KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA VÜCUT
advertisement
T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI ÇOCUK KARDİYOLOJİSİ BİLİM DALI KRONİK BÖBREK YETERSİZLİĞİ OLAN ÇOCUKLARDA VÜCUT KOMPOZİSYON MONİTÖRÜ İLE BELİRLENEN SIVI YÜKÜNÜN DİYALİZ ÖNCESİ VE SONRASI KALP ÜZERİNE ETKİLERİNİN BNP DÜZEYLERİ VE DOKU DOPPLER İLE DEĞERLENDİRİLMESİ Uzm. Dr. Alev KIZILTAŞ YAN DAL UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof.Dr. Osman Küçükosmanoğlu ADANA-2012 İÇİNDEKİLER İÇİNDEKİLER ............................................................................................................. I TABLO LİSTESİ ....................................................................................................... IV ŞEKİL LİSTESİ...........................................................................................................V KISALTMA LİSTESİ ................................................................................................ VI ÖZET......................................................................................................................... IX ABSTRACT.................................................................................................................X 1. GİRİŞ ve AMAÇ.......................................................................................................1 2. GENEL BİLGİLER...................................................................................................2 2.1. Kronik Böbrek Hastalığı .....................................................................................2 2.1.1.Tanım ...........................................................................................................2 2.1.2. Sıklık ...........................................................................................................2 2.1.3. Etiyoloji.......................................................................................................2 2.1.4. Kronik Böbrek Hastalığının Sınıflandırılması...............................................3 2.1.5 Kronik Böbrek Hastalığı Patofizyolojisi........................................................3 2.1.5.1. Kemik Hastalığı ....................................................................................3 2.1.5.2. Anemi ...................................................................................................4 2.1.5.3. Beslenme ve Büyüme ............................................................................4 2.1.5.4 Metabolik Asidoz ...................................................................................5 2.1.5.5 Kardiyovasküler Sistem Etkilenmesi ......................................................5 2.1.6.Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyovasküler Hastalığa Bağlı Morbidite ve Mortalite................................................................................................................5 2.2. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyovasküler Hastalıklar ...................................7 2.2.1. Kalp Hızı ve Aritmi......................................................................................7 2.2.2. Üremik Perikardit.........................................................................................8 2.2.3. KBH’da Kalp Fonksiyonlarını Etkileyen Faktörler.......................................8 2.2.4. Genel Kardiyovasküler Risk Faktörleri ......................................................10 2.2.4.1.Hipertansiyon.......................................................................................10 I 2.2.4.2.Dislipidemi ve Aterosklerozis ..............................................................13 2.2.4.3. İnsülin ve Glikoz Metabolizmasında Bozukluk....................................14 2.2.4.4. Sedanter Yaşam...................................................................................14 2.2.5. Üremi İlişkili Risk Faktörleri .....................................................................14 2.2.5.1. Hipervolemi ........................................................................................14 2.2.5.2. Anemi .................................................................................................14 2.2.5.3. Arteriyovenöz Fistül............................................................................15 2.2.5.4.Sekonder Hiperparatiroidizm ve Vasküler Kalsifikasyon......................16 2.2.5.5. Diğer Patogenetik Faktörler.................................................................16 2.2.6. Kalp Fonksiyonu........................................................................................17 2.2.6.1. Kalbin Yapısal Anomalileri.................................................................19 2.2.6.2. Sol Ventrikül Hipertrofisi....................................................................19 2.2.7. KBH’lı Hastalarda Kardiovasküler Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Yönetimi .............................................................................................................20 2.2.7.1. Hipertansiyon......................................................................................20 2.2.7.2. Dislipidemi .........................................................................................21 2.2.7.3. Obezite ve Sedanter Yaşam .................................................................21 2.2.7.4. Hiperinsülinemi/Hiperglisemi..............................................................21 2.2.7.5. Anormal Mineral Metabolizması .........................................................22 2.2.7.6. Sol Ventrikül Hipertrofisi....................................................................22 2.3. Natriüretik Peptidler .........................................................................................22 2.3.1. BNP Sekresyonu ........................................................................................23 2.3.2. Natriüretik Peptid Reseptörleri...................................................................24 2.3.3. BNP’nin Etkileri ........................................................................................25 2.3.4.Kronik Böbrek Yetersizliğinde BNP Düzeyleri ...........................................26 2.4. Vücut Kompozisyon Monitörü..........................................................................26 2.4.1. Biyoimpedans ............................................................................................26 2.4.2. Biyoimpedans İle Ölçülen Parametreler .....................................................27 3.GEREÇ VE YÖNTEM.............................................................................................28 3.1. Fizik İnceleme ..................................................................................................29 3.2. Hemodiyaliz .....................................................................................................29 3.3. Vücut Kompozisyon Monitörü..........................................................................29 II 3.4. BNP ölçümü .....................................................................................................30 3.5. Serum kreatinine dayanarak GFR hesaplanması................................................31 3.6. Ekokardiyografi................................................................................................31 3.7. İstatistiksel Analiz ............................................................................................34 4.BULGULAR............................................................................................................35 4.1. Demografik Özellikler ......................................................................................35 4.2. Laboratuvar Bulguları.......................................................................................39 4.3. Ekokardiyografi Bulguları ................................................................................44 4.4.Hemodiyaliz Hastalarının Değerlendirilmesi......................................................53 4.4. Hemodiyaliz Hastalarında Sıvı Durumlarının Biyokimyasal, Hematolojik ve Ekokardiyografik Parametreler ile İlişkisi................................................................56 4.5. Hastaların Kardiyak Fonksiyonlarının Karşılaştırılması ....................................60 4.6. Hemodiyaliz Hastalarının Ekokardiyografik Parametrelerine göre Hidrasyon Durumu ve Laboratuvar Sonuçlarının Karşılaştırılması............................................61 5. TARTIŞMA ............................................................................................................65 6. SONUÇ VE ÖNERİLER.........................................................................................78 KAYNAKLAR ...........................................................................................................81 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................90 III TABLO LİSTESİ Tablo No Sayfa No Tablo 1. Kronik böbrek hastalığının NKF-K/DOQI sınıflaması......................................................... 3 Tablo 2. Böbrek Hastalarında Genel ve Üremi İlişkili Kardiyovasküler Risk Faktörleri.................. 6 Tablo 3. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyak Fonksiyonları ve Yapıları Etkileyen Faktörler...... 9 Tablo 4. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiovasküler Risk Faktörleri Sıklığı................................ 10 Tablo 5.Çocukluk Çağı Böbrek Hastalıklarında Hipertansiyon Frekansı........................................ 12 Tablo 6. KBY’de Hipertansiyonun Sonuçları.................................................................................... 13 Tablo 7. SDBY’de Kalp Fonksiyonundaki Değişiklikler................................................................... 17 Tablo 8. Kronik Böbrek Hastalığında KVH için Potansiyel Terapiler ............................................. 22 Tablo 9. Sol Ventrikül Sistolik ve Diyastolik Fonksiyonlarının Ekokardiyografi Bulgusu .............. 34 Tablo 10. Gruplar Arası Demografik Özellikler ............................................................................... 37 Tablo 11. Grup 1+2 ile Grup 3 hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması .................... 39 Tablo 12. Gruplar arası laboratuvar değerlerinin karşılaştırılması ................................................. 39 Tablo 13. M-Mod ölçüm ve Sistolik Fonksiyon Bulguları ................................................................. 44 Tablo 14. Kardiyak Geometri............................................................................................................ 45 Tablo 15. Konvansiyonel Ekokardiyografi Bulguları........................................................................ 46 Tablo 16. Sol Ventrikül Doku Doppler Ekokardiyografi Bulguları.................................................. 48 Tablo 17. Sağ Ventrikül Doku Doppler Ekokardiyografi Bulguları ................................................. 49 Tablo 18. Doku Doppler Bulgularının Grup 1 ve Grup 3 Hastalarında Karşılaştırılması ............... 51 Tablo 19. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların laboratuvar değerleri........................................................................................ 52 Tablo 20. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların ekokardiyografi bulguları ................................................................................ 52 Tablo 21. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların DD akım hızları ................................................................................................ 53 Tablo 22. Hemodiyaliz hastalarının kuru ağırlık, vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen overhidrasyonu, ekstrasellüler sıvı miktarı ve hipotansiyon gelişimi ilişkisi .................... 54 Tablo 23. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası sonuçların karşılaştırılması .............................................. 55 Tablo 24. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası DD akım hızlarının karşılaştırılması ................................ 56 Tablo 25. Hastaların anormal ekokardiyografik bulgularının karşılaştırılması .............................. 60 Tablo 26. Ekokardiyografi bulgularına göre laboratuvar bulgularının karşılaştırılması ................ 61 Tablo 27. Tüm hastalarda NTproBNP düzeyleri ile laboratuvar bulguları arasındaki ilişki........... 62 Tablo 28. Tüm hastalarda NTproBNP düzeyleri ile ekokardiyografi parametreleri arasındaki ilişki.................................................................................................................................... 62 Tablo 29.Tüm hastalarda Mitral E/É ile laboratuvar parametreleri arasındaki ilişki..................... 62 Tablo 30. Tüm hastalarda SVKİ ile ekokardiyografi parametreleri arasındaki ilişki ..................... 62 Tablo 31. Diyaliz sonu ölçülen NTproBNP ile diyaliz sonu ekokardiyografik parametrelerin ilişkisi ................................................................................................................................. 63 Tablo 32. SVKİ ile diyaliz sonu ölçülen ekokardiyografik parametrelerin ilişkisi ........................... 63 Tablo 33. Hemodiyaliz hastalarının karşılaştırmalı ekokardiyografi bulguları ve NTproBNP düzeyleri............................................................................................................................. 64 IV ŞEKİL LİSTESİ Şekil No Sayfa No Şekil 1. BNP sekresyonu..................................................................................................................... 24 Şekil 2. Vücut kompozisyon monitörü ............................................................................................... 30 Şekil 3. PD ekokardiyografi ile MPİ’nın şematik ölçülmesi.............................................................. 32 Şekil 4. DD ekokardiyografi ile MPİ’nın şematik olarak ölçülmesi .................................................. 33 Şekil.5. DD ekokardiyografi ile MPİ ölçülmesi.................................................................................. 33 Şekil 6. Hastaların gruplara göre dağılımı ........................................................................................ 35 Şekil 7. Hastaların evrelere göre dağılımı.......................................................................................... 36 Şekil 8. Hastaların etiyolojilerine göre dağılımı ................................................................................ 36 Şekil 9.Gruplara göre hastaların sistolik kan basınçları ................................................................... 37 Şekil 10.Gruplara göre hastaların diyastolik kan basınçları............................................................. 38 Şekil 11. Hastaların gruplara göre albümin düzeyleri ...................................................................... 40 Şekil 12. Hastaların gruplara göre ferritin düzeyleri ........................................................................ 41 Şekil 13. Hastaların gruplara göre Hgb düzeyleri............................................................................. 41 Şekil 14. Hastaların gruplara göre PTH düzeyleri ............................................................................ 42 Şekil 15. Hastaların gruplara göre CaxPO4 düzeyleri ...................................................................... 42 Şekil 16.Hastaların gruplara göre NTproBNP düzeyleri .................................................................. 43 Şekil 17.Hastaların gruplara göre logNTproBNP düzeyleri ............................................................. 43 Şekil 18. Hasta gruplarına göre sol ventrikül kitle indeksleri ........................................................... 44 Şekil 19. Hasta gruplarına göre sol ventrikül göreceli duvar kalınlıkları......................................... 45 Şekil 20.Hastaların Kardiyak Geometrilerine Göre Dağılımı ........................................................... 45 Şekil 21. Hastaların gruplara göre Mitral A akım hızları................................................................. 47 Şekil 22. Hastaların gruplara göre Mitral E/A oranı dağılımı .......................................................... 47 Şekil 23. Hastaların gruplara göre PD MPİ düzeyleri ...................................................................... 48 Şekil 24.Gruplara göre DD Sol Ventrikül MPİ düzeyleri ................................................................. 49 Şekil 25. Gruplara göre Sağ Ventrikül MPİ düzeyleri ...................................................................... 50 Şekil 26. Hastaların gruplara göre Mitral E/ É oranları ................................................................... 50 Şekil 27. Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası NTproBNP düzeyleri ..................................... 57 Şekil 28.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası Mitral E/É oranları ......................................... 58 Şekil 29.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası PD MPİ düzeyleri............................................ 58 Şekil 30.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası DD sol ventrikül MPİ...................................... 59 Şekil 31.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası DD sağ ventrikül MPİ..................................... 59 V KISALTMA LİSTESİ ACE : Anjiotensin dönüştürücü enzim ANP : Atriyal natriüretik peptid AV : Arteriyovenöz BIA : Bioimpedans analizi BNP : Brain natriüretik peptid CKiD : Chronic Kidney Disease in Children DD : Doku Doppler DZ : Deselerasyon zamanı ECW : Ekstrasellüler sıvı ESS : Ekstrasellüler sıvı EF : Ejeksiyon fraksiyonu EKG : Elektrokardiyografi EPO : Eritropoetin EZ Ejeksiyon zamanı : GFR : Glomerüler filtrasyon hızı GH Büyüme hormonu : HDL : Yüksek yoğunluklu lipoprotein HT Hipertansiyon : ICW : İntrasellüler sıvı IGF İnsülin benzeri büyüme faktörü : İVGZ : İzovolumik gevşeme zamanı İVKZ : İzovolumik kasılma zamanı IVST : İnterventriküler septum kalınlığı KBH : Kronik böbrek hastalığı KDIGO : KVH : Kardiyovasküler hastalık KVS : Kardiyovasküler sistem KB Kan basıncı : KBY : Böbrek Hastalığı Global Sonuçlarının Düzeltilmesi Kronik böbrek yetersizliği VI K/DOQI : Böbrek Hastalıkları Sonuç Kalite Girişimi KF : Kısalma zamanı LA : Sol atriyum LDL : Düşük yoğunluklu lipoprotein LV Sol ventrikül : LVEDD : Sol ventrikül diyastol sonu çapı LVESD : Sol ventrikül sistol sonu çapı LVMPİ : Sol ventrikül miyokardiyal performans indeksi MPİ Miyokardiyal performans indeksi : NAPRTCS : Kuzey Amerika Pediatrik Renal Transplant Ortak Çalışması NKF : Ulusal Böbrek Vakfı NPR : Natriüretik peptid reseptörü NTproBNP : N Terminal brain natriüretik peptid NYHA: New York Heart Association OH : Sıvı yükü PO4 : Fosfor PD : Pulse Doppler PTH : Paratiroid hormon PW Pulse dalga : PWT : Arka duvar kalınlığı RAA : Renin anjiotensin aldosteron RDK : Göreceli duvar kalınlığı RRT : Renal replasman tedavisi RV Sağ ventrikül : RV MPİ : Sağ ventrikül miyokardiyal performans indeksi SDBY : Son dönem böbrek yetersizliği Sn Saniye : SVH : Sol ventrikül hipertrofisi SVKİ : Sol ventrikül kitle indeksi TBW : Total vücut sıvısı UF Ultrafiltrasyon : USRDS : Birleşik Devletler Böbrek Veri Sistemi VII : Vena kava inferior V(L) : Üre dağılım hacmi VLDL : Çok düşük yoğunluklu lipoprotein VUR : Vezikoüriner reflü VKİ VIII ÖZET Kronik Böbrek Yetersizliği Olan Çocuklarda Vücut Kompozisyon Monitörü ile Belirlenen Sıvı Yükünün Diyaliz Öncesi Ve Sonrası Kalp Üzerine Etkilerinin BNP Düzeyleri Ve Doku Doppler İle Değerlendirilmesi Amaç: Kronik Böbrek Yetersizliği nedeniyle hemodiyaliz programında olan hastaların vücut kompozisyon monitörü ile diyaliz öncesi sıvı yükünün hesaplanarak uygun ultrafiltrasyon miktarının hesaplanması, böylece kardiyovasküler risk faktörlerinden hipervoleminin, hipertansiyonun önlenmesi planlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya Kronik Böbrek Yetersizliği nedeniyle takip edilen 24 hemodiyaliz, 12 periton diyalizi hastası ve renal replasman tedavisi yapılmayan 42 evre 2-4 Kronik Böbrek Hastalığı tanılı hasta alındı. Hastaların bazal serum üre, kreatinin, eGFR, kalsiyum, fosfor, PTH, hemoglobin, albümin düzeyleri çalışıldı. Ekokardiyografik çalışma yapıldı. Hemodiyaliz hastalarının diyalizden önce ve sonra vücut ağırlıkları, kan basınçları ölçüldü, vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükleri, ekstrasellüler sıvı miktarları kaydedildi. Kuru ağırlıklarına göre belirlenen ultrafiltrasyon sıvı miktarı kaydedildi. