preoperatif bnp (brain natriüretik peptid)

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP DAMAR CERRAHİ ANABİLİM DALI
PREOPERATİF
BNP
(BRAİN
NATRİÜRETİK
PEPTİD)
DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN
HASTALARIN PROGNOZUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ
Dr. MUSTAFA KEMAL AVŞAR
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. HAFİZE YALINIZ
ADANA - 2007
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP DAMAR CERRAHİ ANABİLİM DALI
PREOPERATİF
BNP
(BRAİN
NATRİÜRETİK
PEPTİD)
DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN
HASTALARIN PROGNOZUNUN DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ
Dr. MUSTAFA KEMAL AVŞAR
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. HAFİZE YALINIZ
ADANA - 2007
TEŞEKKÜR
Başta anabilim dalı başkanımız Prof. Dr. Acar Tokcan olmak üzere, birlikte çalıştığım
hocalarım Prof. Dr. Tümer Ulus, Prof. Dr. Orhan Kemal Salih, Prof. Dr. M.Şah Topçuoğlu,
Doç. Dr. Hafize Yalınız, Yrd. Doç. Dr. Hakan Poyrazoğlu ile sevgili asistan arkadaşlarım
Funda Tor, Uğur Göçen, İhsan Bayraktar, Zeynel Duman, Bahattin Çiftci, Şiir Yıldırım,
Yasin Güzel, Atakan Atalay’a,eğitimimde katkısı ve yardımcı olan anestezi ve reanimasyon
bölümündeki ve kardiyolojideki hocalarım ve asistan arkadaşlarıma ve diğer tüm çalışanlara
teşekkürü borç bilirim.
Tezimin hazırlanmasında emeği geçen
ve gece gündüz benimle çalısan Uzm.
Dr.Mevlüt Koç’a ayrıca teşekkür etmek isterim.
Ayrıca bugünlere gelmemde bana olağanüstü gayretiyle her zaman her konuda destek
olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.
Dr. Mustafa Kemal Avşar
I
İÇİNDEKİLER
Sayfa No
TEŞEKKÜR .......................................................................................................................................................... I
İÇİNDEKİLER .................................................................................................................................................... II
TABLO LİSTESİ ............................................................................................................................................... III
ŞEKİL LİSTESİ ................................................................................................................................................ IV
KISALTMA LİSTESİ ......................................................................................................................................... V
ÖZET .................................................................................................................................................................VI
ABSTRACT-KEYWORDS ............................................................................................................................. VII
1. GİRİŞ VE AMAÇ ............................................................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER ......................................................................................................................................... 2
2.1. BNP ............................................................................................................................................................ 2
2.1.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları ..........................................................................................................2
2.1.2. BNP’nin Moleküler Yapısı ...............................................................................................................................3
2.1.3. BNP Sekresyonu ...............................................................................................................................................4
2.1.4. BNP’nin Fizyolojik Etkileri .............................................................................................................................5
2.1.5. BNP ile Kardiyak Patolojiler Arasındaki İlişki ..............................................................................................6
2.1.6. BNP’nin Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri ......................................................................................... 10
3. HASTALAR ve METOD ............................................................................................................................... 12
3.1. Hasta Grubu ............................................................................................................................................. 12
3.2. Metod ...................................................................................................................................................... 12
3.3. Anestezi ve Koroner Bypass Tekniği.......................................................................................................... 13
3.4. İstatistiksel Analizler ............................................................................................................................. 14
4. BULGULAR ................................................................................................................................................... 15
4.1. Morbidite ile İlgili Bulgular....................................................................................................................... 15
4.2. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Klinik ve Demografik Özellikleri
4.3. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Medikal Tedavi Bulguları
........... 15
.................... 16
4.4. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Laboratuar Verileri ..................................... 17
4.5. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Ekokardiyografi Bulguları
.......... 18
4.6. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Postoperatif Laboratuvar Verileri .................................. 19
4.7. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif ve Postoperatif Serum NT-proBNP Bulguları
.......................................................................................................................................................................... 20
4.8. Koroner Bypass Hastalarında Morbidite Belirlenmesi İçin Bağımsız Belirteçler ........................................ 21
4.9. NT-proBNP Düzeyleri ile Preoperatif Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki İlişki ................................... 21
4.10. Koroner Bypass Hastalarında Postoperatif Olumsuz Klinik Olay (Morbidite) Belirlemede Preoperatif NTproBNP için ROC Analizi…………………………………………………………………………………………………...23
4.11. Preoperatif NT-proBNP Düzeyleri ile Koroner Bypass Operasyon Bulguları Arasındaki İlişki ...................24
5. TARTIŞMA ................................................................................................................................................... 25
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ......................................................................................................................... 27
7. KAYNAKLAR ................................................................................................................................................ 28
8. ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................................................... 33
II
TABLO LİSTESİ
Sayfa No
Tablo 1. Morbidite ile ilgili bulgular ................................................................................................................... 15
Tablo 2. Morbidite olan ve olmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri ................................................ 16
Tablo 3. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastalarin medikal tedavileri........................................................ 17
Tablo 4. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif laboratuvar verileri .................................. 18
Tablo 5. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların pre-operatif ekokardiyografi bulguları ........................ 19
Tablo 6. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların postoperatif laboratuvar verileri ................................. 20
Tablo 7. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri................................................. 21
Tablo 8. Koroner by-pass hastalarında morbidite için bağımsız belirteç ............................................................. 21
Tablo 9. NT-proBNP ve ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi ............................................ 22
Tablo 10. NT-proBNP ve koroner by-pass operasyon verileri arasındaki korelasyon analizi ........................... 24
III
ŞEKİL LİSTESİ
Sayfa No
Şekil 1. Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı...................................................................................................... 2
Şekil 2. Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu......................................................... 5
Şekil 3. Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı .................................................................................................... 6
Şekil 4. Koroner by-pass hastalarında preoperatif NT-proBNP ve morbidite ilişkisi için ROC .......................... 23
IV
KISALTMA LİSTESİ
BNP
: Brain natriüretik peptid
SVEF
: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu
NT-proBNP
: N-terminal brain natriüretik peptid
SV
: Sol ventrikül
DSV
: Diyastol sonu volüm
SağVEF
: Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
ACE
: Anjiyotensin dönüştürücü enzim
DM
: Diyabetes mellitus
CNP
: C-tipi natriüretik peptid
IVS
: İnterventriküler septum
AD
: Arka duvar
SA
: Sol atriyum
IVSd
: İnterventriküler septum diyastolik kalınlık
ADd
: Arka duvar diyastol sonu kalınlık
SVd
: Sol ventrikül diyastol sonu
SVs
: Sol ventrikül sistol sonu
SAd
: Sol atriyum diyastol sonu
V
PREOPERATİF (BNP) BRAİN NATRİÜRETİK PEPTİD
DEĞERLERİNİN KORONER BYPASS CERRAHİSİ UYGULANAN
HASTALARDA PROGNOZUN
DEĞERLENDİRİLMESİNDEKİ YERİ
ÖZET
BNP(Brain Natriüretik Peptid), ventrikül fonksiyonundaki değişikliklere hassas ve
aynı zamanda bu değişikliklerin spesifik belirleyicisi olan ventiküler bir hormondur.
Asemptomatik sol ventrikül yetmezliği için BNP örnek
görüntüleme testidir. Bu
çalışmanın amacı ,koroner bypass yapılacak hastaların preoperatif plazma BNP düzeyleri
ile erken morbidite arasındaki ilişkinin araştırlmasıdır.
11 aylık dönem boyunca koroner bypass yapılan 22 ardışık hastayı geriye dönük
olarak değerlendirdik.Hastaların başka bir sistem ile ilgili ve ek kardiak problemi mevcut
olmamakla birlikte
EF leri %50 ın altında değildi.Operasyon öncesi plasma BNP
düzeyleri ,erken postoperatif morbidite bulgularıyla istatistiksel olarak karşılaştırıldı.BNP
analizi, Electrohemoluminescent immunassay metodu ve Roche Dıagnostıc İndıanapolis
,İndiana ProBNP Elecsys 1010 autoanalyzer tekniği ile yapıldı.125 pg/ml üzeri düzey
kardiak fonksiyonlardaki bozukluğun göstergesi olarak kabul edildi.Post operatif
morbidite kriterleri şu şekilde belirlendi;yoğun bakım ünitesinde 4 günden,hastanede 10
günden daha fazla kalış suresi ,48 saatin üzerinde mekanik ventrilatör desteği,IABP(inta
aortik balon pompası) desteği veya inotropik ihtiyacı.Tüm analizler SPSS 9.0 istatistiksel
yazılım grubu kullanılarak yapıldı.
Morbidite kriterlerinin bir yada daha fazlası 22 hastadan 12’sinde(%54)
rastlandı.Morbidite saptanan ve saptanmayan hastalar arasında demografik bulgular
açısından bariz farklılık yoktu.Morbidite gözlenmeyen 10 hastada pre operatif plasma
BNP düzeyi 113 ± 47pg/ml iken ,morbidite saptanan 12 hastada plasma BNP düzeyleri
763± 53pg/ml idi.
Elde edilen sonuçlara göre, ,pre operatif plasma BNP düzeylerinin koroner bypass
yapılacak hastalarda erken postoperatif morbidite açısından güvenilir bir belirleyici
olduğu sonucuna varılmıştır.
ANAHTAR KELİMELER: Kardiyopulmoner bypass, BNP (Brain Natriüretik
Peptid), Postoperatif morbidite
VI
THE PROGNOSTIC VALUE OF BRAIN NATRIURETIC PEPTID İN
PATIENTS UNDERGOING TO CORONARY ARTERY BYPASS
SURGERY
ABSTRACT
Brain natriuretic peptid (BNP) is a ventricular hormone that is sensitive and specific
marker of changes in ventricular function .It is sample screening test for symptomless left
ventricular failure.The aim of this study was examine there is a corelation between the
preoperative plasma level of BNP and early morbidity in patients undergoing to coronary
artery bypass.
During the 11month period,we retrospectively evaluated 22 consecutive patients who was
operated on for coronary artery bypass. Patients had not have other system and cardiac disease
and had not EF ≤ 50.Preoperative plasma BNP values was statisticaly compired with early
postoperative morbidity findings.BNP analysis was made by ‘Electrohemoluminescent
immunassay method and Roche Diagnostic Indianapolis, Indiana
proBNP Elecsys 1010
autoanalyzer with tecnique and ≥125 pg/ml was accepted sign for cardiac function disorder.
