androloji - LookUs Scientific

ANDROLOJİ
BÜLTENİ
TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ
YAYIN ORGANIDIR
Türk Androloji Derneği
Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap.
B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul
Tel: 0212 288 50 99
Faks: 0212 288 50 98
E-posta: androloji@androloji.org.tr
Web: www.androloji.org.tr
TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ
ADINA SAHİBİ
Prof. Dr. Selahittin Çayan
YÖNETİM KURULU ADINA
BÜLTEN SORUMLUSU
Prof. Dr. İrfan Orhan
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE
GENEL YAYIN YÖNETMENİ
Prof. Dr. Bar›ş Altay
YÖNETMEN YARDIMCILARI
Doç. Dr. Cüneyt Adayener
Doç. Dr. Memduh Ayd›n
YÖNETİM KURULU
Mart 2013
Selahittin Çayan
Mustafa F. Usta
Sefa Resim
Ramazan Aşcı
Önder Yaman
Bilal Gümüş
Murad Başar
(Başkan)
(Genel Sekreter)
(Sayman)
(Üye)
(Üye)
(Üye)
(Üye)
Yay›n Türü: Yerel Süreli
3 Ayda Bir Yay›nlan›r
Say› 52
YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU
Prof. Dr. İrfan ORHAN
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ VE
GENEL YAYIN YÖNETMENİ
Prof. Dr. Bar›ş ALTAY
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir
YÖNETMEN YARDIMCILARI
Doç. Dr. Cüneyt ADAYENER
Doç. Dr. Memduh AYDIN
Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi, İstanbul
Taksim Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
BİLİMSEL KURUL
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Prof. Dr. Ramazan AŞCI
Ondokuz May›s Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Samsun
Prof. Dr. Ali ATAN
Ankara Numune Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara
Doç. Dr. Önder CANGÜVEN
Dr. Lütfi K›rdar Kartal Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, İstanbul
Doç. Dr. Murat ÇAKAN
SB Ankara D›şkap› Y›ld›r›m Beyaz›t Eğitim ve Araşt›rma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara
Prof. Dr. Melih ÇULHA
Kocaeli Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmit
Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Kayseri
Doç. Dr. Fikret ERDEMİR
Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat
Prof. Dr. Haluk EROL
Adnan Menderes Üniversitesİ T›p Fakültesİ Ürolojİ AD, Androloji Bilim Dal› Başkan›, Ayd›n
Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa
Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul
Doç. Dr. Muammer KENDİRCİ
İstanbul Cerrahi Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN
Uludağ Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Bursa
Prof. Dr. Ahmet METİN
A.İ.B.Ü. İzzet Baysal T›p Fakültesİ Üroloji AD, Ankara
Doç. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ
Gaziosmanpaşa Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Tokat
Prof. Dr. Bülent SEMERCİ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir
Doç. Dr. Altuğ TUNCEL
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi 3. Üroloji Kliniği, Ankara
Prof. Dr. Tahir TURAN
Pamukkale Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Denizli
Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA
Akdeniz Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Androloji Bilim Dal›, Antalya
Prof. Dr. M. Önder YAMAN
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Ankara
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
II
Prof. Dr. Bar›ş ALTAY
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, İzmir
Prof. Dr. İ. Atilla ARIDOĞAN
Çukurova Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Adana
Prof. Dr. Kaan AYDOS
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD ve K›s›rl›k Araşt›rma ve Uygulama Merkezi, Ankara
Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN
Mersin Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Mersin
Doç. Dr. Sad›k GÖRÜR
Mustafa Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Hatay
Doç. Dr. Engin KANDIRALI
S.B. Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
Prof. Dr. Ayhan KARABULUT
Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir
Prof. Dr. A. Kenan KARADEMİR
Gata Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
Prof. Dr. İrfan ORHAN
F›rat Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Elaz›ğ
Prof. Dr. İsa ÖZBEY
Atatürk Üniversitesi Aziziye Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum
Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR
Zeynep Kamil Kad›n - Çocuk Hastal›klar› Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul
Prof. Dr. Sefa RESİM
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş
Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR
Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi Bilim Dal›, Ankara
Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA
İstanbul Üniversitesi Deneysel T›p Araşt›rma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN
Bezm-i Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Üroloji AD, İstanbul
Doç. Dr. Sezgin GÜVEL
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araşt›rma Hastanesi Üroloji AD, Adana
Yrd. Doç. Dr. Esat KORGALI
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas
Yrd. Doç. Dr. Kaan ÖZDEDELI
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Edirne
Prof. Dr. Ercan YENİ
Harran Üniversitesi T›p Fakültesi Üroloji AD, Şanl›urfa
Kad›n - Erkek Cinsel Sağl›ğ› ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çal›şma Grubu
Yrd. Doç. Dr. Dilek AYGİN
Sakarya Üniversitesi Sağl›k Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya
Prof. Dr. Sevim BUZLU
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Yrd. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ
Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul
Yrd. Dr. Leyla KÜÇÜK
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul
Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ
Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul
Yrd. Doç. Dr. Hicran YILDIZ
Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa
TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ
Uzm. Dr. İlham AHMEDOV
Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan
Uzm. Dr. Firdovsi MEMMEDOV
Azerbaycan Merkezi Klinik Hastanesi Üroloji Kliniği, Azerbaycan
Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV
Taşkent Diploma Sonras› Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan
Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV
State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief Of Andrology Department, Özbekistan
Uzm. Dr. Erol UÇANER
Lefkoşa Burhan Nalbantoğlu Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs
TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ
Prof. Dr. M. Murad BAŞAR
Memorial Şişli Hastanesi Üroloji - Androloji Kliniği, İstanbul
Yay›nc›
Cumhuriyet Cad. 48/3B
Tel.: (0212) 240 28 20
Bask›
Yerküre Tan›t›m ve
Pegasus Evi, Elmadağ
Faks: (0212) 241 68 20
Ömür Matbaacılık A. Ş.
Yay›nc›l›k Hizmetleri A.Ş.
Taksim 34367 İstanbul
www.yerkure.com.tr
Beysan Sanayi Sitesi Birlik Cad. No: 20
Haramidere, Beylikdüzü 34524 İstanbul
Tel : (0212) 422 76 00 pbx
Faks : (0212) 422 46 00
∞
Bu yay›nda ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararas› standartlar›na uygun olarak asitsiz kâğ›t kullan›lm›şt›r.
This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence).
III
YAZIM KURALLARI
1. And­ro­lo­ji Bül­te­ni, Türk And­ro­lo­ji Der­ne­ği’nin res­mi ya­y›n or­ga­n› olup, üç ay­da bir ya­y›n­la­n›r.
2. Bül­te­nin ama­c›, er­kek ve ka­d›n cin­sel sağ­l›­ğ›, er­kek in­fer­til­te­sin­de sü­rek­li bil­gi ak›­ş›­n› sağ­la­mak­t›r. Bül­ten­de kong­re ve
kon­fe­rans bil­di­ri özet­le­ri, li­te­ra­tür özet­le­ri ve der­le­me­ler ya­y›n­la­n›r. Der­le­me­ler 4 say­fa­y›, li­te­ra­tür özet­le­ri 1 say­fa­y›
aş­ma­ya­cak şe­kil­de ha­z›r­lan­ma­l›­d›r.
3. Ya­y›n için ya­z› gön­de­ren ya­zar­lar, ya­z›­la­r›n çe­vi­ri içe­ri­ğin­den so­rum­lu­dur­lar.
4. Bül­te­ne gön­de­ri­len ya­z›­lar, an­lam ve ya­z›m ku­ral­la­r› yö­nün­den in­ce­le­ne­cek­tir. Ya­y›n ku­ru­lu ya­z›­lar­da dü­zen­le­me­ler
ya­pa­bi­le­cek­tir.
5. Bül­te­ne gön­de­ri­le­cek gün­cel ma­ka­le özet­le­ri­nin ak›­c› bir çe­vi­ri ile Türk Dil Ku­ru­mu Türk­çe söz­lü­ğü ve ya­z›m ku­ral­la­r›­
na uy­gun ola­rak ya­z›l­ma­s› ge­rek­li­dir. Ya­z›­lar­da bi­lim­sel içe­ri­ği boz­ma­ya­cak şe­kil­de k›­salt­ma­lar ve dü­zelt­me­ler yap­ma
hak­k› ya­y›n ku­ru­lu­na ait­tir.
6. Ya­z›­da kul­la­n›­lan tab­lo­lar nu­ma­ra­lan­d›­r›l­ma­l›, baş­l›k içer­me­li, tab­lo al­t›n­da ge­rek­li aç›k­la­ma ya­p›l­ma­l›, ya­z› için­de­ki
yer­le­ri be­lir­til­me­li­dir.
7. Sa­de­ce stan­dart k›­salt­ma­lar kul­la­n›l­ma­l›­d›r. Baş­l›k­ta k›­salt­ma kul­la­n›l­ma­ma­l›­d›r. K›­salt­ma stan­dart bir öl­çüm bi­ri­mi­ne
ait de­ğil­se, me­tin­de ilk kul­la­n›l­d›­ğ› ye­rin önün­de k›­salt­ma­n›n ait ol­du­ğu tam te­rim bu­lun­ma­l›­d›r.
8. Der­le­me­ler­de kay­nak­lar, me­tin­de ge­çiş s›­ra­s›­na gö­re nu­ma­ra­lan­d›­r›l­ma­l›­d›r ve NLM nin ‘In­dex Me­di­cus’ta kul­lan­d›­ğ›
for­mat esas al›­na­rak ha­z›r­lan­m›ş aşa­ğ›­da­ki ör­nek stil­ler kul­la­n›l­ma­l›­d›r.
1. Der­gi­ler: 1) Ya­za­r›n so­ya­d› ve isim­le­ri­nin baş harf­le­ri (nok­ta); 2) Ya­z›­n›n baş­l›­ğ› (ilk harf d›­ş›n­da ta­ma­men kü­çük
harf­le) (nok­ta); 3) Der­gi­nin ad› ve­ya In­dex Me­di­cu­sa’a gö­re k›­sal­t›l­m›ş şek­li; 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül); Cilt
nu­ma­ra­s› (ara­bik) (iki nok­ta üst üs­te ve boş­luk); İlk say­fa (ti­re) son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Le­vi­ne LA, Est­ra­da CR,
Storm DW, Mat­kov TG. Pey­ro­nie di­se­ase in yo­un­ger men: cha­rac­te­ris­tics and tre­at­ment re­sults.; J And­rol. 2003 JanFeb;24(1):27-32.
2. Ki­tap­lar: 1) Ya­za­r›n ad› (nok­ta); 2) Ki­ta­b›n ad› (nok­ta); 3) (Var­sa) ka­ç›n­c› bas­k› ol­du­ğu (nok­ta); 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› şe­hir
(Bir­kaç ta­ney­se yal­n›z­ca il­ki) (vir­gül); 5) Ya­y›­ne­vi (vir­gül); 6) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül ve boş­luk); 7) İlk say­fa (ti­re)
son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Cul­ley Car­son, Ro­ger Kirby, Ir­win Golds­te­in.; Text­bo­ok of Erec­ti­le Dysfunc­ti­on Ox­fort, Isis
Me­di­cal Me­dia, 1999; 133-140.
3. Kong­re bil­di­le­ri: 1) Ya­za­r›n so­ya­d› ve isim­le­ri­nin baş harf­le­ri (nok­ta); 2) Ya­z›­n›n baş­l›­ğ› (ilk harf d›­ş›n­da ta­ma­men
kü­çük harf­le) (nok­ta); (3) Ya­y›n­lan­d›­ğ› bi­lim­sel kon­fe­rans; 4) Ya­y›n­lan­d›­ğ› y›l (nok­ta­l› vir­gül); Cilt nu­ma­ra­s› (iki nok­ta
üst üs­te ve boş­luk); İlk say­fa (ti­re) son say­fa (nok­ta). Ör­nek: Cul­ley Car­son. Ame­ri­can cont­ributions to the treat­ment
of erec­tile dysfunc­tion. IS­SIR 2002 / Mont­real 26th Sep­tem­ber 2002;145
9. Gün­cel makale özet­lerin­de makale baş­l›ğ›n›n al­t›na orijinal literatürün yazar›, yay›n­lan­d›ğ› der­gi y›l› ve der­gideki
say­fa numaras›; makale sonuna ise özet­leyenin ad› - soyad›, çal›ş­t›ğ› kurum belir­til­melidir. Orjinal literatürün kaynak
format›, Medline ile birebir olmal›d›r.
10. Editöre mek­tup­lar, kay­nak­lar­la bir­lik­te 1 say­fay› aş­mayacak şekil­de yaz›l­mal›d›r.
11. Yaz›lar Word for Win­dows for­mat›n­da, e-mail olarak and­roloji@and­roloji.org.tr ad­resine gön­deril­melidir.
IV
S U N U Ş
Değerli Meslektaşlarım,
Bir sivil meslek örgütü olan Türk Androloji Derneği eğitim, bilim ve teknoloji politika­
ları yanında, mensubu olan dernek üyelerinin ve tüm sağlık çalışanlarının özlük hakları ve
mesleki sorunlarının çözümünde de her platformda gayret göstermektedir. Bu amaçla
özellikle Türk Tabipler Birliği ve diğer sivil toplum örgütlerinin çeşitli faaliyetleri, demok­
ratik bir ortamda, koordineli bir şekilde çalışılmaktadır. Bu vesile ile derneğimiz, her yıl
coşku ile kutladığımız 14 Mart Tıp Bayramı’nda da pek çok faaliyete katılmıştır.
Öncellikle vurgulamak gerekir ki, hekimlik mesleğini, parça başı iş yapan tekstil işi
boyutunda değerlendirecek performansa dayalı uygulamalar, sadece bir meslek değil
bir sanatın da icrası anlamındaki tababet mesleğini itibarsızlaştıracaktır. Ancak hekimlik
sanatına karşı yapılan bu gibi uygulamalar, zamanla hekimlik sanatının icrasındaki en
önemli materyal olan insanın da hak ettiği değerden, tekstil işindeki materyal değerine
düşmesine neden olacaktır. Dolayısıyla hekimlik mesleğine verilen değer, özde insana
verilen değere eş değerdir. Gerek ülkemiz gerekse dünyadaki sosyal ve teknolojik geliş­
melerin insan odaklı olması, insan ve hekimlik mesleğinin hak ettiği değeri kazanması­
na sağlayacaktır. Derneğimizin bu bağlamdaki bütün faaliyetlere gerekli duyarlılığı her
zaman göstereceğini bildirir, Tıp Bayramınızı kutlarım.
Türk Androloji Derneği olarak Bodrum’da 29 Mayıs-1 Haziran 2013’te yapacağımız
10. Ulusal Androloji Kongresine tüm meslektaş ve üyelerimizin katılması bizi daha güçlü
kılacaktır.
Saygılarımla…
Prof. Dr. Selahittin Çayan
Türk Androloji Derneği Başkanı
V
İÇİNDEKİLER
Bölüm Editörleri............................................................................................................................................................................................................................................. II
Yaz›m Kurallar›............................................................................................................................................................................................................................................... IV
Sunuş ................................................................................................................................................................................................................................................................. V
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi
Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven ..............................................................................................................................................................................1
Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand) fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı
Uzm. Dr. Serdar Toksöz, Dr. Yalçın Kızılkan, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu ..................................................................................................................................7
Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel işlev bozukluğuna yaklaşım
Prof. Dr. Ramazan Aşcı................................................................................................................................................................................................................................ 12
Güncel Makale Özeti
Erektil disfonksiyonda PDE5 tedavisini bırakma: Devam etmeme nedenlerinin kalitatif analizi ve belirleyiciler
Çeviri: Doç. Dr. Cüneyt Adayener, Dr. Ercan Malkoç......................................................................................................................................................................... 16
Derleme
Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmaları üzerine olan etkilerine bakış değişti mi?
Yrd. Doç. Dr. Müslüm Ahmet Tunçkıran, Yrd. Doç Dr. Mustafa Burak Hoşcan........................................................................................................................ 17
Prematür ejakülasyonda yenilikler
Dr. Mehmet Remzi Erdem, Op. Dr. Muzafffer Akçay, Doç. Dr. Abdullah Armağan................................................................................................................. 21
Kronik orkalji: etiyolojiye göre en iyi tedavi hangisidir?
Dr. Uğur Balcı, Doç. Dr. Cengiz Girgin.................................................................................................................................................................................................... 25
Güncel Makale Özeti
Tip 2 diyabeti olan erkeklerde erektil disfonksiyon riski ve şiddetini artıran ıslak tip aşırı aktif mesanenin varlığı
Çeviri: Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. Bülent Semerci.......................................................................................................................................................................... 30
Testosteron tedavisi prostat için faydalı mıdır? uzun süreli tedavi esnasında güvenilirlik çalışması
Çeviri: Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel, Prof. Dr. Ali Atan............................................................................................................................................ 32
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
Spermatogonyal kök hücreler
Nilay Kuşçu, Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci................................................................................................................................................................................................. 33
Güncel Makale Özeti
Kontamine edilmiş prepubertal primat testis hücre süspansiyonunda spermatogonianın kanser hücrelerinden ayrıştırılması
Çeviri: Dr. Hamit Harbelioğlu, Doç. Dr. Sadık Görür.......................................................................................................................................................................... 37
Derleme
Metabolik sendromun erkek fertilitesi üzerine etkileri
Dr. Alper Ötünçtemur, Dr. Süleyman Sami Çakır, Dr. Murat Dursun, Doç. Dr. Emin Özbek................................................................................................. 39
TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI . ................................................................................................................................................................................46
KONGRE TAKVİMİ ......................................................................................................................................................................................................................47
VI
İÇİNDEKİLER
Güncel Makale Özeti
Düşük testosteron östradiol oranlı infertil erkeklerin tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanımıyla seminal parametreler
ve hormon profilindekideğişiklikler
Çeviri: Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim............................................................................................................................................................................................. 48
İdiopatik infertilitede indirgenmiş koenzim Q (ubikinol) kullanılmasının erkekte semen parametreleri üzerine etkilerini
inceleyen çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışma
Çeviri: Arş. Gör. Dr.Özcan Arabacı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli................................................................................................................................................... 50
Genç üniversite öğrencilerinde diyette alınan antioksidan besinler ile sperm kalitesi arasındaki ilişki
Çeviri: Arş. Gör. Dr. Ahmet Güzel, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul..................................................................................................................................................... 52
Mikro-diseksiyon ile sperm kazanım (m-TESE) çağında non-obstrüktif azoospermili erkeklere izole testis biyopsisi gerekli midir?
Çeviri: Dr. Kasım Ergün, Prof. Dr. Barış Altay....................................................................................................................................................................................... 54
Modifiye doğal IVF-ICSI siklusunda ejakülat spermlerine karşı cerrahi sperm eldesi
Çeviri: Prof. Dr. M. Murad Başar............................................................................................................................................................................................................... 56
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Kadın ve erkek genital anatomisindeki benzerlikler
Doç. Dr. Sezgin Güvel .................................................................................................................................................................................................................................. 57
Güncel Makale Özeti
Fertilite tedavisi gören kadınlarda disparoni ve cinsel işlev bozukluğu
Çeviri: Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gülüm........................................................................................................................................................................................................ 62
Primiparlarda elektif sezeryan ve normal vaginal doğum sonrası cinsel fonksiyon
Çeviri: Araş. Gör. Uzm. Merve Kadıoğlu, Doç. Dr. Nevin H. Şahin................................................................................................................................................. 63
Derleme
Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık
Arş. Gör. MSc. Halime Esra Kal, Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin......................................................................................................................................................... 65
İnfertilite tedavisinde tamamlayıcı/alternatif tıp uygulamaları
Arş. Gör. Burcu Avcıbay, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji................................................................................................................................................................... 71
VII
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Antidepresanların cinsel fonksiyonlara etkisi
Uzm. Dr. Alper Kafkaslı, Doç. Dr. Önder Cangüven
Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Cinsellik bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaşamının
önemli bir parçasıdır. Cinsel aktivite yalnızca neslin deva­
mı için yapılan biyolojik bir olay değil, kişilerarası duygu­
ların iletişimine yarayan ve zevk veren temel bir işlevdir.
Cinsel fonksiyonda yaşanan olumsuzluklar bireyin ruh
sağlığının yanısıra, sosyal ilişkilerini de oldukça olumsuz
yönde etkileyebilmektedir. Cinsel fonksiyonun istek, uya­
rılma, orgazm ve çözülme olmak üzere iç içe girmiş dört
evresi vardır. Cinsel fonksiyon bozukluğu (CFB) bu basa­
maklardaki aksamalardan kaynaklanmaktadır. İstek evresi­
nin özelliği cinsel etkinlikle ilgili fantezilerin bulunması ve
cinsel ilişkiye girme isteği olmasıdır. Uyarılma erkekte
peniste büyüme ve sertleşmeyi içermektedir. Ayrıca bu
bedensel değişikliklere öznel haz duygusu da eşlik eder.
Orgazm evresi ise cinsel gerilimin boşalması ve perineal
kasların ve üreme kaslarının ritmik kasılması ile birlikte
cinsel hazzın doruğa ulaşmasından oluşmaktadır. Erkekte
semenin dışarı atılması ile karakterize boşalmaya orgazm
eşlik eder.
CFB’na yol açan faktörler genellikle metabolik hastalık­
lar, psikojenik nedenler, cerrahi girişimler, infeksiyonlar
ve ilaç kullanımı olarak bilinmektedir (1). Literatürde anti­
hipertansifler, alfa blokerler ve antidepresan ilaçlar gibi
pek çok ilacın erkek cinsel fonksiyonlarını etkilediği bildi­
rilmiştir (2,3). Psikiyatride kullanılan ilaç grupları içerisinde
antidepresanlar ve antipsikotikler en sık cinsel yan etki
oluşturan ilaçlardır (3). Psikiyatrik tedavi görmekte olan
bir hastada cinsel bir sorunla karşılaşıldığında bunun ilaç­
tan mı, yoksa psikiyatrik hastalığın kendisinden mi kay­
naklandığını anlamak genellikle güç olabilmekte ve klinis­
yenleri zorlayabilmektedir. Psikiyatrik ilaç tedavilerine
bağlı gelişen CFB’ları tedavi uyumsuzluğunun ve yaşam
kalitesindeki bozulmanın önemli ancak pek konuşulma­
yan nedenlerindendir. Hastalar yaşadıkları problemi sor­
madan anlatmaktan çekinirler. Bu nedenle tedaviye başla­
madan önce kişinin cinsel fonksiyonlarının değerlendiril­
mesi gerekmektedir. Eğer böyle bir başlangıç değerlen­
dirmesi yok ise, CFB nedenini ayırt etmek bazen imkansız
olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılabilmesi
için cinsel fonksiyon fazlarının tek tek sorulması gerekir.
İlaç yan etkisi olarak ortaya çıkan CFB’nun birçok önemli
sonucu vardır. Bunlar yaşam kalitesinin bozulması, ilaç
uyumunun bozulması, altta yatan psikiyatrik bozukluğun
kötüleşmesi, tedavi terklerinin olması ve kalıcı CFB’na
dönüşmesidir (4,5).
Antidepresanlar birçok psikiyatrik bozukluğun tedavi­
sinde yaygın şekilde kullanılan ilaç grubudur. Libido azal­
ması, orgazm inhibisyonu, erektil fonksiyon bozuklukları
ve priapismus gibi cinsel yan etkiler antidepresan tedavi
sürecinin tedaviye uyumu olumsuz etkileyen istenmeyen
etkilerindendir (6). Serotoninin libido, ejakülasyon ve
orgazm fonksiyonları üzerine inhibe edici etki göstererek
CFB gelişiminde önemli bir rol oynadığı ortaya konulmuş
ve bu etkinin serotoninin merkezi sinir sisteminde dopa­
min düzeyini düşürerek gerçekleştirdiği ileri sürülmüştür
(1). Farklı antidepresanların cinsel fonksiyon kaybı oluştur­
ma sıklıkları ile ilgili verilerin karşılaştırılmaları sınırlı olsa
da, selektif serotonin geri alım inhibitörlerinin (SSGİ) bu
yan etkileri oluşturmaya daha yatkın olduğu düşünülmek­
tedir. Cinsel yan etki tipine özgün olmayan çalışmalarda
trisiklik antidepresan kullanan hastaların %5-10’unda cin­
sel fonksiyon kaybı gözlenirken, bu oran SSGİ’lerde %1030 arasındadır (6,7,8). Bu derlemenin amacı günümüzde
sıkça kullanılan antidepresan ilaçların etki mekanizmalarını
hatırlayarak, olası yan etkilere karşı tedavi alternatiflerini
incelemek ve hastaların yaşam kalitelerini bozmadan anti­
depresan ilaç tedavisine uyumunu kolaylaştırmaktır.
Antidepresanlar ile ilişkili cinsel fonksiyon bozuklukları ve etki mekanizmaları
Antidepresanlara bağlı CFB tanısı karmaşık bir konu
1
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
olup, depresyondaki hastalarda CFB’nun çeşitli nedenleri
vardır. Depresyonun kendisi, eşlik eden tıbbi hastalıklar,
antidepresanlar, depresyon tedavisinde kullanılan bitki
özlü karışımlarda dahil diğer ilaçlar ve kötüye kullanılan
uyuşturucu maddeler bu nedenlerdendir. İlaçların etkisini
diğerlerinden ayırmak kolay değildir. Bu nedenle tedaviye
başlamadan önce kişinin CFB’nun olup olmadığının değer­
lendirilmesine ihtiyaç vardır. Eğer böyle bir başlangıç
değerlendirmesi yok ise CFB’nun nedenini ayırmak imkan­
sız olabilir. Ayrıca bu değerlendirmenin ayrıntılı yapılması,
cinsel fonksiyonun tüm fazlarının tek tek sorulması önem­
lidir. Antidepresan tedavi öncesi hastanın cinsel fonksi­
yonlarını tam anlamıyla değerlendirmek hastanın tedaviye
devamını, uyumunu kolaylaştıracaktır. Tedavi esnasında
ilaca bağlı karşılaşılacak durumların ön görüldüğünü ve
geçici olduğu hasta ile paylaşılmalıdır. Bunun için tedavi
öncesi cinsel fonksiyonları detaylı değerlendirmek ve ilaç
kullanımına bağlı cinsel fonksiyon bozukluklarının özellik­
lerini bilmek gerekmektedir (Tablo 1). Çünkü hastalar dep­
resyonları iyileştiğinde cinsel sorunları hakkında endişe
duymaya başlamaktadır. Tedavi öncesi yapılan detaylı
değerlendirme bu aşamada sorunların çözülebilmesinin
yanı sıra tedaviye devam konusunda da hastaya ve heki­
me avantaj sağlayacaktır. Depresyonlu hastada libido azal­
ması ya da yokluğuna sıklıkla rastlanmaktadır. Cinsel haya­
tındaki sorunları ilk başta hastalığın devam etmesine, ileri
yaşa ve partneri ile olan ilişki sorunlarına bağlayabilirler.
Hastalar cinsel sorunlarını tedavi eden hekimle paylaşmak­
tan çekinebilirler. Bu özellikle hasta ve doktor farklı cinsi­
yetten veya farklı kültürel kökenden ise olur. Cinsel fonksi­
yondaki bozulma tam ya da kısmi olabilir ve hasta bu tür­
den yakınmalarını hekimine söylemekten çekinebilir. Cin­
sel yan etkilerin ortaya çıkması tedavinin başlangıcından
sonraki ilk birkaç günde olmakla birlikte, hastanın dikkatini
daha geç çekmesi olasıdır.
Tablo 1: İlaç kullanımına bağlı cinsel fonksiyon
bozukluğunun karakteristik özellikleri
•
•
•
•
•
İlaç tedavisi öncesinde cinsel fonksiyon bozukluğu yoktur
İlacın başlanması ya da doz arttırılması ile ortaya çıkar
Bilinen başka bir fiziksel hastalıkla daha iyi açıklanamaz
Yaygın olarak tüm cinsel aktivitelerde ortaya çıkar
İlaç kesildikten sonra düzelir
SSGİ’leri ve diğer antidepresanlar günümüzde çok
sayıda psikiyatrik durumda, özellikle de anksiyete bozuk­
luklarında önerilmektedir. Bu hastaların tedavi öncesi
2
Derleme
cinsel sorunları olmayabilir ve onlar cinsel yan etkileri
majör depresyon tanılı hastalardan daha erken fark edebi­
lirler (9). Depresyonun kendisi CFB ile doğrudan ilişkilidir
(10,11). Depresyonda CFB’nun prevalansı farklı çalışma
tasarımları, kültürel farklılıklar ve cinsel fonksiyonların
değerlendirilmesindeki güçlükler nedeniyle değişmekte­
dir. Son dönemdeki gözden geçirmeler majör depresyon­
da CFB prevalansının %35 - 50 arasında değiştiğini (12),
ancak %70’e kadar da yükselebileceğini göstermiştir (13).
Montejo ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, hastala­
rınn %36’sında antidepresanlara bağlı CFB’larının tedavi­
nin kabul edilemez bir yan etkisi olduğunu düşündüklerini
ve bu nedenle tedaviye devam edilmediğini saptamışlar­
dır (14).
Antidepresanların neden olduğu CFB tipleri; cinsel
istekte genellikle azalma, sertleşme bozukluğu, priapizm,
lubrikasyonda değişiklik, boşalma/orgazmda gecikme,
ağrılı boşalma, kısmi veya tam anorgazmi ve penil anes­
tezidir (Tablo 2). Bazı antidepresanlar diğerlerinden daha
az oranda CFB’na neden olurlar. Bupropion, mirtazapin,
moklobemid, nefazodon, reboksetin ve tianeptin bu
gruptandır.
Tablo 2: Antidepresanlara bağlı gelişen Cinsel Yan Etkiler
Cinse Döngü Fazı
Cinsel Yan Etki
Cinsel istek Uyarılma
Cinsel istek azalması
Erektil fonksiyon bozukluğu
Lubrikasyonda azalma
Vajinal kuruluğa bağlı ağrılı ilişki
Orgazm olamama
Spontan orgazm
Orgazm sıklığında azalma
Orgazma ulaşmada güçlük
Retrograd ejekülasyon
Haz almadan orgazm
Orgazm bozukluğu, 5-HT2 aktivasyonu ile oluşan
dopamin ve noradrenalin seviyelerindeki düşme ile bağ­
lantılı görünmektedir. Bu değişiklikler sempatik ve para­
sempatik sistemdeki değişimle sonuçlanmaktadır ki, bun­
lar orgazm ve boşalmanın düzenlenmesinde önemli bir
role sahiptir (15,16). Tüm bu olası açıklamalar mirtazapin
ve nefazodon gibi 5-HT2 antagonizması olan ilaçların CFB
açısından plasebodan farklı olmadığı bilgisi ile uyumludur.
Antidepresanların CYE’ye neden olma mekanizmaları
Tablo 3’de özetlenmiştir.
Bupropionun prodopaminerjik etkisi cinsel davranış
üzerinde olumlu yöndedir. Moklobemid antikolinerjik
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Tablo 3: Antidepresanların CYE ye neden olma mekanizmaları
Trisiklik antidepresanların cinsel
fonksiyon üzerindeki olumsuz etkileri
MAO inhibitörlerinin Cinsel fonksiyon
üzerindeki olumsuz etkileri
SSGİ’lerin cinsel fonksiyon üzerindeki
olumsuz etkileri
Beta-Adrenerjik aktivitede azalma
Kolinerjik aktivitede azalma
Histaminerjik etkide azalma
Prolaktinde artış
Oksitosinde azalma
Serotoninde artış
Beta Adrenerjık aktivitede azalma
Kolinerjık aktivitede azalma
Serotoninde artış
Serotoninde artış
• Mezolimbik
5-HT2 res. ile Dopaminde azalma
Cinsel istek kaybı
• M.Spinalis
5-HT2 res.ile Dopamin ve NA de
azalma Orgazm ve ejekulasyon kaybı
NO sentetaz İnh.sonucu NO de azalma
Ereksiyon ve lubrikasyon kaybı
Prolaktinde artış
Opioidlerde artış
Kortizolde artış
etkisinin olmaması nedeni ile CFB’na neden olmayabilir.
Paroksetinin diğer SSGİ’lerinden daha fazla cinsel yan
etkiye yol açtığına ve fluvoksaminin bazı olumlu avantaj­
ları olduğuna dair bazı bulgular vardır (17). En serotonerjik
trisiklik antidepresan olan klomipraminin hastaların
%90’ında anorgazmi veya belirgin orgazm gecikmesine
neden olduğu bildirilmiştir (18). Geriye dönüşlü MAOİ
olan moklobemid ile (%24), SSGİ ile karşılaştırıldığında
(%62) belirgin olarak daha az cinsel yan etki insidansı bil­
dirilmiştir (19). Altı binden fazla birinci basamak hastasını
kapsayan bir çalışmada yeni antidepresanlar ile ilişkili
CFB’ların genel popülasyonda oranının %37 olduğu ve
antidepresanlar arasında bu oranın %22 ile %43 arasında
değiştiği bulunmuştur (20). Antidepresanlar arasında
bupropiyona göre paroksetin, venlafaksin, sertralin, fluok­
setin ve sitalopram ile CFB belirgin olarak daha yüksek
oranda bulunmuştur (Tablo 4).
Bupropion, noradrenalin ve dopamin gerialım inhibitö­
rüdür. Serotonerjik transmisyon üzerine ve muskarinik,
histaminerjik, dopaminerjik veya adrenerjik reseptörler
üzerine önemli bir etkisi yoktur (9). Bir çalışmada bupropi­
onun sertralin veya fluoksetine göre belirgin olarak daha
az cinsel yan etkiye neden olduğu gösterilmiştir.
SSGİ’lerinin en önemli etkisi orgazm bozukluğu üzerinedir
ve tedavinin erken döneminde (1-2. hafta) ortaya çıkmak­
tadır (21). Orgazm bozuklukları bupropion ve plaseboya
göre SSGİ’lerinde (%37) üç kat fazla bulunmuştur (21).
Uyarılma bozuklukları bupropion ve plaseboya göre
SSGİ’lerinde (%11) iki kat fazla görülmüştür. Cinsel istek
bozuklukları ise SSGİ’lerinde bupropion ve plaseboya göre
1,5 kat daha fazla görülmüştür (22). Tedavi öncesi ve teda­
vi sonrası cinsel fonksiyonlar ölçülmeden yapılan plasebo
kontrollü klinik çalışmalardan toplanan veriler, bupropion
ile CFB’nun nadir olduğunu bildirmiştir. Bu bulgular, çiftkör randomize yapılan çalışmaların verileri ile uyumlu
bulunmuştur (22,23,24,25). Bu çalışmaların plasebo kont­
rollü olanlarında bupropion ile CFB insidansının ise genel
olarak plasebodan farklı olmadığını göstermiştir. Her bir
çalışmada bupropion ile düşük sıklıkta cinsel istek bozuk­
luğu, düşük sıklıkta cinsel fonksiyonda memnuniyetsizlik
ve plaseboya göre daha fazla sıklıkta cinsel uyarılma
bozukluğu bildirilmiştir. Diğer iki çalışmada bupropion
essitalopram (23) ve paroksetin (24) ile karşılaştırılmıştır.
Orgazm bozukluğu essitalopramda daha yüksek (%30)
bulunmuştur. Bupropionu venlafaksin ile karşılaştıran bir
çalışmada; bupropionun hem kadın hem erkeklerde, belir­
gin olarak daha iyi cinsel tolerabilite profiline sahip olduğu
bulunmuştur (25). İyi tasarlanmış bu çalışmalara göre bup­
ropion, cinsel yan etki bakımından plaseboya benzer olup;
sertralin, fluoksetin, essitalopram, paroksetin ve venlafak­
sine göre belirgin olarak daha iyidir (9).
Reboksetin, seçici bir noradrenalin geri alım inhibitörü­
Tablo 4: Antidepresanların CYE oluşturma riski bakımından sınıflandırılması
Yüksek Risk
Orta derecede yüksek risk
Orta derecede risk
Düşük risk
Çok düşük risk veya risk yok
SSGİ
Klomipramin
Venlafaksin
MAO
(Maklobemid hariç)
Trisiklik
antidepresanlar
Mirtazapin
Mianserin
Bupropion
Trazodon
Tianeptin
3
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
dür ve 5-HT veya dopamin geri alımı üzerinde etkisi yok­
tur; MAO’yu inhibe etmez ve adrenerjik, kolinerjik, hista­
minerjik, dopaminerjik, serotonerjik (5-HT2’yi de kapsa­
yan) ve muskarinik reseptörlere düşük afiniteye sahiptir.
Serotonerjik sistem üzerine neredeyse hiç etkisi olmayan
nadir antidepresanlardan biridir. Literatürde şu ana kadar,
reboksetin tedavisi ile CFB bağlantısını araştıran üç çalış­
ma yayınlanmıştır. Hem kadın hem de erkeklerde tüm
cinsel fonksiyon alanlarında reboksetin fluoksetinden
belirgin olarak üstün ve plaseboya benzer bulunmuştur
(26). Bununla birlikte erkek hastalarda fluoksetin ve plase­
bonun reboksetin üzerindeki üstünlüğü ile ilgili belirgin
farklar bulunmuştur. Reboksetin, sitalopram ile karşılaştı­
rıldığı uzun süreli bir çalışmada, özellikle de çalışmanın
ileri döneminde cinsel fonksiyonlarda belirgin düzelme ile
ilişkili bulunmuştur. Orgazm bozukluğu sitalopram ile en
yaygın bildirilmiş yan etkidir. Yukarıda bahsi geçen kısa ve
uzun süreli çalışmalarda reboksetinin SSGİ’lerine göre
cinsel fonksiyonları daha az etkilediği gösterilmiştir.
Reboksetini diğer daha yeni antidepresanlarla karşılaştıran
çalışma yoktur (9). Mirtazapin, ilk noradrenerjik ve spesi­
fik serotonerjik antidepresandır (NaSSA). Bu ilaç 5-HT2 ve
Derleme
5-HT3 reseptörlerini bloke ederek, santral noradrenerjik
ve 5-HT1 nörotransmisyonunu arttırmaktadır. Mirtazapini
SSGİ’ler ile birincil olarak cinsel yan etkileri değerlendire­
rek, karşılaştıran çift kör çalışma yoktur. İkincil olarak cin­
sel yan etkileri değerlendiren, üç randomize, kontrollü
etkinlik çalımasında mirtazapin SSGİ’leri ile karşılaştırıl­
mıştır (27,28). Bu konuda ayrıca bir çalışma daha yayın­
lanmıştır (29). Behnke ve arkadaşları mirtazapinle sertralin
arasında, cinsel fonksiyonlar açısından, belirgin fark bula­
mamışlardır ancak bazı bulgular mirtazapinin daha avan­
tajlı olduğunu göstermiştir (27). Mirtazapini paroksetinle
karşılaştıran bir çalışmada 24 haftalık tedaviden sonra, her
iki grupta cinsel fonksiyonlarda olumlu bir düzelme sap­
tanmıştır (30). Versiani ve arkadaşları, 8 haftalık bir çalış­
mada mirtazapin ile fluoksetin arasında cinsel fonksiyonlar
açısından fark bulamamışlardır (28).
Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktikleri
Antidepresanlara bağlı cinsel yan etkileri azaltma taktik­
leri arasında SSGİ’leri ile oluşan CFB’larının tedavisinde
Tablo 5: Antidepresanlara bağlı CYE ler ile baş etme stratejileri (35,36,37,38)
1. Spontan iyileşme veya uyum için beklemek: Etkisi genellikle kısıtlı olduğundan nadiren kullanılan bir yaklaşımdır. Uzun bir bekleme
sürecine gereksinim olduğu için hastalar tarafından da tolere edilmesi güçtür. Cinsel aktivite sıklığı az olan hastalarda tercih edilebilir.
2. Minimal etkin doza düşmek: Riskli bir yöntemdir. Sıklıkla CFB’nun azaldığı doz, depresyon veya kaygının tekrar ortaya çıktığı doz ola­
bilmektedir. Seçilmiş olgularda yakın klinik gözlem altında olan olgularda denenebilir.
3. Cinsel aktiviteye göre ilaç dozunu planlamak: Antidepresanı cinsel aktiviteden hemen sonra almak. Bu yöntem kısa yarı ömürlü bazı
antidepresanlarda bazen işe yarar.
4. İlaç tatili vermek: Antidepresanların kullanımına birkaç gün ara verilir. Tekrar kullanmaya başlanmadan önce cinsel aktivite önerilir. Kısa
yarılanma ömürlü ilaçlarda etkili olabilecek bir yoldur. Hastanın ilaca uyumunu bozabileceği ve çekilme belirtilerine neden olabileceği
için pek tercih edilmemektedir.
5. Antidot eklemek: En fazla bildirilen tedavi stratejisi olmakla birlikte yeterince etkili olamaması nedeni ile son yıllarda kullanımı çok
azalmıştır
6. Daha az CFB yapan bir antidepresana geçmek: En başarılı ve önerilen yaklaşım budur. Bupropion, mirtazapin, moklobemid, reboksetin
ve tianeptin görece az ya da hemen hiç cinsel yan etki yapmayan antidepresanlar olarak ilk akla gelenlerdir.
Tablo 6: Antidepresanlara bağlı CYE durumunda kullanılabilecek antidotlar (5,16)
Antidot
Etki düzeneği
Doz
Etki
Yohimbin
Siproheptadin
Amantadin
Bupropion
Dekstroamfetamin
Metilfenidat
Buspiron
Sildenafil
Neostigmin
Betanekol
α 2 antagonist
5-HT antagonist
Dopamin agonist
Dopamin agonist
Dopamin agonist
Dopamin agonist
5-HT1a parsiyel agonist
NO agonist
Kolinerjik agonist
Kolinerjik agonist
5.4-10.8 mg/gün
4-8 mg/gün
100-400 mg/gün
75-150 mg/gün
5-40 mg/gün
5-40 mg/gün
15-45 mg/gün
50-100 mg/gün
50-200 mg/gün
10-50 mg (bir kez)
libido uyarılma ve orgazm
orgazm
orgazm
libido uyarılma ve orgazm
libido
uyarılma ve orgazm
libido ve orgazm
libido uyarılma ve orgazm
uyarılma
uyarılma
4
Derleme
siproheptadin (antihistaminik/antiserotonerjik etkili) gibi
başka ilaçların eklenmesi bunu sağlayabilir (31,32). Örne­
ğin bir adrenoreseptör blokeri olan yohimbinin, fluoksetin
ile beraber verilmesi bu mekanizmayı desteklemektedir
(32,34). Aynı şekilde dopamin agonisti olan amantadinin
de faydalı olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (35).
Bir diğer önemli taktik olarak ise, antidepresan ilaçları cinsel
ilişkiden sonra kullanmaktır. Buna benzer başka bir örnek
ise, cinsel aktiviteden iki saat önce siproheptadin almanın
boşalma bozukluğu üzerine olumlu yönde etkili olmasıdır
(35). İlaç dozunu azaltmak ise diğer ilaçlarda olduğu gibi
bazı hastalarda faydalı olabilir (36). Fluoksetin kullanan has­
talarda bupropiona geçmenin ise faydalı olduğunu bildiren
çalışmalar da bulunmaktadır (37,38). Antidepresanlara
bağlı CYE’lerle baş etme stratejileri Tablo 5’de bu durumda
kullanılacak antidotlar ise Tablo 6’da özetlenmiştir.
SONUÇ
Bu derleme kapsamında incelenen veriler göz önüne
alındığında aşağıdaki sonuçlara ulaşılmaktadır.
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
a) Antidepresan tedavi alan hastalarda CFB mutlaka sor­
gulanması, izlenmesi ve tedavi edilmesi gereken bir
yan etkidir.
b) SSGİ’leri, trisiklik antidepresanlar, seçici olmayan
MAO inhibitörleri ve serotonin/noradrenalin geri alım
inhibitörlerinin CFB yapma ihtimalinin daha yüksek
olduğu görülmektedir.
c) CFB hem depresyonun bir belirtisi ve hem de pek çok
antidepresanın yan etkisidir. Antidepresan ilaçlara
bağlı CFB hasta tarafından tedaviyi sonlandırmanın ana
nedenlerinden olduğundan depresyonun yinelemesi
ve alevlenmesi için risk etmeni olarak kabul edilmeli­
dir. Klinisyen en uygun antidepresan ilaca başlamaya
karar vermeden önce depresif hastadaki cinsel fonksi­
yon durumunu ayrıntılı olarak ele almalıdır. Yaş, ilişki
durumu ve depresyon dışındaki tıbbi hastalıklar değer­
lendirilmelidir.
d) Depresyon tedavisi alan ve CFB olarak yalnızca orgaz­
mın geciktiği durumlarda cinsel uyarılmanın artırılma­
sına yönelik tekniklerle ilgili olarak çiftlerin eğitilmesi
önemlidir.
Kaynaklar:
1. Başar M. Emisyon, ejakülasyon ve orgazm ilişkisi. Erkek ve kadın cinsel
sağlığı. 1. baskı, İstanbul, 2004: 493-513
2. Özdiler E, Aydos K. Editör: Anafarta K: Temel Üroloji. İstanbul, 1998:
977-994
3. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör
related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and
implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: 72-82
4. Bonierbale M, Lançon C, Tignol J. The ELIXIR study: evaluation of sexual
dysfunction in 4557 depressed patients in France. Curr Med Res Opin.
2003; 19(Suppl 2):114-24.
5. Gitlin M. Sexual dysfunction with psychotropic drugs. Expert Opin
Pharmacother 2003; 4(Suppl 12):2259-69.
6. Kuloğlu M, Atmaca M, Geçici Ö, Kılıç N, Tezcan E. Antidepresan ilaçların
cinsel işlev üzerine etkileri. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2000; 10:
97-102
7. Hsu J H, Shen W. Male sexual side effects associated with
antidepressants: a descriptive clinical study of 32 patients. Int J
Psychiatry Med 1995; 25: 191-201
8. Lane RM. A critical review of selective serotonin reuptake inhibitör
related sexual dysfunction; incidence, possible aetiology and
implications for management. J Psychopharmacol 1997; 11: 72-82
9. Schweitzer I, Maguire K, Ng C. Sexual side-effects of contemporary
antidepressants.review. Australian and New Zealand J Psych 2009;
43:795-808.
10. Angst J. Sexual problems in healthy and depressed persons. Int Clin
Pharmacol. 1998;13:S1-S4.
11. Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, et al. What is the “true”
prevalence of female sexual dysfunctions and does the way we assess
these conditions have an impact ? J Sex Med. 2008;5: 777- 787.
12. Segraves RT. Sexual dysfunction associated with antidepressant
therapy. Urol Clin North Am 2007; 34(Suppl 4):575-9
13. Werneke U, Northey S, Bhugra D. Antidepressants and sexual
dysfunction. Acta Psychiatr Scand 2006; 114(Suppl 6):384-97.
14. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA et al. Incidence of sexual dysfunction
associated with antidepressant agents: a prospective multicenter
study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of
Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62
(Supp 13):10-21.
15. Rosen RC, Marin H . Prevalence of antidepressant-associated erectile
dysfunction. J Clin Psychiatry, 2003; 64 (Suppl 10):5-10.
16. Zajecka J , Strategies for the treatment of antidepressantrelated sexual
dysfunction. J Clin Psychiatry,2001; 62 (Suppl 3):35-43.
17. Westenburg HGM, Sandner C. Tolerability and safety of fluvoxamine
and other antidepressants. Int J Clin Pract 2006; 60:482-91
18. Brill M (2004) Antidepressants and sexuel dysfunction. Fertil Steril,
2:35-40.
19. Philipp M, Tiler JWG, Baier D et al. Comparison of moclobemide with
selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) on sexual function in
depressed adults. Eur Neuropsychopharmacol 2000; 10:305-14.
20. Clayton AH, Pradko JF, Croft HA et al. Prevalence of sexual dysfunction
among newer antidepressants. J Clin Psychiatry 2002; 63(Suppl 4):35766.
21. Coleman CC, King BR, Bolden-Watson C et al. A placebo-controlled
comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained
release and fluoxetine. Clin Ther 2001; 23:1040-58.
22. Thase ME, Haight BR, Richard N et al. Remission rates following
antidepressant therapy with bupropion or selective serotonin reuptake
inhibitors: a meta-analysis of original data from 7 randomised
controlled trials. J Clin Psychiatry 2005; 66:874-981.
23. Clayton AH, Croft HA, Horrigan JP et al. Bupropion extended release
compared with escitalopram: effects on sexual functioning and
antidepressant efficacy in 2 randomised, double-blind, placebocontrolled studies. J Clin Psychiatry 2006; 67:736-46
24. Kennedy SH, Fulton KA, Bagby RM et al. Sexual function during
bupropion or paroxetine treatment of major depressive disorder. Can J
Psychiatry 2006; 52:234-42.
5
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
25. Thase ME, Clayton AH, Haigh et al. Adouble-blind comparison between
bupropion XL and venlafaxine XR. J Clin Pssychopharmacol 2006;
26:482-8.
26. Clayton AH, Zajecka J, Ferguson JM et al. Lack of sexual dysfunction
with the selective noradrenaline reuptake inhibitor reboxetine during
treatment for major depressive disorder. Int Clin Psychopharmacol
2003; 18:151-6.
27. Behnke K, Sogaard J, Martin S et al. Mirtazepine orally disintegrating
tablet versus sertraline: a prospective onset of action study. J Clin
Psychopharmacol 2003; 23:358-64.
28. Versiani M, Moreno R, Ramakers-van Moorsel CJA et al. Comparison of
the effects of mirtazepine and fluoxetine in severely depressed patients.
CNS Drugs 2005; 19:137-46.
29. Siaz-Ruiz J, Montes JM, Ibanez A et al. Assessment of sexual functioning
in depressed patients treated with mirtazepine: a naturalistic 6-month
study. Hum Psychopharmacol Clin Exp 2005;
30. Wade A, Crawford GM, Angus M et al. A randomised, double-blind,
24-week study comparing the efficacy and tolerability of mirtazepine
and paroxetine in depressed patients in primary care. Int Clin
Psychopharmacol 2003; 18:133-41.
6
Derleme
31. Decastro RM. Reversal of MAOI-induced anorgasmia with
cyproheptadine (letter). Am J Psychiatr. 1985; 142:783
32. Segraves RT. Treatment of prematüre ejaculation with lorazepam(letter).
Am J Psychiatr 1987; 144:1240.
