zihinsel engellilerin ülkemizde var olan diş hekimliği hizmetlerine
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı ZİHİNSEL ENGELLİLERİN ÜLKEMİZDE VAR OLAN DİŞ HEKİMLİĞİ HİZMETLERİNE ERİŞİMİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Merve TAŞKIN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Ertuğrul SABAH İZMİR - 2015 i ÖNSÖZ Okul hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini esirgemeyen ve diş hekimliği mesleğini sevdiren tez danışmanım Prof. Dr. Ertuğrul Sabah’a, teşekkür ederim. Zorlu okul hayatım boyunca, sabır ve gayretle yanımda olan aileme de en içten teşekkür ve minnetlerimi sunarım. İZMİR-2015 Stj. Diş Hekimi Merve TAŞKIN ii İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER....................................................................................... 2 2.1. Engelin Tanımı ................................................................................ 2 2.2. Engellilerin Sınıflandırılması ............................................................ 3 2.2.1. Ortopedik Engelliler .............................................................. 3 2.2.2. Görme Engelliler .................................................................. 3 2.2.3. İşitme Engelliler .................................................................... 4 2.2.4. Dil ve Konuşma Engelliler .................................................... 4 2.2.5. Zihinsel Engelliler ................................................................. 4 2.3. Zihinsel Engelin Tanısı ve Derecelendirilmesi ................................. 6 2.4. Görülme Sıklığı ............................................................................... 8 2.5. Zihinsel Engellilik Önlenebilir mi ? .................................................. 9 2.6. Ne Yapılabilir ? ............................................................................. 11 2.7. Zihinsel Engellilerin Sınıflandırılması ............................................ 13 2.8. Zihinsel Engelliliğin Nedenleri ....................................................... 15 2.9. Zihinsel Engelli Çocukların Özellikleri ........................................... 18 2.10. Zihinsel Engellilerde Ağız ve Diş Sağlığı .................................... 22 2.11. Engelli Hastaya Diş Hekiminin Yaklaşım Teknikleri .................... 24 2.12. Neden Zihinsel Engelli Çocuklar ................................................. 25 2.13. Türkiye’de Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları ...... 25 2.14. Dünyada Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları ......... 27 3. GEREÇ VE YÖNTEM .............................................................................. 31 4. BULGULAR .............................................................................................. 38 iii 5. TARTIŞMA ............................................................................................... 46 6. ÖZET ....................................................................................................... 48 7. KAYNAKLAR ........................................................................................... 51 8. ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................. 54 iv GİRİŞ Son verilere göre engelli bireylerin toplumdaki oranı % 12,29’dur (1) . Engelli bireylerin sağlık sistemi içerisinde yer edinebilmelerinde zorluklar bulunmaktadır. Özellikle hiçbir engeli bulunmayan hastaların tedavisinde de emek gerektiren diş tedavisi engelli hastalar için daha sorunludur. Bunların nedenleri olarak, diş hekimlerinin engelli bireye yaklaşımındaki deneyim eksiklikleri, ailelerin sosyo-ekonomik durumunun yetersizliği ve iletişim kurulamaması gösterilebilir. Bu çalışma; engelli bireylerin de kolaylıkla tedavi edilebileceğini, edilemiyorsa da verilen ağız ve diş sağlığı eğitimi ile ağız hijyenlerinin sağlanıp, durumun daha kötüleşmesine engel olunabileceğini irdelemek ve hem engellilere hem de ailelerine yalnız olmadıklarını göstermek amacıyla, Ege Ağız ve Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği ile birlikte yapılmıştır. Çalışmanın amacı, engelli bireylerin kendilerini güvende hissettikleri, kendi okul ortamlarındaki sınıflarında, anne, baba ve özellikle dünyaya açılan en önemli pencereleri olan öğretmenlerinin yanında, kolaylıkla ve yüksek oranda muayene ve tedavi olabileceklerini göstermektir (11). Anadolu topraklarında var olan imece ve salmanın diş hekimliği hizmetlerinde de kolaylıkla kullanılabileceğini, Selçuklu ve Osmanlı vakıf geleneğini de meslektaşlarımıza hatırlatacağımızı ümit ediyoruz. 1 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Engelli Tanımı Birleşmiş Milletler Genel Kurulu’nun kabul ettiği Sakat Kişilerin Hakları Bildirgesi’nde engelli tanımı şöyle yapılmaktadır. “Normal bir kişinin kişisel ya da sosyal yaşantısında kendi kendisine yapması gereken işleri, bedensel veya ruhsal yeteneklerindeki kalıtımsal ya da sonradan olma herhangi bir noksanlık sonucu yapamayanlar.” WHO-Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan engelli tanımında hastalık sonuçlarına önem veren bir sınıflama yapılmıştır. •Noksanlık (Impairment): “Sağlık bakımından “noksanlık” psikolojik, anatomik veya fiziksel yapı ve fonksiyonlardaki bir noksanlığı veya dengesizliği ifade eder.” • Özürlülük (Disability): “Sağlık alanında ‘’sakatlık’’ bir noksanlık sonucu meydana gelen ve normal sayılabilecek bir insana oranla bir işi yapabilme yeteneğinin kaybedilmesi ve kısıtlanması durumunu ifade eder.” • Maluliyet (Handicap): “Sağlık alanında “maluliyet” bir noksanlık veya sakatlık sonucunda, belirli bir kişide meydana gelen ve o kişinin yaş, cinsiyet, sosyal ve kültürel durumuna göre normal sayılabilecek faaliyette bulunma yeteneğini önleyen ve sınırlayan dezavantajlı bir durumu ifade eder (2). 2 2.2. Engellilerin Sınıflandırılması A. ORTOPEDİK ENGELLİLER B. GÖRME ENGELLİLER C. İŞİTME ENGELLİLER D. DİL VE KONUŞMA ENGELLİLER E. ZİHİNSEL ENGELLİLER 2.2.1. Ortopedik Engelliler Kişinin eğitim ve iş yaşamındaki performansını etkileyen, doğuştan ya da sonradan oluşan, tüm tedavi ve önlemlere karşın sinir sistemi, kas, eklem ya da iskelet sisteminin normal çalışmasının sağlanamadığı durumdur. Türkiye’de son verilere göre 321.895 kişi ortopedik engelli olarak tanımlanmaktadır. Doğumsal kalça çıkıklığı, düz tabanlık, boyun eğriliği,omurga eğriliği(skolyoz), ekstremite kırıkları, felçliler, Serebral Palsi ve spastikler bu gruba girmektedir. 2.2.2. Görme Engelliler Görme fonksiyonunu tamamen ya da kısmen yitirmiş kişi görme güçlüğü yaşamaktadır. Görme engelli kişi, görme yetersizliğinden çok ağır derecede etkilenen görsel duyu ile alması gereken uyarıcılardan yoksun kalan kişidir. Görme kaybıyla birlikte göz protezi kullananlar, renk körlüğü, gece körlüğü (tavuk karası) olanlar bu gruba girer. 3 2.2.3. İşitme Engelliler Bir bireyin işitme eşik düzeyinin, herhangi bir frekansta odyogram üzerindeki sıfır eşiğinden belirli derecede sapması işitme kaybını gösterir. İşitme testi sonucunda belirli bir değerin altında çıkan sonuçlarda işitme engelinden söz edilebilir. Tek veya iki kulağında tam veya kısmi işitme kaybı olandır. İşitme cihazı kullananlar da bu gruba girmektedir. 