Postoperative morbidity criterias were accepted as;staying longer than 4 day in intensive care
unit and longer than 10 days in hospital, mechanic ventilatory support longer than 48 hours,
necessity for inotrops or IABP(ıntra aortic baloon pump) support.
All analysies were done by using SPSS 9.0 statistical software pocket. One or more of above
criterias for morbidity are established in 12 of 22(%54) patients.There were no significant
differance for demografic findings between the patients who morbidity were established and
was not. Preoperative plasma BNP level was 763±53 pg/ml in 12 patients with morbidity while
113±47pg/ml among 10 patients with no morbidity.(P<0.05)
With the results it is concluded that preoperative plasma BNP levels is a reliable indicator
for early postoperative morbidity in patients undergoing coronary artery bypass.
KEY
WORDS:
Cardiopulmonarybypass,
postoperative morbidity
VII
BNP(Brain
Natriuratic
Peptid),
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Kalbin böbreklerden sodyum ve su atılmasına etkili (natriüretik) endokrin bir etkisi
olduğu 50 yıl kadar önce gündeme gelmiş,hatta kalbin bir endokrin organ olduğu ifade
edilmiştir.Bu etkinin atriyumların gerilmesi ile ortaya çıktığına dikkat çekilmiş(1),elektron
mikroskop ile atriyum duvarında endokrin hücrelerdekine benzer intrasellüler granüller
olduğu (2),etkin maddenin bir peptid olduğu tespit edilmiş,hormon karakterinde olan bu
madde ‘’atriyal natriüretik peptid’’(ANP) olarak isimlendirilmiştir(3).Daha sonra domuz
beyninde 1988 yılında Sudoh ve arkadaşları(4) ANP benzeri bir natriüretik peptidin varlığını
göstererek buna ‘’brain(beyin) natriüretik peptid’’ (BNP) adını vermişlerdir.Takip eden
çalışmalarda BNP’nin ANP’nin homoloğu olduğu ventrikül myokard hücrelerinde sentez
edildiği ve ANP ile aynı periferik reseptörleri paylaştığı gösterilmiştir(5).Bilinen diğer bir
natriüretik peptid olan ‘’C-tipi natriüretik peptidin(CNP)’’ ise kardiyak fonksiyonlara
etkisinin minimal olduğu ve farklı bir mekanizma ile etki gösterdiği düşünülmektedir(5).
Natriüretik peptidlerin miyokardiyal “preload” ve “afterlodu” düşürdüğü , ventrikül
fonksiyonlarını geliştirdiği, koroner arterleri genişlettiği ve egzersiz kaynaklı miyokardiyal
iskemiyi azalttığı, miyokardiyal infarktüs sonrası miyokardiyal “remodelling” üzerine
koruyucu etkileri olduğu gösterilmiştir(5). Sonuç olarak myokardiyal kaynaklı peptidlerin
endokrin bir fonksiyonla natriürezis sağladığı ve kardiyak fonksiyonlar üzerine etkili olduğu
bilinmektedir.Özellikle ventrikül kasından salgılanan BNP nin bu etkisi kanıtlanmıştır.
Bununla beraber bu peptidin koroner arter bypass greftleme öncesi ve sonrasındaki serum
düzeylerinin anlamı henüz netleşmemiştir.
Bu retrospektif çalışmanın amacı pompa kullanılarak koroner bypass ameliyatı
uygulanacak hastalarda preoperatif serum BNP seviyesinin erken postoperatif dönemde
karşılaşılabilecek olumsuz klinik bulgular(morbidite) açısından bir endikatör olup
olmayacağının araştırılmasıdır.
1
2. GENEL BİLGİLER
2.1. BNP
2.1.1. Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları
Giriş bölümünde değinildiği gibi myokard tarafından ANP,BNP ve CNP olmak
üzere üç çeşit natriüretik peptid salgılanmaktadır.ANP’nin yarı ömrü ve preload ve afterloada
etkileri
BNP’den
daha
azdır.CNP’nin
ise
kardiak
fonksiyonlar
üzerine
etkisi
minimaldir(5,6)Her üç Natriüretik peptidin yapısı Şekil 1’de gösterilmiştir.
Şekil 1: Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı. Belirtilen aminoasitler her üç peptidde ortak olarak
bulunmaktadır. ANP= Atriyal natriüretik peptid, BNP= Brain natriüretik peptid, CNP= C tipi
natriüretik peptid(5,6).
ANP 28 aminoasit (aa) içeren bir polipeptid olup esas olarak atriyal kas hücrelerinde
üretilmektedir(7).Az miktarda da olsa ANP ventrikül kas hücreleri tarafından da
oluşturulmaktadır. BNP oluşumunda meydana gelen N terminal BNP (NT-ANP), ANP’ye
göre
2
daha kararlı serum düzeyine sahiptir. Sekresyonu atriyal basınç artışı ile ilişkilidir.
Dolaşımdan endopeptidazlar veya toplayıcı reseptörler tarafından endositoz yolu ile
uzaklaştırılır (7)
BNP bütün natriüretik peptidlerde ortak olan ve 17 aa’den oluşan halka yapısını
içeren 32 aminoasitlik bir polipeptiddir (7).Temel depolanma yeri atriyum olan ANP’nin
aksine temel kaynağı kalp ventrikülleridir. Bu nedenle diğer natriüretik peptidlerden farklı
olarak ventriküler hastalıkların tanısında daha duyarlı ve özgül bir göstergedir. Sol ventrikül
duvarındaki gerilme ve hacim yükü ile BNP sekresyonu uyarılır. Bu peptid de dolaşımdan
ANP’ye benzer şekilde uzaklaştırılmaktadır. Natriüretik klirens reseptörü olarak bilinen C-tip
reseptörler BNP ile kompleks oluşturur ve hücre içine reseptör-peptid kompleksi fagosite
edilir. İkinci bir mekanizma olarak içerisinde çinko ihtiva eden ve daha çok böbrek
tubüllerinde
ve
damar
endotel
hücrelerinde
bulunan
endopeptidazlar
aracılığıyla
parçalanırlar(7).Ayrıca BNP’nin plazma seviyesi ANP’den daha fazla ve yarılanma ömrü
daha uzundur (20 dk). Tıpkı NT-ANP de olduğu gibi BNP sentez yan ürünü olan NTproBNP, BNP’den daha kararlı ve uzun yarı ömürlüdür (60-120 dk) (8).
C-tip natriüretik peptid natriüretik peptid ailesinin üçüncü üyesi olup, orijinal olarak
domuz beyninden izole edilmekle beraber esas olarak endotel hücreleri ile ilişkilidir(9).
Vasodilatör özelliği gösterilmiş olmakla beraber esas etkisinin ne olduğu net olarak
bilinmemektedir. Yapılan çalışmalarda hipertansif ve normotansif hastalarda serum
düzeylerinde belirgin fark saptanmamıştır (7).
Yakın zamanda yılan zehrinde D-tip (Dendroaspis) natriüretik peptid olarak
isimlendirilen bir natriüretik peptid bulunmuştur. ANP ve BNP benzeri etkileri olan bu
peptidin insan fizyoloji ve patofizyolojisi üzerine olan etkisi tam olarak bilinmemektedir (10).
2.1.2. BNP’nin Moleküler Yapısı
İnsan BNP’si tek kopya gen halinde üç exon ve iki intron içerecek şekilde
kodlanmıştır. Messenger RNA’sı ise RNA’nın stabilitesini sağladığı düşünülen translate
edilmemiş 3′ bölgesinde dört adet AUUUAA tekrarlayan zinciri varlığıyla karakterizedir.
BNP öncü geninin post-translasyonel işlenmesi insan atriyal natriüretik peptid öncü geninden
farklıdır (7). ANP regülasyonu depo granüllerinin salınımı seviyesinde oluşurken, BNP
regülasyonu gen ekspresyonu ile meydana gelir (7). Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve
iki
sistein
kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9
aminoasitten oluşan amino-terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir (7)
3
2.1.3. BNP Sekresyonu
Dolaşımdaki BNP’nin temel kaynağı kalp kası hücreleridir. Son zamanlarda kalpteki
fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir(7). Ancak fibroblastların ürettiği bu
BNP’nin dolaşımdaki BNP düzeyine ne oranda katkıda bulunduğu bilinmemektedir. Hem
ANP hem de BNP salgılanması için asıl uyarıcı duvar gerilimidir (11). Artmış duvar gerilimi
pek çok kalp hastalığının ortak paydası olması nedeni ile dolaşımdaki BNP düzeyleri bu
hastalıkların klinik göstergesi olarak kabul edilebilir. BNP’nin kan düzeyinin ventrikül
ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir(3) ANP ile BNP depolanması ve
salgılanması arasında açık farklılıklar mevcuttur. ANP atriyal granüllerde depolanır ve atriyal
gerilme ANP granüllerinin hızla boşalmasına yol açar. Peptidin de novo sentezi dikkate
alındığında ise ANP geni göreceli olarak yavaş aktive olur(7). Bunun tersine BNP hücrelerde
granüllerde sadece az miktarda depolanır ve peptid salgılanmasının artışı BNP geninin
aktivasyonuna bağımlıdır. Bununla beraber ANP ile karşılaştırıldığında BNP gen aktivasyonu
daha hızlı oluşur(7). İnsan BNP’si kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde
patlamalar-ani salınışlar şeklinde üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif, olgun
32-aminoasitten oluşan BNP molekülü salınır. Bu fragman pro-BNP’nin öncüsünün Cterminal zincirine tekabül ederken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman NTproBNP’dir. Biyolojik olarak aktif BNP, intak 108 aminoasit içeren pro-BNP ve proBNP’nin
geri kalan kısmı NT-proBNP’nin üçü birden plazmada bulunurlar ve immünoassay testleri ile
ölçülebilirler (Şekil 2).
