KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE MEDİASTİNAL ve

TÜRKİYE CUMHURİYETİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNDE
MEDİASTİNAL ve HİLER LENF BEZİ
DEĞERLENDİRİLMESİNDE
PET-BT’NİN YERİ ve ÖNEMİ
Dr. Oya YILDIZ
GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
TIPTA UZMANLIK TEZİ
DANIŞMAN: Doç. Dr. Ayten KAYI CANGIR
ANKARA 2010
İÇİNDEKİLER
İçindekiler
Sayfa no:
ii
Simgeler ve Kısaltmalar
iv
Tablolar Dizini
v
1. Giriş ve Amaç
1
2. Genel Bilgiler
3
2.1. Akciğer Kanseri
3
2.1.1: Akciğer Kanseri Histopatolojisi
4
2.1.2. Akciğer Kanserinde Mediastinal Lenf Bezi Evrelemesi
7
2.2. Akciğer Kanserinde Yeni Evreleme
12
2.2.1. IASLC Veri Tabanı ve Metodolojisi
13
2.2.2. T Değişkeni
14
2.2.3. N Değişkeni
15
2.2.4. M Değişkeni
16
2.2.5. Evre Gruplandırılması
16
2.2.6. Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
17
2.3. PET-BT:
21
2.3.1. PET’in Tarihçesi
23
2.3.2. Temel Prensipler
23
2.3.3. Görüntüleme Yöntemleri
25
2.3.4. PET Radyofarmasötik Ajanları
26
2.3.5. PET’in Kullanım Alanları
27
2.3.6 PET’in Onkolojik Kullanım Alanları
27
2.4. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde FDG PET’in Kullanımı
2.4.1. Soliter Pulmoner Nodül
29
29
2.4.2. Akciğer Kanserlerinde Lokal ve Bölgesel Lenf Bezi Evrelendirmesi 32
2.4.3. Uzak Metastazların Değerlendirilmesi
36
2.4.4. Toraksın PET Görüntülemesindeki Teknik Değerlendirmeler
39
3. Gereç ve Yöntem
40
4. Bulgular
42
ii
5. Tartışma
55
6. Sonuç
61
7. Özet
62
8. Summary
64
9. Kaynakça
65
iii
SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ
PET: Pozitron Emisyon Tomografisi
BT: Bilgisayarlı Tomografi
DM: Diyabetes Mellitus
KHDAK: Küçük hücreli dışı akciğer kanseri
KHAK: Küçük hücreli akciğer kanseri
F18: Flor 18
FDG: Florodeoksiglikoz
SUV: Standardize edilmiş uptake değeri
MBq: Mega Bekerel
Mci: Miliküri
MLB: Mediastinal lenf bezi
BAC: Bronkiolalveoler karsinom
UICC: International Integrated Circuit Card-Uluslar Arası Kanser Kontrol Birliği
AJCC: American Joint Committee on Cancer-Amerikan Kanser Komitesi
IASLC: International Association for The Study of Lung Cancer - Uluslar Arası
Akciğer Kanseri Çalışma Birliği
ISC: The İnternational Staging Committee – Uluslar Arası Evrelendirme
Komitesini
iv
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo No
Tablo 2.1
Başlık
Sayfa No:
Akciğer ve plevra tümörlerinin histolojik
klasifikasyonu; epitelyal malign tümörler
5
Tablo 2.2
Mediastinal ve hiler lenf bezleri
9
Tablo 2.2.1
UICC 7. Akciğer Kanseri Evrelemesinde
T (tümör) Tanımlayıcısı
Tablo 2.2.2
Akciğer Kanseri Evrelemesinde Lenf Nodu (N)
Tanımlayıcısı
Tablo 2.2.3
19
20
UICC 7 Akciğer Kanseri Evrelemesinde
Metastaz (M) Tanımlayıcısı
20
Tablo 2.3.1
Radyonüklid ve yarı ömürleri
26
Tablo 4.1
Olguların genel özellikleri
43
Tablo 4.2
N1’de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax
eşik değer 5,725 için oranlar ve p değerleri
Tablo 4.3
N2’de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax
eşik değer 4,08 için oranlar ve p değerleri
Tablo 4.4
Tablo 4.6
49
N1 ve N2’de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax
eşik değer 4,8 için oranlar ve p değerleri
Tablo 4.5
48
51
Lenf bezi istasyonlarına göre
duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları
52
AÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda
52
N1 ve N2 lenf bezlerinde SUVmax 2,5 ve yeni eşik değer 4,8
Tablo 4.7
AÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda
53
N2 lenf bezlerinde SUVmax 2,5 ve yeni eşik değer 4,08
v
Tablo 4.8
Toraks BT ve PET-BT’de SUVmax
2,5’e göre karşılaştırma
Tablo 4.9
Toraks BT ve PET-BT’de SUVmax
4,8’e göre karşılaştırma
Tablo 4.10
54
Mediastinal lenf bezi evrelemesinde
farklı tekniklerin doğruluk oranları
Tablo 5.2
53
PET-BT ve BT birlikte değerlendirildiğinde
elde edilen oranlar
Tablo 5.1
53
PET-BT doğruluk oranları
56
57
vi
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Pozitron Emisyon Tomografi (PET); günümüzde kanser hastalarının tanı,
evreleme ve takip planlanmasında önemli bir görüntüleme yöntemidir. Toraks
malignitelerinin
değerlendirilmesinde
PET
giderek
artan
önemli
roller
üstlenmektedir. PET; intratorasik (pulmoner, hiler ve mediastinal) yapılarda olan
anormaliklerde konvansiyonel radyolojik incelemelere ek olarak fizyolojik bilgi de
sağlar.
Konvansiyonel görüntüleme teknikleri aşağıdaki nedenlerden dolayı toraks içi
neoplazileri görüntülemede kısıtlıdır: 1) anatomik görüntüleme teknikleri ile kitle
belirlenebilir ancak kitlenin içeriği hakkında gerçek bilgi sağlanamaz, yani; su,
kalsiyum, yağ veya hava dansitesinde olup olmadıkları belirlenemez (kontrast
maddeye göre değişir), 2) anatomik görüntüleme yöntemleri lenf nodları gibi küçük
odakları
belirlemede
yetersizdir,
3)
uygulanan
tedaviye
alınan
cevabı
değerlendirmede anatomik metotlar yetersiz kalmaktadır; son olarak ta 4)
postoperatif veya radyoterapi sonrası değerlendirmelerde anatomik teknikler skar
dokusu ile canlı tümör dokusunu ayırt etmede yeterince bilgi sağlayamayabilir.
Klinik
uygulamalardaki
PET,
kanser
içerisindeki
metabolik
değişiklikleri
görüntüleyebildiğinden malignite tanısında önemli bir yardımcı görüntüleme
tekniğidir.
Kullanılabilecek birçok PET ajanı olmasına rağmen toraks malignitelerinin
çoğunda, görüntülemede sıklıkla radyasyonla işaretlenmiş, fluorodeoksi-D-glikoz
(FDG) gibi artmış glikoz metabolizmasını hedef alan glikoz analogları kullanılır.
Enjekte edilen radyofarmakolojik ajana göre alınan fizyolojik imajda farklı
olmaktadır.
Yapılan çalışmalarda F18-FDG-PET incelemesinin birçok malignitenin tanı ve
evrelemesinde duyarlı ve özgül bir tetkik olduğu gösterilmiştir. F 18 ile işaretlenmiş
FDG ile yapılan PET ile malign tümörler artmış glikoz metabolizması nedeniyle
noninvaziv olarak görüntülenebilmektedir. Genel olarak standart uptake değeri
(SUV) > 2,5 olan lezyonlar malign olarak kabul edilmektedir. PET; küçük hücreli
dışı akciğer kanserinde tanı, evreleme, yeniden evreleme ve takipte kullanılmaktadır.
1
Maligniteye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden olan küçük hücreli dışı
akciğer kanserinde (KHDAK) yapılan tetkikler sonucunda uzak metastaz
saptanmamış hastalarda mediastinal lenf bezi (MLB) metastazı en önemli prognostik
faktördür ve uygulanacak tedaviyi belirlemede önemli bir etkendir. Toraks
bilgisayarlı tomografi (BT) ile büyümüş MLB varlığı anatomik olarak gösterilebilir;
ancak metastaz olup olmadığını göstermede sınırlı duyarlılık ve seçicilik oranlarına
sahiptir. Tümör hücrelerinin fizyolojik ve biyolojik aktivitelerini gösteren PET‟in
KHDAK tanılı hastalarda mediasten evrelemesinde üstün olduğu birçok çalışma ile
gösterilmiştir. Mediastenin evrelenmesinde BT‟nin duyarlılığı
% 57, seçicilik ise
% 82 dolayındadır. PET‟in doğruluğu daha yüksek olup MLB metastazlarının
değerlendirilmesinde PET‟in duyarlılığı % 74,9-91, seçiciliği % 80-95,
negatif
prediktif değeri (NPD) % 84-100, pozitif prediktif değeri (PPD) % 60-93 arasında
değişmektedir. Tümör hücrelerinin artmış biyolojik ve fizyolojik aktivitesinden
yararlanılarak maligniteleri saptamada kullanılan PET‟de en önemli problem
anatomik lokalizasyonu belirlemede ve uzaysal çözünürlükte yetersiz olmasıdır. Bu
PET ile BT görüntülerinin tek kesitte birleştirilerek oluşturulan PET-BT
görüntüleriyle aşılmaya çalışılmıştır.
Bizim bu çalışmadaki amacımız KHDAK tanılı hastalarda mediastinal lenf bezi
evrelemesinde non-invaziv tekniklerden olan PET-BT‟in duyarlılığı, seçiciliği,
doğruluk oranlarını ve gelişmekte olan ülkeler arasında yer alan ülkemizde sık olan
bakteriyel, granülomatöz ve mantar enfeksiyonları nedeniyle benign durumlarda da
MLB‟inde artmış olan SUVmax değerinde yeni bir eşik değer saptamaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Akciğer Kanseri
Kansere bağlı ölüm nedenleri sıralamasında ilk sırada akciğer kanseri yer
almaktadır. Gelişmiş ülkelerde insidansı 100000‟de 71, gelişmekte olan ülkelerde
14‟tür. Avrupa Birliği ülkelerinde ise 52,5 bulunmuştur. Akciğer kanseri tüm
kanserlerin %12-16; kansere bağlı ölümlerin %17,8-28‟ini oluşturur. En gelişmiş
tedavi uygulamalarına rağmen tanı konduktan sonra tüm akciğer kanserli hastaların
ancak %10 ile %15‟i 5 yıldan fazla yaşayabilmektedir (1). Bu nedenle; tanının erken
konulması, tedavi ve hastalığın gelişiminin önlenmesinde yeni yöntemlere ihtiyaç
vardır.
Önceki yıllarda erkeklerde kadınlardan çok daha fazla saptanan akciğer kanseri
(E/K: 8/1) kadınlarda hızlı bir artış göstermiş olup bu oran 2/1 olmuştur. Her iki
cinste de görülen hızlı artışın nedenleri tütün tüketiminin kadınlarda artması, çevre
kirliliği ve endüstri artıklarının fazlalaşmasıdır (2). Akciğer kanserlerinin yaş ile
ilişkisi değerlendirildiğinde; yaşlılıkta muhtemelen immün fonksiyonların bozulması,
karsinojen ajanlarla temas süresinin uzaması gibi nedenlerle artmaktadır (3).
Akciğer kanserinde epidemiyolojik ajanlar; sigara, alkol, hava kirliliği, diyet,
radon, meslek, akciğer hastalıkları ve genetik faktörlerdir. Sigara dumanında 3000
farklı kimyasal madde ve 40‟dan fazla karsinojen ajan (katran, beta naftilamin,
nitrozazmin vb) vardır. Sigara içiminde akciğer kanseri insidansı içilen sigara
miktarı, süresi, çeşidi, pasif içicilik ve dumanı içine çekme alışkanlıkları gibi sigara
içme davranışları ile ilişkilidir. Sigara içimi özellikle yassı hücreli karsinoma ve
küçük hücreli akciğer kanserinde etkendir. Alkol kullanımının doğrudan akciğer
kanseri ile ilişkisi bilinmemektedir. Bu durum alkol kullananların genelde sigara
içicisi de olması ile açıklanabilir. Hava kirliliği şehirlerde ısınma yakıtları, sanayi ve
egzos dumanları sonucu olmaktadır. Havanın içeriğinde polisiklik hidrokarbonlar,
arsenik, nikel, uranyum ve asbest gibi karsinojen ajanlar bulunur. Diyet ile ilgili
kesin kanıt yoktur. A vitamini ve provitamin beta karoten azlığı akciğer, mesane ve
cilt kanseri gibi epitelyal kökenli birçok kanserde etkendir. Radon radyum 226‟nın
parçalanma ürünüdür ve renksiz, kokusuz bir gaz olup; toprak ve havada
3
bulunmaktadır. Radon gazına maruz kalan işçilerde sigara içmeyenlerde akciğer
kanseri mortalitesi 12 kat, sigara içenlerde ise içmeyenlere göre 10 kat daha fazladır.
Mesleki faktörler tüm kanser ölümlerinin %5‟inden sorumludur. Asbest, arsenik,
klormetil eter, krom, hidrokarbonlar, nikel, radyasyon, hardal gazı ve radon mesleki
olarak maruz kalınan karsinojen ajanlardır. Akciğer hastalıklarından diffüz akciğer
fibrozisi, tüberküloz, silikozis, kronik bronşit ve amfizem akciğer kanseri
etyolojisinde yer almaktadır. Genetik faktörler karsinogenezde önemli rol oynarlar.
Bu etki doğuştan var olan kanser taşıyıcı genler ile ya da dolaylı olarak çevresel
etkenlere maruziyet sonrası genetik değişiklikler ile olur (4).
2.1.1: Akciğer Kanseri Histopatolojisi:
Akciğer ve plevranın tümör ve tümör benzeri lezyonları 8 ana başlık altında
toplanmaktadır (5). Bu sınıflamada akciğerin en sık görülen tümörleri olan akciğer
kanserleri malign epitelyal tümör başlığı altında toplanmaktadır (Tablo 2.1). Bu
başlık altında 9 ayrı alt başlık ve çok sayıda antite bulunmakla birlikte tedavi için en
temel nokta, küçük hücreli karsinoma ile küçük hücreli dışı karsinomaların
birbirinden ayrılmasıdır. Akciğer kanserinin en sık görülen tipleri; yassı hücreli
karsinom, adenokarsinom, küçük hücreli karsinom ve büyük hücreli karsinomdur (5).
4
Tablo 2.1: Akciğer ve plevra tümörlerinin histolojik klasifikasyonu; epitelyal malign tümörler:
Yassı hücreli karsinoma
Papiller
Şeffaf(berrak hücreli)
Küçük hücreli
bazaloid
Küçük hücreli karsinoma
Kombine küçük hücreli karsinoma
Adenokarsinom
Asiner
Papiller
Bronkioloalveoler
Müsinöz
Non-müsinöz
Miskt müsinöz ve non-müsinöz ya da hücre tipi belirlenemeyen
Müsin bulunduran solid adenokarsinoma
Mikst adenokarsinoma
Varyantlar
İyi diferansiye fetal adenokarsinoma
Müsinöz (kolloid) adenokarsinoma
Müsinöz kistadenokarsinoma
Taşlı yüzük hücreli adenokarsinoma
Şeffaf (berrak) hücreli adenokarsinoma
Büyük hücreli karsinoma
Varyantlar
Büyük hücreli nöroendokrin karsinoma
Kombine büyük hücreli nöroendokrin karsinoma
Bazaloid karsinoma
Lenfoepitelyoma benzeri karsinoma
Şeffaf (berrak) hücreli karsinoma
Rabdoid fenotipli büyük hücreli karsinoma
Adenoskuamöz karsinoma
Pleomorfik, sarkomatoid ya da sarkomatöz elemanlar içeren karsinomlar
İğsi ve/veya dev hücreli karsinomlar
Pleomorfik karsinoma
İğsi hücreli karsinoma
Dev hücreli karsinoma
Karsinosarkoma
Pulmoner blastoma
Diğerleri
Karsinod tümör
Tipik karsinoid
Atipik karsinoid
Tükrük bezi tipi karsinomlar
Mukoepidermoid karsinoma
Adenokistik karsinoma
Diğerleri
Sınıflandırılamayan
5
Yassı Hücreli Karsinoma: akciğer kanserlerinin yaklaşık %35‟ini oluşturur.
Yassı hücreli karsinoma 2/3 oranda santral yerleşimlidir ve sıklıkla sigara içen
erkeklerde görülür. Gelişmeleri göreceli olarak yavaştır ve geç metastaz yapma
eğilimindedirler. Eskiden bu hücre tipindeki tümörlerin akciğer santralinde ve
adenokanserlerin periferde oluşma eğilimi olduğu düşünülürken yeni çalışmalarda
her iki tip tümörün de benzer lokalizasyonlar gösterdiği yayınlanmıştır. Diğer tiplere
göre squamoz hücreli kanserler lokal kalma eğilimi gösterirler. Tedavilerden sonra
da lokal tekrarlamalar daha fazladır. Peribronşial ve intrabronşial yayılırlar.
Peribronşial yayılımda, tümör bronş lümenini dışarıdan baskılayarak normal
endobronşial mukoza olmasına rağmen geç evrede tıkanıklığın derecesine bağlı
olarak bronş obstrüksiyonu bulguları olur. Periferik yerleşimli yassı hücreli
karsinomada %20 oranında tümör nekrozuna bağlı kavite (break down) gelişir (3).
Adenokarsinoma: Akciğer kanserlerinin yaklaşık %30-50‟sini oluşturur. Sigara
içmeyenlerde ve kadınlarda en sık görülen tip adenokanserdir. Bu tip tümörler
çoğunlukla akciğerde skatris bulunan alanlarda ve kronik interstisiyel fibrozisli
odaklarda gelişir. Büyüme hızı yassı hücreli karsinomadan daha fazladır, geniş
hacimlere ulaşabilir. Nadiren kaviteleşebilir. Adenokanserlerde lenf bezi metastazı
sıktır (3).
Bronkioloalveloer Karsinoma: İyi derece diferansiye olmuş, lepidik büyüme
özelliği olan adenokarsinomlardır. Akciğer kanserlerinin yaklaşık %2,5‟ini oluşturur.
Soliter, multinodüler ve diffüz (pnömonik) olmak üzere 3 formda bulunur (3). En sık