33. Hollander E, McCarley A. Yohimbine treatment of sexual side effects
induced by serotonin reuptake blockers. J Clin Psychiatr 1992; 53:207-9.
34. Pollack MH, Hammerness P. Adjunctive yohimbine for treatment of
refractory depression. Biol Psychiatr 1993; 33:220-1.
35. Balogh S, Hendricks SE, Kang J. Treatment of fluoxetine-induced
anorgasmia with amantadine (letter). J Clin Psychiatr 1992; 53:212-3.
36. Segraves RT. Sexual side effects of Prozac and other SSRIs. Menninger
Letter 1994; 2(Suppl 5):7.
37. Jefferson JW. Psychotropic medications with their effects on sexual
function (letter). J Clin Psychiatr 1995; 56(Suppl 1):536-7.
38. Walker PW, Cole JO, Gardner EA et al. Improvements in fluoxetineassociated sexual dysfunction in patients switced to bupropion. J Clin
Psychiatr 1993; 54:458-65.
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Günlük (kronik) ve gerektikçe (on-demand)
fosfodiesteraz tip-5 inhibitörü kullanımı
Uzm. Dr. Serdar Toksöz1, Dr. Yalçın Kızılkan2, Prof. Dr. Levent Peşkircioğlu2
1
Birecik Devlet Hastanesi Üroloji Bölümü, 2Başkent Üniversitesi Üroloji Anabilim Dalı
Erektil disfonksiyon (ED), memnun edici seksüel per­
formansa izin verecek yeterli ereksiyonu sağlama ve
devam ettirmedeki kalıcı yetersizlik olarak tanımlanmıştır.
ED benign bir hastalık olmasına rağmen, bu durum fizik­
sel ve psikososyal sağlıkla ilişkili olup, hem etkilenen hem
de onların partner ve ailelerinin yaşam kalitesi üzerinde
önemli bir etkiye sahiptir. Kardiyovasküler hastalıklar,
obezite, sigara, hiperkolestorelemi ve metobolik sendrom
ED için başlıca risk faktörleridir. Günümüze kadar elde
edilen epidemiyolojik veriler, dünya genelinde yüksek bir
ED prevalans ve insidansını ortaya koymuştur. Son
dönemdeki epidemiyolojik çalışmalar erkeklerin
%5-20’sinin ciddi ED’u olduğunu göstermektedir.
Amerika‘da ED insidansı her 1000 erkek için yılda 26 yeni
vaka olarak bildirilmiştir (1). Ülkemizde ise ED sıklığı %69
(hafif %33.2, orta %27.5, şiddetli %8.5) olarak saptanmış
olup yaşla beraber hem sıklığının hem de şiddetinin arttı­
ğı tespit edilmiştir (2).
Özellikle yaşlılarda olmak üzere diyabet (DM), hiper­
tansiyon (HT), koroner arter hastalığı (KAH) ve depresyon
gibi birden fazla faktör ED’a neden olabilir. Fosfodiesteraz
tip 5 inhibitörlerinin (PDE-5İ) ortaya çıkması ED tedavisini
dramatik bir şekilde değiştirmiştir. Oral PDE-5İ’leri ED’nun
birinci basamak tedavi seçenekleri arasında önemli yer
tutmaktadır (3). Avrupa Üroloji Derneği (EAU) kılavuzun­
da günlük PDE-5İ’lerinin ED tedavisinde kullanımının
kanıt düzeyi 1b, öneri derecesi ise A seviyesindedir (4).
Oral ve topikal kullanılan ilaçların noninvazif olmaları,
hematom ve fibrozis riskinin olmaması önemli bir avantaj­
dır. Nitrik oksit (NO), kavernozal düz kas hücrelerinde sik­
lik guanozin monofosfatın (cGMP) oluşumunu sağlayan
guanilat siklazı aktive ederek arteriollerde dilatasyon ve
kavernozal düz kaslarda gevşemeye neden olarak ereksi­
yonu sağlar. cGMP’yi hidrolize eden PDE-5’in inhibisyonu
düz kas relaksasyonu, vazodilatasyon ve penil ereksiyona
yol açan arteriyel kan akımında artış ile sonuçlanır (5).
Ülkemizde 4 farklı PDE-5İ kullanılmaktadır. İlk olarak
1998 yılında sildenafil, 2003 yılında vardenafil ve tadalafil
ve son olarak udenafil 2011 yılında piyasaya girmiştir.
Avanafil, lodenafil, mirodenafil ve SLx-2101 yeni nesil
PDE-5İ olarak bazı ülkelerde piyasaya sürülmüş veya çalış­
maları devam etmektedir (6).
PDE-5 inhibitörlerinin ilk dönemlerdeki gerektikçe
(on-demand) kullanımlarının yanı sıra son zamanlarda gün­
lük (kronik) kullanımları da mevcuttur. Gerektikçe PDE-5İ
kullanımı semptomatik olarak ereksiyon sağlamak amacıyla
kullanılırken, günlük kullanımın aynı zamanda histolojik
olarak kavernozal doku düz kaslarında artma ve fibroziste
azalmaya neden olarak kür sağladığı bildirilmiştir. Erektil
disfonsiyonun tedavisinde zorluk çekilen bazı durumlarda
(DM, radikal prostatektomi sonrası, ciddi vasküler ve nöro­
lojik hastalıklarda) günlük kullanım gündeme gelmektedir
(7). Radikal prostatektomi sonrası ED oluşumunda erken
dönemde nöropaksinin, daha sonra ise apoptozisin indük­
lenmesi, oksijenizasyonun azalması ve buna bağlı olarak
artan TGF-β1 nedeni ile korporal fibrozis gelişiminin etkili
olduğu bildirilmiştir. RRP sonrası ED’da kronik PDE-5İ kulla­
nımının korporal sinüzoidlerde apopitoz gelişmesini önle­
diği, düz kas oranını koruduğu ve hastalık stresine bağlı
olarak ortaya çıkan kollajen birikimini azalttığı gösterilmiştir
(8). Günlük kullanım ile düzenli ereksiyon ve kan akımı artı­
şı sağlanarak fibrozis gelişimine neden olan fizyopatolojik
mekanizmaların engelleneceği düşünülmektedir (9).
PDE-5İ’leri başta ED tedavisinde kullanılmakla birlikte
alt üriner sistem semptomları (AÜSS), HT, pulmoner hiper­
tansiyon (PHT), peyroni hastalığı, prematür ejakülasyon,
irtifa hastalığı, priapizm, reynoud fenomeni ve DM gibi
hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır (Tablo 1) (10).
Günlük ve gerektikçe kullanımı söz konusu olan 4 çeşit
PDE-5İ bulunmaktadır. Son dönemlerde günlük kullanı­
mın popüleritesi artmakta ve gerektikçe kullanıma göre
ek avantajlar sağladığı bildirilmektedir (Tablo 2).
7
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Tablo 1: Günlük PDE-5İ’lerinin ürolojik ve üroloji dışı kullanım alanları
ED
Gerektikçe kullanımda başarısızlık
Tedavisi zor grupta olmak (DM, post-RRP)
BPH/AÜSS
Semptomatik iyileşme sağlaması
IPSS’de düşme
AÜSS’nı azaltmada alfa blokerlere katkı sağlar
Priapizm
Tekrarlayan atakları engeller
Prematür ejakülasyon
Cinsel fonksiyonlarda gelişme
İntravajinal ejakulasyon zamanında gecikme
SSRİ’leri ile daha etkili olabilir
Peyroni
Plak veya fibroziste gerileme
PHT
Klinik kullanım için onay almıştır, tedavide etkililiği gösterilmiştir
Fonksiyonel PHT parametlerinde, hemodinamide, egzersiz kapasitesinde gelişme
HT
Vazodilatasyon yapmaları, tek ajan veya kombine kullanılabilmeleri
DM
Mikroalbuminüride azalma, Tip-2 DM morbiditesinde azalma
Reynoud fenomeni
Sıcaklığa duyarlı dijital vazospazmda azalma yapması
Atak sayısında ve etki süresinde azalma sağlaması
İrtifa hastalığı
Yüksek irtifaya bağlı pulmoner ödemin tedavisi ve önlenmesi
SSRİ: Selektif serotonin gerialım inhibitörleri, IPSS: Uluslararası prostat semptom skoru
PHT: Pulmoner hipertansiyon, RRP: Retropubik radikal prostatektomi Kaynak 7’ten uyarlanmıştır.
Tablo 2: Günlük ve gerektikçe PDE-5İ kullanımı ile ilgili çalışmalar
Çalışma
İlaç
Yöntem
Bulgular
(12)
Sildenafil 50 ve 100 mg/gün
RRP sırasında ve 6 ay sonra
korpus kavernozum biyopsisi ile
kontrol
Düz kas miktarında artma ve
fibroziste azalma
(14)
Sildenafil 100 mg/gün
ED’lu hastalar ortalama 12 ay izlem
sonrası penil dopler USG ile kontrol
Kavernozal arterde tepe sistolik
hızda %10.5’ lik artış
(15)
1.grup: sildenafil 50 mg/gün,
2.grup: sildenafil 50-100 mg gerektikçe
12 ay tedavi sonrası 13. ayda
ereksiyonu devam ettirme oranları
13. ayda ereksiyon oranları
1. grupta %90 (29/32)
2. grupta %12 (4/33)
(16)
Sildenafil (25mg/gün) ve
Alfuzosin (10mg/gün)
ED’u ve AÜSS’u olan hasta grubu
IIEF ve IPSS ile izlenme
Tekli tedavilere göre kombinasyon
tedavisinde, IIEF ve IPSS’da daha
iyi sonuç
(18)
Vardenafil 5, 10 ve 20 mg/gün
verilen üç grup
ED’lu hasta grubu IIEF-5’in 3.ve
4. sorularıyla takip
Doz miktarı arttıkça başarı
oranında artma
(19)
Vardenafil 20 mg/gün
ED’da gerektikçe vardenafil kullanıp
başarısız olan hasta grubu izlemi
Gerektikçe alınan tedaviye göre
%18.2 ‘lik ek bir başarı
(20)
Vardenafil 10 mg günlük ve
gerektikçe kullanan iki grup
Hafif ve orta derece ED’u olan
hasta grubu (izlem 12-24 hafta)
Gruplar arasında anlamlı fark yok
(24)
1.grup: Tadalafil 5 mg/gün
2.grup:Tadalafil 20 mg gerektikçe
3.grup: Sildenafil 100 mg gerektikçe
ED’lu hasta grupları IIEF ile
karşılaştırma
IIEF skorlarında gruplar arasında
anlamı fark yok
(27)
1.grup: Tadalafil 10 mg/gün
2.grup: Tadalafil 20 mg gerektikçe
ED’lu hasta grupları IIEF ile
karşılaştırma
Sırasıyla IIEF’te 11.9 ve 8.3’lük
bir artış
(28)
Udenafil 25,50 ve 75 mg/gün
verilen üç grup
12 haftalık ED tedavisi sonrası
hastalar IIEF ile takip
75 mg/gün; şiddetli ED’da,
50 mg/gün orta derecede ED’da
daha etkin
(ED:Erektil disfonksiyon, AÜSS: Alt üriner sistem semptomları, IIEF: uluslararası erektil fonksiyon indeksi, IPSS: Uluslar arası prostat semptom skoru)
8
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
SİLDENAFİL
Sildenafil ilk keşfedilen PDE-5İ’dür. Oral yoldan alın­
dıktan sonraki 30-60 dakika içinde vajinal penetrasyon
için yeterli rijidite ile ereksiyonu sağlar. Emiliminin uza­
masına bağlı olarak ağır yağlı yemekten sonra etkililiği
azalır. 25, 50 ve 100 mg dozlarda uygulanır. Önerilen
başlangıç dozu 50 mg olup hastanın yanıtı ve istenmeyen
etkilere göre bu doz ayarlanmalıdır. Etkisi 12 saate kadar
devam edebilir (11).
Radikal prostatektomi sonrası günlük sildenafil tedavi­
si verilen ED’lu 40 hastanın 6 ay sonra yapılan korpus
kavernozum biyopsisinde düz kas miktarında artma ve
fibroziste azalma saptanmıştır (12). El-Sakka ve arkadaşla­
rı PDE-5İ’nün radikal prostatektomi sonrası fibrozisi azal­
tarak ereksiyonu koruduğunu bildirmişlerdir (13).
Sighinolfi ve arkadaşları kronik PDE5-İ kullanımının
penil hemodinami üzerine etkisini, penil renkli dopler
USG ile değerlendirdikleri çalışmalarında 20 ay boyunca
günlük sildenafil kullanımı ile kavernozal arterde tepe sis­
tolik hızda %10.5’lik bir artış olduğunu göstermişlerdir
(14).
Sommer ve arkadaşları tarafından randomize kontrol­
lü prospektif yapılan sildenafilin günlük ve gerektikçe
kullanımını karşılaştıran çalışmada birinci gruba günlük
50 mg sildenafil, ikinci gruba gerektikçe 50 veya 100 mg
sildenafil verilmiş, üçüncü grup ise tedavisiz izlenmiştir.
Tedavi sonunda hastalar uluslararası erektil fonksiyon
indeksi-erektil fonksiyon (IIEF-EF) skoruyla değerlendiril­
miştir. Çalışmaya IIEF-EF skoru <26 olan 112 erkek hasta
dahil edilmiştir. On iki aylık izlem sonunda günlük silde­
nafil grubundaki 48 hastanın 32’sinde (%66.7) normal
sınırlarda IIEF-EF skoru elde edilirken, bu sayı gerektikçe
kullanan grupta 49’da 33 (%67.3) ve tedavi almayan
grupta 18’de 1 (%5,6) olarak saptanmıştır. Tedavi kesil­
dikten 4 hafta sonra günlük tedavi alan 32 hastanın
29’unda normal sınırlarda IIEF-EF skoru devam ederken,
bu sayı gerektikçe sildenafil kullanan grupta 33’te 4 ola­
rak bulunmuştur (15). Tedavi kesildikten sonra ED’lu has­
talar; günlük kullanımın oluşturduğu küratif etkiyle,
gerektikçe kullanıma göre yüksek oranda ereksiyonu
devam ettirmişlerdir. Bu sonuç penil rehabilitasyon ama­
cıyla günlük tedavinin öncelikle tercih edilebileceğini
destekleyen bir bulgudur.
Ülkemizde yapılan bir çalışmada günlük sildenafil
(25mg/gün), alfuzosin (10mg/gün) ve kombinasyon
tedavisi (sildenafil + alfuzosin) çalışmasında 12 haftalık
izlem sonunda bütün gruplarda IIEF’da artma ve AÜSS’da
düzelme sağlandığı bildirilmiştir. Bunun yanı sıra kombi­
nasyon tedavisinin sadece sildenafil veya sadece alfuzo­
sin verilen gruplara göre IIEF’da artma ve AÜSS’da düzel­
me yönünden daha iyi sonuç verdiği tespit edilmiştir
(16).
VARDENAFİL
Uygulamadan 30 dakika sonra etkin olan ve etkililiği
ağır yağlı yemekle azalan bir ilaçtır. 5, 10 ve 20 mg doz­
larda uygulanır. Önerilen başlangıç dozu 10 mg olup,
hastanın tedaviye yanıtı ve yan etkilere göre doz ayarlan­
malıdır (17).
Günlük vardanafil kullanımının değerlendirildiği Avru­
pa ve Amerika merkezli geniş katılımlı (1400 hasta) çalış­
mada üç farklı gruba 5, 10 ve 20 mg dozlarında günlük
vardenafil verilmiştir. İzlem sonunda olguların koitus
öncesinde ve koitus sırasında sağlanan ereksiyonun sür­
dürebilme başarısı karşılaştırılmış ve doz miktarı arttıkça
başarı oranının anlamlı olarak arttığı saptanmıştır (18).
ED tedavisinde gerektikçe vardenafil kullanıp başarısız
olan hasta grubuna günlük 20 mg vardenafil verilmiş ve
gerektikçe alınan tedaviye göre %18.2‘lik ek bir başarı
elde edilmiştir (19).
Başka bir plasebo kontrollü, reandomize çift kör çalış­
mada hafif ve orta derece ED’u olan erkeklerde (izlem
12-24 hafta) günlük ve gerektikçe 10 mg vardenafil kul­
lanımının sonuçları arasında anlamlı fark olmadığı bildiril­
miştir (20). Aversa ve arkadaşları günlük 10 mg ve
gerektikçe 20 mg kullanan hastalardan oluşan çalışma
grupları arasında IIEF skorlarında anlamlı farklılık tespit
etmemişlerdir (21). PDE5-İ kullanımının hipoperfüzyona
bağlı iskemi, nekroz ve fibrozisi azalttığı bilinmektedir.
Günlük vardenafil kullanımının iki taraflı sinir koruyucu
radikal prostatektomi sonrası gelişen inkontinans oranını
azalttığı Gacci ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir (22).
Üriner inkontinans sık görülen bir ürolojik komplikasyon
olup hastanın hayat kalitesini düşürmekte ve yüksek
maddi kayba neden olmaktadır. Bu nedenle inkontinans
radikal prostatektomi sonrası günlük PDE5-İ kullanımı ile
ilgili çalışmalarda üzerinde durulması gereken bir konu­
dur.
9
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
TADALAFİL
UDENAFİL
Tadalafil alındıktan 30 dakika sonra etki göstermeye
başlar, maksimum etki yaklaşık 2 saat içinde beklenir,
etkisi 36 saate kadar uzayabilir. Önerilen başlangıç dozu
10 mg olup hasta yanıtına ve istenmeyen etkilere göre
10 ve 20 mg dozlarda uygulanabilir. Tadalafil günlük ola­
rak 2.5-5 mg dozlarda kullanımına yönelik onay almıştır
(4).
Günlük ve gerektikçe PDE5-İ kullanımını değerlendi­
ren randomize kontrollü çalışmada günlük 5 mg tadalafil
kullanan hasta grubu, gerektikçe 20 mg tadalafil ve gerek­
tikçe 100 mg sildenafil kullanan gruplarla karşılaştırılmış­
tır. Günlük ve gerektikçe tadalafil kullanan hasta grubu­
nun, gerektikçe sildenafil kullananlara göre cinsel özgü­
ven, ilişki süresi ve spontan ereksiyonda daha fazla geliş­
me kaydettikleri izlenmiştir. Cinsel özgüven konusunda,
günlük ve gerektikçe tadalafil kullanalar arasında anlamlı
fark saptanmamış. Tedaviden memnuniyet ve IIEF skorla­
rında gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir
(23).
Rubio-Aurioles ve arkadaşlarının tadalafilin günlük 5
ve 10 mg dozlarda ED’da etkinliğini karşılaştırdığı plase­
bo kontrollü randomize klinik çalışmada 268 kişi 12 hafta
boyunca izlenmiştir. Plasobo, 5 mg ve 10 mg’lık tedavile­
rin IIEF-EF skorunda yaptığı değişiklik sırasıyla 0.9, 9.7 ve
9.4 olarak rapor edilmiştir. Günlük 5 ve 10 mg tadalafil
kullanımı arasında etkinlik ve yan etki oranları arasında
anlamlı fark bulunmamıştır (24). Egerdie ve arkadaşları
2.5 ve 5 mg günlük tadalafil kullanımını karşılaştırdıkları
çalışmalarında ED ve AÜSS’nın tedavisinde 5 mg’ın daha
etkili olduğunu bildirmişlerdir (25).
Erektil disfonksiyon yakınması olan multipl skleroz
(MS) olgularında tadalafil (10 mg/gün ve 20 mg/gün) 4
hafta süre ile uygulanmış ve IIEF-5 sonuçlarında anlamlı
artış izlenmiştir. Sadece iki hasta yan etkiler nedeni ile
çalışmayı terk ederken; izlenilen yan etkiler hafif-orta
derecede olmuştur (26).
Günlük (10 mg) ve gerektikçe (20 mg) tadalafil verilen
ED’lu hastalarda IIEF skorlarında sırasıyla 8.3 ve 11.9’luk
bir artış saptanmış ve bu artışın günlük kullanımda anlam­
lı derecede yüksek olduğu rapor edilmiştir. Günlük ve
gerektikçe tadalafil tedavisinin iyi tolere edildiği, en sık
görülen yan etkilerin baş ağrısı, yüzde kızarıklık ve hazım­
sızlık olduğu bildirilmiştir (27).
İlk kez Kore’de kullanıma girmiş olup 2011 yılında
ülkemizde de ruhsat almıştır. Yaklaşık 1 saatte maksimum
plazma konsantrasyonuna ulaşmaktadır. Etki süresi 24
saatten fazladır. Önerilen doz 100 mg’dır. On iki haftalık
günlük udenafil kullanımının 50 ve 75 mg dozlarda plase­
boya anlamlı üstün olduğu IIEF skorlarında gösterilmiş,
ancak günlük 25 mg ile plasebo arasında anlamlı fark
olmadığı saptanmıştır. Yine aynı çalışmada 75 mg’lık gün­
lük udenafilin daha çok şiddetli ED’u olan gruplarda, 50
mg’lık günlük udenafilin ise orta derecede ED’u ve hiper­
tansif hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir. Günlük 50 ve
75 mg’lık dozlarda en sık görülen yan etki yüzde kızarık­
lık olmuştur (28).
Udenafil‘in yan etki ve güvenilirliğini araştıran bir çalış­
mada, gerektikçe tek ve çoklu doz udenafilin yan etki
durumu değerlendirilmiştir. Tek ve çoklu dozda yan etki­
lerin tamamını hafif yan etkiler oluştururken, çalışmada
doz arttırılmasına paralel olarak çoklu doz verilenlerde
yan etkilerin ağırlaştığı saptanmıştır. En sık görülen yan
etki baş ağrısı olarak bildirilmiştir (29).
Günlük udenafil tedavisinin diyabetik sıçanlarda kaver­
nozal basıncı arttırarak endotel hasarını önlediği gösteril­
miştir (30).
Günlük ve gerektikçe kullanım arasında tüm PDE5İ’leri göz önüne alındığında yan etki çeşitleri ve oranları
arasında belirgin bir farklılık yoktur. Udenafildeki yan etki­
ler diğer PDE5-İ’leri ile benzerdir. En sık görülen yan etki
yüzde kızarıklık ve baş ağrısıdır. Sildenafil, tadalafil ve var­
denafilden farklı olarak udenafilin yan etkileri arasında
miyalji ve görme sorunları bildirilmemiştir. Günlük kulla­
nılan udenafilin gerektikçe alınandan daha az yan etkiye
neden olduğu tespit edilmiştir (29,31).
Yeni nesil PDE5-İ’inden avanafil, lodenafil, mirodenafil
ve SLx-2101 olarak bazı ülkelerde gerektikçe kullanımı
olmasına karşın günlük kullanımı henüz bildirilmemiştir.
Günlük PDE5-İ kullanımı, ED tedavisinde klinik pratikte
yerini almış olup kullanım alanları zamanla artmaktadır.
Tadalafil günlük kullanım için onay alan ilk PDE5-İ olup, sil­
denafilin günlük kullanımının avantajlarını ortaya koyan
çok sayıda çalışma göze çarpmaktadır. Günlük PDE5-İ kul­
lanımın en önemli dezavantajı ise yüksek maliyetidir. Mali­
yet engelinin aşılması durumunda günlük kullanımın hızla
artacağı düşünülmektedir. Sağlıklı ereksiyon elde etmenin
10
Derleme
yanında penil rehabilitasyonun sağlanması amaçlanan DM,
nörolojik hastalıklar ve radikal prostatektomiye bağlı ED’da
PDE5-İ’lerinin günlük kullanılması önerilmektedir. Yaşlan­
maya bağlı gelişen ED’nun önlenmesi için proflaktik olarak
kullanılabileceği fikri de öne sürülmüştür. Güncel, deney­
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
sel ve klinik çalışmalar genel olarak PDE5-İ’lerin günlük
kullanımı desteklemesinin yanında hangi hasta grubuna ne
kadar süre ve dozda verileceği konusu tüm ilaçlarda net­
leşmemiştir. Uzun dönem tedavi sonuçlarını gösteren ran­
domize kontrollü çalışmalar yeterli değildir.
Kaynaklar:
1. Lue TF. Penil ereksiyon fizyolojisi, erektil disfonksiyon ve priapizmin
patofizyolojisi. Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ (ed). Campbell
Üroloji 8. baskı 2005; 2: 1591-1613.
2. Akkus E, Kadıoglu A, Esen A, Doran Ş, Ergen A et al. Prevelance and
correlates of erectile dysfunction in Turkey: A Population Based Study.
Eur Urol. 2002; 41: 125-133.
3. Hellstrom WJ, Kendirci M. Type 5 phosphodiesterase inhibitors: curing
erectile dysfunction. Eur Urol. 2006; 49(6):942-5.
4. Wespes E, Amar E, Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Montorsi F. et
al. EAU Guidelines on erectile dysfunction: an update. Eur Urol. 2006;
49(5):806-15. (Text update March 2009).
5. Washington SL, Shindel AW. A once-daily dose of tadalafil for erectile
dysfunction: compliance and efficacy. Drug Des Devel Ther. 2010; 4:
159-71.
6. Akkoç A, Metin A. Erektil disfonksiyon tedavisinde yeni nesil
fosfodiesteraz tip 5 inhibitörleri. Androloji Bülteni 2011; 44: 4-7.
7. Montorsi F, Salonia A, Briganti A, Barbieri L, Zanni G et al. Vardenafil for
the treatment of erectile dysfunction: A critical review of the literature
based on personal clinical experience. Eur Urol. 2005; 47(5):612-21.
8. Hatzimouratidis K, Burnett AL, Hatzichristou D, McCullough AR,
Montorsi F, Mulhall JP: Phosphodiesterase type 5 inhibitors in
postprostatectomy erectile dysfunction: a critical analysis of the basic
science rationale and clinical application. Eur Urol. 2009, 55;334-47.
9. Gori T, Sicuro S, Dragoni S, Donati G, Forconi S, Parker JD: Sildenafil
prevents endothelial dysfunction induced by ischemia and reperfusion
opening of adenosine triphosphatesensitive potassium channels: a
human in vivo study. Circulation. 2005; 111;742-6.
10. Bella AJ, Deyoung LX, Al-Numi M, Brock GB. Daily administration of
phosphodiesterase type 5 inhibitors for urological and nonurological
indications. Eur Urol. 2007; 52(4):990-1005.
11. Lee M. Focus on phosphodiesterase inhibitors for the treatment of
erectile dysfunction in older men. Clin Ther. 2011; 33(11):1590-608.
12. Schwartz EJ, Wong P, Graydon RJ. Sildenafil preserves intracorporeal
smooth muscle after radical prostatectomy. J Urol 2004; 171: 771-4.
13. El-Sakka AI. Alleviation of post-radical prostatectomy cavernosal
fibrosis: future directions and potential utility for PDE5 inhibitors.
Expert Opin Investig Drugs. 2011; 20(10):1305-9.
14. Sighinolfi MC, Mofferdin A, De Stefani S et al. Changes in peak systolic
velocity induced by chronic therapy with phosphodiesterase type-5
inhibitor. Andrologia 2006; 38: 84-6.
15. Sommer F, Klotz T, Engelmann U. Improved spontaneous erectile function
in men with mild-to-moderate arteriogenic erectile dysfunction treated
with a nightly dose of sildenafil for one year: a randomized trial. Asian
J Androl. 2007; 9(1):134-41.
16. Kaplan A, Gonzales RR, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil
superior to monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and
erectile dysfunction; Eur Urol. 2007; 51(6):1717-1723.
17. Corona G, Mondaini N, Ungar A, Razzoli E, Rossi A, Fusco F.
Phosphodiesterase type 5 (PDE5) inhibitors in erectile dysfunction: the
proper drug for the proper patient. J Sex Med. 2011; 8(12):3418-32.
18. Ahn GJ, Sohn YS, Kang KK, Ahn BO, Kwon JW, Kang SK et al. The effect
of PDE5 inhibition on the erectile function in streptozotocin_ induced
diabetic rats. Int J Impot Res, 2005; 17: 134-141.
19. Hatzimouratidis K, Moysidis K, Bekos A, Tsimtsiou Z, Ioannidis E,
Hatzichristou D. Treatment strategy for ‘nonresponders’ to tadalafil and
vardenafil: a real-life study. Eur Urol 2006; 50: 126-33.
20. Zumbé J, Porst H, Sommer F, Grohmann W, Beneke M. Comparable
efficacy of once-daily versus on-demand vardenafil in men with mildto-moderate erectile Dysfunction: findings of the RESTORE Study. Eur
Urol. 2008; 54(1):204-10.
21. Aversa A, Letizia C, Francomano D, Bruzziches R, Natali M, Lenzi A.
A spontaneous, double-blind, double-dummy cross-over study on
the effects of daily vardenafil on arterial stiffness in patients with
vasculogenic erectile dysfunction. Int J Cardiol. 2011; doi:10.1016/j.
ijcard.2011.04.003.
22. Gacci M, Carini M, Simonato A, Imbimbo C, Gontero P, Briganti A,
De Cobelli O, Factors predicting continence recovery 1 month after
radical prostatectomy: results of a multicenter survey. Int J Urol. 2011;
18(10):700-8.
23. Porst H, Giuliano F, Glina S, Ralph D, Casabe AR et al. Evaluation of
the efficacy and safety of once-a-day dosing of tadalafil 5mg and 10
mg in the treatment of erectile dysfunction: results of a multicenter,
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2006;
50(2):351-9.
24. Rubio-Aurioles E, Porst H, Kim ED, Montorsi F, Hackett G, Morales AM et
al. A randomized open-label trial with a crossover comparison of sexual
self-confidence and other treatment outcomes following tadalafil
once a day vs. tadalafil or sildenafil on-demand in men with erectile
dysfunction. J Sex Med. 2012 Mar 16. doi: 10.1111/j.1743-6109.2012.
02667.
25. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, Costa P, Garza MS, Esler AL,
Wong DG, Secrest RJ. Tadalafil 2.5 or 5 mg administered once daily
for 12 weeks in men with both erectile dysfunction and signs and
symptoms of benign prostatic hyperplasia: results of a randomized,
placebo-controlled, double-blind study. J Sex Med. 2012; 9(1):271-81.
26. Lombardi G, Macchiarella A, Del Popolo G: Efficacy and safety of
tadalafil for erectile dysfunction in patients with multiple sclerosis. J
Sex Med. 2010; 7(6):2192-200.
27. McMahon C. Comparison of efficacy, safety, and tolerability of
on-demand tadalafil and daily dosed tadalafil for the treatment of
erectile dysfunction. J Sex Med. 2005; 2(3):415-25.
28. Zhao C, Kim SW, Yang DY, Kim JJ, Park NC, Efficacy and safety of
once-daily dosing of udenafil in the treatment of erectile dysfunction:
Results of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled
trial. Eur Urol. 2011; 60(2):380-7.
29. Kim BH, Lim HS, Chung JY et al. Safety, tolerability and pharmacokinetics
of udenafil, a novel PDE-5 inhibitor, in healthy young Korean subjects.
Br J Clin Pharmacol 2008; 65: 848-54.
30. Ahn GJ, Chung HK, Lee CH, Kang KK, Ahn BO. Increased expression of
the nitric oxide synthase gene and protein in corpus cavernosum by
repeated dosing of udenafil in a rat model of chemical diabetogenesis.
Asian J Androl 2009; 11(4): 435-42.
31. Mirone V, Fusco F, Rossi A, Sicuteri R, Montorsi F. Tadalafil and
vardenafil vs sildenafil: a review of patient-preference studies. BJU Int.
2009; 103:1212-7.
11
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Tartışmalı olgu: BPH/AÜSS ve cinsel
işlev bozukluğuna yaklaşım
Prof. Dr. Ramazan Aşcı
On dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
OLGU
Geceleri sık idrar çıkma (3 kez), idrar kalibresinde
azalma ve idrarı tam boşaltamama yakınmaları olan 63
yaşındaki erkek olgunun incelemelerinde PSA değeri
1.4 ng/ml, serum kreatinin değeri 0.9 mg/dL, idrar
sedimenti 1-2 lökosit ve 1-2 eritrosit şeklinde rapor
ediliyor. Maksimum idrar akım hızı 8 ml/sn, ultrasonografi ile işeme sonrası 80 ml rezidüel idrar ve prostat hacmi 45cc olarak ölçülüyor. Üst üriner sistem
olağan olarak bildiriliyor.
Bu veriler ışığında hasta ile ilgili öğrenmek istedikleriniz nelerdir?
Alt üriner sistem semptomları (AÜSS) nedeniyle ilk
kez başvuran olgularda öykü, semptomların ve şiddetinin
Uluslararası Prostat Semptom Skoru (IPSS) ile belirlenme­
si, parmakla rektal incelemeyi (PRM) içeren fizik muayene,
idrar tetkiki, serum PSA ölçümü ve işeme sıklık hacim
çizelgesinin oluşturulması yeterlidir (1). Şüpheli PRM,
hematüri, anormal PSA, ağrı, enfeksiyon, idrar retansiyo­
nu ve nörolojik hastalığı olanlarda detaylı inceleme gerek­
lidir.
Detaylı inceleme yakınmalara yönelik öykünün derin­
leştirilmesi, valide edilmiş semptom sorgulama formları
(IPSS) ile AÜSS’nin derecesinin belirlenmesi, fizik bakı,
idrar tetkiki, kan incelemeleri, böbrek, mesane ve prosta­
tın ultrasonografi ile incelenmesi, idrar akım hızı, ultraso­
nografi ile artık idrar volümün belirlenmesi ve noktüri
veya idrar sıklığı olanlarda mesane günlüğü ile yapılır (2).
Nokturnal poliüri (gece boyunca çıkartılan idrar miktarının
24 saatlik idrar miktarının %33’ünden fazla olması) sade­
ce mesane günlüğü ile tanınabilir.
Bu olguda öncelikle IPSS’in belirlenmesi ve tıbbi öykü­
nün (yakınmaların süresi, diyabet, nörolojik hastalık, kalp
yetmezliği ve cinsel işlev bozukluğu gibi komorbid
12
durumların) derinleştirilmesi ile genital (testis volümleri)
ve PRM’yi içeren fizik bakının yapılması uygun olacaktır.
Sorgulama formlarını günlük pratiğinizde sıkça kullanıyor musunuz?
Evet. AÜSS nedeniyle başvuran tüm olgularda depola­
ma, boşaltma ve işeme sonrası semptomların varlığını ve
şiddetini belirlemek için IPSS formunun doldurulması
önerilmektedir (1,2). Sekiz soruyu içeren IPSS anketinde
sekizinci soru işeme semptomlarının yaşam kalitesine
etkisini belirlemeye yöneliktir.
IPSS’in 0-7 arasında olması hafif, 8-19 arasında olması
orta ve 20-35 arasında olması şiddetli AÜSS’yi gösterir.
Sorulardan 1, 3, 5 ve 6 depolama semptomlarını gösterir­
ken; 2, 4 ve 7 boşaltma semptomlarını göstermektedir.
İyi hekimlik uygulamaları için AÜSS’nin ve AÜSS tedavisi­
nin yol açtığı cinsel işlev bozukluklarının saptanması ve
hasta ile paylaşılması gerekmektedir.
Günümüzde AÜSS nedeniyle araştırılan ve tedavi
planlanan hastaların cinsel işlevleri uluslararası erektil
fonksiyon anketi (IIEF) formu, IIEF’in ilk beş ve 15. sorusu­
nu kapsayan IIEF-EF (1-5,15) formu veya beş soruluk
erkeklerde cinsel sağlık araştırma anketi (SHIM) ile belirle­
nebilir. Toplam IIEF-EF (1-5) skoru 1-7 şiddetli, 8-11 orta,
12-16 orta-hafif ve 17-21 hafif dereceli ED’yi bildirirken,
22-25 normal kabul edilir. Ejakulator işlevi saptamak için
Erkek Cinsel Sağlık Anketi’nin dört soruluk formu kullanı­
labilir. Bu formların tümü Türk Androloji Derneği tarafın­
dan Türkçe valide edilmiştir.
Sorgulama formları ile semptomların şiddetinin belir­
lenmesi, tedavi seçiminde ve tedavinin izlenmesinde
(progresyonun tanımlanmasında), tedaviye bağlı ortaya
çıkacak yan etkilerin belirlenmesinde yol göstericidir.
Hastanın ereksiyon kalitesinde de yaklaşık 6 aydır
belirgin azalma olduğu yönünde şikayetleri mevcut. Bu
Derleme
açıdan değerlendirmenizde ne gibi farklılıklar olabilir?
Epidemiyolojik araştırmalar, yaş ve komorbiditelerden
bağımsız olarak BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini göster­
mektedir. AÜSS ve ED’nin patofizyolojisi ortaktır ve Mul­
tinational Survey of the Aging Male (MSAM-7)’e göre
şiddetli AÜSS varlığı cinsel işlev bozukluğu için bağımsız
risk faktörüdür (3). Azalmış NO/cGMP uyarımı, artmış
RhoA-ROCK uyarımı, otonomik hiperaktivite ve pelvik
ateroskleroz mesane, prostat, üretra ve kavernozal doku
seviyesinde endotelyal, nöral ve muskuler değişiklikler
oluşturarak AÜSS/BPH ve ED’ye yol açmaktadır (4,5)
ED nedeniyle araştırılan hastalarda BPH/AÜSS ve BPH/
AÜSS nedeniyle araştırılan hastalarda ED araştırılmalıdır.
BPH/AÜSS’li olgularda cinsel işlev bozukluğu saptanır ise
BPH/AÜSS için tedavi seçimi ve tedavinin yan etkileri
hasta ile tartışılmalıdır. Yaşlanma ile paralel görülme sıklı­
ğı artan testosteron eksikliği sendromu da hem AÜSS
hem de cinsel işlev bozukluğu nedeni olabilir. Bu hasta
özelinde sabah kanında serum testosteron düzeyinin
bilinmesi yararlı olacaktır.
Hastanın Vücut Kitle İndeksi (VKİ) 32 olarak hesaplanıyor. Hem AÜSS hem de ED açısından sizce klinik
önemi nedir?
Obezitenin cinsel işlev bozukluğu (CİB) için bağımsız
bir risk faktörü olduğunu söylemek zordur. Ancak obezi­
te, erkek CİB’i için her biri bağımsız birer risk faktörü olan
dislipidemi, hipertansiyon, diyabet, depresyon gibi vas­
küler risk faktörleri için bağımsız risk faktörüdür. Epidemi­
yolojik çalışmalar, obezitenin süresi ve şiddeti ile doğru
orantılı olarak cinsel işlev bozukluğu sıklığının arttığını
göstermektedir. Obezite ve BPH/AÜSS arasında da pozi­
tif korelasyon vardır. Yeni yayımlanan 19 çalışmayı kapsa­
yan bir meta analizde VKİ ile BPH/AÜSS arasında pozitif
korelasyon saptanmıştır (OR=1.27) (6). Bel çevresi ölçü­
mü ile kolayca tanınabilen ve metabolik sendromun diğer
komponentleri ile birlikte obezite, pelvik disfonksiyon ris­
kini artırmaktadır (7). Visseral obezite endotelyal disfonk­
siyon, hipogonadizm, diyabet (insülin direnci) ve metabo­
lik sendrom, hipertansiyon ve obstrüktif uyku apne send­
romu nedeni olarak pelvik disfonksiyona (ED, EjD ve
AÜSS) yol açmaktadır (8).
Dolayısı ile bu olguda VKİ’nin yüksekliği ED ve BPH/
AÜSS için bir risk faktörü olabilir. AÜSS ve ED’si olan
olguların tedavisinde öncelikle kilo verme ve fiziksel akti­
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
viteyi artırma gibi yaşam biçimi değişikliklerini önermek
gerekmektedir.
AÜSS ile başvuran hastalarda erektil disfonksiyon
daha mı sık gözleniyor?
Yaşlanma ile BPH/AÜSS ve CİB’nin görülme sıklıkları
artmaktadır. Ayrıca AÜSS sıklığı ED’si olan erkeklerde
ED’si olmayanlara göre daha yüksek bulunmuştur
(OR:2.11) (9). Elli yaş üstü 12000’den fazla erkeği kapsa­
yan bir epidemiyolojik araştırmada (MSAM-7) AÜSS, ED
ve EjD görülme oranları sırasıyla %90, %49 ve %46 olarak
saptanmıştır (3). ED ve EjD sıklığı ve şiddeti, yaş ve AÜSS
şiddetine bağlı olarak artmış bulunmuştur (3). Bu birlikte­
lik komorbidite ve sigara gibi diğer faktörlerden bağımsız­
dır. Ek olarak bu çalışmada AÜSS, diyabet, kalp hastalığı
ve hipertansiyondan daha kuvvetli bir cinsel işlev bozuk­
luğu belirteci olarak saptanmıştır (3).
BPH/AÜSS ve ED birlikteliğini gösteren epidemiyolo­
jik çalışmaları kapsayan bir meta analizde genel erkek
nüfusun %13-29’unda orta ve şiddetli AÜSS ve %8-35’inde
orta ve şiddetli ED saptanabilmektedir (10). IPSS ve IIEF’in
kullanıldığı epidemiyolojik araştırmalarda AÜSS için araş­
tırılan erkeklerin %71-80’inde AÜSS ve ED birlikteliği sap­
tanmaktadır. AÜSS şiddeti artıkça şiddetli ED görülme
sıklığı artmaktadır. Dolayısı ile AÜSS’i olan tüm erkekler­
de ED araştırılmalıdır. Sadece AÜSS’nin neden olduğu ED,
AÜSS’nin uygun tedavisi ile düzelebilmektedir.
Bu grup hastalarda alfa-bloker ilaçlar başlarken
sizce ejakülayon hacmini etkileyenler dezavantaj olabilir mi?
Tüm dünyada BPH/AÜSS tedavisinde alfa1A-adreno­
septör (α1A-AR) blokerlerinden doksazosin, terazosin,
tamsulosin, alfuzosin ve silodosin yaygın olarak kullanıl­
maktadır. Bu ilaçların farklılıkları üroselektivite ve yan etki
profillerindeki farklılıktan kaynaklanmaktadır.
Özellikle selektif α1A-AR blokerleri ejakulasyonun
emisyon fazında görevli organlarda (epididim, duktus
deferens, ejakulator kanallar, seminal kese, prostat) yay­
gın olarak bulunan α1A-AR’leri bloke ederek ejakulasyo­
nun ilk fazını etkileyebilir (11). Bazı alfa blokerler santral
sinir sistemindeki seratonin ve/veya dopamin reseptörle­
rine bağlanarak ejakulasyonun kontrolünü sağlayan uya­
rımları bloke etmektedir (12,13).
Selektif α1A-AR blokerlerinden tamsulosin ve silodo­
13
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
sin doz ve kullanma sürelerine bağlı olarak sırasıyla hasta­
ların %18 ve %28’inde ejakulat volümünde azalma ve
anejakulasyon gibi EjD oluşturmaktadır (14,15). Silodosin
(8 mg) ve tamsulosinin (0.4 mg) karşılaştırıldığı bir çalış­
mada sırasıyla olguların %14 ve %2’sinde azalmış ejaku­
lasyon veya orgazm sırasında anejakulasyon rapor edil­
miştir (16). Buna karşılık doksazosin, terazosin ve alfuzo­
sin gibi non-selektif α1A-AR blokerinin EjD yan etkisi
%1.5’in altındadır (17). Selektif α1A-AR blokerlerinin ED
yan etkileri saptanmazken, non-selektif alfa blokerlerden
terazosin ve doksazosinin vasküler etkilerinden dolayı
düşük oranlarda da olsa ED yan etkileri vardır. Klinik pra­
tikteki gözlemler de selektif α1A-AR blokerlerinin EjD yan
etkilerinin yüksekliğini doğrulamaktadır.
Alfa blokerler ve EjD ilişkisini araştıran birçok çalışma
yayımlanmıştır. Bir çalışmada göreceli küçük prostat volü­
mü, daha yüksek maksimal idrar akış hızı, düşük artık idrar
volümü ve ejakulasyon işlevi çok iyi olan hafif AÜSS’li olgu­
larda tamsulosin tedavisinden sonra EjD olasılığının daha
fazla olduğu rapor edilmiştir (18). Randomize, çift kör, pla­
sebo kontrollü silodosin çalışmalarını kapsayan bir meta
analiz, EjD’nin AÜSS’de çok önemli düzelme sağlanan
olgularda görüldüğünü göstermektedir (19). Ayrıca silodo­
sin tedavisi sırasında ejakulat miktarında azalma veya ane­
jakulasyon görülen olgularda semptomatik ve ürodinamik
düzelmenin daha fazla olduğu rapor edilmiştir (20).
Tüm bu verilerden ejakulasyon işlevi normal, prostat
volümü küçük, IPSS’i hafif-orta olgular ile semptomları
şiddetli ve tedaviden önemli oranda yarar gören olgular­
da selektif alfa1A-AR blokerlerinin EjD yapma olasılığının
yüksek olduğu sonucu çıkartılabilir. Dolayısı ile hastalar bu
konuda bilgilendirilmelidir. Cinsel aktif, ED ve ejakulasyon
sorunu olmayan küçük prostatlı AÜSS’li 65 yaş altı olgu­
larda non-selektif α1A-AR blokerlerinin seçimi daha
uygun olabilir.
Tedavide alfa-bloker ajanlarla PDE5İ içeren ilaçları
birlikte kullanırken nelere dikkat ediyorsunuz?
AÜSS/BPH tedavisinde alfa blokerler ile fosfodiesteraz
tip 5 inhibitörü (PDE5İ) ilaçların kombinasyonu önerilme­
mektedir. Süreğen alfa bloker tedavisi alan ve kan basıncı
stabil olgularda ED nedeniyle PDE5İ tedavisi verilecek ise
PDE5İ ilaçların dozu etkili en düşük doz şeklinde olmalıdır
(1,2).
Alfa bloker tedavisi alan ve kan basıncı stabil olgulara
14
Derleme
sildenafil 25 mg dozda başlanır. Alfa bloker ile sildenafil
dozları arasında en az dört saatlik süre olmalıdır.
Tadalafil, doksazosin alan olgularda günlük 5 mg doz­
da verilebilir. Alfuzosin, tamsulosin ve silodosin ile düşük
dozda birlikte verilebilir ve doz artırılabilir.
Vardenafil 5 mg ile başlanmalı, tamsulosin ve alfuzosin
alanlarda herhangi bir zamanda verilebilir.
Alfa bloker ile PDE5İ’lerinin alınma zamanları arasında
en az dört saatlik bir zaman diliminin bırakılması iki grup
ilacın sinerjik vazodilatör etkisini azaltır (1,2).
Optimal dozda PDE5İ tedavisi alan olgularda ise alfa
blokerler etkili en düşük dozda başlanmalıdır (1,2).
Son olarak sürekli düşük doz PDE5İ içeren tedavi
rejimleri, AÜSS tedavisinde alfa-blokerlerin alternatifi
olabilir mi?
Sistematik veri analizleri alfa blokerler, 5 alfa redüktaz
inhibitörleri (5ARİ) ve PDE5İ ilaçların BPH/AÜSS’de önem­
li düzelme oluşturduğunu göstermektedir. AÜSS’de alfa
blokerler ile %30-45 oranında düzelme sağlanırken, idrar
akım hızında da alfa blokerler (%15-30 oranında) ve 5ARİ
ile önemli artışlar sağlanmaktadır (2). 5ARİ’leri, BPH’ye
bağlı cerrahi riskini %48-57 oranında ve akut idrar retan­
siyonu riskini %55-57 oranında azaltmaktadır (17).
PDE5 izoenzimleri mesane, prostat ve üretra ile bu
organların vasküler yapılarında yüksek oranda eksprese
edilmektedir. PDE5İ’leri NO/cGMP uyarı yolağını aktive
ederek mesane, prostat ve alt üriner sistem arter düz kas­
larında gevşemeye yol açar (21). Ayrıca detrüsör aşırı
aktivitesi ve aşırı aktif mesane nedeni olan mesane ve
prostat iskemisini düzeltmektedir (22). PDE5İ’leri fareler­
de radyasyon ve aşırı şişirilmiş mesanelerde Ad ve
C-fibrillerinin mekanosensitif afferent aktivitesini inhibe
etmektedir (23).
Plasebo ve/veya alfa bloker kontrollü 12 adet klinik
çalışmanın meta analizinde PDE5İ’lerinin plaseboya göre
total IPSS skorunda alfa blokerlerinkine benzer önemli
düzelme sağladığı gösterilmiştir (24). Plasebo ile karşılaş­
tırıldığında PDE5İ’lerin ürodinamik parametrelerde oluş­
turduğu değişim ve idrar akım hızında sağladığı artış ista­
tistiksel olarak önemsizdir (25,26).
Bir ilacın BPH/AÜSS tedavisindeki etkinliği IPSS sko­
runda üç puandan fazla bir düşüş sağlaması ile değerlen­
dirildiğinden, 12 haftalık tedavide IPSS’de 4.8-6.3 puan
düşme sağlayan günlük tek doz tadalafilin AÜSS tedavi­
Derleme
sinde etkin ve etkili olduğu açıktır. Klinik çalışmalar uzun
etkili tadalafilin diğer BPH/AÜSS tedavilerinde görülen
cinsel yan etkilere yol açmadan, hatta ED’yi düzelterek
depolama ve işeme semptomlarının her ikisini de düzelt­
tiğini göstermektedir (24,26). Dolayısı ile FDA sadece
BPH/AÜSS’i ve BPH/AÜSS ile birlikte ED’si olan olguların
tedavisinde günlük tek doz tadalafilin kullanılmasına ayrı
ayrı onay vermiştir. EMEA ise BPH/AÜSS ile birlikte ED’si
olan olguların tedavisinde günlük tek doz tadalafilin
uygunluğunu onaylamıştır.
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
BPH üzerine uluslararası konsültasyon (ICBPH) BPH
tedavisi için bir ilaçta olması gereken özellikleri kısa süre­
de semptomları düzeltmeli, uzun dönemde etkinliği sür­
meli ve hastalığın progresyonunu önlemeli ve hastanın
yaşam kalitesini korumalı şeklinde özetlemiştir. Buna göre
PDE5İ’leri kısa dönemde AÜSS’de düzelme sağladığı için
sorunuzun yanıtı evettir. Ancak BPH/AÜSS tedavisinde
PDE5İ’lerin uzun dönemde idrar retansiyonu, cerrahiye
gereksinim, prostat boyutu gibi parametreleri nasıl etkile­
yeceği henüz bilinmiyor.
