Document

i
MESÖZLEŞME
T.C.
MİLLÎ EĞİTİM BAKANLIĞI
İŞLETMELERDE MESLEK ÖĞRENCİ İŞ DOSYASI
Öğrencinin
Adı Soyadı
Numarası
T.C. Kimlik No .
Sınıfı-Şubesi
Baba Adı
Alan/Dalı
Ana Adı
20
Öğretim Yılı
İşletmede Meslek
Eğitimine Başlama
Tarihi
Doğum Yeri
/
/20....
İkametgah Adresi
ve Telefonu
Doğum Tarihi
Nüfus Kayıt Bilgileri
Velisinin
İl
Adı Soyadı
İlçe
Akrabalık Derecesi
Mahalle/Köy
İkametgah Adresi
Cilt No
Aile Sıra No
Ev -İş Telefonu
Sıra No
e-Posta Adresi
Kayıtlı Olduğu Okul/Kurum :
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İşletmenin
Adı
Adresi
Telefon No
Faks No
Üretim/Hizmet
Alanı
e-Posta
Adresi:
Koordinatör Öğretmenin
Koordinatör Öğretmenin
Koordinatör Öğretmenin
Adı Soyadı
Adı Soyadı
Adı Soyadı
Tarih
/ /20....
Tarih
/ /20....
Tarih
/ /20....
İmzası
İmzası
İmzası
1
SAĞLIK MESLEK LİSESİ ÖĞRENCİLERİNİN İŞLETMELERDE
BECERİ EĞİTİMİ / STAJ / YAZ UYGULAMA SÖZLEŞMESİ (TİP - I)
Amaç ve Dayanak
Madde 1- Bu sözleşme, 3308 sayılı Mesleki Eğitimi Kanunu ile bu Kanuna göre çıkarılan Yönetmeliklere dayanılarak öğrencilerin
işletmelerde yapacakları beceri eğitimin esaslarını düzenlemek amacı ile hazırlanmıştır.
Yürürlük
Madde 2- İki nüsha olarak hazırlanan bu sözleşme, okul müdürü ile işletme yetkilisi veya vekili tarafından imza edilip onaylanarak
yürürlük kazanır. Sözleşmenin bir sureti okulda, diğeri işletmede bulunur.
Madde 3- Öğrencilerin beceri eğitimleri, ders yılı başından ders kesimine kadar devam eder. Yaz uygulaması ders kesiminden sonra
başlar, yaz tatili süresi içinde bitirilir. Staj ise ders kesiminden sonra yaz tatili ve yarıyıl tatili süresi içinde yapılır.
Madde 4- Alan/dal dersleri öğretim programları, özelliklerine göre bir eğitim yılında I.Dönem ve II.Dönem farklı işletmelerde beceri
eğitim yapılması gerektiğinde sözleşmenin başlangıç ve bitiş tarihi dönemlere göre tespit edilir.
Sözleşmenin Başlangıç Tarihi: 16/09/2013
Sözleşmenin Bitiş Tarihi: 13/06/2014
Madde 5- Sözleşme;
a) İş yerinin çeşitli sebeplerle kapanması, iş yeri sahibinin değişmesi veya yeni iş yerinin şartları kabullenmemesi,
b) Öğrencinin okuldan sürekli uzaklaştırma cezası alıp okulla ilişiğinin kesilmesi,
c) Öğrencinin okuldan tasdikname ile uzaklaştırma cezası alıp eğitim bölgesi dışındaki bir başka okula nakil olması,
ç) Okulun ve işletmenin bulunduğu eğitim bölgesi dışındaki bir başka okula öğrencinin nakil olması,
d) Sözleşme hükümlerinin okul veya iş yerince yerine getirilmemesi
hâlinde tek taraflı olarak feshedilir.
Genel Hükümler
Madde 6- Beceri eğitimi yaptıracak işletme;
1. Öğrenciler, beceri eğitimi programları gereği farklı işlerde çalıştırılamaz.
2. Öğrenciler işletmenin barınma, yemek, kıyafet ve benzeri imkânlarından yararlandırılır.
3. Öğrencilerin beceri eğitimi sırasında ihmal ve benzeri nedenlerle meydana gelecek iş kazaları ile meslek hastalıklarından işveren
veya vekili sorumlu tutar.
4. Öğrencileri, iş yeri düzen ve prensipleri ile İş Kanunu hükümleri çerçevesinde iş programı ve eğitimine tabi tutabilir.
5. İş yeri yetkililerine, her öğrenci için bir dosya tutturarak yapılan uygulamalar, öğrencinin disiplin, düzen ve beceri nitelikleri ile her
türlü olumlu ve olumsuz davranışlarını bu dosyaya işletir.
6. Öğrencinin iş yeri ile ilişiğinin kesilmesini gerektiren davranışları hemen; başarı durumu ile iş yeri yetkililerinin kanaatlerini
kapsayan bilgi ve belgeleri beceri eğitimi/staj/yaz uygulaması sonunda ders öğretmeni/koordinatör öğretmene bildirir.
7. Öğrencilerin beceri eğitimleri ile ilgili her türlü uygulama, görüşme ve değerlendirmede ders öğretmeni, koordinatör öğretmen, okul
müdürlüğü ile sözlü, yazılı, telefonla veya elektronik ortamda irtibat kurar.
Madde 7- Öğrencilere her ayın başında yaşlarına uygun Net Asgari Ücretin* en az yüzde otuzu oranında ücret işletme tarafından net
olarak ödenir. (Öğrencilere ödenecek ücret her türlü vergiden muaftır) Asgari ücrette artış olması hâlinde ücretin artış oranı öğrencilerin
ücretine yansıtılır.
*6111 sayılı Düzenleme ile 3308/25.Maddesine işletmelerde meslek eğitimi gören örgün eğitim öğrencilerine, asgari ücretin net
tutarının yirmi ve üzerinde personel çalıştıran işyerlerinde yüzde 30'undan, yirmiden az personel çalıştıran işyerlerinde yüzde 15'inden, aday
çırak ve çırağa yaşına uygun asgari ücretin yüzde 30'undan aşağı ücret ödenemez.
Buna Göre Öğrenciye Ayda En Az 242,00.-TL (İkiyüzkırkikibinTL) Ücret Ödenecektir.
Sigorta ve Sağlık İşleri
Madde 8- Öğrenci, bu sözleşmenin yapıldığı tarihten başlamak kaydıyla beceri eğitiminin devam ettiği (05/08/2013 tarihine kadar)
süre içerisinde 5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesi b bendine göre, 4/a kapsamında sigortalı sayılırlar ve bunlar hakkında sadece İş Kazası
ve Meslek Hastalığı ile Hastalık Sigortası (Bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar hakkında ayrıca Genel sağlık Sigortası)
hükümlerine göre okul müdürlüğünce sigorta ettirilir. Her türlü sigorta işlemleri ile prim ödeme iş ve işlemleri okul tarafından yürütülür.
Bununla ilgili belgelerin saklanması da okul müdürlüğüne aittir. Okulun sigorta sicil numarası kullanılarak öğrenci iş yeri tarafından
hastaneye sevk edilebilir.
2013/2014 Eğitim-Öğretim yılı 13/06/2014 tarihine kadar geçerli olan iş bu sözleşmede yer almayan konularda ilgili kanun ve
yönetmelik hükümleri uygulanır.
Öğrencinin
Adı Soyadı
Sınıf/No
Tarihi
:
/
: 16/09/ 2013
Öğrenci Velisinin
Adı Soyadı
:
Tarihi
: 16/09/ 2013
İmza
İmza
Okul Müdürünün
Adı Soyadı
: Nuri ASLAN
Görev ve Unvanı : Okul Müdürü
Tarihi
: 16/09/ 2013
İşletme Yetkilisinin
Adı Soyadı
:
Görev ve Unvanı :
Tarihi
:
İmza - Mühür
İmza - Mühür
:
/
/ 2013
:
2
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
3
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
4
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
5
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
6
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
7
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
8
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
9
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
10
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
11
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
12
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
13
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
14
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
15
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
16
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
17
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
18
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İŞLETMEDE GÜNLÜK YAPILAN İŞLER VERİ FORMU
Öğrencinin Adı ve Soyadı:
İŞLETMEDE ÇALIŞTIĞI BİRİM:
TARİH:
GÜNLÜK YAPTIĞI HEMŞİRELİK UYGULAMALARI
19
T. C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Mesleği/İşi:
Veri Toplama Tarihi:
Dosya No:
Bilgi Kaynağı: Kendisi •
Tıbbi Tanısı :
Cinsiyeti: Kadına
Eğitimi:
Hastane yatış tarihi:
Medeni durumu:
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Erkek^
Diğere
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık öyküsü:
Alerjileri: İlaç
Besin
Diğer
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : • Alkol • Aktivite Eksikliği • Diğer
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus •
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon Strok •
Kanser(Tipi) •
Solunum Hastalıkların
Diğer:
2. BESLENME - METABOLHK DURUM
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman)
Kilo azalması
(zaman)
Oral alım: ^ V a r ^ Y o k
Diyeti:
^Var ^Yok
Hastanedeki
Yeme Durumu
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Kahvaltı
Oğle yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Bulantın
Diğer/Açıklayınız :
Oral Mukoza: T a ı r O Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız
Enteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
Tipi : NG n
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme ^
Total Parenteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
IV Yol: Periferal ^
Santral Yol ^
Port ^
Diğer ^
IV Yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
Yeri : ...
Kusmak
20
ALDIĞI
ORAL
Tarih
Tarih
ÇIKARDIĞI
IDRAR
TÜPLE
BESLENME
NGDREN
IV
KUSMA
Tarih
Tarih
GAITA
DIGER
DIGER
8 SAAT TOPLAM
8 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
Genel Cilt Rengi/Ozellik:
Cilt
:
Normal
•
SıcakD
Deri Turgoru :
Normal •
Tırnaklar:
Renk
Odem:
Var^ Yok^
Resim Üzerinde
SoğukD
Azalmış •
Şekil
Derecesi (0-4+)
KuruD
Nemli
•
Diğer(açıklayınız)
Artmış •
Diğer
Yer (açıklayınız)
Cilt Lezyonlarının
Yerlerini Tanımlayınız :
ON
ARKA
3. BOŞALTIM B I Ç I M I
Abdominal kadranda sınıflandırma
Ostomi : VarD YokD
Abdomen: YumuşakD GerginD Sert • HassasD
Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^
Diyarca
Konstipasyon^
Fekal İnkontinans •
Diğere
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Idrar : Problem y o k ^ Anüri •
Dizüri • Oligüri • Poliüri • İdrar Kaçırmak Glop •
Üriner Kateter V a r ^
Yok^
Takılma zamanı:
Diyaliz: Hemodiyaliz •
Periton Diyalizi • Diyaliz giriş yeri:
4. AKTIVITE - EGZERSİZ BIÇIMI
Tarih /Saat
Ateş
Nabız
Solunum
Kan basıncı
Vital Bulgular
21
Apikal Ritm : DüzenliD DüzensizD
Kapiller Dolum
NormalD
GecikmişD
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız : Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P; Femoral =F; Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( Sağ)
(Sol)
(Sol)
(Sol)
( Sol)
(Sağ)
(Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok • VarD Nazal Kanül /L/min
Solunum : Düzenlik
(Sol)
Maske O2 %.
Düzenli Değil •
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^
Öksürük : H a y ı r ^
(Sağ)
Evet^
Normale
Evet^
İstirahata
Balgamsız^
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^
Tipi
Derine
Eforla^
Balgama
Renk
Miktar
Renk/Miktar
/ Yeri
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Bağımsız
Yarı bağımlı
Solunum
Yeme/içme
Tuvalet
Hareket ve pozisyon değiştirme
Banyo
Giyinme
Beden temizliği deri bütünlüğü
Çevredeki tehlikelerden kaçınma
iletişim kurma
Bağımlı
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Krampa
T r e m o r ^ Eklemlerde şişlik^ Eklemlerde
kızarıklık^ Eklemlerde hassasiyete Hareket kısıtlılığı• Deformite^
Kontraktür^
Atrofi^ Pleji/paralizie Diyabetik a y a k ^
5. UYKU - DİNLENME BİÇİMİ
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu? Evet • Hayır •
Uyku Düzeninde Görülen Değişikliğin Nedeni: Anksiyete^
Diğer(Açıklayınız)
Ağrı^
Gürültün
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak hafıza bozukluğun
Pupil::
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Görme: Normale G ö z l ü k ^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale Zayıfa Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:....
22
Bilinç Düzeyini Değerlendirme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Yanıt Düzeyi
Yok
Ağrılı uyarılara yanıt olarak
Konuşmaya yanıt olarak
Kendiliğinden
Yok
Ektensör yanıt
Fleksör
Geri çekme şeklinde
Lokalize edici
İstemli
Yok
Anlaşılmaz sesler
Uygun olmayan yanıt
Dağınık, konfüze yanıt
Orayante yanıt
Göz Açma
Motor Yanıt
Sözel Yanıt
Puan
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
Toplam Puan
3-8 puan koma, 8-9 puan stupor, 10-11 laterji, 12-13 konfüzyon, 13-14 deliryum ve hafif nörolojik hasar, 15 bilinçli
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
1
2
3
4
5
Ağrı yok
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: HayırD
6
7
8
9
1 0
Dayanılmaz Ağrı
EvetD
Ağrı Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
KODLAR
Nitelik
1. iğneleyici
2. Yanıcı
3. Kramp
4. Kesici
5. Yanıcı
6. Batıcı
7. Spazm -kasılma
8. Zonklayıcı
9. Diğer
Farmakolojik tedavi
1. IV Non-Steroid
Antienflamatuar (NSAID)
2. Oral Non-Steroid
Antienflamatuar
3. IM İlaç
4. Hasta Kontrollü Analjezi
(PCA)
5. Epidural
6. Diğer
Non-farmakolojik tedavi
1. Masaj
2. Dikkati dağıtma
3. Müzik
4. Pozisyon
5. Sıcak/soğuk
uygulama
6. Diğer
Yan etkiler
1. Sedasyon
2. Konstipasyon
3. Hipotansiyon
4. Bulantı - Kusma
5. Kaşıntı
6. Üriner retansiyon
7. Uyuşukluk/
karıncalanma
8. Diğer
23
7. KENDİNİ ALGILAMA - KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
EndişeD KorkuD ÖfkeD Huzursuzluk^ Yetersizlik^ Çaresizlik^
Bireyin genel görünüşü:
Bireyin sağlığını algılama durumu: İyiD
OrtaD
KötüD
8. ROL - İLİŞKİ BİÇİMİ
Hastalığa bağlı çalışma durumunda etkilenme:
VarD
YokD
Bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Yok •
Var •
Açıklayınız:
Destek Sistemleri(aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...) :
Açıklayınız:
DiğerD
Yok •
Var •
9. CİNSELLİK - ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve hastalığın cinselliğe etkisi :
V a r ^ Yoffl
Açıklayınız:
Cinsellikle ilgili danışmanlık gereksinimi: V a r ^
Yok^
10. BAŞETME - STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Stres: V a r ^ Yoffi
Stres ile başetmede kullanılan yöntemler:
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Hastanedeyken yapmak istediği inancına özel uygulama: Yok • Var • Açıklayınız:
24
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
TARİH
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
TARİH
1. Bu test bu hasta için neden istenmiş
açıklayın
2. Anormal
bulguların
hastanın
durumuyla ilişkisi
Trombosit
Lökosit(WBC)
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Ürik asit
Total Kolesterol
HDL
VDDL
LDL
Trigliserid
CPK
CPK MB:
LDH
ALT
AST
Amonyak
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
25
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU
İlacın Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
Endikasyonları
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
26
SIVI IZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
Servis:
DDS
Şişe Seviyesi
Oda No:
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
27
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Prb.
'•I No
T
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kollobratif Problemler( PK)
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
Müdahaleler/Girişimler
Hemşirelik Bölüm Şefi
GÜLAY ASLAN
28
T. C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Mesleği/İşi:
Veri Toplama Tarihi:
Dosya No:
Bilgi Kaynağı: Kendisin
Tıbbi Tanısı :
Cinsiyeti: Kadına
Eğitimi:
Hastane yatış tarihi:
Medeni durumu:
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Erkek^
Diğere
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık öyküsü:
Alerjileri: İlaç
Besin
Diğer
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : • Alkol • Aktivite Eksikliği • Diğer
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus •
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon Strok •
Kanser(Tipi) •
Solunum Hastalıkların
Diğer:
2. BESLENME - METABOLÜK DURUM
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman)
Kilo azalması
(zaman)
Oral alım: • Var • Yok
Diyeti:
•Var •Yok
Hastanedeki
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Yeme Durumu
Kahvaltı
Oğle yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Bulantın
Kusmak
Diğer/Açıklayınız :
Oral Mukoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız
Enteral Beslenme: • Var • Yok
Tipi : NG •
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme •
Total Parenteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
IV Yol: Periferal •
Santral Yol •
Port •
Diğer •
IV Yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
Yeri : ...
29
ALDIĞI
ORAL
Tarih
Tarih
ÇIKARDIĞI
IDRAR
TÜPLE
BESLENME
NGDREN
IV
KUSMA
Tarih
Tarih
GAITA
DIGER
DIGER
8 SAAT TOPLAM
8 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
Genel Cilt Rengi/Ozellik:
Cilt
:
Normal
•
SıcakD
Deri Turgoru :
Normal •
Tırnaklar:
Renk
SoğukD
KuruD
Azalmış •
Şekil
Odem:
Var^ Yok^
Derecesi (0-4+)
Resim
Üzerinde
Cilt
Nemli
•
Diğer(açıklayınız)
Artmış •
Diğer
Yer (açıklayınız)
Lezyonlarının
Yerlerini Tanımlayınız :
ON
ARKA
3. BOŞALTIM B I Ç I M I
Abdominal kadranda sınıflandırma
Ostomi : VarD YokD
Abdomen: YumuşakD GerginD Sert • HassasD
Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^
Diyare^
Konstipasyon^
Fekal İnkontinans •
Diğere
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Idrar : Problem y o k ^ Anüri •
Dizüri • Oligüri • Poliüri • İdrar Kaçırmak Glop •
Üriner Kateter V a r ^
Yok^
Takılma zamanı:
Diyaliz: Hemodiyaliz •
Periton Diyalizi • Diyaliz giriş yeri:
4. AKTIVITE - EGZERSİZ BIÇIMI
Tarih /Saat
Ateş
Nabız
Solunum
Kan basıncı
Vital Bulgular
30
Apikal Ritm : DüzenliD DüzensizD
Kapiller Dolum
NormalD
GecikmişD
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız : Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P; Femoral =F; Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( Sağ)
(Sol)
(Sol)
(Sol)
( Sol)
(Sağ)
(Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok • VarD Nazal Kanül /L/min
Solunum : Düzenlik
(Sol)
Maske O2 %.
Düzenli Değil •
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^
Öksürük : H a y ı r ^
(Sağ)
Evet^
Normale
Evet^
İstirahata
Balgamsız^
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^
Tipi
Derine
Eforla^
Balgama
Renk
Miktar
Renk/Miktar
/ Yeri
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Bağımsız
Yarı bağımlı
Solunum
Yeme/içme
Tuvalet
Hareket ve pozisyon değiştirme
Banyo
Giyinme
Beden temizliği deri bütünlüğü
Çevredeki tehlikelerden kaçınma
iletişim kurma
Bağımlı
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Krampa
T r e m o r ^ Eklemlerde şişlik^ Eklemlerde
kızarıklık^ Eklemlerde hassasiyete Hareket kısıtlılığı• Deformite^
Kontraktür^
Atrofi^ Pleji/paralizie Diyabetik a y a k ^
5. UYKU - DİNLENME BİÇİMİ
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu? Evet • Hayır •
Uyku Düzeninde Görülen Değişikliğin Nedeni: Anksiyete^
Diğer(Açıklayınız)
Ağrı^
Gürültün
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak hafıza bozukluğun
Pupil::
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Görme: Normale G ö z l ü k ^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale Zayıfa Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:....
31
Bilinç Düzeyini Değerlendirme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Yanıt Düzeyi
Yok
Ağrılı uyarılara yanıt olarak
Konuşmaya yanıt olarak
Kendiliğinden
Yok
Ektensör yanıt
Fleksör
Geri çekme şeklinde
Lokalize edici
istemli
Yok
Anlaşılmaz sesler
Uygun olmayan yanıt
Dağınık, konfüze yanıt
Orayante yanıt
Göz Açma
Motor Yanıt
Sözel Yanıt
Puan
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
Toplam Puan
3-8 puan koma, 8-9 puan stupor, 10-11 laterji, 12-13 konfüzyon, 13-14 deliryum ve hafif nörolojik hasar, 15 bilinçli
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ağrı yok
1 0
Dayanılmaz Ağrı
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: HayırD
EvetD
Ağrı Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
KODLAR
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Nitelik
iğneleyici
Yanıcı
Kramp
Kesici
Yanıcı
Batıcı
Spazm
kasılma
Zonklayıcı
Diğer
Farmakolojik tedavi
7. IV Non-Steroid
Antienflamatuar (NSAID)
8. Oral Non-Steroid
Antienflamatuar
9. IM İlaç
10.
Hasta Kontrollü
Analjezi (PCA)
11.
Epidural
12.
Diğer
Non-farmakolojik tedavi
7. Masaj
8. Dikkati dağıtma
9. Müzik
10. Pozisyon
11. Sıcak/soğuk
uygulama
12. Diğer
Yan etkiler
9. Sedasyon
10. Konstipasyon
11. Hipotansiyon
12. Bulantı - Kusma
13. Kaşıntı
14. Üriner
retansiyon
15. Uyuşukluk/
karıncalanma
16. Diğer
32
7. KENDİNİ ALGILAMA - KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
EndişeD KorkuD ÖfkeD Huzursuzluk^ Yetersizlik^ Çaresizlik^
Bireyin genel görünüşü:
Bireyin sağlığını algılama durumu: iyiD
OrtaD
KötüD
8. ROL - İLİŞKİ BİÇİMİ
Hastalığa bağlı çalışma durumunda etkilenme:
VarD
YokD
Bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Yok •
Var •
Açıklayınız:
Destek Sistemleri(aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...) :
Açıklayınız:
DiğerD
Yok •
Var •
9. CİNSELLİK - ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve hastalığın cinselliğe etkisi :
Var^ Yok^
Açıklayınız:
Cinsellikle ilgili danışmanlık gereksinimi: V a r ^
Yok^
10. BAŞETME - STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Stres: V a r ^ Yoffi
Stres ile başetmede kullanılan yöntemler:
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Hastanedeyken yapmak istediği inancına özel uygulama: Yok • Var • Açıklayınız:
33
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
TARİH
DEĞERLER
TARİH
3.
4.
Eritrosit (RBC)
K=
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Bu test bu hasta için neden istenmiş
açıklayın
Anormal
bulguların
hastanın
durumuyla ilişkisi
Trombosit
Lökosit(WBC)
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Ürik asit
Total Kolesterol
HDL
VDDL
LDL
Trigliserid
CPK
CPK MB:
LDH
ALT
AST
Amonyak
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
34
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU
İlacın Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
Endikasyonları
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
35
SIVI IZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
Servis:
DDS
Şişe Seviyesi
Oda No:
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
36
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Prb.
'•I No
T
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kollobratif Problemler( PK)
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
Müdahaleler/Girişimler
Hemşirelik Bölüm Şefi
GÜLAY ASLAN
37
T. C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Mesleği/işi:
Veri Toplama Tarihi:
Dosya No:
Bilgi Kaynağı: Kendisin
Tıbbi Tanısı :
Cinsiyeti: Kadına
Eğitimi:
Hastane yatış tarihi:
Medeni durumu:
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Erkek^
Diğere
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık öyküsü:
Alerjileri: ilaç
Besin
Diğer
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : • Alkol • Aktivite Eksikliği • Diğer
Ailesel Risk Faktörleri ( ilişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus •
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon Strok •
Kanser(Tipi) •
Solunum Hastalıkların
Diğer:
2. BESLENME - METABOLÜK DURUM
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman)
Kilo azalması
(zaman)
Oral alım: •Var •Yok
Diyeti:
•Var •Yok
Hastanedeki
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Yeme Durumu
Kahvaltı
Oğle yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Bulantın
Kusmak
Diğer/Açıklayınız :
Oral Mukoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız
Enteral Beslenme: • Var • Yok
Tipi : NG •
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme •
Total Parenteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
IV Yol: Periferal •
Santral Yol •
Port •
Diğer •
IV Yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
Yeri : ...
38
ALDIĞI
ORAL
Tarih
Tarih
ÇIKARDIĞI
IDRAR
TÜPLE
BESLENME
NGDREN
IV
KUSMA
Tarih
Tarih
GAITA
DIGER
DIGER
8 SAAT TOPLAM
8 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
Genel Cilt Rengi/Ozellik:
Cilt
:
Normal
•
SıcakD
Deri Turgoru :
Normal •
Tırnaklar:
Renk
SoğukD
KuruD
Azalmış •
Şekil
Odem:
Var^ Yok^
Derecesi (0-4+)
Resim
Üzerinde
Cilt
Nemli
•
Diğer(açıklayınız)
Artmış •
Diğer
Yer (açıklayınız)
Lezyonlarının
Yerlerini Tanımlayınız :
ON
ARKA
3. BOŞALTIM B I Ç I M I
Abdominal kadranda sınıflandırma
Ostomi : VarD YokD
Abdomen: YumuşakD GerginD Sert • HassasD
Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^
Diyare^
Konstipasyon^
Fekal İnkontinans •
Diğere
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Idrar : Problem y o k ^ Anüri •
Dizüri • Oligüri • Poliüri • İdrar Kaçırmak Glop •
Üriner Kateter V a r ^
Yok^
Takılma zamanı:
Diyaliz: Hemodiyaliz •
Periton Diyalizi • Diyaliz giriş yeri:
4. AKTIVITE - EGZERSİZ BIÇIMI
Tarih /Saat
Ateş
Nabız
Solunum
Kan basıncı
Vital Bulgular
39
Apikal Ritm : DüzenliD DüzensizD
Kapiller Dolum
NormalD
GecikmişD
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız : Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P; Femoral =F; Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( Sağ)
(Sol)
(Sol)
(Sol)
( Sol)
(Sağ)
(Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok • VarD Nazal Kanül /L/min
Solunum : Düzenlik
(Sol)
Maske O2 %.
Düzenli Değil •
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^
Öksürük : H a y ı r ^
(Sağ)
Evet^
Normale
Evet^
İstirahata
Balgamsız^
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^
Tipi
Derine
Eforla^
Balgama
Renk
Miktar
Renk/Miktar
/ Yeri
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Bağımsız
Yarı bağımlı
Solunum
Yeme/içme
Tuvalet
Hareket ve pozisyon değiştirme
Banyo
Giyinme
Beden temizliği deri bütünlüğü
Çevredeki tehlikelerden kaçınma
iletişim kurma
Bağımlı
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Krampa
T r e m o r ^ Eklemlerde şişlik^ Eklemlerde
kızarıklık^ Eklemlerde hassasiyete Hareket kısıtlılığı• Deformite^
Kontraktür^
Atrofi^ Pleji/paralizie Diyabetik a y a k ^
5. UYKU - DİNLENME BİÇİMİ
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu? Evet • Hayır •
Uyku Düzeninde Görülen Değişikliğin Nedeni: Anksiyete^
Diğer(Açıklayınız)
Ağrı^
Gürültün
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak hafıza bozukluğun
Pupil::
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Görme: Normale G ö z l ü k ^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale Zayıfa Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:....
40
Bilinç Düzeyini Değerlendirme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Yanıt Düzeyi
Yok
Ağrılı uyarılara yanıt olarak
Konuşmaya yanıt olarak
Kendiliğinden
Yok
Ektensör yanıt
Fleksör
Geri çekme şeklinde
Lokalize edici
istemli
Yok
Anlaşılmaz sesler
Uygun olmayan yanıt
Dağınık, konfüze yanıt
Orayante yanıt
Göz Açma
Motor Yanıt
Sözel Yanıt
Puan
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
Toplam Puan
3-8 puan koma, 8-9 puan stupor, 10-11 laterji, 12-13 konfüzyon, 13-14 deliryum ve hafif nörolojik hasar, 15 bilinçli
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ağrı yok
1 0
Dayanılmaz Ağrı
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: HayırD
EvetD
Ağrı Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
KODLAR
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
Nitelik
iğneleyici
Yanıcı
Kramp
Kesici
Yanıcı
Batıcı
Spazm
kasılma
Zonklayıcı
Diğer
Farmakolojik tedavi
13.
IV Non-Steroid
Antienflamatuar (NSAID)
14.
Oral Non-Steroid
Antienflamatuar
15.
IM İlaç
16.
Hasta Kontrollü
Analjezi (PCA)
17.
Epidural
18.
Diğer
Non-farmakolojik tedavi
13.
Masaj
14.
Dikkati dağıtma
15.
Müzik
16.
Pozisyon
17.
Sıcak/soğuk
uygulama
18.
Diğer
Yan etkiler
17.
Sedasyon
18. Konstipasyon
19. Hipotansiyon
20. Bulantı - Kusma
21. Kaşıntı
22. Üriner
retansiyon
23. Uyuşukluk/
karıncalanma
24. Diğer
41
7. KENDİNİ ALGILAMA - KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
EndişeD KorkuD ÖfkeD Huzursuzluk^ Yetersizlik^ Çaresizlik^
Bireyin genel görünüşü:
Bireyin sağlığını algılama durumu: iyiD
OrtaD
KötüD
8. ROL - İLİŞKİ BİÇİMİ
Hastalığa bağlı çalışma durumunda etkilenme:
VarD
YokD
Bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Yok •
Var •
Açıklayınız:
Destek Sistemleri(aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...) :
Açıklayınız:
DiğerD
Yok •
Var •
9. CİNSELLİK - ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve hastalığın cinselliğe etkisi :
Var^ Yok^
Açıklayınız:
Cinsellikle ilgili danışmanlık gereksinimi: V a r ^
Yok^
10. BAŞETME - STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Stres: V a r ^ Yoffi
Stres ile başetmede kullanılan yöntemler:
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Hastanedeyken yapmak istediği inancına özel uygulama: Yok • Var • Açıklayınız:
42
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
TARİH
DEĞERLER
TARİH
5.
6.
Eritrosit (RBC)
K=
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Bu test bu hasta için neden istenmiş
açıklayın
Anormal
bulguların
hastanın
durumuyla ilişkisi
Trombosit
Lökosit(WBC)
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Ürik asit
Total Kolesterol
HDL
VDDL
LDL
Trigliserid
CPK
CPK MB:
LDH
ALT
AST
Amonyak
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
43
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU
İlacın Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
Endikasyonları
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
44
SIVI IZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
Servis:
DDS
Şişe Seviyesi
Oda No:
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
45
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Prb.
'•I No
T
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kollobratif Problemler( PK)
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
Müdahaleler/Girişimler
Hemşirelik Bölüm Şefi
GÜLAY ASLAN
46
T. C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Mesleği/işi:
Veri Toplama Tarihi:
Dosya No:
Bilgi Kaynağı: Kendisin
Tıbbi Tanısı :
Cinsiyeti: Kadına
Eğitimi:
Hastane yatış tarihi:
Medeni durumu:
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Erkek^
Diğere
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık öyküsü:
Alerjileri: ilaç
Besin
Diğer
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : • Alkol • Aktivite Eksikliği • Diğer
Ailesel Risk Faktörleri ( ilişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus •
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon Strok •
Kanser(Tipi) •
Solunum Hastalıkların
Diğer:
2. BESLENME - METABOLÜK DURUM
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman)
Kilo azalması
(zaman)
Oral alım: • Var • Yok
Diyeti: • Var • Yok
Hastanedeki
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Yeme Durumu
Kahvaltı
Oğle yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Bulantın
Kusmak
Diğer/Açıklayınız :
Oral Mukoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız
Enteral Beslenme: • Var • Yok
Tipi : NG •
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme •
Total Parenteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
IV Yol: Periferal •
Santral Yol •
Port •
Diğer •
IV Yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
Yeri : ...
47
ALDIĞI
ORAL
Tarih
Tarih
ÇIKARDIĞI
IDRAR
TÜPLE
BESLENME
NGDREN
IV
KUSMA
Tarih
Tarih
GAITA
DIGER
DIGER
8 SAAT TOPLAM
8 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
Genel Cilt Rengi/Ozellik:
Cilt
:
Normal
•
SıcakD
Deri Turgoru :
Normal •
Tırnaklar:
Renk
SoğukD
KuruD
Azalmış •
Şekil
Odem:
Var^ Yok^
Derecesi (0-4+)
Resim
Üzerinde
Cilt
Nemli
•
Diğer(açıklayınız)
Artmış •
Diğer
Yer (açıklayınız)
Lezyonlarının
Yerlerini Tanımlayınız :
ON
ARKA
3. BOŞALTIM B I Ç I M I
Abdominal kadranda sınıflandırma
Ostomi : VarD YokD
Abdomen: YumuşakD GerginD Sert • HassasD
Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^
Diyare^
Konstipasyon^
Fekal İnkontinans •
Diğere
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Idrar : Problem y o k ^ Anüri •
Dizüri • Oligüri • Poliüri • İdrar Kaçırmak Glop •
Üriner Kateter V a r ^
Yok^
Takılma zamanı:
Diyaliz: Hemodiyaliz •
Periton Diyalizi • Diyaliz giriş yeri:
4. AKTIVITE - EGZERSİZ BIÇIMI
Tarih /Saat
Ateş
Nabız
Solunum
Kan basıncı
Vital Bulgular
48
Apikal Ritm : DüzenliD DüzensizD
Kapiller Dolum
NormalD
GecikmişD
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız : Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P; Femoral =F; Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( Sağ)
(Sol)
(Sol)
(Sol)
( Sol)
(Sağ)
(Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok • VarD Nazal Kanül /L/min
Solunum : Düzenlik
(Sol)
Maske O2 %.
Düzenli Değil •
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^
Öksürük : H a y ı r ^
(Sağ)
Evet^
Normale
Evet^
İstirahata
Balgamsız^
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^
Tipi
Derine
Eforla^
Balgama
Renk
Miktar
Renk/Miktar
/ Yeri
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Bağımsız
Yarı bağımlı
Solunum
Yeme/içme
Tuvalet
Hareket ve pozisyon değiştirme
Banyo
Giyinme
Beden temizliği deri bütünlüğü
Çevredeki tehlikelerden kaçınma
iletişim kurma
Bağımlı
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Krampa
T r e m o r ^ Eklemlerde şişlik^ Eklemlerde
kızarıklık^ Eklemlerde hassasiyete Hareket kısıtlılığı• Deformite^
Kontraktür^
Atrofi^ Pleji/paralizie Diyabetik a y a k ^
5. UYKU - DİNLENME BİÇİMİ
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu? Evet • Hayır •
Uyku Düzeninde Görülen Değişikliğin Nedeni: Anksiyete^
Diğer(Açıklayınız)
Ağrı^
Gürültün
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak hafıza bozukluğun
Pupil::
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Görme: Normale G ö z l ü k ^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale Zayıfa Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:....
49
Bilinç Düzeyini Değerlendirme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Yanıt Düzeyi
Yok
Ağrılı uyarılara yanıt olarak
Konuşmaya yanıt olarak
Kendiliğinden
Yok
Ektensör yanıt
Fleksör
Geri çekme şeklinde
Lokalize edici
istemli
Yok
Anlaşılmaz sesler
Uygun olmayan yanıt
Dağınık, konfüze yanıt
Orayante yanıt
Göz Açma
Motor Yanıt
Sözel Yanıt
Puan
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
Toplam Puan
3-8 puan koma, 8-9 puan stupor, 10-11 laterji, 12-13 konfüzyon, 13-14 deliryum ve hafif nörolojik hasar, 15 bilinçli
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ağrı yok
1 0
Dayanılmaz Ağrı
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: HayırD
EvetD
Ağrı Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
KODLAR
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
Nitelik
iğneleyici
Yanıcı
Kramp
Kesici
Yanıcı
Batıcı
Spazm
kasılma
Zonklayıcı
Diğer
Farmakolojik tedavi
19.
IV Non-Steroid
Antienflamatuar (NSAID)
20.
Oral Non-Steroid
Antienflamatuar
21.
IM İlaç
22.
Hasta Kontrollü
Analjezi (PCA)
23.
Epidural
24.
Diğer
Non-farmakolojik tedavi
19.
Masaj
20.
Dikkati dağıtma
21.
Müzik
22.
Pozisyon
23.
Sıcak/soğuk
uygulama
24.
Diğer
Yan etkiler
25.
Sedasyon
26. Konstipasyon
27. Hipotansiyon
28. Bulantı - Kusma
29. Kaşıntı
30. Üriner
retansiyon
31. Uyuşukluk/
karıncalanma
32. Diğer
50
7. KENDİNİ ALGILAMA - KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
EndişeD KorkuD ÖfkeD Huzursuzluk^ Yetersizlik^ Çaresizlik^
Bireyin genel görünüşü:
Bireyin sağlığını algılama durumu: iyiD
OrtaD
KötüD
8. ROL - İLİŞKİ BİÇİMİ
Hastalığa bağlı çalışma durumunda etkilenme:
VarD
YokD
Bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Yok •
Var •
Açıklayınız:
Destek Sistemleri(aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...) :
Açıklayınız:
DiğerD
Yok •
Var •
9. CİNSELLİK - ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve hastalığın cinselliğe etkisi :
Var^ Yok^
Açıklayınız:
Cinsellikle ilgili danışmanlık gereksinimi: V a r ^
Yok^
10. BAŞETME - STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Stres: V a r ^ Yoffi
Stres ile başetmede kullanılan yöntemler:
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Hastanedeyken yapmak istediği inancına özel uygulama: Yok • Var • Açıklayınız:
51
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
TARİH
DEĞERLER
TARİH
7.
8.
Eritrosit (RBC)
K=
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Bu test bu hasta için neden istenmiş
açıklayın
Anormal
bulguların
hastanın
durumuyla ilişkisi
Trombosit
Lökosit(WBC)
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Ürik asit
Total Kolesterol
HDL
VDDL
LDL
Trigliserid
CPK
CPK MB:
LDH
ALT
AST
Amonyak
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
52
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU
İlacın Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
Endikasyonları
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
53
SIVI IZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
Servis:
DDS
Şişe Seviyesi
Oda No:
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
54
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Prb.
'•I No
T
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kollobratif Problemler( PK)
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
Müdahaleler/Girişimler
Hemşirelik Bölüm Şefi
GÜLAY ASLAN
55
T. C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA VE DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastanın Adı Soyadı:
Yaşı:
Mesleği/işi:
Veri Toplama Tarihi:
Dosya No:
Bilgi Kaynağı: Kendisin
Tıbbi Tanısı :
Cinsiyeti: Kadına
Eğitimi:
Hastane yatış tarihi:
Medeni durumu:
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Erkek^
Diğere
1. SAĞLIĞIN ALGILANMASI
Sağlık öyküsü:
Alerjileri: ilaç
Besin
Diğer
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : • Alkol • Aktivite Eksikliği • Diğer
Ailesel Risk Faktörleri ( ilişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus •
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon Strok •
Kanser(Tipi) •
Solunum Hastalıkların
Diğer:
2. BESLENME - METABOLÜK DURUM
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman)
Kilo azalması
(zaman)
Oral alım: • Var • Yok
Diyeti:
•Var •Yok
Hastanedeki
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Tarih/ Yenilen miktar(%)
Yeme Durumu
Kahvaltı
Oğle yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Bulantın
Kusmak
Diğer/Açıklayınız :
Oral Mukoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız
Enteral Beslenme: • Var • Yok
Tipi : NG •
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenme •
Total Parenteral Beslenme: ^ V a r ^ Y o k
IV Yol: Periferal •
Santral Yol •
Port •
Diğer •
IV Yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
Yeri : ...
56
ALDIĞI
ORAL
Tarih
Tarih
ÇIKARDIĞI
IDRAR
TÜPLE
BESLENME
NGDREN
IV
KUSMA
Tarih
Tarih
GAITA
DIGER
DIGER
8 SAAT TOPLAM
8 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
Genel Cilt Rengi/Ozellik:
Cilt
:
Normal
•
SıcakD
Deri Turgoru :
Normal •
Tırnaklar:
Renk
SoğukD
KuruD
Azalmış •
Şekil
Odem:
Var^ Yok^
Derecesi (0-4+)
Resim
Üzerinde
Cilt
Nemli
•
Diğer(açıklayınız)
Artmış •
Diğer
Yer (açıklayınız)
Lezyonlarının
Yerlerini Tanımlayınız :
ON
ARKA
3. BOŞALTIM B I Ç I M I
Abdominal kadranda sınıflandırma
Ostomi : VarD YokD
Abdomen: YumuşakD GerginD Sert • HassasD
Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^
Diyare^
Konstipasyon^
Fekal İnkontinans •
Diğere
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Idrar : Problem y o k ^ Anüri •
Dizüri • Oligüri • Poliüri • İdrar Kaçırmak Glop •
Üriner Kateter V a r ^
Yok^
Takılma zamanı:
Diyaliz: Hemodiyaliz •
Periton Diyalizi • Diyaliz giriş yeri:
4. AKTIVITE - EGZERSİZ BIÇIMI
Tarih /Saat
Ateş
Nabız
Solunum
Kan basıncı
Vital Bulgular
57
Apikal Ritm : DüzenliD DüzensizD
Kapiller Dolum
NormalD
GecikmişD
Periferal Nabız Gücü : 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız : Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P; Femoral =F; Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız
Güç
Nabız
Nabız
Güç
Güç
Nabız
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( Sağ)
(Sol)
(Sol)
(Sol)
( Sol)
Güç
Nabız
Güç
(Sağ)
(Sol)
(Sol)
Maske O2 %.
Düzenli Değil •
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^
Öksürük : H a y ı r ^
Güç
(Sağ)
Oksijen Kullanımı : Yok • VarD Nazal Kanül /L/min
Solunum : Düzenlik
Nabız
Evet^
Normale
Evet^
İstirahata
Balgamsız^
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^
Tipi
Derine
Eforla^
Balgama
Renk
Miktar
Renk/Miktar
/ Yeri
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
Bağımsız
Yarı bağımlı
Solunum
Yeme/içme
Tuvalet
Hareket ve pozisyon değiştirme
Banyo
Giyinme
Beden temizliği deri bütünlüğü
Çevredeki tehlikelerden kaçınma
iletişim kurma
Bağımlı
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Kas-iskelet-nörolojik sistem:
Krampa
T r e m o r ^ Eklemlerde şişlik^ Eklemlerde
kızarıklık^ Eklemlerde hassasiyete Hareket kısıtlılığı• Deformite^
Kontraktür^
Atrofi^ Pleji/paralizie Diyabetik a y a k ^
5. UYKU - DİNLENME BİÇİMİ
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu? Evet • Hayır •
Uyku Düzeninde Görülen Değişikliğin Nedeni: Anksiyete^
Diğer(Açıklayınız)
Ağrı^
Gürültün
6. BİLİŞSEL ALGILAMA BİÇİMİ
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak hafıza bozukluğun
Pupil::
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Reaksiyon: V a r ^
Yok^
Görme: Normale G ö z l ü k ^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale Zayıfa Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak/Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:....
58
Bilinç Düzeyini Değerlendirme (Glasgow Koma Skalası)
Glasgow Koma Skalası
Yanıt Düzeyi
Yok
Ağrılı uyarılara yanıt olarak
Konuşmaya yanıt olarak
Kendiliğinden
Yok
Ektensör yanıt
Fleksör
Geri çekme şeklinde
Lokalize edici
istemli
Yok
Anlaşılmaz sesler
Uygun olmayan yanıt
Dağınık, konfüze yanıt
Orayante yanıt
Göz Açma
Motor Yanıt
Sözel Yanıt
Puan
1
2
3
4
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
Toplam Puan
3-8 puan koma, 8-9 puan stupor, 10-11 laterji, 12-13 konfüzyon, 13-14 deliryum ve hafif nörolojik hasar, 15 bilinçli
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi:
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Ağrı yok
1 0
Dayanılmaz Ağrı
6 Aydan Daha Uzun Süren Ağrı mı?: HayırD
Ağrı Değerlendirme
EvetD
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik tedavi
Yan etkiler
KODLAR
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
Nitelik
iğneleyici
Yanıcı
Kramp
Kesici
Yanıcı
Batıcı
Spazm
kasılma
Zonklayıcı
Diğer
Farmakolojik tedavi
25.
IV Non-Steroid
Antienflamatuar (NSAID)
26.
Oral Non-Steroid
Antienflamatuar
27.
IM İlaç
28.
Hasta Kontrollü
Analjezi (PCA)
29.
Epidural
30.
Diğer
Non-farmakolojik tedavi
25.
Masaj
26.
Dikkati dağıtma
27.
Müzik
28.
Pozisyon
29.
Sıcak/soğuk
uygulama
30.
Diğer
Yan etkiler
33.
Sedasyon
34. Konstipasyon
35. Hipotansiyon
36. Bulantı - Kusma
37. Kaşıntı
38. Üriner
retansiyon
39. Uyuşukluk/
karıncalanma
40. Diğer
59
7. KENDİNİ ALGILAMA - KAVRAMA BİÇİMİ
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
EndişeD KorkuD ÖfkeD Huzursuzluk^ Yetersizlik^ Çaresizlik^
Bireyin genel görünüşü:
Bireyin sağlığını algılama durumu: iyiD
OrtaD
KötüD
8. ROL - İLİŞKİ BİÇİMİ
Hastalığa bağlı çalışma durumunda etkilenme:
VarD
YokD
Bakmakla yükümlü olduğu kişiler: Yok •
Var •
Açıklayınız:
Destek Sistemleri(aile, arkadaş, ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ...) :
Açıklayınız:
DiğerD
Yok •
Var •
9. CİNSELLİK - ÜREME BİÇİMİ
Tedavi ve hastalığın cinselliğe etkisi :
V a r ^ Yoffl
Açıklayınız:
Cinsellikle ilgili danışmanlık gereksinimi: V a r ^
Yok^
10. BAŞETME - STRESİ İLE BAŞETME BİÇİMİ
Stres: V a r ^ Yoffi
Stres ile başetmede kullanılan yöntemler:
11. İNANÇ VE DEĞERLER
Hastanedeyken yapmak istediği inancına özel uygulama: Yok • Var • Açıklayınız:
60
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
TARİH
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
TARİH
9.
Bu test bu hasta için neden istenmiş
açıklayın
10. Anormal
bulguların
hastanın
durumuyla ilişkisi
Trombosit
Lökosit(WBC)
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Ürik asit
Total Kolesterol
HDL
VDDL
LDL
Trigliserid
CPK
CPK MB:
LDH
ALT
AST
Amonyak
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
61
HASTANIN KULLANDIĞI İLAÇLAR VE IV SIVILAR FORMU
İlacın Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
Endikasyonları
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
62
SIVI IZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
Servis:
DDS
Şişe Seviyesi
Oda No:
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
63
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Prb.
'•I No
T
Öğrenci Hemşirenin Adı-Soyadı
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kollobratif Problemler( PK)
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
Müdahaleler/Girişimler
Hemşirelik Bölüm Şefi
GÜLAY ASLAN
64
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrenci Adı Soyadı:
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyet: Kadına
Erkek^
Yaş:
Eğitim:
İşi:
Kabul Tarihi:
Taburculuk Tarihi:
Dosya No:
Adres:
Bilgi Kaynağı: Kendisin
Yakınıl
Sağlık Elemanın
Diğere
Geliş Yeri:
Ev •
Acil^
Hastanesinden Sevffl
Tıbbi Tanısı :
Preoperatif
gün
Uygulanan/Planlanan Cerrahi Prosedür(tarih)
gün
Postoperatif
SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ
Sağlık Şikayeti / Öyküsü:
Evde Hastalığın Tedavisi İle İlgili Yaptığı Uygulamalar ( Alternatif/Tamamlayıcı tedavi ): Yok •
Var • Neler ?
Geçmiş Sağlık Öyküsü( Tarih ):
Geçmiş Cerrahi Hikayesi ( Tarih) :
Alerjileri:
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : •
Alkol •
Aktivite Eksikliği •
Diğer:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon
Strok
Böbrek hastalıkları
Mental Hastalıklar
Kanser (Tipi):
Diğer:
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler :
Solunum hastalıkları
Hemşirelik Tanıları: Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık
Yönetimi; Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:
65
BESLENME - METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman )
Kilo Azalması
Obesite^ (Açıklayınız)
Beslenme Bozukluğun ( Açıklayınız)
Oral alım Var • Yok • Neden?
