Derleme / Review Venöz Tromboembolizm Profilaksisi Prophylaxis

advertisement
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
ISSN 1300-2961
Derleme / Review
Venöz Tromboembolizm Profilaksisi
Prophylaxis of Venous Thromboembolism
Hatice Kılıç 1, Nazmiye Kapusuz 2, H. Canan Hasanoğlu 3
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi , Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi , Kalp Damar Cerrahisi Kliniği, Ankara
3
Yıldırım Beyazıt Üniversitesi, Tıp Fakültesi , Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Ankara
1
2
Geliş tarihi:05/11/2013
Kabul tarihi:19/02/2014
Özet
Abstract
Hastanedeki ölümlerin en yaygın nedenlerinden birisi pulmoner embolism’dir (PE). Rutin otopsiler, Hastanedeki tüm ölümlerin %10-25’ini PE’lerin oluşturduğunu göstermektedir. Bu hastaların bir kısmında PE’ye yol açan
terminal hastalıklar mevcutken önemli bir kısmınında tamamen sağlıklı bireyler oldukları gözlendi. Hastanede yatan her 100 hastadan yaklaşık birinin
PE’ye bağlı öldüğü tahmin edilmektedir. Bu hastaların yarısından fazlasının
etkin profilaksi ile kurtarılması mümkündür. PE’lerin %90’dan fazlasının
bacaklardaki derin ven trombozu orijinli olduğu saptanmıştır. DVT ise genellikle uzun dönemde proksimal ven trombozlu hastalarda kronik bacak
ülserleri ve postromboflebitik sendrom gibi komplikasyonlara yol açabilen
bir durumdur.
PE hastanedeki ölümlerin önlenebilir en yaygın nedenidir. Bununla
birlikte PE sıklıkla silik bir kliniğe sahiptir ve tüm DVT olgularının %80’den
fazlası klinik bulgu vermez. Bu nedenle PE ve DVT olgularının etkin bir şekilde profilaksi ile önlenmesi, olası birçok komplikasyonun üstesinden gelinmesini sağlayabilir.
Bu derlemede dahili ve cerrahi hastalarda venöz tromboembolizm
profilaksisinin ACCP 2013 klavuzundaki güncellenen bilgiler ışığında incelenmesi amaçlandı. Zamanında ve etkin bir şekilde yapılan tedavi yaklaşımı
ile VTE’ye bağlı gelişebilecek mortalite ve morbiditeyi en aza indirgemek
mümkündür. Üstelik, PE ve DVT’ye karşı alınan önlemlerin maliyeti, bu
hastalıklar geliştiğindeki tedaviye göre maliyet yarar ilşkisi açısından daha
ekonomiktir.
One of the most common causes of death in the hospitalized patient is pulmonary embolism (PE). Routine autopsies estimate that from 10 to 25 percent of all deaths in hospital involve emboli in the lung. While many of these
individuals may have had a terminal illness leading to embolism, a significant
number of deaths occur in patients who might otherwise have lived normal and
healthy lives. It is estimated that one in 100 patients admitted to a hospital dies
because of PE. It appears possible than more than one-half of these at-risk
patients could be saved if effective prophylaxis was used. In more than 90
percent of cases of PE, the thrombosis originates in the deep veins of the legs.
Deep vein thrombosis (DVT) is a condition that leads to long-term complications
such as the post-phlebitic syndrome and chronic leg ulcers in a large proportion
of patients who have proximal vein thrombosis.
Pulmonary embolism remains the most common preventable cause of
death in hospital. However, PE is often silent and more than 80 percent of all
deep vein thrombi too have no clinical signs. Clearly, if both PE and DVT can be
prevented from occurring in the first place with a effective prophylaxi, many of
these problems could be overcome.
It was aimed to investigate prophylaxis of venous tromboembolism in
medical and surgical patients in the light of current information of ACCP 2013
in this review. With a timely and effective prophylaxis of venous tromboembolism, it is possible to reduce the incidence of mortality and morbidity related
with this complication.
Anahtar Kelimeler: Pulmoner emboli, derin ven trombozu, profilaksi, ACCP
2013 rehberi
Keywords: Pulmonary embolism, deep vein thrombosis, prophylaxis, ACCP
2013 guideline
İletişim adresi:
Hatice Kılıç
Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, Ankara, Türkiye
Tel.:+90 312 291 25 25; Faks:+90 312 291 27 05; drhaticeb@yahoo.com
118
© 2014 Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
www.solunumhastaliklari.org
Tüm hakları saklıdır, tamamen ve kısmen tıpkıbasımı yasaktır
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Venöz tromboembolismin (VTE) akut ve kronik komplikasyonları hasta ve toplum için büyük bir yük oluşturmaktadır.
Venöz tromboembolizme bağlı hastalıkların oluşturduğu yükü
azaltmak, etkili bir birincil koruma, doğru tanı, akut trombozun uygun tedavisi ve uzun dönem etkili bir ikincil koruma
yaklaşımıyla olanaklıdır (1).
Venöz tromboembolizm, hastane ölümlerinin yaklaşık
%10’undan sorumludur (2-5). Ölen hastaların %25’i cerrahi
kliniklerinde, %75’i dahili kliniklerde yatmakta olan hastalardır. Tromboprofilaksinin amacı riskli hastalarda henüz DVT
oluşmadan, DVT ve PTE tehdidinin önlenmesidir. Buna “primer profilaksi” adı verilmektedir. Primer profilaksi hastalıktan
korunmada en etkin yoldur. Buna karşın, hem cerrahi hem
de medikal hastalarda çoğu kez ihmal edilir ya da doğru uygulanmaz.
Venöz tromboembolide profilaksi derin ven trombozu ve
pulmoner emboliyi önlemek amacı ile yüksek riskli hasta grubunda uygulanmaktadır. Profilaksi üzerine çalışmalar yıllardır
yürütülmesine rağmen tedavide elde edilen başarılar kadar başarılı sonuçlar elde edilememistir. Bütün cerrahi işlemler, cerrahi teknik, yandaş hastalıklar, trombofili ve fiziksel durumlar
venöz tromboemboli riskini arttırır. Cerrahi teknikte, örneğin
laparatomi, artroplasti, turnike kullanmak, primer veya sekonder cerrahi komplikasyonlar, genel anestezi veya epidural
anestezi, cerrahi tanıda gecikme venöz tromboemboli riskini
arttırmaktadır. Ancak bu risklere ragmen profilaksi yapılmasında en çok tartışılan konu kanama riskinin de artacağı düsüncesidir. Venöz tromboemboli riski önemsenmemekle birlikte,
cerrahlarda bilinçsiz bir kanama riski korkusu vardır. Halbuki
yüksek riskli hastalarda proflaksi yapılsa bile pulmoner emboli
riski ortadan kaldırılamamaktadır. Amerika Birlesik Devletlerinde yaygın proflaksi kullanılmasına rağmen pulmoner emboliye bağlı hastane ölümleri yılda 20-30 bin civarındadır. Bu
nedenle terazinin bir yanına pulmoner emboliyi diğer yanına
da kanama riskini koyarak karar vermek gerekir. Cerrahi hastalarda venöz tromboemboli riski artmakla beraber trombofili
araştırılması yapılmadığı için esas risk bilinemez. Bu nedenle tüm cerrahi ve medikal vakalarda riskler değerlendirilerek
proflaksi risk grupları belirlenir. Unutulmamalıdır ki en düşük
risklilerde bile PE riski vardır. Venöz tromboemboli riski medikal hastalarda çok daha önemlidir ve pulmoner embolilerin
% 75’i hastanede yatan ciddi medikal gruptaki hastalarda görülür. Cerrahi hastalardaki risk seviyeleri hem ameliyata bağlı risk faktörü hem de hastaya ait risk faktörleri ile ilişkilidir.
