Tam Metin

advertisement
Gözden Geçirme / Review Article
30
Doi: 10.4274/npa.y7199
Migrende Profilaktik Tedavi
Prophylactic Treatment of Migraine
Azize Esra GÜRSOY1, Mustafa ERTAŞ2
1Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
2LIV Hospital Ulus Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Migren epizodik başağrısı atakları ve eşlik eden semptomlarla karakterize sık
rastlanılan kronik nörolojik bir hastalıktır. Migrenin farmakolojik tedavisi akut
veya profilaktik tedavileri içerir, sık ve şiddetli başağrısı atakları olan hastalar her
iki tedaviye de gereksinim duyarlar. Profilaktik tedavi başlıca atak sıklığı, süresi
ve şiddetini azaltmak, akut tedavi yararlanımını artırmak ve hastanın fonksiyonel
durumunu iyileştirmek amacıyla kullanılır. Profilaktik tedavi ayrıca epizodik
migrenin kronik migrene dönüşümünü önleyebilir ve sağlık harcamalarında azalma
sağlayabilir. Migren profilaksisinde kullanımda olan farmakolojik ilaç seçenekleri
oldukça geniştir. Profilaktik tedavide kullanılan başlıca gruplar ß-blokerler, topiramat
ve valproat gibi antikonvülzan ilaçlar, amitriptilin ve selektif serotonin ve selektif
serotonin-norepinefrin gerialım inhibitorleri (SNRI’lar) gibi antidepresanlar, kalsiyum
kanal antagonistleri ve nörotoksinlerdir. Profilaktik tedavide kullanılacak ilaç, etkinlik
ve yan etki profiline göre seçilmeli, hastanın eşlik eden ve komorbid hastalıkları da
göz önünde bulundurulmalıdır. (Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-35)
Anahtar kelimeler: Migren, profilaktik tedavi
Çıkar çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması
bildirmemişlerdir.
Giriş
Migren epizodik başağrısı atakları ve eşlik eden semptomlarla
karakterize kronik nörolojik bir hastalıktır (1). Ülkemizde 1 yıllık
tahmin edilen kesin ve olası migren prevalansı %28,8 olarak
bulunmuş ve migrenlilerin yarısından çoğunda aylık atak sayısının
4 ve 4’ün üzerinde olmasına rağmen (ortalama aylık atak sıklığı
5,9±6,0) yalnızca %4,9’unun profilaktik tedavi aldığı bildirilmiştir
(2). Amerikan Migren Prevalans ve Korunma çalışmasında
da (American Migraine Prevalence and Prevention Study)
migrenlilerin yaklaşık %38’inde profilaktik tedavi gereksinimi
olmasına rağmen yalnız %13’ünün profilaktik tedavi altında
olduğu saptanmıştır (3). Migrende profilaktik tedavinin öncelikli
ABSTRACT
Migraine is a common chronic neurological disease characterized by episodic attacks
of headache and associated symptoms. The pharmacological treatment of migraine
may be acute or prophylactic, and patients with frequent, severe headaches often
require both approaches. Prophylactic treatment is used to reduce the frequency,
duration, or severity of attacks, to enhance the benefits of acute treatments, and to
improve patient’s ability to function normally. Prophylactic treatment may also prevent
progression from episodic migraine to chronic migraine and may result in reductions
in health-care cost. The currently available pharmacological options for migraine
prophylaxis include a wide array of medications. The major medication groups for
prophylactic treatment include ß-blockers, anticonvulsant, drugs such as topiramate
and valproate, antidepressant drugs, such as amitriptyline and selective serotonin
and selective serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), calcium channel
antagonists and neurotoxins. The agent for prophylactic treatment should be chosen
based on the efficacy and side-effect profile of the drug, and the patient’s coexistent
and comorbid conditions. (Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 3035)
Key words: Migraine, prophylactic treatment
Conflict of interest: The authors report ed no conflict of interest related to this article
amacı atak sıklığını, şiddetini ve süresini azaltmaktır. Bunun yanı
sıra profilaktik tedavi ile akut atak tedavisinden yararlanımın
arttırılması, fonksiyonel durumun iyileştirilmesi ve başağrısının
yarattığı özürlülüğün azaltılması da amaçlar arasında yer alır
(4). Migrende akut tedaviye profilaktik tedavinin eklenmesiyle
hastaların polikliniklere ve acil servislere başvurusunda, BT
ve MR görüntüleme sayısında azalma olduğu saptanmıştır
(5). Profilaktik tedavi başlama endikasyonları için tam bir fikir
birliği olmamasına rağmen tedavi kılavuzları bazı genel kurallar
belirlemişlerdir (6, 7, 8, 9).
Profilaktik tedavi kararı;
·
Akut atak tedavisine rağmen kişinin yaşam kalitesini ve
günlük yaşamını etkileyen tekrarlayan ataklar varlığında,
Yaz›flma Adresi/Correspondence Address
Dr. Azize Esra Gürsoy, Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Gsm: +90 532 467 94 04 E-posta: aesragursoy@gmail.com Geliş tarihi/Received: 04.04.20133 Kabul tarihi/Accepted: 10.04.2013
© Nöropsikiyatri Arşivi Dergisi, Galenos Yayınevi taraf›ndan bas›lm›flt›r. / © Archives of Neuropsychiatry, published by Galenos Publishing.
Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-35
Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 30-35
·
Akut atak tedavisinin etkisizliğinde, akut atak tedavisine
kontrendikasyon veya tolere edilemeyen yan etkilerin varlığında,
·
Akut tedavide kullanılan ilaçların aşırı kullanımında,
·
Aaftada birden fazla sıklıkta atakları olan hastalarda
kronik migren veya ilaç aşırı kullanım başağrısı gelişim riski
nedeniyle ve
·
Hemiplejik migren; sık, çok uzun süreli veya rahatsızlık
verici auralar; kalıcı nörolojik hasara yol açma riski olan ataklar
gibi özel durumların varlığında
·
Hastanın tercihi dikkate alınarak verilmelidir
Profilaktik tedavide sıklıkla kullanılan ilaçlar arasında
β-adrenerjik blokerler, antidepresanlar, kalsiyum kanal
antagonistleri, serotonin antagonistleri ve antikonvülzan
ilaçlar sayılabilir (Tablo 1). Amerikan Başağrısı Cemiyeti ve
Amerikan Nöroloji Akademisi (AHS, AAN) migren profilaksi
kılavuzunda profilaktik ilaçlar, kanıta dayalı etkinliklerine göre
değerlendirilmişlerdir (Tablo 1). Profilakside kullanılacak ilaç
seçimi ilaç etkinliği, ilacın yol açabileceği yan etkileri yanı
sıra migrene eşlik eden komorbid hastalıklar da göz önünde
bulundurularak yapılmalıdır (Tablo 2, Tablo 3). Profilaktik tedavide
bazı genel prensiplere dikkat edilmesi gereklidir.
Bu prensipler;
·
Kanıta dayalı etkinliği en yüksek olan ilaç ile tedaviye
başlamak;
·
En düşük etkin dozda tedaviye başlayıp klinik
yararlanım ya da tedaviyi sınırlayıcı yan etkiler çıkana kadar doz
artışları yapmak;
·
Klinik yararlanımın ortaya çıkması için yeterli süre
beklemek (2-3 ay);
·
Akut atak tedavisi aşırı kullanımından kaçınmak;
·
Tedavi uyumunu artırmak için uzun salınımlı
formulasyonları tercih etmek;
·
Başağrısı ataklarını takip edebilmek için başağrısı
günlüğü tutturmak;
·
En uzun 3 aylık aralarla tedaviyi gözden geçirmek
ve başağrısı kontrol altında ise tedavinin azaltılması ya da
sonlandırılması açısından değerlendirmek;
·
Komorbid veya rastlantısal olarak birlikte görülen
epilepsi, depresyon, anksiyete bozukluğu, hipertansiyon gibi
hastalıkları göz önünde bulundurarak hem migren hem de
eşlik eden hastalığı tedavi edebilecek ilaç seçimi yapmak;
migren tedavisinin eşlik eden hastalıkların alevlenmesine yol
açmayacağından emin olmak;
·
Gebeliği sorgulamak ve gebe hastaların tedavisinin
fetal anomali riski taşımadığından emin olmak şeklinde
sıralanabilir (4, 10).
Profilaktik tedavi kararı verilirken hastaya tedavi ile ilgili
yeterli bilgi vermek, tedavi amaçlarını açıkça anlatmak, olası
yan etkiler hakkında hastayı bilgilendirmek, hastanın tedaviden
beklentilerini öğrenmek ve gerçekçi hedefler ortaya koymak
tedaviye uyumu ve başarı şansını artırır.
Profilaktik Tedavi Etki Mekanizmaları
Migren proflaksisinin olası etki mekanizmaları aktive
sinir sistemini stabilize ederek migren aktivasyon eşiğinin
yükseltilmesi, antinosisepsiyonun artırılması, periferik ve
santral duyarlılaşmanın azaltılması, nörojenik inflamasyonun
bloke edilmesi, sempatik, parasempatik ve serotonerjik
tonusun modüle edilmesi olarak sayılabilir (4). Ayata ve ark.
çalışmalarında migren profilaksisinde kullanılan topiramat,
valproat, amitriptilin, propranolol ve metiserjidin kronik
kullanımlarında, doza ve tedavi süresine bağımlı olarak kortikal
Gürsoy ve ark.
Migrende Profilaktik Tedavi
31
yayılan depresyon (cortical spreading depression: CSD) sıklığını
%40-80 azalttıkları ve deneysel CSD oluşturmak için gerekli
katodal elektriksel uyarı eşiğini arttırdıklarını göstermişler ve
bu ilaçların migren profilaksisinde ortak etkinliklerinin CSD’yi
inhibe etmek yoluyla olabileceğini ileri sürmüşlerdir (11).
Migren profilaksisinde kullanılan ilaçların etki mekanizmalarının
aydınlatılması gelecekte bu amaçla kullanılan etkin ilaçların
gelişmesine katkı sağlayacaktır.
Migren Profilaksisinde Kullanılan İlaçlar:
β-adrenerjik blokerler:
β-adrenerjik blokerler migren profilaksisinde yaygın
kullanılan bir ilaç grubunu oluştururlar. Birçok kontrollü
çalışmada nonselektif β bloker propranolol ve selektif β-bloker
metoprolol’un migren profilaksisinde etkinliği gösterilmiştir (12,
13, 14, 15). Atenolol, nebivolol, bisoprolol, nadolol ve timolol da
etkin bulunurken intrensek sempatomimetik aktivite gösteren
asebutolol, alprenolol, oksprenolol ve pindolol ise migren
profilaktik tedavisinde etkinliğe sahip değildirler (16, 17, 18,
19). Propranolol migren pofilaksisinde 120-240 mg/ gün doz
aralığında etkindir. β-adrenerjik blokerlerin olası santral etkisi
vijilansı artıran adrenerjik yolaklarla etkileşim gösteren santral
β-reseptörlerin inhibisyonu, 5-HT reseptörleriyle etkileşimi ve
serotonerjik sistemin çapraz-modülasyonu yoluyla olmaktadır
(20, 21). Propranolol indüklenebilir nitrik oksit sentaz (iNOS)
bloğuyla nitrik oksit (NO) üretimini de inhibe eder (20, 21).
