miliyer tüberküloz
advertisement
TORAKS KİTAPLARI • SAYI 11 • TORAKS KİTAPLARI TÜBERKÜLOZ TÜBERKÜLOZ Konuk Editörler Doç. Dr. ĉeref ÖZKARA Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN SAYI 11 Türk Toraks Derneği EKİM 2010 TORAKS KİTAPLARI • SAYI 11 • TÜBERKÜLOZ Konuk Editörler Doç. Dr. ĉeref ÖZKARA Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN Türk Toraks Derneği A-I EKİM 2010 TORAKS KİTAPLARI TÜRK TORAKS DERNEĞİ’nin yayınıdır. Toraks Kitapları, solunum hastalıkları ile ilgili temel bilgilerin ve son gelişmelerin aktarıldığı bir kitap serisidir. TORAKS KİTAPLARI YAYIN KURULU Editörler Prof. Dr. Hayati Bilgiç Prof. Dr. Mehmet Karadağ Tüberküloz Kitabı Konuk Editörleri Doç. Dr. Şeref Özkara Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan Editör Yardımcıları Doç. Dr. Ergün Tozkoparan Yrd. Doç. Dr. Funda Coşkun Toraks Kitapları Editörlüğü Prof. Dr. Mehmet Karadağ Bursa Şevket Yılmaz Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekimliği, Yıldırım-Bursa Telefon: +90 224 295 50 00 Faks: +90 224 295 54 97 E-mail: mehmetkarada@gmail.com Yayınevi AVES Yayıncılık Adres: Kızılelma cad. 5/3 34096 Fındıkzade-İstanbul Tel.: 0212 589 00 53 Faks: 0212 589 00 94 E-mail: info@avesyayincilik.com Baskı: Görsel Dizayn Ofset Matbaacılık Tic. Ltd. Şti.-+90 212 671 91 00 Toraks Kitapları Serisi’nde yayınlanan tüm kitapların, yazı, şekil ve resimlerin yayın hakkı Türk Toraks Derneği’ne aittir. Türk Toraks Derneği’nin yazılı izni olmaksızın bu kitapların hiçbir bölümü basılamaz, elektronik ve mekanik bir şekilde çoğaltılamaz ve kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz. A-II Yazarlar Doç. Dr. Serir Aktoğu Özkan Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR Doç. Dr. Alpaslan Alp Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Uzm. Dr. Seren Arpaz Kuşadası Devlet Hastanesi, AYDIN Prof. Dr. Mustafa Bakır Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Y. İzzettin Barış Emekli Göğüs Hastalıkları Profesörü ve Toraks Derneği Kurucu Başkanı, İSTANBUL Prof. Dr. Figen Başaran Demirkazık Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Hayati Bilgiç GATA Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Başkanı, ANKARA Uzm. Dr. İsmail Ceyhan Refik Saydam Hıfzıssıhha Başkanlığı Başkan Yardımcısı, ANKARA Uzm. Dr. Emel Çağlar Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Uzm. Dr. Erkan Çakır Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Mukadder Çalıkoğlu Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MERSİN Doç. Dr. Haluk C. Çalışır Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Doç. Dr. Cengiz Çavuşoğlu Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR Yrd. Doç. Dr. Faruk Çiftçi GATA Haydarpaşa Göğüs Hastalıkları Kliniği, İSTANBUL Doç. Dr. Ömer Deniz GATA Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi, ANKARA A-III Uzm. Dr. Onur Fevzi Erer Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İZMİR Prof. Dr. Zayre Erturan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Nuran Esen Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR Prof. Dr. Gülbin Gökçay İstanbul Üniversitesi Çocuk Sağlığı Enstitüsü, İstanbul Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Sosyal Pediatri Bilim Dalı, İSTANBUL Uzm. Dr. Z. Müjgan Güler Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Yrd. Doç. Dr. Seyfettin Gümüş GATA Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Salih Hoşoğlu Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, DİYARBAKIR Uzm. Dr. Asiye İnan Süer Ankara 3 Nolu Verem Savaşı Dispanseri, ANKARA Uzm. Dr. İlker İskender Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Prof. Dr. Fazilet Karakoç Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Oğuz Kılınç Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR Doç. Dr. Altan Kır Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Prof. Dr. Esen Kıyan İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Tanıl Kocagöz Acıbadem Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL A-IV Uzm. Dr. Mustafa Kolsuz Yüksek İhtisas Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Bölümü, BURSA Doç. Dr. Deniz Köksal Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Prof. Dr. Fatih Köksal Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ADANA Doç. Dr. Nurdan Köktürk Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Ali Mert Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İSTANBUL Uzm. Dr. Mihriban Öğretensoy Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Prof. Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Uğur Özçelik Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Göğüs Hastalıkları Ünitesi, ANKARA Prof. Dr. Özlem Özdemir Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA Prof. Dr. Ferit Koçoğlu Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı, SİVAS Uzm. Dr. Suha Özkan Ankara Verem Savaşı İl Koordinatörü, ANKARA Doç. Dr. Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, ANKARA Uzm. Dr. Gülşen Özkaya Şahin Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA Prof. Dr. Seyyal Rota Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Doç. Dr. Tülin Sevim Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL A-V Doç. Dr. Ahmet Soysal Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Bilim Dalı, İSTANBUL Prof. Dr. Süheyla Sürücüoğlu Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, MANİSA Doç. Dr. Kemal Tahaoğlu Anadolu Sağlık Merkezi, İSTANBUL Uzm. Dr. Tülay Törün Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Uzm. Dr. Özlen Tümer Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İSTANBUL Prof. Dr. Serhat Ünal Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA Prof. Dr. İlhan Vidinel Emekli Göğüs Hastalıkları Profesörü, İZMİR Prof. Dr. Ahmet Yaramış Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, DİYARBAKIR Prof. Dr. Ayşe Yüce Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR A-VI İçindekiler Yazarlar ............................................................................................... A-III Toraks Kitapları Editörlerinden ........................................................ A-XI Konuk Editörlerden ........................................................................... A-XII 1. Dünyada Tüberkülozun Tarihçesi .................................................... 1 Prof. Dr. Y. İzzettin BARIŞ 2. Türkiye’de Tüberküloz Hastalığına Tarihsel Bir Bakış ................. 17 Prof. Dr. İlhan VİDİNEL 3. Tüberküloz Epidemiyolojisi ve Dünyada Tüberküloz .................... 25 Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN 4. Türkiye’de Tüberküloz Epidemiyolojisi ......................................... 36 Doç. Dr. Şeref ÖZKARA 5. Tüberküloz Basili ve Özellikleri ..................................................... 48 Doç. Dr. Alpaslan ALP 6. Mycobacterium tuberculosis Genomu ve Genetik Özellikleri ....... 52 Doç. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU 7. Tüberkülozda Bulaşma .................................................................. 62 Uzm. Dr. Mihriban ÖĞRETENSOY 8. Tüberküloz Patogenezi ................................................................... 66 Prof. Dr. Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 9. TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ ..................................................... 71 Prof. Dr. Füsun ÖNER EYÜBOĞLU 10. Tüberkülozda Örnek Alma, Mikroskopi ve Mikroskopide Kalite Kontrolü ..................................................................................... 79 Uzm. Dr. İsmail CEYHAN 11. Tüberküloz Kültürü ve Basil Tür Tayini ........................................ 92 Prof. Dr. Ayşe YÜCE 12. Tüberkülozda İlaç Duyarlılık Testi (İDT) ve İDT’de Kalite Kontrolü ... 110 Prof. Dr. Nuran ESEN 13. Tüberküloz Tanısında Moleküler Yöntemler ............................... 118 Prof. Dr. Tanıl KOCAGÖZ 14. Tüberkülozda Diğer Hızlı Tanı Testleri ........................................ 134 Prof. Dr. Zayre ERTURAN 15. Tüberküloz Epidemiyolojisinde Moleküler Yöntemler ................ 149 Prof. Dr. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU A-VII 16. Tüberküloz Laboratuvar Kazaları ve Laboratuvarda Biyogüvenlik .... 161 Prof. Dr. Fatih KÖKSAL 17. Akciğer Tüberkülozu Klinik Bulguları ......................................... 173 Uzm. Dr. Emel ÇAĞLAR 18. Akciğer Tüberkülozu Radyolojisi ................................................. 181 Prof. Dr. Figen BAŞARAN DEMİRKAZIK 19 Tüberkülin Cilt Testi ..................................................................... 206 Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY 20. İnterferon Gama Salınım Testleri (İGST) .................................... 218 Doç. Dr. Ahmet SOYSAL, Prof. Dr. Mustafa BAKIR 21. Akciğer Tüberkülozu Tanısı ve Tanımlar ..................................... 246 Doç. Dr. Nurdan KÖKTÜRK, Doç. Dr. Şeref ÖZKARA 22. Risk Gruplarında Aktif Olgu Bulma ve Temaslı Taraması .......... 253 Uzm. Dr. Mustafa KOLSUZ 23. Tüberküloz Plörezi ....................................................................... 275 Uzm. Dr. Z. Müjgan GÜLER 24. Lenf Bezi Tüberkülozu ................................................................. 291 Prof. Dr. Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR 25. Miliyer Tüberküloz ....................................................................... 298 Prof. Dr. Ali MERT 26. Menenjit ve Merkezi Sinir Sistemi Tüberkülozu ......................... 313 Prof. Dr. Salih HOŞOĞLU 27. Akciğer Dışı Sistemlerin Tüberkülozu ......................................... 329 Uzm. Dr. Tülay TÖRÜN 28. Çocukluk Çağı Tüberkülozunda Klinik ve Tanı ........................... 351 Prof. Dr. Uğur ÖZÇELİK 29. HIV ve Tüberküloz ....................................................................... 370 Uzm. Dr. Gülşen ÖZKAYA ŞAHİN, Prof. Dr. Serhat ÜNAL 30. Bağışıklığın Baskılandığı Durumlarda Tüberküloz ..................... 383 Prof. Dr. Esen KIYAN 31. Tüberküloz Dışı Mikobakteri İnfeksiyonları ................................ 399 Prof. Dr. Mukadder ÇALIKOĞLU 32. Tüberküloz Tedavisinin Esasları .................................................. 415 Doç. Dr. Serir AKTOĞU ÖZKAN 33. Anti-Tüberküloz İlaçlar ................................................................ 425 Doç. Dr. Deniz KÖKSAL A-VIII 34. Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) .............................................. 455 Uzm. Dr. Seren ARPAZ 35. Özel Durumlarda Tüberküloz Tedavisi ........................................ 473 Uzm. Dr. Onur Fevzi ERER 36. Çocukluk Çağı Tüberkülozu Tedavisi .......................................... 496 Uzm. Dr. Erkan ÇAKIR, Prof. Dr. Fazilet KARAKOÇ 37. Tüberküloz İlaçlarının Yan Etkileri .............................................. 513 Doç. Dr. Tülin SEVİM 38. Çok İlaca Dirençli Tüberküloz (ÇİD-TB) ..................................... 534 Doç. Dr. Kemal TAHAOĞLU 39. Tüberküloz Cerrahisi .................................................................... 554 Doç. Dr. Altan KIR, Uzm. Dr. İlker İSKENDER 40. Tüberkülozda Yeni İlaç Çalışmaları ............................................. 565 Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ, Doç. Dr. Ömer DENİZ 41. Bacille Calmette-Guérin (BCG) .................................................... 579 Prof. Dr. Ahmet YARAMIŞ 42. Tüberkülozda Koruyucu Tedavi ................................................... 586 Doç. Dr. Şeref ÖZKARA 43. Sağlık Kurumlarında Tüberküloz Bulaşının Önlenmesi ............. 598 Prof. Dr. Oğuz KILINÇ 44. Tüberkülozda Yeni Aşı Çalışmaları .............................................. 603 Prof. Dr. Seyyal ROTA 45. Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) ............................ 615 Doç. Dr. Haluk C. ÇALIŞIR 46. Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi ile Çok İlaca Dirençli Tüberkülozun Kontrolü ...................................................................... 630 Uzm. Dr. Özlen TÜMER 47. Düşük ve Yüksek Prevalanslı Ülkelerde Tüberküloz Kontrolü ..... 646 Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ, Yrd. Doç. Dr. Seyfettin GÜMÜŞ 48. “Sağlık Reformu” ve Tüberküloz ................................................. 655 Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN 49. Türkiye’de Verem Savaşı ............................................................. 661 Doç. Dr. Şeref ÖZKARA 50. Türkiye’de Verem Savaşında Derneklerin Rolü .......................... 673 Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN, Prof. Dr. Ferit KOÇOĞLU A-IX 51. Ülkemizde Verem Savaşının Temel Kuruluşu: Verem Savaşı Dispanseri .................................................................... 680 Uzm. Dr. Suha ÖZKAN 52. Türk Silahlı Kuvvetlerinde Tüberküloz Kontrolü ........................ 687 Prof. Dr. Hayati BİLGİÇ, Yrd. Doç. Dr. Faruk ÇİFTÇİ 53. Cezaevinde Tüberküloz Kontrolü ................................................ 696 Uzm. Dr. Asiye İNAN SÜER Dizin ...................................................................................................... 707 A-X Toraks Kitapları Editörlerinden Tüberküloz hastalığı, yaygınlığındaki artış ve kontrolündeki güçlükler nedeniyle son 20 yıldır dünyanın gündemine yeniden oturmuş bulunmaktadır. Günümüzde dünyada 2 milyardan fazla kişi M. tuberculosis basili ile enfektedir. Enfekte olan kişilerin onda birinde aktif tüberküloz ortaya çıkmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2008 yılında 9,4 milyon yeni verem hastasının ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Bu tahminlere göre 2008 yılında 1,8 milyon kişi de verem hastalığına bağlı olarak ölmüştür. Ülkemiz de dünyada yaşanan olumsuz gelişmelerden payını almıştır. Hastalık özellikle genç nüfus arasında yaygınlaşmaktadır. DSÖ tüberküloz epidemisine karşı çok önemli bir adım atmıştır; başlıca hastaların tedaviye uyumlarını sürdürmelerini amaçlayan, Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisini (DGT) önermiştir. Birçok ülkede DGT uygulanmaktadır ve tüberküloz kontrolünde bilinen en etkili yöntemdir. Güncel tüberküloz tedavisinde kullanılan mevcut ilaçlarla DGT dışında bir seçenek olmadığı çok açıktır. DSÖ’nün önerdiği DGT, Sağlık Bakanlığı tarafından benimsenmiş ve 6 temmuz 2006 tarihinde yayınlanan bir genelge ile ülke genelinde uygulamasına geçilmiştir. DSÖ olgu bulmada %70, tedavi başarısında %85 düzeyini hedef olarak göstermiştir. DSÖ tahminlerine göre Türkiye’de olgu bulmada %76, tedavi başarısında %91 düzeyi ile başarılı bir tablo sergilenmektedir. DSÖ’nün Tüberkülozu Durdur Stratejisinin (Stop TB Strategy) 2015 yılı için belirlediği hedef tüberküloz prevalansını ve tüberkülozdan ölümleri 1990 düzeylerinin %50’sine indirmektir. Bu hedefe ulaşılması durumunda 2015 yılında HIV enfekte hastalar dâhil tüberkülozdan ölenlerin sayısı milyonda 1’den daha az olacaktır. Bu stratejinin 2050 yılı hedefi ise tüberküloz insidansının milyonda birin altına düşürülmesidir. Tüberküloz savaşında başarılı olmak için, dünya literatürünün ışığı altında kendi bilim insanlarımızın deneyim ve bakış açısını yansıtmak üzere 53 yazar tarafından hazırlanan ve 53 bölümden oluşan bu kitap Türk Toraks Derneği, Tüberküloz çalışma grubu tarafından hazırlanmış ve ülkemiz tıbbının hizmetine sunulmuştur. Bu kitapla tüberküloz savaşı ülkemizde daha bilinçli sürdürülecektir. Kitabın hazırlanmasında emeği geçen, başta Bu Kitabın Konuk Editörleri; Doç. Dr. Şeref ÖZKARA ve Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan olmak üzere tüm bilim insanlarına teşekkür ediyor, Türk tıbbına yararlı olmasını diliyoruz. Prof. Dr. Hayati Bilgiç Prof. Dr. Mehmet Karadağ A-XI Konuk Editörlerden Türk Toraks Derneği Tüberküloz Çalışma Grubu olarak “Tüberküloz” kitabını sizlere sunmaktan mutluyuz. Tüberküloz, tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ciddi bir halk sağlığı sorunu olmaya devam etmektedir. Günde 4.500 insanı öldüren verem, aynı zamanda tedavi edilebilen bir hastalıktır. Ülkemizde hala yüzbin nüfusta 70’in üstünde verem hastası olan ilçelerimiz vardır. Tüberkülozda gerek kontrol programları açısından gerekse yeni tanı, tedavi ve aşı konularında önemli bir arayış dönemi içindeyiz. Dünya Sağlık Örgütü, Stop TB Ortaklığı ve onlarca uluslararası kuruluşun da desteği ile bütün dünya ülkelerinde tarihte görülen en kapsamlı verem savaşı yürütülmektedir. Elinizdeki tüberküloz kitabı 53 bölümden oluşmaktadır. Kitapta klinik bir konu olarak tüberkülozun tüm yönleri ele alınırken tüberküloz kontrolü ağırlıklı olarak irdelenmiş, dünya ve Türkiye’deki tüberküloz sorunu ve tüberkülozla mücadelenin tarihsel geçmişi de geniş olarak ele alınmıştır. Tüberküloz kitabını hazırlarken çok sayıda uzmandan yazı istemek ve takip etmek kitabın basılmasının gecikmesinde rol oynayan ana etmenlerden birisi olsa da çok yazarlılık aynı zamanda zengin bir bakış açısını da kitaba katmıştır. Yazarlardan gelen her bölüm için editör değerlendirmesi, 2009 yılı içinde yazarlara iletilmiştir. Bu değerlendirme üzerine yazarların hazırladığı son metin kitaba konulmuştur. Bu eserin oluşturulmasında emeği geçen tüm yazarlara teşekkür ederiz. Doç. Dr. Şeref Özkara Prof. Dr. Zeki Kılıçaslan A-XII DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ Prof. Dr. Y. İzzettin BARIŞ Tarih öncesi çağlardan beri bilinen ve insanlık tarihi kadar eski bir geçmişe sahip olan tüberküloz, Nikiforuk’un “Mahşerin Dört Atlısı. Salgın ve Bulaşıcı Hastalıkların Tarihi” isimli kitabına giren ve zengin, fakir, köylü, kentli ayırımı yapmaksızın toplumun her kesimi kıran bir hastalıktır (1). Çok bulaşıcı ve kısa inkübasyon dönemli viral hastalıkların aksine uzun inkübasyon devri olan ve minimal enfeksiyöz bir hastalıktır. Üç yüz milyon yıldan beri soyunu sürdüren verem basili, doğanın her yerinde, örneğin sularda, otlaklarda, toprakta, çamurda havada bulunur. Arkeolojik çalışmalar Avrupa’da sığırların ehlileştirilmesinin 9000 yıl önce başladığını, insanlar soğuk iklim şartları sebebiyle ısınabilme ve korunma amacıyla ehlileştirdikleri hayvanları ev ve ahırlarda barındırdıkları biliniyor. Aynı ortamı paylaşan insan ve hayvanlar yüzünden aslında sığırların basili insanlarda patojenite yapabilmek için mutasyon geçirerek Mycobacterium humanusa dönüşmüş olduğu hipotezi ortaya atılmıştı (2). TB basilinin genomu açığa çıktıktan sonra anlaşıldı ki, M. tuberculosis, M. bovis’ten mutasyon sonucu gelişen bir bakteri değil, fakat, her iki bakteri de ortak bir atadan mutasyonlarla farklılaşmış iki türdür (3). Sığır tipi mikobakteri önceleri insanlarda lenf bezi ve kemik veremine yol açarken sonradan akciğerde tahribat yapan ve öksürükle bulaşan bir hastalık yapar hale gelmiştir. Verem basili başlangıçta sadece sahillerde yaşayan topluluklarda hastalık yapabilmiştir. Nitekim 1880’li yılarda Rusya’da seyrek görülüyordu. XIX. yüzyılın ortalarında Çin ve Hindistan’da görülmeye başlamıştır. Güney Sahra’da yaşayanlarda yirminci yüzyılda bile tüberküloz bilinmiyordu. Verem Kuzey Amerika, Güney Afrika, Avustralya ve Yeni Zelanda’ya, hatta Eskimolara Avrupalılar tarafından taşınmıştır. Rezervasyon veya esir kamplarında tutulan kalabalık Amerikan yerlilerinde epidemi yapabilmiştir. 1887 yılında Mount Vernon’da esir 1 2 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ tutulan Apachi’lerdeki ölüm oranı iki yıl içinde %5,5’tan %14’e yükselmiştir. Ölenlerin yarısında sebep verem idi (2). Daniel kitabında verem üzerinde ilk klinik bilgilerin Nil nehri kenarındaki Dra Abu-el-Naga kasabasında yaşamış olan hemoptizili bir kız çocuğundan öğrenildiğini bildiriyor (4). Arkeolojik araştırmalarda insan iskeletlerinde, veremin izleri gösterilmiştir. Milattan bin yıl önce yaşamış olan rahip Nesperehân’ın mumyasında Pott hastalığa bağlı vertebral değişiklikler tespit edilmiştir (Resim 1). Kutsal kitap olarak bilinen Kitab-ı Mukaddes’te Yehova, Musevileri “Sizin üzerinize terör salacağım. Yakıcı sıtma ve veremle sizleri vuracağım. Gözleriniz çürüyecek. Kalbiniz yorulup hastalanacak” diye uyarmaktadır. Resim 1. Mısırlı Rahip Nesperehân’ın mumyası. Aynı kitabın başka bir bölümünde Vertebra tüberkülozu için karakteristik olan torakal de- “Tanrı sizleri verem ile, ateşle ve formite (gibbous) görülüyor. “Daniel TM. Captain of irinleşme ile şiddetli vuracaktır” Death. The Story of Tuberculosis. Sayfa 10” ibaresi yer alır (5). Daha sonraki yüzyıllarda verem hakkındaki bilgileri Eski Roma ve Yunan hekimlerinden öğreniyoruz. İstanköy (Kos) adasında yaşamış olan Hipokrat (M.Ö. 460-350) kitabında “Hekimlerin baktıkları hastalıkların çoğu tanrıların yardımıyla kendiliğinden iyi olur. Hastalıklara çare doğadadır, esas hekim doğadadır ve doktorun görevi tedavi hususunda hastasına yardımcı olmaktır” yazmıştır. Hipokrat, hastaların göğsüne kulağını yaslayarak akciğer seslerini dinliyordu. Rallerin “sirke kabarcığı” gibi olduğunu, plörezide ise “sürtünme sesi” duyulacağını yazmıştır. Bir hastasında Cheyne Stokes solunumu; ampiyemde çomaklaşma (clubbing) olduğunu belirtmiştir. İki hafta içinde boşaltılamayan plörezilerde sonradan ampiyem olacağını vurgulamıştır (4,6). Hipokrat tüberkülozun daha çok 18-35 yaşları arasındaki insanlarda görüldüğünü yazmıştır (4). M.S. II. yüzyılda yaşamış olan Eski Roma’nın ünlü hekimi Kapadokyalı Areteus, “Veremin en önemli belirtileri kanlı balgam ve kronik öksürüktür, sesleri kısık, boyunları hafif bükük ve sert; parmakları silindirik fakat eklemleri şiş, vücutları iyice eridiği için kemikleri belirginleşmiştir. Tır- DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 3 Avrupa Yeni İngiltere Nil Vadisi Amerikalar Yunanistan 2000 1500 1000 500 0 500 1000 1500 2000 Yıllar Resim 2. Dünyanın değişik bölgelerinde, değişik tarihlerde görülen 5 tüberküloz epidemisini gösteren grafik. “Daniel TM. Captain of Death. The Story of Tuberculosis. Sayfa 40” nakları eğri, yassılaşmış ve kırılgandır. Burun keskin ve silindirik, yanakları belirgin bir şekilde pembeleşmiş, gözler iyice çukura çekilmiş olmasına rağmen parlaklığını kaybetmemiştir. Yüzleri kadavra gülüşü halini almış. Kol ve bacak kasları erimiştir. Kadınların sadece meme başları kalmış. Kaburgaların başladığı ve sonlandığı yerler ve eklemler net bir şekilde seçiliyor. Skapulalar kuş kanadı halini almış.” (4,7). Roma’da da çalışmış olan Bergama’lı Galen, her fonksiyonel bozukluğun organik bir nedeni vardır diye vurgulamıştır. Ona göre veremin bulaşıcılığı azdır ve ateş, hemoptizi ve terleme ile kendisini belli eder. Tedavi için perhiz, seyahat etmek ve egzersiz önermiştir (6). Kendine çok güvenen bir hekim olan Galen hastayı etki altına almak için “Ne söylüyorsam onu yap. En iyisini ben bilirim.” cümlelerini sık kullanmaktaydı (7). Verem tarihi hakkında araştırma yapanlar, M.Ö. ve M.S.’ki asırlarda hastalığın Nil vadisinde, Yunanistan’da, Amerika’da, Kuzey Amerika’nın Yeni İngiltere yöresinde ve Avrupa’da beş epidemik yükselme ve azalma şeklinde dalgalanmalar yaptığını ortaya çıkarmışlardır (Resim 2). Bu epidemilerde birkaç on yıl hastalık en yüksek seviyeye ulaşmış ve sonradan ani olarak düşmüştür. Bu tür dalgalanmaların oluşmasında, bağışıklık sisteminin, sosyo-ekonomik olayların ve hastalığın doğal seyrinin etkisi olmuştur (4). Nüfus artışı, yoksulluk, göçler ve sanayi devriminin veremin artışında etkisi biliniyordu. Tüberkülozun sosyal yönünü ve sanayi ekolojisinin önemini ilk kez ortaya çıkaran René Dubos isimli çevre bilimcisidir (7). “A history of Tuberculosis. The White Death” isimli kitabın yazarı Dubos, tüberkülozun ortaya çıkmasında sadece basilin sorumlu olmadığını; kötü barınma koşulları, yetersiz beslenme, aşırı nüfus artışı, göç ve hava kirliliğinin de katkısı olduğunu vurgulamaktadır. 19. yüzyılda Avrupa nüfusunun %70’inin veremli ol- 4 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ duğu bildirilmiştir. Sanayi devrimi sırasında Manchester kentindeki fabrikalarda çalışan İrlandalı göçmenlerin çoğu genç yaşta veremden ölmüşlerdir. Dubos bu durumu “Verem epidemisi, kapitalist toplumun insafsız emek sömürüsü nedeniyle ödemek zorunda olduğu kefarettir” şeklinde değerlendirmiştir (8). Kırsal alanda yaşayan Kızılderililer Buffalo denilen yabani sığırlardaki atipik mikobakterilerin sağladığı bağışıklık yüzünden tüberküloza yakalanmadıkları halde Avrupa’dan gelen beyazların taşıdıkları hakiki verem mikrobu ile karşılaşınca kısa sürede hastalanarak ağır kayıplar verdiler (2,4,7). Benzer durum Güney Afrika yerlilerinde ve Yeni Zelanda’da yaşayan Maoriler’de de görülmüştür. Pasifik Okyanusundaki minicik Pitcairn adasında da ilginç bir salgın görülmüştür. Marlon Brando’nun başrol oynadığı “Gemide İsyan” ismiyle görüntülenen filmde; İngilizlerin H.M.S. Bounty isimli gemisi 28 Nisan l789 yılında ikinci kaptan Fletcher tarafından başlatılan bir isyan ile ele geçirilmişti. İsyancılar İngiliz deniz yasasının vereceği ağır cezadan kurtulmak için yanlarına yerli kadınları da alarak gemiyi Havai adasından uzaklaşmışlar. Pitcairn adasına kaçtıktan sonra orada gemiyi yakarak dış dünyadan ilişkilerini kesmişlerdir. Önceden kimseciklerin bulunmadığı adanın nüfusu 1831 yılında 86’yı bulmuştur (9). Yıllar sonra adayı ziyaret eden bir balina avlayan geminin kaptanı, ada sakinlerinin çoğunun veremli olduğunu gemi kayıtlarına geçirmiştir. Pitcairn adasındaki ölüm kayıtlarına göre 1864-1934 yılları arasındaki 70 yıllık süre içinde 114 ölümün 12’sinin tüberkülozdan olduğu yazılmıştır (4). Tıp alanında reformist ve pozitif bilime ilk adımı atan kişi olarak bilinen ve sonunda Galen’in kitaplarını yakacak kadar ileriye giden Paracelcus maden işçilerinde veremin daha yaygın olduğunu ortaya atan ilk bilim adamıdır (4,7,10). Verem hastalığına halk dilinde bir çok isimler verilmiştir. İnsanları eriterek öldürdüğü için “Tüketim hastalığı” anlamındaki “Consumption”, ölenlerin çoğu soluk yüzlü olduğu için “Beyaz Ölüm” veya “Beyaz Veba” (White Death; White Plaque) ve en önemli ölüm sebebi olduğu için de “Ölümün Kaptanı” (Captain of the death) bunlardan sadece bir kaçıdır (4,7,8). Romalılar, phthisis sözcüğü Yunanca’da ‘eriyip tükenmek’ anlamında kullanılmıştır. Eskiden verem hastalığının tedavisini üstlenen hekimlerin fitizyolog (phthisiolog) olarak anılması bu yüzdendir (4,7). Tüberküloz, her ne kadar toplumun yoksul kesiminde daha yaygın ise de en üst seviyedeki kişilerde de kendisini gösteriyordu. Kral VIII. Henry’nin 9 yaşında tahta çıkan oğlu olan Edward VI tüberkülozdan ölmüştür. Genç kral önce kızamık olmuş, ardından çiçek hastalığı yakasına yapışmıştır. Bunlardan kurtulabilmiş fakat ardından bir akciğer hastalığından ölmüştür. Annesi de tüberkülozlu olan Edward’ın veremden öldüğü otopsi ile gösterilmiştir (11). Lenf bezi tüberkülozu orta çağda yaygın bir tüberküloz çeşidiydi. Ingiltere Kralı Edward VI, Fransiz Kralı Charles IX bu hastalıktan ölmüşlerdir. Hastalık “Kral hastalığı” (King’s Evil) olarak bilinmeye başlamıştır. Çünkü yaygın inanca göre, DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 5 kral elini bu hastaların üzerine değince hastalık iyileşiyordu. İngiltere kralı Edward, bir ay içinde 533; Fransa kralı Philip Augustos tek bir oturumda 1.500 hastaya el sürmüştür. Lenf bezi tüberkülozu olan hastalar İngiltere’de II. Charles ve Kraliçe Anne ve Macar Kralı Franz Josef tarafından da aynı yöntemle tedavi edilmişlerdir (1,4,5,7). XVII. yüzyılın sonunda yaşamış olan Sultan IV. Mehmet’in hekimbaşı olan Nasrullah Salih, veremin daha çok 18-30 yaşlarındaki kimselerde görüldüğünü; belirtilerin ateş, öksürük, balgam çıkarmak olduğunu, bazı hekimlerin bu hastalıktan kurtulmanın mümkün olmadığını bildirdiklerini ifade etmekteydi (6). Tüberküloz 18 ve 19. yüz yıllarda Avrupa’nın sanatçı ve yoksul kesimini kırıp geçirince, mezarlık edebiyatı ve şairliğin belirgin bir hale gelmesine sebep olmuştur. Verem ile zeka arasında pozitif bir ilişki kuranlar bile vardı. Zira veremli olanlar arasında çok ünlü yazarlar ve müzisyenler de bulunuyordu. Alexander Duma Fils bile kendisinin de tüberkülozlu olduğunu ima eder hale gelmiştir! Kız kardeşi de veremden ölen Chopin doktorların önerisi üzerine sevgilisi George Sand’la birlikte Mallorca adasına gitmiştir. Veremli olduğu adaya yayılınca, kiraladıkları evin sahibi aşıkları evinden çıkartmakla kalmamış, kullandıkları çamaşırları yakacağı için bunların ve evin yeniden sıvanma parasını da onlardan almıştır (4). Ağır akciğer kanamasından ölen Moliere, Bronte kardeşlerin üçü, Anton Çehov, Franz Kafka; Frederich Schiller, Niccolo Paganini sadece bunlardan bir kaçına örnektir (1,4,7). Nikiforuk, 19.uncu yüzyılda veremli sanatçıların sayısının Toronto telefon rehberindeki abone listesinden daha fazla olduğunu yazmaktadır! Veremin kavite ve skar dokusuna sebep olduğu Padua Üniversitesinden patoloji bilgini Giovanni Battista Morgagni (1682-1771) bildirmiştir. Morgagni hastalığın bulaşıcı olduğuna inandığı için onlara otopsi yapmaktan kaçınmıştır (7). Resim 3. Dr. Rene Theophile Hyacinthe Laennec. Dormandy T. A history of Tuberculosis. The White Death. Sayfa 26 Tüberkülozun tanınması ve patogenezinde önemli gelişmeler Paris’teki Necker hastanesinde çalışan Rene Laennec’in çalışmaları ile ortaya çıkmıştır (Resim 3). Annesini beş yaşında veremden kaybeden Laennec ve iki kardeşini doktor olan amcası büyütmüştür. 6 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ Doktor, Fransız devriminin en alevli günlerinde evlerinin önünde kurulan giyotin’i çocuklar görmesin diye onları evin arka kapısından okula gönderiyordu (7). Rene Laennec hekimliği, Napoleon’un, “Tıbba inanmam fakat Corvisart’a inanırım” dediği saray doktorundan öğrenmiştir. 1818 yılında şişman bir kadın hastayı muayene ederken zorlanınca, sokakta oynayan çocukların uzun bir ağaçtan yapılmış tahta borunun iki ucunda durarak yaptıkları oyun gözünün önüne gelmiştir. Bu oyunda çocuklardan biri ağzını borunun deliğine dayayıp bir şeyler fısıldamakta diğer uçtaki deliğe kulağını dayayan çocuk yüksek sesle arkadaşının ne dediğini tekrarlamaktaydı. Laennec, ofisinde bir kağıdı boru gibi kıvırdıktan sonra, bir ucunu hastanın kalbinin üzerine, diğer ucunu da kendi kulağına dayadığında, kalp ve solunum seslerini net bir şekilde duyunca ilk tahta dinleme aletini, yani steteskopu (Stethos = göğüs, Scope = görmek) keşfetmiş oldu (7). Laennec önce Hipokrat’ın Yunanca yazılmış kitabını tercüme etmiştir. Yakın arkadaşı Bayle ile birlikte, yaptıkları 900 otopsi materyalini değerlendirerek “Recherches sur la Phystisic Pulmonaire” ismiyle yayımlamıştır. Bu iki hekim tahta steteskop sayesinde, çeşitli akciğer hastalıklarında ral, ronkus, frotman, wheezing gibi belirtileri, otopside gördükleri patolojik değişikliklerle birlikte değerlendirip 393 sayfalık “Traite de L’auscultation Mediate” isimli kitabı da yazdılar (7,10). Öğretim üyesi, bilim adamı, yazar ve çok iyi bir klinisyen olan Laennec, tüberkülozun bütün formlarını gün yüzüne çıkartmıştır. Veremin akciğerden başka karaciğer, dalak, böbrek gibi diğer organlarda tüberkül denilen kabarcıklara sebep olduğunu göstermiştir. Otopsi yaparken tam yedi kez parmaklarında tüberküloz enfeksiyonu olmuştur. Bu büyük bilim adamının sağlığı 1820 yılında iyice bozulmuş ve Paroxysms of Asthma olarak değerlendirdiği ateşli bir akciğer sorunu ortaya çıkmıştır. Aslında görülen “Reenfeksiyon tipi akciğer tüberkülozu” tablosuydu. Düzelmek için havası iyi gelir diye İngiltere’ye gitmiş fakat orada fazla kalamamış ve ülkesine dönmek zorunda kalmıştır. Nöbetler halinde gelen öksürük, yüksek ateş ve kronik ishal onu iyice eritmiştir ve 1826 yılında eski hekimlerin dediği gibi, “Perde ishal ile kapanmıştır”. Laennec’in yakın arkadaşları olan Bayle ve Marie Francois-Xavier Bichat’da tüberkülozdan ölmüşlerdir (7). Rokitansky 30.000’den fazla otopsi yapmış bunların içinde veremden ölmeyenlerin %90’ında tüberküloza bağlı patolojilere rastlamıştır (12). Çağlar boyunca tüberkülozun nedeninin ne olduğu üzerinde çeşitli fikirler ileri sürülmüş. Hastalığın, kalıtımla ilgili olduğunu, tümöral bir gelişme olabileceği, ya da sağlıksız koşullarda yaşamaktan geliştiği iddia edilmiştir. Bir başka Fransız hekimi olan ve Paris’teki Val-de-Grace askeri hastanesinde çalışan Antoine Villemin, 1865 yılında “Tüberkülozun Nedeni ve Özellikleri ile İnsandan Tavşana Bulaştırılması” adındaki yapıtı önemli bir olay olmuştur. Tavşanlara tüberkülozlu hastaların balgamını zerk ederek hastalığın bulaşıcı olduğunu ispatlamıştır (4,12). Villemin’in ikinci kitabı “Tüberküloz Üzerine İncelemeler” DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 7 adıyla yayımlanmıştır. Bu kitapta, “Sağlıklı genç insanlar ülkenin uzak köşelerinden gelip orduyu katıldıklarında, bir ya da iki yıl içinde hastalığa yakalanmaktadır” demektedir. Kötü havalandırılmış ortamlarda kalabalık yerlerde hastalığın daha kolay bulaşacağına dikkati çekmiştir. Villemin kitabında “Tüberküloz bulaşıcı, korunabilir ve iyileştirilebilen bir hastalıktır” cümlesi yazılıdır. Hastalıktan korunmak için, barınak ve iş yeri koşullarının, yaşam ve beslenme koşullarının düzeltilmesinin önemi vurgulanmıştır. Tüberküloz basilinin bulunma şerefi 11 Aralık 1843 yılında Bergstadtchen/Almanya’da doğan, çok çocuklu bir ailenin çocuğu Robert Koch’a nasip olmuştur (Resim 4). Resim 4. Dr.Robert Koch’un 1883 yılında çekilmiş fotoğrafı. “Daniel TM. Captain of Death. The Story Göttingen üniversitesini bitirdikten sonra 16 yılı aşan bir zaman diliof Tuberculosis. Sayfa 79” minde kasaba doktorluğu yapmıştır. Bakteriyoloji ile ilgisi hocası Jacop Henle’nin enfeksiyon hastalıklarında mikrobun tam olarak izolasyonunun en önemli bir koşul olduğunu öğrenmiştir. Bu ilgisi yüzünden, eşinin yaş gününde ona hediye ettiği mikroskopla Şarbon hastalığının amili olan Bacillus anthracis’i bulmuştur. Aslında bir hayvan hastalığı olan Şarbon, insanlarda da görülebiliyordu. Şarbondan ölen bir veteriner, 1949 yılında hasta hayvanların kanında çubuk şeklinde basiller tespit etmişti.1863 yılında başka bir hekim, hastalıklı bir hayvanın kanını sağlam bir koyuna zerk ederek hastalığın bulaşıcı olduğunu göstermişti. İşin ilginç yönü, şarbonlu hayvanın kanında mikrop gösterilememesine rağmen, hastalık diğer hayvanlara bulaşabilmesiydi. Bu durum Pasteur’ün iddiasına ters düşüyordu. Bakteri hastalık sebebi midir; yoksa hastalık mı sonradan bakteriye sebep oluyordu? Bu soru Koch tarafından çözüldü. Önce hastalıklı hayvanların kanından basili üretti. Kültür vasatındaki bakteriler ipçikler şeklinde görülüyordu. Böyle bir kültürden alınan bir damla, cam üzerine yayılıp kurutulduğunda, flamanlarda sonradan spor olarak isimlendirilen oluşumlar meydana geliyordu. Bakterinin kendisi kuruma sırasında ölmesine rağmen, sporlar canlılığını devam ettiriyordu. Sporlar besi yerine aktarıldığında bunlardan tekrar bakteri oluşuyordu. Böylece kanında bakteri bulunmayan hayvanların sporlar vasıtasıyla hastalığı bulaştırdığı anlaşıldı. Sporlar kurutulmaya, ısıtılmaya ve antiseptiklere dayanıklıydı. Koyunların tüyüne yapışmış veya 8 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ toprağa karışmış sporlar, mikropların aksine aylarca canlılığını koruyabiliyordu. Bunlar sindirim sisteminden veya yaradan vücuda girdiğinde şarbon hastalığına sebep oluyordu (4,7,10). Koch’un 1876’da ilk buluşu, Şarbon hastalığının amili olan Bacillus anthracis’in özellikleriydi. Bu yüzden önce Berlin’deki Enfeksiyon Hastalıkları Enstitüsü’nün direktörü olmasını sağladı. 1880’li yıllarda Prusya’da tüberküloz mortalitesi 100 binde 300’den fazlaydı ve orta yaştaki insanların %40’ı veremden ölüyordu. Koch bakteriyolojik çalışmalarını ölümün kaptanı gibi kötü şöhreti olan tüberküloza yöneltti. Önce tüberküloz basilini balgamda buldu, Laennec’in tüberkül diye tariflediği dokuda o basili tespit etti ve son olarak da tüberküloz basilini sağlam hayvanlara enjekte ederek onlarda tüberküloz hastalığını geliştirdi. Koch’un karakteri, ilmi yeteneğine paralel değildi. Çalışmalarında Pasteur’un yöntemlerini kullanmasına karşın, her fırsatta onun aleyhinde konuşuyordu. Tıpkı kuduz aşısı gibi tüberkülozun da aşısını bulacağına inanıyordu.1890 yılında tüberküloz basilinin kültür filtratından elde edilen tüberkülin’i tedavi amaçlı kullanmak istedi fakat başarılı olamadı. Üç yıl sonra von Pirquet, tüberkülini veremin teşhisinde alerji testi olarak kullandı. Robert Koch, buluşunu önce Berlin Üniversitesindeki Hijyen Enstitüsünde az sayıda bilim adamı grubu önünde açıkladı. Bunların içinde birisi hariç herkes yapılanlara inanmış ve onu takdir etmişti. Bu kişi onu sevmeyen Rudolf Virchow idi. Daha sonra Londra’da aralarında Pastör’ün de bulunduğu bir gruba buluşunu anlattı. Fransızların bilinen sebeplerde Almanları sevmemesine rağmen Pasteur, Koch’un yanına giderek, “Bu çok önemli buluş” diyerek onu tebrik etmiştir. Fransız ve Alman araştırıcıları arasındaki bilimsel rekabet kolera, sıtma, tifo, cüzzamın sebebini bulabilmek için İtalya, Hollanda, Mısır, Hindistan ve Afrika’ya kadar uzandı. Robert Koch’un önerilerini dikkate alan Sir Robert Philip Edinburg’ta ilk verem dispanserini kurdu. Bu görüş Almanya, Belçika ve Fransa’da da benimsenerek oralarda da dispanserler ve tüberkülozlu hastalara bakım yerleri açıldı (4). Koch, kendisine başarı yolunu açan ilk eşinden ayrıldıktan sonra çok genç öğrencisiyle evlenmesi ve farklı tutumu sebebiyle çevresi tarafından pek sevilmiyordu. Bu yüzden ona Nobel Tıp ödülü gecikmeli olarak 1905 yılında verildi. Beş yıl sonra yani 27 Mayıs 1910 tarihinde Baden-Baden’de öldü. Würzburg Üniversitesinin Fizik Profesörü Konrad Roentgen 18 Kasım l895 günü üzeri siyah bir kağıtla örtülmüş Crooks tüpleri ile karanlık laboratuvarda çalışırken elektrik düğmesini çevirmiştir. Hiç aydınlanma olmamasına rağmen, masa üzerinde duran kağıt örtü aniden ışıldamıştır. Sanki tüpün üstü kapatılmamıştı. Konrad kağıdı aldı ve tüpü örten yüzünü tüpten uzaklaştırdı. Kağıdın ışıldaması devam ediyordu. Kağıdın üzerinde görülmeyen bir ışık vardı. Bir metal parçasını alıp kağıdın önüne koyduğunda metalin gölgesi belirdi. Metal yerine elini kullanınca eldeki kemiklerinin gölgesi ortaya çıktı. Ortalığı aydınlatan, görülmeyen ışınlar elin dokusunu delerek kemikleri gösteriyordu (4,7,10). DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 9 Konrad Roentgen laboratuvardaki olayı arkadaşlarına anlatırken görünmeyen ışını x ışını olarak isimlendirdi. Olay gazetelerde çıkınca bir İngiliz tüccarı x ışınlarını kullanarak kadınların elbiselerinin altındaki bedenini ortaya çıkaracağını iddia ederek x ışınlarının reklamını yaptı. New Jersey kentinde, operalarda kullanılan dürbünlerde x ışınlarının kullanılması yasaklandı. Ardından New York Üniversitesi profesörlerinden birisi anlayışı kıt olan öğrencilerin x-ışınları öğretilen bilgilerin direkt olarak beyinlerine aktarılabileceğini önermişti. Konrad Roentgen’in buluşunun akciğer tüberkülozunun erken teşhisinde önemli faydası olmuştur. Resim 5. BCG aşısını bulan Albert Calmette Koch’un tüberküloz basilini bulması bir çok araştırıcıyı hastalığa karşı aşı geliştirmek için çalışmaya yönlendirdi. Bunlardan en önemlileri BCG aşısını bulan bakteriyolog Leon Charles Albert Calmette ve veteriner Jean Marie Camille Guerin isimli iki Fransız bilim adamıdır. Albert Calmette, 12 Temmuz 1863 yılında Nice kentinde doğdu. Aslen köylü kökenliydi (13) (Resim 5). Üç erkek kardeşin en küçüğü olan Calmette henüz 2 yaşındayken annesini kaybetmişti. Ağabeylerinden birisi askeri hekim, diğeri ise gazeteci olmuştu. Lisede okurken 10 arkadaşı tifodan ölmüştü. Kendi sağlığı da iyi olmadığı için bahriye okuluna kabul edilmedi. 1881 yılında okulu bitirince Brest’teki Deniz Tıp Fakültesine girebildi. İki yıllık eğitimden sonra doktor yardımcısı olarak Uzak Doğu ülkelerine gönderildi. 1983-1985 yılları arasında Hong Kong, Amoy ve Formosa adasında tropikal hastalıklar ve flariasis üzerinde çalıştı. Bu hastalığın amilini bulan Patrick Manson isimli İngiliz, ona flariasis konusunu tez olarak verdi. Fransa’ya döndükten sonra doktorluk sertifikasını aldı ve ardından Kongo ve Gabon’a giderek burada uyku hastalığı üzerinde çalıştı.1888 yılında Fransa’ya döndükten sonra evlendi ve iki oğlan çocuğu oldu. Daha sonra Newfoundland’taki Fransız adalarında görevlendirildi. Geri döndüğünde Paris Pasteur Enstitüsünün başında olan Emile Roux’un yanında mikrobiyoloji eğitimini yaptı. Başarılı olunca hükümet ona Güney-Doğu Asya’daki üç Pasteur Enstitüsünü kurma görevini verdi. Saygon’da yılan zehirine karşı aşı geliştirdi. Çalışması sırasında sağ elinin işaret parmağını zehirli bir yılan ısırmıştı. Kendi bulduğu antitoksini kullanmasına rağmen bu parmağına kaybetmişti. Ağır bir dizanteriye tutulunca zorunlu olarak Paris’e geri döndü. Calmette 1895 ta- 10 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ rihinde Lille kentinde yeni kurulmuş olan Pasteur Enstitüsünün başına getirildi. Bu sırada Lille kentinde tüberkülozdan ölüm 300/100.000 idi. İlk yaptığı sosyal aktivite, şehirde “Prevantorium Emile Roux” isimli antitüberküloz dispanseri kurmak oldu. Burada kaldığı 24 yıl süresince birlikte çalıştığı Camille Guerin ile birlikte verem aşısı üzerinde çalıştı. Lille kenti 1914 yılında Alman ordusu tarafından istila edilmişti. Calmette’nin şehirden ayrılmaması emredildi. Hastanede esir gibi tutuldu Ona verilen görev tifoya yakalanan Alman askerlerini tedavi etmekti. Bu yetmiyormuş gibi 1918 yılında eşi tutuklanarak Almanya’ya gönderildi ve orada 6 ay hapis hayatı yaşadı. Haklı sebeplerden dolayı Almanlar’a kırgındı. Bu yüzden ünlü Alman bakterioloğu August von Wasserman’ın onunla tanışma talebini kabul etmedi. Calmette’nin dikkatini çeken bir olay vardı. Lenf bezi tüberkülozu geçirenlerde progressif akciğer tüberkülozunun ender görülmesi (Marfan kanunu). Bu olaydan esinlenerek tüberküloz basiline karşı spesifik immünitenin stimüle edilebileceğini düşündü. Fakat tüberküloz kültüründeki basillerin kimyasal yolla öldürülmesi ile elde edilen aşının yararı olmadı. Bu onlara aşı için canlı basile gerek olduğunu işaret ediyordu. Ancak aşıda düşük dozda da olsa sığır ve insan tipi basil tehlikeli idi. Virülansı düşürülmüş insan tipi basil ile sığırları aşıladılar fakat hayvanların sütünde canlı basili görünce bu yöntemin işe yaramayacağını anladılar. Kaplumbağa ve buzağı barsağından elde edilen düşük virülanslı basil de işe yaramadı. Calmette ve Guerin, Lille’deki Pasteur Enstitüsünde tüberküloz basilinin gliserin ve patatesli vasatta ürettiler. Fakat süspansiyonda homojenite sağlanamıyordu. Basillerin birbirine yapışmasını önlemek için öküz safrası kullandıklarında hem yapışma önleniyor hem de bu tür basillerin virülansı da azalıyordu. Bu büyük bir tesadüftü. Nocard’ın tüberkülozlu bir sığırın mesanesinden ürettiği basil önce safra-gliserin-patatesli vasatta üretildi ve üç haftada bir bunun subkültürünü yaptılar. Tam sığırlarda deneye geçerken Birinci Dünya Savaşı başladı. Veteriner Guerin’in Alman meslektaşlarının yardımıyla öküz safrası bulması ile subkültür işlemine devam ettiler. 11 yıl boyunca tam 230 kültür yaptılar. Elde edilen basiller kobaylara, sığırlara, tavşanlara, ve atlara zerk edildi fakat onlarda verem gelişmedi. Guerin elde edilen basile “Bacille Bilie Calmette-Guerin” adının verilmesini önermişti. Sonradan bilie çıkartılarak kısaltılmışı BCG olan “Bacille Calmette-Guerin” adı uygun bulundu. Sıra aşının insanlarda kullanılmasına geldi. 18 Temmuz 1921 günü Paris’teki Charite hastanesinde birkaç saat önce sağlıklı çocuk doğuran bir kadın veremden ölmüştü. Hekimler bebeğe oral yolla bir doz BCG verdiler. Çocukta hiçbir yan etki görülmedi ve verem de gelişmedi. Sonradan BCG aşısı deri altına ve içine zerk şeklinde de kullanıldı. Netice olumlu olunca Lille şehrindeki Pasteur Enstitüsünde BCG üretimine başlanıldı. Başta İsveç olmak üzere Avrupa’nın diğer ülkelerinden aşı istekleri gelmeye başladı. DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 11 Verem aşısının Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaya başlaması Lübeck felaketi ortaya çıkıncaya kadar devam etti. Lille’den Lübeck’e gönderilen BCG aşısı, oradaki hastanenin laboratuvarında hazırlanarak oral yolla 250 çocuğa verilmişti. Bu şehirde iki yıl içinde 73 çocuk aşıdan ölmüştü. 135’i ise enfekte olmuş fakat hastalanmamıştı. Çocukları ölen l0 aile adli yollara başvurdu. Lübeck genel hastanesinin çocuk hastalıklarından sorumlu olan Prof. Deyke ve hastane başhekimi Dr. Alstaedt sorumlu tutularak haklarında soruşturma açıldı. Araştırma sonunda Fransa’dan gelen BCG aşısının Lübeck hastanesinin laboratuvarında gerçek tüberküloz basili ile kontamine olduğu anlaşıldı. Ölen çocukların akciğerinde bulunan basil BCG değil, insan tipi tüberküloz basiliydi. Basili içeren kültür Berlin’deki Koch Enstitüsünden önce Kiel kentine oradan da Lübeck’e gönderilmişti. Virülan basil BCG’nin bulunduğu etüve konmuştu (4,13). Lübeck olayı çok kısa zamanda dünyaya yayıldı. Calmette ve Guerin itham edildi. İngiltere ve ABD. verem aşısını kullanmak istememesine karşın İsveç, Norveç, Macaristan, Polonya, Danimarka ve sonradan Almanya da BCG’yi kullanmaya devam ettiler. Japonya’da 43 milyon kişiye BCG yapılmıştı. Almanya Prof. Dyke’nin onurunu kurtarmak için onu Türkiye’ye göndererek İstanbul’da Gülhane Askeri Tıp Akademisinin kurulmasında görevlendirdi! Calmette’e başarılı çalışmaları sebebiyle bir çok ödüller verildi. 1920 yılında Paris’te tertiplenen International Union Against Tuberculosis’un ilk kongresinin başkanlığını yaptı. BCG aşısı aleyhinde yapılan yayınlar, aşının uzun süre kullanılmamasına sebep oldu. Bunun stresine dayanamayan Calmette bulduğu verem aşısının dünya çapında kullanılmasını göremeden 1930 yılında öldü. Arkadaşı Guerin ise yıllar sonra 9 Haziran 1961 yılında Paris’te ölmüştür. Veremin salgınlar yaptığı yüzyıllarda uygulanan tedavi şekilleri hem gülünç hem de korkunç idi. Hastalığın sebebi bilinmediği için bilimsel tedavi yapılamıyordu. Bunların içinde, kan alma, müshil verme ve lavman yapma gibi yöntemler vardı. Bu uygulamalarda kaide, hasta güçlü, kuvvetli ve nabzı dolgu veya zayıf olmasına rağmen nabzı iyi ise kan alınır. Ancak, hasta güçsüz ve nabzı zayıfsa kan alınmaz afyon verilir (12). Veremin tedavisinde taze insan kanı içmenin de çok yararlı olduğuna inanılıyordu. İspanya’nın Andalucia bölgesinde, 8 yaşında bir çocuk kaçırıldıktan sonra koltuk altı kesilerek buradan akan taze kan zengin bir veremliye içirilmiştir (4,7). İngiltere’nin Hipokrat’ı olarak bilinen Thomas Sydenheim veremin iyileşmesi için at ile gezinti yapmayı önermiştir (7). Kullanılan ilaçlar arasında fosforik asit, eter, digitalis, karbonik asit, afyon bulunan yapma ilaç vardı. Tedaviyi üstlenenlerin çoğu şarlatan hekimlerdi. Bunların en ünlüsü, 1789 Fransız devriminin önde gelen liderlerinden ve büyük kimya bilgini Lavosier’i giyotine gönderen Jean-Paul Marat idi. Marat kendi adını verdiği bir solüsyonu satarak (L’eau Antipulmonaire du Doctor Marat) veremlileri tedavi ediyordu! Bu solüsyonun analizinde 12 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ sadece calcium phosphate içerdiği anlaşılmıştır (4,6,10). Prusya’nın Goerbersdorf şehrinde 1859 yılında hekimlik yapan Herman Brehmer, akciğerlerin geniş hacimli olması ile tüberküloz arasında ilişkiyi tez olarak yapmıştı. Şehrin yakınındaki Silesian dağlarında hastaların kesin yatak istirahatı ve beslenme rejimi yaparak iyi olacağı fikri yüzünden Resim 6. Akciğer tüberkülozunun tedavisinde, hastalıklı lobu kol- yüksek yerlerde kurulan lobe etmek için yapay pnomotoraks yapılması. “Daniel TM. Capverem hastaneleri, yani tain of Death. The Story of Tuberculosis. Sayfa 200.” sanatoryum ön plana çıktı (4). Hans Castrop’un ‘The Magic Mountain’ isimli kitabın çıkması ile zengin veremli hastaların akın ettiği dağlık yerlerde sanatoryumlar yapılmaya başladı. Bunların içinde en önemlileri İsviçre’nin ünlü kayak merkezleri olan St. Moritz ve Davos, New York’taki Saranac gölü çevresindeki tüberküloz bakteriyolojisi üzerinde önemli bir isim olan Edward Livingston Trudeau’nun tedavi gördüğü sanatoryumlardır. Sonraları yüksek yerlerde kurulan sanatoryumlar ve burada yapılan heliotherapy’nin (güneş tedavisi) hiçbir yararı olmadığı anlaşılmıştır (4,7). Akciğer tüberkülozuna yapay pnömotoraks (kollaps tedavisi) uygulanması ilk kez 1696 yılında Roma’lı Dr. Giergio Baglivi tarafından, kılıçla yaralanmış veremli bir hastanın iyileşmesi üzerine önerilmiştir (4). Baglivi tavşanlara tek taraflı pnömotoraks yaptığında yaşamlarını sürdürdüğünü, iki taraflı pnömotoraksta ise öldüklerini göstermiştir. Pnömotaraks tedavisinin babası başka bir İtalyan olan Carlo Forlanini’dir. Forlanini 1894 senesinde 17 yaşındaki veremli bir kızın plevra boşluğuna filtre edilmiş hava zerk ederek tedavi etmiştir. Yıllar sonra Chicago’lu John S Murphy isimli bir cerrah asistanını Forlanini’nin yanına göndererek kollaps tedavisini öğrenmesini istemiştir. Sonra ‘U’ şeklindeki cam tüpe ince lastik hortumla birbirine bağlı birer litrelik iki şişeden ibaret pnömotoraks cihazını geliştirdi ve bu cihaz sanatoryumlarda rutin olarak kullanım alanına girdi (Resim 6). Marburg’da yaşayan Friedrich, 1908 yılında pnömotaraksta kollapsı önleyen britlerin (yapışıklıkların) giderilmesi için “thoracoplastic pleuropneumolysis” ameliyatı yapılmasını önerdi. Bu girişim, morbidite ve mortalitesinin yüksek olması üzerine terk edildi. Plevra boşluğunun görerek incelenmesi, mevcut yapışıklıkların kesilerek giderilmesi ve biyopsi alınmasını sağlayan “torakoskopi” 1922 yılında İsveç’li C. Jacobaeus tıbba sokmuştur (7). DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ Resim 7. Streptomisin’i bulan Dr. Selman Waksman laboratuvarında. “Daniel TM. Captain of Death. The Story of Tuberculosis. Sayfa 208” 13 Veremde pnömotoraks yapılamadığında başka yöntemler geliştirildi. Bunların arasında frenik sinirin ezilmesi (phrenic crush) ve peumoperituan vardır. Kollaps tedavisinin işe yaramadığı, kronik, kaviteli olgularda torakopilasti denilen ameliyat şekli 1885 yılında Norveçli De Cerenville ve Pl. Friedrich tarafından tedavi alanına sokuldu. 