Palyatif Bakım İçeren Cerrahi Uygulamalar
advertisement
DERLEME Palyatif Bakım İçeren Cerrahi Uygulamalar Gökhan AKBULUT,a Bülent ÇALIKa a Genel Cerrahi Kliniği, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Bülent ÇALIK İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İzmir, TÜRKİYE calikbulentdr@yahoo.com ÖZET Palyatif cerrahi uygulamalar, cerrahların faaliyet alanındaki ahlaki ve etik çerçevedeki gelişmeler, teknolojik yenilikler ve hastalıkların değişen yüzünden dolayı sürekli gelişen bir kavram olmasına rağmen, cerrahinin kendisi kadar eskidir. Önceleri, palyatif cerrahi terimi asemptomatik hastalarda, kalıcı veya tedaviden sonra rekürrens hastalık için yapılan bir rezeksiyonu veya operasyonun sonunda yerinde bırakılan mikroskopik veya makroskopik rezidüel tümörlü bir rezeksiyonu tanımlamak için kullanılmıştır. Mevcut palyatif cerrahinin tanımı ise ileri bir hastalığın sebep olduğu semptomların hafifletilmesi veya yaşam kalitesinin iyileştirilmesi birincil amacıyla yapılan cerrahi prosedürlerdir. Tüm iyi hasta bakımlarında olduğu gibi palyatif cerrahi uygulamalarda özerklik, yararlılık, zarar vermeme, adalet ve görev gibi temel etik ilkelere dayanmaktadır. Anahtar Kelimeler: Palyatif bakım; genel cerrahi ABSTRACT Palliative surgery is as ancient as surgery itself, although it remains an evolving concept because of the changing face of illness, technologic innovation, and developments in the moral and ethical framework within which surgeons operate. Previously, the term, palliative surgery was used to describe a resection with microscopic or gross residual tumor left in situ at the end of the operation or a resection done for persistent or recurrent disease after treatment failure. The definition of current palliative surgery is surgical procedures are used with the primary intention of improving quality of life or relieving symptoms caused by an advanced disease. Like all good patient care, palliative care is based on the fundamental ethical principles of autonomy, beneficence, nonmaleficence, justice, and duty Key Words: Palliative care; general surgery Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1):15-30 errahlar primer hekim veya danışman olarak ilerleyici, tedavi edilemez ve terminal hastalığı olan birçok hasta ile karşılaşmaktadır. Palyatif cerrahi uygulamalar, cerrahların faaliyet alanındaki ahlaki ve etik çerçevedeki gelişmeler, teknolojik yenilikler ve hastalıkların değişen yüzünden dolayı sürekli gelişen bir kavram olmasına rağmen, cerrahinin kendisi kadar eskidir.1 Şifa bulmazlık birçok hastalığın beklenen ve doğal sonucu olmasına ve hastalığın son aşamasında bile hastalara sunacak çok şeyler olmasına rağmen cerrahide “palyatif uygulama” kelimesi, başarısızlık kuruntusundan dolayı cerrahlar için adeta küçültücü bir çağrışım olmaktadır. Oysaki gelenek ve cerrahi miras acı kontrolünün, hastalığın tedavisine eşit öneme sahip olduğunu vurgulamaktadır. Ağır hastalığı olan veya ölmekte olan hastaların ve ailelerinin bakımı cerrahlara benzersiz kişisel ve mesleki zorluklar getirmektedir. Bu bakımı sağlarken cerrahlar kendi ölümleriyle de yüzleşir. Aynı zamanda Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 15 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR hastaların aileleri tarafından yaşanan kayıplar, cerrahları kendi kişisel kaçınılmaz kayıplarıyla yüzleştirir.2 Asemptomatik hastalar palyatize edilemez. Palyatif cerrahi küratif amaçlı cerrahi kadar ahlaki ve etik olarak yasaldır. Önceleri, palyatif cerrahi terimi asemptomatik hastalarda, kalıcı veya tedaviden sonra rekürrens hastalık için yapılan bir rezeksiyonu veya operasyonun sonunda yerinde bırakılan mikroskopik veya makroskopik rezidüel tümörlü bir rezeksiyonu tanımlamak için kullanılmıştır. Mevcut palyatif cerrahinin tanımı ise ileri bir hastalığın sebep olduğu semptomların hafifletilmesi veya yaşam kalitesinin iyileştirilmesi birincil amacıyla yapılan cerrahi prosedürlerdir. Bu tanım cerrahi dışı palyatif bakımın prensipleri ile tutarlıdır.3 Palyatif cerrahi, cerrahi onkoloji pratiğinde yapılan tüm cerrahi uygulamaların %10-20’sini oluşturacak kadar yaygındır. Nonneoplastik, progresif, yaşam kısıtlayıcı hastalıklardan (kronik böbrek yetmezliği gibi) kaynaklanan semptomlar için yapılan prosedürlerin palyatif doğası göz önüne alındığında yüzde çok daha yüksek olabilir. Palyatif cerrahide kullanılan teknikler küratif cerrahide kullanılanlardan farklı değildir. Klinisyenin yeterli deneyime sahip olması gerekmektedir. Tüm iyi hasta bakımlarında olduğu gibi palyatif cerrahi uygulamalarda özerklik, yararlılık, zarar vermeme, adalet ve görev gibi temel etik ilkelere dayanmaktadır.4 Karşı konulmaz yardımseverlik durumu bazen özerkliği sarsabilir. Herhangi bir invazif palyatif tedavi planlarken hasta özerkliği için tehdit oluşturan diğer unsurlar şunlardır: Cerrahi kararlar etik, bilimsel ve teknik prensipler çerçevesinde alınmalıdır. Hasta veya yakını belirtilerin tedavi edilmesinin kişisel uygunluğunu kabul etmelidir. Cerrahi palyasyon teklif etmeden önce anlamlı yaşam beklentileri mevcut olmalıdır. Hedefler hasta ve ailesine, kendimize, cerrahi ekibe ve sağlık ekibinin diğer üyelerine açık ve dürüstçe tanımlanmalıdır. PROSEDÜR SEÇİMİ Bir prosedürü seçerken temel belirleyiciler şunlardır: Hastanın semptomları ve kişisel beklentileri Yaşam kalitesi, fonksiyon ve/veya prognoz (zaman) üzerinde prosedürün beklenen etkileri Altta yatan hastalığın prognozu (zaman ve fonksiyonel düşüş beklentileri) Cerrahi olmayan seçeneklerin yapılabilirliliği / kullanılabilirliği (ilaç tedavisi, radyasyon tedavisi, kemoterapi gibi) Rekonstrüktif gereksinimler (plastik cerrahi kapsama, yara vakum cihazı gibi) Birçok palyatif işlemlerin bilimsel sonuçları hakkındaki verilerin yetersizliği İyileşme ve rehabilitasyon gereksinimleri Cerrahın özellikleri (örneğin deneyim, teknik ve yetenek olarak) Hastaların artan fiziksel, psikolojik ve sosyal güvenlik açığı lama Herşeyi yapıyor anlamına gelen yanlış yorum- lentisi) Teknik hususlar (örneğin yaygın yapışıklık bek- PALYATİF CERRAHİ İÇİN HASTA DEĞERLENDİRME Daha az invaziv ama eşit derecede etkili alternatif tedaviler konusunda bakım sağlayıcıları tarafından hastalara yetersiz bilgi verilmesi Palyatif cerrahi uygulanacak hastaları değerlendirirken dikkat edilmesi gereken bazı durumlar vardır. Aile ve diğer sağlık profesyonellerinden gelen “bir şeyler yapmak” baskısı Hasta / vekili altta yatan hastalığın doğasını ve prognozu anlıyor mu? Palyatif bakım ekiplerinin sayısının artması disiplinler arası bir yaklaşımla hastalar, aileleri ve cerrahlardaki bu baskıları azaltmak için bir fırsat sağlar.5 Hasta / vekili önerilen cerrahi girişimin potansiyel risklerini / faydalarını anlıyor mu? Hasta / vekili mevcut cerrahi dışı seçenekleri anlıyor mu? PALYATİF CERRAHİNİN İLKELERİ Palyatif cerrahideki ilkeler şu şekilde özetlenebilir; Hasta önerilen prosedürü fiziksel olarak tolere edebilir mi? Palyasyon kürün karşıtı değildir; kendi farklı endikasyonları ve hedefleri vardır ve bağımsız değerlendirilmelidir. Hastanın belirlenmiş yedek karar verici dahil olmak üzere bir ön direktifi var mı? Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 16 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR rası hastaneye yatış gerektiren bir komplikasyonun olmaması palyatif ameliyatı takiben yaşam kalitesi ölçümünün temsilcisi olarak kullanılmaktadır. Palyatif Cerrahi Sonuç Skoru (PSOS) palyatif cerrahinin etkisinin prospektif bir ölçümüdür. Semptomsuz nonhospitalize günlerin sayısının postoperatif yaşam günlerinin sayısına (180 güne kadar) oranıyla hesaplanır. Semptomsuzluk önemli komplikasyonların olmaması ve tedavi edilmiş semptom anlamına gelir. Hospitalizasyon, palyatif operasyon için hastanede yatılan günler ve ilaveten cerrahi komplikasyonları veya tekrarlayan belirtileri izlemek için hastanede yatılan günler anlamına gelmektedir. Ortalama 0,7’lik bir PSOS değeri kabul edilebilir bir sonuç puanı olarak hastalar ve aileleri tarafından iyi ile mükemmel palyasyon olarak tanımlanmaktadır.8 CERRAHİ PROSEDÜRÜN TARTIŞILMASI Uygulanacak palyatif prosedür hakkında hasta ve aile üyeleri ile tartışma aynı prosedürün kendisi kadar dikkatli bir hazırlık gerektirir. Bazı hastalar, müdahalenin amacı ve ayrıntıları tartışılıncaya kadar hastalıklarının mahiyetini anlamamış olabilirler. Hastanın tıbbi durumunun farkındalığının derecesini anlamak için yapılan nazik bir sorgulama ve tartışmaya devam etmek için hazırlık herhangi bir operasyon öncesindeki adımlardan farklı değildir. Hasta tartışması içinde mevcut olmak isteyen aile bireylerine fırsat verilmelidir. Palyatif müdahale öncesi tartışma bakım hedeflerini netleştirmek ve buna göre gelecekteki tedavi planlarını ayarlamak ve hasta ile cerrah arasındaki güven seviyesi derinleştirilmek için olağanüstü bir fırsattır. Cerrah bilgi vermenin yanı sıra bir öneri yapmak için de hazırlıklı olmalıdır.6 PALYATİF CERRAHİ İŞLEMLER ANESTEZİ SORUNLARI Palyatif cerrahi işlemler iki gruba ayrılabilir: Anestezik hususlar, işlemin öngörülen fizyolojik etkilerine ve hipoproteinemi ile azalmış renal, hepatik ve kardiyopulmoner rezervler nedeniyle seçilecek anestezi rejimine dayanmaktadır. Anestezistin müdahalesinde yararlı olacak perioperatif analjezik yaklaşımlara dikkat edilmelidir. Preoperatif opioid kullanan hastalarda postoperatif ağrı tedavisini planlarken özel dikkat ve iletişim gereklidir. 