2.2.4. Dil ve Konuşma Engelliler Konuşmanın herhangi bir çevrede benimsenen sınırın dışına çıkarak yadırganacak düzeyde bir farklılık ya da sapma göstermesi durumunda konuşma engelinden bahsedilir. İşittiği halde konuşamayanlar, gırtlağı alınanlar, konuşmak için alet kullananlar, kekemeler, afazi, dil-dudak-damak-çene yapısında bozukluk olanlar bu gruba girmektedir 2.2.5 ZİHİNSEL ENGELLİLER Zeka; zihnin öğrenme, öğrenilenden yararlanabilme, yeni durumlara uyabilme ve yeni çözüm yolları bulabilme yeteneğidir. Başka bir deyişle zeka, zihnin birçok yeteneğinin uyumlu çalışması sonucu ortaya çıkan yetenekler birleşimidir. En geniş anlamıyla ‘’zihin gücü’’ olarak tanımlanabilir. Zihinsel Engellilik, doğum öncesi, doğum sırası ve doğum sonrasında çeşitli nedenlere bağlı olarak gelişimsel dönemde ortaya çıkan, uyumlu davranışlarda görülen yetersizliğe ilaveten dikkat, algılama, bellek ve muhakeme gibi genel zeka fonksiyonları açısından normalin altında olma durumudur. 4 Zihinsel engellilikte üç temek özellik vardır: 1) Genel zeka işlevinin belirgin derecede ortalamanın altındadır. 2) Zihinsel engelli çocukların yaşıtlarına göre sosyal olgunluk ve beceride belirli şekilde geri oldukları ve bu alandaki gelişimlerinin yavaş olduğu görülmektedir. Genelde kendilerinden yaşça küçük olan çocuklarla arkadaşlık etmekten ve oynamaktan hoşlanırlar. Oyun ve toplum kurallarına uymakta zorluk çekerler. Kuralları güç olan oyunlara katılmak istemezler. İçinde yaşadıkları toplumun geleneklerine uymakta ve kendi ihtiyaçlarını bağımsız olarak karşılamakta güçlük çekerler. Bazı duygusal sorunlar ve kişilik bozuklukları görülmektedir. Kendilerine güvenleri azdır, bağımsız davranamazlar. Geç ve güç dostluk kurarlar ve dostluk süreleri kısadır. Lider olamazlar, sorumluluk almaktan kaçınır, bağımlı olmayı tercih ederler. 3) 16 yaşından önce başlaması, konuşma, dikkat, bellek, düşünme gibi zihinsel işlevlerde belirgin bozukluk görülmekte olup, özellikle bellekte ve dikkatte görülen bozukluk belirgindir. Zihin engelliğinde; zihinsel işlevlerdeki bozukluğa eşlik eden başka bir durum da, uyumsal davranışlardaki yetersizliktir. Uyumsal davranışlardaki yetersizlik, bireyin kendi yaşından ve kültür grubundan beklenen kişisel bağımsızlık ve sosyal sorumluluklarını yerine getirememesi olarak ele alınmaktadır. Uyumsal davranışlara örnek olarak, insanlarla iletişim kurabilme (dili anlamak), günlük yaşam aktivitelerini yapabilme (yemek yiyebilme, banyo yapabilme vb), akademik becerilerde bulunma (okuma, yazma ve aritmetik işlemleri yapabilme) ve bir iş bulup çalışabilme olarak sıralanabilir. 5 Zihinsel engeli olan çocuklarda gelişmenin aşamaları, örneğin, konuşma, yürüme vb. yaşıtlarına göre belirgin derecede geç olmaktadır. Zihinsel engelliliğinin belirtileri doğumda ortaya çıkabileceği gibi, çocukluk döneminin sonunda da kendisini gösterebilmektedir. Belirtilerin başlama zamanı zihinsel engelliliğine neden olan hastalığa bağlı olarak değişir. Hafif derecedeki zihinsel engelliliğinin tanımlanması okul öncesi eğitim devresinde, sosyal, iletişim veya akademik becerilerdeki yetersizlikle açığa çıkabilir. 2.3. Zihinsel Engelliliğin Tanısı ve Derecelendirilmesi Zihinsel engelliliğin değişik belirtileri vardır. Örneğin; oturma, kalkma, emekleme ve yürümeyi diğer çocuklardan daha geç olarak yapar. Geç konuşur veya konuşmasında sıkıntılar görülür, Öğrendiklerini çabuk unutur. Hatırlamada zorlukları vardır, Alışverişte, para hesabında ve sosyal kurallara uymada sıkıntılıdır, Sorun çözmede ve/veya mantıklı düşünmede başarısız olur. Zihinsel engelliliğini tanımlamak üzere geliştirilmiş değişik testler bulunmaktadır. Zeka testi ile kişiden belli soruları yanıtlaması ve sorunları çözmesi istenir. Test, daha sonra değerlendirilerek, zeka derecesi ölçülür. IQ oranı 1-Sınırda mental kapasite (IQ: 70-80) 2-Hafif (IQ: 50-69) 3-Orta (IQ: 35-49) 4-Ağır (IQ: 20-34) 5-Çok ağır (IQ: 20’nin altında) 6 engel %'si 25 50 70 90 100 Resmi gazetede yayınlanan ‘Özür Oranları Cetveli’nde, obsesif kompulsif bozukluk ve travma sonrası stres bozukluğu durumlarına da % verilmektedir. Türkiye'nin deprem kuşağında bulunması nedeniyle olası yer sarsıntıları sonrası uyku sorunu olan insanların da bu tanı altında özür oranı %'si alması, tanı için testin yeterli olmadığını göstermektedir (3). Uygulanan testlerin güvenilirliği birbirlerinden farklıdır. Bu testler, doğuşta var olan zeka yetisini ölçmeyip, deneyim ve öğrenimle gelişen zeka düzeyini ölçer. Sonuçlarda hata payları vardır. Uygulanan testten veya çevresel koşullardan kaynaklanabilen bu hatalar, test sonucunu da etkiler. Zeka testleri kullanıldıkları toplumun kültürel yapısına uygun olmalıdır. Testi Yapan Kişi : Zeka testi deneyimli psikologlar tarafından yapılmalıdır. Çocuğun Yaşı: Yaş büyüdükçe zeka testinin güvenilirliği artar. 6 yaşın altında uygulanan testlerde hata oranı daha fazladır. Daha küçük çocuklara da, gelişim testleri uygulanır. Bu testlerle, çocuğun yaşına uygun, konuşma, sosyalleşme, hareket ve becerileri kazanıp kazanmadığına bakılır (8). Çocuğun test anındaki bio-psikolojik durumu: Teste, uykusuz, yorgun ve aç bir şekilde alınan çocuktan değerlendirmeye uygun yanıtlar alınamaz. Doğumdan itibaren, özellikle eğitimli ailelerde, merak uyandıran konulardan biri de çocuklarının zeka düzeyidir. Gelişim döneminde çocuğun hareketleri ve tavırları çevresindekilerce izlenir. Ölçüm yaptırarak öğrenme isteği duyarlar (8). 7 2.4. Görülme Sıklığı Zihinsel engelliliğin toplumda ne kadar sıklıkta bulunduğunu ve her yıl topluma ne kadar zihinsel engelli kişinin katıldığını hesaplamak son derece zordur. Çünkü, hafif dereceli zihinsel engelliliğin tanısı çok zordur, bu genellikle kötü okul performansına dayanır. Bu nedenle hafif zihinsel engelliliğin sıklığı yerleşim yerleri ve sosyal sınıflar arasında belirgin farklılıklar gösterir, doğal olarak, mevcut olana göre ancak az sayıdaki olgu tanımlanarak belirlenebilir (18). Zihinsel engelliliğin toplum içindeki sıklığının belirlenmesinde bir diğer sorun da, her geçen gün yeni olgu gruplarının tanımlanarak ekleniyor olmasıdır. Örneğin Prader - Willi sendromu 1956'da, Rett sendromu 1966'da ve perinatal sitomegalovirus infeksiyonu 1970'lerde tanımlanmıştır. Toplumda tüm özürlülerin onda birini zihinsel engellilerin oluşturduğu kabul edilmektedir. Yapılan araştırmalar toplumun (saptanabildiği kadarıyla) %1'inin, hafif olgularla beraber en az %3'ünün zihinsel engelli olduğunu göstermektedir. Tüm dünya üzerinde, 'orta ve hafif dereceli zihinsel engellilerin alınması kaydıyla, en az elli milyon zihinsel engelli insan olduğu kabul edilmektedir ve 2025 yılına kadar bu engellilerin dörtte üçünün gelişmekte olan ülkelerde bulunacağı tahmin edilmektedir. Çünkü gelişmekte olan ülkelerde nüfus artışı hızlıdır; öte yandan, eskiden erken yaşta ölen bu çocukların artık ihtiyaçları olan hizmetlerin verilmeye başlamasıyla da yaşam süreleri uzatılacak ve sonuçta sayı artacaktır. Yukarıda zihinsel engelliliğin toplumdaki sıklığını belirlemede kullanılan teorik çan eğrisi hesaplamalarının aslında adaptif davranış becerilerin sıklığını ölçmekte çok da başarılı olmadığını bildiren çalışmalar 8 vardır. Baroff 1991 yılında toplumun %0.9'unun zihinsel engelli olduğunu bildirirken, McLaren ve Bryson birçok epidemiyolojik çalışmanın sonucuna dayanarak tüm toplum tarandığında bu oranın %1.25 olduğunu savunmuşlardır (13). Zihinsel engelliliğin sıklığını ölçmek için okul kayıtları veri olarak alındığında ve özel eğitim hizmetlerinin planlanması için yapılan hesaplamalarda; gelişme gerilikleri, öğrenme zorlukları ve otizm dahil edildiğinde zihinsel engellilik oranı %2.5'e kadar ulaşmaktadır. Zihin engelli bireylerin %89'unun hafif, %7'sinin orta ve %4'ünün de ağır düzeyde oldukları kabul edilmektedir (13). Ülkemizde zihinsel engelli bireylerin sıklığını tam olarak bildiren veriler bulunmamaktadır. Ancak genel bir hesaplama ile toplumumuz için % 1 ve % 3 oranları doğru kabul edildiğinde yetmiş milyon nüfus için zihinsel engelli kişi sayısı 700 000; hafif ve bir kısım orta derecedeki (tanımlanma güçlüğü fazla olanlar) olgularla birlikte bu sayı en az 1 450 000 civarında olmaktadır (13,14). 