1930’lu yıllarda bazı cerrahlara kosta rezeksiyonu yapmaksızın, plevrayı göğüs duvarından ayırdıktan sonra ortaya çıkan boşluğa, parafin, kas greftleri, yağ dokusu ve pin pon topu büyüklüğünde plastik toplar konulmaya başlandı. Bu tür cerrahi girişim yirminci yüzyılın ikinci yarısına kadar uygulanmıştır (4,7). Tüberkülozun tedavisinde kinin, arsenik, civa, bizmut ve sulfanilamid (prontosil) gibi ilaçlar kullanılmış fakat bunların yararı olmadığı gösterilmiştir. Tedavide yarar gösteren ilk ilaç olan Streptomycin’in bulunma şerefi Ukrayna’dan ABD’ye göç etmiş bir ailenin çocuğu olan Selman Abraham Waksman’a aittir (4). Toprakta bulunan Actinomycetes’ler üzerinde çalışan Salman, bir mikroorganizmanın ürettiği bir maddenin, başka mikropları öldürdüğü, yok ettiği için “antibiyotik” ismini vermiştir (Resim 7). 1943 senesinde New Jersey’deki bir çiftlikte çalışan kümes hayvanları patoloğu, hasta bir pilicin boğazından izole ettiği Actinomycetes’i üretmesi için Waksman’a vermişti. O da bu görevi iki ay önce laboratuvarında gelen asistanı Albert Schatz’a devretmişti. Çok kısa bir sürede Schatz ve yardımcıları Waksman’ın 1919 yılında bulduğu Streptomyces griseous’u üretti. Bu bakteri “Streptomycin” (SM) adındaki bir antibiotik üretiyordu. Yapılan uygulamalar, SM’nin, penicilin ve sulfonamid’lerin etkili olmadığı bakterileri yok ettiği ve üstelik daha az toksik olduğu gösterildi. Waksman ve arkadaşlarının bulduğu SM, Merck ilaç firması tarafından rafine edildi ve deneysel çalışmalar başarılı olduktan sonra veremli hastalarda kullanılmaya başlandı (4,7). British Medical Council’ın (BMC) özel bir komitesinin Eylül l946 klinik araştırmada altı aylık streptomycin tedavisi gören tüberkülozlu 55 hastanın 40’ında klinik düzelme görülmesine karşın, ilacın kullanılmadığı elli hastanın 26’sında düzelme görülmedi. Tedavi gören hastaların 38’inde iyileşme görülmesine karşın diğer gruptakilerin 17’inde filmlerde iyileşme görülmüştür. SM kullananların sadece dördü ölmesine karşın, kullanmayan 55 hastanın 14’ü ölmüştü (14). 14 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ Waksman 1952 yılında Nobel tıp ödülünü aldı. Törendeki konuşmasında, “İnsan doğduktan ölünceye kadar mikroplarla birlikte yaşar. Bunların bazıları zararlı, bazıları ise faydalıdır. Sonuncular antibiyotik ürettiği için insanlara faydalı olur” diye konuşmuştur. Schatz, streptomycin’i kendisinin bulduğunu, bu konuda çıkan üç yazıda kendisinin birinci isim olduğunu ileri sürerek, Nobel ödülünün ve ilacın getirdiği parasal getirinin Waksman’a verilmesine karşı çıkarak İsveç kraliyet akademisini protesto etmişti (4). Patojenik M. tuberculosis üzerinde araştırma yapan Göthenburg’lu Jorgen Lehman, 1943’lü yıllarda, bu bakterilerin oksijen tüketiminin çok fazla olduğu ve bu durumun organik asitlerden olan benzoik ve salisilik asit ile engellendiği görünce tedaviye Paraaminosalisilik asit (PAS) girdi (4,7). En etkili anti-tüberküloz ilaçlardan olan isonicotinic acid hydrazide veya INH olarak bilinen isoniazid yirminci yüzyılın ikinci yarısında ortaya çıktı. Almanya’da Bayer, Birleşik Amerika’da Squibb ve Hofman-La Roche isimli ilaç firmalarının eş zamanda buldukları INH, diğerlerinden on defa daha kuvvetli ve non toksik bir ilaçtı. Aslında bu ilacın daha önceden tedaviye girmesi gerekiyordu. Zorluk patent almada güçlükten geliyordu. Prag’lı iki eczacı Hans Meyer ve Josef Mally 1912 yılında Isonicotinic acid Hydrazide’i bulmuşlar ve ilacın patentini almışlar fakat veremde kullanılmamıştır (7). Birleşik Amerika’da SM, sonra PAS ve INH, Mayo kliniğinde Hindshaw ve Feldman, New York’taki Sea View hastanesinde Rabitzek ve Selikoff ve arkadaşları tarafından, daha önce sanatoryumlarda yatak istirahatı, pnömotoraks ve torakoplasti gibi çeşitli tedavi görmüş hastalar üzerinde denenmeye başlandı. Sonuç çok başarılı idi. Konu medya kanalıyla topluma aktarıldı. Gazete ve Life gibi dergilerde hastanede dans eden, çılgınca eğlenen hastaların resimleri yer alıyordu (4). Dünya Sağlık Teşkilatı, BMC ve Hintli araştırıcıların iş birliği ile 1959 yılında Madras’ta, yeni tanı konmuş, balgamında basil bulunan 193 hastada rastgele yöntemiyle, sanatoryumda ve ayaktan olmak üzere ve bir yıl süre ile INH+PAS kombinasyonu ile tedaviye aldılar (15). Yatan hastalar, istirahat ediyor ve iyi besleniyordu. Ayaktan tedavi görenleri, sosyal yardımcılar ziyaret ederek ilaçları düzenli alıp almadığını kontrol ediyordu. Sonunda iki grup arasında iyileşme yönünden önemli fark bulunmadı. Tedavi bittikten beş yıl sonra yapılan kontrolda ev tedavisi gören 92 hastanın 82’si; sanatoryum tedavi gören 97 hastanın 84’ü iyileşmişti. Ev tedavisi görenlerle temaslı olan 256 kişinin 24’unda (%9); hastanede tedavi görenlerin temaslı olduğu 272 kişinin 38’inde (%14) verem gelişmişti (15). Bu araştırmanın anlamı sanatoryumları kapatabilirsiniz demekti. Sulfamid’in kaşifi Gerhard Domagk, 1960 yılında Thioacetazone’u buldu. Bu ilaç ucuz olduğu için fakir ülkelerde INH ile kombine edilerek kullanılabileceğini düşünmüştü (7). Sonraki yıllarda pirazinamide, etambutol, viomycin, sikloserin gibi ilaçlar piyasaya çıktı. İtalya’daki Lepetid Araştırma Laboratuvarı l969 yılında Streptomyces mediterranei’den, önce parenteral kullanılan Rifamycin AFP’yi sonra oral yolla kullanılan en kuvvetli verem ilacı olan Rifampicin’i üretti (7). DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 15 Tüberküloz hastalığının kilometre taşlarından birisi de profilaksidir. Eleanor Roosevelt 1919 yılında henüz genç bir kadınken plörezi geçirmiş ve iyi olmuştu. Aradan altı yıl geçtikten sonra reenfeksiyon tüberkülozu ortaya çıkmıştı. Tedavi edilerek bundan da kurtulmuş fakat 77 yaşına geldiğinde aplastik anemiye tutulmuştu. Bu hastalık için verilen steroid hastalığı aktive etmiş ve 78 yaşında dissemine tüberkülozdan ölmüştür. Bu olgu, New Yorkta’ki Bellevue Çocuk Göğüs Hastalıkları Hastanesinde çalışan Edith Lincoln’u, primer tüberkülozlu çocuklar üzerinde araştırma yapmaya yönlendirmiştir. 1930-1946 yılları arasında 98 çocuğun 21’i tüberkülozdan ölmüştü. 1952-53 yılarında tüberkülozlu 129 çocuğa INH verdiğinde sadece bir çocuk veremden ölmüş. Sonuç olarak yakın zamanda tüberkülin testi pozitif olan çocuklara veya primer tüberküloz geçirenlere ileriki yıllarda hastalanmamaları için INH ile kemoprofilaksi yapılması gündeme gelmiştir (4). Veremin Avrupa’da at oynattığı yüzyıllarda Osmanlı çöküş dönemine girmişti. Toprak kaybına sebep olan savaşlar ve bunun arkasından gelen göçler, sosyoekonomik dengelerde bozukluk ve yoksulluğun kol gezdiği toplumlarda veremin çok yaygın olması doğaldı. Bu dönemlerde padişahlık yapan I. Mahmut, III. Osman, III. Mustafa’da kemik tüberkülozu olduğu söylenebilir. Saraylarda veremin iyice gün yüzüne çıkması III. Selim’in gözdesi olan Safinaz’ın gallopan ftizi diye tarif edilen tüberküloza uymaktadır. II. Mahmut’un annesi ve kendisi, oğlu Abdülmecit’in ölüm sebebi tüberkülozdur. Bu padişahın hareminde bulunan l8 kadının 8’inde verem vardı. II. Abdülhamit’nin annesi de veremdi. Kendisi de sebebi bilinmeyen ateş yüzünden tedavi edilmişti. Çok muhtemelen onda da tüberküloz vardı. Bu padişahın sayesinde, 1882 yılında Koch’un balgamda basili göstermesinden 3 yıl sonra İstanbul’da da bu tetkik yapılır olmuştu. Keza Tüberkülinin Almanya’da tedavi amacıyla 1890 yılında kullanılması üzerinde aynı tedavi İstanbul’da da denenmiştir. Ardından Cemiyet-i Tıbbıye-i Şahane tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olduğunu ve korunma yollarını Gazete Medicale D’orient’te yayımlamıştır. Son padişah Vahdettin yaşamının son yıllarını geçirdiği İtalya’da kalp krizinden ölmüştü. Burada yapılan otopside sağ akciğerinin tüberkülozdan tamamen tahrip olduğu rapor edilmişti. Tanzimat devrinin ünlü sadrazamı Ali Paşa da veremden ölmüştür (16). KAYNAKLAR 1. Nikiforuk A. Mahşerin Dört Atlısı. İletişim Yayıncılık A.Ş. İstanbul, 2000; Sayfa: 49-66. 2. Stead WW. Epidemiology of the Global Distribution of Tuberculosis. In: Koprowski H, Oldstone MBA. Eds. Microbe Hunters. Then and Now. Medi- Ed Pres 1996; 23: 311317. 3. Brosch R, Gordon SV, Marmiesse M, et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex. Proc Natl Acad Sci USA 2002; 19: 3684-9 4. Daniel TM. Captain of Death. The Story of Tuberculosis. University of Rochester Press. Rochester, New York, 1997. 5. Eren N. Tüberküloz. Actuel Medicine 1992; 2:18-20. 6. Yurdakök M. Türkiye’nin kuruluşuna kadar ünlü Türk çocuk hekimleri. Alp Ofset Matbaa Ltd. Şt. Ankara, 1997 16 DÜNYADA TÜBERKÜLOZUN TARİHÇESİ 7. Dormandy T. A history of Tuberculosis. The Hambledon Press. London and Rio Grande, 1999. Page 1-50. 8. Dubos R, Dubos, J. The White Plaque: Tuberculosis, Man and Society. London: Rutgers University Press,1987. 9. Nordhoff C, Hall N J. Mutiny On the Bounty. Back Bay Books. Little, Brown and Co. Boston, New York, Toronto, London,1932. 10. Haggard A. The Doctor In History. Dorset Press, New York, 1989: 332-5. 11. Holmes G, Holmes F, McMorrough J. The Death of Young King Edward VI. New Eng J Med 2001; 345: 60-61. 12. Yenel F. Fitizyoloji. In: Unat EK. Dünya’da ve Türkiye’de 1850 yılından sonra Tıp Dallarındaki İlerlemelerin Tarihi. Tıp Fakültesi Yayınları. İstanbul 1988; 4: 114-9. 13. Sakula A. BCG: Who were Calmette and Guerin? Thorax 1983; 38: 806-12. 14. Medical Research Council. Streptomycin treatment of pulmonary tuberculosis. B Med J 1948; 2: 769-82. 15. Dawson JJY, Devadatta S, Fox W, et al. A 5-year study of patients with pulmonary tuberculosis in a concurrent comparison of home and sanatorium treatment for one year with isoniazid plus PAS. Bull World Health Org 1966; 34: 533-51. 16. Barış Yİ. Osmanlı Padişahları. Yaşamlarından Kesitler ve Ölüm Sebepleri. Bilimsel Tıp Yayınları. Ankara, 2002. TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ Prof. Dr. İlhan VİDİNEL Türkiye’de tüberküloz enfeksiyonunu bilimsel olarak incelemeye başlayan, savaş yöntemlerini saptayarak uygulama çalışmaları yapan ve her düzeyde personel ve hekim eğitimi için çalışanlar arasında hayatta bulunan en yaşlı kişi olduğumu sanmaktayım. Kitabın editörlerince giriş ve tarihçe bölümünü yazmam herhalde bu nedenle benden istendi. Güvenilir istatistiksel bilgi ve yayınların bulunmadığı yıllara ait yazı yazmanın zorluğunu takdir edeceğinizi düşünerek bazı bölümlerde kişisel hatıralarıma dayandığım satırlar da oldu. Osmanlı İmparatorluğu’nun geniş sınırları içinde yaşayan çeşitli milletlerde tüberküloz enfeksiyonu ve hastalığının bulunmuş olması doğaldır. Robert Koch tarafından 1882 yılında bir enfeksiyon hastalığı olduğu ispat edilinceye kadar tüberküloz bünyevi ve irsi bir hastalık olarak kabul edilmekte idi. 19. asır süresince Osmanlı İmparatorluğu’nun büyük şehirlerinde hastalığın çok sık görüldüğünü ve her aileden birkaç kişinin ince hastalığa yakalanmış olduğunu biz yaştakiler aile büyüklerinden dinlemişlerdir. Verem Osmanlı sarayını da ihmal etmemiş ve Abdülhamid’in babası Sultan Abdülmecit ve dedesi II. Mahmut tüberkülozdan ölmüşlerdir (1). Babası ve dedesinin veremden ölmüş olması nedeni ile Abdülhamit bu hastalıktan çok korkarmış. Bu sebeple 1907 yılında Şişli Etfal (tıfıllar) Hastanesinde 24 yataklı bir bölüm çocuk tüberkülozu tedavisine tahsis edilmiş ve o yıllarda Almanya ve Avusturya’da hastaların dağlarda çam ormanları içinde kurulmuş hastanelerde tedavi edildiği ve sonuçların çok iyi olduğu öğrenildiğinden Etfal Hastanesi başhekimi İbrahim Paşa bir dağ hastanesi kurulması için uygun yer bulmak üzere yolculuğa çıkarak Kütahya civarındaki Çamtepe mevkiini tespit etmiştir. Hastane kurulması için Almanya’dan uzman ve mühendisler celp edilmiş ve 40 yataklı ilk sanatoryumun Kütahya’da yapılması karar altına alınmıştır. 17 18 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ O yıl ülkede ortaya çıkan siyasi olaylar nedeni ile Abdülhamit kendi başının çaresini aradığından Kütahya Sanatoryumu tarihi bir hatıra olarak kalmıştır. 1906 yılında Paris’te toplanan Uluslararası Tüberküloz Kongresi’ne İstanbul’dan Besim Ömer Paşa katılmış ve dönüşünde İstanbul ve İzmir’de verem oranlarının ortaya çıkarılması için bir çalışma başlatmıştır (2). Memleketimizdeki ilk sayısal bilgileri veren bu çalışmalarda o zaman nüfusu 1,2 milyon olan İstanbul’da bir yılda 92.942 kişinin tüberkülozdan öldüğü saptanmıştır. 200.000 nüfuslu İzmir şehrinde ise yıllık mortalite 2.800’dür. Yıllık ölüm oranını %9-10 gibi çok yüksek seviyelerde gösteren bu çalışmalar hastalığın o günlerdeki vahim durumunu açığa çıkarmaktadır. İlk veremle savaş derneği “Osmanlı Veremle Mücadele Cemiyeti” adı ile 1918’de kurulmuş, başkanlığına Besim Ömer Paşa getirilerek amblem olarak çift ay seçilmiştir (Resim 1). Meşrutiyet döneminde Bahriye Nazırı olan Cemal Paşa, akciğer veremine yakalanan birkaç deniz subayının Almanya’daki dağ sanatoryumlarından şifa bularak dönmeleri üzerine bu konu ile ilgilenmiştir. Almanya’dan bu nedenle davet edilen bir uzman olan Dr. Rabino da yaptığı gezi sonucu Kütahya’nın Çamlık mevkiini çok uygun bulmuştur. İnşaat için gerekli tahsisatın ayrılmış olmasına rağmen I. Dünya Harbi sanatoryumun yapılma imkanını ortadan kaldırmıştır. Türkiye’de kurulmuş ilk dernek olan “Veremle Mücadele Osmanlı Cemiyeti” 1920 yılında İstanbul’un işgali esnasında kapanmış veya kapatılmıştır. Resim 1. İlk kurulan Verem Savaş Cemiyeti’nin nizamname kapağı Atatürk Mart 1923’te yaptığı Büyük Millet Meclisi açılış konuşmasında verem konusuna değinmiş ve İstanbul’da bir verem hastanesi yapılmasını istemiştir. Aynı yıl Eyüp Özel İdare binasında Tevfik Sağlam Paşanın ve Dr. Cemalettin Topuzlu’nun gayretleri ile “Eyüp Veremle Mücadele Cemiyeti” kurulmuş ve aynı binada bir dispanser açılmıştır. Bu derneği İzmir’de Dr. Behçet Uz tarafından 18 Şubat 1923’te açılan “İzmir Veremle TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ 19 Mücadele Cemiyeti” ve aynı yıl kurulan Balıkesir Veremle Mücadele Cemiyeti” izlemiştir. İstanbul Verem Savaş Derneği Prof. Dr. Tevfik Sağlam tarafından 1927 yılında yeniden açılmıştır. İlk sanatoryum yapımı Cumhuriyet döneminde mümkün olabilmiştir. 1924 yılında Sıhhat ve İctimai Muavenet Vekili (Sağlık Bakanı) olan Dr. Refik Saydam, Bakanlık bütçesine gerekli ödeneği koydurmuş ve yer olarak da Heybeliada seçilmiştir. Heybeliada Sanatoryumu tüberküloz savaşında önemli bir adım olarak 1 Kasım 1924 günü 16 yataklı olarak açılmıştır. Devlete ait ilk Verem Dispanseri de 1924 te Çemberlitaş’ta açılmıştır. Heybeliada’nın açılışını izleyerek İstanbul’da Büyükada Musa Kazım Sanatoryumu, Burgaz adasında Medeni Bey Sanatoryumu ve Pendik Sanatoryumu gibi bazı özel müesseseler kurulmuş, 1927’de Maarif Vekaleti (Milli Eğitim Bakanlığı)’nce İstanbul Valdebağ’da öğretmen ve öğrenciler için zayıf bünyelileri veremden koruyucu bir teşekkül! (prevantoryum) açılmıştır. Yine 1924 yılında İzmir’de Sahil Sıhhiye Teşkilatına ait bir tecrithane Belediyeye devredilerek 50 yataklı bir “Emrazı Sariye ve İstilaiye” hastanesi haline getirilmiş ve bu kuruluş bugünkü İzmir Göğüs Hastalıkları Hastanesi’nin temelini teşkil etmiştir. 1930’da İstanbul Veremle Mücadele Cemiyeti Sağlık Bakanlığı’na müracaat ederek oral aşı izni istemiş Pasteur Enstitüsü’nden getirtilen BCG aşısı Refik Saydam Merkez Hıfzıssıhha Enstitüsü’nde üretilerek İstanbul’da oral uygulamaya geçilmiştir. 1939’da başlayan 2. Dünya Harbi, yurdumuzda tüberküloz enfeksiyonunun küçük kasabalara ve köylere yayılmasında çok büyük bir etki yapmıştır. Türkiye harbe girmemesine rağmen büyük bir orduyu silah altında tutmak zorunda kalmış ve her yaştan genç askere alınarak 5-6 yıl orduda kalmıştır. Hiçbir sağlık denetiminden geçirilmeden kışlalarda kalabalık bir halde tutulan bu gençlerde tüberküloz hızla yayılmış ve hastalık tespit edilenler tedavi kuruluşlarında izole edilmeden “1 yıl hava değişimi” raporu ile köylerine yollanmıştır. O zamana kadar tüberkülozu tanımayan Anadolu köylerine hastalığın girmesi kanımca bu yolla olmuştur. Bakir bir toplumda ortaya çıkan tüberküloz epidemisinin gidişi o zamana kadar bu hastalığın hiç bulunmadığı Kanada Eskimoları’nda çok iyi bir şekilde incelenmiştir (3). Bu araştırmaya göre tüberküloz önce hızla yükselmekte, bir tepe noktasına varmakta ve toplumda enfeksiyon direncinin yükselmesi ile spontan olarak düşmeye başlamaktadır. Bu düşme hiçbir enfeksiyonu kırıcı önlem alınmadığı takdirde toplumun ekonomik ve sosyal yapısına göre bir düzeye iner ve durur. Uygun önlemlerin ve başarılı ilaç tedavisi programlarının uygulandığı ülkelerde düşme devam eder (Şekil 1). Kanım tedavi programlarının düzensiz olduğu ve çok ilaca dirençli olguların hızla çoğaldığı ülkelerde hastalık oranının doğal gidişine göre daha düşük bir hızla azaldığı ve hatta arttığı yolundadır. Tüberküloz morbiditesi 20 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ 1940 óyi uygulanan savaö yöntemleri Hiçbir savaö tedbiri alÕnmazsa BaöarÕsÕz savaö yöntemleri Zaman (yÕllar) Şekil 1. Verem savaşının uygulanma şekli ve tüberküloz morbiditesi Kesin istatistik bilgiler bulunmamakla beraber tüberküloz enfeksiyonunun Türkiye genelinde tepe noktasına varışı kanımca İkinci Dünya Harbi’nden sonraki yıllardadır. 1945-46 yıllarında yurdun en uzak köşelerinden bile şehirlere hasta akınının başlaması enfeksiyonun eriştiği vahim durumu ortaya çıkardı. 1945 yılında yıllık mortalite 100.000’de 262 olarak verilmiştir (4). Resim 2. Prof.Dr. Tevfik Sağlam Prof. Tevfik Sağlam’ın Verem Savaşının dernekler kurularak yönetilmesinin pratik bir yol olacağını düşünen ilk kişi olduğunu sanmaktayım (Resim 2). Her il ve ilçede bir dernek kurulması teşvik edilmiş ve dernek adedi 1980’de 256’ya çıkmıştır. Asıl adı Ali Tevfik Salim olan Prof. Dr. Tevfik Sağlam 1882 yılında İstanbul’da doğmuştur. 1903 yılında Mektebi Tıbbiye-i Şahane’den yüzbaşı rütbesi ile mezun olan hocamız bu okulun Tıbbiye-i Mülkiye ile birleştirilip Haydarpaşa Tıp Fakültesi’nin kurulması ile öğretmen yardımcılığı sınavını kazanıp İç Hastalıkları Laboratuar Şefi olarak göreve başlamıştır. 1914’te Birinci Dünya Harbinin patlaması ile istifa ederek 2. Ordu Başhekimliği görevine atanmıştır. Harp süresince orduda çok yaygın olan tifüs ve kolera ile başarılı bir şekilde savaşmış- TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ 21 tır. 1918 yılında harbin sonlanması ile Tıp Fakültesindeki görevine dönmüşse de 1921’de Ankara’ya geçerek Atatürk’ün bağımsızlık hareketine katılmış ve Ordular Sıhhiye Dairesi Başkanlığına getirilmiştir. Prof. Sağlam 1923 yılında İstanbul’da Gülhane Dahiliye Kliniği Direktörlüğü ve Hastane Başhekimliğine tayin edilmiştir. 1927 yılında İkinci kez Ordular Sıhhiye Dairesi Başkanlığına atanmış ve General rütbesine yükseltilmiştir. 1929 yılında tekrar İstanbul’a dönen ve Gureba Hastanesi’nde çalışan Dr. Sağlam 1933 Üniversite Reform Kanunu ile Tıp Fakültesine dönmüş ve Profesör ünvanı verilerek III. Dahiliye Kliniği Öğretim Üyesi ve Fakülte Dekanı olmuştur. 1934’te Maarif Vekili ile ihtilafa düşerek Üniversiteden ayrılmış, Haydarpaşa Numune Hastanesinde çalışmış, 1939’da Tıp Fakültesi Profesörler kurulunun daveti ile III. Dahiliye Kliniği Kürsü Profesörlüğüne atanan Dr. Sağlam 1943-1946 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Rektörlüğünü yapmış, 27.05.1952’de emekli olmuştur. 1945 yılında 4’üncü sınıf öğrencisi olarak derslerine devam etmiştim. Ark lambalı projektörler ile akciğer filmlerini çok net bir şekilde perdeye aksettirerek bize tüberküloz derslerini verirdi. Bu yıllarda İstanbul Verem Savaşı Derneğinin Başkanı idi. Saygın kişiliği ile Veremle ilgili yasaların çıkmasına, her beldede bir dernek açılmasına, yurt çapında bir organizasyonun doğmasına yol açmıştır. Bütün dernekleri bünyesinde birleştiren “Ulusal Verem Savaşı Derneği”ni 1945 yılında kurdu. İki yılda bir düzenlenen “Ulusal Verem Savaşı Kongresi”ne gelir, akşamları bizleri etrafına toplar, hepimizi hayran bırakan güzel konuşmalar yapardı. Prof. Dr. Tevfik Sağlam 1963 yılında vefat etmiştir. Verem Savaşının düzenlenmesi için çıkarılmış kanunlar şunlardır: 1924 yılında çıkarılan ve 1930’da yeniden düzenlenen “Umumi Hıfzıssıhha Kanunu” Veremi İhbarı mecburi bir hastalık olarak saymıştır ve tedavisinin ücretsiz olarak yapılmasını temin etmiştir. 1948’de çıkarılan 5237 sayılı kanun, Belediye eğlence resmi gelirlerinin %10’unun yerel verem savaş derneklerine verilmesini öngörmüştür. 1949’da çıkarılan 7103 sayılı kanun ile Devletin Verem Savaş Dernek ve Dispanserlerine parasal ve personel yardımı sağlanmıştır. Bu yasalar yurtta verem savaşına hız vermiş ve büyük kolaylıklar sağlamıştır. Yataklı tüberküloz hastaneleri sayısı 1930’da 1 iken (Heybeliada) 1980’de 29 olmuş, genel hastanelerdeki göğüs pavyonu sayısı 1930’da 0 iken 1980’de 11 olmuş, göğüs yatağı sayısı ise aynı süre içinde 50’den 8090’a yükselmiştir. Tüberkülozdan koruma programı, 1948 yılında Ankara Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsünde intradermal BCG aşısı üretimi ile başlamıştır. 1952 yılında Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ, WHO) geniş çaplı yardımı ile Sağlık Bakanlığı bünyesinde BCG kampanya örgütü kurulmuş ve 11.01.1953’te 22 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ kampanya Trakya’da başlatılmıştır. En küçük ve uzak yerleşim birimlerine ulaşılarak kampanya şeklinde uygulanan bu aşılamalarda Türkiye bir baştan öbür başa taranmış ve 1987’de kampanya şeklindeki BCG uygulamalarına son verilmiştir. Dr. Hamdi Açan’ın idaresinde ve büyük gayretleri ile yapılan bu çalışmalarda önceleri yılda 7 milyon kişi aşılanmış, sonraları bu sayı düşürülerek 1987 yılına kadar toplam 60 milyon aşı yapılmıştır. Başlatılmış olan savaşın verdiği sonuçlara bakacak olursak: Tüberküloz mortalitesi İlk değer 1950 yılına aittir ve yılda 100.000’de 204 gibi çok yüksek bir düzeydedir. Bu sayının 1980’de 8,8’e ve 2000’de 1,6’ya düştüğünü görmekteyiz. Mortalitenin bu denli düşmesi ilaçların uygulanması iledir. Tüberküloz insidansı 1960’ta verilen ilk değere göre 100.000’de 177 olan insidans 2002’de 24’e düşmüştür. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığının 17.01.1949’da topladığı Verem Savaşı İştiare Komisyonunda Milli Savunma Bakanlığı temsilcisi olarak bulunan Prof. Nusret Karasu’nun (Resim 3) getirdiği teklifle, açılmış bulunan dispanserler ve hastanelerde çalışmak üzere Tüberküloz eğitimi almış uzman doktorların yetişmesi için “Fitizyoloji” adı altında tüberküloz uzmanlığı dalının kurulması ve Tıp Fakültelerinde birer Tüberküloz kürsüsü (anabilim dalı) kurulması tartışılmış ve oy birliği ile kabul edilmiştir (5). Bu karar Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanı Dr. Kemali Beyazıt tarafından Üniversitelere iletilmiş, Ankara Tıp Fakültesinde Prof. Nusret Karasu’nun gayreti ile, hazırlıklara başlanmıştır. Resim 3. Prof.Dr. Nusret Karasu O esnada Prof. Nusret Karasu Ankara Veremle Savaş Derneği Başkanı olmuş ve Derneğin Hisar Parkı Caddesi’nde yaptırmış olduğu iş hanını hastane binasına dönüştürerek, donatımın Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nca ya- TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ 23 pılmasını sağlamış ve burasını 70 yataklı tüberküloz hastanesi haline getirmiştir. Daha sonra 1951 yılında Ankara Tıp Fakültesinde “Fitizyoloji” Kliniği kurulmuş, başına Prof. Nusret Karasu getirilerek öğretimin Dernek Hastanesinde yapılması karar altına alınmıştır. Prof.Dr. Nusret Karasu 10 Ekim 1902’de Erzurum’da doğmuştur. İlk ve orta öğrenimini İstanbul’da tamamladıktan sonra 1926 yılında İstanbul Tıp Fakültesinden Tabip Teğmen olarak mezun olmuştur. 1929-1934 yılları arasında İstanbul Gülhane Askeri Hastanesinde Dahiliye asistan ve başasistanı olarak çalıştıktan sonra 1934-40’ta Ankara Cebeci Asker Hastanesinde ve 1940-43’te Erzurum Mareşal Fevzi Çakmak Hastanesinde İç Hastalıkları uzmanı olarak çalışmış, 1943’te Ankara Gülhane Askeri Tıp Akademisine 2. Dahiliye Profesör Muavini olarak tayin edilmiştir. 1946’da Gülhane bünyesinde kurulan Ankara Tıp Fakültesinde Dahiliye Profesörü olmuştur. Prof. Karasu’nun tüberküloza karşı ailevi bir ilgisi vardı. Babasının ilk eşi ve o anneden doğan iki kardeşi bu hastalıktan vefat etmişlerdi. Prof. Karasu 1955-57 ve 1961-63 yıllarında Ankara Tabip Odası Başkanlığı, 1960’da Sağlık Bakanlığı, 1960-69’da Kızılay Başkanlığı yapmıştır. Karasu Hocamız karakter ve meslek ahlakı yönlerinden etrafındaki herkese örnek olmuş ve yol göstermiştir. Ciddi görünümünün arkasında derin bir mizah anlayışı yatardı. Konuşulmakta olan konu ile ilgili hikayeleri büyük bir ustalıkla bulur ve yöresel şivelere de uyarak anlatırdı. İyilikseverlikte pek az kişinin onun düzeyinde olabildiğini sanırım. Prof. Karasu 1973 yılında Fakültedeki görevinden yaş haddi nedeni ile emekli olmuş 12.08.1987’de vefat etmiştir. Ankara Tıp Fakültesinden bir yıl sonra İstanbul Tıp Fakültesinde de Fitizyoloji Kliniği kurulmuştur. Halen bütün tıp fakültelerinde “Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı” olarak görev yapan birimlerin orijini bu Fitizyoloji klinikleridir. Türkiye’de Tüberküloz savaşının başlangıç ve gidişini kısaca özetlemeye çalıştım. 1940’lı yıllardan günümüze kadar bu hususta çok emek verilmiş ve büyük harcamalar yapılmıştır. Yıllardan beri yüzlerce dispanser ve onlarca hastanede binlerce personel tüberkülozu yenmeye çalışmakta. Nereye gelebildik? Başarılı olabildik mi? diye düşündüğümüzde ve son yılların verilerini incelediğimizde şu durum karşımıza çıkıyor. Türkiye’de tüberküloz hala bir genç yaş hastalığıdır, enfeksiyon insidansı ve hasta oranı yüksektir, tam tedavi (kür) oranı düşüktür ve çok ilaca dirençli olgu oranı yüksektir. Öyle ise, önümüzde dik bir yokuş var. Bu sarp yolu aşmanın yöntemleri diğer bölümlerde ele alınacaktır. 24 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ HASTALIĞINA TARİHSEL BİR BAKIŞ KAYNAKLAR 1. Barış İ. Osmanlıda Tüberküloz, Toraks Dergisi 2002; 3: 335. 2. Gökçe Tİ. Health News 1999; 1: 23. 3. Grzybowski S, Styblo K, Dorken E. Tuberculosis in Eskimos, Tubercle 1976; 57: 4 (Suppl.) 4. S.S.Y.B. Verem Savaşı Daire Başkanlığı, Türkiyede verem hastalığının seyri üzerinde bir araştırma. 1984; s.5. 5. Karasu N. Abdülkadir Hoca ve A.Ü.Tıp Fak. Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Kürsüsü, Tüberküloz ve Toraks 1976; 24: 1. TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Zeki KILIÇASLAN Giriş Tüberküloz çok eski çağlardan beri halk sağlığını tehdit eden bir hastalıktır. Batı ülkelerinde 18. ve 19. yüzyıllarda ciddi salgınlara ve ölümlere yol açan hastalık 20. yüzyıl başından bu yana kemoterapiden bağımsız olarak azalmaya başlamıştır. Az gelişmiş ülkelerde ise hastalık esas olarak 20. yüzyılda yayılmaya başlamış ve salgının tepe noktasına yeni ulaşılmıştır. Büyük bir salgınla karşılaşan bu ülkelerde yoksulluk, tüberküloz kontrol programlarının etkili uygulanamaması ve özellikle sahra güneyi Afrika ve Güney Doğu Asya ülkelerindeki HIV/AIDS salgını hastalığın kontrol aklına alınmasını güçleştirmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) hesaplamalarına göre 2005 yılında 8,8 milyon yeni TB olgusu ortaya çıkmış ve 1,6 milyon insan tüberküloza bağlı olarak ölmüştür (1). Kötü tüberküloz kontrolüne bağlı olarak oraya çıkan ilaç direnci tüberküloz kontrolünü zorlaştıran önemli bir güncel sorun olarak özellikle düşük gelirli ülkelerde olmak üzere bütün insanlığın sağlığını etkilemektedir. TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNİN TEMELLERİ Tüberküloz epidemiyolojisi tüberküloz enfeksiyon ve hastalığının zaman içindeki gelişimini inceler ve hastalığın kontrol altına alınabilmesi için temel bilgiyi sağlar. Tüberküloz patogenezinde başlıca iki ana evre üzerinde durulmaktadır. Bunlardan birincisi bulaşma ve enfeksiyon evresi diğeri ise enfeksiyondan hastalığa geçiştir. Şekil 1’de Tüberküloz’un patogeneze dayalı epidemiyolojik modeli gösterilmiştir (2). Buradaki modelde görüldüğü gibi bulaştırıcı bir hastayla temas ile başlayan süreç ölüme kadar değişik evrelerde çeşitli risk faktörlerinden etkilenmektedir. 25 26 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ Risk Faktörleri Maruziyet Risk Faktörleri Risk Faktörleri Sessiz Enfeksiyon Risk Faktörleri BulaútÕrÕcÕ TB Ölüm BulaútÕrÕcÕ olmayan TB Şakil 1. Patogeneze dayalı tüberküloz epidemiyolojisi modeli (2) Tüberküloz Basili İle Karşılaşma ve Enfeksiyon Sınırlı bölgelerde önem taşıyan M. bovis ve M. africanum dışında tüberküloz hastalığı esas olarak M. tuberculosis tarafından oluşturulmaktadır. M. africanum sadece bazı orta Afrika ülkelerinde hastalık etkeni olarak bildirilmişken, havayolu dışında esas olarak iyi kaynatılmamış veya pastörize edilmemiş süt ve süt ürünlerinin kullanımı ile bulaşan M. bovis enfeksiyonu özellikle gelişmiş ve orta gelişmiş ülkelerde bir sorun olarak görünmemektedir. Tüberküloz Basiline Maruz Kalma Tüberküloz esas olarak insandan insana solunum yolu ile yayılır. Bulaştırıcı olan tüberküloz şekilleri akciğer ve larinks tüberkülozudur. TB enfeksiyonu bulunmayan bir kişinin enfekte olma şansı yaşadığı toplumda bulunan bulaştırıcı hastaların sayısına, hastaların bulaştırıcılık sürelerine ve olgu ile temas edenlerin bu temaslarının süre ve şekline bağlıdır. Yeni yapılan bir meta analizde TB hastalarının ev içi temaslılarında dünya ölçüsünde ortalama olarak %51,4 oranında enfeksiyon saptandığı gösterilmiştir (3). Bu oran çeşitli koşullara bağlı olarak ağırlıkla %40 ile %60 arasında değişmektedir. Toplumda bulunan bulaştırıcı olgu sayısı; sağlıklı kişilerin tüberküloz basili ile karşılaşma şanslarını belirler fakat bu şans çok çeşitli faktörler tarafından etkilenir. İki farklı toplumda bulaştırıcı olgu insidansı aynı olsa da tüberküloz basiline maruz kalma şansı çok değişik olabilir. Belirli bir toplumun bulaştırıcı bir olgu ile karşılaşma riski o toplumdaki olguların bulaştırıcılık süreleri ile çok yakın ilişki gösterir. Bulaştırıcı olguların erken tanı ve yeterli tedavisi olguların ortalama bulaştırıcılık sürelerini azaltarak toplumdaki enfeksiyon riskini azaltır. Olgu-temaslı karşılaşmasının belirli zaman içindeki sayı ve şekli, çeşitli faktörlerden etkilenir. Toplumdaki hasta insidansı aynı olsa da nüfus yoğunluğu fazla olan toplumlarda sağlıklı kişilerin bulaştırıcı hasta ile temas olasılığı artar, öte yandan ailedeki kişi sayısı azaldıkça temas riski azalır. Sıcak iklim koşullarının olduğu yerlerde kişiler daha fazla oda dışı aktivitelerde bulundukları ve güneş ışığındaki ultraviyole ile basiller hızla öldükleri için kişilerin basil ile karşılaşma şansları azalır. Soğuk iklimli yerlerde ise tersine uzun süre kapalı oda içi yaşam sürdürülmesi TB basili ile karşılaşma şansını da artıracaktır. Gerek yaş gerekse cinsiyet sosyal katılım derecesini etkileyebilecekleri için bulaştırıcı olguların veya olası temaslıların yaş ve cinsiyetleri de tüberküloz basili ile karşılaşma riskini değiştirir. TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ 27 Tüberküloz Basili ile Enfeksiyon Tüberküloz basili ile enfekte olma riski kişinin bulaştırıcı bir hasta ile karşılaşma süresine, hastanın bulaştırıcılığının derecesine ve kişinin bağışıklık sistemini etkiyen faktörlere bağlıdır. Tüberküloz hastası konuşması, öksürmesi, aksırması ve şarkı söylemesi sırasında bulaştırıcı özelliği olan damlacıklar üretir. Tüberkülozun bulaşması için uzun bir yakın temas gereklidir. Hastalığın bulaşmasından asıl sorumlu olan olgular balgam yayması pozitif olanlardır. Birçok araştırma yayma pozitif olguların yayma negatif kültür pozitif olgulara göre çok daha fazla bulaştırıcı olduğunu göstermiştir (4,5). Yayma pozitif olguların ortalama bir yıllık sürede 12-20 kişiyi enfekte ettiği bilinmektedir. Fakat bu yayma negatif olguların bulaştırıcı olmadıkları anlamına gelmemektedir. Son yıllarda moleküler yöntemlere dayanılarak yapılan çalışmalarda sekonder olarak geliştiği kabul edilen olguların Hollanda'da (6) %12’sinin ABD’de %17’sinin (7) yayma negatif olgulara bağlı olduğu gösterilmiştir. Bulaştırma riski kalabalık ve iyi havalanmayan yerlerde artmaktadır. Hapishanelerde (8) ve bakımevlerinde (9) kalanlarda tüberküloz riskinin arttığı gösterilmiştir. Kötü sosyo-ekonomik koşullarda yaşayanlar arasında enfeksiyon prevalansının yüksek olduğu yüzyılın başındaki çalışmalarla net olarak ortaya konulmuştur (2). Son yıllardaki çalışmalarda tütün kullanımının da tüberküloz enfeksiyon riskini anlamlı şekilde artırdığı gösterilmiştir (10). Çevresel mikobakteri enfeksiyonları ve BCG aşısından kaynaklanan sınırlılıklara rağmen bu güne kadar tüberküloz enfeksiyonunu tanımakta pratikte kullanılan tek tanı aracı tüberkülin testidir. Belirli bir toplumda tüberküloz enfeksiyon riski tüberkülin testi ile ortaya konan enfeksiyon prevalansı ölçümüne dayanılarak hesap edilebilir.Yıllık Enfeksiyon Riski (YER) daha önce enfekte olmamış kişilerin bir yıl içinde enfekte olma olasılığıdır. Belirli bir grup içinde BCG’siz kişilerde farklı zamanlarda araştırma yapılarak YER’in zaman içindeki değişiminin ortaya konulması bir toplumdaki TB salgınının izlenmesinde çok değerlidir. Styblo ve arkadaşları (11) enfeksiyon riskinin yılda %5 azalmasının 10 yıl içinde enfeksiyon prevalansını başlangıç değerinin %60’ına düşüreceğini göstermişlerdir. TB kontrol önlemlerinin yeterli olduğu bölgelerde yıllık TB enfeksiyon riskinin %10’dan fazla düştüğü gösterilmiştir (11), buna karşılık kötü TB kontrolü olan yerlerde bu düşüş yıllık %5’den azdır (12). Hasta kayıtlarının yetersiz olduğu ülkelerde YER ölçümü hastalığın toplumdaki durumunu ortaya koymakta yararlıdır fakat eğer o toplumda zorunlu olarak BCG aşısı yapılmaktaysa YER ölçümleri beklenen yararı sağlayamayacaktır. Tüberküloz basili ile enfekte olma riski bir toplumda bulunan bulaştırıcı hasta sayısına bağlı olduğundan bulaştırıcı hasta insidansı ile enfeksiyon riski arasında bağlantı vardır. Styblo tarafından ortaya konan bir formüle göre her 100.000 kişide görülen 50 yayma pozitif olgunun ortalama olarak yıllık %1’lik YER’ine karşılık geldiği hesaplanmıştır (13). Fakat özellikle uygulanan tüberküloz kontrol programlarının etkinliğine bağlı olarak olguların bulaştırıcı kalma süreleri toplumdan topluma çok değişebileceğinden ve yine HIV/AIDS’in hastalığın doğal gidişi 28 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ üzerine yaptığı etkiler hesaplamanın geçerliliği konusunda tartışmaların halen sürmesine neden olmaktadır. Örneğin Amerika’da kontrol önlemlerinin etkili olması nedeniyle %1 enfeksiyon riski için gereken bulaştırıcı olgu insidansının 100.000 de 400’den fazla olması gerektiği hesaplanmıştır (14). Bugün dünyada yapılan hesaplamalar dünya nüfusunun yaklaşık olarak üçte birinin enfekte olduğunu göstermektedir. Enfeksiyon prevalansı gelişmiş ülkelerde yaşlı nüfus içinde yüksek iken Asya, Afrika ve Latin Amerika gibi gelişmekte olan yerlerde genç erişkinler enfekte toplum grubunun çoğunu oluşturmaktadırlar. Enfeksiyondan Hastalığa Geçiş M. tuberculosis ile enfeksiyondan sonra ömür boyunca hastalık gelişme riskinin %10 dolayında olduğu bilinmektedir. Erişkinlerde ortaya çıkan tüberküloz hastalığında olguların %50’si yayma pozitif akciğer tüberkülozudur ve toplumlarda tüberküloz enfeksiyonunun yayılmasından da esas olarak bu olgular sorumludur. Enfeksiyondan sonra hastalık esas olarak üç olası mekanizmadan birisi ile gelişmektedir. Bunlardan birincisi primer enfeksiyonun ilerlemesi, diğeri endojen reaktivasyon, son mekanizma ise eksojen olarak yeniden enfekte olmaya bağlı hastalık gelişmesidir. Daha önceden enfekte olmanın kişilerin enfeksiyondan %40 oranında koruduğu hesaplanmıştır (15). Son yıllara kadar erişkinlerde görülen tüberküloz hastalığının çok büyük oranda endojen reaktivasyon yolu ile gerçekleştiği düşünülmekteydi. Fakat DNA parmak izi çalışmalarının geliştirilmesi M. tuberculosis suşlarının tanınmasını sağlamış ve bu teknikler ile yapılan araştırmalar bu düşüncenin değişimine yol açmıştır. Son yıllarda gerek yüksek insidanslı gerekse orta-düşük insidanslı ülkelerde reenfeksiyon yoluyla hastalanma sıklığının önemli bir oranda olduğu gösterilmiştir (16,17). Primer enfeksiyonun ilerlemesi sonucu görülen hastalık çocuklarda görülen tüberkülozun en sık şeklidir. Hastalık en sık olarak enfeksiyonu takip eden iki yıl içinde görülmektedir. Yenidoğan ve erken çocukluk çağında geçirilen enfeksiyonları takip eden aylar içinde miliyer tüberküloz ve menenjit tüberküloz gibi ağır tüberküloz şekilleri ortaya çıkabilir. Primer enfeksiyonu takip eden çocukluk çağı tüberkülozu büyük oranda bulaştırıcı olmadığından toplumlarda enfeksiyonun yayılması açısında önemli bir kaynak oluşturmaz. Enfekte olan bir kişide hastalık gelişip gelişmemesi yönünde etkili olan çeşitli risk faktörleri ortaya konulmuştur. Enfeksiyonu takip eden sürede hastalık en fazla ilk iki yıl içinde görülmekte bunu takip eden yıllar içinde hastalanma riski giderek azalmaktadır. Düşük gelirli ülkelerde tüberküloz insidansı 1-4 yaşları ve erken erişkinlik dönemi olmak üzere iki yaş döneminde pik yapmaktadır. 10 yaş civarındaki çocuklarda ise risk düşüktür. Gelişmiş ülkelerde ise yaşa özgü hastalık insidansının yaşlı kişilerde arttığı bilinmektedir. Toplumda enfeksiyon riski azaldıkça bebekler ve çocukların enfekte ve dolayısıyla hasta olma şansları giderek azalacak hastalık daha çok eskiden enfekte olmuş yaşlılarda oluşan reaktivasyon şeklinde ortaya çıkmaya başlayacaktır. Bu nedenle bir toplumda yaşa özgü TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ 29 hastalık insidansının en yüksek olduğu dilimin giderek ileri yaş grubuna doğru kayması tüberküloz kontrolünün iyiye gittiği yönünde dolaylı bir gösterge olarak kabul edilebilir. Tüberküloz riskini değiştiren çeşitli genetik risk faktörleri vardır. Tüberküloz riskinin HLA tipleri ve kan grupları ile ilişkilerini gösteren bazı çalışmalar da bulunmaktadır. Plevra tüberkülozu dışında akciğer dışı tüberkülozun kadınlarda daha sık görüldüğü bilinmektedir (18). Enfekte kadınlarda tüberküloz hastalığı gelişme riski erkeklere göre 15-44 yaş arasında fazla iken 44 yaşından sonra erkeklerde daha yüksek görülür (19). İdeal kiloya göre zayıf yapılı kişilerde tüberküloz hastalık insidansının normal kilolulara göre fazla olduğu bilinmektedir (20). Tüberküloz gelişme riski ile çeşitli çevresel faktörlerle de ilişkilidir. Son yıllardaki çok sayıda çalışmada sigaranın bağımsız bir faktör olarak aktif tüberküloz hastalığına yakalanma riskini 2 kat civarında artırdığı gösterilmiştir (9,21). Tüberküloz riskindeki bu artış içilen sigara miktarı ile anlamlı ilişki göstermektedir (21). Tüberküloz hastalığı ile kötü sosyoekonomik durum arasındaki ilişki iyi bilinmektedir (22). Yoksulluk koşullarındaki tüberküloz sıklığındaki artış kalabalık yaşam koşulları nedeniyle enfekte olma şansının artmasıyla bağlantılıdır. Ayrıca yoksulluk ve diğer nedenlerle bulaştırıcı hastaların sağlık kurumlarına ulaşmasının gecikmesi bu kişilerle temaslı olanların enfeksiyon ve hastalık risklerini artırmaktadır. HIV/AIDS, tüberküloz epidemiyolojisini üç farklı yolla değiştirebilmektedir. HIV ile enfekte kişilerde daha önceden varolan sessiz TB enfeksiyonunun reaktivasyon riski, yeni enfeksiyonun hastalığa ilerleme riski ve HIV nedeniyle tüberküloz gelişmiş kişilerden topluma tüberküloz bulaşma riski artmaktadır. HIV-enfekte kişilerde tüberküloz gelişme riski CD4+ sayısı ile yakın ilişki gösterir. Genel popülasyonda TB enfekte kişilerin ömür boyu hastalanma riski yaklaşık %10 iken, HIV ile enfekte olmuş tüberküloz enfeksiyonlu kişilerde yıllık hastalanma riskinin immünsüpresyonun derecesine bağlı olarak %5 ila %15 arasında değiştiği gösterilmiştir (23,24). Enfekte olmuş kişilerde tüberküloz hastalığı riskini artıran birçok medikal faktör vardır. Tablo 1’de çeşitli klinik durumlarda kontrol grubuna göre aktif tüberküloz gelişme relatif riski gösterilmiştir (25). Tüberküloz Hastalığının Gidişi Tedavi edilmeyen tüberküloz hastalarının sıklıkla öldüğü bilinmektedir. İlaç tedavisi öncesi yapılan çalışmalarda tedavi edilmeyen tüberküloz olgularının beş yıl içinde %50 oranında öldüğü görülmüştür (26,27). Sanatoryumlara yatan daha ağır hastalarda ölüm oranları %80’e varmaktadır. Ölümlerin çoğu menenjit, miliyer, perikardit gibi ağır TB formlarından meydana gelmektedir. Hindistan’da yapılan bir çalışmada herhangi bir tedavi girişimi yapılmayan akciğer tüberkü- 30 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ lozlu olgularda 1,5 yıl sonra olguların %30’unun öldüğü, %28’inin kür olduğu, %42’sinin ise bulaştırıcı hasta olarak yaşadığı görülmüştür. Bu olguların takibinin üçüncü yılında ise bu oranlar sırasıyla %40, %35 ve %25 olmuştur (28). Tüberküloza bağlı ölümlerin en sık sebebi akciğer tüberkülozu, özellikle de yayma pozitif olgulardır (28). Modern tüberküloz kemoterapisinin gelişmesi ile bu oranlar radikal olarak değişmiştir. Tüberkülozlu hastalarda hastalığın gidişini belirleyen en önemli faktör tedavinin yeterli ve düzenli yapılmasıdır. Düzenli TB tedavisi gören olgularda kür oranları ve ölüm riski başlıca hastaların yaşı ve hastalardaki HIV/AIDS prevalansına bağlı olarak değişmektedir. Son yıllardaki çalışmalar tütün kullanmanın hem hastalığın daha yaygın gidişine yol açtığını (29) hem de ölüm riskini artırdığını göstermiştir (30). DÜNYADA TÜBERKÜLOZ Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) her yıl yayımladığı Küresel TB Raporları ile hastalığa ait verileri dünya, bölgeler ve ülkeler bazında ortaya koymaktadır. Tüberküloza ait veriler birçok ülkede kayıt altına alınmaya çalışılsa da bu veriler çeşitli nedenlerle ülkeden ülkeye derecesi değişmek üzere eksik bilgiler içermektedir. DSÖ’nün yayımladığı veriler bilimsel bulgulara dayanan tahmini rakamlardır. Tüberküloz prevalans ve insidansı DSÖ’nün 2009 raporunda dünya ve bölgeler bazında tüberküloz hastalığına ait veriler Tablo 2’de görülmektedir. DSÖ hesaplamalarına göre 2007 yılında dünyada 13,7 milyon TB hastası olduğu ve tüberküloz prevalansının 206/100.000 olduğu tahmin edilmektedir. 2007 yılındaki tüberküloz insidansı ise 139/100.000 olarak hesaplanmıştır. 2007 yılı içinde tahmin edilen 9,27 milyon olgudan 4,1 milyonunun yayma pozitif olgu olduğu beklenildiği için dünyada yayma pozitif TB insidansının da 61/100.000 olduğu hesap edilmiştir. Afrika yüz binde 363 ile en yüksek TB insidansına sahip bölge iken, Amerika bölgesi yüz binde 36 ile en düşük insidansa sahip durumdadır. Tablo 1. Çeşitli klinik durumlarda kontrol grubuna göre bağıl tüberküloz gelişme riski (22) Klinik Durum Rölatif Risk Silikoz 30 Diabetes mellitus 2,0-4,1 Kronik böbrek yetersizliği 10,0-25,3 Gastrektomi 2-5 Jejunoilial bypass 27-63 Solid organ transplantasyonu Böbrek 37 Kalp 20-74 Baş-boyun kanserleri 16 2007 yılında ortaya çıktığı tahmin edilen 9,27 milyon olgunun 1,37 milyonunun HIV ile enfekte olduğu hesaplanmaktadır. HIV (+) TB insidansı dünya ortalaması yüz binde 14,8 iken bu rakam Afrika kıtasında yüz binde 38 ile en yüksek değerdedir. Tüm Afrika kıtasındaki HIV (+) TB hastalarının %31’i ise Güney Afrika’da bulunmaktadır. Çok İlaca Dirençli TB (ÇİD-TB) hem tüberküloz kontrolü kalitesinin bir gös- TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ 31 Tablo 2. Dünyada 2007 yılında tahmin edilen tüberküloz olguları (1) Bölge Nüfus Tüm olgular Tüm olgular Tüm Olgular Tüm Olgular Sayı x 1.000 Sayı x 1.000 İnsidans Prevalans Ölüm. Sayı/100.000 Sayı x 1.000 Sayı x 1.000 Afrika 792.378 2.879 363 3.766 735 Amerika 909.820 295 32 348 40,9 Doğu Akdeniz 555.064 583 105 772 104,7 Avrupa 889.278 432 49 456 64,1 Güney Doğu Asya 1.745.394 3.165 181 4.881 537 Batı Pasifik 1.776.740 1.919 108 3.500 291 TOPLAM 6.668.374 9.273 139 13.723 1.772 tergesi hem de tüberküloz kontrolündeki en önemli sorunlardan biridir. 2007 tahmini rakamlarına göre tüm dünyada tanı konulan toplam 10,4 milyon olgunun %4,9’u (511.000) ÇİD-TB’dir. Yeni olgular arasında ortalama olarak ÇİDTB oranı %3,1 (289.000), daha önceden tedavi görmüş olgular arasında ise %19’dur (221.000). Dünyadaki tüm TB hastalarının yaklaşık %82’si 22 ülkede bulunmakta, bu 22 ülkenin 13’ü ise Afrika kıtasında yer almaktadır. Yüksek TB olgu yükü bulunan 22 ülke şunlardır: Hindistan, Çin, Endonezya, Nijerya, Bangladeş, Pakistan, Etyopya, Güney Afrika, Filipinler, Kenya, Kongo Demokratik Cumhuriyeti, Rusya Federasyonu, Vietnam, Tanzanya, Brezilya, Uganda,Tayland, Mozambik, Zimbabwe, Myanmar, Afganistan ve Kamboçya. Tüberküloza bağlı mortalite DSÖ tahminlerine göre 2007 yılında 1,77 milyon insan yani 100.000 kişiden 26,8’i tüberküloza bağlı olarak ölmüştür. Bu olguların 456.000’i aynı zamanda HIV enfekte kişilerdir. 2007 yılında hesaplanan 2 milyon HIV (+) kişi ölümünün %23’ü TB ile ilişkilidir. Olgu saptama DSÖ her ülke için enfeksiyon risk oranlarına dayanan beklenen tahmini hasta sayısını hesaplamaktadır. DSÖ ve IUATLD (International Union Against Tuberculosis) gibi tüberküloz kontrolü ile ilgili kuruluşlarca tüm ülkeler için önerilen tüberküloz kontrol stratejisi olan DOTS (Directly Observed Short course-Therapy)DGTS (Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi) adı verilen yaklaşımda önce 2000 yılı için, daha sonra ise revize edilerek 2005 yılı için beklenen bulaştırıcı olguların %70’inin saptanması hedef olarak konulmuştur. DSÖ 2009 raporunda 2007 yılında bu oranın dünya çapında ortalama olarak tüm yeni olgularda %57 yayma pozitif olgularda ise %64 olduğu bildirilmiştir. Olgu bulma oranları en düşük olan bölge %47 ile Afrika bölgesidir. Hasta bulma oranları özellikle tanıda mikroskopinin yaygın kullanımı sayesinde giderek artmaktadır. 32 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ Tüberküloz tedavisi sonuçları DSÖ verilerine göre (Tablo 3) 2006 yılı yayma pozitif yeni olgular esas alındığında DOTS programı kapsamındaki alanlarda tedavi başarısının DSÖ hedefi olan %85 rakamını yakaladığı görülmektedir. Bu hedefin yakalanmasında özellikle Güneydoğu Asya ve Batı Pasifik bölgelerinden bildirilen yüksek (%87, %92) tedavi başarı oranlarının rolü vardır. En düşük tedavi başarı oranı ise %70 ile Avrupa bölgesinden bildirilmektedir. 