391-396 Malign Hava Yolu

Türk Toraks Derne¤i Okulu
Malign Hava Yolu Obstrüksiyonu
Doç. Dr. Sedat ALTIN
Yedikule Gö¤üs Hastal›klar› ve Gö¤üs Cerrahisi E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, ‹STANBUL
e-mail: sedataltin@yahoo.com
Akci€er kanseri olgular›n›n üçte birinin hava yolu obstrüksiyonu ile baflvurur ve bu vakalar›n üçte birinin ölüm
nedeni, do€rudan tümörün neden oldu€u hemoptizi,
postobstrüktif infeksiyonlar ve asfiksidir. Akci€er kanserli hastalar›n ço€u semptomlar›n geç ortaya ç›kmas› nedeniyle doktora baflvurdu€unda evre III ya da evre IV
hastal›€a sahiptir. Di€er taraftan trakeobronfliyal obstrüksiyonlar hava yolunun ≥ %50 t›kand›€›nda semptom
verir. Malign hava yolu t›kan›kl›€›n›n semptomlar› öksürük, hemoptizi, nefes darl›€›, stridor, hipoksemi, mekanik ventilasyon gerektirtecek solunum yetmezli€i ve
postobstrüktif pnomonidir. Patognomonik olarak geç inspiratuar lokalize wheezing, atelektazi veya postobstrüktif pnomoniye has gö€üs röntgeni bulgular›, FEV1 ve
FVC’de azalma, ak›m volüm halkalar›nda k›s›tlanma görülebilir. Endobronfliyal tedavi ile tümörün bronfl içi
komponenti kontrol alt›na al›n›p nefes darl›€› düzeltilerek hastan›n yaflam kalitesi artt›r›l›r.
Malign darl›klar›n endobronfliyal tedavisi, palyatif amaçl›
olup büyük hava yollar›nda hayat› tehdit eden obstrüksiyon veya semptomatik obstrüksiyon (dispne, atelektazi,
pnömoni) varl›€›nda uygulan›r. Küçük hücreli akci€er kanseri ve lenfoma gibi kemo ve radyosensitif patolojilere
ba€l› obstrüksiyonlarda önce kemoterapi ve radyoterapi
uyguland›ktan sonra endobronfliyal tedavi uygulan›r.
• Stenozun olmad›€› akci€er ve hava yollar› fonksiyonel
olmal›,
• Hastan›n performans› yeterli derecede iyi olmal›d›r.
Kanserlerde Endobronfliyal tedaviyle elde edilenler:
• Acil mekanik rezeksiyonla %85-90 baflar›,
• Fonksiyonel düzelme: %85,
• Fayda süresi: Üç ay,
• Sürvide düzelme: Muhtemel,
• Akut solunum yetersizli€i riskini azalt›r,
• Hayati risk: %0.3-2.7.
Her terapötik metodun temelinde, aç›k bir doku hasar›
oluflturma fikri yatar, ancak hangi klinik durumda hangi yöntemin seçilmesi gerekti€i, en iyi yöntemin o durum için hangisi oldu€u sorusu net bir flekilde cevaplanmal›d›r. Stenozun tipi ve do€as›, lezyonun lokalizasyonu, mevcut ekipman, doktorun deneyimi, distal hava
yollar›n›n durumu, tekni€in ücreti gibi faktörler, seçilecek yöntemi belirlememize yarar.
Endobronfliyal tedavi,
• KT/RT/cerrahi gibi multimodalite tedavinin parças›
olarak,
Malign obstrüksiyonlar üç flekilde olabilir:
• Farkl› endobronfliyal tedavi tekniklerinin birleflimi olarak,
1. Endolüminal obstrüksiyon: Lazer, elektrokoter, argon plazma ve mekanik rezeksiyon ile tedavi olabilir.
• Tek teknikle endobronfliyal yaklafl›m olarak uygulan›r.
2. Ekstralüminal obstrüksiyon: Dilatasyonun ard›ndan
stent ile hava yolu aç›kl›€› sa€lan›r.
3. Mikst obstrüksiyon: Önce endolüminal lezyon ortadan
kald›r›l›r, ard›ndan stent yerlefltirilerek hava yolu aç›l›r.
Bundan sonra kemoterapi ve radyoterapi uygulan›r.
Tümöral obstrüksiyonun ortadan kald›r›lmas› için uygulanan kemoterapi, küçük hücreli d›fl› akci€er kanserlerinde %20-30 etki ederken, radyoterapinin atelektaziyi
ortadan kald›rma yüzdesi %21 bulunmufltur.
