Jinekolojik cerrahi sırasında iyatrojenik olarak

advertisement
Gülhane Týp Dergisi 2007; 49: 178-180
OLGU SUNUMU
© Gülhane Askeri Týp Akademisi 2007
Jinekolojik cerrahi sýrasýnda iyatrojenik olarak
sütürlerle iki taraflý baðlanan üreterlerin endoskopik
yolla serbestleþtirilmesi
Bedreddin Seçkin (*), Emin Aydur (*), Þeref Baþal (**), Yusuf Kibar (*), Hasan Cem Irkýlata (*),
Ahmet Fuat Peker (*)
Özet
Abdominal histerektomi ve iki taraflý salpingo-ooferektomi
ile birlikte Burch ameliyatý uygulanan bir hastada ameliyat
sonrasý erken dönemde anürik böbrek yetmezliði geliþmesi
üzerine saptanan iyatrojenik iki taraflý distal üreter
baðlanmasýnda tedavi giriþimi olarak endoskopik yaklaþýmý
uyguladýk. Obstrüksiyonun nedeni operasyon esnasýnda kullanýlan vikril sütürlerdi. Bu olgu, bütün majör pelvis
ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve
etkin bir yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki
deðerini bir kez daha ortaya koymuþtur.
Anahtar kelimeler: Histerektomi, ligasyon, üreteral
yaralanma
Summary
Endoscopic release of bilateral ureters ligated iatrogenically during gynecological surgery
We performed a therapeutic endoscopic approach to iatrogenic ligation of ureters in a patient who had postoperative
anuric acute renal failure after total abdominal hysterectomy/bilateral salpingo-oopherectomy and Burch operations. The cause of obstruction was vicryl sutures used during operation. This case emphasizes the importance of cystoscopy as a minimal invasive and effective method in
diagnosis and treatment during and after all major pelvic
surgeries.
Key words: Hysterectomy, ligation, ureteral injury
* GATA Üroloji AD
**Beytepe Asker Hastanesi Üroloji Kliniði, Ankara
Bu çalýþma, 2. Ulusal Ürojinekoloji Kongresinde (17-19 Nisan 2002, Ýstanbul) bildiri olarak sunulmuþtur
Ayrý basým isteði: Dr. Emin Aydur, GATA Üroloji AD, Etlik-06018,
Ankara
E-mail: eaydur@yahoo.com
Makalenin geliþ tarihi: 10.08.2006
Kabul tarihi: 26.01.2007
178
Giriþ
Ýyatrojenik üreter yaralanmalarýna sýk rastlanmaz,
ancak özellikle abdominal histerektomi olmak üzere,
sýk yapýlan jinekolojik giriþimlerin önemli bir komplikasyonudur (1). Üreteral hasarlarýn büyük bir bölümü
distal üreterde ve genellikle sütürle baðlama sonucu
oluþur. Üreter yaralanmalarýnýn yaklaþýk %10'u iki
taraflýdýr ve anüri ile sonuçlanýr. Bütün majör jinekolojik giriþimlerden sonra sistoskopi yapýlýp yapýlmamasý
gerektiði konusunda ortak bir görüþ yoktur. Üreteral
yaralanmanýn hemen fark edilip erken tamir edilmesi,
oluþabilecek komplikasyonlarý azaltýrken tedaviden de
iyi sonuç alýnmasýný saðlar (2,3). Üreter yaralanmalý
olgularda uygulanabilecek tedavi seçenekleri endoskopik üreteral stent uygulamasý, perkütan drenaj ve açýk
cerrahi (sütürün açýlmasý veya tamir, üreteroneosistostomi, transüreteroüreterostomi ve nefrektomi) olarak
bildirilmiþtir (2-6). Jinekolojik ameliyata baðlý olarak
geliþen ve anüri ile tanýnan iki taraflý üreter baðlanmasý
olgusunun tedavisinde uyguladýðýmýz endoskopik yaklaþýmý sunduk ve bu çerçevede iyatrojenik üreter
yaralanmalarýnýn bulgularýný, taný ve tedavi seçeneklerini literatür eþliðinde irdeledik.
