21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, Samsun TÜBERKÜLOZDA RADYOLOJİK TANI Prof. Dr. M. Bekir Selçuk Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı, Samsun Enfeksiyonun ortaya çıkış zamanı, Tüberküloz, uygarlığın başlangıcından bu yana var olan ve muhtemelen de sonuna klinik dek beraber olacak bir hastalıktır. Dünya özelliklerine göre; nüfusun yaklaşık 1/3’ünün M.tüberkülosis seyri, patolojik ve radyolojik 1. Primer tüberküloz ile enfekte olduğu ve her yıl 3 milyon Progressif primer tüberküloz civarında kişinin ölümüne neden olduğu 2. Postprimer tüberküloz olmak üzere bilinen tüberküloz, başta az gelişmiş ülkeler olmak üzere dünyanın her yerinde iki grupta incelenir. 1. Primer Tüberküloz görülebilen bir enfeksiyondur. Enfeksiyona Tüberküloz basili ile ilk defa karşılaşan karşı yapılan yoğun mücadeleler sonucu bir organizmada görülür. Akciğer görüntüleme ara dünyada görülme oranı giderek düşmüş bulguları nonspesifiktir. Primer tüberküloz ancak doğru olduğu kanıtlanmış hastaların yaklaşık %15 artış kadarında akciğer radyografisi normaldir. 1980’li Türkiye’de ve yılların sonuna dünyada göstermiştir. Kalabalık tekrar yaşam koşulları, uyuşturucu ve alkol bağımlılığı, fakirlik, kötü Primer tüberküloz, radyolojik Parankimal konsolidasyon özellikle batı ülkelerinde ortaya çıkan AIDS, Atelektazi tüberküloz olgularının artışında önemli rol Lenfadenopati (LAP) oynamıştır. Plevral efüzyon üzere organizmada her organda yerleşebilen bir enfeksiyondur. Bu nedenle iki ana başlık altında incelenir. 5 şekilde kendini gösterir. beslenme, immün sistem bozukluğu ve Tüberküloz başta akciğerler olmak olarak Miliyer tüberküloz Parankimal hastalık; Primer tüberküloz, fokal parankimal konsolidasyon olarak ortaya çıkar. I.Akciğer tüberkülozu Multilobar konsolidasyon daha azdır (%25). II.Akciğer dışı tüberküloz Sınırları I. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU bronkogramı içeren opasite şeklindedir. Bakteriyel düzensiz, homojen pnömoniden Konsolidasyon genelde ayırt ve hava edilemez. sublobar ve Tüberkülozda Radyolojik Tanı subplevral yerleşimlidir. Parankimal odağın daha yerleştiği tartışmalıdır.Bazı endobronşiyal hastalık veya büyümüş hiler çalışmalarda, çocuklar ve erişkinlerde sağ lenf nodunun bronşa dıştan bası sonucu tarafta daha sık, bazı serilerde ise infant ve gelişir. Atelektazi daha çok üst lob anterior çocuklarda üst loblarda veya orta lob medial segmentte bulunur. lokalizasyon sık gözlendiği az rastlanır. bildirilmiştir.Orta ve alt loblarda yerleşim, Lenfadenopati özellikle erişkinlerde bildirilir. Hiler ve/veya Kollaps, mediastinal ya LAP parankimal erişkinlerde % 10-43, çocuklarda ise %96 sekel bırakmaksızın oranında gözlenir. Büyümüş lenf nodu, en iyileşir. Rezolüsyon oldukça yavaştır, tam sık hilus (%50-60) ve sağ paratrakeal iyileşme 6 ay ile 2 yıl kadar sürer. Olguların (%40), daha az sıklıkta subkarinal ve 1/3’ünde ise radyolojik olarak sekel kalır. aortapulmoner pencere lokalizasyonundadır Ghon foküs denilen kalsifiye skar %15-17 (Resim 3). Tipik olarak tek taraflı ve daha oranında gözlenir (Resim 1). çok sağda bulunmasına karşın, olguların Olguların 2/3’ünde hastalık, radyolojik yaklaşık %31’inde bilateral yerleşimlidir. LAP, Sekonder bir şekilde enfekte olmuş genellikle parankimal bölgenin iyileşmesi, radyolojik olarak skar konsolidasyon veya atelektazi ile beraber veya bulunur. kalsifikasyon şeklindedir. Bu kalsifiye odağa “Simon foküsü” adı verilir. Tüberkülomlar, tüberkülozun nadir görülen parankimal oranında gözlenir. tüberkülom çoğunluğu bulgusudur, Çapı 5 cm. bildirilmesine 3 cm.den daha