erişkin glokomda ab externo ve ab interno yöntemle yapılan 360

advertisement
T.C.
GAZİ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
ERİŞKİN GLOKOMDA AB EXTERNO VE AB İNTERNO
YÖNTEMLE YAPILAN 360 DERECE TRABEKÜLOTOMİ
SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI
UZMANLIK TEZİ
Dr. DUYGU YALINBAŞ
TEZ DANIŞMANI
PROF. DR. İBRAHİM F. HEPŞEN
ANKARA
ARALIK 2015
KISALTMALAR
GİB
: Göz içi basıncı
PAAG
: Primer açık açılı glokom
UBM
: Ultrason biyomikroskopi
OKT
: Optikal koherens tomografi
SK
: Schlemm kanalı
ST
: Sütür trabekülotomi
GATT
: Gonyoskopi aracılı translüminal trabekülotomi
AAG
: Açık açılı glokom
MMP
: Matrix metalloproteaz
TGFB2
: Transforming growth factor ß 2
CTGF
: Connective tissue growth factor
PAI
: Plazminojen aktivasyon inhibitörü
SKK
: Santral kornea kalınlığı
ALT
: Argon Lazer Trabeküloplasti
SLT
: Selektif Lazer Trabeküloplasti
VEM
: Viskoelastik madde
MMC
: Mitomycin-C
i
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ .................................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER .......................................................................................... 6
2.1. Epidemiyolıji ................................................................................................... 6
2.2.Glokomun Sınıflandırılması ........................................................................... 7
2.3. Primer Açık Açılı Glokom ............................................................................. 8
2.3.1 Risk Faktörleri .............................................................................................. 9
2.3.2. Patofizyoloji ............................................................................................... 10
2.3.2.1. Hümör Aköz Yapımı ve Dışa Akım Yolları ......................................... 10
2.3.3. Klinik .......................................................................................................... 19
2.3.4 Ayırıcı Tanı ................................................................................................. 19
2.4. Sekonder Açık Açılı Glokom ....................................................................... 20
2.4.1. Pigmenter Glokom .................................................................................... 20
2.4.2. Psödoeksfoliyasyon Glokomu ................................................................... 22
2.4.3. Steroid İlişkili Glokom .............................................................................. 24
2.5. Glokomda Tanı Yöntemleri ......................................................................... 26
2.5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü ............................................................................ 26
2.5.2. Gonyoskopi................................................................................................. 27
2.5.3. Optik Sinir Başı ve Retina Sinir Lifleri İnceleme Yöntemleri .............. 28
2.5.4. Görme Alanı Muayenesi ........................................................................... 29
2.5.4.1. Perimetrinin Temel Prensipleri ............................................................ 29
2.5.4.2. Kinetik ve Statik Perimetri .................................................................... 30
2.5.4.3. Glokomda Görme Alanı Kayıpları ....................................................... 31
2.6. Glokomda Tedavi ......................................................................................... 33
ii
2.6.1. Medikal Tedavi .......................................................................................... 34
2.6.2. Lazer Tedavisi............................................................................................ 41
2.6.3. Cerrahi Tedavisi ........................................................................................ 44
2.6.3.1. Schlemm Kanalı Cerrahileri ................................................................. 48
2.6.3.1.1. Kanaloplasti ......................................................................................... 49
2.6.3.1.2. Trabekülotomi ..................................................................................... 51
2.6.3.1.2.1. Ab externo trabekülotomi................................................................ 51
2.6.3.1.2.1.1. Metal (Harms prob) Trabekülotomi ................................................ 51
2.6.3.1.2.1.2. Çepeçevre (360 derece) Trabekülotomi: ......................................... 52
2.6.3.1.2.2. Ab interno trabekülotomi ................................................................ 53
2.6.3.1.2.2.1. Gonyotomi.............................................................................................. 54
2.6.3.1.2.2.2. Trabektom™ (NeoMedix) .................................................................. 54
2.6.3.1.2.2.3. Gonioskopi Yardımıyla Transluminal Trabekülotomi
(Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy-GATT)
Ameliyatı................................................................................................ 55
2.6.3.1.2.2.4. Manuel Trabekülotom ........................................................................ 57
3. GEREÇ VE YÖNTEM ................................................................................... 59
4. BULGULAR .................................................................................................... 66
5. TARTIŞMA ..................................................................................................... 74
6. SONUÇ ............................................................................................................. 90
7. KAYNAKLAR ................................................................................................. 94
8. ÖZET ............................................................................................................. 103
9. SUMMARY .................................................................................................... 106
10. ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................. 109
iii
1. GİRİŞ
Dünya Sağlık Örgütüne (WHO) göre glokom dünyada geri dönüşümsüz
körlüğün en sık nedenlerindendir. Optik sinir başında ilerleyici atrofi, retina
gangliyon hücrelerinde dejenerasyon ve görme alanı kayıpları oluşturan; tedavi
edilmediği zaman optik atrofi yaparak görme kaybına neden olan, kronik,
ilerleyici bir optik nöropatidir.1
Erişkinlerde en sık görülen primer açık açılı glokomda (PAAG) GİB
artışının en önemli nedeni aköz hümörün dışa akım zorluğudur. Dışa akım
direncinin en fazla juxtakanaliküler bölgede olduğu saptanmıştır.2-4
Sekonder açık açılı glokom ise trabeküler ağda çeşitli nedenlere bağlı
olarak birikim olup trabeküler ağ fonksiyonlarının bozulmasıyla meydana gelir.
Glokom tedavisinde amaç optik sinir başı sağlığını korumak için uygun
intraoküler göz içi basınç (GİB) sağlamaktır. Günümüzde glokom öncelikle
farmakolojik olarak tedavi edilen bir hastalıktır. Topikal medikasyon ve lazer
prosedürlerinin tolere edilemediği veya GİB‟de yeterli düşüş sağlanamadığında
cerrahi tedavi gerekmektedir. Uzun yıllardır yaygın kullanılan ve halen standart
yöntem kabul edilen glokom ameliyatı trabekülektomidir. Trabekülektomi
yönteminde hümör aköz; normal fizyolojik drenaj yolunu atlayarak ön kamaradan
subkonjonktival mesafeye yönlendirilir (eksternal filtrasyon). Göz içi basıncı
(GİB) düşürmek için oldukça etkili bir cerrahi yöntem olmakla beraber cerrahi
sırasında ve cerrahi sonrasında çok sayıda komplikasyonla beraberdir. Bunlar
hastaların hayat kalitesini etkilemekte ve bazıları görmeyi tehdit etmektedir.
1
Trabekülektominin ciddi erken ve geç postoperatif problemlerinden
kaçınmak için Schlemm kanalı cerrahileri gittikçe daha çok uygulanmaktadır.
Trabekülotomi de bir Schlemm kanal cerrahisidir ve 1930‟lu yıllardan beri
pediyatrik glokom ameliyatı olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda erişkin glokom
ameliyatı
olarak
gittikçe
daha
fazla
kullanılmaktadır.
Trabekülotomi,
trabekülektomi ameliyatında erken ve uzun dönemde komplikasyonlarının esas
kaynağı olan bleb oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır.
Cerrahi açıdan daha uzun süre ve tecrübe gerektirmesine rağmen; trabekülotomi
ameliyatlarında
postoperatif
bakım
çok
daha
kolaydır
ve
postoperatif
hospitalizasyon süresi daha kısa olup kontrol muayene sayısı trabekülektomi
ameliyatı sonrasında olduğundan çok daha azdır. Trabekülektomi ameliyatında
neredeyse rutin hale gelen antimetabolit kullanımına da gerek yoktur.
PAAG patofizyolojisinde kritik önemi olan trabekülum ile Schlemm kanalı
arasında yer alan jukstakanaliküler doku direncini ortadan kaldırır. Trabeküler bypass işlemi olarak düşünülebilecek trabekülotomi ameliyatının başarısı hem
pediyatrik
hem
de
erişkin
açık
açılı
glokom
tiplerinde
yüksektir.
Trabekülotominin diğer Schlemm kanal ameliyatlarına kıyasla başka bir avantajı
işlemin hem sklera yoluyla (ab externo-dışarıdan) hem de korneal girişle ön
kamara yoluyla direkt gözlem altında (ab interno-içeriden) uygulanabilmesidir.
Her iki trabekülotomi tekniği katarakt cerrahisi ile beraber kullanılabilir.
Çepeçevre 360 derece uygulanması, bu amaçla sütür materyallerinden
sonra ışıklı mikrokateterlerin kullanıma girmesi ve son olarak ab interno yaklaşım
trabekülotomi
işleminde
önemli
gelişmelerdir.
Trabekülotomi
çepeçevre
2
yapıldığında ister skleral flep yoluyla (ab externo) ister saydam kornea yoluyla
(ab interno) yapılsın 12 aylık başarı oranları umut verici görünmektedir. Açı
anatomisine aşina olan cerrahlarca ab interno 360 derece trabekülotomi kolay
uygulanması,
etkili
olması
ve
sonraki
muhtemel
filtran
cerrahilerin
uygulanmasına engel olmaması gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan
glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır.
Hem pediyatrik hem de erişkin hasta grubunda 360 derece çepeçevre ab
externo
trabekülotominin
trabekülotomiyle
metal
trabekülotomlarla
karşılaştırıldığında
yüksek
yapılan
başarı
konvansiyonel
oranları
izlendiği
gösterilmiştir.
Son zamanlarda PAAG‟lu hastalarda çepeçevre trabekülotominin artarak
kullanıldığı bazı çalışmalarda yayınlanmıştır.
İlk çalışma Chin ve arkadaşları tarafından erişkin glokomunda çepeçevre
trabekülotominin etkinlik ve güvenirliğini değerlendiren çalışmadır. Katarakt
cerrahisi ile kombine olmayan modifiye 360 derece sütür trabekülotomi
uyguladıkları olgularda 12 ayda GİB‟nın 13,1 mmHg‟ya düşmesiyle %84 başarı
oranı sağlamışlardır.5
Sato ve arkadaşları Chin tarafından tanımlanan cerrahi yöntemi, modifiye
360 derece sütür trabekülotomiyi derin sklerektomi ve katarakt cerrahisi ile
kombine ederek erişkin PAAG olan olgularda retrospektif karşılaştırmalı bir
çalışmada değerlendirmişlerdir.6
3
Son zamanlarda Grover ve arkadaşları ab interno çepeçevre 360 derece
trabekülotomi olarak „Gonyoskopi Aracılı Translüminal Trabekülotomi (GATT)‟
adıyla yeni bir yöntem tanımlamışlardır.7
Standart teknik olarak yapılan ab externo trabekülotomi yönteminde
konjonktiva
açılır,
yüzeyel
ve
derin
çift
skleral
flep
oluşturulur.
Trabekülodesmetik pencere oluşturulur. Schlemm kanalından episkleral venöz
yatağa drenaj sağlanır ve işlem sonunda derin skleral flep eksize edilerek ve
yüzeyel flep sıkıca sütüre edilerek intraskleral göl oluşumu sağlanır.
Ab interno trabekülotomi ise çepeçevre trabekülotomi işleminde gelinen
son noktadır. Ab interno trabekülotomi tekniği, cerrahi gonyoprizma görüntüsü
altında korneal girişten küçük bir açı insizyonu oluşturup buradan sütür ya da
ışıklı mikrokateteri 360 derece Schlemm kanalından geçirip yine ön kamarada
trabekülotomi işleminin tamamlanması ameliyatıdır. Minimal invaziftir ve doku
travması en aza indirilmiştir. Böyle bir glokom ameliyatı çepeçevre olduğu için
etkin bir Schlemm kanal ameliyatıdır. İşlem süresi kısadır, postoperatif iyileşme
hızlıdır, sütürsüzdür ve refraksiyona etkisi minimaldir. Bleb ve bleble ilgili
problemlerden uzaktır. Konjonktiva korunmuş olur. Gerektiğinde daha sonra
filtran cerrahi yapabilme şansı vardır.
Çalışmamızın amacı cerrahi gerektiren ve endikasyon konan açık açılı
glokomu olan hastalarda her ikisi de Schlemm kanalının tamamını kapsayan 360
derece trabekülotomi ameliyat tekniği olan ab externo ve ab interno yaklaşımların
intraoküler basıncı düşürme ve ilaç sayısını azaltma üzerindeki cerrahi başarıları
ve potansiyel komplikasyonlarını karşılaştırmaktır.
4
Ab externo trabekülotominin bizzat kendi etki mekanizması dışında
sekonder mekanizmaların (trabekülodesmetik pencereden perklorasyon, Schlemm
kanal ağızlarından episkleral venöz yatağa drenaj sağlanması, derin sklerektomi,
intraskleral göl oluşumu, istemsiz bleb oluşumu gibi) dış akımı arttırmada ve GİB
düşürmede ilave etkileri olup olmadığını ortaya koyma amaçlanmıştır.
Ab interno trabekülotomide ise bu yöntemin direkt gözlem altında
yapılması, atravmatik yaklaşım, Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu
olmaması, açının direkt gözlenmesi sayesinde sütürün yanlış yönlenme
ihtimalinin en aza indirilmesi ve bunların sonucunda anotomik başarının daha
yüksek olması gibi avantajlarının cerrahi başarıya olası etkilerini araştırmak
amaçlanmıştır.
Kliniğimizde erişkin glokom ameliyat seçeneği olarak ab externo
trabekülotomi ameliyatı yapılmaktaydı ve etkinliği ile ilgili 6. ve 12. ay sonuçları
oldukça başarılıydı. Bu sonuçları GATT ameliyatı sonuçlarıyla karşılaştırmak
istedik. Her ikisi de 360 derece trabekülotomi işlemi olan bu iki yöntemin teorik
olarak etkinliklerinin de birbine benzer olması beklenmektedir. Eğer öyle ise çok
daha konforlu, daha az invazif ve daha kısa süreli olan GATT ameliyatı ab
externo trabekülotominin yerini almak üzere önerilebilir mi sorusuna cevap
bulunabilecektir.
Bildiğimiz kadarıyla literatürde 360 derece trabekülotomi ameliyatı için bu
iki cerrahi yöntemi karşılaştıran çalışma henüz bulunmamaktadır.
5
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Epidemiyolıji
Glokom, retina gangliyon hücrelerinin dejenerasyonu ile karakterize,
spesifik görme alanı kayıpları oluşturarak ciddi görme kaybına yol açan bir optik
nöropatidir.8 Glokomun herhangi bir belirti vermeden, yavaş bir seyirle görme
kaybına neden olması hastalığın erken tanı, takibi ve tedavisinin önemini
göstermektedir. Glokom, tüm dünyadaki körlüklerin katarakttan sonra en sık
ikinci sebebidir .9
Yaşla birlikte görülme sıklığı artmakla birlikte, 40-49 yaş arasında %0.5
olan insidans, 80 yaş ve üzerinde %11 olarak bildirilmiştir.10 Glokom konusunda
toplumsal bilinçlendirme programlarının uygulandığı gelişmiş ülkelerde dahi,
olguların en az yarısının tanı almadığı düşünülmektedir.9 40- 80 yaş arasında tüm
dünyada 2013 yılında yaklaşık 44 milyon açık açılı glokom olgusu varken bu
sayının 2020‟de 53 milyona çıkması beklenmektedir.11 Açık açılı glokom Avrupa
ve Afrika kökenlilerlerde sık görülürken dar açılı glokom Asya kökenlilerde daha
sık görülür.9,11
Ülkemizde yapılan bir çalışmada glokom tiplerinin dağılımına bakacak
olursak; PAAG %46.61, psödoeksfolyatif glokom %15.6, normotansif glokom
%10.14, oküler hipertansiyon %6.26, primer açı kapanması glokomu ise %6.0
oranında bulunmuştur.12
6
2.2.Glokomun Sınıflandırılması

Primer Glokom
o Açık açılı glokom

Primer açık açılı glokom (PAAG)

Normal tansiyonlu glokom (NTG)

Oküler hipertansiyon

PAAG şüphesi

Primer jüvenil glokom
o Açı kapanması glokomu


Latent açı kapanması glokomu

İntermittan açı kapanması glokomu

Akut konjestif glokom

Kronik açı kapanması glokomu
Sekonder Glokom
o Açık açılı glokom

Eksfoliyatif glokom

Pigmenter glokom

Lense bağlı sekonder açık açılı glokom

İntraoküler kanama ile ilişkili glokom

Üveitik glokom

Göziçi tümöre bağlı glokom

Retina dekolmanı ile ilişkili glokom
7

Oküler travma ilişkili glokom

İatrojenik (kortikosteroid kullanımına bağlı, cerrahi ve lazer
uygulamasına bağlı)

Artmış episkleral basınç artışına bağlı glokom
o Açı kapanması glokomu


Pupiller blok ile

Pupiller blok olmaksızın ön çekme ile

Pupiller blok olmaksızın arka itme ile
Doğumsal (Konjenital) Glokom
o Birincil konjenital glokom

İzole trabekülodisgenezis

İridotrabekülodisgenezis
(iris
stromasının
hipoplazisi,
anormal iris damarları, yapısal iris defektleri)

Korneotrabekülodisgenezis
o Doğumsal anomalilerle birlikte glokom
2.3. Primer Açık Açılı Glokom
Kronik progresif anterior optik nöropati olarak da kabul edilen primer açık
açılı glokom (PAAG) en sık görülen glokom tipidir. Açık ön kamara açısı ve
21mmHg üzerinde göz içi basıncı ile birlikte, optik sinir liflerinde edinsel kayıp
ve görme alanında anormalliklerle giden, erişkinlerde görülen kronik, bilateral,
sıklıkla asimetrik bir optik nöropatidir.13
8
2.3.1 Risk Faktörleri
Yaş: PAAG insidansı yaşla beraber artar. 55 yaş altında prevalansı %1 ve
altında iken, 65 yaşta %2‟ye, 80 yaşta %4‟e çıkar.14 Yaşla beraber glokoma bağlı
körlük oranı da artış gösterir.15
Irk: PAAG, siyahlarda beyazlara göre 3 kat daha sıktır.14
Aile Hikayesi ve Genetik: Etkilenmiş kardeş veya ebeveyni olanlarda
PAAG
relatif
riski
3.7-2.2
kat
artmıştır.16
Erken
başlangıçlı
glokom
sendromlarında dominant veya resesif geçişten bahsedilirken PAAG de çevresel
faktörlerle beraber çok sayıda gen etkileşiminden bahsedilir.17 %20 herediter
kaynaklı olup multifaktöryel geçiş gösterir.
Göz İçi Basınç (GİB): Yüksek GİB hem hastalık gelişimi hem
progresyonu açısıdan ilişkilidir.18,19 Irklara göre değişmekle beraber GİB‟da her 1
mmHg artışı glokom gelişme riskini ortalama %10 arttırır. GİB modifiye
edilebilen risk faktörüdür.
Sistemik Hastalıklar: Hipertansiyon, diyabet ve hipotiroidi PAAG‟de risk
artışıyla ilişkilidir.20-22
Myopi: Yüksek miyopi (>-3D) artmış PAAG prevalansı gösterir.23
Psödoeksfoliyasyon: Psödoeksfoliyasyon PAAG prevalansını arttırır.
Yapılan çalışmalarda 11.2 kat artmış risk olduğu gösterilmiştir.24
Santral kornea kalınlığı (SKK): SKK‟da her 40 µm incelmede PAAG
riskinin %41 ve %30 arttığı gösterilmiş.25
9
Düşük diastolik perfüzyon basıncı, azalmış oküler perfüzyon basıncı,
obstütif uyku apne sendromu, migren gibi faktörlerin de PAAG riskini
arttırabileceği gösterilmiştir.
2.3.2. Patofizyoloji
Glokomun multifaktöriyel bir hastalık olduğu düşünülmektedir. Görme
sinirlerindeki hasarı açıklamak için üç temel etmen üzerinde durulmaktadır:

Göz içi basıncının yükselmesi

Damarsal etmenler

Serbest radikaller
2.3.2.1. Hümör Aköz Yapımı ve Dışa Akım Yolları
Hümör aköz sekresyonu ve dışa akım regülasyonu normal göz fonksiyonu
için önemlidir. Sağlıklı bir gözde hümör aköz dışa akımına karşı oluşan direnç
ortalama bir göz içi basınç oluşturur. Bu basınç gözün normal şeklinin korunması
ve optik özellikleri için gereklidir. Hümör aköz dışa akımında ortaya çıkan bir
bozukluk GİB‟da artışa neden olarak glokom patolojisi ve tedavisinde ana rol
oynar.26
Hümör aköz dinamiğinde rol oynayan asıl yapılar silier cisim, trabeküler
ağ ve uveoskleral yoldur.
Hümör
aköz
silyer
cisim
üzerindeki
silier
prosesler
tarafından
yapılmaktadır. Silier proseslerin dış kısmı; dışta pigmentli, içte pigmentsiz olmak
üzere çift katlı epitel tabakası, orta kısmı; storma ve en iç kısmı ise kapiller
10
vasküler ağ tabakasından oluşur. Silyer proseslerin pigmentli epitel tabakası
stromaya, pigmentsiz epitel tabakası arka kamaraya komşudur. Pigmentsiz
hücreler birbirine sıkı bağlantılarla bağlanmışlardır. Bu bağlantılar kan-aköz
bariyerinin bir kısmını oluşturur ve silyer stromadan arka kamaraya serbest
difüzyonu önler.27
Silyer proseslerin kanlanması anterior silyer arterler ve uzun posterior
silyer arterlerle olmaktadır. Bu iki vasküler sistem birleşerek büyük arteriyel
halkayı oluştururlar ve silyer prosesler bu halkadan uzanan kapillerler ile
beslenirler.
Ön kamara sıvısı difüzyon, ultrafiltrasyon ve aktif sekresyon yoluyla
salınır.
Difüzyonda; enerji gerektirmeden lipofilik maddelerin, konsantrasyon
gradiyenti yönünde hücre membranlarının lipid içeren kısımlarından geçmesi söz
konusudur.
Ultrafiltrasyon; Silyer çıkıntıların kapillerleri ile arka kamara arasındaki
hidrostatik basınç farkına bağlı olarak suyun silyer epitelden geçmesidir. Enerji
gerektirmez.
Aktif transportta; Önce kanın plazma kısmı silyer uzantıların ince kapiller
duvarı boyunca stromaya doğru pasif ultrafiltrasyona uğrar. Stromaya geçen
ultrafiltrat proteince zengindir. Daha sonra silyer cismin pigmentsiz epitelindeki
hücrelerden Na-K ATPaz pompası eşliğinde aktif sekresyonla arka kamaraya doğru
Na akışı gerçekleşir. HCO3 ve Cl gibi negatif elektrik yüklü iyonlar da Na‟u takip
ederek arka kamaraya taşınır. Böylece arka kamarada güçlü bir ozmotik kuvvet
11
oluşur. Oluşan bu ozmotik etki arka kamaraya doğru sıvı akışına neden olur.26
Fizyolojik göz içi basıncı değerlerinde hümör aköz üretiminin aktif sekresyon
basamağı basınca duyarlı değildir. Ultrafiltrasyon ile oluşan komponent ise göz içi
basıncı değişikliklerine duyarlıdır ve artan göz içi basıncı ile azalmaktadır.
Hümör aközün içeriği plazmaya göre daha hipertonik ve asidiktir (pH:
7,2). Askorbat, hidrojen, klorid ve laktik asit içeriği daha fazla iken; glukoz,
sodyum, protein ve bikarbonat oranı daha düşüktür. Hümör aközün ortalama
olarak yapım hızı 2-3 μl/dakikadır; ancak aköz salgısının miktarı diurnal olarak
değişir ve geceleri daha azdır. Bunun dışında, kan-aköz bariyerinin bütünlüğü,
silyer cismin kan akımı, vasküler dokunun ve silyer epitelin nörohümoral
regülasyonu da hümör aköz salgısını etkiler. Travma ve inflamasyon, genel
anestezikler ve bazı sistemik ajanlar göz içi basıncını düşürür. Karotid okluzif
hastalığı da hümör aköz salgısını azaltabilir.
Hümör aközün dışa akım kolaylığı 0,22-0,28 μl/dakika/mmHg olup,
normal gözlerde bile büyük değişiklikler gösterir. Dışa akım kolaylığı yaşla azalır
ve cerrahiden, travmadan, ilaçlardan, endokrin faktörlerden etkilenir. Glokom
hastalarındaysa genellikle azalmıştır.
Hümör aköz arka kamaraya salındıktan sonra lens etrafında dolaşarak
pupiller mesafeden ön kamaraya geçmektedir. Ön kamarayı trabeküler ve
uveoskleral olmak üzere iki ana yolla terk etmektedir.
Hümör aközün yaklaşık % 20‟lik kısmı gözü uveoskleral yolla terk eder.
Yeni çalışmalarda uveal yolun fonksiyonu %50 kadar bildirilmektedir.28 Sıvı, ön
12
kamaradan suprasilyer ve suprakoroidal boşluğa geçer ve oradan sklera boyunca
vorteks venlerine boşalarak gözü terk eder.
Ön kamaradan trabeküler ağ yoluyla Schlemm kanalına doğru hümör aköz
geçişi göz içi basıncına bağlıyken, uveaskleral yoldan drenaj göz içi basıncından
bağımsızdır.
Hümör aközün büyük bir kısmı trabeküler yolla (konvansiyonel yol) gözü
terk eder (% 80) (Şekil 1). Bu yol sırasıyla trabeküler ağ, Schlemm kanalı,
toplayıcı kanallar, özelleşmiş aköz venler ve venöz sistemden oluşur. Trabeküler
ağ skleral sulkusun üzerinden geçerek Schlemm kanalı olarak adlandırılan sirküler
bir kanala döner. Trabeküler ağ etrafı endotelle çevrili bağ dokudan oluşan poröz
bir yapı gösterir. Uveal, korneoskleral ve jukstakanaliküler dokular olmak üzere
üç kısımdan oluşmaktadır.29 Trabeküler ağ tek yönlü valv gibi çalışır. Sıvının dışa
akımına izin verirken ters yönde geçişini önler. Trabeküler ağın iç ve dış
katmanları ile trabeküller arası boşluklar yönünden belirgin farklılıklar vardır.
Şekil 1. Hümör aköz dışa akım anatomisi30
Open Access
13
Uveal ağ ön kamara lateralinden başlayarak iris kökü ve silier cisme
uzanır. 25-75 µm arasında değişen düzensiz açıklıkları olan bağ dokusu
bantlarından oluşur.31
Korneaskleral ağ skleral mahmuzdan skleral sulkusun ön duvarına uzanır.
Trabeküler ağın en geniş kısmıdır. Kollajen lif katı, elastik lif katı, camsı
membran katı ve endotel katı olmak üzere 4 tabakadan oluşur.32,33
Trabeküler ağın en dış katmanı ise endotel tarafından çevrelenmiş tek kat
bağ dokusu tabakasından oluşan jukstakanaliküler ağdır.34 Santral bağ dokusu
değişken kalınlıklarda olup non- fenestre bir yapıya sahiptir. Dış endotel tabaka
ise Schlemm kanalı iç duvarı olarak devam eder.35,36
Trabeküler ağda tendonlar, siliyer kas sistemini göz küresi dış katmanına
bağlarlar. Siliyer kas öne ve içe hareket ettiğinde trabeküller arası boşluklar açık
kalır ve büyür. Bu esnada Schlemm kanalında da genişleme olur.
Trabeküler ağ hücreleri kendileri de şekil değiştirme yeteneğine sahiptir.
Bunu sahip oldukları aktin ve miyozin gibi kasılma sağlayan elemanlarla
sağlarlar. Kasıldıkları zaman aköz dışa akımı azalır, gevşedikleri zaman artar.
Ayrıca trabekül hücrelerinin hücre dışı madde sentezi, lizisi ve fagositoz gibi
biyolojik aktiviteleri de dışa akım yollarındaki direnci etkiler.
Çok sayıda aköz kanallardan oluşan dallanan bir yapı gösteren Schlemm
kanalı bağ dokuyla çevrelenmiş tek sıra endotel hücrelerinden oluşur. Ancak
damar endotelinden farklı olarak kesintisiz bir bazal membrana rastlanmaz. Bu
nedenle lenfatik damar endoteline daha çok benzer. Lenfatik endotel gibi bazalden
apikale doğru akım sağlayacak şekilde özelleşmiş hücrelerdir. Schlemm kanalı
14
endotelinin vücuttaki diğer tek katlı endotellerden farkı değişken basınçla
karşılaşmasıdır.
Schlemm kanalı iç ve dış duvara ayrılır (Şekil 2). İç-dış duvar arası
endotelyal hücreler arası morfolojik açıdan, hücre spesifik belirteçler ve
özelleşmiş organeller açısından farklılık gösterir. Bu farklılık iç ve dış duvar arası
biyomekanikal çevreler arası farklılıklardan kaynaklanır. İç duvar endoteli
trabeküler ağla bağlantılı olarak hümör aköz homestazı ve GİB regülasyonu
açısından özelleşmiştir. İç duvar direkt jukstakanaliküler dokunun yanında yer
alır. İç duvar endotel hücreleri porlar ve dev vakuoller içerir. Dev vakuoller
juxtakanaliküler doku ve iç duvardaki ekstraselüler matriks arasındaki 0.6-3 µm
arasında aköz transportundan sorumlu boşluklardır. Glokomatöz gözlerde bu
porların ve vakuollerin büyüklük ve dansitesinde azalma gösterilmiştir.37
Şekil 2. Schlemm kanalı iç ve dış duvar yapısı38
Schlem kanalı 25-35 adet toplayıcı kanal vasıtasıyla derin sklera ven
pleksusuna boşalır. Bu pleksus da bir intraskleral pleksus ve bir episkleral pleksus
aracılığıyla ön siliyer venlere boşalır. Bazı toplayıcı kanallar derin sklera ven
15
pleksusuna uğramadan doğrudan skleradan geçerler. Bunların sayısı 4-6 kadar
olup berrak aköz içeren bu kanallara aköz venler denir. Aköz venler kornea-sklera
bileşkesine yakın konjonktiva venlerine boşalırlar.
Ultrason biyomikroskopi (UBM) ve optikal koherens tomografi (OKT) ile
Schlemm kanalının kantitatif görüntülenebilmesi mümkündür. Özellikle ön
segment OKT çalışmalarında trabeküler ağa tutunan periferik iris uzantılarının
aktif kasılma hareketi gösterdikleri ve trabeküler dışa akım fonksiyonunda artış
sağladıkları gösterilmiştir.
PAAG ve normal olgularda yapılan bir OKT çalışmasında Schlemm kanal
çapları arasında anlamlı bir fark saptanmamış olup Schlemm kanal alanlarında
farklılık saptanmıştır. Başka bir çalışmada Schlemm kanal çevresel, alan ve
uzunluk çapları normal gözlerde PAAG olan gözlere göre anlamlı olarak yüksek
bulunmuştur39 (Normal gözlerde sırasıyla 580µm, 8023µm² ve 272µm; PAAG
için sırasıyla 393 µm, 3941µm², 190µm). Yani glokomlu gözlerde GİB artışı ile
doğru orantılı olarak Schlemm kanalında kollaps gelişmektedir.
Erişkin PAAG olgularında aköz dışa akım direncinin en fazla
juxtakanaliküler bölgede olduğu saptanmıştır.2-4 Bu durumun trabeküler ağ
yapısında bulunan extraselüler matrixte özellikle kribriform plexusu etkileyen
elastik liflerin kılıfını etkileyen „kılıf kaynaklı plak‟ materyalin artışıyla alakalı
olduğu düşünülmüştür.40,41 Hatta optik sinir hasar ciddiyetinin bu materyalin
artışıyla
korele
olduğu
bulunmuştur
ancak
GİB
seviyesiyle
ilişkili
bulunmamıştır.42
16
Ayrıca juxtakanaliküler bölgedeki extraselüler matrix artışının PAAG‟li
çoğu hastanın hümör aközünde artmış olarak saptanan TGFB2 seviyesindeki
artışla ilişkili olduğu bulunmuştur.43 TGFB2 aracılığıyla CTGF (bağ dokusu
büyüme faktörü) artışı extraselüler matrix sentezi ve trabeküler ağdaki
mezenkimal hücrelerin kontraktil yapılarında artışa neden olarak trabeküler ağ
rijiditesinde ve hümör aköz dışa akımında dirence sebep olur.44,45
Yaşlılık ve özellikle PAAG‟de trabeküler lamel bazal membranının
kalınlaştığı, trabeküler endotel hücrelerinin kaybolduğu ve kollajen demetlerin
oluştuğu belirlenmiştir. Trabeküler lameller kalınlaştıkça aralarındaki boşluk
daralır ve dışa akıma direnç artar.46
Korneoskleral ve uveal tabaka hücreleri de geniş fagositoz kapasiteleri ile
metabolik artıklar ve yabancı maddeleri temizleyerek dışa akıma katkıda
bulunurlar.47 PAAG‟de trabeküler ağın kendini temizleme mekanizması olan
ekstrasellüler fagositozun azaldığı saptanmıstır.
Trabeküler ağdaki bu değişiklikler çeşitli mekanizmalarla açıklanabilir.

Anormal kortikosteroid metabolizması:
Topikal steroid uygulaması sonrası göz içi basıncında yükselmenin genetik
kökenli olabileceği düşünülmektedir.48 Göz içi basıncında kortikosteroid
tedavisine başlandıktan 2-3 hafta sonra yükselme görülebilir ve genellikle
steroidler kesildikten sonra normale döner.
Kortikosteroidler göz içi basıncını hümör aköz dışa akımını bozarak
yükseltirler. Hümör aköz dışa akımının bozulmasında glikozaminoglikanların
katabolizmalarının azalmasına bağlı olarak trabeküler ağda birikmelerinin, PGE2
17
ve PGF2α gibi dışa akımı arttıran prostaglandin analoglarının sentezinin
baskılanmasının ve yabancı cisimlerin trabeküler hücrelerce fagositozlarının
inhibisyonunun etkili olabileceği bildirilmiştir.49,50
Genel populasyonda %5 olan steroid aşırı duyarlılığı PAAG olgularında
%90 olarak bildirilmiştir. Trabeküler ağ fonksiyonunun trabeküler ağdaki anormal
metabolizma sonucu bozulduğu düşünülmektedir.

Anormal immün cevap:
Bazı araştırmacılar glokomlu olgularda trabeküler ağda gamaglobulinlerin
ve plazma hücrelerinin arttığını, ayrıca hastalarda antinükleer antikorların
seviyesinin de daha yüksek olduğunu bildirmislerdir.51
Glokomlu hastalarda ön kamara sıvısında Ig G ve Ig A‟nın yüksek oranda
olduğu bildirilmistir.52

Oksidatif değisiklikler:
Günümüzde oksidatif değişiklikler hipotezi ağırlık kazanmaktadır. Oküler
iskemi sonucunda oksidan maddelerin salındığı, bunların trabeküler ağ
hücrelerinde patolojik değişikliklere yol açtığı ve dışa akım zorluğuna neden
olduğu ileri sürülmektedir. Trabeküler ağda hidrojen peroksit ve diğer oksidanlara
karşı endoteli koruyabilecek glutatyon mevcuttur.53 Geliştirilen antioksidan ilaçlar
ile bu bozuklukların önlenmesi amaçlanmaktadır.54
18
Diğer etkenler: Bunların dışında anormal adrenerjik kontrol, TGFB2 ve
PAI artışı gibi sorumlu tutulan çeşitli durumlar da bilinmekle birlikte PAAG‟deki
patofizyolojiyi açıklayacak net bir teori halen açıklanamamıştır.
2.3.3. Klinik
PAAG,
sinsi
ve
yavaş
ilerleyen
bir
hastalıktır.
Çoğu
zaman
asemptomatiktir. Duyarlı kişilerde baş ağrısı ile kendini gösterebilir. Hafif kornea
ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma, ışık etrafında renkli halkaların görülmesi ve
geçici bulanık görüşe neden olabilir. Bazı olgular da görme alanı kaybı ile
başvururlar.55
PAAG‟da göz içi basıncı 21 mmHg‟nın üzerindedir. Bazı olgularda 40
mmHg, hatta 60 mmHg seviyelerine kadar çıkabilir. Optik disk çukurluğunda artış
hastalık için karakteristiktir.
Nöroretinal kenarda incelme, optik disk damarlarında nazale doğru kayma,
bu damarların disk üzerinde seyrederken kıvrılmaları ve dirseklenmeleri, optik
disk kenarında mum alevi tarzı kanamalar ve görme alanında glokomatöz
defektler diğer bulgulardır.56
2.3.4 Ayırıcı Tanı
Göz içi basıncı yüksekliği, optik diskte çukurlaşma ve atrofi ile görme
alanı defektleri gibi bulguların hepsinin birlikte veya ayrı ayrı olduğu klinik
durumlardan ayırtedilmesi önemlidir.
-Normal Tansiyonlu Glokom
19
-Oküler Hipertansiyon
-Eksfolyatif Glokom
-Pigmenter Glokom
-Açı Gerilemesi Glokomu
-Enflamatuvar Glokom
-Steroid İlişkili Glokom
-Anterior İskemik Optik Nöropati
-Optik Pit
-Optik Sinir Kolobomu
2.4. Sekonder Açık Açılı Glokom
2.4.1. Pigmenter Glokom
Pigmenter glokom gözde ön segmentte pigment saçılımıyla karakterize bir
sekonder açık açılı glokom tipidir. Tüm glokomların %1-1.5‟ unu oluşturur. Daha
çok genç erkeklerde sık görülür. Beyaz ırkta, siyah ırk ve Asyalılara göre daha sık
görülür. Myopi ile pigmenter glokom arasında güçlü bir ilişki mevcuttur.57
Pigmenter glokomda iris pigment epitelinden pigment partikülleri
saçılarak hümör aközde taşınıp korneal endotel, trabeküler ağ, ön iris yüzü,
zonüller ve lens gibi ön segment yapılarında birikir. İriste transilimünasyon
defektleri, derin ön kamara, periferik iriste konkavite ve hafif iridodonezis
gözlenir. Ön iris yüzeyinde birikimler iki göz arasında heterokromik bir görünüme
neden olur.58
20
Endotelde Krukenberg iği olarak adlandırılan iğ şeklinde pigment dağılımı
gözlenir. Bu bulgu her zaman izlenmeyebilir. Zamanla daha küçük ve soluk olma
eğilimindedir.
Trabeküler ağda hiperpigmentasyon arka trabekülum üzerinde en
belirgindir. İleri olgularda trabeküler ağ koyu kahverengi bant şeklinde açıya
uzanır. Schwalbe çizgisi önünde pigment birikimi Sampaolesi çizgisi olarak
adlandırılır. Lens arka yüzünde, zonüllerin yapışma alanında Zentmayer halkası
veya Schei çizgisi olarak adlandırılan pigment birikimi gözlenebilir.
PAAG olgularında olduğu gibi artmış göz içi basıncı, azalmış dışa akım
fonksiyonu, optik disk başında çukurlaşma, görme alanı defektleri görülür. Geniş
diurnal GİB dalgalanmaları, korneal ödem, görmede bulanıklık ve halo görmeleri
izlenir. Pigmenter glokomu olan hastalarda egzersiz veya pupiller dilatasyonla ani
pigment saçılımına bağlı olarak ani GİB yükselmeleri gözlenebilir. Genellikle 60
yaşından sonra GİB‟da büyük bir düşüş gözlenir.59
Ayırıcı tanıda trabeküler ağda pigmentasyon yapan herhangi bir durum
akla gelebilir. Yaşlanan normal gözler, PAAG, üveit, iris ve silier cisim kistleri,
pigmente intraoküler tümörler, daha önce geçirilmiş cerrahi, travma, açı
kapanması glokomu ayırıcı tanıda sayılabilir. Psödoeksfoliyasyon sendromunun
ayrımında iris defektlerinin periferden çok pupilla kenarında olması belirgindir.
Pigment dispersiyon sendromu olan herkeste glokom ve anormal hümör
aköz dinamiği gözlenmez. Uzun süreli takiplerde çoğu pigment dispersiyon
sendromu olgusu normal görme alanı ve normal aköz dinamiği gösterir.
21
Pigmenter glokom patogenezinde 2 durum sözkonusudur: Pigment
saçılımı ve bozulmuş dışa akım yeteneği. İrisin konkav şekli periferik irisin
zonüllere temasına bu da iristen pigment yayılım ve saçılımına neden olur.
Trabeküler
ağdaki
boşluklar
pigmentle
tıkanarak
trabekulumun
yıpranması, yıkılması ve sklerozuna yol açar. Dışa akım yolları dinamiği
bozularak GİB‟da artışa neden olur.60
Pigmenter glokomu olan gözlerin histopatolojik incelenmesinde trabeküler
ağ hücrelerinde pigment ve debris birikimi gösterilmiştir. Trabeküler hücrelerde
dejenerasyon, skleroz diğer bulgulardır.60
2.4.2. Psödoeksfoliyasyon Glokomu
Eksfoliyatif glokom göz ve vücutta anormal bir fibrilogranüler proteinin
(eksfoliyasyon materyal)
birikimiyle giden eksfoliyasyon sendromundan gelişir.
Eksfoliyasyon sendromu gelişimi LOXL1 geni ekzon 1‟deki polimorfizm ile yüksek
ilişkili bulunmuştur. Ancak glokom başlangıcı için diğer çevresel ve genetik faktörler
de etkilidir. LOXL1 geni ekstraselüler matriks formasyonu ve stabilitesi ile
ilişkilidir.61
Eksfoliyasyon sendromu sıklığı yaşla direkt ilişkilidir. 70-90‟lı yaşlarda
prevelans maksimuma ulaşır. Tipik olarak eksfoliyasyon glokomu 60 yaşından
sonra ortaya çıkar. Eksfoliyasyon sendromu kadınlarda daha sık olmakla birlikte
glokom her iki cinste eşit olarak gözlenir. Eksfoliyasyon sendromu 1/2-1/3‟ü
başlangıçta tek taraflı olmasına rağmen 5-10 yıl içerisinde bunların %14-43‟ü
22
bilateral olur.62 Yaklaşık 5 yıllık bir sürede eksfoliyasyon sendromu olan olguların
%15-26‟sında glokom gelişir.
Eksfoliyasyon sendromu ile yüksek plazma homosistein düzeyleri ve
artmış kardiyovasküler hastalıklar arasında ilişki gösterilmiş olmasına rağmen son
zamanlarda bunu desteklemeyen yayınlar da gösterilmiştir.63
Eksfoliyasyon sendromunda muayene bulgularında lens ön yüzünde
santral disk çevresinde temiz bir alan bunun çevresinde pupil kenarında kepek
benzeri eksfolyatif materyal gri-beyaz güve yeniği şeklinde halka izlenir. Bu
bulgu özellikle pupil dilatasyonundan sonra gözlenir. Santral ve periferal bölgeler
tamamen ayrı olabileceği gibi bağlantılı da olabilir.
Kepek benzeri eksfoliyatif materyal kornea endoteli, trabeküler ağ,
anterior ve posterior iris, pupil kenarı, zonüller, silier cisim ve afak hastalarda ön
hyaloid yüzeyinde birikir. Peripupiller iriste düzensiz transilimünasyon defektleri
gözlenir. Açı açık, dar veya tamamen kapalı olabilir. Trabeküler ağda eksfoliyatif
materyalle beraber pigment birikimi de gözlenir. Schwalbe çizgisi önünde
pigment birikimi olması Sampaolesi çizgisi olarak adlandırılır.
Lens zonüllerinde birikim zonüllerde zayıflığa neden olur. Fakodonezis,
lens subluksasyonu izlenebilir. Zonüler hasar lens dislokasyonuna neden olarak
açı kapanması glokomuna yol açabilir. Zayıf zonüller geçirilecek bir katarakt
cerrahisini daha zorlaştırarak komplikasyon riskini arttır. Pupil dilatasyonu
eksfoliyasyon sendromuolan gözlerde zayıftır.
GİB, PAAG‟a göre daha yüksektir. Diürnal GİB dalgalanmaları sıktır. İlk
muayenede ciddi optik sinir hasarı ve görme alanı defektleri saptanabilir.
23
Eksfoliyasyon materyali multifokal doku kaynaklıdır. Trabeküler ağda
eksfoliyatif materyal ve pigment birikimi ağda tıkanıklığa yol açarak hümör aköz
dışa akımını azaltarak GİB‟da yükselmeye ve glokoma sebep olur.64,65
Eksfoliyasyon sendromu olan gözlerde normal gözlere göre hümör
aközlerinde matriksmetalloproteaz (MMP) miktarı ve proteolitik aktivitelerinde
azalma, matriks metalloproteaz inhibitör miktarlarında artış gözlenir. Bu anormal
ilişki eksfoliyatif materyalin çeşitli dokularda birikimine yol açar.66
2.4.3. Steroid İlişkili Glokom
Kortikosteroid kullanımı GİB artışı, azalmış aköz dışa akım kapasitesi, açık
açı, optik sinir başında çukurlaşma ve görme alanı kaybı ile giden PAAG benzeri
klinik bir tabloyu taklit edebilir. Çeşitli çalışmalar normal bireylerin %5-6‟sında
topikal deksametazon veya betametazon uygulanmasından 4-6 hafta sonra GİB artışı
olduğunu göstermiştir.67 PAAG, glokom aile hikayesi, myopi, diyabet, romatoid
artrit, çocuk ve yaşlı olanlar steroidlerin bu GİB arttırıcı etkisine yatkın bireylerdir.
Kortikosteroid kullanımı sonrası GİB artışı gösterenler steroide yanıt veren
olarak adlandırılırken glokomatöz hasar optik sinir veya görme alanında defekte
yol açtığında steroid ilşkili glokomdan söz edilir.
Kortikosteroid glokomu daha çok terapotik amaçla göze kullanılan damla
veya merhemlerle ilişkili olmakla beraber yüze veya göz kapağına uygulanan
kortikosteroidli kremler ve losyonlar da göze ulaşarak GİB‟de artışa sebep
olabilir.68 Ayrıca topikal olarak uygulanan glukokortikoidler absorbe olarak
sistemik veya oküler etkilere yol açabilir.
24
Perioküler kortikosteroid enjeksiyonlar özellikle de depo preperatlar
GİB„de artışa sebep olabilir. Bu etki enjeksiyondan aylar sonra ortaya çıkabilir.
GİB‟de artış devam ederse veya optik sinir hasarı oluşursa bu preperatların
çıkarılması GİB‟in normal düzeylere inmesini sağlayabilir.
Diyabetik maküler ödem, retinal ven tıkanıklığı ilişkili maküler ödem ve
çeşitli inflamatuar hastalıklara bağlı intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonu
uygulanan gözlerin %30‟unda geçici GİB artışına sebep olabilir. Eğer bu GİB
artışı devam ederse optik sinir hasarını önlemek amacı ile çeşitli medikal veya
cerrahi müdahaleler gerekebilir.69
Kortikosteroid ilişkili GİB artışı tedavi başlandıktan haftalar içinde
gelişebileceği gibi yıllar içerisinde de gelişebilir. Bu yüzden uzun süreli steroid
tedavisi alan kişilerin takibi önemlidir. Tedavi kesimi sonrası GİB zamanla
normal düzeylere inebilir.
Gözde ağrı, irritasyon, kornea ödemi görülebilecek bulgulardır. Ancak her
akut GİB artışında görülmesi şart değildir.
Glukokortikoidler çeşitli etkilerle trabeküler ekstraselüler matrikste
değişikliğe neden olarak, aköz dışa akımını azaltarak GİB‟de yükselmeye neden
olurlar. Lizozomal membranlardan katabolik enzim salınmasını azaltarak
trabeküler ağda glikozaminoglikan birikimine neden olurlar.70 Trabeküler
endotelyal hücrelerin yabancı madde fagositozu ve hümör aköz dışa akımını
regüle eden prostaglandin sentezi azalmıştır.
25
Kültüre edilmiş insan trabeküler ağ hücrelerinde yapılmış çalışmalarda
deksametazon uygulaması sonrasında laminin ve integrin sekresyonunda artış,
trabeküler yapılarda F-aktin artışına bağlı kalınlaşmalar olduğu gözlenmiştir.
Steroid ilişkili glokom tedavisinde ilk adım kullanılan ilacın kesilmesidir.
Eğer steroid tedavisinin devam etmesi gerekiyorsa daha düşük etkili bir steroide
geçilmesi önerilmektedir.
2.5. Glokomda Tanı Yöntemleri
2.5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü
Artmış GİB her zaman glokom tanısı koymamakla beraber normal (<21
mmHg) GİB‟da glokomatöz optik sinir başı hasarı veya görme alanı defektleri
izlenebilir. Göz içi basıncının ölçümünde farklı mekanizmalarla ölçüm yapan
çeşitli tonometreler kullanılmaktadır. İnce duvarlı bir kürenin içindeki basınç,
küre yüzeyininbirim alanını düzleştirmek için gerekli güce eşittir. Bu ilkeye göre
ölçüm yapan Goldmann Aplanasyon Tonometrisi, biyomikroskoba monte edilmiş
bir çift prizmadan oluşur ve korneayı 3.06 mm çaplı bir dairesel alanda düzleştirir.
Günümüzde en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçları veren tonometredir.
Korneayı çökertme yoluyla GİB‟i ölçen Schiotz tonometresi de bunlardan biridir.
Perkins, pnömotonometre, dinamik kontür tonometre (Pascal), havalı tonometre
ve mikroelektroniktonopen gibi aplanasyon yöntemiyle ölçüm yapan başka
tonometreler de vardır.71
26
2.5.2. Gonyoskopi
Gonyoskopi iridokorneal açı elemanlarının çeşitli aynalar sistemleriyle
incelenmesidir. İndirekt veya direkt olarak yapılabilir. Goldmann goniolensinin
küçük aynası 360 çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss goniolensin dört aynası
ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür .71
Açı elemanları yukarıdan aşağıya doğru; Schwalbe hattı, trabekulum,
Schlemm kanalı, skleral mahmuz, silyer cisim ve iris proseslerinden
oluşmaktadır.71
Günümüzde en yaygın kullanılan açı derecelendirme sistemi Shaffer
tarafından tanımlanmıştır.71(Şekil 3)
-Grade 0: Hiçbir açı elemanı seçilememektedir  Kapalı açı
-Grade 1: Schwalbe çizgisi görülebilmektedir  Kapanma olasılığı yüksek açı
-Grade 2: Schwalbe çizgisi ve trabekulum görülebilmekte, skleral mahmuz
görülememektedir  Kapanma olasılığı çok az olan açı
-Grade 3: Skleral mahmuz dahil bütün yapılar görülebilmektedir  Kapanma
olasılığı olmayan açı
-Grade 4: Silyer cisim dahil tüm açı elemanları görülebilmektedir  Açık açı
Şekil 3. Shaffer açı dereceleme sistemi
27
Ayrıca Spaeth, Scheie, The van Herick açı değerlendirme sistemleri de
mevcuttur.
2.5.3. Optik Sinir Başı ve Retina Sinir Lifleri İnceleme Yöntemleri
Optik sinir başının ve retina sinir liflerinin incelenmesi için çok çeşitli
yöntemler mevcuttur. Klinik olarak en değerli yöntem direkt ve indirekt
oftalmoskopidir. Heildelberg retinal tomografi (HRT) optik diskin 3 boyutlu
görüntüsünü oluşturup çeşitli değişkenleri normal popülasyondan oluşturulan veri
tabanı ile karşılaştırarak optik diskteki değişimleri analiz etmektedir. Stereo disk
fotografi optik sinir başının görüntüsünün alınmasını sağlar. Konfokal tarayıcı
lazer tomografi optik sinir başı ve peripapiller retinanın üç boyutlu görüntüsünü
alır. Bu görüntüleme teknolojisi (Heidelberg Retinal Tomograf-HRT) glokomatöz
optik sinir başında yapısal hasarın değerlendirilmesinde yaygın olarak kullanılır.
Retina sinir lifleri incelemesinde tarayıcı laser polarimetri ve optik
koherens tomografi (OKT) en sık kullanılan yöntemlerdendir.71
Erken glokomda optik disk değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki
ilişkinin incelenmesi ile disk hasarının görme alanı kaybından daha önce ortaya
çıktığı ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra optik disk kenar kalınlığındaki
incelmenin hızlandığı saptanmıştır.
Glokom tanısını koymak ve tedaviye başlamak için optik sinir başının
görünümünün
ve
büyüklüğünün
değerlendirilmesi
önemlidir.
Normal
popülasyonun %96‟sında iki göz arasındaki vertikal çukur/disk oranı farkı, 0.2 ya
da daha azdır. Yine normal popülasyonun % 2‟sinden azında çukur/disk oranı
28
0.7‟den büyüktür. İki göz arasındaki çukur/disk oranıfarklılığının görme alanı
kaybıyla ilişkisi vardır.71
Glokomatöz optik disk değişiklikleri olarak; Optik disk çukurluğunda
büyüme ve derinleşme, vertikal çukur/disk oranında büyüme, lamina kribroza
porlarının belirginleşmesi, porların çizgisel hal alması, nöroretinal rimde incelme
ve soluklaşma, damarlarda nazale kayma, daralma ve süngü bulgusu,
sirkumferansiyel damarların açığa çıkması, disk hemorajileri ve peripapiller atrofi
sayılabilir.
Retina sinir lifleri tabakasında ise; çizgisel defektler, kama tarzı defektler
ve diffüz defektler tanımlanmıştır.
2.5.4. Görme Alanı Muayenesi
Göz bir noktaya fikse iken görülebilen tüm alandır. Sınırları üstte 50,
nazalde 60 derece, altta 70 ve temporalde 90 derecedir.72 Günümüzde en çok
Octopus ve Humphrey Otomatik Perimetreleri kullanılır.
2.5.4.1. Perimetrinin Temel Prensipleri
Ayrımlayıcı Işık Eşiği (Differential Light Threshold): Aydınlık bir zemin
üzerine yansıtılan bir ışık uyaranının algılanma yeteneğidir. Hedef yeterince
parlak olursa zeminle arasındaki kontrast farkı hedefin görülmesini sağlar.
Görülebilir eşik: Statik olarak gösterilen uyarının (stimulus) %50 oranında
algılandığı eşik değerdi.73 Hedef eşikten daha parlaksa kolayca görülür ve
eşiküstü hedef (suprathreshold target), eşikten daha karanlıksa görülemez ve
29
eşikaltı hedef (infrathreshold target) adını alır. Farklı parlaklıkta hedefler
kullanılarak görme alanının değisik lokalizasyonlarındaki ışık eşikleri saptanır.
Farklı lokalizasyonlarda farklı eşik değerleri vardır. Bazı alanlarda ise eşik
değerleri aynıdır. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonlan birlestiren eğriye izopter
denir.73
Görme alanı, farklı lokalizasyonlardaki retina duyarlılığını gösteren bir
harita gibidir. Görme alanı kaybı olan bölgelerde retina duyarlılığı düşük
bulunurken eşik değer yüksek olacaktır. Görme alanının merkezi fiksasyon
noktası olarak tanımlanır. Merkeze yakın küçük izopterler yüksek retina
duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler ise düşük retina duyarlılığı
olan bölgeleri temsil eder.
2.5.4.2. Kinetik ve Statik Perimetri
Kinetik perimetride hedef parlaklığı sabittir. Hedef görülünceye kadar
periferden santrale doğru hareket eder. Statik perimetride ise hedef lokalizasyonu
sabittir. Hedef görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Hareketli hedefler görme
sistemi tarafından farklı algılandığı için kinetik perimetrinin keskinliği daha azdır.
Modern otomatik perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetriyi kullanır.
30
2.5.4.3. Glokomda Görme Alanı Kayıpları
Sinir Lifleri Demet Kayıpları:
Glokomda esas patoloji optik sinir basındaki retina sinir lifi demetlerinin
hasarı olduğundan görme alanı kayıplarının yer ve şekil özellikleri retina sinir
tabakası anatomisiyle uyum gösterir.
Glokomlu hastalardaki görme alanı kayıplarının ortak özellikleri şunlardır:

Özellikle nazalde horizontal orta hattı geçmezler.

Fiksasyonun 10-20° temporali ve 5-25° nazali olan Bjerrum alanında
bulunurlar. Bjerrum alanında ucu kör noktaya uzanan arkuat bir şekil
oluşturmaya eğilim vardır.

Kayıplar çok büyük olmadıkça fiksasyon korunur.
Kayıp Türleri (Şekil 4)

Rolatif Skotomlar: Arkuat alanda küçük skotomlardır.

Parasantral Skotomlar: Bjerrum alanında birbirinden bağımsız küçük
yoğun kayıplar şeklinde görülürler. Genellikle nazal taraftadırlar.

Arkuat Skotomlar: Birbiriyle birleşen skotomlar kör noktayla birleşerek
ark şeklinde Bjerrum skotomunu oluşturur.(Seidel Skotomu)

Nazal Step: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun
erken döneminde rastlanır. Genellikle parasantral skotomlarla birliktedir.

İzole Temporal Sektöryel Kayıp: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıkla
diğer kayıplarla birlikte görülür. Herhangi bir evrede olabilir. Tespiti
zordur.
31

Santral ve Temporal Ada: İlerlemiş glokomda çok geniş görme alanı

Kayıpları görülür. Bu hastalar için santral 10° ya da 5° tarayan programlar
daha iyi bilgi verirler.
Glokom, sinir lifleri demet kayıplarının tek sebebi değildir. Optik sinir başının
diğer hastalıkları ve retina hastalıkları da bu tür görme alanı kayıplarına yol
açabilir.
Yaygın (Generalize) Kayıplar:
Retina duyarlılığının generalize depresyonu özellikle asimetrikse ve optik
diskteki çanaklaşmayla uygunluk gösteriyorsa dikkat çekicidir. Otomatik
perimetride tüm test noktalarında eşit miktarlarda duyarlık azalması saptanır. Pek
çok hastada generalize depresyon lokalize kayıplarla birliktedir. Tek basına
generalize depresyon oldukça nonspesifiktir ve çesitli durumlarda görülür .73
Test
uygulanmasında
hatalar,
düzeltilmemiş refraksiyon, yorgunluk,
perimetrinin
yanlış
kalibrasyonu,
hastanın testi anlamaması ve hazır
olmaması, hastanın tecrübesizliği, fonksiyonel görme kaybı, katarakt, korneal
skar, ortam opasiteleri, miyotik pupilla gibi preretinal faktörler, miyopik
dejenerasyon, diyabetik retinopati, santral retinal ven oklüzyonu, retinitis
pigmentosa gibi retina hastalıkları, optik sinir hastalığı, optik nöropatiler,
ambliyopi generalize kayıpların görüldüğü glokom dışı durumlardan bazılarıdır.
Kör noktanın genişlemesi, optik sinirde glokomatöz çanaklaşma ile birlikte ise ve
asimetrikse önemlidir.
32
Şekil 4. Glokomatöz görme alanı defektleri74
2.6. Glokomda Tedavi
Genel olarak glokom tedavisinin asıl amacı hastanın tahmin edilen yaşam
süresi boyunca, normal faaliyetlerini engellemeden, makul bir maliyetle,
minimum yan etkiyle ya da hiç yan etki olmadan bireyin ihtiyaçlarını karşılayacak
düzeyde görme fonksiyonunun korunmasıdır.75
Ganglion hücre kaybı ve buna bağlı olarak fonksiyonel bozulma oranı
herkeste farklıdır. Hastaların yaşam kalitesini korumak için, ganglion hücre kaybı
önemli fonksiyonel bozukluk eşiğinin üzerinde kalmalıdır. Bu nedenle hastalığın
progresyon hızını saptamak, tedavinin önemli bir parçasıdır.75 Glokomun
mümkün olan tedavi şekilleri arasında göz içi basıncı düşüşü, oküler kan akımının
iyileştirilmesi ve doğrudan nöron korunması bulunmaktadır. Ancak her hasta için
güvenli olacak tek bir göz içi basıncı değerinin olmaması “hedef göz içi basıncı”
kavramını gündeme getirmiştir. Uygulanan tedavilerle glokomun daha yıkıcı
etkilerine engel olacak ortalama göz içi basıncının tahmini hedef göz içi
basıncıdır. Tedaviden önceki göz içi basıncına, teşhis sırasındaki görme alanı
hasarına, hastanın yaşına, göz içi basıncının gösterdiği dalgalanmalara,
33
glokomatöz hasarın progresyon hızına, hastanın beklenilen ortalama yaşam
süresine ve diğer risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak tanı anındaki göz içi
basıncının %20, %30 veya %40 oranında düşürülmesi ile hedef göz içi basıncı
belirlenir.
Göz içi basıncını düşürmeye yönelik tedavi yöntemlerini; medikal tedavi,
lazer tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç grupta toplamak mümkündür.
Hastaların büyük çoğunluğunu oluşturan primer açık açılı glokomda genellikle ilk
tedavi seçeneği medikal tedavi olmaktadır. Medikal tedavinin başarısız olması
halindeyse, lazer tedavisi ve/veya cerrahi tedavi uygulanmaktadır.76
2.6.1. Medikal Tedavi
Glokomda en sık tecih edilen ilk tedavi yöntemidir. Glokomun medikal
tedavisinde topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır. Hümör aköz yapımı ve
dışa akım o direnci göz içi basıncı oluşumunda etkilidir. Glokom tedavisinde
kullanılan ilaçların etki mekanizmaları da hümör aközün yapımını azaltmak veya
dışa akımına karşı olan direnci zayıflatmak şeklindedir.
1. Direnci Düşüren İlaçlar
a)- Parasempatomimetikler (Miyotikler)
1.Direkt Etkililer
�Asetil kolin
�Pilokarpin
�Asiklidin
34
2.İndirekt Etkililer
�Fizostigmin
�Ekotiofat
�Demekaryum
3.Direkt ve İndirekt Etkililer
� Karbakol
Parasempatomimetik ajanlar; sfinkter pupillanın kasılmasını sağlayarak
irisi gererler, açıdaki iris dokusunun hacmini azaltırlar ve miyozis yapıcı
etkileriyle periferik irisin trabekülumdan çekilmesini sağlarlar. Böylece trabeküler
yoldan dışa akımı arttırırlar. Bu özelliliği nedeniyle açı kapanmasında kullanımı
endikedir.77 Parasempatomimetikler göz içi basıncını başlangıç değerine göre
%10-20 oranında düşürürler.78
Hayvanlarda yapılan deneysel çalışmalarda, parasempatomimetik ajanların
uveoskleral yoldan dışa akımı azalttığı gösterilmiştir. Bu etkinin nedeni tam
olarak bilinmemekle beraber muhtemelen kas spazmıyla uveaskleral yolu azalttığı
düşünülmektedir. Bu yüzden trabeküler akımın kısıtlı olduğu hastalarda
kullanılmamalıdırlar.
Kan-aköz
bariyerini
bozabildikleri
için
üveitik
ve
neovasküler glokomda da kullanılmaları önerilmez.77
b)- Sempatomimetikler (Adrenerjik Agonistler)
1.Non selektif
�Epinefrin
�Dipivefrin
35
2.Selektif alfa2 agonistler
�Apraklonidin
� Brimonidin
Alfa2 reseptörleri pigmentsiz siliyer epitel ve siliyer kasta gösterilmiştir.
Bu reseptörlerin uyarılması hümör aköz üretimini azaltır. Beta reseptörleri aközün
üretimini azaltır ve atılımını artırır. Non selektif adrenerjik stimülatörler aköz
üretimini azaltarak, trabeküler dışa akımı artırarak ve uveoskleral dışa akımı
artırarak (Epinefrin) göz içi basıncını düşürürler. Günde iki defa kullanılırlar ve
etki süreleri 12-24 saattir. Midriyatik etkileri nedeni ile sempatomimetikler dar
açılı glokomlarda kontrendike olup, yine aynı etki ile neovasküler ve üveitik
glokomlarda rahatlatıcıdırlar.79
c)- Prostoglandin analogları
� Latanoprost
� Isopropil Unoproston
� Travoprost
� Bimatoprost
Prostoglandinlerin görevi, inflamasyon sürecinde dokuların verdiği cevabı
düzenlemektir. Oküler inflamasyonlarda görülen hipotoni, prostoglandinlerin göz
içi basıncını düşürdüğü fikrini gündeme getirmiştir. Prostaglandinler yüksek
konsantrasyonlarda göz içi basıncını yükseltip ve gözde inflamasyona neden
olabilirken düşük dozlarda ise uveoskleral akımı artırarak göz içi basıncını
düşürürler. Monoterapideki etkinlikleri, kullanım kolaylığı, tek doz kullanılması
36
ve yaşam kalitesini olumsuz etkilememeleri nedeniyle monoterapide en çok
kullanılan ve ilk tercih edilen ajanlardır. Gün içi dalgalanmaları daha etkin kontrol
ederler.80
Günümüzde prostoglandin F2α türevi olan latanoprost, travoprost,
bimatoprost ve unoprostone kullanılmaktadır. İnflamasyonu arttırıcı etkileri
olduğundan, afakik vepsödofakik hastalarda kullanılmaları halinde kistoid maküla
ödemi açısından dikkatli olunması gerekir. Yine aynı etkiye bağlı olarak üveitik
hastalarda ve herpetik keratit hikayesi olan hastalarda kullanılmaları önerilmez.
Bunların dışında prostoglandin analoglarının iris renginde değişiklik,
kirpik uzunluğunda ve sayısında artma, renginde koyulaşma, perioküler ciltte de
hiperpigmentasyon gelişimi gibi yan etkileri mevcuttur.77,81
2. Yapımı Azaltan İlaçlar
a) Sempatomimetikler (Adrenerjik Agonistler)
1.Non selektif
�Epinefrin
�Dipivefrin
2.Selektif alfa2 agonistler
�Apraklonidin
�Brimonidin
37
b) Sempatolitikler (Beta blokerler)
1.Nonseletif
�Timolol
�Levobunolol
�Karteolol
�Metipranolol
2.Selektif
� Betaksolol
Günümüzde glokom tedavisinde bu grupta en yaygın kullanılan ilaç beta
blokerlerdir. Tek başlarına etkileri çok iyi olmakla birlikte, diğer ilaçlarla
kombinasyonları basınç kontrolünde gerekebilmektedir.79 Beta blokerlerin ana
etki yeri β2 reseptör blokajı ile pigmentsiz siliyer epitel hücreleridir. Bununla
beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak indirekt yolla akson kaybını önlerler.
Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke
edici etkileri de vardır. Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve
direkt olarak nöron koruyucu etki yapar. Birçok çalışma, beta blokerlerin
konvansiyonel dışa akım direncinde
hiçbir değişikliğe
yol açmadığını
göstermiştir. Uveoskleral dışa akım üzerinde de bariz bir etkileri yoktur.
Beta blokerler astım, kronik obstriktif akciğer hastalığı, sinüs bradikardisi,
2-3. derece AV blok ve kalp yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır.
Tüm beta blokerler direkt etki ile silyer cisimden hümör aköz yapımını
azaltırlar. Tüm glokom tiplerinde kullanılabilirler. Pilokarpin, karbonik anhidraz
inhibitörleri ve alfa reseptör blokerleri ile additif etkileri iyidir.
38
Timolol, levobunolol ve metipranolol günümüzde kullanılan non-selektif
beta blokerlere örnektir. Betaksolol ise β1 selektif beta blokerdir ve kronik
obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda tercih edilmelidir.79
Non-selektif beta bloker olan carteolol ise, intrensek sempatomimetik
aktiviteye
sahiptir.
Gözdeki
adrenerjik
reseptörlere
olan
afinitesi,
kardiyopulmoner sistemdekilere göre daha yüksek olduğundan bradikardi,
hipotansiyon ve nefes darlığı gibi yan etkiler daha az olarak görülmektedir.79
c) Karbonik anhidraz inhibitörleri
1- Sistemik karbonik anhidraz inhibitörleri
�Asetozolamid
�Diklorofenamid
�Methazolamid
2- Topikal karbonik anhidraz inhibitörleri
�Dorzolamid
�Brinzolamid
Sulfonamid derivesi olan karbonik anhidraz inhibitörleri direkt olarak
silyer cisimdeki karbonik anhidraz enzimini inhibe ederek ve daha az oranda etkili
olmakla beraber metabolik asidoz yaratarak hümör aköz salgısını azaltırlar.82
Sistemik karbonik anhidraz inhibitörlerinin elektrolit kaybı ve metabolik
asidoza bağlı olarak dudaklarda ve parmaklarda karıncalanma, depresyon, kilo
kaybı, karın ağrısı, bulantı, kusma, diyare, böbrek taşı oluşumu ve Stevens
39
Johnson Sendromu gibi ciddi yan etkileri vardır. Bu yüzden glokom krizleri,
cerrahi sonrası gelişen glokom ve ani göz içi basıncı artışı görülen, kısa süre
tedavi gerektiren sekonder glokomlar dışında kullanımı önerilmez. Yüksek dozda
ve uzun süre kullanılması gerektiğinde ise, potasyumdan zengin diyet veya
potasyum preparatları ile takviye yapılması gerekir.
Son yıllarda kullanıma giren topikal karbonik ahidraz inhibitörleri
korneadan penetre olup lokal etki ile hümör aköz yapımını azaltırlar. Tek ilaç
olarak kullanılabildikleri gibi beta blokerlerle kombine kullanımları da yaygındır.
Gözde batma hissi, süperfisyal punktat keratit, kornea kalınlığında artış ve bulanık
görme gibi yan etkileri olabilir .79
3- Hiperozmotikler
Göz içi basıncının ani artışlarında kullanılan hiperozmotik ajanlar kan
ozmolaritesini arttırarak, kan ve vitreus arasında ozmotik gradyent oluştururlar.
Ozmotik gradyent yönünde vitreustan sistemik dolaşıma sıvı çekilmesiyle göz içi
basıncında düşüş sağlarlar.77 Hiperozmotik ajanların etkinlikleri, zamanla vitreus
ve hümör aköz içine dağılmaları sonucunda ozmotik gradyentin bozulması
nedeniyle geçicidir.
Yan etkileri arasında baş ağrısı, konfüzyon, sırt ağrısı, akut konjestif kalp
yetmezliği, miyokardiyal infarktüs sayılabilir. Bu tip yan etkiler intravenöz
kullanılan mannitolde, oral kullanılan izosorbid ve gliserine göre daha sık
görülmektedir.
40
2.6.2. Lazer Tedavisi
1- Laser Trabeküloplasti
� Argon Laser Trabeküloplasti
� Diod Laser Trabeküloplasti
2- Laser İridotomi
� Nd: YAG Laser İridotomi
� Argon Laser İridotomi
3- Laser Periferik İridoplasti
4- Laser Siklofotokoagülasyon
� Transskleral Siklofotokoagülasyon
- Nd: YAG Laser Siklofotokoagülasyon
- Diode Laser Siklofotokoagülasyon
� Transpupiller Siklofotokoagülasyon
� Endoskopik Siklofotokoagülasyon
5- Laser Sklerostomi
� Ab eksterno
� Ab interno
1- Lazer Trabeküloplasti
Gonyolens yardımıyla pigmentli ve pigmentsiz trabeküler ağ sınırı
üzerinde uygulanır. Lazer trabeküloplastinin etki mekanizması, trabeküler ağın
yüzeyinin büzüşmesiyle porların genişlemesi ve dışa akımın kolaylaşması
şeklinde özetlenebilir. Oluşan mikroskarların arada kalan trabeküler dokuda
41
genişleme yapması yanında, hücre fizyolojisi düzeyinde glikozaminoglikan
biyosentezinde, timidin alınımı ve dönüşümünde, fibronektin düzeyinde
değişiklikler yaptığı da düşünülmektedir.83 İlk tedavi olarak uygulanabileceği gibi
medikal tedavinin yeterli olmadığı hasta grubunda cerrahiye alternatif olarak ya
da ilaç sayısını azaltmak amacıyla kullanılabilir. Lazer trabeküloplasti ile başarı
oranı çocuklarda, gençlerde, GİB > 30 mmHg olanlarda ve sekonder
glokomlularda çok düşüktür. Pigmenter ve psödoeksfoliatif glokomda ise primer
açık açılı glokoma göre biraz daha başarılıdır. Etkinliği zamanla azalmaktadır.
Argon lazer trabeküloplasti (ALT) ve Nd:YAG lazerle yapılan selektif
lazer trabeküloplasti (SLT) en sık kullanılan lazerlerdir. ALT ve SLT aynı
etkinliğe
sahiptir.84
Uygulanan
lazer
ve
parametreleri
açısından
fark
izlenmektedir. Trabeküler pigmentasyon ALT„de önemlidir. Pigmentasyonun az
olduğu gözlerde daha az etkilidir. SLT ise pigmentasyondan bağımsızdır.85
2- Lazer İridotomi
Amaç pupiller blok nedeniyle arka kamarada biriken ve periferik irisi öne
doğru iten hümör aközün ön kamaraya geçişini sağlayacak alternatif bir yol
oluşturmaktır. Primer açı kapanması glokomunun engellenmesinde veya akut açı
kapanması glokom krizinin tedavisinde, pupiller blok ile seyreden tüm sekonder
glokom olgularında ve malign glokomda uygulanan bir lazer cerrahi metodudur.
Nd:YAG veya argon lazer kullanılarak yapılabilir.83 İris konkavlığı belirgin olan
pigmenter glokomda erken dönemde yapılan proflaktik lazer iridotominin glokom
progresyonu üzerinde olumlu etkisi bildirilmektedir.86
42
3- Lazer İridoplasti
Termal etki kullanılarak irisin dokusunun kontraksiyonu ile periferik irisin
düzleştirilmesi işlemidir. Plato iris sendromunda ve nanoftalmusta kapalı olan
açıyı açmak için; açının dar olduğu durumlarda lazer trabeküloplasti öncesi
trabeküler ağın daha rahat görüntülenmesini sağlamak için kullanılır.87
4-Lazer Siklofotokoagülasyon
Filtrasyon cerrahisinin başarısız olma ihtimali varsa, başarısız olmuşsa
veya hasta cerrahi tedavi için uygun değilse tercih edilir. Direnaj implantlarına
alternatif de olabilir. Etki mekanizması silyer cismin tahrip edilerek hümör aköz
salgısının azaltılmasına dayanır.87
Trans-skleral: Nd:YAG lazer ya da diod lazer kullanılarak, biyomikroskobik
sistemde temas etmeden veya fiberoptik el probu vasıtasıyla konjonktivaya temas
ederek uygulanır.
Transpupiller: Bu işlem için de argon ya da diod lazer kullanılabilir Bu işlem
yalnızca aniridi vakalarında, geniş bir cerrahi iridektomi varlığında veya geniş
periferik anterior sineşiye bağlı olarak irisin öne doğru çekildiği durumlarda
mümkündür.
Endoskopik: Endoskopik girişim fiberoptik prob kullanarak limbustan ya da pars
planadan yapılır. Argon ya da diod lazer kullanmak mümkündür. Lazer
teknolojisiyle birleştirilmiş endoskopik tetkikler, transpupiller yolla kolayca
görülemeyen silyer çıkıntıların fotokoagülasyonuna olanak tanır.
43
Günümüzde etkin mikroinvaziv işlemlerden biri olarak öne çıkmaktadır ve
katarakt cerrahisi ile kombine edilebilmektedir
2.6.3. Cerrahi Tedavisi
Filtran Cerrahi Yöntemler