Propranolol ayrıca kainat ile indüklenen hücresel akımların
inhibisyonu ve N-Metil-D-aspartat blokerleri ile sinerjik etkisi ile
nöronal aktiviteyi azaltır ve membran stabilize edici etki gösterir
(20, 21). Bronşiyal astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı,
konjestif kalp yetmezliği, atriyoventriküler iletim bozuklukları,
Raynaud fenomeni, periferik vasküler hastalıklar ve kontrol
edilemeyen diyabet β-adrenerjik blokerler için kontrendikasyon
oluşturur. β-adrenerjik blokerlerin yan etkileri yorgunluk,
azalmış egzersiz toleransı, ekstremite uçlarında soğuma, diyare,
konstipasyon, gaz gibi gastrointestinal semptomlar, ortostatik
hipotansiyon, bradikardi ve impotanstır. Santral sinir sistemi
kaynaklı yan etkiler arasında ise sersemlik, uyku bozuklukları
ve kabuslar, depresyon, hafıza bozuklukları ve halüsinasyonlar
sayılabilir (4, 20, 22). Depresif semptomlara sahip olgularda
β-adrenerjik blokerler antidepresan tedaviyle birlikte verilmeli
veya başka bir profilaktik ilaç seçilmelidir.
Antidepresanlar
Trisiklik Antidepresanlar
Trisiklik
antidepresanlardan
amitriptilin
migren
profilaksisinde kanıtlanmış etkinliğe sahiptir (23, 24). Migren
profilaksisindeki etkinliğinin antidepresan etkiden bağımsız
olduğu bilinmektedir ve antimigren etki depresyon tedavisinde
kullanıldığında beklenen etki süresinden daha erken ortaya çıkar.
Trisiklik antidepresanların etkin doz aralığı geniştir ve bu nedenle
uygun doz bireysel olarak belirlenmelidir. Migren profilaksisinde
kullanımlarında sıklıkla 25 mg/gün gibi antidepresan dozlarından
daha düşük dozlar yeterli olabilir. Yeterli yanıt alınamadığında
ise 100 mg/gün gibi dozlara dek çıkılmalıdır. Yaşlı hastalarda
ise 10 mg/gün gibi daha düşük dozlarda başlanması önerilir
(25). Trisiklik antidepresanların yan etkileri sıktır. Ağız kuruluğu,
metalik tat, epigastrik hassasiyet, konstipasyon, sersemlik,
konfüzyon, taşikardi, çarpıntı, görme bulanıklığı, üriner
retansiyon antimuskarinik yan etkilerdir. Ortostatik hipotansiyon
ve kilo artışı da sık görülen yan etkiler arasında yer alır. Özellikle
yaşlı hastalarda artmış kardiyak iletim bozukluğu, konfüzyon ve
deliryum riski nedeniyle dikkatli olunmalıdır.
32
Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-35
Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 30-35
Gürsoy ve ark.
Migrende Profilaktik Tedavi
Selektif Serotonin ve Selektif Serotonin-Noradrenalin Gerialım
İnhibitörleri
Bu grup ilaçların migren profilaksisindeki etkinlikleri
trisiklik antidepresanlara göre daha zayıf olmasına rağmen
yan etkilerinin daha tolere edilebilir olması nedeniyle alternatif
tedavi seçeneğidirler (26). Fluoksetin’in 10-40 mg /gün dozlarında
migren profilaksisinde etkinliği gösterilmiştir (27, 28). Benzer
şekilde Venlafaksin de migren profilaksisinde etkili bulunmuştur
(29, 30). Venlafaksin için önerilen günlük doz 150 mg/gündür,
tedavinin 37,5 mg/gün dozunda başlanarak haftalık artışlarla
dozun 150 mg/gün’e arttırılması önerilir.
Kalsiyum Kanal Antagonistleri
Kalsiyum kanal antagonistlerinin migren profilaksisindeki
etki mekanizmaları tam olarak bilinmemektedir. 5-HT salınımı,
nörovasküler inflamasyon ve CSD başlaması ve yayılımı üzerine
inhibitör etkileri olası mekanizmalardır (31). Antidopaminerjik
özellikler de gösteren nonselektif bir kalsiyum kanal antagonisti
flunarizinin migren profilaksisinde etkinliği gösterilmiştir (32,
33, 34). Önerilen doz 5-10 mg/gündür. Yan etkileri arasında kilo
artışı, somnolans, ağız kuruluğu, hipotansiyon, depresyonun
alevlenmesi ve nadir ekstrapiramidal reaksiyonlar sayılabilir.
Verapamil düşük hasta sayılı bazı çalışmalarda migren
tedavisinde etkin bulunmuş olsa da kanıtlar yeterli değildir ve iyi
bir seçenek değildir. Kalsiyum kanal antagonistleri, hipertansif
hastalarda ya da kontrendikasyonlar veya yan etkileri nedeniyle
β- bloker kullanamayan hastalarda migren profilaksisinde iyi bir
seçenektir.
Antikonvülzanlar
Migrendeki hipereksitabilite halinin antiepileptik ilaçlar ile
baskılanabileceği varsayımından yola çıkılarak antikonvülzan
ilaçlar migren profilaksisinde kullanılmaya başlanmıştır. Bu
grup içinde valproat ve topiramatın antimigren etkinliği yüksek
bulunmuştur. Yüksek dozda monoterapiyi tolere edemeyen
hastalarda topiramat ve sodyum valproatın daha düşük dozlarda
kombinasyonunun etkin bir tedavi seçeneği olabileceği öne
sürülmüştür (35).
