açık kalp cerrahisi uygulanan pediatrik olgularda kardiyopulmoner

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KALP VE DAMAR CERRAHİSİ
ANABİLİM DALI
AÇIK KALP CERRAHİSİ UYGULANAN PEDİATRİK
OLGULARDA KARDİYOPULMONER BYPASS’IN
KOGNİTİF FONKSİYONLARA ETKİLERİ
DR. BAHATTİN ÇİFTÇİ
UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. ORHAN KEMAL SALİH
ADANA 2010
I
TEŞEKKÜR
Bu araştırmanın planlanmasından yayımlanmasına kadar geçen tüm aşamalarında
sabır, ilgi, yardımını esirgemeyen, rehberlik eden, bilgi ve deneyimlerinden
yararlandığım tez hocam Prof. Dr. Orhan Kemal Salih’e
Kalp ve damar cerrahisi asistanlık eğitimim süresince bilgi, deneyim ve klinik
yaklaşımlarından yararlandığım bilgi ve becerilerimin gelişmesinde çok emeği olan
hocalarım Prof. Dr. Tümer Ulus, Prof. Dr. M. Şah Topçuoğlu, Doç. Dr. Hafize Yalınız,
Doç. Dr. H. Hakan Poyrazoğlu ve rahmetli hocamız Prof. Dr Acar Tokcan‘a,
Tez çalışmamın yapılması aşamasında yardımlarından dolayı Dr. Vecih Keklik’e
ayrıca birlikte çalıştığım Dr. İhsan Bayraktar, Dr. Zeynel Duman, Dr. Şiir Uçar, Dr.
Atakan Atalay, Dr. Yasin Güzel, Dr. Mehmet Aslan, Dr. Yüksel Baştürk’e servis ve
yoğun bakım hemşirelerine perfüzyonistlere ve ayrıca desteklerinden dolayı tüm
personel arkadaşlarıma,
Desteklerinden dolayı pediatrik nöroloji bilim dalı başkanı Prof. Dr. Şakir
Altunbaşak’a ve olguların kognitif fonksiyonlarının değerlendirilmesinde çok emeği
geçen ÇÜTF çocuk nöroloji bilim dalında görevli Psikolog Dr. Nurcihan Kiriş’e
Tezimin istatistiksel analizinde yardımlarından dolayı Doç. Dr. Gülşah Seydaoğlu
ve yüksek lisans öğrencisi Zeynep Çam’a,
Bu günlere ulaşmamda büyük emeği olan anneme, babama, kardeşlerime ayrıca
bu geçen sürede bana desteğini esirgemeyen eşime, birlikte geçireceğimiz değerli
zamandan ödün veren sevgi, saygı ve sabrından dolayı oğlum Ömer Burak ve kızım
Bahar’a sonsuz teşekkür ederim.
Dr. Bahattin ÇİFTÇİ
2011, ADANA
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR.......................................................................................................................I İÇİNDEKİLER ................................................................................................................ II TABLO LİSTESİ............................................................................................................IV ŞEKİL LİSTESİ............................................................................................................... V KISALTMA LİSTESİ ....................................................................................................VI ÖZET .............................................................................................................................VII ABSTRACT................................................................................................................. VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ .......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİ.............................................................................................................. 3 2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi.............................................................. 3 2.1.1. Görülme Sıklığı............................................................................................... 3 2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji............................................................. 5 2.1.2.1. Şant Lezyonları ........................................................................................ 9 2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar................................................................................ 9 2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar ............................................................................. 10 2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım)......................................... 10 2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları .............................................. 11 2.2.1.1.Venöz Kanüller ....................................................................................... 11 2.2.1.2 Oksijenatörler.......................................................................................... 12 2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger) ........................................................ 14 2.2.1.4. Pompa .................................................................................................... 15 2.2.1.5 Filtreler.................................................................................................... 16 2.2.1.6. Arteriyel Kanül ...................................................................................... 16 2.2.1.7 Tubing Set............................................................................................... 17 2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar........................................ 17 2.2.2.1.Hematolojik Etkileri ............................................................................... 17 2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri................................................................................. 18 2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri ............................................................................. 19 2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri................................................................................ 19 2.2.2.5. Böbreklere Etkileri................................................................................. 20 2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri.............................................................. 20 2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri ........................................................... 21 2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri...................................................................... 21 2.3. KPB Sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler ................................... 22 2.3.1. Preoperatif Faktörler ..................................................................................... 22 2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı.................. 22 2.3.1.2. Genetik................................................................................................... 23 2.3.1.3. Prematürite............................................................................................. 23 2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı ............................................................................. 24 2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti................................................................................... 24 2.3.1.6. Operasyon Yaşı...................................................................................... 25 2.3.2. İntraoperatif Faktörler................................................................................... 25 2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin
Hipotermik Sirkülatuar Arrest ............................................................................ 25 II
2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı
Alfa ..................................................................................................................... 26 2.3.2.3. Hemodilüsyon........................................................................................ 27 2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler .......................................................................... 28 2.3.3. Postoperatif Faktörler ................................................................................... 30 2.3.3.1. Operasyonların Sayısı ............................................................................ 30 2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi .......................... 30 2.3.3.3. Test Yaşı ................................................................................................ 30 2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri ....................................................................... 31 2.4. Nörokognitif Fonksiyonlar .................................................................................. 31 2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi....................................................... 32 2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R) .... 33 2.4.3. Stroop Testi................................................................................................... 34 2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B)................................... 35 3. GEREÇ ve YÖNTEM ................................................................................................ 37 3.1. Hastaların Seçimi................................................................................................. 37 3.2. Bilgi Formu.......................................................................................................... 37 3.3. Preoperatif Dönem............................................................................................... 38 3.4. İntraoperatif Dönem............................................................................................. 39 3.5. Postoperatif Dönem ............................................................................................. 40 3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme ............................................................................ 40 3.7. İstatiksel Analiz ................................................................................................... 41 4. BULGULAR............................................................................................................... 42 4.1. Demografik Bulgular ........................................................................................... 42 4.2. Operasyona Ait Bulgular ..................................................................................... 43 5. TARTIŞMA ................................................................................................................ 53 6. SONUÇLAR............................................................................................................... 57 7. KAYNAKLAR ........................................................................................................... 59 III
TABLO LİSTESİ
Tablo No
Sayfa No
Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları................................................................. .3
Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi........ .4
Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte............................................ .8
Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül
çapları ...................................................................................................................................................... 12
Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri................................................ 14
Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü.......................................................................................... 17
Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri ................................ 29
Tablo 8. Nörokognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler.... 32
Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler............................... 35
Tablo 10. Çocukların Tanı Yaşı ile Cinsiyetleri Arasındaki İlişki...................................................... 42
Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların Tanı ve operasyon prosedürü ............... 42
Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri................................................................................................ 43
Tablo 13. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop
Testi Süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi .............................................................................. 43
Tablo 14. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop
Testi Hata Sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi ..................................................................... 44
Tablo 15. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun Nörokognitif Stroop
Testi Düzeltme SayısıArasındaki İlişkinin Değerlendirilmesi............................................................. 45
Tablo 16. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ile kontrol grubunun GISD-B Puanlaması
Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 45
Tablo 17. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği testi ile Arasındaki
İlişkinin değerlendirilmesi ..................................................................................................................... 46
Tablo 18. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocukların Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri
Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 46
Tablo 19. Açık Kalp Cerrahisine Alınan ÇocuklarınWechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri
Arasındaki İlişkinin değerlendirilmesi.................................................................................................. 47
Tablo 20. Açık Kalp Cerrahisine Alınan Çocuklar ve kontrol grubunun Bender Gestalt Testi
Puanı Arasındaki İlişki değerlendirilmesi ............................................................................................ 48
Tablo 21. Postop Stroop Testi süresi ve Risk Faktörleri Arasındaki Önemli Korelasyonlar .......... 48
Tablo 22. Postop Stroop Testi hata sayısı ve Risk Faktörleri Arasındaki Korelasyonlar ................ 49
Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar............... 49
Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ...................................... 49
Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar ........... 50
Tablo 26. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri
Arasındaki Korelasyonlar (1) ................................................................................................................ 51
Tablo 27. preop ve postop Wechsler Zeka Ölçeği Alt Grup Testleri ve Risk Faktörleri
Arasındaki Korelasyonlar (2) ................................................................................................................ 51
Tablo 28. preop ve postop Bender Gestalt Testi Puanı ve Risk Faktörleri Arasındaki
Korelasyonlar.......................................................................................................................................... 52
IV
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No
Sayfa No
Şekil 1. Fetal dolaşım .............................................................................................................................. ..5
Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım .............................................................................................. ..6
Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması........ 11
Şekil 4. Bubble oksijenatör .................................................................................................................... 13
Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi .................................................. 14
Şekil 6. Isı değiştiricisi (Heat Exchanger) ............................................................................................. 14
Şekil 7. Roller pompa.............................................................................................................................. 15
Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540).................................................................. 16
Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt .......................................................................................................... 19
Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG) .................................................................. 33
Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları ................................................................................. 35
V
KISALTMA LİSTESİ
AKK
: Aortik Kross Klemp
ACT
: Activated Clotting Time
ASD
: Atriyal Septal Defekt
BGT
: Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi
BSA
: Vücut Yüzey Alanı
Ca
: Kalsiyum
DHCA
: Derin Hipotermik Dolaşım Arresti
DKBS
: Düşük Kalp Debisi Sendromu
FiO2
: İnspire Oksijen Fraksiyonu
KPB
: Kardiyopulmoner Bypass
GISD-B
: Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu
Hb
: Hemoglobin
HLHS
: Hipoplastik Sol Kalp Sendromu
HT
: Hipertansiyon
Hct
: Hemotokrit
Mg
: Magnezyum
Na
: Sodyum
NMDA
: N-Metil-D-Aspartat
OAB
: Ortalama Arter Basıncı
PaO2
: Arteryel Kısmi Oksijen Basıncı
PaCO2
: Arteryel Kısmi Karbondioksit Basıncı
PDA
: Patent Duktus Arteriyozus
PS
: Pulmoner stenoz
SSS
: Santral Sinir Sistemi
STP
: Stroop testi
TGA
: Büyük Damar Transpozisyonu
TOF
: Fallot Tetralojisi
TAPVDA
: Total Anormal Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi
VSD
: Ventriküler Septal Defekt
WCZÖ-R
: Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği
VI
ÖZET
Açık Kalp Cerrahisi Uygulanan Pediatrik Olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın
Kognitif Fonksiyonlara Etkileri
Amaç: Konjenital kalp hastalığı olan 6-17 yaş arası çocuk ve ergenlerde açık
kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin prospektif
olarak araştırılması amaçlandı.
Gereç ve Yöntem: Araştırma grubunu, daha önce bilinen sistemik ve nörolojik
bir hastalığı (hipertansiyon, diabetes mellitus, mental retardasyon) ve geçirilmiş cerrahi
girişim öyküsü olmayan, konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner bypass
uygulanacak 6-17 yaş arasında 25 olgu ve 40 sağlıklı çocuğun oluşturduğu bir kontrol
grubu kullanıldı.
Olguların kognitif fonksiyonları deneyimli nöropsikolog tarafından Wechsler
Çocuklar için zeka ölçeği (WISC-R), Stroop Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B
Formu (GISD-B) ve Bender Gestalt Test (BGT) psikometrik testleri ile değerlendirildi.
Olgulara açık kalp cerrahisinden 1-3 gün önce kognitif test bataryası aynı sırada
standart yönergelere göre uygulandı. Aynı kognitif test bataryası hastalar açık kalp
cerrahisi geçirdikten 7-18 gün sonra tekrar uygulandı
Bulgular: Kalp hastalığı olan hastalarda, açık kalp cerrahisi kardiyopulmoner
bypass öncesi ve sonrası kognitif test puanlarının karşılaştırılmasında istatistiksel olarak
anlamlı farklılık bulunmadı. Buna karşın, cerrahi öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı
Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde, alt test bileşenin (işitsel yazılı ve
görsel yazılı) kısa süreli bellek performansında, istatistiksel olarak anlamlı düzeyde
artma bulunmasına rağmen bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı
düşünülmektedir.
Cerrahi öncesi konjenital kalp hastalığı olan hastalarda kontrol grubundaki
sağlıklı çocuklara göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel motor koordinasyon
işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir.
Araştırmamızda,
minimum
ph düzeyi, kardiyopulmoner bypas süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit
düzeyinden oluşan risk faktörleri ile nörokognitif test performansı arasında anlamlı
VII
düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa akım hızı ve kross klemp süresi ile
kognitif performans arasında negatif ilişki saptandı.
Sonuç: Konjenital Kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner bypass’ın
nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemdeki etkisinde anlamlı bir farklılık
bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve
kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda
bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir.
Anahtar sözcükler: Konjenital kalp hastalığı, kardiyopulmoner bypass, kognitif
fonksiyonlar
ABSTRACT
Effect of Cardiopulmonary Bypass to Cognitive Functions on Pediatric
Cardiovascular Surgery Patients
Objective: The aim of our prospective study was to investigate the effects of
cardiopulmonary bypass surgery on cognitive functions of patients who were diagnosed
as congenital heart disease.
Material and Methods: in the study group, Twenty five cases (6-17 years old)
without any systemic and neurolojik disease (hypertension, diabetes mellitus, mental
retardation) or story of previous surgical intervention, who will have cardiopulmonary
bypass becouse of congenital heart disease and forty cases of healty children as control
group were included.
Whecsler Intelligence Scale for Children Revised (WISC-R), Stroop Test, Visual
Auditory Digit Span Test Fom B (GISD-B), Bender Gestalt Test (BGT) were applied to
all children in two groups by an experienced neuropsychologist. Cognitive functions of
all children in two groups were evaluated 1-3 days before surgery and 7-18 days after
cardiopulmonary surgery.
VIII
Results: Effect of cardiopulmonary surgery on neurocognitive functions such as
visual motor development, visual spatial memory and visual organization, visual
perception, multimodal short term memory, concentration, selective attention and rate
of information processing were not found at significant level in children with congenital
heart disease. On the contrary, in comparison of Visual-Auditory Digit Span Test-B
(VADS-B) scores between before and after surgery, there was found significant positive
effect of short term memory for subtest component. This finding is due to the effects of
the test-retest.
Children with congenital heart diseases were found poorer performance for
selective attention, visual spatial perception, visual motor coordination than healthy
children in control group. Additionally, positive correlation was found between
neuropsychological test performance and risk factors which include minimum pH and
hematocrit level, duration of cardiopulmonary bypass and duration of extubation.
Conclusion: In conclusion, short term negative effects of cardiopulmonary bypass
surgery on neurocognitive functions were not detected in children with congenital heart
diseases. We consider that these data are important in counseling families about
outcomes of surgery and contributing the ongoing debate on cognitive effects of
surgery.
Key words: Congenital heart disease, cardiopulmonary bypass, cognitive functions
IX
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Günümüzde KPB, konjenital ve edinilmiş kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi
yanında kalp ve solunum fonksiyonlarının geçici olarak desteklenmesi amacıyla yaygın
olarak
kullanılmaktadır.
Kardiyak
cerrahi
sonrasında
gelişen
nöropsikiyatrik
komplikasyonlar, olgu ve ailesi için yaşam kalitesini kötüleştiren, hastanede kalış
süresini uzatan önemli bir sorunu oluşturur.
Yaygın olarak kullanılmasına karşın direkt olarak KPB’a bağlı mortalite oranı
günümüzde % 0,5’in altındadır. Bu ilerleme cerrahi teknik, kardiyak anatomi,
pediyatrik kardiyoloji, görüntüleme sistemleri, temel bilimler, moleküler biyoloji,
anestezi ve yoğun bakım konularında bilgi ve tecrübenin artışı ile birlikte KPB
teknolojisindeki gelişmeler sayesinde olmuştur.1
Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine
alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile
teması sonucunda vücudun savunma hücreleri ve proteinleri aktive olur. Bunun
sonucunda da bir kısım istenmeyen durum ortaya çıkabilir. Mikroembolizasyon ve
sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel bozukluklar, konfüzyon,
ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler oluşabilmektedir.2,3
Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında, ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi
düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin değerlendirildiği çalışmada cerrahi
sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmuştur.4
Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18 çocuk üzerinde
yaptığı bir araştırmada kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif
bozukluğa yol açmadığını göstermişlerdir.5
Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor
ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri
olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6
Derin hipoterminin de cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz
etkilendiği belirtilmektedir.7 Yapılan diğer bir araştırmada derin hipotermi olmadan
dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif işlevlerde anlamlı
değişiklik tespit edilmemiştir.5,8
1
TOF veya VSD’nin eşlik ettiği pulmoner dolaşımın PDA aracılığıyla sağlandığı
PA olgularının bir kısmının APKA’ce beslendiği olgularda APKA’ın KPB öncesi
kontrol edilmesinin postoperatif dönemdeki koreatetoz gibi merkezi sinir sistemi
komplikasyonlarını önlediği bildirilmektedir.9
KPB’ın tüm bu zararlı etkileri KPB süresi ile doğru orantılı olarak artar. KPB’ın
150. dakikasından sonra problemlerin klinik olarak görülme ihtimali yüksektir.1
Primer
amaç
tüm
vücut
ve
dokuların
viabilitesinin
korunması
ve
sürdürülebilmesidir. Bunun için oksijenin sağlanması, karbondioksitin atılması, pH, ısı,
Hct, onkotik basınç, elektrolit, glukoz ve farmakolojik ajanların emniyetli bir şekilde
manüple edilebilmesi önemlidir. KPB in zararlı etkilerini minimalize etmek, tüm vücut
perfüzyonu ve reperfüzyonunu kontrol etmek amacıyla bütün önlemler alınır.
Sistemin sağlıklı olarak çalışması büyük ve ciddi bir takım çalışması gerektirir.
KPB sistemin kurulurken ve fonksiyone ederken kalp cerrahi, anestezist ve perfüzyonist
ve ameliyat hemşiresi birlikte hatasız bir ekip çalışması yapmak zorundadır.
Bu çalışmada amacımız konjenital kalp hastalığı nedeniyle kardiyopulmoner
bypass uygulanacak 6-17 yaş arasındaki olgularda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif
Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon öncesi 1-3 gün - operasyon sonrası 7-18
gün) etkisini araştırmak ve preoperatif kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubundaki
normal çocukların nörokognitif fonksiyonlarını operasyon öncesinde karşılaştırmaktır.
2
2. GENEL BİLGİ
2.1. Konjenital Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi
Pediatrik kalp cerrahisi tarihinde, ilk başarılı ekstrakardiyak onarım. 6 Mart 1937
John Streider ilk kez PDA interrüpsiyonunu gerçekleştirdi. Olgu dördüncü gün
kaybedildi. Bu tarih konjenital kalp cerrahisinin başlangıcı olarak kabul edilir.10 28
Kasım 1944 Alfred Blalock ilk Blalock-Taussig şantını başarı ile gerçekleştirdi.11 5
Nisan 1951 Clarence Dennis 6 yasındaki ASD + konjestif kalp yetersizlikli bir kız
çocuğunu kendi geliştirdiği kalp-akciğer düzeneğini kullanarak opere etti.10 Günümüzde
ise, doğumsal kalp anomalilerine yönelik palyatif ve tam düzeltim ameliyatları, giderek
artan bir yaygınlık ve yükselen başarı oranları ile uygulanmaktadır.
2.1.1. Görülme Sıklığı
Konjenital kalp hastalığı (KKH) sıklığı 1000 canlı doğumda yaklaşık 6’dur. Bu
insidansın her 1000’de 75’ini doğumda var olan ufacık ventriküler septal defektler ve
diğer önemsiz lezyonlar oluşturur.12 Ventriküler septal defekt (VSD), atrial septal defekt
(ASD), patent duktus arteriyozus (PDA), pulmoner stenoz ve koarktasyon tüm
konjenital defektlerin % 60’ını oluşturur. Kardiyovasküler anomalilerin görülme
sıklıkları için şu oranları yaklaşık olarak verebiliriz (Tablo 1);
Tablo 1. Kardiyovasküler anomalilerin görülme sıklıkları
1. Ventriküler Septal Defekt (VSD)
2. Atrial Septal Defekt (ASD)
3. Patent Duktus Arteriosus (PDA)
4. Pulmoner Stenoz (PS)
5. Aorta Koarktasyonu
6. Konjenital Aort Stenozu
7. Fallot Tetralojisi (TOF)
8. Büyük Damarların Transpozisyonu (TGA)
9. Trunkus Arteriosus
10. Triküspit Atrezisi
11. Diğerleri
% 30,5
% 9,8
% 9,7
% 6,9
% 6,8
% 6,1
% 5,8
% 4,2
% 2,2
% 1,3
% 16,7
Etyolojide rol oynayan faktörler: kalp anormalliklerinin yüzde 90'ının nedeni
bilinmiyor. Geriye kalan yüzde 10'luk grupta ise hamileliğin ilk 12 haftasında annenin
3
alkol kullanması, ateşli ve döküntülü bir hastalık geçirmesi (maternal rubella, viral
hastalıklar), akne tedavisinde kullanılan retinoik asit içerikli vitaminler ya da epilepsi
ilaçları alması, maternal diyabet, radyasyon, hipoksi sayılabilir. Bununla beraber,
konjenital kalp hastalıklarının çoğu genetik predispozisyon ve çevresel faktörlerin
etkileşiminin sonucudur. KKH üç grup içinde derecelendirilebilir (Tablo 2).
