Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller

advertisement
ne
ci
al
M
ical edi
of Clinic
yt
a
Plevra Patolojilerinde Radyolojik Görüntüleme
n d An a
l
la
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
· Jour
n
Rasih Yazkan
Giriş
Göğüs cerrahisi uzmanının çalışma hayatında acil toraks
travmaları çok büyük bir yere sahiptir. Travma dışı acil
patolojiler de, yüksek morbidite ve mortaliteye sahip
olmaları nedeniyle en az travmalar kadar hızlı tanı ve
tedavi gerektirirler. Bu çalışmada göğüs cerrahisi travma
dışı acil patolojiler; trakeobronşial ve özofageal yabancı
cisimler, spontan pnömotoraks, spontan hemotoraks,
spontan hemopnömotoraks, masif hemoptizi, spontan
pnömomediastinum, spontan özofagus rüptürü ve akciğer
kist hidatik rüptürleri olarak alt başlıklar dahilinde, literatür
ışığında bir derleme ile sunulmuş ve yol gösterici olması
amaçlanmıştır.
Trakeobronşial Yabancı Cisim Aspirasyonları
Yabancı maddelerin solunum yolu ile akciğerlere alınması
aspirasyon olarak tanımlanmaktadır. Katı, sıvı maddeler ve
patojen mikroorganizmalarla kontamine sindirim sistemi
sekresyonları aspire edilebilir, bu durum ciddi morbidite
ve mortalite’ye yol açar. Günümüzde klinik olarak önem
taşıyan yabancı cisim aspirasyonlarının gerçek prevalansı ve
insidansı bilinmemektedir, yaş önemli bir faktördür, 4 yaş
altı çocuklarda (%55-75) ve 50 yaş üstü yetişkinlerde daha
sık görülür. Bir yaş altındaki çocuklarda evde oluşan kaza
ile ölümlerin en büyük nedeni yabancı cisim aspirasyonudur,
yetişkinlerde en çok aspire edilen yabancı cisim et’tir, türban
iğnesi ise ülkemizde önemli bir aspirasyon nedenidir [1].
Yabancı cisim aspirasyonundan sonra ilk 6 saatte başvuran
olgular, hastaların çoğunluğunu oluşturmaktadır [2]. Katı
maddelerin aspirasyonu ile ilgili ilk semptomlar, aspire
edilen cismin büyüklüğüne göre değişkenlik göstermektedir.
İyi çiğnenmemiş et gibi büyük maddeler genellikle larenks
veya trakeaya yerleşirler. Bu durumda hastada ilk belirti,
ani başlayan solunumsal sıkıntı ve konuşamamadır, hızlı
tanı konulamaz ve yabancı cisim hemen çıkarılamazsa;
afoni, siyanoz, bilinç kaybı ve daha sonra ölüm gelişir. Daha
küçük katı maddeler trakeobronşial ağacın daha aşağılarına
inerler ve bronşial iritasyona neden olurlar. Bu durumda ilk
belirti öksürüktür, bunu dispne, göğüs ağrısı, hırıltılı solunum,
ateş, bulantı ve kusma izler. Bu koşullarda, olanak varsa
dikkatli bir öykü alınmalı ve fizik muayene yapılmalıdır. Kim
ve arkadaşları 1973’deki araştırmalarında günlere göre tanı
oranlarının; 0-1 günde %45; 1-7 günde %22; 7-30 günde
%14 ve 30 günden sonra %17 olduğunu belirtmişlerdir
[1-5]
Yabancı cisim trakeaya yerleşmişse, fizik muayenede hava
girişindeki azalma ile ilgili bulgular ve interkostal çekilmeler
gözlenir. Kısmi trakeal obstrüksiyonu bulunan hastalarda
genellikle bifazik stridor saptanır. Yabancı cisim trakeanın
alt kısmında ise, inspiratuar stridordan çok ekspiratuar
wheezing belirgin hale gelir. Eğer yabancı cisim, ana
bronşlarda tutulmuşsa, temel bulgular öksürük ve tek taraflı
wheezing’dir. Bir yabancı cismin lober veya segmental
yerleşimi, asimetrik solunum seslerine, o bölgede yerel
wheezing veya hava girişinde azalmaya yol açar [1].
Yabancı cisim aspirasyonunda, akciğer grafisinde yabancı
cismin kendisi görülebildiği gibi, yol açtığı atelektazi veya
obstrüktif amfizem de saptanabilir. Ancak % 80 olguda hiçbir
anormallik görülmeyebilir. Aspirasyon sırasında genellikle
akciğerin daha altta bulunan bölgeleri etkilenmektedir [1].
Yabancı cisim aspirasyonu nedeniyle hava yollarında
tam veya tama yakın bir tıkanma varsa, bu durum acil
girişim gerektirir. Hastalar acil servise ulaşınca, iyi bir
öykü ve fizik muayene tanıda önemli derecede yardımcı
olacaktır. Öyküde yabancı cisim aspirasyonu şüphesi bile
olsa bronkoskopi yapma endikasyonu vardır [1]. Öncelikle
hava yolları stabil hale getirilmelidir, bu amaçla gerekirse
endotrakeal entübasyon yapılabilir. Daha sonra, yabancı
cismin büyüklüğüne, yerine göre rijid veya fiberoptik
bronkoskopi uygulanarak cismin çıkarılması sağlanmalıdır.
Rijid bronkoskopi ile gözlem, günümüzde hala hayati değerini
korumaktadır. Bronkoskopinin başarısız kaldığı bazı nadir
durumlarda torakotomi gerekebilir [1-3,6].
Ciddi havayolu obstruksiyonu veya yabancı cismin
pozisyonundaki değişimden dolayı potansiyel bir obstruksiyon
gelişimi yine acil endoskopiyi gerektirir. Çoğu larengotrakeal
yabancı cisimler bu kategoriye girer. Yerfıstığı gibi önemli
derecede mukozal reaksiyon yaratacak veya şişebilecek kuru
sebzeler gibi objeler hemen çıkarılmalıdır [7].
Yabancı cisim çıkarılmasında fiberoptik ve açık-tüp yabancı
cisim tekniklerinde deneyimli ekip varlığı, unstabil servikal
omur gibi anatomik şartlar nedeniyle uygun olmayan
olgular, yetişkin fiberoskopun kullanılabileceği kadar büyük
hastalar, segmental yabancı cisim, rölatif olarak küçük ve
obstruksiyona yol açmayan cisim, spesifik yabancı cisim
ve uygun enstrümantasyon, çok az lokal patolojik bulguyla
beraber tamamen yerleşmemiş cisim durumunda fiberoptik
bronkoskop ile yabancı cisim çıkarılabilir [7].
Subglottisteki veya trakeadaki büyük cisimler trakeotomi
ile çıkarılabilir. Pulmoner rezeksiyon gerektiren irreversibl
akciğer hasarına yol açan yabancı cisimler, bronkoskopinin
başarısız kaldığı, yabancı cismin sıkı bir şekilde tutunduğu ve
çıkarılamadığı gibi nadir durumlarda ve akciğer periferine
gömülmüş yabancı cisimlerde, küçük çocukların trakeobronşial
sistemine yerleşmiş çiſt uçlu obje varlığında, endoskopik
çıkarılma riskinin açık cerrahi riskinden fazla olduğu tüm
yabancı cisimler açık cerrahi teknik ile çıkarılmalıdır [7].