Güvenli endoskopik tedavi için gerekli olan durumlar:
• Tümör bronkoskop ile ulafl›labilecek olmal›,
• Tümör bronfl içine s›n›rl› yay›l›m gösterip lenfatik invazyon yapmam›fl olmal›,
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Seçilecek endobronfliyal tedavi yöntemi, lezyonun tipine, hastan›n genel, pulmoner, kardiyak durumuna, baflvuru an›nda aciliyetine, hastal›€›n evresine, doktorun
deneyimine göre de€iflir. fiu an için etik de€erler nedeniyle her bir tedavi yöntemini karfl›laflt›racak randomize çal›flmalar bulunmamaktad›r.
Endobronfliyal tedavi yöntemleri;
• Rijid bronkoskopla mekanik temizleme,
• Dilatasyon,
• Lazer (Nd-YAG),
• Kriyoterapi,
• Stent uygulanmas›,
• Fotodinamik terapi,
391
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Faktörler
Tercih edilen
Tercih edilmeyen
Lokalizasyon
Trakea, ana bronfl
Laber ve segmental brons
Lezyon tipi
Endobronfliyal
Ekstrensek
Görünüm
Polipoid, eksofitik, pedünküle
Submukozal
Tutulumun yayg›nl›¤›
Lokalize (bir duvar)
Yayg›n (bir duvardan fazla)
Lezyonun uzunlu¤u
< 4 cm
> 4 cm
Distal lumen
Görünür
Görülemiyor
Kollaps›n süresi
< 4-6 hafta
> 4-6 hafta
Hemodinamikler
Stabil
Unstabil
Oksijen gereksinimi
< %40 fraksiyone inspire oksijen
> %40 fraksiyone inspire oksijen
Koagülasyon profili
Normal
Anormal
Pulmoner vasküler beslenme
‹ntact
Bozulmufl
Klinik durum
• Brakiterapi,
• Argon plazma koagülasyon,
• Elektrokoter.
Endobronfliyal malignitelerin tedavisini, tümörün histolojik tipi, sa€kal›m beklentisi ve di€er tedavi yöntemlerine tedavi cevab› belirler. Tedavinin seçiminde belirleyicilerden di€erleri de, hastal›€›n evresi ve hastan›n
performans durumudur. Lazer, elektrokoter ve stent uygulanmas›; malign ya da benign ayr›m›n› önemsemeksizin hava yolu obstrüksiyonu oluflturan tüm acil olgularda iyi, h›zl› ve dramatik bir yarar elde etmek için kullan›labilir.
Semptomlar›n Palyasyonu
• Akut obstrüksiyon:
Debulking yöntemleri (lazer, elektrokoter, forseps)
kullan›ld›ktan hemen sonra stent yerlefltirilmelidir.
Bu uygulama trakea ve ana bronfllar için söz konusudur.
• Özel durumlar:
Trakeal tümörler (öncelikle cerrahi),
Trakeözefegeal fistüller (önce trakeaya).
Lazer Tedavisi
Endobronfliyal obstrüksiyonlar›n tedavisinde kullan›lan en
s›k metod, Nd-YAG lazer kullan›m›d›r. Hava yolu aç›kl›€›n›n korunmas› için elektif veya acil flartlarda uygulanabilir. Düflük güçte Nd-YAG lazer doku koagülasyonu
için kullan›l›rken yüksek güçte doku buharlaflt›rmak için
kullan›l›r.
