Dişhekimliğinde Distraksiyon Osteogenez

advertisement
DERLEME (Review)
Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi
Cilt: 30, Sayı: 2, Sayfa: 20-30, 2006
Dişhekimliğinde Distraksiyon Osteogenez:
Bölüm 2
Distraction Osteogenesis in Dentistry: Part 2
*Dt.Hüseyin Gencay KEÇELİ, *Yrd.Doç.Dr. Burak DEMİRALP,
**Yrd.Doç.Dr. Mehmet MUHTAROĞULLARI, ***Yrd.Doç.Dr. Bahtiyar DEMİRALP
*Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı
**Hacettepe Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı
***Gülhane Askeri Tıp Akademisi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
ÖZET
ABSTRACT
Distraksiyon osteogenez, aşamalı traksiyon tekniği ile
Distraction osteogenesis is the biologic process of
birbirinden dereceli olarak ayrılan kemik segmentleri
new bone formation between bone segments gradu-
arasında meydana gelen yeni kemik formasyonuna
ait biyolojik bir olaydır. Mevcut derleme yazısında,
tıpta birçok kullanım endikasyonuna sahip bu tedavinin, dişhekimliğindeki uygulamaları üzerinde ayrıntılı
ally seperated by incremental traction. Distraction
osteogenesis, which has a wide using area in medical problems, is evaluated about its dental use in
biçimde durulmaktadır. Genellikle dental distraksiyon
this article. Usually, dental distraction techniques
tedavileri alveoler ve ortodontik yaklaşımlar olmak
are two groups of alveolar and orthodontic approa-
üzere iki biçimdedir ve makalede de bu iki nokta
ches and this review has been intensified on these
üzerine yoğunlaşılmıştır. Ayrıca tedavinin avantaj ve
dezavantajları, yaşanabilecek komplikasyonlar ve bu
komplikasyonlardan korunma yolları, başarı kriterleri
ile kullanılan aperey tipleri ve tedavinin çevre dokular
two points. Advantages or disadvantages of the therapy, probable complications and avoidance from
these problems, success criteria, types of devices
üzerindeki etkileri de yazının konusunu oluşturmak-
and the influence on the enviromental tissues are
tadır.
the other subjects of this composition.
ANAHTAR KELİMELER
Distraksiyon osteogenez, Kemik, Dişhekimliği, Alveol
kemiği, Diş
KEYWORDS
Distraksiyon osteogenesis, Bone, Dentistry, Alveolar
bone, Tooth
21
KRANİYOFASİYAL KOMPLEKSTE
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZ
Kraniyofasiyal komplekste distraksiyon osteogenezin ilk uygulaması 1973 yılında Snyder ve
ark.. tarafından yapılmıştır1. Önce bir köpeğe ait
1,5 cm’ lik alt çene segmenti cross-bite oluşturmak amacıyla rezeke edilmiştir. 10 hafta sonra
kısaltılmış kemiğe osteotomi yapılmış ve sonra
eksternal distraksiyon apereyi ile 14 mm’ye kadar uzatılmıştır. Mandibuler korteks ve meduller
kanal gelişmi ile beraber preoperatif dönemdeki
okluzyon tekrar elde edilmiştir. Kısa zaman sonra Michieli ve Miotti iki köpek üzerinde dereceli traksiyon ile alt çene genişletilmesi işleminin
fizibilitesini göstermişlerdir2. Araştırıcılar dişlere
tutturulmuş bir ağız içi distraksiyon apereyi kullanmışlar ve cross-bite oluşturulmuş bir alt çeneyi
5 ila 15 mm kadar uzatmışlardır. Distraksiyon osteogenezin kraniyofasiyal kemikte uygulanmasına ilişkin ilk klinik çalışma 1992’de McCarthy ve
ark. tarafından yapılmıştır3. Bu çalışmada konjenital kraniyofasiyal anomalilere sahip hastalarda
distraksiyon osteogenez uygulamalarına ait klinik
sonuçlar yayınlanmıştır. Çalışmacılar iki çift yarım pin yardımı ile, küçültülmüş Hoffman apereyini osteotomize edilmiş kemik fragmanlarına
bağlamışlar ve 20 gün süreyle günde 1 mm’lik
distraksiyon sonrası 9 hafta süreyle eksternal fiksasyona devam etmişlerdir.
ALVEOLER DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZ
Çekim veya tümör rezeksiyonu sonrası, travmatik diş avülsiyonu veya periodontal hastalık
sonucu oluşan kemik kayıpları gibi durumlar
augmentasyon amaçlı alveoler distraksiyon osteogenez prosedürü için endikasyon teşkil edebilir.
Dişsiz bir sahanın implant yerleştirilmesi için elverişli hale getirilmesinde temel olarak yükseklik, antreoposterior uzunluk ve nadiren genişlik
artırılması için distraksiyon prosedürleri tercih
edilmektedir. Kret augmentasyonu işlemi ile küçük alveol defektleri kolaylıkla tedavi edilebilirken
daha büyük defektlerin başarılı rehabilitasyonu
için geniş kemik kütlelerine ihtiyaç duyulur. Dis-
traksiyon osteogenez bu noktada avantajlı yöntem olarak dikkat çekmektedir. Distraksiyona
ihtiyaç duyulacak kadar geniş olduğu düşünülen defektlerin tedavisi için oral maksillofasiyal
cerrahi, periodontoloji, protez ve ortodontinin
içinde olduğu multidisipliner bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır. İnsan ve hayvan çalışmaları
distraksiyon osteogenezin, alveol kretinin vertikal yönde augmente edilmesini ve fonksiyon
görecek implantlara destek sağladığını göstermektedir. Block ve ark. köpekteki dişsiz kretin
vertikal yönde 10 mm kadar distrakte edildiğini
ve başarılı bir kemik iyileşmesi ile sonuçlandığını göstermişlerdir4,5. Bir hayvan modelinde ise
yivli implantlar distrakte edilen krete yerleştirilip
bir yıl süreyle yüklenmiş. Bu çalışmada distrakte
edilen kemik normal mandibuler kemiğe dönüşmüş, implantlar distraksiyon boşluğu ile entegre
hale gelmiş ve distrakte edilen kemiğe yerleştirilen implantlar ile distraksiyon uygulanmayan
kemikteki implantlar arasında fark olmadığı görülmüştür5. Distraksiyon osteogenezin alveoler
augmentasyon amacı için kullanımına yönelik iki
farklı teknik tanımlanmıştır. İlki distrakte edilecek
kemiğin cerrahi olarak seperasyonu ve distraksiyon apereyenin yerleştirilmesidir. İkincisi ise cerrahi olarak birinci tekniğe benzerdir ama kemik
segmenti ortodontik ark teline tutturulmaktadır.
