Endodontik enfeksiyonun kontrolü ve ortadan kaldırılması

advertisement
DENTAL TRIBUNE
6 Bilim & Araştırma
Türkiye Baskısı
SANATSAL BAKIŞ
Endodontik enfeksiyonun kontrolü ve ortadan kaldırılması
Markus Haapasalo, Norveç
Endodontide temel amaç, diş pulpası ve periapikal doku hastalıklarının önlenmesi ve tedavisidir. Bu amaçlara ulaşmanın yolu, endodontik
hastalıkların etiyoloji ve patogenezlerinin detaylı bir şekilde anlaşılmasına dayanan koruyucu önlemler ve tedavi prosedürlerinden geçmektedir.
Derin bir çürük lezyonu sebebiyle ortaya çıkan pulpitiste,
pulpadaki enflamatuar reaksiyonlar bakteriler pulpa dokusunda görülmeye başlanmadan
çok önce başlar. Bakteriyel antijenlerin lokal immün sistemi ile
etkileşmesi ile ilk enflamatuar
reaksiyonlar başlar (Bergenholz
1990, Pashley 1996, Jontell ve
ark. 1998). Çürük lezyonu pulpaya ulaşmadığı müddetçe pulpadaki enflamatuar prosesin reversibıl olduğu ve endodontik tedavi gerektirmediği düşünülür.
Çürük ilerledikçe bakteriler pulpanın üst katmanlarına ulaşır.
Pulpa dokusu vital olduğu sürece, pulpanın, yoğun enflamasyon
olsa dahi bakteri içermediği varsayılır.
Apikal periodontitis, periradiküler dokudaki enflamatuar proses olup sebebi nekrotik kök kanalındaki mikroorganizmalardır
(Kakehashi ve ark. 1965). Yapılan bazı çalışmalar, kök kanal
dolgusu yapıldığında kanal içerisinde canlı bakteriler bulunduğu
takdirde apikal periodontitisin
tedavisinin prognozunun iyi olmadığını göstermiştir (Engström
ve ark. 1964, Sjögren ve ark.
1997, Katebzadeh ve ark. 2000).
Genellikle, primer apikal periodontitisin tedavisinin başarılı
olabilmesi için kök kanal sisteminde bulunan etken ajanların
etkin bir şekilde elimine edilebilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir (Chugal ve ark.
2001). Ancak, diğer çalışmalarda
kök kanalından pozitif ya da negatif kültür alınan veya bir ya da
iki seans içerisinde kanal dolgusu yapılan dişler arasında herhangi bir farklılık görülememiştir (Weiger ve ark. 2000, Peters &
Wesselink 2002).
Endodontik enfeksiyonun eliminasyonu, insan vücudundaki
diğer enfeksiyonların büyük bir
çoğunluğunun kontrol ve eliminasyonundan daha farklıdır. Dişin ve kök kanalının özel anatomik yapısı nedeniyle diğer bölgelerdeki enfeksiyonları elimine
etmeye yeterli olan konak direnci endodontik enfeksiyonların
tamamen ortadan kaldırılmasında yeterli olamamaktadır. Bu nedenle, endodontik enfeksiyonların kontrolü konak ve tedaviye
ilişkin birçok faktörün birlikte
değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu birlikteliğin tüm unsurlarında başarı elde edilmesi enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların eliminasyonu ve
periapikal lezyonun iyileşmesi
ile sonuçlanır.
Endodontik enfeksiyonun ortadan kaldırılması için gerekli
olan bileşenler; i) konak savunma sistemi, ii) bazı vakalarda
sistemik antibiyotik tedavisi, iii)
kemomekanik preparasyon ve
irrigasyon, iv) lokal kök kanalı
dezenfeksiyon mediakmentleri,
v) daimi kök kanal dolgusu ve
vi) daimi kuronal restorasyondur. Bu makalenin odak noktası
kemomekanik preparasyon ve
lokal dezenfektan ajanlar (iii. ve
iv. faktörler) olmakla birlikte
olaya iştirak eden diğer faktörlerin oynadıkları rollerden de kısaca bahsedilecektir. Periapikal
aktinomikoz ve diğer ekstraradiküler enfeksiyonlar bu makalenin dışında bırakılmışlardır.
Konak savunması
Konağın savunma sistemi enfeksiyonun kök kanalından periapikal dokulara ve kemiğe yayılmasının engellenmesinde anahtar faktördür. Ancak nekrotik
kök kanalında sirkülasyonun olmaması fagositlerin ve diğer immün sistem elemanlarının kök
kanalına birkaç yüz mikrondan
daha fazla ilerlemesine olanak
tanımamaktadır. Bu nedenle, genel sağlığın korunmasındaki kesin önemine rağmen, savunma
sistemi vücut ile mikroorganizma arasında bir denge kurmakla
sınırlanmıştır ve kök kanalındaki enfeksiyonun kaynağını ortadan kaldıramamaktadır.