Nd-YAG lazer fotorezeksiyon, öksürük, dispne, hemoptizi gibi semptomlar›n palyasyonunda radyolojik, spiro-
392
metrik ve hayat kalitesi parametrelerinde düzelmesinde
etkilidir. Bu yöntem solunum s›k›nt›s›yla baflvuran hastalar›n mekanik ventilasyondan kaç›n›lmas›n› sa€lar, mekanik ventilasyon uygulananlarda ise weaningi ve baflar›l› ekstübasyonu kolaylaflt›r›r. Kullan›c›n›n deneyimine
ve hasta faktörlerine ba€l› olmakla birlikte lazer, rijid
bronkoskoptan veya fiberoptik bronkoskoptan uygulanabilir. Lazer tedavisinin sonucunu etkileyen faktörler;
Endobronfliyal elektrocerrahi,
Endobronfliyal tümöre endobronfliyal elektrocerrahi
(EBES) uyguland›ktan sonra da iyi hava yolu aç›kl›€›
sa€lanabilir. LPR’ye benzer olarak bu yöntem de elektif veya acil flartlarda bronkoskopistin denyimine ba€l› olarak hem RB hem de FB ile yap›labilir. Yüksek amperde ve düflük voltajda elektrik ak›m› “koagül a s y o n ”
amac›yla, düflük amper ve yüksek voltajda elektrik ak›m› “kesme” amac›yla veya kesme veya koagülasyon
aras› bir ayarda ise “kar›fl›m” amac›yla kullan›l›r. Ak›m
s›ras›yla probdan, dokudan ve en son olarak hastaya
yap›flt›r›lan nötral plaktan geçerek topraklan›r. Ekipman›n dizayn›ndaki yeni geliflmeler sayesinde elektrik ak›m› direkt temas olmadan da kullan›labilir. Argon plazma koagülasyonu, elektrod ve doku aras›nda kondüktör olarak iyonize argon gaz› kullan›r. Bu alet yüzeyel
hemorajik tümörler, üst lob segmentinin ulafl›lamayan
bronfliyal tümörleri ve süperior basal lob tümörleri
için idealdir.
Hava yolu aç›kl›€›n›n sa€lanmas› için ani restorasyon gerektirmeyen hava yolu lezyonlar› brakiterapi, kriyoterapi veya fotodinamik tedavi ile tedavi edilebilir. Bu teknikler tek bafllar›na veya kombinasyon halinde kullan›labilirler.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
Tedavi yöntemi seçimi ve etkinli¤i.
Yöntem
‹ntrensek
Ekstrensek
Mikst
Lazer
Koter, APC
+++
0
++
Brakiterapi
Kriyoterapi
PDT
++
0
+++
0
+++
++
Stent
Brakiterapi
Endobronfliyal brakiterapi kapsüllü radyoaktif kayna€›n
tümörün içine veya yan›na geçici olarak konulmas› ile
uygulanan lokal radyasyon tedavi metodudur. Brakiterapinin eksternal radyoterapiye üstünlü€ü:
1. Yüksek doz radyasyonun tümöre direkt uygulanmas›,
2. Tedavi alan›n›n etraf›nda radyasyonun ani düflüflü,
3. Kesin doz lokalizasyonu,
4. Tümör flekline uyumluluk.
Brakiterapi malign trakeobronfliyal obstrüktif lezyonlar›n
(endobronfliyal, submukozal veya peribronfliyal) palyasyonu için gereklidir ve majör arter ve mediasten invazyonu olan tümörlü hastalarda kontrendikedir.
Kriyoterapi
Kriyoterapi benign ve malign obstrüktif hava yolu lezyonlar›n›n tedavisinde etkilidir. Kriyoterapi için ideal
lezyon, probun ulafl›m›na müsait, bronfliyal segmentlerin
ilerisinin görüntülendi€i küçük, polipoid tümördür. Majör kontraindikasyon, akut hava yolu obstrüksiyonuna
ba€l› solunum yetmezlikli hastalard›r. Kriyoterapi RB veya FB ile uygulabilir ve kemoterapinin ve radyoterapinin etkilerini artt›r›r.
Kriyoterapi veya argon plasma koagülasyon gibi di€er
teknikler brakiterapi ile beraber kullan›labilir.
Fotodinamik Tedavi
Tümör lokalize edici fotosensitizan ajan›n (dihematoporphyrin ether/ester) vücuda verilmesini ve sonras›nda
FB ile 630 nm argon pump-dye lazer ile aktiflefltirilmesini içerir.
Stentler
E€er hava yolu tümörün d›fltan bas›s› ile t›kal›ysa RB
tüpleri veya anjiyoplasti balon ile basit dilatasyon uygulabilir. Di€er taraftan malign hastalarda mekanik dilatasyonun etkisi k›sa ömürlüdür ve genellikle stent uygulanmas› gereklidir. Stent uygulanmas› di€er tedavi
yöntemlerine ek olarak uygulabilir ve hem mixed tip
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
hem de ekstrinsik hava yolu obstrüksiyonunda kullan›fll›d›r. Stent seçimi ve tipinin belirlenmesinde,
Tüp stentler → Montgomery T-tüp, Dumon, Hood, Reynders, Dynamic, Polyflex, Novastent
Balon ekspendabl metalik stentler → Strecker, Palmaz
Self Ekspand›bl metalik stentler → Gianturco Z, Ultraflex, Wallstent, Alveolus
Stent iliflkili komplikasyonlar aç›s›ndan yaklafl›ld›€›nda,
tüp stentler avantajl›d›r çünkü zorluk yaflanmadan ç›kart›labilir ve tekrar yerlefltirilebilir. Bafll›ca dezavantajlar›, stent migrasyonu, granulom oluflumu ve mukus obstrüksiyonudur. Silikon stentlerle ilgili en genifl çal›flmada (698’i malign hava yolu obstrüksiyonu olan 1058 hastada 1574 stent uygulamas›) stent migarasyonu %9.5,
granulom oluflumu %8 ve mukus ile stent obstrüksiyonu
45 olarak bulunmufltur. Bu komplikasyonun önlenmesi
için stent tipi, büyüklü€ü ve pozisyonu önemli oldu€u
kadar geliflen bir infeksiyon veya inflamasyonun antibiyotik veya lokal steroidlerle akut tedavisi de gereklidir.
