s. 67-73

‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Ateflli Hastaya Yaklafl›m
Sempozyum Dizisi No: 53 • Kas›m 2006; s. 67-73
Atefl ve Döküntülü Hastal›klar
Prof. Dr. Fehmi Tabak
Deri bizlere birçok enfeksiyon hastal›¤›n›n tan›s›nda kolayca ulafl›labilen
bir pencere açar. Enfeksiyon etkeninin veya toksinlerinin deride yapt›¤› patolojik de¤ifliklikler sonucu deride meydana gelen lezyonlara döküntü (= rash)
ad› verilir. Atefl ile birlikte olan döküntüler sadece enfeksiyon hastal›klar›nda
görülmeyip ayn› zamanda enfeksiyon d›fl› birçok hastal›kta da karfl›m›za ç›kabilir.
Deri döküntülerinin birço¤u hastal›k için tipik ve özgüldür. Özgül bir döküntü hastal›¤› akla getirmesine karfl›n tan› için yeterli olmayabilir. Bu flekildeki döküntüye örnek olarak Lyme hastal›¤›nda görülen Eritema kronikum
migrans› verebiliriz. Baz› enfeksiyon hastal›klar›nda ise klinik gidiflleri içinde
ortaya ç›kan döküntü özgül olabilir. Atefl, burun ak›nt›s› ve öksürü¤ü izleyerek a¤›z içinde ortaya ç›kan Koplik lekeleri ile birlikte makülo-papüler bir döküntü k›zam›k için özgül iken; tonsilliti nedeniyle ampisilin kullan›m›n› izleyerek ortaya ç›kan makülo-papüler bir döküntü infeksiyöz mononükleozu
(IMN) düflündürür. Tifonun seyrinde ise basmakla solan pembe renkli maküllerin (tache rose) ortaya ç›kmas› tan›ya büyük katk› sa¤lar. Atefle efllik eden,
atefl geriledikten sonra kaybolan döküntüler ise Eriflkinde Still Hastal›¤›n› düflündürür. Birçok enfeksiyon hastal›¤› da benzer flekilde döküntüye yol açt›¤›ndan tan› için anamnez ve laboratuvar tetkiklerine gereksinim vard›r.
Enfeksiyona ba¤l› deri döküntüleri farkl› mekanizmalar ile oluflabilmektedir. Mikroorganizma deri içinde replike (HSV) olabilir. Ürettikleri toksinler
deriye zarar verebilir. Toksinlerin etkisi sonucu geliflen deri döküntülerine örnek olarak k›z›l, toksik flok sendromu (TfiS) ve stafilokokkal soyulmufl deri
67
• Fehmi Tabak
sendromu (SSSS) verilebilir. Enfekte organizma taraf›ndan damar›n tutulmas›
(riketsiyöz) deri lezyonuna yol açabilir. Bu mekanizmalar birlikte de görülebilir.
fl›m
Atefl ve dökün tü lü has taya yaklafl›
a. Anamnez ve öy kü
Atefl ve döküntüleri olan bir hastada öncelikle çok iyi bir anamnez al›nmal›d›r. Hastaya geçirdi¤i döküntülü enfeksiyon hastal›klar›, afl›lar›, ateflli bir
hasta ile ayn› ortamda bulunma, ilaç kullan›m›, meslek anamnezi, seyahat
anamnezi, günefle maruz kalma, kuflkulu cinsel iliflki, bilinen kalp kapak hastal›klar›, splenektomi, hayvanlara dokunma ve allerji öyküsü ayr›nt›l› sorulmal›d›r. Döküntü öncesi prodromal dönemdeki belirtiler, ateflin bafllamas› ile
döküntü aras›ndaki zaman iliflkisi, döküntünün özellikleri ve da¤›l›m› sorgulanmal›d›r.
b. Dökün tü nün özellik leri
Anamnezden sonra döküntülerin muayenesi yap›lmal›, görünüm ve palpasyon özellikleri ile birlikte da¤›l›m flekli tan›mlanmal›d›r. Bunun için tüm
deri yüzeyi, ayd›nl›k bir ortamda gözden geçirilir. Baz› deri lezyonlar› bulaflt›r›c› olabildi¤inden muayene eldiven ile yap›lmal›d›r. Ayr›ca saçl› deri, t›rnaklar, kas›klar, koltuk altlar›, oral ve genital bölgelerin muayenesi de ihmal
edilmemelidir. Deri muayenesinden sonra mutlaka tam bir fizik muayene yap›lmal›d›r.