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Hastanedeki
Diyet Tipi
%... Yendi
% ...Yendi %... Yendi % ...Yendi
(zaman )
Evdeki
Diyet Tipi
Kahvaltı
Kahvaltı
Öğle yemeği
Öğle yemeği
Akşam yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Kusmak
Bulantın Abdominal A ğ r ı ^
Antiasid kullanımın
Diğer/Açıklayınız :
Takma Diş: Y o k ^ V a r ^ Ü s t ^
Ahü
Oral Mokoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız : Diğer /Açıklayınız:
İştah : Normale Artmışa Azalmışa
Tat Duyusu : Normale Bozulmuşa Açıklayınız
Evde kan şekeri izlemi: E v e t ^ H a y ı r ^
Tüple beslenme : • Beslenme Tipi /cc/saat
Reziduel(zaman / cc )
NG Dekompresyon •
cc gün
Tüple Beslenme Tipi : N G ^
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenmek
Total Parenteral Beslenme: • TPN Hızı
IV Yol: Periferaln
Santral Y o l ^
Pord
Diğere
IV yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
ALDIĞI
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
ÇIKARDIĞI
ORAL
İDRAR
TÜPLE
BESLENME
NG/DREN
IV
KUSMA
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 /24 SAAT
TOPLAM
DEĞERLENDİRME
8 / 24 SAAT
TOPLAM
66
Drenler: Yer
Renk:
Miktar
NG • Yer
Renk:
Miktar
Tırnaklar: Renk
Şekil
Durum
Diğer
Genel Cilt Rengi/Özellik :
Cilt: Ilıkn
Soğukn K u r x ö Terli /Soğuk ve Nemlin TamO Diğer(açıklayınız)
Ödem: V a r ^ Y o k ^ Derecesi (0-4+)
Yer (açıklayınız)
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek •
Gecikmişe
Normale Yer :
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının ve İnvaziv Girişimlerin
Yerlerini Tanımlayınız:
ARKA
ON
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
Nem
Hareketlilik
Toplam
Duyu / algı
Aktivite
Beslenme
Sürtünme
Tamamen
Sürekli
Yatağa Bağımlı
İmmobil
1
Çok kötü 1 Problem
1
1 sınırlı
1
1
Nem
Çok sınırlı
Çok nemli
2
Yetersiz 2 Olası
Sandalye
2 Çok Sınırlı
2
2
2
Problem
Hafif Sınırlı
Hafif Sınırlı 3
Yeterli
3 Problem
3
Ara sıra nemli
Ara sıra yürüyor
3
3
3
yok
Nadiren nemli
Sık sık Yürüyor
Çok iyi 4
Bozulma yok
Sınırlama
4
4
4
4
yok
Toplam Braden skalasının 16'dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ; Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği;
Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok; Risk / Yutma Güçlüğü;
Risk / Oral Mukoz Membranlarda Bozulma; Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde
Bozulma Diğer:
67
BOŞALTIM
Abdominal kadranda sınıflandırma
1) Ostomi : V a r ^ Yoffl
2) Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Ostomi: Kolostomin
Ileostomi^
Urostomi^ Tanımlayınız
Abdomen: Yumuşak^ Yarı yumuşak^ Gergine Sert • D ü z ^ Hassasa
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal/ Sıklığı
En Son Sayılan Barsak Hareketi :
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^ D i y a r e ^ Konstipasyon^ Kaçıncı Gün:
Fekal İnkontinans n
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Rektum: Problem y o k ^ Döküntün
Lezyon^
Hemoroid^
Diğere
İdrar : Problem yoffl İdrarı tutuyor^
İdrar Kaçırmak
Acil İdrara
Sık Sıffl Sızıntı /damla damlan
Ağrı •
Foley Kateter^
Suprapubik Kateter^ Prezervatif Sonda • Mesane jimnastiğin
İdrar: Şeffaf / Açıffi S a r ı ^ Bulanık^ Tortulun Kanlı •
Glop: Yok •
Var •
Anüri: Yok • V a r ^
Dializ: Hemodializ^ Periton D i a l i z i ^ Dializ Girişi Yerini Tanımlayınız :
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare; Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ
Nabız
Solunum
Tarih /Saat
Ateş
Kan basıncı
Vital Bulgular
Apikal Ritm : Düzenlik Düzensize
Kapiller Dolum Normale Gecikmişe
Periferal Nabız Gücü: 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız: Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P;
Femoral =F;
Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
(Sol)
( (Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok •
( Sağ)
( (Sol)
( ( Sol)
V a r ^ Nazal Kanül /L/min
(Sağ)
( (Sol)
(Sağ)
(Sol)
Maske O2
Sigara Kullanımı: Yok • Var •
adet /gün Bırakma isteği var mı ? H a y ı r ^ E v e t ^
Sigara Kullanım Öyküsü: Tip:
Yıl :
Bırakma
Zamanı:
Solunum : Düzenlik Güçlük y o k ^ Güçlüklen
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Normale Derine
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^ E v e t ^ Dinlenmekle^
Çabayla^
Öksürük : H a y ı r ^ E v e t ^ Balgamsız^ Balgama
Renk
Yoğunluk
Miktar
Triflow: Ulaştığı Seviye
hangi sıklıkla kullanıldığı
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Renk/Miktar
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^ Tipi
/ Yeri
Göğüs Tüpü: Sağn
Sol^
Drenaj Miktarı/Rengi
Aspirasyon: H a y ı r ^
Evet^
68
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
0= Bağımsız / Yardım Gerektirmez; 1= Yardımcı Araç Kullanımı Gerekli ; 2= Bir Kişinin Yardımına
GereksinimVar 3= Bir Kişinin Yardımına ve Yardımcı Araç Kullanımına Gereksinim Var; 4= İki Kişinin
Yardımına Gereksinim Var, Bağımlı
Skor
Skor
Skor
Giysileri giyme
Yeme/içme
Banyo
Transfer
Tuvalet
Yatak hareketi
Ambulasyon
Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Y o k ^ Yorgunluk^ Dispne / Solunumda Z o r l u k ^
Diğer:
Kas iskelet : Yürüme: Süreklin Sürekli Değil/ Aralıklın
Postürü
Kuvvet: Üst ekstremite: E ş f f i Eşit Değil • Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Alt ekstremite: Eşffi Eşit D e ğ i l ^ Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Fizik tedavi katılımı : H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Düşme öyküsü : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı; Risk/Güçsüzlük; Risk/ Fiziksel harekette bozulma;
Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet; Düşme riski; Risk/ Hava yolu açıklığında
yetersizlik; Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;Risk/ Kardiyak out-putta
bozulma; Diğer:
UYKU- DİNLENME
Evdeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Hastanedeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Uyku Zorluğu: Uykusuzluk • Uyku Apnesi^ Diğere
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız:
Meme: Değişim • Açıklayınız
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Üreme Organları : Akıntın L e z y o n ^ Kanamak Açıklayınız:
Yıllık/Aylık Kontrol : Meme: H a y ı r ^ E v e t ^
Vajinal Muayene Hayır • E v e t ^
Prostat Testis Muayenesi H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız:
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon; Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
69
ZİHİNSEL- ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: U y a n ı k ^
Laterjik^
Uyandırmak Z o r ^
Kornan
Oryantasyon : Kişi: V a r ^
Yok^
Yer: V a r ^
Yok^
Zaman: V a r ^
Yoffl
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak Hafıza Bozukluğun
Düşünme Süreci: Sorulara Cevabı Uyguna
Sorulara Cevabı Güvenilir Değil • Konfüze^
Direktifleri Anlama Yeteneği: Yok • Var • Açıklayınız
Sınırlılıkları:
Sınırlılık tipi:
Sınırlılığı İçin Alternatifleri: Yatak Alarmın Ziyaretçi Sıklığın Yatak Kenarlıkları • Refakatçin
Hastalık /Tedavisini Sözel İfadesi :
Tanımlanmış Öğrenme Engelleri:
Pupil:: SAĞ : Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
SOL: Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
Görme : Normale
Gözlük^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale
Zayıf •
Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak /Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz
Ağrı Yok • Akut A ğ r ı ^
Kronik a ğ r ı ^
Ağrı
Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik
tedavi
Yan etkiler
Tarih /Saat
Arttıran Faktörler: . .
Azaltan Faktörler: . .
KODLAR
Nitelik
46.
İğneleyici
31.
Farmakolojik tedavi
IV Non-Steroid
47.
Yanıcı
AntiEnflamatuar (NSAID)
48.
Kramp
32.
49.
Kesici
AntiEnflamatuar
50.
Yanıcı
33.
51.
Batıcı
34.
52.
Spazmkasıl
(PCA)
ma
35.
53.
Oral Non-Steroid
IM İlaç
Hasta Kontrollü Analjezi
Non-farmakolojik tedavi
31.
Masaj
32.
Dikkati dağıtma
33.
Müzik
34.
Pozisyon
35.
Sıcak/soğuk
uygulama
Opoidler
Zonklayıcı
36.
Yan etkiler
Sedasyon
41.
42. Konstipasyon
43. Hipotansiyon
44. Bulantı - Kusma
45. Kaşıntı
46. Üriner retansiyon
47. Uyuşukluk/karıncalan
ma
Diğer
Diğer...
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon; Risk/Kronik Konfüzyon;; Risk/Akut Ağrı;Risk/ Kronik
Ağrı; Risk/Duyusal Algılamada Bozulma; Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Diğer:
70
ROLLER-ILIŞKILER
İşi/Mesleği :
Medeni Durum: E v l i ^ Boşanmışa Bekara D u l ^
Destek Sistemleri(aile, arkadaş,..ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ..) : Yok • Var • Açıklayınız:
Rol ve İlişkilerindeki Değişim: Yok • Var • Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Kederlenme; Risk/Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/ Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon;
Diğer:
İfade Edilen Önemli Kayıplar ya da Yaşam Stili Değişiklikleri : Yok • Var • Açıklayınız :
Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakine Mutlun Üzgüne DepresifD Ajite^ Kızgına
Diğer/Açıklayınız
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü; Risk/Ümitsizlik; Risk
/Güçsüzlük;
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Fiziksel
sağlığınızla
ilgili
en
önemli
endişeniz/korkunuz
nedir?
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişen
Korkun
Öfke^
Huzursuzluk^
Yetersizlik^
Diğere
Yapılan
cerrahi
uygulamanın
bedeninde
yarattığı
değişim;
Var^
Düşünceler
Bireyin
görünüşü:
İletişim
şekli:(sözel/sözsüz
iletişimde,
rahatlık,
atılganlık,
durumu)
Çaresizlik^
Yoffl
genel
çekingenlik
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma; Risk/Ümitsizlik; Risk/Güçsüzlük; Risk/Kederlenme;
Diğer/Açıklayınız;
71
STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ
Stres / Hastalığa Alıştığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Alışamadığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Baş Etmek İçin Evde İlaç /Alkol Kullanımı: H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Alternatif Baş Etme Yöntemlerini Kullanma: H a y ı r ^
Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Evet^
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme; Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
DEĞERLER-İNANÇLAR
Yaşamınızdaki en değerli şeyin sözel olarak ifade edilmesi
Hastanedeyken Yapmak İstediği Özel Bir Dini Uygulama Var mı ? H a y ı r ^
Dini Uygulamaları Yapmanızı Engelleyen Durumlar Var mı ? HayırD
Açıklayınız
E v e t ^ Açıklayınız
EvetD
Hastanendeyken Dini Destek İsteği: İmam Ziyareti • DuaD
DiğerD
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı(Manevi Sıkıntı); Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır
Olamama
Diğer:
Tahmin Edilen Taburculuk Gereksinimleri
Hemşirelik Uygulamaları:
Diyet/Beslenme:
Araç Gereçler/ İlaçlar :
Tıbbi :
Belirli taburculuk
açıklamaları:
72
KULLANILAN İLAÇLAR VE IV SIVILAR
Jenerik Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
İlaç - IV Sıvı
Sınıflaması /Majör
Etkisi
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
73
HASTALIĞIN TANIMLANMASI
HASTAYA İLİŞKİN HASTALIK SÜRECİ
HASTALIĞIN
ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİSİ
HASTADA GÖRÜLEN ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİ
HASTALIĞIN TANI YÖNTEMLERİ
HASTAYA YAPILAN TANI YÖNTEMLERİ
HASTALIĞIN KLİNİK
BELİRTİ/BULGULAR I
HASTADA GÖRÜLEN KLİNİK BELİRTİ/BULGULAR
HASTALIĞIN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
HASTAYA YAPILAN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
74
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
TARİH
TARİH
TARİH
11. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
12. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi.
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
VDDL
75
LDL
Trigliserid
Troponin
CPK
CPK MB:
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkalen Fosfataz
Amilaz
Lipaz
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Ürik asid
PT
PTT
INR
Kan İlaç Düzeyi
ARTERIYEL
KAN GAZLARI
PH 7.35-7.45
PaO2 90-100
PaCO2 35-45
O2 Saturasyonu 95¬
97
HCO3 22-26
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit
1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
76
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Kliniği:
Sıvının Cinsi
Tarih /Saat
Şişe Seviyesi
24 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
8 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
Saatte Alacağı Sıvı Miktarı:
Dakika Damla Sayısı:
DDS
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
77
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler(
PK)
Öğrencinin Adı-Soyadı
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
78
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrenci Adı Soyadı:
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyet: KadınD ErkekD
Yaş:
Eğitim:
İşi:
Kabul Tarihi:
Taburculuk Tarihi:
Dosya No:
Adres:
Bilgi Kaynağı: KendisiD
YakınıD
Sağlık ElemanıD
DiğerD
Geliş Yeri:
Ev •
AcilD
Hastanesinden SevkD
Tıbbi Tanısı :
Preoperatif
gün
Uygulanan/Planlanan Cerrahi Prosedür(tarih)
gün
Postoperatif
SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ
Sağlık Şikayeti / Öyküsü:
Evde Hastalığın Tedavisi İle İlgili Yaptığı Uygulamalar ( Alternatif/Tamamlayıcı tedavi ): Yok •
Var • Neler ?
Geçmiş Sağlık Öyküsü( Tarih ):
Geçmiş Cerrahi Hikayesi ( Tarih) :
Alerjileri:
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : •
Alkol •
Aktivite Eksikliği • Diğer:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon
Strok
Böbrek hastalıkları
Mental Hastalıklar
Kanser (Tipi):
Diğer:
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler :
Solunum hastalıkları
Hemşirelik Tanıları: Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık
Yönetimi; Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:
79
BESLENME - METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo artışı
(zaman )
Kilo Azalması
Obesite^ (Açıklayınız)
Beslenme Bozukluğun ( Açıklayınız)
Oral alım Var • Yok • Neden?
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Hastanedeki
Diyet Tipi
%... Yendi
% ...Yendi %... Yendi % ...Yendi
(zaman )
Evdeki
Diyet Tipi
Kahvaltı
Kahvaltı
Öğle yemeği
Öğle yemeği
Akşam yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Kusmak
Bulantın Abdominal A ğ r ı ^
Antiasid kullanımın
Diğer/Açıklayınız :
Takma Diş: Y o k ^ V a r ^ Ü s t ^
Ahü
Oral Mokoza: T a ı r O Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız : Diğer /Açıklayınız:
İştah : Normale Artmışa Azalmışa
Tat Duyusu : Normale Bozulmuşa Açıklayınız
Evde kan şekeri izlemi: E v e t ^ H a y ı r ^
Tüple beslenme : • Beslenme Tipi /cc/saat
Reziduel(zaman / cc )
NG Dekompresyon •
cc gün
Tüple Beslenme Tipi : N G ^
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenmek
Total Parenteral Beslenme: • TPN Hızı
IV Yol: Periferaln
Santral Y o l ^
Pord
Diğere
IV yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
ALDIĞI
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
ÇIKARDIĞI
ORAL
İDRAR
TÜPLE
BESLENME
NG/DREN
IV
KUSMA
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 /24 SAAT
TOPLAM
DEĞERLENDİRME
8 / 24 SAAT
TOPLAM
80
Drenler: Yer
Renk:
Miktar
NG • Yer
Renk:
Miktar
Tırnaklar: Renk
Şekil
Durum
Diğer
Genel Cilt Rengi/Özellik :
Cilt: Ilıkn
Soğukn K u r x ö Terli /Soğuk ve Nemlin TamO Diğer(açıklayınız)
Ödem: V a r ^ Y o k ^ Derecesi (0-4+)
Yer (açıklayınız)
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek •
Gecikmişe
Normale Yer :
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının ve İnvaziv Girişimlerin
Yerlerini Tanımlayınız:
ARKA
ON
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
Nem
Hareketlilik
Toplam
Duyu / algı
Aktivite
Beslenme
Sürtünme
Tamamen
Sürekli
Yatağa Bağımlı
İmmobil
1
Çok kötü 1 Problem
1
1 sınırlı
1
1
Nem
Çok sınırlı
Çok nemli
2
Yetersiz 2 Olası
Sandalye
2 Çok Sınırlı
2
2
2
Problem
Hafif Sınırlı
Hafif Sınırlı 3
Yeterli
3 Problem
3
Ara sıra nemli
Ara sıra yürüyor
3
3
3
yok
Nadiren nemli
Sık sık Yürüyor
Çok iyi 4
Bozulma yok
Sınırlama
4
4
4
4
yok
Toplam Braden skalasının 16'dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ; Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği;
Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok; Risk / Yutma Güçlüğü;
Risk / Oral Mukoz Membranlarda Bozulma; Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde
Bozulma Diğer:
81
BOŞALTIM
Abdominal kadranda sınıflandırma
1) Ostomi : V a r ^ Yoffl
2) Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Ostomi: Kolostomin
Ileostomi^
Urostomi^ Tanımlayınız
Abdomen: Yumuşak^ Yarı yumuşak^ Gergine Sert • D ü z ^ Hassasa
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal/ Sıklığı
En Son Sayılan Barsak Hareketi :
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^ D i y a r e ^ Konstipasyon^ Kaçıncı Gün:
Fekal İnkontinans n
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Rektum: Problem y o k ^ Döküntün
Lezyon^
Hemoroid^
Diğere
İdrar : Problem yoffl İdrarı tutuyor^
İdrar Kaçırmak
Acil İdrara
Sık Sıffl Sızıntı /damla damlan
Ağrı •
Foley Kateter^
Suprapubik Kateter^ Prezervatif Sonda • Mesane jimnastiğin
İdrar: Şeffaf / Açıffi S a r ı ^ Bulanık^ Tortulun Kanlı •
Glop: Yok •
Var •
Anüri: Yok • V a r ^
Dializ: Hemodializ^ Periton D i a l i z i ^ Dializ Girişi Yerini Tanımlayınız :
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare; Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ
Nabız
Solunum
Tarih /Saat
Ateş
Kan basıncı
Vital Bulgular
Apikal Ritm : Düzenlik Düzensize
Kapiller Dolum Normale Gecikmişe
Periferal Nabız Gücü: 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız: Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P;
Femoral =F;
Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
(Sol)
( (Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok •
( Sağ)
( (Sol)
( ( Sol)
V a r ^ Nazal Kanül /L/min
(Sağ)
( (Sol)
(Sağ)
(Sol)
Maske O2
Sigara Kullanımı: Yok • Var •
adet /gün Bırakma isteği var mı ? H a y ı r ^ E v e t ^
Sigara Kullanım Öyküsü: Tip:
Yıl :
Bırakma
Zamanı:
Solunum : Düzenlik Güçlük y o k ^ Güçlüklen
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Normale Derine
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^ E v e t ^ Dinlenmekle^
Çabayla^
Öksürük : H a y ı r ^ E v e t ^ Balgamsız^ Balgama
Renk
Yoğunluk
Miktar
Triflow: Ulaştığı Seviye
hangi sıklıkla kullanıldığı
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Renk/Miktar
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^ Tipi
/ Yeri
Göğüs Tüpü: Sağn
Sol^
Drenaj Miktarı/Rengi
Aspirasyon: H a y ı r ^
Evet^
82
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
0= Bağımsız / Yardım Gerektirmez; 1= Yardımcı Araç Kullanımı Gerekli ; 2= Bir Kişinin Yardımına
GereksinimVar 3= Bir Kişinin Yardımına ve Yardımcı Araç Kullanımına Gereksinim Var; 4= İki Kişinin
Yardımına Gereksinim Var, Bağımlı
Skor
Skor
Skor
Giysileri giyme
Yeme/içme
Banyo
Transfer
Tuvalet
Yatak hareketi
Ambulasyon
Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Y o k ^ Yorgunluk^ Dispne / Solunumda Z o r l u k ^
Diğer:
Kas iskelet : Yürüme: Süreklin Sürekli Değil/ Aralıklın
Postürü
Kuvvet: Üst ekstremite: E ş f f i Eşit Değil • Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Alt ekstremite: Eşffi Eşit D e ğ i l ^ Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Fizik tedavi katılımı : H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Düşme öyküsü : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı; Risk/Güçsüzlük; Risk/ Fiziksel harekette bozulma;
Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet; Düşme riski; Risk/ Hava yolu açıklığında
yetersizlik; Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;Risk/ Kardiyak out-putta
bozulma; Diğer:
UYKU- DİNLENME
Evdeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Hastanedeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Uyku Zorluğu: Uykusuzluk • Uyku Apnesi^ Diğere
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız:
Meme: Değişim • Açıklayınız
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Üreme Organları : Akıntın L e z y o n ^ Kanamak Açıklayınız:
Yıllık/Aylık Kontrol : Meme: H a y ı r ^ E v e t ^
Vajinal Muayene Hayır • E v e t ^
Prostat Testis Muayenesi H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız:
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon; Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
83
ZİHİNSEL- ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: U y a n ı k ^
Laterjik^
Uyandırmak Z o r ^
Koma^
Oryantasyon : Kişi: V a r ^
Yok^
Yer: V a r ^
Yok^
Zaman: V a r ^
Yoffl
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak Hafıza Bozukluğun
Düşünme Süreci: Sorulara Cevabı Uyguna
Sorulara Cevabı Güvenilir Değil • Konfüze^
Direktifleri Anlama Yeteneği: Yok • Var • Açıklayınız
Sınırlılıkları:
Sınırlılık tipi:
Sınırlılığı İçin Alternatifleri: Yatak Alarmın Ziyaretçi Sıklığın Yatak Kenarlıkları • Refakatçin
Hastalık /Tedavisini Sözel İfadesi :
Tanımlanmış Öğrenme Engelleri:
Pupil:: SAĞ : Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
SOL: Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
Görme : Normale
Gözlük^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale
Zayıf •
Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak /Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz
Ağrı Yok • Akut A ğ r ı ^
Kronik a ğ r ı ^
Ağrı
Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik
tedavi
Yan etkiler
Tarih /Saat
Arttıran Faktörler: . .
Azaltan Faktörler: . .
KODLAR
Nitelik
54.
İğneleyici
37.
Farmakolojik tedavi
IV Non-Steroid
55.
Yanıcı
AntiEnflamatuar (NSAID)
56.
Kramp
38.
57.
Kesici
AntiEnflamatuar
58.
Yanıcı
39.
59.
Batıcı
40.
60.
Spazmkasıl
(PCA)
ma
41.
Zonklayıcı
42.
61.
Oral Non-Steroid
IM İlaç
Hasta Kontrollü Analjezi
Non-farmakolojik tedavi
37. Masaj
38.
Dikkati dağıtma
39.
Müzik
40.
Pozisyon
41.
Sıcak/soğuk
uygulama
Opoidler
Diğer
42.
Yan etkiler
Sedasyon
48.
49. Konstipasyon
50. Hipotansiyon
51. Bulantı - Kusma
52. Kaşıntı
53. Üriner retansiyon
54. Uyuşukluk/karıncalan
ma
Diğer
Diğer...
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon; Risk/Kronik Konfüzyon;; Risk/Akut Ağrı;Risk/ Kronik
Ağrı; Risk/Duyusal Algılamada Bozulma; Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Diğer:
84
ROLLER-ILIŞKILER
İşi/Mesleği :
Medeni Durum: E v l i ^ Boşanmışa Bekara D u l ^
Destek Sistemleri(aile, arkadaş,..ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ..) : Yok • Var • Açıklayınız:
Rol ve İlişkilerindeki Değişim: Yok • Var • Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Kederlenme; Risk/Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/ Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon;
Diğer:
İfade Edilen Önemli Kayıplar ya da Yaşam Stili Değişiklikleri : Yok • Var • Açıklayınız :
Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakine Mutlun Üzgüne DepresifD Ajite^ Kızgına
Diğer/Açıklayınız
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü; Risk/Ümitsizlik; Risk
/Güçsüzlük;
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Fiziksel
sağlığınızla
ilgili
en
önemli
endişeniz/korkunuz
nedir?
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişen
Korkun
Öfke^
Huzursuzluk^
Yetersizlik^
Diğere
Yapılan
cerrahi
uygulamanın
bedeninde
yarattığı
değişim;
Var^
Düşünceler
Bireyin
görünüşü:
iletişim
şekli:(sözel/sözsüz
iletişimde,
rahatlık,
atılganlık,
durumu)
Çaresizlik^
Yoffl
genel
çekingenlik
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma; Risk/Ümitsizlik; Risk/Güçsüzlük; Risk/Kederlenme;
Diğer/Açıklayınız;
85
STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ
Stres / Hastalığa Alıştığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Alışamadığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Baş Etmek İçin Evde İlaç /Alkol Kullanımı: H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Alternatif Baş Etme Yöntemlerini Kullanma: H a y ı r ^
Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Evet^
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme; Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
DEĞERLER-İNANÇLAR
Yaşamınızdaki en değerli şeyin sözel olarak ifade edilmesi
Hastanedeyken Yapmak istediği Özel Bir Dini Uygulama Var mı ? H a y ı r ^
Dini Uygulamaları Yapmanızı Engelleyen Durumlar Var mı ? HayırD
Açıklayınız
E v e t ^ Açıklayınız
EvetD
Hastanendeyken Dini Destek İsteği: İmam Ziyareti • DuaD
DiğerD
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı(Manevi Sıkıntı); Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır
Olamama
Diğer:
Tahmin Edilen Taburculuk Gereksinimleri
Hemşirelik Uygulamaları:
Diyet/Beslenme:
Araç Gereçler/ İlaçlar :
Tıbbi :
Belirli taburculuk
açıklamaları:
86
KULLANILAN İLAÇLAR VE IV SIVILAR
Jenerik Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
İlaç - IV Sıvı
Sınıflaması /Majör
Etkisi
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
87
HASTALIĞIN TANIMLANMASI
HASTAYA İLİŞKİN HASTALIK SÜRECİ
HASTALIĞIN
ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİSİ
HASTADA GÖRÜLEN ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİ
HASTALIĞIN TANI YÖNTEMLERİ
HASTAYA YAPILAN TANI YÖNTEMLERİ
HASTALIĞIN KLİNİK
BELİRTİ/BULGULAR I
HASTADA GÖRÜLEN KLİNİK BELİRTİ/BULGULAR
HASTALIĞIN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
HASTAYA YAPILAN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
88
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
TARİH
TARİH
TARİH
13. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
14. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi.
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
VDDL
89
LDL
Trigliserid
Troponin
CPK
CPK MB:
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkalen Fosfataz
Amilaz
Lipaz
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Ürik asid
PT
PTT
INR
Kan İlaç Düzeyi
ARTERIYEL
KAN GAZLARI
PH 7.35-7.45
PaO2 90-100
PaCO2 35-45
O2 Saturasyonu 95¬
97
HCO3 22-26
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit
1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
90
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Kliniği:
Sıvının Cinsi
Tarih /Saat
Şişe Seviyesi
24 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
8 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
Saatte Alacağı Sıvı Miktarı:
Dakika Damla Sayısı:
DDS
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
91
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler(
PK)
Öğrencinin Adı-Soyadı
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
92
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrenci Adı Soyadı:
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyet: KadınD ErkekD
Yaş:
Eğitim:
İşi:
Kabul Tarihi:
Taburculuk Tarihi:
Dosya No:
Adres:
Bilgi Kaynağı: KendisiD
YakınıD
Sağlık ElemanıD
DiğerD
Geliş Yeri:
Ev •
AcilD
Hastanesinden SevkD
Tıbbi Tanısı :
Preoperatif
gün
Uygulanan/Planlanan Cerrahi Prosedür(tarih)
gün
Postoperatif
SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ
Sağlık Şikayeti / Öyküsü:
Evde Hastalığın Tedavisi İle İlgili Yaptığı Uygulamalar ( Alternatif/Tamamlayıcı tedavi ): Yok •
Var • Neler ?
Geçmiş Sağlık Öyküsü( Tarih ):
Geçmiş Cerrahi Hikayesi ( Tarih) :
Alerjileri:
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : •
Alkol •
Aktivite Eksikliği • Diğer:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon
Strok
Böbrek hastalıkları
Mental Hastalıklar
Kanser (Tipi):
Diğer:
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler :
Solunum hastalıkları
Hemşirelik Tanıları: Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık
Yönetimi; Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:
93
BESLENME - METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle indeksi
Kilo artışı
(zaman )
Kilo Azalması
Obesite^ (Açıklayınız)
Beslenme Bozukluğun ( Açıklayınız)
Oral alım Var • Yok • Neden?
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Hastanedeki
Diyet Tipi
%... Yendi
% ...Yendi %... Yendi % ...Yendi
(zaman )
Evdeki
Diyet Tipi
Kahvaltı
Kahvaltı
Öğle yemeği
Öğle yemeği
Akşam yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Kusmak
Bulantın Abdominal A ğ r ı ^
Antiasid kullanımın
Diğer/Açıklayınız :
Takma Diş: Y o k ^ V a r ^ Ü s t ^
Ahü
Oral Mokoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız : Diğer /Açıklayınız:
İştah : Normale Artmışa Azalmışa
Tat Duyusu : Normale Bozulmuşa Açıklayınız
Evde kan şekeri izlemi: E v e t ^ H a y ı r ^
Tüple beslenme : • Beslenme Tipi /cc/saat
Reziduel(zaman / cc )
NG Dekompresyon •
cc gün
Tüple Beslenme Tipi : N G ^
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenmek
Total Parenteral Beslenme: • TPN Hızı
IV Yol: Periferaln
Santral Y o l ^
Pord
Diğere
IV yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
ALDIĞI
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
ÇIKARDIĞI
ORAL
İDRAR
TÜPLE
BESLENME
NG/DREN
IV
KUSMA
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 /24 SAAT
TOPLAM
DEĞERLENDİRME
8 / 24 SAAT
TOPLAM
94
Drenler: Yer
Renk:
Miktar
NG • Yer
Renk:
Miktar
Tırnaklar: Renk
Şekil
Durum
Diğer
Genel Cilt Rengi/Özellik :
Cilt: Ilıkn
Soğukn K u r x ö Terli /Soğuk ve Nemlin TamO Diğer(açıklayınız)
Ödem: V a r ^ Y o k ^ Derecesi (0-4+)
Yer (açıklayınız)
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek •
Gecikmişe
Normale Yer :
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının ve İnvaziv Girişimlerin
Yerlerini Tanımlayınız:
ARKA
ON
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
Nem
Hareketlilik
Toplam
Duyu / algı
Aktivite
Beslenme
Sürtünme
Tamamen
Sürekli
Yatağa Bağımlı
İmmobil
1
Çok kötü 1 Problem
1
1 sınırlı
1
1
Nem
Çok sınırlı
Çok nemli
2
Yetersiz 2 Olası
Sandalye
2 Çok Sınırlı
2
2
2
Problem
Hafif Sınırlı
Hafif Sınırlı 3
Yeterli
3 Problem
3
Ara sıra nemli
Ara sıra yürüyor
3
3
3
yok
Nadiren nemli
Sık sık Yürüyor
Çok iyi 4
Bozulma yok
Sınırlama
4
4
4
4
yok
Toplam Braden skalasının 16'dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ; Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği;
Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok; Risk / Yutma Güçlüğü;
Risk / Oral Mukoz Membranlarda Bozulma; Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde
Bozulma Diğer:
95
BOŞALTIM
Abdominal kadranda sınıflandırma
1) Ostomi : V a r ^ Yoffl
2) Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Ostomi: Kolostomin
Ileostomi^
Urostomi^ Tanımlayınız
Abdomen: Yumuşak^ Yarı yumuşak^ Gergine Sert • D ü z ^ Hassasa
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal/ Sıklığı
En Son Sayılan Barsak Hareketi :
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^ D i y a r e ^ Konstipasyon^ Kaçıncı Gün:
Fekal İnkontinans n
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Rektum: Problem y o k ^ Döküntün
Lezyon^
Hemoroid^
Diğere
İdrar : Problem yoffl İdrarı tutuyor^
İdrar Kaçırmak
Acil İdrara
Sık Sıffl Sızıntı /damla damlan
Ağrı •
Foley Kateter^
Suprapubik Kateter^ Prezervatif Sonda • Mesane jimnastiğin
İdrar: Şeffaf / Açıffi S a r ı ^ Bulanık^ Tortulun Kanlı •
Glop: Yok •
Var •
Anüri: Yok • V a r ^
Dializ: Hemodializ^ Periton D i a l i z i ^ Dializ Girişi Yerini Tanımlayınız :
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare; Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ
Nabız
Solunum
Tarih /Saat
Ateş
Kan basıncı
Vital Bulgular
Apikal Ritm : Düzenlik Düzensize
Kapiller Dolum Normale Gecikmişe
Periferal Nabız Gücü: 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız: Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P;
Femoral =F;
Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
(Sol)
( (Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok •
( Sağ)
( (Sol)
( ( Sol)
V a r ^ Nazal Kanül /L/min
(Sağ)
( (Sol)
(Sağ)
(Sol)
Maske O2
Sigara Kullanımı: Yok • Var •
adet /gün Bırakma isteği var mı ? H a y ı r ^ E v e t ^
Sigara Kullanım Öyküsü: Tip:
Yıl :
Bırakma
Zamanı:
Solunum : Düzenlik Güçlük y o k ^ Güçlüklen
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Normale Derine
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^ E v e t ^ Dinlenmekle^
Çabayla^
Öksürük : H a y ı r ^ E v e t ^ Balgamsız^ Balgama
Renk
Yoğunluk
Miktar
Triflow: Ulaştığı Seviye
hangi sıklıkla kullanıldığı
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Renk/Miktar
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^ Tipi
/ Yeri
Göğüs Tüpü: Sağn
Sol^
Drenaj Miktarı/Rengi
Aspirasyon: H a y ı r ^
Evet^
96
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
0= Bağımsız / Yardım Gerektirmez; 1= Yardımcı Araç Kullanımı Gerekli ; 2= Bir Kişinin Yardımına
GereksinimVar 3= Bir Kişinin Yardımına ve Yardımcı Araç Kullanımına Gereksinim Var; 4= İki Kişinin
Yardımına Gereksinim Var, Bağımlı
Skor
Skor
Skor
Giysileri giyme
Yeme/içme
Banyo
Transfer
Tuvalet
Yatak hareketi
Ambulasyon
Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Y o k ^ Yorgunluk^ Dispne / Solunumda Z o r l u k ^
Diğer:
Kas iskelet : Yürüme: Süreklin Sürekli Değil/ Aralıklın
Postürü
Kuvvet: Üst ekstremite: E ş f f i Eşit Değil • Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Alt ekstremite: Eşffi Eşit D e ğ i l ^ Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Fizik tedavi katılımı : H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Düşme öyküsü : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı; Risk/Güçsüzlük; Risk/ Fiziksel harekette bozulma;
Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet; Düşme riski; Risk/ Hava yolu açıklığında
yetersizlik; Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;Risk/ Kardiyak out-putta
bozulma; Diğer:
UYKU- DİNLENME
Evdeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Hastanedeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Uyku Zorluğu: Uykusuzluk • Uyku Apnesi^ Diğere
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız:
Meme: Değişim • Açıklayınız
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Üreme Organları : Akıntın L e z y o n ^ Kanamak Açıklayınız:
Yıllık/Aylık Kontrol : Meme: H a y ı r ^ E v e t ^
Vajinal Muayene Hayır • E v e t ^
Prostat Testis Muayenesi H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız:
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon; Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
97
ZİHİNSEL- ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: U y a n ı k ^
Laterjik^
Uyandırmak Z o r ^
Koma^
Oryantasyon : Kişi: V a r ^
Yok^
Yer: V a r ^
Yok^
Zaman: V a r ^
Yoffl
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak Hafıza Bozukluğun
Düşünme Süreci: Sorulara Cevabı Uyguna
Sorulara Cevabı Güvenilir Değil • Konfüze^
Direktifleri Anlama Yeteneği: Yok • Var • Açıklayınız
Sınırlılıkları:
Sınırlılık tipi:
Sınırlılığı İçin Alternatifleri: Yatak Alarmın Ziyaretçi Sıklığın Yatak Kenarlıkları • Refakatçin
Hastalık /Tedavisini Sözel İfadesi :
Tanımlanmış Öğrenme Engelleri:
Pupil:: SAĞ : Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
SOL: Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
Görme : Normale
Gözlük^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale
Zayıf •
Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak /Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz
Ağrı Yok • Akut A ğ r ı ^
Kronik a ğ r ı ^
Ağrı
Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik
tedavi
Yan etkiler
Tarih /Saat
Arttıran Faktörler: . .
Azaltan Faktörler: . .
KODLAR
Nitelik
62.
iğneleyici
43.
Farmakolojik tedavi
IV Non-Steroid
63.
Yanıcı
AntiEnflamatuar (NSAID)
64.
Kramp
44.
65.
Kesici
AntiEnflamatuar
66.
Yanıcı
45.
67.
Batıcı
46.
68.
Spazmkasıl
(PCA)
ma
47.
Zonklayıcı
48.
69.
Oral Non-Steroid
IM İlaç
Hasta Kontrollü Analjezi
Non-farmakolojik tedavi
43.
Masaj
44.
Dikkati dağıtma
45.
Müzik
46.
Pozisyon
47.
Sıcak/soğuk
uygulama
Opoidler
Diğer
48.
Yan etkiler
Sedasyon
55.
56. Konstipasyon
57. Hipotansiyon
58. Bulantı - Kusma
59. Kaşıntı
60. Üriner retansiyon
61. Uyuşukluk/karıncalan
ma
Diğer
Diğer...
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon; Risk/Kronik Konfüzyon;; Risk/Akut Ağrı;Risk/ Kronik
Ağrı; Risk/Duyusal Algılamada Bozulma; Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Diğer:
98
ROLLER-ILIŞKILER
İşi/Mesleği :
Medeni Durum: E v l i ^ Boşanmışa Bekara D u l ^
Destek Sistemleri(aile, arkadaş,..ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ..) : Yok • Var • Açıklayınız:
Rol ve İlişkilerindeki Değişim: Yok • Var • Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Kederlenme; Risk/Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/ Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon;
Diğer:
İfade Edilen Önemli Kayıplar ya da Yaşam Stili Değişiklikleri : Yok • Var • Açıklayınız :
Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakine Mutlun Üzgüne DepresifD Ajite^ Kızgına
Diğer/Açıklayınız
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü; Risk/Ümitsizlik; Risk
/Güçsüzlük;
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Fiziksel
sağlığınızla
ilgili
en
önemli
endişeniz/korkunuz
nedir?
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişen
Korkun
Öfke^
Huzursuzluk^
Yetersizlik^
Diğere
Yapılan
cerrahi
uygulamanın
bedeninde
yarattığı
değişim;
Var^
Düşünceler
Bireyin
görünüşü:
iletişim
şekli:(sözel/sözsüz
iletişimde,
rahatlık,
atılganlık,
durumu)
Çaresizlik^
Yoffl
genel
çekingenlik
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma; Risk/Ümitsizlik; Risk/Güçsüzlük; Risk/Kederlenme;
Diğer/Açıklayınız;
99
STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ
Stres / Hastalığa Alıştığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Alışamadığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Baş Etmek İçin Evde İlaç /Alkol Kullanımı: H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Alternatif Baş Etme Yöntemlerini Kullanma: H a y ı r ^
Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Evet^
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme; Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
DEĞERLER-İNANÇLAR
Yaşamınızdaki en değerli şeyin sözel olarak ifade edilmesi
Hastanedeyken Yapmak istediği Özel Bir Dini Uygulama Var mı ? H a y ı r ^
Dini Uygulamaları Yapmanızı Engelleyen Durumlar Var mı ? HayırD
Açıklayınız
E v e t ^ Açıklayınız
EvetD
Hastanendeyken Dini Destek İsteği: İmam Ziyareti • DuaD
DiğerD
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı(Manevi Sıkıntı); Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır
Olamama
Diğer:
Tahmin Edilen Taburculuk Gereksinimleri
Hemşirelik Uygulamaları:
Diyet/Beslenme:
Araç Gereçler/ İlaçlar :
Tıbbi :
Belirli taburculuk
açıklamaları:
100
KULLANILAN İLAÇLAR VE IV SIVILAR
Jenerik Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
İlaç - IV Sıvı
Sınıflaması /Majör
Etkisi
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
101
HASTALIĞIN TANIMLANMASI
HASTAYA İLİŞKİN HASTALIK SÜRECİ
HASTALIĞIN
ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİSİ
HASTADA GÖRÜLEN ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİ
HASTALIĞIN TANI YÖNTEMLERİ
HASTAYA YAPILAN TANI YÖNTEMLERİ
HASTALIĞIN KLİNİK
BELİRTİ/BULGULAR I
HASTADA GÖRÜLEN KLİNİK BELİRTİ/BULGULAR
HASTALIĞIN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
HASTAYA YAPILAN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
102
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
TARİH
TARİH
TARİH
15. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
16. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi.
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
VDDL
103
LDL
Trigliserid
Troponin
CPK
CPK MB:
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkalen Fosfataz
Amilaz
Lipaz
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Ürik asid
PT
PTT
INR
Kan İlaç Düzeyi
ARTERIYEL
KAN GAZLARI
PH 7.35-7.45
PaO2 90-100
PaCO2 35-45
O2 Saturasyonu 95¬
97
HCO3 22-26
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit
1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
104
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Kliniği:
Sıvının Cinsi
Tarih /Saat
Şişe Seviyesi
24 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
8 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
Saatte Alacağı Sıvı Miktarı:
Dakika Damla Sayısı:
DDS
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
105
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler(
PK)
Öğrencinin Adı-Soyadı
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
106
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrenci Adı Soyadı:
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyet: KadınD ErkekD
Yaş:
Eğitim:
İşi:
Kabul Tarihi:
Taburculuk Tarihi:
Dosya No:
Adres:
Bilgi Kaynağı: KendisiD
YakınıD
Sağlık ElemanıD
DiğerD
Geliş Yeri:
Ev •
AcilD
Hastanesinden SevkD
Tıbbi Tanısı :
Preoperatif
gün
Uygulanan/Planlanan Cerrahi Prosedür(tarih)
gün
Postoperatif
SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ
Sağlık Şikayeti / Öyküsü:
Evde Hastalığın Tedavisi İle İlgili Yaptığı Uygulamalar ( Alternatif/Tamamlayıcı tedavi ): Yok •
Var • Neler ?
Geçmiş Sağlık Öyküsü( Tarih ):
Geçmiş Cerrahi Hikayesi ( Tarih) :
Alerjileri:
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : •
Alkol •
Aktivite Eksikliği • Diğer:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon
Strok
Böbrek hastalıkları
Mental Hastalıklar
Kanser (Tipi):
Diğer:
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler :
Solunum hastalıkları
Hemşirelik Tanıları: Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık
Yönetimi; Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:
107
BESLENME - METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle indeksi
Kilo artışı
(zaman )
Kilo Azalması
Obesite^ (Açıklayınız)
Beslenme Bozukluğun ( Açıklayınız)
Oral alım Var • Yok • Neden?
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Hastanedeki
Diyet Tipi
%... Yendi
% ...Yendi %... Yendi % ...Yendi
(zaman )
Evdeki
Diyet Tipi
Kahvaltı
Kahvaltı
Öğle yemeği
Öğle yemeği
Akşam yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Kusmak
Bulantın Abdominal A ğ r ı ^
Antiasid kullanımın
Diğer/Açıklayınız :
Takma Diş: Y o k ^ V a r ^ Ü s t ^
Ahü
Oral Mokoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız : Diğer /Açıklayınız:
İştah : Normale Artmışa Azalmışa
Tat Duyusu : Normale Bozulmuşa Açıklayınız
Evde kan şekeri izlemi: E v e t ^ H a y ı r ^
Tüple beslenme : • Beslenme Tipi /cc/saat
Reziduel(zaman / cc )
NG Dekompresyon •
cc gün
Tüple Beslenme Tipi : N G ^
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenmek
Total Parenteral Beslenme: • TPN Hızı
IV Yol: Periferaln
Santral Y o l ^
Pord
Diğere
IV yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
ALDIĞI
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
ÇIKARDIĞI
ORAL
İDRAR
TÜPLE
BESLENME
NG/DREN
IV
KUSMA
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 /24 SAAT
TOPLAM
DEĞERLENDİRME
8 / 24 SAAT
TOPLAM
108
Drenler: Yer
Renk:
Miktar
NG • Yer
Renk:
Miktar
Tırnaklar: Renk
Şekil
Durum
Diğer
Genel Cilt Rengi/Özellik :
Cilt: Ilıkn
Soğukn K u r x ö Terli /Soğuk ve Nemlin TamO Diğer(açıklayınız)
Ödem: V a r ^ Y o k ^ Derecesi (0-4+)
Yer (açıklayınız)
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek •
Gecikmişe
Normale Yer :
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının ve İnvaziv Girişimlerin
Yerlerini Tanımlayınız:
ARKA
ON
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
Nem
Hareketlilik
Toplam
Duyu / algı
Aktivite
Beslenme
Sürtünme
Tamamen
Sürekli
Yatağa Bağımlı
İmmobil
1
Çok kötü 1 Problem
1
1 sınırlı
1
1
Nem
Çok sınırlı
Çok nemli
2
Yetersiz 2 Olası
Sandalye
2 Çok Sınırlı
2
2
2
Problem
Hafif Sınırlı
Hafif Sınırlı 3
Yeterli
3 Problem
3
Ara sıra nemli
Ara sıra yürüyor
3
3
3
yok
Nadiren nemli
Sık sık Yürüyor
Çok iyi 4
Bozulma yok
Sınırlama
4
4
4
4
yok
Toplam Braden skalasının 16'dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ; Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği;
Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok; Risk / Yutma Güçlüğü;
Risk / Oral Mukoz Membranlarda Bozulma; Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde
Bozulma Diğer:
109
BOŞALTIM
Abdominal kadranda sınıflandırma
1) Ostomi : V a r ^ Yoffl
2) Barsak sesleri : V a r ^
Yoffl
Ostomi: Kolostomin
Ileostomi^
Urostomi^ Tanımlayınız
Abdomen: Yumuşak^ Yarı yumuşak^ Gergine Sert • D ü z ^ Hassasa
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal/ Sıklığı
En Son Sayılan Barsak Hareketi :
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^ D i y a r e ^ Konstipasyon^ Kaçıncı Gün:
Fekal İnkontinans n
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Rektum: Problem y o k ^ Döküntün
Lezyon^
Hemoroid^
Diğere
İdrar : Problem yoffl İdrarı tutuyor^
İdrar Kaçırmak
Acil İdrara
Sık Sıffl Sızıntı /damla damlan
Ağrı •
Foley Kateter^
Suprapubik Kateter^ Prezervatif Sonda • Mesane jimnastiğin
İdrar: Şeffaf / Açıffi S a r ı ^ Bulanık^ Tortulun Kanlı •
Glop: Yok •
Var •
Anüri: Yok • V a r ^
Dializ: Hemodializ^ Periton D i a l i z i ^ Dializ Girişi Yerini Tanımlayınız :
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare; Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ
Nabız
Solunum
Tarih /Saat
Ateş
Kan basıncı
Vital Bulgular
Apikal Ritm : Düzenlik Düzensize
Kapiller Dolum Normale Gecikmişe
Periferal Nabız Gücü: 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız: Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P;
Femoral =F;
Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
(Sol)
( (Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok •
( Sağ)
( (Sol)
( ( Sol)
V a r ^ Nazal Kanül /L/min
(Sağ)
( (Sol)
(Sağ)
(Sol)
Maske O2
Sigara Kullanımı: Yok • Var •
adet /gün Bırakma isteği var mı ? H a y ı r ^ E v e t ^
Sigara Kullanım Öyküsü: Tip:
Yıl :
Bırakma
Zamanı:
Solunum : Düzenlik Güçlük y o k ^ Güçlüklen
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Normale Derine
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^ E v e t ^ Dinlenmekle^
Çabayla^
Öksürük : H a y ı r ^ E v e t ^ Balgamsız^ Balgama
Renk
Yoğunluk
Miktar
Triflow: Ulaştığı Seviye
hangi sıklıkla kullanıldığı
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Renk/Miktar
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^ Tipi
/ Yeri
Göğüs Tüpü: Sağn
Sol^
Drenaj Miktarı/Rengi
Aspirasyon: H a y ı r ^
Evet^
110
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
0= Bağımsız / Yardım Gerektirmez; 1= Yardımcı Araç Kullanımı Gerekli ; 2= Bir Kişinin Yardımına
GereksinimVar 3= Bir Kişinin Yardımına ve Yardımcı Araç Kullanımına Gereksinim Var; 4= İki Kişinin
Yardımına Gereksinim Var, Bağımlı
Skor
Skor
Skor
Giysileri giyme
Yeme/içme
Banyo
Transfer
Tuvalet
Yatak hareketi
Ambulasyon
Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Y o k ^ Yorgunluk^ Dispne / Solunumda Z o r l u k ^
Diğer:
Kas iskelet : Yürüme: Süreklin Sürekli Değil/ Aralıklın
Postürü
Kuvvet: Üst ekstremite: E ş f f i Eşit Değil • Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Alt ekstremite: Eşffi Eşit D e ğ i l ^ Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Fizik tedavi katılımı : H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Düşme öyküsü : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı; Risk/Güçsüzlük; Risk/ Fiziksel harekette bozulma;
Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet; Düşme riski; Risk/ Hava yolu açıklığında
yetersizlik; Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;Risk/ Kardiyak out-putta
bozulma; Diğer:
UYKU- DİNLENME
Evdeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Hastanedeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Uyku Zorluğu: Uykusuzluk • Uyku Apnesi^ Diğere
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız:
Meme: Değişim • Açıklayınız
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Üreme Organları : Akıntın L e z y o n ^ Kanamak Açıklayınız:
Yıllık/Aylık Kontrol : Meme: H a y ı r ^ E v e t ^
Vajinal Muayene Hayır • E v e t ^
Prostat Testis Muayenesi H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız:
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon; Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
111
ZİHİNSEL- ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: U y a n ı k ^
Laterjik^
Uyandırmak Z o r ^
Koma^
Oryantasyon : Kişi: V a r ^
Yok^
Yer: V a r ^
Yok^
Zaman: V a r ^
Yoffl
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak Hafıza Bozukluğun
Düşünme Süreci: Sorulara Cevabı Uyguna
Sorulara Cevabı Güvenilir Değil • Konfüze^
Direktifleri Anlama Yeteneği: Yok • Var • Açıklayınız
Sınırlılıkları:
Sınırlılık tipi:
Sınırlılığı İçin Alternatifleri: Yatak Alarmın Ziyaretçi Sıklığın Yatak Kenarlıkları • Refakatçin
Hastalık /Tedavisini Sözel İfadesi :
Tanımlanmış Öğrenme Engelleri:
Pupil:: SAĞ : Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
SOL: Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
Görme : Normale
Gözlük^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale
Zayıf •
Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak /Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz
Ağrı Yok • Akut A ğ r ı ^
Kronik a ğ r ı ^
Ağrı
Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik
tedavi
Yan etkiler
Tarih /Saat
Arttıran Faktörler: . .
Azaltan Faktörler: . .
KODLAR
Nitelik
70.
iğneleyici
49.
Farmakolojik tedavi
IV Non-Steroid
71.
Yanıcı
AntiEnflamatuar (NSAID)
72.
Kramp
50.
73.