Valproat
Valproik asit veya sodyum valproat, uzun etkili preparat
olarak migren profilaksisinde günde tek veya bölünmüş
dozlarda 500-2000 mg/gün dozlarda çok etkin bir profilaktik ilaç
seçeneğidir (36, 37). Valproat etkisini GABA aracılı transmisyonu
arttırarak, düşük eşikli T-tipi Ca++ kanallarını baskılayarak,
voltaj bağımlı Na+ kanallarını bloke ederek ve plazma protein
ekstravazasyonunu azaltarak gösterir (38,39). Bulantı ve kusma
en sık görülen yan etkilerindendir. Geç dönemlerde ellerde
titreme ve saç dökülmesi ortaya çıkabilir. Nadiren sedasyona ve
kognitif fonksiyonlarda bozulmaya yol açar. Nadir görülen ciddi
yan etkileri ise hepatit ve pankreatittir. Genç kadın hastalarda
hiperandrojenizm, over kistleri ve kilo artışı görülebilir. Kesin
kontrendikasyonları gebelik, geçirilmiş pankreatit öyküsü ve
karaciğer hastalıklarıdır. Diğer kontrendikasyonlar arasında
trombositopeni, pansitopeni ve kanama bozuklukları sayılabilir.
Topiramat
Topiramat etkisini Ca++ ve Na+ kanal blokajı ile glutamat
blokajı, karbonik anhidraz inhibisyonu ve GABA üretimi
stimülasyonu ile gösterir (38, 39). Antimigren etkinliğini 50-200
mg/gün doz aralığında göstermektedir (40, 41, 42). Sık görülen
yan etkileri arsında paresteziler yer alır ve hastaların bu yan
etki açısından bilgilendirilmeleri tedaviye hasta uyumunu
arttıracaktır. Diğer yan etkiler yorgunluk, iştah kaybı, bulantı,
diyare, karın ağrısı ve kilo kaybıdır (42). Migren çalışmalarında
50 mg/gün grubunda başlangıç vücut ağırlığının %2,3’ü, 100/gün
mg grubunda %3,2’si ve 200 mg/gün grubunda % 3,8’i kadar kilo
kaybı bildirilmiştir. Migren profilaksisinde kullanılan ilaçların
çoğunun kilo artışı yan etkisi olması nedeniyle, topiramat kilolu
hastalarda iyi bir seçenektir. Santral yan etkiler paresteziler,
somnolans, uykusuzluk, duygudurum etkilenmesi, anksiyete,
hafıza, dil ve konsantrasyon bozuklukları şeklindedir (42).
Böbrek taşı oluşumu normal popülasyonda saptanandan 2-4 kat
daha yüksektir.
Antiserotonerjikler
Metiserjid (3–6 mg/gün) ve pizotifen (1,5–3 mg/gün) 5-HT1
ve 5-HT2 reseptörlerini bloke ederek ve mast hücrelerinden
histamin salınımını inhibe ederek etki gösterirler (43,44).
Metiserjid ve pizotifenin antimigren etkinliklerinin 5-HT-2A,
5-HT-2B ve 5-HT-2C reseptörlerine afinitesi ile korele olmaması
ve benzer etki mekanizmasına sahip mianserin ve ketanserinin
profilaktik tedavide etkin olmaması veya çok düşük etkinlik
göstermesi antimigren etkinliğin antiserotonerjik etkiden
bağımsız olduğunu desteklemektedir. Metiserjid, çok eski ve
ülkemizde bulunmayan bir molekül olup yan etkileri nedeniyle
dünyada da güncel tedavide artık yer almayan bir ilaçtır.
Pizotifenin ise kilo artışı ve sedasyon yan etkileri olup migren
profilaksisinde zayıf bir etkinliğinin olduğu kabul edilir.
Tablo 1. 2012 Amerikan Nöroloji Akademisi ve Amerikan
Başağrısı Cemiyeti (AAN/AHS) Migren Profilaksi kılavuzu kanıta
dayalı etkinliklerine göre migren profilaksisinde kullanılan ilaçlar
İlaç
Etkinliği kanıtlanmış (A düzeyi kanıt)
Valproat
Dozlar
Topiramat
25-200 mg/gün
Metoprolol
47,5-200mg/gün
Propranolol
120-240 mg/gün
Timolol
10-15 mg/gün
Olası etkin (B düzeyi kanıt)
Amitriptilin
25-150 mg/gün
Venlafaksin
150 mg/gün
Atenolol
(uzun salınımlı)
Nadolol
Etkinliği mümkün (C düzeyi kanıt)
100 mg/gün
Lisinopril
10-20mg/gün
Kandesartan
16 mg/gün
Klonidin
0,75-0,15 mg/gün
Guanfacin
0,5-1 mg/gün
Karbamazepin
600 mg/gün
Nebivolol
5 mg/gün
Pindolol
10 mg/gün
Siproheptadin
4 mg/gün
400-1000 mg/gün
Tablo kaynağı: Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E; Quality Standards
Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American Headache Society. Evidencebased guideline update: pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the American
Headache Society. Neurology 2012;78:1337-1345.
Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-35
Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 30-35
33
Gürsoy ve ark.
