Kızamık ve SSPE - Türkiye Halk Sağlığı Kurumu

Basıldığında KONTROLSUZ KOPYA niteliğindedir.
ULUSAL MĠKROBĠYOLOJĠ
STANDARTLARI (UMS)
Kızamık ve SSPE’de
(Subakut Sklerozan Panensefalit)
Mikrobiyolojik Tanı
Hazırlayan Birim
Klinik Viroloji Tanı Standartları ÇalıĢma Grubu
Onaylayan Birim
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Kategori
Viroloji
Bölüm
Mikrobiyolojik Tanımlama
Standart No
V-MT-08
Sürüm No
1.1
Onay tarihi
01.01.2015
Geçerlilik tarihi
01.01.2018
Sürüm no Tarih
Değişiklik
Kızamık ve SSPE
İÇİNDEKİLER
KAPSAM VE AMAÇ............................................................. 3
KISALTMALAR VE TANIMLAR .............................................. 3
GENEL BĠLGĠ ................................................................... 3
Hastalığın önemi............................................................... 3
Virüsün özellikleri ............................................................. 4
Klinik özellikler ................................................................. 4
Laboratuvar tanısı............................................................. 5
TEKNĠK BĠLGĠLER ............................................................. 6
1
2
3
4
5
6
Hedef mikroorganizma .................................................. 6
Tanı için asgari laboratuvar gerekleri ............................... 6
Tanı teknikleri .............................................................. 8
Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim ................. 10
Olası sorunlar/kısıtlılıklar .............................................. 11
Referans Laboratuvar .................................................. 11
ĠLGĠLĠ DĠĞER UMS BELGELERĠ .......................................... 12
KAYNAKLAR ................................................................... 12
Sayfa 2 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Kızamık ve SSPE
Kapsam ve Amaç
Kızamık çok bulaĢıcı ve küçük çocuklarda ölüm oranları yüksek olabilen bir viral
sistemik enfeksiyondur. SSPE ise santral sinir sisteminin kızamık virüsü ile
persistan enfeksiyonu sonucu geliĢen nörodejeneratif bir komplikasyondur. Her
iki klinik durumda da kesin tanı laboratuvar incelemesine dayanır.
DSÖ 2000‟li yılların baĢlarından bu yana dünyada kızamığa bağlı ölüm ve
komplikasyonları önlemek için bir Eliminasyon Programı yürütmektedir.
Ülkemizde de bu Program kapsamında kızamığın tanısı ve doğrulama çalıĢmaları
THSK Ulusal Kızamık/Kızamıkçık Referans Laboratuvarı ve bazı Bölge Halk Sağlığı
Laboratuvarlarının oluĢturduğu bir ağ tarafından yürütülmektedir (1). Ağa dahil
olmasalar da, klinik mikrobiyoloji laboratuvarları da -özellikle ayırıcı tanı gerekleri
dolayısı ile- tanı panellerinde kızamık testlerine yer veriyor olabilirler; ancak
eliminasyon programı nedeniyle Ģüpheli sonuçlarının teyidi için ulusal referans
laboratuvarlar ile iĢbirliği yapma sorumlulukları vardır. Bu UMS belgesi, bu
nedenlerle, kızamık ve SSPE‟de örnek yönetimi hususları ve tanıda kullanılan
yöntemler hakkında özellikle klinik laboratuvarların güncel uygulamaya dair
bilgilendirilmesini hedeflemektedir.
Kısaltmalar ve Tanımlar
SSPE
Subakut sklerozan panensefalit
URL
Ulusal Referans Laboratuvarı
Genel Bilgi
Hastalığın önemi
Kızamık çok bulaĢıcı, morbidite ve mortalitesi yüksek bir viral hastalıktır. Etkili ve
ucuz bir aĢısının bulunmasına rağmen dünyada küçük çocuklarda önde gelen
ölüm sebepleri arasında yer almaya devam etmektedir. Son on yılda kızamık
aĢılama programlarının ölümleri %71 oranında azalttığı tahmin ediliyorsa da DSÖ
verilerine göre 2011‟de dünya genelinde 158.000 kızamıktan ölüm kaydedilmiĢtir.
Ölümlerin %95‟ten fazlasının düĢük gelirli, yetersiz sağlık altyapısına sahip
ülkelerden olması dikkati çekmektedir (2).
Ülkemizde, DSÖ‟nün Avrupa Bölgesinde 2015 yılına kadar kızamığın eliminasyonu
hedefi kapsamında (ve kızamıkçık eliminasyonu ile entegre) bir program
yürütülmektedir. 2001 yılında 30.000‟in üzerinde olan vaka sayısı 2009‟da tek
haneli rakamlara düĢmüĢ olup kızamıkta eliminasyon aĢamasına gelindiği kabul
edilmektedir ve Sağlık Bakanlığı kızamık sürveyans stratejilerini de buna göre
yeniden düzenlemiĢtir (1). Ancak son dönemde Avrupa bölgesinde ve Irak,
Suriye gibi komĢu ülkelerde yaĢanan salgınlar nedeniyle kızamık yeniden
gündeme yükselmiĢtir. Salgınlar Türkiye‟ye de yansımıĢ olup vaka grupları
incelendiğinde çocuklar kadar eriĢkinlerin de etkilendiği gözlenmektedir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-08 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 3 / 12
