Osteoporoz ve osteomalasi

OSTEOMALASİ
Prof. Dr. Refik Tanakol
İstanbul Tıp Fakültesi
Endokrinoloji ve Metabolizma BD
Osteomalasi ve raşitizm kemik matriksi veya osteoid dokunun mineralizasyon bozukluğudur. Raşitizm
çocuklarda görülür ve büyümekte olan kemiğin mineralize olamaması ile karakterizedir. Osteomalasi
yetişkinlerde ve kemiğin büyümesi durduktan sonra görüldüğünden, büyüme plağını etkilememektedir. Bazı
hastalarda çocuklukta başlayan raşitizm, erişkin çağda osteomalasi şeklinde devam etmektedir. Osteomalasi ve
raşitizmin ana nedenleri, kalsiyum ve D vitamini alım eksikliği, D vitamini ve fosfor metabolizmasının genetik
bozuklukları, güneş ışığından yeterince yararlanamamak, tümörlere bağlı renal edinsel fosfat kaybı ve ilaç
etkileridir. Raşitizm ve osteomalasinin klinik tanısı güç olduğundan en ufak bir şüphede bile ilgili biyokimyasal
tetkikler yapılmalıdır. Son zamanlarda kanser, kardiyovasküler hastalıklar, hipertansiyon, diyabet, infeksiyon
hastalıkları, otoimmun hastalıklar ile D vitamini eksikliği arasındaki ilişki anlaşılmış ve D vitaminine ilgi daha da
artmıştır.
D VİTAMİNİ METABOLİZMASI
Epidermiste, 7-dehidrokolesterol (proD3 vitamini) güneş ışınlarının etkisi ile previtamin D3 ve D3
vitaminine dönüşür. Deride D vitamini sentezini etkileyen en önemli faktörlerden biri de yaştır. İleri yaşlarda
epidermiste previtamin D3 azalmaktadır. Pek çok faktör güneş ışınlarının etkisini, süresini ve gücünü değiştirir.
Bunlar ülkenin coğrafi konumu, mevsimler, hava durumu, güneşe direkt olarak ya da cam arkasından maruz
kalınması, derideki melanin yoğunluğu, kullanılan koruyucu kremler ve giyinme tipi olarak özetlenebilir. D3
vitamini karaciğerde 25-hidroksivitamin D’ye [25(OH)D] dönüşür. Mineral metabolizmasının hastalıklarında, 25hidroksivitamin D ölçümleri bize çok önemli bilgi sağlar. Yarılanma zamanı 3 haftadır. Karaciğerde sentezlenmiş
olan 25(OH)D vitamini, CYP27B1 geni tarafından kodlanan “1α-hidroksilaz” enzimi aracılığı ile böbrekte
1,25(OH)2D’ye (kalsitriol) çevrilir. D vitamininin bütün etkilerini gösteren asıl aktif metabolit budur. 1αhidroksilaz enzimi PTH, kalsiyum, fosfor, FGF23 ile kontrol edilir. Bu enzimi sentezleyen CYP27B1 geni, 12q13
kromozom bölgesinde bulunur ve bu genin mutasyonları “vitamin-D-bağımlı raşitizm tip 1”den sorumludur.
1,25(OH)2D3 yani kalsitriol, 24-hidroksilaz enzimi aracılığı ile inaktif form olan,
24-25(OH)2D3’e çevrilir.
1,25(OH)2D3 rezistansı olan hastalarda ağır osteomalasi meydana gelmektedir. Bu duruma “vitamin-D-bağımlı
raşitizm tip 2” adı verilir ve bu hastaların üçte ikisinde total alopesi bulunur.
D VİTAMİNİ METABOLİZMASI
DERİ
DİYET
UV ışık
7-dehidrokolesterol
Pre Vitamin D 3
Deri ısısı
Vit D 3
İntestinal emilim
DOLAŞIM
Vit D3
KARACİĞER
25 OH D3
BÖBREK
Vit D 2
24,25 (OH)2 D3
Daha ileri metabolizma
1,25 (OH)2 D3
HEDEF ORGANLAR
Barsak, deri
D vitamini metabolizması. Derinin güneş ışınlarına maruz kalmasıyla UV ışık epidermise ulaşarak 7 -dehidrokolesterolün
(Provitamin D 3 ) fotolizine sebep olarak previtamin D 3 sentezini sağlar. Previtamin D 3 termal izomerizasyona uğrayarak
D 3 vitaminine dönüşür. Epidermiste D 3 vitamini oluştuktan sonra vitamin D bağlayıcı protein aracılığı ile dermal kapiler
yatağa taşınır; karaciğer ve böbrekte ileri hidroksilasyonlara uğrar.
D VİTAMİNİNİN ETKİLERİ
D vitamininin klasik etkileri barsak, kemik ve böbrekte görülür. D vitaminin aktiflenmiş formu olan 1,25
dihidroksivitamin D’nin en önemli iki etkisi intestinal Ca emilimini artırması ve kemikte mineral metabolizmasını
düzenlemesidir. Kalsiyumun diyette azalması ile serum kalsiyumunda hafif bir düşme olur. Buna cevap olarak
derhal PTH düzeylerinde bir artış görülür ve 1,25(OH) 2 D 3 sentezi uyarılır. 1,25-dihidroksivitamin D’nin en önemli
etkisi barsaklar üzerinde görülür ve intestinal epitelden kalsiyum emiliminin artmasına neden olarak mineral
metabolizmasının düzenlenmesine yardımcı olur. 1,25(OH) 2 D 3 ´ün iskelet sistemi üzerindeki etkisi, barsaklardan
kalsiyum ve fosfor emilimini artırmasına dayanmaktadır. Dolaşımdaki kalsiyum ve fosfor, D vitamini etkisiyle
süpersatürasyon konsantrasyonuna erişince osteoid üzerinde mineralizasyon olmaktadır.
OSTEOMALASİ RİSKİ ALTINDA OLAN KİŞİLER
1.
Vejeteryanlar veya yağsız diyet tüketenler
2.