soliter form görülür. Bu tip tümörlerin akciğerler direkt yayılımı ve lenf bezi
metastazı nadirdir. Skar yapısı tümörlerin yarısında görülebilir. Saf BAC‟ta stroma,
plevra veya lenfatik boşluk invazyonu olmaması gerekir (7).
Büyük Kücreli Karsinoma: Santral veya periferik yerleşimli olabilir ve %5
oranında görülür. Çok erken metastaz yaptığı için prognozu diğer akciğer kanseri
tiplerine göre daha kötüdür. Periferik yerleşimli olanlarında %5 oranında „breakdown‟ görülebilir (8).
Küçük Hücreli Akciğer Karsinomu: Tüm akciğer kanserlerinin yaklaşık % 1520‟ini oluşturur. Bu nedenle erken evrede hiler ve mediastinal lenf bezlerine
yayılırlar. Çok hızlı büyürler; erken dönemde hematojen metastaz yaparlar. Periferik
yerleşenlerde santral nekroz yassı hücreli karsinomadan daha az rastlanır. Küçük
6
hücreli akciğer kanserlerinin erken evre saptananları cerrahiye uygundur. Tedavi
edilmediklerinde ortalama yaşam süreleri 6-17 haftadır (9). TNM evreleme
sisteminin 7. düzenlemesinde küçük hücreli akciğer karsinomu da TNM ile
evrelenmektedir.
Adenoskuamöz Karsinoma: Tüm akciğer kanseri tiplerinin %1‟ini oluşturur.
Sıklıkla periferik yerleşir. Biyolojik davranışları dominant hücre tipine göre değişir.
2.1.2. Akciğer Kanserinde Mediastinal Lenf Bezi Evrelemesi:
Malign hastalıklarda tedavinin planlanması, prognozun öngörülmesi ve
çalışmaların karşılaştırılması için TNM sistemine göre yapılmış evreleme koşuldur.
Akciğer kanserinde de uygulanacak tedavinin seçiminde yine ilk basamak doğru
evrelemedir. KHDAK‟inde en önemli ayrım cerrahi rezeksiyona uygun hastalar ile
inoperabl olan ancak kemoterapi ve/veya radyoterapiden fayda görebilecek olanların
saptanmasıdır. Yeni tanı konulmuş olan akciğer kanserli olguların %26‟sında
mediastinal lenf bezi tutulumu, %49‟unda ise ekstratorasik metastaz saptanır (10).
Akciğer kanserinde en başarılı ve uzun sağ kalıma sahip hastalar cerrahi tedavi
uygulanan erken evre hastalardır.
Evreleme çalışmaları en sık mediastinal lenf bezi tutulumu için yapılır.
Mediastinal lenf bezi metastazı varlığı inoperabilite ya da neoadjuvan tedavi
gerekliliğinin göstergesidir. Bunun için BT ve PET-BT ile noninvaziv evreleme
yapılır; BT tümörün lokalizasyonunu, çevre dokulara olan uzaklığını ve ilişkisini,
mediastendeki lenf bezlerinin boyutunu iyi yansıtır. Ancak mediastendeki lenf
bezlerinin malign/benign ayrımını sağlayamaz. Mediastenin evrelenmesinde BT‟nin
duyarlılığı %57, seçicilik ise %82 dolayındadır. Bu açıdan PET‟in doğruluğu daha
yüksek olup mediasten evrelemesinde duyarlılık %88, seçicilik %92 olarak
saptanmıştır (11). PET‟in kullanılmasındaki amaç; evrelemeyi daha doğru yaparak
özellikle gereksiz cerrahi girişimlerin azaltılması ve bu sayede önemli ölçüde maliyet
tasarrufunun sağlanmasıdır (12). FDG PET ile yapılan metastaz taramalarında yanlış
pozitif sonuç elde edilebilmesi nedeniyle pozitif PET çalışması kesin olarak metastaz
bulgusu olarak kabul edilmemeli; olgunun hikayesi ve diğer morfolojik görüntüleme
7
yöntemleri ile birlikte tanıya gidilmelidir. Ancak mediastinal lenf bezinde metastaz
varlığının kesin kanıtı için doku tanısı gereklidir.
Şekil 2.1: Mountain ve Dressler‟in düzenlediği lenf nodu haritası
8
Tablo 2.2: Mediastinal ve hiler lenf bezleri
KHDAK‟inde evreleme klinik (cTNM), cerrahi-patolojik (pTNM), tedavi
sonrası yeniden (rTNM) ve otopsi (aTNM) evrelemesi olarak 5 grupta sınıflandırılır.
Mediastinal lenf bezinde invaziv evreleme yöntemleri;
Transbronşial lenf bezi iğne biyopsisi (TBNA): paratrakeal, trakeobronşial,
anterior ve subkarinal lenf bezlerinden örnekleme yapılabilir. Duyarlılığı % 76,
seçiciliği %96‟dır (13).
Özofagial endoskopik ultrasonografik iğne aspirasyon biyopsisi (EUS-FNA):
Subkarinal, paraözofagial ve pulmoner ligament lenf bezlerinden örnekleme yapılır.
Duyarlılığı%88, seçiciliği %91‟dir (14).
Servikal mediastinoskopi: İnvaziv mediastinal lenf bezi örneklemesinde altın
standart olarak kabul edilir. Paratrakeal ve subkarinal lenf bezleri değerlendirilir.
Duyarlılığı %90, seçiciliği %100‟dür (14) .
Ekstented
mediastinoskopi:
Aortopulmoner
penceredeki
lenf
bezlerini
değerlendirmek için kullanılan bir yöntemdir. Duyarlılık ve seçiciliği servikal
mediastinoskopi ile aynıdır (15).
Skalen biyopsi: Skalen üçgende büyümüş lenf bezi varlığında kullanılabilir (15).
Anterior mediastinotomi: Subaortik ve anterior lenf bezlerinden örnekleme
yapılır. Duyarlılığı %63-86, seçiciliği %100‟dür (13).
9
Video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS): Aortpulmoner penceredeki lenf
bezleri, paraözofagial ve pulmoner ligament lenf bezlerinden örnekleme için
kullanılır (15).
İntraoperatif evreleme: Operasyon esnasında doğru evreleme için ipsilateral
lenf bezleri örneklenmelidir.
“The American Joint Committee on Cancer (AJCC)” TNM sınıflaması aşağıdaki
gibidir (16);
Primer tümör(T)
Tx: Primer tümörün belirlenememesi. Balgam veya bronş lavaj sıvısında malign
hücreler görülmesine rağmen radyolojik veya bronkoskopi ile tümörün
saptanamaması.
T0: Primer tümör belirtisi yok
Tis: İnsitu karsinom
T1: En geniş çapı < 3 cm olan, akciğer veya visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik
olarak lob bronşundan daha proksimale (bronş duvarına sınırlı invazyon gösteren
herhangi bir büyüklükteki mukozal yüzeyel tümörler ana bronş proksimaline
yayılmış olsalar bile T1 olarak evrelenirler) invazyon yapmayan tümör.
T2: Aşağıdaki özelliklerden birini içeren tümör;
- en geniş çapı >3 cm
- ana bronşa invaze ancak ana karinadan 2 cm uzakta
- visseral plevraya invaze
- hiler bölgeye uzanan fakat bütün akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif
pnömoni
T3: Herhangi bir büyüklükte; göğüs duvarı (superior sulkus tümörleri dahil),
diyafragma, mediastinal plevra veya parietal perikarddan herhangi birine invaze veya
karinaya <2 cm yakın fakat karinayı invaze etmeyen veya bütün bir akciğerde
atelektazi ya da obstrüktif pnömoniye neden olan tümör. Nervus frenikus, nervus
vagus invazyonları, mediastinal yağlı doku, ekstraperikardiyal pulmoner arter ve
azigos ven invazyonları.
T4: Herhangi bir büyüklükte; mediasten, kalp (myokard), büyük damarlar, perikard
içi pulmoner arter ve ven tutulumu, trakea, özefagus, vertebra, trakeal karina‟dan
herhangi birine invaze veya malign plevral- perikardiyal effüzyon (akciğer kanseri
10
ile birlikte olan plevral effüzyonların çoğu tümöre bağlıdır. Ancak bazı olgularda
tekrarlanan effüzyon sitolojik değerlendirmesinde tümör hücresi saptanamayabilir.
Genellikle kansız, transüda özelliğinde olan, klinik ve sitolojik olarak malignite
düşündürmeyen plevral- perikardiyal effüzyonlar evrelemede dikkate alınmamalı,
tümör diğer özelliklerine göre T1, T2 veya T3 olarak değerlendirilmelidir) ya da aynı
lobda satellit nodülleri olan tümör. Nervus laringeal rekürrens invazyonu
Bölgesel lenf bezleri (N)
NX: Bölgesel lenf bezi değerlendirilememesi.
N0: Bölgesel lenf bezi metastazı yok
N1: Aynı taraf peribronşiyal ve/veya hiler lenf bezi metastazı, primer tümörün direkt
invazyonu ile intrapulmoner lenf bezi tutulumu.
N2: Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf bezlerine metastaz.
N3: Karşı taraf mediastinal- hiler, aynı veya karşı taraf skalen veya supraklavikuler
lenf bezlerine metastaz.
Uzak metastaz (M)
MX: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi.
M0: Uzak metastaz yok
M1: Uzak metastaz var (Primer tümörün bulunduğu lob dışındaki satellit tümör
nodülleri M1 olarak sınıflandırılır).
TNM’ ye göre evreleme:
Gizli karsinom Tx N0 M0
Evre 0 Tis N0 M0
Evre IA T1 N0 M0
Evre IB T2 N0 M0
Evre IIA T1 N1 M0
Evre IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
11
Evre IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Evre IIIB Herhangi bir T N3 M0
T4 herhangi bir N M0
Evre IV Herhangi bir T
Herhangi bir N
M1
2.2. Akciğer Kanserinde Yeni Evreleme:
Malign tümörlerin sınıflandırılması için kullanılan TNM (tümör - lenf bezi –
uzak metastaz) evrelendirme sisteminin prensipleri ilk olarak 1946 yılında Pierre
Denoix tarafından ortaya konmuştur. 1966 yılında UICC‟nin (International
Integrated Circuit Card / Uluslar-arası Kanser Kontrol Birliği) adlı kuruluşun TNM
Sınıflandırma Komitesi tarafından akciğer kanserli hastaların evrelendirilmesinde
TNM sisteminin kullanılması önerilmiştir. Mountain‟in öncülüğünde 1973 yılında
AJCC (American Joint Committee on Cancer / Amerikan Kanser Komitesi)
tarafından TNM sistemi kullanılarak akciğer kanserli 2155 hastanın verileri temel
alınmak suretiyle yeni evrelendirme sistemi geliştirilmiş ve bu sistem UICC
tarafından da kabul edilmiştir. Bu evrelendirme sisteminde T4 ve N3 yoktu.
Günümüzde T4 olarak kabul edilen ölçütler T3 olarak; N3 olarak kabul edilen
ölçütler N2 kapsamında değerlendirilmiştir. Evrelendirme sisteminde evre I, evre II
ve evre III olmak üzere üç evre kullanılmıştır. 1986 yılında 3753 hastanın veritabanı
temel alınmak suretiyle akciğer kanseri evrelendirmesinde revizyon yapılmıştır.
Evrelendirme sistemine T4 ile N3 eklenmiş ve evre gruplarına evre IV ilave edilerek
M1 olgular bu evre grubuna yerleştirimiştir. Bunun dışında evre III, evre IIIA ve evre
IIIB olarak iki alt gruba ayrılmış ve önceki evrelendirmede evre I olarak
değerlendirilen T1N1M0 evre II olarak kabul edilmiştir. Bu evrelendirmede primer
tümör ile aynı tarafta bulunan tüm intrapulmoner metastazlar (aynı lobda ise pm1,
diğer lobda ise pm2) M1 olarak değerlendirilmiştir. 1992 yılında yapılan
12
düzenlemede, primer tümör ile aynı lobda bulunan satellit nodülün T ölçütünü bir
derece artırması ve aynı akciğerde ancak başka bir lobda bulunan satellit nodülün ise
T4 olarak değerlendirilmesi kabul edilmiştir. Akciğer kanserinde 5. düzenlemenin
önerileri 1997 yılında, 6. düzenleme ise 2002‟de herhangi bir değişiklik yapılmadan
yayınlanmıştır (17). Beşinci düzenlemedeki revizyonlar Kuzey Amerika‟da 19751988 yılları arasında cerrahi uygulanan 5319 hastanın verilerinin analizi ile elde
edilmiştir.
Bu
revize
edilmiş
sınıflandırma
benzer
prognozlu
tümörlerin
gruplandırılmasında gelişme sağlamıştır (Evre I; IA ve IB‟ye, evre II; IIA ve IIB‟ye
bölünüp T3N0M0 tümörler evre IIIA‟dan IIB‟ye alınmıştır). Tek merkeze ait
verilerin analizi ile hazırlanması ve cerrahi tedavi uygulanan seçilmiş bir hasta
grubuna dayanması nedeniyle 6. TNM sınıflamasının tüm dünya hastalarını temsil
edemeyeceği eleştirilen bir konuydu. Bütün tümörler klinik ve patolojik olarak
sınıflandırılmıştı. Hastalar tek bir coğrafyadan toplandığından bu sınıflandırma
uluslar- arası değildi ve sınıflandırmanın dayandırıldığı hasta serileri güncelliğini
yitirmişti (18). Bu sorunlar göz önüne alınarak IASLC (International Association for
The Study of Lung Cancer / Uluslar-arası Akciğer Kanseri Çalışma Birliği) 1998
yılında multidisipliner üyelerden oluşan ISC (The İnternational Staging Committee /
Uluslar-arası Evrelendirme Komitesini) kurdu. Bu komitenin amacı dünya çapında
akciğer kanserli hastaların verilerini toplamak ve analiz etmek idi. UICC ve
AJCC‟nin de katılımı ile bu analizlerin sonucunda bir yedinci düzenleme yapılması
ve TNM sınıflandırmasının (TNM 7) 2009 yılında yayınlanması planlanmıştır (19).
2.2.1. IASLC Veri Tabanı ve Metodolojisi
ISC 1990-2000 yılları arasında akciğer kanseri tanısı alan veya bu şekilde
kaydedilen 100.869 hastanın verisini topladı. Hastalar 20‟den fazla değişik ülkedendi
(Asya, Avustralya, Avrupa ve Kuzey Amerika) ve hasta verileri 45 değişik veri
tabanından elde edildi. Hastaların %53‟üne beraberinde KT ve/veya RT ile kombine
veya tek başına cerrahi tedavi uygulanmıştır. Çalışma tarihi dışında tanı alan,
rekürrens gösteren ve bronkojenik karsinom dışındaki tümörler çıkarıldığında 68.463
KHDAK ve 13.032 KHAK (toplam 81.495) analizler için yeterli hasta grubu
oluşturulmuştur (20).
13
2.2.2. T Değişkeni:
Tümör boyutu, primer tümör ile aynı lobdaki nodüller, ipsilateral farklı lobdaki
nodüller ile plevral yayılımı (malign plevral efüzyon ve metastatik plevral
nodüller) analiz etmek için yeterli hasta sayısı mevcut idi.
Tümör boyutu göz önüne alınarak patolojik T1 ve T2N0M0 olan ve komplet
rezeksiyon uygulamış (R0), indüksiyon tedavisi almamış 7335 hastanın analizleri
sonucunda sağ kalımları anlamlı olarak farklılık gösteren beş farklı tümör boyutu
saptanmıştır. Bu beş farklı tümör boyutuna göre belirlenen alt grupların 5 yıllık sağ
kalım oranları sırasıyla; pT1 ≤ 2 cm için %77, pT1 > 2 cm ≤ 3 cm için %71, pT2 > 3
cm ≤ 5 cm için %58, pT2 >5 cm ≤ 7 cm için %49 ve pT2 > 7 cm için %35 olarak
bulunmuştur. Bu farklın sonuçlara herhangi bir tipte rezeksiyon (komplet, inkomplet)
uygulanan ve herhangi bir tipte nodal tutulumu olan daha küçük hasta grupları analiz
edildiğinde de ulaşılmıştır. Klinik T1 ve T2 N0 hastalar ile klinik T1 ve T2 N (+)
hastalarla aynı analizler yapıldığında yine aynı farklar saptanmıştır. Yedi cm‟den
büyük T2 tümörler T3 tümörlerle karşılaştırıldığında; 5 yıllık sağ kalım klinik ve
patolojik gruplarda benzer iken komplet rezeksiyon uygulanan pN0 tümörlerde,
pT3‟lerde p > 7 cm‟lere göre daha iyi bulunmuştur (%41‟e karşılık %35). Son olarak
pT3 tümörler (1224 hasta), primer tümörle aynı lobda metastatik nodülü olan pT4
tümörler (363 hasta), diğer durumlara göre pT4 tümörler (340 hasta), ipsilateral farklı
lobda nodülü olan pM1 tümöler (180 hasta) ve plevral yayılıma bağlı pT4 tümörler
(245 hasta) sağ kalım açısından karşılaştırılmış, bu gruplarda sağ kalım sırasıyla
%31, %28, %22, %22 ve %11 olarak hesaplanmıştır. İstatistiksel karşılaştırmalar;
pT3 ile aynı lobda nodülü olan pT4 tümörlerin, diğer T4 faktörleriyle olan pT4 ile
ipsilateral farklı lobda nodülü olan pM1 tümörlerin benzer sağ kalım oranlarına sahip
olduğunu ve plevral yayılım gösteren pT4 tümörlerin en kötü sağ kalıma sahip
olduğunu göstermiştir (21).
Yukarıdaki bulgular ışığında; ICS tümör boyutuna göre T1 ve T2 tümörlerin alt
sınıflara ayrılmasını, aynı lobdaki nodüle bağlı veya aynı taraftaki başka bir lobdaki
nodüle bağlı T4 ve M1 tümörlerin alt evreye alınmasını ve plevral yayılımın üst
evreye geçirilmesini önermiştir.
14
2.2.3. N Değişkeni:
Yeni evreleme sisteminde lenf bezi haritasında da bazı değişiklikler yapılmıştır.
Buna göre yeni haritada;