Metalik stentler lokal anastezi alt›nda FB ile ayaktan
hastada da uygulabilirliklerinden dolay› dünya çap›nda
popülerlik kazanmaktad›r. Di€er avantajlar› daha genifl
hava yolu lümeni sa€lamas›, düzensiz hava yollar›na daha iyi yerleflme, mukosilier temizlenmenin devam› ve
lober bronfliyal aç›kl›ktan ventilasyonun devam›d›r. Majör dezavantajlar› ise stent iliflkili granuloma oluflumu
ve epitelizasyon olufltuktan sonra ç›kart›lmas› ve tekrar
pozisyon verilmesindeki teknik zorluklard›r. E€er hava
yolu tümör veya granülasyon dokusu ile t›kan›rsa kapl›
stentler alev alabilecekleri için lazer kullan›lmamal›d›r.
Stent uygulama gerekçeleri:
1. Ekstrensek bonfliyal kompresyon veya submukozal
hastal›k,
2. Bronkoskopik lazer tedavi sonras› < %50 aç›kl›€a neden olan endobronfliyal obstrüksiyon,
3. Agresif endobronfliyal tümör büyümesi ve tekrarlayan
lazer tedavisine ra€men rekürrens,
393
Türk Toraks Derne¤i Okulu
4. Tümör destrüksiyonun neden oldu€u k›k›rdak doku
k a y b ›,
5. Trakeobronfliyal fistüller için hava yolu ve özefajial
stent yerlefltirilmesi.
394
Masif Hemoptizi
Pragmatik tan›m› “Hayat› tehdit eden hemoptizi”dir. Genellikle 24 saatte 600 mL’nin üstündeki kanama, masif
hemoptizi olarak adland›r›l›r. Kanama normal akci€er
fonksiyonlu bir hastada 200 mL’nin üzerinde ise, ciddi
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
Türk Toraks Derne¤i Okulu
o l u p, anormal akci€er fonksiyonlu bir hastada 50 mL’nin
üzerinde bile, asfiksi nedeniyle önemlidir. ‹laveten, kanaman›n fliddeti de önemlidir. Dört saatten k›sa sürede
en az 600 mL kanarsa, %71 mortalite, 4-16 saat içinde
600 mL, %22 mortaliteye yol açarken 16-48 saat içinde
600 mL kanama, %5 mortaliteyle sonuçlan›r. Akci€erler
iki kaynaktan kanlan›rlar. Hemoptizilerin %90’› bronfliyal
arterlerden, %5’i de pulmoner arterden kaynaklan›r.
En s›k hemoptizi nedenleri olarak, ABD’de bronflit ve
bronflektazi (%26), akci€er kanseri (%23), pnömoni (%10)
ve tüberküloz (%8) olarak görülürken, asperjilloma da
masif hemoptizi yapan bir nedendir. Lösemi nedeniyle
kemoterapi alan veya kemik ili€i transplantl› hastalarda
da fatal seyreden ani, masif hemorajiler görülebilir.
Akci€er kanserili %7-10 hastada baflvuru semptomu,
%20’sinde ise, hastal›€›n seyri esnas›nda (%3’ünde görülen masif hemoptizi %59-100’ünde asfiksiyle ölüme neden olur) hemoptizi görülür.
Etyolojiler:
• Bronkopulmoner hastal›klar,
• Bronflektazi,
• Tüberküloz,
• Primer akci€er kanseri,
• Aspergilloz,
• Hava yolu tümörleri (karsinoid, ACC…),
• Akci€er apsesi,
• ‹ntraalveoler hemoraji,
• Di€er hastal›klar,
• Konjestif kalp yetmezli€i,
• Koagülopati,
• Pulmoner hipertansiyon,
• Biyopsi, f›rça, TB‹A komplikasyonu,
• Kanama > 50 mL %1-2,
• Giriflimsel bronkoskopi rezeksiyonlar›.