Tablo 2. Konjenital kalp hastalıklarınında derecelendirme, kardiak patoloji ve ortak tedavi
Konjenital
Kardiak patoloji
Ortak yönetim
Kalp Defekti
Şiddetli konjenital kalp hastalığı
1. aşama: prostoglandin sayesinde PDA açık
tutulur ve atrial septum açılır (Rashkind
Büyük damar
Ventriküller ve büyük arterler
transpozisyonu arasındaki bağlantı terstir
prosedürü)
2. aşama: arterial switch operasyonu
<3 ay:şant veya pulmoner kapağın balonla
Fallot
VSD, ata biner tarzda aorta ve
dilatasyonu
tetralojisi
pulmoner stenoz
>3 ay: total cerrahi korreksiyon
İnterventriküler septumda her iki
ventrikül arasında ilişkiye neden
olan bir yada birden fazla deliğin
Cerrahi: VSD nin sentetik materyelli patch ile
Büyük VSD
varlığı
kapatılması
Büyük defektlerde, defektin çapı
aortadan büyük olup defektten geçen
kan akımına rezistans oluşmaz.
Sol ventrikül gelişmemiştir,
Kalp transplantasyonu veya 3 aşamalı
operasyon
Hipoplastik sol büyüklüğü ve fonksiyonel işlevi
kalp sendromu yaşam için yetersizdir. Mitral kapak, 1. Norwood prosedure
aortik kapak ve assendan aortanın 1. 2. Glenn veya hemi-Fontan prosedürü
bölümü küçüktür.
3. Fontan prosedürü
Orta şiddetli konjenital kalp hastalıkları
ASD
Sol atriyumla sağ atriyum arasındaki Cerrahi kapatma veya kateterizasyon yoluyla
septumda anatomik geçişe izin veren kapatma
şant
Pulmoner
Pulmoner kapak kalınlaşmış ve Balon dilatasyon
stenoz
tamamen açılmaz
Aort stenozu
PDA
Küçük VSD
Küçük ASD
Hafif pulmoner
stenoz
aortik kapak kalınlaşmaya ve
kommissüral füzyona bağlı olarak
tamamen açılmaz
Yenidoğan: balon dilatasyon veya cerrahi
Çocuklarda: genelde asemptomatik. İlk
balon dilatasyon, sonra:homogreftle kapak
replasmanı, hastanın pulmoner kapağı veya
mekanik bir kapakla
Hafif konjenital kalp hastalıkları
Ductus arteriozus (pulmoner arterle Kateterizasyon aracılığıyla kapatma
aorta arasında yerleşmiş doğum
sonrası kısa sürede kapanır)
Bazen asemptomatik
Bazen spontan kapanır
Bazen asemptomatik
4
Birinci grup şiddetli KKH’ları ki yenidoğan dönemi ve erken bebeklik
dönemindeki şiddetli kalp hastalıklarını içerir. Bunlar uzman kardiyoloji bakım ünitesi
ve belki birçok cerrahi girişim gerektirir. Bu gurupta büyük damar transpozisyonu
(TGA), fallot tetralojisi, hipoplastik sol kalp sendromu ve her 1000 canlı doğumda 2,5
ile 3 oranında bulunabilen geniş VSD oluşturur. İkinci grubu orta şiddetteki KKH’ları
oluşturur, bunlarda uzman bakımı gerektirir fakat birinci gruba göre daha az yoğun
bakım ihtiyacı gerektirir. Bu gurubu her 1000 canlı doğumda 3 oranında görülebilen
hafif veya orta dereceli aort stenozu, pulmoner stenoz ve büyük atriyal septal defekt
(ASD) oluşturur. En büyük gurubu oluşturan hastalar ise en çok asemptomatik ve
sıklıkla erken spontan rezolusyona uğrarlar. Küçük VSD, küçük ASD, küçük PDA ve
hafif pulmoner stenoz bu gurubu oluşturan lezyonlardır.
Batı ülkelerinde KKH’ı
bulunan hastaların % 0,3-1 cerrahi tedavi gerektirir. Son yıllarda tıbbi ve teknik
gelişmeler nedeniyle bebeklerin cerrahi morbiditesi dramatik bir şekilde azalmıştır.12
2.1.2. Pediyatrik Kardiyovasküler Fizyoloji
Fetüste oksijen ve tüm metabolik değişim plasenta yoluyla olur. Fetüste en yüksek
parsiyel O2 basıncı 30-36 mmHg ile plasentadan umblikal ven ile gelen kandır (Şekil 1).
Şekil 1. Fetal dolaşım
5
Fetüste umblikal vendeki kanın yaklaşık % 50’si duktus venozus yoluyla
karaciğere uğramadan geçer (Diğer % 50’si ise hepatik portal venle birlikte, kapiller bir
sistemle karaciğere dağılır. Oradan da hepatik venler yolu ile yeniden vena kava
inferiora karışır). Duktus venozusun açık olması sayesinde yüksek O2 konsantrasyonuna
sahip kanın (% 26-28) vena kava inferior’a (VCİ) ve buradan sağ atriyuma geçmesi
sağlanır. Sonuçta VCİ kanının 1/3’ü, VCİ ağzındaki bir kapakçık (Eustachian kapağı)
tarafından patent foramen ovaleye (PFO) ve buradan sol atriyuma yönlendirilir. Sol
atriyumdan sol ventriküle geçen yüksek PaO2’li kan aortaya, buradan da koroner
arterlere, serebral dolaşıma, baş, boyun ve üst ekstremitelere gider.
Vena kava süperior (VCS) kanında PaO2 12-14 mmHg’dır. Bu kanın çoğu, sağ
atriyumdan, sağ ventrikül ve ana pulmoner arter ve PDA yoluyla inen aortaya giderken,
VCS kanının ancak % 3’ü foramen ovalenin yapısından dolayı foramen ovaleden sola
geçer (Şekil 2).
Şekil 2. Normal dolaşım ve fetal dolaşım
Akciğerler solunuma başlamadığından, pulmoner arterler daralmış, pulmoner
vasküler direnç yüksektir. Bu nedenle düşük saturasyonlu (% 18-22) sağ ventrikülpulmoner arter kanının yaklaşık % 10’u akciğerlere, geri kalanı ise inen aortaya ulaşır.
İnen aorta kanının 2/3’lük kısmı ise internal iliak arterden ayrılan iki adet umblikal arter
ile rezistansı çok düşük olan plasentaya döner. Kalanı da gövdenin alt tarafını
kanlandırır.
6
Böylece satürasyonu nispeten yüksek kan (sol ventrikül kanı sağ ventriküle göre
% 25-30 daha satüre kan taşır.) koroner arterlere, beyne ve üst ekstremitelere gider.
Beyin, kalp ve kollar daha satüre kanla beslenirken daha az satüre kan, batın ve alt
ekstremiteye gider; bunun da çoğu oksijenlenmek için tekrar plasentaya geri döner.
Aorta ve pulmoner arter fetal hayatta aynı basınca maruz kaldığından, aynı
histolojik yapıya sahiptir. Doğumdan sonra pulmoner vasküler direnç ve pulmoner
basınç düştüğünden, ilk yıl içinde pulmoner arter duvarı da giderek incelir.
Doğumda her ventrikülün belli bir damar yatağına döküldüğü bir seri dolaşım
olur. Doğumla beraber plasentanın ayrılması ve akciğerlerin ventile edilmesi bu seri
dolaşımın hızla yerleşmesini sağlar. Erişkin dolaşımının sağlanması için fötal kanalların
kapanması gerekir. Kompleks nörokimyasal ve hormonal etkenler, bu şantların
kapanmasını etkiler. Asidoz, sepsis, hipotermi, hipoksi ve hiperkarbi bu şantların
yeniden açılmasına ve fötal dolaşımın devam etmesine neden olabilir. KKH nedeniyle
ileri derecede hasta olan yenidoğanların çoğunda bu tetikleyici faktörlerin bir veya
birden fazlası vardır. Bazı durumlarda fötal dolaşım kanallarının açık kalması yararlı,
hatta yaşam için şart olabilir.
Yenidoğanda duktusunda fonksiyonel kapanma duktus duvarının düz kasının
kasılması ile, genellikle hayatın ilk günlerinde oluşur. Normal miyadındaki yenidoğanda
duktusun kalıcı anatomik kapanması ise genellikle yaşamın 2-3. haftalarındadır.
İntrauterin dönemde, sağ atriyum basıncı sol atriyum basıncına göre daha yüksek
olduğu için, VCİ kan akımı foramen ovaleyi açık tutacak şekildedir. Plasentanın
çıkarılması, sağ kalbe venöz dönüşü belirgin olarak azaltarak sağ atriyum basıncını
düşürür. Ayrıca, ventilasyon pulmoner arter ve venöz kan akımlarında belirgin artışa yol
açarak sol atriyum basıncını arttırır. Sonuç olarak, foramen ovalenin flep benzeri
kapağında fonksiyonel kapanma olur. Embriyonel foramen ovalenin fonksiyonel
kapanması ilk 24 saatte, yapısal kapanması ise 4 ile 6 haftada gerçekleşir. Foramen
ovale normal erişkinlerde % 20, 5 yaşından küçük çocuklarda ise % 50 oranında açık
kalabilir.13 Umblikal kan akımının azalması sonucunda duktus venozus yaşamın 1.
haftasında fonksiyonel, 3. ayında ise anatomik olarak kapanır ve yerinde ligamentum
venozum kalır.
Doğumda alveoler ventilasyonun başlaması ile küçük pulmoner damarların
mekanik kompresyonu azalır ve PaO2 artar. Sonuç pulmoner vasküler dirençte dramatik
7
düşmedir.
Fötal
ve
yenidoğan
akciğerlerinin
küçük
arterlerinin
morfolojik
incelenmesinde mediadaki düz kas tabakasının kalın olduğu görülmüştür. Takip eden
haftalar ve aylar içinde pulmoner damarlarda yeniden yapılanma oluşur. En belirgin
değişiklik mediadaki düz kas tabakasının incelmesidir. Bu olay, yaşamın 6. ayına kadar
pulmoner vasküler rezistansın normal erişkin düzeylerine yaklaşacak şekilde azalmasını
sağlar. Pulmoner matürasyon, konjenital kalp hastalıkları gibi patolojik durumlarda
belirgin olarak değişir. Yenidoğan kalbi afterload uyumsuzluğuna daha hassastır. Bu
nedenle çıkım yolu direncinin artması durumunda atım hacmini güçlükle devam
ettirebilir. Aynı zamanda preload rezervi de sınırlıdır. Kontraktilite kapasitesi
azalmıştır. Yenidoğan ventrikül kompliyansı düşüktür ve kalsiyum transport sistemi
immatürdür. Doğumda sempatik innervasyon tam olarak gelişmemiştir. Bunun sonucu
olarak, miyokarddan lokal nörepinefrin salınımı kontraktiliteyi, sistemik dolaşımdaki
artmış katekolamin düzeylerinden daha az arttırır. Ancak parasempatik sistem doğumda
tamamen fonksiyoneldir. Yenidoğan miyokardı erişkin kalbine göre anaerobik
metabolizmaya daha fazla bağımlıdır. Bu mekanizma, yenidoğan miyokardını
hipoksinin etkilerine daha dayanıklı yapar.
Konjenital kalpteki yapısal anomalileri fizyolojik özellikleri açısından şant
lezyonları, obstruktif lezyonlar ve regürjitan lezyonlar olmak üzere 3 ana grupta
sınıflandırmak mümkündür. Bu gruplardan herbiri en azından üç patofizyolojik
durumdan birini taşır (ventrikül volüm yükü, ventrikül basınç yükü veya hipoksemi).14
Konjenital kalp hastalıklarını cerrahi ile ilgili olarak pratikte 5 ana grupta
incelemek mümkündür (Tablo 3).
Tablo 3. Konjenital kalp hastalıklarının cerrahisi ile ilgili olarak pratikte
PS-MS-AS-AK-IAA
1 Obstrüktif lezyonlar (Basınç Artışı)
2
3
4
5
Sol-Sağ şantlar (Asiyanotik grup) (Volüm
Artışı)
Sağ-Sol şantlar (Siyanotik grup) (Volüm
Artışı)
Komplex malformasyonlar (Basınç +
Volüm Artışı)
Diğer nadir lezyonlar
PDA-ASD-VSD-AVKD
TOF-PA ile VSD-Triküspit Atrezisi-Ebstein
Anomalisi
ÇÇSV-Tek Ventrikül-TGA-TAPVD-Trunkus
Arteriozus-Hipoplastik sol kalp
MS: mitral stenoz, AS: aort stenozu, AK: aort koaktasyonu, IAA: interrupted aortik ark, AVKD: atrio-ventriküler kanal defekti, PA:
pulmoner atrezi, ÇÇSV: çift çıkımlı sağ ventrikül
8
2.1.2.1. Şant Lezyonları
Şant; kalbin odacıkları arasındaki intrakardiyak veya aort ve pulmoner arter
arasındaki ekstrakardiyak bağlantı ile kanın bir dolaşım sisteminden diğerine geçişidir.
- Basit şantlar: Şantlaşma, bir dolaşım sistemine gelen venöz kanın arteriyel çıkış
yoluyla aynı dolaşım sistemine tekrar gelmesidir.15 Şant yoluyla oluşan kan akımının
yönünü şantın iki tarafındaki rezistansın miktarı ile şant açıklığının çapı belirler.
Pulmoner vasküler rezistans, sistemik vasküler rezistanstan düşük olduğunda soldan
sağa şantlar görülür. Kan doğrudan akciğerlere akarak pulmoner kan akımında artışa yol
açar. Sonuçta, pulmoner sirkülasyonda konjesyon, sol ventrikül volüm ve iş yükünde
artış, pulmoner vasküler rezistansta progresif artış gerçekleşir. Pulmoner vasküler
rezistans, sistemik vasküler rezistanstan yüksek olduğunda pulmoner kan akımı azalır.
Sonuçta, pulmoner kan akımındaki azalma sistemik hipoksemi ve siyanoza yol açar.
Sağ ventrikül ejeksiyonuna karşı rezistansın yüksek olması, ventrikülde basınç yükünün
oluşmasına, uzun dönemde ise ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliğine neden olur.
- Kompleks şantlar: Bu gruba giren lezyonlar, siyanotik konjenital kalp
hastalıklarının en büyük grubunu oluştururlar. Bu defektlerde pulmoner ve sistemik
dolaşımlar arasındaki karışım, iki dolaşımdaki oksijen saturasyonunun birbirine yakın
olmasına neden olacak kadar büyüktür. Pulmoner/sistemik akım oranları (Qp/Qs) şantın
büyüklüğüne değil, doğrudan vasküler rezistanslar ile akıma karşı obstrüksiyonun
miktarına bağlıdır.
2.1.2.2. Obstrüktif Lezyonlar
Sağ veya sol ventrikülün çıkım yolunda darlık oluşturan kardiyak anomalilerdir.
Örnek olarak; aort stenozu, pulmoner stenoz, aort koarktasyonu, interruption ve
hipoplastik sol kalp sendromu sayılabilir. Bunların en önemli fizyolojik sonucu,
obstrüksiyon proksimalindeki ventriküllerin basınç yüküne maruz kalmasıdır.
Kalbin sol tarafındaki ciddi obstrüksiyonlarda, sistemik perfüzyon, sağ
ventrikülden PDA yoluyla olan desatüre kan akımına bağlıdır. Bu hastalarda ciddi sol
kalp yetersizliği, hipotansiyon, sistemik hipoksemi, koroner perfüzyonda azalma
görülür.
9
Kalbin sağ taraflı lezyonlarda ise pulmoner kan akımı aortadan PDA yoluyla
geçen kanla olur. Bu hastalarda ise, pulmoner kan akımında azalma, sağ ventrikül
disfonksiyonu ve sistemik hipoksemi olur.
2.1.2.3. Regürjitan Lezyonlar
Primer konjenital defekt olarak regürjitan lezyonların tek örneği triküspid kapağın
Ebstein anomalisidir. Regürjitan lezonların fizyolojik sonuçları, dolaşımda volüm
yüklenmesine neden olarak ventrikül dilatasyonu ve yetersizliğine neden olmalarıdır.
2.2. Kardiyopulmoner Bypass (Ekstrakorporeal Dolaşım)
Kalbin, pompa işlevinin ve kan-gaz arasındaki değişimin vücut dışında geçici bir
süre ile kalp-akciğer makinesi denilen bir sistemle gerçekleştirilmesi olayına “KPB” ya
da “Ekstrakorporeal Dolaşım” denir. Açık kalp cerrahisi pompa ve oksijenlenmiş kanın,
fizyolojik ihtiyaçları uygun karşılayabilecek şekilde düzenlenmesini gerektirir. İlk suni
kalp-akciğer makinesi 1885’ de Frey ve Gruber tarafından yapılmıştır. John ve Gibbon
“kalp-akciğer makinesinin” (Extracorporeal dolaşım) ilk başarılı kullanımını 1953
yılında gerçekleştirmişlerdir.2
Kardiyopulmoner bypass’ta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya
bağlanması; Kan, yerçekimi etkisiyle kalp-akciğer makinesine drene olur. Burada yapay
bir akciğer boyunca hareket eder (bubble veya membran oksijenatör) ve genellikle bir
roller ya da sentrifugal pompa vasıtasıyla assendan aortaya yerleştirilmiş bir kanül
yoluyla arteryel sisteme pompalanarak geri döner (Şekil 3).
10
Şekil 3. Kardiyopulmoner bypasta kullanılan kalp akciğer makinesinin hastaya bağlanması
2.2.1. Kalp Akciğer Makinesinin Temel Elamanları
2.2.1.1.Venöz Kanüller
Venöz kanüller extrakorporal dolaşıma veya pompa oksijenatör sistemine
hastadan yer çekimine bağlı kanın drenajını sağlarlar. Tek kanül veya “two stage” kanül
kullanıldığında kanül, sağ atrium apendajına doğru olacak şekilde sağ atriuma
yerleştirilir. Çift kanül kullanıldığında kanüller, sağ atriuma purse string dikişler
konularak süperior ve inferior vena cava‘ya konulur. Koroner sinüse drene olan Sol
superior vena cava’nın bulunduğu durumlarda üçüncü venöz kanül sağ atriumdan
koroner sinüs yolu ile drenajı sağlar (Tablo 4).
11
Tablo 4. Pompa debisi ve hasta vücut yüzey alanına (BSA) göre arterial ve venöz kanül çapları
DEBİ
AORTA FEM AR
FEM
SVC
İVC
TEK VENÖZ
(2,4
mm
(fr)
VEN (fr)
(fr)
(fr)
(fr)
lt/dk/m2)
0,25-0,30
600-720
3,0
6
12
12
16
18
0,31-0,38
744-912
3,0
6-8
12
12
16
18
0,39-0,46
936-1104
3,0
8
12-14
16
16
18
0,47-0,52
1128-1248
3,8
8-10
14
16
18
20
0,53-0,58
1272-1392
3,8
10
14
18
18
20
0,59-0,67
1416-1608
3,8
10-12
16
18
20
22
0,68-0,71
1632-1704
4,5
12
16
20
20
24
0,72-0,75
1728-1800
4,5
12-14
18
20
22
24
0,76-0,84
1824-2016
4,5
14
18
22
22
24
0,85-0,92
2040-2208
4,5
14
20
22
24
24
0,93-0,96
2232-2304
5,2
14
20
22
24
28
0,97-1,19
2328-2856
5,2
16
22
24
24
28
1,29-1,30
2880-3120
5,2
16
24
24
24
32
1,31-1,34
3144-3216
6,5
16-20
28
24
24
32
1,35-1,55
3240-3720
6,5
16-20
28
24
28
40/32
1,56-1,67
3744-4008
6,5
20
28
28
28
40/32
1,68-1,70
4032-4080
6,5
20
30
28
32
40/32
1,71-1,96
4104-4704
8
22
30
30
32
50/36
1,97-2,15
4728-5160
8
24
30
30
32
50/36
Vücut yüzey alanı (BSA); BSA = (boy . kilo) / 3600’ün kare kökünü alınarak hesaplanır.