1) Doğrudan semptomları gideren prosedürler ve radyasyon tedavisine rehberlik için yapılan bir biyopsi gibi semptomların giderilmesinde disiplinler arası bir planın parçası olarak yapılan prosedürler 2) Rehberlik veya cerrahi dışı palyatif tedavinin verilmesini sağlayan destekleyici prosedürler Doğrudan semptom kontrolü için yapılan palyatif cerrahi işlemlere örnekler: Ameliyata alınacak hastalar için DNR (Do not ressusitate; resüsite edilmesin) durumu özellikle ameliyattan önce ele alınmalıdır. İntraoperatif ve erken postoperatif dönemler için anestezist ve hasta/vekil ile, kardiyopulmoner arrest durumunda, resüsitasyon yönetimi seçenekleri için tartışmak ve yazılı bir plan geliştirmek zorunludur.7 Asit, plevral effüzyon, perikardiyal effüzyon için yapılan drenaj işlemleri Laparatomi / laparoskopi ile safra veya barsak tıkanıklığını rahatlatmak için yapılan bypass veya rezeksiyon işlemleri Ağrının giderilmesi, bedensel belirtiler ve koku kontrolü için yapılan tümör rezeksiyonu (debulking) KOMPLİKASYONLAR, YAŞAM KALİTESİ VE SONUÇLARI ÖLÇME Tıkalı bir lümene stent uygulamak için yapılan endoskopik girişimler, tümör ablasyonu, hemostaz Palyatif cerrahi müdahalelerdeki komplikasyon oranı yüksektir ve bu durum sadece büyük prosedürler ile sınırlı değildir. Palyatif cerrahi prosedürlerin yaşam kalitesi sonuçlarını değerlendirmek için herhangi bir onaylanmış enstrüman halen yoktur. Önceleri, palyatif cerrahi sonuçlarını ölçmek için mortalite, morbidite, performans durumu (Karnofsky Performans Durumu), veya yutma yeteneği gibi fonksiyonel ölçümler kullanılmıştır. Avrupa Kanser tedavisi ve Araştırma Organizasyonu (EORTC) QLQ-C30 Çekirdek Modülü, ve Avrupa Kanser Tedavisinin Fonksiyonel Değerlendirmesi (FACT) cerrahi hastalar için kullanılmaktadır ancak palyatif cerrahinin yoğun repertuarı için prospektif olarak değerlendirilmiş ve uyarlanmış değildir. Ameliyat son- Tıkanma ya da beslenme amaçlı gastrostomi (PEG) yerleştirme Plevral efüzyonun kesin yönetimi (VATS) Hemoraji veya semptomatik metastaz eksizyonu için kraniyotomi Patolojik kırığın fiksasyonu Ağrılı, cansız ekstremite için majör ampütasyon Tümör embolizasyon işlemleri Metastatik spinal kord kompresyon için cerrahi işlemler Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 17 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR eden sirozu olan hastalarda tercih edilmektedir. Tümörün unrezektal olup olmadığının belirlenmesinde Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve peruktan transhepatik kolanjiyografi (PTK) veya diagnostik laparaskopi gibi yöntemler uygulanabilsede açık cerrahi eksplorasyon tümörün rezektabilitesini göstermede hala standarttır.13-15 Mesane çıkım tıkanıklığı için sistostomi Basit mastektomi (diğer adıyla tuvalet) Spit fistül Tıkayıcı baş ve boyun kanseri için trakeostomi Palyatif destek işlemlere örnekler: leri Palyatif tedaviye rehberlik edecek biyopsi işlem- OBSTRUKTİF SARILIK İlaç uygulama, diyaliz ve parenteral beslenme için damar erişim prosedürleri (PEG) Kolanjiyokarsinomlu olguların üçte ikisi perihiler olup diğer %25’i distal ana safra yollarından kaynaklanmaktadır.16 Dolayısıyla en sık rastlanan bulgu ağrısız sarılıktır. Pankreas ekzokrin neoplazilerinin yaklaşık dörtte üçü pankreas başından kaynaklanmaktadır. Sonuç olarak pankreatik adenokarsinolu hastaların %65 ila %75’i intrapankreatik distal safra yolununun mekanik tıkanıklığına sekonder gelişen sarılıktan dolayı medikal tedavi ihtiyacı duymaktadır.17 Obstruktif sarılık aynı zamanda kaşıntı, anoreksia, malabsorptif diyare ve progresif malnutrisyona eşlik edebilmekte sonuç olarakta genel bir fiziksel yıkıma yol açmaktadır. Eğer tedavisiz bırakılırsa biliyer obstruksiyon kolanjite veya metabolik ve sentetik karaciğer disfonksiyonuna yolaçabilmekte dolayısıylada erken ölüme yol açabilmektedir. Bu nedenlerden dolayı biliyer obstrüksiyonun düzeltilmesi hastanın genel durumunda dramatik bir düzelme sağlayıp hastanın yaşam kalitesini arttırmaktadır.18,19 Beslemek için barsak entübasyon prosedürleri PANKREATİK/BİLİER KANSERDE PALYATİF TEDAVİ Pankres kanseri yıllık 28000 vakalık bir insidans ile ABD’de kadın ve erkeklerde kanser ilişkili mortalitenin 4. en sık nedenidir. Safra yolları kanserlerine ise yıllık 2500 vaka insidansı ile çok daha az rastlanmaktadır.9 Cerrahi, radyasyon ve medikal tedavideki tüm gelişmelere rağmen bu kanserlerin prognozu oldukça kötü seyretmektedir. Pankreas kanserli hastaların sadece %50’ sinde tanı anında uzak metastaz yoktur ve sadece %20’ sinde küratif rezeksiyona olanak sağlayan lokalize hastalık mevcuttur.10 Benzer şekilde ekstrahepatik kolanjiokarsinomlu olgularda rezektabilite oranı %40-60 arası değişmektedir.11 Pankreatik veya safra yolu kanserli hastaların çoğu küratif cerrahi için aday olmasalarda çoğunluğunda erken metastatik yayılım veya lokal ilerlemiş tümör olması obstruktif semptomlara yol açar ve ağrının palyatif tedavisi hastalığın yönetiminde temel noktadır. Hastanın performans düzeyi ve eşlik eden komorbid hastalıklarına bağlı olarak metastazı olan hastalarda survi 3-6 ay arasında değişmektedir. Metastatik olmayanlokal kanserlerde 6-12 ay ortalama survi mevcuttur.12 Survi ne kadar kötü olsa da bu hastalarda operatif yada nonoperatif hertürlü girşim hastanın hayat kalitesini geliştirmek yönünde olmalıdır. Pankreas başı, distal ana safra yolu, duedonum ve ampulla kanserlerini içeren unrezektabl periampüller bölge kanserli hastalarının palyatif tedavisi üç ana semptoma yöneliktir: obstruktif sarılık, duedonal obstrüksiyon ve kanser ilşkili ağrı. Geçmişte cerrahi tedavi semptomların palyasyonunda temel tedavi modalitesi olarak kullanılmış iken günümüzde endolüminal biliyer ve dudonal stent uygulamaları, minimal invazif çölyak pleksus blokajı gibi nonoperatif girişimler popülarite kazanmış olup performansı düşük, kardiyopulmoner hastalığı ve eşlik OBSTRUKTİF SARILIĞIN TEDAVİSİ Endoskopik ve perkütanöz palyasyon Unrezektabl pankreas veya safra yolu karsinomu saptanan sarılıklı hastalarda nonoperatif palyatif tedavi endikasyonu bulunmaktadır. 1980’lerden bu yana kullanılan biliyer endoprotezler günümüzde gelişmiş olup obstuktif sarılığın palyasyonunda temel modalite konumundadır. Çoğu vakada endoskopik palyasyon perkütanöz palyasyona tercih edilmektedir.20 Çünkü tek prosedürde kesin bir drenaj işlemi sağlamaktadır. Deneyimli ve standart ekipmanlarla endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) sırasında 10-F’lik endoprotez ile %90’dan faza hastada biliyer drenaj sağlanabilmektedir. Periampuller tümörlü hastaların %10’undan daha azında endoskopik biliyer drenaj işlemleri başarısız olmaktadır. Başarısızlığın nedenisıklıkla ampullaya erişimi engelleyen duedonum duvarının tümör ile infiltrasyonudur. Endoskopik tedavinin başarısız olduğu durumlarda PTK eksternal biliyer drenaj amacıyla uygulanmalıdır.21 Proksimal hiler biliyer kanserli hastaların (Bizmut tip II, III ve IV kolanjiyokarsinom) çoğunluğunda endoskopik Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 18 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR olarak segment III’e veya sağ veya sol taraflı safra tıkanıklığı için sağ sektörel kanallara bir biliyoenterik anastomoz, sırasıyla, aynı zamanda safra dekompresyonunu sağlamak için yapılabilir. Sağ taraflı dekompresyonun aksine, segment III’e baypas daha kolay olur ve çoğu durumda tercih edilen bir yaklaşımdır. Bu prosedürü gerçekleştirirken, karaciğer parankimi içinde dilate olmuş kanal belirlenir. Segment III kanalı falsiform ligamentin soluna yakın, segmental portal ven dalına komşuluğuyla bulunabilir. Kanalda yaklaşık 1 cm civarında bir insizyon yapılır ve jejunal loop ile yan-yan Roux-en-Y anastomoz yapılır. Bu prosedür safra yolu drenajında etkili iken cerrahi olmayan palyasyon işlemlerine göre artmış bir morbidite söz konusudur. Pankreas adenokanserine sekonder gelişen obstruktif sarılığın cerrahi palyasyonundan sonra ortalama survi yaklaşık 5-6 aydır ve yapılan prosedürün tipinden bağımsızdır. Unrezektabl pankreas kanserli hastalarda eksploratif laparatomiye ek olarak cerrahi safra yolu dekompresyonu yapılması yaşam süresini 2 ay daha fazla uzatmaktadır. Daha az kısa vadeli morbidite, mortalite, hastanede kalış ve maliyet taşıyan nonoperatif tekniklerle kıyaslandığında cerrahi safra yolu bypass işlemlerinin majör avantajı geç komplikasyonların (tekrarlayan sarılık, kolanjit gibi) daha az görülmesidir.Genişleyebilen metalik stent uygulamalarının artmasıyla her ne kadar tekrarlayan sarılık insidansı azalmış olsa da geç komplikasyonlar nonoperatif palyasyon uygulanan hastaların yaklaşık %25 inde gelişmektedir. Buna karşın cerrahi safra yolu drenajı uygulananların %10’undan daha azında geç komplikasyonlar gelişmektedir.13-18 stent ile drenajın başarı oranı yaklaşık %50 olup genel olarak teknik deneyimle ilişkilidir. Plastik biliyer endoprotezler teknik uygulamadaki zorluğa rağmen