Tam Metin - Klimik Dergisi

128
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3 • 2008, s:128-129
Biküspid Aort Kapa¤› Üzerinde Geliflen Brucella Endokarditi
Onur Ural1, Niyazi Görmüfl2, fiua Sümer1, Nazl›m Aktu¤-Demir1, Umuttan Do¤an3
Özet: Endokardit, brusellozun nadir görülen ancak mortalitesi yüksek bir komplikasyonudur. Bu yaz›da aort kapa¤›nda Brucella endokarditi geliflen, kapak replasman› ve antibiyotik tedavisi ile tamamen iyileflen bir olgu sunulmufltur.
Anahtar Sözcükler: Bruselloz, endokardit.
Summary: Brucella endocarditis occured on bicuspid aortic valve. Endocarditis is a rare complication of brucellosis but
has high mortality. This report suggests that the combination of valve replacement and antibiotic therapy produces successful
results in the treatment of aortic valve endocarditis due to brucellosis.
Key Words: Brucellosis, endocarditis.
Girifl
Bruselloz, dünyada yayg›n olarak görülen pek çok organ
ve sistemi tutabilen bir zoonozdur (1-6). Türkiye'de endemiktir ve baz› bölgelerde önemli bir sa¤l›k sorunudur (7). Brusellozda kardiyovasküler sistem tutulumu %0.4-2 oran›nda görülür (2,4,7). Endokardit brusellozun nadir görülen ancak mortalitesi en yüksek komplikasyonudur. Brucella endokarditinin
tedavisinde genelde cerrahi ve t›bbi tedavi birlikte uygulanmaktad›r (2,8-12).
Olgu
Yirmi yedi yafl›nda, Konya'da yaflayan, hayvanc›l›kla
u¤raflan erkek hasta, bir ay önce bafllayan halsizlik, atefl,
gece terlemesi flikayetleri ile klini¤imize baflvurdu. Hastan›n fizik muayenesinde atefli 38.2°C, genel durumu orta derecede kötü, cilt ve konjunktivalar› soluk, dili pasl›yd›.
Kalp muayenesinde tüm odaklarda 4/6 derece sistolodiyastolik üfürümü mevcuttu. Di¤er sistem muayeneleri do¤ald›.
Laboratuvar incelemesinde; Hb 11.5 gr/dl, Hct %34.1, lökosit say›s› 7 800/mm3, lökosit formülünde; %79 nötrofil,
%21 lenfosit vard›. Trombosit 253 000/mm3, eritrosit sedimantasyon h›z› 56 mm/saat, C-reaktif protein 100 mg/lt (N:
0-5 mg/lt) idi. Biyokimyasal parametrelerinde herhangi bir
patoloji saptanmad›. Postero-anterior akci¤er grafisi normaldi. Transtorasik ekokardiyografide, aort kapak sa¤ koroner kapakç›kta 0.4 x 0.6 cm boyutlar›nda vejetasyonla
uyumlu hareketli kitle, biküspid aort kapa¤›, ciddi derecede
aort yetmezli¤i ve sol boflluklarda geniflleme saptand›. Di¤er kapaklarda herhangi patoloji gözlenmedi. Brucella
standard tüp aglütinasyon testi (STA) 1/10 240 titrede pozitifti. Al›nan kan kültürlerinde Brucella melitensis biyotip1 üredi. Hastaya Brucella endokarditi tan›s›yla doksisiklin 2x100 mg, rifampisin 2x600 mg ve seftriakson 2x1 gr
tedavisi baflland›. Kalp Damar Cerrahisi Klini¤inde aç›k
(1) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon
Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›, Konya
(2) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, Kalp Damar
Cerrahisi Anabilim Dal›, Konya
(3) Selçuk Üniversitesi, Meram T›p Fakültesi, Kardiyoloji
Anabilim Dal›, Konya
kalp ameliyat› flartlar›nda, vejetasyonlu kapak ç›kar›larak
St Jude mekanik protez kapak (21 numara) ile aort kapak
replasman› yap›ld› (Resim 1). Herhangi bir komplikasyon
izlenmeyen hasta postoperatif 8. günde taburcu edildi. Seftriakson tedavinin 2. ay›nda kesildi. Doksisiklin ve rifampisin kombinasyonu 1 y›la tamamland›. Takibinin 1. y›l›nda
yap›lan transtorasik ekokardiyografi incelemesinde mekanik protez kapak fonksiyonlar›n›n iyi oldu¤u tespit edildi.
Herhangi bir vejetasyon izlenmedi, kapa¤a ait gradyanlar
düflüktü. Tedavi sonras› kontrollerde STA titresi 1/80 titreye düfltü. Klinik ve laboratuvar bulgular› tamamen düzeldi.