2.5. Zihinsel Engellilik Önlenebilir mi? 1) Zeka engelliliğinin özgün olmayan korunması, toplumun genel sağlığını ve yaşam standartlarını geliştirmekle sağlanır. Zeka engelliliği için oluşturulacak koruma programları, genel sağlık plan ve programlarına entegre edilmelidir (6). 2) Yakın akraba evlilikleri önlenmeli, anne ve çocukların beslenmesi üzerinde titizlikle durulmalıdır (6,11). 3) Gebelik, doğum ve doğum sonrası iyi bir bakım mental ve fiziksel sakatlığın görülme sıklığını azaltacağından, anne çalışmalarında halka kaliteli bir hizmet sunulmalıdır (6). 9 ve çocuk sağlığı 4) Enfeksiyonların ve parazit hastalıklarının önüne geçilmesi de zeka engelliliğinin önlenmesine katkıda bulunacaktır (7,8). 5) Koruma programlarının önemli bir bölümünü de çevredeki kimyasal ve fiziksel zararlı etkenlerden korunmak oluşturmalıdır (6,7). 6) Zeka engelliliğinden kaynaklı kazaları azaltmada, küçük çocuklar için uygun çevre ve ilkyardım hizmetlerinin geliştirilmesi önemlidir (6). 7) Zeka gelişimini artırmada, sosyal ve çevresel eğitimin canlandırılması esastır. Bunu başaramayan ailelere uygun gözlemcilerin sağlanması gerekir. 8) Genetik danışma, prenatal teşhis, erken tanı ve uygun tedavi, genetik temelli zeka engelliğini önlemede önemlidir (6,7). 9) Yeni doğanda tarama testleri, yaşamın 3-5. günlerinde özel filtre kağıtlarına emdirilerek alınan ve belirli merkezlere gönderilen kapiller kan örneklerinden yapılmaktadır. Konjenital hipotiroidi ile fenilketonüri rutin olarak taranmalı ve test sonuçları pozitif olanlar kesin tanı için incelemeye alınmalıdır (9). 10) Koruma programları, ülkenin gerçekleri göz önüne alınarak planlanmalı, sık görülen hastalıklara ve kaynaklara göre ayarlamalar yapılmalıdır (6). 11) Zeka engelliliğinin nedenlerinin araştırılmasına destek olunmalıdır. Koruma programlarının etkisi ölçülmeli ve sürekli izlenmelidir (6,7). 10 2.6. Ne Yapılabilir? Zihinsel engelliliği teşhis edilir edilmez, engellinin tam bir tıbbi muayenesinin yanı sıra, aile, sosyal ve eğitim hayatıyla ilgili bilgiler aileden, okul ve hastane kayıtlarından elde edilmelidir. Çocuklara, günlük yaşam, kas kontrolü, iletişim ve sosyal yaşantı ile ilgili performanslarını ölçen testler uygulanmalıdır. Günümüzde normal gelişim gösteren bireylerin olduğu kadar, gelişim geriliği olan bireylerin de eğitimine ve toplumsal yaşama olan katkılarına verilen önem giderek artmaktadır (16). Önlemler alınarak engelliliğin oluşması önlenmekte veya en uygun şekilde tedavi edilmektedir. Önlemlerin başında, doğum öncesi dönemden başlayarak anne ve baba adaylarının bebeğin gelişimi ve eğitimi konusunda bilgilendirilmesi gelmektedir (16). Bilgilenme, olası sorunlar ve bebeğin gelişmesindeki herhangi bir gecikmenin erken fark edilmesini ve erken eğitime başlanılmasını sağlamaktadır. Engelliliğin fark edilmesinde, tedavisinde ve en uygun eğitim hizmetlerinin verilmesindeki gecikmeler, çocuğun eğitimden yeterince yararlanamamasına neden olmaktadır (16). Çocukların her birine, kendisine uygun, bireyselleştirilmiş eğitim, 3-21 yaş arasında okul sistemi içinde verilmelidir. Eğitime ne kadar erken başlanırsa, başarının o derece yüksek olacağı bilinmektedir (16). Bu çerçevede, 3 yaş öncesinde erken görüşme programları, öneriler ve erken tedavi programları verilebilir. Engelli çocuğa, okul eğitimleri sırasında, yemek yeme, tuvalet temizliği becerileri kazandırılmaktadır (16). 11 Konuşma eğitimi ve sosyal programların, spor aktivitelerinin engelli çocuğa yardımdaki etkinliği tartışılmazdır. Zihinsel engelliliğinin düzeyine bağlı olarak, çocuğa bağımsız yaşama becerisi ve iş eğitimi erken adolesan dönemde verilmelidir. Orta ve hafif zihinsel engeli olan bireylerin kendi kendilerine yetebilmeleri ve mutlu olabilmeleri mümkündür. Zihinsel engelli çocuklara verilecek eğitimin planı çocuğun kişisel becerilerini artırmayı hedeflemelidir. Bu plan içerisine, anne ve baba dahil edilmelidir. Eğitim veren kurumların vazgeçilemeyecek elemanı da özel eğitimcidir. Bunun dışında, çocuğun gereksinimlerine göre, fizyoterapist, çocuk hekimi, çocuk diş hekimi, meslek terapisti, dil terapisti, psikolog, eğlence servisinin elemanları, taşımacılık eğitimi veren bireyler ile aile eğitimcileri bulunmalıdır (6,13). Çocuklara okul eğitimlerinin dışında sosyal aktiviteler ve ilaç tedavisi konularında da destek olunmalıdır (6). Zihin engelli çocuklara sosyal yönden verilecek destek, çocuğu tedavi edici ve daha sonra oluşacak olumsuzlukları önleyecek özellikte olmalıdır. Sosyal aktiviteler çok çeşitli olup, eğlence programları düzenleme, spor aktivitelerine katılma, yaş günü partileri yapma, hayvanat bahçelerine ziyaretlerde bulunma vb. gibi sıralanabilir (6). İlaç tedavisi, zihinsel engellilikte veya gelişme geriliğiyle birlikte bulunan psikiyatrik durumlarda gereklidir. Bu durumlar, şiddetli depresyon, obsesif konvulsif hastalık, dikkat bozukluğu, hiperaktivite ya da psikiyatrik hastalıkların diğer formlarıdır. Özellikle, epileptik hastalarda tedavinin düzenli olması hayati önem taşır (7). 12 Zihinsel engelli bireylerin ailelerine yardım son derece önemlidir. Sıcak bir aile ortamının sağlanması, zihinsel engelli bireylerdeki tüm potansiyeli açığa çıkaracak tek yoldur. Bu hedeflere ulaşabilmelerinde zihinsel engellilerin, uygun ve yeterli eğitime, toplumsal, sosyal ve bireysel desteğe ihtiyaçları vardır. Zihinsel engelli bir çocukla birlikte olmak, aile için, belki bir ömür boyu, çok zorlu, sabırlı ve çoğu zaman tek başına mücadele etmek anlamına gelmektedir. Ailenin yaşadığı güçlüklerin en başında, konu hakkındaki bilgi eksikliği gelmektedir. Psikolojik nedenler, çevre ile ilgili sebepler, ekonomik sorunlar, eğitim ve sağlık kuruluşlarına ulaşabilme durumu, karşılanamayan giderler aileyi zaman zaman aşırı derecede sıkıntıya sokan, toplumsal yalnızlık duygusuna kapılmasına neden olan belli başlı sorunlardır (6). Unutulmamalıdır ki; tedavi kavramından anlaşılan, çocuğun yeterli zeka düzeyine erişmesini sağlamak değil çocukta var olan potansiyelin en iyi şekilde kullanılmasını sağlamaktır. Gerçekçi ve sabırlı olunması gereklidir. 2.7. Zihinsel Engellilerin Sınıflandırılması Zihinsel Engelli çocuklar homojen bir grup değildir. Bireysel farklılıklar gösterirler. Bu nedenle, zihinsel engellileri sınıflandırmaya gerek duyulmuştur. Amerikan Zihinsel Özürlüler Derneği zihinsel engelli çocukları şu şekilde sınıflandırmaktadır (1992); 13 Hafif Derecede Zihinsel Engel, Orta Derecede Zihinsel Engel, Ağır Derecede Zihinsel Engel, Çok Ağır Derecede Zihinsel Engel ( 10 ). Hafif derecede zihinsel engel: temel okuma-yazma ve sayma becerilerini kazanmada yaşanan problemler sonucu ortaya çıkar. Zeka bölümü puanı 50-55 ile 70 arasındadır. Bu çocukların motor gelişimlerinde normal gelişim gösteren çocuklara göre daha fazla gerilik görülür. Orta derecede zihinsel engel; sosyal, duygusal ve dil gelişimi alanlarında gecikmenin olması, davranış problemlerine rastlanması, temel okuma-yazma ve sayma becerilerinde problemlerin görülmesi sonucu ortaya çıkar. Zeka bölümü puanı 35-40 ile 50-55 arasındadır. Motor gelişimleri yaşıtlarına göre daha geri olmaktadır. Günlük bakımlarında kısmen bağımsız olabilirler. Ağır derecede zihinsel engel; ciddi biçimde konuşma ve dil gelişimi güçlüğü, sosyal, duygusal veya davranış problemleri, temel öz bakım becerilerinin öğrenilmesinde ortaya çıkan gecikme durumunda görülür. Zeka bölümü puanı 20-25 ile 35-40 arasındadır. Algısal yetenekleri çok zayıftır. Sözel yönergeleri anlamada güçlük çekerler. Bakımları için sürekli birisine ihtiyaç duyarlar. İleri derecede zihinsel engel; klinik bakıma gereksinim duyan, zeka bölümü puanı 20-25’ in altında olan grubu kapsar. Tam bir denetim gereklidir. Kendilerine bakamaz ve koruyamazlar (Çağlar 1979, Anonim 1999). Eğitimciler ise çocukları zeka düzeylerine uygun eğitim verebilmek amacı ile eğitim ihtiyaçlarına göre şu şekilde sınıflandırmaktadırlar (Hallahan ve Kauffman 1988). 