Kronik apikal periodontitiste
normal kemik yapısının harabiyetindeki ana mekanizma osteoklastların aktive olması ve osteoblast aktivitesinin ise engellenmesidir (Stashenko ve ark. 1992,
1998). Osteoklast stimülasyonu
ile sonuçlanan olaylar dizisi enflamatuar sitokinlerin büyük rol
oynadığı immünolojik reaksiyonlar zincirinden meydana gelen
bir ağdır. Her ne kadar osteoklast aktivasyonunun meydana
gelişi hakkında alternatif teoriler
öne sürülmüş olsa da, kök ucundaki kemiği yıkan osteoklastların
konağın kendi hücreleri olduğu
gerçeği değişmemiştir. Günümüzde kemiğin yıkılmasına
önemli ve gerekli bir savunma
stratejisi olarak bakılmaktadır:
Kemiğin bakterilere karşı kendini koruma kabiliyeti düşüktür ve
intrakanal enfeksiyonun yayılması sonucunda osteomyelit ortaya çıkabilir. Kemiğin savunma
sistemi tarafından enfeksiyon periapikal dokulara yayılmadan önce uzaklaştırılması bu yüzdendir.
Apikal periodontitiste lezyon
mikrobiyal enfeksiyonun daha
fazla yayılmasını efektif olarak
önleyen fagositler ve diğer savunma hücreleri ile doludur.
mada sistemik antibiyotik kullanımının tedaviye başlandıktan
sonra flare-up ya da başka bir
akut problemle karşılaşan hasta
sayısında azalma sağlamadığı
görülmüştür (bkz: Fouad 2002).
Apikal periodontitis tedavisinde
sistemik antibiyotik kullanımının uzun dönem prognoz üzerinde yararlı etkileri olduğuna dair
herhangi bir bilimsel kanıt da
bulunmamaktadır. Endodonti
camiasında, sistemik antibiyotiklerin sadece genel endikasyonları mevcut olduğu takdirde kullanılmaları yönünde şu an için bir
fikir birliği bulunmaktadır (Fouad 2002).
Sistemik antibiyotiklerin kullanımı lokal konak yanıtında yetersizlik göstergesi olacak şekilde enfeksiyonun yayılması durumunda veya konak yanıt mekanizmasında hastayı sistemik açıdan daha fazla riske atacak şekilde bozukluk olduğu bilinen
vakalarda göz önünde tutulmalıdır (Fouad 2002, Siqueira JF jr
2002).
Bunlara ek olarak hastanın
ateşi olduğu takdirde de antibiyotik verilmelidir. Elde edilecek
sonucu etkileyen çok sayıda parametre bulunması sebebiyle antibiyotik tedavisinin etkinliğini
tam olarak bilmek asla mümkün
değildir. Bu nedenle odak noktası her zaman lokal antimikrobiyal önlemler olmalıdır (kemomekanik preparasyon ve dezenfeksiyon). Eğer genel semptomlar
ortaya çıkarsa veya enfeksiyonda
yayılma gözlenirse hasta dikkatlice monitörize edilmeli ve hastaneye sevk edilmelidir.
Kemomekanik preparasyon
& irrigasyon
Manuel şekillendirme
Kök kanalının yüksek kalitede mekanik temizliğinin ve şekillendirilmesinin başarılı bir
endodontik tedavi için en önemli
faktör olduğu konusunda herhangi bir anlaşmazlık yoktur.
Antibakteriyel etkinliğe sahip lokal irrigasyon solüsyonlarının
birlikte kullanımı ile kök kanal
sisteminde bulunan tüm bakteriler elimine edilebilecektir. Mekanik şekillendirme endodontik
tedavide bakterilerin uzaklaştırılmasında birincil yoldur.
Byström & Sundqvist (1981) çelik el aletleri ile şekillendirilmiş
ve salin solüsyonu ile irrige edilmiş enfekte kök kanallarında
bakteri sayısında meydana gelen
azalmayı ölçmüşlerdir. Pulpaları
nekrotik olan ve periapikal lezyon bulunan 15 kök kanalı beş
seansta şekillendirilmiştir.
Mekanik şekillendirme cfu
(colony forming units) sayısında
büyük ölçüde azalma sağlamıştır, genellikle 100-1000 kat, ancak bakteri içermeyen kök kanalı sayısındaki artış çok yavaş kalmıştır. Mekanik şekillendirme
ve salin irrigasyonu gerçekleştirilen beş seanstan sonra bile birçok kanalda hala büyüme görülmüştür. Benzer gözlemler Ørstavik ve ark. tarafından da bildirilmiştir (1991). Manuel aletler ile
mekanik şekillendirme ve salin
ile irrigasyonun (antibakteriyel
etkiye sahip değildir) kök kanallarını steril etme konusunda başarılı olmadığı görülünce, şekillendirme ve kuvvetli antibakteriyel etkiye sahip irrigasyon solüsyonlarının kombine etkileri üzerine odaklanılmıştır.