Sonuç olarak, trakeobronşial yabancı cisim aspirasyonları
ciddi ve hayatı tehdit eden bir klinik tablodur, hava yollarında
tam veya tama yakın bir tıkanma varsa, yabancı cismin
pozisyonundaki değişimden dolayı potansiyel bir obstruksiyon
gelişimi söz konusu ise acil endoskopi endikasyonu vardır.
Corresponding Author: Rasih Yazkan, Şanlıurfa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Cerrahisi Kliniği, Şanlıurfa, Türkiye.
DOI: 10.4328/JCAM. 345 Received: 16.08.2010 Accepted:16.08.2010 Published Online: 17.08.2010
GSM: +905054835961 E-mail:drrasihyazkan@yahoo.com
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 103
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
Erken tanı ile uygun hasta ve endikasyonlarda rijid ve/veya
fiberoptik bronkoskopi veya torakotomi hayat kurtarıcıdır.
Özofageal Yabancı Cisim Aspirasyonları
Özofagus yabancı cisim aspirasyonları özellikle çocukluk
çağında sık rastlanılan bir durumdur. Tanı ve tedavisi zamanında
yapılmadığı zaman ciddi ve hayatı tehdit eden komplikasyonlara
yol açabilmektedir. Yabancı cisim aspirasyonuna şahit olunmuş
olguların tanısı ve tedavisi genellikle bir problem oluşturmaz
[8,9], ancak, uzun süre beklenmiş, gizli kalmış özofagus
yabancı cisimlerinin klinik tanısı zor ve komplikasyonları ciddi
olabilmektedir [8,10,11]. Bu özelliklerinden dolayı özofagus
yabancı cismi tanısı konar konmaz çıkarılmalıdır.
Etyolojide, erişkinlerde başta total diş protezi kullananlarda
sert damağın his kaybı sonucu yabancı cismin fark edilmeden
yutulması söz konusu iken, bazı obez kişilerde, ağızdaki lokmayı
fazla çiğnemeden yutma nedeniyle de meydana gelmektedir.
Ayrıca, kronik alkoliklerde, epileptik rahatsızlığı olanlarda ve
zeka geriliği olanlarda da sıklıkla rastlanmaktadır. Çocuklarda
ise, ellerine geçen cisimleri ağıza götürme eylemi, çiğneme
fonksiyonlarının yeterince gelişmemiş olması ve yutamayacakları
büyüklükteki maddeleri ağızlarına almaları rol oynamaktadır
[12-14].
Özofagus yabancı cisimlerinde en yaygın görülen belirti ve
bulgular disfaji, odinofaji, takılma hissi, sekresyon artışı, batma
hissi ve özofageal obstrüksiyona bağlı trakeal aspirasyondur
[12,15].
Yutulan yabancı cismin gastrointestinal sistemdeki yerleşim
yeri uygulanacak tedavi seçeneğini belirlemede en önemli
kriterdir [12,16]. Özofagus yabancı cisimleri genellikle
özofagusun anatomik darlık bölgelerine takılmaktadır. Bir çok
yazıda özofagus yabancı cismi sıklıkla birinci darlık düzeyinde
saptanmıştır [8].
Özofagus yabancı cisimleri gastrointestinal sistemin daha
aşağı bölümlerindeki yabancı cisimlerden farklıdır. Aşağıdaki
nedenlerden dolayı özofagus yabancı cismi tanısı konar konmaz
çıkarılmalıdır:
1. Özofagus yabancı cismi nedeniyle özofagusun spontan pasajı
küçülmüştür.
2. Lokal travma sonucu gelişen ödem yabancı cismi daha da
sarar ve daha sonraki girişimleri
zorlaştırır.
3. Özofagusun perforasyonu gastrointestinal sistemin diğer
organlarının perforasyonundan daha ciddi ve daha tehlikelidir
[8].
Özofagus yabancı cisminin özofagusta kalma süresi uzadıkça
semptomlarla ilişkisi karmaşık hale gelir ve tanı daha da zorlaşır.
Uzun süre beklemiş özofagus yabancı cisimleri apseli veya apsesiz
mediastinit, özofagus-havayolu fistülleri, özofagovasküler
fistüller, yabancı cismin lümen dışına migrasyonu ve yalancı
özofagus divertikülleri gibi komplikayonlar içerir [8].
Çoğu merkezde özofagus yabancı cisimleri için kullanılan
standart tedavi yöntemi rijid özofagoskopidir. Günümüzde,
özellikle erişkin hastalarda, genel anestezi gerekmeden birçok
olguda fleksibl endoskopi ile yabancı cisimler çıkarılabilmektedir
[12].
Sonuç olarak, özofagus yabancı cisimlerinin erken tanı ve tedavisi
ciddi, hayatı tehdit edebilecek komplikasyonların önlenmesi
nedeniyle çok önemlidir. Direkt veya kontrast maddeli radyolojik
incelemeler ilk tanı ve komplikasyonların ortaya konmasında
önemli role sahiptirler. Özofagoskopi günümüz koşullarında
özofagus yabancı cisminin çıkarılması için en güvenilir yöntem
104 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
olarak kalmaya devam etmektedir.
Spontan Pnömotoraks
Herhangi bir travma olmaksızın plevral boşlukta hava toplanması
anlamına gelen spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde
en sık görülen hastalıklardandır. Primer ve sekonder olarak ikiye
ayrılır. Primer spontan pnömotoraksta eşlikeden herhangi bir
akciğer hastalığı bulunmazken, sekonder spontan pnömotoraks
altta yatan herhangi bir hastalığa bağlı olarak gelişmektedir [1719]. Erkek cinsiyet, uzun boy, düşük vücut ağırlığı, sigara, altta
yatan herhangi bir akciğer hastalığı spontan pnömotoraks’ın
risk faktörlerini oluşturmaktadır.
Spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde oldukça sık
karşılaşılan ve ciddi oranda iş ve güç kaybına neden olan bir
hastalıktır. Primer spontan pnömotoraks insidansı erkeklerde
7.4/100 000, kadınlarda 1.2/100 000, sekonder spontan
pnömotoraks insidansı ise erkeklerde 6.3/100 000, kadınlarda
2/100 000 olarak tespit edilmiştir [20,21].
Klinik bulgular ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük,
solukluk ve siyanozdur [18,19]. Spontan pnömotoraks tanısı
hikaye, fizik muayene, direk akciğer grafisi ve bilgisayarlı toraks
tomografisi ile konur [20,21].