deneyimli endoskopistler tarafından çok sık tercih edilirler. Hiler kolanjiokarsinomlu hastalarda unilateral veya bilateral stent uygulamaları konusunda çelişki mevcuttur. Yakın zamanlı prospektif çalışmalarda unrezektabl hiler tümörlü hastalarda bilateral stent uygulamalarının rutin kullanımının sonuçlar ve komplikasyonlar üzerinde herhangi bir etkisi görülememiştir. Bu nedenle bir yada daha fazla stent uygulama kararı kolanjiografide safra yollarındaki opaklaşmanın yaygınlığı ile belirlenmelidir. Silastik endoprotezler ve özelliklede perkütan biliyer kateterler açıklığın sürdürülmesi ve kolanjiti önlemek için tekrarlayan manüplasyonlar gerektirir. Bu yüzden sadece palyatif tedavi uygulanacak unrezektabl hastalarda metalik stent uygulaması tercih edilmelidir. Endoprotezlere kıyasla metalik stentlerin açık kalma süreleri daha uzun olmasına rağmen (4 aya karşı 9 ay) tümör büyümesine bağlı olarak tıkanıklık görülebilmektedir. Bu nedenle yeniden tıkanmayı önlemek amacıyla geçirgen olmayan kılıflı veya sitotoksik bileşikler içeren yeni stentler geliştirilmektedir. Ayrıca çoğu klinisyen eğer hastanın unrezektabl olduğu kesinleşmemişse ilk uygulama esnasında metalik stent takılmasından kaçınmaktadır. Çoğunlukla metalik stentler biliyer drenaj kateterinin değiştirilmesi esnasında uygulanır.22-24 Cerrahi palyasyon Eksploratif laparatomi veya laparaskopide unrezektabl olduğu saptanan ve 3-6 aydan daha fazla survi beklenen ve özelliklede nonoperatif palyasyonda başarılı olunamamış obstruktif sarılıklı hastalarda cerrahi palyasyon endikedir.25 Optimal cerrahi bilier bypas işlemi koledoko jejunostomidir. Kolesistojejunostomi daha düşük başarı oranına sahiptir ve mümkünse kaçınılmalıdır. Birçok vakada koledokojejunostomi jejunal loop veya Roux-en-Y bacağı yoluyla sağlanmaktadır. Loop anastomozu ameliyat süresini azaltsada Roux-en-Y jejunal bacak kullanımı daha az anastomoz gerilimi ile ilişkili olup potansiyel safra kaçağı riskini azaltmaktadır.26 Ayrıca postop kolanjit insidansı Roux-en-Y ile daha az görülmektedir. Periampuller karsinomların aksine hiler kolanjiokarsinomlarda obstruktif sarılık için cerrahi palyasyonun rolü kısıtlıdır. Hepatikojejunustomi ile tümör debulkingi yapılması sarılık tedavisinde güvenilir bir yöntem olsada bu cerrahi yaklaşım ancak bir veya daha fazla safra yollarının transeksiyonunu içeren hiler yapıların ekstensif diseksiyonu yapıldıktan sonra unrezektabl olduğuna karar verilen tümörler için uygulanmalıdır. Alternatif Duedonal obstruksiyon Radyolojik olarak duedonal obstruksiyon hastaların ancak az bir kısmında saptansada periampüller kanserli hastaların %30-50’si özellikle de pankreas başı olanlar tanı aşamasında bulantı ve kusma ile başvurmaktadırlar. Hastalığın ilerlemesiile hastaların üçte birinde duodenal C loop bölgesinde gerçek mekanik obstrüksiyon meydana gelmektedir. Profilaktik gastrojejunostomi uygulanmayan hastaları içeren geniş retrospektif çalışmalarda hastaların %10-25’inde obstrüktif semptom gelişmiştir. Hatta %20’si duodenal obstrüksiyona bağlı ölmüştür.27 Cerrahi palyasyon Eksploratif laparotomi veya laparoskopide anrezektabl olduğu tespit edilen pankreas kanseri hastasında intraoperatif bulgulara dayanarak 3 ila 6 aydan daha kısabir yaşam beklentisi tahmin edilmediği sürece profilaktik gastrojejunostomi çoğu durumda yapılmalıdır. Rutin gas- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 19 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR yöntem, sistemik analjezikler ve bölgesel nörolizisi içerir. Çölyak pleksus bölgesinde katılan sinirler pankreastan nosiseptif bilgi aktaran sempatik afferent sinir liflerini barındırır. Geçmişte, çölyak pleksus bloğu opioid analjeziklerle başarısız olunmuş hastalar için ayrılmıştır. Tolere edilemeyen ağrının başlangıcından önce uygulanan çölyak pleksus sinir bloğunun genel yaşam kalitesini koruyarak daha etkili olduğu gösterilmiştir. Çölyak bloğu ile splanknik sinirlerde bir bozulma elde etmek için kullanılan genellikle dört teknik vardır: (1) intraoperatif kimyasal splankinektomi, (2) perkütan çölyak pleksus bloğu, (3) endoskopi rehberliğinde çölyak pleksus bloğu, ve (4) torakoskopik splankinektomi. 1978 yılında piyasaya sunulmasından bu yana, kimyasal splankinektomi eksploratif laparotomi sırasında unrezektabl bulunan hastalarda ağrıyı hafifletmek için kullanılmaktadır. Tipik olarak bu işlem palyatif biliyer ve gastrointestinal bypass ile eş zamanlı yapılır ve çölyak ekseni seviyesinde aortun her bir tarafına 20 ml %50 alkol enjeksiyonunu içerir. Kimyasal splankinektomi ile hastaların %80’inden fazlasında akut ağrı kontrolünü sağlanabilir ve postoperatif 6 aya kadar ağrının müteakip başlaması önlenebilir.31 Dahası, sonradan bir palyatifkimyasal splankinektomi geçirmiş şiddetli preoperatif ağrısı olan hastalar da genel sağkalımda da önemli düzelme görülmektedir. Bu nedenlerden dolayı, eksploratif laparotomi sırasında anrezektabl olduğu belirlenmiş preoperatif ağrısı olan tüm hastalarda kimyasal splankinektomi düşünülmelidir ve hatta postoperatif ağrı problemi olacağı düşünülen hastalarda da düşünülebilir. Laparatomi yapılmamış anrezektabl hastalar da genellikle hem uzun hem de kısa etkili opioid bileşiklerinin uygun dozlarda kullanımı ile yeterli analjezi sağlanabilir. Bazı hastalarda ağrı farmakolojik ajanların giderek artan dozlarına rağmen inatçı olabilir ve günlük yaşam aktivitelerini engellemeye başlayabilir. Opioid ilaçlara bir yardımcı katkı BT veya floroskopi altında yapılan perkütan çölyak pleksus bloğudur. Yine ethanol en sık kullanılan nörolitik maddedir ve 6 aya kadar sinir iletimini engelleyebilir.Bu işlemden sonra, hastaların % 75 ila %85’i yaşam sonuna kadar süren mükemmel ağrı kontrolü bildirirler. Çölyak trunkusu saran hastalıkta veya büyük paraaortik lenfadenopatili bazı hastalarda perkütan çölyak pleksus bloğu, standart posterior yaklaşımla mümkün olmayabilir. Bu durumlarda, ya endoskopik ultrasonografi eşliğinde çölyak pleksus nörolizisi ya da T5 ile T12 vertebra seviyelerinde sempatik trunkustan kaynaklanan splanknik sinir dallarının torakoskopik nörotomisi düşünülmelidir.32 trojejunostomi ameliyat süresini arttırmasına rağmen, postoperatif morbidite ve mortalite ya da hastanede kalış süresine katkıda bulunmaz. Geçmişte, çoğu cerrahlar tümör yatağına yakın anastomoz yapma kaygılarından dolayı bir antekolik gastrojejunostomiyi savunurdu. Ancak şimdilerde retrokolik izoperistaltik gastrojejunostomide postoperatif gecikmiş mide boşalması ve hatta geç mide çıkış tıkanıklığı oluşturma insidansının daha düşük olduğu yönünde güçlü kanıtlar vardır. Anastomoz Treitz ligamanından yaklaşık 30 cm’lik jejunal loop ile midenin büyük kurvaturu arasında yapılmalıdır. Çoğu durumda, Roux-en-Y rekonstrüksiyon gerekli değildir. Genellikle gecikmiş mide boşalmasını önlemek için palyatif gastrojejunostomi sırasında vagotomiden kaçınılmalıdır. Bundan dolayı tüm hastalar anastomoz da marjinal ülseri önlemek için ya histamin H2-bloker ya da proton pompa inhibitörlerini uzun süreli kullanmalıdır.27,28 Endoskopik palyasyon Geleneksel olarak duodenum veya mide çıkışı obstrüksiyonunun palyasyonu cerrahi olarak yapılmasına rağmen, tıkanıklığı gidermek için endoluminal yaklaşımlara giderek artan bir ilgi olmaktadır. Geçmişte, endoskopik seçenekler beslenme erişimi için jejunal uzantılı gastrostomi tüpünü içermekteydi, Bununla birlikte 2 ve 3 cm arasında bir lümen çapı ile kendiliğinden genişleyen stentler rezektabiliteyi belirlemek için cerrahi eksplorasyon gerektirmeyen hastalarda duodenal obstrüksiyonun palyasyonuna yönelik güvenilir, cerrahi olmayan bir yöntemdir. Küçük serilerde enteral stentler ile erken başarıya rağmen, komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Bunlar tekrarlayan tıkanıklığa yol açan tümör büyümesi, mukozal ülserasyon, duodenal perforasyon ve stent migrasyonunu içerir. Endolüminal stent ile ilgili komplikasyonlar gelişen veya palyasyon da endoskopik girişimleri başarısız olan makul yaşam beklentisi olan hastalarda cerrahi gastrojejunostomi gerekebilir.29,30 Kanser ilişkili ağrı Pankreas kanseri ile ilişkili ağrı bu hastalık ile ilişkili belki de en yıpratıcı belirtidir. Hastanın yaşam kalitesi ve performans durumunda hızla bozulmaya yol açabilir. Bu nedenle, palyatif bakım yeterli ağrı kontrolü üzerinde yoğunlaşmalıdır. Pankreas kanserli hastaların sadece %30 ila %40’ı tanı anında orta ila şiddetli ağrı bildirmesine rağmen ölmeden önce ilerlemiş kanserli hastaların %80’den daha fazlası şiddetli ağrı deneyimlemektedir. Pankreas kanseri ile ilişkili ağrı tedavisi için başlıca iki Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 20 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR tümöre bağlı bükülmeden kaynaklanmaktadır. Tümörün mekanik obstrüksiyonun etkileri inflamatuar ödem, kabızlık, kanser veya tedaviyle ilişkili fibrozis, dismotilite, bağırsak enzimleri ve salgılarının üretiminde azalma, fekal flora değişiklikleri ve ilaç yan etkileri ile komplike olabilir. Genel bir kural olarak, kalın barsak obstrüksiyonlarının tek bölgede olması daha muhtemel iken, ince barsak malign obstrüksiyonları genellikle karsinomatozis nedeniyle oluşur ve