Hastalığın tek bulgusu da olabilir.Yaşla beraber sıklığında azalma gözlenir. %7-9 Adenopatinin radyografik görünümü olan için, yüksek kilovoltajlı radyografi gerekir. rağmen, Bilgisayarlı tomografi küçüktür. adenopatiyi ortaya (BT) tüberküloz çıkarmada Tüberkülomlu olguların %75’inde lezyon üst radyografisine loblarda %10-50 Çapları 2 cm.den büyük olan adenopatiler, oranındadır. Beraberinde bulunan kalsifiye merkezindeki kazeöz nekrozu nedeniyle BT hiler de yerleşir. LAP bazılarında tanıyı Kalsifikasyon destekler. Zamanla, tedricen büyüme gözlenirken, oranla hipodenstirler. daha akciğer duyarlıdır. İntravenöz kontrast madde verimini takiben elde olunan tetkikte, çevresel kontrastlanma gözlenir (Resim 4 ) çoğu büyümeden sabit kalır. Pulmoner kavitasyon ve hastalığın endobronşiyal yayılımı çocuklarda son Tüberküloz LAP, beraberindeki derece nadirdir. Erişkinlerin ise %7-29’unda parankimal hastalıktan daha yavaş iyileşir. kavitasyon görülür (Resim 2). Nodal anlamlı kalsifikasyonla bir iyileşebildiği radyolojik sekel gibi de Atelektazi bırakmayabilir.Nodal Lobar ve segmental atelektazi 2 hastalığın başlangıcını takiben 6 ay veya yaşından küçüklerde sık görülür. Daha daha uzun bir süre sonra gelişebilir ve büyük çocuklar (%9), erişkinlerde (%18) parankimal kalsifikasyondan daha sıktır. kalsifikasyon, M. Bekir Selçuk Erişkinlerde, çocuklara oranla daha çok şeklindeki rastlanır. hematojen yayılımı takiben 6 hafta veya Kalsifiye hiler lenf nodu ve kalsifiye daha klasik fazla radyografik zaman bulgular, geçinceye (Resim 7). kadar parankimal lezyon (Ghon foküs) “Ranke görülmeyebilir Kompleksi” %85’inde nodüller, alt loblarda daha belirgin olarak bilinir. Bu bulgu Olguların olmak üzere eşit bir şekilde dağılmışlardır. histoplazmosiste de görülebilir. Bazı olgularda tüberküloz adenitis, Asimetrik dağılım %15 olguda gözlenir. tüberküloz mediastenitis halinde gelişerek Miliyer hastalıklı çocukların %95’inde trakea ve özefagus basısına, superior vena , erişkinlerin ise %12’sinde beraberinde cava sendromuna, fistül oluşumuna ve LAP vardır. Parankimal konsolidasyon için tüberküloz perikardite yol açabilir. bu oran, %42 ve %12’dir. Plevral efüzyon Yüksek resolüsyonlu BT (YRBT), Primer enfeksiyonun, başlangıçtan miliyer tüberkülozun tanınmasında akciğer 3-7 ay sonra ortaya çıkan bulgusudur. radyografisine Plevral tüberkülozlu YRBT’de miliyer hastalık bulgusu, 1-2 çocuklarda nadirdir (%5-10), erişkinlerde mm.boyutunda nodüllerin, perivasküler ve daha sıktır (%30-40) (Resim 5 ) periseptal yerleşim göstermesi şeklindedir. tutulum Efüzyon, primer primer tüberkülozlu oranla lenfanjitis olabilir. görebileceğimiz BT, radyografide karsinomatosiste gözlenmeyen gizli parankim hastalığı ve görünümünü adenopatiyi edilmediğinde göstermede üstündür.Uygun duyarlıdır. İnterlobüler septanın nodüler kalınlaşması, olguların çoğünda tek radyografik bulgu Ancak daha “beaded verir. 5 de septum” Nodüller, mm. tedavi çapa kadar tedaviyle hızlı ve tam olarak iyileşir. Buna büyüyebilirler. Bazen nodüller, fokal bir karşın, alanda plevral kalınlaşma veya kalsifikasyon da oluşabilir (Resim 6). birleşirler konsolidasyonlar Miliyer tüberküloz veya yaygın gösterirler. Miliyer hastalık, radyografik olarak, değişmeden belirtiler aylarca kalabilir. Tedavi ile nodüller 2-6 ay olmaksızın erken hematojen yayılım primer içerisinde iyileşir. İyileşme çocuklarda daha tüberkülozda hızlıdır. Miliyer kalsifikasyon nadirdir. Klinik ve radyolojik yaygındır. anlamlı, radyografik miliyer hastalık Klinik olarak olarak farkedilebilir olguların %1-7’sinde görülür. Yaşlılar ve 2 yaş altı çocuklarda