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası ekokardiyografi ve doku Doppler inceleme yapıldı. Hemodiyaliz hastalarından diyaliz öncesi ve sonrası NTproBNP düzeyi çalışıldı. Bulgular: Hemodiyaliz hastaları ve KBH karşılaştırıldığında PTH, CaxPO4, hemoglobin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. En sık konsantrik sol ventrikül hipertrofisi saptandı. Hemodiyaliz öncesi sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmazken, mitral E/É oranına göre %62,5 sol ventrikül relaksasyon bozukluğu, doku Doppler ölçümlerine göre %45 sol ve sağ ventrikül global fonksiyon bozukluğu saptandı. Sol ventrikül kitle indeksinin Pulse Wave Doppler ile ölçülen miyokardiyal performans indeksi (MPİ), doku Doppler ile ölçülen diyaliz sonu sol ve sağ ventrikül MPİ ile ilişkili olduğu saptandı. Hemodiyaliz sonrası mitral E/A oranı azaldı, ancak mitral E/É, PW Doppler MPİ, sol ve sağ ventrikül MPİ’de değişiklik olmadı. NTproBNP düzeyler; sol ve sağ ventrikül MPİ ve sol ventrikül kitle indeksi ile ilişkili bulundu. Hemodiyalizde %38 sıklıkta hipotansiyon gelişti. Vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı yükü/ultrafiltrasyon sıvı oranı <0.58 olması hipotansiyon ile ilişkili bulundu. Diyaliz sırasında >2,5 kg kayıp PW Doppler MPİ’de artma ile ilişkili bulundu. Sonuç: KBH erken evrelerinden itibaren sistolik fonksiyon normal olsa bile global ventrikül fonksiyon bozukluğu vardır. Hemodiyaliz hastalarında sıvı ve basınç yükünün azaltılması kardiyovasküler mortalite riskini azaltır. Uygun ultrafiltrasyon miktarını ayarlamak için özellikle kilo alımı >2,5 kg olduğunda veya sık hipotansif ataklı hemodiyaliz öyküsü olan hastalarda vücut kompozisyon monitörü kullanılabilir. NTproBNP subklinik kardiyomyopati varlığında erken teşhiste önemli bir parametredir. Anahtar sözcükler: Kronik Böbrek Yetersizliği, Doku Doppler Ekokardiyografi, Vücut Kompozisyon Monitörü, Çocuk IX ABSTRACT Assesment Cardiac Effects of Overhydration Measured by Body Composition Monitor with BNP Levels and Tissue Doppler Echocardiography Before and After Hemodialysis in Children with Chronic Renal Failure Objective: The aim of the study was to evaluate predialysis overhydration status measured by body composition monitor, then calculate the optimal ultrafiltration volume for preventing major cardiovascular risk factors, hypervolemia and hypertension in chidren with chronic renal failure. Material and Method: We examined 24 hemodialysis and 12 peritoneal dialysis patients with end stage renal insufficiency, and 42 patients with stage 2-4 CRD that don’t require renal replacement therapy. Baseline urinary creatinine, eGFR, calcium, phosphorus, PTH, haemoglobin and albumin levels were measured. Body weights and blood pressures were measured before and after hemodialysis session. Overhydration status and extracellular liquid volume measured by body composition monitor and ultrafiltration volume determined through dry weight were recorded. The conventional echocardiographic study and also Tissue Doppler echocardiography were performed and NTproBNP levels were measured before and after hemodialysis. Results: There was statistically significant difference in PTH, CaxPO4 and haemoglobin levels between hemodialysis and CRD group. The most frequently detected left ventricular hyperthropy pattern was consantric hypertrophy. While we didn’t see systolic dysfunction, we determined left ventricular relaxation impairment according mitral E/É ratios in 62,5% of the patients, and global left and right ventricular dysfunction according Tissue Doppler echocardiography measurements in 45% of the patients before haemodialysis. There were positive correlations between left ventricular mass index and the myocardial performance index determined by Pulsed Wave Doppler before dialysis as well as left and right ventricular myocardial performance indexes determined by Tissue Doppler. Mitral inflow E/A ratio decreased after hemodialysis, nevertheless mitral annular E/É ratio, MPI determined by Pulse Wave Doppler, left and right ventricular MPI’s determined by Tissue Doppler were not changed significantly. There were positive correlations between NTproBNP levels and left ventricular mass index, as well as left and right MPI’s determined by Tissue Doppler. In the course of hemodialysis hypotension occured in 38% of the patients. There were positive correlations between the ratio of overhydration volume measured by body composition monitor to ultrafiltration volume determined by dry weight and hypotension incidence. There was a positive correlation between weight loss upwards of 2,5 kilograms during hemodialysis and MPI determined by Pulse Wave Doppler echocardiography. X Conclusion : Global ventricular dysfunction with normal systolic function is determined even in early stages of CRD. Depletion of volume and pressure loads decrease cardiovascular mortality rates in hemodialysis patients. Body composition monitor should be used for setting the optimal ultrafiltration volume especially for patients with weight gain upward of 2,5 kg between sessions or with frequent history of hypotension attacks during dialysis. NTproBNP is an important indicator for early diagnosis of subclinical cardiomyopathy. Key words: Chronic Renal Failure, Tissue Doppler Echocardiography, Body Composition Monitor, Children XI 1. GİRİŞ ve AMAÇ Kronik böbrek yetersizliği erişkinlerde olduğu gibi çocuklarda da önemli morbidite ve mortalite nedenidir. Günümüzde teknolojik gelişmeler hem erken tanı avantajı sağlar hem de hastalığın kötü prognozunu azaltır. Amaç öncelikle hastalara daha iyi bir yaşam kalitesi sağlamaktır. Kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler komplikasyonlardır. Bu komplikasyonların etyolojisinde genel risk faktörlerinin yanı sıra üremi ilişkili risk faktörleri de yer almaktadır. Sıvı ve basınç yüküne bağlı kardiyovasküler değişiklikler çocuklarda erken evrelerden itibaren ortaya çıkar. Kalbin sistolik fonksiyonu korunmuş olsada, farklı düzeylerde diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişir. Risk faktörlerini en aza indirebilmek için kronik böbrek hastalığının erken evrelerinden itibaren bu risk faktörlerinin önlenmesi esastır. Hemodiyaliz hastalarında ultrafiltrasyon sıvı miktarının belirlenmesi çok önemlidir. Yetersiz ultrafiltrasyon hastaların sıvı ve basınç yüküne maruz kalmalarına neden olacağı gibi, fazla ultrafiltrasyon özellikle diyaliz sırasında hipotansiyon gibi istenmeyen yan etkilere neden olacaktır. Bu gibi durumlar kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonların bozulmasına katkıda bulunur. Bu çalışmada, hemodiyaliz ve periton diyalizi uygulanan çocuklar ile renal replasman tedavisi gerekmeyen kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda konvansiyonel ekokardiyografi ve doku Doppler ekokardiyografi ile kalp fonksiyonlarının değerlendirilmesi, hemodiyaliz hastalarında diyaliz öncesi ve sonrasında vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükü ve ekstrasellüler sıvı miktarı ölçülerek kuru ağırlığa göre tespit edilen ultrafiltrasyon sıvı miktarıyla karşılaştırılması, diyaliz sırasında hipotansiyon gelişimi ile ekokardiyografi bulgularının ve utrafiltrasyon sıvı miktarı ilişkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kronik Böbrek Hastalığı 2.1.1.Tanım Kronik böbrek hastalığı, böbrek hasarına veya altta yatan hastalığa bakılmaksızın glomerüler filtrasyon hızının 3 ay veya daha uzun süre 60 mL/dk/1.73m2’ den düşük olması olarak tanımlanmıştır1. Ulusal Böbrek Vakfı (NKF) Böbrek Hastalıkları Sonuç Kalite Girişimi (K/DOQI) bütün KBH’lı hastaların ve böbrek yetmezliği riskinde olanların tanımlanması, tedavisi ve bakımı için kavramsal bir ağ kurmuş ve hastalığı 5 evreye ayırmıştır (Tablo 1)1 . Evre V glomerüler filtrasyon hızının 15mL/dk/1.73m2‘den düşük olduğu, renal replasman (RRT) tedavisine başlandığı evredir. 2.1.2. Sıklık Son dönem böbrek yetersizliği (SDBY) insidansı ve prevalansı coğrafya, etnik farklılıklar ve sosyoekonomik koşullara göre değişir. USRDS (United States Renal Data System) 2006 verilerine göre SDBY’nin en sık görüldügü ülkeler Japonya, Tayvan ve Amerika Birleşik Devletleri’dir2. Ülkemizde 2005 yılı sonu itibariyle renal replasman tedavisi gerektiren SDBY nokta prevalansı milyon nüfus basına 491, insidansı ise 154 olarak saptanmıştır3. Nefroloji Derneği 2009 kayıtlarına göre kronik hemodiyaliz tedavisi alan 1643, kronik periton diyalizi tedavisi alan 2325 çocuk hasta mevcuttur4. 2.1.3. Etiyoloji Kronik böbrek hastalığı nedenleri erişkinlerde ve çocuklarda oldukça farklıdır. Diyabetik nefropati ve hipertansiyon erişkin hastalarda ana nedenler iken, çocukluk yaş grubunda nadirdir. Altta yatan nedenler daha küçük yaş grubunda böbreğin doğumsal anomalileridir. İlerleyen yaşlarda vezikoüreteral reflü ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, primer glomerülonefritler ana nedenlerdir. Ülkemizde 2009 yılında RRT 2 başlanan çocuklarda SDBY en sık nedenleri primer glomerülonefritler (%41), VUR ve tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları (%26,3) olarak saptanmıştır4. 2.1.4. Kronik Böbrek Hastalığının Sınıflandırılması İki yaş ve üzerindeki çocuklarda uygulanan glomerüler filtrasyon hızına göre kronik böbrek hastalığı sınıflandırılması yapılmıştır. Tablo 1. Kronik böbrek hastalığının NKF-K/DOQI sınıflaması KBH evresi GFR(ml/dk/1.73m2) Tanım Normal böbrek fonksiyonu ≥90 Eylem planı KBH için risk faktörleri varsa Araştırma yap, KBH risk eylem planını uygula. faktörünü azalt Primer veya eşlik eden 1 Normal veya azalmış GFR ile ≥90 beraber bilinen böbrek hasarı durumların tanısını koy ve tedavi et, KBH ilerleyişini yavaşlat ve kardiyovasküler risk faktörlerini azalt GFR’de hafif azalma ile GFR’deki azalma hızını beraber böbrek hasarı değerlendir 2 60-89 3 30-59 GFR’de orta dereceli düşme 4 15-29 GFR’de şiddetli düşüş 5 <15(veya diyaliz) Böbrek yetmezliği KBH komplikasyonlarını tanımla ve tedavi et Renal replasman tedavisine hazırla Renal replasman tedavisi GFR; glomerüler filtrasyon hızı, KBH; kronik böbrek hastalığı 2.1.5 Kronik Böbrek Hastalığı Patofizyolojisi 2.1.5.1. Kemik Hastalığı Böbrekler kemik ve mineral dengesinde önemli rol oynar. Kalsiyum ve fosfor metabolizmasını düzenler, paratiroid hormon (PTH) düzenlenmesine ve katabolizmasına katkıda bulunur; 1,25 hidroksi (OH)2 vitamin D3 sentezler. Kronik böbrek hastalığı ilerlerken fosfor retansiyonu, hipokalsemi, bozulmuş renal 1,25 3 hidroksi (OH)2 vitamin D3 metabolizması, paratiroid hormonun kalsemik etkisine iskelet sistemi direnci ve kalsiyuma duyarlı reseptörler nedeniyle sekonder hiperparatiroidi gelişir. Fosfor birikimi, PTH salınımını uyarır, iyonize kalsiyum seviyesinin düşmesine neden olur. Ayrıca proksimal renal tübüllerde 1 α-hidroksilaz enzim inhibisyonu ile renal 1,25 hidroksi (OH)2 vitamin D3 sentezini baskılar. Hafif–orta dereceli kronik böbrek hastalığında genellikle serum fosfor konsantrasyonu normaldir, fosforun idrardan atılımını sağlamak için PTH salınımı artar. Genellikle Evre 4-5 KBH’da hiperfosfatemi ortaya çıkar. Kalsiyum içeren fosfat bağlayıcıları ve vitamin D analogları ile yoğun tedavinin yan etkisi olarak ise adinamik renal kemik hastalığı ortaya çıkar. Paratiroid hormon düzeyleri düşük veya normaldir; klinikte hipofosfatemi, geçici hiperkalsemi ve düşük alkalen fosfataz seviyeleri ile karakterizedir. 2.1.5.2. Anemi Anemi KBH erken evrelerinden itibaren vardır ve kardiyovasküler risk faktörleri ile birlikte morbiditenin ve mortalitenin en önemli sebeblerinden biridir. NKF/K-DOQI çocuklarda hematokritin %33-36 olarak hedeflenmesini önerir, ancak çoğu hastada hematokrit bu değerden düşüktür5. Kronik böbrek hastalığı olan çocuklarda hematokritin %33 altında olması SDBY’ne doğru hızlı kötüleşmenin habercisi olabilir. 2.1.5.3. Beslenme ve Büyüme Kaşeksi KBH’lı hastalarda sık karşılaşılan bir problemdir. Yeterli besin alımına rağmen yüksek metabolik hız ve yağsız vücut kitlesinde azalma ile karakterizedir. Metabolik asidoz, insülin direnci ve sitokin salınımında artış kas proteinlerinde kayba neden olmaktadır. Çeşitli çalışmalarda KBH’lı çocukların çoğunun diyetle yeterli kalori alamadığı gösterilmiştir6. Ayrıca iştahsızlık da özellikle SDBY sık görülen bir problemdir. Tat alma yeteneğinin azalması, ilaçlardan kaynaklanan mide irritasyonu, antihipertansif tedavinin bir sonucu olarak gelişen hemodinamik instabilite, periton diyalizi olan hastalarda diyaliz sırasında doygunluk hissi bunun nedeni olabilir. Büyüme geriliği KBH’lı bebekler, çocuklar ve ergenlerde en sık karşılaşılan klinik tablodur. Özellikle KBH başlangıç yaşı, primer böbrek hastalığının tipi, eşlik 4 eden metabolik asidoz, kalori yetersizliğinden kaynaklanan malnutrisyon, anemi, renal osteodistrofi, büyüme hormonu (GH) ve insülin benzeri büyüme hormonu (IGF) aksındaki bozukluklar büyüme geriliğinin nedenleridir. Çocuklarda büyüme geriliği kötü prognostik risk faktörü olabilir. Wong ve ark SDBY olan çocuklarda yetersiz büyümenin ölüm riskini ve hastaneye yatış oranını arttırdığını göstermişlerdir 7. 2.1.5.4 Metabolik Asidoz Glomerüler filtrasyon hızı 30ml/dk/1.73m2 ’den düşük hastalarda asidoz sıktır. KBH’lı hastalarda metabolik asidoz; süzülen bikarbonatın geri emiliminde azalma, amonyum sentezinde düşme, titre asit atılımında azalma ve distal nefronların tubüler sıvıyı asidifiye etme yeteneklerinde düşme gibi nedenlerden kaynaklanabilir. Kronik metabolik asidoz apatit, sodyum ve potasyumda net düşüşle birlikte kemiğin iyon kompozisyonunda değişiklikler oluşmasına neden olur. Kronik metabolik asidoz hücresel kemik aktivitesini değiştirmek suretiyle osteoblastik aktivitede azalmaya, osteoklastik aktivitede artmaya neden olur8. 2.1.5.5 Kardiyovasküler Sistem Etkilenmesi Kronik böbrek hastalığının erken evrelerinden itibaren kardiyovasküler sistem etkilenmesi görülebilir. Sistemik hipertansiyonun kardiyak etkileri, lipid metabolizmasındaki anormallikler nedeniyle oluşan hiperlipidemi, hemodiyaliz ile ilişkili hipotansiyon, hiperparatirodizme bağlı vasküler ve miyokardiyal kalsifikasyonlar, aritmiler önemli kardiyovasküler risk faktörlerini oluşturur. Erişkin yaş grubunda olduğu gibi çocukluk çağında da kronik böbrek hastalığı olan hastalarda kardiyovasküler hastalık en önemli morbidite ve mortalite nedenidir. 2.1.6.Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyovasküler Hastalığa Bağlı Morbidite ve Mortalite KBH’lı çocukların %70’inde adölesan dönemde SDBY gelişir. Son zamanlarda yapılan çalışmalarda SDBY hastaların en sık mortalite nedeni kardiyovasküler sistem 5 hastalığı olarak gösterilmiştir. SDBY hastalar, aynı yaştaki sağlam çocuklar ile karşılaştırıldığında KVS hastalığına bağlı mortalite riski 1000 kat artmıştır9. Diyaliz tedavisi alan hastaların %51’inde, transplant hastalarının %37’sinde ölüm sebebi KVS hastalıklarıdır. Kardiyak ölüm sebebi ise çocukluk çağında en sık ani kardiyak arrest, aritmi ve kardiyomiyopati olarak saptanmıştır. Parekh ve ark 1380 ölümü retrospektif incelendiğinde sebeplerin miyokard infarktüsü, kardiyomiyopati, kardiyak arrest, aritmi (hiperkalemi hariç) ve diğer KVH olarak saptamıştır. Özellikle 0-4 yaşta kardiyovasküler hastalık nedeniyle ölüm en yüksek iken, 20-30’lu yaşlarda en düşük oranda saptanmıştır10. Erişkin KBY hastalarında özellikle aterosklerozis, inme ve miyokard enfarktüsü gibi kardiyovasküler nedenler en sık mortalite nedenidir. SDBY olan hastalarda anemi, dislipidemi, kalsiyum fosfat metabolizma bozuklukları kardiyovasküler hastalığa eşlik eden önemli bozukluklardır, progresyonu hızlandırırlar. Çocuk hastalarda mortaliteyi etkileyen önemli potansiyel risk faktörleri hipertansiyon, anemi, dislipidemi, sekonder hiperparatiroizmdir11. Birçok pediyatrik böbrek hastalığında önemli genel ve üremi ile ilişkili risk faktörleri vardır. Tablo 2. Böbrek Hastalarında Genel ve Üremi İlişkili Kardiyovasküler Risk Faktörleri Genel Üremi İlişkili Yaş Renal yetmezlik Irk Mikroalbuminüri/proteinüri Cins Hiperparatiroidemi Kan basıncı Anemi LDL kolesterolde artma Hipertrigliseridemi HDL kolesterolde azalma Lipoprotein a’da artma Diabetes mellitus Bozuk glukoz metabolizması Sigara Kronik inflamasyon Sedanter yaşam Hiperhomosisteinemi Fizikososyal stres Trombotik bozukluklar Aile öyküsü Endotelyal hasar Sol ventrikül hipertrofisi Sıvı yükü Obezite İlaç toksisitesi LDL; düşük yoğunluklu lipoprotein, HDL; yüksek yoğunluklu lipoprotein 6 2.2. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyovasküler Hastalıklar Kronik böbrek yetersizliği olan çocuk ve adölesanların çoğunda kardiyak bozuklukluklar gözlenir, bu bozukluklar morbidite ve mortaliteyi arttırır. Erişkinlerde eşlik eden ateroskleroz, esansiyal hipertansiyon, diyabet, miyokardiyal iskemi, endokardit nedeniyle oluşan miyokardiyal lezyonlar çocuk hastalarda nadir oluşur. Genç hastalarda daha çok konjestif kalp yetersizliği olduğu gösterilmiştir. Scharer ve ark. yaptığı tek merkezli çalışmada kronik böbrek yetersizliği olan hastaların %39’unda, hemodiyaliz tedavisi alan hastaların %24’ünde konjestif kalp yetersizliği bulguları saptanmıştır. Hemodiyaliz hastalarının %48’inde kardiyomegali saptanmıştır12. Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda kardiyak üfürümler sıktır. Bu durum bazen doğuştan kalp hastalığını taklit edebilir. Sternumun sol tarafında pansistolik kreşendo-dekreşendo biçiminde, fonksiyonel semilunar kapak darlığına ait üfürüm duyulabilir. Erken diyastolik üfürümler semilunar kapak yetersizliğini gösterir. Middiyastolik veya presistolik üfürümler fonksiyonel mitral kapak üfürümünü gösterir. Erişkin hastalarda SDBY’de özellikle kardiyomegali ve aşırı sıvı yüklenmesi varlığında sol atriyum ve sol ventrikül dilatasyonu görülür. 2.2.1. Kalp Hızı ve Aritmi Kalp hızının, diyalizli çocuklarda henüz renal replasman tedavisi başlanmamış olanlara veya nakilli hastalara göre daha hızlı olduğu saptanmıştır. Hemodiyaliz sırasında kalp hızının artması, geçici sıvı kaybı nedeniyle uyarılan barorefleks yanıtı nedeniyle olur. Diyalizli hastalarda geceleri düşen sirkadiyen kalp hızı korunmuştur. KBH’lı ve SDBY’li erişkin hastalarda değişik kardiyak aritmiler saptanmıştır. Çocuklarda aritmi diyaliz öncesinde ve sonrasında görülebilir ancak nadirdir. Holter EKG kayıtlarında hayatı tehdit eden ventriküler aritmi saptanmamıştır. Monomorfik ventriküler ekstrasistol normal populasyona göre biraz daha fazla ve özellikle akşam saatlerinde görülmüştür13. Geçici olarak QTc süresinde uzama hastaların yarısından fazlasında görülmüştür. Hücre içi K+, QT süresini etkiler. Diyaliz sırasında K+ hücre içinden hücrelerarası kompartımana geçer. Ancak EKG değişikliklerinin diyalize 7 bağımsız olduğu saptanmıştır14. Çocuklarda nadiren egzersizle ST değişiklikleri görülür. Eritropoetin tedavisi olmadan submaksimal iş kapasitesi azalmıştır. Maksimum fiziksel performans azalmıştır. Maksimum oksijen tüketimi ve maksimum karbondioksit üretimi azalmıştır. 2.2.2. Üremik Perikardit Üremik perikardit nadirdir, ancak halen ölümcül bir komplikasyondur. Özellikle SDBY veya diyaliz tedavisi başlangıcından kısa süre sonra olur. Üremik toksinler ve aşırı hidrasyon patogenezde rol oynar, çünkü perikardit yetersiz diyalizde daha sıktır. Klinik seyir çok değişkendir. Diyaliz öncesi göğüs ağrısı, kardiyomegali, kalp yetersizliği, hemoglobinde ani düşme, ani kilo alımı hemodiyalizde ultrafiltrasyon intoleransı, juguler venöz dolgunluk, aritmi, lökositoz olur. Hastaların yarısında perikardiyal sürtünme sesi duyulur. Artmış nabız basıncı, perikard tamponadını ekarte etmez. Tamponad önemli bir ölüm nedenidir, kolayca gözden kaçabilir. Perikarditin karakteristik klinik ve EKG bulgularının olmaması önemli derecede perikardiyal efüzyon olmadığını göstermez. Üremik perikardit tanısında eko ile erken tanı olanağı vardır. Perikardiyal efüzyon miktarı prognozu etkiler. Okul çocuklarında 10 mm’den fazla efüzyon olması önemli olduğunu gösterir. 2.2.3. KBH’da Kalp Fonksiyonlarını Etkileyen Faktörler Kronik böbrek hastalığında erken dönemden itibaren sistolik ve diyastolik kalp fonksiyonları etkilenebilir. Üremik kardiyomiyopati olarak adlandırılan bu fonksiyon bozukluğu en sık mortalite ve morbidite nedeni olduğundan erken tanısı ve tedavisi önemlidir. Bu hastalarda kalp fonksiyonunu etkileyen birçok neden vardır (Tablo 3). 8 Tablo 3. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiyak Fonksiyonları ve Yapıları Etkileyen Faktörler 1- Hemodinamik faktörler - Hipervolemi/hipovolemi - Hipertansiyon - Anemi - Arteriovenöz fistül - Doğuştan kalp hastalığı - Kazanılmış kapak hastalığı - Perikardit - Endokardit 2- Hormonal faktörler - Renin anjiotensin sisteminin uyarılması - Sempatik sistem aktivitesinde artma - Endotelin üretimi artması - Aşırı paratiroid hormon salınımı (intasellüler Ca arttırır) - Eritropoetin tedavisi - İnsülin direnci 3- Vasküler bozukluklar - Miyokardın kapiller yoğunluğunda azalma - Elastik arterlerin genişleyebilme ve gerilmesinde azalma (sertleşme) (aterogenezis, trombogenezis) - Ateroskleroz (KBY’de hızlanma) - İskemik kalp hastalığı (infarktüs) - Endotelyal disfonksiyon - Herediter vasküler bozukluk - Vaskülitler (örn; otoimmun bozukluklar) - Hemolitik üremik sendrom 4- Metabolik faktörler - Metabolik asidoz - Elektrolit bozuklukları (K, Ca, P) - KBY ilişkili primer (herediter) metabolik hastalıklarda kardiyak tutulum (örn diyabet, hiperoksalüri) - Malnutrisyon (hipoalbuminemi) - Obezite - Dislipidemi (yüksek-/düşük yoğunluklu lipoproteinler, artmış lipoproteinler) - Tiamin eksikliği - Karnitin eksikliği 5- Toksik faktörler - Üremik toksinler - Oksidize düşük dansiteli lipoproteinler - Antioksidanlar - Kompleman aktivasyon ürünleri - Akut faz reaktanları - Yüksek asimetrik dimetilarginin düzeyi (nitrit oksid sentez blokajı) - Hiperhomosisteinemi - Glikolizasyon son ürünlerinde artma 6- Eksojen veya tedavi ilişkili toksinler: - Aluminyum aşırı yüklenmesi - Demir aşırı yüklenmesi - Beta 2 mikroglobulin amiloidozis - Asetat (hemodiyaliz için kullanılan) - Sigara içme - İlaçlar 9 Tablo 4. Kronik Böbrek Hastalığında Kardiovasküler Risk Faktörleri Sıklığı Risk Faktörü Prevelans Hipertansiyon %48-87 Dislipidemi %50-90 Obezite %10-30 Anormal glikoz metabolizması %30 Sedanter yaşam %100 Multiple risk faktörleri olması %66 Anemi %18-80 Hiperparatiroidizm %30-60 2.2.4. Genel Kardiyovasküler Risk Faktörleri 2.2.4.1.Hipertansiyon Hipertansiyon en sık saptanan genel kardiyovasküler risk faktörüdür. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) verilerine göre erken KBH evrelerinde kontrol altında olmayan hipertansiyon sıklığı %48 iken, SDBY ‘de bu oran %50-70’e yükselmektedir 15,16. Ancak bu durum ne yazık ki transplant sonrasında azalmaz ve %50-87 sıklıkta devam eder 17,18,19,20,21. Ambulatuvar kan basıncı (KB) izlemi ile, serum kreatininden bağımsız olarak gündüz ve gece saatlerindeki hipertansiyon gösterilmiştir22. Hipertansiyon başlangıcı, sıklığı, derecesi renal fonksiyon bozukluğu derecesine, sodyum alımına, primer hastalığın doğasına bağlıdır. Glomerüler hastalıkta, skarlı reflü nefropatisinde, polikistik böbrek hastalığında renal hipoplazi veya üriner yol malformasyonlarına göre, KB daha düşük kreatinin düzeylerinde yükselmeye başlar23. Günümüzde SDBY’li çocuk ve adölesanların hemen hepsi hipertansiftir24. Diyaliz tedavisinin ilk haftaları veya aylarında KB sıklıkla düşer ve antihipertansif tedavinin azaltılmasına olanak verir, ancak çoğu diyalizli çocukta hipertansiyon devam eder. Avrupa Diyaliz ve Transplantasyon Birliği verilerine göre, Avrupa’da diyalize devam eden çocukların %55’i antihipertansif tedaviye devam etmektedir, tedaviye rağmen hastaların üçte birinde KB değerleri %95 değerinin 10 mmHg veya daha fazla üzerine devam etmektedir. 