BSA
(m2)
2.2.1.2 Oksijenatörler
Akciğerlerin görevini yapan cihazdır. Buradaki amaç; kanı geniş bir yüzeyde
tutarak daha fazla hava ile temasını sağlayıp iyi oksijenlenmesini gerçekleştirmektir.
Oksijenatörler, atmosfere açık olduğundan tüm gaz değişimi atmosferik basınçta oluşur.
Pediyatrik kalp cerrahisinde rutin kullanılan hollow-fiber veya flat-sheet türü
mikroporöz membran oksijenatörlerdir.16 Non-poröz silikon membran oksijenatörler ise
uzun süreli ektrakorporeal membran oksijenasyon desteği (ECMO) için tercih edilir.
Günümüzde buble oksijenatörler ve membran oksijenatörler olmak üzere iki tip
oksijenatör kullanılmaktadır (Tablo 5).
Bubble Oksijenatörler
Bubble (kabarcık) oksijenatörlerde oluşturulan küçük hava kabarcıkları, kan
içindeki küçük hollerden geçer. Oksijen direkt sistemik venöz kanla difüzyon sahasında
karşılaşır. Kabarcıklar ne kadar küçük, kanla temas yüzeyi ne kadar büyük olursa kan /
gaz arasındaki dengelenme o kadar fazla olur. Kandaki bu kabarcıklar daha sonra
köpüklenmeyi önleyen bir ajan (yüklü bir silikon polimer) tarafından temizlenir. Gaz
değişimi her bir bubble etrafında oluşan ince film tabakasında olur. Karbondioksit
12
bubble içine diffüze olur O2 ise kana geçer. Kan elementlerini tahrip etmesi ve hava
embolisi oluşturabilmesi yönünden dezavantajları da bulunmaktadır (Şekil 4).
Venöz kan girişi
Rezervuar
Kardiotomi rezervuarı
sistemi
Venöz filtre
Seviye göstergesi
Venöz çıkış
Oksijenatör
Isı değiştirici
Şekil 4. Bubble oksijenatör
Membran Oksijenatör
Membran oksijenatörlerde mikroporlu polipropilen bir membran kanı ve gazı
birbirinden ayırır. Silikon kauçuk ya da mikroporlu polipropilen (0,3- 0,8 µm porlar)
içeren ince bir membran olarak serpiştirilmiş halde akciğerleri taklit ederler.
Günümüzde membran oksijenatörler bubble oksijenatörlerin yerini çoktan almıştır.
Oksijenatörlerin en popüler dizaynı bir hard-shell jacket içinde giriş ve çıkış
manifoldlarına birleştirilmiş (120 - 200 µm) çapında hollow fiber demetlerini kullanır.
Arteryel kısmi karbondioksit basıncı (PCO2) hava-oksijen karıştırıcısının gaz akımı
(flow) ile kontrol edilirken, arteryel kısmi oksijen basıncı (paO2) inspire oksijen
fraksiyonu (FiO2) ile kontrol edilir (Şekil 5).
13
Şekil 5. Hollow fiber membran oksijenatör ve ısı değiştirici ünitesi
Tablo 5. Hasta ağırlığına göre seçilecek oksijenatör ve tübing setleri
Hasta ağırlığı (kg) <4
4,1 – 9
9,1 – 20
20,1 – 40
> 40
Oksijenatör Capiox Baby Rx
Capiox Baby Rx
Capiox SX 10
Minimax plus
Capiox SX 10
Dideco 705
Affinity
Evocompactflo
Tubing set
Arteryel (inç) Venöz (inç) 3/16
¼
¼
¼
1/4
3/8
(> 16 kg: 3/8)
3/8
3/8
3/8
½
2.2.1.3. Isı Değiştiriciler (Heat Exchanger)
Isı değiştiriciler CPB’ta hasta kanının aktif olarak ısıtılması ve soğutulması
yoluyla sistemik hipotermi elde etmek için kullanılan cihazlardır (Şekil 6).
Şekil 6. Isı değiştiricisi (Stockert II)
14
2.2.1.4. Pompa
Ameliyat sırasında kalbin görevini üstlenen pompalar, vena cavalardan gelen ve
venöz rezervuarda toplanan kanı belli bir basınçta ve akım hızında oksijenatöre,
sonrasında arterial sisteme göndererek oksijenlenmiş kanın hastaya geri dönüşünü
sağlar. Ayrıca ameliyat sahasındaki kanların tekrar aspire edilerek dolaşıma tekrar
verilmesi, sol ventrikülün dekomprese edilmesi, kardiyoplejinin gönderilmesi ve kroner
arterlerin perfüze edilmesini sağlar.
Pompalar non pulsatil (devamlı akımlı) ve pulsatil (kesintili akımlı) akımlı
olabilmektedir. KPB makinalarında pulsatil olmayan akım sağlayan pompalar
kullanılmaktadır. Bu pompalar;
Roller Pompalar
Çift başlıdır, döner başlıkları vardır. Geniş kalın bir tüpün, ana pompa odacığında
sıkıştırılması ile kanın ileri doğru atılması sağlanır. Böylece kesintisiz nonpulsatil akımı
sağlar. Pompanın debisi rollerlerin rotasyon hızı ve içine yerleştirilen tüp setin çapı ile
doğru orantılıdır (Şekil 7).
Şekil 7. Roller pompa (Stockert SIII)
15
Sentrifugal Pompa
Hızla dönen konsantrik koni ya da bıçaklar yardımıyla çalışan kinetik bir
pompadır. Bu çark kanı yüksek hızla çevirir. Yapay girdap prensibi ile çalışır. Koni
Elektromanyetik alanda döner. Bunun dönmesi ile oluşan merkezkaç kuvveti kanı
sirküler olarak dönmeye zorlar ve ileri doğru iter (Şekil 8). Devamlı olarak non pulsatil
akım sağlarlar. Sentrifugal Pompanın Roller Pompaya göre iki üstünlüğü;
1. Geçici obstrüksiyon olsa bile yüksek geri basınç oluşmaz.
2. Tüp kompresyonu olsa bile geniş gaz embolileri oluşmaz.
3. Sol kalp bypassı, geçici ekstrakorporeal yardımcı cihaz ve pompa ile venöz
dönüşün artırılması gereken durumlarda daha üstündür.
Şekil 8. Sentrifugal pompa (Medtronic - Biomedicus 540)
2.2.1.5 Filtreler
Hava ve partiküllü (kemik, doku, yağ parçacıkları) mikroembolileri, kan
elemanlarına zarar vermeden (ve akıma yüksek direnç yaratmadan) yakalamak için
kullanılmaktadır. Arterial hatta bağlanır.
2.2.1.6. Arteriyel Kanül
Arteriyel kanül genellikle asendan aortaya, sağ brakiosefalik trunkusun hemen
proksimaline yerleştirilir. Pediatrik arteryel kanülasyonda internal eksternal çap oranı
yüksek olan kanül yeğlenmelidir. 15 kg altında 1/4, 15-30 kg’da 3/8 inc kullanılması
uygundur (Tablo 5, 6).
16
2.2.1.7 Tubing Set
Kalp- akciğer makinesiyle masa arasında bağlantıyı kuran hatlardır (Tablo 5, 6).
venöz hat:
iç çapının büyüklüğü 1/2 olan venöz hat; venöz rezervuar ve venöz
kanülleri bağlamaktadır.
Arterial pompa hattı: iç çapı 3/8 olan bu hat venöz rezervuar çıkışından pompa
başlığı vasıtasıyla oksijenatörün venöz girişine gelmektedir.
Arterial çıkış hattı;
iç çapı 3/8 olan bu hat oksijenatörün arterial çıkışından y
konnektöre oradan da arterial filtreye gelir.
Quick prime hattı; iç çapı 3/8 veya 1/4 olan bu hat venöz rezervuara bağlanarak
prime işlemi için ya da bypass sırasında devrelere hızlı bir şekilde volüm eklemek için
kullanılır.
Gaz hattı;
iç çapı 1/4 olan bu hat gaz sistemi ile oksijenatör arasında bağlantı
kurulmasını sağlar.
Vent hattı; iç çapı 1/4 olan bu hat sayesinde kalbin içerisindeki kanın ve hava
kabarcıklarının ortamdan uzaklaştırılması sağlanır.
Tablo 6. Arteriyel ve venöz hat büyüklüğü
Ağırlık
Arteriyel (inç)
0-3 kg
1/8-3/16
4-7 kg
3/16
8-12 kg
3/16
13-17 kg
¼
17-35 kg
¼
35-40 kg
3/8
>40
3/8
Venöz (inç)
3/16
3/16
¼
¼
3/8
3/8
½
2.2.2. Ekstrakorporal Dolaşıma Bağlı Komplikasyonlar
Kan ve kan ürünlerinin yabancı bir yüzeyle teması, iskemi-reperfüzyon hasarı
sisteme giren hava ve partiküler KPB’ ın istenmeyen etkilerinin oluşmasının temel
nedenleridir.
2.2.2.1.Hematolojik Etkileri
Kanülasyon yapılmadan önce pıhtılaşmayı önlemek amaçlı heparin yapılır.
ACT’nin fazla olmasında intraoperatif organ içi kanamalar, yetersiz nötralizasyonunda
(protamin sülfat) ise postoperatif kanamalar görülebilir. Kanamaların büyük bölümü
17
yetersiz cerrahi hemostaza bağlı olmasına rağmen operasyon sonucu görülen pıhtılaşma
bozukluğuna bağlıda olabilir. KPB sırasında hemodilüsyon nedeniyle trombosit miktarı
yaklaşık % 50 oranında da azalır. Aynı zamanda yabancı yüzeyle temas ve hipotermi
nedeniyle trombositlerde fonksiyon bozukluğu görülür. KPB ‘a girildiğinde kan ve kan
ürünlerinin endotel ile kaplı olmayan yabancı bir yüzeyle temas etmesi nedeniyle
trombositlerin yanısıra kanın diğer şekilli elemanlarının ve kan proteinlerinin hasarı
kaçınılmazdır. Oksijenatör, filtreler, roller pompa ve aspirasyon da kanın hasarına
katkıda bulunur. Eritrosit membranında parçalanma sonucu oluşan hemoliz nedeniyle
hemoglobin açığa çıkar ve hücre içi potasyum miktarı artar.
2.2.2.2.İnflamatuar Etkileri
KPB’ın neden olduğu olumsuz tablonun, immünolojik gelişmelerini henüz
tamamlamamış olan pediyatrik gruptaki hastalarda kalıcı morbidite ve mortalite riski
yaratabileceği bilinmektedir. “Postperfüzyon sendromu,” “kapillary leak syndrome”,
pump poisoning”, veya “sistemik inflamatory response syndrome-SIRS” olarak da
adlandırılan bu tablonun temel nedeni KPB ta yer alan parçaların, yabancı
(nonendotelize) yüzeylerinin vücütta yarattığı yaygın enflamatuar reaksiyondur.1
KPB sırasında kanın yabancı yüzeyle teması, protamin sonrası protamin-heparin
kompleksinin oluşumu ve iskemik miyokardın reperfüzyonu sonrası kompleman sistemi
aktive olur. KPB’ın başlattığı inflamatuvar yanıt sonucu hücre nekrozu ve kapiller
geçirgenlikte artış meydana gelir. Bu durumun klinik yansıması intersitisyel sıvı artışı
nedeniyle ödem ve kalp, akciğer, böbrek, karaciğer, beyin, pankreas gibi organlarda
fonksiyon bozukluğudur. Aktive olan kompleman sistemi C3a trombositleri aktive
ederek agregasyona, mast hücrelerinden ve bazofillerden histamin deşarjına neden
olarak vasküler permeabilitenin artmasına, lökositlerin aktive olup lizozomal enzimler
ve serbest O2 radikalleri salgılanmasına neden olur. Koagulasyon ve fibrinolitik
sistemlerin aktivasyonu trombus oluşumu ve kanamalara neden olabilir. Nötrofiller
kapillerleri obstrukte edip iskemik dokuların reperfüzyonuna engel olabilir (Şekil 9).17
18
Şekil 9. KPB’a inflamatuar yanıt
2.2.2.3. Kalp Üzerine Etkileri
Yapılan cerrahi işlemler, kross klemp sırasında oluşan miyokard iskemisi,
reperfüzyon hasarı, inflamatuvar ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonu KPB sonrası
kardiyak fonksiyonlarda bozulmanın nedenleri arasında sayılabilir. Hücre ölümü
olmadan miyokard depresyonu ve sersemleşmiş miyokard olarak tanımlanan
“Stunning” KBP sonrası ortaya çıkan DKDS’nun önemli nedenlerinden biridir.
Kardiyoplejik arrest sırasında anaerobik miyokard metabolizması devreye girmekte ve
glikolisiz ile asidozla sonuçlanan laktat üretimi oluşur. KBP sırasında oluşan
inflamatuvar yanıt ve nötrofil aktivasyonu miyokard ödemini artırır. Bu artışın önemli
sebepleri plazma kolloid ozmotik basınçtaki azalma, yüksek koroner perfüzon basıncı,
ventriküllerin distansiyonu ve ventriküler fibrilasyondur. X-klemp süresince kaçınılmaz
olarak miyokardiyal stunning meydana gelir.18
2.2.2.4. Akciğerlere Etkileri
KPB sırasında prime solüsyonu nedeniyle hemodilüsyon oluşmakta ve plazma
onkotik basıncı düşmektedir. Bu durum akciğerde interstiyel aralıkta sıvı birikimine
neden olur. Pompaya albumin eklenerek onkotik basınç düşüşü azaltılabilir. Pompa
sırasında sol kalbin iyi vent edilmemesi durumunda pulmoner venöz basınç artarak
akciğer ödemine neden olur. Postoperatif akciğerlerde atelektazi sık karşılaşılan
19
durumlardan biridir. KPB sırasında akciğerler genellikle söndürülmekte ya da sabit veya
aralıklı şişirilmektedir. Bu durum atelektazi gelişimine katkıda bulunmaktadır. KPB tip
2 alveol hücrelerinin sayısını ve surfaktan yapımını azaltmaktadır. Azalan surfaktan
postoperatif atelektazi gelişiminde rol oynar.
2.2.2.5. Böbreklere Etkileri
Açık kalp cerrahisi sonrasında karşılaşılan en ciddi komplikasyonlardan biri akut
böbrek yetmezliğidir. Yaş, preoperatif böbrek hastalığı, diyabet, hipertansiyon ve sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyon düşüklüğü KPB sonrası böbrek fonksiyonlarında bozulma
eğilimini artırmaktadır. KPB sonrası gelişen böbrek yetmezliğinde birçok etkenin rolü
vardır. KPB sırasında düşük perfüzyon basıncı ve pulstatil olmayan akım böbrek kan
akımını azaltarak renin salınımını ve anjiyotensin II yapımını arttırır. KPB sırasında
meydana gelen periferik vasküler rezistans artışı nedeniyle böbrek kan akımı % 30
azalmaktadır. KPB sırasında hemodilüsyon, yüksek perfüzyon basıncı, pulstatil akım,
renal dozda dopamin infüzyonu lasix ve mannitol uygulanması böbrek fonksiyonlarını
korur.
2.2.2.6. Santral Sinir Sistemine Etkileri
KPB sonrasında görülen nörolojik komplikasyonlar önemli morbidite ve mortalite
nedenlerinden biridir. Nörolojik hasar mortalite oranını artırdığı gibi hastanın yaşam
kalitesinin bozulmasına, hastanede kalış süresinin uzamasına neden olur. Serebral kan
akımındaki değişiklikler, serebral reperfüzyon hasarı, embolik olaylar ve inflamatuvar
yanıt KPB sonrası görülen nörolojik komplikasyonların bilinen en yaygın nedenleridir.
Kalıcı nörolojik hasarın en önemli nedeni hava ve partikül embolileridir. Hava embolisi
kanda hızlı erimeyen azot nedeniyle oluşur. KPB’ın arter hattına hava girmesi veya
açılan kalp boşluklarında havanın yetersiz çıkarılması nedeniyle serebral hava embolisi
oluşur. KPB sırasında koagülasyon bozukluklarına bağlı olarak serebral kanamalar
nedeni ile nörolojik hasar oluşabilir. Hipotermi sonucu hızlı ısınma nörolojik hasarın
diğer bir nedenidir. Hipotermik KPB sırasında kan asit-baz dengesi nörolojik sistemi
etkiler. Hipotermide CO2’in solubilitesi artar ve pCO2 azalır. pH-stat yöntemine
hipotermi sırasında pH artışına ve pCO2’in düşüşüne izin verilir. Yetişkinlerde alfa-stat
20
uygulamalarının beynin otoregülasyonunu daha iyi koruduğu gözlenmiştir. Bununla
beraber pediatriklerde ise pH-stat yönteminin iyi sonuç verdiği gözlenmiştir.
Her zaman kalıcı etkiler bırakmasada neokortex, hipokampus ve sitriatumda
iskemik hasara bağlı olarak özellikle derin hipotermi ve sirkulatuar arrrest uygulanan
hastalarda % 25’lere varan oranlarda nöbetler, felçler, motor mental-kognitif
bozukluklar, korea–atetoz görülebilir. Glutamat’ın, N-metil-D-aspartat reseptörüne
(NMDAR) bağlanması nörolojik hasara neden olur. İskemiye bağlı olarak hücre içinde
proteaz, fosfolipaz, deoksiribonükleaz aktive olarak serbest radikaller ortaya çıkar,
intrasellüler kalsiyum birikir ve hücre hasarı oluşur. İskemide fare hipokampusunde
extrasellüler glutamatın arttığı ve sirkulatuar arrest sonrasında en yüksek NMDAR
konsantrasyonu olan bölgelerde hasar ihtimalinin en yüksek olduğu bulunmuştur.
Mikroembolilerin de morbiditeye katkıda bulunduğu düşünülmektedir.19
2.2.2.7. Gastrointestinal Sisteme Etkileri
Kanama sıklıkla 1.-5. haftalar arasında olur ve genellikle üst GİS‘ te
gastroduodenum bölgesindedir. KPB sonrası görülen sık komplikasyonlar GİS kanması,
pakreatit, ülser perforasyonu, mezenterik iskemi, ileus, kolesistit, divertikülit ve
karaciğer yetmezliğidir. KPB sonrası karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme sıklığı
%
25-35’tir.
Postoperatif
dönemde
bu
bozulmanın
tam
nedeni
karaciğer
hipoperfüzyonu, hemoliz, sistemik inflamatuvar yanıta bağlı oluşabilir. Özellikle kalp
yetmezliği, şişmanlık, operasyondan önce heparin kullanımı, masif kan tranfüzyonu ve
böbrek yetmezliği KPB sonrası hiperbilirubinemi sıklığını arttırır. Karaciğerde
sentezlenen pıhtılaşma faktörlerinin (fibrinojen, protrombin, Faktör V, VII, IX ve X)
azalması sonucu kanama görülebilir. Postoperatif dönemde komplikasyonları azaltmak
için hastaya bol hidratasyon sağlanmalı ve karaciğere toksik ilaç verilmemelidir.
2.2.2.8. Endokrin Sisteme Etkileri
Tiroid, paratiroid, hipofiz, adrenal bezler ve pankreas KPB ‘tan etkilenmektedir.
KPB sırasında heparin, hemodilüsyon, kanın yabancı yüzeyle teması, nonpulsatil akım,
hipotermi ve akciğerlerin söndürülmesi normal nörohormonal cevabı değiştirmektedir.
Antidiüretik hormon (ADH) veya vazopressin özellikle KPB’ın başlangıç aşamasında
salgılanması artar. Antidiüretik etkisi nedeniyle böbrekten su atılımını azaltır. KPB
21
sırasında yetersiz insülin salınımı, hipotermi nedeniyle glikozun kullanımının azalması,
efinefrin ve kortizol gibi hormonların artması sonucu kan glikoz düzeyi artar. Hipotermi
sırasında insülin cevabı azalırken ısınma sırasında artmaya başlar. Açık kalp
cerrahisinde hiperglisemi diyabetik olan ve olmayan hastalarda morbidite ve mortaliteyi
arttıran risk faktörlerinden biridir. Hipergliseminin kalp ve beyin üzerine olumsuz
etkileri vardır ve KPB sonrası bu organlara ait komplikasyonları arttırır. Kan iyonize
kalsiyum konsantrasyonu paratiroid hormon tarafından düzenlenmektedir, düzeyi
KPB’ın başlarında hemodilüsyon ile azalmakta, sonra konpansatuvar olarak
artmaktadır. KPB sırasında kan kalsiyum ve magnezyum düzeyi azalır. Protaminin
hipokalsemik etkisi vardır.