sıktır. Primer enfeksiyonun 6 ayı içerisinde bulgu verir. Semptomların başlangıcında akciğer radyografisi normaldir, sintigrafide ise yaygın parankimal tutulum gözlenir. Havalanma fazlalığı, en erken radyografik bulgudur ve 1-2 hafta içerisinde görülür. Yaygın, küçük (2-3mm) nodüler opasite Progressif primer tüberküloz Radyolojik özellikleri, postprimer tüberkülozdakilere benzer, aynı mekanizma ile oluştuğu düşünülür. Üst loblarda lokalize, devamlı bir gelişme gösteren parankimal konsolidasyon şeklindedir. Sıklıkla kavitasyon gösterir, endobronşiyal ve miliyer yayılım ile sonuçlanabilir (Resim 8). Tüberkülozda Radyolojik Tanı 2. Postprimer Tüberküloz tam akciğer opasifikasyonuna neden olur. Daha önce M.tuberculosise duyarlı Çoğu olguda, başlangıçtaki heterojen hastalarda oluşan tablodur. Patogenezi opasiteler, retiküler ve nodüler opasitelere tartışmalıdır. Bazı olgularda reenfeksiyon, (fibroprodüktif bazılarında ise reaktivasyon söz konusudur. lezyonlar) Hemen daima adolesan ve erişkin dönem fibroprodüktif lezyonların birlikte görülme hastalığıdır. oranı %79’dur. İzole görülmeleri nadirdir. Radyolojik bulgular, veya fibroproliferatif dönüşür. Olguların Eksüdatif büyük bir ve kısmında, tüberkülozunun lobuler konsolidasyon alanları uygun tedavi enfeksiyonun ile bir ay içerisinde iyileşirler, oysa geniş bir başlangıcından itibaren iki yıl içerisinde bölgeyi tutan konsolidasyonlar birkaç ay ortaya çıkar.Primer tüberkülozun radyolojik süren özelliklerine benzer. Ayırt edici bulgular; üst gösterirler.İyileşmeyle bu lezyonlar kalsifiye lobları tercih etmesi, LAP’ın olmaması ve olabildiği gibi kavitasyona meyil olmasıdır. Radyografik traksiyon bronşektazisiyle olarak; olabilir. Üst lob volüm kaybı ve hiler çekinti Reaktivasyon radyografik bulguları, tedrici bir skatrisyel iyileşme atelektazi de ve beraber a. Parankimal hastalık ve kavitasyon ile beraber olan şiddetli fibrozis yaklaşık b. Hava yolu hastalığı %29 olguda gözlenir. Hastalığın c. Plevral hastalık d. Komplikasyonlar şeklinde aktivitesi hakkında akciğer radyografisine bakarak yeterli bir değerlendirme yapılamaz. Aktif enfeksiyon incelenir. Parankimal hastalık, akciğer Postprimer tüberkülozun en erken lezyonlar ve kavitasyonla birlikte olmasına bulgusu, apikal, üst lob arka ve alt lob üst karşın, fibroprodüktif lezyonlar da aktif segmentte lokalize, heterojen, düzensiz hastalığın bir kenarlı, Radyografik iyileşme birleşmeye eğilimli opasitedir grafisinde, genellikle eksüdatif göstergesi ve olabilir. kalsifikasyona (eksüdatif lezyon). Fokal hava boşluğu (air- rağmen balgam kültürü pozitif olabilir. En iyi space) akciğer inaktivite göstergesi, 6 aylık periyodda postprimer radyografik lezyonların stabil kalması ve konsolidasyon bölgeleri radyografisi ve tüberkülozlu hastaların 70’inde görülür. YRBT’de, yaklaşık Beraberinde %50- hiler ve tekrarlanan hastalığı İzole bazal veya ön segment nadirdir (%2-6). Olguların kültürlerinin negatif hastaların %40- olmasıdır. Kavitasyon, mediastinal lenf nodu büyümesi nadirdir (%5-9). balgam 87’sinde akciğer radyografisinde görülür (Resim 2) Tanıda BT (YRBT) daha %88’inde bir akciğer segmentinden daha duyarlıdır. Kaviteler genellikle (%54-76) fazlası tutulur. Bilateral üst lob tutulumu, birden fazladır ve çapları birkaç mm.den %32-64 oranındadır. birkaç cm.ye kadar değişir.Tipik olarak Eğer enfeksiyon, yeterli bir şekilde tedavi edilmezse lobar progresyon veya konsolide alan içerisinde görüldüğü gibi izole de gözükebilir (Resim 9). M. Bekir Selçuk sayıda sağda yerleşirler. Çapları 1 ve 4 cm olabilir.Kavite duvarı başlangıçta kalın ve arasında