Sıcak Yöntemler
advertisement
Sıcak Yöntemler Dr. Levent Dalar Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sıcak Yöntemler Sunum Planı • Lazer • Fotodinamik Tedavi • Elektrokoter ve Argon Plazma Koagülasyon • Sonuç Lazer Lazer • Light Amplified Stimulated Emission of Radiation • İlk lazer 1960 yılında Maimann tarafından üretildi ve 1970 yılında Laforet ve ark. tarafından ilk kez havayolu tümörlerinin tedavisinde kullanıldı. Daha sonra 80’li yıllarda optik fiberlerin iletimde kullanılmasıyla bronkolojide kullanımı hızla yaygınlaştı ve Toty, Dumon ve Cavaliere ve ark.nın yayınladığı geniş serilerle etkinlik ve güvenliği kanıtlandı. Fizik ilkeler Lazer odası ortamı Lazer ışını Total yansıtan ayna Kısmi yansıtan ayna Enerji kaynağı (Elektrik, ışık) Lazer ışığı koherenttir, (aynı dalga boyunda), kollimedir (paralel) ve monokromatiktir. Lazer ışığının özellikleri • 1 iletilir 3 diffüze olur 4 yansır • 2 absorbe olur 2 1 3 4 Lazerin etkileri • Fotodinamik • Elektromanyetik • Termal +++ etkileri ile: – Koagülasyon – Karbonizasyon – Vaporizasyon Dokularda elde edilen ısıya göre. Lazer Türleri Terapötik endoskopi için optik fiberler ile iletilebilen herhangi bir lazer kullanılabilir. Ancak amaç koagülasyon elde etmekse kızılötesi bölgede ışın elde edilen lazerler tercih edilmelidir. Lazer türleri Lazer Özellikler ND-YAG Dalgaboyu (nm) 1064 Görünmez KTP 532 Görünür CO2 10600 Görünmez Argon ve Argon Dye Diodes 488-514 ve 630 810 ve 630 Yeşil ışık Küçük ölçüler, Çoklu etkinlik Avantajlar derin penetrasyon, iyi koagülasyon Derin koagülasyon Etkin kesicilik Etkin kesicilik, zayıf koagülasyon, kullanımı güç Fotodinamik tedavide illüminasyon amaçlı iyi koagülasyon, fotorezeksiyon ve fotodinamik tedavi Girişimsel bronkoskopide lazer Koagülasyon amacıyla kullanılabilecek en etkin lazer YAP lazerdir (Ytrium Aluminum Pevroskite). Çünkü 1340 nm dalgaboyu su tarafından şiddetle absorbe edilir ve yüksek koagülasyon sağlar. Temel kurallar Lazer bronkoskopi tekniğinin gerçek anahtarı rijit bronkoskoptur. Çünkü bu sayede kolayca dilatasyon, rezeksiyon, ventilasyon ve aspirasyon yapılabilir. Lazer: temel kurallar Güvenli bir lazer tedavisi: • Etkili bir ventilasyon sağlanmasına, • Kanamadan korunmaya, • Mümkün olduğunca az lazer kullanmaya bağlıdır Yetersiz ventilasyon olduğu an işlem kesilmeli, periferik havayolları gözden geçirilerek, her gerektiğinde aspirasyon yapılmalıdır. Lazer tedavisinin risk ve yararları Endoskopik lazer rezeksiyonun riskleri günümüzde artık iyi bilinmektedir: - hipoksi, - hemoraji, - perforasyon, - yanık. Buna karşın bazı temel kurallar uygulanırsa işlemi daha güvenli hale getirmek mümkündür Lazer tedavisinin risk ve yararları • Tüm işlem boyunca periferik havayollarını temiz tutarak hipoksiden korun; • Rezeksiyondan önce