Kızamık ve SSPE
Virüsün özellikleri
Kızamık etkeni (Measles virüs), Paramyxoviridae familyasının Morbillivirus cinsine
ait, 150 nm boyunda, zarflı, tek sarmallı bir RNA virüsüdür. Hayvan rezervuarı ve
vektörü yoktur (1,3,4). UV ıĢınlara, asit etkisine, ısıya ve kuruluğa duyarlıdır. Isı
ile hızla inaktive olur. Havada, eĢyalarda veya yüzeylerde canlı kalma süresi
oldukça kısadır (<2 saat).
Patogenezde iki membran zarf proteini önemlidir. Bunlardan biri, hücrelere
virüsün yapıĢmasından sorumlu olan H (hemaglütinin) protein, diğeri de virüsün
konak hücre membranını delip hücre içine geçiĢinden sorumlu olan F (füzyon)
proteindir (3,4). Kızamık virüsünün yalnızca bir antijenik tipi vardır.
VahĢi virüs, viral genomun en değiĢken gen bölgeleri olan hemaglütinin (H) ve
nükleoprotein (N) genlerinin sekanslanması temelinde, genotip olarak
adlandırılan gruplara ayrılır. Salgınların araĢtırılması, dolaĢan vahĢi kökenlerin
tanımlanması, aĢıya bağlı döküntülü reaksiyonlarda aĢı suĢunun ayırt edilmesi
gibi durumlarda moleküler epidemiyolojik çalıĢmalar genotiplemeye dayanır.
Bugüne kadar dünyada dolaĢan 20‟den fazla genotip tanımlanmıĢtır (A, B1, B2,
B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, E, F, G1, G2, G3, H1, H2) (5).
Klinik özellikler
Kızamık
Kızamık sistemik bir enfeksiyondur. Primer enfeksiyon bölgesi nazofarinks
epitelidir. Virüsün epitel hücrelerinde ve bölgesel lenf bezlerinde çoğalmasını 2-3
gün sonra bir primer viremi ve retiküloendotelyal sistemin enfeksiyonu takip eder.
Viral replikasyonun devamı ile 5-7. günlerde ikinci viremi olur ve enfeksiyon
solunum sistemine ve diğer organlara da yayılır (1,4).
Ġnkübasyon süresi ortalama 10-12 gündür. Ġnkübasyonu takiben enfeksiyon,
yüksek ateĢ, öksürük ve burun akıntısı ile seyreden 2-4 günlük bir prodrom
dönem ile baĢlar. Sıklıkla konjonktivit ve bronĢit de görülür. Döküntü henüz
yoktur. Hastanın virüs yaydığı bu dönem oldukça bulaĢıcıdır. Kuru öksürük,
lenfadenopati, fotofobi, bazen de eklem ağrıları olabilir. Döküntüler ortaya
çıkmadan önce hastaların %80‟inin ağız mukozasında Koplik lekeleri denilen
kırmızı zeminde beyaz lekeler görülebilir. 2-4 gün sonra önce kulak arkası ve
yüzde olmak üzere tipik döküntü baĢlar. Döküntüyle birlikte ateĢ çok yükselir.
Tipik olarak döküntü 3-7 günde deskuamasyonla ve baĢladığı sırayla sonlanır (1).
Hastalık, kötü beslenen, özellikle yeterli A vitamini alamayan çocuklarda ve
bağıĢıklık sistemi zayıflamıĢ kiĢilerde çok Ģiddetli seyredebilir (1).
Kızamık vakalarının yaklaĢık %30‟unda bir veya daha fazla komplikasyon gözlenir.
Komplikasyonlar en fazla 5 yaĢın altındaki çocuklarda ve 20 yaĢın üzerindeki
bireylerde ortaya çıkmaktadır. En sık görülen komplikasyonlar ishal (%8), orta
kulak iltihabı (%7), pnömoni (%6) olup daha az sıklıkla ensefalit (%0.1),
nöbetler (%0.6-0.7) ve ölüm (%0.2) rapor edilmiĢtir (4). Pnömoni viral
olabileceği gibi, bakteriyel sekonder enfeksiyon Ģeklinde de geliĢmiĢ olabilir ve
kızamığın en öldürücü komplikasyonudur.
Sayfa 4 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Kızamık ve SSPE
SSPE
SSPE santral sinir sisteminin kızamık virüsü ile persistan enfeksiyonu sonucu
geliĢen nörodejeneratif bir komplikasyondur. GeliĢmiĢ ülkelerde, SSPE yaygın
kızamık aĢılama programları nedeniyle nadir bir hastalık haline gelmiĢtir (6).
SSPE, kızamık enfeksiyonu geçirildikten 4-10 yıllık bir latent dönem sonrası
ilerleyici nörolojik bozukluklarla ortaya çıkar. Hastalık kırsal kesimde daha sık
görülmekte olup olguların büyük kısmında 4 yaĢından önce kızamık enfeksiyonu
öyküsü vardır. Kızamık enfeksiyonuna yakalanma yaĢı düĢtükçe SSPE geliĢme
riski artmaktadır.
Laboratuvar tanısı
Kızamık
Kızamık, eliminasyon öncesi dönemde karakteristik döküntü ve prodrom belirtiler
temelinde klinik tanı konulan bir hastalık idi. DSÖ‟nün eliminasyon programı ile
birlikte pek çok ülkede hastalığın görülme sıklığı (insidans) hızla azalmıĢtır.
Ġnsidansın düĢmesiyle, klinik tanının pozitif tahmin değeri de düĢtüğü için; tek
baĢına klinik belirtiler artık kızamık tanısı için güvenilir kabul edilmemektedir.
Kızamığın tanısı laboratuvara dayalıdır (3). Özellikle eliminasyon fazında, etkili bir
sürveyans için laboratuvar testleri ile Ģüpheli vakaların tanısı, salgınların
doğrulanması ve dolaĢan virüslerin genotiplendirilmesi esastır. Kızamığın tanısı
ve doğrulanması için laboratuvar faaliyetlerinin de DSÖ‟nün onayladığı ulusal