Olgu Sunumu
Bir jinekoloji kliniðine baþvurarak uterin miyom ve
stres idrar kaçýrmasý nedeniyle total abdominal histerektomi/iki taraflý salpingo-ooferektomi ve Burch yöntemi
kullanýlarak retropubik üretropeksi ameliyatlarý uygulanan 51 yaþýndaki bayan hastada ameliyat sonrasý 10.
saatte anüri geliþmesi üzerine yapýlan abdominal ultrasonografide bilateral hidronefroz saptandý. Hastanýn
serum kreatinin ve kan üre-nitrojen düzeyleri sýrasýyla
2.7 mg/dl ve 42 mg/dl idi. Ýki taraflý üreteral obstrüksiyon þüphesiyle hastaya retrograd piyelografi yapýlmasýna karar verildi. Bu amaçla yapýlan sistoskopide sol
üreter orifisinin trigonun bir kýsmý ile beraber mesane
arka-yan duvarýna açýk bir þekilde görünecek þekilde çift
vikril sütürle baðlanýp asýldýðý ve sað üreter orifisinin de
geniþ bir trigon parçasý ile beraber mesane kubbesi
yakýnýna tespit edildiði görüldü (Þekil 1). Mesanede
baþka bir yaralanma saptanmadý. Bu durumda baðlama
sütürlerinin ameliyathane þartlarýnda genel anestezi
altýnda endoskopik yolla serbestleþtirilmesine karar verildi.
Þekil 1. Ýki taraflý üreteral obstrüksiyona neden olan sütürlerin
temsili görünümü (Sa: sað, So: sol)
Genel anestezi altýnda dorsal litotomi pozisyonunda
rezektoskop ile üretra geçilerek mesaneye ulaþýldý. Sol
üreter orifisini ve trigonal bölümü mesane arka-yan
duvara tespit eden aþikar çift vikril sütür soðuk býçakla
kesildi. Mesanenin trigonal kýsmýnýn, sütürler kesilir
kesilmez normal anatomik lokalizasyonuna döndüðü
görüldü. Daha sonra sað üreter orifisiyle trigonal kýsmýnýn mesane kubbesine yapýþýk olduðu seviyede
obstrüksiyona neden olan sütürü ortaya çýkarmak için
mukozal rezeksiyon yapýldý. Ýlk rezeksiyonu takiben
trigon ve sað üreter orifisi derhal normal yerleþimine
döndü. Noktasal koagülasyonla dikkatli bir kanama
kontrolü yapýldý. Taþ oluþumunu engellemek için sütür
artýklarý endoskopik forseps yardýmýyla dýþarý alýnmaya
çalýþýldý, ancak tamamý dýþarý alýnamadý. Ardýndan
mesane sað tarafýna odaklanan Crede manevrasý
eþliðinde endoskopik forseps yardýmýyla sütür artýklarý
dýþarý alýndý. Son olarak üreteral pasajý kontrol etmek
için miniskop yardýmýyla yapýlan üreteroskopide her iki
üreter pasajýnýn da açýk olduðu gözlendi. Üreteral stent
Cilt 49 · Sayý 3 · Gülhane TD
yerleþtirilmedi. Ýþlem sonrasý hastaya takýlan Foley
sonda ameliyattan 5 gün sonra çekildi ve serum kreatinin ile kan üre-nitrojen düzeyleri normale dönen
hasta saðlýklý olarak taburcu edildi.
Ameliyat sonrasý 6. ayda yapýlan son kontrolde,
geliþebilecek üreteral darlýða baðlý hidronefroz
olasýlýðýný dýþlamak amacýyla intravenöz piyelografi
yapýldý ve herhangi bir patolojiye rastlanmadý.