Düşük riskli cerrahi geçirecek bir hastanın örneğin paraplejisi
varsa, hastanın DVT riski yükselir (6).
Tablo-1: Ülkemizde kullanılan ilaçlar ve ruhsatları
Medikal
hastalarda
İlaçlar
Standart heparin
VTE
tromboprofilaksi
Cerrahi
hastalarda
VTE
tromboprofilaksi
VTE tedavi
+
+
+
DMAH
•
Enoksaparin
+
+
+
•
Dalteparin
+
+
+
•
Bemiparin
+
+
+
•
Nadroparin
-
+
+
•
Tinzaparin
-
+
+
•
Parnaparin
-
+
+
K vitamini antagonisti
•
Varfarin sodyum
+
+
+
Faktör Xa inhibitörü
•
Fondaparinuks
-
Abdominal ve
majör ortopedik
cerrahi
-
Faktör Xa inhibitörü
•
Apixoban
(Eluquil jenerik adı)
(Ülkemizde yakın zamanda
piyasada olması bekleniyor,
atrial fibrilasyonda
endikasyonu mevcut)
-
+
+
Faktör Xa inhibitörü
•
Rivaroxaban
(Xarelto:jenerik adı)
+
+
+
Direkt trombin inhibitörü
•
Dabigatran
(Pradaxa:jenerik adı)
(Atrial fibrilasyonda endikasyonu
mevcut)
+
+
+
Düşük doz fraksiyone olmamış heparin (SH)
Venöz tromboembolizm (VTE) koruyucu tedavisinde ilk kullanılan ilaç SH’dir. Fraksiyone olmamış heparinler plaseboya
göre DVT ve PTE oluşma riskini sırasıyla %56 ve %58 oranında azaltmaktadır (8). DMAH’lerle kıyaslandığında VTE
insidansı ve mortalitesi üzerine etkileri eşittir. Günde 2-3 kez
5000 IU subkutan olarak uygulanır (9). Yüksek riskli hastalarda günde üç kez 5000 IU olarak kullanılmalıdır. Uygulama
biçimi ve medikal hastalarda profilaktik etkileri konusunda
kanıtların daha az olması dezavantajlarıdır. Bu nedenle medikal hastaların profilaksisinde daha az sıklıkta kullanılmakta ve
kılavuzlar tarafından daha az önerilmektedir (10).
Düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH)
Tromboprofilakside Kullanılan İlaçlar
Venöz tromboembolizmin korunma ve tedavisinde kullanılan
mevcut antikoagülan ilaçlar varfarin, standart heparin (SH),
düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), faktör Xa inhibitörleri ve direkt trombin inhibitörleridir (7). Ülkemizde var olan
ilaçlar ve ruhsatlar endikasyon alanları Tablo 1’de verilmiştir.
Medikal hastaların VTE profilaksisi için rutin olarak önerilen
ilaçlar DMAH’lerdir. Heparinlerin koruyucu tedavi dozları
Tablo 2’de verilmiştir (11-13). Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin, standart heparine kıyasla avantajları, biyoyararlanımlarının yüksek (%25-30’a karşılık %90-95), plazma yarı ömürlerinin uzun olması; trombosit, hemoastaz ve osteoporoz yan
etkilerinin standart heparine göre daha az olmasıdır.
Prophylaxis of Venous Thromboembolism
H. Kılıç et al.
119
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Tablo- 2: Medikal hastalarda VTE profilaksisinde kullanılan ilaçlar ve dozları
İlaçlar
Doz
Fondaparinuks
2.5 mg/gün S.C.
Fraksiyone olmamış heparin (SH)
5000 IU 2-3* doz/gün S.C.
Enoksaparin
1 mg/kg/12 saat veya 1.5 mg/kg/24 saat
(180 mg’ı geçmeyecek; 1 mg =100 U)
(40 mg/gün S.C)
Dalteparin
100 IU/kg/12 saat veya 200 IU/kg/24 saat
(18000 IU’yi geçmeyecek) (5000 IU/gün S.C.)
Nadroparin
85.5 IU/kg/12saat veya 171 IU/kg/24 saat
(17100 IU’yi geçmeyecek) (3400 IU/gün S.C.)
Tinzaparin
175 IU/kg/24 saat
Parnaparin
6400 IU/24 saat
*Riski yüksek hastalarda günde üç doz (ağır medikal hastalık ve trombofili
öyküsü, alt ekstremite paralazisi gibi)
Fondaparinuks
Medikal hastaların VTE profilaksinde, faktör Xa inhibitörü
olan fondaparinuks yeni bir tedavi seçeneğidir. Akut kalp ve solunum hastalıkları, infeksiyon ve inflamatuar barsak hastalıkları
nedeniyle yatmakta olan hastalarda fondaparinuks günde 2.5
mg sc olarak uygulanmalıdır (14). Tedavi dozu 50 kg altında
hastalarda 5 mg/gün, 50-100 kg arası hastalarda 7.5 mg/gün
ve 100 kg’ın üstü hastalarda 10 mg/gün’dür. Fondaparinuksun
ülkemizde bu endikasyonda ruhsatı bulunmamaktadır (14).
Mekanik yöntemler
Mekanik yöntemler olarak intermittan pnömatik kompresyon
(İPK) ve elastik çoraplar kullanılabilir. Ancak medikal hastalarda mekanik yöntemlerin tek başlarına etkili oldukları konusunda yeterli kanıt yoktur. Bu nedenle medikal hastalarda rutin
kullanımları önerilmemektedir (2, 10, 11).
Mekanik koruyucu tedavi yöntemleri; antikoagülan tedavinin
kontrendike olduğu hallerde ve kanama riski yüksek hastalarda
kullanılmalıdır. Koruyucu etkiyi artırmak amacı ile antikoagülan
tedaviye ek olarak da uygulanabilir. Pnömatik kompresyonun
hastayı hareketsiz kılması paradoks olarak VTE riskini artırabilir. Elastik çorapların ise hastanın konforunu bozması ve sürekli
kullanılmaları gerektiğinden hastanın tedaviye uyumunu olumsuz etkiler. Bu nedenle hastaların eğitilmesi ve uyumun izlenmesi gerekir.
Profilaktik tedavi için genel öneriler:
• Düşük molekül ağırlıklı heparin ve düşük doz SH eşit etkiye
sahiptir (8, 15). DMAH’ler, yan etki profili ve kullanım kolaylığı
açısından daha avantajlıdırlar (12, 13, 16).
• VTE profilaksisinde aspirinin yeri olmadığı düşünülmektedir.
Ancak son yıllarda profilakside kullanımının faydalı olduğuna
dair çalışmalar mevcuttur (17).
• Profilaksi dozları belirlenirken böbrek fonksiyonları dikkate
alınmalıdır. Özellikle yaşlı hastalarda ve kanama riski yüksek
hastalarda bu konuda özen gösterilmelidir.
