(Microsoft PowerPoint - Anne s\374t\374n\374n \366nemi ve
advertisement
Anne sütünün önemi ve emzirme danışmanlığı Prof. Gülbin Gökçay İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü ve İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı Günümüzde bilimsel araştırma sonuçlarına göre ilk altı yalnız anne sütü ile beslenme ve emzirmenin en az iki yaşına kadar sürdürülmesi önerilmektedir. Anne sütü ile beslenmenin önemi • • • • • Çocuk sağlığı Anne sağlığı Toplum sağlığı Ülke ekonomisi Çevre sağlığı Kanserden korunmak için on öneriden biri • Anneler emzirsin, bebekler emzirilsin Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective The World Cancer Research Fund, 2007. M. Marmot, M. Wiseman, D. Shuker, “Anne sütünde özellikle kanser hücrelerini öldüren bir madde (HAMLET-Human Alfa lactalbumin Made Lethal to Tumour cells) bulundu” Anne sütü ile beslenme ve kanserden korunma • Anne sütündeki bir maddenin kanser hücrelerini öldürdüğü saptandı. HAMLET(Human Alpha-lactalbumin Made LEthal to Tumor cells) adı verilen bu madde 40 çeşit kanser hücresini sağlıklı hücrelere zarar vermeden öldürüyor. Trulsson M, Yu H, Gisselsson L, Chao Y, Urbano A, et al. (2011) HAMLET Binding to a-Actinin Facilitates Tumor Cell Detachment. PLoS ONE 6(3): e17179 Anne sütü ile beslenmenin anne sağlığına etkileri Emziren kadınlarda: • Postpartum dönemde uterus daha çabuk toparlanır ve kanama daha az olur • Yeni bir gebelik oluşmasını geciktirir • Anne doğum öncesi kilosuna daha erken ulaşır • Kemik mineralizasyonu artar ve menopoz sonrası osteoporoz daha az görülür • Over ve meme kanseri daha nadir görülür. Anne sütü ile beslenmenin anne sağlığına etkileri Emziren kadınlarda: • Depresyon daha az görülür • Hipertansiyon daha az görülür • Tip 2 diyabet daha az görülür. • Safra kesesi hastalıklarının görülme riski azalır • Romatoid artrit daha az görülür • MS atakları daha seyrek gelişir Anne sütü ile beslenmenin anne sağlığına etkileri • Emzirme süresi ve emzirilen çocuk sayısı artıkça over kanserine yakalanma riski azalıyor 493 over kanseri vakası ve aynı sayıda kontrol Su D et al.Am J Clin Nutr February 2013 ;97: 354-59 • Toplam emzirme süresi arttıkça meme kanserine yakalanma riski azalıyor: 30 ülkede 47 epidemiyolojik çalışmanın analizi 50302 meme kanseri olan, 96973 kontrol grubunda Lancet 2002;360 (9328):187-295 Asian Pac J Cancer Prev. 2012;13(11):5327-32 Anne sütü ile beslenmenin anne sağlığına etkileri • Uzun süre emziren annelerde menapoz sonrası kardiyovasküler hastalık riski azalıyor: 139.681 kadın ABD Women’s Health Initiative Study, 1994. Hipetansiyon riskinde %12, diabet riskinde % 20, hiperlipidemi riskinde % 19 azalma Obstet and Gynecol 2009;113:974-82. Anne sütü ile beslenmenin çocuk sağlığına etkileri • Türe özgüdür ve dinamik bir yapıya sahip • Besinsel üstünlükleri var • Pasif bağışıklık sağlar • İmmunomodülatör etkisi var • İç organların olgunlaşmasına yardımcı Anne sütü dinamik bir içeriğe sahiptir İLK SÜT (KOLOSTRUM) Yağ ÖN SÜT SON SÜT Yağ Yağ Protein Protein Protein Laktoz Laktoz Laktoz OLGUNLAŞMIŞ SÜT Anne sütü ile beslenme bağırsakların olgunlaşmasını sağlıyor • Nükleotidler: Barsak tamirini hızlandırır, aşılara karşı immun yanıtı arttırır, L. bifidusun büyümesini sağlar • İnsülin: Kolostrumda çok yoğun, 7.günden sonra hızla azalıyor. Olgunlaşmamış enterositleri uyarıyor. Bağırsak olgunlaşmasında ve mukozal enzim salınımında birincil rol. Shehadeh N et al, 2002 Anne sütü ile beslenme bağırsakların olgunlaşmasını sağlıyor • Anne sütü ile beslenen preterm bebeklerde nekrotizan enterokolit riski daha düşük Quigley M, et al. Formula milk versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD002971. DOI:10.1002/14651858.CD002971.pub2. Anne sütündeki immunomodulatörler • Sitokinler ve reseptörleri: reseptörleri: kolostrumda çok yoğun ve laktasyon boyunca sütte bulunur. • Laktoferrin: Bakteriostatik, antiadhesiv (E. Coli, Shigella), immunomodulatör • Lizozim: Bakterisit, immunomodulator • Nükleotidler: Aşılara karşı immun yanıtı arttırır, L. bifidusun büyümesini sağlar Anne sütündeki immunoglobulinler IgG, IgD, IgM, IgE anne sütünde bulunuyor. En etkilisi IgA. İlk 4 gün bebek anne sütü yolu ile 4 g/gün IgA alıyor bu miktar 4.günden sonra 1 g/gün oluyor. Anne sütündeki koruyucu maddeler • Glikokonjugatlar (Müsin, Laktadherin, gangliosid) ve oligosakkaridler: oligosakkaridler: E.Coli, H. influenzae, S. pneumoniae, E. Coli, V. Cholerae, rotavirus ve HIV’e karşı etkili Anne sütündeki hücreler • • • • Epitel hücreleri Makrofajlar PNL Lemfositler (T ve B) ml’de 1.000.000 hücre Anne sütündeki kök hücreler http://www.sciencealert.com.au/news/20081102 -16879.html Anne sütü ile beslenmek ve enfeksiyon hastalıkları • Üriner enfeksiyon riski özellikle pretermlerde daha düşük Levy I et al. Pediatr Nephrol. 