terapinin dili - Psikoterapi Enstitüsü

TERAPİNİN DİLİ
Neyi Nasıl Söylemeli
Paul L. WACHTEL
Sonsöz Ellen F. WACHTEL tarafından yazılmıştır
Çeviri:
Mirel Benveniste
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 86
Terapinin Dili
Paul L. Wachtel
Özgün adı:
Therapeutic Communication
Copyright©2011 Paul L. Wachtel
Published by arrangement with The Guilford Publications, Inc.
ISBN 978-605-5241-93-3
Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları
saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik ortamlarda yayımlanamaz.
Birinci baskı: Haziran 2013
Editör: Tahir Özakkaş
Çeviri: Mirel Benveniste
Yayıma hazırlayan: Menekşe Arık & Sevgi Çorabatur
Baskı: İklim Ofset
Nişanca Mah. Arpacı Hayrettin Sok. No:21 Eyüp/İstanbul
Tel: 0212 577 77 45
www.iklimmatbaa.com
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE
DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285
Darıca-İZMİT
Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698
Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL
Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102
www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com
ii
TERAPİNİN DİLİ
Neyi Nasıl Söylemeli
Paul L. WACHTEL
Editör:
Uz. Dr. Tahir ÖZAKKAŞ
Çeviri:
Mirel Benveniste
iii
Paul L. Wachtel’in Diğer Kitapları
Psychoanalysis and Behavior Therapy: Toward an Integration
(Psikanaliz ve Davranış Terapisi: Bütünleşmeye Doğru)
Resistance: Psychodynamic and Behavioral Approaches (Editör)
(Direnç: Psikodinamik ve Davranışçı Yaklaşımlar)
The Poverty of Affluence: A Psychological Portrait of the
American Way of Life
(Zenginliğin Yoksulluğu: Amerikan Yaşam Tarzının Psikolojik Bir
Portresi)
Family Dynamics in Individual Psychotherapy: A Guide to
Clinical Strategies
(Ellen F. Wachtel ile)
(Bireysel Psikoterapide Aile Dinamikleri: Klinik Stratejiler Rehberi
Action and Insight
(Eylem ve İçgörü)
Psychoanalysis, Behavior Therapy, and the Relational World
(Psikanaliz, Davranış Terapisi ve İlişkisel Dünya)
Theories of Psychotherapy: Issues and Prospects
(Stanley M. Messer’le basıma hazırlandı)
(Psikoterapi Teorileri: Sorunlar ve Beklentiler)
Race in the Mind of America: Breaking the Vicious Circle
between Blacks and Whites
(Amerika’nın Aklındaki Yarış: Siyahlar ve Beyazlar Arasındaki
Kısır Döngüyü Kırmak)
İlişkisel Kuram ve Psikoterapi Uygulaması
Inside the Session: What Really Happens in Psychotherapy
(Seansın İçinde: Psikoterapide Aslında Ne Oluyor)
iv
SUNUŞ
P
sikoterapi Enstitüsü olarak, öncelikle ruh sağlığı profesyonellerinin ya da ruh sağlığı ile ilgilenen kişilerin ihtiyaç
duyacağı teorik bilgileri ve pratik/uygulamaya yönelik deneyimleri paylaşan özgün ve çeviri yayınlar ile literatüre katkıda
bulunmayı hedefliyoruz. Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları,
Psikoterapi Enstitüsü’nün çalışmaları kapsamında gerçekleştirilen
atölye çalışmaları, uluslararası konferanslar ve dünya literatüründen seçkileri içermektedir.
