Endodontik enfeksiyonun kontrolü ve ortadan kaldırılması
advertisement
DENTAL TRIBUNE 6 Bilim & Araştırma Türkiye Baskısı SANATSAL BAKIŞ Endodontik enfeksiyonun kontrolü ve ortadan kaldırılması Markus Haapasalo, Norveç Endodontide temel amaç, diş pulpası ve periapikal doku hastalıklarının önlenmesi ve tedavisidir. Bu amaçlara ulaşmanın yolu, endodontik hastalıkların etiyoloji ve patogenezlerinin detaylı bir şekilde anlaşılmasına dayanan koruyucu önlemler ve tedavi prosedürlerinden geçmektedir. Derin bir çürük lezyonu sebebiyle ortaya çıkan pulpitiste, pulpadaki enflamatuar reaksiyonlar bakteriler pulpa dokusunda görülmeye başlanmadan çok önce başlar. Bakteriyel antijenlerin lokal immün sistemi ile etkileşmesi ile ilk enflamatuar reaksiyonlar başlar (Bergenholz 1990, Pashley 1996, Jontell ve ark. 1998). Çürük lezyonu pulpaya ulaşmadığı müddetçe pulpadaki enflamatuar prosesin reversibıl olduğu ve endodontik tedavi gerektirmediği düşünülür. Çürük ilerledikçe bakteriler pulpanın üst katmanlarına ulaşır. Pulpa dokusu vital olduğu sürece, pulpanın, yoğun enflamasyon olsa dahi bakteri içermediği varsayılır. Apikal periodontitis, periradiküler dokudaki enflamatuar proses olup sebebi nekrotik kök kanalındaki mikroorganizmalardır (Kakehashi ve ark. 1965). Yapılan bazı çalışmalar, kök kanal dolgusu yapıldığında kanal içerisinde canlı bakteriler bulunduğu takdirde apikal periodontitisin tedavisinin prognozunun iyi olmadığını göstermiştir (Engström ve ark. 1964, Sjögren ve ark. 1997, Katebzadeh ve ark. 2000). Genellikle, primer apikal periodontitisin tedavisinin başarılı olabilmesi için kök kanal sisteminde bulunan etken ajanların etkin bir şekilde elimine edilebilmesinin gerekli olduğu düşünülmektedir (Chugal ve ark. 2001). Ancak, diğer çalışmalarda kök kanalından pozitif ya da negatif kültür alınan veya bir ya da iki seans içerisinde kanal dolgusu yapılan dişler arasında herhangi bir farklılık görülememiştir (Weiger ve ark. 2000, Peters & Wesselink 2002). Endodontik enfeksiyonun eliminasyonu, insan vücudundaki diğer enfeksiyonların büyük bir çoğunluğunun kontrol ve eliminasyonundan daha farklıdır. Dişin ve kök kanalının özel anatomik yapısı nedeniyle diğer bölgelerdeki enfeksiyonları elimine etmeye yeterli olan konak direnci endodontik enfeksiyonların tamamen ortadan kaldırılmasında yeterli olamamaktadır. Bu nedenle, endodontik enfeksiyonların kontrolü konak ve tedaviye ilişkin birçok faktörün birlikte değerlendirilmesine dayanmaktadır. Bu birlikteliğin tüm unsurlarında başarı elde edilmesi enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların eliminasyonu ve periapikal lezyonun iyileşmesi ile sonuçlanır. Endodontik enfeksiyonun ortadan kaldırılması için gerekli olan bileşenler; i) konak savunma sistemi, ii) bazı vakalarda sistemik antibiyotik tedavisi, iii) kemomekanik preparasyon ve irrigasyon, iv) lokal kök kanalı dezenfeksiyon mediakmentleri, v) daimi kök kanal dolgusu ve vi) daimi kuronal restorasyondur. Bu makalenin odak noktası kemomekanik preparasyon ve lokal dezenfektan ajanlar (iii. ve iv. faktörler) olmakla birlikte olaya iştirak eden diğer faktörlerin oynadıkları rollerden de kısaca bahsedilecektir. Periapikal aktinomikoz ve diğer ekstraradiküler enfeksiyonlar bu makalenin dışında bırakılmışlardır. Konak savunması Konağın savunma sistemi enfeksiyonun kök kanalından periapikal dokulara ve kemiğe yayılmasının engellenmesinde anahtar faktördür. Ancak nekrotik kök kanalında sirkülasyonun olmaması fagositlerin ve diğer immün sistem elemanlarının kök kanalına birkaç yüz mikrondan daha fazla ilerlemesine olanak tanımamaktadır. Bu nedenle, genel sağlığın korunmasındaki kesin önemine rağmen, savunma sistemi vücut ile mikroorganizma arasında bir denge kurmakla