Trabekülektomi

Seton cerrahisi
a)- Nonrestriktif (valvsiz) olanlar: Ön kamara tüpünden, episkleral bölgeye
serbest aköz akımına izin verirler.

Molteno implantı

Schocket implantı

Baerveldt implantı
b)- Restriktif (valvli) olanlar: Tüp içindeki sıvı geçişini belli basınç değerleri
içinde sağlayacak çeşitli sistemleri (Valv, membran, rezistans matriks) içerirler.

Krupin valvi

Joseph valvi

White valvi

Optimed valvi

Ahmed valvi
Nonpenetran cerrahi yöntemler

Viskokanalostomi

Derin sklerektomi

Kanaloplasti
44
Siklodestrüktif Yöntemler

Siklodiatermi

Siklokrioterapi

Siklofotokoagülasyon

Sikloanemizasyon
Schlemm Kanalı Cerrahileri

Kanaloplasti

Trabekülotomi
– Ab externo
•
Metal (Harms prob)
•
360 derece sütür
•
360 derece mikrokateter
– Ab interno
•
Trabektom
•
GATT
Glokom Cerrahisinin Tarihçesi
Glokomlu gözlerde göz içi basıncını düşürmek için cerrahi girişim
denemeleri 19. yüzyılda başlamıştır. İlk olarak Mackenzie “skleral delme”
yöntemi ile 1830 yılında sklerotomi ve parasentez yaparak göz içi basıncını
düşürmeyi denemiş, ancak elde ettiği sonucun geçici olduğunu görmüştür.
Critchett 1857 yılında limbal bir yara ağzı oluşturup, irisi kesmeden dışarı
çıkarmış ve bu işlemi “iridodesis” olarak tanımlamıştır.
45
Von Graefe 1869 yılında periferik iridektomili gözlerin bir kısmında
transparan kese tarzında çıkıntılar saptamış, ancak bu oluşumların filtrasyon blebi
olduğunun farkına varamamıştır. De Wecker yine aynı yıl filtrasyon için iris
yerine
skleraya
girişimde
bulunarak
“anterior
sklerotomi”
yöntemini
geliştirmiştir. 1906 yılında La Grange göz içi sıvısını subkonjonktival aralığa
direne edecek kalıcı bir fistül oluşturabilmek amacıyla “skleroiridektomi”
tekniğini uygulamıştır. Holth aynı amaçla 1906 yılında “anteriorsklerotomi”
tekniğini, 1907‟de ise limbal kesiden irisin çıkarılıp konjonktivayla örtüldüğü
“iridenklezis” yöntemini bulmuştur.
Eliot 1909 yılında bir trephan yardımıyla limbustan 1-1,5 mm‟lik
korneoskleral doku çıkarmış ve bu işleme “limbal trephinasyon” adını vermiştir.
Yüksek katarakt ve endoftalmi riski nedeniyle bir süre sonra bu teknik
terkedilmiştir. 1924‟te Preziosi‟nin skleral kesiden ön kamaraya girip yara ağzına
termal koterizasyon uyguladığı “termal sklerostomi” metodu, 1958 yılında Scheie
tarafından bu işleme iridektominin eklenmesiyle “Scheie tekniği” olarak yeniden
gündeme gelmiştir. 1962‟de Iliff ve Haas “posterior lip sklerotomi” yöntemini
geliştirmişlerdir.88
1960‟lı yıllara kadar yapılmış olan ameliyetlardaki temel başarısızlık
nedeni, skleral flebin tam kat kaldırılmasına bağlı olarak filtrasyonun kontrolsüz
olarak gerçekleşmesiydi. Buna bağlı olarak ameliyat sonrasında ön kamara kaybı,
hipotoni ve katarakt gibi komplikasyonlar oldukça sık görülüyordu. Bu
yöntemlerden sadece iridenklezisde irisin oluşturduğu bariyer etkisiyle kontrollü
46
bir filtrasyon elde edilebilmiş, ancak yüksek sempatik oftalmi sıklığı nedeniyle bu
yöntem de terkedilmiştir.88
Yarım
kat
skleral
flep kaldılarak
trabekülumun eksize edildiği
“trabekülektomi” yöntemi ilk defa 1961 yılında Sugar tarafından uygulanmış,
ancak skleral flepler çok sıkı kapatıldığı için tatmin edici sonuçlar elde
edilememiştir. Cairns 1968 yılında mikrocerrahi tekniği ile trabekülektomi
uyguladığı 17 olguda başarılı sonuçlar elde etmiştir Ancak o tarihte göz içi
basıncındaki düşüşün trabekülumun çıkarılmasına mı, yoksa konjonktiva altına
olan filtrasyondan mı kaynaklandığı anlaşılamamıştır. Trabekülektominin etki
mekanizması 1970yılında filtrasyon blebinin Watson tarafından tanımlanmasıyla
açıklığa kavuşmuştur. İlerleyen yıllarda trabekülektomi glokomun standart cerrahi
tedavisi haline gelmiştir.88
1969 yılında Molteno yapay tüp implantları ve 1976‟da Krupin valf
implantlarınıglokom cerrahisine sokmuştur. Günümüzde daha da gelişerek
güvenilirliği artan glokom valfleri, trabekülektominin başarısız olduğu veya risk
faktörleri nedeniyle başarısız olması beklenen gözlerde uygulanmaktadır.
Son
yıllarda
trabekülektomiye
alternatif
teknikler
olarak
“derin
sklerektomi” gibi non penetran glokom cerrahileri ile “viskokanalostomi” ve
“kanaloplasti” gibi Schlemm kanalı cerrahileri uygulanmaya başlamıştır.
İnatçı ve görme beklentisi düşük olan gözlerde hem göz içi basıncını
düşürmek, hem de ağrıyı azaltmak için uygulanan kriyoablasyon yoluyla silyer
cismin destrüksiyonu da uzun yıllardır uygulanan etkili bir yöntemdir. Ancak
görme kaybı, hipotoni ve fitizis bulbi görülme riski yüksektir.79
47
2.6.3.1. Schlemm Kanalı Cerrahileri