• Profilaksi uygulanan hastalarda spinal ya da epidural anestezi
119
Venöz Tromboembolizm Profilaksisi
H. Kılıç ve ark.
yapılacaksa dikkatli olmak gerekir.
• Tedavi süresi konusunda yeterli veri yoktur. Ancak bu süre
en az yirmisekiz gün olmalıdır (12,13). Yeni rehberlerde ise hasta
mobilize olana kadar profilaksiye devam edilmesi önerilmektedir.
Tedavi süresi riskin devamlılığına göre daha da uzun olabilir (18).
• Profilaksi, kanama riskini artırmaksızın VTE riskini % 48-63
oranında azaltır.
• Mekanik koruyucu tedavi yöntemleri kanama riski yüksek hastalara önerilir veya antikoagülan tedavinin yanı sıra verilebilir.
Medikal Hastalarda VTE Profilaksisi
Medikal hastalarda VTE profilaksisi, bugün için hastalığın önlenmesinde en etkili ve güvenli yöntemdir. Bu olgularda koruyucu tedavi yapılmadığı durumlarda, hastanede DVT oluşma
riski %10-40’dır (19, 20). Hastaların %84’ünde birden fazla risk
birlikte bulunmaktadır (21-24). Bu hastalarda profilaksi kararını;
yatış nedeni olan hastalıklar, eşlik eden diğer hastalıklar (medikal
risk faktörleri) ve kolaylaştırıcı ek risk faktörlerinin (yaş, obezite,
immobilizasyon gibi) varlığı belirler. Hasta aşağıda belirtilen risk
faktörleri ve eşlik eden medikal hastalıkları açısından değerlendirilir (Şekil 1). Bu değerlendirme sonucuna göre hastaya uygun
profilaksi belirlenir.
ACCP 2013 rehberinde dahili hastalıkların profilaksisine
dair belirtilen durumlar 2008’den farklı olarak vurgulanmıştır:
Kritik dahili hastalığı olan hastalarda DVT açısından rutin ultrason önerilir. Bu grup hastalarda DMAH, düşük doz SH ya da
fondaparinuks önerilir (Grade 2C). Kritik hastalığı olan dahili
hastalarda; kanama riski yüksek ya da kanaması varsa; kademeli
artan basınçlı varis çorabı (Grade 2C) ya da intermittant pnömotik kompresör (İPK) uygulanır (Grade 2C). Bu grup hastalarda; kanama riski düştüğünde mekanik yerine farmakolojik
profilaksi uygulanır (Grade 2B). PTE açısından ilave risk faktörleri olmayan kanser hastalarında DMAH, düşük doz SH önerilmez (Grade 2B) ya da Warfarin önerilmez (Grade 1B). PTE
açısından ilave risk faktörleri olan (daha önce geçirilmiş VTE;
immobilizasyon; hormonal terapi; talidomid, lenalidomid, anjiogenez inhibitörleri ile tedavi) kanser hastalarında DMAH, düşük doz SH önerilir (Grade 2B). Santral venöz katater takılan
kanser hastalarında rutin DMAH, düşük doz SH profilaksisi
önerilmez (Grade 2B) ya da Warfarin önerilmez (Grade 2C).
Evde kronik immobil ya da hemşire bakımındaki hastalara rutin tromboflaksi önerilmez (Grade 2C). Artmış PTE riski olan
hastalar; daha önce PTE geçirenler, yakın zamanda cerrahi ya
da travma öyküsü olanlar, aktif kanseri olanlar, gebeler, östrojen kullanımı, ilerlemiş yaş, hareket kısıtlılığı, morbid obezite, ya
da bilinen trombofili öyküsü olan hastalar uzun süreli yolculuk
yapacaksalar belirtilen kurallara göre yolculuk olmalıdır: Baldır
kası egzersizi, sık ambulasyon, koridor boşluğu olan koltuklarda
yolculuk önerilir. Bu grup hastalarda 15-30 mmHg basınçlı diz
altı varis çorabı önerilir. Diğer uzun yolculuk yapacak olan hastalara varis çorabı önerilmez. Uzun süre yolculuk yapacak olanların aspirin ya da antikoagulan kullanmaları gerekmez. Daha önce PTE öyküsü olmaksızın asemptomatik trombofilisi
olanlara uzun süreli günlük mekanik ya da farmakolojik profilaksi önerilmez (Grade 1C) (6).
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Dahili hastalığı olan tüm
olgular profilaksi açısından
değerlendirilmelidir.
Hasta> 40 yaş ise ve
Hareket kısıtlılığı mevcutsa
EVET
Hastada aşağıdaki medikal hastalık
ya da koşullardan biri var mı?
Kanıtlanmış
Akut MI
Akut kalp yetersizliği – NYHA III/IV
Aktif kanser-tedavi gerektiren
Ağır infeksiyon hast./sepsis
Solunumsal hastalıklar (solunum
yetersizliği ± mekanik ventilasyon; kronik
solunumsal hastalığın akut alevlenmesi)
Romatizmal hastalıklar (alt ektremite
akut artriti ve vertebra kompresyonu dahil)
İskemik inme
Parapleji
Sadece konsensus
Inflamatuar hastalık ve yatağa bağımlılık
Inflamatuar barsak hastalığı
Hastada aşağıdaki predispozan risk
faktörlerinden biri var mı?
Akut medikal hastalığı olan hastada
kanıtlanmış
VTE öyküsü
Kanser öyküsü
Komplike akut infeksiyon hastalığı
Yaş > 75 years
Konsensus – güçlü kanıtlara dayanan
Uzamış yatağa bağımlılık
Yaş > 60
Variköz venler
Obezite
Hormon tedavisi
Gebelik/post-partum
Nefrotik sendrom
Dehidratasyon
Thrombofili ya da trombositos
Farmakolojik profilaksinin
kontrendikasyonu var mı?
Farmakolojik profilaksinin
kontrendikasyonu var
HAYIR
Mekanik tromboprofilaksi
yöntemleri: İntermittan
pnömatik kompresyon, elastik
kompresyon bandajı veya varis
çorabı uygulanır
DMAH (1x1), SH (2-3x1) veya
fondaparinuks
(Süre 6-14 gün)
Şekil 1: Dahili Hastalarda VTE profilaksisi
Cerrahi Hastalarında VTE Profilaksisi
Cerrahi hastalarda yaş, obezite, malignite, geçirilmiş VTE öyküsü, variköz venler, trombofilik bozukluklar VTE riskini artırmakta olup yapılan operasyon tipi ve süresi, anestezi yöntemi,
immobilizasyon, dehidratasyon ve sepsis de DVT gelişiminde
etkili risk faktörleridir (25, 26). Derin ven trombozu sonrası obstrüksiyon ve venöz reflüye bağlı olarak post-trombotik
sendrom tablosu sıklıkla (%25-65) gelişebilmektedir. Günümüzde cerrahi uygulanan olgularda; erken mobilizasyon, gelişmiş perioperatif bakım, tromboprofilaksinin uygulanması
ile DVT komplikasyonlarının gelişim riski azaltılabilmektedir.
Düşük doz, fraksiyone olmamış heparin (SH) ve DMAH ile
cerrahi olgularda yapılan profilaksi, DVT gelişimini %68-76
oranında azaltmaktadır (27, 28).