Benzersiz bir klinik rehber olma niteliği taşıyan bu eser, terapistlerin iyileşme ve değişim sürecini pekiştirmek üzere terapideki dönüm noktası anlarda tam olarak neler söyleyebileceğini göstermektedir. Terapide neden bazı ifadelerin etkili olurken aynı
içeriğe sahip başka ifadelerin istenenin tam tersi etki yarattığına
açıklık getiren Paul Wachtel’in önerdiği soru sorma ve yorum getirme yolları işbirliğine dayalı irdelemeyi kolaylaştıracak ve değişimi teşvik edecektir. Temellerini bütüncül kuramdan alan bu
kitapta psikodinamik, bilişsel davranışçı, sistemik ve deneyimsel
yaklaşımlardan faydalanılmıştır.
Konuya ilgi duyan okuyucuların yanı sıra klinisyenler, psikoterapistler ve araştırmacılar için başvuru kitabı niteliği taşıyan bu
yayını sizlerle buluşturmaktan kıvanç duyarız.
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
v
Yıllar boyunca psikoterapi süreciyle ilgili
sorularımı şekillendirmemi sağlayan ve
cevapları bulmama yardımcı olan
hastalarıma ve öğrencilerime
vi
Yazar Hakkında
P
aul L. Wachtel, PhD, New York City Üniversitesi’nin
City College ve Lisansüstü Merkezi’ndeki klinik psikoloji
doktora programında Ordinaryüs Profesör unvanıyla görev yapmaktadır. Klinik psikoloji doktorasını Yale Üniversitesi’nde tamamlayarak New York Üniversitesi’ne geçmiş, orada psikanaliz ve psikoterapi alanlarında doktora sonrası programı bitirerek öğretim üyesi kadrosuna alınmıştır. Dünya çapında psikoterapi, kişilik kuramı ve psikoloji araştırmaları alanında konferanslar veren Dr. Wachtel, beşeri bilimlerde bütüncül düşüncenin
önce gelen seslerinden biri olup aynı zamanda Psikoterapide Bütünleşme Araştırmaları Derneği’nin de eş kurucularındandır. Dr.
Wachtel psikanalitik yazın, eğitim ve araştırmaya katkılarından
ötürü 2010 yılında Hans H. Strupp Anma Ödülüne layık görülmüştür.
vii
ÖNSÖZ
B
u kitap terapi tekniğiyle, hastamızı anladıktan sonra onu
anladığımızı nasıl söze döküp ifade edeceğimizle ilgili bilgiler içermektedir. Kitap, literatürde ve eğitim programlarının çoğunda var olan bir boşluğu doldurmak amacıyla yazılmıştır. Bu boşluk öğrencilerin (hatta oldukça deneyimli terapistlerin
bile) “Bu hastanın sorununu anlıyorum ama ona ne diyeyim?” sorusuyla karşı karşıya kalmasına neden olmaktadır. Amacım terapistlerin hastanın iyileşme ve değişim sürecine yardımcı olmak
üzere ne söyleyebileceğini ayrıntılı olarak incelemektir. Hedefimiz ifade edilmesi gereken şeyleri terapötik şekilde dile getirmek,
acı gerçekler ve korkulan eğilimlerle hastanın öz-saygısına zarar
vermeden veya hastada gereksiz bir direnç ya da sıkıntıya neden
olmadan yüzleşmektir.
Bu çalışma uygulama odaklıdır ancak bunun yanı sıra kuramsal keşifler ve modern araştırmaların sonuçlarını da içermektedir.
Kitapta bütüncül bir ‘psikolojik bozukluk ve psikolojik değişim
kuramı’ sunulmakta, bu kuram temeli psikodinamik ekole dayanırken aynı zamanda bilişsel-davranışçı, sistemik ve hümanistdeneysel yaklaşımlardaki son gelişmelerden de önemli ölçüde
viii
faydalanılmaktadır. Tavsiye edilen tüm klinik müdahalelerin gerekçeleri detaylı olarak açıklanmakta ve okuyuculara belli ifadelerin diğerlerine tercih edilmesinin nedenleri izah edilmektedir.
