Postpartum psikiyatrik bozukluklar Postpartum psychiatric disorders

advertisement
226
Postpartum psikiyatrik bozukluklar
_____________________________________________________________________________________________________
Derleme / Review
Postpartum psikiyatrik bozukluklar
Birsen KOCAMANOĞLU*, Ahmet Rıfat ŞAHİN**
_____________________________________________________________________________________________________
ÖZET
Postpartum dönemde görülen psikiyatrik bozukluklar doğumun, önemli ve sanılandan daha sık rastlanan bir
komplikasyonudur. Çeşitli bozukluklar görülebilmektedir: Postpartum hüzün, postpartum depresyon ve postpartum
psikoz. Bu üç grup bozukluk dışında puerperal anksiyete bozuklukları da bu dönemde görülebilmekte ve ciddi
sonuçlara yol açabilmektedir. Postpartum dönemde gelişen ruhsal bozuklukların doğum sonrası erken dönemde
öngörülmesi, anne, bebek ve aile üzerindeki olumsuz etkilerinin önlenebilmesi, izlenmesi ve tedavisi açısından
önem taşımaktadır. (Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232)
Anahtar sözcükler: Postpartum psikiyatrik bozukluklar, postpartum depresyon, postpartum psikoz, postpartum
anksiyete bozukluğu
Postpartum psychiatric disorders
ABSTRACT
The postpartum psychiatric disorders are important complications of the birth and they are more common than
thought. Different disorders can be seen in the postpartum period; postpartum blues, postpartum depression and
postpartum psychosis. In addition to these three groups of disorders, puerperal anxiety can also be seen in this
period and it can lead serious results. The prediction of the postpartum psychiatric disorders in the early
postpartum period is very important to prevent its negative effects on mother, baby and the family; to monitor and
treat of the mother. (Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232)
Key words: postpartum psychiatric disorders, postpartum depression, postpartum psychosis, postpartum anxiety
disorder
______________________________________________________________________________________________________
GİRİŞ
kaygı yaratmaktadır.2
Plasentanın doğumuyla başlayan, gebelik sırasında anne vücudunda oluşan değişikliklerin,
gebelik öncesi duruma geri döndüğü altı-sekiz
haftalık loğusalık ve emzirme dönemini de kapsayan postpartum bir yıllık zaman dilimi, psikiyatrik tabloların da görülebildiği önemli bir
dönemdir.1,2 Yeni rol ve sorumlulukların kazanıldığı zor ve ilerleyici bu dönem annede stres ve
Postpartum dönemde gelişen psikiyatrik bozukluklar, DSM-III-R’de bir organik mental bozukluk,
psikotik duygudurum bozukluğu veya herhangi
bir başka psikotik bozukluğun tanı ölçütlerini
karşılamayan postpartum psikozlar ‘başka türlü
adlandırılamayan (BTA) psikotik bozukluklar’
başlığı altında incelenmiştir.3 DSM-IV’te duygudurum bozuklukları için ‘postpartum başlangıçlı’
belirleyicisi kullanılmıştır. Bu belirleyici, başlan-
______________________________________________________________________________________________________
Uzm.Dr., Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samsun
Prof.Dr., Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı, Samsun
Yazışma adresi/Address for correspondence:
Uzm.Dr. Birsen KOCAMANOĞLU, Mehmet Aydın Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Samsun
E-mail: birsenkocaman@yahoo.com
Geliş tarihi: 29.09.2010, Kabul tarihi: 07.12.2010
1
2
Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232
Kocamanoğlu ve Şahin
227
______________________________________________________________________________________________________
gıcı doğumdan sonraki dört hafta içinde olmuşsa, majör depresif bozukluk, bipolar I bozukluk
veya bipolar II bozuklukta, o sıradaki (veya en
son) majör depresif, manik veya karışık nöbete
veya kısa psikotik bozukluğa uygulanabilir.4 ICD10’da ise ‘fizyolojik bozukluklar ve fizik etkenlerle
bağlantılı davranış sendromları’ ana başlığı
altında ‘loğusalıkla bağlantılı ve başka yerde
sınıflandırılmamış ruhsal ve davranışsal bozukluklar’ olarak bir bölüm ayrılmıştır.5
POSTPARTUM PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARIN SINIFLANDIRMASI
Konuyla ilgili yayınlar incelendiğinde bu sendromların belirtilerine, fenomonolojik özelliklerine,
sağaltımlarına ve prognozlarına göre tanımlanarak postpartum hüzün, postpartum depresyon
ve postpartum psikoz olmak üzere başlıca üç
grupta toplandıkları görülmektedir.6,7 Bu üç grup
bozukluk dışında travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), panik bozukluğu, obsesif kompulsif
bozukluk (OKB), yaygın anksiyete bozukluğu
(YAB), değişik morbid kaygılar gibi puerperal
anksiyete bozukluklarının da bu dönemde görülebildiği ve ciddi sonuçlara yol açabilecekleri
belirtilmiştir.8
POSTPARTUM HÜZÜN
Etiyoloji
tum depresyona ilerleyebileceği için belirtiler
beklenen sürede geçmediyse, depresyona
dönüşme riski açısından dikkatli olunmalıdır.