Kanalın irrigasyonu
İrrigasyon solüsyonlarının
kullanımı etkin kemomekanik
preparasyonun önemli bir parçasıdır. Nekrotik dokuların ve
dentin talaşlarının kök kanalından uzaklaştırılmasını kolaylaştırmaktadır ve böylece enfekte
dokuların kök kanalının apikaline ve periapikal dokulara gitmesini önlemektedir. Bunlara ek
olarak irrigasyon solüsyonlarının birçoğunun bazı başka yararlı yönleri de bulunmaktadır.
EDTA (etilen-diamin-tetra-asetik asit, %17 disodyum tuz, pH 7)
endodontik preparasyon esnasında yaygın olarak kullanılan
bir şelasyon ajanıdır. Antibakteriyel etkisi çok azdır veya hiç
yoktur, ancak dentinin inorganik
bileşenlerine etki ederek smear
Özet
Bir endodontik enfeksiyonun kontrolü konak ve tedaviye ilişkin birçok faktörün birlikte değerlendirilmesine dayanır. Bu birlikteliğin
tüm unsurlarında başarı elde edilmesi enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların eliminasyonu ve
periapikal lezyonun iyileşmesi ile
sonuçlanır. Endodontik enfeksiyonun ortadan kaldırılması için gerekli olan bileşenler konak savunma sistemi, kemomekanik preparasyon, kanal dezenfeksiyonu, daimi kök kanal dolgusu ve kuronal
restorasyondur. Bu makalenin odak
noktası kemomekanik preparasyon
ve lokal dezenfektan ajanlar olmakla birlikte olaya iştirak eden diğer
faktörlerin oynadıkları rollerden de
kısaca bahsedilecektir. Şu anda,
apikal periodontitis tedavisinde lokal olarak kullanılan hiçbir kök kanal dezenfektanının kanalları önceden tahmin edilebilir bir şekilde
sterilize edemediği sonucuna varmak doğru olacaktır gibi görünmektedir. Ancak bu ajanların kemomekanik preparasyondan sonra
kullanımları enfeksiyona neden
olan mikroorganizma sayısında büyük bir azalma temin etmektedir.
İleride yapılacak olan çalışmalar,
gütaperka ve kanal dolgu patı ile
yapılan kök kanal dolgularının hem
kanal dezenfektanı hem de daimi
kök kanal dolgusu vazifesi gördükleri şeklindeki gözlemi büyük olasılıkla doğrulayacaklardır.
tabakasını oldukça etkin bir şekilde kaldırmaktadır. Dolayısıyla
EDTA, enfekte dokunun temizlenmesini ve uzaklaştırılmasını
kolaylaştırarak bakterilerin kök
kanalından elimine edilmesine
katkıda bulunmaktadır. Smear
tabakasının EDTA (veya sitrik
asit) kullanılarak uzaklaştırılmasının lokal olarak kullanılan dezenfeksiyon ajanlarının antibakteriyel etkilerinin dentinin daha
derin tabakalarına kadar ulaşmasını sağladığı da gösterilmiştir (Haapasalo & Ørstavik 1987,
Ørstavik & Haapasalo 1990).
%0.5-5.25 konsantrasyonlar
arasında kullanılan sodyum hipoklorit (NaOCl) pulpa kalıntılarını ve dentinin organik yapısını
Sistemik antibiyotikler
Apikal periodontitisin endodontik tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımı rutin bir uygulama değildir. Hatta endodontide
antibiyotik kullanımı oldukça
nadirdir. Tedavi sonrası semptomlar ortaya çıkması riskini asgariye indirmek endodonti hastalarına antibiyotik önerildiğinde çok sık başvurulan bir iddiadır. Fakat yapılan birçok çalış-
Resim 1
Resim 2a
Resim 2b
Æ '7 Sayfa 7
DENTAL TRIBUNE
Å '7 Sayfa 6
çözebilen önemli bir antimikrobiyal ajandır. En önemlisi, oldukça düşük konsantrasyonlarda dahi bakterileri hızla yok etmektedir. Pashley ve ark. (1984)
%5.25’lik konsantrasyondaki NaOCl’nin sağlıklı doku üzerinde
%0.5 ve %1’lik konsantrasyonlara göre daha fazla sititoksik ve
kostik etkiye sahip olduğunu
göstermişlerdir. Hiçbir çalışmada daha kuvvetli solüsyonların
kök kanalı içerisindeki antibakteriyel etkilerinin daha iyi olup
olamayacağı açık bir şekilde
gösterilememiştir. Ancak NaOCl
(yüksek ve düşük konsantrasyonda) ve EDTA’nın her ikisinin
de dikkatlice kullanılmadığı ve
periapikal bölgeye taşırıldığı durumlarda şiddetli ağrı ortaya çıkmaktadır. Niu ve ark. (2002) EDTA ve EDTA+NaOCl ile irrigasyonu takiben kanal duvarlarındaki ultrastrüktürü SEM ile incelemişlerdir. Debrisin uzaklaştırılmasında EDTA’yı takiben NaOCl ile irrigasyonun sadece EDTA ile gerçekleştirilen irrigasyona oranla daha etkin olduğunu
bildirmişlerdir. Byström &
Sundqvist (1983, 1985) EDTA ile
birlikte veya EDTA’sız %0.5’lik
NaOCl’nin preparasyonun etkinliğini arttırmasına karşın çok sayıda seanstan sonra dahi tüm kanalların bakterilerden arındırılamadığını göstermişlerdir.