multifokaldir.Patofizyolojideki değişik nedenler MBO’ların tedavisinde invazif prosedürler yanında değişik farmakolojik girişimler içinde olanak sağlamaktadır.34 PALYATİF PANKREATİKODUODENEKTOMİ Genel olarak, adenokarsinom için pankreatikoduodenektomi potansiyel küratif rezeksiyon için aday olan hastalara ayrılmıştır. Bu prosedürle ilgili postoperatif morbidite düzelmeye devam ettikçe negatif cerrahi sınır ile tamamen rezeke edilemeyen pankreas ve periampuller kanser hastaları için palyatif amaçlı pankreatikoduodenektomi gerçekleştirmeye artan bir ilgi vardır. Visseral ya da diğer uzak metastatik hastalık varlığında ve özellikle sınırlı yaşam beklentisi olduğunda pankreotektomi halen uygun palyatif işlem olarak kabul edilmemektedir. Palyatif amaç için pankreatikoduodenektominin rolü tartışmalı olmasına ve çoğu olgularda tavsiye edilmemesine rağmen, Lillemoe ve arkadaşları tarafından yapılan karşılatırmalı çalışmada gros veya mikroskopik rezidüel hastalık kanıtı olan (R1 veya R2) pankreatikoduodektomi geçirmiş,lokalize hastalığı olan hastalar tek başına cerrahi palyatif bypass prosedürleri alan benzer hastalarla karşılaştırıldığında sağkalımın düzeldiği gösterilmiştir. Pankreatikoduodenektomi palyatif bypass ile karşılaştırıldığında daha uzun bir hastanede kalış süresi ve postoperatif komplikasyonların yüksek insidansı ile ilişkili olmasına rağmen, daha ileri cerrahi ve cerrahi olmayan prosedürleri gerektiren uzun vadeli komplikasyonları önlemek için yardımcı olabilir ve seçilen durumlarda düşünülebilir.33 SEMPTOMLAR VE BULGULAR Bilinen kanser hastalığı olan hastalarda görülebilecek abdominal ağrı, bulantı, konstipasyon ve kusma MBO’yu düşündürmelidir. Abdominal distansiyon distal obstrüksiyonlarda daha belirgin olmakla birlikte proksimal obstruksiyonlarda daha minimaldir. Tipik olarak ağrı intermittan ve kolik tarzdadır. Ancak bu semptom eşlik eden kanser ağrısı veya obstruksiyondan ilişkisiz diğer sendromların gölgesinde kalabilir. İncebarsak obstruksiyonundan kaynaklanan ağrı periumblikal bölgede olma eğilimindedir. Parsiyel obstruksiyonda hastada yumuşak tarzda gaita deşarjı obstruksiyon komplet olmadıkça devam edecektir. Obstruktif semptomlara ilaveten asit, kaşeksi, multiple palpab kitleler gibi bulgular olması inoperablMBO göstergesidir. Ayırıcı tanıda konstipasyon, adezyonlar, internal herniler, volvulus, radyasyona bağlı oluşan striktürler, ilaçlar, metabolik bozukluklar ve nörojenik kaynaklı barsak dismotilitesi nedenleri düşünülmelidir.35 MALİGN BARSAK OBSTRÜKSİYONLARINDA PALYATİF TEDAVİ Kanser barsak obstrüksiyonunun en sık rastlanan ikinci nedenidir. Bu primer veya metastatik intraabdominal malignitesi olan hastaların %5-43’ünde görülmektedir. Bu komplikasyonun prognozu kötü seyretmektedir. Palyatif bakım ünitesindeki terminal dönem hastaların %15’inde malign barsak obstruksiyonu (MBO) olduğu saptanmıştır. Malignensiye sekonder ince barsak obstrüksiyonu kolonik obstrüksiyondan daha sık görülmektedir. Overyal ve kolorektal kanserler malign kökenli obstruksiyonların en sık nedenidir. Overyal kanserde %5-51, kolorektal kanserlerde %10-28 oranında görülmektedir. Bu iki kanser tipi dışında MBO’ya yolaçabilecek diğer kanserler, metastatik meme, pankreas, akciğer kanseri ve malign melanomdur. Malignensiye sekonder oluşan obstruksiyonun mekanizması; rekürren, metakron veya metastatik hastalıktan kaynaklanan intraluminal tümör büyümesi, ekstraluminal karsinomatozis veya kitleden kaynaklanan tümöral tıkanıklık, tümörün intramural büyümesi ve doğrudan yapışıklık ve YÖNETİM Başlangıçta, sıvı ve elktrolit tedavisi, nazogastrik dekompresyon (bazı obstruksiyonlar sadece dekompresyonla bile çözülebilmektedir), tanısal tetkikler (örneğin, abdomina x ray,obstrüksiyonun varlığını, seviyesini ve kanser yaygınlığını değerlendirmek amacıyla BT) Eğer hastanın obstrüksiyonu devam ediyorsa 1) Operatif girişimler a. Tümör debulkingi ve/veya reanastomozlu veya ostomili barsak rezeksiyonu için laporotomi yapılması b. Özellikle radyasyon kökenli obstruksiyonlarda tercih edilen baypas prosedürleri c. Rezeksiyon veya bypass gastrostomi yerleştirilmesine eşlik edebilir veya eğer hastalık çok yaygınsa tek başına gastrostomi laparotomi esnasında uygulanabilir. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 21 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR metastatik hastalığı olanlarda anoreksiyayı düzeltmeyecektir. Diğer klinisyenlerle özelliklede medikal onkologlar, palyatif bakım klinisyenleri, gastroenterologlar, radyologlar, diyetisyenler ve enterostomal terapistlerle tedavinin düzenlenmesi aşamasında konsultasyonlarla iletişim içinde olmak önemlidir. d. Laparaskopik yaklaşım cerrahın deneyimine ve kararına göre uygulanabilir. Ancak karsinomatozis ve radyasyon kökenli sıkı yapışıklıklar engel teşkil edebilir 2) Endoskopik girişimler a. Genişleyebilen stent uygulamaları özelliklede üst gastointestinal yoldaki tek bölge obstruksiyonlarında veya distal kolon obstrüksiyonlarında MEDİKAL YÖNETİM: YAPAY BESLENME VE HİDRASYON b. Perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) açılması (operatif girişimlere aday olmayan veya medikal tedaviye yanıt vermeyen hastalar için) Gastrointestinal traktın devamlılığı mümkün değilsehastalar farmakolojik yaklaşımlarla rahatlayabilmektedir. Komplet obstruksiyonu olan hastalar oral sıvı ve gıda alamamakta dolayısıylada yapay hidrasyon ve total paranteral nutrisyon(TPN) ihtiyacı oluşmaktadır. Hastaya yapay hidrasyon veya TPN veriliyorsa hastada oluşabilecek asit, plevral efüzyon, pulmer ödem, artmış hava yolu ve barsak sekresyonlarını azaltacak şekilde modifiye edilmelidir. Eğer hastada herhangi bir yaşam beklentisi yoksa, çok fazla kanser yükü varsa yapay nutrisyon ve hidrasyonun herhangi bir rolü kalmamıştır ve kesilebilir. Hastanın kalan günler ve haftaları için semptom rahatlatıcı tedaviler düzenlenmelidir. İnoperabl MBO’lu hastaların hepsi bakımevi için birer adaydır.37 3) Girişimsel radyolojik teknikler a. PEG yerleştirilmesi b. Çekostomi açılması(özellikle kapalı loop distal kolonik obstruksiyonlarda minimal invazif bir seçenek) MEDİKAL TEDAVİ Cerrahi veya girişimsel yaklaşımlardan fayda görmeyen hastalar için farmakoterapi aracılı medikal tedavi ağrıyı ve bulantıyı azaltmak için oldukça efektif olabilmektedir. Bazı hastalarda eğer günde birkez kusmayı tolere edebiliyorse normal diyete devam edilebilir. İlaçların dozlarını ayarlama sırasında iv mayiler saatte 50 ml ile sınırlandırılmadır. Nazogastrikten tüpten günlük gelen 100 ml altında ise tüp çekilebilir veya klemplenebilir ve deneme aşamasında tolere ediyorsa çekilebilir.36 TORASİK HASTALIKLARDA CERRAHİ PALYATİF BAKIM Son dönem göğüs hastalığı ile ilişkili baskın semptom dispnedir. Solunumun rahatsız edici farkındalığı olarak tanımlanan dispne kanseri olan hastalarda sık görülür. Bir çalışmada kanserli hastaların %23’ünde orta ve şiddetli dispne olduğunu bildirildi. Toraksta metastatik hastalığı olan hastalarda nefes darlığı gelişme olasılığı daha fazlaydı. Bu bulgularla uyumlu olarak, akciğer tutulumu olan hastaların %60’ı nefes darlığından şikayetçidir. Bruera ve arkadaşları, palyatif klinikte 135 ayaktan hastadaki bir çalışmada, 74 hastada orta-şiddetli nefes darlığı deneyimi saptadılar. İlerlemiş kanserli hastaların yaklaşık dörtte üçü hayatının son 6 haftasında dispne bildirmiştir. Dispnenin cerrahi palyasyonu plevra ve perikard efüzyonun tedavisine odaklanmaktadır. Plevral efüzyon, malignitenin yaygın bir komplikasyonudur. Malignite semptomatik plevral efüzyonun % 20-% 40’ından sorumludur. Akciğer kanseri, meme kanseri, lenfoma ve lösemi, tüm maligniteye bağlı efüzyonların yaklaşık% 75’ini oluşturmaktadır. Konjestif kalp yetmezliği ve enfeksiyon diğer önde gelen nedenlerdir. Invaziv tedavi gerektiren çoğu perikardiyal efüzyon malign hastalıkların bir sonucudur. Plevral ve perikardiyal efüzyon yönetiminde, cerrahi müdahale nefes dar- KARAR VERME MBO’lu hastaların tedavi karar aşaması en deneyimli cerrahlar için bile oldukça zordur. Cerrah için en büyük psikolojik zorluk hasta için bir şey yapma gereksinimidir. MBO’lu hastalardaki cerrahi tedavi %5-32 oranında mortalite, %42 oranında morbidite ve %10-50 arasında reobstruksiyon ile sonuçlanır. Cerrahiye sekonder oluşabilecek komplikasyonlar herhangi bir majör girişim ve anesteziye sekonder oluşabileceklerle benzerdir. Prosüdüre spesifik gelişebilecek problemler dışında yara ayrışması, anastomoz kaçağı, fistül, herni ve stoma problemleri görülebilir. Önceden malignite tanılı hastaların %3-48’inde obstrüksiyon benign nedenlerle olmaktadır. Cerrahi kararı verilirken dikkatli düşünmek gerekmektedir. Cerrahi performansı düşük hastalarda eğer obstruksiyon multiple bölge kaynaklıysa, karsinomatozis, asit ve multiple palpabl kitleler varsa bu hastalarda cerrahi daha az faydalıdır. Hastanın onamı alınırken cerrahinin getirileri açısından hastayla açık iletişim kurulmalıdır. Örneğin barsak devamlılığın sağlanması hastanın kilo kaybını geri döndürmeyecek, yaygın Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 22 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR lateral plevral effüzyonların perkütan tüp