Tedavide ruhsal eğitim verilmeli, ailesi ve sağlık
personeli tarafından desteklenmeli ve dikkatli
gözlem yapılmalıdır.10,11
POSTPARTUM PSİKOZ
Postpartum psikozun ayrı bir antite olup olmadığı tartışmalıdır. Duygudurum bozukluğunun bir
alt tipi veya sadece doğumun yarattığı strese
bağlı olarak önceden var olan şizofreni veya
duygudurum bozukluğunun alevlenmesi olduğu
yönündeki tartışmalar sürmektedir.12 Postpartum
psikiyatrik bozuklukların en şiddetli formudur ve
%0.1-0.2 oranında görülür.11
Risk etkenleri
En önemli risk etkeni geçmiş puerperal olan
veya olmayan psikoz öyküsüdür. Puerperal
relaps riski %70 kadar yüksek orandadır. İlk
doğum, evlenmemiş olmak, sezaryen operasyonu, kız çocuğu sahibi olmak, ailesel psikiyatrik
bopzukluk öyküsü, fetal distres ve fetal anomaliler (nörolojik anomaliler, siyanoz, neonatal polisitemi, trombositopeni) de risk etkenleri olarak
tanımlanmıştır.5
Etiyoloji
Etiyolojide hormonal ve sosyodemografik etkenler araştırılmış, çelişkili sonuçlar bulunmuştur.
Postpartum hüznün başlangıcının doğum sonrası östrojen ve progesteron düzeylerinin ani düşüşü ile eş zamanlı olması, onun endokrin bir fenomen olabileceğini düşündürmektedir. Doğum
sonrasında plazma triptofanındaki beklenen artışın olmamasının, değişmiş platelet monoamino
oksidaz aktivitesi ve daha yüksek serum kortizol
9
düzeyleri ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir .
Etiyolojisi bilinmemektedir. Doğumdan sonra
hormonal değişikliklerin rolü araştırılmasına
karşın, kadın üreme hormonlarının postpartum
psikozla ilişkili sinir sistemine etkisi üzerinde
sağlam sonuçlar oluşturmada deliller yetersizdir.
Doğum sonrası östrojen ve progesteron konsantrasyonlarındaki ani düşmenin bozuklukla
bağlantılı olabileceği ileri sürülmektedir. Ayrıca
değişen kortizol ve tiroid hormon düzeyleri de
etiyolojide suçlanmış olmakla beraber, etkileri
kesin olarak gösterilememiştir.5
Klinik özellikler
Klinik özellikler
Ağlamaklı olma, irritabilite, duygusal oynaklık,
anksiyete, eleştiriye aşırı duyarlılık, kaygı, uykusuzluk, enerji azlığı, iştah kaybı ve yeni doğum
yapmaya ve çocuk için gereken ilgiye bağlı
genel bunalmışlık duygusu gibi ani ruhsal değişimler ve geçici belirtiler içermekte olup onuncu
günde kendiliğinden düzelir; kadınların işlevselliğini ve bebeklerine bakımını etkilemez.10,11
Postpartum psikozun klinik prodromunda uykusuzluk, halsizlik, üzüntü, irritabilite ve duygusal
oynaklık görülebilir. Psikozun kendisi dramatik
olarak ve hızlı gelişebilir. Postpartum duygudurum bozukluğu gelişen hastalar için psikozu
gösteren belirtiler işitsel varsanılar, konfüzyon ile
beraber nihilistik, büyüklük ve suçluluk sanrılarıdır. Hafif şiddette deliryum, dikkati yoğunlaştırmada yetersizlik, distraktibilite, zayıf yakın bellek, oynak duygudurum, şaşkınlık ve geçici deliryum durumları ile kendini gösteren ek geçici
5
belirtiler ortaya çıkabilir.
Tedavi
Kadınların %75’inde belirtilerin şiddetinin kısa
süre sonra azalarak kaybolduğu tahmin edilmektedir, bu nedenle tedaviye gereksinim duyulmaz.
Postpartum hüznü olanların %20-25’i postpar-
Hastanın bebeğe bakmak istememe, bebeğe
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232
228
Postpartum psikiyatrik bozukluklar
_____________________________________________________________________________________________________
veya kendisine zarar verme düşünceleri olabilir.