Sodyum hipoklorit bakterileri
etkin bir şekilde ortadan kaldırmaktadır fakat periapikal bölgede kostik etkiye sahiptir. Ayrıca,
aktif haldeki klor güçlü beyazla-
Bilim & Araştırma
Türkiye Baskısı
tıcı etkisi nedeniyle hastanın giysilerinde hasara yol açabilir. Bu
nedenle, NaOCl’nin yerini alabilecek alternatif irrigasyon solüsyonları aranmaktadır. Klorheksidin glukonat (CHX) antimikrobiyal özelliklerinden ve nispeten
daha düşük olan toksisitesinden
dolayı dişhekimliğinde uzun süredir kullanılmaktadır. Endodontide kullanımı da giderek
artmaktadır. NaOCl ve CHX’in
antibakteriyel etkilerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda oldukça
çelişkili sonuçlar elde edilmiş olmasına karşın aynı konsantrasyonlarda kullanıldıklarında kök
kanalı ve enfekte dentin üzerindeki antibakteriyel etkilerinin
nispeten benzer olduğu düşünülmektedir (Buck ve ark. 2001,
Heling & Chandler 1998, Vahdaty ve ark. 1993, Ørstavik & Haapasalo 1990). Bununla birlikte
CHX, NaOCl’nin en belirgin faydalarından biri olan doku çözme
özelliğine sahip değildir. Waltimo ve ark. (1999) endodontik irrigasyon solüsyonları kombinasyonlarının antifungal etkisini
araştırmışlar ve dezenfektan
kombinasyonlarının daha etkin
olan bileşenlerine eşit veya daha
az etkinlikte olduğunu saptamışlardır.
Bununla birlikte, klorheksidin ve hidrojen peroksitin belirli
konsantrasyonlarda Enterococcus faecalis, Streptococcus sobrinus ve Staphylococcus aureus’a
karşı güçlü sinerjistik etkiye sahip oldukları gösterilmiştir (Heling & Chandler 1998, Steinberg
ve ark. 1999).
Döner aletlerle şekillendirme
Nikel-titanyum döner kanal
aletleri kullanılarak gerçekleştirilen preparasyon hiç şüphesiz
çok sayıda potansiyel avantaja
sahiptir. Bunların en önemlileri
apikal preparasyonun kalitesi ve
etkinliktir (Resim 1). Ancak, preparasyonun farklı açılardan incelendiği karşılaştırmalı çalışmalarda her zaman döner aletlerin lehinde sonuçlar elde edilmemiştir (Deplazes ve ark.
2001). Ahlqvist ve ark. (2001)
manuel şekillendirmede döner
aletler ile şekillendirmeye göre
daha temiz kanallar elde edildiğini belirtmişlerdir. Schäfer ve
ark. tarafından da benzer sonuçlar bildirilmiştir (2002). Bunlara
karşın döner nikel titanyum aletler özellikle kök kanalının apikal
kısmında orijinal kanal kurvatürünü daha iyi korumaktadırlar
(Schäfer ve ark. 2002).
Dalton ve ark. (1998) enfekte
kök kanallarından bakterileri
uzaklaştırabilme kabiliyetleri
açısından paslanmaz çelik K-tipi
eğeleri ve NiTi döner aletleri
karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında irrigasyon ajanı olarak salin kullanmışlardır. Dişlerin yalnızca üçte biri bakteriden tamamen arınmış hale gelirken iki
grup arasında anlamlı bir farklılık belirlenememiştir. Fakat kanalın apikal kısmının preparasyon çapı arttırıldığında bakteri
sayısında belirgin bir azalma görülmüştür. Coldero ve ark.