2009 • İshal, solunum yolu enfeksiyonu ve hastalıkları daha nadir ve daha hafif. • AOM, ÜSE, menenjit ve septisemi daha nadir Edmond KM et al Pediatrics 2006 Farklı beslenme tiplerinde ishal riski (0-2 ay) (Popkin et al. Pediatrics, 1990) 17.3 13.3 3.2 1.0 Sadece anne sütü (AS) Mama AS+sıvı AS+mama 12 Farklı beslenme tiplerinde pnömoniden ölme riski (8 gün-2 ay) (Victora CG et al. Lancet 1987) 3.9 3.3 2.1 1.2 1.0 Sadece Anne sütü (AS) AS+sıvı AS+mama Yalnızc inek sütü Mama Anne sütü ile beslenmek ve enfeksiyon hastalıkları • Bulaşıcı hastalıklar sırasında görülen iştah azalması ve enerji alımında düşüş anne sütü ile beslenen bebeklerde daha az görülüyor. Lopez-Alarcon M et al. Eur J Clin Nutr. 2008 Anne sütü ile beslenme ve enfeksiyon hastalıkları Solunum yolu hastalıkları ve buna bağlı hastaneye yatışlar anne sütü ile beslenenlerde daha nadir. Bu durum hem gelişmekte olan hem de endüstrileşmiş ülkeler için geçerli (Yalnız anne sütü alanlarda solunum yolu hast % 70 azalıyor) Archives of Diseases Childhood 2003;88:224-228 Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:237-243 Quigley MA Pediatrics 2008;119: e837-42 Anne sütü ile beslenme ve enfeksiyon hastalıkları • Bu koruyucu etki tek başına anne sütü ile beslenirken en belirgin, anne sütü kesilince kayboluyor. Quigley MA et al Breastfeeding and hospitalization for diarrheal and respiratory infection in the United Kingdom millennium cohort study. Pediatrics 2007;119:e837-42. Anne sütü ile beslenme ve enfeksiyon hastalıkları • Gelişmekte olan 42 ülkede yapılan çalışmaların değerlendirilmesine göre altı ay yalnız anne sütü ile beslenme ve emzirmenin 12 aya kadar devam ettirilmesi sonucu beş yaş altı bebek ölümlerinin %13’ünün önlenebileceği hesaplanmış. • Oysa Haemophilus influenzae tip b aşısı ile bu ölümlerin % 4’ü ve kızamık aşılaması ile % 1’i önlenebilmektedir. Jones G et al. Lancet 2003;362:65-71 Hoddinott P et al. BMJ 2008;336:881-7 Anne sütü ile beslenme ve ağız yapısı • Anne sütü ile beslenme çürüklere yol açmıyor: Tam tersine anne sütü ile beslenen ve sağlıklı beslenme davranışını anne sütü kesildikten sonra da devam ettirenler de diş çürükleri daha az görülüyor. Section of Pediatric Dentistry and Oral Health Preventive Oral Health İntervention for Pediatricians. Pediatrics 2008;122:1387-1394 White W. Breastfeeding and the risk of early childhood caries. Evid Based Dent. 2008;9(3):86-8 Anne sütü ile beslenme ve ağız yapısı • Ağız yapısı daha iyi gelişiyor 1130 oyun çocuğunda yapılan araştırma Viggiano D et al (2004). Breast feeding, bottle feeding, and non-nutritive sucking; effects on occlusion in deciduous dentition. Arch Dis Child 89: 1121-1123 Anne sütü ile beslenmenin ağrı üzerine etkisi • Topuk kanı alınırken emzirilen yenidoğanlar şekerli su verilenlerden daha az ağlamış Pediatrics 2008;122:e716-e721. • İlk altı ayda emzirmenin analjezik etkisi aşılama sırasında etkili bulunmuş Dilli D et al. J. Pediatr 2008 • Emzirmenin analjezik etkisi lokal analjezik kullanımına benzer bulunmuş. BMJ 2003;326:13-15 Anne sütü ile beslenme ve ani bebek ölümü sendromu • Anne sütü ile beslenen bebeklerde ani bebek ölümü sendromu daha nadir görülüyor. Özellikle hayatın ilk 4 ayında yalnız anne sütü alanlarda bu koruyucu etki daha belirgin Ford RP ve ark Int J Epidemiol 1993;22:8851993;22:885890 Mc Vea KL ve ark. J Hum Lact 2000;16:132000;16:13-20. Mitchell EA. Arch Dis. Chiid 2007;92:1552007;92:155-159. Anne sütü ile beslenme ve ani bebek ölümü sendromu • Metanaliz çalışması: 18 araştırma değerlendirmeye alınmış. Özellikle tek başına anne sütü ile beslenme belirgin azaltıyor. Hauck FR et al, Breastfeeding and Reduced Risk of Sudden Infant Death Syndrome: A Meta-analysis. Pediatrics. published 13 June 2011, 10.1542/peds.2010-3000 Anne sütü ile beslenme ve çocuk istismarı • 7223 anne-bebek çifti Avustralya’da 15 yıl süre ile izlenmiş. • Emzirme süresi anne ihmali konusunda en belirleyici bağımsız faktör olarak ortaya çıkmış. • Annenin kötü davranması emzirme süresinin azalması ile belirgin biçimde artmış. Pediatrics. 2009 Feb;123(2):483-93 Anne sütü ile beslenme ve kronik hastalıklar • Kronik sindirimi sistemi sorunları sıklığı azalır. Akobeng AK, 2006 • Allerjik hastalıkların gelişimi önlenir ya da gecikir: 803 bebek üzerinde Almanya’da yürütülen bir araştırma Rothenbacher D et al ,2005. Anne sütü ile beslenme ve kronik hastalıklar • İlk 4 ay sadece anne sütü ile beslenmek atopik hastalık riskini azaltıyor Greer FR, Pediatrics. 2008;121:183-91 Anne sütü ile beslenme ve astım • Kohort çalışması 1456 çocuk, on yıl izlenmiş, İngiltere. • > 3 ay anne sütü almış olmak astım riskini azaltıyor ve diğer risk faktörlerinin (annenin sigara içmesi vb.) etkisini de azaltıyor. Karmaus W et al. Long-term effects of breastfeeding, maternal smoking during pregnancy, and recurrent lower respiratory tract infections on asthma in children. J Asthma. 