Hastalara bilgi formu ve hâmileleliğin ilk 3 ayındaki ultrason

tirol kliniken
universitätskliniken
innsbruck
1 positionieren!
Patientenetikette hier
Name
Geschlecht
Vorname
Geburtsdatum
Jinekoloji ve Doğum Yardımı
Üniversite Kliniği
Müdür:
Univ.-Prof. Dr. Christian Marth
6020 Innsbruck · Anichstraße 35
E-Posta lki.fr.klinikleitung@tirol-kliniken.at
İnternet sitesi www.frauenklinik.at
Straße / Nr.
PLZ / Ort
Allg. Geb.-Kl.
Sonder Geb.-Kl. Selbstzahler
Klin. Hinweis
bzw. Diagnose
Hastalara bilgi formu ve hâmileleliğin ilk 3 ayındaki
­ultrason muayenesi ile ilgili muvafakat beyânı
Sayın hasta!
Hâmileleliğin 11. haftasından 13. haftasına kadar yapılmakta olan ilk 3 ay ultrason muayenesi çerçevesinde çocukların
sayısını ve çocuğun/çocukların sağlık durumunu tespit etmekteyiz. Bunun yanısıra doğum tarihini çocuğun boyunu
ölçmek suretiyle teyit edebilmekte ya da düzeltebilmekteyiz. Çocuktaki bir takım kusurlu gelişimler daha hâmileleliğin bu
döneminde teşhis edilebilmekte veya ihtimal dışı bırakılabilmektedir. Arzu etmeniz hâlinde, ense pilisi kalınlığı ölçümü ve
örneğin burun kemiği veya çocuğun kalbindeki kan akışı gibi diğer unsurları da değerlendiriyoruz. Bu bulgular ve annede
yapılan kan tahlili yardımıyla trizomi 21 riskini (Down sendromu) hesaplayabilmekteyiz.
Sağlıklı insanlarda her hücrede 23 kromozom çifti vardır ve bu kromozomlar genetik bilginin hepsini taşımaktadır. Her kromozom çifttir, yani, 46 tek kromozom vardır. Kromozomal anomalilerde örnegin 13,18 ve 21 Trisomilerinde, 13., 18. veya 21.
kromozomdan ek olarak bir tane daha mevcuttur (yani toplam 47 kromozom).
Kromozom bozukluğunu kesinlikle ihtimal dışı bırakabilmenin tek yolu, plasenta ponksiyonu (CVS) veya amniyon sıvısı
ponksiyonudur (amniyosentez). Ancak her iki muayenede de yaklaşık % 1 düşük yapma riski bulunmaktadır.
O nedenle önceden çocuğunuzun kromozom bozukluğu ihtimalini hesaplatmanızda yarar vardır.
Ultrason muayenesi ve kan tahlilinden sonra sizinle bulgular hakkında ayrıntılı olarak konuşmaktayız. Hesaplanmış olan
kromozom bozukluğu ihtimalinden memnun olmanız durumunda, başka bir test yaptırmanıza gerek kalmaz. Ancak kesin
bir testin yeteri kadar güvence sunabileceğini düşünüyorsanız, plasenta ponksiyonu veya amniyosentez yapılması gerekmektedir. Bu muayenenin avantajı, kromozom bozukluğu ihtimalini tamamen ihtimal dışı bırakabilmektir. Bu ponksiyon
muayenesinin dezavantajı ise, hâmilelerde normal düşük riskinin yanısıra % 1 ihtimalle düşüğe yol açabilmesidir.
Down sendromu ihtimalinin hesaplanmasının yanısıra çocuğun vücut yapısını da tespit edebilmekteyiz. Bunda pek çok
kusurlu gelişim ihtimal dışı bırakılabilmektedir. Ancak bu muayene, çocuğunuzun sağlıklı olup olmadığını saptayamaz, sadece bazı hastalıkların belirtilerinin olup olmadığını tespit edebilmektedir. Diğer her tür muayenede olduğu gibi ultrason
muayenesinde de bazı hastalıkların teşhis edilmesi mümkün değildir.