Kesici
AntiEnflamatuar
74.
Yanıcı
51.
75.
Batıcı
52.
76.
Spazmkasıl
(PCA)
ma
53.
Zonklayıcı
54.
77.
Oral Non-Steroid
IM İlaç
Hasta Kontrollü Analjezi
Non-farmakolojik tedavi
49. Masaj
50.
Dikkati dağıtma
51.
Müzik
52.
Pozisyon
53.
Sıcak/soğuk
uygulama
Opoidler
Diğer
54.
Yan etkiler
Sedasyon
62.
63. Konstipasyon
64. Hipotansiyon
65. Bulantı - Kusma
66. Kaşıntı
67. Üriner retansiyon
68. Uyuşukluk/karıncalan
ma
Diğer
Diğer...
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon; Risk/Kronik Konfüzyon;; Risk/Akut Ağrı;Risk/ Kronik
Ağrı; Risk/Duyusal Algılamada Bozulma; Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Diğer:
112
ROLLER-ILIŞKILER
İşi/Mesleği :
Medeni Durum: E v l i ^ Boşanmışa Bekara D u l ^
Destek Sistemleri(aile, arkadaş,..ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ..) : Yok • Var • Açıklayınız:
Rol ve İlişkilerindeki Değişim: Yok • Var • Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Kederlenme; Risk/Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/ Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon;
Diğer:
İfade Edilen Önemli Kayıplar ya da Yaşam Stili Değişiklikleri : Yok • Var • Açıklayınız :
Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakine Mutlun Üzgüne DepresifD Ajite^ Kızgına
Diğer/Açıklayınız
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü; Risk/Ümitsizlik; Risk
/Güçsüzlük;
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Fiziksel
sağlığınızla
ilgili
en
önemli
endişeniz/korkunuz
nedir?
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişen
Korkun
Öfke^
Huzursuzluk^
Yetersizlik^
Diğere
Yapılan
cerrahi
uygulamanın
bedeninde
yarattığı
değişim;
Var^
Düşünceler
Bireyin
görünüşü:
iletişim
şekli:(sözel/sözsüz
iletişimde,
rahatlık,
atılganlık,
durumu)
Çaresizlik^
Yoffl
genel
çekingenlik
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma; Risk/Ümitsizlik; Risk/Güçsüzlük; Risk/Kederlenme;
Diğer/Açıklayınız;
113
STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ
Stres / Hastalığa Alıştığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Alışamadığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Baş Etmek İçin Evde İlaç /Alkol Kullanımı: H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Alternatif Baş Etme Yöntemlerini Kullanma: H a y ı r ^
Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Evet^
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme; Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
DEĞERLER-İNANÇLAR
Yaşamınızdaki en değerli şeyin sözel olarak ifade edilmesi
Hastanedeyken Yapmak istediği Özel Bir Dini Uygulama Var mı ? H a y ı r ^
Dini Uygulamaları Yapmanızı Engelleyen Durumlar Var mı ? HayırD
Açıklayınız
E v e t ^ Açıklayınız
EvetD
Hastanendeyken Dini Destek İsteği: İmam Ziyareti • DuaD
DiğerD
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı(Manevi Sıkıntı); Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır
Olamama
Diğer:
Tahmin Edilen Taburculuk Gereksinimleri
Hemşirelik Uygulamaları:
Diyet/Beslenme:
Araç Gereçler/ İlaçlar :
Tıbbi :
Belirli taburculuk
açıklamaları:
114
KULLANILAN İLAÇLAR VE IV SIVILAR
Jenerik Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
İlaç - IV Sıvı
Sınıflaması /Majör
Etkisi
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
115
HASTALIĞIN TANIMLANMASI
HASTAYA İLİŞKİN HASTALIK SÜRECİ
HASTALIĞIN
ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİSİ
HASTADA GÖRÜLEN ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİ
HASTALIĞIN TANI YÖNTEMLERİ
HASTAYA YAPILAN TANI YÖNTEMLERİ
HASTALIĞIN KLİNİK
BELİRTİ/BULGULAR I
HASTADA GÖRÜLEN KLİNİK BELİRTİ/BULGULAR
HASTALIĞIN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
HASTAYA YAPILAN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
116
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
TARİH
TARİH
TARİH
17. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
18. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi.
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbA1C
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
VDDL
117
LDL
Trigliserid
Troponin
CPK
CPK MB:
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkalen Fosfataz
Amilaz
Lipaz
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Ürik asid
PT
PTT
INR
Kan İlaç Düzeyi
ARTERIYEL
KAN GAZLARI
PH 7.35-7.45
PaO2 90-100
PaCO2 35-45
O2 Saturasyonu 95¬
97
HCO3 22-26
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit
1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
118
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Kliniği:
Sıvının Cinsi
Tarih /Saat
Şişe Seviyesi
24 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
8 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
Saatte Alacağı Sıvı Miktarı:
Dakika Damla Sayısı:
DDS
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
119
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler(
PK)
Öğrencinin Adı-Soyadı
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
120
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU
Öğrenci Adı Soyadı:
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyet: KadınD ErkekD
Yaş:
Eğitim:
İşi:
Kabul Tarihi:
Taburculuk Tarihi:
Dosya No:
Adres:
Bilgi Kaynağı: KendisiD
YakınıD
Sağlık ElemanıD
DiğerD
Geliş Yeri:
Ev •
AcilD
Hastanesinden SevkD
Tıbbi Tanısı :
Preoperatif
gün
Uygulanan/Planlanan Cerrahi Prosedür(tarih)
gün
Postoperatif
SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ
Sağlık Şikayeti / Öyküsü:
Evde Hastalığın Tedavisi İle İlgili Yaptığı Uygulamalar ( Alternatif/Tamamlayıcı tedavi ): Yok •
Var • Neler ?
Geçmiş Sağlık Öyküsü( Tarih ):
Geçmiş Cerrahi Hikayesi ( Tarih) :
Alerjileri:
Yaşam Stili Nedeni İle Sağlığını Tehdit Eden Risk Faktörleri:
Sigara : •
Alkol •
Aktivite Eksikliği • Diğer:
Ailesel Risk Faktörleri ( İlişkisini Belirtiniz )
Diabetes Mellitus
Kardiyovasküler Hastalıkları/ Hipertansiyon
Strok
Böbrek hastalıkları
Mental Hastalıklar
Kanser (Tipi):
Diğer:
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler :
Solunum hastalıkları
Hemşirelik Tanıları: Risk/Yaralanma; Risk/İnfeksiyon; Risk/Bilgi Eksikliği; Risk/Etkisiz Sağlık
Yönetimi; Risk/Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme;
Diğer:
121
BESLENME - METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle indeksi
Kilo artışı
(zaman )
Kilo Azalması
Obesite^ (Açıklayınız)
Beslenme Bozukluğun ( Açıklayınız)
Oral alım Var • Yok • Neden?
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Tarih:
Hastanedeki
Diyet Tipi
%... Yendi
% ...Yendi %... Yendi % ...Yendi
(zaman )
Evdeki
Diyet Tipi
Kahvaltı
Kahvaltı
Öğle yemeği
Öğle yemeği
Akşam yemeği
Akşam yemeği
Ara öğünler
Ara öğünler
Yeme Problemleri / Sindirim : Yutma güçlüğün
Kusmak
Bulantın Abdominal A ğ r ı ^
Antiasid kullanımın
Diğer/Açıklayınız :
Takma Diş: Y o k ^ V a r ^ Ü s t ^
Ahü
Oral Mokoza: TamO Pemben Nemlin K u r x ö L e z y o n ^ Açıklayınız : Diğer /Açıklayınız:
İştah : Normale Artmışa Azalmışa
Tat Duyusu : Normale Bozulmuşa Açıklayınız
Evde kan şekeri izlemi: E v e t ^ H a y ı r ^
Tüple beslenme : • Beslenme Tipi /cc/saat
Reziduel(zaman / cc )
NG Dekompresyon •
cc gün
Tüple Beslenme Tipi : N G ^
Gastrostomik/Jejunostomik Enterik Beslenmek
Total Parenteral Beslenme: • TPN Hızı
IV Yol: Periferaln
Santral Y o l ^
Pord
Diğere
IV yolun Görünümü:
Takılma Zamanı:
ALDIĞI
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
ÇIKARDIĞI
ORAL
İDRAR
TÜPLE
BESLENME
NG/DREN
IV
KUSMA
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
DIŞKI
DİĞER
DİĞER
8 /24 SAAT
TOPLAM
DEĞERLENDİRME
8 / 24 SAAT
TOPLAM
122
Drenler: Yer
Renk:
Miktar
NG • Yer
Renk:
Miktar
Tırnaklar: Renk
Şekil
Durum
Diğer
Genel Cilt Rengi/Özellik :
Cilt: Ilıkn
Soğukn K u r x ö Terli /Soğuk ve Nemlin TamO Diğer(açıklayınız)
Ödem: V a r ^ Y o k ^ Derecesi (0-4+)
Yer (açıklayınız)
Deri Turgoru : Yumuşak/ Esnek •
Gecikmişe
Normale Yer :
Resim Üzerinde Cilt Lezyonlarının ve İnvaziv Girişimlerin
Yerlerini Tanımlayınız:
ARKA
ON
BRADEN SKALASI (uygun sayıyı daire içine alın ve toplam skoru hesaplayın )
Nem
Hareketlilik
Toplam
Duyu / algı
Aktivite
Beslenme
Sürtünme
Tamamen
Sürekli
Yatağa Bağımlı
İmmobil
1
Çok kötü 1 Problem
1
1 sınırlı
1
1
Nem
Çok sınırlı
Çok nemli
2
Yetersiz 2 Olası
Sandalye
2 Çok Sınırlı
2
2
2
Problem
Hafif Sınırlı
Hafif Sınırlı 3
Yeterli
3 Problem
3
Ara sıra nemli
Ara sıra yürüyor
3
3
3
yok
Nadiren nemli
Sık sık Yürüyor
Çok iyi 4
Bozulma yok
Sınırlama
4
4
4
4
yok
Toplam Braden skalasının 16'dan az olması basınç ülseri riskini gösterir
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler
Hemşirelik Tanıları: Risk/Sıvı Volüm Defisiti; Risk / Sıvı Volüm Fazlalığı ; Risk /Sıvı Volüm Dengesizliği;
Risk /Kusma;
Risk / Beslenme: Gereksinimden Az; Risk / Gereksinimden Çok; Risk / Yutma Güçlüğü;
Risk / Oral Mukoz Membranlarda Bozulma; Risk / Doku Bütünlüğünde Bozulma; Risk/ Cilt Bütünlüğünde
Bozulma Diğer:
123
BOŞALTIM
Abdominal kadranda sınıflandırma
1) Ostomi : VarD YokD
2) Barsak sesleri : VarD YokD
Ostomi: KolostomiD
IleostomiD
UrostomiD Tanımlayınız
Abdomen: YumuşakD Yarı yumuşakD GerginD Sert • DüzD HassasD
Normal Barsak Alışkanlığı: Normal/ Sıklığı
En Son Sayılan Barsak Hareketi :
Barsak Eliminasyonu: Problem y o k ^ D i y a r e ^ Konstipasyon^ Kaçıncı Gün:
Fekal İnkontinans n
Gaita: Renk
Kıvam
Miktar
Rektum: Problem y o k ^ Döküntün
Lezyon^
Hemoroid^
Diğere
İdrar : Problem yoffl İdrarı tutuyor^
İdrar Kaçırmak
Acil İdrara
Sık S ı k ^ Sızıntı /damla damlan
Ağrı •
Foley Kateter^
Suprapubik Kateter^ Prezervatif Sonda • Mesane jimnastiğin
İdrar: Şeffaf / Açıffi S a r ı ^ Bulanık^ Tortulun Kanlı •
Glop: Yok •
Var •
Anüri: Yok • V a r ^
Dializ: Hemodializ^ Periton D i a l i z i ^ Dializ Girişi Yerini Tanımlayınız :
Bir Araya Getirilmiş Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Konstipasyon; Risk/Diyare; Risk/Gaita inkontinansı; Risk/İdrar inkontinansı;
Risk/Üriner boşaltım yetmezliği; Risk/Üriner retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ
Nabız
Solunum
Tarih /Saat
Ateş
Kan basıncı
Vital Bulgular
Apikal Ritm : Düzenlik Düzensize
Kapiller Dolum Normale Gecikmişe
Periferal Nabız Gücü: 0=yok ; 1= Zayıf ; 2= Orta ; 3= Güçlü ; D=Doppler
Nabız: Brakial=B; Radial=R; Popliteal=P;
Femoral =F;
Dorsalis Pedis=DP; Posterior Tibial=PT
Nabız Güç Nabız
Nabız
Nabız
Nabız
Nabız Güç
Güç
Güç
Güç
Güç
(Sağ)
(Sağ)
(Sağ)
( (Sol)
(Sol)
Oksijen Kullanımı : Yok •
( Sağ)
( (Sol)
( ( Sol)
V a r ^ Nazal Kanül /L/min
(Sağ)
( (Sol)
(Sağ)
(Sol)
Maske O2
Sigara Kullanımı: Yok • Var •
adet /gün Bırakma isteği var mı ? H a y ı r ^ E v e t ^
Sigara Kullanım Öyküsü: Tip:
Yıl :
Bırakma
Zamanı:
Solunum : Düzenlik Güçlük y o k ^ Güçlüklen
Solunum Derinliği : Yüzeyel^
Normale Derine
Solunumda Zorluk: H a y ı r ^ E v e t ^ Dinlenmekle^
Çabayla^
Öksürük : H a y ı r ^ E v e t ^ Balgamsız^ Balgama
Renk
Yoğunluk
Miktar
Triflow: Ulaştığı Seviye
hangi sıklıkla kullanıldığı
Aspirasyon: H a y ı r ^ E v e t ^ Hangi sıklıkta
Renk/Miktar
Yapay Havayolu: H a y ı r ^ E v e t ^ Tipi
/ Yeri
Göğüs Tüpü: S a ğ ^
Sol^
Drenaj Miktarı/Rengi
Aspirasyon: H a y ı r ^
Evet^
124
Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği:
0= Bağımsız / Yardım Gerektirmez; 1= Yardımcı Araç Kullanımı Gerekli ; 2= Bir Kişinin Yardımına
GereksinimVar 3= Bir Kişinin Yardımına ve Yardımcı Araç Kullanımına Gereksinim Var; 4= İki Kişinin
Yardımına Gereksinim Var, Bağımlı
Skor
Skor
Skor
Giysileri giyme
Yeme/içme
Banyo
Transfer
Tuvalet
Yatak hareketi
Ambulasyon
Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Zorluk Y o k ^ Yorgunluk^ Dispne / Solunumda Z o r l u k ^
Diğer:
Kas iskelet : Yürüme: Süreklin Sürekli Değil/ Aralıklın
Postürü
Kuvvet: Üst ekstremite: E ş f f i Eşit Değil • Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Alt ekstremite: E ş i t ^ Eşit D e ğ i l ^ Kuvvetlin
Orta^
Zayıfa
ROM: T a m ^
Sınırlın
Yardımcı araç kullanımı : Yürütücün Bastona Tekerlekli Sandalyen Koltuk Değneğin
Fizik tedavi katılımı : H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Düşme öyküsü : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Aktivite intoleransı; Risk/Güçsüzlük; Risk/ Fiziksel harekette bozulma;
Risk/Öz-bakım defisiti: banyo,hijyen,giyinme/ beslenme,tuvalet; Düşme riski; Risk/ Hava yolu açıklığında
yetersizlik; Risk/ Doku perfüzyonunda bozulma; Risk/Gaz değişiminde bozulma;Risk/ Kardiyak out-putta
bozulma; Diğer:
UYKU- DİNLENME
Evdeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Hastanedeki Uyku Düzeni :
st/Gece Uykusu
saat
Uyku Düzeninde Değişiklik Oldu Mu H a y ı r ^ E v e t ^ Tanımlayınız
Uyku Zorluğu: Uykusuzluk • Uyku Apnesi^ Diğere
Uykuya Dalmada Yapılanlar :
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Uyku Düzeni Bozukluğu; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi : H a y ı r ^
E v e t ^ Açıklayınız:
Meme: Değişim • Açıklayınız
Düzenli Meme Muayenesi Yapma Durumu : H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Üreme Organları : Akıntın L e z y o n ^ Kanamak Açıklayınız:
Yıllık/Aylık Kontrol : Meme: H a y ı r ^ E v e t ^
Vajinal Muayene Hayır • E v e t ^
Prostat Testis Muayenesi H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız:
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik tanıları: Risk/Seksuel Disfonksiyon; Risk/Etkisiz Seksuel Kalıplar; Risk/Etkisiz Sağlık Yönetimi
Diğer:
125
ZİHİNSEL- ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental Durum: Bilinç Düzeyi: U y a n ı k ^
Laterjik^
Uyandırmak Z o r ^
Kornan
Oryantasyon : Kişi: V a r ^
Yok^
Yer: V a r ^
Yok^
Zaman: V a r ^
Yoffl
Hafıza/Hatırlama : Normale
Yakın hafıza bozukluğun
Uzak Hafıza Bozukluğun
Düşünme Süreci: Sorulara Cevabı Uyguna
Sorulara Cevabı Güvenilir Değil • Konfüze^
Direktifleri Anlama Yeteneği: Yok • Var • Açıklayınız
Sınırlılıkları:
Sınırlılık tipi:
Sınırlılığı İçin Alternatifleri: Yatak Alarmın Ziyaretçi Sıklığın Yatak Kenarlıkları • Refakatçin
Hastalık /Tedavisini Sözel İfadesi :
Tanımlanmış Öğrenme Engelleri:
Pupil:: SAĞ : Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
SOL: Büyüklük :
Reaksiyon: v a r ^
yoffl
Görme : Normale
Gözlük^
L e n s ^ Açıklayınız :
Duyma: Normale
Zayıf •
Yardımcı Araç Kullanımı: S a ğ ^ S o l ^ Açıklayınız:
Periferal duyu algısı: Sıcak /Soğuk İntoleransı^ Uyuşukluk/Karıncalanmak Açıklayınız:
Ağrı Değerlendirme/Yönetimi: Ağrı İle İlgili Değerlendirmelerinizi Eksiksiz Olarak Altta
Gördüğünüz Tabloda Kodlayın ve Resim Üzerinde Ağrı Yerini İşaretleyiniz
Ağrı Yok • Akut A ğ r ı ^
Kronik a ğ r ı ^
Ağrı
Değerlendirme
Ağrı skoru (0-10)
Ağrı niteliği
Farmakolojik tedavi
Nonfarmakolojik
tedavi
Yan etkiler
Arttıran Faktörler:
Azaltan Faktörler:
KODLAR
Nitelik
78.
İğneleyici
Tarih /Saat
55.
Farmakolojik tedavi
IV Non-Steroid
79.
Yanıcı
AntiEnflamatuar (NSAID)
80.
Kramp
56.
81.
Kesici
AntiEnflamatuar
82.
Yanıcı
57.
83.
Batıcı
58.
84.
Spazmkasıl
(PCA)
ma
59.
85.
Oral Non-Steroid
IM İlaç
Hasta Kontrollü Analjezi
Non-farmakolojik tedavi
55. Masaj
56.
Dikkati dağıtma
57.
Müzik
58.
Pozisyon
59.
Sıcak/soğuk
uygulama
Opoidler
Zonklayıcı
60.
Yan etkiler
Sedasyon
69.
70. Konstipasyon
71. Hipotansiyon
72. Bulantı - Kusma
73. Kaşıntı
74. Üriner retansiyon
75. Uyuşukluk/karıncalan
ma
Diğer
Diğer...
Bir Araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Akut Konfüzyon; Risk/Kronik Konfüzyon;; Risk/Akut Ağrı;Risk/ Kronik
Ağrı; Risk/Duyusal Algılamada Bozulma; Risk/Düşünce Sürecinde-Hatırlamada Bozulma; Diğer:
126
ROLLER-ILIŞKILER
İşi/Mesleği :
Medeni Durum: E v l i ^ Boşanmışa Bekara D u l ^
Destek Sistemleri(aile, arkadaş,..ekonomik, sosyal,kültürel ruhsal ..) : Yok • Var • Açıklayınız:
Rol ve ilişkilerindeki Değişim: Yok • Var • Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Kederlenme; Risk/Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/ Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon;
Diğer:
İfade Edilen Önemli Kayıplar ya da Yaşam Stili Değişiklikleri : Yok • Var • Açıklayınız :
Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakine Mutlun Üzgüne DepresifD Ajite^ Kızgına
Diğer/Açıklayınız
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Kederlenme; Risk/ Yalnızlık; Risk/ Etkisiz Rol Performansı; Risk/Sosyal
Etkileşimde Bozulma; Risk/Sosyal İzolasyon; Risk/Adaptasyon Güçlüğü; Risk/Ümitsizlik; Risk
/Güçsüzlük;
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Fiziksel
sağlığınızla
ilgili
en
önemli
endişeniz/korkunuz
nedir?
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Endişen
Korkun
Öfke^
Huzursuzluk^
Yetersizlik^
Diğere
Yapılan
cerrahi
uygulamanın
bedeninde
yarattığı
değişim;
Var^
Düşünceler
Bireyin
görünüşü:
iletişim
şekli:(sözel/sözsüz
iletişimde,
rahatlık,
atılganlık,
durumu)
Çaresizlik^
Yoffl
genel
çekingenlik
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/Adaptasyonda Bozulma; Risk/Ümitsizlik; Risk/Güçsüzlük; Risk/Kederlenme;
Diğer/Açıklayınız;
127
STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ
Stres / Hastalığa Alıştığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Alışamadığını Gösteren Turum /
Davranışlar:
Baş Etmek İçin Evde İlaç /Alkol Kullanımı: H a y ı r ^ E v e t ^ Açıklayınız
Alternatif Baş Etme Yöntemlerini Kullanma: H a y ı r ^
Açıklayınız
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Evet^
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Adaptasyonda Bozulma; Risk/ Etkisiz Başetme; Risk/ Etkisiz İnkar:
Diğer:
DEĞERLER-İNANÇLAR
Yaşamınızdaki en değerli şeyin sözel olarak ifade edilmesi
Hastanedeyken Yapmak istediği Özel Bir Dini Uygulama Var mı ? H a y ı r ^
Dini Uygulamaları Yapmanızı Engelleyen Durumlar Var mı ? HayırD
Açıklayınız
E v e t ^ Açıklayınız
EvetD
Hastanendeyken Dini Destek İsteği: İmam Ziyareti • DuaD
DiğerD
Bir araya Getirilen Önemli Veriler:
Hemşirelik Tanıları: Risk/ Spirituel Sıkıntı(Manevi Sıkıntı); Spirituel İyiliği Güçlendirmeye Hazır
Olamama
Diğer:
Tahmin Edilen Taburculuk Gereksinimleri
Hemşirelik Uygulamaları:
Diyet/Beslenme:
Araç Gereçler/ İlaçlar :
Tıbbi :
Belirli taburculuk
açıklamaları:
128
KULLANILAN İLAÇLAR VE IV SIVILAR
Jenerik Adı
Doz /Sıklık/ IV
Hızı
İlaç - IV Sıvı
Sınıflaması /Majör
Etkisi
Majör Yan Etkileri
Hemşirelik Girişimleri
129
HASTALIĞIN TANIMLANMASI
HASTAYA İLİŞKİN HASTALIK SÜRECİ
HASTALIĞIN
ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİSİ
HASTADA GÖRÜLEN ETİYOLOJİ/PATOFİZYOLOJİ
HASTALIĞIN TANI YÖNTEMLERİ
HASTAYA YAPILAN TANI YÖNTEMLERİ
HASTALIĞIN KLİNİK
BELİRTİ/BULGULAR I
HASTADA GÖRÜLEN KLİNİK BELİRTİ/BULGULAR
HASTALIĞIN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
HASTAYA YAPILAN TIBBI ve HEMŞİRELİK
YÖNETİMİ
130
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
TEST
NORMAL
DEĞERLER
Eritrosit (RBC)
K=
TARİH
TARİH
TARİH
19. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
20. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi.
E=
Hemoglobin(HGB)
K=
E=
Hemotokrit(HTC)
K=
E=
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlC
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
VDDL
131
LDL
Trigliserid
Troponin
CPK
CPK MB:
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Alkalen Fosfataz
Amilaz
Lipaz
Total protein
Albumin
Total bilirubin
Direkt bilirubin
Ürik asid
PT
PTT
INR
Kan İlaç Düzeyi
ARTERIYEL
KAN GAZLARI
PH 7.35-7.45
PaO2 90-100
PaCO2 35-45
O2 Saturasyonu 95¬
97
HCO3 22-26
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DİĞER
132
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Kliniği:
Sıvının Cinsi
Tarih /Saat
Şişe Seviyesi
24 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
8 Saatlik Toplam Sıvı Miktarı:
Saatte Alacağı Sıvı Miktarı:
Dakika Damla Sayısı:
DDS
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
133
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
HASTA BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler(
PK)
Öğrencinin Adı-Soyadı
PLANLAMA
Amaç / Sonuç
Kriterleri
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
135
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
AMELİYATHANEYE İLİŞKİN YÖNLENDİRME / ÖĞRENME KLAVUZU
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ameliyathane giyinme odasında üzerinde kıyafetler çıkarıp, ameliyathane giysileri olan yeşil pantolon
, gömleği giyme,tüm saçları içene alacak şekilde boneyi ve maskeyi takma
Ameliyathane sorumlu hemşiresine ve ameliyathane odasındaki ekibe kendini tanıtma ve
ameliyathane uygulamasının amacını ifade etme,
Ameliyathanenin odalarında mümkün olduğunca az hareket etme,
Steril ortama İm den fazla yaklaşmama, geçerken dikkatli olma,
Cerrahi asepsi ilkelerini sürdürme,
Ayılma sırasında ameliyat hazırlığında ne tür işlemlerin yapıldığını bilme / yasal izni kontrol etme,
Hastaya ne ameliyatı yapıldığını bilme,
Ameliyathane odasının hazırlanmasını izleme,
Ameliyathane odasında bulunan malzemeleri görme,
Ameliyat odasında bulunan ilaçlan ve etkilerini bilme,
Hastaya ameliyat masasına alındığındaki hazırlığını izleme ve tür işlemler yapıldığını bilme,
Hastaya uygun pozisyon verme,
Genel anestezi verilen hastalarda gözü korumaya yönelik uygulamayı bilme,
Hastaya verilen anestezi türünü (Genel, Spinal, Epidural, Lokal) aneztezide uygulanan ilaçların neler
olduğunu ve ne şekilde (I. V.İnhalar, ıntratekol v.b) uygulandığını bilme,
Serap hemşirenin yaptığı tüm işlemleri izleme,
Sirküle hemşirenin görevlerini bilme/ izleme,
Cerrahi yıkanma işlem basamakları izleme ve yapma,
Steril gömlek giyilmesini izleme ve giyme,
Steril eldiven giyilmesini izleme ve giyme,
Steril bohça , paket ve diğer malzemelerin açımını bilme,
Ameliyat masasının hazırlanmasını izleme,
Ameliyatı izleme,
Alet ve kompres sayımını izleme,
Ameliyathane odasının toplanmasını ve bohçaların yeniden hazırlanma aşamalarını izleme
Steril malzeme hazırlığı basamaklarını öğrenme / izleme,
Malzemelerin steril edilmesinde kullanılan yöntemleri bilme,
Malzemelerin ne kadar sürede ve hangi koşullarda steril edildiğini öğrenme,
Sterilizasyonda kullanılan yeni yöntemleri ve uygulama şekillerini öğrenme,
Steril malzeme indikatörlerinin neler olduğunu bilme, steril malzemelerin hangi koşullarda ve ne
kadar süre içinde saklanabileceğini bilme,
Ayılma odasında bulunan acil ilaçların etkilerini bilme,
Ameliyat sonrası hastaya uygun pozisyon verme,
Hastayı ayılma ünitesinde izleme,
Ayılma odasında izlenen hastanın servis veya yoğun bakıma alınma kriterlerini bilme,
Ameliyathaneden çıkarken maske, bone, galoşları çöpe, formaları kirli sepetine atma .
.C.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
YOĞUN BAKIMLARA İLİŞKİN YÖNLENDİRME / ÖĞRENME KLAVUZU
Yoğun bakım sorumlu hemşiresine ve ekibine kendini tanıtma bulunma amacını ifade etme,
Yoğun bakımda kullanılan ; Intraarteriyel, Swan-ganz, Subclavien jugular,femoral kateterler
ile,mesane kateteri, intraserebral basınç aleti,pulse oksimetre probu N/G,endotrokeal tüp ve
trakeostomi kanülünün kullanma amaçlarını,bakımlarını bilme, uygulama ve kaydetme,
Monitördeki göstergelerin ne ifade ettiğini bilme ve gözlem formuna kaydetme (İnvaziv
monitorizasyon: CVP, PAP, PWCP, IABP vb./ Noninvaziv monitorizasyon: SPO2, Kan Basıncı,
Nabız Traseleri ve Vücut Isısı vb.) ve monitörde ritim-disritim izleme,
Yoğun bakımda kullanılan ilaçların etkileri kullanma amaçları ve hazırlama/ uygulama şekillerini
bilme/ uygulama yapma,
NG / ORG sonda bakımını uygulama,
Enterai beslenme endikasyonlarının uygulanmasını ve komplikasyonlarını bilme,
Parenteral beslenme endikasyonlarını bilme ve uygulama,
Yatağa bağımlı hasta bakımı (Ağız bakımı,göz bakımı,saç,vücut banyosu yaptırma, perine bakımı,
kateter bakımları, basınç noktalarının desteklenmesi, dekübitüs bakımı, hastayı 2 saatte bir
pozisyon verme
vs),
Set ve torba değiştirme (IV mayiler, enteral beslenme seti ve torbası, idrar torbası değiştirme,
pansumanları değiştirme...vs),
Steril şartlarda aspirasyon yapma (Endotrakeal ,Trakeal ) kayıt etme,
Yoğun bakımın aseptik ortamını sağlama ve sürdürme,
Yatağa bağımlı hastanın yatağını yapma,
Hastanın yatak içinde güvenliğini sağlama,gerekirse kolları tesbit etme,
İnsizyon bölgelerinin izlenmesi ve kayıt edilmesi,
Bilinç, pupil, eksremite izlemi ve kayıt edilmesi,
Glaskow koma skalası kullanarak izlem yapma,
Drenaj takibi kayıt edilmesi,
IV mayi izlemi,
AÇİT takibi izleme/yapma,
Kan gazı + laboratuar bulguları takibi,
EKG elektrotları yerleştirme,
El yıkama (Hastadan hastaya veya aynı hastada enfekte bölge bakımından sonra vs),
Prezervatif sonda takma izleme/yapma,
Hasta transporta, sandalyeye alma,
Hasta yakınları ile hastayı görüştürme,
Konuşma engeli olan hasta ile iletişim kurma,
Spiromètre (Triflow), PEEP,CPAP uygulaması izleme/yapma,
Acil arabasında kullanılan tüm malzemeleri tanıma (defibrilatör EKG aleti ..vs),
Varis çorabı uygulama (kalp-damar yoğun bakım ünitesi),
İnfüzyon pompalarını tanıma,
Hasta mobilizasyonu izleme/yapma,
Buhar uygulaması izleme/yapma,
Yanıklı hasta bakımı verme ve izleme,
Yanıklı hasta pansumanı izleme,
Ağız, göz, perine, yara, dekibüt ve üriner katater bakımı için kullanılan solüsyonlar ve kullanım
şekillerini bilme.
137
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
ÜROLOJİ/ KBB / GÖZ KLİNİKLERİNE İLİŞKİN YÖNLENDİRME / ÖĞRENME KILAVUZU
•
•
Tüm kliniğin hasta teslimine katılma,
Teslimler sırasında teslimi veren hemşirenin hastaya ilişkin bilgileri ( ilaçları, mayileri, sondaları,
genel görünüşü) izleme /takip etme,
Hasta ile iletişime kendini tanıtma ile başlama,bir önceki geceyi nasıl geçirdiğini sorma ,
hastanede olmanın hastadaki etkisini araştırma,
• Hastanın kliniğe kabulünü yapma ve izleme(en az 5 hasta),
• Ameliyat öncesi eğitim verme,
• Hastayı ameliyata hazırlama,
• Hastayı ameliyat için giydirme,
• Ameliyat sonrası hastayı uygun şekilde klinikteki yatağına alma ve izleme,
• Ameliyat sonrası uygun pozisyon verme,
• Ameliyattan sonra kademeli olarak ayağa kaldırma,
• Ameliyattan sonra derin solunum ve öksürme egzersizi yaptırma,
• Ameliyat sonrası hastaya bakım verme,
• Yara ve kanama kontrolü yapma,
• Yara bakımı,
• Dren (Hemowak) kontrolü ve izlemi,
• Ameliyat sonrası hastayı uygun şekilde izleme,
• Katater izlemi ve bakımlarını yapma,
• Meşene katateri bakımı,
Mesane yıkama işleminin amaçlarını bilme ve izleme uygulama sonuçlarını değerlendirerek
kaydetme,
• Trakeal aspirasyon işlem basamaklarını bilme ve uygulama,
• Trakeostomi kanulünün değişimini izleme,
• NG tüp uygulama ve NG uygulanan hastanın bakımını yapma,
• NG tüp ile besleme izleme ve yapma,
• Total parenteral besleme uygulaması yapma,
• Göze kulağa ilaç uygulama işlem basamaklarını bilme uygulama ve kaydetme,
• Göz pansumanı izleme / uygulama ve kaydetme,
• Narkotik ilaçları bilme ve uygulama,
• Ağrı değerlendirmesi yapma,
Hastaya uygulanan işlemlerde mahremiyeti koruma
(pansuman, lavman, vücut banyosu, kateter uyg. v.s),
• Aldığı -.çıkardığı izleme ve kayıt etme,
• Sıvı elektrolit ve asit temel dengesizliklerini izleme ve kayıt etme,
• Taburculuk eğitimi verme,
Uygun şekilde hastayı teslim etme.
138
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
CERRAHİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ
ACİL SERVİSE İLİŞKİN YÖNLENDİRME/ ÖĞRENME KLAVUZU
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Acil servisin yapısını ve bölümlerini bilme
Triaj ve triaj ilkelerini öğrenme
Acil hastasına uygulanan acil bakım aşamalarını gözlemleme ve bilme
Acil hastasının izlemini bilme ve katılma
Acil bakım yaklaşımlarını bilme ve gözlemleme
Acil bakım yöntemlerini gözlemleme
Acil bakım yöntemlerini uygulamaya nasıl karar verildiğini bilme ve gözlemleme
Resisütasyon odası ve diğer acil bölümlerinde kullanılan malzeme ve ilaçları bilme
Acil ve canlandırma arabasındaki malzeme ve ilaçları ve etkilerini bilme
Monitördeki göstergelerin ne ifade ettiğini bilme ve gözlem formuna kaydetme (NB,
TA,CVP,SPO2,...v.s),
11. Acil bakım araç ve gereçleri bilme
12. Acil hastasının mönitörüzasyonu, EKG çekimi, Oksijen satürasyonu, GKS uygulamayı bilme ve
uygulama
13. Günlük kontrol edilen malzeme ve ilaçları nedenleriyle birlikte bilme ve öğrenme
14. Endotrakeal tüp takımını izleme ve uygulama nedenlerini bilme
15. Aspirasyon, oksijen verme, göğüs tüpü takılması, nebulizatör ile uygulamalarını izleme ve katılma
16. Acil serviste kullanılan ilaçların etkileri kullanma amaçları ve hazırlama/ uygulama şekillerini
bilme/ uygulama yapma
17. Acil de kullanılan narkotik ilaçları bilme
18. Acil de ameliyat öncesi hasta hazırlama
19. Acil de uygulanan sıvı ve ilaçları bilme
20. Düşme risklerinin belirlenmesi ve düşme riski olan hastalar için yapılan düzenlemeleri bilme,
21. CPR'a katılma
22. Travma hastasının izleme
23. Kanaması olan hasta bakımı
24. Yara izlemi ve değerlendirmeyi gözlemle
25. Kırık, çıkığı olan hastaya yaklaşımı bilme ve gözlemleme,
26. Alçı ve atel uygulamalarını izleme
27. Ex olan hastayı hazırlama
28. Ex olan hasta ailesine yaklaşımı gözlemleme
29. Acil serviste hastası olan hasta yakınına yaklaşımını gözlemleme
30. Acil serviste bulunan setleri (steril set, malzemeler), set kontrolü, steril olmayan setlerin
sterilizasyona gönderme aşamaları bilme ve gözlemleme
31. Genel olarak Acil Hemşirelik yaklaşımlarını bilme ve gözlemleme
Not: Yukarıda belirtilen girişimler, izlemler genel olarak belirtilmiştir.
Staj süresince karşılaşabileceğiniz vakaya göre gözlemlemeniz gereken uygulamalardır. İzlenmesi
beklenilen vakalar da staj süresince karşılaşmadığınız takdirde staj raporunda belirtiniz.
139
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Yaş:
Yattığı Klinik:
Eğitim Durumu:
Oda No:
Mesleği:
Sosyal Güvencesi:
Medeni Durumu:
Tanısı:
Cerrahi prosedür (tarih):
Post op:
Kan Grubu:
Bilgi kaynağı: Kendisi ( ), Yakını ( ), Sağlık elemanı ( ), Hasta dosyası ( ), Diğer ( )
SAĞLIK ALGISI-SAĞLIK YÖNETİMİ
Hastalık Öyküsü:
Genel olarak sağlığınız nasıldır? ( ) çok iyi ( ) iyi ( ) biraz kötü ( ) çok kötü
Risk faktörleri:
Aile sağlık öyküsü: kanser, kalp, böbrek, depresyon vb hastalığı olan aile üyesi var mı?
( ) Hayır, ( ) Evet, Kim?....
Alışkanlıklarınız: Alkol kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:..
Sigara kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:...
Diğer maddeler:
Daha önce, hastalık, kaza geçirdiniz mi? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Alerjiniz var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Sürekli kullandığınız ilaç var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Aşılanma öyküsü:(Hepatit , Tetanoz, Grip)
Düzenli olarak sağlık kontrolünden geçer misiniz?( ) Hayır, açıklayınız?
( ) Evet, hangi yönlerden?
Hemşirelik Tanıları: Yaralanma Riski; Risk/Enfeksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili Yönetme; Teröpatik
Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme Davranışları; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
BESLENME-METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo değişikliği oldu mu? ( ) Hayır, ( ) Evet, ne zaman
, niçin
ne kadar
İştah Durumu: Evde:
Hastanede:
Çiğneme/yutma özelliği
, yiyecek alım yolu: ( ) oral, ( ) parenteral, ( ) gavaj, ( ) gastrostomi,
Günlük öğün sayısı: ana öğünler
, ara öğünler
Hoşlandığı yiyecekler
hoşlanmadığı yiyecekler
Sık ve çok tüketilen yiyecekler/içecekler
140
Diyet gerekiyor mu? ( ) hayır, ( ) evet, neden?
Ek vitamin alıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, neden?
Bulantı/Kusma:
Dişler: sayısı
çürük dişler
takma diş
Ağız: mukoza rengi
nemi
ağız içi yaraları
diş etleri
dilin özelliği
hijyeni
Deri: rengi
, ısısı
, nemi
, turgoru
,
yaralar
skar
enfeksiyon
ödem
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyonlar
hijyeni
Saçlar: Kalite
hijyeni
, değişiklik oldu mu?
Beslenme problemleri:
Besin grupları
Süt ve süt ürünleri
Et, yumurta, kuru baklagiller
, diyete uyma durumu
hij yeni
neden?...
Günlük Alınan Besin Miktarları
Alması gereken n
(por/gün)
2-3 por/gün
2-3 por/gün
Sebze ve meyve grubu
Aldığı miktar (poı
En az 5 por/gü
Ekmek ve diğer tahıl ürünleri
3-6 por/dilim/g
Yağ
İstendiğinde az mi
Şeker
Sıvı tüketimi (su, meyve suyu...)
İstendiğinde az mi
8-10 bardak/gü
Kafein tüketimi ( çay, kahve, kola vb.)
Alkol tüketimi (haftalık)
IV Yol: PeriferalD
Santral YolD
IV yolun Görünümü:
PortD
Drenler: Yer
NG • Yer
ALDIĞI
Renk:
Renk:
Saat/ Tarih
Saat/
Tarih
DiğerD
Takılma Zamanı:
Miktar
Miktar
ÇIKARDIĞI
Saat/ Tarih
Oral
İdrar
Tüple
Beslenme
IV
NG/Dren
Saat/ Tarih
Kusma
Dışkı
Diğer
Diğer
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
141
Hemşirelik Tanıları: Sıvı Volüm Eksikliği; Sıvı Volüm Fazlalığı; Sıvı Volüm Dengesizliği Riski;
Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Az; Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Fazla; Beslenme
Dengesizlik: Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli; Yutmada Bozukluk; Oral Muköz Membranlarda
Bozulma; Doku Bütünlüğünde Bozulma; Deri Bütünlüğünde Bozulma/Risk; Diğer:
BOŞALTIM
Dışkılama alışkanlığı:
Dışkılamada herhangi bir değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Dışkılama problemleri:
Lavman/laktasif kullanıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, açıklayınız
Barsak sesleri (sayı ve niteliği)
,
Batın; ( ) sert ( ) normal, ( ) yumuşak
Batında kitle: () yok, ( ) var, açıklayınız
İdrar boşaltımı alışkanlığı:
Boşaltım alışkanlığında değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
İdrar rengi
, kokusu
, miktarı
,dansitesi
İdrar yolu enfeksiyonu, böbrek sorunu öyküsü: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Sıvı kısıtlaması ya da sıvı yüklemesi var mı? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Gaita/ İdrar boşaltımını: ( ) yatakta gerçekleştiriyor, ( ) tuvalete gidiyor, ( ) üriner kateter, ( ) kolostomi, (
) ileostomi ( ) inkontinans
Fizik değerlendirme: mesane: ( ) sert, ( ) yumuşak,
Hemşirelik Tanıları: Konstipasyon/Risk; Diyare; Barsak İnkontinansı; İdrarı Tutamama/Risk; Üriner
Boşaltım Yetmezliği; Üriner Retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ, KENDİNE BAKIM
Genel görünüş:
Düzenli egzersiz: ( ) uygulamıyor, ( ) uyguluyor: tipi
, sıklığı
, süresi
Postür
, koordinasyon
, kas tonüsü
, kas gücü
oldumu?
neden?
,
değişiklik
Kas-İskelet-Nörolojik Sistem:
Kas-iskelet- sistemi: (tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji, parapleji, quadripleji, diğer
)
Tendon Refleksleri: Patella refleksi
Kuvvet:
Üst ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Alt ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Oz-Bakım
Yeterliliği:
0
Yeme/içme
Banyo/yıkanma
Giyinme/çeki düzen
Tuvalete gitme
Yatak içi mobilite
Yürüme gezinme
Merdiven Çıkma
0= Bağımsız 1=Yardımcı araçla
4=Tamamen bağımlı
1
2
2=Başkalarının yardımıyla
3
4
3=Başka kişi ve araçların yardımıyla
142
Aktivite toleransı: ( ) normal, ( ) çabuk yoruluyor, ( ) halsiz/güçsüz
Son günlerde değişiklik oldumu? ( )Evet, ( ) Hayır, açıklayınız
Göğüs, bacak/eklem, sırt ağrısı ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Aktiviteye bağlı sorunlar
Kalp-Dolaşım Sistemi: KB
,
Nabız: sayı
, ritim
, dolgunluk
,
Ektremitelerde: ısı
, renk
, ödem
Vücut ısısı
Mukoza rengi ve nemi:
,varis
Solunum Sistemi:
Solunum sayısı:
dispne: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
,
Ortopne: ( ) yok, ( ) var, Apne: ( ) yok, ( ) var
Öksürük: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Hemoptizi: ( ) yok, ( ) var, Oksijen satürasyonu:
Balgam: ( ) çıkarmıyor, ( ) çıkarıyor, özellikleri
Burun akıntısı: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Siyanoz: ( ) yok, ( ) var, yerleri
burun tıkanıklığı:( ) yok, ( ) var.
Solunum/oksijen desteği: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Solunum Tipleri: (Wheezing, Railer, Cheyne-Stokes Solunum, Kussmaul Solunum)
Hemşirelik Tanıları: Aktivite İntoleransı/Risk; Yorgunluk; Fiziksel Harekette Bozulma; Öz-Bakım
Defisiti; Düşme Riski; Etkisiz Solunum Örüntüleri; Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu; Gaz Değişiminde
Bozulma; Kardiyak Out-putta Azalma; Diğer:
UYKU-DİNLENME
Normal uyku süresi:
uyuma/uyanma zamanı
Uyku arasında uyanma: ( ) yok, ( ) var
Gündüz uykusu: ( ) yok, ( ) var, zamanı ve süresi
Uyku alışkanlığında değişme: (Gürültü, ışık, soğuk/sıcak, yatak değişikliği, stres, anksiyete, ilaçlar, ağrı,
diğer
)
Uykunuz yeterli mi? ( ) hayır, ( ) evet,
Uykuya dalmak için yapılanlar?
Erken uyanma problemi:
Bireyde uykusuzluğun etkileri
Hemşirelik Tanıları: Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık; Uyku Yoksunluğu; Diğer
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Fiziksel sağlığınızla ilgili en önemli endişeniz/korkunuz nedir?
Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
Hemşirelik Tanıları: Korku; Anksiyete; Yalnızlık Riski; Acı Çekme; Ümitsizlik; Güçsüzlük; Benlik
Saygısında Rahatsızlık; Durumsal Düşük Benlik Saygısı/Risk; Kronik Düşük Benlik Saygısı; Beden
İmgesinde Rahatsızlık; Diğer
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental durum değerlendirmesi (gerekli ise): Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: ( ) uyanık/canlı, ( ) ilgisiz/isteksiz, ( ) laterjik, ( ) huzursuz, ( ) agresif/saldırgan
Öğrenme Engelleri: ( ) Yok, ( ) dil farklılığı, ( ) motivasyon eksikliği, ( ) anksiyete, ( ) depresyon, ( )
zihinsel yetersizlik, diğer
143
Duyular:
Görme: ( ) normal, ( ) hipermetrop, ( ) miyop, ( ) astigmat, ( ) çift görme, ( ) bulanık görme,
( ) katarakt, ( ) glakom (hangi gözde)
Gözlük/lens: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, özellikleri, süresi
Göz enfeksiyonu bulguları:
Göz için kullanılan ilaçlar:
IR: ( ) pozitif, ( ) negatif
İşitme: İşitme: ( ) normal, ( ) az, hangi taraf?
İşitme cihazı: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, sağ/sol, süresi, tipi, şikayetleri
Kulak enfeksiyonu belirtileri:
Tat alma:
Koku alma:
Dokunma/hissetme: ( ) normal, ( ) az, ( ) aşırı, açıklayınız
Ağrı: ( ) yok, ( ) akut, ( ) kronik, Şiddeti: (0-5 ölçeğine göre)
Yeri:
, karakteri: ( ) batıcı, ( ) delici, ( ) yakıcı, ( ) yaygın, ( ) sınırlı Süresi: ( ) sürekli, ( )
aralıklı, başlama zamanı:
Başlatan/artıran faktörler:
, azaltan faktörler
Ağrıya tepki: ( ) hareketsiz kalma, ( ) ağrıyan bölgeyi tutma/masaj yapma, ( ) hareket halinde olma,
( ) acılı yüz ifadesi, ( ) kaslarda gerginlik, ( ) KB, nabız, solunum değerlerinde artma,
( ) ağrısı olduğunu ifade etme, ( ) analjezik isteme, diğer
Ağrı yönetimi: İlaç dışı uygulamalar:
Hemşirelik Tanıları: Akut Ağrı; Kronik Ağrı; Akut Konfüzyon; Kronik Konfüzyon; Duyusal
Algılamada Bozulma; Düşünce Süreçlerinde Bozulma; Karar Vermede Çatışma; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: ( ) Çekirdek, ( ) Geniş, ( ) Tek ebeveynli, diğer
Aile içi rolleriniz nelerdir? ( ) ebeveyn, ( ) çocuk, ( ) eş, ( ) bakım verici, ( ) ev kadını, ( ) öğrenci,
diğer
Rollerini yerine getirebilme durumu: ( ) Evet ( ) Hayır
Açıklayınız
Kadınlık rollerini yerine getirmekten memnun musunuz? Evet ( ) Hayır ( )
Açıklayınız
Çalışma durumu : ( ) Çalışıyor, ( ) Çalışmıyor, ( ) İşsiz
, Çalışma yılı
İşin yarattığı
sağlık riskleri
Sizi destekleyen /yardımcı olan yakınlarınız var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet,
Nasıl destekliyor?
Aile içinde her birey rahatça duygularını ve düşüncelerini paylaşır mı? ( ) evet, ( ) hayır, neden
Bakıma katılmaya isteklilik:
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
Hemşirelik Tanıları:
Beklenen Acı Çekme; Sosyal İzolasyon; Sosyal Etkileşimde Bozulma; Rol
Performansında Etkisizlik; Aile İçi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma; Ümitsizlik; Güçsüzlük;
Ebeveynlikte Yetersizlik, Ebeveyn-Bebek/Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski, Ebeveynlik-Rol Çatışması,
Bakım Verici Rolünde Zorlanma/Riski; Diğer:
144
STRES - BAŞETME
Sorunlarınızla baş etmek/rahatlamak için neler yapıyorsunuz?
Yaptıklarınız ne kadar yararlı oluyor?
Sağlık personeli size nasıl yardımcı olabilir?
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Hemşirelik Tanıları: Etkisiz Bireysel Baş Etme; Aile Baş Etmesinde Yetersizlik; Etkisiz Toplumsal Baş
Etme; Etkisiz İnkar: Diğer:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre özel sağlık uygulamalarınız var mı/neler?
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?