fiekil, büyüklük ve görünüm özellikleri bak›m›ndan çok say›da deri döküntüsü mevcuttur. Bafll›ca deri döküntüleri flunlard›r:
Ma kül (=leke): Düz, deriden kabar›kl›k yapmayan, genellikle 1 cm’den küçük k›rm›z› lekelerdir.
Papül: Deriden kabar›k, genellikle 1 cm’den küçük pembe k›rm›z› döküntülerdir.
Ma kü lo pa püler dö kün tü: Baz› alanlarda düz, baz› alanlarda deriden kabar›k yayg›n eritematöz döküntü. Enfeksiyon hastal›klar›nda makül ve papülle-
68
Atefl ve Döküntülü Hastal›klar •
re s›kl›kla birlikte rastlanmaktad›r.
Eritem: Deri damarlar›ndaki genifllemelerden ileri gelen ve basmakla kaybolan genifl alanlardaki deri k›zar›kl›¤›d›r.
Ve zikül: Deriden kabar›k, 1 cm’den küçük, epidermiste geliflen ve içi saydam bir s›v› ile dolu torbac›klard›r.
Bül: Deriden kabar›k, 1 cm’den büyük, epidermiste geliflen ve içi saydam
bir s›v› ile dolu torbac›klard›r.
Püstül: Veziküle benzer flekil ve büyüklükte, içinde saydam s›v› yerine cerahat bulunan lezyonlard›r.
Nodül: Dermis veya subkütan olarak derin yerleflimli, büyüklü¤ü 1
cm’den fazla, yuvarlak ve hücre infiltrasyonuna ba¤l› fliflliklerdir. E¤er nodül
hassas ve üzerindeki deride eritematöz bir görünüm varsa Eritema Nodosum
ad› verilir. Büyüklükleri birkaç mm’den birkaç cm’ye kadar de¤iflebilir. Genellikle çok say›da ve bacaklar›n ön yüzünde meydana gelir.
Pur pu ra: Basmakla kaybolmayan, deriden kabar›kl›k yapmayan ve eritrositlerin damar d›fl›na ç›k›fl›na ba¤l› olarak meydana gelen döküntülerdir. 3
mm’den küçük olanlar›na Petefli, daha büyüklerine ise Ekimoz ad› verilir.
Deri döküntüleri ve görüldü¤ü önemli enfeksiyon hastal›klar› Tablo 1’de
toplu halde verilmifltir.
Döküntüler de¤iflik flekillerde olabilir. Döküntülerin hepsi ayn› flekilde
olursa Monomorf, iki çeflit döküntü varsa Dimorf, iki flekilden fazla say›da döküntü bulunuyorsa buna da Polimorf ad› verilir. K›zam›kta ve çiçekte döküntü monomorf veya dimorf iken, su çiçe¤inde polimorftur.
Döküntülü enfeksiyon hastal›klar›nda ateflin bafllamas› ile döküntünün ortaya ç›kmas› aras›ndaki süreyi bilmek de tan›ya yard›mc› olabilir. Döküntüler
k›z›lda hastal›¤›n 2.gününde, k›zam›kta 3-4 günde, tifüste ise 3-5 günde bafllar. Eritema infeksiyozum, k›zam›kc›k ve su çiçe¤inde belirgin bir prodrom
dönemi yoktur ve atefl ile döküntü genellikle birlikte bafllar.
Her hastal›kta döküntülerin ortaya ç›k›fllar›, da¤›l›mlar›, kaybolufllar› de¤iflik
özellikler gösterir. Kaide olarak döküntüler ilk olarak vücudun yukar› k›s›mlar›nda görülmeye bafllar. Kaybolmaya da ilk göründükleri yerlerden bafllarlar.
69
• Fehmi Tabak
Tab lo 1. Deri döküntüleri ve görüldü¤ü önemli enfeksiyon hastal›klar›.