Bu teknik özellikle ortodontik pozisyonlandırmaya ihtiyaç duyulduğunda tercih edilmektedir.
Distraksiyon osteogenez prosedürü ile tedavi
edilecek bir hastanın değerlendirme döneminden
final restorasyon kadarki tedavi aşamaları şu şekilde sıralanabilir:
1. Protetik değerlendirme: Hareketli protez
yapımı ve kayıp dokuların akrilik protezle restorasyonu tedavi seçeneklerinden birisidir. Final
restorasyon distraksiyon işlemini takiben en geç
14 hafta içerisinde tamamlanabilmektedir. Ancak bu prosedür en az tercih edilen uzun dönemli
tedavi seçeneğidir. Çünkü alveol kemiği rezorbe
olmaya devam etmekte, destek dişler daha fazla
strese maruz kalmaktadır. Bu prosedürün uygulandığı genç bireylerin gelecekte ciddi problemleri
olabilmektedir. Alveol kemik kaybının minimum
22
olduğu ve gülme çizgisinin estetik problem oluşturmadığı durumlarda sabit parsiyel protez, tedavi seçeneği olarak göz önünde bulundurulmalıdır.
Distraksiyon osteogenez defektin sabit parsiyel
protez için çok geniş olduğu durumlarda ve hasta
sabit protez konusunda istekli ise implant tedavisi
ile kombine olarak tercih edilmelidir. Diğer dişlerin repozisyonu ve kaliteli bir alveol kemiği elde
edilebilmesi için tedavinin 18 ay kadar süreceği
konusunda hasta uyarılmalıdır.
2. Tedavi planlaması: Tedavi planlaması için
diagnostik modeller, tüm ağız periapikal ve panoramik radyograflar, bölgeye ait tomografiler ve
detaylı periodontal kayıtlara ihtiyaç duyulmaktadır. Diş kırıkları, eski restorasyonlar, çürükler,
muhtemel endodontik problemler ve okluzal değerlendirme de tedavi planlamasında önemli noktalardır. Dahası, kayıp dişlere ait diagnostik mum
şablon yapılması da faydalıdır. Tüm bu işlemlerden sonra implant tipinin seçimi ve distraksiyonun yapılacağı tarihin belirlenmesi gelmektedir.
3. Provizyonalizasyon: Provizyonalizasyon
distraksiyon osteogenez prosedürüne ait zorlayıcı aşamalardan birisidir. Hareketli bir akrilik
protez, seçeneklerden biri olabilir. Bu protezin
distraksiyon sahası ile direkt temasta olmaması
ve sürekli takip ve uyumlama gerektiği akıldan
çıkarılmamalıdır. Bunu yerine ortodontik ark teli
kullanıldığında ise destek dişler ark teline braketlerle tutturulur ve bu, en estetik provizyonalizasyon metodudur. Distraksiyon platelerinin kullanılması gerekse bile hareketli protezler yerine ark
teli ile yapılan provizyonalizasyon daha tercih
edilebilir bir yöntemdir.
4. İmplant yerleştirilmesi: Alveol segmenti
distrakte edildikten sonra implantlar klasik cerrahi yöntemle yerleştirilir. Ancak implantın en az 4
mm’ lik apikal kısmının distraksiyon uygulanmayan kemik içerisinde kalması primer stabilizasyon
açısından önemlidir. İmplantların entegrasyonu
ve alveol kemiğinin stabil hale gelmesi için 4-6
aylık bir iyileşme dönemi beklenir.
5. Final restorasyon: 4-6 aylık iyileşme dönemini takiben başlangıçta planlanan final resto-
rasyonlar için ölçü alınıp gerekli işlemler tamamlanır.
Alveoler distraksiyon osteogenezde taşınan
segmentin, plak ve vidaların yerleştirilebilmesi için en az 5 mm ‘lik yüksekliğe sahip olması
gerekmektedir. Bu yüzden aşırı atrofiye uğramış
mandibula gibi segmentlerin kısa kalacağı kemiklere distraksiyon uygulanmamalıdır. Alveoler distraksiyon osteogenez sonrası kemiğin osseoentegrasyon kapasitesi ile ilgili histolojik çalışmalar
bu metodun yüz güldürücü sonuçlar verdiğini ortaya koymuştur5. Ayrıca distrakte edilmiş kemikte implant başarı oranı %85, 90, 94 ve 97 gibi
değerlerde bulunmuştur6-9. İmplantın yükleme
zamanı için mandibulada üç, maksillada ise 5 ay
yeterli görülmektedir5. Alveoler distraksiyon osteogenez ile kombine olarak immediat implant yerleştirilmesi ve provizyonalizasyonunun implant
etrafındaki sert ve yumuşak dokuların korunması
ve şekillenmesi üzerinde hem fonksiyonel hem
de estetik olarak büyük faydaları olmaktadır. Bu
yöntemle yapılacak cerrahi işlem sayısı azalmakta, tedavi süresi kısalmakta ve hasta memnuniyeti artmaktadır. Ayrıca çevre doku şekillenmesi
ile ideale yakın bir çıkış profili sağlanmaktadır10.
Ancak akut inflamasyon durumunda immediat
distraksiyon uygulaması yapılmamalıdır
Distraksiyon osteogenez tedavisi otojen kemik greftleri11 membranlar12 ve trombositten zengin plazma13 gibi rejeneratif tekniklerle kombine
olarak uygulandığında kemik formasyon hızı ve
oranına olumlu katkılar gerçekleştiği görülmüştür. Titanyum membranların kullanılması ile birlikte bukkal yüzeydeki distraksiyon boşluğunun
daha düz olduğu, herhangi bir kemik çıkıntısı
veya bağ dokusu invazyonu olmadığı görülmüştür. Fakat Klug ve ark.na ait vakalardan bir tanesinde metal membrandaki deformasyona bağlı
olarak dehisens oluştuğu ve bu yüzden daha fleksible membranların daha uygun olacağı kanaatine varılmıştır12. 2004 yılına ait bir çalışmada da
modifiye sabit veya hareketli parsiyel protezlerin
segmental osteotomi sonrası kallus distraksiyonu
için birer ağız içi aperey olarak kullanılabileceği
gösterilmiştir14.