Cerrahi olgular arasında DVT gelişim insidansı risk sınıflamasına göre dört grup tanımlanmıştır. Risk sınıflması için
ACCP 2013 rehberinde 2008’den farklı olarak risk skorlamaları
ön plana çıkarılmıştır. Büyük serili çalışmaları ile validasyonu
yapılmış Roger ve Caprini skorlamaları risk sınıflmasında kullanılmaktadır (Tablo 3 ve tablo 4) (6, 29, 30). Her bir gruptaki
olgular için DVT önleme stratejileri geliştirilmiştir. Bu gruplar
ve her gruba uygun profilaksi önerileri Tablo 5’de özetlenmiştir
(2, 6, 25). ACCP 2013 rehberinde hastaların kanama riskleri ön
plana alınarak profilaksi önerileri yapılmıştır. Ayrıca nonortopedik olgulardaki cerrahi risk skorlamalarına göre VTE profilaksi
önerilerinde bulunulnuştur (Tablo 6). İlk defa profilakside düşük
doz aspirin rehberde yer almıştır. Ortopedik cerrahi hastalarında ise Total kalça artroplastisi (TKA), Total diz artroplastisi
(TDA), Total kalça kırığı (TKK) operasyonu yapılacak hastalara
preoperatif 12 saat önce DMAH başlanır, postoperatif en az
12 saat devam edilir. TKA, TDA yapılacak hastalara DMAH’a
ilaveten IPK kullanılır. DMAH alternatifleri: fondaparinux,
apixaban, dabigatran, rivaroxaban, düşük doz SH (hepsi Grade
2B), warfarin, veya aspirin (hepsi Grade 2C) . Major ortopedik
cerrahilerde artmış kanama riski varlığında IPK önerilir (Grade 2C). Enjeksiyon veya IPK’e uyum güçlüğü olan hastalarda
fondaparinux, apixaban veya dabigatran (alternatifi rivaroxaban
veya warfarin (hepsi Grade 1B) uygulanır (6).
Tablo 3: Genel cerrahi ve vasküler cerrahi hastalarında venöz tromboemboli risk
indeksi (Roger Skoru)*.
Risk faktörü
Risk Skoru
Endokrin cerrahi dışındaki cerrahiler
Solunumsal ve hemic
9
Torakoabdominal anevrizma, embolektomi/trombektomi, venöz
rekonstrüksiyon ve endovasküler onarım
7
Anevrizma
4
Ağız, damak
4
Mide, barsak
4
Cilt
3
Herni
2
ASA’ya* göre fiziksel durum değerlendirmesi
3, 4 veya 5
2
2
1
Bayan cinsiyet
1
İşle ilgili relatif değer
>17
3
10-17
2
Her bir durumun varlığı iki puan
2
İlerlemiş kanser
Postoperatif 30 gün için kemoterapi öyküsü
Preoperatif serum sodyum düzeyi< 145 mmol/L
Preoperatif 72 saat önce 4 ünite eritrosit transfüzyonu
Hastanın entübe olması
Her bir durumun varlığı bir puan
1
Yaranın temiz veya kontamine olması
Preoperatif hematokrit<38%
Preoperatif bilirubin düzeyi 1.0 mg/dL
Dispne varlığı
Serum Albumin düzeyi < 3.5 mg/dL
Hastanın klinik aciliyeti
Her bir durumun varlığı sıfır puan
0
ASA’ya* göre fiziksel durum sınıfı 1
İşle ilgili relatif değer <10
Erkek cinsiyet
Kısaltmalar: ASA, American Society of Anesthesiologists; RVU, relative value unit.
(*6, 29).
Prophylaxis of Venous Thromboembolism
H. Kılıç et al.
120
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Tablo 4: Cerrahi hastalarda Pulmoner Emboli açısından risk katsayıları (Caprini
Skorlaması*).
Profilaksi
Risk
Düzeyi
uygulanmadığında
Durumu
DVT riski (%)
Düşük
1 Puan Değerinde Risk Faktörü
1-10
(Risk Skoru:0-1)
Kadınlarla İlgili Risk Faktörleri
(Her Biri 1 Puan)
1. Oral kontraseptif veya HRT kullanımı
2. Hamilelik veya postpartum (<1 ay)
3. Açıklanamayan ölü doğum, toksemili veya gelişme gerilikli prematüre doğum,
tekrarlayan spontan düşük ≥3
1. 41 - 60 yaş
2. Planlanmış minör cerrahi
ACCP 2013 rehberinde risk skorlamalarına göre profilaksi ön plana çıkmıştır.
Hastaların demografik verileri, genetik alt yapıları, klinik ve loboratuvar değerleri
ve komorbit hastalıklarına göre risk değerlendirmesi yapılmaktadır. ACCP 2013
rehberinde validasyonu yapılmış Caprini veya Roger skorları önerilmektedir.
Tabloda Caprini risk skorlaması izlenmektedir (*6, 30).
3. Geçirilmiş majör cerrahi (<1 ay)
4. Varis Risk
5. Enflamatuvar bağırsak hastalığı hikayesi
6. Bacakta şişlik
7. Obezite (VKİ >25)
8. Akut miyokart enfarktüsü
9. Konjestif kalp yetersizliği (<1 ay)
10.Sepsis (<1 ay)
11.Ciddi akciğer hastalığı (pnömoni dahil) (<1ay)
Tablo 5: Cerrahi olgularda VTE riskine göre profilaksi önerileri.
12. Anormal akciğer fonksiyonları (KOAH)
13. Hastanın yatak istirahatinde olması
Risk Düzeyi
Profilaksi
uygulanmadığında
DVT riski (%)
Düşük risk
<10
14. Diğer risk faktörleri
2 Puan Değerinde Risk Faktörleri
10-20
Orta
(Risk Skoru:2)
1. 60 - 74 yaş
Tromboprofilaksiye gerek
yok.
Ek risk faktörü* olmayan <40
yaş olguda minör cerrahi
2. Artroskopik cerrahi
Erken ve etkin
mobilizasyon önerilir.
3. Mevcut ya da geçirilmiş kanser
4. Majör cerrahi (>45 dakika)
Orta risk
5. Laparoskopik cerrahi (45 dakika)
Ek risk faktörü olan olguda
minör cerrahi
6. Yatağa bağımlı hasta
7. Sabitleyici alçı/atel/sargı (<1ay)
8. Santral venöz girişim
3 Puan Değerinde Risk Faktörleri
20-40
Yüksek
(Risk Skoru:3-4)
1. >75 yaş
DMAH (1x1), SH (2-3x1)
veya fondaparinuks
Orta riskli olguda kanama riski
yüksek ise
Mekanik
tromboprofilaksi**
Yüksek risk
>60 yaş olguda cerrahi
3. Ailevi tromboz hikayesi
Ek risk faktörü olan 40-60 yaş
olguda cerrahi
6. Yüksek serum homosistein değerleri
Çok yüksek risk
7. Lupus antikoagülan pozitifliği
8. Antikardiyolipin antikorları pozitifliği
9. Heparine bağlı trombositopeni (HIT)
10. Diğer konjenital veya edinsel trombofililer
var ise tipi
40-80
1. Elektif majör alt ekstremite artroplastisi
3. İnme (<1ay)
4. Politravma (<1ay)
5. Akut spinal kord hasarı (felç) (<1ay)
Venöz Tromboembolizm Profilaksisi
DMAH (1x1), SH (2-3x1)
veya fondaparinuks
Çok yüksek
(Risk Skoru≥5)
Mekanik
tromboprofilaksi**
40-80
Multiple risk faktörü varlığında
cerrahi, diz veya kalça
artroplastisi, kalça kırığı
cerrahisi, major travma, spinal
kord yaralanması
DMAH (1x1),
fondaparinuks, oral
vitamin K antagonistleri
veya Mekanik
tromboprofilaksi +
DMAH/SH
Çok yüksek riskli olguda
kanama riski yüksek ise
Mekanik
tromboprofilaksi**
*Ek risk faktörleri: Geçirilmiş VTE, malignite varlığı, moleküler hiperkoagülabilite
**Mekanik tromboprofilaksi yöntemleri: İntermittan pnömatik kompresyon, elastik
kompresyon bandajı veya çorabıdır. Yüksek kanama riski azaldığında antikoagülan
profilaksiye geçiş düşünülmelidir.