2008 Oct;45(8):688-95 Anne sütü ile beslenme ve kronik hastalıklar Bazı kanser türleri daha nadir görülür: • Vaka-kontrol (Kardeş) • n:374, • 2 kata yakın artış • Etki AS 1-2 yaş arası devam ederse de var Ortega-Garcia JA, 2008 Anne sütü ile beslenme ve çocuk ruh sağlığı • Anne sütü ile beslenme anne-bebek bağlanmasını artırıyor, sağlıklı beslenme davranışının gelişimine katkıda bulunuyor. • Anne sütü ile beslenme süresi arttıkça dört yaştaki hiperaktivite skoru belirgin olarak azalıyor, sosyal yetenek skoru artıyor – İspanya’dan 500 çocuk, 4 yıllık izlem (prospektif) çalışması, Julvez J, et al Attention behaviour and hyperactivity at age 4 and duration of breast-feeding. Acta Paediatr. 2007 Jun;96(6):842-7. Anne sütü ile beslenme ve çocuk ruh sağlığı • İng Millenium Cohort Study 10 000 anne-çocuk çifti • Emzirme durumları ve bebeklerin beş yaştaki ruhsal durumları incelenmiş. • Anne sütü ile beslenme süresi artıkça, hiperaktivite skoru ve anneye aşırı bağlanma daha az, çalma vb davranış sorunları daha az Heikkilä K et al. Breast feeding and child behaviour in the Millennium Cohort Study. Arch Dis Child 2011; doi:10.1136/adc.2010.201970 Anne sütü ile beslenme ve çocuk ruh sağlığı • Altı ay ya da daha fazla süre anne sütü almış olmak 2-14 yaş arası davranış sorunlarının sıklığını azaltıyor Oddy WH et al. The Journal of Pediatrics 2010;156:568-574. • Dört aydan uzun süre anne sütü almak nokturnal enürezise karşı koruyucu. Barone JG et al. Pediatrics 2006;118:254-259. Anne sütü ile beslenme ve erişkin ruh sağlığı • Anne sütü ile beslenenlerde ileride şizofreni gelişme riski daha düşük: 6841 kişi üzerinde yapılan bir çalışmada 2 önemli risk faktörü saptanmış bunlar annede şizofreni ve hiç ya da 2 haftadan az anne sütü almış olmak Sørensen HJ et al. Breastfeeding and risk of schizophrenia in the Copenhagen Perinatal Cohort. Acta Psychiatr Scand 2005;112(1):26-9. Anne sütü ile beslenme ve erişkin ruh sağlığı • Anne sütünden erken kesilmiş olmak erişkin dönemde alkolizm nedeni ile hastaneye yatma riskini artırıyor: – Kopenhag Perinatal Kohort Çalışması, – Çeşitli karıştırıcı faktörler gözönüne alınarak – DHA eksikliği kritik gelişme dönemlerinde önemli rol oynuyor – Emzirmeyi etkileyen diğer sosyal faktörler Sørensen HJ et al. Am J Psychiatry. 2006 Apr;163(4):704-9. Anne sütü ile beslenme ve nöromotor gelişim • Anne sütü ile beslenmeyenlerde 9.ayda ince motor gelişimde gerilik olma olasılığı % 40, kaba motor gelişimde gerilik olma olasılığı % 30 artıyor. Sacker A, 2006 Anne sütü ile beslenme ve zihinsel gelişim • Anne sütü ile beslenenlerde 5 ve 10 yaşlarda dil gelişimi daha ileri Whitehouse AJ et al Paediatr Perinat Epidemiol. 2011;25:44-52 • Toplam anne sütü ile beslenme süresi arttıkça erişkin yaşta erişilen IQ ya da EQ daha yüksek oluyor. Tüm diğer etmenlerin etkisi silindikten sonra da etkili Journal of the American Medical Association 2002;287(18):2365-2371 Anne sütü ile beslenme ve zihinsel gelişim Anne sütü ile beslenen bebeklerin zihinsel gelişimleri daha iyi. IQ üzerine bu olumlu etki özellikle genetik olarak bazı metabolik farklılığı olanlarda daha belirgin ortaya çıkmakta. Bu durum anne sütünün nutrigenomik özelliklerinin de olduğunu göstermektedir. Caspi A, et al. Moderation of breastfeeding effects on the IQ by genetic variation in fatty acid metabolism. Proceedings of National Academy of Science 2007;104:18860-18865. Anne sütü ile beslenme ve zihinsel gelişim • Belarus’da kümesel randomize kontrollü çalışma (n=17046) Anne sütü ile beslenme süresi uzadıkça çocukların 6-7 yaşındaki bilişsel gelişimi de artıyor. Kramer MS et al. Breastfeeding and child cognitive development: new evidence from a large randomized trial. Arch Gen Psychiatry. 2008 May;65(5):578-84. Anne sütü ile beslenme ve zihinsel gelişim • Anne sütü ile beslenme annenin zeka düzeyi kontrol edildikten sonra da çocuğun zekasını olumlu etkiliyor Bartels M et al. Breastfeeding, maternal education and cognitive function: A prospective study in twins. Behaviour Genetics 2009;39:616-622 • İng milenyum kohort çalışması, 11.000 çocuk 5 yaşta anne sütü alanlarda zihinsel gelişim daha iyi. Quigley, M.A et al (2009) Breastfeeding is associated with improved child cognitive development: Evidence from the UK Millennium Cohort Study. J Epidemiol Community Health, 63 (Supp II), A1-A36. Anne sütü ile beslenme ve şişmanlık • Şişmanlık daha az görülüyor ama tek başına etkisi uzun süreli değil. Bunun için yaşam boyu sağlıklı beslenme gerek • Erken ek besine başlamak da şişmanlık riskini artırıyor. • Anne sütünün şişmanlığa karşı koruyucu etkisi annesi şişman olan erkek çocuklarda daha belirgin • İngiltere’de yapılan çalışmada şişmanlık için en önemli risk faktörü anne sütü ile beslenememek Martin RM et al 2005; Kramer MS et al 2007 Buyken AE et al 2008 ; Sherburne Hawkins S,, 2008; Sloan S et al 2008; Canadian Journal of Publice Health 2010;101 Anne sütü ile beslenme ve ateroskleroz • İlk altı ay tek başına anne sütü ile beslenenlerin toplam ve LDL kolesterol düzeyleri anlamlı olarak daha yüksek bulunuyor ancak 6.ayda durum değişiyor Harit D, European J Clin Nutr 2008 Anne sütü ile beslenme ve ateroskleroz • Sistematik gözden geçirme: 17 araştırma, 12 890 anne sütü ile beslenen, 4608 mama ile beslenen >16 yaş değerlendiriliyor. Özellikle tek başına anne sütü ile beslenme süresi artıkça toplam kolesterol düzeyi belirgin düşüyor. Owen CG. Am J Clin Nutr. 2008 Aug;88(2):305-14 Anne sütü ile beslenme ve tip 2 DM • Sistematik gözden geçirme: 7 araştırma, 76 744 olgu, anne sütü ile beslenenlerde – insülin düzeyi – tip 2 DM gelişme riski (% 15-56) daha düşük – Karıştırıcı faktörler ( anne şişmanlık, doğum kilosu) ? Owen CG et al. Does breastfeeding influence risk of type 2 diabetes in later life? A quantitative analysis of published evidence. Am J Clin Nutr. 2006;84:1043-1054. Anne sütü ile beslenme ve tip 1 DM • Anne sütü ile beslenme süresi arttıkça beş yaşında insülin otoantikorlarının görülme sıklığı azalıyor. – İsveç – İleriye dönük toplum temelli izlem çalışması Holmberg H et al. Br J Nutr. 2007. • Uzun süreli anne sütü ile beslenme tip 1 DM gelişimine karşı koruyucu bir faktör: – Vaka Kontrol çalışması – İsveç ve Litvanya Sadauskaite-Kuehne V et al. Diabetes Metab Res Rev. (2004) Prematüreler için anne sütünün önemi Sistematik araştırma sonuçları gösteriyor ki düşük doğum ağırlıklı bebeklerin (<2500 g) anne sütü ile beslenmesi mortalite ve morbiditeyi azaltıyor ve nörolojik gelişim ve büyüme üzerine önemli yararları var. Henderson G, Anthony M, McGuire W. Formula milk versus maternal breastmilk for feeding pretermor low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD002972. Edmond K, Bahl R. Optimal feeding of low-birth-weight infants:technical review. Geneva: WHO, 2006. Anne sütü ile beslenme ve erişkin sağlığı • Endüstrileşmiş ülkelerde, emzirmenin süt çocukları ve annelerinin sağlığı üzerine kısa ve uzun dönem etkileri: – Anne sütü ile beslenme öyküsü olması süt çocuklarında ve annelerinde birçok hastalığın riskini azaltıyor. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2007 Apr;(153):1-186. Anne sütü ile beslenme ve erişkin sağlığı • Anne sütü ile beslenen kadınlarda premenopozal meme kanseri daha az görülüyor: – Boyd Orr Kohort (Savaş öncesi İngiltere’de aile sağlığı ve beslenmesi) çalışması ve 14 araştırmayı içeren meta analiz – Ters bir hipotez ile başlanmış !!! – İngiltere, 65 yaş grubu Martin RM et al 2005 Journal of the National Cancer Institute Anne sütü ile beslenme ve erişkin sağlığı • Uzun süreli araştırmaların sistematik analiz sonuçlarına göre anne sütü ile beslenenlerin ileri yaşta – Ortalama kan basıncı ve kolesterol düzeyi daha düşük, – Zeka testlerindeki puanı daha yüksek – Şişmanlık ve tip 2 DM riski daha düşük Horta BL, Bahl R, Martines JC, Victora C. Evidence on the long-term effects of breastfeeding. 2007; Geneva, World Health Organization. Anne sütü ile beslenme ve erişkin sağlığı • C-reactive proteindeki (CRP) hafif artışlar bile felç ve iskemik kalp hastalıkları açısından önemli bir gösterge. ABD’de ulusal longitudinal çalışma, 24-32 yaşında 10500 genç. Bir yaşın üzerinde anne sütü alanlarda CRP değeri belirgin düşük bulunmuş. McDade T. Proc R Soc B 2014 Erişkin sağlığı ve başarısı açısından • Anne sütü alanlarda ileri yaşlarda sosyo-ekonomik düzeyin yukarı doğru gelişme şansı artıyor. Emzirmenin sosyal eşitsizlikleri azaltan bir etkisi var Sacker A et al. Breastfeeding and intergenerational social mobility. Arch Dis Child 2013;98:666-672 Bir biberon mama alsa ne zararı olur ? McNiel ME et al. What are the risks associated with formula feeding? A Re-Analysis and Review. Birth 2010; 37(1):50-58. İlk altı ayda verilen mamanın bilimsel araştırmalarla belirlenen zararları • Süt çocuğu beslenmesi konusunda yapılan gözden geçirme makalelerinde değerlendirme formül sütler standart alınarak yapılmaktadır. • Bu makalede ilk altı ay tek başına anne sütü ile beslenme standart alınarak değerlendirme yapılmış McNiel ME et al. What are the risks associated with formula feeding? A ReAnalysis and Review. Birth 2010; 37(1):50-58. İlk altı ayda verilen mamanın bilimsel araştırmalarla belirlenen zararları • Orta kulak iltihabı: Yaşamın ilk 3 ayında herhangi bir formül süt kullanımı orta kulak iltihabı riskini 2 kat artırıyor. • Astım: Yaşamın ilk altı ayında herhangi bir formül süt kullanımı astım riskini 4 kata yakın artırabiliyor • Tip 1 Diyabet: İlk aylarda herhangi bir formül süt kullanımı riski 1.7 kez artırıyor McNiel ME et al. What are the risks associated with formula feeding? A ReAnalysis and Review. Birth 2010; 37(1):50-58. İlk altı ayda verilen mamanın bilimsel araştırmalarla belirlenen zararları • Tip 2 Diyabet: İlk iki ayda herhangi bir formül süt kullanımı riski 2.4 kat artırıyor. • Atopik dermatit: İlk beş ayda herhangi bir formül süt kullanımı pozitif aile öyküsü varlığında riski iki kat artırıyor, negatif aile öyküsü varlığında bu risk 1.7 kat artıyor. • Alt solunum yolu enfeksiyonu nedeni ile hastaneye yatış: İlk altı ayda herhangi bir formül süt kullanımı riski 7.7 kat artırıyor. McNiel ME et al. What are the risks