(2002) apikal şekillendirmenin
kök kanalındaki rezidüel bakteri
sayısına olan etkisini araştırmışlardır. Apikal bölgeyi #35’ten daha fazla genişletmenin arta kalan bakterilerin miktarında daha
fazla bir azalma sağlamadığı sonucuna varmışlardır. Ancak bu
çalışmadaki orijinal preparasyon
boyutu belirtilmemiştir ve #35
bile bakteri eliminasyonunda
farklılık yaratmak için küçük bir
preparasyon boyutu olabilir. Rollinson ve ark. (2002) apikal genişletmenin #35 yerine #50 olduğu takdirde tam sterilite sağlanamasa da kök kanalındaki bakteri eliminasyonunun daha etkin
olduğunu göstermişlerdir.
Card ve ark.’nın yaptığı diğer
bir çalışmada ise (2002) apikal
boyutları geniş olan döner aletler ile prepare edilmiş ve %1’lik
NaOCl ile irrige edilmiş olan kök
kanallarının büyük çoğunluğunun steril olduğu bildirilmiştir.
Şekillendirme ve bakteri numunesi elde etme işlemleri iki fazda
yapılmıştır: İlk şekillendirme
%1’lik NaOCl ve 0.04 konisiteli
ProFile döner eğeler ile gerçekleştirilmiştir. Kanin ve premolar
dişlerin kanalları #8 numaraya,
molar dişlerin kanalları ise #7
numaraya kadar genişletilmiştir.
İkinci şekillendirme apikal 1/3
kısmın daha fazla genişletilmesi
için LightSpeed eğeler ve %1’lik
NaOCl irrigasyonu ile gerçekleştirilmiştir. Genel olarak molar
dişlerin kanalları #60’a, kanin/premolar dişlerin kanalları
ise #80’e kadar genişletilmiştir.
Kök kanallarından alınan numunelerden elde edilen negatif kültürlerden edinilen gözlemlere
7
göre kanin/premolar dişlerin kanallarının tümü, molar dişlerin
kanallarının %81.5’i birinci şekillendirmeden sonra bakteri
içermemektedir. İkinci şekillendirmeden sonra molar dişlerde
oran %89’a yükselmiştir. Molar
dişlerin kanalları, kök kanalları
arasında görülebilir anastomozlar bulunmayanlar ve kompleks
kök kanal anatomisine sahip
olanlar şeklinde iki gruba ayrılacak olursa ilk gruptaki steril kanalların oranı birinci şekillendirmeden sonra dahi %93’tür. Card
ve ark.’ın (2002) elde ettiği sonuçlar, maksiller birinci molar
dişlerin kök kanallarının döner
aletlerle preparasyonunu inceleyen Peters ve ark.’ın (2001) daha
önce yaptıkları araştırmalarla
dolaylı olarak desteklenmektedir. Çekilmiş dişlerin kök kanallarında üç boyutlu olarak dört
farklı preparasyon tekniğinin kanal hacmi ve yüzey alanı üzerindeki etkilerini karşılaştırmışlardır. Dört preparasyon tekniği ile
ilgili morfometrik parametrelerin tanımlanmasında mikro BT
verileri kullanılmıştır. Numuneler preparasyondan önce ve kanallar Ni-Ti-K-eğeler, Lightspeed eğeler, ProFile.04 ve GT döner aletler kullanılarak prepare
edildikten sonra değerlendirilmiştir. Bu çalışmada; uzaklaştırılan dentinin hacmi, kanalların
düzleştirilmesi, dokunulmayan
alanın oranı ve kanal transportasyonundaki değişiklikler incelenmiştir (Peters ve ark. 2001).
Sonuçlar, kanalların şekillenÆ '7 Sayfa 8
DENTAL TRIBUNE
8 Bilim & Araştırma
Resim 3a
Å '7 Sayfa 7
dirilmesi ile hacmin ve yüzey
alanının arttığını göstermiştir.
Prepare edilmiş olan kanallar
prepare edilmemiş olan kanallara oranla anlamlı bir şekilde daha yuvarlak, daha geniş çapa sahip ve daha düzdür. Bununla
birlikte, şekillendirme tekniklerinin tümünde kanal yüzey alanlarının %35’i veya daha fazlası
dokunulmadan kalmaktadır. İncelenen üç kanal tipi arasında
anlamlı farklılıklar mevcut iken
şekillendirme tipleri ile ilgili olarak az miktarda farklılık bulunmuştur. Molar dişlerin kök kanallarında dokunulmamış kanal
duvarlarının nispeten daha fazla
oranda olması, Card ve ark.’ın
(2002) gerçekleştirdikleri çalışmada molar dişlerin kanallarından bakterilerin tamamen elimine edilmesinin kanin ve premolarlara oranla daha zor olmasının nedenini açıklamaktadır.
Apikal preparasyonun miktarı
Mekanik preparasyonun hedefleri şunlardır: i) enfekte dokunun kök kanalından uzaklaştırılması, ii) irrigasyon solüsyonlarının kullanımının kolaylaştırılması ve etkinliklerinin arttırılması, iii) seanslar arasında intrakanal medikamentlerin etkin
bir şekilde yerleştirilmesinin
sağlanması için yeterli boşluk
yaratılması, iv) yüksek kaliteli
daimi kanal dolgusunun gerçekleştirilmesine olanak sağlayacak
yeterli boşluğun yaratılması.