2.3. KPB sırasında Kognitif Fonksiyonu Etkileyen Faktörler
Standardize edilmiş ekipman veya kriterlerin olmaması nedeniyle ekstrakorporeal
dolaşım sırasında santral sinir sistemi (SSS) monitorizasyonu oldukça zordur. KPB ve
cerrahi teknikler ile anestezik yaklaşımdaki büyük iyileşmelere ve ilerlemelere rağmen
SSS’ne ait komplikasyonlar, yaygın bir problem olarak varlığını sürdürmektedir.
Günümüzde KPB sonrası, mortalite ve morbidite genel olarak azalırken nörolojik
komplikasyonlara bağlı mortalite ve morbidite göreceli olarak artış göstermekte ve
nöropsikiyatrik komplikasyonların insidansı % 80’lere ulaşmaktadır. Nöropsikolojik
disfonksiyonların etyolojisi tam olarak saptanamamıştır ve multifaktöryel olduğu kabul
edilmektedir.
Bu
nöropsikolojik
bozuklukların
büyük
bir
kısmını
kognitif
fonksiyonlardaki bozulmalar oluşturmaktadır ve bunların yaklaşık % 35’i bir yıldan
fazla sürmektedir.20
2.3.1. Preoperatif Faktörler
2.3.1.1. Cerrahi Öncesi Nörodavranışsal Anormalliklerin İnsidansı
Preoperatif nörodavranışsal değerlendirmeler ve konjenital kalp defekti olan yeni
doğanlarda nörolojik muayene grupların yarısından daha fazlasında anormallikler
olduğunu açığa çıkarmıştır. Bu anormallikler; hipotoni, hipertoni, sinirlilik, motor
asimetri, emme yokluğu ve yetersiz ayarlanmış davranışsal durum organizasyon
profilleri içerir (durumlar arasında düzgün ve organize geçişler yapılır. Örneğin
22
ağlamaya, uyarıya, uyanıklığa, uykuya). Beslenme güçlükleri daha yaygın olmakla
birlikte, mikro veya makrosefali ve nöbetler vardır. Bu çocuklarda beyin hasarı
oluşumunda, ameliyat öncesi nörodavranışsal anormalliklerin sıklığı daha çok dikkat
gerektirir. Ancak, ameliyat öncesi nöropsikolojik işlevlerin değerlendirmesi çok zordur.
Kritik konjenital kalp defektlerinin bazı formları, doğumdan sonra saatler hatta haftalar
içinde onarılmış olmalıdır ve tam zamanında doğmuş sağlıklı yenidoğanda bile
fonksiyonel test tamamlanmış olmalı. 12
2.3.1.2. Genetik
Çocukların genetik tarama raporunu içeren birkaç çalışma,
konjenital kalp
hastalıklarının % 5-8 kadarının kromozomal anormallikler sonucu olduğunu, genetik
mutasyonlardan en sık Down sendromu ve 22q11.2 delesyonlarının görüldüğünü
göstermektedir. Yaklaşık olarak tüm konjenital kardiak malformasyonların % 15-20’de
22q11.2 delesonu mevcuttur; bu genetik sendrom kardiyolojide kalp defektlerinin en sık
etyolojik nedenlerindendir.21 çünkü bu genetik sendromlar zeka ve nöropsikolojik
defisitleri içerdiği gibi etiyoloji araştırılmasında da önemlidir. Risk faktörü olarak
Apolipoprotein E polimrfizmine sahip kişilerde santral sinir sistemi hasarı sonrası daha
kötü nörolojik sonuçlar olduğu gösterilmiştir. Konjenital kalp defekti nedeniyle opere
edilen yaşı 6 aydan daha küçük çocuklarda APOE genotipi belirlenenlerde kardiak
cerrahi sonrası 1 yaşındakilerde daha düşük psikomotor gelişim indeksi olmasında
APOE E2 allelinin önemli bir etkisi olduğunu göstermiştir. Bu bulgu ırk,
sosyoekonomik durum, kardiak defekt ve derin hipotermik kardiak arrest kullanımından
bağımsızdır. Bu APOE genotip-çevre etkileşimi göstermesi konjenital kalp hastalıkları
için cerrahi sonrası gelişimsel sonuçlarının bazı kişilerdeki varyasyonu genetik
polimorfizmle açıklanabilir. Bu çocukların daha geniş nörogelişimsel değerlendirme
APOE genotipinin etkisi uzun dönem sonuçları daha ileriki yaşlarda aydınlatılacaktır.22
2.3.1.3. Prematürite
Konjenital kalp defektli çocuk gruplarında düşük doğum ağırlığı veya
prematüritenin kesin insidansını gösteren çalışma yoktur. Konjenital kalp hastalığı
cerrahisi sonrası nörogelişimsel sonuç üzerindeki çalışmalarda sadece düşük doğum
ağırlığı (<2500 gr) ve düşük gestasyonel yaş (<32 hafta) dışlama kriteri olarak düzensiz
23
bahsedilmiş. Prematürite ve düşük doğum ağırlığı kognitif defisitler ile sıklıkla
ilişkilidir, böylece dışlama kriteri olarak kullanılmalıdır veya olası şaşırtıcı değişken
olarak çalışmaya dahil edilmelidir.23
2.3.1.4. Yapısal Beyin Hasarı
Ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemede, siyanotik kalp hastalığı veya
konjestif kalp yetmezliği olan 5-15 çocuk beyin anormallikleri gösterdi. Tüm lezyonlar
(ventrikülomegali ve serebral atrofi) subklinik idi.24 Düşük kalp debisi gibi
hemodinamik bozukluklar zayıf beyin gelişimi, embolik infarktüs, serebrovasküler
tromboz ve abse formasyonu ile ilişkili olabilir.25 2002 yılında, bir MRI çalışmasında
konjenital kalp cerrahisi öncesi ve sonrası değerlendirme yapıldı. Ameliyat öncesi
muayeneler hastaların % 16’da periventriküler lökomalazi ve % 2’de infarktüs mevcut
olduğunu açığa çıkardı. Ameliyat sonrası, yeni lezyonları veya ameliyat öncesi
lezyonların kötüleşmesi deneklerin % 67’de bulundu.26
2.3.1.5. Hastalığın Şiddeti
Diagnostik parametrelerdeki subjektiflikten dolayı çeşitli konjenital kalp
defektlerinin şiddetindeki farklılık hızlarını ortaya koymak zordur. 2001 yılında işaretler
ve belirtilerden doğan tıbbi rejim ve ventrikül fizyolojisi değerlendirilmiş, New York
Üniversitesi pediatrik kalp yetmezliği indeksinin çocuklarda kalp yetmezliği şiddetinin
değerlendirilmesi için güvenilir bir araç olduğu ortaya çıkmıştır.27 İkinci bir ölçüt olarak
New York kalp birliği çocuğun fonksiyonel durumunu sınıflandırır. Başlangıçta,
sınıflandırma sadece yetişkinler için vardı ama 2001 yılında çocuklarda kullanımı için
değişiklik yapıldı.28 1960’lardaki çeşitli çalışmalarda asiyonotik konjenital kalp
defektleri ile karşılaştırıldığında siyanotik konjenital kalp defektleri olan çocuklarda
düşük IQ skorları, kaba motor becerilerde, algısal motor becerilerde ve görsel reaksiyon
süresinde düşük performans gösterdiği bulundu.29,30 Ancak diğer çalışmalar bu bulguları
onaylamadı.31 Genel olarak araştırmacılar hipoplastik sol kalp sendromlu çocukların
diğer konjenital kalp defektli çocuklardan bilişsel sonuçları üzerinde daha kötü
sonuçları olduğunu kabul ederler.32 Ne yazıkki bu ayrımlar hastalığın şiddetini dikkate
alan standart değildir ve tanımlarına bağlı araştırmacı tarafından kullanılan farklı
sınıflandırmalar ortaya çıkabilir, araştırma sonuçlarında genelleme yapmak zor.
24
2.3.1.6. Operasyon Yaşı
Yenidoğanda stabil olmayan kalp durumu genellikle acil tedavi gerektirir. Belirli
kalp defektleri, ancak hipoksik durumu uzatan sonraki hayatında tamir edilir. Siyanotik
kalp defektleri için düzeltici ameliyat yaşı ve IQ skorları arasında önemli bir negatif
korelasyon kanıtlanmıştır.33 Yenidoğanda cerrahinin diğer avantajları büyük bebeklere
göre postoperatif nöbet insidansının daha düşük olmasıdır.34 Çalışmalardaki bu tip
sonuçlar cerrahı mümkün olduğunca erken operasyona sevk eder. Buna karşın başka bir
çalışma TGA ve TOF’lu çocuklarda operasyonu geciktirmenin intellektüel gelişime ters
bir etkisi olmadığını göstermiştir.35
Tartışmalı bir faktör olmasına rağmen bir çok araştırmacı artan yaş ile
postoperatif kognitif veya nörolojik disfonksiyon arasında anlamlı bir korelasyon
olduğunu
belirtmektedirler.20
Bir
çalışmada,
60
yaşından
büyük
olgularda
nöropsikiyatrik komplikasyon riskinin 60 yaşından küçük olgulardakinden 4 kat fazla
olduğu bildirilmiştir.36 Ancak altta yatan mekanizma tam olarak bilinmemektedir.
2.3.2. İntraoperatif Faktörler
2.3.2.1. Devamlı Düşük-Akımlı Kardiyopulmoner Bypass’a Karşı Derin
Hipotermik Sirkülatuar Arrest
Derin hipotermide dolaşım durmasıyla birlikte, cerrahın katater ve kandan
arındırılmış bir alanda çalışması mümkün oldu. 1953 yılında, 5 yaşındaki bir çocuğun
ASD’sinin yüzeyel soğutma ile dolaşımım 5 dakika 30 saniye kesilmesiyle başarılı
şekilde kapatıldığı raporlandı.37 Daha sonra, prensipler beyin sıcaklığını 20 derece veya
altına düşürerek sirkulatuar arrest süresinin uzatılması için genişletildi. Hayvan
çalışmalarında 20 derecede 60 dakikalık sirkulatuar arrestin serebral hasara yol açtığına
dair bulgu bulunamamıştır. Hamsterlarda daha sonra yapılan çalışmada güvenli sürenin
30 dakika veya maksimum 45 dakika olduğu raporlandı.38 Sonunda gerçek güvenli
periodun
18
C
de
20
dakika
veya
daha
kısa
süre
olduğu
gösterildi.39
Yenidoğanlarda ve infantlarda kompleks KKH’nın cerrahi tedavisinde derin
hipotermik dolaşım arrestinin (DHCA) rutin kullanımı hakkında tartışmalar devam
etmektedir. DHCA’in göreceli olarak “güvenli” olduğu bir zaman aralığı olsa da,
uzamış DHCA uygulamasının nörolojik komplikasyonlarda anlamlı artışlara sebep
25
olduğu gösterilmiştir. Teorik olarak tercih edilebilir bir seçenek olabilen selektif
bölgesel / serebral perfüzyon teknikleriyle beraber kontinü CPB, çoğu merkezde
kompleks yenidoğan cerrahileri sırasında DHCA kullanımının yerine geçmiştir.
2.3.2.2. Derin Soğutma Sırasında pH Yönetimi: pH-Stat Yöntemine Karşı
Alfa
Hipotermi sırasında uygulanacak kan gazı stratejisi önemlidir. Alfa-stat ve pH-stat
olmak üzere iki tür strateji vardır. Alfa-stat’ta pompaya CO2 eklenmez ve ısıya bağlı
olarak düzeltme yapılmaz. Bu yöntemde enzimatik işlevler daha iyi devam eder. pH
stat’ta ise pompaya CO2 eklenerek farklı ısılarda da pH sabit tutulur. Bu stratejide
hidrojen iyonları birikir, CO2 depoları artar ve derin hipotermide mikrosirkülatuar pH
giderek daha asidotik olur. Başlangıç dönemlerinde hücre içi pH’nın da asidotik olduğu
düşünülüyordu, ancak sonraki çalışmalar hücre içi pH’nın sadece hafif değişiklikler
gösterdiğini kanıtladı.40
Erişkinlerde yürütülen çalışmalar alfa-stat stratejide nörolojik ve nörofizyolojik
sonuçların daha iyi olduğunu göstermiştir. Ancak hafif ve orta derecedeki hipotermide
strateji çok büyük önem arzetmezken derin hipotermide önem kazanmaktadır.41
Çocuklarda yapılan çalışmalar erişkinlerdeki kadar net sonuçlar vermemiştir. Alfa-stat
stratejisinin hücre içi elektromekanik nötralliteyi devam ettirerek, normal hücre
işlevlerinin devamı açısından ve myokard korunması ve kontraktilite açısından önemli
olduğunu vurgulayan çalışmalar vardır.42 pH stat döneminde serebral kan akımı
matabolik gereksinmeden daha fazladır. Ama bu stratejiye karşı olanlar serebral kan
akımının yüksek oluşunun mikroemboli ve serebral ödem riskini artırdığını ileri
sürmektedir.43 pH-stat strateji taraftarları ise sirkülatuar arrest yapılmadan önceki
dönemde görülen kan akımı artışının daha iyi ve homojen beyin koruması sağladığını
söylemektedir. Bu stratejide beyin kan akımının daha fazla kısmı talamus, beyin sapı ve
serebellum gibi derin beyin yapılarına yönelir.44
Ama başka çalışmalar beynin metabolik düzelmesinin alfa-stat stratejide daha iyi
olduğunu göstermiştir. Bu nedenle bazı araştırmacılar soğumanın ilk 10 dakikasında
pH-stat daha sonraki dönemde ise alfa-stat uygulamanın daha iyi sonuç verdiğini
belirtmişlerdir. Bu uygulama hayvan çalışmalarında en iyi metabolik düzelmeyi
sağlayan yöntem olarak belirlenmiştir.45 Erişkin ve çocuklar arasında gözlenen farklılık
26
her iki stratejinin özellikle beyin kan akımı üzerindeki etkisine bağlıdır. Erişkinde
serebral olayın en sık nedeni embolidir ve serebral kan akımının alfa-stat stratejide daha
az oluşu beyni koruyucu etki yapmaktadır. Buna karşılık çocuklarda beyin olaylarının
en sık nedeni hipoperfüzyondur ve pH-stat stratejide beyin kan akımının artmış olması
beynin daha homojen soğutulmasına oksijen gereksinmesinin daha iyi azaltılmasına ve
beynin hipoksiyi daha iyi tolere etmesine neden olmaktadır. Özellikle çok gelişmiş
aortopulmoner kollateralleri olanlarda beynin soğutulması zor olduğundan pH-stat
strateji daha iyidir.46
Pediatrik cerrahi hastalarda CPB ve hipotermi yöntemleri kullanılarak yapılan
ameliyatlarda optimal pH tedavisinin ne olduğu kesinlik kazanmamıştır. İkna edici
klinik verilerden çok hayvan deneylerine dayanan verilere göre, açık kalp ameliyatı
yapılan pediatrik hastalarda dolasım arresti veya düşük akımlı CPB için uygulanan derin
hipotermi sırasında pH stat stratejisi kan gazlarını takip etmek için en tercih edilen
yöntem olmuştur. Parsiyel karbondioksit basıncı (PCO2), 20’nin altındaki derecelerde
önemli şekilde düşmesine rağmen daha yüksek ısılarda pH’da çok az değişiklik
olmaktadır. Hafif ya da orta derece hipotermi ile yapılan ve DHCA yerine selektif
perfüzyonun tercih edildiği kompleks prosedürlerde açık kalp ameliyatlarının çoğu için
alfa-stat stratejisi uygun görünmektedir.
2.3.2.3. Hemodilüsyon
Erişkinlerden rölatif olarak daha az kan hacmi olan yenidoğan ve infantlarda CPB
sistemi önemli ölçüde hemodilisyona neden olur. CPB başlangıç sıvı hacmi yenidoğan
kan hacminin yaklaşık 3 katıdır. Glukoz depoları daha azdır ve hipoglisemi riski
yüksektir.
Hipotermik KPB süresince kan içermeyen priming solüsyonuyla sağlanan
hemodilüsyon, hipotermiye sekonder gelişen, kan akışkanlığındaki artışın zararlı
etkilerini azaltır. Hemodilüsyonla mikrosirkülasyon daha iyi sürdürülür. Aşırı
hemodilüsyon ise nöropkognitif fonksiyonların postoperatif olarak bozulmasına neden
olmaktadır. Ayrıca postoperatif nörokognitif bozulma saptanan hastalarda, nörokognitif
olarak bozulma olmayan hastalardan daha düşük Hb değerleri saptanmıştır.47 CPB
sırasında Hb değerlerinin 7-9 g/dl arasında tutulması önerilirken, güvenli hemoglobin
sınırının değeri tam olarak açıklığa kavuşmamıştır.
27
CPB sırasında hemodilüsyon doku oksijenlenmesini kritik şekilde sınırlar.
Özellikle beyne giden oksijen önemlidir. Açık kalp cerrahisi geçiren yenidoğanlarda
yeni yapılan randomize bir klinik çalışmada CPB sırasında yaygın olarak kullanılan ve
güvenli olduğu düşünülen hematokrit seviyesinin % 20’ye yakın hemodilüsyonunun,
bozulmuş postoperatif hemodinami ile bağlantılı olduğu ve % 30’a yakın hematokrit ile
değeri karşılaştırıldığında 1 yaş gelişimsel skorlarında anlamlı derecede bozulma
meydana getirdiği görülmektedir.48
2.3.2.4. Oksijenatör ve Filtreler
Yetişkin araştırmalardan elde edilen verilerde mikro emboli, özellikle kabarcıklar
ve küçük particullü maddelerin retina ve beyin mikrodolaşımı içine girdiği ve orda
kalabildiği bununda kötü nöropsikolojik sonuç ile ilişkili olduğu gösterilmiştir.
membran oksijenator ve hat filtre kullanımının Nöropsikolojik sonuç üzerine etkisi
halen tartışmalıdır. Kardiyak cerrahi sonrası ekstrakorporeal membran oksijenasyonu
(ECMO) ile desteklenen bebeklerden yaşayanların % 75’nin nöromotor sonuçları
normalken % 50’nin bilişsel sonuçlarının normal olduğu gösterilmiştir.49
Hipotansiyon
İntraoperatif hipotansiyon ve serebral hipoperfüzyon, postoperatif nörolojik
bozukluğun potansiyel bir kaynağı olarak görülmektedir. Her ne kadar kardiyak cerrahi
işlemler sonrasında görülen serebrovasküler olayların sebebi olarak hipotansiyona bağlı
global hipoperfüzyonu gösteren yeni çalışmalar varsa da son zamanlarda bu fikre ters
düşen daha büyük çalışmalar yapılmıştır. Nitekim ortalama arter basıncı (OAB) ile
kognitif bozulma arasında bir korelasyon saptanmadığını belirten yayınlar vardır.50,51
Sıcaklık
KPB sırasında sistemik ve özellikle de serebral oksijen tüketimini azaltmak ve
aort klempi sırasında miyokard hipotermisini sürdürmeye yardımcı olmak için sistemik
hipotermiden faydalanılır. KPB sırasında genellikle orta derecede (25-28ºC) hipotermi
kullanılır. KPB sırasında soğurken ve ısınırken vücut ısısı ile kan ısısı arasında 10
dereceyi geçmeyen ısı farkı korunur.
28
Tablo 7. Uygulanan hipotermiye göre istenilen Htc ve pompa debisi değerleri
Hipotermi (°C)
32 – 36
28 – 31
24 – 27
17 – 23
İstenilen Htc (%)
30 – 32
25 – 28
22 – 25
20 – 22
Debi (lt/dk/m2)
2,4 – 2,6
1,8 – 2,2
1,6 – 2,0
1,4 – 1,8
Sıcaklığın kognitif fonksiyonlar üzerine etkisi hala tartışmalı bir konudur. Bir
grup çalışmada hipotermi koruyucu bir faktör olarak gösterilirken başka bir grup
çalışmada normotermi veya ılımlı hipoterminin koruyucu olduğu ve hipoterminin bir
risk faktörü olabileceği belirtilmektedir.52 Bir çalışmada kognitif bozulmanın
normotermik KPB sonrasında görüleceği bildirilmiştir.53 Ancak başka bir çalışmada ise
tam bir paralellik bulunmamasına rağmen hipoterminin serebral koruyucu bir faktör
olabileceği ifade edilmektedir.54
KPB ve Süresi
Uzun KPB süresinin de SSS disfonksiyonu insidansındaki artışla birlikte
olduğunu bildirenler vardır.55 Kuroda ve arkadaşları da uzun süreli KPB sonucunda
embolik olayların insidansındaki artışın, SSS komplikasyonlarına katkıda bulunan
faktörlerden biri olduğunu belirtmiştir.56 Ancak KPB ile SSS komplikasyonları arasında
ilişki olmadığını belirten yayınlar da mevcuttur.57
Embolik Olaylar; Hava Embolisi
KPB sırasında oluşan mikroembolizasyon üzerinde durulması gereken önemli
konudur. Mikroembolizasyon KPB’ın ilk 5-10 dakikasında en yüksek düzeyde
gerçekleşir. Gaz baloncukları, oksijenaröterlerden gelen partiküller, trombosit
agregatları, fibrin agregat parçaları, denatüre protein parçaları, şilomikronlar
mikroembolizasyona neden olabilecek elemanlardır.1
Sistemik ve pulmoner dolaşımlar arasında intra veya ekstrakardiyak şantlar
bulunması ve erişkinlere oranla kalbin içerisinde daha fazla girişim ve düzeltme
yapılma gereksinmesi çocuklarda hava embolisi riskini artırır.58 pH-stat kan gazı
stratejisi kullanılan olgularda da beyin dolaşımı genel olarak artmıştır ve bu da beyne
daha fazla embolik hava ve partikül gitmesine neden olabilir. Transkranial Doppler
çalışmaları ile multple emboli saptanan çalışmalar da vardır.