Tartýþma
Üreter ve kadýn genital sisteminin anatomik ve
embriyolojik iliþkisi nedeniyle bayanlardaki pelvik
ameliyatlarýn çoðunda üreter risk altýndadýr. Jinekolojik,
ürolojik ve genel cerrahi dallarýnýn yaptýðý giriþimler
sýrasýnda iyatrojenik üreter yaralanmalarýnýn oranýnýn
%0.5-1 olduðu bildirilse de, bazý yaralanmalarýn semptom vermeden obstrüksiyon, hidronefroz ve böbrek
atrofisine neden olduðu düþünüldüðünde, bildirilen bu
oranýn gerçek sýklýðýn daha altýnda olduðu söylenebilir
(1-3). Jinekolojik cerrahi, geleneksel olarak tüm üreteral yaralanmalarýn % 50'sinden sorumludur. Abdominal
histerektomi ve salpingo-ooferektomi ise, jinekolojik
nedenli tüm yaralanmalarýn %86'sýndan sorumludur
(1). Ayrýca, Burch kolposüspansiyonu da dahil tüm
retropubik mesane boynu süspansiyon ameliyatlarýnda
üreter yaralanabilir (7). En sýk karþýlaþýlan üreteral
yaralanmalar sýrasýyla sütürlerle baðlama, angülasyon ve
kink oluþmasý, kesilme, kýsmi laserasyon ve gecikmiþ
nekrozla sonuçlanan devaskülarizasyondur (2).
Jinekolojik cerrahi sonrasý fark edilmeyen yaralanmalar asemptomatik olabilir veya ameliyat sonrasý ani
baþlayan aðrý, anürik akut böbrek yetmezliði, ateþ, peritonit, ileus veya benzer komplikasyonlar gösterebilir ve
yeni bir cerrahi müdahaleyi gerektirebilir. Mesane ve
üreter yaralanmalarý, uzun dönem sekeli olarak
üreterovajinal veya üreterokütanöz fistüllerden idrar
kaçaðý ve böbrek fonksiyonlarýnýn sessiz kaybýna yol
açabilir (3). Üreteral yaralanmadan þüphelenildiðinde
yapýlacak olan ilk tetkik intravenöz ürografi ya da ultrasonografidir. Sistoskopi ve retrograd piyelografi de mutlaka yapýlmalýdýr (2-6).
Rutin sistoskopi yapýlan çalýþmalarda mesane ve
üreter yaralanmasýnýn saptanma sýklýðý sistoskopi yapýlmayan çalýþmalara göre 4 kat daha fazladýr. Jinekolojik
nedenli yaralanmalarýn büyük bir kýsmý ameliyat sonrasý
dönemde saptanmaktadýr. Bu nedenle bazý cerrahlar,
özellikle üreterlerin risk altýnda olduðu ameliyatlar
olmak üzere, erken taný ve tedavi amacýyla ameliyat
sýrasýnda ya da sonrasýnda sistoüretroskopiyi önermektedirler (3,7). Bu vaka, özellikle asistan doktorlar
tarafýndan yapýlanlar olmak üzere, bütün majör pelvis
Baðlanan üreterlerin serbestleþtirilmesi · 179
ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve
etkin bir yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki
deðerini bir kez daha ortaya koymuþtur.