Asyalı göçmenler, bakımevlerindeki yaşlılar
3.
Romatoid artrit
4.
Düşük doğum tartısı, Asyalı annelerin çocukları, siyah ırk, yaşlılık, fitatdan zengin beslenme, fazla hububat
tüketimi,
5.
Down sendromu
6.
Güneş ışınlarına az maruz kalınması
7.
Diyetin düşük D vitamini içermesi
8.
Diyetin fitat ve lifli gıdalardan zengin olması
9.
Gebelik ve laktasyon
10. Yaş > 65
OSTEOMALASİ ETYOLOJİSİ
Gıdalarda D vitamini nispeten az bulunmaktadır. Yumurta sarısı, tereyağ, morina, uskumru, somon ve ringa balığı
D vitamini içerirler. Tüketilen balık miktarı D vitamini düzeyleri ile korelasyon gösterir. Bazı ülkelerde margarin ve
süte D vitamini eklenmektedir. İnsan sütünün D vitamini oranları düşük olduğundan sadece meme ile beslenen süt
çocuklarında D vitamini eksikliği riski vardır. Vitamin A’yı retinol şeklinde alanlarda D vitamini eksikliği riski olduğu
için β-karoten şeklinde alınması daha doğrudur. Osteomalasi nedenleri şöyle özetlenebilir:
1.
Güneş ışınlarından yararlanamama: Sağlıklı bir insanda D vitamininin en önemli kaynağı güneş ışınlarıdır.
Evden dışarı çıkmayan yaşlılar ve çocuklar, bakımevlerinde kalanlar, hastanede uzun süre yatan hastalar,
tüm vücudu örten giysiler giyen insanlar D vitamini eksikliği bakımından risk altındadırlar.
2.
Diyet: Birçok insan için D vitamininin ana kaynağı güneş ışınlarıdır. Böyle bir imkan bulamayanlar için
diyetteki kalsiyum ve D vitamini önem kazanmaktadır.
3.
Emilim bozuklukları: Malabsorbsiyon ve gastrektomi hem kalsiyum, hem de D vitamini eksikliğine neden
olarak osteomalasiye yol açarlar. Gluten enteropatisi, kısa barsak sendromu, rejyonal enterit, ülseratif
enterit, total ve subtotal gastrektomi, Crohn hastalığı, gastrik bypass ameliyatlarından sonra osteomalasi
görülebilir.
4.
Hepatik ve hepatobilier hastalıklar: Karaciğerin parenkimal hastalıklarında ergokalsiferol (D2) ve
kolekalsiferolün (D3) , 25OHD’ye dönüşümünde bozukluk ortaya çıkar. Alkolik hepatit, kronik aktif
hepatit, lupoid hepatit, alkolik siroz düşük D vitamini düzeyleri ile karakterizedir.
5.
Protein kaybettiren hastalıklar: D vitamini metabolitleri kanda proteinlere bağlı olarak dolaşırlar. Protein
kaybettiren enteropatiler ve nefrotik sendromda plazma 25OHD düzeyleri azalır.
6.
Hipofosfatemik raşitizm/osteomalasi: Dominan bir hastalık olan X’e bağlı hipofosfatemide hastalar, boy
kısalığı, alt ekstremite deformiteleri, raşitizm, el bilekleri ve dizlerde büyüme, kemik ağrıları, diş apseleri,
prematür kranyal sinostoz, entezopati (tendon, ligaman, ve eklem kapsüllerinin kireçlenmesi) ile
başvurmaktadırlar. X’e bağlı hipofosfatemide PHEX geninde mutasyonlar saptanmıştır. Fosfatürik bir
hormon olan fosfatoninleri inaktive etmek PHEX’in görevidir. Günümüzde fosfat reabsorpsiyonunu inhibe
eden başlıca fosfatoninin, FGF23 olduğu düşünülmektedir. PHEX mutasyonu olunca kanda fosfatoninler
birikmektedir.
7.
Otosomal dominan hipofosfatemik raşitizm: Oldukça nadir görülen bu hastalık nispeten hafif belirtilerle
daha geç yaşlarda ortaya çıkar. Bu hastalarda FGF23 mutasyonu olduğundan, PHEX tarafından
parçalanamamaktadır.
8.
Otozomal resesif hipofosfatemik raşitizm: Bu çok nadir bir hastalık olup başlıca özelliği hipofosfatemi ile
birlikte hiperkalsiüri olmasıdır.
9.
Hipofosfatazya: Alkali fosfatazı kodlayan gendeki bir mutasyondan olur. Çeşitli klinik formları vardır.
Bunlar perinatal, infantil, çocukluk ve erişkin çağında ortaya çıkabilir.
10. Onkojenik osteomalasi: Genellikle mezenkimal kökenli tümörler onkojenik osteomalasiye yol açabilirler.
Nörofibromatoziste de benzer bir durum saptanmıştır. Tümörden FGF23 salgılanması fosfor kaybına
sebep olmaktadır.
11. İlaçlar: Güneş kremleri ve kolestramin, D vitamini eksikliğine yol açarlar. Fenobarbital, pirimidon,
fenitoin, rifampin, İNH gibi ilaçlar P-450 enzim indüksiyonu yaparak D vitamininin hızla metabolize
olmasına yol açmaktadırlar. Aluminyum içeren antiasitler fosfor emilimini bozmaktadır. Aluminyum,
etidronat ve florür kemikte mineralizasyon bozukluğu yaparak osteomalasiye yol açan ajanlardır.
12. Fanconi Sendromu: Değişik patolojilerden kaynaklanan renal tübüler defektlerin bir kombinasyonudur.
Fanconi sendromunda fosfat, bikarbonat, glukoz ve amino asitler renal yoldan kaybedilmektedir. Renal
tübüler asidoz ile birlikte hipofosfatemi sıkça görülür. Renal 1-α hidroksilasyon defekti sebebiyle
25(OH)D3’ün 1,25(OH)2D3′e hidroksilasyonu da bozulduğu için osteomalasi daha da ağırlaşır.