10 Diyaliz tedavisi alan çocukta hipertansiyon durumunun kesin belirlenmesi gündüz/gece ritminde tedaviyle ilişkili dalgalanma olacağından zordur. Ambulatuvar KB monitörü ile periton diyalizi yapılan hastalarda hemodiyalize göre daha yaygın hipertansiyon saptanmıştır (sırasıyla %70 ve %33). Bu durum periton diyalizinde muhtemelen daha uzun süreli sıvı yüklenmesine bağlıdır. Hipertansiyonun diyaliz öncesinde ve sonrasında iki ana patomekanizması hipervolemi ve vazokonstruksiyondur. Birçok olguda aşırı hacim yüklenmesi hipertansiyondan sorumludur25. Sodyum atılım kapasitesinin azalmasına bağlı olarak sıvı ve tuz retansiyonu ile ilişkilidir. Vazokonstruksiyon, renin anjiotensin aldosteron sistemi, sempatik sinir sistemi veya endotelyum ilişkili vazokonstruktörlerde (örn endotelin-1) aktivasyonla olabilir ve sistemik vasküler dirençte artışa neden olur26. Diğer olası mekanizmalar vazodilatör üretiminde azalma (örn NO), kollajen glikolizasyonu bozulmasıyla vasküler rijidite olması, elastik arterlerde kompliyans azalması, intrasellüler kalsiyum iyonlarında artma (örn hiperparatiroidi nedeniyle), eritropoetin uygulanması, genetik faktörler olabilir. Hipervoleminin hipertansiyona daha baskın rolü daha önce Charra ve ark tarafından da gösterilmiştir27. Çalışmalarında daha uzun süreli, yavaş hemodiyaliz rejimi ve tuz alımının kısıtlanması ile hastalarında dramatik olarak antihipertansif ilaç ihtiyacı azaldığı, kardiyak mortalitenin azaldığı gösterilmiştir North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2004 verilerine göre kronik böbrek yetersizliği tanısı ile izlenen hastaların %37’si antihipertansif tedavi almaktadır. Ayrıca bu hastalarda HT prevelansı tanılarla değişmektedir. Glomerülonefrit ve polikistik böbrek tanılı hastalar %70-80 oranlarda antihipertansif tedavi almaktadır28. 11 Tablo 5.Çocukluk Çağı Böbrek Hastalıklarında Hipertansiyon Frekansı 29 Polikistik böbrek hastalığı %83 Glomerülonefrit %71 Hemolitik üremik sendrom %59 Pyelonefrit/interstisyel nefrit %40 Renal infarkt %23 Yapısal böbrek hastalığı %19 Diğer %35 Çocuklarda diyaliz öncesi sistolik KB, KBY progresyonunu gösteren bağımsız bir faktördür. Hipertansiyon görülmesi erişkin diyaliz hastalarında sağ kalım için primer risk faktörü olarak görülmese de, KB kontrolünün önemi antihipertansif tedavi alan hastalarda glomerüler filtrasyon hızındaki düşmede önemli gecikme yapması ile birçok çalışmada gösterilmiştir30. Hasarlı böbrekte KB’daki küçük bir artıştan bile hızla etkilenme, renal sirkülasyonda otoregülasyonun bozulmasıyla ilgili olabilir. Belirgin afferent dilatasyon ile karakterizedir. Bu durum sistemik KB oranını arttırır, glomerüler sirkülasyona yansır ve glomerüler hipertansiyona neden olur. Primer renal hastalık yokken kendi başına hipertansiyon böbreklere hedef organ olarak hasar verir ve KBY’ye (selim nefroanjioanjiosklerozis) neden olur31. Hipertansiyondan bağımsız olarak KBY progresyonu vasküler lezyonlarla hızlanabilir (arterioler hyalinozis, arterlerin intimal proliferasyonu), bu durumlar bölgesel iskemiye ve sıklıkla renin anjiotensin aldosteron sisteminde aktivasyona neden olur. Kronik hipertansiyonun diğer sonuçları sol ventrikül hipertrofisi, sol ventrikül diyastolik ve sistolik fonksiyon bozukluğu, konjestif kalp yetersizliği ve vasküler hastalıktır. Vasküler hastalığın bir kısmı ateroskleroz ile açıklanmıştır. Esansiyel hipertansiyon ile karşılaştırıldığında KBY’li hastalarda damar duvarında kalınlaşmada hızlanma olduğu, arteriollerle sınırlı olmadığı, daha geniş musküler arterleri (örn karotid arterler) ve venleri etkilediği gösterilmiştir32,33. Renal transplantasyon sonrasında ki hipertansiyon çocuklarda erişkinlere göre daha yaygındır34. Amerika’da yapılan çok merkezli bir çalışmada transplantlı genç hastaların %70’i 1 ay boyunca, %59’u 2 yıl boyunca antihipertansif tedaviye gereksinim duyduğu gösterilmiştir. Transplantlı çocuklarda egzersiz sırasında maksimal sistolik KB cevabında egzejere cevap olduğu görülmüştür35. 12 Tablo 6. KBY’de Hipertansiyonun Sonuçları -Glomerüler hiperfiltrasyon veya glomerüler iskemi, vasküler lezyonlar nedeniyle KBY’nin progresyonunda hızlanma -Damar duvar kalınlaşması ve remodellingi (intima ve medianın hipertrofi/hiperplazisi) - Aterosklerotik vasküler hastalık (hızlanma) - Elastik arterlerde kompliyansta bozulma - Endotelyal hücre disfonksiyonu - Sol ventrikül hipertrofisi - Sol ventrikül fonksiyon bozukluğu (diyastolik, sistolik) - Konjestif kalp yetersizliği 2.2.4.2.Dislipidemi ve Aterosklerozis HT gibi dislipidemi de sık görülen genel risk faktörlerindendir, transplantasyon sonrasında da dislipidemi devam edebilir. Bu hastalarda birçok lipid bozukluğu olur; VLDL, IDL, LDL düzeyleri artar, HDL azalır. TG düzeyi genelde yüksektir. Bu anormallikler bazı faktörlerle ilişkili olabilir; azalmış plazma lipaz aktivitesi, insülin direnci, apoprotein C-III artması veya birçok ilaçtan etkilenebilir; örn kortikosteroidler36. Bildirilen dislipidemi %50-90 oranları arasındadır, en sık total kolesterol ve LDL kolesterolde artma, HDL kolesterolde azalma görülür37. En yüksek dislipidemi oranı transplantasyon sonrası görülür38,39. Ayrıca KBH Evre 2-4’de sıktır; burada en sık hipertrigliseridemi (%31) saptanmıştır. Erişkin hastalarda olduğu gibi çocuk hastalarda da kronik inflamasyon vardır ve bu durum ateroskleroza neden olur40. Birçok çalışmada kronik böbrek yetersizliğinde aterosklerozis oluşumunun hızlandığı bildirilmiştir. En sık kullanılan indirekt ölçüm karotis intima media kalınlığıdır41. Son dönem böbrek yetersizliği süresi, kümülatif diyaliz süresi, serum kalsiyum, fosfor ve kalsiyum-fosfor ürünleri karotis intima media kalınlığı artımı ile ilişkili bulunmuştur42. Nayir ve ark internal arterden kesitler aldıkları renal transplanta giden 12 pediatrik hemodiyaliz hastasının %58’sinde (7/12) aterosklerozis, beşinde fibröz veya fibroelastik intimal kalınlaşma ve ikisinde ateromatöz plaklar saptamıştır43. Doğuştan ürolojik anomaliye bağlı SDBY olan çocuklarda lezyonlar daha yaygındır, bu da böbrek yetersizliği süresinin ateroskleroz gelişiminde önemli olduğunu göstermektedir. 13 2.2.4.3. İnsülin ve Glikoz Metabolizmasında Bozukluk Özellikle böbrek transplantasyonu sonrası görülür. Çocuk hastalarda yapılan küçük bir çalışmada KBH Evre 2-4 hastalarda hiperinsülinemi %33 kadar yüksek, insülin direnci ise %16 sıklıkta saptanmıştır44,45. 2.2.4.4. Sedanter Yaşam Özellikle diyaliz hastalarında ve transplant hastalarında fiziksel aktivite daha azdır. Hastaların aerobik egzersiz kapasitesi erken evrelerde bozulmaya başlar46. 2.2.5. Üremi İlişkili Risk Faktörleri 2.2.5.1. Hipervolemi Kronik tuz ve sıvı retansiyonu kalbe venöz dönüşü ve ventriküllerin dolum basıncını arttırır, sol ventrikül dilatasyonuna ve hipertrofiye neden olur. Kronik hipervolemi hemodiyaliz hastalarında hemen hemen her zaman vardır, hemodiyalizde kuru ağırlığa ulaşılırsa hastalar normovolemik olur. Hemodiyaliz hastalarının vücut sıvı kompartmanlarının empedans analizi ile takibinde, kronik hacim yükünün, akut sıvı değişikliğine göre kronik hipertansiyona yol açan daha önemli bir faktör olduğu gösterilmiştir47. 2.2.5.2. Anemi KBY’li çocuklarda GFR 35 ml/dk/1.73m2 altına düştüğünde anemi (<12 g/dl) gelişir48. Erişkin diyaliz hastalarında yapılmış epidemiyolojik çalışmalarda aneminin konjestif kalp yetersizliğine yol açtığı ve mortalite nedeni olduğu gösterilmiştir. Böbrek kaynaklı anemi, kardiyovasküler sistemde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olur, organlar için yeterli oksijen sağlanması devam ettirilmeye çalışılır, egzersiz performansı düşer. Renal anemi nedeniyle oluşan esas hemodinamik değişiklikler daha fazla atım hacmi nedeniyle kalp debisinde ve kalp hızında artmadır. Etkileyen diğer 14 faktörler artmış önyük ve aşırı sempatik aktivitedir. Ayrıca düşen sistemik vasküler direnç nedeniyle art yükte azalma olabilir. KBY’de vasküler direnç düşüklüğü, arteriyal dilatasyon ve kan viskozitesinde azalma nedeniyledir. Arteriyel damar yatağındaki genişleme sadece arteriyel çaptaki genişleme nedeniyle değildir, ayrıca yeni damarların toplanması, kollaterallerin oluşması ve arteriyovenöz fistül nedeniyle olur. Arteriyel genişlemeyi açıklayan mekanizmalar taşikardi nedeniyle artmış olan kan akımı, hipoksi ve inotropik durumda artış olmasıdır. Eritrosit sayısında ve eritrosit deformabilitesinde azalma nedeniyle kan viskozitesi azalmıştır49. Erişkin KBY hastalarında eritropoetin ile anemi düzeltildikten sonra LV fonksiyonunun düzeldiği ve daha iyi doku oksijenizasyonu sağlandığı gösterilmiştir. EPO tedavisinden sonra kalp debisinde ve kalp hızında düşme olduğu, total ve bölgesel periferik vasküler dirençte artma olduğu hemodinamik çalışmalarda gösterilmiştir50. Kalp debisindeki azalma venöz dönüşte azalma nedeniyle ya da periferik vasküler dirençte artma nedeniyle olabilir. Venöz dönüşte azalma, periferik venöz tonusda artış ile kısmi olarak kompanse olur, bu da yeterli venöz dönüşü ve kalp doluşunu sağlar. EPO ile indüklenmiş olan periferik dirençteki artışın nedeni hematokritteki ve kan viskositesindeki artış sonucudur. Aşırı EPO kullanımı, arteriyel hipertansiyona neden olabilir. EPO’nun doğrudan vasküler düz kas üzerine etkisi ile mi yoksa kan ve vasküler duvar arasında endotelyal fonksiyonu etkileyerek mi periferik direnci arttırdığı açık değildir. KBY’li çocuklarda EPO sonrası fiziksel performansta, oksijen alımında, ventilasyonun anaerobik eşiğinde artma olur51. Ek olarak, EPO tedavisinin birinci yılında sol ventrikül hipertrofisinde belirgin gerileme saptanmıştır, sol ventrikül kitle indeksinde belirgin azalma görülmüştür52. 2.2.5.3. Arteriyovenöz Fistül Hemodiyaliz için AV fistül oluşturmak, hipersirkülasyon durumu oluşturabilir. Bu durumda vasküler direnç düşüktür ve venöz dönüş artmıştır, buna bağlı olarak kalp debisi artar. Özellikle küçük çocuklarda şant miktarının kalp debisine oranı daha yüksektir. Fistül üzerinde kalp yetersizliğine yol açabilecek kadar akım nadiren olur (fistül akımının kalp debisinin en az %20’ si kadar olması gerekir). Özellikle daha distale fistül konularak kardiyak etkilenme azaltılabilir. 15 2.2.5.4.Sekonder Hiperparatiroidizm ve Vasküler Kalsifikasyon Sekonder hiperparatiroidizmin kardiyovasküler sistem üzerine zararlı etkileri gösterilmiştir. Sekonder hiperparatiroidizm tedavisinde kullanılan kalsiyum içeren fosfat bağlayıcılar veya vitamin D hiperkalsemiye neden olabilir, kalsiyum-fosfor ürünü artar, bu da yumuşak dokuda aşırı kalsifikasyona neden olur. Koroner arterlerde de kalsifikasyon gösterilmiştir. Anormal kalsiyum fosfor metabolizması, intima kalınlığında artış ve vasküler fonksiyon bozukluğu ile ilişkilidir. Genel popülasyona göre KBH hastalarında kalsifikasyon 10-20 yıl daha erken görülür53. 2.2.5.5. Diğer Patogenetik Faktörler KBY’de kalpteki fonksiyonel ve yapısal değişikliklerde hümoral sistem etkileri önemlidir. Renin anjiotensin aldosteron (RAA) aktivasyonu baskın bir rol oynar. Anjiotensin II’nin kardiyotrofik etkisi ile olur. Diğer antihipertansiflere karşın ACE inhibitörlerinin üremik farelerde interstisyel miyokardiyal fibrozisi önlemesi ile bu etki gösterilmiştir54. Aşırı sempatik aktivite, NO sistemi tarafından oluşabilir. Üremik farelerde alfa ve beta reseptör uyarısına cevabın azaldığı saptanmıştır. Bilateral nefrektomide sempatik hiperaktivite yok olur. Çalışmalar güçlü vazokonstriktör endotelin-1 etkisini göstermektedir. Üremik fare modelinde entotelin antagonistinin interstisyel fibrozisi önlediği ve intramiyokardiyal damarlardaki duvar kalınlaşmasını önlediği gösterilmiştir. Ayrıca erişkin SDBY hastalarda plazma endotelin düzeyleri, sol ventrikül kitlesi ve de karotid arter duvar kalınlığı arasında korelasyon saptanmıştır. PTH aşırı salınımı uzun süreçte kardiyak fonksiyonları bozabilir. Sekonder hiperparatiroidi sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ve sol ventrikül hipertrofisi ile ilişkilidir. Paratiroidektomi sonrası sol ventrikül arka duvar kalınlığı azalmıştır. Farelerde PTH’nun kardiyomiyositler üzerine kalsiyum girişini etkileyerek intermiyokardiyal fibroziste ve duvar kalınlığında artma yaptığı gösterilmiştir55. 16 2.2.6. Kalp Fonksiyonu Tablo 7. SDBY’de Kalp Fonksiyonundaki Değişiklikler Hipersirkülasyon Kalp indeksinde ↑ LV diyastolik çapta ↑ LA çapında ↑ EF’de ↑ Hipervolemi ve dilatasyon VKİ çapında ↑ LA çapında ↑ LV diyastolik ve sistolik çapında↑ Sol ventrikül hipertrofisi Arka duvar kalınlığında ↑ İntervenriküler septumda↑ Sol ventrikül kitlesinde ↑ Sol ventrikül disfonksiyonu Sistolik Kısalma fraksiyonunda ↓ Sirkumferansiyel fiber kısalmasının ortalama velositesinde↓ Ejeksiyon fraksiyonunda ↓ Preejeksiyon /LV ejeksiyon süresinde ↑ Diyastolik Erken diyastolik velosite/geç atrial dolum velositesi (E/A) ↓ Diyastolik dolum basıncı ve çapında↑ İsovolumik relaksasyon zamanında↑ Deselerasyon zamanında ↑ EF; ejeksiyon fraksiyonu, LA; sol atriyum, LV; sol ventrikül, VKİ; vena kava inferior Hiperdinamik dolaşım, atım hacminde ve kalp hızında artış nedeniyle kalp indeksinde artış yapar. Hemodiyalizin sistolik LV fonksiyonu üzerine etkisi değişkendir. Ultrafiltrasyon ile genellikle vücut sıvı kompartmanlarında, santral kan hacminde ve sistolik kan basıncında azalma ile kalp debisi azalır. Diyaliz tedavisi henüz başlanmamış olan SDBY ve diyaliz tedavisindeki çocuklarda ağır HT, anemi veya kalp yetersizliği yoksa sistolik KB genellikle normal sınırda kalır. Erişkin hastalarda 17 biyoimpedans analiz hemodiyaliz boyunca uygulandığında ekstrasellüler sıvı değişimleri ile intradiyalitik sistolik LV fonksiyonları değerlendirilmiştir. Ekstrasellüler sıvı kaybı %3 eşiğe ulaştığında ejeksiyon fraksiyonu artmıştır.56 Çocuklarda da hemodiyaliz süresince kalp debisinde düşme ve sistolik LV fonksiyonunda bozulma olmuştur57. Transplantasyon sonrasında sistolik fonksiyon bozukluğu genellikle düzelir, ancak bazı hastalarda yıllarca devam edebilir. Transplantlı çocuklarda art yük genelde azalmıştır ve LV kontraktilitesi değişmez, böylece sistolik LV fonksiyonunda düzelme olur. Diyaliz hastalarında invaziv ve invaziv olmayan yöntemlerle diyastolik disfonksiyon saptanmıştır. Doppler ekokardiyografide relaksasyon zamanında uzama, erken (E) diyastolik mitral akım velositesinde azalma, geç atrial (A) mitral akım velositesinde artma saptanmıştır. Aktif LV relaksasyonunda bozulma veya LV kompliyansında azalma nedeniyle diyastolik fonksiyon bozukluğu gelişir, sonuçta pasif sol ventrikül dolumu azalır. Yetersiz kompliyansta, ön yükte küçük bir artış ile sol ventrikül diyastol sonu basıncında keskin bir artışa neden olur, sistolik fonksiyon normal olsa bile konjesyona ve pulmoner ödeme neden olur. Bu nedenle diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastalar özellikle sıvı yüklenmesine duyarlıdır. Tam tersi olarak diyastolik fonksiyon bozukluğu varken tuz ve sıvı kaybı (örn. hemodiyaliz sırasında ultrafiltrasyon ile) pasif sol ventrikül dolumunda düşmeye neden olur (erken transmitral velosite-Mitral E azalır), bu durum kısmi olarak sol atriyal kontraksiyon ile kompanse olabilir. KBY’li hastalarda esas olarak LV geometrisi ve LV duvar gerginliğinde bozulma nedeniyle LV kompliyansı azalmıştır. Sonuçta diyastolik fonksiyon LV hipertrofisi ile ilişkilidir. KBH’lı çocuk hastalarda başlangıçtaki LV fonksiyonel anomalisi diyastolik fonksiyon bozukluğudur. Daha önce genelde bozulmuş olan LV relaksasyon zamanı Doppler kullanılarak mitral diyastolik akım hızı ölçümü ile yapılmaktaydı (E/A). Ancak bu metod kullanıldığında sol atriyumda basınç arttığında ve ön yük arttığında E/A oranı etkilenir. Bu nedenle mitral E/A oranı ileri KBH evrelerinde kronik hacim yükü nedeniyle uygun bir değerlendirme olmayacaktır. Doku Doppler ölçümleri sıvı yükünden daha az etkilendiği için daha uygun bir değerlendirmedir. Diyaliz tedavisine devam eden hastalarda ve hatta Evre 2-4 KBH’lı hastalarda diyastolik fonksiyon bozukluğu vardır. Sistolik fonksiyon ise genellikle korunmuştur. Ancak subklinik 18 sistolik disfonksiyon hemodiyaliz hastalarında %40 kadar sıklıkta görülebilir. Bu hastalarda LVH nedeniyle sistolik fonksiyon kısalma fraksiyonu ölçüldüğünde olduğundan daha yüksek ölçülebilir. 2.2.6.1. Kalbin Yapısal Anomalileri KBY’li hastalarda 4 ana yapısal anomali tanımlanmıştır; LV hipertrofisi, miyokardiyum içinde kistik fibrozise neden olan damarsal olmayan kardiyak intertisyumun genişlemesi, vasküler mimaride değişiklikler, miyokardiyal kalsifikasyon. Bu anomaliler LV fonksiyon bozukluğuna katkıda bulunur. 2.2.6.2. Sol Ventrikül Hipertrofisi SDBY’de LVH en sık kardiyak anomalidir, kardiyovasküler mortalite açısından en güçlü bağımsız belirteçtir. Çocuklarda Evre 2-4 KBH’da LVH prevelansı %20-30, diyaliz hastalarında %85 olarak bildirilmiştir58. Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarda diyalize başlandığında sol ventrikül hipertrofisi genelde vardır ve diyaliz tedavisinde uzun dönemde progresyon olabilir. Sol ventriküldeki adaptasyon iki ayrı geometrik form olarak tartışılabilir. 1- Basınç yükü nedeniyle, orantısız kardiyomiyosit büyümesi konsantrik (simetrik) hipertrofiye neden olur, burada septumda ve arka duvarda kalınlaşma olur, ancak kavite boyutları normaldir. 2- Volüm yükü nedeniyle önce LV boşluğunda dilatasyon olur ve dilatasyonu dengelemek için yeterli simetrik duvar kalınlaşması olur. Bu egzenterik (asimetrik) hipertrofi formunda, daha baskın olarak septum hipertrofisi olması ve LV kitlesi/hacim oranının daha düşük olması karakteristiktir. Bazı yayınlarda diyaliz hastalarındaki baskın formun egzenterik hipertrofi olduğu belirtilse de, kabul edilen görüş konsantrik ve egzenterik formun beraber görüldüğüdür. LV hipertrofisi kronik basınç ve hacim yüküne adaptif ve başlangıçta yararlı cevaptır, çünkü sistolik fonksiyonu devam ettirir, iş kapasitesinde artışa izin verir, duvar stresini ve enerji tüketimini azaltır. Persistan hipertrofi, koroner perfüzyon rezervini azalttığından ve diyastolik fonksiyonu değiştirdiğinden zararlıdır. Ekstravasküler kompresyon nedeniyle endokardiyum tabakasındaki sistolik koroner kan 19 akımı (koroner kan akımı daha çok diyastolde perfüze olur) azalır ve sol ventrikülün diyastolik basıncı artar. Azalmış diyastolik dolum sonucu kalbin mekanik etkinliğinin devam ettirilebilmesi için kollajen orantısız birikir, bu nedenle artmış sol ventrikül sertliği anormal diyastolik fonksiyon ile çok yakın ilişkilidir. KBH Evre 2-4 hastalarda 2010 yılında yayınlanan verilere göre LVH’nın en güçlü bağımsız prediktörü maskelenmiş ve tanımlanmış hipertansiyondur58. Diğer etkileyen nedenler anemi ve hiperparatiroididir. Hemodiyaliz tedavisindeki hastalarda LV hipertrofisi gerileyebilir, bu da hipertansiyonun, hipervoleminin veya aneminin düzelmesine bağlıdır. Bazı yayınlarda ise hemodiyalizde zamanla LVH progresyonu olabileceği, bunun hastalar normotansif olsa dahi olabileceği yönündedir59. Mitsnefes ve ark yaptığı pediatrik hemodiyaliz hasta grubundaki çalışmada diyaliz tedavisinin başında LVH ve anormal LV geometrisi sık saptanmıştır. LVH olanlar ve olmayanlar arasında belirgin sistolik KB farkı saptanmamış, ancak LVH olanlarda antihipertansif ihtiyacı daha fazla olmuştur. Anemi ve hipertansiyon ventrikül geometrisi üzerine en etkili prediktör faktör olarak saptanmıştır60. 2.2.7. KBH’lı Hastalarda Kardiovasküler Risk Faktörlerinin Belirlenmesi ve Yönetimi 2.2.7.1. Hipertansiyon Hipertansiyon tedavisi KBH evrelerine göre belirlenir. Evre 2-4 hastalarda Anjiotensin-dönüştürücü enzim inhibitörü ve/veya anjiotensin reseptör blokörü tercih edilir. Diyaliz tedavisindeki hastalarda hacim yüklenmesinin dikkatlice önlenmesi hipertansiyon tedavisinde önemlidir, gerekli durumlarda haftada 2-3 olan diyaliz frekansı arttırılabilir veya daha yoğun sıvı ultrafiltrasyonu sağlanır. Pediatrik hastalarda bilgiler kısıtlıdır ancak erişkin hastalarda sıvı kontrolünden sonra hipertansiyonda belirgin düzelme olduğu ve LVH de gerileme olduğu gösterilmiştir61,62. CKiD (Chronic Kidney Disease in Children) son verilerine göre maskelenmiş hipertansiyon (rastgele ölçümlerde kan basıncı <%95 iken ambulatuar hipertansiyon saptanması) Evre 2-4 KBH da %25 sıklıktadır, hastaların 20 ilk değerlendirilmesinde maskelenmiş hipertansiyonu olanlarda LVH riski iki kat fazla saptanmıştır63. Bu nedenle hastalarda ambulatuar kan basıncı ölçümü hastalığın erken evrelerinde ve devamında hipertansiyon yönetimi için gereklidir. Hastaların yönetiminde hedef kan basıncını cins, yaş, boya göre 90 persentilin altına veya <120/80 mmHg (hangisi daha düşük ise) indirmektir64,65. 2.2.7.2. Dislipidemi En son rehberlerde 8 yaş ve üzerindeki diyabetik hastalarda LDL kolesterol ≥130 mg/dL ise statin tedavisi önerilir66. Bu rehber KBH’lı hastalara özel değildir ancak Amerikan Kalp Birliği’nin 2006 rehberine göre KBH’lı hastalar da diyabet ve kalp transplantlı hastalardaki gibi yüksek kardiovasküler risk grubundadır, 8 yaş ve üzerindeki hastalarda LDL kolesterol ≥130 mg/dL ise statin tedavisi başlanması kabul edilebilir. Hastaların yönetiminde hedef yüksek kardiyovasküler riski olan hastalarda lipid profilinin yaşa göre normal sınıra getirilmesidir. 2.2.7.3. Obezite ve Sedanter Yaşam KDOQI’a göre, fazla kilolu diyaliz hastalarında kilo kaybının güvenirliliği ve etkinliği bilinmemektedir. Bu nedenle diyaliz hastalarında diyetisyen ve klinik hekim eşliğinde kilo vermesi sağlanmalıdır. Fiziksel aktivitesini arttırması önerilir67. Obez çocuklarda antihipertansif tedavinin etkinliğinin azaldığı saptanmıştır68. Hedef vücut kitle indeksinin yaşa ve cinse göre 15-85 persentiller arasında tutulmasıdır. 2.2.7.4. Hiperinsülinemi/Hiperglisemi KBH’lı hastalarda eşlik eden diyabeti yoksa kan şekeri takibi veya insülin direnci değerlendirilmesi önerilmez. Ancak tip 1 diyabet ve KBH’lı hastalarda KDOQI rehberi Amerikan Diabet Birliği’nin standart önerilerini kabul eder. Hedef normoglisemi sağlanmasıdır. 21 2.2.7.5. Anormal Mineral Metabolizması Erken KBH evrelerinde bile kalsiyum ve fosfor birikimi önemli risk faktörüdür. En uygun klinik yönetim için çocuklarda kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcıları ve kalsimimetiklerin rolü açısından daha fazla araştırma yapılması gerekmektedir. Erken evrelerde diyette fosfor kısıtlaması önemlidir. Ancak Evre 3-4 hastaların çoğunda hiperfosfatemi gelişir ve fosfat bağlayıcı gerekir. 25-hidroksivitamin D düşükse veya hipokalsemi varsa vitamin D desteği yapılır. Erken evrelerde besinsel vitamin D desteği, ergokalsiferol veya kolekalsiferol etkiliyken SDBY’de aktif vitamin D alfakalsidol veya parikalsitol gerekir. KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) rehberine göre bağlayıcılardan alınan günlük kalsiyum 1,5 gram/gün aşıyorsa kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcı eklenmelidir 69. 