Sanrısal düşünce temelinde bebeğin kusurlu
veya ölü olduğu, içine şeytan girdiği ve şeytan
tarafından delileştirildiği, özel güçlerinin olduğu,
kötü bir kader ile karşılaşacağı düşünceleri bulunabilir. Bu sanrısal düşünceler çocuğu gelecekteki acılardan kurtarmak için onu öldürme eğilimine yol açabilir. Varsanılar benzer içeriklerle
ortaya çıkar ve hastaya bebeğini öldürmesini
söyleyen sesler şeklinde olabilir. Annelerin bu
dönemde düşüncelerini eyleme dönüştürebile13,14
Bununla
cekleri için dikkatli olunmalıdır.
beraber yeni doğan ölümü seyrektir.10,11,14
partum depresyon geliştiği saptanmıştır.11 Amerika ve Avrupa toplumlarında, standart tanı yöntemleri kullanılarak yapılan çalışmalarda, postpartum depresyonun görülme sıklığının %3.517.517,19 ve kendini bildirim ölçekleri ile yapılan
çalışmalarda %3-42 olduğu bulunmuştur.18,20
Türkiye’de ise kendini bildirim ölçekleri ile yapılan çalışmalarda postpartum depresyonun görülme sıklığının %21.2-54.2 arasında değiştiği
görülmektedir.21,22 Biz konu ile ilgili standart tanı
ölçümleri kullanarak yaptığımız çalışmada postpartum depresyon görülme sıklığını %15 olarak
saptadık.23
Ayırıcı tanı
Risk etkenleri
Herhangi bir psikotik bozuklukta olduğu gibi
klinisyen genel tıbbi duruma bağlı psikotik
bozukluk veya madde kullanımının yol açtığı
psikotik bozukluk olasılığını düşünmelidir. Hipotiroidizm, Cushing hastalığı, enfeksiyonlar, zehirlenmeler, tümörler genel tıbbi durumla ilgilidir.
Madde kullanımıyla ilgili olarak gebelik sırasında
kullanılan ağrı kesiciler ve antihipertansifler
14
sorgulanmalıdır.
Postpartum depresyon (PPD) gelişmesi için
tanımlanan risk etkenlerini bilmek ve risk grubundaki kadınların yakından izlenmesi erken
tanı ve tedaviyle hastalığın uzun dönemli olumsuz etkilerini en düşük düzeye indirmede yararlı
olacaktır.6 Risk etkenlerini belirlemek amacıyla
çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bunlar içinde en
ayrıntılı ve en kapsamlı çalışma, Beck’in PPD’nin ön belirleyicilerini araştırdığı 1974-1994 yılları arasında yapılan 44 çalışmayı incelediği metaanaliz çalışmasıdır. En önemli risk etkenleri olarak prenatal depresyon ve anksiyetenin varlığı,
geçirilmiş depresyon öyküsü, çocuk bakımına
ilişkin yaşanan stresler, sosyal destek eksikliği,
stresli yaşam olayları, annelik hüznü, olumsuz
evlilik ilişkileri, düşük benlik saygısı, bebeğin
huysuzluğu, annenin evlilikten memnuniyeti,
sosyoekonomik durumu, gebeliğin istenme duru24
mu yer almaktadır.
Tedavi
Postpartum psikoz acil bir durumdur. Tedavi
edilmediğinde daha şiddetli ve kendiliğinden
ortaya çıkan sık yineleyen nöbetler şeklinde
sürebilir; işlevsellikte bozulma ve hatta mortalite
riski bile söz konusu olabilir. Tedavide hastaneye yatırma, antipsikotikler veya elektrokonvulsif
tedavi (EKT) gerekebilir.15
Gidiş ve sonlanma
Postpartum psikotik nöbet çok iyi bir gidişe sahip
olsa da, yüksek oranda yineleme olasılığı vardır
ve yinelemeler sonraki puerperal olmayan
dönemlerde de ortaya çıkabilir. Konu ile ilgili
çalışma sayısı azdır. Benvenuti ve arkadaşları,16
bu amaçla 30 postpartum psikozlu kadını 4-18
yıl süreyle izlemiş ve sonuçta postpartum psikoz
geçiren kadınların %63’ünün sonradan psikiyatrik bozukluk geçirdiğini; bunların %87’sine duygudurum bozukluğu, %13’üne şizoaffektif bozukluk tanısı konduğunu bulmuştur. Hastaların hiçbirine sonradan şizofreni tanısı konmamıştır.
İzlenen kadınların %36.7’sinde ise yıllar içinde
herhangi bir psikopatoloji ortaya çıkmamıştır.
POSTPARTUM DEPRESYON
Görülme sıklığı
Kültürel gelenekler, inanışlar ve ritüeller postpartum depresyon gelişmesi üzerine güçlü etki
gösterebilir. Çalışmalarda araştırıcılar kültürel
ritüellerin yeterli olmasının postpartum depreşyonun şiddetini hafiflettiği, eksikliğinin ise PPD’nin şiddetini artırdığı sonucuna varmıştır. En
yaygın ritüeller olarak doğum sonrasında annenin belli bir süre dinlenmesi, özel diyet ve bazı
kısıtlamalar yapılması ve geniş ailelerde anne
veya kayınvalidenin anneye destek ve yardımcı
olması sayılabilir. Ritüel ve geleneklere göre oluşan sosyal desteğin postpartum duyguduruma
25
pozitif etkilerinin olduğu gösterilmiştir.
Etiyoloji
Hamilelik dönemi boyunca yüksek düzeylerde
seyreden östrojen ve progesteron düzeylerinde
doğum sonrasında gözlenen ani düşüş, PPD’nin
etiyolojisinde önemli bir etken olarak düşünülür.