14 Eğitilebilirler, Öğretilebilirler, Öz bakım. Biz de eğitsel sınıflandırma üzerinde duracağız. Eğitilebilir Zihinsel Engelliler: Zeka bölümü, çeşitli ölçeklerde sürekli olarak 45 ile 75 arasında olan ve okuma, yazma, matematik gibi temel akademik becerileri öğrenebilecek olan zihinsel engellileri kapsamaktadır. Bu çocukların dikkat süreleri sınırlı, motor gelişimleri normal gelişim gösteren yaşıtlarına yakındır, sözel yönlendirmeleri anlarlar ve sosyal uyumda sınırlı derecede güçlük yaşarlar. Öğretilebilir Zihinsel Engelliler: Zeka bölümü, çeşitli ölçeklerde 25 ile 44 arasında olup da sağlık kurumlarıyla işbirliği içerisinde gerçekleştirilecek özel eğitim ve rehabilitasyona muhtaç olan ve aldıkları eğitimle günlük yaşam aktivitelerini, öz bakım becerilerini ve sosyal davranışları öğrenebilecek olan zihinsel engellileri kapsamaktadır. Motor gelişimlerinde gerilikler olabilir. Öz Bakım Zihinsel Engelliler: Zeka bölümleri, çeşitli ölçeklerde sürekli olarak 0 ile 25 arasında olup da hayata kesinlikle uyum sağlamayan ve sağlık kurumlarında devamlı bakıma muhtaç olan zihinsel engellileri kapsamaktadır (19). 2.8. Zihinsel Engelliliğin Nedenleri Zihinsel engellilik bir hastalık değildir. Bir duruma neden olan bilinen veya bilinmeyen değişik etken vardır. Çocuklarda davranış gelişimi, kalıtım 15 ve çevreden etkilenmektedir. Zekanın gelişiminde de kalıtımın etkisi büyüktür. Zihinsel engele neden olan etkenler aşağıdaki gibi sıralanabilir. 1) Gebelik Öncesi Nedenler, 2) Doğum Sırasında Nedenler, 3) Doğumdan Sonraki Nedenler, 4) Diğer Nedenler (4). 1) Gebelik Öncesi Nedenler: Doğrudan anne ve babadan kaynaklanan nedenlerdir. A- Kalıtım, B-Annenin geçirmiş olduğu hastalıklar ( rubella, alman kızamığı, frengi, teksa, menenjit…), C-Zehirlenmeler, D- Yüksek dozda alınan ilaçlar, E- Yetersiz ve dengesiz beslenme, F- Röntgen ışınları, G- Anne-babanın alkol ve uyuşturucu madde bağımlısı olması, H-Fiziksel anomaliler, I-Akraba evliliği, İ-Annenin menopoz dönemine yakın olması, J-Kan uyuşmazlığı, 2) Doğum Sırasındaki Nedenler: Doğum sırasındaki oluşabilecek nedenlerdir. 16 aksaklıklardan kaynaklanan Bunlar: A-Doğumun doktor kontrolünde gerçekleştirilmemesi, B-Çocuğun ters doğması ( Makattan, omuzla, yan geliş ), C- Hatalı forseps veya sezaryen yapılması, D- Erken doğum, geç ve ya güç doğum, E- Kordon dolanması ve asfiksi. 3) Doğumdan Sonrası Nedenler: A- Çocukluk çağında beyin ve beyin zarı iltihabı, kızamık, kızıl vb. ateşli hastalıklar, B- Doğumdan kısa süre sonra mikrobik sarılık, C- Göbek kordonunun bağlanamaması sonucu kanama, D- Baş üzerine düşmeler, E- Geçirilen çeşitli kazalar, F- Bebeklikte uyuşturucu madde verilmesi ( sakinleşmesi için ), G-Yetersiz beslenme, H-Gıdalardaki katkı maddeleri. 5) Diğer Nedenler: A- Beden rahatsızlıkları, B- Kalıcı veya geçici bozukluklar ( görme, işitme, vb. ), C- Çeşitli ruh hastalıkları, D- Maruz kalınan olumsuz çevre, yoksul çevre, E-Yetersiz öğrenme yaşantısı. Zihinsel engellilik, hiçbir bozukluk, anormallik olmadan da çevre şartlarının yetersizliği ve olumsuzluğu nedeniyle ortaya çıkabilir. Evde zihinsel engelli bireyin olması, fiziksel şartların elverişsizliği, beslenme ve 17 sağlık sorunları, anne çocuk arasında iletişim bozukluğu, ailenin ekonomik yetersizliği, sosyal yaşam eksikliği, çevrenin yetersizliğini gösterir. Çevre şartları da zihinsel gelişimi önemli derecede etkilemektedir. Zengin uyarıcılar ve motivasyon, zihin gelişimini ve başarıyı olumlu yönde etkiler (6). 2.9. Zihinsel Engelli Çocukların Özellikleri Zihinsel engelli çocukların gelişimleri, normal zekaya sahip olan çocukların gelişiminden farklılıklar taşır. Beslenme, cinsellik gibi biyolojik, sevilme, ödüllendirilme, başarılı olma, kabul görme, uygun bir iş ve eş seçme gibi sosyal gereksinimleri açısından ise normal çocuklarla aynı istek ve arzu içerisindedirler. Zihinsel engelli çocuklara uygun eğitim sağlandığında ve yeterli destek verildiğinde var olan kapasitelerini en üst düzeyde kullanmayı başarabilirler. Bu çocukların gelişim özelliklerini bilirsek, eğitim, davranış yönünden yaklaşımımız çok daha olumlu ve verimli olacaktır. Zihinsel Engelli Çocukların Özellikleri: A-Bedensel ve Motor Özellikleri B-Zihinsel Özellikleri C-Sosyal Özellikleri D-Kişilik Özellikleri E-İş ve Çalışma Yaşamı Özellikleri 18 A- Bedensel ve Motor Özellikleri -Beden gelişimleri geri veya tamamen durmuş olabilir. -Zeka özrünün getirdiği bir takım bedensel özellikler taşıyabilirler. -Baş yapıları farklılık taşıyabilir. -Diş deformasyonları, anomalileri ve diş çürükleri sık görülebilir. -Beden gelişimleri yaşıtlarına göre ağırdır. -Yaşıtlarına göre kaslar gevşek ve güç eksikliği vardır. -Yaşıtlarına göre daha sık hasta olurlar. -Yaşıtlarından çok daha fazla ve kalıcı sağlık sorunları vardır. -Görme, işitme ve ortopedik ek özürleri olabilir. -Karmaşık hareketleri uyum içinde yapmada zorlanırlar. B-Zihinsel Gelişim Özellikleri -Akademik kavramları geç ve güç öğrenirler. En çok sıkıntı duydukları alandır ve bu alanda en basit konuyu öğrenmeleri bile çok tekrar ve uzun zaman gerektirir. -Dikkat süreleri kısa ve dikkatleri çok dağınıktır. -İlgileri, konu ne derece çekici olursa olsun kısa sürelidir. -Soyut kavramları çok geç ve güç kavrarlar. Somut kavramı öğrenmeleri bir derece daha kolay olur. Bu nedenle soyut kavramlar öğretilirken somut örnekler vermek daha faydalı olur. 19 -Zaman kavramı çok geç ve güç yerleşir. -Konuşmada sorun yaşarlar. Sözcüklerin yerinde kullanımı, doğru telaffuz etme ve cümle kurma alanlarında güçlük yaşarlar. -Cümleler iki veya üç sözcükten oluşur, basittir. -Konuşmada olduğu kadar, söyleneni anlamada da güçlük yaşarlar. Onun için basit cümlelerle tek tek,net bir dil kullanarak konuşmak anlamalarını kolaylaştırır. -Aldıkları bilgileri genelleme ya da sınıflama yapamazlar. -Öğrendiklerini ve kazandıkları bir bilgiyi başkasına aktarmada çok zorlanırlar ya da bunda başarısız olurlar. -Yeni durumlara uyum sağlamada güçlük çekerler. Yeni ortamlara girerken gerginlik, direnme ve kaçma eğilim gösterirler. Bu nedenle yeni ortama girerken bol bol destek göstermek gerekir. -Ufak tefek engeller karşısında hemen pes ederler. -Başladıkları işin ilk basamağında hata yaparlarsa kırılıp işi sonuna kadar sürdürmekten vazgeçerler. -Öğrendiklerini çabuk unuturlar. -Uzak gelecekle bir ilgileri yoktur. -Algıları ve tepkileri basittir. -Duygu ve düşüncelerini bağımsız olarak ifade etme gücünden yoksundurlar ve desteğe gereksinim duyarlar. 