çocuklarda latent tüberküloz infeksiyonu ve tüberküloz hastalığının
advertisement
T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI BAKIRKÖY KADIN DOĞUM VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUKLARDA LATENT TÜBERKÜLOZ İNFEKSİYONU VE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ TANISINDA QUANTİFERON TESTİNİN YERİ (UZMANLIK TEZİ) KLİNİK ŞEFİ:DR. RENGİN ŞİRANECİ DR. ARZU AK İSTANBUL-2009 ii TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, her zaman ilgi ve desteklerini gördüğüm, meslek hayatım boyunca kendime örnek aldığım başta değerli hocam Klinik Şefi Dr. Rengin ŞİRANECİ olmak üzere; Klinik Şefleri; Dr. Sultan KAVUNCUOĞLU, Dr. Gönül AYDOĞAN, Dr. Erdal ADAL’a, Bilgi ve birikimlerinden faydalandığım hastanemiz tüm uzman doktorlarına, Tez çalışmalarımı beraber yürüttüğüm birikim ve deneyimlerinden faydalandığım tez danışmanım Uzm. Dr. Özden Türel Kurama’ya, Tez vakalarımın toplanmasında bana yardımcı olan Dr. Sultan Yılmaz Kaba’ya, tezimin istatistiksel analizlerini yapan Dr. Erkut Öztürk’e, Asistanlık süresince birlikte çalışmaktan büyük keyif aldığım, başta devre arkadaşlarım olmak üzere, çalıştığım tüm asistan arkadaşlarıma, Hayatım boyunca fedakarlıklarıyla, sevgileriyle her zaman yanımda olan, bugünlere gelmemde en büyük yere sahip anneme, babama ve kardeşlerime, En içten sevgi, saygı ve teşekkürlerimi sunuyorum. Dr. Arzu AK iii İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ..................................................................................................................... İİ KISALTMALAR ............................................................................................................ V TABLOLAR VE ŞEKİLLER LİSTESİ ........................................................................ Vİİ ÖZET .......................................................................................................................... Vİİİ 1. GİRİŞ VE AMAÇ ........................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER ..................................................................................................... 3 2.1. TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ .......................................................................... 3 2.2. TÜBERKÜLOZUN EPİDEMİYOLOJİSİ .............................................................. 4 2.3. BAKTERİYOLOJİ ................................................................................................. 7 2.4. BULAŞMA ............................................................................................................. 9 2.5. İMMUNOPATOGENEZ ...................................................................................... 11 2.6. ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KLİNİK FORMLARI ............................. 15 2.6.1. İntratorakal Tüberküloz Formları ..................................................................... 15 2.6.1.1. Primer Akciğer (Pulmoner ) Tüberkülozu ................................................... 15 2.6.1.2. Progresif Akciğer Tüberkülozu ................................................................... 16 2.6.1.3. Kronik (reaktivasyon) akciğer tüberkülozu: ................................................ 17 2.6.1.4. Plevra tüberkülozu:...................................................................................... 17 2.6.1.5. Miliyer tüberküloz: ...................................................................................... 18 2.6.1.6. Perikard tüberkülozu: .................................................................................. 18 2.6.2. Ekstratorakal tüberküloz formları .................................................................... 19 2.6.2.1. Lenf bezi tüberkülozu:................................................................................. 19 2.6.2.2. Batın tüberkülozu: ....................................................................................... 19 2.6.2.3. Periton tüberkülozu: .................................................................................... 19 2.6.2.4. Renal tüberküloz:......................................................................................... 20 2.6.2.5. Deri tüberkülozu: ......................................................................................... 20 2.6.2.6. Kemik-eklem tüberkülozu: .......................................................................... 20 2.6.2.7. Tüberküloz menenjit:................................................................................... 21 2.6.2.8. Konjenital tüberküloz: ................................................................................. 22 2.7. TANI YÖNTEMLERİ .......................................................................................... 22 iv 2.7.1. Radyolojik inceleme: ....................................................................................... 23 2.7.2. Bakteriyolojik inceleme ................................................................................... 23 2.7.3. PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) ................................................................ 25 2.7.4. DNA’nın parmak izi (DNA fingerprinting) ..................................................... 25 2.7.5. Serolojik testler ................................................................................................ 25 2.7.6. Enzim saptanmasına yönelik testler ................................................................. 26 2.7.7. Tüberkülin Deri Testi ....................................................................................... 26 2.8. İMMUNOLOJİK TEMELE DAYALI YENİ TANI TESTLERİ ......................... 31 2.9. TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ TEDAVİSİ ................................................... 36 2.10. KORUNMA ........................................................................................................ 39 2.11. BCG AŞISI.......................................................................................................... 40 3. GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................................. 42 4. BULGULAR .............................................................................................................. 46 5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 53 6. SONUÇLAR .............................................................................................................. 56 7. KAYNAKLAR .......................................................................................................... 57 v KISALTMALAR ADA : Adenozin deaminaz AMS : Açlık mide suyu ARB : Aside dirençli basil BAL : Bronkoalveolar lavaj BCG : Bacillus-Calmette-Guerin CDC : Centers for Disease Control and Prevention (A.B.D. hastalık kontrol merkezi) CFP-10 : Kültür Filtrat Protein 10 DGTS : Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi DOTS : Directly observed treatment strategy DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay ESAT-6 : Erken Sekretuvar Antijenik Hedef 6 EZN : Erlich-Ziehl-Nielsen FDA : Amerikan gıda ilaç dairesi IFN-γ : İnterferon gama IL : İnterlökin vi LAP : Lenfadenopati NTM : Non-tuberculosis mycobacteria OT : Old tuberculin PCR : Polimeraz zincir reaksiyonu PPD : Pürifiye protein derivesi QFT-G : Quantiferon-TB Gold RD-1 : Region of difference-1 TDT : Tüberkülin deri testi TÜ : Tüberkülin ünitesi VSDB : Verem Savaş Daire Başkanlığı vii TABLOLAR VE ŞEKİLLER LİSTESİ Tablo1: Tüberküloz Bulaşını Etkileyen Faktörler Tablo 2: T.C Sağlık Bakanlığı VSDB’nin TDT’yi yorumlaması Tablo 3: TDT’nin ABD’de yorumlanması Tablo 4: TDT’nin negatif olduğu durumlar Tablo 5:TDT ve IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin performans ve işlevsel özellikleri Tablo 6:Tedavide kullanılan ilaçlar Tablo 7:Dirençli tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar Tablo 8: Ülkemizde tavsiye edilen proflaksi durumları Tablo 9: Araştırılmaya alınma kriterleri Tablo 10: QFT-G IT Testinin değerlendirilmesi Tablo 11: Grupların Demografik Özellikleri Tablo 12: Olguların QFT-G testi ve TDT sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 13: Mikrobiyolojik ya da histopatolojik olarak kesin tanı alan olguların QFTG testi ve TDT Sonuçları Tablo 14: Olguların BCG ile TDT sonuçlarının değerlendirilmesi Tablo 15: Olguların BCG ile QFT-G testi sonuçlarının değerlendirilmesi Şekil 1:DSÖ’nün 2009 Tüberküloz Raporunda Hedeflenen Bölge Şekil 2: Mycobacterium Tuberculosis hücre duvarı Şekil 3:Olguların cinsiyete göre dağılımı Şekil 4: Olguların aldıkları tanıların QFT-G ve TDT sonuçlarıyla değerlendirilmesi Şekil 5: Grup 1’deki olguların TDT ve QFT-G testi sonuçlarının değerlendirilmesi Şekil 6: Grup 2’deki olguların TDT ve QFT-G sonuçlarının değerlendirilmesi viii ÖZET Çocukluk çağı tüberkülozu, erişkin yaştaki reaktivasyon tüberkülozuna kaynak oluşturarak gelecekteki tüberküloz hastalık yükünü belirler. Bu nedenle erken tanısı ve tedavisi büyük önem taşır. Ancak çocuklarda klinik bulgular özgün değildir. Hastalığın az sayıda basil ile meydana gelmesi, örnek alınmasındaki zorluklar nedeniyle bakteriyolojik kanıt çoğu zaman elde edilememektedir. Yardımcı tanı yöntemi olarak yıllardır kullanılan tüberkülin deri testi (TDT), yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlara yol açabilmektedir. Son yıllarda mikobakterilerin genomik yapısının belirlenmesi ile geliştirilen interferon gama (IFN-γ) tabanlı testler tüberküloz infeksiyonu tanısında daha güvenilir sonuçlar vermektedir. Bu konuda çocuklarda yapılmış az sayıda inceleme mevcuttur. Çalışmamızın amacı, latent tüberküloz infeksiyonu ve tüberküloz hastalığı tanısı almış hastaların, tüberkülin deri testi ve quantiferon-TB Gold (QFT-G) testi sonuçlarını karşılaştırmak ve tanıdaki yerlerini araştırmaktır. 01.11.2006 ile 01.05.2009 tarihleri arasında, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk İnfeksiyon Polikliniği’nde tüberküloz şüphesi ile muayene edilen, primer ya da sekonder immün yetmezliği olmayan, 1ay-16 yaş arasındaki 103 olgu çalışmaya alındı. Olgular aldıkları tanılara göre, tüberküloz hastalığı (Grup 1), latent tüberküloz infeksiyonu (Grup 2), sağlıklı (Grup 3) olarak 3 gruba ayrıldı. Her üç grupta TDT ve QFT-G sonuçları karşılaştırıldı. Ayrıca TDT ve QFT-G testinin, BCG aşısından etkilenip etkilenmediği araştırıldı. Grup 1’de 34, grup 2’de 59, grup 3’te 10 olgu mevcuttu. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından farklılık saptanmadı. Olguların yaş ortalaması 7,43±3,9 bulundu. Grup 1’deki ve grup 2’deki toplam 93 olgunun 27’sinde ( %29) temas öyküsü mevcuttu. TDT≥15 mm ve QFT-G pozitif olarak saptanan olgularda, tüberküloz hastalığı ve latent tüberküloz infeksiyonu görülme olasılığı anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,001). Grup 1’deki 34 olgunun 12’sinde TDT ≥15 mm (%35), 22’sinde ix ise <15 mm saptandı. QFT-G pozitifliği ise 16/34 ( %47) idi. QFT-G testinin pozitif olma olasılığı, TDT > 5mm olan olgularda anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,048). Mikrobiyolojik olarak tanısı ispatlanmış 7 olgunun ise 3’ünde QFT-G testi pozitif (%42), 2’sinde TDT pozitif (%28) saptandı. Grup 2’deki 59 olgunun tümünde TDT pozitif iken yalnızca 17’sinde (% 28) QFT-G pozitif saptandı. Grup 3’deki olgularda TDT ve QFT-G pozitifliği saptanmadı. 103 olgunun 89’unda (%86) BCG skarı mevcuttu. BCG skarı olanlarda TDT pozitifliği, skar olmayanlara oranla anlamlı yüksek bulundu (p=0,014). BCG skar varlığı ile QFT-G testinin pozitif olması arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p=0,078). Çalışmamızda, TDT pozifliğine dayalı olarak latent tüberküloz infeksiyonu tanısı konulan 59 olgunun 41’inde QFT-G testi negatif saptandı. Bu çocukların 37 (%90)’sinin riskli grupta olmadığı (temas öyküsü yok) gözönüne alındığında gereksiz yere profilaksi verildiği düşünülebilir. Öte yandan, uzun dönemli yapılmış yeterli çalışma olmadığından, TDT pozitif olduğu halde, QFT-G testi negatif olan kişilerde prognoz hakkında fikir yürütmek zordur. IFN-γ salgılamasına dayalı testler, TDT’de de olduğu gibi tüberküloz hastalığı ile latent tüberküloz infeksiyonunu ayırtetmede yetersizdir ve negatif test sonucu klinik olarak tüberküloz düşünülen bir bireyde hastalık olasılığını ekarte ettirmez. Ülkemizde olduğu gibi rutin BCG aşılamasının uygulandığı topluluklarda, IFN-γ tabanlı testlerin tüberküloz infeksiyonunun tanısında daha yaygın olarak kullanılabileceği kanısındayız. 1. GİRİŞ VE AMAÇ Çocukluk çağı tüberkülozu, tüm dünyada özellikle de gelişmekte olan ülkelerde giderek artmakta, önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaktadır. Tüberküloz, HIV/AİDS’den sonra infeksiyon hastalıkları içinde dünyada ölüme yol açan ikinci en sık nedendir (1). Dünya nüfusunun yaklaşık 1/3’ü Mycobacterium tuberculosis ile infektedir. Bu nedenle tüberkülozun erken ve doğru tanısı, tüberküloz kontrolünde ve tedavisinde oldukça önemlidir. Tüberküloz tanısında altın standart, klinik değerlendirme, balgam incelemesi ve mikobakteriyel kültür pozitifliğidir. Tüberküloz kontrolünde en büyük güçlük, tanı koymak, prognozu öngörmek ve latent tüberküloz infeksiyonuna sahip olan kişilere aktif hastalık gelişmeden koruyucu tedavi vermektir. Tüberkülozun bilinen ilk immünolojik tanı aracı tüberkülin deri testi (TDT)’dir. Ancak bu testin yanlış negatif ve yanlış pozitif sonuçlara yolaçma özelliği nedeniyle, daha duyarlı ve özgün tanı araçları geliştirme zorunluluğu doğmuştur. Tüberküloz basilinin saflaştırılmış protein türevi (PPD), M. tuberculosis, Mycobacterium bovis, Bacillus-Calmette-Guerin (BCG) suşu ve pek çok tüberküloz dışı mikobakterilerce [non-tuberculosis mycobacteria (NTM)] paylaşılan kaba bir antijen karışımıdır (2, 3). Yüksek BCG aşılama oranlarına ve yüksek NTM temas oranlarına sahip topluluklarda, AİDS, ilerlemiş tüberküloz, malnütrisyon gibi bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde TDT’nin özgüllüğü düşüktür. Ayrıca, TDT’yi uygulayan ve okuyan kişilerin deneyimli olma gerekliliği, hekim ve hasta için en az iki vizit gerektirmesi diğer olumsuz noktalarını oluşturmaktadır (2, 4, 5). İnvitro T-hücrelerine dayalı yeni bir ölçüm olarak ortaya çıkan interferon gama (IFN-γ) araştırmasına dayalı testler, tüberküloz antijenleri ile duyarlı hale getirilmiş kişilerin T-hücrelerinin, mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında IFN-γ üretmesi ilkesine dayanmaktadır (3, 6, 7). Bu nedenle, yüksek IFN-γ üretim düzeyi tüberküloz infeksiyonu için bir gösterge olarak kabul edilir. Başlangıçtaki testler, uyarı antijeni olarak PPD kullanan testler üzerine odaklanırken, daha yeni testler M. tuberculosis’e özgül antijenler olan Erken Sekretuvar Antijenik Hedef 6 (ESAT-6), Kültür Filtrat Protein 10 (CFP-10), Antijen 7.7 (RV2645)’yi kullanmaktadır (3, 9). M. tuberculosis genomunun region of difference-1 (RD1) bölgesinde lokalize genler tarafından kodlanan bu proteinler, anlamlı olarak PPD’ye kıyasla M. tuberculosis’e daha özgüldür. Çünkü bu antijenler, BCG alt zinciriyle veya 2 Mycobacterium kansasii, Mycobacterium marinum ve Mycobacterium szulgai hariç diğer NTM türleri ile paylaşılmamaktadır (3, 8). Antijen karışımları kullanan IFN-γ araştırmasına dayalı testler, özgüllük ve duyarlılık açısından en iyi bileşenler gibi görünmektedir. Bu durum klinik olarak, tüberküloz infeksiyonu için duyarlı olan bu yeni testlerin, özellikle yanlış negatif TDT sonuçlarına eğilimli gruplara (bağışıklığı baskılanmış, malnütrisyonlu hastalar) ve bir kez infekte olup da aktif tüberküloz gelişme riski olan kişilere tanı koymaya yardımcı olacağı anlamına gelir (9). Bugüne kadar yapılan çalışmalardan elde edilen veriler, IFN-γ araştırmasına dayalı testlerin, klinikte ve halk sağlığında yararlı tanısal araçlar olma gücüne sahip olduğu yönündedir. Bizim bu çalışmada amacımız, latent tüberküloz infeksiyonu ve tüberküloz hastalığı tanısı almış hastalarda, TDT ve quantiferon-TB Gold testi (QFT-G) sonuçlarını karşılaştırmak ve tanıdaki yerlerini araştırmaktır. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ İnsalık tarihi kadar eski bir hastalık olan tüberküloz hakkındaki bilgiler milattan önceki yıllara kadar dayanmaktadır. Milattan önce (M.Ö.) 3000 yılında Nil Nehri kıyısındaki Dra’Abu el-Naga’da yaşamış olan bir kız çocuğu, kanlı balgam çıkardığı için din adamları tarafından büyü ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Mumyası incelendiğinde tüberküloz olduğu saptanmıştır. M.