2006 yılında tüm dünyada tedaviye alınan daha önceden tedavi görmüş 564.151 olgudaki tedavi başarısı ise %70’dir. Burada da en düşük tedavi başarı oranı %42 ile Avrupa bölgesinden bildirilmektedir. Avrupa bölgesi özellikle eski Sovyet Cumhuriyetlerinden kaynaklanmak üzere tedavi başarısı en düşük bölgedir. Burada HIV ve yaşlılık nedeniyle ölüm oranları yüksekken aynı zamanda yüksek ÇİD-TB oranları nedeniyle tedavi başarısızlığı artmış ve Doğu Avrupa’daki sosyoekonomik nedenlerle hasta terkleri yüksek durumdadır. Afrika’daki düşük tedavi başarısı da önemli ölçüde HIV salgınına bağlı artmış ölümler ve yüksek tedavi terk oranlarından kaynaklanmaktadır. DOTS kapsamında olmayan birçok ülke veya bölgenin verileri çok eksiktir ve çok sayıda olgunun tedavi sonuçları DSÖ’ye ulaşmamaktadır. Dolayısıyla gerçek tedavi başarısının bu değerin altında olduğu tahmin edilebilir. TB salgının gidişi DSÖ verilerine göre 1990’lı yıllarından bu yana incelendiğinde dünyada TB insidansı uzun yıllar artış göstermiştir. İnsidans artışı yılda %1,5 ile maksimum hızına 1995 yılında ulaşmış daha sonra artış hızı azalmıştır. Yüksek HIV enfeksiyon prevalansı olan Afrika ülkelerinde TB insidans hızlarındaki artış 1990’lı yılların başında yılda %15’den fazla artmıştır. Bu artış hızı HIV prevalansındaki azalma ile birlikte giderek azalmıştır. Bu artış düşük HIV insidanslı Afrika ülkelerinde ise yılda Tablo 3. Dünyada ve bazı bölgelerde yeni ve önceden tedavi görmüş olgularında tedavi sonuçları-2006 yılı olguları Olgu Tanımı Bölge Olgu Sayısı Kür Ölüm Tedavi Tedaviyi % % Başarısızlığı Terk % % Yeni Dünya 2.507.101 81 4,2 1,6 5,0 22 Yüksek 2.073.564 78 3,9 1,5 4,6 İnsidanslı Ülke Avrupa 94.262 61 8,4 8,9 7,2 Afrika 562.884 65 6,2 1,2 7,7 Tedavi görmüş Dünya 564.213 52 6,9 5,6 11 22 Yüksek 467.424 54 6,4 5,0 12 İnsidanslı Ülke Avrupa 51.866 34 14 19 12 Afrika 98.957 49 6,9 5,4 11 yayma (+) Nakil Tedavi % Başarısı % 2,5 85 2,4 87 3,2 4,1 3,4 3,1 70 75 70 73 5,4 4,5 42 66 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ 33 %2-3 olmuştur. Dünya ölçüsünde TB insidansındaki artış 2003 yılında %1’den az bulunmuş, bu yıldan sonra ise azalmaya başlamıştır. 2007 yılındaki duruma göre dünya ölçüsünde TB insidansı azalırken, Avrupa ve düşük HIV prevalanslı Afrika ülkelerinde artışın halen devam ettiği görülmektedir. Tüberküloz “Salgın Eğrileri” 1000 900 TB enfeksiyonu 800 700 600 TB morbiditesi 500 400 1000 300 TB mortalitesi 200 500 100 50 100 150 200 250 300 YÕllar Her 100.000 kiöide mortalite oranÕ Her 1000 kiöide morbidite ve temas oranlarÕ Daha önce tüberkülozla karşılaşmamış bir toplum tüberküloz enfeksiyonu ile karşılaştığı zaman hastalık insidansı ve prevalansının yaklaşık üç yüz yıllık bir periyod içinde önce yükselip tepeye çıktığı daha sonra giderek azaldığı bilinmektedir. Grigg’in (31) oluşturduğu hipotezde üç ayrı eğri bulunmaktadır. Tüberküloz mortalitesi, tüberküloz hastalığı ve sessiz tüberküloz enfeksiyonunu gösteren bu eğriler ardı ardına yaklaşık 50-100 yıl aralıklarla tepe noktasına çıkıp, daha sonra yavaş olarak düşmektedirler (Şekil 2). Bu hipoteze göre duyarlı ve vücut direnci zayıf kişiler mortalite eğrisini, vücut direnci daha iyi olan kişiler hastalık eğrisini ve direnci çok iyi olan kişiler de sessiz enfeksiyon eğrisini oluşturmaktadır. Şekil 2. İngiltere ve Galler’de akciğer tüberkülozuna bağlı ortalama yıllık mortalite (22) Her 100.000 kiöide mortalite oranÕ 300 Tüberküloz basili tanÕmlandÕ 250 200 150 Kemoterapi 100 Tüberkülin testi 50 BCG aöÕlamasÕ 1860 1870 1880 1890 1900 YÕl 1910 1920 1930 1940 1950 Şekil 3. Bir toplumda tüberküloz salgın eğrisinin teorik gelişimi (22) İngiltere’de tüberküloz salgınının 16. yüzyılda başladığı bilinmekle birlikte 1700’lü yılların son 20-30 yılında tepeye ulaştığı görülmektedir. Burada etkili olan faktörler sanayi toplumuna geçiş ile birlikte kentleşmenin artışı ve buna bağlı oluşan kalabalık yaşam koşullarıdır. Bu koşullarda hastalığın kişiden kişiye yayılma riski artmıştır. Tüberküloz salgını daha sonraki yıllarda Batı Avrupa’nın diğer kentlerinde yayılmış, Doğu Avrupa’da enfeksiyonun yayılıp tepe noktasına ulaşması ise 1800’lü yılların son 30 yılını bulmuştur. Batıdan olan göçlerle hastalığın taşınması ve kentleşme ile Amerika kıtasına da yayılan tüberküloz 1890’lı yıllarda doruk noktaya ulaşmıştır. Batının sömürgeci yayılımı 34 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ ile Asya ve Afrika kıtalarına uzanan tüberküloz salgını bu ülkelerde henüz doruk noktaya ulaşmamıştır. Özellikle batı ülkelerinde iyi izlenen salgın eğrileri dikkate alındığında mortalite ve hastalıktaki düşmenin BCG aşılanması ve kemoterapi ile bağlantılı olmadığı görülmektedir (Şekil 3). Fakat etkili kemoterapinin devreye girmesi ile batıda süre giden mortalite ve hastalıktaki düşmenin belirgin şekilde arttığı görülmüştür. Dolayısıyla Asya ve Afrika’da etkili tüberküloz kontrol programlarının devreye girmesi ile mortalite, hastalık ve enfeksiyon prevalansında düşmenin hızlanması umulabilir. KAYNAKLAR 1. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing.WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.376). 2. Rieder H.L. Epidemiologic Basis of Tuberculosis. International Union Against Tuberculosis and Lung Disease. Paris 1999. 3. Morrison J, Pai M, Hopewell CP. Tuberculosis and latent tuberculosis infection in close contacts of people with pulmonary tuberculosis in low-income and middle-income countries: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2008; 8: 359-68. 4. van Guens HA, Meijer J, Styblo K. Results of contact examination in Rotterdam, 19671969. Bull Int Union Tuberc 1975; 50: 90-106. 5. Tostman A, Kirk SV, Kalisvaart NA, et al. D.Tuberculosis transmission by patients with smear-negative pulmonary tuberculosis in a large cohort in the Netherlands. Clin Infect Dis 2008; 47: 1135. 6. Behr MA, Warren SA, Salomon H, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999; 353: 444-9. 7. Aerts A, Hauer B, Wanlin M, Veen J. Tuberculosis and tuberculosis control in European prisons. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1215-23. 8. Stead WW. Tuberculosis among elderly persons: an outbreak in a nursing home. Ann Intern Med 1981; 94: 606-10. 9. den Boon S, van Lill SW, Borgdorff MW, et al. Association between smoking and tuberculosis infection: a population survey in a high tuberculosis incidence area. Thorax 2005; 60: 555-7. 10. Bates MN, Khalakdina A, Pai M, et al. Risk of Tuberculosis from exposure to Tobacco Smoke. A systematic Review and Meta-analysis. Arch Intern Med 2007; 167: 335-42. 11. Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. Edition 2. The Hague: Royal Netherlands Tuberculosis Association, 1991. 12. Cauthen GM, Pio A, ten Dam HG. Annual risk of infection. World Health Organization Document 1998; WHO/TB/88.154: 1-34. 13. Styblo K. The relationship between the risk of tuberculosis infection and the risk of developing infectious tuberculosis. Bull Int Union Tuberc 1985; 60: 117-9. 14. Cauthen GM, Rieder HL, Geiter LJ. A model of the relation between age-specific pre velance of tuberculosis infection and incidence of infectious tuberculosis: implications for screening policies. Tuberculosis Surveillance Resarch Unit Progress Report 1991; 1: 1-20. 15. Vynnycky E, Fine PEM. The natural history of tuberculosis: the implications of age-dependet risk of disease and the role of reenfection. Epidemiol Infect 1997; 119: 183-201. TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ VE DÜNYADA TÜBERKÜLOZ 35 16. Caminero JA, Pena MJ, Campos-Herrero MI, et al. Exogenous reinfection with tuberculosis on a European island with a moderate incidence of disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 717-20. 17. Verver S, Warren RM, Beyers N, et al. Rate of reinfection tuberculosis after successful treatment is higher than rate of new tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 1430-5. 18. Rieder HL, Snider DE, Jr., Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51. 19. Groth-Petersen E, Knudsen J, Wilbek E. Epidemiological basis of tuberculosis eradication in an advanced country. Bull World Health Organ 1959; 21: 5-49. 20. Edwards LB, Livesay VT, Acquaviva FA, Palmer CE. Height, weight, tuberculous infection, and tuberculosis disease. Arch Environ Health 1971; 22: 106-12. 21. Lin HH, Ezzati M, Chang HY and Murray M. Prospective Cohort Study. Association between Tobacco Smoking and Active Tuberculosis in Taiwan. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180: 475-80. 22. Enarson DA, Wang JS, Dirks JM. The incidence of active tuberculosis in a large urban area. Am J Epidemiol 1989; 129: 1268-76. 23. Narain JP, Raviglione MC, Kochi A. HIV-associated tuberculosis in developing countries: epidemiology and strategies for prevention. Tubercle Lung Dis 1992; 73: 311-21. 24. Guelar A. Gatel JM, Verdejo J, et al. A prospective study of the risk of tuberculosis among HIV-infected patients. AIDS 1993; 7: 1345-9. 25. American Thoracic Society. Targeted Tuberculin Testing and Treatment of Latent Tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-47. 26. Drolet GJ. Present trends of case fatality rates in tuberculosis. Am Rev Tuber 1938; 37: 125-51. 27. Lindhardt M. The statistics of pulmonary Tuberculosis in Denmark, 1925-1934. Copenhagen. Denmark. E. Munksgaard, 1939. JAMA 1939; 113: 2447. 28. National Tuberculosis Institute. Tuberculosis in a rural population of South India: a five year epidemiological study. Bull World Health Organ 1974. 29. Gajalakshmi V, Peto R, Kanaka TS, Jha P. Smoking and mortality from tuberculosis and other diseases in India: retrospective study of 43000 adult male deaths and 35000 controls. Lancet 2003; 362: 507-15. 30. Altet-Gomez MN, Alcaide J, Godoy P, et al. Clinical and epidemiological aspects of smoking and tuberculosis: a study of 13,038 cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 430-6.7. 31. Grigg ERN. Arcana of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1958; 78: 151-72. TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Doç. Dr. Şeref ÖZKARA Giriş Türkiye’de verem ile ilgili hasta bilgilerinin kaynağı verem savaşı dispanseri kayıtlarıdır. Bunun dışında genel ölüm kayıtları bir bilgi kaynağıdır. Önemli bir bilgi kaynağı da yapılan araştırmaların sonuçlarıdır. Türkiye’de TB epidemiyolojisi konusunda en önemli eleştiri hep değerlendirilecek verilerin olmaması idi. Son yıllarda Verem Savaşı Daire Başkanlığı (VSDB) verem savaşı dispanserlerinde kayıtlı hastaların bilgilerini bireysel olarak toplayıp gerekli tablo ve değerlendirmelerle rapor halinde yayımlamaktadır (1-3). Son 3 yıldır 24 Mart tarihinde yayımlanan bu raporlar, ülkemizdeki TB’nin durumunu hem ülke çapında hem de il bazında izleme olanağı vermektedir. 2007, 2008 ve 2009 yıllarında yayımlanan raporlarda sırasıyla 2005, 2006 ve 2007 yılının hasta bilgileri yer almakta; ayrıca 2008 ve 2009 yılının raporlarında sırasıyla 2005 ve 2006 yıllarının tedavi sonuçları bulunmaktadır. Son 3 yıla ait sunulan veriler, ayrıca kaynak belirtilmemişse bu üç kaynaktan alınmıştır. Verem savaşı dispanserlerinde kayıtlı hastaların sayıları yıllık kohort şeklinde toplanmadığı için sürekli sorunlu olmuştur. Ülke verilerinin zaman zaman tutarlı olmadığı görülebilir. Verem savaşı dispanserlerinden aylık olarak toplanan verilerle oluşturulan kayıtlı hasta bilgilerinin bir kısmının iki-üç kez yer alması mümkündür. Bu konuda 1999 yılında ülkemizdeki hastalara ilişkin iki ayrı kaynaktan elde edilen veriler incelendiğinde, toplam akciğer hasta sayıları arasındaki fark bu durumu yansıtmaktadır (Tablo 1). Ayrıca, hastanede tanı alan hastaların yayma pozitifliği Form 21’lere yansıtılmamıştır (Form 21, VSD’lerinin verilerinin aylık olarak toplandığı eski formun adıdır). Bölge toplantıları için veri toplanırken hastane çıkış kağıtlarındaki pozitiflikler de kayda alınmıştır, bu nedenle gerçek bakteriyolojik durumu daha iyi yansıtmaktadır (4). 36 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 37 Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün 1997 ve sonrasında yayımlanan yıllık raporlarında yer alan bilgilere göre ülkemizdeki TB’un durumu ve hasta bilgileri önemli bir veri kaynağıdır. Her yıl DSÖ’ye raporlamak için VSDB’nin verilerini hazırlayıp kontrol etmesi ve belirlenen zamandan önce yollaması gerekmiştir. 2005 yılı Küresel TB Raporunda Türkiye için verilerin eksik olduğu görülmektedir ve bu raporda yer alan bir dipnotta: Ulusal TB Programı tarafından yollanan verilerin, Küresel Rapor baskıya giderken ulaştığı ve bu nedenle tablolarda verilerin yer almadığı belirtilmiştir (5). Bu da göstermektedir ki, DSÖ’nün bu raporları için veri toplaması ülkemizde olumlu bir çabaya yol açmış, zorlayıcı olmuştur. TB ölümleri TB ilaçlarından önceki dönemde tüm verem hastalarının yarısı iki yıl içinde ölüyordu. Bu bilgiden ve TB mortalitesi rakamlarından yararlanarak, hastalık insidansı için tedavi öncesi dönemde bir tahmin yapmak mümkün olacaktır. İstanbul ilinde TB ölümlerinin 100.000 nüfusta (akciğer ve akciğer dışı TB toplamı) 1901 yılında 264 olduğu, sonraki yıllarda benzer ve daha yüksek hızlar gösterdiği ve 1918 yılında 351 ile en yüksek düzeye ulaştığı; 1930’lardan sonra görülen düşüşün 1941-48 yılları arasında yine arttığı ve ikinci zirveyi 1942 yılında 301 ile yaptığı görülmektedir (6). Verem ilaçlarının olmadığı ve BCG aşı kampanyalarının başlamadığı 1952 öncesi dönemde ölüm hızlarının nispeten stabil seyrettiği görülmektedir (Şekil 1) (7). Bu ölüm hızlarının 2 katı bir hastalık insidansı olduğu tahmin edilebilir. Verem tedavisi nedeniyle hastalardan ölenlerin oranı 1952 ve sonrasında hızla azalmıştır ve bu nedenle de ölüm hızlarından hastalığın durumu hakkında bir tahmin yapmak mümkün değildir. TB tedavilerinin başladığı dönemle, BCG aşı kampanyalarının başladığı dönemin aynı yıllar olduğunu biliyoruz. Aynı zamanda TB hasta yataklarının bu dönemde artırılmış olması, önemli sayıda hastanın toplumdan izolasyonunu sağlamıştır. Bu müdahaleler, verem olgu hızlarında ve verem ölüm hızlarında önemli düşüşlere yol açmıştır (Tablo 2). İstanbul’da verem eğitim merkezinin kuruluşunda görev alan Dr. Etienne Berthet, o tarihteki istatistik bilgilere dayanarak yaptığı tahminde 1950’lerde Türkiye’de her yıl en azından 40.000 kişinin veremden öldüğünü ve bunun da 100.000 nüfusta en az 200 ölüme denk geldiğini belirtmiştir (8). Tablo 1. Yeni olgu akciğer tüberkülozu hastalarında mikroskopi, 1999 yılına ait iki verinin karşılaştırılması (yayma için,+= pozitif,-= negatif, ? = bakılmadı) (1) 1999 yılı Yayma + Yayma Yayma ? Akciğer sayı Yüzde sayı Yüzde sayı Yüzde toplamı Form 21 veri 4.124 27,5 3.388 22,6 7.466 49,8 14.978 Bölge veri 6.520 43,5 2.891 19,3 4.526 30.2 13.937 38 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Bugün Türkiye’deki verem ölümleri ile ilgili verilerin güvenilirliği konusunda ciddi soru işaretleri vardır. Çünkü, Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) hala sadece il ve ilçe merkezlerinden veri toplamaktadır. Ölüm bilgileri “ölü gömme izin formu” bilgileri esas alınarak yapılmaktadır. Bu formların güvenilmezliği ile ilgili bir bilgi verirsek; örneğin hastanemizde TB iken ölen hastaların yaklaşık %70’den fazlasının “kardiyo-pulmoner arrest” tanısı ile bu forma kayıt edildiğini görmüştük. TB tanısı almadan ya da başka tanı ile ölen hastalar da başka bir sorun oluşturmaktadır. TÜİK verilerine göre 2000 yılında 728 solunum sistemi ve 90 diğer organ tüberkülozu hastası ölmüştür; 2007 yılında ise bu rakamlar sırasıyla 269 ve 141’dir (9). VSDB tarafından yayımlanan verilerde 2007 yılına ait 272 hasta yayma pozitif akciğer TB tedavisi görürken, 336 hasta da yayma negatif ya da diğer bir organın TB tutulumu nedeniyle tedavi görürken ölmüştür (3). VSDB raporundaki bu rakamlar, TB tedavisinden öldükleri için çıkan hastaları belirtmektedir. Ölümlerin bir kısmı TB nedeniyle, bir kısmı da başka nedenle olmuştur. Dünya Sağlık Örgütü ise ülkemiz için TB ölümlerini, 2005, 2006 ve 2007 için sırasıyla 3.416, 3.448 ve 3.789 sayıda ve 100 bin nüfusta 5 hızında tahmin etmektedir (10). Bu tahminlerin dayanakları da çok sağlam görünmemektedir. Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan Ulusal Hastalık Yükü, Maliyet-Etkililik Çalışması, 2000 verilerine göre 0-14 yaşta ölüm nedenleri arasında 8. sırada 300 250 5 il merkezi 25 il merkezi 63 il merkezi Bütün il ve ilçe merkezleri 200 150 100 50 0 19 45 19 46 19 47 19 48 19 49 19 50 19 51 19 52 19 53 19 54 19 55 19 56 19 57 19 58 19 59 19 60 19 61 19 62 19 63 Verem Ölümleri (100.000 nüfusta) Türkiye'de 1945-1963 Verem Ölümleri YÕllar Şekil 1. Türkiye’de 1945-1963 verem ölümleri. (İl merkezlerine ilişkin veriler belediye defin ruhsatlarından, bütün il ve ilçe merkezlerine ilişkin veriler ise 1945-1956 arası sağlık müdürlüklerince Sağlık Bakanlığına yollanan istatistiklerle in istatistiklerinden, 1957-1963 arası için DİE’den alınmıştır.) (7) TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 39 Tablo 2. Türkiye’de İl ve ilçe merkezlerinde verem mortalite hızları (1956 öncesi veriler Sağlık Bakanlığından, sonraki veriler DİE ve TÜİK verilerinden alınmıştır.) Yıl 1945 1950 1960 1970 1980 1990 2000 Mortalite hızı 151 152 55-60* 20 8,8 3,2 1,8 *TÜİK verilerine göre 55, Sağlık Müdürlüklerinden alınan veriye göre 60 yer alan verem, ölümlerin %1,4’ünden; 15-59 yaş grubunda ise 9. sırada yer almakta ve ölümlerin %2’sinden sorumlu görünmektedir (11). Sonuç olarak, verem ölümleri için gerçek rakamlar ancak ölüm raporlarının doğru şekilde doldurulmaları ve bütün ülkeden (köyler de dahil) toplanması ile mümkün olacaktır. TB hastalığı TB hasta sayıları konusunda iki kavram kullanılmaktadır: insidans ve prevalans. İnsidans, bir yılda ortaya çıkan olguların yüzbin nüfusa oranlanarak ifade edilmesidir. Kayıtlı olgu hızı genellikle bu insidans rakamından daha düşüktür. Prevalans ise herhangi bir anda ülkede bulunan tüm hastaların sayısı ile hesaplanan, yüzbin nüfustaki hasta oranı ile ifade edilir. Prevalans için örneklemin taraması gerekir. Prof. Dr. Tevfik Sağlam tarafından yapılan tahminlere göre, Birinci Dünya Savaşı döneminde nüfus 12 milyon iken 240.000 tüberkülozlu olduğu ve yılda 24.000 kişinin öldüğü; İkinci Dünya Savaşı sonrasında ise nüfus 20 milyon iken 300.000 tüberkülozlu olduğu ve yılda 40.000 kişinin bu hastalıktan öldüğü belirtilmiştir. Nusret Karasu o dönemdeki verileri analiz ederek, 1950’li yıllarda 100.000 nüfusta 300-370 kaviteli ve 550-910 aktif verem hastalığı olduğunu tahmin etmiştir. 20 milyon nüfus üzerinden hesaplandığında 60-74 bin kaviteli; 110-182 bin aktif tüberkülozlu var olduğu tahmin edilmiştir (12). Ülkemizde 1950 yılı için yapılan tahmin yaklaşık 280.000-300.000 olgudur (8). Dispanser kayıtlarına göre 1963 yılında bir yılda 52.595 hasta saptanmıştır ve bu yüzbinde 177’lik bir olgu hızına karşılık gelmektedir. Daha sonraki yıllara ilişkin kayıtlı yeni olgu sayıları ve olgu hızları yıllık verem savaşı raporlarında yer almaktadır (3), bu verilerle oluşturulan grafik Şekil 2’de görülmektedir. Beşer yıllık aralarla kayıtlı yeni olgu sayıları ve olgu hızları Tablo 3’de görülmektedir. Yeni olgu hızları incelendiğinde 1964’te verilerin düzenli toplanmaya başlandığı görülmektedir. Olgu hızları 1975-1980 arasında ilk önemli düşüşünü yapmış 1984-1987 arasında ikinci artışı görülmüştür. Daha sonraki düşüşler ile 2000 yılından itibaren 100 binde 30’un altına inmiştir. Grafikte görülen çarpıcı bir nokta, 1973 ile 1974 yılı arasındaki değişimdir; bir yılda hasta sayısı 32.786’dan 22.033’e, olgu hızı da 100 binde 86,1’den 56,4’e düşmüştür. Olgu hızındaki bu %34,5’luk düşüşün bir nedeni, Verem Savaşı Genel Müdürlüğü’nün sahaya uzman hekimleri göndererek kayıtları inceletmesidir. Bakteriyolojik tanı oranının 40 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Türkiye'de VSD kayÕtlarÕna göre yeni olgu hÕzÕ (yüzbin nüfusta) Yeni olgu hÕzÕ (100 bin nüfusta) 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 2006 2004 2002 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 1980 1978 1976 1974 1972 1970 1968 1966 1964 1962 1960 0 YÕllar Şekil 2. Türkiye’de verem savaşı dispanseri (VSD) kayıtlarına göre yeni olgu hızı Tablo 3. Türkiye’de son 40 yılda, yıl ortası nüfus, yeni olgu sayısı ve olgu hızı. (Yıl ortası tahmini nüfuslar, Türkiye İstatistik Kurumu’ndan alınmıştır) Yıllar Yıl ortası Yeni olgu Olgu hızı tahmini nüfus (100.000 nüfusta) 1965 31.149.000 53.851 172,9 1970 35.321.000 44.694 126,5 1975 40.026.000 20.315 50,8 1980 44.439.000 23.210 52,2 1985 50.307.000 30.960 61,5 1990 56.098.000 24.941 44,5 1995 61.532.000 22.127 36,0 2000 67.421.000 17.230 25,6 2005 72.065.000 18.753 26,0 düşük olduğu o yıllarda, radyolojik olarak birçok hastaya yanlış tanılar konulduğu ve uzman hekimlerce birçok hastanın kayıtlardan TB olmadığı için çıkarıldığı bilinmektedir. TB tedavisi verilen fakat TB olmayan hastaların önemli bir kısmında çevresel asbeste bağlı plevra kalınlaşma saptanmıştır (Dr. Ahmet Refik Erem’le kişisel görüşme). TB hastalığının ülkemizdeki olgu hızı konusunda son yıllardaki değişimden de söz etmekte yarar vardır. Türkiye Ulusal Verem Savaşı Dernekleri Federasyonu (TUVSDF) ve VSDB tarafından 2001-2002 yıllarında yapılan bölge toplantıları bütün dispanser hekimlerinin eğitimini sağlamıştır. 2000 yılı sonrasında birkaç kez verem savaşı il koordinatörleri eğitimi yapılmış, 2005 yılında da birer hafta süreyle Nazilli VSD’de pratik ve teorik eğitimler yapılmıştır. Ayrıca Toraks Derneğinin ve TUVSDF’nun kongreleri ile ulusal derneklerin çeşitli eğitimleri TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 41 önemli katkı sağlamıştır. Bütün bu eğitimlerin sonucunda dispanser çalışmalarında gelişme olmuş ve olgu bulma oranında artış görülmüştür. Sürekli düşen yeni hasta sayılarının 2002 sonrasında artış göstermesinin önemli bir nedeni bu çalışmalardaki gelişmedir. SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığına devri ile SSK hastaları VSD’lere kayıt edilmişlerdir; 2004 ile 2005 yılları arasında yeni hasta sayısındaki artış 1.243’dür. Bu artışta SSK hastalarının ulusal TB programına (UTP) kaydı önemli rol oynamıştır. Ülkemizde son olarak 2007 yılında kayıtlı TB hasta olgu hızı, 100 bin nüfusta, yeni olgular için 25,2 ve tüm olgular için 27,9’dur (3). Tüberküloz hastalığının durumunu göstermede bakteriyolojik olarak doğrulanmış hasta sayı ve hızları önem taşımaktadır. Bu konuda başarılı bir il olan Ankara rakamlarını verirsek, aşağıdaki paragraflarda sunulan ülke rakamları ile karşılaştırabiliriz. Ankara ilinde 2005, 2006 ve 2007 kohortlarında sırasıyla yayma pozitifliği, %66, %62 ve %64; kültür pozitifliği, %79, %79 ve %78; ilaç duyarlılık testi (İDT) yapılma oranı, %74, %70 ve %70’dir. Görüldüğü gibi akciğer TB hastalarının üçte ikisinde mikroskopi pozitif iken kültür ile ayrıca %15 hastaya daha bakteriyolojik tanı konulmaktadır. Türkiye’de geçmişte bakteriyolojik incelemelerin yeterince yapılmadığı bilinmektedir. 1980’li yıllarda solunum sistemi tüberkülozlu hastaların ancak yaklaşık %20’sinde mikroskopi pozitif bulunuyordu. 1990’lı yıllarda hastaneden dispansere gelen hastaların hastanedeki yayma pozitiflikleri dispanser kayıtlarında yer almıyordu ve hasta bilgilerinin Sağlık Bakanlığı’na raporlanmasında bu pozitiflikler belirtilmiyordu. 1999 verilerini incelerken bu farklılığı açıkça görebiliyoruz. Dispanserlerden aylık bildirimlerle iletilen veriler Sağlık Bakanlığı’nda toplandığında akciğer TB’lilerin %27,5’unda yayma pozitif iken, aynı dispanser verileri tek tek hasta dosyalarından yeniden toplandığında %43,5’a çıkmıştır. VSD verilerinin bireysel olarak toplanması ile daha gerçekçi rakamlara ulaşılmıştır. Son yıllardaki bakteriyolojik tanı çabalarındaki gelişmeler ile 2005, 2006 ve 2007 kohortunda, akciğer TB’lilerinin yayma pozitif olanları sırasıyla %57, %62 ve %64 bulunmuştur. Mikroskopik tetkikte son yıllarda önemli bir artış sağlanmıştır; bazı illerde hala sorun olmakla birlikte ülke genelinde başarılı bir durumdayız. Akciğer tüberkülozlular içinde kültür pozitif olanların oranı 2005, 2006 ve 2007 kohortunda sırasıyla %38, %45, %50’dir; İDT yapılma oranı ise %25, %32 ve %36’dır. Kültür yapma oranlarında da artış olmakla birlikte hala yeterli kültür yapılmamaktadır. Ülkemizdeki ve sağlık alanındaki gelişmişlik düzeyi, sağlık altyapımız, insan kaynaklarımız ve bütçe kaynaklarımız göz önüne alındığında kalite kontrolü olan kültür ve İDT çalışmalarının hızla artırılması gerektiği ortadadır. 42 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Prevalans çalışmaları Prevalans çalışmalarında radyolojik bulgularla tanı konulan hastaların sayısı ile yapılan değerlendirmeler hatalı olmaktadır. Bunun yerine saptanan yayma pozitif hasta sayısı çok daha güvenilir bir bilgi vermektedir. Yayma pozitif hastalar, akciğer hastalarının yaklaşık üçte ikisini ve tüm tüberküloz hastalarının yaklaşık yarısını oluşturmaktadır. Bu nedenle, DSÖ, bir ülkenin verilerini incelerken ilk olarak yayma pozitif hasta sayısını sormakta ve olgu bulma oranını da bu rakam üzerinden hesaplamaktadır. Türkiye’de de yapılan prevalans çalışmalarının sonuçları sunulurken hep radyolojik bulgular ile tanı konulan hasta oranları ile ilgili sonuçlar sunulmuştur. Bu çalışmaların yayma pozitif sonuçlarını bulmak bile zordur. Türkiye’de yayma pozitif hasta prevalansı konusunda Yozgat’ta yapılan taramalarda 100 bin nüfusta 1960-1962’de 660, 1971’de 170 bulunmuştur (13). Trakya’da (Çatalca ve Çorlu) 1966-67’de yapılan taramada yayma pozitif hasta prevalansı 100.000’de 326 bulunmuştur (Verem Savaşı Genel Müdürlüğü yıllık raporu). Son olarak 1981-1982 yıllarında yapılan prevalans çalışmasında 8 bölgede (Marmara bölgesi Kuzey ve Güney olarak ikiye ayrılarak) 76.501 kişi taranmıştır. Bu çalışmada yayma pozitif hasta prevalansı 100 binde 55 bulunmuştur (14). Demografik özellikler Cinsiyet Türkiye genelinde TB hastalarının %63’ü erkek hastalardır. Erkeklerde hastalığın en yüksek oranda görüldüğü iller Kırklareli (%83) ve Edirne’dir (%80); en az görüldüğü iller ise Tunceli (%40) ve Hakkari’dir (%42) (3). Yeni olguların tümünde erkeklerin oranı %62 iken tedavi görmüş hastalarda erkeklerin oranı %75’dir. Hem yeni, hem de tedavi görmüş olguların erkeklerde fazla olduğunu fakat, önceden tedavi görenlerdeki erkek oranının daha fazla olduğunu göstermektedir Tablo 4 (3). Tablo 4. Türkiye’de TB hastalarının cinsiyeti, 2007 kohortu (her grup için, erkek ve kadın toplamı %100 alınmış, erkek ve kadınların yüzdesi verilmiştir) (3) Akciğer Akciğer dışı Akciğer+akciğer dışı toplamı Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın Yeni olgu Sayı 8.299 3.697 2.647 3.138 10.946 6.835 (Yüzde) (69) (31) (46) (54) (62) (38) Tedavi Sayı 1.348 346 87 132 1.435 478 görmüş olgular (Yüzde) (80) (20) (40) (60) (75) (25) Yeni+tedavi Sayı 9.647 4.043 2.734 3.270 12.381 7.313 görmüş olgular (Yüzde) (70) (30) (46) (54) (63) (37) TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 43 Akciğer ve akciğer dışı hastalarda cinsiyet durumu incelendiğinde akciğer TB’li hastaların %70’i erkek iken, akciğer dışı olguların %46’sı erkektir. Yani, akciğer tüberkülozunun erkeklerde çok fazla görüldüğü, akciğer dışı tüberkülozun ise kadınlarda biraz daha fazla görüldüğü anlaşılmaktadır Tablo 4 (3). Akciğer dışı TB olgularının cinsiyet durumu incelendiğinde, erkeklerde plevra TB (%65), menenjit TB (%55), menenjit dışı santral sinir sistemi TB (%52) ve milier TB (%54) fazla görülmüştür. Kadınlarda fazla görülen organ tutulumları ise intratorasik lenfadenit (%71), intratorasik lenfadenit (%57), gastrointestinal sistem-periton (%66), genitoüriner sistem (%59), vertebra (%53), vertebra dışı kemik-eklem (%58) ve bu sayılanlar dışındaki organ tutulumlarıdır (%60). Yaş TB hastalığının genç yaş grubunda fazla olması, salgının ve bulaşmanın sürdüğünü göstermektedir. Yaşlı nüfusta hastalığın fazla olması ise geçmişteki salgının etkisi ile enfekte olmuş insanların yaşlanınca hastalandığını ve bulaşmanın artık önem taşımadığını göstermektedir. A Yaö gruplarÕna göre TB hasta sayÕlarÕ, Türkiye 2007 hastalarÕ kohortu TB hasta sayÕlarÕ 3000 Erkek KadÕn 2500 2000 1500 1000 500 0 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Yaö gruplarÕ B Yaö gruplarÕna göre TB olgu hÕzlarÕ, Türkiye 2007 hastalarÕ kohortu Olgu hÕzÕ (100 bin nüfusta) 70 57,6 Erkek KadÕn 60 50 51,5 44,5 40,9 53,2 41,8 40 30 31,8 27,3 26,4 20 19,4 10 0 29,6 21,8 3,9 0 6,4 2,9 0-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65+ Yaö gruplarÕ Şekil 3. (A) Yaş gruplarına göre 2007 yılında Türkiye’de hasta sayıları ve (B) olgu hızları (3) Türkiye’de TB hastaların yaş dağılımı incelendiğinde, hastaların büyük çoğunluğunun genç yaşta olduğu görülmektedir. Bunun nedeni nüfusun büyük kısmının genç olmasıdır. Yaş gruplarına göre hasta sayıları grafiği yapıldığında genç yaşta zirve görülmektedir (Şekil 3A). Yaş gruplarına göre hastalığın olgu hızları incelendiğinde ise iki ayrı zirve görülmektedir: birincisi 15-34 yaş grubudur, ikincisi de ileri yaşlardır (Şekil 3B) (3). Bu durum, hem ülkemizde TB salgınının kısmen sürdüğünü hem de ileri yaşlarda artış nedeniyle TB kontrolünde belirli bir başarı olduğunu göstermektedir. Ülkemizin değişik bölgelerinde olgu hızları çok farklıdır. Bu durum, ülkemizdeki hastalık kontrolünün de farklılıklar gösterdiğine işaret etmektedir. 44 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Bölgelere göre TB olgu hızı, Türkiye 2007 kohortu 15 Coğrafi dağılım Ülkemizde TB hastalığının bölgelere göre dağılımı 9 19 önemli bilgiler vermektedir Doğu Anadolu Bölgesi 6 22 (Şekil 4). Verem savaşı disGüney Doğu Anadolu Bölgesi 8 panserlerinde kayıtlı hasta23 Ege Bölgesi 11 ların nüfusa oranlandığın28 TÜRKİYE 13 da en yüksek olgu hızları 32 Karadeniz Bölgesi 14 Marmara ve bunu izleyerek 45 Marmara Bölgesi 21 Karadeniz Bölgesinde görül0 10 20 30 40 50 mektedir. En düşük olgu hızı Olgu hızı (100 bin nüfusta) ise İç Anadolu ve Akdeniz Şekil 4. Türkiye’de 2007 VSD kayıtlarına göre bölgelere Bölgelerindedir. İllere göre göre olgu hızları (3) incelendiğinde de bu bölgelerdeki illerin genel olarak benzer insidanslar gösterdiği görülmektedir. Örneğin Marmara Bölgesinde sadece İstanbul’da değil, tüm Trakya’da, Bursa ve Çanakkale’de de insidansın yüksek olduğu görülmektedir. İç Anadolu’da da insidans düşüklüğü yaygın bir durumdur (3). İç Anadolu Bölgesi Akdeniz Bölgesi 6 18 Tüm hastalar Yayma (+) hastalar Bu farklılığı açıklayacak kesin bilgiler yoktur, fakat bazı hipotezler ortaya atılmaktadır. Bunlardan birisi, yüzyıldır bu bölgelerdeki durumun benzer farklılıkları zaten taşıdığıdır. Başka bir hipotez, bölgesel TB kontrolünde farklı uygulamaların olabileceğidir. Başka bir görüş, yüksek insidanslı bölgelerin göç aldığı, özellikle de Doğu ve Güneydoğu Anadolu Bölgelerinden göçün buna yol açtığıdır. Nüfus yoğunluğu başka bir etken olabilir. Bu sorunun kesin yanıtı hala yoktur. Yabancı doğumlular Son yıllarda VSD kayıtlarında tanım olarak “yabancı uyruklu” (2005 yılı kaydı) ve “başka ülke doğumlu” (2006, 2007) hastaların sayıları ve bilgileri bireysel toplanan TB sürveyans verileri ile ortaya konulmaktadır (Tablo 5) (1-3). Bulgaristan, Azerbaycan ve Somali, üç kıtadan en çok hasta gelen ülkelerdir. Yabancı hastalar ülkemizdeki hasta sayıları içerisinde önemli bir oran oluşturmamaktadır. Bu hastaların önem taşıyan yanı, ilaç direncinin özellikle eski Sovyetler Birliği ülkelerinden gelen hastalarda çok yüksek olmasıdır. Tablo 5. Türkiye’de başka ülke doğumlu hastaların geldikleri kıtalar 2005 2006 2007 Yabancı uyruklu Başka ülke doğumlu Başka ülke doğumlu Avrupa 24 25 42 Asya 26 69 76 Afrika 13 23 20 Amerika 0 1 1 TOPLAM 63 118 139 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 45 İlaç direnci Türkiye’de daha önce çoğunlukla hastanelerdeki ve dispanserlerdeki ilaç direnci sonuçları yayımlanıyordu. Bu yayımlarda laboratuvardaki ilaç duyarlılık testi (İDT) kalite kontrolü olmayışı önemli bir sorundur. Ayrıca çalışmalarda iki tür önemli hata daha dikkati çekmekteydi. Birincisi, bütün hastalarda değil sadece seçilmiş hastalarda İDT çalışılıyordu; genellikle yaygın hastalığı olan, tedavisi başarısız olan ya da önceden tedavi görmüş hastaların balgamları İDT yapan laboratuvara gönderilmekte ve bunların verileri sunulmaktadır. İkincisi de İDT sonuçları olmakla birlikte, verilerin geriye dönük toplanması nedeniyle sonuçlara ulaşılamadığı için sadece belirli hastaların sonuçları verilmektedir. Fazla ayrıntıya girmemek için burada son 3 yılın ulusal raporlarındaki veriler özetlenecektir (3). Son 3 yılda VSDB’nın yayımladığı raporlarda yer alan İDT sonuçları da hastaların tümünü değil, bir kısmını kapsamaktadır. Normalde kültür pozitif ve İDT yapılan hastaların yayma (+) hastalardan fazla olması gereklidir. Örneğin Ankara’da 2007 yılında akciğer tüberkülozlu 394 hastanın %64’ünde yayma pozitif, %77’sinde kültür pozitif bulunurken %70’inde İDT yapılmıştır. Türkiye genelinde ise 2007 yılında 13.690 akciğer tüberkülozlu hastanın %64’ünda yayma pozitif, %50’sinde kültür pozitif bulunmuş ve ancak %36’sında İDT yapılmıştır. Hastaların üçte birinde yapılan İDT sonucu incelendiğinde, 2005, 2006 ve 2007 yıllarında sırasıyla, yeni olgulardaki izoniyazid direnci %9, %11 ve %12 bulunurken, rifampisin direnci de %4, %5 ve %5 bulunmuştur. Aynı üç yılda çok ilaca dirençli (ÇİD) TB oranı yeni olgularda %3, tedavi görmüş olgularda sırasıyla %18, %17 ve %17 bulunmuş, tüm hastalarda ise üç yılda da %5 ÇİDTB saptanmıştır. ÇİD-TB hasta sayıları üç yılda sırasıyla 191, 249 ve 240’dır. TB enfeksiyonu Tüberküloz epidemiyolojisinde Karel Styblo’nun önerdiği yıllık enfeksiyon riski (YER) TB epidemiyolojisinde önemli bir bilgi kaynağıdır. Özellikle yıllar içindeki eğilimi yansıtmada değerlidir. YER hesabı için BCG aşısı yapılmayan bir nüfusun takibine ihtiyaç vardır. Bu konuda Türkiye’de 1970 ve 1980’lerde yapılmış çalışmalar daha önce yayımlanmıştır (15). Daha sonraki dönemlerde bu konuda bir çalışma yapılmamıştır. Türkiye’de TB enfeksiyon oranları, özellikle yaşa özgü TB enfeksiyon oranları bilinmemektedir. Enfekte nüfus, bilindiği gibi, TB hastalarının büyük kısmının ortaya çıktığı “enfeksiyon havuzu”nu oluşturmaktadır. Türkiye’de enfekte nüfusun oranı 1959 yılında %52,6 iken 1982 yılında %25 bulunmuştur (14,16,17). 1982’den bugüne geçen zamanda verem savaşında istikrarlı ve başarılı bir çalışma yürütüldüğünü söyleyebiliriz. Bu, ülkemizde bugün enfekte nüfusun oranının daha da düştüğü sonucuna varmamızı sağlayabilir. Fakat, bu konuda ciddi araştırma yoktur. 46 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ Tedavi sonuçları Türkiye’deki hastaların yıllık kohort olarak 1999, 2005 ve 2006 yıllarının tedavi sonuçları vardır. VSDB tarafından 2000-2004 dönemi için yıllık yayma pozitif TB hastalarının tedavi sonuçları Avrupa TB Sürveyansı (EuroTB)’ye gönderilmiştir. Bu sonuçlar Türkiye’de Verem Savaşı, 2007 Raporu’nda yayımlanmıştır (1). Türkiye’deki tüm olguların tedavi sonuçları 1999 ve 2006 kohortları için Tablo 6’da sunulmuştur. 1999 rakamları burada ilk kez yayımlanmaktadır. 2006 rakamları Türkiye’de Verem Savaşı 2009 Raporu’nda yer almıştır (3). Bu sonuçlar incelendiğinde, 1999 yılında tedavi başarı oranlarının düşük olduğu ve terk ve nakil oranlarının yüksek olduğu görülmektedir. 2006 yılında tedavi başarı oranı yükselmiştir. Tedavi terk oranlarında belirgin düşüş vardır. Nakil giden olguların sıfırlanması da, bu hastaların başka dispanserlerdeki kayıtlarından bulunup tedavi sonuçlarının verilmesi ile mümkün olmuştur. 2006’daki %91 tedavi başarısı, DSÖ’nün hedef olarak belirlediği %85 düzeyinin üstündedir. Yayma pozitif olguların kür oranları, hastaların bakteriyolojik takibini göstermesi bakımından değerli bir tedavi sonucu göstergesidir. Yeni yayma pozitif hastalardaki kür oranları incelendiğinde 1999 yılında %30 iken, 2006 yılında %58’e ulaşmıştır. Yeni yayma pozitifi olgularda %80 üzerinde kür oranına 2006’da ulaşmış illerimiz vardır. Bu durum, genel olarak kür oranlarını artırmamız gerektiğini göstermektedir. Tedavi terkleri, 2005 kohortunda (terk, nakil giden ve tedavi sonucu bilinmeyenler toplandığında) toplam 1.391 olgu iken (%6,9), 2006 kohortunda (terk ve tedavi sonucu bilinmeyenler toplandığında) toplam 954 olgu (%4,7)’dir. Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) uygulamalarının yaygınlaşması ile tedavi terklerinin daha da düşmesi beklenmektedir. Tablo 6. Türkiye’de TB hastalarının tedavi sonuçları, 1999 ve 2006 kohortları Yeni olgular Tedavi görmüş olgular 1999 2006 1999 2006 Hasta sayısı 17.222 18.239 1.658 1.951 Tedavi başarısı, yüzde 79 91 66 76 Tedaviyi terk, yüzde 12 4 23 10 Tedavi başarısızlığı, yüzde 2 0 3 1 Nakil giden, yüzde 4 0 3 0 Ölüm, yüzde 2 3 4 5 Tedavisi devam eden, yüzde 0 2 8 Yayma (+) sayısı 5.830 7.865 690 1.262 Yayma (+)’lerde kür, yüzde 30 58 27 36 TÜRKİYE’DE TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİ 47 KAYNAKLAR 1. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşı, 2007 Raporu, Rekmay Ltd. Şti., Ankara, 2007. 2. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşı, 2008 Raporu, Barem Matbaacık, Ankara, 2008. 3. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşı 2009 Raporu, Üçler Matbaası, Ankara, 2009. 4. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F, et al. Bölge verileriyle Türkiye’de Tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87. 5. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2005. Geneva (WHO/HTM/TB/2005.349): p. 215 6. Çelebi Y. Yurdumuzda Tüberküloz Epidemiyolojisi. Onbirinci Milli Türk Tıp Kongresi, 1619 Ekim 1950, Ankara 7. Tunca Y. Sağlık Çalışmalarında 40 yıl, 1922-1962. Sağlık ve sosyal Yardım Bakanlığı Yayınlarından No. 303. Ongun Kardeşler Matbaası, Ankara 1964: 136-68. 8. Berthet E, Mochi A, Ashwin C, Cornet F. Eighteen months of antituberculosis fight in Turkey. Report of the Antituberculosis Training and Demonstration Center, İstanbul 1952: s. 101. 9. Türkiye İstatistik Kurumu. Ölüm İstatistikleri, İl ve İlçe Merkezleri, 2007. Türkiye İstatistik Kurumu Matbaası, Ocak 2009. 10. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva (WHO/HTM/TB/2009.411) 11. Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü ve Başkent Üniversitesi. Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet-Etkililik Projesi: Maliyet Etkililik Final Rapor, Ankara 2004. 12. Karasu N. Veremin yayılışında intan menbalarının ve organizmanın tesirleri. Onbirinci Milli Türk Tıp Kongresi 16-19 Ekim 1950. 13. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı. Sağlık Hizmetlerinde 50 Yıl. Ayyıldız Matbaası A. Ş. Ankara, 1973: 128. 14. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığının 1981-1982’de yaptığı prevalans çalışması (yayımlanmadı). 15. Bilgiç H. Tüberküloz Epidemiyolojisi. in Kocabaş A. (editör). Tüberküloz Kliniği ve Kontrolü. Emel Matbaası, Ankara, 1991: 401-37. 16. Koçoğlu F. Verem Savaşı. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı Yayını. Ankara, 1986: 89. 17. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı. Türkiye BCG Kampanyası, 1953-1959. Ankara, 1959. TÜBERKÜLOZ BASİLİ VE ÖZELLİKLERİ Doç. Dr. Alpaslan ALP Mikobakterilerin insanlık tarihinin ilk dönemlerinden beri var olduğu ve hastalık oluşturduğu düşünülmektedir. Bu büyük bakteri ailesinin, günümüzün ilerleyen laboratuvar teknolojileriyle tanımlanmış 130’dan fazla üyesi bulunmaktadır (1). Bu türler patojen, patojen olmayan (saprofit) ve fırsatçı mikobakteriler olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Sayı olarak en az üyeye sahip olan patojen mikobakteri grubu, en önemli mikobakteri türü olan Mycobacterium tuberculosis’i de içinde barındırır. Mycobacterium cinsi, Prokaryot aleminin, Firmicutes bölümünün, Actinobacteria sınıfının, Actinomycetales takımının, Mycobacteriaceae ailesine dahil olup bu ailedeki tek cinstir (2). Actinomycetales takımının diğer üyeleri Rhodococcus, Corynebacteria ve Nocardia’dır. Mikobakteriler katı besiyerinde üreme ve pigment oluşturma özelliklerine göre Ernest Runyon tarafından dört grupta sınıflandırılmışlardır (Runyon sınıflandırması) (3): Runyon I; fotokromojen mikobakteriler: Işık varlığında pigment oluşturan mikobakterilerdir. M. kansasii ve M. marinum bu grupta yer alan mikobakterilere örnektir. Runyon II; skotokromojenik mikobakteriler: Karanlık ortamda inkübasyona bırakılsalar bile pigment oluşturabilen mikobakterilerdir. M. scrofulaceum, M. gordonae ve M. szulgai bu grupta bulunan mikobakterilere örnektir. Runyon III; kromojenik olmayan (“nonchromogenic”) mikobakteriler: Pigment oluşturmayan mikobakterilerdir. M. avium-intracellulare, M. xenopi ve M. terrae bu grupta yer alan mikobakterilere örnektir. Runyon IV; hızlı üreyen mikobakteriler: Diğer gruplardaki yavaş üreyen mikobakterilerin aksine, bu gruptaki mikobakteriler katı besiyerinde 5 gün içerisinde ürerler. M. smegmatis, M. fortuitum, M. peregrinum, M. abscessus, M. chelonae ve M. phlei bu grupta bulunan mikobakterilere örnektir. 48 TÜBERKÜLOZ BASİLİ VE ÖZELLİKLERİ 49 İnsanda en sık hastalık oluşturan mikobakteri türü, tümikolik asit berküloz hastalığının etkeni arabinogalaktan olan M. tuberculosis’tir. M. peptidoglikan tuberculosis, M. tubercumannofosfoinositid losis kompleksinin bir üyesidir. Bu kompleks içinde M. tuberculosis, M. bovis, sitoplazmik membran M. africanum, M. microti, M. pinnipedii ve M. caprae bulunurlar (4). DNA Şekil 1. Mikobakteri hücre duvarı hibridizasyon çalışmaları sonucunda bu kompleksteki suşlar arasında yakın homoloji olduğu gösterilmiştir. lipoarabinomannan Tüberküloz hastalığına neden olan ve Mycobacterium tuberculosis olarak isimlendirilen tüberküloz basili ilk kez 1882’de Robert Koch tarafından keşfedilmiştir (5). Koch ayrıca, M. tuberculosis’i inceleyebilmek amacıyla boyama teknikleri geliştiren ve kültür amacıyla katı besiyerlerini kullanan ilk araştırmacıdır. 1930’lu yıllarda William Wells tüberküloz basilinin insanlara inhalasyon yoluyla bulaştığını keşfetmiştir. Tüberküloz basili olarak da isimlendirilebilen M. tuberculosis aerobik, hareketsiz, spor oluşturmayan; 0,2-0,6 x 1-10μm boyutlarında, hafif kıvrımlı veya düz bir basildir (6). Tüberküloz basilinin hücre duvarı diğer bakterilere göre çok daha kalındır ve yüksek oranda lipid içerir (7-10). Hücre duvarının dış kısmı mikolik asit denen, 6090 karbonlu, uzun ve dallı yağ asitlerinden oluşur. Mikolik asitler arabinogalaktan molekülleri aracılığıyla daha iç kısımdaki peptidoglikan tabakasına bağlanırlar. Hücre duvarının iç kısmını oluşturan peptidoglikan tabakası, tüberküloz basilinin şeklini veren ana yapı olmanın yanısıra, yapısal bütünlüğün korunmasında da önemlidir. Dıştan içe doğru mikolik asit, arabinogalaktan ve peptidoglikandan oluşan bu sağlam yapı, bir zırh gibi mikobakteri hücresini çevreler. Bu yapının sağlamlığı, lipoarabinomannan, mannofosfoinositid, serbest lipid ve polipeptidlerin de katılımıyla, daha da artar (Şekil 1). Arabinogalaktan tabakası, mikolik asitlerle peptidoglikan arasında köprü görevi gören dallanmış bir polisakkarittir. Mum kıvamındaki bu kalın hücre duvarı birçok ilaç molekülünün hücre içine girişini engelleyerek doğal bir direnç oluşturur (11). M. tuberculosis’e etkili olacak ilaçlar öncelikle bu tabakadan kolayca geçebiliyor olmalıdır (12). Bunun yanısıra lipidden zengin bu kalın hücre duvarı, mikroskobik inceleme amacıyla uygulanan birçok boyanın hücre içine geçişine de engel olur. Bu nedenle mikobakterilerin boyanabilmesi amacıyla diğer bakteriler için kullanılan boyama yöntemlerinden daha farklı boyama yöntemleri kullanılır (13,14). Bu tür boyama yöntemlerinin 50 TÜBERKÜLOZ BASİLİ VE ÖZELLİKLERİ kullanılmasındaki öncelikli amaç, ısı gibi etmenlerin yardımıyla boyaların hücre duvarını geçerek mikobakteri hücresi içerisine geçmesinin sağlanmasıdır. Görüldüğü gibi zengin lipid içerikli hücre duvarı, tüberküloz basilini diğer bakterilerden farklı kılan ve kendine has bir bakteri türü olmasına katkıda bulunan bir özelliktir. Hücre duvarındaki lipid oranının yüksek olması tüberküloz basilini yapısal olarak farklı kılmasının yanısıra, üreme ve hastalık oluşturma mekanizmalarını da etkilemektedir. Örneğin kord faktörü adı verilen trehaloz 6,6’-dimikolat, sadece virülan suşlarda bulunan önemli bir virülans faktörüdür (15,16). Bu yapıya sahip virülan tüberküloz basilleri boyama işlemi sonrasında mikroskopik incelemede yanyana paralel olarak dizilmiş basil demetleri şeklinde görülürler. Hücre duvarındaki lipid miktarının fazla olması, tüberküloz basili içerisine besin maddelerinin alınmasını da yavaşlatmaktadır. Bu nedenle tüberküloz basilinin yavaş üreme hızının da, hücre duvarındaki zengin lipid içeriği ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Normal şartlar altında bir tüberküloz basili 12-24 saat içerisinde ikiye bölünerek çoğalır. Tüberküloz basilinin kendine has özellikleri olan yavaş üreme hızı ve bilinen birçok ilaca dirençli olmasının temelinde, hücre duvarı geçirgenliğinin az olması yatmaktadır. Geçirgenliğin az olmasında zengin lipid içeriğinin yanısıra, hücre duvarında bulunan geçiş kanallarının diğer bakterilere göre daha az olması da rol oynamaktadır (17). Tüberküloz basilini diğer bakterilerden ayıran diğer bir özelliği de, özel çevre şartlarına adaptasyon yeteneğinin daha fazla olmasıdır (18). Bu adaptasyon yeteneği bakterinin aerobik şartlarda ağırlıklı olarak karbohidrat kullanmasını sağlarken, mikroaerofilik şartlarda lipid kullanımı ön plana çıkar. Ortamda bulunan magnezyum ve demir miktarının fazla olması, bu moleküllerin artmış kullanımı sonucunda tüberküloz basilinin virülansının artmasını sağlar. Tüberküloz basili tarafından ortama salınan hidrofilik peptidler çevredeki demir moleküllerini toplar. Toplanan demir molekülleri, hücre duvarında bulunan ve mikobaktin adı verilen hidrofobik yapılar tarafından sitoplazmaya taşınır. Tüberküloz basili aerobik solunumda son elektron alıcısı olarak oksijeni kullanır. Bu nedenle akciğerler, özellikle de üst loplar, tüberküloz basilinin en iyi üreyebildiği vücut bölgeleridir. Üreme için karbondioksit de gereklidir ve özellikle kültür ortamında %5-10 karbondioksit bulunması daha iyi üreme sağlar. M. tuberculosis’in özellikle besiyerinde üremesi sırasında oluşan Hidrojen peroksit (H2O2) ve diğer peroksitler gibi toksik oksijen radikalleri, bakterinin sahip olduğu katalaz-peroksidaz enzimi tarafından ortadan kaldırılır. Böylece uzun inkübasyon süresi boyunca bu toksik radikallerin birikerek tüberküloz basiline zarar vermesi önlenir. Aynı görevi, katalaz yokluğunda alkil-hidroperoksidaz enzimi de yapabilir. Katalaz enziminin bir diğer işlevi de, aslında bir ön ilaç olan izoniazidin aktive edilmesidir. TÜBERKÜLOZ BASİLİ VE ÖZELLİKLERİ 51 KAYNAKLAR 1. Tortoli E, Baruzzo S, Heijdra Y, et al. Mycobacterium insubricum sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2009; 59: 1518-23. 2. Köksal F, Yaman A. Farklı bir bakteri topluluğu mikobakterilerde hücre duvar yapısı. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu, 2003, Samsun, Sempozyum Kitabı: 34-47. 3. Jarzembowski JA, Young MB. Nontuberculous mycobacterial infections. Arch Pathol Lab Med 2008; 132: 1333-41. 4. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al. Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PloS Pathogens 2005; 1: 55-61. 5. Taylor GM, Stewart GR, Cooke M, et al. Koch’s bacillus - a look at the first isolate of Mycobacterium tuberculosis from a modern perspective. Microbiology 2003; 149: 3213-20. 6. Barrera L. The basics of clinical bacteriology. In: Palomino JC, Leao SC, Ritacco V. Tuberculosis 2007: from basic science to patient care. www.TuberculosisTextbook.com. 2007: 93-112. 7. Hett EC, Rubin EJ. Bacterial growth and cell division: a mycobacterial perspective. Microbiol and Mol Biol Rev 2008; 72: 126-56. 8. Alderwick LJ, Birch HL, Mishra AK, et al. Structure, function and biosynthesis of the Mycobacterium tuberculosis cell wall: arabinogalactan and lipoarabinomannan assembly with a view to discovering new drug targets. Biochem Soc Trans 2007; 35: 1325-8. 9. Riley LW. Of mice, men, and elephants: Mycobacterium tuberculosis cell envelope lipids and pathogenesis. J Clin Invest 2006; 116: 1475-8. 10. Brennan PJ. Structure, function, and biogenesis of the cell wall of Mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis (Edinb) 2003; 83: 91-7. 11. Ryll R, Kumazawa Y, Yano I. Immunological properties of trehalose dimycolate (cord factor) and other mycolic acid-containing glycolipids - a review. Microbiol Immunol 2001; 45: 801-11. 12. Jarlier V, Nikaido H. Mycobacterial cell-wall structure and role in natural resistance to antibiotics. FEMS Microbiol Lett 1994; 123: 11-8. 13. Van Deun A, Hossain MA, Gumusboga M, Rieder HL. Ziehl-Neelsen staining: theory and practice. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 108-10. 