OSTEOMALASİDE KLİNİK BULGULAR
Osteomalasinin en önemli semptom ve bulguları,kemik ağrıları, deformite, fraktür, proksimal myopati ve
hipokalsemidir. Hastalarda difüz kemik ağrıları mevcut olup, ağrılar bilhassa sırt, göğüs kafesi, pelvik kavşak ve
omuzlara lokalizedir. Bu sebeple fibromyalji, polimyalgia römatika, ankilozan spondilit, myozit gibi hatalı tanılar
sıkça konulmaktadır. Ayakta tekrarlayıcı stres fraktürleri, oligoartiküler eklem sıvısı, sinovit görülür.
Hipofosfatemik osteomalasi, hipofosfatazya ve sekonder hiperparatiroidi durumlarında kondrokalsinozis veya
entezopatiler ile karşılaşılır. Hastalığın ileri safhalarında kifoz, skolyoz, protruzyo asetabuli ve kemiklerin
yumuşamasına bağlı alt ekstremitelerde eğrilme görülür. Ağır vakalarda kavşak myopatileri meydana gelerek tipik
ördekvari yürüyüş ortaya çıkar. Hastalar ağrı ve myopati sebebiyle hareket edemez bir hale gelebilirler. Eğer
hipokalsemi belirgin hale gelirse nöromüsküler iritabilite (tetani, parestezi, kramplar, konvülsiyon, organik beyin
sendromu gibi) ortaya çıkar. Genel belirtiler olarak yorgunluk, intellektüel yetersizlik, anksiyete görülebilir.
Nöromüsküler iritabilitenin hafif derecede arttığı hipokalsemi durumlarında (7-9 mg/dl) latent tetani, Chvostek ve
Trousseau belirtileri ile saptanabilir.
RADYOLOJİK BULGULAR
Osteomalasinin erken evresinde radyolojik tetkikler normaldir. İlk belirtiler uzun kemiklerde görülür.
Karakteristik radyolojik bulgu Looser zonlarıdır (psödofraktür). Kemik şaftına dik olan ince, kortikal, radyolusent
çizgiler halinde görülürler. Kemiğin korteksinde incelme, şaftda erime, çocuklarda kemik uçlarında genişleme ve
kadehleşme şeklinde tipik bir görünüm ortaya çıkar. Kemik mineral yoğunluk ölçümlerinde, düşük kemik
yoğunluğu saptanır. Bu durum klinikte sıklıkla osteoporoz ile karıştırılmasına yol açar. Kemik sintigrafilerinde
fraktür ve psödofraktür bölgelerinde aktivite artışı dikkati çeker. Örneğin, prostat kanserine ilaveten hastada
osteomalasi de varsa, kemik sintigrafisinde sanki kanser metastazı varmış gibi yanılgılara yol açabileceğinden çok
dikkatli olmak gerekir.
LABORATUVAR BULGULARI
Osteomalaside laboratuvar bulguları çok değişkendir. Klasik olarak görülen, kalsiyumun düşük veya normalin alt
hudutlarında olmasıdır. Genellikle alkali fosfataz yüksek, fosfor düşüktür. Ancak aşikar osteomalasi hallerinde bile
bazan alkali fosfataz normal bulunabilir. D vitamini yetersizliği durumlarında 25(OH)D 3 düzeyleri düşüktür.
Günümüzde 25OHD düzeylerinin 10 ng/ml altında olması ağır eksiklik, 20 ng/ml altında olması eksiklik, 20-30
ng/ml olması yetersizlik olarak kabul edilmektedir. Kanda 25OHD düzeylerinin 30 ng/ml ve üzerinde olması istenir.
Eğer 100 ng/ml üzerinde ise intoksikasyondan şüphelenilir. Osteomalasi sonucunda gelişen sekonder
hiperparatiroidi ve hipofosfatemi nedeniyle 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri genellikle normaldir. O yüzden osteomalasi
tanısında bu metabolitin ölçümünün bir değeri yoktur. Primer hiperparatiroidi ve vitamin D’ye bağımlı raşitizm tip
II vakalarında 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri artmıştır. Buna karşılık 1,25(OH)2D3 düzeyleri vitamin D’ye bağımlı raşitizm
tip I vakalarında düşük, 25OHD düzeyleri normal veya yüksektir.
OSTEOMALASİDEN KORUNMA ve TEDAVİ
Klasik nutrisyonel ve giyinme şekline bağlı osteomalasinin tedavisi ve korunmasında kolekalsiferol (D3) ve
ergokalsiferol (D2) kullanılmaktadır. Ülkemizde bulunan kolekalsiferol, D vitamini yetmezliği tedavisinde yeterlidir.
Özellikle risk grubundaki hastalara koruma amaçlı 800 İÜ/gün kolekalsiferol verilmeli, yağlı balık ve süt ürünlerinin
tüketimi artırılmalıdır. Kış başlangıcında bakımevlerinde kalanlarda tek doz 100 000 İÜ D vitamini parenteral veya
oral verilebilir. Güneşin dik açılı geldiği mevsimlerde kollar ve bacakların günde 15-30 dakika, koruyucu
lullanılmaksızın, güneşe maruz bırakılması önerilmelidir. D vitamini eksikliği tedavisinin amacı klinik, biyokimyasal
ve radyolojik bozuklukların düzeltilmesidir. Ancak tedavi sırasında intoksikasyona yol açarak hiperkalsemi,
hiperkalsiüri,
hiperfosfatemi,
nefrolityaz,
ektopik
kalsifikasyona
neden
olmamak
gerekir.
Osteoid
mineralizasyonunun artması ile alkali fosfataz tedavi altında daha da yükselebilir. Bu durum hastalığın kötüleştiği
anlamına gelmez. D vitamini eksikliğinden korunmak için 19-50 yaş arası en az 600 İÜ/gün; 50 yaş üstünde 800
İÜ/gün kolekalsiferol alınmalıdır. Güneş ışınlarına maruz kalmayan bir kişinin serum 25OHD seviyelerini 30 ng/ml
(75 nmol/l) civarında tutabilmek için günde 1500-2000 İÜ civarında D vitamini alması gerekmektedir.