Açık bir şekilde tanımlanan ve
kabul edilen genel preparasyon
hedeflerine karşın, çeşitli dişler
için önerilen apikal preparasyon
miktarı konusunda fikir birliği
bulunmamaktadır. Teorik olarak, optimal apikal preparasyon
kanalın apikaline eşit ya da daha
geniş çaplı aletin kullanılmasını
gerektirmektedir. Bu, kanalın
son derece önemli olan bu kısmında aletlerin tüm duvarlara
temas etmesini garanti edecektir. Kerekes ve Tronstad (1977a,
1977b, 1977c) yaptıkları çalışmalarda final preparasyon miktarının pratikte sıklıkla uygulanana
oranla daha fazla olması gerektiğini ileri sürmüşlerdir: kesici
dişlerde #50’den #90’a kadar, kanin ve premolarlarda ve hatta
eğri kanallı molarlarda #50’den
#60’a kadar.
Bu çalışmalar aynı zamanda
maksiller birinci premolarlarda
olduğu gibi bazı köklerde, kökün
dış çapının küçük kök kanalının
iç çapının daha geniş olduğu çok
sayıda vakada perforasyon olmadan yuvarlak bir apikal preparasyon gerçekleştirmenin pek mümkün olmadığını da göstermiştir.
Resim 3b
Resim 4a
Gani ve Visvisian (1999) tarafından gerçekleştirilen çalışmada da
aynı sonuca ulaşılmıştır.
Pratikte, apikal kök kanalının
genişliğini güvenilir olarak belirleyebilecek herhangi bir metot
mevcut değildir. Morfis ve ark.
(1994) farklı diş gruplarında apikal foramenin genişliğini araştırmışlar ve ortalama çapın hemen hemen 0.4 mm (#40) olduğu alt molarların distal kökünün
en geniş foramene sahip olduğunu saptamışlardır. Wu ve ark.
(2002) apikalde kullanılacak ilk
eğenin kanalın apikal bölgedeki
çapına tekabül edip etmediğini
araştırmışlardır. Kanallar kullanılan ilk eğenin üç numara büyüğüne kadar genişletilmiş, preparasyonun niteliği analiz edilmiştir. Bu çalışmanın sonucu,
kullanılan ilk eğe ile kanalın
apikalinin çapının daha geniş olmasının ilişkili olmadığını göstermiştir. Günümüzde, eğri kanallı molar dişlerde tipik apikal
preparasyon miktarı dünyanın
değişik yerlerinde #20’den #60’a
kadar değişiklik göstermektedir.
Pulpanın vital olduğu durumlarda tedavi söz konusu olduğunda
(pulpektomi), kanalın apikal kısmında mikroorganizmalar mevcut olmadığından apikal preparasyon miktarı çok önemli değildir. Bununla birlikte, apikal periodontitisin tedavisinde daha fazla miktarda preparasyon yapılması gerektiğinden apikal bölgenin genişletilmesi daha önemli
olabilir (Rollison ve ark. 2002,
Card ve ark. 2002).
Bununla birlikte, uzun dönemli prognoz konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Fakat
kanalın apikal kısmında son olarak #25 aletin kullanılması kanal
duvarlarının nispeten dokunulmadan kalmasına neden olmaktadır.
Apikal şekillendirme ve temizlemede, sadece kullanılan
son aletin çapı değil aynı zamanda eğimi de etkilidir. Örneğin, el
aletleriyle gerçekleştirilen preparasyonda, tipik olarak %2’lik
eğime sahip olan #30 ile çalışma
boyunun 1, 2 ve 3 mm’sinde #32,
#34 ve #36’lık kanal çapı elde
edilmektedir. %9’luk eğime sahip olan #30 ile elde edilecek
çaplar ise #39, #48 ve #57 olacaktır (Resim 2). Eğimin daha
fazla olmasının kanalın apikalinde antibakteriyel irrigasyon solüsyonlarının etkinliğini arttıracağı ileri sürülmüştür (Coldero
ve ark. 2002). Bununla birlikte,
apikal eğimdeki farklılıkların
muhtemel önemini gösteren
herhangi bir çalışma bulunmamaktadır.
Çalışma boyu ve apikal foramen
Resim 4b
Apikal foramenin konumu ile
ilgili olarak yapılan çalışmalar
anatomik apeks ile 0-3 mm’lik
bir mesafe olabileceğini göstermişlerdir (Burch ve Hulen 1972).