Kaynaklar:
1. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, et al. Update on AUA
guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol
2011; 185:1793-803.
2. M. Oelke, A. Bachmann, A. Descazeaud, M. Emberton, et al. Guidelines
on the Management of Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl.
Benign Prostatic Obstruction (BPO). Uroweb 2013. available at: http://
www.uroweb.org/gls/pdf/12_male_luts_lr%20may%209th%202012.
pdf erişim Şubat 15, 2013.
3. Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, et al. Lower urinary tract
symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the
aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003; 44:637-49.
4. Gacci M, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, et al. Critical analysis of
the relationship between sexual dysfunctions and lower urinary tract
symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2011; 60:809-25.
5. McVary K. Lower urinary tract symptoms and sexual dysfunction:
epidemiology and pathophysiology. BJU Int 2006; 97 (Suppl 2):23-45.
6. Wang S, Mao Q, Lin Y, Wu J, Wang X, Zheng X, Xie L. Body mass index
and risk of BPH: a meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis 2012;
15:265-72.
7. Lee RK, Chung D, Chughtai B, Te AE, Kaplan SA. Central obesity as
measured by waist circumference is predictive of severity of lower
urinary tract symptoms. BJU Int 2012; 110:540-5.
8. Asci R. Obezitenin cinsel sağlığa etkisi. Çevrenin Erkek Cinsel ve Üreme
Sağlığına Etkisi ve Korunma Yolları. Türk Androloji Derneği Yayını
Editörler: Çayan S, Ayyıldız A, Yaman Ö, Orhan İ, Aşcı R, et al. pp229238, 2010 (ISBN 978-975-277-336-3)
9. Braun MH, Sommer F, Haupt G, Mathers MJ, Reifenrath B, Engelmann UH.
Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: co-morbidity or
typical “Aging Male” symptoms? Results of the “Cologne Male Survey”.
Eur Urol 2003; 44:588-94.
10. Seftel AD, de la Rosette J, Birt J, Porter V, Zarotsky V, Viktrup L. Coexisting
lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction: a systematic
review of epidemiological data. Int J Clin Pract 2013; 67:32-45.
11. Giuliano F. Impact of medical treatments for benign prostatic
hyperplasia on sexual function. BJU Int 2006; 97 (Suppl. 2): 34–8.
12. Hellstrom WJG, Giuliano F, Rosen RC. Ejaculatory dysfunction and its
association with lower urinary tract symptoms of benign prostatic
hyperplasia and BPH treatment. Urology 2009; 74: 15–21.
13. Mirone V, Sessa A, Giuliano F, Berges R, Kirby M, Moncada I. Current
benign prostatic hyperplasia treatment: impact on sexual function and
management of related sexual adverse events. Int J Clin Pract 2011;
65:1005-13.
14. Wilt TJ, MacDonald R, Rutks I. Tamsulosin for benign prostatic
hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev 2003; 1: CD002081.
15. Marks LS, Gittelman MC, Hill LA, Volinn W, Hoel G. Rapid efficacy of
the highly selective alpha1A-adrenoceptor antagonist silodosin in
men with signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia: pooled
results of 2 phase 3 studies. J Urol 2009; 181: 2634–40.
16. Osman NI, Chapple CR, Cruz F, Desgrandchamps F, Llorente C, Montorsi
F. Silodosin : a new subtype selective alpha-1 antagonist for the
treatment of lower urinary tract symptoms in patients with benign
prostatic hyperplasia. Expert Opin Pharmacother 2012;13:2085-96
17. AUA Practice Guidelines Committee. Guideline on the Management of
Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). American Urological Association
Education and Research; 2006: 1–54. http://www.auanet.org/content/
guidelines-and-quality-care/clinical- guidelines/main-reports/bphmanagement/chapt_1_appendix.pdf (erişim Şubat 2013).
18. Song SH, Son H, Kim KT, Kim SW, Moon du G, Moon KH, et al. Effect of
tamsulosin on ejaculatory function in BPH/LUTS. Asian J Androl 2011;
13:846-50.
19. Homma Y, Kawabe K, Takeda M, Yoshida M. Ejaculation disorder is
associated with increased efficacy of silodosin for benign prostatic
hyperplasia. Urology 2010; 76: 1446–50.
20. Roehrborn CG, Kaplan SA, Lepor H, Volinn W. Symptomatic and
urodynamic responses in patients with reduced or no seminal emission
during silodosin treatment for LUTS and BPH. Prostate Cancer Prostatic
Dis 2011; 14:143-148.
21. Giuliano F, Uckert S, Maggi M, Birder L, Kissel J, Viktrup L. The
mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors in the
treatment of lower urinary tract symptoms related to benign prostatic
hyperplasia. Eur Urol 2013; 63:506-16.
22. Nomiya M, Burmeister DM, Sawada N, Campeau L, Zarifpour M, Keys T,
et al. Prophylactic effect of tadalafil on bladder function in a rat model
of chronic bladder ischemia. J Urol 2013; 189:754-61.
23. Minagawa T, Aizawa N, Igawa Y, Wyndaele JJ. Inhibitory effects
of phosphodiesterase 5 inhibitor, tadalafil, on mechanosensitive
bladder afferent nerve activities of the rat, and on acrolein-induced
hyperactivity of these nerves. BJU Int 2012;110:E259-66.
24. Gacci M, Corona G, Salvi M, Vignozzi L, McVary KT, Kaplan SA, et al. A
systematic review and meta-analysis on the use of phosphodiesterase
5 inhibitors alone or in combination with α-blockers for lower urinary
tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2012;
61:994-1003.
25. Dmochowski R, Roehrborn C, Klise S, Xu L, Kaminetsky J, Kraus S.
Urodynamic effects of once daily tadalafil in men with lower urinary
tract symptoms secondary to clinical benign prostatic hyperplasia:
a randomized, placebo controlled 12-week clinical trial. J Urol 2013;
189(1 Suppl):S135-40.
26. Giuliano F, Oelke M, Jungwirth A, Hatzimouratidis K, et al. Tadalafil
Once Daily Improves Ejaculatory Function, Erectile Function, and Sexual
Satisfaction in Men with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of
Benign Prostatic Hyperplasia and Erectile Dysfunction: Results from a
Randomized, Placebo- and Tamsulosin-Controlled, 12-Week DoubleBlind Study. J Sex Med. 2013 Jan 24. doi: 10.1111/jsm.12039.
15
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Erektil disfonksiyonda PDE5 tedavisini bırakma:
Devam etmeme nedenlerinin kalitatif analizi ve
belirleyiciler
Carvalheira A.A., Pereira N.M., Maroco J., Forjaz V.
J Sex Med 2012;9:2361-2369
İlk Fosfodiesteraz tip 5 inhibitörü (PDE5i) sildenafilin
kullanıma başlanması erkek cinsel sağlığının tedavisinde
bir devrim yaratmış ve erektil disfonksiyonun (ED) gideril­
mesinde tüm dünyada ilk basamak tedavi olarak yerini
almıştır. Ancak PDE5i tedavisini bırakma oranları %14 ile
%57 arasında değişmektedir. Bırakma nedenleri arasında
ilaca bağlı yan etkiler, ilacın pahalı olması, hastaya bağlı
sebepler (komorbiditeler, ileri yaş, ilaca bağımlı ereksiyon
istememe, spontan cinselliğin sağlanamaması) ve partne­
re bağlı nedenler sıralanabilir.
Bırakma nedenlerinin analiz edilmesi ve belirleyicileri­
nin ortaya konulabilmesi amacıyla ED tanısı ile PDE5i
tedavisi almış 327 erkek ile telefon görüşmesi yapılmış ve
kantitatif ve kalitatif maddeler içeren standart bir sorgula­
ma formunu doldurmaları istenmiştir. Katılım oranı %71.8
dir. Hastaların 160’ı (%48.9) tedaviyi bıraktıklarını ifade
etmişlerdir. Bırakma oranları, diyabetlilerde %73, iyatroje­
nik ED lilerde %65 ve venöz yetmezlikli olgularda %38.7
dir. Hastaların %55.1’inin ilk 3 ayda, %26.9’unun 4-12 ay
arasında ve %18’inin ise 12 ay sonrasında tedaviyi bırak­
tıkları tespit edilmiştir.
Tedaviyi bırakanlar, yaş, etiyoloji, yan etkiler, tedaviye
partnerin katılımı ve partnerin cinsel aktivite seviyesi açı­
sından değerlendirildiklerinde, genç olanların yaşlılara
göre, partnerleri tedaviye katılmayanların katılanlara göre,
yan etki rapor etmeyenlerin edenlere göre ve ED etiyolo­
jisi iyatrojenik, diyabetik ve arteriyojenik olanlar venöz
yetmezlikli olanlara göre daha fazla tedaviyi bırakma
oranlarına sahip oldukları görülmüştür. Tedaviyi bırakma
nedenlerinin kantitatif olarak incelendiği 11 maddelik sor­
gulama formuna göre, olguların %38’i PDE5 tedavisini
etkin bulmadıkları için, %22.3’ü ereksiyon işlevleri geri
geldiği için ve %15.7’si ise kardiyovasküler yan etkilerden
çekindikleri için tedaviyi bıraktıklarını rapor etmişlerdir.
16
Tedaviyi bırakma nedenlerinin kalitatif olarak incelen­
diği bölümde ise en sık olarak PDE5i lerini etkin bulma­
dıkları için (olguların %36’sı) bırakanların dışında, anksi­
yetenin de dahil olduğu psikolojik faktörler, negatif
düşünceler, korkular ve endişeler de %17.5 oranında
hastanın tedaviyi bırakma sebebi olarak belirtilmiştir.
Hastaların %14.4’ü ereksiyonları geri geldiği için, %10’u
yan etkiler nedeniyle, %9.3’ü kişiye veya partnere özel
nedenlerle ve %8.7’si ise olası kardiyovasküler yan etki
endişesiyle ilacı bıraktıklarını ifade etmişlerdir. İlacı yük­
sek ücreti nedeniyle bırakanların oranı ise beklenildiği
gibi yüksek olmamış %6.6 oranında kalmıştır. İlginç olanı
ise bu nedenle bırakanların %64.4’ü ilacın ücretsiz karşı­
lanması durumunda dahi ilaca geri başlamayacaklarını
ifade etmişlerdir. Araştırıcılar, hastaların %5.8’inin (19
hasta) doktorun reçetesine rağmen ilaca hiç başlamadık­
larını rapor etmişlerdir.
Çalışmanın sonucuna göre yüksek tedaviyi bırakma
oranlarının düşürülebilmesi için doktorun ilacı reçete
ederken, hastasının beklentilerini iyi analiz edebilmesi,
tedavi amacını iyi belirleyebilmesi, hastadaki ilaç ile ilgili
mevcut endişelerin giderilebilmesi için ayrıntılı olarak bil­
gilendirilmesi gerektiği ifade edilmiştir. Çalışmanın eksik
yönlerinden birinin hastaların özel bir cinsel sağlık merke­
zine giden yüksek sosyoekonomik seviyeye sahip kişiler
olması nedeniyle ED’si olan tüm erkekleri temsil etmek­
ten uzak olduklarıdır. Tedaviyi bırakma nedenlerinin için­
de ilacın pahalılığının düşük oranda olması bu şekilde
açıklanabilir.
Çeviri:
Doç. Dr. Cüneyt Adayener1, Dr. Ercan Malkoç2
1
Özel Hekimler Cerrahi Tıp Merkezi
2
Çorlu Asker Hastanesi Üroloji Kliniği
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Fosfodiesteraz tip-5 inhibitörlerinin alt üriner sistem
yakınmaları üzerine olan etkilerine bakış değişti mi?
Yrd. Doç. Dr. Müslüm Ahmet Tunçkıran, Yrd. Doç Dr. Mustafa Burak Hoşcan
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Alanya Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroloji Kliniği
Erkeklerde alt üriner sistem semptomları (AÜSS)’nın
en önemli nedenlerinden bir tanesi benign prostat hiperp­
lazisi (BPH)’dir. Bu yakınmaların en temel sebepleri pros­
tata ait dinamik ve statik komponentler ile mesanedeki
değişikliklerdir. Prostata ait dinamik komponent, prostatın
stromasında bulunan düz kas tonusunun artışı, statik
komponent ise hacim olarak büyümüş olan prostatın
prostatik üretraya yapmış olduğu mekanik basıdır. Prosta­
tın dinamik ve statik komponentlerine bağlı olarak mesa­
nede meydana gelen bazı değişiklikler de AÜSS’nın olu­
şumunda rol almaktadır.
Fosfodiesteraz inhibitörleri, erektil disfonksiyonun oral
tedavisinde sıkça kullanılan ve bu konuda etkinlikleri
ispatlanmış ilaçlardır. Doksanlı yıllarda kullanıma girme­
siyle erektil disfonksiyonun tedavisinde ‘oral tedaviler’
başlığı altında yeni bir çığır açmıştır. İki binli yılların başla­
rından itibaren AÜSS ile cinsel fonksiyon bozuklukları ara­
sındaki ilişkiler araştırma konusu olmaya başlamıştır. Bu
dönemde Sairam ve ark. 3 ay sildenafil kullanan, orta ve
şiddetli semptomları bulunan hastaların semptom skorla­
rının iyileştiğini göstermişlerdir (1).
Nitrik oksit, korpus kavernozum ve mesanede düz kas
gevşemesinden sorumlu olan bir mediatördür. Sildenafil,
vardenafil, tadalafil ve udenafil gibi fosfodiesteraz tip-5
(PDE5) enzim inhibitörleri düz kas dokusunda nitrik oksit
konsantrasyonunu artırarak hem penil ereksiyonu sağla­
makta hem de mesane boynunda gevşemeye yol açarak
mesanenin boşalmasını kolaylaştırmaktadır (2). PDE-5
inhibitörlerinin, AÜSS’nı hangi yolla etkilediği kesinliğe
kavuşmamıştır. Ancak, yapılan araştırmalarda, PDE5 inhi­
bisyonunun in vitro olarak insan mesane boynunda (2) ve
prostatik düz kaslarında (3,4) relaksasyona yol açtığı, ayrı­
ca hayvan (5) ve insan (6,7) çalışmalarında, mesane boy­
nunda relaksasyon ve mesane aşırı aktivitesinde azalmaya
yol açtığı gösterilmiştir.
Son yıllarda ED ve AÜSS’nın yaşlı erkeklerde rastlantı­
sal olarak birlikte görülen hastalıklar olmadıkları ve birbir­
lerini etkileyen iki ilişkili hastalık oldukları ve tedavilerinin
ortak bir tedavi modalitesiyle sağlanabileceği fikri ağırlık
kazanmıştır (8,9). Bu konuda yapılan çalışmalarda; alfa
bloker kullanan hastalarda, gerektiği zaman sildenafil kul­
lanımından çok, düşük dozlu (25 mg) günlük kombine sil­
denafil kullanımını destekleyecek şekilde seyretmiştir
(10). Tadalafilin kullanımının artışı ve günlük 5 mg. Tada­
lafilin kullanıma girişi hem tedavi için hem de bu konuda
yapılan çalışmalar için bir devrim olmuştur ve son 2-3 yıl­
dır PDE5 inhibitörlerinin alt üriner sistem yakınmalarına
etkisi araştırılırken, ağırlıklı olarak bu molekülden faydala­
nılmaya başlanmıştır (11,12).
2012’de neler oldu?
İki bin onbirde başlamak üzere 2012 yılında yapılan
çalışmalarda dikkat çeken noktalar PDE5 inhibitörlerinin
alt üriner sistem yakınmalarının sadece obstruktif paterni­
ne değil aynı zamanda restriktif paternine de etkisi oldu­
ğu yönünde güncellenmesidir. Ayrıca 2012’de bildirilen
çalışmaların ağırlık noktasını PDE5 inhibitörlerinin mesane
relaksasyonuna katkısı ve alt üriner sistem yakınmaları
üzerine olan etkisi için bilinen cGMP yolağına alternatif
değişik yolakların gösterilmesi oluşturmuştur (8, 12-16).
Ückert ve ark. PDE inhibitörlerinin alt üriner sistem
yakınmalarının tedavisinde tek başına ve alfa blokerlerle
kombine tedavide başarı sağladığını belirtmişlerdir (16).
Bununla beraber, PDE inhibitörlerinin tek başlarına
Qmax’ta plaseboya göre anlamlı artış sağlamadığı belirtil­
miştir. Çalışmalarında PDE inhibitörlerinin mesane relak­
sasyonu açısından ümit verici sonuçlar verdiğinden dola­
yı, gelecekte, BPH ile birlikte aşırı aktif mesane semptom­
ları bulunan hastaların tedavi alternatifi olabileceğini de
savunmuşlardır. Bu çalışmanın bir diğer dikkat çeken nok­
tası PDE inhibitörlerinin etkisinin NO/cGMP’mi yoksa
17
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
cAMP yolağı üzerinden mi olduğu konusunun hala tartışı­
labilir olduğunu vurgulamasıdır.
Fusco ve ark. 2012 yılında yayınladıkları çalışmalarında
sildenafilin insan mesanesi üzerine olan etkisiyle ilgili yeni
bir yolağın tarifini yapmışlardır (15). Belirtilen çalışmada,
fosfodiesterazın endojen inhibitörü olan, düz kas gevşetici
etkisi de yeni tanımlanan bir transmitter olan hidrojen sül­
fitten bahsedilmiştir. Hidrojen sülfitin, L-sisteinden cystat­
hionine- β-synthase (CBS) ve cystathionine-γ- lyase (CSE)
aktivasyonuyla üretildiği beklirtilmiştir. Çalışmada, insan
mesane dokusu kullanılmıştır. Mesane dokuları, açık pros­
tatektomi yapılan hastaların mesane kubbesinden tam kat
olarak alınmıştır. Alınan dokular değişik konsantrasyonlar­
daki sildenafil çözeltilerinin içinde bekletildikten sonra hid­
rojen sülfit ölçümleri yapılmıştır. Western blot yöntemiyle
yapılan incelemeler sonucunda hem cystathionine- β-synthase (CBS) hem de cystathionine-γ- lyase (CSE)
insan dokusunda üretilmektedir. Bunun yanı sıra çalışma
göstermiştir ki sildenafil, hidrojen sülfitin mesane doku­
sunda artışına yol açarak relaksasyona yol açmaktadır. Bu
sonuçlar göstermiştir ki L-sistein/hidrojen sülfit yolağının
kontrol altına alınmasıyla alt üriner sistem yakınmalarının
tedavisinde alternatif bir tedavi hedefi oluşturulabilir.
Angulo ve ark. yaptıkları çalışmada, insan periferal
prostat dokuları, internal prostat dokuları ve mesane boy­
nu dokularından örnekler alarak tadalafilin tek başına ve
tamsulosinle kombine edilerek kullanımının, nitrik oksit/
siklik guanozin monofosfat (cGMP) aracılığıyla oluşan
prostat ve mesane doku relaksasyonu üzerine etkisini
incelemişlerdir (12). Sonuç olarak, tadalafilin, cGMP artışı­
na yol açarak prostatik releksasyonu artırdığını belirtmiş­
lerdir. Buna ek olarak, tadalafilin tamsulosinle kombinas­
yonunun periferal prostatta ve mesane boynunda oluşan
nörojenik kontraksiyonların da azalmasına yol açtığını vur­
gulamışlardır.
Gacci ve ark. 2012 yılında 12 randomize kontrollü
çalışmayı kapsayan sistematik derleme ve meta analizde
dikkat çeken sonuçlar tespit etmişlerdir (14). En ilgi çekici
sonuçlardan biri, PDE5 inhibitörlerinin α-adrenerjik blo­
kerlerle kombinasyonunun, α-adrenerjik blokerlerin tek
başına kullanılmasına kıyasla maksimum akım hızını
anlamlı olarak yükselttiği, buna karşılık PDE5 inhibitörleri­
nin tek başına kullanımının plaseboya kıyasla maksimum
akım hızında artışa neden olmamasıdır. Pratikte sebepsonuç ilişkisi tam olarak kurulamasa da, PDE5 inhibitörle­
18
Derleme
rinin α-adrenerjik blokerlerden farklı olarak prostatik obs­
truksiyonu rahatlatmasının yanında, mesane düz kas
tonusunu da azaltması birbirini nötralize eden durumlar
olduğundan, tek başına PDE5 inhibitörlerinin kullanımının
maksimum akım hızında dikkat çeken artışa neden olma­
ması ve alfa bloker ile kombine kullanımına göre maksi­
mum akım hızlarının daha düşük olması açısından açıkla­
yıcı bir neden olabilir.
Bilindiği gibi tek başına α-bloker tedavisinde IPSS
(International Prostate Symptom Score)’deki düzelme,
başlangıçtaki IPSS seviyesine bağlıdır (17,18). Bu sistema­
tik derlemede göze çarpan ayrıntı ise, PDE5 inhibitörü
kullanımının ardından IPSS seviyesindeki iyileşmenin,
yaşa (daha gençlerde) ve vücut kitle indeksine (daha
zayıflarda) bağlı olmasıdır. Yapılan derlemede bunun açık­
laması olarak hayvan modellerinde gösterilen, mesanede­
ki PDE5 ekspresyonunun androjen bağımlı olması veril­
miştir (19). Yaşlanma ve obezite testosteronda azalmanın
sebepleri olduğundan böyle bir teori de kabul görebilir.
Her türlü kombine ilaç tedavisinde olduğu gibi alfa
bloker tedavi ve PDE5 inhibitörlerinin kombine edildiği
veya yalnız kullanıldığı tedavilerde de yan etkiler akla gel­
mektedir. Gacci ve ark.’nın yaptığı meta analizde plase­
boyla karşılaştırıldığında yalnız kullanılan PDE5 inhibitörle­
riyle ilgili yan etkiler daha fazladır (%16) (14). Fakat görü­
len bu yan etkiler hafif orta derecelidir ve meta analizin
sonuçlarına göre 2000’den fazla hasta içerisinde bu yan
etkiden dolayı sadece birkaç hasta tedaviyi devam ettir­
memiştir. Alfa blokerlerin tek başına kullanılmasıyla kom­
bine tedavi karşılaştırıldığında yan etki insidansının benzer
olduğu görülmüş ve alfa blokerlere PDE5 inhibitörü eklen­
mesinin AÜSS olan erkekler tarafından çok iyi tolere edil­
diği sonucuna varılmıştır. Yan etkilerle ilgili benzer sonuç­
lar Egerdie ve ark. tarafından yapılan çalışmayla da des­
teklenmiştir (8). Bu da tedavi güvenliği ve tolerabilitesi
açısından anlamlıdır.
PDE5 inhibitörleriyle alfa blokerlerin AÜSS için kombi­
ne kullanımı ilaç etkileşimi konusunu da gündeme getir­
mektedir. Boztosun ve ark.’nın yaptığı bir derlemede,
PDE5 inhibitörü kullanan hastalarda ki bu hastalar koroner
kalp hastalıkları ve hipertansiyon gibi ek hastalıklara da
sahiptirler; Amiodarone, losartan, verapamil, diltiazem,
digitoksin, atorvastatin, simvastatin ve nifedipine gibi
ilaçların PDE5 inhibitörlerinin klirensini uzattıkları akılda
tutulmalı ve mutlaka sorgulanmalıdır (20). Aynı derleme­
Derleme
de alfa alt grup selektif olmayan alfa blokerlerle kombine
edildiğinde PDE5 inhibitörlerinin mutlaka düşük dozları­
nın tercih edilmesi de önerilmiştir.
Görülmektedir ki, PDE5 inhibitörleri AÜS üzerine etki­
lidir. Özellikle kombine tedavilerde kullanıma girmesi,
hastaların semptom skorlarında ve maksimum idrar akım
hızlarında anlamlı iyileşmelere sebep olmaktadır. Mesane
düz kas tonusunu azaltması ilk bakışta idrar akım hızını
artırma etkisini nötralize edebilir izlenimi verse de bu
özelliği BPH’e bağlı oluşan mesane aşırı aktivitesini kont­
rol altına almada işe yarayabilir. Yukarıda da bahsedilen
bazı çalışmalarda PDE5 inhibitörlerinin özellikle seçilmiş
hasta gruplarında etkinliği de görülmüştür. Klinisyenin
tedavi kararını verirken hastanın yaşı, beden-kitle indeksi,
semptom derecesi, ek patolojisi ve özellikle de cinsel
hayatını göz önünde bulundurması tedaviyi daha da etkin
kılabilir.
Özellikle alt üriner sistem yakınmaları ve cinsel fonksi­
yon bozukluğunun beraber bulunabilen ve birbirlerinden
etkilenen hastalıklar olduğu uzun zamandır araştırmacılar
tarafından bilinen ve araştırılan bir konudur. Bunun üzeri­
ne PDE5 inhibitörlerinin düşük doz ve günlük kullanımla
mevcut BPH tedavisine eklenmesi bu grup hastaların
tedavisine önemli katkılar sağladığı görülmüştür. PDE5
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
inhibitörlerinin düşük doz günlük kullanımı, gerektiğinde
alıma göre yan etkileri de sınırlı tutmaktadır. Çalışmalara
cinsel fonksiyon indekslerinin eklenmesi, kombine tedavi
etkinliğinin gözlenmesine katkıda bulunacaktır.
PDE5 inhibitörlerinin mesanede düz kaslarına yaptığı
relaksasyon aşırı aktif mesane tedavisinde tek başına veya
kombine kullanımını gündeme getirmektedir. Amerikan
İlaç ve Gıda Güvenliği Dairesi (FDA), tadalafil için AÜSS
tedavisinde 5 mg/gün dozunda kullanımı için 2011 yılın­
da onay vermiştir. Avrupa Üroloji Birliği (EAU) Kılavuzun­
da, fosfodiesteraz tip-5 inhibitörleri’nin orta şiddetli dere­
cede AÜSS olan hastalarda kullanılması kanıt derecesi 1:b
olarak önerilmektedir (21). Bu şekilde kullanıma girmesi
ve kılavuzlarda önerilmesiyle, PDE5 inhibitörlerinin AÜSS
için kullanımıyla ilgili çalışmalarda dikkate değer artış ola­
caktır.
Bilindiği gibi PDE5 inhibitörlerinin kadın cinsel fonksi­
yon bozuklukları üzerine etkisi tartışmalıdır (22-25).
Küçük serilerde ve kısa süreli çalışmalar vardır. İlerideki
çalışmalara, günlük düşük doz düzenli PDE5 inhibitörü
kullanımının kadın cinsel fonksiyonlarına etkisi, aşırı aktif
mesane tedavisinde kullanımı, spinal kord yaralanması
olan kadınlarda cinsel fonksiyon bozukluğu tedavisi gibi
konular hedef teşkil edebilir.
Kaynaklar:
1. Sairam K, Kulinskaya E, McNicholas TA, et al. Sildenafil influences lower
urinary tract symptoms. BJU Int. 2002 Dec; 90(9): 836-9.
2. Kaplan AS, Gonzales RR. Phosphodiesterase type 5 inhibitors for the
treatment of male urinary tract symptoms; Reviews in Urology, 2007; 9
(2): 73-77.
3. Bittencourt JA, Tano T, Gajar SA, et al. Relaxant effect of sildenafil on
the human isolated bladder neck. Urology. 2009; 73: 427-30.
4. Uckert S, Sormes M, Kedia G, et al. Effects of phosphodiestrase
inhibitors on tension induced by norepinephrine and accumulation of
cyclic nucleotides in isolated human prostatic tissue. Urology 2008; 71:
526-30
5. Palea S, Rekik M, Rischmann P, et al. Tadalafil exerts an additive effect
on alfuzosin-induced relaxation in pre-conracted human isolated
prostatic adenoma. Urology. 2008; 7: 170.
6. Beamon CR, Mazar C, Salkini MW, et al. The effect of sildenafil citrate
on bladder outlet obstruction: a mouse model. BJU Int. 2009; 104: 25256.
7. Gacci M, Del PG, Macchiarella A, et al. Vardenafil improves urodynamic
parameters in men with spinal cord injury: results from a single dose,
pilot study. J Urol. 2007; 178: 2040-43.
8. Egerdie RB, Auerbach S, Roehrborn CG, et al. Tadalafil 2.5 or 5 mg
administered once daily for 12 weeks in men with both erectile
dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia:
results of a randomized, placebo controlled, double-blind study. J. Sex.
Med. 2011; doi.10.1111/j.1743-6109.2011.02504.x
9. Speakman M.J. PDE5 Inhibitors in the Treatment of LUTS. Curr Pharma
Design, 2012; 15 (30): 3502-3505.
10. Kaplan SA, Gonzalez R, Te AE. Combination of alfuzosin and sildenafil is
superior yo monotherapy in treating lower urinary tract symptoms and
erectile dysfunction. European Urology, 2007, 51:1717-1723.
11. Porst H, McVary KT, Montorsi F, et al. Effects of once-daily tadalafil on
erectile function in men with erectile dysfunction and signs and symptoms
of benign prostatic hyperplasia. European Urology, 2009; 56:727-736.
12. Angulo J, Cuevas P, Fernandez A, et al. Tadalafil enhances the
inhibitory effects of tamsulosin on neurogenic contractions of human
prostate and bladder neck. J Sex Med, 2012 doi:10.1111/j.17436109.2012.02821.x
13. Gur S, Kadowitz PJ, Serefoglu EC, et al. PDE5 Inhibitor treatment options
for urologic and non-urologic indications:2012 update. Curr. Pharm
Des, 2012 Jun 29 (Epub) PMID:22747425.
14. Gacci M, Corona G, Salvi M, et al. A systematic review and metaanalysis on the use of phosphodiesterase 5 inhibitors alone or in
combination with α-blockers for lower urinary tract symptoms due to
benign prostatic hyperplasia. European Urology, 2012;61:994-1003.
15. Fusco F, Villa Bianca RE, Mitidieri E, et al. Sildenafil effect on the human
bladder involves the L-csteine/hydrogen sulfide pathway. A novel
mechanism of action of phosphodiesterase type 5 inhibitors. European
Urology, 2012, doi:10.1016/j.eururo.2012.07.025.
16. Ückert S, Oelke M. Phosphodiesterase (PDE) inhibitors in the treatment
of lower urinary tract dysfunction. Br. J. Clin Pharmacol; 72(2):197-204.
17. Kirby RS, Roehrborn C, Boyle P, et al. Prospective European Doxazosin and
Combination Therapy Study Investigators. Efficacy and tolerability of doxazosin
and finasteride, alone or in combination, in treatment of symptomatic benign
prostatic hyperplasia: the Prospective European Doxazosin and Combination
Therapy (PREDICT) trial, Urology, 2003; 61:119-26.
18. Roehrborn CG, Siami P, Barkin J, et al. Combat Study Group. The influence
of baseline parameters on changes in International Prostate Symptom
Score with dutasteride, tamsulosin and combination therapy among
men with symptomatic benign prostatic hyperplasia and an enlarged
prostate: 2-year data from the CombAT study. Eur Urol 2009: 55:461-71.
19
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
19. Schults KF, Altman DG,Moher D, CONSORT Group, CONSORT 2010
statement: updated guidelines for reporting paralel group randomized
trials.BMC Med,2010; 8-18
20. Boztosun B, Olcay A, Değertekin M. Cinsel aktivite ve kardiyovasküler
risk. Anadolu Kardiyol Derg.2007;7:423-6.
21. 21.Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S,
Michel MC, et al. Guidelines on the management of male lower urinary
tract symptoms (LUTS) incl. Benign prostatic obstruction (BPO). EAU
Guidelines 2012, European Association of Urology 2012 http://www.
uroweb.org/gls/pdf/
20
Derleme
22. Shields KM, Hrometz SL. Use of sildenafil for female sexual dysfunction.
Ann Pharmacother, 2006; 40 (5): 931-4.
23. Foster R, Mears A, Goldmeier D. A literature review and case reports
series on the use of phosphodiesterase inhibitors in the treatment of
female sexual dysfunction. Int J STD AIDS, 2009; 20(3): 152-7.
24. Schoen C, Bachmann G. Sildenafil citrate for female sexual arousal
disorder: a future possibility? Nat Rev Urol, 2009; 6(4): 216-22.
25. Chivers ML, Rosen RC. Phosphodiesterase type 5 inhibitors and female
sexual response: faulty protocols or paradigms? J Sex Med, 2010; 7(2):
858-72.
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Prematür ejakülasyonda yenilikler
Dr. Mehmet Remzi Erdem, Op. Dr. Muzafffer Akçay, Doç. Dr. Abdullah Armağan
Bezmialem Vakıf Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
Cinsel aktif erkek bireyin cinsel anlamda sağlıklı sayıla­
bilmesi için, Dünya Sağlık Örgütü’nün genel sağlık tanı­
mındaki ‘fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan iyilik hali’ duru­
munu cinsel fonksiyonlarıyla ilişkili olarak da sürdürmesi
gerekmektedir. Cinsellikle ilgili bireylerin ‘utanma-aşağı­
lanma’ ve ‘özgüven kaybı-yetersizlik’ algıları hastalıkların
yeterince aydınlatılamamasındaki ve hastaların da buna
bağlı eşlik eden psikolojik problemlerinin çözümlenme­
sindeki en büyük engeldir.
Bu derlemede, cinsel aktif erkek bireylerde, tüm yaş
grupları ele alındığında, en sık karşılaşılan cinsel işlev
bozukluğu olan prematür ejakülasyonun, literatür ışığında
güncel tanı ve tedavilerini paylaşacağız.
Tanımlamadaki güncellemeler
Prematür ejakülasyon sık karşılaşılan ve sıkça tanımla­
masında güncellemeler olan, erkek cinsel fonksiyon
bozukluğudur. İlk kez 1887 yılında Gross tarafından
tanımlanmış ve ilk kez 1917’de Abraham tarafından pre­
koks ismi konulmuştur (1-4). Daha sonraları Shapiro tara­
fından tanımlama genişletilmiş ve sonrasında Godpodi­
noff primer ve sekonder (edinsel) PE’den bahsetmiştir (5).
Masters ve Johnson’un (1970) tanımladıkları PE için, ilişki
sırasında ejakülasyonu yeterli süre kontrol edememek ve
ilişki girişimlerinin en az %50’sinde partneri tatmin ede­
memek kriterleri belirlenmiştir (5). Sonraki yıllarda bu kri­
terlerde değişikliklere gidilmiş, son olarak 2008 yılında
ISSM tarafından PE kriterleri belirlenmiştir (6). Buna göre,
ilişki sırasında bir dakika içerisinde ejakülasyonun olması,
ejakülasyonu geciktirememe, tüm vajinal penetrasyonla­
rın neredeyse tümünde PE olması ve buna bağlı olumsuz­
lukların gelişmesi (cinsel yakınlaşmadan kaçınma, stres,
hayal kırıklığı) PE için tanı kriterleri olarak belirlenmiştir.
Waldinger (2008) tarafından yapılan PE alt tipleri sınıf­
laması ise, yaşam boyu (primer), edinsel (sekonder),
Tablo 1: PE tanımlamasında yıllara göre gelişmeler
Organizasyon
Yayın
Yıl
Tanım
Masters &Johnson
Human Sexual Inadequacy
1970
• İlişki sırasında ej. yeterli süre kontrol edememek
• İlişki girişimlerinin en az %50’sinde partneri tatmin edememek
APA
DMS-IV-TR
2000
• Persistan veya tekrarlayan ej.
• Minimal cinsel uyarı
• Penetrasyon öncesi, esnası veya hemen sonrası
• Kişi istemeden önce
EAU
Website
2001
• Vajinal penetrasyondan önce yeterli süre ej kontrol edememe
AUA
J Urol
2004
• İstenenden önce ej olması
• Penetresyondan önce veya hemen sonra
• Partnerlerin biri veya her ikisinde stres oluşturan
WHO
ICD-10
2004
• Ej geciktirememek
• Yeterli sevişmeye rağmen
• İlişkiye başlamadan önce veya hemen sonra
ISSM
J Sex Med
2008
• Bir dakika içinde ej olması
• Ej geciktirememe
• Tüm vajinal penetrasyonların neredeyse tümünde
• Olumsuz sonuçlar (cinsel yakınlaşmadan kaçınma,
stres, hayal kırıklığı)
21
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
doğal değişken ve prematür benzeri PE şeklindedir (7).
Tarihsel süreç içerisinde PE tanısı ile ilgili gelişmeler Tablo
1 de özetlenmiştir.
Primer PE, ilk cinsel ilişki ile başlayıp, yaşam boyu
devam etmektedir. Yaşlanma ile birlikte intravajinal ejakü­
lasyon zamanında (İVEZ) kısalma da görülebilmektedir.
Neredeyse her ilişkide ve neredeyse tüm cinsel partner­
lerle birlikte gözlenen bu durum, çoğunlukla bir dakika
içerisinde ve bazen vajene penetre olmadan ön sevişme
esnasında bile ejakülasyon gerçekleşebilmektedir. Yaşam
boyu PE olarak da tanımlanan bu grup için aşağıda bahse­
dilecek olan psikoterapi ve medikal tedavi birlikte gerek­
lidir.
Sekonder PE’da ise normal sürede ejakülasyon yaşa­
yan bireylerde yaşamın bir döneminde ejakülasyonun
erken olması durumudur. En sık organik veya psikojenik
(prostatit, hipertroidi, psikolojik hastalıklar) sebeplere
bağlı olarak gelişmektedir. Çok sık görülmemekle bera­
ber, tedavisinde altta yatan sebebin ortadan kaldırılması­
na ek olarak, medikal tedavi ve psikoterapiye ihtiyaç
duyulabilir.
Doğal Değişken PE, her zaman olmayan düzensiz eja­
külasyon epizodlarıyla karakterizedir ve belli durum ve
partnerlerde daha sık karşılaşılır. Cinsel performans deği­
şikliği olarak kabul edilen bu durum patolojik olarak kabul
edilmemekte ve oldukça sık karşılaşılmaktadır. Bu durum­
da psikoterapinin daha faydalı olduğu bildirilmiştir.
Prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu olgularında
PE yoktur, fakat sübjektif olarak kişiler erken boşaldıklarını
düşünmektedirler. Ortalama İVEZ 3-6 dakikadır. Kişi eja­
külasyonu kontrol edemeyeceğinin kaygısını taşımakta­
dır. Sıkça karşılaşılan bu durumda doğal değişken PE gibi,
patolojik bir durumla ilişkisi yoktur. Prematür benzeri eja­
külasyon bozukluğunda da medikal tedaviden ziyade psi­
koterapi faydalı olmaktadır.
Tedavi
PE’de tedavinin planlanabilmesi için hastanın cinsel
öykü ve fizik muayene ile ayrıntılı biçimde değerlendiril­
mesi gereklidir. Prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu
gibi olguların bu sayede gereksiz tedavi alması engellen­
miş olur. Bu hastalardan öykü alma sırasında İVEZ süresi,
PE’nin süresi ve sıklığı, PE’nin tüm veya bazı partnerlerle
olma sıklığı, PE’a neden olan uyarının derecesi ve ön
22
Derleme
sevişme, mastürbasyon ve cinsel birleşmeyi içeren cinsel
aktivitenin içeriği ve sıklığı mutlaka sorgulanmalıdır. Bu
bilgiler ışığında tedavi planlanmalıdır.
Davranış tedavileri
Davranışsal tedavilere başla-dur yöntemi ile başlanır
ve sonrasında sık-bırak yöntemi eklenir (8). Başla-dur sıra­
sında, hasta eşi tarafından ejakülasyona sıkışana kadar
uyarılır ve ejakülasyon olmadan durdurulur. Sık-bırak işle­
minde ise cinsel partner tarafından uyarıldıktan sonra eja­
külasyon için sıkışma gerçekleştiğinde penis sıkılıp ejakü­
lasyon önlenir (9). Her iki işlem orgazm öncesi üç kez tek­
rarlanarak ejakülasyonu kontrol edilebilmenin öğrenilebi­
leceği öne sürülmektedir. Ayrıca cinsel ilişki öncesi mas­
türbasyon yaparak penisin desensitizasyonu sağlanarak
ejakülasyon süresinin uzatılabileceği düşünülmektedir. Bu
yöntem genç erkeklerde olumlu sonuçlar verirken yaşlı
hastalarda ikinci ereksiyon sağlamada güçlük, özgüven
kaybı ve sekonder impotans nedeniyle önerilmemektedir.
Davranış tedavilerinin kısa dönem başarılarına rağmen
uzun dönem başarı sağlayamadığı gösterilmiştir (8-16).
Medikal tedaviler
Medikal tedavileri de topikal ve oral ajanlar olarak iki
gruba ayırabiliriz. Topikal ajanlar glans penis duyarlılığını
azaltarak ejakülasyon duyusunu azaltmadan ejakülasyon
zamanını geciktirdikleri birçok klinik çalışma ile gösteril­
miştir. Bunlardan en sık kullanılanı Lidokain ve prilokain
içeren krem ve aerosol şeklinde kullanımı olan topikal
ajanlardır. Krem, cinsel ilişkiden yarım saat önce penise
sürülür, prezervatif takılır ve ilişkiden önce krem temizle­
nir. Bu kremlerin yarım saatten fazla uygulanması erektil
disfonksiyona neden olabilir. Yapılan çalışmalarda kontrol
grubuna göre PE’li grupta belirgin iyileşme sağlanmıştır
(17-18).
Aerosol formu ise maksimum erime yeteneği olan bir
form olan ötektik şeklinde bir karışımın içersinde bulun­
maktadır (TEMPE: Topical Eutectic Mixture for Premature
Ejaculation). Ejakülasyon süresinde belirgin uzama sağla­
maktadır (19).
Ayrıca Kore’de üretilen Severance Secret (SS) kremin­
de İVEZ üzerinde belirgin olumlu etkisi tespit edilmiştir.
Doğal dokuz ürünün karışımı ile elde edilen bu ürün ilişki­
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
den 1 saat önce penise uygulanır. Bu kremin dezavantajı
ise kötü kokusu ve krem sürüldükten sonra peniste oluşan
orta dereceli yanma ve ağrı hissidir (20).
Sistemik etkili ilaçların ise en önemli kısmını selektif
serotonin geri alım inhibitörleri (SSRİ) oluşturmaktadır.
Bunun yanında alfa blokörler ve fosfodiesteraz tip 5 inhi­
bitörleri (PDE5 İ) de PE tedavisinde kullanılmaktadır.
Ejakülasyon fizyolojisinde serotonin reseptörlerinin
önemli rol oynaması, bu reseptörlere etkili ilaçların ejakü­
lasyon üzerine de etkili olabileceğini düşündürmüştür.
5-HT1B ve 5-HT2C reseptörleri uyarıldığında IVEZ uzar­
ken, 5-HT1A reseptörü uyarıldığında bu süre kısalmakta­
dır. Randomize kontrollü çalışmaların sonuçlarının metaanalizi, SSRİ’ların İVEZ üzerinde 2-13 kat artış sağladığını
göstermektedir.
SSRİ’ların cinsel işlev bozukluğu ve gastrointestinal
sistem üzerine olan yan etkileri nedeniyle sürekli kullanıl­
maları yerine ihtiyaç halinde kullanılması konusunda çalış­
malar yapılmıştır. Klomipramin ile yapılan bir çalışmada
düzenli kullanımlardaki başarı elde edilemese de ihtiyaç
halinde alımında İVEZ’i uzattığı tesbit edilmiştir (21).
İhtiyaç halinde kullanımın hasta uyumu ve yan etkiler­
den korunma açısından sağladığı avantajlar, çabuk etkili
ve kısa yarılanma süresi olan Dapoksetin’in popülaritesini
arttırmıştır. Bu ilaç beyinde aksonal terminalde geri alımı
engelleyerek sinapslardaki serotonin düzeyini arttırmakta
ve ayrıca dapoksetin, hızla emilerek ekstarselüler seroto­
nin düzeyinde ani artışa sebep olmaktadır. Dapoksetin’e
bağlı sinaptik aralıktaki serotonin fazlası otoreseptörlerin
kompanze edebileceği kapasiteyi aşmaktadır.
Oral alındığında yaklaşık 1 saat içerisinde maksimum
plazma konsantrasyonuna ulaşan Dapoksetin’in yarılanma
süresi 30 dakikadır. Bu sayede sadece ihtiyaç halinde kul­
lanılabilmektedir. PDE5İ ve alkol ile etkileşimi olmayan
dapoksetin İVEZ’i de anlamlı olarak artırmaktadır. Her ne
kadar ihtiyaç halinde kullanım daha pratik görünse de yan
etkiler nedeniyle ilaç bırakma oranı düzenli alınanlarınki
ile aynı bulunmuş ve etkinlik açısından da ihtiyaç halinde
alınanlar, günlük kullanımlar kadar başarılı olmamıştır
(22,23).
PDE5İ ise iki ejakülasyon arasındaki refraktör periyodu
kısaltmasına rağmen İVEZ’i SSRİ’lar kadar değiştirmemek­
tedir (24-26).
Tramadol serotonin ve noradrenalin geri alımını inhibe
edici özelliğinden dolayı ejakülasyonu geciktirebilmekte­
dir. Özellikle hafif ve orta dereceli PE’de başarılı olduğu
gösterilmiştir. Dapoksetin gibi ihtiyaç halinde kullanımı da
başarılı sonuçlar vermiştir (27-29).
Dapoksetine’e bağlı en sık karşılaşılan yan etkiler gast­
rointestinal sistem üzerine olan etkilerdir. Bulantı, ishal ve
baş ağrısı başlıca görülen yan etkileridir ve diğer
SSRİ’lardan farkı ise, intihar eğilimi oluşturmamasıdır.
Cerrahi tedaviler
PE tedavisinde Avrupa ve Amerika cerrahi yaklaşımı
yetersiz veri nedeniyle uygulamazken, Çin’den bu konu
ile ilgili birkaç çalışma dorsal penil sinirlerin selektif rezek­
siyonunun uzun dönem takiplerde başarı sağladığını öne
sürmektedir. Rezeke edilmenin yanında taktil uyarıyı alan
sinirleri duyarsızlaştırmak için hyalüronik asit enjeksiyonu
da yapılmaktadır (30).
Akupunktur
Akupunktur, günlük SSRİ kullanımına göre daha az
etkili olmasına rağmen, plaseboya belirgin üstünlüğü,
yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Bu yeni yöntemin
etkinliğinin tesbiti için uzun dönem sonuçları ve geniş
katılımlı kohort çalışmaları gerekmektedir (31-33).
Sonuç
Erkek cinsel işlev bozuklukları içerisinde en sık karşıla­
şılan PE’nin tanısı günümüzde daha net kriterlerle belir­
lenmiştir. PE’nin tedavisindeki yenilikler bu hastalarda,
gelecekte daha az müdahale ile daha başarılı sonuçlar alı­
nacağına dair ümitlerimizi güçlendirmektedir. Şu an için
PE tedavisinde günlük SSRİ kullanımı altın standarttır.
Bunun yanında topikal kremler, cerrahi prosedürler ve
akupunktur ise ümit vadeden fakat henüz SSRİ’ların başa­
rısına ulaşamamış gelişmelerdir.
23
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Kaynaklar:
1. Spector IP, Carey MP: Incidence and prevalance of the sexual
dysfunctions: a critical rewiew of empirical litareture. Arch Sex Behav,
19:389, 1990.
2. Read S, King M, Watson J: Sexual dysfunction in primary medical care:
prevalence, characteristics and detection by the general practitioner. J
Public Health Med 19:387, 1997.
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV, 4 th ed.
Washington D.C.: American Psychiatric Association, 1994.
4. Masters WH, Johnson VE: Human Sexual Inadequacy. Boston; Little,
Brown &Co., 1970.
5. Campbell-Walsh Urology, Tenth International Edition, Philedelphia,
Saunder and imprint of Elsevier Inc. 2012.
6. McMahon CG, Althof SE, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip ID,
Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A,
Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman
MA, Rosen RC, Rowland DL, Segraves R: An evidence-based definition
of lifelong premature ejaculation: report of the International Society
for Sexual Medicine (ISSM) ad hoc committee for the definition of
premature ejaculation. J Sex Med, 5(7):1590-606, 2008.
7. McMahon CG, Althof S, Waldinger MD, Porst H, Dean J, Sharlip I,
Adaikan PG, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Dabees K, Giraldi A,
Giuliano F, Hellstrom WJ, Incrocci L, Laan E, Meuleman E, Perelman
MA, Rosen R, Rowland D, Segraves R: An evidence-based definition of
lifelong premature ejaculation: report of the International Society for
Sexual Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of Premature
Ejaculation. International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee
for Definition of Premature Ejaculation. BJU Int, 102(3):338-50, 2008.
8. Semans J: Premature ejaculation. South Med J 1956; 49:352. Wincze J,
Carey MP: Sexual Dysfunction: A Guide for Assessment and Treatment,
New York, Guilford, 1991.
9. Kaplan H: The Evaluation of Sexual Disorders: The Urologic Evaluation
of Ejaculatory Disorders, New York, Brunner/Mazel, 1983.
10. Heiman J: Empirically validated treatment for sexual dysfunction. Ann
Rev Sex Res 1997; 8:148-194.
11. Hawton K: Integration of treatments for male erectile dysfunction.
Lancet 1998; 351:7-8.
12. Verhulst J, Heiman J: A systems perspective on sexual desire. In:
Lieblum, S, Rosen R, ed. Sexual Desire Disorders, New York: Guilford;
1988
13. Masters W, Johnson VE: Human Sexual Inadequacy, Boston, Little,
Brown, 1970.
14. Grenier G, Byers ES: Rapid ejaculation: A review of conceptual,
etiological, and treatment issues. Arch Sex Behav 1995; 24:447-472.
15. Madakasira S, St. Lawrence J: Premature ejaculation: Assessment and
treatment. Bailliere’s Clin Psychiatry 1997; 3:91.
16. Metz ME, Pryor JL, Nesvacil LJ, et al: Premature ejaculation: A
psychophysiological review. J Sex Marital Ther 1997; 23:3.