koagülasyonu etkin yaparak hemorajiden korun; • Lazerin biyolojik etkilerini iyi bil ve doğal anatomik komşulukları aklında tut; • İyatrojenik komplikasyonları sınırlamak için mekanik debulkingi lazer rezeksiyona tercih et; • Lazeri sürekli olmayan modda ve orta güç ayarları ile kullan; • Hasta pür oksijen ile ventile olurken lazeri kullanma (güvenli sınır %50). Lazer: Endikasyonlar Malign obstrüktif lezyonlar -Trakea ve ana bronş gibi büyük havayollarının malign obstrüktif lezyonları endoskopik rezeksiyonun temel endikasyonlarıdır. -Lazer rezeksiyon, kemoterapi ya da radyoterapi ile birlikte kullanılabilir, ancak önce uygulanmalıdır. Prognozu kesin olmayan tümörler • Adenoid kistik karsinomlar; cerrahi tercih edilmelidir. • Karsinoid tümörler; atipik histolojisi olanlar ya da ekstrabronşiyal yayılım gösterenlerde daima cerrahi endikasyonu vardır. Ancak tipik histopatolojide sınırlı endobronşiyal karsinoidlerde lazer rezeksiyon tercih edilebilir. T ümör debulkingi Tümör debulkingi:: Temel kurallar Tedavi basamakları: 1- Tümöral devaskülarizasyon, 2- Mekanik debulking, 3- Rezidiv temel dokunun koagülasyonu. Benign tümörler • Hamartomlar • Kondromlar • Papillomlar • Fibromlar • Amiloidoz • Lipomlar • TBPOP • vs,….. Trakeal stenoz Granulomlar Web-like stenoz Lazerin kontrendikasyonları Büyük havayollarının dış basısı Lazer rezeksiyonun temel kontrendikasyonu trakea ve ana bronşların dış basısıdır. Bu olguların tedavisinde uygun stentler kullanılır. Yerleşime göre tümör tedavisinde sonuçlar İyi Trakea Sağ ana bronş Sol ana bronş İntermediyer bronş Orta lob bronşu Sağ alt lob bronşu Sağ üst lob bronşu Sol alt lob bronşu Sol üst lob bronşu 99 88 83 81 67 84 43 77 60 Yetersiz 1 12 17 19 33 16 57 23 40 Lazer rezeksiyon sırasında oluşan komplikasyonlar (2434 tedavi seansında) Hemoraji Kardiyovasküler sorunlar Pnömotoraks Mediastinal amfizem Ölüm 19 6 2 2 0 Fotodinamik tedavi . 24 FDT: Fotodinamik tedavi Hedef doku/tümörün fotooksidasyona duyarlılaştırılması temeline dayanır ışık fotoduyarlılaştırıcı oksijen . Işık ve kimyasal etkileşim tümör dokusunu nekroza sürükler 25 İdeal fotoduyarlılaştırıcı • • • • • • . Malin tümörlerde yüksek tutulum Sağlıklı dokularda düşük tutulum Düşük fototoksisite Yüksek güvenlik profili Uygun dalga boyunda efektif sitotoksisite Hazırlama ve uygulama kolaylığı Photofrin® • Porfimer sodyum • Piyasadaki tek ürün • Doz: . • Photofrin® 2 mg/kg • 48 saatte atılır • tümör normal doku oranı 24-48 saatte maksimum • illüminasyon 100-800 mW 27 Duyarlılaştırıcı konsantrasyonu • İlaç bir çok organdan 72 saat içinde temizlenir • Malign hücreler ve ciltte depolanır • Konsantrasyon düzeyi; - duyarlılaştırıcıya - tümör dokusunun yapısına - ve zamana bağlıdır. . 