associated with formula feeding? A Re-Analysis and Review. Birth 2010; 37(1):50-58. Bir yaşından sonra emzirmenin önemi • IQ üzerine etkisi daha belirginleşiyor, Çocuk ruh sağlığına olumsuz etkisi yok ama olumlu etkisi çok • Anneyi meme kanserinden korumada etkisi daha belirginleşiyor • Çocukluk çağı kanserine ve alerjiye karşı koruyucu etkisi daha da belirginleşiyor • Enfeksiyonlara karşı koruyucu etkisi devam ediyor • Özellikle düşük sosyo-ekonomik gruplarda büyüme gelişme için çok önemli Onyango AW, 1999 Ortega-Garcia JA, 2008 Nwaru BI et al, 2013 1-2 yaş arası anne sütü ile beslenmenin önemi ENERJĐ PROTEĐN A VĐT 13 C VĐT 95% 500 ml anne sütü ile: 45% 38 % 31% Emzirme • • • • • • • Su yok Atık yok Enerji tüketimi yok Çevre kirliliği yok Taşınması gerekmez Paketleme yok Sulanma gerektirmez. En çevreci besin Anne sütü ile beslenmenin ekonomik etkileri • Bebeklerin ilk 3 ay yalnız anne sütü ile beslenmelerinin Türkiye açısından yıllık kazanımı 400 milyon dolardır. • Bu yalnızca doğrudan elde edilen sağlık kazanımlarına göre hesaplanmaktadır. Mama kullanımı, uzun dönemli sağlık kazanımları, annenin sağlık kazanımları gözönüne alınmamıştır. Sağlığı yaygınlaştırılması için anne sütü ile beslenme desteklenmeli, korunmalı ve yaygınlaştırılmalı Yetersiz anne sütü • Birçok anne sütünün yetersiz olduğunu düşünerek ek besine ya da mamaya başlamaktadır. • Her anne iki bebek büyütecek süt üretme kapasitesine sahiptir. • Bazen bebekler yeterince süt almazlar ancak bunun genellikle nedeni bebeklerin yeterli ve/veya etkin emmemesidir. Yetersiz anne sütü: Bir bebeğin yetersiz anne sütü aldığını gösteren bulgular • Güvenilir bulgular – Yetersiz tartı alımı ( standard büyüme eğrilerinden daha yavaş kilo alımı) • Doğum kilosunun % 10’unundan daha fazla kayıp (Doğumdan sonraki ilk günlerde günlük >%3 kayıp) • Doğumdan sonra 7.günde pozitif bilançoya geçmemek, 15.günde doğum kilosuna ulaşmamak – Bir haftadan büyük bebekte günde <6 ve sarı renkli, koyu idrar Yetersiz anne sütü: Bir bebeğin yetersiz anne sütü aldığını gösteren bulgular • Olası bulgular: – Emzirmeden sonra aranan bebek, – Çok sık emen bebek – Çok uzun emen bebek – Kakanın sert, kuru ve yeşil olması – Seyrek kaka – Sağmakla hiç süt gelmemesi – Bebeğin memeyi ret etmesi – Doğumdan sonra memelere süt inmemesi – Gebelik sırasında memelerin büyümemesi – Aşırı huzursuz bebek, Bebek neden ağlar • • • • • • • • • • Rahatsızlık (Kir, aşırı sıcak ya da aşırı soğuk) Yorgunluk (aşırı ziyaretçi) Hastalık ya da ağrı (ağlama tipi değişir) Açlık (yeterince süt alamama, büyümenin hızlanması-2., 6. ve 12.haftalarda) Annenin yediklerinden (bazı besinler, bazen inek sütü) Annenin aldıklarından (kola, çay, sigara ya da diğer ilaçlar) Süt yapımının aşırı olması (önsütü fazla alması) Reflü Kolik Aşırı talepkar bebek Yetersiz anne sütü: Nedenleri (sıklık sırasına göre) • Emzirme ile ilgili nedenler: – Doğumdan sonra memeye geç konması – Zayıf kavrama – Programlı emzirmek – Seyrek emzirmek (ilk 4 hafta günde <8 kez; daha sonra <5-6 kez/gün) – Gece emzirmemek – Kısa emzirmek (< 5 dakika) – Biberon, emzik vermek – Mama vermek – Su ya da bitkisel çay vermek Yetersiz anne sütü: Nedenleri • Anne ile ilgili nedenler psikolojik nedenler (2. en sık) – Özgüven eksikliği – Endişe, stres – Emzirmekten hoşlanmamak – Bebeği ret etmek – Yorgunluk ve depresyon Yetersiz anne sütü: Nedenleri • Anne ile ilgili fiziksel nedenler – Doğum kontrol hapı kullanımı – İlaç (diüretik, antihistaminik) kullanımı – Gebelik – Ağır malnutrisyon – Aşırı alkol ya da sigara kullanımı – Meme ameliyatı – Hipotiroidi , Sheehan send. – Polikistik over send., teka lutein kisti – Rahimde plasenta artığı kalması (nadir) – Primer meme bezi yetersizliği ( çok nadir) Yetersiz anne sütü: Nedenleri • Bebek ile ilgili nedenler – Hastalık – Anomaliler • • • • Konjenital kalp Polikistik böbrek Yarık damak Nörolojik sorunlar Yetersiz anne sütü: Yaklaşım • Etkin iletişim tekniğini kullanarak annenin özgüvenini sağlamaya özen göstermek • Sorunu açıklamak • Yakın izlem yapmak: Önce 2-3 günde bir sonra haftada bir. • Mama başlanmış ise yavaş yavaş relaktasyon yöntemi ile kesmek Yetersiz anne sütü: Değerlendirme • İyi öykü almak, biberon ve emzik kullanımı konusu irdelenmeli • Emzirmeyi gözlemlemek (kavrama, tutuş, emme, bağlanma) • Bebeği incelemek (hastalık ve anomali açısından) • Anneyi değerlendirmek (sağlığı ve beslenmesi konusunda bilgi toplamak) • Memeleri muayene etmek (Herhangi bir sorun açısından) Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Anne ve bebek çiftine evde yardımcı olunmalı ancak bazen 1-2 hafta hastaneye yatırmak da gerekebilir. • Anne ile süt yapımının az olmasının nedenleri konuşun. • Biberon ve emzik kullanımı sonlandırılmalı • Anneye dinlenmesini, emzirirken gevşemesini, memeye masaj yapmasını önerin Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Süt yapımını artırması için neler yapması gerektiğini anlatın. Bu durumun sabır ve ısrar istediğini