Viskokanalostomi

Kanaloplasti

Trabekülotomi
– Ab externo
•
Metal (Harms prob)
•
360 derece
•
Sütür
•
Mikrokateter
– Ab interno
•
Gonyotomi
•
Trabektom
•
360 derece (GATT)
•
Sütür
•
Mikrokateter
Klasik cerrahi yöntem trabekülektominin iyi sonuçları olmasına rağmen
komplikasyon risklerinden dolayı kanal cerrahileri son zamanlarda iyice önem
kazanmaktadır.89
48
2.6.3.1.1. Kanaloplasti
Son teknolojik gelişmeler (SK için üretilen mikrokateterler, kanalı
görüntülemeyi sağlayan UBM, OKT) açık açılı glokomda kanaloplasti yönteminin
gelişmesine katkıda bulunmuştur. Kanaloplasti viskokanalostomi yönteminin 360
derceye uyarlanmış şekli gibidir. Mikrokateter yardımıyla çepeçevre kanülasyon
ve viskodilatasyon işleminin ardından intraoperatif ultrason görüntüsü altında
10.0 prolen sütür ile Schlemm kanalının gerilmesi yani lümeninin sürekli açık
tutulması ameliyatıdır.
Kanaloplasti açık açılı glokomlarda endikedir. Açı resesyonu, neovasküler
glokom, kronik açı kapanması, dar açılı glokom ve 360 derece kanalizasyonu
engelleyen daha önce cerrahi geçirmiş hastalarda kontraendikedir.
Kanaloplasti GİB‟nı trabekülokanaliküler dışa akımı düzenleyerak
düşürür. Aköz hümörün ön kamaradan trabeküler ağ, desmetik pencere ve
Schlemm kanalı yoluyla toplayıcı kanallardan dışa akımı arttırır. Sütür gerilimi
pilokarpin gibi davranarak trabeküler ağ geçirgenliğini arttırır.90
Lewis‟in tanımladığı yöntemde; Forniks tabanlı konjonktiva flebi, limbus
tabanlı episkleral (yüzeyel) flep ve derin skleral flep hazırlanır. Episkleral flebin
altından ve ondan daha küçük boyutta olan bu flebin derin planda diseksiyonu öne
doğru devam ettirilerek Schlemm kanalına ulaşılır. Bu noktada, uygun anatomik
planda başarıyla tamamlanan diseksiyonla, kanalın dış duvarı kaldırılmış ve flebin
her iki tarafında vertikal olarak kesilmiş Schlemm kanal ağızları elde edilmiş olur.
Derin flep (sklero-korneal stroma) eksize edilir (derin sklerektomi) ve desme zarı
ve ön trabekülumdan oluşan ince “desme zarı penceresi” elde edilir. Mikrokateter
49
ile Schlemm kanalı çepeçevre kanüle (kateterize) edilir. Mikrokateter Schlemm
kanalından gerisin geri çıkarılırken her iki saat kadranında bir viskoelastik madde
enjekte edilerek çepeçevre kanal dilate edilir. Özel tasarlanmış mikrokateterin
özelliği içinde, bir şaft, Schlemm kanalına viskoelastik madde enjekte etmeye
yarayan ince bir lümen ve enjeksiyon düzeneği ve ayrıca Schlemm kanalı içinde
mikrokateterin nasıl ilerlediğini gözlemeye yarayan kırmızı diyod laser ışığını
ileten optik fiber içermesidir. Schlemm kanalı içine 360° 10/0 prolen sütür
geçirilir. Bu işlem mikrokateter geri çıkarılmadan önce mikrokateterin ucuna
bağlanan 10/0 prolen sütürün, mikrokateter Schlemm kanalından geri çıkarılırken
kanala geçirilmesiyle sağlanır. Schlemm kanalındaki 10/0 prolen sütür gerilir ve
gerginliği dikkatlice ayarlanarak bağlanır. Bu sütür daimi olarak Schlemm kanalı
iç duvarını açık ve gergin tutarak permeabilitesini arttırır. Fizyolojik dışakım
yollarının tekrar çalışır hale getirir. Viskokanalostomide başarısızlık nedeni olan
postoperatif dönemde Schlemm kanalının tekrar kollabe olma riskini azaltır.
Yüksek rezolüsyonlu (80 mHZ) ultrason biyometri (UBM) ile Schlemm
kanal açıklığı yani sütür gerginliği ölçüsü ayarlanır. Ameliyatın en kritik noktası
ve uzun vadede etkinlik göstergesi sütür gerginliği miktarı olduğu için bu
aşamada UBM kullanılarak daha kantitatif ve daha güvenli bir şekilde
ayarlanması oldukça önemlidir.
Kanaloplasti bleb bağımsız bir cerrahi olduğu için yüzeyel skleral flep
sızdırmaz şekilde kapatılır. Son olarak konjonktiva kapatılarak ameliyat
sonlandırılır.
50
Lewis ve arkadaşları bu yöntemle ilgili 12 aylık 94 hastadan oluşan
çalışmalarında %79 başarı oranları göstermişlerdir. GİB da %38 düşüş
gözlenmiştir.90
2.6.3.1.2. Trabekülotomi
2.6.3.1.2.1. Ab externo trabekülotomi
Konjenital glokomda yıllardır başarıyla uygulanan bu yöntem kanal
cerrahilerinin gündeme gelmesiyle beraber erişkin ve jüvenil glokomlarda da
uygulanmaya başlamıştır. Ancak konjonktiva ve sklera flebine bağımlı olan bu
yaklaşım sonradan uygulanabilecek trabekülektomi başarısını azaltabilmektedir.
Ayrıca Schlemm kanalını bulma zorluğu, ön kamaraya girme riski ve tüm kanal
etrafını dolaşmada zorluk gibi dezavantajları bulunmaktadır.91
2.6.3.1.2.1.1. Metal (Harms prob) Trabekülotomi
Ab externo trabekülotomide kullanılan (Harms, McPerson) manuel
trabekülotomlar kanalın yaklaşık 120 derecelik kısmına ulaşmayı sağlar. İnvazif
ve iyi belirlenmiş bir yöntemdir. Ancak trabeküler ağdaki direncin aşılması
sırasında trabekülotomun yanlış rotasyonu Descemet zarında rüptür veya
siklodiyalize neden olabilmektedir.92
McPherson veya Harms trabekülotomilerin erişkinlerde uzun dönem
sonuçlarının yetersiz olduğu bilinmektedir. Chin ve ark. tarafından yapılan bir
çalışmada primer ve sekonder açık açılı glokom için başarı oranları sırasıyla %31
ve %50 olarak saptanmıştır. Chin ve ark. primer ve sekonder açık açılı glokom
51
olan erişkinlerde 360 derece sütür trabekülotominin metal trabekülotomiye göre
daha etkin olduğunu bildirmişlerdir. Başarı oranı 360 derece ST için %84 metal
trabekülotomi için ise %31 idi.5
2.6.3.1.2.1.2. Çepeçevre (360 derece) Trabekülotomi:
Alternatif olarak, sütür ya da mikrokateter ile çepeçevre bir teknik
kullanılabilir. 1960‟larda Smith tarafından tarif edilen Schlemm kanalı
kanülasyonu
devam
eden
yıllarda
farklı
trabekülotomi
teknikleri
için
kullanılmıştır.
1995 yılında Beck ve Lynch 6-0 prolen sütür kullanılan modifiye 360
derece sütür trabekülotomi (ST) yöntemini bildirmiştir.93 Bu yöntemde yüzeyel
skleral flep hazırlanarak radyal insizyonla ya da ikinci derin flep diseksiyonu ile
Schlemm kanalına ulaşılır. Daha sonra prolen, naylon sütür ya da fiber optik
kanaloplasti
kateterleri
kanal
içine
geçirilir.
Şimdiye
dek
uygulanan
konvansiyonel teknikte kese ağzını büzer tarzda sütür ya da mikrokateter uçları
aksi yönde çekilerek trabeküler ağ yarılıp parçalanır.
Chin ve arkadaşlarının erişkinde uyguladıkları ab externo modifiye 360
derece ST‟de Schlemm kanalını daha kesin lokalize etmeye yarayan skleral flep
kullanılır. Schlemm kanülasyonunda kullanılan 5-0 naylon sütürler önce flep
köşelerinde oluşturulan 30 Gauge iğne deliklerinden ön kamaraya sokulur, sonra
skleral flebin karşı tarafında oluşturulan yan girişten bu sütürler tekrar dışarı alınır
ve sütür uçları çekilerek 360 derece Schlemm yırtılmış olur (çepeçevre
trabekülotomi işlemi) (Şekil 5). Flep sızdırmaz olarak kapatılır ve ön kamaradan
52
viskoelastik madde (VEM) aspire edilir. Cerrahi sırasında bir miktar Sodyum
hyaluronat ön kamaranın korunması ve olası hifemanın önlenmesi için ön
kamarada bırakılır.
Şekil 5. Ab externo 360 derece sütür trabekülotomide sütür uçlarının çekilmesi
A: Geleneksel yöntem B: Modifiye yöntem5
2.6.3.1.2.2. Ab interno trabekülotomi
Saydam korneal insizyonla ve gonyoprizma görüntüsü yardımıyla açıdan
yaklaşımla yapılan trabekülotomi ameliyatıdır. Minimal invaziftir ve travma en
aza indirilmiştir. Böyle bir glokom ameliyatı bleb bağımsızdır ve bleb ilgili
problemlerden uzaktır. Konjonktiva korunmuş olur. Gerektiğinde daha sonra
filtran cerrahi yapabilme şansı vardır. Aşina olunan saydam korneal teknikler
kullanılabilir. Katarakt cerrahisi ile birleştirilebilir. Schlemm kanalını bulma ve
tanıma sorununu ortadan kaldırır. Etkinliği gösterilmiştir. Hedef doku görülerek
çalışıldığı için Schlemm kanalının çepeçevre kanülasyon başarısı artmıştır.
Kanama diatezi, sistemik antikoagülan tedavisinin kesilmesinin mümkün olmadığı
durumlar, kapalı açı, açı görüntüsünün yetersiz olması ve açı yapısının bozuk
olması ab interno trabekülotominin kontrendike olduğu durumlardır. Cerrahi
53
öncesi hasta kooperasyonu, anestezi seçimi, açı anatomisi ve görünümü mutlaka
değerlendirmelidir.
2.6.3.1.2.2.1. Gonyotomi
On yıllarca eski bir yöntem olarak kullanılan gonyotomi aslında manuel ab
interno trabekülotomi işlemidir. Trabeküler ağın manuel bir trabekülotom
(gonyotomi bıçağı) ile kesildiği bir işlemdir. Ulaşım alanı 60-120 derece ile
sınırlıdır. Bu kesiyi değerlendirme zorluğu vardır.91
2.6.3.1.2.2.2. Trabektom™ (NeoMedix)
Trabeküler ağın elektro koter ile ablasyonudur. Motorize güç ünitesi ve tek
kullanımlık özel probu vardır. Gonyotomiye benzer şekilde 90-120 derecelik bir
açı kadranına yapılabilir. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebilir. Burada söz
konusu edilen çepeçevre ab interno yöntemlere göre daha eski ve oldukça
yerleşmiş bir yöntemdir.91(Şekil 6)
Şekil 6. Trabektom ile ab interno trabekülotomi94
54
2.6.3.1.2.2.3.
Gonioskopi
Yardımıyla
Transluminal
Trabekülotomi
(Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy-GATT)
Ameliyatı
Cerrahi gonyoprizma görüntüsü altında saydam korneal girişten küçük bir
açı insizyonu oluşturup buradan sütür ya da ışıklı mikrokateteri 360 derece geçirip
yine ön kamarada (an interno) trabekülotomi işleminin tamamlanması
ameliyatıdır.7 Nazalden yapılan 23 Gauge parasentez girişinden VEM verilir ve
sütür ya da mikrokateter ön kamaraya sokulur ve ucu nazal açı bölgesinde tutulur.
Cerrahi
gonyolens
(Swan-Jacob,
Hill)
yardımıyla
nazal
açının
görüntülenebilmesi için hastanın başına ve ameliyat mikroskobuna uygun
pozisyon verilir. Temporalden yapılan ikinci girişten gonyotomi bıçağı sokularak
nazal açıda 1-2 mm‟lik gonyotomi kesisi yapılır. Bundan sonra temporal girişten
mikrocerrahi forsepsi sokularak ön kamarada sütür ya da mikrokateter ucu
yakalanır ve gonyotomi kesisi içinden Schlemm kanalı içine sokulur. Aynı forseps
ile kateter kanal içinde 360 derece ilerletilir (Şekil 7). Fiber optik mikrokateter
kullanılırsa ışıklı ucu sayesinde takibi kolay olur. Sütür ya da kateter çepeçevre
dolanıp ucu gonyotomi kesisinde göründüğünde forsepsle alınıp temporalden
dışarı çıkarılır ve ilk 180 dereceliktrabekülotomi yapılmış olur. Sonra sütür ya da
miktokateterin proksimal kısmı tutularak trabekülotomi360 dereceye tamamlanır
(Şekil 8).
Bugün mevcut iki mikrokateter bulunmaktadır; iTrack (iScience, USA) ve
Gluocolight (Dorc). iTrack kanoloplastide kullanıma sunulan, gövdesi 200 μm ve
distal ucu 250 μm çapında olan, aydınlatmalı, fiberoptik bir mikrokataterdir.
55
Aydınlatmalı uç Schlemm kanal kanülasyonu sırasında transskleral olarak
görülebilmektedir. Proksimalde Luerlock bağlantılı sistemi ile 70 μm çaplı lümeni
içinden VEM veya boya uygulanabilmektedir. Gluocolight (Dorc) benzer şekilde
150 μm çapında olan aydınlatmalı, fiberoptik 360 derece Schlemm kanal
kanülasyonu sağlayan bir mikrokataterdir. Kanaloplasti ameliyatında kullanma
amaçlı üretildiğinden distal ucunda bir sütür çentiği barındırmaktadır. İTrack‟ten
farklı olarak lümen içermez. Üretici bilgisine göre 6-0 prolen sütür kalınlığı 70-99
μm, 5-0 prolen ise 100-149 μm arasındadır.
Şekil 7. Kateterin gonyotomi yerinden ilerletilmesi7
56
Şekil 8. Sütürün gonyotomi yerinden ilerletilip forseps ile 360 derece
trabekülotominin tamamlanması7
2.6.3.1.2.2.4. Manuel Trabekülotom (TRAB™360, SightSciences)
TRAB™360, manuel olarak trabeküler ağın 360derece insizyonununa
olanak sağlayan bir trabekülotomdur. Manüel olarak kumanda edilen bir makara
sistemi ile ön kamaraya sokulan ve içinden sütür materyali çıkan bir probdan
oluşan bir ünitedir. 180 derece iki yönde trabekülotomi işlemi yapılarak çepeçevre
trabekülotomi sağlanır. Saydam korneal kesiden, güç kaynağından bağımsız
57
olarak kullanılabilir. Genellikle bir haftada gerileyen mikroskobik hemorajiler
gelişebilmektedir. PAAG dışında, psödoeksfoliasyon glokomu ve pigmenter
glokom gibi çeşitli glokomlarda da uygulanabilmektedir. Katarakt cerrahisi ile
güvenilir bir şekilde kombine edilebilmektedir.
MIGC (Mikroinvaziv Glokom Cerrahisi)
Son yıllarda Schlemm kanalı cerrahileri ve implantlantlar üzerinde
araştırmaların artmasıyla beraber minimal ivaziv veya mikroinvaziv glokom
cerrahisi gündeme gelmiştir. Kanaloplasti, trabektom (NeoMedix), iStent
(Glaucos), Hydrus (İvantis), Cypass (Transcend), Xen (Aquessys) MIGC
yöntemlerinden ve cihazlarından bazılarıdır. Bu cerrahi uygulamalarda amaç
trabeküler akıma karşı direnç gösteren bölgelerin dilatasyonu, ablazyonu, by-pass
edilmesi ya da farklı mikrocihazlarla suprakoroidal, subkonjonktival alanlar gibi
alternatif drenaj yollarını kullanarak GİB‟ı kontrol altına almaktır. Bu cerrahi
yöntemlerde dokular üzerinde minimal travma etkisi yaratmakta ve fizyolojik yapı
mümkün olduğunca korunmaktadır.
58
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmaya 13.04.2015 tarihli 172 nolu karar ile Gazi Üniversitesi Klinik
Araştırmalar Etik Kurulu‟ndan onay alındıktan sonra Helsinki bildirgesine uygun
olarak başlandı. Tüm hastalar prosedür hakkında bilgilendirildi ve onam alındı.
Çalışmaya Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Glokom
Polikliniğinde GİB >21 mmHg olan, glokomatöz optik sinir hasarı ve görme alanı
kaybı ve gonioskopide açık açı bulguları ile primer açık açılı glokom tanısı alan;
biyomikroskobik muayenesinde pupil kenarı, lens ön yüzü, trabeküler ağ veya
açıda
eksfolyatif
materyalin
izlendiği
eksfolyatif
glokom
tanısı
alan;
biyomikroskobik muayenesinde pigment disperiyonuna ait bulguları olan
pigmenter glokom tanısı alan; steroid kullanım hikayesi olup steroide sekonder
glokom tanısı alan hastalardan maksimum medikal tedaviye cevapsız olan, ilaç
alerjisi veya BAK toksisitesi nedeniyel medikal tedavi daha fazla sürdürülemeyen
ve böylece glokom cerrahisi endikasyonu konan hastalar alındı.
Çalışmaya alınma kriterleri; hastaların primer veya sekonder açık açılı
glokomu (psödoeksfolyasyon glokomu, pigmenter glokom ve steroide bağlı
glokom) olması, kontrol muayenelerine düzenli gelebilmeleri, daha önce glokom
cerrahisi veya lazer tedavisi (ALT, SLT) geçirmemiş olmalarıydı.
Çalışmadan dışlanma kriterleri; trabeküluma yönelik daha önce laser
tedavisi (ALT, SLT) yapılmış hastalar, cerrahi sonrası düzenli takibi olmayan
hastalar, dar açılı glokom, üveitik glokom ve neovasküler glokoma bağlı göz içi
basınç artışı olan hastalar dâhil edilmemiştir. GATT yapılan grup için açının
görülmesini engelleyen korneal opasiteleri olan, kanama diatezi, sistemik
59
antikoagülan tedavisinin kesilmesinin mümkün olmadığı hastalar çalışma dışı
bırakılmıştır.
Bu tez çalışmasına Glokom Polikliniğimizde Mayıs 2013 ila Mayıs 2015
arasında Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan 33 hastanın 33 gözü
(Grup 1) ile Haziran 2014 ila Haziran 2015 tarihleri arasında ab interno 360
derece sütür trabekülotomi (GATT) uygulanan 23 hastanın 25 gözü (Grup 2)
dâhil edilmiştir.
Cerrahi öncesi hastalara tam bir oftalmolojik muayene yapıldı ve
gonioskopiyle açı anatomisi ve görünümü mutlaka değerlendirildi.
Cerrahi Teknikler
Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan olgularda katarakt
ekstraksiyonuyla birlikte olsun, olmasın peribulber anestezi uygulandı. Ab interno
360 derece sütür trabekülotomi yapılan olgularda ise öncelikli olarak topikal ve
intrakamaral anestezi uygulandı. Gereken olgulara peribulber anastezi uygulaması
yapıldı. İki grupta da gerekli olgulara genel anestezi uygulandı.
1. Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi
Bu yöntemde viskokanalostomi ve kanaloplastide kullanılan
standart non-penetran insizyon tekniği kullanıldı. Parabolik şekilde
yüzeyel ve derin skleral flep 5x5 mm boyutlarında hazırlanarak Schlemm
kanalı çatısı kaldırılarak girişi ayrıştırıldı ve Schlemm kanalına ulaşıldı.
(Şekil 9, 10) Schlemm kanalı girişini belirlemek ve sütür geçişini
kolaylaştırmak amacıyla bir miktar viskoelastik madde enjekte edildi.
60
Daha sonra Chin ve arkadaşlarının tanımladığı şekilde 6.0 prolen sütür ile
Schlemm kanalı kanüle edildi.5 Skleral flebin karşı tarafında saydam
korneal kesi ile yan giriş yapıldı ve ön kamaraya viskoelastik madde
verildi. Schlemm kanülasyonunda kullanılan sütürler önce flep köşelerinde
oluşturulan 30 Gauge iğne deliklerinden ön kamaraya sokuldu, sonra
skleral flebin karşı tarafında oluşturulan yan girişten mikroforseps yardıyla
bu sütürler tekrar dışarı alındı ve 360 derece Schlemm kanalı insizyonu
tamamlandı. Derin flep eksize edildi. Bleb beklentisi olmadığı için yüzeyel
flep sızdırmaz olarak kapatıldı. Ön kamaradan viskoelastik madde (VEM)
aspire edildi. Kanülasyonu engelleyen bir direnç geliştiğinde sütür
çıkarılıp skleral flebin diğer tarafından ters yönde ilerletildi. Cerrahi
sırasında bir miktar Sodyum hyaluronat hifemanın sınırlandırılması için ön
kamarada bırakıldı. Giriş yerlerinin kontrolü sağlandı ve antibiyotik
verildi. Peroperatif ön kamaraya miostat verilememişse postoperatif bir
hafta süreyle %2 lik pilokarpin damla günde 1x1 verildi.
Görmeyi etkileyen kataraktı olan hastada ayrı bir saydam korneal
kesiden fakoemülsifikasyon ve intraoküler lens implantasyonu ile kombine
edildi. Tüm cerrahiler aynı cerrah tarafından yapıldı.
61
Şekil 9. Yüzeyel skleral flep oluşturulması
Şekil 10. Derin skleral flep oluşturulması
Şekil 11. Trabekülodesmetik pencere oluşumu
62
2. Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi
Grover ve arkadaşlarının tarif ettiği GATT yöntemi aşağıdaki
şekilde uygulandı.7
Preoperatif 1 saat önceden 5 dk ara ile 3 kez %2 lik pilokarpin
damlatılarak cerrahi öncesi hazırlık yapıldı. 5/0 prolen sütürün ucu ısı
koteriyle atravmatik olacak şekilde hazırlandı. Kornea problemi varsa net
görülebilen açı bölgesi tayin edildi. Nazalden 23G parasentez girişi
yapılarak 1 dk bekleyerek Schlemm kanalının kanla dolup dolmadığı
kontrol edildi. Ön kamaraya sırayla miostat (varsa)-anestezik (1%
lidocaine)-viskoelastik madde verildi ve sütür ya da mikrokateter ön
kamaraya sokuldu ve ucu nazal açı bölgesinde tutuldu. Gonyolens (SwanJacob) yardımıyla nazal açının görüntülenebilmesi için hastanın başına ve
ameliyat mikroskobuna uygun pozisyon verildi (Şekil 12). Temporalden
yapılan ikinci girişten gonyotomi bıçağı sokularak nazalde pigmentli açıda
pigmentli trabekülum üst sınırından, pigmentsiz açıda Schlemm içindeki
kan izinden Schlemm dış duvarını zedelememeye ve aşırı kanamaya yol
açmamaya özen göstererek 1-2 mm‟lik gonyotomi kesisi yapıldı. Bundan
sonra temporal girişten mikrocerrahi forsepsi sokularak ön kamarada sütür
ucu yakalandı ve gonyotomi kesisi içinden Schlemm kanalı içine sokuldu.
Aynı forseps ile sütür kanal içinde 360 derece ilerletildi. Sütür ya da
kateter çepeçevre dolanıp ucu gonyotomi alanına ulaştığında forcepsle
tutulup ön kamara içine çekildi. Sonra sütür ya da miktokateterin
proksimal kısmı tutularak trabekülotomi 360 dereceye tamamlandı.
63
İrrigasyon/aspirasyon ile ön kamaraya verilmiş olan viskoelastik maddenin
yaklaşık olarak yarısı alındı. Episkleral damarlarında ve aköz venlerinde
dış akım gözlenmeye çalışıldı. Sonra giriş yerlerinin kontrolü sağlandı ve
antibiyotik verildi.
Cerrahi sonrası hastalara episkleral damar basıncını düşürmek için
yüksek baş pozisyonu önerildi ve moksifloksasin (Vigamox, Alcon),
deksametazon (Maxidex, Alcon) damla günde 4 kere olmak üzere başlandı
ve 4 hafta içinde azaltılarak kesildi. Katarakt cerrahisi ile kombine yapılan
hastalara ek olarak günde 4 kere ketorolak trometamin (Acular LS,
Allergan) damla 1 ay süreyle verildi.
Şekil 12. Mikroskoba ve hastaya pozisyon verilmesi
Bu çalışmada tüm olgulara ait demografik özellikler (yaş, cinsiyet, aile
öyküsü) cerrahi öncesi ve sonrası (1. Hafta, 1.,3.,6. Ay) ayrıntılı oftalmolojik
muayenesi (en iyi düzeltilmiş görme keskinliği, gonyoskopik muayene, Goldmann
aplanasyon tonometresiyle göz içi basıncı, vertikal cup/disk oranı, santral kornea
64
kalınlığı, Humphrey Perimetri 24-2 SITA-Std. görme alanı, retina sinir lifi
kalınlığı) kullanılan antiglokom ilaç sayısı, katarakt cerrahisi ile kombine yapılıp
yapılmadığı, postoperatif ek tedavi ihtiyaçları değerlendirildi.
Her iki cerrahi yöntem, başarı oranı, ortalama postop GİB, kullanılan ilaç
sayısı ve komplikasyonlara göre karşılaştırıldı. Cerrahi başarı tam başarı (ilaçsız
<21 mmHg dan düşük GİB veya başlangıç GİB‟a göre %30 düşüş) ya da kısmi
başarı (izlem sırasında ek bir mediksayonla <21 mmHg dan düşük GİB veya
başlangıç GİB‟a göre %30 düşüş) olarak değerlendirildi. GİB herhangi bir
zamanda bu değerlerin üstündeyse başarısızlık olarak kabul edildi.
İstatistik
Çalışmadaki istatistiksel analizler IBM SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) Statistics 20 kullanılarak yapılmıştır. Sonuçlar % 95‟lik güven
aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
65
4. BULGULAR
Demografik Özellikler, Glokom Tipi, Lens Durumu
Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan hasta grubuna
(Grup 1) 33 hastanın 33 gözü dahil edildi. Hastaların 11‟i kadın, 22‟si erkek olup
yaş ortalaması 66.1±11.1‟di. 17 olgunun (%51.5) sağ, 16 olgunun (%48.5) sol
gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 11.2 ±2.9 aydı. Glokom tipleri
açısından incelediğimizde 12 gözde (%36,4) primer açık açılı glokom, 21 gözde
(% 63.6 ) psödoeksfoliyatif glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 6 olgu (%18.2)
psödofakik olup, 17 olguya (%51.5) fako ile kombine cerrahi uygulandı.
Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) yapılan hasta grubuna
(Grup 2) 23 hastanın 25 gözü dahil edildi. Ab interno trabekülotomi yapılan
hastaların 8‟i kadın, 15‟i erkek olup 58.2±14.5‟ti.10 olgunun (%40) sağ 15
olgunun (%60) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 6.6±1.5 aydı.
Glokom tipleri açısından incelediğimizde 9 gözde (%36) primer açık açılı
glokom, 13 gözde (% 52 ) psödoeksfoliyatif glokom, 3 gözde (%12) pigmenter
glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 4 olgu (%16) psödofakik olup, 4 olguya (%16)
fako ile kombine cerrahi uygulandı.
2 grup arasında hastaların cinsiyet, glokom tipi ve başlangıç lens durumları
arasında anlamlı fark saptanmadı. Ab interno trabekülotomi yapılan grupta yaş
ortalaması ab externo yapılan gruba göre daha düşüktü (p=0.03).
Tablo 1‟de iki gruba ait demografik özellikler ile lens durumu ve glokom
tipine göre dağılım özetlendi.
66
Tablo 1. Demografik özellikler, lens durumu, glokom tipi
Ab Externo
Ab Interno
Ort. Yaş (Yıl± SD)
66.1±11.1
58.2±14.5
Cinsiyet K:E
11:22
8:15
Ort. Takip süresi (Ay±SD)
11.2 ± 2.9
6.6 ± 1.5
Opere edilen göz sayısı
33
25
Lens durumu
Fakik
27 (%82.8)
21 (%84)
Psödofakik
6 (%18.2)
4 (%16)
Fako ile kombine göz sayısı
17 (%51.5)
4 (%16)
Glokom tipi
PAAG
12 (%36.4)
9 (%36)
XFG
21 (%63.6)
13 (%52)
Pigmenter
0
3 (%16)
Preoperatif ve Postoperatif Göz İçi Basıncı (GİB) ve Kullanılan İlaç Sayıları
Ab externo trabekülütomi yapılan 1. grupta ortalama GİB preoperatif
26.2±10.4, postoperatif 1. gün 14.3±5.9, 1. hafta 14.0±4.4, 1. ay 13.2±5.9, 3. ay
11±3.3, 6. ay 11.5±3.3, 9. ay 11.6±3.4, 12. ay 10.9±3.0 olarak ölçüldü. Ortalama
kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.2±1.0 iken postoperatif 1. gün 0.09±0.4, 1.
hafta 0.2±0.5, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.2±0.6, 6 .ay 0.1±0.4, 9. ay 0.1±0.4, 12. ay
0.1±0.4 idi. Preoperatif görme keskinliği ortalama 0.38±0.33 iken postoperatif
görme keskinliği ortalama 0.46±0.41 olarak izlendi. Postopertif vizitlerde 3 gözde
(%9.1) ilk bir ayda >30 mmHg GİB piki izlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına
alındı. Postoperatif bütün vizitlerde hem ortalama GİB hem de ortalama ilaç sayısı
preoperatif değerlere göre anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). 6 aylık takipte ab
67
externo trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif değerlere göre
%50.2±23.0 idi.
Ab interno trabekülütomi yapılan 2. grupta ortalama GİB preoperatif
27.5±10.5, postoperatif 1. gün 15.6±5.2, 1. hafta 14.0±3.4, 1. ay 16.4±7.0, 3. ay
13.9±5.4, 6. ay 13.8±4.4 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı
preoperatif 3.5±0.8 iken postoperatif 1. gün 0.0, 1. hafta 0.0, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay
0.7±1.1, 6. ay 0.7±1.2 idi. Preoperatif görme keskinliği ortalama 0.38±0.33 iken
postoperatif görme keskinliği ortalama 0.46±0.41 olarak izlendi. Postopertif
vizitlerde 2 gözde (%8) ilk bir ayda >30 mmHg GİB piki izlendi. Medikal tedavi
ile kontrol altına alındı. Postoperatif bütün vizitlerde hem ortalama GİB hem de
ortalama ilaç sayısı preoperatif değerlere göre anlamlı olarak düşüktü (p<0.001). 6
aylık takipte ab interno trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü preoperatif
değerlere göre %44.1±22.1 idi.
Her
iki
grubu
ortalama
GİB
ve
ilaç
kullanımı
açısından
karşılaştırdığımızda preoperatif GİB açısından ve preoperatif ortalama antiglokom
sayısı açısından anlamlı fark izlenmedi (p>0.05). Postoperatif takiplere
baktğımızda postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay GİB ve ilaç kullanımı açısından
fark yokken (p>0.05), 3. ve 6. ay takiplerinde ab externo trabekülotomi yapılan
grupta ab interno yapılan gruba göre GİB ve kullanılan ilaç sayısı istatistiksel
olarak anlamlı daha düşük saptandı (p<0.05). İki grup arası GİB düşüş yüzdeleri
arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05). (Grafik 1 ve 2)
Her iki grup arasında ortalama GİB ve ortalama kullanılan ilaç sayısı
karşılaştırmalı olarak Tablo 2, Grafik 1 ve Grafik 2‟de gösterilmiştir.
68
Ort. GİB Değişimi
30
25
27,5
26,2
20
16,4
15,6
14,3
15
14
13,2
10
13,9
13,8
Ab Externo
11
11,5
Ab Interno
5
0
Preop
Postop
1.gün
Postop
1.hafta
Postop
1.ay
Postop
3.ay
Postop
6.ay
Grafik 1. Ort. GİB Değişimi
Ort. İlaç Sayısı
4
3,5
3
3,5
3,2
2,5
2
Ab Externo
1,5
Ab Interno
1
0,7
0,5
0
Preop
0,7
0,3
0,2
0,2
0,1
00,09
0
Postop Postop 1. Postop
Postop
Postop
1.gün
hafta
1.ay
3.ay
6.ay
Grafik 2. Ort. İlaç Sayısı Değişimi
69
Tablo 2. Ortalama GİB ve İlaç Sayısı
GİB
Ab Externo
P
Ab
Ab
Externo
Interno
P
26.2±10.4
27.5±10.5
0.64
3.2±1.0
3.5±0.8
0.32
1. gün
14.3±5.9
15.6±5.2
0.4
0.09±0.4
0.0
0.27
1.hafta
14.0±4.4
14.0±3.4
1.0
0.2±0.5
0.0
0.09
1. ay
13.2±5.9
16.4±7.0
0.07
0.3±0.7
0.3±0.7
0.9
3. ay
11.0±3.3
13.9±5.4
0.01
0,2±0,6
0,7±1.1
0.03
6. ay
11.5±3.3
13.8±4.4
0.02
0.1±0.4
0.7±1.2
0.009
Preop
Postop
Ab Interno
İlaç Sayısı
Cerrahi Başarı Oranları
Ab externo grubunda 30 gözde (%90.6) 6. ay GİB ilaçsız ≤21mmHg
(mutlak başarı), 3 (%9.4) gözde ilaçlı ≤21 mmHg (kısmi başarı) (Grafik 3), 12
aylık takibini tamamlayan hasta grubunda 24 gözde (%92.3) 12.ay GİB ilaçsız
≤21mmHg (mutlak başarı), 2 gözde (%7.6) ilaçla ≤ 21mmHg (kısmi başarı)
değerlerindeydi. Hiçbir olguda 6. ve 12. ay GİB >21 mmHg üzerinde izlenmedi.
Ab interno grubunda 16 gözde (%64) 6. ay GİB ilaçsız ≤21
mmHg
(mutlak başarı), 7 (%28) gözde ilaçlı ≤21 mmHg (kısmi başarı), 2 gözde (%8)
ilaçlı >21 mmHg (başarısızlık) değerlerindeydi (Grafik 3).
Ab externo trabekülotomi grubunun mutlak başarı oranı cerrahi başarı
kriterlerine göre ab interno grubuna üstün bulundu (p<0.05).
Kısmi başarı
oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).
70
120
100
%9,4
80
%8
%28
Başarısız
60
40
İlaçlı başarı
%90,6
İlaçsız başarı
%64
20
0
Ab Externo
Ab Interno
Grafik 3. Cerrahi başarı oranları
Peroperatif / Postoperatif Komplikasyonlar ve Cerrahi Tamamlanma Oranı
Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 22 gözde hifema gelişti (%66).
Bir gözde totale yakın devam ettiği için 10. günde ön kamara yıkaması yapıldı.
Bu hastanın aspirin kullanım öyküsü mevcuttu. Fako ile kombine yapılan bir
gözde peroperatif aşırı kanama gelişti. 1. ay kontrolünde IOL optiği ile arka
kapsül arasında persistan pıhtı görme problemi oluşturduğundan YAG
kapsülotomi ile drene edildi. Diğer gözlerde spontan rezolüsyon gözlendi. 2 gözde
takiplerde posterior sineşi, 3 gözde ise periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi.
7 gözde peroperatif iris prolapsusu geliştiği gözlendi. 3 gözde ilk bir ayda GİB
piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. 3 gözde postoperatif
dönemde istemsiz bleb oluşumu izlendi.
71
Ab interno yapılan grupta 14 gözde hifema gelişti (%56). Bir gözde
peroperatif, bir gözde 3. haftada ön kamara yıkaması yapıldı. 2 gözde periferik
anterior sineşi geliştiği gözlendi. Bir gözde peroperatif siklodiyaliz izlendi. 2
gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına alındı.
İki grupta da postoperatif enfeksiyon, yara yeri sızıntısı, ön kamara
silinmesi ve hipotoni gelişimi gözlenmedi.
Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 360 derece başarılı kanülasyonun
sağlandığı cerrahi oranı %88.2 iken ab interno grupta bu oran %92 olarak izlendi.
2 grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p>0.05).
Komplikasyonlar Tablo 3‟ de verilmiştir.
Tablo 3. Komplikasyonlar
Komplikasyon
Ab Externo göz saysı (%)
Ab Interno göz sayısı (%)
Hifema
22 (66)
14 (56)
Posterior sineşi
2 (6)
0 (0)
Periferik anterior sineşi
3 (9)
2 (4)
İris prolapsusu
7 (21)
0 (0)
GİB piki (>30 mmHg)
3 (9)
2 (8)
Hipotoni (<6 mm Hg)
0 (0)
0 (0)
Siklodiyaliz
0 (0)
1 (4)
İstemsiz Bleb oluşumu
3 (9)
0 (0)
Enfeksiyon
0 (0)
0 (0)
Yara yeri sızıntısı
0 (0)
0 (0)
72
Postoperatif Ek Cerrahi işlemler
Ab externo trabekülotomi yapılan grupta bir gözde GİB yüksek seyretmesi
üzerine 3. haftada Ahmad Glokom Valv implantasyonu yapıldı.
Ab interno trabekülotomi yapılan grupta ise bir hastaya GİB maksimum
medikal tedaviye rağmen yüksek seyretmesi üzerine MMC ile trabekülektomi
yapıldı. 2 hastaya 180 derece, bir hastaya ise 360 derece diod lazer
siklofotokoagülasyon yapıldı.
Katarakt Cerrahisi (FAKO) ile Kombine Olgular
Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 17 göze (%51.5), ab interno
trabekülotomi yapılan grupta ise 4 göze (%16) fako ile kombine cerrahi yapıldı.
Ab externo grubunda 6. ay ortalama GİB değerleri fako ile kombine yapılan
grupta 10.1±2.8 kombine yapılmayan grupta ise 13.0±3.1 saptandı. Fako ile
kombine cerrahi yapılanlarda daha düşük olması istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p=0.01).
Ab interno grubunda ise 6. ay ortalama GİB değerleri fako ile kombine
yapılan grupta 11.5±23.1 kombine yapılmayan grupta ise 14.2±4.7 saptandı ve iki
grup arası anlamlı fark yoktu (p=0.28).
73
5. TARTIŞMA
Standart bir filtran cerrahi yöntemi olan trabekülektominin bir çok erken
ve geç dönem koplikasyonları vardır. Bunların arasında hipotoni ve hipotoniyle
ilgili sığ ön kamara, koroid dekolmanı, hipotansif makülopati ya da bleb ile ilgili
sızıntı, blebit, endoftalmi, fibroz gelişimi ve bleb yetmezliği ve GİB yükselmesi
ayrıca katarakt ilerlemesi gibi bazıları ciddi görsel sonuçlar doğurabilen başlıca
postoperatif problemler sayılabilir. Bunlardan kaçınmak için filtran cerrahilerden
önce MIGS grubu işlemler, non penetran glokom cerrahileri ve Schlemm kanalı
cerrahileri (derin sklerektomi, viskokanalostomi, kanaloplasti ve son olarak
trabekülotomi) gittikçe daha çok uygulanmaktadır.
Trabekülotomi de bir Schlemm kanal cerrahisidir ve 1930‟lu yıllardan beri
pediyatrik glokom ameliyatı olarak kullanılagelmiştir. Son yıllarda erişkin glokom
ameliyatı olarak kullanımı gittikçe artmaktadır. Trabekülotomi, trabekülektomi
ameliyatında erken ve uzun dönemde komplikasyonlarının esas kaynağı olan bleb
oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır. Cerrahi açıdan daha
uzun süre ve tecrübe gerektirmesine rağmen; trabekülotomi ameliyatlarında
postoperatif bakım çok daha kolaydır ve postoperatif hospitalizasyon süresi daha
kısa olup kontrol muayene sayısı trabekülektomi ameliyatı sonrasında olduğundan
çok daha azdır. Trabekülektomi ameliyatında neredeyse rutin hale gelen
antimetabolit kullanımına da gerek yoktur.
Trabekülotomi çepeçevre uygulandığında başarısı hem pediyatrik hem de
erişkin açık açılı glokom tiplerinde yüksektir. GİB'nı düşürmede ve ilaç sayısını
azaltmada oldukça etkili bir işlemdir. Çünkü erişkin açık açılı glokomda dışakım
74
direncinin en fazla olduğu yeri yani trabekülum ile Schlemm kanalı arasında yer
alan jukstakanaliküler dokuyu hedef alır.
Trabekülotominin diğer Schlemm kanal ameliyatlarına kıyasla başka bir
avantajı işlemin hem sklera yoluyla (ab externo-dışarıdan) hem de korneal girişle
ön kamara yoluyla direkt gözlem altında (ab interno-içeriden) uygulanabilmesidir.
Her iki trabekülotomi tekniği katarakt cerrahisi ile beraber de
kullanılabilmektedir.
Trabekülotomi ameliyatlarında son gelişmeler işlemin çepeçevre (360
derece) yapılmaya başlanması, Schlemm kanülasyonu için ışıklı mikrokateterlerin
kullanılması ve son olarak çepeçevre trabekülotominin tamamen ab interno olarak
yapılabilmesi olmuştur.
Trabekülotomi çepeçevre yapıldığında ister skleral flep yoluyla (ab
externo) ister saydam kornea yoluyla (ab interno) yapılsın başarı oranları umut
verici görünmektedir. Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca ab interno 360
derece trabekülotomi kolay uygulanması, etkili olması ve sonraki muhtemel
filtran cerrahilerin intakt konjonktivadan uygulanması avantajı gibi özellikleriyle
gittikçe daha fazla tercih edilen glokom cerrahilerinden biri olmaya adaydır.
Teorik olarak Schlemm kanal iç duvarı ve jukstakanaliküler trabekülumun
360 derece çepeçevre insizyonu ön kamara ve Schlemm kanalı arası direnci
düşürerek dışa akımı arttırır ve episkleral venöz basınca yakın bir GİB (8 - 10 mm
Hg) sağlar.95
İlk kez Beck ve Lynch tarafından 1995‟te 6-0 prolen sütür yardımıyla 360
derece sütür trabekülotomi yöntemi pediyatrik glokomda tanımlanmış ve
75
konjenital glokomda metal trabekülotomlarla yapılan cerrahiye benzer %87 başarı
oranı gözlenmiştir.93
Erişkinlerde ab externo çepeçevre trabekülotomi için ilk çalışma Chin ve
arkadaşları tarafından yapılmıştır.5 Erişkin primer açık açılı glokom ve sekonder
açık açılı glokomda metal trabekülotomiye göre sırasıyla %84, %89 olmak üzere
daha yüksek başarı oranları (GİB<18 mmHg aynı veya daha az ilaçla)
göstermişlerdir. Postoperatif 6. ayda ortalama GİB 13.2±2.7 mmHg, kullanılan
ilaç sayısı 0.3±0.6, 12 ay sonunda ortalama göz içi basınçları sırasıyla 13.1±2.9
mmHg ve kullanılan ilaç sayısı ise 0.5±0.8 olarak bildirilmiştir. Ancak onların
hasta grubu primer açık açılı glokom dışında travmatik glokom, üveitik glokom
gibi diğer sekonder glokom tiplerini de içermekteydi.
Sato ve arkadaşları primer açık açılı glokomda 360 derece sütür
trabekülektomiyi derin sklerektomi ve fako ile kombine ettikleri çalışmada
postoperatif 6 ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısını 12.3±2.2
mmHg ve 0.1±0.4, benzer şekilde postoperatif 12 ay sonuçlarını 12.8±2.3 mmHg
ve 0.3±0.7 şeklinde yayınlamışlardır. Postoperatif 1. aydan sonra ilaç kullanımı
olsun veya olmasın GİB‟da düşüşü 3 farklı kriterde değerlendirmişlerdir: GİB <
21 mm Hg (kategori A), < 18 mm Hg (kategori B), ve < 15 mm Hg (kategori C).
Postoperatif 15 ay sonunda başarı oranı bu kriterlere göre değerlendirildiğinde
sırasıyla %100, %96.9 ve %68.6 olarak değerlendirilmiştir.6
Alnahrawy ve arkadaşlarının başarısız kanaloplastiden intraoperatif 360
derece sütür trabekülotomiye döndükleri ve 360 derece sütür trabekülotominin
sonuçlarını yayınladıkları çalışmada; postoperatif 6. ve 12. ay GİB ortalama 13
76
(10-22), 14.5 (9-21), kullandıkları ilaç sayılarını ise 1(0-4), 1(0-3) olarak
belirtmişlerdir. Başarı oranları ise (tam başarı ilaçsız <21 mmHg, kısmi başarı
ilaçlı <21 mmHg) postoperatif 6. Ayda %40-%86.7, 12. Ayda ise %50-%80
olarak belirtilmiştir. Postoperatif 6 ay sonunda ortalama GİB‟da başlangıca göre
%34 düşüş saptanmıştır.96
Hepşen ve arkadaşlarının psödoeksfoliyasyon glokomu olan olgularda 360
derece
sütür
trabekülotominin
sonuçlarını
değerlendirdikleri
çalışmada
postoperatif 6. ay GİB değerleri 12.8±2.7, kullanılan ilaç sayısı ise 0.20±0.56
gösterilmiştir. Tam (ilaçsız GİB<21 mm Hg ve preoperatif değere göre >%30
düşüş) ve kısmi (ilaçsız GİB<21 mm Hg ve preoperatif değere göre >%30 düşüş)
başarı oranları ise %77 ve %100 olarak belirtilmiştir. Postoperatif 6 ay sonunda
ortalama GİB‟da başlangıca göre %52.82 düşüş saptanmıştır.97 Postoperatif 12. ay
sonuçları ise ortalama GİB 10.90±2.73, kullanılan ilaç sayısı 0.30±0.80, tam ve
kısmi başarı oranları %68.4 ve %94.7 olarak belirtilmiştir. Postoperatif 12. ay
sonunda ortalama GİB‟da başlangıca göre %58.9 düşüş saptanmıştır.98
Bizim çalışmamızda ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan
grupta postoperatif 6. ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısı 11.5±3.3,
0.1±0.4; tam ve kısmi cerrahi başarı oranları ise %90.6 ve %100 olarak
bulunmuştur. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB düşüşü %50.2±23.0
oranında idi.
Bizim çalışmamızdaki ab externo sütür trabekülotomi grubundaki ortalama
GİB değerleri, kullanılan ilaç sayıları ve cerrahi başarı oranları literatür ile
uyumlu bulunmuştur (Tablo 4).
77
Tablo 4. Literatür ve bizim çalışmamızdaki ab externo 360 derece sütür
trabekülotomi 6. ay ort. GİB, ort. kullanılan ilaç sayısı, kısmi ve tam başarı oranı
Ort. GİB
Ort. ilaç sayısı
Başarı oranı
Chin ve ark.5
13.2±2.7
0.3±0.6
%84-%89
Sato ve ark.6
12.3±2.2
0.1±0.4
100%, 96.9%, 68.6%*
Alnahrawy ve ark.96
13 (10-22)
1(0-4)
%40-%86.7
Hepşen ve ark.97
12.8±2.7
0.20±0.56
%77-%100
Bizim çalışmamız
11,5±3,3
0,1±0,4
%90.6-%100
* GİB < 21 mm Hg (kategori A), < 18 mm Hg (kategori B), < 15 mm Hg
(kategori C)
2014‟te Grover ve arkadaşları geliştirdikleri ab interno 360 derece
çepeçevre trabekülotomi ameliyatının (GATT) 6 aylık ve 12 aylık sonuçlarını
yayınlamışlardır. PAAG olan olgularda ortalama GİB 6. ve 12. ayda sırasıyla
sadece GATT yapılan grupta 18.5 ±7.1 ve 15.7±4.5 ortalama kullanılan ilaç
sayısı 6. ve 12. ayda sırasıyla 2.3±1.5 ve 1.5±1.2 olarak bildirmişlerdir. GATT ve
katarakt ekstraksiyonu yapılan grupta ise 6 ay ve 12 aylık GİB sonuçları sırasıyla
16.9±10.5 ve 15.5±1.7, ortalama ilaç sayısını ise sırasıyla 0.8±1.1 ve 1.0±1.4
olarak bildirmişlerdir. Sekonder açık açılı glokomda ise ortalama GİB 6. ve 12.
ayda sırasıyla sadece GATT yapılan grupta 13.6 ±5.2, 12.4±3.4 ortalama
kullanılan ilaç sayısı 1.1±1.3, 1.8±2.0; GATT ve katarakt ekstraksiyonu yapılan
grupta ise 6 ay ve 12 aylık sonuçlar sırasıyla 13.4 ±3.6, 13.8±2.2, ortalama
kullanılan ilaç sayısı 1.1±1.2, 1.2±1.3 olarak belirtilmiştir. 6 ay sonunda PAAG ve
SAAG da ortalama GİB düşüş oranı %30.0±22.7, %52.7±15.8 olarak
gösterilmiştir.7
78
Takip süresince başarı kriterini GİB <21 mm Hg olarak aldıklarında başarı
oranlarını klinik çeşitliliğe göre %68-%90 olarak yayınlamış ve bu başarı oranının
da literatürdeki ab externo trabekülotomi sonuçlarıyla benzer olduğunu
belirtmişlerdir.7
Sato ve arkadaşlarının ab interno 360 derece sütür trabekülotomiyi
değerlendirdikleri açık açılı glokomu olan 12 hastadan oluşan çalışmada 6 ay
sonunda ortalama göz içi basıncını 13.8±2.7, kullanılan ilaç sayısını ise 1.1±1.4
olarak olarak belirtmişlerdir. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB‟ da
%30.9±11.5 düşüş izlenmiştir.99
Bizim çalışmamızda ab interno 360 derece sütür trabekülotomi yapılan
grupta postoperatif 6. ay sonunda ortalama GİB ve kullanılan ilaç sayısı 13.8±4.4,
0.7±1.2 iken, tam ve kısmi cerrahi başarı oranları ise %64 ve %92 olarak
bulunmuştur. Preoperatif değerlere göre ise ortalama GİB da %44.1±22.1 düşüş
izlendi.
Bizim çalışmamızdaki ab interno sütür trabekülotomi grubundaki ortalama
GİB değerleri, kullanılan ilaç sayıları ve GİB düşüş oranları literatürdeki ab
interno 360 derece sütür trabekülotomi sonuçları ile uyumlu bulunmuştur (Tablo
5).
79
Tablo 5. Literatür ve bizim çalışmamızdaki ab interno 360 derece sütür
trabekülotomi 6. ay ort. GİB, ort. ilaç sayısı, GİB düşüş yüzdesi
Ort. GİB
Grover ve ark. *7
Ort. ilaç sayısı
GİB düşüş oranı
18.5 ±7.1
2.3±1.5
%30.0±22.7
13.6 ±5.2
1.1±1.3
%52.7±15.8
Sato ve ark. 99
13.8±2.7
1.1±1.4
%30.9±11.5
Bizim çalışmamız
13.8±4.4
0.7±1.2
%44.1±22.1
*PAAG ve SAAG için sonuçlar ayrı ayrı belirtilmiştir.
İki
grubu
karşılaştırdığımız
bu
çalışmada
postoperatif
takiplere
baktğımızda postoperatif 1. gün, 1.hafta ve 1.ay GİB ve kullanılan ilaç sayısı
açısından fark yokken (p>0.05), 3. ve 6. ay takiplerinde ab externo trabekülotomi
yapılan grupta ab interno yapılan gruba göre GİB ve kullanılan ilaç sayısı
istatistiksel olarak anlamlı daha düşük saptandı (p<0.05). Ancak iki grup arası
GİB düşüş yüzdeleri arasında anlamlı fark saptanmadı (p>0.05).
Cerrahi başarı oranlarını değerlendirdiğimizde ab externo trabekülotomi
grubunun mutlak başarı oranı kullandığımız cerrahi başarı kriterlerine göre ab
interno grubuna üstün bulundu (p<0.05).
Kısmi başarı oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0.05).
Ab externo trabekülotomi grubunda ortalama GİB ve ilaç sayılarının daha
düşük saptanması ve mutlak başarı oranının daha yüksek olması yoruma açıktır.
Bu durum 360 derece trabekülotominin bizzat kendi GİB düşürücü etkisi
dışında kullandığımız standart nonpenetran cerrahi insizyon modelinin olumlu
katkısını düşündürmektedir. Muhtemelen trabekülodesmetik pencereden aköz
80
perklorasyonu, Schlemm kanal ağızlarından episkleral venöz yatağa drenaj
sağlanması, derin sklerektomi etkisi, intraskleral göl oluşumu ve istemsiz bleb
oluşumu ile ilave filtrasyon etkisi gibi dış akımı arttıran ve GİB düşüren sekonder
ilave kazanımların katkısı olabilir.
Ancak kısmi başarı oranları ve son vizitte ortalama GİB düşüş oranlarının
benzer olması, ab interno 360 derece trabekülotominin saydam korneal kesi,
intakt konjonktiva, kısa ve konforlu cerrahi gibi avantajlarıyla beraber
düşünüldüğünde bu güvenli ve etkili cerrahinin sıklıkla ve belki uygulanacak ilk
glokom cerrahisi olması gerçeğini değiştirmeyecek gibi görünmektedir.
Komplikasyonlar açısından değerlendirdiğimizde; Chin ve arkadaşlarının