referans laboratuvarlarca yürütülmesi hedeflenmiĢtir (1,3).
Tanıda baĢlıca yöntemler virüsün klinik örneklerden izolasyonu, nükleik asitlerinin
gösterilmesi ve oluĢan antikor yanıtının gösterilmesidir.
Primer bağıĢıklık yanıtı sırasında kızamığa özgü IgM ve IgG antikorları
yükselmeye baĢlar ve ELISA ile serumda saptanabilirler. Döküntülerin ortaya
çıkmasından itibaren kızamık vakalarının %70‟inde ilk 2 gün, %90‟ında ise 3-5
gün içerisinde IgM pozitifliği saptanır. IgM antikorları 7-10 gün içinde pik
yaptıktan sonra düĢmeye baĢlar, 6-8 haftanın sonunda ise artık nadiren
saptanabilir. IgG antikor düzeyleri ise 3. haftada pik yaparak enfeksiyondan
sonra uzun süre bulunmaya devam eder. Yanıt sırasında, serum ve sekretuvar
IgA antikorları da oluĢmaktadır (3,4).
DSÖ, kızamığın tanısında rutin uygulama için ELISA ile özgül IgM antikorlarının
gösterilmesini önermektedir. Sıklıkla tanı için tek bir serum örneği yeterlidir. Akut
enfeksiyonun tanısı amacıyla IgG antikorları incelenecekse -ilki döküntüler
baĢladığında alınmıĢ olmak üzere- çift serum örneğinde titrelerin en az 4 kat
arttığının gösterilmesi gerekir.
Enfekte olmamıĢ bireylerde IgM negatif, IgG ise negatif veya pozitif bulunabilir.
Klinik örneklerin kültürlerinden virüsün izolasyonu rutin tanı metodu olarak değil,
daha ziyade izolatların elde edilmesi ve moleküler epidemiyolojik çalıĢmalarla
dolaĢan suĢların tiplendirilmesi için kullanılmaktadır. Kızamık virüsü nazofaringeal
aspirat, boğaz sürüntüsü, idrar, heparinize kan (mononükleer hücreler) gibi klinik
örneklerden döküntülerin baĢlamasından itibaren ilk 4 gün boyunca izole edilebilir.
RT-PCR ile de 7. güne kadar (ve bazen sonrasında) saptanabilir (3).
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-08 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 5 / 12
Kızamık ve SSPE
ġüpheli vakalardan ilk karĢılaĢmada hemen serum örneği alınmalıdır. Ġdeal olarak
serum örneği alınan bütün vakalardan mümkünse virüs kültürleri için de örnekler
alınmalı ve gönderilmelidir. Boğaz, burun ve nazofarinks örnekleri döküntü
tarihinden itibaren ilk 4 gün içinde, idrar ilk 7 gün içinde alınır. Birden fazla tip
örnek alınması izolasyon Ģansını yükseltir.
Kızamık IgM‟in pozitif bulunması veya çift serum örneğinde IgG antikorlarının
arttığının görülmesi veya RT-PCR ile viral RNA saptanması veya virüsün
kültürlerden izolasyonu “kesin tanı” koydurucudur (7).
SSPE
SSPE‟nin tanısı da laboratuvar incelemeleri ile konur. Tanı baĢlıca; ölüm öncesi
veya sonrası alınmıĢ beyin doku örneklerinin histolojik incelemesinde kızamık
inklüzyon cisimlerinin görülmesine ya da BOS‟da (intratekal) kızamık IgG
antikorlarının üretilmekte olduğunun gösterilmesine dayanır (7,8,9,10).
Teknik Bilgiler
1 Hedef mikroorganizma
Measles virus (Kızamık virüsü)
2 Tanı için asgari laboratuvar gerekleri
2.1. Laboratuvar güvenliği
Kızamık virüsü Risk Grubu 2 mikroorganizmadır ve Ģüpheli enfeksiyonlarının
tanısı ile ilgili iĢlemler asgari BGD2 laboratuvar Ģartlarında gerçekleĢtirilmelidir.
Bütün kültürler ve klinik örnekler enfeksiyöz kabul edilmeli, daima standart
önlemler uygulanmalı ve önlemler risk değerlendirmesi ile de desteklenmelidir.
Solunum yolu örneklerinin kültüre veya diğer iĢlemlere hazırlanması baĢta olmak
üzere aerosol oluĢturması muhtemel tüm laboratuvar çalıĢmaları bir sertifikalı bir
sınıf-IIA BGK içinde yapılmalıdır (ayrıca bkz. “Ulusal Laboratuvar Güvenliği
Rehberi”).
Serum ayırma ve testlerin çalıĢılması sırasında daima eldiven giyilmelidir.
2.2. Sorumluluklar ve asgari personel gerekleri
Kızamık tanısı ve/veya doğrulaması ile uğraĢan laboratuvarların personeli asgari
Ģu gerekleri karĢılar: (i) hastalığın tanısı için geçerli yöntem(ler)i uygulamadan
önce, amaçlanan kullanım ile ilgili tüm eğitimleri almıĢ; (ii) laboratuvar güvenliği
ve kalite gereklerine dair gerekli tüm eğitimleri almıĢ; (iii) Eliminasyon
Programının önemine vakıf olmak.
Hem güvenlik önlemlerine uyumun sağlanmasından hem de testlerin standart
prosedürlere uygun yapılmasından ve tanının doğruluğu ve güvenilirliğinden
Mikrobiyoloji Uzmanı sorumludur.
Sayfa 6 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Kızamık ve SSPE
2.3. Örnek, Reaktif, Kit, Donanım
İnceleme örneği
Ġnceleme örneklerinin seçimi, özellikleri, alınması, gönderilmesi ve
laboratuvara kabulü ile ilgili kriterler ve bilgi için “BulaĢıcı Hastalıkların
Laboratuvar Tanısı için Saha Rehberi”ne ve „Daimi Genelge‟ye (1)
baĢvurulmalıdır. Ayrıca bazı önemli noktalara aĢağıda tekrar dikkat
çekilmiĢtir.