Hemşirelik Tanıları: Spirituel Distres (Manevi Sıkıntı)/Riski; Spirituel İyilik Halini Güçlendirmeye
Hazır Oluş; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon, diğer)
Menarş yaşı
,menstruasyon sıklığı
süresi
pet sayısı
rengi kokusu
Menstruasyon hijyeni: Kullanılan malzeme: Ped/Tampon/Bez
Değiştirme sıklığı
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler? ( ) yok, ( ) ağrı, ( ) gerginlik, ( ) kramplar, ( ) ödem, ( ) irritabilite,
diğer
Vajinal duş yapıyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Evet ise sıklığı
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi
, Kokusu
, Miktarı
Günlük ped/ara bezi kullanıyor mu? ( ) Evet
Değiştirme sıklığı
( ) Hayır
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvaletten sonra el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvalette yıkanma (taharetlenme): önden arkaya/ arkadan öne/önem vermiyor
Perinenin kurulanması: bezle/ tuvalet kağıdıyla/kurulamıyor
İç çamaşırı cinsi
değiştirme sıklığı
Menapoza girdi ise:
Menapoz yaşı:
Menapozal şikayetleri:
Şikayetlerle başetme durumu:
Menapozla ilgili danışmanlık gereksinimi: ( ) var, ( ) yok, açıklayınız
Cinsel öykü:
Bazen hastalarımız cinsel fonksiyonlarına yönelik endişe duyarlar. Size bu konuya ilişkin birkaç soru
sormak istiyorum. Görüşmeye başlamadan önce bu konuyla ilgili sormak istediğiniz bir sorunuz varsa,
önce bunu yanıtlamak isterim. Bana sormak istediğiniz bir soru var mı? .... İzin verirseniz sorularıma
başlamak istiyorum.
Aktif bir cinsel hayatınız var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cinsel aktiviteye başlama yaşınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığından memnun musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Açıklayınız
Cinsel ilişki sırasında ağrınız oluyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
145
Cinsellik ve cinsel aktivite hakkında herhangi bir sorununuz var mı? ( ) Evet
İçinde bulunduğunuz durumun
etkileyeceğini düşünüyorsunuz?
( ) Hayır
(Gebelik/Hastalık/Ameliyat/Menopoz v.b)
cinsel
yaşantınızı
nasıl
Aile planlaması yöntemi kullanma öyküsü:
Aile planlaması danışmanlık gereksinimi:
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): (Gonore, Sifiliz, AIDS, Herpes Simplex Tip II, Kandiloma Akimunata, Şankroid)
CYBH'dan korunmak için alınan önlemler:
Koruyucu sağlık davranışları:
Düzenli meme muayenesi:
( ) yapıyor
sıklık
Düzenli mamografi:
( ) çektiriyor sıklık
Kendi kendine vulva muayenesi: ( ) yapıyor sıklık
Pap Smear:
( ) yaptırıyor sıklık
HPV aşısı:
( ) yaptırmış
Obstetrik Hikaye:
Gravida
para
, ( ) yapmıyor
, ( ) çektirmiyor
, ( ) yapmıyor
, ( ) yaptırmıyor
( ) yaptırmamış
ölü doğum sayısı
abortus
küretaj
Erken doğum hikayesi var mı?
Anomalili bebek hikayesi var mı?
Doğum/doğumlarını;
Tarih
Nerede yaptı
Kim yaptırdı
Normal Doğum
Müdahaleli Doğum
Gebe ise:
SAT:
TDT:
Tahmini gebelik haftası:
Gebelik öncesi kilosu:
,
Gebelikte aldığı kilo:
Şu andaki gebeliğin istenme durumu:
Gebeliğe ilişkin herhangi bir rahatsızlığı var mı? (bulantı, kusma, kanama, ağrı, diğer
Gebenin izlem sıklığı:
İzlem kim tarafından yapılıyor?
Doğuma yönelik egzersiz ve rahatlama tekniklerini biliyor mu?
Gebelikte kullanılan ilaçlar (demir preparatları, vitamin, kalsiyum, vb
)
Kullanılan ilaca yönelik bilgi düzeyi:
Meme bakımı yapma durumu:
)
Doğumun planlandığı yer:
Baba adayının gebelik ve doğuma ilişkin düşünceleri:
Doğuma hazırlığa ilişkin yapılanlar
Gebenin stresle baş etmek için
yaptıkları
Leopold muayenesi sonuçları:
Karın çevresi:
146
Fundus yüksekliği:
Anne fetal hareketleri hissediyor mu?
Meme:
Renk değişikliği:
Gerginlik:
Meme ucu: ( ) var, ( ) yok
Meme ucunda çatlak: ( ) var, ( ) yok
Abdomen:
Stria:
Linea nigra:
Renk değişikliği:
Herni:
Hemşirelik tanıları: Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik; Cinsel Disfonksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili
Yönetme; Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme
Davranışları; Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Bebeğin Beslenme
Örüntüsünde
Etkisizlik;
Aile
Planlamasına/
Menstruasyon
Hijyenine/Kendi
Kendine
Meme
Muayenesine/Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara/ Menapoza İlişkin Bilgi Eksikliği; Bulantı; Diğer:
HEMŞİRELİK TANILARI (öncelik sırasına göre yanlarına numaralandırınız)
Tanı Alanları
Tanılar
Sağlık Algısı-Sağlık Yönetir
Beslenme-Metabolizma
Boşaltım
Aktivite-Egzersiz, Kendine Ba
Uyku-Dinlenme
Kendini Algılama- Benlik Kav
Zihinsel-Algısal Fonksiyonl
Roller - İlişkiler
Stres - Başetme
Değerler - İnançlar
Cinsellik - Üreme
147
TEST
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
1. Bu test bu hasta için neden
NORMAL
TARİH
TARİH
istenmiş açıklayın
DEĞERLER
2. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin(HGB)
Hemotokrit(HTC)
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbA1c
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserid
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Total protein
Albumin
Total Bilirubin
Direkt Bilirubin
Ürik Asid
148
PT
PTT
INR
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DIGER
149
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
150
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
TRAVAY İZLEM FORMU
ADI-SOYADI:
YAŞI:
SAT:
GRAVIDA
PARA
ABORTUS
KAN GRUBU
Travay Odasına Geliş Saati:
Kendiliğinden •
Amnion Kesesi Açıldı:
Saat:
Suni:
Saat:
Eylemin Başlaması:
Başlangıç:
•
•
Saat
T.A
•
Kendiliğinden
İndüksiyonla
•
•
Saat:
Saat:
İndüksiyon
Lavman
•
Saat:
İdrara Yapma
Saat:
Saat:
Nabız
Ateş
Solunum
Kontraksiyonlar
Süre
Sıklık
F.K.H
Serviks
Şiddet
Dilatasyon
DOĞUM ŞEKLİ:
TARİH:
SAAT:
Fikse (F)
Mobil (M)
Silinme
İZLEYENİN ADI-SOYADI:
151
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
DOĞUM SONU ANNEYE AİT VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Doğum tarihi:
Doğum şekli:
Doğum Saati:
İdrara çıkma süresi
saat
Gaita yapma süresi
saat
Annenin beslenmeye başlama süresi
saat
Epizyo var
yok
Ağrı
var
yok
Neresinde ...
Ne zaman başlıyor
Ne tür önlem alıyor
Bebeği ile ilgilenme durumu;
yeterince ilgilenmiyor..
Doğum sonu dinlenebildi mi? Evet
Hayır
Babanın ve ailesinin anneye karşı t u t u m u . . Bebeğe karşı tutumu.
Anne fundus masajı yapmayı biliyor mu? Evet
Hayır
Fundusun kıvamı
symfisis pubisten yüksekliği
Loşia miktarı
Loşia rengi
Loşia kokusu
Loşia ile annenin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Annenin perine hijyenine yönelik bilgisi; yeterli
yeterli değil .
Anne bebeğini doğumdan sonra ilk ne zaman emzirdi;
saat sonra
Kolostrum salgısını bebeğe verdi mi? Evet
Hayır...
Bebek yeterli emebiliyor
ememiyor
Meme başını almada zorlanıyor.
Bebeği emzirmeden önce bakımını; doğru yapıyor
Yanlış yapıyor
yapmıyor.
Bebeği emzirme tekniği; yanlış
doğru
bilmiyor...
Emzirme sonrası bebeğin gazı çıkarılıyor mu?; Evet
hayır
Eksik yapılıyor
bilmiyor..
Emzirme sonrası bebek nasıl yatırılıyor? Yan
sırtüstü
yüzüstü
Memeden yeterince süt geliyor
gelmiyor
Memede dolgunluk ve ağrı var mı? Evet
hayır
Bebek yeterince boşaltamıyor
Meme başının durumu ( meme başı var, içe dönük v.b
)
Anne bebeğin perine hijyenini; doğru yapıyor
yanlış yapıyor
bebeğe dokunamıyor
Göbek bakımına ilişkin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Anne loğusalıkta nasıl besleneceğini; biliyor
bilmiyor...
Doğum sonu seksüel ilişkiye ne zaman başlayacağını; biliyor
bilmiyor
Annenin daha önce korunduğu yöntemin adı
Hiç
Korunmak için kullanacağı yöntem hakkında yeterli bilgisi var mı? ; e v e t . . h a y ı r . .
Doğum sonrası yapacağı egzersizleri biliyor mu?; evet
hayır..
Hangi sıklıkla kontrole geleceğini biliyor
bilmiyor...
Annenin durumuna ve bakımına yönelik toplayacağınız diğer veriler
Postpartum dönemde tehlike belirtilerini biliyor mu? (kanama, yüksek ateş, titreme,
taşikardi, kokulu akıntı, yanma, mastit vb.
152
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
DOĞUM SONU ANNE İZLEM FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Saatler
Fundusun Yüksekliği
Pet Sayısı
Kanama Miktarı
Kanama Özelliği
Cilt Özelliği
(Soğuk, sıcak v.s)
Fundus Masajı
Epizyo Takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
İnsizyon bölgesi takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
Hayati bulgular
-T.A
-Solunum
-Nabız
-Ateş
Aldığı /çıkardığı
Sıvı takibi
Diğer Bulgular
153
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Bebeğin adı:
Bebeğin Isıtılması
Göz Profilaksisi
K Vitamini
Kordon Muayenesi
Apgar Puanı
Ağırlık
Ateş
Rh Uyuşmazlığı: Var
:
:
:
:
:
:
:
(
)
Boy :
Nabız:
Yok (
Ağlama Şekli: Güçlü (
)
Zayıf (
Baş Çevresi:
Solunum Sayısı :
Göğüs Çevresi:
)
)
)
)
Sürekli (
İnleme Şeklinde (
Yok (
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Peteşi :
Ödem :
Hemanjiyom:
Siyanoz/ Yeri :
Hipotonik :
Ekimoz :
Verniks Kazeoza:
Mongol Lekesi:
Baş :
Saç yapısı :
Baş Şekli :
Fontaneller ; Ön fontanel
Arka Fontanel
Vakum İzleri :
Sefal Hematom :
Yüz :
Renk :
Göz :
Akıntı :
Kulak :
Asimetri :
Burun:
Burun Akıntısı :
Ağız ve Boğaz :
Renk:
cm
cm
Kabarık (
Kabarık (
Sarılık:
Hipertonik :
Purpura :
Milia:
Toksik Eritem:
)
)
Çökük(
Çökük(
)
)
Caput Saksadenum :
Döküntü:
Konjuktivit :
Simetri:
Sarılık:
Ödem:
Ödem :
Fasiyal Asimetri :
Sklera rengi:
Akıntı :
Burun Tıkanıklığı :
Nemlilik:
Emme Özelliği:
Yutma Özelliği:
Diğer:
154
)
Solunum Sistemi/Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, di
Apne
Retraksiyon
Solunum sesleri
Burun kanadı solunumu
Sekresyon
Toraks Simetrisi
Meme Akıntısı ve Şişlik
Abdomen :
Göbek Kordonu:
Akıntı:
Distansiyon:
yafram
)
:
:
:
:
:
:
:
:
Enfeksiyon:
Kanama:
Umblikal Herni :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler
:
Hareket :
Asimetri :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
Doğumsal Kalça Çıkığı (DKÇ) :
İnguinal herni:
Femoral Arter: ( ) hissediliyor
( ) hissedilmiyor
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Erkekler :
Fimozis :
Labia Minör :
Üretral açıklık: ( ) önde,
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
Yutma Refleksi
Yakalama Refleksi
Babinski Refleksi
Spinal Kord
Beslenme :
Besleme Şekli
Kusma
Regürjitasyon
Klitoris :
:
:
:
:
:
( ) ortada, ( ) arkada
Akıntı/ Kanama:
Testisler:
Emme Refleksi
:
Adımlama Refleksi :
Arama Refleksi
Moro Refleksi
( Anne Sütü/ Formül) :
:
:
Boşaltım :
İlk idrar yapma zamanı:
İlk gaita yapma zamanı:
Sıklığı:
Sıklığı:
Miktarı ( bez/gün)
Miktarı: (bez/gün)
Rengi:
Rengi:
Hemşirelik Tanıları: Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Risk/Hipoglisemi;
Etkisiz Solunum Örüntüsü; Etkisiz Termoregülasyon; Ebeveyn-Bebek-Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski;
Ebeveynlikte yetersizlik; Diğer
155
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
DDS
Sıvı Seviyesi
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
156
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
Öğrencinin Adı-
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
157
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Yaş:
Yattığı Klinik:
Eğitim Durumu:
Oda No:
Mesleği:
Sosyal Güvencesi:
Medeni Durumu:
Tanısı:
Cerrahi prosedür (tarih):
Post op:
Kan Grubu:
Bilgi kaynağı: Kendisi ( ), Yakını ( ), Sağlık elemanı ( ), Hasta dosyası ( ), Diğer ( )
SAĞLIK ALGISI-SAĞLIK YÖNETİMİ
Hastalık Öyküsü:
Genel olarak sağlığınız nasıldır? ( ) çok iyi ( ) iyi ( ) biraz kötü ( ) çok kötü
Risk faktörleri:
Aile sağlık öyküsü: kanser, kalp, böbrek, depresyon vb hastalığı olan aile üyesi var mı?
( ) Hayır, ( ) Evet, Kim?....
Alışkanlıklarınız: Alkol kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:..
Sigara kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:...
Diğer maddeler:
Daha önce, hastalık, kaza geçirdiniz mi? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Alerjiniz var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Sürekli kullandığınız ilaç var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Aşılanma öyküsü:(Hepatit , Tetanoz, Grip)
Düzenli olarak sağlık kontrolünden geçer misiniz?( ) Hayır, açıklayınız?
( ) Evet, hangi yönlerden?
Hemşirelik Tanıları: Yaralanma Riski; Risk/Enfeksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili Yönetme; Teröpatik
Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme Davranışları; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
BESLENME-METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo değişikliği oldu mu? ( ) Hayır, ( ) Evet, ne zaman
, niçin
ne kadar
İştah Durumu: Evde:
Hastanede:
Çiğneme/yutma özelliği
, yiyecek alım yolu: ( ) oral, ( ) parenteral, ( ) gavaj, ( ) gastrostomi,
Günlük öğün sayısı: ana öğünler
, ara öğünler
Hoşlandığı yiyecekler
hoşlanmadığı yiyecekler
Sık ve çok tüketilen yiyecekler/içecekler
Diyet gerekiyor mu? ( ) hayır, ( ) evet, neden?
, diyete uyma durumu
Ek vitamin alıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, neden?
Bulantı/Kusma:
Dişler: sayısı
çürük dişler
takma diş
Ağız: mukoza rengi
nemi
ağız içi yaraları
diş etleri
dilin özelliği
hijyeni
Deri: rengi
, ısısı
, nemi
, turgoru
,
yaralar
skar
enfeksiyon
ödem
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyonlar
hijyeni
Saçlar: Kalite
hijyeni
, değişiklik oldu mu?
Beslenme problemleri:
hijyeni
neden?...
Günlük Alınan Besin Miktarları
Besin grupları
Alması gereken n
(por/gün)
2-3 por/gün
Süt ve süt ürünleri
2-3 por/gün
Et, yumurta, kuru baklagiller
Sebze ve meyve grubu
Aldığı miktar (poı
En az 5 por/gü
Ekmek ve diğer tahıl ürünleri
3-6 por/dilim/g
Yağ
İstendiğinde az mi
Şeker
Sıvı tüketimi (su, meyve suyu...)
İstendiğinde az mi
8-10 bardak/gü
Kafein tüketimi ( çay, kahve, kola vb.)
Alkol tüketimi (haftalık)
IV Yol: PeriferalD
Santral YolD
IV yolun Görünümü:
Drenler: Yer
NG • Yer
ALDIĞI
PortD
DiğerD
Takılma Zamanı:
Renk:
Renk:
Saat/
Tarih
Saat/ Tarih
Miktar
Miktar
ÇIKARDIĞI
Oral
Idrar
Tüple
Beslenme
IV
NG/Dren
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
Kusma
Dışkı
Diğer
Diğer
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
159
Hemşirelik Tanıları: Sıvı Volüm Eksikliği; Sıvı Volüm Fazlalığı; Sıvı Volüm Dengesizliği Riski;
Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Az; Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Fazla; Beslenme
Dengesizlik: Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli; Yutmada Bozukluk; Oral Muköz Membranlarda
Bozulma; Doku Bütünlüğünde Bozulma; Deri Bütünlüğünde Bozulma/Risk; Diğer:
BOŞALTIM
Dışkılama alışkanlığı:
Dışkılamada herhangi bir değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Dışkılama problemleri:
Lavman/laktasif kullanıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, açıklayınız
Barsak sesleri (sayı ve niteliği)
,
Batın; ( ) sert ( ) normal, ( ) yumuşak
Batında kitle: () yok, ( ) var, açıklayınız
İdrar boşaltımı alışkanlığı:
Boşaltım alışkanlığında değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
İdrar rengi
, kokusu
, miktarı
,dansitesi
İdrar yolu enfeksiyonu, böbrek sorunu öyküsü: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Sıvı kısıtlaması ya da sıvı yüklemesi var mı? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Gaita/ İdrar boşaltımını: ( ) yatakta gerçekleştiriyor, ( ) tuvalete gidiyor, ( ) üriner kateter, ( ) kolostomi, (
) ileostomi ( ) inkontinans
Fizik değerlendirme: mesane: ( ) sert, ( ) yumuşak,
Hemşirelik Tanıları: Konstipasyon/Risk; Diyare; Barsak İnkontinansı; İdrarı Tutamama/Risk; Üriner
Boşaltım Yetmezliği; Üriner Retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ, KENDİNE BAKIM
Genel görünüş:
Düzenli egzersiz: ( ) uygulamıyor, ( ) uyguluyor: tipi
, sıklığı
, süresi
Postür
, koordinasyon
, kas tonüsü
, kas gücü
oldumu?
neden?
,
değişiklik
Kas-İskelet-Nörolojik Sistem:
Kas-iskelet- sistemi: (tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji, parapleji, quadripleji, diğer
)
Tendon Refleksleri: Patella refleksi
Kuvvet:
Üst ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Alt ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Oz-Bakım
Yeterliliği:
0
Yeme/içme
Banyo/yıkanma
Giyinme/çeki düzen
Tuvalete gitme
Yatak içi mobilite
Yürüme gezinme
Merdiven Çıkma
0= Bağımsız 1=Yardımcı araçla
4=Tamamen bağımlı
1
2
2=Başkalarının yardımıyla
3
4
3=Başka kişi ve araçların yardımıyla
160
Aktivite toleransı: ( ) normal, ( ) çabuk yoruluyor, ( ) halsiz/güçsüz
Son günlerde değişiklik oldumu? ( )Evet, ( ) Hayır, açıklayınız
Göğüs, bacak/eklem, sırt ağrısı ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Aktiviteye bağlı sorunlar
Kalp-Dolaşım Sistemi: KB
,
Nabız: sayı
, ritim
, dolgunluk
,
Ektremitelerde: ısı
, renk
, ödem
Vücut ısısı
Mukoza rengi ve nemi:
,varis
Solunum Sistemi:
Solunum sayısı:
dispne: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
,
Ortopne: ( ) yok, ( ) var, Apne: ( ) yok, ( ) var
Öksürük: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Hemoptizi: ( ) yok, ( ) var, Oksijen satürasyonu:
Balgam: ( ) çıkarmıyor, ( ) çıkarıyor, özellikleri
Burun akıntısı: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Siyanoz: ( ) yok, ( ) var, yerleri
burun tıkanıklığı:( ) yok, ( ) var.
Solunum/oksijen desteği: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Solunum Tipleri: (Wheezing, Railer, Cheyne-Stokes Solunum, Kussmaul Solunum)
Hemşirelik Tanıları: Aktivite İntoleransı/Risk; Yorgunluk; Fiziksel Harekette Bozulma; Öz-Bakım
Defisiti; Düşme Riski; Etkisiz Solunum Örüntüleri; Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu; Gaz Değişiminde
Bozulma; Kardiyak Out-putta Azalma; Diğer:
UYKU-DİNLENME
Normal uyku süresi:
uyuma/uyanma zamanı
Uyku arasında uyanma: ( ) yok, ( ) var
Gündüz uykusu: ( ) yok, ( ) var, zamanı ve süresi
Uyku alışkanlığında değişme: (Gürültü, ışık, soğuk/sıcak, yatak değişikliği, stres, anksiyete, ilaçlar, ağrı,
diğer
)
Uykunuz yeterli mi? ( ) hayır, ( ) evet,
Uykuya dalmak için yapılanlar?
Erken uyanma problemi:
Bireyde uykusuzluğun etkileri
Hemşirelik Tanıları: Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık; Uyku Yoksunluğu; Diğer
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Fiziksel sağlığınızla ilgili en önemli endişeniz/korkunuz nedir?
Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
Hemşirelik Tanıları: Korku; Anksiyete; Yalnızlık Riski; Acı Çekme; Ümitsizlik; Güçsüzlük; Benlik
Saygısında Rahatsızlık; Durumsal Düşük Benlik Saygısı/Risk; Kronik Düşük Benlik Saygısı; Beden
İmgesinde Rahatsızlık; Diğer
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental durum değerlendirmesi (gerekli ise): Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: ( ) uyanık/canlı, ( ) ilgisiz/isteksiz, ( ) laterjik, ( ) huzursuz, ( ) agresif/saldırgan
161
Öğrenme Engelleri: ( ) Yok, ( ) dil farklılığı, ( ) motivasyon eksikliği, ( ) anksiyete, ( ) depresyon, ( )
zihinsel yetersizlik, diğer
Duyular:
Görme: ( ) normal, ( ) hipermetrop, ( ) miyop, ( ) astigmat, ( ) çift görme, ( ) bulanık görme,
( ) katarakt, ( ) glakom (hangi gözde)
Gözlük/lens: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, özellikleri, süresi
Göz enfeksiyonu bulguları:
Göz için kullanılan ilaçlar:
IR: ( ) pozitif, ( ) negatif
İşitme: İşitme: ( ) normal, ( ) az, hangi taraf?
İşitme cihazı: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, sağ/sol, süresi, tipi, şikayetleri
Kulak enfeksiyonu belirtileri:
Tat alma:
Koku alma:
Dokunma/hissetme: ( ) normal, ( ) az, ( ) aşırı, açıklayınız
Ağrı: ( ) yok, ( ) akut, ( ) kronik, Şiddeti: (0-5 ölçeğine göre)
Yeri:
, karakteri: ( ) batıcı, ( ) delici, ( ) yakıcı, ( ) yaygın, ( ) sınırlı Süresi: ( ) sürekli, ( )
aralıklı, başlama zamanı:
Başlatan/artıran faktörler:
, azaltan faktörler
Ağrıya tepki: ( ) hareketsiz kalma, ( ) ağrıyan bölgeyi tutma/masaj yapma, ( ) hareket halinde olma,
( ) acılı yüz ifadesi, ( ) kaslarda gerginlik, ( ) KB, nabız, solunum değerlerinde artma,
( ) ağrısı olduğunu ifade etme, ( ) analjezik isteme, diğer
Ağrı yönetimi: İlaç dışı uygulamalar:
Hemşirelik Tanıları: Akut Ağrı; Kronik Ağrı; Akut Konfüzyon; Kronik Konfüzyon; Duyusal
Algılamada Bozulma; Düşünce Süreçlerinde Bozulma; Karar Vermede Çatışma; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: ( ) Çekirdek, ( ) Geniş, ( ) Tek ebeveynli, diğer
Aile içi rolleriniz nelerdir? ( ) ebeveyn, ( ) çocuk, ( ) eş, ( ) bakım verici, ( ) ev kadını, ( ) öğrenci,
diğer
Rollerini yerine getirebilme durumu: ( ) Evet ( ) Hayır
Açıklayınız
Kadınlık rollerini yerine getirmekten memnun musunuz? Evet ( ) Hayır ( )
Açıklayınız
Çalışma durumu : ( ) Çalışıyor, ( ) Çalışmıyor, ( ) İşsiz
, Çalışma yılı
İşin yarattığı
sağlık riskleri
Sizi destekleyen /yardımcı olan yakınlarınız var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet,
Nasıl destekliyor?
Aile içinde her birey rahatça duygularını ve düşüncelerini paylaşır mı? ( ) evet, ( ) hayır, neden
Bakıma katılmaya isteklilik:
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
Hemşirelik Tanıları:
Beklenen Acı Çekme; Sosyal İzolasyon; Sosyal Etkileşimde Bozulma; Rol
Performansında Etkisizlik; Aile İçi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma; Ümitsizlik; Güçsüzlük;
Ebeveynlikte Yetersizlik, Ebeveyn-Bebek/Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski, Ebeveynlik-Rol Çatışması,
Bakım Verici Rolünde Zorlanma/Riski; Diğer:
162
STRES - BAŞETME
Sorunlarınızla baş etmek/rahatlamak için neler yapıyorsunuz?
Yaptıklarınız ne kadar yararlı oluyor?
Sağlık personeli size nasıl yardımcı olabilir?
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Hemşirelik Tanıları: Etkisiz Bireysel Baş Etme; Aile Baş Etmesinde Yetersizlik; Etkisiz Toplumsal Baş
Etme; Etkisiz İnkar: Diğer:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre özel sağlık uygulamalarınız var mı/neler?
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?
Hemşirelik Tanıları: Spirituel Distres (Manevi Sıkıntı)/Riski; Spirituel İyilik Halini Güçlendirmeye
Hazır Oluş; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon, diğer)
Menarş yaşı
,menstruasyon sıklığı
süresi
pet sayısı
rengi kokusu
Menstruasyon hijyeni: Kullanılan malzeme: Ped/Tampon/Bez
Değiştirme sıklığı
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler? ( ) yok, ( ) ağrı, ( ) gerginlik, ( ) kramplar, ( ) ödem, ( ) irritabilite,
diğer
Vajinal duş yapıyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Evet ise sıklığı
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi
, Kokusu
, Miktarı
Günlük ped/ara bezi kullanıyor mu? ( ) Evet
Değiştirme sıklığı
( ) Hayır
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvaletten sonra el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvalette yıkanma (taharetlenme): önden arkaya/ arkadan öne/önem vermiyor
Perinenin kurulanması: bezle/ tuvalet kağıdıyla/kurulamıyor
İç çamaşırı cinsi
değiştirme sıklığı
Menapoza girdi ise:
Menapoz yaşı:
Menapozal şikayetleri:
Şikayetlerle başetme durumu:
Menapozla ilgili danışmanlık gereksinimi: ( ) var, ( ) yok, açıklayınız
Cinsel öykü:
Bazen hastalarımız cinsel fonksiyonlarına yönelik endişe duyarlar. Size bu konuya ilişkin birkaç soru
sormak istiyorum. Görüşmeye başlamadan önce bu konuyla ilgili sormak istediğiniz bir sorunuz varsa,
önce bunu yanıtlamak isterim. Bana sormak istediğiniz bir soru var mı? .... İzin verirseniz sorularıma
başlamak istiyorum.
Aktif bir cinsel hayatınız var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cinsel aktiviteye başlama yaşınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığından memnun musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Açıklayınız
Cinsel ilişki sırasında ağrınız oluyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Cinsellik ve cinsel aktivite hakkında herhangi bir sorununuz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
163
İçinde bulunduğunuz durumun
etkileyeceğini düşünüyorsunuz?
(Gebelik/Hastalık/Ameliyat/Menopoz v.b)
cinsel
yaşantınızı
nasıl
Aile planlaması yöntemi kullanma öyküsü:
Aile planlaması danışmanlık gereksinimi:
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): (Gonore, Sifiliz, AIDS, Herpes Simplex Tip II, Kandiloma Akimunata, Şankroid)
CYBH'dan korunmak için alınan önlemler:
Koruyucu sağlık davranışları:
Düzenli meme muayenesi:
( ) yapıyor
sıklık
Düzenli mamografi:
( ) çektiriyor sıklık
Kendi kendine vulva muayenesi: ( ) yapıyor sıklık
Pap Smear:
( ) yaptırıyor sıklık
HPV aşısı:
( ) yaptırmış
Obstetrik Hikaye:
Gravida
para
, ( ) yapmıyor
, ( ) çektirmiyor
, ( ) yapmıyor
, ( ) yaptırmıyor
( ) yaptırmamış
ölü doğum sayısı
abortus
küretaj
Erken doğum hikayesi var mı?
Anomalili bebek hikayesi var mı?
Doğum/doğumlarını;
Tarih
Nerede yaptı
Kim yaptırdı
Normal Doğum
Müdahaleli Doğum
Gebe ise:
SAT:
TDT:
Tahmini gebelik haftası:
Gebelik öncesi kilosu:
,
Gebelikte aldığı kilo:
Şu andaki gebeliğin istenme durumu:
Gebeliğe ilişkin herhangi bir rahatsızlığı var mı? (bulantı, kusma, kanama, ağrı, diğer
Gebenin izlem sıklığı:
İzlem kim tarafından yapılıyor?
Doğuma yönelik egzersiz ve rahatlama tekniklerini biliyor mu?
Gebelikte kullanılan ilaçlar (demir preparatları, vitamin, kalsiyum, vb
)
Kullanılan ilaca yönelik bilgi düzeyi:
Meme bakımı yapma durumu:
)
Doğumun planlandığı yer:
Baba adayının gebelik ve doğuma ilişkin düşünceleri:
Doğuma hazırlığa ilişkin yapılanlar
Gebenin stresle baş etmek için
yaptıkları
164
Leopold muayenesi sonuçları:
Karın çevresi:
Fundus yüksekliği:
Anne fetal hareketleri hissediyor mu?
Meme:
Renk değişikliği:
Gerginlik:
Meme ucu: ( ) var, ( ) yok
Meme ucunda çatlak: ( ) var, ( ) yok
Abdomen:
Stria:
Linea nigra:
Renk değişikliği:
Herni:
Hemşirelik tanıları: Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik; Cinsel Disfonksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili
Yönetme; Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme
Davranışları; Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Bebeğin Beslenme
Örüntüsünde
Etkisizlik;
Aile
Planlamasına/
Menstruasyon
Hijyenine/Kendi
Kendine
Meme
Muayenesine/Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara/ Menapoza İlişkin Bilgi Eksikliği; Bulantı; Diğer:
HEMŞİRELİK TANILARI (öncelik sırasına göre yanlarına numaralandırınız)
Tanı Alanları
Tanılar
Sağlık Algısı-Sağlık Yönetir
Beslenme-Metabolizma
Boşaltım
Aktivite-Egzersiz, Kendine Ba
Uyku-Dinlenme
Kendini Algılama- Benlik Kav
Zihinsel-Algısal Fonksiyonl
Roller - İlişkiler
Stres - Başetme
Değerler - İnançlar
Cinsellik - Üreme
165
TEST
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
NORMAL
TARİH
TARİH
1. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
DEĞERLER
2. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin(HGB)
Hemotokrit(HTC)
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbAlc
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserid
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Total protein
Albumin
Total Bilirubin
Direkt Bilirubin
Ürik Asid
166
PT
PTT
INR
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DIGER
167
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
168
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
TRAVAY İZLEM FORMU
ADI-SOYADI:
YAŞI:
SAT:
GRAVIDA
PARA
ABORTUS
KAN GRUBU
Travay Odasına Geliş Saati:
Kendiliğinden •
Amnion Kesesi Açıldı:
Saat:
Suni:
Saat:
Eylemin Başlaması:
Başlangıç:
•
Kendiliğinden
İndüksiyonla
Saat:
Lavman
•
Saat
TA
•
•
•
Saat:
Saat:
İndüksiyon
Saat:
İdrara Yapma
Saat:
Nabız
Ateş
Solunum
Kontraksiyonlar
Süre
Sıklık
F.K.H
Serviks
Şiddet
Dilatasyon
DOĞUM ŞEKLİ:
TARİH:
SAAT:
Fikse (F)
Mobil (M)
Silinme
İZLEYENİN ADI-SOYADI:
169
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
DOĞUM SONU ANNEYE AİT VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Doğum tarihi:
Doğum şekli:
Doğum Saati:
İdrara çıkma süresi
saat
Gaita yapma süresi
saat
Annenin beslenmeye başlama süresi
saat
Epizyo var...yok.Ağrı
var
yok... Neresi
Ne zaman başlıyor
Ne tür önlem alıyor
Bebeği ile ilgilenme durumu;
yeterince ilgilenmiyor
Doğum sonu dinlenebildi mi? Evet
Hayır
Babanın ve ailesinin anneye karşı tutumu
Bebeğe karşı tutumu...
Anne fundus masajı yapmayı biliyor mu? Evet
Hayır
Fundusun kıvamı
symfisis pubisten yüksekliği
Loşia miktarı
Loşia rengi
Loşia kokusu
Loşia ile annenin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Annenin perine hijyenine yönelik bilgisi; yeterli
yeterli değil .
Anne bebeğini doğumdan sonra ilk ne zaman emzirdi;
saat sonra
Kolostrum salgısını bebeğe verdi mi? Evet
Hayır...
Bebek yeterli emebiliyor
ememiyor
Meme başını almada zorlanıyor.
Bebeği emzirmeden önce bakımını; doğru yapıyor
Yanlış yapıyor
yapmıyor.
Bebeği emzirme tekniği; yanlış
doğru
bilmiyor...
Emzirme sonrası bebeğin gazı çıkarılıyor mu?; Evet
hayır
Eksik yapılıyor
bilmiyor..
Emzirme sonrası bebek nasıl yatırılıyor? Yan
sırtüstü
yüzüstü
Memeden yeterince süt geliyor
gelmiyor
Memede dolgunluk ve ağrı var mı? Evet
hayır
Bebek yeterince boşaltamıyor
Meme başının durumu ( meme başı var, içe dönük v.b
)
Anne bebeğin perine hijyenini; doğru yapıyor
yanlış y a p ı y o r . . . b e b e ğ e dokunamıyor
Göbek bakımına ilişkin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Anne loğusalıkta nasıl besleneceğini; biliyor
bilmiyor...
Doğum sonu seksüel ilişkiye ne zaman başlayacağını; biliyor
bilmiyor
Annenin daha önce korunduğu yöntemin adı
Hiç
Korunmak için kullanacağı yöntem hakkında yeterli bilgisi var mı? ; e v e t . . h a y ı r . .
Doğum sonrası yapacağı egzersizleri biliyor mu?; evet
hayır..
Hangi sıklıkla kontrole geleceğini biliyor
bilmiyor...
Annenin durumuna ve bakımına yönelik toplayacağınız diğer veriler
Postpartum dönemde tehlike belirtilerini biliyor mu? (kanama, yüksek ateş, titreme,
taşikardi, kokulu akıntı, yanma, mastit vb.)
170
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
DOĞUM SONU ANNE İZLEM FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Saatler
Fundusun Yüksekliği
Pet Sayısı
Kanama Miktarı
Kanama Özelliği
Cilt Özelliği
(Soğuk, sıcak v.s)
Fundus Masajı
Epizyo Takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
İnsizyon bölgesi takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
Hayati bulgular
-T.A
-Solunum
-Nabız
-Ateş
Aldığı /çıkardığı
Sıvı takibi
Diğer Bulgular
171
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Bebeğin adı:
Bebeğin Isıtılması
Göz Profilaksisi
K Vitamini
Kordon Muayenesi
Apgar Puanı
Ağırlık
Ateş
Rh Uyuşmazlığı: Var
:
:
:
:
:
:
:
(
)
Boy :
Nabız:
Yok (
Ağlama Şekli: Güçlü (
)
Zayıf (
Baş Çevresi:
Solunum Sayısı :
Göğüs Çevresi:
)
)
)
)
Sürekli (
İnleme Şeklinde (
Yok (
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Peteşi :
Ödem :
Hemanjiyom:
Siyanoz/ Yeri :
Hipotonik :
Ekimoz :
Verniks Kazeoza:
Mongol Lekesi:
Baş :
Saç yapısı :
Baş Şekli :
Fontaneller ; Ön fontanel
Arka Fontanel
Vakum İzleri :
Sefal Hematom :
Yüz :
Renk :
Göz :
Akıntı :
Kulak :
Asimetri :
Burun:
Burun Akıntısı :
Ağız ve Boğaz :
Renk:
cm
cm
Kabarık (
Kabarık (
Sarılık:
Hipertonik :
Purpura :
Milia:
Toksik Eritem:
)
)
Çökük(
Çökük(
)
)
Caput Saksadenum :
Döküntü:
Konjuktivit :
Simetri:
Sarılık:
Ödem:
Ödem :
Fasiyal Asimetri :
Sklera rengi:
Akıntı :
Burun Tıkanıklığı :
Nemlilik:
Emme Özelliği:
Yutma Özelliği:
Diğer:
172
)
Solunum Sistemi/Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diyafram )
Apne
Retraksiyon
Solunum sesleri
Burun kanadı solunumu
Sekresyon
Toraks Simetrisi
Meme Akıntısı ve Şişlik
Abdomen :
Göbek Kordonu:
Akıntı:
Distansiyon:
:
:
:
:
:
:
:
:
Enfeksiyon:
Kanama:
Umblikal Herni :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler
:
Hareket :
Asimetri :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
Doğumsal Kalça Çıkığı (DKÇ) :
İnguinal herni:
Femoral Arter: ( ) hissediliyor
( ) hissedilmiyor
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Erkekler :
Fimozis :
Labia Minör :
Üretral açıklık: ( ) önde,
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
Yutma Refleksi
Yakalama Refleksi
Babinski Refleksi
Spinal Kord
Beslenme :
Besleme Şekli
Kusma
Regürjitasyon
Klitoris :
:
:
:
:
:
( ) ortada, ( ) arkada
Akıntı/ Kanama:
Testisler:
Emme Refleksi
:
Adımlama Refleksi :
Arama Refleksi
Moro Refleksi
( Anne Sütü/ Formül) :
:
:
Boşaltım :
İlk idrar yapma zamanı:
İlk gaita yapma zamanı:
Sıklığı:
Sıklığı:
Miktarı ( bez/gün)
Miktarı: (bez/gün)
Rengi:
Rengi:
Hemşirelik Tanıları: Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Risk/Hipoglisemi;
Etkisiz Solunum Örüntüsü; Etkisiz Termoregülasyon; Ebeveyn-Bebek-Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski;
Ebeveynlikte yetersizlik; Diğer
173
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
DDS
Sıvı Seviyesi
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
174
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
Öğrencinin Adı-Soyadı
DEĞERLENDİRME
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
175
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Yaş:
Yattığı Klinik:
Eğitim Durumu:
Oda No:
Mesleği:
Sosyal Güvencesi:
Medeni Durumu:
Tanısı:
Cerrahi prosedür (tarih):
Post op:
Kan Grubu:
Bilgi kaynağı: Kendisi ( ), Yakını ( ), Sağlık elemanı ( ), Hasta dosyası ( ), Diğer ( )
SAĞLIK ALGISI-SAĞLIK YÖNETİMİ
Hastalık Öyküsü:
Genel olarak sağlığınız nasıldır? ( ) çok iyi ( ) iyi ( ) biraz kötü ( ) çok kötü
Risk faktörleri:
Aile sağlık öyküsü: kanser, kalp, böbrek, depresyon vb hastalığı olan aile üyesi var mı?
( ) Hayır, ( ) Evet, Kim?....
Alışkanlıklarınız: Alkol kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:..
Sigara kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:...
Diğer maddeler:
Daha önce, hastalık, kaza geçirdiniz mi? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Alerjiniz var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Sürekli kullandığınız ilaç var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Aşılanma öyküsü:(Hepatit , Tetanoz, Grip)
Düzenli olarak sağlık kontrolünden geçer misiniz?( ) Hayır, açıklayınız?
( ) Evet, hangi yönlerden?
Hemşirelik Tanıları: Yaralanma Riski; Risk/Enfeksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili Yönetme; Teröpatik
Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme Davranışları; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
BESLENME-METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo değişikliği oldu mu? ( ) Hayır, ( ) Evet, ne zaman
, niçin
ne kadar
İştah Durumu: Evde:
Hastanede:
Çiğneme/yutma özelliği
, yiyecek alım yolu: ( ) oral, ( ) parenteral, ( ) gavaj, ( ) gastrostomi,
Günlük öğün sayısı: ana öğünler
, ara öğünler
Hoşlandığı yiyecekler
hoşlanmadığı yiyecekler
Sık ve çok tüketilen yiyecekler/içecekler
Diyet gerekiyor mu? ( ) hayır, ( ) evet, neden?
, diyete uyma durumu
Ek vitamin alıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, neden?
Bulantı/Kusma:
Dişler: sayısı
çürük dişler
takma diş
Ağız: mukoza rengi
nemi
ağız içi yaraları
diş etleri
dilin özelliği
hijyeni
Deri: rengi
, ısısı
, nemi
, turgoru
,
yaralar
skar
enfeksiyon
ödem
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyonlar
hijyeni
Saçlar: Kalite
hijyeni
, değişiklik oldu mu?
Beslenme problemleri:
hijyeni
neden?...
Günlük Alınan Besin Miktarları
Besin grupları
Alması gereken n
(por/gün)
2-3 por/gün
Süt ve süt ürünleri
2-3 por/gün
Et, yumurta, kuru baklagiller
Sebze ve meyve grubu
Aldığı miktar (poı
En az 5 por/gü
Ekmek ve diğer tahıl ürünleri
3-6 por/dilim/g
Yağ
İstendiğinde az mi
Şeker
Sıvı tüketimi (su, meyve suyu...)
İstendiğinde az mi
8-10 bardak/gü
Kafein tüketimi ( çay, kahve, kola vb.)
Alkol tüketimi (haftalık)
IV Yol: PeriferalD
Santral YolD
IV yolun Görünümü:
Drenler: Yer
NG • Yer
ALDIĞI
PortD
DiğerD
Takılma Zamanı:
Renk:
Renk:
Saat/
Tarih
Saat/ Tarih
Miktar
Miktar
ÇIKARDIĞI
Oral
İdrar
Tüple
Beslenme
IV
NG/Dren
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
Kusma
Dışkı
Diğer
Diğer
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
177
Hemşirelik Tanıları: Sıvı Volüm Eksikliği; Sıvı Volüm Fazlalığı; Sıvı Volüm Dengesizliği Riski;
Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Az; Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Fazla; Beslenme
Dengesizlik: Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli; Yutmada Bozukluk; Oral Muköz Membranlarda
Bozulma; Doku Bütünlüğünde Bozulma; Deri Bütünlüğünde Bozulma/Risk; Diğer:
BOŞALTIM
Dışkılama alışkanlığı:
Dışkılamada herhangi bir değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Dışkılama problemleri:
Lavman/laktasif kullanıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, açıklayınız
Barsak sesleri (sayı ve niteliği)
,
Batın; ( ) sert ( ) normal, ( ) yumuşak
Batında kitle: () yok, ( ) var, açıklayınız
İdrar boşaltımı alışkanlığı:
Boşaltım alışkanlığında değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
İdrar rengi
, kokusu
, miktarı
,dansitesi
İdrar yolu enfeksiyonu, böbrek sorunu öyküsü: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Sıvı kısıtlaması ya da sıvı yüklemesi var mı? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Gaita/ İdrar boşaltımını: ( ) yatakta gerçekleştiriyor, ( ) tuvalete gidiyor, ( ) üriner kateter, ( ) kolostomi, (
) ileostomi ( ) inkontinans
Fizik değerlendirme: mesane: ( ) sert, ( ) yumuşak,
Hemşirelik Tanıları: Konstipasyon/Risk; Diyare; Barsak İnkontinansı; İdrarı Tutamama/Risk; Üriner
Boşaltım Yetmezliği; Üriner Retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ, KENDİNE BAKIM
Genel görünüş:
Düzenli egzersiz: ( ) uygulamıyor, ( ) uyguluyor: tipi
, sıklığı
, süresi
Postür
, koordinasyon
, kas tonüsü
, kas gücü
oldumu?
neden?
,
değişiklik
Kas-İskelet-Nörolojik Sistem:
Kas-iskelet- sistemi: (tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji, parapleji, quadripleji, diğer
)
Tendon Refleksleri: Patella refleksi
Kuvvet:
Üst ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Alt ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Oz-Bakım
Yeterliliği:
0
Yeme/içme
Banyo/yıkanma
Giyinme/çeki düzen
Tuvalete gitme
Yatak içi mobilite
Yürüme gezinme
Merdiven Çıkma
0= Bağımsız 1=Yardımcı araçla
4=Tamamen bağımlı
1
2
2=Başkalarının yardımıyla
3
4
3=Başka kişi ve araçların yardımıyla
178
Aktivite toleransı: ( ) normal, ( ) çabuk yoruluyor, ( ) halsiz/güçsüz
Son günlerde değişiklik oldumu? ( )Evet, ( ) Hayır, açıklayınız
Göğüs, bacak/eklem, sırt ağrısı ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Aktiviteye bağlı sorunlar
Kalp-Dolaşım Sistemi: KB
,
Nabız: sayı
, ritim
, dolgunluk
,
Ektremitelerde: ısı
, renk
, ödem
Vücut ısısı
Mukoza rengi ve nemi:
,varis
Solunum Sistemi:
Solunum sayısı:
dispne: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
,
Ortopne: ( ) yok, ( ) var, Apne: ( ) yok, ( ) var
Öksürük: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Hemoptizi: ( ) yok, ( ) var, Oksijen satürasyonu:
Balgam: ( ) çıkarmıyor, ( ) çıkarıyor, özellikleri
Burun akıntısı: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Siyanoz: ( ) yok, ( ) var, yerleri
burun tıkanıklığı:( ) yok, ( ) var.
Solunum/oksijen desteği: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Solunum Tipleri: (Wheezing, Raller, Cheyne-Stokes Solunum, Kussmaul Solunum)
Hemşirelik Tanıları: Aktivite İntoleransı/Risk; Yorgunluk; Fiziksel Harekette Bozulma; Öz-Bakım
Defisiti; Düşme Riski; Etkisiz Solunum Örüntüleri; Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu; Gaz Değişiminde
Bozulma; Kardiyak Out-putta Azalma; Diğer:
UYKU-DİNLENME
Normal uyku süresi:
uyuma/uyanma zamanı
Uyku arasında uyanma: ( ) yok, ( ) var
Gündüz uykusu: ( ) yok, ( ) var, zamanı ve süresi
Uyku alışkanlığında değişme: (Gürültü, ışık, soğuk/sıcak, yatak değişikliği, stres, anksiyete, ilaçlar, ağrı,
diğer
)
Uykunuz yeterli mi? ( ) hayır, ( ) evet,
Uykuya dalmak için yapılanlar?
Erken uyanma problemi:
Bireyde uykusuzluğun etkileri
Hemşirelik Tanıları: Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık; Uyku Yoksunluğu; Diğer
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Fiziksel sağlığınızla ilgili en önemli endişeniz/korkunuz nedir?
Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
Hemşirelik Tanıları: Korku; Anksiyete; Yalnızlık Riski; Acı Çekme; Ümitsizlik; Güçsüzlük; Benlik
Saygısında Rahatsızlık; Durumsal Düşük Benlik Saygısı/Risk; Kronik Düşük Benlik Saygısı; Beden
İmgesinde Rahatsızlık; Diğer
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental durum değerlendirmesi (gerekli ise): Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: ( ) uyanık/canlı, ( ) ilgisiz/isteksiz, ( ) laterjik, ( ) huzursuz, ( ) agresif/saldırgan
179
Öğrenme Engelleri: ( ) Yok, ( ) dil farklılığı, ( ) motivasyon eksikliği, ( ) anksiyete, ( ) depresyon, ( )
zihinsel yetersizlik, diğer
Duyular:
Görme: ( ) normal, ( ) hipermetrop, ( ) miyop, ( ) astigmat, ( ) çift görme, ( ) bulanık görme,
( ) katarakt, ( ) glakom (hangi gözde)
Gözlük/lens: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, özellikleri, süresi
Göz enfeksiyonu bulguları:
Göz için kullanılan ilaçlar:
IR: ( ) pozitif, ( ) negatif
İşitme: İşitme: ( ) normal, ( ) az, hangi taraf?
İşitme cihazı: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, sağ/sol, süresi, tipi, şikayetleri
Kulak enfeksiyonu belirtileri:
Tat alma:
Koku alma:
Dokunma/hissetme: ( ) normal, ( ) az, ( ) aşırı, açıklayınız
Ağrı: ( ) yok, ( ) akut, ( ) kronik, Şiddeti: (0-5 ölçeğine göre)
Yeri:
, karakteri: ( ) batıcı, ( ) delici, ( ) yakıcı, ( ) yaygın, ( ) sınırlı Süresi: ( ) sürekli, ( )
aralıklı, başlama zamanı:
Başlatan/artıran faktörler:
, azaltan faktörler
Ağrıya tepki: ( ) hareketsiz kalma, ( ) ağrıyan bölgeyi tutma/masaj yapma, ( ) hareket halinde olma,
( ) acılı yüz ifadesi, ( ) kaslarda gerginlik, ( ) KB, nabız, solunum değerlerinde artma,
( ) ağrısı olduğunu ifade etme, ( ) analjezik isteme, diğer
Ağrı yönetimi: İlaç dışı uygulamalar:
Hemşirelik Tanıları: Akut Ağrı; Kronik Ağrı; Akut Konfüzyon; Kronik Konfüzyon; Duyusal
Algılamada Bozulma; Düşünce Süreçlerinde Bozulma; Karar Vermede Çatışma; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: ( ) Çekirdek, ( ) Geniş, ( ) Tek ebeveynli, diğer
Aile içi rolleriniz nelerdir? ( ) ebeveyn, ( ) çocuk, ( ) eş, ( ) bakım verici, ( ) ev kadını, ( ) öğrenci,
diğer
Rollerini yerine getirebilme durumu: ( ) Evet ( ) Hayır
Açıklayınız
Kadınlık rollerini yerine getirmekten memnun musunuz? Evet ( ) Hayır ( )
Açıklayınız
Çalışma durumu : ( ) Çalışıyor, ( ) Çalışmıyor, ( ) İşsiz
, Çalışma yılı
İşin yarattığı
sağlık riskleri
Sizi destekleyen /yardımcı olan yakınlarınız var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet,
Nasıl destekliyor?