Ö. 1000 yılında yaşamış olan Rahip Nesperahan’ın mumyasında Pott apsesi bulunduğu saptanmıştır. M.Ö. 700 yılında henüz on yaşındayken ölen Peru’lu çocuk Hacienda Agua Salada’da gömülmüş, bu çocuğa Pott Hastalığı yüzünden mezarında oturarak bırakılması için özel bir sistem yapılmıştır. Çocuğun ayrıca karaciğer, böbrek ve perikardında tüberküloz tespit edilmiştir. Araştırıcılar bu üç mumyada da M. tuberculosis basilini göstermekle kalmamışlar, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile basilin DNA’sını ortaya çıkarmışlardır. Peru’da bulunan 140 mumyanın yedisinde tüberküloz tespit edilmiştir (10). Günümüzde de önemini kaybetmeyen bu hastalığa, tarihsel süreçte birçok isim verilmiştir. Yakaladığı insanı eriterek öldürdüğü için “Tüketim Hastalığı”, hastaları soldurarak yok ettiği için “Beyaz Ölüm” veya “Beyaz Veba” ve asırlar boyu birçok kişinin yaşamını sonlandırdığı için “Ölümün Kaptanı” denilmiştir. Romalılar bu hastalığa, hırıltılı nefes alıp verme ve öksürükle balgam atma anlamında “Phtisis” adını koymuşlardır. Bizim dilimizde ise “İnce Hastalık” en çok kullanılan tanım olmuştur (11). Hastalığın belirtileri ilk defa M.Ö. 460 yılında Hipokrat tarafından tanımlanmış, fakat 19. yüzyıla kadar tüberküloz hakkında çok önemli gelişmeler kaydedilememiştir (12). Tüberküloz hastalığının tanınması, sebebinin bilinmesi, tedavisinde büyük adımların atılması, 1781-1826 yılları arasında yaşamış Dr. Rene Laennec’in çalışmaları ile başlamıştır. Stetoskop denilen dinleme aletinin keşfini sağlamıştır. Bu alet sayesinde, çeşitli akciğer hastalıklarının belirtileri olan sesleri, kendi yaptığı postmortem çalışmalarla birleştirerek, birçok akciğer hastalığının klinik ve patolojisini birarada anlatan 393 sayfalık ünlü kitabını yazmıştır. Onunla birlikte çalışan Boyle da, 900 otopsi materyalinin değerlendirildiği kitabını 1810 yılında yayınlamıştır (10). Robert Koch’un, 1882’de tüberküloz basilini balgamda göstermesi, bu hastalığın tanı ve tedavisinde yeni bir çığır açmıştır. Roentgen’in X ışınlarını 1895’te keşfiyle ve 1898’te 4 Bouchard ve Beclere’nin bunu akciğer radyodiagnostiğine uygulamasıyla yine önemli bir adım atılmıştır. Yirminci yüzyılın ortalarında verem ilaçları ve BCG aşısı bulunarak bu amansız hastalığa dur denilmiştir (11). 2.2. TÜBERKÜLOZUN EPİDEMİYOLOJİSİ Tüberküloz, insanlık tarihi kadar eski bir hastalık olmasına rağmen, hala tüm dünyada bir toplum sağlığı sorunu olarak önemini korumaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) raporlarına göre dünya nüfusunun 1/3’ü hasta olmaksızın tüberküloz basilini almış durumdadır. Tüberküloz hastalarının büyük bir kısmı infeksiyon havuzu dediğimiz bu gruptan çıkmaktadır (13). Özellikle ABD ve sanayileşmiş ülkelerde, 1980 ortalarında başlayan tüberküloz hasta sayılarındaki artış, tüberküloz konusuna ilgiyi artırmış ve bu konuyu önemli bir gündem maddesi haline getirmiştir. Dünyada tüberküloz artışında dört önemli unsur sıralanmıştır: 1) Hükümetlerin hastalığı ihmal etmeleri sonucunda tüberküloz kontrol sistemleri kötüleşmiş ve hatta birçok yerde kaybolmuştur. 2) Kötü yönetilen ya da doğru yaklaşımların uygulanmadığı tüberküloz kontrol programları hastalığın artışı yanında ilaca dirençli tüberkülozun artışına yol açmıştır. 3) Tüberküloz ve HIV’in birlikte olduğu hallerde, HIV’in endemik olduğu yerlerde tüberküloz patlayıcı artış yapmıştır. 4) Nüfus artışı tüberküloz olgularının sayılarında artışa yol açmıştır (13). Tüberküloz hasta sayılarındaki artışlar ve tüberküloz kontrol çabalarının yeterince başarı sağlayamaması nedeniyle DSÖ, 1993 yılında tüberküloz için acil durum ilan etmiştir. Dünyada bir hastalık için ilk kez acil durum ilan edildiği bilinmektedir. 1994 yılında da verem savaşının yeni doğrultusunu ortaya koymuştur (13). Böylece 1990’lı yıllarda başlayan “doğrudan gözetimli tedavi stratejisi” (DGTS) uygulamaları, dünyada hızlı bir şekilde yayılmıştır (13). 1991 yılında Tanzanya’da uygulanmaya başlayan DGTS, 1996 yılında “Tüberküloz kontrol stratejisi markası”na (Brand name: DOTS: Directly observed treatment strategy) dönüşerek bugün 180 ülkede uygulanır hale gelmiştir. DOTS; tüberküloz hastasının sadece kişisel tedavisi ile ilgilenmez, epidemiyolojik verilerin küresel anlamda izlenmesi ve değerlendirilmesi amacıyla anlamlı ve standardize veri toplama yöntemlerini de belirler. Hastalığın halk sağlığı açısından önemli boyutlarının, yönetim odaklı politik ve teknik elementlerini birleştirir (15). 5 Dünya Sağlık Asamblesinin 1991’de ortaya koyduğu, varolan yayma pozitif olguların %70’ini DGTS programları ile bulmak ve bunların %85’ini başarı ile tedavi etmek hedefine önce 2000 yılında, sonra da 2005 yılında ulaşılamamıştır. Olgu bulmada 2007 yılında ulaşılan düzey, %63’tür. Bu hedefe dünya genelinde 74 ülkede ve DSÖ’nün 2 bölgesinde (Amerika: %73, Batı Pasifik: %77) ulaşılmıştır. Küresel olarak, DGTS programları ile bulunan olguların %85’inin tedavisini başarı ile tamamlama hedefine, 59 ülkede ve üç bölgede (Doğu Akdeniz: %86, Batı Pasifik: %92 ve GüneyDoğu Asya: %87) ulaşılmıştır. DSÖ Avrupa Bölgesinde ise olgu bulma %51, tedavi başarısı %70 oranları ile bu hedeflerin çok gerisindedir (14). DSÖ “Küresel Tüberküloz Raporu, 2009”da 2007 yılı için tahmin edilen olgu sayısı 9,27 milyondur. 1,37 milyonu HIV(+) hastadır. En çok hasta, Hindistan, Çin, Endonezya, Nijerya ve Güney Afrika’dadır. 2007 yılı için tahmin edilen prevalans 13,7 milyon (206/100.000), ölüm sayısı 1,3 milyon (20/100.000)’dur. Dünya genelinde 2007 yılında yeni yayma pozitif hastalar için olgu bulma oranı (%70) ve tedavi başarısı oranı (%85) hedeflerine, 36 ülke ve Batı Pasifik Bölgesi ulaşmıştır. Türkiye, hem olgu bulmada hem de tedavi başarısında Dünya Sağlık Asamblesinin hedeflerini bu yılda geçmiştir. Böylece, Türkiye, hedeflenen bölgeye ulaşmış 36 ülkeden birisi olmuştur. (Şekil 1) (14). 6 Şekil 1:DSÖ'nün 2009 Tüberküloz Raporu'nda Hedeflenen Bölge (14) Türkiye’de yirminci yüzyılın başında ciddi bir epidemi yaşanmış ve tüberküloza bağlı ölümler, bütün ölüm nedenleri arasında birinci sırada yer almıştır. Bu durum 1950’li yıllara kadar devam etmiş; 1945 yılında tüberküloz ölümleri 262/100000, 1950 yılında 204/100000 olarak saptanmıştır (13). Türkiye’de verem savaşı 1918 yılında gönüllü kuruluşların girişimleri ile başlamış, 1930 yılında 1593 sayılı Umumi Hıfzısıhha Kanunu ile ilk yasal zemine kavuşmuştur. Bu mücadele daha sonra 1949 yılında çıkarılan ve 5368 sayılı kanun ile Verem Savaş Teşkilatı kurularak organize edilmiştir. Bugün ülkemizde veremle savaştan doğrudan sorumlu birim Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı (VSDB)’dır. Tüberküloz hastalarının tanı, tedavi, takip ve kayıtları ile temaslılarının muayenesi ve koruyucu tedavilerinden VSDB sorumludur. DOTS uygulaması ve ulusal tüberküloz kontrol programının değerlendirilmesi, izlenmesi ve uygulama basamaklarının planlanması da yine VSDB’nin sorumluluk alanları içindedir. Kontrol programı içersinde yer alan personel eğitiminden de VSDB sorumludur (15). Türkiye’de 1950 sonrasından, 1970-1975 yıllarına kadar yapılan tüberküloz mücadelesinden gerçekten çok iyi sonuçlar alınmıştır. Yurt genelinde yayılmış Verem 7 Savaş Dispanserleri, Göğüs Hastalıkları Hastaneleri, bölge laboratuvarları, mikrofilm taramaları, BCG aşı kampanyaları, Üniversite-Bakanlık-Dernekler arasındaki diyalog ile hastalık büyük ölçüde geriletilmiş ve 1950’lerde 25/1000 olan prevalans, 1975’te 1/1000’e düşürülmüştür. Ancak 1975-1980 arasında mücadele hızı azalmış, dispanser çalışmalarında organizasyon bozuklukları oluşmuş, BCG aşı kampanyaları eski gücünü yitirmiş ve tüberkülozun geriletilmesinde hedeflenen değerlere ulaşılamamıştır (16). Tüberküloz kontrolünün, hastalığın epidemiyolojik özelliklerinin bir gereği olarak uzun soluklu bir programla yürütülmesi gerekmektedir. Ayrıca verilerin ölçülebilir kıstaslar çerçevesinde raporlanması son derece önemlidir. Ülkemizde tüberküloz verilerinin DSÖ’nün önerdiği standartlarda toplanması ve rapor halinde sunulması konusunda önemli yol katedilmiştir. 2007 yılından itibaren her yıl 24 Mart Dünya Tüberküloz Günü’nde o yılın Verem Savaş Raporu yayınlanmaya başlanmıştır (17). Verem Savaşı Daire Başkanlığı tarafından DSÖ’ne gönderilen ve DSÖ 2009 raporunda yer alan bilgide: Türkiye’nin 2007 yılındaki nüfusu 74.877.000, olgu sayısı 22.136 bin (30/100000), yayma pozitif olgu sayısı 9.961 bin (13/1000000)’dir (14). 2.3. BAKTERİYOLOJİ Mycobacterium, Actinomyceteles takımına ait Mycobacteriaceae ailesinin tek cinsidir (18). Mycobacterium cinsi kendi içinde M. tuberculosis kompleksi, Mycobacterium leprae, Non-tuberculosis-mycobacterium olarak üçe ayrılır. Mycobacterium cinsi içinde yer alan M. tuberculosis kompleksi beş bakteri türü içerir. Bunlar; M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum, M. canetti’ dir. İnsan M. tuberculosis için tek kaynaktır ve bu mikroorganizma insanlar arasında hastalık yapar (18). Mycobacterium cinsi içinde aerop, sporsuz, hareketsiz basiller bulunur. Hücre duvarları lipitten zengindir. Bu nedenle bakteriler hidrofobik özellik kazanırlar (19). Mycobacterium’lar gram (+) ya da (-) olarak sınıflandırılamazlar. %95 etil alkol ve %3 hidroklorikasit (asit- alkol), mikobakteri hariç tüm bakterileri dekolarize eder. Dolayısı ile “aside dirençli basil’’ (ARB) olarak adlandırılır. Bunun nedeni hücre duvarındaki lipid düzeyinin yüksek olmasıdır. Lipid içeriği gram (+) bakterilerde %0,5, gram (-) bakterilerde %3 iken, mikobakterilerde %25’tir. Basiller, Erlich-Ziehl-Nielsen (EZN) 8 boyası ile boyanır ve mavi zemin üzerinde kırmızı renkte, tek tek ya da gruplar halinde çizgiler oluşturmuş olarak izlenirler (20). Mycobacterium tuberculosis, bilinen bakteriler arasında en komplike hücre duvarına sahiptir (Şekil 2) (21). N-asetilglukozamin ve N-asetilmuramik asitin polimeri olan peptidoglikan iskeleti oluşturur. Bu yapı bakteriye şeklini verir, hücre duvarına bütünlük ve sertlik kazandırır. Mikobakterilerde daha spesifik olan, lipopoliksakkarid yan zincirlerdir. Lipopolisakkaridler, arabinose ve galaktozdan oluşan dallı bir polisakkarid olan arabinogalaktandan yapılmıştır. Arabinogalaktanın yapısını oluşturan D-galactofuranoslar ve D-arabinofuranoslar doğada nadir bulunurlar. Arabinogalaktan, peptidoglikana fosfodiester köprüleri ile bağlıdır. Arabinogalaktanların yan zincirlerindeki uç arabinase birimlerine, mikolik asid diye adlandırılan bir grup uzun zincirli yağ asitleri kovalent bağlarla bağlanırlar. Yaklaşık 70 karbon atomu içeren bu yağ asitleri hücre duvarının kalınlığından ve bir ölçüde de hücrenin aside dirençli olmasından sorumludurlar. Mikolik asitler, mikobakterilerde bulunan hücre duvarı kuru ağırlığının %50’si ile hücre lipitlerinin %60’ını oluşturur. Mikolik asitler trehalose gibi şekerlere bağlandığında “kord faktör”ü oluştururlar. Virülans ile ilgili olduğu düşünülen bu faktör, hücrelerin birbirine dolanmış demetler oluşturarak, paralel zincirler halinde üremelerine neden olur. Ayrıca fagositlerin göçünü engelleyip, granülom oluşmasını sağlar, toksik etkisi de vardır ( 22). 9 Şekil 2:Mycobacterium Tuberculosis hücre duvarı (21) Mikobakteriler özel hücre duvarı yapıları nedeniyle oldukça yavaş ürerler. Replikasyon süreleri 15-20 saattir. Gözle görünür koloni oluşması için geçen süre en az 3 hafta, standart kültür ortamında genellikle 4-6 haftadır. Yumurtalı besiyerinde (Löwenstein –Jensen besiyeri) optimal 33–39°C ısıda, pH 6,5-6,8’de, % 5–10 CO2’ li ortamda çoğalırlar. Olumsuz koşullarda oldukça dayanıklıdırlar ve uzun süre canlı kalabilirler. +4°C’de haftalarca, -70°C’de yıllarca canlılığını korurlar. +60°C’de 20 dakikada ölürler ( 23). 2.4. BULAŞMA Tüberkülozun asıl bulaşma yolu, inhalasyon yoludur. Mycobacterium tuberculosis’in kişiden kişiye geçmesi, hasta bireyin öksürmesi, hapşırması, şarkı söylemesi, hatta derin nefes alması ile damlacık çekirdeklerinin havaya karışması yoluyla olur. Bu damlacık çekirdekleri infeksiyöz kişi bu ortamdan ayrıldıktan sonra 10 bile, saatler boyunca havada asılı kalabilir. Havalandırmanın yetersizliği gibi bazı çevresel faktörler bulaştırıcılığı arttırırlar (24). Tüberküloz basilinin akciğerlere yerleşip çoğalabilmesi için alveollere kadar ulaşması gerekmektedir. Bu da ancak hasta kişiden solunum ile havaya saçılan damlacık çekirdeklerinde asılı halde bulunan basillerle mümkün olabilmektedir. Tüberküloz hastasının solunum ile çevreye yaydığı basil içeren küçük parçacıkların bileşimindeki su, buharlaşma ile kaybolunca geriye akciğerlere girip hastalığa yol açan çok küçük damlacık çekirdekleri kalır. Çapları yaklaşık 1-10 mikron olan partiküller alveollere ulaşır, fakat 1-3 mikron olanlar daha yüksek oranda ulaşır. Yaklaşık 1 mikron çaplı partiküller havada birkaç saat asılı kalabilmektedir (13, 25). Çeşitli solunum manevralarının aerosol oluşturma potansiyeli farklıdır. Konuşma ile 0-210, öksürme ile 0-3.500 ve hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül oluşur. Bir kez öksürme ile oluşturulan partikül miktarı, ortalama 5 dakika konuşma ile oluşturulan miktara eşittir. Ayrıca bu fonksiyonların sayısı arttıkça bulaş olasılığı da artmaktadır (13, 26). Öksürük yaratan işlemler ve aerosol oluşturan işlemler (bronkoskopi, öksürük oluşturma çabaları, otopsiler, endotrakeal entübasyon) ciddi bulaşma nedenidir. Uzun süre ve yakın maruziyet, küçük hacimli ortamlar ya da havalandırmanın kötü/yetersiz olması durumlarında bulaşma fazla olmaktadır (25). Nadiren bulaşma idrar, deriye açılan boşluklardan pürülan drenaj gibi infekte vücut sıvıları ile direkt temas sonucu görülebilir. Akciğer ve karaciğer transplantasyonu sonucu gelişen tüberküloz vakaları da rapor edilmiştir (24). Akciğer ya da larinks tutulumu olan, balgam yayması pozitif olan, kavitesi olan tüberküloz olguları fazla basil saçarlar (25). Bu olgularda tüberküloz bulaşını etkileyen bazı faktörler olduğu belirtilmiştir. Kaynak olgu, çevresel faktörler, karşılaşma süresi ve yoğunluğu ile tüberküloz basilinin ve hedef kişinin özellikleri sayılabilecek faktörler arasındadır (Tablo 1) (26). Çocuklara bulaş genelde tüberkülozlu erişkin hastalardan olmaktadır. Tüberküloz basili göreceli olarak akciğer tüberkülozu olan çocukların endobronşial salgılarında seyrektir ve çocuklarda etkin öksürme genellikle yoktur. Tüberkülozlu küçük çocuklar öksürse bile nadiren balgam çıkartırlar ve infeksiyöz partiküllerin 11 havada asılı kalması için gerekli olan öksürük gücünden yoksundurlar. Eğer çocuk hastanelerinde tüberkülozun bulaştığı saptanmışsa, bunun kaynağının kesin olarak tanı almamış akciğer tüberkülozlu erişkin olduğu akla gelmelidir (24). Kaynak kişi tedavi altında ise risk önemli oranda azalmaktadır. 2 haftalık tedavi ile bu risk %99 azalır (27). Tablo 1: Tüberküloz bulaşının etkileyen faktörler (26) 1-KAYNAK OLGUNUN ÖZELLİKLERİ: *Aside dirençli basil pozitif balgam çıkarma miktarı *Aerosol oluşturma potansiyeli (öksürük,aksırık, konuşma vb) *Tüberkülozun klinik formu *Tüberküloz tedavisi alıp almadığı 2- ÇEVRESEL FAKTÖRLER Havalandırma, ultraviyole, güneş ışığı 3- KARŞILAŞMA SÜRESİ VE BASİL YOĞUNLUĞU 4- MİKROORGANİZMANIN ÖZELLİKLERİ 5- HEDEF KİŞİNİN ÖZELLİKLERİ *Geçirilmiş tüberküloz öyküsü *Riski arttıran faktörlerin varlığı (HIV pozitifliği, Kortikosteroid kullanım, DM) *BCG aşısının olup olmadığı İnfekte olan çocukta tüberküloz hastalığı gelişme olasılığı yaşla ilgilidir. 1 yaş altındaki çocuklarda bu risk %43, 1-5 yaş arasında %24, adolesanda %15, erişkinde %10’un altındadır. Malnütrisyon ve immuniteyi baskılayan hastalığı olanlarda (Hodgkin hastalığı, HIV, diabetes mellitus, kronik böbrek yetersizliği) hastalık riski artmıştır (27). 2.5. İMMUNOPATOGENEZ İnsanlık tarihinin bilinen eski hastalıklarından biri olan tüberküloz, M. tuberculosis kompleksi basilleri tarafından oluşturulan ve basiller ile konağın inflamatuvar hücrelerinin ilişkilerine bağlı olarak gelişen, kronik granülomatöz bir infeksiyondur. İnfeksiyon, genellikle inhalasyon ile alınan, içinde 1-3 basil içeren, 1-3 mikron büyüklüğündeki damlacık partiküllerin üst solunum yolunun fiziksel engellerini aşarak alveollere ulaşmasıyla başlar. İnfeksiyon veya hastalığın oluşup oluşmaması, konağın direnci ile basilin virülansı arasındaki dengeye bağlıdır. Konağın tüberküloza karşı yanıtında da hem doğal hem de kazanılmış immünite rol oynamaktadır (28). 