Bu çalışmada terapide yapılan yorumların ifadesi ve anlamları
arasındaki ince farklara odaklandım çünkü hakiki terapötik etkiye
sahip bir yorumla, istemeden de olsa hastanın sorunlarını pekiştiren bir yorum arasındaki farkı işte bu küçük nüanslar belirler.
Ancak bu konu terapi süreci için büyük önem taşıyor olsa da, tabii ki başarılı bir klinik çalışma sadece bundan ibaret değildir.
Kitapta yorumların şekillendirilmesi, hastayla iletişim kurarken
yorumların ve diğer mesajların tam olarak nasıl söze dökülmesi
gerektiğine ağırlık verilmesine rağmen kitabın konusu sözcükler
ve ifade şekilleriyle sınırlı değildir. Bölüm I’deki kuramsal kısımlarda etkili terapi çalışmalarında uygulanması gereken yöntem ve
süreçlerin kapsamlı bir resmi sunulmakta, ayrıca kitabın tümünde
çeşitli klinik durumlarda terapiste tavsiye edilen söylem alternatifleri de ayrıntılı olarak incelenerek değişim elde edilebilmesini
sağlayan bir dizi faktör kapsamında ele alınmaktadır.
Kullanmamız gereken dilin etkileriyle ilgili bir kitap kuşkusuz
dilimizde uzun zamandır var olan cinsiyet ifadeleri üzerinde de
duracaktır. İnsanlardan genel olarak bahsederken sanki tek bir
cinsiyet varmış gibi sadece erkeklere özgü sözcükler kullanmanın
problematik bir uygulama olduğu bilinmektedir. Bildiğim kadarıyla şimdiye kadar bu sorunu çözmek için herhangi bir çaba gösterilmemiştir. Diğer yandan her iki cinsiyeti de kapsayan cümleler
aşırı derecede uzayıp okuyucunun dikkatini dağıtmaktadır. Ben
bu sorunu çözmek için şöyle bir yöntem benimsedim: genel olarak terapistlerden bahsederken kadınlara, hastalardan bahsederken de erkeklere uygun sıfat ve işaretleri kullanacağım.
ix
Benim görüşüm bu uygulamanın birden fazla avantajı olduğudur. Birincisi, gereksiz yere çoğul ifadeler kullanıp yazıyı uzatmaktan kurtulmuş oluyoruz. Ayrıca dilimizde en sık kullanılan
stereotip ifadeleri de doğrudan çürütmüş olacağız. Çoğunlukla
doktorların erkek, hastaların da kadın olduğu genellemeler yapılır. Bu kitapta kullandığım ifadelerse bu tiplemeyi tersine çevirmektedir. Ayrıca hem hastanın hem de terapistin duygularının
incelendiği bölümlerde okuyucuların anlatılanları daha net bir
şekilde anlayabilmesine yardımcı olacaktır.
Yine dille ilgili bir başka konu da “hasta” veya “müşteri”1 ifadeleri arasında bir seçim yapmak gerektiğidir. Bazı terapistler hasta
yerine müşteri söcüğünü tercih etmekte, bunun birlikte çalıştığımız kişiyle daha eşit bir düzeyde olmamızı sağlayacağını düşünmektedir. Bense bu kitapta ağırlıklı olarak “hasta” ifadesini kullanıyorum; bunun nedeni kısmen eğitim gördüğüm yıllarda bu ifadeye alışmış olmam ve bana daha rahat ve doğal gelmesi, kısmen
de “müşteri” sözcüğünün ilişkinin ticari yönünü biraz fazla vurguluyor olmasıdır. Bence örneğin muhasebecilerin müşterileri olur;
terapistlerin aynı ifadeyi benimsemesi bana tatmin edici gelmiyor.