Migrende Profilaktik Tedavi
Tablo 2. Migren ile komorbid hastalıklar
Kardiyovaskuler
Psikiyatrik
Nörolojik
Gastrointestinal
Raynaud fenomeni
Depresyon
Epilepsi
Mitral valv prolapsusu
Mani
Esansiyel tremor
Diğerleri
Hiper/hipotansiyon
Astım
İrritabl barsak sendromu
Miyokard enfarktüsü/ anjina pektoris
Panik bozukluk
Pozisyonel vertigo
İnme
Anksiyete bozukluğu
Huzursuz bacaklar sendromu
Allerjiler
Patent foramen ovale
Tablo kaynağı: Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin 2009;27: 429-443
Tablo 3. Etkinlik ve yan etkilerine göre migren profilaksisinde kullanılan ilaçların değerlendirilmesi
Yüksek etkinlik
Düşük etkinlik
Kanıtlanmamış etkinlik
Yan etkiler hafif/orta
Beta-blokerler :
Yan etkiler hafif/orta
NSAİ ilaçlar:
Yan etkiler hafif/orta
Antidepresanlar:
Düşük etkinlik
olmayan
Aspirin
Doksepin
Karbamazepin
Timolol
Flurbiprofen
Nortriptilin
Klomipramin
Ketoprofen
İmipramin
Klonazepam
Naproksen sodyum
Protriptilin
İndometasin
Venlafaksin
Lamotrijin
Amitriptilin
Antikonvulsanlar:
Beta-blokerler:
Valproat
Atenolol
Fluvoksamin
Nabumeton
Topiramat
Metoprolol
Mirtazapin
Nikardipin
Nadolol
Paroksetin
Nifedipin
Protriptilin
Pindolol
Kalsiyum kanal blokeri:
Flunarizin
Kalsiyum kanal blokeri:
Verapamil
Antikonvulsanlar:
etkin
Asebutolol,
Propranolol
Antidepresanlar:
veya
Sertralin
Trazadon
Gabapentin
Diğerleri:
Fenoprofen
Tanacetum parthenium ekstresi
Vitamin B12
Pizotifen
Tablo kaynağı: Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin 2009; 27:429-443
A Tipi Botulinum Toksini
A tipi botulinum toksininin (BTA), epizodik migren ve gerilim
tipi başağrısı tedavisinde etkinliği saptanmamakla birlikte kronik
migrende etkinliği PREEMPT1 ve PREEMPT2 çalışmalarının
toplam verileri ele alınarak değerlendirildiğinde başağrılı
gün sayısı ve başağrısı epizodu sayısı açısından plaseboya
üstün olduğu gösterilmiştir (45, 46, 47). BTA primer trigeminal
ve servikal periferik afferent sonlanımlarından substans P,
kalsitonin gen ilişkili peptid (CGRP) ve glutamat salınımını inhibe
ederek periferik duyarlılaşma üzerine etki gösterir. İyi tolere
edilen bir tedavi seçeneğidir (47).
Antihipertansif İlaçlar
Anjiyotensin konverting enzim (ACE) inhibitörleri (lisinopril)
ve anjiyotensin II tip 1 reseptör blokerleri (telmisartan,
kandesartan) migren profilaksisinde etkin bulunmuştur (48, 49,
50). Güçlü bir profilaktik etkinliğe sahip değildirler. Etkinliklerinin
vasoreaktivite, sempatik tonus değişikliği, oksidatif stres
inhibisyonu, substans P, enkefalin, bradikinin gibi proinflamatuar
faktörlerin yıkımı ve endojen opiyat sistem modülasyonu yoluyla
ortaya çıktığı öne sürülmektedir.
Nonsteroid Anti-inflamatuar İlaçlar
Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlardan (NSAİİ) naproksen
sodyum, flurbiprofen, ketoprofen ve mefenamik asitin migren
profilaksisinde orta düzeyde anlamlı etkinliği çeşitli çalışmalarda
gösterilmiştir. Naproksen, beta adrenerjik blokerlere benzer
etkinliğe sahiptir. Gastrointestinal yan etkiler, renal toksisite
ve kardiyovasküler hastalıklar için artmış risk nedeniyle uzun
süreli kullanımları sınırlıdır (51, 52). NSAİİ, AHS/AAN 2012 tedavi
kılavuzunda migren profilaksisinde yer almamışlardır (8, 53).
Günlük ve düzenli kullanımlarının ilaç aşırı kullanım başağrısına
yol açabildiği bilinmektedir (53).
34
Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-5
Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 30-5
Gürsoy ve ark.
Migrende Profilaktik Tedavi
Vitamin ve Herbal Maddeler
Riboflavin (400 mg/gün), koenzim Q10 (300 mg/gün) ve
magnezyum (600 mg/gün) migren atak sıklığını azaltmada
plasebodan üstün bulunmuşlardır. Magnezyum özellikle gebelikte
bir tedavi seçeneği olabilir (54, 55, 56). Petasites hybridus kök
ekstresi (Petadolex) plasebo kontrollü bir çalışmada migren
profilaksisinde 25 mg dozunda günde 2 kez olarak kullanılmış
ve migren atak sıklığında anlamlı azalma saptanmıştır (57).
Başka bir çalışmada daha yüksek dozlarda (150 mg/gün) petasit
kullanımında atak sıklığında azalma 100 mg/gün dozuna ve
plaseboya göre daha yüksek bulunmuştur (58). Tanacetum
partheniumdan elde edilen bitkisel ekstrenin (Feverfew)
randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir çalışmada migren atak
sayısını plaseboya göre anlamlı olarak azalttığı gösterilirken bir
başka çalışma sonucuna göre etkinlik aylık atak sayısı en az 4
olan migrenlilerde saptanmıştır (59, 60).