Tromboembolizm Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu (2010)’ndan alınmıştır (28). ACCP
2013 rehberinde ise tablodaki bilgilerde değişiklik izlenmemiştir (6).
2. Kalça, pelvis, veya bacak kırığı (<1ay)
121
20-40
Yüksek riskli olguda kanama
riski yüksek ise
5. Protrombin 20210A pozitifliği
5 Puan Değerinde Risk Faktörleri
10-20
Ek risk faktörü olmayan 40-60
yaş olguda cerrahi
2. DVT/PE hikayesi
4. Faktör-V-Leiden pozitifliği
Profilaksi önerileri
H. Kılıç ve ark.
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Tedavi süresi
Mevcut kanıtlar en az 28 gün koruyucu tedavi önermektedir
(12, 13). Ancak dört haftalık profilaksinin yeterli olup olmadığı tartışma konusudur. ACCP 2013 rehberinde güçlü öneri
35 gün mutlaka verilmeli, risk devam ettiği sürece tedavi uzatılması önerilmektedir (Örneğin postoperatif dönemde hasta
mobilize oluncaya kadar) (6).
Profilakside uygulama yöntemleri
Düşük doz standart heparin (SH) (2-3 x 5000 IU) ve düşük
moleküler ağırlıklı heparin (DMAH) (enoksoparin 40 mg/gün,
dalteparin 5000 IU/gün, nadroparin 3400 IU/gün), DVT insidansını azaltmada eşit derecede etkin tedaviler olup, %68-76
risk azalması sağlarlar (6, 28). Düşük molekül ağırlıklı heparin
ile daha az yara hematomu ve majör kanama komplikasyonu
bildirilmektedir. Ortopedik olgularda yeni antikoagülanlardan
fondaparinuks (2.5 mg/gün S.C.) profilakside DMAH kadar
etkindir. Aspirin kullanımının cerrahi olgularda da profilakside kullanılmamaktadır (5, 25). Rehber bilgileri bu yönde iken
ACCP 2013 rehberinde major ortopedik cerrahiler olan total
kalça kırığı (Grade 1B), total kalça artroplastisi (Grade 1B),
total diz artroplastisi (Grade 2C), yapılacak hastalarda profilakside aspirin önerilmektedir (6). Mekanik yöntemlerden,
intermittan pnömatik kompresyon (İPK) cihazları her dakikada 10 saniye süreli 35-40 mmHg eksternal ritmik kompresyon sağlayarak etki gösterir (6, 31). Elastik kompresyon
bandajı ve/veya İPK; antikoagülanların kontrendike oldukları
orta riskli hastalarda tek başına kullanıldıklarında da etkilidirler. Ayrıca yüksek riskli hastaları korumada antikoagülanlarla
birlikte kullanıldıklarında daha etkili olmaktadırlar. Diz uzunluğunda bandajlar baldır uzunluğundaki bandajlara göre eşit
ölçüde etkili, daha ucuz, hasta uyumu açısından daha iyidir.
Elastik kompresyon bandajı ya da çorabı asemptomatik DVT
gelişimini %50-60, İPK ise %69 oranında azaltır. Ancak bu
yöntemlerin tek başına PTE profilaksisindeki etkinlikleri daha
azdır (6, 28). İntermittan pnömatik kompresyon veya elastik
kompresyon çoraplarının kullanılamadığı veya antikoagülanların kontrendike olduğu, çok yüksek riskli olgularda “vena kava
inferior filtreleri” kullanılabilir. Yüksek riskli cerrahi olgularda
tek ajanla profilaksi yerine, günümüzde optimum profilaksinin
elastik kompresyon bandajı/İPK ve DMAH gibi kombinasyonlar ile elde edilmesi önerilir (6, 25, 28, 31). Farmakolojik
tromboprofilaksi veya antikoagülan kullanımına karar verildiğinde kanamayı kolaylaştıran durumlar ve risk faktörleri mutlaka gözden geçirilmelidir.
Günümüzde profilaktik filtre kullanımı multi-travmatik
hastalarda PE oluşmasını engellemek içindir. Filtre kullanımının gerektiği travma hasta grupları; aktif kanama ve spinal
kord hasarına bağlı quadripleji ya da paraplejidir. Profilaksinin çeşidini, süresini ve yoğunluğunu içinde olduğu risk sınıfı
tayin eder. Düşük riskli hasta grubunda erken mobilizasyon
yeterli olmakla beraber kalan tüm risk gruplarında DMAH’ler
rutin olarak kullanılmaktadırlar. Risk sınıfı arttıkça DMAH’lerin dozları da artmakta ve en yüksek risk grubunda profilaksiye İPK da eklenmelidir. Genel cerrahi hastaları için en etkili
profilaktik ajanın DMAH olduguna dair çok sayıda çalışmalar
vardır (6, 25, 28). Bu çalışmalarda DMAH ile sırası ile düşük doz heparin, aspirin ve warfarin karşılaştırıldığında gerek
güvenilirlilik açısından gerekse etkinlik açısından DMAH’ler
üstün bulunmuştur (32-36). Yoğun bakımda yapılan bir çalışmada profilaksiye rağmen %39 DVT tespit edilmistir. Üst
ektremitede görülen tüm DVT’lerin hemen hepsi santral katatere bağlı iken, alt ekstremitedekilerin %33’ü katater nedeni ile
oluşmuştur. Bu çarpıcı sonuç nedeni ile uzun süre katater takılacak hastalarda DMAH ile profilaksi önerilmektedir (37, 38).
Profilakside dikkat edilmesi gereken diğer bir konu da profilaksinin ne kadar devam etmesi gerektiğidir. Yapılan tüm çalışmalar göstermiştir ki, venöz tromboz süreci hastahaneden
taburcu olduktan sonraki ilk 2 ay içinde de devam etmektedir.