23
ORTODONTİ VE DİSTRAKSİYON
OSTEOGENEZ
Ortodontistler, ortodontik tedavi sırasında gerilim oluşan bölgede yeni kemik formasyonunun
indüklenmesi için yıllar boyu dentoalveoler komplekse kuvvet uygulamışlardır. Özellikle rapid maksiller ekspansiyon sonucu yeni kemik meydana
gelişi bilimsel kanıtlara dayanmaktadır15. Ortodontik tedavide, özellikle anterior çapraşıklık gibi
durumlarda, bazı spesifik endikasyonlarda klasik
braketlemeye alternatif veya yardımcı olarak tercih edilebilen distraksiyon osteogenez diş ve dişi
çevreleyen alveol kemiği, periodontal ligament
ve sement gibi periodontal dokuların stabil kalmasını sağlayarak avantaj sağlamaktadır. Ayrıca
tedavi çoğunlukla diş çekimine gerek kalmaksızın gerçekleşmektedir. Bu tip tedavi yöntemi başlangıçta eklem problemlerine yol açabiliyor olsa
da zamanla teknik modifiye edilerek bu problem
de aşılmıştır16.
Distraksiyon uygulamalarında ortodontik
yönden iki temel biyolojik amaç bulunmaktadır.
Bunlar kemiğe ait hipoplazilerin düzeltilmesi için
yeni kemik formasyonunun indüklenmesi ve etkilenen kemiğin normal kemik anatomisine en
uygun biçimde rekonstrükte edilmesidir.
ORTODONTİK DİSTRAKSİYON
UYGULAMALARI1,3,17
1. Tek veya çift taraflı mandibular hipoplazi:
Alt çenede tek veya çift taraflı gelişim geriliği
durumudur. Hemifasiyal mikrozomyada da bu
tip probleme rastlamak mümkündür. Bu amaçla uygulanan distraksiyon osteogenez tedavisi
sagital split osteotomi ile kombine olarak tatbik
edilmektedir. Distraksiyon osteogenez tedavisinin rutin olarak uygulanmadığı dönemde diğer
tarafa da sıklıkla kompanse edici, ikinci bir cerrahi uygulanması gerekmekte iken distraksiyon osteogenez tekniğinin bu uygulama alanına girmesi
sonucu bu gereksinim büyük ölçüde kaybolmuştur18. 1992 yılında McCarthy ve ark. hemifasiyal
mikrosomia ve Nager’s sendromu gibi konjenital
kraniyofasiyal anomalilere sahip hastalarda dis-
traksiyon osteogenez uygulamalarına ait klinik
sonuçları yayınlamışlardır3. Çalışmacılar iki çift
yarım pin yardımı ile, küçültülmüş Hoffman apereyini osteotomize edilmiş kemik fragmanlarına
bağlamışlardır. Günde 1 mm ‘lik, 20 gün uygulanan distraksiyon sonrası 9 hafta süreyle eksternal
fiksasyon devam ettirilmiştir. Pin yolu etrafında
oluşan skar dokusu dışında herhangi bir komplikasyona rastlanmamıştır. Mandibular asimetri
sebeplerinden birisi de temporomandibular eklem (TME) ankülozudur ve 2001 yılında Kişnişçi
ve ark. distraksiyon tedavisini TME ankülozuna
yönelik olarak uygulamışlar ve başarılı sonuçlar
elde etmişlerdir19.
2. Mandibular darlık: Alt çenedeki darlığa
bağlı olarak sıklıkla anterior çapraşıklık durumu
da ortaya çıkmaktadır. Distraksiyon uygulaması
midsimfizeal (subapical) osteotomiyi takiben yapılabilmektedir. Distraksiyonun bu tip bir durumda endikasyonu ortodontik tedavinin başarılı olamayacağı koşullardaki ileri transvers mandibuler
defektlerdir. Alt çene simfizis osteodistraksiyonunda rapid palatal ekspansiyon prensiplerinin
uygulanması ilk olarak 1990 yılında Guerrrero
tarafından rapor edilmiştir20. Takip eden iki yıl
içinde araştırıcı distraksiyon osteogenez tekniğini
mandibuler defekte sahip 11 hastada uygulamıştır. Vertikal simfizis osteotomisi sonrası kişisel
ağız içi Hyrax apereyi yapılmış ve 7-10 günlük
latent süre sonrası günde 1 mm’lik ekspansiyonla
tatbik edilmiştir. Proftit ve Ackerman mandibuler
darlıkta klasik ortodontik ekspansiyon ile dental
relaps riskinin fazla olduğunu ortaya koymuşlardır21. Ayrıca Proffıt ve White da klasik tekniklerin
bazı limitasyon ve dezavantajlarından bahsetmişlerdir22. Oysa alternatif bir yöntem olan midsimfızeal osteotomi ile dereceli osteodistraksiyon
sonrası daha kalıcı ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir23.
3. Maksiller darlık: Ortodontik distraksiyon
uygulamalarının en sık uygulandığı problemlerden birisidir. Maksiller ekspansiyon yöntemi
ile büyüme ve gelişimin devam ettiği bireylerde
cerrahiye de ihtiyaç duyulmaksızın bu tedavi uygulanabilmektedir. Bu işlem iskeletsel bir defor-
24
mitenin sıklıkla maksiller gelişimi yetersiz olan
hastaların tedavisinde tercih edilmektedir. Özellikle yalnız anterior bölgeye tatbik edilen farklı bir
genişletme prosedürü palatal ve krestal yumuşak
dokuların sıkı bir mukoperioseuma tutunuyor
olmaları nedeniyle limitli sonuçlar alınmasına
sebep olabilir. Nitekim bu dokularda tedavi sırasında enfeksiyon ve nekroz oluşma riski fazladır.
Fakat distraksiyon osteogenez tedavisindeki kontrollü genişletme yumuşak doku oluşumu ile beraber dokuların adapte olmasını da sağladığı için
faydalı bir seçenek olarak görülmektedir
4. Orta yüz gelişim geriliği (kraniyofasiyal
mikrozomya)
5. Yarık damak dudak: Tamir edilmiş yarık
damak-dudak problemi olan hastalarda maksiller
segment kollapsı çoğunlukla kaçınılmaz bir durumdur. Distraksiyon osteogenez de bu tip hastalarda maksillanın genişletilmesi için uygun tedavi
seçeneklerinden birisi olarak düşünülmektedir.
Bu teknik uygulama kolaylığı, güvenilirliği ve minimal yan etkiye sahip olması nedeniyle mandibulada efektif ve güçlü bir rekonstrüktif cerrahi
yöntem olmasına karşın maksilladaki sonuçlar
henüz tartışmalıdır. Bununla birlikte distraksiyon
süresince kolaylıkla sağlanan kontrollü genişletme özellikle bazı alanlarda meydana gelebilecek
aşırı düzeltme ihtimalini önlemektedir.