drenajı asiti olan bir hastada tehlikeli olabilir. Bu ortamda bir plevral drenaj kateteri yerleştirilmesi akut hipovolemi ve kronik hipoproteinemi gelişmesine katkıda bulunan çok miktarda ve sürekli sıvı kayıplarına sebep olabilir. Cerrahi tedaviye alternatif, uygun tıbbi tedavi olarak sıvı filtrasyon dengesizliğe neden olan organ disfonksiyonu hedeflenmelidir.39,40 lığının öznel deneyimi üzerinde belirgin bir etki yapabilir. Birçok durumda, plevral veya perikardial effüzyonların etkin cerrahi tedavisi hastanın günlük rutin yaşam faaliyetleri gerçekleştirme kabiliyetini arttırabilir.38 BİLATERAL PLEVRAL EFÜZYONLAR Normal plevral boşlukda yaklaşık olarak 2 g/dL bir protein içeriğine sahip, 10 ml-20 mL sıvı mevcuttur. Normal şartlar altında, plevral boşluğun varsayılan fonksiyonu kayganlaştırıcı sıvı olmasının yanı sıra akciğer ve çevresindeki göğüs duvarı ve diyafram arasındaki mekanik bağlantıyı kolaylaştırmaktır. Plevral efüzyon gelişimine katkıda bulunabilen üç patofizyolojik süreç vardır; (1) transpleural sıvı filtrasyonunda bir dengesizlik (pasif starling güçleri) (2) lenfatik drenaj kapasitesinin azalması ve (3) mezotel ve kapiller endotel geçirgenliğinde bir artış. Sıvı filtrasyonundaki bir dengesizlik bilateral plevral effüzyonların en sık nedenidir. Damar duvarı karşısında sıvı filtrasyon hızı için itici gücü dört basınç belirler; damardaki hidrolik ve kolloid osmotik basınç, doku alanındaki hidrolik ve kolloid osmotik basınç (Starling kuvvetleri). Hidrolik basınçlardaki bir artış ile ilişkili klinik problemler kalp yetmezliği ve hipervolemi durumlarını içerir. Onkotik basınçtaki patolojik bir azalma böbrek yetmezliği, karaciğer yetmezliği veya beslenme yetersizliklerinde oluşabilir. Reabsorbsiyonu aşan sıvı filtrasyonu plevral efüzyonların birikmesi ile sonuçlanır. Sıvı filtrasyonundaki bir dengesizlik sıvının protein içeriği ile plevral efüzyonların diğer iki nedenlerinden ayırt edilebilir. Filtrasyon bir endotel bariyer boyunca oluştuğundan, Sıvıda azalmış protein içeriği vardır ve genellikle bir “transüda” olarak adlandırılır. Buna karşılık, tipik olarak plevral efüzyonların diğer iki nedeni plevra sıvısının görece yüksek protein konsantrasyonları ile ilişkilidir (eksudatif efüzyonlar olarak adlandırılır). Açıklanamayan bilateral plevral efüzyonu olan hastalar kardiyak, renal ve karaciğer fonksiyonlarına özellikle dikkat ederek, sistemik olarak değerlendirilmelidir. Bir torasentez semptomatik yarar sağlayabilir ve sıvıdaki protein içeriğini değerlendirmek için bir fırsat sağlar. Bir transüdatif efüzyona sahip tipik bir hasta 2g/dL bir efüzyon sıvısı protein içeriğine ve 6g/dL, serum protein içeriğine sahip olabilir. Efüzyonun protein konsantrasyonu, serum protein konsantrasyonunun yarısından daha az ise, transüdatif efüzyon tanısı konulur. Bir transüdatif efüzyonun belirlenmesinin önemi şudur; cerrahi müdahale terapötik torasentez dışında nadiren faydalıdır. Geleneksel tüp torakostomi bir transüdatif efüzyonu olan hastalarda kontrendikedir. Bi- UNİLATERAL PLEVRAL EFÜZYON Unilateral plevral efüzyon yaygın olarak plevral lenfatik drenaj düşüklüğü ya da kapiller geçirgenliğinde bir artış ile ilişkilidir. Plevral lenfatik drenajın lenfatik stoma yoluyla oluştuğu düşünülmektedir. Plevral lenfatik stoma en yaygın olarak göğüs ön duvarı, mediastinal plevra ve diyafragmatik plevra yüzeyi boyunca görülür. Bu stoma malignite mevcudiyetinde ve bazı enflamatuar reaksiyonlarda fonksiyonel olarak bozulmuş gibi görünmektedir. Bir plevral efüzyon varlığı tipik olarak akciğer grafisinde saptanır. Kesintisiz plevral boşluğa sahip hastaların çoğunda 150-200 mL pevral sıvı dik göğüs radyografisinde kostofrenik açısının küntleşmesine neden olacaktır. Plevral efüzyon durumunda tanısal torasentez endikedir. Tanısal toarasentez şunlar hakkında fikir verir: 1) efüzyonun etiyolojisi, 2) efüzyonun büyüklüğü, 3) Hastanın semptomlarına efüzyon katkısı ve 4) altta yatan akciğerin fonksiyonu. Bu hedeflere ulaşmak için, ilk tanısal torasentez ile mümkün olduğunca sıvının çoğu çıkarılmalıdır. Fibrinöz septaların varlığına rağmen, çoğu plevral efüzyonlar bitişik sıvı koleksiyonlarıdır ve yalnızca torasentezle tamamen boşaltılabilir. Plevral sıvının tam boşaltılması ile hastanın mevcut nefes darlığına efüzyonun katkısı değerlendirilmiş olur.41 Miktarı 800 mL’den daha büyük olan effüzyonların hızla kaldırılması ile, hastada öksürük ve anjina tarzında göğüs rahatsızlığı ortaya çıkabilir. Çoğu durumda bu belirtiler plevral basınçların normale gelmesi ve akciğerlerin genişlemesi ile hızlıca çözülür. Uzun süreli plevra sıvısı ile sıkıştırılmış olan akciğer parankimi, sıvının çıkarılması rağmen, plevra boşluğu doldurmak için yeterli kompliyansı sağlayamayabilir.Kalıcı plevral kateterlerin gelişimi sıkışmış akciğerin kronik drenajının akciğer volümünü toplayabileceğini düşündürür. Kalıcı Hickman santral venöz kateterlerin tasarımına benzer plevral kateterler kateterin dış kısmını kapatan subkütan manşete sahiptir. Tipik olarak kateter sterilizasyonu sağlamak için ameliyathanede yerleştirilir.42 Plevral boşluğun görüntülenmesi, video torakoskopi kullanılarak yapılabilir. Çoğu durumda, ön koltuk altı hattındaki ye- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 23 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR dinci interkostal aralıktan 10mm’lik port girişi yapılır. Torakoskopi visseral ve paryetal plevra yüzeylerin görüntülenmesi izin verir. Herhangi bir tanısal belirsizlik varsa plevral biyopsiler yapılabilir. Torakoskopi ayrıca akciğerlerin hacimlerini arttırmak için akciğer gücendirme manevraları (tipik olarak uzamış inspiryum sonu duraklamalar) etkinliğine ilişkin görsel geribildirim sağlayabilir. Maksimal pozitif basınçlı insuflasyona rağmen bir hareketsiz (anestezi uygulanmış) hemitoraksı doldurmada başarısız olan akciğerler tutulmuş olarak kabul edilir. Akciğerleri tutulmuş olan hastalarda standart göğüs tüpleri ile uygulanan 24 ila 72 saat süreli negatif plevral basınç (20 ile 40 cmH2O) ile istikrarlı plevra temasını sağlamak olası değildir.Sıkışmış akciğeri olan hastaların kalıcı plevra kateteri yerleştirlmesinden yarar görme olasılığı daha yüksektir. Kateter aralıklı olarak drene edilebilir. Plevral kateterlerin 6-9 hafta boyunca, haftada bir kaç kez boşaltılması akciğerin hacminde belirgin bir artış sağlayabilir. Ameliyathanede visseral-parietal plevral teması sağlanan hastalarda yeniden sıvı birikmesini engellemek için cerrahi olarak visseral ve paryetal plevral yüzeylerinin füzyonu sağlanabilir. Plevral yüzeyleri kaynaştıran prosedür “plöredez” olarak adlandırılır. Ya mekanik ya da kimyasal plöredez gerçekleştirilebilir. Her iki yaklaşımda inflamasyon yaratarak plevral symphysis oluşturur. Mekanik yaklaşımlarda plevral mezotelyumu soymak için kaba gazlı bez gibi aşındırıcı maddeler kullanılır. Pek çok durumda, mekanik plöredezin kullanışlılığı sınırlıdır. Kimyasal plörodezis antibiyotikler (tetrasiklin ve doksisiklin), kemoterapötik ajanlar (Bleomisin ve Sisplatini), ince taneli mineraller (talk) gibi sayısız bileşikler ile gerçekleştirilmektedir. Bleomisin, ABD Gıda ve İlaç İdaresi tarafından kullanımı onaylanmış tek ajandır. Kullanımı maliyeti ile sınırlanmaktadır.1994 yılında yayınlanan plöredez çalışmaların bir meta-analizi, yaklaşık olarak hastaların üçte ikisinin plöredezise yanıt verdiğini ve talk, tetrasiklin ve bleomisinin nispeten etkili olduğunu belirtmektedir. Maliyet hususlarından dolayı talk malignite durumunda en yaygın olarak kullanılan maddedir. Talk hidratlanmış magnezyum silikat içeren bir ince taneli bir bileşiktir. Sterilize talk insuflasyon yoluyla ya da bir sıvı bulamaç içinde kuru bir toz olarak plevral boşluk içine dahil edilebilir. Plevral drenaj tüpleri apeks ve diyafram boyunca yerleştirilir ve 48 saat boyunca -20 cm H2O basınçta emiş sürdürülür. Talk ve diğer sklerozan ajanlar genellikle göğüs ağrısı, ateş ve hipoksi ile ilişkili olan plevral inflamasyona neden olur. Birkaç gün devam edebilen göreceli hipoksi, inflamasyon ile ilişkili intrapulmoner şantı yansıtıyor gibi görünür. Hastada normal bir kontralateral akciğer varsa tedavi edilen akciğerdeki yetersizlikler genellikle iyi tolere edilir. Bu nedenle, bilateral plöredezi kontrendikedir. Ayrıca, önemli kontralateral parankimal akciğer hastalığı olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.43 PERİKARDİYAL EFÜZYONLAR Plevra ve perikarddaki sıvı birikmesinden benzer patofizyolojik süreçler sorumludur. En önemli fark perikarddaki çoğu transüdatif efüzyonlar asemptomatiktir. Muhtemelen perikardın adaptif uyumundan dolayı kronik transüdatif perikardiyal efüzyonlar iyi tolere edilebilir.44 Hastaların üçte ikisinde, perikardiyal sıvı normal miktarların (10-50 ml) 20 katına kadar hiçbir belirgin kalp belirtileri veya semptomları olmadan artabilir. Buna karşılık, lenfatik drenaj düşüklüğü ya da mezotelial ve kapilar endotelial geçirgenliğindeki bir artış daha hızlı sıvı birikimine ve semptomatik perikardiyal efüzyona neden olabilir. Dispne malign perikardiyal efüzyonlu hastaların en sık başlangıç şikayetidir. Perikardiyal efüzyonla ilşkili en yaygın maligniteler %33 akciğer