14. Somoskovi A, Hotaling JE, Fitzgerald M, et al. Lessons from a proficiency testing event for acid-fast microscopy. Chest 2001; 120: 250-7. 15. Hunter RL, Venkataprasad N, Olsen MR. The role of trehalose dimycolate (cord factor) on morphology of virulent M. tuberculosis in vitro. Tuberculosis (Edinb) 2006; 86: 349-56. 16. Gao Q, Kripke K, Arinc Z, et al. Comparative expression studies of a complex phenotype: cord formation in Mycobacterium tuberculosis. Tuberculosis (Edinb) 2004; 84: 188-96. 17. Niederweis M. Mycobacterial porins: new channel proteins in unique outer membranes. Mol Microbiol 2003; 49: 1167-77. 18. Smith I. Mycobacterium tuberculosis: pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 463-96. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ Doç. Dr. Cengiz ÇAVUŞOĞLU Mycobacterium tuberculosis kompleks (MTBK) Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium microti, Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis, Mycobacterium pinnipedii ve Mycobacterium caprae türlerinden oluşmaktadır. İnsan tüberkülozunun en önemli etkeni hiç kuşkusuz M. tuberculosis’dir. Bunun yanı sıra M. africanum çoğunlukla Afrikalı veya Afrika ile bağlantısı olan hastalardan tüberküloz etkeni olarak soyutlanmaktdır. Mycobacterium microti ilk kez 1930’larda tarla farelerinden izole edilmiş ve aşı kökeni olarak da kullanılmıştır. Son yıllara kadar sığır tüberküloz basili M. bovis’in farklı kökenleri olarak değerlendirilen keçi ve fok izolatları günümüzde M. caprae ve M. pinnipedii türleri olarak kabul edilmektedir. M. bovis’in attenüe edilmiş bir varyantı olan M. bovis BGG aşı kökeni olarak kullanılmaktadır (1-8). Genellikle Afrika ile bağlantısı olan hastalardan soyutlanan ve önceki yıllarda düzgün kenarlı koloni fenotipine sahip seyrek görülen bir tüberküloz basili olduğu düşünülen M. canettii ve diğer düzgün kenarlı koloni oluşturan tüberküloz basillerinin (DKKTB) yapılan ayrıntılı genetik analizlerde daha geniş bir atasal türden MTBK ortaya çıkmadan önce ayrıldığını destekleyen kanıtlar bulunmuştur (1-4). Mycobacterium tuberculosis Kompleks’in Evrimsel Gelişimi Konak tropizmlerinde, fenotipik özelliklerinde ve patojenitelerinde büyük farklılıklar olmasına karşın MTBK türleri arasında çok yüksek düzeyde genetik homojenite bulunmaktadır. 16S rDNA’ları tamamen özdeş olan MTBK türleri nükleotit düzeyinde %99,9 benzerlik göstermektedirler. Bu bulgular MTBK popülasyonunun genetik çeşitliliğin azalmasına yol açan büyük bir evrimsel darboğazdan geçtiğini, ardından tek bir atasal türün klonal soyundan türeyen M. tuberculosis kökenlerinin tüm dünyaya yayıldığını düşündürmektedir. 52 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ 53 Ancak varsayılan darboğazdan önceki bakteriyel havuzun doğası ve sınırlarıyla patojenin memeli konaklara geçiş zamanı henüz tam olarak bilinmemektedir (9-11). Son yıllara kadar insan tüberküloz basili M. tuberculosis’in sığır tüberküloz basili M. bovis’in hayvandan insana adaptasyonu ile evrimleştiği hipotezi yaygın kabul görmekteydi. Bu hipotez M. tuberculosis’in hemen daima bir insan patojeniyken M. bovis’in daha geniş bir konak spektrumuna sahip olması temeline dayandırılmıştı. Ancak MTBK üyelerinin genomlarında bulunan bazı RD (regions of difference) bölgelerindeki delesyonların güvenilir bir evrimsel gösterge olduğu kabul edilerek bu hipotezin doğru olmayabileceği öne sürülmektedir (Şekil 1) (2). M. tuberculosis kökenlerinde RD1, RD2, RD4, RD7, RD8, RD9, RD10, RD12, RD13 ve RD14 delesyonu olmaması M. tuberculosis’i MTBK’nin diğer üyelerinden ayırmaktadır. Bu bölgelerin M. tuberculosis’in konak özgüllüğünden sorumlu olabileceği düşünülmektedir. Ayrıca M. tuberculosis kökenlerinin büyük çoğunluğunda TbD1 (M. tuberculosis specific deletion 1) delesyonu olduğu bilinmektedir. Bu delesyon M. tuberculosis’e özgü olup kompleksin diğer üyelerinde görülmemektedir (2-5). RD can M. canettii ve diğer DKKTB Çok sayıda dizi polimorfizmi Tüberküloz basilinin son ortak atası M. prototuberculosis "eski" M. tuberculosis PGG1 (EAI) TbD1 PGG1 (Beijing, CAS) katG 463 CTGACGG RD9 PGG2 gyrA 95 ACCAAGC RD7 (Haarlem, LAM, T, X) PGG3 "modern" M. tuberculosis RD8 RD10 M. africanum mmpl6 551 AASAAAG RD mic RD seal M. microti M. pinnipedii oxyR 285 GAA RD12 RD13 M.caprae pncA 57 CACAGAC RD4 RD1 klasik BCG Tokyo RD2 RD14 M. bovis BCG Pasteur Şekil 1. Tüberküloz basilinin evrimsel gelişimi (Kaynak 2’den değiştirilerek alınmıştır) 54 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ M. tuberculosis kökenleri katalaz-peroksidaz enzimini kodlayan katG geninin 463. kodonu ve giraz enzimini kodlayan gyrA geninin 95. kodonundaki tek nükleotit polimorfizmleri temel alınarak üç grup (PGG; principle genetic groups) altında toplanmaktadır. Birinci grupta (PGG1) katG463 CTG, gyrA95 ACC, 2. grupta (PGG2) katG463 CGG, gyrA95 ACC, 3. grupta (PGG3) ise katG463 CGG, gyrA95 AGC genotipine sahip olan kökenler bulunmaktadır. TbD1 delesyonu olmayan M. tuberculosis kökenleri yalnız 1. grupta yer alırken, TbD1 delesyonu saptanan kökenler her üç grupta da yer alabilmektedir. TbD1 delesyonu olan kökenler “modern” M. tuberculosis basilleri, TbD1 delesyonu olmayan kökenler ise “eski” tüberküloz basilleri olarak adlandırılmaktadır (2-5). Son yıllarda yapılan çalışmalarda M. canettii ve diğer DKKTB’de RD ve TbD1 delesyonunun olmadığı gösterildi. Bu bulgular DKKTB’nin M. prototuberculosis olarak adlandırılan tüberküloz basilinin son ortak atasından RD ve TbD1 delesyonları olmadan, evrimsel darboğaz öncesinde en erken ayrılan filogenetik yol olduğunu düşündürmektedir (1-4). TbD1 bölgesinin bulunmasına karşın RD9’un delesyona uğraması M. africanum’un tipik genetik özelliğidir. Ayrıca bazı M. africanum kökenlerinde RD7, RD8 ve RD10 delesyonu bulunmaktadır. Bu bulgu, M. africanum’un MTBK’nın ortak atasından TbD1 delesyonları oluşmadan önce ayrıldığını desteklemektedir. Kemirgenlerden ve insanlardan soyutlanan M. microti kökenlerinde ise RD7, RD8, RD9 ve RD10 delesyonuna ek olarak M. microti’ye özgü RDmic delesyonu olduğu saptanmıştır (2,3). Son yıllara kadar M. bovis türünün farklı kökenleri olarak değerlendirilen keçi izolatları M. caprae, fok izolatları M. pinnipedii türleri olarak kabul edilmektedir. M. bovis özellikle sığır ve insanları, M. caprae içlerinde insanların da bulunduğu keçi, sığır, geyik, yaban domuzu gibi çok sayıda memeli türünü, M. pinnipedii ise başta foklar olmak üzere kobay, tavşan ve insanları enfekte edebilmektedir. TbD1 bölgesinin bulunmasına karşın, RD7, RD8, RD9 ve RD10 delesyonu olması M. bovis, M. caprae ve M. pinnipedii kökenlerinde gözlenen ortak bir özelliktir. Ayrıca fok izolatlalarında (M. pinnipedii) RDseal, keçi izolatlarında (M. caprae) RD12 ve RD13 ve “klasik” M. bovis izolatlarında ise RD4, RD12 ve RD13 delesyonu saptanmaktadır. Bu bulgular M. caprae’nin veya atalarının M. bovis veya atalarından daha eski olduğunu düşündürmektedir. M. bovis BCG’de ise attenüasyon işlemleri sırasında klasik M. bovis’de bulunan ESAT-6 ve CFP10 proteinlerini kodlayan RD1 bölgesinin yanı sıra RD2 ve RD14 bölgelerinin delesyona uğradığı bilinmektedir. M. bovis BCG’de M. tuberculosis’de bulunan en az 61 genin kayıp olduğu tahmin edilmekte, bu genomik bölgelerin konak spektrumundan veya virülans kaybından sorumlu olduğu düşünülmektedir. Elde edilen sonuçlara göre M. bovis’in genomunun M. tuberculosis’e göre göreceli olarak delesyona uğradığı, M. bovis’e özgü yeni bir gen kümesi olmadığı ve M. bovis’in genomunun M. tuberculosis’den ~60 kb daha kısa olduğu bilinmektedir. Bugün artık M. bovis’in M. tuberculosis izolatlarının öncüllerinden ayrılan bir hattın (M. africanum > M. microti > M. pinnipedii> M. caprae > M. bovis) son üyesi olduğu düşünülmektedir (1-8). MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ 55 Yapılan çalışmalardan elde edilen bulgular tüm MTBK’nın daha büyük bir tüberküloz basili türünün bir alt grubu olduğunu göstermektedir. Sonuçta MTBK, M. canetti ve diğer DKKTB’yi de içeren ve M. prototuberculosis olarak adlandırılan çok daha eski ve geniş bir bakteriyel türden daha sonra doğan başarılı bir klonal popülasyondur. M. prototuberculosis’in yaşı sinonim nükleotit çeşitliliği yöntemiyle 2,6-2,8 milyon yıl olarak hesaplanmıştır. Darboğaz öncesi hattın temsilcileri olan M. canettii ve DKKTB’nin erken hominidlerin (insansılar) 3 milyon yıl önce yaşadıkları Doğu Afrika’da izole edilmesi erken hominidlerin de tüberkülozdan etkilendiklerini düşündürmektedir. Sonuç olarak tüberküloz basilinin son ortak atasının da bir insan patojeni olduğuna inanılmaktadır (1). Atasal tüberküloz basilinin milyonlarca yıl önce Doğu Afrika’da ortaya çıktığı, daha sonra Afrika dışına insan göçü dalgasıyla birlikte M. tuberculosis’in Hindistan alt kıtası ve Orta Asya’ya ulaştığı ve buradan Homo sapiens sapiens’in tersine göç dalgasıyla birlikte sahra altı Afrika’ya, Avrupa ve Amerika’ya yayıldığı ileri sürülmektedir. Yaşamsal öneme sahip proteinleri kodlayan genlerin (housekeeping genler) kompleks içinde hiç alışılmadık bir şekilde çok iyi korunmuş olması tür oluşumu sırasında MTBK popülasyonunun yaklaşık 15.000-35.000 yıl kadar önce selektif bir baskı veya doğal felaket sonucunda daralmaya uğrayarak genetik çeşitliliğin azalmasına yol açan büyük bir evrimsel darboğazdan geçtiğini, ardından tek bir klondan türeyen “eski” M. tuberculosis kökenlerinin ve günümüzdeki tüberküloz olgularının büyük bir bölümünden sorumlu olan TbD1 delesyonlu “modern” M. tuberculosis kökenlerinin tüm dünyaya yayıldığını düşündürmektedir (9-12). Muhtemelen eski M. tuberculosis kökenleri baskın olarak endemik odaktan kaynaklanırken, TbD1 delesyonu bulunan modern kökenler aynı coğrafi bölgelere son yıllarda tüberküloz epidemisinin tüm dünyada yayılmasıyla girmiştir (1-5). Macaristan’da 18. ve. 19. yüzyıllardan kalan mumyalaşmış cesetlerde TbD1 delesyonu olan M. tuberculosis DNA’larının gösterilmesi 18. yüzyıldan sonra Avrupa’da dramatik bir şekilde artan tüberküloz olgularından “modern” M. tuberculosis kökenlerinin sorumlu olduğunu düşündürmektedir. Eski Mısır ve Güney Amerika mumyalarında da tüberküloz bulguları ve M. tuberculosis DNA’sı saptanmıştır. Bu mumyalarda TbD1’in delesyona uğrayıp uğramadığının saptanması M. tuberculosis’de TbD1 darboğazının ne zaman olduğu konusunda önemli bilgiler verecektir (2). Belirli M. tuberculosis tiplerinin özellikle ilaç direncinin kazanılmasına ve küresel yayılıma eğilimli olabileceğini destekleyen bulgular vardır. Ayrıca son yıllarda yapılan çalışmalarda M. tuberculosis popülasyonunda belirgin bir filocoğrafik kümelenme dikkati çekmektedir. Bu birlikteliğin farklı M. tuberculosis klonlarının farklı konak topluluklarına adaptasyonuna bağlı olup olmadığı tartışmalı olmasına karşın bir hipoteze göre tüberküloz basili ve insanların var olduklarından beri birlikte evrimleştikleri kabul edilmektedir (11,13). 56 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ Mycobacterium tuberculosis Genomunun Yapısal Özellikleri Genomik dizi analizi tamamlanan ilk M. tuberculosis kökeni H37Rv’dir. M. tuberculosis H37Rv’nin genomu 4,411,532 baz çiftinden (bp) oluşmaktadır. Kromozom halkasal yapıda ve Escherichia coli genomuyla yaklaşık aynı büyüklüktedir. M. tuberculosis’in genomu yaklaşık 7 milyon bp’lik kromozomu olan M. smegmatis gibi hızlı üreyen çevresel mikobakteri türlerinden daha kısadır. Bu durum hücre içi ortamdaki genetik izolasyona ve hücre içi ortamda gereksiz olan genlerin kaybına bağlanmaktadır. M. tuberculosis genomunun ortalama G+C içeriği %65,6’dir. Genomundaki yüksek G+C içeriğini yansıtacak şekilde M. tuberculosis Gly, Ala, Pro ve Arg’den zengin proteinler içerirken, A+T’den zengin kodonların kodladığı Lys ve Asn amino asitleri düşük oranlarda bulunmaktadır. Yüksek G+C içeriği bakterinin aerobik yaşam şekliyle ilişkilidir. Buna karşın, M. tuberculosis anaerobik ortamlara da uyum sağlayabilecek metabolik potansiyele sahiptir (3,14,15). M. tuberculosis’in genomunda psödogenler çok az yer kaplamaktadır; genomda yaklaşık her 1,1 kb başına bir gen düşer ve potansiyel kodlama kapasitesinin tamamına yakını (%91) kullanılır. Biyoinformatik çalışmalarıyla M. tuberculosis genomundaki protein kodlayan nükleik asit dizileri (ORF; open reading frame) saptanmıştır. Günümüzde M. tuberculosis ORF’larının ancak %52’sinin işlevleri tam olarak belirlenebilmiştir. Kodlama dizilerine Rv harfleriyle başlayan (Rv0001 gibi) bir numara ve genin spesifik işlevinin bilindiği durumlarda (dnaA gibi) bir gen adı verilmiştir. Son bilgilere göre basilin genomunda 3.993’ü protein 50’si stabil RNA kodladığı düşünülen 4.043 adet gen tanımlanmıştır (3,14). M. tuberculosis’in kromozomunda genlerinin %59’unun transkripsiyon yönü replikasyon yönüyle aynıdır. Genlerin DNA’nın her iki sarmalı üzerinde göreceli olarak eşit dağılması, sadece bir tane rRNA operonunun (rrn) olması ve rrn’nın replikasyonun başladığı oriC’den uzakta (1.500 kb) bulunması M. tuberculosis’in yavaş üremesinin nedenleri olarak öne sürülmektedir. M. tuberculosis genomunda bulunan genlerin yaklaşık yarısı daha önce var olan genlerin yeni kopyalarının yapılmasıyla ortaya çıkmıştır. Duplike gen kopyaları arasındaki benzerliğin dikkat çekecek kadar yüksek olması duplikasyon olaylarının kısa bir süre önce olduğunu ve tüberküloz basilinin evrimsel anlamda göreceli olarak genç bir mikroorganizma olduğunu düşündürmektedir (3,14). Bakteriler arasında genlerin horizontal transferi fajlar, plazmidler ve transpozonlarla olmaktadır. M. tuberculosis genomunda çok uzun yıllar önce olmuş horizontal gen transferinin izleri bulunmaktadır. Bununla birlikte M. tuberculosis’in son evrimleşmesinde ve insana adaptasyonunda horizontal gen trasferinden çok mutasyonların etkili olduğu düşünülmektedir. M. tuberculosis’de virülans veya patojeniteden sorumlu olabilecek horizontal gen transferiyle alınmış genetik adalar gösterilememiştir. M. tuberculosis’de patojenite adalarının yanı sıra plazmid de bulunmamaktadır. Buna karşın M. tuberculosis genomunun yaklaşık %4’ü hareketli genetik elemanlar (IS) ve MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ 57 profajlardan oluşmaktadır. M. tuberculosis H37Rv genomunda günümüze kadar 56 adet bütün ya da kesintiye uğramış IS elemanı tanımlanmıştır. M. tuberculosis’de IS elemanlarının horizontal gen transferi yoluyla ve büyük bir olasılıkla organizma yaşam şeklini bir toprak saprofitinden zorunlu bir patojene değiştirmeden önce kazanıldığı düşünülmektedir. IS6110 elemanı yalnız genomda en bol bulunan eleman olmayıp ayrıca üzerinde en çok çalışılmış ve hakkında en çok şey bilinen IS elemanıdır. Bu elemanın kopya sayısı M. tuberculosis H37Rv’de 16 iken farklı kökenlerde 0 ile >25 arasında değişmektedir. Bu özelliği nedeniyle IS6110 temelli tiplendirme yöntemi moleküler epidemiyolojik çalışmalarda başarıyla kullanılmaktadır. IS6110 sayısıyla virülans arasında ilişki olduğunu gösteren bir kanıt yoktur. IS6110 aracılı genetik değişkenlik doğada ya da hastalık sırasında aktif olarak gerçekleşmektedir. IS elemanları hareketli olmaları nedeniyle delesyonlar gibi çeşitli kromozomal yeniden düzenlenmeleri provoke ederek genom esnekliği için bir kaynak oluşturmaktadır. Ayrıca IS6110 kodlama dizileri içinde bulunduğundan gen inaktivayonuna da yol açmaktadır (3,14-16). M. tuberculosis H37Rv’nin genomunda phiRv1 ve phiRv2 olarak adlandırılan profaj benzeri proteinleri kodlayan ancak hiçbir zaman enfeksiyöz faj partikülü oluşumuna yol açmayan profaj benzeri elemanlar bulunmaktadır. Her iki faj da birbirinden bağımsız olarak kazanılıp kaybedilebilmektedir. Klinik M. tuberculosis izolatları arasında değişken olarak bulunmaları bu profajların yaşamsal öneme sahip olmadığını düşündürmektedir. Fajların kaybının bulaşmayla ilişkili olduğu bilinmektedir. Ancak bu fajların virülansta önemli bir rollerinin olduğu gösterilememiştir (14-16). Mycobacterium tuberculosis Genomunun İşlevsel Özellikleri M. tuberculosis bilindiği kadarıyla diğer bakterilerden daha geniş bir protein ailesine sahiptir. Bu protein ailelerinin en göze çarpan biyolojik etkileri arasında lipid metabolizması, transport ve gen ekspresyonunun düzenlenmesi sayılabilir (Tablo 1). Günümüzde M. tuberculosis ORF’larının ancak yarısının işlevleri tam olarak belirlenebilmiştir. PE ve PPE proteinleri başta olmak üzere bazı protein ailelerinin görevleri henüz tam olarak bilinmemektedir (3,14). Genel metabolizma ve lipid metabolizması: M. tuberculosis genomunun 1/3’ünden fazlası eriyik madde ve transport sistemlerinin de içinde bulunduğu Tablo 1. M. tuberculosis H37Rv genlerinin işlevlerine göre dağılımı İşlev (%) İşlev (%) Korunmuş hipotetik proteinler (%26) Düzenleyici proteinler (%5) Ara metabolizma ve solunum (%22) İnsersiyon dizisi, fajlar (%4) Hücre duvarı, hücre işlemleri (%17) PE ve PPE proteinleri (%4) Görevi bilinmeyen proteinler (%7) Virülans, detoksifikasyon, adaptasyon (%2) İnfornasyon yolakları (%6) Stabil RNA’lar (%1) Lipid metabolizması (%6) 58 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ hücre duvarı komponentlerinin sentezine, ara metabolizmaya ve solunuma ayrılmıştır. M. tuberculosis’in transport fonksiyonlarının farklı substratlarla karşılaşan saprofit toprak bakterilerden daha az olması bakterinin intraselüler yaşam şekli ve lipolize olan bağımlılığıyla açıklanmaktadır (3). Genom dizisi yönünden bakıldığında, tüberküloz basili ihtiyaç duyduğu esansiyel amino asitleri, vitaminleri ve enzim kofaktörlerini sentezleme potansiyeline sahiptir. M. tuberculosis karbon kaynağı olarak sadece gliserolün bulunduğu ortamlarda bile üreyebilmesini sağlayan çok çeşitli biyosentetik mekanizmalara sahiptir; bu büyük anabolik potansiyel genellikle konağının metabolitlerini kullanan intraselüler bir patojen için alışılmadık bir bulgudur ve M. tuberculosis’in yeni gelişmiş bir patojen olduğu fikriyle uyumludur. M. tuberculosis gliserolün yanı sıra çok çeşitli hidrokarbon ve karbonhidratı metabolize edebilmektedir. Bu da M. tuberculosis’in substrat çeşitliliğinin zengin olduğu bir ortam olan toprakta yaşayan saprofitik bir mikobakteriden geliştiği görüşünü desteklemektedir. M. tuberculosis’in aerobik koşullarda kullanılan oksidatif fosforilatif elektron taşıma zincirinin yanı sıra, anaerobik fosforilatif elektron taşıma zincirine de sahiptir. Çevre koşullarındaki değişime uyum sağlama yeteneği M. tuberculosis’in granülomlardaki zorlu koşullarda veya karaciğer ve dalak gibi oksijenden fakir koşullarda canlılığını sürdürmesini kolaylaştırmaktadır (3,14,15). M. tuberculosis’in hücre duvarında bol miktarda lipid bulunur. Çok az sayıda mikroorganizma M. tuberculosis’deki gibi farklı lipofilik molekülleri üretebilecek lipid metabolizmasına sahiptir. Tüberküloz basillerinde bilinen ürünlerden daha fazla sayıda potansiyel lipid biyosentezi aktivitesini kodlayan gen bulunmaktadır. Bu bulgu M. tuberculosis’de henüz aydınlanmamış çok sayıda yeni lipid türünün (bir bölümü sadece enfeksiyon sırasında üretilen) olabileceğini düşündürmektedir. Basilin genomunun önemli bir bölümü lipid metabolizması için ayrılmıştır ve ilginç olarak bu genlerin kodladığı enzimlerin önemli bir bölümü yağ asiti katabolizmasında kullanılmaktadır. Özellikle yağ asiti sentezi yolunda görev yapan genlerin çevresel bir bakteri olan _-proteobacteria’dan horizontal gen trasferi yoluyla kazanıldığı düşünülmektedir. Klasik `-oksidasyon döngüsüne ek olarak basilin genomunda ayrıca alternatif lipid oksidasyonu yolaklarında görev yapabilecek enzimleri kodlayan 100’e yakın gen bulunmaktadır. Bu özellikler bakterinin konağın vakuoler veya hücresel zarlarında bulunan lipitleri degrade ederek enerji metabolizmasında kullandığı görüşünü desteklemektedir (3,15). M. tuberculosis’de diğer prokaryotlarla karşılaştırılıdığında dikkati çekecek kadar fazla sitokrom P450 enzim sistemi bulunmaktadır. Saprofitlerin de bu tarz metabolizma şeklini kullanmaları ve M. tuberculosis’de çok sayıda P450 bulunması M. tuberculosis’in öncüllerinin bir toprak mikobakterisi olduğu görüşünü desteklemektedir (3,14,15). Patojenite ve M. tuberculosis’in virülans faktörleri: Bilinen en başarılı insan patojenlerinden biri olmasına karşın M. tuberculosis’in patojenitesi hakkında çok az şey bilinmektedir. 1890’larda Robert Koch tüberküloz basilinin MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ 59 toksin üretmediğini göstermiştir. Bugün artık hastalığın patolojisinin tümüyle olmasa bile daha çok konağın bakteriyel antijenlere karşı oluşturduğu abartılı hücre aracılı immün ve inflamatuvar yanıt sonucunda oluştuğu bilinmektedir (3). Son yıllarda M. tuberculosis’in virülansı ve patojenitesiyle ilişkili çok sayıda gen bidirilmiştir (Tablo 2). M. tuberculosis’de virülansla ilişkili genler hayvan modellerinde genin inaktivasyonunun virülans kaybına, genin tamamlanmasının ise vahşi virülan fenotipin oluşmasına yol açtığı gösterilerek tanımlanmaktadır. Deneysel modellerde M. tuberculosis’in virülansı için zorunlu olan genlerle basilin canlılığını optimal koşullarda sürdürmesi için gerekli olan genler birbirinden ayrılamamaktadır. Ayrıca M. tuberculosis’de tanımlanan bir çok virülans faktörü M. smegmatis gibi patojen olmayan mikobakteri türlerinde de görülmektedir. Yine bazen virülansta bir genin varlığı ya da yokluğundan daha çok ne kadar eksprese edildiği önemli olabilmektedir. Sonuç olarak klasik virülans faktörleri konseptinin bugün için M. tuberculosis’e tümüyle uyarlanması mümkün değildir (3,15). Tablo 2. M. tuberculosis’de deneysel olarak tanımlanmış bazı virülans faktörleri Kategori Genin adı Protein fonksiyonu erp Dışarıya salınan repetitif protein Protein Lipid sentezi pks12 Poliketit sentaz mmpL7 Transmembran transport proteini Lipid transportu pknG Protein kinaz Hücre-hücre etkileşimi glnAl Glutamin sentezi Metabolizma dnaE2 DNA polimeraz DNA onarımı ve replikasyon esat6 Erken salgılanan antijen Protein sekresyonu katG Katalaz peroksidaz Oksidatif streslere direnç furA Transkripsiyonel regülatör Gen regülasyonu Tüberküloz basilleri genetik olarak çok benzer olmalarına karşın çok farklı virülans fenotipleri göstermektedirler. Karşılaştırmalı genomiks çalışmaları ile kökenler arasındaki fenotipik farklılıklardan sorumlu olduğu düşünülen delesyona uğramış bölgeler tanımlanmıştır. Virülan H37Rv kökeniyle yakın benzerlik gösteren attenüe M. tuberculosis H37Ra kökeninin karşılaştırmalı genomik incelemelerinde virülan kökende bulunan RvD1 ve RvD5 bölgelerinin delesyon olayları sonucunda H37Ra’da ortadan kalktığı saptanmış ancak bunun attenüasyondaki rolü açıklanamamıştır. Attenüasyonda nokta mutasyonları da önemli bir rol oynadığından H37Ra’nın genom dizi analizi değerli bilgiler verecektir (3,14). H37Ra’nın yanı sıra yaygın olarak insanlarda aşı olarak kullanılan avirülan M. microti ve M. bovis BCG’nin de genomik analizleri yapılmaktadır. Son yıllarda M.microti ve BCG’deki attenüasyonun nedeni virülan ve attenüe türler arasındaki RD lokuslarının dağılımlarının genomik düzeyde karşılaştırılması ile kısmen değerlendirilmiştir. M. bovis BCG’nin RD1BCG ve M. microti’nin ve RD1mic bölgelerinin karşılaştırılmasıyla virülan kökenlerde bulunan potent T-hücre antijenleri ESAT-6 ve CFP-10 ile PE35 ve PPE68 proteinlerinin aşı 60 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ kökenlerinde olmadığı gösterilmiştir. Böyle bir ilişki RD3, RD4, RD5, RD7 veya RD9 bölgeleri ile gösterilememiştir. Patojenitede önemli bir rol oynamasına karşın tek başına RD1’in tamamlanmasıyla BCG kökenlerinde virülans tam anlamıyla oluşmamaktadır. Bu bulgular M. bovis BCG’de RD1 ile birlikte diğer RD’lerin ve nokta mutasyonlarının da virülansda rol oynadığını göstermektedir. Sonuç olarak Shigella veya Yersinia’da olduğu gibi M. tuberculosis’de patojenitenin tek bir patojenite adasıyla değil kombine etkilerle olduğu düşünülmektedir. M. tuberculosis’in avirülan kökenlerinin genomik dizi analizlerinin tamamlanıp transkriptom veya proteom düzeyinde değerlendirilmesiyle virülansın genetik temelleri daha iyi anlaşılacaktır (3,14). M. tuberculosis genomunda PE ve PPE gen aileleri bulunmaktadır. PE ve PPE gen aileleri M. tuberculosis’in toplam proteinlerinin %4’ünden fazlasını kodlamaktadır. PE ailesi içinde yer alan PE_PGRS alt ailesi henüz fonksiyonları tam olarak anlaşılamamış çok sayıda proteini kodlamaktadır. PE_PGRS proteinlerinin polimorfizm gösteren PGRS bölgeleri dominant bir B-hücre epitopudur. Bu bölgedeki amino asit ve proteinlerdeki dizi değişiklikleri muhtemelen antikor özgüllüğünde değişikliklere yol açmaktadır. MTB39A (Rv1196) ve MTB41 (Rv0915) olarak isimlendirilen en az iki PPE proteini dominant bir T-hücre epitopu içermekte ve etkili bir T-hücre yanıtını sağlamaktadır. PPE proteinleri hakkında yapılacak çalışmalar immün yanıtın mekanizmasını ve bu ailenin genlerinin antijenik farklılaşmadaki rolününün anlaşılmasına yardımcı olacaktır. İmmün yanıt üzerindeki etkilerinin yanı sıra bu iki protein ailesinin bakterinin karşılaştığı çok farklı çevresel koşullarda canlılığını sürdürebilmesi için de gerekli olduğu ileri sürülmektedir (14,17). KAYNAKLAR 1. Gutierrez MC, Brisse S, Brosch R, et al. Ancient origin and gene mosaicism of the progenitor of Mycobacterium tuberculosis. PLoS Pathog 2005; 1: 5. 2. Brosch R, Gordon SV, Marmiesse M, et al. A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex. Proc Natl Acad Sci U S A 2002; 19: 3684-89. 3. Brosch R, Gordon SV, Eiglmeier K, et al. Genomics, Biology, and Evolution of the Mycobacterium tuberculosis Complex. In: Hatfull GF, Jacobs WR Jr; eds. Molecular Genetics of Mycobacteria. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2000: 19-36. 4. Brosch R, Behr MA. Comparative Genomics and Evolution of Mycobacterium bovis BCG. In: Cole ST, Eisenach KD, McMurray DN, Jacobs WR Jr; eds. Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2005: 155-64. 5. Gutierrez MC, Ahmed N, Willery E, et al. Predominance of ancestral lineages of Mycobacterium tuberculosis in India. Emerg Infect Dis 2006; 12: 1367-74. 6. Prodinger WM, Brandstätter A, Naumann L, et al. Characterization of Mycobacterium caprae isolates from Europe by mycobacterial interspersed repetitive unit genotyping. J Clin Microbiol 2005; 43: 4984-92. 7. Aranaz A, Cousins D, Mateos A, Domínguez L. Elevation of Mycobacterium tuberculosis subsp. caprae Aranaz, et al. 1999 to species rank as Mycobacterium caprae comb. nov., sp. nov. Int J Syst Evol Microbiol 2003; 53: 1785-9. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSİS GENOMU VE GENETİK ÖZELLİKLERİ 61 8. Rosas-Magallanes V, Deschavanne P, Quintana-Murci L, et al. Horizontal transfer of a virulence operon to the ancestor of Mycobacterium tuberculosis. Mol Biol Evol 2006; 23: 1129-35. 9. Filliol I, Motiwala AS, Cavatore M, et al. Global phylogeny of Mycobacterium tuberculosis based on single nucleotide polymorphism (SNP) analysis: insights into tuberculosis evolution, phylogenetic accuracy of other DNA fingerprinting systems, and recommendations for a minimal standard SNP set. J Bacteriol 2006; 188: 759-72. 10. Brudey K, Driscoll JR, Rigouts L, et al. Mycobacterium tuberculosis complex genetic diversity: mining the fourth international spoligotyping database (SpolDB4) for classification, population genetics and epidemiology. BMC Microbiol 2006; 6: 23. 11. Karboul A, Gey van Pittius NC, Namouchi A, et al. Insights into the evolutionary history of tubercle bacilli as disclosed by genetic rearrangements within a PE_PGRS duplicated gene pair. BMC Evol Biol 2006; 6: 107. 12. Mokrousov I, Ly HM, Otten T, et al. Origin and primary dispersal of the Mycobacterium tuberculosis Beijing genotype: clues from human phylogeography. Genome Res 2005; 15: 1357-64. 13. Hirsh AE, Tsolaki AG, DeRiemer K, et al. Stable association between strains of Mycobacterium tuberculosis and their human host populations. Proc Natl Acad Sci U S A 2004; 101: 4871-6. 14. Brodin P, Demangel C, Cole ST. Introduction to Functional Genomics of the Mycobacterium tuberculosis Complex. In: Cole ST, Eisenach KD, McMurray DN, Jacobs WR Jr; eds. Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2005: 143-53. 15. Pym AS, Small PM. Mycobacterial evolution: Insights from genomics and population genetics. In: Seifert HS, Dirita VJ; eds. Evolution of Microbial Pathogens. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2006: 301-25. 16. Gordon SV, Supply P. Repetitive DNA in the Mycobacterium tuberculosis Complex. In: Cole ST, Eisenach KD, McMurray DN, Jacobs WR Jr; eds. Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2005: 191-202. 17. Brennan MJ, Gey Van Pittus NC, Espitia C. The PE and PPE Multigene Families of Mycobacteria. In: Cole ST, Eisenach KD, McMurray DN, Jacobs WR Jr; eds. Tuberculosis and the Tubercle Bacillus. 1st ed. Washington, DC: ASM Press; 2005: 513-25. TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA Uzm. Dr. Mihriban ÖĞRETENSOY Geçmiş yüzyıllara ait medikal literatür incelendiğinde tüberküloz hastalığının bulaşma özelliğine dair değişik görüşlerin hakim olduğu görülür. Tüberkülozun bulaşıcı özelliğini ilk tanımlayan Aristo olmuştur. “Tüberkülozlu bir hastanın soluğu havayı kirletir, bir başka kişi hastalığı bu havadaki hastalık yapan şeyden alır” görüşünü ileri sürmüştür. 1699’da İtalyan Lucca Cumhuriyetinde çıkarılan bir kanunla tüm tüberkülozlu hastalarının ölümden sonra cesetlerinin yakılması ve tüm doktorların tedavi ettikleri hastalarını bildirme zorunluluğu getirilmiştir. 1666-1723’de Valsalva ve talebesi Morgagni hastalığının bulaşıcılığı özelliği nedeni ile bu hastalıktan ölen hastalara otopsi yapmayı reddetmişlerdir. 1789-1926’da Laennec ”hastalığın bulaşıcılığı bu işi bilmeyenlerin düşüncesidir” görüşü ile otopsilere başlamış ve kendisi hastalanınca riski kabul etmiştir. 1882’de Koch tarafından balgamda tüberküloz basili gösterildikten sonra balgamın bulaşta rolü olduğu anlaşılmıştır. 1934’de Wells, damlacık çekirdeklerinin havada kalma özelliğinde olduğunu ve buradan akciğerlere geçtiğini ileri sürmüştür. 1958-1962 yıllarında Riley Baltimore’da yaptığı çalışmasında; 6 yataklı bir hasta odasının havası, koğuşun üzerine yerleştirilen deney hayvanların bulunduğu alana verilmiş ve bu hayvanlar tüberküloz basili ile enfekte havayı solumuşlardır ve deney hayvanlarında tüberküloz deri testi konversiyonu gelişmiştir. Bu deney tüberkülozun damlacık yolu ile bulaşan bir enfeksiyon olduğunu göstermekle kalmamış, hastaların bulaştırıcılık riski açısından da farklılıklar gösterdiklerini ortaya koymuştur. Örneğin isoniyazid, streptomycin, PAS direnci olan hastalar daha az bulaştırıcı olarak bulunurken, hastaların tedavisi ile bulaştırıcılık özelliklerinin de süratle azaldığı saptanmıştır. 62 TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA 63 Mycobacterium tuberculosis, akciğer veya larenks tüberkülozlu hastaların öksürük, konuşma, şarkı söyleme gibi aktiviteleri sırasında havaya dağılan sekresyonların sıvı kısmının süratle buharlaşarak küçük solid bir maddeye dönüşmesi ve “damlacık çekirdeği” adını alan bu partiküllerin, sağlıklı kişilerce solunum yolu ile alınması sonucu bulaşır. Damlacık çekirdeklerinin büyük bir kısmı boyutlarına bağlı olarak yere çökerken, bir kısmı saatlerce havada asılı kalır ve 1-5μm çapında olan, içinde 1-3 basil barındıran çekirdeklerden, solunum yolları savunma mekanizmalarından kaçıp kurtulabilenler alveollere ulaşarak tüberküloz enfeksiyonunu başlatırlar. Damlacık çekirdekleri ile organizmaya giren basil senelerce metabolik olarak inaktif (dormant durumunda) kalabilir. Bu dönemde “latent” bir tüberküloz enfeksiyonu söz konusudur. Bu kişilerde sadece tüberkülin deri testi müspetliği gelişmiş olup hastalığa at herhangi bir semptom yoktur, kişi bulaştırıcı değildir. Bu enfekte kişilerin hayat boyu aktif tüberküloz olma riski yaklaşık %10’dur. Risk bulaştan sonraki ilk iki yıl içinde daha fazladır. Çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilen immünitenin baskılandığı durumlarda hastalık gelişebilir. Bulaş kaynağı tüberkülozlu hastalar ve etken olan tüberküloz basilleri de sağlıklı kişiler tarafından inhale edilen hava ile alındığına göre enfeksiyon bulaşında hasta ve çevreye ait faktörler önemli rol oynayacaktır. Enfeksiyon kaynağına ait özellikler 1. Damlacık çekirdeği üreten en önemli mekanizma öksürüktür, çünkü kuvvetli bir öksürükle havanın hızla hareketi sırasında 3500 enfeksiyöz partikül dış ortama atılmaktadır. Bu nedenle öksürüğü olan olgular, sık öksüren olgular, öksürüğü olmayan veya seyrek öksürenlere göre bulaştırıcılık açısından daha tehlikelidir. Bu nedenle 3 haftadan uzun süreli öksürüğü olan kişiler mutlaka tüberküloz yönünden de tetkik edilmelidirler. Öksürük yanında hapşırma, konuşma, şarkı söyleme gibi solunumsal hareketler de bulaşta önemlidir. Tek bir hapşırıkla 20-40000 damlacık çekirdeği oluşabilir fakat çoğu büyük boyutta partiküller olduğundan daha az bulaştırıcıdırlar. Çocukların solunumsal sekresyonlarında basil bulunmadığından, kuvvetli öksüremediklerinden, balgamlarını yuttuklarından ve akciğer parankim lezyonu genellikle kavite içermediğinden bulaştırıcılık açısından erişkinler kadar risk oluşturmazlar. 2. Öksürük, aksırık sırasında ağzını kapatmayan, maske takmayan hastalar, enfekte partiküllerin ortam havasına serbestçe yayılmasına neden olurlar. Oysaki maskeler 1-5μm boyutundaki damlacık çekirdeklerinin tutulmasında %90’nın üstünde etkilidirler. 3. Solunumsal sekresyonların karakteri ve hacmi de bulaşı etkileyen faktörlerdir. Sulu sekresyonlar, koyu miköz sekresyonlara nazaran daha küçük ve solunabilir partiküllere parçalanabilirler. Yine solunumsal sekresyonların hacmi ne kadar fazla ise oluşan damlacık çekirdeği sayısı da o kadar fazla olacaktır. 64 TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA 4. Balgam çıkaran ve balgam yaymasında ARB (asido-rezistan basil) müsbet olan olgular: Bir hastanın balgam yaymasında ARB pozitifliği olması demek balgamın mililitresinde 5000 basil bulunması anlamına gelir. ARB (+) olguların ev içi yakın temaslılarında enfeksiyon oranı yaklaşık %30’dur. Bu nedenle hastaların ev içi yakın temaslıları tüberküloz enfeksiyonu açısından araştırılmalıdır. Ancak yayma (-), kültür (-) akciğer tüberkülozlu olguların temaslılarında da enfeksiyon riski genel popülasyona göre yüksektir. 5. Postero-anterior akciğer grafide fibronodüler lezyonları olanlarda102-104 basil bulunurken kavite lezyonu olan olgularda 107-109 basil bulunmaktadır. Çünkü kaviter lezyonlar bronşla bağlantılı olup bol oksijenli ortamda daha fazla basil üremesine zemin hazırlarlar. Radyolojik olarak lezyonların yaygınlığı da temaslılarda daha fazla tüberkülin konversiyonuna neden olmaktadır. 6. Tedavi olmayan olgular: Tüberküloz tedavisinin başlanması ile ilaçların akciğerlerdeki basil popülasyonu üzerine direkt etkisi nedeni ile bulaştırıcılık azalmaktadır. İsoniyasid, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin içeren bir rejimle iki haftalık tedavi sonu basil popülasyonunda %99,9 oranında azalma meydana gelmektedir. Ayrıca kemoterapi; basil popülasyonunun hızla azalması sonucu, parankim lezyonları iyileşen olgularda öksürük de azalacağından, dolaylı yoldan enfeksiyonun yayılmasını da önlemektedir. 7. Tüberküloz enfeksiyonu solunum yolu ile bulaştığına göre, enfeksiyon kaynakları, akciğer, larenks, endobronşiyal tüberkülozlu olgulardır. Çevresel faktörler 1. Standart ısı ve nemde aeresol tüberküloz basillerinin %60-71’i 3 saat, %4866’sı 4 saat, %28-32’si ise 9 saat canlı kalabilmektedir. Damlacık çekirdekleri içindeki bu tüberküloz basillerini öldürmede en etkin iki faktör havalandırma ve ultraviyole (UV) ışınlarıdır. Havalandırma; damlacık çekirdeklerinin havada süspansiyon halinde kalmasını önlediği gibi hava akımı ile bu enfekte partiküllerin dışarı atılmasını da sağlar, böylelikle havadaki basil yoğunluğu azalır. Ortamda kalan basiller de UV ışınlama ile öldürülür. 2. Küçük ve kapalı mekanlarda tüberküloz basili konsantrasyonu daha fazladır. Yine havalandırma ne kadar az ise veya enfekte hava tekrar solunuyorsa bulaşma o kadar kolaylaşır. 3. Aktif tüberkülozlu olguların temaslılarında enfeksiyon oranları temas süresine de bağlıdır. Bu nedenle ev içi temaslılarda klinik tüberküloz veya tüberkülin konversiyonu ev içi yakın teması olmayanlara göre daha fazladır. Sağlık çalışanları arasında da tüberküloz bulaşı olabilmektedir. Bu bulaşta; a) Tüberkülozlu hastaların tanı gecikmeleri b) Etkili tedavinin başlanmasında gecikme TÜBERKÜLOZDA BULAŞMA 65 c) İlaç direncinin geç tanınması d) Tüberkülozlu hastaların yetersiz izolasyonu veya izolasyonda gecikme e) Tüberküloz izolasyon odalarının yetersiz ventilasyonu gibi faktörler rol oynamaktadır. Ayrıca - Tüberküloz apselerinin, tüberküloz deri ülserlerinin drenajı, debridman sırasında - Otopsi - Bronkoskopi - Balgam indüksiyonu - Endotrakeal entübasyon gibi işlemler sırasında da sağlık çalışanlarına tüberküloz bulaşı olabilmektedir. KAYNAKLAR 1. Akkaynak S. Tüberküloz, Ayyıldız Matbaası, Ankara. 1986: 2-12. 2. ATS Diagnostic standarts and classification of tuberculosis in adults and children. Am Rev Resp Crit Care Med 2000; 161: 1376-95 3. Davis YM, McCray E, Simone PM. Hospital infection control practices for tuberculosis. Clinics in Chest Medicine 1997; 18: 19-32. 4. Doğanay A. Tüberkülozda bulaşıcılık. In: Ali Kocabaş (Ed). Tüberküloz kliniği ve kontrolü. Emel Matbaası, Ankara. 1991: 63-9. 5. Dutt AK, Stead WW. Epidemiolgy and host factors. In: David Schlossberg. Tuberculosis and nonmycobacterial infections. WB Saunders Company, Philedelphia, 1999: 5-7. 6. Hopewell PC. Mycobacterial disease. In: Murray JF, Nadel IA. Textbook of respiratory medicine. WB Saunders Company, Philadelphia, 1988; 1: 856-916. 7. Kocabaş A. Akciğer tüberkülozu. İnfeksiyon hastalıkları ve mikrobiyolojisi. 2002; 1: 544-6. 8. Segal-Maurer S, Kalkut GE. Environmental control of tuberculosis: Continuing controversy. Clin Infect Dis 1994; 19: 299-308. 9. Nardell EA, Riley RL. Precautions to prevent transmission. In: Rossman MD, Mac Giegor RR (eds) Tuberculosis, Mc Graw-Hill Inc: New York, 1995: 57-72. 10. Nardell EA, Sephowitz KA. Tuberculosis transmission and control in hospitals and other institutions. Tuberculosis 2004; 56: 843-6. 11. Onorato IM, Ridzon R. The epidemiology, transmission and prevention tuberculosis in United States. In: Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders. Mc Graw-Hill Company, New York, 1998; 2: 2435-6. 12. Riley RL. Diseases transmission and contagion control Am Rev Resp Dis 1982; 125: 16-9. 13. Sephowitz KA. Tuberculosis and the health care and worker: a historical perspective. Ann Intern Med 1994; 120: 71-9 14. Styblo K. Epidemiology of tuberculosis. Bull Int Union Tuberc 1978; 53: 141-50. TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ Prof. Dr. Füsun ÖNER EYÜBOĞLU Tüberküloz basiline karşı insanda gelişen immün yanıtla ilgli literatürler tarihsel olarak incelendiğinde, farklı görüşlerin patogenezle ilgili farklı açılımları ortaya çıkardığı görülmektedir. Yaklaşık seksen yıllık sürede yapılan bilimsel araştırmalar yüzyılın başında temel hatları ile tanımlanan tüberküloz immünopatogenezinin daha derinlik kazanmasını sağlamıştır. İlk araştırmalar basilin uzun süre inaktif ve canlı kalabilmesi sonucunda çocukluk çağında basil ile enfekte olan kişilerin erişkin dönemde tüberküloz hastalığı geçirebileceğini gösterirken, izleyen çalışmalarda primer lezyonların zaman içinde steril hale geldiği bildirilmiştir. Öte yandan, erişkin yaşlarda gelişen tüberkülozun ancak reenfeksiyon sonucunda gerçekleşebileceği görüşü de patogeneze dair öne sürülen diğer hipotezler arasındadır. Primer enfeksiyonun immün yanıtı başlatarak basil ile yeniden karşılaşma durumunda daha farklı ve ağır bir hipersensitivite reaksiyonu ile yanıtı ise Koch tarafından gösterilmiştir (1). Yapılan çalışmaların ortak yorumu, Mycobacterium tuberculosis’e bağlı hastalık kliniği ortaya çıkışında basilin virülansından çok konakçının immün savunma yeteneğinin rol oynadığı şeklindedir. Tüberküloz immünpatogenezi ile ilgili bugün bildiklerimiz aşağıdaki şekilde özetlenebilir. Evre I - Bulaşma-Başlangıç evresi (1. hafta) Tüberküloz bulaşı, akciğer tüberkülozlu bir hastanın özellikle derin solunum manevraları sonucunda (öksürük, hapşırık, vs) dış ortama çıkardığı solunum sekresyonlarının sağlıklı bireylerce solunması ile başlar. Hastaya ait sekresyonların sıvı kaybetmesi sonucu “damlacık çekirdeği” oluşur. 1-5 mikron çapındaki damlacıklar hızla akciğer alveollerine ulaşabilirken, daha büyük partiküller havayollarında yerleşebilir. Alveoler makrofajlarla olan ilk karşılaşmada basilin dayanıklılığı, basilin virulansı ve alveoler makrofajların bakterisidal aktivitesi olayın seyrini belirleyici değişkenlerdir. Alveollere erişebilen basiller burada alveoler makrofajlarca fagosite edilir. Bu dönemde makrofajların gösterdiği 66 TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ 67 antimikrobiyal yanıt ve proinflamatuvar direnç kuvvetli olmadığı için basillerin bir kısmı bütünlüğü bozulmadan canlı kalırken, bir kısmı da makrofajlar içinde kısmen antijenik parçalara ayrılır. Konağın doğal savunmasında; üst solunum yolunun fiziksel engeli, fagositoz, fagositik hücrelerin salgıladığı reaktif nitrojen ve oksijen ürünleri, inflamatuvar hücreler ve saldıkları sitokinler, alveoler makrofajlarin kimyasal yapısını değiştirmesi, apopitoz ve genetik faktörlerin rol oynadığı bilinmektedir. Evre II - Enfeksiyon, çoğalma ve yayılma (2-3 hafta) Makrofajlar içinde bulunan bütünlüğü korunmuş, canlı basiller makrofajlar içinde çoğalırlar. Çoğalan basiller alveoler makrofajların bütünlüğünü bozar ve basiller serbestleşir. Makrofajların yıkımıyla açığa çıkan kemokinler farklı inflamatuvar hücrelerin olay yerine göçüne neden olur. Monositler, T lenfositler, ab T lenfositler, NK hücreler de bu dönemde lezyon bölgesine gelmeye başlar. Yeni alveol makrofajları ve monositleri basilleri yutarlar. Basiller çoğalmayı sürdürerek konakçı hücrelerini öldürürler ve yerel yayılma gösterirler. Replikasyon süresi 15-18 saat olan bir tüberküloz basili kontrolsüz çoğalma safhasında 20 günde 54x107 basil düzeyine çıkar. Bölgeye göç eden monosit ve lenfositler granülom oluşumunu başlatırlar. Bu nedenle, makrofaj içindeki bütünlüğü bozulmamış ve antijenik parçalara ayrılmış basiller alveoler dendritik hücrelerce alınıp bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Buradan da lenfohematojen yol ile tüm vücuda yayılarak yeni yerleştikleri odaklarda granülomlar oluştururlar. Lenfo-hematojen yayılım sırasında basiller en çok akciğerler (apeks), böbrekler, uzun kemikler ve vertebralara yerleşir. Sağlıklı bireylerde lenfo-hematojen yolla vücuda dağılan basillerin oluşturduğu küçük kazeöz odaklar makrofajlarca temizlenmektedir. Büyük kazeöz odaklar ise fibröz bir kapsül ile çevrilerek (tüberkülom) izole edilmektedir. Evre III - Konakçıda immün yanıtın gelişimi Konakçının yanıtının geliştiği dönemdir. Basili fagosite eden alveoler makrofajlar TNF-_ salınımı ile otokrin aktivasyon kazanırlar. Alveoler makrofajlardan salınan IL-1, IL-12 aracılığıyla CD4+, CD8+ ve a/b T-lenfositler inflamasyon alanına gelir. Mikobakteri proteinleri makrofajlar içinde peptit antijenlere parçalanır ve işlenerek hücre yüzeylerinde bulunan majör histokompatibilite antijenlerine (MHC) bağlanır. Bu antijenik epitoplar MHC molekülleri aracılığıyla T-lenfositlere sunulur. Antijenler MHC-II ile CD4+ T-lenfositlere, MHC-I ile CD8+ T-lenfositlere ise sunulmaktadır. Antijen sunumu sonrasında aktive olan T-lenfositleri salgıladıkları IL-2 ile klonal çoğalır ve diğer T-lenfositlerin inflamasyon sahasına birikimi için gerekli uyarıyı sağlar. Bu yeni çoğalmış olan “M. tuberculosis’e özgü T hücre klonu” basil ile tekrar karşılaştığında farklı roller üstlenir. Bunlar; koruyucu immünite, gecikmiş aşırı duyarlılık, bellek hücrelerinin uyarılması (hafıza T-lenfositler) veya basil çoğalmasının baskılanması gibi süreçlerde rol oynamaktadır (2-4). 68 TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ Bölgesel lenf bezlerinde basil antijenleri dendritik hücrelerin yüzeyindeki Major Histocompatibilite Kompleks I ve II (MHC class I ve II) molekülleri aracılığı ile CD4 ve CD8 T lenfositlere sunulur. Lenf bezlerinde stimüle olan CD4 ve CD8 hücreler interferon gama (IFN-a) salgılayan T helper-1 yada sitotoksik Tc1 hücrelere dönüşürler. Tc1 sitotoksik hücrelerin sitoplazmasında granzyme ve granulisin enzimleri vakuollerde birikmeye başlar. Eş zamanlı B lenfositler de M. tuberculosis özgü antikor salgılayan B-lenfositlere farklılaşır. Çok yeni olarak IL-17, IL-21, IL-22 salgılayan düzenleyici Th17 hücreler ve IL-10 ve Transforming growth faktör-beta (TGF-`) salgılayan düzenleyici T lenfosit alt gruplarının da patogenezde rol aldığı gösterilmiştir (4). Yukarıda sözü edilen tüm hücreler “hücresel immün yanıt”ın gelişmesini düzenler ve koordine eder. Bu süreçte organizmanın sergilediği “hücresel immün yanıt” konakçının ilk enfeksiyona ve M. tuberculosis basilinin yayılmasına karşı durma yeteneğini oluşturmaktadır. Makrofajlar basillerin sayıca çoğalmasını engelleyerek ve basil canlılığını inhibe ederek basilin yayılmasına karşı durabilmektedir. Böylece lezyonlar gerileyip küçülmekte, giriş yerinde ve uzak yerlerde bakteri sayıları azalabilmektedir (2-4). Aktive olan T-lenfositler IFN-a salınımına başlayarak alveoler makrofaj fonksiyonlarını güçlendirirler. Aktive olan alveoler makrofajlarda, daha etkin antijen sunumu için MHC-II moleküllerinin ekspresyonunda, reaktif oksijen ve nitrojen ara ürünlerinin yapımında ve lizozomal enzim yapımında artış gelişir. Ayrıca T-lenfositlerden salınan IFN-a makrofajlardaki 1-alfa hidroksilaz enzimini uyararak aktif D3 vitaminin yapımını arttırır. D3 vitamini basillerin makrofaj içinde çoğalmasını önlemede yardımcıdır ve bu hücrelerden TNF-_ gibi sitokinlerin salınımını arttırır. TNF-_ mikrobisidal aktiviteyi arttırdığı gibi granülom oluşumunda ve enfeksiyonun sınırlandırılmasında da rol oynar. Ayrıca CD4+T lenfositler, TNF-`, GM-CSF üreterek makrofaj aktivasyonu ve hücre içi basil çoğalmasını kontrol etmektedirler (4,6). Özetle bu evrede tüberküloz antijenleri T-lenfositlere sunulur. Antijenik uyarım sonrası aktive olan T-lenfositlerden açığa çıkan sitokinler, makrofajlarda sayıca artışa neden olur ve makrofaj fonksiyonlarını güçlendirir. Yani basilin inhalasyonundan 2-3 hafta sonra hücresel immünite gelişmiş olur. Bu süreçte gelişen ikinci immünolojik yanıt gecikmiş tip aşırı duyarlılık olup, aktive makrofajlar tarafından salınan IL-12 ile Tc1 hücreleri stimüle edilmesi sonucu gerçekleşir. Tcl hücreler içlerinde tüberküloz basili bulunduran makrofajları öldürürler. Böylece basil çoğalması durur, ortama dökülen basiller solid kazeöz dokuya geçerler ve burada nekroz oluştururlar. Ekstraselüler solid kazeöz dokuda, tüberküloz basili canlılığını korur ancak, anoksik ortam, düşük pH ve inhibitör yağ asitlerinin varlığı nedeniyle çoğalamazlar. Solid kazeöz dokuda bazı basilller uzun yıllar hatta ömür boyunca dormant olarak kalabilmektedir. Dormant basillerin metabolik aktiviteleri çok düşük düzeydedir. Bu yüzden ilaçlardan etkilenmezler ve yıllarca bu durumda kalabilirler. 