Sosyal sigorta bu muayenenin masraflarını sadece belirli şartlar altında karşılamaktadır. Bağlı bulunduğunuz sağlık
sigortanızın masraflarınızı karşılamaması hâlinde, Tirol Kliniken GmbH şirketinden size 127,65 € tutarında bir fatura gönderilir (2016 rakamı) ve sizin de bu faturayı ödemeniz gerekir.
Özet
• Çocukların büyük bölümü sağlıklı olarak dünyaya gelmektedir.
• Hangi yaşta olursa olsun her kadının kusurlu gelişime sahip çocuk doğurma riski az da olsa bulunmaktadır.
• Hâmileleliğin ilk 3 ayındaki ultrason muayenesi çerçevesinde çocukların sayısı ve doğumun tarihi tespit edilir ve çocuğun/çocukların vücut yapısı hakkında bilgi edinilir.
• Ancak sizin arzu etmeniz hâlinde, ense pilisi kalınlığı ölçümü, diğer ultrason belirtilerinin değerlendirilmesi ve sizden
kan alarak tahlil yapmak suretiyle, çocuğunuzda trizomi 21 olma ihtimalini belirleyebilmekteyiz.
• Hangi muayenelerin yapılacağı veya riskin yüksek olması hâlinde daha başka muayeneler yapılıp yapılmayacağı kararı
size bırakılmaktadır.
• Bu muayenenin ücreti 127,65 € tutarındadır (2016 rakamı). Sağlık sigortanızın ¬masraflarınızı karşılamaması hâlinde,
­çıkarılan faturayı sizin ödemeniz gerekecektir.
Lütfen çeviriniz!
Version 1.3 - 15.1.2016
PI + Einverständnis bzgl. Ersttrimesterultraschall, tr. Version
Hastalara bilgi formunu/Aydınlatma formunu anladım ve şunları istiyorum
Ich habe die Patientinnen-Information/Aufklärung verstanden und wünsche
(Lütfen ilgili olanı işaretleyin )
FF Çocuğun durumunun değerlendirilmesine yönelik ultrason muayenesi (canlılık, birden fazla çocuk doğma ihtimalinin safdışı bırakılması, hesaplanan doğum tarihinin gözden geçirilmesi)
eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung des Kindes (Vitalität, Mehrlingausschluss, Überprüfung des errechneten Geburtstermins)
FF Buna ek olarak ense pilisi kalınlığı ölçümü ile Down sendromu riskinin hesaplanması, diğer sonografik belirtilerin
değerlendirilmesi ve benden kan alınarak tahlil yapılması.
zusätzlich eine Berechnung des Risikos für Down-Syndrom durch die Messung der Nackentransparenz, Beurteilung anderer sonographischer Zeichen und der Untersuchung meines Blutes
FF Kalite güvencesi: Innsbruck Jinekoloji ve Doğum Yardımı Üniversite Kliniği‘nin ultrason muayenesinde kalite kontrol
amacıyla yeni doğmuş çocuğa ilişkin doğum raporunu ve bulguları, müteâkip tedâviyi yapan doktorlardan ve kurumlardan almasına kesinlikle onay veriyorum.