sınırlanmıştır ve kök kanalındaki enfeksiyonun kaynağını ortadan kaldıramamaktadır. Kronik apikal periodontitiste normal kemik yapısının harabiyetindeki ana mekanizma osteoklastların aktive olması ve osteoblast aktivitesinin ise engellenmesidir (Stashenko ve ark. 1992, 1998). Osteoklast stimülasyonu ile sonuçlanan olaylar dizisi enflamatuar sitokinlerin büyük rol oynadığı immünolojik reaksiyonlar zincirinden meydana gelen bir ağdır. Her ne kadar osteoklast aktivasyonunun meydana gelişi hakkında alternatif teoriler öne sürülmüş olsa da, kök ucundaki kemiği yıkan osteoklastların konağın kendi hücreleri olduğu gerçeği değişmemiştir. Günümüzde kemiğin yıkılmasına önemli ve gerekli bir savunma stratejisi olarak bakılmaktadır: Kemiğin bakterilere karşı kendini koruma kabiliyeti düşüktür ve intrakanal enfeksiyonun yayılması sonucunda osteomyelit ortaya çıkabilir. Kemiğin savunma sistemi tarafından enfeksiyon periapikal dokulara yayılmadan önce uzaklaştırılması bu yüzdendir. Apikal periodontitiste lezyon mikrobiyal enfeksiyonun daha fazla yayılmasını efektif olarak önleyen fagositler ve diğer savunma hücreleri ile doludur. mada sistemik antibiyotik kullanımının tedaviye başlandıktan sonra flare-up ya da başka bir akut problemle karşılaşan hasta sayısında azalma sağlamadığı görülmüştür (bkz: Fouad 2002). Apikal periodontitis tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımının uzun dönem prognoz üzerinde yararlı etkileri olduğuna dair herhangi bir bilimsel kanıt da bulunmamaktadır. Endodonti camiasında, sistemik antibiyotiklerin sadece genel endikasyonları mevcut olduğu takdirde kullanılmaları yönünde şu an için bir fikir birliği bulunmaktadır (Fouad 2002). Sistemik antibiyotiklerin kullanımı lokal konak yanıtında yetersizlik göstergesi olacak şekilde enfeksiyonun yayılması durumunda veya konak yanıt mekanizmasında hastayı sistemik açıdan daha fazla riske atacak şekilde bozukluk olduğu bilinen vakalarda göz önünde tutulmalıdır (Fouad 2002, Siqueira JF jr 2002). Bunlara ek olarak hastanın ateşi olduğu takdirde de antibiyotik verilmelidir. Elde edilecek sonucu etkileyen çok sayıda parametre bulunması sebebiyle antibiyotik tedavisinin etkinliğini tam olarak bilmek asla mümkün değildir. Bu nedenle odak noktası her zaman lokal antimikrobiyal önlemler olmalıdır (kemomekanik preparasyon ve dezenfeksiyon). Eğer genel semptomlar ortaya çıkarsa veya enfeksiyonda yayılma gözlenirse hasta dikkatlice monitörize edilmeli ve hastaneye sevk edilmelidir. Kemomekanik preparasyon & irrigasyon Manuel şekillendirme Kök kanalının yüksek kalitede mekanik temizliğinin ve şekillendirilmesinin başarılı bir endodontik tedavi için en önemli faktör olduğu konusunda herhangi bir anlaşmazlık yoktur. Antibakteriyel etkinliğe sahip lokal irrigasyon solüsyonlarının birlikte kullanımı ile kök kanal sisteminde bulunan tüm bakteriler elimine edilebilecektir. Mekanik şekillendirme endodontik tedavide bakterilerin uzaklaştırılmasında birincil yoldur. Byström & Sundqvist (1981) çelik el aletleri ile şekillendirilmiş ve salin solüsyonu ile irrige edilmiş enfekte kök kanallarında bakteri sayısında meydana gelen azalmayı ölçmüşlerdir. Pulpaları nekrotik olan ve periapikal lezyon bulunan 15 kök kanalı beş seansta şekillendirilmiştir. Mekanik şekillendirme cfu (colony forming units) sayısında büyük ölçüde azalma sağlamıştır, genellikle 100-1000 kat, ancak bakteri içermeyen kök kanalı sayısındaki artış çok yavaş kalmıştır. Mekanik şekillendirme ve salin irrigasyonu gerçekleştirilen beş seanstan sonra bile birçok kanalda hala büyüme görülmüştür. Benzer gözlemler Ørstavik ve ark. tarafından da bildirilmiştir (1991). Manuel aletler ile mekanik şekillendirme ve salin ile irrigasyonun (antibakteriyel etkiye