2.2.7.6. Sol Ventrikül Hipertrofisi Diyaliz tedavisine başladıktan sonraki 3. ayda ve takiben her 6 ayda bir ekokardiyografik değerlendirme önerilir. LVH gerilemesini sağlamak için özellikle sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı ve uygun antihipertansif tedavi uygulanmalıdır. Tablo 8. Kronik Böbrek Hastalığında KVH için Potansiyel Terapiler KBH Komplikasyonları ve Tedavisi Kardiyovasküler Risk Faktörleri ve Tedavisi Anemi-eritropoetin Hipertansiyon- KB azaltma Hiperparatiroidizm-vitD, fosfat bağlayıcı Dislipidemi-diyet düzenlemesi, statinler Üremi-iyileştirilmiş diyaliz, renal tx İnflamasyon -aspirin?ibuprofen?statin? Sıvı yükü- ultrafiltrasyon iyileştirilmesi (diyaliz Diyabet- kan şeker kontrolü hastalarında) Hiperhomosisteinemi-folik asid 2.3. Natriüretik Peptidler Kan basıncını, elektrolit dengesini ve sıvı hacmini düzenleyen bir hormon sınıfıdır. Bu ailenin üyeleri ANP, BNP, CNP, DNP’dir. Prohormonların her biri ayrı genler tarafından kodlanır. BNP ilk olarak domuz beyin dokusundan izole edildiği için “brain natriüretik peptid” olarak adlandırılır. BNP öncelikli olarak kalp kaynaklıdır ve 22 yüksek konsantrasyonlarda miyokardda bulunur. Vazorelaksan, diüretik ve natriüretik etkileriyle hacim yüklenmesi ve hipertansiyonda vücudu koruyucu görev üstlenen natriüretik peptidler prohormon olarak sentezlenir. Plazmada C-terminal aktif peptit ve N-terminal prohormon fragmanları şeklinde bulunurlar. Brain natriüretik peptid, vücuttaki fazla su ve tuzun atılımını sağlayarak, su ve tuz dengesi ile kan basıncı dengesini sağlar. Damar genişleticiler gibi etkisi vardır. Bu etkisi renin- angiotensin sistemi ile dengelenir. Her iki sistem de vücudun su ve tuz dengesinin sağlanmasında rol oynar. BNP kalpte 108 aminoasit içeren öncü BNP “pro-BNP” şeklinde ani salınımlar ile üretilir. Daha ileri işlemler ile biyolojik olarak aktif 32 aminoasit içeren BNP molekülü salınır. Bu fragman BNP öncüsünün C terminal zincirine karşılık gelirken, geriye kalan 76 aminoasitten oluşan fragman N terminal fragmandır (NTproBNP). Dolaşımdaki BNP 32 aminoasit içerir ve iki sistein kalıntısı arasında bir disülfid bağı ile kapanmış karakteristik halka yapısına, 9 aminoasitten oluşan amino terminale ve 6 aminoasitten oluşan karboksil terminale sahiptir. 2.3.1. BNP Sekresyonu Brain natriüretik peptidin majör kaynağı kardiyak miyositlerdir, kardiyak fibroblastların da BNP üretebildikleri gösterilmiştir. Ancak fibroblastların ürettiği bu BNP’nin önemi ve katkısı bilinmemektedir. Bunun yanı sıra çeşitli nörohormonlar farklı kardiyak hücre tipleri arasında görev yaparak BNP üretimini uyarabilirler. Hem BNP hem de ANP kalpte artan duvar gerilimi stresine yanıt olarak salınır. Hacim yüklenmesi ve duvar gerilimi artışı ile salınımı artar. BNP, 32 aminoasit içeren bir polipeptiddir. Plazmadaki BNP’nin kaynağı kalp ventrikülleridir. Miyosit içinde sentez edilen preproBNP 134 aminoasitten oluşur. ProBNP oluşturmak üzere 26 aminoasitlik bir sinyal peptidi ayrılır. Atriyal miyositlerde sentezlenen ANP, granüllerde depo edilir ve egzersiz gibi atriyum duvar gerimini değiştiren herhangi bir durumda yüksek düzeylerde kana salınır. PreproBNP geninin nükleik asit dizilimi, mRNA yapım-yıkım hızının yüksekliğine ve peptidin sekretuar granüller içinde depo edilmeyip direkt sentez edildiğine işaret eder. Salınım, ventrikül genişlemesi ve basınç yükü ile doğru orantılı olarak artar. ProBNP, proANP’nin aksine sekretuar granüller içinde paketlenmez. BNP konsantrasyonları ANP gibi hızlı ve düzensiz olarak değişmez. Sürekli bir ventriküler 23 genişleme ve basınç artışı olduğunda proBNP kana salınır ve fizyolojik olarak aktif hormon olan BNP ile inaktif bir metabolit olan NT-proBNP’ye parçalanır. ProBNP’nin C-terminal-BNP (32 aminoasit, biyolojik aktif form) ve NT-proBNP parçalarına ayrılmasının, salgılanım sırasında mı olduğu yoksa sonradan serumda mı gerçekleştiği kesin değildir. NT-proBNP’nin işlevi kesin olarak bilinmemektedir. Şekil 1. BNP sekresyonu 2.3.2. Natriüretik Peptid Reseptörleri Natriüretik peptidlerin fizyolojik etkilerine hedef dokulardaki yüksek afiniteli reseptörler aracılık eder. Transmembranöz yerleşim gösterirler. NPR-A ve NPR-B guanilat siklaz sinyal kaskadını kullanırlar ve ikinci mesajcıları c-GMP’tır. NPR-C ise farklı olarak, guanilat siklaz yolunu kullanmaz, lizozomal degredasyon yoluyla NP yıkımında rol alır. Büyük kan damarlarında yoğun miktarda NPR-A ve az miktarda NPR-B bulunur. Beyinde daha çok NPR-B reseptörleri vardır. NPR-A reseptörüne afinite yüksekliği sırasıyla ANP, BNP ve CNP’dir. NPR-B reseptörüne olan afinite sırası ise tam tersidir. NPR-C, NP’lerin bilinen fizyolojik etkilerini oluşturmayan üçüncü reseptör tipidir. Dolaşımdan NP’lerin uzaklaştırılmasında ve plazma 24 konsantrasyonlarının düzenlenmesinde önemli rol oynar. Böylece plazma NP konsantrasyonunda uygunsuz dalgalanmaların oluşumunu önleyen hormonal bir tampon sistemi olarak görev yaptığı düşünülmektedir. NP’lerin NPR-C’ye afinitesi benzer düzeydedir. NP’lerin bağlanmasından sonra, ligant-reseptör kompleksi internalize olur ve NP’ler enzimatik olarak yıkılır, ardından reseptör hücre yüzeyine geri döner. NP’leri temizleyen bir başka mekanizma ise, nötral endopeptidaz tarafından enzimatik yıkımdır. Nötral endopeptidaz; endotel hücreleri, düz kas hücreleri, kardiyak miyositler, böbrek epitel hücreleri ve fibroblastlarda yoğun olmak üzere akciğer, adrenal bezler, sindirim sistemi ve beyinde bulunur. NP’lerin nötral endopeptidaz afiniteleri CNP > ANP > BNP şeklindedir. Bu durum BNP’nin yarı ömrünün uzun olmasına yol açar. Bununla birlikte nötral endopeptidaz aracılı enzimatik yıkımın, BNP’nin uzaklaştırılmasında esas metabolik yol olduğu düşünülmektedir. ANP 3 dakika, BNP 20 dakika, NT-proANP 1 saat, NT-proBNP ise yaklaşık 1-2 saatlik yarı ömre sahiptir. 2.3.3. BNP’nin Etkileri Natriüretik ve vazodilatör etkilere sahiptir. Atılımı yüksek oranda böbrekler ve karaciğerden gerçekleşir. Sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonunda, akut koroner sendromlarda, kapak hastalıklarında, pulmoner embolide ve KKH’da plazma BNP düzeyleri yükselmektedir. Kalp yetmezliğinin teşhisinde, tedavi stratejisinin belirlenmesinde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, mortalite ve morbiditeyi belirlemede önemlidir. Normal hastalarda plazma seviyeleri BNP ile benzerken, kardiyak bozulma sonunda NT-proBNP seviyeleri BNP’ye göre daha hızlı ve daha yüksek miktarda artmaktadır. BNP’ye oranla daha yüksek stabilite ve daha uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle daha özgün bir gösterge olduğu düşünülmektedir. BNP gibi NT-proBNP’nin de ventriküler hacim ve basınç yüklenmesinin ve ventrikülün özellikle iskemik hasarlanmasının kuvvetli bir göstergesidir. Günümüzde biventriküler hacim ve basınç yüklenmesinin ve ventriküler hasarlanmanın teşhisinde, tedavi planlanmasında ve takibinde, yüksek riskli grupların belirlenmesinde, mortalite ve morbiditenin öngörülmesinde yardımcı bir biyokimyasal parametre olarak kullanılmaktadır. 25 BNP ve NT-proBNP arasındaki farklar NT-proBNP kan konsantrasyonu BNP’ye göre 20-50 kat daha yüksektir NT-proBNP değerleri pozisyonla değişmez NT-proBNP yarı ömrü daha uzundur NT-proBNP için daha az kan örneği gerekir ve oda sıcaklığında 3 gün sabit kalabilir. Ventriküler fonksiyon bozukluğunda NT-proBNP salınımı daha fazladır Sol ventrikül fonksiyon bozukluğunda NT-proBNP > BNP (2-10 kat) NT-proBNP, BNP’ye göre GFR’den daha fazla etkilenir 2.3.4.Kronik Böbrek Yetersizliğinde BNP Düzeyleri Hemodiyaliz hastalarının en önemli morbidite ve mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır. Kardiyovasküler ölümlerden sol ventrikül hipertrofisi ve sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu sorumludur. BNP’nin diğer göstergelere göre sol ventrikül hipertrofisi ve sistolik fonksiyon bozukluğunda daha duyarlı olduğu saptanmıştır. Ayrıca sistolik fonksiyonu normal iken diyastolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda da duyarlı olduğu gösterilmiştir. 2.4. Vücut Kompozisyon Monitörü 2.4.1. Biyoimpedans Klasik olarak klinikte kuru ağırlık periferik ve pulmoner ödem bulgularının olmadığı ve hastada hipotansiyon semptomlarının gelişmediği en düşük diyaliz sonrası ağırlık olarak belirlenir. Ancak genel görüş klinik yaklaşım ile kuru ağırlığın yeterince doğru tayin edilemediğidir. Beslenme durumu ve kuru vücut kitlesindeki değişimler rutin tedavi sırasında gözden kaçabilir. Son yıllarda kuru ağırlığın daha kesin ve standart bir şekilde belirlenebilmesi için birçok yeni ve farklı teknik ortaya atılmıştır. Bu yöntemlerden BİA (Biyoimpedans analizi) birçok hastada kolaylıkla uygulanabilecek non-invazif yöntemdir. İnsan vücuduna alternatif akım uygulanması ile empedans (Z) denilen vektöriyel bir büyüklüğün ölçülmesi prensibine dayanır. 26 Empedans; rezistans (Rz) ve reaktans (Xc) değerlerinin vektöriyel toplamıdır. Rezistans elektrik akımının iletilmesine karşı koyma özelliğidir. İnsan vücudunda rezistans başlıca ekstrasellüler doku tarafından oluşturulur. Reaktans ise elektrik yükünü belli bir süre için depolama özelliğidir. Yüksek reaktans değerleri bütünlüğü bozulmamış hücre membranı sayısı ile orantılıdır ve vücut hücre kitlesinin endirekt bir ölçütüdür. Rezistansın reaktansa bölümünün arktanjantı (arctan(Rz/Xc)) ile faz açısı (FA) denilen BİA indeksi elde edilir. BİA indeksleri ile vücut sıvılarının miktarları tahmin edilmeye çalışılınabilir. BİA’nın tıbbi çesitli uygulama alanları vardır, önde gelen uygulama alanlarından birisi vücut kompozisyonunun ve hidrasyon özelliklerinin tespit edilmesidir. İlk BİA uygulaması Thomasset (1962) tarafından gerçekleştirilmiştir, 4 elektrotlu BIA tekniği Hoffer ve Nyboer (1969) tarafından geliştirilmiştir. Biyoimpedans uygulamaları klinik yöntemlere bir alternatif değil ancak bir yardımcıdır. 2.4.2. Biyoimpedans İle Ölçülen Parametreler Biyoimpedans yöntemi ile hastalarda ölçülen parametreler şunlardır: V (L) : Üre dağılım hacmi TBW (L) : Total vücut sıvısı ECW (L) : Ekstrasellüler sıvı ICW (L) : İntrasellüler sıvı E/I : Ekstrasellüler sıvı / İntrasellüler sıvı OH (L) : Sıvı yükü 27 3.GEREÇ VE YÖNTEM Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Balcalı Hastanesi, Çocuk Nefroloji Polikliniği’nde ve Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Çocuk Nefroloji Polikliniği’nde kronik böbrek hastalığı tanısı ile izlenmekte olan, çalışma sırasında akut hastalığı olmayan toplam 78 hasta prospektif olarak incelendi. Bu hastaların 24’ü kronik böbrek yetersizliği tanısı ile hemodiyaliz programındaki hastalardı ve Çukurova Üniversitesi Hemodiyaliz Ünitesi veya Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Kışla Yerleşkesi Hemodiyaliz Ünitesi’nde hemodiyalize girmekteydi. Hasta seçiminde en az 5 aydır hemodiyaliz veya periton diyalizi tedavisi alan kronik böbrek yetersizliği tanılı hastalar ve kontrol grubu olarak kronik böbrek hastalığı nedeniyle Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nefroloji Polikliniği’nde ayaktan tedavi olan hastalar alındı. Çalışmanın içeriği ailelere anlatıldıktan ve onam alındıktan sonra çalışma başlatıldı. Hasta grupları kronik böbrek hastalığı evrelerine göre oluşturuldu. Hemodiyaliz programındaki 24 hasta (grup 1), periton diyalizi programındaki 12 hasta (grup 2), kronik böbrek hastalığı tanısı alan replasman tedavisi gerekmeyen 42 hasta (grup 3) incelendi. Hipervoleminin etkilerini araştırmak için Grup 1’deki hastaların hemodiyalizden önce kan basıncı, vücut ağırlıkları ölçüldü. Vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükü, hücreler arası boşluklarda sıvı dağılımı hesaplandı, ekokardiyografik çalışma yapıldı. Hemodiyaliz bitiminde ultrafiltre edilen sıvı miktarı, diyaliz sonrası vücut ağırlığı, kan basıncı kaydedildi. İşlemden 30 dakika sonra vücut kompozisyon monitörü ile tekrar sıvı yükü ve dağılımı kontrol edildi, ekokardiyografik çalışma yapıldı. Grup 2’deki hastaların iki diyaliz kürü arasında, batında sıvı yokken vücut ağırlıkları, kan basınçları kaydedildi, vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükü ve dağılımları kontrol edildi, ekokardiyografik çalışma yapıldı. Grup 3 hastalarda vücut ağırlıkları, kan basınçları kaydedildi, vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükü ve dağılımları kontrol edildi, ekokardiyografik çalışma yapıldı 28 3.1. Fizik İnceleme Hastaların ayrıntılı fizik incelemeleri yapıldı. Solukluk, takipne, taşikardi, ödem varlığı kaydedildi. Hastaların diyaliz programında ise diyaliz öncesi ve sonrası vücut ağırlığı, boy ölçümleri kaydedildi. Kronik böbrek hastalarının tercihen sabah saatlerinde vücut ağırlığı, boy ölçümü kaydedildi. Ön kol uzunluğu, ön kol çapı esas alınarak uygun manşon kullanılarak istirahat halinde arteriovenöz fistül olmayan koldan kan basıncı ölçümleri yapıldı. 3.2. Hemodiyaliz HD protokolu tüm hastalarda benzerdi- 3.5-4 saatlik seanslar (seans süresi), haftada 3 seans, standart bikarbonatlı diyalizat (mEq/l; Na140, HCO3 25, K2,0, Ca 2.5, ve Mg 1.0). Tüm hastaların tuz ve sıvı alımları kısıtlandı. Tuz günde 6 gramdan, sıvı 500 ml’den az olması önerildi. 3.3. Vücut Kompozisyon Monitörü Hemodiyaliz hastalarına diyaliz öncesi ve diyalizden 30 dakika sonra, arteriovenöz fistül olmayan el ve aynı taraftaki ayak kullanılarak, periton diyaliz hastaları ve kronik böbrek hastalarında ise uygun ekstremiteler kullanılarak vücut kompozisyonu ölçüldü. İşlem öncesi deri temizliği kontrol edildi. Alt ve üst ektremiteye yerleştirilen 4 özel elektrod ile BCM vücut kompozisyon monitörü (Fresenius Medical Care) bağlantısı yapıldı. Her hasta için cinsiyet, boy (cm olarak), vücut ağırlığı (kilogram olarak), Tansiyon arteriyel (sistolik ve diyastolik mmHg olarak) verileri girildi. Non invaziv olarak biyoimpedans yöntemi ile hidrasyon durumu, üre dağılım hacmi, total vücut sıvısı, hücreler arası sıvı, hücre içi sıvı, yağsız doku indeksi, yağlı doku indeksi, vücut hücre kitlesi ölçümleri alındı. 29 Şekil 2. Vücut kompozisyon monitörü Pediatrik hastaların sıvı yükünü belirlemek için rölatif sıvı yükü ölçümü kullnıldı. Rölatif sıvı yükü (OH rel.) : OH/ ESS [%]. Hastaları rölatif sıvı yükü ≥%15 ise hipervolemik, <15 ise normovolemik kabul edildi. Hastalarda sıvı yükü/ ultrafiltrasyon miktarı oranı ile kuru ağırlığa göre tahmini ultrafiltrasyon ile bioimpedans ölçümleri karşılaştırıldı. 3.4. BNP ölçümü Hemodiyaliz hastalarında işlemden önce ve hemodiyalizden 30 dakika sonra, periton diyalizli hastalarda batın boşken, kronik böbrek hastalarında tercihen sabah saatlerinde 2 mL kan örneği alındı, 30 dakika sonra serum ayrıldı ve -80 C°’ de saklandı. Roche Cobas E411 (Roche Diagnostics GmbH D-68298 Mannheim-Germany) cihazı kullanılarak Elecsys proBNP II testi yapıldı. (Electrochemiluminescence immunoassay (ECLIA) elektrokemilüminesans immünolojik test Elecsys ve cobas immünolojik test analizörlerinde kullanım içindir. İnsan serum ve plazmasında Nterminal pro B-tipi natriüretik peptidin in vitro kantitatif tayini için immünolojik testtir). Birim pg/mL ölçüm aralığı 5-35000 pg/mL idi. En uygun normal eşik değer 125 pg/mL olarak belirilmişti. 30 3.5. Serum kreatinine dayanarak GFR hesaplanması İdrar toplamadaki zorluklar nedeniyle tahmini glomerüler filtrasyon hızı (Schwartz formülü) kullanılmıştır. eGFR:kL/Scr k:schwartz ve ark tarafından tanımlanan sabit değer L: cm cinsinden boy Scr: mg/dL cinsinden serum kreatininidir eGFR; tahmin edilen GFR’dir (ml/dk/1.73m2 ), K sabitesinin değeri miadında doğan bebekler için 1 yaşa kadar 0,45, çocuk ve adölesan kızlar için 0,55, adölesan erkek çocuklar için 0,7 olarak belirlenmiştir. 3.6. Ekokardiyografi Ekokardiyografi ölçümleri ayaktan takipte olan hastalar ve periton diyalizi tedavisi alan hastalar için Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Kardiyoloji Polikliniği’nde, hemodiyaliz hastaları için ise diyaliz hemen öncesi ve 30 dakika sonrası hemodiyaliz ünitelerinde, hasta başında yapıldı. Vivid I (General Electronics) cihazı ile 3 ve 6 mHz’lik transduserler kullanılarak M mod ve 2D ölçümleri yapıldı. Hastalara parasternal uzun eksen, apikal dört başlık, suprasternal çalışmalar yapıldı. 2D ile parasternal uzun aks görüntüsü elde edilen hastalarda M mod çalışmasında, sol ventikül sistol sonu ve diyastol sonu boyutları, interventriküler septumun diastolde kalınlığı, arka duvar kalınlığı American Society of Echocardiography rehberine göre ölçüldü. Sol ventrikül kitlesi (SVK) Devereux formulüne göre hesaplandı. SVK= 1.04 x [(PWT + IVST + LVDd)3 – (LVDd)3 ]- 13.6 Sol ventrikül kitle indeksi (SVKİ) kitle/boy 2.7 olarak hesaplandı ve z score değerleri saptandı. Erkek çocuklarda 39,36 gr/m2.7, kız çocuklarda 36,88 gr/m2,7 üzeri sol ventrikül hipertrofisi kabul edildi. Rölatif duvar kalınlığı (RDK): (IVST+ LVPWTd)/ LVIDd olarak hesaplandı. RDK>0.41 anormal kabul edildi. RDK ve SVKİ normal ise sol ventrikül geometrisi normal; SVKİ normal, RDK artmış ise konsantrik yeniden şekillenme, SVKİ artmış 31 RDK normal ise egzentrik sol ventrikül hipertrofisi, SVKİ ve RDK artmış ise konsantrik sol ventrikül hipertrofisi olarak kabul edildi. Her iki ventrikülün diyastolik fonksiyonları değerlendirilirken, apikal dört boşluk pozisyonunda PW Doppler kullanılarak atrioventriküler kapak uçlarından ventrikül giriş akımları kaydedildi. Elde edilen kayıtlardan erken diyastolik akım (E dalgası), geç diyastolik akım (A dalgası) hızları, deselerasyon zamanı (DZ) ölçüldü. Mitral E/A oranı hesaplandı. Hastaların ölçümlerine göre E/A>1, E/A<1 olarak değerlendirildi. Uygun pozisyonlarda ventrikül çıkış yolu akımı ve giriş akımı birlikte kaydedilerek semilunar kapak kapanmasından, AV kapak açılmasına kadar geçen süre isovolümik gevşeme zamanı (İVGZ) ölçüldü (48-65 ms normal kabul edildi). Sistolik A dalga bitişi ile E dalga başlangıcı arasındaki zaman ölçüldü ‘a’. Apikal beş boşluk pozisyonunda sol ventrikül çıkım yoluna PW Doppler kullanılarak S dalgası süresi ölçüldü ‘b=EZ’. (MPİ= (a-b)/b). PD ile ölçülen MPİ değeri 0,36±0,07 normal kabul edildi. Pulse Wave Doppler ekokardiyografi ile MPİ ölçümünün şematik görünümü. a; geç diyastolik akımın sonundan, erken diyastolik akımın başına kadar geçen zaman aralığı, b;ejeksiyon zamanı, c; EKG’de R dalga tepesinden giriş akımının başına kadar geçen zaman aralığı, d; EKG’de R dalga tepesinden ejeksiyon zamanının sonuna kadar geçen zaman aralığı, İVKZ= İzovolumik kasılma zamanı İVGZ= İzovolumik gevşeme zamanı Şekil 3. PD ekokardiyografi ile MPİ’nın şematik ölçülmesi Her ventrikül için ayrı MPİ, doku Doppler yöntemi ile hesaplandı. Bu yöntemde DD ile apikal dört boşluk görüntüde lateral mitral anuler birleşme yeri ve medial (nonseptal) triküspit anuler birleşme yerinden erken diyastolik (É dalgası), geç diyastolik (Á dalgası) ve sistolik (S dalgası) dalgalar elde edildi. Á dalga bitişi ile S 32 dalga başlangıcı arasındaki zaman (İVKZ), S dalga bitişi ile É dalga başlangıcı arasındaki zaman (İVGZ) ölçüldü. MPİ=İVKZ+İVGZ / EZ olarak hesaplandı. DD ile mitral anulüsten ölçülen MPİ değeri 0,38±0,06, triküspit anulüsten ölçülen MPİ değeri 0,37±0,05 normal kabul edildi. Tüm hastalarda Doppler traseleri 100 mm/sn hızında kaydedildi. Tüm Doppler ekokardiyografik çalışmalarda ardışık en az beş kardiyak siklusta ölçüm yapılarak ortalamaları alındı. Sol ventrikülde ayrıca mitral septal anuler birleşme yeri, midlateral sol ventrikül duvarı, midseptal duvar, septal triküspit anuler birleşme yerinden doku Doppler ölçümleri alındı. DD ekokardiyografi ile MPİ ölçümünün şematik görünümü. a;giriş akımının sonundan başına kadar geçen zaman aralığı, b; Ejeksiyon zamanı (EZ), İVKZ; İzovolumik kasılma zamanı, İVGZ; İzovolumik gevşeme zamanı. Şekil 4. DD ekokardiyografi ile MPİ’nın şematik olarak ölçülmesi Şekil.5. DD ekokardiyografi ile MPİ ölçülmesi 33 Erken diastol boyunca PD ile mitral kapak uçlarından elde edilen erken diastolik akım (E), DD ile elde edilen lateral mitral anüler erken diastolik akıma (É) oranı E/É hesaplandı. Sol ventrikül relaksasyon indeksi olan erken diyastol değerlendirilirken PD ile elde edilen E/A, DD ile elde edilen septal mitral annüler pik akım hızı (É dalgası) kullanıldı. Sol ventrikül kompliyansı indeksi olan geç diyastol değerlendirilirken, E/É kullanıldı. Tablo 9. Sol Ventrikül Sistolik ve Diyastolik Fonksiyonlarının Ekokardiyografi Bulgusu Mitral Giriş Akımı Mitral E/E’ E/A 2,3±0,6 Normal E/E’ <10 109ms ≤ DT ≤ 216 ms E/A ≤1 Anormal relaksasyon E/E’ <10 DT yaş ve kalp hızına bağlı E/A normale benzer Psödonormal E/E’ >10 DT normale benzer E/A >1.5 Restriktif Fizyoloji E/E’ >10 DT <150 ms 3.7. İstatistiksel Analiz İstatistiksel analizler SPSS versiyon 15 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik (Kolmogrov-Smirnov/Shapiro-Wilk) testleri incelendi. Tanımlayıcı analizler normal dağılan değişkenler için ortalama ve standart sapmalar kullanılarak verildi. Normal dağılım gösteren parametreler karşılaştırılırken Student t testi kullanıldı. Dağılımı normal olmayan değişkenler veya ordinal değişkenler Mann-Whitney U testi, ikiden fazla grup varsa Kruskal-Wallis testi kullanılarak karşılaştırıldı. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası parametreler karşılaştırılırken eşleştirilmiş t testi, normal olmayan parametreler için Wilcoxon testi uygulandı. Gruplar arası değişkenler normal dağılım gösteriyorsa korelasyon katsayıları ve istatistiksel anlamlılıklar Pearson testi ile, normal dağılım olmayan veya ordinal olan değişkenler arasında ise Spearman testi ile hesaplandı. P-değerinin 0,05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı sonuçlar şeklinde değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık için tip-1 hata düzeyi %5 olarak kullanıldı. 34 4.BULGULAR 4.1. Demografik Özellikler Çalışmaya yaşları 4-21 yıl arasında değişen (ortalama 12,7±3,6 ortanca 13 yıl), 29 kız (%37,2), 49 erkek (%62,8), toplam 78 hasta alındı. Hastaların 24’ü hemodiyaliz, 12’si periton diyaliz programında idi, 42’si kronik böbrek hastalığı tanısı alan ancak replasman tedavisi gerekmeyen hastalardı. Hastaların 36’sı (%46) evre V, 19’u (%24,3) evre IV, 20’si (%25,7) evre III, 3’ü (%4) evre II idi. Şekil 6. Hastaların gruplara göre dağılımı 35 Şekil 7. Hastaların evrelere göre dağılımı Etiyolojiler değerlendirildiğinde 52 hasta (%66,6) reflü nefropatisi, 20 hasta (%25,7) glomerülonefrit, 4 hasta (%5) renal parankimal hastalık, 2 hasta (%2,7) metabolik hastalık idi. Vücut ağırlıkları 7,9-85 kg (33,9 ±15,2) idi. Şekil 8. Hastaların etiyolojilerine göre dağılımı 36 Hastaların 19’u (%24,4) tekli, 15’i (%19,2) ikili, 11’i (%14,1) üçlü, 9’u (%11,5) dörtlü, 5’i (%5) beşli antihipertansif almaktaydı, 19 hasta (%24,4) antihipertansif tedavi almamaktaydı. Kullanılan antihipertansif ilaçlar amlodipin, nifedipin, prazosin, alfa metil dopa, enapril maleat, propranolol, valsartan, karvedilol, doksazosin olarak kaydedildi. Tablo 10. Gruplar Arası Demografik Özellikler Parametreler Yaş (yıl) Ağırlık (kg) Boy (cm) Sistolik KB (mmHg) Diyastolik KB (mmHg) KB; kan basıncı Grup 1 (n:24) Grup 2 (n:12) Grup 3 (n:42) (8-19) 14,2±3,2 (17-49) 32,8±9 (118-171) 142±14 (90-180) 127±21 (60-100) 78±10 (4-21) 10,4±4,6 (11-48) 25,2±10,5 (89-150) 120±16 (100-160) 129±22 (40-100) 76,6±19,7 (5,5-18) 12,5±3,2 (7,9-85) 37±18 (86-171) 136±20 (90-160) 118±17 (50-90) 68±11 Şekil 9.Gruplara göre hastaların sistolik kan basınçları 37 Şekil 10.Gruplara göre hastaların diyastolik kan basınçları Hemodiyalize giren hastalar (Grup 1) ile periton diyaliz hastalar (Grup 2) arasında yaş, ağırlık, boy açısından istatistiksel olarak anlamlı fark vardı. Periton diyaliz hastalarının yaş ortalaması, vücut ağırlıkları, boy uzunlukları hemodiyaliz hastalarına ve replasman tedavisi almayan hastalara göre anlamlı olarak daha düşüktü (p<0,05). Ancak KBY’li hastalar birlikte değerlendirildiğinde (Grup 1+2), replasman tedavisi almayan hastalara göre yaş, ağırlık, boy açısından anlamlı fark olmadığı saptandı (p>0,05). Grup 1 ve Grup 2 arasında sistolik ve diyastolik kan basınç değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken, Grup 1 ve Grup 3 arasında diyastolik kan basınç değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu, Grup 1 hastaların diyastolik kan basınç değerleri anlamlı olarak daha yüksekti. 