Yapılan çalışmalarda sıklığı tanılama aracı,
Östrojenin serotonin, noradrenalin, dopamin,
çalışma yöntemi, örneklem büyüklüğü ve kültürel
gamma amino bütürik asit (GABA) gibi birçok
farklılıklara bağlı olarak değişiklik göstermekte
nörotransmitter sistemini modüle ettiği ve gen
ise de, postpartum kadınların %10-15’inde postAnatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232
Kocamanoğlu ve Şahin
229
______________________________________________________________________________________________________
ekspresyonuna neden olarak diğer beyin aktivitelerini etkilediği bilinmektedir. Doğum sonrası
dönemde düşen gonadal steroid düzeyleri santral serotonerjik aktiviteyi azaltabilmektedir.9,26
Psikanalitik kurama göre, PPD’de kendiliğin kaybı yaşanır. Doğum olayı bebekle bedensel
yakınlığın kaybı olarak düşünülmekte ve sevilen
birinin kaybını anımsatabilmektedir. Bağımsızlığın, önceki yaşam biçimi ve sosyal statünün
kaybı, beden imgesinde değişiklik yaşanmakta
ve sonucunda depresyon ortaya çıkmaktadır.6
Klinik belirtiler
PPD doğumdan sonraki ikinci veya üçüncü
haftadan sonra sinsi başlar, ancak başlangıç
doğumdan sonraki bir, hatta iki yıla kadar uzayabilir. Haftalar veya aylar sürebilen yavaş bir
gelişme gösterir, daha sonra bir plato düzeyine
ulaşır veya düzelir. Bazen doğumdan sonraki
dördüncü veya beşinci aylara kadar anlaşılamayarak gözden kaçabilir.6
Gebelikte ve postpartum dönemde ortaya çıkan
birçok normal fizyolojik değişikliğin (cinsel ilgide
azalma, iştah değişikliği, halsizlik, uyku bozukluğu gibi) depresyonda görülen belirtilerle aynı
olduğu, bu nedenle yalnız belirtilere odaklanan
araştırmaların yanıltıcı sonuçlar verebileceği
belirtilmektedir.6 Doğum sonrasının çok şiddetli
depresyonları kolayca ayırt edilirken, hafif veya
ılımlı-hafif depresyonlar doğumun normal veya
doğal sonucu olarak göz ardı edilebilir ve sonuçta intihar ve çocuğunu öldürmeye kadar varabilen sonuçlar doğurabilir.7
süren duygusal yakınmalar, klinisyeni depresyon
açısından daha fazla sorgulama yönünde uyarıcı
olmalıdır. Erken tanı konulamazsa, belirtiler
kronikleşip tedaviye dirençli duruma gelebilir.29
PPD’li hastaların kendisine ve bebeğine zarar
verme potansiyeli sorgulanmalı ve gerektiğinde
yatırılarak tedavi altına alınmalıdır.10
PPD tanısı konan kadınlara antidepresan tedavi
başlamak uygun bir yaklaşımdır. Yüksek dozlarda alınsa bile toksik etkileri son derece düşük
olduğu için seçici serotonin gerialım inhibitörleri
(SSGİ) ilk seçenek olmalıdır. Bununla birlikte
hastanın daha önce yanıt verdiği herhangi bir
antidepresan ilaç varsa, tedavide göz önüne
alınmalıdır. Uyku sorunu olan hastalarda trisiklik
antidepresanlar (TSA) da kullanılabilir. Depresyona ek olarak belirgin anksiyetesi olan hastalarda kısa dönem benzodiyazepin uygulanması
13
faydalı olabilir. Hasta altı-sekiz haftalık bir
tedaviye yanıt vermişse, hasta tam remisyona
girdikten sonra relapsı önlemek için en az altı ay
daha aynı dozda tedavi sürdürülmelidir. Altı
hafta sonunda yanıt yoksa, hastanın tanı ve
tedavisi yeniden gözden geçirilmelidir.13
Hastalığın şiddetli formunda EKT düşünülmelidir. EKT, postpartum depresyon tedavisinde
başarıyla uygulanmaktadır ve emziren annelerde bebek açısından herhangi bir risk oluşturmadığından tercih edilebilecek bir seçenektir.30
POSTPARTUM ANKSİYETE BOZUKLUKLARI
PPD kadının benlik saygısını, yeteneklerini,
çocuklarının yaşamını, bakımını ve gelişimini,
aile ve eşi ile ilgili sorumluluk ve rollerini olumsuz yönde etkileyebilir.28
Postpartum dönemde duygudurum bozuklukları
gibi anksiyete bozuklukları da sık görülebilir.
Literatürde postpartum dönemle ilgili çalışmaların genelde depresyonla ilgili olduğu görülmektedir.6 Son yıllarda diğer ruhsal sorunlar da
incelenmeye başlanmıştır. Kadınlar unipolar
depresyon gibi anksiyete bozukluklarına da
erkeklere göre daha yatkındır.11 Postpartum
dönemde genel anksiyete bozukluğu,31 TSSB,32
panik bozukluğu33 ve OKB34 gibi anksiyete
bozukluklarının da başladığını, alevlendiğini
veya iyileştiğini gösteren çalışmalar vardır.