Çalışma boyu tespiti için dişin
radyografik apeksinin rehber
olarak alınması bu yüzden birçok vakada “overinstrumentation” ile sonuçlanmaktadır. Çalışma boyu tespitinde radyografilerin ve elektronik apeks konumu
belirleyicilerin birlikte kullanılması önerilmektedir (Endodontik tedavide kalitenin anahatları
konulu ESE Raporu, 1994). Pulpitis tedavisinde önerilen çalışma boyu radyografik apeksin 1-2
mm gerisidir. Apikal periodontitis tedavisinde ise başarı için kök
kanalındaki enfeksiyonun eliminasyonu gereklidir. Bu nedenle
kök kanalı optimal şekilde genişletilmeli, dezenfekte edilmeli
ve apikal foramenin kuronal kısmına kadar doldurulmalıdır ki
şekillendirme esnasında dokunulmayan alanlar ve buralarda
rezidüel mikroorganizmalar kalması olasılığı ortadan kalksın
(Trope ve Bergenholtz 2002).
Overinstrumentation, bazı
vakalarda en küçük boyutlu el
aletleri olan #06 ve #10 numaralı
eğeler ile kaçınılmaz olduğu kabul edilebilir olmakla beraber,
şu nedenlerle kesinlikle engellenmesi gereken bir durumdur:
i) periapikal dokularda direkt
travma, ii) periapikal dokulara
nekrotik kanal içeriği ile ölü ve
canlı mikroorganizmaların taşınması ¬ persiste enfeksiyon,
periapikal aktinomikoz, iii) kök
kanalı içerisine kan dolması ¬
kanal içerisindeki bakteriler için
besin kaynağı, iv) foramen çapının artması ¬ bakterilerin periapikal bölgeden besin alabilmeleri için daha iyi bir ortam (enflamatuar eksüda), v) irrigasyon
solüsyonları ve kanal patı ile gütaperkanın taşırılması riskinin
artması, vi) eğimli kanallarda
(birçok kanalda) yuvarlak yerine
oval bir foramen şekli oluşturulması ¬ dairesel kesitli gütaperka kon ile apikal tıkaçlamanın
tam olarak temin edilememesi
(kanal patı ile telafi edilmesi sadece teoriktir) ¬ rezidüel mikroorganizmalar için gizlenme
imkanı (Resim 4).
Kök kanalının intrakanal
medikamentler ile dezenfeksiyonu
Pulpektomide, pulpa bakteri
içermediği veya henüz çok yüzeyel olarak enfekte olduğu için
intrakanal medikamentler tedavinin vazgeçilmez bir parçası değildir. Tedaviyi tek seansta bitirmek için yeterli vakit olmadığı
durumda kanal boşluğu, örneğin
kalsiyum hidroksit ile, dolduru-
larak kanalın bir sonraki seansa
kadar kontamine olması önlenir.
Anatomik açıdan gerekli olan
dişlerde pulpa artıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştırmak veya kanamayı kontrol etmek için
seanslar arası kalsiyum hidroksit
konması tercih edilebilir.
Apikal periodontitis tedavisinde ise kanalın şekillendirilmesi ve irrigasyonundan sonra
artakalan mikroorganizmaları
ortadan kaldırmak için intrakanal medikament kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu amaç doğrultusunda birçok farklı medikament kullanılmıştır. Bunlar arasında kalsiyum hidroksit, fenol
bileşikleri, ojenol ve kafurlu paraklorofenol (CMCP), iyodin potasyum iyodid (IPI), gluteraldehit, formokrezol, ve kortikoid
içeren veya içermeyen antibiyotikli patlar sayılabilir. Byström
ve ark. (1985) kalsiyum hidroksitin bir intrkanal medikament
olarak CMCP veya kafurlu fenolden daha etkin olduğunu ve 35
kanaldan 34’ünü dört hafta içerisinde bakterilerden tamamen
arındırdığını göstermişlerdir. Seanslar arası kalsiyum hidroksitin
etkinliği aynı zamanda Sjögren
ve ark. tarafından da gösterilmiştir (1991). Çalışmalarında 7
günlük kalsiyum hidroksit uygulaması preparasyon ve irrigasyondan sonra arta kalan bakterileri elimine ederken, 10 dakikalık uygulama etkin olamamıştır.
Ancak, kalsiyum hidroksitin
kanal dezenfeksiyonu hakkındaki bu sonuçlara karşın kalsiyum
hidroksit kullanımından sonra
vakaların %7-35’inde rezidüel
flora bulunduğunu belirten çalışmalar da bulunmaktadır
(Ørstavik ve ark. 1991, Reit ve
ark. 1988, Schuping ve ark.
2000). Peters ve ark. (2002) kanal içerisine kalsiyum hidroksit
yerleştirildiğinde seanslar arasında bakteri içeren kanal sayısının arttığını bildirmişlerdir. Fakat mikroroganizmaların sayısı
orijinal sayının sadece %1’i kadar artış göstermiştir. Sonuçların
değişken olması, incelenen klinik vakalardaki farklılıklara (örneğin, sağlam diş veya çürük
diş) ve mikroorganizmaların örneklenme ve kültür yöntemlerindeki farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmektedir.