12 Mycobacterium tuberculosis, baslangıçta yokedilebilir, basillere karşı kazanılan immün yanıtla infeksiyon kontrol altına alınabilir veya primer infeksiyonu takiben çoğalarak, primer tüberküloz oluşturabilir. Primer infeksiyon sırasında sessiz hale geçen basiller, yıllar sonra çoğalmaya başlayabilir ve reaktivasyonla sekonder tüberküloza neden olabilirler. Primer infeksiyon, bir latent dönemden sonra (yıllar veya onlarca yıl) herhangi bir yaşta aktifleşebilmekte ve en sık akciğerin üst bölgelerinde olmak üzere diğer organlarda sekonder tüberküloza neden olabilmektedir. Konağın basil antijenlerine karşı oluşturduğu immünolojik yanıtlar (hücresel immünite ve gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu), hastalığın tipini belirlemektedir. Akciğer tüberkülozunun immünopatogenezi, ilk infeksiyondan kavite oluşumuna kadar evrelendirilmektedir (28). 1.Evre:Baslangıç evresi Basil alındıktan sonraki birinci haftayı kapsar. İnhale edilen damlacık çekirdeğindeki basiller konağın alveollerinde depolanır (29). Lezyon bölgesinde alveoler makrofajlar toplanarak inflamatuar bir yanıt gelişir. Alveoler makrofajlar tarafından fagosite edilen basilin, virulans özelliklerine ve alveoler makrofajların mikrobisidal gücüne bağlı olarak basiller sindirilir veya zayıf alveoler makrofajlarda çoğalarak infeksiyonu başlatır (28). 2. Evre: Logaritmik çoğalma ve simbiyosis: Bu evre 2-3. haftaları kapsar. Makrofajlar tarafından yok edilemeyen basiller hücre içinde logaritmik olarak hızla çoğalmaya başlar, çoğalan basiller makrofajları parçalayarak hücre dışına çıkar, ortamdaki diğer makrofajlar tarafından fagosite edilir, onların içinde de çoğalmaya başlar ve aynı olaylar tekrarlanır. Basiller bu dönemde sadece hücre içinde çoğalabilme yeteneğine sahiptir. Bu olayların devam etmesiyle ortamdaki basil sayısı hızla artar, kemotaktik faktörlerin de etkisiyle makrofajlar, monositler bu bölgede toplanır. İzleyen gün ve haftalarda epitelioid histiyositlere dönüşür ve langerhans dev hücrelerini oluşturur. Bunların oluşturduğu odak lenfositler tarafından çevrelenir ve böylece “tüberkül” veya “granülom” olarak tanımlanan ilk tüberküloz lezyonu oluşur (29, 30). Primer odakta çoğalan basiller önce bölgesel lenf bezlerine ulaşarak lenfadenite neden olur ve lenf bezinde granülomatöz doku gelişir. Primer odak ve bölgesel lenfadenit ikilisi “Primer Kompleks” veya “Gohn Kompleksi” olarak tanımlanır. Bölgesel lenf bezinde çoğalan basiller lenfatik dolaşıma karışır ve 13 lenfo-hematojen yolla tüm organizmaya primer odaktan bağımsız uzak bölgelere dağılır (29, 30). 3.Evre :Kazeöz odak oluşumu ve immunolojik kontrol Basillerin logaritmik çoğalmaları durduğu zaman, yaklaşık 3 haftalık bir dönemin sonunda başlar. Hem hücresel immunite, hem de gecikmiş tip aşırı duyarlılık gelişir ve PPD pozitifleşir. Spesifik immun yanıtın gelişimiyle birlikte primer odak, lenf bezi ve diğer uzak odaklardaki lezyonlar gerilemeye ve rezorbe olmaya başlar, basillerin çoğalması kontrol altına alınır, lenfo-hematojen yayılım durdurulur (29, 30). Tüberküloz seyri sırasında gelişen her iki immun yanıt da T lenfositlerle ilişkilidir. CD4+ T lenfositlerin rol oynadığı hücresel immunite makrofaj aktivasyonunu sağlar. CD8+T lenfositlerin rol oynadığı gecikmiş tip aşırı duyarlılık ise basil yüklü aktive olmamış makrofajların yıkımından ve kazeöz nekroz oluşumundan sorumludur (30). Makrofajlar, interlökin-1 (IL-1) sentez edip salgılarlar. IL-1 T lenfositlerin aktivasyonunda rol oynar. T lenfositler de tüberküloz basilinin antijeni ile karşılaştığı andan itibaren interlökin-2 (IL-2) salgılarlar. IL-2 ile spesifik CD4+ T helper1 (Th1) hücreleri daha fazla aktive olur ve çoğalırlar. CD4+ Th1 alt grubu INF-γ salgılayarak makrofajları aktif hale getirir (31). INF-γ, makrofajlardan tümör nekroz faktör-alfa (TNF-α) salınımını uyarır. TNF-α, interlökin-6 (IL-6), interlökin-8 (IL-8), interlökin-12 (IL-12)’nin etkisiyle granülom formasyonu ve tüberkül denilen spesifik bir lezyon gelişir. Aktive makrofajlar, epiteloid histiositler ve lenfositlerin oluşturduğu tüberkülün amacı basilleri sınırlamak, çoğalma ve yayılmalarını önlemektir (31). Tüberkülün ortasında gelişen kazeifikasyon nekrozunun oluşması organizmanın basili tanıdığını ve yapılan immünolojik mücadelenin başarılı olduğunu gösterir. Basiller kazeöz odaklar içinde yıllarca yaşayabilirler (30). İmmun yanıt geliştiğinde, ilk tüberküloz lezyonu granülom içinde kazeöz nekroz oluşur. Bu küçük kazeöz merkez genişleyebilir, tamamen iyileşebilir veya stabilize edilebilir. Tüberküloz basilleri kazeöz materyal içinde yaşayabilirler. Ancak oksijen basıncının ve pH’ın düşük oluşu ve lokal yağ asidi birikimi nedeniyle inhibe edilmiş durumdadırlar ve çoğalamazlar. Buna karşın basiller nekrozun çevresinde bulunan granülasyon dokusu içindeki, aktivasyonu zayıf makrofajlar içinde kolayca çoğalabilirler. Benzer şekilde kazeöz materyal makrofajlar için de uygun değildir ve kazeöz odak içine makrofajlar giremez. Bu nedenle kazeöz 14 nekroz odağının genişleyip genişlemeyeceği, çevresindeki makrofajların aktivasyonu ile ilişkilidir. Kazeöz odaktan kaçan basiller çevredeki makrofajlar tarafından tutulur. Bu makrofajların öldürme yeteneği iyi değilse basiller makrofaj içinde logaritmik olarak çoğalır ve kazeöz nekroz genişler, aksi takdirde makrofajlar basili yok eder ve lezyon küçülür (29, 30). Eğer basil çoğalması ve immunolojik olaylara bağlı doku yıkımı olmaz ve infeksiyon kontrol altına alınırsa bu aşamada primer infeksiyon dönemi sona erer ve mevcut lezyonlar iyileşir. Tüberküloz infeksiyonu iyileştikten sonra bir veya daha fazla sayıda solid veya semisolid kazeöz odaklar akciğer içinde kalır. Bu odaklarda metabolik aktiviteleri olmayan sessiz basillerin bulunduğu düşünülmektedir. Bu basiller yaşamın herhangi bir döneminde metabolik aktivite kazanabilme potansiyeline sahiptir (29, 30). 4. Evre:Hücresel immun cevap ile gecikmiş tip aşırı duyarlılık arasındaki etkileşim evresi Granülomlarda kazeöz odağın etrafında toplanan aktif makrofajlar, kazeöz odaklardan kaçan basilleri fagosite ederek hızla sindirirler. Aktif makrofajların yakaladığı basiller çoğalmayı sürdürürse, gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtı tekrarlanarak doku harabiyeti artar. Eğer kazeöz odak erimezse, hücresel immün yanıt tarafından primer infeksiyonun ilerlemesi durdurulur. Akciğerlerdeki kazeöz odaklar ve lenfo-hemotojen yolla vücudun diğer bölgelerine ulaşan basillerin oluşturdukları küçük kazeöz odaklar makrofajlar tarafından temizlenir. Büyük kazeöz odaklar ise bir fibröz kapsülle çevrilerek izole edilir (tüberküloma). İmmün sistemi baskılanmış kişilerde oluşan kazeöz odaklardan kaçan basiller, inaktif veya düşük aktivitedeki makrofajlar tarafından fagosite edilir, fakat sindirilemezler. Bu makrofajların basil çoğalmasını durdurabilmesi için, gecikmiş tip aşırı duyarlılık yanıtının tekrarlanması gerekir. Bu yanıt tekrarlandıkça kazeöz nekrozlar genişler ve primer tüberküloz oluşur. Lenfo-hematojen yolla basiller akciğerden vücudun diğer kısımlarına yayılır ve pulmoner ven duvarında oluşan kazeöz odağın açılması ile miliyer ve dissemine tüberküloz gelişir (28). 5. Evre :Kavite oluşum evresi Hücresel immün yanıt ile primer tüberkülozun kontrol edilemediği kişilerde, primer tüberküloz endojen reaktivasyonla veya ekzojen reinfeksiyonla ilerleyerek yıllar 15 sonra gelişen kaviter lezyonlar oluşur (sekonder tüberküloz). Primer tüberkülozun ilerlemesi, makrofajlardan salınan hidrolitik enzimlerin protein ve lipitleri hidrolize etmesi ile granülom ortasındaki kazeumun erimesi, likefikasyon ve kavitasyon ile sonuçlanır (28). Bu likefiye materyal basillerin çoğalabilmeleri için uygun bir ortamdır ve bu kez basiller hücre dışında hızla çoğalmaya başlar. Basiller çoğaldıkça lezyon alanı büyür ve komşu bronşa açılır. Bu şekilde kavite oluşur ve basiller bronşiyal yolla hem diğer akciğer alanlarına hem de dış ortama yayılır. Kavite içine giren oksijen, basillerin daha hızlı çoğalmalarına neden olur. Basiller, hücre dışında erimiş materyal içinde çoğalarak eriyikle birlikte akciğerin diğer bölgelerine yayılırlar (30). 2.6. ÇOCUKLARDA TÜBERKÜLOZUN KLİNİK FORMLARI Tüberküloz subakut kronik bir infeksiyondur. Genel olarak gürültülü bir klinik tablo oluşturmaz. Çocukluk çağında görülen tüberkülozda klinik bulgular olarak; ateş, öksürük, hırıltı, kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik, terleme ve ekstrapulmoner hastalıkta tutulan organa özgü bulgular görülür (32). Bulgu ve semptomlar daha az spesifiktir ve çocuklarda tüberküloz görülmesi, toplumda tanı konulmamış bir infeksiyon kaynağından, yakın bulaşmayı gösterir (33). Çocukluk çağı tüberkülozu; intratorakal ve ekstratorakal tüberküloz formları olarak iki ana başlık altında toplanabilir (34). 2.6.1. İntratorakal Tüberküloz Formları 2.6.1.1. Primer Akciğer (Pulmoner ) Tüberkülozu Primer tüberkülozun en sık lokalizasyonu olan primer akciğer tüberkülozunda klinik bulgular çok silik olabilir ve genellikle farkına varılamaz. Klinik belirtiler inkübasyon döneminin sonuna doğru geç aşırı duyarlılığın ortaya çıkması ile belirginleşir, ancak bunlar çoğunlukla nonspesifik ve hafif belirtilerdir. Çoğu kez sadece TDT’nin negatiften pozitife dönüşmesiyle tanınabilir (34). Hastalığın fizik muayene bulguları başlangıç yaşına göre farklılık gösterme eğilimindedir. Küçük çocuklar ve adölesanlar daha belirgin semptom ve bulgular gösterirken; okul çağındaki çocuklar klinik olarak sessiz hastalık geçirirler (24). En sık görülen belirti ateştir ve sıklıkla subfebrildir, seyrek olarak 39-40°C’ye yükselen bir seyir gösterir. Genellikle 2-3 hafta kadar sürer. İştahsızlık, yorgunluk, oyuna isteksizlik, tartı alımında yavaşlama ya da kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtiler tabloya 16 eklenebilir. Süt çocuklarında splenomegali nadir değildir. Üst solunum yolu infeksiyonu belirtileri ve ishaller de görülebilir (34). İnfantlarda nonprodüktif öksürük ve hafif dispne en sık görülen semptomlardır. Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık, azalmış aktivite gibi sistemik yakınmalar çok daha az görülür. Bazı infantlarda kilo almada zorluk vardır veya gerçek gelişme geriliği tablosu ile başvururlar. Akciğer bulguları daha az sıklıktadır (24). Fizik muayene bulguları genellikle doğaldır ya da lenf bezi basısı ile ilgili komplikasyonlar gelişmişse, bunlarla uyumlu fizik muayene bulguları elde edilir (34). Göğüste lenfatik drenajın daha ağırlıklı olarak soldan sağa olması nedeniyle sağ üst paratrakeal alandaki nodlar çok daha fazla etkilenir. Çocuklarda çoğunlukla akciğer grafisinde büyümüş mediastinal lenf nodu dikkati çekerken, parankimal lezyon sık görülmez (24, 35). Primer infeksiyon sırasında gelişen klinik belirti ve bulguların önemli bir kısmı büyümüş lenf bezlerinin yaptıkları bası sonucunda ortaya çıkar: büyümüş lenf bezi bronşa bası yaparak atelektaziye neden olabilir; ya da parsiyel bir obstrüksiyon sonucunda segmental bir hiperaerasyona yol açabilir. Özellikle 2 yaşından küçüklerde hiler lenf bezlerinin bronş duvarında harabiyet yapması ve lümenin kazeöz materyelle tıkanması ya da lenf bezi basısı sonucu epitüberküloz da denen kollapskonsalidasyon tablosu ortaya çıkabilir. Bronşa boşalan kazeöz materyelin fazla olması durumunda çocuklar asfiksi ile bazen kaybedilebilir. Fizik bulgular çoğunlukla bir plöriti düşündürse de torasentezle sıvı alınamaz (34). Bazen fizik bulgular son derecede az olmakla birlikte röntgende geniş bir gölge görülebilir. Böyle bir lezyonun oluşması için genellikle 3-6 aylık bir zaman gereklidir. Büyümüş lenf bezinin neden olduğu diğer belirti ve komplikasyonlar peritrakeal adenopatilerin basısıyla stridor ve bitonal (çatallı) öksürük ile subkarinal bezlerin basısıyla gelişen yutma güçlüğüdür (34). 2.6.1.2. Progresif Akciğer Tüberkülozu Primer odağın hızla genişlediği ve yaygın kazeifikasyon nekrozunun oluştuğu progressif pulmoner tüberküloz, primer akciğer tüberkülozunun ağır bir komplikasyonudur. Bu nekroz odağında bol miktarda basil bulunur ve böyle çocuklar çevre için bulaştırıcı olabilirler. İnfeksiyon primer odaktan diğer akciğer alanlarına yayılabilir, hatta bronkoplevral fistüller, pnömotoraks veya kazeöz piyopnömotoraks da gelişebilir. Perikardial alana veya mediastinuma yayılma olabilir (24, 34). Nadiren 17 büyümüş bir lenf düğümü vena subklaviaya baskı yaparak el ve kolda ödeme yol açabilir ya da bölgesel arterlerin içine boşalabilir (34). Progresif akciğer tüberkülozunda klinik tablo oldukça kötüdür. Yüksek ateş, orta-ağır öksürük, balgam çıkarma, iştahsızlık, taşipne, dispne görülür. Muayene bulgularında solunum seslerinde azalma, raller, kavite üzerinde matite alınması yer alır. Primer pulmoner tüberkülozda bu formun gelişmesini önlemek için antitüberküloz tedavinin erken başlatılması önerilmektedir (24, 35). 2.6.1.3. Kronik (reaktivasyon) akciğer tüberkülozu: Toraks içi tüberkülozun çocuklardaki nadir bir formu da kronik (reaktivasyon tipi) akciğer tüberkülozudur. Toplumun alt sosyoekonomik tabakasındaki çocuklar, kızlar ve tanısında gecikme olan vakalar arasında daha sık görülür. Başlangıç infeksiyonunu ergenliğe yakın dönemde geçirenlerde çok daha sık görülen bir komplikasyondur (24, 34). Klinik bulgular; nedeni iyi açıklanamayan ateş, göğüs ağrısı, halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, prodüktif öksürük, hemoptizi ve gece terlemeleri ile karakterizedir. Bununla birlikte klinik bulgular ve fizik muayene bulguları bazen son derece silik de olabilir. Radyolojik görünüm erişkinlerinkine benzer; daha çok üst lobları tutan bir infiltrasyon ve kavite oluşumu gözlenebilir (34). 2.6.1.4. Plevra tüberkülozu: Tüberküloza bağlı plevra effüzyonları sıklıkla basillerin subplevral bir odaktan plevraya yayılmasıyla ortaya çıkar. Effüzyon sıklıkla lokalize ve unilateraldir; ancak olguların %5’inde bilateral olabilir. Plevra tüberkülozu daha çok 5 yaşından sonra görülür, 2 yaşından önce enderdir. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha sıktır ve hiçbir zaman segmental lezyona eşlik etmez. İlk infeksiyondan 3-6 ay sonra ortaya çıkar (24, 34). Ateş, göğüs ağrısı, kuru öksürük ve bazen de solunum sıkıntısı ile kendini belli eder. Bununla birlikte çocuğun genel durumu diğer akut bakteriyel infeksiyonlara göre daha iyidir ve sıklıkla hasta daha uzun süreli bir anamnez verir. Fizik muayenede perküsyonla matite alınması ve o tarafta solunum seslerinin alınamaması, akciğer grafisinde mediasteni karşı tarafa iten bir yoğunluk artışının olması intraplevral sıvıyı düşündürür. Torasentezle saman renginde (serofibrinöz), eksüda niteliğinde, glukozu 18 düşük ve lenfositler içeren bir sıvı alınır. Tedaviye en çabuk yanıt alınan tüberküloz formudur (34). 2.6.1.5. Miliyer tüberküloz: Primer infeksiyondan 2-6 ay sonra, bol miktarda basilin hematojen yoldan yayılması ile miliyer tüberküloz gelişir. Bu yayılım sırasında tüberküloz menenjit ya da başka organlarda tüberküloz odakları ortaya çıkabilir. Miliyer tüberküloz daha çok süt çocukları ve küçük çocuklarda görülür (24, 34). Miliyer tüberkülozun klinik bulguları değişkendir. Dissemine olan organizmaların yüküne ve yerleştiği yere bağlıdır. Belirtiler bazen anidir ve çocuğun genel durumu hızla kötüleşebilir. Sıklıkla başlangıç sinsidir (34, 36). İlk belirtiler halsizlik, iştahsızlık ve hafif ateştir. Bu dönemde anormal fizik muayene bulguları yoktur. Birkaç hafta içerisinde vakaların yaklaşık yarısında generalize lenfadenopati ve hepatosplenomegali gelişir. Bu dönemde akciğer grafisi genellikle normal, solunum sistemi ile ilgili bulgular nadir olmasına rağmen ateş daha yüksek ve kalıcı hale gelir (24, 34). Birkaç hafta sonra akciğer tüberküllerle dolar. Öksürük, raller, dispne, whezing ortaya çıkar. Alveoler blokaj gelişirse dispne, wheezing artar. Siyanoz da ortaya çıkar. Dinlemekle akciğerler normal olabileceği gibi yaygın yaş raller de duyulabilir. Göz dibinde miliyer tüberküloz için spesifik koroid tüberküller gelişir. Bu koroid tüberküller miliyer tüberkülozlu hastaların %75’inde görülür (24, 34). Akciğer grafisinde “kar yağdı görünümü” de denen yaygın ince granüler bir infiltrasyon vardır (34, 37). Miliyer tüberküloz pnömotoraksa yol açabilir. Beraberinde menenjit de olabileceği akılda tutulmalıdır. TDT negatif bulunabilir (34). 