6. Bir patolojiye bağlı oluşmuş kemik eksikliği
7. Maksiller ark kısalığı: Üst çene arkındaki
bazı kısalık durumlarında maksiller uzatma işlemi yapılabilir. Bu amaçla uygulanan distraksiyon yöntemlerinden en uygun olanı transport
distraksiyon osteogenez yöntemidir. Alveoler
distraksiyon osteogenezde segmentler korono­
apikal veya bukko-lingual yönde hareket ettirilebildiği gibi mezio-distal yönde de hareket ettirilebilir. Bu yönde hareket ile yapılan distraksiyon
işlemine transport distraksiyon osteogenez adı
verilmektedir. Bu teknik ilk olarak Costantino ve
ark. tarafından köpek mandibulası için denenmiş
ve başarılı olmuştur24. Ayrıca tekniğe ilişkin Rhesus maymunlarında yapılmış bir çalışma da bu-
lunmaktadır25. Alveoler kret restorasyonu ve tek
aşamada oroantral fıstülün kapatılmasını sağlaması, diş hareketi ile dentisyonun devamlılığını
sağlaması ve keratinize atake gingivanın da taşınması ile beraber mevcut dişeti miktarı korunması
transport distraksiyon osteogenezin avantajları
olarak nitelendirilebilir.
8. Ankiloz: Geçmişte ankiloze bir diş için
klasik tedavi planlaması çekim, cerrahi veya ortodontik ekstrüzyon ya da idame şeklinde yapılmakta idi. Bu yöntemlerden çekim dişin kaybı
demek iken idame de tedavi yapamamak anlamına gelmektedir. Ekstrüzyon olayı ise tedavi
sırasında ayrılan kemik-sement bağlantısının tedavi sonrası tekrar oluşması yani rekürrens ile sonuçlanmaktadır. Kemiğin yalnız korteks kısmının
kesilerek dişin birkaç haftalık periodda hareket
ettirildiği yaklaşım ise bir dişe ortodontik olarak
yer değiştirilmesi gerekliliğinde önemli bir tedavi
seçeneği olabilmektedir26. Bu yöntemde diş, etrafındaki atake dokunun adapte olabilmesi için istenen bölgeye yavaş yavaş hareket ettirilmektedir.
Prosedür bilimsel veriler doğrultusunda başarılı
kabul edilmektedir ancak diş vitalitesine ait bulgular zaman zaman şüphe uyandırabilmektedir27.
Fakat canlılığın kaybolmadığı ve periapikal problemin olmadığı çalışmada mevcuttur26.
9. Mikrognati: Mikrognati durumu gelişimsel,
ya da Treacher-Collins veya Nager sendromu gibi
durumlarda ortaya çıkabilir. Çoğunlukla sagital
split osteotomi ile kombine olarak problem giderilmeye çalışılmaktadır. Orta hat ekspansiyonu 12
yaşından büyüklerde tercih edilir28. Bunun dışında diğer ortodontik distraksiyon prosedürlerinde
yaş limitasyonu yoktur29. Mandibuler hipoplazi
tedavisinde kullanılan ağız içi apereyler için hasta şikâyetine bakılmaksızın 8 yaş beklenmelidir.
Birçok avantajın yanı sıra yeni distrakte edilmiş
kemik bölgesine erken dönemde, ağır kuvvetlerle diş hareket ettirilmesinin kök rezorbsiyonuna
yol açabileceği bildirilmiştir30. Elde edilen kemik
kalitesi değerlendirildiğinde distraksiyon ile maksilla ve mandibulada kazanılan kemiğin stabil ve
prediktivitesi yüksek olduğu gösterilmiş ve hatta
mandibulada relaps oranının sıfıra yakın olduğu
belirtilmiştir31,32.
25
RETANSİYON SÜRESİ
Yanlış vektör seçimi yapılmamışsa rutin olarak 6 haftalık bekleme süresi tercih edilmelidir.
Bu süre 10-12 ve 13-16 yaş arasındaki bireylerde biraz daha uzun olabilir28. maksillada ise rijit
eksternal distraksiyon sonrası retansiyon süresi yalnızca 2-4 haftadır33. Histolojik çalışmalar
distraksiyon sonrası trabeküler kemiğin final
mineralizasyonunun 0-8 haftalık pekiştirme ile
sağlanmakta olduğunu yani pekiştirme dönemi
bittikten iki ay kadar sonra tatmin edici bir kemik
kallusu oluştuğunu (örgü kemik) ve 73. ile 164.
günlerde de oluşan yeni kemiğe (matür lamellar
kemik) implantların yerleştirilebildiğini göstermektedir. YDR tekniği ile kemik eldesinde ise bu
süre 9 ile 12 ayı bulmaktadır6,34-38.
D
M1
M2
M3
------------0-------------4------------6------------8
(M0)
D: Distraksiyon
kullanılabilir. Kemik grefti uygulamasında uygun
bir donör saha bulunamayabilir ve tedavi sonrası
greftin bir kısmı rezorbsiyon sonucu kaybedilebilmektedir. YDR tekniği ise rejeneratif etkinin sağlanması için uygun boşluğun oluşturulamaması
ve çevrede rejenerasyonu indükleyecek yeterli kemik bulunamaması gibi sorunlara yol açabilmektedir. Bu bilgiler ışığında distraksiyon osteogenez
tedavisi bu tip dezavantajlar ile karşılaşılmaması
yönünden avantajlı bir tedavi seçeneği olarak göz
önünde bulundurulabilir. Konvansiyonel tekniklerle kıyaslandığında distraksiyon osteogenez şu
avantajlara sahiptir:
• Planlama iyi yapılırsa yeni oluşan kemikte
rezorbsiyon yatkınlığı az olmaktadır
• Başka bir alandan kemik alınmasına veya
sentetik kemik greftlerine ihtiyaç duyulmamaktadır
• Daha sağlıklı bir kemik yapısının elde edilmektedir
M1: Mineralizasyon ↑
• Enfeksiyon riski düşüktür
M2: Mineralizasyon ↔
• Overtreatment yapmak mümkündür
M3: Mineralizasyon ↓
M0: Mineralizasyonun başlangıcı
Tablo: Distraksiyon dönemi tamamlandıktan
hemen sonra mineralizasyon başlamaktadır ve
4 haftalık period içerisinde artış göstermektedir.
Sonrasındaki 2 haftalık dönemde ise mineralizasyon stabil hale gelir ve devamında da belirgin
düşüş görülmektedir.
Radyografik olarak distrakte edilen segment
ile konakçı kemik arasında radyolusent bir alan
görülür. Fibröz kallus mineralize oldukça bu radyolusent alan opaklaşır. Bu süreç 6 ay civarındadır38-41. 5 mm’den fazla ayrılan segmentler için
radyolusent alanlar, devamındaki implant tedavisinin başarısını etkilemeksizin 1 yıl veya daha
fazla kalabilir.