vurgulayın. – – – – Sık ve sınırsız emzirme Tensel temas (Çıplak) Emzirirken memeye masaj Memelerin iyi boşaltılması (Elle ya da makine ile memelerin bu amaçla sağılması) Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Güvenini artırmaya çalışın. Süt yapımını artırabileceğine onu inandırın. Gerekirse her gün görüşün • Susadıkça su içmesini ve beslenmesinin iyi olmasını sağlayın • Büyükler bebeği kucaklamayı çok severler. Bir süre bu işi yapmamalılar. Bebeği anne sürekli kucağında tutmaya çalışmalı, tensel (çıplak) temas sağlamalı Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Süt yapımını artıran en önemli faktör sık ve etkin emzirmedir. Anne günde >10 kez emzirmelidir. – Bebek en az iki saatte bir memeye tutulmalı, süre kısıtlaması yapılmamalı – Bebek ilgi gösterdiği her an emzirilmeli – Her memede bir öncesinden daha fazla tutulmalı – Anne geceleri de yakınında tutmalı ve emzirmeli – Bazıları uykulu iken daha iyi emerler Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? Doğru yerleşme • Bebeğin memeyi iyi kavradığını kontrol edin. – Bebeğin ağzı aralık değil tam açık olmalı – Bebek omuzlardan desteklenmeli ve başından itilmemeli – Bebek ve anne karın karına olmalı – Anne bebeğin üzerine eğilmemeli Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Bebeğin biberon yerine fincandan nasıl besleneceğini anlatın. • Bebek boş memeyi emmeyi redderse bebeği damlalık ya da emzirme ekleyicisi (Lactaid) ile nasıl emzireceğini anlatın (relaktasyon). Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Başlangıçta mama desteği tam yapılabilir ancak memeden süt gelmeye başlar başlamaz günde 30-60 ml mama azaltılması yapılır. Bazen bundan daha fazla azaltma da yapılabilir. • Bebeğin tartısı ve idrarı kontrol edilerek yeterince beslendiği kontrol edilir. – Eğer yeterince tartı almamış ise birkaç gün azaltma durdurulur. • Gerekirse mama miktarı 1-2 günlüğüne artırılabilir Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Doğum yapmamış kadınlar bile emzirebilir. • Menapozdaki büyükannelerin bile torunlarını emzirebildikleri gösterilmiştir. • Bu durum indüklenmiş laktasyon olarak tanımlanmaktadır. Bir anneye süt yapımını artırmak için nasıl yardımcı olunur? • Bilinen yöresel bir süt artırıcı (galactagogue ) varsa, kısa süreli kullanılabilir. Ancak bilimsel olarak kanıtlanmış bitkisel bir galaktogog yok, ancak gözlemler var. Plasebo etki var. Yan etkilerine dikkat edilmeli (Alerji vb.). • Cochrane analizine göre preterm bebeği olanlarda 14.günden sonra başlanan domperidon etkili olabilir. Kalpte ritm sorunu olan ya da yoğun ruhsal sorunu olanlarda kulllanmamak, sonlandırırken yavaş kesmek önemli • Yeni bir metaanalizde de domperidonun genel olarak yararlı olacağını yönünde sonuçlar var. Budzynska K et al, Breastfeeding Medicine. 2012, 7(6): 489-503; Mortel M, Mehta SD. Journal of Human Lactation 2013;29(2):154-162; Donovan TJ, Buchanan K. Medications for increasing milk supply in mothers expressing breastmilk for their preterm hospitalised infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Osadcy A et al.Obstetrics and Gynecology International, 2012 OLGU Dilek Hanım dün sabah 3500 gr ağırlığında bir bebek dünyaya getirmiştir. Bebeğini ilk bir saat içinde yanına alıp emzirmeye çalışmıştır. Bebek bu sabah tartıldığında 3380gr gelmektedir. Dilek Hanım, sütünün henüz gelmediğini düşünmektedir. Dilek Hanım’a yaklaşımınız nasıl olmalıdır? GÜNLÜK TARTI KAYBI >% 3 - Elektrolit al Emzirmeyi değerlendir * Emzirme uygun Emzirmeye devam Tartı kontrol (8-12 st) Na ≥ 150 mEq/L Na=146-149 mEq/L Na=135-145 mEq/L Emzirme de sorun Emzirme uygun Danışmanlk ver Emzirmeye devam Emzirmeye devam Emzirmede sorun Danışmanlk ver Emzirmeye devam Ölçülü besle(AS/F)8 st sonra tartı-Na Emzirme kontrolü(4 st) Tartı kontrolü (8-12 st) Na ≤ 145 mEq/L ise sağılmış süt/mamayı azalt, sadece emzirirken tartıya bak * Emzirme değerlendirme formuna bak Ölçülü besle(AS/F) 8 st sonra tartı-Na Na= 146149 mEq/L ise ölçülü beslemey e devam et Na ≤ 145 mEq/L ise sağılmış süt/mamayı azalt, sadece emzirirken tartıya bak Na= 146149 mEq/L ise ölçülü beslemey e devam et Servise yatır • Tartısı %3 kayıptan fazla olduğu için sodyum değeri bakılır • Emzirme tekniği kontrol edilir • Annenin ağrısı sorgulanır, değişik pozisyonlar önerilir • İsteğe bağlı emzirmenin yararları anlatılır • Kolostrumum önemi vurgulanır • 8 saat sonra tartı kontrolü yapılır • Ek besin vermek gerekirse, kaşık ya da fincandan beslenme öğretilir • • • • Ertesi gün yapılan kontrolde ; Can Bebek 20 gr tartı almıştı Dilek Hanım, Bebeğini doğru teknikle emziriyordu Emzirebildiği için çok mutluydu Teşekkür ederek hastaneden ayrıldı Ağrılı Meme başı • Postpartum ilk 10 günde olabilir, 3-6.günde tepe yapar ve kendiliğinden geçer. Israr edenler ve emzirme boyunca sürenler önemli • «Ağrısı doğum sancısından beter» • Anne postpartum depresyon açısından değerlendirilip yaklaşımda bulunulmalı • Nedenleri – Hatalı emzirme tekniği – Meme başında çatlak – Meme başında mantar – Raynaud fenomeni Ağrılı Meme başı • Hatalı emzirme tekniği nedenleri – Emzik ya da biberon kullanımı – Hatalı kucaklama – Dil bağı Ağrılı Meme başı Ağlayan ve huzursuz bir bebek emzirmeye zorlanmamalı önce sakinleştirilmeli, ortam sessizleştirilmeli sonra emzirilmeli Ağrılı Meme başı • Doğru kavrama ve tutuş nasıl olmalıdır? Ağrılı Meme başı Memeyi kötü kavramanın belirtileri nelerdir? 