Serum örneği – Salgın tanısı için örnek alınıyor olabileceği gibi
sürveyans kapsamında -sporadik- bir vakanın tanısını koymak için de
örnek alınıyor olabilir. Amaca göre Ģu hususlar önem kazanır:
(a)
Kızamık Ģüpheli bir vakadan öncelikle serum örneği alınır.
(b) Serum örneği vaka ile ilk karĢılaĢıldığında (döküntülerin
baĢlamasından sonraki 3-28 gün içinde) alınmalıdır.
(c)

Döküntüden sonraki ilk 3 gün içerisinde kızamık IgM antikoru
saptanamayabilir. Bu nedenle ilk 3 gün içerisinde serum örneği
alınmıĢ ancak IgM antikoru negatif veya ara değer olarak
saptanmıĢ vakalardan mutlaka ikinci serum örneği alınmalıdır.
Kültür için örnekler - (nazofarinks, boğaz, burun sürüntüsü, idrar) –
virüsün izolasyonu için kullanılır. Bu örneklerden PCR da yapılabilir.
Özellikle salgın durumunda sorumlu virüsün (kızamık veya kızamıkçık)
kültürden izolasyonu hedeflenir.
(a)
Örneğin döküntünün ilk baĢladığı gün alınması izolasyon Ģansını
artırır. Bu nedenle hasta ile ilk temasta serum alınırken kültür için
de örnek alınması idealdir.
(b) Bu örneklerinin alınması serumun yerine geçmez! Serum her
durumda mutlaka alınmalıdır.
(c)
Nazofarinks örneği (aspirat veya sürüntü) alınması boğaz veya
burun örneklerine göre daha zahmetlidir. Özel eküvyon veya
aparey gerektirir ve hastaya daha fazla rahatsızlık verir. Eldeki
imkanlara bakılarak –boğaz, burun örnekleri alınabilmiĢ isenazofarinks örneğinin alınıp alınmayacağına karar verilebilir.
(d) Kızamık ve kızamıkçık virüsleri ısıya duyarlı oldukları için soğukta
saklanmayan örneklerde enfektivite hızla düĢer. Bu nedenle
örnekler laboratuvara olabildiğince çabuk ve soğuk zincirde
gönderilmelidir.