Supraklavikular Bölge: 1(en üst mediastinal) numaralı lenf
bezi, supraklavikular ve sternal çentik yakınındaki lenf bezi

Üst Bölge: 2 (üst paratrakeal)-3 (prevasküler ve retrotrakeal) -
4 (alt paratrakeal) numaralı lenf bezi

AP Bölge: 5 (subaortik)-6 (paraaortik) numaralı lenf bezi

Subkarinal Bölge: 7 (subkarinal) numaralı lenf bezi

Alt Bölge: 8 (paraözofagial)-9 (pulmoner ligament) numaralı
lenf bezi

Hiler / interlobar Bölge: 10 (hiler)-11 (interlober) numaralı lenf

Periferal Bölge: 12 (lober)-13 (segmental)-14 (subsegmental)
bezi
numaralı lenf bezi
KHDAK‟li 68.463 hastadan 38.265‟inde klinik olarak ve 28.371‟inde cerrahi
sonrası patolojik olarak lenf bezleri hakkında bilgi vardır. Klinik olarak N durumu
incelendiğinde nodal tutulum arttıkça sağ kalım süreleri azalmaktaydı ve bu
istatistiksel olarak anlamlıdır. cN0, cN1, cN2 ve cN3 için 5 yıllık sağ kalım oranları
sırasıyla %42, %29, %18 ve %7 idi. Aynı sağ kalım oranları cerrahi tedavi
uygulanan hastalarda da bulunmuş, cN0, cN1, cN2 ve cN3‟de 5 yıllık sağ kalım
oranları sırasıyla %50, %39, %31 ve %21 iken pN0, pN1, pN2 ve pN3 için 5 yıllık
sağ kalım oranları sırasıyla %56, %38, %22 ve %6 idi ve tüm farklar istatistiksel
olarak anlamlıdır (22).
2876 hastada pN1 ve pN2 tutulumu hakkında ayrıntılı veri vardı ve bu bilgi
lenf
bezi
istasyonlarının
prognoz
üzerindeki
etkisini
karşılaştırmak
için
kullanılmıştır. Tek N1 veya N2 lenf bezi istasyonunun diğerlerine göre prognozda iyi
veya kötü etkiye sahip olduğu belirlenmiştir. Bu sonuç ISC üyelerini geleneksel
nodal istasyonları nodal bölgeler olarak değerlendirmek üzere ileri çalışmalar
yapmaya yönlendirmiştir. Değişik bölgeler arasındaki sağ kalım oranları istatistiksel
15
olarak anlamlı fark göstermemiş; fakat tek periferik bölge tutulumunun kombine
periferik ve hiler bölge tutulumu ile karşılaştırıldığında en uzun sağ kalım
ortalamasına sahip olduğu belirlenmiştir (tek periferik bölge için 51 ay, kombine
periferik ve hiler bölge için 28-48 ay). Değişik N2 bölge tutulumları için ortalama
sağ kalım süreleri arasında anlamlı fark bulunmamıştır (22).
Tutulum olan bölge sayısına göre sağ kalımlar analiz edildiğinde; tek N1
bölgesi için 5 yıllık sağ kalım oranı %48, çoklu N1 bölge veya tek N2 bölgesi için 5
yıllık sağ kalım oranları %35 ve %34 ve çoklu N2 bölgesi için 5 yıllık sağ kalım
oranı %20 olarak bulundu. 3 grup arasında sağ kalım açısından anlamlı fark bulundu.
Nodal tutulum ile ayrıntılı bilgilerin çoğu Asya‟dan geldiği için bu bulgular coğrafik
bölge olarak onaylanamamış, bu yüzden N komponentindeki değişiklikler için
öneride bulunulamamıştır (22).
2.2.4. M Değişkeni:
M komponenti için 6596 hasta analiz edilmiş, 1106 hastada ipsilateral başka bir
lobda nodül, 771 hastada plevral yayılım, 369 hastada kontralateral akciğerde nodül
ve 4350 hastada uzak metastaz vardır. 5 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %16, %6,
%3, ve %1‟dir. İstatistiksel analizler ipsilateral farklı lobdaki nodülü olan hastaların
en iyi sağ kalıma sahip olduğunu göstermiş ve uzak metastazın diğer gruplarla
karşılaştırıldığında en kötü sağ kalıma sahip olduğunu bulunmuştur. Sonuç olarak
ISC‟nin önerisi metastatik yayılımın intratorasik ve uzak olarak alt sınıflara
ayrılmasını önermiş
ve bu öneri sağ kalımlar arasındaki anlamlı farka
dayandırılmıştır (23).
2.2.5. Evre Gruplandırılması:
T ve M komponentinin sınıflandırılmasındaki değişiklikler için öneriler
sonucunda
evrelendirme
gruplandırması
için
de
değişiklikler
önerilmiştir.
Evrelendirme yapılan 17.726 hastanın tekrarlayan bölünmüş ve birleştirilmiş
analizleri sonucunda bir sağ kalım ağacı oluşturulmuştur. Tüm olabilecek
kombinasyonlar yapıldıktan sonra en iyi sağ kalım oranlarını gösteren son bir evre
16
gruplaması önerilmiştir. Yeni evre gruplaması için öngörülen değişiklikler şu
şekildedir;
1) Büyük T2N0M0 (T2b) tümörler evre IB‟den evre IIA‟ya yükseltildi.
2) N1M0 küçük T2 tümörler (T2a) evre IIB‟den evre IIA‟ya indirildi.
3) Nodal tutulum olmayan veya N1 tutulumu olan T4 tümörler evre IIIB‟den
evre IIIA‟ya indirildi.
Yeni klinik evreler için 5 yıllık sağ kalım oranları evre cIA için %50, evre c1B
için %47, evre cIIA için % 36, evre cIIB için %26, evre cIIIA için %19, evre cIIIB
için %7 ve evre cIV için %2 olarak bulunmuştur. Patolojik olarak bakıldığında 5
yıllık sağ kalım oranları evre pIA için %73, evre pIB için %58, evre pIIA için %46,
evre pIIB için %36, evre pIIIA için % 24, evre pIIIB için %9 ve evre pIV için 13
olarak saptanmış (24).
2.2.6. Küçük Hücreli Akciğer Kanseri:
Patolojik evrelenen olan hasta sayısı az olduğundan dolayı patolojik evreleme
hakkında çalışma yapılmamıştır. Sağ kalım analizleri T ve N arttıkça sağ kalımın
progresif olarak azaldığını göstermiştir. Herhangi bir N‟si olan klinik T1 tümörlerin
T2, T3 ve T4‟den daha iyi prognozu vardı. 5 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla; %29,
%15, %11 ve %10‟dur. T2, T3 ve T4 arasındaki oran farkları az olsa da istatistiksel
olarak anlamlı idi. Herhangi bir T olan N komponenti analiz edildiğinde; N0 ve
N1‟in benzer prognoz gösterdiği, N2‟nin N0 ve N1‟den daha kötü fakat N3‟den daha
iyi prognoza sahip olduğu belirlendi. N0, N1, N2 ve N3 için 5 yıllık sağ kalım
oranları sırasıyla %24, %20, %12 ve %9‟dur. Bu N grubunda 3 prognostik grup
olduğunu gösterdi; N0-N1, N2 ve N3. Pozitif veya negatif sitolojili plevral efüzyon,
sınırlı hastalık ile yaygın hastalık arasında bir sağ kalıma sahipti.
IASLC tarafından yapılan evre gruplandırması aynı zamanda değişik prognozlu
farklı tümörler önermektedir. Farklı klinik evreler için 5 yıllık sağ kalım oranları IA
için %38, IB için %21, IIA için %38, IIB için %18, IIIA için %13, IIIB için %9 ve
IV için %1‟dir. Ancak yüksek sağ kalım oranına sahip evre IIA tümörlü hastalar
17
(sadece 55 hastadan oluşmakta idi) evre arttıkça prognozun kötüleştiği izlenmiştir
(25).
Yukarıdaki bulgulara dayanarak KHAK için de TNM sınıflaması ve evre I-III‟ün
klinik çalışmalarda erken evre hastalık olarak adlandırma önerilmiştir. TNM
sınıflaması ve evrelemesi; sadece sınırlı ve yaygın hastalık olarak iki seçenekli
sisteme göre KHAK‟ini alt gruplara ayırmaktadır.
UICC akciğer kanseri TNM sınıflamasında yapılan değişiklikler özet olarak;
Tümör boyutuna göre;
UICC 6 TNM sınıflamasında tümör boyutuna göre T1 ve T2 ayrımında eşik
değer 3 cm iken, UICC 7 TNM sınıflamasında eşik değer olarak 2-5 ve 7 cm
kullanılmıştır. 3 cm altındaki tümörler; 2 cm ve altı ve üstü olmak üzere T1a ve T1b
olarak ikiye ayrılmıştır. 3 cm‟nin üzerinde büyüklüğe sahip ve T2 olarak adlandırılan
tümörler ise 5 cm eşik değeri ile T2a ve T2b olarak adlandırılmıştır. Tümör boyutu
7 cm‟den büyük olan tümörler T3 olarak sınıflandırılmıştır.
Satellit nodül varlığına göre değişiklikler;
Primer tümöre eşlik eden tümör nodülleri ise yeniden sınıflandırılmıştır. Primer
tümör ile aynı lobda olan satellit nodüller T3 olarak kabul edilirken, primer tümör ile
aynı akciğer farklı lobda bulunan satellit nodüller T4, karşı akciğerde mevcut
nodüller M1a olarak kabul edilmiştir.
Plevral/perikardiyal metastatik nodül-sıvı varlığına göre değişiklikler;
Klinik olarak plevral veya perikardial sıvı/nodül içeren olgular ise T4‟den M1a
bölümüne yer değiştirmiştir.
Uzak organ yayılımına göre değişiklikler;
Uzak metastaz nedeniyle M1 olarak tanımlanan durumlar M1b olarak yeniden
tanımlanmıştır.
Histolojik farklılığa göre değişiklikler;
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri yanında, küçük hücreli akciğer kanseri ve
karsinoid tümörlerde de UICC 7 TNM sınıflamasının kullanılması önerilmiş ve
geçerli kabul edilmiştir.
18
IASLC nodal harita;
Yeni IASLC nodal bölge ve lenf nodu istasyonlarının daha kesin tanımlamaları
yapılmıştır.
Histolojik değerlendirme önerisi;
T2 tümör olarak kabul edilen visseral plevra invazyonunun belirlenmesi için
elastik boya kullanılması tavsiye edilmiştir.
Tablo 2.2.1: UICC 7. Akciğer Kanseri Evrelemesinde T (tümör) Tanımlayıcısı:
TX
Primer tümörün değerlendirilemediği durumlar ya da balgam veya bronşial lavajda malign
hücrelerin saptanması ile tümör varlığının gösterildiği; ancak bronkoskopi ya da
görüntüleme yöntemleri ile tümörün saptanamadığı durumlar
T0
Primer tümör kanıtı yok
TIS
İnsitu kanser
T1
Lob bronşundan daha proksimalde bronkoskopik invazyon kanıtı olmaksızın (ana bronşta
tümör yok), normal akciğer veya visseral plevra ile çevrili, en geniş yerinde ≤ 3 cm tümör
T1a
Tümörün en geniş yerinde çapı ≤ 2 cm
T1b
Tümörün en geniş çapı > 2 cm, 3 ≤ c m
T2
Tümörün en geniş çapı < 3 cm, ≤ 7 cm ya da
Aşağıdaki özelliklerden birini taşıyan tümör;
Karinadan 2 cm veya daha distalde ana bronş invazyonu
Visseral plevra invazyonu
Bir akciğerin tamamını tutmayan, hiler bölgeye doğru uzanan obstrüktif pnömoni veya
atelektazi
T2a
Tümörün en geniş çapı > 3 cm, ≤ 5 cm
T2b
Tümörün en geniş çapı > 5 cm ≤ 7 cm
T3
> 7 cm tümör ya da
aşağıdaki yapılara direkt olarak invazyon gösteren herhangi bir tümör; göğüs duvarı
(superior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal
perikard ya da ana bronşta invazyon gösteren tümör (karina tutulumu olmaksızın, ana
bronş 2 cm içinde) ya da bir akciğerin tamamında obstrüktif pnömoni veya atelektaziye
neden olan tümör ya da primer tümör ile aynı lobda ayrı tümöral nodül/nodüllerin varlığı
T4
Aşağıdaki yapılardan birine invazyon gösteren herhangi bir tümör;
Mediasten, kalp, büyük damarlar, rekürren larengeal sinir, özofagus, vertebra cismi,
karina. Aynı tarafta primer tümörden farklı lobda nodül/nodüllerin varlığı
19
Tablo 2.2.2: Akciğer Kanseri Evrelemesinde Lenf Nodu (N) Tanımlayıcısı
Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilmesi yapılamadı
NX
N0
Bölgesel lenf nodu metastazı yok
N1
Aynı tarafta peribronşial ve/veya aynı taraf hiler ve/veya intrapulmoner lenf nodu/lenf
nodlarında metastaz veya direkt invazyon
N2
Aynı taraf mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodu/nodlarında metastaz
N3
Karşı taraf mediastinal, karşı taraf hiler, aynı taraf veya karşı taraf skalen veya
supraklavikuler lenf nodu/nodlarında metastaz
Tablo 2.2.3: UICC 7 Akciğer Kanseri Evrelemesinde Metastaz (M) Tanımlayıcısı
MX
Uzak metastaz değerlendirilemedi
M0
Uzak metastaz yok
M1
Uzak metastaz var
M1a
Karşı akciğerde ayrı tümör nodül/nodülleri
Primer tümör ile aynı tarafta plevral nodüller veya malign plevral (veya perikardial) sıvı
M1b
Uzak metastaz
TNM evreleme sisteminin 7. düzenlemesi:
- Gizli karsinom: Tx N0 M0
- Evre 0: Tis N0 M0
- Evre IA: T1a N0 M0
T1b N0 M0
- Evre IB: T2a N0 M0
- Evre IIA: T1a N1 M0
T1b N1 M0
T2a N1 M0
T1b N0 M0
- Evre IIB: T2b N1 M0
T3 N0 M0
20
- Evre IIIA: T1 N2 M0
T2N2 M0
T3N1 M0
T3N2 M0
T4N0 M0
T4N1 M0
- Evre IIIB: T4 N2 M0
Herhangi T N3 M0
- Evre IV: Herhangi T Herhangi N M1a
Herhangi T Herhangi N M1b
2.3. PET-BT:
PET dokuların perfüzyonunu, metabolik aktivitesini ve canlılığını yansıtan
tomografik
görüntüler
ve
kantitatif
parametrelerin
kullanıldığı
noninvaziv
görüntüleme yöntemidir. Bu görüntüleme yöntemi ile metabolik ve fonksiyonel bilgi
elde edilir (26). PET görüntülerinde anatomik lokalizasyon ve uzaysal çözünürlükte
yetersizlik olduğundan sıklıkla lezyonların anatomik lokalizasyonunun yapılabilmesi
amacı ile tomografi ile beraber kullanılarak kesitler birleştirilmektedir ve bu PET-BT
olarak adlandırılmaktadır (27).
PET‟de
görüntüleme
ajanı
olarak
radyoaktif
işaretli
bileşikler
(radyofarmasötik) (18 F-DOPA, 11 C-Kokain vs) veya direkt olarak 15O gibi bir
radyoaktif maddenin kendisi (radyonüklid) görüntüleme yapılacak sisteme verilerek
görüntü alınmaktadır. Radyonüklidlerin üretildiği aygıta siklotron, görüntüleme
yapılan alete ise PET tarayıcısı adı verilmektedir (Şekil 2.3.1) (11).
21
Şekil 2.3.1: Radyonüklidlerin üretildiği aygıt; siklotron
PET‟de kullanılan radyofarmasötik ve radyonüklid maddelerin en önemli
özelliği vücudun temel yapı taşları olan karbon (C), oksijen (O2), flor (F) ve azot (N)
gibi elementleri içermeleri ve vücutta biyolojik olarak bu moleküller gibi
davranmalarıdır. Radyoaktif olmayan karbon, azot, oksijen ve flor molekülleri ile
aynı fizyolojik ve metabolik yolları izleyen bu moleküller saldıkları uygun enerjideki
ışınlar sayesinde vücut içerisinde takip edilebilmekte ve dahil oldukları fizyolojik ve
metabolik yolların moleküler düzeyde görüntülenmesine olanak sağlamaktadır. Bu
amaçla pozitron salıcısı radyonüklidlerle yapılan PET görüntüleme çalışmalarında
işaretlenmiş glukoz, amino asit, hormon molekülleri veya metabolik prekürsörler
kullanılmaktadır.
Günümüzde
PET
çalışmalarında
en
sık
olarak
flor
kullanılmaktadır. Florun yarı ömrü 110 dakikadır ve siklotronda oksijenin protonla
bombardımanı sonucunda oluşmaktadır. Bu şekilde elde edilen flor-18, D-glikoz
analoğu ile bağlanarak 2-floro-2-deoksi-D-glikoz (FDG) üretilmektedir (11).
PET ile metabolik ve fonksiyonel bilgi sağlanması sonucunda; birçok
patofizyolojik durumda yapısal bozuklukların oluşmadığı erken dönemde meydana
gelen biyokimyasal ve metabolik değişiklikleri tespit ederek erken tanıya olanak
sağlar.
22
2.3.1. PET’in Tarihçesi:
Radyonüklidlerin üretildiği siklotron ilk olarak 1929 yılında A.B.D.‟de
kullanılmıştır. Pozitron salıcısı radyonüklidlere olan ilgi 1940 yılında Kamen ve
Ruben‟in karbon-14 (C14)‟ü keşfi ile başlamıştır. Pozitron görüntüleme ile ilgili ilk
çalışmalar 1950 ve 60‟lı yıllarda başlamış, bu amaçla Anger kamera ve iki detektörlü
sistemler kullanılmıştır. İlk PET cihazı 1973 yılında kullanılmaya başlamıştır.
Malign hücrelerdeki artmış aerobik glikolizis yaklaşık 70 yıl önce Warburg
tarafından tanımlanmıştır (11).
İlk yıllarda sadece bilimsel araştırmalar amacıyla kullanılan PET daha sonraki
yıllarda yüksek tanısal potansiyeli ile rutin klinik uygulamalar arasına girmiştir. PET
tarayıcıları başlangıçta tek kesitlik görüntüler alan ve ortalama 32 NaI (Tl)
detektöründen oluşan sistemler iken (çözünürlük ~ 2 cm) takip eden yıllar içerisinde,
farklı kristal (LSO, BGO gibi) yapısında ve daha çok sayıda detektörden oluşan, aynı
anda birkaç kesit görüntü alabilen sistemler haline dönüşmüştür. Böylece çözünürlük
2 cm‟den 1 cm‟nin altına inmiştir (28).
2.3.2. Temel Prensipler:
Pozitron (ß+), negatron (ß-) olarak da adlandırılan elektron ile aynı kütleye
sahip ancak elektrondan farklı olarak pozitif yüklü, partiküler bir radyasyondur.
Pozitron yayıcı radyonüklidler düşük atom numaralı ve kısa yarı ömürlü
elementlerdir. Çok kısa yarı ömürlü oldukları için pozitron yayıcılarının belirli
üretim merkezlerinden dağıtımları mümkün değildir (29). Pozitron yayan pek çok
izotop siklotronlarda oksijen-15, nitrojen-13, karbon-11, flor-18 ya da jeneratör
sistemlerinde (rubidyum-82) üretilmektedir. Siklotronlarda yapay olarak oluşturulan
ve çekirdeklerinde proton fazlalığı olan pozitron yayıcı radyonüklüdler bozunurken
birbirine 180 derece zıt hareket eden 511 kiloelektronVolt (keV) sabit enerjide iki
gama ışını yayarlar, bu olaya anhilasyon denir (Şekil 2.3.2). Oluşan yüksek enerjili
foton çiftleri eş zamanlı deteksiyon yapabilen PET kameraları ile lokalize
edilebilirler. Pozitronun salındıktan sonra anhilasyon oluşuncaya kadar geçen sürede
kat ettiği mesafe PET tarayıcının çözünürlüğünü belirleyen önemli bir faktördür. Bu
23
mesafenin artması çözünürlüğü olumsuz yönde etkilediği gibi kantitasyon
(sayısallaştırma) hatalarına da neden olur (11).
Şekil 2.3.2: Anhilasyon olayı
Görüntüleme ajanının enjekte edilmesi sonrasında vücut içerisindeki organlardan
kaynaklanan gama fotonları (emisyon görüntüleme) detektörlere ulaşmak üzere
yolları üzerindeki değişik yoğunluktaki dokulardan geçerler ve bu esnada belli
oranlarda soğurulurlar. Soğurulma miktarı fotonun kat ettiği mesafe ve içerisinden
geçtiği dokunun yoğunluğu ile doğru orantılıdır, yoğun olan dokularda daha fazla
soğurulmaktadır. PET görüntülemede kullanılan gama fotonlarının enerjilerinin
yüksek olması (511 keV) soğurulmanın belli bir oranda sınırlı kalmasını sağlar;
ancak yüksek çözünürlüklü görüntüler elde etmek için bir düzeltmenin yapılması
gerekir. Bu işleme soğurulmanın düzeltilmesi (atenüasyon korreksiyon) adı verilir.
PET kameralarının çoğunda atenüasyon katsayısını hesaplayıp düzeltebilecek
24
teknikler mevcuttur. Böylece invivo radyofarmasötik konsantrasyonunun mutlak
ölçümü sağlanmış olur (30).
2.3.3. Görüntüleme Yöntemleri:
PET taramalarını 2 (2-D) veya 3 (3-D) boyutlu olarak yapmak mümkündür. 2D görüntülemede detektörler arasına kurşun veya tungsten septalar konulmak
suretiyle saçılmış radyasyonun detektörlere ulaşması önlenir (Şekil 2.3.3). Bu şekilde
yapılan taramalarda toplam sayım yaklaşık % 10-15 oranında azalmakla birlikte
görüntü kalitesinde belirgin iyileşme sağlanır. PET görüntüleme genel bir kural
olarak; toplam sayımın yeterli olduğu durumlarda mutlaka 2-D tarama yapılır (11).
Detektörler arasında septalar olmaksızın yapılan taramalara ise 3-D tarama adı
verilir. Bu tip taramalarda her bir detektör daha geniş bir alandan sayım alır ve sayım
hızı yaklaşık 5-6 katına çıkar. Bu nedenle 3-D taramalarda daha az miktarlarda
görüntüleme ajanı kullanarak daha kısa süreler içerisinde tetkiki tamamlamak
mümkündür. 3-D taramalar genellikle santral sinir sistemi görüntülemelerinde ve
çocuk hastalarda kullanılır. Daha çok bilgisayar hafızası gerektirmesi ve veri
işlemlemesinin uzun sürmesi, elde edilen toplam sayımların daha fazla oranda
saçılmış radyasyon içermesi nedeniyle görüntü kalitesinin 2-D taramaya göre daha
düşük olması, sayım hızının çok yüksek olması sonucu sistemin paralize olma
olasılığının artması, 3-D taramanın dezavantajlarıdır. 3-D taramalarda LSO ve NaI
(Tl) kristalli tarama sistemleri ile BGO kristalli sistemlere oranla daha verimli
sonuçlar elde edilebilir (31).
PET ile BT görüntülerinin kombinasyonu ile elde edilen PET/BT sayesinde;