Bununla beraber Matthey ve ark.35 anksiyete
belirtilerinin postpartum dönemde sıklıkla göz
ardı edildiğini vurgulamıştır. Bir gözden geçirmede peripartum dönemdeki anksiyetenin çocuk
gelişimine, anne-çocuk arasındaki duygusal ilişki
üzerine ve annenin ruh sağlığına olumsuz etkilerinin olduğu gösterilmiştir.36
Yaklaşım ve tedavi
OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK (OKB)
Tedavide öncelikle yüksek riskli kadınlar belirlenip izlenmeli, postpartum iki haftadan uzun
Geriye dönük çalışmalarda gebe olmayan
Postpartum olmayan depresyondan farklı olarak
psikotik belirtiler daha sık görülür, klinik görünüm
akşamları daha kötüdür, daha kısa sürer ve
daha az özkıyım düşüncesi vardır. PPD’yi postpartum uyum reaksiyonlarından ayırt etmek
amacıyla yapılan bir çalışmada uyku bozukluğu,
beslenme bozukluğu, kilo kaybı, cinsel isteksizlik
gibi belirtilerin normal postpartum dönemde de
görülebildiği; enerji kaybı, duygudurum bozukluğu belirtileri, suçluluk duyguları, bir işe yoğunlaşamama, ilgi ve istek kaybı gibi belirtilerin yalnız
27
depresif annelerde görüldüğü saptanmıştır.
Postpartum depresyonun olumsuz etkileri
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232
230
Postpartum psikiyatrik bozukluklar
_____________________________________________________________________________________________________
OKB’li hastaların önemli bir kısmında hastalık
başlangıcının postpartum dönem olduğu veya
bu dönemde alevlendiği bildirilmiştir.34 OKB
başlangıcı ilk çocuğun doğumundan sonra daha
sıktır.37 OKB etiyolojisinde serotonin varsayımı
göz önüne alındığında, postpartum başlayan
obsesyon ve kompulsiyonlarda da serotonin
disregülasyonuna vurgu yapan çalışmalar dikkati
çekmektedir. OKB hastalarında doğumun tetikleyici etken olarak etiyolojideki yerini araştıran
çalışmalar vardır.38
Gebelik sırasında başlayan OKB’de bulaşma
obsesyonları ve temizlik kompulsiyonları daha
sıkken, postpartum dönemde gelişen OKB’de
çocuğuna zarar geleceği düşünceleri ve fobik
kaçınmanın ön planda olduğu bildirilmiştir.38
Uğuz ve arkadaşları39 postpartum dönemde
OKB olgularında en sık bulaşma obsesyonlarının bulunduğunu saptamıştır. Obsesyonların
içeriği çocuğun cinsel kötüye kullanımı da olabilir.8 Tipik başlangıcın aksine postpartum OKB
hızlı başlar, bebeğine zarar vereceğine ilişkin
obsesyonları olan annede çok fazla sıkıntıya yol
açar ve bebekle teması azalır.38
PANİK BOZUKLUĞU (PB)
Perinatal dönemde PB’nin %1.3-2 arasında
görüldüğü bildirilmiştir.40,41 DSM-IV, PB’nin
yaşam boyu yaygınlığını %1.5-3.5, bir yıllık yaygınlığı geç adelosandan 30 yaş ortalarına kadar
%1-2 arasında bildirmiştir.4
Sholomskas ve ark.,42 64 kadın hastanın
%10.9’una ilk kez doğum sonrası dönemde tanı
konduğu bildirmiştir. Buna dayanarak loğusalıkta
PB yaygınlığının rastlantısal olmadığı söylenebilir. Geriye dönük çalışmalarda ise, önceden PB
olan kadınlarda doğum sonrası dönemde belirtilerde şiddetlenme olduğu gösterilmiştir. Gebelik
öncesi var olan PB’nun postpartum dönemde
şiddetlenmesi ve atakların sıklaşması %31-%63
oranları arasında değişmektedir. Gebelik süresince hiç bozukluk belirtisi olmadığı halde, postpartum dönemde alevlenme olduğunu bildiren
43
44
yayınlar da vardır. Cohen ve ark., gebeliğin
üçüncü trimesterinde PB için ilaç kullanan kadınların, postpartum dönemde panik belirtilerinde
daha az alevlenme olduğunu bildirmiştir.