Qualitätssicherung: Ich erkläre mich ausdrücklich einverstanden, dass die Univ. Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Innsbruck zum Zweck der Qualitätskontrolle
der Ultraschalluntersuchung den Geburtsbericht und Befunde des neugeborenen Kindes von den nachbehandelnden ÄrztInnen bzw. Einrichtungen einholen darf
FF Bilim: Ayrıca, bu bilgilerin Innsbruck Jinekoloji ve Doğum Yardımı Üniversite Kliniği tarafından bilimsel amaçlı olarak kullanılmasına izin veriyorum. Klinik bu durumda bilgileri önceden anonimleştirmekle yükümlüdür
Wissenschaft: Weiters gestatte ich, dass diese Daten von der Univ.-Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe Innsbruck für wissenschaftliche Zwecke verwendet werden dürfen, wobei sich die Klinik in diesem Fall verpflichtet, die Daten vorab zu anonymisieren
Muvafakat beyânı
Bayan/Bay Dr. ............................................................................................. tarafından planlanan tedâvi ve ense pilisi kalınlığı ölçümü hakkında,
içeriği bana muayenenin neticeleri de gözönüne alınarak sözlü ve bütünüyle açıklanan işbu hasta bilgilendirme formu/
aydınlatma formu yardımıyla da etraflıca bilgilendirildim.
Bana verilen hasta bilgilendirme formunu/aydınlatma formunu anladım ve tedâvi ile buna bağlı neticeler hakkında herhangi bir belirsizlik kalmamıştır. Soru sormama vakit bırakılmıştır ve sorularıma cevap verilmiştir.
Sorularınız olması hâlinde, Innsbruck Jinekoloji ve Doğum Yardımı Üniversite Kliniği’nin Fetal Tıp ekibi, +43 (0)50 504230 57 numaralı telefondan veya fetalmedizin@tirol-kliniken.at e-posta adresinden memnuniyetle hizmetinizdedir!
• Öngörülen ve yukarıda açıklanan tedâviyi kabul ediyor ve onaylıyorum.
Mit der vorgesehenen, oben angeführten Behandlung bin ich einverstanden und erkläre hiermit meine Einwilligung.
Kabul ediyorum 
ich stimme zu
Kabul etmiyorum 
ich stimme nicht zu
• Down Sendromu risk hesaplaması yapılmasını kabul ediyor ve onaylıyorum.
Mit der Berechnung des Risikos für Down-Syndrom bin ich einverstanden und erkläre hiermit meine Einwilligung
Kabul ediyorum 
ich stimme zu
Kabul etmiyorum 
ich stimme nicht zu
• Öngörülen ve yukarıda işaretlemiş olduğum şekilde çocuğa ilişkin doğum raporunun ve bulgularının kalite kontrol
amacıyla alınmasını kabul ediyor ve onaylıyorum.
Mit der vorgesehenen, oben von mir angekreuzten, Einholung des Geburtsberichtes und der Befunde des neugeborenen Kindes zur Qualitätskontrolle bin ich einverstanden und erkläre hiermit meine Einwilligung
Kabul ediyorum 
ich stimme zu
Kabul etmiyorum 
ich stimme nicht zu
• Ayrıca, bu bilgilerin Jinekoloji ve Doğum Yardımı Üniversite Kliniği tarafından anonimleştirilmiş şekilde bilimsel amaçlı kullanılmasına izin veriyorum. Verdiğim onayı, benim açımdan hiç bir dezavantaj doğurmayacak şekilde her zaman
iptal edebileceğimi biliyorum.
Weiters bin ich einverstanden, dass diese Daten von der Univ.-Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe für wissenschaftliche Zwecke in anonymisierter Form verwendet
werden dürfen. Ich weiß, dass ich jederzeit meine Einwilligung widerrufen kann, ohne dass dies für mich nachteilige Folgen hat
Kabul ediyorum 
ich stimme zu
Kabul etmiyorum 
ich stimme nicht zu
• Sağlık sigortasının masrafları karşılamaması durumunda, bu masrafları kendim ödemeyi kabul ediyorum.
Mit der Bezahlung der anfallenden Kosten im Falle der Nichtübernahme durch die Krankenkasse bin ich einverstanden
✗ .................................................................................................................................................................................
�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
Tarih/Hastanın/Yasal vekilinin/Vasinin imzası
Doktorun imzası
Datum/Unterschrift der Patientin/der gesetzlichen Vertretung/SachwalterIn
Unterschrift des Arztes/der Ärztin
Version 1.3 - 15.1.2016
DTP-Service LKI · 01/16 · 13190 · ho