‹rdeleme
Bruselloz ülkemizde endemik görülen, atefl, üflüme, titreme, gece terlemesi ve eklem a¤r›lar› gibi spesifik olmayan bulgular ile seyreden bir zoonozdur. Brusellozda çeflitli bulaflma yollar› vard›r. Türkiye'de en s›k bulaflma yolu,
çi¤ süt ve süt ürünlerinin tüketimidir (7). Bruselloz meslek
hastal›¤› olarak veteriner hekimlerde, hayvanc›l›kla u¤raflanlarda ve laboratuvar çal›flanlar›nda görülebilir (8,10,13).
Bizim olgumuzda da hayvanc›l›kla u¤raflma ve taze peynir
tüketme öyküsü mevcuttu.
Bruselloz, tüm organ ve sistemleri tutabilir. En s›k
komplikasyonu kas-iskelet sisteminde görülür. Endokardit,
brusellozun nadir görülen bir komplikasyonudur (811,13,14). Brucella endokarditinde en s›k aort kapa¤› tutulur. Do¤al kalp kapaklar›n› tutabilece¤i gibi önceden var
olan bir kapak lezyonu, Brucella endokarditine zemin haz›rlayabilmektedir (9,14). Olgumuzda bruselloza ba¤l› aort kapak tutulumu saptand›. Endokardit, brusellozda en s›k rastlanan ölüm nedenidir. Mortal seyirli olgular›n %80'inde endokardit tespit edilmifltir (3,11). Brucella endokarditinde ölüm
genelde kalp yetmezli¤ine ba¤l› olarak ortaya ç›kar (9,14).
Brusellozda endokarditin yan› s›ra mikotik anevrizmalar, perikardit ve myokardit de görülmektedir (5,8,10,11).
Bruselloza ba¤l› endokardit tan›s›; klinik, ekokardiyografide infektif endokardit ile uyumlu bulgular›n saptanmas›, STA testinde 1/160 ve/veya üzerinde titre varl›¤› ya da
2 hafta ara ile tekrarlanan tetkiklerde STA testinde 4 kat
titre art›fl›n›n görülmesi ve kan kültürü pozitifli¤i ile konu-
Klimik Dergisi • Cilt 21, Say›:3
Resim 1. Cerrahi olarak ç›kar›lan aort kapa¤›: operasyon s›ras›nda rezeke edilen biküspid aort kapa¤› ve sa¤ koroner
kapakç›ktaki perforasyon.
lur (8,9,14). Bruselloz tan›s›nda alt›n standard, kan kültür
pozitifli¤idir. Fakat kan kültürü pozitifli¤i her zaman saptanamayabilir. Çünkü Brucella bakterisi geç ve güç üreyen
bir bakteridir (5,8,9,12). Bu durumlarda STA testi, Brucella endokarditinin erken tan›s›nda çok yararl›d›r (12). Ekokardiyografi, endokardit tan›s›nda ve cerrahi indikasyonun
belirlenmesinde kullan›lan invazif olmayan bir tan› yöntemidir. Kapak patolojilerinin erken tespiti ve vejetasyonlar›n gösterilmesi ekokardiyografi ile mümkündür. Olgumuzda tan›; klinik bulgular, kan kültür pozitifli¤i, STA'n›n
1/10 240 titrede pozitif olmas› ve ekokardiyografide do¤al
aort kapa¤›nda vejetasyon varl›¤›n›n gösterilmesi ile konuldu.
Brucella endokarditi tedavi edilmedi¤i takdirde, remisyon göstermeyen yüksek mortaliteli bir hastal›kt›r. Staphylococcus aureus, Serratia spp., Pseudomonas spp. ve Candida spp. ile birlikte en çok doku harabiyeti yapan bakterilerden biridir. Brucella'ya ba¤l› endokarditte kapakç›klarda
perforasyon, anüler apse, vejetasyonlar ve kardiyak rüptür
olabilir. Olgumuzda da aort kapa¤›nda sa¤ koroner kapakç›kta vejetasyonlar ve z›mba deli¤i fleklinde perforasyon
mevcuttu.
Brucella endokarditli olgular›n ço¤u, antibiyoterapi ve
cerrahi tedavi kombinasyonu ile baflar›l› bir flekilde tedavi
edilebilmektedir. Antibiyotik tedavisinin tek bafl›na kür
sa¤layabildi¤i çok az say›da olgu bildirilmifltir (3,9,11).
Baz› yazarlar Brucella endokarditinde kalp yetmezli¤i geliflmesi, büyük vejetasyonlar›n saptanmas›, emboli varl›¤›,
medikal tedavide yetersizlik, prostetik kapak varl›¤› ve hemodinamik bozukluk geliflimi gibi sebeplerin bafll›ca cerrahi indikasyonlar oldu¤unu belirtmifllerdir (4,9,11). Olgumuzda ciddi aort yetmezli¤i ve aort kapa¤› tutan vejetasyon varl›¤› nedeniyle erken dönemde cerrahi uyguland›.