Aslında “hasta” sözcüğü de problematik bir ifade (yani aslında
insan ilişkilerinin bu en karmaşık türünü ifade etmek için ne kullansak biraz sorunlu olacaktır), ama eşimle Cape Cod’da düzenlediğimiz bir çalışma grubunda katılımcılardan biri bana güven veren bir yorumda bulunmuştu: hasta sözcüğünün Latince’deki kökü “acı çeken”, oysa müşteri sözcüğünün Latince’deki kökü “bağımlı olan” anlamına geliyormuş. Dolayısıyla hastalarımızdan
1
İngilizce hem danışan hem müşteri anlamına gelen “client” sözcüğü Türkçe psikoterapi
bağlamında “danışan” sözcüğüyle karşılanmakla birlikte bu metindeki anlamı yakalayabilmek
için “müşteri” olarak çevrilmiştir. (e.n.)
x
bahsederken küçültücü veya aşağılayıcı ifadelerden kaçınmayı
amaçlıyorsak “müşteri”nin pek de uygun bir sözcük olmadığı belli. Oysa hasta sözcüğünün kökeni acı çektiği için terapiye gelen ve
acısını dindirmeye çalışan birinin terapistle arasındaki ilişkiye
daha uygun görünmektedir.
Son olarak, yine dille ilgili bir başka konuya eğilmek istiyorum:
belirsiz ve net olmayan sunumların derinliği değil, muallak düşünceleri yansıttığına şiddetle inanıyorum. Bu nedenle elimden
geldiği kadar jargon kullanmamaya ve terapistlerin ofisinde neler
olduğunu, neyin işe yaradığını, neyin yaramadığını mümkün olduğunca yalın bir dille anlatmaya çalıştım. Okuyanı korkutacak
kadar zor ve karmaşık metinler sanki belli bir otorite yansıtır gibidirler. Sanki üstü kapalı şekilde “sen bu yazıyı yargılayacak kadar zeki değilsin” mesajı vererek eleştirileri bertaraf etmeye çabalarlar. Benim ümidimse okuyucuların, anlattıklarımla mutabık
olsunlar veya olmasınlar, en azından kendilerini yeterince zeki
hissetmelerini sağlayacak kadar açık ve yalın yazdığımı düşünmeleridir.
Bu kitap ağırlıklı olarak benim hastalarım, ayrıca eğitim, denetleme ve çeşitli deneyim düzeylerindeki öğrencilerle düzenlediğim çalışma gruplarından edindiğim deneyimlere dayanmaktadır. Hastalarımla aramda geçen klinik etkileşimleri, ayrıca öğrencilerimin ve denetlediğim meslektaşlarımın vakalarının ayrıntılarını aktarırken tüm bilgilerin gizli kalmasına dikkat ettim. Sadece
hastaların isimleri değil, hasta profillerindeki belirgin bazı özellikler de değiştirilerek hastaların gizliliğinin korunması sağlandı.
Kitabın konusunun niteliği nedeniyle çok sayıda klinik detay
verilmektedir. Konu ve önermelerin birçoğu klinik uygulamalardan alınan somut örnekler kullanılarak tümevarımla oluşturul-
xi
muş, okuyuculara sözü geçen prensiplerin gerçek klinik etkileşimlerde tam olarak nasıl kullanıldığının gösterilmesi amaçlanmıştır. Özellikle son bölümlerde terapistle hasta arasındaki
diyaloğun nasıl geliştiğini ve derinlemesine çalışmanın nasıl yapıldığını göstermek için seanslardan uzun alıntılar yaptım. Ancak,
her ne kadar ikna edici olmayı amaçlıyorsam ve somut klinik detaylar bu amaca hizmet ediyorsa da, sonuçta kitapta sunulan malzemenin kanıttan çok tasvir niteliğinde olduğunu unutmayınız.
Hastaların terapiye gelerek elde etmeye çalıştıkları değişimlere en
başarılı şekilde nasıl varılacağını nihai olarak belirlemek için sistematik araştırmalar yapılması gerekecektir.