Ýki taraflý üreter yaralanmalarýnýn tedavisi özellikle
problemlidir. Hastanýn anürisi olup olmadýðýna bakýlmaksýzýn, böbrek fonksiyonlarýný korumak ve septik
komplikasyonlarý önlemek amacýyla hýzlý ve kesin bir
tedavi uygulanmalýdýr (2). Üreterler sütürle baðlanmýþ
ise yapýlacak ilk tedavi giriþimi daima bu duruma yol
açan sütürleri serbestleþtirmek ve üreter pasajýnýn
devamlýlýðýný saðlamak olmalýdýr. Endoskopik ya da
baðlanan sütürün açýlmasý da dahil açýk rekonstrüktif
giriþimler sýklýkla baþarýlý olur (2-7). Sütürlerin mesane
içinde görülebilir olmasý nedeniyle bu olguda uygulanabilen ve tarif edilen yöntem, yukarýda bahsedilen diðer
tedavi yöntemlerine göre daha kolay bir yöntemdir. Sað
üreteral orifisi serbestleþtirmek için yapýlan ve baþarýlý
olan mukozal rezeksiyon da diðer tekniklerle karþýlaþtýrýldýðýnda minimal invaziv ve düþük maliyetli bir yöntem olarak kabul edilebilir (2-8). Ayrýca, bu olguda
üreteral stent de takýlmamýþtýr. Prospektif randomize
kontrollü çalýþmalarda komplike olmayan üreteroskopinin yapýldýðý hastalarýn çoðunda, üreteroskopik litotripsi, proksimal üreteral veya renal üreteroskopide stent
yerleþtirmeye gerek olmadýðý ve böylece ameliyat
süresinin, maliyetin ve hasta morbiditesinin azaldýðý
saptanmýþtýr (9). Bu verilere dayanarak, biz de bu olguda stent uygulamadýk.
Mesane içinde bariz olarak görülebilen sütürlerin iki
taraflý üreteral obstrüksiyona neden olduðu bu olguda
tarif ettiðimiz endoskopik yaklaþým, sýk yapýlan
jinekolojik ameliyatlarda karþýlaþýlabilecek benzer komplikasyonlarýn tanýsýnda ve tedavisinde kullanýlabilecek
ilginç, pratik, minimal invaziv ve etkili bir yaklaþýmdýr.
Ayrýca, bu olgu, özellikle asistan doktorlar tarafýndan
180 · Eylül 2007 · Gülhane TD
yapýlanlar olmak üzere, bütün majör pelvis ameliyatlarý
esnasýnda ve sonrasýnda minimal invaziv ve etkin bir
yöntem olarak sistoskopinin taný ve tedavideki deðerini
bir kez daha ortaya koymuþtur.
Kaynaklar
1. Selzman AA, Spirnak JP. Iatrogenic ureteral injuries: a 20year experience in treating 165 injuries. J Urol 1996; 155:
878-881.
2. Payne CK. Ureteral injuries in the female: fistulas and
obstruction. In: Raz S (ed). Female Urology. 2nd ed.
Philadelphia: W.B. Saunders, 1996: 507-520.
3. Gilmour DT, Dwyer PL, Carey MP. Lower urinary tract
injury during gynecologic surgery and its detection by
intraoperative cystoscopy. Obstet Gynecol 1999; 94: 883889.
4. Mate-Kole MO, Yeboah ED, Affram RK, Ghosh TS.
Anuric acute renal failure due to bilateral accidental
ureteric ligation during abdominal hysterectomy. Int J
Gynaecol Obstet 1993; 41: 67-73.
5. Ghali AM, El Malik EM, Ibrahim AI, Ismail G, Rashid M.
Ureteric injuries: diagnosis, management, and outcome. J
Trauma 1999; 46: 150-158.
6. Armenakas NA. Current methods of diagnosis and management of ureteral injuries. World J Urol 1999; 17: 7883.
7. Dwyer PL, Carey MP, Rosamilia A. Suture injury to the
urinary tract in urethral suspension procedures for stress
incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct
1999; 10: 15-21.
8. Visco AG, Taber KH, Weidner AC, Barber MD, Myers
ER. Cost-effectiveness of universal cystoscopy to identify
ureteral injury at hysterectomy. Obstet Gynecol 2001; 97:
685-692.
9. Denstedt JD, Wollin TA, Sofer M, Nott L, Weir M, D'A
Honey RJ. A prospective randomized controlled trial
comparing nonstented versus stented ureteroscopic
lithotripsy. J Urol 2001; 165: 1419-1422.
Seçkin ve ark.
Download