38 Tablo 11. Grup 1+2 ile Grup 3 hastaların demografik özelliklerinin karşılaştırılması Grup 1+2 Grup 3 Parametreler (n:36) (n:42) (4-21) (5,5-18) Yaş(yıl) 13±4 12,4±3,2 (11-49) (7,9-85) Ağırlık (kg) 30±10 36,9±18 (89-171) (86-171) Boy (cm) 135±18 136±20 (90-180) (90-160) Sistolik KB (mmHg) 127 ± 21 118±17 (40-100) (50-90) Diyastolik KB (mmHg) 77±14 68±11 KB; kan basıncı P >0,05 >0,05 >0,05 0,03 0,001 KBY’li hastaların (grup 1+2) sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri, Grup 3 ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu, KBY hastalarında istatistiksel olarak basınç değerleri yüksek saptandı (p<0,05). 4.2. Laboratuvar Bulguları Tablo 12. Gruplar arası laboratuvar değerlerinin karşılaştırılması Parametreler Grup 1 (n:24) Grup 2 (n:12) Grup 3 (n:42) (2,9-4,8) (1,9-3,4) (2,8-4) 3,9±0,5 2,6±0,5 3,3±0,4 (6,1-13) (7,8-12,9) (7,8-15) Hemoglobin (gr/dL) 9,8±1,7 10,1±1,8 11,5±1,5 (26,4-80) (22,7-88,2) (22-74,8) CaxPO4 (mg2/dL2) 54,4±13,5 48,6±19,3 39,6±8,8 (37-2371) (123-505) (5-640) Ferritin (mg/dL) 610,6±550,8 308±123 149±131 (15-2937) (31-818) (27-781) PTH (pg/mL) 960±770 266±196 220±146 NTproBNP (1160-35000) (554-35000) (47-3420) (pg/ml) ort 10972 Ort 13238 ort 507 Ca; kalsiyum, NTproBNP; N Terminal pro Brain Natriüretrik Peptid, PO4; fosfor, PTH; paratiroid hormon Albumin (mg/dL) Gruplar arasında laboratuvar bulguları karşılaştırıldı. Grup 1 ve Grup 2 arasında hemoglobin, ferritin, CaxPO4 oranı, NT-proBNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p<0,05), ancak PTH, ferritin, albümin düzeyleri arasında grup 1 ve 2 hastaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Grup 1’de 39 paratiroid hormon ve ferritin düzeyleri anlamlı olarak yüksek iken, Grup 2’de albümin düzeyleri anlamlı olarak düşük saptandı (p<0,05). Grup 1 ve Grup 3 hastaların laboratuvar değerleri karşılaştırıldığında hemoglobin, albümin, PTH, CaxPO4, ferritin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Grup 1 hastaların hemoglobin düzeyleri daha düşük, albümin, CaxPO4 oranı, ferritin, paratiroid hormon, NT-proBNP düzeyleri daha yüksek bulundu. Şekil 11. Hastaların gruplara göre albümin düzeyleri 40 Şekil 12. Hastaların gruplara göre ferritin düzeyleri Şekil 13. Hastaların gruplara göre Hgb düzeyleri 41 Şekil 14. Hastaların gruplara göre PTH düzeyleri Şekil 15. Hastaların gruplara göre CaxPO4 düzeyleri 42 Şekil 16.Hastaların gruplara göre NTproBNP düzeyleri Şekil 17.Hastaların gruplara göre logNTproBNP düzeyleri 43 4.3. Ekokardiyografi Bulguları Tablo 13. M-Mod ölçüm ve Sistolik Fonksiyon Bulguları Grup 1 (n:24) Parametreler Grup 2 (n:12) Diyaliz öncesi Ejeksiyon (58-80) (50-78) Fraksiyonu % 68 ±7 68±8 Kısalma (29-49) (24-48) Fraksiyonu % 37±6 38±7 (0,35-0,74) (0,33-0,55) RDK (mm) 0,54±0,11 0,46± 0,07 (22-170) (35-98,6) 2,7 SVKİ (g/m ) 66±34 68,7± 17,5 RDK; göreceli duvar kalınlığı, SVKİ; sol ventrikül kitle indeksi Grup 3 (n:42) (58-78) 69±6 (30-60) 39±6 (0,31-0,66) 0,45±0,08 (25-92) 53,6±16,6 Grup 1 ve 2’deki hastalar arasında ejeksiyon fraksiyonu, kısalma fraksiyonu, rölatif duvar kalınlığı, sol ventrikül kitle indeksi karşılaştırıldığında istatistiksel olarak fark bulunmadı (p>0,05). Grup 1 ve Grup 3’deki hastalar karşılaştırıldığında ejeksiyon fraksiyonu, kısalma fraksiyonu, sol ventrikül kitle indeksi arasında anlamlı fark yokken, rölatif duvar kalınlığı açısından Grup 1 ve Grup 3 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). Grup 1 hastalarda rölatif duvar kalınlığı daha yüksek saptandı. Şekil 18. Hasta gruplarına göre sol ventrikül kitle indeksleri 44 Şekil 19. Hasta gruplarına göre sol ventrikül göreceli duvar kalınlıkları Tablo 14. Kardiyak Geometri Geometri Grup 1 (n:24) Normal 3 (%12.5) Konsantrik remodelling 4 (%16.7) Konsantrik SVH 15 (%62.5) Egzentrik SVH 2 (%8.3) Toplam 24 SVH; sol ventrikül hipertrofisi Grup 2 (n:12) 1 (%8.3) 9(%75) 2 (%16.7) 12 Şekil 20.Hastaların Kardiyak Geometrilerine Göre Dağılımı 45 Grup 3 (n:42) 13 (%31) 5 (%11.9) 17 (%40.5) 7 (%16.7) 42 Hastaların vücut kitle indeksleri ve ekokardiyografi ile sol ventrikül boyutlarının ve duvar kalınlıklarının sistol ve diyastol ölçümlerine göre kalp geometrisi belirlendi. Kronik böbrek hastalığının her evresinde konsantrik sol ventrikül hipertrofisinin daha sıklıkta olduğu saptandı. Gruplar arasında kalp geometrisi sıklığı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p<0,05). Tablo 15. Konvansiyonel Ekokardiyografi Bulguları Parametreler Grup 1 (n:24) (0,58-1,2) Mitral E (m/sn) 0,92±0,17 0,38-1,28 Mitral A (m/sn) (0,71±0,2) (0,8-2,08) Mitral E/A 1,35±0,36 Deselerasyon Zamanı (60-160) (msn) 106±29 İzovolumik relaksasyon 48-130 zamanı (msn) (83±21) (0,34-0,76) PD MPİ 0,53±0,09 MPİ; miyokard performans indeksi Grup 2 (n:12) (0,65-1,25) 0,91±0,18 (0,42-0,95) 0,65±0,16 (0,81-1,97) 1,45±0,38 (33-92) 67±16 55-163 (104±64) (0,43-0,89) 0,6±0,11 Grup 3 (n:42) (0,63-1,33) 0,92 ±0,16 (0,42-0,82) 0,57± 0,1 (0,88-2,8) 1,7±0,4 (52-177) 84±26 59-214 120±39 (0,26-0,75) 0,52±0,12 Konvansiyonel PD ekokardiyografi bulguları gruplar arasında karşılaştırıldı. Erken diyastolik akım hızı, geç diyastolik akım hızı, PD ile ölçülen miyokardiyal performans indeksi (Tei indeks), mitral E/A oranı karşılaştırıldığında Grup 1 ve Grup 2 arasında istatistiksel fark bulunmadı (p>0,05). Grup 1 ve Grup 3 hastalar karşılaştırıldığında erken diyastolik akım hızı (mitral E) ve PD MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup 1 ve Grup 3 hastalarda Mitral A akım hızı, Mitral E/A oranı, deselerasyon zamanı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Grup 1 hastalarda Mitral A akım hızı daha yüksek, Mitral E/A oranı daha düşük, deselerasyon zamanı daha uzun saptandı (p<0,05). 46 Şekil 21. Hastaların gruplara göre Mitral A akım hızları Şekil 22. Hastaların gruplara göre Mitral E/A oranı dağılımı 47 Şekil 23. Hastaların gruplara göre PD MPİ düzeyleri Tablo 16. Sol Ventrikül Doku Doppler Ekokardiyografi Bulguları Parametreler Grup 1 (n:24) Grup 2 (n:12) Lateral mitral É (m/sn) Lateral mitral Á (m/sn) Lateral mitral S (m/sn) Medial mitral É (m/sn) Medial mitral Á (m/sn) Medial mitral S (m/sn) Sol V midlateral É (m/sn) Sol V midlateral Á (m/sn) Sol V midlateral S (m/sn) Midseptal É (m/sn) Midseptal Á (m/sn) Midseptal S (m/sn) (0,05-0,14) 0,08±0,03 (0,04-0,11) 0,07±0,02 (0,04-0,08) 0,06±0,01 (0,04-0,15) 0,08±0,03 (0,04-0,1) 0,07±0,02 (0,04-0,08) 0,06±0,01 (0,04-0,14) 0,09±0,03 (0,03-0,1) 0,06±0,02 (0,03-0,08) 0,06±0,01 (0,03-0,11) 0,07±0,02 (0,03-0,08) 0,05± 0,01 (0,03-0,06) 0,05±0,01 (0,4-0,83) DD Sol Ventrikül MPİ 0,52±0,09 (5-20) Mitral E/E’ 12,4±4,5 DD; doku doppler, MPİ; miyokard performans indeksi 48 (0,07-0,14) 0,1±0,3 (0,03-0,1) 0,07±0,02 (0,03-0,08) 0,06±0,02 (0,05-0,13) 0,09±0,03 (0,03-0,1) 0,06±0,02 (0,03-0,08) 0,06±0,02 (0,05-0,15) 0,1±0,03 (0,03-0,08) 0,06±0,02 (0,04-0,1) 0,06±0,02 (0,04-0,13) 0,08±0,03 (0,01-0,08) 0,05±0,02 (0,03-0,06) 0,04±0,01 (0,44-0,61) 0,52±0,05 (5,8-17) 10,1±3,8 Grup 3 (n:42) (0,05-0,21) 0,12±0,04 (0,03-0,13) 0,06±0,02 (0,01-0,11) 0,06±0,02 (0,04-0,19) 0,11±0,03 (0,03-0,12) 0,07±0,02 (0,04-0,11) 0,07±0,02 (0,06-0,25) 0,13±0,04 (0,03-0,09) 0,05±0,02 (0,03-0,1) 0,06±0,02 (0,04-0,15) 0,09±0,03 (0,03-0,09) 0,05±0,15 (0,03-0,08) 0,05±0,15 (0,37-0,68) 0,5±0,07 (4,5-17) 8,5±3,3 Tablo 17. Sağ Ventrikül Doku Doppler Ekokardiyografi Bulguları Medial triküspit É (0,06-0,2) (0,06-0,15) (m/sn) 0,13±0,03 0,12±0,03 Medial triküspit Á (0,01-0,17) (0,05-0,16) (m/sn) 0,01±0,04 0,1±0,03 Medial triküspit S (0,05-0,18) (0,05-0,13) (m/sn) 0,1±0,03 0,1±0,02 Septal triküspit É (0,04-0,18) (0,06-0,18) (m/sn) 0,1±0,04 0,11±0,04 Septal triküspit Á (0,01-0,14) (0,03-0,17) (m/sn) 0,08±0,03 0,09±0,04 Septal triküspit S (0,01-0,12) (0,05-0,09) (m/sn) 0,08±0,03 0,07±0,01 (0,4-0,72) (0,47-0,79) DD Sağ Ventrikül MPİ 0,52±0,07 0,56±0,08 DD; doku doppler, MPİ; miyokard performans indeksi (0,08-0,19) 0,13±0,03 (0,05-0,23) 0,08±0,04 (0,05-0,13) 0,08±0,02 (0,06-0,19) 0,13±0,03 (0,01-0,18) 0,09±0,04 (0,05-0,15) 0,1±0,03 (0,36-0,62) 0,49±0,06 DD ekokardiyografi bulguları gruplar arasında karşılaştırıldı. Mitral ve triküspit anulüsleri yapışma yerleri, sol ventrikül midlateral duvarı ve midseptal bölgelerden alınan doku doppler kayıtlarında Grup 1 ve Grup 2 arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Sol ventrikül ve sağ ventrikül MPİ, Mitral E/É oranları Grup 1 ve Grup 2 hastaları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Şekil 24.Gruplara göre DD Sol Ventrikül MPİ düzeyleri 49 Şekil 25. Gruplara göre Sağ Ventrikül MPİ düzeyleri Şekil 26. Hastaların gruplara göre Mitral E/ É oranları 50 Grup 1 ve Grup 3 hastaları arasında DD ölçümleri karşılaştırıldığında, sağ ventrikül MPİ, Mitral E/É oranı, mitral anulüs lateral duvar É akım hızı, mitral anulüs medial duvarı É akım hızı, midseptal É akım hızı, triksüpit annulus septal duvarı É akım hızı, triküspit annulus septal duvarı S akım hızı, triküspit annulus medial duvarı S akım hızı arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05) Tablo 18. Doku Doppler Bulgularının Grup 1 ve Grup 3 Hastalarında Karşılaştırılması Parametreler Grup 1 (n:24) Grup 3 (n:42) P Lateral mitral É (m/sn) Medial mitral É (m/sn) Midseptal É (m/sn) Septal triküspit É (m/sn) Septal triküspit S (m/sn) Medial triküspit S (m/sn) (0,05-0,14) 0,08±0,03 (0,04-0,15) 0,08±0,03 (0,03-0,11) 0,07±0,02 (0,04-0,18) 0,1±0,04 (0,01-0,12) 0,08±0,03 (0,05-0,18) 0,1±0,03 (0,4-0,83) DD Sol Ventrikül MPİ 0,52±0,09 (0,4-0,72) DD Sağ ventrikül MPİ 0,52±0,07 (5-20) Mitral E/É 12,4±4,5 DD; doku doppler, MPİ; miyokard performans indeksi (0,05-0,21) 0,12±0,04 (0,04-0,19) 0,11±0,03 (0,04-0,15) 0,09±0,03 (0,06-0,19) 0,13±0,03 (0,05-0,15) 0,1±0,03 (0,05-0,13) 0,08±0,02 (0,37-0,68) 0,5±0,07 (0,36-0,62) 0,49±0,06 (4,5-17) 8,5±3,3 0,001 0,006 0,001 0,006 0,003 0,001 >0,05 0,04 0,001 Renal replasman tedavisi alan SDBY’li Grup 1 ve Grup 2 hastaların verileri birleştirildi, renal replasman tedavisi gerekmeyen Grup 3 hasta grubu ile karşılaştırıldı. İki grup arasında laboratuvar değerlerinden hemoglobin düzeyleri, CaxPO4 oranları, ferritin düzeyleri, paratiroid düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. KBY’li hastaların sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri, grup 3 hastalarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklı bulundu. NTproBNP düzeyleri, sol ventrikül kitle indeksi, göreceli duvar kalınlıkları, geç diyastolik akım hızları, mitral E/A oranları, mitral E/É oranları, izovolumik gevşeme zamanları, DD ile ölçülen sağ ventrikül MPİ, mitral anulüs lateral duvar É akım hızları, mitral anulüs medial duvar É akım hızları, sol ventrikül lateral duvar É akım hızları, midseptal É akım hızları, midseptal S akım hızları, triküspit anulüs medial duvar S akım hızları, triküspit anulüs 51 septal duvar É akım hızları ve triküspit anulüs septal duvarı S akım hızları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Tablo 19. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların laboratuvar değerleri Replasman Son Dönem Böbrek Parametreler Gerekmeyen KBH p Yetersizliği (n:36) (n:42) (6,1-13) (7,8-15) Hemoglobin (gr/dL) 0,001 9,9±1,7 11,5±1,5 (22,7-88,2) (22-74,8) CaxPO4 (mg2/dL2) 0,001 52,4±15,7 39,6±8,8 (37-237) (5-640) Ferritin (mg/dL) 0,001 509±474 149± 131 (15-2937) (27-781) PTH (pg/mL) 0,001 728±715 220± 146 (90-180) (90-160) Sistolik KB (mmHg) 0,03 128±21 118± 17 Diastolik KB (40-100) (50-90) 0,001 (mmHg) 77±14 68 ±11 NTproBNP (554-35000) (47-3420) 0,001 (pg/mL) 11442 508 Ca; kalsiyum, KB; kan basıncı, NTproBNP; N terminel Brain Natriüretik Peptid, PO4; fosfor,PTH; paratiroid hormon Tablo 20. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların ekokardiyografi bulguları Replasman Son Dönem Böbrek Parametreler Gerekmeyen KBH p Yetersizliği (n:36) (n:42) (22,1-170,6) (25-92) SVKİ (g/m2,7) 0,01 66,9±29,3 64± 16 (0,33-0,74) (0,31-0,66) RDK (mm) 0,003 0,51±0,11 0,44± 0,08 Mitral A (0,38-1,28) (0,42-0,82) 0,002 (m/sn) 0,69±0,19 0,57±0,1 (0,8-2,08) (0,88-2,8) Mitral E/A 0,003 1,39±0,36 1,66± 0,39 (5-20) (4,5-17) Mitral E/É 0,001 11,7±4,3 8,5± 3,3 (0,34-0,89) (0,26-0,75) PD MPİ >0,05 0,55±0,10 0,52± 0,12 (0,40-0,83) (0,37-0,68) DD Sol Ventrikül MPİ >0,05 0,52±0,08 0,50± 0,07 (0,40-0,79) (0,36-0,62) DD Sağ ventrikül MPİ 0,003 0,54±0,07 0,49± 0,06 DD; doku doppler, MPİ; miyokard performans indeksi,RDK; göreceli duvar kalınlığı, SVKİ; sol ventrikül kitle indeksi, V; ventrikül 52 Tablo 21. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan hastalar ile Replasman Gerekmeyen KBH’lı hastaların DD akım hızları Replasman Son Dönem Böbrek Parametreler Gerekmeyen KBH p Yetersizliği (n:36) (n:42) Lateral mitral É (0,05-0,14) (0,05-0,21) 0,001 (m/sn) 0,09±0,03 0,12± 0,04 Medial mitral É (0,04-0,15) (0,04 0,19) 0,003 (m/sn) 0,09±0,02 0,1± 0,03 Sol V Lateral É (0,04-0,15) (0,06 0,25) 0,001 (m/sn) 0,09±0,03 0,13± 0,04 Midseptal É (0,03-0,13) (0,04-0,15) 0,002 (m/sn) 0,07±0,02 0,09± 0,03 Midseptal S (0,03-0,06) (0,03-0,08) 0,02 (m/sn) 0,05±0,01 0,05± 0,01 Medial triküspit S (0,05-0,18) (0,05-0,13) 0,001 (m/sn) 0,1±0,03 0,08± 0,02 Septal triküspit É (0,04-0,18) (0,06-0,19) 0,006 (m/sn) 0,1±0,04 0,12± 0,03 Septal triküspit S (0,01-0,12) (0,05-0,15) 0,001 (m/sn) 0,07±0,02 0,09± 0,04 V; ventrikül 4.4.Hemodiyaliz Hastalarının Değerlendirilmesi Hemodiyaliz hastalarının diyaliz öncesi ve sonrası klinik, laboratuvar ve ekokardiyografi bulguları değerlendirildi. Hastaların yaşları (8-19) ortalama 14,2±3,2 yıl, kuru vücut ağırlıkları (17-49) ortalama 32,8±9 kg, diyaliz öncesi sistolik kan basınç değerleri (90-180) ortalama 127±21 mmHg, diyaliz öncesi diyastolik kan basınçları (60100) ortalama 78±10 mmHg idi. Hemodiyaliz programına alınmadan önce 14 hasta (%58) periton diyalizi öyküsü vardı. Hastaların toplam diyaliz süreleri 5-144 ay (ortalama 55±38 ay), hemodiyaliz süreleri ise 5-144 ay (ortalama 43±31 ay) idi. Diyaliz öncesi vücut ağırlıklar ve daha önce belirlenmiş olan kuru ağırlıkları arasındaki fark ölçüldü, hemodiyaliz öncesi alınan kilo farkı (0-3800 gr) ortalama 2045±956 gr, hemodiyaliz ile ultrafiltre edilen sıvı miktarı (0-4000 mL) ortalama 2047±1043 mL, vücut kompozisyon monitörü ile hesaplanan sıvı yükü (0-2600 mL) ortalama 1402±629 mL idi. Ultrafiltre edilen sıvı miktarı ile hesaplanan sıvı yükü değerleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0,05). Hemodiyaliz sırasında hipotansiyon nedeniyle hemodiyalizi erken kesilen 9 hasta (%38) oldu. Çekilen sıvı miktarının hipotansiyon üzerine etkisini değerlendirmek için vücut kompozisyonu ile hesaplanan sıvı yükünün, ultrafiltre edilen sıvı miktarına oranı hesaplandı. OH/UF oranı ile hipotansiyon gelişmesi arasındaki ilişki araştırıldı. Korelasyon matriksine bakıldığında 53 diyaliz sırasında hipotansiyon gelişmesi ile OH/UF miktarı arasında pozitif ve orta derecede (p=0,007, r= 0,536) korelasyon saptandı. Vücut kompozisyon monitörü ile hesaplanan sıvı yükü (OH), ekstrasellüler sıvı hacimleri (ESS) oranına (OH/ESS) göre hipotansiyon gelişimi açısından değerlendirildiğinde istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı. OH/ESS ≥ %15 olan hastalarda hipervolemi olduğu kabul edildiğinde, sıvı durumuna göre hastaların ekokardiyografik ölçümleri karşılaştırıldı. Normovolemik ve hipervolemik hastaların Mmode ile ölçülen sistolik fonksiyonları, diyastolik akım hızları, PD MPİ, DD ile alınan akım hızları, DD ile sol ve sağ ventrikül MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Hipotansiyon gelişen hastaların laboratuvar tetkikleri karşılaştırıldığında PTH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,03). Hipotansiyon gelişen hastaların konvansiyonel ve DD ekokardiyografi ölçümleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Tablo 22. Hemodiyaliz hastalarının kuru ağırlık, vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen overhidrasyonu, ekstrasellüler sıvı miktarı ve hipotansiyon gelişimi ilişkisi ESS Hemodializde OH/UF OH/ESS UF Hasta Yaş Ağırlık OH (mL) hipotansiyon miktarı (mL) % miktarı No (yıl) farkı (gr) miktarı (mL) (mL) 1 8 2900 1500 2000 5900 Yok 0,75 25,4 2 15 1800 1100 2100 9900 Yok 0,52 11,1 3 12 2700 2300 3000 7200 Yok 0,76 31,9 4 19 3500 1700 3500 9000 Var 0,48 18,8 5 8 600 500 1000 5000 Var 0,50 10 6 13 900 900 1000 9000 Yok 0,90 10 7 14 2300 1200 2200 8100 Var 0,54 14,8 8 15 2400 1500 2000 7800 Var 0,75 19,2 9 18 3800 2600 3500 9700 Yok 0,74 26,8 10 18 1600 1200 1600 8300 Yok 0,75 14,4 11 10 1200 0 350 4600 Yok 0 12 11 2000 1000 2000 8500 Var 0,50 11,7 13 11 800 600 0 6500 Yok 9,2 14 17 3200 1600 3000 9900 Var 0,53 16,2 15 13 1700 1000 1800 6200 Var 0,55 16,1 16 13 2300 1000 1800 9200 Var 0,55 10,8 17 17 1700 1900 3000 11800 Yok 0,63 16,1 18 19 2700 1600 2500 9000 Var 0,64 17,8 19 16 2000 1800 2300 9200 Yok 0,78 19,5 20 15 1600 1400 2500 9000 Yok 0,56 15,6 21 17 3500 2200 4000 9600 Yok 0,55 22,9 22 12 0 850 0 4700 Yok 18 23 15 1900 2000 2000 8000 Yok 1 25 24 14 2000 2000 2000 8500 Yok 1 23,5 ESS; vücut kompozisyon monitörü ile belirlenen ekstrasellüler sıvı hacmi, OH; vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı yükü, UF; kuru ağırlığına göre belirlenen ultrafiltrasyon sıvı miktarı 54 Hemodiyaliz öncesi ve sonrası hastaların ekokardiyografik bulguları ve NT proBNP değerleri karşılaştırıldı. Diyaliz öncesi ve sonrası NTproBNP değerleri, sol ventrikül MPİ ve sağ ventrikül MPİ, Mitral E/È, mitral E, mitral A, EF, KF karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Mitral E/A oranı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,03). Diyaliz öncesi ve sonrası DD akım hızları karşılaştırıldığında sadece triküspit septal ve medial anulüs Á akım hızları arasında istatistiksel anlamlı fark bulundu. Tablo 23. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası sonuçların karşılaştırılması Parametreler Hemodializ öncesi Hemodializ Sonrası (0,34-0,76) (0,32-0,86) PW MPİ 0,53±0,09 0,53±0,1 (0,4-0,83) (0,44-0,63) DD Sol Ventrikül MPİ 0,52±0,09 0,51±0,05 (0,4-0,72) (0,42-0,65) DD Sağ Ventrikül MPİ 0,52±0,07 0,51±0,06 (1160-35000) (1397-35000) NT pro BNP (pg/mL) ort 10972 ort 11786 (5-20) (6,5-20) Mitral E/È 12,4±4,5 11,9±3,7 (0,8-2,08) (0,74-1,73) Mitral E/A 1,35±0,3 1,16±0,25 Mitral E (0,58-1,2) (0,52-1,4) (m/sn) 0,92±0,17 0,88±0,2 Mitral A 0,38-1,28 (0,43-1,19) (m/sn) (0,71±0,2) 0,76±0,22 (58-80) (58-79) EF % 68±7 67±6 (29-49) (24-48) KF % 37±6 37±6 Deselerasyon zamanı (60-160) (59-155) (msn) 106±29 95±29 İzovolumik gevşeme (48-130) (55-96) zamanı (msn) 83±21 77±13 55 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,03 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Tablo 24. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası DD akım hızlarının karşılaştırılması Lateral mitral É (0,05-0,14) (0,05-0,14) (m/sn) 0,08±0,03 0,08±0,02 Lateral mitral Á (0,04-0,11) (0,04-0,1) (m/sn) 0,07±0,02 0,07±0,02 Lateral mitral S (0,04-0,08) (0,04-0,08) (m/sn) 0,06±0,01 0,06±0,01 Medial mitral É (0,04-0,15) (0,03-0,14) (m/sn) 0,08±0,03 0,07±0,02 Medial mitral Á (0,04-0,1) (0,01-0,11) (m/sn) 0,07±0,02 0,07±0,02 Medial mitral S (0,04-0,08) (0,03-0,1) (m/sn) 0,06±0,01 0,06±0,02 Sol V Lateral É (0,04-0,14) (0,04-0,14) (m/sn) 0,09±0,03 0,07±0,02 Sol V Lateral Á (0,03-0,1) (0,03-0,08) (m/sn) 0,06±0,02 0,06±0,02 Sol V Lateral S (0,03-0,08) (0,04-0,08) (m/sn) 0,06±0,01 0,06±0,01 Midseptal É (0,03-0,11) (0,04-0,13) (m/sn) 0,07±0,02 0,06±0,02 Midseptal Á (0,03-0,08) (0,03-0,1) (m/sn) 0,05± 0,01 0,06±0,02 Midseptal S (0,03-0,06) (0,02-0,06) (m/sn) 0,05±0,01 0,04±0,01 Medial triküspit É (0,06-0,2) (0,1-0,2) (m/sn) 0,13±0,03 0,13±0,03 Medial triküspit Á (0,01-0,17) (0,07-0,22) (m/sn) 0,01±0,04 0,12±0,03 Medial triküspit S (0,05-0,18) (0,05-0,18) (m/sn) 0,1±0,03 0,1±0,03 Septal triküspit É (0,04-0,18) (0,05-0,17) (m/sn) 0,1±0,04 0,08±0,03 Septal triküspit Á (0,01-0,14) (0,01-0,13) (m/sn) 0,08±0,03 0,07±0,03 Septal triküspit S (0,01-0,12) (0,05-0,12) (m/sn) 0,08±0,03 0,06±0,02 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,03 >0,05 >0,05 0,03 >0,05 4.4. Hemodiyaliz Hastalarında Sıvı Durumlarının Biyokimyasal, Hematolojik ve Ekokardiyografik Parametreler ile İlişkisi Hastaların vücut kompozisyon monitörü ile saptanan hidrasyon/ekstrasellüler sıvı oranına göre konvansiyonel ekokardiyografi veya DD ekokardiyografi bulguları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. OH/ultrafiltrasyon oranına göre hastalarda hipotansiyon gelişmesi arasında pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (P=0,007, r= 0,536). Diyaliz sırasında hipotansiyon gelişen hastalarda PTH düzeyleri arasında negatif yönde orta derecede ilişki olduğu görüldü (p=0,03,r=-0,448). Hipotansiyon gelişen hastalarda DD bulguları karşılaştırıldığında, 56 triküspit medial anulüs É akım hızı ile hipotansiyon gelişimi arasında pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (p=0,03, r=0,444). Hemodiyaliz öncesi ölçülen sistolik kan basınçları ile PD MPİ arasında pozitif yönde iyi derecede, diyastolik basınçlar ile pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (sırasıyla p=0,01,r=0,604, p=0,004,r= 0,560). Diyastolik kan basıncı ile mitral geç diyastolik akım velositesi (mitral A) ve Mitral E/A oranı arasında orta derecede ilişki saptandı (sırasıyla p=0,003, r= 0,576, p=0,02, r= 0,465). Diyastolik kan basıncı ile NTproBNP düzeyleri arasında pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (p=0,01, r= 0,516). NTproBNP düzeyleri ile PD MPİ ve DD sağ ventrikül MPİ arasında pozitif yönde orta dereceli bir ilişki saptandı (sırasıyla p=0,02, r=0,472, p=0,04, r=0,405). DD sol ve sağ ventrikül MPİ arasında pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (P=0,01, r=0,511). Şekil 27. Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası NTproBNP düzeyleri 57 Şekil 28.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası Mitral E/É oranları Şekil 29.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası PD MPİ düzeyleri 58 Şekil 30.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası DD sol ventrikül MPİ Şekil 31.Hastaların diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası DD sağ ventrikül MPİ 59 4.5. Hastaların Kardiyak Fonksiyonlarının Karşılaştırılması Hastaların sistolik ve diyastolik kalp fonksiyonları gruplara göre değerlendirildi. EF <%55 olan 1 hasta vardı ve periton diyalizi yapılmaktaydı. Mitral E/A <1 olan toplam 9 (%11) hasta vardı; 6’sı hemodiyaliz, 1’i periton diyalizi yapılan grupta, 2’si ise replasman tedavisi yapılmayan grupta idi. Mitral E/A <1 olan hastaların %77,7’sinin (7/9) Mitral E/É ≥10 idi. Mitral E/É ≥10 olan 31 hasta (%39,7); hemodiyaliz hastalarında 15/24 (%62,5), periton diyaliz hastalrında 5/12 (%41,7), KBH’lı hastalarda 11/42 (%26,2) olarak dağılmaktaydı. Sol ventrikül kitle indeksi 56 hastada 39 g/m2.7 üzerinde idi, bu hastaların 20’si (hemodiyaliz hastalarının %83’ü) grup 1, 11’i (periton diyaliz hastalarının %91’i) grup 2, 25’i (KBH’lı hastaların %60’ı) grup 3 idi. Göreceli duvar kalınlığı >0,41 olan toplam 44 hasta vardı. Bu hastaların 10’u (hemodiyaliz hastalarının %83’ü) grup 1, 9’u (periton diyalizi hastalarının %75’i) grup 2, 25’i (KBH’lı hastaların %60’ı) grup 3 idi. PD ile elde edilen MPİ >0,5 olan toplam 55 hasta vardı. Bu hastaların 15’i (hemodiyaliz hastalarının %62’si) grup 1, 11’i (periton diyaliz hastalarının %91’i) grup 2, 29’u (KBH’lı hastaların %69’u) grup 3 idi. DD ile elde edilen sol ventrikül MPİ >0,5 olan toplam 52 hasta vardı. Hastaların 14’ü (hemodiyaliz hastalarının %58’i) grup 1, 9’u (periton diyalizi hastalarının %75’i) grup 2, 29’u (KBH’lı hastalarıın %69’u) grup 3 idi. DD ile elde edilen sağ ventrikül MPİ >0,5 olan toplam 50 hasta vardı. Hastaların 18’i (hemodiyaliz hastalarının %75’i) grup 1, 11’i (periton diyalizi hastalarının %91’i) grup 2, 21’i (KBH’lı hastaların %50’si) grup 2 idi. Tablo 25. Hastaların anormal ekokardiyografik bulgularının karşılaştırılması Parametreler Grup 1 (n:24) Grup 2 (n:12) Grup 3 (n:42) EF ( <%55) Yok 1 (%8,3) Yok Mitral E/A <1 6(%25) 1 (%8,3) 2 (%4,8) Mitral E/ É <10 9(%37,5) 7(%58,3) 31(%73,8) Mitral E/É ≥10 15(%62,5) 5(%41,7) 11(%26,2) SVKİ (>39g/m2.7) 20(%83) 11(%91) 25(%60) RDK (>0,41) 10(%83) 9 (%75) 25(%60) PD MPİ (>0,5) 15(%62) 11(%91) 29(%69) DD Sol Ventrikül 14(%58) 9(%75) 29(%69) MPİ (>0,5) DD Sağ Ventrikül 18(%75) 11(%91) 21(%50) MPİ (>0,5) 60 Toplam Sayı 1 9 (%11,5) 47 (%60) 31 (%39,7) 56 (%71,7) 44 (%56,4) 55 (%70) 52 (%66,6) 50 (%64,1) Son dönem böbrek yetersizliği olan Grup 1+2 hastalar ile renal replasman tedavisi almayan Grup 3 hastaların kardiyak fonksiyonları karşılaştırıldığında PD MPİ, DD sol ventrikül MPİ açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Ancak göreceli duvar kalınlığı (p=0,003, x2=8,8), sol ventrikül kitle indeksi (p=0,03, x2=4,47), mitral E/A oranı (p=0,005, x2=7,96), mitral E/ É oranı (p=0,001,x2=11,1), DD sağ ventrikül MPİ (p=0,006,x2=7,48) açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. 4.6. Hemodiyaliz Hastalarının Ekokardiyografik Parametrelerine göre Hidrasyon Durumu ve Laboratuvar Sonuçlarının Karşılaştırılması Normovolemik hastalar ile hipervolemik hastaların NTproBNP, ferritin, PTH, albümin, CaxPO4 düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Hemodiyaliz öncesi ve sonrası Mitral E/A oranına göre hastalar <1 ve ≥1 olarak gruplandırıldı. Mitral E/A<1 olanlar ile Mitral E/A ≥1 arasında NTproBNP düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. Mitral E/É oranına göre hastalar <10 ve ≥10 olarak gruplandırıldı. Hemodiyaliz öncesi Mitral E/É oranına göre NTproBNP düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. PD MPİ <0,5 ve ≥0,5 olarak gruplandırıldığında NTproBNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu. Tablo 26. Ekokardiyografi bulgularına göre laboratuvar bulgularının karşılaştırılması Albumin PTH Hemoglobin NTproBNP P CaxPO4 Ferritin (mg/dL) (pg/mL) (g/dL) (pg/mL) Mitral E/A<1 ve >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,02 Mitral E/A≥1 MitralE/É<10 ve MitralE/É≥10 >0,05 >0,05 0,045 0,006 >0,05 0,004 PD MPİ<0,5 ve PD MPİ≥0,5 >0,05 >0,05 >0,05 0,014 >0,05 0,045 >0,05 >0,05 >0,05 0,015 DD LV MPİ <0,5 ve >0,05 >0,05 >0,05 0,01 DD LV MPİ ≥0,5 DD RV MPİ<0,5 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 DD RV MPİ≥0,5 LV; sol ventrikül, RV; sağ ventrikül, MPİ; miyokardiyal performans indeksi 61 Tablo 27. Tüm hastalarda NTproBNP düzeyleri ile laboratuvar bulguları arasındaki ilişki r p Albumin (mg/dL) 0,085 0,457 Hgb (g/dL) -0,541 0,001 Ferritin (mg/dL) 0,583 0,001 PTH (pg/mL) 0,464 0,001 CaxPO4 0,327 0,003 Ca; kalsiyum, PO4; fosfor, PTH; paratiroid hormon Tablo 28. Tüm hastalarda NTproBNP düzeyleri ile ekokardiyografi parametreleri arasındaki ilişki r p Mitral E 0,466 0,084 Mitral A 0,471 0,001 Mitral E/A -0,471 0,001 Mitral E/É 0,414 0,001 PD MPİ 0,26 0,02 Sol Ventrikül MPİ 0,222 0,05 Sağ Ventrikül MPİ 0,346 0,002 SVKİ 0,446 0,001 MPİ; miyokardiyal performans indeksi, SVKİ; sol ventrikül kitle indeksi Tablo 29.Tüm hastalarda Mitral E/É ile laboratuvar parametreleri arasındaki ilişki r p Albumin (mg/dL) 0,13 0,258 Hgb (g/dL) -0,304 0,007 Ferritin (mg/dL) 0,302 0,007 PTH (pg/mL) 0,28 0,013 CaxPO4 0,183 0,109 NTproBNP (pg/mL) 0,414 0,001 Ca; kalsiyum,NTproBNP; N Terminal proBrain Natriüretrik Peptid, PO4; fosfor, PTH; paratiroid hormon Tablo 30. Tüm hastalarda SVKİ ile ekokardiyografi parametreleri arasındaki ilişki r p Mitral E/A -0,091 0,427 Mitral E/É 0,083 0,471 PD MPİ 0,219 0,054 Sol Ventrikül DD MPİ 0,083 0,471 Sağ Ventrikül DD MPİ 0,276 0,01 Diyaliz Sonu Sol Ventrikül MPİ 0,53 0,008 Diyaliz Sonu Sağ Ventrikül MPİ 0,471 0,02 MPİ; miyokardiyal performans indeksi 62 Tablo 31. Diyaliz sonu ölçülen NTproBNP ile diyaliz sonu ekokardiyografik parametrelerin ilişkisi r p Mitral E/É 0,614 0,001 PD MPİ 0,303 0,15 Sol Ventrikül DD MPİ 0,082 0,702 Sağ Ventrikül DD MPİ 0,309 0,142 Mitral lateral É 0,52 0,009 MPİ; miyokardiyal performans indeksi Tablo 32. SVKİ ile diyaliz sonu ölçülen ekokardiyografik parametrelerin ilişkisi r Mitral E/É 0,331 PD MPİ 0,166 Sol Ventrikül DD MPİ 0,53 Sağ Ventrikül DD MPİ 0,471 MPİ; miyokardiyal performans indeksi 63 p 0,114 0,439 0,008 0,02 Tablo 33. Hemodiyaliz hastalarının karşılaştırmalı ekokardiyografi bulguları ve NTproBNP düzeyleri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Yaş(yıl) EF% KF% MitralE (m/sn) MitralA (m/sn) MitralE/A MitralE/É PW MPİ LV MPİ RV MPİ 8 15 12 19 8 13 14 15 18 18 10 11 11 17 13 13 17 19 16 15 17 12 15 14 58 64 59 62 69 78 70 71 76 73 70 61 77 58 72 74 80 68 64 58 72 60 64 75 30 34 31 32 38 46 39 41 36 42 38 32 45 30 40 41 49 38 35 29 42 31 35 43 0,8 0,95 1,16 1,01 1,1 1,09 0,75 1,05 0,58 0,84 1,2 0,8 0,69 1,03 0,69 1,15 1,1 0,8 1 1 0,9 0,92 0,87 0,7 0,51 0,56 1,02 0,57 0,72 1,1 0,59 1,05 0,66 0,77 0,6 0,5 0,76 0,68 0,84 0,88 0,8 0,8 0,67 0,8 0,66 0,49 0,55 0,5 1,57 1,7 1,14 1,77 1,53 0,99 1,27 1 0,88 1,09 2 1,6 0,91 1,51 0,82 1,31 1,38 1 1,49 1,25 1,36 1,88 1,58 1,4 13,3 19 16,5 16,8 12,2 15,5 9,4 17,5 11,6 7 8,5 11,4 7,6 17,1 11,5 9,5 16,8 10 9 20 18 7,6 7,2 5 0,65 0,42 0,66 0,55 0,48 0,58 0,53 0,51 0,76 0,52 0,34 0,45 0,58 0,55 0,53 0,46 0,46 0,62 0,44 0,62 0,56 0,44 0,46 0,52 0,83 0,4 0,5 0,56 0,53 0,56 0,6 0,5 0,62 0,49 0,45 0,6 0,52 0,45 0,48 0,4 0,5 0,55 0,55 0,44 0,48 0,55 0,52 0,45 0,64 0,4 0,51 0,56 0,56 0,5 0,55 0,46 0,72 0,61 0,44 0,5 0,5 0,52 0,55 0,46 0,52 0,5 0,51 0,54 0,48 0,54 0,51 0,45 NTproBNP (pg/mL) 24680 1372 35000 15450 35000 35000 4905 11738 8600 10103 1775 8954 3174 3201 4600 12903 7904 4146 2746 18599 3720 1160 6114 2486 DS MitralE (m/sn) 0,75 0,88 1,1 0,68 0,97 1 0,79 0,94 0,79 0,94 1,1 0,82 0,75 0,83 0,82 0,75 0,68 0,52 0,69 0,96 0,8 0,88 1 0,82 DS MitralA (m/sn) 0,51 0,62 1,16 0,83 0,87 1,04 0,55 1,19 0,55 1,19 0,94 0,72 0,5 0,6 0,72 0,5 0,83 0,71 0,5 0,98 0,6 0,63 0,94 0,72 DS MitralE/A DS MitralE/É 1,46 1,41 0,95 0,81 1,1 0,96 1,44 0,8 1,44 0,8 1,17 1,15 1,5 1,39 1,15 1,5 0,81 0,74 1,38 0,98 1,33 1,39 1,06 1,15 15 12,5 20 11,3 16 12,6 7,5 13,4 7,5 8,2 8,4 11,7 10,7 10,3 8,2 8,4 11,3 6,5 9,8 19,2 8,8 8 9,2 7,2 DS PW MPİ 0,41 0,32 0,86 0,56 0,52 0,52 0,55 0,55 0,55 0,55 0,42 0,46 0,72 0,58 0,46 0,58 0,48 0,56 0,52 0,58 0,58 0,52 0,48 0,46 DS LV MPİ 0,48 0,44 0,57 0,51 0,53 0,59 0,55 0,52 0,46 0,44 0,56 0,46 0,63 0,56 0,48 0,46 0,46 0,52 0,47 0,51 0,54 0,56 0,52 0,48 DS RV MPİ 0,62 0,42 0,53 0,52 0,55 0,49 0,5 0,46 0,48 0,48 0,43 0,54 0,65 0,58 0,52 0,48 0,46 0,58 0,46 0,48 0,47 0,55 0,48 0,48 DS NTproBNP (pg/mL) 21948 1397 35000 16755 35000 35000 5940 15428 8277 5943 2029 9451 6986 4500 4680 14050 8200 7589 2609 25642 4282 1397 7555 3210 RDK SVKİ 0,53 0,53 0,6 0,42 0,74 0,68 0,52 0,49 0,52 0,57 0,48 0,46 0,51 0,42 0,68 0,69 0,38 0,64 0,35 0,54 0,67 0,69 0,42 0,41 126,5 48,6 89,7 49,1 81,2 170,6 105 105 28,2 52,8 42,7 55,2 60,1 72 50,5 40,7 22,1 80 49,9 44,7 67,7 49,5 62,6 30 EF; ejeksiyon fraksiyonu, DS; diyastol sonu, KF; kısalma fraksiyonu, LV; sol ventrikül, MPİ; miyokard performans indeksi, RDK; göreceli duvar kalınlığı, RV; sağ ventrikül, SVKİ; sol ventrikül kitle indeksi 64 5. TARTIŞMA Kronik Böbrek Yetersizliği erişkin hastalarda olduğu gibi, çocukluk çağında da önemli morbidite ve mortalite sebebidir. KBH’lı hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyovasküler hastalıklardır, erken evrelerinde bile kardiyovasküler etkilenme söz konusu olabilir. Renal replasman tedavisinde gelişme, erken böbrek hastalığı tanısı konulması sayesinde SDBY’li hastaların sağ kalım süreleri erişkin dönemlere kadar uzamıştır. Bu nedenle kardiyovasküler etkilenme hastalarda daha fazla görülür. Erişkin hastalarda görülen aterosklerotik değişikler çocuk hastalarda nadirdir. Çocuk hastalarda hipervolemiye bağlı konjestif kalp yetersizliği ve sol ventrikül hipertrofisine bağlı değişiklikler sık görülür. SDBY olan hastalarda anemi, dislipidemi, kalsiyum-fosfat metabolizma bozuklukları kardiyovasküler bozukluklara eşlik eden önemli bozukluklardır, progresyonu hızlandırırlar. Toplumda kardiyovasküler etkilenmeye neden olan geleneksel risk faktörleri KBH hastalarda daha sık olmasının yanında üremiye bağlı da etkilenme söz konusudur. Çocuklarda KBH etiyolojisinde vezikoüreteral reflü ve primer glomerulonefritler ana nedenlerdir. Çalışmamızdaki 78 hastanın etiyolojilerine bakıldığında 52 hasta (%66,6) reflü nefropatisi, 20 hasta (%25,7) glomerülonefrit, 4 hasta (%5) renal parankimal hastalık, 2 hasta (%2,7) metabolik hastalık idi. Sadece SDBY’li hastaların etiyolojisi değerlendirildiğinde %55’ini reflü nefropatisi, %36’sını glomerülonefrit oluşturmaktaydı. Kronik Böbrek Hastalığı’nda en sık saptanan kardiyovasküler risk faktörü hipertansiyondur. North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2004 verilerine göre erken KBH evrelerinde kontrol altında olmayan hipertansiyon sıklığı %48 iken, SDBY’de bu oran %50-70’e yükselmektedir16. Çalışmamızda hemodiyalize giren SDBY hastaların %87,5’i (21/24) antihipertansif tedavi almaktaydı. Hastaların %12,5’i (3/24) tekli, %20,8’i (5/24) ikili, %20,8’i (5/24) üçlü, %20,8’i (5/24) dörtlü, %12,5’u (3/24) beşli antihipertansif almaktaydı. Periton diyalizi yapılan hastaların %91,7’si, KBH’lı hastaların %64,3’ü antihipertansif ilaç almakta idi. 65 Kronik Böbrek Hastalığı’nda hipervolemi ve vazokonstruksiyon nedeni ile hipertansiyon gelişmektedir. KBH’ya neden olan etiyolojiye göre de hipertansiyon sıklığı değişmektedir. Glomerülonefrit ve polikistik böbrek tanılı hastalar %70-80 oranlarda antihipertansif tedavi almaktadır28. Çalışmamızda da renal replasman tedavisi alan hastalar etiyolojilerine göre almakta oldukları antihipertansif ilaç sıklığı karşılaştırıldığında glomerülonefritli hastalarda, reflü nefropatisi olanlara göre istatistiksel olarak anlamlı daha sık antihipertansif ihtiyacı olduğu görülmüştür (p<0,05). Çalışmamızda SDBY hastalar ile KBH’lı replasman tedavisi almayan hastaların kan basınç ölçümleri değerlendirildiğinde sistolik ve diyastolik kan basınç ölçümlerinde iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (sırasıyla p=0,03, p=0,001). Kronik Böbrek Hastalığı’nda sıvı ve basınç yüküne bağlı olarak sol ventrikül hipertrofisi gelişir. Sol ventrikül hipertrofisi kardiyovasküler mortalite açısından en güçlü bağımsız belirteçtir. Çocuklarda Evre 2-4 KBH’da LVH prevelansı %20-30, diyaliz hastalarında %85 olarak bildirilmiştir58. KBY’li hastalarda daha sıklıkla konsantrik hipertrofi görülür. Konsantrik hipertrofide sol ventrikülün sertleşmiş olduğu ve diyastol boyunca dolumun daha zor olduğu kabul edilir. Egzentrik hipertrofi ise dolaşımdaki kan hacmindeki kronik artış nedeniyle olur. Bu hacim artışı sol atriyum ve sol ventrikül boyutlarını genişletebilir, sol ventrikül dolumu etkili olamaz. KBY’li hastalarda basınç yükü önemlidir ancak diyalizli hastalarda diyastolik fonksiyon bozukluğu açısından hacim yükü daha önemlidir. Çalışmamızda hemodiyalize giren hastaların %87,5’inde (%62,5 konsantrik hipertrofi, %8,3 egzentrik hipertrofi, %16,7 konsantrik remodelling) sol ventrikül hipertrofisi saptanmıştır. Periton diyalizi yapılan hastaların hepsinde sol ventrikül hipertrofisi saptanmıştır (%75 konsantrik hipertrofi, %16,7 egzentrik hipertrofi, %8,3 konsantrik remodelling). KBH Evre 2-4 hastalarından oluşan grupta ise %69 sıklıkta (%17 konsantrik hipertrofi, %7 egzentrik hipertrofi, %5 konsantrik remodelling) saptanmıştır. Bu gruptaki hastaların sol ventrikül hipertrofisi prevelansının yüksek olmasının nedeni hastaların dağılımının daha yoğun olarak Evre 3 ve 4 olmasıdır. KBH Evre 2-4 hastalarda 2010 yılında yayınlanan verilere göre LVH’nın en güçlü bağımsız prediktörü maskelenmiş ve tanımlanmış hipertansiyondur58. LVH’ni etkileyen diğer nedenler anemi ve hiperparatiroididir. Çalışmamızda sol ventrikül hipertrofisi ile hipertansiyon arasında pozitif yönde çok iyi derecede 66 korelasyon saptanmıştır (p=0,008, r=0,947). Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi ile anemi (p=0,03), hiperparatiroidi (p=0,01) arasında istatistiksel olarak anlamlı, orta derecede korelasyon saptanmıştır. KBY’li erişkin hastalarda PTH düzeyleri ile LVH ilişkisini gösteren birçok çalışma mevcuttur. Çocuklarda da PTH düzeyi ile LVH’ de progresyon ilişkisi evre 2-4 KBH’lı hastalarda gösterilmiştir58. Paratiroid ilişkili kalp hipertrofisinin olası mekanizması, PTH’nun doğrudan kardiyomiyositler üzerine etkisi ile, dolaylı olarak da artan kan basıncı nedeniyle olmaktadır. İn vitro çalışmalarda, PTH’nun kronotropik, inotropik ve kardiyomiyositler üzerine hipertrofik etkileri gösterilmiştir70. Yüksek serum kalsiyum düzeyleri ve miyokardiyumun kalsiyumu kullanabilme yeteneğinin azalması miyokardın kasılmasını ve relaksasyonunu bozabilir71. Mitsnefes ve ark yaptıkları çalışmada da kronik diyaliz programındaki çocukların diyastolik fonksiyon bozukluğunun, transplantlı hastalara ve KBH’lı hastalara göre daha kötü olduğunu ve bozukluğun anemi, hiperfosfatemi, kalsiyum-fosfor iyon ürünlerinde artış ve sol vetrikül hipertrofisi ile ilişkili olduğu bulunmuştur72,73. Kronik Böbrek Hastalığı olan çocuklarda SDBY’ne doğru ilerledikçe kronik anemi belirginleşir. Erişkin hastalarda aneminin konjestif kalp yetersizliği ve mortalite ile ilişkisi gösterilmiştir. Böbrek kaynaklı anemi, kardiyovasküler sistemde yapısal ve fonksiyonel değişikliklere neden olur, organlar için yeterli oksijen sağlanması devam ettirilmeye çalışılır, egzersiz performansı düşer. Anemi nedeniyle kalp hızında ve atım hacmindeki artış, kalp debisinin artmasına neden olur. Artan önyük ve aşırı sempatik aktivite sol ventrikül hipertrofisine katkıda bulunur, konjestif kalp yetersizliğine neden olabilir. Çalışmamızda hemodiyalize giren hastalar ile KBH’lı hastaların Hgb düzeyleri karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Ayrıca Hgb düzeyi ile NTproBNP düzeyleri arasında negatif yönde orta derecede anlamlı ilişki saptanmıştır (p=0,001, r=-0,541). Hemoglobin düzeyi geç diyastolik akım hızları (mitral A), hemodiyaliz öncesi ve sonrası Mitral E/É oranları arasında negatif yönde orta derecede ilişki saptanmıştır (sırasıyla p=0,003, r= -0,333; p=0,007, r= -0,304; p=0,001, r= -0,491). Bu bulgularda anemi nedeniyle önyük artışının sol ventrikül kompliyansını, sol ventrikül diyastol sonu basıncını ve dolayısıyla atriyal kontraksiyonunu etkilediğini göstermektedir. Hastaların sistolik fonksiyon bozukluğu yokken diyastolik fonksiyonlarındaki bu etkilenme KBY’de anemi tedavisinin önemini belirtmektedir. 67 Türk Pediatrik Periton Diyalizi Çalışma Grubu’nun periton diyalizi olan 59 çocuk hastada kardiyovasküler risk faktörlerini değerlendirmek amacıyla yaptıkları çalışmalarında özellikle de geleneksel olmayan risk faktörlerinden inflamasyon ve endotelyal fonksiyon bozukluğu araştırılmıştır. Sol ventrikül hipertrofisi ve diyastolik fonksiyon bozukluğu rezidüel diürez, diyalizin yeterliliği, geleneksel risk faktörlerinin varlığı ile ilişkili bulunmuştur. Kardiyovasküler hastalık riskini azaltmak için uygun kan basıncı ve hacim durumunun sağlanması, anemi, dislipidemi, hipoalbumineminin düzeltilmesi, inflamasyon yönetiminin önemi, rezidüel diürezin korunması gerektiği bildirilmiştir74 . Hemodiyaliz hastalarında ultrafiltrasyon miktarının doğru tahmini hidrasyon durumlarının yönetiminde çok değerlidir. Ekstrasellüler sıvı hacmini ölçen basit ve uygulanabilir bir yöntem olmadığından hidrasyon durumu genellikle klinik bulgular ile tahmin edilmektedir, ancak sıvının bir bölümü ödem oluşmadan önce vücutta birikeceğinden ancak aşırı hidrasyon oluştuğunda klinik olarak ortaya çıkar. Hemodiyaliz yönetiminde hedeflerden biri aşırı ekstrasellüler sıvının tamamen uzaklaştırılması, tedavi sonunda normal hidrasyon durumun oluşturulmasıdır (kuru ağırlık). Kuru ağırlık klinik olarak belirlenir, diyaliz sırasında ve sonrasında semptomlar oluşturmayan, diyaliz sonu ulaşılacak en düşük kilodur. Kuru ağırlık düzenli olarak tekrar tekrar ölçülmelidir. Ancak her zaman kuru ağırlık ölçümü yeterli olmayabilir, özellikle de kramplara ve diyaliz sırasında hipotansif ataklara neden oluyorsa mutlaka ekstrasellüler ve intrasellüler sıvı hacimlerinin ölçülmesini gerekli kılar. Bioimpedans spektroskopi invaziv olmayan, basit, ucuz bir yöntemle hemodiyaliz hastalarında ve diğer tıbbi durumlarda sıvı durumunun değerlendirilmesine olanak sağlar. Bu yöntemle intrasellüler, ekstrasellüler, total vücut sıvı miktarları ölçülebilir. Farklı iletim özellikleri olan değişik vücut dokularının farklı frekanslı elektriksel olaylara cevabını ölçer. Kronik sıvı yükünün sol ventrikül hipertrofisine neden olduğu, dehidratasyonun ise diyaliz sırasında istenmeyen yan etkilere neden olduğu bilinmektedir. Hemodiyaliz hastalarında bu nedenle sıvı yükü ve dehidratasyon önemli morbidite nedenidir. Bu iki sıvı durumu arasında hastaların tutulabilmesi zor olacaktır, ancak klinik olarak hastaların bu aralıkta tutulması hedef olmalıdır. Her iki durumda da ekstrasellüler sıvı durumu etkilendiğinden, bireysel normal ekstrasellüler sıvı durumu sağlanmaya çalışılır. Çalışmalarda >%15 ekstrasellüler sıvı miktarının hiperhidrasyon olduğu ve 68 mortalite riskinin belirgin arttığı gösterilmiştir75. Kronik hemodiyaliz hastalarında aşırı sıvı yüklenmesi önemli ve bağımsız bir mortalite belirtecidir76. Machek ve ark 1 yıl süre ile 70 erişkin hemodiyaliz hastasında diyaliz öncesinde ve sonrasında vücut kompozisyon monitörü ile ekstrasellüler sıvı hacmini belirlediklerinde hemodiyaliz öncesi sıvı yükü hastalarda % <15 ve %15-25 arasında saptamışlardır. Sonuçlarında hiperhidrate grupta diyaliz sırasında herhangi yan etki olmadan sıvı yükünün 2 litre kadar azaldığı, hastaların sistolik kan basınçlarında 25 mmHg’ye kadar düşme olduğu, kullanılan antihipertansiflerin %35 oranında azaldığı görülmüştür. Ayrıca daha önce diyaliz sırasında yan etki oluşan hastaların kuru ağırlık tekrar ayarlandığında sıvı durumunda 1,3 litreye kadar artış olduğu ve yan etki görülme sıklığının %73 azaldığı, kan basınçlarında ise artma oluşmadığı görülmüştür77. Çalışmamızda da hastaların vücut kompozisyon monitörü ile ekstrasellüler sıvı hacmi, sıvı yükü belirlendikten sonra % <15 (normovolemik) ve % ≥15 (hipervolemik) olarak incelendiğinde her iki grup arasında sistolik, diyastolik kan basınç değerleri, NTproBNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Diyaliz sırasında gelişen hipotansiyon hemodiyalizin önemli bir komplikasyonudur ve patogenezi halen tam olarak aydınlatılamamıştır. Sıklıkla hipotansiyon nedeniyle hastaya mayi desteği gerekir, bu durumda da hemodiyalizin etkinliği sınırlı hale gelir. Hipotansiyon insidansı %15-50 oranında bildirilmiştir78.Atım hacminde, kalp hızında ve sistemik damar direncinde düşme sonucu hipotansiyon oluşur. Taşikardi ve arteriyel vazokonstriksiyon gibi kompansatuvar mekanizmalar gelişebilmesi için yeterli venöz dönüş olması gerekir. Ultrafiltrasyon sonucunda hemodinamik olarak aktif olan santral dolaşımdan sıvı çekilir, oysa sıvı yükünün çoğu interstisyel alanda, daha az oranda ise intrasellüler alandadır. Venöz basınç düşünce yeterli kardiyak dolum sağlanabilmesi için sol ventrikülün diyastolik fonksiyonuna ihtiyaç duyulur. Sol ventrikül hipertrofisi nedeniyle miyokardiyal relaksasyonun bozulması ve miyokardiyal fibrozis, kompliyansın düşmesine neden olur. Bozuk olan erken sol ventrikül diyastolik dolumu diyaliz öncesi hipervolemi nedeniyle maskelenebilir, transmitral akımlarda psödonormal patern elde edilir. Sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğu nedeni ile yeterli kardiyak dolum sağlanabilmesi için yüksek atriyal dolum basıncı gerekir. Ancak ultrafiltrasyon nedeni ile diyaliz boyunca venöz dönüş azalmıştır. Bu nedenle bu hastalarda diyaliz sırasında sol ventrikül 69 diyastolik fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak hipotansiyon gelişir. Özellikle diyaliz öncesi dönemde ön yükten etkilenen ölçümler nedeni ile psödonormal diyastolik fonksiyon saptanan hastaların önyükten bağımsız olan DD ölçümleri ile değerlendirilmesi gerekir. Hemodiyaliz sonrası intravasküler sıvıda yani ön yükte azalma nedeniyle sol ventrikül ve sol atriyumun boyutunda azalma olur. Mitral erken diyastolik dolumda azalma olması nedeniyle pik E velositesi azalır, pulse Doppler ile elde edilen mitral E/A oranı azalır. Hastalar kuru ağırlıklarına ulaştıklarında E/A oranı sol ventrikül diyastolik fonksiyon bozukluğunu yansıtabilir. Relaksasyon bozukluğunda