Hangi terapi yaklaşımlarının deneysel olarak desteklendiği veya kanıtlarla ispatlandığına dair görüşleri sık sık etkileyen karmaşa ve sınırlamalarla ilgili makaleler yazdım (Wachtel, 2010a); yazılarımda yaptığımız işin sorumluluğunu almamızla ilgili daha kapsamlı ve esnek bir temel tedarik eden çalışmalar yapan ve görüşler sunan birçok araştırmacıdan bahsettim. Çeşitli ekollerden tanınmış araştırmacılar terapist olarak yaptığımız işin deneysel
araştırmalarının belli terapi “markalarını” ve bir nevi el kitabı haline getirilmiş terapi “paketlerini” doğrulamaya fazlasıyla odaklandığına dair endişelerini dile getirmişlerdir; oysa ele alınması
gereken ana konu çeşitli terapilerin altında yatan prensipler ve
belli terapötik yaklaşımların neden işe yaradığını daha iyi anlamamıza yardımcı olabilecek değişkenlerdir (Ablon, Levy &
Katzenstein, 2006; Allen, McHugh & Barlow, 2008; Castonguay &
Beutler, 2003, 2006; Ehrenreich, Buzzela & Barlow, 2007;
Goldfried & Eubanks-Carter, 2004; Kazdin, 2006, 2007, 2008;
Rosen & Davison, 2003; Shapiro, 1995). Daha da önemlisi, psikoterapi araştırmalarının amaç ve yöntemlerine farklı bir bakış açısıyla yaklaşmak belki de “deneysel olarak desteklenen” standart te-
xii
rapiler “işe yaradığı”, yani kontrol grubuna göre daha iyi sonuçlar
verdiği zaman bile elde edilen sonuçların genellikle vasat olmasının nedenini anlamamızı sağlayabilir. Yapılan çalışmalarda belli
bir terapinin faydalı olduğuna dair raporlardaki veriler klinik değil istatistiki önem taşımaktadır; bunun anlamı, “iyileşme” gösteren hastaların hala önemli ölçüde bozukluk arz ettikleridir
(Kazdin, 2006, 2008; Westen, Novotny & Thompson-Brenner,
2004). Bunlara ek olarak bu araştırmaların çoğunda yapılan takip
çalışmaları kısa vadelidir, uzun vadeli takip çalışmaları yapıldığı
zamansa sonuçlar genellikle umut kırıcı şekilde düşüş göstermektedir (Westen ve diğ., 2004; Shedler, 2010). Beutler’in (2004) de
vurguladığı gibi, terapötik başarının altında yatan ve başarının
nedenini ortaya çıkarabilecek prensiplere odaklanan araştırmalar
zaman içinde etkinliğimizi artırmamıza yardımcı olabilir, oysa el
kitabı niteliğindeki terapi paketlerine odaklanmak “bir dogma
savaşı ortamının oluşmasına ve terapi modellerini yarıştırma veya
terapi modeliyle ilişki arasında bir rekabet yaratma eğiliminin
yaygınlaşmasına” neden olacaktır (s. 229).
Bu kitap klinik yönelimli olmasına rağmen deneysel eğilimli
okuyucular, araştırmaları sadece terapi paketlerinin değerlendirilmesinden ibaret bir araç olarak görmekten vazgeçtiğimiz takdirde burada sunulan formülasyonların çeşitli araştırmalara konu
olabileceğini göreceklerdir. Sunulan prensip ve varsayımların büyük bölümünün deneysel testlere uygun olduğu açıkça görülmektedir. Örneğin terapistin yorumlarının bu kitapta savunulan prensiplere uygunluk oranına göre derecelendirildiği süreç çalışmaları
yapılabilir; hemen ardından bunları seansta kullanmanın veya
kullanmamanın sonuçları da incelenebilir. Benzer şekilde, terapilerden alınan örneklerin belli prensiplere uygunluk oranına göre
derecelendirildiği, daha sonra da bunun terapötik başarı veya ba-
xiii
şarısızlık üzerindeki etkisinin değerlendirildiği çalışmalar da yapılabilir.