değişen düzgün sınırlıdır, bazen düzensizdir, lobule veya düzensiz olabilir. Kavite tek veya iyileşmeyle çok birlikte giderek incelir ve içi hava dolu kist halini alır. Hava yolu tüberkülozu Sıklıkla veya Aktif tüberkülozlu hastaların %10- superenfeksiyonun göstergesi olan kavite 40’ında bronşial darlık görülür. Hava yolu içi hava-sıvı seviyesi görülür (%20-25). darlığı, ya tüberküloz adenitten direkt, ya anaerobik absenin Tüberküloz kavitasyonunun en sık enfeksiyonun endobronşiyal yayılımıyla komplikasyonu endobronşiyal yayılımdır. veya lenfatik yayılımla oluşur. Trakea- Radyografik olarak %19-58, YRBT ile %98 bronşiyal darlık, akciğer radyografisinde olguda tanınır. Endobronşiyal yayılım, 5-10 direkt mm boyutlu, düzensiz sınırlı nodüller olup radyografik belirtileri; segmental veya lobar akciğer kaidelerinde üzüm salkımı şeklinde kollaps, lobda havalanma fazlalığı, müköz görünüm verirler. YRBT’de bu nodüller tıkaç ve obstrüktif pnömonidir. BT, bronşiyal peribronşiyal sentrilobuler anormalliği %93-100 oranında saptar. BT “tree-in-bud” bulguları; duvar kalınlaşması ile segment ve lokalizasyondadırlar, buna görünümü adı verilir, aktif tüberkülozun göstergesidir. olarak gözlenmez. bronşunda daralma, tam Darlığın endobronşiyal tıkanma ve komşu lenf bezinin dıştan Spontan pnömotoraks nadirdir ve basısına kaviter hastalığı olan olguların %5’inde laringeal görülür. tüberkülozdan daha az görülür. Postprimer tıkanmadır. tüberküloz, Trakea ve endobronşiyal Bronşektazi, miliyer hastalıkta bağlı endobronşiyal tüberküloz, primer hastalıkta görülenden tüberkülozun genel bir komplikasyonudur. daha az görülür. Radyografik olarak, çapları Sıklıkla asemptomatiktir ve daha çok üst 1 veya 2 mm.den daha küçük çok sayıda loblarda oluşur. Semptomatik olduğunda, noduler yapı, her iki akciğerde yaygın bir hemoptizi en sık şikayettir. Radyografide, şekilde gözlenir. genişlemiş Hiler postprimer hastaların ve mediastinal tüberkülozda sadece LAP, nadirdir. %5-6’sında Aktif gözlenir, şeklinde bir belirtisidir. Postprimer tüberkülozda, hastaların yaklaşık %5’inde, akciğer radyografisinde temel özellik olarak tarif edilmiştir. Lezyonlar, yuvarlak veya oval opasiteler şeklinde olup sıklıkla üst lobda ve özellikle de soldan daha çok dikkati yolu” çeker.YRBT, bir tetkiktir. Plevral Tutulum Plevral tutulum ile beraberdir tüberkülozun görünüm “tramvay direkt radyografiye oranla çok daha duyarlı genellikle parankimal hastalık ve kavitasyon Tüberkülom, primer ve postprimer broşlarda postprimer tüberkülozda, primer hastalıktakinden daha sık gözlenir (Resim 5). Primer hastalıktakinin aksine plevral efüzyonlar genellikle küçük ve parankimal hastalıkla beraberdir. Plevral efüzyonlar ampiyeme dönüşebilir.Yaygın parankimal hastalık ve kavitasyonla beraberdir. Az miktarda plevral Tüberkülozda Radyolojik Tanı sıvı BT’de gözlenir. Ayrıca BT, ampiyemi iğne aspirasyonu veya eksizyonel lenf nodu kontrastlanma özelliği nedeniyle tanımada biyopsisi iledir. Mediasten radyografiye oranla üstündür. Tüberkülozda mediasten lenf nodu Diğer komplikasyonlar Hemoptizi, postprimer tüberkülozlu büyümesi oldukça sık görülmesine karşın mediastinitis ile sonuçlanan ekstranodal olguların 1/3’ünde görülür. yayılım Pulmoner arterlerin nadirdir. Radyografik bulgusu, mediastinal genişleme veya lokalize kitledir. psödoanevrizması (Rasmussen BT’de, düşük dansiteli bölgede heterojen anevrizması), nadirdir. kontrastlanma alanı gözlenir. T1 ve T2 Vertebral osteomyelit Paraspinal ve prevertebral abseler. ağırlıklı spin-echo (SE) MR görüntülerinde, gelişen fibröz doku nedeniyle düşük sinyal yoğunluklu