2.6.1.6. Perikard tüberkülozu: Çocuklarda tedavi edilmeyen tüberküloz olgularında %0.4 oranında perikard tüberkülozu görülebilir. Perikarda yayılma ya direkt invazyonla ya da subkarinal lenf bezlerinden lenfatik drenajla olur. Perikardda serofibrinöz ya da serohemorajik nitelikte sıvı toplanır (24, 34). Hafif ateş, halsizlik, iştahsızlık ve nadiren de göğüs ağrısı olabilir. Kalp oskültasyonunda perikard frotmanı ya da eğer sıvı miktarı fazla ise kalp seslerinin derinden gelmesi ve taşikardi ile nabız aralığının daralması başlıca fizik muayene bulgularıdır. Eğer yoğun bir fibrozis gelişirse konstrüktif perikardit ortaya 19 çıkabilir. Tanıda rutin tüberküloz tetkiklerinin yanısıra ekokardiografi, perikard ponksiyonu yardımcı olur (34). 2.6.2. Ekstratorakal tüberküloz formları 2.6.2.1. Lenf bezi tüberkülozu: Yüzeyel lenf nodlarının tüberkülozu sıklıkla skrofula olarak adlandırılır ve çocuklarda ekstratorakal tüberkülozun en sık görülen formudur. Eskiden M. bovis içeren pastörize edilmemiş süt ürünlerinin içilmesine bağlı olarak gelişen skrofula, günümüzde M. tuberculosis ile başlayan enfeksiyondan 6-9 ay sonra da görülebilmektedir (24, 38). Boyundaki lenf bezleri orta sertlikte ve ağrısız olarak büyürler, altlarındaki dokuya ya da birbirlerine yapışabilirler ve bazende fistülleşerek dışarı akarlar. Akciğerlerin üst bölgelerinde veya abdomendeki başlangıç infeksiyonları, tonsiller, ön servikal, supraklavikuler ve submandibuler lenf bezlerine ikincil bir yayılım göstererek lenfadenite neden olabilirler (24, 34). 2.6.2.2. Batın tüberkülozu: Batın tüberkülozu daha çok M. bovis’in sütle bulaşması sonucunda ortaya çıkar. Primer lezyon ileumdadır. Tüberküloz basili barsak duvarına peyer plakları veya apendiks yoluyla penetre olur. Lokal ülserler yapar. Bunu mezenter lenfadenit ve bazen peritonit izler. Genelde semptom vermez. Genellikle tesadüfen kalsifiye lenf bezlerinin röntgende görülmesiyle ya da batın ameliyatları sırasında farkedilir. Büyük lenf bezleri karın ağrısı ya da basıya bağlı birtakım belirtilere neden olabilir. Büyük paketler yapan lenf bezleri muayene ile palpe edilebilirler. Primer batın tüberkülozunun yanısıra lenfohematojen yolla basillerin abdomene yayılması da mümkündür (24, 34). 2.6.2.3. Periton tüberkülozu: Tüberküloz peritonit genellikle genç erkeklerde görülür. Küçük çocuklarda nadir görülen bir durumdur (24). Primer bir intraabdominal odaktan direkt olarak ya da miliyer hematojen yayılma sonucunda gelişir. Başlangıçta hafif karın ağrısı ve duyarlılık vardır. Bazen lenf bezleri, omentum ve periton bölümleri yer yer yapışıp birleşerek batın içerisinde düzensiz ve ağrısız kitleler olarak palpe edilirler. Asit ve hafif bir ateş sıktır. Tanıda parasentezle elde edilen sıvının biyokimyasal ve bakteriyolojik incelenmesi yardımcı olur (34). TDT genelde pozitiftir (24). 20 2.6.2.4. Renal tüberküloz: Çocuklarda oldukça nadirdir ve belirtiler genellikle primer infeksiyondan 4-5 yıl sonra görülür. Basiller hematojen yolla yayılarak böbreklere ulaşırlar. Glomerüllerde tüberküller oluşur. Sonuçta kazefiye, akıcı lezyonlardan basiller tübüllere atılır. Nadiren kapsüllü kazeöz bir kitle gelişir. Bu kitle kalsifiye olabilir veya renal pelvise açılarak kavite oluşturabilir. Lezyonlar genellikle iki taraflıdır. Unilateral de olabilirler. Aşağı doğru yayılarak mesaneyi tutabilir. Yakınmalar başlangıçta siliktir, giderek karın ağrısı, dizüri ve hematüri ortaya çıkabilir. Steril piyüri ve nedeni açıklanamayan hematürilerde renal tüberküloz akla gelmeli ve aranmalıdır. Renal tüberküloz olan vakaların idrarları yüksek oranda bulaştırıcı olduğundan bu çocuklar idrarları steril olana kadar izole edilmelidir (24, 34). 2.6.2.5. Deri tüberkülozu: Nadiren primer odak deride olabilir. Hastalık genellikle basillerin primer odaktan hematojen yolla yayılmasıyla veya tüberküloz basiline aşırı duyarlılık sonucu çıkar (39). Çocuklarda nadirdir. İnisyal deri lezyonu çoğunlukla ağrısız bir nodül ve bazen satellit lezyonlardan oluşur. Başlangıçtan 3-8 hafta kadar sonra bölgesel lenf bezlerinde ağrısız bir şişme görülür ve bunlar deriye fistülleşerek scrofuloderma denen tabloya neden olurlar. Olguların yaklaşık %10’unda eritema nodosum gelişir (24). Eritema nodozum tüberkülozun aşırı duyarlılık bulgusudur. Genellikle genç kızlarda görülür. Başlangıç enfeksiyonundan kısa bir süre sonra ateş ve sistemik toksisite bulguları ile başlar. Ağrılı nodüller tibialar üzerinde, bazen uylukta, el bileklerinde veya ön kolda yerleşebilirler. Nodüller giderek pembe renkten morarmış görünüme dönerler (34). Tedavisiz lezyonlar 12 ay içerisinde skarlaşarak iyileşirler. Ancak bazen reaktivasyon ya da “lupus vulgaris” denen kronik ilerleyici bir formada dönüşebilirler. Lupus vulgaris yüzdeki kronik, yavaş gelişim gösteren nadir bir tüberküloz formudur (24, 34). 2.6.2.6. Kemik-eklem tüberkülozu: Primer infeksiyon sırasında basillerin lenfohematojen yolla yayılımı sonucunda ya da komşu bölgesel lenf bezlerinden doğrudan kemiklere yayılma ile iskelet sisteminde tüberküloz odakları oluşabilir. İnfeksiyondan sonra hastalığın ortaya çıkmasına kadar geçen süre daktilitiste (spina ventosa) 1 ay kadar kısa, kalça 21 tüberkülozunda ise birkaç yıl gibi uzun olabilir. İnfeksiyon metafizden başlayarak epifize yayılır ve yumuşak dokuda abse oluşturur, genellikle eklemi de içine alır. Sık tutulan kemikler vertebralardır (Pott hastalığı). Destrüksiyon vertebraların ön yüzünde çökmeye ve sonuçta kifoza (Gibbus) neden olur. Sırt ağrısı, postür bozukluğu, hafif ateş ve basıya bağlı değişik derecelerde nörolojik bozukluklar pott hastalığındaki başlıca semptomlardır. En sık eklem tutulması kalçadadır ve monoartrit olarak karşımıza çıkar. Diğer büyük eklemler de tutulabilir (34). 2.6.2.7. Tüberküloz menenjit: Tüberkülozun en korkulan formudur. Çocuklarda tedavi edilmemiş tüberküloz infeksiyonlarının %0.3-4 kadarında meydana gelir (40). En sık 6 ay- 4 yaş arasındaki çocuklarda görülür. Tüberküloz basilleri lenfohematojen yolla, nadiren de komşuluk yoluyla santral sinir sistemine ulaşırlar. Serebral kortekse metastatik odaklar şeklinde yerleşerek kazefiye olurlar. Basillerin giderek çoğalmasıyla bu lezyonlar genişler. Kazeöz odak enkapsüle olursa “tüberkülom” gelişir. Tüberkülomlar tek ya da birden fazla olabilir, beyin tümörü gibi belirtilere yol açabilir, bazen de sessiz kalıp belirti vermezler (41). Tüberküloz menenjit beyin veya meninkslerde yerleşmiş olan, sıklıkla çok küçük kazeöz odaktan kaynaklanır. Kazeöz odak basili direkt olarak subaraknoid aralığa salar. Meningeal arter ve venlerin duvarlarını infiltre eden kalın, jelatinöz yapıdaki eksudaya neden olur. Beynin bazal kısmında eksudanın toplanması 3. 6. ve 7. sinirlerin ve optik kiazmanın sıklıkla tutulmasını açıklar. Kalın eksüda ve yapışıklıklar nedeniyle meydana gelen beyin omurilik sıvısı akımındaki bozukluklar ile infarktlar hidrosefaliye yol açabilir (24, 34). Tüberküloz menenjitte belirti ve bulgular bazen hızlı gelişirse de genellikle yavaş bir seyirle ortaya çıkar. Süt çocuklarında ve küçük çocuklarda hastalık daha hızlı seyredebilir. Genellikle hastalığın, herbiri bir-iki hafta kadar süren 3 dönemi olduğu kabul edilir. Birinci dönemde ateş, başağrısı, halsizlik, huy değişiklikleri ve irritabilite gibi nonspesifik belirtiler vardır ve nörolojik belirtiler henüz ortaya çıkmamıştır. Bir veya iki hafta sonra ikinci dönem belirtileri olan letarji, ense sertliği, pozitif kernig ve brudzinski belirtileri, konvülziyonlar, kusma, kranial sinir tutulmaları ve diğer nörolojik bulgular belirmeye başlar. Bazı çocuklarda konuşma bozuklukları, anormal hareketler, oryantasyon güçlüğü gibi ensefalon tutulması ile ilgili belirtiler ön plandadır. Üçüncü dönem ise koma, periferik felçler, dekortike ya da deserebre postür oluşması, vital 22 belirtilerde bozulma gibi ölümle sonlanabilen ya da ağır sekellerin kaldığı süreçtir. Hastalığın seyrinde uygunsuz antidiüretik hormon salınımına bağlı hiponatremi ve volüm yüklenmesi olabilir (24, 34, 42). Tüberküloz menenjitin prognozunu etkileyen en önemli faktör hastalığın yakalandığı ve tedaviye başlandığı dönemdir; 3. dönemde prognoz kötüdür. Körlük, sağırlık, ekstremite felçleri, hidrosefali, zeka geriliği gibi kalıcı hasarlar bu dönemde sıktır. Olguların yaklaşık %50’sinde TDT negatif bulunabilir. Lomber ponksiyonla rengi berrak, basıncı artmış, şekeri düşük, proteini yüksek ve mm3’te 200-500 civarında mononükleer hücre içeren bir beyin omurilik sıvısı elde edilir (34). Beyin bilgisayarlı tomografi (BBT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları başlangıçta normal olabilmesine rağmen hastalık ilerledikçe baziler tutulum ve komünikan hidrosefali, birlikte serebral ödem veya fokal iskemi en sık gözlenen bulgulardır. Tüberkülomlar da görülebilir (42). 2.6.2.8. Konjenital tüberküloz: Çok nadir görülen bir tablodur. Tüberküloz basilleri umblikal ven yolu ile anneden bebeğe geçerler. Bununla birlikte bazen plasentadaki belirgin tüberküloz inflamasyonuna karşın bebekte tüberküloz görülmeyebilir. Primer lezyon karaciğerdedir ve porta hepatis çevresindeki lenf bezleri şişer. Akciğerler ve mezenter lenf bezleri genellikle hastalığa katılmazlar. Konjenital infeksiyonda etken, doğum sırasında infekte amnion sıvısının aspirasyonu ya da yutulması ile de bulaşabilir. Hastalık belirtileri genellikle yaşamın 2-3. haftasından sonra ortaya çıkar. En sık belirtiler ateş, solunum sıkıntısı, emme güçlüğü, hepatosplenomegali, abdominal distansiyon, deri lezyonları, iritabilite ya da letarjidir. Akciğer grafileri başlangıçta normal olabilirse de %50 oranında miliyer görünüm vardır (34, 41). Tüberkülozun nadir yerleşim yerleri genital organlar, göz ve orta kulaktır (34). 2.7. TANI YÖNTEMLERİ Çocukluk çağı tüberkülozunda hastalığın semptom ve bulguları daha az spesifiktir (33, 43). Tüberküloz, çocuklarda genellikle az sayıda basil ile meydana gelir (44, 45). Çocukluk çağında tüberküloz tanısı; infeksiyöz erişkin vaka ile temas öyküsü, klinik bulgu ve yakınmalar, radyolojik bulgular (özellikle akciğer grafisi) ve pozitif 23 TDT varlığına dayandırılmaktadır. Özellikle temas öyküsünün varlığı, çocuktaki enfeksiyon veya hastalıkla güçlü bir şekilde koreledir (46). 2.7.1. Radyolojik inceleme: Akciğer grafisi çocukluk çağı tüberkülozunun tanısında yardımcı olabilir (47). Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya lenfadenopati açısından değerlendirilmelidir (24). Çocuklarda primer akciğer tüberkülozunda en sık radyolojik bulgusu, fokal parankimal odak ve/veya hiler lenfadenopati (LAP)’dir (47, 48). En sık parankimal değişiklikler segmental havalanma artışı, atelektazi, alveoler konsolidasyon, plevral efüzyon, ampiyem ve nadiren fokal kitledir (37). Plevral efüzyon, primer pulmoner tüberkülozun tek radyolojik bulgusu olabilir ve genellikle tek taraflıdır (24, 49). Miliyer tüberküloz, bilateral ince retiküler gölgelerle (kar fırtınası görünümü) karakterizedir (34, 37). Toraks BT, endobronşiyal tüberkülozun gösterilmesinde, LAP, erken kavitasyon ve akciğer tüberkülozunu takiben meydana gelen bronşektazinin saptanmasında faydalıdır. Ayrıca, tüberküloz menenjit veya tüberkülom gibi santral sinir sistemi hastalıklarında da yardımcı olabilir (37). 2.7.2. Bakteriyolojik inceleme Erişkinlerde ve büyük çocuklarda akciğer tüberküloz tanısında, balgam yaymasında ARB saptanması ve mikobakteriyel kültür ile kanıtlanması “altın standart” olarak kabul edilmektedir (50). Ancak çocuklarda az sayıda basil ile meydana gelen hastalığın doğası nedeniyle, bakteriyolojik tanı çok yardımcı bir metod değildir (37, 50). Çocuklardan alınan balgam yayması örneklerinde, kültür pozitif olanların %60-70’inde mikroskobik olarak, EZN boyama ile basil saptanabilir (37, 50). Yaymada basil görülebilmesi için milimetrede 5000-10000 basil bulunması gerekmektedir. EZN tekniğinde karbolfuksin ile boyanan basiller mavi zemin üzerinde kırmızı olarak görülürler (51). Auramine ve rhodamine gibi yeni boyaların EZN’ye üstünlüğü vardır, kolay, ucuz ve hızlı olarak bildirilmektedirler (37, 47, 50). Küçük çocuklarda, EZN boyası yapılan balgam örneklerinde tüberkülozun kanıtlanması %20’nin altındadır, erişkinde ise %75 olarak bildirilir (50). Bakteriyolojik inceleme için balgam örneği toplanması çocuklarda sıklıkla önemli bir problemdir, çünkü 10 yaşın altındaki çocuklar balgam çıkaramaz (37, 50). Sensitivitesinin düşük olmasına rağmen açlık mide suyu (AMS), tüberküloz şüphesi 24 olan çocuklarda en iyi materyaldir (47, 50). Mide lavajı ile alınan örneklerde, vakaların %30-50’sinde M. tuberculosis üretilebilir, infantlarda bu oran %70’e kadar çıkabilir (33, 47, 50). Akciğer dışı tüberkülozu olan çocukların diğer vücut sıvıları ve doku örneklerinde, EZN boyama ile yapılan mikroskopik incelemede, hastalığın tabiatı nedeniyle pozitiflik oranı daha da düşüktür (37). Beş yaşın altındaki küçük çocuklarda veya yeterli balgam çıkaramayan çocuklarda, 8-10 saatlik açlıktan sonra, çocuk hareketlenmeden ve gece boyunca yutulan akciğer sekresyonlarını mideden boşaltan hareketler başlamadan önce sabah erken saatte üç gün üst üste AMS alınmakta, ancak bu yöntem genellikle hastaneye yatışı gerektirmektedir (37, 50). Son zamanlarda, %5’lik hipertonik tuzlu su nebulizasyonu, çocuklarda balgam indüksiyonu için kullanılmaktadır (50). Materyal elde etmek için ayrıca bronkoalveoler lavaj (BAL), indüklenmiş balgam, beyin-omurilik sıvısı, plevra ve asit sıvısı veya doku biopsisi yapılabilir. Bronkoskopik değerlendirme akciğer tüberkülozu olan çocuklarda tartışmalıdır, bu uygulama endobronşial tüberkülozun tanısında faydalıdır. AMS, BAL ile karşılaştırıldığında, daha az invaziftir (50). Mycobacterium tuberculosis’in bakteriyolojik olarak kültür ile gösterilmesi 3-8 haftalık bir süreyi kapsar ve bakteriyolojik kanıt %30-40’ı geçmez (50). Alınan örneklerden yapılan yaymalardan, mutlaka ARB boyası ve mikobakterik kültürü yapılmalıdır. Mikobakteri kültürü çocuklarda akciğer tüberkülozu şüphesi olduğunda daha faydalı olmaktadır (37, 50). Besiyerleri olarak Löwenstein-Jensen, Petragnani, Middilebrook ve BACTEC (12B ya da 13B şişeleri) kullanılmaktadır. LöwensteinJensen besiyerinde tüberküloz basilinin görünür koloniler yapması 6-8 hafta gibi uzun bir süre aldığı için hızlı kültür yöntemleri üzerinde çalışılmaktadır (35, 52). Radyometrik teknoloji kültürde mikobakterilerin erken üremesini sağlamak için kullanılır. BACTEC sisteminde kültür sonuçları 10 gün içinde alınabilmektedir. 14C işaretli palmitik asit içeren ortamda mikobakteriler, palmitik asidi metabolize edip 14CO2 oluştururlar ve bu da şişenin üstünde birikir. Buradaki radyoaktivitenin ölçümüyle tanı konur. Bu yöntemle ortalama 2 haftada üreme görülebilmektedir. Üreyen mikobakterilerin tiplendirilmesinin yapılması ve antibakteriyel duyarlılık testlerinin yapılması mümkündür (35, 53, 52). Floresan yöntem; mikobakterilerin floresan bir madde içeren tüpte (Mycobacteria growth indicator tube-MGIT) kültür yapılarak üretilmesine dayanır. 25 Ortalama 10 günde sonuç alınabilmektedir (46, 52). Diğer bir hızlı kültür yöntemi mikobakteriyofajların kullanımıdır. Lusiferaz (ateşböceklerinin ışık üretmesini sağlayan gen) enzim geni taşıyan mikobakteriyofajlarla enfekte mikobakteriler ortama lusiferin eklenince görülür hale gelmektedirler (35, 46, 52, 54). 2.7.3. PCR (Polimeraz Zincir Reaksiyonu) Polimeraz zincir reaksiyonu; örneklerden mikobakteriyi direkt olarak belirleyen bir DNA amplifikasyon testidir (53, 55). Bu teknikte pozitif sonuç için örnek en az 10 mikobakteriyi içermelidir. İstenilen DNA parçaları çoğaltıldıktan sonra DNA elektroforezi ile gösterilir. Çocuklarda PCR testinin kullanımı kısıtlıdır. M. tuberculosis genomunun değişik bölgelerini içeren değişik kitler kullanılmasına rağmen sensitivitesi %25-83, spesifitesi %80-100 arasında değişmektedir Pozitif PCR tek başına tüberküloz tanısı koyduramadığı gibi negatif PCR tüberküloz tanısını ekarte ettirmemektedir (24, 27, 56). Referans laboratuarlar arasında testin verimliliği değişkenlik gösterir. Çocuklarda PCR’nin kullanımı sınırlıdır. Pahalı olmasının yanısıra laboratuvarlarda kontaminasyon ile yanlış pozitif sonuçlar da verebilmektedir. Klinik veya epidemiyolojik olarak kolay tanı konamayan belirgin akciğer hastalığı olan çocuklarda, immun yetmezlikli hastalarda ve ekstrapulmoner tüberkülozda faydalı olabileceği düşünülmektedir (24, 35). 2.7.4. DNA’nın parmak izi (DNA fingerprinting) Bu amaçla RFLP (Restricted Fragment-Length Polymorphism) yöntemi kullanılır. Özgül enzimlerle DNA belli bölgelerden kesilerek mikobakteri DNA’sı saptanması ve tiplendirilmesi mümkün olmaktadır. Özellikle epidemiyolojik çalışmalarda kullanılan bu yöntemle aynı mikobakteri DNA yapısı gösteren kişilerin, birbirlerinden ya da aynı kaynaktan infekte oldukları düşünlebilir (35, 46, 52). 