D vitamini eksikliği olan hastalar (25 OHD düzeyi < 20 ng/ml):
•
başlangıç tedavisi olarak 8 hafta boyunca haftada 50000 İÜ veya alternatif olarak 8 hafta 6000 İÜ/gün D3
vitamini aldıktan sonra, idame için günde 1500-2000 İÜ D vitamini almalıdırlar.
OSTEOPOROZ
Prof. Dr. Refik Tanakol
Endokrinoloji ve Metabolizma
Osteoporoz, kemiğin dayanıklılığının azalması neticesinde kırıklara eğilimin artması şeklinde tarif edilmiştir.
Osteoporoz, günlük aktiviteler sırasında minimal travmalarla kırık oluşmasına yol açmaktadır. Kemik kitlesindeki
kayıp ve kemik kalitesinin bozulması yaşlanmanın kaçınılmaz sonucudur. Kadınlarda menopoz sonrasında kemik
kaybı (daha çok trabeküler) hızlanır. Yaşla birlikte vertebraların etrafını çevreleyen plaklar incelmekte ve
trabeküllerin birbirleriyle bağlantıları azalmaktadır. Yaşlanma ile horizontal trabeküller, vertikal olanlardan daha
fazla azalmaktadır. Trabeküllerde yaşla meydana gelen değişikliklerde kadınlar ve erkekler arasında bir fark
görülmektedir. Erkeklerde trabeküller incelirken, kadınlarda trabeküllerin bağlantıları ortadan kalkmaktadır.
Erkeklerde yaşlanma ile ortaya çıkan parsiyel androjen yetmezliğinin kemik kaybına katkısı olsa gerektir.
Osteoporozun en önemli sonucu kırıklardır ve bunların da en önemlisi kalça fraktürleridir. Bütün dünyada yaşlı
nüfusun artması ile kalça fraktürü insidensi artmaktadır.
Kemik kazanımı ve kaybının fizyopatolojisi: Osteoporoz patofizyolojisinde 3 faktör dikkate alınmalıdır. Bunlar:
1) Doruk kemik kütlesi: 25-30 yaşlarına kadar ulaşılan maksimum kemik kütlesi 2) Kemik yapım-yıkım
döngüsünün (turnover) hızı 3) Kemiğin mikro-mimarisi ve kemik kalitesi: Kemiğin organik matriksinde meydana
gelen değişiklikler olarak özetlenebilir. 4) Kemiğin makro-mimarisi: Kemiğin iriliği, femur boynunun uzunluğu,
periosteal kemik yapımının endosteal kemik yapım ve yıkımına oranı.
Doruk kemik kütlesi esas olarak genetik olarak belirlenmiştir. Kemik kazanımının belirleyicileri heredite,
cinsiyet, beslenme (kalsiyum, protein), endokrin faktörler (seks steroidleri, kalsitriol, IGF-I) ve fizik aktivite ve belli
bir vücut kitle indeksine sahip olmaktır. İkizlerde yapılan çalışmalar doruk kemik kütlesinin genetik faktörler
tarafından belirlendiğini göstermektedir. Ancak uygun kalsiyum alımı ile birlikte dengeli beslenme, egzersiz,
normal pübertal gelişim, genel sağlık durumu da doruk kemik kitlesinin belirleyicileridir. Osteoporoz ya yeni kemik
yapımında bir duraklama veya kemik rezorpsiyonunda artma sonucunda ortaya çıkar. Menopozda hızlı kemik
kaybının asıl nedeni östrojen eksikliğidir. Menopozun ilk 5-10 yılı kemik kaybının en hızlı olduğu dönemdir. Bundan
sonra kemik mineral yoğunluğu azalması biraz yavaşlamakla birlikte bütün bir yaşam süresince devam eder.
Trabeküllerin perforasyonu ve kaybı ile kemik mikro-mimarisinde geri dönüşümsüz hasar meydana gelir.
Tablo . Düşük kemik kitlesi için risk faktörleri.
Kadınlar için risk faktörleri
Erkekler için risk faktörleri
Yaş
Fazla alkol tüketmek
Ailede (özellikle anne) kırık hikayesi
Az kalsiyum tüketimi
Düşük beden ağırlığı, kısa boy
Hipogonadizm
İlaç kullanımı (glukokortikoid, fenitoin, antiasit,
Daha önce kırık geçirmiş olmak
tiroksin, metotreksat, heparin)
Kafein, aşırı alkol ve sigara kullanmak
Gecikmiş püberte hikayesi
Laktoz intoleransı, kalsiyum, D ve K vitaminlerini
Kortikosteroid veya diğer tedaviler
az miktarda almak
Egzersiz yapmamak, güneşlenmemek
Geç menarş, anoreksia nervosa, erken menopoz
(cerrahi, otoimmun vs.)
Kronik hastalıkların bulunması
Fazla doğum yapmak, uzun laktasyon
Tablo . Kadınlarda kalça fraktürü risk faktörleri.
Düşük kemik kütlesi
Zayıf olmak, kilo kaybı
Antikonvülsif, sedatif ilaç kullanmak
Genel sağlık durumunun bozuk olması
Annede kalça fraktürü
50 yaşından beri en az bir fragilite fraktürü
geçirmiş olmak
Ayakta günde 4 saatten az durmak
Yaş ( her 5 yaş ilave risk getirir)
Oturduğu koltuktan kalkamamak
Derinlik hissini algılamada yanılgı
Daha önce hipertiroidi veya osteoporoza eğilim
Kalça ekseninin uzun oluşu, kalça geometrisi
yaratan başka hastalıklar geçirmiş olmak
Nabız dakika sayısı >80
Sigara içmek, sık sık düşme hikayesi
Halen kafein kullanıyor olmak (>190 mg/gün)
Kalkaneus KMY < -1 SD
Nörolojik hastalıklar, kuvvetsizlik, güçsüzlük
Kontrast farklarını algılamada kusur
Görme bozuklukları
OSTEOPOROZ SINIFLAMASI
Osteoporoz, primer ve sekonder olarak ikiye ayrılabilir. Primer osteoporozun en önemli formları tip I ve tip
II osteoporoz olup, bunlara involüsyonel osteoporoz da denilmektedir. Aslında tip I ve tip II osteoporoz iç içe
girmiştir. Postmenopozal osteoporoz olarak başlayan kemik kaybına, yaşın ilerlemesi ile birlikte, senil
osteoporoz da (tip II) eklenmektedir.