6-8 haftada gelişen bu süreçte kişinin tüberkülin cilt testi pozitifleşir. Kazeöz nekroz alanlarında artış ve erime enfekte kişilerin %5’inde enfeksiyondan hemen sonra meydana gelir, bu tabloya primer tüberküloz TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ 69 denmektedir. Enfeksiyon bu dönem ile sınırlı kalırsa primer enfeksiyon evresi tamamlanmış olur (5-7). Kazeöz lezyon hücre aracılı immünite tarafından kontrol edilir. Zayıf bir hücre aracılı immün yanıt varlığında dahi basil kazeöz nekrozun merkezinden kaçarak etrafındaki aktive olmamış alveoler makrofajlar içinde hızla çoğalmaya devam edebilir. Bu enfekte makrofajların sitotoksik gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu sonucu öldürülmesiyle kazeöz nekroz giderek genişleyebilir (5). Evre IV - Likefaksiyon ve Hızlı Basil Çoğalması, Yeniden Bulaşma Hücresel immünite hastanın kendini savunması için yararlı olurken, gecikmiş tipte aşırı duyarlılık basillerle birlikte çevre dokularda da nekroz ve kaviteleşmeye yol açan bir reaksiyon olarak ortaya çıkar. Enfekte kişilerin %95’inde olay sessiz olarak kalırken, %5’inde yaşamlarının herhangi bir döneminde ilk lezyon yerinde yada basillerin lenfo-hematojen yolla yayıldıkları herhangi bir organdaki odakta oluşan erime ve onu takip eden aktivasyonla oluşan hastalık ise postprimer tüberküloz-reaktivasyon tüberkülozu olarak tanımlanmaktadır (4,5). İmmün yanıt ile primer enfeksiyonun kontrol edilebildiği bireylerde reaktivasyon riski devam etmektedir. Akciğer odağının reaktivasyonu sonrasında likefaksiyon (erime) ile kavite oluşur. Bu hızlı basil çoğalması döneminde hücre dışı basiller logaritmik olarak çoğalır. T helper2 hücre yanıtının yoğun olduğu olgularda makrofajların bakterisidal etkinliği artar ve oluşan yıkım sonucunda granülom dokusunda kazeifikasyon nekrozu daha yoğun gelişebilir (6). Makrofajlardan salınan proteinaz, lipaz, nükleaz gibi hidrolitik enzimler ve tüberkülin benzeri basil ürünleri, kazeöz odağın erimesine neden olur. Erime alanı, basiller için iyi bir besi yeri oluşturur. Basilin hücre içi ortamda çoğalması hücresel immünite ile kontrol edilirken, likefiye hücre dışı ortamda bu kontrol ortadan kalkar ve basil sınırsız olarak çoğalabilir. Kazeöz lezyon hücre aracılı immünite tarafından kontrol edilir. Zayıf bir hücresel immün yanıt varlığında dahi basil kazeöz nekrozun merkezinden kaçarak etrafındaki aktive olmamış alveoler makrofajlar içinde çoğalmaya devam edebilir. Bu enfekte makrofajlar sitotoksik gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu ile yok edilmektedir (5,6). Hücresel immünite yetersizliği durumunda basiller ya da konakçı hücrelerden açığa çıkan toksik yağ asitleri, alveoler makrofajların ölümüne neden olarak likefaksiyon ve nekrozu artırır. İlerleyen nekrotik doku komşu bronş duvarında nekroz ve rüptür oluşturarak kavite geliştirebilir. Basil içeren likefiye materyal bronkojenik yolla akciğerin diğer bölümlerine yayılır. Likefiye materyalin ekspektorasyonu ile dış ortama salınan damlacık çekirdeklerinin sağlıklı bireyler tarafından solunması sonucunda bu kişiler de enfekte edilmiş olur. Hücresel immün yanıtı yeterli olan kişilerde ise kazeöz odakta bulunan aktif makrofajlardan salgılanan hidrolitik enzimler ile granülom sınırlanarak yerini fibröz dokuya bırakır. Bu fibrotik odakta tüberküloz basili dormant veya metabolizması durmuş olarak ömür boyu canlı kalabilmekte ve konağın direncini kıran durumlarda, aktif hale geçebilmektedir (4-7). 70 TÜBERKÜLOZ PATOGENEZİ KAYNAKLAR 1. Rieder HL. Reconciling historical, epidemiological, bacteriological and immünological observations in tuberculosis. Int J Epidemiol 2008; 37: 932-4. 2. Arend SM, van Dissel JT. Evidence of endogeneous reactivation of tuberculosis after a long period of latency. J Infect Dis 2002; 186:876-7. 3. Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. Latent tuberculosis: mechanisms of host and bacillus that contribute to persistent infection. Lancet Infect Dis 2003; 3: 578-90. 4. Mack U, GB Migliori, Sester M, et al. LTBI: latent tuberculosis infection or lasting immüne responses to M. tuberculosis? A TBNET consensus statement. Eur Respir J 2009; 33: 956-73. 5. Kauffman SH, Cole ST, Mizrahi V, et al. Mycobacterium tuberculosis and the host response. J Exp Med 2005; 201: 1693-7. 6. Kauffman SH. How can immünology contribute to the control of tuberculosis. Nature Reviews Immunol 2001; 1: 20-30. 7. WHO report 2008, Global Tuberculosis Control. (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2008/pdf/fullreport.pdf) TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ Prof. Dr. Füsun ÖNER EYÜBOĞLU Tüberküloz basili akciğerlere girdikten sonra organizmada gelişen immün yanıtta çeşitli inflamasyon hücreleri rol oynar. Antijenik özelliği çok zengin olan tüberküloz basili önce makrofajlarca organizmaya tanıtılır ve inflamatuvar bir yanıt oluşturmak üzere o bölgeye farklı tipte inflamasyon hücre göçü gerçekleşir. Bu bölümde, immün yanıtta rol alan inflamasyon hücre tipleri, görevleri ve rol aldıkları immün mekanizmalar özetlenecektir. Tüberküloz immünpatogenezi ise ayrı bir bölüm olarak ele alınacaktır. Tüberküloz İmmünolojisinde Rol Alan Hücreler Tüberküloz basiline karşı gelişen immün yanıtta önemli rolü olan başlıca hücre tipleri antijen sunan hücreler, T-lenfositler, NK hücrelerdir. Önemli rolü olan hücreler ve görevleri Tablo 1’de özetlenmiştir (1). Tablo 1. Tüberküloz immünopatogenezinde rol alan başlıca hücre tipleri Antijen sunan hücreler (Makrofajlar ve Dendritik Hücreler) Aktive olmayan monosit ve makrofajların içinde tüberküloz basili çoğalır; aktive makrofajlar tüberküloz basilini yok etmek için çalışırlar. Dendritik hücreler antijen sunumunda rol alan hücrelerdir. Tüberküloz basili antijenleri lenfositlere hem tüberküloz lezyon bölgesinde hem de komşu lenf bezlerinde sunulur. Lenfositler (CD4T lenfositler, CD8T lenfositler, Tc1 Lenfositler tüberküloz basiline karşı oluşturulan özgün lenfositler, a/b T lenfositler, B lenfositler) immünolojik savunma mekanizmasını yürütürler. Antijen sunumu sonrasında aktifleşen T lenfositler ürettikleri sitokinler aracılığıyla makrofajları aktive ederler. Hangi T lenfosit alt grubu çoğalıyorsa immün yanıt o yönde gelişir. B lenfositler ise spesifik antikor yapımından sorumludur. Natural Killer Hücreler (NK) NK hücreleri basil yüklü makrofajları öldürür ve IFN a üreterek makrofaj aktivasyonunun devamlılığını sağlarlar. Ayrıca, Th1 profilinde sitokin üretimini arttırırlar. 71 72 TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ Antijen Sunan Hücreler (Makrofajlar, dendritik hücreler) Alveollere ulaşan M. tuberculosis basili makrofajlar tarafından fagosite edilir. Basil virülan ise fagosite edilen mikobakterilerin hücre duvarlarındaki bileşikler, makrofajların lizozomal enzimlerini inhibe ederek hücre parçalayıcı fonksiyonlarının bozulmasına neden olurlar. Böylelikle makrofajların basili parçalama ve yok etme süreci gerçekleşmez ve basil makrofaj içinde çoğalmaya başlar. Öte yandan, basil makrofaj lizozomal enzimlerini inhibe edecek kadar virülan değilse, makrofajlar fagosite ettikleri mikobakteriyel antijenleri işler ve T-lenfositlere sunar. Makrofajlar İnterlökin (IL)-1 salgılayarak T-lenfositlerin inflamasyon sahasına toplanmalarına ve burada çoğalmalarına neden olurlar. T-lenfositler tarafından salınan Interferon-gama (IFN-a) sitokini makrofajlarda fagozom yeteneğinin olgunlaşmasına ve reaktif oksijen ve nitrojen araürünlerinin oluşumuna neden olmaktadır. Ancak genellikle IFN-a tarafından aktive edilen makrofajlar M. tuberculosis basilini tam olarak yok edemez. Bu nedenle basil metabolik aktivitesini yavaşlatarak sessiz halde yaşamını sürdürmeyi tercih eder (2). Ortamda bulunan Tümör Nekrotizan Faktör-alfa (TNF-_) da, IFN-a ile sinerjistik etki göstererek reaktif oksijen ve nitrojen ara ürünlerinin oluşumunu artırarak makrofajların mikobakterilere karşı etkinliğini destekler, güçlendirir (Şekil 1). Reaktif Oksijen Ara ürünleri Reaktif Nitrojen Ara ürünleri Peroksinitrit Hidrojen peroksit Nitrit oksid Süperoksit Oksijen Aktivite enfekte makrofaj Spontan iyileşme TNF-_ Akut hastalık (immünsupresiflerde) IFN-a CD4+ T cell IFN-a CD8+ T cell IFN-a ND CD8+/CD4+ T cell IFN-a ab+ T cell LT-_3 perforin perforin perforin apoptozis granülizin granülizin granülizin Kontrol altına alınma perforin C Reaktivasyon granülom bulaşma granülizin Enfekte makrofaj Şekil 1. Tüberküloz patogenezinde alveoler makrofaj ve lenfosit fonksiyonları. M. tuberculosis konakçıda spontan iyileşme, akut hastalık veya latent enfeksiyon gelişimine neden olabilir (2) TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ 73 T-lenfositlerden salınan IFN-a makrofajlardaki 1-alfa hidroksilaz enzimini uyararak aktif D3 vitaminin yapımını arttırır. 1-25 Dihidroksi Vitamin D3 (1,25- (OH)2 D3), IFN-a ve TNF-_ ile birlikte nitrik oksit sentaz aktivitesini indükleyerek oksidatif stres gelişimiyle makrofajların M. tuberculosis basilini öldürmeye yönelik aktivitelerini artırmaktadır. Ayrıca M. tuberculosis basilinin hücre yapısında bulunan peptidoglikan, lipopolisakkarit gibi antijenik yapılar makrofaj ve dendritik hücrelerin zarlarında yer alan bir membran geçiş proteini olan ve antijen sunumunun gerçekleşmesi için bir kilit benzeri görev gören TollLike Reseptör (TLR) aracılığı ile tanınmaktadır. TLR aktivasyonu nükleer faktörgB’yi (NF-gB) bağlayan kinazları aktive ederek proinflamatuvar sitokinlerin sentezi için makrofaj DNA’sında transkripsiyonu başlatmakta ve T-lenfositlere antijen sunumu için kritik bir ek stimulatör olan B7.1 molekülünü de yüzeyinde artırmaktadır. In vitro çalışmalar, M. tuberculosis’in özellikle TLR-2 ve TLR-4 uyarımına yol açtığını göstermektedir (3). Özellikle bronş ayrım karinalarında ve lenfatik bezlerde yoğun olarak bulunan dendritik hücreler de antijen sunan hücre grubundan olup, bronş ayrım karinasına erişen antijenik molekülleri lenf bezlerine taşır ve lenf bezlerinde basile özgü T lenfosit farklılaşmasını sağlamaktadır (1). T-Lenfositler Tüberküloz hücresel immün yanıtın en iyi tanımlandığı hastalıklardandır. Makrofajlarda yaşayan tüberküloz basilinin yok edilmesinde T-lenfositlerin effektör fonksiyonları kritik öneme sahiptir. Tüberkülozda hücresel immün yanıt, M. tuberculosis antijenlerinin makrofaj veya dendritik hücrelerin Major Doku Uygunluk Molekülleri (Major Histocompatibility Molecules Class I/II; MHCI/II) veya CD1 molekülleri aracılığı ile T-lenfositlere sunulmasıyla başlar. T-lenfositler, T hücre reseptörleri (TCR) yoluyla antijeni tanıyarak, antijene özgü olarak aktive olurlar. T lenfositlerin %90’ından fazlası _ ve ` zincirinden oluşan bir TCR’ne sahipken, %10’undan azı ise a ve b zincirinden oluşan TCR’ne sahiptir. _/` T hücreleri de kendi aralarında CD4+ ve CD8+ T lenfositler olarak alt gruplara ayrılırlar. CD4+ T lenfositler MHC-II molekülleri ile ilişkili olarak antijeni tanırlar. CD8+ T lenfositler ise MHC-I molekülleri aracılığıyla antijeni tanırlar. CD4+T lenfositler kendi içinde ürettikleri sitokinler ile alt gruplara ayrılırlar. Thelper-1 (Th-1) alt grubu IFN-a, IL-2, TNF-_ salgılar ve geç tip aşırı duyarlılık reaksiyonunda rol alırlar. Thelper-2 (Th-2) lenfositler IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 salgılarlar (2,3). Enfekte makrofajların fagolizozomlarında proteolitik enzimlerle ayırt edilen patojene ait antijenik peptid veya lipidler, makrofajın MHC-I veya MHC-II moleküllerine bağlanarak hücre membranına taşındıktan sonra farklı lenfosit alt gruplarının proliferasyonuna neden olmaktadır. Tüberküloprotein ve lipidler tarafından uyarılan makrofajlardan salınan IL-12 ile IFNa henüz farklılaşmamış CD4+,Th0 lenfositleri sayıca artırırlar. Çoğalan CD4+,Th0 lenfositleri 74 TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ inflamatuvar CD4+,Th1 ve CD4+,Th2 lenfositlere farklılaşmaktadır. Peptid yapılı antijenlerin MHC molekülleri ile sunulması sonucu CD4+/CD8+ T-lenfositler, glikolipid yapılı mikobakteri antijenlerinin CD1 molekülleri ile sunulması sonucu CD4-/CD8-T lenfositler çoğalır. Mikobakteriyel ligandlar ise henüz tam olarak aydınlatılamamış yollarla hücre yüzeyine taşınarak a/b T lenfositlere farklılaşmayı sağlamaktadır (1-4). CD4+ T lenfositler Makrofajlar T lenfositlere yüzeylerinde bulunan özellikle iki molekül ile bağlanırlar. Bunlardan birincisi makrofajların yüzeyinde bulunan MHC-II molekülünün, CD4+,Th1 lenfositlerin T hücre reseptörüne (TCR) bağlanması ile gerçekleşir. İkincisi ise; makrofajların yüzeyinde bulunan CD80 (B7.1)’nin CD4+ Th1 lenfositlerinde bulunan CD28 reseptörüne bağlanmasıyla T lenfositin yüzeyinde CD40 Ligand (CD40L) reseptörü oluşmakta ve antijene özgü Th1 proliferasyonu başlamaktadır. CD40L ile makrofajlarda bulunan CD40 reseptörünün kenetlenmesi sonucu antijene özgün olarak uyarılan CD4+ Th1 lenfositlerden, doku makofajlarının aktivasyonunu ve lezyon bölgesine makrofaj ve monositleri çekmesini sağlayan Il-2, IL-3, IFN-a, TNF-_, GM-CSF ve major katyonik protein (MCP-1) gibi sitokinler ve kemokinlerin salınımı gerçekleşmektedir. Bunun yanısıra, CD28 in makrofaj yüzeyindeki B7 ile bağlanması sonucunda T lenfositlere özgü antijen sunumu artmaktadır. MCP-1 molekülü makrofaj ve monositlerin olay yerine göçünü sağlayarak enfeksiyon odağından sızan basilleri yakalayabilmesi için endotel duyarlılığını artırır. IFN-a, makrofajları, IL-2 ise CD8+ T lenfositleri aktive eder. Aktive olan makrofaj ve monositler, içerdikleri superoksit anyon, reaktif oksijen ve nitrojen ara ürünleri ve lizozim etkisiyle kendi mikrobisidal güçlerini artırmakla kalmayıp, fagolizozom içinde çoğalmakta olan basillerin hücre duvarını parçalayarak sindirme yeteneği de kazanmaktadır (2-5). CD4+ T lenfositlerin Th1 lenfositlere farklılaşması makrofajlardan T lenfositlere antijen sunumu sırasında salınan ortamdaki sitokin yükü (IL-12, IL-18, ko-stimülatör moleküller) tarafından belirlenir. Başlıca Th1 lenfositler tarafından salgılanan IFN-a, makrofajların antimikobakteriyel etkinliklerini uyaran başlıca sitokindir. IFN-a, TNF-_ ve lenfotoksin (LT-_3) granülom oluşumunda rol alan başlıca sitokinler olarak tanımlanmaktadır (4). Mikobakteriyel antijenler MHC-II molekülleri aracılığıyla CD4+ Th2 lenfositlere sunulduğunda ise ortama IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 ve TGF-` gibi anti-inflamatuvar sitokinler salınmaktadır. IL-4 ve IL-5, B-lenfositleri aktive ederek humoral immün yanıt gelişimine neden olur. Oluşan humoral immün yanıtın tüberkülozda konak savunmasına katkısı önemli değildir. IL-4 ve IL-10 makrofajların, TGF-` ise Th1 lenfositlerin aktivasyonunu ve çoğalmasını engelleyerek hücresel immüniteyi baskılamaktadır (2,4,5). Basil organizmaya girdikten sonra Th1/Th2 oranındaki değişikliklerin enfeksiyonun seyrinde belirleyici nitelikte olduğu bilinmektedir. TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ 75 CD8+T lenfositler CD8+ T lenfositlerin başlıca görevi hedeflenmiş hücre ölümüdür (apopitozis). Tc1 hücrelere dönüşürler. Tc1 sitotoksik hücreler olarak adlandırılan bu lenfosit grubu sitoplazmasında granzyme ve granulisin enzimlerini vakuollerinde biriktirmeye başlar. Granüllerinde bulunan perforin ve granülizin maddelerini salgılayarak enfekte konakçı hücreyi (makrofaj) lizis yoluyla öldürür. M. tuberculosis özgü CD8+ T lenfositler basil ile enfekte hücreleri tanır ve yok etmektedir. Makrofaj veya dendritik hücre tarafından fagosite edilen, ancak öldürülemeyen basillere ait antijenler, MHC-I molekülleri aracılığıyla CD8+ T lenfositlere sunulurak hem granül ekzositoz hem de Fas-Fas Ligand aracılı enfekte hücre apoptozisi gerçekleştirilmektedir. Antijen sunan hücre yüzeyindeki MHC-I molekülünün, T lenfositin T hücre reseptörü (TCR) ile birleşimi yanısıra, makrofaj yüzeyindeki bir başka reseptör olan CD80, CD8+ T lenfositin CD28 reseptörü ile etkileşir. Antijenik uyarım sonrasında T lenfositlerden salınan IL-2 aracılığıyla T lenfositler çoğalmaya başlar. Aktive CD8+ T lenfositlerde sentezlenen Fas ligandları, hedef hücre yüzeyinde bulunan Fas reseptörü ile bağlanır. Bu etkileşim sonrasında hedef hücrede kaspaz aktivasyonu ile hücrenin apoptozis süreci başlatılır. Ayıca, aktive sitotoksik CD8+ T lenfositler perforin ve granülizin gibi sitolitik granül içeriklerini hedef hücreye aktararak enfekte makrofaj yüzeyinde “por” isimli deliklerin oluşumuna neden olur. Granülizin enzimi bu porlardan enfekte makrofajlara ulaşarak kaspaz aktivasyonu ile hedef hücrenin apoptozisini başlattığı gösterilmiştir (2,3). a/b T lenfositler, a/b T lenfositler, CD3+ hücreler olup yüzeylerinde a/b T hücre reseptörü bulundururlar. a/b T lenfositlerin çoğunda CD4 ve CD8 yüzey molekülleri bulunmamaktadır. İnsanda a/b T lenfositlerin, ortamda M. tuberculosis antijenlerinin varlığında diğer T lenfosit alt gruplarına göre belirgin miktarda çoğaldığı izlenmiştir. Aktif tüberküloz hastalarında a/b T lenfositlerin azaldığı, buna karşın, a/b T lenfositlerin latent tuberküloz enfeksiyonu varlığında arttığı gözlenmiştir. Bu sebeple, a/b T lenfositlerin tüberküloza karşı koruyucu immünitede rol oynadıkları öngörülmüştür. a/b T lenfositlerin mikobakteriyel antijenlere özgü “ısı-şok proteinleri” ne yanıt verdikleri saptanmıştır. Günümüzde a/b T lenfositlerin tüberküloz immünolojisindeki rolü tam olarak açıklanamamaktadır (5-7). CD4– / CD8– T lenfositler Peptid yapılı antijenler T lenfositlere MHC molekülleri ile sunulurken, glikolipid yapılı antijenlerin sunumu CD1 molekülleri ile gerçekleşmektedir. CD1 molekülleri antijen sunan hücre yüzeyinde bulunan MHC-I moleküllerine benzer yapısal özellik gösteren hidrofobik moleküllerdir. Mannoz reseptörü ile makrofaja bağlanan M. tuberculosis’e ait lipoarabinomannan, mikolik asit, glikolipidler endozomal yolla lizozomlara alınarak CD1 molekülü ile birleşir. CD1b-glikolipid kompleksi makrofaj yüzeyine taşınarak CD4 - CD8 T lenfositlere sunulur. Bu lenfosit- 76 TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ ler CD8 sitotoksik T lenfositler gibi granül ekzositoz veya fas/fas-ligand yoluyla M. tuberculosis ile enfekte makrofajlara sitotoksik etki yaparlar. Enfekte makrofaj veya dendritik hücreler protein yapı dışındaki antijenleri CD1b üzerinden NK hücrelerine sunarlar (2-5). NK Hücreler NK hücreleri doğal immünitede effektör hücreler olup enfekte hücre ile birlikte patojeni öldürürler. NK hücreler, enfekte hücreyi veya patojeni lizis yoluyla öldürme yeteneğine sahiptirler. Ayrıca, enfeksiyonun erken dönemlerinde fagositik hücreleri aktive etme özelliği taşımaktadırlar. NK hücreler, yüzeylerinde bulunan IgG yapıda antikorların Fc reseptörü olan FcaRIIIA reseptörleri (CD16) aracılığıyla, plazma hücreleri tarafından oluşturulan spesifik yapıda IgG antikorlarının hücre yüzeyine bağlanarak işaretlediği tüberküloz basili ile enfekte makrofajı tanırlar ve hedef hücrenin apoptozis yoluyla ölümüne neden olurlar. NK hücrelerin bu fonksiyonu “antikor bağımlı hücre aracılı sitotoksisite” olarak bilinmektedir (7). NK hücrelerin bir diğer fonksiyonu da IFN-a salgılayarak makrofaj aktivasyonunu sağlayarak fagosite edilmiş mikroorganizmaların ölümüne katkıda bulunmaktır. Öte yandan, T lenfositlerden açığa çıkan IL-2 ve antijen sunumu yapan hücrelerden salınan IL-12 ile aktive olan NK hücreler, sitotoksik etkilerini hedef hücre apoptozisini indükleyerek gerçekleştirmektedir. Ayrıca IFN-a sentezleyerek basil ile enfekte hedef hücre ölümüne neden olmaktadırlar (8). NK hücrelerin a/b T lenfosit fonksiyonlarını da güçlendirdikleri bildirilmiştir (8,9). B lenfositler Bölgesel lenf bezine ulaşan basil yüklü makrofajlar burada T lenfositleri olduğu gibi B lenfositleri de farklılaştırmaya başlar. M. tuberculosis’e özgü antikor salgılayan B-lenfositler çoğalmaya başlar. B lenfositler tüberküloz immünolojisinde anahtar role sahip değildir. Serbest dolaşan antikorlar inflamasyon alanına göç edip, özellikle hücre dışı çoğalan basil sayısındaki artışı sınırlar (2,5). Tüberküloz immünolojisinde rol alan mekanizmalar Tüberküloz patogenezinde hücresel immün yanıt, gecikmiş tip aşırı duyarlılık, kazanılmış hücresel direnç rol alan immün mekanizmalardır. Basil ile ilk karşılaşmadan sonra aşikar hastalık kliniği oluşturmayan az sayıda dayanıklı basilin belirsiz bir zaman diliminde klinik bulgu vermeyen ya da latent enfeksiyon süreci geçirdikten sonra, immün yanıtta meydana gelen değişiklikler sonucunda, basil sayısının hızla artarak tüberküloz hastalığını ortaya çıkartmaktadır (2,3). M. tuberculosis basili damlacık çekirdekleri ile solunum yoluna girişinden sonra bronş ağacında ilerleyerek özellikle alt loblara iletilirler. Burada alveoler makrofajlarca fagosite edilen basillerin bir kısmı, makrofajların gösterdiği kuvvetli antimikrobial yanıt ve proinflamatuvar direncin yetersiz olması nedeniyle, TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ 77 bütünlüğü bozulmadan canlı kalırken; bir kısmı da makrofajlar içinde kısmen antijenik parçalara ayrılmaktadır. Enfeksiyonun erken döneminde bölgeye göç eden makrofajlar M. tuberculosis basilini öldürme yeteneğine sahip değildir. Bu nedenle buradaki makrofaj içindeki bütünlüğü bozulmamış ve antijenik parçalara ayrılmış basiller alveoler dendritik hücrelerce alınıp bölgesel lenf bezlerine taşınırlar. Burada basil antijenleri dendritik hücrelerin yüzeyindeki Major Histocompatibilite Kompleks (MHC class I ve II) molekülleri aracılığı ile CD4 ve CD8 T lenfositlere sunulur. Lenf nodlarında stimüle olan CD4+ ve CD8+ hücreler, IFN-a salgılayan Thelper-1 ya da sitotoksik Tc1 hücrelere dönüşürler. Tc1 sitotoksik hücrelerin sitoplazmasında granzyme ve granulisin enzimleri vakuollerde birikmeye başlar. Eş zamanlı B lenfositler de M. tuberculosis’e özgü antikor salgılayan B lenfositlere farklılaşır. Çok yeni olarak IL-17, IL-21, IL-22 salgılayan düzenleyici “Th17” hücreler ve IL-10 ve Transforming growth faktörbeta (TGF-`) salgılayan “düzenleyici T lenfosit” alt gruplarının da patogenezde rol aldığı gösterilmiştir (4). Yukarıda sözü edilen tüm hücreler “hücresel immün yanıt”ın gelişmesini düzenler ve denetler. Bu süreçte organizmanın sergilediği “hücresel immün yanıt” konakçının ilk enfeksiyona ve M. tuberculosis basilinin vücutta yayılmasına karşı durma yeteneğini oluşturmaktadır. Bu yanıt aktifleşmiş makrofajların tüberküloz basilinin çoğalma ve yaşama yeteneğini baskılayabildiği oranda gerçekleşir. Hücresel immün yanıt yeterli ise basilin giriş yerinde ve yayıldığı bölgelerde bakteri sayıları azalır ve lezyonlar gerileyip küçülür (4,5). Basile özgü farklılaşan bu inflamatuvar hücreler kan yolu ile inflamasyonun bulunduğu bölgeye göç ederek burada granülomatöz lezyon gelişimini de başlatır. Komşu lenf bezinin de genişlemesi ile “ghon kompleksi” oluşur. Bu süreçte kanda yada ciltte basil antijenleri ile yapılan testlerde basili tanıyan aktif T lenfositlerin sorumlu olduğu “gecikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu” ortaya çıkabilir. Bölgesel lenf bezine makrofajlar içinde ulaşan M. tuberculosis basili hematojen yolla organizmanın farklı bölgelerine yerleşir ve buradaki epitel hücre, fibroblast, adiposit yada diğer doku makrofajlarının içine yerleşir. Bu dokularda granülom oluşumunu başlatan aktive olmuş, basil antijenini tanıyan T lenfositlerdir. Aktif T lenfositler makrofaj etkinliğini artırmaktadır. Yani makrofaj içinde basil çoğalma kapasitesi baskılanır. Granülom sürecinde T helper2 hücre yanıtının yoğun olması durumunda salgılanan IL-4 ve IL-13 sitokinlerinin makrofajların bakterisidal etkinliğini azaltarak oluşan yıkım sonucunda granülom dokusunda kazeifikasyon nekrozunu başlatabilir. Granülom içinde çoğalmakta olan basiller ile büyüme ve çoğalmasını durdurmuş basiller denge halinde bulunur. Granülomun nekrotik kısmında çoğalmayan, sessiz ancak canlılığını koruyan basiller daha fazla yer almaktadır. Basil antijenini tanıyan T lenfositler öncülüğünde, içinde basil çoğalabilen makrofajların ve basili çevreleyen akciğer dokusunun erimesi sonucu, nekroz süreci gelişmektedir. Bu süreç konakçının “gecikmiş tip aşırı duyarlılık” yanıtı olarak tanımlanıp tüberkülozda gözlenen akciğer hasarı ve kazeöz nekroz gelişiminden sorumludur. Tüberküloz basillerinin eski ya da yeni bir enfeksiyon odağında lokalize kalması “kazanılmış immün 78 TÜBERKÜLOZ İMMÜNOLOJİSİ yanıt” ile sağlanır. Hücre aracılı immünite sonucunda aktive olan makrofajlar basil antijenlerinin bulunduğu yerde birikirler ve mikrobisidal yeteneklerini bölgesel olarak burada gösterirler. Kazanılmış hücresel direnç gelişebilmesi için bölgede antijen varlığının şart olduğu gösterilmiştir (6). Özetle, tüberküloz basili ile karşılaşmayı takiben pek çok inflamasyon hücresi ortama göç etmekte, basile özgü aktif makrofajlar basile karşı ilk savaşı vermekte, basile özgü aktif T lenfositler ise; bu savaşı sürdürecek, basili tanıyan aktif makrofajların çoğalmasını ve ilgili bölgeye göçünü sağlamaktadır. Normalde enfeksiyon bu savunma yöntemleri ile sınırlanabilirken, immünitede gelişen herhangi bir yetersizlik sonucunda, makrofajların basil ile savaşma gücü ortadan kalkarak hastalık ortaya çıkmaktadır. KAYNAKLAR 1. Dannenberg AM Jr, Tomashefski JF Jr. Pathogenesis of pulmonary Tuberculosis. Fishman AP. Fishman’s pulmonary diseases and disorders 4th Edition. New York, Mc GrawHill Company. 2008; 2247-71. 2. Kaufmann SH. How can immünology contribute to the control of tuberculosis? Nature Reviews Immunol 2001; 1: 20-30. 3. Flynn JL, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol 2001; 19: 93-129. 4. Abbas&Lichtman. Cellular and Molecular Immunology Fifth Edition. Philadelphia, Pennsylvania, Elsvier 2005: 163-88. 5. Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren Özkara Ş. Ankara 2002; 63-97. 6. Li B, Rossman MD, Imir T, Oner-Eyuboglu AF, et al. Disease-specific changes in gammadelta T cell repertoire and function in patients with pulmonary tuberculosis. The Journal of Immunol 1996; 157: 422-4229. 7. Li B, Bassiri H, Rossman MD, et al. Involvement of the Fas/Fas ligand pathway in activation-induced cell death of mycobacteria-reactive human gama-delta T cells: a mechanism for the loss of gamma-delta T cells in patients with pulmonary tuberculosis. The Journal of Immunol 1998; 161: 1558-67. 8. Raja A. Immunology of tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120: 213-32. 9. Nicod LP. Immunology of tuberculosis. Swiss Med Wkly 2007; 137: 357-62. TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ Uzm. Dr. İsmail CEYHAN A. ÖRNEK ALMA Örnekler temiz kaplara alınmalı içerisine mikobakteriler için zararlı kimyasal madde, dezenfektan, alkol veya koruyucu fiksatif konmamalıdır. Tüm örnekler en kısa zamanda ve eğer mümkünse soğuk zincir ile laboratuvara ulaştırılmalıdır. Yapılan bir saha çalışmasında 4-8 hafta soğukta saklanan balgam örneklerinde mikroskopik tanı açısından fark bulunmamış ancak kültür açısından canlılıkta tedrici azalma gözlenmiştir. 1 hafta oda sıcaklığında saklanan örneklerin canlılık kaybı buzdolabındakilere oranla %10-13 azalmış, 4. hafta sonunda soğukta saklananlarda üreme %54-67 iken, oda sıcaklığındaki balgamlarda üreme ancak %37-39 olduğu saptanmıştır (1). Çoğu zaman klinik örneklerden direkt mikroskopi yanında, teksif-kültür de yapıldığı ve tüm işlemlerin aynı kap içersinde yapılması önemli avantajlar sağladığı için toplama kapları bu amaçlara yönelik olarak 50ml’lik burgu kapaklı, konik tabanlı yaklaşık 12cm uzunluğunda, 3cm genişliğinde, tercihen polipropilen (ticari falcon, grainer veya muadili gibi) olmalıdır. Şeffaf olması kap içindeki örneğin kalitesini göstermesi açısından avantaj sağlar. Hasta adı, protokol numarası ve tarih örnek kaplarının üzerine yazılmalıdır (hasta bilgilerinin sadece kapağa yazılması sakıncalıdır). Akciğer Tüberkülozu a. Balgam: Balgam, bronşların ve trakeanın ürünüdür. Organik partiküller ve hücre artıklarından oluşur. Boğaz florasındaki nonspesifik bakterileri içerdiğinden kontamine materyaldir. Basil saptama olasılığı en fazla olan örnek, sabah aç karına çıkartılan balgamdır. Basil görme şansını artırmak için, hastadan üç ayrı günde, sabah yataktan kalkarken balgam alınması en uygunudur. Üç gün gelemeyen hastalar için, hastanın dispansere başvurduğu gün mutlaka bir örnek 79 80 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 1. gün 2. gün alınması, ertesi sabah kalkınca bir örnek almasının istenmesi, sonra bu örneği dispansere getirdiğinde üçüncü bir örnek alınması uygun olabilir (Şekil 1). En uygun balgam miktarı 3-5ml’dir. Tüberküloz baAnlık (klinikte) Sabah (evde) Anlık (klinikte) sili, balgamın cerahatlı kısŞekil 1. Balgam iki farklı günde 3 örnek alarak toplanabilir mında bulunur. Yayma yapılacağı zaman, balgamın özellikle sarı-gri ya da yeşil renkli koyu kısımları kullanılmalıdır. Miktar ve kalite açısından tekrar balgam sağlamak olanaksız olduğu durumlarda örnek işleme alınmalı ancak sonuç negatif bulunduğunda bu durum (‘yetersiz balgam/uygun olmayan örnek’ şeklinde) raporda belirtilmelidir. Balgam alınacak yer Akciğer tüberkülozlu hasta öksürdüğü zaman bulaştırma tehlikesi çok yüksektir. Çünkü M. tuberculosis’in bulaşması esas itibariyle 5+m’den küçük boyutlardaki partiküllerin solunum yolu ile alınarak alveollere kadar ulaşması sonucu olur. İdeal olan; kurumda, hastaların balgam örneklerini çıkarmaları için özel olarak tasarlanmış, negatif basınçlı havalandırma sistemi bulunan, ultraviyole ışımalı özel kabin ya da odaların bulunmasıdır. Böyle özel alanların olmadığı yerlerde hastalar balgam örneklerini, özellikle klinik ve laboratuvar dışında, açık havada, tenha bir yerde ve mümkünse bol güneşli bir ortamda çıkarmalıdır. Klinik içindeki oda veya tuvalet gibi yerlerde hasta balgam çıkarmamalıdır. Eğer hasta kendi evinde balgam çıkaracak ise bu işlemi bol güneş alan bir balkonda ya da varsa bahçede yapmalıdır. Balgam alınması: Balgam örneğinin alınmasında bazen zorluklarla karşılaşılabilir. Böyle olgularda ekspektorasyonu artırıcı yöntemler önerilebilir; 1. Hastanın bol sıvı alması. Çünkü en iyi ekspektoran sudur. 2. Kültür fizik yapması. Hastanın ellerini başının üstünde birleştirip derin nefes alması, ellerini yanlara indirip derin nefes vermesi şeklinde 15-20 kez hareket etmesi ve sonunda kuvvetlice öksürerek balgam çıkartması istenir. Balgam çıkartma zorluğu olan hastalardan aşağıdaki yöntemler kullanılarak materyal alınması sağlanabilir: b. Uyarılmış balgam (İndüklenmiş balgam): 10ml %3-10’luk tuzlu su nebülizör ile uyarılmış balgam alınabilir. Hastanın 10-30 dakika nebülizörü inhale etmesi akciğerlerini hem öksürme hem de sulu veya incelmiş salgı üretmeye TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 81 teşvik edecek kadar irrite eder. Materyalin bu yapısal özelliği tükürüğe benzediği, dolayısıyla yanılmaya sebep olabileceği için materyalin “uyarılmış balgam örneği” olduğunun belirtilmesi önem taşır. c. Açlık Mide Suyu (AMS): Özelikle çocuklardan steril su veya distile su kullanılarak sabah aç karına mide sondası yardımıyla AMS alınabilir. 15-20ml steril fizyolojik serum verildikten sonra geriye alınır ve sıvı içinde yüzen balgam parçaları toplanarak, steril, tek kullanımlık, burgulu kapaklı tüplere aktarılır. Alınan örnek en az 1ml olmalı ve hemen işleme alınmalıdır. Hemen işleme alınamayacak örneklerin mide asidini nötralize etmek amacıyla yaklaşık 100mg sodyum karbonat ilave edilmelidir. d. Bronkoskopik Lavaj: Bazı durumlarda invazif materyal toplama tekniklerinden biri olan bronkoskopik lavaj örneği bronkoskopi sırasında alınabilir. Materyal hemen laboratuvara gönderilmeli ve en kısa zamanda işleme alınmalıdır. Alınan materyal 1ml bile olsa kabul edilmelidir. 10ml’nin üzerinde ve visköz ise birkaç tüpe paylaştırılmalı, sulu ise santrifüj edilmelidir. Balgam kaplarının taşınması veya gönderilmesi: Kural olarak potansiyel risk taşıyan patolojik materyalin taşıma kabı; kırılmaz, sızdırmaz, darbelere ve suya dayanıklı malzemeden yapılmış olmalıdır. Balgam kabının burgu kapaklı olması taşıma sırasında dökülmemesi için çok önemlidir. Nakil işlemi özel kurye veya eğitim almış kişiler tarafından yapılacak ise özel muhafazalı nakil kapları kullanılabilir. Kargo ile gönderilmesi durumunda ise nakil kabı, materyal kaplarından olası sızdırma ve kırılma durumlarını önlemek amacıyla sarsıntılardan etkilenmeyecek özellikte bir yatak ile desteklenmelidir. Bunun için balgam kabı absorban madde ile sarıldıktan sonra ikinci bir ambalaj (kilitli naylon poşet) içerisine yerleştirilmelidir. Daha sonra üzerinde gerekli uyarı işaretleri bulunan üçüncü bir kap içersine konduktan sonra kargo şirketine veya özel taşıma personeline teslim edilmelidir. Hasta listesi dış kap içerisine konmalıdır. Akciğer Dışı Tüberküloz a. İdrar: İdrarın içeriği mikobakterilerin canlılığını, miktarı ise saptanmalarını etkiler. Bu nedenle 40ml’den az miktardaki örnekler ile bekletilmiş veya 24 saatlik biriktirilmiş idrar kabul edilmez. İdrar laboratuvarın bulunduğu merkezlerde aynı gün bekletilmeden alınmalıdır. Özellikle sabah idrarı tercih edilmeli, aşırı kontaminasyon olmasını engellemek için dış genital bölge iyice yıkanmalı ve temizlenmelidir. İdrar 3000 x g de 15 dakika santrifüj edildikten sonra üst kısım atılıp bir-iki damla çökelti doğrudan mikroskopi amacıyla boyanabilir. Eğer kültür de yapılacaksa çökelti önce dekontamine edilmelidir. Üç gün üst üste idrar alınması duyarlılığı arttırır. b. Diğer materyaller: M. tuberculosis hemen hemen tüm doku veya organlarda hastalık oluşturabilir. Bu nedenle gerekli durumlarda akciğer dışı olguların 82 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ tanısında tutulan organa göre değişik materyaller alınabilir. Tüm örnekler steril tek kullanımlık kaplara alınmalıdır. İçerisine hiçbir zaman alkol, formol ve benzeri fiksatif veya koruyucu kimyasal madde konmamalıdır. Doku örneği alınacaksa, işlem öncesinde cerrah ile görüşülerek serum fizyolojik içinde bir örnek istediğimizi belirtmemiz gerekir. 1. Aseptik olarak alınan sıvılar: Vücut sıvıları (BOS, plevra, perikart, sinoviyal, asit sıvısı, püy ve kemik iliği) cerrahi prosedürler veya aseptik aspirasyon teknikleri kullanılarak steril kaplara alınmalıdır. Kemik iliği ve kan gibi pıhtılaşan sıvılar 0,2mg/ml heparin içeren tüplere alınmalıdır. Örnekler en kısa sürede laboratuvara ulaştırılmalı ve işleme alınmalıdır. 2. Aseptik olarak alınan dokular: Aseptik olarak alınmış dokular, içersinde fiksatif ve koruyucu kimyasal içermeyen steril kaplara alınmalı ve en kısa sürede laboratuvara ulaşması sağlanmalıdır. Bunun mümkün olmadığı durumlarda ise kurumalarını önlemek için steril serum fizyolojik içinde +4 ile +10°C de saklanmalıdır. Bu tür örneklerin özellikle soğuk zincir koşullarında laboratuvara ulaştırılması önerilmektedir. 3. Dışkı: Özellikle AIDS’li hastalarda M. avium-intracellulare kompleksinin izolasyonu için gerekli olabilir. Dışkı 50ml’lik steril polipropilen kapaklı santrifüj tüpüne 3-5gr kadar alınarak 2 saat içinde laboratuvara ulaştırılmalıdır. 1/1 steril serum fizyolojik ile karıştırılıp vortekslenmeli, tülbent bezi veya gazlı bezden süzdükten sonra işleme alınmalıdır. B. MİKROSKOPİ Mikroskop ve Kullanımı Mikroskoplar, yalın gözle görülemeyecek kadar küçük olan nesneleri görmeye yarayan, merceklerin uygun biçimde bir araya getirilmesi ile imal edilmiş optik aletlerdir. Bugün rutinde en çok ışık mikroskopları (aydınlık alan ve flüoresan) kullanılmaktadır. Işık mikroskoplarında elde edilecek görüntünün büyüklüğü ve netliği mikroskobun optik özellikleri ve kalitesi ile sınırlıdır. Genel olarak objektif ve okülerin büyütme gücünün çarpımı toplam büyütmeyi verir ama yararlı büyütme objektifin sayısal açıklığının belirlediği sınırın aşılmadığı zamanki büyütmedir. Sayısal açıklığın koyduğu büyütme sınırı tüm akromatik özellikteki objektifler için objektifin sayısal açıklığının yaklaşık 1000 katı civarındadır. Kısaca rutin olarak 100x objektif (immersiyon) ve 8x veya 10x okülerler kullanılması tavsiye edilmektedir. Mikroskop dikkatli, temiz ve titiz kullanılması gereken hassas bir cihazdır. Her kullanımdan sonra temizlenmeli ve toz örtüsü örtülmeli nem ve direkt gün ışığından korunmalıdır. Günlük temizlik amacıyla lensler yumuşak, hafif nemli bir bezle silinmelidir. Ancak gerekli durumlarda veya üretici firmanın önerileri doğ- TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 83 rultusunda (ksilol, %50 eter+%50 etil alkol ya da %48 eter+%48 etil alkol+%4 kloroform ile) temizlenmelidir. Mikroskopi Mikroskop ile tüberküloz basillerinin saptanması, tüberkülozun laboratuvar tanısında ve bulaştırıcı vakaları saptamada en önemli yöntemlerden biridir. Özellikle direkt yayma mikroskopisi pozitif olan akciğer tüberkülozlu hastalar, kendileri ile yakın ilişki içindeki kişiler için yüksek risk taşırlar. Mikroskopi sadece potansiyel bulaştırıcı vakaları bulmamızı değil aynı zamanda tedavinin etkinliğinin izlenmesini de sağlar. Aside dirençli bakteri boyaması (ARB: Asido-rezistan bakteri veya AARB: aside alkole rezistan bakteri) tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta olan hızlı, basit, ucuz ve kolay bir laboratuvar yöntemidir. Ancak kültüre göre özgüllüğü %98’den fazla olmasına rağmen, duyarlılığı balgamın kalitesine, içerdiği bakteri miktarına, uygulanan tekniğe, teknisyenin yetkinlik ve yeterliliğine bağlı olarak %25 ile %65 arasında değişir (2). Materyalin içerisindeki bakteri miktarı ile doğrudan mikroskopinin duyarlılığı arasında doğru orantı mevcuttur. Doğrudan mikroskopi ile pozitiflik yakalamak için bir mililitre örnekte 5000-10000 basil olmalıdır. Bir preparat için yaklaşık 0,01ml balgam 200mm2 (10x20mm) alana yayılır ve 1000x büyütmede (immersiyon objektif altında) 0,02mm2 saha görünür (25x objektif ve 10x okülerler ile floresan mikroskopide ise bu alan yaklaşık 15 kat daha fazladır). 20mm lik bir çizgi boyunca tarama yapıldığında 100-120 saha incelenebilir ki, bu yaymanın ancak %1’ni temsil eder. 5000/ml basil olan bir örnek için tüm preparat sadece 50 basil veya 200 saha bir basil içerecek demektir. Bu durumda 100 saha tarandığında basil bulma olasılığı %50 olacaktır. Benzer şekilde bir preparattaki basil miktarındaki artış oranına bağlı olarak doğrudan mikroskopi ile pozitiflik saptanma olasılığı artar (Tablo 1) (3). Bu nedenle örneklerin santrifüj ile bir tüpün dibine çöktürülerek toplanması, yani yoğunlaştırılması ve buradan yayma yapılması, tanı koyma şansını artırır. Mikobakteriler için farklı modifikasyonları olan başlıca iki boyama tekniği geliştirilmiştir (Tablo 2) (4-7): Tablo 1. Mikroskopide gözlenen basil sayısı, balgamdaki kültüre edilebilen bakteri ve pozitif bulma olasılığı Gözlenen Basil sayısı Örneğin her bir Pozitif bulma olasılığı mL’indeki tahmini basil sayısı 100 sahada 0 1000 den az %10 dan az 300 sahada 1-2 5 000-10 000 100 sahada 1-9 Yaklaşık 30 000 %50 %80 10 sahada 1-9 Yaklaşık 50 000 %90 1 sahada 1-9 Yaklaşık 100 000 %96,2 1 sahada 10 dan fazla Yaklaşık 500 000 %99,95 84 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 1. Karbol fuksin metodu (Ziehl-Neelsen, Kinyoun): Aside dirençli organizmalar kırmızı renkte görülür. Tablo 2. ARB Boyama Yöntemleri Ziehl-Neelsen yöntemi Kinyoun soğuk yöntem Karbon fuksin: 10ml %9095’lik etil alkol içerisinde 3gr bazik fuksin eritilir. 90ml %5 sıvı fenol ilave edilir. Karbon fuksin: 20ml %9095’lik etil alkol içerisinde 4gr bazik fuksin eritilir ve 100ml %9 sıvı fenol ilave edilir. Asit alkol: 197ml %90-95’lik alkol içerisine dikkatli ve yavaş bir şekilde 3ml konsantre HCl ilave edilir. Asit alkol: 97ml %90-95’lik alkol içerisine dikkatli ve yavaş bir şekilde 3ml konsantre HCl ilave edilir. Auramin-florokrom boyama Fenolik auramin: 10ml %9095’lik etil alkol içerisinde 0,1 gr auramin O eritilir ve 87ml distile suda 3gr fenol ile karıştırılarak kahve rengi şisede stoklanır. Asit alkol: 100ml %70 lik alkol içerisine 0,5ml konsantre HCl ilave edilir. Metilen Mavisi: 100ml distile Metilen Mavisi: 100ml distile Potasyum permanganat: su içerisinde 0,3gr metilen ma- su içerisinde 0,3gr metilen ma- 100ml distile su içerisinde 0,5gr potasyum permanganat eritilir. visi eritilir. visi eritilir. Yöntem Yöntem Yöntem - Preparat hazırlanıp ısı ile tes- - Preparat hazırlanıp ısı ile tes- - Preparat hazırlanıp ısı ile tespit edilir. pit edilir. pit edilir. - Preparatın üzeri absorban -Preparatın üzeri absorban kağıt - Preparatın üzeri karbol aurakağıt (2x3cm filtre kağıdı) ile (2x3cm filtre kağıdı) ile örtülür min boyası kaplanır. 15 dakika beklenir (filtre kağıdı konmaz ve örtülür ve karbol fuksin boyası ve Kinyoun karbol fuksin boyası ısıtma yapılmaz). kaplanır. kaplanır. 5 dakika beklenir (ısıt- Çeşme suyu ile yıkanıp ve iyice - 5 dakika boyunca alttan ara- ma yapılmaz). durulanır. lıklarla ısıtılır (buhar çıkacak - Kağıdı penset ile alınıp dezen- - Renksizleştirmek için preparat kaynama olmayacak, kuruma fektan içersine atılır. üzerine asit alkol dökerek 2 dakiolmayacak). - Çeşme suyu ile yıkanıp ve iyi- ka beklenir (yeterli renksizleşme olmazsa bazen daha uzun süre - Kağıt penset ile alınıp dezen- ce durulanır. tutulması gerekebilir). fektan içerisine atılır. - Renksizleştirmek için prepa- Çeşme suyu ile yıkanıp iyice rat üzerine asit alkol dökerek 2 - Su ile yıkanır ve durulanır. durulanır. dakika beklenir (yeterli renksiz- - Preparat karşıt boya (potasyum permanganat) ile doldurulur - Renksizleştirmek için prepa- leşme olmazsa bazen daha uzun ve 2 dakika boyanır (4 dakikadan süre tutulması gerekebilir). rat üzerine asit alkol dökerek 2 fazla olmamalıdır). dakika beklenir (yeterli renksiz- - Su ile yıkanır ve durulanır. - Su ile yıkanır, durulanır ve haleşme olmazsa bazen 1-3 dakika - Preparat karşıt boya (metilen vada kurutulur. daha uzatılabilir). mavisi) ile doldurulur ve 1-2 da- - Floresan mikroskopta kuru ob- Su ile yıkanır ve durulanır. kika boyanır. jektif (25x veya 40x) ile incelenir. -Preparat karşıt boya (metilen - Su ile yıkanır, durulanır ve ha- - Mikobakteriler koyu (siyah) zeminde sarı-turuncu parlak renkte mavisi) ile doldurulur ve 1-2 da- vada kurutulur. görülür. kika boyanır. - 100x immersiyon objektifi ile - Su ile yıkanır, durulanır ve ha- bakılır. vada kurutulur. - Mikobakteriler mavi zeminde - 100x immersiyon objektifi ile kırmızı veya pembe renkte göbakılır. rülür. - Mikobakteriler mavi zeminde kırmızı veya pembe renkte görülür. TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 85 2. Florokrom (floresan) metodu (Auramin-O, auramain/rhodamin): Aside dirençli organizmalar sarı-portakal renkte floresan verir şekilde görülür. Aside dirençli boyama, mikobakterilerin lipidden zengin hücre duvarlarının primer boya ile boyanması ve renk giderici ajan (asit alkol) ile muameleden sonra boyalı kalması esasına dayanmaktadır. Bu nedenle mikroorganizma aside dirençli basil olarak adlandırılmaktadır. Mikobakterilerin hücre duvarı yapısı diğer bakterilerden oldukça farklı, lipitçe zengin biyokimyasal kompleks yapılar içerdikleri için Gram metodu ile boyanmaları zordur. Ancak 1880 yılların başında Ziehl ve Neelsen tarafından geliştirilen, ve Ehrlich tarafından modifiye edilen karbol fuksin (fenollü bazik füksin), asit-alkol ve metilen mavisinden oluşan Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyama (EZN) yöntemiyle etkili bir şekilde “ARB” boyanırlar. Buradaki aside dirençli bakteri kavramı: asit veya alkole karşı mikobakterinin canlı kalıp kalmamasıyla ilgili olmayıp, yalnızca boyama yönteminde kullanılan uygun konsantrasyondaki asit veya asit-alkol (%3-5 asit içeren alkol) karşısında bile ilk aldığı boyayı (kırmızı rengi) bırakmamasını tanımlar. Zira mikobakteriler asit ve alkollere dayanıklı değillerdir. Rutinde tanı amaçlı en sık karbol fuksinli (EZN, Kinyon) boyama yöntemleri tercih edilmekle birlikte, daha duyarlı ve hazırlanan preparatın daha hızlı taranmasını sağlayan florokrom boyalar da kullanılmaktadır. ‘Floresan ARB boyama’ veya ‘Florokrom ARB boyama’ adı verilen bu yöntemlerde, daha küçük bir büyütme ile daha geniş bir alan taranabilir, böylece preparatın taranması için gereken zaman yaklaşık 10 kat kısalır. Bu nedenle özellikle günlük çok sayıda hasta örneğinin işlendiği laboratuvarlarda hem tanı amacıyla, hem de tedavi alan hastaların izleminde önerilmektedir. Fakat yalancı pozitiflik olasılığı nedeniyle çoğu zaman pozitif örneklerin tekrar EZN gibi bir diğer yöntemle tekrar edilmesi gerekebilir. Florokrom boyamanın temeli karbol fuksin yerine floresan boyaların kullanılmasıdır. Floresan boyalar, mikobakterilerin lipit kompleksleri açısından zengin hücre duvarına bağlanarak, görünür hale gelmesini sağlar. Ancak boyaların hazırlanması, amaçlanan hedef (doku, mikroorganizma, antijen antikor kompleksi vs.) ve boyama işlemi sırasında ısı-süre değişikliklerinin uygulanması gibi, bazı kriterlere göre, farklı floresan boyama yöntemleri uygulanabilir. Bu yöntemler arasında Auramin-Fenol boyama yöntemleri, Glikerson ve Kanner’in floresanlı boyama yöntemi, Auramine-Rhodamine boyama yöntemi, Truant’ın modifiye Auramine-Rhodamine boyama yöntemleri sayılabilir. Ancak bu yöntemlerin en önemli dezavantajları pahalı floresan mikroskobuna ve deneyimli elemana ihtiyaç duymasıdır (3). Ayrıca kullanılan auramin’in karsinojen olduğundan, direkt temas-hava yolu izolasyon önlemleri alınmalıdır. Mikroskopi Sonuçlarının Rapor Edilmesi: Bir preparata negatif diyebilmek için karbol fuksin ile boyamalarda yaklaşık 5 dakika zaman alan; en az 100 mikroskop sahası taranmalıdır. Ancak ışık mikroskoplarında en iyi netlik ve en yararlı büyütmenin 8x-10x okülerler ve 100x objektifle sağlanabileceği de unutulmamalıdır. Florokrom boyamada ise 250x büyütmede 30 saha, 450x büyütmede 70 sahanın taranması yeterlidir (5). TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 86 Doğrudan mikroskopi sonuçlarının rapor edilmesinde preparattaki, dolayısıyla balgamdaki bakteri varlığının standart bir şekilde ifade edilmesi, hastanın (ya da hastalığın) niteliği hakkında veya ne kadar bulaştırıcı olduğu konusunda ipuçları verir. Bu sebeple rapor hem kalitatif hem de kantitatif veriler içermelidir. Aşağıdaki Tablo 1 ve Tablo 2 bu amaç için kullanılabilir. C. MİKROSKOPİ KALİTE KONTROLÜ Mikroskopi laboratuvarlarında iç kalite kontrolü (7) Tüberküloz laboratuvarında kalite denetimi yapılabilmesi için öncelikle laboratuvar istenen kalite standartlarını tutturabilecek şekilde düzenlenmeli ve varsa eksikler giderilmelidir. Bu yapılmadan, uygulanan testlerde istenen sürdürülebilir standart kalitenin sağlanması olanaklı değildir. Tanı incelemelerinin kalitesini, sadece incelemelerde kullanılan malzemeler değil, laboratuvarın alt yapısı, çalışanların eğitimi ve çalışma yöntemleri etkiler. Kalite iç ve dış denetiminde başarılı olabilmek için tüm bu unsurların birlikte ele alınması gereklidir. İç kalite denetiminde başarılı olamayan bir laboratuvarın dış kalite denetiminde başarılı olması olanaklı değildir. Başarılı bir kalite kontrol uygulaması için uygun eğitim almış, ilgili ve istekli çalışanlar, standartlara uygun pratik yöntemlerin kullanılması, hataları en aza indirme istekliliği ve çalışanlar arasında etkin iletişim çok önemlidir. Tablo 3. EZN ve Kinyoun yönteminde mikroskopi sonuçlarının rapor edilmesi ARB bakteri sayısı Rapor edilmesi Yorum 100 mikroskop sahası 1000x Taranan saha ARB yok (-) Negatif 100 mikroskop sahası 1-2 ARB (±) (1) Şüpheli (1) 100 mikroskop sahası 3-9 ARB + Pozitif 100 mikroskop sahası 10-99 ARB ++ Pozitif Her mikroskop sahasında 1-10 ARB +++ Pozitif Her mikroskop sahasında 10 dan fazla ARB ++++ Pozitif Tarama alanı 300’e çıkarılır, 3’üncü basil aranır, ayrıca 2’inci bir numune istenir. Rapor edilmez veya “şüpheli örnek, tekrarlanmalıdır” şeklinde rapor edilir. İkinci numunenin 300 mikroskop sahasında da 1-2 basil görülmesi durumunda+ (pozitif) olarak rapor edilir (1) Tablo 4. Florokrom boyama yönteminde mikroskopi sonuçlarının rapor edilmesi Görülen ARB miktarı 250 X 450 X Sonuç 0 Negatif 1-2/30 alan 1-2/70 alan Şüpheli, Tekrar 1-9/10 alan 2-18/50 alan 1+ 1-9/1 alan 4-36/10 alan 2+ 10-90/1 alan 4-36/1 alan 3+ >90/1 alan >36/1 alan 4+ 0 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 87 Kalite kontrolü, laboratuvarın düzenlenmesi, laboratuvar araçları, örneklerin toplanması ve taşınması, örneklerin işlenmesi, ayraçlar ve yöntemler, sonuçların iletilmesi konularında gerçekleştirilmelidir. Kalite kontrolün en önemli basamaklarında biri iç kalite kontrol sistemlerinin kurulmasıdır. İç kalite kontrol sitemleri oluşturulmamış bir laboratuvar dış kalite kontrol prametrelerinde ve denetim ziyaretlerinde çoğu zaman yetersiz kalır. Bu nedenle; 1. Laboratuvar temiz, bakımlı ve düzenli tutulmalı, kapılar çalışma sırasında sürekli kapalı olmalıdır. Laboratuvar aletleri iş akışına uygun bir şekilde yerleştirilmelidir. Çalışma alanları toz tutmamalı, günde en az bir kez uygun bir dezenfektan ile silinmelidir. 2. Yöntemler yazılı olmalı ve kolayca ulaşılabilecek şekilde saklanmalıdır. Kabul görmüş çalışmalarla etkinliği kanıtlanmış, standart ve onaylanmış yöntemler kullanılmalıdır. Yöntem basamakları kısa ve öz biçimde uygun yerlere asılmalıdır. 3. Bütün kayıtlar en az iki yıl, mikroskopi preparatları ise en az 3 ay saklanmalıdır. 4. Laboratuvar cihazları üreticinin bildirdiği kalite ve özelliklerde olmalıdır. 5. Cihazların kullanım yönergeleri kolay ulaşılabilir bir dosyada bulunmalıdır. 