izovolumik relaksasyon zamanı uzar, mitral E dalgası deselerasyonu uzar, transmitral erken akım hızı azalır. Relaksasyon bozuk iken sol ventrikül dolum basıncında artma varsa, transmitral dolum paternlerinde psödonormalizasyon denilen E dalga akım hızında artma, izovolumetrik relaksasyon zamanında ve E dalgası deselerasyon zamanında azalma görülür. Çalışmamızda hemodiyaliz sırasında hastaların %38’inde (9/24) hipotansiyon gelişmiştir. İlk olarak ultrafiltrasyon kesilmiş, alt ekstremite elevasyonu sağlanarak venöz dönüş arttırılmıştır. Ancak hipotansiyon devam etmesi durumunda intravenöz mayi desteği uygulanmıştır. Hipotansiyon gelişen hastaların sistolik ve diyastolik fonskiyonları değerlendirildiğinde mitral inflow parametreleri, deselerasyon hızı, izovolumik relaksasyon hızı, mitral E/A, mitral E/É oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Diyastolik fonksiyondaki bozukluk miyokardın kollajen içeriği, dokunun su içeriği, miyokard hücrelerinin boyutu ve oryantasyonu gibi birçok mekanizmaya bağlı olabilir. Olası bir mekanizma da hemodiyaliz sırasındaki serum iyonize kalsiyum konsantrasyonu değişikliğidir. Yüksek serum kalsiyum konsantrasyonu, miyokardiyum tarafından kalsiyum kullanımında azalma miyokardın kontraksiyonunu ve relaksasyonunu bozabilir79. Diğer olası bir mekanizma ise hemodiyaliz sırasında oluşan sempatik hiperaktivitedir. Ultrafiltrasyon hızıyla ilişkili olarak vücuttaki sıvı kaybına bağlı dengesiz bir hipersempatik cevap oluşur. Çalışmamızda hemodiyaliz öncesi vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı önyükü/ekstrasellüler sıvı oranlarına göre hastaların %66,7’si (16/24) ≥%15 yani hipervolemik, %33,3’ü <%15 yani normovolemik saptanmıştır. Hastaların %38’inde (9/24) hemodiyaliz sırasında hipotansif atak görülmüş ve diyalize son verilmiştir. Hipervolemi ile hipotansiyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Ancak vücut 70 kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı yükü miktarının, kuru ağırlığa göre belirlenen ultrafiltrasyon miktarına oranına göre hipotansiyon gelişmesi arasında pozitif yönde orta derecede ilişki saptanmıştır (p=0,01, r=0,45). Bu durum da özellikle ultrafiltrasyon miktarı kuru ağırlığına göre ayarlanan hastalarda diyaliz seanslarında sık tekrarlayan hipotansif ataklar oluyorsa, vücut kompozisyon monitörü ile diyaliz öncesi sıvı ön yükünün belirlenmesinin yararlı olacağını göstermektedir. Hastalarda bu ölçüm tek diyaliz seansında yapılmıştır, farklı seanslarda çok sayıda ölçümler yapılarak bireysel sıvı dağılım hacim değişikliği hesaplanabilir. Hipotansiyon gelişim sıklığına göre de kuru ağırlığının tekrar belirlenmesinde ortalama sıvı ön yükünün bilinmesi yardımcı olacaktır. Son Dönem Böbrek Yetersizliği olan erişkin hastalarda sıklıkla sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu vardır, erken dönemde kalp yetersizliğine neden olur ve surveyi azaltır. Ancak çocuklarda sol ventrikül sistolik fonksiyonu genellikle korunmuştur80. Sol ventrikülün diyastolik fonksiyon bozukluğu kalp fonksiyon bozukluğunun başlangıcında görülür. KBY’li çocuklarda sıklıkla diyastolik fonksiyon bozukluğu görülür. Kronik diyalizin erken evrelerinden itibaren sol ventrikül kitlesinde artma olur. KBY’li çocuklarda sol ventrikül diyastolik fonksiyonunun değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır. Genellikle pulse Doppler ile ölçülen mitral akım hızları kullanılarak diyastolik fonksiyon değerlendirilmiştir. Goren ve ark bu metodu kullanarak normal çocuklarla karşılaştırdıkları diyalizli çocuklarda sol ventrikül relaksasyon bozukluğunu (E/A oranına göre) göstermişlerdir80,81. Ancak transmitral doppler akım hızları ve bu nedenle E/A oranı birçok faktörden etkilenir; örneğin ön yük ve sol atriyum basıncı. Bu durum özellikle anormal sıvı yükü durumları nedeniyle ileri dönem KBY‘li hastalarda önemlidir. Sol ventrikül relaksasyonunu değerlendirirken ön yükten bağımsız olduğu için DD ile elde edilen erken diyastolik miyokardiyal pik akım hızlarının esas alınması E/A oranına göre daha değerli bir ölçümdür. Nagueh ve ark önyükün etkisinin düzeltilebilmesi için her iki Doppler metodunu kullanarak mitral E/È ölçümünün daha uygun olduğunu göstermişlerdir. Bu otörler ve daha sonra diğer araştırmacılar E/È oranının sol ventrikül dolum basınçlarının indeksi olarak kullanılabileceğini, böylece sistolik fonksiyonları korunmuş hastalarda özellikle diyastol sonunda sol ventrikül kompliyansının değerlendirilebileceğini önermişlerdir82. Ancak sıvı ön yükünün etkilerini en aza indirmek için ekokardiyografik değerlendirme 71 hemodiyalizden önce, hemodiyalizden sonraki ilk 24 saat içinde yapılmalı, hemen hemodiyaliz sonrası yapılmamalıdır. Çalışmamızda da hemodiyaliz öncesi hastaların %25’inde (6/24) mitral E/A oranına göre , %32,5’inde (15/24) ise Mitral E/ È oranına göre relaksasyon bozukluğu saptanmıştır. Mitsnefes M ve ark KBY’li hemodiyalize giren 17, periton diyalizi olan 4 ve kronik böbrek hastalığı olan ancak diyaliz tedavisi gerekmeyen 33 çocuk hastayı, kontrol grubuna göre sol ventrikül diyastolik fonksiyonu açısından değerlendirdiklerinde KBY’li hastalarda diyastolik fonksiyonların en kötü olduğunu, KBH’lı hastalarda erken dönemlerde bozukluğun başladığını, diyastolik fonksiyon bozukluğunun özellikle sol ventrikül hipertrofisi ile önemli derecede ilişkili olduğunu saptamışlardır. Çalışmalarında diyaliz tedavisi alan çocuklarda sol ventrikül relaksasyonu ile sol ventrikül kitle indeksi arasında belirgin ilişki olduğu, sol ventrikül kompliyansının ise sol atriyum indeksi, sol ventrikül kitle indeksi, hemoglobin düzeyi, serum fosfor ve kalsiyum fosfor ürünleri düzeyi ile önemli derecede ilişkili olduğunu saptamışlardır 72 . Çalışmamızda hemodiyalize giren, periton diyalizi yapılan ve renal replasman tedavisi gerekmeyen hastalar karşılaştırıldığında sistolik fonksiyonları arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı ve tüm hastalar içinde sadece 1 hastada EF<%55 olduğu görüldü. Periton diyalizi yapılan bu hastaya digitoksin başlandı. Ancak hastalarda farklı oranlarda relaksasyon bozukluğu olduğu görüldü. Vücut kompozisyon monitörü ile periton diyalizi olan hastalarda ve KBH’lı hastalarda değerlendirme sırasında sıvı yüklerinin olmadığı gösterildi. Relaksasyon bozukluğu sıklığı açısından karşılaştırıldığında hemodiyaliz hastaları ve KBH’lı hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,001). Mitral E/È oranına göre hastaların Hgb ve PTH düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı, orta derecede ilişki saptandı (sırasıyla r= -0,304, p= 0,007, r= 0,28,p=0,013). Pulse Doppler ile elde edilen MPİ global olarak sol ventrikül fonksiyonunu gösterir, tekrarlanabilir ve uygulanımı basittir. Bu yöntem eş zamanlı invaziv ölçülen sol ventrikül sistolik ve diyastolik ölçümleri ile korele bulunmuştur. Ancak, eş zamanlı sol ventrikül çıkış akımları ve mitral giriş akımları elde edilemediği durumlarda farklı kalp atımlarından ölçümler alınır, kalp atımında değişkenlik durumunda ölçümler uygun olmayabilir. DD ile elde edilen MPİ aynı siklustan ölçümlerin yapılabilmesi nedeniyle avantaj sağlar. Daha önce yapılan çalışmalarda DD ile ölçülen sol ventrikül MPİ ile PD 72 edilen sol ventrikül MPİ arasında korelasyon gösterilmiştir83,84. Su ve ark. kalp kateterizasyonu ile elde edilen sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon ölçümlerini, DD ile elde edilen MPİ ile karşılaştırdıklarında sol ventrikül fonksiyonunu global olarak değerlendirmek için uygun bir metod olduğunu saptamışlardır85. DD ekokardiyografi ile doğrudan miyokardiyum üzerinde kontraksiyon ve relaksasyon velositeleri ölçülür. Ancak akılda tutulması gereken DD çalışması yapılırken dokuya paralel olarak akım hızlarının alınmasıdır. Doku hareketleri ise sadece kontraksiyon ve relaksasyondan değil, aynı zamanda kalbin rotasyonel hareketinden de etkilenir. Erken diastolde pik mitral annular velositenin (É), pik transmitral velositeye (E) göre ön yükten daha az etkilendiği bilinmektedir86. Erişkin hastalarda invaziv yöntemlerle eş zamanlı sol ventrikül diyastol sonu basıncı ölçülerek, E/É oranıyla ilişkisi gösterilmiştir82. Çalışmamızda diyaliz öncesi ve sonrası mitral E/A oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuş olsada mitral E/É oranlaı karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Bu sonuç da pik mitral anuler velositenin ön yükten daha az etkilendiğini desteklemektedir. Ichihashi K ve ark 174 sağlıklı çocukda lateral mitral anulüs, interventriküler septum, medial triküspit anulüs üzerinden aldıkları velositeler sonucunda sol ventrikülde ölçülen E/É oranının 5 yaşına kadar azaldığı, sağ ventrikülde ise doğumdan sonra sabit bir oranda kaldığını göstermişlerdir87. Uçar ve ark periton diyalizi olan 25 pediatrik KBY’li hastada DD ile global sol ventrikül fonksiyonlarını araştırdıklarında sağlıklı kontrol grubuna göre hasta populasyonunda sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerini daha yüksek saptamışlardır, bu yükseklik de sol ventrikül kitle indeksinde artma ile ilişkili bulunmuştur. DD ile bakılan miyokardiyal performans indeksi, sol ventrikül kitle indeksi ile önemli düzeyde ilişkili bulunmuştur88. Çalışmamızda tüm hastalar değerlendirildiğinde sol ventrikül kitle indeksi ile, PD ile ölçülen MPİ ve DD ile ölçülen sol ventrikül MPİ arasında ilişki saptanmazken DD ile ölçülen sağ ventrikül MPİ arasında pozitif yönde hafif derecede bir ilişki saptanmıştır (p=0,01,r= 0,276). Hemodiyaliz hastalarının diyaliz öncesi ve diyaliz sonrası MPİ ile sol ventrikül kitle indeksi arasında diyaliz öncesinde anlamlı bir ilişki saptanmazken diyaliz sonrası (normovolemik iken) sol ventrikül kitle indeksi ile DD ile ölçülen sol ve sağ ventrikül MPİ arasında orta derecede pozitif yönde bir ilişki saptanmıştır (sırasıyla p=0,008, r= 0,530, p= 0,02, r= 0,471). 73 Sol ventrikül hacim yüklenmesi durumunda alınan DD ölçümlerinde diyastolik akımların etkilendiği görülür. Miyokardiyal akımlardaki sıvı yükü bağımlı olası etkilenmeler birçok çalışma ile gösterilmiştir. Sohn ve ark. normal ve anormal diyastolik fonksiyonu olan hastalarda ön yükün DD üzerine etkilerini değerlendirdiklerinde akut hacim değişikliklerinde (nitrogliserin uygulanımı, serum fizyolojik infüzyonu) mitral anuler akımlarda değişiklik olmadığını, buna karşılık standart Doppler mitral inflow parametrelerinde belirgin değişikler olduğunu göstermişlerdir89. Ancak ön yük bağımlı değişiklikler göreceli olarak normal olan kalplerde, belirgin miyokardiyal relaksasyon bozukluğu olan hastalara göre daha fazla olacaktır90. Dincer ve ark, Agmon ve ark hemodiyaliz sonrası diyastolik miyokard fonksiyonunu gösteren DD akımlarında önemli bir düşme olduğunu göstermişlerdir91,92. Hayshi ve ark. ise hemodiyaliz sonrası kalp fonksiyonlarında önemli değişiklik olmadığını bildirmişlerdir93. Çalışmamızda da diyaliz öncesi ve sonrası DD ölçümlerinde, erken diyastolik pik akım hızlarında (É), sol ve sağ ventrikül MPİ’nde, transmitral MPİ’de istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Erişkin hastalarda kronik diyalize bağlı olan ve periton diyalizine göre hemodiyalizde daha sık olmak üzere pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp fonksiyon bozukluğu geliştiği gösterilmiştir94. Bu durumu açıklayıcı neden olarak da arteriyovenöz fistülün proksimale yerleştirilmesi, sağ ventriküle kronik sıvı yükü olması gösterilmiştir. Ayrıca bu çalışmada dikkat çekici ikinci sonuç ise sağ ventrikül MPİ ile sol ventrikül EF arasında negatif bir ilişki saptanmasıdır. Bu durumda sol ventrikül sistolik disfonksiyonu bozuk olan hastalarda sağ ventrikül fonksiyonlarının da zamanla kötüleşebileceğinin bir göstergesidir. Çalışmamızda SDBY hastaların sağ ventrikül MPİ, KBH’lı hastlara göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur. Renal replasman tedavisi almayan hastalarda da %50 sıklıkta (21/42) sağ ventrikül MPİ>0,5 saptanması dikkat çekicidir. Kronik böbrek hastalığının erken evrelerinde sol ventrikül fonksiyon bozukluğu gibi sağ ventrikül fonksiyon bozukluğunun da gelişebileceğinin akılda tutulması gerektiğini göstermektedir. Amoozgar ve ark adolesan yaşlardaki 17 hastada hemodiyaliz öncesi ve sonrası DD ile ön yük etkisini değerlendiklerinde akut hacim düşüklüğünde mitral anuler É akım hızında ve triküspit annuler Á akım hızında belirgin düşme olduğunu, seansta ultrafiltrasyon miktarı 1,5 kg’ı aştığında septal MPİ’nın etkilendiğini, bu nedenle 74 mutlaka hemodiyaliz öncesi hastaların ön yük değerlendirmesi yapılması gerektiğini göstermişlerdir95. Çalışmamızda ise diyaliz ile mitral anuler É akım hızında değişiklik gözlenmezken, triküspit anuler Á akım hızında (medial ve septal) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuştur (p<0,05). Koga ve ark kilo kaybı ile PD MPİ arasındaki korelasyonu değerlendirdiklerinde hemodiyaliz sırasında ≥1,5 kg kaybında belirgin MPİ değişikliği olduğu saptanmıştır96. Diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar ≥2 kg kayıplarda saptanmıştır97. Çalışmamızda kilo kaybına göre ≥1,5 kg , ≥2 kg olarak değerlendirildiğinde hastaların PD MPİ değerleri arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmadı. Ancak kilo kaybı ≥2,5 kg olarak değerlendirildiğinde PD MPİ artışı ile arasında önemli korelasyonu olduğu görüldü (p=0,001, r= 0,664). Su ve ark yaptıkları başka bir subgrup çalışmada ise hemodiyaliz hastalarında kilo kaybının 3 kg dan fazla olan veya az olmasına göre ayrılan gruplar arasında PD ile elde edilen MPİ arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır98.Aslında bu subgrup hasta populasyonunda kilo kaybına göre belirlenen gruplar arasında hemodiyaliz etkisi ile DD ile elde edilen MPİ değerleri arasında fark saptanmıştır. Hemodiyaliz ile uzaklaştırılan sıvı miktarı fazla olduğunda ön yükteki değişkenlik hem DD hem de PD ölçümlerini etkileyebilir. Ancak bu miktar göreceli olarak DD’de daha az olduğundan PD ölçümlerinde değişiklik olabilirken, DD ile ölçülen MPİ sabit devam ettiği kabul edilir. Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalarada kardiyovasküler risk faktörlerinin erken saptanması mortalite ve morbiditeyi önleme açısından yararlı olacaktır. Erişkin hastalarda literatürde BNP’nin önemi farklı hasta gruplarında artmakta iken çocuk hastalarda sadece doğuştan kalp hastalıkları ve kalp yetersizliğinde kullanım ile sınırlıdır. Böbrek fonksiyonu normal veya bozulmuş olan, sol ventrikül fonskiyon bozukluğu olan erişkinlerde plazma BNP düzeylerinde artma olduğu literatürde birçok çalışma ile gösterilmiştir99,100,101. Ayrıca erişkin diyaliz hastalarında semptomatik olsun veya olmasın yüksek BNP düzeyleri kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi yansıttığı gösterilmiştir102,103. KBY’li çocuklarda sıklıkla basınç ve hacim yüküne bağlı kalp yetersizliği olur. Bu hastalarda plazma BNP düzeyi kardiyovasküler risk açısından özgün bir biyomarkırdır104. Bir çok faktöre bağlı olarak BNP artabilir. BNP düzeyleri yaş, cins, genetik faktörler, vücut kitle indeksi, böbrek fonksiyonlarından etkilenebilir. Erişkin KBH’lı hastalarda BNP’nin tanısal değeri ve böbrek fonksiyon bozukluğundaki değişiklikler gösterilmiştir. Ancak pediyatrik yaş grubunda azalan GFR’nin plazma 75 BNP düzeyleri üzerine etkisi hakkında kesin bilgi yoktur. Mir ve ark N-terminal BNP’nin sağlıklı çocuklarda erişkin yaşlara göre 2,6 kata kadar fazla olduğunu saptamışlardır105. Ouali ve ark çalışmalarında hemodiyalize giren KBY’li çocuklarda BNP konsantrasyonunu diyaliz öncesinde 72-3346 pg/ml arasında ölçmüşlerdir, ayrıca BNP ile sol ventrikül fonksiyonları ve sonlanım arasında belirgin korelasyon saptamışlardır106. Liu ve ark hemodiyalize giren erişkin hastalarda EF normal iken sol ventrikül diyastolik saptamışlardır bozukluğu 107 fonksiyonunu gösteren BNP eşik değerini 353 pg/mL . Natriüretik peptidler ile sol ventrikül hipertrofisi ve sistolik fonksiyon arasındaki güçlü ilişki birçok çalışmayla gösterilmiştir108,109,110. Çalışmamızda NT-proBNP düzeyleri açısından KBY’li hastalar (hemodiyaliz veya periton diyalizi) arasında fark saptanmazken, KBH’lı hastalar ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak belirgin anlamlı fark bulunmuştur (p=0,001). Hemodiyaliz öncesi ve sonrası NTproBNP düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. Hastaların NTproBNP düzeyleri ile Hgb, Ferritin, PTH, CaxPO4 düzeyleri arasında orta derecede pozitif yönde korelasyon saptanmıştır. Ekokardiyografi bulguları ve NTproBNP düzeyleri arasındaki ilişki araştırıldığında ise, sol ventrikül kitle indeksi (p=0,001,r=-0,446), transmitral geç diyastolik akım hızı (p=0,001,r=0,471), MitralE/A (p=0,001,r=-0,471), mitral E/É (p=0,001,r=-0,414), sağ ventrikül MPİ (p=0,002,r=0,346) arasında orta derecede ilişki saptanmıştır. PD MPİ ve Sol ventrikül MPİ ile NTproBNP arasında pozitif yönde düşük düzeyde ilişki saptanmıştır (sırasıyla p=0,02,r=0,260 ,p=0,05, r=0,222). Sonuç olarak KBH’nın erken evrelerinden itibaren kardiyovasküler risk faktörleri ortaya çıkabilir. Genellikle hastaların sistolik fonksiyonu korunmuştur ancak değişik derecelerde diyastolik fonksiyon bozukluğu eşlik edebilir. Özellikle hemodiyaliz hastalarında sıvı ve basınç yüküne bağlı olarak göreceli duvar kalınlığı ve sol ventrikül kitle indeksi artmıştır. Kardiyak geometri hastaların çoğunda bozulmuştur, en sık konsantrik hipertrofi görülür. Anemi, hiperparatiroidi, CaxPO4 ürünlerinde yükseklik ventrikülün kasılmasını ve relaksasyonunu bozar. Sıvı ön yüküne bağlı olarak yükten etkilenmeyen DD ölçümlerinin kullanılması kalbin global ve bölgesel fonksiyonlarının daha doğru değerlendirilebilmesine olanak sağlar. NTproBNP hem sistolik hemde diyastolik fonksiyon bozukluğunu erken evrelerden itibaren yansıtabilir. Hemodiyalizden etkilenmeyeceği için KBY’li hastaların takibinde kullanılabilir. Uygun 76 hemodiyaliz sağlanması üremi ilişkili kardiyovasküler risk faktörlerinin kontrolünü sağlar. Yeterli ultrafiltrasyon sağlanamaması sıvı ve basınç yükünün devamına, bu da subklinik olan kardiyak fonksiyon bozukluğunun ilerlemesine neden olacaktır. Kuru ağırlık belirlenirken diyaliz seansları arasındaki kilo alımının dışında, hastanın hipertansiyon durumu, diyaliz sırasında kas krampları, hipotansiyon gelişimi, üremik perikardit gibi istenmeyen etkilerin varlığı da göz önüne alınmalıdır. Vücut kompozisyon monitörü ile ekstrasellüler sıvı hacmi ve diyaliz öncesi sıvı yükü belirlenmesi, kuru ağırlığına göre ayarlanacak olan ultrafiltre edilecek sıvı miktarının belirlenmesine yardımcı olabilir. Bu çalışmada hemodiyaliz hastaları en fazla 2 farklı seansta değerlendirilmiştir. Her diyaliz seansı öncesinde sıvı yükü farklı olacağından prospektif, uzun süreli vücut kompozisyon monitörü ile sıvı yükünün belirlenmesi daha doğru bir kuru ağırlık tespitine olanak sağlar. Hipervolemik ve normovolemik durumları karşılaştırmak için hernekadar literatürde hemodiyalizden yarım saat sonra ölçümlerin yapılabileceği önerilse de 24 saat sonra yapılması daha uygun olacaktır. Her hemodiyaliz hastasının bireysel farklı, birden fazla kardiyovasküler risk faktörü olduğundan hastaları birbiriyle karşılaştırmak yerine daha fazla seans değerlendirilerek seanslarda ki bireysel değişimlerin karşılaştırılması şeklinde daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır. 77 6. SONUÇ VE ÖNERİLER 1. Kronik Böbrek Hastalığı’nın her evresinde en sık görülen kardiyovasküler risk faktörü hipertansiyondu. 2. Hemodiyaliz ve periton diyalizi yapılan hastaların sistolik ve diyastolik kan basınçları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark yokken, KBY’li hasta grubuna göre KBH’lı hastaların diyastolik kan basınçları istatistiksel olarak anlamlı düşük saptandı. 3. Hemodiyaliz ve periton diyalizi yapılan hastalar arasında PTH, ferritin ve albümin düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı 4. Hemodiyaliz hastaları ile KBH’lı hastalar arasında hemoglobin, albümin, PTH, CaxPO4, ferritin düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. 5. En düşük hemoglobin düzeyleri hemodiyaliz hastalarında görüldü. 6. En düşük albümin düzeyleri periton diyalizi yapılan hastalarda görüldü. 7. NTproBNP düzeyleri açısından KBY’li hastalar karşılaştırıldığında anlamlı fark saptanmazken, hemodiyaliz hastaları KBH’lı hastalarla karşılaştırıldığında istatistiksel olarak belirgin fark saptandı. 8. Ejeksiyon fraksiyonu, kısalma fraksiyonu açısından gruplar arasında fark bulunmadı. Ejeksiyon fraksiyonu <%55 olan sadece bir periton diyaliz hastası vardı. 9. Kronik Böbrek Hastalığının her evresinde sol ventrikül kitle indeksinde ve göreceli duvar kalınlığında artma tespit edildi. 10. Göreceli duvar kalınlığı hemodiyaliz hastalarında, periton diyalizi yapılan hastalara ve renal replasman tedavisi yapılmayan hastalara göre anlamlı olarak daha yüksek saptandı. 11. Kronik Böbrek Hastalığı’nın her evresinde konsantrik sol ventrikül hipertrofisinin daha sık olduğu saptandı. 12. Sol ventrikül kitle indeksi ile NTproBNP düzeyleri arasında pozitif yönde orta derecede bir ilişki saptandı (p=0,001, r=0,446). 13. Pulse Doppler ekokardiyografi ile ölçülen erken diyastolik akım hızları arasında diyaliz hastaları ve KBH’lı hastalar arasında anlamlı fark saptanmadı. 14. Pulse Doppler ekokardiyografi ile ölçülen geç diyastolik akım hızları hemodiyaliz hastalarında daha yüksek saptandı. 78 15. Pulse Doppler ekokardiyografi ile ölçülen mitral E/A oranı KBY’li hastalarda, KBH’lı hastalara göre daha düşük saptandı. 16. Erken diyastolik mitral giriş akımından ölçülen deselerasyon hızı hemodiyaliz hastalarında daha uzun saptandı. 17. Pulse Doppler ile ölçülen MPİ açısından KBY’li hastalar ve KBH’lı hastalar arasında fark saptanmadı. 18. Hemodiyaliz hastalarında doku Doppler ile ölçülen lateral ve medial mitral anulüs erken diyastolik akım hızları (É), KBH’lı hastalara göre daha kısaydı. 19. Hemodiyaliz hastalarında doku doppler ile ölçülen septal triküspit anulüs erken diyastolik akım hızları (É), KBH’lı hastalara göre daha kısaydı. 20. Hemodiyaliz hastalarında Mitral E/É oranı daha yüksek saptandı. 21. Doku Doppler ile ölçülen sol ventrikül MPİ arasında gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. 22. Doku Doppler ile ölçülen sağ ventrikül MPİ, periton diyalizi hastalarında en yüksekti. Hemodiyaliz hastaları ve KBH’lı hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. 23. Hemodiyaliz hastalarının %38’inde (9/24) hemodiyaliz sırasında hipotansiyon geliştiği için seans erken kesildi. 