Yeni Tedavi Stratejileri
CGRP migren başağrısında anahtar mediyatörlerden biri olan
vazoaktif bir nöropeptiddir. Perivasküler trigeminal afferentlerin
uyarımı ile terminallerden salınan CGRP vazodilatasyon ve mast
hücre degranülasyonu ile nörojenik inflamasyona ve nosiseptif
transmisyona neden olur (61, 62). CGRP’nin enjeksiyonu ile
auralı ve aurasız migren hastalarının %57-75’inde migren
benzeri başağrıları ortaya çıkmış, CGRP’nin bu etkisinin
sağlıklı kontrollerde ortaya çıkmaması nedeniyle migrenlilerin
trigeminovasküler sistemlerinin ekzojen CGRP’ye daha duyarlı
oldukları öne sürülmüştür (63, 64). CGRP salınımının ve reseptör
aktivasyonunun bloke edilmesi migren tedavi stratejileri arasında
yer almaktadır. Akut migren atağı tedavisinde olcegepant ve
telcagepant’ın etkinlikleri gösterilmiştir (65, 66, 67). Telcagepant’ın
profilaktik amaçlı olarak günde 2 doz kullanıldığı bir çalışma
ise 2 hastada karaciğer enzimlerinde ileri derecede yükselme
saptanması nedeniyle sonlandırılmıştır (68). Uzun süreli tedavi
için insan CGRP reseptörlerine karşı monoklonal antikorlar
geliştirilmektedir (9, 69). Zeller ve arkadaşlarının çalışmasında
anti-CGRP antikorlarının CGRP reseptör antagonistlerine benzer
şekilde dermal vazodilatasyonu ve orta meningeal arter çapında
artışı inhibe ettikleri, bu inhibitör etkinin verilen dozdan 1 hafta
sonra dahi tespit edildiği ve anti-CGRP antagonistleri ile kronik
tedavinin kalp hızı ve kan basıncında değişiklik yapmadığı
gösterilmiştir. Nörojenik vasodilatasyonda bu uzun etkili inhibitör
etkileri anti-CGRP antikorlarını migrenin profilaktik tedavisi
için bir aday yapmaktadır (70). Bir başka monoklonal antikor
LY2951742’in sıçanlarda, primatlarda ve sağlıklı insanlarda
kapsaisinin indüklediği dermal kan akımı artışını engellediği
saptanmıştır ve Faz II randomize, plasebo kontrollü, çift kör bir
çalışma sürdürülmektedir. Bu çalışmada LY2951742 (150 mg)
dozunda 2 haftada bir cilt altı uygulanacaktır. Primer sonlanım
noktası 28 günlük süre içinde başlangıca göre başağrılı
gün sayısında değişiklik olarak belirlenmiştir (9, 71). Migren
profilaksisinde mekanizma temelli spesifik tedavi seçeneklerinin
geliştirilmesi tedavide başarı şansını arttıracaktır.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Kaynaklar
1.
2.
3.
Headache Classification Committee The international classification of
headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004; 24:1-160.
Ertas M, Baykan B, Orhan EK, Zarifoglu M, Karli N, Saip S, Onal AE, Siva
A. One-year prevalence and the impact of migraine and tension-type
headache in Turkey: a nationwide home-based study in adults. J Headache
Pain 2012; 13:147-157.
Lipton RB, Bigal ME, Diamond M, Freitag F, Reed ML, Stewart WF, The
American Migraine Prevalence and Prevention Advisory Group. Migraine
prevalence, disease burden, and the need for preventive therapy.
Neurology 2007; 68:343-349.
27.
28.
29.
30.
Silberstein SD. Preventive migraine treatment. Neurol Clin 2009; 27:429-443
Silberstein SD, Winner PK, Chmiel JJ. Migrain preventive medication
reduces resource utilization. Headache 2003; 43:171-178.
Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for
migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology 2000; 55:754-762.
Evers S, Afra J, Frese A Goadsby PJ, Linde M, May A, Sándor PS, European
Federation of Neurological Societies. EFNS guideline on the drug
treatment of migraine – revised report of an EFNS task force. Eur J Neurol
2009; 16:968-981.
Silberstein SD, Holland S, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E, Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and
the American Headache Society. Evidence-based guideline update:
pharmacologic treatment for episodic migraine prevention in adults: report
of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of
Neurology and the American Headache Society. Neurology 2012; 78:13371345.
Silberstein SD. Emerging target-based paradigms to prevent and treat
migraine. Clin Pharmacol Ther 2013; 93:78-85.
Bolay H, Ertaş M. Advances in migraine treatment. CML-Neurology 2011;
27:101-113.
Ayata C, Jin H, Kudo C, Dalkara T, Moskowitz MA. Suppression of cortical
spreading depression in migraine prophylaxis. Ann Neurol 2006; 59:652661.
Cortelli P, Sacquegna T, Albani F, Baldrati A, D’Alessandro R, Baruzzi A,
Lugaresi E. Propranolol plasma levels and relief of migraine. Relationship
between plasma propranolol and 4-hydroxypropranolol concentrations
and clinical effects. Arch Neurol 1985; 42:46-48.
Pradalier A, Serratrice G, Collard M, Hirsch E, Feve J, Masson M,
Masson C, Dry J, Koulikovsky G, Nguyen G. Long-acting propranolol in
migraine prophylaxis: results of a double-blind, placebo-controlled study.
Cephalalgia 1989; 9:247-253.
Diener HC, Hartung E, Chrubasik J, Evers S, Schoenen J, Eikermann A, Latta
G, Hauke W, Study Group. A comparative study of oral acetylsalicylic acid
and metoprolol for the prophylactic treatment of migraine: a randomized,
controlled, double-blind, parallel group phase III study. Cephalalgia 2001;
21:120-128.
Linde K, Rossnagel K. Propranolol for migraine prophylaxis.Cochrane
Database Syst Rev 2004; CD003225.
Tfelt-Hansen P, Standnes B, Kangasniemi P, Hakkarainen H, Olesen J.
Timolol vs propranolol vs placebo in common migraine prophylaxis: a
double-blind multicenter trial. Acta Neurol Scand 1984; 69:1-8.
Sudilovsky A, Elkind AH, Ryan RE, Saper JR, Stern MA, Meyer JH.
Comparative efficacy of nadolol and propranolol in the management of
migraine. Headache 1987; 27:421-426.
Schellenberg R, Lichtenthal A, Wohling H, Graf C, Brixius K. Nebivolol and
metoprolol for treating migraine: an advance on beta-blocker treatment?
Headache 2008; 48:118-125.
Limmroth V, Michel MC. The prevention of migraine: a critical review with
special emphasis on beta-adrenoceptor blockers. Br J Clin Pharmacol
2001; 52: 237-243.
Koella WP. CNS-related (side-)effects of β-blockers with special reference
to mechanisms of action. Eur J Clin Pharmacol 1985; 28:55-63.
Ramadan NM. Prophylactic migraine therapy: mechanisms and evidence.
Curr Pain Headache Rep 2004; 8:91-95.
Evans RW, Rizzoli P, Loder E, Bana D. Beta-blockers for migraine. Headache
2008; 48:455-460.