• Çevre yumuşak dokularda adaptif değişiklikler indüklenmekte ve böylece ilave yumuşak
doku prosedürü gereksinimlerini ortadan kaldırmaktadır
• Genç hastalar için çok uygun bir tedavi alternatifidir
• Kraniyofasiyal bölge için cerrahi işlem genişliği minör düzeyde kabul edilmektedir
• Vaskülarizasyon ve inervasyonun devamlılığı korunmaktadır
• Estetik ve fonksiyonel olarak başarılı sonuçlar alınmaktadır
• İmplantlar hastaya ait doğal kemiğe, tedaviden hemen sonra yerleştirilebilmektedir
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİN AVANTAJ
VE DEZAVANTAJLARI
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZDE
YAŞANABİLECEK KOMPLİKASYONLAR
Alveoler kret augmentasyonunda kemik greftleri
, yönlendirilmiş doku rejenerasyon teknikleri (YDR)45,46 ve alloplastik materyaller45-47
Distraksiyon osteogenez prosedüründeki
komplikasyonlar çoğunlukla basit çözümlerle
halledilebilmekte ve distraksiyonun hızı veya ka-
42-44
26
zancına olumsuz bir etki yapmamaktadır. Klinik
değerlendirmeler vakaların % 35’inde komplikasyonla karşılaşıldığını gösterse de Mofid ve
ark.na ait literatür taramasında 3278 vakanın
% 57’sinde hasta sayısı 10 veya daha azdır. Bu
çalışmaların % 4’ünde 100’den fazla vakanın takip edildiği görülmektedir. Ve bu % 4’lük kısımda
komplikasyon görülme sıklığı % 22.8 olarak belirlenmiştir33. Yaşanabilecek komplikasyonlar üç
dönemde incelenebilir:
İmmediat dönem
1.Pulpa nekrozu ve diş kaybı gibi süt veya daimi dentisyonu etkileyen hasarlar
2.Ortodontik uygulamanın zarar görmesi
3.Osteotomi sonrası vida deliklerinin bulunamaması
4.Undercutlar
5.Distraktör plağı veya vidasının kırılması
Erken dönem
1.Enfeksiyon
2.Distraktörün gevşemesi
3.Parestezi
4.Uyumsuzluk
Geç dönem
1.Okluzal disharmoni
2.Elastik traksiyon sonucu dişin uzaması
3.Hatalı kuvvet vektörü
4.Relaps
5.Prematür kemik birleşmesi
6.Fasiyal sinir zedelenmesi
7.Kondiler rezorbsiyon
8.Artikülasyon değişiklikleri
9.Atipik fasiyal ağrı
10.Distraktör yerleştirilen bölgede yaralanma
11.Fibröz birleşme
12.Paralizi
13.Maksiller sinir perforasyonu
14.Parotid fistülü
15.Konuşma bozukluğu
KOMPLİKASYONLARDAN KORUNMA
YOLLARI
• Segmentler küçük olmamalıdır. Aksi takdirde segmentler rezorbe olabilir.
• Atravmatik osteotomi/kortikotomi tekniği
kullanılmalıdır.
• Distraksiyon apereyi kemikte minimum
aşınma ile yerleştirilmelidir.
• Distraksiyonun hızı ve ritmi uygun değerlerde olmalıdır.
• Lingual bölgedeki periostun intakt olarak
bırakılması rejenerasyona büyük fayda sağlamaktadır
• Flep yırtılması gibi operatif bir komplikasyon oluşması durumunda distraksiyon tedavisi
bir süre ertelenmelidir (yaklaşık 3 hafta).
• Mümkünse kret üzerindeki dokuya insizyon
atılmaması gerekmektedir. Çünkü bu insizyon
iyileşme sonrası dehisense sebep olabilmektedir
“Yüzen Kemik” Konsepti: En sık görülen
problem distraksiyon aksında yaşanmasın karşın bu sorun Hoffmeister’in tanımladığı “Yüzen
Kemik” konsepti ile telafi edilebilmektedir48. Bu
konsept ile klinisyenin tatmin edici olmayan bir
pozisyonlandırma durumunda retansiyon fazının
3-4 haftaya indirilerek karşıt arktan destek alınan bir elastik traksiyon ile distraksiyona devam
edilmesi önerilmektedir.
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZDE BAŞARI
KRİTERLERİ
1.Osteojenik dokuların korunması: Özellikle osteotomi sırasında önemlidir. Osteotomi ile
kemik iliği kanlanması kesintiye uğratıldığı için
hareketli segmentin canlılığı distraksiyon osteogenezde en kritik noktadır. Bu aşamada kemiğin
kanlanması için en önemli kaynak periosttur.49
Bu yüzden cerrahi sırasında periostun zarar görmemesi esastır50. Bu da en iyi, vestibüler insizyon
27
ile sağlanır. Çünkü vestibüler insizyon ile fasiyal
ve kretal kemik üzerinde sağlam atake doku bırakılır. Ek olarak lingualdeki veya palatinaldeki
dokular da intakt kalır. Aksine krestal insizyon
ile (birçok implant prosedüründe tercih edilen bir
insizyondur) periost daha fazla kesintiye uğrar.
2. Distraksiyon apereyinin stabilizasyonu:
Apereyin gevşemesi durumunda segmentin kaybedilmesi, enfeksiyon veya nadiren relaps gibi
durumlar ortaya çıkabilir. Bunun için Ilizarov
uzun kemiklerde halka şeklinde bir distraktör
kullanılmasını önermiştir51. Ancak bu distraktör
alveoler uygulamalar için uygun değildir. Hem
hareketli segment hem de bazal kemiğe tutturulabilen apereyler alveoler distraksiyonda stabilite
yönünden en avantajlı olanlardır.
3. Latent period: Osteotomi prosedüründen,
apereyin yerleştirilerek distraksiyon prosesinin başlamasına kadarki süre olarak bilinir. Bu
period hareketli segment ile onun ayrıldığı kemik arasında fibrovasküler bir köprü oluşmasını
sağlar. Literatürde çeşitli bilgiler yer alsa da 510 günlük bir latent dönem yeterli görülmektedir7,8,36,38,52-55. Erken aktivasyon yarada bir yarık
oluşumuna yol açabilir. Bu dönemin uzaması ise
(3 haftadan uzun olması) kemik segmentlerinin
erken ossifikasyonuna ve hareketlerinin engellenmesine neden olabilir8.