Tedavide amaç klinik tablonun düzelmesi, akciğerin reekspansiyonunun sağlanması ve nüksün önlenmesidir. Tedavi
seçenekleri konusunda değişik yaklaşımlar bildirilmiştir. Gözlem,
oksijen tedavisi, aspirasyon, perkütan kateter ile drenaj, tüp
torakostomi, sklerozan madde ile plörodez, video yardımlı
torakoskopik cerrahi, aksiller veya lateral torakotomi uygulanan
tedavi yöntemleridir [22-24]. Bu yaklaşımlar içinde tüp
torakostomi halen en etkin, birinci basamak tedavi yöntemidir,
hava kaçağının kesilmesi ve tam akciğer ekspansiyonunun
sağlanmasının ardından tüp torakostomi sonlandırılır [22-24].
Sonuç olarak; Spontan pnömotoraks göğüs cerrahisi pratiğinde
en sık karşılaşılan non travmatik acil hastalıklardan birisidir,
zamanında tanı ve uygun tedavi yöntemleriyle oluşabilecek
morbidite ve mortalite önlenebilir. Tedavide amaç pnömotoraksın
boşaltılarak akciğerin re-ekspansiyonunun sağlanması ve nüksün
önlenmesidir, tedavi yaklaşımını hastanın klinik özellikleri ve
pnömotoraks yüzdesi belirler, tüp torakostomi halen en etkin
ve birinci basamak tedavi yöntemidir, yetersiz kalınırsa operatif
yöntemlerden kaçınılmamalıdır.
Spontan Hemotoraks
Hemotoraks genellikle travma sonucunda meydana gelmekle
birlikte travmaya bağlı olmaksızında görülebilir ve non-travmatik
ya da spontan hemotoraks olarak adlandırılır [25].
Non-travmatik (spontan) hemotoraks sebepleri; Pulmoner
patolojiler, plevral patolojiler, akciğer tümörleri, kan diskrazileri,
karın patolojileri ve non-pulmoner intratorasik patolojiler
olabilir. Pulmoner patolojiler: Büllöz amfizem, nektotizan
enfeksiyon, infarküsle birlikte akciğer embolisi, tüberküloz,
arterio-venöz malformasyon, herediter hemorajik telenjiektazi.
Plevral patolojiler: Spontan pnömotoraksın tedavisinde
oluşturulan plevral yapışıklıkların yırtılması, neoplazmlar,
endometriozis. Akciğer tümörleri: Primer tümörler, metastatik
tümörler (melanomlar, trofoblastik tümörler). Kan diskrazileri:
Trombositopeni,
hemofili,
sistemik
antikoagülasyonun
komplikasyonları, Von Willebrands hastalığı. Karın patolojileri:
Pankreas psödo kistleri, splenik arter anevrizmaları,
hemoperitonium. Non-pulmoner intratorasik patolojiler: Torasik
aorta anevrizması, arteria mammaria interna anevrizması,
şeklinde sıralanabilir.
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
Semptomları ve fizik muayene bulguları, spontan hemotoraksı
oluşturan nedenlere bağlı olarak değişkenlik gösterir [26].
Fizyopatolojik olarak hemotoraksta, hemodinamik ve respiratuar
değişiklikler olur. Hemodinamik değişiklikler, kan kaybının hızına
ve miktarına bağlıdır. Solunum sisteminde ise, oksijenizasyonda
ve ventilasyonda sorun oluşur. Sistemik fizyolojik hemodinamik
cevap, kaybedilen kanın miktarına ve hızına bağlıdır. Ortalama
70 kg ağırlığındaki bir kişide, 750 mL kan kaybı, önemli
hemodinamik değişikliğe yol açmazken, 750 -1500 mL kanama
olursa, şokun erken belirtileri olarak, kan basıncında düşme,
taşikardi ve taşipne gibi bulgular meydana gelir. Vücuttaki
toplam kan volümünün % 30 veya daha fazlasının kaybedildiği
(1500-2000 mL) olgularda, şokun semptomları belirgin olarak
saptanır. Sistemik fizyolojik solunumsal cevap, hastada dispne
ve taşipne oluşur, akciğerlerin ve kalbin rezerv kapasitesi, her
hastada değişik olacağı için, solunumsal belirtiler de değişkenlik
gösterir (27).
İntratorasik organ veya torasik aorta anevrizma rüptürü
gibi vasküler yapılardan kaynaklanan kanamalarda, ciddi
hemodinamik değişikliklerle beraber şok semptomları saptanır
[28-33]. Plöro - pulmoner bir patoloji nedeni ile birbirine yapışmış,
vaskülarize visseral ve parietal plevraların ayrılmalarında da
çoğu kez pnömotoraksla birlikte olan hemotoraks görülür [34].
Metastatik hastalıklara veya antikoagülan ilaçların alımına
bağlı spontan hemotoraks olgularında, intraplevral boşluğa olan
kanama yavaş olduğundan, hemodinamik değişiklikler azdır veya
olmayabilir. Toplanan efüzyon geniş hacime ulaşırsa, belirgin
semptom dispnedir, anemi bazen görülebilir. Tanı fizik muayene,
klinik bulgular, görüntüleme yöntemleri (posteroanterior akciğer
grafisi, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, anjiografi) ve
endoskopik incelemeler ile konur [27]. Tanı konulduktan sonra
spontan hemotoraks tüp torakostomi ile tedavi edilir [35],
tedavi için video yardımlı torakoskopik cerrahi son zamanlarda
tercih edilen cerrahi yöntemdir [36,37].
Sonuç olarak; Hemotoraks, intraplevral boşlukta kan birikmesidir.
Hemotoraksın klinik önemi, intraplevral boşluğa olan kanamanın
miktarına, hızına, etyolojisine, eşlikeden
patolojilerin varlığına ve kronik hale gelip gelmemesine göre
değişiklik gösterir. Tedavide kısa süreli gecikmeler bile ölümlere
neden olabilir. Tanı hızlı bir şekilde konulmalı ve tedavi acil
olarak yapılmalıdır.
Spontan Hemopnömotoraks
Spontan hemopnömotoraks, travma veya başka bir neden
olmaksızın plevral kavitede hava ve kanın eşzamanlı birikmesi ile
karakterize, nadir görülen bir hastalıktır. Spontan pnömotorakslı
olguların % 0.5-12’sinde spontan hemopnömotoraks gözlenebilir
[38,39]. Yaş grubu olarak daha çok adölesanlarda ve erkeklerde
gözlenip yaşamı tehdit edici kanamalara sebep olabilir [40].
Kanama çoğunlukla parietal ve visseral plevra arasındaki
yapışıklığın yırtılması ya da vasküler büllerin rüptürü sonucu
oluşmaktadır [41]. Tedavide tüp torakostomi her zaman yeterli
olmayabilir, acil video yardımlı torakoskopik cerrahi veya
torakotomiye ihtiyaç duyulabilir [42].
Spontan
hemopnömotoraks,
primer
veya
sekonder
pnömotoraksın bir komplikasyonudur ve yaşamı tehdit edici
kanamalara yol açabilir [39]. Genç erişkin hastalarda daha sık
gözlenir ve plevra boşluğunda 400 ml’den fazla kan toplanması
olarak tanımlanmıştır [43,44]. Hastalar göğüs ağrısı, dispne ya
da fazla miktarda kan kaybettiyse şok tablosu ile başvurabilir
[39,45].