Perinatal dönemdeki panik belirtileri genel popülasyonda görülen tipik belirtilere benzemekle
beraber bunlar genellikle perinatal dönem özellikleri ile karışır. Örneğin, kadınlar gebelik sırasındaki panik nöbetlerini fetüsle ilgili yanlış giden
bir şeylerin belirtisi gibi algılayıp karıştırabilir.45
Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232
TRAVMA
(TSSB)
SONRASI
STRES
BOZUKLUĞU
Gerginlik, kabuslar ve flashback’ler birkaç hafta/
ay sürer ve sonraki gebeliğin sonlarına doğru
flashback’lere yol açar (sekonder tokofobi).8
TSSB, travmatik bir olaya maruz kalma sonucu
ortaya çıkar. DSM-IV, çocuk doğumunu ek stresör olarak tanımlamamış olmakla beraber,
raporlar çocuk doğumunun bazı kadınlarda
TSSB’ye neden olabilecek travmatik bir olay
olarak değerlendirilebileceğini bildirmiştir.46 Olgu
sunumları TSSB sonucunda depresyon, annebebek ilişkisinde bozulma ve cinsel işlev bozukluğunun gelişebileceğini düşündürmektedir.47
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU (YAB)
YAB en az altı ay süren yaygın endişe ile beraber, konsantrasyon bozukluğu, kas gerginliği,
yorgunluk, halsizlik gibi bulgularla giden bir
durumdur. DSM-IV ölçütlerine göre YAB belirtileri tanı konmadan önce en az altı ay sürmelidir.4 Anksiyeteli uyum bozukluğu (AUB) ile ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Bu iki bozukluk genellikle
aynı belirtilerle karakterlidir, fakat belirtiler stresli
yaşam olayları sonucunda ortaya çıkar, bu olaydan sonra altı aydan uzun sürmez.4,35
Postpartum dönemde YAB ve AUB yaygınlığını
araştıran birkaç çalışmada değişik oranlar bulunmuştur (%4.4-8.2).31,41 DSM-IV, bir yıllık yaygınlığı %3, yaşam boyu yaygınlığı %5 olarak belirtmiş olup bu durum YAB/AUB’nin genel popülasyona göre postpartum kadınlarda daha yaygın olduğunu düşündürmektedir.4
Perinatal sağlıklı kadınlar arasında da fetüsün
sağlığı konusunda endişe ve ağrılı doğum beklentileri olması nedeni ile YAB’yi normal veya
patolojik olmayan anksiyeteden ayırt etmek güç
olabilir.48 Genel popülasyonda YAB’yi normal
endişeden ayırmada üç özellik önemlidir: YAB’de endişe fazladır ve işlevselliği etkiler; çok yaygındır, kişinin tüm yaşamına yayılır; bir tetikleyici
neden yokken ortaya çıkabilir.4 Aynı özellikler
perinatal YAB’yi normal anksiyeteden ayırmada
da yardımcı olabilir. Perinatal dönemde diğer
kadınlardan daha fazla endişe duyan veya endişesi giderilemeyen ve kontrol edilemeyen veya
aşırı ve kontrolsüz endişesi altı aydan uzun süren kadınlar ileri araştırmaya tabi tutulmalıdır.45
Risk etkenleri ile ilgili herhangi bir çalışmaya literatürde rastlanmamakla beraber, kesitsel çalışmalarda Wenzel ve ark.41 kişisel-ailesel psikiyatrik öykü ve düşük sosyoekonomik durumun
Kocamanoğlu ve Şahin
231
______________________________________________________________________________________________________
anksiyete belirtileri ile ilişkili olduğunu bildirmiştir.
kıskançlığı kadınların %5’inde bulmuştur.8
En az altı ay ölçütü olduğu için tanı koymak güçtür. Wenzel ve ark.,31 YAB ölçütlerini karşılayan
üç hastadan ikisinde gebelik ve öncesinde subsendromal endişe, üçüncü hastada klinik olarak
belirgin gebelik öncesi YAB belirtileri bildirmiştir.
Beşik ölümü korkusu patolojik düzeye ulaşabilir.50 Yineleyen düşükler veya uzun dönem
infertilite öncül etkenler olabilir. En yaygın görünümü gece uyanıklığıdır. Anne bebek solunumunu dinleyerek ve sık sık kontrol ederek uyanık yatar. Bu korku aylarca sürebilir. Yorgunluk
ve uyku bozukluğuna yol açabilir.8
DİĞER DEĞİŞİK KAYGILAR
Gebelik ve çocuk doğurma sonucu vücutta değişiklik olabileceği sıkıntısı yaygındır. Bu tip kadınlar kilo almaktan, strialardan ve skarlardan yakınır. Eşlerinin karşısında soyunmaktan ve toplu
yerlerde görünmekten kaçınır. İngiltere ve Yeni
Zelanda’da 200’den fazla hastayla yapılan ileriye
dönük görüşmede dismorfofobi %14 oranında
8
saptanmıştır.
Gebelik ve çocuk doğurmayı izleyen bir başka
durum da eş kıskançlığı olabilir. Eşin sadakati
konusundaki endişe verici kaygılar, gebeliğe
bağlı değişiklikler ve cinsel yaşamın durması ile
ilgili anlaşılır bir tepkidir. Yayınların çoğu olgu
sunumudur.49 Brockingto, postpartum morbid
POSTPARTUM BİPOLAR BOZUKLUK
Bipolar bozukluk geçmişi olan kadınlarda postpartum dönemi süresince bu bozukluğun yineleme riskinin artması beklenir. Bu artışın nedeni
bilinmese de, östrojen ve progesterondaki
beklenmedik değişiklikle, hipotalamik-hipofizertiroid ekseni dengesizliğiyle, azalmış veya
düzensiz uykuyla, annelik ve çocuk bakımından
kaynaklanan yükselmiş psikososyal stresle ve
bunların kombinasyonlarıyla ilişkilendirilebilir. Bu
yüzden yakın klinik gözlem, uyku düzensizliklerinin önlenmesi ve sosyal yaşamı dengeleme,
bipolar bozukluk geçmişiyle gelen yeni anne için
11
önemli olabilir.