29
Diğer; Operasyonda kullanılan anestezi yöntemi ve anestezik ilaçlar da kognitif
bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir. Yöntem olarak genel anestezinin,
ilaç olarak ise atropin ve benzodiazepinlerin kognitif bozukluğa yol açtığı
belirtilmektedir. Bu bozukluk özellikle hafızada belirgindir.59
2.3.3. Postoperatif Faktörler
2.3.3.1. Operasyonların Sayısı
Mantıklı olarak, ard arda yapılan operasyonlardan sonra nöropsikolojik sonuçlar
için risk artmıştır. Kompleks konjenital kalp defektleri (örneğin, hipoplastik sol kalp
sendromu) bir çokçocuk için Fontan prosedürü kesin cerrahi tedavi haline gelmiştir. Bu
çocuklar genellikle birden fazla kalp ameliyatı geçirmiştir. Derin hipotermik
sirkulatuvar arrest altında operasyonu yapılan çocukların, ameliyat öncesi beklenenden
biraz daha düşük IQ puanları olduğu gösterilmiştir. Ancak, ek palyatif işlemlerin
entellektüel performans üzerindeki etkisini ayırmak bu çalışma kapsamında değildi.60
2.3.3.2. Kalp Damar Cerrahisi Yoğun Bakımda Kalma Süresi
Yoğun bakım ünitesinde kalış süresi çocuğun ameliyat sonrası iyileşme sürecini
yansıtmaktadır. Hipotansiyon veya hipoksi gibi çeşitli olaylar nedeniyle ameliyat
sonrası hastanede uzun kalış süresi kognitif sonuçları olumsuz olarak etkileyebilir.
Kardiyak yoğun bakım ünitesinde postoperatif uzun kalmanın gerçekten 8 yaşındaki
çocuklarda daha kötü kognitif fonksiyonlar ile ilişkili olduğu gösterildi.61
2.3.3.3. Test Yaşı
Test yaşı konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda nörogelişimsel çalışmalarda
önemli bir rol oynayabilir. Asiyanotik grub ve siyanotik grup arasında kognitif
fonksiyon farklılıkları raporlanmıştır. İkinci grupta kötü performans bildirilmiştir.
Dikkat çekecek derecede, Yaş ile kognitif fonksiyonlardaki bozulmanın artacağı, bu
farklılık sadece siyanotik gruplu büyük çocuklarda gösterildi.31
30
2.3.3.4. Klinik ve EEG-Nöbetleri
Beyin hasarı şu an için infant kalp cerrahisinde en önemli ve yaygın
komplikasyondur. Beyin hasarını minimalize etmek veya önlemek amacıyla uygulanan
nörolojik koruyucu stratejilerin etkilerini monitorize etmek bir ön koşuldur ve bunun
sağlanması için nörofizyolojik monitorizasyon şarttır. Bundan dolayı, near infrared
spektroskopi, transkraniyel Doppler teknolojisi ve bispektral index monitorizasyonu
pediatrik kalp cerrahisinde artan şekilde kullanılmaktadır. Ancak tüm bu teknikler, en
iyi ihtimalle en çok ilgili olduğumuz konu yani bölgesel DO2 ölçümü yerine yedek
vazifesi görmektedir. Pediatrik kalp cerrahisinde koma ve nöbet monitorizasyonu
yapmak için elektroensefalografi kullanılmaktadır. Epilepsi nöbetleri kompleks çocuk
kalp hastalıkları için ameliyat olan yenidoğanların % 11’inde görülür ve sadece akut
geçici nörolojik disfonksiyonla değil aynı zamanda uzun vadeli nörolojik sonuçlarla da
bağlantılıdır.62
Büyük damar transpozisyonu yapılan 1 ve 2,5 yaşındaki çocuklarda postoperatif
klinik ve EEG ile gösterilmiş nöbetler kötü nöro gelişimsel davranışlarla ilişkilidir.63
Diğer; Bunlar, eğitim düzeyi intraoperatif ve CPB sırasında oluşan PaO2
düşüklüğü, hastane yatış süresi ve hipokapni ile serebral vazokonstriksiyona neden olan
hiperventilasyon kognitif bozukluğa yol açan faktörler olarak gösterilmektedir.57
2.4. Kognitif Fonksiyonlar
Kognitif fonksiyon (bilişsel işlev) terimi dikkat, bellek, algılama, sıralama,
planlama, bilgi işleme ve problem çözme gibi birçok zihinsel işlevi kapsamaktadır .
Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler (Tablo
8);
Tablo 8. Kognitif fonksiyonları değerlendiren testler ve değerlendirdikleri bilişsel işlevler
a. Bellek, çalışma belleği ve öğrenme
Minimental durum testi (MMDT), WCZÖ-R, BGT
b. Dikkat
Sayı menzili testi (digit span test), GİSD Testi B Formu
i. iz sürme testi(trail making test)
c. Dil işlevleri
ii. stroop testi
i. verbal akıcılık testi
d. Frontal aks testleri
ii. stroop testi
iii. iz sürme testi
e. Emosyonel durum
i. Beck depresyon ölçeği
31
2.4.1. Bender Gestalt Görsel Motor Algı Testi
Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testi (BG) her birinde geometrik şekil
bulunan 9 karttan oluşmaktadır. İlk kart A olarak adlandırılmış diğer kartlar ise 1’den
8’e kadar numaralandırılmıştır. BG Testinde çocuğa her birinde geometrik şekil bulunan
dokuz kartı sırası ile çizmesi istenmiştir. BG Testinin puanlanmasında ise en sık
kullanılan Koppitz puanlama sistemi kullanılmaktadır. Bu puanlama sistemine göre
şekillerde yapılan her bir hataya “1” puan verilmektedir. Testten alınabilecek en yüksek
puan 30’dur.
BG Testi görsel motor fonksiyonlar ve bununla ilişkili olarak bellek, zaman ve yer
kavramı, organizasyon yeteneğini, nörolojik ve duygusal bozuklukları değerlendirmek
amacıyla kullanılmaktadır.64,65 Bender Gestalt Görsel-Motor Algılama Testinin Türk
çocukları üzerindeki norm değerleri kentte ve kırsal kesimde yaşayan çocuklardan elde
edilmiştir.
Türk standardizasyon çalışmasında test tekrar test güvenirliği 0,73-0,97 ranjı
arasında değişmektedir.66
Beyindeki bozuklukları teşhis etmek amacıyla kullanılır. Çocuklarda geriliği,
regresyonu, fonksiyon kaybını ve organik beyin hasarlarını saptamaya yönelik
gelişimsel bir testtir. Ayrıca kişilik sapmalarını bulmaya yardımcı olan bir testtir. Testte
süre sınırı yoktur. Yetenek testleri içinde psikomotor, kişilik testleri içinde ise klinik
testleri olarak sınıflandırılır. 5 yaş ile 10 yaş 11ay arasındaki çocuklara uygulanır.
Bireysel bir test olup bir oturumda bir kişiye uygulanır. Bireylerden sırayla verilen 9
geometrik şekli çizgisiz beyaz kağıda aynen çizmeleri istenir. Bir kağıt yeterli olmakla
birlikte zeka geriliğine sahip ve duygusal yönden problemi olan çocuklar için birden
fazla kağıt kullanılabilir (Şekil 10).
32
Şekil 10. Bender Gestalt görsel motor algılama testi (BG)
2.4.2. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş For (WISC-R)
Wechsler tarafından 1949 yılında geliştirilen Wechsler Çocuklar İçin Zeka
Ölçeği’nin (WISC) gözden geçirilmiş şekli olan WISC-R ölçeği,67 sözel ve performans
olmak üzere iki bölümden oluşmaktadır. Bu bölümlerden herbirinde altışardan toplam
oniki alt test bulunmaktadır. Sözel Bölüm, sırasıyla, Genel Bilgi, Benzerlikler,
Aritmetik, Sözcük Dağarcığı, Yargılama ve Sayı Dizilerinden oluşmaktadır. Performans
Bölüm ise yine sırasıyla, Resim Tamamlama, Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Parça
Birleştirme, Şifre ve Labirent alt testlerinden oluşmaktadır. Ancak, WISC-R’ın
uygulama formunda değerlendirmenin, Sayı Dizisi ve Labirent alt testi dışarıda
bırakılmasının önerildiği şekilde puanlar, dört performans alt test ve beş sözel alt test
olmak üzere toplam dokuz alt testten hesaplanmıştır.
Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formunda bireyin bir alt
testten aldığı puan, o alt testin maddelerine verilen puanların toplamından oluşur. Elde
edilen ham puanları, çocuğun takvim yaşına uygun standart puanlara çevirebilmek için,
dört ayrı yaş dilimlerine göre düzenlenmiş olan tablolardan yararlanılır.68 Sözel alt
testlerin puanlarının toplamından, bireyin Sözel Zeka Bölümü (ZB) puanı ve
performans alt testlerin puanlarının toplamından Performans Zeka Bölümü puanı elde
edilir. Sözel ve Performans Zeka Bölümleri puanlarının toplanmasından da Toplam
Zeka Bölümü puanı elde edilir. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş
Formunun Türk çocukları üzerinde standardizasyonu Savaşır ve Şahin (1982) tarafından
gerçekleştirilmiştir.68 Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-Gözden Geçirilmiş Formuna
33
göre Toplam Zeka Bölümü puanı 80-89 arasında olanlar donuk normal zeka 90-110
arasında olanlar normal zeka düzeyinde kabul edilmektedir.
2.4.3. Stroop Testi
Stroop Testi seçici dikkat ve frontal lob fonksiyonlarını değerlendirmenin yanı
sıra dikkat edilen uyarıcılarla edilmeyenlerin paralel işlenmesi yeteneğini, bilgi-işleme
hızını ve otomatik işaretlerin bozucu etkisine karşı koyabilme (enterferans) yeteneğini
de değerlendiren bir nöropsikolojik testtir.69-71 Stroop Testi’nin birinci ve ikinci alt
testleri sözcük okuma, üçüncü ve dördüncü alt testler ise renk isimlendirme alt
testleridir.93
Stroop Testi TBAG Formu beş bölüm halinde uygulanmıştır. Bu bölümler ve ilgili
kartlar, uygulama sıralarına göre şöyledir: Siyah olarak basılmış renk isimlerinin
bulunduğu kartın (1. Kart) okunduğu 1. Bölüm; farklı renklerde basılmış renk
isimlerinin bulunduğu kartın (2. Kart) okunduğu 2. Bölüm; renkli basılmış dairelerin
bulunduğu karttaki (3. Kart) şekillerin renginin söylendiği 3. Bölüm; renk ismi olmayan
nötr kelimelerin bulunduğu karttaki (4. Kart) kelimelerin renginin söylendiği 4. Bölüm
ve farklı renklerde basılmış renk isimlerinin bulunduğu 2. Karttaki kelimelerin
renklerinin söylendiği 5. Bölüm, Tablo 9’de görüldüğü gibi, Stroop Testi TBAG
Formunun uygulanmasında 2. Kart, iki kez (2. ve 5. Bölümler) kullanılmaktadır.73
Stroop Testi TBAG Formundaki 4 kartın her birinden üç tür puan hesaplanmıştır.
Bunlar, testin uygulanması süreci içinde deneğe “Başla” komutunun verilmesinden
kartın son maddesinin okunmasına/söylenmesine kadar geçen süre, hata sayısı ve
deneğin düzelttiği tepkilerinin sayısıdır. Sonuç olarak, her bir bölümden süre, düzeltme
ve hata puanları elde edilmiştir.
Stroop Testi TBAG Formu olarak adlandırılmış olan bu nörospsikolojik testte 4
uyarıcı kart ve 5 bölüm bulunmaktadır. STP kartları, STP’nin alttestleri ile yerine
getirilen görevler, sırasıyla Şekil 12 ve Tablo 9’de gösterilmektedir. Bozucu etki, 5.
bölümde (2. kart) ortaya çıkmaktadır.
34
Şekil 11. Stroop Testi TBAG formunun kartları
Tablo 9. Stroop testi TBAG formundaki alt testler ve yerine getirilen görevler
Bölümler
Uyarıcılar Uyarıcı Kartın Kapsamı
Görev
1. Bölüm
1. Kart
Siyah basılmış renk isimleri
Renk isimlerini okuma
2. Bölüm
2. Kart
Farklı renkte basılmış renk isimleri
Renk isimlerini okuma
3. Bölüm
3. Kart
Renkli basılmış daireler
Rengi söyleme
4. Bölüm
4. Kart
Renkli basılmış nötr kelimeler
Rengi söyleme
5. Bölüm
2. Kart
Farklı renkte basılmış renk isimleri
Rengi söyleme
2.4.4. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu (GİSD-B)
Standardizasyonu yapılan ilk nöropsikolojik test, frontal lobun fonksiyonu olan
“kompleks” dikkati ve kısa-süreli bellek kapasitesini ölçen GİSD-B’dir.74
GİSD-B ülkemizde kısa-süreli bellek kapasitesinin multimodal (uyarıcıların hem
görsel hem de işitsel olarak sunulması, tepkilerin hem sözlü hem yazılı olarak alınması)
ölçen tek testtir ki bu özellik, örneğin Özgül Öğrenme Bozukluğunun değerlendirilmesi
açısından çok önemlidir.
Dört alt testten oluşan bir ileri doğru sayı dizileri testidir. Kısa süreli bellek uzamı
başta olmak üzere, dikkat ve konsantrasyonu da ölçmektedir. Dört alt testin her biri 2
basamaklı dizilerden 9 basamaklı dizilere kadar 8’er sayı dizisinden meydana gelir.
Sunum ve tepki modalitelerine bağlı olarak İşitsel Sözel, Görsel Sözel, İşitsel Yazılı,
Görsel Yazılı olarak adlandırılan dört alt testten oluşur. GİSD-B testinden elde edilen
toplam puan, her alt testten alınan puanların (akılda tutulan en uzun sayı dizisi)
aritmetik toplamına eşittir. Buna göre testten alınabilecek en düşük toplam puan 0, en
yüksek puan ise 36’dır. Test-tekrar test tekniği ile hesaplanan güvenilirlik katsayısı
0,84’dür.75
35
36
3. GEREÇ ve YÖNTEM
3.1. Hastaların Seçimi
Bu çalışma, Eylül 2009 ile Haziran 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Anabilim Dalı ile Pediatrik Nöroloji Bilim Dalı
tarafından yürütüldü. Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi
Kliniğinde, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisi uygulanan çocuklarda
KPB’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını araştırmak için 6-17 yaş arası
toplam 25 vakada prospektif olarak uygulanacak. Çalışmamıza 6-17 yaş arası görme
kaybı olmayan, renk körlüğü bulunmayan, mental retarde olmayan hastalar alındı.
Hastalara ameliyattan 1-3 gün önce yaşına uygun psikometrik fonksiyon testleri
uygulandı. Zeka testinden 80 ve üzeri puan alan hastalar çalışmaya dahil edildi.
Fakülte etik kurul izni alınarak, elektif konjenital kalp cerrahisi uygulanacak 6-17
yaş arasındaki hastalar çalışma kapsamına alındı.
3.2. Bilgi Formu
Açık Kalp Cerrahisi Geçiren Çocuklarda Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif
Fonksiyonlara Etkisi
Hasta ve/veya Hasta Yakını Onay Formu
Kanın,
kalp-akciğer
makinesi
ile
karbondioksitten
arındırılarak
ve
oksijenlendirilerek vücudun diğer organlarına pompalanması suretiyle kalp ve akciğerin
devre dışı bırakılmasına kardiyo-pulmoner bypass denilir. Bu yöntem kullanılarak
yapılan kalp ameliyatlarına açık kalp ameliyatı denilir. Planlanan cerrahi girişim
sırasında karşılaşılabilecek ciddi riskler çocuğunuzun yaşı, genel durumu ve kalp
probleminin ciddiyeti ile ilişkilidir.
Dr Bahattin Çiftçi açık kalp cerrahisi geçiren çocuklarda, kardiyopulmoner
bypass’ın kognitif fonksiyonlara etkisinin olup olmadığını inceleyen bir çalışma
yönetmektedir. Bu çalışma sırasında tedavi için gerekli olan standart uygulamalar ve
takipler dışında deneysel amaçlı bir uygulama yapılmayacaktır.
Bu çalışma sırasında aşağıdaki veriler kaydedilecektir.
- Cerrahi girişim öncesi ve sonrası kognitif fonksiyon testleri
37
- pH
- Hemotakrit düzeyi
- Vücut ısısı
- Kardiyopulmoner bypass süresi
- Kross klemp süresi
- Tamir süresi
- Yoğun bakımda kalma süresi
- Solunum cihazında kalma süresi
- Hastanede kalma süresi
Kaydedilen veriler hasta mahremiyetini koruyacak şekilde kişisel bilgiler
kodlanarak saklanacaktır. Sonuçlar bilimsel bir dergide hastanın kişisel bilgileri
belirtilmeden yayınlanabilir. Araştırmaya katılmayı kabul etmeyebilir veya katılsanız da
istediğiniz zaman vazgeçebilirsiniz. Araştırmaya katılmayı kabul etmemeniz hastanızın
tedavisini hiçbir şekilde etkilemeyecektir.
Yukarıdaki bilgiyi okudum ve anladım/yukarıdaki yazı bana ……………
…………………tarafından okundu, bende dinledim ve anladım. Hastamın çalışmaya
katılmasına izin veriyorum/ vermiyorum
………./………./200
Hasta İsmi:
Dosya Numarası:
Hastadan Sorumlu Yakını:
İmza:
3.3. Preoperatif Dönem
Hastalar cerrahi girişimden 1-3 gün öncesinde psikometrik fonksiyon testleri ile
değerlendirildi.
Uygulanacak işlemler ebeveynlerine anlatıldı. 6 Saat açlık sonrası, hastalar
operasyondan 30 dakika önce ameliyathane preoperatif hazırlık odasına getirildi.
38
3.4. İntraoperatif Dönem
Çalışmaya alınan bütün hastalara premedikasyon amacıyla 2 mg/kg ketamin
intravenöz (iv) uygulandıktan sonra hastalar operasyon odasına alındı. Standart I ve II
derivasyonlarında EKG ve periferik arter satürasyonu izlenmeye başlandı. Sol radial
arter perkütan kateterize edilerek invaziv arter monitörizasyonu sağlandı ve yine aynı
monitör ile bağlantıları takiben sistolik, diastolik ve ortalama arter basınçları izlenmeye
başlandı. Arteriyel kateterizasyondan sonra olgulara kas gevşekliği sağlamak amacıyla
vekuronyum bromür (0,1 mg/kg iv.) verildikten 3-4 dk. sonra yeterli kas gevşekliği
oluşmasını takiben oral endotrakeal entübasyon yapıldı. Kas gevşekliğinin devamı,
veküronyum bromürün aralıklı dozları (0,025 mg/kg) ile sağlandı.
Anestezi idamesinde sevofluran (% 0,5-% 2) % 50 O2 ve % 50 N2O karışımı
içerisinde kullanıldı. Sevofluran konsantrasyonu ortalama arter basıncı ve kalp hızı
normal değerlerinin ± % 20 sınırları içinde tutacak şekilde titre edildi. Hastalar, 10-12
ml/kg tidal volüm ve PaCO2 değerini 30-35 mmHg aralığında tutacak solunum sayısı ile
ventile edildiler. Tüm hastalara CPB öncesinde % 5 dekstroz 0,45 NaCL solüsyonu 10
mL/kg/saat olarak uygulandı.
Anestezi indüksiyonu ve endotrakeal entübasyonu takiben 10-15 Trandelenburg
pozisyonuna alınan hastaların sağ internal jügüler venleri üç lümenli silikon kateter ile
kateterize edildi. İdrar kateteri ve sıcaklık propları (rektum ve özefagus) yerleştirildi.