kanseri, %25 meme kanseri ve %15 lenfomadır. Perikardiyal boşluktaki kan veya sıvı sonucunda oluşan kalp fonksiyon bozukluğu tamponad olarak ifade edilir. Perikardiyal tamponadın klinik göstergesi dispne, taşikardi ve periferal ödemdir. İlerlemiş hastalığı olanlarda Beck triadı ( hipotansiyon, aktif jugüler venler ve azalmış kalp sesleri) genellikle mevcuttur. Prograsif dispne ve kanseri olan hastalarda klinik muayene bulguları ne olursa olsun perikardiyal efüzyon ve kardiyak tamponadın potansiyel tanısı göğüs grafisisindeki değişim oranının dışında düşünülmelidir. Akciğer grafisi perikardiyal efüzyon tanısını düşündürebilir, toraks BT taraması veya ekokardiyografi ile tanı kesinleştirilebilir. Kardiyak tamponad tanısı ancak ekokardiyografik bulgular ile klinik belirtiler ilişkilendirilerek konulmalıdır.45 İki boyutlu ekokardiyografi perikardiyal efüzyonu gösterebilir, ancak kardiyak kompresyon tanısı belirsiz olabilir. Sağ ventrikül serbest duvarının erken diyastolik kollapsının ekokardiyografik bulguları %84 ila %100 özgüllüğe, ancak %38 ila %48 duyarlılığa sahiptir. Buna karşılık, sağ atriumun geç diyastolik basıncı %55 ve %60 duyarlılık ve %50 ile %68 lik bir özgüllüğü vardır. İnspirasyon ile sağ taraflı akımda önemli bir artış da (Kussmaul işareti) ekokardiyografide tesbit edilebilir. Bu belirtilerden herhangi biri klinik olarak anlamlı tamponadı düşündürür. Görüntü kılavuzluğunda perikardiyosentez tamponad kanıtı gösteren tüm hastalara yapılmalıdır. Perikardiyosentez, efüzyon varlığını doğrular tanısal çalışmalar için sıvı sağlar ve sonraki genel anestezi riskini azaltır. Bazı durum- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 24 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR laşık %30 oranında bir rekürrens oranına sahip olduğuna inanılmaktadır. Nüks oranları daha büyük perikardiyal pencereler ile azalır. En küçük nüks oranları anterior perikard bir frenik sinirden diğer frenik sinire eksize zaman elde edilmektedir. Frenik sinirden frenik sinire yaklaşım aynı zamanda her iki plevral boşluğun lenfatik drenajına perikardiyal sıvının maruz bırakılması avantajına sahip olabilir.48 Seçilmiş hastalarda, perikardiyal efüzyon perikard boşluğunun drenajı ve perikardın skleroze edilmesiyle kontrol edilebilir. Bu yaklaşımın mantığı, plevral boşlukta uygulanana benzerdir. Yani sıvı birimesi için boşluk yoksa perikard efüzyonu kontrol edilmelidir. Tetrasiklin malign perikardiyal efüzyon için en sık kullanılan sklerozan ajandır. Alternatif sklerozan ajanlar plevral hastalığında kullanılanlarla aynıdır. Bu yaklaşım, son dönem hastalığı olan bazı hastalarda tek seçenek olsa da, perikard boşluğunun skleroze edilmesinin loküle perikarda neden olabileceği endişesi vardır. Perikardın tamamlanmamış kaynaşması durumunda tekrarlayan efüzyona torakoskopi ile güvenli bir şekilde erişilemeyebilir. Hastanın yaşam beklentisi birkaç hafta ile sınırlı ise, bu endişe pratik bir sorun olması pek mümkün değildir. Perikardiyal skleroterapinin 30 gün boyunca %70 ila %80 hastada yeniden sıvı birikmesini kontrol ettiği rapor edilmiştir.49,50 larda, perikardiyosentez kesin tanı ve tedavi sağlar. Örneğin, radyasyon tedavisi veya kemoterapi perikardın malign tutulumu olmaksızın perikardite neden olabilir. Genellikle 30 Gy aşan radyasyon dozları ile ilişkilidir. Bu, akciğer, özofagus ya da meme kanseri tedavisinde uygulanan radyasyon dozudur. Bu vakaların çoğunda, perikardiyosentez perikardı dekompres eder ve inflamasyon ile ilişkili efüzyonu daha ileri müdahaleye gerek kalmadan giderir. Genel anestezi ile ilşkili sistemik vazodilatasyona neden olan herhangi bir cerrahi müdaheleden önce perikardiyosentez gereklidir.46 Kardiyak tamponadın, normal kompanzatuvar mekanizmaları kısıtlaması nedeniyle, genel anesteziye bağlı yaşamı tehdit eden hipotansiyon gelişebilir. Bir perikardiyal efüzyona sekonder kardiyak disfonksiyonu olan tüm hastalara genel anestezi ve nihai cerrahi müdahale öncesi peruktan perikardiyosentez uygulanmalıdır. Perikardiyosentez yapılan hastaların %20-%50’sinde rekürren perikardiyal efüzyon gelişmektedir. Rekürren perikardiyal efüzyonu olan hastalarda cerrahi perikardiyotomi düşünülmelidir. Perikardiyal efüzyonun definitif cerrahi drenajının amacı perikardiyal kesenin lenfatik drenajını yeniden sağlamaktır. Bu, perikard ve plevral boşluk, ya da perikard ve komşu derialtı dokular arasında bir iletişim (pencere) oluşturarak elde edilebilir. Perikardiyal-plevral pencere video torakoskopi veya anterior torakotomi ile gerçekleştirilebilir. Perikardın bir kısmı frenik sinirin anteriorunda eksize edilir. Perikardın loküle olduğu durumlarda frenik sinirin posteriorundan ikinci bir pencere gerekli olabilir. Ameliyat sırasında perikarda yerleştirilen drenlerin göreceli değeri belirsizdir. Uygun şekilde dekompres edilmiş perikarda yerleştirilen drenler genellikle küçük çıkışa sahiptir ve 24 ila 48 saat içinde çıkarılır. Plevral ve perikardiyal effüzyonların ortak patofizyolojisinden dolayı, perikardiyal efüzyonu olan hastaların %50’sinde eşlik eden plevral efüzyon mevcuttur. Sol hemitorakstan yapılan bir video torakoskopi her iki efüzyonunda tedavisi için bir fırsat sağlar. Bu yaklaşımın teorik dezavantajı efüzyonların genellikle yaygın lenfatik tıkanıklık sonucu olmasıdır. Yaygın lenfatik hastalıktan dolayı bir plevral efüzyon olan tarafla aynı tarafta bir perikardiyal-plevral pencerenin yaratılması sıvısının reabsorbsiyonuna engel olabilir.47 Bununla birlikte bu yaklaşımın yararı perikardiyum dekomprese edilir ve kardiyak tamponadla ilişkilli sekonder etkiler iyileştirilir. Perikard için torakoskopik erişimi sınırlı olan hastalarda ksifoid altı perikardiyal pencere alternatif bir yaklaşımdır. Subxiphoid yaklaşım ksifoid proçesin 4 cm altına uzanan orta hat insizyonu içerir. Perikardiyal pencere anterior perikardın 10-15 cm2 eksizyonu ile oluşturulur. Bu yaklaşımın, 3 ay içinde, yak- SEÇİLMİŞ SİSTEMLERE GÖRE PALYATİF UYGULAMALAR BAŞ, GÖZ, BOYUN VE BOĞAZ Kanama veya kanama tehdidi: Epistaksis: Anterior ve posterior nazal tampon, balon tamponadı (30 cc Foley), gümüş nitrat koterizasyon, endoskopik koterizasyon, arteriyel embolizasyon, internal maksiller arter ve/veya ön/arka etmoid arterlerin ligasyonu, maksiller sinüs yoluyla ligasyonu (Caldwell-Luc yaklaşımı) Operatif veya tümör alanı kanaması veya kanama tehdidi: Endoskopik koterizasyon; eksternal karotid arter ligasyonu; diğer vasküler ligasyonlar; miyokutanöz (deltopektoral) flep kullanılarak ışınlanmış, ülsere alanların aşılanması Körlük: Retinanın HIV ile ilgili enfeksiyonları için antiviral ajanların intraocular uygulanması, radyasyona bağlı kataraktların eksizyonu ve diğer göz tedavileri Şekil bozukluğu ve fonksiyon kaybı: Tümör kitlesinin küçültülmesi, protezli veya protezsiz otolog doku greftleme Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 25 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR Uzak metastaz varlığında bile renal hücreli karsinom için nefrektomi, hacimli lezyonlarda mesane rezeksiyonu.52 Disfaji: Tümör kitlesinin küçültülmesi veya rezeksiyonu Disfoni (ses kısıklığı): Rekürren laringeal sinir disfonksiyonu durumlarda gerçek ses telleri stentlemesi Fistül: diversiyon; rezeksiyon; kolon, vajina ve cilde fistül için stentleme. Perineal üriner fistül için perkütan nefrostomi ile birlikte üreterik oklüzyon.53 Dispne: Dil veya farenksin tıkayıcı lezyonların rezeksiyonu veya endoskopik elektrokoter, Kriyocerrahi veya lazer kullanarak kitle küçültülmesi. Trakeal kompresyonlu tiroidin hacimli lezyonlarında Subtotal tiroidektomi. Sabit üst hava yolu tıkanıklığı için açık veya perkütan trakeostomi, bol sekresyonların aspirasyon için erişim, veya kronik solunum yetmezliğinde solunum işini azaltma Çıkım obstrüksiyonu: üreter kateter drenajı, perkütan suprapubik sistostomi, transüretral rezeksiyon. Ağrı: Hidronefroza bağlı ağrı için üreteral stentleme, tümör ağrısı için böbrek veya mesane rezeksiyonu, tümörle ilişkili ağrı ve koku için penektomi, transüretral rezeksiyon veya tümörün neden olduğu ağrının debulkingi, Farmakoterapiye bir alternatif olarak ağrılı kemik metastazlarının tedavisinde tümörün hormonal manipülasyonu için kastrasyon Ağrı: nefes darlığı tedavisinde olduğu gibi rezeksiyon veya kitle küçültülmesi, Sinir bölümü, stellat ganglion bloğu, ağrılı çürük ya da apseli diş çekimi, ağrılı, kör göze enükleasyon Obstrüktif üropatiye bağlı üremik semptomlar: Antegrad üreter stentleme, retrograd veya kombinasyon yaklaşımlar; perkütan nefrostomi; durum ve amaçları belirginleştirinceye kadar bir uygun zamanı kolalayıncaya kadar hemodiyaliz.54 Genel değerlendirmeler: Neoplastik hastalığın lokal etkisi fonksiyoneldir ve kozmetik olarak vücudun başka bir yerinde ortaya çıkan hastalıktan çok daha yıkıcıdır. Baş ve boyun kanserli hastaların çoğu sadece yerel ve bölgesel hastalıkla ölür. İmpotans: protez implantasyonu Ek hususlar: Baş ve oral kavitenin çok sayıda özelleşmiş fonksiyonlarından dolayı (örneğin, yüz ifadesi, konuşma, çiğneme, yutma) konuşma ve diğer özel terapistler de dahil olmak üzere disiplinler arası bir yaklaşım, cerrahi müdahale planlamasında gereklidir. Gros hematüri başlangıç