28 Emilim spektrumu • Tepe emilim düzeyi 405 nm dalga boyundadır 405 nm dalga boyunda ışık doku yüzeyi tarafından tamamen absorbe edilir • 630 nm’ye dek emilim sürer • 5-10 mm penetrasyon derinliği elde edilebilir Dalga boyu (nm) . 29 FDT: Fotodinamik tedavi 1. adım: intravenöz enjeksiyon 2. adım: illüminasyon 3. adım: sitotoksik etkiler . 30 İllüminasyon Hedef dokudaki duyarlılaştırıcıyı aktive eder . 31 İllüminasyon Absorbsiyon ve difüzyon dokuya ve fotoduyarlılaştırıcıya bağımlıdır • • karaciğer: zayıf penetrasyon beyin: yüksek penetrasyon Wilson 1986, Dougherty 1991 32 İllüminasyon . İllüminasyon Karsinoma in situ ve küçük tümörlerde mikrolens fiberler kullanılır. . 34 İllüminasyon Büyük ve tıkayıcı tümörlerde diffüzan interstisyel fiberler kullanılır . 35 FDT: Fotodinamik tedavi • illüminasyon zamanı: – 5- 30 dakika • temizlik bronkoskopisi – 1-3 gün sonra • ikinci seans 2-7 gün sonra . 36 Fotodinamik tedavi Görünebilen malign tümörlerde: • kür ve • palyasyon amacıyla kullanılır . 37 Okült akciğer kanseri Lezyon Monnier et al., 1990 Okunaka et al., 1991 Edell and Cortese, 1992 Furuse et al., 1993 Inamura et al., 1994 Sutedja et al., 1994 Cortese et al., 1997 16 27 14 59 39 39 21 Sonuç CR (%) 69 98 71 83 64 72 53 Sağkalım (Ay) 3-60 38 7-49 14-32 4-169 2-95 12 38 FDT – Erken evre kanser Maksimal boy Lezyonlar CR (%) Süperfisyel tip (123 lezyon, 110 olgu) < 0,5 cm 64 61 (95) < 1 cm 25 22 (88) < 2,0 cm 20 9 (45) > 2,0 cm 14 6 (43) Nodüler tip (45 lezyon, 43 olgu) < 0,5 cm 29 27 (93) < 1,0 cm 9 6 (67) Hayata Y et al. Lasers Med Sci 1996 > 1,0 cm 7 1 (14) 39 Fotodinamik tedavi sonuçları sonuçlar (145 olgu, 191 tümör) Evre 0 Evre IA Skuamöz hücreli karsinom Karsinoma in situ . 99 56 98% 86% Tümör çapı < 1 cm* Tümör çapı ≥ 2 cm 95% 46% Distal tümüyle izlenebilen+ Distal tümüyle izlenemeyen 92% 67% */+ Rekürrensler 98% 13% Uzun süreli tedavi yanıtı Mathur PN et al. Chest 2003; 123:176S-180S 75% 40 Cerrahi rezeksiyona alternatif İyi tolere edilir, maliyet-etkin Potansitel olarak küratif . 41 FDT: palyasyon amacıyla • Cerrahiye uygun olmayan hastaların %57’si, tüm tümörlerin ise %36’sı lokal problemlerden ölmektedir. • Akciğer kanseri hastalarının %20-30’unda santral havayolu obstrüksiyonu gelişir, % 40’ın üstünde bir hasta grubunda ise ölümler lokorejyonal nedenlerden oluşur. Carrol et al. Eur J Cancer Clin Oncol 1986;22:1352-56 Ernst et al. Respir Crit Care Med 2004; 169: 1278-1297 . 42 İleri evre akciğer kanseri – 12 makale, 636 olgu – endikasyon: ağır bronşiyal obstrüksiyon – histoloji: çoğunluğu KHDAK – Semptomlarda düzelme: hastaların çoğu (> %90) – Ana komplikasyon: güneş yanıkları(%28) – fatal komplikasyon: hemoptizi (< %3) – PDT güvenli ve efektif bulunmuş Moghissi K, Dixon K; Eur Respir J 2003; 22: 535-541. 43 FDT versus Nd-YAG-Laser 31 olgu • havayolu obstrüksiyonu >75%, %77,4 olguda • 14 FDT • 17 ND-YAG-Laser rezeksiyonu Diaz-Jimenez JP et al. Eur Respir J 1999; 14(4): 800-5 . 