A) PRİMER OSTEOPOROZ
1) Tip I osteoporoz (Postmenopozal osteoporoz): Kadınlarda doğal menopozla birlikte ortaya çıkan
östrojen eksikliğinin yol açtığı kemik kaybıdır. Tip I Osteoporoz 50-75 yaş arası kadınlarda sıktır
(Kadın/erkek oranı 6:1). Kortikal kemiğe oranla trabeküler kemik kaybı daha şiddetlidir ve hızlanmıştır.
Vertebra çökme kırıkları (crush) ve distal radius fraktürleri daha sıktır. Parathormon genellikle
baskılanmıştır.
2) Tip II osteoporoz (Senil osteoporoz): Yaşlanma sürecine bağlı olarak meydana gelir. Tip II osteoporoz
genellikle 70 yaşından sonra görülür. Kadın ve erkekteki sıklığı birbirine yakındır (Kadın/erkek oranı 2:1).
Kortikal ve trabeküler kemik kaybı vardır. Femur boynu, proksimal femur, proksimal tibia ve pelvis
kırıkları sıktır. Multipl vertebra kırıkları olabilir ve kama tarzındadır. Yaşlılarda kalsiyum emiliminde
bozulma, deride D vitamini sentezinde azalma, barsakta 1,25 dihidroksivitamin D (1,25(OH) 2 D 3 )
rezistansı, intestinal D vitamini reseptörlerinde azalma sonucu iyonize kalsiyumda azalma olmaktadır.
Bu sebeplerle parathormon ve alkali fosfataz düzeyleri hafifçe artmıştır. Kan 1,25(OH) 2 D 3 düzeyi
azalmış bulunur. Kemik formasyonu da sellüler seviyede bozulmuştur.
3) Jüvenil osteoporoz: Prepübertal çocuklarda 8-14 yaşlar arasında nadiren görülen, sebebi belli olmayan,
yüksek kemik döngüsü ile seyreden bir osteoporoz tipidir. Vertebrada kompresyon fraktürü, metafiz
fraktürleri görülebilirse de 2-6 yıl içinde kendiliğinden düzelir.
4) İdyopatik osteoporoz: Bu da çok sık
rastlanmayan bir osteoporoz formu olup, 30-50 yaş arasındaki
erkeklerde daha sık görülür. Aksial iskelet tutulumu daha sıktır.
5) Bölgesel osteoporoz: Refleks sempatik distrofi (Sudeck atrofisi), kalçanın geçici osteoporozu, rejyonal
migratuvar osteoporoz, osteolizis sendromları bölgesel osteoporoz örnekleridir.
KLİNİK BULGULAR
Osteoporoz tıpkı anemi gibi, bir tanı değil, bir tanımlamadır. Osteoporozun çok uzun bir subklinik dönemi
vardır. Bu dönemde hiçbir şikayet veya bulgu yoktur. Genellikle ilk belirti sırt ağrısıdır. Bazan bu ağrı birden ve
ön belirti olmaksızın başlayabilir. Çok şiddetli olabilir. Genellikle ağır birşey kaldırdıktan sonra ortaya çıkar.
Keskin veya yanıcı bir karakterdedir; ağırlık kaldırmakla veya hareketle artmaktadır. Genellikle bu durum
vertebrada kompresyon fraktürü olduğunda ortaya çıkar. En çok 12.torasik veya 1.lomber vertebra
etkilenmektedir. Kırık iyileştikten sonra ağrı geçer. Paravertebral kas spazmına bağlı künt ağrı daha uzun süre
devam edebilir. Üst üste tekrarlayan vertebra fraktürlerine bağlı deformiteler, dorsal kifoz oluşması (dul kadın
kamburu) ve boy kısalması tipiktir. Normal bir insanda boy ile kulaç mesafesi birbirine eşitken, osteoporotik
fraktürü olan insanlarda boy, kulaca göre kısalır. Çok ağır vakalarda alt kostalar, iliak kemiğe dayanabilir. Ancak
ağrı osteoporoza bağlanmadan önce sistemik veya lokal ağrı nedenleri iyice aranmalıdır. Ağır osteoporoza bağlı
kırılganlık artışı sonucunda, yere düşme ile veya öksürmekle, hapşırmakla kırık oluşabilir.
SEKONDER OSTEOPOROZ
Osteoporoz, doğal menopoz veya normal yaşlanmanın bir parçası olduğu zaman primer osteoporoz, buna
karşılık çeşitli hastalıklar, endokrinopatiler, ilaçlar, yaşam tarzı gibi faktörlere bağlı olduğunda sekonder
osteoporoz olarak adlandırılmaktadır. Postmenopozal osteoporozu olduğu söylenen kadınların %30’unda kemik
kaybını hızlandıran başka faktörler bulunmaktadır. Genç kadınlar ve erkeklerde sekonder osteoporoz
nedenleriyle daha sık karşılaşılmaktadır. Özellikle erkeklerde sekonder osteoporoz sıklığı %64 gibi yüksek
oranlara erişmektedir.