Hemopnömotoraks travma sonucu oluşan bir komplikasyon
iken, spontan hemopnömotoraks’lı hastalarda travma hikayesi
yoktur. Konjenital kistik adenomatoid malformasyon, sistemik
lupus eritematozus, marfan sendromu, konjenital afibrinojenemi,
hemofili, sarkoidoz nadir gözlenen spontan hemopnömotoraks
nedenlerindendir [46-48]. spontan hemopnömotoraks’lı olgularda
kanamadan 3 temel mekanizma sorumlu tutulmuştur. Bunlar;
parietal, visseral plevra arasındaki vasküler adezyonlardan,
parietal plevra, bül arasındaki konjenital aberran damarlardan
ve vaskülarize büllerin rüptüründen olan kanamalardır [49-53].
Spontan hemopnömotoraks’ın tanısı travma öyküsü olmaksızın
ani başlayan göğüs ağrısı ve dispnesi olan hastaya çekilen
posteroanterior akciğer grafisinde pnömotoraks hattı ve hava
sıvı seviyesi görülmesi ile konur [54].
Spontan hemopnömotoraks’lı hastaların tedavisinde erken
safhada tüp torakostomi uygulanmalıdır. Hemodinaminin
stabilizasyonuna yönelik sıvı ve gerekirse kan replasmanına
başlanmalı, her an torakotomi yapacakmış gibi hazırlıklı
olunmalıdır [55]. Torakotomi endikasyonları hipovolemik şok,
göğüs tüpünden devam eden kanama (100 ml/saat), inatçı hava
kaçağı, akciğer ekspansiyon kusuru, pakiplörit ve tekrarlayan
pnömotoraks olgularıdır [53]. Torakotomiye göre daha az invaziv
olması, ameliyat sonrası daha az ağrı, daha kısa hastanede
kalış süresi ve komplikasyonların daha az olması nedeniyle
video yardımlı torakoskopik cerrahi öneren yayınlar mevcuttur
[51,56,57].
Sonuç olarak; Travma olmaksızın ani başlayan göğüs ağrısı
ve nefes darlığı ile başvuran, radyolojik değerlendirmede
pnömotoraks ve hava sıvı seviyesi izlenen genç erişkin hastalarda
spontan hemopnömotoraks akılda tutulmalıdır. Erken tanı ve
uygun cerrahi yaklaşım oluşabilecek ölümcül komplikasyonların
önüne geçmektedir.
Masif Hemoptizi
Masif hemoptizi yaşamı tehdit eden acil bir klinik tablodur [58].
24 saatlik sürede 300-600 ml ve daha fazla olan kanamaları
tarif etmektedir ve bu olgularda sadece konservatif tedavi
uygulandığında mortalite riski %50-85 olarak bildirilmektedir.
Masif hemoptizi olgularında, kanama kaynağının rezeksiyonu
ideal tedavi yöntemini oluşturmaktadır [59]. Masif hemoptizi tüm
hemoptizilerin % 20’den azını oluşturur. Ölüm nedeni kan kaybı
değil asfiksidir, bu nedenle kanama miktarı önemlidir. Mortalite
24 saatte 500 ml üzerinde kanama olan olgularda %38, 500 ml
altında olan olgularda ise %6 bulunmuştur. Etyolojinin yaklaşık
%80’inin nedeni tüberküloz, bronşektazi, mantar topu, pnömoni
ve akciğer apsesi, yani akciğer infeksiyonlarıdır. Primer veya
metastatik akciğer tümörleri ise olguların yaklaşık %20’sini
oluşturur. Bronşiyal arterler genellikle kanamanın kaynağını
oluşturur. Ayrıca subklaviyan, aksiller, interkostal, diyafragmatik
arterler veya dalları gibi nonbonşiyal sistemik arterlerde
kanamanın kaynağı olabilir [58].
Masif hemoptizili hastaya yaklaşımın 5 temel kuralı vardır [58,60].
1-Asfiksiyi önlemek.
2-Kanama odağının yerini saptamak.
3-Kanamayı durdurmak.
4-Kanamanın nedenini saptamak.
5-Hastalığın tedavisi, gerekirse cerrahi tedavi uygulamak.
Masif hemoptizinin tedavisi, göğüs hastalıkları uzmanı, anestezi
uzmanı, radyolog ve göğüs cerrahından oluşan ekip müdahalesini
gerektirebilir.
Bronkoskopi ile kanama odağı ya da kanamanın nereden geldiği
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 105
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
saptanabilir. Genel olarak, aspirasyon ve ventilasyon olanağı
sağladığı için rijid bronkoskop tercih edilir. Fleksibl bronkoskop,
uygulama kolaylığına ve periferik hava yollarını görme olanağı
sağlamasına rağmen, ince olan iç kanalları pıhtı ile kolaylıkla
tıkanır ve aspirasyon yapılamaz. Rijid bronkoskopla ise periferik
havayollarına ulaşılamaz. Bu eksiklik rijid bronkoskopun içinden
fleksibl bronkoskopun geçirilmesiyle giderilir. Kanamanın
yeri bronkoskopik inceleme ile saptandıktan sonra kan aspire
edilir. Soğuk fizyolojik serum ile veya topikal vazoaktif ilaçlarla
(Adrenalin 1:10000,10 ml) geçici de olsa kanama kontrol
edilebilir. Kanın geldiği lob veya segment bronşu fleksibl
bronkoskopun ucuyla tıkanabilir. Bu yöntemle durmayan
kanamalarda fleksibl bronkoskopun içinden geçirilen fogarty
kateterin balonunun şişirilmesiyle lob veya segment bronşu
tıkanır. Bronkoskopun içinden ince bir kateter geçirip fibrinojentrombin ve cyanoacrylate uygulanmasıyla pıhtı oluşturulup
kanamanın durudurulabileceğini gösteren çalışmalarda vardır
[58,61,62].
Sonuç olarak; Masif hemoptizi yaşamı tehdit eden acil bir klinik
tablodur, olguların tedavisinin medikal mi yoksa cerrahi mi
olması gerektiği tartışmalıdır. Cerrahi tedavi en iyi uzun süreli
sonuçları vermesine rağmen kontrendike olduğu olgularda vardır.
Akciğer tüberkülozu, pnömoni gibi hastalıklarda medikal tedavi
uygulanır. Ancak mantar topu olgularında uygulanması gereken
tedavi yöntemi cerrahidir. Bronşiyal arter embolizasyonu ile
durdurulamayan ya da tekrarlayan kanamaları olan olgularda
cerrahi tedavi düşünülmelidir [58,63,64].
Spontan Pnömomediastinum
Spontan pnömomediastinum solunum sistemi veya sindirim
sistemi organlarının perforasyonu sonucunda havanın
mediastende lokalize olmasıdır, daha çok genç hastalarda görülen
ve ilk olarak Hamman tarafından 1939 yılında tanımlanmış bir
klinik durumdur. Astımlı inhale ilaç kullanan olgularda, aşırı
öksürük, yoğun egzersiz, zorlama, valsalva manevrası, özofagusun
aşırı zorlanması, vaginal doğum esnasında görülebilir, ayrıca
kas iskelet, plöral, pulmoner, kardiyak sebepler, baş ve boyun
infeksiyonları, retrofaringeal apse, diş infeksiyonları, servikal
adenit, tükrük bezi infeksiyonları, tonsillit ve yüz kemiklerinin
osteomyeliti dessendens yolla bu tabloyu oluşturur [65,66]. Bu
klinik durum 1/25.000–42.000 oranında saptanmıştır. Genel
itibariyle hava travmatize olduğu yerden dokular arasından
diseksiyonla mediastene ve subkutan dokuya geçer [65,67].