lezyonların daha doğru lokalizasyonu,

daha hızlı ve doğru atenüasyon düzeltilmesi,

daha hızlı görüntüleme,

kısa yarı ömürlü F18-FDG‟nin daha efektif kullanımı,

BT‟de izlenen lezyonların metabolik aktivitelerinin ortaya konulması
sağlanır (32).
25
Şekil 2.3.3: PET görüntüleme sistemi
2.3.4. PET Radyofarmasötik Ajanları:
PET görüntülemede kullanılan radyonüklidlerin fizik yarı ömürleri 1.3 ile 110
dakika arasında değişmektedir. Radyonüklüdin kısa yarı ömürlü olması PET
görüntüleme merkezlerinin kendilerinin üretim yapmasını gerektirmektedir. Bu
nedenle yarı ömrü 2 saat olan F18 ile işaretlenmiş bileşikler kullanılmaktadır.
Böylece üretim yapan merkezlerden satın alınıp kullanılmasına olanak vermektedir.
Tablo 2.3.1‟de kullanılan radyonüklidler ve yarı ömürleri özetlenmiştir (11).
Radyonüklid
Yarı ömür (dk)
Rubidyum-82
Oksijen-15
Nitrojen 13
Karbon-11
Galyum-68
Flor-18
1,25
2,07
9,96
20,4
68,3
109,7
Tablo 2.3.1: Radyonüklid ve yarı ömürleri
26
2.3.5. PET’in Kullanım Alanları:
PET ile görüntüleme yaklaşık 25 yılı aşkın bir süredir kullanılmakta ve gelişim
süreci halen devam etmektedir. Özellikle daha hızlı görüntüleme, daha stabil bir
mekanik oluşturma, daha yüksek çözünürlük sağlama, daha kolay anlaşılır ve
kullanılabilir bir yazılım oluşturmak ve maliyetleri daha aşağılara çekmek üzere
çalışmalar
sürdürülmektedir.
Kullanılan
radyofarmasötiğin
özelliğine
göre
biyokimyasal, metabolik veya fonksiyonel parametreler invivo görüntülenebilir. PET
görüntüleme günümüzde en çok onkoloji (%74), kardiyoloji (%17) ve nöroloji (%9)
alanlarında kullanılmaktadır. Doku perfüzyonu, oksijen kullanımı, glikoz, protein ve
nükleik asit metabolizması ve östrojen reseptör dağılımı PET ile ölçülebilen
parametrelerdir (11).
2.3.6 PET’in Onkolojik Kullanım Alanları:
Rutin klinik uygulamada en sık kullanılan PET parametresi glikoz
metabolizmasının izlenmesidir. F18-FDG‟un intravenöz enjeksiyonu sonrasında
invivo olarak glikoz analoğu gibi davranır, böbrek tübüler hücreleri haricinde
hücreler FDG ile glikozu ayırt edemezler (32). F18-FDG malign hücreler gibi
metabolik olarak aktif ve artmış glikoz kullanımı izlenen alanlarda lokalize olur.
F18-FDG glikoza benzer şekilde glikoz taşıyıcı proteinler (GLUT) ile hücre içine
alınarak glikolize katılır, hekzokinaz enzimi tarafından fosforile edilerek F18-FDG6-fosfat oluşturulur. Ancak F18-FDG-fosfat bundan sonraki aşamalara katılmaz ve
glikoliz hızıyla orantılı olarak hücre içinde birikir. F18-FDG pozitron yayarak
ortamda bulunan serbest bir elektron ile birleşerek enerjiye dönüşür ve birbiri ile 180
derece açı yapan 511 keV enerjiye sahip iki anhilasyon fotonu oluşturur. Oluşan bu
fotonları tespit etmek amacıyla sodyum iodid ya da bizmut germenat sintilasyon
kristalleri içeren detektörler kullanılmaktadır (33).
Normal hücreler ile karşılaştırıldığında tümör hücrelerindeki azalmış glukoz-6fosfataz enzim düzeyleri, buna karşın artmış hücre proliferasyonu ve hücresel enerji
ihtiyacı FDG-6-fosfatın hücre içinde daha uzun sure lokalize olmasını sağlar. Düşük
glikoz-6-fosfataz enzim aktivitesi ile birlikte dokulardaki FDG konsantrasyonu plato
27
düzeyine ulaştığında, FDG görüntüleri rölatif glikolizis hızını yansıtır. Bu denge
durumuna normal beyin, kalp ve beyin tümörlerinde enjeksiyondan 45-60 dakika
sonra ulaşır (34).
Ancak FDG kanser spesifik bir ajan olmayıp; sarkoidoz, tüberküloz, fungal
enfeksiyon ve serebral abse gibi pek çok enfeksiyöz ve inflamatuar hastalıkta da
artmış tutulum göstermektedir. Bununla birlikte malign lezyonlarda, benign
patolojilerin aksine geç döneme kadar izlenen FDG retansiyonu ayırıcı tanıda kısmen
de olsa fayda sağlamaktadır (35).
FDG uptake düzeyi plazma glikoz düzeyinden etkilenmektedir ve yüksek
glisemi düzeylerinde tümör dokusundaki FDG tutulumunun azalır. FDG uptake
düzeyinin glikoz tarafından inhibe edilmemesi için en az 4 saat açlık ve 150-200
mg/dL altında kan şeker düzeyi gereklidir. Myokard aktivitesinin minimum olması
ve mediastinal metastazların yüksek duyarlılıkla tespiti için ise 12 saat açlık
önerilmektedir. FDG ile yapılan onkolojik çalışmalarda 10-20 mCi FDG‟nin i.v.
enjeksiyonundan sonra kas tutulumunu azaltmak için hasta sakin ve rahat bir
ortamda, hareketsiz bir şekilde FDG dağılımının dengeye ulaşması ve ideal tümör
tutulumunun oluşması için yaklaşık 60 dakika bekletilir. Sonra mesane boşalttırılır ve
PET görüntüleme yapılır. Tüm vücut görüntüleme süresi (onkolojik değerlendirme
için kafa tabanından uyluk bölgesine kadar) ortalama 45-60 dakikadır (36).
PET‟in en önemli özelliklerinden birisi sayısallaştırılabilmesidir. Normal ve
patolojik dokulardaki F18-FDG tutulumunun saptanması için görsel değerlendirme,
standardize edilmiş tutulum değeri (SUV) kullanılmaktadır. Bir lezyonun artmış 18FDG aktivitesine sahip olup olmadığını gösteren ve malign/benign dokuların
ayırımını
değerlendirmede
kullanılan
kantitatif
bir
kriterdir.
Bu
amaçla
kullanılabilecek diğer bir yöntemde dinamik PET çalışması ile elde edilebilecek olan
metabolik glikoz hız ölçümüdür. Ancak metabolik glikoz hız ölçümünün karmaşık
olması ve yapılan çalışmalarda SUV değeri ile yüksek korelasyon göstermesi
nedeniyle günlük pratikte kullanılmamaktadır (37). SUV değeri, seçilmiş bir alan
içerisindeki ortalama aktivitenin (mCi/ml) enjekte edilen doza (mCi/kg) bölünmesi
ile elde edilir (38).
28
SUV= seçilmiş ilgi alanındaki ortalama aktivite (mCi/ml)/enjekte edilen doz (mCi)/vücut
ağırlığı (kg)
Genel olarak SUV >2,5 olan değerler malign olarak kabul edilmektedir; ancak
akut
enfeksiyon
gibi
başka
durumlarda
da
yüksek
F18-FDG
tutulumu
izlenebilmektedir.
PET’in Onkolojik Kullanımı:

Primeri bilinmeyen kanserlerde primer tümör ve metastazlarının
araştırılması,

Radyasyon nekrozu ile rezidü ve/veya nüks tümöral kitlenin ayrılması,

Cerrahi sonrası nükslerin belirlenmesi,

Hasta hakkında prognostik değerlendirmeler yapılması,

Tümörün progresyon/regresyonunun değerlendirilmesi,

Tedavi öncesi evreleme,

Tümörün tedaviye (kemoterapi, radyoterapi) yanıtının değerlendirilmesi,
tedavi sonrası yeniden evreleme,