Sekonder osteoporoz nedenleri:
1) Endokrin hastalıklar:
a) Östrojen eksikliği
♦ Over hastalıkları
♦ Anoreksia nervosa
♦ Over agenezisi (Turner sendromu)
♦ Egzersiz amenoresi
♦ Gecikmiş püberte
♦ İatrojenik over yetmezliği (Ovariektomi, sitostatik kullanımı veya radyoterapi, gonadotropin
salgılattırıcı hormon (GnRH) analogları)
♦ Gonadotropin Yetmezliği (Hiperprolaktinemi veya prolaktinoma, hipotalamus ve hipofiz
hastalıkları)
b) Testosteron eksikliği
♦ Primer testiküler yetersizlik (Klinefelter sendromu, kastrasyon, yaşlanma, iatrojenik )
♦ Gonadotropin yetersizliği (Hipotalamo-hipofizer hastalıklar)
♦ GnRH agonist tedavisi
♦ Hiperprolaktinemi veya prolaktinoma
♦ Gecikmiş püberte
c) Cushing sendromu
d) Hipertiroidi (Endojen nedenler veya süpresif dozda L- tiroksin tedavisi)
e) Primer hiperparatiroidi
f) Diabetes mellitus (Tip 1 DM ve tip 2 diabetin insülinopenik dönemi)
g) Büyüme hormonu (BH) veya IGF-I (insülin benzeri büyüme faktörü I) eksikliği
♦ Yetersiz IGF salgılanması
♦
BH veya IGF-I direnci
2) İmmobilizasyon veya yer çekiminin olmaması (Astronotlar)
3) Gastrointestinal Hastalıklar
♦ Subtotal gastrektomi
♦ Malabsorbsiyon sendromları
♦ Kronik obstrüktif sarılık
♦ Primer bilyer siroz
♦ Laktaz eksikliği
4) Genetik:
a) Osteogenesis imperfekta
b) Ehlers-Danlos sendromu
c) Homosistinüri
d) Marfan Sendromu
e) Menkes sendromu
f) Lizinürik protein intoleransı
g) Hipofosfatazya
h) Riley Day sendromu (Familyal disotonomi)
i) Gaucher hastalığı
5) Gebelik ve laktasyon
6) Dissemine karsinom
7) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı
8) Kronik hipofosfatemi
9) İdyopatik hiperkalsiüri (Renal hiperkalsiüri)
10) Kronik alkolizm
11) Sigara
12) Nutrisyonel eksiklikler:
a) Kalsiyum eksikliği
b) C vitamini eksikliği
c) Protein eksikliği
d) K vitamini eksikliği
e) Ağır malnütrisyon
13)Sistemik mastositoz
14)İlaçlar
♦ Glukokortikoidler
♦ Antikonvülsif tedavi
♦ Heparin
♦ Warfarin
♦ GnRHa tedavisi
♦ Metotreksat
♦ Siklosporin
♦ Uzun süreli antiasit kullanımı
15) Kronik karaciğer hastalığı
16) Romatoid artrit
17) Hematolojik habis hastalıklar
a) Multipl myelom, makroglobulinemi
b) Lösemi
c) Lenfoma
18) Anemiler
♦ Talassemia major ve minör
♦ Orak hücreli anemi
19) Kronik böbrek yetmezliği
OSTEOPOROZ TANISINDA LABORATUVAR VE GÖRÜNTÜLEME
Kemik mineral yoğunluğunun ölçülmesi hem osteoporozun tanısında hem de prognozun belirlenmesinde çok
önemlidir. Bunun yanı sıra uygulanan tedavinin takibi için de gereklidir. Ayrıca kemik döngüsünü gösteren
biyokimyasal göstergeler (marker) de günümüzde önem kazanmıştır.
Düz grafilerde kemik kaybı %25-40 seviyelerine ulaşmadan osteoporoz teşhis edilemez. Torakal ve
lumbosakral vertebraların lateral ve antero-posterior grafileri çekilmelidir. Radyografilerde en önemli bulgu,
vertebralarda deformitelerdir. Son plaklarda belirginleşme, vertikal trabekülasyonlarda artma görülebilir. “Balık
vertebrası” şeklindeki görünüm ilerlemiş osteoporoz bulgusudur. Kompresyon fraktürlerinin olup olmadığı
incelenmelidir. Konvansiyonel radyolojik tetkikler tanıda osteomalasi, primer hiperparatiroidi, metastatik
lezyonları dışlamaya yarayabilir. Torakal 6. vertebra üzerinde olan veya vertebranın arka bölümünün daha fazla
çökmesi şeklinde görülen kompresyon fraktürleri daha çok habis hastalık metastazlarını akla getirir. Bu
durumda kemik sintigrafisi ayırıcı tanıda yararlı olabilir. Kemik kitlesi genellikle dual enerji absorpsiyometri
(DXA) yöntemiyle ölçülür. Tüm iskeletin veya osteoporotik kırık riskinin en fazla olduğu bölgelerin, örneğin el
bileği, vertebra ve kalçanın kemik mineral yoğunluğunu gösterir. Kemik kitlesi çeşitli şekillerde ifade edilebilir.
Belirli bir iskelet bölgesindeki kemik mineral içeriğine “bone mineral content (BMC)” adı verilir. Bu bölgedeki
BMC’nin, bu bölgenin alanına bölünmesiyle elde edilen değere kemik mineral yoğunluğu-KMY (bone mineral
density-BMD) adı verilir. KMY gençlerde istatistiksel olarak normal dağılım özelliği gösterdiğinden, her hastanın
kemik yoğunluk ölçüm değerleri genç popülasyonun değerlerinden standart sapma (SD) ünitesi ile ifade
edilmektedir ki; buna t-skorları adı verilmektedir.
Kemik fraktür riskinin KMY ölçümlerine göre değerlendirilmesi
Dünya Sağlık Örgütü Çalışma Grubu, fraktür riskinin belirlenmesi için t skorlarını esas alarak beyaz ırk
kadınları için sınır KMY değerler önermiştir. Buna göre -1 SD’ye kadar olan t-skor değerleri normal; -1 ile -2.5 SD
arası t-skor
değerleri osteopeni; -2.5’dan daha düşük t değerleri osteoporoz olarak adlandırılmaktadır.
Osteoporotik düzeyde kemik kaybı olan kadınların çoğunda gelecekte kırık görülebileceği öngörülmektedir.