44 FDT versus Nd-YAG-Laser • • • etkinlik benzer güvenlilik karşılaştırılabilir düzeyde Nd:YAG – İlk tedavi yanıtı daha iyi – Daha hızlı reobstrüksiyon • PDT – Nüks için geçen zaman daha uzun – Daha uzun sağkalım (295 : 95 days) – Ancak gruplar arası evreler farklı Diaz-Jimenez JP et al. Eur Respir J 1999; 14(4): 800-5 . Endikasyonlar • displazi: fikir birliği yok • karsinoma in situ: öncelikli • mikroinvazif karsinom : seçime bağlı • invazif karsinom : palyatif . 46 Endikasyonlar • tümör boyu ve yerleşimi • enjeksiyondan sonra 48 saat bekleme • Tümör nekrozu için 2-3 gün bekleme • fototoksisite . 47 Kontrendikasyonlar özel: geçirilmiş pnömonektomi büyük damarlara invazyon ana karinanın bilateral obstrüksiyonu genel: porfiri veya porfirin alerjisi lökopeni < 2.000 trombositopeni< 100.000 INR > 1,5 . 48 Komplikasyonlar • • • • • • dispne* obstrüksiyonda kötüleşme* ateş %20 masif hemoraji %2,2 minor hemoptizi %0,5 güneş ışığına duyarlılık %5-28 * sıklıkla temizlik bronkoskopisinden sonra düzelirler Moghissi K, Dixon K; Eur Respir J 2003; 22: 535-541. 49 Sonuç • PDT kısmen noninvazif, sınırlı ve görülebilir sınır hattına sahip yüzeyel lezyonlarda etkili • şu durumlarda kullanışlı: • karsinoma in situ • mikroinvazif kanser • ağır displazi • inoperabl hastalarda bir seçenek olarak ön planda düşünülmeli . • hasta cerrahiyi reddettiğinde ilk seçenek olarak tartışılabilir 50 Elektrokoter ve APC Elektrik akımının canlı dokularda endojen etkisi Canlı doku Isı Yüksek direnç Elektrik akımı Termik etki Elektrolitik etki Kas ve sinirlerin stimülasyonu Termal hasara yol açan kritik sıcaklık değerleri 40°C’ye kadar Belirgin hücre hasarı yok 40 °C’nin üstünde Maruziyet süresine bağlı geri dönüşümlü hücre hasarı 50 °C’nin üstünde İrreversibl hücre hasarı– denatürasyon 70°C’nin üstünde Koagülasyon pıhtılaşma, kollajenler glukoza dönüşür 100°C’nin üstünde İntra ve ekstrasellüler sıvının buharlaşması. Dokular hızla kurur (Sikodehidrasyon). Glukoz dehidrasyonun ardından adhezif etki gösterir. 200°C’nin üstünde Karbonizasyon, Dördüncü derece yanık Buhar katmanının izole edici etkisi Probun aherensini belirler Elektrik akımı nasıl ayarlanır • Koagülasyon modu Yüksek akım Düşük voltaj • Kesi modu Düşük akım Yüksek voltaj • Blend mod Kesi ve koagülasyon modları arasındaki ayarlar Bronkoskopik elektrokoterin dokudaki etkileri 1 san. 3 san. HF 30 W Histoloji 5 san. Van Boxem, Chest 2000;117:125-8 Koagülasyon modları (Voltajın genlik ve modülasyonu) SOFT KOAGÜLASYON elektrik arkı yok Elektrokoter- donanım • Basit tedavi • Belirgin kolaylık • Ucuz HF elektrik jeneratörü Monopolar prob İzole edilmiş bronkoskop Fleksibl snare Rezeksiyondan 3 ay sonra Topraklama plağı Bronkoskopik elekrokoterizasyonun avantajları • • • • • • • Basit Koagülasyon, buharlaştırma ve kesme Lazer kadar etkili Lokal anestezi ve sedasyon ile yapılabilir Ayaktan hastalara uygulanabilir Güvenli Ekonomik van Boxem T et al. Chest. 