Aile içinde her birey rahatça duygularını ve düşüncelerini paylaşır mı? ( ) evet, ( ) hayır, neden
Bakıma katılmaya isteklilik:
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
Hemşirelik Tanıları:
Beklenen Acı Çekme; Sosyal İzolasyon; Sosyal Etkileşimde Bozulma; Rol
Performansında Etkisizlik; Aile İçi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma; Ümitsizlik; Güçsüzlük;
Ebeveynlikte Yetersizlik, Ebeveyn-Bebek/Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski, Ebeveynlik-Rol Çatışması,
Bakım Verici Rolünde Zorlanma/Riski; Diğer:
180
STRES - BAŞETME
Sorunlarınızla baş etmek/rahatlamak için neler yapıyorsunuz?
Yaptıklarınız ne kadar yararlı oluyor?
Sağlık personeli size nasıl yardımcı olabilir?
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Hemşirelik Tanıları: Etkisiz Bireysel Baş Etme; Aile Baş Etmesinde Yetersizlik; Etkisiz Toplumsal Baş
Etme; Etkisiz İnkar: Diğer:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre özel sağlık uygulamalarınız var mı/neler?
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?
Hemşirelik Tanıları: Spirituel Distres (Manevi Sıkıntı)/Riski; Spirituel İyilik Halini Güçlendirmeye
Hazır Oluş; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon, diğer)
Menarş yaşı
,menstruasyon sıklığı
süresi
pet sayısı
rengi kokusu
Menstruasyon hijyeni: Kullanılan malzeme: Ped/Tampon/Bez
Değiştirme sıklığı
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler? ( ) yok, ( ) ağrı, ( ) gerginlik, ( ) kramplar, ( ) ödem, ( ) irritabilite,
diğer
Vajinal duş yapıyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Evet ise sıklığı
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi
, Kokusu
, Miktarı
Günlük ped/ara bezi kullanıyor mu? ( ) Evet
Değiştirme sıklığı
( ) Hayır
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvaletten sonra el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvalette yıkanma (taharetlenme): önden arkaya/ arkadan öne/önem vermiyor
Perinenin kurulanması: bezle/ tuvalet kağıdıyla/kurulamıyor
İç çamaşırı cinsi
değiştirme sıklığı
Menapoza girdi ise:
Menapoz yaşı:
Menapozal şikayetleri:
Şikayetlerle başetme durumu:
Menapozla ilgili danışmanlık gereksinimi: ( ) var, ( ) yok, açıklayınız
Cinsel öykü:
Bazen hastalarımız cinsel fonksiyonlarına yönelik endişe duyarlar. Size bu konuya ilişkin birkaç soru
sormak istiyorum. Görüşmeye başlamadan önce bu konuyla ilgili sormak istediğiniz bir sorunuz varsa,
önce bunu yanıtlamak isterim. Bana sormak istediğiniz bir soru var mı? .... İzin verirseniz sorularıma
başlamak istiyorum.
Aktif bir cinsel hayatınız var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Cinsel aktiviteye başlama yaşınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığından memnun musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Açıklayınız
Cinsel ilişki sırasında ağrınız oluyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Cinsellik ve cinsel aktivite hakkında herhangi bir sorununuz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
181
İçinde bulunduğunuz durumun
etkileyeceğini düşünüyorsunuz?
(Gebelik/Hastalık/Ameliyat/Menopoz v.b)
cinsel
yaşantınızı
nasıl
Aile planlaması yöntemi kullanma öyküsü:
Aile planlaması danışmanlık gereksinimi:
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): (Gonore, Sifiliz, AIDS, Herpes Simplex Tip II, Kandiloma Akimunata, Şankroid)
CYBH'dan korunmak için alınan önlemler:
Koruyucu sağlık davranışları:
Düzenli meme muayenesi:
( ) yapıyor
sıklık
Düzenli mamografi:
( ) çektiriyor sıklık
Kendi kendine vulva muayenesi: ( ) yapıyor sıklık
Pap Smear:
( ) yaptırıyor sıklık
HPV aşısı:
( ) yaptırmış
Obstetrik Hikaye:
Gravida
para
, ( ) yapmıyor
, ( ) çektirmiyor
, ( ) yapmıyor
, ( ) yaptırmıyor
( ) yaptırmamış
ölü doğum sayısı
abortus
küretaj
Erken doğum hikayesi var mı?
Anomalili bebek hikayesi var mı?
Doğum/doğumlarını;
Tarih
Nerede yaptı
Kim yaptırdı
Normal Doğum
Müdahaleli Doğum
Gebe ise:
SAT:
TDT:
Tahmini gebelik haftası:
Gebelik öncesi kilosu:
,
Gebelikte aldığı kilo:
Şu andaki gebeliğin istenme durumu:
Gebeliğe ilişkin herhangi bir rahatsızlığı var mı? (bulantı, kusma, kanama, ağrı, diğer
Gebenin izlem sıklığı:
İzlem kim tarafından yapılıyor?
Doğuma yönelik egzersiz ve rahatlama tekniklerini biliyor mu?
Gebelikte kullanılan ilaçlar (demir preparatları, vitamin, kalsiyum, vb
)
Kullanılan ilaca yönelik bilgi düzeyi:
Meme bakımı yapma durumu:
)
Doğumun planlandığı yer:
Baba adayının gebelik ve doğuma ilişkin düşünceleri:
Doğuma hazırlığa ilişkin yapılanlar
Gebenin stresle baş etmek için
yaptıkları
182
Leopold muayenesi sonuçları:
Karın çevresi:
Fundus yüksekliği:
Anne fetal hareketleri hissediyor mu?
Meme:
Renk değişikliği:
Gerginlik:
Meme ucu: ( ) var, ( ) yok
Meme ucunda çatlak: ( ) var, ( ) yok
Abdomen:
Stria:
Linea nigra:
Renk değişikliği:
Herni:
Hemşirelik tanıları: Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik; Cinsel Disfonksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili
Yönetme; Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme
Davranışları; Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Bebeğin Beslenme
Örüntüsünde
Etkisizlik;
Aile
Planlamasına/
Menstruasyon
Hijyenine/Kendi
Kendine
Meme
Muayenesine/Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara/ Menapoza İlişkin Bilgi Eksikliği; Bulantı; Diğer:
HEMŞİRELİK TANILARI (öncelik sırasına göre yanlarına numaralandırınız)
Tanı Alanları
Tanılar
Sağlık Algısı-Sağlık Yönetim
Beslenme-Metabolizma
Boşaltım
Aktivite-Egzersiz, Kendine Ba
Uyku-Dinlenme
Kendini Algılama- Benlik Kav
Zihinsel-Algısal Fonksiyonl
Roller - İlişkiler
Stres - Başetme
Değerler - İnançlar
Cinsellik - Üreme
183
TEST
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
1. Bu test bu hasta için neden
NORMAL
TARİH
TARİH
istenmiş açıklayın
DEĞERLER
2. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin(HGB)
Hemotokrit(HTC)
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbA1c
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserid
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Total protein
Albumin
Total Bilirubin
Direkt Bilirubin
Ürik Asid
184
PT
PTT
INR
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DIGER
185
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
186
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
TRAVAY İZLEM FORMU
ADI-SOYADI:
YAŞI:
SAT:
GRAVIDA
PARA
ABORTUS
KAN GRUBU
Travay Odasına Geliş Saati:
Kendiliğinden •
Amnion Kesesi Açıldı:
Saat:
Suni:
Saat:
Eylemin Başlaması:
Başlangıç:
•
•
Saat
T.A
•
Kendiliğinden
İndüksiyonla
•
•
Saat:
Saat:
İndüksiyon
Lavman
•
Saat:
İdrara Yapma
Saat:
Saat:
Nabız
Ateş
Solunum
Kontraksiyonlar
Süre
Sıklık
F.K.H
Şiddet
Dilatasyon
DOĞUM ŞEKLİ:
TARİH:
SAAT:
Fikse (F)
Mobil (M)
Serviks
Silin
me
İZLEYENİN ADI-SOYADI:
187
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
DOĞUM SONU ANNEYE AİT VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Doğum tarihi:
Doğum şekli:
Doğum Saati:
İdrara çıkma süresi
saat
Gaita yapma süresi
saat
Annenin beslenmeye başlama süresi
saat
Epizyo var
yok
Ağrı
var
yok
Neresinde
Ne zaman başlıyor
Ne tür önlem alıyor
Bebeği ile ilgilenme durumu;
yeterince ilgilenmiyor
Doğum sonu dinlenebildi mi? Evet
Hayır
Babanın ve ailesinin anneye karşı tutumu
Bebeğe karşı tutumu...
Anne fundus masajı yapmayı biliyor mu? Evet
Hayır
Fundusun kıvamı
symfisis pubisten yüksekliği
Loşia miktarı
Loşia rengi
Loşia kokusu
Loşia ile annenin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Annenin perine hijyenine yönelik bilgisi; yeterli
yeterli değil .
Anne bebeğini doğumdan sonra ilk ne zaman emzirdi;
saat sonra
Kolostrum salgısını bebeğe verdi mi? Evet
Hayır...
Bebek yeterli emebiliyor
ememiyor
Meme başını almada zorlanıyor.
Bebeği emzirmeden önce bakımını; doğru yapıyor
Yanlış yapıyor
yapmıyor.
Bebeği emzirme tekniği; yanlış
doğru
bilmiyor...
Emzirme sonrası bebeğin gazı çıkarılıyor mu?; Evet
hayır
Eksik yapılıyor
bilmiyor..
Emzirme sonrası bebek nasıl yatırılıyor? Yan
sırtüstü
yüzüstü
Memeden yeterince süt geliyor
gelmiyor
Memede dolgunluk ve ağrı var mı? Evet
hayır
Bebek yeterince boşaltamıyor
Meme başının durumu ( meme başı var, içe dönük v.b
)
Anne bebeğin perine hijyenini; doğru yapıyor
yanlış y a p ı y o r . . bebeğe dokunamıyor
Göbek bakımına ilişkin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Anne loğusalıkta nasıl besleneceğini; biliyor
bilmiyor...
Doğum sonu seksüel ilişkiye ne zaman başlayacağını; biliyor
bilmiyor
Annenin daha önce korunduğu yöntemin adı
Hiç
Korunmak için kullanacağı yöntem hakkında yeterli bilgisi var mı? ; e v e t . . h a y ı r . .
Doğum sonrası yapacağı egzersizleri biliyor mu?; evet
hayır..
Hangi sıklıkla kontrole geleceğini biliyor
bilmiyor...
Annenin durumuna ve bakımına yönelik toplayacağınız diğer veriler
Postpartum dönemde tehlike belirtilerini biliyor mu? (kanama, yüksek ateş, titreme,
taşikardi, kokulu akıntı, yanma, mastit vb.
188
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
DOĞUM SONU ANNE İZLEM FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Saatler
Fundusun Yüksekliği
Pet Sayısı
Kanama Miktarı
Kanama Özelliği
Cilt Özelliği
(Soğuk, sıcak v.s)
Fundus Masajı
Epizyo Takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
İnsizyon bölgesi takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
Hayati bulgular
-T.A
-Solunum
-Nabız
-Ateş
Aldığı /çıkardığı
Sıvı takibi
Diğer Bulgular
189
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Bebeğin adı:
Bebeğin Isıtılması
Göz Profilaksisi
K Vitamini
Kordon Muayenesi
Apgar Puanı
Ağırlık
Ateş
Rh Uyuşmazlığı: Var
:
:
:
:
:
:
:
(
)
Boy :
Nabız:
Yok (
Ağlama Şekli: Güçlü (
)
Zayıf (
Baş Çevresi:
Solunum Sayısı :
Göğüs Çevresi:
)
)
Sürekli (
)
İnleme Şeklinde (
)
Yok (
)
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Peteşi :
Ödem :
Hemanjiyom:
Siyanoz/ Yeri :
Hipotonik :
Ekimoz :
Verniks Kazeoza:
Mongol Lekesi:
Baş :
Saç yapısı :
Baş Şekli :
Fontaneller ; Ön fontanel
Arka Fontanel
Vakum izleri :
Sefal Hematom :
Yüz :
Renk :
Göz :
Akıntı :
Kulak :
Asimetri :
Burun:
Burun Akıntısı :
Ağız ve Boğaz :
Renk:
cm
cm
Kabarık (
Kabarık (
Sarılık:
Hipertonik :
Purpura :
Milia:
Toksik Eritem:
)
)
Çökük(
Çökük(
)
)
Caput Saksadenum :
Döküntü:
Konjuktivit :
Simetri:
Sarılık:
Ödem:
Ödem :
Fasiyal Asimetri :
Sklera rengi:
Akıntı :
Burun Tıkanıklığı :
Nemlilik:
Emme Özelliği:
Yutma Özelliği:
Diğer:
190
Solunum Sistemi/Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, di
Apne
Retraksiyon
Solunum sesleri
Burun kanadı solunumu
Sekresyon
Toraks Simetrisi
Meme Akıntısı ve Şişlik
Abdomen :
Göbek Kordonu:
Akıntı:
Distansiyon:
yafram
)
:
:
:
:
:
:
:
:
Enfeksiyon:
Kanama:
Umblikal Herni :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler
:
Hareket :
Asimetri :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
Doğumsal Kalça Çıkığı (DKÇ) :
İnguinal herni:
Femoral Arter: ( ) hissediliyor
( ) hissedilmiyor
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Erkekler :
Fimozis :
Labia Minör :
Üretral açıklık: ( ) önde,
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
Yutma Refleksi
Yakalama Refleksi
Babinski Refleksi
Spinal Kord
Beslenme :
Besleme Şekli
Kusma
Regürjitasyon
Klitoris :
:
:
:
:
:
( ) ortada, ( ) arkada
Akıntı/ Kanama:
Testisler:
Emme Refleksi
:
Adımlama Refleksi :
Arama Refleksi
Moro Refleksi
( Anne Sütü/ Formül) :
:
:
Boşaltım :
İlk idrar yapma zamanı:
İlk gaita yapma zamanı:
Sıklığı:
Sıklığı:
Miktarı ( bez/gün)
Miktarı: (bez/gün)
Rengi:
Rengi:
Hemşirelik Tanıları: Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Risk/Hipoglisemi;
Etkisiz Solunum Örüntüsü; Etkisiz Termoregülasyon; Ebeveyn-Bebek-Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski;
Ebeveynlikte yetersizlik; Diğer
191
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
DDS
Sıvı Seviyesi
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
192
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
Öğrencinin Adı-Soyadı
DEĞERLENDİRME
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler /Girişimler
UYGULAMA
193
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Yaş:
Yattığı Klinik:
Eğitim Durumu:
Oda No:
Mesleği:
Sosyal Güvencesi:
Medeni Durumu:
Tanısı:
Cerrahi prosedür (tarih):
Post op:
Kan Grubu:
Bilgi kaynağı: Kendisi ( ), Yakını ( ), Sağlık elemanı ( ), Hasta dosyası ( ), Diğer ( )
SAĞLIK ALGISI-SAĞLIK YÖNETİMİ
Hastalık Öyküsü:
Genel olarak sağlığınız nasıldır? ( ) çok iyi ( ) iyi ( ) biraz kötü ( ) çok kötü
Risk faktörleri:
Aile sağlık öyküsü: kanser, kalp, böbrek, depresyon vb hastalığı olan aile üyesi var mı?
( ) Hayır, ( ) Evet, Kim?....
Alışkanlıklarınız: Alkol kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:..
Sigara kullanıyor musunuz? ( ) Hayır, ( ) Evet; sıklığı
, miktarı:...
Diğer maddeler:
Daha önce, hastalık, kaza geçirdiniz mi? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Alerjiniz var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Sürekli kullandığınız ilaç var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet, açıklayınız
Aşılanma öyküsü:(Hepatit , Tetanoz, Grip)
Düzenli olarak sağlık kontrolünden geçer misiniz?( ) Hayır, açıklayınız?
( ) Evet, hangi yönlerden?
Hemşirelik Tanıları: Yaralanma Riski; Risk/Enfeksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili Yönetme; Teröpatik
Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme Davranışları; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
BESLENME-METABOLİZMA
Boy
Kilo
Beden Kitle İndeksi
Kilo değişikliği oldu mu? ( ) Hayır, ( ) Evet, ne zaman
, niçin
ne kadar
İştah Durumu: Evde:
Hastanede:
Çiğneme/yutma özelliği
, yiyecek alım yolu: ( ) oral, ( ) parenteral, ( ) gavaj, ( ) gastrostomi,
Günlük öğün sayısı: ana öğünler
, ara öğünler
Hoşlandığı yiyecekler
hoşlanmadığı yiyecekler
Sık ve çok tüketilen yiyecekler/içecekler
Diyet gerekiyor mu? ( ) hayır, ( ) evet, neden?
, diyete uyma durumu
Ek vitamin alıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, neden?
Bulantı/Kusma:
Dişler: sayısı
çürük dişler
takma diş
Ağız: mukoza rengi
nemi
ağız içi yaraları
diş etleri
dilin özelliği
hijyeni
Deri: rengi
, ısısı
, nemi
, turgoru
,
yaralar
skar
enfeksiyon
ödem
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyonlar
hijyeni
Saçlar: Kalite
hijyeni
, değişiklik oldu mu?
Beslenme problemleri:
hijyeni
neden?...
Günlük Alınan Besin Miktarları
Besin grupları
Alması gereken n
(por/gün)
2-3 por/gün
Süt ve süt ürünleri
2-3 por/gün
Et, yumurta, kuru baklagiller
Sebze ve meyve grubu
Aldığı miktar (poı
En az 5 por/gü
Ekmek ve diğer tahıl ürünleri
3-6 por/dilim/g
Yağ
İstendiğinde az mi
Şeker
Sıvı tüketimi (su, meyve suyu...)
İstendiğinde az mi
8-10 bardak/gü
Kafein tüketimi ( çay, kahve, kola vb.)
Alkol tüketimi (haftalık)
IV Yol: PeriferalD
Santral YolD
IV yolun Görünümü:
Drenler: Yer
NG • Yer
ALDIĞI
PortD
DiğerD
Takılma Zamanı:
Renk:
Renk:
Saat/
Tarih
Saat/ Tarih
Miktar
Miktar
ÇIKARDIĞI
Oral
İdrar
Tüple
Beslenme
IV
NG/Dren
Saat/ Tarih
Saat/ Tarih
Kusma
Dışkı
Diğer
Diğer
24 SAAT TOPLAM
24 SAAT TOPLAM
195
Hemşirelik Tanıları: Sıvı Volüm Eksikliği; Sıvı Volüm Fazlalığı; Sıvı Volüm Dengesizliği Riski;
Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Az; Beslenme Dengesizlik: Gereksinimden Fazla; Beslenme
Dengesizlik: Gereksinimden Fazla Beslenme Potansiyeli; Yutmada Bozukluk; Oral Muköz Membranlarda
Bozulma; Doku Bütünlüğünde Bozulma; Deri Bütünlüğünde Bozulma/Risk; Diğer:
BOŞALTIM
Dışkılama alışkanlığı:
Dışkılamada herhangi bir değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Dışkılama problemleri:
Lavman/laktasif kullanıyor mu? ( ) hayır ( ) evet, açıklayınız
Barsak sesleri (sayı ve niteliği)
,
Batın; ( ) sert ( ) normal, ( ) yumuşak
Batında kitle: () yok, ( ) var, açıklayınız
İdrar boşaltımı alışkanlığı:
Boşaltım alışkanlığında değişiklik oldu mu? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
İdrar rengi
, kokusu
, miktarı
,dansitesi
İdrar yolu enfeksiyonu, böbrek sorunu öyküsü: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Sıvı kısıtlaması ya da sıvı yüklemesi var mı? ( ) hayır, ( ) evet, açıklayınız
Gaita/ İdrar boşaltımını: ( ) yatakta gerçekleştiriyor, ( ) tuvalete gidiyor, ( ) üriner kateter, ( ) kolostomi, (
) ileostomi ( ) inkontinans
Fizik değerlendirme: mesane: ( ) sert, ( ) yumuşak,
Hemşirelik Tanıları: Konstipasyon/Risk; Diyare; Barsak İnkontinansı; İdrarı Tutamama/Risk; Üriner
Boşaltım Yetmezliği; Üriner Retansiyon ; Diğer;
AKTİVİTE-EGZERSİZ, KENDİNE BAKIM
Genel görünüş:
Düzenli egzersiz: ( ) uygulamıyor, ( ) uyguluyor: tipi
, sıklığı
, süresi
Postür
, koordinasyon
, kas tonüsü
, kas gücü
oldumu?
neden?
,
değişiklik
Kas-İskelet-Nörolojik Sistem:
Kas-iskelet- sistemi: (tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji, parapleji, quadripleji, diğer
)
Tendon Refleksleri: Patella refleksi
Kuvvet:
Üst ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Alt ekstremite: EşitD Eşit DeğilD KuvvetliD
OrtaD
ZayıfD
ROM: TamD
SınırlıD
Oz-Bakım
Yeterliliği:
0
Yeme/içme
Banyo/yıkanma
Giyinme/çeki düzen
Tuvalete gitme
Yatak içi mobilite
Yürüme gezinme
Merdiven Çıkma
0= Bağımsız 1=Yardımcı araçla
4=Tamamen bağımlı
1
2
2=Başkalarının yardımıyla
3
4
3=Başka kişi ve araçların yardımıyla
196
Aktivite toleransı: ( ) normal, ( ) çabuk yoruluyor, ( ) halsiz/güçsüz
Son günlerde değişiklik oldumu? ( )Evet, ( ) Hayır, açıklayınız
Göğüs, bacak/eklem, sırt ağrısı ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Aktiviteye bağlı sorunlar
Kalp-Dolaşım Sistemi: KB
,
Nabız: sayı
, ritim
, dolgunluk
,
Ektremitelerde: ısı
, renk
, ödem
,varis
Vücut ısısı
Mukoza rengi ve nemi:
Solunum Sistemi:
Solunum sayısı:
dispne: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
,
Ortopne: ( ) yok, ( ) var, Apne: ( ) yok, ( ) var
Öksürük: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Hemoptizi: ( ) yok, ( ) var, Oksijen satürasyonu:
Balgam: ( ) çıkarmıyor, ( ) çıkarıyor, özellikleri
Burun akıntısı: ( ) yok, ( ) var, özellikleri
Siyanoz: ( ) yok, ( ) var, yerleri
burun tıkanıklığı:( ) yok, ( ) var.
Solunum/oksijen desteği: ( ) yok, ( ) var, açıklayınız
Solunum Tipleri: (Wheezing, Raller, Cheyne-Stokes Solunum, Kussmaul Solunum)
Hemşirelik Tanıları: Aktivite İntoleransı/Risk; Yorgunluk; Fiziksel Harekette Bozulma; Öz-Bakım
Defisiti; Düşme Riski; Etkisiz Solunum Örüntüleri; Etkisiz Periferal Doku Perfüzyonu; Gaz Değişiminde
Bozulma; Kardiyak Out-putta Azalma; Diğer:
UYKU-DİNLENME
Normal uyku süresi:
uyuma/uyanma zamanı
Uyku arasında uyanma: ( ) yok, ( ) var
Gündüz uykusu: ( ) yok, ( ) var, zamanı ve süresi
Uyku alışkanlığında değişme: (Gürültü, ışık, soğuk/sıcak, yatak değişikliği, stres, anksiyete, ilaçlar, ağrı,
diğer
)
Uykunuz yeterli mi? ( ) hayır, ( ) evet,
Uykuya dalmak için yapılanlar?
Erken uyanma problemi:
Bireyde uykusuzluğun etkileri
Hemşirelik Tanıları: Uyku Örüntüsünde Rahatsızlık; Uyku Yoksunluğu; Diğer
KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI
Şu anki sağlık probleminiz sizde ne tür duygular yaratıyor?
Fiziksel sağlığınızla ilgili en önemli endişeniz/korkunuz nedir?
Kendinizi nasıl tanımlarsınız?
Hemşirelik Tanıları: Korku; Anksiyete; Yalnızlık Riski; Acı Çekme; Ümitsizlik; Güçsüzlük; Benlik
Saygısında Rahatsızlık; Durumsal Düşük Benlik Saygısı/Risk; Kronik Düşük Benlik Saygısı; Beden
İmgesinde Rahatsızlık; Diğer
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYONLAR
Mental durum değerlendirmesi (gerekli ise): Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: ( ) uyanık/canlı, ( ) ilgisiz/isteksiz, ( ) laterjik, ( ) huzursuz, ( ) agresif/saldırgan
Öğrenme Engelleri: ( ) Yok, ( ) dil farklılığı, ( ) motivasyon eksikliği, ( ) anksiyete, ( ) depresyon, ( )
zihinsel yetersizlik, diğer
197
Duyular:
Görme: ( ) normal, ( ) hipermetrop, ( ) miyop, ( ) astigmat, ( ) çift görme, ( ) bulanık görme,
( ) katarakt, ( ) glakom (hangi gözde)
Gözlük/lens: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, özellikleri, süresi
Göz enfeksiyonu bulguları:
Göz için kullanılan ilaçlar:
IR: ( ) pozitif, ( ) negatif
İşitme: İşitme: ( ) normal, ( ) az, hangi taraf?
İşitme cihazı: ( ) kullanmıyor, ( ) kullanıyor, sağ/sol, süresi, tipi, şikayetleri
Kulak enfeksiyonu belirtileri:
Tat alma:
Koku alma:
Dokunma/hissetme: ( ) normal, ( ) az, ( ) aşırı, açıklayınız
Ağrı: ( ) yok, ( ) akut, ( ) kronik, Şiddeti: (0-5 ölçeğine göre)
Yeri:
, karakteri: ( ) batıcı, ( ) delici, ( ) yakıcı, ( ) yaygın, ( ) sınırlı Süresi: ( ) sürekli, ( )
aralıklı, başlama zamanı:
Başlatan/artıran faktörler:
, azaltan faktörler
Ağrıya tepki: ( ) hareketsiz kalma, ( ) ağrıyan bölgeyi tutma/masaj yapma, ( ) hareket halinde olma,
( ) acılı yüz ifadesi, ( ) kaslarda gerginlik, ( ) KB, nabız, solunum değerlerinde artma,
( ) ağrısı olduğunu ifade etme, ( ) analjezik isteme, diğer
Ağrı yönetimi: İlaç dışı uygulamalar:
Hemşirelik Tanıları: Akut Ağrı; Kronik Ağrı; Akut Konfüzyon; Kronik Konfüzyon; Duyusal
Algılamada Bozulma; Düşünce Süreçlerinde Bozulma; Karar Vermede Çatışma; Bilgi Eksikliği;
Diğer:
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: ( ) Çekirdek, ( ) Geniş, ( ) Tek ebeveynli, diğer
Aile içi rolleriniz nelerdir? ( ) ebeveyn, ( ) çocuk, ( ) eş, ( ) bakım verici, ( ) ev kadını, ( ) öğrenci,
diğer
Rollerini yerine getirebilme durumu: ( ) Evet ( ) Hayır
Açıklayınız
Kadınlık rollerini yerine getirmekten memnun musunuz? Evet ( ) Hayır ( )
Açıklayınız
Çalışma durumu : ( ) Çalışıyor, ( ) Çalışmıyor, ( ) İşsiz
, Çalışma yılı
İşin yarattığı
sağlık riskleri
Sizi destekleyen /yardımcı olan yakınlarınız var mı? ( ) Hayır, ( ) Evet,
Nasıl destekliyor?
Aile içinde her birey rahatça duygularını ve düşüncelerini paylaşır mı? ( ) evet, ( ) hayır, neden
Bakıma katılmaya isteklilik:
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
Hemşirelik Tanıları:
Beklenen Acı Çekme; Sosyal İzolasyon; Sosyal Etkileşimde Bozulma; Rol
Performansında Etkisizlik; Aile İçi Süreçlerin Devamlılığında Bozulma; Ümitsizlik; Güçsüzlük;
Ebeveynlikte Yetersizlik, Ebeveyn-Bebek/Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski, Ebeveynlik-Rol Çatışması,
Bakım Verici Rolünde Zorlanma/Riski; Diğer:
STRES - BAŞETME
Sorunlarınızla baş etmek/rahatlamak için neler yapıyorsunuz?
Yaptıklarınız ne kadar yararlı oluyor?
Sağlık personeli size nasıl yardımcı olabilir?
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
198
Hemşirelik Tanıları: Etkisiz Bireysel Baş Etme; Aile Baş Etmesinde Yetersizlik; Etkisiz Toplumsal Baş
Etme; Etkisiz İnkar: Diğer:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre özel sağlık uygulamalarınız var mı/neler?
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?
Hemşirelik Tanıları: Spirituel Distres (Manevi Sıkıntı)/Riski; Spirituel İyilik Halini Güçlendirmeye
Hazır Oluş; Diğer:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: ( vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, ödem, varis, hematom, kıllanma, laserasyon, diğer)
Menarş yaşı
,menstruasyon sıklığı
süresi
pet sayısı
rengi kokusu
Menstruasyon hijyeni: Kullanılan malzeme: Ped/Tampon/Bez
Değiştirme sıklığı
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler? ( ) yok, ( ) ağrı, ( ) gerginlik, ( ) kramplar, ( ) ödem, ( ) irritabilite,
diğer
Vajinal duş yapıyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Evet ise sıklığı
Vajinal akıntının özellikleri: Rengi
, Kokusu
, Miktarı
Günlük ped/ara bezi kullanıyor mu? ( ) Evet
Değiştirme sıklığı
( ) Hayır
Vulva hijyeni: Tuvaletten önce el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvaletten sonra el yıkama: yok ( ), var ( )
Tuvalette yıkanma (taharetlenme): önden arkaya/ arkadan öne/önem vermiyor
Perinenin kurulanması: bezle/ tuvalet kağıdıyla/kurulamıyor
İç çamaşırı cinsi
değiştirme sıklığı
Menapoza girdi ise:
Menapoz yaşı:
Menapozal şikayetleri:
Şikayetlerle başetme durumu:
Menapozla ilgili danışmanlık gereksinimi: ( ) var, ( ) yok, açıklayınız
Cinsel öykü:
Bazen hastalarımız cinsel fonksiyonlarına yönelik endişe duyarlar. Size bu konuya ilişkin birkaç soru
sormak istiyorum. Görüşmeye başlamadan önce bu konuyla ilgili sormak istediğiniz bir sorunuz varsa,
önce bunu yanıtlamak isterim. Bana sormak istediğiniz bir soru var mı? .... İzin verirseniz sorularıma
başlamak istiyorum.
Aktif bir cinsel hayatınız var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
Cinsel aktiviteye başlama yaşınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığınız nedir?
Cinsel ilişki sıklığından memnun musunuz? ( ) Evet ( ) Hayır Açıklayınız
Cinsel ilişki sırasında ağrınız oluyor mu? ( ) Evet
( ) Hayır
Cinsellik ve cinsel aktivite hakkında herhangi bir sorununuz var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
İçinde bulunduğunuz durumun (Gebelik/Hastalık/Ameliyat/Menopoz v.b) cinsel yaşantınızı nasıl
etkileyeceğini düşünüyorsunuz?
Aile planlaması yöntemi kullanma öyküsü:
Aile planlaması danışmanlık gereksinimi:
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (CYBH): (Gonore, Sifiliz, AIDS, Herpes Simplex Tip II, Kandiloma Akimunata, Şankroid)
199
Koruyucu sağlık davranışları:
Düzenli meme muayenesi:
( ) yapıyor
sıklık
Düzenli mamografi:
( ) çektiriyor sıklık
Kendi kendine vulva muayenesi: ( ) yapıyor
sıklık
Pap Smear:
( ) yaptırıyor sıklık
HPV aşısı:
( ) yaptırmış
Obstetrik Hikaye:
Gravida
para
, ( ) yapmıyor
, ( ) çektirmiyor
, ( ) yapmıyor
, ( ) yaptırmıyor
( ) yaptırmamış
ölü doğum sayısı
abortus
küretaj
Erken doğum hikayesi var mı?
Anomalili bebek hikayesi var mı?
Doğum/doğumlarını;
Tarih
Nerede yaptı
Kim yaptırdı
Normal Doğum
Müdahaleli Doğum
Gebe ise: SAT:
TDT:
Tahmini gebelik haftası:
Gebelik öncesi kilosu:
,
Gebelikte aldığı kilo:
Şu andaki gebeliğin istenme durumu:
Gebeliğe ilişkin herhangi bir rahatsızlığı var mı? (bulantı, kusma, kanama, ağrı, diğer
Gebenin izlem sıklığı:
İzlem kim tarafından yapılıyor?
Doğuma yönelik egzersiz ve rahatlama tekniklerini biliyor mu?
Gebelikte kullanılan ilaçlar (demir preparatları, vitamin, kalsiyum, vb
)
Kullanılan ilaca yönelik bilgi düzeyi:
Meme bakımı yapma durumu:
)
Doğumun planlandığı yer:
Baba adayının gebelik ve doğuma ilişkin düşünceleri:
Doğuma hazırlığa ilişkin yapılanlar
Gebenin stresle baş etmek için
yaptıkları
Leopold muayenesi sonuçları:
Karın çevresi:
Fundus yüksekliği:
Anne fetal hareketleri hissediyor mu?
Meme:
Renk değişikliği:
Gerginlik:
Meme ucu: ( ) var, ( ) yok
Meme ucunda çatlak: ( ) var, ( ) yok
Abdomen:
Stria:
Linea nigra:
Renk değişikliği:
Herni:
Hemşirelik tanıları: Cinsellik Örüntülerinde Etkisizlik; Cinsel Disfonksiyon; Teröpatik Rejimi Etkili
Yönetme; Teröpatik Rejimi Etkisiz Yönetme; Sağlığı Sürdürmede Etkisizlik; Sağlığı Geliştirme
Davranışları; Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Bebeğin Beslenme
Örüntüsünde Etkisizlik;
Aile Planlamasına/ Menstruasyon Hijyenine/Kendi
Kendine Meme
Muayenesine/Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklara/ Menapoza İlişkin Bilgi Eksikliği; Bulantı; Diğer:
200
HEMŞİRELİK TANILARI (öncelik sırasına göre yanlarına numaralandırınız)
Tanı Alanları
Tanılar
Sağlık Algısı-Sağlık Yönetir
Beslenme-Metabolizma
Boşaltım
Aktivite-Egzersiz, Kendine Ba
Uyku-Dinlenme
Kendini Algılama- Benlik Kav
Zihinsel-Algısal Fonksiyonl
Roller - İlişkiler
Stres - Başetme
Değerler - İnançlar
Cinsellik - Üreme
201
TEST
LABORATUAR ÇALIŞMALARI
NORMAL
TARİH
TARİH
1. Bu test bu hasta için neden
istenmiş açıklayın
DEĞERLER
2. Anormal bulguların hastanın
durumuyla ilişkisi
Eritrosit (RBC)
Hemoglobin(HGB)
Hemotokrit(HTC)
Trombosit
Lökosit(WBC)
Nötrofil
Eozinofil
Bazofil
Lenfosit
Monosit
Na+
K+
Cl
HCO3
Ca
P
Mg
KAN ŞEKERİ
KŞ Açlık :
Tokluk :
HbA1c
BUN
Kreatin
Amonyak
Total Kolesterol
HDL
LDL
Trigliserid
LDH
SGOT/AST
SGPT/ALT
Total protein
Albumin
Total Bilirubin
Direkt Bilirubin
Ürik Asid
202
PT
PTT
INR
İDRAR
Dansite 1.001-1.035
pH 4.5-7.5
Lökosit 1-2
Eritrosit 0-1
Kültür/Antibiyogram
DIGER
203
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
204
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
TRAVAY İZLEM FORMU
ADI-SOYADI:
YAŞI:
SAT:
GRAVIDA
PARA
ABORTUS
KAN GRUBU
Travay Odasına Geliş Saati:
Kendiliğinden •
Amnion Kesesi Açıldı:
Saat:
Suni:
Saat:
Eylemin Başlaması:
Başlangıç:
•
•
Saat
T.A
•
Kendiliğinden
İndüksiyonla
•
•
Saat:
Saat:
İndüksiyon
Lavman
•
Saat:
İdrara Yapma
Saat:
Saat:
Nabız
Ateş
Solunum
Kontraksiyonlar
Süre
Sıklık
F.K.H
Serviks
Şiddet
Dilatasyon
DOĞUM ŞEKLİ:
TARİH:
SAAT:
Fikse (F)
Mobil (M)
Silinme
İZLEYENİN ADI-SOYADI:
205
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
DOĞUM SONU ANNEYE AİT VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Adı-Soyadı:
Doğum tarihi:
Doğum şekli:
Doğum Saati:
İdrara çıkma süresi
saat
Gaita yapma süresi
saat
Annenin beslenmeye başlama süresi
saat
Epizyo var
yok
Ağrı
var
yok
Neresinde
Ne zaman başlıyor
Ne tür önlem alıyor
Bebeği ile ilgilenme durumu;
yeterince ilgilenmiyor
Doğum sonu dinlenebildi mi? Evet
Hayır
Babanın ve ailesinin anneye karşı tutumu
Bebeğe karşı tutumu...
Anne fundus masajı yapmayı biliyor mu? Evet
Hayır
Fundusun kıvamı
symfisis pubisten yüksekliği
Loşia miktarı
Loşia rengi
Loşia kokusu
Loşia ile annenin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Annenin perine hijyenine yönelik bilgisi; yeterli
yeterli değil .
Anne bebeğini doğumdan sonra ilk ne zaman emzirdi;
saat sonra
Kolostrum salgısını bebeğe verdi mi? Evet
Hayır...
Bebek yeterli emebiliyor
ememiyor
Meme başını almada zorlanıyor.
Bebeği emzirmeden önce bakımını; doğru yapıyor
Yanlış yapıyor
Hiç
yapmıyor.
Bebeği emzirme tekniği; yanlış
doğru
bilmiyor...
Emzirme sonrası bebeğin gazı çıkarılıyor mu?; Evet
hayır
Eksik yapılıyor
bilmiyor..
Emzirme sonrası bebek nasıl yatırılıyor? Yan
sırtüstü
yüzüstü
Memeden yeterince süt geliyor
gelmiyor
Memede dolgunluk ve ağrı var mı? Evet
hayır
Bebek yeterince boşaltamıyor
Meme başının durumu ( meme başı var, içe dönük v.b
)
Anne bebeğin perine hijyenini; doğru y a p ı y o r . . . yanlış y a p ı y o r . .
bebeğe dokunamıyor
Göbek bakımına ilişkin bilgisi; yeterli
yeterli değil
Anne loğusalıkta nasıl besleneceğini; biliyor
bilmiyor...
Doğum sonu seksüel ilişkiye ne zaman başlayacağını; biliyor
bilmiyor
Annenin daha önce korunduğu yöntemin adı
Korunmak için kullanacağı yöntem hakkında yeterli bilgisi var mı? ; e v e t . . h a y ı r . .
Doğum sonrası yapacağı egzersizleri biliyor mu?; evet
hayır..
Hangi sıklıkla kontrole geleceğini biliyor
bilmiyor...
Annenin durumuna ve bakımına yönelik toplayacağınız diğer veriler
Postpartum dönemde tehlike belirtilerini biliyor mu? (kanama, yüksek ateş, titreme,
taşikardi, kokulu akıntı, yanma, mastit vb.)
206
KADIN SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
DOĞUM SONU ANNE İZLEM FORMU
Tarih:
Saatler
Fundusun Yüksekliği
Pet Sayısı
Kanama Miktarı
Kanama Özelliği
Cilt Özelliği
(Soğuk, sıcak v.s)
Fundus Masajı
Epizyo Takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
İnsizyon bölgesi takibi
(hemetom, enfeksiyon,
açılma, akıntı..)
Hayati bulgular
-T.A
-Solunum
-Nabız
-Ateş
Aldığı /çıkardığı
Sıvı takibi
Diğer Bulgular
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
207
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN VERİ TOPLAMA FORMU
Tarih:
Bebeğin adı:
Bebeğin Isıtılması
Göz Profilaksisi
K Vitamini
Kordon Muayenesi
Apgar Puanı
Ağırlık
Ateş
Rh Uyuşmazlığı: Var
:
:
:
:
:
:
:
(
)
Boy :
Nabız:
Yok (
Ağlama Şekli: Güçlü (
)
Zayıf (
Baş Çevresi:
Solunum Sayısı :
Göğüs Çevresi:
)
)
Sürekli (
)
İnleme Şeklinde (
)
Yok (
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Peteşi :
Ödem :
Hemanjiyom:
Siyanoz/ Yeri :
Hipotonik :
Ekimoz :
Verniks Kazeoza:
Mongol Lekesi:
Baş :
Saç yapısı :
Baş Şekli :
Fontaneller ; Ön fontanel
Arka Fontanel
Vakum İzleri :
Sefal Hematom :
Yüz :
Renk :
Göz :
Akıntı :
Kulak :
Asimetri :
Burun:
Burun Akıntısı :
Ağız ve Boğaz :
Renk:
cm
cm
Kabarık (
Kabarık (
Sarılık:
Hipertonik :
Purpura :
Milia:
Toksik Eritem:
)
)
Çökük(
Çökük(
)
)
Caput Saksadenum :
Döküntü:
Konjuktivit :
Simetri:
Sarılık:
Ödem:
Ödem :
Fasiyal Asimetri :
Sklera rengi:
Akıntı :
Burun Tıkanıklığı :
Nemlilik:
Emme Özelliği:
Yutma Özelliği:
Diğer:
208
)
Solunum Sistemi/Göğüs :
Sol unum Şekli (Abdominal,
Apne
Retraksiyon
Solunum sesleri
Burun kanadı solunumu
Sekresyon
Toraks Simetrisi
Meme Akıntısı ve Şişlik
Abdomen :
Göbek Kordonu:
Akıntı:
Distansiyon:
di
yafram
)
:
:
:
:
:
:
:
:
Enfeksiyon:
Kanama:
Umblikal Herni :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler
:
Hareket :
Asimetri :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
Doğumsal Kalça Çıkığı (DKÇ) :
İnguinal herni:
Femoral Arter: ( ) hissediliyor
( ) hissedilmiyor
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Erkekler :
Fimozis :
Labia Minör :
Üretral açıklık: ( ) önde,
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
Yutma Refleksi
Yakalama Refleksi
Babinski Refleksi
Spinal Kord
Beslenme :
Besleme Şekli
Kusma
Regürjitasyon
Klitoris :
:
:
:
:
:
( ) ortada, ( ) arkada
Akıntı/ Kanama:
Testisler:
Emme Refleksi
:
Adımlama Refleksi :
Arama Refleksi
Moro Refleksi
( Anne Sütü/ Formül) :
:
:
Boşaltım :
İlk idrar yapma zamanı:
İlk gaita yapma zamanı:
Sıklığı:
Sıklığı:
Miktarı ( bez/gün)
Miktarı: (bez/gün)
Rengi:
Rengi:
Hemşirelik Tanıları: Etkili Emzirme; Etkisiz Emzirme; Emzirmenin Kesintiye Uğraması; Risk/Hipoglisemi;
Etkisiz Solunum Örüntüsü; Etkisiz Termoregülasyon; Ebeveyn-Bebek-Çocuk Bağlılığında Bozulma Riski;
Ebeveynlikte yetersizlik; Diğer
209
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih /Saat
Sıvının Cinsi
DDS
Sıvı Seviyesi
Hastaya Giden
Açıklamalar
Miktar
210
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
Öğrencinin Adı-Soyadı
UYGULAMA
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Amaç / Sonuç
Kolloboratif Problemler( PK) Kriterleri
DEĞERLENDİRME
PLANLAMA
Müdahaleler /Girişimler
211
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
GEBE VE DOĞUMSONU DÖNEMDE ANNENİN GENEL FİZİK MUAYENE
UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Ellerinizi yıkayın
2. Kadına kendinizi tanıtın
3. Muayeneye ilişkin bilgi verin
4. Eldiveninizi giyin
5. Muayeneye baştan başlayın (aşağıdaki tabloyu izleyin)
6. Tüm muayene süresince iletişimi sürdürün ve geri bildirim verin
7. Tüm muayene süresince ilişkin kaydınızı tutun
8. Tüm muayene süresince kadının mahremiyetine dikkat edin
9. Muayeneyi sonlandırın
10. Ellerinizi yıkayın
Alan
Genel görünüş
Vital bulgular
Cilt
Baş
Gözler
Kulaklar
Burun
Ağız ve boğaz
Boyun
Lenfler
Memeler
Kalp
Vasküler durum
Akciğerler
Abdomen
Ekstremiteler
Genito üriner
sistem
Rekto-anal bölge
Muayenede gözlenecekler
Yaş, ırk, sağlık durumu, postür, boy, kilo, gelişim, kıyafet, hijyen, duygulanım,
uyanıklık, oryantasyon, kooperasyon, iletişim becerileri
Isı, nabız, solunum, kan basıncı (Derece, Tansiyon aleti, steteskop)
Renk, bütünlük, hidrasyon, ısı, aşırı terleme, koku, lezyonların varlığı, vücut
kıllarının; yapısı ve tüylerin dağılımı, tırnak; yapısı, rengi, çomak parmak
Büyüklük, şekil, travma, kitle, skar, isilik ya da pullanma, fasial simetri, ödem ya da
şişkinlik
Pupil büyüklükleri, şekli, reaktivite, konjunktivada enfeksiyon, sklerada sarılık,
hemoraji, göz kapakları, extraokuler hareket, görme alanı (ışık kaynağı)
Şekil ve simetri, hassasiyet, akıntı, dış kulak yolu, timpanik membranlar, duyma (üç
adım öteden fısıltıyı yuyabilmeli)
Simetri, hassasiyet, akıntı, mukoza, inflamasyon, frontal ve maksillar sinüste
hassasiyet, kokuları ayırt etme
Hijyen, dişlerin durumu, dolgular, dudakların görünümü, dil, ağız ve yanak
mukozası, eritem, ödem, ıslaklık, akıntı, tonsillerin büyüklüğü, damak,
ülserler(Abeslang)
Mobilite, kitle, trakeada deviasyon, tiroid büyüklüğü
Servikal, intraklavikular, aksillar, inguinal, adenopati, büyüklük, şekil, hassasiyet,
süreklilik
Cilt değişiklikleri, kolostrum, çökmeler, simetri, vaskülarizasyon, skar dokusu,
hassasiyet, akıntı, kitle, meme ucu ve areola özellikleri
Hız, ritm, murmur, (Steteskop)
Jugular ven distansiyonu, ödem, periferik ven dolgunluğu,
Göğüs kafesinin solunuma eşit-simetrik katılımı, solunum seslerinin eşit ve temiz
olması, hırıltılı solunum (Steteskop)
Şekil, skar dokusu, barsak sesleri, hassasiyet, kitle, renk değişikliği (Steteskop),
Leopold Manevraları (bakınız uygulama rehberi),
Ödem, ülser, hassasiyet, varis, eritem, tremor, deformite, Homan's belirtisi ya da
ekstremitede hassasiyet DVT
Eksternal genitallerin durumu, perine, inflamasyon, hassasiyet, akıntı, kanama, ülser,
nodül, kitle, renk değişikliği, tüylerin dağılımı, varis
Sfinkter gücü, kitle, hemoroid, hassasiyet, gaitada kan
212
Kas- iskelet
Nörolojik
Postür, kasların simetrisi, kas atrofisi, kas zayıflığı, eklemlerin durumu, eklem
hareketliliği, kızarıklık, şişlik
Mental durum, oryantasyon, hafıza, duygusal durum, açık seçik konuşabilme, güç,
derin tendon refleksi, denge (refleks çekici)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
LEOPOLD MANEVRALARI UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Ellerinizi yıkayın, mümkünse ısıtın.
2. Yapılan işlemi gebeye açıklayın.
3. Gebeye dorsal rekumbent pozisyonu verin, abdomeni açın.
I. Leopold manevrasını yapın
4. Gebe ile yüz yüze olun.
5. Parmaklarınızı abdomenin üst kısımlarına her iki yana, parmak uçları birbirine yakın gelecek
şekilde koyun.
6. Parmak uçları ile fundusu palpe edin. Yüksekliğini belirleyin.
II. Leopold manevrasını yapın
7. Yüzünüzü anneye dönün.
8. Her iki elini abdomenin iki yanına koyar, bir el sabit tutularak diğer el ile palpe edin.
9. Sırtın yerini tespit edin.
III. Leopold manevasını yapın
10. Yüzünüzü anneye dönün.
11. Bir elin başparmağı ile diğer parmaklarını mümkün olduğu kadar ayırarak simfizis pubis
üzerine koyun.
12. Gelen kısmın ne olduğunu belirleyin.
IV. Leopold manevrasını yapın
13. Sırtınızı gebeye dönün.
14. Her iki el abdomenin alt kısımlarına ve pelvisin içine doğru yavaşça yerleştirilir.
15. Gelen kısmın durumunu saptayın.
16. İşlem boyunca gebe ile iletişiminizi sürdürün,
17. Muayene bulguları konusunda gebeyi bilgilendirin.
18. Bulguları kaydedin.
213
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
FETAL KALP SESİ DİNLEME UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1.
Ellerinizi yıkayın, mümkünse ısıtın.
2. Yapılan işlemi gebeye açıklayın.
3. Leopold II ile bebeğin sırtını belirleyin.
4. Dobbler/fetoskobu bebeğin sırtının olduğu tarafa yerleştirin.
5. ÇKS dinlenirken dobbler/fetoskobun sabit olmasını sağlayın.
6. ÇKS 'yi dinlerken anne nabzı ile kontrol edin.
7. Bulgularınızı gebeye açıklayın.
8. Bulgunuzu kaydedin.
214
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VAJİNAL DOĞUM SONRASI FUNDUS MASAJI UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1.
Ellerinizi yıkayın
2.