Yerleşmiş (ağır) osteoporoz, t-skorlarının -2.5 SD’den daha düşük olmasına ilave olarak frajiliteye bağlı en az bir
kırığın (en sık el bileği, kalça veya vertebra) mevcut olması halidir. Erkeklerde henüz KMY eşik tedavi değerleri
kesin olarak belirlenmemişse de kadınlarda kullanılan t-skorlarının kullanılabileceğine dair yaygın bir görüş
vardır. Ancak erkeklerde osteoporoz tanısı koyabilmek için erkeklere özgü t-skorların kullanılması daha
doğrudur.
OSTEOPOROZDA LABORATUVAR TETKİKLERİ
Yukarıda da belirtildiği gibi primer osteoporoz tanısı konulmadan önce sekonder osteoporoz nedenlerinin
dışlanması gereklidir. Bunun için geniş klinik ve laboratuvar ayırıcı tanı yöntemlerine gereksinim vardır.
Hemoglobin, lökosit ve lökosit formülü, sedimentasyon hızı gibi tetkikler habis hastalıkları (özellikle
hematolojik) ekarte etmek için gereklidir. Tam idrar tahlili (pH dahil), asit-baz değerlendirmesi, kalsiyum, fosfor,
alkali fosfataz, intakt parathormon (PTH), kreatinin, serum ve gerekirse idrar elektroforezi, serum 25OHD
vitamin düzeyleri, TSH ölçümleri yapılmalıdır. Bunlara ilave olarak gerekli vakalarda serbest T 4 , T 3 , LH, FSH,
prolaktin, plazma testosteron veya östradiol düzeyleri, idrar kortizolü (veya bir gecelik 1 mg deksametazon
süpresyon testi), 24 saatlik idrarda kalsiyum ve sodyum miktarı araştırılabilir. Eğer bazı hastalıklara özgü klinik
bulgular mevcutsa idrarda homosistein, Bence Jones proteinürisi, kanda anti-gliadin antikorları ve kemik iliği
aspirasyon biopsisi yapılabilir.
Kemik yıkım parametreleri:
•
TRAP (tartrat rezistan alkali fosfataz)
•
İdrarda hidroksiprolin, piridinolin, deoksipridinolin
•
NTX (N-telopeptid, tip I kollajenin çapraz bağlı telopeptidinin N-terminali)
•
ß-CTX ( ß-crosslaps, tip I kollajenin çapraz bağlı telopeptidinin C-terminali)
Kemik yapım parametreleri
•
Kemik kökenli alkali fosfataz
•
Osteokalsin
•
PICP (prokollajen Tip I C terminal propeptidi)
•
PINP (prokollajen Tip I N terminal propeptidi)
OSTEOPOROZDAN KORUNMA
Osteoporoz ve buna bağlı kırıklar meydana geldikten sonra, tedavi zordur ve maliyet yüksektir. Bu nedenle
osteoporozdan korunma, en önemli ilke olmalıdır. Bu durumda iki temel hedef vardır:
• Kemik kitlesinin en azından olduğu seviyede tutulması
• İskeletin bütünlüğünün korunması
Primer korunmanın amacı gençlik döneminde erişilebilen en yüksek kemik kütlesini elde etmek olmalıdır.
Çünkü 18 yaşına kadar kemik kütlesinin büyük kısmı teşekkül etmektedir. 18 yaşından 30 yaşına kadar bir
miktar daha kemik kazanmak mümkünse de başlangıçtaki artışla kıyaslanamaz. Genetik olarak programlanmış
kemik kütlesi ile ilgili bir değişiklik yapmak mümkün olmasa da beslenme, fizik aktivite, D vitamini ve kalsiyum
alımı, güneşlenme gibi faktörleri değiştirmek mümkündür. Basketbol, jimnastik, voleybol gibi sporlar, yüzme ve
bisiklete göre yeni kemik oluşumu için daha yararlı egzersizlerdir. Ağırlık kaldırma egzersizleri çocuk ve
yetişkinlerde kemik gelişimini hızlandırmakta ve yaşlılıkta kemik kaybını azaltabilmektedir. Ancak yüzme gibi
sporlar da kas gücü ve koordinasyonunu artırarak düşmeden korunmayı sağlar. Bunun yanı sıra zararlı olan gazlı
ve kolalı içeceklerdeki fosforik asit (bilhassa çocuklarda önemli) alkol, sigara, kahve, aşırı tuz tüketimi, aşırı
protein ile beslenme gibi faktörleri azaltmak mümkündür. Kas gücünü artıracak egzersizler, görme
bozukluklarının düzeltilmesi, kullanılan ilaçların düşme eğilimi yaratıp yaratmadığına dikkat edilmesi ve buna
göre dozlarının yeniden ayarlanması, ev kazalarından korunmak için önlemler alınması ile düşmelerden
korunmak mümkün olabilir.
ERKEK OSTEOPOROZU
Erkeklerde kırık insidensi kadınlara göre daha düşüktür. Kortikal kemik kütlesi, vertebra ve uzun kemiklerin
çapları erkeklerde daha fazladır. Erkekte kompensatuvar periosteal kemik birikimi olduğu için kemiğin
eğilebilme-elastiklik potansiyeli daha az bozulur. Ayrıca kadında menopozda meydana gelen trabeküler
kemikteki döngünün artması ile oluşan rezorpsiyon sonucu perforasyonlar ortaya çıkarken, erkekte kemik kaybı
yapım azalmasına bağlı olduğu için trabeküller incelir ama aralarındaki bağlantı kopmaz. Doruk kemik kütlesine
göre erkeklerde yaşla meydana gelen kayıp %10 iken, kadınlarda bu azalma %25’dir. Bununla birlikte tüm kalça
kırıklarının üçte biri erkeklerde görülmektedir. Daha da önemlisi erkekte kalça fraktürü morbidite ve mortalitesi
kadınlara göre 3 kat fazladır.
Erkeklerde kırık için risk faktörleri şunlardır: sigara içmek, aşırı alkol almak, inaktivite, ince yapılı olmak ve
düşük kalsiyum almak. Kortikosteroid, tiroid hormonu, heparin, antikonvülsif kullanıyor olmak erkeklerde
osteoporoz riskini artırır. Bazan fraktürler, altta yatan multipl myelom, hiperparatiroidi, Cushing sendromu,
adült başlangıçlı çöliak hastalık gibi önemli hastalıkların ilk belirtisi olabilir.