17. Berkovitch M, Keresteci AG, Koren G: Efficacy of prilocaine-lidocaine
cream in the treatment of early ejaculation. J Urol 1995; 154:13601361.
24
18. Atikeler MK, Gecit I, Senol FA: Optimum usage of prilocaine-lidocaine
cream in early ejaculation. Andrologia 2002; 34:356-359.
19. Dinsmore WW, Hackett G, Goldmeier D, Waldinger M, Dean J, Wright
P, Callander M, Wylie K, Novak C, Keywood C, Heath P, Wyllie M:
Topical eutectic mixture for premature ejaculation (TEMPE): a novel
aerosol-delivery form of lidocaine-prilocaine for treating premature
ejaculation.. BJU Int, 2007; 99:369-75.
20. Xin ZC, Choi YD, Lee SH, et al: Efficacy of a topical agent SS-cream in
the treatment of early ejaculation: Preliminary clinical studies. Yonsei
Med J 1997; 38:91-95.
21. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B, On-demand treatment of
premature ejaculation with clomipramine and paroxetine: a randomized,
double-blind fixed-dose study with stopwatch assessment. Eur Urol,
2004; 46(4):510-5.
22. Dresser MJ, Desai D, Gidwani S, Seftel AD, Modi NB, Dapoxetine, a novel
treatment for premature ejaculation, does not have pharmacokinetic
interactions with phosphodiesterase-5 inhibitors. Int J Impot Res.
2006;18(1):104-10.
23. Andersson KE, Mulhall JP, Wyllie MG, Pharmacokinetic and
pharmacodynamic features of dapoxetine, a novel drug for ‘on-demand’
treatment of premature ejaculation, BJU Int. 2006; 97(2):311-5.
24. Salonia A, Maga T, Colombo R, et al: A prospective study comparing
paroxetine alone versus paroxetine plus sildenafil in patients with
premature ejaculation. J Urol 2002; 168:2486-2489.
25. Chen J, Mabjeesh NJ, Matzkin H, et al: Efficacy of sildenafil as
adjuvant therapy to selective serotonin reuptake inhibitor in alleviating
premature ejaculation. Urology 2003; 61:197-200.
26. Atan A, Basar MM, Tuncel A, et al: Comparison of the efficacies of sildenafilonly, sildenafil plus topical EMLA® cream, and topical EMLA®-cream-only
treatments in premature ejaculation. Urology 2006; 67: 388-391.
27. Kaynar M, Kilic O, Yurdakul T: On-demand tramadol hydrochloride use
in premature ejaculation treatment. Urology, 79(1):145-9, 2012.
28. Fenner A: Sexual dysfunction: Tramadol is an effective therapy for mild
to severe premature ejaculation. Nat Rev Urol, 10;8(10):529, 2011.
29. Giuliano FA: Tramadol for the treatment of premature ejaculation.. Eur
Urol, 61(4):744-5, 2012.
30. Shi WG, Wang XJ, Liang XQ, Liu ZQ, Huang MJ, Li SQ, Ren SQ, Cao L,
Meng X, Wang Z, Chen RS: Selective resection of the branches of the
two dorsal penile nerves for primary premature ejaculation. Zhonghua
Nan Ke Xue, 14(5):436-8, 2008.
31. Chen ZX: Control study on acupuncture and medication for treatment
of primary simple premature ejaculation. Zhongguo Zhen Jiu 29(1):135, 2009.
32. Sunay D, Sunay M, Aydoğmuş Y, Bağbancı S, Arslan H, Karabulut A,
Emir L: Acupuncture versus paroxetine for the treatment of premature
ejaculation: a randomized, placebo-controlled clinical trial.. Eur Urol.
May;59(5):765-71 2011
33. Waldinger MD: Contribution of acupuncture to Western medical
knowledge of premature ejaculation: an intriguing new development.
Eur Urol. May;59(5):772-4. 2011.
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Kronik orkalji: etiyolojiye göre en iyi tedavi
hangisidir?
Dr. Uğur Balcı, Doç. Dr. Cengiz Girgin
Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Sürekli veya değişken zamanlarda ortaya çıkan, tek
veya çift taraflı olabilen, bireyin günlük aktivitesini kısıtla­
yan ve 3 aydan uzun süren testiküler ağrı orkalji olarak
tanımlanır (1). Bu tabloda en büyük sorun, ağrının karakte­
rinin ve lokalizasyonunun hasta tarafından tam olarak ifade
edilememesidir. Bu nedenle bazı araştırmacılar ağrıyı loka­
lize etmek amacıyla çeşitli terimler geliştirmişlerdir. Hei­
denreich testiküler ağrı için testalji terimini kullanırken,
Shafik skrotumda lokalize ağrıyı skrotalji olarak tanımla­
mıştır (2,3). Avrupa Üroloji Kılavuzlarına göre testiküler
ağrı sendromu genital ağrı sendromu altında sınıflandırıl­
maktadır. Testiküler ağrı sendromu, fizik muayenede tes­
tiste lokalize edilen, üriner sistem disfonksiyonu ya da cin­
sel fonksiyon bozukluğu semptomlarının eşlik ettiği, tek­
rarlayan ataklar şeklinde gelen veya ısrarcı-sürekli tarzda
bir ağrıdır. Bu olgularda kanıtlanmış bir enfeksiyon veya
lokal patoloji mevcut değildir (4). Bu grup nedeni bilinme­
yen kronik orkalji olgularını oluşturmakta ve sayıları azım­
sanmayacak kadar yüksek bir oran teşkil etmektedir. Biz bu
derlemede etiyolojiye göre kronik orkalji olgularındaki
tedavi seçeneklerini gözden geçirmeyi hedefledik.
Testislerin intrauterin hayatta batın içinde gelişmesi ve
daha sonra aşağıya inişi nedeniyle anatomik açıdan, sinir
innervasyonu ve damarsal yapıları batın içi organlarla ilişki­
lidir. Sinirler aortik ve renal pleksuslardan kaynaklanırlar ve
damarlar boyunca aşağıya ilerlerler (5). Her iki testis ve epi­
didimler presakral ganglionlardan gelen (testisler T10–T12,
epididimler T12–L1) ve testiküler arterlerin hemen üzerin­
de seyreden sempatik sinirler ve visseral duyu lifleri tarafın­
dan innerve edilirler. Memeliler üzerinde yapılan bazı çalış­
malarda, duktus defferens çevresinde, sakral parasempatik­
lerden gelen sinirler ve pelvik pleksustan gelen afferent ve
efferent sinirlerin innervasyonu da gösterilmiştir (6).
Skrotumun duyusal innervasyonu ise farklı sinirlerden
olmaktadır. Genitofemoral sinirin genital dalı ve ilioingui­
nal sinir anterior skrotal duvarın duyusunu taşırken, pos­
terior skrotal duvarın duyusu pudental sinirin (S1-S3) peri­
neal dalı aracılığı ile superfisial perineal sinirin skrotal dalı
tarafından taşınır. Posterior femoral kutaneous sinirin peri­
neal dalları (S2-S3) ise skrotumun alt yüzeyinin duyusal
innervasyonundan sorumludur (6).
Parekattil ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; kronik
orkalji olgularında spermatik kord sinirlerinde daha yüksek
sayıda Wallerian dejenerasyonu gösteren lifler tespit edil­
miş, yine aynı çalışmada bu olguların vaz deferens, internal
spermatik arter, kremaster lifleri ve spermatik kord fasyası
çevresinde artmış sinir yoğunluğu gösterilmiştir (7).
Etiyoloji
Kronik orkaljinin etiyolojisi incelenecek olursa skrotum
ve eklerine ait patolojilerden skrotum dışı patolojilere,
ürolojik olmayan problemlerden psikolojik nedenlere uza­
Tablo 1: Kronik Orkaljinin Etyolojisi
Testis
Epididim
Spermatik kord
Skrotum duvarı
Üretra
Üriner sistem
Extraskrotal
Psikojenik
Bilinmeyen
Travma
Tümor
Orşit/Epididimo-orşit
Torsiyon
Atrofi
Skar
Epididimit
Kist
Sperm granülomu
Spermatosel
Vazektomi
Varikosel
Fıtık
İatrojenik
AV fistül
Nöropati
Hidrosel
BPH
Prostatit (akut ve kronik)
Üretra darlığı
Taş
Enfeksiyon
Radikülit
İrritable kolon sendromu
Stres
İdiyopatik
25
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
nan geniş bir hastalıklar yelpazesi ile karşılaşılmaktadır.
Kronik orkaljinin olası etiyolojik nedenleri Tablo 1’de gös­
terilmiştir (5).
Tanı
Kronik orkaljinin tanı ve tedavisinde amaç etiyolojik
nedeni ortaya koymak ve uygun tedavi planını çıkarmak
olmalıdır. Çoğu zaman etiyolojik bir sebep net olarak orta­
ya konamaz ve bu durum idiyopatik orkalji ya da testiküler
ağrı sendromu olarak adlandırılır. Bu tablonun %25-50 gibi
yüksek oranlarda karşımıza çıktığı düşünülürse, tanı için
son derece dikkatli, ayrıntılı ve sistematik davranılması
gerekliliği açıktır. Çünkü hiçbir neden ortaya konulamadığı
takdirde hastaların psikiyatri ve ağrı polikliniklerine de
konsülte edilerek multidisipliner bir tedavi programına
alınması gerekmektedir (5,8). Tüm hastalıklarda olduğu
gibi kronik orkalji de öncelikli olarak ayrıntılı bir öykü alın­
ması şarttır. Ayrıntılı öyküde ağrının karakteristikleri net bir
şekilde sorgulanmalıdır. Ağrının yeri, tarafı, şiddeti, süresi,
tipi, yayılımı, ağrıyı başlatan ve sonlandıran aktiviteler
(dokunma, oturma, ağır kaldırma, cinsel ilişki, iç giyimde
seçilen çamaşır çeşidi) mutlaka öğrenilmelidir. Ağrının
dışında tabloya eşlik eden hastalıklar da öyküye dahil edil­
melidir. Keza diyabetes mellitus, nöropati, radikülit, irri­
table kolon gibi durumlar doğrudan ağrı sebebidirler. Aynı
şekilde inguinal herni tamiri, vazektomi, varikoselektomi
ve hidroselektomi gibi geçirilmiş ameliyatlar orkalji nedeni
olabileceğinden mutlaka kaydedilmelidir. Ayrıntılı anam­
nezi takiben yapılacak fizik muayenede orşit, epididimit,
testis tümörü, intermitant torsiyon, hidrosel, epididim kis­
ti, varikosel, inguinal herni araştırılmalı, prostatit, benign
prostat hiperplazisi (BPH) gibi patolojileri tespit etmek için
de parmakla rektal muayene mutlaka yapılmalıdır. Labora­
tuar inceleme olarak tam idrar tahlili, idrar ve ejakülat kül­
türleri rutin olarak istenmeli, üroflowmetri ve sistoüretros­
kopi ile olası prostat ve üretral patolojilerin ayırımına gidil­
melidir. Ancak orşit, epididimit ve prostatit olgularında
çoğunlukla kültürlerin negatif çıktığı ve kronik prostatit
olgularının yaklaşık %10’unda bakteriyel enfeksiyonun
ortaya konulabildiği düşünülerek şüpheli olgularda Mea­
res-Stamey dört kap testi ve pre ve postmasaj idrar bakısı
da laboratuar testlerine dahil edilmelidir (5,9).
Görüntüleme yöntemlerinden başta skrotal ultraso­
nografi (USG) olmak üzere, abdominal ultrasonografi,
26
Derleme
transrektal ultrasonografi (TRUS), intravenöz piyelografi
(İVP), işeme sistoüretrografisi, batın bilgisayarlı tomogra­
fisi (BT), ve skrotal manyetik rezonans inceleme (MRİ)
orkaljinin tanısında ve ayırıcı tanısında başvurulan yön­
temlerdir. Kronik testiküler ağrıda en sık uygulanan, özel­
likle testisler ve inguinal bölgenin aydınlatılmasında son
derece güvenilir bir görüntüleme aracı olan skrotal USG
ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Literatürdeki bir
çalışmada hiçbir klinik bulgusu olmayan ve iki haftadan
uzun süren orkalji olgularında, skrotal USG ile %40’a yakın
oranda testiküler lezyon tespit edilmiştir. Yine aynı çalış­
mada USG’nin özgüllüğü %70, duyarlılığı ise %90 olarak
bildirilmektedir (10). Abdominal USG ve BT ile batın içi
patolojiler, üriner sistem taşları, mesane patolojileri araş­
tırılır. TRUS prostatit olgularında çok kullanışlı olmamakla
birlikte, prostat taşları, vezikül kistleri ve bazı doğumsal
anomalilerin ortaya konmasında değerli bilgiler vermek­
tedir (5). Skrotal MRİ günümüzde skrotumun görüntülen­
mesinde oldukça sık kullanılmakta olup, özellikle USG ile
tespit edilemeyen kitlelerin yakalanmasına ve skrotumda­
ki testiküler veya ekstra-testiküler kitlelerin yapısal özellik­
lerinin ortaya konmasına imkan sağlamaktadır (11). Kro­
nik orkaljide 20cc %0.25 bupivacaine’nin (adrenalinsiz)
pubik tübertikül seviyesinde korda enjeksiyonu ile tanısal
amaçlı spermatik kord bloğu da yapılabilir. Bu teknikte
izotonik enjeksiyonu ile kontrol de önerilmektedir (12).
Tedavi
Kronik orkaljinin tedavisi planlanmadan önce ayrıntılı
bir öyküyü takiben yapılacak olan laboratuar ve görüntü­
leme yöntemleri ile altta yatan neden belirlenmeli ve
tedavi şeması buna göre çizilmelidir. Kumar ve arkadaşla­
rının önerdiği tedavi algoritmi Tablo 2’de verilmiştir (5).
Orşit, epididimit veya prostatit tespit edilen olgularda
bahsi geçen dokulara yüksek penetrasyonları nedeniyle
doksisiklin ve florokinolon kombinasyon tedavisi ilk seçe­
nek olarak denenmelidir (12). BPH ya da mesane çıkım
obstrüksiyonu düşünülen vakalarda α-adrenerjik reseptör
blokerlerinden olan tamsulosin, doksazosin, alfuzosin gibi
ajanlar kullanılmalıdır.
Hidrosel, varikosel, epididim kisti, intermitant torsiyon
ve ingunal herni gibi patolojilerde öncelikle cerrahi uygu­
lanmalıdır. Aynı şekilde vazektomi sonrası ortaya çıkan
kronik orkalji vakalarında ilk seçenek cerrahi olmalıdır.
Derleme
Tablo 2: Kronik orkaljide tedavi algoritmi
Ancak etiyolojiye yönelik cerrahi tedavi ile de her zaman
ağrının ortadan kalkmayabileceği bilinmelidir.
Kronik orkaljide etiyolojiye yönelik cerrahi tedaviler­
den epididimektomide genel başarı oranı %70 ve hasta
memnuniyeti %90 olarak bildirilirken (13), en yüksek
başarı oranları %74 ile vazektomi sonrası gelişen orkalji
tedavisi için verilmektedir (14,15). Padmore ve arkadaşla­
rının çalışmasında ise hasta memnuniyeti %43 olarak bil­
dirilirken, bu oranın tabloya epididim kistinin de eşlik etti­
ği olgularda %92‘lere çıktığı görülmektedir (16). Bazı
semptomatik epididim kistlerinde artmış interleukin 6,
interleukin 8 ve tumor necrosis factor alpha seviyeleri tes­
pit edilmiş ve bu pro-inflamatuar sitokinlerin ağrı sebebi
olabileceği düşünülerek, kistlerin aspirasyonu veya eksiz­
yonu ile skrotal ağrının düzelebileceğini gösteren çalış­
malar literatüre eklenmiştir (17). Vazektomi sonrası %1552 oranında orkalji gelişebilmektedir. Ağrı hemen başla­
yabileceği gibi 7 yıl sonra dahi ortaya çıkabilmekte ancak
olguların sadece %10 kadarı tedavi için doktora başvur­
maktadır (17,18). Sınırlı serilerde vazektominin geri düzel­
tilmesiyle %69-84 tam ağrı kontrolü bildirilmektedir (1920). Werthman ve arkadaşlarının 2010 yılında sundukları
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
45 olguluk geniş bir seride, 10 yıllık izlem sonucunda
%75 tam, %10 kısmi ağrı kontrolü (>%30) sağlanırken,
%10 başarısızlık bildirilmiştir (21). Kronik orkaljinin etyo­
lojisine dönük bir başka cerrahi prosedür olan varikoselek­
tomi ile ilgili literatürde çeşitli çalışmalar mevcuttur. Yük­
sek dereceli varikosellerde cerrahi tedavi etkili ağrı sağal­
tımı sağlayabilir. Cerrahi ile arterler üzerinde seyreden
sempatik liflerin hasarı sonucu ağrının azaldığı düşünül­
mektedir (22,23). Chawla ve arkadaşlarının çalışmasında,
orkalji ve palpe edilebilir varikoselin birlikte olduğu olgu­
lara mikroskopik varikoselektomi operasyonu uygulanmış
ve %50 tam ağrısızlık, %90 oranında ise ağrıda düzelme
bildirilmiştir (24). Retraktil testislerde kremaster adalesi­
nin mikroskobik rezeksiyonu ve orşiopeksi yapılabilir. Kre­
master refleksi hiperaktif olan ve tipik anamnez bulguları
taşıyan genç olgularda da, orkalji nedeni olarak intermi­
tant torsiyon düşünülerek orşiopeksi yapılabilir (25).
Herhangi bir neden saptanamayan kronik orkaljinin
tedavisini, cerrahi dışı seçenekler, minimal invaziv yön­
temler ve cerrahi müdahaleler olmak üzere üç başlıkta
incelemek mümkündür (Tablo 3) (17).
İlk basamak tedavisi olarak nonsteroid antienflamatuar
ilaçlar (NSAİ) ve bunların antibiyotik ile kombinasyonları
verilmektedir. Herhangi bir enfeksiyon ajanı gösterileme­
miş olgularda bile antibiyotik ve NSAİ kombinasyonunu
faydalı olabilmektedir. Trisiklik antidepresanlar ve alfa
adrenerjik reseptör blokerleri de nedeni belirlenememiş
kronik orkalji tedavisinde kullanılmaktadırlar. Şiddetli ağrı
durumlarında daha güçlü analjezikler kullanılabilir ve üro­
log, psikolog ve algoloji uzmanından oluşan bir ekip tara­
fından ağrının sağaltımı yapılabilir (5). Endorfinler ve
enkefalinler periferal sinir ile spinal kord arasındaki kapının
kapanmasından sorumlu temel transmitterlerdir. Transku­
tanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ile spinal kord
dorsal boynuzunda bu transmitterlerin salınımı artırılarak
ağrı tedavisi yapılır. Literatürde etyolojisi bilinmeyen kro­
nik orkalji olgularının tedavisinde TENS ile başarılı sonuç­
lar bildiren çalışmalar mevcuttur (26). Kronik orkalji teda­
visinde pulse radyofrekans denervasyon yöntemi kullanı­
larak 5 olgu, 6 testiküler ünit üzerinde yapılan bir çalışma­
da, Başal ve arkadaşları vakaları ortalama 20 ay izlemişler
ve hiçbir komplikasyon bildirmemişlerdir. Bu çalışmada
işlem öncesi VAS skoru ortalaması 9 iken, işlem sonrası 1
olarak bulunmuştur (27).
Minimal invaziv girişimler içerisinde ağrı olan tarafta
27
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Tablo 3: Kronik orkaljide tedavi seçenekleri
Cerrahi dışı tedaviler
• Antibiyotikler ve NSAI İlaçlar
• Alfa adrenerjik reseptör blokerleri
• Trisiklik antidepresanlar, gabapentin, karbamazepin
• Allopurinol
• TENS
• Pulse radyofrekans uygulamaları
Minimal invaziv tedaviler
• Ağrıya sebep olabilecek kistik lezyondan ince iğne aspirasyonu veya enükleasyon
• Spermatik korda lokal anestetik ve/veya metilprednizolon infiltrasyonu
• TRUS eşliğinde pelvik pleksusa lokal anestetik infiltrasyonu
• Antibiyotik ve metilprednizolon intraprostatik enjeksiyonu
Cerrahi müdahaleler
• Spermatik kord denervasyonu
• Vazektomi sonrası ağrılarda vazovazostomi veya vazoepididimostomi
• Epididimektomi
• Orşiektomi
bu ağrıya sebep olabilecek bir kistik lezyondan ince iğne
aspirasyonu veya enükleasyon ile, ağrının önemli medya­
törlerinden olan ve kistik lezyonlarda artmış seviyelerde
tespit edilen interleukin 6, interleukin 8 ve tumor necro­
sis factor alpha düzeyleri düşürülerek orkaljiyi tedavi
etmek mümkün olabilmektedir (17). Bir başka yöntem
olan spermatik kord bloklarında lokal anestetik maddeler
ve metilprednizolon kombinasyonu ile iyi sonuçlar alındı­
ğı bilinmektedir. Yamamoto ve arkadaşları %1 lidokain +
1 ml metilprednizolon ile spermatik kord bloğu ve 5 ml
bupivakain + metilprednizolon ile TRUS eşliğinde bilate­
ral pelvik pleksus infiltrasyonu yaptıkları hastalarda iyi
cevap aldıklarını bildirmişlerdir (28). Eğer bu uygulamalar
etkili olursa tekrarlanabilirler. Prostat içine doğrudan anti­
biyotik ve metilprednizolon enjeksiyonları da kronik
orkalji tedavisinde uygulanan minimal invaziv seçenek­
lerdendir (17).
Medikal ve minimal invaziv tedaviler başarısız olduğu
durumlarda üçüncü basamak tedavisi olarak cerrahi müda­
halelere başvurulmaktadır. Spermatik kordun denervas­
yonu bu amaçla gerçekleştirilen operasyonlardandır. Bu
konuda ilk çalışma 1978 yılında Devine ve arkadaşları
tarafından yapılmış ve 2 olguda başarılı sonuçlar bildiril­
miştir (29). Daha sonra bu ameliyatlar operasyon mikros­
kopu kullanılarak testiküler mikrocerrahi denervasyon ola­
rak gerçekleştirilmiştir. Heidenreich A ve arkadaşları 35
vakalık serilerinde hastaları ortalama 31.5 ay izlemişler ve
35 hastanın 34’ünde (%96) tam yanıt bildirmişlerdir. Bu
seride hiçbir hastada komplikasyon görülmemiş ve post
operatif testiküler atrofi ya da hidrosel gelişmemiştir (30).
28
Strom ve Levine spermatik korda mikrocerrahi denervas­
yon uyguladıkları 95 testiküler üniteden oluşan 79 hasta­
lık serilerinde %71 tam başarı, %17 kısmi başarı bildirir­
ken, %12 başarısızlık oranı vermişlerdir. Ortalama 20 aylık
(1-120) izlem süresince hiçbir olguda ağrıda artış olmamış
ancak ağrının ortadan kalkması üç aya kadar uzayabilmiş­
tir. Yazarlar komplikasyon olarak 2 testis atrofisi, 2 yara
yeri enfeksiyonu, 2 hidrosel ve 1 olguda hematom bildir­
mişlerdir (31). Ancak bu yöntemin uygulanacağı hastalar­
da mutlaka tanısal spermatik kord bloğu yapılarak cevap
kontrol edilmelidir (12). Vazektomi sonrası gelişen ağrılar­
da vazovazostomi veya epididimovazostomi operasyon­
ları ve epididimektomi de kronik orkalji de uygulanan cer­
rahi müdahaleler arasında sayılabilir. Medikal tedavilerin,
minimal invaziv girişimlerin ve mikroskopik spermatik
kord denervasyonunun başarısız olduğu durumlarda son
seçenek olarak orşiektomiye başvurulmaktadır. Kronik
orkaljide orşiektomi ile %75 başarı oranları verilmektedir
(32). Costabile ve arkadaşlarının çalışmasında orşiektomi
sonrasında hastaların %80’inde ağrının devam ettiği bildi­
rilmiştir (33). Bu nedenle operasyon öncesinde tüm has­
talar fantom orkalji veya kontralateral ağrı olasılığı nede­
niyle mutlaka ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Orşi­
ektomi yönteminin incelendiği bir çalışmada inguinal orşi­
ektomi ile %73 başarı oranı bildirilirken, skrotal orşiekto­
mide bu oran %55 olarak verilmiştir (32).
Sonuç olarak kronik orkaljide %25-50 gibi yüksek
oranlarda etiyolojik faktör tespit edilemese de, etiyolojik
nedenin bulunabildiği hastalarda bu etkenin belirlenmesi
ve ortadan kaldırılması büyük önem arz etmektedir.
Derleme
Bunun için de hastanın öyküsünün ayrıntılı bir şekilde alın­
ması ve titizlikle irdelenmesi gerekmektedir. Nedeni bilin­
meyen orkalji olgularında da kademeli bir tedavi planla­
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
ması yapılmalıdır. Tedavi için adım adım gidilmesi ve has­
tanın da bilgilendirilerek tedavi sürecine bizzat katılımının
sağlanması başarıya ulaşmayı kolaylaştıracaktır.
Kaynaklar:
1. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and
management of chronic testicular pain. J Urol 1990; 143: 936–939.
2. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic
testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 2001; 41:
392–397.
3. Shafik A, Levine LA, Matkov TG. Microsurgical denervation of the
spermatic cord as primary surgical treatment of chronic orchialgia. J
Urol 2001; 165: 1927-1929.
4. Engeler D (chairman), Baranowski AP, Elneil S, Hughes J, Messelink EJ,
Oliveira P, van Ophoven A, Williams AC. EAU Guidelines on Chronic
Pelvic Pain, 2012.
5. Kumar P, Mehta V, Nargund VH. Clinical management of chronic
testicular pain. Urol Int 2010; 84(2):125-131.
6. Rauchenwald M, Steers WD, Desjardins C. Efferent Innervation of the
rat testis. Biol Reprod 1995; 52: 1136–1143.
7. Parekattil SJ, Priola KB, Adalah HN, Cohen MS, Allan RW. Trifecta of
pain: anatomic basis for denervation of the spermatic cord for chronic
orchialgia. J Urol 2010; 183(Suppl): 730–731.
8. Tunç L, Bozkırlı İ. Kronik orkalji tanı ve tedavisi. Androloji Bülteni 2006;
26: 217-220.
9. Naber KG. Management of bacterial prostatitis: what’s new? BJU Int
2008; 101(suppl 3): 7–10.
10. Lau MWM, Taylor PM, Payne SR. The indications for scrotal ultrasound.
Br J Radiol 1999; 72: 833–837.
11. Cramer BM, Schlegel EA, Thueroff JW. MR imaging in the differential
diagnosis of scrotal and testicular disease. Radiographics 1991; 11:
9–21.
12. Levine L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment
options. Ther Adv Urol 2010; 2(5-6): 209–214.
13. Siu W, Ohl DA, Shuster TG. Long-term follow-up after epididymectomy
for chronic epididymal pain. Urology 2007 Aug;70(2):333-335.
14. Hori S, Sengupta A, Shukla CJ, Ingall E, McLoughlin J. Long-term
outcome of epididymectomy for the management of chronic epididymal
pain. J Urol 2009;182(4):1407-1412.
15. West AF, Leung HY, Powell PH. Epididymectomy is an effective
treatment for scrotal pain after vasectomy. BJU Int 2000; 85(9): 10971099.
16. Padmore DE, Norman RW, Millard OH. Analyses of indications for and
outcomes of epididymectomy. J Urol 1996;156(1):95–96.
17. Granitsiotisa P, Kirkb D. ChronicTesticular Pain: An Overview. European
Urology 2004; 45:430–436.
18. Christiansen CG, Sandlow JI. Testicular pain following vasectomy: a
review of postvasectomy pain syndrome. J Androl 2003, 24: 293–297.
19. Myers SA, Mershon CE, Fuchs EF. Vasectomy reversal for treatment of
the post-vasectomy pain syndrome. J Urol 1997;157(2): 518-520.
20. Nangia AK, Myles JL, Thomas AJ JR. Vasectomy reversal for the postvasectomy pain syndrome: a clinical and histological evaluation. J Urol
2000 164(6): 1939-1942.
21. Werthman P. Vasectomy reversal for post-vasectomy pain syndrome: a
ten-year experience. J Urol 2010; 183(Suppl): 752.
22. Peterson AC, Lance RS, Ruiz HE. Outcomes of varicocele ligation done
for pain. J Urol 1998;159(5): 1565-1567.
23. Yaman O, Ozdiler E, Anafarta K, Gogus O. Effect of microsurgical
subinguinal varicocele ligation to treat pain. Urology 2000; 55: 107108.
24. Chawla A, Kulkarni G, Kamal K, Zini A. Microsurgical varicocelectomy
for recurrent or persistent varicoceles associated with orchalgia.
Urology 2005 ;66 (5):1072-1074.
25. Kavoussi PK, Costabile RA. Surgery of the Scrotum and Seminal Vesicles.
Campbell-Walsh Urology. 2012, 1011-1012.
26. Macrae B. Pain—new thoughts on an old problem. Urology News
2000;4(5): 6–8.
27. Basal S, Ergin A, Yildirim I, Goktas S, Atim A, Sizlan A, et al. A novel
treatment of chronic orchialgia. J Androl 2012;33(1): 22-26.
28. Yamamoto M, Hibi H, Katsuno S, Miyake K. Management of chronic
orchialgia of unknown etiology. Int. J Urol 1995; 2(1): 47–49.
29. Devine CJ Jr, Schellhammer PF. The use of microsurgical denervation of
the spermatic cord for orchialgia. Trans Amer Ass Genitourin Surg 1978;
70: 149-151.
30. Heidenreich A, Olbert P, Engelmann UH. Management of chronic
testalgia by microsurgical testicular denervation. Eur Urol 2002,
41(4):392-397.
31. Strom KH, Levine LA. Microsurgical denervation of the spermatic cord
for chronic orchialgia: long-term results from a single center. J Urol
2008;180(3): 949-953.
32. Davis BE, Noble MJ, Weigel JW, Foret JD, Mebust WK. Analysis and
management of chronic testicular pain. J Urol 1990; 143: 936-939.
33. Costabile RA, Hahn M, McLeod DG. Chronic orchalgia in the pain prone
patient: the clinical perspective. J Urol 1991; 146: 1571-1574.
29
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Tip 2 diyabeti olan erkeklerde erektil disfonksiyon
riski ve şiddetini artıran ıslak tip aşırı aktif
mesanenin varlığı
Liu RT, Chung MS, Chuang YC, Lee JJ, Lee WC, Chang HW, Yang KD, Chancellor MB
The Journal Of Sexual Medicine 2012 Jul;9(7):1913-1922
Diyabet, kronik metabolik hastalık olup tüm dünyada
gittikçe görülme sıklığı artan bir sağlık sorundur. Diyabet
sıklıkla çeşitli komorbiditelerle birlikte görülüp hayat kali­
tesi üzerine ciddi etki yapar. Erişkin populasyonda Kuzey
Amerika Bölgesinde diyabetin sıklığı %7.9 bulunmuş.
Tayvan’da ise göre 20 yaş üzeri erişkinlerde tip 2 diyabe­
tin sıklığı %6.8 bulunmuştur.
Aşırı aktif mesane (AAM), inkontinansın eşlik edip ya
da etmediği aniden idrara çıkma ihtiyacı, idrara çıkma sık­
lığında artış ve noktüri ile karakterize bir sendrom olup
diyabetik hastalarda sıklıkla görülür ve sosyal hayatlarına
ciddi etki eder. Diyabetik erkeklerde erektil disfonksiyon
(ED) görülme sıklığı %35-90 arasında değişmektedir.
Diyabetli olmayanlarla kıyaslandığında diyabetli erkekler­
de ED 3 kat daha sık görülmektedir. AAM ve ED diabetik
erkeklerde sık görülen bir durum olmasına rağmen ikisinin
birlikte görülme sıklığı ile ilgili veriler azdır. Bu çalışmada
22-86 yaş arası tip 2 diyabeti olan erkek hastlarda AAM ve
ED prevelansı, AAM risk için faktörleri, ED’nin AAM üze­
rine etkisi araştırılması amaçlanmıştır.
Mayıs-Kasım 2008 tarihleri arasında polikliniğe başvu­
rup en az bir yıldır diyabet nedeni ile takipte olan 666 has­
ta çalışmaya alınmış. Hastalardan AAM semptom skorla­
ması (OABSS) ve erkekler için cinsel sağlık envanteri
(SHIM) anketlerini bir sonraki vizitlerine kadar doldurma­
ları istenmiş. Hastalara fosfodiesteraz kullanımı ile ilgili
soru sorulmamış ve testosteron tedavsi alan hastalar çalış­
ma dışı bırakılmıştır. 453 hasta anketleri tamamlayıp geri
dönüş yapmıştır. Erektil disfonksiyon derecesi SHIM skor­
larına göre 25-22 arası hiç, 21-17 arası hafif, 16-12 arası
ılımlı orta, 11-8 arası orta, 7-1 arası ağır olarak sınıflandırıl­
mıştır. AAM sınıflaması OABSS skoru 0-2 arası hiç, 3-5
orta, 6-11 orta, >12 ağır olarak sınıflndırılırken haftada bir
veya birden fazla inkontinansı olanlar ıslak tip AAM olarak
alt sınıfa ayrılmıştır.
Her hastadan ayrıntılı kişisel hastalıkları ile sigara ve
30
alkol geçmişini içeren ayrıntılı anamnez alınmış. Bu anam­
nezde hastanın yaşı, kaç yıllık diyabet hastası olduğu, mik­
ro ve makrovasküler komplikasyonları, diyabet kontrolü
ile kullandığı ilaçlar sorulmuş ve ayrıca total testosteron
seviyesi, hsCRP, kolestrol, HbA1c,serum kreatinin, hemog­
ram gibi kan değerleri ve vücut kitle indeksleri ölçümü
yapılmış ve sonuçlar istatistiksel olarak analiz edilmiştir.
453 hastanın %15.2 ‘si kuru ve %10.2’si ıslak olmak
üzere %25.4’ünde AAM ve yine %28.3’ü ağır olmak üze­
re %81.9 hastada ED saptanmıştır. Hastaların %40.4’ü
ılımlı orta, %53.5 orta ve %6.1’i ağır AAM olarak saptan­
mıştır. OABSS skoru ile SHIM skorunun ters orantılı oldu­
ğu görülmüştür.
AAM olan hastalar olmayan hastalar ile karşılaştırıldı­
ğında daha düşük SHIM skoruna sahip oldukları, daha
yüksek oranda ağır ED’ye sahip oldukları, daha yaşlı olduk­
ları, daha düşük serum testosteron ve albumin düzeyleri
olduğu saptanmış. Bu iki grup arasında diğer paramatreler
ve semptomlar açısından anlamlı fark saptanmamıştır.
Islak tip AAM’ye sahip hastaların AAM’ye sahip olma­
yan hastalar ile karşılaştırıldığında daha yaşlı oldukları,
SHIM skorları anlamlı olarak düşük olduğu, daha fazla
oranda ağır ED’ye sahip oldukları, daha uzun süredir diya­
bet hastası oldukları ve daha az alkol tükettikleri görül­
müştür. Diğer parametreler ve semptomlar açısından bu
iki grup arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Çok değiş­
kenli regresyon modeli ile analiz sonrası ağır ED, düşük
SHIM skoru ve düşük serum albümin düzeyi ıslak AAM
için risk faktörü olduğu belirtilmiştir.
ED’si olan hastalarda daha yüksek oranda AAM semp­
tomları olduğu ve bu semptomlardan en fazla ani sıkışı­
mayla beraber olan inkontinansın ED’ye olumsuz etki etti­
ği görülmüş ve bu sonucun ıslak AAM grubundaki hasta­
ların yaşlı ve daha uzun süreli diyabet hastası olmasına
bağlanmıştır. Aynı zamanda bu gruptaki hastaların sürekli
altlarını ıslatmalarından dolayı duydukları utanç ve sosyal
Güncel Makale Özeti
durumun ED’ye yol açabileceği yorumu yapılmıştır. ED ve
AAM olmayan %15.1 oranındaki diyabetli hastanın duru­
mu araştırılığında, bu hastaların daha genç ve daha kısa
süreli diyabetik oldukları, kan basınçlarının daha düşük ve
serum albumin seviyelerinin daha yüksek olduğu saptan­
mıştır.
Sonuç olarak AAM ve ED tanısı ve tedavisi diyabetik
hastalar için önemlidir. Ağır ED sıklıkla ıslak veya kuru
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
AAM’ye eşlik etmektedir ve aynı zamanda ıslak AAM var­
lığı ED riski ve şiddetini artırmakta olduğundan hastanın
yaşam kalitesi açısından tedavisi ayrı bir önem taşımakta­
dır.
Çeviri:
Dr. Serdar Kalemci, Prof. Dr. Bülent Semerci
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji, Ana Bilim Dalı
31
ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Testosteron tedavisi prostat için faydalı mıdır?
uzun süreli tedavi esnasında güvenilirlik çalışması
Feneley MR, Carruthers M
J Sex Med 9:2138-2149, 2012
Testosteron tedavisini sınırlandıran ana unsur tanı
konulmamış prostat kanseri (PK) olan hastalarda hastalığın
ilerlemesine ya da ilerleyen yaş ile birlikte PK oluşumuna
yol açtığı yönündeki inanıştır.
Testosteron yetmezliği semptomları (libido ve enerji kay­
bı, erektil disfonksiyon, sabah ereksiyonlarının kaybı, gece ter­
lemesi, eklem ağrısı, depresyon, sinirlilik) ile başvuran 1771
erkekten 1365’inde testosteron yetmezlik sendromu (TYS)
saptandı. Yaş ortalaması 54.2 yıl olan bu gruba 3 ay ile 20 yıl
arasında değişen sürede testosteron implant (TI), oral testos­
teron undecanoate (TU), mesterolon (ME) ve testosteron jel
(TJ) gibi testosteronun değişik tedavi formları uygulandı.
Tüm hormonal testler (total testosteron, seks hormonu
bağlayıcı globulin, düzeltilmiş serbest testosteron, östra­
diol, luteinleştirici hormon ve folikül stimüle edici hor­
mon), biyokimyasal testler ve hematolojik testler ilk kont­
rolde ve 6 aylık kontrollerde ölçüldü. Primer testosteron
yetmezliği saptanan, inmemiş testis öyküsü, Klinefelter
sendrom tanısı, bilateral orşiektomi öyküsü, prostat veya
meme kanseri tanısı olan, parmak ile rektal muayene
(PRM) bulgusu normal olmayan veya prostat spesifik anti­
jen (PSA) değeri >4 ng/ml ölçülen ve primer depresyon
tanısı konulan hastalar çalışmaya dahil edilmedi.
Testosteron tedavisi uygulanan 1365 erkekten 165’inde
başlangıçta ya da sonraki kontrollerinde yükselmiş serum
PSA düzeyi (PSA > 4 ng/ml) saptandı. Başlangıçta yüksek
serum PSA düzeyi olan 57 erkeğin 4’ünde (%7) takiplerde
PK saptanırken, tedavinin başlangıcından sonra yapılan
kontrollerinde yüksek serum PSA düzeyi saptanan 108
erkeğin 9’unda (%8.3) PK saptandı. Çalışma süresince yaş­
ları 57 ile 78 arasında değişen, serum PSA düzeyinde belir­
gin yükselme görülen, 1 ila 12 yıl arası testosteron tedavi­
si almış 14 erkekte PK saptandı. Hastaların 12’si klinik evre
1c ve Gleason skoru<4 iken; 2’si serum PSA düzeyi ve Gle­
ason derecesine göre yüksek riskli idi. Testosteron replas­
man tedavisi alan erkeklerde saptanan PK oranı, 65-69 yaş
32
arası PK görülme riskinin oldukça altında saptandı. Tanı
esnasında 6 erkek TU, 4 erkek TI, 2 erkek ME ve 2 erkek TJ
kullanmakta idi. PK gelişim riski açısından testosteron
formları arasında farklılık saptanmadı.
Düşük serum testosteron düzeyinin agresif PK ve cer­
rahi sonrası pozitif sınır riskleriyle ilişkisi gösterilmiştir.
Testosteron replasman tedavisi ile PK gelişiminin ilişkili
olmadığı gösterilmiş, yüksek serum testosteron düzeyinin
PK’ne karşı koruyucu olduğu anlaşılmıştır. Testosteron
replasman tedavisi uygulanan tüm hastalarda serbest PSA
(fPSA) düzeyinin yükseldiği, f/t PSA oranının arttığı ya da
sabit kaldığı gözlendi. Düşük f/t PSA oranının PK açısından
yüksek prediktif değere sahip olduğu bilinmektedir. Bila­
teral testis yokluğu olanlara uygulanan yaşam boyu testos­
teron replasman tedavisi sonucu serum PSA düzeylerinde
anlamlı değişiklik olmadığı saptanmıştır.
Testosteron yetmezliğinde görülen metabolik ve yapı­
sal bozukluklardan dolayı ortaya çıkan erektil disfonksiyo­
nunun testosteron tedavisi ile düzeltilebildiği bilinmekte­
dir. Ayrıca metabolik sendromda görülen vücut kas kitlesi
kaybının, yağ oranı artışının, C-reaktif protein düzeyinde
artmanın testosteron replasmanı ile düzeltilebilir olduğu
gösterilmiştir. Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan
ve testosteron ile miktarı artan nitrik oksit (NO)’in düz kas
gevşemesini sağlayarak alt üriner sistem yakınmalarında
azalma sağladığı bilinmektedir.
Sonuç olarak testosteron replasman tedavisinin, PK
açısından yakın takip yapıldığında alt üriner sistem yakın­
malarında ve cinsel fonksiyonlarda düzelme sağlayan
güvenilir bir tedavi olduğu düşünülmektedir.
Çeviri:
Dr. Ersin Köseoğlu, Doç. Dr. Altuğ Tuncel,
Prof. Dr. Ali Atan
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Üroloji Kliniği
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
> Spermatogonyal kök hücreler
Nilay Kuşçu, Doç. Dr. Çiler Çelik-Özenci
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Histoloji ve Embriyoloji Anabilim Dalı
Erkek üreme sistemi; sperm üreten ve androjen salgı­
layan testislerden, spermin dışarıya taşınmasından sorum­
lu olan dış kanallar sisteminden (epididimis, vaz deferens,
ejekülatuar kanal ve erkek üretrasının bir parçası), salgıla­
rıyla semeni oluşturan ve ejeküle sperme besin sağlayan
yardımcı bezlerden (seminal vezikül, prostat bezi ve bul­
boüretral bezler) ve çiftleşme organı olan penisten oluş­
maktadır (Abraham L. Kierszenbaum 2006).
Testislerde, mediastunumdan içeriye doğru uzanan
fibröz septumlar dokuyu lopçuklara böler ve her bir lopçuk
bir ile dört seminifer tübülü içerir. Seminifer tübüller soma­
tik Sertoli hücreleri ve spermatogenik hücreler olmak üze­
re iki belirgin hücre popülasyonunu içerir.
Sertoli hücrelerinin aralarında yaptığı sıkı bağlantılar
kan-testis bariyerini oluşturur. Kan-testis bariyeri, semini­
fer tübülü bazal ve adlüminal kompartman olmak üzere iki
kısıma ayırır. Bazal kompartman, Sertoli hücreleri sıkı bağ­
lantıları ve bazal lamina arasındaki bölümdür ve burada
mitoz bölünmeler geçiren spermatogenik hücreler bulun­
maktadır. Spermatogenik hücreler, mayozun profaz evre­
sine girdiklerinde Sertoli hücrelerinin geçici süreyle açılan
sıkı bağlantıları arasından adlüminal kompartmana geçer­
ler. Bölünmeler ilerledikçe spermatogenik hücreler de
lümene doğru ilerlerler ve en sonunda olgun spermatozoa
olarak lümene salınırlar (Shosei Yoshida 2010).
Seminifer tübüller içerisindeki spermatogenik hücreler
spermatogenez olarak adlandırılan süreçte bölünürler,
farklılaşırlar ve sperm üretirler. Bu süreç üç faz içerir:
1. Spermatogonyumların primer ve sekonder spermato­
sitleri oluşturmak üzere mitotik bölünmeleri
2. Somatik kromozom sayısının yarıya düşürülmesini sağ­
layan spermatositlerin iki mayoz bölünme göstermesi
ve bu süreç ile spermatidlerin üretilmesi
3. Spermatidlerin yapısal olarak sperme dönüştükleri sper­
miyogenez
Canlılarda kök hücreler tarafından desteklenen pek çok
kendini yenileme sistemi vardır. Spermatogenez süreci de
bunlardan bir tanesidir ve spermatogenez sürecinin sürek­
liliği, spermatogonyal kök hücre sistemiyle sağlanmakta­
dır.
Fare Spermatogonyal Kök Hücreleri
Günümüze kadar spermatogonyal kök hücreler ile ilgi­
li yapılmış olan çalışmalar esasen deney hayvanları üzerin­
de gerçekleştirilmiştir ve bu konuyla ilgili en çok bilgi fare
modelleri üzerinden edinilmiştir.
Fare germ hücreleri, epiblasttan vitellus kesesine göç
eden ve buradan da embriyonik 10.5-12.5’uncu günler
arasında gelişmekte olan gonada ulaşan primordiyal germ
hücrelerinden köken alırlar. Primordiyal germ hücreleri,
fare erkek gonadlarında embriyonik 13.5’uncu günde
gonosit olarak isimlendirilirler. Spermatogonyal kök hüc­
relerin kökeni de postnatal testisteki bu gonositlerdir.
Doğum sonrasında, gonositler seminifer tübül bazal
membranına göç ederler ve spermatogonyal kök hücreye
farklanırlar. Doğumdan sonraki 6. günde, gonositler tip A
spermatogonyumlara farklanırlar ve 8. günde de tip B
spermatogonyumlar oluşurlar (Bellvè et al. 1977). Sonuç
olarak, tip A spermatogonyum ve tip B spermatogonyum
olmak üzere iki temel spermatogonyum hücre tipi vardır.
Tip A spermatogonyumların geleceği 3 yol ile belirle­
nir (Şekil 1). (i) Mitoz bölünmeler ile çoğalarak kök hücre
havuzunu korumak için tip A spermatogonyumları oluştu­
rur (kendini yeniler), (ii) farklılaşarak tip B spermatogon­
yumları oluşturur ki bunlar farklılaşarak spermatogenik
serinin diğer hücrelerini oluştururlar, (iii) kontrollü hücre
ölümü yani apoptoz gerçekleşir.
Seminifer tübüllerin bazal ve adlüminal kompartmanla­
rında gerçekleşen spermatogenez süreci ve bu süreçte
oluşan spermatogenik seri hücreleri detaylı olarak şekil
2’de gösterilmiştir. Bu süreçte A single (tek), A paired
33
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Şekil 1: Tip A spermatogonyumun izleyebileceği yolları gösteren
şematik çizim (http://tu-dresden.de). İlgili kaynaktan modifiye
edilmiştir.
Şekil 2: Spermatogenez sürecini ve bu süreçte oluşan spermato­
genik seri hücrelerini detaylı olarak gösteren şematik çizim (Shosei
Yoshida 2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.
(çiftli) ve A aligned (sıralı) tipteki spermatogonyumlar fark­
lanmamış spermatogonyum olarak adlandırılırken, A1,
A2, A3, A4, intermediate ve tip B spermatogonyumlar
farklanmış spermatogonyum olarak adlandırılmaktadır.
Spermatogenez sürecinde önemli görevleri olan ve bu
sürecin devamlılığını sağlayan spermatogonyal kök hücre­
lerin hangileri olduğu ile ilgili uzun yıllar boyunca pek çok
çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalar sonucunda “A single
modeli” ortaya atılmıştır (Huckins 1971, Oakberg 1971,
Meistrich & Van Beek 1993). Bu modele göre, A tek sper­
matogonyumlar kök hücrelerdir ve sürekli olarak kendile­
rini yenileme yeteneğine sahiptirler. Bu sayede oluştur­
dukları kök hücre havuzu ile spermatogenezin devamlılı­
ğını sağlamaktadırlar. A tek (At) dışındaki A çiftli (Aç) ve
A sıralı (As) gibi birbirlerine sitoplazmik köprülerle bağlan­
34
Derleme
Şekil 3: A tekli modelini gösteren şematik çizim (Shosei Yoshida
2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.
tılı olan spermatogonyumlar ise kök hücre potansiyelini
kaybeden ve farklanmaya yönelen hücrelerdir (Şekil 3).
Ancak bazı araştırmacılara göre bu modelin bir eksiği var­
dır ki o da modelin morfolojik gözlemlere dayalı olarak
kurulmuş olmasıdır. Bu nedenle, bu modeli destekleyici
fonksiyonel değerlendirmelerin de yapılması gerektiği
farklı araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır.
Farklanmamış spermatogonyum olarak adlandırılan At,
Aç, As spermatogonyumlar tüm testiküler hücrelerin
%1’inden az kısmını oluşturmaktadırlar ve yapılan deney­
sel çalışmalara göre kök hücre fonksiyonu göstermektedir­
ler (Shin ohara et al. 2000, Ohbo et al. 2003).
Bazı çalışmaların bulgularına göre; farklanmış sperma­
togonyum olarak adlandırılan A1’den tip B’ye kadar olan
spermatogonyumların da, daha zayıf da olsa, kendilerini
yenileme potansiyeli bulunmaktadır (Barroca et al. 2009).
Tüm bu bilgiler sonucunda araştırmacılar çeşitli sorula­
ra yanıt aramaktadırlar. Bu sorulardan bazıları söyledir:
• Farklanmamış spermatogonyumlardan hangileri ger­
çek kök hücrelerdir?
• Kök hücre olarak görev yapan hücreler bunu nasıl
başarmaktadırlar?
• Spermatogonyal kök hücre fonksiyonlarını kontrol
eden mekanizmalar nelerdir?
• A tekli modeli önermesi gerçekten doğru mudur?
Araştırmacılar bu sorulara yanıt bulmak ve testis dokusun­
da az sayıda olan olan kök hücre popülasyonunu ayırt etmek
için çalışmaktadırlar. Günümüzde, spermatogonyal kök hücre
belirteci olarak kullanılabilecek moleküller üzerinde araştırma­
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
lar yapılmaktadır ve bunlardan bazıları tanımlanmıştır.