4. Distraksiyonun hızı: Kemik segmentlerinin hareket ettirildiği mesafe olarak bilinir. Çalışmalar uzun ve maksillofasiyal kemikler için bu
miktarı 0.5-1 mm/gün olarak önermektedir56,57.
Günde 0.5 mm’nin altındaki hızlar segmentleri
çevreleyen kemikte prematür kemikleşmeye,
günlük 1 mm’nin üzerindeki hızlar ise kemik rezorbsiyonu veya segmentlerin birleşememesine
sebep olabilir5,58.
5. Distraksiyonun ritmi: Kemik segmentlerinin birim zamandaki hareket sayısı olarak bilinir.
Devamlı distraksiyon kuvvetlerinin ideal olduğu
düşünülmektedir5,59. Fakat bu durum klinik olarak mümkün olmadığı için 2, 3, veya 4 kez yapılan manipülasyonlar uygun görülmektedir8.
6. Pekiştirme periodu: İstenilen düzeye kadar
distraksiyon sağlandıktan sonra apereyin yerinde
kalmaya devam ettiği dönemdir. Bu faz boyunca
kemiğe kuvvet verilmez. Bu period ile yeni hareket ettirilen kallusun maturasyon ve remodelinginin tamamlandığından emin olunur. Ilizarov
bu periodun en az aktif distraksiyon süresi kadar
olması gerektiğini söylemiştir60. Literatürde ise 3
hafta ile 3 ay arasında değişen süreler göze çarpmaktadır39,54. Relaps insidansını azaltmak için ise
en az 60 günlük bir pekiştirme uygun denilmektedir61. İmplantların bu dönemde yerleştirilmesi
uygun görülmektedir ancak implant yüklemesi
ile ilgili deneysel çalışmalar bu sürenin mandibulada en az 3, maksillada ise 5 ay olduğunu göstermektedir5.
7. Takip: 1 yılda fazla takip edilen hastaların
% 4 ‘ünde relaps görülmüştür. 13 ay devam ettirilen distraksiyon tedavisi çalışmalarında ise relaps
gözlenmemiştir. Mofid ve ark.nın gösterdiği maksillaya ait % 60’lık relaps oranı dikkat çekicidir.
Bu yüzden overtreatment tavsiye edilmektedir33.
DİSTRAKSİYON OSTEOGENEZİN
YUMUŞAK DOKU VE DİŞETİ ÜZERİNDEKİ
ETKİLERİ
Kemik uzatılması sonucu yumuşak doku adaptasyonu gerçekleşiyor olsa da yumuşak doku
başlangıçtaki kemik uzunluğunun ancak % 10’u
kadar bir uzatmaya adapte olabilmektedir. Daha
fazla uzatma yapılırsa yumuşak doku kontraksiyonu ya kemik kazancını etkilemekte ya da rüptür meydana gelebilmektedir. Yumuşak doku ile
beraber tüm damar, sinir ve kaslar da benzer
adaptasyon kapasitesine sahiptir58. Alveoler distraksiyon amacıyla tercih edilebilen distraksiyon
osteogenez işleminin dişeti üzerindeki etkilerini
inceleyen Cope ve ark.nın çalışmasında dişetinin
kemik boyutu artışına verdiği cevap dejenerasyon
değil rejenerasyon şeklinde gerçekleşmektedir62.
Ancak yapılan çalışmaların in vivo olması limitasyon olarak değerlendirilmektedir ve aynı bilgiyi
test edecek klinik çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Distraksiyondan hemen sonra, pekiştirme
fazından önce hücre tabakalarının organizasyonunun bozulması, hücrelerarası ödem gelişmesi
28
ve rete peg kayıpları sonucu epitel katmanlarında
incelme meydana gelir. Lamina propriadaki kollajen lifler ve kan damarları da gerilir. Pekiştirme dönemi ilerledikçe rete pegler dereceli olarak
oluşmaya başlar, epitel tabakaları, fibriller ve damarlar yeniden organize olur. Distraksiyon süresince iltihabi bir cevap, dişetinin devamlılığında
bir bozulma veya dişetinde skar dokusu meydana gelmediği için gerçekleşen prosesin bir tamir
veya dejenerasyondan ziyade rejenerasyon olduğu düşünülmektedir. Dişetinin adaptasyonuyla
ilişkilendirilebilecek bazı mekanizmalar varsayılmaktadır. Bunlardan birincisinde distraksiyon
ilerledikçe mevcut gingival dokular yeni uzunluğa
uyum sağlamak için gerilmekte fakat yüzey devamlılığını muhafaza etmektedir. Bu devamlılığın
sağlanması için de epitel hücresi tabakalarının
yapısını koruduğu ve arada kalan stratum granulosum ve spinosum hücrelerinin aynı sayıda
kalarak daha geniş bir alana yayıldıkları ve bu esnada bağ dokusunda da yeni kapillerler oluştuğu
düşünülmektedir. İkincisinde ise doku gerilmesi
ile kemik üzerindeki atake periostun bu gerilmeyi
kompanse etmek için yer değiştirdiği mekanizma, fikir olarak yer almaktadır. Bu varsayımda
simultane proliferasyon gerçekleşmez ise dişeti
kalınlığının eskisinden farklı olacağı durumu birinci teoriyi daha geçerli kılmaktadır62.
ALVEOLER DİSTRAKSİYON
OSTEOGENEZİN ÇEVRE DOKULARA
ETKİLERİ
• Temporomandibuler eklem: Karaharju-Suvanto ve ark.na ait bir in vivo çalışmada günlük
0.5-1 mm’lik distraksiyon ile mandibuler uzatma
işlemi yapılan gelişmekte olan koyunun kondiler
prosesinde değişiklik oluştuğu gösterilmiştir63.
Majör değişikliklerin kartilaj ile kemik arasındaki
bölge ve kondiler kemik yapısında meydana geldiği gözlenmiştir. Eklem fonksiyonlarının etkilenmediği ve fibröz kapsülde dejkenerasyon olmadığı belirtilmiştir. 52 haftalık bir kontrol peirodunda
bölgenin remodele olduğu görülmüş ve büyük bir
probleme rastlanmamıştır. Ancak konu ile ilgili
daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.
• Inferior alveoler sinir: Mandibuler retrognati
tedavisinde tatbik edilen sagital split osteotomisinde % 0-54 oranında inferior alveoler sinir yaralanmasına rastlanmıştır64. Bu tip yaralanmanın
sinir demetindeki aksonların mekanik olarak yırtılması veya kompresyon sonucu oluşan iskemi
ile meydana geldiği düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1. Snyder CC, Levine GA, Swanson HM, Browne EZ.