Özellikle günümüzde hastaneden mümkün olduğunca erken
taburcu ettiğimiz hastaların evde de profilaksilerinin devam
etmesi gerektiğini unutmamak gerekir. Örneğin kalça ameliyatlarında proflaksi yapılmazsa hastaneden çıktıktan sonra
da risk iki aya kadar devam eder. Cerrahi sonrası hastalar için
hastanede yapılan proflaksi ile yeterli olmamaktadır. Erken
taburcu edildikleri, çıkış öncesi DVT taraması yapılmadıkları için asemptomatik hastalar belirlenemez veya bir kısmında
evlerinde geç DVT görülebilir, bu nedenle pulmoner emboli
gelişip ölüme sebep olabilmektedir. Günümüzde uzun dönem
proflaksi gittikçe yerleşmeye başlamıştır. Özellikle ortopedik
hastalarda erken mobilize edilmelerine rağmen hastalar hastaneden de erken çıkarıldıkları için ortalama % 25’inde iki aya
kadar pulmoner emboli gelişebilmektedir ve bu yüzden yüksek riskli ortopedi grubunda proflaksi uzun dönem yani 1
ile 1.5 ay arası yapılmaktadır. ENOXACAN II çalışmasında
abdominal kanser cerrahisi sonrası 6-10 gün ve 25-31 gün
40 mg /gün enoksaparin kullanan hasta grupları karşılaştırıldığında; uzun dönem kullanan grupta VTE insidansı %60
oranında azalmıştır ve bu yarar 3 aylık takip döneminde de
sürmüştür. Uzatılmış profilaksi, kanama insidansında artışa
sebep olmamıştır. Uzun dönem proflaksiye ekonomik açıdan bakacak olursa taburcu olduktan sonra üç hafta devamlı
proflaksi bir milyonda 601 kişinin hayatını kurtarmaktadır
ve her kurtarılan hastanın hayatının maliyeti para ile ölçülemeyeceği gibi ölçüldüğü zamanda bunun çok yüksek olduğu
gösterilmektedir (30, 39).
VTE profilaksisinde ACCP 2013 rehberinde önerilen
yeni jenerasyon antikoagulanlar farmakolojik olarak iki grupta
incelenmektedir:
1-Antifaktör Xa inhibitörleri:
a)Rivaroxoban: 10 mg formda 10 ve 30 tablet; 15 mg formda ise 28 tablet içermektedir. Türkiye rutin dışı endikasyonla,
sağlık bakanlığına ilgili formları ile bildirilerek hastaya reçete
edilebilmektedir. Hastalarda kanama yan etkisi ile etkinlik arası
denge gözetilerek tedavi kararı verilmelidir. Hastalarda warfaProphylaxis of Venous Thromboembolism
H. Kılıç et al.
122
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
rine göre düzenli kan takibi ile monitorizasyonu gerekmemesi
avantajına sahiptir.
b)Apiksoban: Ülkemizde yakın zamanda piyasada olması
bekleniyor, atrial fibrilasyonda endikasyonu mevcut. 25 mg
2x1 düşük dozda önerilmektedir. Büyük serili bir çalışmada
5mg 2x1 dozda uygulandığında arteryel trombotik komplikasyonlar bildirilmiştir (40). Özellikle major ortopedik cerrahi
(TKK, TKA ve TDA) hastalarında endikasyonu mevcuttur (6).
2-Direkt trombin inhibitörleri:
a)Dabigatran: Ülkemizde atrial fibrilasyonda endikasyonu
mevcut. Dozu 150 mg 2x1 uygulanmaktadır. Büyük serili bir
çalışmada plasebodan fazla warfarinden az kanama riskine sahip olduğu görülmüştür (41). Özellikle major ortopedik cerrahi
(TKK, TKA ve TDA) hastalarında endikasyonu mevcuttur (6).
Travmada profilaksi
Travmalı hastalarda derin ven trombozu riskinin açıkça belirlenmesi üzerine rutin proflaksi uygulanmaya başlanmıştır.
Profilaksi uygulamalarının etkinlikleri hakkında değişik yayınların olmasına rağmen venöz tromboembolizm oranını
düşürdükleri gösterilmistir (6, 32, 36, 42). En çok uygulanan
proflaksi yöntemi farmakolojik olandır. Cilt altına düşük doz
klasik heparin (5.000 unite 2 veya 3x1 olarak kullanılır), düşük
molekül agırlıklı heparinler, pnömotik kompresyon aletleri ve
filtreler proflaktik yöntem olarak uygulanır. Her birinin kendine göre sınırlamaları vardır. Majör travma hastaları yüksek
riskli ortopedik hastalar gibi kabul edilmelidir. Diğer bir proflaksi yöntemi olan intermittan pnömatik kompresyon aletleri
kanama riski yüksek hastalarda yalnız başına veya farmakolojik profilaksiye ilave olarak uygulanmaktadır (6, 43). Teorik
olarak İPK, stazı önleyip venöz velositeyi arttırırken, fibrinolitik akvitiyeyi azaltıp venöz dilatasyon sonucu oluşacak endotel harabiyetini azaltır. Travmada proflakside farklı sonuçları
görmek travma hastalarında birden fazla faktörün olaylara karışması nedeni ile şaşırtıcı değildir. Her hastada travma sonrası
VTE gelisimi; travmanın şiddeti ve kendine göre olan davranışı, staz, venöz harabiyet ve hiperkoagulabilite açısından farklı
olmaktadır. Genel cerrahide kullanılan proflaksi yöntemleriyle travma hastalarında aynı etkinliği elde etmek mümkün
değildir. Örneğin visseral organ yaralanmasına sebeb olmuş
bir travma hastasında venöz tromboemboli proflaksisi, spinal
kord yaralanması meydana gelmiş olana göre farklıdır.
Özet
Medikal hastalarda tromboprofilaksi önerileri:
1- Konjestif kalp yetersizliği, ağır bir solunum hastalığı, aktif kanser, akut iskemik inme, akut enfeksiyon hastalığı veya
inflamatuar bir hastalık nedeniyle hastaneye yatırılan, yatağa
bağımlı olan veya hastanede yatmakta olup VTE öyküsü bulu123
Venöz Tromboembolizm Profilaksisi
H. Kılıç ve ark.
nan, VTE gelişimi için bir veya daha fazla ek risk faktörü bulunan hastalarda, DMAH (enoksaparin 40 mg 1x1 veya dalteparin
5000 IU 1x1), düşük doz SH (5000 IU 3x1) ya da fondaparinuks ile tromboprofilaksi yapılmalıdır (Çok güçlü öneri).
2- Venöz tromboembolizm için risk faktörleri bulunan hastalarda farmakolojik tromboprofilaksi kontrendike ise, mekanik
tromboprofilaksi uygulanmalıdır (Çok güçlü öneri). Kanama
riski geçince farmakolojik profilaksiye başlanmalıdır. Akut
medikal hastalık nedeniyle yatağa bağımlı olan kanser hastalarında, diğer yüksek riskli medikal hastalar gibi rutin tromboprofilaksi uygulanmalıdır. Kanser hastaları ek VTE risk
faktörü varsa profilaksi uygulanmalıdır, başka faktör yok ise
profilaksi önerilmez. (Çok güçlü öneri).
3- Yoğun bakım ünitesine alınan her hastada VTE risk değerlendirmesi yapılmalı, VTE riski orta-yüksek olanlarda DMAH
ya da düşük doz SH ile tromboprofilaksi yapılmalıdır (Çok
güçlü öneri). Yoğun bakım hastalarında rutin olarak yatak başı
ultrason yapılmalıdır.
4- İskemik inmeli hastalarda DMAH, düşük doz SH (Çok
güçlü öneri), erken mobilizasyon ve basınçlı elastik çorap
(BEÇ) uygulanmalıdır (Zayıf öneri).