alanlar gözlenir. Kontrast madde II. AKCİĞER DIŞI TÜBERKÜLOZ Akciğer dışı tüberküloz, primer enfeksiyon esnasında hematojen yayılımla gelişebilir. çıkar.Bu Uzun zaman şekilde sonra gelişen ortaya verilmesini takiben elde olunan T1 ağırlıklı görüntülerde doku veya organda yerleşebilir. En sık, lenf nodları, böbrekler, adrenal bezler, fallop kontrastlanma dikkati çeker. Tüberküloz reaktivasyon şeklindeki enfeksiyon vücutta herhangi bir heterojen mediastinitisin komplikasyonları; aortta erozyon, frenik sinir paralizisi, superior vena cava sendromu ve özefagus darlığıdır. Genitoüriner Sistem Tüberkülozu tüpleri, epididimler ve kemikler (özellikle torakal vertebralar) tutulur. Lenf nodu tutulumu hariç, Lenf Nodu Tutulumu erişkinlerde ekstrapulmoner tüberkülozun Ekstramediastinal lenf nodu tutulumu en sık yerleştiği bölgedir. Sıklıkla tek tarafı nadir olmasına rağmen halen tutar. Hipertansiyon ve nefrolitiyasis ekstrapulmoner tüberkülozun AİDS dışı komplikasyon populasyonda en sık rastlanan formudur Enfeksiyon odağının renal pelvise açılması, (olguların üreter yaklaşık %20-25’inde). Az ve olarak mesanenin bildirilmiştir. granulomatöz genç enflamasyonuna yol açar. Oluşabilecek erişkinlerde daha çok görülür. Özellikle üreteral darlık, böbrekte anlamlı sekonder boyun veya supraklavikular bölgede ağrısız bir etkiye neden olur. Hastaların %50- şişlik 75’inde, akciğer radyografisinde geçirilmiş gelişmiş ülkelerde mevcuttur. çocuklar ve Sıklıkla tek taraftadır.Akciğer grafisi önceki veya o anda mevcut olan tüberkülozu sıklıkla göstermez. Kontrastlı BT ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) lenf nodu tutulumunun tanısında oldukça duyarlı yöntemlerdir.Tanı tüberküloza ait bulgular vardır. Renal tüberküloz düşünülen bir hastada ilk ve en basit tetkik, böbrek boyutlarını, böbrekler, üreter, mesane ve genitoüriner sistemin herhangi bir yerinde lokalize olan kalsifikasyonları gösterebilen M. Bekir Selçuk direkt radyografidir. soğuk abseye Psoas adelesinde Vertebra tüberkülozunde (Pott da hastalığı) sıklıkla alt torakal ve üst lumbar gözlenir. Böbrek kalsifikasyonlarının lobar vertebralar etkilenir. Servikal vertebrada dağılım nadir görülür. bağlı kalsifikasyon göstermesi karakteristiktir. İntravenöz pyelografide (İVP), erozyona Vertebral tutulumun erken bağlı “güve yeniği kaliks” ve takiben papiller radyografik bulguları; vertebra alt ve üst nekroz kenarlarında düzensizlik, intervertebral disk görünümü dikkati çeker. Pelvi kaliksiyel mesafesinde infundibulumda daralma veya ampütasyon ilerlemesiyle ve kortikal skar dokusu tanısında İVP vertebra cismi ön tarafında kifozise neden önemli bulgular verir. Renal tüberküloz olan yükseklik kaybı (kama vertebra) ve bulgularının başarıyla paravertebral abse gelişimi şeklindedir. BT, görüntülenebilir, özellikle kalsifikasyonlar, lezyonların derecesini, paraspinal abselerin fokal skar dokusu ve yaygın hidronefroz. gelişimini ve BT, aynı zamanda enfeksiyonun renal ve tanımada radyografiye ekstrarenal yayılımı, papiller kavite ve Kontrastlı BT kesitlerinde, paravertebral infundibüler darlık hakkında da bilgi verir. abseler, periferik kontrastlanma gösteren BT, seyreden merkezi hipodens bir alan şeklinde gözlenir. tüberkülozunun Bir çok olguda amorf kalsifikasyon da yardımcı tabloya eşlik eder. kaliksiyel dilatasyon, atrofi çoğu ve BT ile kalsifikasyonla adrenal değerlendirilmesinde de tanı yöntemidir. Üreteral tüberkülozun tanısında, azalma ve komşu Son kemikte spinal yıllarda hastalığın kanal skleroz, tutulumunu göre üstündür. MRG, direkt radyografi (üreter kalsifikasyonu) ve avantajları İVP