Özellikle aşırı efor sonrası ve valsalva manevrası sonrası bu
klinik görüntü ortaya çıkar. Özofagus rüptürü ile ortaya çıkan
mediastinal amfizem olgularında morbidite ve mortalitede artış
görülür [65,67], hızlı tanısal endoskopi ve cerrahi müdahale
gerekir [65,67,68].
Klinikte ani başlayan göğüs ağrısı, nefes darlığı, siyanoz, boyun
venlerinde dolgunluk, boyun ağrısı, disfaji, sırt ağrısı, boğazda
takılma hissi, disfoni, ateş ve hipotansiyon görülebilir. Hava
deri altına geçerek boyuna ve yüze doğru ilerleyerek cilt altı
amfizemine neden olabilir [66]. Tanıda posteroanterior akciğer
grafisi, bilgisayarlı toraks tomografisi, bronkoskopi, özofagus
perforasyonu şüphesinde özofagus pasaj grafisi, cilt altı
amfizemi şüphesinde servikal direkt anteroposterior grafiden
faydalanılabilir.
Sonuç olarak; Spontan pnömomediastinum etyolojiye bağlı
olarak acil müdahale gerektirebilen bir klinik tablodur. Tedavi
sebebe yönelik olup hızla tanı konularak gerekiyorsa cerrahi
girişim uygulanarak yapılmalıdır.
106 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
Spontan Özofagus Rüptürü
Özofagusun spontan rüptürü ilk defa 1704 yılında Hollandalı
hekim Boerhaave tarafından tarif edilmiştir [69,70]. Anatomik
bakımdan özofagusda sindirim kanalının diğer bölümlerinde
bulunan seroza katı bulunmaz, bu nedenle sindirim sisteminin
diğer bölümlerine kıyasla düşük basınçlara bile karşı koyamayıp
yırtılmasına sebep olabilir.
Özofagusun distal bölümü sol plevranın, orta bölümü ise sağ
plevranın hemen altında yer alır. Bu bölümlerde özofagusa
destek sağlayacak yumuşak dokular bulunmaz. Kusma sırasında
özofagus alt bölümünün çapı normalin 5 katına veya daha yüksek
değere ulaşabilir. Kusma sırasında negatif göğüs içi basıncının
artması lümen çapında ani değişiklikler ortaya çıkararak rüptür
için uygun ortam yaratır [69,71].
Boerhaave Sendromu, kuvvetli öğürme ve kusma sonrasında
oluşan spontan özofagus perforasyonu olarak tanımlanır.
Genellikle aşırı yemek yemekle birlikte alkol alanlarda
görüldüğünden mediastenin ve plevral boşluğun aşırı kirlenmesi
söz konusudur [72].
Özofagusta lezyonların olması hem iatrojenik hem de spontan
yaralanma riskini arttırır. Ayrıca (doğum, ağır yük kaldırma,
öksürme) ani intraluminal basınç artışları da özofagus
perforasyonlarına neden olabilir [72].
Özofagus rüptüründe ilk klinik görünüm substernal, epigastrik,
sol lateral, interskapular bölgeye yayılan ağrıdır, miyokard
infarktüsü, disekan anevrizma ve peptik ülser perforasyonunu
düşündürür, kusmayla beraber veya kusmadan hemen sonra
başlaması tanı için değerlidir, dispne hastaların yarısından
fazlasında ortaya çıkar, cilt altı amfizemi başlangıçta sık değildir,
kolayca atlanır, sıklıkla septik şok tablosu gelişir, hastaların
çoğunda plevraya direk rüptür nedeniyle veya inflamasyona
bağlı olarak plevral efüzyon gelişir [73].
Tanı direk grafi ve bilgisayarlı tomografide mediastinal
genişleme, pnömomediastinum, boyunda cilt altı amfizem,
hidropnömotoraks tespit edilmesiyle konur. Kontrastlı tetkikler
doğru tanı için gereklidir. İlk çalışmalar gastrografin veya iyotlu
yağlarla (lipiodol) yapılmalıdır. Eğer ekstravazasyon görülmezse
yüksek dansiteli kontrast vermek için baryum kullanılabilir. İlk
incelemede sonuç negatifse kontrastlı inceleme 1-2 saat içinde
tekrarlanmalıdır [73].
Barrett’in ilk defa postemetik rüptürün cerrahi onarımını yaptığı
1946’ya kadar bu lezyon daima mortaldi. Onarım tekniklerinin
gelişimine ve kritik hastaların bakımındaki ileri derecedeki
ilerlemeye rağmen, mortalite oranları hala yüksek seyretmektedir.
Klinik uygulamada postemetik rüptürün tanısında gecikmelerle
karşılaşılmaktadır. Ayrıca bazı hekimlerin cerrahinin çok riskli
olduğu ve hatta kontrendike olduğu görüşü tedavide gecikmeye,
hatta ölüme neden olmaktadır [73].
Gerekli hazırlıklar yapılmadan uygulanan bir cerrahi girişimin
mortalitesi oldukça yüksektir. Operasyon öncesi hastanın
durumunu stabilize etmek için hızlı sıvı infüzyonu (3000-7000
ml), yoğun antibiyoterapi ve kan transfüzyonu yapılmalı, ilerlemiş
mediastinit ve generalize sepsis bulguları olan hastalarda
entübasyon ve solunum desteğinden kaçınılmamalıdır. 2-3
saatlik bu hazırlık periyodundan sonra yapılacak bir cerrahi
müdahale hayat kurtarıcıdır [73].
Tanının geciktiği hastalarda efektif onarım güçlüğü ve yüksek
mortalite oranları nedeniyle nonoperatif tedavi düşünülebilir.
Mediastende sınırlı kalan ve hızlı yayılmayan apseden özofagusa
geri serbest drenajın olduğu rüptürlü bir hasta konservatif
yaklaşımla iyileşebilir, ancak erken tanı konan bir hastada
cerrahi yerine medikal tedavi yaklaşımının seçilmesi son derece
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
risklidir [73].
Sonuç olarak; Genel kural olarak yaralanmadan sonra ilk 6-12
saat içinde yapılan direkt cerrahi onarım, mediastinal debridman
ve plevral drenaj en az morbidite ve mortaliteye neden olan
tedavi şeklidir, eğer tanı gecikirse primer onarım başarılı olmaz.
[73].