20 C-Sosyal Gelişim Özellikleri -Kendilerinden yaşça küçük olanlarla arkadaşlık etmekten hoşlanırlar. -Yakın çevre ile dostluk kurmada zorlandıkları gibi bunu sürdürmede de başarısızdırlar. -Grup içinde başkaları tarafından yönlendirilirler. -Oyun ve toplum kurallarına uymada zorlanırlar. -Desteklenmedikleri sürece giyimlerinde gariplik olur. -Görgü kurallarını öğrenmede ve bunları yerine getirmede zorlanırlar. -Sosyal ilişkilerinde bencildirler. -Sosyal faaliyetlere ilgileri azdır. -Sosyal kabul görmelerini sağlayacak becerileri çok azdır veya hiç yoktur. D-Kişilik Özelikleri -Kendilerine güvenleri yoktur, bağımsız hareket etmekten çekinirler -Cesaretleri çok kolay kırılır. -Amaca ulaşmak için fazla çaba harcamazlar. -Geç ve güç dostluk kurdukları gibi dostluk süreleri çok kısadır. -Sorumluluk almaktan kaçınırlar. -Kendi başlarına bir işe başlama arzuları yoktur. -Birlikte oldukları kişinin duygu ve düşüncelerini kabullenmeleri güçtür. -Duygularını ifadede güçlük çekerler. 21 E-İş Ve Çalışma Özellikleri -Yaşıtları gibi bir iş sahibi olup üretken olmaktan büyük zevk alırlar. -Kontrol altında basit pek çok işi yapabilir ve meslek sahibi olabilirler. -Parçadan bütüne gidilerek iş öğretildiğinde başarılı olurlar. -Monoton işleri yapmada başarılıdırlar. -Belli bir grubu mesleki eğitim alabilir. -Bedenen çalışmaktan zevk alırlar. -İşlerine bağlıdırlar. -Yavaş düşünür, yavaş kavrar ve işlerini yavaş yaparlar. -Başarısızlığa uğradıklarında kendilerine olan güvenlerini yitirir ve bir daha o işe dönmeleri zor olur(20). 2.10. Zihinsel Engellilerde Ağız ve Diş Sağlığı Yaşam kalitesi, sağlıklı bireylerin bir başka insana ya da makineye gereksinme duymaksızın yaptıklarının tümüdür. Basit gibi görülen günlük yaşam aktiviteleri, engellilerde bir başka insan yardımıyla karşılanmaktadır. Özellikle ağır engel gruplarında (örneğin zihinsel engelliler) kişisel bakımın başkaları tarafından üstlenilmesi gerekmektedir. Bu tip engellilerde, diş sağlığı sorunları yaşanmaktadır. Bu sorunların çözümleri, daha çok, bu konuda uzmanlaşan diş kliniklerinde yapılmaktadır. Engellilerde en önemli sorun olarak görülen kişisel öz bakım yetersizliği, eğitim sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. Koruyucu hizmetler ve en azından bakımı üstlenen kişilerin bilinçlendirilmesi özel önem taşımaktadır. 22 Ağır bir zihinsel engeli olan ve kişisel bakımını üstlenemeyen bir birey düşünün, dişleri ağrıyor ve sorunun nereden kaynaklandığını anlamakta ve tanımlamakta zorlanıyor. Ülkemizde, bu sorunları yaşayan 2.5 milyon insan olduğu bilinmektedir (5). Nüfusun % 10 - 12' si, 6.5-7 milyon engelli, ağız ve diş sağlığı sorunları yaşamaktadır. Bu konuda toplum olarak bilinçlenmek bize daha sağlıklı günler getirecektir. Sağlıklı bireylerde yüzde 85-90'ında ağız ve diş sağlığı sorunları yaşanırken, bu oranın engellilerde yüzde 100' e yakın olacağı var sayılmaktadır (15). Genel olarak zihinsel ve fiziksel engellilerde, sorunun kaynağının bulunması ancak hastalık oluştuktan ve ağrı verici duruma geldikten sonra mümkün olmaktadır. Yutkunma güçlüğü olan engellilerde kötü beslenmeye bağlı olarak ek bir sorun yaşanmaktadır. Ağız ve diş sağlığı sorunları, genel sağlık sorunlarının yanı sıra, engel tipine göre değişen tıbbi rahatsızlıklara eşlik etmektedir (15). Engelli bireylerde ağız ve diş sağlığı sorunlarıyla uğraşımda, özel bilgi ve eğitim gerekmektedir. Engellilerde genel sağlık sorunları, yaşamı birincil olarak etkilediğinden, ağız ve diş sağlığı ikinci planda kalmakta ve kişinin yaşam şeklini olumsuz yönde etkilemektedir. Engellilerde olağan ağız bulgusu olarak, diş etlerinde kanama, çürük dişler, kötü ağız kokusu, yutma sorunları ve salya akması ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Tedavi karmaşık olmakta ve özüre göre çeşitli zorluklar içermektedir (12). Farklı IQ seviyelerinin, mental engelli çocuklarda ağız ve diş sağlığını etkilediği düşünülmektedir. Bu amaçla yapılan bir çalışmada, aile ve öğretmenlere verilen ağız hijyeni eğitiminin, farklı IQ seviyelerine sahip 23 çocukların ağız sağlığı durumu üzerindeki etkileri karşılaştırılmalı olarak değerlendirilmiştir (12). 2.11. Diş Hekiminin Engelli Hastaya Yaklaşımı Engellilerde sağlıklı bir ağız ortamının şekillendirilmesinde temel amaç, bireyin diş sağlığı hizmetinden yararlanmasını sağlamaktır. Sağlıklı bireylerde olduğu gibi engelli bireylerde de diş sağlığı sorunları kişiden kişiye farklılık göstermektedir. Engelli bireyin kişiliğine, duygusal durumuna, hastalığın medikal durumuna ve engelinin durumuna göre uygulanacak tedavi ve psikolojik davranış seçenekleri de değişmektedir. Hafif sedasyon ya da genel anestezi gibi tedavi yöntemleri uygulanabilir. Engelli bireye psikolojik yaklaşımda, en önemli boyut, hastanın tedaviyi yapacak olan diş hekimiyle uyumunun sağlanmasıdır. Bu uyum, hastanın gelişmişlik düzeyi (zihinsel kapasitesi), kişiliği, o an yaşadığı duygu yoğunluğu, sağlık durumu ve kendine yetebilme düzeyi, hastalığın tedavi edilebilirlik olasılığına bağlı olarak farklılıklar gösterebilir. Hastanın rahat bir ortamda tedavi edilebilmesi için gerekli güven ortamının yaratılması sırasında hastanın diş hekimiyle iyi bir ilişki kurması, hastaya, muayene sırasında ve sonrasında hiçbir ağrı uyaranı verilmemesi ve ağrı duyumunun kontrol edilmesi koşullarının oluşturulması gerekir. Hastaya yapılacak, tedavi onun anlayacağı dilden anlatılmalıdır. Ağır zihinsel engellilerde bu mümkün olmadığından bu bilgilendirmenin bireyin yakınlarına yapılması gerekmektedir. Çok küçük çocuklarda, çocuğun anne ve babadan ayrılması, çocuğu hırçınlaştıracağından, 24 anne ve babanın ortamda bulunmasına izin verilebilir. Diş hekimlerinin hastayla olumlu iletişim kurabilmek için, sakin bir ses tonu ve tane tane konuşarak ve emredici olmadan yaklaşmaları büyük yarar sağlamaktadır (7,11). Yapılacak işlem önemsiz de olsa ağrı oluşumuna izin verilmemelidir. Engelli bireyler, genelde uyaranlara toleranslı olmakla birlikte bir kısım bu uyaranlara olumsuz yanıtlar da verebilmektedir. Bu durum, daha çok yaşanmış olumsuz deneyimlerden kaynaklanmaktadır. Engelli bireyin yakınları, bir tedaviye başlamadan ve onu kliniğe getirmeden önce, o bireyi olumlu yönde hazırlamalıdır. Engelli bireyle, diş hekimleriyle önceden yaşanmış olumsuz deneyimler de, paylaşılmamalıdır. Önceden yapılacak olumlu yaklaşımlar, diş hekimlerinin tedavilerini kolaylaştıracaktır (5,11). 2.12. Neden Zihinsel Engelli Bireyler? Engelliler şemsiyesi altındaki bireyler içinde ağız ve diş sağlığı hizmetlerinden yararlanma açısından en dezavantajlı grubu zihinsel engelliler oluşturur. Normal popülasyonla kıyaslandığında, engelli bireyler daha fazla oral-dental problemlere sahip olmalarına rağmen daha düşük seviyelerde ağız diş sağlığı hizmeti almaktadırlar. Özellikle genetik etiyolojiye bağlı gelişen mental retardasyon olgularında, koordinasyon güçlüğü nedeniyle ağız ve diş sağlığı hizmetlerinin sunulmasında engellerle karşılaşılabilmektedir. Mental retarde bireylerin ağız sağlığının geliştirilmesi ve idame ettirilmesi için ağız-diş yapısı, fiziksel engeller, özel diyetler ve kullandıkları ilaçlar gibi özel ihtiyaçları bilinmeli, iyi bir iletişim kurularak ihtiyaçları karşılanmalıdır (17). 