1. Emerken şapırdatma ve dudakların büzülmesi 2. Emerken bebeğin memeden kayması 3. Emzirirken memede sürekli ağrı olması 4. Emzirme sırasında memelerin gergin ya da çarpık durması Ağrılı Meme başı: Meme başı çatlağı • Nedenleri: – Hatalı emzirme tekniği – Dil bağı – Aşırı meme başı temizliği – Mantar enfeksiyonu – Dermatit (Kontakt) Ağrılı Meme başı: Memebaşı çatlağı • Yaklaşım: – Nedeni ortadan kaldırmaya yönelik yaklaşım • Emzirme tekniği kontrolü • Biberon, emzik kullanımının bırakılması – Emzirme başında ağrı kesici kullanılabilir ve meme başına yumuşak esnetme masajı yapılabilir – Anne canı çok acımadan emzirmeye devam etmeli (emzirmenin başında ağrı olabilir) – Eğer emzirme çok ağrılı ise 24-48 saat bebek emzirilmemeli ve süt sağıiıp küçük bir bardak, fincan, şırınga ya da kaşık ile bebeğe verilmeli – Emzirme sonunda bir miktar anne sütü meme ucuna sürülmeli ve meme ucu kuru tutulmalı, epitelizan bazı merhemler de kullanılabilir. Bunlar alerji de yapabilir!!! – Düzelme bir haftada olur Ağrılı Meme başı: Memebaşı çatlağı • Eğer 2-3 günde düzelme başlamaz ise Yara yerinde ikincil enfeksiyon düşünülerek antifungal ve antibakteriyel kremler düşük potentli kortikosteroidli kremler ile birlikte 1-2 hafta kullanılabilir. • İzlem ve kontrolün yapılması (telefon ile de olabilir) Ağrılı Meme başı: Memede mantar enfeksiyonu • Emzirirken ya da aralarda bıçak saplanır tarzda ağrı şikayeti olur. Bazen meme ucunda hiçbir bulgu olmaz • Nedenleri (Anne ve bebek ayrıntılı değerlendirilmeli – Bebekte oral moniliazis – Annede vajinal kandidiazis – Annede antibiyotik kullanım öyküsü Ağrılı Meme başı: Memede mantar enfeksiyonu • Yaklaşım: – Meme başı kültürü ve mantar için tarama – Emzirme öncesi ve sonrası eller yıkanmalı – Lokal tedavi: Mikostatin (süre 10-15 gün) ya da mupirocin – Sistemik tedavi probiotik, sarımsak – Emzik biberon yok – Memeleri havalandırmak için açık tutmak, pamuklu sütyen – Bebek ve anne birlikte tedavi – Memelerin sirkeli su ile temizlenmesi (200 ml’ye 15 ml) Ağrılı Meme başı : Raynaud fenomeni • Emzirirken meme başında renk değişikliği (önce beyaz sonra mavi ya da kırmızı) ile beraber ağrı olur. • Soğuk ile alevlenir, sıcak ile düzelir. İbuprofen rahatlatır. • Aile öyküsü ve annede sıklıkla migren de vardır. Bebek erken ya da düşük doğum ağırlığı ile doğmuştur • Tedavide nifedipine kullanılır, sigara ve kafein alımı sonlandırılır Memede süt göllenmesi • Her iki meme de ağrılı, gergin ve kızarıktır. • Kolostrum ya da süt yeterince boşaltılmayınca ortaya çıkar, sıvının o bölgede birikmesine yol açar. Alveol ve süt kanallarındaki basınç artar. • Cilt gergin ve parlaktır. Memede süt göllenmesi • Damarlar belirgindir. Meme başından süt damlamaz • İleri durumlarda meme başı silikleşir. • Meme ucunda süt pıhtısı olursa uzaklaştırılmalıdır • Tedavi edilmez ise mastit gelişebilir Memede süt göllenmesi: Yaklaşım • Önce ılık duş ile rahatlama özellikle sırta sıcak duş ve masaj • Memeyi bir miktar sağdıktan sonra bebeğin memeyi tutmasını sağlamak, emzirme sırasında sıcak uygulama ve masaj. Boşalma yetersiz ise emzirme sonrası da memeleri sağmak Memede süt göllenmesi: Yaklaşım • Emzirme tekniği kontrol edilmeli ve gerekirse meme tartısı yapılmalı – Emzirme öncesi bebek emzirme şekli ile ve kuru bezli olarak tartılır emzirme iyice bittikten sonra tekrar tartılır. Bu aradaki zamanda çiş ya da kaka yapsa da bez değiştirilmez • Emzirme aralarında soğuk kompresyon, lahana yaprağı uygulaması? (2 saatte bir 20 dakika 24 saat boyunca) Memede süt göllenmesi: Yaklaşım • Bebek memeyi tutmakta güçlük çekiyorsa relaktasyon teknikleri kullanılabilir • Bebeğin 24 saatte en az 8 kez emzirilmesi sağlanır • Memenin her öğünde 20 dakika uyarılmasına çalışılır. Emzirirken memeye minik fiskeler uygulanır. • Emzirme aralarında sırtüstü istirahat önemli • Biberon, emzik yok. Anne sütü ile beslenme ve annenin hastalıkları • HIV enfeksiyonu olan annelerin emzirme kararı koşullara göre alınmalıdır. Bazı koşullarda anne sütü yolu ile bebeğe etken geçebilir. Horvath T et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jan 21;(1):CD006734. Interventions for preventing late postnatal motherto-child transmission of HIV. – İlk altı ayda bebeğe koruyucu ilaç tedavisi verilmesi geçişi azaltıyor. – Sadece anne sütü ile beslenmede bulaşma karışık beslenmeye göre daha az. Anne emzirecek ise tek başına anne sütü ile beslemeli ve karışık besleme yapmamalı Anne sütü ile beslenme ve annenin hastalıkları • Mastit emzirme için sakınca oluşturmaz • Hepatit A enfeksiyonunda