Bu moleküllerden; α6-integrin, β1-İntegrin, CD9,
GFRA1, PLZF, POU5F1 (Oct-4), RET ve CD90 yalnızca
spermatogonyal kök hücrelerde ifade edilirken, farklanmış
spermatogonyumlarda (tip A1 – 4, intermediate, tip B) ifa­
de edilmemektedirler (Shinohara et al. 1999, Kanatsu –
Shinohara et al. 2004b, Meng et al. 2000, Buaas et al.
2004, Ohbo et al. 2003, Naughton et al 2006, Kubota et
al. 2003). Ayrıca Kit molekülü de, farklanmış olan sperma­
togonyal hücrelerde ifade edilen ayırt edici bir moleküldür
(Yoshinaga et al. 1991).
Spermatogonyal kök hücreleri kontrol eden hücre içi
(intrensek) faktörler ve hücre dışı (ekstrensek) faktörler
Kök hücrelerin kendini yenileme ve farklanma gibi dav­
ranışları düzenli bir şekilde kontrol edilir. Bu sürece, hem
hücrelerin kendi ifade ettikleri hücre içi faktörlerin hem de
hücre dışı faktörlerin etkisi vardır.
Hücre İçi Faktörler
spermatogenik kök hücrelerin kendini yenilemelerini sağ­
lamaktadır. Aşırı ekspresyonu spermatogenik farklılaşmayı
durdurur ve kök hücre benzeri olgun olmayan hücrelerin
seminifer tübüllerde birikimine neden olur. Nanos2’nin
eksikliği ise kök hücre havuzunun tükenmesine ve kaybına
yol açar (Sada et al. 2009, Suzuki et al. 2009).
Hücre Dışı Faktörler
Bilindiği gibi hücrelerin belirli bir nişi (özelleşmiş mik­
roçevresi) vardır ve bu nişlerinde onları etkileyen mekaniz­
malar aracılığıyla kimlik kazanmaktadırlar. Spermatogon­
yal kök hücrelerin de nişi vardır ve bu nişi oluşturan yapı­
lar; Sertoli hücreleri, bazal membran, myoid hücreler ve
kan damarlarıdır (Şekil 4). Özellikle At /Aç /As spermato­
gonyumlar seminifer tübüllerdeki intersitisyel alanda bulu­
nan kan damarlarına yakın şekilde yerleşmiş olarak bulun­
maktadırlar. Bu spermatogonyumlar A1 spermatogonyu­
ma farklandıklarında buradan tübülün lümenine doğru göç
ederler (Chiarini-Garcia et al. 2001, 2003; Yoshida et al.
2007b).
Özellikle son on yılda yapılan çalışmalar sonucunda
spermatogonyal kök hücrelerin kaderini belirleyen pek
çok gen ve bu süreçteki görevleri tanımlanmıştır (Payne &
Braun 2006, Seydoux & Braun 2006). Bu moleküllerden
hücre içinde ifade edildiği bilenen faktörler ve işlevleri
detaylı olarak aşağıda belirtilmektedir.
PLZF (Promyelocytic Leukemia Zinc Finger)
At /Aç /As spermatogonyum popülasyonundan ifade
edilen bir transkripsiyon baskılayıcısıdır. Kök hücrelerin
kendini yenileme sürecinin devamlılığını sağlar (Buaas et
al. 2004, Costoya et al. 2004).
Şekil 4: Spermatogonyumların nişini gösteren şematik çizim
(Shosei Yoshida 2010). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.
BCL6B (B-cell CLL/Lymphoma 6 member B)
BTB/POZ ailesinin üyesidir. Kök hücre devamlılığında
önemli rolleri bulunur (Oatley et al. 2006).
Nanos2
Hayvan türleri arasında korunan bir moleküldür. Özel­
likle At ve Aç spermatogonyumlarda ifade edilmekte ve
Spermatogonyal kök hücrelerin nişlerinin hücresel ve
moleküler mekanizması tam olarak bilinmemesine rağ­
men şüphesiz ki hücrelerden salgılanan faktörler, kök hüc­
re ve niş etkileşiminde önemli rol oynamaktadır. Bu mole­
küllerden spermatogonyal hücreler dışındaki diğer hücre­
lerden üretildiği bilinen faktörler ve işlevleri detaylı olarak
aşağıda belirtilmektedir.
35
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
edilir ve Sertoli hücrelerinden ifade edilen GDNF molekülü
spermatogonyal kök hücrelerde kendini yenileme ile ilgili
genlerin aktivasyonunu, farklanma ile ilgili genlerin de
baskılanmasını sağlamaktadır (Meng et al. 2000, Tokuda
et al.2007, Hofmann 2008, Suzuki et al. 2009, Xin Wu et
al. 2009) (Şekil 5).
CSF1 (Colony Stimulating Factor 1)
Şekil 5: Sertoli hücrelerinden ifade edilen GDNF molekülünün
spermatogonyal kök hücreler üzerindeki etkisini gösteren şematik
çizim (Xin Wu et al. 2009). İlgili kaynaktan modifiye edilmiştir.
GDNF (Glial cell line Derived Neurotrophic Factor)
Bu molekül Sertoli hücreleri tarafından üretilir ve salınır
(Tadokoro et al. 2002). Spermatogonyal kök hücrelerin
kendini yenilemelerini sağlar. Sertoli hücreleri ve sperma­
togonyal kök hücreler arasında gerçekleşen iletişim şu
şekildedir: GDNF reseptörleri olan Ret ve GFRα1 kök hüc­
re karakterinde olan spermatogonyumlar tarafından ifade
G-CSF (granülosit- koloni stimüle edici faktör) olarak da
bilinmektedir. İntersitisyal ve myoid hücrelerde ifade edi­
lir. Spermatogonyumlarda kök hücre aktivitesini artırır
(Kokkinaki et al. 2009, Oatley et al. 2009).
Anlatılan tüm bu bilgilere ek olarak cevap bulmayı bek­
leyen pek çok soru bulunmaktadır. Bunlardan bazıları söy­
ledir:
• Tanımlanmış olan ve tanımlanamayan diğer faktörler
hücre içi ve hücre dışı mekanizmalarda nasıl etki gös­
terirler?
• Bu faktörler kök hücrelerin aktivitelerini nasıl kontrol
ederler?
• Bu faktörlerin kendi aralarındaki etkileşim nasıldır?
Kaynaklar:
1. Abraham L. Kierszenbaum.; Histoloji ve hücre biyolojisi: Patolojiye giriş.
Ankara, Palme yayıncılık, 2006; 530- 564.
2. Yoshida S. Stem cells in mammalian spermatogenesis. Dev Growth
Differ. 2010 Apr;52(3):311-7.
3. Anthony R. Bellve, J. C. Cavıcchıa, Clarke F. Mılletfe, Deborah A. O’brıen,
Y. M. Bhatnagar, Ve Martın Dym. Spermatogenic cells of the prepuberal
mouse :Isolation and Morphological Characterization. J Cell Biol. 1977
Jul;74(1):68-85.
4. Wu X, Schmidt JA, Avarbock MR, Tobias JW, Carlson CA, Kolon TF,
Ginsberg JP, Brinster RL. Prepubertal human spermatogonia and
mouse gonocytes share conserved gene expression of germline stem
cell regulatory molecules. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 Dec
22;106(51):21672-7.
5. De Rooji DG, Mizrak SC. Deriving multipotent stem cells from mouse
spermatogonial stem cells: a new tool for developmental and clinical
research. Development. 2008 Jul; 135 (13):2207–13.
6. Huckins C. The spermatogonial stem cell population in adult rats.
I. Their morphology, proliferation and maturation. Anat Rec. 1971
Mar;169(3):533-57.
7. Ohbo K, Yoshida S, Ohmura M, Ohneda O, Ogawa T, Tsuchiya H,
Kuwana T, Kehler J, Abe K, Schöler HR, Suda T. İdentification and
characterization of stem cells in prepubertal spermatogenesis in mice
small star, filled. Dev Biol. 2003 Jun 1;258(1):209-25.
8. Barroca V, Lassalle B, Coureuil M, Louis JP, Le Page F, Testart J, Allemand
I, Riou L, Fouchet P. Mouse differentiating spermatogonia can generate
germinal stem cells in vivo. Nat Cell Biol. 2009 Feb;11(2):190-6.
9. Hermann BP, Sukhwani M, Simorangkir DR, Chu T, Plant TM, Orwig KE.
Molecular dissection of the male germ cell lineage identifies putative
spermatogonial stem cells in rhesus macaques. Hum Reprod. 2009
Jul;24(7):1704-16.
10. Payne C, Braun RE. Glial cell line-derived neurotrophic factor maintains
a POZ-itive influence on stem cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Jun
27;103(26):9751-2.
36
11. Buaas FW, Kirsh AL, Sharma M, McLean DJ, Morris JL, Griswold MD, de
Rooij DG, Braun RE. Plzf is required in adult male germ cells for stem
cell self-renewal. Nat Genet. 2004 Jun;36(6):647-52.
12. Costoya JA, Hobbs RM, Barna M, Cattoretti G, Manova K, Sukhwani
M, Orwig KE, Wolgemuth DJ, Pandolfi PP. Essential role of Plzf
in maintenance of spermatogonial stem cells. Nat Genet. 2004
Jun;36(6):653-9.
13. Oatley JM, Avarbock MR, Telaranta AI, Fearon DT, Brinster RL.
Identifying genes important for spermatogonial stem cell self-renewal
and survival. Proc Natl Acad Sci U S A. 2006 Jun 20;103(25):9524-9.
14. Shen R, Xie T. NANOS: a germline stem cell’s Guardian Angel. J Mol Cell
Biol. 2010 Apr;2(2):76-7.
15. Chiarini-Garcia H, Hornick JR, Griswold MD, Russell LD. Distribution of
type A spermatogonia in the mouse is not random. Biol Reprod. 2001
Oct;65(4):1179-85.
16. Tadokoro Y, Yomogida K, Ohta H, Tohda A, Nishimune Y. Homeostatic
regulation of germinal stem cell proliferation by the GDNF/FSH
pathway. Mech Dev. 2002 Apr;113(1):29-39.
17. Meng X, Lindahl M, Hyvönen ME, Parvinen M, de Rooij DG, Hess
MW, Raatikainen-Ahokas A, Sainio K, Rauvala H, Lakso M, Pichel JG,
Westphal H, Saarma M,Sariola H. Regulation of cell fate decision
of undifferentiated spermatogonia by GDNF. Science. 2000 Feb
25;287(5457):1489-93.
18. Kostereva N, Hofmann MC. Regulation of the spermatogonial stem cell
niche. Reprod Domest Anim. 2008 Jul;43 Suppl 2:386-92.
19. Hofmann MC. Gdnf signaling pathways within the mammalian
spermatogonial stem cell niche. Mol Cell Endocrinol. 2008 Jun 25;288(12):95-103.
20. Kokkinaki M, Lee TL, He Z, Jiang J, Golestaneh N, Hofmann MC, Chan WY,
Dym M. The molecular signature of spermatogonial stem/progenitor
cells in the 6-day-old mouse testis. Biol Reprod. 2009 Apr;80(4):707-17.
Güncel Makale Özeti
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Kontamine edilmiş prepubertal primat testis hücre
süspansiyonunda spermatogonianın kanser
hücrelerinden ayrıştırılması
Hermann B.P., Sukhwani M., Salati J., Sheng Y., Chu T., Orwig K.E.
Human Reproduction, Vol.26, No.12 pp. 3222–3231, 2011.
Kanser veya başka hastalıkların tedavisinde uygulanan
radyoterapi veya kemoterapi erkeklerde infertiliteye neden
olabilmektedir. Sperm hücresi olan erkeklerde tedavi önce­
si elde edilen sperm hücrelerinin sperm bankalarında don­
durularak saklanması bu hastalara gelecekte IVF ve ICSI
şansı tanımakta ve bu kişiler çocuk sahibi olabilmektedir.
Fakat henüz sperm hücresi üretemeyen prepubertal erkek
çocukların fertilitesini koruyabilecek bir yöntem bulunma­
maktadır. Spermatogonial kök hücreleri (spermatogonial
stem cells-SSCs) spermatogenezis sürecinde gelişerek
olgun spermleri üreten hücrelerdir. Bu hücreler doğumdan
ölüme kadar hangi yaşta olursa olsun bir testise transplan­
te edildiğinde spermatogenezisi tamamlayarak alıcıya fer­
tilite yeteneği kazandırma kapasitesine sahiptirler. Aynı
zamanda SSCs ler dondurulup saklandıklarında ve tekrar
çözülüp testise transplante edildiklerinde bu özelliklerini
korumaktadırlar. Bu spermatogonial hücrelerin kanserli
erkeklerde tedavi öncesinde testis biyopsisi ile elde edile­
rek dondurulup saklanması ve tedavi sonrasında bu erkek­
lerin testislerine otolog graft olarak tekrar ekilmesiyle ferti­
lite şansları korunabilmektedir. Ancak bu yaklaşım kanserli
hücrenin tekrar inoküle edilmesini ve dolayısı ile hastalığın
tekrarlama riskini de beraberinde getirmektedir. Jahnukani­
en ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, sadece 20 löse­
mik hücrenin rat testisine inokule edilmesi ile bile 21 gün­
de terminal lösemi oluşturduğunu ve ayrıca manyetik akti­
viteli ayrıştırma (magnetic activated cell sorting-MACS)
işleminin malign hücre kontaminasyonunu önleyemediğini
gösterdiler. Ancak Fujita ve arkadaşları lösemik farelerde
floresan aktiviteli hücre ayrıştırma yönteminin (Flouresan
activated cell sorting -FACS) testis hücre süspansyonların­
dan kanser hücrelerini ayırmada kullanılabileceğinin ilk
kanıtlarını buldular. Bu işlemin sonucunda elde edilen hüc­
re süspansyonlarının farelere transplante edildiğinde hüc­
relerin yaşadığı ve donör kaynaklı spermatogenez yetene­
ğini kazandığını gösterdiler. Genel olarak MACS tabanlı
hücre ayrıştırma işleminin kanser hücrelerini ayrıştırmada
yeterince etkili olmadığı bilinmektedir. Öte yandan araştır­
malar FACS tabanlı ayrıştırma işleminin daha iyi olduğu ve
kanser hücrelerini daha iyi tespit edip elimine etmekte
daha güvenilir olduğunu, ancak bütün vakarda sonuç ver­
mediği gösteriyordu.
Bu çalışmanın amacı kanserli prepubertal erkeklerden
elde edilen SSCs’lerin daha sonra bu kanser hastalarına
güvenle transplante edilebileceği bir yöntem bulmaktı.
FACS yönteminin kullanıldığı bu çalışmada kullanılan pre­
pubertal bir maymunun testis hücreleri transplante edildi­
ğinde yüksek oranda tümör oluşturabilen insan lösemik
hücrelerine bağlı olan yeşil floresan proteini (green flou­
rescent protein-GFP) olan MOLT-4 ile kontamine edildi.
GFP ile etiketleme FACS ile malign hücrelerin ayırmasında
hassas bir ölçüm yöntemi sağladı. Ayrıca heterojen testis
süspansiyonundan kansersiz hücreleri ayırabilmek için
spermatogoniumların hücre yüzey beliteci olan CD90 ve
kanserli hücre yüzey belirteci olan CD45 pozitif/negatif
kombinasyonu kullanıldı.
Çalışmada prepubertal primat deneklerden elde edilen
hücre süspansiyonları (SSCs) MOLT-4 (+) lenfoblastik hüc­
releri ile inoküle edilmiş daha sonra hücre yüzey belirteç­
leri olan CD90 (THY-1) ve CD45 e göre ayıklanmıştır. Bu
çalışmada kanser hücrelerinin CD90-/CD45+ fraksiyonda
oldukları ve transplantasyon sonrasında primatlarda tümör
oluşturduğu görüldü. Ayıklanmış olan spermatogonium­
ların (CD90+/CD45-) tümör hücrelerinden ne kadar iyi
temizlendiğini araştıran bir ön deneyde bunların %0.1 ora­
nında tümör hücreleri ile kontamine olduğunu ve bu tümör
hücrelerinin kobay primatlarda tümör oluşturabileceğini
göstermiştir. Tümör hücreleri ile kontaminasyonun kullanı­
lan yanlış ayıklama yöntemi nedeniyle meydana geldiği
veya hücrelerin ayıklama sırasında küme oluşturduğu ve
bu nedenle tümör hücrelerinin tam ayıklanamadığı düşü­
nülerek bundan sonraki dört farklı deneyde ön deneyden
37
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
farklı olarak tekli ayırt etme yöntemi [(singlet discriminati­
on (SD)] kullanıldı. Saflık kontrollerinde ise dört deneyin
üçünde CD90+/DC45- olan hücrelerin tümör hücreleri ile
kontamine olmadığı ve bunların primatlara transplantas­
yon sonrasında primatlarda tümör oluşturmadığı görüldü.
Bu çalışmanın sonucunda ise spermatogonia hücrelerinin
tümör hücrelerinden ayrıştırılmasında FACS yönteminin
kullanılabileceği ancak ayıklama sonrasında saflık kontrol­
lerinin yapılması gerektiği görüldü.
Bilimsel açıdan oldukça güzel dizayn edilmiş ve klinik
pratikte oldukça önemli bir sorunu çözme adına çok
değerli fikir veren bu çalışma, ürologların kanserli erkek
hastalara olan yaklaşımında fertiliteyi koruma adına önem­
38
Güncel Makale Özeti
li ipuçları vermektedir. Günümüzde giderek artan daha
erken yaştaki kanser olguları göz önüne alındığında erkek­
lerde fertilitenin devamının sağlanması daha da gerekli bir
hale gelecektir. FACS yönteminin güvenilirliğinin arttırıl­
ması ve klinik pratikte kullanılabilmesi konusunda daha
sağlam fikir sahibi olunması için farklı moleküler belirteçle­
rin kullanıldığı daha geniş kapsamlı deneysel çalışmalara
ihtiyaç vardır görüşündeyiz.
Çeviri:
Dr. Hamit Harbelioğlu, Doç. Dr. Sadık Görür
Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üroloji Anabilim Dalı
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
> Metabolik sendromun erkek fertilitesi üzerine etkileri
Dr. Alper Ötünçtemur, Dr. Süleyman Sami Çakır, Dr. Murat Dursun, Doç. Dr. Emin Özbek
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği
Metabolik sendrom (MetS); insülin direnciyle başlayan
abdominal obezite, glukoz intoleransı veya diyabetes
mellitus, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter
hastalığı gibi sistemik bozuklukların birbirine eklendiği
kompleks endokrin bozukluğudur. MetS; insülin direnci
sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölüm­
cül dörtlü ve uygarlık sendromu gibi farklı terimlerle de
tanımlanmaktadır (1,2). Hareketsiz hayat tarzının benim­
senmesi ve beslenme alışkanlığında değişme gibi çevre­
sel etkenler yanında, kalıtımla gelen bazı özellikler de rol
oynamaktadır (3). MetS prevalansı erişkinlerde ortalama
%22 olarak bildirilmektedir. Prevalans yaş ile artmakta,
20-29 yaş grubunda %6.7, 60-69 yaş grubunda ise %43.5
oranında görülmektedir (4). MetS için farklı tanı kriterleri
tanımlanmıştır, fakat literatürde yaygın olarak National
Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment
Panel III (ATP III) MetS tanı kriterleri tercih edilmektedir
(Tablo 1).
enfeksiyonlar, genetik sebepler, hormonal bozukluklar,
diyabet, böbrek yetmezliği gibi metabolik hastalıklar,
inmemiş testis gibi patolojiler de erkek infertilitesinin
başlıca nedenleri arasında yer alır. Bunların yanı sıra bes­
lenme, çevresel kirliliğin artması, radyasyon, kimyasal
maddelere maruz kalma, sigara tüketiminin artması alkol
ve bağımlılık yapıcı maddelerin kullanımı gibi çevresel
sebepler de son dönemde erkek infertilitesinin görülme
sıklığını arttıran diğer nedenlerdendir (Şekil 1). Giderek
artan oranda görülen sedanter hayat tarzı ve MetS para­
metreleri de erkek infertilitesini etiyolojisinde rol oyna­
maktadır. Bu nedenle MetS ile erkek infertilitesi arasındaki
ilişki birçok çalışmada ele alınmıştır. Biz de bu derlemede;
MetS ve parametrelerinin erkek fertilitesi üzerine etkilerini
güncel yayınların eşliğinde değerlendirdik.
Tablo 1: NCEP ATP III Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri
Bel Çevresi
Kadınlarda > 88 cm
Erkeklerde > 102 cm
Trigliserit
>150 mg/dl
HDL (High–density lipoprotein) Kadınlarda < 50 mg/dl
Erkeklerde < 40 mg/dl
Kan Basıncı
≥130/85 mmHg veya
3 aydan önce tedavi
edilmemiş hipertansiyon
Açlık Kan Şekeri
> 110 mg/dl
Bir yıl korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen
gebelik gerçekleşmiyorsa çift subfertil sayılır ve bu oran
toplumda %15 düzeylerindedir. Bunun %20-50 kadarında
sebep erkek faktörüdür (5). Son yıllarda yapılan birçok
çalışma erkek reprodüktif fonksiyonlarında belirgin bir
azalmanın ve subfertil erkek populasyonunda bir artışın
olduğunu göstermektedir (6,7). Erkek infertilitesi pek çok
değişik nedene bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Geçirilmiş
Şekil 1: Metabolik sendromun fertilite üzerine etki mekanizmaları (80)
Kısaltmalar: CRP; C reaktif protein, ROS; reaktif oksijen radikalleri, OH; serbest
hidroksil, O2-;süperoksit anyon, H2O2; hidrojen peroksit, LPO; lipid peroksi­
dasyonu
A) Obezitenin Fertilite Üzerine Etkileri
Obezite; Enerjiden zengin gıdaların alımındaki artış,
yağ ve şeker oranlarının arttığı gıdaların tüketimi, fiziksel
39
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
aktivitenin azalması, sedanter yaşam ve hareketsizli­
ğin artmasıyla günümüzde gittikçe yaygınlaşan ve tüm
dünyada halk sağlığını tehdit eden bir durum olarak
karşımıza çıkmaktadır. Obezite genellikle kilogram olarak
vücut ağırlığının boy uzunluğunun karesine bölünmesi
ile elde edilen rakamlara göre sınıflandırılır (Vücut Kitle
İndeksi=VKI). VKI 18.5-24.9 kg/m2 arasında olanlar nor­
mal bireyleri oluştururken, 30-39.9 kg/m2 arasında olan­
lar aşırı kilolu ve 40 kg/m2 ya da üzerinde olanlar morbid
obez olarak sınıflandırılmaktadır (8). 2009 yılında yapılan
bir çalışmada Amerikalılarda obezite oranının %30, fazla
kilolu oranının %66 olduğu rapor edilmiştir (9). Ülkemizde
yapılan iki ayrı çalışmada erkeklerde obezite prevalansının
sırasıyla %21.5 ve %21.1 olduğu gösterilmiştir (10,11).
Obezitenin son yıllarda infertilite ile ilişkili olabileceği
belirtilmektedir. Klinik çalışmalarla obezite ve infertilite
ilişkisi özellikle son 5 yılda yoğun olarak incelenmeye baş­
lanmıştır. Yeni yapılan bir çalışmada kilo vermenin semen
parametrelerinde ve seks hormon seviyelerinde düzel­
me ile birlikte olduğu gösterilmiştir(12). Danimarka’da
Ramlau-Hensen ve ark.larının 47835 kadın olguyu ince­
ledikleri bir çalışmada erkek partnerleri aşırı kilolu olan
kadınlarda çocuk olmama olasılığı normal ağırlıktaki erkek
partneri olan bireylere göre 1.49 kat daha fazla saptan­
mıştır (13). Benzer şekilde Magnusdottir ve ark.larının
çalışmalarında 72 çiftin incelenmesi sonrası VKİ’nin 30
kg/m2 ve üzerinde olmasının subfertilite riskini yaklaşık
3 kat arttırdığı saptanmıştır (14). Deneysel çalışmalarda,
yüksek kolesterol ile beslenen sıçanlarda kontrol grubuna
göre fertilite oranlarının azaldığını, sperm karakteristik­
lerinin ise bozulduğunu göstermişlerdir (15), başka bir
çalışmada diet ile oluşturdukları obez fare modelinde
sperm motilitesinin olumsuz olarak etkilendiği bildiril­
miştir (16). Aynı şekilde VKI ile sperm konsantrasyonu
arasında da ters bir ilişki saptanmıştır (17). Bunların aksine
sperm sayısı ve konsantrasyonu ile obezite arasında ilişki
olmadığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir (18-20). Obezite
ile ilişkili olarak incelenen bir diğer semen parametresi
sperm motilitesidir. Bir araştırmada obez fertil grup ve
obez infertil grupta sperm motilitesi sırası ile %57.50
ve %13.25 olarak belirtilmektedir. Bu çalışmada sperm
konsantrasyonuna ilave olarak VKİ ile sperm motilitesi
arasında da negatif bir ilişki olduğu ortaya konulmuştur.
Fejes ve ark.ları ise bel çevresi oranlarının total motil
sperm sayısı ve hızlı ileri hareket ile ilişkili olduğunu orta­
40
Derleme
ya koymuşlardır (21-23). Buna karşın bazı çalışmalarda
obezitenin sperm motilitesine etki etmediği belirtilmiştir
(24).
Obezite erkek fertilitesi üzerine çeşitli mekanizmalarla
etki etmektedir. Bilindiği üzere östradiol erkek inferti­
litesi üzerine olumsuz etki etmektedir. Etinil östradiol
verilmesinin fertil erkeklerde sperm sayı ve motilitesini
azalttığı gösterilmiştir (25). Östradiol (E2) normal ola­
rak Leydig hücrelerinden ve periferal aromatizasyon ile
androjenlerin östrojenlere dönüştürülmesi ile elde edilir
(26). Aromataz enzimi yağ dokusunda bulunmakta olup
adipoz doku periferal aromatizasyonun yapıldığı temel
yerdir (27). Aromataz enzimi testosteronun östradiol ve
östrona dönüşümünü sağladığından obez bireylerde yağ
dokusunda bu enzimin ekspresyonunun artmasına bağlı
olarak androjenlerin östrojene dönüşümünün arttığı bil­
dirilmektedir (28). Obezite ile artmış östradiol seviyeleri
arasındaki ilişki bazı çalışmalarda gösterilmiştir. Ortalama
yaşları 28.2 yıl olan 42 oligoospermik erkeğin VKİ’ne
göre 25 kg/m2’in altında ve üstünde olarak ayrılıp ince­
lendiği bir çalışmada sperm konsantrasyonunun anlamlı
olarak VKİ yüksek olanlarda azaldığı Testosteron(T)/E2
oranının ise östradiol lehine arttığı gösterilmiştir (21).
Pavlovich ve ark.larının çalışmalarında ise şiddetli erkek
infertilitesi olanlarda serum T seviyelerinin azaldığı buna
karşılık östradiol seviyelerinin artmış olduğu gösterilmiştir
(29). 1970’li yıllardan beri obezitenin testosteron ve seks
hormonu bağlayan globulin (SHBG) seviyelerinde azalma
yaptığı belirtilmektedir (30-32). Chavarro ve ark.larının
çalışmasında 183 hasta değerlendirilmiş olup subfertil
populasyondan VKİ ile östradiolün pozitif, total T ve SHBG
seviyeleri ile negatif korelasyon gösterdiği belirtilmiştir
(24).
Obez olgularda çalışmalar FSH ve LH seviyelerin
düşük ya da normal olabileceğini göstermiştir (30,31).
Hipotalamus ve hipofizde östrojen reseptörlerinin keşfe­
dilmesi östrojenin hipotalamus ve hipofiz üzerine negatif
etki ederek testosteron seviyelerini azaltacağını düşün­
dürmüştür. Buna göre östrojenin hipotalamustaki GnRH
salınımı ile hipofizdeki LH ve FSH’ın salınımını bloke ede­
ceği bildirilmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda bu grupta
artmış infertilite riski gözükmektedir. Yağ dokusunun aşırı
artması nedeni ile bazı hormonların ((leptin,adinopektin
rezistin, adipokinler ) seviyesi artmakta ve bu durum
obezite ile ilişkili mekanizmaların anormal çalışmasını
Derleme
sağlamaktadırlar. Bu yağ dokusu kaynaklı hormonlardan
biri leptin olup bu hormonun hipotalamus ile ilişkili olmak
üzere gıda alımı ve enerjinin harcanmasında temel rol
aldığı oldukça iyi bilinmektedir (33,34). Bununla ilişkili
olarak Zorn ve ark.ları leptin’in FSH ve LH’dan bağımsız
olarak leydig hücreleri üzerinden T ve SHBG aracılığı
ile testiküler fonksiyonu bozabileceğini belirtmiştir (35).
Başka bir çalışmada diyete bağlı olarak oluşturdukları obe­
zite modelinde erkek sıçanlarda motilite ve ileri hareketli
spermlerde azalma olduğu serum leptin seviyelerinin 5
kat arttığı ve dişi ratlarda gebelik oranlarının anlamlı ola­
rak düştüğü saptanmıştır (16). Dolayısıyla bu çalışmalarda
obezite ile ilişkili olarak artmış leptin düzeylerinin infertili­
tiye yol açabileceği gösterilmiştir.
İnfertilitenin bazı sendromlarla (Prader Willi, Klinefelter
v.s.) birlikte olması ve bu sendromlara obezitenin eşlik
etmesi, bu ilişkinin genetik kökenli olabileceğini düşün­
dürmektedir (36). Yine ALMS1 genindeki bozukluğa bağlı
olarak oluşan Alström sendromunda metabolik ve endok­
rinolojik bozukluklara bağlı olarak çocukluk döneminde
başlayan obezite, metabolik sendrom ve infertilite bulun­
ması herediter etiyolojiyi desteklemektedir (37). Yeni
yapılan bir çalışmada obez olanlarda VKI normal değerler
arasında olan bireylere göre hareketli sperm sayısı ora­
nının daha az ve spermlerdeki DNA hasar oranının daha
fazla olduğu gösterilmiştir (38). Yine yakın zamandaki
deneysel bir çalışmada, obez farelere diet ve egzersiz
uygulanması neticesinde sperm motilitesinde düzelme,
DNA hasarı ve oksidatif stres elemanlarında azalma tespit
edilmiştir (39).
Obez kişilerde skrotal yağ oranlarında belirgin artış
olduğu gösterilmiştir (40). Obez olgularda hem skrotal
yağın artması hem de bu olgularda sedanter yaşamın
hakim olması skrotal ısıyı arttırmaktadır. Skrotal ısı artışı­
nın infertilite ile ilişkili olabileceği yapılan klinik ve deney­
sel çalışmalarda ortaya konulmuştur (41).
İnhibin B’nin erkeklerde spermatogenezi göstermede
en önemli belirteçlerden biri olduğu ve bu nedenle obez
erkeklerde sperm kalitesini göstermede kullanılabileceği
ileri sürülmüştür. Ayrıca, inhibin B sertoli hücrelerinin nor­
mal olup olmadığının göstergesi olarak da kabul edilebilir
(19,42). Sertoli hücreleri de germ hücrelerini desteklediği
için bunların olmayışı sperm sayısının azlığına yol açmak­
tadır. Maymunlarda inhibin B seviyelerinin sertoli hücre­
leri sayısı ile korele olduğu bu durumda obez kişilerde
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
inhibin B seviyelerinin düşmesinin normal bireylere göre
azalmış sertoli hücre sayısını açıklayacağı bildirilmektedir
(43).
Obezitenin DM’le ilişkili olduğu ve DM’ünde hipo­
gonadizm yaparak spermatogenezi etkilediği bilinmek­
tedir. Uyku apne sendromu obezlerin üçte ikisini genel
toplumun ise %4’ünü etkilemektedir. Bu sendromda
testosteron seviyesi azalmakta bu da spermatogenezi
bozabilmektedir (44). Unutulmaması gereken bir noktada
obezitenin erkek üreme sitemini erektil disfonksiyona
neden olarak indirekt bir şekilde etkileyebileceğidir ki bu
durum çok sayıda çalışmada gösterilmiştir.
Dislipideminin Fertilite Üzerine Etkileri
Metabolik sendromun diğer bir parametresi olan
dislipidemi, semen kalitesinde ve dolayısıyla fertilizas­
yonda etkilidir. 2000 yılında yapılan bir çalışmada 106
infertil erkek hastanın % 65’inde dislipidemi saptanmış.
Dislipidemi hipertrigliseridemi, hiperkolesterolemi veya
her ikisinin birlikteliği olarak belirtilmiştir (45). Deneysel
bir çalışmada yüksek kolesterollü diyet uygulanan grup­
ta fertilitede, testis boyutunda ve sperm karakterlerin­
de anlamlı olarak bozulma saptanmıştır(46).Yine aynı
çalışmada yüksek kolesterollü diyet uygulanan gruba
antioksidan tedavi ve statin tedavisi verilmiş ve fertilite
indeksinin tedavi alan grupta anlamlı olarak düzeldiği
tespit edilmiştir. Bu çalışmada sadece yüksek kolesterollü
diyetin azalmış fertilite ile ilişkisi gösterilmemiş, ayrıca
antioksidan tedavi ve lipid düzenleyici tedavinin fertilite
üzerinde terapötik etkisi olduğu gösterilmiştir. Bu sonuç­
lar dislipideminin neden olduğu testislerdeki oksidatif
stresin azalmış fertilitede etkili olduğunu düşündürmek­
tedir.
Bugüne kadar serum lipid seviyeleri ve semen para­
metreleri arasında kesin bir ilişki gösterilememiştir. Fakat
yapılan bir çalışmada azospermik erkeklerde serum lipid
seviyelerinin yüksek olduğu gösterilmiştir (47), ayrı­
ca tavşanlarla yapılan bir çalışmada hipertrigliseride­
minin akrozom reaksiyonu esnasında azalmış sperm
kapasitasyonu ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir (48).
Hiperkolesterolemik hastalarda gösterilen epididimal dis­
fonksiyon, spermin epididimal maturasyonu sırasında bazı
modifikasyonlara uğramasına ve biyokimyasal değişiklik­
lere bağlı olabilir. Bu da sperm motilitesinda azalmaya
41
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
ve morfolojide bozulmalara yol açmaktadır (49,50). Buna
karşın yapılan bir çalışmada HDL ve LDL seviyelerinin
anormal değerlerinde sperm parametrelerinde istatistik­
sel olarak anlamlı değişiklik gözlenmemiştir (51). Sonuç
olarak dislipidemi saptanan hastalarda erkek infertilitesi
yaygın olarak saptanmaktadır ve dislipidemiye yönelik
tedaviler erkek infertilitesinde terapötik olarak olumlu etki
gösterebilir.
Diyabetin Fertilite Üzerine Etkileri
İnsülin direnci birçok araştırmacı tarafından metabolik
sendromdaki patolojik sapmaların altta yatan sebebi ola­
rak kabul edilir. Diyabetli hastalarla yapılan çalışmalarda
metabolik sendrom-infertilite paradigmasını doğrulayacak
önemli ipuçları sağlanmıştır.
Literatür tarandığında diyabet ve hipogonadizim ara­
sındaki ilişkiyi inceleyen ve hipogonadizmin diyabet için
risk faktörü olduğunu gösteren 3 epidemiyolojik çalışmayı
da içeren birçok makalenin mevcut olduğu görülmekte­
dir. Haffnerand ve ark.ları kohort bir çalışmanın verilerini
analiz etmişler ve düşük SHBG’ye sahip katılımcılar ara­
sında insülin bağımlı olmayan diyabetus mellitus(NIDDM)
gelişme riskinin belirgin olarak yüksek olduğunu göster­
mişlerdir (52,53). Stellato ve ark.ları, Massachusetts Male
Aging Study datalarından faydalanarak yaptıkları analizde,
düşük seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) değerleri­
nin ve yanı sıra düşük serbest testosteron seviyelerinin
NIDDM gelişmesinde öncül olduğunu bulmuşlardır(54).
Yine Oh ve ark.ları yaptıkları prospektif bir çalışmada
benzer veriler rapor etmişlerdir. Bu üç çalışmada da
hipogonadizmin sonradan gelişecek NIDDM ‘in habercisi
olduğunu vurgulamış ancak altta yatan patofizyolojiyi tam
olarak aydınlatamamıştır. İnsülin direnci hem hipogona­
dizm hem de NIDDM için ortak etiyoloji olabilir (55).
Diğer birçok çalışmada hipogonadizm oranının NIDDM
tanısı almadan önceki erkekler arasında yüksek olduğu
gözlemlenmiştir. Serum testosteron ve SHBG seviyeleri­
nin, NIDDM erkeklerde kontrol grubuna göre daha düşük
olduğu tesbit edilmiştir (56). Andersson ve ark.ları da
total testosterona ek olarak serbest testosteron seviye­
sini de değerlendirmiş ancak fark bulamamışlardır (57).
Chang ve ark. da yaşlı NIDDM erkeklerde düşük serum
testosteron seviyeleri bildirmelerine rağmen, FSH ve LH
seviyelerinde kontrol grubuna göre bir fark tesbit etme­
42
Derleme
mişlerdir (58). Dhindsa ve ark. diyabet hastalarının takip
edildiği bir merkezde hipogonadizm insidansının %33
olduğunu bildirmiştir (59). Pitteloud ve ark. artmış insülin
direncinin düşük testiküler seviyedeki (Leydig hücreleri)
testosteron sekresyonuyla ilişkili olduğunu rapor etmiştir
(60). Yine yakın zamanda yapılan bir çalışmada diyabeti
sperm parametrelerinde bozulma ve testosteron düşük­
lüğü ile birlikte değerlendirmişlerdir ve olası infertilite
etkeni olarak tespit etmişlerdir (61). Bütün bu çalışmalar
NIDDM ve hipogonadizm birlikteliğini göstermektedir,
ancak NIDDM ve hipogonadizm arasındaki spesifik ilişki
hala tam olarak aydınlatılamamıştır ve daha fazla çalışma
yapılmalıdır.
Testosteronun, NIDDM ve hipogonadizm tanısı almış
erkeklerde metabolik etkileri de değerlendirilmiştir.
Boyanov ve ark.larının yaptığı kontrollü-randomize çalış­
mada, NIDDM, obez ve androjen yetersizliği semptom­
ları olan orta yaş erkeklerin 3 ay boyunca testosteron
ile tedavisinin ardından tüm parametrelerde istatistiksel
olarak belirgin düzelme görülmüştür. Özellikle kan glukoz
seviyesi ve HbA1c değerlerinde düşme androjen eksikliği
semptomlarındaki düzelme ile birlikte izlenmiştir (62).
Benzer bir çalışmada Kapoor ve ark.ları 24 hipogonodal
NIDDM erkek hastada 3 ay boyunca intramuskuler tes­
tosteron uygulanmasının glisemik kontrol, insulin direnci,
total kolestrol ve viseral yağlanma üzerine yararlı etkilerini
göstermişlerdir. Bu çalışmalar testosteronun diyabetik ve
hipogonodal hastalarda çok sayıdaki metabolik bozukluk­
lar üzerindeki olası tedavi edici etkisini göstermektedir.
Böyle çalışmalar ilerleyen zamanlarda daha da önemli
olacaktır, çünkü testosteron replasman tedavisi sperma­
togenezi baskılamaktadır ve gebelik elde etmeye çalışan
hipogonadal erkeklerde kontrendikedir.
Ali ve ark.ları 314 nöropati ile birlikte olan diyabet
hastasını değerlendirmişler ve bu hastaların nöropatisi
olmayan diyabetik erkeklere ve kontrol grubuna göre
yüksek sperm konsantrasyonu ve düşük sperm motili­
tesi olduğunu rapor etmişlerdir (63). Veriler diyabetin
sperm disfonksiyonuna neden olabileceğini göstermekte­
dir (61,63).
Diyabet, erektil disfonksiyon(ED), seminal emisyonda
yetersizlik ve retrograd ejekülasyon gibi erkek reprodüktif
potansiyeline etki eden komplikasyonlara neden olur.
Diyabet hastalarında ED otonomik nöropati ve vasküler
bozukluklardan kaynaklanır. Birçok epidemiyolojik çalış­
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Derleme
ma diyabet hastalarında artmış ED riskini göstermektedir
(64-67). Başarısız emisyon ve retrograd ejekülasyonda
otonomik nöropatiden kaynaklanır ve diyabet hastalarının
%32’sinde çeşitli derecelerde ejakülatuar disfonksiyon
mevcuttur (68). Sonuç olarak ejekülatuar bozukluklar
diyabetik erkeklerde en sık infertilite sebebi olabilir (69).
Bu nedenle metabolik sendromla birlikte olan diyabetik
hastaların klinik bulgular varlığında retrograd ejekülasyo­
nun ekartasyonu için postejakülatuar idrar analizi yapılma­
lıdır.
ğinin vasküler hasara neden olarak hipertansiyona neden
olabileceği düşünülmüştür (75). Diğer çalışmalar androjen
süpresyon tedavisi alan erkek hastaların aortik ve arteriyal
damarlardaki sertliğin kontrol gruplarıyla karşılaştırıldığın­
da arttığını göstermiştir (76). Testosteron düzeyleri üzeri­
ne antihipertansif ajanların etkisini inceleyen çalışmalarda
ajanların testosteron üzerine herhangi bir etkisi görülme­
miştir (77-79). Hipertansiyon ve reprodüktif potansiyelde
azalma arasında ilişki olduğuna dair veriler yeterli değildir
ve bu konu üzerinde daha titiz çalışmalar yapılmalıdır.
Hipertansiyonun Fertilite Üzerine Etkileri
Sonuç
Hipertansiyon ATP III kriterlerine göre sistemik kan
basıncının 130/85 mmHg’den fazla olması olarak tarif
edilir ve kardiyovasküler hastalıklar için majör risk faktö­
rüdür. Hipertansiyon ED için köklü bir risk faktörüdür ve
doğrudan erkek infertilitesi üzerine etkilidir. Son organ
hasarı hipertansiyon hastalarında iyi dökümante edil­
miştir. Ancak hipertansiyonun testiküler hipertansiyona
neden olup olmadığı net olarak bilinmemektedir. Birçok
çalışma hipertansif erkeklerde kan basıncı ile serum tes­
tosteron seviyesi arasında belirgin bir ters ilişki olduğunu
göstermiştir ki bu erkeklerde reprodüktif potansiyelde,
serbest testosteronda ve SHBG’de düşüklüğe neden
olabilir (70-74). Bu çalışmalarda gözlenen artmış kan
basıncı ve düşmüş androjen seviyesi arasındaki ilişki net
değildir ancak bazı araştırmacılara göre androjen eksikli­
Metabolik sendrom medikal ve epidemiyolojik açı­
dan önemli bir antitedir ve klinik açıdan önemi giderek
artmaktadır. Metabolik sendrom hastalarında erkek infer­
tilitesi birçok sebebe bağlı olarak görülebilir. Geçmişten
günümüze kadar gelen çalışmalar incelendiğinde infertili­
te ve metabolik sendrom arasında bağlantı olduğuna dair
tatmin edici kanıtların olduğu görülmektedir (80). Obezite
veya aşırı kilo hipogonadizme, artmış skrotal sıcaklığa,
bozulmuş spermatogeneze, azalmış sperm konsantras­
yonuna ve motilitesine ve artmış sperm DNA hasarına
neden olabilir. Benzer olarak diyabet/insülin direnci de
aynı senaryoya katkıda bulunabilir. Dislipidemi ile birlikte
testiküler dokularda artan oksidatid stres fertilite üzerine
etkilidir. MetS ve fertilite arasındaki ilişkiyi daha iyi aydın­
latabilmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Kaynaklar:
1. Moloney F, Yeow TP, Mullen A, Nolan JJ, Roche HM. Conjugated linoleic
acid supplementation, insulin sensitivity, and lipoprotein metabolism in
patients with type 2 diabetes mellitus. Am J Clin Nutr 2004;80: 887-95.
2. Isomaa B. A major health hazard: The metabolic syndrome: Life Scien
2003;73: 2395-411.
3. Haffner S, Taegtmeyer H. Epidemic Obesity and the Metabolic Syndrome,
Circulation 2003;108: 1541-1545.
4. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome
among US adults: findings from the third National Health and Nutrition
Examination Survey. JAMA. 2002;287(3): 356-359.
5. Sigman M, Jarow J. Male infertility. In: Walsh, ed. Campbell’s Urology.
8th ed. Philadelphia: Saunders; 2002; 1475-1531.
6. Carlsen E, Giwercman A, Keiding N, Skakkebaek NE. Evidence for
decreasing quality of semen during the past 50 years.; BMJ. 1992;305:
609-613.
7. Auger M, Kunstmann JM, Czyglik F, Jouannet P. Decline in semen quality
among fertile men in Paris during the past 20 years.; N Eng J Med.
1995;332: 281-285.
8. Arslan B, Kadıoğlu A. Obezite ve Üreme Sağlığı. Çevrenin erkek cinsel
sağlığına etkisi ve korunma yolları. The effect of environment on male
sexual health and preventation methods. Çayan S, Ayyıldız A. Editörler.
Güneş Tıp Kitabevi. 2010:221-227.
9. National cancer for health statistics national health and nutrition
examination surbey fast stast. Obesity and overweight.
10. Hatemi H, Turan N, Arık N, Yumuk V. Türkiye obezite ve hipertansiyon
taraması sonuçları. The results of obesity and hypertension sreening in
Turkey. Endokrinolojide yönelişler. 2002;11: 1-15.
11. Onat A, Şensoy V, Erer V, Başar O, Ceyhan K, Onat A (editör). Türkiye’de
erişkinlerde kalp hastalığı ve risk faktörleri çalışması. The study of
hearth health and risk factors in adults in Turkey. Argos iletişim.
2001;103.
12. Linn Berger Håkonsen, Ane Marie Thulstrup, etc. Does weight loss
improve semen quality and reproductive hormones? results from a
cohort of severely obese men Reprod Health. 2011; 8: 24.
13. Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sorensen TI,
Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples. Hum Reprod.
2007;22:1634–1637.
14. Magnusdottir EV, Thorsteinsson T, Thorsteinsdottir S, Heimisdottir
M, Olafsdottir K. Persis-tent organochlorines, sedentary occupation,
obesity and human male subfertility. Hum Reprod. 2005;20:208-15.
15. Shalaby MA, el-Zorba HY, Kamel GM. Effect of alpha-tocopherol and
simvastatin on male fertility in hypercholesterolemic rats. Pharmacol
Res. 2004;50:137-42.37.
43
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
16. Ghanayem BI, Bai R, Kissling GE, Travlos G, Hoffler U. Diet-induced
obesity in male mice is associated with reduced fertility and potentiation
of acrylamide-induced reproductive toxicity. Biol Reprod. 2010;82:96104.
17. Sermondade N, Faure C, Fezeu L, Lévy R, Czernichow S. Obesity and
increased risk for oligozoospermia and azoospermia. Arch Intern Med.
2012 Mar 12;172(5):440-2.
18. Aggerholm AS, Thulstrup AM, Toft G, Ramlau-Hansen CH, Bonde JP. Is
overweight a risk factor for reduced semen quality and altered serum
sex hormone profile ? Fertil Steril. 2008;90:619-26.44.
19. Pauli EM, Legro RS, Demers LM, Kunselman AR, Dodson WC, Lee PA.
Diminished paternity and gonadal function with increasing obesity in
men. Fertil Steril. 2008;90:346-51.45.
20. Nicopoulou SC, Alexiou M, Michalakis K, Ilias I, Venaki E, Koukkou E,
Mitios G, Billa E, Ad-amopoulos DA. Body mass index vis-à-vis total
sperm count in attendees of a single andrology clinic. Fertil Steril.
2009;92:1016-7.
21. Fejes I, Koloszár S, Závaczki Z, Daru J, Szöllösi J, Pál A. Effect of body
weight on testosterone/estradiol ratio in oligozoospermic patients.
Arch Androl. 2006;52:97-102.
22. Carla DB Fernandez, Fernanda F Bellentani, Glaura SA Fernandes, etc.
Diet-induced obesity in rats leads to a decrease in sperm motility
Reprod Biol Endocrinol. 2011; 9: 32.
23. Mamdoh Eskandar, Manal Al-Asmari, Suresh Babu Chaduvula, etc.
Impact of Male Obesity on Semen Quality and Serum Sex Hormones Adv
Urol. 2012; 2012.
24. Chavarro JE, Toth TL, Wright DL, Meeker JD, Hauser R. Body mass
index in relation to semen quality, sperm DNA integrity, and serum
reproductive hormone levels among men attending an infertility clinic.
Fertil Steril. 2010;1;93:2222-31.
25. Lübbert H, Leo-Rossberg I, Hammerstein J. Effects of ethinyl estradiol
on semen quality and various hormonal parameters in a eugonadal
male. Fertil Steril. 1992;58:603-8.
26. MacDonald PC, Madden JD, Brenner PF, Wilson JD, Siiteri PK. Origin of
estrogen in normal men and in women with testicular feminization. J
Clin Endocrinol Metab. 1979;49:905-16.60.
27. Bolt HM, Göbel P. Formation of estrogens from androgens by human
subcutaneous adipose tissue in vitro. Horm Metab Res. 1972;4:3123.61.
28. Cohen PG. Aromatase, adiposity, aging and disease. The hypogonadalmetabolic-atherogen-ic-disease and aging connection. Med
Hypotheses.2001;56:702-8.
29. Pavlovich CP, King P, Goldstein M, Schlegel PN. Evidence of a treatable
endocrinopathy in infertile men. J Urol. 2001;165:837-41.
30. Amatruda JM, Harman SM, Pourmotabbed G, Lockwood DH. Depressed
plasma testosterone and fractional binding of testosterone in obese
males. J Clin Endocrinol Metab. 1978;47:268-71.69.
31. Glass AR, Swerdloff RS, Bray GA, Dahms WT, Atkinson RL. Low serum
testosterone and sex-hormone-binding-globulin in massively obese
men. J Clin Endocrinol Metab. 1977;45:1211-9.70.