4
Şekil 2: Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu. aa= aminoasit, NTproBNP=N-terminal proBNP(7)
2.1.4. BNP’nin Fizyolojik Etkileri
BNP’nin fizyolojik etkileri organizmaya BNP enjeksiyonu, hücre ya da organlara
artan konsantrasyonlarda BNP uygulanması veya aşırı BNP ekspresyonu yapan genetik fare
modelleri üzerinde araştırılmıştır. Bu çalışmalarda BNP’nin ANP’ye benzer şekilde
natriüretik reseptör tip A ile bağlanarak intraselüler cGMP(guanozin monofosfat) yapımına
neden olduğu bulunmuştur (Şekil 3). Sonuç olarak biyolojik etkileri diürez, vasodilatasyon,
renin ve aldosteron üretimi ile kalp ve vasküler kas hücre büyümesinin inhibisyonu şeklinde
gerçekleşmektedir. Santral sinir sistemindeki ve periferik dokulardaki aktivitesi aracılığı ile
sıvı elektrolit dengesini sağlar. Özellikle volüm fazlalığı durumunda BNP’nin damar gevşetici
etkisi belirgindir ve kan basıncında belirgin düşme sağlar. BNP sempatik tonusu, RAA(renin
anjiotensin aldesteron) sistemini, katekolamin ve endotelin gibi vasokonstriktör moleküllerin
sentezini inhibe eder. Renal etkileri arasında glomerül filtrasyon hızı ve sodyum atılımını
artırması sayılabilir (12,13)
5
Şekil 3: Natriüretik peptid reseptör A’nın yapısı. Normalde reseptörün kinaz homolog domain kısmı
guanilat siklazı inhibe ederek cGMP oluşumunu baskılar. Natriüretik peptid reseptörüne
bağlandığında kinaz homolog domain baskılanır ve guanilat siklaz aktive olur. Bunun sonucunda
cGMP oluşarak hücre içindeki etkilerini gösterir.cGMP:siklik guanozin mono fosfat GTP:guanozin
trifosfat (12,13)
2.1.5. BNP ile Kardiyak Patolojiler Arasındaki İlişki
-Konjestif kalp yetmezliği: Konjestif kalp yetmezliği gelişmiş ülkelerde gittikçe büyüyen bir
problem haline gelmektedir. Akut olarak ortaya çıktıktan sonra hastaların %40’ı kadarı bir yıl
içinde kaybedilir. Bu peptidlerden ilk keşfedilen ANP nin kalp yetersizliğinde yükseldiği
saptanmış ve yüksek ANP değerlerinin artmış sol ventrikül diastol sonu basıncı ile birlikte
olduğu görülmüştür (14). ANP den sonra bulunan natriuretik peptidlerden BNP, ventrikülden
salındığı için sol ventrikül disfonksiyonunu daha iyi göstereceği savunulmuştur. Serum BNP
düzeyi sol ventrikül disfonksiyonunu belirlemede oldukça sensitiftir ve sol ventrikül
6
disfonksiyonunun ciddiyeti arttıkça BNP düzeyi de yükselir. BNP nin konjestif kalp
yetersizliği tanısındaki yeri sağlamlaşmıştır ve BNP, tanı ile birlikte prognoz tayini ve
tedaviye cevabı degerlendirmede kullanılmaya baslanmıştır(15). BNP kan düzeyinin sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu bilinmektedir(3,16,17) .
İnotrop
bağımlı son dönem konjestif kalp yetmezliği olanlarda transplantasyon veya ventrikül
destekleyici cihaz yerleştirilmesi en uygun tedavi seçeneğidir(22). Gittikçe artan görüşe göre
nörohumaral ve immün sistem konjestif kalp yetmezliğinin progresyonun takibinde önemli rol
oynamaktadır. Bunlardan BNP en çok ilgi gösterilenlerden biridir(18-21). İnotrop bağımlı
konjestif kalp yetmezliğinin klinik takibinde yol gösterici olarak kullanılabilir. BNP’nin kan
düzeyinin ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile ters orantılı olduğu gösterilmiştir(3) Rutin
parametrelerin klinik gidişi göstermediği inotropik bağımlı hastalarda klinik bozulmadan bir
gün önce BNP değerlerinde yükselme olduğu saptanmıştır(21). “Assist device” desteği
sağlanan hastalarda BNP düzeylerinde dramatik düşmeler saptanmıştır. Desteğe son verme
kararında BNP düzeylerinden faydalanılabilir(23).
-Kapak Hastalıkları: Yapılan bir çok araştırma kapak hastalığı ile BNP arasındaki ilişkiyi
göstermeyi amaçlamıştır.Semptomatik aort darlığı olan hastalarda gecikmeden ameliyat
gerektirdiğine ait ortak görüş olmasına rağmen ciddi aort darlığı olan asemptomatik hastalarda
operasyon zamanı tam olarak aydınlatılamamıştır(27). Semptomatik ve asemptomatik hastalar
kıyaslandığında klinik sonuçların farklı olmasına rağmen hemodinamik ve ekokardiyografik
ölçümlerin ciddiyetinde her iki grup arasında geniş benzerlikler mevcuttur (28). Semptomlar
ortaya çıktıktan sonraki progresif bozulma ve ani ölüm riski nedniyle aort darlığı olan
hastalarda erken ve doğru olarak erken dönemde semptomları tanıma önemlidir(29) ve
semptomların erken tanınmasıyla cerrahi girişim düşük mortalite ile yapılabilir. En yaygın ilk
semptomlar halsizlik ve dispnedir (30). Bu semptomlar nonspesifik, anlaşılması ve klinik
olarak değerlendirilmesi zordur. Yaşlı hastalarda dispnenin kardiyak kökenli olduğunu
anlamak zordur. Natriüretik peptitlerin kardiyak ve kardiyak olmayan dispnenin ayırımını
yapmada yardımcı olduğu gösterilmiştir (31). Bu hastalarda operasyon kararını vermek için
ekokardiyografik inceleme ve egzersiz testi önerilmektedir. Genellikle ejeksiyon fraksiyonu
hastalığın geç dönemlerine kadar korunur. Fakat ejeksiyon fraksiyonu normal değerler içinde
iken, sol ventrikül konsantrik hipertrofisi varlığında dikkate değer miyozit disfonksiyonu
olabilir. Sol ventrikül fonksiyonlarının dekompanse dönemine geçişinde BNP üretimi ve
salınımında artış olur. Bu geçiş süreci ekokardiyografik ölçümlerle güvenilir olarak tespit
edilemeyebilir. Ekokardiyografik değerlendirme için eğitimli ve tecrübeli personel
gerekmesine rağmen beyin natriüretik peptit ölçümü basit, operatörden bağımsız, relatif
7
olarak daha ucuz ve tekrarlanabilirdir(22)(32).Yapılan çalışmalarda aort darlığı olan
hastalarda beyin natriüretik peptit düzeylerinin transvalvuler gradient (31), sol ventrikül
diyastol sonu duvar stresi (30), sol ventrikül diyastol sonu basınç (33)ve sol ventrikül
hipertrofi miktarı ile korelasyon gösterdiği bildirilmiştir. Değerlerinin koroner arter hastalığı
olanlardan daha yüksek ve postoperatif düşüşün daha fazla olduğu saptanmıştır (34). Yapılan
iki çalışmada hastalık ciddiyetinin ve semptomlarının artması ile BNP düzeylerinde artış
saptanmıştır. Asemptomatik hastalarda ise artış saptanmamıştır(35,36). BNP nin hastalığın
progresyonu ve sol ventrikül disfonksiyonun erken göstergesi olarak kullanılabileceği
düşünülmüştür (37,38). Bergler-Klein ve arkadaşları(36) asemptomatik olup BNP düzeyleri
130 pg/mL’nin altında olan hastaların 6-9 aylık takiplerinde semptomların ortaya çıkmasının
ve cerrahi gereksinimini nadir olduğunu saptamışlardır. Oysa BNP düzeyleri daha yüksek
asemptomatik hastaların kısa sürede semptomatik olduklarını
cerrahi girişim için
gereksiniminin şansının arttığını tespit etmişlerdir. Bu çalışmada ayrıca asemptomatik veya
hafif semptomatik hastalarda BNP düzeylerini 6-9 aylık periyodlarda ölçülerek erken elektif
cerrahi
uygulanacak
hastaların
belirlenebileceği
bildirmiştir.
(36).
Nörohormonlar
asemptomatik hastalarda cerrahi zamanlamayı tayin etmede büyük önem kazanabilirler
(33,36).
-Kalp Transplantasyonu: BNP temel olarak ventriküllerden salındığı için disfonksiyone
kalbin replasmanı sonrası BNP değerlerinde düşme olması beklenmektedir. Fakat
beklenilenin aksine yüksek bulunmuştur (24). Günümüzde bu fenomeni açıklayabilecek
spesifik bir mekanizma ortaya çıkarılamamştır. Kronik miyokardiyal inflamasyonda
natriüretik peptidlerin artmış üretimi nakledilen kalpte en erken bir hafta sonra ortaya çıkan
hipertrofi ile ilgili olabilr. Bu hipertrofik cevabın nedeni bilinmemekle birlikte zaman
içerisinde (25) daha da yükselmesi rejeksiyon göstergesi olabilir. Masters ve arkadaşları (26)
yaptıkları çalışmada postoperatif BNP düzeylerini rejeksiyon olmayanlarda 198 ± 12 pg/mL,
rejeksiyon olanlarda 544 ± 116 pg/mL olarak saptadılar. Tedavi sonrası rejeksiyonu gerileyen
hastalarda BNP düzeylerinin azaldığı ortaya çıkarılmıştır. Daha önce yapılan çalışmalarda
histopatolojik hücre nekrozundan önce BNP düzeylerinin arttığı saptanmıştır. Terapatik
girişim gereken tüm rejeksiyon vakaları BNP ≥ 400 pg/mL olması ile beraberdir. Biyopsinin
yorumlanmasının ve girişiminin zor olduğu vakalarda rejeksiyonun göstergesi olarak
kullanılabilir. Rejeksiyonun erken safhalarından itibaren değerleri yükseldiği için erken tanı
ve tedavide faydalıdır(14)(26).