Mandibular lengthening by gradual distractiobn. Plast
Reconstr Surg 1973;51:506.
2. Michieli S, Miotti B. Lengthening of mandibular body by
gradual surgical surgical-orthodontic distraction. J Oral
Surg 1977;35:187.
3. Mc Carthy JG, Schreiber J, Karp NS, Thorne CH,
Grayson BH. Lengthening the human mandible by gradual
distraction. Plast Reconstr surg 1992;89:1-8.
4. Block MS, Chang A, Crawford CH. Mandibular
alveolar ridge augmentation in the dog using distraction
osteogenesis. J Oral Maxillofac Surg 1996;54:309-14.
5. Block MS, Almerico B, Crawford C, Gardiner D, Chang A.
Bone response to functioning implants in dog mandibular
alveolar ridges augmented with distraction osteogenesis.
Int J Oral maxillofac Implants 1998;13:342-351.
6. Rachmiel A, Srouji S, Peled M. Alveolar ridge augmentation
by distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg
2001;30:510-7.
7. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Vertical alveolar ridge
distraction with prosthetically treatable distractors: a
clinical investigation. Int J Oral Maxillofac Implants
2000;15:701-10.
8. Jensen OT, Cockrell R, Kuhlke L, Reed C. Anterior
maxillary alveolar distraction osteogenesis. Int J Oral
Maxillofac Implants 2002;17:52-68.
9. Mommaerts M. Office based mandibular advancement
with the MD-DOS device. In: Samchukov ML, Cope
JB, Cherkoshin AM (eds). Craniofacial distraction
osteogenesis. St. Louis: Mosby; 2001. p.266
10. Hürzeler MB, Zuhr O, Schenk G, Schoberer U, Wachtel
H, Bolz W. Distraction osteogenesis: A treatment tool to
improve baseline conditions for esthetic restorations on
immediately placed dental implants. A case report. Int J
Periodontics Rest Dent 2002;22:451-61.
11. Erler K, Bilgili H, Ateşalp S, Başbozkurt M, Gür E.
Promotion of the distraction osteogenesis by percutanous
injection of allogenic demineralised bone matrix and
autogenous bone marrow: an experimental study in tibia
of dog. Türkiye Klinikleri Journal of Medical Research.
12. Klug CN, Gabriele A, Millesi-Schobel, Millesi W,
Watzinger F, Ewers R. Preprosthetic vertical distraction
29
osteogenesis of the mandible using an L-shaped osteotomy
and titanium membranes for guided bone regeneration. J
Oral Maxillofac Surg 2001;59:1302-8.
patients to correct airway obstruction. Plast reconstr Surg
2001;108:302-11.
13. Robiony M, Polini F, Costa F, Politi M. Osteogenesis
distraction and platelet-rich plasma for bone restoration of
the severely atrophic mandible: Preliminary results. J Oral
Maxillofac Surg 2002;60:630-5.
30. Nakamoto N, Nagasaka H, Daimaruya T, Takahashi I,
Sugawara J, Mitani H. Experimental tooth movement
through mature and immature bone regenerates after
distraction osteogenesis in dogs. Am J Orthod Dentofacial
Orthop 2002;121:385-95.
14. Zauza K, Celar AG, Zechner W, Watzek G. Novel
development for intraoral distraction osteogenesis by
individually fabricated traction prostheses. Clin Oral Impl
Res 2004;15:371-4.
31. Huang CS, Ko WC, Lin WY, Liou EJ, Hong KF, Chen
YR. Mandibular lengthening by distraction osteogenesis
in children-a one year follow-up study. Cleft Palate
Craniofacial J 1999;36:269-74.
15. Mew JR. Semi-rapid maxillary expansion. Br Dent J
1977;143:301-6.
32. Rachmiel A, Jackson IT, Potparic Z, laufer D. Midface
advancement in sheep by gradfual distraction: a one year
follow-up study. J Oral Maxillofac surg 1995;53:525-9.
16. Triaca A, Antonini M, Minoretti R, Merz BR. J Oral
Maxillofac Surg 2001;59:26-34.
17. Sayın S, Bengi O, Ölmez H, Gürton Ü, Sağdıç D. Türk
Ortodonti Dergisi 2003;16(2):134-41.
18. Kaban LB, Mulliken JB, Murray JE. Three-dimensional
approach to analysis and treatment of hemifacial
microsomia. Cleft Palate J 1981;18:90.
19. Kişnişçi R, Dolanmaz D, Tüz HH. Reconstruction of
temporomandibular joint using distraction osteogenesis:
a case report. Turkish Journal of Medical Sciences
2001;31(6):569-72.
20. Guerrero C. Rapid mandibular expansion. Rev Ven Orthod
1990;1-2:48.
21. Proffit WR, Ackerman JL. Diagnosis and treatment
planning in Orthodontics. In: Graber TM, Vanarsdall RL.
Orthodontics Current Principles and Techniques, 2nd ed.
Philedelphia: Mosby-Year Book, Inc., 1994:3-95.
22. Proffit WR, White RP. The need for surgical-orthodontic
treatment. In: Proffit WR, White RP. Surgical Orthodontic
treatment. 3rd ed. St.Louis: Mosby-Year Book, Inc., 1991:233.
33. Mofid MM, Manson PN, Robertson BC, Tufaro AP, Elias
JJ, Van der Kolk CA. Craniofacial distraction osteogenesis:
a review of 3278 cases. Plast Reconstr Surg 2001;108:110314.
34. Consolo U, Bertoldi C, Zaffe D, Urbani G. Distraction
osteogenesis of mandibular bone: Clinical, radiological
and histologic evaluation. Presented at the Conference on
Intraoral Distraction Osteogenesis: Current Techniques
and Future Directions, Baylor College of Dentistry, Dallas,
5-6 November 1999.
35. Lazar F, Hidding J, Zöller JE. Knöcherne regeneration
des Unterkieferalveolarfortsatzes mit Hilfe der vertikalen
Kallusdistraktion. Dtsch Zahnarztl 1999;54:51-4.
36. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Distraction implantsa new possibility for augmentative treatment of the
edentulous atrophic mandible: a case report. Br J Oral
maxillofac Surg 1999;37:481-5.
37. Hidding J, Zöller JE, Lazar F. Micro- and macrodistraction
of the jaw. A sure method of adding new bone. Mund
Kiefer Gesichtschir 2000;4(suppl 2):432-7.
23. Bell WH, Harper RP, Gonzalez M, Cherkashin AM,
Samchukov ML. Distraction osteogenesis to widen the
mandible. Br J Oral Maxillofac Surg 1997;35-11-19.