MAKÜL ve
PAPÜL
K›zam›k
K›zam›kc›k
Suçiçe¤i
Çiçek
IMN
Echovirus enf.
HIV enf.
Eritema
Enfeksiyozum
Sifiliz
Tifo
Tifüs
Gonore
Meningokoksemi
Leptospiroz
Lyme hastal›¤›
Kandidiyaz
Histoplazmoz
ER‹ TEM
K›z›l
Stafilokoksik
Toksik fiok
Sendromu
Kawasaki
Sendromu
VE Z‹ KÜL ve
BÜL
Su çiçe¤i
Çiçek
Zona
Herpes simplex
enf
Enterovirus enf.
Vibrio fulnificus
PÜSTÜL
NO DÜL
PUR PU RA
Streptokok enf.
Stafilokok enf.
Pseudomonas enf
fiarbon
Meningokoksemi
Gonokoksemi
Non-eritematöz
Candida
sepsisi
Nocardia enf
Atipik
Mikobakteriler
Eritema
nodosum:
*Enfeksiyöz
Streptokoklar
Tüberküloz
Lepra
Yersinia enf.
C.trachomatis
*Enfeksiyon d›fl›
SLE
Sarkoidoz
Ülseratif kolit
Crohn koliti
Behçet has.
‹laçlar
N.meningitidis
Riketsiya enf.
Stafilokok enf.
Coxsackie A9
Echovirus 9
EBV
CMV
Atipik k›zam›k
fllik eden durumlar ve iliflk
flkili hastal›k lar
Dökün tü lere efll
• Mu kozal lez yon lar (enantemler)
Atipik k›zam›k (çilek dili)
‹MN (yumuflak damakta petefliler)
Kawasaki hastal›¤› (çilek dili)
K›zam›k (Koplik lekeleri)
K›z›l (çilek dili)
TfiS (çilek dili)
Su çiçe¤i (a¤›z içi veziküller)
• El ve ayak ta ban la r› n›n tu tulma s›
Akut meningokoksemi, k›zam›k, el-ayak-a¤›z hastal›¤› (Coxsackievirus),
tifüs, sekonder sifiliz, stafilokoksik endokardit, ilaçlara ba¤l› döküntü, eritema
multiforme, Kawasaki sendromu
70
Atefl ve Döküntülü Hastal›klar •
• El ve ayak lar da so yun tu
Toksik flok sendromlar›, Kawasaki sendromu, K›z›l
• Ak ci¤er de in filtrasyon lar
Atipik k›zam›k, kriptokokkoz, histoplazmoz, Mycoplasma pneumoniae
enfeksiyonu, su çiçe¤i, sarkoidoz, psittakoz
• Atefl ile bir lik te pur purik dö kün tü
Riketsiyöz, meningokoksemi, yayg›n gonore, bakteriyel endokardit
Temas ve de¤iflik riskler ile iliflkili enfeksiyon hastal›klar› Tablo 2’de görülmektedir.
Tablo 2. Temas, riskli davran›fllar ve de¤iflik özellikler ile hastal›k iliflkisi
Temas, Risk li dav ra n›flfl,,
De ¤i flfliik özel likler
Enfeksiyon Has ta l› ¤›
Has ta ile te mas
K›zam›k, K›zam›kc›k, Meningokoksemi, Enterovirus enf., Su çiçe¤i, CMV
Mev sim
Riketsiyöz (ilkbahar, yaz)
Lyme hastal›¤› (ilkbahar, yaz)
Enterovirus enf (yaz, sonbahar)
Se ya hat
Viral hemorjik atefller, Deng, Tifo, fiistozomiyaz, Filarya
G› da
Vibrio fulnificus (iyi piflmemifl deniz ürünleri)
Ke ne ›s› r› ¤›
Riketsiyöz, Lyme hastal›¤›, Erlikiya
Hay van te mas›
Köpek (Capnocytophaga sp.)
Kufllar (Chlamydia sp.)