gerekli önlemler (Ig ya da yaşa göre aşı) alınarak anne emzirmeye devam edebilir • Hepatit C enfeksiyonu olan doğumdan hemen sonra bebeğini emzirebilir. • CMV enfeksiyonu, miadında doğan bebeklerin emzirilmesi için sakınca oluşturmaz Anne sütü ile beslenme ve annenin hastalıkları • Meme dışında herpes simpleks enfeksiyonu emzirme için sakınca oluşturmaz • Su çiceği geçirirken anne izole edilmeli ve emzirmeye bulaştırıcılık dönemi sırasında ara verilmeli. VZIG verildikten sonra bebek sağılmış anne sütü alabilir. –Kendi olgumuz • Kızamık geçiren anne döküntüler ortaya çıktıktan sonraki 3 gün bebekten ayrı tutulmalı. Bebeğe Ig verildikten sonra sağılmış süt verilebilir. Anne sütü ile beslenme ve annenin hastalıkları • Hepatit B enfeksiyonu olan doğumdan hemen sonra bebeğini emzirebilir. Breastfeeding of Newborns by Mothers Carrying Hepatitis B Virus A Meta-analysis and Systematic Review Zhongjie Shi et al. Arch Pediatr Adolesc Med. Published online May 2, 2011 – Anne sütü ile beslenen ya da beslenmeyenler arasında taşıyıcılık sıklığı açısından fark yok Anne sütü ile beslenme ve annenin hastalıkları • Evde tüberküloz tedavisi gören ve balgamı temizlenmiş anne bebeğini emzirebilir. Anne sütü her zaman verebilir. • Memede tüberküloz varsa emzirmemeli, sütü de verilmemelidir. • Brusella enfeksiyonu geçiren annede laboratuar bulguları normale dönene kadar emzirmeye ara vermek gerekebilir Hasta anneye emzirme konusunda yardım • Emzikli olan hasta anne emzirmeye devam konusunda yüreklendirilmeli • Hastanede ise bebeğini de yanına alması sağlanmalı • Ateşi varsa bol sıvı verilmeli • Eğer emzirme konusunda kendini iyi hissetmiyorsa ya da isteksiz ise memelerini sağıp sütünü bebeğe fincanla vermesi konusunda yardımcı olunmalı Hasta anneye emzirme konusunda yardım • Çok hasta ise memelerin sağılarak sütün bebeğe verilmesi konusu değerlendirilmeli • Ruhsal açıdan hasta ise bir yardımcı eşliğinde bebeğe bakması sağlanmalı • Anne iyileştiğinde sütünün artması konusunda yardımcı olunmalı Emziren annede ilaç kullanımı • Emziren annede ilaç kullanımı konusundaki bilgiler çok dinamik bir yapıya sahiptir, genellikle hayvan deneylerine ya da vaka bildirimlerine dayanır. Emziren annede ilaç kullanımı • Emziren annenin kullandığı ilacın bebeğe etkisi konusunda kesin bir bilgi yoksa annenin emzirmeye devam etmesi önerilir ancak bebek de yakından gözlenmelidir. Emziren annede ilaç kullanımının temel prensipleri • İlaç gerçekten gerekli ise kullanılmalı • Sistemik kullanımdan olabildiğince kaçınılmalı • Yayımlanmış verilere sahip, süt çocuklarına kullanılan ilaçlar tercih edilmeli • Bebeği riske sokabilecek ise bebekte ilacın kan düzeyi kontrol edilebilir. • Anne emzirdikten hemen sonra ya da bebeğin uzun süreli uykusundan önce ilacı almalı Emziren annede ilaç kullanımının temel prensipleri • Yarılanma ömrü kısa, proteine bağlanma özelliği yüksek ve ağızdan biyoyararlanımı düşük olan ilaçlar tercih edin • Bazı ilaçlarda emzirmeye ara vermek karşılaşmayı önlemek için gerekebilir. • Birçok ilaç emziren kadınlar için güvenlidir ve anne sütü ile beslenmenin yararları genellikle oluşacak tehlikelerden daha üstündür. Emziren annede ilaç kullanımı • Emziren annenin kullanmaması gereken ilaçlar: – Lityum – Ergotamin türevleri – Antimetabolitler – Radyoaktif maddeler (Geçici süre) – Fenindion – Altın tuzları – Yüksek doz kortikosteroid – Bazı antidepresanlar Emzikli anne de antidepresan kullanımı • Öncelikli tercih: Sertraline, paroxetine • İkinci tercih: Fluvoxamine, citalopram, venlafaxine • Önerilmez: Fluoxetine Her zaman bebeğin yakın izlemi önemli. Psikoterapi öncelikli olmalı. Gebelikte ilaç kullanıyorsa hemen değil yavaş yavaş kesilmeli Sie SD et al. Arch Dis Child Fetal Ed. 2012;97:F472-476 Emziren annede ilaç tedavisi için kaynaklar • • • • • • ‘LactMed’ internet adresi:http://toxnet.nlm.nih.gov/ www.infantrisk.com. Texas Tech Üniversitesi Dr. Thomas Hale tarafından yürütülen bir site. Medications and Mother’s Milk kitabı 2012 yılında 15.baskısını yaptı «Medsafe» New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority-A business unit of the Ministry of Health Lawrence R, Lawrence R. Breastfeeding. Elsevier Mosby. Philadelphia, 2011 Jones W. Breastfeeding and Medicine. Oxon, Routledge, 2013 Gökçay G. (çev.) Anne sütü ile beslenme ve ilaç tedavisi. İstanbul Medikal Yayıncılık 2005, İstanbul (Hale TW, Ilett KF Drug therapy and breastfeeding. Parthenon Publishing 2002, London) Sarı fiyonk: Başarılı • emzirmenin sembolü Sarı renk:Anne sütü altın standard olduğundan • Simetrik: anne ve bebek her ikisi de başarılı emzirme için önemli • Uçlar sola ya da sağa dönük değil: Anne ya da bebek biri diğerinden öncelikli değil • Düğüm: Baba, aile ve toplum desteği olmadan fiyonk olmaz • Anne sütü ile beslenmenin desteklenmesi, korunması ve yaygınlaştırılmas ı çalışmaları içinde yer alan emzirme danışmanlığı uygulamaları kısa ve uzun dönem etkileri en fazla olan sağlık girişimidir.