Akciğer Kist Hidatik Rüptürü
Ekinokoklar;
Echinococcus
granulosus,
Echinococcus
multilocularis, Echinococcus vogeli ve Echinococcus oligarthrus
olmak üzere dört farklı türdür. En yaygın ve insanlarda en sık
enfeksiyona sebep olanı E. granulosus’ tur, akciğer hidatik kisti
E. granulosus’un larva formlarının neden olduğu zoonotik bir
infeksiyondur [74]. Kist hidatikte insan ara konaktır, bulaşma
sıklıkla infekte köpeklerden fekal-oral kontaminasyonla, kirlenmiş
gıda ve su yoluyla olmaktadır [74,75]. Prevalans konusunda
kesin veriler olmamakla birlikte 100 000’de 50, insidansın ise
100 000’ de 2-6 civarında olduğu tahmin edilmektedir [74-76].
Tutunma en sık karaciğerdedir (%60-70), karaciğerde
tutunmayan embriyolar ise akciğerlere (%20-25) geçer, ardından
sistemik dolaşıma katılarak kemik dahil tüm organ ve dokulara
yerleşebilir (%10) [74,77].
Hastaların %5 ila %45’i asemptomatiktir [78]. Öksürük, göğüs
ağrısı ve hemoptizi en sık karşılaşılan semptomlardır. Perforasyon
bulguları; hemoptizi, allerjik reaksiyonlar, hidropnömotoraks,
kaya suyu ve membran ekspektorasyonudur. Kist sıvısı veya
membranlarının ekspektorasyonu en tanısal semptomdur.
Perforasyon sonrası hastanın genel durumu bozulabilir, nefes
darlığı ve göğüs ağrısı artar, anaflaksiye bağlı ölümler görülebilir.
Yerleşim yerlerine göre parietal plevra iritasyonu ile göğüs
ağrısı, diyafragma iritasyonu ile omuz ağrısı, vena cava superior
sendromu, karın ağrısı ve horner sendromu oluşabilir [74,78].
İnfekte hidatik kistlerde akciğer apsesi, bronşektazi, ampiyem
gibi komplikasyonlar gelişebilir [74].
Tanıda en çok yol gösterici olan radyolojik görüntüleme
yöntemleridir. Konvansiyonel grafilerde akciğer hidatik kistleri
basit ve komplike olarak ayrılırlar. Bilgisayarlı tomografi
hidatik kist değerlendirilmesinde ve gelişen komplikasyonların
belirlenmesinde direkt radyografiye üstün bir görüntüleme
yöntemidir ve akciğerde hidatik kist düşünülen bütün olgulara
uygulanmalıdır [74,78].
Cerrahi tedavide amaç hastalığın total eksizyonu ve parankimin
maksimum korunmasıdır. En sık uygulanılan cerrahi teknik
torakotomi ile kistotomi+kapitonaj’dır. Bazı olgularda kistotomi
tek başına yeterlidir [74,79].
Kistler spontan olarak ya da travma ile rüptüre olabilir. Hidatik
kistin bronşa açılması, şiddetli öksürük ve kist sıvısını da içeren
ekspektorasyona, membran çıkartılmasına ya da kanlı balgama
neden olabilir. Vücutta yaygın kızarıklık, yüksek ateş, akciğer
konjesyonu ve ileri derecede bronş spazmı ile karekterize
hipersensitivite reaksiyonu gelişebilir. Eozinofili saptanabilir.
Kistin büyüklüğü ve sıvının miktarına bağlı olarak membran
parçaları ve kist sıvısının trakeayı ani tıkaması ile ölüm görülebilir
[80].
Kist, plevra boşluğuna içindeki sıvısını boşaltarak rüptüre
olabilir. Nadiren de intakt halde spontan olarak plevral boşluğa
doğabilir. Her iki durumda da bronşiyal açıklıklar varsa plevral
boşluğa hava girecektir. Bu durumda kuru öksürük, göğüs ağrısı,
dispne, halsizlik ve ateş yükselmesi gibi semptomlar görülebilir.
Bu tabloya pnömotoraks veya hidropnömooraksın fizik bulguları
eşlik edebilir. Başlangıçta kistten şüphelenilmesi de kapalı sualtı
drenajı sonrası, devam eden hava drenajı ile birlikte akciğerin
ekspanse olmaması ve radyolojik olarak parankime ait kaviter
bir lezyonun görülmesi tanıyı akla getirir [80].
Kistin bronşiyal ağaca rüptüründe erken dönemde ameliyat doğru
değildir. Bazen alerjik reaksiyonlar ciddi olabilir. Hastada akut
dönemde gelişen lokal doku reaksiyonu (parankim infiltrasyonu,
konsolidasyon) gerileyene kadar konservatif tedaviye devam
edilmelidir. Genellikle 10-15 gün olan bu bekleme sürecinde çevre
parankimin iyileşmesi ile birlikte kistik kavite küçülür. Plevraya
rüptüre kist hidatiklerde ise hızlı ampiyem gelişeceğinden olgu
en kısa zamanda ameliyata alınmalıdır. Olgunun klinik tablosuna
göre ameliyat öncesi tüp torakostomi ve kapalı sualtı drenajı
acil olarak uygulanabilir. Dev kist hidatikler ise saptandığı anda
opere edilmelidir [80].
Sonuç olarak akciğer kist hidatiklerinde bronşa veya plevraya
olan perforasyon nedeniyle oluşabilecek masif hemoptizi
ve hidropnömotoraks acil cerrahi tedavi gerektiren klinik
tablolardır.
Kaynaklar
1. Ekiz K. Yabancı cisim aspirasyonu. Koçar İH, Erikçi S, Baykal Y. Acil İç Hastalıkları. Gülhane Askeri Tıp Akademisi.
Ankara. 2003. 436-444.
2. Kolbakır F, Keçeligil HT, Ankan A, Erk MK. Yabancı Cisim Aspirasyonları, Bronkoskopi Yapılan 152 Olgunun Analizi.
Göğüs Kalp Damar Cer Derg. 1995; 3:117-120.
3. Esener Z, Şahinoğlu H, Yüksel M, Güney E. Yabancı cisim aspirasyonu uygulanan bronkoskopi ve anestezi sorunları.
Ondokuz Mayıs Tıp Dergisi 1986;3:93-103.
4. Aytaç A, Yurdakul Y, İkizler C, Olga R, Saylam A. Inhalation of foreign bodies in children. Report of 500 cases. J
Thorac Cardiovasc Surg 1977;74:145-151.
5. Mantel K, Butenand I. Tracheabronchial foreign aspiration in childhood. A report on 224 cases. Eur J Pediatr
1986;145:211-216.
6. Wiseman NE. The diagnosis of foreign body aspiration in childhood. J I’ediatr Surg 1984;19:531-535.
7. Yıldızeli B, Yüksel M. Trakeobronşiyal yabancı cisim aspirasyonu. Yüksel M, Kalaycı NG. Göğüs Cerrahisi. 1.Baskı.
İstanbul. Bilmedya. 2001. s.677-687.
8. İnci İ, Özçelik C, Ülkü R, Eren N. Özofagus Yabancı Cisimleri: 682 Olgunun İncelenmesi Göğüs Kalp Damar Cer.
Derg.1999;7:148-152.
9. Macpherson RI, Hill JG, Othersen HB, Tagge EP, Smith CD. Esophageal foreign bodies in children. Diagnosis,
treatment and complications. AJR 1996;166:919-924.