Brucella bakterisi intraselüler yerleflti¤i, mikroapseler ve
granülomlarla seyretti¤i için antibiyotik tedavisi, cerrahi sonras›nda da uzun süre kullan›lmal›d›r (8,12). Komplike bruselloz olgular›nda tedavi rejimi, akut brusellozdan farkl›d›r. ‹kili antibiyotik kombinasyonundan ziyade üçlü antibiyotik
kombinasyonlar› daha uzun süre uygulanmaktad›r (6,8). Bru-
129
cella endokarditinin tedavisinde kullan›lan antibiyotik kombinasyonlar› ve tedavi süresi hakk›nda net bir görüfl birli¤i
yoktur. Medikal tedavinin süresi tart›flmal›d›r. ‹ki ay ile 13 ay
aras›nda de¤iflen tedavi süreleri bildirilmifltir. Relapslar› önlemek için cerrahi sonras› en az üç ay medikal tedavinin sürdürülmesi önerilmektedir (2,4,8,9,14). Bu hastal›kta baflar›l› bir
tedavi etkin bir cerrahi ve antibiyotik kombinasyonunun birlikte uygulanmas› ile mümkündür (14). Olgumuzda da baflar›l› aort kapak replasman› operasyonu ve beraberinde uygulanan medikal tedavi ile iyileflme sa¤lanm›flt›r.
Sonuç olarak; Türkiye gibi brusellozun endemik oldu¤u
bölgelerde, infektif endokardit ay›r›c› tan›s›nda bruselloz
mutlaka akla gelmelidir. Kalp yetmezli¤i olmas›, büyük vejetasyon saptanmas›, emboli varl›¤›, medikal tedavide yetersizlik, prostetik kapak varl›¤› veya hemodinamik bozukluk durumlar›nda medikal ve cerrahi tedavi birlikte uygulanmal›d›r.
Kaynaklar
1. Joint FAO/WHO Expert Committee. Sixth Report of the Expert Committee on Brucellosis. WHO Monograph Series 740.
Geneva: World Health Organization, 1986
2. Reguera JM, Alarcòn A, Miralles F, Pachòn J, Juárez C, Colmenero JD. Brucella endocarditis: clinical, diagnostic, and therapeutic approach. Eur J Microbiol Infect Dis 2003; 22(11):
647-50
3. Mert A, Kocak F, Ozaras R, et al. The role of antibiotic treatment alone for the management of brucella endocarditis in
adults: a case report and literature review. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8(6): 381-5
4. Hadjinikolaou L, Triposkiadis F, Zairis M, Chlapoutakis E,
Spyrou P. Successful management of Brucella mellitensis endocarditis with combined medical and surgical approach. Eur
J Cardiothorac Surg 2001; 19: 806-10
5. Purwar S, Metgud SC, Darshan A, Mutnal MB, Nagmoti MB.
Infective endocarditis due to Brucella. Indian J Med Microbiol 2006;24:286-8.
6. Çelen MK. Komplike bruselloz. Ankem Derg 2006;20:214-8.
7. Ural O, Sümer fi, Ural G. Brusellozlu 86 olgunun, klinik belirtileri, laboratuar sonuçlar›, tedavisi ve komplikasyonlar›n›n de¤erlendirilmesi. ‹nfeks Derg 2006; 20: 247-54
8. Young EJ. Brucella species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and
Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia: Elsevier
Churchill Livingstone, 2005: 2669-73
9. Hitit-Özsoy G, Özyürek SÇ, Karagül E. Brucella melitensis'in
neden oldu¤u bir prostetik mitral kapak endokarditi olgusu.
Klimik Derg 2005; 18(2): 75-6
10. Kaya S. Bruselloz ve tedavi sorunu. ‹nfeks Derg 2006; 20:
227-30
11. Koumallos N, Paschalis A, Antoniades C, et al. Valve replacement for Brucella endocarditis: two case reports. Int J Cardiol
2008; 127(2):e83-5
12. Ozsöyler I, Yilik L, Bozok S, et al. Brucella endocarditis: the
importance of surgical timing after medical treatment (five cases). Prog Cardiovasc Dis 2005; 47(4): 226-9
13. Bardakç› H, Ulafl MM, Ça¤l› K, Temirtürkan M, Sevük U, K›z›ltepe U, Çobano¤lu A. Brusella endokarditine ba¤l› subvalvüler aort absesinde otolog perikardiyal yama ile birlikte aort
kapak replasman› [Editöre Mektup]. Anadolu Kardiyol Derg
2007; 7(1): 91
14. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech
F, Thys JP. Brucella endocarditis: the role of combined
medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990; 12(5):
740-4