5- Hemorajik inmeli veya kanama riski bulunan iskemik inmeli hastalarda BEÇ ile birlikte Aralıklı pnömotik kompresör
(APK) uygulanmalıdır (Zayıf öneri).
6- Sekiz saatten uzun süreyle uçak yolculuğu yapan kişilere
rahat, bol giysiler giymeleri, bol sıvı tüketmeleri ve bacak kaslarını sıklıkla çalıştırmaları önerilmelidir (Güçlü öneri).
7- Evde kronik bakım hastası olan immobil hastalara rutin
profilaksi önerilmez (Güçlü öneri).
8- Ek risk faktörleri bulunan ve uzun yolculuklar yapan kişilerin bu önlemlere ek olarak, ayak bileğinde 15-30 mmHg
basınç sağlayan diz altı BEÇ giymeleri (Zayıf öneri) veya uçak
kalkmadan önce bir kez profilaktik dozda DMAH almaları
önerilmelidir (Zayıf öneri). Bu yolcuların VTE profilaksisi
amacıyla Aspirin ya da antikoagülan tedavi almaları önerilmez
(Çok güçlü öneri).
9- Asemptomatik trombofilisi olan hastalara rutin profilaksi
önerilmez.
Tromboprofilaksinin zamanlaması önerileri:
1- Majör cerrahi girişimlerde tromboprofilaksi amacıyla
DMAH kullanılan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan
12 saat önce başlanmalı ve postoperatif en az 12 saat devam
edilmelidir (Çok güçlü öneri).
2- Majör cerrahi girişimlerde tromboprofilaksi amacıyla fondaparinuks kullanılan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan 6-8 saat sonra veya ertesi gün başlanmalıdır (Çok güçlü
öneri).
3- Cerrahi girişimden önce yatmış olan hastalara profilaksi 12
saat önce, aynı gün gelmiş hastalarda 6-8 saat sonra başlanmalıdır (Çok güçlü öneri).
4- Üç günden uzun süreyle yatağa bağımlı olacak tahmin edilen riskli medikal hastalarda tromboprofilaksiye hemen başlanmalıdır (Çok güçlü öneri).
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
Tromboprofilaksi süresiyle ilgili öneriler:
1- Total kalça artroplastisi, total diz artroplastisi ya da kalça
kırığı cerrahisi yapılan hastalarda tromboprofilaksi en az 10
gün süreyle yapılmalıdır (Çok güçlü öneri).
2- Total kalça artroplastisi ve kalça kırığı cerrahisi yapılan
hastalarda, tromboprofilaksi cerrahi sonrası 35 güne kadar
uzatılmalıdır (Çok güçlü öneri).
3- Total diz artroplastisi uygulanan hastalarda diğer VTE
risk faktörleri dikkate alınarak tromboprofilaksinin cerrahi
sonrası 35 güne kadar uzatılması düşünülmelidir.
(Zayıf öneri).
4- Majör ortopedik cerrahi geçiren ve asemptomatik olan
hastalarda taburcu edilirken rutin dopler US taraması yapılması önerilmez (Çok güçlü öneri).
Ortopedi hastalarında tromboprofilaksi önerileri:
1- Ortopedik cerrahi hastalarında ise Total kalça artroplastisi (TKA), Total diz artroplastisi (TDA), Total kalça kırığı
(TKK) operasyonu yapılacak hastalara preoperatif 12 saat
önce DMAH (1 mg/kg/12 saat) ya da fondaparinuks (7,5
mg/gün) tedavi dozunda başlanır, postoperatif en az 12 saat
devam edilir.
2- TKA, TDA yapılacak hastalara DMAH’a ilaveten IPK
kullanılır. DMAH alternatifleri: fondaparinux, apixaban,
dabigatran, rivaroxaban, düşük doz SH (hepsi Grade 2B) ,
varfarin, veya aspirin (hepsi Grade 2C) .
3- Major ortopedik cerrahilerde artmış kanama riski varlığında APK önerilir (Grade 2C). Kanama riski azaldığında
mekanik yöntemin yerine farmakolojik tromboprofilaksi uygulanmalı ya da ona eklenmelidir (Güçlü öneri).
4- Enjeksiyon veya APK’e uyum güçlüğü olan hastalarda
fondaparinux, apixaban veya dabigatran (alternatifi rivaroxaban veya warfarin (hepsi Grade 1B) uygulanır (6).
5- Elektif TKA, TDA hastalarında tromboprofilaksi için yalnız başina aspirin, düşük doz heparin ve tek başına mekanik
profilaksi kullanılmamalıdır (Tümü çok güçlü öneri).
6- Ek tromboembolik risk faktörü bulunmayan, diagnostik
artroskopi yapılan hastalarda, erken mobilizasyon dışında rutin olarak tromboprofilaksi uygulanmamalıdır (Zayıf öneri).
7- Artroskopik diz cerrahisi yapılan hastalarda, başka DVT
risk faktörlerinin de varlığı söz konusu olduğunda veya
komplikasyonlu bir girişimi takiben DMAH ile tromboprofilaksi yapılmalıdır (Çok güçlü öneri).
8- Nonortopedik cerrahi; major travma ve spinal kord cerrahisi olgularında hastalarında ise benzer ilkeler geçerlidir.
Yüksek riskli olgularda kanama riski yok ise DMAH veya
fondaparinuks ve APK birlikte uygulanır.
Pulmoner embolizmin uzun süreli tedavisi (ikincil
profilaksi) önerileri:
1- Geçici bir risk faktörüne ikincil gelişen PE’si olan hastalarda, 3 ay boyunca warfarin ile tedavi uygulanmalıdır (Çok
güçlü öneri).
2- Tetiklenmemiş PE hastalarında, en az 3 aylık varfarin tedavisi önerilmektedir (Çok güçlü öneri). Üç aylık antikoagülan tedaviden sonra, tüm hastalarda uzun süreli tedavinin
risk-yarar oranı değerlendirilmelidir (Güçlü öneri). İlk atağını
geçiren, kanama riski bulunmayan ve düzgün antikoagülan takibi yapılabilen hastalarda ve ikinci atağını geçirenlerde uzun
süreli tedavi önerilir (Çok güçlü öneri). Pulmoner embolizm
ve kanser hastalarında uzun süreli antikoagülan uygulamasının
ilk 3-6 ayında DMAH uygulaması önerilir (Çok güçlü öneri).
Daha sonra DMAH veya warfarin ile kanser iyileşene kadar
veya uzun süreli olarak antikoagülasyon yapılmalıdır (Güçlü
öneri).
3- Uzun süreli antikoagülasyon yapılan hastalarda tedavinin
risk-yarar oranı düzenli aralıklarla değerlendirilmelidir (Güçlü
öneri).
4- Warfarin dozu hedef INR 2.5 (2.0-3.0) olacak şekilde ayarlanmalıdır (Çok güçlü öneri). İlk 3 aylık uygulamayı takiben
daha seyrek INR takibi yapılabilecek olan hastalarda, tedavinin kesilmesi yerine düşük yoğunluklu tedavi önerilir (INR
aralığı: 1.5-1.9), (Çok güçlü öneri).
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Ho WK, Hankey GJ, Lee CH, et al. Venous thromboembolism: diagnosis
and management of deep venous thrombosis. MJA 2005;182:476-81.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of VTE. The seventh ACCP
conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;
126: 338-408.