32. Zumoff B, Strain GW, Miller LK, Rosner W, Senie R, Seres DS, Rosenfeld
RS. Plasma free and non-sex-hormone-binding-globulin-bound
testosterone are decreased in obese men in propor-tion to their degree
of obesity. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:929-31.
33. Trayhurn P, Beattie JH. Physiological role of adipose tissue: white
adipose tissue as an endo-crine and secretory organ. Proc Nutr Soc.
2001;60:329-39.80.
34. Bhat GK, Sea TL, Olatinwo MO, Simorangkir D, Ford GD, Ford BD, Mann
DR. Influence of a leptin deficiency on testicular morphology, germ cell
apoptosis, and expression levels of apopto-sis-related genes in the
mouse. J Androl. 2006;27:302-10.
35. Zorn B, Osredkar J, Meden-Vrtovec H, Majdic G. Leptin levels in infertile
male patients are correlated with inhibin B, testosterone and SHBG but
not with sperm characteristics. Int J An-drol. 2007;30:439-44.
36. Kamischke A, Baumgardt A, Horst J, Nieschlag E. Clinical and diagnostic
features of patients with suspected Klinefelter syndrome. J Androl.
2003;24:41-8.55.
37. Pirgon O, Ataberk ME, Tanju IA. Metabolic syndrome features presenting
in early childhood in alström syndrome: a case report. J Clin Res Pediatr
Endocrinol. 2009;1:278-80.
38. Fariello RM, Pariz JR, Spaine DM, Cedenho AP, Bertolla RP, Fraietta R.
Association between obesity and alteration of sperm DNA integrity and
mitochondrial activity. BJU Int. 2012 Sep;110(6):863-7.
44
Derleme
39. Palmer NO, Bakos HW, Owens JA, Setchell BP, Lane M. Diet and exercise
in an obese mouse fed a high-fat diet improve metabolic health and
reverse perturbed sperm function. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2012
Apr 1;302(7):E768-80.
40. Shafik A, Olfat S. Lipectomy in the treatment of scrotal lipomatosis. Br
J Urol. 1981;53:55-61.
41. Jung A, Strauss P, Lindner HJ, Schuppe HC. Influence of heating car
seats on scrotal tem-perature. Fertil Steril. 2008;90:335-9.
42. Pierik FH, Burdorf A, de Jong FH, Weber RF. Inhibin B: a novel marker of
spermatogenesis. Ann Med. 2003;35:12-20.
43. Bernard DJ, Woodruff TK, Plant TM. Cloning of a novel inhibin alpha
cDNA from rhesus monkey testis. Reprod Biol Endocrinol. 2004;7;2:71.
44. Luboshitzky R, Lavie L, Shen-Orr Z, Herer P. Altered luteinizing hormone
and testosterone secretion in middle-aged obese men with obstructive
sleep apnea. Obes Res. 2005;13:780-6.
45. Ramirez-Torres MA, Carrera A, Zambrana M. High incidence of
hyperestrogenemia and dyslipdemia in a group of infertile men. Ginecol
Obstet Mex. 2000;68(1): 216-220.
46. Shalaby MA, el-Zorba HY, Kamel GM. Effect of alpha-tocopherol and
simvastatin on male fertility in hypercholesterolemic rats. Pharmacol
Res. 2004;50(2): 137-142.
47. Tania E. Saez Lancellotti, Paola V. Boarelli, Maria A. Monclus,
Maria E. Cabrillana, Marisa A. Clementi, Leandro S. Espínola, Jose
L. Cid Barría, Amanda E. Vincenti, Analia G. Santi, Miguel W. Fornés
Hypercholesterolemia Impaired Sperm Functionality in Rabbits PLoS
One. 2010; 5(10).
48. Pardon RS, Mas I, Boston P. Lipid and testicular function. Int Urol
Nephrol 1989;21:515-519.
49. Diaz-Fontdevilla M, Bustos-Obregon E. Cholesterol and polyunsaturated
acid enriched diet: Effects on kinetics of the acrosome reaction in rabbit
spermatozoa. Mol Reprod 1993;35: 176-180.
50. Glander HJ, Schiller J, Süss R, Paasch U, Grunewald S, Arnhold J.
Detorioration of spermatozoal plasma membrane is associated with an
increase of sperm lysophosphatidylcholines. Andrologia 2002;34:360366.
51. Mohammad Ali Khalili PhD et al. Correlation between serum lipids
profile with sperm parameters of infertile men with abnormal semen
analysis. Iranian J of Rperod M. 2009;7(3): 123-127.
52. Haffner SM. The metabolic syndrome: inflammation, diabetes mellitus,
and cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2006; 97(2A): 3A-11A.
53. Haffner SM, Shaten J, Stern MP, Smith GD, Kuller L. Low levels of sex
hormone-binding globulin and testosterone predict the development
of non-insulin-dependent diabetes mellitus in men. MRFIT Research
Group. Multiple Risk Factor Intervention Trial. Am J Epidemiol. 1996;
143(9): 889-897.
54. Stellato RK, Feldman HA, Hamdy O, Horton ES, McKinlay JB. Testosterone,
sex hormone-binding globulin, and the development of type 2 diabetes
in middle-aged men: prospective results from the Massachusetts male
aging study. Diabetes Care. 2000; 23(4): 490-494.
55. Oh JY, Barrett-Connor E, Wedick NM, Wingard DL. Endogenous sex
hormones and the development of type 2 diabetes in older men and
women: the Rancho Bernardo study. Diabetes Care. 2002; 25(1): 55-60.
56. Barrett-Connor E, Khaw KT, Yen SS. Endogenous sex hormone levels in
older adult men with diabetes mellitus. Am J Epidemiol. 1990; 132(5):
895-901.
57. Andersson B, Mårin P, Lissner L, Vermeulen A, Björntorp P. Testosterone
concentrations in women and men with NIDDM. Diabetes Care. 1994;
5(17): 405-411.
58. Chang TC, Tung CC, Hsiao YL. Hormonal changes in elderly men with noninsulin-dependent diabetes mellitus and the hormonal relationships to
abdominal adiposity. Gerontology. 1994; 40(5): 260-267.
59. Dhindsa S, Prabhakar S, Sethi M, Bandyopadhyay A, Chaudhuri A,
Dadonda P. Frequent occurrence of hypogonadotropic hypogonadism
in type 2 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89(11): 5462-5468.
60. Pitteloud N, Hardin M, Dwyer AA, Valassi E, Yialamas M, Elahi D, Hayes
FJ. Increasing insulin resistance is associated with a decrease in Leydig
cell testosterone secretion in men. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(5):
2636-2641.
61. La Vignera S, Condorelli R, Vicari E, D’Agata R, Calogero AE. Diabetes
mellitus and sperm parameters. J Androl. 2012 Mar-Apr;33(2):145-53.
62. Boyanov MA, Boneva Z, Christov VG. Testosterone supplementation
in men with type 2 diabetes, visceral obesity and partial androgen
deficiency. Aging Male. 2003; 6(1): 1-7.
Derleme
63. Ali ST, Shaikh RN, Siddiqi NA, Siddiqi PQ. Semen analysis in insulindependent/non-insulin-dependent diabetic men with/without
neuropathy. Arch Androl. 1993; 30(1): 47-54.
64. Braun M, Wassmer G, Klotz T, Reifenrath B, Mathers M, Engelmann
U. Epidemiology of erectile dysfunction: results of the `Cologne Male
Survey.’ Int J Impot Res. 2000; 12(6): 305-311.
65. Johannes CB, Araujo AB, Feldman HA, Derby CA, Kleinman KP, McKinlay
JB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old:
longitudinal results from the Massachusetts male aging study. J Urol.
2000; 163(2): 460-463.
66. Nicolosi A, Moreira ED Jr, Shirai M, Bin Mohd Tambi MI, Glasser DB.
Epidemiology of erectile dysfunction in four countries: cross-national
study of the prevalence and correlates of erectile dysfunction. Urology.
2003; 61(1): 201-206.
67. Isidro ML. Sexual dysfunction in men with type 2 diabetes. Postgrad
Med J. 2012 Mar;88(1037):152-9.
68. Sexton WJ, Jarow JP. Effect of diabetes mellitus upon male reproductive
function. Urology. 1997; 49(4): 508-513.
69. Shaban S, Seaman E, Lipschultz LI. Treatment of abnormalities of
ejaculation. In: Lipschultz LI, Howards SS eds. Infertility in the Male. 3rd
ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1991: 423-438.
70. Khaw KT, Barrett-Connor E. Blood pressure and endogenous testosterone
in men: an inverse relationship. J Hypertens. 1988; 6(4): 329-332.
71. Fogari R, Preti P, Derosa G, Marasi G, Zoppi A, Rinaldi A, Mugellini A.
Effect of antihypertensive treatment with valsartan or atenolol on
sexual activity and plasma testosterone in hypertensive men. Eur J Clin
Pharmacol. 2002; 58(3): 177-180.
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
72. Fogari R, Zoppi A, Preti P, Rinaldi A, Marasi G, Vanasia A, Mugellini A.
Sexual activity and plasma testosterone levels in hypertensive males.
Am J Hypertens. 2002; 15(3): 217-221.
73. Phillips GB, Jing TY, Resnick LM, Barbagallo M, Laragh JH, Sealey JE. Sex
hormones and hemostatic risk factors for coronary heart disease in
men with hypertension. J Hypertens. 1993; 11(7): 699-702.
74. Hughes GS, Mathur RS, Margolius HS. Sex steroid hormones are altered
in essential hypertension. J Hypertens. 1989; 7(3): 181-187.
75. Svartberg J, von Muhlen D, Schirmer H, Barrett-Connor E, Sundfjord J,
Jorde R. Association of endogenous testosterone with blood pressure
and left ventricular mass in men. The Tromso Study. Eur J Endocrinol.
2004; 150(1): 65-71.
76. Dockery F, Bulpitt CJ, Donaldson M, Fernandez S, Rajkumar C. The
relationship between androgens and arterial stiffness in older men. J
Am Geriatr Soc. 2003; 51(11): 1627-1632.
77. Suzuki H, Tominaga T, Kumagai H, Saruta T. Effects of first-line
antihypertensive agents on sexual function and sex hormones. J
Hypertens Suppl. 1988; 6(4): S649-S651.
78. Andersen P, Seljeflot I, Herzog A, Arnesen H, Hjermann I, Holme I.
Effects of doxazosin and atenolol on atherothrombogenic risk profile
in hypertensive middle-aged men. J Cardiovasc Pharmacol. 1998; 31(5):
677-683.
79. Koshida H, Takeda R, Miyamori I. Lisinopril decreases plasma free
testosterone in male hypertensive patients and increases sex hormone
binding globulin in female hypertensive patients. Hypertens Res. 1998;
21(4): 279-282.
80. Kasturi SS, Tannir J, Brannigan RE. The metabolic syndrome and male
infertility. J Androl. 2008 May-Jun;29(3):251-9.
45
TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ
Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar
listesi. Bu liste 16.11.2012-28.02.2013 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihten sonra uluslararası dergilerde
yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur. 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
Afsar B. Relationship between total testosterone, cognitive function, depressive behavior, and sleep quality in chronic kidney disease patients not on dialysis.Clin Exp Nephrol
2013;17:59-65.
Ak M, Balikci A, Haciomeroglu B, Zincir S, Cinar A, Congologlu E, Bozkurt A, Ozgen F, Ozsahin A. Quality of sexual life in men with obstructive sleep apnoea.J Health Psychol
2013;18:245-51.
Akman T, Binbay M, Tekinarslan E, Tepeler A, Akcay M, Ozgor F, Ugurlu M, Muslumanoglu A. Effects of bipolar and monopolar transurethral resection of the prostate on urinary and
erectile function: a prospective randomized comparative study. BJU Int 2013;111:129-36.
Aksoy UM, Aksoy SG, Maner F, Gokalp P, Yanik M. Sexual dysfunction in obsessive compulsive disorder and panic disorder. Psychiatr Danub 2012;24:381-5.
Aktan G, Doğru-Abbasoğlu S, Küçükgergin C, Kadıoğlu A, Ozdemirler-Erata G, Koçak-Toker N. Mystery of idiopathic male infertility: is oxidative stress an actual risk? Fertil Steril 2012
Dec 17. doi:pii: S0015-0282(12)02457-0.10.1016/j.fertnstert.2012.11.045.
Arslanoglu A, Tuncel SA, Hamarat M. Polyorchidism: color Doppler ultrasonography and magnetic resonance imaging findings. Clin Imaging 2013;37:189-91.
Aydin MS, Senturk GE, Ercan F. Cryopreservation increases DNA fragmentation in spermatozoa of smokers. Acta Histochem 2012 Nov 17. doi:pii: S0065-1281(12)00138-9. 10.1016/j.
acthis.2012.10.003. [Epub ahead of print]
Aydogan U, Aydogdu A, Akbulut H, Sonmez A, Yuksel S, Basaran Y, Uzun O, Bolu E, Saglam K.Increased frequency of anxiety, depression, quality of life and sexual life in young
hypogonadotropic hypogonadal males and impacts of testosterone replacement therapy on these conditions. Endocr J 2012;59:1099-105.
Bakır S, Penbegül N, Gün R, Yorgancilar E, Kiniş V, Ozbay M, Atar M, Güneş M. Relationship between hearing loss and sexual dysfunction. J Laryngol Otol 2012 Dec 20:1-6. [Epub
ahead of print]
Berker B, Şükür YE, Kahraman K, Atabekoğlu CS, Sönmezer M, Özmen B, Ateş C. Absence of rapid and linear progressive motile spermatozoa “grade a” in semen specimens: does
it change intrauterine insemination outcomes? Urology 2012;80:1262-6.
Bilgic Celik D, Kizilkaya Beji N, Yalcin O. Turkish adaptation of the short form of the pelvic organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-12): A validation
and reliability study. Neurourol Urodyn 2013 Jan 28. doi: 10.1002/nau.22369. [Epub ahead of print]
Bilici S. Response to the Letter to the Editor on Congenital Spigelian Hernia and Undescended Testis. Eur J Pediatr Surg 2013 Feb 26. [Epub ahead of print] No abstract available.
Bucak MN, Coyan K, Oztürk C, Güngör S, Omür AD. Methionine supplementation improves ram sperm parameters during liquid storage at 5°C. Cryobiology 2012;65:335-7.
Bulus H, Dogan M, Tas A, Agladıoglu K, Coskun A. The effects of Lichtenstein tension-free mesh hernia repair on testicular arterial perfusion and sexual functions. Wien Klin Wochenschr
2013 Jan 19. [Epub ahead of print]
Burgu B, Aydogdu O, Huang R, Soygur T, Yaman O, Baker L. Pilot Feasibility Study of Transscrotal Near Infrared Spectroscopy in the Evaluation of Adult Acute Scrotum. J Urol 2013
Jan 29. doi:pii: S0022-5347(13)00175-4. 10.1016/j.juro.2013.01.080. [Epub ahead of print]
Celik DB, Poyraz EÇ, Bingöl A, Idiman E, Ozakbaş S, Kaya D. Sexual dysfunction ın multiple sclerosis: gender differences. J Neurol Sci 2013;324:17-20.
Celik O, Hatipoglu E, Akhan SE, Uludag S, Kadioglu P. Acromegaly is associated with higher frequency of female sexual dysfunction: experience of a single center. Endocr J 2013 Feb
8. [Epub ahead of print]
Celik O, Kadioglu P. Quality of Life in Female Patients with Acromegaly. J Endocrinol Invest 2012 Nov 26. [Epub ahead of print]
Celik O, Kutlu O, Tekcan M, Celik-Ozenci C, T Koksal I. Role of TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) in the pathogenesis of varicocele-induced testicular dysfunction. Asian
J Androl 2013;15:269-74.
Celik-Ozenci C, Tasatargil A, Tekcan M, Sati L, Gungor E, Isbir M, Usta MF, Akar ME, Erler F. Effect of abamectin exposure on semen parameters indicative of reduced sperm maturity:
a study on farmworkers in Antalya (Turkey). Andrologia 2012;44:388-95.
Cort A, Ozdemir E, Timur M, Ozben T. Effects of N-acetyl-L-cysteine on bleomycin induced oxidative stress in malignant testicular germ cell tumors. Biochimie 2012;94:2734-9.
Durak Aras B, Aras I, Can C, Toprak C, Dikoglu E, Bademci G, Ozdemir M, Cilingir O, Artan S. Exploring the relationship between the severity of oligozoospermia and the frequencies
of sperm chromosome aneuploidies. Andrologia 2012;44:416-22.
Erkanlı Şentürk G, Ersoy Canillioğlu Y, Umay C, Demiralp-Eksioglu E, Ercan F. Distribution of Zonula Occludens-1 and Occludin and alterations of testicular morphology after in utero
radiation and postnatal hyperthermia in rats. Int J Exp Pathol 2012;93:438-49.
Gokce A, Demirtas A, Ozturk A, Sahin N, Ekmekcioglu O. Association of left varicocoele with height, body mass index and sperm counts in infertile men. Andrology 2013;1:116-9.
Gokce MI, Gülpınar O, Süer E, Mermerkaya M, Aydos K, Yaman O. Effect of performing varicocelectomy before intracytoplasmic sperm injection on clinical outcomes in non-azoosper­
mic males. Int Urol Nephrol 2013 Feb 8. [Epub ahead of print]
Gul U, Turunc T, Haydardedeoglu B, Yaycioglu O, Kuzgunbay B, Ozkardes H. Sperm retrieval and live birth rates in presumed Sertoli-cell-only syndrome in testis biopsy: a single centre
experience. Andrology 2013;1:47-51.
Gur S, Ozkan U, Onder H, Tekbas G, Oguzkurt L. The effect of endovascular revascularization of common iliac artery occlusions on erectile function. Cardiovasc Intervent Radiol
2013;36:84-9.
Gurbuz C, Canat L, Atis G, Guner B, Caskurlu T. The role of serum testosterone to prostate-specific antigen ratio as a predictor of prostate cancer risk. Kaohsiung J Med Sci 2012;28:64953.
Guven A, Ickin M, Uzun O, Bakar C, Gulec Balbay E, Balbay O. Erdosteine protects rat testis tissue from hypoxic injury by reducing apoptotic cell death. Andrologia 2012 Nov 16.
doi: 10.1111/and.12041. [Epub ahead of print]
Güdücü N, Görmüs U, Kutay SS, Kavak ZN, Telatar B. Endogenous Sex Hormones and Their Associations With Cardiovascular Risk Factors In Postmenopausal Women. J Endocrinol
Invest 2013 Feb 27. [Epub ahead of print]
Hamidi C, Batmaz I, Gümüş H, Penbegül N, Cetinçakmak MG, Tahtasız M, Bilici A, Nas K. The association between varicocele and ankylosing spondylitis via color duplex sonography.
Mod Rheumatol 2013 Feb 23. [Epub ahead of print]
Ilhan T, Erdost H. Effects of capsaicin on testis ghrelin expression in mice. Biotech Histochem 2013;88:10-8.
Imamoğlu M, Bülbül SS, Kaklikkaya N, Sarihan H. Oxidative, inflammatory and immunologic status in children with undescended testes. Pediatr Int 2012;54:816-9.
Inci M, Akgul O, Baydilli N, Ekmekcioglu O, Ozgöçmen S. Increased femoral cartilage thickness in patients with klinefelter syndrome. Am J Mens Health 2013;7:54-7.
Inci M, Rifaioglu MM, Inci M, Celik M, Demir M, Ulutas T, Davarci M, Motor VK, Davran R, Gokce C. The Investigation of Total PSA, Free PSA, and Free/Total PSA Ratio in Patients With
Liver Cirrhosis Patients According to Child-Pugh Score. Urology 2013;81:617-22.
Irez T, Usta TA, Zebitay G, Oral E, Senol H, Sahmay S. Evaluation of subgroups of the human sperm hypoosmotic swelling test in normozoospermic male cases with recurrent fertiliza­
tion failure: a prospective case-controlled study. Arch Gynecol Obstet 2012 Nov 18. [Epub ahead of print]
Iris A, Aydogan Kirmizi D, Taner CE. Effects of infertility and infertility duration on female sexual functions. Arch Gynecol Obstet 2012 Nov 24. [Epub ahead of print]
Irkilata HC, Kibar Y, Basal S, Kurt B, Gunal A, Alp BF, Oral E, Musabak U, Tahmaz L, Dayanc M. The impact of simple orchiectomy on semen quality and endocrine parameters in
postpubertal cryptorchid men. Int Urol Nephrol 2012;44:1617-22.
Kalender S, Uzun FG, Demir F, Uzunhisarcıklı M, Aslanturk A. Mercuric chloride-induced testicular toxicity in rats and the protective role of sodium selenite and vitamin E. Food Chem
Toxicol 2013;55C:456-462.
Koca TG, Koca N, Ersoy A. The comparison of the relationship between sociocultural-economic features and sexual dysfunction frequency in sexually active premenopausal female
patients on renal replacement therapy. J Sex Med 2012;9:3171-9.
Oğuz F, Eltas A, Beytur A, Akdemir E, Uslu MÖ, Güneş A. Is there a relationship between chronic periodontitis and erectile dysfunction? J Sex Med 2013;10:838-43.
Ozcan O, Malkoc E, Cosar A, Ipcioglu OM, Gultepe M, Muftuoglu T, Hira S, Ates F. Prolidase enzyme activity in varicose venous walls related to sperm count in patients with varicocele.
Scand J Clin Lab Invest 2013;73:97-101.
Ozturk U, Sener NC, Nalbant I, Karabacak OR, Ulusoy MG, Imamoglu MA. The effect of metabolic syndrome upon the success of varicocelectomy. Scientific World Journal
2012;2012:985201. doi: 10.1100/2012/985201. Epub 2012 Dec 23.
Sati L, Huszar G. Methodology of aniline blue staining of chromatin and the assessment of the associated nuclear and cytoplasmic attributes in human sperm. Methods Mol Biol
2013;927:425-36.
Sozmen M, Kabak YB, Gulbahar MY, Gacar A, Karayigit MO, Guvenc T, Yarim M. Immunohistochemical Characterization of Peroxisome Proliferator-Activated Receptors in Canine
Normal Testis and Testicular Tumours. J Comp Pathol 2012 Dec 5. doi:pii: S0021-9975(12)00166-1. 10.1016/j.jcpa.2012.09.010. [Epub ahead of print]
Taşdemir U, Büyükleblebici S, Tuncer PB, Coşkun E, Ozgürtaş T, Aydın FN, Büyükleblebici O, Gürcan IS. Effects of various cryoprotectants on bull sperm quality, DNA integrity and
oxidative stress parameters. Cryobiology 2013;66:38-42.
Yakut S, Cetin Z, Clark OA, Usta MF, Berker S, Luleci G.Exceptional complex chromosomal rearrangement and microdeletions at the 4q22.3q23 and 14q31.1q31.3 regions in a patient
with azoospermia. Gene 2013;512:157-60.
Yanaral F, Yildirim ME. Testicular fusion in a patient with crossed testicular ectopia: a rare entity. Urol Int 2013;90(1):123-4.
Yüce A, Türk G, Ceribaşı S, Güvenç M, Ciftçi M, Sönmez M, Ozer Kaya S, Cay M, Aksakal M. Effectiveness of cinnamon (Cinnamomum zeylanicum) bark oil in the prevention of carbon
tetrachloride-induced damages on the male reproductive system. Andrologia 2013 Feb 15. doi: 10.1111/and.12072. [Epub ahead of print]
46
KONGRE TAKVİMİ
3-6 Nisan 2013,
New Orleans, ABD
Annual meeting of the American Association of Genitourinary Surgeons
(AAGUS)
www.aagus.org/AAGUS_Meeting.htm
13-16 Nisan 2013,
San Antonio, ABD
38th Annual Conference of the American Society of Andrology
http://andrologysociety.org/meetings/default.aspx
13-16 Nisan 2013,
Melbourne, Avustralya
66th Annual Scientific Meeting of the Urological Society of Australia and
New Zealand (USANZ)
www.usanz2013.com
19-21 Nisan 2013,
Budapeşte, Macaristan
8. Avrasya Androloji Zİrvesi
www.androloji.org.tr
18-20 Nisan 2013,
Dubai, BAE
The 5th Pan Arab Congress Of Sexual Health
www.passm.org/Dubai2013/Welcome.html
25-28 Nisan 2013,
Sapporo, Japonya
101st Annual Meeting of the Japanese Urological Association
http://www2.convention.co.jp/101jua/en/index.html
4-8 Mayıs 2013,
San Diego, ABD
Annual AUA Meeting 2013
www.aua2013.org/
22-25 Mayıs 2013,
Kopenhag, Danimarka
First Global Conference On Contraception, Reproductive And Sexual
Health
congress@escrh.eu
www.escrh.eu/events/esc-events/2013
29 Mayıs-1 Haziran 2013,
Bodrum, Türkiye
10. Ulusal Androloji Kongresi
www.androloji.org.tr
31 Mayıs-3 Haziran 2013,
Kanazawa, Japonya
14th Biennial Meeting Of The Asia-Pacific Society For Sexual Medicine
(APSSM)
Mail. koh@staff.kanazawa-u.ac.jp
Web. www.apssm2013.com
20-23 Haziran 2013,
Berlin, Almanya
International Symposium On Prostate, Androgens And Men’s Sexual
Health
Email. berlin2013@issm.info
Web. www.issmessm2013.org
7-10 Temmuz 2013,
Londra, İngiltere
29th Annual Meeting of ESHRE
www.eshre2013.eu
7-13 Temmuz 2013,
Salzburg, Avusturya
ESU – Weill Cornell Masterclass in General urology
esu@uroweb.org
47
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Düşük testosteron östradiol oranlı infertil erkeklerin
tedavisinde aromataz inhibitörlerinin kullanımıyla
seminal parametreler ve hormon profilindeki
değişiklikler
Gregoriou O, Bakas P, Grigoriadis C, Creatsa M, Hassiakos D, Creatsas G.
Fertil Steril. 2012 Jul;98(1):48-51
Aromataz; testis, over, adipoz doku ve beyinde bulu­
nan bir sitokrom p450 enzimidir. Testosteronun (T) östra­
diole (E2) ve androstenedionun östrona dönüşümünden
sorumludur. Aromataz inhibitörleri, östrojen salgılayan
dokularda aromataz enzimi ile etkileşerek T düzeylerinin
korunması ile östrojen üretimini sınırlar. Aromataz inhibi­
törleri; endometriozisin endokrin tedavisi, uterin leomi­
yomlar, endometrium ve meme kanseri, bozulmuş sperm
üretimi ve ovulasyon indüksiyonu için yaygın olarak kulla­
nılmaktadır. Son iki dekattaki çalışmalar, normal gonadot­
ropin seviyeli ve idiyopatik oligozoospermili erkeklerin
aromataz inhibitörleri ile tedavisinin semen kalitesini
düzelttiğini rapor etmektedir. Prospektif, randomize bu
çalışmada, 2.5 mg letrozol ve 1 mg anastrazolun günlük
kullanımının düşük T/E2oranı olan erkeklerin hormonal ve
semen paramatreleri üzerine etkilerinin karşılaştırılması
amaçlanmış. Letrozol; nonsteroidal, selektif, potent, üçün­
cü kuşak bir aromataz inhibitörüdür. Anastrazol; dördüncü
kuşak aromataz inhibitörlerini temsil eden nonsteroidal bir
ajandır.
Çalışmaya, T/E2oranı (<10) düşük olan 29 infertil erkek
dahil edilmiş. Hastalar iki gruba ayrılarak, A grubundaki 15
hastaya günlük 2.5 mg letrozol 6 hafta ve B grubundaki 14
hastaya günlük 1 mg anastrazol 6 hafta oral olarak veril­
miş. Bütün hastaların; sperm konsatrasyonları <10x106/
mL, T/E2 oranı <10 ve T düzeyleri <300 ng/dL imiş. Has­
taların gonadotropin seviyleri normal ve semen paramet­
relerindeki bozukluğu açıklayacak ek faktör yokmuş. Anor­
mal kromozom analizi ve Y kromozom mikrodelesyonu
olanlar çalışmaya dahil edilmemiş. Semen analizleri baş­
langıçta ve 6. ayda yapılmış. Tedavi öncesi ve sonrası
semen analizlerinin karşılaştırılmasında total fonksiyonel
sperm fraksiyonu (TFSF) kullanılmış. Letrozol grubunda 15
hastanın 4’ ünde (%26.6), anastrazol grubunda 14 hasta­
nın 3’ünde (%21.4) semen parametrelerinde düzelme
48
görülmemiş. Letrozol tedavisi alan hastalardan birinde
hafif karaciğer enzim yüksekliği, iki hastada halsizlik, bir
hastada mide bulantısı ve iki hastada baş ağrısı olmuş.
Anastrazol grubunda ise iki hastada hafif karaciğer enzim
yüksekliği, bir hastada diyare, iki hastada mide bulantısı ve
bir hastada hafif baş ağrısı gözlenmiş. İki grupta da bu yan
etkiler ilaç kesilmesini gerektirmemiştir.
Letrozol grubunun tedavi öncesi TFSF değerleri ile
anastrazol grubu tedavi öncesi TFSF değerleri karşılaştırıl­
dığında (P=.62), tedavi sonrası letrozol grubu TFSF değer­
leri ile tedavi sonrası anastrazol TFSF değerlerinde olduğu
gibi (P=.81) istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanma­
mış. Tedavi sonrası letrozol grubu ortalama TFSF değerin­
de %31.6 ve tedavi sonrası anastrozol grubu ortalama
TFSF değerinde %21.1 artış saptanmış. Ciddi oligozoos­
permili erkeklerin çoğu düşük T/E2oranına sahip olabil­
mekte ve aromataz inhibitörü tedavisi bu değerleri norma­
le getirebilmekte ve semen kalitesini düzeltebilmektedir.
Bu çalışmadaki bulgular; normal gonadotropin düzeyli,
ciddi oligozoospermili (<5x106/ml), düşük T/E2 oranlı
(<10) düşük T (<300 ng/dL) düzeyi olan erkeklerin tedavi
edilebilir endokrinopatiye sahip olduğunu düşündürmek­
tedir. Endokrin değerlendirme bazen T/E2 oranı hesaplan­
masını içermelidir. Oranın <10 olduğu tespit edilen hasta­
lar aromataz inhibitörlerinden fayda görebilir, T seviyeleri
belki de semen parametrelerini iyileştirebilir. Letrozol ve
anastrozolun seminal parametreleri iyileştirme oranları
benzer ve yanıtsızlık oranları letrozol için %26.6 ve anast­
rozol için %21.4 imiş. T düzeyleri ve T/E2 oranları, grupla­
rın ikisinde de hastaların hepsinde düzelmiş. İki grupta da
yan etkiler açısından önemli bir fark saptanmamış ve hafif
yan etkiler iyi tolere edilmiş. Bu çalışmanın olası sınırları;
her gruptaki hasta sayısının az olması ve IUI/IVF oranları ve
gebelik sonuçlarıyla ilgili bilginin yer almamasıdır. Gebelik
başarısı açısından semen parametrelerindeki düzelmenin
Güncel Makale Özeti
klinik farklılıkları hakkında bilgi verilebilirdi. Erkek infertili­
tesinin yönetiminde aromataz inhibitörlerinin rolünü açığa
çıkarmak için daha ileri prospektif, randomize, plasebo
kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğu vurgulanmıştır.
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Çeviri:
Dr. Erkan Efe, Prof. Dr. Sefa Resim
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi,
Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
49
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
>
Güncel Makale Özeti
İdiopatik infertilitede indirgenmiş koenzim Q
(ubikinol) kullanılmasının erkekte semen
parametreleri üzerine etkilerini inceleyen çift kör,
plasebo kontrollü, randomize çalışma
Safarinejad M.R., Safarinejad S., Shafiei N., Safarinejad S.
The Journal Of Urology Vol. 188, 2012;526-531
Erkeklerde infertilite üreme döneminde yaklaşık %8
oranında görülmektedir. İdiopatik erkek infertilitesinde
tedavi ampiriktir. Oksidatif stres erkek infertilitesini etkile­
yen önemli faktörlerden biridir. Koenzim Q10 un indirgen­
miş (ubikinol CoQ10H2) ve okside (ubikinon)olmak üzere
iki formu bulunmaktadır. Ubikinol (indirgenmiş Koenzim
Q10) güçlü bir antioksidandır. Bu çalışmada ubikinolun
eksojen alınmasının semen parametreleri üzerine etkisi
araştırılmıştır.
Çalışma çift kör, plasebo kontrollü olarak tasarlanmıştır.
Çalışmaya 2010 Haziran – 2011 Ocak arası 25-44 yaşları
arasında 2 yıldır primer infertilite nedeniyle takip edilen
WHO kriterlerine göre semen kalitesi düşük (oligoasteno­
ozospermi) 264 erkek hasta alınmıştır. Hastaların eşleri
fertildir. Spermiogram her ay, en az 2 kez bakılmıştır. İki
testin ortalaması istatistiksel analiz için kullanılmıştır. Tüm
hastalara fizik muayene yapılmış, laboratuar ve genetik
testler yapılmıştır.
Çalışma 4 haftalık izlem, 26 hafta tedavi ve 12 hafta
tedavisiz izlem periyodlarını içermektedir. Dışlanma ve
dahil edilme kriterlerine uymayan 36 hasta çalışmadan
çıkarılmış ve 228 hasta randomize olarak ikiye ayrılmıştır.
Hastalardan 114 üne yemek sonrası günde bir kez 200mg
ubikinol preperati ve diğer gruba da plasebo verilmiştir.
Hastaların yaş ortalaması ubikinol grubunda 31 ve plasebo
grubunda 32 olarak bulundu. Yirmi altı haftalık tedavi peri­
yodu sonrası ortalama semen miktarında anlamlı değişik­
lik saptanmadı (p=0.1).
Sperm yoğunluğu ubikinol kullanılan grupta
(28.7±4.6x106/ml) anlamlı olarak yüksek saptanırken, pla­
sebo kolunda (16.8±4.4x106/ml) olarak değerlendirildi
(p=0,005). Ubikinol kolunda sperm yoğunluğu %62 hasta­
da artarken, %27 hastada değişmedi ve %11 hastada azal­
ma gösterdi. Ortalama sperm yoğunluğunda 8. hafta
50
sonunda (%15,2), 16. hafta (%43,7) ve 26 hafta sonra
(%81,6) yapılan değerlendirmelerde artış izlendi.
Sperm motilitesi Ubikinol kullanan grupta (%35,8±%2,7)
plasebo grubuna göre(%25,7±%2,1) anlamlı yüksek
bulundu (P=0,008). Tedavi kolunda sperm motilitesi %57
oranında artarken %16 oranında azalma gösterdi. Sperm
morfolojisi Ubikinol kullanan grupta (%17,6±%4,4), plase­
bo grubuna göre (%14,8±%4,1) anlamlı olarak yüksek
bulundu (P=0,01). Tedavi kolunda sperm morfolojisi %52
oranında iyileşme gösterirken, %25 oranında değişme
olmadı ve %23 oranında bozulma gösterdi.
Seminal plazma antioksidan seviyesi 26 haftalık peri­
yod sonrası değerlendimede seminal plazma CAT-like ve
SOD-like aktivitelerde ubikinol verilen grupta (422 ve 54
U/ml), plasebo grubuna göre (311 ve 36,5 U/ml) anlamlı
olarak artmış bulundu. Tedavi periyodu bitiminde CAT-like
aktivitesi %35,7 ve SOT-like aktivitesi %51,1 artmış olarak
değerlendirildi. Serum hormon seviyeleri değerlendirildi­
ğinde; serum testosteron seviyesinde anlamlı yükselme
görülmedi. Buna karşılık LH seviyesinde %33,9 luk düşme
ve FSH seviyesinde %37,7 oranında azalma istatistiksel
anlamlı bulundu. Serum inhibin B anlamlı olarak %25,2
azaldı.
Ubikinol kullanımının kesilmesi ile semen parametrele­
ri geri dönmektedir. Oniki haftalık tedavisiz izlem süreci­
nin sonunda ubikinol ve plasebo kontrol grubunda sırası
ile sperm konsantrasyonu 22,4x106/ml’e karşılık 16,2x106/
ml (p=0,009); sperm motilitesi %31,2’e karşılık %25,8
(p=0,04); ortalama sperm morfolojisi %15,2’e karşılık
%14,4 (p=0,03) olarak bulundu. Serum FSH konsanstras­
yonu dereceli bir şekilde artarken bazal değere göre
anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,03). İlaçsız süreçte
serum antioksidan kapasiteleri benzer bulundu.
Önceki çalışmada CoQ10 kullanılmış sperm dansite,
Güncel Makale Özeti
motilite, morfolojisi sırası ile %30.7, %24.3, %33.3 bulun­
muştur. Bu çalışmada ubikinol kullanılmış, sonuçların sıra­
sı ile %81.6 (2.5 kat daha iyi), %31.7, %24.0 (daha kötü)
değerleriyle genel olarak daha iyi bulunduğu izlenmekte­
dir. Çalışmada gebelik oranlarına bakılmamış olması ise
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
çalışmanın kısıtlayıcı faktörlerinden biridir.
Çeviri:
Arş. Gör. Dr.Özcan Arabacı, Yrd. Doç. Dr. Kaan Özdedeli
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı
51
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Genç üniversite öğrencilerinde diyette alınan
antioksidan besinler ile sperm kalitesi arasındaki ilişki
Mínguez-Alarcón L, Mendiola J, López-Espín Jj, Sarabia-Cos L, Vivero-Salmerón G, Vioque J, et al.
Hum Reprod. 2012 Sep;27(9):2807-14
Son yıllarda yapılan çeşitli çalışmalarda sperm kalite­
sinde azalma olduğu bildirilmiştir. Bu durum, bazı Avrupa
ülkelerindeki düşük sperm konsantrasyonuna sahip genç
erkekler hakkındaki endişeyi gündeme getirmiştir. Sperm
kalitesi, diyet faktörlerininde arasında bulunduğu birçok
çevresel faktörden etkilenmektedir. Günümüze kadar
diyet ve sperm kalitesi ile ilgili yapılan çalışmalarda kafein,
et veya süt ürünleri, soya ve soya ürünleri, doymuş yağlar
ile sperm kalitesinin azalması arasındaki ilişki ortaya kon­
muştur. Şimdiye kadar sperm kalitesi ile antioksidan besin
alımı arasındaki ilişki ile ilgili iki gözlemsel çalışma yapıl­
mış ve iki çalışma da bu iki parametre arasında pozitif iliş­
ki olduğu hipotezini öne sürmüştür.
Çalışmaya, İspanya’nın Murcia bölgesinde yaşayan
18-23 yaş arası 240 sağlıklı genç üniversite öğrencisi katıl­
mıştır. Çalışmaya dahil edilen 215 kişi; 31 Aralık 1987 tari­
hinden sonra İspanya’da doğmuş ve anketlerin tamamla­
nabilmesi için annelerine ulaşılabilir olması şeklinde belir­
lenmiştir. Katılımcıların, fizik muayenesinde vücut ağırlık­
ları, boyları, vücut kitle indeksi, testis boyutları ve eşlik
eden varikosel ve skrotal anomali varlığı değerlendirilmiş­
tir. Takiben semen analizi ve yaşam tarzı beslenme sıklığı,
sigara maruziyeti, psikolojik durumu ve yaşam kalitesi ile
ilgili anket yapılmıştır.
Diyet değerlendirmesi için 106 gıda maddesi ve özel
karotenoidleri içeren yarı-kantitatif gıda tüketim sıklığı
anketi: FFQ (Food Frequency Questionnaire) kullanılmıştır.
Katılımcılara son bir yıl içindeki anketteki her bir besinden
ne sıklıkla ve ortalama ne kadar tükettikleri sorulmuştur.
Puanlama için katılımcılar sorulara 9 farklı yanıt verebil­
mektedir. Bu yanıtlar ‘’hiç veya ayda birden az’’ ile ‘’gün­
de altı veya daha fazla’’ yanıtları arasında değişmektedir.
Sperm analizi için katılımcılardan en az 48 saatlik cinsel
perhiz süresi istenmiştir. Bu süreye uymayan 30 katılımcı
çalışmadan çıkarılmıştır. Cinsel perhiz süresini takiben
katılımcılardan sperm numuneleri mastürbasyon ile klinik­
52
te alınarak ve ejakülat volümü, semen yoğunluğunun 1 g/
ml olduğu varsayılarak numune ağırlığından hesaplanmış­
tır. Sperm örneği distile su içindeki 0,6 ml NaHCO3 ve
0,4% formaldehit solüsyonu ile seyreltilerek sperm kon­
santrasyonu hemositometre (Improved Neubauer; Hauser
Scientific, Inc., Horsham, PA, USA) ile değerlendirilmiştir.
Sperm örnekleri 10 mikrolitrelik iyi karıştırılmış numuneler
halinde 37°C’de 400’lük büyütmede incelenerek toplam
sperm sayısı ve toplam hareketli sperm sayısı hesaplan­
mıştır. Sperm morfolojisinde Kruger kriterleri göz önünde
bulundurulmuştur.
İstatistiksel değerlendirme istatistiksel paket IBM SPSS
19.0 (IBM Corporation, Armonk, New York, USA) ile yapıl­
mıştır.
Çalışmadaki populasyonun %99’u Kafkas kökenli olan
ortalama yaşı 19.2, ortalama vücut kitle indeksi 24 olan
katılımcılardan oluşmaktadır. Katılımcıların %32’si sigara,
%9’u marihuana, %55 i alkol (yarısı haftada en az iki içki)
kullanmaktadır. Ortalama cinsel perhiz süresi 79.3 saat ve
ortalama sperm toplamdan analize kadar geçen süre 37
dakikadır. Ortalama sperm konsantrasyonu 52,1 milyon/
ml, ortalama hareketli sperm yüzdesi %56,5 ortalama nor­
mal morfolojideki sperm yüzdesi %10.3, ortalama testis
volümleri sol testis için 20,7 ml sağ testis için 22 ml olarak
tespit edilmiştir. Katılımcıların %15 inde sol testiste vari­
kosel tespit edilmiştir.
Antioksidan gıda maddelerinden C vitamini ve
β-karoten ile semen volümü arasında, kriptoksantin ve
β-karoten ile toplam hareketli sperm sayısı arasında ve son
olarak C vitamini ve likopen ile toplam hareketli sperm
sayısı arasında pozitif ilişki olduğu ortaya konmuştur. Diğer
sperm paremetreleri ile gıda maddeleri ile alınan antioksi­
dan maddeler arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Sonuç olarak bu çalışmada genç sağlıklı erkeklerde
gıda maddeleri ile alınan birkaç antioksidan madde (C
vitamini, β-karoten, Kriptoksantin, likopen) ile toplam
Güncel Makale Özeti
hareketli sperm sayısı arasında anlamlı pozitif bir ilişki
olduğu bildirilmiştir. Ayrıca yüksek miktarda C vitamini,
β-karoten ve likopen alımı semen volümünü artırdığı bil­
dirilmiştir.
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Çeviri:
Arş. Gör. Dr. Ahmet Güzel, Yrd. Doç. Dr. Mehmet Umul
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Üroloji Anabilim Dalı
53
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Mikro-diseksiyon ile sperm kazanım (m-TESE)
çağında non-obstrüktif azoospermili erkeklere
izole testis biyopsisi gerekli midir?
Kalsi J, Thum MY, Muneer A, Abdullah H, Minhas S
BJU Int 2012 Şubat 109(3) 418-24
Non-obstrüktif azoosperminin(NOA) yönetimi erkek
partnerin hormonal ve genetik değerlendirmesi ile yapılır.
Ancak endokrin testler her zaman normal ve bozulmuş
spermatogezi ayırt edemez ya da ICSI için matür sperm
elde edilip edilemeyeceğini tahmin edemez. Bu nedenle
İngiltere’de genellikle sperm elde etme işleminden önce
histopatolojik olarak sperm üretimini doğrulamak için izo­
le tanısal testis biyopsisi yapılır.
2010 EAU klavuzunda sperm elde etme ihtimali ve
histolojik tanı konulması için en iyi yöntem olarak testis
biyopsisini önerilmektedir. Bununla birlikte hangi hastalara
tanısal biyopsi yapılacağı ve biyopsinin izole biyopsi ola­
rak ya da eş zamanlı sperm elde edilmesi ile birlikte yapıl­
ması gerektiği belirtilmemektedir. Bugün için histopatolo­
jide her iki testiste aktif sperm üretimi görülmese de testis
içinde sperm üretimi olabilecek küçük izole alanlar olabi­
leceği kabul edilmektedir ki bu da NOA’lı hastalarda izole
tanısal biyopsinin sperm elde etme oranını tahmin etme­
deki rolünün sorgulanmasına neden olmaktadır.
Bu çalışmada tek merkezde 2005-2010 yılları arasında
m-TESE yapılan NOA’lı 100 erkek çalışmaya alınmıştır.
Tüm hastalara hormonal analiz(serum FSH,testosteron ve
LH düzeyleri) ve y-delesyonu,CF-gen analizi ve karyotipi
içeren genetik analiz yapılmıştır.Başarı şansı çok düşük
olduğu için AZF a ve b delesyonlu hastalar çalışmaya alın­
mamıştır.Tüm cerrahi prosedürler aynı cerrah tarafından
gerçekleştirilmiş ve herhangi bir postoperatif komplikas­
yon belirtilmemiştir.
Çalışmadaki 100 hasta histolojik olarak NOA tanısı
almış ve Sertoli Cell Only (SCO),matürasyon duraklaması
(MD) ve hipospermatogenezli olarak 3 alt gruba ayrılmış­
tır. Biyopsideki hiçbir tübülde germ hücesi bulunmuyorsa
Sertoli cell only terimi, aynı biyopside Sertoli hücreleri içe­
ren tübüller dışındakilerde daha gelişmiş spermatidler
bulunuyorsa hipospermatogenez terimi kullanılmıştır.
Matürasyon duraklaması, spermatogenezdeki belirli bir
54
duraklamayı tanımlamaktadır. Ortalama serum FSH düzey­
leri SCO, MD ve hipospermatogenezli gruplarda sırasıyla
21.3IU/L (2.8-75), 16.18IU/L (1.6-67) ve 14.17IU/L (0.842.3) saptanmıştır. Sperm elde edilme oranları sırasıyla
%42.85, %26.6 ve %75.86 bulunmuştur. Sperm elde
etme oranında bu üç grup arasında anlamlı fark
vardır(p=0.001). Önceki çalışmalarla benzer olarak en
düşük başarı oranı matürasyon duraklaması olan hastalar­
dadır. Toplamda m-TESE ile 50 hastada başarıyla sperma­
tozoa elde edilmiştir (%50). Sperm elde edilen grupta
ortalama FSH düzeyi 17.7 IU/L, sperm elde edilemeyen
grupta 19.81 IU/L olarak bulunmuş ve m-TESE’deki sperm
elde etme başarısı ile FSH düzeyleri arasında ilişki saptan­
mamıştır. Daha önce başka merkezlerde başarısız TESA/
TESE ya da tanısal biyopsi olan 35 hastanın 20’sinde
m-TESE ile sperm elde edilmiştir (%57.1). Yine bu grupta
da FSH düzeyleri ile sperm kazanımı arasında ilişki bulun­
mamıştır.
Yapılan birçok çalışmada NOA’lı hastalarda m-TESE ile
sperm kazanımı %60’a varan oranlarda bulunmuştur. Daha
önce çoklu biyopsi geçiren ya da testiküler sperm aspiras­
yonu yapılan hastalarda TESE ile %33’e varan oranlarda
sperm elde edilmiştir. Yakın zamanda konvansiyonel ve
m-TESE’nin farklı histolojik tanılardaki sperm elde etme
oranlarını karşılaştıran çalışmalarda hipospermatogenezli
ve Sertoli cell only gruplarında iki yöntem arasında m-TESE
lehine anlamlı fark olduğu görülmüştür. Birçok çalışmada
elde edilen %40-60 arası sperm kazanım oranı ve düşük
komplikasyon oranı ile m-TESE NOA’lı erkeklerin tedavi
yönetiminde devrim yapmıştır. Bununla birlikte cerrahi
sonrası ilk 6 ayda androjen düzeyleri düşmekte sonra tek­
rar artmaktadır.Birçok yazar postoperatif 6 ay hastaların
hipogonadizm açısından takip edilmesini önermektedir.
NOA’lı tüm hastalarda sperm elde etme ve eş zaman­
lı olarak etyolojiyi belirleyecek histolojik kanıt sağlamada
m-TESE’nin tekli bir yöntem olarak kullanımını önerebile­
Güncel Makale Özeti
cek yüksek sperm elde etme yüzdeleri mevcuttur. Ayrıca
izole tanısal testis biyopsisi gibi invaziv girişimler sperm
elde edilmeksizin inflamatuar değişiklikler, hematom, fib­
rozis ve testis devaskülarizasyonu gibi sonuçlar doğurabil­
mektedir. Hastalar, histopatolojide olgun sperm görülürse
sperm elde etmek için gereksiz yere ikinci bir işleme
maruz kalacaklardır.
Sonuç olarak, önceki histolojisine ya da başarısız cerra­
hi girişime bakılmaksızın m-TESE ile hastaların anlamlı bir
bölümünde başarıyla sperm elde edileceği için NOA’lı
erkeklerin tedavi planında izole testis biyopsisi gerekli
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
değildir. Başarılı sperm elde etme şansı ile FSH düzeyleri
arasında ilişki bulunmamaktadır. Bu nedenle sperm elde
etme başarısını tahmin etmede FSH düzeyi veya histoloji
kullanılmamalıdır.Önceden diğer tekniklerle başarısız giri­
şimler geçirseler dahi NOA’lı bütün hastalarda sperm elde
etme yöntemi olarak m-TESE öncelikli yöntem olarak
kabul edilmelidir.
Çeviri:
Dr. Kasım Ergün, Prof. Dr. Barış Altay
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı
55
ERKEK ÜREME SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Modifiye doğal IVF-ICSI siklusunda ejakülat
spermlerine karşı cerrahi sperm eldesi
Jamal W, Vélez MP, Zini A, Phillips S, Hemmings R, Kadoch IJ
RBM Online, 2012 Jun 19.