değerlendirilmesinde geniş kullanım alanı (Pipet görünümü) veya tesbih dizisi yararlı üreter görüntüleme oluşturmuştur. azalmış, yöntemleridir. Kadın genital sistemi tüberkülozu, nedeniyle bilinen T2’de yoğunluğu, T1 vertebra ağırlıklı ise tüberküloz görüntülerde artmış sinyal spondilitin tipik salpenjit, ooforit şeklinde ortaya çıkar. bulgusudur. Bunun dışında kord basısının Erkeklerde ise, epididimit, seminal vezikülit şiddetini değerlendirir. Tüberküloz, ve prostatit görülür. bazen sternum, Kemik ve Eklem Tüberkülozu sternoklavikular eklem ve kostayı tuturak Olguların %10’unda, özellikle de harabiyet ve lokalize abse formasyonuna yaşlılarda, gözlenir. kemik ve eklem tutulumu Enfeksiyon, uzun kemiklerin neden olur. Bu patolojileri radyografi ile görüntülemek zordur. gerek lezyonları veya torakal veya lumbosakral bölgedeki formasyonunu değerlendirmede üstün bir paravertebral lenfadenitten direkt olarak yöntemdir. hastalığın yayılımı sonucu gelişir. Tipik olarak tek bölge tutulur. periossöz bu metafiziyel bölgesine hematojen yayılımla ulaşır. Eklem tutulumu da komşu kemikten gerekse BT, abse Tüberkülozda Radyolojik Tanı Ekstremitelerin tüberkülozu İntravenöz kontrast madde verilerek elde Osteomyeliti En sık femur, tibia ve el ve ayak olunan MRG, başlangıç inceleme için tercih kemiklerinde görülür ve metafizlerde lokalize olur. Alt ekstremite eklemlerinde görülme oranı üst ekstremite eklemlerine göre daha fazladır. Radyografide, edilecek yöntemdir. MRG, leptomeningeal hastalığın uzanımının tanısında en duyarlı yöntemdir: Tuberkülom, abse ve infarkt gibi parankimal anormallikleri tanımada BT’ye üstündür. osteopeni, düzensiz sınırlı osteolitik odak ve çevresel minimal sklerozis şeklinde gözlenir.Fizis hattını geçip epifize doğru ilerlemesi, pyojenik artritten ayırıcı tanısının yapılmasına yarayan bir bulgudur. Tüberküloz normaldir. Nadiren eklem Radyografik olgularında, parankimal TBM’de tutulumu bulgular vardır. nonspesifiktir. Yumuşak doku ödemiyle birlikte eklem efüzyonu erken bulgu olup kolayca gözden kaçabilir. Eklem normaldir. Hastalığın ilerlemesiyle birlikte periartiküler osteopeni yaygınlaşır. Osteopeni ve yumuşak doku şişliği, diğer enfeksiyonlarda ve romatoid artritte de görülür. Daha sonra kıkırdak ve periartiküler kemik harabiyeti gelişir. Düzgün olan subartiküler kortikal hatlar bulanıklaşır, düzensiz ve zor seçilir bir hal alır.Hastalığın daha da ilerlemesiyle kıkırdak harabiyeti artar ve eklem aralığı daralır. Eğer hasta tedavi edilmezse fibröz ankiloz gelişir. TBM kalsifikasyonlar beynin kontrastlı BT görüntülerinde leptomeningeal sisternlerde belirgin kontrast Epandimitte ise tutulum gözlenir. periventriküler lineer kontrastlanma mevcuttur. Ayrıca BT ile ventriküler genişleme, özellikle 3. ve 4. ventrikül genişlemesi, vaskülitisin neden olduğu, derin gri ve beyaz cevherdeki hipodens fokal infarkt alanları gözlenir. Primer ayırıcı tanı, bakteriyel menenjit, menenjitis karsinomatoza ve nörosarkoidosis ile yapılmalıdır. Serebritiste, çok az kontrastlanan veya kontrastlanmayan hipodens alanlar içerir. Nonkazeöz granulomlar homojen kontrastlanan granulomlar lezyonlardır. ise Kazeöz halka şeklinde kontrastlanma gösterir. Granulomlar, tüm Santral Sinir Sistemi beyine dağılmış ince nodüler formda miliyer Tüberkülozu Hastalık örnek de gösterirler. Bütün bu lezyonlar öncelikle beyin ve spinal kord meninksleri tutar, nadiren tüberkülozu da görülür. özellikle iyileşmiş görülebilir. En sık diz ve kalça ekleminde Tek (TBM) olgularında, kraniyal radyografiler genellikle Tüberküloz artrit görülür. menenjit akciğerdeki Enfeksiyon, primer