Couch JR, Ziegler DK, Hassanein R. Amitriptyline in the prophylaxis of
migraine. Effectiveness and relationship of antimigraine and antidepressant
effects. Neurology 1976; 26:121-127.
Couch JR, Hassanein RS. Amitriptyline in Migraine Prophylaxis. Arch
Neurol 1979; 36:695-699.
Ertaş M. Migren tedavisi. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi
Etkinlikleri Baş, Boyun, Bel Ağrıları Sempozyum Dizisi 2002; 30:51-54.
Punay NC, Couch JR. Antidepressants in the treatment of migraine
headache. Curr Pain Headache Rep 2003; 7:51-54.
Adly C, Straumanis J, Chesson A. Fluoxetine prophylaxis of migraine.
Headache 1992; 32:101-104.
d’Amato CC, Pizza V, Marmolo T, Giordano E, Alfano V, Nasta A. Fluoxetine
for migraine prophylaxis: a double-blind trial. Headache 1999; 39:716-719.
Bulut S, Berilgen MS, Baran A, Tekatas A, Atmaca M, Mungen B.
Venlafaxine versus amitriptyline in the prophylactic treatment of migraine:
randomized, double-blind, crossover study. Clin Neurol Neurosurg 2004;
107:44-48.
Ozyalcin SN, Talu GK, Kiziltan E, Yucel B, Ertas M, Disci R. The efficacy and
safety of venlafaxine in the prophylaxis of migraine. Headache 2005; 45:144152.
Nöropsikiyatri Arflivi 2013; 50 Özel Sayı 1: 30-35
Archives of Neuropsychiatry 2013; 50 Supplement 1: 30-35
31. Ye Q, Yan LY, Xue LJ, Wang Q, Zhou ZK, Xiao H, Wan Q. Flunarizine blocks
voltage-gated Na(+) and Ca(2+) currents in cultured rat cortical neurons: A
possible locus of action in the prevention of migraine. Neurosci Lett 2011;
487:394-399.
32. Mendenopoulos G, Manafi T, Logothetis I, Bostantjopoulou S. Flunarizine
in the prevention of classical migraine: a placebo-controlled evaluation.
Cephalalgia 1985; 5:31-37.
33. Gawel MJ, Kreeft J, Nelson RF, Simard D, Arnott WS. Comparison of the
efficacy and safety of flunarizine to propranolol in the prophylaxis of
migraine. Can J Neurol Sci 1992; 19:340-345.
34. Luo N, Di W, Zhang A, Wang Y, Ding M, Qi W, Zhu Y, Massing MW, Fang Y.
A randomized, one-year clinical trial comparing the efficacy of topiramate,
flunarizine, and a combination of flunarizine and topiramate in migraine
prophylaxis. Pain Med 2012; 13:80-86.
35. Krymchantowski AV, da Cunha Jevoux C. Low-dose topiramate plus sodium
divalproate for positive responders intolerant to full-dose monotherapy.
Headache 2012; 52:129-132.
36. Rothrock JF. Clinical studies of valproate for migraine prophylaxis.
Cephalalgia 1997; 17:81-83.
37. Shaygannejad V, Janghorbani M, Ghorbani A, Ashtary F, Zakizade N, Nasr
V. Comparison of the effect of topiramate and sodium valporate in migraine
prevention: a randomized blinded crossover study. Headache 2006; 46:642648.
38. Calabresi P, Galletti F, Rossi C, Sarchielli P, Cupini LM. Antiepileptic drugs in
migraine: from clinical aspects to cellular mechanisms. Trends Pharmacol
Sci 2007; 28:188-195.
39. Galletti F, Cupini LM, Corbelli I, Calabresi P, Sarchielli P. Pathophysiological
basis of migraine prophylaxis. Prog Neurobiol 2009; 89:176-192.
40. Brandes JL, Saper JR, Diamond M, Couch JR, Lewis DW, Schmitt J, Neto
W, Schwabe S, Jacobs D; MIGR-002 Study Group . Topiramate for migraine
prevention: a randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:965-973.
41. Silberstein SD, Lipton RB, Dodick DW, Freitag FG, Ramadan N, Mathew
N, Brandes JL, Bigal M, Saper J, Ascher S, Jordan DM, Greenberg SJ,
Hulihan J, Topiramate Chronic Migraine Study Group. Efficacy and safety
of topiramate for the treatment of chronic migraine: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Headache 2007; 47:170-180.
42. Diener HC, Bussone G, Van Oene JC, Lahaye M, Schwalen S, Goadsby
PJ, TOPMAT-MIG-201(TOP-CHROME) Study Group. Topiramate reduces
headache days in chronic migraine: a randomized, double-blind, placebocontrolled study. Cephalalgia. 2007; 27:814-823.
43. Silberstein SD. Methysergide. Cephalalgia 1998; 18:421-435.
44. Koehler PJ, Tfelt-Hansen PC. History of methysergide in migraine.
Cephalalgia 2008; 28:1126-1135.
45. Aurora SK, Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Silberstein SD, Lipton RB,
Diener HC, Brin MF; PREEMPT 1 Chronic Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the double-blind,
randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 1 trial. Cephalalgia
2010; 30:793-803.
46. Diener HC, Dodick DW, Aurora SK, Turkel CC, DeGryse RE, Lipton RB,
Silberstein SD, Brin MF; PREEMPT 2 Chronic Migraine Study Group.
Onabotuli-numtoxinA for treatment of chronic migraine: results from the
double-blind, randomized, placebo-controlled phase of the PREEMPT 2
trial. Cephalalgia 2010; 30:804-814.
47. Dodick DW, Turkel CC, DeGryse RE, Aurora SK, Silberstein SD, Lipton RB,
Diener HC, Brin MF; PREEMPT Chronic Migraine Study Group. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the
double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT
clinical program. Headache 2010; 50:921-936.
48. Tronvik E, Stovner LJ, Helde G, Sand T, Bovim G. Prophylactic treatment of
migraine with an angiotensin II receptor blocker: a randomized controlled
trial. JAMA 2003; 1:65-69.