2.7.5. Serolojik testler Yüzlerce yayınlanmış çalışma olmasına rağmen, serolojik testlerin çocuklarda tüberkülozun rutin tanısında yeri yoktur. Değişik mikobakteriyel antijenleri kullanıldığı çalışmalar tartışmalı sonuçlara neden olmuştur. Çocuklarda yapılan çalışmalarda testin duyarlılığı ve spesifikliği ile ilgili çok farklı sonuçlar alınmıştır. Bu nedenle tanı için henüz bir standardizasyon ve geçerliliğe sahip olmadıkları düşünülmektedir (24, 52, 57). 26 2.7.6. Enzim saptanmasına yönelik testler Adenozin deaminaz (ADA), pürin katabolizmasında görev alan bir enzimdir. ADA ile T lenfositlerin olgunlaşması, çoğalması ve farklılaşması arasında köklü bir ilişki vardır (52, 58). Özellikle bu durum, T lenfositlerin çoğalmasıyla meydana gelen hücresel immün cevabın uyarılmasında, makrofaj aktivitesinin, ADA aktivitesinin artmasıyla gösterilmiştir. Buna zıt olarak sayısal ve fonksiyonel T lenfosit defektlerine bağlı immün sistem bozukluklarında ADA aktivitesinin de beraber azaldığı görülmüştür. Bu nedenle ADA hücresel immünitenin bir göstergesi olarak görülmektedir. Tüberkülozlu hastalarda T lenfosit aktivitesinin yükseldiği kanıtlanmıştır. Artmış serum ADA aktivitesi hücresel immünitenin uyarıldığı, tifo, enfeksiyöz mononükleoz, sarkoidoz, karaciğer hastalıkları, akut lösemi, bruselloz, riketsiya, akut pnömoni, romatoid artrit ve maligniteler gibi bir çok hastalıkta gösterilmiş ancak spesifik bulunmamıştır. Çalışmalarda, tüberkülozlu hastaların plevral sıvılarında, beyin omurilik sıvısında, plazmasında ve serumunda ADA aktivitesinin arttığı gösterilmiştir (58). Ancak çocuklardaki tanısal değeri açısından çalışmalar yetersizdir. 2.7.7. Tüberkülin Deri Testi Tüberkülin deri testi günümüzde çocukluk çağı tüberküloz tanısında en çok kullanılan yöntemdir. Kişinin tüberküloz basili ile enfekte olduğunu gösteren en önemli tanı metotlarından biridir (41). TDT mikroorganizmanın bazı antijenik bileşenlerine karşı oluşan gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunu belirler (59). TDT, tüberküloz infeksiyonunu gösteren tek test olmakla birlikte tüberküloz hastalığı hakkında bilgi vermez. Tüberküloz hastalığına ait klinik ve radyolojik bulgular varsa TDT ancak hastalığa yaklaşım konusunda bilgi verebilir (60). TDT tüberküloz infeksiyonunu gösteren deri testlerinin genel ismidir. Bu testler basilin belirli antijenik bileşenlerinin, tüberküloz basili ile infekte olan kişilerde geç tip bir aşırı duyarlılık yapması temeline dayanır. TDT için en sık kullanılan antijen PPD (saflaştırılmış protein türevi= Purified Protein Derivative)’dir. Bu nedenle TDT için "PPD testi" teriminin kullanılması yanlıştır. PPD solüsyonu, tüberküloz basili kültüründen protein presipitatlarının filtrasyonuyla elde edilir. Elde edilen protein presipitatlarına "tüberkülinler" denir. İçeriğinin çoğu 10.000 Da molekül ağırlığındaki proteinlerdir. Ayrıca bazı polisakkarit ve lipidlerde solüsyonda bulunur (60). 27 İki tip tüberkülin vardır. Bunlardan biri old tüberkülin (OT), diğeri PPD’dir. Günümüzde yaygın olarak kullanılan tüberkülin PPD’dir. Tüberkülinlerin gücü internasyonel tüberkülin ünitesi (TÜ) olarak ifade edilir. 1 TÜ 0.001mg OT veya 0.00002 mg PPD-S’e eşdeğerdir (41). DSÖ tarafından internasyonel standart tüberkülin olarak kabul edilen pürifiye protein türevi, PPD-S’dir (41). Üretilen diğer PPD'lerin PPD-S'ye eşit güçte oldukları biyolojik olarak gösterilmelidir. Ticari PPD solüsyonlarındaki standart test dozu, PPD-S’deki 5 TÜ'ye eşdeğer doz olarak tanımlanır (60). Ticari preparatlara Tween 80 eklenerek cam ve plastiğe yapışması azaltılmıştır. Bu nedenle solüsyon kaptan kapa aktarılmamalı, enjektöre çekildikten sonra en kısa sürede kullanılmalıdır. Solüsyon ışık ve ısıya dayanıksızdır. Karanlıkta bulundurulmalıdır. Buzdolabında +2 ila +8 ºC’de saklanmalıdır. Donmamasına özen gösterilmelidir. Açıldıktan 30 gün sonra etkinliği kaybolduğu için kullanılmamalıdır (60). Tüberkülin deri testinin uygulanmasında kullanılan standart test metodu Mantoux yöntemidir. Mantoux deri testi intradermal olarak 0.1ml PPD (5 TÜ) ön kolun iç yüzeyine uygulanması ile yapılır. Enjeksiyon tek kullanımlık tüberkülin enjektörü ile yapılmalıdır ve iğnenin açıklığı üste bakacak şekilde deri içine girilmelidir. Uygulama sonrasında deride yuvarlak, keskin sınırlı, soluk 6-10 mm çapında mercimek büyüklüğünde kabarıklık oluşmalıdır. Bu, testin doğru yapıldığını gösterir. Eğer test doğru olarak uygulanmamış ise ilk yerden birkaç cm uzağa tekrar uygulanmalıdır. Test yapıldıktan sonra geç tip bir hücresel yanıtın tetiği çekilmiş olur. Kişi tüberküloz basiliyle daha önce karşılaştıysa bellek T hücreleri oluşmuştur. PPD solüsyonunun injekte edilmesiyle bellek hücreleri ortama gelir. Ortama lenfokinler salgılanmaya başlar. Bu lenfokinler o bölgede vazodilatasyona, ödeme, fibrin birikimine ve diğer inflamatuar hücrelerin toplanmasına yolaçar, bu reaksiyonlar deride kendini endürasyon olarak gösterir. Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır (60). Deri testi eğitimli sağlık çalışanları tarafından 48-72 saat sonrasında değerlendirilmelidir. Eğer 48-72 saat içinde deri testi değerlendirilemezse, pozitif reaksiyonlar 1 hafta içerisinde değerlendirilebilir, negatif sonuçlar için tekrar test yapılması gerekir. Enjeksiyon yerinde oluşan endürasyon tüberküline karşı oluşan reaksiyondur. Endürasyonun çapı kolun uzun aksına dik olarak ölçülmelidir. Eritem ölçülmemelidir. Tüm reaksiyonlar milimetre olarak kaydedilmelidir, hatta negatif reaksiyonlar bile 0 milimetre olarak kaydedilmelidir. Ölçüm “ball-point pen” (tükenmez kalem) metodu ile yapılırsa ölçümü yapanlar arasındaki farklar en aza indirilmiş olur 28 (59). Kalem deriye 45 derece açıyla test yapılan bölgeye doğru ilerletilir. Endürasyon sınırına gelindiğinde kalem ucu deriye takılır. Bu nokta endürasyon sınırı olarak kabul edilir. Şeffaf bir cetvelle kalemin takıldığı noktalar arasındaki mesafe ölçülerek TDT sonucu milimetre cinsinden rapor edilir (60). Test yerinde vezikül, bül ve benzeri reaksiyonlar görülebilir. Bunlar klinik olarak önemli değildir. Ağızdan ağrı kesici alınabilir. Birkaç hafta içinde kendiliğinden geçer (61). Çoklu delme metodu (multiple puncture test), kolay ve hızlı uygulanabilir bir yöntem olduğu için bazı ülkelerde tarama testi olarak uygulanmaktadır. Ancak deriye verilen tüberkülin miktarı standardize edilememekte ve değişken sonuçlara yol açabilmektedir. Yalancı pozitiflik sık olduğu için bütün pozitif testlerin Mantoux reaksiyonu ile kontrol edilmesi gerekmektedir (41, 62, 63). TDT’nin yorumlanması ülkelere göre farklılık göstermektedir. T.C Sağlık Bakanlığı VSDB’nin TDT yorumlaması Tablo 2’de, ABD’nin TDT yorumlaması Tablo 3’te sunulmuştur. Tablo 2: T.C Sağlık Bakanlığı VSDB'nin TDT'yi yorumlaması (13) A. BCG skarı olmayan bireyler: 0-5 mm ise: Negatif olarak kabul edilir. 6-9 mm ise: Şüpheli kabul edilir, 1 hafta sonra test tekrarlanır, yine 6-9 mm bulunursa negatif kabul edilir; 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri: Pozitif kabul edilir. B. BCG skarı bulunan bireyler: 0-5 mm: Negatif kabul edilir. 6-14 mm: BCG’ye bağlı kabul edilir. 15 mm ve üzeri: Pozitif kabul edilir, enfeksiyon olarak değerlendirilir. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. 29 Tablo 3: TDT’nin ABD’de yorumlanması (64) A. Tüberkülin reaksiyonu 5 mm ve üzerinde ise aşağıdaki grupta pozitif olarak kabul edilir - HIV-pozitif bireyler - Tüberkülozlu olgu ile yakın dönemde temaslı birey - Eski TB olgusunda akciğer grafisinde fibrotik değişikliklikler olması - Organ nakli olan veya bağışıklığı baskılanmış olan hastalar - 15 mg/kg/gün dozunda >1 ay süredir steroid ile tedavi alanlar B. Tüberkülin reaksiyonu 10 mm ve üzerinde ise aşağıdaki grupta pozitif olarak kabul edilir. - Yüksek hastalık insidensi olan ülkeden son 5 yıl içinde göç edenler - Enjeksiyon ilaç bağımlıları - Yüksek riskli ortamda çalışanlar veya bulunanlar: mahkumlar, bakım evinde ve uzun süreli bakım ünitelerinde bulunanlar, hastane ve diğer sağlık ünitelerinde çalışanlanlar, AİDS hastalarına bakım sağlayan ünitelerde bulunanlar, evsizler yurdunda bulunanlar - Mikobakteri laboratuvarı çalışanları - Yüksek riskli hastalıkları olan bireyler - 4 yaş altındaki çocuklar, yüksek riskli erişkinler ile teması olan çocuklar ve adölesanlar C. Bilenen risk faktörü olmayan bireyde 15 mm ve üzeri tüberkülin yanıtı pozitif olarak kabul edilir 30 TDT doğru uygulansa ve doğru yorumlansa da tüberküloz hastalığının tanısında yanlış negatif ya da pozitif sonuç verebilmektedir. Tüberkülin deri testinin yalancı pozitif olduğu durumlar: Yalancı pozitifliğe neden olan en önemli faktörler tüberküloz dışı mikobakterilerle infeksiyon ve BCG aşılamasıdır. Ülkemizde bu faktörlerden BCG aşılamasının daha fazla etkili olduğu düşünülmektedir (60). Çünkü NTM sıklığı konusunda yeterli veri yoktur. Aşıya bağlı tüberkülin yanıtı zamanla azalma gösterir ve 10 yıldan daha uzun sürmesi beklenmez. BCG ile aşılanmamış çocuklarda TDT yanıtları 3 mm ile 19 mm arasında değişkenlik gösterebilmektedir. Aşı sonrasında oluşan TDT reaksiyonu aşının koruyuculuğunu göstermez ve BCG aşısından sonra geçen süreye bağlı olarak tüberkülin yanıtıda azalma görülebilir (59). TDT, M. Tuberculosis ile karşılaşmamış kişiyi duyarlılaştırmaz, ancak azalmış veya yerleşmiş aşırı duyarlılığı uyarır veya arttırır. Bu etki enjeksiyon sonrası günler içinde gelişir, 1 yıl kadar sürebilir. Yaş ilerledikçe artar (Booster fenomeni). Bu durumda 1 hafta-1 yıl içinde test tekrarlanacak olursa, daha yüksek bir tüberkülin cevabı elde edilebilir (46). Enfeksiyon riski yüksek gruplarda tüberkülin testi tarama amaçlı kullanılıyorsa iki aşamalı test yapılmalıdır. İlk TDT negatifse; 1-3 hafta sonra ikinci test yapılır. Eğer ikinci test pozitifse olasılıkla “booster” yanıtıdır. Bu test sonucuna göre bireyin daha önceden infekte olduğu kabul edilmeli ve ona göre değerlendirilmelidir. Eğer test yine negatifse; izleyen tüberkülin testlerinden birine alınacak pozitif yanıt yeni bir enfeksiyonu gösterebilir (59, 62). Tüberkülin deri testinin yalancı negatif olduğu durumlar: Tüberkülin deri testinde negatif sonuç alınması hastalığı dışlamaz (24). Test yapıldığında üst solunum yolu enfeksiyonu olup test sonucu negatif olan çocuklara 2-3 hafta sonra test tekrar yapılmalıdır. Canlı virus aşıları yapıldıktan sonra 3-4 hafta boyunca TDT yapılmamalıdır (64). TDT’nin negatif olduğu durumlar Tablo 4’te sunulmuştur. 31 Tablo 4: TDT’nin negatif olduğu durumlar (13) Test edilen kişiye bağlı faktörler • Anerjizan hastalık (kızamık, kabakulak, su çiceği, HIV, tifo, tifüs,brusella, boğmaca, yaygın tüberküloz, tüberküloz plörezi) • Canlı virüs aşıları (Kızamık, kabakulak, polio, su çiçeği) • Metabolik bozukluklar ( Kronik böbrek yetmezliği) • Protein eksikliği ( afibrinojenemi, ciddi protein eksikliği) • Lenfoid organ hastalıkları ( Hodgkin hastalığı, lenfoma, lösemi,sarkoidoz) • İlaçlar (Kemoterapi ilaçları, kortikosteroid) • Yaş (Yenidoğan, yaşlı hastalar) • Stress ( cerrahi, yanıklar, mental hastalık, graft versus host reaksiyonları) Kullanılan tüberküline ait faktörler • Uygunsuz depolama ( ısı ve ışığa maruziyet) • Uygunsuz sulandırmalar • Kimyasal denatürasyon • Kontaminasyon • Yapışma (Tween 80 le engellenmektedir) Uygulama yöntemine ilişkin faktörler • Çok az antijen enjekte etmek • Cilt altına enjeksiyon • Enjektörde solüsyonun beklemesi • Diğer cilt testlerine çok yakın enjeksiyon Okuma ve kayıt ile ilgili faktörler • Deneyimsiz okuyucu • Bilinçli ya da bilinçsiz hatalar 2.8. İMMUNOLOJİK TEMELE DAYALI YENİ TANI TESTLERİ Son yıllarda M. bovis, BCG suşları ve birçok NTM’de bulunmayan, sadece M. tuberculosis genomunda yer alan RD1 gen segmentinin saptanması ve bu gen segmenti ürünlerine özgün immün yanıtların ölçülebiliyor olması, tüberküloz infeksiyonunun saptanmasında yeni bir testin geliştirilebileceği fikrini doğurmuştur (9). İlk olarak, in vitro T-hücrelerine dayalı yeni bir ölçüm olarak ortaya çıkan IFN-γ araştırmasına dayalı testler, tüberküloz antijenleri ile duyarlı hale getirilmiş kişilerin T-hücrelerinin, mikobakteriyel antijenlerle karşılaştıklarında IFN-γ üretmesi ilkesine dayanmaktadır (3, 6, 7). Bu nedenle, yüksek IFN-γ üretim düzeyi tüberküloz infeksiyonu için bir gösterge 32 olarak kabul edilir. Başlangıçta yapılan testlerde uyarı antijeni olarak PPD kullanılırken, daha yeni testlerde M. tuberculosis’e özgül antijenler olan ESAT-6, CFP-10 ve antijen 7.7 (RV2645)’yi kullanmaktadır (3, 9). M. tuberculosis genomunun RD1 bölgesinde lokalize genler tarafından kodlanan bu proteinler, anlamlı olarak PPD’ye kıyasla M. tuberculosis’e daha özgüldür. Çünkü bu antijenler BCG alt zinciriyle veya M. kansasii, M. marinum, M. szulgai ve M. flavescens hariç diğer NTM türleri ile paylaşılmamaktadır (3, 8, 65). Son 10 yılda yapılan çalışmalarla IFN-γ araştırmasına dayanan 4 tane test geliştirilmiştir (9) 1. Quantiferon-TB test (Cellestis Limited,Carnegie, Victoria, Australia), 2. T SPOT-TB test (Oxford Immunotec, Oxford,UK), 3. Quantiferon-TB Gold (Cellestis Limited,Carnegie, Victoria, Australia) 4. Quantiferon-TB Gold (In-Tube metod). İlk nesil Quantiferon-TB testi, M. tuberculosis’e karşı duyarlaşmış lenfositlerden salgılanan IFN-γ’nın belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır. Hastadan alınan tam kan örneği PPD ve kontrol antijenler ile 24-48 saat inkübe edilir. Eğer kişi daha önce testte kullanılan antijenler ile karşılaşmışsa mononükleer hücreler IFN-γ salgılar. Süpernatantta daha sonra ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) yöntemiyle IFN-γ varlığı ve miktarı belirlenir. İnterferona dayalı testler içinde FDA (Amerikan gıda ilaç dairesi) onayını ilk alan testtir (65, 66). CDC (Centers for Disease Control and Prevention; A.B.D. hastalık kontrol merkezi) tarafından yapılan çok merkezli çalışmada quantiferon ile TDT arasında orta derecede uyum saptanmıştır. Bu testlerin kullanılmasında bazı kısıtlamalar söz konusudur. Daha önceden BCG aşısı yapılmış olması, tüberküloz dışı mikobakteriler ile karşılaşılması ve önceden TDT pozitif olması testin yalancı pozitifliğine neden olur (65). ESAT-6 ve CFP-10 özgül antijenlerini kullanarak, IFN-γ üreten T-hücrelerinin sayısını saptayan T SPOT-TB testte ise periferik kan mononükleer hücreleri kullanılır (67). T SPOT-TB testi, ELISPOT testinin ticari adıdır. Testin uygulanacağı hastadan 510 cc arasında periferik venöz kan ya heparinli enjektöre ya da test ile birlikte sağlanan tüplere alınmalıdır. Alınan kan örneğinden daha sonra fikol-santrifüj yöntemi ile periferik mononükleer hücreleri ayrıştırılır. Daha sonra bu hücreler tabanı anti-IFN-γ 33 ile kaplı olan her bir T SPOT-TB plak çukurcuğuna eklenir. T SPOT-TB plaklarında ilk çukurcuk negatif kontrol, ikinci çukurcuk pozitif kontrol, üçüncü çukurcuk Panel A (ESAT- 6 antijeni) ve dördüncü çukurcuk ise Panel B (CFP-10 antijeni) içindir. Negatif kontrol çukurcuğuna sadece hücre konulur ve üzerine herhangi bir antijen eklenmez, pozitif kontrol çukurcuğuna ise hücre konulur ve hücreler daha sonra genel bir T-hücre uyarıcısı olan fitohemaglutinin ile uyarılır, diğer iki antijen çukurcuklarına Panel A ve Panel B olarak çalışma kiti içinden çıkan antijen solüsyonları eklenir. Daha sonra TSPOT.TB plağı 37°C in %5 CO2 içeren ortamda (karbondioksit etüvünde) bir gece süreyle (16-18 saat) inkübe edilir. Daha sonra çukurcukların zemininde oluşan spot (noktalar) gözle veya ELISPOT optik okuyucu ile sayılır. Testin geçerli sayılabilmesi için pozitif kontrol çukurcuğunda en az 20 noktanın olması ve negatif kontrol çukurcuğundaki nokta sayısının 10’dan az olması gerekmektedir. Eğer negatif kontrol çukurcuğunda 10’dan fazla noktacık mevcut ise bu ya sponton interferon salınımını ya da ikincil bakteriyel kontaminasyonu göstermektedir. Teknik olarak yanlışlıkla negatif kontrol çukurcuğuna antijen veya fitohemaglutinin eklenmeside benzer durum ile sonuçlanabilir. Pozitif kontrol çukurcuğunda 20’den fazla noktanın olması yeterli T hücre yanıtının olduğunu gösterir. Her ne kadar testin kullanım kılavuzunda 20’den az noktanın pozitif kontrol çukurcuğunda olması geçersiz test olarak tanımlansa da eğer antijen ile uyarılan Panel A veya Panel B çukurcuklarında yeterli sayıda spot oluşumu var ise test geçerli olarak kabul edilebilir. Eğer çalışılmış olan test geçerli kriterleri sağlıyor ise testin pozitif veya negatif olarak yorumlanması şu şekilde olmaktadır. 