10. Newman DE. Radiolucent esophageal foreign body; an oſten forgotten cause of
respiratory symptoms. J Pediatr 1978; 92:60-63.
11. Remsen K, Lawson W, Biller HF, Som ML. Unusual prenestations of penetrating foreign
bodies of the upper aerodigestive system. Ann Otol Rhinol Laryngol 1983;92:32-44.
12. Çobanoğlu U, Yalçınkaya İ. Özefagus yabancı cisimleri: 175 olgunun analizi. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg
2008;16:244-249.
13. Craig RM, Vanagunas AD. Foreign bodies in the eosophagus. In: Shields TW, editor. General thoracic surgery. 5th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2000. p. 1763-1767.
14. Smith MT, Wong RK. Esophageal foreign bodies: types and techniques for removal. Curr Treat Options
Gastroenterol. 2006;9:75-84.
15. O’Sullivan ST, McGreal GT, Reardon CM, Hehir DJ, Kirwan WO, Brady MP. Selective endoscopy in management of
ingested foreign bodies of the upper gastrointestinal tract: is it safe? Int J Clin Pract 1997;51:289-292.
16-Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G, Zavos C, Mimidis K, Chatzimavroudis G. Endoscopic techniques and
management of foreign body ingestion and food bolus impaction in the upper gastrointestinal tract: a retrospective
analysis of 139 cases. J Clin Gastroenterol 2006;40:784-789.
17. Çelik B, Furtun K, Demir H, Yılmaz MA. Spontan pnömotorakslı olgularımızın klinik özellikleri. Gülhane Tıp Dergisi.
2009;51:71-74.
18. Fry WA, Paape K. Pneumothorax. In: Shields TW, LoCicero III J, Ponn RB, Rusch VW General Thoracic Surgery. 6th
ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. p. 794–805.
19. Beauchamp G, Ouellette D. Spontaneous pneumothorax and pneumomediastinum. In: Pearson FG, Cooper JD,
Deslauriers, J Thoracic Surgery. 2nd ed. Philadelphia: Churchill Livingstone. 2002. p. 1195–1213.
20. Çok G, Karakuş H, Göksel T, Güzelant A, Bayındır Ü. Primer ve Sekonder Spontan Pnömotorakslı Olguları
Karşılaştıran Geriye Dönük Bir Çalışma. Toraks Dergisi. 2001;2:18-21.
21. Melton LJ, Hepper NG, Offord KP. Incidence of spontaneous pneumothorax in Olmsted County, Minnesota: 19501974. Am Rev Respir Dis. 1979;120:1379-1382.
22. Henry M, Arnold T, Harvey J. BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax. 2003;
58: 39–52.
23-Kuzucu A, Soysal Ö, Ulutaş H. Optimal timing for surgical treatment to prevent recurrence of spontaneous
pneumothorax. Surg Today. 2006;36:865–868.
24-Topdag S, Ilçe Z, Aslaner A, Özaydin I. Spontan Pnömotorakslı Olgulara Yaklaşım: Beş Yıllık Deneyim. Düzce
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. 2007;2:8-13.
25-Hood RM. Trauma to the chest. In: Sabiston DC, Spencer FC, eds. Surgery of the chest. 4th ed. Philadelphia, WB
Saunders. 1990;14:383-417.
26-Kollef JMH. Loculated hemopneumothorax of a major fissure in patients with COPD and associated pleural
disease. Chest. 1990;97:873-876.
27-Akay H. Hemotoraksta Tanı ve Tedavi Yaklaşımı. Solunum. 2002;4:195-205.
28-Muraghuchi T, Tsukioka K, Hirata S, Fukuda S, Mizugami K, Kishi A, et al. Spontaneous hemopneumothorax with
abberant vessels found to be the source of bleeding: report of two cases. Surg Today. 1993;23:1119-1123.
29-Edinburgh KJ, Chung MH, Webb WR. CT of spontaneous hemothorax from intrapleural rupture of a pulmonary
arteriovenous malformation. Am J Roentgenolgy. 1998;170;1399-1400.
30-Templeton PAH, Vainright JR, Rodriguez A, Diaconis JN. Mediastinal tumors presenting as spontaneous
hemothorax simulating aortic dissection. Chest. 1998;93:828-830.
31. Mori M, Nakanishi N, Furuya K. Hemangiopericytoma of the mediastinium causing spontaneous hemothorax.
Ann Thorac Surg. 1994;58:1525-1527.
32. Karlawish JH, Smith GW, Gabrielson EW, Liu MC. Spontaneous hemothorax caused by a chest wall
chondrosarcoma. Ann Thorac Surg. 1995;59:231-233.
33. Teijeira FJ, Baril C, Younge D. Spontaneous hemothorax in a patient with hereditary multiple exostoses. Ann
Thorac Surg. 1989;48:717-718.
34. Tatebe S, Kanazawa H, Yamazaki Y, Aoki E, Sakurai Y. Spontaneous hemopneumothorax. Ann Thorac Surg.
1996;62:1011-1015.
35. De Perrot M, Deleaval J, Robert J, Spiliopoulos A. Spontan hemopneumothorax - results of
conservative treatment. Swiss Surg. 2000;6:62 -64.
36. Hsu NY, Hsieh MJ, Liu HP, Kao CL, Chang JP, Lin PJ. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous
hemopneumothorax. World J Surg. 1998;22:23-27.
37. Tatebe S, Yoshiya K, Yamaguchi A. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous hemopneumothorax.
Surg Laparosc Endosc. 1997;7:113-115.
38. Kim ES, Kang JY, Pyo CH, Jeon EY, Lee WB. 12- Year experience of spontaneous hemopneumothorax. Ann Thorac
Cardiovasc Surg. 2008;14:149-153.
Journal of Clinical and Analytical Medicine | 107
Göğüs Cerrahisinde Travmatik Olmayan Aciller
39. Kakaris S, Athanassiadi K, Vassilikos K, Skottis I. Spontaneous hemopneumothorax: a rare but life-threatening
entity. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:856–858.
40. Hsu NY, Shih CS, Hsu CP, Chen PR. Spontaneous hemopneumothorax revisited: clinical approach and systemic
review of the literature. Ann Thorac Surg. 2005;80:1859–1863.
41. Rowell NR. Spontaneous haemopneumothorax. Br J tuberc. 1956;50:214-220.
42. Homma T, Sugiyama S, Kotoh K, Doki Y, Tsuda M, Misaki T. Early surgery for treatment of spontaneous
hemopneumothorax. Scand J Surg. 2009;98:160-163.
43. Ohmori K, Ohata M, Narata M, Lida M, Nakaoka Y, Irako M. 28 cases of spontaneous
hemopneumothorax. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. 1988;36:1059–1064.
44. Apilioğlulları B, Esme H. Spontan hemopnömotoraksın tedavisi; İki olgu. Cerrahi Sanatlar Dergisi. 2009;2:1-5.
45. Kandiş H, Güngör A, Katırcı Y, Deniz H, Deniz T. Sağlıklı bir gençte gözlenen spontan hemopnömotoraks.
Akademik Acil Tıp Dergisi. 2008;7:46-48.