Yüzünüzü anneye dönün
3.
Anneye açıklama yapın
4.
Mahremiyete saygı göstererek anneye dorsal rekumbent pozisyonu verin ve abdomenini açın
5.
Parmaklarınızı umblikusun etrafına her iki yana, uçları birbirine yakın gelecek şekilde koyun.
6.
Parmak uçları ile fundusu palpe edin, yüksekliğini ve yerleşimini belirleyin.
7.
Sol el ile simfizis pubis üzerinden yavaşça aşağıya doğru bastırıp sağ el ile fundusu avuç içine
alın.
8.
Fundusa yavaşça dairesel hareketlerle masaj yapın
9.
Anneye muayenenin sonucu hakkında bilgi verin
10.
İşlemi anneye öğretin
11.
Ellerinizi yıkayın
215
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
EPİZYOTOMİ VE KANAMA KONTROLÜ UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Ellerinizi yıkayın
2. Eldiven giyin
3. Yüzünüz anneye dönün
4. Anneye açıklama yapın
5. Mahremiyetine saygı göstererek kadına dorsal rekümbent pozisyonu verin
6. Peddeki kanamayı nicelik ve nitelik yönünden değerlendirin
7. Fundus üzerinden hafifçe bastırın, vaginal introitustan gelen kanama miktarını ve niteliğini
kontrol edin
8. Epizyotomi bölgesinde hematom, süturlarda açılma, sızıntı şeklinde kanama, aşırı hassasiyet, ısı
artışı, hijyen v.b. gözleyin
9. İşlem süresince anne ile iletişimi sürdürün
10. Bulgunuzu kaydedin.
216
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
LAMEZE UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1.
Anneye ilgi gösterin
2. Ağrısının başlangıç zamanını öğrenin
3. Ağrısının süresini ve sıklığını sorun
4. Dilatasyon, efesman, iniş, fetal prezantasyon ve pozisyon hakkında veri toplayın (dosyadan)
5. Ağrısı geldiğinde saate bakarak, başlangıç zamanını, süresini, şiddetini ve sıklığını belirleyin ve
kayıt edin
6. Gebenin laborun hangi evresinde olduğunu değerlendirin
7. Laborda kullanılan solunum egzersizlerini bilip bilmediğini öğrenin
8. Labor boyunca, kontraksiyonları sırasında solunum egzersizlerini kullanmasının önemini açıklayın
i. Kanımızdaki O2 düzeyi normal seviyede tutulur
ii. Kasılmalar sırasında ağrıyı daha az algılamanızı sağlar
iii. Bebeğinize giden kan ve O2 miktarının artmasını sağlar
9. Laborun evresine uygun solunum egzersizini demostre edin
i. Latent fazda normal solunum sayısının yarısı kadar ve karın solunumu
ii. Aktif fazda normal solunum sayısının iki katı kadar göğüs solunumu
Geçiş fazının sonunda da ve laborun II. Evresin de ıkınma
10. Kontraksiyon sona erince normal solunum yapmasının önemini açıklayın
11. İlk kontraksiyonda gebe ile birlikte koontraksiyon sona erene kadar birlikte tekrarlayın
12. Her kontraksiyonda işlemi tekrarlayın
13. Anneyi pozitif geri bildirimle destekleyin
217
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL MUAYENE UYGULAMA REHBERİ
İŞLEM BASAMAKLARI
Ellerinizi yıkayın
Anneye açıklama yapın
Yaşam Bulgularını alın
1. Vücut sıcaklığını ölçün (aksiller)
2. Nabzını alın (apeksten 1 dakika sayın)
3. Solunum sayısını abdomen hareketlerini gözlemleyerek 1 dakika sayın.
Ağlama şekli açısından değerlendirin (Güçlü, zayıf, sürekli, yok)
Kilosunu ölçün
1. Bebeğin tüm kıyafetlerini çıkarın
2. Bebeği teraziye yatırın, sakin durmasını sağlayın
3. Tartıyı okuyun
4. Muayene için bebeği teraziden alın
Boy uzunluğunu ölçün
1. Yenidoğanı sırtüstü yatırın
2. Başını dik ve sert bir yüzeye sıkıca dayandırın
3. Ayak tabanına tahta dayandırın işaretleyin
4. Baş ve topuk arası uzunluğu ölçün
Baş çevresini ölçün
1. Mezurayı kaşların hemen üzerinden ve oksipital bölgenin en çıkıntılı noktasından geçirerek başın en geniş
çevresini ölçün.
Deri
1. Derisini değerlendirin (Solukluk, Siyanoz, İkter,Turgor/Tonus,Hipotonik,Hemanjiyom,
Hipertonik, Peteşi, Ekimoz,Purpura,Mongol lekesi,Ödem,Verniks kazeoza)
Baş ve Yüz
1. Saçını değerlendirin (canlı, yumuşak, kuru, ince, seyrek)
2. Başın şeklini değerlendirin (simetri, asimetri, sefal hematom,kaput succeadenum)
3. Fontanelleri değerlendirin (büyüklük, çöküntü, kabarıklık)
4. Yüzü renk(soluk, sarı, siyanotik), döküntü(peteşi, purpura, ekimoz) simetri ve ödem açısından değerlendirin.
Gözler
1.Skleraları (sarılık vb.),
2.Gözlerde ödem, akıntı, konjunktivit olup olmadığını değerlendirin.
Kulak
1. Kulağın büyüklüğünü, şeklini,
2. Akıntı olup olmadığını değerlendirin.
Burun
1. Burun kanadı solunumu,
2. Burunda akıntı ( pürülan, mukoid, kanama) ve tıkanıklık açısından değerlendirin
Solunum Sistemi/Göğüs
1. Solunum şeklini (abdominal, diyafram) değerlendirin.
2. Solunum hızını değerlendirin (takipne, apne, retraksiyonlar,
yardımcı solunum kaslarının kullanımı)
3. Sekresvon olup olmadığını değerlendirin
4. Toraks simetrisini değerlendirin
5. Meme akıntısı ve şişlik açısından değerlendirin
Abdomen
1. Çocuğun sağ yanında durun.
2. Çocuğun karın bölgesini simfizis pubise kadar açın
218
3. Göbek kordonunu değerlendirin (2 arter 1 ven, akıntı, kanama, enfeksiyon, herni, anomali)
4. Derinin rengini ve turgorunu değerlendirin.
Ekstremiteler
1. Hareket ve simetri açısından değerlendirin
Doğuştan Kalça Çıkığı Muayenesini yapın
1. Bebeği sert ve düzgün bir zemin üzerine yatırın (ısı kaybını önleyin)
2. Bacakları kalça ile 90 o açı yapacak şekilde fleksiyona getirin ve diz boyuna bakın (Etkilenen dizin düzeyi
diğer dizden daha aşağıdadır).
3. Başparmağınız patellada diğer parmaklarınız alt ekstremitede olacak şekilde bacakları düz olarak uzatın.
Pilileri simetrik olarak her iki bacakta kontrol edin. Bacakları havaya kaldırarak perine pililerinin simetrik
olup olmadığına bakın.
4. Aynı şekilde bacakları düz şekilde uzatarak bacakların boy uzunluğunun eşit olup olmadığına bakın (Etkilener
Genital Bölge
1. Dış genitalleri değerlendirin
Erkekler
1. Sünnet derisini geriye çekerek yapışık olup olmadığını ve üretral açıklığı değerlendirin
(Fimozis, Hipospadies,Epispadies)
2. Her iki testisin skrotuma inip inmediğine bakmak için testisleri palpe edin
Kızlar
1. Labia ve klitorisi ödem yönünden değerlendirin
2. Kanama yönünden değerlendirin
3. Klitoris büyüklüğünü değerlendirin
Nörolojik Sistem
1. Gözle izlemeyi değerlendirin
2. Arama refleksini değerlendirin (ağız kenarına ya da yanağına hafifçe dokunun)
3. Emme refleksini değerlendirin (bebeğin dudaklarına dokunun)
4. Yutma refleksini değerlendirin.
5. Babinski refleksini değerlendirin (sert bir nesne ile topuktan başlayarak ayak tabanının dış kısmını çizerek
uyar.)
6. Adımlama refleksini değerlendirin (ayak tabanı sert bir yüzeye dokunacak şekilde bebeği dik pozisyonda
tutun. Ayak yüzeyi yere sert dokununca bebek sponton olarak birkaç adım atar.)
7. Yakalama refleksini değerlendirin (Elin iç yüzeyine bir obje yerleştirilmesi ile parmakların içe bükülmesi.
Ayak tabanında parmakların altına dokunulması ile ayak parmaklarının içe bükülmesi)
8. Moro refleksini değerlendirin (Yenidoğanı sırt üstü pozisyonda yatağa yatırın. Yenidoğana yatağının
kenarına vurarak ya da yanında el çırparak ani uyaran verin (Kol ve bacaklarda simetrik olarak abdüksiyon
ve ekstansiyon olur. Parmaklar yelpaze şeklinde açılır. Ekstremitelerini fleksiyon ve abdüksiyon konumuna
getirir.)
9. Spinal kordu değerlendirin (Parmakla spinal kord boyunca vertebralara dokunun, omurganın şeklini
değerlendirin).
Beslenme
1. Beslenme şeklini değerlendirin (Anne sütü/ formül)
2. Kusma ve regürjitasyon açısından değerlendirin
Boşaltım
1. İlk idrar yapma zamanını değerlendirin
2. İdrar yapma sıklığını, miktarını ve rengini değerlendirin
3. İlk gaita yapma zamanını değerlendirin
4. Gaita yapma sıklığını, miktarını ve rengini değerlendirin
5. Distansiyon açısından değerlendirin.
Muayenenin sonucu hakkında anneye bilgi verin
Yapılan işlemleri kaydedin
219
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
AİLE PLANLAMASI DANIŞMANLIĞI UYGULAMA REHBERİ
1. Adım
K
KARŞILAYARAK SELAMLAMA
Hizmet almak için gelen kişileri nazikçe karşılayınız
Başvuran kişiye kendinizi tanıtıp, nasıl yardımcı olabileceğinizi sorun
Dostça bir ortam yaratarak özel bir ilgi gösterin ve gizlilik konusunda güven verin
2. Adım
A
ALAKA GÖSTEREREK SORULAR SORUN
Yaş, evlilik durumu, gebelik sayısı, tıbbi öz geçmişini sorun
Geçmişteki ve halen kullandığı aile planlaması yöntemlerini sorun
Aile planlaması konusundaki gereksinimlerini, isteklerini, kuşku ve kaygılarını
paylaşmasına ve soru sormaya teşvik edin
3. Adım
Y
YÖNTEMLERE İLİŞKİN BİLGİ VERİN
Yöntemler konusunda bildiklerini sorup yanlışlarını düzeltin
Tüm yöntemlerin yararları ve yan etkileri hakkında bilgi verin
Hangi yöntemi nereden ve nasıl elde edebileceğini anlatın
4. Adım
N
NASIL BİR YÖNTEM SEÇECEĞİNE YARDIMCI OLUN
Başvuranın adına karar vermeyin
Yöntem seçmesine izin verin
Seçilen yöntemin uygun olup olmadığını araştırın ve daha fazla bilgi verin
5. Adım
A
AÇIKLAYICI BİLGİLERLE YÖNTEMİN KULLANILMASINI ÖĞRETİN
Seçilen yöntemin kullanım kurallarını açıklayın ve önemli yerlerini başvurana tekrar
ettirin
Seçtiği yöntemi mümkünse hemen verin, değilse nereden ve ne zaman alabileceğine
anlatın
Gerek duyduğunda veya herhangi bir sorunu olduğunda rahatça gelebileceğini
açıklayın
6. Adım
K
KONTROL İÇİN GELMESİNİ ÖNERİN
İzlem için kontrol gününü belirleyin
Kontrole gelmesini teşvik edin
İzlem için geldiğinde; yöntemi kullanıp kullanmadığını, kullanıyorsa yöntemle ilgili
bir sorunu olup olmadığını sorun
Hafif yan etkilerle ilgili önerilerde bulunun
Kullanıcı yöntemi değiştirmek ya da bırakmak istiyorsa kendisine yardımcı olun
220
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
KADIN SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
DOĞUM SALONUNDAKİ YENİDOĞANIN BAKIMI ÖĞRENİM REHBERİ
ÖĞRENCİNİN
ADI-SOYADI:
1- Elleri Yıkama
2- Eldiven Giyinme
3- Bebeği Radyan Isıtıcıya Alma
4- Isı Kaybını Önleyici Basamaklar
-Isıtılmış bir yere yatırma
-Her tarafını kurulama
-Islak örtüleri uzaklaştırma
5-Hava Yolunu Açıcı Basamaklar
-Pozisyon verme(Baş 15 derece aşağı olacak şekilde)
-Önce ağız, sonra burun aspirasyonu yapma(5-10sn)
6-Solunumu Başlatıcı Basamaklar
-Taktil uyaran verme(ayak tabanı, sırt ve göğüs bölgelerine)
7-Bebeği Değerlendirme Basamakları(Apgar Scor 1dk-5dk)
-Solunum
-Kalp tepe atımı
-Cilt rengi
-Kas tonusu
-Uyaranlara cevap
8-Göbek Kesme ve Bağlama Basamakları
-Göbek kordonunun göbekten 2cm yukarısına mandal takma
-Mandalın 1cm yukarısından batikonlu spançla göbek kordonunu tutarak kesme
-Kesilen göbeği kanama, anomali açısından kontrol etme
9-Vücut Ağırlığını Ölçme Basamakları
-Tartı aletini ayarlama
-Tartı aletinin üzerine temiz bez örtme
-Bebeği nazikçe tartının üzerine koyma
-Tartıyı okuma
10-Boy Ölçüm Basamakları
-Boy ölçme cetvelinin yanına yatırma
-Sol elle bebeğin her iki dizini tutarak düzleştir ve sağ elle bebek ayak tabanını destekleme
-Cetvel üzerindeki değeri okuma
11-Baş Çevresi Ölçüm Basamakları
-Mezürün sağlamlığını kontrol etme
-Mezürü oksipital kemiğin en çıkıntılı noktasından, kulakların, kaşların üzerinden geçirerek
birleştirme
-Mezürü okuma
221
12-K Vit. Uygulama Basamakları
-Gerekli malzemeleri düzenleme
-K Vit. Ampulünu kırma
-Enjektörü ve iğneyi steril paketten çıkarma
- Enjektörün gövdesini ve iğnenin tabanını tutarak iğneyi enjektöre takma
-Enjektöre 1mgr K Vit. çekme
-İğne ve enjektörü dik tutarak içindeki hava kabarcıklarını yukarı kısma itmek için enjektörün
gövdesine hafifçe vurma
-Enjektörün pistonu içindeki hava kabarcıklarını çıkarmak üzere biraz ileri itme
-Enjeksiyon yapılacak yeri belirleme(Latero Femoral bölgeyi üç eşit kısma bölerek orta kısımda
yer alan M. Vastus Lateralis kasına yapma)
-Batikonla belirlenen bölgeyi ortadan başlayıp kenarlara doğru dairesel hareketle silme
-Kas içine iğneyi kas lifleri yönünde batırma ve pistonu biraz geri çekerek kan gelmiyorsa ilacı
verme
-İğneyi çıkardıktan sonra, pamukla enjeksiyon bölgesi üzerine bir süre bastırma
-Atılması gereken pamuk, enjektör,iğne vb. malzemeyi sızdırmayan bir torbaya veya kutuya atma
13-Anomali Kontrol Basamakları
-Burun kanamasını kontrol etme
-Her iki burun deliğinden N/G sondayı geçirme
-Derece yada N/G sonda ile rektal açıklığı kontrol etme
-Genital organları anatomik açıdan değerlendirme
14-Bebeğin Giydirilmesi Basamakları
-Bebek bezini göbeğin altından bağlama
-Var olan giysilerini giydirme
15- Göz Bakımı Yapma (Gümüş Nitrat ,Genta vb.ile)
16-Bebeğin Kimliğini Belirleme Basamakları
-İsim bilekliğini bebek ve anneye takma
-Bebek ayak izlerini ve annenin sağ baş parmak izini alma
17-Reflekslerin Kontrol Basamakları
-Moro refleksi
-Emme refleksi
-Arama refleksi
-Yakalama refleksi
-Babinski refleksi
-Adım atma refleksi
18-Bebek Anne İletişiminin Sağlanması
-Bebeği anneye gösterme
-Şartlar uygunsa anne kucağına bebeği verme
- Şartlar uygunsa emzirmeye başlama
19-Isıtılmış Yerde Bebeği Sağ Yan Yatırma
20-Ortamı ve Aletleri Temizleme
21-Elleri Yıkama
22-Bulguları Kayıt Etme
23-Annenin İşlemi Bittiği Zaman Pospartum Servise Anne ile Beraber Bebeğin Transferini
Yapma
222
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
TANITICI BİLGİLER
ÇOCUĞUN;
Adı-Soyadı
:
Yaşı (ay/yıl)
:
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu :
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Tıbbi Tanı:
SAĞLIK ALGISI ve YÖNETİMİ
Sağlık Öyküsü:
Hastaneye geliş nedeni:
Hastalık öyküsü (Başlangıç zamanı, belirtilerin niteliği, yoğunluğu, lokalizasyonu, seyri, süresi,
artıran/azaltan faktörler)
Özgeçmiş:
Prenatal dönem
Gestasyon yaşı:
Annenin gebelik öyküsü ( ilaç,sigara, alkol kullanımı, geçirilen hastalıklar vb.)
Natal dönem
Doğum şekli: Normal
Sezaryen
Doğum kilosu:
Akraba Evliliği Var mı?:
Ailede Kalıtsal Hastalık Var mı?:
Müdahale
Geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, yaralanmalar:
Sürekli kullandığı ilaçlar :
Allerji öyküsü:
Besin:
İlaç:
Aşılar :
Doğumda l.Ayın
Aşılar
sonunda
Hep B
BCG
DaBT-IPA-HIB
KPA
KKK
DaBT-IPA
OPA
Td
Diğer:
2.ayın
sonunda
4.ayın
sonunda
6.ayın
sonunda
12. ay
18-24. ay
l.sınıf
8. sınıf
223
Davranış bozuklukları (parmak emme, tırnak yeme, enürezis, enkomprezis, masturbasyon, tik, korku,
toprak yeme vb.):
Fiziksel Ölçümler:
Kilo:
Persentil:
Boy:
Persentil:
Baş çevresi:
Persentil:
Vücut Sıcaklığı:
Nabız:
Solunum:
Kan basıncı:
BESLENME - MET ABOLIR FONKSİYON
Beslenme Durumu :
Ağızdan:
Nazogastrik:
Parenteral:
Gastrostomi:
Doğal:
Yapay:
Karışık:
Ek vitamin:
Demir preparati:
Beslenme şekli: Kendi kendine ( )
Başkasının yardımı ile ( )
Besin içeriği :
Miktarı :
Sıklığı :
İştah durumu: İyi ( ) Orta ( ) İştahsız ( )
Kilo değişikliği oldu mu?:Hayır( ), Evet ( ), Ne zaman:
, ne kadar:
,niçin:
Diyet gerekiyor mu?:Hayır ( ), Evet ( ), Neden?
Diyete uyma durumu
, Bulantı/Kusma:
BOŞALTIM
Üriner Boşaltım:
İdrar rengi:
, kokusu:
, miktarı:
, dansitesi:
Sıvı kısıtlaması; var ( ), yok ( )
Mesane; sert ( ), yumuşak ( )
Testis; inmiş ( ), inmemiş ( ), anomali
Barsak Boşaltımı:
Barsak sesleri (sayı ve niteliği):
,
Batın; sert ( ), normal ( ), yumuşak ( )
Batında kitle: yok ( ), var ( ), açıklayınız
Lavman/laktasif kullanıyor mu?: hayır ( ), evet ( ) açıklayınız
Tuvalete çıkma sıklığı (gün): İdrar
Dışkı:
Tuvalet alışkanlığı gelişti mi? : Evet ( ), ne zaman:
Hayır ( )
Boşaltım şekli: (Üriner kateter, kolostomi, ileostomi vb.)
Boşaltıma ilişkin sorunlar: İshal ( ), Konstipasyon ( ), Distansiyon ( ), İdrar kaçırma ( ),
Dışkı kaçırma ( ), idrar yolu enfeksiyonu ( )
AKTİVİTE - EGZERSİZ - KENDİNE BAKIM
Motor gelişim öyküsü: _
--Aylar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
18
Beceriler
Gülümseme
Başını tutma
24
Eşya yakalama
Destekli oturma
Desteksiz oturma
Yürüme
Kelime söyleme
Kaşık tutma
Not: Ayına/yaşına uygun olmayan gelişim sorunları var ise belirtiniz:
224
Genel görünüm; Aktif ( ), hipoaktif ( ), sakin ( ), huzursuz ( ), ağlamalı ( )
Öz bakımını gerçekleştirmede bağımlılık durumu ve nedeni :
Hastalık nedeniyle normal günlük aktivitelerinde değişiklik oldu mu?:
Hastalık, öz bakım becerilerini etkiledi mi?:
Hastalık nedeniyle enerji düzeyinde değişim oldu mu?:
Kas- İskelet- Nörolojik Sistemi:
Postür
, koordinasyon
, (konvülziyon, tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji,
parapleji, quadripleji, ense sertliği, kernig, brudzsinki, vb
):
Fontanel; açık
, (cm), kapalı ( ), normal ( ), bombe ( ), çökük ( )
Kas - iskelet sistemi değişiklikleri/nedeni ve başlama zamanı :
Kas koordinasyonu ve gücünde değişiklik durumu/zamanı :
Kırık/çıkık:
Eklemlerde şişlik / Kızarıklık/ Hareket kısıtlılığı / Ağrı şikayetleri başlama zamanı:
Artıran/Azaltan faktörler:
Anomaliler: (Doğuştan kalça çıkığı, talipes deformitesi, düşük ayak, sindaktili, polidaktili vb
):
Kalp-Dolaşım Sistemi:
Aktivite toleransı: normal ( ), çabuk yoruluyor( ), halsiz/güçsüz( )
Nabız: normal ( ), aritmi ( ), taşikardi ( ), bradikardi ( ), hipertansiyon ( ), hipotansiyon ( ) Aktivite
sonrası çömelme gereksinimi ( ), çarpıntı ( ), bayılma ( ), Spell ( )
Solunum Sistemi:
Düzenli ( ), dispne ( ), siyanoz ( ), ortopne ( ), taşipne ( ), apne ( ), retraksiyon ( ), inleme ( ),
burun kanadı solunumu ( ), öksürük ( ), balgam ( ), hemoptizi ( )
Anormal solunum sesleri:
Solunuma yardımcı uygulama / araç - gereç kullanımı:
UYKU - DİNLENME
Uyku Alışkanlığı:
Gece yatma saati:
Uyku süresi :
Uykuya dalma şekli:
Uyku bölünmesi /uykusuzluk şikayeti:
Uykuda konuşma/yürüme:
Korkulu rüya öyküsü/sıklığı/nedenleri:
Gündüz uykusu:
Süresi:
Evde, uyuduğu oda ve yatağın özellikleri:
Zamanı:
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYON
Duyular
Gözler
Normal ( ), kızarıklık ( ), yanma ( ), akıntı ( ), sulanma ( ), hemoraji ( ), çapaklanma ( ), ödem ( ),
şaşılık ( ), görme bozukluğu ( ), batan güneş manzarası ( )
Kornea refleksi; var ( ), yok ( )
Kulaklar
Normal ( ), ağrı ( ), hassasiyet ( ), kızarıklık ( ), akıntı ( ), işitme sorunu ( ), düşük kulak ( ), Burun
Normal ( ), Akıntı ( ), tıkanıklık ( ), koanal atrezi ( ), basık burun kökü ( ), kanama ( )
Deri/dokunma/hissetme duyusu
Sıcağı/soğuğu/serti/yumuşağı algılamada değişme:
Başlama zamanı:
225
Ağız: Mukoza rengi:
, nemi:
, ağız içi yaraları:
diş etleri:
, dilin özelliği:
, hijyeni:
Anomaliler (yarık damak, yarık dudak)
, Dişler: Yok ( ), sayı:
çürük diş:
Deri: turgoru; normal ( ), bozulmuş ( ), hijyeni; iyi ( ), kötü ( )
kuru ( ), ödemli ( ), gergin ( ), pembe ( ), soluk ( ), siyanotik ( ), sarı ( ), ekimoz ( ),
peteşi ( ), döküntü ( ), yara ( ), skar ( ), enfeksiyon ( )
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyon
hijyeni
Saçlar: hijyeni; iyi ( ), kötü ( ), alopesi ( ), kuru ( ), kaşıntı ( )
Ağrı Duyusu
Yeri:
Şiddeti:
Karakteristiği (batıcı/yanıcı/delici vb.):
Azaltan / Artıran faktörler:
Süresi:
Baş etme mekanizmaları ve uygulamaları:
O
1
2
3
4
Ş
Hafıza
Mental durum; Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: uyanık/canlı ( ), ilgisiz/isteksiz ( ), letarjik ( ), huzursuz ( ), agresif/saldırgan ( )
Öğrenme Engelleri: yok ( ), dil farklılığı ( ), motivasyon eksikliği ( ), anksiyete ( ),
depresyon( ), zihinsel yetersizlik ( ), diğer
Okul başarısı:
Konuşma
Dil gelişim düzeyi
Hece( ), tek kelimeli anlatım( ), iki kelimeli cümle ( ), uzun cümleler ( ), kekemelik ( )
Uyaran gereksinimi
Duyusal uyaran yoksunluğu belirtileri (bedenine odaklanma, sürekli başını/bedenini sallama, yatağı
sallama vb):
KENDİNİ ALGILAMA - BENLİK KAVRAMI
Sağlık probleminin fonksiyonlarını kısıtlama durumu:
Beden imajı değişikliği yaşama durumu ve etkileri:
Kendine yönelik düşünceleri:
Sağlık probleminin gelecekle ilgili planlarını etkileme durumu:
226
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: çekirdek ( ), geniş ( ), Tek ebeveynli ( ), diğer
Anne eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Baba eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Anne çalışıyorsa çocuğa bakan kişi:
Çocuk ve ailenin hastalığı kabullenme durumu:
Aile içindeki rolü: çocuk ( ), öğrenci ( ), çalışan/gelir getiren ( )
Ailede son zamanlarda meydana gelen majör değişiklikler (boşanma, kardeş ölümü, iş kaybı):....
Yanından ayırmadığı nesne (oyuncak, nesne):
Kazalara yatkınlık d u r u m u : . .
Sağlık probleminin rollerinin gerçekleştirmeye etkisi:
En çok destek olan aile üyesi :
Sağlık probleminin insanlardan uzaklaşmasına (sosyal izolasyon) yol açma durumu:
Sağlık problemi öncesi çocuğunuz:
aktif ( ),
aşırı aktif ( ), yaramaz( ),
çekingen ( )
Hastalık sonrası çocuğunuz:
uyumlu ( ), çekingen ( ), yaramaz ( ),
daha aktif ( )
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
STRES - BAS ETME
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Yüz ifadesi: normal ( ), gergin( ), gözler çok açık ( ), korkulu endişeli( )
Şu anda stres yaratan faktörler:
Stresle baş etme yöntemleri:
Destek sistemleri var mı? /neler/kimler:
İntihar girişimi:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre çocuğunuza uyguladığınız özel sağlık uygulamaları var
mı/neler?:
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: (vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, akıntı, ödem, kıllarıma, diğer...)
Cinsel kimliğini bilme durumu:
Perine hijyeni: önden arkaya ( ) arkadan öne( ) Tuvaletten önce/sonra el yıkama:yok ( ), var ( ) iç
çamaşırı cinsi:
değiştirme sıklığı:
Menarş yaşı:
sayısı:
rengi
,menstruasyon sıklığı:
kokusu
süresi:
pet
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler?: yok ( ), ağrı ( ), gerginlik ( ), kramplar ( ), ödem ( ), irritabilite ( ),
diğer
Menstruasyon hijyeni: kullanılan malzeme: ped/bez
Değiştirme sıklığı:
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu:
Sekonder seks karakterleri:
227
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL DEĞERLENDİRME FORMU
Üniteye Geldiği Zamanki Kabul Verileri
Bebeğin Isıtılması :
Göz Profilaksisi
:
K Vitamini
:
Kordon Muayenesi:
Bilirubin düzeyi
:
Kabul Sırasındaki Ölçüleri:
Ağırlık :
Boy :
Baş Çevresi
Ateş :
Nabız :Solunum Sayısı
Göğüs Çevresi :
Kan Basıncı
:
Genel Durum :
Bilinç Durumu
Genel Görünüm :
Hidrasyon Durumu
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Hipotonik :
Peteşi :
Lezyonlar :
Ödem :
Tırnak Bulguları :
Baş :
Fontaneller :
Baş Şekli :
Sefal Hematom :
Siyanoz/ Yeri :
Hipertonik :
Ekimoz :
Hemanjiyom :
Cutis marmaratus:
İkter
:
Opustotonüs :
Purpura :
Sklerem:
Vernix Caseose:
Suturlar :
Facial Asimetri :
Caput Succeadenum :
Kabarıklık/Çöküntü :
Vakum İzleri :
Diğer :
Göz :
Pupiller Eşitliği :
Akıntı :
İkter :
Diğer :
Ödem :
Kulak :
Anomali :
Asimetri :
Akıntı :
Koanal Atrezi:
Burun Akıntısı :
Burun:
Deformite :
Ağız ve Boğaz :
Dudaklar :
Damak:
Renk :
Yutma Özelliği :
Travma :
Mongol lekesi:
Işık Refleksi :
Konjuktivit :
Moniliazis :
Diğer :
Göz Teması :
Emme Özelliği :
228
Boyun :
Tortikolis :
Ense Sertliği :
Diğer :
Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diafram ):
Solunum Sayısı (Takipne, Bradipne):
Solunum Derinliği (Hiperpne, Hipopne):
Apne:
Solunum Rahatlığı (Ortopne, Dispne):
Solunum Ritmi (Cheyne Stokes, Biot, Kusmaul):
Retraksiyon :
Sekresvon :
O2 Saturasyonu :
Toraks Simetrisi:
Meme Akıntısı ve Şişlik :
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM :
Kardiyak Nabız :
Kalp Ritmi :
Periferal Nabızlar :
Üfürüm :
Abdomen :
Göbek Kordonu :
Umblikal Hermi :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler:
Hareket :
Sindaktili :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Akıntı
:
Erkekler :
Fimozis :
Epispadias :
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
:
Tonik Boyun Refleksi
Adımlama Refleksi :
Tremor:
Beslenme :
Beslenme Durumu :
Vitaminler:
Boşaltım :
Distansiyon:
Bağırsak Sesleri :
Üriner katater :
İdrar Rengi :
Femoral Nabız :
Kapiller Dolgunluk :
Akıntı :
Konjenital Anomali :
Enfeksiyon :
Asimetri :
Polidaktili :
Deformite:
Asimetri :
Labia Minör :
Diğer Anomaliler :
Klitoris :
Hidrosel :
Testisler :
Hipospadias :
Scrotum :
Emme Refleksi :
Yakalama Refleksi :
Arama Refleksi:
Spinal Kord :
İdrar Akımı :
Diğer Anomaliler :
Tonik Boyun Refleksi:
Babinski Refleksi:
Moro Refleksi:
Paralizi:
Besleme Şekli :
Kusma :
Gaita :
D.K.Ç. :
İnginal Herni :
Miktarı :
Formül:
Regürjitasyon:
Rengi :
İdrar Kokusu :
Anne
Günlük Sıklığı :
İdrar Miktarı :
Ağlama :
Güçlü ( ),
Uyku ( ),
Düzenli
Zayıf ( ),
Düzensiz ( ),
Sürekli ( ),
Derin ( ),
Yok ( )
Hafif ( )
229
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Öğrencinin Adı-Soyadı
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
230
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması:
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
231
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
TARİH
SAAT
SIVININ
CİNSİ
ŞİŞE
SEVİYESİ
D.D.S.
HASTAYA
GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
232
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
TANITICI BİLGİLER
ÇOCUĞUN;
Adı-Soyadı
:
Yaşı (ay/yıl)
:
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu :
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Tıbbi Tanı:
SAĞLIK ALGISI ve YÖNETİMİ
Sağlık Öyküsü:
Hastaneye geliş nedeni:
Hastalık öyküsü (Başlangıç zamanı, belirtilerin niteliği, yoğunluğu, lokalizasyonu, seyri, süresi,
artıran/azaltan faktörler)
Özgeçmiş:
Prenatal dönem
Gestasyon yaşı:
Annenin gebelik öyküsü ( ilaç,sigara, alkol kullanımı, geçirilen hastalıklar vb.)
Natal dönem
Doğum şekli: Normal
Sezaryen
Doğum kilosu:
Akraba Evliliği Var mı?:
Ailede Kalıtsal Hastalık Var mı?:
Müdahale
Geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, yaralanmalar:
Sürekli kullandığı ilaçlar :
Allerji öyküsü:
Besin:
İlaç:
Aşılar :
Doğumda l.Ayın
Aşılar
sonunda
Hep B
BCG
DaBT-IPA-HIB
KPA
KKK
DaBT-IPA
OPA
Td
Diğer:
2.ayın
sonunda
4.ayın
sonunda
6.ayın
sonunda
12. ay
18-24. ay
l.sınıf
8. sınıf
233
Davranış bozuklukları (parmak emme, tırnak yeme, enürezis, enkomprezis, masturbasyon, tik, korku,
toprak yeme vb.):
Fiziksel Ölçümler:
Kilo:
Persentil:
Boy:
Persentil:
Baş çevresi:
Persentil:
Vücut Sıcaklığı:
Nabız:
Solunum:
Kan basıncı:
BESLENME - METABOLIK
FONKSİYON
Beslenme Durumu :
Ağızdan:
Nazogastrik:
Parenteral:
Gastrostomi:
Doğal:
Yapay:
Karışık:
Ek vitamin:
Demir preparati:
Beslenme şekli: Kendi kendine ( )
Başkasının yardımı ile ( )
Besin içeriği :
Miktarı :
Sıklığı :
İştah durumu: İyi ( ) Orta ( ) İştahsız ( )
Kilo değişikliği oldu mu?:Hayır( ), Evet ( ), Ne zaman:
, ne kadar:
,niçin:
Diyet gerekiyor mu?:Hayır ( ), Evet ( ), Neden?
Diyete uyma durumu
, Bulantı/Kusma:
BOŞALTIM
Üriner Boşaltım:
İdrar rengi:
, kokusu:
, miktarı:
, dansitesi:
Sıvı kısıtlaması; var ( ), yok ( )
Mesane; sert ( ), yumuşak ( )
Testis; inmiş ( ), inmemiş ( ), anomali
Barsak Boşaltımı:
Barsak sesleri (sayı ve niteliği):
,
Batın; sert ( ), normal ( ), yumuşak ( )
Batında kitle: yok ( ), var ( ), açıklayınız
Lavman/laktasif kullanıyor mu?: hayır ( ), evet ( ) açıklayınız
Tuvalete çıkma sıklığı (gün): İdrar
Dışkı:
Tuvalet alışkanlığı gelişti mi? : Evet ( ), ne zaman:
Hayır ( )
Boşaltım şekli: (Üriner kateter, kolostomi, ileostomi vb.)
Boşaltıma ilişkin sorunlar: İshal ( ), Konstipasyon ( ), Distansiyon ( ), İdrar kaçırma ( ),
Dışkı kaçırma ( ), idrar yolu enfeksiyonu ( )
AKTİVİTE - EGZERSİZ - KENDİNE BAKIM
Motor gelişim öyküsü: _
--Aylar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
18
Beceriler
Gülümseme
Başını tutma
24
Eşya yakalama
Destekli oturma
Desteksiz oturma
Yürüme
Kelime söyleme
Kaşık tutma
Not: Ayına/yaşına uygun olmayan gelişim sorunları var ise belirtiniz:
234
Genel görünüm; Aktif ( ), hipoaktif ( ), sakin ( ), huzursuz ( ), ağlamalı ( )
Öz bakımını gerçekleştirmede bağımlılık durumu ve nedeni :
Hastalık nedeniyle normal günlük aktivitelerinde değişiklik oldu mu?:
Hastalık, öz bakım becerilerini etkiledi mi?:
Hastalık nedeniyle enerji düzeyinde değişim oldu mu?:
Kas- İskelet- Nörolojik Sistemi:
Postür
, koordinasyon
, (konvülziyon, tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji,
parapleji, quadripleji, ense sertliği, kernig, brudzsinki, vb
):
Fontanel; açık
, (cm), kapalı ( ), normal ( ), bombe ( ), çökük ( )
Kas - iskelet sistemi değişiklikleri/nedeni ve başlama zamanı :
Kas koordinasyonu ve gücünde değişiklik durumu/zamanı :
Kırık/çıkık:
Eklemlerde şişlik / Kızarıklık/ Hareket kısıtlılığı / Ağrı şikayetleri başlama zamanı:
Artıran/Azaltan faktörler:
Anomaliler: (Doğuştan kalça çıkığı, talipes deformitesi, düşük ayak, sindaktili, polidaktili vb
):
Kalp-Dolaşım Sistemi:
Aktivite toleransı: normal ( ), çabuk yoruluyor( ), halsiz/güçsüz( )
Nabız: normal ( ), aritmi ( ), taşikardi ( ), bradikardi ( ), hipertansiyon ( ), hipotansiyon ( ) Aktivite
sonrası çömelme gereksinimi ( ), çarpıntı ( ), bayılma ( ), Spell ( )
Solunum Sistemi:
Düzenli ( ), dispne ( ), siyanoz ( ), ortopne ( ), taşipne ( ), apne ( ), retraksiyon ( ), inleme ( ),
burun kanadı solunumu ( ), öksürük ( ), balgam ( ), hemoptizi ( )
Anormal solunum sesleri:
Solunuma yardımcı uygulama / araç - gereç kullanımı:
UYKU - DİNLENME
Uyku Alışkanlığı:
Gece yatma saati:
Uyku süresi :
Uykuya dalma şekli:
Uyku bölünmesi /uykusuzluk şikayeti:
Uykuda konuşma/yürüme:
Korkulu rüya öyküsü/sıklığı/nedenleri:
Gündüz uykusu:
Süresi:
Evde, uyuduğu oda ve yatağın özellikleri:
Zamanı:
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYON
Duyular
Gözler
Normal ( ), kızarıklık ( ), yanma ( ), akıntı ( ), sulanma ( ), hemoraji ( ), çapaklanma ( ), ödem ( ),
şaşılık ( ), görme bozukluğu ( ), batan güneş manzarası ( )
Kornea refleksi; var ( ), yok ( )
Kulaklar
Normal ( ), ağrı ( ), hassasiyet ( ), kızarıklık ( ), akıntı ( ), işitme sorunu ( ), düşük kulak ( ), Burun
Normal ( ), Akıntı ( ), tıkanıklık ( ), koanal atrezi ( ), basık burun kökü ( ), kanama ( )
Deri/dokunma/hissetme duyusu
Sıcağı/soğuğu/serti/yumuşağı algılamada değişme:
Başlama zamanı:
235
Ağız: Mukoza rengi:
, nemi:
, ağız içi yaraları:
diş etleri:
, dilin özelliği:
, hijyeni:
Anomaliler (yarık damak, yarık dudak)
, Dişler: Yok ( ), sayı:
çürük diş:
Deri: turgoru; normal ( ), bozulmuş ( ), hijyeni; iyi ( ), kötü ( )
kuru ( ), ödemli ( ), gergin ( ), pembe ( ), soluk ( ), siyanotik ( ), sarı ( ), ekimoz ( ),
peteşi ( ), döküntü ( ), yara ( ), skar ( ), enfeksiyon ( )
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyon
hijyeni
Saçlar: hijyeni; iyi ( ), kötü ( ), alopesi ( ), kuru ( ), kaşıntı ( )
Ağrı Duyusu
Yeri:
Şiddeti:
Karakteristiği (batıcı/yanıcı/delici vb.):
Azaltan / Artıran faktörler:
Süresi:
Baş etme mekanizmaları ve uygulamaları:
O
1
2
3
4
Ş
Hafıza
Mental durum; Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: uyanık/canlı ( ), ilgisiz/isteksiz ( ), letarjik ( ), huzursuz ( ), agresif/saldırgan ( )
Öğrenme Engelleri: yok ( ), dil farklılığı ( ), motivasyon eksikliği ( ), anksiyete ( ),
depresyon( ), zihinsel yetersizlik ( ), diğer
Okul başarısı:
Konuşma
Dil gelişim düzeyi
Hece( ), tek kelimeli anlatım( ), iki kelimeli cümle ( ), uzun cümleler ( ), kekemelik ( )
Uyaran gereksinimi
Duyusal uyaran yoksunluğu belirtileri (bedenine odaklanma, sürekli başını/bedenini sallama, yatağı
sallama vb):
KENDİNİ ALGILAMA - BENLİK KAVRAMI
Sağlık probleminin fonksiyonlarını kısıtlama durumu:
Beden imajı değişikliği yaşama durumu ve etkileri:
Kendine yönelik düşünceleri:
Sağlık probleminin gelecekle ilgili planlarını etkileme durumu:
236
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: çekirdek ( ), geniş ( ), Tek ebeveynli ( ), diğer
Anne eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Baba eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Anne çalışıyorsa çocuğa bakan kişi:
Çocuk ve ailenin hastalığı kabullenme durumu:
Aile içindeki rolü: çocuk ( ), öğrenci ( ), çalışan/gelir getiren ( )
Ailede son zamanlarda meydana gelen majör değişiklikler (boşanma, kardeş ölümü, iş kaybı):....
Yanından ayırmadığı nesne (oyuncak, nesne):
Kazalara yatkınlık d u r u m u : . .
Sağlık probleminin rollerinin gerçekleştirmeye etkisi:
En çok destek olan aile üyesi :
Sağlık probleminin insanlardan uzaklaşmasına (sosyal izolasyon) yol açma durumu:
Sağlık problemi öncesi çocuğunuz:
aktif ( ),
aşırı aktif ( ), yaramaz( ),
çekingen ( )
Hastalık sonrası çocuğunuz:
uyumlu ( ), çekingen ( ), yaramaz ( ),
daha aktif ( )
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
STRES - BAS ETME
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Yüz ifadesi: normal ( ), gergin( ), gözler çok açık ( ), korkulu endişeli( )
Şu anda stres yaratan faktörler:
Stresle baş etme yöntemleri:
Destek sistemleri var mı? /neler/kimler:
İntihar girişimi:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre çocuğunuza uyguladığınız özel sağlık uygulamaları var
mı/neler?:
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: (vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, akıntı, ödem, kıllarıma, diğer...)
Cinsel kimliğini bilme durumu:
Perine hijyeni: önden arkaya ( ) arkadan öne( ) Tuvaletten önce/sonra el yıkama:yok ( ), var ( ) iç
çamaşırı cinsi:
değiştirme sıklığı:
Menarş yaşı:
sayısı:
rengi
,menstruasyon sıklığı:
kokusu
süresi:
pet
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler?: yok ( ), ağrı ( ), gerginlik ( ), kramplar ( ), ödem ( ), irritabilite ( ),
diğer
Menstruasyon hijyeni: kullanılan malzeme: ped/bez
Değiştirme sıklığı:
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu:
Sekonder seks karakterleri:
237
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL DEĞERLENDİRME FORMU
Üniteye Geldiği Zamanki Kabul Verileri
Bebeğin Isıtılması :
Göz Profilaksisi
:
K Vitamini
:
Kordon Muayenesi:
Bilirubin düzeyi
:
Kabul Sırasındaki Ölçüleri:
Ağırlık :
Boy :
Baş Çevresi
Ateş :
Nabız : Solunum Sayısı
Göğüs Çevresi :
Kan Basıncı
:
Genel Durum :
Bilinç Durumu
Genel Görünüm :
Hidrasyon Durumu
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Hipotonik :
Peteşi :
Lezyonlar :
Ödem :
Tırnak Bulguları :
Baş :
Fontaneller :
Baş Şekli :
Sefal Hematom :
Siyanoz/ Yeri :
Hipertonik :
Ekimoz :
Hemanjiyom :
Cutis marmaratus:
İkter
:
Opustotonüs :
Purpura :
Sklerem:
Vernix Caseose:
Suturlar :
Facial Asimetri :
Caput Succeadenum :
Kabarıklık/Çöküntü :
Vakum İzleri :
Diğer :
Göz :
Pupiller Eşitliği :
Akıntı :
İkter :
Diğer :
Ödem :
Kulak :
Anomali :
Asimetri :
Akıntı :
Koanal Atrezi:
Burun Akıntısı :
Burun:
Deformite :
Ağız ve Boğaz :
Dudaklar :
Damak:
Renk :
Yutma Özelliği :
Travma :
Mongol lekesi:
Işık Refleksi :
Konjuktivit :
Moniliazis :
Diğer :
Göz Teması :
Emme Özelliği :
238
Boyun :
Tortikolis :
Ense Sertliği :
Diğer :
Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diafram ):
Solunum Sayısı (Takipne, Bradipne):
Solunum Derinliği (Hiperpne, Hipopne):
Apne:
Solunum Rahatlığı (Ortopne, Dispne):
Solunum Ritmi (Cheyne Stokes, Biot, Kusmaul):
Retraksiyon :
Sekresvon :
O2 Saturasyonu :
Toraks Simetrisi:
Meme Akıntısı ve Şişlik :
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kalp Ritmi :
Femoral Nabız :
Kardiyak Nabız :
Periferal Nabızlar :
Üfürüm :
Kapiller Dolgunluk :
Abdomen :
Göbek Kordonu :
Enfeksiyon :
Akıntı :
Umblikal Hermi :
Konjenital Anomali :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler:
Hareket :
Asimetri :
Deformite:
Sindaktili :
Polidaktili
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
D.K.Ç. :
İnginal Herni :
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Akıntı
:
Erkekler :
Fimozis :
Epispadias :
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
:
Tonik Boyun Refleksi
Adımlama Refleksi :
Tremor:
Labia Minör :
Diğer Anomaliler :
Uyku
Düzenli ( ),
Hidrosel :
Testisler :
Hipospadias
Scrotum :
Emme Refleksi :
Yakalama Refleksi :
Arama Refleksi:
Spinal Kord :
:
Beslenme :
Beslenme Durumu :
Vitaminler:
Boşaltım :
Distansiyon:
Bağırsak Sesleri :
Üriner katater :
İdrar Rengi :
Ağlama :
Güçlü ( ),
Klitoris :
Tonik Boyun Refleksi:
Babinski Refleksi:
Moro Refleksi:
Paralizi:
Besleme Şekli :
Kusma :
Gaita :
İdrar Akımı :
Zayıf ( ),
Düzensiz ( ),
Diğer Anomaliler :
Miktarı :
Rengi :
İdrar Kokusu :
Sürekli ( ),
Derin ( ),
Anne
Formül:
Regürjitasyon:
Günlük Sıklığı :
İdrar Miktarı :
Yok ( )
Hafif ( )
239
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Öğrencinin Adı-Soyadı
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
240
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması:
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
241
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
TARİH
SAAT
SIVININ
CİNSİ
ŞİŞE
SEVİYESİ
D.D.S.
HASTAYA
GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
242
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
TANITICI BİLGİLER
ÇOCUĞUN;
Adı-Soyadı
:
Yaşı (ay/yıl)
:
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu :
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Tıbbi Tanı:
SAĞLIK ALGISI ve YÖNETİMİ
Sağlık Öyküsü:
Hastaneye geliş nedeni:
Hastalık öyküsü (Başlangıç zamanı, belirtilerin niteliği, yoğunluğu, lokalizasyonu, seyri, süresi,
artıran/azaltan faktörler)
Özgeçmiş:
Prenatal dönem
Gestasyon yaşı:
Annenin gebelik öyküsü ( ilaç,sigara, alkol kullanımı, geçirilen hastalıklar vb.)
Natal dönem
Doğum şekli: Normal
Sezaryen
Doğum kilosu:
Akraba Evliliği Var mı?:
Ailede Kalıtsal Hastalık Var mı?:
Müdahale
Geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, yaralanmalar:
Sürekli kullandığı ilaçlar :
Allerji öyküsü:
Besin:
İlaç:
Aşılar :
Doğumda l.Ayın
Aşılar
sonunda
Hep B
BCG
DaBT-IPA-HIB
KPA
KKK
DaBT-IPA
OPA
Td
Diğer:
2.ayın
sonunda
4.ayın
sonunda
6.ayın
sonunda
12. ay
18-24. ay
l.sınıf
8. sınıf
243
Davranış bozuklukları (parmak emme, tırnak yeme, enürezis, enkomprezis, masturbasyon, tik, korku,
toprak yeme vb.):
Fiziksel Ölçümler:
Kilo:
Persentil:
Boy:
Persentil:
Baş çevresi:
Persentil:
Vücut Sıcaklığı:
Nabız:
Solunum:
Kan basıncı:
BESLENME - METABOLIK
FONKSİYON
Beslenme Durumu :
Ağızdan:
Nazogastrik:
Parenteral:
Gastrostomi:
Doğal:
Yapay:
Karışık:
Ek vitamin:
Demir preparati:
Beslenme şekli: Kendi kendine ( )
Başkasının yardımı ile ( )
Besin içeriği :
Miktarı :
Sıklığı :
İştah durumu: İyi ( ) Orta ( ) İştahsız ( )
Kilo değişikliği oldu mu?:Hayır( ), Evet ( ), Ne zaman:
, ne kadar:
,niçin:
Diyet gerekiyor mu?:Hayır ( ), Evet ( ), Neden?
Diyete uyma durumu
, Bulantı/Kusma:
BOŞALTIM
Üriner Boşaltım:
İdrar rengi:
, kokusu:
, miktarı:
, dansitesi:
Sıvı kısıtlaması; var ( ), yok ( )
Mesane; sert ( ), yumuşak ( )
Testis; inmiş ( ), inmemiş ( ), anomali
Barsak Boşaltımı:
Barsak sesleri (sayı ve niteliği):
,
Batın; sert ( ), normal ( ), yumuşak ( )
Batında kitle: yok ( ), var ( ), açıklayınız
Lavman/laktasif kullanıyor mu?: hayır ( ), evet ( ) açıklayınız
Tuvalete çıkma sıklığı (gün): İdrar
Dışkı:
Tuvalet alışkanlığı gelişti mi? : Evet ( ), ne zaman:
Hayır ( )
Boşaltım şekli: (Üriner kateter, kolostomi, ileostomi vb.)