BOS örneği - SSPE tanısı için ilgili uzman doktor tarafından aseptik
Ģartlarda 1-2 mL alınır. Özgül antikor indeksinin hesaplanması için
mutlaka eĢ zamanlı olarak serum örneği de alınıp gönderilmelidir.

Örneklerin gönderilmesinde paketleme ve taşıma biyolojik materyal
taĢıma kurallarına uygun olmalıdır (11) (ayrıca bkz. UMS GEN-OY-01
Enfeksiyöz Maddelerin TaĢınması Rehberi).
Reaktif / Kit

Kızamık IgM ELISA
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-08 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 7 / 12
Kızamık ve SSPE

Kızamık RT-PCR hazır ticari kitleri

SSPE tanısı için - Kızamık IgG ELISA; BOS ve serum için ayrı
tasarlanmıĢ olmalıdır.

Total IgG nefelometre kitleri (BOS ve serum)

Total albümin nefelometre kitleri (BOS ve serum)
Seroloji gereç, donanım

ELISA okuyucu, yıkayıcı

Nefelometri cihazı
Hücre kültürü laboratuvarı altyapısı ve donanımı

Ġnvert mikroskop

Biyogüvenlik kabini

-80°C derin dondurucu, sıvı azot tankı
PCR ve diğer moleküler testler için

En az üç ayrı oda - nükleik asit ekstraksiyonu, PCR karıĢımının
hazırlanması, amplifikasyonun ve sonuç gözetiminin yapılabileceği ayrı
odalar. Ġdeal olarak PCR karıĢımı hazırlama odası (temiz oda) pozitif
basınçlı, agaroz jel elektroforezi yapılan oda (kirli oda) negatif basınçlı
havalandırmaya sahip olmalıdır.

Cihazlar – biyogüvenlik kabini, soğutmalı mikrosantrifüj, hassas terazi,
vorteks, su banyosu, yatay çalkalayıcı, mikrodalga fırın, otomatize /
yarı otomatize nükleik asit ekstraksiyon sistemleri ve nükleik asit
amplifikasyon cihazı, jel görüntüleme sistemi, elektroforez ünitesi vb.
2.4. Kalite kontrol

Her testte iç kalite kontrol amacıyla en az bir pozitif ve bir negatif
internal kalite kontrol serumu çalıĢmaya dahil edilir.

Eksternal kalite kontrol testleri belirli aralıklarla çalıĢılarak sonuçları
değerlendirilir.