KAYNAKLAR
1. Newport JD, Hosteter A, Arnold A, Stowe ZN. The treatment of postpartum depression: minimizing infant exposures. J Clin Psychiatry 2002;3:31-44.
2. Mucuk S, Güler N. Annelerin doğum sonu dönemde
bakım beklentileri ve bu beklentilerin hemşireler tarafından karşılanma durumu. Erciyes Üniversitesi Sağlık
Bilimleri Dergisi 2002; 11:21-30.
3. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal
ve Sayımsal El Kitabı, Gözden Geçirilmiş Üçüncü Baskı
(DSM-III-R), E Köroğlu (1987’den çeviri ed.), Ankara,
Hekimler Yayın Birliği, 1989.
4. Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal
ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV), E
Köroğlu (1994’ten çeviri ed.), Ankara, Hekimler Yayın
Birliği, 1995.
5. Dünya Sağlık Örgütü. ICD-10 Ruhsal ve Davranışsal
Bozukluklar Sınıflandırması (1992). MO Öztürk, B Uluğ
(Çeviri ed.), Ankara, Türkiye Sinir ve Ruh Sağlığı Derneği Yayını, 1993.
6. Gülseren L. Doğum sonu depresyon bir gözden geçirme.
Turk Psikiyatri Derg 1999; 10:58-67.
7. Robertson E, Grace S, Wallington T, Stewart DE. Antenatal risk factors for postpartum depression: a synthesis
of recent literature. Gen Hosp Psychiatry 2004; 26:289295.
8. Brockington I. Postpartum psychiatric disorders. Lancet
2004; 363:303-310.
9. Bloch M, Daly RC, Rubinow DR. Endocrine factors in the
etiology of postpartum depression. Compr Psychiatry
2003; 44:234-46.
10. O’Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Prospective
study of postpartum depression: Prevalence, course and
predictive factors. J Abnorm Psychol 1984; 93:158-171.
11. Sadock BJ, Sadock VA. Comprehensive Textbook of
Psychiatry. Eight ed., H Aydın, A Bozkurt (Çeviri ed.),
Ankara, Güneş Kitapevi, 2007, s.1537-1538, 2308.
12. Bergant AM, Heim K, Ulmer H: Early postnatal depreşsive mood: associations with obstetric and psychosocial
factors. J Psychosom 1999; 46:391-400.
13. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Clinical practice.
Postpartum depression. N Engl J Med 2002; 18:194199.
14. Sadock BJ, Sadock VA. Synopsis of Psychiatry Behavioral Sciences, Clinical Psychiatry. Baltimore, Williams
and Wilkins, 2003, s.526-527.
15. Thome M. Predictors of postpartum depressive symptoms in Icelandic women. Arch Womens Ment Health
2000; 3:7-14.
16. Benvenuti P, Cabras PL, Servi P, Rosseti S, Marchetti
G, Pazzagli A. Puerperal psychoses: A clinical case
study with follow-up. J Affect Disord 1992; 26:25-30.
17. Evins GG, Theofrastous PJ. Postpartum depression: A
review of postpartum screening. Prim Care Update Ob/
Gyns 1997; 4:241-246.
18. Georgiopoulos AM, Bryan TL, Wollan P, Yawn BP.
Population-based screening for postpartum depression.
Obstet Gynecol 1999; 93:653-657.
19. Bashiri N, Spielvogel AM. Postpartum depresyon: A
crosscultural perspective. Prim Care Update Ob/Gyns
1999; 6:82-87.
20. Dennis CL, Janssen PA, Singer J. Identifying women atrisk for postpartum depression in the immediate postpartum period. Acta Psychiatr Scand 2004; 110:338-346.
Anadolu Psikiyatri Dergisi 2011; 12:226-232
232
Postpartum psikiyatrik bozukluklar
_____________________________________________________________________________________________________
22. İnandı T, Elçi Ö.Ç, Öztürk A, Eğri M, Polat A, Şahin TK.
Risk factors for depression in postnatal first year, in
eastern Turkey. Int J Epidemiol 2002; 31:1201-1207.
37. Correia LL, Linhares MBM. Maternal anxiety in the pre
and postnatal period: A literature review. Rev Latino-Am
Enfermagem Julho-agosto 2007; 15:677-683.
23. Ekuklu G, Tokuç B, Eskiocak M, Berberoğlu U, Saltık A.
Prevelance of postpartum depression in Turkey (Edirne)
and some related factors. J Reprod Health 2004;
49:908-914.