6. Cihazların düzenli temizlikleri, bakımları yapılmalı ve kayıtları tutulmalıdır. 7. Boyalar ve diğer kimyasallar etiketlenmeli, usulüne uygun saklanmalı ve aylık olarak pozitif ve negatif bilinen örneklerle veya standart suşlarla kontrol edilmelidir (7-10). Laboratuvar düzenlemesi: Laboratuvarda ideal olan mikroskopla inceleme yapılan alanın ayrı bir oda olmasıdır. Bu odada: 1. Örneklerin odaya alındığı, kayıt edildiği, saklandığı ve sonuçların işlendiği alan 2. Örneklerin işlendiği, preparat hazırlandığı ve boyandığı alan 3. Preparatların mikroskopla incelendiği alan olmak üzere 3 bölüm bulunmalıdır (7). Preparatların boyanması ve incelenmesi: • Preparatlar bir seferde 12’yi geçmeyecek şekilde gruplar halinde boyanmalıdır. • Özellikle günde 10’dan daha az preparata bakılıyorsa her gün pozitif ve negatif kontrol preparatları da hazırlanıp incelenmelidir. • Kontrol preparatları hasta örneklerinden önce incelenmelidir. Pozitif kontrolde kırmızı basillerin bulunmaması, negatif kontrolde ise kırmızı ba- 88 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ sillerin bulunması işlemde bir sorun olduğunu gösterir. Arka alanın da tam olarak dekolore olmaması ve kırmızımsı görünmesi de kalite sorununa işaret eder (7). Yaymanın kalite kontrolü Boyaların ve uygulanan tekniğin yeterli ve uygun olduğundan emin olmak ARB boyamasının en önemli ve kritik noktalarından biridir. Bu amaçla standart suşlarla (Mycobacterium tuberculosis H37Ra ATCC 25177 ve Nocardia asteriodes ATCC 3308) hazırlanmış preparatlarla ya da pozitif ve negatif olduğu daha önce belirlenmiş hasta örnekleri kullanılarak kontrol preparatları hazırlanmalı ve ideal olarak her boyamada kullanılmalıdır. Mikroskopide kalite kontrolü, mikroskopi servislerinin güvenilirliği ve doğruluğunun temini için çok önemlidir. Çünkü hatalı bir sonuç tüm sonuçları mahvedebilir. Tanısal örneklerde yanlış pozitif sonuç yeni hastanın gereksiz yere tedavi almasına, yanlış negatif sonuç tedavinin gecikmesine ve basilin yayılmaya devam etmesine neden olacaktır. Tedavi altındaki hastalarda yanlış pozitif sonuç gereksiz yere tedavisinin uzamasına, yalancı negatif sonuç tedavinin yarıda kesilmesine neden olacaktır. Tedavinin yarıda kesilmesi ise ilaç direncine zemin hazırlar. Hangi tür yanlış sonuç olursa olsun hastaya ve topluma vereceği zararlardan başka TB kontrol programının başarısını önemli ölçüde etkiler. Her aşamanın doğru bir şekilde yapılması hastanın ve pek çok insanın sağlıklı olması için çok önemlidir. Balgam kalitesi, yayma alanı, yayma kalınlığı ve dekolorizasyon mikroskopi kalite kontrolündeki diğer önemli kalite parametreleridir (8,9). Balgam kalitesi Bir balgam yaymasında, 10x objektif (10x oküler merceği de dikkate alındığında toplam 100 kat büyütme) ile her alanda 25’ten fazla lökosit görülmesi incelenen balgam örneğinin uygun kalitede olduğunu gösterir. Yayma alanı Direkt yayma için en uygun alan büyüklüğü yaklaşık 1-2x2-3cm’dir. Bu durumda iki yatay ya da üç dikey çizgi doğrultusunda tarama yapıldığında yaklaşık 100150 mikroskop alanı taranmış olur. Yayma kalınlığı İyi kalitede boyanmış bir yaymada, fazla ısıtmadan kaynaklanan boya artıkları ve kristalleri görülmez. Balgam örnekleri temiz ve çiziksiz lamlara ne çok kalın ne de çok ince olacak şekilde yayılmalıdır. Uygun bir yayma kalınlığında her alanda odaklama netliği aynı olur. Alan değiştirildiğinde netlik belirgin şekilde değişmez. Yayma kalınlığının uygun olup olmadığını anlamak için şu yöntem de kullanılabilir. Kurutulmuş, tespit edilmiş (fakat boyanmamış) bir yayma bir kitap sayfasının önüne tutulur. Yaymanın arkasındaki yazılar rahatlıkla okunabiliyorsa yayma uygun kalınlıkta demektir. TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 89 Dekolorizasyon (Renksizleştirme) EZN boyamada uygun bir dekolorizasyon yapılmış ise ARB’ler, mavi zemin üzerinde net bir şekilde ayırt edilebilir. ARB’lerin açık pembe boyanması dekolarizasyonun gereğinden fazla yapıldığını gösterir. Yetersiz dekolarizasyon işleminde ise yayma zemininde karbol fuksine ait (kırmızı) kalıntılar gözlenir. Dış kalite kontrolü Dış kalite kontrol ya panel test yöntemi denen ve merkezden belirli aralıklarla 2’si negatif, minimum beş adet farklı derecelerde pozitif preparatın kontrol amacıyla gönderilmesi ya da merkezin belirli sayıda preparatın tekrar bakısı olarak uygulanan kör tekrar yöntemiyle yapılabilir. Panel test yöntemi sistemin doğru kurulup kurulmadığını kör tekrarlar ise doğru işleyip işlemediğini gösterir. Panel testler rutinin kalitesini gösteremediğinden tercih edilmemelidir. Preparatların körlemesine kontrolü için en önemli başlangıç noktası boyalı preparatların uygun şekilde saklanmasıdır. Bunun için tüm preparatlar ksilol ile temizlenip pozitif ve negatif olma durumları dikkate alınmadan saklanmalıdır. Kültür sonucu çıkmayan ve kalite kontrol için seçim yapılmayan hiçbir preparat atılmaz. Eski sistemde tüm pozitif preparatlar ve rasgele (randomize) yöntem ile %10 negatif preparat seçimi yapılmakta idi. En önemli dezavantajı tekrar bakılması gereken preparat sayısının fazla olması ve yalancı pozitiflik oranını saptama esasına dayanmasıdır. Yeni geliştirilen “Lot Quality Assurance System” (LQAS)’i ise yalancı negatiflik oranının saptanması esasına dayanır (11). Örnek sayısı duyarlılık ve kabul edilir yalancı negatiflik oranına göre değişir (Tablo 5). Randomize seçilen preparatlar ikinci farklı bir teknisyen (tercihen deneyimli veya uzman bir mikroskopist) tarafından tekrar incelenir. İncelenme işlemi standart bakı yöntemine uygun olarak ve birinci bakı yapan kişi ile aynı düzeyde (yani her preparata ayrılan süre, taranan alan sayısı ve dikkat yönünden eşit) olmalıdır. Değerlendirici her iki kişinin ayrı ayrı baktığı mikroskopi sonuçlarını kontrol eder. Değerlendirici ilk (rutin) ve ikinci (kontrol) sonuçlarını karşılaştırır. Uyumsuz preparatlar tekrar kontrol edilir. Tablo 5. Yıllık seçilecek preparat sayısı (%80 duyarlılık ve sıfır yalancı negatiflik toleransı sıfır) Yıllık Negatif Preparat Sayısı Preparat pozitiflik oranı %5 %10 %15 %20 %25 %30 100 72 54 45 36 32 27 200 107 72 54 43 36 30 500 154 89 62 48 39 31 1000 180 96 66 49 40 33 5000 208 103 69 50 40 33 50000 216 104 69 51 40 33 90 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ Tablo 6. HATA-UYUM TABLOSU: Tekrar incelenen preparat sonuçlarındaki hataların sınıflandırması Kontrolörün Mikroskopistin sonuçları (Rutin) Sonuçları Negatif 1+ 2+ 3+ 4+ Negatif Uygun YN* YN** YN** YN** 1+ YP* Uygun DH* DH** DH** 2+ YP** DH* Uygun DH* DH** 3+ YP** DH** DH* Uygun DH* 4+ YP** DH** DH** DH* Uygun YN: Yanlış Negatif, YP: Yanlış pozitif, DH: Derecelendirme hatası, U: Uygun *Küçük Hatalar **Büyük Hatalar Değerlendirme HATA-UYUM tablosu ile yapılır (Tablo 6). Küçük hatalar normal olup büyük hatalar önemlidir. Kabul edilebilir yanlış negatiflik 0 sıfırdır. Hata uyum tablosundaki diyagonal koordinatlar hem kontrolörün hem de rutin mikroskopistin sonuçlarının birbirleriyle tam uyumunu göstermektedir. Diğer kutulardaki sonuçlar uyumsuzluğu temsil eder. Uyumsuz sonuçlar “Yanlış Negatif”, “Yanlış Pozitif” ya da “derecelendirme (skorlama) hatası” olarak sınıflandırılabilir. Bunlar da “Küçük” ya da “Büyük” hatalar olarak tekrar ayrılırlar. Tekrar kontrolleri arasında mutlak uyum nadirdir ve küçük farkların olması beklenen bir durumdur. Birkaç küçük seviyedeki uyumsuzluk kabul edilebilir (Çok deneyimli mikroskopistlerde bile birkaç basil içeren yaymalarda hata beklenebilir). Özellikle 1+ (1-9 basil/100 saha) da ARB saptamada şans rol oynar. Bu tür analizlerde farklı sonuçlar derecelendirme hatası olarak küçük hata sayılır. Aynı şekilde 2+, 3+, 4+ gibi pozitif skorlarda ara sıra uyumsuzluklar da beklenebilir (örneğin 2+ yerine 3+ bulmak). Bunlar da küçük hatalar kategorisine girer. Fazla sayıda yanlış pozitiflik veya yanlış negatiflik teknisyenin motivasyon ve eğitim eksikliği ile beraber duyarsızlığı gibi idari ya da mikroskop veya boya problemleri gibi ciddi teknik yetersizliklere bağlı olabilir. Bu nedenle sorunun kaynağı çoğu zaman laboratuvara ziyaret edilerek araştırılmalıdır. Küçük problemlerde kayıt formlarının tekrar gözden geçirilmesi, panel test gönderilerek kontrol edilmesi veya teknisyenin eğitime alınması gibi yöntemlere başvurulabilir. KAYNAKLAR 1. Banda HT, Harries AD, Boeree MJ, et al. Viability of stored sputum specimens for smear microscopy and culture. Int J Tuberc Lung Dis 2000 4: 272-4. 2. WHO, Laboratory Services in Tuberculosis Control, Part I: Organization and Management. WHO, Geneva, 1998. (WHO/TB/98.258). 3. Toman’s Tuberculosis, Case Detection, Treatment and Monitoring: Questions and Answers, Edited by T. Frieden. 2nd ed. 2004. 4. Kent PT and Kubica GP. Public Health Mycobacteriology; a guide For The Level III Laboratory. Centers for Disease Control. Atlanta, 1985 TÜBERKÜLOZDA ÖRNEK ALMA, MİKROSKOPİ VE MİKROSKOPİNİN KALİTE KONTROLÜ 91 5. Smithwick RW. Laboratory Manual for Acid Fast Microscopy, CDC, Second Edition 1976. 6. IUATLD. The Public Health Service National Tuberculosis Reference Laboratory and National Laboratory Network. Paris, 1998. 7. WHO. Laboratory Services in Tuberculosis Control, Part II: Microscopy. WHO, Geneva, 1998. (WHO/TB/98.258). 8. Fujiki A, Giango C, Endo S. Quality control of sputum smear examination in Cebu Province. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 39-46. 9. Fujiki, A., Quality Assurance. Program of the Group Training Course in Managing Tuberculosis at Intermediate Level, The RIT (Research Institute of Tuberculosis), Kiyose, Tokyo, Japan, May 17-Aug. 6, 2004 10. WHO/Stop TB (2003), Quality Assurance of Sputum Microscopy in DOTS programmes: Regional Gudelines for Countries in the Western Pacific WHO/WPRO. 11. WHO, IUATLD, KNCV, APHL, CDC, JATA. External quality assessment for AFB smear microscopy. Washington, DC, 2002. TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ Prof. Dr. Ayşe YÜCE Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tüberkülozun kontrolünde gerekli önlemler alınmaz ve kontrol çalışmaları desteklenmez ise 2000-2020 yıllarında 1 milyar insanın yeni enfekte olacağını, 200 milyon kişinin hastalanacağını ve 35 milyon kişinin öleceğini bildirmektedir. Sağlık otoriteleri tarafından alınan kontrol önlemleri ve korunma yöntemlerine ek olarak hızlı ve doğru tanı ve duyarlılık testlerinin gerekliliği tüberkülozun kontrolünde mikrobiyoloji laboratuvarlarının ne denli önemli bir role sahip olduğunu açıkça göstermektedir (1). Tüberküloz tanısında klinik örneklerden çeşitli aside dirençli boyama yöntemleri ile aside rezistan basil (ARB) saptanması en ucuz ve hızlı yöntemlerden birisi olup normalde M. tuberculosis için prediktif değeri >%90’dır. Örneğin ml’de106 basil genellikle pozitif sonuç verirken ml’de 104 basil varlığında pozitiflik oranı %60 olarak bildirilmektedir. Yayma preparatların özgüllüğü çok yüksek iken duyarlılığı %20-80 arasında değişmektedir. Bu basit tanı tekniklerine ilişkin çeşitli çalışmalar, modifiye yöntemler, sitolojik ve serolojik araştırmalar yapılmıştır (2-8). Günümüzde hızlı tanıya yönelik her geçen gün yeni teknikler geliştirilmesine karşın altın standart halen kültür yöntemleridir ve kültür pozitifliği için örneğin ml’de 101-2 canlı basilin yeterli olduğu bildirilmektedir (9-11). Tüberkülozun epidemiyolojisi ve klinik belirtilerindeki değişiklikler dikkate alınarak pek çok klinik laboratuvar mikobakterilerin izolasyon, tür tayini (identifikasyon) ve duyarlılık testlerinde yeni teknikler geliştirmiş ve akış şemaları yeniden gözden geçirilmiştir. İnsan mikobakteriyel hastalıklarının çoğu M. tuberculosis ile oluştuğundan laboratuvarların çoğu öncelikle M. tuberculosis identifikasyonu yapmayı amaçlar. Ancak halk sağlığı, hasta izlemi ve hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik olarak ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) tanısal mikrobiyolojide mevcut en hızlı yöntemlerin kullanılmasını önermektedir. Bu amaçla geleneksel testlerin yanı sıra hızlı tanı teknikleri de kullanıma girmiştir (12). 92 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 93 Bu bölümde geleneksel ve moleküler yöntemlerle tüberküloz kültürü ve tür tayini ele alınacaktır. Kültür Yöntemleri Uygun şekilde alınmış ve laboratuvara gönderilmiş örnekler dekontaminasyonkonsantrasyon işlemlerini takiben santrifüjlenerek konsantre edilir ve çeşitli besiyerlerine ekilir. M. tuberculosis için kullanılan besiyerleri selektif-nonselektif, yumurta içeren-içermeyen ve seçici-seçici olmayan besiyerleri olmak üzere çok çeşitlidir. Tablo 1 ve Tablo 2’de M. tuberculosis için kullanılan katı besiyerleri görülmektedir. Bunların dışında Middlebrook 7H9 ve Dubos tween albümin gibi sıvı besiyerleri de kullanılmaktadır (9-11). En sık kullanılan besiyeri LJ’dir. Bu besiyeri iyi üreme sağlar ve uzun süre dayanıklıdır. Ancak ilaç duyarlılık testlerinde ilaç konsantrasyonlarının doğru ve tutarlı sağlanamaması, kullanılan yumurtaların kalitesi ve tüberküloz dışı mikobakteriler (TDM) için çok güvenilir olmaması gibi dezavantajları vardır. Tablo 1. Mikobakteriler İçin Nonselektif Besiyerleri (10) Besiyeri Bileşenleri İnhibitör Ajanlar Löwenstein-Jensen (LJ) Tam yumurta, tuzlar, gliserol, patates unu 0,025gr/100ml Malaşit yeşili Petragnani Tam yumurta, yumurta sarısı, tam süt, patates, patates unu, gliserol 0,052gr/ 100ml Malaşit yeşili Amerikan Toraks Derneği Besiyeri Taze yumurta sarısı, patates unu, gliserol 0,02gr/100ml Malaşit yeşili Middlebrook 7H10 Tuzlar, vitaminler, kofaktörler, oleik asid, albümin, katalaz, gliserol, dekstroz 0,0025gr/100ml Malaşit yeşili Middlebrook 7H11 Tuzlar, vitaminler, kofaktörler, oleik asid, albümin, katalaz, gliserol, %0,1 kazein hidrolizat 0,0025gr/100ml Malaşit yeşili Tablo 2. Mikobakteriler İçin Selektif Besiyerleri (10) Besiyeri Bileşenleri İnhibitör Ajanlar Modifiye Löwenstein-Jensen Tam yumurta, tuzlar, gliserol, patates unu, 5mg/100ml RNA 0,025gr/100ml Malaşit yeşili, 50U/ml penisilin, 35mg/ml nalidiksik asit Löwenstein-Jensen Tam yumurta, tuzlar, gliserol, patates unu 0,025gr/100ml Malaşit yeşili, 400μg/ml siklohekzimid, 2μg/ml linkomisin, 35μg/ml nalidiksik asit Middlebrook 7H10 Tuzlar, vitaminler, kofaktörler, oleik asit, albümin, katalaz, gliserol, glikoz 0,0025gr/100ml Malaşit yeşili, 360μg/ml siklohekzimid, 2 μg/ml linkomisin, 20μg/ml nalidiksik asit Selektif 7H11 (Mitchison’s besiyeri) Tuzlar, vitaminler, kofaktörler, oleik asit, albümin, katalaz, gliserol, glikoz, kazein hidrolizat 50μg/ml karbenisilin, 10μg/ml amfoterisin B, 200U/ml polimiksin B, 20μg/ml trimethoprim laktat 94 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ Kontamine olmayan örnekler için nonselektif besiyeri tercih edilmelidir. Aseptik koşullarda işlemlenmiş ve konsantre edilmiş çökeltiden pastör pipeti ile alınan örnek besiyeri yüzeyine 3-4 damla damlatılır ve besiyerinin yüzeyine yayılması için besiyeri tüpü hafifçe yanlara doğru eğdirilip doğrultulur. Tüplerin burgu kapakları hafifçe gevşetilerek etüvde bir gün süre ile yatık olarak bırakılır. Daha sonra %3-11 CO2 içeren ortamda 7-10 gün süre ile enkübe edilir, sonra normal etüve kaldırılır. Bu süreçte mikroorganizmalar logaritmik üreme fazına girmiştir ve CO2 ihtiyacı daha azdır. Middlebrook 7H11 kullanıldığında CO2 kullanımı zorunludur (9-11). Tüberküloz kuşkusu ile gelen her örnek 2 tane LJ besiyerine, 2 tane de Middlebrook besiyerine (7H10 veya 7H11) ekilmelidir. M. bovis kuşkusu varsa bir tane gliserol içermeyen LJ besiyerine, örnek kontamine ise ayrıca selektif besiyerlerine de ekilmelidir. M. haemophilum gibi tüberküloz dışı bir mikobakteriden kuşkulanılıyor ise üretebilmek için agar veya yumurta içerikli besiyerine hemin, hemoglobin veya ferrik amonyum sitrat eklenmelidir. Kültürler 3-5 gün içinde kontaminasyon ve hızlı üreyenler açısından incelenir, kontaminasyon varsa ekimler yinelenir. İlk 4 hafta haftada 2 kez, sonrasında haftada bir kez olmak üzere 6 hafta üreme yönünden kontrol edilir. 6. haftanın sonunda üreme yok ise 2 hafta daha beklenir ve üreme hala yok ise kültür negatif olarak bildirilir. Yayma pozitif kültür negatif, nükleik asit testleri pozitif kültür negatif veya sürekli olarak tüberküloz kuşkusu olduğu halde kültür negatif olan örnekler 4 hafta daha bekletilmelidir. Üreme olduğunda kolonilerin büyüklüğü görünümü ve pigment yapıları incelenir. Preparatlar hazırlanarak boyanma özellikleri araştırılır, biyokimyasal incelemeler yapılarak kesin tür tayini yapılır. Mikobakteriler LJ besiyerinde 2-3 haftada krem beyaz veya sarımsı renkte katı, kuru ve pürtüklü koloniler yaparak ürer. 7H10 ve 7H11 genellikle izolasyon ve duyarlılık testleri için kullanılır. Bu besiyerleri ışık ile temastan korunmalıdır. 4ºC de 4 hafta kadar saklanabilir. Daha uzun saklanırsa açığa çıkan formaldehit nedeni ile bozulur, bu madde mikobakteriler için inhibitör bir maddedir. 7H9 ve Dubos Tween Albümin subkültürler ve antibiyotik duyarlılık testleri için inokulum hazırlanmasında en çok kullanılan sıvı besiyerlerdir. Mikobakterilerin üremesinde inkübasyon ısısı önemlidir. Örneğin; M. tuberculosis en iyi 37ºC de ürer, 30ºC ile 42-45ºC de üremez. M. xenopi ise en iyi 42ºC de ürer ve insan hastalığından çok hastanelerin sıcak su sistemlerinde çevre kontaminantı olarak bulunur. M. marinum, M. ulcerans ve M. haemophilum gibi daha çok deriyi enfekte eden türler en iyi 30-32ºC’de ürer 37°C’de zayıf veya hiç üremez. Mikobakterilerin üremesi için gerekli olan CO2, mumlu kavanoz ile sağlanmamalıdır. Burada iyi üremez çünkü istenen oksijen basıncı daha düşüktür. Sıvı besiyerleri için CO2’li ortam gerekmez. İnkübatördeki CO2 konsantrasyonu ve ısı günlük olarak kontrol edilmelidir (9-11). TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 95 Katı ve sıvı besiyerinden mikobakteri tanısı için izlenecek yol Şekil 1 ve Şekil 2’de görülmektedir. M. tuberculosis kültüründe otomasyon sistemleri Radyometrik BACTEC 460TB System (BD Diagnostic Systems), nonradyometrik MGİT 960 System (BD Diagnostic Systems), MB/BacT System (BioMerieux, Durham, NC), BACTEC MYCO/F Lytic blood culture bottle (BD Diagnostic Systems), ESP Culture System II (Trek Diagnostic) sistemleri sayılabilir. BACTEC 460TB, mikobakterilerin primer izolasyonu, M. tuberculosis kompleks ile tüberküloz dışı mikrobakteri (TDM) ayrımı ve anti TB duyarlılık testlerini yapabilen yarı otomatize hızlı bir sistemdir. İçerisinde karbon kaynağı olarak radyoaktif karbon (14C) işaretli palmitik asit bulunan 4ml’lik sıvı (Middlebrook 7H9) besiyerleridir. Her bir şişeye 0,5ml işlemlenmiş örnek ekilir ve 35ºC’de enkübe edilir. Bu besiyerinde üreyen mikobakteriler radyoaktif karbon işaretli palmitik asidi metabolize ederek 14CO2 oluştururlar. Oluşan bu maddenin radyoaktivitesinin ölçülmesi ile üremenin olup olmadığı, üreme varsa ne miktarda üredikleri saptanır. Kontamine örnekler ekilirken içine antimikobakteriyel maddeler içeren PANTA (polimiksin, amfoterisin B, nalidiksik asit, trimetoprim, azlosilin) eklenir. Ekim yapılan besiyerleri BACTEC 460TB cihazına yerleştirilir ve her gün makroskopik olarak kontaminasyon yönünden kontrol edilir. Üçüncü günden sonra üremeler radyometrik olarak ölçülür. Üreme yoğunluğu 2-3 hafta haftada 3 gün olmak üzere BACTEC 460TB okuma cihazında değerlendirilir. Üreme endeksi (GI) 50-100 ünite olduğunda büyük bir olasılıkla M. tuberculosis üremesi olduğu düşünülür. Bu alet ile üreme en erken bir haftada görülür. Üreme endeksi 50-100 olduğunda ön identifikasyon için 2 ekim yapılır, bunlardan birisi içerisinde 12 B besiyeri+NAP (P nitroacetylamine hydroxy-propiophenan) Kültür Middlebrook 7H-10 LowensteinJensen Mikro koloni araştır “Cord” ile kuş yuvası Olası M. tuberculosis Üreme + Üreme - Nükleik asit probları/ Biyokimyasal testler ARB - İnce yassı koloni Olası M. avium kompleks Şekil 1. Katı besiyerlerinde akış şeması “Cord” olmadan kuş yuvası Düzgün sarı koloni Değişken Olası M. kansasii Olası M. gordonae Biyokimyasal testler 96 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ Sıvı besiyeri Balgam ARB + “Cord” + Olası M. tuberculosis Bactec 12B “Cord” - Septi-Check Üreme + Mycobacterium spp. NAP (Bactec) MGIT Üreme - Mycobacteria saptanmadı Nükleik asit probları Artmış üreme indeksi Azalmış üreme indeksi Olası M. tuberculosis Biyokimyasal testler Biyokimyasal testler Şekil 2. Balgam ARB ve sıvı besiyerlerinde izlenecek akış şeması bulunan bir besiyeridir. Diğeri ise yeni bir 12 B besiyeridir. Bu 2 besiyerine 1’er ml ekim yapılır ve BACTEC 460TB cihazına yerleştirilir. 2-5 gün içinde 12 B+NAP besiyerinde üreme yok iken diğer şişede üreme varsa üreyen bakteri Mycobacterium kompleks’ten birisidir. M. tuberculosis ve M. bovis NAP içeren besiyerinde üremez. Bu kültürden ARB bakısı ve kord faktör bakısı yapılır. Eğer her iki besiyerinde de üreme varsa bu bakteri M. tuberculosis kompleks dışı bir mikobakteridir. Bu durumda biyokimyasal testler ile identifikasyon yapılır. Üreme indeksi <10 ise negatif olarak değerlendirilir. Kontamine örnekler için 7H12A kültür ortamı kullanılır. Bu sistemde örneklerin dekontaminasyon-homojenizasyon işlemleri NALCNaOH ile yapılmalıdır. Diğer dekontaminasyon-konsantrasyon yöntemleri uygun değildir çünkü sıvı besiyerinde kalan bu madde artıkları mikobakteri üremesini engeller. Laboratuvar iş yükünün fazla olması, pahalı olması, koloni morfolojilerinin görülememesi, kontaminasyon riskinin fazla oluşu ve radyoaktif atıkların olması sistemin dezavantajıdır. Bu yöntem ile M. tuberculosis için ortalama üremenin saptama zamanı 9-14 gün, TDM için ise <7 gündür. Ekilen örnekte 200 kadar canlı bakteri varsa 12-13 günde sonuç almak olası iken, daha az (20 kadar) bakteri varlığında ise süre 14-17 güne uzar. Balgam, kan ve diğer klinik örnekler için uygun bir sistemdir (9-11, 13). TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 97 Radyometrik olmayan hızlı otomatize sistemlerden MGIT sistemi, BACTEC 460TB gibi mikobakterilerin primer izolasyonu, M. tuberculosis kompleks ve TDM ayırımı ile anti-tüberküloz ilaç duyarlılık testlerinin yapılabildiği tam otomatize sistemlerdir. 4ml modifiye 7H11 sıvı besiyeri içeren tüplere kullanımdan önce içerisine zenginleştirici OADC (oleik asit, sığır albümini, dekstroz, katalaz) maddesi ve kontaminant bakterilerin üremesini önlemek için antibiyotik karışımı olan PANTA eklenir. Tüpün dibinde oksijene duyarlı floresanlı bir bileşik emdirilmiş silikon tabaka bulunur. Ekilen örnekte bakteriler varsa besiyerindeki oksijen kullanılır ve tüketilir. Bu durumda tüpün dibinde UV veya wood ışığı ile turuncu renkte floresans görülür. Saptanan floresans miktarı üreme indeksi olarak kabul edilir. Üreme saptanan tüplerden preparatlar hazırlanarak Ziehl-Neelsen ile boyanır. 6 haftada floresans vermeyen tüpler negatif kabul edilir. Üreme zamanı ve oranı BACTEC 460TB’a benzer. Radyoaktif atık ve çapraz kontaminasyon riskinin olmaması, sürekli işlem yapılabilmesi önemli avantajlarıdır. Tam otomatize MGIT sistemi yanı sıra daha düşük kapasiteli laboratuvarlar için düzenlenmiş manuel MGIT sistemi de vardır. Tortoli ve ark (14)’nın 2567 klinik örneği BACTEC MGIT 960, BACTEC 460TB ve LJ besiyerlerinde karşılaştırdıkları çalışmalarında üreme zamanını sırası ile ortalama 13,3, 14,8, 25,6 gün olarak bildirmişlerdir. MB/BacT mikobakteri saptama sistemi, BacT/Alert kan kültür sistemine benzeyen otomatize bir yöntemdir. Kültür şişelerinde Middlebrook 10ml 7H9 sıvı besiyeri vardır. Kolorimetrik olarak besiyerinde oluşan CO2 düzeyini ölçerek üremeyi değerlendiren bir sistemdir. Kontaminasyonu önlemek için antibiyotik karışımı olan PANTA kullanılır. Her şişenin tabanında gaz geçiren duyarlı süzgeçler vardır. Ekim yapılan şişelerde bakteri ürediğinde ortaya çıkan CO2, buradan geçerken koyu yeşil renk, parlak sarıya döner. Bu süreç monitöre aksettirilir ve oradan okunur. Kolorimetrik ve nonradyometrik olması önemli avantajıdır. Mikobakterilerin primer izolasyonu, tiplendirilmesi ve antibiyotik duyarlılıkları yapılabilir. Gil-Setas ve ark (15) rastgele seçilmiş 2101 örnekte yaptıkları karşılaştırmalı çalışmada M. tuberculosis pozitif 111 örneğin; 100’ünün MB/ BacT ile; 99’unun M7H11 besiyerinde mikrokoloni gözlemi ile; 86’sının LJ’ de üreme ile pozitif bulunduğunu, üreme zamanını ise sırası ile 16, 11 ve 19,5 gün olarak belirtilmektedir. ESP kültür sistemi II, ESP kan kültür sisteminden uyarlanmıştır. Modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri içeren tüplere; NALC-NaOH yöntemi ile işlemlenmiş balgam, kan, dışkı vs. ekilir. Kontaminasyonun önlenmesi için antibiyotik karışımı eklenir. O2 tüketimine duyarlı olup üreme olduğunda açığa çıkan gaz ve basıncın ölçülmesi ile değerlendirme yapan bilgisayar destekli bir sistemdir. Üreme zamanı BACTEC MGIT 960’a benzerdir. BACTEC Myco/F Lytic, BACTEC kan kültür sistemine benzer. Oksijen kullanımının floresans ile takibi temeline dayanır. Lökositler tarafından fagosite edilmiş mikobakterilerin salınmasını sağlamak için kültür şişelerine litik bir madde 98 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ eklenmiştir. Otomatik olarak enkübe edilir ve izlenir. Mikobakteriler kadar diğer mantar ve bakteri üremeleri için de iyi bir sistemdir. Üreyen mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması veya antibiyogram yapılması olanağı yoktur (9-11). Manuel sistemler Manuel MGIT, Septi-Check AFB, MB-Redox, gibi ticari olarak sağlanabilen sıvıkatı besiyeri temelli kültür sistemleridir. Manuel MGIT’in çalışma esası otomatize olana benzer. BACTEC 460TB ‘ye üstünlüğü daha az çapraz kontaminasyon riski, inokulasyon için iğne ve özel ekipman gerektirmemesi ve nonradyoizotop olmasıdır. Septi-check AFB sistemi; %20 CO2 altında Modifiye Middlebrook 7H9 sıvı besiyeri içeren bir şişe ile modifiye Löwenstein-Jensen, Middlebrook 7H11 agar ve çukulatamsı agar gibi 3 katı besiyerinin monte edildiği bifazik sistemdir. Ekimden hemen önce sıvı besiyeri içine zenginleştirici maddeler ve kontaminasyonu önlemek için antibiyotik karışımı eklenir. Ekim yapıldıktan sonra 24 saat sıvı besiyeri içeriğinin katı besiyeri ile teması sağlanır. 24 saat böyle tutulduktan sonra normal şekilde enkübe edilir. Katı besiyerleri her 3 günde bir kontrol edilir. Koloniler oluşmamışsa besiyeri yeniden alt-üst edilerek enkübasyona devam edilir. İlk 1-2 hafta üremeler günlük, sonrasında haftada 1-2 kez izlenmelidir. Üreme olduğunda aside dirençli bir yöntem ile boyanarak incelenir. MB-Redox; manuel çalışan ve cihaza bağımlı olmayan bir sistemdir. Tüplerde hazır olan besiyerine ekimler yapılır. Besiyerin içinde redoks indikatörü olarak renksiz tetrazolium tuzu bulunmaktadır. Mikobakteri üremesi durumunda bu renksiz tuz, pembe/kırmızı/mor renkli formazon bileşiği oluşturur. Bu sistemler düşük kapasiteli laboratuarlar için önerilir. Mikobakterilerin tür tayini (identifikasyonu): Mikobakteriler fenotipik ve genotipik özelliklerine göre tür düzeyinde tanımlanabilirler. Mikobakteriyel enfeksiyonların tanısına geleneksel yaklaşımda; Löwenstein-Jensen’de üreyen kolonilerin fenotipik karakterlerinin saptanması esastır. Geleneksel yöntemler iyi düzenlenmiş, standardize edilmiş, yinelenebilir ve ucuz yöntemlerdir. Ancak tür düzeyinde tanımlanmasında bazı dezavantajlara sahiptir. Mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanmasında alternatif laboratuvar yöntemleri olarak mikolik asitin kromatografik analizi, nükleik asit proplarının kullanımı, nükleik asit amplifikasyon ve hibridizasyon testleri, sekans analizi sayılabilir. Özellikle M. tuberculosis’in hızlı tür tayini için fenotipik ve moleküler yöntemlerin birlikte kullanımı önerilmektedir (9-11). Geleneksel tür tayininde gelen materyalden preparatlar hazırlanmalı ve ARB ile boyanarak incelenmelidir. Laboratuvarların çoğu tarama için auramine O boyasını kullanır. Pozitif sonuçlar Ziehl-Neelsen ya da kinyoun gibi karbolfuksin temelli boyalarla doğrulanmalıdır. Yine laboratuvarların çoğu balgam TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 99 örneklerinin dekontaminasyon ve konsantrasyonu için NALC-NaOH yöntemini kullanır. Geleneksel yöntemlerle yapılan identifikasyonda tüm balgam örnekleri ve diğer örneklerin LJ veya Middlebrook agar yanı sıra bir buyyona ekilmesi önerilmektedir. Seçilecek sıvı besiyeri BACTEC 12A, Septi-Check veya MGİT (BD diagnostic) sistemleri olabilir. Mikobakterilerin geleneksel yöntemlerle tür tayininde kullanılacak bazı basit testler vardır ve bu testler birçok laboratuvarda rahatlıkla yapılabilmektedir. İnsan mikobakteri hastalıklarının çok büyük bir kısmında etken M. tuberculosis olduğuna göre identifikasyonda temel hedef M. tuberculosis kompleks'in tanımlanması olmalıdır. M. tuberculosis kompleks içinde M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum ve M. microti bulunmaktadır. Kültürde üreyen bakteriler öncelikle üreme hızı ve pigment yapımı yönünden incelenir. Böylece daha sonraki biyokimyasal testin seçimi ayarlanabilir. Ancak bazı farklı türlerin benzer biyokimyasal ve morfolojik özellikleri paylaşabileceği, şuşlar arasında da farklılıklar olabileceği unutulmamalıdır. Geleneksel identifikasyonda en sık kullanılan testler; üreme özellikleri ve üreme ısısı, koloni yapısı, pigment yapımı, niasin testi, nitrat testi, katalaz testi, T2H testi ve pirazinamidaz testidir. Üreme zamanının kullanılan besiyeri ve inokulum miktarına göre değişiklik gösterebileceği ve bazen zaman hakkında yanlış bir fikir verebileceği bilinmelidir. O nedenle kontrol için üreme zamanları bilinen stok kültürler kullanılmalıdır. Yavaş üreyenler için stok kültür olarak M. tuberculosis, hızlı üreyenler için M. fortiutum kullanılır. Middlebrook 7H10-7H11 besiyerinde 5-10 günde üreyen mikrokolonilerin değerlendirilmesi hem M. tuberculosis kompleks’in hızlı tanınmasını hem de prob seçimini yönlendirebilir. Pigment yapımı da identifikasyonda önemlidir. Runyon tarafından yapılan ve halen kullanılmakta olan sınıflamaya göre M. tuberculosis kompleks dışındaki mikobakteriler bu özelliklerine göre 4 sınıfa ayrılırlar. Bu sınıflamada nonkromojen olduğu bilinen ve son yıllarda AİDS’li hastalardan sıkça izole edilen M. avium intracelulare’nin ışıkta pigment oluşturabilmeleri nedeni ile tüm pigment yapan türlerin iki farklı ısıda test edilmeleri önerilmektedir. Örneğin M. szulgai 37°C’de skotokromojen iken 25°C’ de fotokromojendir. İnsanda hastalık yapan M. tuberculosis kompleks identifikasyonunda kullanılan gerekli fenotipik testler Tablo 3’de özetlenmiştir. Tablodan da anlaşılacağı üzere M. tuberculosis LJ ve Middlebrook besiyerinde 37ºC’lik enkübasyonda 14-28 günde kuru, pürtüklü, pigmentsiz koloniler yapar. Middlebrook 7H10-11 agarda 5-10 günde mikrokoloniler oluşturur. Bu kolonilerde kord yapısı vardır. Niasin, nitrat, üre testleri (+)’dir. Katalaz aktivitesi yoktur. NAP içeren sıvı besiyerinde üremez (10,16-19). Mikobakterilerin saptanması ve identifikasyonunda moleküler yöntemler Mikobakteriyel genom çeşitli enzimleri kodlayan çok sayıda genlerden oluşmuştur. M. tuberculosis H37Rv şusunun tam genom sekansı 4.411.529 bp 100 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ Tablo 3. M. tuberculosis kompleks identifikasyonunda kullanılan fenotipik testler (10) Optimal izolasyon ısısı ve üreme zamanı Pigment Niasin yapımı testi Işıkkaranlık Nitrat testi Tween80 Katalaz Üreaz hidrolizi- testi testi 10gün Pirazi T2H’de namidaz üreme 37ºC 12-25 gün Yok + + Değişken - + M. 37ºC african- 31-42 um gün Yok Değişken Değişken - - Değişken - + M. bovis 37ºC 24-40 gün Yok Değişken - - + - M. tuberculosis - + - + olup, protein kodlayan gen sayısı yaklaşık 4000, RNA kodlayan gen sayısı ise 50 kadardır. Bu denli zengin genom yapısı genotipik identifikasyon için çeşitli yöntemlerin geliştirilmesi konusunda çalışmalara hız kazandırmıştır (9). Tüberküloz tanısında altın standart kültür olmakla birlikte sonuçların elde edilmesi için gereken zamanın 2-8 hafta gibi uzun olması nedeni ile son yıllarda daha kısa sürede tanı koyma hedefine yönelik moleküler çalışmalar giderek artmaktadır. Gerek toplum sağlığı açısından gerekse hastane enfeksiyonlarının kontrolü açısından hastalığın hızlı tanısı ve etkili sağaltımı önem taşımaktadır. Son çeyrek yüzyılda gerek hasta örneklerinden direkt olarak mikobakterilerin saptanması ve identifikasyonu, gerekse kültürde üremiş mikobakterilerin tanımlanması, duyarlılık testlerinin yapılması konusunda özgüllük ve duyarlılığı yüksek, güvenilir, hızlı ve kolay uygulanabilir çok sayıda moleküler yöntem geliştirilmiştir. Bu yöntemler nükleik asit amplifikasyonu (NAA), nükleik asit hibridizasyonu ve nükleik asit dizi analizidir (9,10,17-19). I-Klinik örneklerden M. tuberculosis kompleks’in tanımlanması Direkt bakısı ARB yönünden pozitif olan solunum yolu örneklerinde kullanılmak üzere NAA temeline dayalı ve FDA tarafından onaylanmış 2 ticari moleküler sistem vardır. Bunlardan birisi Amplicor MTB (Roche Diagnostic Systems); Polymerase chain reaction (PCR) temeline dayanır. Diğeri ise Amplified M. tuberculosis Direct Test (AMTD) olup, GenProbe-Transcription-mediated amplification (TMA) temeline dayanır. Amplicor MTB yayma pozitif solunum yolu örneklerinde, AMTD ise yayma pozitif ve yayma negatif solunum yolu örneklerinde Amerikan Gıda ve İlaç Yönetimi (FDA) onaylıdır. Bu yöntemlerin dışında FDA onayı almamış NAA temeline dayalı pek çok moleküler ticari testler mevcuttur. Bunlardan Strand-displacement amplification (SDA) temeline dayalı BD ProbeTec (BD Diagnostic assay), Abbott LCx TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 101 M. tuberculosis assay (Ligase chain reaction-LCR; Abbott Laboratorıes, Chicago, IL), Real-Time PCR (LightCycler-Roche, iCycler-BioRad, ABI PRISIM7000-Applied Biosystem) cihazı ile uyumlu ticari kitler, COBAS TaqMan MTB test, DNA. STRIP teknolojisi ile üretilen ve nükleik asit dizi bazlı amplifikasyon (NASPA) esasına dayalı GenoType Mycobacteria Direct Test (Haın Lifescience, Germany) sayılabilir (10,17). Cobas Amplicor MTB Test yönteminde M. tuberculosis 16S rRNA’sı biotinle işaretli primerler kullanılarak amplifiye edilir, daha sonra özgül oligonükleotid problarla hibridize edilir ve sonuçlar fotometre ile değerlendirilir. Test süresi yaklaşık 6 saat kadardır. İşlemin tamamı kapalı bir sistemde gerçekleştirilir. Gen-probe AMTD test de amplifiye örnekten direkt olarak bakteriyi tanıyan bir sistemdir. TMA ve hibridizasyon protection assay (HPA) teknikleri birlikte kullanılır. Amplifikasyon ve arama iki aşamalı olarak gerçekleşir. Hedef, mikobakterinin rRNA’sı olup test süresi 3,5 saattir. NAA temelli moleküler yöntemlerle yapılan çalışmalarda bu testlerin uygulanması kolay, spesifite ve sensitivitelerinin yüksek olduğu bildirilmektedir. Miller ve ark (20) 250 hastadan aldıkları 3 ayrı solunum örneğini AMTD ile çalışmışlar, sonuçları mikroskopi ve kültür ile karşılaştırmışlardır. Hastaların 198’i klinik kriterler yönünden tüberküloz düşünülmeyen kültür negatif kişiler olup bu kişilerden 594 örnek, 52’si ise klinik kriterler yönünden tüberküloz düşünülen ve kültür pozitif kişiler olup bunlardan 156 örnek çalışılmıştır. Tüberküloz olan 52 hastadan elde edilen 156 örneğin 142 (%91)’i kültür pozitif, 105 (%67,5)’i ARB pozitif, 142 (%91)’i AMTD testi ile pozitif bulunduğu, AMTD ile 52 tüberkülozlu hastanın tümünde pozitif sonuç elde edildiği, spesifitenin %98,5 olduğu bildirilmektedir. Vuorinen ve ark (21) 243 hastadan elde edilen 256 örneği her iki NAA temelli test ile çalışmışlar ve geleneksel yöntemlerle karşılaştırmışlardır. Sonuçta kültür ile paralel sonuçlar elde ettiklerini, ARB boyama, AMTD ve Amplicor PCR için sensitiviteyi sırası ile %80,8, %84,6, %84,6; spesifiteyi sırası ile %99,1, %98,7, %99,1 olarak bildirmişler ve NAA temelli testlerin solunum örneklerinde M. tuberculosis saptanmasında hızlı, spesifik ve duyarlı olduğunu bildirmişlerdir. D’Amato ve ark (22) Roche Amplicor PCR ile 372 hastadan alınan 985 örneği çalışmışlar ve kültür ile karşılaştırdıklarında sensitivite, spesifite, pozitif prediktif değer, negatif prediktif değer için sırası ile %66,7, %99,6, %91,7, %97,7 bildirmişler ve test süresinin 6,5 saat gibi kısa olmasının büyük avantaj olduğunun vurgulamışlardır. Bu konuda yapılmış çok sayıda çalışma vardır (23-29). FDA onayı almamış moleküler yöntemler de pek çok araştırmacı tarafından çalışılmıştır (30,31). Bu yöntemlerden birisi SDA prensibi ile çalışan yarı otomatik bir yöntem olan BD ProbeTec olup primer amplifikasyon hedefi IS6110 insersiyon dizisi ve 16S rRNA genidir. Kapalı bir sistem olup internal amplifikasyon kontrolü kullanır. Testin duyarlılık ve özgüllüğü yayma pozitif solunum örneklerinde oldukça iyidir. Hasta örneğinden M. tuberculosis saptama süresi 3,5 saattir (32). Barrett ve ark. (33) tüberküloz olma olasılığı çok yüksek olan 205 102 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ hastanın solunum yolu örneklerini BD ProbeTec ile çalışmışlar ve bu hastaların 109’unda kültür pozitifliği, 101’inde ProbeTec ile pozitiflik elde ettiklerini, duyarlılık %92,7, özgüllük %96,3 yalancı pozitiflik olduğunu belirmişlerdir. Aynı şekilde Lindbrathen ve ark (34) 457 hastadan 482 örneği Abbott LCx yöntemi ile çalıştıklarını ve özgüllük %99,2, duyarlılık %90,2 olarak saptadıklarını bildirmişlerdir. GenoType Mycobacteria Direct Test (Hain Lifescience, Nehren-Germany), RealTime PCR (LightCycler system-Roche Diagnostics, Indianapolis, IN) gibi ticari sistemler de tüberkülozun hızlı tanısında giderek daha fazla kullanılmaya başlanmış moleküler yöntemlerdir. Bunlardan bazısı fluorescence resonance energy transfer (FRET) gibi özgül problar kullanır ve M. tuberculosis için spesifiktir (10). Real-Time NAA testi diğer PCR yöntemlerinden daha hızlıdır ve amplifikasyon ürününün saptanması aynı kapalı reaksiyon ortamında yapıldığı için kontaminasyon riski en az olanıdır. Bu nedenle direkt bakısı pozitif hasta örnekleri ile kültür pozitif solunum örneklerinde M. tuberculosis’in varlığını ortaya koyabilme ve diğer mikobakterilerden ayırımında diğer moleküler yöntemler içinde ileriye yönelik iyi bir alternatif olabileceği düşünülmektedir. Ancak Real-Time PCR da dahil olmak üzere çok sayıda “Home-Brew” PCR gibi FDA onayı almamış yöntemlerin tanı için zamanı oldukça kısaltması ve ehliyetli kişilerce başarı ile kullanılmasına, ticari yöntemlerle karşılaştırıldığında çok daha ucuz olmasına karşın amplifikasyonun inhibisyonu, testin yinelenebilirliği ile ilgili problemlere sahiptir. Miller ve ark (35) 105’inde M. tuberculosis üremiş 135 ARB pozitif örneği hem LightCycler Assay hem de Amplicor M. tuberculosis PCR ile incelediklerini, her iki yöntemle de 105 kültür pozitif örneğin 103’ünde pozitiflik bulduklarını ve her bir yöntem için sensitiviteyi %98,1 olarak saptadıklarını bildirmektedirler. Noordhoek ve ark. (36) yaptığı çok merkezli bir laboratuvar çalışmasında M. bovis içeren 200 balgam, tükürük ve su örneği 7 farklı laboratuvar tarafından hedef bölge IS 6110 seçilerek PCR ile çalışılmış, her laboratuvar kendi PCR yöntemini kullanmış ve %3-20 oranında yalancı pozitiflik elde edilmiştir. Bu sonucun muhtemelen yöntemin her adımının iyi izlenme olanağının ve dikkatli kalite kontrolünün olmamasından kaynaklanabileceği, amplifikasyon inhibisyonu ve yalancı negatif sonuçların bildirilmesinde sorun olabileceği, o nedenle bu testleri kullanacak laboratuvarların internal amplifikasyon kontrolü kullanımı veya yöntemin yalancı negatiflik oranlarını izleme ve dökümante etmesinin gerekliliği ve akredite olmasının önemini vurgulamışlardır (36, 37). Görüldüğü üzere NAA temelli testler direkt bakısı pozitif olan solunum örneklerinde duyarlılığı ve özgüllüğü yüksek, direkt bakısı negatif olan solunum örneklerinde ise duyarlığı düşük, özgüllüğü yüksek olan testlerdir. Çeşitli çalışmalarda akciğer dışı örnekler için direkt bakı ve kültür pozitiflerde duyarlılık Amplicor için %87,5100, AMTD için %92,3-100, MTB Direct test için %90-98,5 değişmekle birlikte, direkt bakısı ve kültür negatif solunum yolu dışı örneklerde oranlar sırası ile %17,270,8, %63,6-88,9, %40,3-85,7 olarak bildirilmektedir (23-26). TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 103 II. Kültürde üretilen mikobakterilerin identifikasyonu ve ilaç dirençli mutantların saptanması Klasik PCR, RFLP gibi yöntemlerin yanı sıra piyasada bulunan DNA prob hibridizasyon esaslı ürünler, DNA dizi analizleri ve DNA microarray teknolojisi ile mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması hızlı bir şekilde gerçekleştirilebilmektedir. Rutinde kullanılan nükleik asit temelli ilk teknoloji nükleik asit problarının kullanımıdır. Bu problar önceleri radyo işaretli olmakla birlikte şimdilerde nonizotopiktir. Katı veya sıvı besiyerinde üremiş olan mikobakterilerin rRNA’sı ile hibridize olan özgül DNA probları kullanılarak M. tuberculosis kompleks, M. avium kompleks, M. gordonae, M. kansasii tanımlanabilir. Mikroorganizmaların identifikasyonunda rRNA önemli bir genetik hedef olup hücrelerde yüksek oranda bulunur. Prob teknolojisi ile mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması için en sık kullanılan ürünler arasında; AccuProbe (Gen-Probe-San Diego, CA), Line probe assays (LiPA) (Innogenetics, Ghent, Belgium ve Bayer Diagnostics, Tarrytown), GenoType MTBC (Haın Lifescience, Nehren-Germany) sayılabilir. Reisner ve ark. (38) BACTEC 12 şişelerinde üremiş ve ARB pozitif 359 izolatı AccuProbe ile çalıştıklarını ve %87,2 M. tuberculosis, %78,6 M. avium kompleks, %91,7 M. kansasii, %85,9 M. gordonae idantifiye ettiklerini, santrifüj gücünün 9.000-10.000 G ye çıkarılması veya sürenin 30 dakikaya uzatılması ile bu oranın artacağını bildirmektedirler. Reverse hibridizasyon yönteminin ilk versiyonu LiPA Mycobacteria assay (Innogenetics) olup, bu yöntemde mikobakterilerin 16S ve 23S bölgeleri için problar kullanılarak M. tuberculosis kompleks, MAI kompleks, M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. chelonae grup, M. gordonae, M. xenopi, M. scrofulaceum tanımlanabilir. Test süresi yaklaşık 3 saattir. Direkt klinik örneklerde ters hibridizasyonu takiben yapılan PCR ile yayma pozitif örneklerde çok iyi sonuçlar alındığı bildirilmektedir (39). INNO-LiPA Mycobacteria v2 daha yeni bir versiyondur. Tortoli ve ark. (40) bu yöntemle 197 mikobakteriyi çalıştıklarını ve toplam sensitivite %100, spesifite %94,4 olarak saptadıklarını bildirmektedirler. Ters hibridizasyon tekniği ile direkt klinik örneklerden tür identifikasyonu yanı sıra rifampisin direncinin genetik determinantlarını da saptamak olasıdır (41). Ticari olarak geliştirilmiş olan INNO-LiPA Rif TB (Innogenetics, Ghent, Belgium) ve GenoType MTBDR (Hain Lifescience, Germany) kitleri ile rifampisin direnci bakılabilir. Test süresi yaklaşık 3-4 saat kadar olup klasik ilaç duyarlılık test sonuçları ile %90 uyumludur. In situ hibridizasyon yöntemi de, moleküler tanıda uzun yıllardır kullanılan bir yöntemdir. Burada bir detektör molekül ile işaretli oligonükleotid problar kullanılır. Detektör molekül olarak floresan kullanılıyor ise floresan in situ hibridizasyon (FISH), hibridize probun saptanması sekonder bir reaksiyon ve renk ile yapılıyorsa chromogenic insitu hibridizasyon (CISH) olarak isimlendirilir. Her iki 104 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ yöntemle de enfeksiyöz ajanlar aranabilir. Yakın zamanlarda FISH yöntemi hem ARB pozitif solunum yolu örneklerinde hem de pozitif kültürlerde M. tuberculosis identifikasyonunda, ayrıca patologlar tarafından formalinle fiske edilmiş veya parafinlenmiş bloklarda M. tuberculosis bakısında kullanılmaktadır. Mikobakteri için ticari kitleri yoktur (10). Mikobakterilerin identifikasyonunda altın standart olarak kabul edilen ve en güvenilir yöntem olarak değerlendirilen DNA dizi analizi ile de mikobakterilen tür düzeyinde tanımlanması ve ilaç direncinden sorumlu genetik mutasyonların saptanması olasıdır. Ancak manuel dizileme işleminin zorluğu ve deneyim gerektirmesi, otomatize sekans cihazlarının pahalı olması kullanımını sınırlamaktadır. Ticari olarak geliştirilen MicroSeq (Applied Biosystems, Inc (ABI), Foster City, CA) ile 16S rRNA geninin 500 bp’lik bir bölümüne ait DNA dizilemesi yapabilmektedir. Özellikle 16S gen kompleksinin çok değişken A bölgesi en sık kullanılan genetik hedeftir ve klinik önemi olan yavaş üreyen mikobakterilen identifikasyonu için geliştirilmiştir. Hall ve ark. (42) MicroSeq yöntemi ile 59 ATCC suşu ve 328 klinik izolatı çalıştıklarını, 59 ATCC suşunun 58’ini, 243 klinik izolatın 219’unu tam doğru olarak identifiye ettiklerini bildirmişler, kalan 85 izolatın 35’ini uygun tür, kompleks veya grup düzeyinde 13’ünü ise tür düzeyinde ve 24 saat gibi kısa bir sürede identifiye ettiklerini bildirmektedirler. DNA dizileme yönteminde genetik hedef olarak rpoB, hsp, tuf genleri de kullanılabilir. Testin süresi yaklaşık 4 saat kadardır. Pahalı ve zor olması yanı sıra deneyim gerektirmesi nedeni ile rutin işlemlerden çok araştırma amaçlı kullanılmaktadır. DNA microarray, mikobakterilerin tür düzeyinde tanımlanması ve antibiyotik direnci ile ilgili mutasyonların saptanmasında daha çok araştırma amaçlı kullanılan moleküler bir yöntemdir. Mikobakterilerden PCR ile elde edilen amplikonların çok sayıda farklı oligonükleotid prob içeren minyatür analitik araçlar (gene chips) üzerinde kendine uyan prob ile hibridize olması ve sonrasında ortama yayılan floresan sinyallerin saptanması esasına dayanır. Test süresi ortalama 4 saat kadardır. Troesch ve ark. (43) 27 farklı tür içeren 70 mikobakteri ve 15 rifampisin dirençli M. tuberculosis suşunun 16S rRNA ve rpoB genetik bölgesini microarray ile çalıştıklarını, 27 suşun 26’sını ve tüm dirençli suşları doğru identifiye ettiklerini bildirmişlerdir. Microarray yöntemi büyük umutlar vermekle birlikte çok pahalı olması nedeni ile şimdilik araştırmalarda kullanılmaktadır. Mikobakterilerin tanı ve tiplendirilmesinde kullanılan diğer moleküler yöntemlerden spoligotyping, MİRU-VNTR (Variable Number Tandem Repeats of Mycobacterial interspersed Repetitive Units) gibi yöntemler de öncelikle araştırma amaçlı kullanılmaktadır. M. tuberculosis’in tanısında bu yöntemler dışında bazı serolojik yöntemler, çeşitli hücrelerden salınan enzimlerin (adenozin deaminaz, lizozom) belirlenmesi, hızlı faj amplifikasyon teknikleri gibi yöntemlerde kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemlerin hiç birisi klasik kültür yöntemlerinin yerini alamamıştır (9,10). TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 105 Nükleik asit amplifikasyon testlerinin uygulamaya girmesi ile mikobakterilerin tanısında yeni ve hızlı bir dönem başlamıştır. Bu testlerin pek çok avantajı olmasına karşın pek çok da dezavantajı vardır. Tablo 4’de NAA testlerinin avantajları, Tablo 5’de dezavantajları özetlenmiştir (44). Bugün tüberküloz tanısında kültür altın standart olma özelliğini korumaktadır ve moleküler testlerin hiç biri kültür yöntemlerinin yerini alamamıştır. Doğrudan tanı amacı ile moleküler testleri kullanmaya karar verirken kullanıcılardan ve uygulamalardan kaynaklanan birçok problem olabileceği bilinmeli, üretici firma önerilerine kesinlikle uyulmalı, kalite kontrol standartları kesin şekilde uygulanmalı ve son derece seçici ve dikkatli olunmalıdır. Bu testlerin sonuçları mutlaka kültür, mikroskopi ve klinik bulgularla birlikte değerlendirilmelidir. Moleküler testleri kullanacak laboratuvarlar akredite olmalı, çeşitli düzeylerde kontrolleri yapılmalı ve onaylanmış rehberler kullanmalıdır. Elde edilen sonuçlar klinik bulgularla birlikte çok iyi değerlendirilmeli, uygunsuz örnekler veya tek bir pozitif bulgunun pek bir anlam ifade etmeyeceği iyi bilinmelidir. Mevcut ticari ürünler asla tarama amacı ile kullanılmamalıdır. Hastanın primer doktoru ile laboratuvar arsında iyi bir iletişim kurulmalı, hastanın klinik bulguları yakından izlenmelidir. Böylece hastanın hızlı tanı ve tedavisi yanı sıra enfeksiyonun kontrolü da mümkün olacaktır. Ayrıca ekonomik kaynakları kısıtlı ülkelerdeki bilim insanları bu yöntemleri kullanırken maliyet-etkinlik analizini titizlikle yapmalıdır. Tablo 6’da NAA testleri ve yorumu (45). Şekil 3 ve 4’te ise bu testlerin algoritması görülmektedir (46). Tablo 4. TB Tanısında Moleküler Ticari Sistemlerin Avantajları Hızlı (saatler içerisinde) ve güvenilir tanı sağlaması Uygulama kolaylığı (otomatize veya yarı otomatize) Duyarlılık ve özgüllüklerinin yüksek olması Pozitif ve negatif prediktif değerlerinin yüksek olması Birçok patojene uygulanabilir olması Patojenleri tür düzeyinde ayırt edebilmesi Bazılarının FDA onaylı ve /veya CE sertifikası olması Prosedür ve reaktiflerin standardize olması Tablo 5. TB Tanısında Moleküler Ticari Sistemlerin Dezavantajları Maliyet yüksektir. Çalışılan kurumun referans merkez özelliğine sahip olması gerekir Sistemin kurulmasında ve efektif kullanımında özel kriterlerin olması gerekir. Yanlış negatiflik ve yanlış pozitiflik olabilir Tüberküloz dışı mikobakterileri saptayamaz. Canlı-cansız basil ayırımı yapamaz Tedavi izlemi yapılamaz 106 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ Tablo 6. Tüberküloz tanısında kullanılan nükleik asit amplifkasyon testleri algoritrnası ve yorumu Örnek Sürüntü NAA Yanıt/Yorum Birinci (- ) (-) Sürüntü ve kültür tekrarla, NAA tekrarı gereksiz ? İkinci Üçüncü (-) (- ) X X Sürüntü ve kültür tekrarla, NAA tekrarı gereksiz Tüberküloz yok ? Birinci, ikinci ya da üçüncü (+) (+) Olası tüberküloz. TDM olabilir, NAA testleri ayırt edemez Birinci (+) (- ) NAA için inhibisyon saptanmadıysa 2. örneği çalış İkinci Birinci (+) (+) (- ) (- ) İnhibisiyon saptanmadıysa, TDM düşün İnhibitör saptandıysa, NAA testi non-diagnostik Birinci İkinci (- ) (- ) MTD (+) MTD (+) İkinci örneği çalış Olası tüberküloz İkinci Üçüncü Üçüncü (- ) (- ) (- ) MTD (-) MTD (+) MTD (-) Üçüncü örneği çalış Olası tüberküloz Klinikle birlikte değerlendir ? ? NAA: nükleik asit amplifikasyon testi TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri MTD: Mycobakterium tüberculosis direk test ARB Yayma Pozitif NAA Testi Pozitif Tekrara gerek yok PPD=%100 TB tedavisi Duyarlık testi sonuçları beklenir ARB Yayma Negatif NAA Testi Negatif İnhibitör? Negatif muhtemel TDM basili Pozitif Teni bir örnekle test tekrarı NAA Testi Pozitif NAA Testi Negatif İkinci bir örnekle test tekrarı NAA pozitif ise hasta TB İkinci bir örnekle test tekrarı NPD=%94,5 NAA negatif ise TB tedavisi Duyarlık testi sonuçları beklenir MUHTEMEL TB DEĞİL büyük olasılıkla başka tanı Şekil 3. AIgoritma CDC 2009 Şekil 4. Algoritma CDC 2009 PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer PPD: Pozitif prediktif değer, NPD: Negatif prediktif değer Moleküler yöntemler özellikle yayma negatif ve klinik olarak kuvvetle tüberküloz kuşkulu hastalarda ve özellikle solunum yolu örnekleri için kullanılmalıdır. Hızlı tanı açısından örnekte ARB pozitif, NAA testi de pozitif ise hastanın tüberküloz olduğu kabul edilir. Akciğer dışı örnekler için ise daha çok çalışmalara gereksinim vardır. TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 107 KAYNAKLAR 1. World Health Organization. 