erişkinlerde ab externo 360 derece sütür trabekülotomiyi değerlendirdikleri
çalışmada tüm olgularda hifema geliştiği ve 7 günde kendiliğinden gerilediği
izlenmiştir. Geçici GİB piki (>30 mmHg) %47 oranında önemli bir komplikasyon
olarak izlenirken, hipotoni, siliyer cisim ve descement membran dekolmanı gibi
ciddi komplikasyonlar izlenmemiştir. Hiç bir hastada geç dönemde bleb gelişimi
gözlenmemiştir.5
Sato ve arkadaşlarının primer açık açılı glokomda 360 derece sütür
trabekülektomiyi derin sklerektomi ve fako ile kombine ettikleri ab externo
çalışmada tüm olgularda hifema geliştiği izlenmiş ve 2 hastada 7 günden uzun
sürmesi üzerine ön kamara yıkaması yapılmıştır. %25 olguda geçici GİB piki 1
olguda ise hipotoni, %62.5 gözde ortalama 4.6 günde gerileyen filtran bleb
gelişimi gözlenmiştir. Ancak kalıcı bleb oluşumu gözlenmemiştir.6
81
Alnahrawy ve arkadaşlarının başarısız kanaloplastiden intraoperatif 360
derece sütür trabekülotomiye döndükleri ve 360 derece sütür trabekülotominin
sonuçlarını yayınladıkları çalışmada; %44 gözde mikrohifema (<1mm), %33
gözde makrohifema (>1mm) geliştiği gözlenmiştir. Tüm hastlarda spontan
gerileme izlenmiş olup ek cerrahi müdahale gerekmemiştir. 2 gözde (%11) geçici
GİB piki, 3 gözde (%17) geçici hipotoni gözlenmiştir. Hiçbir gözde endoftalmi,
malign glokom, görme kaybı gibi ciddi komplikasyonlar gözlenmemiştir.96
Hepşen ve arkadaşlarının psödoeksfoliyasyon glokomu olan olgularda 360
derece sütür trabekülotominin sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmada tüm
olgularda kendiliğinden gerileyen intraoperatif hifema gelişmiştir. 3 gözde (%20)
intraoperatif trabekülodesmetik pencere perforasyonu ve iris prolapsusu geliştiği
gözlenmiştir. 1 gözde (%6.66) geçici GİB piki gelişmiştir. 2 gözde (%13.33)
posterior sineşi, 1 gözde (%6.66) periferik anterior sineşi gelişimi gözlenmiştir.
endotelyal yaralanma, hipotoni, siliyer cisim ve descement membranı gibi ciddi
komplikasyon gelişimi gözlenmemiştir.97 Bu 15 gözü kapsayan grupta filtran bleb
gelişimi kaydedilmemiştir.
Grover ve arkadaşları, kendi geliştirdikleri ab interno 360 derece
trabekülotomi (GATT ameliyatı) sonuçlarını değerlendirdikleri çalışmalarında
hastaların %30 unda kendiliğinden gerileyen hifema bildirmişlerdir. 2 hastada 1.
ayda GİB piki izlemişlerdir ve bunu steroidle ilişkili olarak değerlendirmişlerdir.7
Sato ve arkadaşlarının ab interno 360 derece sütür trabekülotomiyi
değerlendirdikleri açık açılı glokomu olan 12 hastadan oluşan çalışmada tüm
gözlerde intraoperatif ön kamara hemorajisi gelişirken, 8 gözde (%67)
82
postoperatif hifema gözlenmiştir. 3 gözde (%25) geçici GİB piki, 3 gözde (%25)
periferik anterior sineşi gelişimi izlenmiştir.99
Bizim çalışmamızda; ab externo trabekülotomi yapılan grupta 22 (%66)
gözde hifema gelişti. 2(%6) gözde takiplerde posterior sineşi, 3(%9) gözde ise
periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. 7(%21) gözde peroperatif iris
prolapsusu geliştiği gözlendi. 3(%9) gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi.
Medikal tedavi ile kontrol altına alındı. 3(%9) gözde postoperatif dönemde bleb
oluşumu izlendi.
Ab interno yapılan grupta 14(%56) gözde hifema gelişti. Bir gözde
peroperatif siklodiyaliz izlendi. Hiçbir gözde posterior sineşi oluşumu izlenmedi.
2 (%8) gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına
alındı.
İki grupta da postoperatif enfeksiyon, yara yeri sızıntısı ve hipotoni
gelişimi gözlenmedi. Literatür ve çalışmamızdaki komplikasyonlar Tablo 6’ da
özetlenmiştir.
83
Tablo 6. Literatür ve çalışmamaızdaki komplikasyon oranları
Ab
Externo
Ab
Interno
Chin ve
ark.5
(n=43)
Sato ve
ark.6
(n=32)
Alnahrawy
ve ark.96
(n=18)
Hepşen ve
ark.97
(n=15)
Bizim
çalışmamız
(n=33)
Grover ve
ark.7
(n=57)
Sato ve
ark.99
(n=12)
Bizim
çalışmamız
(n=25)
Hifema
GİB
piki
PAS/PS
Hipotoni
Enfeksiyon
Bleb
oluşumu
İris
prolapsusu
%100
%47
-
-
-
-
-
%100
%25
-
%3.1
-
Geçici
%62.5
-
%77
%11
Geçici
%17
-
-
-
%100
%6.6
%6.66 /
%3.33
-
-
-
%20
%66
%9
%9 /
%6
-
-
%9
%21
%30
%4
-
-
-
-
-
%67
%25
%25/-
-
-
-
-
%56
%8
%8/-
-
-
-
-
En sık izlenen komplikasyon literatürle uyumlu olarak hifemaydı. Ancak
SK ameliyatlarında hifema komplikasyonlar başlığı altında yer almasına rağmen
gerçekte bir komplikasyon sayılmayıp distal dışa akım yolunun açıldığının bir
göstergesi ve cerrahi başarı için pozitif bir indikatör olarak kabul edilmektedir.
Grieshaber ve ark. bir başka SK cerrahisi olan kanaloplastide hifeması olan
gözlerde başarının daha yüksek; Nd:YAG goniopuncture ihtiyacının daha az
olduğunu göstermiştir. Hifema temelde episkleral venöz basınç ile GİB
gradientinin tersine dönmesine bağlı olup venöz sistemden kan reflüsü ile oluşur.
Daha büyük hifemanın daha çabuk temizlenmesi daha geçirgen bir trabeküler ağ,
84
patent kollektör kanallar, ve kanalda yeterli sütür tansiyonunun göstergesi olup
başarı için pozitif prediktif faktördür. Uzun süren ve totale yakın hemorajiyle
ilerleyen, ek cerrahi işlem gerektiren hifemalarda hastalarda antikoagülan ilaç
kullanımı veya kanama diyatezi sorgulanmalıdr.100
Kanaloplasti ameliyatlarında postoperatif geçici GİB piki, Schlemm kanalı
içindeki
rezidüel Na
Hyalünorat‟a bağlanmıştır. Viskoelastik maddenin
trabekülodesmetik pencere ve kollektör kanallardan pasajı engelleyebileceği
düşünülmektedir.101
Bizim çalışmamızda ab externo ve ab interno trabekülotomi grupları
arasında hifema ve GİB piki gelişimi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı. Bizim çalışmamızda literatüre göre daha az GİB piki saptandı. Bu
durumda ab externo grubunda 17 gözde (%51.5), ab interno grubunda ise 4 gözde
(%16) fako ile kombine yapılması ve trabekülotomi fako öncesi yapıldığından
işlem sonunda yıkama etkisiyle hifema ve VEM bağlı erken GİB yükselmelerinin
daha az olmuş olabileceği düşünülmektedir.
Trabekülodesmetik membran mikro ve makro perforasyonları, derin
skleral flep diseksiyonu yapılan ab externo girişimlerden derin sklerektomi,
viskokanalostomi,
kanaloplasti
ve
trabekülotomi
gibi
Schlemm
kanalı
cerrahilerinde görülebilecek bir komplikasyondur. Bizim çalışmamızda da iris
prolapsusu ve trabekülodesmetik membran perforasyonu izlenmiştir. Ancak bu
durum, Schlemm kanülasyonu sonrasında sütürlerin ön kamaraya alınması ya da
trabekülotomi aşamasında geliştiğinden 360 derece başarılı trabekülotomi
85
yapılmasına engel olmamıştır. Ab interno yapılan grupta böyle bir komplikasyon
görülmemektedir.
Sütürün ya da mikrokateterlerin ön kamaraya veya suprakoroidal alana
yanlış yönlenmesi kanaloplasti ve trabekülotomi cerrahilerinde görülebilecek bir
başka komplikasyondur.102 Gözlemlerimize göre GATT ameliyatı cerrahi
goniyolens (gonioprism) yardımıyla yapıldığından hedef dokunun yani açının
direkt gözlenmesi sayesinde sütürün yanlış yönlenme ihtimali ab externo
trabekülotomiye kıyasla çok azalmıştır ve anatomik olarak daha doğru ve
atravmatik trabeküler yarılma-yırtılma sağlanır.
Hipotoni 360 ST yapılan sadece bir pediyatrik olguda bildirilmiş103
olmakla beraber bizim çalışma hastalarımızda gözlenmemiştir. Olgu serimizde
ölçülen en düşük GİB 7 mmHg idi. Trabekülotomi çepeçevre yapılsa bile hipotoni
gelişiminin episkleral venöz basıncı da içeren distal dışa akım yollarının direnci
sayesinde aşıldığı düşünülmektedir.104
Ab externo trabekülotomi yapılan grupta 360 derece başarılı kanülasyon
oranı %88.2 iken ab interno grupta bu oran %92 olarak izlendi. Bu durum ab
interno yöntemin cerrahi goniyolens (gonioprism) yardımıyla yapıldığından hedef
dokunun
yani
açının
direkt
gözlenebilmesi
bu
sayede
sütürün
rahat
izlenebilmesiyle açıklanabilir.
Ab interno trabekülotomi yapılan grupta yaş ortalaması ab externo yapılan
gruba göre daha düşüktü (p=0.03). Bu durum ab interno yöntemin MIGS cerrahi
grubu içinde değerlendirilebilmesiyle açıklanabilir. Bu yöntemler daha az invazif,
hastalar için daha konforludur, rahatsızlık hissi daha azdır. Takip süreleri ve
86
hospitalizasyon süresi kısadır. Bu nedenle daha erken aşamada cerrahi
yapılabilmesine olanak sağlar.
Bu cerrahinin başarısız olduğu olgularda distal dışa akım yolarında ileri
derece hasar veya daha distal toplayıcı sistemlerde fonksiyon kaybı olduğu
düşünülmektedir.105 İlerlemiş glokom evrelerinde Schlemm kanalı ile beraber
distal kolektör sistemlerde de kollaps gelişebilmektedir.
Trabekülektomi ameliyatlarında “bleb morfolojisinin” başarı veya
yetmezlik ile ilişkili klinik bir marker olarak kullanılabilmesine karşın, SK
ameliyatlarında episklera ve konjonktiva venlerine doğru aköz akımının
görülebilir bir kanıtı ve ölçütü yoktur.105 Bu nedenle bu tip ameliyatlarda GİB
düşüşünün mekanizmasını çalışmak hala zordur. İdeal olarak kolektör sistemlerin
klinik anlamda fonksiyon görüp görmedikleri “kanalogram” veya “görüntüleme
yöntemleri” ile araştırılabilir. Bu yöntemler halihazırda klinik amaçlı kullanım
için yeterince gelişmemiştir. İntraoperatif olarak insizyon sonrası ön kamara
basıncı sıfırlandıktan sonra SK içinde kan reflüsü görülmesi ve bunun kanal
içindeki yayılım miktarı bir indikatör olarak kullanılabilir.106 Fellman ve ark.
fako–trabektom
kombine
ameliyatlarında
irigasyon-aspirasyon
aşamasında
episkleral venöz kolektör kanalların içindeki sıvı hareketinin gözlenebildiğini
bildirmişler ve bunu “episcleral venous fluid wave” (EVFW) olarak
isimlendirmişlerdir. Damar içinde kırmızı kan sütunu yerini alan saydam bir sıvı
akımının kolektör kanalın açıklığının göstergesi olarak kabul edilebileceğini ve
EVFW mevcudiyetinin ve miktarının postoperatif GİB seviyesi ile uyumlu
olduğunu bildirmişlerdir. Hatta bu çalışma sonuçlarına göre yetersiz EVFW olan
87
hastalarda postoperatif dönemde %36 oranında ilave glokom cerrahisine ihtiyaç
duyulmuştur.105,107
Çalışmanın kısıtlılıklarına bakacak olursak hasta sayısının az olması ve
takip süresinin kısa olmasından bahsedebibilirz.
Ab externo 360 derece trabekülotomi, aynı nonpenetran cerrahi insizyon
modelinin kullanıldığı diğer SK cerrahileri (viskokanalostomi, kanaloplasti) gibi
subkonjonktival filtrasyondan ve belebden bağımsızdır. Ancak bazı hastalarda,
fleplerin sızdırmaz şekilde kapatılmalarına rağmen istemsiz bleb gelişimi
gözlenebilir. Bu blebler trabekülektomi bleblerine göre daha yaygın, yüzeyden
hafifçe kabarık ve vasküler olmayan bleblerdir. Bizim ab externo grubumuzda da
3 hastada bu özellikte blebler gözlendi. Ab interno 360 trabekülotomi de bleb
bağımsız bir cerrahi yöntemdir. Bu yüzden bleb ilişkili rahatsızlık hissi, refraktif
değişiklikler, blebit, endoftalmi gibi ciddi enfeksiyonlar gözlenmez. Cerrahi
sonrası takip süreleri ve hospitalizasyon süreleri kısadır.
Ab interno sütür trabekülotomi en kısa sürede yapılan Schlemm kanalı
cerrahisidir. Saydam korneal kesiden yapılmasından dolayı daha sonra
geçirilebilecek filtran cerrahiler için konjonktivanın intakt olmasını sağlar.
Gonyolens sayesinde sütürün ve açı elemanlarının rahat izlenebilmesini sağlar. Bu
sayede sütürün yanlış yönlenmesi engellenebilir, 360 derece başarılı cerrahinin
tamamlanabilmesine imkan sağlar.
Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi ab interno trabekülotomiye
göre takiplerde daha düşük GİB ve antiglokom ilaç sayıları göstermesine rağmen
başlangıç GİB düşüşü ve toplam başarı oranlarında benzer sonuçlar saptanmıştır.
88
En sık görülen komplikasyonlar (hifema, GİB yükselmeleri) dışında ab interno
trabekülotomi yapılan grupta peroperatif ve postoperatif daha az komplikasyon
gözlenmiştir.
89
6. SONUÇ
Ortak
Avantajlar:
1. Çepeçevre trabekülotomi etkili ve güvenli bir cerrahidir.
2. Katarakt cerrahisi ile kombine edilebilir ve kombine ameliyat nihai GİB
değerlerine olumsuz etkilemez.
3. Trabekülektomi ameliyatında komplikasyonlarının esas kaynağı olan bleb
oluşumundan yani subkonjonktival filtrasyondan bağımsızdır.
4. Postoperatif bakım çok daha kolaydır ve hastalar için daha konforludur.
5. Daha önce peritomi yapılmış hastalarda trabekülektomi başarısız olma
ihtimali yüksek olduğundan, konjonktiva bağımsız olduğu için sütür
trabekülotomi tercih edilebilir.
6. Hipotoni görülmediğinden, hipotoniye daha duyarlı olan miyopik gözlerde
ve pigmenter glokomlarda ilk tercih edilecek glokom operasyonu olabilir.
7. İki grup arasında postoperatif 1. gün, 1. hafta ve 1. ay GİB ve kullanılan
ilaç sayısında fark yokken (p>0.05), son vizite ölçülen GİB düşüş
yüzdeleri ve kısmi başarı oranları arasında anlamlı fark saptanmadı
(p>0.05).
Dezavantajlar:
1. Ab externo ve ab interno her iki grupta en sık görülen komplikasyon
hifema (%66 ve %56) ve GİB yükselmesi (%9 ve %8) idi.
90
Ab Externo 360 Derece STO grubu
Avantajlar:
1. Postoperatif 3. ve 6. ay GİB ve kullanılan ilaç sayısı istatistiksel olarak
anlamlı derecede daha düşüktü (p<0.05).
2. Kullandığımız cerrahi başarı kriterlerine göre mutlak başarı oranı daha
yüksek bulundu (%90.6 p<0.05).
3. Bu gruptaki daha iyi sonuçlar muhtemelen insizyonun ilave etkilerine
bağlanabilir:
a. Trabekülodesmetik pencereden aköz perklorasyonu
b. SK ağızlarından episkleral damarlara drenaj
c. Derin sklerektomi etkisi
d. İntraskleral göl oluşumu
e. İstemsiz bleb oluşumu ile ilave filtrasyon etkisi
gibi dış akımı arttırmada ve GİB düşürmede ilave kazanımlar olabilmektedir.
Ancak ab interno yönteme göre;
Dezavantajlar:
1. Sofistike insizyon ve anatomik diseksiyon daha uzun öğrenme ve deneyim
gerektirir.
2. Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu
3. Ameliyat süresi daha uzundur.
4. Sütürlere bağlı konfor azalması, refraktif sapma
5. Daha geç iyileşme
91
6. Peroperatif iris prolapsusu
7. Postoperatif istemsiz bleb oluşumu
Ab Interno 360 Derece STO grubu
Avantaj:
1. En kısa sürede yapılan çepeçevre SK cerrahisi
2. Günübirlik cerrahi uygulama
3. Daha kısa sürede iyileşme
4. Saydam korneal kesi, intakt konjonktiva
5. Cerrahi gonyolens ile açı elemanlarının direkt izlenebilmesi
6. Hedef dokuların gözlem altında olmasıyla sütürün yanlış yönlenme
ihtimali minimal
7. Atravmatik yaklaşım
8. Schlemm kanalını bulma ve tanıma sorunu olmaması
9. Bunların sonucunda anotomik başarının daha yüksek olması
10. Daha yüksek 360 derece başarılı kanülasyon oranı (%92)
Dezavanyaj:
1. Açı anatomisine ve cerrahi goniolens kullanımına aşina olmak gerekli
2. Distal kollektör sistem ve Schlemm kanalında kollapsın gelişmiş
olabileceği ileri glokom ve GİB nın çok yüksek olduğu olgularda başarı
şansının düşük olması muhtemel
92
Sonuç olarak ab interno ve ab externo sütür trabekülotomi erişkinlerde
artarak uygulanan cerrahi yöntemlerdir. Trabekülotomi çepeçevre yapıldığında
ister skleral flap yoluyla (ab externo) ister saydam kornea yoluyla (ab interno)
yapılsın başarı oranları umut vericidir. Özellikle Ab int STO erişkinlerde artarak
uygulanan cerrahi yöntemdir.
Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca GATT kolay uygulanması, etkili
olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin uygulanmasına engel olmaması
gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan glokom cerrahilerinden biri
olmaya adaydır.
93
7. KAYNAKLAR
1.
Hollows F, Graham P. Intra-ocular pressure, glaucoma, and glaucoma
suspects in a defined population. Br J Ophthalmol. 1966;50(10):570-86.
2.
Lütjen-Drecoll E, Shimizu T, Rohrbach M, Rohen J. Quantitative analysis
of plaque material‟in the inner-and outer wall of Schlemm's canal in
normal-and glaucomatous eyes. Exp Eye Res. 1986;42(5):443-455.
3.
Ethier C, Kamm R, Palaszewski B, Johnson M, Richardson T.
Calculations of flow resistance in the juxtacanalicular meshwork. Invest
Ophthalmol Vis Sci. 1986;27(12):1741-1750.
4.
Rauhut D, Rohen J. Electron microscopic study of the trabecular
meshwork in alphachymotrypsin glaucoma. Albrecht Von Graefes Arch
Klin Exp Ophthalmol. 1972;184(1):29-41.
5.
Chin S, Nitta T, Shinmei Y, et al. Reduction of intraocular pressure using
a modified 360-degree suture trabeculotomy technique in primary and
secondary open-angle glaucoma: a pilot study. J Glaucoma.
2012;21(6):401-407.
6.
Sato T, Hirata A, Mizoguchi T. Outcomes of 360 suture trabeculotomy
with deep sclerectomy combined with cataract surgery for primary open
angle glaucoma and coexisting cataract. Clin Ophthal (Auckland, NZ).
2014;8:1301-10.
7.
Grover DS, Godfrey DG, Smith O, Feuer WJ, de Oca IM, Fellman RL.
Gonioscopy-assisted
transluminal
trabeculotomy,
ab
interno
trabeculotomy: technique report and preliminary results. Ophthalmology.
2014;121(4):855-861.
8.
Ekström C. Prevalence of open‐angle glaucoma in central Sweden. Acta
Ophthalmologica Scandinavica. 1996;74(2):107-112.
9.
Mermoud A. Glaucoma is second leading cause of blindness globally. Bull
of the World Health Organ 2004;82(11):887-8.
10.
Mukesh BN, McCarty CA, Rait JL, Taylor HR. Five-year incidence of
open-angle glaucoma: The visual impairment project. Ophthalmology.
2002;109(6):1047-1051.
11.
Tham Y-C, Li X, Wong TY, Quigley HA, Aung T, Cheng C-Y. Global
prevalence of glaucoma and projections of glaucoma burden through
2040: a systematic review and meta-analysis. Ophthalmology.
2014;121(11):2081-2090.
94
12.
Turaçlı ME. Açık açılı glokomların epidemiyolojisi ve risk faktörleri.
Turkiye Klinikleri Journal of Ophthalmology. 2004;13(1):1-5.
13.
Zimmerman R SD, Krupin T, Rosenberg L. Primary open-angle glaucoma.
Ophthalmology: Yanoff M, Duker JS. Mosby.2007;Chapter:220
14.
Friedman D, Wolfs R, O'Colmain B, et al. Prevalence of open-angle
glaucoma among adults in the United States. Arch Ophthalmol.
2004;122(4):532-538.
15.
Sommer A, Tielsch JM, Katz J, et al. Racial differences in the causespecific prevalence of blindness in east Baltimore. N Engl J Med.
1991;325(20):1412-1417.
16.
Tielsch JM, Katz J, Sommer A, Quigley HA, Javitt JC. Family history and
risk of primary open angle glaucoma: The Baltimore Eye Survey. Arch
Ophthalmol. 1994;112(1):69-73.
17.
Wiggs JL. Genetic
2007;125(1):30-37.
18.
Ekström C. Risk factors for incident open‐angle glaucoma: a population‐
based 20‐year follow‐up study. Acta Ophthalmologica. 2012;90(4):316321.
19.
Heijl A, Leske MC, Bengtsson B, Hyman L, Bengtsson B, Hussein M.
Reduction of intraocular pressure and glaucoma progression: results from
the
Early
Manifest
Glaucoma
Trial.
Arch
Ophthalmol.
2002;120(10):1268-1279.
20.
Zhao D, Cho J, Kim MH, Guallar E. The association of blood pressure and
primary open-angle glaucoma: a meta-analysis. Am J Ophthalmol.
2014;158(3):615-627. e619.
21.
Zhao D, Cho J, Kim MH, Friedman DS, Guallar E. Diabetes, fasting
glucose, and the risk of glaucoma: a meta-analysis. Ophthalmology.
2015;122(1):72-78.
22.
Girkin CA, McGwin G, McNeal SF, Lee PP, Owsley C. Hypothyroidism
and the development of open-angle glaucoma in a male population.
Ophthalmology. 2004;111(9):1649-1652.
23.
Marcus MW, de Vries MM, Montolio FGJ, Jansonius NM. Myopia as a
risk factor for open-angle glaucoma: a systematic review and metaanalysis. Ophthalmology. 2011;118(10):1989-1994.
etiologies
of
glaucoma.
Arch
Ophthal..
95
24.
Le A, Mukesh BN, McCarty CA, Taylor HR. Risk factors associated with
the incidence of open-angle glaucoma: the visual impairment project.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(9):3783-3789.
25.
Johnson DH. Progress in glaucoma: early detection, new treatments, less
blindness. Ophthalmology. 2003;110(6):1271-1272.
26.
Millar C, Kaufman P. Aqueous humor: secretion and dynamics. Duane's
Foundations of Clinical Ophthalmology. Philadelphia: Lippincott-Raven.
1995.
27.
Shield M. Aqueous humor dynamics, anatomy and physiology. Texbook
of Glaucoma. Williams and Wilkins, Battimore. 1992:407-442.
28.
Alm A, Nilsson SF. Uveoscleral outflow–a review. Exp Eye Res.
2009;88(4):760-768.
29.
Van Buskirk EM, Harris LM, Wallace P, Ito J. Clinical Atlas of
Glaucoma. Saunders; 1986.
30.
Goel M, Picciani RG, Lee RK, Bhattacharya SK. Aqueous humor
dynamics: a review. Open Ophthalmol J. 2010;4:52-9.
31.
Flocks M. The anatomy of the trabecular meshwork as seen in tangential
section. AMA Arch Ophthalmol. 1956;56(5):708-718.
32.
Ashton N, Brini A, Smith R. Anatomical studies of the trabecular
meshwork of the normal human eye. Br J Ophthalmol.1956;40(5):257.
33.
Gong H, Trinkaus-Randall V, Freddo TF. Ultrastructural
immunocytochemical localization of elastin in normal human trabecular
meshwork. Curr Eye Res. 1989;8(10):1071-1081.
34.
Fine B. Observations on the drainage angle in man and rhesus monkey: a
concept of the pathogenesis of chronic simple glaucoma. a light and
electron microscopic study. Invest Ophthalmol. 1964;3:609-646.
35.
Fine B. Structure of the trabecular meshwork and the canal of Schlemm.
Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1966;70(5):777.
36.
Gong H, Tripathi RC, Tripathi BJ. Morphology of the aqueous outflow
pathway. Microsc Res Tech. 1996;33(4):336-367.
37.
Braakman ST, Pedrigi RM, Read AT, et al. Biomechanical strain as a