Modifiye natural siklus IVF(mn-IVF) yıllardan beri çok fazla
ilgi görmeyen bir tedavi alternatifi olmasına rağmen son yıl­
larda stimüle IVF siklusuna göre daha fazla ilgi çeker hale gel­
miştir. Modifiye natural siklus IVF’in avantajları minimal ilaç
kullanımı ile ovariyel hiperstimülasyon sendromu gelişiminin
olmaması, sedasyon veya lokal anestezi ihtiyacı olmadan
kolay oosit elde edilebilmesi ve daha düşük maliyettir. Diğer
taraftan, genellikle tek oosit eldesi olduğundan tek embriyo
transferi ile çoklu doğum riski de önlenmiş olmaktadır.
Siklus başına gebelik oranı ve embriyo transfer oranı
sırası ile %0-18 ve %0-50 oranındadır. Ancak, kümülatif
gebelik oranı %43 ve %45 olarak belirtilmektedir. Diğer
taraftan siklus iptal oranı GnRH antagonistlerinin kullanı­
mından sonra azalmıştır.
Modifiye natural siklus IVF tedaviye zayıf yanıt veren
kadınlar, 37 yaş altı kadınlar ve düşük maliyet isteyen çift­
ler için alternatif bir yaklaşım olarak değerlendirilmektedir.
Literatürde mn-IVF sonuçları üzerine erkek faktör infertili­
tenin etkisini değerlendiren çalışmalar yönelik veriler sınır­
lıdır. Bu çalışmada, mn-IVF sonuçları üzerine erkek sperm
elde etme tekniklerinin etkisi değerlendirilmiştir.
Çalışma IVF ve ICSI uygulaması yapılan 37 yaş altı kadın­
larda gerçekleştirilmiştir. Değerlendirilen erkek kriteri olarak
orta derecede erkek infertilitesi olgular seçilmiştir. Uygula­
ma günü yapılan semen analizinde sperm sayısı 1 milyon/
ml altında olan ciddi erkek faktör olgular ile sperm sayısı 5
milyon/ml üzeri olan hafif olgular çalışma dışı tutulmuştur.
Diğer taraftan idiyopatik infetilite, tubal faktör varlığı, düşük
ovariyel rezerv, endometriozis, donör spermi kullanımı ve
tekrarlayan gebelik kayıpları da çalışma dışı bırakılmıştır.
Modifiye natural siklus IVF uygulaması daha önce
tanımlanan yöntemler ile yapılmıştır (Philips SJ et al 2007,
Kadoch IJ et al 2008). Semen örneği oosit eldesinden
hemen sonra steril olarak sağlanmıştır. Obstrüktif azoos­
permi olgularında PESA veya TESE ile sperm elde edilmiş­
tir. PESA uygulaması siklusdan önce yapılmış ve elde edi­
len spermler dondurularak saklanmıştır. TESE uygulaması
ise oosit eldesinden 24-48 saat önce yapılmıştır.
ICSI-IVF uygulamasını takiben fertilizasyon 18. saatte
56
değerlendirilmiş ve embriyo transferi 2. günde yapılmıştır.
Biyokimyasal gebelik 15. günde, klinik gebelik ise 8. haf­
tada saptanmıştır.
Aralık 2003-Eylül 2011 arasında toplam 726 ilk mn-IVF
siklus uygulaması yapılmıştır. Doksan iki olgu (%12) oosit
eldesinden önce iptale dilmiş; geri kalanında oosit aspiras­
yonu yapılmış ve 553 siklusda en z bir oosit elde edilmiş­
tir. Oosit elde etme oranı %87,2’dir.
Hariç tutulma kriterleri dikkate alındıktan sonra verileri
elde edilen ve ejakülat spermleri kullanılan 81 siklus, tes­
tis spermi kullanılan 44 siklus ile karşılaştırılmıştır (30
PESA, 14 TESE). Ejakülat spermi kullanılan tüm olgular orta
derecede erkek faktörü olanlar; testis spermi kullanılan
tüm olgular ise obstrüktif azoopsermi vakaları idi.
İki grup arasında kadın yaşı, elde edilen oosit sayısı ve
oosit matürasyonu açısından fark izlenmedi. Cerrahi olarak
sperm elde edilen erkek yaşı ejakülat spermi kullananlara
oranla daha yüksektir (41,5±8,3 vs 36,5±6,2, p=0.001).
Fertilizasyon ve klivaj oranları iki grup arasında farklı
değildi. Embriyo transfer oranı cerrahi olarak sperm elde edi­
len grupta daha yüksekti (%65,9 vs %45,7, p=0.03). Tüm
olgulara tek embriyo transferi uygulandı. Biyokimyasal ve
klinik gebelik oranları gruplar arasında fark izlenmemiştir.
Klinik gebelik elde edilen grupta, transfer edilen emb­
riyo başına canlı gebelik oranı cerrahi ve ejakülat spermle­
ri kullanılan grupta sırası ile 5/31 (%16,1) ve 7/27 (%25,9)
(p=0.04) olarak saptanmıştır.
Bu çalışma, modifiye natural siklus IVF sonuçları üzeri­
ne erkek faktör infertilitede sperm elde etme yöntemleri­
nin değerlendirildiği geniş çaplı bir değerlendirmedir.
Yapılan gözlemde, fertilizasyon hızı, kilivaj oranı ejakülat
ve testis spermleri arasında farklı bulunmamış olsa da, ET
oranı testiklüer sperm kullanılan grupta daha fazladır. Böy­
lece, obstrüktif azoopsermiye bağlı erkek faktör infertiltesi
olan çiftlerde mn-IVF önerilen bir tedavi yaklaşımı olabilir.
Çeviri:
Prof. Dr. M. Murad Başar
Memorial Şişli Hastanesi, Üroloji-Androloji Bölümü
Derleme
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Kadın ve erkek genital anatomisindeki benzerlikler
Doç. Dr. Sezgin Güvel
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Adana Hastanesi, Üroloji Anabilim Dalı
Embriyoloji
İlk bakışta birbirinden çok farklı gibi görünmekle birlik­
te kadın ve erkek cinsel anatomisinde pek çok benzerlik
bulunmaktadır. Bu benzerliklerin temel kaynağını cinsel
organların embriyolojik gelişimi oluşturmaktadır. Gonad­
lar embriyonik böbreğin yanında bir çıkıntı olarak gelişir.
Germ hücreleri 6–10. haftalarda, cinsel anatomideki farklı­
laşma ise 12. haftadan sonra meydana gelir. İnternal geni­
tal organlar kadınlarda Müler kanalından Fallop tüpleri,
uterus ve proksimal vajina gelişirken erkekte gonadlardan
salgılanan (Müllerian İnhibitör Faktör) MIF etkisi ile Müller
kanalının gelişimi durmakta ve androjenlerin de etkisi ile
epididimler, sperm kanalları ve vaz deferens meydana
gelmektedir.
Eksternal genital organlar embriyojenik rudimentler­
den meydana gelmektedir. Müller ve Wolff kanalları birle­
şir ve tek bir kanal (cloaca) oluşturur. Cloaca embriyoda
Resim 1: Embriyolojik olarak kadın ve erkekte cinsel farklılaşma
genital tüberkül, genital katlantılar ve bir çift genital kabar­
tıyı içeren bir çıkıntıya neden olur. Genital tüberkülden
kadınlarda klitoris gelişirken erkeklerde penis oluşmakta­
dır. Yine labioskrotal kabartı kadında labium majoru oluş­
tururken erkekte orta hatta birleşerek skrotumu meydana
getirir. Labium minor cildinin hemen altında yer alan ves­
tibuler bulbuslar erkekte korpus spongiosumun homolo­
ğudur (Resim 1).
Kadın Cinsel Anatomisi
Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu araştırılması ve kadın
cinsel fonksiyon fizyolojisinin anlaşılabilmesi için kadın
pelvik anatomisinin bilinmesi esastır. Kadın cinsel anato­
misi iki bölümde incelenir: 1) Eksternal genital organlar
(Vulva) : Sınırları önde simfizis pubis, arkada anal sfinkter
olan labiumlar ve klitoris ve vestübüler bulbusların oluştur­
duğu erektil dokular ve interlabial alanın oluşturduğu böl­
ge (Resim 2) 2) İnternal genital organlar (vajina, uterus,
tuba uterina ve ovaryumlar) (Resim 3).
Resim 2: Kadın eksternal genital organları
57
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Resim 4: Kadında kiltoris ve vestübüler bulbuslar
Resim 3: Kadın internal genital organları
Vajina: Vajina, uterus ile dış genital organlar arasında
bağlantı kuran, orta hatta silindirik şekilli bir organdır.
Doğum ve cinsel birleşme sırasında kolaylıkla dilate olup
genişleyebilir. Ön tarafta pli şeklinde iki sensitive yapı
(labia minor) vajenin önünü çevreler ve labia major olarak
bilinen daha kalın katlantılar tarafından korunur. Labia
minor vajinal ağız, üretra ağzı ve klitorisi içeren vestibül
olarak adlandırılan bölgeyi kapatır. Labia minorun klitorisi
örten parçası prepusyum veya klitoral başlık olarak adlan­
dırılır. Vajina duvarı 3 katmandan oluşur: 1) en içte aglan­
düler mukoz membran epiteli, 2) ortada vasküler yapıdan
zengin muskuler tabaka ve 3) en dışta adventisyal destek
dokusu. Ortada yer alan muskuler tabakada düz kas ve
oldukça yaygın damar ağı vardır. En dış fibroz tabaka vaji­
naya yapısal destek sağlar. Vajinada özellikle 1/3 alt kısım­
da daha belirgin olan ve organın genişleyebilmesi için
gerekli olan çok sayıda katlanı mevcuttur. Bu katlantılar
cinsel birleşme sırasında sürtünmeye bağlı gerginliği artı­
rır. İmmünhistokimyasal çalışmalar vajinanın distal bölü­
münde proksimal bölüme göre sinir liflerinin çok daha faz­
la miktarda bulunduğunu göstermiştir (1). İnnervasyonu
çok fazla olan bu bölge cinsel fonksiyonda önemli role
sahiptir. Bu nedenle vajinal histerektomi ve mesane boy­
nu suspansiyon operasyonlarının potansiyel zararları oldu­
ğu bilinmelidir.
Klitoris: Klitoris erektil bir organdır ve penise benzer.
Klitoris üç bölümden oluşur; en dışta glans veya baş, orta­
da korpus veya gövde ve en içte kruralar (Resim 4). Glans
58
ve korpus 2-4 cm ve krura 9-11 cm uzunluğundadır. Kli­
toriste ortadan birbirine yapışık erektil yapılar (korpus
kavernozum) vardır ve bilateral kruralar ile devam eder.
Glans klitoris labia minordan kaynaklanıyor gibi görünür.
Her korpus kavernozum, kollajen lifler ve vasküler düz kas
trabekülleri ile çevrili laküner sinuzoidleri kaplayan kalın
fibroz konnektif doku (tunika albuginea) ile çevrilidir. Tuni­
ka albuginea penisteki bilaminar yapının aksine unilaminar
yapıdadır (2). Klitorisin iki ayrı krurası ischiopubik rami
boyunca pubisin alt yüzeyinde bilateral perineuma doğru
uzanır. Klitoral Dupleks ultrasonografi çalışmaları, cinsel
stimülasyon boyunca klitoris uzunluk ve çapının arttığını
ve kanlanmanın hemen hemen iki katına çıktığını göster­
mektedir (3,4).
Vestibüler bulbuslar: Vestibüler bulbuslar labia minor
cildi altında vajinal orifisin kenarları boyunca uzanan 3 cm
uzunluğunda bir çift yapıdır (Resim 4). Kadavra inceleme­
lerinde yaşlı postmenopozal kadınlar ile genç premeno­
pozal kadınlar arasında erektil doku boyutlarında önemli
derecede farklılıklar olduğu görülmüştür.
Uterus: Uterin ve servikal glandlar cinsel uyarı boyun­
ca mukus sekrete ederek vajeni kayganlaştırır. Uterin ve
pelvik cerrahi girişimlerin kadın genital yanıtı ve fonksiyo­
nu üzerine belirgin etkileri olabilir. İnnervasyonun mesane
ve vajinaya çok yakın olması nedeni ile bu organların
diseksiyonu potansiyel olarak kadın cinsel sağlığı üzerine
negatif etkide bulunabilir. Histerektomi ve ooferektomi ile
olan cerrahi menopozun da cinsel fonksiyonlar üzerine
etkisi olmaktadır. Histerektomi overler alınmadan tek başı­
na bile cinsel fonksiyon bozukluğuna neden olabilir (5).
Semptomlar genellikle istek, uyarı ve genital duyarlılıkta
Derleme
azalma ve orgazmik disfonksiyon şeklindedir. Histerekto­
mi sonrası oluşan cinsel fonksiyon bozukluğunun anato­
mik ve fizyolojik nedeni çok açık değildir. Bu nedenle
kadın nörovasküler anatomisinin anlaşılması oldukça
önemlidir. Histerektomi sonrası damar ve sinir yaralanma­
ları ve ovarian östrojen ve androjenlerin kaybı sonucu cin­
sel fonksiyon bozuklukları meydana gelir. Uterusun çıkarıl­
ması ve uterin pedikülün ligasyonu, ovarian atrofi ve klito­
ral kavernozal düz kasta ve vajinal duvarda fibrozis ile
sonuçlanabilir. Pelvik otonom ve servikal pleksusun ve
otonom sinir liflerine eşlik eden uterosakral ve kardinal
ligamentlerin bozulması genital uyarı ve orgazm güçlüğü­
ne neden olur.
Erkek Cinsel Anatomisi
Penis: Penis; glans, şaft ve krura olmak üzere 3 bölüm­
dür. Peniste bir çift korpus kavernozum ve bir adet korpus
spongiosum olmak üzere 3 erektil doku vardır (Resim 5).
Glans korpus spongiosumun genişlemiş ön bölümüdür.
Korpus kavernozumlar konnektif dokudan oluşan “Tunica
albuginea” adı verilen bir kılıfla sarılıdır. Erkekte tunika
albuginea bilaminar yapıdadır. Korpus kavernozumların
kruraları perinede birbirinden ayrılarak ischiopubik rami
boyunca pubisin alt yüzeyinden bilateral perineuma doğru
uzanır. Kruralar m. ischiocavernosus lifleriyle sarılıdır. Kor­
pus spongiosum da erektil bir doku olmakla birlikte korpus
kavernozumlara göre daha ince bir yapıdadır ve ortasın­
dan üretra geçer. Korpus spongiosum üzerinde tunika
albuginea ince ve tek tabakadan oluşur. Glans bölümünde
ise tunika albuginea yoktur. Arka bölümü m. bulbospongi­
osus ile kaplıdır. Kopus kavernosumlar içerisinde iç yüzey­
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
leri endotel ile örtülü, çevreleri düz kas ile sarılmış olan
süngerimsi bir ağ yapısı (sinusoidler) vardır.
Testisler: Skrotum içinde yer alan bir çift organdır. Orta
hattan geçen ve bağ dokusundan oluşmuş bir septum
skrotumu iki keseye ayırır ve bu keseler içinde testisler
bulunur. Testisler de tunika albuginea adı verilen bir fasya
ile örtülüdür. T.albuginea testisin posterior yüzünden içeri
doğru bir girinti oluşturur (rete testis) ve testis içine doğru
fibroz septumlar oluşturarak testisi yaklaşık 250 lobüle ayı­
rır. Bu lobüller içerisinde seminifer tübüller bulunur. Semi­
nifer tübül içerisinde de germ hücreleri ve sertoli hücreleri
bulunur. Testislerin başlıca iki fonksiyonu vardır: 1) sper­
matogenez (seminifer tübüllerin içinde oluşur) 2) semini­
fer tübüllerin arasındaki interstisyel dokunun içinde bulu­
nan Leydig hücreleri tarfından erkek hormonlarının (and­
rojenler) sekresyonu.
Epididim: Baş, gövde ve kuyruk olmak üzere 3 bölüm­
dür. Sperm depolanması, taşınması ve olgunlaşması için
gerekli bir organdır.
Duktus deferens epididimden çıkarak skrotumdan
inguinal kanala geçer. Buradan yukarı doğru çıkarak üreter
alt bölümünü çarprazlar ve mesanenin arkasına geçerek
veziküla seminalis kanalıyla birleşir ve ejakülatör kanal olu­
şur. Ejakülatör kanal 2 cm uzunluğundadır ve utrikulus
prostatikusun iki yanına açılır. Duktus deferens spontan
motiliteye sahiptir ve koit dışında da kasılmalarla sürekli
sperm taşır. Cinsel uyarı ile motilite artar (6.7).
Veziküla seminalisler glandüler organlar olup mesa­
ne tabanının arkasında oblik olarak yer alırlar. Spermin
yaşaması için gerekli alkalen bir sıvı salgılarlar.
Cowper glandları: Membranöz üretranın her iki yanın­
da yer alır. Kanalları bulböz üretraya açılır. Seminal sıvıya
mukoid bir salgı katarlar
Kadın ve erkek cinsel anatomisindeki benzerlikler ve
farklılıklar:
Resim 5: Erkek genital organları
1. Penis-klitoris: Hem kadında hem erkekte bir çift
korpus kavernozum bulunur ve suspansuar ligament ile
simfizis pubise asılıdır. Korpus kavernozum içerisinde bir­
59
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
birleri ile bağlantılı vasküler boşluklar (sinüzoidler veya
laküner boşluklar) vardır ve bu boşluklar endotelyal hücre­
ler ve vasküler düz kas hücreleri ile çevrilidir. Korpus
kavernozumlar, bir fibröz destek dokusu olan tunika albu­
ginea ile sarılmıştır. Tunika albuginea kollajen ve elastin
içermektedir. Tunika albuginea erkeklerde içte sirküler dış­
ta longitudinal yapıdadır ve ereksiyon sırasında penisin
kontrollü olarak ekspanse olmasını sağlar. Asıl desteği
içteki sirküler tabaka sağlamaktadır. Ereksiyon sırasında
sinüzoidlere doğru artan kan akımı ile korpus kaverno­
zumlarda genişleme olur. Bunun sonucu olarak önce
tümesans meydana gelir. Daha sonraki aşamada ise sinü­
zoidlerden tunika albugineaya doğru artan basınçala sub­
tunikal venlerde kompresyon oluşur ve venöz dönüş aza­
larak rijid ereksiyon meydana gelir (Resim 6). Kadınlarda
ise erkeklerden farklı olarak tunika albugineanın iç sirküler
tabakası bulunmamaktadır. Bu da klitoriste tümesans oluş­
masına, buna karşın rijiditenin oluşmamasına yol açar.
Resim 6: Erkekte tunika albuginea ve korpus kavernozumlar
2. Vestibüler bulbuslar-korpus spongiosum: Vesti­
büler bulbuslar her ne kadar penisteki korpus spongiozu­
mun homoloğu olsa da, vasküler düz kastan oluşması ve
üretradan ayrı olması gibi farklılıkları vardır. Cinsel uyarı
boyunca dolgunluğu artar böylece labia minor gerginleşir
ve hafifçe dışarı doğru döner. Böylece nemli olan iç yüzü
de dışarı doğru dönerek penisin girişini kolaylaştırır.
Erkekte korpus spongiosum çevresinde de tunika albu­
ginea tek bir ince tabakadan oluşmaktadır. Korpus spongi­
osumun devamı olan glansta ise tunika albuginea yoktur.
Böylece ereksiyon sırasında korpus spongiosumda da kan
60
Derleme
akımı meydana gelmekte fakat basınç artışı korpus kaver­
nozumdakinin 1/3’ü kadar olmaktadır. Tam ereksiyon sıra­
sında ise derin dorsal ven ve sirkümfleks venlerdeki parsi­
yel kompresyon ile glansta tümesans meydana gelir. Rijit
ereksiyon fazında iskiokavernoz ve bulbokavernozal kaslar
spongiosum ve penil venlere kompresyon yaparak glans
ve spongiosumda basınç artışına neden olur. Bulbospongi­
oz kaslar aynı zamanda ejakülasyonda da rol almaktadır. Bu
kasların ritmik kontraksiyonları ile semen üretraya atılır (7).
3. Testis-Over: Kadın ve erkekteki üreme organlarıdır.
Testislerde sperm overlerde ise ovum üretilir. Bunun dışın­
da üreme için olduğu kadar cinsel fizyolojide önemli rolü
olan seks hormonları (erkeklerde testosteron, kadınlarda
estrojen ve progesteron) üretimi vardır.
4. Arteriyel dolaşım: Erkekte penisin kan akımı temel
olarak hipogastrik arterin bir dalı olan internal pudental
arterden gelmektedir. İnternal pudental arter common
penil arter ve skrotal arter dallarını verir. Common penil
arterden de bulboüretral, dorsal ve kavernozal arterler
penise dağılır.
Kadında da klitoris internal pudental arterden çıkan
common klitoral arterden kanlanmaktadır. Bu da dorsal ve
kavernozal arter dallarını verir. Vajen ise uterin arter (üst
bölüm), vajinal arter (orta bölüm) ve middle hemoroidal
ve kavernozal arterlerden (üst bölüm) kanlanır.
5. İnnervasyon: Her iki cinste de pelvik ganglion hem
hipogastrik (sempatik) hem de pelvik (parasempatik) sinir­
lerden innerve olmaktadır. Bu gangliondan çıkan post­
ganglionik lifler mesane, üretra, aksesuar seks bezleri,
vajen, uterus, klitoris ve penis dahil olmak üzere tüm pel­
vik organları innerve ederler. Pelvik gangliondan çıkan en
büyük sinir olan kavernöz sinir penis/klitorisin vazodilata­
tör innervasyonunu sağlar. Kavernöz sinir dişilerde daha
küçük olmakla beraber sinirin şekil ve dağılımı her iki cins­
te de oldukça benzerdir. Erkeklerde prostat lateral lobu­
nun lateral kenarından geçtiği bilinmektedir. Hayvan çalış­
maları dişilerde serviks lateralinde yerleşimli olduğunu
göstermektedir.
6. Pelvik taban kasları: Pelvik taban kemik pelvis için­
deki boşluğu kapatan dokular topluluğudur. Ayrıca abdo­
minal pelvik organları destekleyen ve idrar ve gaita konti­
Derleme
nansının devamlılığını sağlayan pelvik taban kasları gerek
kadınlarda gerekse erkeklerde cinsel birleşmede de önem­
li rol oynamaktadır (8,9). Pelvik taban kas yapısı, özellikle
levatör aninin oluşturduğu pelvik diafram, vajinal diafram
ve pelvik membran, pelvik uyarı için oldukça önemlidir.
İskiokavernoz, bulbokavernoz ve superfisyal transvers
perineal kaslardan oluşan perineal membran, klitoris ve
vestibuler bulbus ile çok yakından ilişkilidir ve cinsel yanıt­
ta rolü vardır. Volanter olarak kasıldığında bu kaslar hem
kadın hem erkekte orgazmın şiddetini artırır. Levator ani
kasının pubokoksigeus ve iliokoksigeusdan olulşan iki
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
farklı bölümü vardır. Bu kasların fonksiyonu pubik kemik­
ten anteriora doğru rektum, vajina ve üretrayı çekerek
lümenleri kapalı tutmaktır. Kadınlarda vajinal penetrasyon
veya spekulum ile muayene ile pelvik tabanın istemsiz
kasılması vajinismus olarak değerlendirilir. Bu bozukluk
cinsel birleşmeyi önler ve disparoni ve diğer cinsel ağrı
bozukluklarına neden olur. Yaşlanma, menopoz, doğum
gibi pelvik taban kaslarına ait çeşitli faktörler hipotoni ve
gevşekliğe neden olarak vajinal hipoanestezi, koital anor­
gazmi, orgazm veya cinsel birleşme sırasında idrar kaçır­
ma gibi semptomlara neden olur (10).
Kaynaklar:
1. Song YB, Hwang K, Kim DJ, Han SH. Innervation of vagina: microdissection
and immunohistochemical study.J Sex Marital Ther. 2009;35(2):144-53.
2. Toesca A, Stolfi VM, Cocchia D. Immunohistochemical study of the
corpora cavernosa of the human clitoris. J Anat. 1996 Jun;188 (Pt
3):513-20.
3. Lavoisier P, Aloui R, Schmidt MH, Watrelot A.Clitoral blood flow
increases following vaginal pressure stimulation. Arch Sex Behav. 1995
Feb;24(1):37-45.
4. Foldes P, Buisson O. The clitoral complex: a dynamic sonographic
study.J Sex Med. 2009 May;6(5):1223-31.
5. Pauls RN.Impact of gynecological surgery on female sexual function. Int
J Impot Res. 2010 Mar-Apr;22(2):105-14.
6. Chatterjee S, Laloraya M, Kumar GP.Regional variations in thiol
distribution pattern and superoxide dismutase activity of the male
reproductive tract of the rat modulate the transport of spermatozoa
through the epididymis and vas deferens.Urol Int. 2001;66(2):100-4.
7. deGroat WC, Booth AM. Physiology of male sexual function. Ann Intern
Med. 1980 Feb;92(2 Pt 2):329-31.
8. Lowenstein L, Bitzer J. Pelvic floor disorder and sexual function: how are
we doing? J Sex Med. 2010 Sep;7(9):2909-12.
9. Mouritsen L Pathophysiology of sexual dysfunction as related to pelvic
floor disorders. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009 May;20
Suppl 1:S19-25.
10. Lara LA, Montenegro ML, Franco MM, Abreu DC, Rosa e Silva AC,
Ferreira CH. Is the sexual satisfaction of postmenopausal women
enhanced by physical exercise and pelvic floor muscle training? J Sex
Med. 2012 Jan;9(1):218-23.
61
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Güncel Makale Özeti
Fertilite tedavisi gören kadınlarda disparoni ve
cinsel işlev bozukluğu
Abby P. Furukawa, Phillip E. Patton, Paula Amato, Hong Li, ve Catherine M. Leclair.
Fertil Steril. 2012;98:1544-1548.
Kadının cinselliği; birey olarak kendini tanımlama bilin­
cinin önemli bir parçası olup psikolojik, hormonal, sosyal
ve fiziksel olaylardan etkilenir. Cinsel işlev bozukluğu
şaşırtıcı bir şekilde sıktır. Bin yedi yüz ’den fazla kadını
kapsayan bir anket çalışmasında, katılımcıların %40’a
varan oranında hayatlarında bazı zamanlarında cinsel işlev
bozukluğundan şikâyetçi olmuşlardır. Kadın cinsel işlev
bozukluğunu inceleyen çalışmalar son yirmi yılda giderek
artmaktadır ve 2000 yılında bu bozukluk dört gruba kate­
gorize edilmiştir: cinsel istek, uyarılma, orgazm ve cinsel
ağrı bozuklukları. Disparoni cinsel ağrı bozukluğunun bir
türü olup penil-vajinal ilişki sırasında veya herhangi bir
obje ile komplet veya kısmi vajinal girişlerle tekrarlayan
veya kalıcı genital ağrı olarak tanımlanır. Etiyoloji, vulvo­
dinya (Vulvar vestibulit sendromu), pelvik taban kas ağrısı
(vajinismus), interstisyel sistit ve endometriozis gibi tibbi
durumları içeren oldukça geniş bir spektruma sahiptir. Dis­
paroni ile ilgili iyi bilinen birçok jinekolojik bozukluk vardır.
Duygusal, ilişkisel ve davranışsal faktörler de bu hastalığa
katkıda bulunur. Ayrıca, mental bozukluklar (örneğin, dep­
resyon, anksiyete) ve evlilik ile ilgili sıkıntılar kadınlarda
cinsel fonksiyon üzerine olumsuz etkisi bilinmektedir. Fer­
tilite tedavisi gören kadınlar içinde bulundukları durumu
stresli ve külfetli olarak ifade etmektedirler. Muhtemelen
bu ruh hali onlarda yüksek oranda görülen depresyon ve
cinsel fonksiyon bozukluğuna katkı sağlamaktadır. Bu
popülasyon, infertiliteyi “yaşamlarının en stresli deneyimi”
olarak görmektedirler. Ve fertilite tedavisi görüp te çocu­
ğu olamayan kadınlarda, en az bir çocuğu olanlara göre 2
kat daha fazla intihar riski vardır.
Bu çalışmanın temel amacı infertil popülasyonda, aynı
yaş aralığındaki kontrol gurubuna göre, disparonin preva­
lansı ve etkisini değerlendirmektir. İkinci amaç ise cinsel
işlev bozukluğu ve depresyon için standart tarama araçla­
62
rını kullanarak infertilite ve kadın cinsel işlev arasındaki iliş­
kiyi incelemektir.
İnfertilite kliniğine başvuran 75 infertil kadın ve yıllık
kontroller için başvuran 210 kadın (kontrol gurubu) çalış­
maya alındı. Çalışmaya katılanların tamamının demografik
özellikleri kaydedildi, Kadın Cinsel Fonksiyon İndeksi
(FSFI), Hasta Sağlık Anketi-9 (PHQ-9) dolduruldu.
Disparoni (kontrol gurubunda %37,6 ve çalışma gru­
bunda %30.7) veya cinsel fonksiyon bozukluğu oranında
(kontrol gurubunda % 31.9 ve çalışma grubunda %37.3)
anlamlı farklılık yoktu. İnfertil kadınların kontrollere göre
daha sık cinsel ilişki oranları vardı ve evlilik oranları daha
fazlaydı. Depresyon bazal oranlarında, demografik karak­
terlerinde ve FSFI alan skorlarında farklılık yoktu.
Sonuç olarak; İnfertilite tedavisi gören kadınların dispa­
roni ve seksüel disfonksiyon açısından, aynı yaş aralığında­
ki sağlıklı kontrollere göre, benzer oranlara sahiptirler.
Bu çalışma literatüre 2 ayrı açıdan katkı sağlamaktadır:
1-İnfertilite tedavisi gören kadınların psikolojik anlamda
büyük bir yük altında oldukları ve bununda kadınların cin­
sel fonksiyonları için bir risk olduğu kanaati konuyla ilgili
önceki çalışmalarda rapor edilmişti. Nispeten küçük bir
hasta gurubuyla (75 hasta) yapılan bir çalışma olsa da,
yazarlar bu ortak kanaate katılmamaktadır. 2- Bu çalışma­
da infertil popülasyonda da, normal popülasyonda oldu­
ğu gibi, oldukça yüksek disparoni ve cinsel fonksiyon
bozukluğunun olduğunu rapor edilmiştir. Bu sorunların
profesyonel ekiplerce ele alınıp tedavi edilmesi, infertil
hastaların çocuk sahibi olma çabalarına katkı sağlayabile­
cektir.
Çeviri:
Yrd. Doç. Dr. Mehmet Gülüm
Harran Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı
Güncel Makale Özeti
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Primiparlarda elektif sezeryan ve normal vaginal
doğum sonrası cinsel fonksiyon
Hosseini L, Iran-Pour E, Safarinejad MR.
Urology Journal Vol. 9, No. 2, 2012 498/504
Kadınlarda cinsel disfonksiyon, orgazm olmada ya da
zevk almadaki yetersizlik olarak tanımlanmaktadır. Kadın­
larda cinsel disfonksiyon prevalansı tam olarak saptanama­
masına rağmen bireylerin yaşamlarındaki fiziksel, ruhsal ve
sosyal durumları etkilediği bilinmektir. Bu nedenle son
zamanlarda cinsel sağlık üzerinde önemle durulmaktadır.
Bazı çalışmalar, cinsel sağlığın doğum şeklinden etkile­
nebildiğini göstermiştir. Klitoris, vulva ve perineyi sinir sis­
temine bağlayan pudental sinir, bebek başının basıncında
veya müdahaleler nedeniyle vajinal doğum esnasında
zarar görebilir. Üstelik vajinal prolapsus nedeniyle vajina­
da meydana gelen hipotoni, orgazm olma yeteneğinin
azalmasına neden olabilir.
Vajinal doğumun cinsel fonksiyon üzerine olumsuz
etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Bu çalışmalar,
seksiyo sezaryen (CS) doğumun vajinal dayanıklılığı, nor­
mal cinsel fonksiyonu koruduğunu, pelvik taban ve pelvis
içi organların anatomik ve fonksiyonel yapılanmasını sür­
dürdüğünü göstermiştir. Buna bağlı olarak, (CS) yüksek
popülerlik kazanmış, kadınların, ebelerin ve obstetrisyen­
lerin sezaryene karşı tutumları değişmiştir. Son yıllara ait
bir araştırmada obstetrisyenlerin %33’ünün kendileri ya da
eşleri için planlanmış sezaryeni (PCS) seçtiği bulunmuştur.
Kadınların yaklaşık %80-%93’ü doğumdan sonraki ilk
üç ayda cinsel aktivitesine yeniden başlamaktadır. Bu
esnada, kadınların yaklaşık üçte ikisi vajinal kuruluk, ağrı,
azalmış libido ve orgazm yoksunluğu gibi en az bir cinsel
disfonksiyon yaşamaktadır. Birçok araştırmacı, disparoni,
sırt ağrısı ve cinsel disfonksiyon gibi problemlerin normal
vajinal doğum (NVD) esnasındaki pelvik taban kaslarının
gevşemesi, perine laserasyonları ya da pudental sinir
hasarı nedeniyle olduğuna inanmaktadır. Bazı çalışmalar,
CS’dan sonra NVD’a göre daha az disparoni görüldüğü
kaydetmiştir. Bu çalışmalarda, progesteron seviyesinin
azalması, duygusal faktörler, emzirme ya da doğumdan
sonra beden imajındaki değişiklikler nedeniyle doğumdan
altı ay sonra oluşabilen cinsel disfonksiyon bulguları sap­
tanmıştır. Dean ve arkadaşları, doğumdan altı yıl sonra
cinsel doyum ve vajinal kas tonusunun, NVD yapan kadın­
larda CS yapanlara göre daha az olduğunu göstermiştir.
Diğer yandan, Baytur ve arkadaşları doğumdan sonraki altı
aydan iki yıla kadar olan süre esnasında farklı doğum
yapan kadınlar arasında cinsel fonksiyonda anlamlı hiçbir
ilişki saptamamıştır. İki tür doğumun da cinsel fonksiyon
üzerindeki uzun süreli etkileri hakkında sınırlı çalışma
bulunmaktadır.
Bu çalışmada NVD ve PCS’dan sonra kadınlardaki cin­
sel fonksiyonu karşılaştırma amaçlanmaktır. Veriler normal
vaginal doğum (n:114) ve PCS (n:99) ile sağlıklı, termde
ve tek bebek doğuran kadınlardan kesitsel ve retrospektif
olarak, gebelik öncesinde ve doğumdan 6 ay - 24 ay son­
ra Female Sexual Function İndex (FSFI) ve 14 sorudan olu­
şan sosyo-demografik form kullanarak toplanmıştır. Çalış­
maya alınan kadınlar 19-29 yaşları arasında, mediolateral
epizyotomi ile tekbir NVD yapan ya da PCS ile çocuk sahi­
bi olan, geçmişte düşük ya da ölü doğumu olmayan, en az
ilköğretim (5 yıl) mezunu ve kocası ile beraber yaşayan
kadınlar çalışmaya alınmış bu kriterlerin dışında kalanlar
(anomalili çocuk sahibi olanlar, erken doğum, geçirilmiş
pelvik operasyonu, birden fazla evlilik geçmişi, infertilite
öyküsü, beden kitle indeksi 30’dan büyük olanlar, cinsel
fonksiyonu etkileyebilecek ilaç kullananlar, fiziksel/mental
problemleri olanlar, kocasi ile ilişkilerinde sorun yaşayan­
lar, sigara/alkol tüketenler, son bir yıl içinde yakınlarını
kaybedenler) çalışmadan hariç tutulmuştur. Çalışmaya alı­
nan kadınlar, gebelik öncesinde FSFI’a göre tüm alanlarda
normal cinsel işleve sahip olanlar arasından seçilmiştir.
İstatiksel analizi SPSS 17.0 programı ile yapılmıştır.
Yapılan analizler sonucunda, iki grup arasında cinsel
istek, cinsel uyarılma, vajinal lubrikasyon, orgazma ulaşma
yeteneği, cinsel doyum ve ağrı bozukluğu da dahil olmak
üzere, doğum şeklinin cinsel işlevlere etkisi açısından
63
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
anlamlı bir fark bulunamamıştır. Ayrıca iki grubun genel
cinsel fonksiyon skorları arasında da anlamlı bir fark sap­
tanmamıştır. NVD yapan kadınlar, doğumun cinsel fonksi­
yonları ve üreme yolu üzerinde olumsuz bir etkisinin olma­
dığını, 92 kadın (%80) ise vajinal gevşekliğe neden oldu­
ğunu bunlardan 17’si (%14.9) vaginal duvardaki gevşe­
menin cinsel fonksiyonu olumsuz yönde etkilediğine ina­
nıyordu. Ayrıca emzirme, genel FSFI skoru ve doğum şek­
li arasında anlamlı bir ilişki de tespit edilmemiştir.
Bu çalışmada cinsel fonksiyonlar doğumdan 2 yıl sonra
değerlendirilmiştir. Daha erken dönemde yapılan çalışma­
larda (6 ay-1 yıl) emosyonel faktörler, emzirme sonucu
progesteron düzeyinin düşük olması, beden imajı ve
beden ağırlığında değişimler, partneri ile olan ilişkisinin
sonucu olarak cinsel fonksiyonlarında azalma olabilmekte­
dir. Ayrıca kadınların NVD sonrasında ağrı, cinsel istek azlı­
ğı ve vajinal kuruluk nedeniyle hayal kırıklığı yaşadıkları,
bu belirtilerin doğumdan itibaren ilk yıl içinde kaybolduğu
raporlanmıştır.
64
Güncel Makale Özeti
NVD geçirmiş kadınlar vajinal kas tonüsünden mem­
nun değildiler ancak bunun cinsel doyum üzerindeki etkisi
düşüktür. Çalışmada kas tonusunun ölçülmemesine karşın
NVD ve PCS yapan kadınlar arasında orgazma ulaşma ara­
sında anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Sonuç olarak
çalışmada NVD yapan kadınlar vajinal kas tonusünün zayıf­
lamasından memnun değildiler. Ancak FSFI göre istek,
uyarılma, orgazm, ağrı, lubrikasyon, cinsel doyum ve
genel cinsel fonksiyon skorlarında iki grup arasında anlam­
lı bir fark bulunamadı. Belirtilen nedenler doğrultusunda
NVD’un doğumdan 2 yıl sonra cinsel fonksiyon üzerine
çok az etkisinin olduğu söylenebilir ancak sadece cinsel
fonksiyonu korumak için PCS’nın tavsiye edilmemesi
gerekmektedir.
Çeviri:
Araş. Gör. Uzm. Merve Kadıoğlu, Doç. Dr. Nevin H. Şahin
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik
Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık
Arş. Gör. MSc. Halime Esra Kal, Doç. Dr. Nevin Hotun Şahin
İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı
Giriş
“5378 Sayılı Özürlüler Kanunu”na göre özürlü ya da
engelli; “doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle
bedensel, zihinsel, ruhsal, duyusal ve sosyal yeteneklerini
çeşitli derecelerde kaybetmiş, toplumsal yaşama uyum
sağlama ve günlük gereksinimlerini karşılama güçlükleri
olan, korunma, bakım, rehabilitasyon, danışmanlık ve des­
tek hizmetlerine ihtiyaç duyan kişi” olarak tanımlanmakta­
dır (1). Fiziksel engellilik ise yaşam fonksiyonlarını fazla
etkilemeyen (ekstremite kaybı gibi) engellilik durumu ola­
rak tanımlanmaktadır (2). Türkiye’de engelli bireylerin,
nüfusun %12,29’unu oluşturduğu ve engelli bireylerden 4
648 740’ının kadın olduğu bildirilmektedir (3).
Literatürde engellilik ve cinsellik konusunda bilgiler
çok az ve sınırlı olmasına karşın, uzun süreli engellilik
durumunun, kadınlarda doğuştan gelen cinsellik duygusu,
cinsel fonksiyon ve bazen de fertiliteyi derinden etkileye­
bildiği bildirilmektedir (4-7). Wiegerink ve arkadaşlarının
(8) yaptığı bir araştırmada; serebral palsi tanısı alan 20-24
yaş arasındaki 74 (46’sı erkek ve 28’i kadın) katılımcının
%20’sinde anorgazmi, %80’inde seksle ilgili fiziksel sorun­
lar olduğu ve %45’inin cinsel birleşmeyi başlatmada duy­
gusal bastırımlar yaşandığı ve bu kişilerin %90’ınında reha­
bilitasyon sırasında cinselliğin hiç sorgulanmadığı saptan­
mıştır.
Engelli kadınların seksi olmadığı, cinsel sağlık ve üre­
me sağlığına gereksinimlerinin olmadığı inancı yaygındır.
Toplumlarda engellilerin cinselliği ile ilgili çeşit mitler
mevcuttur. Bu mitler; engelli kadınlar aseksüel, bekar ve
yalnızdır, yalnızca bağımsız işlevleri olan kadınlar cinsel
ilişki kurmayı başarabilir, engelli kadınlar anne olamaz,
engelli kadınların cinsel ilişkilerde minnetkar olması gere­
kir, engelli kadınlar farklıdır ve cinsellik için genç ve güzel
olmak şarttır olarak sıralanabilir (5). Toplumun engelli
bireylerin cinselliğine yönelik bakış açısından dolayı engel­
li kadınların cinsel refahı genellikle ihmal edilmektedir.
Halbuki engelli kadınların da engelli olmayan kadınlar gibi
ilgi, sevgi ve cinsellik yaşama hakları (6), cinsel duyguları,
arzuları, ihtiyaçları ve sorunları vardır (7).
Engelli bireyler toplumsal mitler ve tabular sonucunda
cinsellik ve cinsel sağlık gereksinimlerinin karşılanması için
hem hizmet alma hem de bilgiye ulaşmada birçok güçlük­
le karşı karşıya kalmaktadır (2). Bu bağlamda sağlık çalışan­
larının; engellilerin cinselliğine yönelik toplumsal mitleri
göz önünde bulundurarak, engelli bireylerin cinsel sorunla­
rı ve cinsel sağlık gereksinimlerinin karşılanmasında etik
ilkeleri göz önünde bulunduran bir yaklaşım sergilemesi ve
bu bireylerin cinsellikle ilgili bilgi ve hizmetlere en iyi şekil­
de ulaşmasında rol alması gerekmektedir. Bu derlemenin
amacı, fiziksel engelli kadınlarda cinsellik ve cinsel sağlık
konusunu literatür doğrultusunda incelemektir.
Fiziksel Engelli Kadınlarda Cinsellik
Fiziksel engelli kadınlarda cinsellik konusu; cinsel ben­
lik algısı, ilişkiler, cinsel istek, fiziksel sınırlılıklar ve cinsel
yanıttaki değişiklikler olmak üzere beş başlık altında veril­
miştir.
Cinsel Benlik Algısı
Toplumsal tutumlar ve engelli olmak kadınların cinsel
benlik algısını etkilemektedir. Engelli kadınların toplum
tarafından hastalıklı bireyler olarak görülmeleri cinsel ola­
rak kadınların kendilerine olan güven duygularında aşın­
malara yol açmaktadır. Kettl ve Zarefoss’un (9) yaptığı bir
çalışmada, spinal kord yaralanması olan kadınların
%50’sinin engelli olduktan sonra kendilerini daha az çekici
buldukları ya da çekiciliklerini kaybettiklerini belirttikleri
saptanmıştır. Bazı durumlarda kadınların genel fiziksel
görüntülerinde belirgin bir şekilde değişiklik olmamasına
65
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
karşın çekicilik algısı değişmiştir. Bu durum kadınların
çekicilik algısında fiziksel görüntünün ötesinde ruhsal fak­
törlerin de etkili olduğunu göstermektedir (7).
Engelli kadınlarda cinsel benlik algısını etkileyen diğer
bir faktörün de cinsel istismar olduğu belirtilmektedir.
Engelli kadınlar, engelli olmayan kadınlara göre daha yay­
gın olarak cinsel tacize uğramakta ya da cinsel olarak istis­
mar edilmektedir. Bu durum özgüvenleri yetersiz olan
engelli kadınlarda daha travmatik sonuçlara yol açabil­
mektedir (10).
Cinsellik konusunda tercihler yapmak için bağımsızlık
bir ön koşuldur. Bağımsız olarak yaşamak için kaynaklara
erişme şansı olan engelli kadınlar, kendi cinsel kimlik ve
arzularını tanımlayabilir ve tam tatmin edici cinsel yaşama
sahip olabilirler. Diğer taraftan, kurumlarda ya da ebe­
veynleri ve diğer aile üyeleri ile yaşayan engelli kadınlar
cinselliklerini keşfetmekte/ ifade etmekte engellenebilir­
ler. Mahremiyetin korunamaması, engelli kadınların cin­
selliği hakkında önyargılar, homofobi, cinsellikle ilgili bilgi
eksikliği, cinsel uyarılma cihazları, doğum kontrol araçları
ya da güvenli-seks malzemelerine erişimin eksikliği engel­
li kadınların cinselliklerini ve cinsel kimliklerini ifade etme­
lerini sınırlandırmakta ve cinsel benlik algısını olumsuz ola­
rak etkilemektedir (7).
Engelli bireylerde olumlu cinsel benlik algısının sağlan­
ması önemlidir. Bu konuda sağlık çalışanlarının engelli
kadınlarda olumlu cinsel benlik algısının geliştirilmesinde
rehabilite edici rolü benimseyen bir tutum geliştirmesi
gerekmektedir (5).
İlişkiler
Engelli kadınlar için yeni ilişkiler kurmak özellikle zor
olabilir. Engelli kadınların yaşam koşulları, potansiyel part­
nerle tanışma fırsatlarını kısıtlayabilmektedir. Bazı engelli
kadınlar kendi bakımına yardımcı olacak bir partner ister­
ken bazıları bağımsız olmayı tercih etmektedir (5). Birçok
engelli kadın reddedilme endişesinden dolayı ilişki dene­
yimleyememektedir. Fiziksel engelli kadınların ilişkilerde
yaşadıkları zorlukları özetleyecek olursak; toplumun fiziksel
engellilere olan tutumu, aşırı koruyucu aile ve yalnız kala­
mama, bakım için başkalarına muhtaç olma, ev ve buluşma
mekanlarının yetersizliği olarak sıralanabilir (11-15).
Engelli olsun veya olmasın kadınların cinsellik anlamın­
da ilişkileriyle ilgili veriler sınırlıdır (12-17). Crewe ve
66
Derleme
Krause’nin (17) yaptıkları longuditüdinal bir çalışmada,
spinal kord yaralanması sonrasında yapılan evililiklerde
kadınların genel ve cinsel anlamda daha mutlu oldukları
saptanmıştır. Westgren ve Levi’nin (18) spinal kord yara­
lanmasından önce ve sonra cinsel deneyimi olan kadınlar­
la yaptığı bir çalışmada, yaralanma öncesi cinsel davranış­
ların yaralanma sonrası cinsel adaptasyonda önemli etkisi­
nin olduğu saptanmıştır. Bazı çalışmalarda fiziksel engelli
bireylerin cinselliğini aktif olarak sürdürebildikleri belirtilir­
ken, bazı çalışmalarda ise fiziksel engelli bireylerin cinsel
ilişkiyi kurmakta yaşadıkları birçok ortak sorun (özgüven
eksikliği, olumsuz cinsel benlik algısı ve mahremiyet yeter­
sizliği gibi) gösterilmektedir (12, 14, 19-20). Fiziksel
engelli kadınlarla ilgili yapılan bir çalışmada ise kadınların
%50’sinin halen cinsel aktif olduğu ve %6’sının hiç cinsel
ilişki yaşamadığı saptanmıştır (19). Basson (5), kuadriplejik
bazı kadınların cinselliği, cinsel fantezilerini paylaşarak,
partneri ile uzun süreli göz teması kurarak ya da cinsellikle
ilgili konuşarak yaşadığını belirtmektedir. Sonuç olarak
cinsel ilişkide yaşanan güçlük ve zorlukların, bireylerin iliş­
ki arama konusunda özgüvenlerini olumsuz etkilediği ve
cinsel doyumu engelleyebildiği düşünülmektedir (21).
Cinsel İstek
Engelli olsun veya olmasın kadınların cinsel isteklerinin
az olduğu yönünde yaygın bir inanış söz konusudur. Cin­
sel istek kadınlarda çok kompleks bir süreçtir. Cinsel istek
kadında fiziksel unsurlarla birlikte psikolojik unsurları da
içermektedir. Yani kadının fiziksel sağlığı ne kadar iyi olur­
sa olsun psikolojik olarak iyi değilse cinsel isteği baskılan­
maktadır. Bundan dolayı engelli kadınlardaki cinsel istek­
sizliğin çok boyutlu olarak araştırılması gerekmektedir
(22). Cinsel isteksizliğin düşük motivasyondan mı yoksa
biyolojik baskılanmadan (beyin hasarından sonra engelli
kadınların genellikle biyolojik olarak cinsel uyarılmaları
baskılanmaktadır) mı kaynaklandığını saptamak için cinsel
fanteziler, hayaller ve erotik bir uyaran sonucu cinsel uya­
rılmanın olup olmadığı sorgulanmalıdır. Engelli kadınlar­
daki motivasyon kaybının ve cinsel isteksizliğin nedenleri;
fizyolojik cinsel yanıtın kesilmesi, partnerin cinsel becerisi­
nin yetersizliği, kontrasepsiyon hakkında endişeler, yanlış
bilgiler ve mahremiyeti sağlamada yetersizlikler olarak
sıralanabilir. Bazı ilaçlar özellikle de kodein, sakinleştiriciler
ve bazı antidepresanlar engelli kadınlarda cinsel istekte
Derleme
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
azalmaya yol açabilmektedir (5). Bazen Parkinson tedavisi
için kullanılan dopaminerjik ilaçlarla ilgili olarak cinsel
istekte artış görülebilmektedir. Engelli kadınlarda cinsel
isteği etkileyen diğer bir faktör de yorgunluktur. Yorgunlu­
ğa bağlı cinsel istekte azalmanın normal olduğu açıklan­
maktadır. Bu durum kadınların günün belli bir süresinde
daha enerjik olmaları ve enerjinin azaldığı süreçle cinsel
aktivite zamanlamasının çakışmasının sonucu olarak açık­
lanabilir (23).