2001.Tuberculosis. Fact sheet 104 World Health Organisation, Geneva, Switzerland. 2. Somoskövi A, Hataling JE, Fitzgerald M, et al. Lessons from a proficiency testing event for acit-fast microscopy. Chest 2001; 120: 250-7. 3. Ba F, Rieder HL. A comparison of fluorescence microscopy with the Ziehl-Neelsen technique in the examination of sputum for acid-fast bacilli. İnt J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 1101-5. 4. Yılmaz Ö, Yüce A, Yuluğ N. Klinik örneklerden asidorosistan bakterilerin direkt mikroskopik tanısı için preparat hazırlanmasında lam-santrifuj (cytospin) yönteminin yeri. İnfeksiyon Dergisi 1996; 10: 245-8. 5. Yılmaz O, Yüce A. The modified Rhodamine-Auromine fluorochrome staining in the detection of acid-fast bacilli in diffeent clinical specimens. İnfeksiyon Dergisi 1996; 10: 239-43. 6. Yüce A, Yücesoy M, Genç S, et al. Serodiagnosis of tuberculosis by enzyme immünoassay using A 60 antijen. Clin Microbiol Infect 2001; 7: 372-6. 7. CandaT, Yüce A, Özbakkaloğlu B, Canda MŞ. Tüberküloz basili saptanan balgam yaymalarındaki sitolojik özellikler (104 olgu) DEÜTF Dergisi Yıl: 1992; 6: XX. 8. Avkan Oğuz V, Guneri S, Öztop A. et al. “Tüberküloz Kuskulu Hastaların Balgam Yaymalarindaki Sitolojik ve Mikrobiyolojik Özellikler.” Klimik Derg 2004; 17: 38-41. 9. Pfyffer GE, Brown-Elliott BA, Wallace RJ Jr. Mycobacterium. General characteristics, isolation and Strainingprocedures. In: Murray Pr, Bron EJ, Jargensen JH, Phaller MA, Yolken RH (eds). Manual of Clinical Microbiology, 8 Th ed. Washington DC ASM Pres. 2003; 532-59. 10. Winn W Jr, Allen S, Janda W, Koneman E, Procop G, Schreckenberger D, Woods G. (eds) Koneman’s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Sixth Ed. Lipincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006; 1064-124. 11. Hakkı Bilgehan. Klinik Mikrobiyolojik Tanı. 4. Baskı, Barış Yayınları; 2004. 12. Centers for Disease Control and Prevention. Update. Notice to readers. Nucleic acid amplification tests for truberculosis. Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49: 593-4. 13. Siddiqi S. Procedures for identifacation from culture; BACTEC NAP Test. In Isenberg HD (ed): Clinical Microbiology Producure Handbook. Washington DC, American Society for Microbiology, 2004, p: 7.6.3.1-7.6.3.3. 14. Tortoli E, Cichero P, Piersimoni CE, et al. Use of BACTEC MGIT 960 for recovery of mtcobacteria from clinical specimens: multicenter study. J Clinical Microbiol 1999; 37, 3578-82. 15. Gil- Setas A, Torroba L, Fernandez JL, et al. Evaluation of the MB/BacT system compared with Middlebrook 7H11 and Lowenstein -Jensen media for detection and recovery of mycobacteria frm clinical specimens. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 224-8. 16. Lee LV. Procudures for identifacation from culture,conventional bichemicals. In Isenberg HD (ed): Clinical Microbiology Producure Handbook. Washington DC, American Society for Microbiology, 2004, p: 7.6.11-7.6.1.12. 17. Vincent V, Brown-Elliott BA, Jost KC, Wallace RJ. Mycobacreium: Phenotypic and genotypic identification. In: Murray PR, Baron EJ, Jargensen JH, Pfaller MA, Yolken RH. (eds). Manual of clinical Microbiology, 8 th ed. Washington DC: ASM Pres. 2003. 560-84. 108 TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 18. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Laboratory Detection and Identification of Mycobacteria; Proposed Guideline, M48-P, 2007. 19. The mycobacteriology laboratory and new diagnostic technigues. Infect Dis Clin North Am 2002; 16: 127-44. 20. Miller N, Hernandez SG,Clearly TJ.Evaluation of Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test and PCR for direct detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens. J Clin Microbiol 1994; 32: 393-7. 21. Vuorinen P, Miettinen A, Vuento R, Hallstrom O. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory specimens by Gen-Probe Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test and Roche Amplicor Mycobacterium tuberculosis Test. J Clin Microbiol 1995; 33: 1856-9. 22. D’Amato RF, Wallman AA, Hochstein LH, et al. Rapid diagnosis of pulmonary tuberculosis by using Roche AMPLICOR Mycobacterim tuberculosis PCR test. J Clin Microbiol 1995; 33: 1832-4. 23. Özkütük A, Kırdar A, Özden S, Esen N. Evaluation of Cobas Amplicor MTB Test to detect Mycobacterium tuberculosis in pulmonary and extrapulmonary specimens. New Microbiologica 2006; 29: 269-73. 24. Levidiotou S, Virioni G, Galanakis E, et al. Four year experience of use of the Cobas Amplicor System for rapid detection of Mycobacterium tuberculosis Complex in respiratory and non respiratory specimens in Greece. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 349-56. 25. Piersimoni C, Scarparo C. Relevance of commercial amplification methods for direct detection of Mycobacterim tuberculosis Complex in clinical samples. J Clin Microbiol 2003; 41: 5355-65. 26. Johansen IS, Thomsen V, Johansen A, et al. Evaluation of a new commercıalassay for diagnosis of pulmonary and nonpulmonary tuberculosis.Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 455-60. 27. Çavuşoğlu C, Çiçek-Saydam C, Tuncel M, Bilgiç A. Solunum örneklerinden Mycobacterium tuberculosis saptanmasında TMA (Gen-Probe MTD) ile Roche Amplicor PZR’ın etkinliğinin karşılaştırılması. Enfek Derg 2001; 15.21-4. 28. Bogard M, Vincelete J, Antinozzi R, et al. Multicenter study of Commercial Automated Polymerase Chain Reaction System for the Rapid Detection of Mycobacterium tuberculosis in Respiratory Specimens in Routine Clinical Practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001; 20: 724-31. 29. Scarparo C, Piccoli P, Rigon G. Comparison of enhanced Mycobacterium tuberculosis Amplified Direct Test with COBAS AMPLİCOR Mycobacterim tuberculosis assay for direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory and extrapulmonary specimens. J Clin Microbiol 2000; 38, 1559-62. 30. Çavuşoğlu C, Güneri S, Suntur M, Bilgiç A.Clinical evaluation of the FASTPlaque TB for the rapid diagnosis of pulmoner tuberculosis. Turk J Med Sci 2002; 32.487-92. 31. Tortoli E, Tronci M, Passerini Tosi C, et al. Multicenter evaluation of two commercial amplification kits (Amplicor, Roche and LCx, Abbott)for direct detection of Mycobacterium tuberculosis in pulmonary and extrapulmonary specimens. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 33: 173-9. 32. Wang SX, Sng LH, Tay L. Preliminary study on rapid identification of Mycobacterium tuberculosis complex by the BD Probe Tec ET system. Journal of Medical Microbiology 2004; 53: 57-9. TÜBERKÜLOZ KÜLTÜRÜ VE BASİL TÜR TAYİNİ 109 33. Barrett A, Magee JG, Freeman R. An evaluation of the BD ProbeTec ET system fort he direct detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory samples. J Med Microbiol 2002; 51: 895-8. 34. Lindbrathen A, Gaustad P, Kraus G, et al. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in clinical samples from patients in Norway by ligase chain reaction. J Clin Microbiol 1997; 35: 3248-53. 35. Miller N, Cleary T, Kraus G, et al. Rapid and specific detection of Mycobacterium tuberculosis from acid-fast bacillus smear -positive respirotory specimens and BacT/ALERT MB culture bottles by using flurogenic probes and real-time PCR. J Clin Microbiol 2002; 40: 4143-7. 36. Noordhoek GT, Kolk AH, Bjune G, et al. Sensitivity and specifitiy of PCR for detection of Mycobacterium tuberculosis: a blind comparasion study among seven laboratoies. J Clin Microbiol 1994; 32: 277-84. 37. Tarhan G, Ceyhan İ, Cesur S. National Tuberculosis Reference Laboratory Experience in Multi Center Quality Control Programs for molecular Diagnostics of Tuberculosis. Turk J Med Sci 2005; 35.282-8. 38. Reisner BS, Gatson AM, Woods GL. Use of Gen-Probe AccuProbes to identify Mycobacterium avium complex, Mycobacterium tuberculosis complex, Mycobacterium kansasii, and Mycobacterium gordonae directly from BACTEC TB broth cultures. J Clin Microbiol 1994; 32: 2995-8. 39. Johansen IS, Lundgren BH, Thyssen JP, Thomsen VQ. Rapid differentiation between clinically relevant mycobacteria in microscopy positive clinical specimens and mycobacterialisolates by line probe assay. Diagn Microbiol Infect Dis 2002; 43: 297-302. 40. Tortoli E, Mariottini A, Mazzarelli G. Evaluation of INNO-LiPA MYCOBACTERİAv2: improved reverse hybridization multiple DNA probe assay for mycobacterial identification. J Clin Microbiol 2003; 41: 4418-20. 41. Johansen IS, Lundgren B, et al. GD. Direct detection of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens in low. and high -incidence countries by line probe assay. J Clin Microbiol 2003; 41: 4454-6. 42. Hall L, Doerr KA, Wohlfiel SL, Roberts GD. Evaluation of the MicroSeq system for identification of mycobacteria by 16S ribosomal DNA sequencing and integration into a routine clinical mycobacteriology laboratory. J Clin Microbiol 2003; 41,1447-53. 43. Troesch A, Nguyen H, Miyada CG, et al. Mycobacterium species identification and rifampin resistance testing with high -density DNA probe arrays. J Clin Microbiol 1999; 37: 49-55. 44. Dowdy DW, Maters A, Parrish N, et al. Dorman Cost-Effectiveness Analysis of the GenProbe Amplified Mycobacterium Tuberculosis Direct Test as Used Routinely on SmearPositive Respiratory Specimens. J Clin Microbiol 2003; 41: 948-53. 45. Inderlied CB. Mycobacteria. In: Cohen J, Powderly WG ed. Infectious Diseases Second ed. Mosby 2004; 2285-308. 46. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis MMWR 2009; 58: 7-10. TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ Prof. Dr. Nuran ESEN Tüberküloz hastalığı, tanı ve tedavi yöntemlerindeki gelişmelere rağmen günümüzde hala önemini korumaktadır. 1980’li yıllardan itibaren, hem tüberküloz insidansında, hem de dirençli basillerle oluşan enfeksiyon oranında artış gözlenmektedir. Dünya Sağlık Örgütünün gelişmekte olan ülkelerde uyguladığı Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisinin (DGTS), çok ilaca dirençli (ÇİD) tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde başarısız olduğu fark edilmiştir. Bu nedenle DGTS’den bazı değişiklikler yapılarak uygulanmaya başlanan DGTSArtı’da standart ilaç tedavisi yerine, uygulanan duyarlılık test sonuçları doğrultusunda her hastaya özgü tedaviler düzenlenmesi, gerektiğinde ikinci grup ilaçların kullanılması önerilmektedir (1,2). Besiyeri Mikobakterilerin duyarlılık testlerinde kullanılan katı besiyerleri yumurtalı ve agarlı olmak üzere iki grupta incelenmektedir. Yumurtalı besiyerlerinden en yaygın olarak kullanılan Lowenstein-Jensen (LJ)’dir. Uygun saklama koşullarında uzun süre korunabilmeleri (2-8ºC’de yaklaşık 6 ay) ve ekonomik olması gibi olumlu özellikleri nedeniyle Dünya Sağlık Örgütü tarafından da duyarlılık testinde kullanılması önerilmektedir (2). Besiyerinin içerdiği fosfolipit, protein ve aminoasitlerin ilaçlara etkileri yanı sıra koagülasyon işlemi sırasında ilacın büyük oranda inaktive olması en önemli dezavantajıdır (3). Agarlı besiyerlerinden en yaygın olarak kullanılanlar Middlebrook 7H10 ve 7H11’dir. Bu besiyerlerini zenginleştiren “oleik acid, albumin, dekstroz, katalaz” (OADC) karışımının eklenmesi ve %5-10 CO2 varlığı kısa sürede üremeyi sağlamakta, yaklaşık 21 günlük sürede duyarlılık testi sonuçlanmaktadır. Bu besiyerlerine eklenen ilaçlar yüksek ısıya maruz kalmadıkları için inaktive olmamaktadırlar. Otoklavlanıp soğumaya bırakılan besiyerinin ısısı 45-50°C’ye düştüğünde ilaçlar eklenmektedir. Halk sağlığı hizmetlerini kapsayan kılavuzları ve fikir birli110 TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ 111 ğine varılmış standartların kullanılması ve geliştirilmesini destekleyen, kar amacı gütmeyen bir kuruluş olan Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), (Eski adıyla National Committee for Clinical Laboratory Standards - NCCLS) (4), proporsiyon yönteminde Middlebrook 7H10 besiyerini altın standart olarak kabul etmektedir. Raf ömürlerinin LJ’den kısa olması (2-8ºC’de yaklaşık 3 ay) ve eklenen OADC’nin maliyeti arttırması önemli dezavantajlarındandır (4-6). Mikobakterilerin duyarlılık testlerinde, katı besiyerleri yanısıra sıvı besiyerleri de kullanılmaktadır. BACTEC 460TB (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, Md.), BACTEC MGIT 960 (Becton Dickinson Diagnostic Systems, Sparks, Md.), Versa TREK (eski adı: ESP culture system II) (Trek Diagnostic Systems, Inc., Westlake, OH), BacT/ALERT 3D (bioMerieux, Hazelwood, Mo.) gibi otomatize ve yarıotomatize ticari sistemlerde de bulunan Middlebrook 7H9, İDT’lerinde en sık tercih edilen besiyeridir (3,4). Kritik konsantrasyon Daha önce ilaçla karşılaşmamış mutasyon içermeyen klinik izolatların %95’ini inhibe eden, ilaca yanıt vermemiş hastalardan elde edilen izolatlara ise etki etmeyen en düşük konsantrasyondur. Mycobacterium tuberculosis kompleks izolatlarının duyarlılık testinde ilaç, kritik konsantrasyonda besiyerine eklenmektedir (3,4). Duyarlılık testi yapılacak ilacın kritik konsantrasyonu, besiyerinin türüne ve kullanılan yönteme göre farklılık göstermektedir. Besiyerine eklenen ilacın besiyerindeki bazı bileşenlere bağlanması, besiyerinin hazırlanması sırasında veya besiyerinde yeterli üreme için gerekli inkübasyon süresinde ilacın inaktivasyonu, kritik konsantrasyondaki farklılıklara neden olmaktadır (4,5). Besiyerine eklenecek ilaçların potensleri de hesaba katılarak stok çözeltileri hazırlanmalıdır. Örneğin, 890μg/mg potense sahip ilacın 200μg/mL konsantrasyonda ve 100mL hazırlanacak stok çözeltisi, 22,47mg ilacın tartılarak eklenmesi ile elde edilir. (Ağırlık (mg) = Hacim (mL) x Konsantrasyon (μg/mL)) Potens (μg/mg) Tüberküloz duyarlılık testinde, ilaç içeren besiyerindeki koloni sayısının ilaç içermeyen besiyerindekilere oranı bakteri popülasyonunda bulunan ilaca dirençli basil oranını göstermektedir. İlaçlı besiyerinde üreyen basiller, ilaçsız besiyerinde üreyenlerin %1’i ya da daha fazlası ise dirençli kabul edilir (3-5). İDT Yöntemleri Tüberkülozda katı besiyerlerinin kullanıldığı duyarlılık testleri arasında en çok uygulanan proporsiyon yöntemidir. NCCLS; streptomisin, izoniyazid, rifampisin ve etambutol için Middlebrook 7H10 besiyerinin kullanıldığı agar proporsiyon yöntemini önermektedir. İlaçlı besiyerlerinde; streptomisin 2,0μg/ml, izoniyazid 0,2μg/ml, rifampisin 1,0μg/ml ve etambutol ise 5,0μg/ml bulunnmaktadır. Hazırlanan besiyerlerine OADC ve antibiyotik eklendikten sonra petri kutularına dökülür ve içerdikleri ilaç petri kutusunun altına yazılır. Proporsiyon yöntemi 112 TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ ile duyarlılık testi direkt veya indirekt uygulanabilir. Mikroskopisi pozitif olan örneklerde çalışılabilen direkt yöntem, özellikle ilaç direncinin çok yüksek olduğu bölgelerde tercih edilmekte, inokulumun üremesi için geçecek süreden kazanılmaktadır (4,6). İndirekt yöntem ise; kültürde üremiş saf kökenlerden yapılır. Besiyerinden yeterli miktarda koloni alınarak cam boncuklu tüplerde homojenize edilir. Steril serum fizyolojik içinde 108/ml bakteri yoğunluğunu elde etmek amacıyla tüplerdeki suspansiyonlar, McFarland No:1 standart bulanıklığına göre hazırlanır. Bu süspansiyondan 10-2 ve 10-4 dilüsyonlar hazırlanarak ilaçlı ve ilaçsız besiyerlerine 0,1ml ekim yapılır (3,4). Her çalışmada, hasta örneklerinden izole edilen kökenler yanı sıra ilaçlara duyarlı standart suş, H37Rv de test edilir. Bazı izolatlar antibiyotikli besiyerinde daha yavaş gelişme gösterip koloniler geç ortaya çıkabildiğinden, agar proporsiyon yönteminde sonuçlar üç, LJ ile proporsiyon yönteminde ise dört hafta sonunda değerlendirilmelidir. İlaç içeren besiyerinde üreyen koloni sayısı, ilaç içermeyen kontrol besiyerindekilerin %1’ine eşit veya daha fazlaysa ve H37Rv suşu duyarlı sonuçlanmışsa, dirençli olarak rapor edilir. İnkübasyon süresinin sonunda kontrol besiyerinde yeterli üreme olmasına rağmen antibiyotikli besiyerinde üreme gözlenmemişse, duyarlı olarak rapor edilir (4). Disk elüsyon yönteminde, besiyerinin hazırlanması sırasında belirli miktarda ilaç içeren ticari diskler eklenmektedir. Diskin üzerinde içerdikleri ilaç yazılı olduğundan işaretlemeden kaynaklanacak hatalar oluşmamaktadır (4). E-test (Epsilometer test) yönteminde, OADC ile desteklenmiş Middlebrook 7H11 agara yüksek konsantrasyonda hazırlanan bakteri suspansiyonu (MacFarland No:3) ekilerek 37°C’de %5-10 CO2’li ortamda 24 saat inkübe edilir. Ön inkübasyondan sonra -20°C’de saklanan E-test şeritleri oda ısısına getirilerek bir aplikatör yardımı ile (antibiyotik gradient kısmı agar yüzeyine, ölçekli kısmı üste gelecek şekilde) besiyeri yüzeyine yerleştirilir. Yoğun inokulum kullanılması ve pahalı olması bu yöntemin dezavantajları, minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) değerini vermesi ise avantajıdır (7). Mutlak konsantrasyon yönteminde, örnekteki basil miktarının, 2.000-10.000 cfu (koloni oluşturan ünite) gibi çok hassas değerlere ayarlanması gerekmektedir. İşlem sırasında yaşanan zorluklar nedeniyle yaygın kullanılmamaktadır (4). Direnç-oran yönteminde, duyarlılığı araştırılan suşun, antitüberküloz ilaçların hepsine duyarlı olduğu bilinen H37Ra ile karşılaştırılması esasına dayanır. Test edilen suş, farklı konsantrasyonlarda ilaç içeren besiyerlerine ekilerek MİK değerleri saptanır. Test edilen suşun MİK değeri, H37Ra kontrol suşun MİK değerinin 8 katı veya daha fazla ise, dirençli olarak rapor edilir. İnokulum standardizasyonu ve uygulaması zor olduğu için bu yöntem de yaygın kullanım alanı bulamamıştır (4). Otomatize ve yarı otomatize hızlı kültür yöntemleri, mikobakterilerin varlığını kısa sürede saptayabildiği gibi duyarlılıkların belirlenmesinde de kullanılmaktadır. TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ 113 Yarı otomatize BACTEC 460TB sisteminde kullanılan 12B şişeleri, 7H12 sıvı besiyerinde birinci karbon ve enerji kaynağı olarak 14C işaretli palmitik asit içermektedir. Mikobakterilerin varlığında bu substratın katabolize edilmesiyle ortama salınan 14CO2, BACTEC 460 aygıtı tarafından ölçülür ve üreme indeksi (Growth Index, GI) olarak adlandırılan sayısal değerler elde edilir. Oluşan 14CO2’in miktarı doğrudan üreme miktarını yansıtmaktadır. Diğer yöntemlerde olduğu gibi BACTEC 460TB yönteminde de her çalışmada örneklerin yanı sıra, duyarlı H37Rv suşu da test edilir. İlaçlı besiyerleri; streptomisin 2,0μg/ml, izoniyazid 0,1μg/ml, rifampisin 2,0μg/ml ve etambutol ise 2,5μg/ml eklenerek hazırlanmaktadır. İlaç içermeyen kontrol şişelerinden 100 kat fazla mikobakteri ekilen ilaçlı 12B şişelerinin GI değerleri ilk veya ikinci gün kontrolden yüksek bulunabilir. Ölçümler, her gün aynı saatlerde yapılmalı ve en az 4, en fazla 12 gün içinde test sonuçlanmalıdır. Daha önce ve daha sonra sonuçlananların tekrarlanması gerekir. Bir önceki güne göre GI değerleri arasındaki değişim ΔGI olarak ifade edilmektedir. Kontrol şişesinin GI değeri 30’u aştığında çalışma sonlandırılır. Kontrol şişesindeki ΔGI, ilaçlı şişedeki ΔGI’dan büyük ise duyarlı olarak rapor edilir. Bu değer ilaçlı şişedeki ΔGI’dan küçük ve H37Rv suşu da duyarlı bulunmuşsa dirençli olarak rapor edilir. Bu değerler birbirlerine çok yakın ise birkaç gün daha teste devam edilir ve elde edilen sonuçlara göre raporlanır. Birinci seçenek ilaçlardan (izoniyazid, rifampisin, etambutol ve pirazinamid) pirazinamid duyarlılığının belirlenmesinde NCCLS’in önerdiği tek yöntemdir. Ayrıca bu sistem ikinci grup ilaçların duyarlılık testlerinde de denenmiş ve sonuçlar agar proporsiyon yöntemiyle paralel bulunmuştur (3,4,8,9). BACTEC MGIT 960 sisteminde Middlebrook 7H9 içeren, dip kısmı rutenyum kompleksi emdirilmiş silikon bir tabaka ile kaplı tüpler kullanılmaktadır. Tüp içinde bulunan oksijen yoğunluğunun fazla olması nedeniyle tüp dibine gönderilen UV ışını ile floresans ışıma oluşmazken, oksijenin mikobakteri tarafından kullanılması sonucu floresans vermektedir. Saptanan floresans miktarı üreme indeksi olarak değerlendirilmektedir. İlaçlı tüplerde duyarlı bakteriler inhibe olurken dirençli bakteriler üreyerek floresans verirler. Bu sistemle izoniyazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid ve streptomisin için İDT yapılabilmektedir (10). BacT/ALERT 3D, mikobakteri üremesi ve antibiyotik duyarlılıklarını besiyerinde oluşan CO2 düzeyini kolorimetrik olarak ölçerek belirleyen tam otomatize bir sistemdir. Bu sistemle izoniyazid, rifampisin, etambutol ve streptomisin için İDT yapılabilmektedir. Kazein, sığır serum albumini ve katalaz eklenmiş Middlebrook 7H9 içeren BacT/ALERT MP şişelerindeki renk değişiklikleri, saptama birimi tarafından izlenerek veriler dahili veritabanı yönetim sistemi tarafından derlenmektedir (3,11). Versa TREK, mikobakterilerin üremesi sonucu sıvı besiyeri üzerinde oluşan gaz ve basınç değişikliklerinin sürekli ölçülerek değerlendirildiği tam otomatize sistemdir. Bu sistemle izoniyazid, rifampisin, etambutol, pirazinamid ve streptomisin için İDT yapılabilmektedir. Kültür şişeleri; kaziton ve gliserolle zenginleştirilmiş Middlebrook 7H9 besiyeri ve selüloz sünger içermektedir (3,12). 114 TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ TK kültür sisteminde (Salubris), çoklu renk ayıracı kimyasından yararlanarak hazırlanmış kırmızı renkli bir besiyeri kullanılmaktadır. Diğer hızlı kültür sistemlerinden farklı olarak klinik örneklerden mikobakteri saptanması ya da duyarlılık belirleme işlemleri sırasında mikobakterilerin ürettiği metabolik ürünlere bağlı olarak besiyerinin rengi sarıya, kontaminasyon olduğunda ise yeşile değişmektedir. Böylece kontaminasyon varlığı mikroskopi yapılmadan önce saptanmaktadır (13). Kedi tırmığı hastalığının tanısı amacıyla kanlı agara yapılan kültürde rastlantısal olarak M. tuberculosis ürediği saptanmıştır (14). İzolasyondaki başarısının ardından kanlı agar, tüberkülozun ilaç duyarlılıklarında da kullanılmış ve özellikle rifampisin ve izoniyazid için referans yöntemlerle uyumlu sonuçlar elde edilmiştir (15). Kültür dışı yöntemlerde ise bakterilerin üretilmesi gerekmemekte, kısa süreli inkübasyon sonunda ilaç içeren ve içermeyen mikobakteri süspansiyonları karşılaştırılmaktadır. Flow sitometri yönteminde, floresans vermeyen floresan diasetat esteri, mikobakteriyel sitoplazmik esterazlarla serbest floresana hidrolize edilmekte ve oluşan floresans saptanmaktadır. Bu yöntemde bakterilerin üretilmesi gerekmemekte, 24-48 saatlik inkübasyon sonunda flow sitometride, ilaçlı ve ilaçsız süspansiyonlarda canlı mikobakteri sayıları karşılaştırılarak duyarlılıklar belirlenmektedir (16). Kolorimetrik yöntemler de mikobakterilerin duyarlılıklarını belirlemede kullanılmaktadır. MTT [3 - (4,5 - dimethylthiazol-2-yl) - 2,5 - diphenyl tetrazolium bromide] yönteminde, antibiyotik içeren ve içermeyen belli yoğunlukta bakteri süspansiyonları hazırlanır. Bunlara eklenen MTT, metabolik olarak aktif hücrelerin dehidrogenaz enzimleriyle indirgenerek formazan kristallerine dönüşmektedir. Hücre içindeki formazan kristallerini açığa çıkarmak içinse, eritici solüsyon eklenmekte ve spektrofotometrik ölçümlerle sayısal değerler elde edilmektedir. Antibiyotik içeren kuyucukların 540 nanometre dalga boyundaki absorbans değerlerinin, antibiyotik içermeyenlerin absorbans değerlerine bölünmesi ile elde edilen oran (göreceli optik dansite ünitesi = relative optical density unit = RODU) 0,5’den büyük ise dirençli, 0,2’den küçük ise duyarlı olarak değerlendirilmektedir. Değerlendirilemeyen izolatların inkübasyonu ise birkaç gün daha uzatılmaktadır. Çok kısa sürede sonuç veren bu yöntemin, basit ve ucuz olması avantajlarındandır. Özellikle rifampisin için yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir (17,18). Lusiferaz taşıyıcı faj yönteminde, ateş böceğinin ışık üretmesinden sorumlu lusiferaz enzim geninin mikobakterileri enfekte eden fajlara klonlanması ile haberci fajlar elde edilmiştir. Bu yöntemde, lusiferaz geni içeren mikobakteriler ilaçlı ve ilaçsız ortamlarda 24 saat inkübe edilip ortama enzimin substratı olan lusiferin eklenmektedir. İlaçsız ortamda M. tuberculosis aktif olarak ürediği için, ATP varlığı ve lüsiferaz geninin salınımına bağlı olarak ışık üretecektir. İlaç üremeyi baskılıyorsa ışık üretilmeyecek, basil ilaca dirençli ise ışık üretimi devam edecektir (19). TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ 115 Bakteriyofaj çoğaltma yönteminde ise, canlı M. tuberculosis ve M. smegmatis’de çoğalabilen bir faj kullanılmaktadır. Duyarlılıkları araştırılacak olan M. tuberculosis suşları, ilaç içeren ve içermeyen besiyerlerine inokule edilip inkübe edildikten sonra fajlar eklenmektedir. Daha sonra M. smegmatis eklenerek besiyeri ile birlikte plaklara dökülür. M. tuberculosis içinde korunmuş olan fajlar bu kez M. smegmatis de çoğalarak faj plaklarını oluştururlar. İlaçlı besiyerlerinde belli oranın üzerinde oluşan faj plakları direnci göstermektedir (20). Tüberkülozun ilaç duyarlılıklarının belirlenmesinde; agar proporsiyon, BACTEC 460 TB, BACTEC MGIT 960 ve Versa TREK referans yöntemler olarak kabul edilmektedir. Son yıllarda mikobakterilerin duyarlılıklarının belirlenmesi amacıyla birçok hızlı yöntem geliştirilmiştir. Ancak, diğer yöntemlerle dirençli saptanan izolatların mutlaka referans yöntemlerle doğrulanması gerekmektedir (3,4). Birinci seçenek ilaçlara karşı gelişen direnç nedeniyle, ikinci grup tüberküloz ilaçlarına yönelik duyarlılık testlerine ihtiyaç artmaktadır. Aminoglikozitler, kinolonlar, sikloserin, etionamit, p-aminosalisilikasit (PAS) en sık kullanılan ikinci grup ilaçlardır. Testle ilgili teknik sorunlar nedeniyle sikloserin için İDT önerilmemektedir. Agar proporsiyon ikinci grup ilaçlarda da standart yöntem olarak tercih edilmektedir (3,4). İDT’lerinde kalite kontrolü Tüberkülozun duyarlılık testlerinde, iç ve dış kalite kontrol programlarının uygulanması, verilen hizmetin de kalitesini arttırmaktadır. Kalite kontrol programlarının amacı, duyarlılık test yöntemlerinin doğruluğu ve kesinliğinin, testte kullanılan maddelerle testi uygulayan ve değerlendirenlerin performanslarının izlenmesidir. İç kalite kontrolde, kullanılan tüm yöntemlerde, örneklerin yanısıra ilaçlara duyarlı H37Rv veya H37Ra referans suşları da test edilmelidir. Her çalışmada referans suşlar da hasta örnekleri gibi çalışılmalıdır. Bu suşların duyarlı bulunmasının ardından sonuçlar rapor edilmelidir. NCCLS, yüksek düzeyde dirençli olan suşların rutin çalışmalarda test edilmesini önermemektedir (4). Tüberküloz laboratuvarında yapılan testlerden; mikroskopi, kültür, Mycobacterium tuberculosis kompleksi veya mikobakteri türlerinin tanımlanması ve moleküler yöntemlerin yanısıra, ilaç duyarlılığına yönelik de dış kalite kontrol programları bulunmaktadır. Amerika Birleşik Devletleri kaynaklı CAP (College of American Pathologists) ve Almanya kaynaklı Instand dış kalite kontrol programlarında, tüberkülozda ilaç duyarlılık testleri de yer almaktadır (21,22). Ayrıca, İtalya-Roma supranasyonel tüberküloz laboratuvarı ile işbirliği yapan Refik Saydam Hıfzısıhha Merkezi, Tüberküloz Referans ve Araştırma Laboratuvarı da duyarlılık testlerine yönelik bir program yürütmeye başlamıştır. Ülke çapında yapılan pilot çalışma, farklı duyarlılık paternlerine sahip 20 örneğin gönderildiği laboratuvarların katılımıyla gerçekleştirilmiştir. Dış kalite kontrol programları gün geçtikçe yaygınlaşmakta, ulusal ve uluslararası yeni programlar oluşturulmakta- 116 TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ dır. Ancak kullanılacak programın seçiminde; programı hazırlayan merkezlerin güvenilirliği, katılımcı sayısı, örnek sayısı ve örnek çeşitliliği göz önünde bulundurulmalıdır. Etkin tedavi uygulanabilmesi için her hastadan soyutlanan ilk izolata duyarlılık testi yapılması, üç aylık tedavi sonrası kültürün negatifleşmediği veya tedaviye klinik yanıtsızlık durumlarında duyarlılık testinin tekrarlanması önerilmektedir (3,4). KAYNAKLAR 1. Walton D, Farmer P. The New White Plague JAMA 2000; 284: 2789. 2. World Health Organization. Anti-Tuberculosis Drug Resistance in the World: The WHO/ IUTLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 1994-1997. 3. Woods GL, Warren NG, Inderlied CB. Susceptibility test Methods: Mycobacteria, Nocardia, and other Actinomycetes. In: Murray PR, Baron EJ, Landry ML, Jorgensen JH, Pfaller MA, eds. Manual of Clinical Microbiology. 9th ed. Washington DC: ASM press 2007; 1223-47. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. Susceptibility Testing of Mycobacteria, Nocardia, and other aerobic Actinomycetes; Approved Standard, NCCLS document M24-A (ISBN 1-56238-500-3). Pennsylvania USA 2003. 5. Woods GL. Susceptibility testing for Mycobacteria. Clin Infect Dis 2000; 31: 209-11. 6. Kent PT, Kubica GP. Public health mycobacteriology a guide for the level III laboratory. U.S. Departman of Health and human services, Centers for disease control, Atlanta, 1985. 7. Wanger A, Mills K. Testing Mycobacterium tuberculosis susceptibility to ethambutol, isoniazid, rifampin, and streptomycin by using Etest. J Clin Microbiol 1996; 36: 1672-6. 8. Siddiqi SH. Bactec® TB system, product and procedure manuel. Becton Dickinson Diagnostic Instrument Systems, Sparks, Md. 1989. 9. Pfyffer GE, Bonato DA, Ebrahimzadeh A, et al. Multicenter laboratory validation of susceptibility testing of Mycobacterium tuberculosis against classical second-line and newer antimicrobial drugs by using the radiometric BACTEC 460 technique and the proportion method with solid media. J Clin Microbiol 1999; 37: 3179-86. 10. Rüsch-Gerdes SR, Domehl C, Nardi G, et al. Multicenter Evaluation of the Mycobacteria Growth Indicator Tube for Testing Susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to FirstLine Drugs. J Clin Microbiol 1999; 37: 45-8. 11. Brunello F, Fontana R. Reliability of the MB/BacT system for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis complex isolates to antituberculous drugs. J Clin Microbiol 2000; 38: 872-3. 12. Bergmann JS, Woods GL. Evaluation of the ESP Culture System II for Testing Susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis Isolates to Four Primary Antituberculous Drugs. J Clin Microbiol 1998; 36: 2940-3. 13. Baylan O, Kisa O, Albay A, Doganci L. Evaluation of a new automated, rapid, colorimetric culture system using solid medium for laboratory diagnosis of tuberculosis and determination of anti-tuberculosis drug susceptibility. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 772-7. 14. Arvand M, Mielke ME, Weinke T, et al. Primary isolation of Mycobacterium tuberculosis on blood agar during the diagnostic process for cat scratch disease. Infection 1998; 26: 254. TÜBERKÜLOZDA İLAÇ DUYARLILIK TESTİ (İDT) VE İDT’DE KALİTE KONTROLÜ 117 15. Coban AY, Bilgin K, Uzun M, et al. Susceptibilities of Mycobacterium tuberculosis to Isoniazid and Rifampin on Blood Agar. J Clin Microbiol 2005; 43: 1930-1. 16. Reis RS, Neves I Jr, Lourenco SL, et al. Comparison of flow cytometric and Alamar Blue tests with the proportional method for testing susceptibility of Mycobacterium tuberculosis to rifampin and isoniazid. J Clin Microbiol 2004; 42: 2247-8. 17. Mshana RN, Tadesse G, Abate G, Miörner H. Use of 3- (4,5-dimethylthiazol-2-yl)-2,5diphenyl tetrazolium bromide for rapid detection of rifampin-resistant Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 1998; 36: 1214-9. 18. Gündüz AT, Esen N. Comparison of MTT with agar proportion and BACTEC 460 methods for detection of rifampin and isoniazid resistant Mycobacterium tuberculosis isolates. 2003, 3rd Balkan Congress of Microbiology, Istanbul 19. Hazbon MH, Guarin N, Ferro BE, et al. Photographic and luminometric detection of luciferase reporter phages for drug susceptibility testing of clinical Mycobacterium tuberculosis isolates. J Clin Microbiol 2003; 41: 4865-9. 20. Eltringham S, Wilson M, and Drobniewski FA. Evaluation of a Bacteriophage-Based Assay (Phage Amplified Biologically Assay) as a Rapid Screen for Resistance to Isoniazid, Ethambutol, Streptomycin, Pyrazinamide, and Ciprofloxacin among Clinical Isolates of Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 1999; 37: 3528-32. 21. CAP 2010 Surveys and Anatomic Pathology Education Programs. http://viewer.zmags. com/publication/f475b8bc#/f475b8bc/143: 139. 22. Instand, Society for Promoting Quality Assurance in Medical Laboratories e.V. WHO Collaborating Centre for Quality Assurance and Standardization in Laboratory Medicine, Program of External Quality Assessment Schemes in Medical Laboratories, 2010. http://www.instandev.de/fileadmin/instand/downloads/Prospekt_2010_englisch.pdf: 22. TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER Prof. Dr. Tanıl KOCAGÖZ Tüberkülozun kesin tanısı hastalardan alınan örneklerde tüberküloz basilinin gösterilmesi ile konur. Bu çok uzun yıllardan beri mikroskopla inceleme ve kültüre dayanmıştır. Kültür ile sonucun 2 ila 6 haftada alınması, mikroskopla incelemenin duyarlılığının düşük olması nedeniyle araştırmacılar yıllardır tüberküloz tanısı için hızlı ve duyarlı yeni inceleme yöntemleri geliştirmeye çalışmışlardır. Polimeraz zincirleme tepkimesi (PZT) ile tüp içerisinde özgül DNA dizilerinin çoğaltılması başarılınca, tüberküloz basili gibi kültürde üretilmesi zor veya olanaksız enfeksiyon etkenlerinin hızlı ve duyarlı tanısı için de yeni bir umut doğmuştur (1,2). Ancak dünyada tüberkülozun asıl sorun olduğu ülkelerin, ekonomik düzeyi düşük, laboratuvar olanakları yetersiz ülkeler olduğu düşünüldüğünde, tüberküloz tanısı için geliştirilen tanı yöntemlerinin sadece hızlı ve duyarlı olması yeterli değildir; bu yöntemlerin aynı zamanda kolay uygulanabilir, güvenilir ve ucuz olması da gerekir (3,4). Ucuzluk, tüberkülozla savaşın tamamı düşünülerek değerlendirilmesi gereken bir konudur. Erken tanı koydurarak tedavi harcamalarını düşürebilen, tanı konana dek hastanın tüberkülozu bulaştırdığı kişi sayısını azaltan bir yöntem, görece mikroskopla inceleme ve kültürden daha pahalı olsa da, aslında tüberkülozun tedavisi ve bulaşın azaltılması dikkate alındığında önemli bir artırım (tasarruf) sağlıyor olabilir. Hızlılık ve duyarlılık koşullarını büyük oranda yerine getiren moleküler yöntemler henüz yeterince kolay uygulanabilir ve ucuz hale gelememişlerdir ancak bu alanda teknolojinin hızla ilerliyor olması, yakın zamanda bu koşulların da sağlanabileceğini düşündürmektedir (4). Hastalardan alınan örneklerden mikobakteri üretildiği zaman antitüberküloz ilaçlara duyarlılığının belirlenmesi ve türünün saptanması gerekir. Bunların kültüre dayalı yöntemlerle yapılması uzun süreler almaktadır. Günümüzde antitüberküloz ilaç direncine neden olan genetik değişikliklerin büyük bir çoğunluğunun saptanmış olması, ilaç duyarlılığını kısa sürede saptayabilen testlerin geliştirilmesi118 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 119 ni sağlamıştır (5). Ancak tanıda kullanılan moleküler yöntemlerdeki uygulama zorluğu ve pahalılık, moleküler duyarlılık yöntemlerinde katlanarak artmaktadır. Yirmi kadar mikobakteri türü insanda enfeksiyona yol açabilmektedir. Bunların tedavisinde kullanılan ilaçlar çoğu kez Mycobacterium tuberculosis’e bağlı enfeksiyonların tedavisinde kullanılandan farklıdır. Ayrıca, bazen enfeksiyona yol açmayan ve tedavi gerektirmeyen bazı mikobakteri türleri örneklerden üretilebilir. Bu nedenlerle, hasta örneklerinden mikobakteri üretildiğinde, türünün mutlaka saptanması gerekir. Mikobakteri türlerinin belirlenmesi klasik olarak üreme hızı, pigment oluşturma ve biyokimyasal testlere dayandığından zaman alıcıdır ve yoğun emek gerektirir. Elde edilen sonuçlar da çoğu kez kesin değil, yoruma açıktır. Artık moleküler yöntemlerle mikobakteri türü saptanması, alışılmış kültüre dayalı yöntemlere göre daha kolay ve ucuz hale gelmiştir. Bu nedenle çok daha çabuk ve kesin sonuç veren moleküler incelemeler, mikobakteri türlerinin saptanmasında klasik yöntemlerin yerini hızla almaktadır (6). Moleküler tanıda başarı için iyi örnek işleme gerekliliği Tüberküloz vücudun tüm doku ve organlarında görülebilmesine karşın olguların büyük bir çoğunluğunda hastalık akciğerleri tutar. Bu nedenle tanı için en sıklıkla incelenen örnek balgamdır. Balgam akışkan olmayan yapısı ve içerisinde bulunan olası tüberküloz basili dışındaki çok sayıda hızlı üreyen bakteriler nedeni ile doğrudan kültür yapılmaya uygun bir örnek değildir. Örneklerden kültür ile mikobakteri soyutlayabilmek için örneğin sıvılaştırılması, mikobakteri dışındaki organizmaların öldürülmesi ve santrifüj ile mikobakterilerin tüpün dibinde toplanması gerekir. Bu işleme dekontaminasyon ve konsantrasyon (yoğunlaştırma -teksif-) adı verilir. Yoğunlaştırma işlemi mikroskopla inceleme ve kültürün duyarlılığını arttırır (7). İyi yapılan bir sıvılaştırma ve yoğunlaştırma işlemi moleküler tanı yöntemlerinin duyarlılığını da önemli ölçüde arttırır. Ancak bu işlem sırasında kullanılan baz, asit, dezenfektan hatta fosfat tamponu gibi maddeler örnekten uzaklaştırılmazsa bunlar nükleik asit çoğaltma tepkimelerini engelleyebilirler. Bu nedenle sıvılaştırma ve yoğunlaştırma işleminin sonunda moleküler tanı için kullanılacak örneğin, birkaç kez Tris-EDTA gibi bir çözelti ile yıkanması gerekmektedir. Bu şekilde işlenmiş örneğin kaynar su banyosunda 20 dakika kadar tutularak mikobakterilerin parçalanması, DNA’larının serbest kalması ve santrifüj ile hücre artıklarının çöktürülmesi, nükleik asit çoğaltma yöntemlerine uygun, “kalıp DNA” elde etmek için yeterli olmaktadır. Mikobakterilerin hücre çeperi, uzun yağ zincirleri olan mikolik asitlerden çok zengin olduğu için, DNA soyutlama donatılarında (kitlerinde) kullanılan parçalayıcı enzimlere dirençlidir. Bu nedenle bunların standart yöntemleri mikobakterilerden DNA elde etmek için uygun olmayabilir. Yağ asitleri bilindiği gibi ısıtmaya çok duyarlıdır. Bu nedenle DNA soyutlama yöntemlerine, 95-100°C’de (kaynar su banyosunda) bekletme basamağı eklenmesi mikobakterilerden soyutlanan DNA miktarını önemli ölçüde arttırabilmektedir (8). 120 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 3’ 5’ 5’ 3’ Ayrılma 94°C 3’ 5’ 3’ 5’ 55-72°C Primer bağlanması 3’ 5’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ DNA yapımı 72°C 5’ 3’ 3’ 5’ Uzun ürünler 3’ 5’ 5’ 3’ Ayrılma 94°C 3’ 5’ 5’ 3’ 5’ 3’ 5’ 3’ 55-72°C Primer bağlanması 3’ 5’ 5’ 3’ 3’ 5’ 3’ 5’ Nükleik asit çoğaltma yöntemlerinin tüberküloz tanısında kullanılması Nükleik asitlerin in vitro olarak çoğaltılması, moleküler mikrobiyolojik araştırmalar ve enfeksiyon hastalık etkenlerinin, tanı, tür saptama, ilaç direnci belirlemesinde büyük atılım yapılmasına olanak vermiştir. Özellikle mikroskopi ile görülmesi zor, kültürde üretilmesi ise uzun süre alan M. tuberculosis gibi bakterilerin belirlenmesinde nükleik asit çoğaltma yöntemleri yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (4). Polimeraz zincirleme tepkimesi (PZT) (“Polymerase chain reaction -PCR-”) Nükleik asit çoğaltma yöntemleri içerisinde ilk geliştirilen yöntem 3’ 5’ olan PZT, halen uygulaması ve 72°C DNA yapımı 5’ kontrolü en kolay olan, bu nedenle 3’ 5’ 3’ de araştırmalarda en yaygın olarak 5’ 5’ 3’ Kısa ürünler kullanılan yöntemdir. Bu yöntemde 5’ 3’ 5’ çoğaltılması istenen DNA örneği, 5’ 3’ 3’ DNA replikasyonu için gereken 5’ maddelerle birlikte, üç değişik sı94°C caklıkta, bir döngü içerisinde tutulur Sonraki Geometrik artış (Şekil 1). İlk basamak denatürasDöngüler 72°C 55°C yondur. 94°C’ye dek ısıtılan DNA’ nın iki zinciri birbirinden ayrılır. Şekil 1. Polimeraz zincirleme tepkimesi İkinci basamak birleşmedir. Ortama konmuş ve sadece çoğaltılmak istenen DNA dizisini özgül olarak tanıyan iki primer, sıcaklığın (55-72°C’ye) düşürülmesiyle, birbirinden ilk basamakta ayrılmış olan kalıp DNA tek zincirlerine bağlanır. Üçüncü basamak primerlerin uzamasıdır. Ortama konmuş ve optimum çalışma sıcaklığı 72°C olan Thermus aquaticus (Taq) polimerazı (ya da sıcağa dayanıklı başka polimerazlar) bu sıcaklıkta primerlerden başlayarak DNA sentezi yapar. Bu üç basamak bir döngüyü oluşturur ve her tekrarlanışında iki primer arasında kalan özgül DNA parçası iki katına çıkarılmış olur. Yeni sentezlenen DNA da bir sonraki döngüde kalıp olarak kullanılır ve bu DNA parçaları geometrik olarak 3’ 5’ 5’ 3’ 3’ 5’ TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 121 artar. Çok yüksek derişime ulaşan molekülün DNA elektroforezi gibi bir yöntemle gösterilmesi oldukça kolaydır (1). Primerler genellikle 18 ila 24 nükleotitlik DNA parçalarıdır ve çoğaltılmak istenen DNA parçasının iki ucunda, iki zincirden birine bağlandıklarında, 3’ uçları birbirine bakacak şekilde hazırlanmıştır. Bilindiği gibi DNA polimeraz daima 3’ ucuna yeni nükleotitler ekleyerek 5’-3’ yönünde DNA sentezi yapar. Böylece birbirine doğru uzatılan primerler, diğer primerin bölgesine ulaştığı zaman, sentezlenen DNA zincirinin son kısmında diğer primerin bağlanacağı bölgeyi oluşturur. Bir sonraki döngüde diğer uçtaki primer bu bölgeye bağlanarak ters yönde DNA sentezi başlatır. Böylece her döngüde oluşan zincir bir sonraki döngüde kalıp görevi yapar (1). Polimeraz zincirleme tepkimesinde kullanılan DNA polimerazlar 95°C gibi sıcaklıklara dayanıklı olmak zorundadır. Böyle olmaz ise DNA zincirlerini birbirinden ayırmak için denatürasyon basamağında karışım 95°C sıcaklığa yükseltildiğinde DNA polimeraz denatüre olduğu için, DNA sentezi yapamaz (1). M. tuberculosis tanısına yönelik PZT yöntemi geliştirilirken ilk karşılaşılan bulgulardan biri, birçok gen bölgesi incelenmesine karşın hiçbirisinin M. tuberculosis’i, M. tuberculosis kompleks grubundaki diğer mikobakterilerden ayıramayacağı idi. M. tuberculosis kompleks grubunda yer alan mikobakterilerin %100’e yakın genom benzerliği bulunmaktadır ancak klinik ve tedavi yönünden bu türlerin birbirinden ayrılması ikinci planda önemlidir. Tanısal PZT için önerilen ilk hedef genler arasında yer alan eklenme öğesi (“insertion element”) IS6110’un, M. tuberculosis suşlarının %95’inden fazlasında 4 ila 20 kopya bulunduğundan duyarlılık açısından iyi bir bölge olacağı düşünüldü ve çalışmalarda genelde böyle olduğu gösterildi (8,9). Başarı ile kullanılan başka DNA bölgeleri arasında 65kDa ısı-şok protein geni (hsp65), 126 kDa füzyon proteinini dizgeleyen gen ve RNA polimeraz ` altbirimini dizgeleyen gen (rpoB) yer aldı. Bu bölgelerin hepsi laboratuvarda araştırmacılar tarafından geliştirilen yöntemlerde kullanıldığı gibi birçok ticari firma tarafından donatı (kit) geliştirmede de kullanıldı. Birçok laboratuvar 1990’lı yıllarda kendi yöntemlerini geliştirdiler. Doğal olarak PZT’nin patent hakkını satın alan bazı firmalar da ticari bazı kitler (Amplicor MTB Test, Roche Molecular Systems) geliştirdiler ve ABD’de ilaç ve gıdaları denetleyen kuruluştan (Food and Drug Administration -FDA-) onay aldılar. Başka firmalar daha çok patent sorununu aşmak amacı ile aşağıda anlatılan kendi nükleik asit çoğaltma yöntemlerini geliştirdiler ve bunlara dayanan tanı donatıları ürettiler. 2005 yılında PZT’nin 20 yıllık patent koruma süresi dolduktan sonra birçok ticari firma PZT’ye dayalı tüberküloz tanı kitleri üretip pazarlamaya başladı (4). Zincir ayırma çoğaltması (strand displacement amplification -SDA-) PZT’ye benzeyen bu yöntem E. coli DNA polimerazı Klenow parçasının çift zincirli DNA üzerinde kesilmiş tek zincir varlığında, bu noktadan başlayarak, bir 122 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER zinciri ayırıp diğeri üzerinde DNA sentezi yapabilme yeteneğine dayanır. Bütün tepkime 37°C’ de yürütülür. Önce restriksiyon enzimi özgül bir noktadan kalıp DNA’nın bir zincirini keser. Buradan oluşan 3’ ucu DNA polimeraz tarafından uzatılır. Bu sırada 5’ ucu ile başlayan zincir, sentezlenen zincirin altına girmesi ile, diğer zincirden ayrılarak serbest kalır. Bu serbest kalan zincirin çoğaltılacak kısmın 3’ ucuna diğer primer bağlanır ve bu uzatılarak DNA çift zincirli hale gelir. Primer içerisinde varolan restriksiyon bölgesi buradan DNA’nın kesilmesine ve yandaki 3’cunun bu zinciri ayırarak uzamasına neden olur. Serbest kalan zincirlerin uçlarına yeni primer bağlanır. Önce polimeraz primer üzerine doğru DNA sentezi yaparak restriksiyon enzimi için kesim bölgesini oluşturur. Kesim yapılınca da DNA polimeraz ile yeni zincir sentezi başlar. Bu tepkimelerin tekrarlanması ile PZT’de olduğu gibi özgül bir bölge geometrik olarak çoğaltılır. Yöntemin özgüllüğü yine sadece aranan etkene özgü DNA dizilerini tanıyacak primerlerin kullanılmasına bağlıdır (10). SDA’ya dayanan bu kitlerden birisi (BD Probe Tec ET, Becton Dickinson, Sparks, MD, A.B.D.) üretilip kullanılsa da PZT kitleri kadar yaygın hale gelememiştir. Transkripsiyona bağlı çoğaltma (tanscription mediated amplification -TMA-) TMA da SDA gibi izotermal bir amplifikasyon yöntemidir. Bu yöntemde çoğaltılan hedef nükleik asit RNA’dır. Önce RNA’nın “reverse transcriptase” (RT) ile DNA kopyası çıkarılır. Bu sırada kullanılan primerin 5’ ucunda bulunan bir promotor dizi elde edilen ürünün içerisine yerleştirilmiş olur. RT’ın RNAz-H aktivitesi sentez sırasında RNA’yı ortadan kaldırır. Bu tek zincirli DNA’yı, RT aynı zamanda DNA polimeraz aktivitesi de gösterdiği için, ortama konan ikinci bir primeri kullanarak, çift zincirli DNA haline getirir. Ortamdaki RNA polimeraz promotor diziden başlamak üzere çift zincirli DNA’dan çok sayıda tek zincirli RNA kopyası yapar. Bu RNA zincirlerinin bir kısmını RT kalıp olarak kullanır ve tekrar DNA yapımı ile tepkimeler zincirleme şekilde devam eder (11,12). Çoğaltılan RNA genellikle hibridizasyon korunma deneyi adı verilen bir yöntemle saptanır. Akridinyum ile işaretlenmiş bir prop özgül olarak çoğaltılan RNA’ya bağlandığında akridinyumun korunması, daha sonra lüminometrede akridinyumun parçalanarak açığa çıkardığı ışığın ölçülmesi esasına dayanır (13). TMA’ya dayanan bu kitlerden birisi (Gen Probe, San Diego, CA, A.B.D.) tüberküloz tanısında yaygın olarak kullanılmıştır. Ligaz zincirleme tepkimesi (ligase chain reaction - LCR) Saptanmak istenen nükleik aside özgül, kalıp üzerinde hemen komşu olacak şekilde hazırlanmış işaretli probların hibridizasyonu, DNA ligaz tarafından birbirine bağlanması ve denatürasyonu aşamalarından oluşan döngüler ile çoğaltma esasına dayanır (14). Bir ara bu sisteme dayanan tüberküloz tanı kiti (LCx, Abbott) üretilmesine karşın artık üretilmemektedir. TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER M 1 2 3 4 123 Çoğaltılan nükleik asitlerin saptanması 1000 PZT ile çoğaltılan nükleik asitler agaroz veya poliakrilamit jel elektroforezleri ile saptanabilirler (Şekil 2). Elektroforez yöntemleri genel123 bç likle araştırma laboratuvarlarında yaygın olarak 100 bç kullanılmasına karşın, zahmetli, özel yetişmiş personel gerektiren, zaman alıcı yöntemler oldukları için tanı laboratuvarlarında yaygın olarak günlük kullanıma girememiştir. Bu nedenŞekil 2. M. tuberculosis IS6110 le tanı amaçlı kullanılan nükleik asit çoğaltma bölgesinden çoğaltılan 123 bazçiftlik (bç) PZT ürününün (%2’lik) agaroz yöntemlerinde, elektroforez gerektirmeyen, jel elektroforezi ile gösterilmesi. nükleik asit çoğaltmasını başka yollarla saptayaM: Molekül ağırlık standartı 100bç bilen yöntemler yeğlenmeye başlanmıştır. Çomerdiven; 1: M. tuberculosis DNA’sı bulunduğu saptanan hasta örneği; ğaltma ürünü artışı nükleik asitlere bağlanınca 2: M. tuberculosis saptanmamış hasta floresans veren boyalar veya çoğaltma ürününü örneği; 3: Pozitif kontrol (kültürde üretilmiş tanıyan floresan boyalarla işaretli bir prop kulM. tuberculosis H37Rv DNA’sından elde lanılarak yapılabilmektedir. Probun bağlanması edilen ürün); 4: Negatif kontrol enzimatik tepkime, kromojenik ürün oluşumu, kemolüminesans gibi çeşitli yöntemlerle izlenebilmektedir. İzlenebilir nükleik asit artışları arasında, izlenebilir PZT halen en yaygın kullanılan yöntemdir (4). 