Akciğer nodüllerinin benign/malign ayırıcı tanısı,

Uygun biyopsi alanının belirlenmesi,

Radyoterapi uygulanacak alanın belirlenmesidir (34).
2.4. Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde FDG PET’in Kullanımı
2.4.1. Soliter Pulmoner Nodül:
Soliter pulmoner nodüller (SPN) sık görülen, çapları 1- 3 cm arasında değişen
parankimal lezyonlardır. SPN diyebilmek için lezyon tek olmalı, normal akciğer
dokusuyla çevrelenmeli ve beraberinde obstrüktif atelektazi veya hiler genişleme
olmamalıdır. Genellikle bu lezyonlar kalsifiye değildir. Bu lezyonlar boyutları,
hastanın yaşı ve sigara içme hikayesine göre bazı durumlarda malignite riski taşırlar.
Bu oran % 20-80 arasında değişmektedir (39).
Geçmişte, SPN akciğer kanserlerinin 1/3‟ ünde bulunmaktadır şeklinde
bildirilmiştir. Fakat günümüzde yeni tarama teknikleri ile SPN‟lerin akciğer
29
kanserlerinin büyük bir kısmında önceden var olduğu gösterilmiştir. Chang ve
Sugarbaker;
bu lezyonların tedavi edilebilir akciğer kanserlerine neden
olduklarından, uygun şekilde tanımlanıp takip edilmelidir olarak bildirmişlerdir (40).
Geleneksel olarak bu lezyonlar düzenli aralıklarla BT, fiberoptik bronkoskopi,
biyopsiler ve/veya eksizyonlar ile takip edilmektedir. Bazı merkezlerde iğne
aspirasyon biyopsileri sık kullanılmaktadır oysa bu biyopsilerin yalancı negatif
sonuçları ve pnömotoraks riskleri vardır. Bu nedenle invaziv olmayan bir metod
giderek önem kazanmaktadır.
Gould ve arkadaşları tarafından SPN‟lerde FDG PET kullanımının yapıldığı
çalışmaların meta analizi 2001‟de yayınlanmıştır. Bunun sonucunda tümör gelişen
SPN‟lerin benign olanlara kıyasla daha fazla glikolitik aktivite gösterdikleri rapor
edilmiştir. 1990‟lardan beri bildirilen yayınlarda neoplazi gelişen nodüller için
seçicilik % 90-100; duyarlılık ise % 60-80 olarak bildirilmiştir. Aynı meta- analizde
450 pulmoner nödül olan hastada PET‟in duyarlılık ve seçiciliği % 91.2‟dir (41).
FDG PET‟in granülamatoz ve inflamatuvar hastalıklarda kullanılırlığı değişmektedir.
Örneğin Croft ve arkadaşlarının bildirdiği gibi histoplazmozisin yüksek oranda
görüldüğü toplumlarda PET‟in pozitif tahminsel değeri azalmakta ve yalancı pozitif
oranları artmaktadır (42).
Genel olarak; SPN‟lerde kardiyak kan havuzuna göre artmış FDG tutulumunu
gösterebilmek için enjeksiyondan sonra bir saat beklenmelidir. 1 cm‟den daha küçük
çapı olan SPN‟ler malign olsa bile kardiyak kan havuzundan daha az FDG tutulumu
gösterebilir. Bu nedenle bazı merkezlerde, 1 cm‟den küçük SPN‟lerin artmış fakat
kardiyak kan havuzundan daha düşük FDG tutulumları pozitif olarak rapor
edilmektedir. PET 1 cm‟den büyük olan lezyonları belirlemede en iyi tekniktir.
7 mm‟nin altındaki lezyonlarda da negatif prediktif duyarlılığı daha yüksektir.
Akciğerin 7 mm‟den daha küçük lezyonları için BT gerekmektedir. Alt kısımlardaki
lezyonlar üst taraftakilere kıyasla daha fazla hareket ettiklerinden görüntü kaliteleri
daha düşük olmaktadır (43). Bu lezyonlarda PET‟in doğruluğunu artırmak için
Hickeson ve arkadaşlarının önerdiği gibi nicel SUV düzeltmeleri kullanılabilir (44).
Merkezler arasında FDG PET‟in pulmoner nodüllerin değerlendirilmesinde
farklılıklar gösterebilmektedir. Şayet testler öncesi hastalık ihtimali düşük ise PET
30
taraması sonrası kanser ihtimali de düşük çıkmaktadır. Bu hasta grubunda takip için
daha az tetkik gerekli olmaktadır. Ancak PET taraması sonrası kanser ihtimali düşük
olsa bile 6-12 aylık takip önerisi uygundur. Büyük lezyonu, sigara içme hikayesi ve
diğer risk faktörleri de olan hasta için PET taramasının negatif bulunması tümör
olma ihtimalini ekarte ettirmemektedir. Bu hastalarda anatomik görüntüleme
tetkikleri ile takip gerekmektedir. Tüberküloz, granülomatöz lezyonu ve inflamatuar
lezyonu olan hastalarda bazen yalancı pozitif sonuçlar çıkabilmektedir (45).
Nicel SUV kullanımı PET taramalarında malign ve benign ayrımını yapmada
faydalı olmaktadır. Bazı çalışmalarda malign ve benign ayrımı yapmada SUV
değerinin 2.5 üzeri olması kullanılmıştır. Bu değerin üzerindeki lezyonlar malignite
lehine değerlendirilmiştir. Ancak enfeksiyonun varlığı, enjekte edilen doz ve zamanı,
hastanın vücut yapısı ve tarama yapılan vücut bölgesi gibi faktörler SUV‟u
etkileyebilmektedir. Bu nedenle pulmoner nodüller farklı oranda tutulum
gösterebilirler. SUV determinantlarının değişkenliği nedeniyle, 2.3 -2.7 SUVmax
değeri olan lezyonlar gerçek SUV değeri ile aynı kabul edilir, ancak farklılıklar
istatistiksel değişkenlerden kaynaklanır. Bu nedenle gerçek SUV değerine bağımlı
kalmak
lezyonun
yanlış
değerlendirmesine
neden
olabilir.
Nicel
SUV
uygulandığında Hickeson ve arkadaşlarının da bildirdiği gibi, lezyonun BT‟deki
boyutu da hesaba katılmalıdır (44).
PET ve BT‟deki lezyon boyutunu kıyaslamak önemlidir. Bu kıyaslama birleşik
PET-BT tarayıcıları ile ya da iki farklı tarayıcıdan alınan ayrı ayrı görüntüler ile
yapılır (46). Kanser varlığını belirlemede PET görüntüleri için pulmoner nodülün
boyutu çok önemlidir. SPN‟ler de aspirasyon biyopsi ile PET‟in kıyaslandığı çok az
çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalarda da pulmoner nodüldeki kanserleri
belirlemede, aspirasyonun PET‟den daha az duyarlı olduğu bildirilmiştir (47). Bu
aspirasyon ile alınan materyalin az olmasından kaynaklanmaktadır. FDG PET‟in
SPN‟lerdeki etkinliği belirlenmiştir; ancak nodülde kanser prevelansı yüksek olması
durumunda torakotomiden daha az maliyetli olduğu düşüncesi tartışmalıdır (48).
Genel olarak torakotomi ve diğer major girişimlerle kıyaslandığında PET hasta
maliyetini daha aza indirmektedir. Ancak PET rutin tarama da diğer rutin testlere
eklenirse ya da uygulanacak başka bir prosedürün yerine geçmezse hasta takip
31
maliyetini arttıran bir girişimdir (48). Tüm bunlara rağmen SPN‟de değerlendirme
oranı
%90‟ın
üzerinde
olduğu
için
taramada
PET
kullanımı
giderek
yaygınlaşmaktadır.
SPN‟lerde FDG PET‟in kısıtlı yönlerinden birisi de FDG PET‟in bazı akciğer
kanserlerini belirlemede yetersiz kalabilmesidir. Maron ve arkadaşları 2002‟de
yaptıkları çalışmada FDG PET ile belirlenmesi zor olan lezyonları bildirmiştir;
bronkoalveolar karsinom (tümör hücrelerinin selüleritesi ve glikolitik aktiviteleri
düşüktür), karsinoidler gibi nöroendokrin tümörler ve tümör hücreleri büyük mukus
tabakaları halinde olan müsinöz tümörler ve canlı olmayan hücreler PET ile
belirlenmesi zor olan lezyonlardır (49). İnflamatuar durumlarda da yalancı pozitif
sonuçlar olabilmektedir. Özellikle endemik olduğu bölgelerde tüberküloz önemli bir
engel oluşturmaktadır (45). Matthies ve arkadaşlarının yayınladığı çalışmaya göre
enjeksiyon sonrası 1 ve 3. saatlerde FDG tutulumu yüksek olan SPN‟lerin malignite
riski yüksektir, tutulumu azalan lezyonlar ise benigndir (47).
2.4.2. Akciğer Kanserlerinde Lokal ve Bölgesel Lenf Bezi Evrelendirmesi
Akciğer
kanseri
tanısı
konulduktan
sonra,
prognoz
ve
tedavinin
belirlenmesinde bölgesel lenf bezlerinin tutulup tutulmadığını belirlemek önemlidir.
Beklenen yaşam süresi düşük olan ileri (IIIB ve IV) evreli olgularda gereksiz cerrahi
girişimlerden kaçınılması ve diğer tedavi seçeneklerinin uygulanması fikir birliğine
varılmış bir görüştür. KHDAK kanserlerinde teşhis anında hastaların %65-80‟inin
inoperabl olduğu tahmin edilmektedir (50). İleri derecede invaze tümör (T4),
kontralateral mediastinal lenf bezi tutulumu (N3) ve/veya toraks dışı metastaz varlığı
(M1) inoperabilite için tam fikir birliğine varılmış kriterlerdir. Toraks BT akciğer
kanserinde temel görüntüleme yöntemidir; bu amaçla sıklıkla kullanılmaktadır,
faydalı bir test olmasına rağmen lokorejyonel lenf nodu tutulumunu belirlemedeki
duyarlılık ve seçiciliği yüksek değildir (51). Mediasten tutulumda BT ile benign ve
malign ayırımını yapmada 1 cm kritik sınırdır. Görüntüleme yöntemi olarak sadece
toraks BT kullanıldığında T1 tümör, yassı hücreli karsinom hücre tipi ve BT‟de 1
cm‟den küçük lenf bezi haricindeki hastalara invaziv evreleme önerilmiştir (Şekil
2.4.1) (52). Dwamena (1999) ve Gould‟a (2003) göre de bu lezyonlar için MR da
BT‟den daha duyarlı değildir (53-54). Bazı lenf bezleri benign bir olaydan dolayı
32
büyümüş olabilir ya da boyutu küçük olduğu halde lenf bezlerinde tümör
infiltrasyonu olabilir.
Şekil 2.4.1: ESTS‟nin tek başına toraks BT ile mediastinal lenf bezi evrelemesinde önerdiği
rehber
Ben ve arkadaşları PETin mediastinal lenf bezi evrelemesinde BT‟den daha
uygun bir teknik olduğunu prospektif çalışmalar ile bildirmiştir. Geçtiğimiz dekat
içerisinde PET‟in nodal evrelemede BT‟den daha etkin olduğunu bildiren birçok
çalışma yapılmıştır. Dwamena ve arkadaşları 14 çalışmanın meta analizinde PET ve
BT taraması yapılan toplam 2226 hastanın incelemesinde PET‟in % 91 oranında
33
daha duyarlı olduğunu BT‟nin duyarlılık oranının ise % 79 olduğunu bildirmişlerdir.
Mediastinal lenf bezi değerlendirmesinde PET duyarlılığı % 77 BT seçiciliği ise %
60 olarak bulunmuştur (53). Gould ve arkadaşlarının 2003 yılında yaptıkları bir meta
analizde PET‟in mediastinal lenf bezi değerlendirmesinin 39 çalışmada BT‟den daha
gerçek sonuç verdiği bildirilmiştir. BT‟nin seçiciliği % 79, duyarlılığı ise % 61;
PET‟in seçiciliği %85 duyarlılığı da % 90 olarak bulunmuştur. Büyümüş lenf bezleri
ile yapılan 14 çalışmada PET‟in BT‟den daha duyarlı ancak daha az seçici olduğu
bulunmuştur (54).
Toloza ve arkadaşlarının yaptığı literatür analizinde benzer sonuçlar
bulunmuştur. PET çalışmaları BT ve transözofageal USG‟den daha gerçek sonuçlar
sağlamıştır (13). Transözofagial endoskopik USG hala araştırma aşamasındadır
ancak PET ile birlikte kullanımın daha yararlı olacağı tahmin edilmektedir.
Duyarlılığının % 85-90 olmasının anlamı PET ile mediastendeki % 10-15
oranındaki nodal metastazların değerlendirilememesidir. Ayrıca anlamlı derecede
yalancı pozitif sonucun olduğu anlamı da çıkmaktadır. Bu alanda çalışanların ortak
görüşü inflamatuar hastalıkların varlığı PET duyarlılığını azaltmaktadır. Tüberküloz
prevelansı yüksek olan toplumlarda PET seçiciliği farklılıklar gösterebilmektedir.
Histoplazmosiz ve sarkoidoz da benzer şekilde yalancı pozitif sonuçlara yol
açabilmektedir. Seçiciliği ve duyarlılığı yüksek olmasına rağmen PET taramasında
negatif sonuç alınması metastazın olmadığı anlamına gelmemektedir. Benzer şekilde
PET sonucunun pozitif çıkması da %100 tümör varlığı anlamına gelmez (39).
Granülomatoz hastalık oranı rölatif olarak daha yüksek olan Kore‟den Kang ve
arkadaşları tarafından yapılan bir bildiride SUVmax 3.4‟ün üstündeki taramaların
malignite lehine değerlendirilmesi gerektiği vurgulanmıştır (45). PET-BT tekniği
doğruluk oranı yalnız başına PET kullanımından daha yüksektir. Lardinois ve
arkadaşlarının 2003 yılında yaptığı çalışmada ayrı ayrı BT ve PET uygulanan 49
hastanın 20‟sinde PET-BT tekniğinin ek bilgiler ve metastaz evrelemesinde PET-BT
entegrasyonun 8 hastanın ikisinde daha kesin tanı sağladığını bildirmişlerdir. PETBT entegrasyonu diğer taramalara göre daha doğru sonuçlar sağlamaktadır. Lenf bezi
evrelendirilmesi de daha doğru olmaktadır (55).
34
Benzer sonuçlar Antoch ve arkadaşları tarafından da bildirilmiştir. KHDAK
tanısı olan 27 hastanın incelemesinde PET-BT entegrasyonun 26 hasta, BT‟nin 19
hasta, PET‟in de 20 hastada doğru evreleme yapabildiğini göstermişlerdir. PET-BT
ile BT ve PET in tek başına yapıldığı incelemelerdeki fark anlamlıdır. PET-BT
entegrasyonunda daha fazla hastanın primer evrelendirilmesi yapılabilmiştir.
Bölgesel bezi evrelemesinde PET-BT doğruluğu % 93, PET‟inki % 89 ve BT‟ninki
%63‟dür. PET‟in akciğer kanseri değerlendirmesinde uygun bir metot olduğu açıktır,
PET‟in BT ile birleştirilerek kullanımı bu metodun doğruluğunu artırmaktadır. Bu
nedenle pek çok merkezde PET veya PET-BT akciğer kanserli hastaların ilk
değerlendirmesinde kullanılmakta; bu şekilde cerrahiden yarar görecek hastalar
belirlenmektedir (56). Birçok merkezde, toraks BT‟sinde ya da PET‟inde metastaz
olmayan hastalara mediastinoskopi yapılmaksızın cerrahi uygulanmaktadır. Genel
olarak BT negatif olsa bile PET‟i pozitif olan hastalara invaziv evreleme yapılır.
ESTS; PET-BT‟de mediastinal lenf bezinde tutulum olmayan evre 1 hastalara
invaziv evrelemenin kesin endike olmadığını belirtmiştir. Ancak santral tümör, PETBT‟de N1 hastalık, primer tümörde düşük FDG tutulumu ve BT‟de 16mm‟den büyük
lenf bezi varlığında invaziv evreleme önerilmektedir (Şekil 2.4.2) (52). Pozitif PET
ve BT taraması olan hastalarda yalancı pozitiflik oranı nedeniyle Silvestri ve
arkadaşları doku örneklemesi yapılmasını önermektedir. Genel olarak yalancı negatif
hastalarda lenf bezlerindeki metastatik tutulum düşük orandadır ve henüz
ispatlanmamış olsa da bu hastaların prognozunun daha iyi olduğu düşünülmektedir
(57).
35
Şekil 2.4.2: ESTS‟nin PET-BT ile mediastinal lenf bezi evrelemesinde önerdiği rehber
2.4.3. Uzak Metastazların Değerlendirilmesi:
Mediastinal lenf bezi metastazı olan hastaların kür şansı düşüktür. Uzak
metastazı olan akciğer kanserinde ise cerrahi tedavi yapılmaz. Tanı konulduğunda
uzak metastaz oranı genellikle %10-20‟dir (39). Akciğer kanseri hastalarının toraks
dışı metastazlarını belirlemede PET artan bir öneme sahiptir. Birçok çalışmada;
(Lowe, Mac Manus ve Hicks) konvansiyonel tetkiklerin kullanılarak evrelemenin
36
yapıldığı vakalarda tümörün evresine bağlı olarak PET ile %5-20 oranında uzak
metastaz tespit edildiği bildirilmiştir (58-59-44).
PET‟in yüksek oranda doğru sonuçlar verdiği alanlar adrenal bez ve
kemiklerdir. Adrenal bez metastazı ile ilgili olarak Gupta PET‟in %90 doğru sonuç
verdiğini bildirmiştir (60). Osteolitik kanser metastazlarında PET diğer kemik tarama
tetkiklerine kıyasla daha düşük oranda yalancı pozitif sonuç sağlamaktadır
(dejeneratif değişiklikler diğer tarama tetkiklerinde yalancı pozitifliğe sebep
olabilirken PET‟de bu oran daha azdır). İskelet sistaminin kemik tarama testleri ile
taranmasının duyarlılığı, seçiciliği ve pozitif ve negatif prediktif değeri sırasıyla
%81, %78, %43 ve %93 iken FDG PET ile taramada bu oranlar %73, %88, %46 ve
%97 olarak bildirilmiştir (60). Gayed ve arkadaşları FDG PET‟in diğer kemik tarama
testlerine kıyasla akciğer kanseri kemik metastazlarında daha seçici ve negatif
prediktif değerinin daha yüksek olduğunu bildirmiştir (61). Bazı lezyonların FDG
PET ile görüntülenememesi nedeniyle daha fazla veriye ihtiyaç duyulmaktadır ve
klasik kemik tarama metotlarından vazgeçmek henüz uygun değildir. Joo Won Min
ve arkadaşları 2008‟de yaptıkları çalışmada,
KHDAK‟inde kemik metastazının
değerlendirilmesinde PET-BT ile kemik sintigrafisi ve alkalen fosfataz değerlerini
karşılaştırmışlar ve nodal evrelemenin gerek olmadığı yaygın hastalığı olan
hastalarda kemik sintigrafisi ve alkalen fosfataz değerleri kemik metastazını
değerlendirmek için yeterli olduğu sonucuna varmışlardır. Eğer nodal evreleme
yapılacaksa PET-BT kemik metastazı değerlendirmesi için yapılmalıdır (62).
FDG tutulumuna bağlı olarak plevral efüzyonların malign olup olmadıklarını
belirlemede de FDG PET ümit vericidir. Gupta ve arkadaşları FDG tutulumu yüksek
olan plevral efüzyonların daha düşük tutulumu olan veya tutulumu olmayan
lezyonlara kıyasla malign olma olasılıklarının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir
(63). FDG PET çalışmalarının kullanılabileceği bir diğer bölge de karaciğer
metastazlarının değerlendirilmesidir. Karaciğer taramasında BT‟ye kıyasla FDG PET
daha düşük oranda yalancı pozitif sonuç vermektedir. Duke Üniversitesi‟nden bir
yayında akciğer kanserli 100 hastanın karaciğer taramasında PET BT‟ye kıyasla
% 50 daha az oranda karaciğer lezyonu belirlemiştir; ancak BT ile belirlenenlerin
yarısında lezyon malign değilken PET ile belirlenenlerin hepsi maligndir. Yani
37
PET‟in yalancı pozitif oranı daha düşüktür. Akciğer kanserlerinin karaciğer
metastazını belirlemede PET ile yapılan çalışmaların meta analizi PET‟in BT‟den
daha duyarlı olduğunu göstermiştir (64).
Rutin PET taramasına beyin dahil edilmemektedir. Bunun nedeni normal beyin
dokusunu FDG tutulumunun çok yüksek olmasıdır. Yani akciğer kanserinin beyin
metastazında FDG tutulumunu görüntülemek çok zordur. Şayet beyin metastazından
şüpheleniliyorsa konvansiyonel tetkiklerin kullanılması daha doğru bir yaklaşımdır.
Ludwig ve arkadaşlarının 2002‟de yaptıkları çalışmada PET‟in beyin metastazlarını
görüntülemedeki yetersizliği belirtilmiştir (65). Bu nedenle beyin metastazı
düşünülen olgularda PET kullanılmamalıdır.
Daha iyi evreleme yapmak hasta tedavisinin daha iyi yapılabilmesini sağlar.
Van Tintere ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada yeni tanı konulmuş akciğer
kanserli hastalarda PET‟in de dahil edildiği konvansiyonel görüntüleme teknikleri ile
torakotomiler karşılaştırılmış; sonucunda PET‟in de dahil edildiği konvansiyonel
görüntüleme yöntemlerinin KHDAK‟inde 5 hastadan birine uygulanan gereksiz
torakotomileri azalttığı bildirilmiştir (66). Bu azalma birçok merkez tarafından hasta
maliyetini düşürme olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle primer akciğer kanseri
olan hastalara birçok merkezde gereksiz cerrahi girişim uygulamamak için PET
kullanılmaktadır.
Yassı hücreli karsinoma ve adenokarsinoma yüksek FDG tutulumu olan
tümörlerdir bunların aksine karsinoidler ve bronkoalveolar kanserlerin FDG
tutulumu oldukça azdır (49). Tedavi edilmemiş küçük hücreli akciğer kanserlerde
(KHAK) yoğun bir FDG tutulumu vardır ve büyük kitle görüntüsü bulunur. KHAK
ile veriler çok az olmasına rağmen Zhao ve arkadaşları 2002‟de yaptıkları çalışmada
plevra ve kemik gibi, birçok aktif doku takip etmede FDG tutulumun yeterli
olduğunu bildirmişlerdir (67). Bu nedenle KHAK‟de FDG kullanımı giderek
artmaktadır. Hastaya radyoterapi uygulaması ve radyoterapinin dozu kararında
önemli bilgiler sağlamaktadır. Pandit ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada FDG