1) negatif kontrol çukurcuğundaki spot sayısı 0-5 arasında ise herhangi bir antijen çukurcuğundaki spot sayısından negatif kontrol çukurcuğundaki spot sayısından 6 veya daha fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. Eğer negatif kontrol çukurcuğundaki spot sayısı 6 ve daha fazla ise, herhangi bir antijen çukurcuğundaki spot sayısı negatif kontrol çukurcuğundaki spot sayısının iki katı olması halinde test pozitif olarak kabul edilir (65). Bu test Avrupa’da kullanılmak üzere onay almıştır ve FDA onayı beklemektedir. QFT-G testinde antijen olarak PPD yerine ESAT-6 ve CFP-10 antijenini kullanmaktadır. Bu testte tüberküloza özgü antijenlere karşı oluşan IFN-γ yanıtının in vitro belirlenmesi esastır. İki basamaklı bir testtir. İlk olarak alikotlanmış heparinize tam kan ESAT-6, CFP-10, mitojen veya negatif kontrol antijenler ile inkübe edilir. 16-24 saat inkübasyon döneminden sonra serum ayrıştırılır ve süpernatantta ELISA yöntemi 34 ile IFN-γ düzeyi belirlenir. Test sonuçları internasyonel ünite olarak verilir. Mitojen ile uyarılan plazma örneği test edilen her bireyde pozitif kontrol olarak alınır (65). Bu testin kendi içinde kısıtlamaları mevcutur. Öncelikle bireylerden kan alınması ve bu kanın uygun laboratuar ortamında deneyimli kişilerce çalışılması gerekmektedir. Kan alındıktan 12 saat içinde antijenlerle uyarılarak inkübe edilmelidir. 16-24 saatlik inkübasyondan sonra ayrılan plazma uygun şartlarda daha sonra çalışılmak üzere dondurularak saklanabilir. QFT-G testi TDT’nin kullanıldığı her klinik durumda kullanılabilir. Temaslı taraması, sağlık çalışanlarında tüberküloz infeksiyonu açısından taranması ve seri olarak tüberküloz infeksiyonun araştırılmasında TDT yerine kullanılabilir (65). FDA bu testin tüberküloz hastalığı veya latent tüberküloz infeksiyonu düşünülen durumlarda invitro tanısal test olarak kullanılmasına onay vermiştir (68). IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin TDT’ye kıyasla pek çok avantajı vardır (3, 9, 69) (Tablo 5). 35 Tablo 5: TDT ve IFN-γ araştırmasına dayanan testlerin performans ve işlevsel özellikleri (69). Performans ve işlevsel özellikler TDT IFN-γ araştırmasına dayalı testler Duyarlılık %75-90 %80-95 Özgüllük %70-95 %95-100 BCG ile çapraz reaksiyon var daha az NTM’ler ile çapraz reaksiyon var daha az orta-güçlü Yetersiz veri Tüberküloz ile temas ilişkisi var var Güvenilirlik var kanıt yok Booster etkisi var yok nadir nadir iki bir düşük yüksek Laboratuvar alt yapısı gerekmez gerekli Testin sonuçlanma hızı 2-3 gün 1-2 gün var var Test pozitifliği ile izlem sürecinde aktif Tüberküloz gelişim riski ilişkisi Yan etki Hasta viziti Maliyet Personel ihtiyacı RD1-temelli IFN-γ araştırmasına dayalı testlerin, PPD temelli testlere oranla daha özgül oldukları düşünülmektedir (4, 9). Başlangıçta bu konuda yapılan araştırmalar büyük ölçüde latent tüberkülozun tanısına odaklandıysa da günümüzde bu testlerin birçok uygulama alanı vardır. Bunlar (9, 69); 1. Aktif tüberkülozun tanısı, 2. Aktif tüberkülozu öngörebilmesi, 36 3. Mycobacterum tuberculosis infeksiyonu ile önceden yapılmış BCG aşısı arasındaki ayrımın yapılması, 4. Latent tüberküloz infeksiyonu olanlarda aktivasyonun öngörülebilmesi, 5. Tedaviye yanıtın izlenmesi. Antijen karışımları kullanan IFN-γ araştırmasına dayalı testler, özgüllük ve duyarlılık açısından en iyi bileşenler gibi görünmektedir. Bu durum klinik olarak, tüberküloz infeksiyonu için duyarlı olan bu yeni testlerin, özellikle yanlış negatif TDT sonuçlarına eğilimli gruplara (bağışıklığı baskılanmış,malnütrisyonlu hastalar) ve bir kez infekte olup da aktif tüberküloz gelişme riski olan kişilere tanı koymaya yardımcı olacağı anlamına gelir (9). 2.9. TÜBERKÜLOZ HASTALIĞININ TEDAVİSİ Çocukluk çağı tüberkülozunda tedavi yaklaşımını belirlerken, çocukluk çağı tüberkülozunun erişkin çağı tüberkülozundan bazı farklılıklarını gözönünde bulundurmak gerekir. Çocukluk çağında hastanın yaşı ne kadar küçükse, hastalığın hem akciğer içinde hem de tüm vücutta yaygınlaşma olasılığı o kadar yüksektir. Bu nedenle tedaviye mümkün olan en kısa sürede başlamak gereklidir (70). Çocukluk çağı tüberkülozunda basil sayısı azdır. Bu nedenle M. tuberculosis’in kültürde üretilme şansı düşüktür. Çocuğun infekte olduğu erişkin hastanın eğer biliniyorsa kültür ve ilaç direnci sonuçları çocuğun tedavisinin planlanmasında da faydalıdır (70). Çocukluk çağı tüberkülozunda basil sayısının az olması nedeni ile sekonder direnç geliştirme riski düşüktür ve erişkinlere göre daha az sayıda ilaç tedavide yeterlidir. Çocuklar tüberküloz ilaçlarını erişkinlere göre çok daha iyi tolere ederler. İlaç yan etkileri çok daha az görülür. Antitüberküloz ilaçların farmakokinetik etkileri çocuklarda farklıdır. Akciğer dışı tüberküloz hastalığının çocuklarda daha sık görülmesi nedeniyle seçilen ilaçlar farklı sıvı ve dokulara penetre olabilmelidir (70, 71). Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar temel olarak basili öldürür veya basilin üremesini durdurur (Tablo 6-7). İzoniazid, rifampisin, streptomisin ve pirazinamid bakterisidal etki gösterir iken düşük dozda etambutol, etionamid ve para-amino salisilik asit bakteriostatik etkilidirler (63, 71). İlaçlar primer enfeksiyonun ilerlemesini ve komplikasyon gelişimini önlerler. Mevcut kazeöz/granülomatoz lezyonun hemen kaybolmasını sağlayamazlar. İzoniazid, 37 rifampisin, streptomisin, direnç gelişimini önleyici etki gösterir. İlaçların dokulardaki etkileri de farklılık gösterir. Makrofaj içindeki basillere izoniazid, rifampisin, pirazinamid kapalı kazeöz odaklara izoniazid, rifampisin ve kaviter lezyonlara izoniazid, rifampisin, streptomisin etkilidir (71). Çocuklarda akciğer tüberkülozunun tedavisi en az iki bakterisidal ilaçla yapılmalıdır (70). Çocukluk çağı tüberküloz tedavisinde ilk 2 ay izoniazid, rifampisin ve pirazinamid, takiben 4 ay izoniazid ve rifampisin tedavisi yeterli olmaktadır (24, 63, 64, 70, 72). İlk iki aydan sonraki tedavide ikili ilaç intermittant olarak (haftada 2 veya 3 kez) uygulanabilir. İntermittant tedavi uygulamalarının direkt gözlem altında yapılması önerilir (70). Alternatif tedavi rejimi ise izoniazid ve rifampisinin 9 ay süre ile kullanımıdır. Sekonder direnç gelişme sıklığı ve relaps oranın yüksek olması gibi nedenlerden tercih edilmemektedir (73). Miliyer ve tüberküloz menenjitte 4’lü ilaç tedavisi 9-12 ay süre ile önerilir. İzoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol veya streptomisin tedavinin ilk 2 ayında uygulanır. Geri kalan süre izoniazid ve rifampisin ile tamamlanır (41, 70, 73). Tablo 6:Tedavide kullanılan ilaçlar (24) İlaç Günlük doz Haftada 2-3 kez Verilen doz İzoniazid 10-15mg/kg max:300mg 20-30mg/kg Max:900mg Rifampisin 10-20mg/kg max:600mg 10-20mg/kg max:600mg Pirazinamid 20-40mg/kg max:2gr 40-50mg/kg max:2gr Etambutol 15-25mg/kg max:2.5gr 30-50mg/kg max:2.5gr Streptomisin 20-40mg/kg Max:1gr 20-40mg/kg max:1gr Yan etki Transaminaz artışı Hepatit Periferal nörit Sekresyonları turucuya boyar GİS yan etkileri Hepatit Trombositopeni İnfluenza benzeri hastalık Hiperürisemi Eklem bulguları Deri döküntüsü GİS yan etkileri Görme bulanıklığı Santral skotom Retrobulbar nörit Renk körlüğü İşitme ve denge bozukluğu Nefrotoksisite Deri döküntüsü 38 Tablo 7:Dirençli tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçlar (24) İlaç Günlük doz Maksimum doz Kapreomisin 15-30mg/kg(IM) 1 gr Siprofloksasin Sikloserin Etionamid Kanamisin 20-30mg/kg (2 dozda) 15-20mg/kg (2 dozda) 15-20mg/kg (2 dozda) 15-30mg/kg(IM) Yan etki Ototoksisite Nefrotoksisite GİS yan etkileri 1.5gr Başağrısı Fotosensitivite 1 gr Psikoz Döküntü GİS yan etkileri 1 gr Hepatotoksisite Hipersensitivite 1 gr Ototoksisite Nefrotoksisite GiS yan etkileri Paraaminosalisilikasit 200-300mg/kg 10 gr Hepatotoksisite Hipersensitivite Kortikosteroidler çocukluk çağında tüberküloz menenjitte antiinflamatuar etkisi nedeni ile, hipoksi ile giden miliyer tüberkülozda alveol-kapiller geçişi artırmak için, peribronşial ve endobronşial tüberkülozda bronş basısını azaltmak için, tamponantlı akut perikardial effüzyonda ve plevral efüzyonla birlikte mediastende şiftte ve akut solunum sıkıntısının olduğu durumlarda antitüberküloz tedavi yanında kullanılabilirler. Kortikosteroidler genellikle 1-2 mg/kg/gün, prednizolona eşdeğer dozda başlanır; 4-6 hafta içinde doz azaltılarak kesilir (24, 41, 70). Tüberküloz tedavisinin çocuklarda da direkt gözlem altında uygulanması ideal tedavi yaklaşımıdır ve tedavi başarısını artırır. Tedavinin başarısı öncelikle klinik bulgularda izlenir. Çocuğun ateşi düşer, iştahı artar, kilo artışı izlenir. Daha sonra akciğer semptomlarında azalma izlenir. Radyolojik düzelme uzun sürer. Bazen lenf bezi büyüklükleri kalıcı olabilir. Başlangıçtaki balgam veya AMS örneklerinde basil 39 gösterilen çocuklarda 2 aylık başlangıç döneminden sonra mikrobiyolojik tetkikler tekrarlanır (70). Çocuklarda tüberküloz ilaçlarının yan etkileri çok daha nadir görülür. Karaciğere en çok toksik etki yapan ilaçlar izoniazid, pirazinamid ve rifampisindir. Toksisite semptomları, bulantı, kusma, karın ağrısı, sarılık olabilir. Transaminazlarda tedavi sırasında hafif artış normalde de görülebilir; normalin üst sınırının üç katından fazla ya da başlangıç değerinin beş katından fazla artış varsa ya da bilirubin yüksekliği varsa hepatotoksisite lehine değerlendirilmelidir. İlaçların tamamı hemen kesilir. İlaca bağlı hepatotoksisitede karaciğer fonksiyonları düzeldikten sonra aynı ilaçlara aynı dozlarla tekrar başlanır. İkinci kez ilaca bağlı hepatotoksisite görülen hastalar uzman bir merkeze refere edilmelidir (13). Etambutolün optik nörit yapıcı etkisi nedeni ile göz muayenesinin sağlıklı yapılamayacağı 8 yaşından küçük çocuklarda kullanılması önerilmemekle beraber 15-20 mg/kg dozlarda güvenli olduğu bildirilmiştir. Kullanım sırasında göz muayenesi önerilir. Streptomisin ve diğer aminoglikozidleri kullanan çocuklarda tedavi başlangıcında ve kontrollerde böbrek fonksiyon testleri ve işitme muayeneleri yapılmalıdır. Karaciğer, böbrek hastalığı olan veya başka nedenler ile devamlı ilaç kullanan hastalarda antitüberküloz ilaçların kombinasyonu ve ilaç yan etkilerinin izlenmesi hastanın klinik ve laboratuar bulgularına göre yapılır (70). 2.10. KORUNMA Çocukluk çağında tüberküloz koruyucu tedavisi tüberküloz hastalığının bulgularının olmadığı; ancak TDT sonucuna göre basil ile enfekte olduğu düşünülen veya tüberkülozlu erişkin ile yakın teması olan çocuklarda uygulanır. Koruyucu ilaç tedavisinin amacı, tüberküloz hastası ile teması olan kişide infeksiyon gelişimini ya da tüberküloz ile infekte kişide hastalık gelişimini önlemektir. Bu amaçla izoniazid 10 mg/kg (maksimum 300 mg) kullanılır. Temasda bulunulan kişide izoniazid direnci biliniyorsa rifampisin 10 mg/kg (maksimum 600 mg) kullanılır. Çok ilaca dirençli tüberkülozu olan bir kişi ile temas durumunda birden fazla ilaçla koruyucu tedavi yapılabilir. Koruyucu tedavinin süresinin en az altı ay olması gerekmektedir. Genellikle önerilen süre 6-9 aydır. Bağışıklığın baskılandığı hastalarda koruyucu tedavi süresi 12 ay olmalıdır (24, 41, 70). 3 aylık izoniazid ve rifampisin kombinasyonunun başarılı şekilde kullanıldığı çalışmalar vardır (74). Ülkemizde tavsiye edilen proflaksi durumları Tablo 8’de sunulmuştur. 40 Tablo 8: Ülkemizde tavsiye edilen proflaksi durumları (13) Aktif tüberkülozlu hastayla teması olmayan grupta 1. <15 yaş TDT pozitif olan çocuklar 2. TDT konversiyonu (Son 2 yılda bu arada BCG aşısı yapılmaksızın TDT reaksiyonunda 6 mm’nin üstünde artış ve pozitifleşme) 3. Akciğer grafisinde tüberküloz sekeli lezyonu olanlar 4. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde TDT pozitifliği (5mm ve üzeri) Aktif tüberkülozlu hastayla teması olan grupta 1. <35 yaş olanlar (6 yaştan küçüklerde koruyucu tedavi sonrası PPD yapılır, (-) bulunursa BCG uygulanır, (+) bulunursa bir şey yapılmaz) 2. TDT konversiyonu 3. Akciğer filmlerinde tüberküloz sekeli lezyonları olanlar 4. Tüberküloz riskinin yüksek olduğu ve bağışıklığı baskılanmış kişiler (kronik böbrek yetersizliği, DM, malabsorbsiyon sendromları, maligniteler...) 2.11. BCG AŞISI BCG aşısı 1908 yılında Pasteur Enstitüsünde Albert Calmette ve Camile Guerin tarafından M. Bovis suşundan pasajlarla virulansı azaltılarak hazırlanmış ilk defa 1921 yılında oral olarak uygulanmış canlı bir aşıdır. İntradermal aşı ilk olarak 1927 yılında üretilmiş, çoklu çizik tekniği ile aşılama 1939 yılında kullanılmaya başlanmıştır. DSÖ aşının etkinliği ile ilgili olumlu sonuçları gördükten sonra 1948 yılında tüm dünyada aşılama kampanyalarını başlatmıştır (75). BCG aşısı hastalıktan çok, hastalığın miliyer, menenjit ve dissemine formlarının gelişmesini önlemektedir. BCG aşısının akciğer tüberkülozuna karşı etkinliği konusunda görüş birliği yoktur (75). BCG aşısının uygulama programları ülkeler arasında farklılıklar göstermektedir. DSÖ, HIV prevalansının yüksek olduğu ülkelerde süt çocukluğu döneminde tek doz aşılamayı önermektedir (64). Aşı ülkemizde ilk dozu 2-3. ayda, ikinci dozu ilkokula başlarken olmak üzere 2 doz uygulanmakta iken 2007 ilkokul birinci sınıftaki doz programdan kaldırılarak tek doza düşürülmüştür (75). 41 BCG aşısı dondurularak kurutulmuş toz halinde hazırlanmış bir aşıdır. 2-8°C’de 1-2 yıl saklanmaktadır. Sulandırıldıktan sonra 4-6 saat içinde kullanılmalıdır. Kalan aşı atılmalıdır. Isı ve ışığa karşı duyarlıdır (75). Bebeklere (0-12 ay) 0.05 ml, çocuklara 0.1 ml intradermal olarak yapılmaktadır BCG aşısı sol deltoid bölgeye yapılır. Aşı yapılacak bölgenin herhangi bir antiseptik ile silinmemesi önerilmektedir. Aşılamadan 2-6 hafta sonra aşı yerinde yaklaşık 3-9 mm çapında papül gelişir. Ardından 5-8 hafta içinde papülün ortası yumuşar, takiben kabuklanır. Bu kabuk düşer ve yerine 2-6 mm çapında bir ülser bırakır ve 8-12. haftalar arasında yerinde skar dokusu bırakarak iyileşir (75). BCG aşısı, tüberküloz basili ile infekte kişilere veya daha önceden BCG ile aşılanmış kişilere uygulandığında hızlı bir reaksiyon oluşur. Bu durumda aşı yerinde 24-48 saatte papül, 5-7 günde püstül meydana gelir ve 2 hafta içinde lezyon kabuklanır. Aşı enjeksiyon yerinde 3 gün içinde >5mm papül oluşumu “Koch fenomeni” olarak tanımlanır. Miliyer tüberküloz, tüberküloz menenjit, immun yetmezlikli çocuklarda PPD negatifken; BCG aşısına pozitif reaksiyon vardır (76). BCG aşısı nadiren yan etkilere yol açar. Lokal yan etkilere (eritem, ülserasyon) neden olabilir En sık görülen lokal reaksiyon bölgesel lenfadenopatidir. Genellikle aşı uygulaması sonrası 2-3. aylarda ortaya çıkar ve 5-6 ay içinde düzelir. Aşının uygulandığı yere göre aksiller veya supraklavikuler lenfadenopati gelişir. Buna yönelik lokal veya sistemik bir tedavi uygulanması önerilmez. Kalsifiye olarak veya apse kıvamına gelip akarak iyileşir. Apse kıvamına gelmiş ve akacak nitelikteki lenf nodlarının iğne aspirasyonu ya da cerrahi yolla çıkarılması önerilmektedir (75). BCG ile aşılananlarda aşı yapıldıktan birkaç yıl sonra, uzun kemiklerin epifizini etkileyen osteit şeklinde nadir bir komplikasyon görülebilir. Aşının en ciddi komplikasyonu; dissemine BCG hastalığıdır. Nadir görülen bir durum olamakla birlikte ölümle sonuçlanabilir ve yalnızca immun yetmezliği olanlarda rastlanmıştır (75). Konjenital immün yetmezlikler, immunsüpresif ilaç kullanımı, HIV enfeksiyonu, lenfoma, lösemi, hodgkin hastalığı ve retiküloendotelyal sistemin diğer tümörleri, gebelik, yaygın deri infeksiyonu ve yanıklarda BCG aşısı kontrendikedir (64, 75). 42 3. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Bakırköy Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk İnfeksiyon Polikliniği’nde takip edilen hastalar arasında yapıldı. Çocuk tüberküloz olgularının tanı ve tedavisinde referans merkezi niteliğindeki polikliğimizde, 01.11.2006 ile 01.05.2009 tarihleri arasında, TDT pozitifliği, tüberkülozlu bir kişi ile temas öyküsü ya da klinik olarak tüberküloz infeksiyonu şüphesi olması nedeniyle değerlendirilen hastaların, dosyaları geriye dönük olarak tarandı. Sosyodemografik özellikleri (cinsiyet, yaş, şikayet, tüberkülozlu bir kişiyle temas (ev içi, ev dışı) hikayesi, fizik muayene bulguları, BCG skar varlığı ve sayısı) içeren bir çalışma formu hazırlandı. QFT-G testi sonucuna ulaşılan, 1ay-16 yaş arasındaki 103 olgu çalışmaya alındı. Akciğer grafisi yorumları, TDT ve QFT-G test sonuçları forma kaydedildi. Araştırılmaya alınma kriterleri Tablo 9’da sunulmuştur. Tablo 9: Araştırılmaya alınma kriterleri 1.Olguların yaşı 1 ay-16 yaş 2.Klinik olarak tüberküloz şüphesi olması ya da tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü olması Şüpheli tüberküloz bulguları: 2-3 haftadan uzun süren ateş 2-3 haftadan uzun süren öksürük Kilo kaybı Lenfadenopati Menenjit (BOS’ta lenfositoz/yüksek protein düzeyi/bakteriyel kültür negatifliği) Plevral effüzyon (Eksüdatif karakterde, lenfosit hakimiyetinde plevra sıvısı) Tüberküloz ile uyumlu radyolojik bulgular (Primer kompleks, konsolidasyon, hiler veya paratrakeal LAP, plevral efüzyon, kavite varlığı, miliyer görünüm) 43 Olgular, tüberküloz hastalığı (Grup 1), latent tüberküloz infeksiyonu (Grup 2) olarak gruplandırıldı. Tüberküloz hastalığı tanısı, klinik bulgular ya da mikrobiyolojik/ histopatolojik inceleme sonuçlarına, latent tüberküloz infeksiyonu tanısı ise izole TDT pozitifliğine göre konuldu. TDT pozitifliği, Sağlık Bakanlığı VSDB’nin Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı’nda yer aldığı şekilde risk faktörü olmayan ve BCG skarı olanlarda ≥15mm, BCG skarı olmayanlarda >10 mm, risk faktörü olanlarda >5 mm olarak kabul edildi (13). Klinik değerlendirme ve TDT ile pozitif bir bulgu elde edilemeyen olgular sağlıklı grubu (Grup 3) oluşturdu. Tüberkülin Deri Testi 0.1 ml (5 IU) tüberkülin solüsyonu (TT-S Tween 80) deri içine uygulanarak yapıldı. Enjeksiyondan 72 saat sonra ortaya çıkan sertliğin çapı yatay eksende, kalem ucu ile periferden merkeze çizilerek, kalemin takıldığı yerler endürasyonun sınırları olarak tespit edilip milimetre olarak ölçüldü. Bilinen başka bir hastalığı olmayan ve BCG aşı skarı bulunmayan çocuklarda endürasyon çapı 10 mm ve üzerinde ise test pozitif, 10 mm’den küçük ise negatif; BCG aşı skarı olan çocuklarda ise 15 mm ve üzeri pozitif, 14 mm ve altı ise negatif kabul edildi. Temas öyküsü olanlarda >5 mm pozitif olarak değerlendirildi. Quantiferon TB-Gold testi Çalışmaya katılan her hastadan 3 er ml kan alındı. QFT TB-Gold (in tube) kitindeki 3 tüpe (Nil kontrol, mitojen ve antijen tüpleri) 1’er ml paylaştırıldı. Tüpler 810 kez çevrilerek, tüpün tüm yüzeyinin kanla temas etmesi sağlandı. Tüpler 37° C’de etüvde 16-24 saat inkübe edildi. İnkübasyondan sonra tüpler 1500-2200 RCF de 5-10 dakika santrifüj edilerek plazmanın hücrelerden ayrılması sağlandı. Santrifüj edilen tüpler 2-8°C de saklandı. Uygulama: 1. Conjugat dışında tüm ELISA solüsyon, Standart, Plak ve Örnekleri, çalışmaya başlamadan en az 1 saat önce dolaptan çıkartılarak oda sıcaklığına gelmeleri beklendi. 2. Standart etiketinde belirtilen miktardaki distile su ile sulandırıldı. Sulandırılan standart prospektüste belirtildiği şekilde green diluent ile sulandırılarak 4 farklı IFN-γ konsantrasyonu elde edilmiştir. 3. Conjugat, 0.3 ml distile su ile sulandırıldı. Prospektüste yer alan şemaya göre Conjugat Çalışma Solüsyonu hazırlandı (Conjugat x 100 Kons + Green Dil) 44 4. Hazırlanan Conjugat Çalışma Solüsyonundan (Conjugat x 100 Kons + Green Dil.), 50 ul plaktaki her bir kuyuya pipetlenlendi. En son standart pipetlendi. 5. Conjugat Çalışma Solüsyonu içeren mikroplaklarda belirlenen pozisyonlara 50 ul plazma örnekleri ve 50 ul standart solüsyonları pipetlendi. Pipetleme öncesinde örnek tüpleri karıştırılarak, plazma örneklerinin homojen hale gelmesi sağlandı. Her bir ELISA çalışmasında standart solüsyonları çift olarak çalışıldı. 6. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk. karıştırıldı. 7. Mikroplaklar üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde oda sıcaklığında, 120 dk inkübe edildi. 8. Wash Buffer Çalışma solüsyonu distile su ile sulandırılarak hazırlandı. 9. Otomatik ELISA yıkayıcı (biotek) ile kuyular yaklaşık 400 ul yıkama solüsyonu doldurularak 7-8 kez yıkandı. 10. Yıkama işlemi bittikten sonra plaklar ters çevrilerek, absorban kağıt üzerine vurularak kalan yıkama tamponunun da akıtılması sağlandı. 11. Her bir kuyuya 100 ul Enzim Substrat Solüsyonu pipetlendi. ELISA Shaker ile mikroplaklar kuyular arasında bir kontaminasyon olmayacak şekilde 1 dk karıştırıldı. Plate’in üzeri kapatılarak gün ışığı görmeyecek şekilde 30 dk oda sıcaklığında inkübe edildi. İnkübasyon son kuyuya substratın pipetlenmesi ile başlatılmıştır. 12. Süre sonunda her bir kuyuya 50 ul Stop Solüsyon pipetlendi. Pipetleme Enzim Substrat solüsyonunun yapıldığı sırada olmuştur. 13. Stop solüsyonunun pipetlenmesinden sonra Opsys MR’Dynex’ cihazında 450 nm ile 620/650 nm referans filtreleri kullanılarak mikroplakların Optic Densiteleri (OD) okutuldu. 14. Okutulan sonuçlar EXCEL’de bir tabloya girildi. Quantiferon TB Gold in Tube Analysis Software 2.23 kullanılarak EXCEL’de bulunan sayısal değerler kullanılarak, kalibrasyon eğrisi ve sonuçlar hesaplattırıldı. (Testin değerlendirilmesi Tablo 10’da gösterilmiştir. 45 15. Tüm laboratuvar aşamaları İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırmaları Enstitüsü Tüberküloz Epidemiyolojisi Laboratuarı’nda ( DETAE) yapıldı. Tablo 10: QFT-G IT Testinin değerlendirilmesi TB-Specific Antigen Nil (IU/mL) Sonuç >=0.35 QFT-GIT pozitif <0.35 QFT-GIT negatif İstatistiksel Analiz Her üç grupta TDT ve QFT-G sonuçları karşılaştırıldı. Ayrıca TDT ve QFTG’nin BCG aşısından etkilenip etkilenmediği araştırıldı. İstatistiksel analizler için SPSS for Windows 15.0 istatistik paket programı kullanıldı. Çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde Fisher’s Exact Test, Mann-Whitney test (nonparametrik test), ChiSquare testi, Pearson Correlation Testi kullanıldı. P< 0,05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 46 4. BULGULAR Çalışmaya 103 olgu alınmıştır. Bu 103 olgunun %26’sının tüberkülozlu hasta ile temas, %68’inin TDT pozitifliği, %32’sinin ise tüberküloz düşündüren şikayetleri olması sebebiyle hastanemize başvurduğu öğrenilmiştir. 103 olgunun 34 (%33)’ü kız, 69 (%67)’u erkektir (Şekil 3). Şekil 3: Olguların cinsiyet dağılımı KIZ, 34, 33% KIZ ERKEK ERKEK, 69, 67% Olguların yaş dağılımı 1 ay-16 yaş arasında olup yaş ortalaması 7,43±3,9 bulunmuştur. İncelemeye alınan 103 olgunun 34’ü tüberküloz hastalığı (Grup 1), 59’u latent tüberküloz infeksiyonu (Grup 2), 10’u ise sağlıklı (Grup 3) olarak gruplandırılmıştır. Her 3 grupta yer alan olguların sosyodemografik Tablo 11’de gösterilmiştir. Gruplar arasında yaş ve cinsiyet açısından farklılık saptanmamıştır ( p=0.80,305). 47 Grup 1’de 7, grup 2’de 20 olguda temas öyküsü mevcuttur.Grup 3’te temas öyksü yoktur. Grupların temas öyküleri değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p=0.205). Tüberkülin deri testi, grup 1’deki olguların 12’sinde ≥15 mm, 9’unda 5-14 mm, 13’ünde <5 mm; grup 2’deki olguların 51’inde 15 mm, 8’inde 5-14 mm; grup 3’teki olguların 6’sında 5-14 mm, 4’ünde <5 mm saptanmıştır. Grup 1’deki 16 olguda, grup 2’deki 17 olguda QFT-G testi sonuçları pozitif bulunmuştur. Grup 3’deki olgularda QFT-G pozitifliği saptanmamıştır. QFT-G test sonuçları değerlendirildiğinde grup 1’de pozitiflik açısından anlamlı yükseklik saptanmıştır (p=0,050). 103 olgunun 89 (%86)’unda BCG skarı mevcuttur. Grup 1’de 24, grup 2’de 55, grup 3’de 10 olguda BCG skar pozitifliği saptanmıştır. Her 3 grupta da 1 BCG skarı olması anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0.019) 48 Tablo 11: Grupların Demografik Özellikleri Demografik Özellikler Grup I (n=34) Grup II (n=59) Grup III (n=10) P Median yaş (yıl) aralık 6 (0-16) 7(0-15) 7,5 (2-14) 0,800 25/9 36/23 8/2 0,305 Yok 27 39 10 0,205 Ev içi 2 12 0 Ev dışı 5 8 0 < 5 mm 13 0 4 5-14mm 9 8 6 ≥15 mm 12 51 0 Pozitif 16 17 0 Negatif 17 41 10 1 1 0 Yok 10 4 0 1 22 47 9 2 2 8 1 Cinsiyet (Erkek/Kız) Temas Öyküsü TDT 0,000 QFT-G İndeterminate 0,050 BCG skarı 0,019 TDT≥15 mm ve QFT-G pozitif olarak saptanan olgularda, tüberküloz hastalığı ve latent tüberküloz infeksiyonu görülme sıklığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. (p=0,001). Olguların aldıkları tanıya göre TDT ve QFT-G testi sonuçları Şekil 4’te gösterilmiştir. 49 Şekil 4: Olguların aldıkları tanıların QFT-G ve TDT sonuçlarıyla değerlendirilmesi 38 40 35 30 negatif 25 pozitif indeterminate 20 13 15 10 10 5 0 6 4 00 0 00 21 34 00 8 6 1 4 3 0 00 0 0 0 Sağlıklı Latent HastalıkSağlıklı Latent HastalıkSağlıklı Latent Hastalık < 5 mm 5-15 mm >15 mm negatif 4 0 10 6 3 3 0 38 4 pozitif 0 0 2 0 4 6 0 13 8 indeterminate 0 0 1 0 1 0 0 0 0 Sağlıklı olgular çıkartıldığında geriye kalan 93 hastanın 13 (%13)’ünde her iki test negatif, 25 (%26)’inde her iki test pozitif saptanmıştır. TDT 15 mm olan 63 olgunun 21 (%33)’inde, 5-14 mm olan 23 olgunun 10 (%43)’ünde, <5 mm olan 17 olgunun 2 (%11)’sinde QFT-G testi pozitif saptanmıştır. TDT>5 mm olan olgularda QFT-G testinin pozitif olma olasılığı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur (p=0,036) (Tablo 12). Tablo 12: Olguların QFT-G testi ve TDT sonuçlarının değerlendirilmesi QUANTiFERON-TB GOLD TDT Toplam Toplam Negatif pozitif İntederminate <5 14 2 1 17 5-14 12 10 1 23 15 42 21 0 63 68 33 2 103 50 Grup 1’deki 34 olgunun TDT sonuçları değerlendirildiğinde 13’ünde < 5mm, 9’unda 5-15 mm, 12’sinde ≥15 mm olarak bulundu. Bu olgularda TDT’nin > 5mm olması QFT-G testinin pozitif olma sıklığını anlamlı olarak arttırmaktadır (p=0,048) (Şekil 5). Şekil 5: Grup 1’deki olguların TDT ve QFT-G testi sonuçlarının değerlendirilmesi 15 10 10 6 3 5 0 4 < 5 mm 8 5-15 mm ≥15 mm 2 1 0 0 negatif pozitif indeterminate < 5 mm 10 2 1 5-15 mm 3 6 0 ≥15 mm 4 8 0 Mikrobiyolojik olarak kesin tanı alan 7 olgunun 3 (%42)’inde QFT-G testi pozitif, 2 (%28)’sinde TDT pozitif saptanmıştır ( Tablo 13). Tablo 13: Mikrobiyolojik ya da histopatolojik olarak kesin tanı alan olguların QFT-G testi ve TDT Sonuçları Yaş/yıl BCG QFT TDT/mm İncelenen Materyal 1 11 + + 15 AMS 2 5 - - 0 AMS 3 7 + - 19 Balgam 4 5 + - 0 İdrar 5 11 + - 9 Balgam 6 1/12 - + 7 AMS 7 8 - + 11 Lenf Nodu Histopatoloji Tanı Akciğer Tüberkülozu Akciğer Tüberkülozu Akciğer Tüberkülozu Renal Tüberküloz Akciğer Tüberkülozu Akciğer Tüberkülozu Tüberküloz Lenfadenit 51 Grup 2’deki 59 olgunun TDT sonuçları değerlendirildiğinde; TDT 8’inde 5-15 mm, 51’inde ≥15 mm olarak bulundu. Bu olgularda TDT’nin > 5mm olması QFT-G testinin pozitif olma sıklığını anlamlı olarak arttırmaktadır (p=0,048) (Şekil 6). Şekil 6: Grup 2’deki Olguların TDT ve QFT-G sonuçlarının değerlendirilmesi 38 40 35 30 < 5 mm 25 5-15 mm 20 >15 mm 13 15 10 5 4 3 0 0 0 0 1 0 negatif pozitif indeterminate < 5 mm 0 0 0 5-15 mm 3 4 1 >15 mm 38 13 0 103 olgunun 89 (%86)’unda BCG skarı mevcuttu. BCG aşısının TDT üzerine etkisi değerlendildiğinde: TDT< 5 mm olan 17 olgunun 11 (%64)’inde, 5-15 mm olan 23 olgunun 18 (%78)’inde, ≥15 mm olan 63 olgunun ise 49 (%77)’unda 1 BCG skarı saptanmıştır. TDT 5-15 mm olan olguların 1’inde, ≥15 mm olan olguların 10’unda ise 2 BCG skarı saptanmıştır. BCG skarı olanlarda TDT pozitifliği, skar olmayanlara oranla anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0,014) (Tablo 14). Tablo 14: Olguların BCG ile TDT sonuçlarının değerlendirilmesi TDT BGG Toplam Toplam <5 5-15 ≥15 Yok 6 4 4 14 1 11 18 49 78 2 0 1 10 11 17 23 63 103 52 BCG aşısının QFT’ye etkisi değerlendirildiğinde ise: QFT testi negatif 68 olgunun 54 (%79)’ünde, pozitif olan 33 olgunun 23 (%69)’ünde, indeterminate olan 2 olgunun 1 (%50)’inde 1 BCG skarı saptanmıştır. QFT-G testi negatif olan olguların 9’unda, pozitif olan olguların 2’sinde 2 BCG skarı saptanmıştır. BCG skar varlığı ile QFT-G testinin pozitif olması arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır (p=0,078) (Tablo 15). Tablo 15: Olguların BCG ile QFT-G sonuçlarının değerlendirilmesi QUANTİFERON TB-GOLD BCG Toplam Toplam Negatif Pozitif İndeterminate Yok 5 8 1 14 1 54 23 1 78 2 9 2 0 11 68 33 2 103 53 5. TARTIŞMA Erişkinlerde tüberküloz tanısında, balgam yaymada ARB pozitifliği ve/veya Mycobacterium tuberculosis’in kültürlerde izolasyonu “altın standart” olarak kabul edilmektedir (50). Ancak çocuklarda az sayıda basil ile meydana gelen hastalığın doğası nedeniyle, bakteriyolojik tanı çok yardımcı bir metod değildir (37, 50). Tanı, temas öyküsü yanında klinik, radyolojik bulgulara ve TDT pozitifliğine dayalı olarak konmaktadır (50). Ancak TDT’nin; uygulamada hastaya iki vizit gerektirmesi, uygulama ve yorumlamadaki hatalar ile yorum farklılıkları, BCG’den etkilenmesi ve NTM enfeksiyonlarına bağlı yanlış pozitiflikleri gibi dezavantajları vardır. Bu nedenle alternatif tanı yöntemlerine ihtiyaç duyulmaktadır (2, 4, 81). Son yıllarda mikobakterilerin genomik yapısının belirlenmesi ile geliştirilen IFN-γ tabanlı testler tüberküloz tanısında daha güvenilir sonuçlar vermektedir (65). Çocuklarda IFN-γ tabanlı testlerin incelendiği az sayıda çalışma mevcuttur ve genellikle latent tüberküloz infeksiyonlu hastalarda yapılmıştır (82, 83, 84, 85, 86, 87, 88). Türkiye’de, çocuklarda QFT-G testini araştıran kısıtlı çalışma bulunmaktadır (89, 90). Çalışmamızın çocuklarda, latent tüberküloz infeksiyonu ya da tüberküloz hastalığı tanısında IFN-γ tabanlı testlerin yerini belirlemede katkı sağlayacağı kanısındayız. Latent tüberküloz infeksiyonu tanısında ne TDT ne de IFN-γ tabanlı testler altın standart olarak kabul edilmez. Ancak IFN-γ tabanlı testlerin TDT’ye göre daha özgün olduğu kabul edilmektedir (64, 82). Latent tüberkülozda, basil tekrar aktive olarak, aktif hastalığa neden olabilmektedir ve bu risk çocukluk yaş grubunda özellikle yenidoğan döneminde %50’lere ulaşmaktadır (72, 91). Bu nedenle latent tüberküloz infeksiyonu olan çocukların doğru olarak belirlenerek koruyucu tedavi verilmesi büyük önem taşımaktadır. TDT, latent olarak infekte olan kişilerde aktif hastalık riskini ön görebilmesi nedeniyle, bugün için hala önemini korumaktadır (41). Fakat TDT, BCG aşışı olmuş bireylerde ve NTM infeksiyonu geçirenlerde yanlış pozitif sonuçlara neden olabildiğinden gereksiz profilaksi verilmesine neden olmaktadır (59, 60, 62). Öte yandan yanlış negatiflikten dolayı sağlıklı kabul edilerek, profilaksi başlanmayan vakalarda ileride aktif tüberküloz hastalığı gelişebilmektedir (24). IFN-γ tabanlı testler, M. bovis, BCG suşları ve birçok NTM’de bulunmayan, sadece M. tuberculosis 54 genomunda yer alan bir gen segmenti tarafından tarafından kodlanan özgün proteinlere karşı T hücreleri tarafından salgılanan IFN-γ yanıtı ölçülmektedir (3, 6, 7, 8, 9, 65). Çalışmamızda, tüberkülin deri testi pozifliğine dayalı olarak latent tüberküloz infeksiyonu tanısı konulan 59 olgunun 41’inde QFT-G testi negatif saptanmıştır. Bu çocukların 37 (%90)’sinin riskli grupta olmadığı (temas öyküsü yok) gözönüne alındığında gereksiz yere profilaksi verildiği düşünülebilir. Benzer olarak, Higuchi ve ark. TDT pozitif 88 lise öğrencisinin sadece 4’ünde QFT-G testini pozitif bulmuşlar ve 3.5 yıllık izlemde bu olguların hiçbirinde aktif tüberküloz hastalığı gelişmediğini gözlemişlerdir (84). Yine Bianchi ve ark. 336 çocukta yaptıkları çalışmada, latent tüberküloz infeksiyonu tanısı alan 44 hastanın 22 tanesinde QFT-G testini negatif saptamışlar ve bu durumu BCG aşısına bağlamışlardır. Bu çalışmada, QFT-G testinin, BCG aşısından etkilenmediği için TDT’ye göre daha spesifik olduğu vurgulanmıştır (85). Öte yandan tüberküloz prevalansının yüksek olduğu Hindistan’da yapılan çalışmada her iki testinde BCG aşılamasından etkilenmediği bulunmuştur (82). Tayvan’da tüberküloz temaslısı 39 sağlık çalışanında yapılan çalışmada, TDT %84.6 oranında pozitif bulunurken, QFT-G testi %10.2 oranında pozitif bulunmuştur. BCG aşılanmasının rutin yapıldığı ve tüberküloz için orta endemik bir ülke olan Tayvan’da, latent tüberküloz infeksiyonu taramasında IFN-γ salınımına dayalı testlerin, TDT’ye göre daha duyarlı olduğu vurgulanmıştır (92). Çalışmamızda QFT-G testi negatif olduğu halde TDT pozitif bulunan olguların hepsinde BCG skarı mevcuttu. Bu nedenle TDT’nin BCG aşılamasına bağlı olarak yalancı pozitif olduğu söylenebilir. Ülkemizde de BCG aşısı rutin olarak uygulandığından latent tüberküloz infeksiyonu tanısında QFT-G testinin doğrulama testi olarak kullanılabileceği kanısındayız. Bu nedenle TDT negatif olduğu halde QFT pozitif olan olgular yakından izlenmeli hatta bu hastalara profilaksi verilmelidir. Öte yandan, uzun dönemli yapılmış yeterli çalışma olmadığından, TDT pozitif olduğu halde, QFT-G testi negatif olan kişilerde prognoz hakkında fikir yürütmek zordur. IFN-γ salgılamasına dayalı testler, TDT’de de olduğu gibi tüberküloz hastalığı ile latent tüberküloz infeksiyonunu ayırtetmede yetersizdir ve negatif test sonucu klinik olarak tüberküloz düşünülen bir bireyde hastalık olasılığını ekarte ettirmez. Liebeschuetz ve ark. aktif tüberkülozlu çocuklarda IFN-γ salgılamasına dayalı bir test olan ELISPOT’un daha duyarlı olduğunu belirlemişlerdir (83). Yine Mori ve ark. aktif 55 tüberkülozda QFT-G testinin duyarlılığını %89, özgüllüğünü ise %98 bulmuşlardır (93). Yunanistan’da yapılan bir çalışmada, tüberküloz ön tanılı 191 olguya QFT-G testi yapılmış ve incelemeler sonunda aktif tüberküloz tanısı alan 27 olgunun 23’ünde (%85.2) test pozitif bulunurken, tüberküloz saptanmayan olgularda test pozitiflik oranı %40’ta kalmıştır. Sonuç olarak, QFT-G testinin pozitiflik oranı aktif tüberküloz tanısı alan olgu grubunda daha fazla bulunmuştur (94). Bizim çalışmamızda aktif tüberküloz hastalığı tanısı alan 34 olguda TDT ve QFT-G pozitifliği benzer bulundu (12 hastada TDT pozitif, 16 hastada QFT-G pozitif, 14 olguda ise her 2 test negatif). Mikrobiyolojik olarak kesin tanı alan 7 olgunun 3 (%48)’ünde QFT-G testi pozitif, 2 (%28)’sinde TDT pozitif saptanmıştır Olgu sayısı az olduğu için testlerin etkinliği hakkında fikir yürütmek güçtür. Yüksek BCG aşılama oranlarına sahip bizim gibi ülkelerde ve yüksek NTM temas oranlarına sahip topluluklarda, AİDS, ilerlemiş tüberküloz, malnütrisyon gibi bağışıklık sistemi baskılanmış bireylerde, TDT’nin özgüllüğü düşüktür. Ayrıca, TDT’yi uygulayan ve okuyan kişilerin deneyimli olma gerekliliği, hekim ve hasta için en az iki vizit gerektirmesi diğer olumsuz noktalarını oluşturmaktadır. QFT-G testinin TDT’ye göre tek hasta viziti gerektirmesi, invivo değil invitro bir test olduğundan hastaya yabancı madde enjeksiyonuna gerek olmaması, uygulayıcı/gözlemci hatasından etkilenmemesi, yanlış pozitiflik oranının düşük olması, BCG aşılamasından etkilenmemesi, booster etkisi gözlenmemesi gibi üstünlükleri vardır. TDT’de gözlenen yanlış pozitiflik oranı, IFN-γ salınımına dayalı testlerde çok az olduğu için, gereksiz latent tüberküloz infeksiyonu tedavisini ve bu tedaviye bağlı gelişebilecek yan etkileri azaltabilir. Bunun yanında, QFT-G testinin de uygulanmasında donanımlı laboratuvar altyapısı gerektirmesi, maliyetinin yüksek olması gibi dezavantajlar da söz konusudur. Avantaj ve dezavantajları kıyaslandığında Quantiferon-TB Gold testi tüberküloz hastalığını öngörmede ve latent tüberküloz infeksiyonunu saptamada tüberkülin deri testine üstün ve iyi bir alternatif olabilecek gibi gözükmektedir. 