24. Hipotansiyon gelişimi ile vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı yükü/ ekstrasellüler sıvı oranı arasında ilişki bulunmadı. Bu oran <%15 (normovolemik) ve ≥%15 (hipervolemik) olan hastaların ekokardiyografi ve NTproBNP ölçümleri arasında istatistiksel olarak fark saptanmadı. 25. Diyaliz seansında ≥2.5 kilo kaybı olanlarda PD MPİ arasında önemli korelasyonu olduğu görüldü (p=0,001, r= 0,664) 26. Vücut kompozisyon monitörü ile ölçülen sıvı yükü/ ultrafiltrasyon miktarı <0,58 olması ile hipotansiyon gelişmesi açısından pozitif yönde orta derecede ilişki saptandı (p=0,01, r=0,45). 27. Hemodiyaliz öncesi hastaların %25’inde (6/24) mitral E/A oranına göre, %62,5’inde (15/24) ise Mitral E/È oranına göre relaksasyon bozukluğu saptandı. 28. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası mitral E/A oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmuş olsada mitral E/É karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. 79 29. Hemodiyaliz öncesi ve sonrası sol ventrikül MPİ ile sol ventrikül kitle indeksi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 30. Hemodiyaliz sonrası (normovolemik iken) sol ventrikül kitle indeksi ile DD ile ölçülen sol ve sağ ventrikül MPİ arasında orta derecede pozitif yönde bir ilişki saptandı (sırasıyla p=0,008, r= 0,530, p= 0,02, r= 0,471). 31. NTproBNP düzeyleri ile PTH, CaxPO4, ferritin düzeyleri arasında pozitif yönde hemoglobin düzeyi ile ise negatif yönde anlamlı bir ilişki saptandı. 32. NTproBNP düzeyleri ile tüm hastaların ekokardiyografik bulguları karşılaştırıldığında sol ventrikül kitle indeksi, Mitral A akım hızı, Mitral E/A oranları, Mitral E/É oranları, PD MPİ, sol ventrikül ve sağ ventrikül MPİ arasında ilişki saptandı. 33. Sol ventrikül kitle indeksi ile diyaliz öncesi sağ ventrikül MPİ (r=0,276,p=0,01) , diyaliz sonrası sol ve sağ ventrikül MPİ arasında pozitif yönde korelasyon saptandı (sırasıyla r=0,53,p=0,008, r=0,471,p=0,02). 80 KAYNAKLAR 1. Hogg RJ, Furth S, Lemley KV, Portman R, Schwartz GJ, Coresh J et al. National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and adolescents: evalution, classification, and stratification. Pediatrics 2003;111:1416-21 2. Collins AJ, Kasiske B, Herzog C, Chavers B, Foley R, Gilbertson D, Grimm R et al. National Kidney Foundation. United States Renal Data System 2006 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease & End-Stage Renal Disease in the United States. Am J Kidney Dis 2007;49(Suppl 1) 3. National Hemodialysis, Transplantation and Nephrology Registry Report of Turkey, 2006 . Türk Nefroloji Derneği Yayınları,İstanbul, 2007 4. Süleymanlar G, Seyahi N, Altıparmak MR, Serdengeçti K. Türkiye’de Renal Replasman Tedavilerinin Güncel Durumu: Türk Nefroloji Derneği Kayıt Sistemi 2009 Yılı Özet Raporu. Turk Neph Dial Transpl 2011; 20 (1): 1-6 5. Neu AM,Ho PL, McDonald RA, Warady BA et al. Chronic dialysis in children and adolescents: 2001 NAPRTCS Annual Report. Pediatr Nephrol 2002;117:656, 6. Simmons JM, Wilson CJ,Potter DE at al. Relation of calorie deficiency to growth failure in children on hemodialysis and the groth response to calorie supplementation. N Eng J Med 1971;285:653 7. Wong CS, Gipson DS, Giilen DL et al. Anthropometric measures and risk of death in children with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis 2000;36:811 8. Bushinsky DA, Frick KK. The effects of acid on bone. Curr Opin Nephrol Hypertens 2000;9:369 9. Chavers BM, Herzog CA. The spectrum of cardiovascular disease in children with predialysis chronic kidney disease. Adv Chronic Kidney Dis 2004;11:319-27 10. Parekh RS, Carroll CE, Wolfe RA, Port FK. Cardiovascular mortality in children and young adults with end-stage kidney disease. J Pediatr 2002 ;141:191-7 11. Flynn JT. Cardiovascular disease in children with chronic renal failure. Growth Hormone & IGF Research 2006;16 :S84–S90 81 12. Scharer K, Schmidt KG, Soergel M. Cardiac function and structure in patients with chronic renal failure.Pediatr Nephrol 1999;13:951-965 13. Bosch A, Ulmer HE, Keller HE, Bonzel KE, Scharer K. Electrocardiographic monitoring in children with chronic renal failure. Pediatr Nephrol 1999;4:140-144 14. Weber HP, Michalk D, Rauh W, Romahn A, Scharer K. Total body potassium in children with chronic renal failure. Int J Pediatr Nephrol 1980; 1:42-47 15. Mitsnefes MM, Ho P-L, McEnery PT. Hypertension and the progression of chronic renal insufficiency in children: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study(NAPRTCS). J Am Soc Nephrol 2003;14:2618–2622 16. Mitsnefes MM, Stablein D. Hypertension in pediatric patients on long-term dialysis: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Am J Kidney Dis 2005;45:309–315 17. Smith JM, Ho PL, McDonald RA. Renal transplant outcomes in adolescents: a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study. Pediatr Transplant 2002;6:493–499 18. Baluarte HJ, Gruskin AB, Ingelfinger JR, Stablein D, Tejani A. Analysis of hypertension in children post renal transplantation – a report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS). Pediatr Nephrol 1994; 8:570-573 19. Mitsnefes MM, Khoury PR, McEnery PT. Early post transplant hypertension and poor long-term renal allograft survival in pediatric patients. J Pediatr 2003;143:98–103 20. Wilson AC, Greenbaum LA, Barletta GM, et al. High Prevalence of the Metabolic Syndrome and Associated Left Ventricular Hypertrophy in Pediatric Renal Transplant Recipients. Pediatr Transplant 2009; 14-1:52-60 21. Feber J, Wong H, Geier P, Chaudry B, Filler G. Complications of chronic kidney disease in children post-renal transplantation – a single center experience. Pediatr Transplant 2008;12:80–84 22. Drukker A. Hypertension in children and adolescents with chronic renal failure and end-stage renal disease. Child Nephrol Urol 1991 ;11:152-158 23. Scharer K, Ulmer HE. Cardiovascular complications of renal failure. In: Holliday MA, Barratt TM, Vernier RL (eds) Pediatric Nephrology, 2nd edn., Baltimore: Williams and Wilkins, 2002: 887-896 24. Gruskin AB, Darbagh S, Fleischmann LF Mechanism of hypertension in childhood diseases. In: Holliday MA, Barrati TM, Avner ED (eds) Pediatric Nephrology. Baltimore: Williams and Wilkins, 1994:1096-1115 82 25. Luik AJ,Kooman P, Leuwissen KML. Hypertension in haemodialysis patients: is it only hypervolemia? Nephrol Dial Transplant 1999;12:1557-1560 26. Lebel M, Moreau V, Grose JH, Kingma I, Langlois S Plasma and peritoneal endothelin levels and blood pressure in CAPD patients with or without erythropoietin replacement therapy. Clin Nephrol 1998;16:35-44 27. Charra B,Calemard E, Laurent G Importance of treatment time and blood pressure in achieving long-term survival on dialysis. Am J Nephrol 1996;16:35-44 28. Mitsnefes M, Stablein D. Hypertension in pediatric patients on long-term dialysis: A report of the North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS) 2004. J. Am. Soc. Nephrol 2005;45: 309-315 29. B.A. Fivush, K.Jabs, A.M. Chronic renal insufficiency in children and adolescents: the 1996 annual report of NAPRTCS. Pediatr. Nephrol 1998;12: 328-337 30. Navis G, Zeeuw D de, Jong PE de ACE inhibitors: panacea for progressive renal disease? Lancet 1997;349: 1852-1853 31. Klag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, Shulman NB, Stamler J Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996;334:13-18 32. Barenbrock M, Spieker C, Laske VI, Heidenreich S, Hohage H, Bachmann J, Hoeks ApG, Rahn KH. Studies of the vessel wall properties in hemodialysis patients. Kidney Int 1994;45:1397-1400 33. Kooman JP, Daemen MJAP, Wijnen JAG, Verhuyten-Goessens MJ, Van Moot JP Morphological changes of the venous system in uremic patients. Nephron 1995;69:454-458 34. Broyer M, Guest G, Gagnadoux MF, Beurton D Hypertension following renal transplantation in children. Pediatr Nephrol 1987;1:16-21 35. Feber J, Wong H, Geier P, Chaudry B, Filler G. Complications of chronic kidney disease in children post-renal transplantation – a single center experience. Pediatr Transplant 2008;12:80–84 36. J.M. Saland, H. Ginsberg, E.A. Fisher, Dyslipidemia in pediatric renal disease: epidemiology, pathphysiology, and management, Curr. Opin. Pediatr 2002;14 197–204 37. Kasiske B, Cosio C, Beto K, Bolton BM, Chavers BM. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003;41(Suppl 3):S22–S38 38. Chavers BM, Hardstedt M, Gillingham KJ. Hyperlipidemia in pediatric kidney transplant recipients treated with cyclosporine. Pediatr Nephrol 2003 ;18:565–569 83 39. Sgambat K, He J, McCarter RJ, Moudgil A. Lipoprotein profile changes in children renal transplantation in the modern immunosuppression era. Pediatr Transplant 2008;12:796–803 40. S.L. Goldstein, H. Currier, L. Watters, J.M. Hempe, R.D. Sheth, D. Silverstein, Acute and chronic inflammation in pediatric patients receiving hemodialysis. J. Pediatr 2003;143: 653–657 41. J.M. Sorof, A.V. Alexandrov, G. Cardwell, R.J. Portman, Carotid artery intimal–medial thickness and left ventricular hypertrophy in children with elevated blood pressure, Pediatrics 2003;11:61– 66 42. J. Oh, R. Wunsch, M. Turzer, et al., Advanced coronary and carotid arteriopathy in young adults with childhood-onset chronic renal failure, Circulation 2002;106:100–105 43. A. Nayir, I. Bilge, I. Kilicaslan, H. Ander, S. Emre, A. Sirin, Arterial changes in paediatric haemodialysis patients undergoing renal transplantation, Nephrol. Dial. Transplant 2001;16:2041– 2047 44. Lai HL, Kartal J, Mitsnefes M. Hyperinsulinemia in pediatric patients with chronic kidney disease: the role of tumor necrosis factor-alpha. Pediatr Nephrol 2007;22:1751–1756 45. Lindblad YT, Axelsson J, Bárány P, et al. Hyperinsulinemia and insulin resistance, early cardiovascular risk factors in children with chronic kidney disease. Blood Purif 2008;26:518–525 46. Weaver DJ Jr, Kimball TR, Knilans T, et al. Decreased maximal aerobic capacity in pediatric chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2008;19:624–630 47. Lins RL, Elseviers M, Rogiers P, Hoeyweghen RJ van, De Raedt I, Zachee P. Importance of volume factors in dialysis related hypertension. Clin Nephrol 1997;48:29-33 48. Müller-Wiefel DE, Amon O. Erythtopoietin treatment of anemia associated with chronic renal failure in children. Int J Pediatr Haematol Oncol 1995; 2:87-95 49. Boehler T, Leo A, Braun A, Linderkamp O, Scharer K Haemorheological changes in uraemic children in response to erythropoietin treatment.Nephrol Dial Transplant 1993;8:140-145 50. Fellner SK, Lang RM, Neumann A, Korcarz C, Borow KM Cardiovascular consequences of correction of the anaemia of renal failure with erythropoietin. Kidney Int 1993;44:1309-1315 51. Baraldi E, Montini G, Zanconato S, Zacchello G, Zacchello F Exercise tolerance after anemia correction with recombinant human erythropoietin in end-stage renal disease Pediatr Nephrol 1990;4:623-626 52. Morris KM, Skinner JR, Hunter S, Coulthard MG Cardiovascular abnormalities in end-stage renal failure: the effect of anemia or uraemia. Arch Dis Child 1994;71:119-122 84 53. M.M. Mitsnefes, T.R. Kimball, J. Kartal, S.A. Witt, B.J. Glascock, P.R. Khoury, S.R. Daniels Cardiac and vascular adaptation in pediatric patients with chronic kidney disease: role of calcium– phosphorus metabolism J. Am. Soc. Nephrol 2005;16:2796–2803 54. Demuth K, Blacher J, Guerin AP, Benoit MO, Moatti N, Afar ME, London GM Endothelin and cardiovascular remodelling in end-stage renal disease. Nephrol Dial Transplant 1998;13:375-383. 55. Amann K, Ritz E, Wiest G, Klaus G, Mall G The role of parathyroid hormon efor the activation of cardiac fibroblasts in uremia. J Am Soc Nephrol 1994 ;4:1814-1819 56. Trovato GM, Iannetti E, Carpinteri G Cardiac function and extracellular water relationship in hemodialysis. J Nephrol 1996;9:295-298 57. O’regan S, Villemand D, Revillon L, Robitaille P, Ducharme G Effects of hemodialysis on myocardial function in pediatric patients. Nephron 1980; 25:214-218 58. Mitsnefes, M. M. et al. Masked hypertension associates with left ventricular hypertrophy in children with CKD. J. Am. Soc. Nephrol 2010;21;137–144 59. Ulinski, T., Genty, J., Viau, C., Tillous-Borde, I. & Deschênes, G. Reduction of left ventricular hypertrophy in children undergoing hemodialysis. Pediatr. Nephrol 2006;21, 1171–1178 60. Mitsnefes M, Daniels S Changes in left ventricular mass in children and adolescents during chronic dialysis. Pediatr Nephrol 2008 ;23:27–39 61. Nesrallah G, Suri R, Moist L, Kortas C, Lindsay RM. Volume control and blood pressure management in patients undergoing quotidian hemodialysis. Am J Kidney Dis 2003 ;42:13–17 62. Fagugli RM, Palumbo B, Ricciardi D, et al. Association between extracellular water, left ventricular mass and hypertension in haemodialysis patients. Nephron Clin Pract 2003 ;95:2322–2338 63. Mitsnefes, M.; Flynn, J.; Cohn, S., et al. Left ventricular hypertrophy and masked hypertension: a report from the Chronic Kidney Disease in Children (CKiD) cohort. Poster presented at: American Society of Nephrology Renal Week 2008; November 4–9; Philadelphia, PA. 64. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2004 ;43(suppl 1):S223– S229 65. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evaluation, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 2004;114(2 Suppl 4th Report):555–576 85 66. Daniels SR, Greer FR. The Committee on Nutrition. Lipid Screening and Cardiovascular Health in Childhood. Pediatrics 2008 ;122:198–208 67. National Kidney Foundation. Section III. State of the science: novel and controversial topics in cardiovascular diseasesin K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Cardiovascular Disease in Dialysis Patients. Am J Kidney Dis 2005;45(suppl 3):S76–S114 68. Hanafy S, Pinsk M, Jamali F. Effect of obesity on response to cardiovascular drugs in pediatric patients with renal disease. Pediatr Nephrol 2008; 24: 815-821 69. Uhlig, K. et al. KDOQI US commentary on the 2009 KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of CKD-Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD). Am. J. Kidney Dis 2010 ;55, 773–799 70. Bogin E, Massry SG, Harary I.Effect of parathyroid hormone on rat heart cells. J Clin Invest 1981 ;67:1215-1227 71. Rostand SG, Sanders C, Kirk KA, Rutsky EA, Fraser RG. Myocardial calcification and cardiac dysfunction in chronic renal failure. Am J Med 1988 ;85:651-7 72. Mitsnefes MM, Kimball TR, Border WL, Witt SA, Glascock BJ, Khoury PR, Daniels SR Impaired left ventricular diastolic function in children with chronic renal failure. Kidney Int 2004 ;1461-1466 73. Mitsnefes MM, Kimball TR, Border WL, Witt SA, Glascock BJ, Khoury PR, Daniels SR Abnormal cardiac function in children after renal transplantation. Am J Kidney Dis 2004 ;43:721726 74. Bakkaloğlu SA, Saygılı A, Sever L, Noyan A, Akman S, Ekim M, Aksu N, Doganay B, Yildiz N, Duzova A, Soylu A, Alpay H, Sonmez F, Erdem S: Assesment of cardiovascular risk in paediatric dialysis patients: a Turkish Pediatric Peritoneal Dialysis Study Group (TUPEPD) report Nephrol Dial Transplant 2009;24:3525-3532 75. Wizemann V, Rode C, Wabel P. Whole-body spectroscopy (BCM) in the assessment of normovolemia in hemodialysis patients. Contrib Nephrol 2008; 161: 115-118 76. Wizemann V et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2009; Vol 24(5) 1574-9 77. Machek P, Jirka U, Moissl U, Chamney P, Wabel P. Guided optimization of fluid status in haemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 2010; 25: 538-544 78. Maggiore Q, Dattolo P, Piacenti M, Morales MA, Pelosi G, Pizzarelli F, Cerrai T: A pathophysiological overview of dialysis hypotension. Contrib Nephrol 1996;119:182-188 86 79. Henrich WL, Hunt JM, Nixan JV. Increased ionized calcium. N Engl J Med 1984;310:19-23 80. Johnstone LM, Jones CL, Grigg LE, Wilkinson JL, Walker RG, Powell HR Left ventricular abnormalities in children, adolescents and young adults with renal disease. Kidney Int 1996; 50:998-1006 81. Goren A, Glaser J, Drukker A: Diastolic function in children and adolescents on dialysis and after kidney transplantation: An echocardiographic assesment. Pedatr Nephrol 1993 ;7:725-728 82. Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelan HA: Doppler tissue imaging: A noninvazive technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997 ;30:1527-1533 83. Tekten T, Onbaşili AO, Ceyhan C, Unal S, Dicsigil B Novel approach to measure myocardial performance: a simple and reproducible measure of cardiac function: a study in normals and dilated cardiomyopathy. J Cardiol 2003,26:357-366 84. Harada K, Tamura M, Toyono M, Oyama K, Takada G Assesment of global left ventricular function by tissue Doppler imaging. Am J Cardiol 2001;88:927-932 85. Su HM, Lin TH, Voon W.Correlation of Tei index obtained from tissue Doppler echocardiography with invasive measurements of left ventricular performance. Echocardiography 2007;24:252-257, 86. Harada K, Tamura M, Yasuda K,et al: A combination of tissue Doppler imaging and velocities of transmitral flow in children with elevated left ventricular preload. Cardiol Young 2001;11:261-268 87. Ichihashi K, Sato A, Shiraishi H,Momoi M: Tissue doppler combined with pulsed-wave doppler echocardiography for evaluating ventricular diastolic function in normal children. Echocardiography 2011 ;28:93-96 88. Ucar T, Tutar E, Yalçınkaya F, Çakar N, Özçakar Z, Atalay S. Global left-ventricular function by tissue Doppler imaging in pediatric dialysis patients. Pediatr Nephrol 2008;23:779-785 89. Sohn DW, Chai IH, Lee DJ, Kim HS, Lee MM, Choi YS, Seo JD, Lee YW Assesment of mitral annulus velocity by Doppler tissue imaging in evaluations of left ventricular diastolic function. J Am Coll Cardiol 1997 ;30:474-480 90. Firstenberg MS, Greenberg NL, Main ML, Drinko JK, Odabashian JA, Thomas JD, Garcia MJ. Determinants of diastolic myocardial tissue Doppler velocities: influence of relaxation and preload. J Appl Physiol 2001;90:299-307 91. Dincer I, Kumbasar D, Nergisoglu G, Atmaca Y ve ark. Assesment of left ventricular diastolic function with Doppler tissue imaging: effects of preload and place of measurements. Int J Cardiovasc Imaging 2002;18:155-60 87 92. Agmon Y, Oh JK, McCarthy JT, Khandheria BK, Bailey KR, Seward JB. Effect of volume reduction on mitral annular diastolic velocities in hemodialysis patients. Am J Cardiol 2000 ;85:665-8 93. Hayshi SY, Brodin LA, Alvestrand A, Lind B, Stenvinkel P et al. Improvement of cardiac function after hemodialysis. Quantitative evaluation by color tissue velocity imaging. Nephrol Dial Transplant 2004;19:1497-506 94. Paneni F, Gregori M, Ciavarella GM, Sciarretta S, Biase LD, Marino L. Right ventricular dysfunction in patients with end-stage renal disease Am J Nephr 2010;32:432-438 95. Amoozgar A, Tavakkoli F, Ajami GH, Borzoee M, Basiratnia M. Preload dependence of Doppler tissue imaging-derived indices in adolescents. Pediatr Nephrol 2008;23:1803-1808 96. Koga S, Ikeda S, Matsunaga K, Naito T, Miyahara Y, Taura K, Kohno S. Influence of hemodialysis on echocardiographic Doppler indices of the left ventricle: changes in parameters of systolic and diastolic function and Tei index. Clin Nephrol 2003;59:180-185 97. Hsiao SH, Huang WC, Lee TY, Sy CL, Lin SK, Liu CP. Doppler tissue imaging and color M-mode flow propagation velocity: are they really preload independent? J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1254-1259 98. Su HM, Lin TH, Voon WC, Chen HC, Lin FH, Kuo MC, Lee KT, Chu CS, Lai WT, Sheu SH Impact of preload alterations by haemodialysis on the Tei index: comparison between pulsed flow and tissue Doppler analyses. Acta Cardiol 2007;62:25-30 99. Safley DM, Awad A, Sullivan RA, Sandberg KR, Mourad I, Boulware M, et al Changes in B-type natriuretic peptide levels in hemodialysis and the effect of depressed left ventricular function. Adv. Chronic Kidney Dis 2005;12:117-124 100. Togore R, Ling LH, Yang H, Daw HY, Chan YH, Sethi SK. Natriuretic peptides in chronic kidney disease. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3: 1644-1651 101. Yang JW, Kim MS, Kim JS, Myoung J, Han ST, Kim BR et al Relationship between serum brain natriuretic peptide and heart function in patients with chronic kidney disease.Korean J Intern Med 2008 ;23:191-200 102. PE, McGill DA, Talaulikar G, Hiremagalur B, Bromley J, Rahman A et al Prognostic efficacy of cardiac biomarkers for mortality in dialysis patients. Intern Med J 2009 ;39:812-818 103. Nishikimi T, Futoo Y, Tamano K, Takahashi M, Suzuki T, Minami J et al Plasma brain natriuretic peptide levels in chronic hemodialysis patients: influence of coronary artery disease. Am J Kidney Dis 2001;37:1201-1208 88 104. Ariceta G, Brooks ER, Langman CB.Assessing cardiovascular risk in children with chronic kidney disease. B-type natriuretic peptide: a potential new marker. Pediatr Nephrol 2005;20:17011707 105. Mir TS, Flato M, Falkenberg J, Haddad M, Budden R, Weil J et al. Plasma concentrations of N-terminal pro-brain natriuretic peptide in healthy children, adolescents, and young adults: effect of age and gender. Pediatr Cardiol 2006;27:73-77 106. Ouali S, Bougmiza I, Abroug S, Omezzine A, Salem HB, Neffeti E, Remedi F, Bouslema A et al. Pediatr Cardiol 2011;32:568-577 107. Liu H, Zhang YZ, Gao M, Liu BC Elevatşon of B-type natriuretic peptide is a sensitive marker of left ventricular diastolic dysfunction in patients with maintenance haemodialysis. Biomarkers 2010 ;115:533-537 108. Zoccali C, Mallamaci F, Benedetto FA, Tripepi G, Parlongo S, Cataliotti A et al Cardiac natriuretic peptides are related to left ventricular mass and function and predict mortality in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 2001;12:1508-1515 109. Naganuma T, Sugimura K, Wada S, Yasumoto R, Sugimura T, Masuda C et al The prognostic role of brain natriuretic peptidesin hemodialysis patients. Am J Nephrol 2002;23:27-39 110. Lee SW, Song JH, Kim GA, Lim HJ Plasma brain natriuretic peptide concentration on assesment of hydration status in hemodialysis patient. Am J Kidney Dis 2003;416:1257-1266 89 ÖZGEÇMİŞ Adı Soyadı : Alev KIZILTAŞ Doğum Yeri ve Tarihi : İstanbul, 1979 Medeni Durumu : Evli Adres : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı 01330, Balcalı/ADANA Telefon : 322 338 60 60 -3105 Fax : 322 338 68 32 E-mail : alevkiziltas@gmail.com Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Varsa Mezuniyet Derecesi : - Görev Yerleri : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanlığı, 2002- 2008) Dernek Üyelikleri : Türk Pediatri Kurumu Türkiye Milli Pediatri Derneği Pediatrik Kardiyoloji Derneği Alınan Burslar : - Yabancı Dil : İngilizce Diğer Hususlar : - 90