tutulumu yüksek olan KHAK tanılı hastalarda prognozun daha kötü olduğu
bildirilmiştir (68). KHAK tedavisinde PET‟in rolü ile ilgili çalışmalar hala devam
etmektedir.
38
2.4.4. Toraksın PET Görüntülemesindeki Teknik Değerlendirmeler:
Kullanılan kameraya göre değişen performans farklılıkları bulunmaktadır.
Lardinois‟in
de
bildirdiği
gibi
primer
ve
metastatik
akciğer
kanserinin
değerlendirilmesinde PET-BT entegrasyonu tek başına PET‟den daha iyi sonuçlar
sağlamıştır (55). Tüm PET taratıcıları eşit özellikte değildir. Örneğin daha ucuz olan
ve kemik taramalarında kullanılan Dual-head gama kameraları (DHCD) daha düşük
oranda duyarlı kameralardır. Bu cihaz çok küçük odakların belirlenmesinde yeterince
duyarlı değildir. En az 1,5 cm‟lik metabolik aktivite artışlarını belirleyecek
kapasitededir (39).
Shreve ve arkadaşlarının 1998‟de yaptığı çalışmada erken yıllarda yapılmış
DHCD ile PET‟i kıyasladıklarında ilk kameraların 3 cm‟den küçük olan lezyonları
ve abdominal lezyonları tanımlamadaki yetersizliği görülmüştür (39). Delshaye ve
arkadaşlarının 2003‟te yaptığı bir çalışmada DHCD‟lerin PET‟i anormal olan 145
hastanın 105‟inde doğru sonuç verdiğini (%89 doğruluk ) ancak boyutu 1.5 cm‟nin
altında olan lezyonlarda başarısız olduğunu (%17 doğruluk) göstermişlerdir. Bu
çalışma sonunda DHCD‟nin akciğer kanseri görüntülemesi için uygun bir teknik
olmadığı sonucuna varılmıştır (69).
39
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı‟nda 2006
Kasım – 2010 Şubat tarihleri arasında KHDAK tanısı ile PET-BT çekilmiş 207 olgu
prospektif olarak değerlendirildi. Bu olgulardan; transbronşial iğne aspirasyonu
(TBNA), mediastinoskopi, ve torakotomi ile lenf bezi örneklemesi yapılan 143 olgu
çalışmaya alındı. Olguların tümü girişim öncesi anamnez, fizik muayene, solunum
fonksiyon testleri (SFT), elektrokardiyografi (EKG), kan biyokimyası ve hemogram
testleri, postero-anterior (PA) ve lateral akciğer grafileri, bilgisayarlı toraks
tomografisi ve PET-BT ile değerlendirildi. Testler ve invaziv girişimler TNM
evrelemesine göre uygulandı. Çalışmaya alınan olguların yaş, cinsiyet, işlem
sırasında açlık kan şekeri, DM öyküsü, tüberküloz öyküsü, kemoterapi ve/veya
radyoterapi öyküsü, kitlenin yerleşimi, kitlenin ve mediastinal lenf bezlerinin
SUVmax değeri, mediastinal lenf bezlerinin toraks BT‟ye göre boyutları, hücre tipi,
örneklenen lenf bezlerinin patoloji sonuçları analiz edildi.
Olgulardan 75‟ine (%52,4) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp
Anabilim Dalı‟nda, 68 olguya ise dış merkezde PET-BT çekildi. PET-BT‟nin
değerlendirilmesi nükleer tıp uzmanları tarafından yapıldı. Çekimden önce ortalama
8 saat açlık ve olguların tümünde çekim öncesi kan şekeri değeri 150 mgr/dl‟nin
(78-148 mgr/dl) altında olması sağlanmıştır. Tüm olgularda kafa tabanından uyluk
üst kısmına kadar görüntüler alınmıştır.
Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı‟nda yapılan PETBT çekimlerinde kan glukoz düzeyi ve kan basıncı ölçüldükten sonra vücut
ağırlıklarına göre (0,15 mCi/kg) hesaplanan F-18 FDG dozu intravenöz olarak
uygulandı. Enjeksiyonu takiben bekleme odasında bulunan yarı yatar pozisyondaki
koltuklarda, uygun oda sıcaklığında dinlenmeleri sağlanan hastalar görüntüleme
öncesinde mesanenin boşalması sağlandıktan sonra görüntüler alındı. Olguların
toraks görüntüleri için helikal sekiz kesitli tomografi ünitesi ile bizmut germenat blok
dedektörü içeren PET ünitesinin kombinasyonu olan PET-BT cihazı (G.E. Discovery
ST) kullanıldı.
Olgulara ait veriler SPSS for Windows Version 15 programı ile bilgisayar
ortamında değerlendirildi. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde ile; sayısal
40
değişkenler ise ortalama ± standart sapma ile özetlenmiştir. Gruplar arası
farklılıkların değerlendirilmesinde, değişken tipine göre ki kare testi, t testi veya tek
yönlü varyans analizi kullanılmıştır. SUVmax düzeyinin en uygun kesim noktasını
bulmak için ROC analizi kullanılmıştır. Değişik tanı yöntemleri birbiri ile
karşılaştırılırken duyarlılık, seçicilik, PPV, NPV, doğruluk ölçütleri kullanılmıştır. P
değeri 0,05‟in altında olan değerler anlamlı olarak kabul edildi.
41
4. BULGULAR
Çalışmaya alınan 143 olgunun 125‟i (%87,4) erkek, 18‟i (%12,6) kadın idi.
Yaşları 39-85 arasında değişen olguların yaş ortalaması 62,1 idi.
Kadın; 18;
13%
Erkek
Kadın
Erkek; 125;
87%
Şekil 4.1: Olguların cinsiyete göre dağılımı
DM öyküsü 24 olguda (%18,5) mevcuttu, 19 olguda ise DM öyküsü hakkında
bilgi yoktu. Çekim sırasında kan şekeri düzeyi ortalama 101 mgr/dl (78-148 mgr/dl)
idi. DM varlığının PET-BT‟de saptanan değerler üzerinde anlamlı etkisi yoktu.
Tüberküloz öyküsü; 3 olguda (%2,2) vardı, 4 olguda ise tüberküloz öyküsü
hakkında bilgi yoktu.
Neoadjuvan radyoterapi öyküsü hiçbir olguda yoktu. Neoadjuvan kemoterapi
öyküsü 10 olguda (%7,2) mevcut, 128 olguda (%92,8) ise yoktu. Kemoterapi alan
hastalarda PET-BT çekimi ile son ilaç alımı arasında en az 3 hafta süre vardı.
42
Toplam
Kadın
Erkek
Yaş (ort)
DM öyküsü
Var
Yok
Bilgi yok
KT/RT öyküsü
KT var
KT yok
Bilgi yok
Merkez
AÜTF
Dış merkez
Hücre tipi
Adenoca
Yassı hücreli ca
SUVmax
Yassı hücre
Adeno
Diferansiyasyon (sayı/SUVmax ort)
İyi
Orta
Kötü
Bilgi yok
Yapılan operasyon
Toplam sayı
Lobektomi
Pnömonektomi
Wedge
Eksplorasyon
İnoperable
Sayı/suvmax
Oran (%)
143
18
125
62,08 (39-85)
(12,6)
(%87,4)
24
106
19
(%18,5)
(%81,5)
10
128
5
143
75
68
%92,8
%7,2
(%52,4)
(%47,6)
52
78
(%36,3)
(%54,5)
15,04 (2,6-54)
10,92 (1,71-28)
11 (5,95)
59 (13,13)
50 (14,80)
33
%9,6
%54,8
%35,7
132
78
43
6
5
11
%92,3
%55
%30
%4
%3
%8
Tablo 4.1: Olguların genel özellikleri
Hücre tipine göre değerlendirmede en sık yassı hücreli karsinom saptandı ve 78
olguda (% 54,5) mevcuttu. Adenokarsinom ikinci en sık hücre tipi idi ve 52 olguda
(%36,3) mevcuttu. Hücre tipine göre SUVmax değerleri karşılaştırıldığında yassı
hücreli karsinomda ortalama SUVmax değeri 15 (2,6-54,9), adenokarsinomda
ortalama SUVmax değeri 10,9 (1,7-28,1) idi. Yassı hücreli karsinomda SUVmax
değeri
adenokarsinomdan
anlamlı
olarak
yüksek
bulundu
(p:
0,02).
Adenokarsinomda mediastinal lenf bezi metastaz oranı % 41,7, yassı hücreli
karsinomda mediastinal lenf bezi metastaz oranı % 36,4 idi. Mediastinal lenf bezi
metastazında hücre tipinin etkisi bizim çalışmamızda anlamlı bulunmadı (p: 0,686).
43
90
78
80
70
60
52
50
40
30
20
10
7
2
3
1
ad
en
os
q
ua
m
öz
C
İS
el
i
hü
cr
k
bü
yü
B
A
C
oc
a
ad
en
ya
ss
ı
hü
cr
e
0
Şekil 4.2: Hücre tipine göre olgu dağılımı
Olgular hücre tipi diferansiyasyonuna göre incelendiğinde 11 olgunun (%9,6)
iyi diferansiye, 59 olgunun (%54,8) orta diferansiye, 50 olgunun (%35,7) kötü
diferansiye olduğu saptandı. 33 olguda ise diferansiyasyon hakkında bilgi mevcut
değildi. PET-BT‟de diferansiyasyona göre SUVmax değerleri ise; iyi diferansiyede
ortalama SUVmax değeri 5,95, orta diferansiyede ortalama SUVmax değeri 13,13,
kötü diferansiyede ise ortalama SUVmax değeri 14,8 idi. Primer kitlenin SUVmax
değeri ile diferansiyasyon derecesi arasında istatistiksel olarak ilişki yoktu.
Tümör lokalizasyonlarının analizinde; sağ üst lob 37, sağ orta lob 5, sağ alt lob
19, sağ hiler 15, sol üst lob 29, lingula 3, sol alt lob 24, sol hiler 11 yerleşimli tümör
mevcut idi (Şekil 4.3). Tümör lokalizasyonuna göre lenf bezi metastaz oranları ise;
sağ üst lob %27, sağ orta lob %40, sağ alt lob %31,6 sağ hiler %53,3, sol üst lob
%41,4, lingula 0, sol alt lob %37,5, sol hiler ise %37,1 idi ve tümör yerleşimi ile lenf
bezi metastazı arasında anlamlı ilişki saptanmadı (p: 0,335).
44
Şekil 4.3: Kitlelerin loblara göre dağılımı
Olguların 132‟si (%92,7) opere edilmiş; bunların 78‟sine lobektomi (%55),
43‟üne (%30) pnömonektomi, 6‟ine (%4) wedge rezeksiyon uygulandı. 5 olgu ise
(%3) intraoperatif inoprable saptandı. Opere edilmeyen 11 olgudan (%8); 8 olguya
TBNA, 3 olguya mediastinoskopi yapılarak N2 saptandı ve cerrahi planlanmadan
medikal tedaviye yönlendirildi. 10 olgu (%6,9) preoperatif bulgulara göre önce
mediastinoskopi ya da TBNA uygulanarak lenf bezi metastazı ekarte edildikten sonra
opere edildi.
45
inop; 11; 8%
eksplorasyon; 5; 3%
wedge; 6; 4%
lobektomi
pnömonektomi
lobektomi; 78; 55%
pnömonektomi; 43;
30%
wedge
eksplorasyon
inop
Şekil 4.4: Operasyon dağılımı
Kitlenin SUVmax değerleri ile lenf bezi metastazı yapma olasılığı
incelendiğinde; lenf bezi metastazı olan kitlelerde ortalama SUVmax değeri
14,3±9,0, lenf bezi metastazı olmayan kitlelerde ortalama SUVmax 12,0±6,4 olarak
bulundu ve ikisi arasında anlamlı fark saptanmadı (p: 0,080).
60
50
kitle SUVmax
40
30
20
10
0
1
9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105113121129
Şekil 4.4: Kitle SUVmax değerleri
46
Lenf bezi metastazı değerlendirilmesinde; SUVmax değeri > 2,5 olan 14 olgunun
8‟inde metastaz varken, SUVmax değeri < 2,5 olan 92 hastanın 29‟unda metastaz
saptandı. 50 olguda (%35) santral yerleşimli tümör vardı ve bunların 21 tanesinde
(%42) N1 bulundu. Santral yerleşimli tümörlerin 21‟inde (%42) PET-BT‟de tutulum
saptanmamışken, patolojik incelemede bu 21 olgunun 17 tanesinde (%40,5) metastaz
saptandı. Santral olmayan tümör 93 olguda (%65) mevcut idi ve bunlardan 12‟sinde
(%15,4) PET-BT‟de tutulum yok iken patolojik incelemede hiler lenf bezinde
metastaz saptandı. Santral tümörlerde PET-BT‟de hiler lenf bezi metastazı
saptanmasında doğruluk oranı santral olmayan tümörlere göre anlamlı olarak düşük
bulundu (p: 0,005).
Şekil 4.5: Kitleye komşu lenf bezinde PET-BT‟de tutulum olmamasına rağmen patolojik
incelemede metastaz saptanan olgu
N1 olan olgularda N2‟de olma olasılığına bakıldığında; N1 olmayanların
%11,3‟ünde N2 var iken, N1 olanların %18,9‟unda N2 vardı ve bu iki grup arasında
anlamlı fark saptanmadı (p: 0,265).
47
N1 ve N2‟de duyarlılık, seçicilik, pozitif prediktif değer (PPD), negatif
prediktif değer (NPD), ve doğruluk oranlarına SUVmax değeri hem 2,5; hem de
kendi hastalarımızda yeni bir SUVmax eşik değeri ROC analizi ile bulunarak tekrar
bakıldı ve birbirleriyle karşılaştırıldı.
N1‟de SUVmax eşik değeri 2,5 olarak kabul edildiğinde; duyarlılık, seçicilik,
PPD, NPD ve doğruluk oranları sırasıyla %21,6, %86,8, %36,4, %76, 69,9 idi. N1
için bulunan yeni eşik değer 5,725 idi ve bunun için bu değerler sırasıyla %16,2,
%99, %85,7, %77,2, %77,6 idi (Tablo 4.2).
N1
SUVmax: 2,5
SUVmax: 5,725
p
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 21,6
% 86,8
% 36,4
% 76
% 69,9
% 16,2
% 99
% 85,7
% 77,2
% 77,6
0,553
0,001
0,023
0,821
0,139
Tablo 4.2: N1‟de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax eşik değer 5,725 için oranlar ve p değerleri
48
Şekil 4.6: PET-BT‟de lenf bezinde tutulum mevcut; ancak patolojik incelemede metastaz
saptanmayan olgu
N2‟de SUVmax eşik değeri 2,5 olarak kabul edildiğinde; duyarlılık %57,9,
seçicilik %84,7, PPD %36,7, NPD %92,9 ve doğruluk %81,1 idi. N2 için yeni eşik
değer 4,08 idi ve bunun için bu değerler sırasıyla %57,8, %88,7, %44, %93,2 ve
%84,6 idi (Tablo 4,3).
N2
SUVmax: 2,5
SUVmax: 4,08
p
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 57,9
% 84,7
% 36,7
% 92,9
% 81,1
% 57,8
% 88,7
% 44
% 93,2
% 84,6
1,000
0,354
0,582
0,929
0,432
Tablo 4.3: N2‟de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax eşik değer 4,08 için oranlar ve p değerleri
49
Şekil 4.6: PET-BT‟de lenf bezlerinde tutulum saptanmayan ve patolojisi negatif olan olgu
N1 ve N2 lenf bezleri beraber değerlendirildiğinde SUVmax eşik değeri 2,5
olarak kabul edildiğinde; duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları
sırasıyla %45,3, %78,9, %55,8, %71 ve %66,4 idi. Hasta populasyonuna göre
yeniden saptanan eşik değer 4,8 idi (Şekil: 4.7) ve buna göre değerler sırasıyla;
%39,6, %91,1, %72,4, %71,9 ve %72 idi (Tablo 4.4).
50
1,0
Duyarlılık
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - Seçicilik
Şekil 4.7: N1 ve N2 lenf bezi istasyonlarında yeni SUVmax eşik değeri (4,8) ROC eğrisi
N1 ve N2
SUVmax: 2,5
SUVmax: 4,8
p
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 45,3
% 78,9
% 55,8
% 71
% 66,4
% 39,6
% 91,1
% 72,4
% 71,9
% 72
0,553
0,022
0,154
0,884
0,305
Tablo 4.4: N1 ve N2‟de SUVmax 2,5 ve yeni SUVmax eşik değer 4,8 için oranlar ve p
değerleri
Lenf bezi istasyonuna göre her lenf bezi için SUVmax 2,5 alınarak duyarlılık,
seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranlarına ayrı ayrı bakıldı. 4, 6 ve 9 nolu lenf
bezlerinde PET-BT‟de tutulum ve/veya örneklenen lenf bezi sayısı yeterli
olmadığından duyarlılık ve PPD hesaplanamadı (Tablo 4.5).
51
2
3
4
5
6
7
8
9
10-11
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 50
% 50
%% 20
%% 50
% 33,3
%% 21,6
% 91,4
% 94,2
% 97,9
% 97,8
% 99,3
% 96,2
% 99,3
% 100
% 86,8
% 14,3
% 20
%% 25
%% 54,5
% 50
%% 36,4
% 98,4
% 98,5
% 97,9
% 97,1
% 100
% 95,5
% 98,6
% 99,3
% 76
% 90,2
% 93
% 95,8
% 95
% 99,3
% 85,3
% 97,8
% 99,3
% 69,9
Tablo 4.5: Lenf bezi istasyonlarına göre duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı‟nda PET-BT
çekilen 75 olgu (%52,4) ayrıca değerlendirildi ve N1, N2 lenf bezi istasyonları için
SUVmax 2,5 ve yeni saptanan eşik değerler için duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve
doğruluk oranları yeniden hesaplandı.
N1 ve N2 lenf bezi istasyonlarında SUVmax değeri 2,5 için hesaplanan
duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları sırasıyla; %51,7, %69,6, %51,7,
%69,6 ve %62,7 idi. Hesaplan yeni eşik değer 4,8 için bu değerler sırası ile; %44,8,
%89,1, %72,2, %71,9 ve %72 idi (Tablo 4.6).
N1 ve N2
SUVmax: 2,5
SUVmax: 4,8
p
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 51,7
% 69,6
% 51,7
% 69,6
% 62,7
% 44,8
% 89,1
% 72,2
% 71,9
% 72
0,599
0,021
0,164
0,798
0,225
Tablo 4.6: AÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı‟nda N1 ve N2 lenf bezlerinde SUVmax 2,5 ve
yeni eşik değer 4,8
N2 lenf bezi istasyonlarında yeni eşik değer 4,08 olarak hesaplandı. SUVmax
2,5 ve 4,08 değerleri için hesaplanan duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk
oranları sırasıyla; %44,4 vs %44,4, %75,8 vs %81,8, %20 vs %25, %90,9 vs %91,5
ve %72 vs %77,3 idi (Tablo 4.7).
52
N2
SUVmax: 2,5
SUVmax:4,08
p
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
% 44,4
% 75,8
% 20
% 90,9
% 72
% 44,4
% 81,8
% 25
% 91,5
% 77,3
1,000
0,399
0,720
0,910
0,456
Tablo 4.7: AÜTF Nükleer Tıp Anabilim Dalı‟nda N2 lenf bezlerinde SUVmax 2,5 ve yeni eşik
değer 4,08
Toraks BT‟de lenf bezi kısa çapı >1cm patolojik kabul edildiğinde duyarlılık
%28,8, seçicilik %81,8, PPD %46,9, NPD %66,4 ve doğruluk oranı %61,9 olarak
hesaplandı. Duyarlılık, PPD, NPD ve doğruluk oranları daha yüksek bulundu, ancak
aradaki fark istatistiki olarak sadece eşik değer 4,8 olarak alındığında PPD‟de
anlamlı idi. Bu değerlerin PET-BT‟de SUVmax 2,5 ve 4,8‟e göre karşılaştırılmış
değerleri tablo 4.8 ve 4.9‟de verilmiştir.
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
Toraks BT
PET-BT-SUVmax 2,5
p
%28,8
%81,8
%46,9
%66,4
%61,9
% 45,3
% 78,9
% 55,8
% 71
% 66,4
0,0802
0,7122
0,4454
0,4732
0,4283
Tablo 4.8: Toraks BT ve PET-BT‟de SUVmax 2,5‟e göre karşılaştırma
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
Toraks BT
PET BT SUVmax 4,8
%28,8
%81,8
%46,9
%66,4
%61,9
% 39,6
% 91,1
% 72,4
% 71,9
% 72
p
0,2436
0,0525
0,0431
0,3727
0,0699
Tablo 4.9: Toraks BT ve PET-BT‟de SUVmax 4,8‟e göre karşılaştırma
Hem BT‟de kısa çapı > 1 cm olan lenf bezi hem de PET-BT‟de SUVmax eşik
değer 2,5 ve 4,8‟e göre doğruluk oranları ayrı ayrı bakıldığında BT ve PET-BT‟de
elde edilen bulgular birlikte değerlendirildiğinde sonuçlar daha doğru saptandı
(Tablo 4.10).
53
Duyarlılık
Seçicilik
PPD
NPD
Doğruluk
PET SUVmax >2,5 ve
BT >1 cm
%20,4
%95,3
%71,4
%67,5
%68
PET SUVmax 4,8
ve BT >1 cm
%18,4
%97,6
%81,8
%67,5
%68,7
p
0,8023
0,4178
0,5457
1,000
0,9020
Tablo: 4.10: PET-BT ve BT birlikte değerlendirildiğinde elde edilen oranlar
Lenf bezinin SUVmax değeri ile primer kitlenin SUVmax oranı lenf bezi
metastazı riski açısından istatistiksel olarak incelendiğinde (lenf bezi SUVmax /
primer kitle SUVmax); mediastinal lenf bezi SUVmax ile primer tümör SUVmax
oranı >0,29 ise metastatik olma olasılığı daha yüksek olarak saptandı ve bu değerde
duyarlılık %91, seçicilik %45, PPD %64,5, NPV %81,8 ve doğruluk oranı %69
olarak bulundu.
54
6. TARTIŞMA
Kansere bağlı ölümlerde hem erkeklerde hem kadınlarda ilk sırada akciğer
kanseri yer almaktadır. Her iki cinsiyettede sıklığı artmaya devam eden akciğer
kanseri önemli bir sağlık sorunudur. Malign hastalıklarda tedavinin planlanması,
prognozun öngörülmesi ve çalışmaların karşılaştırılması için TNM sistemine göre
yapılmış evreleme temeldir. Akciğer kanserinde de uygulanacak tedavinin seçiminde
yine ilk basamak doğru evrelemedir. KHDAK‟inde tedavinin planlanmasında en
önemli ayrım cerrahi rezeksiyona uygun hastalar ile inoperabl olan ancak kemoterapi
ve/veya radyoterapiden fayda görebilecek olanların saptanmasıdır. Yeni tanı
konulmuş olan akciğer kanserli olguların %26‟sında mediastinal lenf bezi tutulumu,
%49‟unda ise ekstratorasik metastaz saptanır. Bu hastaların hemen hemen tamamı
inoprabledir (10). Çünkü cerrahi yapıldığında elde edilen sağ kalım KT ve/veya RT
uygulananlardan farklı değildir. Akciğer kanserinde en başarılı ve uzun sağ kalıma
sahip hastalar cerrahi tedavi uygulanabilen erken evre hastalardır. Bu nedenle akciğer
kanseri tanısı konulan hastaların erken evre belirlenmesi önemlidir.
Maligniteye bağlı ölümlerin en sık nedenlerinden olan KHDAK yapılan
tetkikler sonucunda uzak metastaz saptanmamış hastalarda MLB metastazı en önemli
prognostik faktördür ve uygulanacak tedaviyi belirlemede önemli bir etkendir (52).
Toraks BT ile toraks içerisindeki tümörün lokalizasyonunu, büyüklüğünü,
rezektabilitesini ve anatomik yapılarla ilişkisi hakkında bilgi edinilebilir. Toraks BT
ile büyümüş mediastinal lenf bezi varlığı anatomik olarak gösterilebilir; ancak
metastaz olup olmadığını göstermede sınırlı duyarlılık ve seçicilik oranlarına
sahiptir. Toraks BT‟de kısa çapı bir cm‟den büyük olan lenf bezleri metastaz