25 2.13. Türkiye’ de Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları Ülkemizde zihinsel engelli çocuklarla yapılmış çalışmalar oldukça sınırlıdır. Aşıcı ve arkadaşları diş erozyonu ve DMFT değerlendirilmesini sağlıklı ve zihinsel engelli çocuklar üzerinde karşılaştırmalı olarak yapmıştır. Bu çalışma, 4 -18 yaşları arasında 30 sağlıklı, 30 zihinsel engelli olmak üzere, toplam 60 çocuk üzerinde yürütülmüştür. Çocukların muayenesi, erozyon konusunda ön eğitim almış üç eğitimli diş hekimi tarafından yapılmıştır (9). Dental erozyon prevalansının değerlendirilmesi amacıyla, O’Sullivan dental erozyon indeksi kullanılmıştır. İndeks skorları, etkilenen diş yüzeyi, erozyonun derecesi ve etkilenen diş yüzey alanları ile tanımlanmıştır. Çalışma sonucunda, zihinsel engelli çocuklarda sağlıklı çocuklara oranla diş erozyon sıklığı ve ortalama DMFT değerleri belirgin olarak yüksek bulunmuştur (9). Gülhane Askeri Tıp Akademisi bünyesinde bulunan, engelli çocuklar okuluna devam etmekte olan, 87 engelli çocuk üzerinde yapılan bir çalışmada, bu çocukların diş çürüğü yüzdeleri, dmf-t ve DMF-T indeksleri ve ağız sağlığı durumları saptanmıştır. Çalışma, gün ışığında ve ayna-sond yardımıyla gerçekleştirilmiştir. Ağız temizliği, dişler üzerinde bulunan plağın görsel tetkiki ile değerlendirilmiştir. dmf-t ve DMF-T indeksleri kullanılmıştır. Çalışmanın sonucunda, engel türlerinin, oral hijyeni, istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkilediği bulunmuştur. Otistik çocukların en iyi, serebralpalsili çocukların en kötü skorları verdikleri belirlenmiştir. Çocuklar, çürük taraması için, 0 -6, 7 -11 ve 12 yaş üzeri olmak üzere üç gruba ayrılmıştır. Dmf-t ve DMF-T indeksleri ortalamaları, 0 -6 yaş için 26 2.55, 7-11 yaş için 1.63, 12 yaş üzeri için 1.63 olarak verilmiştir. Çocukların % 42’ sinin çürüksüz olduğu görülmüştür. Engel türleri ve dmf-t ve DMF-T skorları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamamıştır (7). Özel bakım gereksinimi olan bireyler, oral hastalıklar açısından daha büyük risk altındadır. Oral hastalıkların, genel sağlığın ve özellikle sistemik hastalıklar üzerine doğrudan veya kötüleştirici etkisi olduğundan, bu bireylerin ağız ve diş sağlıklarının iyileştirilmesi ve var olan durumlarının korunması önemlidir. Toplumdaki özel sağlık hizmeti gereksinimi olan hastalara bu konudaki bilgiler, diş hekimleri tarafından, uygun fiziksel koşullar sağlanarak, bireylerin özel bozukluk ve engellerine göre hazırlanan özel ağız diş sağlığı programlarını uygulaması olarak amaçlanmalıdır (9). Engellilere özel okullarda, engellilerin ağız ve diş sağlığı durumlarıyla ilgili yapılan diğer bir çalışmada, dmft-DMFT indeksleri ve oral hijyeni değerlendirilmiştir. Çalışmada, özel bir okula gitmekte olan 136 birey irdelenmiştir. Engelliler, mentalretardeler (MR), serebralpalsy (CP), otistik düzensizlik (AD), down sendromu (DS) ve 2 -6 yaş, 7 -12 yaş ve 13 yaş üstü olmak üzere gruplandırılmıştır. Muayenesi WHO kurallarına göre ve oral hijyen de, dişler üzerindeki plağın varlığı, gözle bakılarak saptanmıştır. Hasta yaşları, 2 ile 26 arasında değişmektedir. Gruplara göre ortalama dmft ve DMFT değerleri; 2 -6 yaş dmft = 2.04±2.24 ; 7 -12 yaş dmft = 2.24±2.60, DMFT = 0.98±2.58 ; 13 yaş üstü DMFT = 2.68±2.91’dir (9). Çocukların % 15,4’ünün hiç çürüğü ve dolgusu yoktur. Dmft ve DMFT değerleri, engelin türüne göre değişiklik göstermese de, oral hijyen değişiklik göstermiştir (9). 27 Oral hijyen, otistik çocuklarda en iyi ve mental retardelerde en kötü bulunmuştur (11). 2.14. Dünyada Zihinsel Engellilerde Diş Hekimliği Uygulamaları Dehaitem ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri dental hijyen programlarının, özel bakıma gereksinimi olan kişilerin tedavisi konusunda öğrencilerini nasıl eğittiği araştırılmıştır. Verilerde, 102 Amerikan dental hijyen programı değerlendirilmiştir. Tüm programlar (% 98) bu konuyu derslerde öğretmektedir. Öğretilerin % 48’i, öğrencilere özel bakıma gereksinimi olan kişilerle ilgili klinik deneyim sağlamaktadır. Çoğu program, duyma bozukluğu (% 93,1), psikopatolojiler (% 89,2) ve yetişkin nörolojik bozukluklar (% 89,2) gibi, fiziksel ve duyusal bozukluğu olan hastaların tedavisini içermektedir. Öğrencilerin değerlendirilmesi, genellikle yazılı bir sınav ile (% 97,1) yapılmaktadır. Objektif klinik sınavlar (% 9,8) ve standardize hasta deneyimleri (% 4,9) daha az kullanılmaktadır. Çalışmaya katılanların % 29,4’ü okul öğrencilerinin özel bakıma gereksinimi olan hastalarla çalışma şansını arttırmaya çalıştıklarını ve bunu desteklediklerini belirtmiştir (10). Program yöneticilerinin yanıtları ele alındığında, öğrencilerin özel bakıma gereksinimi olan hastalarla daha fazla klinik deneyim elde edebilmeleri, bu hastaları daha iyi anlayabilmeleri ve gereksinimlerine yanıt verebilmeleri için öneriler sunulabileceği görülmüştür (10). Burtner ve arkadaşları, Kuzey Florida’daki grup evlerindeki gelişimsel engelli kişilerin dental bakıma ulaşımlarını belirlemek için bir araştırma yapmıştır. Bu kişilere bakanlardan % 40’ı, tedavilerinde gönüllü diş hekimi 28 bulmakta zorluk çekmiştir. Bakıcılara göre, engellilerden % 75 ile iletişim kurulmasına rağmen, diş hekimleri bir takım sebeplerle bu kişilere hizmet vermeye gönülsüz olmuşlardır. Bu sebepler finansal engeller, yetersiz bilgi, hazırlık ve bu hastaları tedavi etmek için yeterli ekipmanın olmaması olarak sıralanabilir (10). Nijerya’da down sendromlularda, oral hijyen durumu ve tedavi gereksinimi ile ilgili bir çalışmada, oral hijyen, çürük, maloklüzyon, hipoplazi, eksik dişler ve çapraşıklık değerlendirilmiştir. Sonuçlar, yaş, cinsiyet ve ebeveynlerin eğitim seviyeleriyle ilgili kontrol gruplarıyla karşılaştırılmıştır. Down sendromlu bireylerin cinsiyette farklılık olmaksızın, kontrol gruplarından daha yetersiz oral hijyene sahip olduğu belirtilmiştir (10). Oral hijyen, küçük yaş gruplarında benzer bulunurken, Down sendromlu grupta, yaş arttıkça kötüleşmiştir. Down sendromlu bireylerin daha fazla tedavi gereksinimleri olduğu saptanmıştır (10). Fransa’daki özel okullarda yapılan bir çalışmada, engelli çocukların ağız sağlığı, 24 objektif ve subjektif kriter (beslenme, otonomi, dental bakıma ulaşım, oral hijyen, oral hastalık, genel sağlık durumu gibi) ve gözlemsel bir kesitte incelenmiştir (10). Çalışmada karşılaştırma yapabilmek için, 2487 engelli çocuk (DC), 1641 engelsiz çocuk (NDC) ve 4772 engelli adolesan (DA) değerlendirilmiştir. Çalışmada üç adet indeks kullanılmıştır. Bunlar, Klinik Oral Sağlık İndeksi (COHI), Klinik Oral Bakım İhtiyacı İndeksi (COCNI) ve Klinik Oral Koruma İndeksidir (COPI). Sonuç olarak DC grubu, NDC grubundan daha kötü oral sağlık özellikleri ve daha fazla tedavi ve koruyucu uygulama gereksinimi göstermiştir. DA grubundakiler DC grubuna göre daha kötüdür (10). 29 Hindistan’da, mental engelli çocukların oral sağlığını belirlemek amaçlı yapılan bir çalışmada, yaşları 12 -30 arasında değişen ve Udaipur’daki özel bir okula gitmekte olan, 225 mental retarde kişinin bulguları irdelenmiştir. Çürük, oral hijyen ve periodontal durum ve sırasıyla, DMFT indeksi, Grene ve Vermillion’un basitleştirilmiş oral hijyen indeksi (OHİS) ve toplum periodontal indeksi kullanılmıştır (10). En yaşlı hasta grubu, ölçülen tüm indekslerde en yüksek değerleri almıştır. Down sendromlu bireylerde, düşük IQ ve ebeveynlerin eğitim seviyesinin düşük olması bulunmuştur (10). 30 kötü oral sağlıkla ilişkili 3. GEREÇ VE YÖNTEM Değerlendirilen hastalar, Ayvalık belediyesinin düzenlemiş olduğu engelliler şenliğine ailesiyle birlikte katılan her yaştan zihinsel engellilerdir. Ege Ağız Diş Sağlığı ve Diş Hekimleri Derneği ile Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi stajyer diş hekimlerinin engelli çocuklara yönelik ortak çalışmalarında, 21. Ayvalık Belediyesi Zihinsel Engelliler Şenliğinde 86 engelli vatandaşımızın tedavisi yapılmıştır. Çalışmamızın temel amacı, engelli vatandaşlarımızın her gün gittikleri ve yabancı olmadıkları kendi ortamları olan okullarında, ailelerinin ve öğretmenlerinin yanında, sağlam bir güven ortamında, tanılarını koyup, ağız hijyeni eğitimlerini verip, acil diş tedavilerini gerçekleştirmektir. 