Anestezi indüksiyonu ve solunumun sağlanmasını takiben nazofarenks ve rektuma birer
termal alıcı konarak vücut sıcaklığı monitörize edildi 50-100 mg/kg İV seftriakson
uygulaması yapıldı. Santral venöz basınç, vücut sıcaklığı ve saatlik idrar çıkışı
monitörize edildi. Tüm hastalara cilt ve cilt altı insizyonuna başlandıktan hemen sonra
0,1 mg/kg morfin HCl iv. olarak uygulandı. Hastaların ACT kontrol değerleri ölçüldü.
Ölçülen ACT değeri normal sınırlarda ise (90-140 saniye); 3 mg/kg dozunda heparin
santral ven yoluyla uygulanarak antikoagülasyon sağlandı. ACT değeri 450 saniyenin
üzerine çıktığında aort kanülasyonuna izin verildi. ACT değerinin 450 sn’nin altında
kaldığı olgularda heparin (1 mg/kg) ilavesi yapıldı. Vena kavaların kanülasyonundan
sonra CPB başlatıldı. Aortaya kross klemp (AKK)
konulmadan hemen önce
ventilasyon sonlandırıldı. CPB esnasında hafif-orta derece (28-32ºC) hipotermi
uygulandı. Tüm olgularda CPB nonpulsatil akımlı roller pompa ile sağlandı ve
membran oksijenatör kullanıldı. İntrakardiyak cerrahinin tamamlanmasından sonra
39
intrakardiyak hava çıkarıldı ve aort AKK’i kaldırıldı, ventilasyona (% 50-100
oksijen/hava karışımı) başlandı. Kross klemp kaldırıldığında ventrikül fibrilasyonu
gelişen olgularda % 2’lik lidokain (1 mg/kg), iv kullanıldı ve internal defibrilatör
kaşıkları ile defibrile edilerek kalbin çalışması sağlandı. Normotermi sağlanıp yeterli
doluş basınçları elde edildikten sonra CPB sonlandırıldı. Yeterli doluş basınçlarının elde
edilemediği olgularda dopamin infüzyonu (3-5 mcg/kg/dk) planlandı. Venöz
dekanülasyonu takiben heparinin etkisini nötralize etmek için 5 mg/kg protamin sülfat
santral venöz yoldan uygulandı ve ACT değerinin 90-140 saniye olması sağlandı.
Protamin uygulaması sonrasında hastaların hct değerlerini % 30’da tutmak amacıyla
kan ya da plazma ve sıvı replasmanı yapıldı. Kanama kontrolü tamamlanıp sternum
kapatılırken,
olgularda
0,05
mg/kg
morfin
HCl
uygulandı.
Operasyonun
tamamlanmasının ardından anestezi uygulaması sonlandırıldı. Kas gevşekliği,
prostigmin (0,05 mg/kg) ve atropin sülfat (0,015 mg/kg) kombinasyonunun iv
uygulaması ile sonlandırıldı. Olgular entübe halde, portabl mekanik ventilatör
desteğinde Kalp ve Damar Cerrahisi Yoğun Bakım Ünitesine nakledildi. Yeterli spontan
solunum ve havayolu reflekslerinin varlığı görüldüğünde hastalar yoğun bakımda
ekstübe edildiler. Ekstübasyon kararı vermede; basit emirlere yanıt alınması,
orofaringeal sıcaklığın 36,5°C’den fazla olması, hemodinamik stabilite olması, kontrol
edilemeyen aritmilerin olmaması kriterlerine dikkat edildi. Ayrıca arteriyel kan gazı
analizlerinde; pH’nın 7,30’dan fazla olması, FiO2 % 50’den az iken PaO2’nin 60
mmHg’den yüksek olması, PaCO2’nin 45 mmHg’den düşük olması şartı arandı.
Ekstübe edilen tüm olgulara, postoperatif emezisi önlemek amacıyla metoklopramid
uygulandı.
3.5. Postoperatif Dönem
Yoğun bakıma alınan olgularda sürekli SpO2, EKG, invaziv arter ve ven
basınçları izlemeye alındı. Akciğer grafisi çekilerek toraks ve kalp değerlendirildi.
3.6. Nöropsikolojik Değerlendirme
Olgular, operasyondan 1-3 gün önce görülerek, kognitif fonksiyonlar için
değerlendirildi ve kaydedildi. Aynı işlem postoperatif 7-15 günde tekrarlandı. Olgularda
nöropsikolojik test olarak: Wechsler Çocuklar için zeka ölçeği (WCZÖ-R), Stroop testi
40
TBAG formu (STP), Bender-Gestalt Testi, Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formu
(GISD-B)’dan yararlanıldı.
3.7. İstatiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında
sürekli ölçümlerin karşılaştırılmasında varsayımların sağlanması durumunda Bağımsız
gruplarda T testi (Student T Testi), varsayımların sağlanmaması durumunda ise Mann
Whitney U testi kullanıldı. Gruplar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında
Spearman Korelasyon test istatistiği kullanıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi
0,05 olarak alındı.
41
4. BULGULAR
4.1. Demografik Bulgular
Çalışma Nisan 2009 ile Temmuz 2010 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi
Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Çocuk Kalp ve Damar Cerrahisi kliniğinde konjenital
kalp hastalığı nedeniyle KPB kullanılarak opere edilen yaşları 6 ile 17 arasında
değişmekte olan 25 çocuğun 12’sı (% 48,0) kız, 13’ü (% 52,0) erkek ve 40 sağlıklı
çocuktan oluşan kontrol grubunun 23’ü (% 57,5) kız, 17’si (% 42,5) erkek olan çocuklar
üzerinde yapılmıştır. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (p =0,429 Tablo 10).
Tablo 10. Çocukların tanı yaşı ile cinsiyetleri arasındaki ilişki
≥6
Cinsiyet
Erkek
Kadın
n
13
12
kontrol
%
52,0
48,0
n
23
17
P
%
57,5
42,5
0,429
Çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i
ventriküler septal defect, 3’ü subaortik membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü
fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezili vsd, 1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına
sahipti (Tablo 11).
Tablo 11. 6 yaş üstü konjenital kalp hastalıklı çocukların tanı ve operasyon prosedürü
>7
N
Tanı
Pulmoner Atrezili VSD
Fallot Tetralojisi
Pulmoner Venöz Dönüş Anomalisi
VSD
Cerrahi işlem
VSD kapama. Pulm Valv Kondüit
Tüm düzeltme
Tüm düzeltme
VSD kapama
ASD
ASD kapama
8
Subaortik Membran
Membran rezeksiyonu
3
VSD, Subaortik Membran
Membran rezeksiyonu, VSD kapama
2
ASD, Triküspit Valv Prolapsusu
Toplam
ASD kapama, Triküspit Annüloplasti
1
25
2
3
1
5
42
4.2. Operasyona Ait Bulgular
Tablo 12. Cerrahi ilişkili risk faktörleri
YAŞ
6-17 n=25
Ort±S.S
Med(min-max)
Boy
136,88±15,71
135(115-163)
Ağırlık
30,61±11,22
26(16-51)
BSA (m²)
1,10±0,26
1,0(0,74-1,53)
Tmrt
165,24±53,83
160(87-266)
KPBT
85±48,98
65(30-199)
KKT
53,28±36,67
40(15-167)
Minmph
7,29±0,04
7,3(7,22-7,38)
Minhtk
25,94±2,12
26(22-31)
Lwsttemp(rec)
32,92±3,31
34(23-36)
Flow rate(lt/dk)
2633,92±627,52
2400(1776-3670)
Ekstübasyon(st)
4,84±1,06
5(3-8)
Y.B. süresi(gün)
2,28±0,73
2(1-4)
Taburcu (gün)
8,92±1,44
8(7-12)
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Operasyona alınan hastalarda kross klemp süresi ortalama 53,28 (15-167), KPB
süresi ortalaması 85 (30-199) flow rate ortalama 2633,92 (1776-3670), minimum htk
ortalama 25,9 (22-31), minimum pH ortalama 7,29 (7,22-7,38), en düşük rectal ısı
ortalama 32,92 (23-36), ekstübasyon süresi ortalama 4,84 (3-8) olarak gözlendi (Tablo
12).
Tablo 13. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi
süresi arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
P
Stroop
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve
Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max)
Med(min-max)
preop
postop
14,68±11,06
25,24±19,14
21,64±17,02
0,106
0,001
B1 süre
11(8-74)
17(8-70)
17(8-65)
14,87±10,76
24,68±18,42
25,84±19,83
0,171
0,003
B2 süre
11,5(7-78)
19(8-65)
16(8-70)
17,28±5,11
23,12±10,96
22,6±11,01
0,493
0,041
B3 süre
16(10-35)
18(12-45)
18(12-45)
27,33±11,46
31,20±15,02
29,36±11,95
0,321
0,286
B4 süre
25(12-63)
33(3-65)
30(15-54)
37,05±16,05
40,76±11,84
37, 84±14,11
0,114
0,117
B5 süre
33(20-111)
41(23-71)
40(21-70)
43
Açık kalp cerrahisine alınan aocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop
testi süresi arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, hastaların preoperatif Stroop testi
1.bölüm süre ortalaması 25,2 sn (min:8 max:70), 2.bölüm süre ortalaması 24,6 sn
(min:8 max:65), 3.bölüm süre ortalaması 23,1 sn (min:12 max: 45), 4.bölüm süre
ortalaması 31,2 sn (min:3 max:65), 5. bölüm süre ortalaması 40,7 sn (min:23 max: 71);
hastaların postoperatif Stroop testi 1.bölüm süre ortalaması 21,6 sn (min:8 max: 65),
2.bölüm süre ortalaması 25,8 sn (min:8, max:70), 3.bölüm süre ortalaması 22,6
sn(min:12 max:45), 4.bölüm süre ortalaması 29,6 sn (min:15 max:54), 5.bölüm süre
ortalaması 37,8 sn (min:21 max:70) idi. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi
bölüm süreleri açısından kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 13)
Kontrol grubundaki hastaların ise 1.bölüm süre ortalaması 14,6 sn (min:8 max:
74), 2.bölüm süre ortalaması 14,8 sn (min:7 max: 73), 3.bölüm süre ortalaması 17,2 sn
(min: 10 max: 35), 4.bölüm süre ortalaması 27,3 sn (min: 12, max: 63), 5. bölüm süre
ortalaması 37 sn (min: 20, max: 111) idi. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı
çocuklar ile kontrol grubu stroop testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı fark
bulunurken (p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmadı (p>0,05) (Tablo 13).
Tablo 14. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi hata
sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Stroop
Kontrol
Preop
Postop
p
p
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max) Med(min-max)
preop
postop
0±0
0,12±0,33
0±0
0,083
B1 Hata sayısı
0,026
0(0-0)
0(0-1)
0(0-0)
0±0
0±0
0,24±0,66
1,000
0,083
B2 Hata sayısı
0(0-0)
0(0-0)
0(0-2)
0±0
0±0
0±0
1,000
B3 Hata sayısı
0(0-0)
0(0-0)
0(0-0)
0,05±0,22
0,24±0,72
0,08±0,40
0,280
0,103
B4 Hata sayısı
0(0-1)
0(0-3)
0(0-2)
0,13±0,33
0,52±0,92
0,92±1,19
0,720
0,057
B5 Hata sayısı
0(0-1)
0(0-3)
0(0-3)
Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop
testi hata sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; İstatistiksel olarak preop konjenital
kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop testi B1Hata sayısı arasında anlamlı
fark bulunurken (p<0,05), B2, B3, B4 ve B5 hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel
44
olarak anlamlı değil idi (p>0,05). Açık kalp cerrahisine alınan çocukların preop ve
postop nörokognitif stroop testi hata sayıları arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı
değil idi (p>0,05) (Tablo 14).
Tablo 15. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun nörokognitif stroop testi
düzeltme sayısı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
p
Stroop
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve Preop ve
Med(min-max) Med(min-max)
Med(min-max)
preop
postop
0,10±0,49
0,44±0,82
0,64±1,22
0,110
0,435
B1düzeltme
0(0-3)
0(0-3)
0(0-4)
sayısı
B2 düzeltme
sayısı
B3 düzeltme
sayısı
B4 düzeltme
sayısı
B5 düzeltme
sayısı
0,13±0,40
0(0,-)
0,77±0,89
1(0-3)
1,25±1,27
1(0-6)
2,10±1,66
2(0-7)
0,44±0,65
0(0-2)
1,12±1,51
1(0-7)
1,28±1,40
1(0-5)
3±2,68
2(0-9)
0,96±1,34
0(0-5)
0,84±1,60
0(0-7)
1,44±1,45
1(0-5)
3,52±2,24
3(0-8)
0,120
0,012
0,452
0,148
0,938
0,582
0,335
0,279
Açık kalp cerrahisine alınan çocukların cerrahi işlem öncesi ve sonrası stroop testi
düzeltme sayısı arasındaki ilişki incelendiğinde; bu ilişkiler, açık kalp cerrahisine alınan
çocuklarda bölüm 2’de düzeltme sayısı için istatistiksel olarak anlamlı iken diğerleri
için değil idi (p< 0,05) (Tablo 15).
Tablo 16. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile kontrol grubunun gısd-b puanlaması arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
p
GISD-B
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max)
Med(min-max)
preop
postop
4,05±1,13
4,32±1,07
4,68±1,57
0,464
0,059
İşitsel sözel
4(2-7)
4(3-7)
4(3-7)
4,22±1,16
4,16±1,07
4,16±1,11
0,688
1,000
Görsel sözel
4(2-7)
4(3-6)
4(3-6)
4,16±0,74
4,16±0,75
4,52±0,92
0,408
İşitsel yazılı
0,017
4(3-5)
4(3-5)
4(3-6)
4,20±1,25
4,2±1,26
4,64±1,35
0,857
Görsel yazılı
0,018
4(2-7)
4(2-7)
4(3-7)
Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISDB) puanlaması arasındaki ilişki değerlendirildiğinde, konjenital kalp hastalıklı
çocukların preoperatif işitsel sözel puan ortalaması 4,32 (min: 3, max: 7), görsel sözel
puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6), işitsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 5),
görsel yazılı puan ortalaması 4,2 (min: 2 max: 7), çocukların postoperatif işitsel sözel
45
puan ortalaması 4,7 (min: 3 max: 7), görsel sözel puan ortalaması 4,2 (min: 3 max: 6),
işitsel yazılı puan ortalaması 4,5 (min: 3 max: 6), görsel yazılı puan ortalaması 4,6 (min:
3 max: 7) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı
alt grup testler için anlamlı idi (p: 0,017, p: 0,18). Preoperatif konjenital kalp hastalıklı
çocukların kontrol grubu ile ilişkisi değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel
sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt grup testler istatistiksel olarak anlamlı değil idi
(p>0,05) (Tablo16).
Tablo 17. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği testi ile arasındaki ilişkinin
değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
p
WISC-R
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max)
Med(min-max)
preop
postop
85,44±10,49
87,72±13,50
0,134
Sözel puan
87(64-108)
87(58-111)
83,92±12,48
85,52±11,62
Performans
0,300
84(72-107)
81(72-107)
puan
83,20±11,16
85,64±12,96
0,071
Toplam puan
83(69-106)
84(66-109)
Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Wechsler Zeka Ölçeği arasındaki ilişki
incelendiğinde konjenital kalp hastalıklı çocukların sözel puanın ortalaması preoperatif
85,4 (min: 64 max: 108), postoperatif 87,7 (min: 58 max: 111), performans puanın
ortalaması preoperatif 83,9 (min: 72, max: 107), postoperatif 85,5 (min: 72 max: 107)
idi, toplam puanın ortalaması preoperatif 83,2 (min: 69, max: 106), postoperatif 885,6
(min: 66 max: 109) idi. Bu ilişkiler istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0,05)
(Tablo 17).
Tablo 18. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
p
Ort±S.S
WISCR
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol ve
Preop ve
Med(minMed(min-max)
Med(min-max)
preop
postop
max)
6,72±2,44
6,60±2,94
0,657
genel bilgi
7(1-10)
7(2-11)
8,16±2,22
8,37±2,26
0,096
Yargı
8(5-14)
8(6-14)
8,24±1,81
8,04±1,74
0,693
Aritmetik
8(5-14)
8(5-12)
8,12±1,94
9,24±2,82
Benzerlik
0,009
8(4-12)
9(5-16)
8,08±1,96
8,40±2,20
0,465
sayı dizileri
8(4-13)
8(3-13)
46
Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri
arasındaki ilişki incelendiğinde, hastaların preoperatif Wechsler genel bilgi puan
ortalaması 6,7 (min: 1 max: 10), yargı puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), aritmetik
puan ortalaması 8,2 (min: 5 max: 14), benzerlik puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 12),
sayı dizileri puan ortalaması 8,1 (min: 4 max: 13) iken, hastaların postoperatif Wechsler
genel bilgi puan ortalaması 6,6 (min: 2 max: 11), yargı puan ortalaması 8,4 (min: 6
max: 14), aritmetik puan ortalaması 8,0 (min: 5 max: 12), benzerlik puan ortalaması 9,2
(min: 5 max: 16), sayı dizileri ortalaması 8,4 (min: 3 max: 13) bulundu. Bu ilişkilerden
sadece Wechsler benzerlik puan ortalaması istatistiksel olarak anlamlı iken (p: 0,009),
diğerleri istatiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 18).
Tablo 19. Açık kalp cerrahisine alınan çocukların wechsler zeka ölçeği alt grup testleri arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
P
p
WISC-R
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max)
Med(min-max)
ve preop
postop
6,72±2,94
7,00±2,90
0,669
Resim
7(2-13)
8(1-12)
tanımlama
7,21±1,88
7,63±1,33
0,119
Resim
7(2-10)
7(6-10)
düzenleme
8,24±3,05
8,04±1,81
0,714
Küp
8(4-17)
8(5-14)
desenleri
7,66±1,88
8,00±1,32
0,286
Parça
7,5(4-11)
8(6-10)
birleştirme
8,16±2,29
8,84±3,67
0,180
Şifre
8(3-13)
8(3-18)
Açık kalp cerrahisine alınan çocukların ile Wechsler Zeka Ölçeği alt grup testleri
arasındaki ilişki incelendiğinde, preoperatif hastaların wechsler resim tanımlama puanı
6,7 (min: 2 max: 13), resim düzenleme 7,2 (min: 2 max: 10), küplerle desen 8,2 (min: 4
max: 17), parça birleştirme 7,7 (min: 4 max: 11), şifre çözme 8,2 (min: 3 max: 13); aynı
hastaların postoperatif, wechsler resim tanımlama puanı 7,0 (min: 1 max: 12), resim
düzenleme 7,6 (min: 6 max: 10), küplerle desen 8,0 (min: 5 max: 14), parça birleştirme
8,0 (min: 6 max: 10), şifre çözme 8,8 (min: 3 max: 18) idi. Bu ilişkiler istatistiksel
olarak anlamlı değil idi (p=0,66, p=0,11, p=0,71, p=0,29, p=0,18, Tablo 19).
47
Tablo 20. Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ve kontrol grubunun bender gestalt testi puanı
arasındaki ilişki değerlendirilmesi
Kontrol
Preop
Postop
p
p
Ort±S.S
Ort±S.S
Ort±S.S
Kontrol Preop ve
Med(min-max)
Med(min-max)
Med(min-max)
ve preop
postop
6,93±3,92
16,68±7,91
15,96±7,47
0,408
BENDER
0,0001
6,5(1-16)
18(3-26)
18(3-28)
puan
Açık kalp cerrahisine alınan çocuklar ile Bender Gestalt testi ile görsel motor algı
puan ilişkisi incelendiğinde, konjenital kalp hastalıklı çocukların preoperatif ortalaması
16,7 (min: 3, max: 26), postoperatif ortalaması ise 15,9 (min: 3 max: 28) idi. Kontrol
grubunun ortalaması ise 6,9 (min:1 max:16) idi. Kontrol grubu ile preoperatif kkh lı
çocuklar arasında Bender Gestalt Testi puan ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu
(p:0,0001), kkh lı çocukların preoperatif ve postoperatif ilişkiler istatistiksel olarak
anlamlı değil idi (p=0,408 Tablo 20).