Boşaltıma ilişkin sorunlar: İshal ( ), Konstipasyon ( ), Distansiyon ( ), İdrar kaçırma ( ),
Dışkı kaçırma ( ), idrar yolu enfeksiyonu ( )
AKTİVİTE - EGZERSİZ - KENDİNE BAKIM
Motor gelişim öyküsü: _
--Aylar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
18
Beceriler
Gülümseme
Başını tutma
24
Eşya yakalama
Destekli oturma
Desteksiz oturma
Yürüme
Kelime söyleme
Kaşık tutma
Not: Ayına/yaşına uygun olmayan gelişim sorunları var ise belirtiniz:
244
Genel görünüm; Aktif ( ), hipoaktif ( ), sakin ( ), huzursuz ( ), ağlamalı ( )
Öz bakımını gerçekleştirmede bağımlılık durumu ve nedeni :
Hastalık nedeniyle normal günlük aktivitelerinde değişiklik oldu mu?:
Hastalık, öz bakım becerilerini etkiledi mi?:
Hastalık nedeniyle enerji düzeyinde değişim oldu mu?:
Kas- İskelet- Nörolojik Sistemi:
Postür
, koordinasyon
, (konvülziyon, tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji,
parapleji, quadripleji, ense sertliği, kernig, brudzsinki, vb
):
Fontanel; açık
, (cm), kapalı ( ), normal ( ), bombe ( ), çökük ( )
Kas - iskelet sistemi değişiklikleri/nedeni ve başlama zamanı :
Kas koordinasyonu ve gücünde değişiklik durumu/zamanı :
Kırık/çıkık:
Eklemlerde şişlik / Kızarıklık/ Hareket kısıtlılığı / Ağrı şikayetleri başlama zamanı:
Artıran/Azaltan faktörler:
Anomaliler: (Doğuştan kalça çıkığı, talipes deformitesi, düşük ayak, sindaktili, polidaktili vb
):
Kalp-Dolaşım Sistemi:
Aktivite toleransı: normal ( ), çabuk yoruluyor( ), halsiz/güçsüz( )
Nabız: normal ( ), aritmi ( ), taşikardi ( ), bradikardi ( ), hipertansiyon ( ), hipotansiyon ( ) Aktivite
sonrası çömelme gereksinimi ( ), çarpıntı ( ), bayılma ( ), Spell ( )
Solunum Sistemi:
Düzenli ( ), dispne ( ), siyanoz ( ), ortopne ( ), taşipne ( ), apne ( ), retraksiyon ( ), inleme ( ),
burun kanadı solunumu ( ), öksürük ( ), balgam ( ), hemoptizi ( )
Anormal solunum sesleri:
Solunuma yardımcı uygulama / araç - gereç kullanımı:
UYKU - DİNLENME
Uyku Alışkanlığı:
Gece yatma saati:
Uyku süresi :
Uykuya dalma şekli:
Uyku bölünmesi /uykusuzluk şikayeti:
Uykuda konuşma/yürüme:
Korkulu rüya öyküsü/sıklığı/nedenleri:
Gündüz uykusu:
Süresi:
Evde, uyuduğu oda ve yatağın özellikleri:
Zamanı:
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYON
Duyular
Gözler
Normal ( ), kızarıklık ( ), yanma ( ), akıntı ( ), sulanma ( ), hemoraji ( ), çapaklanma ( ), ödem ( ),
şaşılık ( ), görme bozukluğu ( ), batan güneş manzarası ( )
Kornea refleksi; var ( ), yok ( )
Kulaklar
Normal ( ), ağrı ( ), hassasiyet ( ), kızarıklık ( ), akıntı ( ), işitme sorunu ( ), düşük kulak ( ), Burun
Normal ( ), Akıntı ( ), tıkanıklık ( ), koanal atrezi ( ), basık burun kökü ( ), kanama ( )
Deri/dokunma/hissetme duyusu
Sıcağı/soğuğu/serti/yumuşağı algılamada değişme:
Başlama zamanı:
245
Ağız: Mukoza rengi:
, nemi:
, ağız içi yaraları:
diş etleri:
, dilin özelliği:
, hijyeni:
Anomaliler (yarık damak, yarık dudak)
, Dişler: Yok ( ), sayı:
çürük diş:
Deri: turgoru; normal ( ), bozulmuş ( ), hijyeni; iyi ( ), kötü ( )
kuru ( ), ödemli ( ), gergin ( ), pembe ( ), soluk ( ), siyanotik ( ), sarı ( ), ekimoz ( ),
peteşi ( ), döküntü ( ), yara ( ), skar ( ), enfeksiyon ( )
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyon
hijyeni
Saçlar: hijyeni; iyi ( ), kötü ( ), alopesi ( ), kuru ( ), kaşıntı ( )
Ağrı Duyusu
Yeri:
Şiddeti:
Karakteristiği (batıcı/yanıcı/delici vb.):
Azaltan / Artıran faktörler:
Süresi:
Baş etme mekanizmaları ve uygulamaları:
O
1
2
3
4
Ş
Hafıza
Mental durum; Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: uyanık/canlı ( ), ilgisiz/isteksiz ( ), letarjik ( ), huzursuz ( ), agresif/saldırgan ( )
Öğrenme Engelleri: yok ( ), dil farklılığı ( ), motivasyon eksikliği ( ), anksiyete ( ),
depresyon( ), zihinsel yetersizlik ( ), diğer
Okul başarısı:
Konuşma
Dil gelişim düzeyi
Hece( ), tek kelimeli anlatım( ), iki kelimeli cümle ( ), uzun cümleler ( ), kekemelik ( )
Uyaran gereksinimi
Duyusal uyaran yoksunluğu belirtileri (bedenine odaklanma, sürekli başını/bedenini sallama, yatağı
sallama vb):
KENDİNİ ALGILAMA - BENLİK KAVRAMI
Sağlık probleminin fonksiyonlarını kısıtlama durumu:
Beden imajı değişikliği yaşama durumu ve etkileri:
Kendine yönelik düşünceleri:
Sağlık probleminin gelecekle ilgili planlarını etkileme durumu:
246
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: çekirdek ( ), geniş ( ), Tek ebeveynli ( ), diğer
Anne eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Baba eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Anne çalışıyorsa çocuğa bakan kişi:
Çocuk ve ailenin hastalığı kabullenme durumu:
Aile içindeki rolü: çocuk ( ), öğrenci ( ), çalışan/gelir getiren ( )
Ailede son zamanlarda meydana gelen majör değişiklikler (boşanma, kardeş ölümü, iş kaybı):....
Yanından ayırmadığı nesne (oyuncak, nesne):
Kazalara yatkınlık d u r u m u : . .
Sağlık probleminin rollerinin gerçekleştirmeye etkisi:
En çok destek olan aile üyesi :
Sağlık probleminin insanlardan uzaklaşmasına (sosyal izolasyon) yol açma durumu:
Sağlık problemi öncesi çocuğunuz:
aktif ( ),
aşırı aktif ( ), yaramaz( ),
çekingen ( )
Hastalık sonrası çocuğunuz:
uyumlu ( ), çekingen ( ), yaramaz ( ),
daha aktif ( )
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
STRES - BAS ETME
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Yüz ifadesi: normal ( ), gergin( ), gözler çok açık ( ), korkulu endişeli( )
Şu anda stres yaratan faktörler:
Stresle baş etme yöntemleri:
Destek sistemleri var mı? /neler/kimler:
İntihar girişimi:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre çocuğunuza uyguladığınız özel sağlık uygulamaları var
mı/neler?:
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: (vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, akıntı, ödem, kıllanma, diğer...)
Cinsel kimliğini bilme durumu:
Perine hijyeni: önden arkaya ( ) arkadan öne( ) Tuvaletten önce/sonra el yıkama: yok ( ), var ( ) iç
çamaşırı cinsi:
değiştirme sıklığı:
Menarş yaşı:
sayısı:
rengi
,menstruasyon sıklığı:
kokusu
süresi:
pet
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler?: yok ( ), ağrı ( ), gerginlik ( ), kramplar ( ), ödem ( ), irritabilite ( ),
diğer
Menstruasyon hijyeni: kullanılan malzeme: ped/bez
Değiştirme sıklığı:
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu:
Sekonder seks karakterleri:
247
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL DEĞERLENDİRME FORMU
Üniteye Geldiği Zamanki Kabul Verileri
Bebeğin Isıtılması :
Göz Profilaksisi
:
K Vitamini
:
Kordon Muayenesi:
Bilirubin düzeyi
:
Kabul Sırasındaki Ölçüleri:
Ağırlık :
Boy :
Baş Çevresi
Ateş :
Nabız : Solunum Sayısı
Göğüs Çevresi :
Kan Basıncı
:
Genel Durum :
Bilinç Durumu
Genel Görünüm :
Hidrasyon Durumu
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Hipotonik :
Peteşi :
Lezyonlar :
Ödem :
Tırnak Bulguları :
Baş :
Fontaneller :
Baş Şekli :
Sefal Hematom :
Siyanoz/ Yeri :
Hipertonik :
Ekimoz :
Hemanjiyom :
Cutis marmaratus:
İkter
:
Opustotonüs :
Purpura :
Sklerem:
Vernix Caseose:
Suturlar :
Facial Asimetri :
Caput Succeadenum :
Kabarıklık/Çöküntü :
Vakum İzleri :
Diğer :
Göz :
Pupiller Eşitliği :
Akıntı :
İkter :
Diğer :
Ödem :
Kulak :
Anomali :
Asimetri :
Akıntı :
Koanal Atrezi:
Burun Akıntısı :
Burun:
Deformite :
Ağız ve Boğaz :
Dudaklar :
Damak:
Renk :
Yutma Özelliği :
Travma :
Mongol lekesi:
Işık Refleksi :
Konjuktivit :
Moniliazis :
Diğer :
Göz Teması :
Emme Özelliği :
248
Boyun :
Tortikolis :
Ense Sertliği :
Diğer :
Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diafram ):
Solunum Sayısı (Takipne, Bradipne):
Solunum Derinliği (Hiperpne, Hipopne):
Apne:
Solunum Rahatlığı (Ortopne, Dispne):
Solunum Ritmi (Cheyne Stokes, Biot, Kusmaul):
Retraksiyon :
Sekresvon :
O2 Saturasyonu :
Toraks Simetrisi:
Meme Akıntısı ve Şişlik :
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kalp Ritmi :
Femoral Nabız :
Kardiyak Nabız :
Periferal Nabızlar :
Üfürüm :
Kapiller Dolgunluk :
Abdomen :
Enfeksiyon :
Göbek Kordonu :
Akıntı :
Umblikal Hermi :
Konjenital Anomali :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler:
Hareket :
Asimetri :
Deformite:
Sindaktili :
Polidaktili :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
D.K.Ç. :
İnginal Herni :
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Labia Minör :
Klitoris :
Akıntı
:
Diğer Anomaliler :
Erkekler :
Fimozis :
Hidrosel :
Hipospadias :
Epispadias :
Scrotum :
Testisler :
Diğer Anomaliler :
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
:
Tonik Boyun Refleksi:
Emme Refleksi :
Tonik Boyun Refleksi
Babinski Refleksi:
Yakalama Refleksi :
Adımlama Refleksi :
Moro Refleksi:
Arama Refleksi:
Tremor:
Paralizi:
Spinal Kord :
Beslenme :
Beslenme Durumu
Vitaminler:
Boşaltım :
Distansiyon:
Bağırsak Sesleri :
Üriner katater :
İdrar Rengi :
Besleme Şekli :
Kusma :
Gaita :
İdrar Akımı :
Miktarı :
Anne
Formül:
Regürjitasyon:
Rengi :
İdrar Kokusu :
Günlük Sıklığı :
İdrar Miktarı :
Ağlama :
Güçlü ( ),
Uyku ( ),
Düzenli
Zayıf ( ),
Düzensiz ( ),
Sürekli ( ),
Derin ( ),
Yok ( )
Hafif ( )
249
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Öğrencinin Adı-Soyadı
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
250
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması:
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
251
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
TARİH
SAAT
SIVININ
CİNSİ
ŞİŞE
SEVİYESİ
D.D.S.
HASTAYA
GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
252
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
TANITICI BİLGİLER
ÇOCUĞUN;
Adı-Soyadı
:
Yaşı (ay/yıl)
:
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu :
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Tıbbi Tanı:
SAĞLIK ALGISI ve YÖNETİMİ
Sağlık Öyküsü:
Hastaneye geliş nedeni:
Hastalık öyküsü (Başlangıç zamanı, belirtilerin niteliği, yoğunluğu, lokalizasyonu, seyri, süresi,
artıran/azaltan faktörler)
Özgeçmiş:
Prenatal dönem
Gestasyon yaşı:
Annenin gebelik öyküsü ( ilaç,sigara, alkol kullanımı, geçirilen hastalıklar vb.)
Natal dönem
Doğum şekli: Normal
Sezaryen
Doğum kilosu:
Akraba Evliliği Var mı?:
Ailede Kalıtsal Hastalık Var mı?:
Müdahale
Geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, yaralanmalar:
Sürekli kullandığı ilaçlar :
Allerji öyküsü:
Besin:
İlaç:
Aşılar :
Doğumda l.Ayın
Aşılar
sonunda
Hep B
BCG
DaBT-IPA-HIB
KPA
KKK
DaBT-IPA
OPA
Td
Diğer:
2.ayın
sonunda
4.ayın
sonunda
6.ayın
sonunda
12. ay
18-24. ay
l.sınıf
8. sınıf
253
Davranış bozuklukları (parmak emme, tırnak yeme, enürezis, enkomprezis, masturbasyon, tik, korku,
toprak yeme vb.):
Fiziksel Ölçümler:
Kilo:
Persentil:
Boy:
Persentil:
Baş çevresi:
Persentil:
Vücut Sıcaklığı:
Nabız:
Solunum:
Kan basıncı:
BESLENME - METABOLİK
FONKSİYON
Beslenme Durumu :
Ağızdan:
Nazogastrik:
Parenteral:
Gastrostomi:
Doğal:
Yapay:
Karışık:
Ek vitamin:
Demir preparatı:
Beslenme şekli: Kendi kendine ( )
Başkasının yardımı ile ( )
Besin içeriği :
Miktarı :
Sıklığı :
İştah durumu: İyi ( ) Orta ( ) İştahsız ( )
Kilo değişikliği oldu mu?:Hayır( ), Evet ( ), Ne zaman:
, ne kadar:
,niçin:
Diyet gerekiyor mu?:Hayır ( ), Evet ( ), Neden?
Diyete uyma durumu
, Bulantı/Kusma:
BOŞALTIM
Üriner Boşaltım:
İdrar rengi:
, kokusu:
, miktarı:
, dansitesi:
Sıvı kısıtlaması; var ( ), yok ( )
Mesane; sert ( ), yumuşak ( )
Testis; inmiş ( ), inmemiş ( ), anomali
Barsak Boşaltımı:
Barsak sesleri (sayı ve niteliği):
,
Batın; sert ( ), normal ( ), yumuşak ( )
Batında kitle: yok ( ), var ( ), açıklayınız
Lavman/laktasif kullanıyor mu?: hayır ( ), evet ( ) açıklayınız
Tuvalete çıkma sıklığı (gün): İdrar
Dışkı:
Tuvalet alışkanlığı gelişti mi? : Evet ( ), ne zaman:
Hayır ( )
Boşaltım şekli: (Üriner kateter, kolostomi, ileostomi vb.)
Boşaltıma ilişkin sorunlar: İshal ( ), Konstipasyon ( ), Distansiyon ( ), İdrar kaçırma ( ),
Dışkı kaçırma ( ), idrar yolu enfeksiyonu ( )
AKTİVİTE - EGZERSİZ - KENDİNE BAKIM
Motor gelişim öyküsü: _
--Aylar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
18
Beceriler
Gülümseme
Başını tutma
24
Eşya yakalama
Destekli oturma
Desteksiz oturma
Yürüme
Kelime söyleme
Kaşık tutma
Not: Ayına/yaşına uygun olmayan gelişim sorunları var ise belirtiniz:
254
Genel görünüm; Aktif ( ), hipoaktif ( ), sakin ( ), huzursuz ( ), ağlamalı ( )
Öz bakımını gerçekleştirmede bağımlılık durumu ve nedeni :
Hastalık nedeniyle normal günlük aktivitelerinde değişiklik oldu mu?:
Hastalık, öz bakım becerilerini etkiledi mi?:
Hastalık nedeniyle enerji düzeyinde değişim oldu mu?:
Kas- İskelet- Nörolojik Sistemi:
Postür
, koordinasyon
, (konvülziyon, tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji,
parapleji, quadripleji, ense sertliği, kernig, brudzsinki, vb
):
Fontanel; açık
, (cm), kapalı ( ), normal ( ), bombe ( ), çökük ( )
Kas - iskelet sistemi değişiklikleri/nedeni ve başlama zamanı :
Kas koordinasyonu ve gücünde değişiklik durumu/zamanı :
Kırık/çıkık:
Eklemlerde şişlik / Kızarıklık/ Hareket kısıtlılığı / Ağrı şikayetleri başlama zamanı:
Artıran/Azaltan faktörler:
Anomaliler: (Doğuştan kalça çıkığı, talipes deformitesi, düşük ayak, sindaktili, polidaktili vb
):
Kalp-Dolaşım Sistemi:
Aktivite toleransı: normal ( ), çabuk yoruluyor( ), halsiz/güçsüz( )
Nabız: normal ( ), aritmi ( ), taşikardi ( ), bradikardi ( ), hipertansiyon ( ), hipotansiyon ( ) Aktivite
sonrası çömelme gereksinimi ( ), çarpıntı ( ), bayılma ( ), Spell ( )
Solunum Sistemi:
Düzenli ( ), dispne ( ), siyanoz ( ), ortopne ( ), taşipne ( ), apne ( ), retraksiyon ( ), inleme ( ),
burun kanadı solunumu ( ), öksürük ( ), balgam ( ), hemoptizi ( )
Anormal solunum sesleri:
Solunuma yardımcı uygulama / araç - gereç kullanımı:
UYKU - DİNLENME
Uyku Alışkanlığı:
Gece yatma saati:
Uyku süresi :
Uykuya dalma şekli:
Uyku bölünmesi /uykusuzluk şikayeti:
Uykuda konuşma/yürüme:
Korkulu rüya öyküsü/sıklığı/nedenleri:
Gündüz uykusu:
Süresi:
Evde, uyuduğu oda ve yatağın özellikleri:
Zamanı:
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYON
Duyular
Gözler
Normal ( ), kızarıklık ( ), yanma ( ), akıntı ( ), sulanma ( ), hemoraji ( ), çapaklanma ( ), ödem ( ),
şaşılık ( ), görme bozukluğu ( ), batan güneş manzarası ( )
Kornea refleksi; var ( ), yok ( )
Kulaklar
Normal ( ), ağrı ( ), hassasiyet ( ), kızarıklık ( ), akıntı ( ), işitme sorunu ( ), düşük kulak ( ), Burun
Normal ( ), Akıntı ( ), tıkanıklık ( ), koanal atrezi ( ), basık burun kökü ( ), kanama ( )
Deri/dokunma/hissetme duyusu
Sıcağı/soğuğu/serti/yumuşağı algılamada değişme:
Başlama zamanı:
255
Ağız: Mukoza rengi:
, nemi:
, ağız içi yaraları:
diş etleri:
, dilin özelliği:
, hijyeni:
Anomaliler (yarık damak, yarık dudak)
, Dişler: Yok ( ), sayı:
çürük diş:
Deri: turgoru; normal ( ), bozulmuş ( ), hijyeni; iyi ( ), kötü ( )
kuru ( ), ödemli ( ), gergin ( ), pembe ( ), soluk ( ), siyanotik ( ), sarı ( ), ekimoz ( ),
peteşi ( ), döküntü ( ), yara ( ), skar ( ), enfeksiyon ( )
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyon
hijyeni
Saçlar: hijyeni; iyi ( ), kötü ( ), alopesi ( ), kuru ( ), kaşıntı ( )
Ağrı Duyusu
Yeri:
Şiddeti:
Karakteristiği (batıcı/yanıcı/delici vb.):
Azaltan / Artıran faktörler:
Süresi:
Baş etme mekanizmaları ve uygulamaları:
O
1
2
3
4
Ş
Hafıza
Mental durum; Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: uyanık/canlı ( ), ilgisiz/isteksiz ( ), letarjik ( ), huzursuz ( ), agresif/saldırgan ( )
Öğrenme Engelleri: yok ( ), dil farklılığı ( ), motivasyon eksikliği ( ), anksiyete ( ),
depresyon( ), zihinsel yetersizlik ( ), diğer
Okul başarısı:
Konuşma
Dil gelişim düzeyi
Hece( ), tek kelimeli anlatım( ), iki kelimeli cümle ( ), uzun cümleler ( ), kekemelik ( )
Uyaran gereksinimi
Duyusal uyaran yoksunluğu belirtileri (bedenine odaklanma, sürekli başını/bedenini sallama, yatağı
sallama vb):
KENDİNİ ALGILAMA - BENLİK KAVRAMI
Sağlık probleminin fonksiyonlarını kısıtlama durumu:
Beden imajı değişikliği yaşama durumu ve etkileri:
Kendine yönelik düşünceleri:
Sağlık probleminin gelecekle ilgili planlarını etkileme durumu:
256
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: çekirdek ( ), geniş ( ), Tek ebeveynli ( ), diğer
Anne eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Baba eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Anne çalışıyorsa çocuğa bakan kişi:
Çocuk ve ailenin hastalığı kabullenme durumu:
Aile içindeki rolü: çocuk ( ), öğrenci ( ), çalışan/gelir getiren ( )
Ailede son zamanlarda meydana gelen majör değişiklikler (boşanma, kardeş ölümü, iş kaybı):....
Yanından ayırmadığı nesne (oyuncak, nesne):
Kazalara yatkınlık d u r u m u : . .
Sağlık probleminin rollerinin gerçekleştirmeye etkisi:
En çok destek olan aile üyesi :
Sağlık probleminin insanlardan uzaklaşmasına (sosyal izolasyon) yol açma durumu:
Sağlık problemi öncesi çocuğunuz:
aktif ( ),
aşırı aktif ( ), yaramaz( ),
çekingen ( )
Hastalık sonrası çocuğunuz:
uyumlu ( ), çekingen ( ), yaramaz ( ),
daha aktif ( )
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
STRES - BAS ETME
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Yüz ifadesi: normal ( ), gergin( ), gözler çok açık ( ), korkulu endişeli( )
Şu anda stres yaratan faktörler:
Stresle baş etme yöntemleri:
Destek sistemleri var mı? /neler/kimler:
İntihar girişimi:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre çocuğunuza uyguladığınız özel sağlık uygulamaları var
mı/neler?:
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: (vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, akıntı, ödem, kıllanma, diğer...)
Cinsel kimliğini bilme durumu:
Perine hijyeni: önden arkaya ( ) arkadan öne( ) Tuvaletten önce/sonra el yıkama: yok ( ), var ( ) iç
çamaşırı cinsi:
değiştirme sıklığı:
Menarş yaşı:
sayısı:
rengi
,menstruasyon sıklığı:
kokusu
süresi:
pet
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler?: yok ( ), ağrı ( ), gerginlik ( ), kramplar ( ), ödem ( ), irritabilite ( ),
diğer
Menstruasyon hijyeni: kullanılan malzeme: ped/bez
Değiştirme sıklığı:
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu:
Sekonder seks karakterleri:
257
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL DEĞERLENDİRME FORMU
Üniteye Geldiği Zamanki Kabul Verileri
Bebeğin Isıtılması :
Göz Profilaksisi
:
K Vitamini
:
Kordon Muayenesi:
Bilirubin düzeyi
:
Kabul Sırasındaki Ölçüleri:
Ağırlık :
Boy :
Baş Çevresi
Ateş :
Nabız : Solunum Sayısı
Göğüs Çevresi :
Kan Basıncı
:
Genel Durum :
Bilinç Durumu
Genel Görünüm :
Hidrasyon Durumu
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Hipotonik :
Peteşi :
Lezyonlar :
Ödem :
Tırnak Bulguları :
Baş :
Fontaneller :
Baş Şekli :
Sefal Hematom :
Siyanoz/ Yeri :
Hipertonik :
Ekimoz :
Hemanjiyom :
Cutis marmaratus:
İkter
:
Opustotonüs :
Purpura :
Sklerem:
Vernix Caseose:
Suturlar :
Facial Asimetri :
Caput Succeadenum :
Kabarıklık/Çöküntü :
Vakum İzleri :
Diğer :
Göz :
Pupiller Eşitliği :
Akıntı :
İkter :
Diğer :
Ödem :
Kulak :
Anomali :
Asimetri :
Akıntı :
Koanal Atrezi:
Burun Akıntısı :
Burun:
Deformite :
Ağız ve Boğaz :
Dudaklar :
Damak:
Renk :
Yutma Özelliği :
Travma :
Mongol lekesi:
Işık Refleksi :
Konjuktivit :
Moniliazis :
Diğer :
Göz Teması :
Emme Özelliği :
258
Boyun :
Tortikolis :
Ense Sertliği :
Diğer :
Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diafram ):
Solunum Sayısı (Takipne, Bradipne):
Solunum Derinliği (Hiperpne, Hipopne):
Apne:
Solunum Rahatlığı (Ortopne, Dispne):
Solunum Ritmi (Cheyne Stokes, Biot, Kusmaul):
Retraksiyon :
Sekresvon :
O2 Saturasyonu :
Toraks Simetrisi:
Meme Akıntısı ve Şişlik :
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kalp Ritmi :
Femoral Nabız :
Kardiyak Nabız :
Üfürüm :
Kapiller Dolgunluk :
Periferal Nabızlar :
Abdomen :
Göbek Kordonu :
Akıntı :
Enfeksiyon :
Umblikal Hermi :
Konjenital Anomali :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler:
Hareket :
Asimetri :
Deformite:
Sindaktili :
Polidaktili :
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
İnginal Herni :
D.K.Ç. :
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Labia Minör :
Klitoris :
Akıntı
:
Diğer Anomaliler :
Erkekler :
Hipospadias :
Hidrosel :
Fimozis :
Epispadias :
Scrotum :
Testisler :
Diğer Anomaliler :
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
:
Tonik Boyun Refleksi
Adımlama Refleksi :
Tremor:
Emme Refleksi :
Yakalama Refleksi :
Arama Refleksi:
Spinal Kord :
:
Beslenme :
Beslenme Durumu :
Vitaminler:
Boşaltım :
Distansiyon:
Bağırsak Sesleri :
Üriner katater :
İdrar Rengi :
Tonik Boyun Refleksi:
Babinski Refleksi:
Moro Refleksi:
Paralizi:
Besleme Şekli :
Kusma :
Gaita :
İdrar Akımı :
Miktarı :
Formül:
Regürjitasyon:
Rengi :
İdrar Kokusu :
Anne
Günlük Sıklığı :
İdrar Miktarı :
Ağlama :
Güçlü ( ),
Uyku ( ),
Düzenli
Zayıf ( ),
Düzensiz ( ),
Sürekli ( ),
Derin ( ),
Yok ( )
Hafif ( )
259
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Öğrencinin Adı-Soyadı
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
260
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması:
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
261
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
TARİH
SAAT
SIVININ
CİNSİ
ŞİŞE
SEVİYESİ
D.D.S.
HASTAYA
GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
262
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
VERİ TOPLAMA FORMU
TANITICI BİLGİLER
ÇOCUĞUN;
Adı-Soyadı
:
Yaşı (ay/yıl)
:
Cinsiyeti
:
Eğitim Durumu :
Öğrencinin Adı Soyadı:
Hastaneye Yatış Tarihi:
Tıbbi Tanı:
SAĞLIK ALGISI ve YÖNETİMİ
Sağlık Öyküsü:
Hastaneye geliş nedeni:
Hastalık öyküsü (Başlangıç zamanı, belirtilerin niteliği, yoğunluğu, lokalizasyonu, seyri, süresi,
artıran/azaltan faktörler)
Özgeçmiş:
Prenatal dönem
Gestasyon yaşı:
Annenin gebelik öyküsü ( ilaç,sigara, alkol kullanımı, geçirilen hastalıklar vb.)
Natal dönem
Doğum şekli: Normal
Sezaryen
Doğum kilosu:
Akraba Evliliği Var mı?:
Ailede Kalıtsal Hastalık Var mı?:
Müdahale...
Geçirdiği hastalıklar, ameliyatlar, kazalar, yaralanmalar:
Sürekli kullandığı ilaçlar :
Allerji öyküsü:
Besin:
İlaç:
Aşılar :
Doğumda l.Ayın
Aşılar
sonunda
Hep B
BCG
DaBT-IPA-HIB
KPA
KKK
DaBT-IPA
OPA
Diğer:
2.ayın
sonunda
4.ayın
sonunda
6.ayın
sonunda
12. ay
18-24. ay
l.sınıf
8. sınıf
263
Davranış bozuklukları (parmak emme, tırnak yeme, enürezis, enkomprezis, masturbasyon, tik, korku,
toprak yeme vb.):
Fiziksel Ölçümler:
Kilo:
Persentil:
Boy:
Persentil:
Baş çevresi:
Persentil:
Vücut Sıcaklığı:
Nabız:
Solunum:
Kan basıncı:
BESLENME - METABOLIK
FONKSİYON
Beslenme Durumu :
Ağızdan:
Nazogastrik:
Parenteral:
Gastrostomi:
Doğal:
Yapay:
Karışık:
Ek vitamin:
Demir preparati:
Beslenme şekli: Kendi kendine ( )
Başkasının yardımı ile ( )
Besin içeriği :
Miktarı :
Sıklığı :
İştah durumu: İyi ( ) Orta ( ) İştahsız ( )
Kilo değişikliği oldu mu?:Hayır( ), Evet ( ), Ne zaman:
, ne kadar:
,niçin:
Diyet gerekiyor mu?:Hayır ( ), Evet ( ), Neden?
Diyete uyma durumu
, Bulantı/Kusma:
BOŞALTIM
Üriner Boşaltım:
İdrar rengi:
, kokusu:
, miktarı:
, dansitesi:
Sıvı kısıtlaması; var ( ), yok ( )
Mesane; sert ( ), yumuşak ( )
Testis; inmiş ( ), inmemiş ( ), anomali
Barsak Boşaltımı:
Barsak sesleri (sayı ve niteliği):
,
Batın; sert ( ), normal ( ), yumuşak ( )
Batında kitle: yok ( ), var ( ), açıklayınız
Lavman/laktasif kullanıyor mu?: hayır ( ), evet ( ) açıklayınız
Tuvalete çıkma sıklığı (gün): İdrar
Dışkı:
Tuvalet alışkanlığı gelişti mi? : Evet ( ), ne zaman:
Hayır ( )
Boşaltım şekli: (Üriner kateter, kolostomi, ileostomi vb.)
Boşaltıma ilişkin sorunlar: İshal ( ), Konstipasyon ( ), Distansiyon ( ), İdrar kaçırma ( ),
Dışkı kaçırma ( ), idrar yolu enfeksiyonu ( )
AKTİVİTE - EGZERSİZ - KENDİNE BAKIM
Motor gelişim öyküsü: _
--Aylar
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
18
Beceriler
Gülümseme
Başını tutma
24
Eşya yakalama
Destekli oturma
Desteksiz oturma
Yürüme
Kelime söyleme
Kaşık tutma
Not: Ayına/yaşına uygun olmayan gelişim sorunları var ise belirtiniz:
264
Genel görünüm; Aktif ( ), hipoaktif ( ), sakin ( ), huzursuz ( ), ağlamalı ( )
Öz bakımını gerçekleştirmede bağımlılık durumu ve nedeni :
Hastalık nedeniyle normal günlük aktivitelerinde değişiklik oldu mu?:
Hastalık, öz bakım becerilerini etkiledi mi?:
Hastalık nedeniyle enerji düzeyinde değişim oldu mu?:
Kas- İskelet- Nörolojik Sistemi:
Postür
, koordinasyon
, (konvülziyon, tremor, kramp, ağrı, pleji/paralizi, hemipleji,
parapleji, quadripleji, ense sertliği, kernig, brudzsinki, vb
):
Fontanel; açık
, (cm), kapalı ( ), normal ( ), bombe ( ), çökük ( )
Kas - iskelet sistemi değişiklikleri/nedeni ve başlama zamanı :
Kas koordinasyonu ve gücünde değişiklik durumu/zamanı :
Kırık/çıkık:
Eklemlerde şişlik / Kızarıklık/ Hareket kısıtlılığı / Ağrı şikayetleri başlama zamanı:
Artıran/Azaltan faktörler:
Anomaliler: (Doğuştan kalça çıkığı, talipes deformitesi, düşük ayak, sindaktili, polidaktili vb
):
Kalp-Dolaşım Sistemi:
Aktivite toleransı: normal ( ), çabuk yoruluyor( ), halsiz/güçsüz( )
Nabız: normal ( ), aritmi ( ), taşikardi ( ), bradikardi ( ), hipertansiyon ( ), hipotansiyon ( ) Aktivite
sonrası çömelme gereksinimi ( ), çarpıntı ( ), bayılma ( ), Spell ( )
Solunum Sistemi:
Düzenli ( ), dispne ( ), siyanoz ( ), ortopne ( ), taşipne ( ), apne ( ), retraksiyon ( ), inleme ( ),
burun kanadı solunumu ( ), öksürük ( ), balgam ( ), hemoptizi ( )
Anormal solunum sesleri:
Solunuma yardımcı uygulama / araç - gereç kullanımı:
UYKU - DİNLENME
Uyku Alışkanlığı:
Gece yatma saati:
Uyku süresi :
Uykuya dalma şekli:
Uyku bölünmesi /uykusuzluk şikayeti:
Uykuda konuşma/yürüme:
Korkulu rüya öyküsü/sıklığı/nedenleri:
Gündüz uykusu:
Süresi:
Evde, uyuduğu oda ve yatağın özellikleri:
Zamanı:
ZİHİNSEL-ALGISAL FONKSİYON
Duyular
Gözler
Normal ( ), kızarıklık ( ), yanma ( ), akıntı ( ), sulanma ( ), hemoraji ( ), çapaklanma ( ), ödem ( ),
şaşılık ( ), görme bozukluğu ( ), batan güneş manzarası ( )
Kornea refleksi; var ( ), yok ( )
Kulaklar
Normal ( ), ağrı ( ), hassasiyet ( ), kızarıklık ( ), akıntı ( ), işitme sorunu ( ), düşük kulak ( ), Burun
Normal ( ), Akıntı ( ), tıkanıklık ( ), koanal atrezi ( ), basık burun kökü ( ), kanama ( )
Deri/dokunma/hissetme duyusu
Sıcağı/soğuğu/serti/yumuşağı algılamada değişme:
Başlama zamanı:
265
Ağız: Mukoza rengi:
, nemi:
, ağız içi yaraları:
diş etleri:
, dilin özelliği:
, hijyeni:
Anomaliler (yarık damak, yarık dudak)
, Dişler: Yok ( ), sayı:
çürük diş:
Deri: turgoru; normal ( ), bozulmuş ( ), hijyeni; iyi ( ), kötü ( )
kuru ( ), ödemli ( ), gergin ( ), pembe ( ), soluk ( ), siyanotik ( ), sarı ( ), ekimoz ( ),
peteşi ( ), döküntü ( ), yara ( ), skar ( ), enfeksiyon ( )
Tırnaklar: renk
, şekil
, lezyon
hijyeni
Saçlar: hijyeni; iyi ( ), kötü ( ), alopesi ( ), kuru ( ), kaşıntı ( )
Ağrı Duyusu
Yeri:
Şiddeti:
Karakteristiği (batıcı/yanıcı/delici vb.):
Azaltan / Artıran faktörler:
Süresi:
Baş etme mekanizmaları ve uygulamaları:
O
1
2
3
4
Ş
Hafıza
Mental durum; Oryantasyon:
,
Uyanıklık/canlılık: uyanık/canlı ( ), ilgisiz/isteksiz ( ), letarjik ( ), huzursuz ( ), agresif/saldırgan ( )
Öğrenme Engelleri: yok ( ), dil farklılığı ( ), motivasyon eksikliği ( ), anksiyete ( ),
depresyon( ), zihinsel yetersizlik ( ), diğer
Okul başarısı:
Konuşma
Dil gelişim düzeyi
Hece( ), tek kelimeli anlatım( ), iki kelimeli cümle ( ), uzun cümleler ( ), kekemelik ( )
Uyaran gereksinimi
Duyusal uyaran yoksunluğu belirtileri (bedenine odaklanma, sürekli başını/bedenini sallama, yatağı
sallama vb):
KENDİNİ ALGILAMA - BENLİK KAVRAMI
Sağlık probleminin fonksiyonlarını kısıtlama durumu:
Beden imajı değişikliği yaşama durumu ve etkileri:
Kendine yönelik düşünceleri:
Sağlık probleminin gelecekle ilgili planlarını etkileme durumu:
266
ROLLER - İLİŞKİLER
Aile yapısı: çekirdek ( ), geniş ( ), Tek ebeveynli ( ), diğer
Anne eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Baba eğitim durumu:
Çalışma durumu:
Anne çalışıyorsa çocuğa bakan kişi:
Çocuk ve ailenin hastalığı kabullenme durumu:
Aile içindeki rolü: çocuk ( ), öğrenci ( ), çalışan/gelir getiren ( )
Ailede son zamanlarda meydana gelen majör değişiklikler (boşanma, kardeş ölümü, iş kaybı):....
Yanından ayırmadığı nesne (oyuncak, nesne):
Kazalara yatkınlık d u r u m u : . .
Sağlık probleminin rollerinin gerçekleştirmeye etkisi:
En çok destek olan aile üyesi :
Sağlık probleminin insanlardan uzaklaşmasına (sosyal izolasyon) yol açma durumu:
Sağlık problemi öncesi çocuğunuz:
aktif ( ),
aşırı aktif ( ), yaramaz( ),
çekingen ( )
Hastalık sonrası çocuğunuz:
uyumlu ( ), çekingen ( ), yaramaz ( ),
daha aktif ( )
Ailede şiddet örüntüsüne ilişkin gözlemler/düşünceler:
STRES - BAS ETME
Gözlemlenen stres belirti ve bulguları :
Yüz ifadesi: normal ( ), gergin( ), gözler çok açık ( ), korkulu endişeli( )
Şu anda stres yaratan faktörler:
Stresle baş etme yöntemleri:
Destek sistemleri var mı? /neler/kimler:
İntihar girişimi:
DEĞERLER - İNANÇLAR
Kültürünüze/adet ve inanışlarınıza göre çocuğunuza uyguladığınız özel sağlık uygulamaları var
mı/neler?:
Hastalandığınız durumlarda evde, geleneksel olarak kullandığınız iyileştirme yöntemleri nelerdir?:
CİNSELLİK - ÜREME
Dış genitaller: (vulvada kızarıklık, ağrı, koku, piruritis, akıntı, ödem, kıllanma, diğer...)
Cinsel kimliğini bilme durumu:
Perine hijyeni: önden arkaya ( ) arkadan öne( ) Tuvaletten önce/sonra el yıkama:yok ( ), var ( ) iç
çamaşırı cinsi:
değiştirme sıklığı:
Menarş yaşı:
sayısı:
rengi
,menstruasyon sıklığı:
kokusu
süresi:
pet
Perimenstrual dönemde yaşanan problemler?: yok ( ), ağrı ( ), gerginlik ( ), kramplar ( ), ödem ( ), irritabilite ( ),
diğer
Menstruasyon hijyeni: kullanılan malzeme: ped/bez
Değiştirme sıklığı:
Menstruasyon sırasında banyo yapma durumu:
Sekonder seks karakterleri:
267
T.C.
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
YENİDOĞAN FİZİKSEL DEĞERLENDİRME FORMU
Üniteye Geldiği Zamanki Kabul Verileri
Bebeğin Isıtılması :
Göz Profilaksisi
:
K Vitamini
:
Kordon Muayenesi:
Bilirubin düzeyi
:
Kabul Sırasındaki Ölçüleri:
Ağırlık :
Boy :
Baş Çevresi
Ateş :
Nabız : Solunum Sayısı
Göğüs Çevresi :
Kan Basıncı
:
Genel Durum :
Bilinç Durumu
Genel Görünüm :
Hidrasyon Durumu
Deri Bulguları :
Solukluk :
Turgor/Tonus:
Hipotonik :
Peteşi :
Lezyonlar :
Ödem :
Tırnak Bulguları :
Baş :
Fontaneller :
Baş Şekli :
Sefal Hematom :
Siyanoz/ Yeri :
Hipertonik :
Ekimoz :
Hemanjiyom :
Cutis marmaratus:
İkter
:
Opustotonüs :
Purpura :
Sklerem:
Vernix Caseose:
Suturlar :
Facial Asimetri :
Caput Succeadenum :
Kabarıklık/Çöküntü :
Vakum İzleri :
Diğer :
Göz :
Pupiller Eşitliği :
Akıntı :
İkter :
Diğer :
Ödem :
Kulak :
Anomali :
Asimetri :
Akıntı :
Koanal Atrezi:
Burun Akıntısı :
Burun:
Deformite :
Ağız ve Boğaz :
Dudaklar :
Damak:
Renk :
Yutma Özelliği :
Travma :
Mongol lekesi:
Işık Refleksi :
Konjuktivit :
Moniliazis :
Diğer :
Göz Teması :
Emme Özelliği :
268
Boyun :
Tortikolis :
Ense Sertliği :
Diğer :
Göğüs :
Solunum Şekli (Abdominal, diafram ):
Solunum Sayısı (Takipne, Bradipne):
Solunum Derinliği (Hiperpne, Hipopne):
Apne:
Solunum Rahatlığı (Ortopne, Dispne):
Solunum Ritmi (Cheyne Stokes, Biot, Kusmaul):
Retraksiyon :
Sekresvon :
O2 Saturasyonu :
Toraks Simetrisi:
Meme Akıntısı ve Şişlik :
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
Kalp Ritmi :
Femoral Nabız :
Kardiyak Nabız :
Periferal Nabızlar :
Üfürüm :
Kapiller Dolgunluk :
Abdomen :
Göbek Kordonu :
Enfeksiyon :
Akıntı :
Umblikal Hermi :
Konjenital Anomali :
Ekstremiteler :
Üst Ekstremiteler:
Hareket :
Asimetri :
Deformite:
Sindaktili :
Polidaktili
Alt Ekstremite :
Hareket :
Asimetri :
D.K.Ç. :
İnginal Herni :
Genital Sistem :
Kızlar :
Labia Majör
:
Akıntı
:
Erkekler :
Fimozis :
Epispadias :
Nörolojik Sistem :
Gözle İzleme
:
Tonik Boyun Refleksi
Adımlama Refleksi :
Tremor:
Labia Minör :
Diğer Anomaliler :
Uyku
Düzenli ( ),
Hidrosel :
Testisler :
Hipospadias :
Scrotum :
Emme Refleksi :
Yakalama Refleksi :
Arama Refleksi:
Spinal Kord :
:
Beslenme :
Beslenme Durumu :
Vitaminler:
Boşaltım :
Distansiyon:
Bağırsak Sesleri :
Üriner katater :
İdrar Rengi :
Ağlama :
Güçlü ( ),
Klitoris :
Tonik Boyun Refleksi:
Babinski Refleksi:
Moro Refleksi:
Paralizi:
Besleme Şekli :
Kusma :
Gaita :
İdrar Akımı :
Zayıf ( ),
Düzensiz ( ),
Diğer Anomaliler :
Miktarı :
Rengi :
İdrar Kokusu :
Sürekli ( ),
Derin ( ),
Anne
Formül:
Regürjitasyon:
Günlük Sıklığı :
İdrar Miktarı :
Yok ( )
Hafif ( )
269
Hastanın Adı Soyadı
Tarih
Prb.
No
TANILAMA
Hemşirelik Tanıları (G/P/O)
Kolloboratif Problemler( PK)
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
BAKIM PLANI FORMU
Öğrencinin Adı-Soyadı
Amaç / Sonuç
Kriterleri
PLANLAMA
Müdahaleler
/Girişimler
UYGULAMA
DEĞERLENDİRME
270
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
İLAÇ FORMU
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
Tarih:
1. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması:
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
2. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
3. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
4. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
5. İlaç & Doz
Uygulama Yolu :
Sınıf & Etki Mekanizması :
Jenerik Adı:
Hasta Bu İlacı Neden Alıyor?
Hemşirenin İzlemesi Gerekenler:
271
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
SIVI İZLEM FORMU
Hastanın Adı Soyadı:
Öğr. Hemş. Adı Soyadı:
TARİH
SAAT
SIVININ
CİNSİ
ŞİŞE
SEVİYESİ
D.D.S.
HASTAYA
GİDEN
MİKTAR
AÇIKLAMALAR
272
BOYABAT ANADOLU SAĞLIK MESLEK LİSESİ
ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ DERSİ
BECERİ LİSTESİ
FİZİK DEĞERLENDİRMEDE ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER
BOY UZUNLUĞU
2 yaşından küçük çocuklarda
İşlem Basamakları
UYGULAMA
5. Anneye açıklama yap
6. İki yaşından küçük çocukları sırtüstü dümdüz yatır
7. Başını dik ve sert bir yüzeye sıkıca dayandır
8. Dizlerini ve başını pozisyonu muhafaza etmesi için düzgün tut
9. Ayaklarına kitap veya tahta dayandırın işaretle
10. Baş topuk arası uzunluğu ölç
11. Bulunan değeri persentil üzerine işaretleyin ve önceki ölçümlerle karşılaştır
12. Sonucu anneyle paylaşın ve gerekiyorsa eğitim yap
2 yaşından büyük çocuklarda
İşlem Basamakları
1. Anneye açıklama yap
2. Ayakkabılarını çıkarttır
3. Çocuk ayakta iken çenesini yukarı iterek başın düz olmasını sağla
4. Sırtı, kalçaları ve topuklarını duvara ya da ölçüm aletine değer duruma getir
(Ayakları bitişik olarak)
5. Başın üzerinde horizantal geçen bir cetvel veya mukavva yardımı ile
işaretlenir ve döşeme ile aradaki mesafe ölçülür
6. Baş topuk arası uzunluğunu ölç
7. Bulunan değeri persentil eğrisi ve çocuğa ait dosya veya kart üzerine kaydet
8. Sonucu kaydet
BAŞ ÇEVRESİ
İşlem Basamakları
1. Anneye açıklama yap
2. Kaşların hemen üzerinden ve oksipital bölgenin en çıkıntılı noktasından
geçirerek başın en geniş çevresini ölç
3. Bulunan değeri persentil eğrileri üzerine işaretle
4. Sonucu kaydet
GÖĞÜS ÇEVRESİ
İşlem Basamakları
1. Anneye açıklama yap
2. Esnek olmayan bir mezür kullan
3. Mezurayı memelerin üzerinden geçirerek ölç
4. Sonucu kaydet
UYGULAMA
UYGULAMA
273
VÜCUT AĞIRLIĞI
3 yaşından küçük çocuklarda
İşlem Basamakları
1. Anneye açıklama yap
2. Teraziyi doğru ayarla
3. Anneye çocuğu tamamen soymasını söyle (neden soyunması gerektiğini
açıklayın).
4. Bebeği teraziye yatır, sakin durmasını sağla
5. Tartıyı oku
6. Muayene için bebeğin teraziden alınmasında anneye yardım et.
7. Bulunan değeri standart persentil eğriler üzerine işaretle. Önceki ölçümlerle
karşılaştır
8. Sonucu kaydet
3 yaşından büyük çocuklarda
İşlem Basamakları
1. Çocuğun ayakkabıları ve üzerinde kalın giysileri varsa çıkart
2. Bulunan değeri standart persentil eğriler üzerine işaretle. Önceki ölçümlerle
karşılaştır
3. Sonucu kaydet
UYGULAMA
YAŞAM BULGULARI
VÜCUT SICAKLIĞI
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Anneye açıklama yap
2. Bebeğin/çocuğun koltuk altını sil
3. Termometre koltuk altına yerleştir
4. Termometre uyarı verene kadar koltuk altında beklet
5. Sonucu kaydet
NABIZ
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
5 yaşına kadar apeksten sayılarak nabız değerlendirilmelidir
1. Anneye açıklama yap
2. Steteskopu avuç içinde ısıt ve apekse yerleştir (Sol meme başı hizası 4.
interkostal aralık)
3. Tam bir dakika kalp ritmi ve volümüne dikkat ederek say
4. Sonucu kaydet (bebek ağlıyor veya uyuyor ise değerin yanına not
düşülmelidir)
274
SOLUNUM
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Anneye açıklama yap
2. Abdominal ve göğüs hareketlerini gözleyerek 1 dakika süre ile say
3. Büyük çocuklarda nabız alma işlemi sırasında hissettirmeden say
4. Solunumu sayarken, derinliği, göğüs ve abdominal kasları kullanıp
kullanmadığı, dispne, çekilme, burun kanadı solunumu, siyanoz gibi bulguları
değerlendir. Sonuç ile birlikte kaydet
KAN BASINCI
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Anneye açıklama yap
2. Manşon boyutlarının çocuğun koluna uygun olup olmadığı kontrol et (üst kolun
2/3'ünü kaplamalı)
3. Brakiyal arteri palpe ederek steteskopu yerleştir. Manşonu nabız kaybolana
kadar şişir
4. Puarı yavaşça açarak manşonun havasını (saniyede 2-3 mmHg) boşalt
5. Manşonu çıkar
6. Sonucu kaydet
275
YENİDOĞAN VE ÇOCUKLARDA TANILAMA FORMU
FİZİKSEL DEĞERLENDİRME
GENEL GÖRÜNÜM
Yenidoğan ve çocuk muayene masasına muayeneyi yapan kişiye bakacak şekilde oturtulur.