1999;116(4):1108-1112. APC • İyonize argon gazı ile yüksek frekanslı akım • Hedef dokuda koagülasyon ve yanma • Prob dokuya dokunmaksızın indirekt olarak ve yüzeyel etki yapar. Chest 2001; 119:781 Argon plazma koagülasyon -APC Granulosa hücreli tümör APC’den sonra Sutedja TG, In Beamis JF, Interventional pulmonology 2000 Tedaviden bir yıl sonra İntralüminal tümörün elektrokoter ile koagülasyonu ardından mekanik debulkingi Dispnenin iyileştirilmesinde en hızlı yol • Elektrokoter→ • • koagülasyon Rijit bronkoskop→ rezeksiyon ve çıkartma Ekstralüminal komponent varsa: stent yerleştirme Endikasyonlar Palyatif tedavi; • Endobronşiyal tıkayıcı lezyonların çıkarılması Küratif tedavi; • Bronkoskopik olarak görülebilen hemoraji kaynağının koagülasyonu • Postenfeksiyöz ya da iyatrojenik sikatrisyel stenozlar • Benign endobronşiyal tümörler • Karsinoma in situda olası küratif etki(kesin evrelemeden sonra: BT, EBUS, PET) Kontrendikasyonlar • Elektrik etkiye hassas pacemaker • Havayolunun dış bası ile tıkanması Komplikasyonlar • Hemoraji • Bronşiyal yanık • Havayolu perforasyonu • Stenoz • Solunum yetersizliği Eğitim koşulları • Rijit ve fiberoptik bronkoskopta deneyim • ≥10 gözlemli işlem • 5-10 işlem/yıl uygulama yapmak Elektrokoterin avantajları • Güvenli • Etkin (özellikle trakea • • • • ve ana bronşlarda) Kolay uygulanır Pahalı değil Yüzeyel etki Düşük morbidite DİKKAT! • Ekstralüminal lezyonda kullanma • Hasara yol açma APC Avantajları Dezavantajları Etkili hemostaz Otokontrollü penetrasyon İndirekt yayılım Stent hasarı oluşturmaz Yanık kokusu az Ucuz ve Portabl FOB ile uygulama Buharlaştırma zayıf Disposible prob Embolizm riski FOB hasar riski Sonuç-Maliyetler İşlem Bronkoskopi Anestezi Lazer PDT Brakiterapi Elektrokoter Ekipman fiyatı İşlem ücreti 100,000 200,000 250,000 20,000 309 318 880 3077 539 309 Sonuç Yöntem Teknik Forseps Kriyoterapi Elektrokoter Lazer Brakiterapi PDT LA,GA LA,GA LA,GA LA,GA LA LA,lazer Sonuç Komplikasyon Hızlı Geç,yüzeyel Hızlı,yüzeyel Hızlı,derin Geç,derin Geç,derin Kanama Nekroz Nekroz Perforasyon Hasar Nekroz, deri duy. Sonuç Sonuç-Hangi teknik? Lazer Elektrokoter Kriyoterapi Stent • Darlığın tipi ve yapısı nedir? • Darlık nerede? • Elimde hangi araçlar var? • Becerim neye yetiyor? Elektrokoter Brakiterapi Kriyoterapi (FOB) FDT Sonuç Havayolu obstrüksiyonu • Dış bası: Dilatasyon ve stent Eğer obstrüksiyon endobronşiyal ise; Hızlı etki için: – Rijit bronkoskop ile mekanik temizlik – Lazer – Elektrokoter/APC – Ve/veya stent yerleştirme Gecikmiş etki için: Kriyoterapi Brakiterapi FDT Teşekkürler!