odaktan hematojen yolla yayılır. Klinik tanı güçtür, görüntüleme saptanmasında yöntemleri önemli role tanının sahiptir. hipodens ödem alanı ile çevrelenmiştir. MRG, meningeal tutulumun uzanımını ve parankimal değerlendirmede BT’den daha üstün bir yöntemdir.TBM’de, T1 ağırlıklı kontrastlı (gadolinium verilerek) görüntüler, sisternlerde leptomeningeal belirgin ve bazal kontrastlanmayı M. Bekir Selçuk (Resim gösterir 10). Epandimitte, periventriküler lineer kontrastlanma vardır. Gri cevher nukleuslarında, beyaz çalışmalar ve mediastinal özellikle yayılımının Olguların yaklaşık ileoçekal bölge görünürler. Difüzyon ağırlıklı MRG, erken Baryumlu çalışmada, iskemik kalınlaşması görüntülerde lezyonları hiperintens tanımada olarak özellikle %90’ında tüberkülozu ve/veya daralmasıyla duyarlıdır. değerlendirilmesi açısından BT tetkiki yararlıdır. cevherdeki vaskülite bağlı infarktlar T2 ağırlıklı hastalığın gözlenir. ileoçekal valvın terminal ileumun valv deliğinin beraber Kardiovasküler Sistem Tutulumu genişlemesi Tüberkülozun en sık görülen kardiak bulgusu olarak gözlenir. Hastalığın erken tüberkülozun komplikasyonu perikardittir.Mediastinal lenf safhasında, çift nodundan, çalışmasıyla mukozal mikroorganizmanın retrograd karateristik kontrastlı baryum ülserler yayılımıyla olabileceği gibi hematojen veya Hastalığın direkt yayılımla da oluşabilir. Hastalarda ülserler, Crohn hastalığını taklit eder. Daha perikardiyal kalınlaşma ile beraber sıvı sonra, deformite, darlık ve kısalma gelişir birikir, tamponada yol açabilir. Uzun süren ve çekum koni şeklini alır.Terminal ileum hastalıkta, distrofik kalsifikasyon ile birlikte fikse ve daralmıştır. Olguların %45’inde perikadiyal fibrosis gelişir. Bazı olgularda BT’de, tek beraber veya iki taraflı plevral mayi de ilerlemesiyle tanınır. barsak gelişen duvarında aftöz kalınlaşmayla çevresel mezenterik lenfadenopatiler gözlenir. görülebilir. Perikardit tanısında, Miliyer telegrafi, tüberkülozlu hepatosplenik hastalarda, ekografi ve BT önemli yer tutar. Az miliyer yayılım sonucu miktardaki bir sıvı, özellikle ekografi ve BT karaciğer ve dalak tüberkülozu gelişir. kesitlerinde kolayca tanınır. Karaciğer ve dalakta ılımlı bir büyüme Gastrointestinal Sistem gözlenir. BT’de, Tüberkülozu yaygın, küçük hipodens nodüller ortaya GİS’in tüberkülozu nadirdir. GİS çıkar. Ultrasonografide, karaciğerde artmış tüberkülozu bulunan hastaların 65’inde akciğer radyografisi Primer hastalık sırasında yayılımla hematojen karaciğer” görünümü vardır. Peritonitis, tüberkülozun nadir görülen belirtilerindendir (%4). Abdominal kavitesinden çıkan lenf nodlarının veya barsakların yaygın veya tutulumu ile beraber bulunur.Tüberküloz de salpenjit veya lenfanjitten kaynaklandığı gibi sütün yutulması içilmesi sonucu hematojen yayılımla da gelişebilir. Olguların gelişebilir. Özefagus “parlak akciğerdeki mikroorganizmaların kontamine doğaldır. ekojenite gibi oluşabileceği tüberküloz %50- karaciğer ve dalakta tüberkülozunun %90’ında, karın içerisinde yaygın, bol radyografik bulguları; derin ülser, intramural miktarda sıvı bulunur. Lokule sıvı da diseksiyon ve özellikle AIDS’li hastalarda görülebilir.Sıvı, protein ve hücresel içerik fistül formasyonu şeklindedir. Baryumlu nedeniyle BT’de yüksek yoğunlukta (25-45 Tüberkülozda Radyolojik Tanı HÜ) gözlenir. intraabdominal Ultrasonografide sıvı kolaylıkla de gözlenir. İçerikleri nedeniyle sıvı, ultrasonografide, partiküler ekojen yapılar şeklindedir. Resim 1. Akciğer radyografisi. Bilateral hiler ve sol apikal parankim kalsifikasyonları (Primer foküs). Bilateral servikal lenf zinciri