-0,434*
0,034
B2
-0,660
**
-0,717
**
-0,657
**
-0,580
**
B3
B4
B5
0,141
0,020
0,132
0,055
-0,010
0,146
0,131
0,122
0,351
0,307
0,283
0,220
-0,391
-0,123
-0,107
0,064
0,132
0,184
-0,191
-0,453*
-0,056
0,047
-0,205
*
0,046
0,111
-0,657
**
0,109
0,194
-0,621
**
0,160
0,219
-0,535
**
0,110
0,359
-0,004
0,246
0,049
0,248
(gün)
Minhtk
0,391
Ybsüresi
Minph
0,117
(lt/dk)
Kkt
0,170
(n=25)
Flowrate
Cpbt
-0,699**
süre
(rec)
Tmrt
B1
strop
Lwsttemp
yas
Postop
ekstbsynt(st)
Tablo 21. Postop stroop testi süresi ve risk faktörleri arasındaki önemli korelasyonlar
0,251
-0,497
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Açık kalp cerrahisine alınan çocukların risk faktörleri ile korelasyonu. Tek
değişkenli
Spearman
korelasyon
analizlerinde
yaş,
Aortik
kross
klemp
ve
Kardiyopulmoner bypass süreleri, en düşük pH, en düşük hemotakrit, en düşük ısı,
pompa akım hızı, ekstübasyon süreleri ve yoğun bakımda kalma süreleri kognitf
fonksiyon testleri ile ilişkileri değerlendirildi. Çocukların tanı yaşı StroopTesti süreleri
(B1, B2, B3, B4, B5) ile çok güçlü ters ilişkilidir. Minumum ph StroopTesti B1 süresi
ile ters koreledir. Pompa akım hızı StroopTesti B1, B2 süreleri ile ters ilişkili, B3, B4,
B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü koreledir (Tablo 21).
48
Tmrt
Cpbt
kkt
Minmph
minhtk
Lwsttemp
(rec)
Flowrate
(lt/dk)
Ybsürsi
(gün)
Ekstbsynt
(st)
Postop
hata
sayısı
(n=25)
yas
Tablo 22. Postop Stroop testi hata sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar
-0,307
0,385
0,256
0,368
-0,318
0,026
-0,134
-0,222
-0,122
-0,201
0,028
0,227
0,312
0,312
-0,299
0,258
-0,282
0,198
0,234
0,364
0,321
*
0,378
-0,125
0,067
0,141
-0,142
0,050
0,157
B1
B2
B3
B4
B5
-0,259
0,431
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Korelasyon analizlerinde Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif Stroop
Testi B5 hata sayısı arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir (Tablo 22).
Flowrate
(lt/dk)
Ybsüresi
(gün)
Ekstbsynt
(st)
-0,012
-0,175
0,426*
-0,218
-0,410*
0,080
0,134
*
-0,392
-0,055
-0,270
-0,388
0,115
-0,048
-0,023
-0,151
0,283
0,181
0,138
Minhtk
minmph
-0,199
kkt
0,098
Lwsttemp
(rec)
-0,495*
B1
Cpbt
yas
Postop
düz
sayı
(n=25)
Tmrt
Tablo 23 Postop Stroop testi düzeltme sayısı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar
B2
-0,339
0,254
0,226
0,451
B3
0,361
0,125
0,225
0,152
0,047
B4
0,194
0,178
0,376
0,304
0,004
0,083
0,027
0,115
0,247
0,212
B5
-0,198
0,020
-0,035
0,026
0,186
0,301
0,258
-0,415*
0,045
0,124
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Korelasyon analizlerinde yaş ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında
ters korelasyon var. KKT ile postop stroop testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif
yönde ilişki var. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif
ilişki var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı
arasında ters koreledir.(Tablo 23)
-0,033
-0,288
-0,065
0,545**
Görsel sözel
0,528**
-0,149
-0,006
-0,342
0,328
-0,096
0,009
İşitsel yazılı
0,196
-0,156
0,038
-0,135
0,021
-0,256
0,084
Görsel yazılı
0,418
*
-0,048
-0,026
-0,300
0,183
-0,224
0,028
(st)
-0,070
Ekstbsynt
Minhtk
0,116
(gün)
Minmph
0,013
Ybsürsi
Kkt
0,436*
(n=25)
(lt/dk)
Cpbt
Flowrate
Tmrt
İşitsel sözel
GISD-B
(rec)
yas
Postop
Lwsttemp
Tablo 24. Postop GISD-B testi ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar
-0,111
-0,423*
0,498*
0,011
-0,247
0,262
-0,310
-0,381
-0,108
-0,330
0,540
**
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
49
Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile postop GISD-B puanlaması arasındaki
ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları
arasında pozitif yönde korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok
güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları
arasında pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde
korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde
korelasyon vardır (Tablo 24).
lwstmp(re
c)
Flowrate
(lt/dk)
Ybsürsi
(gün)
Ekstbsynt
(st)
-0,370
0,145
-0,007
-0,190
**
-0,121
-0,313
-0,519**
-0,093
-0,387
0,113
-0,408*
-0,097
-0,305
0,053
-0,511**
-0,084
-0,302
minph
-0,207
*
kkt
-0,434*
Cpbt
0,036
Tmrt
-0,010
yas
Minhtk
Tablo 25. preop ve postopWISC-R zeka ölçeği ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar
Sözel bölüm
-0,650**
-0,211
-0,100
0,030
-0,095
Performans
bölüm
Toplam zeka
-0,699
**
-0,763
**
-0,121
-0,206
0,021
-0,070
0,100
0,115
-0,516
Sözel bölüm
-0,736**
-0,013
-0,088
0,087
-0,150
0,136
0,027
Performans
bölüm
Toplam zeka
-0,681**
0,056
-0,105
0,033
-0,091
0,108
-0,757**
0,028
-0,046
0,133
-0,175
0,144
WISC-R
n=25
Preop
0,023
-0,264
0,017
-0,027
0,196
-0,493
Postop
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi,
Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki
değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R sözel puan,
performans puan ve toplam puan ortalamaları arasında negatif yönde daha güçlü
korelasyon var. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve
performans puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, toplam puan
ortalamaları arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var (Tablo 25).
50
kkt
Minph
Minhtk
Lwsttemp
(rec)
Flowrate
(lt/dk)
Ybsüresi
(gün)
Ekstbsynt
(st)
Genel
bilgi
Yargılama
-0,715**
-0,182
-0,182
0,039
-0,064
0,009
0,091
-0,421*
-0,123
-0,307
**
-0,286
-0,338
-0,169
0,063
0,160
0,125
-0,364
-0,037
-0,206
Aritmetik
ortalama
Benzerlikler
Sayı
dizileri
Postop
-0,409
*
-0,129
-0,121
0,018
-0,073
0,116
-0,011
-0,130
-0,085
-0,269
-0,483
*
-0,176
-0,112
-0,076
-0,047
0,126
0,035
-0,325
-0,033
-0,288
-0,381
-0,389
-0,136
-0,140
0,127
0,032
0,016
-0,408
*
-0,140
-0,240
Genel
bilgi
Yargılama
-0,701**
-0,155
-0,191
0,076
-0,154
0,058
0,121
-0,458*
-0,182
-0,276
**
-0,172
-0,219
-0,068
0,005
0,213
0,014
*
0,085
-0,189
Aritmetik
ortalama
Benzerlikler
Sayı
dizileri
-0,410*
-0,102
-0,019
-0,082
0,149
-0,067
0,220
-0,257
-0,150
-0,298
-0,437*
0,073
-0,027
0,011
-0,202
0,142
-0,155
-0,284
0,040
-0,283
-0,522**
-0,056
-0,001
-0,010
0,143
0,096
0,300
-0,384
-0,227
-0,408*
yas
WISC-R
n=25
Tmrt
Cpbt
Tablo 26. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki
korelasyonlar (1)
Preop
-0,589
-0,632
-0,438
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki
değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R genel bilgi puan
ortalaması ve yargı puan ortalaması ve postop sayı dizileri ortalaması arasında negatif
yönde daha güçlü korelasyon varken, preop ve postop WISC-R aritmetik puan
ortalaması benzerlik puan ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var. Pompa
akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R genel bilgi puan ortalaması ve yargı puan
ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon var. Ekstubasyon süresi ile postop
WISC-R sayı dizileri ortalaması arasında negatif yönde korelasyon var (Tablo 26).
Tmrt
Cpbt
Kkt
Minph
Minhtk
lwstmp(r
ec)
Flowrate
(lt/dk)
Ybsürs
(gün)
Ekstbsyt
(st)
WISC-R
(n=25)
yas
Tablo 27. Preop ve postop wechsler zeka ölçeği alt grup testleri ve risk faktörleri arasındaki
korelasyonlar (2)
-0,227
0,185
-0,087
-0,023
-0,074
-0,132
0,052
-0,047
-0,183
-0,445*
-0,514*
-0,199
-0,427*
-0,228
0,283
-0,023
0,460*
-0,209
Preop
Resim
tanımlama
Resim
düzenleme
Küp
desenleri
Şifre
-0,150
-0,201
**
-0,081
-0,215
-0,505
*
-0,123
-0,180
*
-0,128
-0,226
-0,206
-0,141
-0,779
**
-0,544
**
Parça
birleştirme
Postop
-0,705
**
-0,002
-0,271
0,019
-0,110
0,379
-0,045
-0,465
Resim
tanımlama
-0,422*
0,275
0,096
0,186
-0,349
-0,130
-0,041
-0,068
-0,016
-0,123
-0,202
-0,317
0,073
-0,163
0,025
0,183
0,246
0,286
0,230
0,226
-0,661
51
Tablo 27’nin devamı
Resim
düzenleme
Küp
desenleri
Şifre
-0,596**
0,012
-0,247
-0,092
0,121
-0,094
0,290
-0,238
-0,109
-0,153
-0,698**
0,025
-0,198
-0,053
0,154
-0,043
0,227
-0,511**
-0,049
-0,371
-0,521**
-0,121
-0,192
0,007
-0,081
0,094
0,161
-0,295
-0,283
-0,305
Parça
birleştirme
-0,693**
0,069
0,031
0,046
0,006
0,487*
0,159
-0,571**
0,128
0,165
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile WISC-R puanlaması arasındaki ilişki
değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop WISC-R’i alt grup testleri
arasındaki ilişki wechsler resim düzenleme ve resim tanımlama arasında negatif yönde
korelasyon varken, preop ve postop WISC-R küplerle desen, şifre çözme, parça
birleştirme arasında negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa akım hızı (flow
rate) ile postop WISC-R küplerle desen ve parça birleştirme arasında negatif yönde çok
güçlü korelasyon var (Tablo 27).
Tablo 28. Preop ve postop bender gestalt testi puanı ve risk faktörleri arasındaki korelasyonlar
Yas
Tmrt
Cpbt
Kkt
minph
Minhtk
lwstmp(rec)
flowrate(lt/dk)
ybsürsi(gün)
Ekstbsyt(st)
Bender
-0,450**
-0,132
-0,277
-0,011
0,100
0,276
0,301
-0,746**
0,004
0,080
-0,656**
-0,104
-0,073
0,114
0,125
0,221
0,253
-0,742**
-0,080
0,072
puan
(n=25)
Preop
Bender
Postop
Bender
Tmrt: tamir süresi, cpbt: KBP süresi, MinpH: minimum pH, minhtk: minimum HTK, lwsttemp.: en düşük
ısı (rectal), yb süresi: yoğun bakım süresi, ekstbsynt (saat): ekstübasyon süresi
Korelasyon analizlerinde risk faktörleri ile Bender Gestalt Testi puanlaması
arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çocukların tanı yaşı ile preop ve postop Bender
Gestalt Testi puanı arasındaki ilişki negatif yönde çok güçlü korelasyon var. Pompa
akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında negatif yönde çok
güçlü korelasyon var (Tablo 28).
52
5. TARTIŞMA
Araştırmamızda, açık kalp cerrahisi uygulanan 6-17 yaş arası çocuklarda
Kardiyopulmoner Bypass’ın Kognitif Fonksiyonlar üzerine kısa dönemde (operasyon
öncesi 1-3 gün ile operasyon sonrası 7-18 gün) etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada,
konjenital kalp hastalıklı 6 yaş üstü çocuklar ile kontrol grubundaki normal çocukların
nörokognitif fonksiyonları operasyon öncesinde karşılaştırıldı.
Nörokognitif fonksiyonların değerlendirilmesinde, WISC-R zeka ölçeği ile zeka,
Stroop testi ile seçici dikkat, GISD-B testi ile multimodal kısa süreli bellek ve Bender
Gestalt testi ile görsel-motor algı değerlendirildi. Bu çalışmada Konjenital kalp hastalığı
olan çocuklarda; yaş, kardiyopulmoner bypass süresi, aort kross klemp süresi, tamir
süresi, en düşük hemotokrit, ısı, ph, ekstübasyon ve yoğun bakımda kalma süresinden
oluşan parametrelerin nörokognitif fonksiyonlar ile ilişkileri birebir incelendi.
Kognitif bozukluklar, konjenital kalp hastalığı nedeniyle açık kalp cerrahisine
alınan hastalarda sık görülür. Kardiyopulmoner bypass’da kanın değişik materyaller ile
teması
sonucunda
vücudun
savunma
hücreleri
ve
proteinleri
aktive
olur.
Mikroembolizasyon ve sistemik inflamatuar reaksiyonlara bağlı olarak entelektüel
bozukluklar, konfüzyon, ajitasyon, oryantasyon bozukluğu, bellek kusuru ve nöbetler
oluşabilmektedir.3
Araştırmamızın bulguları, daha önce Visconti ve arkadaşlarının 1999 yılında,
ASD’li çocuklara kateter ile cerrahi düzeltme öncesi ve sonrası nörokognitif işlevlerin
değerlendirildiği çalışmanın bulgularından farklılık göstermektedir.4 Daha önce yapılan
bu çalışmada cerrahi sonrasında görsel-uzaysal becerilerde bozukluklar bulunmasına
rağmen bizim çalışmamızda görsel uzaysal algı ve görsel motor entegrasyon becerilerini
ölçen Bender Gestalt Testi puanlarında cerrahi öncesi ve sonrası arasında anlamlı
farklılık saptanmadı. Bu araştırmadan farklı olarak, çalışmamızda 6 yaş üstü konjenital
kalp hastalığı olan 25 çocuğun 9’u ASD, 5’i ventriküler septal defect, 3’ü subaortik
membran ve 2’si VSD - subaortik membran, 3’ü fallot tetralojisi, 2’si pulmoner atrezi,
1’i pulmoner venöz dönüş anomalisi tanısına sahipti.
Son zamanlarda, Stavinoha ve arkadaşlarının, ASD’si olan, 2,5-17 yaş arası, 18
çocuk üzerinde yaptığı bir araştırmada cerrahi öncesi ve cerrahiden 9-10 ay sonrasında
çocukların nörokognitif değerlendirmeleri yapılmıştır.5 Kognitif değerlendirmede
53
kognitif ve akademik başarı test bataryası içeren Yetenek Ölçekleri uygulanmıştır.
Araştırma sonucunda da toplam puanların, cerrahi öncesi elde edilen 90,08 puandan
93,1’e arttığı görülmüştür. Stravinoha ve arkadaşlarının bu çalışmasının sonucu, okul
çocuklarında kardiyopulmoner bypas uygulamasının orta dönemde kognitif bozukluğa
yol açmadığını göstermiştir. Bu bulgu, araştırmamızın sonuçlarını desteklemektedir.
Benzer şekilde, araştırmamızda erken dönemde kardiyopulmoner bypass geçiren okul
çocuklarında anlamlı düzeyde dikkat bozuklukları bulunmadı. Buna karşın, Operasyon
öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B) puanları incelendiğinde,
yazılı anlatım alt testlerinin (işitsel yazılı ve görsel yazılı) bulunduğu bölümün
performansında, yani kısa süreli bellekte ameliyat sonrasında istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde iyileşme görülmüştür. Fakat bu bulgunun test-tekrar etkisinden kaynaklandığı
düşünülmektedir. Çünkü araştırmamızda, kognitif testler açık kalp cerrahisinden 1-3
gün önce ve cerrahi sonrası 7-18 gün sonra tekrar uygulanmıştır. Testler arasındaki
sürenin kısa olmasından dolayı hatırlama ve öğrenme olasıdır. Araştırmamızdaki
çocukların zeka puanları incelendiğinde; sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve
toplam zeka puanlarında cerrahi sonrasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Sadece
Sözel Zeka Bölümü alt testlerinden biri olan Benzerlikler alt testinde anlamlı farklılığın
bulunması tesadüfe yada test-tekrarına bağlı bir bulgudur. Diğer yandan, araştırma
sonuçlarımızı destekleyen daha önce yapılan araştırmalar olduğu gibi,76,5 desteklemeyen
araştırmalarda
vardır.
Bulgularımıza
(kardiyopulmoner bypas süresi,
göre,
spesifik
cerrahi
risk
faktörleri
aortik kros klemp süresi, minimum pH düzeyi,
minimum hematokrit düzeyi, ekstübasyon süresi) ve genel olarak kompleks cerrahi
girişim tekniğinin uygulanması cerrahi sonrasında nörokognitif performansta anlamlı
bir değişikliğe neden olmamıştır. Çalışmamızı desteklemeyen araştırma sonuçları ile
sonuçların uyumsuz bulunması bir dizi teknik farklılıklar ile açıklanabilir. Bunlardan
birincisi, şimdiki cerrahi ve anestezi tekniklerindeki gelişmeler yıllar öncesi tekniklerin
sonuçları
ile
kıyaslanamayacak
kadar
ilerlemiş
olmasıdır.
İkincisi,
yapılan
araştırmalarda farklı cerrahi tekniklerin uygulanmasıdır. Çalışmamızda orta düzeyde
hipotermide tam akışlı kardiyopulmoner bypas uygulamamıza karşılık, daha önce
yapılan bir çok çalışmada derin hipotermik dolaşım durdurması (arest) yapılmıştır.
Derin hipoterminin de nörokognitif işlevleri olumsuz etkilediği bilinmektedir, buna
bağlı olarakta cerrahi sonrası nörokognitif performansın olumsuz etkilendiği
54
belirtilmektedir.7,77 Diğer taraftan, çalışmamızı destekleyen araştırmalarda derin
hipotermi olmadan dolaşım durdurması yapılmış, cerrahi öncesi ve sonrası kognitif
işlevlerde anlamlı değişiklik tespit edilmemiştir.8,5 Üçüncü olarak, daha önce yapılan
çalışmaların çoğunluğu okul çocuğu yerine, yenidoğan ve süt çocuğu döneminde
yapılmıştır. Araştırmalar göstermektedir ki, açık kalp ameliyatı sonrası merkezi sinir
sistemi hasarı (örneğin; periventriküler lökomalazi) yenidoğan dönemde daha büyük
çocuklarda daha yaygındır.76,78 Bu nedenle, daha küçük yaşta kalp cerrahisi, daha
sonraki gelişim dönemlerine göre gelişmemiş beyinde daha büyük etki yaratarak
nörokognif fonksiyonlarda bozukluklara neden olabilmektedir. Son olarak, daha önce
yapılan bir çok çalışmada da cerrahi öncesi nörokognitif değerlendirme yapılmadığı için
kognitif bozuklukların daha önceden var olmadığı bilinmemektedir. Bu doğrultuda,
konjenital kalp hastalığı olan 6 yaş üzeri çocuklarımızın kognitif performansı cerrahi
öncesinde, kontrol grubundaki sağlıklı çocuklarınki ile karşılaştırıldı. Bu bağlamda,
hasta grubumuzda kontrol grubuna göre; seçici dikkat, görsel uzaysal algı ve görsel
motor koordinasyon işlevlerinde anlamlı düzeyde bozukluk tespit edilmiştir. Buna
karşılık, kısa süreli bellek işlevinde anlamlı bir bozukluk bulunmamıştır. Daha önce
yapılan bazı çalışmalarda da, kalp cerrahisinin öncesinde nörokognitif bozukluklar
belirtilmiştir.79,80,31 Bu nedenle, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda açık kalp
cerrahisi olmasa bile kognitif bozukluklar zaten var olabilmektedir.
Arteriel switch sonrası okul çağına gelmiş çocuklarda yapılan çalışmalar, motor
ve nörolojik fonksiyon gelişiminin, aynı yaş grubundaki çocuklara oranla daha geri
olduğunu ancak, bilişsel fonksiyonlarda önemli bir fark olmadığını göstermiştir.6
Günümüzde düşük akımlı kardiyopulmoner bypass, derin hipotermi ve sirkülatuar
arrestin daha az kullanıldığı düşünüldüğünde, sonuçların da daha iyi olacağı
düşünülebilir.
Çalışmada, cerrahi öncesinde hasta seçiminde konjenital kalp hastalığı dışında
nörokognitif fonksiyonları etkileyebilecek bozukluklara (diyabet, mental retardasyon,
nörolojik bozukluk, kronik hastalıklar) sahip olan hastalar çalışmaya alınmadı. Hasta
seçimindeki dışlama ölçütleri bulgularımızı açık bir şekilde yorumlamamıza olanak
sağlamıştır.