38. Buttolph ML, Holland AD. Obsessive-compulsive disorders in pregnancy and childbirth. MA Jenike, L Baer, WE
Minichiello (Eds.), Obsessive-Compulsive Disorder: Theory and Management, second ed., Chicago, Yearbook
Medical Publishers, 1990, s.89-95.
24. Kocamanoğlu B. Postpartum Dönemde Görülen Ruhsal
Sorunların Sosyodemografik, Psikiyatrik ve Obstetrik
Özellikler Yönünden Değerlendirilmesi. Yayımlanmamış
Uzmanlık Tezi, Samsun, Ondokuz Mayıs Üniversitesi,
Tıp Fakültesi Psikiyatri ABD, 2008.
25. Beck CT. A meta analysis of predictors of postpartum
depression. Nurs Res 1996; 45:297-303.
26. Bina R. The impact of cultural factors upon postpartum
depression: A literature review. Health Care Women Int
2008; 29:568-592.
27. Ahokas A, Kaukoranta J, Aito M. Effect of estradiol on
postpartum depression. Psychopharmacology (Berl)
1999; 146:108-110.
39. Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann
KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and
puerperium: A review of the literature. J Anxiety Disord
2003; 17:461-478.
40. Uguz F, Akman C, Kaya N, Cilli AS. Postpartum-onset
obsessive compulsive disorder: incidence, clinical features, and related factors. J Clin Psychiatry 2007;
68:132-138.
41. Smith MV, Rosenheck RA, Cavaleri MA, Howell HB,
Poschman K, Yonkers KA. Screening for and detection
of depression, panic disorder and PTSD in public-sector
obstetric clinics. Psychiatr Serv 2004; 55:407-414.
28. Hopkins J, Campbell SB, Marcus. Postpartum depreşsion and postpartum adaptation: overlapping constructs.
J Affect Disord 1989; 17:251-254.
42. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Brendle JR. Anxiety
symptoms and disorders at eight weeks postpartum.
Anxiety Disord 2005; 19:295-311.
29. Diego MA, Field T, Hernandez-Reif M, Cullen BA,
Schanberg S, Kuhn C. Prepartum, postpartum and
chronic depression effects on neonatal behavior. Infant
Behav Dev 2005; p.132-144.
43. Sholomskas DE, Wickamaratne PJ, Dogolo L, O'Brien
DW, Leaf PJ, Woods SW. Postpartum onset of panic
disorder: A coincidental event? J Clin Psychiatry 1993;
54:476-480.
30. Howard LM, Boath E, Henshaw C. Antidepressant prevention of postnatal depression. Plos Med 2006; 3:160168.
44. Wisner KL, Peindl K, Hanusa BH. Effect of child-bearing
on the natural history of panic disorder with comorbid
mood disorder. J Affect Disord 1996; 41:173-180.
31. Karamustafalıoğlu N, Tomruk N. Postpartum hüzün ve
depresyonlar. Duygudurum Dizisi 2000; 2:64-70.
45. Cohen LS, Sichel DA, Dimmock JA, Rosenbaum JF.
Postpartum course in women with preexisting panic disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55:289-292.
32. Wenzel A, Haugen EN, Jackson LC, Robinson K. Prevalence of generalized anxiety at eight weeks postpartum.
Arch Women Ment Health 2003; 6:43-49.
33. Menage J. Post traumatic stress disorder in women who
have undergone obstetric and/or gynaecological procedures: A consecutive series of 30 cases of PTSD. J
Reprod Infant Psychol 1993; 11:221-228.
34. Hertzberg T, Wahlbeck K. The impact of pregnancy and
puerperium on panic disorder: a review. J Psychosom
Obstet Gynecol 1999; 20:59-64.
35. Lo WH. A follow-up study of obsessional neurotics in
Hong Kong Chinese. Br J Psychiatry 1967; 113:823-832.
36. Matthey S, Barnett B, Howie P, Kavanagh DJ. Diagnosing postpartum depression in mothers and fathers:
whatever happened to anxiety? J Affect Disord 2003;
74:139-147.
Anatolian Journal of Psychiatry 2011; 12:226-232
46. Weisberg RB, Paquette JA. Screening and treatment of
anxiety disorders in pregnant and lactating women. Clin
Psychiatry 2002; 12:32-36.
47. Beck CT. Post-traumatic stress disorder due to childbirth: the aftermath. Nurs Res 2004; 53:216-224.
48. Kumar R. “Anybody’s child”: severe disorders of motherinfant bonding. Br J Psychiatry 1997; 171:175-81.
49. Ross LE, Gilbert Evans SE, Sellers EM, Romach MK.
Measurement issues in postpartum depression part 2:
assessment of somatic symptoms using the hamilton
rating scale for depression. Arch Womens Ment Health
2003; 6:59-64.
50. Brockington IF. Motherhood and Mental Health. New
York, Oxford University Press, 1996.
51. Weightman H, Dalal BM, Brockington IF. Pathological
fear of cot death. Psychopathology 1998; 31:246-49.
Download