Ġnternal kontrol, nükleik asit testlerinde ekstraksiyonun ve
amplifikasyonun verimliliği ve inhibitör olup olmadığının gösterilmesi
için izolasyon basamağından itibaren hasta örneği ile birlikte aynı
reaksiyon tüpünde amplifiye edilmelidir.
3 Tanı teknikleri
3.1. Kızamık IgM ELISA

Akut enfeksiyonun tanısında ilk tercih IgM saptayan ELISA testleridir.
IgM-capture ELISA veya özgül IgM-indirekt EIA formatındaki kitler
kullanılabilir (3).

El ile çalıĢılan, yıkama ve okuma iĢlemleri cihaz ile yapılan hazır ticari
kitler olduğu gibi, yüksek test sayıları söz konusu olduğunda otomatize
Sayfa 8 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Kızamık ve SSPE
cihazlarla çalıĢılan makro- veya mikro ELISA kitleri de mevcuttur.

ELISA testi ile saptanan IgM pozitifliği tanı koydurucudur ve her
Ģüpheli vakada IgM ELISA testinin yapılması hedeflenir.

Kızamık IgM testi sıklıkla döküntünün görüldüğü günden itibaren pozitif
bulunur; ancak %20 kadar vakada 72 saate kadar negatif sonuç
verebildiği için, kızamık Ģüphesinin devam ettiği olgularda testin birkaç
gün sonra tekrarlanması gerekebilir (3,4)
3.2. Kızamık IgG ELISA

IgG antikorları enfeksiyonun ileri evrelerinde veya aĢılamadan sonra
ortaya çıkar.

Akut enfeksiyonun tanısı amacıyla IgG antikorları incelenecekse
serokonversiyonun gösterilmesi gerekir! Bunun için -ilki döküntüler
baĢladığında olmak üzere- en az 3 hafta ara ile alınmıĢ iki serum
örneğinin eĢ zamanlı çalıĢılması ve titrelerin en az 4 kat arttığının
gösterilmesi gerekir.

El ile çalıĢılan, yıkama ve okuma iĢlemleri cihaz ile yapılan hazır ticari
kitler olduğu gibi, yüksek test sayıları söz konusu olduğunda otomatize
cihazlarla çalıĢılan makro- veya mikro ELISA kitleri de mevcuttur.

Tek serum örneğinde pozitif sonuç geçirilmiĢ enfeksiyon veya aĢıya
bağlı bağıĢıklık düĢündürür.

SSPE tanısı için BOS ve serum örnekleri birlikte çalıĢılır. Sonuçların
değerlendirilmesi indeks hesaplamalarına göre yapılır (bkz. sayfa 10).
3.3. Moleküler tanı

Gerçek zamanlı RT-PCR hazır ticari kitleri ile kızamık virüs RNA
saptanabilmektedir. Konvansiyonel yöntemlerle de hedef bölgelere
yönelik PCR çalıĢmaları yapılabilir.

URL‟de kızamık için moleküler tanı testleri uygulanabilmekte ve
moleküler tiplendirme (sekans analizi) yapılabilmektedir (adres ve
iletiĢim bilgileri için bkz. sayfa 11).
3.4. Hücre kültürü

Hücre kültüründen virüsün izolasyonu çok güvenilir bir yöntemdir ve
URL‟de gerçekleĢtirilmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü, DSÖ Laboratuvar Ağı‟na dahil laboratuvarlarda
hem kızamık hem de kızamıkçık virüs izolasyonları için Vero/SLAM
hücre hattını önermektedir. Bu hücre hattı ticari olarak üretilen bir
ürün değildir ve piyasadan temin edilemez (3).

Vero/SLAM hücre hattının kızamık virüsüne duyarlılığı B95 hücrelerine
eĢdeğer kabul edilir; B95‟e üstünlüğü ise Epstein-Barr virüs ile enfekte
olmayıĢı nedeniyle laboratuvar güvenliği açısından uygun olmasıdır.

Vero/SLAM hücre hattında üreme sitopatik etkinin gözlenmesi ve
„syncytium‟ oluĢumu ile değerlendirilmektedir.
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-08 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 9 / 12
Kızamık ve SSPE
4 Test sonuçlarının yorumu, raporlama, bildirim
4.1. Serolojik testler

Son 3 ay içinde aĢılanma öyküsü olmayan bireyde IgM pozitif ise
birey kızamık vakasıdır.

Son 3 ay içinde aĢılanma öyküsü olmayan bireyde IgM “ara değer”
bulunmuş ise 7-10 gün sonra 2. serum örneği alınıp incelenmelidir ve
antikor titresi (IgG titre artıĢı olup olmadığı) takip edilmelidir.