Araştırmamızda, kognitif fonksiyonlar ile risk faktörleri arasındaki ilişki
Spearman korelasyon analizi ile incelendiğinde; minimum pH düzeyi, kardiyopulmoner
55
bypass süresi, ekstubasyon süresi ve minimum hematokrit düzeyi ile nörokognitif test
performansı arasında anlamlı düzeyde pozitif ilişki bulundu. Diğer taraftan, pompa
akım hızı ve kross klemp süresi ile kognif performans arasında negatif ilişki saptandı.
literatürde bu bulgularımızı destekleyen araştırmalar bulunmaktadır. Literatürde, açık
kalp cerrahisinin orta ve uzun dönem etkilerinin incelendiği araştırmalara göre, cerrahi
öncesinde, cerrahi sırasında ve cerrahi sonrasında çoklu risk faktörleri birbiri ile ilişkili
olarak merkezi sinir sistemini özelliklede dikkat, davranış, yönetici işlevler, elle yazı
yazma ve okul performansını olumsuz etkilemektedir.81 Bundan ötürü, cerrahi öncesi
siyanotik ve asiyanotik kardiyak defektlerin olduğu alt gruplar karşılaştırılarak siyanotik
etkilerde değerlendirilmelidir. Bu açıdan, araştırmamızın bir eksikliği siyanotik
defektler
yönünden
alt
grupların
oluşturulup
karşılaştırılmamasıdır.
Ayrıca,
kardiyopulmoner bypass sırasında hayati organ desteğinden dolayı embolik hasar,
serebral hipoperfüzyon ve sistemik inflamatuar tepki oluştuğu, derin hipotermili
kardiyak arestin ise uzamış serebral iskemi ve serebral metabolizmada bozukluğa yol
açabildiği bilinmektedir. Bunların yanı sıra, soğutma ve yeniden ısıtma, aortopulmoner
kollateraller, pH, hct, glikoz düzeyi ve ultrafiltrasyon gibi faktörlerde nörogelişimsel
sonuçları etkileyebilmektedir.82,83
Sonuç olarak, konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda kardiyopulmoner
bypass’ın nörokognitif fonksiyonlar üzerine kısa dönemde etkisinde anlamlı bir farklılık
bulunmamıştır. Bu sonucun operasyonun sonuçları hakkında aileleri bilgilendirmede ve
kardiyopulmoner bypass cerrahisinin nörokognitif etkisi üzerine tartışmalara katkıda
bulunmada önemli olduğu düşünülmektedir.
56
6. SONUÇLAR
1. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak
anlamlı fark yoktu. (p =0,429) (Tablo 10).
2. Hastalar preoperatif ve postoperatif Stroop testi bölüm süreleri açısından
kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (p>0,05)(Tablo 13).
3. İstatistiksel olarak konjenital kalp hastalıklı çocuklar ile kontrol grubu stroop
testi 1. 2. 3. bölüm süreleri arasında anlamlı düzeyde daha kötü performans bulunurken
(p<0,05), 4. ve 5. bölüm süreleri arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı
(p>0,05) (Tablo 13).
4. Operasyon öncesi ve sonrası Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi (GISD-B)
puanları incelendiğinde işitsel yazılı ve görsel yazılı alt testleri performansında ameliyat
sonrasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde iyileşme görülmüştür.
5. Preoperatif konjenital kalp hastalıklı çocukların kontrol grubu ile ilişkisi
değerlendirildiğinde; GISD-B işitsel sözel, görsel sözel, işitsel yazılı, görsel yazılı alt
grup testler istatistiksel olarak farklılık bulunmadı (p>0,05) (Tablo 16).
6. Konjenital kalp hastalıklı çocuklarının operasyon sonrasında WISC-R Zeka
Ölçeği’nin Sözel zeka puanı, performans zeka puanı ve toplam zeka puanlarında anlam
farklılık saptanmadı. Sadece WISC-R’ın benzerlik alt test puanında anlamlı düzeyde
artma bulunmuştur.
7. Bender Gastalt testi puanları incelendiğinde, operasyon öncesi ve sonrasında
istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmaz iken; konjenital kalp hastalığı olan
çocuklar kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde daha kötü performans göstermiştir.
8. Spearman korelasyon analizlerinde, çocukların yaşları ile Stroop Testi süreleri
(B1, B2, B3, B4, B5) negatif yönde güçlü bir ilişki bulunmuştur. Minumum pH düzeyi
Stroop Testi B1 süresi ile ters koreledir. Pompa akım hızı Stroop Testi B1, B2, B3, B4,
B5 süreleri ile negatif yönde daha güçlü korele bulunmuştur.
9. Kardiyopulmoner bypass süresi ile postoperatif StroopTesti B5 hata sayısı
arasındaki ilişki pozitif yönde koreledir.
10. KKT ile postop Stroop Testi B2 düzeltme sayısı arasında pozitif yönde ilişki
vardır.
57
11. Minm htk ile postop stroop testi B1 düzeltme sayısı arasında pozitif ilişki
vardır.
12. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop stroop testi B1 ve B5 düzeltme sayısı
arasında ters korelasyon vardır.
13. Çocukların yaşı ile işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında pozitif yönde
korelasyon varken, görsel sözel puanları ile pozitif yönde çok güçlü korelasyon
bulunmuştur.
14. Pompa akım hızı (flow rate) işitsel sözel ve görsel yazılı puanları arasında
pozitif yönde çok güçlü korelasyon, görsel yazılı puanları ile pozitif yönde korelasyon
vardır.
15. Ekstubasyon süresi ile işitsel sözel puanları arasında negatif yönde korelasyon
bulunmaktadır.
16. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop WISC-R sözel puan ve performans
puan ortalamaları arasında negatif yönde korelasyon varken, Toplam puan ortalamaları
arasında çok güçlü negatif yönde korelasyon vardır.
17. Çocukların yaş grubu ile preop ve postop Bender Gestalt Testi puanı arasında
negatif yönde çok güçlü bir korelasyon bulunmuştur.
18. Pompa akım hızı (flow rate) ile postop Bender Gestalt Testi puanı arasında
negatif yönde çok güçlü korelasyon vardır.
58
7. KAYNAKLAR
1. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.1265-1275.
2. McGiffin DC, Kirklin Ki. Cardiopulmonary bypass for cardiac surgery. in Sabiston DC, Jr., Spencer
FC. Surgery the Chest. 61h ed, yol İİ, Philadelphia: WB Saunders, 1256-1271, 1995.
3. Arrowsmith JE et al. Central nervous system complications of cardiac surgery Br J Anaesth 2000;
84: 378-93.
4. Visconti K, Bichell DP, Jonas RA. Developmental outcome after surgical versus interventional
closure of secundum atrial septal defect inchildren. Circulation. 1999;100(suppl II):II-145–II-150.
5. Stavinoha PL, Fixler DE, Mahony L. Cardiopulmonary bypass to repair an atrial septal defect does
not affect cognitive function inchildren. Circulation 2003;107(21):2722–5.
6. Hövels-Gürich HH et al. Cognitive and motor development in preschool and school aged children
after neonatal arteriel switch operation. J Thorac Cardiovasc Surg, 114:578-85, 1997.
7. Bellinger DC et al. Developmental and neurologic status of children after heartsurgery with
hypothermic circulatory arrest or low-flow cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1995;332:549–
555.
8. Mahle WT et al. The short term effects of cardiopulmonary bypass on neurologicfunction in children
and young adults. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:920–925.
9. Castenada AR, Jonas RA, Mayer JA, Hanley FL. Tetrlogy of Fallot. Cardiac surgery of the
neonate and infant. Philedelphia; WB Saunders Company, 215-34, 1994.
10. Edmunds, Cardiac Surgery in Adult, McGraw-Hill 1997, New York, p.9,11
11. Kaiser LR et al. Mastery of Cardiothoracic Surgery, Lippincott-Raven, 1998, pp. 635
12. M.Miatton, D.DeWolf, K.François, E.Thiery G.Vingerhoets Neurocognitive Consequences of
Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A Review Neuropsychology Review Springer
Science+Business Media, Inc.2006;10.1007/s11065-006-9005-7
13. Flyer D. Report on the New England Regional Infant Cardiac Program. Pediatrics 1980; 65:375-461.
14. Lake CL. Anesthesia for Patients with Congenital Heart Disease. In: Kaplan JA. Ed. Cardiac
Anesthesia. 4.th Edition. W.B.Saunders Company. Philadelphia. 1999; 785-820.
59
15. Greeley WJ, Steven JM, Nicolson SC, Kern FH. Anesthesia for Pediatric Cardiac Surgery. In:
Anesthesia. Ed.by: Miller RD. Fifth Edition. Churchill Livingstone.2000; 1805-47
16. Duran E. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. Baskı, İstanbul: Ulus Matbaacılık, 2004. 256.
17. Lan G et al. Postoperative Cognitive Dysfunction After Cardiac Surgery, Chest 2005;128;3664-3670.
18. Paç M ve ark. Kalp ve Damar Cerrahisi. 1. ci baskı, Ankara: Özyurt matbaacılık, 2004.115-145
19. Schmitt B, Bauersfeld U, Fanconi S. The effect of the N-mhyl-D-aspartate receptor antagonist
dextromethorphan on periorative brain injury in children undergoing cardiac surgery with
cdiopulmonary bypass: resultsofapilotstudy. Neuropediatr 28(4):191-7, 1997.
20. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000: 31: 64550
21. Colemann, K. Genetic counseling in congenital heart disease. Critical Care Nursing Quarterly, 2002;
25(3), 8–16.
22. Gaynor et al. Apolipoprotein E genotype and neurodevelopmental sequelae of infant cardiac surgery.
Journal ofThoracic and Cardiovascular Surgery, 2003; 126, 1736–1745.
23. Miatton D et al. Neurocognitive Consequences of Surgically Corrected Congenital Heart Defects: A
Review M. Neuropsychol Rev 2006; 16:65–85 s 7.9
24. McConnell et al. Magnetic resonance imaging of the brain in infants and children before and after
cardiac surgery. A prospective study. American Journal of Diseases inChildren, 1990; 144(3), 374–
378.
25. Miller, G., Vogel, H. Structural evidence of injury or malformationsin the brains of children with
congenital heart disease. Seminars in Pediatric Neurology, 1999; 6, 20–26.
26. Mahle et al. An MRI study of neurological injury before and after congenital heart surgery.
Circulation, 2002; 106(suppl I), I109–I114.
27. Connolly et al. The New York University Pediatric Heart Failure Index: A new method of
quantifying chronic heart failure severity in children. Journal of Pediatrics, 2001; 138(5), 644–648.
28. Bruns et al. Carvedilol as therapy in pediatric heart failure: An initial multicenter experience. Journal
of Pediatrics,2001;138(4), 505–511.
29. Rosenthal, A. Visual simple reaction time in cyanotic heart disease. American Journal of Diseases in
Children, 1967; 114, 139–143.
60
30. Silbert et al. Cyanotic heart disease and psychological development.Pediatrics, 1969;43(2), 192–200.
31. Wray, J., Sensky, T. Congenital heart disease and cardiac surgery in childhood: effects on cognitive
function and academic ability. Heart, 2001; 85(6), 687–691.
32. Miller et al. Outcome after open-heart surgery in infants and children. Journal of Child Neurology,
1996; 11, 49–53.
33. O’Dougherty et al. Cerebral dysfunction after chronic hypoxia in children. Neurology, 1985; 35, 42–
46.
34. Newburger et al. A comparison of the perioperative neurologic effects of hypothermic circulatory
arrest versus low-flow cardiopulmonary bypass in infant heart-surgery. New England Journal of
Medicine, 1993; 329(15), 1057–1064
35. Oates et al. Intellectual function and age of repair in cyanotic congenital heart disease. Archives of
Disease in Childhood, 1995;72(4), 298–301.
36. Herrmann M et al. Neurobehavioral outcome prediction after cardiac surgery Stroke 2000; 31: 64550
37. Tardiff B, Newman M, Saunders A. Apolipoprotein E allele frequency in patient with cognitive
deficits following cardiopulmonary bypass Circulation 1994; 90 (suppl): 201.
38. Lewis, F. J., Taufic, M.Closure of atrial septal defects with the aid of hypothermia: Experimental
accomplishments and the report of one successful case. Surgery, 1953; 32, 52–59.
39. Treasure et al. The effect of hypothermic circulatory arrest time on cerebral function, morphology
and biochemistry. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1983; 86, 761– 770.
40. Scallan, M. J. H. Brain injury in children with congenital heart disease. Paediatric Anesthesia, 2003;
13, 284–293.
41. Stephan 1-1, Weyland A, Kazmaier S. Acid-base management during hypothermic cardiopulmonary
bypass does not affect cerebral metabolism but does affect blood tlow and neıırological outcome. Br J
Anaesth 1992;69:5 1-7.
42. Aoki M, Nomura F, Stromski ME. Effects of p11 on brain energetics after hypothermic circulatoıy
arrest. Ann Thorac Surg 1993;55:1093-l 103
43. Skaryak LA, Chai PJ, Kem Fil. illood gas managernent and degree of cooling: Effects on cerebral
metabolism hefore and after circulatory arrest. J Thorac CardiovascSurg 1995; 110:1649-1657
61
44. Swain IA, McDouald TJ, Robbins RC, Balaban RS. Relationship of cerebral and myocardial
intıacellutar pH to blood pH during hypothermia. Am J Physiol 1991; 260:H1640. H1644.
45. Kirshbom PM, Skaryak LA. DiBernardo LR. pH-stat cooling improves cerebral metabolic
recovery after ciıculatory arrest in a piglet model of aorto-pulmonary collaterais. J Thorac Cardiovasc
Surg 1996; 111:147-157.
46. Kurth CD, O’Rourke MM, O’flara IB. Cornparison of pH-stat and alpha-stat cardiopulmonary
bypass on cerebrd oxygenation and blood flow in relation to hypothernıic circulatory arrest in piglets.
Anesthesiology 1998; 89:110-118.
47. DuPlessis Al, Jonas RA, Wypij D. Perıoperative effects of alpha-stat versus pH-stat strategies for
deep hypotheıtıdc’ cardiopulmonary bypass in infants. J Thorac Cardiovasc Surg 1997; 114:9901001.
48. Shaw PJ, Bates D, Cartille NEF. An analysis of factors predisposing to neurotical injury in patient
undergoing coronery bypass operation Q J Med 267: 633-646, 1989.
49. Hamrick et al. Neurodevelopmental outcome of infants supported with extracorporeal membrane
oxygenation after cardiac surgery. Pediatrics, 2003; 111(6), E671–E675.
50. Newman MF, Kramer D, Croughwell ND. Differential age effects of mean arterial pressure and
rewaming on cognitive dysfunction after cardiac surgery Anesth Analg 1995; 81: 236-42
51. Kramer DC, Stanley TE, SandersonI. Failure demonstrate relationship between mean arteriel
pressure during cardiopulmonary bypass and cognitive dysfunction Anesthesiology 1994; 81: A156.
52. Gill R, Murkin JM. Neuropsychologic dysfunction after cardiac surgery: What is the problem? J
Cardiothorac Vasc Anesth 1996; 10: 91-8.
53. Schell RM, Stanley T, Crougwell N. Temparature during cardiopulmonary bypass and
neuropsychologic outcome Anesthesiology 1992; 77: A119.
54. Kaukinen L, Porkkala H, Kaukinen S. Release of brain-specific creatine kinase and neuron-specific
enolase into cerebrospinal fluid after hypothermic and normothermic cardiopulmonary bypass in
coronary artery surgery Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 361-8.
55. Roth DLW, Rothstein P, THOMAS SJ. Anesthesia for cardiac surgery ın: Barash PG (ed) Clinical
Anesthesia 3 rd edition, Lippincott-raven, New York, 1996, s 852-3.
56. Kuroda Y, Uchimoto R, Kaieda R. Central nervous system complications after cardiac surgery: A
comparison between coronary artery bypass grafting and valva surgery Anesth Analg 1993; 76: 222-7.
57. Selnes OA, Goldsborough MA, Borowicz LM. Determinants of cognitive chabge after coronary
artery surgery: a multifactorial problem Ann Thorac Surg 1999; 67: 1669-76.
62
58. Kutsal A, Ersoy Ü, Ersoy F Yeniay T, Bakkaloğlu A, Bozer AY. Complement activation during
cardiopulmonary bypass. J Cardioıasc Surg 1989; 30:359-63.
59. Newman MF, Croughwell ND, Blumenthal JA. Predictors OF Cognitive Decline After Cardiac
Operation Ann thorac surg 1995; 59: 1326-30.
60. Uzark ve ark. Neurodevelopmental outcomes in children with Fontan repair of functional single
ventricle. Pediatrics, 1998; 101(4), 630–633.
61. Newburger et al. Length of stay after infant heart surgery is related to cognitive outcome at age 8
years. Journal ofPediatrics, 2003; 143, 67–73.
62. Dodds C, Allison J. Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient. Br J Anaesth 1998;
81: 449-462.
63. Rappaport et al. Relation of seizures after cardiac surgery in early infancy to neurodevelopmental
outcome. Circulation, 1998; 97, 773–779.
64. Piotrowski C.A review of the clinical and research use of the Bender-Gestalt test.Percept Mot Skills
1995; 81: 1272-1274.
65. Koppitz A. The Bender Gestalt Test For Young Children, New York, Grune and Stratton, 1964; 20.
66. Yalın A, Sonuvar B. Beş Farklı Organik Grupta Bender Gestalt Testinin Uygulanması (in Turkish).
Psikoloji Dergisi 1997; 21: 83-85
67. Wechsler D.WISC-R Manuel for The Wechsler Intelligence Scale For Children Revised. New York:
Psychological Corporation, 1974.
68. Savaşır I, Şahin N. Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği (WISC-R), Türk Psikologlar Derneği,
Ankara, 1995.
69. Stroop JR. Studies of interference in serial verbal reactions. J Exp Psychol1985;18:643-662.
70. Golden CS.Stroop Color and Word Test: A Manual for Clinical and Experimental Uses. Chiago:
Stroelting Go, 1978.
71. MacLeod CM. The Stroop task: The “gold standard” of attentional measures. J Exp Psychol
Gen1992;121:12-14.
72. Karakaş S, Kafadar H. Bilişsel sürelerin değerlendirilmesinde nöropsikolojik testler: bellek ve
dikkatin ölçülmesi. Şizofreni Dizisi1999: 4132-4152.
63
73. Karakaş S, ve ark. Stroop Testi TBAG Formu: Türk kültürüne standardizasyon çalışmaları,
güvenirlik ve geçerlik. Klinik Psikiyatri Dergisi1999; 2;75-88.
74. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi B Formunun 13-54 yaş grupları üzerindeki
standardizasyon çalışması. Türk Psikoloji Dergisi, 1995; 10 (34), 20-31.
75. Karakaş S, Yalın A. Görsel İşitsel Sayı Dizileri Testi-B Formu. Ankara: Medikomat, 1993.
76. Rachel van der R et al. Open-heart surgery at school age does not affect neurocognitive functioning
European Heart Journal 2008; 29, 2681–2688.
77. Bellinger DC et al. Neurodevelopmental status at eight years in children with dextro-transposition of
the great arteries: The Boston Circulatory Arrest Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:1385–
1396.
78. Galli KK et al. Periventricular leukomalacia is common after neonatalcardiac surgery. J Thorac
Cardiovasc Surg 2004;127:692–704.
79. Limperopoulos C et al. Neurodevelopmental status of newborns and infants with congenitalheart
defects before and after open heart surgery. J Pediatr 2000;137:638–645
80. Wray J, Sensky T. Controlled study of preschool development after surgery forcongenital heart
disease. Arch Dis Child 1999;80:511–516.
81. Wernovsky G. Current insights regarding neurological and developmental abnormalities in children
and young adults with complex congenital cardiac disease. Cardiol Young 2006;16(Suppl 1):92–104.
82. Du Plessis AJ. Mechanisms of brain injury during infantcardiac surgery. Semin Pediatr Neurol
1999;6:32– 47.
83. Scallan MJ. Cerebral injury during paediatric heart surgery: perfusion issues. Perfusion 2004;19:221–
8.
64
8. ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Bahattin Çiftçi
Doğum Tarihi ve Yeri
: 01.01.1971/ŞANLIURFA
Medeni Durumu
: Evli
Adres
: Mahfesığmaz mah. 79049 sok. polen apt. no: 7
Çukurova / ADANA
Telefon
: 5324145063
E. posta
: bciftci@cu.edu.tr
Mezun Olduğu Tıp
Fakültesi
: Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri
: Mesude perek sağlık ocağı / AKSARAY
Dernek üyelikleri
: Ulusal Vasküler Cerrahi Derneği
Yabancı Dil
: İngilizce
65
Download