Lindblad B, Eriksson A. Autopsy verified PE in surgical department: analysis if period from1951 to 1968. Br J Surg 1991; 78: 849-52.
Stein PD, Henry JW. Prevelance of acute PE among patients in a general
hospital and at autopsy. Chest 1995; 108: 978-81.
Anonymous: Collebarative overview ofrandomized trials of antiplatelet
therapy: III. Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by
antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet
trialists’ collebaration. Br Med J 1994; 108:235- 46.
Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel
Holger J. Schuünemann and for the American College of Chest Gordon
H. Guyatt, Elie A. Akl, Mark Crowther, David D. Gutterman, Evidence-Based Clinical Practice Guidelines ed: American College of Chest Physicians Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th Executive Summary:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel Chest
2012;141:7-47.
Duhl AJ, Paidas MJ, Ural SH, et al. Antithrombotic therapy and pregnancy:
consensus report and recommendations for prevention and treatment of
venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007;197:457.
Prophylaxis of Venous Thromboembolism
H. Kılıç et al.
124
Solunum Hastalıkları Cilt 24, Sayı 3-2013/1-2014, 118-125
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
125
Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B, et al. Prevention of VTE in internal medicine with unfractionated heparin or LMWH: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Thrombosis Haemost 2000; 83: 9-14.
Piazza G, Goldhaber SZ. Acute pulmonary embolism Part II: Treatment
and prophylaxis. Circulation 2006; 114: 42-47.
Turpie AGG, Leizorovicz A. Prevention of VTE in medicaly ill patients:
Postgrad Med J 2006; 82: 806-9.
Nicolaides AN, et al. International Consensus Statement Guidelines compiled in accordance with the scientific evidence. Int Angiol 2006; 25: 101-61.
Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, et al. A comparison of enoxaparine
with placebo for the prevention of VTE in acutely ill medical patients. N
Engl J Med 1999; 341: 739-800.
Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, et al. Randomized placebo controlled
trial of daltaparine for the prevention of VTE in acutely ill patients. Circulation 2004; 110: 874-9.
Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS,et al. Eficcacy and safety of fondaparinux for the prevention of VTE in older acute medical patients. BMJ 2006;
332: 325-9.
Kleber F-X, Witt C, Vogel G, et al. Randomized comparison of enoxaparine
with SH for prevention of VTE in medical patients with heart failure and
severe respiratory disease. Ann Heart J 2003; 145: 614-21.
Samama MM, Kleber F-X. An update on prevention of VTEin hospitalized
acutely ill medical patients. Thromb J 2006; 4: 4-8.
Warkentin TE. Aspirin for Dual Prevention of Venous and Arterial Thrombosis. N Engl J Med 2012; 367: 239-41.
Hull RD, Schellong SM, tapson VF, et al. Extendedduration thromboprophylaxis in acutely ill medical patients with recent reduced mobility: methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis. 2006; 22: 31-8.
Arcelus JI. Caprini JA. Prevention after hospital discharge. In: Goldhaber
SZ. Etidor. Prevention of venous thromboembolism. New York: Marcel
dekker. 1993; 497-518.
Anderson F, Wheeler HB. Venous thromboembolism risk factors and prophylaxis. Clin Chest Med 1995; 2: 235-51.
Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis
(PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990; 263: 2753-9.
Anderson FA, Wheeler HB. The prevelance of risk factors for VTE among
hospitilzed patients. Arch Intern Med 1992; 152: 1660-4.
Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM, et al. relative impact of risk factors
for DVT and PE: a population based study. Arch Intern Med 2002; 162;
1245-8.
Anderson FA, Spencer FA. Risk factors for VTE Circulation 2003: 107 (23
suppl 1): 16-9.
Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of Venous Thromboembolism: (8th Edition). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines
American College of Chest Physicians. Chest 2008; 133: 381-453.
Nicolaides AN, Breddin HK, Carpentier P, et al. Thrombophilia and venous
thromboembolism. International Consensus Statement. Int Angiol 2005;
24: 1-26.
Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of
venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines
according to scientific evidence. Int Angiol 2006; 25: 101-61.
Venöz Tromboembolizm Profilaksisi
H. Kılıç ve ark.
28. Arseven O, Sevinç C, Alataş F, ve ark. Türk Toraks Derneği Pulmoner
Tromboembolizm Tanı Ve Tedavi Uzlaşı Raporu 2010; 10 : 1-46.
29. Rogers SO, et al. Multivariable Predictors of Postoperative Venous Thromboembolic Events after General and Vascular Surgery: Results from
the Patient Safety in Surgery Study J Am Coll Surg 2007;204:1211–21.
30. Kurtoğlu MH, Sivrikoz E. Derin Ven Trombozu: Tanı, Tedavi, Proflaksi. Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2008;5 :34-42.
31. Turpie AGG, Chin BSP, Lip GYH. Venous thromboembolism: pathophysiology, clinical features and prevention. BMJ 2002; 325: 887-90.
32. Knudson M, Morabito D, Paiement G, et al: Use of low molecular wieght
heparin in preventing thromboembolism in trauma patients. J Trauma
1996; 41: 446-9.
33. Kurtoğlu M, Alimoğlu O, Ertekin C, ve ark. Yoğun bakım ünitesinde takibi gereken ciddi yanıkların değerlendirilmesi. Ulus Travma Derg, 2003; 9:34-6.
34. Sipahi F: Pelvik tümör hastalarında venöz tromboemboli profilaksisi, Uzmanlık
Tezi, 2000.
35. Geerts W, Jay R, Code K, et al.A comparison of low dose heparin with low
molecular weight heparin as prophylaxis against venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1996; 335: 701-7.
36. Kurtoglu M, Büyükkurt D, Kurtoglu M, ve ark. Politravmatize yogun bakım
hastalarında düsük molekül agırlıklı heparin (DMAH) ile venöz tromboembolizm (VTE) proflaksisi (Genisletilmis Seri). Ulus Travma Derg. 2003;
9:37-44.
37. Kurtoglu M, Büyükkurt D, Kurtoglu M, ve ark. Politravmatize yogun bakım
hastalarında düsük molekül agırlıklı heparin (DMAH) ile venöz tromboembolizm (VTE) proflaksisi (Genisletilmis Seri). Ulus Travma Derg. 2003;
9: 37-44.
38. Bern M, Lokich JJ, Wallach SR, et al. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters: a randomized prospective
trial. Ann Intern Med 1990; 112: 423-8.
39. Monreal M, Alastrue A, Rull M, et al. Upper extremity deep venous thromobosis in cancer patients with venous access devices: Prophylaxis
with a low molecular weight heparin (fragmin) Thromb Haemost 1996;
75: 251-3.
40. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban for Extended Treatment of
Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013; 8: 699-708.
41. Schulman S, Kearon C, Kakar AK, et al. Extended Use of Da bi gat ran,
Warfarin, or Placebo in Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2013:
368;8: 709-18.
42. Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis
and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the
Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2008;29: 2276-315.
43. Kurtoglu M, Yanar H, Bilsel Y, et al. Venous thromboembolism prophylaxis after head and spinal trauma: Intermittent pneumatic compression
devices versus low molecular weight heparin. World J Surg 2004; 28:
807-11.
Download