Son 3 ay içinde kızamık aĢı uygulaması varsa IgM pozitif veya ara
değer pozitif bulunması durumu aĢıya bağlı pozitiflik olarak
değerlendirilir.
4.2. RT-PCR

PCR sonucu pozitif ise birey kızamık vakasıdır.

Negatif sonuçlar hastalığı dıĢlamaz. Çünkü örneğin alınma zamanı
sonucu belirler. Geç dönemde alınmıĢ örneklerde sonuç negatif olabilir.
4.3. Hücre kültürü

Hücre kültürlerinde üreme “kesin tanı” bulgusudur.

Negatif sonuçlar hastalığı dıĢlamaz. Kültür sonuçları örneğin alınma
zamanı, taĢıma ve saklama Ģartlarından etkilenmiĢ olabilir.
4.4. SSPE tanısında test sonuçlarının yorumu

SSPE vakalarında BOS‟da kızamık IgG titresi yükselir ve 1:40 ile
1:1280 arası ölçülebilir.

Özgül kızamık IgG antikorlarının BOS ve serum düzeylerinin birbirine
oranının BOS lehine yükselmesi ise esas tanı koydurucu bulgudur.
(a) Normalde bu oranın (kızamık IgG BOS / kızamık IgG serum)
1/200 ila 1/500 arasında olması beklenir.
(b) SSPE‟de bu oran BOS lehine yükselmektedir; 1/5 ila 1/50
arasında bulunması SSPE tanısı açısından anlamlıdır.

Ġntratekal antikor yapımının gösterilmesinde nefelometrik yöntem ile
total IgG ölçümleri de kullanılır. Bu amaçla BOS IgG ve serum IgG
değerleri ölçülerek, aĢağıdaki formül ile özgül indeks hesaplanır.
Özgül indeks =
BOS kızamık IgG/Serum kızamık IgG
BOS IgG/Serum IgG
(a) Özgül IgG indeksi normalde <1.5‟dur (0.69).
(b) Özgül indeks ≥1.5 olursa intratekal özgül antikor sentezi
göstergesi olarak değerlendirilir (10).
Sayfa 10 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji
Kızamık ve SSPE

Albümin indeksi bir diğer göstergedir. Normal albümin indeksi (BOS
albümin/ serum albümin) 0.0018- 0.0074‟dir.
5 Olası sorunlar/kısıtlılıklar

Viral kültür veya moleküler testler için örnek alırken her zaman
sentetik (dakron ya da rayon uçlu) eküvyonlar tercih edilmelidir.
Kalsiyum aljinatlı, pamuklu ve ahĢap saplı eküvyon kullanılmamalıdır.
Virüsler inaktive olabilir, PCR‟da inhibitör etki yapabilirler.

Doğru zamanda alınmamıĢ örneklerde pozitif sonuç elde edilmesinde
sorun yaĢanabilir. Örneklerin uygun zamanda alınması önemlidir.

Örnekler aseptik Ģartlarda alınmalıdır, sonuçlar etkilenebilir. Soğuk
zincir Ģartlarında gönderilmeyen örnekler de test için uygun değildir.

Hücre kültüründen izolasyon uzun zaman alması, laboratuvar güvenliği
sorunları ve uygulama zorluğu gibi nedenlerle rutin tanı yöntemleri
arasında yer almamaktadır.

RT-PCR testleri pahalı olması, kontaminasyon riski nedeniyle özel
çalıĢma ortamları ve tecrübe gerektirmesi gibi nedenlerle daha çok
referans laboratuvarlarda doğrulayıcı testler olarak kullanılmaktadır.

Serolojik yöntemler hızlı sonuç alınabilmesi, uzun süreli tecrübe
gerektirmemesi, otomatize cihazlar geliĢtirilmiĢ olması, örnek alma ve
taĢınmasının kolaylığı ve ucuz yöntemler olmaları gibi nedenlerle
tanıda en çok tercih edilen yöntemlerdir. Ancak hatalı pozitiflik ve
hatalı negatiflikleri nedeniyle, özellikle klinik uyumsuz vakalarda
doğrulama testlerine ihtiyaç duyulabilmektedir.

Hemolizli veya lipemik serum örnekleri antikor titrelerinin hatalı
okunmasına neden olabilir.

IgG antikorları anne kaynaklı olabileceği için 6-8 aya kadar hatalı
pozitifliğe yol açabilir.