Fare (Fare ›s›r›¤› atefli)
IV ilaç kul la n› m›
Endokardit (S.aureus), HIV enfeksiyonu
Tampon kullan›m›
S.aureus (TfiS)
Kuflflkku lu cin sel te mas
HIV enfeksiyonu, Sifiliz, Gonore
Su temas›
Hayvan idrar› ile temas (Leptospira)
Tuzlu su temas› (Vibrio fulnificus)
71
• Fehmi Tabak
fla m› tehdit eden hasta l›k lar aç›c. Atefl ve dökün tü nün bir lik te oldu¤u ya fla
s›n dan de ¤er len dirme
Bu hastal›klar aras›nda meningokoksemi, gram negatif sepsisler, stafilokokkal soyulmufl deri sendromu (SSSS), toksik flok sendromlar› (TfiS) ve endokardit bulunmaktad›r. Enfeksiyon d›fl› nedenler aras›nda ise toksik epidermal
nekrolizi (TEN) sayabiliriz. Bu hastal›klar› düflünüldü¤ü anda hasta hastaneye yat›r›larak h›zl› bir flekilde de¤erlendirilmeli ve tedaviye mümkün olan en
k›sa zamnda bafllanmal›d›r.
Tablo 3. Atefl ve döküntülü hastal›klar›n etyolojik da¤›l›m›.
ET YOLOJ‹
EN FEKS‹ YÖZ
Bakteri yel
Riketsiyöz
Toksik flok sendromu
Erizipel
Selülit
Lenfanjit
Leptospiroz
Tifo
Pyoderma gangrenosum
Viral
K›zam›k
Suçiçe¤i
K›zam›kc›k
‹nfeksiyöz mononükleoz
Enteroviral ensefalit
fiII
EN FEKS‹ YON DI fi
‹laç reak si yon la r›
‹laç döküntüsü
Toksik epidermal nekroliz
Stevens-Johnson sendromu
Ba¤ do ku su has ta l›k la r›
Eriflkinde Still hastal›¤›
Behçet hastal›¤›
Dermatomiyozit
Di ¤er
Küçük damar vasküliti
Ürtiker
Eritema nodozum
Septal lobuler pannikülit
Sweet sendromu
Graft-versus-host hastal›¤›
TANI SIZ
TOPLAM
72
SAYI (n)
50
20
8
4
3
1
1
1
1
1
30
12
11
3
3
1
40
16
12
2
2
11
8
2
1
14
5
3
2
1
1
1
10
100
Atefl ve Döküntülü Hastal›klar •
Döküntülü enfeksiyon hastal›klar›n›n biço¤unda sadece klinik olarak tan›
koyulabilmekle birlikte, bu tan› kültürler, serolojik incelemeler ile desteklenmelidir.
Anabilim dal›m›zda May›s 2001–Nisan 2004 tarihleri aras›nda yap›lan bir
tez çal›flmas›nda atefl ve döküntü yak›nmas› ile baflvuran ard›fl›k 100 eriflkin
hastalarda etyoloji ararflt›r›lm›flt›r. Atefl ve döküntü yak›nmas› ile baflvuran
eriflkin hastalardaki etyolojik nedenler Tablo 3’de görülmektedir. Atefl ve döküntü yak›nmas› ile gelen hastalar›n %50’sinde etyoloji enfeksiyöz, %40’›nda
ise enfeksiyon d›fl› nedenlere ba¤l› idi. Olgular›n 10 tanesine ise yap›lan ayr›nt›l› çal›flmalar sonucunda tan› koyulamad›.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Murtezao¤lu A. Atefl ve döküntülü eriflkin hastalarda etyoloji. Uzmanl›k Tezi, 2004.
Ramundo MB. Fever and rash. In: Medical Management of Infectious Disease. Ed: Grace C.Marcel Dekker,
Inc. New York, 2003, p129-150.
Tabak F. Atefl ve döküntülü hastada tan›ya yaklafl›m. Ed: Tabak F. Enfeksiyon Hastal›klar› Kitab›, Nobel T›p
Kitabevleri, 2.bask›, ‹stanbul, 2003, s119-23.
Weber DJ, Cohen MS, Rutala WA. The acutely ill patient with fever and rash. In: Principles and Practice of
Infectious Diseases. Eds: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2005, p.729746.
73