açısından sınır kabul edilir, ancak enfeksiyon nedeniyle büyüyen lenf bezleri
metastatik lenf bezlerinden ayırt edilmesi güçtür. BT ile mediastende izlenen küçük
çaplı lenf bezinin metastatik olma olasılığı %20‟den fazladır. Mediasten lenf bezi
evrelenmesinde BT‟nin duyarlılığı % 57, seçicilik ise % 82 dolayındadır (11).
PET- BT; günümüzde kanser
hastalarında
tanı, evreleme ve takip
planlanmasında önemli bir görüntüleme yöntemi olmuştur. Akciğer tümörlerinde
klinik uygulama 1992 yılında, mediastene yönelik çalışmalar ise 1994 yılında
başlamıştır (70). PET‟in BT görüntüleri ile birleştirilerek PET-BT olarak
55
kullanılması 2001 yılında başlamıştır (71). Mediastinal lenf bezi metastazlarının
değerlendirilmesinde PET-BT‟nin doğruluğu BT‟ye göre daha yüksek olup; % 74,991, seçiciliği % 80-95, negatif prediktif değeri (NPD) % 84-100, pozitif prediktif
değeri (PPD) % 60-93 arasında değişmektedir (72).
KHDAK‟nin non-invaziv tetkikler ile değerlendirilmesi sonucunda metastatik
olma olasılığı olan lenf bezleri sito-patoloji ile doğrulanmalıdır. TBNA, EBUS-FNA,
EUS-FNA ve TTNA sitohistolojik tanı sağlayan yeni geliştirilmiş minimal invaziv
tekniklerdir; bu tekniklerin spesifitesi yüksek ancak NPD‟i düşüktür. Bunlar invaziv
cerrahi tekniklerle tamamlanabilir (52). Mediastinal lenf nodu değerlendirmesinde
mediastinoskopi altın standart olmayı sürdürmektedir. Mediastinoskopinin, Harken
ve arkadaşlarının tarif ettiği gibi duyarlılığı %80, seçiciliği %100 civarındadır.
Ancak mediastinoskopinin düşükte olsa mevcut olan kanama, mediastinit,
pnömotoraks
veya
vokal
kord
paralizisi
gibi
‰5
oranında
ciddi
komplikasyonlarından dolayı daha az invaziv evreleme yöntemleri önerilmektedir ve
bu konuda araştırmalar yapılmaktadır (73).
Tablo 5.1: Mediastinal lenf bezi evrelemesinde farklı tekniklerin doğruluk oranları
Çalışmamızda 143 olgudan PET-BT ile preoperatif değerlendirmede;
mediastinal lenf bezlerinde tutulum saptanan 11 olgu (%7,7) operasyon kararı
verilmeden önce evreleme amacıyla ve TBNA ve/veya mediastinoskopi yapılarak N2
hastalık kanıtlandı ve neodjuvan/adjuvan tedaviye yönlendirildi. 10 olgu ise (%6,9)
preoperatif bulgulara göre önce mediastinoskopi ve/veya TBNA uygulanarak lenf
bezi metastazı ekarte edildikten sonra opere edildi.
Çalışmamızda mediastinal ve hiler lenf bezleri beraber değerlendirildiğinde
SUVmax eşik değeri 2,5 olarak kabul edildiğinde; duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve
56
doğruluk oranları sırasıyla %45,3, %78,9, %55,8, %71 ve %66,4 olarak saptandı.
Yapılan çalışmalarda PET-BT‟nin metastatik lenf bezi saptamada seçiciliği yüksek
iken duyarlılığı düşük bulunmuş. Kyung ve arkadaşlarının 184 olgu ile yaptığı bir
çalışmada T1 tümörlerde PET-BT‟nin N2 hastalığı saptamada duyarlılığı %43 iken
seçiciliği %95 olarak saptanmış (74). Gould ve arkadaşlarının 28 çalışmadan oluşan
meta analizinde duyarlılık %61, seçicilik %79 olarak saptanmıştır (75). Taşçı ve
arkadaşlarının çalışmasında N2 hastalık saptamada PET-BT‟nin duyarlılığı %72,
seçiciliği %94,4, NPD %97,7, PPD %49,2 ve doğruluğu %92,7 olarak saptanmıştır
(76). Türkiye‟den bir merkezden yayınlanan bu çalışmada da duyarlılık ve PPD
düşük bulunmuştur. Bao-jun çalışmasında duyarlılık, seçicilik, NPD, PPD ve
doğruluk oranları sırasıyla %65, %96,8, %90, %78,5 ve %92 olarak saptamıştır (77).
Andrea ve arkadaşlarının PET-BT‟nin intratorasik lenf bezi evrelemesindeki
doğruluk oranları ile yaptıkları çalışmada duyarlılık %54,2, seçicilik %91,9, PPD
%82,3, NPD %74,3, doğruluk ise %80,5 olarak saptamıştır (78).
Cerfolio
Kim
Yi
Lee
Melek
AÜTF Göğüs
Cerrahisi
Duyarlılık(%)
76
47
56
86
74
45,3
Seçicilik(%)
64
100
100
81
73
78,9
PPV(%)
47
100
100
56
55
55,8
NPV(%)
86
87
88
95
87
71
Doğruluk(%)
67
88
90
82
74
66,4
Tablo 5.2: PET-BT doğruluk oranları
Bizim çalışmamızda duyarlılık daha düşük, ancak seçicilik değeri diğer
çalışmalarla benzer değerler saptandı. İnflamatuar hastalıklar PET-BT‟nin yanlış
pozitif sonuçlarının bilinen nedenlerindendir ve bunlarda aktif inflamasyon olan
bölgelerde FDG tutulumu görülebilir. Bu aktivite inflamasyon olan bölgelerde
makrofaj ve inflamatuar hücrelerde artmış glikoz alımından kaynaklanır. Duyarlılığın
düşük olması benign enfeksiyon (tüberküloz, histoplazmozis) ve inflamatuar
hastalıklar nedeniyle PET-BT‟de mediastende tutulum olmasına bağlı olabileceği
düşünüldü. PET-BT‟de mediastinal lenf bezi değerlendirilmesinde PPD düşük
bulunması nedeniyle metastazı kanıtlamak için hücre tanısı gerekmektedir. Cerrahi
57
tedaviye karar vermeden önce invaziv/minimal invaziv evreleme yapılmalıdır (51).
Ancak NPD yüksek olarak saptandığından PET-BT‟de mediastinal lenf bezlerinde
tutulum saptanmamışsa invaziv evreleme yapmadan tedavi planı yapılabilir.
Lee ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada klinik olarak evre 1 olan
olgularda okult mediastinal metastazlarda risk faktörleri araştırılmış. Santral
yerleşimli tümör, PET-BT‟de yüksek SUVmax değeri, tümör boyutu ve
adenokarsinom hücre tipi mediastinal lenf bezi metastazı için risk faktörü olarak
saptanmıştır (79). Çalışmamızda lenf bezi metastazı açısından sadece santral
yerleşimli tümörlerde N1 riski daha yüksek bulundu (p: 0,005). Hücre tipi ve primer
kitlenin SUVmax değerinden bağımsız olduğu saptandı.
Hasta populasyonuna göre yeniden saptanan eşik değer 4,8 idi ve buna göre
duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları sırasıyla; %39,6, %91,1, %72,4,
%71,9 ve %72 ve seçicilikteki artma anlamlı idi (p:0,021). Yeni saptanan eşik değer
ile yapılan değerlendirmede duyarlılık ve PPD daha düşük saptandığından; düşük
düzeyde tutulum olup ta, metastatik olan lenf bezinin değerlendirmesinde yanlış
negatif sonuçlara neden olabilir. Benjamin ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada
yeni bir eşik değer saptanmış ve SUVmax değeri 5,3‟den küçük olan, santral tümör
ve N1 hastalık olmayan olgularda invaziv evreleme yapmadan direkt torakotomi
yapılabileceğini belirtmişler ve PET-BT‟nin non-invaziv evreleme tekniklerinde
önemli ve efektif bir yaklaşım olmasına rağmen yanlış pozitif (enfeksiyon,
inflamatuar hastalıklar) ve yanlış negatif (mikrometastazlar) nedeniyle bu yöntemin
maksimum efektivitesinin azaldığını bildirmişlerdir (80).
Granülomatöz hastalıkların yoğun olduğu bölgelerde benign lezyonlarda da
yüksek FDG tutulumu izlenebilir. Tayvan‟da Kwan‟ın yaptığı bir çalışmada %28
normal olguda mediastende FDG tutulumu izlenmiştir (81). Kang ve arkadaşlarının
malign lezyonlar ile benign lezyonların SUVmax değerleri arasında anlamlı fark
saptamışlardır (45). Mediastende tutulum olan lenf bezlerinde SUVmax eşik değeri
3,4 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada FDG tutulumunun BT‟de izlenen lenf bezi
boyutundan daha anlamlı olduğu belirtilmiş. Bizim çalışmamızda da BT‟de lenf bezi
kısa
aksı
>1cm
lenf
bezi
ile
PET-BT‟de
mediastinal
FDG
tutulumu
karşılaştırıldığında PET-BT ile daha doğru sonuçlar elde edildi. Lenf bezi boyutu ile
SUVmax değeri uyumlu ise tanı koyma performansı daha iyidir.
58
PET-BT‟de saptanan SUVmax değerlerinde farklı merkezlerdeki ölçümler
arasında %10-15 fark olduğundan lenf bezi metastazı değerlendirmesinde; aynı anda
aynı teknik ile ölçülen lenf bezi ile primer tümör SUVmax oranı kullanılabilir.
Çalışmamızda lenf bezinin SUVmax değeri ile primer kitlenin SUVmax oranı lenf
bezi metastazı riski açısından istatistiksel olarak incelendiğinde; mediastinal lenf bezi
SUVmax ile primer tümör oranı >0,29 ise metastatik olma olasılığı daha yüksek
olarak saptandı ve %91 oranında lenf bezinin malign olabileceği bulundu. Cerfolio
ve arkadaşlarının çalışmasında; PET-BT‟de ile mediastinal lenf bezi ile primer tümör
SUVmax değerleri oranına göre metastaz olasılığı araştırılmış ve patolojik olarak
ispatlanmış olgularda primer tümör ile mediastinal lenf bezi SUVmax oranı >0,56 ise
%94 oranında lenf bezinin malign olabileceğini saptamışlardır (82).
Toraks BT ile PET-BT karşılaştırıldığında; bizim çalışmamızda PET-BT‟de
mediastinal lenf bezi değerlendirilmesinde daha doğru sonuçlar elde edilmiştir.
SUVmax eşik değeri 4,8 olarak alındığında PET-BT sonuçları BT‟den daha üstün
saptanmıştır. De Langen‟in çalışmasında FDG tutulumu olmayan lenf bezlerinde N2
hastalık olma olasılığı 16 mm‟den büyük lenf bezleri için %21, 10-15 mm için %5
olarak gösterilmiştir (83). Andre‟nın yaptığı bir çalışmada BT‟de > 10mm kısa çaplı
lenf bezlerinde PET-BT‟nin duyarlılığını %85,3 olarak bulmuştur (84). BT‟de
metastatik lenf bezi kriteri boyuttur ve mikrometastaz olan küçük lenf bezleri
atlanabilir. Ayrıca enfeksiyon ya da inflamasyon nedeniyle büyümüş lenf bezleri
yanlış pozitif sonuçlara neden olabilir. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede PETBT ile toraks BT bulguları birlikte değerlendirilmelidir. Çalışmamızda PET-BT‟de
tutulum olan ve BT‟de >1cm kısa çaplı lenf bezlerinde istatistiksel değerlendirmede
malignite çıkma olasılığında seçicilik %95,3 olarak saptanmıştır.
Hücre tipine göre SUVmax değerleri karşılaştırıldığında yassı hücreli
karsinomda ortalama SUVmax değeri 15 (2,6-54,9), adenokarsinomda ortalama
SUVmax değeri 10,9 (1,7-28,1) idi ve yassı hücreli karsinomda SUVmax değeri
adenokarsinomdan anlamlı olarak yüksek bulundu (p: 0,02). Yapılan birçok
çalışmada
yassı
hücreli
karsinomda
SUVmax
değeri
adenokarsinom
ve
bronkoalveoler karsinoma göre yüksek olarak bulunmuştur. Kim ve arkadaşlarının
yassı
hücreli
karsinom
hücre
tipinde
SUVmax
değerini
10,8±4,4,
adenokarsinomlarda 8,8±3,2 bulmuşlardır (85). Bu sonuçlara göre yassı hücreli
59
karsinomda duyarlılık ve seçiciliğin adenokarsinoma göre yüksek olacağı
söylenebilir. Ancak bizim çalışmamızda adenokarsinomda mediastinal lenf bezi
metastaz oranı % 41,7, yassı hücreli karsinomda mediastinal lenf bezi metastaz oranı
% 36,4 idi ve mediastinal lenf bezi metastazında hücre tipinin etkisi anlamlı
bulunmadı (p: 0,686).
Bronkoalveoler karsinom (BAC) gibi glikoz metabolizmasının yavaş olan ve
dens olmayan tümörlerde SUVmax değeri düşük olmaktadır ve yalancı negatif
sonuçlar elde edilebilir. Carbon 11-asetat (AC) genellikle miyokardial oksidatif
metabolizmayı incelemek için PET‟de kullanılır. Son zamanlarda yapılan
çalışmalarda AC-PET ile yavaş büyüyen tümörlerde FDG-PET‟den daha doğru
sonuçlar bildirilmiştir. Higashi ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada BAC‟ta
AC-PET ile daha doğru sonuçlar elde edilmiştir. Hiroaki ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada toraks BT‟de buzlu cam dansitesi izlenen lezyonlarda hem FDG-PET hem
de AC-PET incelemesi yapılmış ve FDG-PET ile %38, AC-PET ile %51 doğruluk
oranı ile adenokarsinoma saptanmıştır (86). Çalışmamızda olgulara FDG-PET
incelemesi yapıldı ve bronkoalveoler karsinom tanısı konan 7 hastada ortalama
SUVmax değeri 4,8 idi; 1 hastada kitlede tutulum yoktu. PET-BT‟de mediastinal lenf
bezlerinde tutulum izlenmedi ve histopatolojik incelemede de hiçbirinde lenf bezi
metastazı görülmedi.
Çalışmamızda, PET-BT‟nin duyarlılığı açısından mediastinal lenf bezi
istasyonlarında PPD, NPD, seçicilik ve duyarlılık arasında istatistiksel olarak anlamlı
farklılık bulunmadı. Sadece santral yerleşimli tümörlerde N1 saptamada doğruluk
daha düşük olarak bulundu.
Santral tümörlerde PET-BT‟de hiler lenf bezi metastazı saptanmasında
doğruluk oranı santral olmayan tümörlere göre anlamlı olarak düşük bulundu (p:
0,005). PET-BT‟de primer tümör ile bitişik lenf bezlerinde metastaz ayrımı güçtür.
Çünkü N1 lenf bezleri santral yerleşimli tümörlerde primer tümöre yakın
yerleşimlidir ve primer tümörün FDG tutulumu nedeniyle görülemeyebilir. Al Saraf
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hiler yerleşimli tümörlerde lenf bezi
invazyonunun ayrımının çok zor olduğu saptanmıştır (87). Verhagen‟in çalışmasında
santral yerleşimli tümörde PET-BT‟nin NPD‟ini %17, santral olmayan tümörlerde
ise %96 olarak bildirmiştir (88).
60
6. SONUÇ
KHDAK‟inde en önemli ayrım cerrahi rezeksiyona uygun hastalar ile inoperabl
olan ancak kemoterapi ve/veya radyoterapiden fayda görebilecek olanların
saptanmasıdır. Yeni tanı konulmuş olan akciğer kanserli olguların %26‟sında
mediastinal lenf bezi tutulumu, %49‟unda ise ekstratorasik metastaz saptanır.
Akciğer kanserinde en başarılı ve uzun sağ kalıma sahip hastalar cerrahi tedavi
uygulanabilen erken evre hastalardır, bu nedenle erken evrede cerrahiye uygun
hastaları saptanması önemlidir.
Son
zamanlarda
akciğer
kanseri
evrelemesinde
PET-BT
sıklıkla
kullanılmaktadır. Diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha iyi doğruluk oranlarına
sahiptir. PPD oranı düşük olması nedeniyle PET-BT‟de saptanan şüpheli lenf
bezlerinden metastazı kanıtlamak için tedavi planı yapılmadan önce invaziv evreleme
yapılmalıdır. NPD oranı yüksek olduğundan tutulum saptanmamışsa cerrahi
planlanabilir. Ancak sadece PET-BT bulgularına göre değil; tümörün yerleşimi,
hücre tipi ve tecrübeli bir radyoloğun yorumladığı BT ile elde edilen bulgular birlikte
değerlendirilerek karar verilmelidir. Özellikle santral yerleşimli tümörlerde hiler lenf
bezi metastazı oranı yüksek olduğundan bu tümörlerde daha ayrıntılı inceleme
yapılmalıdır.
Elde ettiğimiz sonuçlar gelişmiş ülkelerdeki sonuçlarla karşılaştırıldığında
doğruluk oranları daha düşüktür. Bu durum ülkemizde tüberküloz, mantar
enfeksiyonları ve diğer enfeksiyonların daha sık görülmesine bağlı olabilir. PET-BT
sonuçları ülkelere göre değerlendirilmeli, yapılacak çok merkezli çalışmalar ile
özellikle MLB için ülkemiz gerçeklerine uygun yeni SUVmax eşik değeri
saptanmalıdır. Bu arada elde edilen eşik değer daha yüksek olduğundan duyarlılık
oranı düşmekte ve buna bağlı olarak SUVmax değeri yeni eşik değerden düşük ancak
metastaztik olan lenf bezleri atlanabilmektedir.
PET-BT noninvaziv evreleme yöntemlerinden birisi olarak diğer yöntemlere
göre mediastinal lenf bezi evrelemesinde daha yüksek doğruluk oranlarına sahiptir,
ancak yeterince kesin sonuçlar elde edilememiştir. Kesin tanı patolojik inceleme ile
konulabileceğinden akciğer kanseri mediastinal lenf bezi evrelendirmesinde PET-BT
uygun bir teknik olmasına rağmen hiçbir zaman biyopsiden daha güvenilir değildir.
61
7. ÖZET
Kansere bağlı ölüm nedenleri sıralamasında ilk sırada akciğer kanseri yer
almaktadır. Malign hastalıklarda tedavinin planlanması, prognozun öngörülmesi ve
çalışmaların karşılaştırılması için TNM sistemine göre yapılmış evreleme temeldir.
Akciğer kanserinde de uygulanacak tedavinin seçiminde yine ilk basamak doğru
evrelemedir. Mediasten lenf bezi evrelenmesinde BT‟nin duyarlılığı % 57, seçicilik
ise % 82 dolayındadır. PET- BT; günümüzde kanser hastalarında tanı, evreleme ve
takip planlanmasında önemli bir görüntüleme yöntemi olmuştur. PET-BT‟nin
doğruluğu
daha
yüksek
olup
mediastinal
lenf
bezi
metastazlarının
değerlendirilmesinde PET-BT‟nin duyarlılığı % 74,9-91, seçiciliği % 80-95, negatif
prediktif değeri (NPD) % 84-100, pozitif prediktif değeri (PPD) % 60-93 arasında
değişmektedir.
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı‟nda 2006
Kasım – 2010 Şubat tarihleri arasında KHDAK tanısı ile PET-BT çekilmiş 207 olgu
prospektif olarak değerlendirildi. Bu olgulardan; transbronşial iğne aspirasyonu
(TBNA), mediastinoskopi, ve torakotomi ile lenf bezi örneklemesi yapılan 143 olgu
çalışmaya alındı. SUVmax değerinin 2,5 üzerinde olması anlamlı kabul edilerek
duyarlılık, seçicilik, PPD ve NPD hesaplandı. Klinik serimizdeki MLB‟de SUVmax
eşik değeri saptanarak buna göre duyarlılık, seçicilik, PPD, NPD değerleri tekrar
hesaplandı.
Çalışmaya alınan 143 olgunun 125‟i (%87,4) erkek 18‟i (%12,6) kadın idi.
Yaşları 39-85 arasında değişen olguların yaş ortalamaları 62,08 idi.Hücre tipine göre
değerlendirmede en sık yassı hücreli karsinom olarak saptandı ve 78 olguda (% 54,5)
mevcuttu. Adenokarsinom ikinci en sık hücre tipi idi ve 52 olguda (%36,3) mevcuttu.
Hücre tipine göre SUVmax değerleri karşılaştırıldığında yassı hücreli karsinomda
ortalama SUVmax değeri 15 (2,6-54,9), adenokarsinomda ortalama SUVmax değeri
10,9 (1,7-28,1) idi. Yassı hücreli karsinomda SUVmax değeri adenokarsinomdan
anlamlı olarak yüksek bulundu (p: 0,02). N1 ve N2‟de duyarlılık, seçicilik pozitif
prediktif değer (PPD), negatif prediktif değer (NPD), ve doğruluk oranlarına
SUVmax değeri hem 2,5; hem de kendi hastalarımızda yeni bir SUVmax eşik değeri
bulunarak ona göre oranlara tekrar bakıldı ve birbirleriyle karşılaştırıldı. Mediastinal
62
lenf bezlerinde SUVmax eşik değeri 2,5 olarak kabul edildiğinde; duyarlılık,
seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranları sırasıyla %45,3, %78,9, %55,8, %71 ve
%66,4 idi. Hasta populasyonuna göre yeniden saptanan eşik değer 4,8 idi ve buna
göre değerler sırasıyla; %39,6, %91,1, %72,4, %71,9 ve %72 idi. Toraks bilgisayarlı
tomografide lenf bezi kısa çapı >1cm patolojik kabul edildiğinde duyarlılık %28,8,
seçicilik %81,8, PPD %46,9, NPD %66,4 ve doğruluk oranı %61,9 olarak
hesaplandı.
Çalışmamızda
PET-BT‟nin
MLB
değerlendirmesinde
sensitivitesi
literatürdeki çalışmalara göre daha düşük iken spesifite, NPD, PPD ve doğruluk
oranları benzerdi. Klinik serimizde saptanan MLB eşik değerine göre yeniden
yapılan değerlendirmede ise, seçicilik, PPD, NPD ve doğruluk oranlarında artış
izlenmiştir. Seçicilik oranındaki artış istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptandı. Bu
durum ülkemizde tüberküloz, mantar enfeksiyonları ve diğer enfeksiyonların daha
sık görülmesine bağlı olabilir. PET-BT sonuçları ülkelere göre değerlendirilmeli,
yapılacak çok merkezli çalışmalar ile özellikle MLB için ülkemiz gerçeklerine uygun
yeni SUVmax eşik değeri saptanmalıdır.
PET-BT noninvaziv evreleme yöntemlerinden birisi olarak diğer yöntemlere
göre daha yüksek doğruluk oranlarına sahiptir, ancak kesin tanı patolojik inceleme