8
-Koroner Arter Hastalığı: Koroner arter hastalığında iskemik hasarı saptamak için kreatin
kinaz, kreatin kinaz MB fraksiyonu, laktat dehidrogenaz ve troponinler gibi biyokimyasal
endikatörlere başvurulmaktadır. Tüm bu endikatörlerin ortak özelliği hasar görmüş
hücrelerden salınmış olmalarıdır. BNP ise bunlardan farklı olarak sadece ölmüş kas
hücrelerinden değil ventrikül yüzey geriliminin artması sonucu canlı kas hücrelerinden de
salınmaktadır. Buradan yola çıkarak BNP’nin koroner arter hastalığında iskeminin ciddiyetini
daha doğru olarak yansıtacağı varsayılmıştır (7). BNP’nin bu özelliği ortaya konulduktan
sonra çeşitli klinik çalışmalarla BNP’nin koroner arter hastalığında prognoz ile ilişkisi
araştırılmıştır. Kikuta ve ark’nın(39) yaptıkları klinik çalışmada, göğüs ağrısı ile başvuran
hastalar üç gruba ayrılmış ve kararsız anjina pektoris grubunda BNP değerlerinin stabil anjina
bulunan hastalardan ve kontrol grubundan daha yüksek olduğu görülmüştür. Daha sonra
yapılan çok sayıda klinik çalışmada BNP’nin akut koroner sendromda önemli bir prognostik
değer taşıdığı anlaşılmıştır(40,41) Omland ve arkadaşları akut koroner sendromlardaki erken
dönem BNP yüksekliğinin kısa ve uzun dönem mortaliteyi arttırdığını göstermiştir (42) Yine
Omland ve arkadaşlarının 4 yıllık takip sonucunda akut koroner sendromlarda ilk üç günde
bakılmış BNP düzeyi yüksekliğinin uzun dönem mortaliteyi göstermede bağımsız risk faktörü
olduğunu göstermiştir (42). Non-ST elevasyonlu enfarktüslü yüksek BNP düzeyi olan
hastaların erken invaziv tedaviden daha çok fayda görebileceğide vurgulanmıştır .(44).
Galvani ve arkadaşlarıda unstabil angina pektoriste ilk 3 saatde alınan BNP düzeyindeki
yüksekliğin artmış kısa dönem mortalite ile ilişkili olduğunu belirtmiştir (43). Akut miyokard
infarktüsü tanısıyla yatırılan hastalarda saptanan BNP yüksekliğinin kontrol grubuna göre
erken dönem mortalite artışıyla birlikte olduğu , BNP düzeyi yüksek olan grupta hastane içi
kalp yetersizliği gelişimi ve ani kardiyak ölüm sıklığı daha fazla olduğu saptanmıştır(45).
Akut koroner sendromdaki erken BNP artışının miyokard nekrozundan çok iskemiye maruz
kalmış miyokard doku genişliği ile bağlantılı olabileceği belirtilmekte(46) ,bu nedenle
BNP’nin akut koroner sendrom ön tanısıyla başvuran hastalarda risk sınıflaması yapılırken
akılda tutulması gerektiği vurgulanmaktadır(46).Akut myokard enfarktüsünde serum BNP
yükselmesi sol ventrikül disfonksiyonu için bir göstergedir(3,17,47)
-Kardiyopulmoner bypass ve koroner arter cerrahisi: Açık kalp ameliyatlarında aorta kros
klemp konulduktan sonra serum BNP değerlerinde düşüş olduğu klemp açıldıktan beş dakika
sonra BNP salınımında artış başladığı ve bu artışın kardiyopulmoner baypas sonlandırıldıktan
sonrada devam ettiği bildirilmiştir(48,49,50).Koroner bypass girişimlerinde
yüksek BNP değerleri, atriyal
fibrilasyon
postoperatif
ve plevral efüzyon ile de beraberlik
göstermektedir.Geniş hiberne dokuya sahip hastaların revaskülarizasyondan en büyük yararı
9
görmesi ve buna bağlı kalp yetmezliği şikayetlerinin gerilemesi, dolayısı ile yaşam şansının
artması beklenir(19). Koroner arter bypass girişimi sonrası erken dönemde
düzeylerinde artış
saptanmış
BNP
fakat bunun nedeni tam olarak çözülememiş isede minör
perioperatif miyokard iskemisinin sebep olduğu postiskemik disfonksiyonun sensitif
göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür(21,22,26).
Preoperatif yüksek BNP değerlerinin koroner arter bypass için yüksek risk
göstergesi olabilir. Sarıbülbül ve arkadaşları(49) yaptıkları çalışmada preoperatif BNP
seviyesi ile kros klemp zamanı ve postoperatif inotrop ihtiyacı arasında anlamlı bağlantı
bulmuşlardır.Bu çalışmada preoperatif yüksek BNP seviyelerine sahip hastalarda kros klemp
sürelerinin daha uzun olduğu belirtilmiştir.Yüksek BNP seviyeleri ve uzamış kros klemp
süresinin her ikisi de koroner arter hastalığının yaygın olması ile ilgilidir
2.1.6. BNP’nin Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri
Serum BNP düzeyinin normal kabul edilen değerleri ölçülen natriüretik peptid türü
ve seçilen hasta grubuna göre değişmektedir. Kronik kalp yetersizliği yönünden
değerlendirilen hastalarda ölçülen serum NT-proBNP değeri 125 pg/ml altında olması
durumunda kalp yetersizliği tanısı kuşkuludur ve yüksek olasılıkla kardiyak fonksiyon
bozukluğu dışlanır (negatif tanısal değeri ≥% 97)( 34,35).NT-proBNP değeri 125 pg/ml
üzerinde olması durumunda kardiyak fonksiyon bozukluğu düşünülmelidir(34,35) . Acil
servise nefes darlığı ile başvuran hastalarda akut kalp yetersizliği tanısında NT-proBNP serum
düzeyine bakıldığında 300 pg/ml altında kalp yetersizliği tanısından uzaklaşılırken, 300-1800
pg/ml arsında kalp yetersizliğinden kuşkulanılır ve 1800 pg/ml üzerinde kalp yetersizliği
tanısı kesinleşmektedir( 36).
Kronik kalp yetersizliği olmadığı halde BNP’nin yüksek olduğu bazı durumlar
vardır. Bunlar ileri yaş, kadın cinsiyet, böbrek yetersizliği, akut miyokard infarktüsü, sağ kalp
fonksiyonlarını etkileyen akciğer hastalıkları ve pulmoner embolidir. Ancak bazen kalp
yetersizliği olduğu halde serum BNP düzeyi normal bulunmaktadır. Bu durumlar ise, flash
(ani) akciğer ödemi, EF düşük olduğu halde NYHA sınıf I olan hastalar ve ventrikül
fonksiyon bozukluğu olmadan kalp yetersizliğine sebep olan mitral stenoz, atriyal miksoma
ve akut mitral yetersizliğidir(37).
Halen FDA tarafından kalp yetersizliği tanısında önerilen üç farklı laboratuar
incelemesi vardır. Birincisi 2000 yılında kullanıma giren insan plazmasında
10
BNP
konsantrasyonunu tayin eden Triage BNP testidir (Biosite Diagnostics, San Diego, CA).
Florescene yöntemiyle 15 dakikada sonuç elde edilmektedir. Yeni yapılan bazı çalışmalarda
bu inceleme kullanılmaktadır. İkinci test Shionogi BNP testidir. Önceki yapılan çalışmalarda
bu test kullanılmıştır ancak analiz zamanı 20 saat gibi uzun bir süre alır. 2003 yılında FDA
tarafından onaylanmıştır (Bayer Diagnostics)(7).
FDA 2002 yılında BNP’nin N-terminal parçasını ölçümleyen yeni bir testi
onaylamıştır (Elecsys® proBNP, Roche Diagnostics). Bu ölçüm sistemi ile NT-proBNP(1-76)
ölçümü yapılmaktadır. Yapılan çalışmalarda NT-proBNP ölçümü ile BNP ölçümü benzer
sonuçlar vermiştir. BNP serumdan natriüretik peptid reseptör-C ve endopeptitazlar aracılığı
ile hızlıca ortadan kaldırılmaktadır. NT-proBNP ise daha uzun ömürlü ve kararlı bir serum
düzeyine sahiptir, gece ve gündüz varyasyon göstermez. Ayrıca bu test hızlı bir şekilde
çalışılabilmektedir. Ancak bu testin en önemli sıkıntısı NT-proBNP’nin daha çok renal yol ile
atılmasından dolayı böbrek fonksiyonları bozuk olan hastalarda BNP’ye göre daha kullanışsız
olmasıdır(7).
11
3. HASTALAR ve METOD
3.1. Hasta Grubu
Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi ABD’da
Nisan 2004-Mart 2005 tarihleri arasında koroner arter hastalığı nedeniyle koroner baypas
girişimi uygulanan 22 hasta dahil edilmiştir ve hastaların 16’sı erkek, 6’sı kadın ve yaş
ortalaması 58.7 ± 7.9 yıldır
Bu retrospektif çalışmaya koroner baypas girişimi için yatırlmış olan hastalar
arasından;
-Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50’nin üzerinde olan
-İleri derecede böbrek yetmezliği bulunmayan(serum kreatinin<2.0mg/dl)
-Troid fonksiyon bozukluğu (hipertroidi,hipotroidi) bulunmayan
-Solunum sistemi ile ilgili;Kronik obstruktif akciger hastaligi,Kronik Bronsit,geçirilmiş
pulmoner emboli hikayesi,primer pulmoner hipertansiyon bulunmayan(solunum fonksiyon
testleri normal olan)
-Koroner arter hastalığı ile beraber sağ veya sol kalp yetmezliği veya fonksiyonel kapasitesyi
kısıtlayan kapak hastalığı olmayan
-Atrial fibrilasyon veya sık ventriküler ektopik atım gibi ritm problemi bulunmayan 22 hasta
dahil edilmiştir.
3.2. Metod
Preoperatif
dönemde
bütün
koroner
arter
hastaları
için
rutin
işlemler
uygulandı:Hastaların öyküleri alınarak fizik muayeneleri yapıldı,hipertansiyon, diyabetes
mellitus, hiperlipidemi, sigara kullanımı ve ailede kalp hastalığı öyküsü gibi risk faktörleri
kaydedildi,hastaların elektrokardiyografileri, telekardiyografileri ve ekokardiyografileri(M
mod ve doku doppler) çekilerek, tam kan sayımı, idrar analizi, açlık kan şekeri, serum
elektrolitleri, serum lipitleri ile böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ölçümleri yapıldı.