yönetimi için, drenaj yanısıra irrigasyonu sağlamak için üç portlu geniş delikli bir idrar kateteri (20–24 French) yerleştirilmelidir. Pyelografinin kontrendike olması veya bu hastalarda vizüalizasyonun olmamasından dolayı ultrasonografi hidronefrozun doğrulanması için tercih edilen yöntemdir. Kozmetik sonuçlar ve fonksiyon üzerindeki etkisi ile rezeksiyon ve kapatılması için kullanılabilir sınırlı doku nedeniyle örneğin radyoterapi gibi adjuvan tedavileri, düşünün. Retrograd, antegrad ve kombine yaklaşım üreteral stentleme için kullanılabilir. Retrograd yaklaşım tercih edilir ancak mesane trigonuna tümör distorsiyonundan dolayı her zaman mümkün değildir. Deri altına yerleştirilmiş üriner stentler tarif edilmiştir. Malign tıkanıklığın giderilmesi için perkütan nefrostomi açık prosedürlerden daha az engelleyici mortalite ve morbidite ile ilişkilidir. Kriyocerrahi ve lazer rezeksiyonu doz sınırlamaları nedeniyle tekrar radyasyon tedavisinin normalde mümkün olmadığı önceden ışınlanmış alanlarda kitle küçültülmesi (sitoredüksiyon) için kullanılabilir. Bazı prosedürler nörolojik, oftalmik, rekonstrüktif, vasküler ve karın cerrahların katılımı gerektirebilir. Cerrahi yara veya baş ve boyun lezyonlarının tedavisinde kullanılan ilke ve teknikler (debridman, rezeksiyon ve otolog doku örtüsü) çoğu meme veya ekstremitelerde ortaya çıkan benzer problemlere uygulanabilir.51 İSKELET SİSTEMİ Yaklaşan kırık veya belirlenmiş patolojik kırık ile birlikte olan ağrı: Ağırlık taşıyan: operatif küçültme / radyoterapi, cerrahi dışı immobilizasyon ve analjezikler, bloklar GENİTOÜRİNER SİSTEM Hematüri: Nefrektomi, mesane rezeksiyonu, tümör debulking, damar ligasyonu veya embolizasyon, sistoskopik koagülasyon, üriner kateter yoluyla sklerozan ajanların infüzyon, arteriyel perfüzyon Sistemik semptomlar (örneğin, ateş, kırıklık, kilo kaybı, anoreksi): Ağırlık taşımayan: radyasyon tedavisi, cerrahi dışı immobilizasyon ve analjezikler, bloklar Omurga: analjezikler, bloklar, vertebroplasti (kifoplasti) Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 26 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR Ağrı: kaburga rezeksiyonu, tümörün küçültülmesi, nörektomi, ganglion bloğu Spinal instabilite veya çökme: operatif fiksasyon: Kord sıkışması: operatif dekompresyon, steroidler, radyasyon tedavisi, kemoterapi Anginal ağrı prosedürleri: koroner anjiyoplasti ve stentleme, intra-aortik balon pompası, Minimal invaziv koroner bypass prosedürleri, Transmiyokardiyal lazer revaskülarizasyon, servikal blok.57,58 Benign ve malign hastalıktan iskelet sistemi semptomları için semptom kontrolü genellikle farmakoterapi ve kronik, kapsamlı bir yönetim programının bir parçası olarak fizik tedavi gerektirir (örneğin, analjezikler, bifosfonatlar, hormonal tedavi / replasman, masaj).55 Ek hususlar: Akciğer parankim rezeksiyonu nadiren palyatif amaçlı endikedir. İnkomplet tümör debulkingi ömrü uzatmaz veya etkili adjuvan kemoterapi veya radyasyon tedavisi ile birlikte olmadıkça etkili palyasyon sağlamaz. SİNİR SİSTEMİ Periferal sinirler: lizis, debulking, nörektomi Otonomik sinir sistemi: splankinektomi (alkol kullanılarak, kimyasal) Endolüminal hastalığa bağlı olan semptomların endoskopik müdahalelere cevap olasılığı daha yüksektir, oysaki neoplazma bağlı solunum yollarına dış bası radyoterapi kullanarak daha iyi yönetilir. Bronkoskopik yaklaşımlar başarısız radyasyon tedavisi durumlarında kullanılabilir ve brakiterapi şeklinde radyasyon tedavisi endolüminal oblitere tümörün stentlenmesini takiben sokulabilir. Spinal kord: dekompresyon ve stabilizasyon Beyin: İnfiltrasyon çeşitli ağrı sendromlarına yol açabilir. Crrahi rezeksiyon önemli yan etkilere sahip olabilir. Mümkünse rezeksiyondan kaçınılmalıdır. Sinirin tümörle infiltrasyonu durumunda cerrahi rezeksiyon nadiren faydalı olur. Vasküler, gastrointestinal, biliyer ve üriner sistemlerde kullanılan kendiliğinden genişleyen metalik stentler sokmak için daha kolay ve daha rahattır ve yerleştirildikten sonra çıkarılamamasına rağmen daha sert plastik stentlerden daha güvenlidir. Güçsüzlük progresifse ve radyasyon etkili değilse cerrahi dekompresyon sıklıkla acildir. Para veya kuadripleji yaşam kalitesi üzerinde zararlı bir etkiye sahiptir ve önemli ölçüde hastanın bakımını zorlaştırır.56 Özofajektomi için torakoskopik ve laparaskopik yaklaşım benign ve malign özofagus hastalığı tedavisi için teknik olarak mümkün ve güvenlidir. 26 ay, ortalama takip ile torakoskopik ve laparoskopik özofajektomi özofagus kanseri tedavisi için bir onkolojik kabul edilebilir cerrahi yaklaşım gibi görünüyor. GÖĞÜS Aspirasyon: Trakeoözefageal fistül-endoskopik nonfenestrated stent, özofagus rezeksiyonu Kanama: Endobronşiyal rezeksiyon ve koterizasyon, arteriyel embolizasyon, akciğer rezeksiyonu Perikardiyal tümörlerin ve genellikle süperior vena kava obstrüksiyonuna neden olan tümörlerin debulkinginden elde edilen sonuçlar iç karartıcıdır. Disfaji: Özofagus stent, Endoluminal rezeksiyon, fotodinamik tedavi, özenle seçilmiş olgularda torakotomi veya substernal yaklaşımlar yoluyla özofagus rezeksiyonu Koroner bypass sağkalımı da düzelttiğinin gösterilmesinden önce de koroner arter hastalığına bağlı angina pektorisin palyasyonu için hızla kabul gördü. Eğer anjinal semptomlar medikal tedaviye cevap vermiyorsa veya medikal tedavi hasta için kabul edilemez yan etkilere sahipse hatta kardiyak veya nonkardiyak hastalığa bağlı kısa yaşam beklentisi durumlarında bile daha az invazif antianjinal cerrahi işlemler düşünülebilir. Havayolu obstrüksiyonu: Lazer ablasyon, elektrokoter, kriyoterapi, radyasyon (brakiterapi), ve fotodinamik tedavi kullanarak endobronşiyal rezeksiyon, endobronşiyal stentleme, trakeostomi yoluyla trakeobronşiyal stentleme Mediastinal hastalığı: superior vena kava balon dilatasyon veya stent, superior vena kava obstrüksiyonu için nadiren damar bypass ABDOMEN VE PELVİS Kanama: Şekil bozukluğu: göğüs duvarı kitlelerin rezeksiyonu, debulking, göğüs duvarı rekonstrüksiyonu, meme rekonstrüksiyonu Endolüminal kanama: lokalize kanama alanları için endoskopik elektro ya da lazer koterizasyon; ülser kanaması alkol enjeksiyonu; ülser kanamaların açık veya Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 27 Gökhan AKBULUT ve ark. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR inferiyor vena kavaya basısına sekonder masif alt ekstremite ödeminde intrakaval stentleme. laparoskopik sütür ligasyon; Midenin hacimli, kanayan lezyonlarında total veya subtotal gastrektomi; Tek veya çoklu kaynaklar (melanom) için barsak rezeksiyonu Ağrı: Çölyak pleksus bloğu, Metastazektomi, debulking, endoluminal rezeksiyon veya ablasyon, laparoskopik sempatektomi.59 Varis kanaması: endoskopik skleroterapi, balon tamponadı, transjuguler intrahepatik portosistemik şant (TIPS) Genel değerlendirmeler: Pelvik kanama: arteriyografi ve embolizasyon, arteriyel ligasyon Göğüs hastalığı veya sistemik hastalıkla ilgili bazı semptomlar abdominal etyolojiye sahiptir. Anoreksiya, obstrüktif sarılık veya masif splenomegaliye bağlı olabilir, oysaki dispne asit gerilimi nedeniyle olabilir. Dispne, şişkinlik, çabuk doyma: Asit: İğne parasentezi, ‘pigtail’ kateter takılması, drenaj için Tenkhoff (periton diyalizi kateteri) takma, Denver ya da Levine peritoneo-venöz şant, periton-mesane şantı, Budd-Chiarri sendromuna (hepatik ven trombozu) bağlı asit için TIPS, intrakaval metalik stent yerleştirilmesi. Mide rezeksiyonunun, neoplazmlara bağlı belirtilerin (tıkanma, kanama, ağrı) giderilmesi için bypass prosedürlerine tercih edilmesi konusunda genel bir fikir birliği mevcuttur. Karında asit için invaziv prosedürlerin seçimi konusunda hasta memnuniyetini veya etkinliğini karşılaştıran çok az prospektif veri vardır. Seçimdeki faktörler şunlardır: hayat beklentisi, asitin altında yatan etyolojisi, koagülopati ve enfeksiyon varlığı, asit lokülasyonun derecesi, asit özellikleri (örneğin, bulanık, kanlı), karın duvarı doğası ve önceki intraperitoneal cerrahisi, ve dışa drenaj için hasta onayı. Kitle veya organomegali: masif splenomegali için splenektomi, Tümör debulking (karaciğer, omentum, barsak) Fistül: yara bakımı, barsak rezeksiyonu ve trakt eksizyonu, proksimal yerleştirilmiş ostomi ile saptırma, nonfenestrated stent ile stentleme, fistül yolu entübasyonu. Mekanik veya farmakolojik profilaksinin sakıncalı olduğu hiperkoagülabiliteli hastalarda abdominal, pelvik ve ortopedik palyatif prosedürlere ek olarak bir vena kava filtresi yerleştirme düşünülmelidir.60 Ekstremite ödemi: inguinal lenfadenektomi seçilmiş olgularda metastatik meme hastalığı veya melanoma bağlı şiddetli üst ve alt ekstremite ödeminin ilerlemesini yavaşlatabilir veya düzeltebilir. Intrahepatik tümörün 1. 2. 3. 4. 5. 