Bu kitabın hem kuramsal hem de klinik bölümlerinde vurgulanan dairesel örüntülerle bağlantılı psikolojik zorlukların kavramlaştırılmasının önemini gösteren çalışmalar yapmaksa daha
zordur. Özellikle de bugün mesleki alanımızda ağırlıklı olarak
hüküm süren doğrusal neden-sonuç formülasyonlarının daha büyük bir örüntünün bir parçası olduğunu göstermeyi amaçlıyorsak,
bu tarz araştırmalar daha karmaşık ve sofistike bir düzeye çıkılmasını gerektirecektir; bu daha büyük örüntüyü tam olarak anladığımız takdirde terapötik algımız ve imkanlarımız da önemli
ölçüde artacaktır. Zor olmasına rağmen bu tarz araştırmalar yapılmıştır ve bu kitapta sunulan klinik çalışmalara rehberlik etmiş
olan döngüsel formülasyonların incelendiği çalışmalardan başka
makalelerimde bahsettim (Wachtel, 1994; Wachtel, Kruk &
McKinney, 2005). Hem iyicil kişilik örüntüleri hem de ciddi psikopatolojiler içeren karmaşık geribildirim döngüleri üzerinde yapılan araştırmaların zorluk seviyesi oldukça yüksektir ama bunlar
aynı zamanda yenilikçi araştırmacılara yeni imkanlar sunar. Bu
kitapta sunulan önerilerin deneysel araştırmalarını yakından takip edeceğim ve bu araştırmalardan elde edilecek sonuçlar sayesinde bu fikirlerde meydana gelecek olan değişiklik ve gelişmeleri
merakla bekliyorum.
Bu kitabın birinci baskısına son derece değerli katkılarda bulunmuş olan Sidney Blatt, Kenneth Frank, Stanley Messer, David
Wolitzky ve Daniel Wile’ye yardımları ve son derece aydınlatıcı
yorumları için teşekkür etmekten mutluluk duyuyorum. Eleştiri
ve yorumları hem dürüst hem de destekleyici olan bu kişiler giriştiğim işin kapsamıyla ilgili algılarımı zenginleştirdiler.
xiv
Kitabın ikinci baskısı ilk baskıya dayanmakta ancak önemli ölçüde güncelleme ve revizyon içermektedir. İlk baskıdan bu yana
alanımızda çok sayıda yeni ve heyecan verici gelişme elde edilmiştir. 2 ve 3’üncü2 Bölümler özellikle bu gelişmelere ayrılmıştır ancak kitabın tümünde de yeniliklerin etkisi görülmektedir. Bu gelişmeler ve bu konuda yazılan önemli yazılar kitabın tüm bölümlerinde incelenen klinik materyali daha iyi anlamama yardımcı
oldu.
Eşim Ellen her iki baskıyı da okuyup tüm bölümlerle ilgili geribildirimde bulunmakla kalmayıp bir adım daha ileri gitti ve bir
bölüm yazdı. Kitapta sunulan prensiplerle kendi çift terapisi çalışmaları (özellikle uzman olduğu bir alan) arasında güçlü benzerlikler bularak bu prensiplerin çift terapisine uygulanmasıyla ilgili
bir bölüm yazmayı önerdi. Sevinerek kabul ettim ve sonuçta bu
kitabın son bölümünü teşkil eden “Çift Terapisinde İletişim” başlıklı sonsöz ortaya çıktı. Kitabımın değerini önemli ölçüde artıran
bu bölüm için, daha da önemlisi yıllardır bana verdiği sevgi için
eşime minnettarım.
2
Bölüm 3’ün bazı kısımları John Wiley & Sons Ltd.’nin izniyle Wachtel (2010c)’den
alıntılanmıştır.
xv