38. Gaggl A, Schultes G, Regauer S, Karcher H. Healing
process after alveolar ridge distraction in sheep. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:420-9.
24. Costantino PD, Shybut G, Friedman CD, Pelzer HJ,
Masini M, Shindo ML, Sisson GA. Segmental mandibular
regeneration by distraction osteogenesis. An experimental
study. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1990;116:535.
39. Nosaka Y, Tsunokama M, Hayashi H, kakudo K. Placement
of implants in distraction osteogenesis: a pilot study in
dogs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000;15:185-92.
25. Cheung LK, Zhang Q, Zhang ZG, Wong MCM.
Reconstruction of maxillectomy defect by transport
distraction osteogenesis. Int J Oral Maxillofac Surg
2003;32:515-22.
40. Block M, Gardiner D, Almerico B, Neal C. Loaded
hydroxyapatite –coated implants and uncoated titanium
threaded implants in distracted dog alveolar ridges.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
2000;89:676-85.
26. Isaacson RJ, Strauss RA, Bridges-Poquis A, Peluso AR,
Lindauer SJ. Moving an ankylosed central incisor using
orthodontics, surgery and distraction osteogenesis. Angle
Orthod 2001;71:411-8.
41. Oda T, Sawaki Y, Ueda M. Alveolar ridge augmentation
by distraction osteogenesis using titanium implants: an
experimental study. Int J Oral Maxillofac Surg 1999;28:1516.
27. Steiner DR, West JD. Orthodontic-endodontic treatment
planning of traumatized teeth. Sem Orthod 1997;3:39-44.
42. Nyström E, Kahnberg KE, Gunne J. Bone grafts and
Brånemark implants in the treatment of the severely
resorbed maxilla: a two-year longitudinal study. Int J Oral
Maxillofac Implants 1993;8:45-53.
28. Swennen G, Schliephake R, Dempf R, Schierle H, Malevez
C. Craniofacial distraction osteogenesis: a review of the
literature. Part 1: clinical studies. Int J Oral Maxillofac
Surg 2001;30:89-103.
29. Denny AD, Talisman R, Hanson PR, Recinos RF.
Mandibular distraction osteogenesis in very young
43. Satow S, Slagter AP, Stoelinga PJW, Habets LLMH.
Interposed bone grafts to accommodate endosteal implants
for retaining mandibular overdentures. A 1-7 year followup study. Int J Oral Maxillofac Surg 1997;26:358-64.
30
44. Triplett RG, Schow SR. Autologous bone grafts and
endosseous implants: complementary techniques. J Oral
Maxillofac Surg 1996;54:486-94.
45. Caplanis N, Sigurdsson TJ, Rohrer MD, Wikesjö UME.
Effect of allogenic, freeze-dried, demineralized bone
matrix on guided-bone regeneration in supra-alveolar periimplant defects in dogs. Int J Oral Maxillofac Implants
1997;12:634-42.
46. Jensen OT, Greer RO jr, Johnson L, Kassebaum D.
Vertical guided bone-graft augmentation in a new canine
mandibular model. Int J Oral Maxillofac Impl 1995;10:33544.
47. Sigurdsson TJ, Fu E, Rohrer MD, Wikesjö UME. Bone
morphogenetic protein-2 for peri-implant bone regeneration
and osseoentegration. Clin Oral Impl Res 1997;8:367-74.
48. Hoffmeister B, Marks CH, Wolf KD. The floating
bone concept in intraoral mandibular distraction. J
Craniomaxillofac Surg 1998;26:76.
49. Roberts W, Turley P, Brezniak N, et al. Bone physiology
and metabolism. Calif Dent Assoc J 1987;15:54-61.
50. Kojimoto H, Yasui N, Goto T, Matsuda S, Shimomura
Y. Bone lengthening in rabbits by callus distraction. The
role of periosteum and endosteum. J Bone Joint Surg Br
1988;70:543-9.
51. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis
and growth of tissues. Part I. The influence of stability
of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop
1989;238:249.
52. Urbani G, Lombardo G, Santi E, Consolo U. Distraction
osteogenesis to achieve mandibular vertical bone
regeneration: a case report. Int J Periodontics Rest Dent
1999;19:321-31.
53. Watzek G, Zechner W, Crismani A, Zauza K. A distraction
abutment system for 3-dimensional distraction osteogenesis
of the alveolar process: technical note. Int J Oral Maxillofac
Implants 2000;15:731-7.
54. Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Vertical distraction
osteogenesis of edentulous ridges for improvement of
oral implant positioning: a clinical report of preliminary
results. Int J Oral Maxillofac Implants 2001;16:43-51.
55. Raghoebar G, Heydendrijk K, Vissink A. Vertical
distraction of the severely resorbed mandible. The
Groningen distraction device. Int J Oral Maxillofac Surg
2000;29:416-20.
56. Aronson J. Experimental and clinical experience with
distraction osteogenesis. Cleft Palate Craniofac J.
1994;31:473-81.
57. Meyer U, Meyer T, Weismann H, et al. The effect of
magnitude and frequency of interfragmentary strain on
the tissue response to distraction osteogenesis. J oral
maxillofac Surg 1999;57:1331-9.
58. Davies J, Turner S, Sandy J. Distraction osteogenesis. A
review. Br Dent J 1998;185:462-7.
59. Chin M, Toth B. Distraction osteogenesis in maxillofacial
surgery using internal devices: review of five cases. J Oral
Maxillofac Surg 1996;54:45-53.
60. Ilizarov GA. The tension-stress effect on the genesis
and growth of tissues. Part II. The influence of stability
of fixation and soft-tissue preservation. Clin Orthop
1989;239:263.
61. Urbani G. Alveolar distraction before implantation: a
report of five cases and a review of the literature. Int J
Periodontics Rest Dent 2001;21:569-79.
62. Cope JB, Samchukov ML, Muirhead DE. Distraction
osteogenesis and histogenesis in beagle dogs: the effect of
gradual mandibular osteodistraction on bone and gingiva.
J Periodontol 2002;73:271-82.
63. Karaharju-Suvanto T, Peltonen J, Ranta R, Laitinen O,
Kahh A. The effect of gradual distraction of the mandible
on the sheep temporomandibular joint. Br J Oral Maxillofac
Surg 1996;25:152-56.
64. Karas P, Boyd SB, Sinn DP. Recovery of neurosensory
function following orthognatic surgery. J Oral Maxillofac
Surg 1990;48:124-34.
İLETİŞİM ADRESİ
Dt. H. Gencay KEÇELİ
Hacettepe Üniversitesi, Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 06100, Sıhhiye-ANKARA
Tel: (312) 305 22 17, E-posta: monsieur_gencay@yahoo.com
Download