sahip değildir) kök kanallarını steril etme konusunda başarılı olmadığı görülünce, şekillendirme ve kuvvetli antibakteriyel etkiye sahip irrigasyon solüsyonlarının kombine etkileri üzerine odaklanılmıştır. Kanalın irrigasyonu İrrigasyon solüsyonlarının kullanımı etkin kemomekanik preparasyonun önemli bir parçasıdır. Nekrotik dokuların ve dentin talaşlarının kök kanalından uzaklaştırılmasını kolaylaştırmaktadır ve böylece enfekte dokuların kök kanalının apikaline ve periapikal dokulara gitmesini önlemektedir. Bunlara ek olarak irrigasyon solüsyonlarının birçoğunun bazı başka yararlı yönleri de bulunmaktadır. EDTA (etilen-diamin-tetra-asetik asit, %17 disodyum tuz, pH 7) endodontik preparasyon esnasında yaygın olarak kullanılan bir şelasyon ajanıdır. Antibakteriyel etkisi çok azdır veya hiç yoktur, ancak dentinin inorganik bileşenlerine etki ederek smear Özet Bir endodontik enfeksiyonun kontrolü konak ve tedaviye ilişkin birçok faktörün birlikte değerlendirilmesine dayanır. Bu birlikteliğin tüm unsurlarında başarı elde edilmesi enfeksiyona neden olan mikroorganizmaların eliminasyonu ve periapikal lezyonun iyileşmesi ile sonuçlanır. Endodontik enfeksiyonun ortadan kaldırılması için gerekli olan bileşenler konak savunma sistemi, kemomekanik preparasyon, kanal dezenfeksiyonu, daimi kök kanal dolgusu ve kuronal restorasyondur. Bu makalenin odak noktası kemomekanik preparasyon ve lokal dezenfektan ajanlar olmakla birlikte olaya iştirak eden diğer faktörlerin oynadıkları rollerden de kısaca bahsedilecektir. Şu anda, apikal periodontitis tedavisinde lokal olarak kullanılan hiçbir kök kanal dezenfektanının kanalları önceden tahmin edilebilir bir şekilde sterilize edemediği sonucuna varmak doğru olacaktır gibi görünmektedir. Ancak bu ajanların kemomekanik preparasyondan sonra kullanımları enfeksiyona neden olan mikroorganizma sayısında büyük bir azalma temin etmektedir. İleride yapılacak olan çalışmalar, gütaperka ve kanal dolgu patı ile yapılan kök kanal dolgularının hem kanal dezenfektanı hem de daimi kök kanal dolgusu vazifesi gördükleri şeklindeki gözlemi büyük olasılıkla doğrulayacaklardır. tabakasını oldukça etkin bir şekilde kaldırmaktadır. Dolayısıyla EDTA, enfekte dokunun temizlenmesini ve uzaklaştırılmasını kolaylaştırarak bakterilerin kök kanalından elimine edilmesine katkıda bulunmaktadır. Smear tabakasının EDTA (veya sitrik asit) kullanılarak uzaklaştırılmasının lokal olarak kullanılan dezenfeksiyon ajanlarının antibakteriyel etkilerinin dentinin daha derin tabakalarına kadar ulaşmasını sağladığı da gösterilmiştir (Haapasalo & Ørstavik 1987, Ørstavik & Haapasalo 1990). %0.5-5.25 konsantrasyonlar arasında kullanılan sodyum hipoklorit (NaOCl) pulpa kalıntılarını ve dentinin organik yapısını Sistemik antibiyotikler Apikal periodontitisin endodontik tedavisinde sistemik antibiyotik kullanımı rutin bir uygulama değildir. Hatta endodontide antibiyotik kullanımı oldukça nadirdir. Tedavi sonrası semptomlar ortaya çıkması riskini asgariye indirmek endodonti hastalarına antibiyotik önerildiğinde çok sık başvurulan bir iddiadır. Fakat yapılan birçok çalış- Resim 1 Resim 2a Resim 2b Æ '7 Sayfa 7 DENTAL TRIBUNE Å '7 Sayfa 6 çözebilen önemli bir antimikrobiyal ajandır. En önemlisi, oldukça düşük konsantrasyonlarda dahi bakterileri hızla yok etmektedir. Pashley ve ark. (1984) %5.25’lik konsantrasyondaki NaOCl’nin sağlıklı doku üzerinde %0.5 ve %1’lik konsantrasyonlara göre daha fazla sititoksik ve kostik etkiye sahip olduğunu göstermişlerdir. Hiçbir çalışmada daha kuvvetli solüsyonların kök kanalı içerisindeki antibakteriyel etkilerinin daha iyi olup olamayacağı açık bir şekilde gösterilememiştir. Ancak NaOCl (yüksek ve düşük konsantrasyonda) ve EDTA’nın her ikisinin de