46. Lee SC, Cheng YL, Yu CP. Hemopneumothorax from congenital cystic adenomatoid malformation in a
cryptorchidism patient. Eur Respir J. 2000;15:430-432.
47. Passero FC, Myers AR. Hemopneumothorax in systemic lupus erythematosis. J Rheumatol. 1980;7:183-186.
48-Kanno R, Suzuki H, Fujiu K, Yoshino Y, Ohishi A, Gotoh M. Hemopneumothorax associated with Marfan’s
syndrome and congenital afibrinogenemia. Ann Thorac Surg. 2003;75:1304–1306.
49. Sharpe DA, Dixon K, Moghissi K. Spontaneous hemopneumothorax: a surgical emergency. Eur Respir J.
1995;8:1611–1612.
50. Meysman M, Verhaege W, Sacre R, Vanhulle A, van de Maele B, Vincken W. Emergency treatment of lifethreatening spontaneous haematopneuthorax. Eur J Emerg Med. 1996;3:274–276.
51. Hsu NY, Hsieh MJ, Liu HP, Kao ChL, Chang JP, Lin PJ, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous
hemopneumothorax. World J Surg. 1998;22:23–27.
52. Muragushi T, Tsukioka K, Hirata S, Fukuda S, Mizugami K, Kishi A, et al. Spontaneous hemopneumothorax with
aberrant vessels found to be the source of bleeding. Surg Today. 1993;23:1119–1123.
53. Wu YC, Lu MS, Yeh CH, Liu YH, Hsieh MJ, Lu Hi, et al. Justifying video-assisted thoracic surgery for spontaneous
hemopneumothorax. Chest 2002;122:1844–1847.
54. Hsu CC, Wu YL, Lin HJ, LIN MP, Guo HR. Indicators of haemothorax in patients with spontaneous pneumothorax.
Emerg Med J. 2005;22:415–417.
55. Deslauriers J, Leblanc P, McClish A. Bullous and bleb diseases of the lung, 3rd ed. Thomas W. Shields,
Philadelphia.1989. p.745.
56. Horio H, Nomori H, Suemasu K. Video-assisted thoracoscopic surgery in spontaneous hemopneumothorax. Jpn
J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46:987–991.
57. Miyazawa M, Fujita T, Misawa R, Sakai T, Toishi M, Koyama H, et al. Thoracoscopic treatment for spontaneous
hemopneumothorax. Surg Endosc. 2002;16:1106.
58. Erturan S. Masif Hemoptizi. Solunum. 2003;5:307-310.
59. Poyanlı A, Sencer S, Rozanes İ, Acunaş B. Masif Hemoptizinin Palyatif Tedavisinde Etkin Bir Seçenek:
Endovasküler Girişim. Toraks Dergisi. 2001;2:22-26.
60. Jones KD, Davies RJ. Massive haemoptysis. Br Med J. 1990;300:899-890.
61. Shivaram U, Finch P, Nowak P. Plastic endobronchial tubes in the management of life-threatening hemoptysis.
Chest. 1987;92:1108-1110.
62. Blattacharyya P, Dutta A, Samanta AN, Chowdhury SR. New procedure: bronchoscopic endobronchial sealing. a
new mode of managing hemoptysis. Chest. 2002:121:2066-2069.
63. Leach MR. Respiratory emergencies I: medical. In: Davidson C, Treacher D, eds. Respiratory critical care. London,
Arnold. 2002;105-123.
64. Katoh O, Kishikawa T, Yamada H, Matsumoto S, Kudo S. Recurrent bleeding aſter erterial embolization in
108 | Journal of Clinical and Analytical Medicine
patients with hemoptysis. Chest. 1990;97:541-546.
65. Bilgin M, Kahraman C, Akçalı Y, Oğuzkaya F, Türker G. Spontan Pnömomediasten. Toraks Dergisi. 2003;4:183185.
66. Demirel A, Aynacı E, Özgül MA, Özgül G, Uysal MA. Primer spontan pnömomediastinum. Solunum. 2008;10:7173.
67. Ralp-Edwards AC, Pearson FG. Atypical presentation of spontaneous pneumomediastinum. Ann Thorac Surg.
1994;58:1758-1760.
68. Flynn AE, Verrier ED, Way LW, Thomas AN, Pellegrini CA. Esophageal perforation. Arch Surg. 1989;124:12111215.
69. Yılmazkaya Y, Güneş F, Öztürk E, Çavuşoğlu Z, Sönmez Y, Alemdar A, ve ark. Boerhaave Sendromu (Bir Olgu
Nedeniyle). Kartal Egitim ve Araştırma Klinikleri. 1990;1: 49-51.
70. Handerson JA, Péloquin AJ. Boerhaave Revisited: spontaneous esophageal perforation as a diagnosıic
masquerader. Am J of Med. 1989;86:559-567.
71. Curci JJ, Horman MJ. Boerhaave’s syndrome: The importance of early diagnosis and treatment. Ann Surg
.1976;183: 401-408.
72. Yenigün B, Çelik A, Kayı Cangır A. Özofagus Yaralanmaları. TTD Toraks Cerrahisi Bülteni. 2010;1:60-74.
73. Özçelik C, İnci İ. Özofagus Yaralanmaları. Yüksel M, Başoğlu A. Özofagus Hastalıklarının Tıbbi ve Cerrahi Tedavisi.
1. Baskı. İstanbul. Bilmedya. 2002. s.77-108.
74. Uysal A, Gürüz Y, Köktürk O, Yüksel M, Çağırıcı U, Topçu S, ve ark. Türk Toraks Derneği Paraziter Akciğer
Hastalıkları Tanı ve Tedavi Uzlaşı Raporu. 2009. s.8-11.
75. Sayır F. Kist Hidatikli Olgularda Cerrahi Deneyimimiz, The Eurasian Journal of Medicine. 2007:39:178-180.
76. Altıntaş K. İnsan sağlığı yönünden ekinokokkozun Türkiye’de ve dünyadaki epidemiyolojisi ve proflaksisi. Türkiye
Klinikleri Cerrahi Dergisi. 1998;3:182-186.
77. Esme H, Şahin DA. Akciğer Kist Hidatiğinin Tedavisi. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2007; 27:870-875.
78. Gezer S, Sırmalı M, Fındık G, Türüt H, Öz G, Taştepe İ, ve ark. Simültane sağ akciğer ve karaciğer kist hidatiklerine
tek aşamalı transtorasik yaklaşım: 200 olgunun analizi. SDÜ. Tıp Fak. Derg. 2008;15:1-5.
79. Ciſtci IH, Esme H, Sahin DA, Solak O, Sezer M, Dilek ON. Effect of octenidine dihydrochloride on viability of
protoscoleces in hepatic and pulmonary hydatid diseases. J Natl Med Assoc. 2007;99:674-677.
80. Yuncu G, Sevinç S. Akciğer Hidatik Kistleri. Ökten İ, Güngör A. Göğüs Cerrahisi.1. Baskı. Ankara. Sim Matbaacılık;
2003. s.1011-1024.
Download