Genel Görünüm
Çocuğun genel durumunu değerlendir
(iyi, uyanık, uyumlu, uykuda, huzursuz, dispneik, anormal solunum tipi, mental retarde, obes,
zayıf,kaşektik)
Vücut duruşunu değerlendir (opistotunus, bacaklar karına çekili vb)
Baş-Yüz-Boyun
İnspeksiyon
BAŞ
Saç (kuru, ince, seyrek, alopesi)
Baş şekli(mikrosefali, makrosefali, ödem, hidrosefali)
Arama refleksi
Ağız kenarına yada yanağa hafifçe dokununca yenidoğan başını o yöne çevirir ve açar
Emme refleksi
Bebeğin dudaklarına dokununca ya da ağzına bir obje yerleştirilince uyarı olur
Emme hareketi göğüs ya da biberondan besin alabilecek kadar güçlü ve ritmik mi?
Baş- Boyun palpasyonu
Fontanelleri değerlendir (büyüklükleri, çöküntü, pulsasyon veya kabarıklık)
Sutur palpasyonu yap
Kraniotabes kontrolü yap
YÜZ
Renk(Soluk, sarı, siyanotik)
Döküntü (peteşi, purpura, ekimoz, vezikül)
Disformizim(burun kökü basıklığı, kulak düşüklüğü, asimetri vb.)
Ödem (göz kapakları, tükrük bezi, lokalizasyonu)
GÖZLER
Strabismus, ekzoftalmi, batan güneş, nistagmus, pitozis
Skleralar (sarı, mavi, hemoraji, ksantom)
Konjuktiva rengi (hiperemik, soluk, hemoraji)
Göz kapaklarında ödem
Göz kırpma refleksi
Pupillerin ışığa reaksiyonu
Gözle izleme refleksi
Yenidoğanın 20-25 cm uzaklıkta renkli bir cisim tutulduğunda kısa bir süre izlemesi
KULAK
İşitme duyusu normal mi? (saat sesi ve parmak sesi ile duyma testi)
Kulağın büyüklüğü, şekli
Bilateral kulak yolu akıntı, kızarıklık
Otit açısından kulak arkası duyarlılık
Kulak düşüklüğü
276
BURUN
Nasal septum ve dış bakısı
Burun kanadı solunumu
Burunda akıntı ( pürülan, mukoid, kanama)
BOYUN
Ön boyun bölgesi ve tiroid alanının yutkunma hareketi ile inspeksiyon kontrolü
Lenf nodu palpasyonu
Tonik boyun refleksi
Bebeği sırt üstü yatar pozisyona al
Başı bir tarafa çevir
Başın çevrildiği taraftaki kol ve bacaklar ekstansiyona gelir
Karşı taraftaki kol ve bacaklar fleksiyona geçer
AĞIZ VE FARENKS
Yarık damak yarık dudak
Dil kökü yapışık mı?
Ağızda koku
Ağız içi lezyon
Tonsil büyüklüğü ve rengi
Postnasal akıntı
Toraks muayenesi
İnspeksiyon
Göğüs duvarında konjenital anomali, asimetri, deformite
Solunum tipi, güçlüğü, egzersiz intoleransı
Solunum hızı (takipne, apne, retraksiyonlar, yardımcı solunum kaslarının kullanımı
Kulakla dışarıdan duyulan ek sesler (stertor, hışıltı, stridor)
Palpasyon
Aksiller lenf düğümleri palpe edilir
Elinizi koyduğunuzda yada bebek ağladığında göğüs duvarında titreme( taktil fremitus)
Toraks üzerindeki kitleler, duyarlılık ve pulsasyonları palpe et
Oskültasyon
Solunum seslerini ve kalp seslerini değerlendir
YAKLAŞIM
Çocuğun sağ yanında dur.
Çocuğun karın bölgesi simfizis pubise kadar açılır
İnspeksiyon :
Deride iz, döküntü, damar yapıları, renk değişikliğini gözle
Karnın şeklini değerlendir (düz, bombe, kurbağa karın)
Göbek şekli (umblikal herni, göbekten akıntı)
Büyümüş organlara bağlı asimetri
Görülebilir peristaltizm
Oskültasyon :
Barsak seslerinin sıklığı:
277
INGUINALAL BÖLGE
Femoral lenf bezleri ve femoral nabız palpasyonu yap (çift taraflı)
GENITALGOLGE
Dış genital bölge inspeksiyonu
Üretral açıklığı değerlendir (sünnet derisini bir miktar geriye çekerek kontrol et.)
Hipospadias, Epispadias, Fimosiz açısından değerlendir
Skrotumdaki kıvrımlara bak
Her iki testisin skrotuma inip inmediğine bakmak için testisleri palpe et
Kızlar
Labia ve klitoriste ödem
Akıntı, koku, kanama yönünden değerlendir
Pubik kıllanma evresini değerlendir
EKSTREMITELER
Babinski refleksi
Sert bir nesne ile topuktan başlayarak ayak tabanının dış kısmını çizerek uyar
Ayak baş parmağı ekstansiyona diğer parmaklar fleksiyona açılır
Adımlama refleksi
Ayak tabanı sert bir yüzeye dokunacak şekilde bebeği dik pozisyonda tut
Ayak yüzeyi yere sert dokununca bebek sponton olarak birkaç adım atar
Adımlarken bacaklarda hızlı fleksiyon ve ekstansiyon görülür
Alt ve üst ekstremiteler (el ve ayak)
Sindaktili, polidaktili, simian çizgisini, parmakların kıvrılabilirliğini değerlendir
Ellerin rengini değerlendir
Tırnağa bası uygulanarak kapiller dolum zamanını değerlendir
Yakalama refleksi
Elin iç yüzeyine bir obje yerleştirilmesi ile parmakların içe bükülmesi
Ayak tabanında parmakların altına dokunulması ile ayak parmaklarının içe bükülmesi
Üst ekstremite omuz, dirsek ve el bileği :
Alt ekstremitede kalça, diz ve ayak bileği eklemlerinin karşılaştırmalı olarak hareket alanları ve
sınırlarını belirle
Üst ekstremitede ve alt ekstremitede kas gücünü kıyaslamalı olarak değerlendir
DOĞUŞTAN KALÇA ÇIKIĞI MUAYENESİ
Anneye açıklama yap
Bebeği sert ve düzgün bir zemin üzerine yatır (ısı kaybını önle)
Bacakları kalça ile 90 o açı yapacak şekilde flexiona getir ve diz boyuna bak (Etkilenen dizin düzeyi
diğer dizden daha aşağıdadır)
Baş parmağınız patellada diğer parmaklarınız alt ekstremitede olacak şekilde bacakları düz olarak
uzat. Pilileri simetrik olarak her iki bacakta kontrol et. Bacakları havaya kaldırarak perine pililerinin
simetrik olup olmadığına bak
Aynı şekilde bacakları düz şekilde uzatarak bacakların boy uzunluğunun eşit olup olmadığına bak
(Etkilenen bacak diğer bacaktan kısadır)
Muayenenin sonucu hakkında anneye bilgi ver
278
OMURGA
Gövdenin içe eğilme refleksi
Yenidoğanı prone pozisyonuna al
Parmakla spinal kord boyunca vertebralara dokun
Bebeğin gövdesinde uyarılan yöne doğru fleksiyon görülür
Moro Refleksi
Yenidoğanı sırt üstü pozisyonda yatağa yatır
Yenidoğana yatağının kenarına vurarak ya da yanında el çırparak ani uyaran ver
Kol ve bacaklarda simetrik olarak abdüksiyon ve ekstansiyon olur
Parmaklar yelpaze şeklinde açılır
Her iki elde başparmağı ile işaret parmağı arasında tipik C şekli oluşur
Ekstremitelerini fleksiyon ve abdüksiyon konumuna getirir
SUT ÇOCUĞU NOROMOTOR GELİŞİM
MOTOR GELİŞİM
UYGULAMA
1-4
•
•
•
ay
Yüzüstü pozisyonda iken başını ve göğsünü kısa süre kaldırabilir fakat tutamaz
Başını tutabilir.
Yüzüstü pozisyonda başını ve omuzlarını 45-90 derece kaldırabilir ve ön kolları
üzerinde durabilir
• Destekle çok kısa bir süre oturabilir
• Yakalama refleksi kuvvetlidir fakat avuç içine koyulan bir cismi hemen düşürür.
• Gözleri ile orta hatta sallanan bir oyuncağı ve parlak bir cismi izleyebilir.
• 3 ayda el göz koordinasyonu iyidir
• 4 aylık ellerini dikkatlice inceler ve oynar
• Oyuncağı iki eliyle tutar
• Uzatılan veya sallanan oyuncağa ulaşmak ister
• Küçük cisimleri bile görebilir
• Biberonu ve mama tabağını tanır
4-8 ay
• 5 aylık bebek koltuk altlarından tutulup kaldırıldığında dizleri bükülür
• 6 aylık bebek yatar pozisyondan oturur pozisyona gelebilir
• Ellerini destek yaparak kısa süre oturabilir
• Ayaklarını ağzına götürür
• 7 aylıkta ayağa kaldırıldığında artık basabilir, zıplama hareketi yapar
• 5-6 aylık bebek artık oyuncağa bilinçli olarak uzanır ve avucu ve iki eliyle
yakalar
• Eline geçen herşeyi ve oyuncakları hemen ağzına götürür
• 6-7. aylardan sonra artık bebek küçük objeleri veya oyuncağı rahatça alabilir
• Oyuncağı bir elle tutabilir ve bir elinden diğerine geçirebilir
• Eliyle saplı bardağı tutabilir
• Oyuncakları birbirine vurabilir, oyuncağa uzanıp alabilir
8-12 ay
• 8-9 aylık bir bebek yatarken, oturur ve yüzüstü pozisyona geçebilir.
• Desteksiz rahat ve uzun süre oturabilir.
279
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Önce geriye sonra öne doğru kol ve bacaklarını destek yaparak emekler.
Yardımla veya mobilyalara ayağa kalkar.
Bir an ayakta durabilir (tay tay) ve yardımla adım atabilir.
10-11 aylık mobilyalara tutunarak kolayca ayağa kalkar.
Emekler, ayağa kalkmaya çalışır, yardımla yürür.
Tutunarak ayakta durur, eşyaların etrafında tutunarak dolaşır.
12 aylık bebek kendi kendine ayakta durur
Tutunarak yürür
Kendi kendine oturup kalkabilirse ve genellikle ilk adımını atar
8 aylık saplı bardak tutabilir
İki küple oynayabilir
9 aylık baş ve işaret parmağını kullanarak fincan sapını tutabilir
Şişeye düğmeyi sokmaya çalışır, fakat beceremez
11 aylık kalem ile karalama yapar
12 aylık iki küple kule yapmaya uğraşır, fakat beceremez
Kitap sayfası çevirmekten hoşlanır
Aynada kendini seyretmek hoşlanır
İşaret parmağını deliklere, boşluklara sokar ve bir şeyi göstermek için kullanır
İki ayrı küpü veya oyuncağı iki elinde aynı anda tutabilir
OYUN ÇOCUĞU NOROMOTOR GELİŞİM
NOROMUSKULER GELİŞİM
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
UYGULAMA
13-18 ay
Desteksiz birkaç adım atar
Merdivenleri yardımla çıkar, aşağı emekleyerek iner
Kitap sayfalarını döndürür
Yürür ve oyuncaklarını arar
Ayakkabılarını ve çoraplarını çıkarabilir, ayakkabılarını giymeye çalışır
Fermuarı açar
Dört kübü üst üste koyar
19-30 ay
Merdivenleri tek ayak iner ve çıkar
Topa dengesini kaybetmeden vurabilir
Kapı kolunu çevirebilir
Sekiz küple kule yapabilir
Parmaklarını bağımsız olarak hareket ettirebilir, boya kalemlerini
avuçlamadan, parmaklarıyla tutabilir
Dişlerini fırçalayabilir
Giysilerini tek başına giyebilir, fakat ayakkabı bağlarını bağlayamaz
Görme iyi gelişmiştir
DİŞ GELİŞİMİ
•
Bebeğin Diş Sayısı
•
Ağız hijyeni
NÖROLOJİK GELİŞİM
•
Anterior fontanel 12-18 ayda kapanır
280
Ç O C U K L U K D Ö N E M L E R İ N E G Ö R E BESLENME
TANILAMA R E H B E R İ
0-6 AYLIK BEBEĞİN B E S L E N M E S İ
İ Ş L E M BASAMAKLARI
l.Anne ve bebek ile tanış
2.Annenin yeterli beslenip beslenmeme durumu hakkında bilgi al
3.Anneden, bebeğin emme/emzirme durumu hakkında bilgi al
4.Annenin gereksinimine göre anne sütü eğitimini planla
-Anne sütünün önemi,
-Emzirme pozisyonları,
-Emzirme sırasında dikkat edilmesi gerekenler,
-Göğüs ucunun temizliği ve anne sütü verilmesi,
-Memeyi elle veya araç yardımı ile sağımı,
-Anne sütünün saklanma ve kullanım koşulları vs.
5.Anne sütünün yeterliliği ve nasıl anlaşılacağı konusunda anneye bilgi ver
6.Anne sütünün yetmediği inancıyla doktora danışmadan yeni bir gıdaya
başlanmaması konusunda bilgi ver
7.Annenin bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
8.Anneye açıklama yap
6-9 AYLIK BEBEĞİN B E S L E N M E S İ
İ Ş L E M BASAMAKLARI
l.Anne ve bebek ile tanış
2.Annenin yeterli beslenip beslenmeme durumu hakkında bilgi al
3.Anneden, bebeğin emme/emzirme durumu hakkında bilgi al
4. Ek gıdaya başlama öyküsü hakkında bilgi al
5. Çocuğa verilecek ek besinlerin neler olduğu konusunda eğitim planla
6. Ek besinleri verirken dikkat edilecekler konusunda eğitim planla
7.Bebeğin kemik ve diş gelişimini değerlendir ve bilgi ver
8.Bebeğin ayına göre örnek beslenme planı hazırla ve anne ile paylaş
9.Annenin bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
10. Anneye açıklama yap
9-12 AYLIK BEBEĞİN B E S L E N M E S İ
İ Ş L E M BASAMAKLARI
l.Anne ve bebek ile tanış.
2. Anneden, bebeğin anne sütü ya da ek beslenme öyküsü hakkında bilgi al
3. Anne sütünün devamı konusunda bilgi ver
4. Bu dönemde verilecek ek besinlerin neler olduğu konusunda eğitim planla ve
aileyle paylaş
5. Bebeğin ev yemeklerine katılımı ve ev ortamının hazırlığı konusunda bilgi ver
6.Bu dönemde çocuk kendi kendine yemek yemeğe alıştırılmaya başlanması
gerektiği için bu konuda eğitim planla ve aileyle paylaş
7. Bebeğin kemik ve diş gelişimini değerlendir ve bilgi ver
8. Bebeğin ayına göre örnek beslenme planı hazırla ve anne ile paylaş
9. Annenin bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
11. Anneye açıklama yap
UYGULAMA
UYGULAMA
UYGULAMA
281
1-6 YAŞ ÇOCUK BESLENMESİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1.Anne ve çocuk ile tanış
2. Anneden, çocuğun kaç öğün beslendiği ve ailenin beslenme örüntüsü
hakkında bilgi al
3.Anneye temel besin grupları konusunda eğitim ver
4.Bir yaşından sonra çocuğa çatal-kaşık kullanma alıştırmaları yapmaları için
bu konuda bilgilendir
5. Ağız ve diş sağlığı konusunda eğitim hazırla ve paylaş
6. Ailenin beslenme öyküsüne göre yeterli ve dengeli beslenme planı hazırla
ve aileyle paylaş
7. Annenin bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
8. Anneye açıklama yap
OKUL ÇAĞI ÇOCUK BESLENMESİ
İŞLEM BASAMAKLARI
1.Anne ve çocuk ile tanış
2. Anneden ve çocuktan ailenin beslenme örüntüsü hakkında bilgi al
3. Kahvaltının önemi ve alışkanlık kazandırılması konusunda aile ve çocuğa
bilgi ver
4.Okul çağı çocuklarına yönelik beslenme planı hazırla ve aileyle paylaş
5. Aile ve çocuğa ara öğün alışkanlığı ve önemi hakkında bilgi ver
6. Okulda çocuğun beslenme durumunu takip etmesi için aileye bilgi ver
7.Ağız ve diş sağlığı konusunda çocuk ve aileyi bilgilendir
8. Annenin bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
9. Açıklama yap
ADÖLESANLARDA (ERGENLİK) BESLENME
İŞLEM BASAMAKLARI
1.Adölesan ile tanış
2. Adölesandan kendi beslenme örüntüsü hakkında bilgi al
3.Dönem özelliğinden kaynaklanan bilgiler ışığında bu dönem için
beslenmenin önemini aileyle paylaş
4.Ayaküstü beslenme veya abur-cubur beslenmenin zararları hakkında aile ve
adölesana bilgi ver
5. Adolesan çağına yönelik beslenme planı hazırla ve paylaş
6. Sabah kahvaltısı yapma durumu ve alışkanlığı konusunda bilgi ver
7. Adolesana ara öğün alışkanlığı ve önemi hakkında bilgi ver
8.Beden imajına yönelik yapılan yanlış diyetler ve buna bağlı gelişebilecek
komplikasyonlar konusunda bilgi ver
9. Ağız ve diş sağlığı konusunda bilgi ver
10. Adolesanın bu konuyla ilgili soruları var ise yanıtla
UYGULAMA
UYGULAMA
UYGULAMA
282
ÇOCUKLARDA BESLEME YÖNTEMLERİ
KAP İLE BESLEME (CUP FEEDİNIG)
•
•
•
Malzemeler
Anne sütü,
Küçük süt kabı (fincan)
Önlük , kağıt havlu
İşlem Basamakları
UYGULAMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Uygulama için gerekli malzemeyi hazırla
Ellerini yıka
Süt kabına verilecek miktarda süt koy
Bebeğin çenesinin altına önlük yerleştir
Bebeğe diz üzerinde tam ya da yarı oturur şekilde pozisyon ver
Süt, bebeğin dudaklarına değecek şekilde kabı eğ
Kabın eğimini, bebeğin sütü diliyle ağzına alacak şekilde ayarla
Beslenme sonrası bebeği kucakta dik bir pozisyonda tutarak sırtını
aşağıdan yukarı doğru sıvazla ve küçük vuruşlar uygulayarak gazını
çıkarmasını sağla
9. Bebeğin başını hafif yükselterek sağ yan tarafa yatır
10.Ellerini yıka
11.Bebeğin aldığı süt miktarı, yaşanan güçlükleri hemşire notuna
kaydet
12.Malzemeleri bir sonraki kullanım için hazır hale getir
NAZOGASTRİK YOLLA BESLEME
Malzemeler
Besin
Enjektör
Kaynatılmış soğutulmuş su
Kağıt havlu, eldiven
Steteskop
İşlem Basamakları
UYGULAMA
1.
Aralıklı beslemede, beslemeye başlamadan önce her seferinde, devamlı
beslemede ise her 4 saatte bir sondanın midede olup olmadığını kontrol et
2. Besinin oda ısısında olmasını sağla
3. Besinin sonda ile verilecek kıvamda olmasını sağla
4. Belirli öğün aralıkları ile yapılan beslenmede yer çekimi gücünden
yararlan. Enjektörün pistonunu çıkararak huni gibi kullan, çocuğun mide
hizasından yaklaşık 15-20 cm yukarda tutarak besle
5. Bebeğe besini dakikada 1ml gidecek ve beslenme süresi 15-20 dk olacak
şekilde ver Beslenme esnasında bebeğe emzik ver)
6. Sonda midede kalacaksa, kaynamış ılımış suyu sondadan ver (Su miktarı
çocuğun yaşına ve durumuna göre ayarlanır)
7. Sondanın ucunu kapat
8. Bebeğin gazını çıkar
9. Bebeğin başını hafif yükselterek sağ yan tarafa yatır
10. Ellerini yıka
11.Bebeğin aldığı besin miktarı, yaşanan güçlükleri hemşire notuna kaydet
283
İSHALLİ ÇOCUĞUN DEĞERLENDİRİLMESİ
İşlem Basamakları
1. Anneye açıklama yaparak çocuğu ile ilgili aşağıdaki soruları sor
2. Kusması var mı?
3. Günde kaç kez dışkılıyor
4. İdrarı miktar ve renk olarak nasıl?
5. Susamış mı (Huzursuzluğu var mı)?
6. Genel durumuna bak (dalgınlık)
7. Fontoneline bak
8. Gözlerine, gözyaşına bak
9. Ağzına, diline bak
10. Solunumuna bak
11. Nabzına bak
12. Deri turgoruna bak
13. Ateşini ölç
14. Tart
15. Önceki tartısı ile karşılaştır
16. Bulguları değerlendir
17. Anneye bilgi ver
UYGULAMA
TAM BANYO
Malzemeler
• Üzerine örtü serilmiş bir masa veya yatak
• Küvet veya bebek için ayrılmış bir leğen
• Temiz alt bezi ve giysileri
o
•
•
•
•
•
•
40 C y e kadar ısıtılmış su
Temiz bir kapta kaynatılmış ılıtılmış su (yüz temizliği için)
Banyo havlusu, yumuşak bez veya küçük havlu
Pamuk tamponlar
Böbrek küvet, tas
Bebek şampuanı sabunu
Atık kabı
İşlem Basamakları
1. Gerekli malzemeleri hazırla
2. Ellerini yıka
3. Aileye bilgi ver
4. Oda ısısını ayarla (yenidoğan bebek için 24-26 C, çocuk için 22 C).
5. Çocuğun yatırılacağı masayı ve malzemeleri banyo küvetinin yanına
yerleştir
6. Bebeğin kurulama havlusunu ser ve temiz giysilerini hazırla
7. Suyun ısısını ayarla
8. Küvete temiz bir bez veya havlu yay, küvette 5 cm yükseklik
oluşturuncaya kadar su koy (suyun sıcaklığı el bileğinize
UYGULAMA
u
damlattığınızda yakmayacak veya 38-40.5 C olmalı)
9. Bebeğin giysilerini çıkar ve onu bir havluya sar. Beklenmedik
sürprizlerden kaçınmak için alt bezini hemen çıkarma
284
10. Havluya sarılmış olarak tut (Bebeğin yüzü ile başla)
11. Her göze ayrı pamuk ya da tülbent kullanarak, gözleri içten dışa doğru
tek bir hareketle sil
12. Burun, kulak çevresini ve kulaklarının arkasını temizle
13. Kulak arkalarına ve boyundaki cilt boğumlarına özellikle özen göster.
14. Kulaklar ve burunu, ucu kaynatılmış soğutulmuş suya batırılarak ucu
bükülmüş temiz bir tülbent ile temizle (Kulak deliğinden içeriye
herhangi bir cisim sokulmamalıdır)
15. Yüzünün geri kalanını yumuşak ve nemli bir bezle sabunsuz olarak
temizle
16. Bebeği içine sardığınız havluyu açmadan, bir elini bebeğin ensesinin
altından geçirerek ve sırtına destek vererek yüzü yukarı bakacak şekilde
tut
17. Bebeğin başını küvete yaklaştır, şampuanını gözlerine kaçırmamaya
dikkat ederek, bebeğin başını yıka ve saç çizgisinden aşağı doğru su
dökerek saçı durula
18. Bebeği sırtüstü yatır ve başını kurula. Başını yumuşak bebek fırçasıyla
hafifçe fırçala
19. Bebeğin vücuduna sarılan havluyu aç
20. Alt bezini çıkar, altı kirli ise temizle
21. Yumuşak bir bezi küvet içinde su ile ıslatarak sabun ile köpürt.
22. Bebeği banyo minderinin veya yüzeydeki ince havlunun üzerine
yavaşça yerleştir (koltuk altından ve ense kol üzerine yaslanmış olarak
tutulur-Şekil A, B)
23. Sabunlanmış bezi sırayla boyun, göğüs, kol ve bacaklarını, vücudun
kıvrım yerlerini ve genital organlarını sabunla
24. Bebeği yüz üstü çevirerek sırt ve bacaklarını sabunla
25. Bebeği durula (yardımcı kişi durulama suyunu döker)
26. Bebeği yayılan havlu üzerine alarak yumuşak hareketlerle kurula
27. Bebeğin altını bezle ve hazırlanmış giysilerini giydir
28. Malzemeleri topla, ellerini yıka
29. Uygulamayı hemşire notuna kaydet
30. Malzemeleri bir sonraki kullanım için hazır hale getir
A
B
285
İLAÇ UYGULAMALARI
ORAL İLAÇ UYGULAMA
Malzemeler
İlaç, İlaç kartı
Havan (İlaç parçalamak için)
İlaç kadehi
Böbrek küvet, kağıt peçete, su
ORAL İLAÇ HAZIRLAMA İŞLEM BASAMAKLARI
1. Ellerini yıka
2. İlaç istek formundan ilaç kartını kontrol et. İlaç kartı ile, ilacın adını,
dozunu, zamanını ve ilacın son kullanma tarihini kontrol et. Hastanın
alerjisi olup-olmadığını tekrar kontrol et
3. İlaç istek formunda belirtilen doz hesaplaması yap
4. İlaç sıvı formda değil ise su içerisinde eriterek ya da ezerek hazırla
5. İlacı, el ile temas ettirmeden ölçeğine boşalt veya enjektöre çek
6. Çocuğun alması gereken tüm ilaçları hazırladıktan sonra tekrar kontrol et
7. Tüm malzemeleri tepsi içine yerleştir
ORAL İLAÇ UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI
1. Kimlik bilgilerini hasta dosyasından kontrol et. Alerji varlığını tekrar
kontrol et. İlacın özelliğine ve hastanın durumuna göre gerekiyor ise vital
bulgu kontrolü yap
2. Aileye gerekli açıklamayı yap
3. Çocuğa dik oturur ya da lateral (yan) pozisyon ver
4. Ölçek ya da kaşıkla ilacı çocuğun ağzına ver. İlaç dozu enjektör ile
hesaplanmış ise enjektöre bir miktar su çek ve suyu çocuğa içir. Enjektör
içinde ilaç kalmasını önler (Çocuk ajite ise ilacı annesi içirebilir)
5. Ellerini yıka
6. Uygulanan tedaviyi kayıt et. İlaç içilmeden, ilaç uygulaması kayıt
edilmemelidir
(Hasta kusmuş ya da ilacı almamış ise mutlaka kayıtlara eklenmelidir)
7. İlaç uygulamasından sonra, 30 dakika içinde hastayı tekrar kontrol et
•
•
•
•
UYGULAMA
UYGULAMA
286
GASTROİNTESTİNAL TÜP ARACILIĞI İLE İLAÇ UYGULAMA
Malzemeler
İlaç, ilaç kartı
Havan (İlaç parçalamak için), ilaç kadehi
Çeşitli büyüklükte enjektör, steteskop
Böbrek küvet, kağıt peçete, eldiven, su, atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Ellerini yıka
2. İlaç istek formunda belirtilen doz hesaplaması yap
3. İlaç sıvı formda değil ise su içerisinde eriterek ya da ezerek hazırla
4. Hazırlanan sıvının oda sıcaklığında olmasına dikkat et
5. Aileye açıklama yap
6. Tüpün ucunun midede olup olmadığını kontrol et
7. Hazırlanan ilacı tüpten ver. İlacın tüpte kalmaması için tüpten su geçir
(Su miktarı çocuğun yaşına ve durumuna göre ayarlanır)
8. Birden fazla ilaç verilecek ise, her ilaçtan sonra bir miktar su vererek
ilaçların tüpte karışmasını engelle (Su miktarı çocuğun yaşına ve
durumuna göre ayarlanır)
9. Uygulamanın tüpten olduğunu belirterek kayıt et
AMPÜL BİÇİMİNDEKİ İLACI HAZIRLAMA
Malzemeler
İlaç, İlaç kartı,
Enjektör
Antiseptik solüsyon (% 70 Alkol)
Pamuk tampon, eldiven, atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Ellerini yıka.
2. İlaç istek formundan ilaç kartını kontrol et. İlaç kartı ile, ilacın adını,
dozunu, zamanını ve ilacın son kullanma tarihini kontrol et
3. Doz hesaplaması yaparak istenen miktarda sıvıyı enjektöre çek. İstenen
miktar çok az ise önce ampul içindeki sıvıyı steril distile su ile miktarını artır.
Tekrar doz hesaplaması yap ve sıvıyı enjektöre çek (Çekilecek miktar çok az
ise insülin enjektörü kullanılabilinir)
4. Aynı hastaya aynı saatte birden fazla ilaç uygulanacak ise, enjektör
gövdesine ilaç adının yazılı olduğu etiketi yapıştır
EĞER FLAKON BİÇİMİNDEKİ İLAÇ HAZIRLANACAK İSE;
5. Flakon ilk kez açılıyor ise silmeye gerek yoktur. İkinci kez kullanılacak ise
batikon/alkollü pamuk ile dairesel olarak sil
6. Flakonun içine sulandırıcıyı ver. Doz hesaplaması yapmadan önce toz
hacmini belirlemek için flakonun içindeki ilacın miktarını enjektöre çekerek
gör. Doz hesaplaması yap ve gereken miktarı enjektöre çek
7.Gerekiyor ise iğne ucunu değiştir
8. Hastaya birden fazla ilaç uygulanacak ise; enjektör üzerine ilacın adını ve
dozunu belirten etiket yapıştır
9. Flakon içindeki ilacın bir bölümü kullanılmış ise; flakon üzerine hasta ad,
soyadı, sulandırılma tarihi ve saati, içinde kaç ml ve ne kadar dozda ilaç
bulunduğunu yaz. Prospektüse uygun şekilde muhafaza et
287
SANTRAL VENOZ KATETER/HİCKMAN KATETER BAKIMI
Malzemeler
Steril tepsi, steril eldiven 2 adet
Steril gaz bezi, heparin flakon
Senim fizyolojik ampul 3 adet (10 ml)
İnstopfen (lümen ucuna takılan kapak) 2 adet
Enjektör 10 ml 2 adet, enjektör 2 ml 4 adet, enjektör 5 ml 2 adet
Primapore (küçük boy)/ transparan poliüretan pansuman
Batikon (%10 povidon iyodür) Flaster, atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2. Aileye açıklama yap
3. Elleri antiseptikli solüsyon ile temizle
4. Steril tepsiyi çocuğa yakın bölgede aç ve içine steril enjektör,
primapore/transparan poliüretan pansuman/steril gaz bezi+flaster,
instopfeni açarak tepsinin içine bırak
5. Serum fizyolojik ampülleri ve heparin flakonunun tepesini batikonla
silerek kullanılabilir duruma getir
6. Lümen temizliği için enjektörleri ( 2 adet 10 ml'lik serum fizyolojikli
enjektör ve ml'sinde 100 Ü heparin olan 2 adet 2 ml'lik enjektör) hazırla
7. Steril eldiven giy
8. Kateter bölgesindeki pansumanı kaldır
9. Kateter giriş yeri ve çevresini enfeksiyon belirtisi ve anormal bulgu
açısından değerlendir, gerekirse hekime bildir
10. Kateter çıkış noktasından başlayarak merkezden çevreye doğru
(bebeklerde 5 cm, daha büyüklerde 7-10 cm'lik alan) antiseptik solüsyonla
ıslatılmış petle 30 saniye süre ile sil, bu işlemi üç kez tekrarla (her
defasında yeni pet kullanılmalıdır)
11. Islak kalmaması için gaz bezi ile kurula
12. Kateter lümenini çıkıştan uca doğru antiseptik solüsyon ile ıslatılmış
petle üç kez sil
13. Steril kuru gaz bezi ile antiseptik solüsyonun fazlasını al
14. Primaporla/transparan poliüretan pansuman/steril gaz bezi+flaster ile
giriş yerini kapat
15. Lümenin ajutajını üç kez batikonla temizle
16. Hava embolisine neden olmamak için kateteri klemple
17. İnstopfeni(lümen kapağı) açarak 2 ml'lik enjektörle lümen içindeki
heparinli beklemiş kanı çek, klemple, alınan kanı enjektörle birlikte atık
kabına at
18. Kan örneği alınacaksa enjektörle istenilen miktar al
19. 10 ml serum fizyolojik ile lümeni yıka ve heparinli serum fizyolojik
vererek klempi kapat, lümen kapağını tak
20. Kateterin lümenini çocuğun göğsü üstüne kırılmayacak ve rahat bir
pozisyonda olacak şekilde topla
21. Malzemeleri topla uygun yerlere at
22. Eldiveni çıkar, ellerini yıka
23. İşlemi hemşire notuna kaydet
288
OKSİJEN UYGULAMALARI
NAZAL KANÜL İLE OKSİJEN UYGULAMA
Malzemeler
Flowmetreli oksijen tüpü
Humidifer
Nazal kanül
Distile su
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Uygulama için gerekli malzemeleri hazırla
2. Oksijenin yanıcı etkisinden korunmak için alınan önlemleri kontrol et
(sigara içilmemesi gibi)
3. Aile /çocuğa uygulama hakkında bilgi ver
4. Elleri yıka
5. Çocuğa rahat edeceği pozisyon ver
6. Humidiferin 3/2 sine kadar distile su doldur
7. Humidiferi flowmetrenin altına yerleştir
8. Gerekli bağlantıları yaptıktan sonra sistemin çalışıp çalışmadığını oksijen
kaçağı olup plmadığını kontrol et
9. Çocuğun ağız ve burun boşluğunun temiz olup olmadığını kontrol et,
gerekirse uygun şekilde (mendil- aspiratörle) temizle
10. Kanülün açık uçlarını çocuğun burun deliklerine geçecek şekilde kulak
arkasından geçirerek yerleştir
11. Oksijen akış hızını dr. İstemine göre ayarla (% 30-% 40 yoğunlukta ve en
fazla dk 6 l)
12. Elleri yıka
13. Çocuğun /ailenin soruları varsa yanıtla
14. Uygulamanın başlangıcı, yöntemi,dakikada giden oksijen miktarı,
hastanın uygulamaya cevabını kaydet
15. Malzemeleri bir sonraki kullanım için hazır hale getir
•
•
•
•
UYGULAMA
MASKE İLE OKSİJEN UYGULAMA
Malzemeler
Flowmetreli oksijen tüpü(merkezi oksijen sistemi yoksa)
Humidifer Yaşa uygun maske Distile su
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Uygulama için gerekli malzemeleri hazırla
2. Aile /çocuğa uygulama hakkında bilgi ver
3. Elleri yıka
4. Çocuğa rahat edeceği pzisyon ver (başı 45-90 yükseltilebilir)
5. Humidiferin 3/2 sine kadar distile su doldur
6. Humidiferi flowmetrenin altına yerleştir
7. Gerekli bağlantıları yaptıktan sonra sistemi oksijen kaçağı açısından kontrol
et
8. Maskeyi çocuğun ağız ve burnunu kapatacak şekilde yerleştirme lastik
bölümü kulakların veya başın etrafından geçirerek tespit et
9. Oksijen akış hızını dr. İstemine göre ayarla (dakikada en fazla 6-10 l)
10. Elleri yıka
11. Uygulamaları hemşire notuna kaydet
UYGULAMA
289
OKSİJEN BAŞLIĞI (OXYHOOD, OXYGEN HOOD) İLE OKSİJEN UYGULAMA
Malzemeler
• Flowmetreli oksijen tüpü(merkezi oksijen sistemi yoksa)
• Humidifer,
• Oksijen başlığı
• Distile su
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Uygulama için gerekli malzemeleri hazırla
2. Aile /çocuğa uygulama hakkında bilgi ver
3. Elleri yıka
4. Humidiferin 3/2 sine kadar distile su doldur
5. Humidiferi flowmetrenin altına yerleştir
6. Çocuğun başını oksijen başlığı içine yerleştir
7. Gerekli bağlantıları yaptıktan sonra sistemi oksijen kaçağı açısından kontrol
et
8. Oksijen kaçağını ve başlığın çocuğun derisine yapabileceği irritasyonu
önlemek için çocuğun boynu ile başlık arasına gazlı bez yerleştir
9. Oksijen akış hızını dr. İstemine göre ayarla( dakikada 4-8l)
10. Oksijeni çocuğun yüzüne doğrudan gelmeyecek şekilde ver (apneye neden
olduğundan)
11. Başlık üzerindeki deliklerin açıklığını sürdür
12. Başlık içindeki oksijen miktarını olanak varsa sürekli monitörize et
13. Çocuğun görüş alanı içine sevdiği oyuncak vb. yerleştir
14. Elleri yıka
15. Çocuğun /ailenin soruları varsa yanıtla
16. Uygulamaları hemşire notuna kaydet
UYGULAMA
290
ÜST SOLUNUM YOLU ASPİRASYONU
•
•
•
•
•
•
•
Malzemeler
Steril katater,
Gaz bezleri
Aspiratör cihazı
Çocuğun yaşına uygun hava kesesi (ambu) ve ambu maskesi
Steril eldiven , temiz eldiven ,
Atık kabı,
Böbrek küvet
İŞLEM BASAMAKLARI
1. Uygulama için gerekli malzemeyi hazırla
2. Aileye/çocuğa uygulama hakkında bilgi ver (çocuk büyükse işlem
sırasında hareket etmemesinin önemi açıklanır)
3. Elleri yıka
4. Malzemeler ile hasta başına git
5. Acil bir durumda kullanılmak üzere ambunun ağzına çocuğun yaşına
uygun ambu maskesini takarak oksijen çıkış kaynağına bağlayarak
hazırla
6. Steril katater paketinin ucunu açarak aspratör cihazının hortumu ile
birleştir
7. Steril eldiveni cerrahi tekniğe uygun olarak giy
8. Sterilliğini korumayacağı eli ile, kateterin sterilliğini bozmadan
paketinden çıkar
9. a.Nazofarengeal aspirasyon; kateteri burun deliğinden sokarak boğaz
arkasına ulaşıncıya kadar ilerlet
UYGULAMA
10. b.Orofarengial aspirasyon; kateteri ağız boşluğundan sokarak boğaz
arkasına ulaşıncaya kadar ilerlet
11. Aspiratör cihazını uygun basınçta açma (100 mm Hg), aspire
etme,aspiratör cihazını kapatma ve kateteri yavaşça geri çek
12. Sekresyonun niteliğini değerlendir
13. İşlem esnasında hastanın genel durumunu, monitörize ise yaşam
belirtilerini takip et
14. Atıkları tıbbi atık kabına at
15. Eldiveni çıkartarak elleri yıka
16. Uygulama/yaşanan güçlükleri hemşire notuna kaydet
17. Malzemeleri bir sonraki kullanıma hazır hale getir
291
MATERYAL TOPLAMA
•
•
•
•
•
FENİLKETONÜRİ İÇİN KAPİLLER KAN ORNEGİ ALMA
Malzemeler
Steril iğne
Antiseptik solüsyon
Pamuk tampon
Filtre kağıdı
Eldiven
Atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
2.
Test 3 günlük beslenme sonrası yapılmalıdır
3.
Gerekli malzemeyi hazırla
4.
Aileye açıklama yap
UYGULAMA
5.
Filtre kağıdı üzerindeki bilgileri eksiksiz doldur ve doğruluğundan emin
ol
6. Ellerini yıka
7. Ayak topuğunda alacağın bölgeyi belirle
ve alkollü pamuk ile sil
8.
Ayak bileği orta ve işaret parmağının, ayak parmak uçlarını ise avuç içine
alarak bölgeyi sabitle
9. İğneyi batır, elini hafifçe sıkıp gevşeterek kanın çıkmasını sağla. Çıkan
kanı kapiller tüpe alarak filtre kağıdında daire için alınmış bölgeye
aldığın kanı emdir
10. İşlem bittikten sonra küçük flaster yapıştır
292
RUTİN İDRAR ÖRNEĞİ ALMA
Malzemeler
• Gaz bezi
• Distile su
• İdrar toplama materyali (kolektör, tüp)
• Eldiven
• Kağıt havlu
• Flaster
Atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2. Ellerini yıka
3. Aileye açıklama yap
4. Çocuğun genital bölgesini temizle ve kurut
5. Kolektörün deriye tutturulacak olan kısımdaki yapışkan bandın üzerini aç
ve dikkatli bir şekilde plastik torbayı üretral bölgeye yerleştir, basınç
yaparak deriye tuttur
6. Erkek çocukta kolektörün yapışkan bandını aç, çocuğun penisini plastik
torbanın içine yerleştir ve yapışkan kısmı deriye tuttur
7. Çocuk idrar yapana kadar 15 dakikada bir gözle (çocuğun dik pozisyonda
tutulması idrarın sağlıklı toplanmasını sağlar)
8. Çocuk idrar yapar yapmaz idrar torbasını çıkart ve idrarın kolektörün
dibinde toplanmasını sağla
9. Enjektör yardımı ile idrarı torbadan al örnek kabına koy. Kabın üzerine
gerekli bilgileri yazarak laboratuara gönder
TEST TÜPÜ İLE İDRAR ÖRNEĞİ ALMA
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2. Ellerini yıka
3. Aileye açıklama yap
4. Çocuğun genital bölgesini temizle ve kurut
5. Tüpü ve penisi saracak şekilde flaster kopar
6. Tüpün üzerine flasteri uçları açıkta kalacak şekilde yapıştır. Penisi tüpün
içine yerleştir. Flasterlerin sağ ucu soldan sol ucu sağdan geçecek şekilde
penisin bitim noktasına yapıştır
7. Kız çocuklarda da labia minörleri arala, tüpü üretral meatus ortada kalacak
şekilde yerleştir. Flasterleri aynı şekilde labia majörlerin dış yüzüne yapıştır.
8. Bezi tüpün dışarı çıkmasını sağlayacak büyüklükte kes ve tüpü bezden dışarı
çıkart
9. Çocuk idrar yapana kadar 15 dakikada bir gözle
10.
Çocuk idrar yapar yapmaz idrar tüpünü çıkart üzerine etiket yapıştır
laboratuara gönder
293
KÜLTÜR İÇİN İDRAR ORNEGİ ALMA
•
•
•
•
•
•
•
•
Malzemeler
Steril gazlı bez
Antiseptik solüsyon
Steril distile su
Eldiven
İdrar toplama materyali (steril kolektör, steril tüp, steril idrar kabı)
Sabunlu su, duru su
Kağıt havlu
Flaster
Atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2. Ellerini yıka
3. Çocuğun genital bölgesini temizle ve kurut. (Steril gazlı bez ve antiseptikli
solüsyon kullanılır. Kız çocuklarda önden arkaya doğru, erkek çocuklarda
meatustan aşağıya doğru dairesel olarak silinir)
4. Steril tüp ya da kolektör kullan
5. Aynı şekilde tüp ya da kolektörü yerleştir
6. Çocuk idrar yapana kadar 15 dakikada bir gözle
7. Çocuk idrar yapar yapmaz idrar torbasını/tüpü çıkart
8. Hiç bekletmeden üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
BÜYÜK ÇOCUKLARDA İŞLEM BASAMAKLARI
1. Aileye/çocuğa açıklama yap
2. Uygulamadan 30 dakika önce çocuğa su içir
3. Gerekli malzemeyi hazırla
4. Ellerini yıka
5. Çocukla işbirliği yaparak bölgeyi önce antiseptik solüsyon sonra distile su
ile sil
6. Çocuğun başlangıçta idrarın bir miktarını tuvalete yapmasını daha sonra
idrar kabına yapmasını (orta idrar) ve geri kalanı tuvalete yapmasını sağla
7. Hiç bekletmeden üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
8. Ellerini yıka ve kaydet
294
GAİTA ÖRNEĞİ ALMA
Malzemeler
Gaita örneği kabı
Tahta dil basacağı/Abeslang
Eldiven
Kağıt havlu
Atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2. Ellerini yıka
3. Aileye açıklama yap
4. Çocuğun genital bölgesinin temizliğini yap
5. Bezi dış yüzü içe gelecek şekilde çocuğun altına bağla. Üzerine ikinci bir
bez bağla
6. Çocuk gaitasını yapana kadar 15 dakikada bir gözle
7. Gaitasını yapar yapmaz bezi al. Bezin üzerinden gaitayı tahta dil basacağı
yardımı ile alarak örnek kabına koy
8. Hiç bekletmeden kabın üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
9. Ellerini yıka ve kaydet
295
BOĞAZ KÜLTÜRÜ ALMA
Malzemeler
• Etiketli kültür tüpü
• Gaz bezi
• Eldiven
Kağıt havlu, atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
1. Gerekli malzemeyi hazırla
2.
Ellerini yıka
3.
Aileye/çocuğa açıklama yap
4.
Çocuğu tespit eden kişinin, çocuğun sırtı kendi göğsüne gelecek şekilde
oturtarak bir eli ile çocuğun kollarını ve bedenini, diğer eli ile çocuğun
alnına hafifçe bastırarak başını geriye doğru çekmesini sağla (Örnek
beslenmeden hemen sonra alınmamalı ve boğaza herhangi bir antiseptikli
uygulama yapılmamış olmalıdır)
5. Kültür tüpünün ağzını aç
6.
Kültür bagetinin ucunu hiçbir yere değdirmeden çıkart
7.
Dil basacağı ile çocuğun diline bastır
8.
Bageti farengeal alan, tonsilla ve enflamasyonlu alana sürterek örneği al
9.
Bageti hiçbir yere değdirmeden tüpe yerleştir. Tüpün ağzını sıkıca kapat
10. Tüpün üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
11. Ellerini yıka ve işlemi kaydet
296
BALGAM KÜLTÜRÜ ALMA
•
•
•
•
•
•
Malzemeler
Steril sonda (0-2 yaş için)
Steril distile su (0-2 yaş için)
5-10 ml'lik enjektör
Etiketli steril örnek kabı
Eldiven
Kağıt havlu
Atık kabı
İŞLEM BASAMAKLARI (0-2 YAŞ)
UYGULAMA
0-2 yaş arası çocuklar balgamlarını öksürerek çıkaramayıp, yuttukları için
balgam sonda yardımı ile, mide suyu ile karışık olarak toplanır. Gece
boyunca bronşiyal sekresyonlar midede toplanacağından mide suyu örneği,
sabah erken saatlerde, üç gün üst üste, çocuk aç iken alınır
1.
Aileye açıklama yap
2.
Çocuğun tabelasına aç kalacak notunu yaz
3.
Gerekli malzemeyi hazırla
4.
Ellerini yıka
5.
Çocuğu başka bir kişi tarafından tespit ettirerek nazogastrik tüp tak.
Midede olup olmadığını kontrol et
6. Midede ise 3-5 ml steril suyu enjektörle mideye ver ve en az 5 ml mide
suyu al
7.
Nazogastrik tüpü çıkart
8.
Mide suyunu steril örnek kabına koy
9.
Uygulama sonrası çocuğun beslenmesini sağla
10. Hiç bekletmeden üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
11. Ellerini yıka ve işlemi kaydet
İŞLEM BASAMAKLARI (2 YAŞ ÜSTÜ)
1.
Aileye/çocuğa açıklama yap
2.
Gerekli malzemeyi hazırla
3.
Ellerini yıka
4.
Çocuğun ağzını ılık su ile çalkalat, kuvvetle öksürmesini sağla ve çıkan
balgamı steril örnek kabına al
5.
Mide suyunu steril örnek kabına koy
6.
Hiç bekletmeden üzerine etiket yapıştırarak laboratuara gönder
7.
Uygulama sonrası çocuğun beslenmesini sağla
8.
Ellerini yıka ve işlemi kaydet
UYGULAMA
297
POSTURAL DRENAJ
•
•
•
•
•
•
•
Malzemeler
Buhar makinesi
Uygulanacak ilaç
Aspiratör
Böbrek küvet
Eldiven
Kağıt havlu
Pozisyon için yaşına uygun malzeme (yastık/havlu vb.)
İŞLEM BASAMAKLARI
UYGULAMA
Postural drenaj sırasında perküsyon ya da vibrasyon tekniklerini kullanılır.
Postural drenaj ya aç iken ya da yemekten 1.5 saat sonra yapılmalıdır. En
uygun zamanlar sabah kalkınca ve gece yatmadan öncedir. Postural drenaj
sırasında çocuk dikkatle gözlenmeli ve yorgunluk belirtilerine dikkat
edilmelidir. Günde 4-5 kez 5-15 dakika süre ile postural drenaj yapılır.
Postural drenajdan "15-20 dakika önce çocuğa bronkodilatatör ve buhar
tedavisi uygulanabilir
1. Gerekli malzemeleri hazırla
2.
Aileye açıklama yap
3.
Uygun pozisyonu ver.
4.
Öne doğru 30 0 eğik olacak şekilde pozisyon ver. Üst loblar için klavikula
ve omuzların üzerine perküsyon uygula
5.
Baş 30 u geriye doğru olacak şekilde sırtüstü yatır. Geriye doğru 30 u lik
pozisyon ver. Üst loblar için klavikula ve göğüslerin üzerine perküsyon
uygula
6.
Baş 30 0 aşağıya doğru olacak şekilde lateral olarak yatır. Alt loblar için
koltukaltının aşağısına perküsyon uygula. Bu uygulamayı sağ ve sol
olmak üzere her iki tarafa yap
298
7.
Çocuğun başı 30 0 aşağıda olacak şekilde abdomen üzerine yatır. Alt
loblar için spinal kord üzerine ve sırta perküsyon uygula
8.
Baş 30 u aşağıya doğru olacak şekilde sırtüstü yatır. Alt loblar için göğüs
üzerine perküsyon uygula
Yenidoğan için İşlem Basamakları
UYGULAMA
1. Aileye açıklama yap
2. Uygun pozisyonu ver
3. Yenidoğanı sırtüstü 30 0 geriye doğru olacak şekilde yatır. Üst loblar için
klavikula ve göğüslerin üzerine perküsyon uygula
4. Yenidoğanın yüzü size bakar. Baş 30 aşağıda olacak şekilde lateral
olarak yatır. Alt loblar için koltukaltına perküsyon uygula. Sağ ve sol olmak
üzere her iki tarafa yap
5. Yenidoğanın başı 30 u aşağıda olacak şekilde abdomen üzerine yatır. Alt
loblar için spinal kord üzerine ve sırta perküsyon uygula
5.
Yenidoğanın başı 30 u aşağıda olacak şekilde sırtüstü pozisyonda yatır.
Alt loblar için göğüs üzerine perküsyon uygula
7. Sonucu kaydet
299