Akut enfeksiyonda bağıĢıklık sistemi baskılanmıĢ hastada serolojik
testler ile negatif veya düĢük pozitif sonuçlar alınabilir.

Bellek B lenfositlerin poliklonal aktivasyonuna bağlı hatalı pozitiflikler
saptanabilir.
6 Referans Laboratuvar
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu,
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire BaĢkanlığı
Ulusal Kızamık/Kızamıkçık Referans Laboratuvarı
Sağlık Mahallesi, Adnan Saygun Caddesi, No: 55, F Blok 1.kat
06100 – Sıhhiye/ANKARA
Tel: 0312 565 5552 / 5340
www.thsk.gov.tr
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
Viroloji / Mikrobiyolojik Tanımlama / V-MT-08 / Sürüm: 1.1 / 01.01.2015
Sayfa 11 / 12
Kızamık ve SSPE
İlgili diğer UMS belgeleri
Bu prosedür belgesi (Kızamıkçık Enfeksiyonunda ve Konjenital Kızamıkçık
Sendromunda Mikrobiyolojik Tanı) ayrıca aĢağıda listelenen UMS belgeleriyle de
ilgilidir ve ilave bilgi için bu belgelere de bakılması önerilir:
UMS, V-MT-06
Kabakulak enfeksiyonunun mikrobiyolojik tanısı
UMS, V-MT-07
Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromunun
mikrobiyolojik tanısı
UMS, GEN-ÖY-01 Enfeksiyöz maddelerin taĢınması rehberi
Kaynaklar
1
Kızamık, Kızamıkçık ve Konjenital Kızamıkçık Sendromu Sürveyansı, Daimi Genelgesi. Sağlık
Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, 2010/20.
2
WHO. Measles and rubella: Eliminating measles and rubella and preventing congenital rubella
infection. http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/79028/E87772.pdf (son eriĢim
tarihi: 18.12.2013)
3
WHO. Manual for the laboratory diagnosis of measles and rubella virus infection. 2nd ed., World
Health Organization. Expanded Programme on Immunization (EPI) team of the Department of
Immunization, Vaccines and Biologicals, WHO/IVB/07.01, 2007.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/70211/1/WHO_IVB_07.01_eng.pdf (son eriĢim tarihi:
06.01.2014)
4
CDC. Measles. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. The Pink Book:
Course Textbook - 12th edition, Second printing, May 2012.
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/meas.html#epi (son eriĢim tarihi: 06.01.2014)
5
CDC. Measles (Rubeola): Genetic analysis of measles viruses. http://www.cdc.gov/measles/labtools/genetic-analysis.html (son eriĢim tarihi: 06.01.2014)
6
BulaĢıcı Hastalıkların Ġhbarı ve Bildirim Sistemi, Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar
Rehberi, Sağlık Bakanlığı Ankara. 2004.
http://www.shsm.gov.tr/public/documents/legislation/bhkp/asi/bhibs/BulHastBilSistStanSurveL
abReh.pdf (eriĢim tarihi: 18.12.2013)
7
BulaĢıcı Hastalıklar Sürveyans ve Kontrol Esasları Yönetmeliğinde DeğiĢiklik Yapılmasına Dair
Yönetmelik. Resmi Gazete; 02.04.2011 – 27893.
http://www.resmigazete.gov.tr/eskiler/2011/04/20110402-3.htm (son eriĢim tarihi: 06.01.2014)
8
Koppel BS. Subacute sclerosing panencephalitis: an update. Develop Med Child Neurology
2010;52:901–907
9
Dorta-Contreras AJ. Polyspecific response in the central nervous system. Use of antibody
indeks. Rev Neurol 2000;31(11):1070-3.
10 Jacobi C, Lange P, Reiber H. Quantitation of intrathecal antibodies in cerebrospinal fluid of
subacute sclerosing panencephalitis, herpes simplex encephalitis and multiple sclerosis:
discrimination between microorganism-driven and poly specific immune response. J
Neuroimmunol 2007;187:139-46.
11 Enfeksiyöz madde ile enfeksiyöz tanı ve klinik örneği taĢıma yönetmeliği. Sağlık Bakanlığı,
Ankara. Resmî Gazete 25.09.2010 – 27710.
Sayfa 12 / 12
Ulusal Mikrobiyoloji Standartları
01.01.2015 / Sürüm: 1.1 / V-MT-08 / Mikrobiyolojik Tanımlama / Viroloji