Ameliyat sonrası
olumsuz klinik bulguların(morbidite) tespiti için hastalar,postoperatif
dönemde ortalama 30 ± 5 gün takip edildiler.Çalışmada preoperatif BNP değerleri preoperarif
ekokardiyografi bulguları ve ameliyat verileri (kardiyopulmoner bypass süreleri,kros klemp
12
süresi
ve
anostomoz
sayısı)
ile
karşılaştırılmıştır.Bu
çalışmada
olumsuz
klinik
olaylar(morbidite) ; 4 günden fazla yoğun bakım ve 10 günden fazla hastanede kalış,2 günün
üzerinde mekanik ventilatör ihtiyacı, inotropik destek,intraaortik balon pompa gereksini ve
tekrarlayan hastaneye yatış olarak ele alınmıştır.
Bütün hastalardan yirmi dakikalık istirahat periyodunu takiben, NT-proBNP ölçümü
için EDTA’ lı tüplere antekübital venden 10 ml kan örneği alındı. Semptom sınırlı efor
testinin sonlanmasından hemen sonra (ilk 1-2 dakika içinde) tekrar benzer şekilde NTproBNP ölçümü için kan örnekleri alındı. Örnekler, + 4 Co’de 1500 rpm’de 5 dakika santrifüj
edildi ve üst faz plazma kısmı NT-proBNP ölçümü için başka bir tüpe alındı. Ayrılan
serumdan electrochemoluminescent
immunoassay
yöntemi ve Roche Diagnostics
®
(Indianapolis, Indiana) proBNP ticari kitleri ile Elecsys 1010 aoutoanalyzer aleti kullanılarak
NT-proBNP düzeyi ölçüldü.
Tüm hasta ve kontrol olgularına çalışma hakkında bilgi verildi ve onaylanmış rıza
formları alındı. Çalışma Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından
onaylandı.
3.3.Anestezi ve Koroner By-pass Tekniği
Anestezi prosedüründe EKG,puls oksimetre,periferik ven ve invasif arteryal
monitorizasyondan
sonra 0.1 mg/kg diazepam, 0.1 mg/kg pancuronium ve 8-10 µg/kg
fentanyl ile indüksiyon gerçekleştirilerek entübasyon yapıldı ve V. Jugularis İnterna’ya santral
venöz
kateter
yerleştirildi.
Anestezi
idamesi
%60
02
ve
hava
karışımında
sevofluran,pancuronium gereğinde fentanyl ile sağlandı. 3 mg/kg heparin sonrası CPB’a
girildi. Aortik kross klemp konulmasını takiben kan kardiyoplejisi (1000 cc kan içinde 30
mEq K+, 10 mEq NaHCO3, 12 mEq Mg++) ile kalp durduruldu. Hafif hipotermi
sağlandı.Miyokardiyal koruma antegrad
izotermik kan kardiyoplejisi ile sağlandı. CPB
çıkışında protamin ile nötralizasyon sağlandı. Hasta entübe şekilde yoğun bakım ünitesine
alındı.
13
3.4. İstatistiksel Analizler
Tüm analizler SPSS 9.0 istatistiksel yazılım paketi kullanılarak yapıldı. Grup
verilerindeki sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma ile (ort ± SS) belirtildi. Kategorik
değişkenler ise sayı ve yüzde ile verildi. Gruplar arası univariate karşılaştırmalarda sürekli
değişkenlerin dağılımlarına göre parametrik testlerden bağımsız gruplarda t testi ve varyans
analizi, parametrik olmayan testlerden Mann Whitney U testi ve Kruskall Wallis testine
başvuruldu. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi kullanıldı.
Morbiditeyi etkileyen faktörlerin belirlenmesinde, univaryans analizler sonucunda önemli
bulunan değişkenlerle multivaryans Lojistik regresyon analizi yapıldı. Bu analiz sonucunda
önemli bulunan değişkenlerdeki birim artışa göre riskteki artış veya azalış Odds Ratio ile
belirtildi.
Kardiyak olay gelişimini bağımsız olarak belirleyen parametreler için ‘‘cut off’’
belirlenmesi için ROC analizi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık olarak p<0.05 olması kabul
edildi.
14
4. BULGULAR
4.1. Morbidite ile İlgili Bulgular
Koroner arter by-pass operasyonu yapılan 22 hastanın postoperatif 30 ± 5 gün
takiplerinde 12 hastada (% 54.5)postoperatif olumsuz klinik olay (morbidite) ve olaylar
saptanmıştır. İABP ihtiyacı 2 , 2 günün üzerinde mekanik ventilatör ihtiyacı 4 , pozitif
inotropik destek gereksinimi 2 , 10 günün uzerinde taburcu olma 7,4 günün üzerinde yoğun
bakımda kalış süresi 8 hastada olduğu tespit edilmiştir. Birden fazla hastada iki veya üç
parametre birlikte eşlik edebilmekteydi.(tablo 1)
Tablo 1.Morbidite ile ilgili bulgular
Morbidite olan
hasta
Y.B da kalış
süresi >4 gün
1+
2+
3+
4+
5
6+
7
8
9+
10 +
11
12 +
taburculuk
süresi >10
gün
İABP
ihtiyacı
inotropik
destek
ihtiyacı
uzamış
ekstübasyon
süresi>2 gün
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Y.B:yoğun bakım
İABP:intra aortik balon pompası
4.2. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Klinik ve Demografik
Özellikleri
Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri
arasında anlamılı farklılık bulunmadı (Tablo 2).
15
Tablo 2. Morbidite olan ve olmayan hastaların klinik ve demografik özellikleri
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
58.7 ± 6.3
58.7 ± 9.8
AD
3/9
3/7
AD
Sistolik kan basıncı (mmHg)
112.5 ± 14.8
119.0 ± 13.7
AD
Diyastolik kan basıncı(mmHg)
70.0 ± 13.5
75.0 ± 10.8
AD
Nabız basıncı (mmHg)
41.5 ± 13.9
44.5 ± 9.9
AD
Nabız (atım / dakika)
82.3 ± 6.7
83.6 ± 6.6
AD
Kilo (kg)
74.4 ± 8.3
76.1 ± 8.4
AD
172.3 ± 7.3
174.3 ± 8.4
AD
27.8 ± 4.4
28.1 ± 3.2
AD
1.89 ± 0.27
1.91 ± 0.25
AD
Hipertansiyon (n, %)
2 (16)
5 (50)
AD
Diyabetes mellitus (n, %)
5 (42)
4 (40)
AD
Sigara (n, %)
5 (42)
3 (30)
AD
Hiperlipidemi (n, %)
6 (50)
5 (50)
AD
Kronik böbrek hastalığı (n, %)
4 (33)
1 (10)
AD
Miyokard enfarktüsü öyküsü (n, %)
5 (42)
2 (20)
AD
Yaş (yıl)
Cinsiyet (Kadın/Erkek)
Boy (cm)
2
Vücut kitle indeksi (kg/m )
2
Vücut yüzey alanı (m )
P
AD: Anlamlı değil
4.3. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Medikal Tedavi
Bulguları
Hastaların preoperatif dönemde almış oldukları ilaçlar değerlendirildiğinde morbidite
saptanan hastalarda beta bloker ve statin kullanım oranının düşük olduğu, inotropik destek
gereksinimi anlamlı olmamakla beraber daha fazla olduğu saptandı. Bu parametrelerden
sadece beta bloker kullanım oranının iki grup arasında istatistiksel anlam oluşturduğu bulundu
(Tablo 3).
16
Tablo 3. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların medikal tedavileri
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
Aspirin (n, %)
10 (83)
9 (90)
AD
ACE inhibitörü (n, %)
8 (67)
7 (70)
AD
Anjiyotensin II bloker (n, %)
2 (17)
1 (10)
AD
Beta bloker (n, %)
6 (50)
10 (100)
0.04
Nitroglserin (n, %)
7 (58)
6 (60)
AD
Statin (n, %)
7 (58)
9 (90)
AD
Postoperatif inotropik tedavi (n, %)
2 (17)
0 (0)
AD
Trimetazidin (n, %)
2 (17)
1 (10)
AD
p
AD: Anlamlı değil
4.4. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif Laboratuvar
Verileri
Hastaların preoperatif laboratuvar verileri değerlendirildiğinde, morbidite saptanan
hastalarında üre ve kreatinin değeri kontrol grubuna göre anlamlı yüksek ve hemoglobin,
hemotokrit ve HDL kolesterol değerleri anlamlı düşük bulundu (Tablo 4).
17
Tablo 4. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif laboratuvar verileri
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
Beyaz kan hücresi (uL)
7.6 ± 2.3
9.6 ± 3.2
AD
Hemoglobin (gr/dL)
12.5 ± 1.5
14.3 ± 1.8
0.023
Hemotokrit (%)
36.7 ± 4.7
42.7 ± 5.3
0.012
Trombosit (uL))
285 ± 72
251 ± 85
AD
BUN (mg/dL)
19.9 ± 6.2
13.4 ± 3.9
0.008
Kreatinin (mg/dL)
1.2 ± 0.33
0.9 ± 0.12
0.016
Sodyum (mmol/L)
138 ± 6
140 ± 2
AD
Potasyum (mmol/L)
4.5 ± 0.7
4.6 ± 0.3
AD
C reaktif protein (mg/dL)
54.4 ± 33.6
44.5 ± 24.7
AD
Total kolesterol (mg/dL)
168 ± 42
183 ± 31
AD
LDL kolesterol (mg/dL)
108 ± 36
110 ± 37
AD
HDL kolesterol (mg/dL)
39 ± 10
46 ± 13
0.01
Trigliserid (mg/dL)
168 ± 18
146 ± 18
AD
Total protein (mg/dL)
7.1 ± 1.0
7.3 ± 0.4
AD
Albümin (mg/dL)
4.3 ± 0.8
4.5 ± 0.2
AD
P
AD: Anlamlı değil
4.5. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Pre-operatif Ekokardiyografi
Bulguları
Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif ekokardiyografi verileri
karşılaştırıldığında, M-mod ekokardiyografi verileri iki grup arasında benzer olarak bulundu.
