öğrenci velisi kim?
advertisement
ÖĞRENCİ ADI SOYADI ……………………………………….. 8-KENDİ ODASI VAR MI? EVET HAYIR 9-EV NEYLE ISINIYOR? ELEKTRİK 1- ÖĞRENCİ VELİSİ KİM? ANNE BABA AMCA BÜYÜKANNE BÜYÜKBABA DAYI HALA KARDEŞ MÜDÜR TEYZE SOBA KALORFR DİĞER 10-OKULA NEYLE GELİYOR? AİLE SERVİS TOPLU TŞM YÜRÜYRK 11-AİLE DIŞINDA KALAN VAR MI? EVET HAYIR 16-SÜREKLİ HASTALIĞI YOK VEREM TANSİYON ŞEKER SİROZ SARA PARKİNSON KALP KANSER HEPATİT FELÇ BÖBREK ASTIM ALZHEİMER DİĞER 12-GEÇİRDİĞİ KAZA YOK EV iş TRAFK OKUL 18-KARDEŞ SAYISI (kendisi hariç) 2- ÖĞRENCİ ŞEHİT ÇOCUĞU GAZİ-MALUL ÇOCUĞU 13-GEÇİRDİĞİ AMELİYAT BURSLU 2828-VEYA 5395 SAYILI KANUNA TABİ YURTDIŞINDAN GELDİ GÜNDÜZLÜ TAŞIMALI BURSLU KALP 3-SMS BİLGİLENDİRME İSTEMİYOR ANNE ANNE-BABA ANNE BABA VELİ ANNE VELİ BABA BABA VELİ 4-AİLE GELİR DURUMU ÇOK İYİ İYİ ORTA DÜŞÜK ÇOK KÖTÜ 5-TAŞIMALI MI? EVET HAYIR 6-KİMİNLE OTURUYOR ………………………………………………….. 7-EV KİRA MI? EVET HAYIR GÖZ FITIK APANDST DİĞE R YO K BELİRTMEK İSTEDİĞİNİZ DİĞER HUSUSLAR 14-KULLANDIĞI CİHAZ PROTEZ GÖZ kula k ORTP Dik DİĞER YOK 15-GEÇİRDİĞİ HASTALIK SARA MENENJİT HAVALE ÇOCUK FELCİ DİĞER YOK 17-SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ YOK DİĞER KALP ASTIM SARA ŞEKER Öğrencinin Boyu: …………… Öğrencinin Kilosu: ……………….. VELİ ADI SOYADI VE İMZASI ANNE BABA SÜREKLİ HASTALIK YOK KANSER VEREM KALP TANSYN HEPATİT ŞEKER FELÇ SİROZ BÖBREK SARA ASTIM PARKİNSN ALZHEİMER DİĞER SÜREKLİ HASTALIK YOK KANSER VEREM KALP TANSYN HEPATİT ŞEKER FELÇ SİROZ BÖBREK SARA ASTIM PARKİNSN ALZHEİMER DİĞER MESLEK ÇALIŞMIYOR MEB pers Öğretmen Memur (meb dışı) Bağ-Kurlu Asker Hakim-svcı Özl sktr(işçi) Emekli Emniyet Kamuda işçi MESLEK ÇALIŞMIYOR MEB pers Öğretmen Memur (meb dışı) Bağ-Kurlu Asker Hakim-svcı Özl sktr(işçi) Emekli Emniyet Kamuda işçi Kamuda szlşml Kamuda szlşml ENGEL DURUMU TELEFON NUMARASI EV 2 4 2 CP 5 İŞ 2 4 2 E-POSTA: ……………………………………………… ÖĞRENİM DURUMU YOK LİSE İLKOKL 2 YILLIK ORTKL 4 YILLIK ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE ENGEL DURUMU YOK DAVRANIŞ BOZUKLUĞU DİL KONUŞMA ALT BEDEN ÜST VE ALT BEDEN ÜST BEDEN OTİZM HİPERAKTİF ÖZEL ÖĞRENME SEBERAL PALSİ SÜREĞEN HASTALIĞI VAR ÜZTÜN YETENEK ZİHİNSEL AZ GÖREN GÖRME GÖRMEYEN İŞİTME TELEFON NUMARASI EV 2 4 2 CP 5 İŞ 2 4 2 E-POSTA …………………………………….. Öğrenim durumu Yok Lise mezun İlkokul mezun 2 yıllık Ortaokl mezn 4 yıllık BİRLİKTE AYRI ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE BİRLİKTE AYRI ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE ORTOPE DİK ORTOPE DİK YOK DAVRANIŞ BOZUKLUĞU DİL KONUŞMA ALT BEDEN ÜST VE ALT BEDEN ÜST BEDEN OTİZM HİPERAKTİF ÖZEL ÖĞRENME SEBERAL PALSİ SÜREĞEN HASTALIĞI VAR ÜZTÜN YETENEK ZİHİNSEL AZ GÖREN GÖRME GÖRMEYEN İŞİTME KARDEŞLERİ BİRLİKTE AYRI ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE BİRLİKTE AYRI ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE BİRLİKTE AYRI ADI Soyadı MESLEK ÖĞR DRM Srkli Hstlk ÖĞRENCİYLE BİRLİKTE AYRI