Patofizyoloji
Kanaman›n sonuçlar›, hava yolu obstrüksiyonu, ölü bofllu€un kanla dolmas› sonucu geliflen hipoksemi ve taflipne sonucu solunum yetmezli€i geliflir. Taflikardi, bradikardi, hipotansiyon, aritmi ve kardiyak arrest geliflebilir. Artm›fl riskli hastalar, anamnezinde pnömonektomi
olmufl veya kalp ve/veya akci€er hastal›klar› olan hastalard›r.
3. Kanamay› durdurmak,
4. Kanaman›n nedenini saptamak,
5. Hastal›€›n tedavisini uygulamak.
Tedavi stratejileri:
1. Yo€un bak›m ünitesine hastay› al.
2. Kanayan akci€eri alta çevir.
3. Kodeinle öksürü€ü bask›la.
4. Uygun aspirasyona izin verecek büyük çapl› (8 fr) endotrakeal tüple entübe edip hava yolunu koru.
5. Selektif hava yolu entübasyonunu düflün.
6. Bronkoskopi-kanamay› lokalize et ve tampone et.
7. Embolizasyon. %85 baflar›l›.
8. Cerrahi- acil de€ilse en iyisi.
Bafllang›ç de€erlendirmesi nerede yap›lmal›?
a. Akut solunum yetmezli€i nedeniyle entübasyon ve mekanik ventilatöre ba€lanm›flsa yo€un bak›m ünitesinde,
b. Hasta entübe de€ilse veya kanamas› geçici olarak
kontrol alt›na al›nm›flsa ve solunum yetmezli€i yoksa giriflimsel bronkoskopi ünitesinde
c. ‹fllem esnas›nda kanama olmuflsa giriflimsel bronkoskopi ünitesinde müdahale edilmelidir.
a. YBÜ’de
1. Kanaman›n lokalizasyonu: Kanamalar›n %70-90’› acil
bronkoskopide lokalize edilir.
2. Hava yolu dolumunun önlenmesi: Etkilenen akci€er
altta kalacak flekilde yat›rmak suretiyle trakeal lezyonlar, endoskopik olarak entübasyon tüpünün kaf› fliflirilerek lezyonun periferine ventilasyon sa€lan›r.
3. Kanaman›n durdurulmas›:
• Lokal instillation
Tuzlu su + epinefrin
Buzlu tuzlu su
Vazopresin deriveleri
• Balon tamponad›
• Mümkünse, hava yolunun korunmas›
4. Hava yolunun korunmas›:
• Normal akci€eri korunmas›:
Proksimalde lezyon varsa selektif entübasyon
Periferik lezyonun bronfliyal obstrüksiyonu
Masif hemoptizili hastaya yaklafl›m›n befl temel ku ral› vard›r:
• Bronfl t›kay›c›lar›
1. Asfiksiyi önlemek,
• Glues
2. Kanama oda€›n›n yerini saptamak,
• Silikon spigotlar
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›
• Fogarti
395
Türk Toraks Derne¤i Okulu
5. Tedavi seçenekleri:
• Giriflimsel radyoloji-embolizasyon,
• Cerrahi,
• Giriflimsel bronkoskopi,
• Periferik lezyondan kaynaklanan kanama (%70),
• Bronfliyal arter embolizasyonu,
• Cerrahi,
• Santral lezyondan kaynaklanan kanama (%30),
• Giriflimsel bronkoskopi.
396
KAYNAKLAR
1. Lamb CR, Beamis JF. Interventional Pulmonology. PCCU Volu me 18, Lesion 12.
2. Beamis JF, Mathur PN, Mehta AC. Interventional Pulmonary
Medicine. New York: Marcel-Dekker, 49-78.
3. David Ingbar.Up to date 2004- “Massive Hemoptysis”
4. Cahill, BC, Ingbar, DH. Massive hemoptysis. Assessment and
management. Clin Chest Med 1994; 15: 147.
5. Manifestations of hemoptysis: How to manage minor, mode rate, and massive bleeding John L. Johnson, MD Vol 112/No
4/Oct 2002/Postgraduate Medicine.
6. Lordan JL, Gascoigne A, Corris PA. Massive haemoptysis Tho rax 2003; 58; 814-9.
TTDO 10. Y›ll›k Kongresi Kurslar›