Morbidite saptanan hastaların MV-E ve SV-Am dalgaları morbidite saptanmayanlara göre
belirgin yüksek ve MV-DT ve SV-Em/Am oranı ise belirgin olarak düşük olduğu bulundu
(Tablo 5).
18
Tablo 5 : Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların pre-operatif ekokardiyografi
bulguları
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
IVS diyastolik kalınlık (mm)
10.6 ± 1.0
11.7 ± 2.2
AD
Ad diyastolik kalınlık (mm)
9.6 ± 1.1
10.1 ± 1.4
AD
SV diyastol sonu çap (mm)
48.0 ± 3.2
46.9 ± 2.8
AD
SV sistol sonu çap (mm)
32.1 ± 1.3
32.2 ± 3.01
AD
SV ejeksiyon fraksiyonu (%)
63.1 ± 1.24
59.2 ± 4.9
AD
SA diyastol sonu çap (mm)
41.2 ± 4.4
39.9 ± 3.9
AD
Aort sistol sonu çap (mm)
32.8 ± 3.5
33.6 ± 3.6
AD
MV-E (cm/s)
80.3 ± 15.7
58.7 ± 12.1
0.002
MV-A (cm/s)
67.4 ± 31.2
58.8 ± 16.1
AD
MV-DT (ms)
164 ± 55
206 ± 45
0.04
MV-IVRT(ms)
94.7 ± 26.3
112 ± 21.9
AD
MV-E/A
1.50 ± 0.8
1.10 ± 0.40
AD
SV-Sm (cm/s)
146 ± 28
141 ± 15
AD
SV-Em (cm/s)
167 ± 48
182 ± 34
AD
SV-Am (cm/s)
184 ± 42
146 ± 40
0.040
0.96 ± 0.45
1.31 ± 0.35
0.045
SV-Em/Am
IVS: İnterventriküler septum
Ad: Arka duvar
SV: Sol ventrikül
SA: Sol atriyum
MV: Mitral kapak
İVRT: İzovolümetrik gevşeme zamanı
DT: Deselerasyon zamanı
AD: Anlamlı değil
P
4.6. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Postoperatif Laboratuvar
Verileri
Hastaların postoperatif laboratuvar verileri değerlendirildiğinde, preoperatif değerlere
benzer şekilde morbidite saptanan hastalarında üre, kreatinin ve CRP değerleri kontrol
grubuna göre anlamlı yüksek ve hemoglobin, hemotokrit ve HDL kolesterol değerleri anlamlı
düşük bulundu (Tablo 6).
19
Tablo 6. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların postoperatif
laboratuvar
verileri
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
Beyaz kan hücresi (uL)
13.3 ± 4.3
13.9 ± 3.2
AD
Hemoglobin (gr/dL)
9.9 ± 2.0
11.6 ± 2.1
0.049
Hemotokrit (%)
29.1 ± 4.9
34.6 ± 5.4
0.021
Trombosit (uL))
139 ± 40
134 ± 53
AD
BUN (mg/dL)
32.3 ± 9.4
19.4 ± 5.4
0.01
Kreatinin (mg/dL)
1.8 ± 0.54
1.1 ± 0.32
0.005
Sodyum (mmol/L)
133 ± 9.5
138 ± 11.7
AD
Potasyum (mmol/L)
4.6 ± 0.8
4.2 ± 0.4
AD
C reaktif protein (mg/dL)
107.4 ± 44.9
86.1 ± 44.4
0.045
Total kolesterol (mg/dL)
168 ± 42
183 ± 31
AD
LDL kolesterol (mg/dL)
89.7 ± 24.4
90.6 ± 32.3
AD
HDL kolesterol (mg/dL)
32 ± 9
38 ± 10
0.01
Trigliserid (mg/dL)
190 ± 20
158 ± 24
AD
Total protein (mg/dL)
6.9 ± 1.4
7.0 ± 0.8
AD
Albümin (mg/dL)
4.1 ± 0.7
4.6 ± 0.8
AD
P
AD: Anlamlı değil
4.7. Morbidite Saptanan ve Saptanmayan Hastaların Preoperatif ve Postoperatif
Serum NT-proBNP Bulguları
Morbidite
saptanan
ve
saptanmayan
hastaların
NT-proBNP
değerleri
karşılaştırıldığında, morbidite saptanan hasta grubunda preoperatif NT-proBNP düzeyleri
morbidite saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu.
Postoperatif NT-proBNP, mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri ise iki grup arasında
benzer olarak bulundu. Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların preoperatif,
postoperatif ve bu iki değer farkından elde edilen mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri
Tablo 7’ de gösterilmiştir.
20
Tablo 7: Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri
Morbidite (+)
Morbidite (-)
n=12
n=10
Preoperatif NT-proBNP (pg/ml)
763 ± 529
113 ± 47
0.001
Postoperatif NT-proBNP (pg/ml)
4054 ± 5011
1428 ± 1426
AD
Rölatif NT-proBNP fark (% artış)
1770 ± 3842
1233 ± 1237
AD
Mutlak NT-proBNP fark (pg/ml)
3291 ± 5022
1315 ± 1428
AD
P
AD: Anlamlı değil
4.8. Koroner By-pass Hastalarında Morbidite Belirlenmesi İçin Bağımsız Belirteçler
Koroner by-pass hastalarında morbiditeye etkisi olan tüm faktörler lojistik regresyon
analizi ile değerlendirildiğinde, sadece preoperatif NT-proBNP düzeyi diğer parametrelerden
bağımsız olarak morbidite ile ilişkili olduğu bulundu (Tablo 8).
Tablo 8: Koroner by-pass hastalarında morbidite için bağımsız belirteç
Preoperatif NT-proBNP (100 pg/ml)
Odds ratio
%95 güvenilirlik aralığı
P
1.621
0.969 – 2.711
0.045
Odds ratiolara göre preoperatif NT-proBNP’ deki her 100 pg/ml artış kişinin morbidite riskini
%62.1 artırmakta olduğu saptandı.
4.9. NT-proBNP Düzeyleri ile Preoperatif Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki
İlişki
İnterventriküler ve arka duvar diyastol sonu kalınlık, SV sistol sonu çap, aort sistol
sonu çapı ve sol atriyum çapı ile serum NT-proBNP düzeyleri arasında ilişki saptanmadı.
Serum preoperatif NT-proBNP değeri ile SV diyastol sonu çap ile pozitif ve ve SVEF’si ile
negatif ilişki olarak bulundu (Tablo 9).
21
Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi verilerinden MV-E dalgası, MV-DT ve MVE/A oranı ile serum preoperatif NT-proBNP değeri arasında anlamı ilişki saptandı. Diğer NTproBNP verileri ve nabız dalgalı Doppler verileri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 9).
Doku Doppler ekokardiyografi verilerinden SV-Sm dalgası ile serum preoperatif NTproBNP ve rölatif NT-proBNP fark değerleri arasında anlamı ilişki saptandı. Diğer nabız
dalgalı Doppler verileri arasında anlamlı ilişki saptanmadı (Tablo 9).
Tablo 9: NT-proBNP ve ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi
preoperatif
Preop.NT-proBNP
Postop. NT-proBNP
Mutlak NT-proBNP
Rölatif NT-proBNP
P
r
p
r
p
r
P
r
IVSd
0.762
- 0.069
0.218
0.273
0.213
0.276
0.519
0.145
ADd
0.702
- 0.086
0.003
0.609
0.003
0.607
0.053
0.419
SVd
0.032
0.649
0.063
-0.403
0.064
-0.401
0.044
-0.433
SVs
0.690
- 0.090
0.963
-0.010
0.996
0.001
0.523
-0.144
SVEF
0.043
0.556
0.622
0.111
0.733
0.077
0.940
0.017
SAd
0.206
0.156
0.100
0.246
0.250
0.256
0.622
0.111
Aod
0.829
0.049
0.063
-0.403
0.064
-0.401
0.044
-0.433
MV-E
0.018
0.498
0.131
-0.332
0.075
-0.387
0.465
-0.164
MV-A
0.796
0.058
0.729
-0.078
0.710
-0.084
0.696
-0.088
MV-DT
0.007
-0.558
0.080
0.381
0.039
0.443
0.097
0.363
MV-IVRT
0.405
-0.187
0.881
-0.034
0.965
-0.010
0.807
-0.055
MV-E/A
0.036
0.475
0.352
-0.208
0.261
-0.251
0.522
0.144
SV-Sm
0.017
-0.505
0.309
0.227
0.198
0.287
0.011
0.534
SV-Em
0.179
-0.297
0.114
0.347
0.084
0.376
0.232
0.266
SV-Am
0.237
0.263
0.241
-0.261
0.193
-0.288
0.535
-0.123
SV-Em/Am
0.109
-0.351
0.062
0.405
0.040
0.440
0.380
0.197
IVS: İnterventriküler septum
AD: Arka duvar
SV: Sol ventrikül
SağV: Sağ ventrikül
EF: Ejeksiyon fraksiyonu,
SA: Sol atriyum
MV:Mitral kapak
22
4.10. Koroner By-pass Hastalarında Postoperatif Olumsuz Klinik Olay(Morbidite)
Belirlemede Preoperatif NT-proBNP için ROC analizi
Koroner by-pass hastaların serum properatif NT-proBNP düzeyi ile morbidite ilişkisi
için ROC analizi yapıldığında, ROC eğrisinde çizgi altında kalan alanın % 75.7 olduğu
saptandı (Şekil 4). Bu analizde tüm hastaların ortalama NT-proBNP değeri olan 180 pg/ml
‘‘cut-off ’’ olarak alındığında %73 duyarlılık ve % 69 özgüllük ile morbiditeyi öngördüğü
saptandı.