Kök kanal dolgusu yapılmış
ve apikal periodontitis bulunan
dişlerde endodontik tedavinin
yenilenmesi durumunda prognoz primer apikal periodontitise
göre daha düşüktür (bilgi için
bkz. Friedman 1998). Bunun nedeni tekniğe bağlı komplikasyonlar, anatomik güçlükler, bulunamamış kök kanalları, vs gibi
çok çeşitli olabilir. Normal tedavi prosedürlerine primer apikal
periodontitiste olduğundan daha
dirençli bir mikroflora bulunması prognozun daha düşük olmasına bir açıklama getirebilir. Enterococcus faecalis’in persistan
apikal periodontitiste (retreatment) dominant mikroorganizma olduğu bilinmektedir (Siren
ve ark. 1997, Molander ve ark.
1998, Sundqvist ve ark. 1998,
Hancock ve ark. 2001, Peciulience ve ark. 2000, 2001). Ekolojik
olarak oldukça dayanıklı bir
mikroorganizmadır ve ortamda
hiç besin olmaksızın su içinde
birkaç ay yaşabilir (Figdor ve
ark. 2003). Aynı zamanda lokal
olarak kullanılan dezenfektanla-
Türkiye Baskısı
ra karşı diğer endodontik mikroorganizmalara göre daha dirençlidir (Haapasalo ve Ørstavik
1987). Yapılan in vitro ve in vivo
çalışmalarda intrakanal kalsiyum hidroksitin E. faecalis’i enfekte dentinden uzaklaştıramadığı açıkça görülmüştür (Haapasalo ve Ørstavik 1987, Molander
ve ark. 1999). Öte yandan diğer
hiçbir medikament E. faecalis
üzerinde daha iyi in vivo etkinlik
gösterememiştir (Molander ve
ark. 1999). Apikal periodontitis
bulunan retreatment vakalarında E. faecalis’in dominant olduğu konusunda herhangi bir şüphe bulunmamasına karşın bu
bakterinin tedavinin uzun dönem prognozu üzerindeki önemi
klinik çalışmalarda gösterilmemiştir. Retreatment vakalarında
sıklıkla görülen diğer mikroorganizmalar ise Streptococcus
spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp gibi gram pozitif fakültatif organizmalar, gram negatif
koliform rodlar ve Candida albicans şeklinde sayılabilir (Peciulience ve ark. 2001, Chavez ve
ark. 2003, Waltimo ve ark. 2003).
Kök kanal dezenfeksiyon
ajanları test tüpü içerisinde dahi
dirençli mikroorganizmalar üzerinde oldukça etkindirler. Kök
kanalı içerisinde in vivo olarak
elde edilen zayıf sonuçlar dezenfeksiyon işlemini negatif yönde
etkileyen faktörler bulunduğunun göstergesidir. Haapasalo ve
ark. (2000) ve Portenier ve ark
(2001, 2002) dentin ve kök kanalı ortamında bulunan diğer maddelerin kalsiyum hidroksit, klorheksidin ve IPI’nin Enterococcus
faecalis üzerindeki antibakteriyel etkinliklerine olan etkilerini
incelemişlerdir. Bu çalışmalarda
her üç dezenfektan ajanın da
test edilen çeşitli maddeler tarafından olumsuz etkilendiği, özellikle kalsiyum hidroksitin kök
kanalında bulunan birçok maddeye karşı oldukça hassas olup
inhibisyona uğradığı görülmüştür. Daha önceleri Messer ve
Chen (1984) fenol bileşikleri içine batırılmış peletlerin etkilerinin kısa süreli olduğunu bildirmişlerdir. Lokal olarak kullanılan dezenfeksiyon ajanlarının
kök kanalında inaktive olmaları
kök kanal mikroflorasının son
derece dirençli olduğunu göstermektedir. Kemomekanik preparasyon sonrası ortaya çıkan sert
ekolojik koşulları en iyi şekilde
tolere eden gram pozitif fakültatif bakterilerin tedavi prosedürleri esnasındaki dezenfeksiyon
ile sayılarının azaldığı fakat floradaki oranlarının nispeten arttığı ortaya konmuştur.
Günümüzde, apikal periodontitis tedavisinde lokal olarak (seanslar arasında) kullanılan kök kanal dezenfektanlarından hiçbirisi ile tamamen steril
Æ '7 Sayfa 9
Yazışma Adresi
Markus Haapasalo ile irtibat
kurmak için:
Department of Endodontics
University of Oslo
PB 1109 Blindern
N-0317 Oslo
Norway
Tel: +47-22 85 21 27
Fax: +47-22 85 23 44
E-Posta: haapasal@odont.uio.no
Download