49. Schuhhofer S, Flach U, Meisel A, Israel H, Reuter U, Arnold G. Efficacy of
lisinopril in migraine prophylaxis-an open label study. Eur J Neurol 2007;
14:701-703.
50. Diener HC, Gendolla A, Feuersenger A Evers S, Straube A, Schumacher
H, Davidai G. Telmisartan in migraine prophylaxis: a randomized, placebocontrolled trial. Cephalalgia 2009; 29:921-927.
51. Welch KMA, Ellis DJ, Keenan PA. Successful migraine prophylaxis with
naproxen sodium. Neurology 1985; 35:1304-1310.
52. Bellavance AJ, Meloche JP. A comparative study of naproxen sodium,
pizotyline and placebo in migraine prophylaxis.Headache1990; 30:710-715.
53. Holland S, Silberstein SD, Freitag F, Dodick DW, Argoff C, Ashman E, Quality
Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the
American Headache Society. Evidence-based guideline update: NSAIDs
and other complementary treatments for episodic migraine prevention
Gürsoy ve ark.
Migrende Profilaktik Tedavi
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
35
in adults: report of the Quality Standards Subcommittee of the American
Academy of Neurology and the American Headache Society. Neurology
2012; 78:1346-1353.
Schoenen J, Jacquy J, Lenaerts M. Effectiveness of high-dose riboflavin
in migraine prophylaxis: a randomized controlled trial. Neurology 1998;
50:466-470.
Sándor P, Di Clemente L, Coppola G , Saenger U, Fumal A, Magis D, Seidel L,
Agosti RM, Schoenen J. Efficacy of coenzyme Q10 in migraine prophylaxis:
a randomized, controlled trial. Neurology 2005; 64:713-715.
Peikert A, Wilimzig C, Kohne-Volland R. Prophylaxis of migraine with oral
magnesium: results from a prospective, mul-ticentre, placebo-controlled
and double blind randomized study. Cephalalgia 1996; 16:257-263.
Diener HC, Rahlfs VW, Danesch U. The first placebo-controlled trial of a
special butterbur root extract for the prevention of migraine: reanalysis of
efficacy criteria. Eur Neurol 2004; 51:89-97.
Lipton RB, Göbel H, Einhäupl KM, Wilks K, Mauskop A. Petasites hybridus
root (butterbur) is an effective preventive treatment for migraine. Neurology
2004; 63:2240-2244.
Pfaffenrath V, Diener HC, Fischer M, Friede M, Henneicke-von Zepelin HH;
Investigators. The efficacy and safety of Tanacetum parthenium (feverfew)
in migraine prophylaxis--a double-blind, multicentre, randomized placebocontrolled dose-response study. Cephalalgia 2002; 22:523-532.
Diener HC, Pfaffenrath V, Schnitker J, Friede M, Henneicke-von Zepelin
HH. Efficacy and safety of 6.25 mg t.i.d. feverfew CO2-extract (MIG-99) in
migraine prevention--a randomized, double-blind, multicentre, placebocontrolled study. Cephalalgia 2005; 25:1031-1041.
Geppetti P, Capone JG, Trevisani M, Nicoletti P, Zagli G, Tola MR. CGRP and
migraine: neurogenic inflammation revisited. J Headache Pain 2005; 6:6170.
Raddant AC, Russo AF. Calcitonin gene-related peptide in migraine:
intersection of peripheral inflammation and central modulation. Expert Rev
Mol Med 2011; 13:36.
Lassen LH, Haderslev PA, Jacobsen VB, Iversen HK, Sperling B, Olesen
J . CGRP may play a causative role in migraine. Cephalalgia 2002; 22:54-61.
Hansen JM, Hauge AW, Olesen J, Ashina M. Calcitonin gene-related
peptide triggers migraine-like attacks in patients with migraine with aura.
Cephalalgia 2010; 30:1179-1186.
Olesen J, Diener HC, Husstedt IW, Goadsby PJ, Hall D, Meier U, Pollentier S,
Lesko LM; BIBN 4096 BS Clinical Proof of Concept Study Group . Calcitonin
gene-related peptide receptor antagonist BIBN 4096 BS for the acute
treatment of migraine. New England Journal of Medicine 2004; 350:11041110.
Ho TW, Ferrari MD, Dodick DW, Galet V, Kost J, Fan X, Leibensperger H,
Froman S, Assaid C, Lines C, Koppen H, Winner PK. Efficacy and tolerability
of MK-0974 (telcagepant), a new oral antagonist of calcitonin generelated peptide receptor, compared with zolmitriptan for acute migraine:
a randomised, placebo-controlled, parallel-treatment trial. Lancet 2008;
372:2115-2123.
Connor KM, Shapiro RE, Diener HC, Lucas S, Kost J, Fan X, Fei K, Assaid C,
Lines C, Ho TW. Randomized, controlled trial of telcagepant for the acute
treatment of migraine. Neurology 2009; 73:970-977.
ClinicalTrials.gov. MK0974 for migraine prophylaxis in patients
with episodic migraine; 2009. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/
NCT00797667?term=telcagepant&rank=11
Shi L, Rao S,Sun H, Wild K, Xu C. In vitro characterization of AA71, a potent
and selective human monoclonal antibody against CGRP receptor The
Journal of Headache and Pain 2013; 1(Suppl 1):183.
Zeller J, Poulsen KT, Sutton JE, Abdiche YN, Collier S, Chopra R, Garcia CA,
Pons J, Rosenthal A, Shelton DL. CGRP function-blocking antibodies inhibit
neurogenic vasodilatation without affecting heart rate or arterial blood
pressure in the rat. Br J Pharmacol 2008; 155:1093-103.
ClinicalTrials.gov. A Study of LY2951742 in Patients With Migraine. http://
www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01625988
Download