56 6. SONUÇLAR 1. Yaş, cinsiyet ve temas öyküsünün quantiferon-TB gold testi sonuçlarını etkilemediği görüldü. 2. Tüberkülin deri testi pozitif olan olgularda, quantiferon-TB gold testinin pozitif olma olasılığı anlamlı olarak yüksek bulundu. 3. Latent tüberküloz infeksiyonu tanısı alan olgularda, tüberkülin deri testi ile quantiferon-TB gold testi sonuçları uyumlu bulundu. 4. Tüberküloz hastalığı tanısı alan olgularda tüberkülin deri testi ile quantiferon-TB gold testi sonuçları uyumlu bulundu. 5. Tüberkülin deri testi ve quantiferon-TB gold testi pozitif olan olgularda tüberküloz hastalığı ve latent tüberküloz enfeksiyon görülme sıklığı anlamlı olarak yüksek bulundu. 6. Tüberkülin deri testi ile quantiferon-TB gold testi arasında yüksek derecede uyum saptandı. 7. BCG aşılamasının tüberkülin deri testi sonuçları etkilediği görüldü. 8. BCG aşılamasının quantiferon-TB gold testi sonuçlarını etkilemediği görüldü. 57 7. KAYNAKLAR 1. Frieden TR, Munsiff SS, et al. Tuberculosis. Lance 2003;362:887-89. 2. Huebner RE, Schein MF, Bass JB Jr. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-75. 3. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immune-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000;356: 1099-104. 4. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 137695. 5. Ferebee SH. Controlled chemopropyhlaxis trials in tuberculosis. A general review. Bibl Tuberc 1970; 26: 28-106. 6. Dockrell HM, Weir RE. Whole blood cytokine assays-a new generation of diagnostic tests for tuberculosis? Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 441-2. 7. Lein AD, Von Reyn CF. In vitro cellular and cytokine responses to mycobacterial antigens: Application to diagnosis of tuberculosis infection and assessment of response to mycobacterial vaccines. Am J Med Sci 1997; 313: 364-71. 8. Sorensen AL, Nagai S, Houen G, et al. Purification and characterization of a low-molecular-mass T-cell antigen secreted by Mycobacterium tuberculosis. Infect Immun 1995; 63: 1710-7. 9. Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon gamma assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: A systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761-76. 10. Daniel TM. Captain of Death:The Story of Tuberculosis. Rochester, New York:University of Rochester Press, 1997. 11. Barış Y.İ. Dünyada Tüberkülozun Tarihçesi. Toraks Dergisi, 2002;3:338-40 12. Haggard A. Doctor In History. Dorset Press. New york 1989 13. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Ankara, 2003 14. Global TB Control. WHO Report 2009 15. T.C Sağlık Bakanlığı Aylık Epidemiyoloji Dergisi Cilt:4, Sayı:2 2005 58 16. Anğ Ö, Uzun M, Türkiye’de Tüberkülozun son durumu. Klinik Dergisi 1998;11:3-5 17. www.verem.org.tr 18. Nakamura RM, Velmonte RM, Kawajiri K et al. MPB64 mycobacterial antigen:a new skin-test reagent through patch method for rapid diagnosis of active tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis. 1998 Jul;2(7):541-6 19. Tünger A, Çavuşoğlu C, Korkmaz M. Mikrobiyoloji 2000. Asya Tıp Yayıncılık. Mycobacterium Tuberculosis 174-183 20. Barış İ. Son bilgiler ışığında Tüberküloz. İnfeksiyon Bülteni 1996;1:23-29 21. Özerol İ. H. Tüberkülozun Serolojik Tanısı. 21. yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun. 2003: 1-6. 22. Kocabaş A, Mikobakterilerin Yapısal ve Antijenik özellikleri. In: Kocabaş A, ed. Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Adana:Emel Matbaası, 1991:47-55. 23. Kocabaş A. Akciğer Tüberkülozu. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S (ed): Temel İç Hastalıkları, Güneş Kitabevi, 1996: 456–76. 24. Wilfret C, Hotez P, Tuberculosis In:Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL(eds.) Krugman’s Infectious Disease of Children (Çeviri:Kanra G.) 11th. Ed St. Louis Missouri:Mosby;2006;731-762 25. Özkara Ş. Sağlık Kurumlarında Tüberküloz bulaşması ve korunma. 21. yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun. 2003: 243-250. 26. Oğuz A. V. Tüberküloz basilinin bulaş yolları ve konaktaki seyri. 21. yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun. 2003: 48-58. 27. Köse M. Çocukluk çağı akciğer tüberkülozu. Clinic Pediatri Dergisi 2008. Cilt:3 Sayı:6 28. Özbal Y. Tüberküloz İmmunolojisi. Erciyes Tıp Dergisi 2006;28:25-34 29. Danneberg AM. Delayed type hypersensitivity and cell mediated immunity in the pathogenesis of tuberculosis. Immunol Today 1991:12;228-233 30. Sevim T. Tüberküloz patogenezi ve doğal seyir. Klinik Gelişim Dergisi 2007. Cilt:20 Sayı:1 31. Tahaoğlu K. Tüberküloz. Türk Toraks Derneği Okulu 2007:48-57 32. Cruz AT, Starke JR. Clinical manifestations of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rev.2007;8:107-117 33. Feja K, Saiman L. Tuberculosis in Children. Clin Chest Med 2005;26:295-312. 59 34. Çokuğraş H. Çocuklarda tüberkülozun klinik tabloları. İ.Ü.C.T.F. Erişkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu, 30 Nisan 1999, İstanbul:81-88 35. Smith S, Jacobs RF, Wilson CB: Immunobiology of childhood tuberculosis; A window on the ontogeny of cellular immunity. J Peditr 1997;131:16-26 36. Hussey G, Chisolm T, Kibel M. Miliary tuberculosis in children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J 1991;10:832-836 37. Shingadia D, Novelli V. Diagnosis and treatment of tuberculosis in children. Lancet Infect Dis 2003;3:624-32. 38. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, et al. Peripheral lymph node tuberculosis:review of 80 cases. Br J Surg 1990;77:911-912 39. Kumar B, Rai R, Kaur I, et al. Childhood cutaneous tuberculosis; a study over 25 years from northern India. Int J Dermatol 2001;40:26-32 40. Starke JR, Munoz FM. Tuberculosis (Mycobacterium Tuberculosis) In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Philadelphia: Saunders, 2007: 1240-1254. 41. Yalçın I. Tüberküloz. In:Neyzi O, Ertuğrul T. (ed). Pediatri 3. baskı İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri, 2002:523-532 42. Jacobs RF, Starke JR. Mycobacterium Tuberculosis. In: Long SS, Pickering LK, Prober CG eds. Pediatric Infectious Diseases. New York, Churchill Livingstone 1998, 8881-904. 43. Marais BJ, Pai M. Recent advances in the diagnosis of childhood tuberculosis. Arch Dis Child 2007;92:446-52. 44. Theart AC, Marais BJ, Gie RP, Hesseling AC, Beyers N. Criteria used for the diagnosis of childhood tuberculosis at primary health care level in a highburden, urban setting. Int J Tuberc Lung Dis 2005;9:1210-4. 45. Arpaz S, Keskin S, Kıter G, Sezgin N, Uçan ES. Tüberkülozlu Çocuk hastalarımızın geriye dönük olarak değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2001; 2: 27-33 46. Somer A. Akciğer Tüberkülozunda Tanı. 3. Ulusal Çocuk Solunum Yolu Hastalıkları Kongresi Özet Kitabı 2004: 86-90 47. Eamranond P, Jaramillo E. Tuberculosis in children : Reassessing the need for improved diagnosis in global control strategies. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 594-603. 60 48. Marais BJ, Obihara CC, Gie RP, et al. The prevalence of symptoms associated with pulmonary tuberculosis in randomly selected children from a high burden community. Arch Dis Child 2005; 90: 1166-70 49. Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, et al. Tuberculous pleural effusion in children. Chest 1999; 115: 26-30. 50. U. Pamukçu Ayten. Çocukluk çağı tüberkülozunda tanı sorunları. Güncel Pediatri 2008; 6: 26-30 51. Coulter JBS. Tuberculosis. In: Campbell AGM, Mc Intosh N. Eds. Forfar&Arneil’s Textbook of Pediatrics 5th ed. Edinburgh:Churchill Livinstone; 1998:1334-1348. 52. Kiper N. Çocukluk çağı akciğer tüberkülozu. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun 2003;106-114 53. Elner JJ, Hinman AR, Dooley SW, Fischl MA, Sepkowitz KA, Goldberger MJ, Shinick TM, Iseman MD. Tuberculosis symposium: emergining problems and promisc. J Infect Dis 1993; 168: 537-51 54. Jacobs WR, Barletta WF, Udani R, et al. Rapid assesment of drug susceptibilities of mycobacterium tuberculosis by means of luciferase receptor phages Science 1993; 31: 762 55. Starke JR. Tuberculosis in Children. Curr Opin in Pediatrics 1995; 7: 268-77. 56. Pai M, Flores L. L, Pai N, et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous menengitis: a systematic review an metaanalysis. Lancet Infec Dis. 2003;3:633-643. 57. Delacourt C, Gobin J, Gaillard JL, de Blic J, Veron M, Scheinmann P. Value of ELİSA using antigen 60 for the diagnosis of tuberculosis in children. Chest 1993;104:393-398 58. Hatipoğlu K, Yüksekol İ, Özkan M, Balkan A, Tozkoparan A, Bedirhan İ, ve ark. Tüberküloz tanısında serum adenozin deaminaz ölçümünün önemi. Gülhane Tıp Dergisi 2003;45:165-168 59. Soysal A, Bakır M. Tüberküloz enfeksiyonunda tanı: Tüberkülin deri testi. Çocuk Enfeksiyon Dergisi 2007;1:27-32 60. Kılınç O. Tüberkülin Deri Testi (TDT), Yorumu ve Son Gelişmeler. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun 2003:203-207 61 61. Bouros D, Zeros G, Panaretos C, Vassilatos C, Siafakas N. Palpition vs pen method for the measurament of tuberculin skin reaction (Mantoux test). Chest 1991;99:416-419 62. Hueloner RE, Schein MF, Bass JB Jr. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-75 63. Committee of Infectious Disease. Screening for tuberculosis in infants and children. Pediatrics 1994; 93: 131-4 64. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis In: Pickering LK, ed 2000 Red Book: Report of the Committe an Infectious Diseases. 25th ed. Elk Grave Village, IL: American Academy of Pediatrics 2000: 593-613 65. Soysal A, Bakır M. Tüberküloz infeksiyonunda yeni tanı yöntemleri. Çocuk Enfeksiyon Dergisi 2007;1:151-157 66. Mazurek GH, Villarino ME. Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003; 52: 15-8. 67. Lalvani A. Spotting latent infection: The path to better tuberculosis control. Thorax 2003; 58: 916-8. 68. Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, Iademarco MF, et al. Guidelines for using the QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep. 2005 Dec 16;54(RR-15):49-55 69. Kocabaş E, Çelik Ü. Tüberküloz tanısında yeni bir yöntem: İnterferon-gama araştırmasına dayanan testler Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2007;55(1):108-117 70. Özçelik U. Çocuklarda Tüberküloz Tedavisi. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Kitabı. Samsun 2003:184-186 71. Camcıoğlu Y. Çocukluk çağı tüberkülozunda tedavi. Çocuk Enf Derg 2007; 1: Özel Sayı 1; 18-22 72. Mandalakas AM, Starke JR, Current concepts of childhood tuberculosis. Pediatr Infectious Dis;2005;16:93-104 73. Doğru Ü. Çocuk tüberkülozunda tedavi. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Dergisi 2004;3:225-229 74. Ormerod L. Rifampisin and isoniasid prophylaxis for tuberculosis. Arch Dis Child. 1998;78:169-171 75. Yalçın S. Tüberküloz aşıları. Katkı Dergisi 2006;28(5-6):554-572 62 76. Göçmen A, Kiper N, Ertan Ü, Kalaycı Ö, Özçelik U. Is the BCG test of diagnostic value in tuberculosis? Tuber Lung Dis 1994; 74: 54-7 77. Rie AV, Beyers N, Gie RP, et al. Childhood tuberculosis in an urban population in South Africa: burden and risk factor. Arch Dis Child 1999; 80: 433-7. 78. Kant L. Childhood tuberculosis: increases but neglected. The Indian Journal of Tuberculosis 2001; 48(1):1-2 79. Nelson LJ, Schneider E, Wells CD, Moore M. Epidemiology of childhood tuberculosis in United States, 1993-2001: the need for continued vigilance. Pediatrics 2004;114: 333-41. 80. Data M, Swaminathan S. Global aspects of tuberculosis in children. Paediatr Respir Rew 2001; 2: 91-6. 81. Barnes PF. Diagnosing Latent Tuberculosis Infection: Turning Glitter to Gold. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:5-6 82. Dogra S, Narang P, Mendiratta DK, et al. Comparison of a whole blood interferon-gamma assay with tuberculin skin testing for the detection of tuberculosis infection in hospitalized children in rural India. J Infect. 2006 May 27; 54:267-276 83. Liebeschuetz S, Bamber S, Ewer K et al. Diagnosis of tuberculosis in South African children with a T-cell-based assay: a prospective cohort study. Lancet 2004;364:196-203. 84. Higuchi K, Harada N, Mori T, Sekiya Y. Use of QuantiFERON((R))-TB Gold to investigate tuberculosis contacts in a high school. Respirology. 2007;1:88-92. 85. Bianchi L, Galli L, Moriondo M, Veneruso G, Becciolini L, Azzari C, Chiappini E, de Martino M. Interferon-gamma release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J. 2009 Jun;28(6):510-4. 86. Lighter J, Rigaud M, Eduardo R, Peng CH, Pollack H. Latent tuberculosis diagnosis in children by using the QuantiFERON-TB Gold In-Tube test. Pediatrics. 2009 Jan;123(1):30-7 87. Okada K, Mao TE, Mori T, Miura T, Sugiyama T, Yoshiyama T, Mitarai S, Onozaki I, Harada N, Saint S, Kong KS, Chhour YM. Performance of an interferon-gamma release assay for diagnosing latent tuberculosis infection in children. Epidemiol Infect. 2008 Sep;136(9):1179-87. Epub 2007 Nov 8. 63 88. Chun JK, Kim CK, Kim HS et al. The role of a whole blood interferon-γ assay for the detection of latent tuberculosis infection in Bacille Calmette–Guerin vaccinated children. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008 Dec;62(4):389-94. 89. Soysal A, Millington K, Bakir M, et al. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community based story. Lancet 2005; 366: 1443-1451. 90. Soysal A, Türel Ö, Toprak D, Serpil E, ve ark. Tüberküloz temas öyküsü olmayan sağlıklı çocuklarda latent tüberküloz infeksiyonu tanısının RD1ELISPOT yöntemi ile doğrulanması. 50. Milli Pediatri Kongresi Program Kitabı, 8-12 Kasım 2006, Antalya, Türkiye. 91. Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberculosis:Mechanisms of host and bacillus that contribute to persistent infection. Lancet Infect Dis 2003; 3: 578-90. 92. Lee SS, Liu YL, Huang T, et al. Comparison of the interferon-γ release assay and the tuberculin skin test for contact investigation of tuberculosis in BCGvaccinated health care workers. Scand J Infect Dis. 2008; 40: 373-80. 93. Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-γ-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004;170:59-64. 94. Gerogianni I, Papala M, Klapsa D, Zinzaras E, Petinaki E, Gourgoulianis KI.hole-blood interferon-γ assay for the diagnosis of tuberculosis infection in an unselected Greek population. Respirology 2008; 13: 270–4.