6. Cady B, Miner T, Morgentaler A. Part 2: surgical palliation of advanced illness: what’s new, what’s helpful. J Am Coll Surg 2005; 9(2):281-5. Demme RA, Singer EA, Greenlaw J, Quill TE. Ethical issues in palliative care. Anesthesiol Clin 2006;24(1):129-44. Dunn GP, Johnson AG. Surgical Palliative Care. New York, NY: Oxford University Press; 2004. p.1-267. Easson AM, Asch M, Swallow CJ. Palliative general surgical procedures. Surg Oncol Clin N Am. 2001;10(1):161-84. Hofmann B, Håheim LL, Søreide JA. Ethics of palliative surgery in patients with cancer. Br J Surg 2005;92(7):802-9. McCahill L, Ferrell B. Palliative surgery for KAYNAKLAR 7. cancer pain. West J Med 2002;176(2):10710. Wagman L, ed. Palliative surgical oncology. Surg Oncol Clin N Am. 2004;13:401-547. carcinoma. Surg Clin North Am 1990; 70(6):1429-47. Weissman DE. Decision making at a time of crisis near the end of life. JAMA 2004; 292(14):1738-43. 13. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, Huang JJ, Pitt HA, Yeo CJ. Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 1999;188(6) 658-66. 10. Kalser MH, Barkin J, MacIntyre JM. Pancreatic cancer: assessment of prognosis by clinical presentation. Cancer 1985;56(2): 397-402. 15. Singh SM, Reber HA. Surgical palliation for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1989;69(3):599-611. 8. 9. Landis SH, Murray T, Bolden S, Wingo PA. Cancer statistics, 1999. CA Cancer J Clin 1999;49(1):8-31. 11. Ahrendt SA, Pitt HA. Surgical management of pancreatic cancer. Oncology (Huntingt) 2002;16(6):725-34. 12. Yeo CJ, Pitt HA, Cameron JL. Cholangio- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 28 14. Singh SM, LongmireWPJr, Reber HA. Surgical palliation for pancreatic cancer: theUCLA experience. Ann Surg 1990; 212(2):132–9. 16. de Rooij PD, Rogatko A, Brennan MF. Evaluation of palliative surgical procedures in unresectable pancreatic cancer. Br J Surg 1991;78(9):1053–8. Gökhan AKBULUT ve ark. 17. Di Fronzo LA, Cymerman J, Egrari S, O’Connell TX. Unresectable pancreatic carcinoma: correlating length of survival with choice of palliative bypass. Am Surg 1999;65(10):955-8. 18. Lillemoe KD. Palliative therapy for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 1998;7(1):199216. 19. Potts JR 3rd, Broughan TA, Hermann RE. Palliative operations for pancreatic carcinoma. Am J Surg 1990;159(1):72-7. 20. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery 1982;91(2):123–33. 21. Abraham S, Barkun J, Barkun A. Palliation of malignant biliary obstruction: a prospective trial examining impact on quality of life. Gastrointest Endosc 2002;56(6):835-41. 22. Spanknebel K, Conlon KC. Advances in the surgical management of pancreatic cancer. Cancer J 2001;7(4):312-23. 23. Burke EC, Jarnagin WR, Hochwald SN, Pisters PW, Fong Y, Blumgart LH. Hilar cholangiocarcinoma: patterns of spread, importance of hepatic resection for curative operation, and a presurgical clinical staging system. Ann Surg 1998;228(3):385-94. 24. Brandabur JJ, Kozarek RA, Ball TJ, Hofer BO, Ryan JA Jr, Traverso LW, et al. Nonoperative versus operative treatment of obstructive jaundice in pancreatic cancer: cost and survival analysis. Am J Gastroenterol 1988;83(10): 1132-9. 25. Lichtenstein DR, Carr-Locke DL. Endoscopic palliation for unresectable pancreatic carcinoma. Surg Clin North Am 1995;75(5):969–88. 26. Sarfeh IJ, Rypins EB, Jakowatz JG, Juler GL. A prospective, randomized clinical investigation of cholecystoenterostomy and choledochoenterostomy. Am J Surg 1988;155(3): 411-4. 27. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, Sohn TA, Sauter PK, Coleman J, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999;230(3):322-8. 28. Espinel J, Vivas S, Munoz F, Jorquera F, Olcoz JL. Palliative treatment of malignant obstruction of gastric outlet using an endoscopically placed enteral Wallstent. Dig Dis Sci 2001;46(11):2322-4. 29. Bornman PC, Harries-Jones EP, Tobias R, Van Stiegmann G, Terblanche J. Prospective controlled trial of transhepatic biliary en- PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR doprosthesis versus bypass surgery for incurable carcinoma of head of pancreas. Lancet 1986;1(8472):69-71. 30. van den Bosch RP, van der Schelling GP, Klinkenbijl JH, Mulder PG, van BlankensteinM, Jeekel J. Guidelines for the application of surgery and endoprostheses in the palliation of obstructive jaundice in advanced cancer of the pancreas. Ann Surg 1994;219(1):18-24. 31. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, Yeo CJ, Pitt HA, Sauter PK. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer: a prospective randomized trial. Ann Surg 1993;217(5): 447-55. 32. Gress F, Schmitt C, Sherman S, Ikenberry S, Lehman G. A prospective randomized comparison of endoscopic ultrasound- and computed tomography-guided celiac plexus block for managing chronic pancreatitis pain. Am J Gastroenterol 1999;94(4):900-5. 33. Lillemoe KD, Cameron JL, Yeo CJ, Sohn TA, Nakeeb A, Sauter PK, et al. Pancreaticoduodenectomy: does it have a role in the palliation of pancreatic cancer? Ann Surg 1996; 223(6):718-25. 34. Bicanovsky LK, Lagman RL, Davis MP, Walsh D. Managing nonmalignant chronic abdominal pain and malignant bowel obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2006;35(1):131-42. 35. Krouse RS. Surgical management of malignant bowel obstruction. Surg Oncol Clin N Am. 2004;13(3):479-90. 36. Krouse RS, McCahill LE, Easson AM, Dunn GP. When the sun can set on an unoperated bowel obstruction: management of malignant bowel obstruction. J Am Coll Surg. 2002;195(1):117–28. 37. Mount BM. Bowel obstruction. In: MacDonald N, ed. Palliative Medicine. A CaseBased Manual. Toronto, Canada: Oxford University Press; 1998. p.34-47. 38. Mentzer SJ, Swanson SJ. Lung transplantation. In: Austen KF, Burakoff SJ, Rosen FS, et al, eds. Therapeutic immunology. Malden (MA): Blackwell Science, Inc.; 2001. p.482-95. 39. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A, et al. A randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 2003;348(21):2059-73. 40. Dudgeon DJ, Kristjanson L, Sloan JA, Lertz- Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 29 man M, Clement K. Dyspnea in cancer patients: prevalence and associated factors. J Pain Symptom Manage 2001;21(2):95-102. 41. Bruera E, Schmitz B, Pither J, Neumann CM, Hanson J. The frequency and correlates of dyspnea in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19(5):357-62. 42. Dudgeon DJ, Lertzman M. Dyspnea in the advanced cancer patient. J Pain Symptom Manage 1998;16(4):212-9. 43. Reuben DB, Mor V. Dyspnea in terminally ill cancer patients. Chest 1986;89(2):234-6. 44. Bisel HF, Wroblewski F, Ladue JS. Incidence and clinical manifestations of cardiac metastases. J Am Med Assoc 1953;153(8):712-5. 45. Warren WH.Malignancies involving the pericardium. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2000;12(2):119-29. 46. Chiles C, Woodard PK, Gutierrez FR, Link KM. Metastatic involvement of the heart and pericardium: CT and MR imaging. Radiographics. 2001;21(2):439-49. 47. Sagristà-Sauleda J, Mercé J, PermanyerMiralda G, Soler-Soler J. Clinical clues to the causes of large pericardial effusions. Am J Med 2000;109(2):95-101. 48. Celermajer DS, Boyer MJ, Bailey BP, Tattersall MH. Pericardiocentesis for symptomatic malignant pericardial effusion: a study of 36 patients. Med J Aust 1991;154(1):1922. 49. Anderson TM, Ray CW, Nwogu CE, Bottiggi AJ, Lenox JM, Driscoll DL, et al. Pericardial catheter sclerosis versus surgical procedures for pericardial effusions in cancer patients. J Cardiovasc Surg (Torino) 2001; 42(3):415-9. 50. Girardi LN, Ginsberg RJ, Burt ME. Pericardiocentesis and intrapericardial sclerosis: effective therapy for malignant pericardial effusions. Ann Thorac Surg 1997;64(5):1422-7. 51. Ross EL, Abrahm J. Preparation of the patient for palliative procedures. Surg Clin North Am 2005;85(2):191-207, v. 52. Couillard DR, deVere White RW. Surgery of renal cell carcinoma. Urol Clin North Am 1993;20(2):263-75. 53. Barton DP, Morse SS, Fiorica JV, Hoffman MS, Roberts WS, Cavanagh D. Percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1992; 80(5):805-11. Gökhan AKBULUT ve ark. 54. Fainsinger RL. Integrating medical and surgical treatments in gastrointestinal, genitourinary, and biliary obstruction in patients with cancer. Hematol Oncol Clin North Am 1996;10(1):173-88. 55. Rajah G, Altshuler D, Sadiq O, Nyame VK, Eltahawy H, Szerlip N. Predictors of delayed failure of structural kyphoplasty for pathological compression fractures in cancer patients. J Neurosurg Spine 2015;23(2): 228-32. PALYATİF BAKIM İÇEREN CERRAHİ UYGULAMALAR 56. Borgelt B, Gelber R, Kramer S, Brady LW, Chang CH, Davis LW, et al. The palliation of brain metastases: final results of the first two studies by the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1980;6(1):1–9. 57. Do YS, Song HY, Lee BH, Byun HS, Kim KH, Chin SY, et al. Esophagorespiratory fistula associated with esophageal cancer: treatment with a Gianturco stent tube. Radiology 1993;187(3):673-7. Turkiye Klinikleri J Gen Surg-Special Topics 2016;9(1) 30 58. Baas P, van Zandwijk N. Endobronchial treatment modalities in thoracic oncology. Ann Oncol 1995;6(6):523-31. 59. Doglietto GB, Pacelli F, Caprino P, Alfieri S, Carriero C, Malerba M, et al. Palliative surgery for far-advanced gastric cancer: a retrospective study on 305 consecutive patients. Am Surg 1999;65(4):352-5. 60. Baines MJ. The medical management of malignant intestinal obstruction. Baillieres Clin Oncol 1987;1:357-71.