dikkatlice kullanılmadığı ve periapikal bölgeye taşırıldığı durumlarda şiddetli ağrı ortaya çıkmaktadır. Niu ve ark. (2002) EDTA ve EDTA+NaOCl ile irrigasyonu takiben kanal duvarlarındaki ultrastrüktürü SEM ile incelemişlerdir. Debrisin uzaklaştırılmasında EDTA’yı takiben NaOCl ile irrigasyonun sadece EDTA ile gerçekleştirilen irrigasyona oranla daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Byström & Sundqvist (1983, 1985) EDTA ile birlikte veya EDTA’sız %0.5’lik NaOCl’nin preparasyonun etkinliğini arttırmasına karşın çok sayıda seanstan sonra dahi tüm kanalların bakterilerden arındırılamadığını göstermişlerdir. Sodyum hipoklorit bakterileri etkin bir şekilde ortadan kaldırmaktadır fakat periapikal bölgede kostik etkiye sahiptir. Ayrıca, aktif haldeki klor güçlü beyazla- Bilim & Araştırma Türkiye Baskısı tıcı etkisi nedeniyle hastanın giysilerinde hasara yol açabilir. Bu nedenle, NaOCl’nin yerini alabilecek alternatif irrigasyon solüsyonları aranmaktadır. Klorheksidin glukonat (CHX) antimikrobiyal özelliklerinden ve nispeten daha düşük olan toksisitesinden dolayı dişhekimliğinde uzun süredir kullanılmaktadır. Endodontide kullanımı da giderek artmaktadır. NaOCl ve CHX’in antibakteriyel etkilerinin karşılaştırıldığı çalışmalarda oldukça çelişkili sonuçlar elde edilmiş olmasına karşın aynı konsantrasyonlarda kullanıldıklarında kök kanalı ve enfekte dentin üzerindeki antibakteriyel etkilerinin nispeten benzer olduğu düşünülmektedir (Buck ve ark. 2001, Heling & Chandler 1998, Vahdaty ve ark. 1993, Ørstavik & Haapasalo 1990). Bununla birlikte CHX, NaOCl’nin en belirgin faydalarından biri olan doku çözme özelliğine sahip değildir. Waltimo ve ark. (1999) endodontik irrigasyon solüsyonları kombinasyonlarının antifungal etkisini araştırmışlar ve dezenfektan kombinasyonlarının daha etkin olan bileşenlerine eşit veya daha az etkinlikte olduğunu saptamışlardır. Bununla birlikte, klorheksidin ve hidrojen peroksitin belirli konsantrasyonlarda Enterococcus faecalis, Streptococcus sobrinus ve Staphylococcus aureus’a karşı güçlü sinerjistik etkiye sahip oldukları gösterilmiştir (Heling & Chandler 1998, Steinberg ve ark. 1999). Döner aletlerle şekillendirme Nikel-titanyum döner kanal aletleri kullanılarak gerçekleştirilen preparasyon hiç şüphesiz çok sayıda potansiyel avantaja sahiptir. Bunların en önemlileri apikal preparasyonun kalitesi ve etkinliktir (Resim 1). Ancak, preparasyonun farklı açılardan incelendiği karşılaştırmalı çalışmalarda her zaman döner aletlerin lehinde sonuçlar elde edilmemiştir (Deplazes ve ark. 2001). Ahlqvist ve ark. (2001) manuel şekillendirmede döner aletler ile şekillendirmeye göre daha temiz kanallar elde edildiğini belirtmişlerdir. Schäfer ve ark. tarafından da benzer sonuçlar bildirilmiştir (2002). Bunlara karşın döner nikel titanyum aletler özellikle kök kanalının apikal kısmında orijinal kanal kurvatürünü daha iyi korumaktadırlar (Schäfer ve ark. 2002). Dalton ve ark. (1998) enfekte kök kanallarından bakterileri uzaklaştırabilme kabiliyetleri açısından paslanmaz çelik K-tipi eğeleri ve NiTi döner aletleri karşılaştırmışlardır. Çalışmalarında irrigasyon ajanı olarak salin kullanmışlardır. Dişlerin yalnızca üçte biri bakteriden tamamen arınmış hale gelirken iki grup arasında anlamlı bir farklılık belirlenememiştir. Fakat kanalın apikal kısmının preparasyon çapı arttırıldığında bakteri sayısında belirgin bir azalma görülmüştür. Coldero ve ark. (2002) apikal şekillendirmenin kök kanalındaki rezidüel bakteri sayısına olan etkisini araştırmışlardır. Apikal bölgeyi #35’ten daha fazla genişletmenin arta kalan bakterilerin miktarında daha fazla bir azalma sağlamadığı sonucuna varmışlardır. Ancak bu çalışmadaki orijinal preparasyon boyutu belirtilmemiştir