ile konulabileceğinden akciğer kanseri evrelendirmesinde PET-BT uygun bir teknik
olmasına rağmen hiçbir zaman biyopsiden daha güvenilir değildir.
63
8. SUMMARY
Mediastinal lymph node staging is the most important step in assessing
prognosis and treatment in lung cancers. In determining mediastinal lymph nodes
(MLN) computarized tomography, TBNA, mediastinoscopy, mediastinotomy and in
recent years PET-CT is used. In assessing mediastinal lymph nodes PET_CT has a
sensitivity of 74,9-91 %, specifity 80-95%, negative predictive value 84-100%,
positive predictive value 60-93%
207 patients with lung cancer between 2006 November - 2010 February
performed PET_CT were prospectively analyzed. 143 patients that were staged
invasively after PET-CT were taken into study. After accepting ≥2,5 SUVmax value
as a cutoff value and determining a new SUVmax value in our series, sensitivity,
specifity, PPV and NPVs are calculated.
125 (87,4%) of the patients were male and 18 (12,6%) were female. The
distribution of the patients according to histopathology; squamous cell carcinoma 78
(54,5%), adenocarcinoma 52 (36,3%). When SUVmax cutoff value accepted as 2,5;
sensitivity 45,3%, specifity 78,9%, NPV 71%, PPV 55,8% were found. SUVmax
cutoff value was found 4,8 in metastatic lymph nodes. Related to the new cutoff
value, we found the sensitivity 39,6%, specifity 91,1%, NPV 71,9% and PPV 72,4%.
Only specifity was found statistically significant (p:0.022) between SUVmax 2,5 and
4,8.
While sensitivity was lower in our series according to the literature, specifity,
NPV and PPV was similar. When taking the new cutoff value, we found increased
specifity, NPV and PPV. This situation can be related with frequently seen
tuberculosis, fungal and other infections with granulomatous diseases. With the help
of multicentrik studies, for mediastinal lymph node metastasis a new more suitable
SUVmax cutoff value should be calculated in our country.
64
9. KAYNAKÇA
1.
Alberg AJ, Ford JG, Samet JM. Epidemiology of lung cancer; ACCP
Evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2007;132:29-55.
2.
Aydıner A: Akciğer Kanseri Epidemiyolojisi ve Risk faktörleri. Topuz E.
Akciğer Kanseri 1995;1-5
3.
Akay H. Akciğer kanserleri. In: H. Akay ed. Göğüs Cerrahisi. Antıp Ankara
2003; 165-213.
4.
Cangır AK. Akciğer Kanseri Epidemiyoloji ve Etyoloji. Göğüs Cerrahisi.
Ökten İ, Güngör A. ed. Türk Göğüs Cerrahisi Derneği, Sim, Ankara 2003;
1066-1075
5.
Öztürk S. Sak SD. Akciğer Karsinomlarının Patolojisi. Göğüs Cerrahisi.
Ökten İ, Güngör A. ed. Türk Göğüs Cerrahisi Derneği, Sim, Ankara 2003;
1077-1097
6.
Travis WD, Brambilla E, Müler-Hermelink HK, Harris CC. Pathology and
genetics of tumours of the lung, pleura, tyhmus and heart. Lyon: International
Agency for Research on Cancer Pres. 2004; 12-77
7.
Brambilla, E., Travis, W. D., Colby, T. V., Corrin, B. & Shimosato, Y. The
new World Health Organization classification of lung tumours. Eur Respir J
2000;18:1059-1068
8.
Travis WD, Gal AA, Colby TV, Klimstra DS, Falk R, Koss MN.
Reproducibility of neuroendocrine lung tumor classification. Hum Pathol
1998;29: 272-279
9.
Moo. WJ. Common lung cancers. In: Hasleton PS, ed Spencer‟s pathology of
the lung. New york: McGraw Hill. 1996;1009-1064
10.
Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F. The
noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest;
2003;123:147-156.
11.
Özgüven MA, Öztürk E. Genel prensipler ve uygulama alanları, akciğer
kanseri PET El Kitabı.2008;1-77
65
12.
Verboom P, Van Tinteren H, Hoekstra OS, et al. Cost-effectiveness of FDG
PET in staging non-small cell lung cancer: the PLUS study. Eur J Nucl Med
Mol Imaging; 2003;30(11):1444-1449
13.
Toloza EM, Harpole L, Detterbeck F, McCrory DC. İnvasive staging of nonsmall cell lung cancer A review of the current evidence. Chest 2003;123:157166
14.
Grondin SC, Liptay MJ. Current concepts in staging of non-small cell lung
cancer. Surg Oncol. 2002;11:181-190
15.
Sihoe AD, Yim AP. Lung cancer staging. J Surg Res. 2004;117:92-106
16.
Mountain CF. International staging system for lung cancer. In: Pass HI,
Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, Minna JD, eds. Lung Cancer 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins: 2000;591-601
17.
Goldstraw P. E05; IASLC staging project: The IASLC lung cancer staging
project; the history. Presented at the 12th World Conference on Lung Cancer;
September 2-6, 2007; Seoul, Korea. J Thorac Oncol 2007;2:226-227.
18.
Sobin LH, Wittekind C, editors. Lung. In: UICC International Union Against
Cancer. TNM classification of malignant tumours. 6th ed. New York: WileyLiss; 2002;99-103.
19.
Rami-Porta R. Crowley JJ. Goldstraw P. The Revised TNM Staging System
for Lung Cancer. Annals of Thoracic and Cardiovasculer Surgery 2009;15:49
20.
Goldstraw P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung
Cancer International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol
2006;1:281-286.
21.
Rami-Porta R, Ball D, Crowley J, Giroux DJ, Jett J, Travis WD, et al. The
IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for
lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593-602
22.
Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, et al. The
IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the N
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of TNM classification for
lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603-612.
66
23.
Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, et
al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M
descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of
lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-693.
24.
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R,
et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of
the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM
Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706-714.
25.
Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P, Postmus PE, Carney D, et al. The
IASLC lung cancer staging Project: proposals regarding the clinical staging
of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor,
node, metastasis classification for lung cancer. J. Thorac Oncol 2007;1067-77
26. Ginsberg S.G. Erasmus J.J. Patz R.E. Herman J.S: Imaging of the Lung:
Pearson F.G. Ginsberg R.J. Cooper J.D (eds) In Thoracic Surgery: Churchill
Livingstone 2002;443-98.
27. Sönmezoğlu K. Tüberküloz ve Toraks Dergisi. Akciğer kanserlerinde FDGPET uygulamaları. 2005;53 (1): 94-112;
28. Humm JL, Rosenfeld A, Del Guerra A. From PET Detectors to PET
Scanners. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2003;30: 1574-1597.
29. Fahey FH. Data Acquisition in PET Imaging. Nucl Med Technol; 30: 39-49,
2002.
30. Ell PJ, Schulthess GK. PET/CT A New Road Map. Eur J Nucl Med Mol
Imaging. 2002;29:719-720.
31. Knesaurek K, Machac J, Krynyckyi BR, Almeida OD. Comparison of 2-D
and 3-D 82Rb Myocardial Perfusion PET Imaging. J Nucl Med.
2003;44:1350-1356.
32. Ilknur AK, et al. Positron emission tomography with 2-(18F) fluoro-2-deoxyD-glucose in oncology: Part II: The clinical value in detecting and staging
primary tumours. J Cancer Res Clin Oncol. 2000;126: 560-574
33. Delbeke D. Oncological applications of FDG PET imaging: Brain tumors,
colorectal cancer, lymphoma, and melanoma. J Nucl Med. 1999;40: 591-603
34. Arslan N. Onkolojik PET çalışmaları. PET El Kitabı 2008;12-18
67
35. Higashi T, et al. Relationship between retention index in dual-phase 18FFDG PET, and hexokinase-II and glucose transporter-1 expression in
pancreatic cancer. J Nucl Med. 2002:43;173-180,
36. Lowe VJ, Naunheim KS. Current role of positron emission tomography in
thoracic oncology. Thorax. 53:1998;703-712
37. Geus-Oei
LF,
Van
Der
Heijden
HFM,
Visser
E,
Hemmersen
R.Chemotherapy response evoluation with F18-FDG in patients with nonsmall cell lung cancer: The Journal of Nuclear Medicine.2004;48:1592-1598
38. Kapoor V, McCook BM, Torok FS. An Introduction to PET-CT Imaging.
Radiographics 2004;523-543
39. Wahl LR. Positron Emission Tomography Imaging of Thoracic Neoplasms.
Shields WT, Locicero J III, Ponn RB, Rusch VW(eds). General Thoracic
Surgery. Philadelphia, London; William & Wilkins. 2004;199-216
40. Chang MY, Sugarbaker DJ: Surgery for early stage non-small cell lung
cancer. Semin surg Oncol 2003;21:74-81
41. Gould MK, et al:Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of
pulmonary nodüler and mass lesions: a meta-analysis. Jama 2001;285:914922
42. Croft DR, et al.FDG-PET imaging and the diagnosis of non-small cell lung
cancer in a region of high histoplasmosis prevalance. Lung Cancer 2002;
36:297-305.
43. Cohade
C,
Whal
RL:
Applications
of
positron
emission
tomography/computed tomography image fusion in clinical positron emission
tomography: clinical use, interpretation methods, diagnostic improvements.
Semin nucl Med. 2003;33:228-255.
44. Hickeson M, et al: Use of a corrected standardized uptake value based on the
lesion size on CT permits accurate characterization of lung nodules on FDGPET. Eur J Nucl Med Mol İmaging 2002;29:1639-1649.
45. Kang WJ. Kang WJ. Chung JK. So Y. Jeong JM. Lee DS. Lee MC et al:
Differantiation of mediastinal FDG uptake observed in a patients with nonthoracic tumours. Eur J Nucl Med Mol İmaging 2004;21:202-207.
68
46. Antoch G, et al: Non-small cell lung cancer:dual-modality PET/CT in
preoperative staging. Radiology 2003;229:526-532.
47. Matthies A, et al: Dual time point 18F-FDG PET for the evaluation of
pulmonary nodules. J Nucl Med 2002;43:871-879.
48. Tsushima Y, Aoki J, Endo K: Whether under what conditions FDG-PET
might be cost-effective in evaluating solitary pulmonary nodules depicted on
lung cancer screening in Japan. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi
2003;63:390-395.
49. Marom EM,
et
al:
T1
lung
cancer:sensivity of diagnosis
with
fluorodeoxyglucose PET. Radiology 2002;223:453-462.
50. Stroobants SG, et al: Additional value of whole-body fluorodeoxyglucose
positron emission tomography in the detection of distant metastases of nonsmall-cell lung cancer. Clin Lung Cancer 2003; 4:242-249.
51. Skalski J, Wahl RL, Meyer CR: Comparison of mutual information-based
warping accuary for fusing body CT and PET by 2 methods: CT mapped onto
PET emission scan versus CT mapped onto PET transmission scan. J Nucl
Med 2002; 43:1184-1196.
52. Leyn DP et al. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for nonsmall cell lung cancer. European Journal of Cardio-thoracic Surgery. 2007;
32: 1-8.
53. Dwamena BA, et al: Metastases from non-small cell lung cancer. Mediastinal
staging in the 1990s: meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology.
1999;213:530-538.
54. Gould MK, et al: Test performance of positron emission tomography and
computed tomography for mediastinal staging in patients with non-small cell
lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med 2003; 139:879-890.
55. Lardinois D, et al: Staging of non-small cell lung cancer with integrated
positron-emission tomography and computed tomography. N Engl J Med
2003;348:2500-2512.
56. Antoch G, et al: Non-small cell lung cancer:dual-modality PET/CT in
preoperative staging. Radiology 2003;229:526-531.
69
57. Silvestri GA, et al, for the American College Of Chest Physicians: The
noninvasive staging of non-small cell lung cancer.the guidlines. Chest
2003;123(1 Suppl):1475-1485.
58. Lowe VJ: Positron emission tomography scanning in lung cancer. Respir
Care Clin N Am 2003;9:119-127.
59. Mac Manus MP, Hicks RJ: PET scaning in lung cancer: current status and
future directions. Semin surg Oncol.2003; 21:149-160.
60. Gupta NC, et al: Clinical utility of PET-FDG imaging in diferentiation of
benign from malignant adrenal masses in lung cancer. Clin Lung Cancer
2001;3:59-67.
61. Gayed I, et al. Comparison of bone and 2-deoxy-2(18F) floro-D-glucose
positron emission tomography in the evaloation on of bony metastases in lung
cancer. Mol imaging Biol 2003;5:26-34.
62. Min JW, Um SW, Yim JJ, Han SK. The role of whole body FDG PET/CT,
Tc 99m MDP bone scintigraphy and serum alkaline phosphatase in detecting
böne metastasis in patients with newly diagnosed lung cancer. J. Korean
Med. Sci 2009;24:275-280-289.
63. Gupta NC, et al: Clinical role of F-18 fluorodeoxyglucose positron emision
tomography imaging in the patients with lung cancer and suspected malignant
pleural effüsion. Chest 2002; 122:1918-1925.
64. Marom EM, et al: Staging non-small cell lung cancer with whole-body PET.
Radiology 1999;212:803-810.
65. Ludwig V, et al: Cerebral lesions incidentally detected on 2-deoxy-2(18F)
floro-D-glucose positron emission tomography images of patients evaluted
for baody malignancies. Mol imaging Biol 2002;4:359-367.
66. Van Tinteren H, et al: Effectiveness of positron emission tomography in the
preoperative assesment of patients with suspected non-small-cell lung cancer.
the PLUS multicentre rabdomised trial. Lancet 2002;359:1388-1396.
67. Zhao DS, et al: 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in
small- cell lung cancer. Semin Nucl Med 2002;32:272-280.
68. Pandit N et al: Prognostic value of (18F) FDG-PET imaging in small cell
lung cancer. Eur J Nucl Med Mol İmaging 2003;30:78-91.
70
69. Delahaye N, et al. Comparative impact of standard approach, FDG-PET and
FDG dual-head coindence gamma camera imaging in preoperative staging of
patients with non-small cell lung cancer. Nucl Med Commun 2003;24:12151223.
70. Scott WJ, Gobar LS, Terry JD, Dewan NA, Sunderland JJ. Mediastinal
lymph node staging of non-small-cell lung cancer: a prospective comparison
of computed tomography and positron emission tomography. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996;111:642-8.
71. Fischer B et al. Preoperative Staging of Lung Cancer with Combined PET–
CT. N Engl J Med 2009;361:32-9.
72. Reed CE, Harpole DH, Posther KE, Woolson SL, Downey RJ, Meyers BF, et
al. Results of the American college of surgeons oncology group Z0050 trial:
the utility of positron emission tomography in staging potentially operable
non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126(6):1943-51.
73. Freixinet Gilart J., Carcia PG, de Castro FR., Suarez PR, Rodriguez NS, de
Ugarte AV.Extended cervical mediastinoscopy in the staging of bronchogenic
carcinoma.Ann Thorac S urg 2000;70(5):1641-1643.
74. Kyung MS et al. FDG PET/CT and Mediastinal Nodal Metastasis Detection
in Stage T1 Non-Small Cell Lung Cancer: Prognostic Implications. Korean J
Radiol 2008;9:481-489.
75. Gould MK, Kuschner WG, Rydzak CE, et al. Test performance of positron
emission tomography and computed tomography for mediastinal staging in
patients with non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. Ann Intern Med.
2003;139:879–892.
76. Taşçı E. Tezel Ç. Orki A. Akın O. Flay O. Kutlu CA. The role of integrated
positron emission tomography and computed tomography in the assessment
of nodal spread in cases with non-small cell lung cancer. Interact CardioVasc
Thorac Surg 2010;10:200-203.
77. Bao-jun L et al. Accuracy of 18F-FDG PET/CT for lymph node staging in
non-small-cell lung cancers. Chinese Medical Journal 2009;122(15):17491754.
71
78. Andrea B. Pelossi E. Skanjeti A. Arena V. Errico E. Borasio P. Andrea B.
Pelossi E. Skanjeti A. Arena V.
Errico E. Borasio P. Preoperative
intrathoracic lymph node staging in patients with non-small-cell lung cancer:
accuracy of integrated positron emission tomography and computed
tomography. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2009;36: 440-445.
79. Lee PC. Port JL.. Korst RJ. Liss Y. Risk Factors for Occult Mediastinal
Metastases in Clinical Stage I Non-Small Cell Lung Cancer. Ann Thorac
Surg 2007;84:177– 81.
80. BenjaminEL. Redwine J. Foster C. Abella E. Lown T. Et al. Mediastinoscopy
might not be necessary in patients with non–small cell lung cancer with
mediastinal lymph nodes having a maximum standardized uptake value of
less than 5.3. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;135:615-9.
81. Kwan A, Seltzer M, Czernin J, Chou MJ, Kao C-H. Characterization of hilar
lymph node by 18F-fluoro-2-deoxyglucose positron emission tomography in
healthy subjects. Anticancer Res 2001; 21:701–706.
82. Cerfolio RJ. Bryant SA. Ratio of the Maximum Standardized Uptake Value
on FDG-PET of the Mediastinal (N2) Lymph Nodes to the Primary Tumor
May Be a Universal Predictor of Nodal Malignancy in Patients With
Nonsmall-Cell Lung Cancer. Ann Thorac Surg 2007;83:1826-30.
83. De Langen JA. Raijmakers P. Riphagen I. Paul MA. Hoekstra OS. The size
of mediastinal lymph nodes and its relation with metastatic involvement: a
meta-analysis. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2006; 29:26-29.
84. Andrea B. Pelosi E. Skanjeti A. Arena V. Errico L. Et al. Preoperative
intrathoracic lymph node staging in patients with non-small-cell lung cancer:
accuracy of integrated positron emission tomography and computed
tomography. European Journal of Cardio-thoracic Surgery 2009;36:440-445.
85. Kim BT, Kim Y, Lee KS, Yoon SB, Cheon EM, Kwon OJ, et al. Localized
form of bronchioloalveolar carcinoma: FDG PET findings. AJR Am J
Roentgenol 1998;170:935-9
86. Nomori H. Kosaka N. Watanabe K. Ohtsuka T. et al. 11C-Acetate Positron
Emission Tomography Imaging for Lung Adenocarcinoma 1 to 3 cm in
Computed Tomography. Ann Thorac Surg 2005;80:2020–5.
72
87. Al-Sarraf N. Aziz R. Gately K. Lucey J. et al. Pattern and predictors of occult
mediastinal lymph node involvement in non-small cell lung cancer patients
with negative mediastinal uptake on positron emission tomography. European
Journal of Cardio-thoracic Surgery 2008;33:104-109.
88. ,Verhagen AFT. Boostma GP. Tjan Heijnen VCG. Cox AL: et al. FDG-PET
in staging lung cancer. How does it change the algorithm. Lung Cancer
2004;44:175-181.
73