trigger for pore formation in Schlemm's canal endothelial cells. Exp Eye
Res. 2014;127:224-235.
96
38.
Dautriche CN, Tian Y, Xie Y, Sharfstein ST. A Closer Look at Schlemm‟s
Canal Cell Physiology: Implications for Biomimetics. J Funct Biomater.
2015;6(3):963-985.
39.
Wang F, Shi G, Li X, et al. Comparison of Schlemm‟s canal‟s biological
parameters in primary open-angle glaucoma and normal human eyes with
swept source optical. J Biomed Opt. 2012;17(11):116008-116008.
40.
Rohen J, Futa R, Lütjen-Drecoll E. The fine structure of the cribriform
meshwork in normal and glaucomatous eyes as seen in tangential sections.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1981;21(4):574-585.
41.
Rohen J, Witmer R. Electron microscopic studies on the trabecular
meshwork in glaucoma simplex. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp
Ophthalmol. 1972;183(4):251-266.
42.
Gottanka J, Johnson DH, Martus P, Lütjen-Drecoll E. Severity of optic
nerve damage in eyes with POAG is correlated with changes in the
trabecular meshwork. J Glaucoma. 1997;6(2):123-132.
43.
Fuchshofer R, Tamm ER. The role of TGF-β in the pathogenesis of
primary open-angle glaucoma. Cell Tissue Res. 2012;347(1):279-290.
44.
Junglas B, Alice H, Welge-Lüssen U, Tamm ER, Fuchshofer R.
Connective tissue growth factor induces extracellular matrix deposition in
human trabecular meshwork cells. Exp Eye Res. 2009;88(6):1065-1075.
45.
Junglas B, Kuespert S, Seleem AA, et al. Connective tissue growth factor
causes glaucoma by modifying the actin cytoskeleton of the trabecular
meshwork. Am J Pathol. 2012;180(6):2386-2403.
46.
Lutjen-Drecoll E, Rohen J. Morphology of aqueous outflow pathways in
normal and glaucomatous eyes. The Glaucomas. 1996;1:89-123.
47.
Kaufman P. M edical therapy of glaucoma. Kaufman PL, Mittag TW:
Glaucoma. Textbook of Ophthalmology, Mosby, London. 1994:9.7-9.30.
48.
Sürel Z. Steroid glokomu, Haznedaroğlu G, Andaç K, Erbakan G ve ark.
XXI. Ulus Türk Oft Kong. 1987;1:1-15.
49.
Çetin T, Eltutar K, Beşkardeş S. Sekonder glokom etyolojisi,
olgularımızın dağılımı. T Oft Gaz. 1992;22:565-569.
50.
Gür B, Aksu G, Apaydın K, Karpuzoğlu T, Yeğin O, Yakupoğlu G.
Steroid katarakt ve glokomu (HLA antijenlerinin rolü). T Oft Gaz.
1992;21:347-352.
97
51.
Waltman S, Yarian D. Antinuclear antibodies in open-angle glaucoma.
Invest Ophthalmol. 1974;13(9):695-697.
52.
Gunalp İ. Glokom Özel Sayısı. Klin. Oftalmol. Özkan Matbaacılık,
Ankara 1992;14-21
53.
Kahn MG, Giblin FJ, Epstein DL. Glutathione in calf trabecular meshwork
and its relation to aqueous humor outflow facility. Invest Ophthalmol Vis
Sci. 1983;24(9):1283-1287.
54.
Schumer RA, Podos SM. The nerve of glaucoma! Arch Ophthalmol.
1994;112(1):37-44.
55.
Hoskins H, Kass M. Primary open-angle glaucoma. Becker-Shaffer's
Diagnosis and Therapy of The Glaucomas. 1989:277-307.
56.
Ertürk H. Primer açık açılı glokom. Glokom. SFN yayıcılık Ankara.
2003:69-76.
57.
Sugar HS. Pigmentary glaucoma: a 25-year review. Am J Ophthalmol.
1966;62(3):499-507.
58.
Davidson JA, Brubaker RF, Ilstrup DM. Dimensions of the anterior
chamber in pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol.
1983;101(1):81-83.
59.
Niyadurupola N, Broadway DC. Pigment dispersion syndrome and
pigmentary glaucoma–a major review. Clin Experiment Ophthalmol.
2008;36(9):868-882.
60.
Shimizu T, Hara K, Futa R. Fine structure of trabecular meshwork and iris
in pigmentary glaucoma. Albrecht Von Graefes Arch Klin Exp
Ophthalmol. 1981;215(3):171-180.
61.
Lee RK. The molecular pathophysiology of pseudoexfoliation glaucoma.
Curr Opin Ophthalmol. 2008;19(2):95-101.
62.
Henry JC, Krupin T, Schmitt M, et al. Long-term follow-up of
pseudoexfoliation and the development of elevated intraocular pressure.
Ophthalmology. 1987;94(5):545-552.
63.
Vessani RM, Ritch R, Liebmann JM, Jofe M. Plasma homocysteine is
elevated in patients with exfoliation syndrome. Am J Ophthalmol.
2003;136(1):41-46.
64.
Benedikt DDO, Roll P. The trabecular meshwork of a non-glaucomatous
eye with the exfoliation syndrome. Virchows Arch A Pathol Anat Histol..
1979;384(3):347-355.
98
65.
Sampaolesi R, Argento C. Scanning electron microscopy of the trabecular
meshwork in normal and glucomatous eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci.
1977;16(4):302-314.
66.
Schlotzer-Schrehardt U, Lommatzsch J, Kuchle M, Konstas AG, Naumann
GO. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in aqueous humor of
patients with pseudoexfoliation syndrome/glaucoma and primary openangle glaucoma. Investigat Ophthalmol Vis Sci. 2003;44(3):1117-1125.
67.
Becker B. Intraocular pressure response to topical corticosteroids. Invest
Ophthalmol. 1965;4(2):198-205.
68.
Cubey RB. Glaucoma following the application of corticosteroid to the
skin of the eyelids. Br J Dermatol. 1976;95(2):207-208.
69.
Vasconcelos-Santos DV, Nehemy PG, Schachat AP, Nehemy MB.
Secondary ocular hypertension after intravitreal injection of 4 mg of
triamcinolone acetonide: incidence and risk factors. Retina.
2008;28(4):573-580.
70.
Francois J. The importance of the mucopolysaccharides in intraocular
pressure regulation. Invest Ophthalmol. 1975;14(3):173-6.
71.
Jack J.K. and Brad B. Glaucoma. Clinical Ophthalmology. Seventh
edition;2011 p311-399.
72.
Werner E. Historical review of visual field testing. Manual of Visual
Fields. Churchill Livingstone, New York, s. 1991:1-5.
73.
Werner E. Basic principles of perimetry, in Werner E (ed): Manual of
Visual Fields. Churchill Livingstone, New York,1991;pp; 7-16
74.
Broadway DC. Visual field testing for glaucoma–a practical guide.
Community Eye Health. 2012;25(79-80):66.
75.
Grehn F HG, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J. Terminology for
glaucoma. Europian Society of Glaucoma. Vol 2. Savona, ITALY 2004:14.
76.
Sherwood MB, Migdal CS, Hitchings RA. Initial Treatment of Glaucoma:
Surgery or Medications: I. Initial Treatment of Glaucoma: Filtration
Surgery. Surv Ophthalmol. 1993;37(4):293-299.
77.
Morrison JC, Pollack IP. Glaucoma: science and practice. Thieme; 2003.
78.
Cantor L BM, Hodapp EA, Lee DA, Wilson MR, Wand M. Basic and
Clinical Science Course, Glaucoma, Chapter 11,Medical management of
99
glaucoma. American Academy of Ophthalmology. 1999-2000 Vol Section
10. San Francisco.
79.
Yalvaç I, Önal M, Glokom B. 11, Temel Göz Hastalıkları, 1. Ankara,
Güneş Kitabevi. 2001:259-285.
80.
Hejkal TW, Camras CB. Prostaglandin analogs in the treatment of
glaucoma. Semin Ophthalmol. 1999; Sep;14(3):114-23.
81.
Karslıiogu MZ, Hosal MB, Tekeli O. Periocular changes in topical
bimatoprost and latanoprost use. Turk J Med Sci. 2015;45(4):925-30.
82.
Epstein DL. Carbonic anhydrase inhibitors. Chandler and Grant's
Glaucoma. Williams and Wilkins Baltimore 1997:164-169.
83.
Turaçlı M. Glokom tedavisinde öncelik lazer, XII. Ulusal Oftalmoloji
Kursu (Klinik Uygulamalı Glokom), Hasanreisoğlu B, Kural G, Duman S
ve ark, eds, Yıldırım Kitabevi. 1992:182-189.
84.
Samples JR, Singh K, Lin SC, et al. Laser trabeculoplasty for open-angle
glaucoma: a report by the American Academy of Ophthalmology.
Ophthalmology. 2011;118(11):2296-2302.
85.
Investigators A. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 11.
Risk factors for failure of trabeculectomy and argon laser trabeculoplasty.
Am J Ophthalmol. 2002;134(4):481-498.
86.
Gandolfi SA, Vecchi M. Effect of a YAG laser iridotomy on intraocular
pressure
in
pigment
dispersion
syndrome.
Ophthalmology.
1996;103(10):1693-1695.
87.
Grehn F HG, Lachtar Y, Migdal C, Thygesen J, Bölüm 3, , Traverso CE,
eds, 2. Basım, , Editrice Dogma,. Lazer cerrahisi, Tedavi İlkeleri ve
Seçenekleri. Savona, Italy: Avrupa Glokom Cemiyeti; 2004.
88.
Sipahier A. Değişik glokom tiplerindeki trabekülektomi sonuçlarımız,
uzmanlık tezi. İstanbul, İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi.
1999;51.
89.
Mendicino ME, Lynch MG, Drack A, et al. Long-term surgical and visual
outcomes in primary congenital glaucoma: 360 trabeculotomy versus
goniotomy. J AAPOS. 2000;4(4):205-210.
90.
Lewis RA, von Wolff K, Tetz M, et al. Canaloplasty: circumferential
viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible
microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: interim
clinical study analysis. J Cataract Refract Surg. 2007;33(7):1217-1226.
100
91.
Hepsen İF, Güler E, Atalay HT, Aktas ZP. Trabeculotomy: Ab Externo
and Ab Interno Schlemm Canal Surgery. Glokom-Katarakt.
2014;9(4):291-298.
92.
Tanihara H, Negi A, Akimoto M, et al. Surgical effects of trabeculotomy
ab externo on adult eyes with primary open angle glaucoma and
pseudoexfoliation syndrome. Arch Ophthalmol. 1993;111(12):1653-1661.
93.
Beck AD, Lynch MG. 360 trabeculotomy for primary congenital
glaucoma. Arch Ophthalmol. 1995;113(9):1200-1202.
94.
Brandão LM, Grieshaber MC. Update on minimally invasive glaucoma
surgery (MIGS) and new implants. J Ophthalmol. 2013;2013.
95.
Toris CB, Tafoya ME, Camras CB, Yablonski ME. Effects of
apraclonidine on aqueous humor dynamics in human eyes.
Ophthalmology. 1995;102(3):456-461.
96.
Alnahrawy O, Blumenstock G, Ziemssen F, et al. Exit strategies in
canaloplasty: intraoperative conversion into 180-degree trabeculotomy or
360-degree trabeculotomy in cases of unsuccessful catheterisation of
Schlemm‟s canal: influence of degree of canal cleavage. Graefes Arch
Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(5):779-784.
97.
Hepsen IF, Güler E, Kumova D, et al. Efficacy of Modified 360-degree
Suture Trabeculotomy for Pseudoexfoliation Glaucoma. J Glaucoma.
2016;25(1):e29-34
98.
Hepşen İ, Güler E, Yalçin NG, Kumova D, Aktaş Z. Modified 360-degree
Suture Trabeculotomy for Pseudoexfoliation Glaucoma: 12-Month
Results. J Glaucoma. 2015 Nov 10.
99.
Sato T, Hirata A, Mizoguchi T. Prospective, noncomparative,
nonrandomized case study of short-term outcomes of 360 suture
trabeculotomy ab interno in patients with open-angle glaucoma. Clin
Ophthalmol. 2015 Jan 5;9:63-8
100.
Grieshaber MC, Schoetzau A, Flammer J, Orgül S. Postoperative
microhyphema as a positive prognostic indicator in canaloplasty. Acta
Ophthalmol. 2013;91(2):151-156.
101.
Brusini P. Canaloplasty in open-angle glaucoma surgery: a four-year
follow-up. Scientific World Journal. 2014 Jan 16;2014.
102.
Verner-Cole EA, Ortiz S, Bell NP, Feldman RM. Subretinal suture
misdirection during 360 degrees suture trabeculotomy. Am J Ophthalmol.
2006;141(2):391-392.
101
103.
Gloor B. Risks of 360 degree suture trabeculotomy. Ophthalmologe. 1998
Feb;95(2):100-3.
104.
Grieshaber MC. Ab externo Schlemm‟s canal surgery: viscocanalostomy
and canaloplasty. Dev Ophthalmol. 2012;50:109-24
105.
Fellman RL, Grover DS. Episcleral venous fluid wave: intraoperative
evidence for patency of the conventional outflow system. J Glaucoma.
2014;23(6):347-350.
106.
Grieshaber MC, Pienaar A, Olivier J, Stegmann R. Clinical evaluation of
the aqueous outflow system in primary open-angle glaucoma for
canaloplasty. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(3):1498-1504.
107.
Fellman RL, Feuer WJ, Grover DS. Episcleral Venous Fluid Wave
Correlates with Trabectome Outcomes: Intraoperative Evaluation of the
Trabecular Outflow Pathway. Ophthalmology. 2015;122(12):2385-2391.
102
8. ÖZET
ERİŞKİN GLOKOMDA AB EXTERNO VE AB İNTERNO YÖNTEMLE
YAPILAN 360 DERECE TRABEKÜLOTOMİ SONUÇLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
AMAÇ:
Cerrahi gerektiren ve endikasyon konan açık açılı glokomu olan hastalarda
her ikisi de Schlemm kanalının tamamını kapsayan 360 derece trabekülotomi
ameliyat tekniği olan ab externo ve ab interno yaklaşımların intraoküler basıncı
düşürme ve ilaç sayısını azaltma üzerindeki cerrahi başarıları ve potansiyel
komplikasyonlarını karşılaştırmak
MATERYAL VE METOD:
Kliniğimizde açık açılı glokom tanısı almış ab externo 360 derece sütür
trabekülotomi yapılan 33 hastanın 33 gözü (Grup 1), ab interno 360 derece sütür
trabekülotomi (GATT) uygulanan 23 hastanın 25 gözü dahil edildi. . Olgulara ait
yaş, cinsiyet, aile öyküsü, glokom tipi, lens durumu, takip süresi kaydedildi.
Preoperatif ve postoperatif 1. gün, 1. hafta, 1., 3. ve 6. ay vizitlerindeki GİB ve
kullandıkları antiglokom sayıları, postoperatif ek tedavi ihtiyaçları değerlendirildi.
Her 2 gruba ait mutlak ve kısmi cerrahi başarı oranları hesaplandı. Perioperatif ve
postoperatif komplikasyonlar kaydedildi.
103
BULGULAR:
Ab externo 360 derece sütür trabekülotomi yapılan hastaların 11‟i kadın,
22‟si erkek olup yaş ortalaması 66.1±11.1‟di. 17 olgunun (%51.5) sağ, 16 olgunun
(%48.5) sol gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 11.2 ±2.9 aydı.
Glokom tipleri açısından incelediğimizde 12 gözde (%36,4) primer açık açılı
glokom, 21 gözde (% 63.6 ) psödoeksfoliyatif glokom mevcuttu. Cerrahi öncesi 6
olgu (%18.2)
psödofakik olup, 17 olguya (%51.5) fako ile kombine cerrahi
uygulandı.
Ab interno 360 derece sütür trabekülotomi (GATT) 8‟i kadın, 15‟i erkek
olup yaş ortalaması 58.2±14.5‟ti.10 olgunun (%40) sağ 15 olgunun (%60) sol
gözüne cerrahi uygulandı. Ortalama takip süresi 6.6±1.5 aydı. Glokom tipleri
açısından incelediğimizde 9 gözde (%36) primer açık açılı glokom, 13 gözde (%
52 ) psödoeksfoliyatif glokom, 3 gözde (%12) pigmenter glokom mevcuttu.
Cerrahi öncesi 4 olgu (%16) psödofakik olup, 4 olguya (%16) fako ile kombine
cerrahi uygulandı.
Ab externo trabekülütomi yapılan 1. grupta ortalama GİB preoperatif
26.2±10.4, postoperatif 1. gün 14.3±5.9, 1. hafta 14.0±4.4, 1. ay 13.2±5.9, 3. ay
11±3.3, 6. ay 11.5±3.3, 9. ay 11.6±3.4, 12. ay 10.9±3.0 olarak ölçüldü. Ortalama
kullanılan ilaç sayısı preoperatif 3.2±1.0 iken postoperatif 1. gün 0.09±0.4, 1.
hafta 0.2±0.5, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay 0.2±0.6, 6 .ay 0.1±0.4, 9. ay 0.1±0.4, 12. ay
0.1±0.4 idi. 6 aylık takipte ab externo trabekülotomi yapılan grupta GİB düşüşü
preoperatif değerlere göre %50.2±23.0 idi. Mutlak başarı %90.6, kısmi başarı
%100 idi. Komplilakayonlara bakılırsa 22 gözde (%66) hifema, 2 gözde
104
takiplerde posterior sineşi, 3 gözde ise periferik anterior sineşi, 7 gözde
peroperatif iris prolapsusu geliştiği gözlendi. 3 gözde ilk bir ayda GİB piki
gözlendi. 3 gözde postoperatif dönemde istemsiz bleb oluşumu izlendi.
Ab interno trabekülütomi yapılan 2. grupta ortalama GİB preoperatif
27.5±10.5, postoperatif 1. gün 15.6±5.2, 1. hafta 14.0±3.4, 1. ay 16.4±7.0, 3. ay
13.9±5.4, 6. ay 13.8±4.4 olarak ölçüldü. Ortalama kullanılan ilaç sayısı
preoperatif 3.5±0.8 iken postoperatif 1. gün 0.0, 1. hafta 0.0, 1. ay 0.3±0.7, 3. ay
0.7±1.1, 6. ay 0.7±1.2 idi. 6 aylık takipte ab interno trabekülotomi yapılan grupta
GİB düşüşü preoperatif değerlere göre %44.1±22.1 idi. Mutlak başarı %64, kısmi
başarı %92 idi. Komplikasyonlara bakarsak 14(%56) gözde hifema, 2 gözde
periferik anterior sineşi geliştiği gözlendi. Bir gözde peroperatif siklodiyaliz
izlendi. 2 gözde ilk bir ayda GİB piki gözlendi. Medikal tedavi ile kontrol altına
alındı.
SONUÇ:
Açı anatomisine aşina olan cerrahlarca GATT kolay uygulanması, etkili
olması ve sonraki muhtemel filtran cerrahilerin uygulanmasına engel olmaması
gibi özellikleriyle gittikçe daha fazla uygulanan glokom cerrahilerinden biri
olmaya adaydır.
Anahtar kelimeler: Açık açılı glokom, ab externo sütür trabekülotomi, ab interno
sütür trabekülotomi, başarı oranı
105
9. SUMMARY
COMPARISON OF CLINICAL OUTCOMES BETWEEN AB EXTERNO AND
AB INTERNO 360 DEGREE SUTURE TRABECULOTOMY IN ADULT
GLAUCOMA
PURPOSE:
To compare and evaluate the success rate on reducing intraocular pressure,
medication and peroperative-postoperative complications between ab externo and
ab interno 360º suture trabeculotomy in eyes with adult open angle glaucoma.
MATERIAL AND METHOD:
33 eyes of 33 patients who underwent ab externo 360 º STO (Group 1) and
25 eyes of 23 patients who underwent ab interno 360 º STO (Group 2) were
included. Demographic properties (age, sex, family history, glaucoma type, lens
status, follow up time) were recorded. Intraocular pressure
and
number of
glaucoma medications were evaluated preoperatively and at control visits (1.day,
1. week, 1,3,6 months postoperatively). Success rates and all surgical
complications were recorded.
RESULTS:
For ab externo 360º STO group 11 patients were women and 22 patients
were men. Mean age was 66.1±11.1. Mean follow up time was 11.2 ±2.9 months.
12(36.4%) eyes were POAG and 21 (63.6%) were exfoliative glaucoma. Before
surgery 6 (18.2%) eyes were pseudophakic. 17 (51.5%) eyes underwent combine
106
surgery with cataract extraction. For ab interno 360º STO group 8 patients were
women and 15 patients were men. Mean age was 58.2±14.5. Mean follow up
time was 6.6±1.5 months. 9 (36%) eyes were POAG, 13 (52%) were exfoliative
glaucoma and 3 (%12) were pigmentary glaucoma. Before surgery 4 (6%) eyes
were pseudophakic. 4 (16%) eyes underwent combine surgery with cataract
extraction.
For ab externo 360º STO group mean preoperative IOP was 26.2±10.4
mmHg while mean preoperative number of glaucoma medications were 3.2±1.0.
Mean IOP postoperatively at 1. day was 14.3±5.9, 1. week was 14.0±4.4 and 1, 3,
6, 9 and 12 months were 13.2±5.9, 11±3.3, 11.5±3.3, 11.6±3.4 and 10.9±3.0
mmHg. Mean number of glaucoma medications at same visits were 0.09±0.4,
0.2±0.5, 0.3±0.7, 0.2±0.6, 0.1±0.4, 0.1±0.4, 0.1±0.4 respectively. At six months
follow up decrease in IOP from baseline was %50.2±23.0. Succes rates were:
%90.6 complete (IOP ˂21 mm Hg without medication) and %100 relative (IOP
˂21 mm Hg with or without medication). Recorded complications were:
hyphema (22 eyes), posterior synechia (2 eyes), anterior synechia (3 eyes),
peroperative iris prolapse (7 eyes), postoperative bleb formation (3eyes), in first
month transient intraocular pressure spike (3 eyes).
For ab interno 360º STO group mean preoperative IOP was
27.5±10.5mmHg while mean preoperative number of glaucoma medications was
3.5±0.8. Mean IOP postoperatively at 1. day was 15.6±5.2, 1. week was 14.0±3.4
and 1, 3, 6 months were 16.4±7.0, 13.9±5.4, 13.8±4.4 mm Hg. Mean number of
glaucoma medications at same visits were 0.0, 0.0, 0.3±0.7, 0.7±1.1, 0.7±1.2
107
respectively. At six months follow up decrease in IOP from baseline was
%44.1±22.1. Succes rates were: %64 complete (IOP ˂21 mm Hg without
medication) and %92 relative (IOP ˂21 mm Hg with or without medication).
Recorded complications were: hyphema (14 eyes), anterior synechia (2 eyes),
peroperative cyclodialysis (1 eye), in first month transient intraocular pressure
spike (2 eyes).
CONCLUSION:
In conclusion GATT is an effective and relatively simple surgery in the
hands of glaucoma surgeons familiar to angle anatomy. Preserving conjonctival
integrity it allows further filtration procedures and recently it becomes one of the
more common glaucuma surgeries for open angle glaucoma.
Key words: open angle glaucoma, ab externo suture trabeculotomy, ab interno
suture trabeculotomy, success rate
108
10. ÖZGEÇMİŞ
Adı: Duygu
Soyadı: YALINBAŞ
Doğum Yeri ve Tarihi: Ankara 23.06.1986
Eğitimi: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 20132016
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı 2010-2013
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi 2004-2010
Yabancı Dili: İngilizce
Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oftalmoloji Derneği
Adı: İbrahim Feyzi
Soyadı: HEPŞEN
Doğum Yeri ve Tarihi: 26.01.1963 Manisa
Eğitimi: Cerrahpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi 1980-1986
İhtisas: Erciyes Üniversitesi Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD, Kayseri 1988-1992
109
Uzman Doktor
Vezirköprü Devlet Hastanesi, Samsun
1992-93
Askerlik Hizmeti
Kasımpaşa Deniz Hastanesi, İstanbul
1993
Yar. Doç. Dr.
İnönü
Üniversitesi,
Tıp
Fak.
Göz
1993 - 2001
Fak.
Göz
1994–1997
Lions
Eye
1994-95
Hastalıkları AD, Malatya
Anabilim Dalı
İnönü
Üniversitesi
Tıp
Başkanı
Hastalıkları AD, Malatya
Yurtdışı Klinik
Albany Medical
Fellowship Eğitimi
Institute,
College,
Albany - New York
Yurtdışı Araştırma
New York
Eye and
Eğitimi
Glaucoma
(TÜBİTAK)
(GANY), New York
Doç. Dr.
İnönü Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD,
Associates
Ear
of
Infirmary,
New
2000
York
2001- 2005
Malatya
Doç. Dr.
Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD,
2005-2007
Ankara
Prof. Dr.
Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD,
2007 - 2013
Ankara
Anabilim Dalı
Fatih Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD,
Başkanı
Ankara
Anabilim Dalı
Gazi Üniv. Tıp Fak. Göz Hastalıkları AD,
Başkanı
Ankara
2007 - 2013
2013 - Halen
Yabancı Dili: İngilizce
Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar: Türk Oftalmoloji Derneği
110
Download