ve #35 bile bakteri eliminasyonunda farklılık yaratmak için küçük bir preparasyon boyutu olabilir. Rollinson ve ark. (2002) apikal genişletmenin #35 yerine #50 olduğu takdirde tam sterilite sağlanamasa da kök kanalındaki bakteri eliminasyonunun daha etkin olduğunu göstermişlerdir. Card ve ark.’nın yaptığı diğer bir çalışmada ise (2002) apikal boyutları geniş olan döner aletler ile prepare edilmiş ve %1’lik NaOCl ile irrige edilmiş olan kök kanallarının büyük çoğunluğunun steril olduğu bildirilmiştir. Şekillendirme ve bakteri numunesi elde etme işlemleri iki fazda yapılmıştır: İlk şekillendirme %1’lik NaOCl ve 0.04 konisiteli ProFile döner eğeler ile gerçekleştirilmiştir. Kanin ve premolar dişlerin kanalları #8 numaraya, molar dişlerin kanalları ise #7 numaraya kadar genişletilmiştir. İkinci şekillendirme apikal 1/3 kısmın daha fazla genişletilmesi için LightSpeed eğeler ve %1’lik NaOCl irrigasyonu ile gerçekleştirilmiştir. Genel olarak molar dişlerin kanalları #60’a, kanin/premolar dişlerin kanalları ise #80’e kadar genişletilmiştir. Kök kanallarından alınan numunelerden elde edilen negatif kültürlerden edinilen gözlemlere 7 göre kanin/premolar dişlerin kanallarının tümü, molar dişlerin kanallarının %81.5’i birinci şekillendirmeden sonra bakteri içermemektedir. İkinci şekillendirmeden sonra molar dişlerde oran %89’a yükselmiştir. Molar dişlerin kanalları, kök kanalları arasında görülebilir anastomozlar bulunmayanlar ve kompleks kök kanal anatomisine sahip olanlar şeklinde iki gruba ayrılacak olursa ilk gruptaki steril kanalların oranı birinci şekillendirmeden sonra dahi %93’tür. Card ve ark.’ın (2002) elde ettiği sonuçlar, maksiller birinci molar dişlerin kök kanallarının döner aletlerle preparasyonunu inceleyen Peters ve ark.’ın (2001) daha önce yaptıkları araştırmalarla dolaylı olarak desteklenmektedir. Çekilmiş dişlerin kök kanallarında üç boyutlu olarak dört farklı preparasyon tekniğinin kanal hacmi ve yüzey alanı üzerindeki etkilerini karşılaştırmışlardır. Dört preparasyon tekniği ile ilgili morfometrik parametrelerin tanımlanmasında mikro BT verileri kullanılmıştır. Numuneler preparasyondan önce ve kanallar Ni-Ti-K-eğeler, Lightspeed eğeler, ProFile.04 ve GT döner aletler kullanılarak prepare edildikten sonra değerlendirilmiştir. Bu çalışmada; uzaklaştırılan dentinin hacmi, kanalların düzleştirilmesi, dokunulmayan alanın oranı ve kanal transportasyonundaki değişiklikler incelenmiştir (Peters ve ark. 2001). Sonuçlar, kanalların şekillenÆ '7 Sayfa 8 DENTAL TRIBUNE 8 Bilim & Araştırma Resim 3a Å '7 Sayfa 7 dirilmesi ile hacmin ve yüzey alanının arttığını göstermiştir. Prepare edilmiş olan kanallar prepare edilmemiş olan kanallara oranla anlamlı bir şekilde daha yuvarlak, daha geniş çapa sahip ve daha düzdür. Bununla birlikte, şekillendirme tekniklerinin tümünde kanal yüzey alanlarının %35’i veya daha fazlası dokunulmadan kalmaktadır. İncelenen üç kanal tipi arasında anlamlı farklılıklar mevcut iken şekillendirme tipleri ile ilgili olarak az miktarda farklılık bulunmuştur. Molar dişlerin kök kanallarında dokunulmamış kanal duvarlarının nispeten daha fazla oranda olması, Card ve ark.’ın (2002) gerçekleştirdikleri çalışmada molar dişlerin kanallarından bakterilerin tamamen elimine edilmesinin kanin ve premolarlara oranla daha zor olmasının nedenini açıklamaktadır. Apikal preparasyonun miktarı Mekanik preparasyonun hedefleri şunlardır: i) enfekte dokunun kök kanalından uzaklaştırılması, ii) irrigasyon solüsyonlarının kullanımının kolaylaştırılması ve etkinliklerinin arttırılması, iii) seanslar arasında intrakanal medikamentlerin etkin bir şekilde yerleştirilmesinin sağlanması için yeterli boşluk yaratılması, iv) yüksek kaliteli daimi kanal dolgusunun