Erkekte osteoporoz araştırılırken iyi bir anamnez ve fizik muayene çok önemlidir. Libido, traş olma sıklığı,
jinekomasti, letarji, bitkinlik, purpura ve peteşiler, stria, poliüri ve noktüri (hiperkalsemi), kilo kaybı (habis
hastalık, hipertiroidi, çöliak hastalık), pubik ve vücut kıllarının durumu, testis volümü ve kıvamı, iskelet
oranlarının değerlendirilmesi, organomegali mevcudiyeti araştırılmalıdır. Kalça fraktürü riskini 2 kat artıran
medikal durumlar arasında pernisiyöz anemi, tiroidektomi, gastrik rezeksiyon, kronik bronşit vardır. Hemipleji,
Parkinson hastalığı, demans, körlük ve vertigo mevcudiyetinde kırık riski 7 kat artmaktadır. Bu hastalıkların
mevcut olması kalça fraktürlerinin %72’sinden sorumludur.
Erkeklerde osteoporoz ile ilgili çalışmalar kısıtlıdır. Alkol, sigara içimi gibi risk faktörleri azaltılmalı, düşmeler
önlenmeli, yürüyüş ve ağırlık egzersizleri, kalsiyum ve D vitamini alımının artırılması önerilmelidir.
Hipogonadizmi olan erkeklerde testosteron replasmanı yapılmalıdır. Testosteron replasmanı, testosteronu en
düşük olan hastalarda kemik mineral yoğunluğunu artırabilmektedir.
KORTİKOSTEROİD OSTEOPOROZU
Endojen Cushing Sendromu veya birkaç aylık glukokortikoid kullanımı bile şiddetli kemik kaybına sebep
olmaktadır. Kesitsel çalışmalar glukokortikoid tedavisi almakta olan hastaların apendiküler (periferik) kemik
yoğunluklarının genel ortalamaya göre %10-20 azaldığını göstermektedir. Aksial (santral) iskelet daha çok
trabeküler kemikten oluştuğu için bu bölgelerdeki kemik kaybı daha fazla olmakta ve %40 seviyelerine
ulaşabilmektedir. Glukokortikoid osteoporozunda kırık riski %34-50 gibi yüksek oranlara erişebilmektedir.
Kortikosteroid tedavinin ilk yılında kemik kaybı en ileri seviyede olup, uzun kullanım sırasında KMY düşmeğe
devam edebilir. İnhalasyon yolu ile kullanılan kortikosteroidler, eklemler veya epidural mesafeye injekte edilen
kortikosteroidler de osteoporoza neden olmaktadırlar. Çocuklukta glukokortikoid tedavisi doruk kemik
kütlesinin kazanımını inhibe etmekte, erişkinde ise kemik yapımının azalması ve yıkımının artması kemiğin
yeniden yapılanmasında bir dengesizliğe yol açmaktadır.
Glukokortikoidlerin meydana getirdiği osteoporozun patofizyolojisinde birçok faktör rol almaktadır.
Glukokortikoidler gonadlar üzerine direkt etki yaparak androjenler ve östrojenlerin azalmasına yol açarak
hipogonadizm yaparlar. Bu durum osteoporoza yol açar. Bunun yanı sıra glukokortikoidler barsaktan kalsiyum
emilimini azaltıp, böbrekten kalsiyum geri emilimini baskılarlar. Böylece sekonder hiperparatiroidi gelişir.
Kalsiyum ve seks steroidlerinin eksikliği kemik döngüsünü artırıp, kemik rezorpsiyonunu hızlandırır.
Kortikosteroidlerin kemik üzerine etkisi, bir yandan kemik yapımını baskılamak, bir yandan da rezorpsiyonu
artırmak şeklinde olur. Genelikle kortikosteroid tedavinin ilk 6-12 ayında en büyük kemik kaybı olur.
Glukokortikoid osteoporozunda KMY, kırık riski konusunda iyi fikir vermemektedir, çünkü KMY daha düşmeden
kırık oluşabilmektedir. Bunun sebebi kortikosteroidlerin kemik kalitesinde de bozulmaya yol açmalarıdır. İskelet
sisteminde kortikosteroide bağlı en büyük kemik kaybının olduğu bölgeler, en çok trabeküler kemik
komponentinin bulunduğu vertebra ve kostalardır ve kırıklar en çok bu bölgelerde görülür. Üç haftadan uzun
süreli günde 5 mg ve daha fazla prednisolon veya eşdeğeri glukokortikoid alan her hastada osteoporoz
meydana gelmektedir. Kullanılan doza ve süreye bağlı olmak kaydıyla osteoporozun şiddeti de artmaktadır.
Osteonekroz (avasküler nekroz) kortikosteroid tedavinin sık rastlanan komplikasyonlarından biridir. Özellikle
proksimal femur en sık etkilenen bölgelerden biridir. Humerus ve distal femur daha az tutulur. Kortikosteroid
kullanan bir hastada omuz, kalça, dizde yeni ortaya çıkan bir ağrıda avasküler nekroz olasılığı hemen akla
gelmelidir. Osteonekroz genellikle bilateral olup, her zaman ilerleyicidir; şüphelenildiğinde direkt grafiler ve MRİ
tetkiki yapılmalıdır. Glukokortikoidlerin bir başka etkisi de proksimal kavşak kaslarında myopatidir. Tip II kas
liflerinde atrofi sıklıkla görülür. Kas enzimlerinde bir artış olmamasına rağmen kreatinüri artmıştır. Myopati ile
osteoporoz arasında da bir ilişki bulunmaktadır. Çünkü güçlü kasların kemik üzerine yaptığı baskının azalması,
kemik kaybına yol açabilir. Uzun süreli kortikosteroid tedavisine başlanacak her hastada KMY ölçümü gereklidir.
Ayrıca gonadların ve D vitamini durumunun değerlendirilmesi, bazal PTH ve kalsiyum düzeylerinin ölçülmesi
gereklidir.