18-20 kişilik bir ekiple çocuklarımıza hizmet vermeye çalışılır. 500 km.lik uzaklığa kadar, derneğin İzmir Valiliği ve İzmir İl Özel İdaresi tarafından tahsis edilen otobüsüyle ulaşılır. Daha uzun mesafelerde hava yolu yeğlenir. 18 -20 kişilik grup tamamen gönüllü, yardımcı personel, teknisyen, hemşire, stajyer diş hekimleri ve dernek üyesi serbest diş hekimlerinden oluşmaktadır (11). 31 RESİM 1 ve 2 : Tedavi ünitlerinin kurulumu 32 1) Oral Diagnoz: Beşer ya da altışar kişilik gruplar halinde alınan çocukların muayeneleri, led ışıklı kafa lambaları, ayna, sond yardımıyla, sıralara oturtularak yapılmaktadır. Çocukların verileri örnekte görülen ilgili forma (Ek.1) yazılır. Form, anne, baba ve öğretmenlerinin yardımıyla doldurulur. Çocuğun muayenesi yapıldıktan sonra formdaki acil tedavi kısmına yapılması gereken tedavisi yazılarak, öncelikle, ağız ve diş sağlığı eğitimi verilmek üzere bu eğitimin verildiği birime yönlendirilir. RESİM 3: İlk muayenenin yapılması 2) Ağız ve diş sağlığı eğitimi birimi: Muayenesi yapılmış bütün çocuklara ağız diş sağlığı eğitimi verilmeye çalışılmaktadır. Bu bölümde ilk olarak okul aile birlikleri, okul müdürlükleri ya da yerel idarecilerin temin ettikleri diş fırçası ve diş macunları çocuklara dağıtılır. Muayenesi bitmiş 33 çocuklar altışarlı gruplar halinde alınıp, sökülüp takılabilen altı birimli kreşuarların arkasına oturtulur. İçlerinden biri seçilip dişlerini fırçalaması söylenir. Kendi bildiği gibi fırçaladıktan sonra, el aynası yardımıyla dişlerinin temiz olup olmadığı sorulur. Alınan yanıt, genelde temiz olduğudur. Diğer çocuklara da arkadaşlarının dişlerinin temiz olup olmadığı sorulduğunda, onlar da temiz olduğunu belirtir. Çocuğun dişleri, bazik füksin ile boyanır ve bunun dişlerin temiz olmayan kısımlarını boyadığı, temiz kısımları boyamadığı söylenir. Çocuğun dişleri boyandıktan sonra ağzı su çalkalatılıp tükürmesi tembihlenir. Dişleri daha sonra tekrar el aynası yardımıyla gösterilir. Bu aşamadan sonra, etkin ve doğru fırçalama, dişli çene modeli üzerinde diş hekimi arkadaşlar ve stajyerler tarafından gösterilir. Son olarak, dişleri boyanan çocuktan, bizim gösterdiğimiz şekilde fırçalaması istenir. El aynası yardımıyla boyanan kısımların da temizlendiğini göstererek, eğitim sonlandırılır. Eğitimi bitmiş çocuklar, formların acil uygulama kısmında yazan tedaviye göre yönlendirilir. Çekim yapılacak çocuklar cerrahi (diş uçurma) bölümüne, dolgu yapılacak ya da periodontoloji tedavisi yapılacak çocuklar konservatif tedavi ve periodontoloji birimine gönderilir. 34 RESİM 4: Oral hijyen eğitiminin uygulamalı olarak verilmesi 3) Konservatif tedavi ve periodontoloji: Bu birim aynı anda üç çocuğa tedavi verebilmek amacıyla 3 tane taşınabilir dental koltuk, 3 adet taşınabilir mikromotor, aeratör, kompresörü üzerinde taşıyan sistemden oluşmaktadır. Ayrıca bu birimde çocukların çürüklerini rahat bir şekilde temizleyip uygun bir dolgu yapabilmek için çeşitli şekil ve büyüklükte mikromotor ve aeratörfrezleri, el aletleri, amalgamatör, kompozit dolgu sistemleri, cam iyonomer siman, kompomer dolgu sistemleri, çinko oksit öjenol siman, çeşitli ebatlarda matris bantları ve kamalar, matris sistemleri, kanal aletleri bulunmaktadır. Çürük riski yüksek çocuklara uygulanmak üzere topikal flor da bu bölümdedir. 35 Diş eti hastalıkları tedavisi için gerekli olan gracey küretler ve scalerlar da bu birimdedir. Tedaviyi uygulayan hekim, aydınlatma için kafa lambalarından faydalanır. RESİM 5 ve 6: konservatif tedavinin yapılması 36 4) Cerrahi tedavi (diş uçurma) birimi: Bu birimde, diğer tedavi yöntemleriyle tedavi edilemeyen, çekim endikasyonu konan, kalıcı ve süt dişlerinin çekimleri yapılır. Bu bölümde iki taşınabilir dental koltuk, iki kreşuar, adrenalinli ve adrenalinsiz lokal ebatlarda elavatörler, cerrahi anestezi solüsyonları, davyeler, çeşitli küretler, bisturi ve bulunmaktadır. RESİM 7: Cerrahi tedavinin yapılması 37 dikiş materyalleri 4. BULGULAR 86 hastada yapılan değerlendirmede hastaların yaş aralığı 4 ile 65 arasında değişmektedir. Yaşların ortalaması 26’dır. Hastaların Cinsiyet Dağılımı Kız Erkek % 41.9 58.1 TABLO:1 Hastaların Cinsiyet Dağılımı Araştırma grubumuz 36 kız 50 erkekten oluşmaktadır. İkamet Dağılımı Köy İlçe İl N 5 53 28 % 5.8 61.6 32.6 TABLO:2 İkamet Dağlımı İkamet dağılımına baktığımızda ise (Tablo 2) %61.6'lık kısmı ilçeler oluşturmaktadır. Bunu takiben %32.6 'lık il ve %5.8 'lik köy değeri gelmektedir. Annenin Eğitimi İlk Orta Yüksek Bilinmiyor N 57 18 8 3 % 68.7 21.7 9.6 TABLO:3 Annenin Eğitimi Yüksek bir oranla ilkokul başta gelmektedir. Bu %68.7’lik bir kısmı oluşturmaktadır. Ortaokul seviyesi ise %21.7 ve yüksek eğitim %9.6’dir 38 Babanın Eğitimi İlk Orta Yüksek Bilinmiyor N 49 22 11 4 % 59.8 26.8 13.6 TABLO:4 Babanın Durumu İlkokul mezunu yüzdesi 59.8 ’ dir. %26.8'lik kısmı ortaokul mezunu ve 13.6 'lık kısmı da yüksek eğitim almış bireyler oluşturmaktadır. Sosyoekonomik Durum Düşük Orta İyi N 26 50 10 % 30.2 58.1 11.6 TABLO:5 Sosyoekonomik Durum Ailelerin sosyoekonomik durumlarının da (Tablo 5), %58.1’lik bir kısmın orta düzeyde yer aldığını görmekteyiz. %30.2'lik bir oranda ise sosyoekonomik durumu düşük aileler bulunmaktadır. İyi bir sosyoekonomik duruma sahip olan aileler de %11.6’lık kısmı oluşturmaktadır. Bulgular ailelerin kendi beyanlarına dayandırılmaktadır. Ağız Hijyeni İyi Orta Kötü N 15 33 38 TABLO:6 Ağız Hijyeni 39 % 17.4 38.4 44.2 Fırçalama Sıklığı Ara Sıra Üç Kez İki Kez Bir Kez Hiç Fırçasız N 24 5 17 22 15 3 % 27.9 5.8 19.8 25.6 17.4 3.5 TABLO:7 Fırçalama Sıklığı Fırçalama sıklığı da (Tablo 7) %79.1'lik bir kısmın günde bir kez, iki kez ve ara sıra dişlerini fırçaladığını görülmektedir. %3.5'lik kısmında diş fırçası bulunmamaktadır. Ayrıca fırçalamayı %69.1 oranında sağ el %23.5 oranında ise sol el gerçekleştirmektedir.(Tablo 8) Fırçalama Sağ El Sol El Ailesi N 47 16 5 % 69.1 23.5 7.4 TABLO:8 Fırçalama Ziyaret Sıklığı 1/6 Ay Ara Sıra Hiç N 6 68 12 % 7 79 14 TABLO:9 Ziyaret Sıklığı %79’u diş hekimine ara sıra gitmekte ve %14'lük bir bölümün ise hiç gitmediğini görülmüştür. 40 Ortodontik Endikasyonu Var Yok Tedavi N % 24 62 27.9 72.1 TABLO:10 Ortodontik Tedavi Endikasyonu Ortodontik Tedavide mi Evet Hayır N 2 84 % 2.3 97.7 TABLO:11 Ortodontik Tedavide Mi Yapılan Tedavi Dolgu Çekim Diğer Yok N 22 15 33 15 % 25.6 17.4 38.4 18.6 TABLO:12 Yapılan Tedavi Ağız Sağlığı Eğitimi Almış Mı Almış Almamış N 42 44 % 48.8 51.2 TABLO:13 Ağız Sağlığı Eğitimi Almış Mı? Eğitimi Veren Kuruluş Diş Hekimi Dernek Resmi Kurum N 14 23 5 TABLO:14 Eğitimi Veren Kuruluş 41 % 33.3 54.8 11.9 Akraba Evliliği Var Yok N 12 74 % 14 86 TABLO:15 Akraba Evliliği Çocuklarımızın ailesinde akraba evliliği olup olmadığına baktığımızda da (Tablo 22) %86’lık bir yüzdeyle herhangi bir akraba evliliğinin olmadığını görülmüştür. Engelin Tanımı Zihinsel Engelli Fiziksel Engelli Zihinsel/Fiziksel Engel Otistik N 56 6 20 4 % 65.1 7 23.3 4.7 TABLO:16 Engel Çocuklarımızın engel tanımlarını yapmak gerekirse (Tablo 16) %63lük bir oranla zihinsel engelliler çoğunluğu oluşturmaktadır. Bu çoğunluğu %23.3 ile zihinsel ve fiziksel engeli birlikte bulunanlar izlemektedir. Bunu %7 ile fiziksel ,%4.7 otizm sıralanmaktadır. İletişim Var Az Çok Yok N 43 35 8 TABLO: 17 İletişim 42 % 50 40.7 9.3 Zeka Bölümü Eğitilebilir Öğretilebilir Bilinmiyor N 37 41 5 % 43 47.7 9.3 TABLO:18 Zeka Bölümü Çocukların zeka bölümü değerlendirildiğinde (Tablo 18) %43 lük bölümün eğitilebilir olduğu görülmektedir.