gerçekleştirilmesine olanak sağlayacak yeterli boşluğun yaratılması. Açık bir şekilde tanımlanan ve kabul edilen genel preparasyon hedeflerine karşın, çeşitli dişler için önerilen apikal preparasyon miktarı konusunda fikir birliği bulunmamaktadır. Teorik olarak, optimal apikal preparasyon kanalın apikaline eşit ya da daha geniş çaplı aletin kullanılmasını gerektirmektedir. Bu, kanalın son derece önemli olan bu kısmında aletlerin tüm duvarlara temas etmesini garanti edecektir. Kerekes ve Tronstad (1977a, 1977b, 1977c) yaptıkları çalışmalarda final preparasyon miktarının pratikte sıklıkla uygulanana oranla daha fazla olması gerektiğini ileri sürmüşlerdir: kesici dişlerde #50’den #90’a kadar, kanin ve premolarlarda ve hatta eğri kanallı molarlarda #50’den #60’a kadar. Bu çalışmalar aynı zamanda maksiller birinci premolarlarda olduğu gibi bazı köklerde, kökün dış çapının küçük kök kanalının iç çapının daha geniş olduğu çok sayıda vakada perforasyon olmadan yuvarlak bir apikal preparasyon gerçekleştirmenin pek mümkün olmadığını da göstermiştir. Resim 3b Resim 4a Gani ve Visvisian (1999) tarafından gerçekleştirilen çalışmada da aynı sonuca ulaşılmıştır. Pratikte, apikal kök kanalının genişliğini güvenilir olarak belirleyebilecek herhangi bir metot mevcut değildir. Morfis ve ark. (1994) farklı diş gruplarında apikal foramenin genişliğini araştırmışlar ve ortalama çapın hemen hemen 0.4 mm (#40) olduğu alt molarların distal kökünün en geniş foramene sahip olduğunu saptamışlardır. Wu ve ark. (2002) apikalde kullanılacak ilk eğenin kanalın apikal bölgedeki çapına tekabül edip etmediğini araştırmışlardır. Kanallar kullanılan ilk eğenin üç numara büyüğüne kadar genişletilmiş, preparasyonun niteliği analiz edilmiştir. Bu çalışmanın sonucu, kullanılan ilk eğe ile kanalın apikalinin çapının daha geniş olmasının ilişkili olmadığını göstermiştir. Günümüzde, eğri kanallı molar dişlerde tipik apikal preparasyon miktarı dünyanın değişik yerlerinde #20’den #60’a kadar değişiklik göstermektedir. Pulpanın vital olduğu durumlarda tedavi söz konusu olduğunda (pulpektomi), kanalın apikal kısmında mikroorganizmalar mevcut olmadığından apikal preparasyon miktarı çok önemli değildir. Bununla birlikte, apikal periodontitisin tedavisinde daha fazla miktarda preparasyon yapılması gerektiğinden apikal bölgenin genişletilmesi daha önemli olabilir (Rollison ve ark. 2002, Card ve ark. 2002). Bununla birlikte, uzun dönemli prognoz konusunda yeterli bilgi mevcut değildir. Fakat kanalın apikal kısmında son olarak #25 aletin kullanılması kanal duvarlarının nispeten dokunulmadan kalmasına neden olmaktadır. Apikal şekillendirme ve temizlemede, sadece kullanılan son aletin çapı değil aynı zamanda eğimi de etkilidir. Örneğin, el aletleriyle gerçekleştirilen preparasyonda, tipik olarak %2’lik eğime sahip olan #30 ile çalışma boyunun 1, 2 ve 3 mm’sinde #32, #34 ve #36’lık kanal çapı elde edilmektedir. %9’luk eğime sahip olan #30 ile elde edilecek çaplar ise #39, #48 ve #57 olacaktır (Resim 2). Eğimin daha fazla olmasının kanalın apikalinde antibakteriyel irrigasyon solüsyonlarının etkinliğini arttıracağı ileri sürülmüştür (Coldero ve ark. 2002). Bununla birlikte, apikal eğimdeki farklılıkların muhtemel önemini gösteren herhangi bir çalışma bulunmamaktadır. Çalışma boyu ve apikal foramen Resim 4b Apikal foramenin konumu ile ilgili olarak yapılan çalışmalar anatomik apeks ile 0-3 mm’lik bir mesafe olabileceğini göstermişlerdir (Burch ve Hulen 1972). Çalışma boyu tespiti için dişin radyografik apeksinin rehber olarak alınması bu yüzden birçok vakada “overinstrumentation” ile sonuçlanmaktadır. Çalışma boyu tespitinde radyografilerin ve elektronik apeks konumu belirleyicilerin birlikte kullanılması önerilmektedir (Endodontik tedavide kalitenin anahatları konulu ESE Raporu, 1994). Pulpitis tedavisinde önerilen çalışma boyu radyografik apeksin 1-2 mm gerisidir. Apikal periodontitis tedavisinde ise başarı için kök kanalındaki enfeksiyonun eliminasyonu gereklidir. Bu nedenle kök kanalı optimal şekilde genişletilmeli, dezenfekte edilmeli ve apikal foramenin kuronal kısmına kadar doldurulmalıdır ki şekillendirme esnasında dokunulmayan alanlar ve buralarda rezidüel mikroorganizmalar kalması olasılığı ortadan kalksın (Trope ve Bergenholtz 2002). Overinstrumentation, bazı vakalarda en küçük boyutlu el aletleri olan #06 ve #10 numaralı eğeler ile kaçınılmaz olduğu kabul edilebilir olmakla beraber, şu nedenlerle kesinlikle engellenmesi gereken bir durumdur: i) periapikal dokularda direkt travma, ii) periapikal dokulara nekrotik kanal içeriği ile ölü ve canlı mikroorganizmaların taşınması ¬ persiste enfeksiyon, periapikal aktinomikoz, iii) kök kanalı içerisine kan dolması ¬ kanal içerisindeki bakteriler için besin kaynağı, iv) foramen çapının artması ¬ bakterilerin periapikal bölgeden besin alabilmeleri için daha iyi bir ortam (enflamatuar eksüda), v) irrigasyon solüsyonları ve kanal patı ile gütaperkanın taşırılması riskinin artması, vi) eğimli kanallarda (birçok kanalda) yuvarlak yerine oval bir foramen şekli oluşturulması ¬ dairesel kesitli gütaperka kon ile apikal tıkaçlamanın tam olarak temin edilememesi (kanal patı ile telafi edilmesi sadece teoriktir) ¬ rezidüel mikroorganizmalar için gizlenme imkanı (Resim 4). Kök kanalının intrakanal medikamentler ile dezenfeksiyonu Pulpektomide, pulpa bakteri içermediği veya henüz çok yüzeyel olarak enfekte olduğu için intrakanal medikamentler tedavinin vazgeçilmez bir parçası değildir. Tedaviyi tek seansta bitirmek için yeterli vakit olmadığı durumda kanal boşluğu, örneğin kalsiyum hidroksit ile, dolduru- larak kanalın bir sonraki seansa kadar kontamine olması önlenir. Anatomik açıdan gerekli olan dişlerde pulpa artıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştırmak veya kanamayı kontrol etmek için seanslar arası kalsiyum hidroksit konması tercih edilebilir. Apikal periodontitis tedavisinde ise kanalın şekillendirilmesi ve irrigasyonundan sonra artakalan mikroorganizmaları ortadan kaldırmak için intrakanal medikament kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu amaç doğrultusunda birçok farklı medikament kullanılmıştır. Bunlar arasında kalsiyum hidroksit, fenol bileşikleri, ojenol ve kafurlu paraklorofenol (CMCP), iyodin potasyum iyodid (IPI), gluteraldehit, formokrezol, ve kortikoid içeren veya içermeyen antibiyotikli patlar sayılabilir. Byström ve ark. (1985) kalsiyum hidroksitin bir intrkanal medikament olarak CMCP veya kafurlu fenolden daha etkin olduğunu ve 35 kanaldan 34’ünü dört hafta içerisinde bakterilerden tamamen arındırdığını göstermişlerdir. Seanslar arası kalsiyum hidroksitin etkinliği aynı zamanda Sjögren ve ark. tarafından da gösterilmiştir (1991). Çalışmalarında 7 günlük kalsiyum hidroksit uygulaması preparasyon ve irrigasyondan sonra arta kalan bakterileri elimine ederken, 10 dakikalık uygulama etkin olamamıştır. Ancak, kalsiyum hidroksitin kanal dezenfeksiyonu hakkındaki bu sonuçlara karşın kalsiyum hidroksit kullanımından sonra vakaların %7-35’inde rezidüel flora bulunduğunu belirten çalışmalar da bulunmaktadır (Ørstavik ve ark. 1991, Reit ve ark. 1988, Schuping ve ark. 2000). Peters ve ark. (2002) kanal içerisine kalsiyum hidroksit yerleştirildiğinde seanslar arasında bakteri içeren kanal sayısının arttığını bildirmişlerdir. Fakat mikroroganizmaların sayısı orijinal sayının sadece %1’i kadar artış göstermiştir. Sonuçların değişken olması, incelenen klinik vakalardaki farklılıklara (örneğin, sağlam