kalsifikasyonu. Resim 2. Sol akciğer orta zonda parankimal konsolidasyon içerisinde düzensiz kavite. Resim 3. Sağ paratrakeal lenfadenopati M. Bekir Selçuk Resim paratrakeal 4. Kontrastlı bölgede, BT. Sağ periferal kontrastlanan lenf nodları Resim 5. Sol akciğerde yoğun plevral efüzyon Resim 6. Sol akciğer alt zonda, akciğerde volüm kaybı ile beraber plevral kalsifikasyon Tüberkülozda Radyolojik Tanı Resim 7. Miliyer tb.Her iki akciğerde yaygın mikronodüler opasiteler Resim 8. Progressif primer tb. Sol akciğer alt zonda parankimal konsolidasyon Resim 9. Akciğer YRBT tetkiki. Sol akciğer alt lob üst segmentte, parankimal konsolidasyon içerisinde düzensiz kenarlı kavite M. Bekir Selçuk Resim 10. Kontrastlı T1 MRG. Bazal sisternlerde kontrastlanma ve tüberkülomlar KAYNAKLAR 1. 2. Catanzano TM: Lung, primary 6. tuberculosis.http://www.emedicine.com/radi children with spinal tuberculosis. J Bone o/topic411. htm.2002, Nov 22 Joint Surg Br 1993;75:233-239 Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al: 7. 1995;16:420 48:357 4. Corr PD: Tuberculosis, 8. Im JG, Itoh H, Shim Y, et al: Pulmonary CNS.http://www.emedicine.com/radio/topic7 tuberculosis: 20.htm, 2002 June 14 disease Fraser RG, Pare PD, Colman N, et al: antituberculous Diagnosis of Diseases of the Chest, ed 4. 1993;186:653-660 Philadelphia, WB Saunders, 1999;806-840 5. Im JG, Itoh H, Han MC: CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MRI Adult-onset tuberculosis. Radiology 1983; 3. Hoffman E, Crosier J, Cremin B: Imaging in Goenka MK, Spectrum Kochhar of lower R, Mehta SK: gastrointestinal hemorrhage: An endoscopic study of 166 patients. 1993;12:129 Indian J Gastroenterol 9. CT and findings- sequential therapy. early change active with Radiology Kent DC: Tuberculosis lymphadenitis: Not a localized disease process. Am J Med Sci 1967;254:866 10. Kushihashi T, Munechika H, Motoya H, et al: CT and MR findings in tuberculous mediastinitis. J Comput Assist Tomogr 1995;19:373 M. Bekir Selçuk et 18. Palmer PES: Pulmonary tuberculosis_Usual al:Endobronchial tuberculosis:CT features. J and unusual radiograhpic presentations. 11. Lee KS, Kim YH, Kim WS, Semin Roentgenol 1979;14:204-242 Comput Assist Tomogr 1991:14:424-428 12. Leung AN, Müller NL, Pineda PR, et al: Primary tuberculosis Radiographic in manifestations. childhood: CT and sonography of advanced urinary Radiology tract tuberculosis. AJR Am J Roentgenol 1987;148:65 1992;182:87-91 13. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic manifestations tuberculosis.Radıol 19. Premkumar A, Lattimer J, Newhouse JH: Clin of pulmonary North Am 1995;33:655-676 14. McNamara M, Williams CE, Brown TS, et al: Tuberculosis affecting the oesophagus. Clin Radiol 1987;38:419 15. Miller WT, Miller WT Jr: Tuberculosis in the 20. Stansberry SD: Tuberculosis in infants and children. J Thorac Imag. 1990;5:17-27 21. Weaver P, Lifeso R: The radiological diagnosis of tuberculosis of the adult spine. Skeletal Radiol 1984;12:178_186 22. Weber AL, Bird KT, Janower ML: Primary tuberculosis in childhood with particular emphasis on changes affecting the normal host: Radiological findings. Semin tracheobronchial tree.AJR Am J Roentgenol Roentgenol 1993;28:109-118 1968;103:123-132 16. Nakano H, Jaramillo E, Watanabe M, et al: 23. Woodring JW, Vandiviere HM, Fried AM, et Intestinal tuberculosis: Findings on double- al:Uptade: The radiographic features of contrast barium enema. Gastrogntest Radiol pulmonary 1992;17:108 Roentgenol 1986;148:497-506 17. Osma E: Solunum Sistemi Radyolojisi. 1.Baskı.İzmir: Çağdaş Ofset.2002:199-206 tuberculosis. AJR Am J