%47.7’lik bölümün de öğretilebilir ve %9.3’lük bölümü de öz bakım grubu oluşturmaktadır. Engelli Kardeş Var Bilinmiyor N 11 7 % 12.8 7 TABLO:19 Engelli Kardeş Aile içinde başka engelli kardeşin varlığı (Tablo 19) 11 olguda belirlenmiştir. Muayenede Direnç Var Yok N 9 77 % 10.5 89.5 TABLO:20 Muayenede Direnç Tedavide Direnç Var Yok Bilinmiyor N 13 72 1 TABLO:21 Tedavide Direnç 43 % 15.3 83.6 1.1 Genel Anestezi Endikasyonu Var Yok N 17 69 % 19.8 80.2 TABLO:22 Genel Anestezi Endikasyonu 17 hastada genel anestezi endikasyonuna gereksinim olduğu belirlenmiştir. Yapılan başka bir çalışmada göre Türkiye’ nin beş farklı ilinden 354 engelli çocuk değerlendirilmiştir. Değerlendirmelerin sonuçlarına göre genel anestezi endikasyonu %9 dur. 31 çocuğun genel endikasyonuna gereksinimi olduğu belirlenmiştir. (15) Yutkunma Yeterli Yetersiz N 70 16 % 81.4 18.6 TABLO:23 Yutkunma Diş Gıcırdatma Var Yok N 32 54 % 37.2 62.8 TABLO:24 Diş Gıcırdatma Konuşma Normal Normale Yakın Orta Zorluk Ciddi Zorluk Konuşamıyor N 14 26 24 16 6 TABLO:25 Konuşma 44 % 16.3 30.2 27.9 18.6 7 anestezi Çiğneme Yeterli Yetersiz N 57 29 % 66.3 33.7 TABLO:26 Çiğneme Atrisyon Var Yok N 32 54 % 37.2 62.8 TABLO:27 Atrisyon Dudakların Durumu Normal Açık Kuru N 49 32 5 TABLO:28 Dudakların Durumu 45 % 57 37.2 5.8 5. TARTIŞMA Hastaların cinsiyet dağılımına baktığımızda erkek hastaların %58 'lik bir yüzdeye sahip olduğunu görüyoruz (Tablo 1) . Şehirlerde oturma yüzdesi ilçe ve köylerin sahip olduğu yüzdeden çok daha azdır. Bizim de ana amacımız ulaşılmayana ulaşmaktır(Tablo 2). Hastaların annelerinin eğitim düzeyi verileri düşündürücüdür (Tablo 3) . Yüksek bir oranla ilkokul mezunu sayısı fazladır. Annelerin tamamı çocukların öz annesidir. Hastaların babalarının eğitim durumlarına bakarsak sayısal verilerle annelerin eğitim düzeyinden daha iyi olduğunu görebilmekteyiz (Tablo 4). Hastaların %17’lik kısmının ağız hijyeni iyi olarak belirlenmiştir (Tablo6). Bu gruptaki hastaların diş hekimini ziyaret etme sıklığındaki oranlar yaş ortalamasının etkisiyle iyi sayılabilecek düzeydedir (Tablo 9) . Ortodontik tedavi gereksinimine ve tedavi altında olup olmadığına bakıldığında grup yaş ortalamasının etkisini de düşünürsek, %72 gibi bir değerin üzerinde endikasyonun olmadığı ve tedavi de olmadığı görülmüştür (Tablo 10.11) . Çocuklarımızın ağız sağlığı eğitimi alıp almadığını irdeleyecek olursak (Tablo 13), %51 ’lik bir bölümün üzücü bir şekilde bu eğitimi almadığı görülmüştür. Çocukların dudaklarının durumu değerlendirildiğinde 49 tanesinin 46 normal, 32 tanesinin açık ve 5 tanesinin de kuru dudaklara sahip olduğu görülmektedir. (Tablo 28) Yukarıdaki verilerin tümünü, başka çalışmaların verileri ile karşılaştıramamamız sıkıntılarımızdan biridir. Ayrıca diğer çalışmalarda, çocuklarımızın bulundukları ortamda, yalnızca taramaların yapıldığı görülmektedir. Tezimizin, en önemli bölümü olan konservatif ve cerrahi tedavilere bakıldığında, 22 adet konservatif tedavi, 15 adet diş çekiminin ve 33 adet periodontal tedavi yapıldığı görülmektedir. Çocuklarımızın tamamına plak boyamalı ve modelde ağız ve diş sağlığı eğitimi verdik. Bu yapılan çalışmaların ve tedavilerin iyi bir örnek teşkil edeceği düşüncesinde ve temennisindeyiz. Sonuçlarımızı aşağıdaki şekilde özetleyebiliriz: 1. Ulaşamayana ulaşmak hedeflenmelidir. 2. Kendi ortamlarında, anne babalarının ve onların öğretmenlerinin varlığında oluşacak güven ortamı, muayene ve tedavi olanaklarını arttıracaktır. 3. Sağlıklı ve engelli çocukların okullarında, sorunlarına çare olmayan yalnız tarama amaçlı çalışmaların uygun olmadığı kanaatindeyiz. 47 6. ÖZET Ülkemizde zihinsel engelli çocuk ve ya yetişkinlerin ağız ve diş sağlığı sorunları göz ardı edilmektedir. Bizim amacımız, sağlık hizmetlerine ulaşamayan zihinsel engelli çocuklara en azından diş hekimliği açısından kendi ortamlarında ulaşıp onların muayene ve tedavilerinin kolaylıkla yapılabileceğini göstermektir. Asıl önemlisi, onlara değer verildiğini ve yalnız olmadıklarını hissettirmektir. Çalışmamızda çocuklara ağız ve diş sağlığı muayenesi ve oral hijyen eğitimleri dışında en az bir acil diş hekimliği uygulaması yapılmaya çalışılmıştır. Diğer dişlerinin tedavisi için çevredeki hastane, sağlık kuruluşları ve serbest diş hekimlerine gitmeleri konusunda bilgi verilmiştir. Bu çalışmamızın iyi bir örnek oluşturacağı düşüncesinde ve temennisindeyiz. 48 Ek: 1 49 Ek: 2 50 7. KAYNAKLAR 1. Demir Ö. Aysoy M. Engelli nüfus oranları. 2002 Türkiye Özürlüler Araştırması. Devlet İstatistik Enstitüsü. 2. http://tr.wikipedia.org/wiki/Zihinsel_engelli 3. http://www.devturkiye.org/upload/files/engellilericintasarim.pdf 4. Uyanık M. Tural E. ‘’MentalRetarde Çocuklarda Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçümü ve Çocuk Özür Değerlendirme Envanteri’nin güvenirlik ve Uyum geçerliği’’ Fizyoterapi Rehabilitasyon 2003, 14 (2), s:72 -79. 5. Özen A. ‘’MentalRetarde Çocukların Diş Tedavilerinde Art ve Konvansiyonel Yöntemlerin Etkinliğinin Karşılaştırmalı Olarak İncelenmesi. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi. Doktora Tezi. 2006, s: 3-6. 6. http://www.egitimsokagi.com/Konu-zihinsel-engellilik-vesiniflandirilmasi-- 10772.html?pid=108321#pid108321 7. http://www.gata.edu.tr/dahilibilimler/cocukruh/mentalretardasyon 8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: APA Press; 9. Campbell M, Malone RP. Mentalretardation and psychiatric disorders. Hosp Community Psychiatry. Apr 1991, 42 ( 4 ), s:374 - 9. 10. Nalan A., Doğan C., Odabaş M. E., Alaçam A. ‘’Zihinsel Engelli Çocuklarda Diş Erozyonu ve DMFT Değerlendirilmesi.’’ – Pilot 51 çalışma. Gazi Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 2003, 20 (2), s:15 – 20. 11. Sabah E, Özel Görüşme, Ege Üniversitesi Pedodonti Anabilim Dalı Başkanı, Bornova, İzmir, 2014 12. Jain M., Mathur A., Sawla L., et al. : Oral HealtStatus of Mentally Disabled Subjeets in İndia. Journalof oral Science. 2009, 51(3), s:333 – 340. 13. Yetkin A.Z., Eroğlu E., Türkaslan S., Bozkurt F.Y., Yılmaz H.R. : Aile ve Öğretmenlere Verilen Oral Hijyen Eğitiminin Mental Engelli Çocukların Ağız Sağlığı Durumu Üzerindeki Etkisi. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005, 12 (3), s: 17 – 22. 14. Köroğlu E . DSM IV. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı. Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1994. 15. Sabah E, Zihinsel Engelli Çocuklarda Alan Diş Hekimliği Uygulamaları, International Association for Disability and Oral Health Bilimsel Kongresi, 2006, s:23-26. 16. McLaren J, Bryson SE. Review of recent epidemiological studies of mental Retardation: prevalence, associated disorders, and etiology. Am J Ment Retard, 1987, 92 - 85 / 243 - 254. 17. Kömerik N. ,Kırzıoğlu Z. ,Efeoğlu C. ‘’Zihinsel Engele Sahip Bireylerde Ağız Sağlığı’’ Atatürk Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi ,2012 18. http://www.sosyalhizmetuzmani.org/zihinselengelliler.htm 19. http://mebk12.meb.gov.tr/meb_iys_dosyalar/45/01/950362/icerikler/zih insel-engelli-cocuklarin-gelisim-ozellikleri_130367.html 52 20. Umurtak G. Uzman Psikolog ; ‘’Zihinsel Engelli Çocukların Bilişsel Özellikleri’’ 53 8. ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Bafra’da doğdum. İlkokulu 29 Ekim İlköğretim Okulunda bitirdim. Ortaokulu Cumhuriyet İlköğretim Okulunda bitirdim. Liseyi Ordu Fen Lisesinde bitirdim. 2008 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 54