Bu bağlamda engelli kadınların cinsel istek durumu
sorgulanırken; geçmişte yaşanılan olumsuz cinsel deneyi­
minin varlığı, psikolojik yardım alma durumu, antidepre­
san kullanımı ve gerçek cinsel disfonksiyon durumunun
olup olmadığının incelenmesi gerekmektedir. Engelli
bireylerde cinsel isteğin azalmasını önlemek için, kullanı­
lan antidepresan ilaçların dikkatli seçilmesi gerekmektedir.
Libido azalmasının engellemek için genellikle SSRI (sero­
tonin geri alım inhibitörü) yerine nefazodone genellikle
tercih edilmektedir. Bupropion son zamanlarda dopami­
nerjik etkisinden dolayı cinsel isteksizliği olan kadınlarda
tercih edilmektedir (23).
artrite bağlı ağrıyı şiddetlendirebileceği belirtilmektedir.
Ağrı durumunda uzun süreli kullanılan narkotik ajanların
algıyı inhibe edici özellikleri daha yaygındır (5).
Bazı engelli kadınlarda fekal ve üriner inkontinans
durumu cinsel motivasyonu olumsuz anlamda etkilemek­
tedir. Engelli birey cinsel isteğini zihinsel olarak baskılasa
bile istemsiz kasılmalara bağlı oluşan cinsel uyarılma daha
çok acil miksiyon hissine yol açmaktadır. Bazı engelli
kadınlarda özellikle orgazm sırasında inkontinans riski art­
maktadır (5).
Sonuç olarak fiziksel engel durumuna bağlı; okşama,
kendi kendini uyarma veya basit fiziksel yakınlıklar gibi
cinsel ilişkilerin değerli yönlerini yaşamak bile engelli
kadınlar için zor hatta imkansız olabilmektedir (5). Örne­
ğin; spinal musküler atrofi ve diğer nöromusküler sorunu
olan bireylerde fiziksel güçsüzlüğe bağlı, bireylerin orgazm
olabilmek için masturbasyon yapabilecek ya da partnerin­
den yeterince zevk alabilecek güce sahip olamayabilecek­
leri belirtilmektedir (13, 20, 21).
Fiziksel Sınırlılıklar
Fiziksel engelli kadınlarda genel olarak görülen cinsel
sorunlar; cinsel istek bozuklukları, uyarılma bozuklukları,
orgazm bozuklukları, lubrikasyon sorunu, disparoni ve
vajinusmus olarak sıralanabilmektedir (5, 22-28).
Fiziksel engelli kadınlarda en sık görülen sorunlardan
ilki cinsel uyarılma bozuklukları ve orgazm sorunlarıdır.
Fiziksel uyarılma nörolojik olarak engelli kadınlarda bozu­
labilmektedir. Spinal kord yaralanması sonrası kadınlarda
genellikle uyarılma ve orgazm bozuklukları görülmektedir
(24). Klitoris ve vestibülün konjesyonunun azalması sonu­
cunda cinsel uyarılma ile daha az yoğunlukta cinsel haz
yaşanmaktadır (5). Hulter’in (26) İsveç’te multiple skleroz­
lu kadınlar üzerinde yaptığı bir çalışmada; kadınların
%40’ında orgazm kapasitesinde azalma olduğu saptan­
mıştır. Kettl ve Zarefoss’un (9) spinal kord yaralanması
olan kadınlarla yaptığı araştırmada ise, kadınların yaklaşık
%50’sinin hiç orgazm olamadığı ya da kısmen olabildikle­
ri saptanmıştır. Whipple ve arkadaşlarının (27) yaptığı
araştırmanın sonucunda; spinal yaralanmanın ileri düzey­
de olduğu bazı kadınlarda genital his olamamasına rağ­
men nadir de olsa bu kadınların orgazm yaşadıkları sap­
tanmıştır. SSRI’ların %50-%70 oranında nörolojik bir hasta­
lık olmasa da orgazmı geciktirdiği saptanmıştır (23).
Kas güçsüzlükleri, spastisite, kas spazmları, titreme ve
kontraktürler fiziksel hareketleri sınırladığı için engelli
bireylerin cinsel isteğini, ilişkiden haz almalarını engelle­
mektedir. Fiziksel engele bağlı koitusun tam olarak ger­
çekleşemediği durumlarda cinsel motivasyonda ve cinsel
istekte azalma olmaktadır (5). Serebral palsi ya da felçli
kişilerde kontrol altına alınamayan istek dışı kas spazmla­
rının olmasının cinsel birleşmeyi engellediği bildirilmekte­
dir. Yine cinsel birleşme sırasında bu kişilerin nefes almak­
ta zorlanmaları, aşırı cinsel heyecan yüzünden kalp çarpın­
tısında artma ya da epilepsi nöbetinin başlaması gibi
sorunlar cinsel ilişkiyi zorlaştıran durumlar arasında yer
almaktadır (13).
Fiziksel engelli bireylerin kas-iskelet sistemindeki
sorunlardan dolayı bazı duruş ve hareketleri yapamadıkla­
rı ve belli hareketlerde ağrı yaşadıkları bildirilmektedir
(13). Çoğu engellilik durumu kronik ağrı ile ilişkilidir. Kro­
nik ağrı yaşayan bireylerin dikkati ağrı üzerinde yoğunlaş­
tığı için cinsel farkındalık, istek ve uyarılma durumları bilinç
dışına itilmektedir. Cinsel uyarılma, orgazm ve fiziksel cin­
sel aktivitenin fizyolojik stresi arttırarak dispne, anjina ve
Cinsel Yanıttaki Değişiklikler
67
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
Bunun dışında parkinson hastalarındaki tremor ve rijidite­
nin cinsel uyarılma ve orgazmı arttırabildiği belirtilmekte­
dir (22).
Fiziksel engelli kadınlarda görülen diğer bir sorun da
lubrikasyon değişikliğidir. Sakral parasempatik uyarının
refleks olarak vajen lubrikasyonunu ve torako-lomber
sempatiklerin psikojenik lubrikasyonu sağladığı düşünül­
mektedir (25). Lubrikasyonun spinal kord yaralanması olan
kadınlarda genellikle yeterli olduğu belirtilmektedir (5).
Taş ve arkadaşlarının (24) yaptığı bir çalışmada, konuskauda lezyonu olan kadınların %83.3’ünde psikojen lubri­
kasyon korunurken, refleks lubrikasyonun olmadığı ve bu
hastalarda orgazm bozukluğu olduğu saptanmıştır.
Hulter’in (26) İsveç’teki ileri evrede multiple sklerozu olan
kadınlarla ilgili yaptığı bir çalışmada, kadınların büyük bir
kısmının premenopozal dönemde olduğu ve %36’sında
lubrikasyonda azalma olduğu saptanmıştır.
Fiziksel engelli kadınlarda görülebilecek sorunlardan
bir diğeri de disparonidir. Engelli ve engelli olmayan
kadınlardaki disparoni nedenleri benzerdir. Disparoni
genellikle vestibulitis, vajinitis, vulvitis, endometriozis,
genital bölgeye uygulanan radyoterapiler ve lubrikasyon­
da yetersizlik sonucu gelişmektedir. Yetersiz lubrikasyon
ve vajinal elastikiyet sorununa bağlı yaşanan disparoniyle
ilişkili genital uyarılmanın sınırlı olduğu belirtilmektedir
(5).
Fiziksel engelli kadınlarda görülebilecek cinsellikle ilgi­
li diğer bir sorun da vajinusmustur. Fiziksel engelli kadın­
larda vajinusmusun teorik anlamda kas spastitisine bağlı
geliştiği düşünülebilir, fakat bu teoriyi açıklayan kesin bir
kanıt yoktur. Vajinusmusun cinsel istismar yaşayan engelli
kadınlarda daha yaygın olduğunu destekleyen çalışmalara
literatürde rastlanmamıştır (28).
kazanmalarına yardımcı olmalıdır. Sağlık ekibinin üyeleri
engelli kadınlara cinsellikle ilgili bilgi verdiklerinde ya da
eğitim yaptıklarında sonucu mutlaka sorgulamalı, gerekir­
se sık aralıklarla eğitimin sonucunu değerlendirilmelidir
(5). Nitekim Singh ve Sharma’nın (11) yaptığı araştırma
sonucunda, spinal kord yaralanması olan kadınların
%30’unun cinsel konuda bilgi aldığı halde cinsellikle ilgili
sorunlarını gizlediği saptanmıştır.
Sağlık ekibi üyeleri engelli kadınların; fiziksel, zihinsel
ve ruhsal açıdan kendi cinsel potansiyellerini keşfetmeleri­
ni cesaretlendirilmelidir. Ancak engelli kadınların cinsel
potansiyelini keşfetmelerine yardımcı olurken, masturbas­
yon, öpüşme, okşama, cinsellikle ilgili konuşma ve dokun­
ma gibi cinsellikle ilgili tabu ve kültürel normlarının bilin­
mesi gerekmektedir. Engelli kadınlar cinselliği yaşama
konusunda cesaretlendirilmelidir. Engelli kadınlara cinsel
birliktelikte mutlaka genital ve penetratif birleşmenin
olması ile cinsel istek ve tatminin bağdaştırılmaması
gerektiği, bazen derin bir öpüşme, dokunmayı hissetmese
bile görsel olarak cinsel tatminin olabileceği açıklanmalı­
dır. Engelli kadının cinsel partnerinde de manuel uyarıyı
engelleyen bir engellilik durumu olduğu zaman kadın,
partnerinin de hazır olduğu durumda kendi kendini uyar­
ma yöntemiyle eşiyle birlikte cinsel zevk alabilmektedir.
Engelli kadınların cinsel birleşmede farklı pozisyonları
denemeleri, yalnızca koitusun gerçekleşmesine odaklan­
mamaları ve erotizme teşvik edilmeleri daha fazla cinsel
zevk almalarını sağlayabilir (5).
Fiziksel engelli kadınlarda cinsel sorunlara yaklaşım;
tıbbi tedavi, masturbasyon ve cinsel pozisyonlar olarak üç
alt başlık halinde özetlenmiştir.
Fiziksel Engelli Kadınlarda Cinsel Sorunlara Yaklaşım
Vajinal lubrikasyon sorununa bağlı yaşanan cinsel
sorunlar için daha az sistemik yan etkiye sahip topikal öst­
rojenler (özellikle de 12 haftanın üzerinde östrodiol salgı­
layan vajinal halkalar ya da topikal vajinal östrojen içeren
kremler) önerilmektedir. Lubrikasyonla ilgili sorunlara
yönelik diğer bir yaklaşım ise polimer yapıdaki polycar­
bophil kullanımıdır. Polycarbophil vajinal elastikiyet ve
lubrikasyonu sağlamakta, ayrıca vajinal pH’ı dengelemek­
tedir (29-31).
Nörolojik hastalıklar orgazmı engelleyebilmektedir.
Engelli kadınlarda mental ve fiziksel uyarımın, orgazm
Fiziksel engelli kadınların cinsel sağlıklarının korunması
ve cinsel sorunlarının çözümü multidisipliner bir yaklaşım­
la olabilir. Multidisipliner yaklaşımda psikolog, hekim ve
hemşire işbirliği içinde çalışır ve engelli bireylerin yaşam
kalitelerinin yükseltilmesi için en iyi sağlık bakımını sunar.
Sağlık çalışanları engellilik ve cinsellikle ilgili mitleri redde­
derek ve kültürel tabu ve normların farkında olarak engelli
bireylerin cinsellikle ilgili sorunlarına çözüm yolları bulma­
lı, engelli bireylerin duygusal ve sosyal sağlıklarını yeniden
68
Tıbbi Tedavi
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Derleme
sorunlarını azalttığı belirtilmektedir. Bu durum spinotala­
mik ve primidal yolların birleştiği orgazmik yolun uyarıl­
ması ile kanıtlanmıştır. Deneyde gönüllü olan kadınların
klitoral bölgesine soğuk uyaran verilmiş ve dış anal sfink­
ter temasla uyarılmış, sonuç olarak orgazmik yolun değiş­
mediği ve kadınların doğru mental ve fiziksel uyaranlarla
tekrar orgazm olabilecekleri gösterilmiştir. Nörolojik bir
hasarı olan kadınların orgazm yaşamaları için vibratör kul­
lanımları, genital alanda his kaybı olan kadınların ise geni­
tal olmayan alanların uyarılması önerilmektedir (5).
Masturbasyon
Masturbasyon cinsel doyumda kadın ve erkekler için
önemli bir eylemdir. Ancak masturbasyon yapmada engel­
li bireylerin bazı pratik problemleri olabilmektedir. Manuel
uyarı ile masturbasyon en yaygın kullanılan bir yöntem
olmasına karşın, el fonksiyonu bozulmuş ya da işlevselliği­
ni yitirmiş kişilerde manuel uyarı ile masturbasyon zorlaş­
makta ya da imkansız hale gelmektedir. Manuel uyarı ile
masturbasyon yapılamadığı durumlarda vibratörler ile
masturbasyon yapılabilmektedir. El fonksiyonu uygun
olmayan erkeklerin de abdomeni ileri ve geriye doğru
hareket ettirerek masturbasyon yapabilecekleri bildiril­
mektedir (32).
Masturbasyon için uygun yerleştirilen yastık ve min­
derler de sürtünme ve uygun basınç ile cinsel tatmin ve
zevk sağlayabilmektedir. Masturbasyonda el tekniğinin
kullanımı videolarla ya da modellerle gösterilerek anlatıl­
maktadır. Masturbasyonun öğrenilmesinden sonra fiziksel
yardım gereksiniminin çok nadir olduğu belirtilmektedir.
Bazen engellilik durumundan dolayı kişiler masturbasyon
için ellerini ya da yastık kullanma gibi diğer teknikleri
uygulayamamaktadır. Böyle durumlarda engelli bireyler
yardıma ihtiyaç duyabilir. Fakat bu konuda engelli birey ve
yardımcı açısından etik ikilemler söz konusudur. Bu
durumda engelli bireyin duygusal olarak incinmesine yol
açabilir. İdeal olan bu tür uygulamalar için yasal ve etik
çerçevenin belirlenmiş olmasıdır (32).
tercih edebilmektedir. Kadının üstte erkeğin altta olduğu
gibi klasik cinsel birleşmenin dışındaki pozisyonlar kadın­
lar tarafından kabul görürken, erkekler tarafından kabul
görmemektedir. Çiftler tercihlerine göre genital olarak
penetratif olan ya da olmayan cinsel temasta, çiftlerin her
birinin fiziksel ve duygusal olarak rahat ettikleri bir pozis­
yon tercih edilmelidir. Engelli olsun veya olmasın bireyler,
gereksinimlerine göre hangi pozisyonu seçeceklerini
zamanla keşfederler. Sonradan gelişen engellilik durumla­
rında çiftlerin önceki cinsel aktivitelerine dönmek için
rehabilitasyon gereksinimleri karşılandıktan sonra, çiftlerin
sağlıklı ve doyururcu cinsellik yaşayabileceği belirtilmek­
tedir. Burada duygusal faktörler de etkili olmaktadır (32).
Engelli bireylerde mobilite ve fonksiyon sorunları ya da
ağrıdan dolayı bazı cinsel pozisyonlar sınırlıdır. Spastik ya
da sarkık bacak durumu olan engellilerde yastıkla bacakla­
rın desteklenmesi çok önemlidir. Bacakların yastıkla des­
teklenmesi ile bireylerin cinsel ilişki pozisyonlarını koru­
maları kolaylaşmakta ve eklemler desteklenerek ağrıya
karşı korunmaktadır. Kalça altına yastık yerleştirilmesi
genital cinsel penetrasyonu kolaylaştırdığı ifade edilmek­
tedir. Cinsel ilişki sırasında inkontinans gelişebileceğinden
dolayı su geçirmez yastıklar tercih edilmelidir (32).
Her zaman sevişmenin yatakta olmasının gerekmediği,
özellikle bacakların aktif kullanılamadığı durumlarda des­
tekleyici bir sandalyede sevişmenin daha uygun olduğu
belirtilmektedir. Kadının erkeğin kucağına oturduğu pozis­
yonda, genital cinsel birleşmenin daha rahat olacağı belir­
tilmektedir. Partnerin ata biner gibi kolçaksız bir sandalye­
de oturmasının da yararlı olduğu belirtilmektedir. Bu
pozisyonların tekerlekli sandalye kullanıcıları için daha iyi
olabileceği belirtilmektedir. Diğer bir pozisyon ise “kaşık
pozisyonu” olarak adlandırılan pozisyondur. Kaşık pozis­
yonu, kadın önde erkek arkada birbirlerine yakın olacak
şekilde ve kadının biraz daha öne doğru eğildiği, lateral
pozisyonda cinsel birleşmenin sürdürülmesidir. Kaşık
pozisyonu, kişilerin beden ergonemileri rahat olduğu için
oldukça kullanışlı bir yöntemdir. Pozisyonlarda kişilerin
engellilik durumları dışında yetenekleri de göz önünde
bulundurulmalıdır (32).
Pozisyonlar
Sonuç
Sevişirken tüm çiftlerin bir pozisyon gereksinimi vardır.
Toplumsal değer yargılarından dolayı çiftler cinsel birleş­
mede “kadının altta erkeğin üstte” olduğu bir pozisyonu
Engelli kadınlarda cinsel gereksinim ve sorunlar göz
ardı edilmekte, bir anlamda cinsellikleri yok sayılmaktadır.
69
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
Engelli kadınlar bir taraftan sosyal yaşamdaki zorluklarla
baş etmeye çalışırken diğer taraftan cinselliklerini baskıla­
maktadırlar. Cinsel gereksinimlerin baskılanmasında başta
toplumsal cinsiyet rolü olmak üzere, toplumun engelli
kadınlarla ilgili mitleri, sosyal yaşamdaki sınırlılıklar, aile
yanında kalma ya da bakım gereksinimi gibi birçok faktör
Derleme
etkili olmaktadır. Bu bağlamda engelli kadınların cinsel
sağlık ve sorunları konusunda daha çok araştırma yapıla­
rak, çözüm yolları aranmalıdır. Sağlık çalışanları olarak
engelli kadınların cinselliği ve cinsel sorunları belirlenerek
bakım hizmetleri sunulmalı ve yaşam kalitesi arttırılmalı­
dır.
Kaynaklar:
1. 5378 Sayılı Özürlüler Kanunu (2005). Erişim adresi:http://www.ozida.
gov.tr/mevzuat/kanun.htm. Erişim tarihi: 10.10.2011.
2. World Health Organization (WHO). International classification of
functioning, disability and health (2001). Erişim adresi: http://www.
who.int/classifications/icf/en/. Erişim tarihi: 10.10.2011.
3. Türkiye Özürlüler Araştırması. İkinci baskı. Ankara, T.C.Devlet İstatistik
Enstitüsü Matbaası, Eylül 2009.
4. Krotoski D, Nosek M, Turk M. Women with physical disabilities:
achieving and maintaining health and well being. Baltimore, Paul H.
Brookes Publishing, 1996; 482.
5. Basson R. Sexual health of women with disabilities. CMAJ. 1998; 159
(4): 359-362.
6. Law Students for Reproductive Justice Women with disabilities (2009).
Erişim: http://lsrj.org/documents/09_Women_with_Disabilities.pdf .
Erişim tarihi:04.08.2010.
7. Hershey L. Women with disabilities: health, reproduction, and sexuality.
Global Women’s Issues and Knowledge Dördüncü baskı. Routledge
Press, 2000.
8. Wiegerink D, Roebroeck M, Bender J, et al. Sexuality of young adults
with cerebral palsy: experienced limitation and needs. Sex Disabil. 2011;
29:128-199.
9. Kettl P, Zarefoss S. Female sexuality after spinal cord injury. Sex Disabil.
1991; 9(4): 287-295.
10. Elman RA. Confronting the sexual abuse of women with disabilities
(2005). Erişim adresi:http://www.wwda.org.au/elman1.pdf. Erişim
tarihi:04.08.2010.
11. Singh R, Sharma SC. Sexuality and women with spinal cord ınjury.
Sexuality and Disability. 2005; 23 (1): 21-33.
12. White MJ, Rintala DH, Hart KA, et al. Sexual activities, concerns and
interests of women with spinal cord injury living in the community. Am
J Phys Med Rehabil. 1993; 72: 372–378.
13. Glass C, Soni B. Toolbox: Sexual problems of disabled patients. West J
Med. 1999; 171:107-109.
14. Wiegerink D, Roebroeck M, Donkervoort M, et al. Social and sexual
relationships and young adults with cerebral palsy: a review. Clin
Rehabil. 2006; 20:1023-1031.
15. Wiegerink D, Roebroeck M, Donkervoort M, et al. Transition Research
Group South West Netherlands. Social, intimate and sexual relationships
of adolescents with cerebral palsy compared with able-bodied agemates. J Rehabil Med. 2008; 40: 112-118.
16. Crew NM, Athelstan GT, Krumberger J. Spinal cord injury: a comparison
of fluoxetine, paroxetine and sertraline. Clin Pharmacol Ther. 1979;
61(4): 476-487.
70
17. Crewe, NM, Krause JS. Marital relationships and spinal cord injury. Arch
Phys Med Rehabil. 1988; 69: 435-438.
18. Westgren N, Levi R. Sexuality after injury; interviews with women after
traumatic spinal cord injury. Sexuality and Disability. 1999;17 (4): 309319.
19. National Study of Women with Physical Disabilities: Sexual Functioning.
Obstet Gynaecol Can. 2009;18: 551-561.
20. Suris JC, Resnick MD, Cassuto N, et al. Sexual behavior of adolescents
with chronic disease and disability. J Adolesc Health. 1996;19: 124-131.
21. Taleporos G, McCabe MP. Physical disability and sexual esteem. Sex
Disabil. 2001;19: 131-148.
22. Modell J, Katholi C, Modell J. Comparative sexual side effects of
bupropion, fluoxetine, paroxetine and sertraline. Clin Pharmacol Ther.
1997; 61 (4): 476-487.
23. Basson R. Sexuality and Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord.
1996; 2(4): 177-185.
24. Taş I, Yağız On A, Altay B ve ark. Spinal kord yaralanmalı hastalarda
cinsel fonksiyon bozuklukları ve nörolojik düzey ile ilişkileri. Türk Fiz Tıp
Rehab Derg. 2006; 52: 143-149.
25. Alıcı B. Spinal kord yaralanmalı erkek ve kadında cinsellik (2010). Erişim
adresi: http://www.ftrdergisi.com/yazilar.asp?yaziid=112&sayiid=.
Erişim tarihi:05.07.2010.
26. Hulter B. Sexual function in women with advanced multiple sclerosis
[abstract]. International Seminar of Women and Disability / Tel Aviv,
Israel / Jan 20–251995.
27. Whipple B, Gerdes CA, Komisaruk BR. Sexual response to selfstimulation in women with complete spinal cord injury. J Sex Res. 1996;
33: 231-240.
28. Basson R. Lifelong vaginismus: a clinical study of 60 consecutive cases.
J Soc Obstet Gynaecol Can. 1996; 18: 551-561.
29. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, et al. Risk of venous thromboembolism
in users of hormone replacement therapy. Lancet. 1996; 348: 977-980.
30. Grodstein F, Stampfer M, Manson J, et al. Postmenopausal estrogen
and progestin use and the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med.
1996; 335(7): 453-461.
31. Jick H, Derby LE, Myers MW, et al. Risk of hospital admission for
idiopathic venous thromboembolism among users of postmenopausal
oestrogens. Lancet. 1996; 348: 981-983.
32. Cooper E, Guillebaud J, Williams M. Sexuality and disability: a guide for
everyday practice. Oxon: Radcliffe Medical Press Ltd., 1990; 20-24.
Derleme
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
İnfertilite tedavisinde tamamlayıcı/alternatif
tıp uygulamaları
Arş. Gör. Burcu Avcıbay1, Prof. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji2
Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu, 2İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi
1
Giriş
Günümüzde giderek yaygınlaşan tamamlayıcı /alterna­
tif tıp uygulamaları çeşitli sağlık sorunlarıyla baş edebil­
mek için çok uzun yıllardır kullanılmaktadır. Birbiriyle çok
keskin sınırlarla ayrılamayan tamamlayıcı ve alternatif tıp
kullanım pozisyonları ile farklı yerlere sahiptir. Geleneksel
tıp ise tamamlayıcı/alternatif tıptan biraz daha farklıdır.
Bazı ülkelerde tamamlayıcı/alternatif tedaviler olarak kabul
görmesine rağmen uygulanmaya geçirilmeleri sırasında
birbirlerinden ayrılırlar. Bu bakımdan bu üç benzer yaklaşı­
mın tanımını bilmek tedavide kullanımında etkinliklerini
değerlendirirken yol gösterici olacaktır.
Amerikan Ulusal Tamamlayıcı/Alternatif Tıp Merkezi
(NCCAM) tanımıyla Tamamlayıcı/Alternatif Tıp; “klasik tıb­
bın tam olarak bir parçası olarak kabul edilmeyen, medikal
ve sağlık bakım sistemleri, yöntemler ve ürünler gibi çeşit­
liliğe sahip bir grup uygulama” olarak ifade edilir.
Tamamlayıcı Tıp(complementary medicine), günümüz
modern tıbbıyla birlikte, onun etkisini azaltmadan, hasta­
nın durumunu iyileştirmek üzere birlikte kullanılmasını kar­
şılayan bir anlama sahiptir. Alternatif Tıp (alternative medi­
cine) ise tamamlayıcı tıptan farklı olarak modern tıp uygu­
lamalarının yerine kullanılan, tercih edilen uygulamaları
ifade etmektedir. CAM ve günümüz tıbbı arasındaki bu
işbirliği türüne, tek elden organize edildiği ve tatbik edil­
diği zaman “Entegre Tıp” (Integrative Medicine) denir (1).
Geleneksel tıp, aynı zamanda “yerel tıp” (ethnomedicine)
veya “halk tababeti/sağaltmacılığı” (folk medicine) olarak
da anılmakta; sağlık ve hastalığa ilişkin bilgi ve uygulama­
ların kuşaktan kuşağa aktarılmasıyla oluşan, her aktarımıy­
la birlikte “yeniden üretilen” sözlü sağlık bilgisini nitele­
mektedir. Modern tıp ile geleneksel- tamamlayıcı - alter­
natif tıp uygulamalarını birbirinden ayıran en önemli fark
kişiye yaklaşım şekilleridir. Modern tıp, sebep-sonuç ilişki­
sine bağlı nedensellik bağı içinde kesin/bilimsel bilgiyi
gerektirirken, geleneksel tıpta mantıksal/bilimsel bağ yeri­
ne inançlar ve yaşantıya, tecrübeye bağlı bilgi ve uygula­
malar rol oynamaktadır (2).
Geleneksel tıp ve tamamlayıcı /alternatif tıp uygulama­
ları birbirinden ayrı olarak ele alınmaktadır. Çünkü tamam­
layıcı/alternatif tıp bazı ülkelerde her ne kadar geleneksel
tıp olarak değerlendirilse de o kültürün parçası olmayan
uygulamaları içermesi bakımından geleneksel tıbbın bir
parçası değildir (3). Bu bakımdan Dünya Sağlık Örgütü,
Geleneksel Tıp (Traditional Medicine) yani TM ile, Tamam­
layıcı ve Alternatif Tıbbı (CAM) birbirinden ayırmak için
TM/CAM kısaltmasını kullanmaktadır. TM/CAM, dünyanın
birçok değişik kültüründen kaynaklanan, çok geniş bir
uygulama yelpazesine sahiptir. Standart tanımlara ulaş­
mak, uygulamaların detaylarına inmek amacıyla 1998
yılında NCCAM tarafından tamamlayıcı ve alternatif yön­
temler için sınıflandırma ve tanımlama rehberi geliştiril­
miştir (4). Bu sınıflandırmada; alternatif tıp sistemleri,
zihin-beden uygulamaları, biyolojik temelli uygulamalar,
manipülatif ve vücut temelli yöntemler ve enerji terapileri
olmak üzere beş ana kategori bulunmaktadır.
İnfertilite ve tamamlayıcı/alternatif tıp
Ebeveynlik, anne baba olma arzusu hayatın bir evresin­
de gerçekleşmesi ümit edilen bir plandır. Toplumun en
küçük birimi olan ailenin çocukla gerçek kelime anlamına
kavuşacağı görüşü geleneksellikten çıkmış evrensel boyut
kazanmış bir kavramdır.
Uluslararası düzeyde 25 ülkeden derlenen 172413
kadını kapsayan, infertilite sıklığını, tedavi ve bakım için
potansiyel ihtiyaçları, talepleri konu alan bir metaanaliz bul­
gularına göre gelişmiş ülkelerde %3.5-16.7, az gelişmiş
ülkelerde %6.9-9.3 Sahra altı Afrika bölgeleri gibi çok az
gelişmiş ülkelerde sıklık %5- 25 olarak belirtilmiştir. Yaşam
boyu infertilite sıklığı ise %6.6 -26.4 olarak belirtilmiştir (5).
İnfertilite tedavisi gören çiftlerin yaklaşık %30-60’ı tamam­
layıcı/alternatif tıp yöntemlerine başvurmaktadır (6,7,8).
İnfertilite problemi yaşayan kişilerin tamamlayıcı/alter­
natif tıp uygulamalarına yönelik yaklaşımları konusundaki
çalışmalar sınırlıdır. İngiltere’de özel klinikten 157(120
kadın, 37 erkek) ve ulusal sağlık merkezinden 181 (124
kadın, 57 erkek) kişinin örnekleme alındığı çalışmanın bul­
gularına göre kadınların %63’ü, erkeklerin %25’i tamamla­
71
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
yıcı/alternatif tıp uygulamalarına kayıtsız kalmadıklarını
belirtmiştir. Bu kadınların %10’u infertilite tedavisinde kul­
landıkları CAM yönteminin yararlı olduğunu, %13’ü psiko­
lojik olarak rahatlayarak her şeyin mümkün olabileceği
görüşüne kavuştuklarını, %22’si ise rahatlamalarına yardım­
cı olduğunu belirtmiştir. Çalışmanın ilgi çeken sonuçların­
dan biri olarak CAM tedavisi kullanan çiftlerin doktorları
tarafından yönlendirildikleri ve doktorlarının bu konuda
onlardan geri bildirim aldıklarını belirtmeleri olduğu belirtil­
miştir (5). Pakistan’ da yapılan bir diğer çalışmaya göre
gelişmekte olan ülkelerde CAM uygulamalarına %70 ora­
nında eğilim olduğu ve bunun nedeninin kültürel inanış ve
uygulamaların daha etkin, ulaşılabilir, ucuz olmasının yanı
sıra aile ve çevre baskısının da önemli bir faktör olduğu
belirtilmiştir. Amerika’da infertil çiftleri destekleme kurulu­
şuna üye 66 kadın, 60 erkek ile yapılan bir çalışmada katı­
lımcıların %86’tısının modern tıp yanı sıra CAM uygulama­
larından da yaralandıkları belirlenmiştir (10). Avustralya’da
odak grup görüşmesi tekniğiyle yapılan, sekiz CAM uygu­
layıcısı ve yedi kadın içeren çalışmanın bulgularına göre
kadınlar güçlü annelik dürtüsü, yardımcı üreme tekniklerin­
den sonuç alamamak, CAM uygulamaları konusunda olum­
lu tecrübeye sahip olmayı tamamlayıcı/alternatif uygulama­
larına yönelme sebepleri olarak belirtmişlerdir (4).
İnfertilitede cam kullanımın teorik çerçevesi
Biyopsikososyal teori, bütüncül tıp yaklaşımı ve kültü­
rel inanışlar infertilite konusunda bazı teoriler üretmeye
yardımcı olmuştur. Buna karşın sosyal biliş teorisi benlik
saygısını vurgulayarak farklı bir perspektif kazandırmıştır.
Kişinin CAM uygulamalarından yarar görmesini, infertilite­
de etkin baş etme yönetimlerinin kullanımına, inanışlarına,
duygu durum kontrolüne, benlik saygısına ve öz yeterlilik
durumuyla açıklamıştır. Kanada’lı psikolog Bandura tara­
fından 1977 yılında ortaya atılmış sosyal biliş teorisine
göre; insan bireysel, çevresel ve davranışsal mekanizma­
larla dinamik olarak etkileşim halindedir. Bu bakımdan
sağlığı yükseltmek için duygusal, bilişsel, motivasyonel
süreçlerin geliştirilmesi, davranış değişikliği veya iş ya da
yakın çevresinde baskı altında kaldığı insanlardan uzaklaş­
mak gibi düzenlemelere gidilmesi gerektiğini savunmak­
tadır. Benlik saygısı ise amaçlanan hedeflere ulaşmak
konusunda gösterilecek çaba için gerekli temel faktör ola­
rak belirtilmektedir. Uygulamalar konusunda ne kadar
beklentiye girilmesi gerektiği konusunda bile benlik saygı­
sının önemli bir yeri vardır. Tamamlayıcı/alternatif tıp
uygulamalarının birçoğunda kişinin uygulamaya büyük
oranda katılıyor olması ya da tamamen kendi kontrolünde
72
Derleme
bunları gerçekleştiriyor olması benlik saygısını yükselterek
etkinliklerinin artmasına yardımcı olmaktadır (10).
Alternatif tıp sistemleri
Geleneksel Çin Tıbbı: Geleneksel Çin Tıbbında, her
şeyin birbirini tamamlayan bu iki karşıt kutuptan oluştuğu
kabul edilir Bu bakımdan “Yin ve yang’ı arasındaki denge
önemlidir. Bu iki evrensel enerji doğada olduğu kadar
bedenlerimizde de sağlıklı olma durumunda dengeli bir
şekilde yer almaktadır. Bu denge bozulduğunda tekrar
onarmak için akupunktur ya da bitkilerle tedavinin etki
olduğuna inanılmaktadır. Yaklaşık 3000 yıldır kullanılan
yöntemler olduğu bilinmektedir. (9).
Akupunktur: Çin tıbbına göre jinekolojik sorunların kay­
nağı, böbrek yetmezliği, karaciğer kan hastalıkları, karaciğer
yetmezliğidir. Akupunktur noktaları ile bu sorunların gide­
rilmesi yönünde çalışarak infertilite konusunda etkili olduk­
ları belirtilmektedir. Merkezi sinir sistemi, hipotalamus- hipofiz -overian aks ve pelvik organlar arasındaki bağlantı
üzerine etki etmektedir. ß endorfin seviyesinde artış sağlar.
ß endorfin seviyesindeki bu değişiklik GnRH salınımı ve
menstruel siklusu etkiler. Akupunktur ayrıca gonodtropların
ve over hormonlarının seviyeleri hem ovulatuar hem de
anovulatuar dönemde etkileyebilmektedir. Over stimülas­
yonunda ovulasyonu tetikleyebilmektedir (4,10).
Altı kadın örnekleme almış küçük çalışma gruplu araş­
tırmada intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu ve ovarian
hipersitimülasyon sırasında akupunktur tedavisi uygulan­
mıştır. Akupunktura FSH enjeksiyonu ile birlikte başlanmış
ve haftada 2 kere uygulanmıştır. Hiçbir kadında akupunk­
turun uygulanmadığı dönemde gebelik görülmemiştir.
Estradiol seviyesi ve endometrium kalınlığı akupunktur
uygulanan ve uygulanmayan zamanlar açısından değer­
lendirildiğinde anlamlı sonuçlara ulaşılmadığı görülmüştür
(11). 2002-2008 yılları arasında yapılan 3 çalışmada yar­
dımcı üreme tekniklerinden IVF(in vitro fertilisation) ile bir­
likte uygulandıklarında oldukça olumlu sonuçlar alındığı
belirtilmiştir (12,13,14). Akupunkturun, embriyo transferi
gününde yapıldığında etkin olduğunu ve anlamlı sonuçlar
gösterdiğini belirten sistematik derlemede, embriyo trans­
verinden birkaç gün sonra uygulanması durumunda etkin­
liğinin olmadığını belirtmiştir (15).
Sadece kadın infertilitesinde değil erkeklerde de uygu­
landığında etkili olabilmektedir. Kontrollü yapılan bir çalış­
mada 16 subfertil erkekten tedavi öncesi ve 1 ay sonrasın­
da alınan örneklerin değerlendirilmesinde fonksiyonel
sperm sayısında, canlılık oranlarında artış ile ejekülat başı­
Derleme
na düşen spermatozoa-akrozom bütünlüğünde iyileşme­
nin anlamlı olduğu sonucuna varılmıştır (16).
Homeopati: Homeopati, bedenin kendi iyileşme gücü­
nü harekete geçiren bir yöntemidir. Yaklaşık 200 yıl kadar
önce Almanya’da Dr. Samuel Hahnemann tarafından
geliştirilerek dünyaya yayılan, bedenin kendini doğal ola­
rak iyileştirmesine yardım eden etkili bir bilimsel sistem­
dir. “Benzeri benzer ile tedavi”, yani “Similia similibus
currentur”(benzer benzeri tedavi eder) homeopatinin
temel yasasıdır. 300’den fazla ilaç türü vardır. Bunların
yaklaşık 200’ü infertilite, 170’si ise düşük tedavisi için kul­
lanılmaktadır. Etkinliklerinin over sitimülasyonu gibi diğer
yardımcı tedavilerle birleştiğin daha etkili olabileceği
düşünülmektedir (10).
Zihin-beden uygulamaları
Depresyon, anksiyete içeren psikolojik sorunların gebe­
liği etkilediğine inanılmaktadır. Zihinsel ve davranışsal
terapiler, meditasyon, hipnoz, dua, hayal gibi teknikler kul­
lanılmaktadır. Hipnozun üreme sağlığına etkileri konusun­
da çok fazla kayıt yoktur. Hipotalamik amenore olan hasta­
larla yapılan bir çalışmada tek seans hipnoz ile %85 oranın­
da 12 hafta sonra menstruasyon deneyimlediklerini belirtil­
miştir. Hipnoz anı bir uyuma hali olmayıp, bilakis gevşemiş
olan bedende bilincin açık olma halidir. Bu açıdan gevşe­
meye yardımcı olarak anksiyetenin fertilite üzerine yarattığı
olumsuz etkiden uzaklaşılacağına inanılmaktadır (10).
Biyolojik temelli uygulamalar
Bu uygulamalar içerisinde doğal maddelerin bulundu­
ğu vitamin, mineral ve yiyecekler üzerine temellenmiştir.
Kadınlarda kullanılan Viteks/Chestetree bitkisi ovulatuar
bozuklukta kullanılan bir bitkidir. Çift körleme ile çalışılmış
küçük bir grup ile yapılan araştırmada, beslenmeye ek ola­
rak Viteks ve yeşil çay, vitamin ve mineraller dahil edilmiş­
tir. Dört ay sonra tedavi grubundaki kişilerin luteal fazın
uzadığı ve bu dönemdeki progesteron sevisinin arttığı
gözlenmiştir. Karayılan otu (Black cohash), blue cohash,
melek otu (dong quai), Çuha çiçeği yağı (evening promise
oil), crampbark, ısırgan otu (netle leaves), false unicorn
root, watergrass ve Sarı kantron (St. John’s Wort) kadınlar
arasında fertilite ile ilgili konularda büyük oranda kullanıl­
maktadır (10). Fitoöstrojen olarak isimlendirilen ve endo­
jen östrojene benzer aktiviteler gösterebilen bitkisel kay­
naklı kimyasallar epidemiyolojik çalışmalarla önem kazan­
mıştır. Bu çalışmalar fitoöstrojence zengin diyetle besle­
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
nen toplumlarda postmenopozal kadınlarda östrojen
yetersizliğine bağlı semptomların daha hafif yaşandığını
göstermiştir (16,17,18,19). Fitoöstrojenlerin ve kaynakla­
rının alımı ile ilgili kaygıların olduğu bazı noktalar da var­
dır. Bunların başında bu bileşiklerin infertiliteye neden ola­
bileceği ve göğüs kanserini uyarabileceği düşünceleri
gelir. Buna karşın tedavi sürecinde kullanımlarına bakıldı­
ğında IVF tedavisi alan kadında gebe kalma olasılığının
kullanılan fitoestrojenle ilişki olduğu belirtilmiştir (10).
Randomize kontrollü olarak yapılan çalışmalarda luteal faz
sorunlarında alınan C vitamini desteğinin progesteron ve
gebe kalma oranını artırdığı yönünde görüş bildirilmekte­
dir. Bazı çalışmalarda ise yüksek dozda alınan C vitamini
desteğinin olumsuz sonuçlar yaratabileceği belirtilmiştir. C
vitamininin IVF tedavi alan hastalarda foliküler fazda kulla­
nıldığında olumlu etkiler yattığı gözlenmiştir (10)
Erkeklerde kullanılan Trichopus zeylanicus, Vanda tes­
sellata çiçeği, Tribulus terrestris,gibi birçok bitkinin erkek
infertilitesinde özellikle libido, ereksiyon ve ejakülasyon
bozuklukları ve sperm anormalliklerinde (azospermi, oli­
gospermi) etkili oldukları bilinmektedir. Bu bitkilerin çoğu­
nun biyolojik etkinliklerinin vitro ve /veya in vivo hayvan
deneyleriyle desteklenmektedir. St. John’s Wort ile benzer
özelliklere sahip gingko’nun ekinezyayla birlikte kullanıldı­
ğında ovuma penetrasyonu artırdığını gösteren hayvan
deneyleri mevcuttur (21). L- karnitin gibi bazı besin kay­
naklarının seminal parametreleri geliştirdiğini söylemek
mümkündür. Ayrıca sperm sayısı, motilitesi ve morfoloji­
sinde etkili olduğunu destekleten çalışmalar mevcuttur
(10).Minerallerde diğer biyolojik temelli ajanlar gibi semen
kapasitesini etkileyebilmekte ve iyileştirebilmektedir. Çin­
ko spermatogenezis için temel kaynaktır. Vitaminsel des­
teklerde erkek infertilitesinde kullanılmaktadır. B12 vita­
minin sperm sayısını artığı yönünde görüşler belirtilmiştir.
Mineraller, vitaminler ve diğer besin kaynakları her ne
kadar sperm kalitesi, sayısı, motilitesi gibi önemli para­
metrelerde olumlu etkiler yaratsa da tek başlarına infertili­
teyi çözme konusunda yetersizlerdir (10).
Manipülatif ve vücut temelli yöntemler
Yoga bireysel disiplin (niyama) ve ahlaki (yama) değer­
ler üzerine temellenmiş bir hint uygulamasıdır. Egzersiz ve
esneklikle gelişime katkıda bulunurken beyin ve vücut
kimyasını da düzenlemektedir. Fertilite veya infertilite
konusundaki etkinliği konusunda herhangi bir çalışma
yoktur. Her ne kadar bu görüşü destekleyen kontrollü kli­
nik çalışmalar olmasa da %75 oranında tercih edilen bir
yöntemdir.“Clear Passage Therapies” olarak adlandırılan
73
KADIN CİNSEL SAĞLIĞI
programlarda yumuşak doku kullanılarak masajla yapışık­
lıklarda azalma gözlenirken fallop tüplerinin motilitesinde
artış sağladığı belirtilmiştir. Bu terapinin patent sahipleri
gebeliği %60 oranında yükselttiklerini belirtmişlerdir.
Ancak çalışma sonuçlarında istatistiksel açıdan ve araştır­
ma tasarımı bakımından eksiklikleri olması nedeniyle
sonuçlar kesinlik ifade etmemektedir (10).
Enerji terapileri
Refsekselojiye göre ayaklar organları temsil eden nok­
talara sahiptir. Bu noktalara uygulanan basınç ile bedenin
yaşam gücü yol verebilmektedir. Ayak bileğinin her iki
tarafına uygulanan yumuşak dokunuşlarla menstruasyon
tetiklenebilmektedir. Enerji terapilerinin infertiliteye etkile­
ri konusunda bilimsel veriler yoktur. Bu terapiler infertilite
tedavisinde nadir olarak kullanılmaktadır (10).
Detaylı olarak incelendiğinde CAM uygulamaların
daha çok hastaların motivasyonu, stres ve anksiyetesi üze­
rine etkili olduğunu söylemek mümkündür. Birçoğunun
kişi tarafından kontrol edilebilir olması özgüven, kişisel
yeterlilik gibi tedavi sürecinde eksikliği hissedilen duygu­
lanımları kazandırmaları bakımından yararlıdır. Bu uygula­
maların kültürle yakından ilişkili olması bakımından eşlerin
uyumunu göz ardı etmemek gerektiği unutulmamalıdır
Derleme
(10).
Gelişen dünyamızda birçok alanda olduğu gibi sağlık
alanında da doğal yollardan sonuç aramaya yönelik bir
eğilim söz konusudur. Dünya Sağlık Örgütü bu bağlamda
2002 yılında geleneksel tıp uygulama stratejlerini yayınla­
mıştır. Bu stratejilere göre; (22)
• CAM pratikleri ulusal düzeyde politikalarla desteklen­
meli, geliştirilmelidir.
• CAM Uygulamalarına ve ürünlerine yönelik güvenli,
etkili ve kaliteli güçlü kanıtlar üretilmelidir.
• Etkinliğini ve ulaşılabilirliğini artırmak için temek besin
kaynakları tercih edilmelidir.
• Uygulayıcılar ve uygulamak isteyenler tıbben kullanım­
larını geliştirmelidir.
• Geleneksel ilaçların dokümantasyonu sağlanmalıdır.
Bilimsel geçerliliğe sahip randomize kontrollü çalışma­
lar yalnızca akupunktur, bazı bitkisel ilaçlar ve masaj türle­
ri için geçerlidir. Ancak birçok CAM uygulaması bugün
modern tıbbın bir parçası durumuna gelmiştir. İnfertilite
tedavisinde de gün geçtikçe yaygınlaşmaktadır. Dolayısıy­
la infertilite danışmanları bu konuda da kendilerini geliştir­
melidir. Bazı uygulamalar bu konuda uzmanlaşmış ellere
ihtiyaç duyulmaktadır, bu yüzden sertifika veya diploma
gerekliliği kaçınılmazdır.
Kaynaklar:
1. National Center of Complementary and Alternative Medicine. CAM
Bacis Factsheets, 2010.
2. Kaplan M. Geleneksel tıbbın yeniden üretim sürecinde kadın-Ankara
kent örneğinde kuşaklar arası çalışma, Sosyal Bilimler Enstitüsü,
Halkbilim(Etnoloji) Anabilim Dalı Doktora Tezi, Ankara, 2008.
3. World Health Organization. Legal status of traditional medicine and
complementary/alternative medicine: a worldwide review, 2001.
4. Rayner JA, McLachlan HL, Della A, Forster DA, Cramer R, Australian women’s
use of complementary and alternative medicines to enhance fertility:
Exploring the experiences of women and practitioners. BMC Complementary
and Alternative Medicine. 2009; 9:52 doi:10.1186/1472-6882-9-52.
5. Boivin J, Bunting L, Collins JA, Nygren KG. International estimates of
infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand
for infertility. Medical Care Human Reproduction . 2007;22(6): 1506–1512.
6. Stankiewicz M, Smith C, Alvino H, Norman R. The use of complementary
medicine and therapies by patients attending a reproductive medicine
unit in south australia: a prospective survey. Obstet Gynaecol.
2007;47.145–149.
7. Coulson C, Jenkins J. Complementary and alternative medicine
utilisation in nhs and private clinic settings: a United Kingdom survey
of 400 infertility patients. Journal of Experimental & Clinical Assisted
Reproduction.2005; 2:5.
8. Boivin J, Schmidt L. Use of complementary and alternative medicines
associated with a 30% lower ongoing pregnancy/live birth rate during 12
months of fertility treatment. Human Reproduction.2009; 24(7):1626–1631.
9. Bennington LK. Can complementary/alternative medicine be used to
treat infertility? The American Journal of Maternal/Child Nursing. 2010;
35(3):140-147.
10. Covington SN, Gutmann JN. Group Approaches to Infertility Counseling.
A Comprehensive Handbook For Clinicians. 2nd Edition. Cambridge
University Press. 2006;196-208.
74
11. Emmons SL, Patton P. Acupuncture treatment for ınfertile women
undergoing ıntracytoplasmic sperm injection. Journal For Physicians
By Physicians. 2000;12(2).
12. Paulus W, Zhang M, Strehler E, Danasouri I, Sterzik K. Influence of
acupuncture on the pregnancy rate in patients who undergo assisted
reproduction therapy. Fertility & Sterility. 2002;77(4);721-724.
13. Westergaard L. Acupuncture on the day of embrio transfer significantly
improves the reproductive outcome in ınfertile women. Fertility &
Sterility. 2006; 85(5);1341-1346.
14. Dieterle S, Ying G, Hatzmann W, Neuer A. Effect of acupuncture on the
outcome of IVF and ICSI. Fertility & Sterility. 2006: 85(5);1347-1351.
15. Cheong YC, Hung Yu NE, Ledger WL. Acupuncture and assisted
conception. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008;4.
16. Sherman S, Eltes F, Wolfson V, Zabludovsky N, Bartoov B. Effect of
acupuncture on sperm parameters of males suffering from subfertility
related to low sperm quality. Systems Biology in Reproductive Medicine.
1997;39(2 ):155-161
17. Büyüktuncer Z, Başaran AA. Fitoöstrojenler ve sağlıklı yaşamdaki önemleri.
Hacettepe Üniversitesi, Eczacılık Fakültesi Dergisi.2005; 25(2):79-94.
18. Cassidy A, Hanley B, Raventos R.Isoflavones, lignans and stilbensorigins, metabolism and potential ımportance to human health. Journal
of The Science of Food And Agriculture 2000; 80:1044-1062.
19. Umland EM, Pharm D, Cauffield JS. Phytoestrogens as therapeutic
alternatives to traditional hormone replacement in postmenopausal
women. Pharmacotherapy. 2000; 20 (8): 981-990.
20. Liggins J, Bluck JC, Runswick S. Daidzein and genistein content of fruits
and nuts. Journal of Nutr Biochem. 2000; 11:326-331.
21. Nantia EA, Moundipa PF, Monsees TK, Carreau S. Medicinal Plants as
Potential Male anti-infertility Agents: A Review. Androl. 2000; 19:148-158.
22. World Health Organization (2002)Traditional Medicine Strategy 2002–
2005