Sekil 4: Koroner by-pass hastalarında preoperatif NT-proBNP ve morbidite ilişkisi için ROC analizi
23
4.11. Preoperatif NT-proBNP düzeyleri ile Koroner By-pass Operasyon Bulguları
Arasındaki İlişki
Koroner by-pass CPK ve AKK zamanları ile Nt-proBNP serum düzeyleri arasında
anlamlı ilişki saptanmadı. Anostomoz sayısı ile preoperatif NT-proBNP dışındaki her üç NTproBNP düzeyleri arasında negatif ve anlamlı ilişki bulundu. Hastane ve yoğun bakımda kalış
süresi ile ise sadece preoperatif NT-proBNP düzeyi arasında pozitif yönde anlamlı ilişki
saptandı (Tablo 10)
Tablo 10: NT-proBNP ve koroner by-pass operasyon verileri arasındaki korelasyon analizi
Preop.NT-proBNP
Postop. NT-proBNP
Mutlak NT-proBNP
Rölatif NT-proBNP
p
r
p
r
p
r
p
R
KPB zamanı
0.604
- 0.117
0.087
-0.375
0.109
-0.351
0.656
-0.101
AKK zamanı
0.142
- 0.323
0.226
-0.269
0.318
-0.223
0.958
-0.012
Anostomoz sayısı
0.332
-0.217
0.010
-0.538
0.018
-0.500
0.048
-0.427
Hastanede kalış
0.006
0.571
0.419
0.181
0.638
0.106
0.290
0.236
Yoğun bakım süresi
0.014
-0.517
0.390
0.193
0.582
0.124
0.247
0.258
KPB:Kardiyopulmoner bypass
AKK:Aortik kros klemp
24
5.TARTIŞMA
Kalbin aynı zamanda bir endokrin fonksiyonunun olduğu ve natriuretik peptid
salınımında roloynadığı anlaşıldıktan sonra; natriueritik peptidlerin etkileri üzerinde geniş
çalışmalar yapılmıştır. Chello ve arkadaşları(52) sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalarda
preoperatif BNP değerlerinin sol ventrikül disfonksiyonunun ciddiyeti ile korole olduğunu ve
koroner arter baypas girişiminden sonra sol ventrikül fonksiyonlarının ne kadar
düzelebileceğinin göstergesi olduğunu bildirmişlerdir.Bu çalışmada postoperatif dönemde
BNP düzeylerinde sol ventrikül fonksiyonundaki düzelme
ile paralel bir azalma
saptanmıştır.Preoperatif BNP plazma seviyesinin koroner arter bypass girişimi uygulanacak
hastalarda postoperatif sol ventrikül sistolik fonksiyonu için bir indikatör olduğu diğer bir
deyişle preoperatif yüksek BNP değerlerinin koroner baypas uygulanacak hastalar için yüksek
risk görtergesi olabileceği bildirilmiştir(3,49,51,53,54)
Çalışmamızda koroner arter baypas ameliyatı uygulanacak hastalarda preoperatif
BNP değerlerinin ‘’Cut Off’’ değeri 180mg/dl olarak alındığında %73 duyarlılık ve %69
özgüllükte postoperatif morbiditeyi isaret ettiği ayrıca BNP’deki her 100pg/dl artışın
morbiditeyi %62.1 artırdığı tespit edilmiştir.(bkz 4.10. şekil4)
Preoperatif yüksek BNP değerlerinin hastalığın yaygınlığı konusunda bir işaret
olabileceği öne sürülmüş preoperatif BNP seviyesi ile kros klemp ve perpüzyob süreleri
arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı Sarıbülbül ve ark(49),Avidan ve ark(48)Georges ve
ark(55),Morimoto ve arkadaşları(56) tarafından araştırılmış ve bu tezi destekler bulgular elde
etmişlerdir.Preoperatif yüksek BNP seviyesi ve uzamış kros klemp sürelerinin her ikisininde
koroner arter hastalığının yaygınlığı ile ilgili olduğu ileri sürülmüştür.Oysa bizim
çalışmamızda koroner bypass ameliyatlarında kros klemp ve kardiyopulmoner baypas süreleri
ile preoperatif BNP seviyesi arasında ilişki bulunamamıştır. Anostomoz sayısı ile preoperatif
NT-proBNP dışındaki her üç NT-proBNP düzeyleri arasında negatif ve anlamlı ilişki
bulunmuştur..
Açık kalp cerrahisi uygulanan hastalarda Song ve arkadaşları (51) koroner baypas
yaptıkları çalışmada BNP düzeylerinin plevral
efüzyon
için
anlamlı
bir
gösterge
olduğunu yayınlamışlardır. BNP ile plevral efüzyon erasındaki ilişki tam olarak
aydınlatılamamış olmakla birlikte sebep olarakpleural efüzyonun miyokard yetmezliğinin
komplikasyonu olarak gelişmesi düşünülebilir. Bizim çalışmamızda torosentez gerektirecek
plevral efüzyon olmadığı için bu bulgu değerlendirilememiştir.
25
Kalp cerrahisi ve dolayısıyla koroner arter bypass uygulanan hastalarda postoperatif
atriyal fibrilasyon gelişmesi hastane kalış süresini ve morbidite gelişme riskini arttırır.
Oussama ve arkadaşları (57) kalp cerrahisi uygulanan hastalarda preoperatif yüksek
değerlerin postoperatif atriyal fibrilasyon gelişmesi için bağımsız risk faktörü olduğunu
yayınlamışlardır. Koroner arter bypass cerrahisinde atriyal fibrilasyon gelişme insidansı %1633 kadar olup,etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır. Song ve arkadaşları (51) yaptıkları
çalışmada atriyal fibrilasyon gelişen tüm hastalarında BNP pikini 450 pgr/mL’in üzerinde
bulmuşlardır.
Albage ve arkadaşlarının (58) yaptıkları çalışmada izole Maze prosedürü
uyguladıkları hastalarda BNP düzeylerinde istatistiksel anlamlı azalma saptamışlardır. BNP
düzeylerindeki düşme Maze operasyonu sonrası ventrikül fonksiyonun gelişmesinin
göstergesidir. Aynı zamanda atriyal fibrilasyonunun tromboembolik olayları arttırdığı için
yüksek BNP düzeyleri tromboembolik olayların da göstergesidir.Ancak bizim 22 olguluk
serimizde postoperatif atrial fibrilasyona rastlanmamıştır .
Sonuç olarak yaptığımız klinik çalışmaya dayanarak preoperatif BNP düzeylerinin
sol ventrikül disfonksiyonu olmayan kardiyopulmoner bypass ile koroner arter bypass greft
operasyonu uygulanacak hastaların erken postoperatif dönemde morbiditesini ve prognozunu
belirlemede yararlı bir parametre olduğunu düşünmekteyiz.Ancak çok daha fazla sayıda
olguya ve klinik çalışmalara ihtiyaç olduğunuda bilmekteyiz.
26
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER
1- Kardiyopulmoner baypas ile koroner arter cerrahisi uygulanacak hastalarda preoperatif
serum BNP değerlerinin ’Cut Off’’ değeri 180mg/dl olarak alındığında %73 duyarlılık ve
%69 özgüllükte postoperatif morbiditeyi isaret ettiği ayrıca BNP’deki her 100pg/dl artışın
morbiditeyi %62.1 artırdığı tespit edilmiştir..
2- Morbidite saptanan ve saptanmayan hastaların NT-proBNP değerleri karşılaştırıldığında,
morbidite saptanan hasta grubunda preoperatif NT-proBNP düzeyleri morbidite
saptanmayanlara göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Postoperatif
NT-proBNP, mutlak ve rölatif NT-proBNP fark değerleri ise iki grup arasında benzer
olarak bulundu
3- NT-proBNP düzeyi,kardiyopulmoner baypas ile koroner baypas cerrahisi uygulanacak
hastalarda morbiditeyi öngörmede kullanabilecek kolay ulaşılabilen ve basit ölçülebilen
bir parametredir.
27
7.KAYNAKLAR
1.Henry JP, Gauer OH, Reeves JL. Evidence of the atrial location of receptors influencing
urine flow. Circ Res. 1956; 4:85-90.
2.Kısch B. Electron microscopy of the capillary wall. Exp Med Surg. 1956; 14:113-21.
3. Wei CM, Heublein DM, Perella MA, et al.Natriuretic peptide system in heart failure.
Circulation. 1993;88:1004-9.
4.Sudoh T, Kangawa K, Minamino N, Matsuo H. A new natriuretic peptide in porcine
brain.
Nature. 1988; 332:78-81.
5.Suga S, Nakao K, Hosoda K, Mukoyama M, Ogawa Y, Shirakami G, Arai H, Saito Y,
Kambayashi Y, Inouye K. Receptor selectivity of natriuretic peptide family, atrial natriuretic
peptide, brain natriuretic peptide, and C-type natriuretic peptide. Endocrinology.
1992;130:229-39
6. Raine AE, Erne P, Burgisser E, et al. Atrial natriuretic peptide ve atrial pressures in
patients with kongestive heart failure. N Engl J Med. 1986;315:533-7.
7.Munagala VK, Burnett JC Jr, Redfield MM. The natriuretic peptides in cardiovascular
medicine. Curr Probl Cardiol. 2004; 29:707-69.
8.Ruskoaho H. Cardiac hormones as diagnostic tools in heart failure. Endocr Rev 2003;
24:341-56.
9.Chen HH, Burnett JC, Jr. C-type natriuretic peptide: the endothelial component of the
natriuretic peptide system. J Cardiovasc Pharmacol 1998;32(Suppl. 3):S22-8
10.Schweitz H, Vigne P, Moinier D, Frelin C, Lazdunski M. A new member of the
natriuretic peptide family is present in the venom of the green mamba (Dendroaspis
angusticeps). J Biol Chem 1992; 267:13928-32.
11.Magga J, Marttila M, Mantymaa P, Vuolteenaho O, Ruskoaho H. Brain natriuretic
peptide in plasma, atria, and ventricles of vasopressin- and phenylephrine-infused conscious
rats. Endocrinology. 1994; 134:2505-15.
12.Davidson NC, Naas AA, Hanson JK, Kennedy NS, Coutie WJ, Struthers AD.
Comparison of atrial natriuretic peptide B-type natriuretic peptide, and N-terminal proatrial
natriuretic peptide as indicators of left ventricular systolic dysfunction. Am J Cardiol. 1996;
77:828-31.
28
13.Koller KJ, Goeddel DV. Molecular biology of the natriuretic peptides and their receptors.
Circulation. 1992; 86:1081-8.
14. Tsutamoto T, Bito K, Kinoshita M. Plasma atrial natriuretic polypeptide as an index of
left ventricular end-diastolic pressure in patients with chronic left-sided heart failure. Am
Heart J. 1989;117:599-606.
15. Guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure. J Am Coll
Cardiol 2001;38:2101-13.