diş veya çürük diş) ve mikroorganizmaların örneklenme ve kültür yöntemlerindeki farklılıklara bağlı olabileceği düşünülmektedir. Kök kanal dolgusu yapılmış ve apikal periodontitis bulunan dişlerde endodontik tedavinin yenilenmesi durumunda prognoz primer apikal periodontitise göre daha düşüktür (bilgi için bkz. Friedman 1998). Bunun nedeni tekniğe bağlı komplikasyonlar, anatomik güçlükler, bulunamamış kök kanalları, vs gibi çok çeşitli olabilir. Normal tedavi prosedürlerine primer apikal periodontitiste olduğundan daha dirençli bir mikroflora bulunması prognozun daha düşük olmasına bir açıklama getirebilir. Enterococcus faecalis’in persistan apikal periodontitiste (retreatment) dominant mikroorganizma olduğu bilinmektedir (Siren ve ark. 1997, Molander ve ark. 1998, Sundqvist ve ark. 1998, Hancock ve ark. 2001, Peciulience ve ark. 2000, 2001). Ekolojik olarak oldukça dayanıklı bir mikroorganizmadır ve ortamda hiç besin olmaksızın su içinde birkaç ay yaşabilir (Figdor ve ark. 2003). Aynı zamanda lokal olarak kullanılan dezenfektanla- Türkiye Baskısı ra karşı diğer endodontik mikroorganizmalara göre daha dirençlidir (Haapasalo ve Ørstavik 1987). Yapılan in vitro ve in vivo çalışmalarda intrakanal kalsiyum hidroksitin E. faecalis’i enfekte dentinden uzaklaştıramadığı açıkça görülmüştür (Haapasalo ve Ørstavik 1987, Molander ve ark. 1999). Öte yandan diğer hiçbir medikament E. faecalis üzerinde daha iyi in vivo etkinlik gösterememiştir (Molander ve ark. 1999). Apikal periodontitis bulunan retreatment vakalarında E. faecalis’in dominant olduğu konusunda herhangi bir şüphe bulunmamasına karşın bu bakterinin tedavinin uzun dönem prognozu üzerindeki önemi klinik çalışmalarda gösterilmemiştir. Retreatment vakalarında sıklıkla görülen diğer mikroorganizmalar ise Streptococcus spp., Lactobacillus spp., Actinomyces spp., Propionibacterium spp gibi gram pozitif fakültatif organizmalar, gram negatif koliform rodlar ve Candida albicans şeklinde sayılabilir (Peciulience ve ark. 2001, Chavez ve ark. 2003, Waltimo ve ark. 2003). Kök kanal dezenfeksiyon ajanları test tüpü içerisinde dahi dirençli mikroorganizmalar üzerinde oldukça etkindirler. Kök kanalı içerisinde in vivo olarak elde edilen zayıf sonuçlar dezenfeksiyon işlemini negatif yönde etkileyen faktörler bulunduğunun göstergesidir. Haapasalo ve ark. (2000) ve Portenier ve ark (2001, 2002) dentin ve kök kanalı ortamında bulunan diğer maddelerin kalsiyum hidroksit, klorheksidin ve IPI’nin Enterococcus faecalis üzerindeki antibakteriyel etkinliklerine olan etkilerini incelemişlerdir. Bu çalışmalarda her üç dezenfektan ajanın da test edilen çeşitli maddeler tarafından olumsuz etkilendiği, özellikle kalsiyum hidroksitin kök kanalında bulunan birçok maddeye karşı oldukça hassas olup inhibisyona uğradığı görülmüştür. Daha önceleri Messer ve Chen (1984) fenol bileşikleri içine batırılmış peletlerin etkilerinin kısa süreli olduğunu bildirmişlerdir. Lokal olarak kullanılan dezenfeksiyon ajanlarının kök kanalında inaktive olmaları kök kanal mikroflorasının son derece dirençli olduğunu göstermektedir. Kemomekanik preparasyon sonrası ortaya çıkan sert ekolojik koşulları en iyi şekilde tolere eden gram pozitif fakültatif bakterilerin tedavi prosedürleri esnasındaki dezenfeksiyon ile sayılarının azaldığı fakat floradaki oranlarının nispeten arttığı ortaya konmuştur. Günümüzde, apikal periodontitis tedavisinde lokal olarak (seanslar arasında) kullanılan kök kanal dezenfektanlarından hiçbirisi ile tamamen steril Æ '7 Sayfa 9 Yazışma Adresi Markus Haapasalo ile irtibat kurmak için: Department of Endodontics University of Oslo PB 1109 Blindern N-0317 Oslo Norway Tel: +47-22 85 21 27 Fax: +47-22 85 23 44 E-Posta: haapasal@odont.uio.no