16. Spevack DM, Schwartzbard A. B-type natriuretic peptide measurement in heart failure.
Clin. Cardiol. 2004;27:489-494.
17.Shivalker B, Maes A, Borgers M, Ausma C, et al. Only hibernating myocardium
invariably shows early recovery after coranary revascularization. Circulation. 1996;94:30815.
18. Sharma R, Anker SD. Immune and neurohormonal pathways in chronic heart failure.
Congest Heart Fail. 2002;8:23-8 and 48
19. Sodian R,Lobe M, Schmitt C,Patopov EV, et al. Decrased plasma concantration of
brain natriuretic peptide as potential indicator of cardiac recovery in patients supperted by
mechanical circulatory systems. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1942-9.
20. Cowie MR, Jourdain P, Maisel A, Dahlstrom U, et al. Clinical applications of B-type
natriuretic peptide testing. Eur Heart J. 2003;24:1710-8.
21. Potapov E, Hennig F, Wagner F, Volk H, et al. Natriüretic peptides and Eselectin as
predictors of acute deterioration in patients with inotrope dependent heart failure. Eur J
Cardiothorac Surg. 2005;27:899-905.
22. Jaagosild P, Dowson NV, Thoms C, et al. Outcomes of acute excerbation of severe
congestive heart failure: quality of life, resource use , and survivial. Support Invastigators.
The study of understand prognosis and preferences for outcomes and risk of treatments. Arcg
Intern Med. 1998;158:1081-9.
23. James KJ, McCarthy PM, Thomas JD, Vargo R, et al. Effect of implantable left
ventriculer asisst device on neuroendocrine activation in heart failure. Circulation.
1995;92(supl 2):191-5.
24. Geny B, Follenius M, Epailly E, Charpentier A, et al. Transiet reduction without
normalization of brain natriuretic peptide early after heart transplantation. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1998;115:473-5.
29
25. Rowan RA, Billingham ME. Sustained myocardial hypertrophy seven years or more
after heart transplantation : a morphometric study of endomyocardial specimens. J Heart Lung
Transplant. 1992;11:350-2.
26 . Masters R, Davies R, Veinot J, Hendry P, et al. Discordinate modilation of natriuretic
peptides during acute cardiac allogreft rejection in humans. Circulation. 1999;100:287-91
27. Rosenhek R, Maurer G, Baumgartner H. Should early elective surgery performed in
patients with severe but asymptomatic aortic stenosis. Eur Heart J. 2002;23:1417-1213.
28. Otto CM, Burwash IG, Legget ME, et al. Prospective study of asymptomatic valvuler
aortic stenosis: clinical, echocardiografic, and exercise predictors of outcome. Circulation.
1997;95:2267-2270.
29. Pellika PA, Nishmura RA, Bailey KR, et al. The natural history of adults with
asymptomatic,
hemodynamically significant
aortic stenosis.
J
Am
Coll
Cardiol.
1990;15:1012-1017.
30. Talwer S, Downie PF, Squire IB, et al. Plasma N terminal pro BNP and cardiotrophin-1
are elavated in aortic stenosis. Eur J Hear Fail. 2001;107:1884-90.
31. Morison LK, Harrison A, Krishnaswamy P , et al. Utility of a rapid beta natriuretic
peptide assay in differentiating congestive heart failure from lung disease in patients
presenting with dyspnea. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202-9.
32 Ikeda T, Matsuda K, Itoh H, et al. Plasma levels of brain natriuretic peptide and atrial
natriuretic peptides elevate in proportion to left ventriculler endsystolic wall stres in patients
with aortic stenosis. Am Heart J. 1997,133:307- 14.
33. Prasad N, Bridges AB, Lang CC , et al. Brain natriuretic petide concantrations in
patients with aortic stenosis. Am Heart J. 1997;133:477-9.
34. Qi W, Mathisen P, Kjekshus J, et al . Natriuretic peptides in patients with aortic
stenosis. Am Heart J. 2001;147:725-32.
35. Gerber IL, Stewart RAH, Legget ME, et al. Increased plasma natriuretic peptides
reflect symptom onset in aortic stenosis. Circulation. 2003;107:1884-90.
36. Bergler Klein C, Klaar U, Rosenhenk R ,et al. Prognastic value of natriuretic peptides
in asymptomatic and symptomatic severe aortic stenosis. Circulation. 2002;(Supl 2):640-7.
37. Georges A, Forestier F, Vali N, et al. Changes in B natriuretic peptide concantrations
during cardiac valve replasment. Eur J Cardiotharc Surg. 2004;25:941-5.
30
38. Bergler Klein C, Klaar U, Heger M, Rosenhek R, et al. Natriuretic peptides predict
symptom-free survival and postoperative outcome in severe aortic stenosis. Circulation.
2004;109:2302-8.
39.Kikuta K, Yasue H, Yoshimura M, Morita E, Sumida H, Kato H, Kugiyama K,
Ogawa H, Okumura K, Ogawa Y, Nakao K. Increased plasma levels of B-type natriuretic
peptide in patients with unstable angina. Am Heart J. 1996; 132:101-7.
40.Jernberg T, Stridsberg M, Venge P, Lindahl B. N-terminal pro brain natriuretic peptide
on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment
elevation. J Am Coll Cardiol. 2002; 40:437-45.
41.James SK, Lindahl B, Siegbahn A, Stridsberg M, Venge P, Armstrong P, Barnathan
ES, Califf R, Topol EJ, Simoons ML, Wallentin L. N-terminal pro-brain natriuretic peptide
and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial
infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies
To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation. 2003; 108:275-81.
42. Omland T, Persson A, Ng L, et all. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide and
longterm mortality in acute coronary syndromes. Circulation 2002; 106:2913-18.
43. Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci
PM, Minini N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C. N-terminal pro-brain
natriuretic peptide on admission has prognostic valuu across the whole spectrum of acute
coronary syndromes. Circulation 2004 Jul 110:128-34.
44. Stewart RAH. Broader indication for B-type natriuretic peptide testing in coronary artery
disease. Eur Heart J. 2005;26:207-209
45.de Lemos JA, Marrow DA, Bentley JH. The prognostic value of B-type natriüretic
peptide in patients with acute coranary syndrome. N Eng J Med 2001; 345:1014-21
46.Galvani M, Ottani F, Oltrona L, Ardissino D, Gensini GF, Maggioni AP, Mannucci
PM, Mininni N, Prando MD, Tubaro M, Vernocchi A, Vecchio C; Italian Working
Group on Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology and the Associazione
Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO). N-terminal pro-brain natriuretic
peptide on admission has prognostic value across the whole spectrum of acute coronary
syndromes.Circulation. 2004; 110:128-34.
47. Choy AM, Darbar D, Lang CC, Pringle TH, Mcneil GP, Kennedy NSJ, et al.
Detection of left ventricular dysfunction after acute myocardial infarction:comparision of
clinical, echocardiographic, and neurohormonal methods. Br Heart J 1994;72: 16-22.
31
48. Avidan MS, Meehan M, Ponte J, El-Gamel A, Sherwood RA. Change in brain
natriuretic peptide concentrations following open cardiac surgery with cardioplegic cardiac
arrest. Clin Chim Acta. 2001;303:127-32.
49. Saribulbul O, Alat I, Coskun S, Apaydin A, et al. The role of brain natriuretic peptide.
Tex Heart Inst J. 2003;30:298-304.
50.Mair P, Mair J, Bleier J, Hormann C, Balogh D, Puschendorf B.Augmented release of
brain natriuretic peptide during reperfusion of the human heart after cardioplegic cardiac
arrest. Clin Chim Acta 1997; 261: 57–68
51. Song M, Kobayashie Y, Michi H. Clinical implication of atrial and brain natriuretic
peptide in coranary artery bypass grafting. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2004;12:41-6. 31
52. Chello M, Mastroroberto P, Perticone F, Cirillo F, et al. Plasma levels of atrial and
brain natriuretic peptides as indicators of recovery of left ventriculer systolic function after
coranary artery bypass. Eur J Cardiathorac Surg. 2001;20:140-6.
53. Matsumoto A, Hirata Y, Momomura S, Suzuki E, Yokoyama I, Sata M, Ohtani Y,
Serizawa T (1995) Effects of exercise on plasma level of brain natriuretic peptide in
congestive heart failure with and without left ventricular dysfunction. Am Heart J 129:139145
54.Yasue H, Yoshimura M, Sumida H, Kikuta K, Kugiyama K, Jougasaki M, Ogawa H,
Okumura K, Mukoyama M, Nako K Localization and mechanism of secretion of B-type
natriuretic peptide in comparison with those of A-type natriuretic peptide in normal subjects
and patients with heart failure. Circulation 1994;90:195-203
55. Georges A, Forestier F, Vali N, et al. Changes in B natriuretic peptide concantrations
during cardiac valve replasment. Eur J Cardiotharc Surg. 2004;25:941-5.
56.Morimoto K, Mori T, Ishiguro S, Matsuda N, Hara Y, Kuroda H. Perioperative
changes in plasma brain natriuretic peptide concentrations in patients undergoing cardiac
surgery. Surg Today 1998; 28: 23–9
57. Oussama M, Martin D, Marruche F, Latif A, et al. Plasma B-type natriuretic peptide
levels predict postoperative atrial fibrilation in patients undergoing cardiac surgery.
Circulation. 2004;110:124-7.
58. Albage A, Kenneback G, Linden J, Berglund H. Improved neurohormonal markers of
ventriculer function after restoring sinus rythm by the maze procedure. Ann Thorac Surg.
2003;75:790-5.
32
8. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: MUSTAFA KEMAL AVŞAR
Doğum Tarihi ve Yeri
: 27.10.1974/ ANKARA
Medeni Durumu
: Bekar
Adres
:Barajyolu Seyhan emniyet amirliği yanı Altıkulaç apt A
blok kat 1 daire 2
Telefon
: 0 533 4555547
Fax
:-
E. mail
:mkavsar2@yahoo.com
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Gazi Üniversitesi
Varsa Mezuniyet Derecesi
:-
Görev Yeri
: Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar
Cerr. AD
Dernek Üyelikleri
:-
Alınan Burslar
:-
Yabancı Dil(ler)
: İngilizce
33
Download