500 400 300 200 İzlenebilir PZT (“Real time PCR”) Nükleik asitler in vitro olarak çoğaltıldıklarında, belli bir düzeye kadar artıp tepkime karışımı içindeki maddeler tükenince daha fazla çoğalamazlar. Başlangıçtaki kalıp nükleik asit miktarı ne olursa olsun, sonda erişilen ürün miktarı aşağı yukarı aynı olur. Ürün varlığı bu son noktada araştırıldığı için başlangıçtaki hedef nükleik asit miktarı saptanamaz. Nükleik asitlerin çoğaltıldığı tüplerden floresans okuyabilen sıcaklık döngü araçları ortaya çıktıktan sonra, nükleik asit artışının tepkime sırasında izlenmesi olanaklı hale gelmiştir. Bu amaçla sadece çift zincirli DNA’ya bağlanan ve bağlandığı zaman floresans veren (SYBR Green I gibi) boyalar geliştirilmiştir. Polimeraz zincirleme tepkimesi ile çoğalan çift zincirli DNA’ya bu boya bağlanıp floresans verdiği için, DNA arttıkça tüpten elde edilen floresans da artmaktadır (Şekil 3). PZT ile çoğaltılan DNA elektroforezle incelendiğinde, çoğaltılan DNA’nın beklenen boyda, yani özgül ürün olup olmadığı kontrol edilmektedir. İzlenebilir PZT’de ise bu kontrolü yapmak olanaksız olduğundan çoğaltılan ürünün özgül olup olmadığının başka bir yoldan denetlenmesi gerekir. Bu amaçla erime tepesi incelemesi yapılır. Tüpler yavaş yavaş 50°C gibi bir sıcaklıktan 95°C’ye dek ısıtılırken bir yandan da floresans izlenir. Her DNA ürünü büyüklük ve GC/AT oranına göre belli bir sıcaklıkta denatüre olur, yani hidrojen bağları bozularak iki zincir birbirinden ayrılır. Bu sırada çift zincirli DNA’ya bağlanarak 124 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 2,2 2,1 2 1,9 1,8 1,7 1,6 Fluorescence (F1) 1,5 1,4 1,3 1,2 1,1 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 0,1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Cycle Number 28 30 32 34 36 38 40 42 46 44 Şekil 3. İzlenebilir PZT ile M. tuberculosis IS6110 geninden çoğaltılan DNA miktarının izlenmesi. (Light Cycler 1.5, Roche Diagnostics aygıtında çalışılmıştır). En üstteki kahverengi çizgi: pozitif kontrol, M. tuberculosis H37Rv; ortadaki yeşil çizgi: M. tuberculosis bulunan bir hasta balgam örneği; alttaki mavi düz çizgi: negatif kontrol, su 3 2,5 Fluorescence (F1) 2 1,5 1 0,5 0 71 72 73 74 75 76 77 78 79 78 79 80 81 82 83 Temperature (°C) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 0,7 Fluorescence -d (F1)/dT 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 -0,5 72 73 74 75 76 77 80 81 82 83 Temperature (°C) 84 85 86 87 88 89 90 91 92 Şekil 4. İzlenebilir PZT ile M. tuberculosis IS6110 geninden çoğaltılan DNA’nın erime eğrisi (üstte) ve erime tepesi (altta) incelemesi (Light Cycler 1.5, Roche Diagnostics aygıtında çalışılmıştır). En üstteki kahverengi çizgi: pozitif kontrol, M. tuberculosis H37Rv; ortadaki yeşil çizgi: M. tuberculosis bulunan bir hasta balgam örneği; alttaki mavi çizgi: negatif kontrol, su floresans veren boya molekülleri de DNA’dan ayrıldıkları için floresans hızla düşer. İşte erime tepesi adı verilen ve her DNA parçası için özgül olan bu sıcaklık, çoğaltılan DNA’nın beklenen ürün olup olmamasını denetlemekte kullanılır (15) (Şekil 4). TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 125 Bu sistem önemli avantajlar getirmektedir. Birincisi, elektroforeze gerek kalmadan nükleik asit çoğalması saptanabildiğinden tanı laboratuvarlarında çeşitli moleküler tanı yöntemlerinin günlük kullanıma girmesini sağlamıştır. İkincisi, örneklerle eş zamanlı olarak, nükleik asit miktarı bilinen standart örneklerden çoğaltma yapıldığı zaman, tüplerde hızlı artış zamanlarının karşılaştırılması ile hedef nükleik asit miktarı belirlenebilmektedir. Bu özellik tüberküloz tanısı için değil, daha çok kronik hepatit B, hepatit C gibi hastalıklarda kandaki virüs miktarını saptamak için işe yaramaktadır. Son olarak da yan yana yerleştiklerinde floresans veren proplar kullanılarak, hedef nükleik asitte mutasyonlar belirlenebilmektedir. Örneğin, aşağıda anlatıldığı gibi, antitüberküloz ilaçlara karşı dirence yol açan ilaç hedefi proteinlerin genlerindeki mutasyonlar bu şekilde saptanabilmektedir (15). İlmiğe dayalı çoğaltma (Loop mediated amplification -LAMP-) Son yıllarda geliştirilen ve pahalı bir aygıt gerektirmeyen ilmiğe dayalı çoğaltma, bu özelliği dolayısı ile tüberküloz tanısında önümüzdeki yıllarda yaygın olarak kullanılabilecek bir yöntem gibi görünmektedir. İlmiğe bağlı çoğaltma için 6 bölgeye özgül 4 adet primer kullanılır. Bu nedenle yöntemin özgüllüğü çok yüksektir. Sabit sıcaklıkta çoğaltma yapılır; sıcaklık döngüsü gerektirmez. Hem DNA, hem de RNA’dan başlanarak çoğaltma yapılabilir. Tepkime sırasında iki önemli kısmı olan bir primer bir ucu ile kalıp DNA’ya bağlanarak bir DNA zincirinin yapımını sağlar. Bunun başlangıç noktasının gerisinden bağlanan bir primer ise yeni bir zincir sentezi yaparken ilk sentezlenen zinciri bağlandığı yerden ayırır. Bu zincirin ucundaki primer kısmı katlanarak kendi zinciri ürerindeki dizi uygunluğu gösteren kısma bağlanarak bir ilmik oluşturur. Bu ilmik içerisinde kalan tek zincirli DNA artık bundan sonraki döngülerde primerlerin bağlanıp yeniden DNA sentezini başlatacağı kısımları oluşturur. Kısa süre içerisinde zincirler karnıbahar gibi kendi üzerine katlanarak hızla uzarlar ve çok miktarda büyük DNA zincirleri oluştururlar. Bu sırada kullanılan deoksinükleotit trifosfatlardan açığa çok miktarda pirofosfat iyonu çıkar. Bu, ortamdaki magnezyum ile birleşerek bulanıklık oluşturur. Çoğalma, bulanıklık, DNA’ya bağlanan boyalar ile floresans veya serbest magnezyum miktarını gösteren boyalar ile izlenebilir (16). Sistem ucuz ve kolay kullanılabilir hale getirilirse basit laboratuvarlarda yaygın olarak tüberküloz tanısı için kullanılabilir (17). Tüberküloz tanısında moleküler yöntemleri kullanırken dikkat edilmesi gerekenler Tüberküloz tanısında moleküler yöntemler kullanıldığında öncelikle bunların sonuçları güvenilir olmalıdır. Yalancı pozitif bir sonucun bir kişinin 6 ay boyunca, gereksiz yere, yan etkileri fazlaca olabilen bir çoklu ilaç tedavisi almasına yol açabileceği unutulmamalıdır. Bunu önlemek için her çalışmada mutlaka M. tuberculosis DNA’sı bulunmadığından emin olunan bir örnek negatif kontrol olarak çalışılmalıdır. Yalancı negatif sonuçlar çoğaltma tepkimesinin çalışmamasına bağlı 126 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER olabilir. Bunu önlemek için her çalışmada mutlaka M. tuberculosis DNA’sını içerdiği bilinen bir örnek mutlaka pozitif kontrol olarak çalışılmalıdır. Pozitif kontrol çalışsa dahi bazen örnek içindeki inhibitör maddeler çoğaltma tepkimesini bozabilir. Bunu denetlemek için de örnekte bulunan insan DNA’sından çoğaltma yapan primerler de tepkime karışımına konmalıdır. M. tuberculosis veya insan DNA’sının çoğalmaması tepkimeyi inhibe eden maddeler olduğunu gösterir. Nükleik asit çoğaltma testleri mikroskopla incelemeden daha duyarlı sonuç vermelidir. Yoksa tanıya önemli bir katkısı olmaz. Sadece mikroskop ile görülen aside dirençli boyanan bakterilerin yabancı cisim olmadığını gösterebilir ayrıca özgül primerler kullanıldığı için mikobakterilerin M. tuberculosis kompleks grubuna ait olup olmadığını belirler. Mikroskopla incelemede negatif olup daha sonra kültürde mikobakteri üreyen örnekler için PZT, 2 ila 6 hafta gibi çok önemli bir zaman kazancı sağlar. Mikroskop ve kültür negatif olduğu halde PZT ile M. tuberculosis saptanan hastalarda bu durum mutlaka, klinik bulgular, radyoloji ile desteklenmelidir. Tüberküloz cilt testi (TCT) ve interferon gama salınım testi (“interferon gamma release assay -İGST-) negatif olması tüberküloz tanısında uzaklaştırabilir (18). Nükleik asit çoğaltma testlerinin sonuçları daima diğer bulgular ile birlikte değerlendirilmelidir. Bu konuda ABD’de Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi’nin (“Centers for Disease Control and Prevention -CDC-”) yorumları (19) doğrultusunda aşağıdaki önerilerde bulunabiliriz: 1- Nükleik asit çoğaltma testi pozitif, mikroskopta aside dirençli basil görülmüşse tedaviye başlanmalı, kültür sonucu izlenmelidir. 2- Nükleik asit çoğaltma testi pozitif, mikroskopta aside dirençli basil negatif ise, hastanın klinik durumu tüberkülozu düşündürüyorsa tedaviye başlanmalı, kültür sonucu izlenmelidir. Nükleik asit çoğaltma testi tekrar edilebilir. 3- Nükleik asit çoğaltma testi negatif, mikroskopta aside dirençli basil pozitif ise örnekte nükleik asit çoğaltma tepkimesi inhibitörü olabileceği düşünülmeli, iç kontrol kullanılarak bu araştırılmalıdır. Balgam örneklerinin %3-7’sinde inhibitör görülebilmektedir. Örnekte inhibitör saptanmazsa tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonu akla getirilmelidir. Tüberküloz dışı mikobakterilerin varlığını gösteren nükleik asit çoğaltma testi bu durumda çok yararlı olabilir ve aşağıda anlatıldığı gibi doğrudan tür saptanması moleküler testler ile gerçekleştirilebilir. Bu bulgular ve hastanın klinik durumuna göre tedaviye başlanmalı, kültür sonucu izlenmelidir. 4- Nükleik asit çoğaltma testi negatif, mikroskopta aside dirençli basil negatif ise, hastanın kliniği ve radyolojik bulgulara göre tüberküloz tedavisine başlanmalıdır. Bu durumda TCT ve İGST tanıya yardımcı olabilir. Ülkemizde günümüz şartları ve tüberküloz tanı yöntemleri dikkate alındığında nükleik asit testlerinin kullanımı ile ilgili şu önerilerde bulunabiliriz. TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 127 1- Mikroskopla aside dirençli basil saptanan örnekte, klinik olarak tüberküloz dışı bir mikobakteri enfeksiyonu düşünülmüyorsa nükleik asit çoğaltma testi yapılmasına gerek yoktur. Antitüberküloz ilaçlara yanıt vermeyen olgularda, akciğer dışı mikobakteri enfeksiyonlarında, nükleik asit çoğaltma testleri ile tüberküloz dışı mikobakteri araştırılmalı ve türü belirlenmelidir. 2- Klinik olarak tüberküloz düşünülen ancak balgamında aside dirençli basil saptanmayan olgularda nükleik asit çoğaltma testi yapılması, daha sonra kültürde pozitif bulunacak olguların erken saptanmasını sağlayabilir. Bu olgularda TCT ve İGST tanıya yardımcı olabilir. Ülkemizde birincil tüberküloz enfeksiyonu yaygın olduğu için bu testlerin pozitif çıkması mutlaka aktif tüberkülozu göstermez. Bu testlerin negatif olması durumunda tüberküloz tanısı yeniden gözden geçirilmelidir. TCT, BCG aşısı olanlarda pozitif iken İGST, BCG aşısına bağlı pozitifleşmemektedir. 3- Akciğer dışı tüberküloz düşünülen olgularda, beyin omurilik sıvısı, plevra sıvısı, periton sıvısı, eklem sıvısı, diğer steril vücut sıvıları ve doku biyopsilerinde nükleik asit çoğaltma testleri ile mikobakteri varlığı araştırılmalıdır. Bu tür olgularda TCT ve İGST testlerinin pozitif çıkması tüberküloz tanısını destekleyici bir unsur olabilir. Bu testin negatif çıkması şüpheli olguların tüberküloz olmadığını gösterme yönünde önemli bir bulgudur. 4- Klinik olarak tüberküloz düşünülen ancak örnek alınamayan özellikle akciğer dışı tüberküloz olgularında TCT ve İGST dışında tanıya yardımcı olabilecek hiçbir laboratuvar testi bulunmayabilir. Moleküler yöntemler ile mikobakteri türlerinin saptanması Mikobakteri türlerinin belirlenmesi klasik olarak üreme hızı, pigment oluşturma ve biyokimyasal testlere dayandığından zaman alıcıdır ve yoğun emek gerektirir. Elde edilen sonuçlar da çoğu kez kesin değil, yoruma açıktır. Bu nedenle çok daha çabuk ve kesin sonuç veren moleküler incelemeler mikobakteri türlerinin saptanmasında klasik yöntemlerin yerini hızla almaktadır. Kültüre dayalı yöntemlerle örneğin para-nitro benzoik asit içeren besiyerinde üreyip ürememesine bakılarak bir mikobakterinin M. tuberculosis kompleks grubu içerisinde yer alıp almadığı saptanabilir (20). M. tuberculosis dışı mikobakterilerin türleri mutlaka moleküler yöntemlerle belirlenmelidir. Çünkü bu yöntemler kültüre dayalı klasik yöntemlere göre daha ucuz, güvenilir ve hızlı testlerdir. Ülkemizdeki mikobakteri enfeksiyonlarının %90’ından fazlasından M. tuberculosis’in sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hastalardan soyutlanan az sayıdaki tüberküloz dışı mikobakterilerin türleri, moleküler yöntemler konusunda uzmanlaşmış merkezlerde belirlenebilir. Mikobakteri türlerine özgül DNA dizilerinin belirlenmesi bu alanda oldukça başarılı olmuştur. Özgül DNA dizileri, hibridizasyon propları, restriksiyon enzim incelemesi ya da DNA dizi incelemesi ile belirlenebilmektedir. DNA dizi incelemesi 128 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER kaynakları kısıtlı laboratuvarlarda uygulanamayacak denli pahalı aygıtlar gerektirmektedir. Şu anda tüm dünyada en yaygın kullanılan iki yöntemden birisi tersine hibridizasyon yöntemidir. Bu yöntemde farklı mikobakteri türlerini tanıyan özgül dizilere sahip proplar bir kağıt şerit üzerine konmuştur. PZT ile çoğaltılan DNA, bu proplar üzerine ters hibridizasyonla bağlanır. Enzimatik bir tepkime ile ürünün bağlandığı proplar belirlenerek mikobakteri türü saptanır (21). Bu testler ile insanda en sık enfeksiyona yol açan 16 mikobakterinin türü saptanabilmektedir. Moleküler çalışmalar yapan laboratuvarlar PZT ile mikobakterilerin hsp65 genini çoğalttıktan sonra iki çeşit restriksiyon enzimi ile keserek elde edilen biçemlerden mikobakteri türlerini belirleyebilmektedir. Telenti ve arkadaşları tarafından tanımlanan bu yöntem (6) hem PZT hem de restriksiyon enzim incelemesi gerektirdiğinden bu konuda deneyimli çalışanları olan laboratuvarlarda kullanılabilmektedir. Bununla birlikte, hibridizasyon yöntemlerine göre üstünlüğü, bugüne dek doğada saptanan 140’ı aşkın mikobakteri türünün hemen hepsini ayırt edebilmesidir. Bu yöntemde tüm mikobakterilerde bulunan ancak bir türden diğerine dizi farklılıkları gösteren hsp65 geninin 441 bazçiftlik bir bölümü PZT ile çoğaltılmakta, elde edilen ürünler restriksiyon M 1 2 3 4 5 M 6 7 8 9 10 enzimleri BstEII ve HaeIII ile kesildikten sonra, elektroforez ile ayrıştırılarak ince1000 lenmektedir. BstEII ile elde edilen DNA 500 parçalarının biçemlerine göre önce 8 300 gruba ayrılan mikobakterilerin türleri, bu 200 gruplar içerisinde yer alan HaeIII kesim biçemlerine göre tam tür isimlerini al100 bç maktadır (Şekil 5). Şekil 5. Mikobakteri tür ayrımı için mikobakterilerden PZT ile çoğaltılmış hsp65 geninin 441 bazçiftlik kısmının BstEII ve HaeIII restriksiyon enzimleri ile kesilerek incelenmesi. (Elektroforez %3 düşük sıcaklıkta eriyen agaroz, %1 agaroz içeren jelde “İzlenebilir Elektroforez” (Observable Real Time Electrophoresis -ORTE-) aygıtında (Tanısal İnovatif Biyoteknoloji OrganizasyonuTİBO-, İstanbul) gerçekleştirilmiştir. Kolonlar: M: Molekül ağırlık standartı 100bç merdiven; 1-5: BstEII kesimleri 1: M. scrofulaceum; 2: M. nonchromogenicum; 3: M. tuberculosis; 4: M. terrae; 5: M. aurum; 6-12 HaeIII kesimleri: 6: M. scrofulaceum; 7: M. nonchromogenicum; 8: M. tuberculosis; 9: M. terrae; 10: M. aurum. (ORTE, TÜBİTAK tarafından desteklenen 104M292 numaralı proje çalışması ile geliştirilmiş bir aygıttır.) Moleküler yöntemler ile mikobakterilerde hızlı ilaç direnci belirlenmesi Hızlı mikobakteri kültür sistemleri antitüberküloz ilaçlara karşı duyarlılık saptama süresini klasik kültür besiyerlerine göre yarıya indirmiştir. Ancak ilaç direncine neden olan mutasyonlar tanımlandıkça daha hızlı sonuç veren moleküler yöntemler süre açısından çok daha avantajlı hale gelmiştir (22,23). Mutasyonların kesin olarak tanımlanması, DNA dizi incelemesi ile yapılır. Otomatik DNA dizi incelemesi yapan sistemler hala oldukça pahalıdır ve bunların yaygınlaşması ve yaygın günlük kullanıma girmesi henüz TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 129 beklenmemekle birlikte ilaç direnci riski yüksek hastalar için standart kullanımda yer alması önerilir. Antitüberküloz ilaçlara hızlı direnç belirleme amacı ile halen en yaygın olarak izlenebilir PZT ve ters hibridizasyon yöntemleri kullanılmaktadır. Tersine hibridizasyon yönteminde mutasyon araştırılacak gen bölgesine ait dizileri içeren proplar bir nitroselüloz kağıt üzerine çizgiler halinde yapıştırılmıştır. Proplar içerisinde hem normal diziye, hem de mutant dizilere özgül olanlar bulunur. PZT ile çoğaltılan dirençten sorumlu gen bölgelerine ait DNA molekülleri, bu proplar ile hibridizasyona sokulur. DNA’nın, normal veya mutant dizileri taşıyan proplara bağlanmasına göre ilaç direncinin varlığı saptanır. Ticari olarak üretilmiş tek başına rifampisin direncini saptamaya yönelik testler bulunduğu gibi hem rifampisin, hem de İNH direncini bir arada belirleyen testler de bulunmaktadır (22-26). İzlenebilir PZT antitüberküloz ilaçlara karşı gelişen mutasyonları saptamak için pratik bir araçtır (15,27). Bu sistemde, mutasyonların görülmesi beklenen ilaç hedefi proteinlerin genleri PZT ile çoğaltılır ve DNA’nın çoğalması floresan boya ile işaretli DNA proplarının kullanılması ile saptanır. Bu amaçla floresans rezonans enerji transferinden (FRET’ten) yararlanılmaktadır. FRET, birbirine yeterince yaklaşmış, elektronları uyarılmış iki floresan boya molekülü arasında enerji aktarılmasıdır. Bir proba bağlanmış elektronu yüksek enerji düzeyine uyarılmış olan verici molekül, bu fazla enerjiyi foton olarak salıvermeksizin bir başka proba bağlanmış alıcı moleküle aktarır. Alıcı molekülün elektronu yüksek bir enerji düzeyine ulaşmış olur ve bu fazla enerjiyi bir foton olarak salıverir. PZT sırasında DNA çoğaldıkça, bu DNA’nın bir zinciri üzerinde yan yana bağlanan problar floresans oluşmasına ve artışına neden olur (28) (Şekil 6). Floresans artışının izlenmesi ile de DNA artışı saptanır. DNA dizisi bilinen bir PZT ürününde mutasyonların saptanabilmesi için de FRET propları kullanılır. Bu amaçla kullanılan, verici boya molekülünü taşıyan proba “bağlantı probu”, alıcı boya molekülünü taşıyan proba ise “saptama probu” adı verilir. Saptama probu mutasyon görülen dizilerin bulunduğu bölgeyi kapsayacak şekilde hazırlanır ve 5’ ucuna alıcı boya molekülü bağlanır. Bağlantı probu ise saptama probunun hemen Işık 5’ 3’ Floresans V A 3’ 5’ 3’ 5’ Şekil 6. PZT ürününde yan yana bağlanan proplarda gerçekleşen floresans rezonans enerji transferi (FRET) 130 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER komşuluğundaki bölgeye bağlanacak şekilde hazırlanır ve 3’ ucu verici boya ile işaretlenir. Böylece proplar, incelenen DNA zincirine bağlandığında, verici ve alıcı boya molekülleri yan yana gelir. PZT tamamlanıp ürün elde edildikten sonra, tüpler yavaş yavaş (55°C’dan 95°C’a dek) ısıtılır. Belli bir sıcaklığa erişilince, saptama probu bağlandığı yerden ayrılır. Bu ayrılma sıcaklığı, mutasyon varlığında, eşleşme bozukluğu olduğu için, daha erken gerçekleşir. Ayrılma sıcaklığındaki düşmelere bakılarak mutasyonlar ve dolayısı ile ilaç direnci belirlenmiş olur. Mutasyon saptama, kendi üzerine katlanabilen ve tavaya (beacon) benzer şekil oluşturan, alıcı ve verici floresan boyaların aynı zincir üzerinde bulunduğu proplar ile de yapılabilmektedir. Ayrıca mutant ve mutant olmayan diziye özgül, Taq polimeraz enzimi tarafından parçalanan (Taqman), floresan boyalarla işeretli proplar ile de mutasyonlar saptanabilmektedir (15,27). Hızlı direnç saptanmasında belki de en önemli ilaç rifampisindir. Rifampisine dirençli suşların çoğunun çok ilaca dirençli olduğu saptanmıştır. Rifampisin direncinin erken saptanması, tedavinin yönlendirilmesinde önemli olabilir. Rifampisin direnci, RNA polimeraz enziminin beta altbirimini dizgeleyen gendeki mutasyonlar ile ortaya çıkar. Mutasyonların %90’dan fazlası 513, 516, 526, 531’inci ve komşuluğundaki aminoasitlerin kodonlarında ortaya çıkar. Aşağıda örnek olarak yer verdiğimiz deneyde bu kodon bölgelerini kapsayan iki floresan saptama probu tasarlanmış ve bunlar ile mutasyonlar gösterilmiştir (15) (Şekil 7, 8 ve 9). 513 ve 531. aminoasitlerin değişmesine yol açan rpoB mutasyonları rifampisin ile birlikte rifabutine de çapraz direnç oluştururken 516 mutanları ve 526 mutantlarının bir kısmı rifampisine direnç oluştururuken rifabutine karşı direnç oluşturmaz. Bu bilgi, belki rifampisine dirençli bazı olguların rifabutin ile tedavi edilmesi olanağını sağlayabilir. 5’ 526 531 516 513 TbRifl 3’ 3’ RpoBP2 3’ 5’ RpoSP 2 5’ 3’ Red 640 Red705 5’ RpoSP1 RpoBP1 5’ F 3’ TbRif2 5’ Şekil 7. M. tuberculosis’de rifampisin direncine neden olan mutasyonların izlenebilir PZT ve FRET propları ile saptanması için yapılan deney tasarımı. TbRif 1 ve TbRif 2: PZT primerleri; RpoBP: RNA polimeraz B altbirimine bağlanma probu; RpoSP: RNA polimeraz B altbiriminde olan mutasyonları saptama probu. Red640: 640nm dalgaboyunda floresans veren boya; Red705: 705nm dalgaboyunda floresans veren boya. Yan yana bağlandıklarında floresans veren saptama probu, tüpler ısıtılınca bağlandığı yerden ayrılır. Bağlanma bölgesinde olan mutasyon, nükleotit eşleşme bozukluğu, bağlanmayı zayıflatarak probun daha düşük sıcaklıkta düşmesine neden olur TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 1,0 Floresans değişmesi (-dF/dT) F2/F1 LCRed640 131 M. tuberculosis H37Ra 531 Mutantı 526 Mutantı 516 Mutantı 513 Mutantı 0,5 0,0 50,0 52,0 54,0 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 66,0 68,0 70,0 72,0 74,0 76,0 78,0 80,0 82,0 84,0 86,0 88,0 90,0 92,0 94,0 Sıcaklık °C Şekil 8. Şekil 7’de anlatılan proplar ile mutasyon saptama. Tüplerden gelen 640nm dalga boyundaki floresans izlendiğinde, bu boya ile işaretli probun kapsadığı 526 ve 531 mutantlarının prop ayrılma tepe sıcaklıklarında düşme görülüyor. Yeşil çizgi mutasyon göstermeyen, rifampisine duyarlı M. tuberculosis H37Ra’ya aittir. (Light Cycler 1.5, Roche Diagnostics aygıtında çalışılmıştır) 1,0 Floresans değişmesi (-dF/dT) F3/F1 LCRed705 M. tuberculosis H37Ra 531 Mutantı 526 Mutantı 516 Mutantı 513 Mutantı 0,5 0,0 50,0 52,0 54,0 56,0 58,0 60,0 62,0 64,0 66,0 68,0 70,0 72,0 74,0 76,0 78,0 80,0 82,0 84,0 86,0 88,0 90,0 92,0 94,0 Sıcaklık °C Şekil 9. Şekil 7’de anlatılan proplar ile mutasyon saptama. Şekil 8’de 640nm dalga boyunda izlenen tüpler bu kez 705nm dalga boyunda izlendiğinde, bu boya ile işaretli probun kapsadığı 513 ve 516 mutantlarının prop ayrılma tepe sıcaklıklarında düşme görülüyor. Yeşil çizgi mutasyon göstermeyen, rifampisine duyarlı M. tuberculosis H37Ra’ya aittir. (Light Cycler 1.5, Roche Diagnostics aygıtında çalışılmıştır) İzlenebilir PZT’nin deneyimli çalışanlar gerektirmesi, uygun laboratuvar koşulları ve eğitimli çalışanları olmayan ülkelerde yaygın olarak kullanılmasını engellemiştir. Bu konuda son yıllarda önemli bir gelişme olmuş ve klinik örneğe hiçbir ön işlem yapmadan doğrudan izlenebilir PZT ile rifampisin direnci saptayabilen bir aygıt geliştirilmiştir (GeneXpert® Xpert MTB/RIF, Cepheid, Sunnyvale, CA, U.S.A.). Bu sistemde klinik örnek bir kartuş içerisine konup üzerine iki karışım eklenir ve aygıta yerleştirilir. Aygıt bu kartuş içerisinde hem DNA saflaştırmayı gerçekleştirir, hem de izlenebilir PZT yaparak, bir yandan M. tuberculosis varlı- 132 TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER ğını saptarken diğer yandan rifampisin direncine yol açan mutasyonları belirler. Sistem, rifampisin direncini saptamak amacı ile rifampisin direncine yol açan, rpoB geninde mutasyonların en sık görüldüğü bölgeyi 5 adet prop ile inceler. Örnekte M. tuberculosis bulunmaması durumunda, tepkimenin çalışıp çalışmadığını denetlemek amacı ile kartuş içerisinde pozitif kontrol olarak Bacillus globigii sporları ve bunun DNA’sına özgü bir prop bulunur. Testin duyarlılığının %98 özgüllüğünün ise %98,3 olduğu belirtilmekle birlikte (29) henüz bu konuda yayınlanmış önemli bir çalışma bulunmamaktadır. Sistemin uygulamasının çok basit olması, özel laboratuvar koşulları ve deneyimli personel gerektirmemesi, önümüzdeki yıllarda dünyada hızla yaygınlaşmasını sağlayabilir. Sistemin çok sayıda klinik örnek ile incelenerek özgüllük ve duyarlılığının geniş kapsamlı çalışmalarda belirlenmesi gerekmektedir. KAYNAKLAR 1. Mullis KB, Faloona FA: Specific synthesis of DNA in vitro via polymerase catalyzed chain reaction. Methods Enzymol 1987; 155: 335-350. 2. Lisby G. Application of nucleic acid amplification in clinical microbiology. Mol Biotechnol. 1999. 12: 75-99. 3. Anti-tuberculosis drug resistance in the world. The WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis. Drug Resistance Surveillance 2002-2007. http://www.who.int/tb/ publications/2008/drs_report4_26feb08.pdf 4. Jonas V, Longiaru M. Detection of Mycobacterium tuberculosis by molecular methods. Clin Lab Med. 1997 Mar; 17(1): 119-28. 5. Blanchard CS. Molecular mechanisms of drug resistance in M. tuberculosis. Annu Rev Biochem 1996; 65:215-39. 6. Telenti A, Marchesi F, Balz M, et al. Rapid identification of mycobacteria to the species level by polymerase chain reaction and restriction enzyme analysis. J Clin Microbiol 1993; 31: 175-8. 7. Doğan İ, Partal M, Mozioğlu E, et al. Tüberküloz ön tanısı almış hastalardan alınan klinik örneklerin işlenmesinde, dekontaminasyon ve konsantrasyon kiti Mycoprosafe’in etkinliği. 5. Ulusal Mikobakteri Sempozyumu. 9-11 Aralık, 2004. Çeşme, İzmir. B16. 236. 8. Kocagöz T, Yılmaz E, Özkara Ş, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in Sputum Samples by Polymerase Chain Reaction Using a Simplified Procedure. J Clin Microbiol 1993. 31:1435-1438. 9. Eisenach KD, Cave MD, Bates JH, Crawford JT. 1990 Polymerase Chain Reaction amplification of a repetitive DNA sequence specific for Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis 161: 977-981. 10. Walker GT, Fraiser MS, Schram JL, et al. Strand displacement amplification- an isothermal in vitro DNA amplification technique. Nucleic Acid Res 1992; 20: 1691-6. 11. Mc Donough SH, Bott MA, Giachetti C. Application of transcription-mediated amplification to detection of nucleic acids from clinically relevant organisms. In: Lee H, Morse S, Olsvik O, eds. Nucleic acid amplification technologies; Application to disease diagnosis. Natick, USA: Biotechniques books. 1997: 113-23. 12. Nelson NC. Rapid detection of genetic mutations using the chemiluminescent hybridization protection assay (HPA): overview and comparison with other methods. Crit Rev Clin Lab Sci 1998; 35: 369-414. TÜBERKÜLOZ TANISINDA MOLEKÜLER YÖNTEMLER 133 13. Musial CE, Tice LS, Stockman L, Roberts GD. Identification of Mycobacteria from Culture by Using the Gen-probe Rapid Diagnostic System for Mycobacterium avium Complex and Mycobacterium tuberculosis Complex. J Clin Microbiol 1988; 26: 2120-3. 14. Wiedmann M, Wilson WJ, Czajka J, et al. Ligase chain reaction (LCR); overview and applications. PCR Methods Appl 1994; 3: 51-64. 15. Kocagoz T, Saribas Z, Alp. Rapid determination of rifampin resistance in clinical isolates of Mycobacterium tuberculosis by real-time PCR. J Clin Microbiol 2005; 43: 6015-9. 16. Notomi T, Okayama H, Masubuchi H, et al. Loop-mediated isothermal amplification of DNA. Nucleic Acids Res 2000; 28: E63. 17. Iwamoto T, Sonobe T, Hayashi K. Loop-mediated isothermal amplification for direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex, M. avium, and M. intracellulare in sputum samples. J Clin Microbiol 2003; 41: 2616-22. 18. Pai M, Menzies D. Interferon-gamma release assays: what is their role in the diagnosis of active tuberculosis? Clin Infect Dis 2007; 44: 74-7. 19. Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis. MMWR 2009. 58;7-10. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ mm5801a3.htm?s_cid=mm5801a3_e 20. Giampaglia CM, Martins MC, Inumaru VT, et al. Evaluation of a rapid differentiation test for the Mycobacterium tuberculosis complex by selective inhibition with rho-nitrobenzoic acid and thiophene-2-carboxylic acid hydrazide. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 206-9. 21. Tortoli E, Nanetti A, Piersimoni C, et al. Performance assessment of new multiplex probe assay for identification of mycobacteria. J Clin Microbiol 2001; 39: 1079-84. 22. Cockeril FR. Genetic methods for assessing antimicrobial resistance. Antimicrob Agents Chemother 1999; 43: 199-212. 23. Çavusoglu C. Mycobacterium tuberculosis’de moleküler antibiyotik duyarlılık test yöntemleri. 21.Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu Sempozyum Kitabı, Otak Form-Ofset Basım San. Tic A.Ş., Samsun; 2003: 369-87. 24. Rossau R, Traore H, De Beenhouwer H, et al. Evaluation of the INNO-LiPA Rif. TB assay, a reverse hybridization assay for the simultaneous detection of Mycobacterium tuberculosis complex and its resistance to rifampin. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41: 2093-8 25. Akpaka PE, Baboolal S, Clarke D, et al. Evaluation of Methods for Rapid Detection of Resistance to Isoniazid and Rifampin in Mycobacterium tuberculosis Isolates Collected in the Caribbean. J Clin Microbiol. 2008; 46:3426-3428. 26. Ling DI, Zwerling AA, Pai M. GenoType MTBDR assays for the diagnosis of multidrug-resistant tuberculosis: a meta-analysis. Eur Respir J. 2008: doi: 10.1183 / 09031936.00061808 27. Torres MJ, Criado A, Palomares JC, Aznar J. Use of real-time PCR and fluorimetry for rapid detection of rifampin and isoniazid resistance-associated mutations in Mycobacterium tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38: 3194-9 28. Selvin PR. The renaissance of fluorescence resonance energy transfer. Nature 2000; 7: 730-4. TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ Prof. Dr. Zayre ERTURAN I. İMMÜNOLOJİK TEMELLİ TESTLER 1) Serolojik testler Serolojik testler nispeten basit, pahalı olmayan ve kolay değerlendirilebilen testlerdir. İnfeksiyon bölgesinden örnek almayı gerektirmediklerinden akciğer dışı tüberküloz (TB) tanısında ve klinik örneğin elde edilmesinin zor olduğu çocuklar ile uyum göstermeyen hastalarda avantaj sağlayabilirler. Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre, TB tanısında kullanılacak bir serolojik testin duyarlılığı %80’nin; özgüllüğü ise %95’in üzerinde olmalıdır (1). Bu testlerin geliştirilmesine yıllarca harcanan eforlara rağmen duyarlılık yetersiz ve kullanılan kontrollere bağlı olarak özgüllükleri (%70-95) değişkendir (2). TB’un immünolojik tanısına meydan okuyan major konu bu hastalığın maruz kalmadan latent enfeksiyona ve aktif hastalıktan ağır hastalığa kadar geniş bir spektrum sergilemesidir. Ek olarak BCG aşılanması, TB dışı mikobakteriler (TDM)’ye maruz kalma, HIV ile birlikte hastalık gibi çeşitli faktörler immünolojik temelli testlerin performansını etkilemektedir (3). Serolojik tanı ile ilgili çalışmalar analiz edildiğinde, aynı antijenlerle yapılan çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği göze çarpmaktadır. Çalışmaların çoğunda hastaların sınıflandırılması radyolojik bulgulardan çok yaymaya göre yapılmıştır, oysa kaviteli lezyonların varlığı ve yaygınlığı antikorlar tarafından tanınan antijen profilini etkilemektedir (4). Gelişmekte olan ülkelerde hastaların daha geç doktora ulaşması, kaviteli lezyonlar bulundurmaları olasılığını gelişmiş ülkelerdeki hastalara göre arttırmaktadır ve bu nedenle farklı çalışmalardaki gruplar mutlaka kıyaslanabilir değildir. Yine farklı laboratuvarlarda yayma testinin pozitiflik oranı önemli değişkenlik göstermektedir (%30-70) (5). Testleri şaşırtıcı diğer bir faktör, yayma pozitif HIV hastalarının hücresel bağışıklığının bozulmasına bağlı olarak kavitesiz olmasıdır. Bunun sonucunda kaviteli hastalarda primer olarak tanınan antijenler (38kDa, 85B gibi) 134 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 135 HIV-TB’lilerde zayıf tanınır. Gelişmekte olan ülkelerin çoğunda hastaların HIV durumu rutin olarak araştırılmamaktadır. Bunlara ek olarak, kontrol grubunun seçimi, düşük prevalanslı veya TB’un endemik olduğu ülkelerden olmasına göre aynı testin farklı özgüllüğe yol açabilmesi nedeniyle önemli bir karışıklık kaynağıdır (4). M. tuberculosis genomu yaklaşık olarak 4 bin proteini eksprese edebilme yeteneğine sahiptir (6). Bu genom sekansının elde edilmesi ve saflaştırılmış rekombinan proteinlerin çok miktarda eksprese edebilmek için genlerin klonlanabilmesi TB’nin immünolojik tanısı için potansiyel aday antijenlerin hızlı bir şekilde değerlendirilmesini mümkün kılmıştır. Yine M. tuberculosis’in in vitro ve in vivo farklı çevre koşullarında hayatta kalabilmek için gen ekspresyonunu regüle ettiği kanıtlanmıştır (7-9). Hastalığın farklı aşamalarında farklı genler ve proteinlerin eksprese olduğu gösterilmiştir (10,11). Aktif TB tanısı için tasarlanacak immünolojik testlerde kullanılacak iyi bir antijen şu özelliklere sahip olmalıdır: aktif TB’li kişilerce tanındığı halde latent enfeksiyonda negatif sonuç vermeli; aktif hastalıklıların tümü veya çoğunda ve aktif hastalığın farklı şekillerinde bağışık cevaba yol açmalı; ya M. tuberculosis’e spesifik olmalı ya da serodominant spesifik epitoplara sahip olmalı (4). TB’daki immün yanıtı belirleyen herhangi bir test hastalık ilerlemesi boyunca çeşitli aşamalarda eksprese olan antijenleri kapsamalıdır (3). Son yıllarda bunun sağlanması amacıyla serolojik tanıda çok sayıda spesifik antijen kokteylleriyle çalışılmaktadır (10,12). Yine yayma negatif hastalarda antikor titresi daha düşük olduğundan hastalık sırasındaki hakimiyetlerine göre çok sayıda antijen seçilmesi antikor yakalama duyarlılığını arttırmak için yararlı olabilir (8). a) Antikor aranması TB tanısı için serolojik yöntemler geliştirmek için farklı mikobakteri antijenleri incelenmiştir: Bunlar arasında kültür filtrat antijenleri, saflaştırılmış glikolipit ekstraktları, mikobakteriyel sonifikasyon ürünleri, PPD veya antijen 5 (38kDa antijen, Rv0934), antijen 60 (A60), bir 30 kDa antijeni (Ag 85b, MPT59, Rv 1886c), kord faktörü, P32 antijeni (Rv 3804c), bir 88kDa antijeni (MTB 81, Rv 1837c), bir 27 kDa antijeni (MPT 51, Rv3803c) Kp 90 ve LAM gibi daha belirli mikobakteriyel antijenler sayılabilir (13). 38kDa Antijeni (Antijen 5, Antijen 78, Rv0934) En yaygın araştırılan proteindir. Basilin yüzeyinde gösterilen bir lipoproteindir. Bu antijene antikor cevabının aktif hastalık ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu antijeni kullanan testlerle bildirilen duyarlılık %15-94 arasındadır ve geniş çapta hastanın balgam yayma durumuna, çalışmalarda kullanılan hasta topluluğuna ve hastalık belirtilerine bağlıdır (13). Yakın zamanda bu antijeni tek başına veya başka antijenlerle birlikte kullanan ticari kitler geliştirilmiştir. Bu testlerin altısını aynı serumlarla kıyaslayan bir çalışmada duyarlılığın %16-57, özgüllüğün 136 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ %62-100 arasında değiştiği bildirilmiştir (14). Bu antijenin bir mikro-titre plağı ELISA’da kullanımı farklı laboratuvarlarda incelenmiştir. Kültür pozitif sonuca sahip hastalarda duyarlılık %40-89; özgüllük ise %44-100 arasında değişmektedir (13). Lyashchenko ve ark (15,16) yayma pozitif ve negatif olan TB hastalarının serumlarını 12 farklı M. tuberculosis proteini ile değerlendirdiler. Araştırmacılar TB’lilerin %30’u tarafından tanınan 38kDa dışındaki antijenlerin daha az hasta (%6-22) tarafından tanındığını, kombinasyonun ise %77’lik duyarlılık sağladığını bildirmişlerdir. 38kDa antijeni TB için yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, özellikle balgam yayması negatif olan hastalar başta olmak üzere duyarlı değildir (13). Türkiye’de yapılan bir çalışmada (17) 38kDa ile 16kDa antijenlerinin birlikte kullanıldığı ELISA formatındaki ticari bir testin (Patozyme TB complex plus) TB tanısındaki özgüllüğü çok iyi (%93,3) olduğu halde duyarlılığının %52,5 olduğu ve bu nedenle tanısal doğruluğun arttırılması için başka testlerle birlikte kullanılması gerektiği bildirilmiştir. 16 kDa antijeni (Rv 2031c) 16 kDa antijeni M. tuberculosis kompleksi için spesifik olan bir sitozolik regülatör proteinidir ve özellikle latentlikte başta olmak üzere, basilin konakçıl çevrede hayatta kalabilmesi için esasdır. Bu antijen TB hastalarının serumunda antikor izotiplerini belirlemek için tek başına veya başka antijenlerle birlikte kullanılmıştır (13). ELISA testleri kullanarak, balgam yayma ve kültür pozitif çocuklarda IgG, IgA ve IgM için duyarlılık sırasıyla %62, %52 ve %11; özgüllük ise sırasıyla %100, %97 ve %95 bulunmuştur. Bu üç izotipin kombinasyonu ile ise duyarlılık %83, özgüllük %93 olarak bildirilmiştir (18). Başka bir çalışmada rekombinant 16 kDa kullanılarak IgG, IgA ve IgM için duyarlılık değerleri sırasıyla %34, %19 ve %3 olarak belirlenmiştir (19). Bu antijen 38kDa antijeni ile birlikte ticari bir kite dahil edilmiştir (Patozyme TB complex, Omega Diagnostics, Alloa, İskoçya). Rekombinant 38kDa ve 16kDa antijenleriyle akciğer TB’lu hastalarda duyarlılık değerleri %59 (kültür pozitif) ve %54 (kültür negatif); özgüllük ise %98 bulunmuştur (13). MTB81 (88 kDa antijeni, Rv1837c) MTB81 TB hastalarında güçlü antikor cevabına yol açan bir malat sentetaz proteinidir. Bu antijen HIV seropozitif kişilerde TB için temsilci bir markır olarak tarif edilmiştir (13). ELISA yöntemi kullanılarak, MTB81’in HIV pozitif akciğer TB’lu hasta serumlarının %92’si; sadece TB’lu hastaların ise %56’sıyla reaksiyona girdiği belirlenmiştir. Zıt olarak 38kDa antijeni aynı grup HIV-TB’luların serumuyla %67; tek başına TB’lu olanlarda ise %40,3’lük bir reaktivite göstermiştir. PPD pozitif kişilerin serumlarının %3,5’i, PPD negatif ve sağlıklıların serumlarından ise hiçbiri MTB81 ile reaksiyona girmemiştir (20). Retrospektif olarak HIV pozitif TB hastalarının serum örneklerini MTB81 ve/veya MPT51 açısında tarayan bir çalışmada bu serumların %90’ı pozitif bulunmuştur (21). TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 137 ESAT-6 (Rv3875) Bu antijen M. tuberculosis kültür filtratlarında bulunan düşük molekül ağırlıklı bir proteindir. Bakterinin in vivo hayatta kalması ve yayılması için gerekli olan ESAT6 hastalığın erken döneminde eksprese olmaktadır (13). Yapılan çalışmalara göre ESAT-6, TB’nin endemik olmadığı ülkelerde aktif TB’nin serolojik tanısında ümit vaat eden bir antijendir (22,23). Bununla birlikte TB’nin endemik olduğu ülkelerde TB hastalarıyla temaslı kişilerde bu antijene spesifik yanıt hastalardan belirgin olarak daha yüksek bulunmuştur (24,25). Yeni bir yaklaşım olarak, Demissie ve ark (26) ESAT6 ve 16kDa antijenlerine karşı oluşan hücresel immün yanıtların oranının M. tuberculosis enfeksiyonunun farklı evrelerine karakteristik olabileceğini ve bundan yola çıkarak latent TB (LTB) ve TB hastalığının ayrımı için tanısal testlerin geliştirilebileceğini bildirmişlerdir. Antijen 85B (Rv1886c) M. tuberculosis kültür filtratındaki sekretuvar proteinlerin majör bir fraksiyonu bir protein ailesi olan Ag85 kompleksi tarafından oluşturulmaktadır (Ag85A, Ag85B, Ag85C). Bu kompleksle ilişkili diğer bir antijen MPT51’dir (Ag85D). Kompleksin üç ana üyesi kord faktörün biyosentezi için gerekli olan mikolil transferaz enzimine sahiptir. Sekrete edilen antijenler arasında predominant olan Ag 85B (30 kDa antijen)’in TB tanısındaki duyarlılığı %41-%94 arasında değişmektedir (13). Yakın zamanda yapılan bir çalışmada sirküle eden immün komplekslere (CIC) bağlı anti-30 kDa antikorların yayma pozitif/kültür pozitif ve yayma negatif/kültür pozitif akciğer TB’lu hastalardaki duyarlılığı sırasıyla %92,5 ve %85,4, özgüllüğü ise %96 bulunmuştur (27). Araştırıcılar serbest antikor bulunmayan birçok TB serumunda kompleks içerisinde antikor saptadıklarını bildirmişlerdir. 30kDa ve 16kDa antijenlerine karşı CIC-bağlı IgG antikorlarını akciğer TB’lu kişilerde kombine şekilde inceleyen diğer bir çalışmada, duyarlılık ve özgüllük %95 üzerinde bildirilmiştir (28). Yazarlar CIC bağlı antikorların TB tanısında serumdaki serbest antikorlardan daha fazla ümit verici olduğunu belirtmişlerdir. Kompleks içindeki dördüncü protein olan MPT51 ile yapılan ELISA testlerinin duyarlılığı %71; özgüllüğü %95 olarak bildirilmiştir (29). Antijen A60 Bu antijen PPD’nin ısıya dayanıklı bileşenidir ve en çok çalışılan M. tuberculosis antijenlerinden biridir. Bu antijene spesifik bir ticari kit geliştirilmiştir (Anda Biologicals, Strasbourg, Fransa). Akciğer TB’u olgularında A60’a karşı IgG’nin duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %36-%91 ve %68-%98 arasında değişmektedir (13). Bununla birlikte bu antijen mikobakteriler için spesifik değildir, çünkü Nocardia ve Corynebacterium’da da vardır. Yapılan bir çalışmada A60-IgG’nın duyarlılığı pozitif balgam yaymalı hastalarda %91,7 olarak bildirilmiş olmakla birlikte özgüllüğü çok düşük bulunmuştur (30). 138 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ TB9.7, TB15.3, TB16.3 ve TB51 Yakın zamanda TB9.7 (Rv3354), TB15.3 (Rv1636), TB16.3 (2185c) ve TB51 (2462c) 36kDa antijenine eşdeğer tanısal performansa sahip olan yeni antijenler olarak tanımlanmıştır (13). Akciğer TB’lu hastalarda bu antijenlerin duyarlılığı %31-93 arasında değişmektedir; özgüllük ise en az %97 olarak bildirilmiştir (31). Bu çalışmada TB 16.3 tek- en önemli antijen olarak belirlenmiş ve duyarlılığı %46-98; özgüllüğü %97 bulunmuştur. TB9.7’nin ise özellikle HIV pozitif kişilerde etkili olduğu ve bu hastaların %91’inde TB’u belirlediği bildirilmiştir. Yine aynı çalışmada adı geçen iki antijenin performansının 36kDa antijeninkinden üstün olduğu gösterilmiştir. Glikolipid Antijenleri Lipoarabinomannan (LAM) mikobakterilerin hücre duvarının %40’ını oluşturan bir polisakkarid antijenidir. LAM’a karşı IgG TB hastalarının serumunda bir ELISA ile ölçüldüğünde, duyarlılık %72, özgüllük %91 olarak elde edilmiştir. Ticari olarak bulunan Myco-Dot TM (DynaGen Inc., Cambridge, MA, ABD) kiti ile duyarlılık %89,3, özgüllük %100 olarak belirlenmiştir (13). Aynı kitle ülkemizde yapılan bir çalışmada akciğer TB’lu hastalarındaki duyarlılık düşük (%37,5), özgüllük ise %99,6 olarak saptanmıştır (32). LAM’a ek olarak asetile trehaloz ailesi en sık olarak araştırılan glikolipid grubudur. Bunlar 2, 3- diaçiltrehaloz (DAT), 2, 3, 6-triaçiltrehaloz (TAT), 2, 3, 6, 6-tetraaçiltrehaloz 2’-sulfat (sulfolipid I) ve trehaloz 6-6’-dimikolat’dır (kord faktörü). Bunlar arasında çalışılan en iyi antijen sulfolipid-I olarak belirlenmiştir. Bu antijen ile ELISA yöntemiyle bakılan IgG ve IgA için duyarlılık sırasıyla %81 ve %66, özgüllük ise yine sırasıyla %77,6 ve %87 olarak belirlenmiştir. Bu antijen ile elde edilen Ig G ve IgA sonuçlar kombine olarak değerlendirildiğinde duyarlılık %67,5 olmakla birlikte yüksek bir özgüllük elde edilmektedir (%93,7) (33). Temel olarak kord faktörü ve M. tuberculosis H37Rv kaynaklı minör glikolipid antijenleri kullanan bir TB glikolipid antijeni (TBGL) belirleme sistemi, klinik olarak bir çok merkezli çalışmada incelendiğinde TB hastalığını erken evrede yakalamada yararlı bulunmuştur. Maekura ve ark (34) TBGL-Ak duyarlılığını aktif TB’de %81,1 ve kültür negatif hastalarda bile %73,5 olduğunu bildirmişlerdir. Bu antikor ile serolojik tanının önceki BCG aşılanmasından etkilenmediği bildirilmiştir (35). Füzyon poliproteinleri M. tuberculosis enfeksiyonlarına karşı oluşan antikor cevaplarının heterojenöz olması gerçeği serolojik tanı testlerinde arzulanan duyarlılık ve özgüllüğün ancak bazı proteinlerin kombinasyonu veya birkaç proteinin bir poli-proteine füzyonu sonucu elde edilebilir demektir. Dört antijen (MTB11 (CFP-10), MTB8, MTB48 ve 38kDa) antijeni genetik füzyon poli-proteini olarak oluşturulmuştur. Bu poliprotein ve iki ek antijen (DPEP (MPT32) ve MTB81) birlikte kullanılarak bir TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 139 ELISA geliştirilmiştir. Bu test HIV-negatif balgam yayma pozitif TB’lu kişilerin >%80’ninde, yayma negatiflerin ise >%60’ında antikor belirlemiştir, özgüllük ise %98 olarak bildirilmiştir (36). Yakın zamanda yayınlanan bir metaanalizde akciğer TB’unun serolojik tanısı için araştırma laboratuvarlarında çalışılan antijenlerin [38kDa, MPT51, malat sentetaz, kültür filtrat proteini 10, TbF6, antjen 85B, alfa kristalin, 2, 3-diaçiltrehaloz, 2, 3, 6-triaçiltrehaloz, 2, 3, 6, 6’-tetraaçiltrehaloz 2’sulfat, kord faktörü, TbF6 artı DPEP (çoklu antijen)] tanısal potansiyelleri değerlendirilmiştir (37). Balgam yayma pozitif hastalarda %50 ve üstünde önemli ölçüde duyarlılık gösteren antijenler rekombinant malat sentetaz [%73 (%58-%85)] ve TbF6 artı DPEP [%75 (%50-%91)] olarak belirlenmiştir. Yine protein antijenlerinin yüksek özgüllüklere ulaştıkları; lipid antijenlerinden ise kord faktörünün en iyi genel performansı gösterdiği [duyarlılık %69 (%28-%94), özgüllük %91 (%78-%97) bulunmuştur. Tek antijenle elde edilen duyarlılıklarla kıyaslandığında [ortalama duyarlılık %53 (%2-%100)], çok sayıda antijenler kullanıldığında daha yüksek bir duyarlılık elde edilmiştir [ortalama duyarlılık %76 (%16-%96)]. Araştırmacılar hiçbir antijenin balgam yayma mikroskopisinin yerini alacak yeterlilikte bir duyarlılığa sahip olmadığı sonucuna varmışlardır. Bazı araştırmacılar tarafından serum yerine, hastalardan elde edilen lenfositlerin sekresyonlarında TB-spesifik antikor ölçen bir test geliştirilmiştir. Dört-beş günde sonuç veren bu yöntemin aktif TB tanısındaki duyarlılığı ~%93, özgüllüğü %80 olarak bildirilmiştir (38). Bu testin asemptomatik kişilerde de TB enfeksiyonunu belirleyebildiği gösterilmiştir (39). Ticari antikor belirleme testlerinin TB tanısındaki değeri: Günümüzde TB tanısında antikor belirlemede kullanılmak üzere çeşitli ticari kitler geliştirilmiştir. Steingart ve ark. (40) bu testlerin doğruluğunu belirlemek için sistematik bir gözden geçirme yapmışlar. Araştırmacılar tüm ülkelerde yapılan kültür ve/veya mikroskopik yayma ile doğrulanan akciğer TB’u olgularını kullanan çalışmaları seçmişlerdir. Tanımlanan 68 çalışmanın sonucunda genel olarak ticari testlerin performansının geniş çapta değişkenlik gösterdiği bulunmuştur. Tüm çalışmalar birlikte değerlendirildiğinde duyarlılık %10-%90; özgüllük %47%100 arasında değişmektedir. Duyarlılık yayma pozitiflerde negatiflere göre daha yüksekti. Anda- TB testi çalışmalarda en fazla incelenen test olmakla birlikte, Anda -TB IgG ELISA ile yayma pozitif hastalarda sınırlı duyarlılık (%63-%85) ve değişken özgüllük (%73-%100) bulunmuştur. Özgüllük sağlıklı gönüllülerde başta TB’dan şüphelenilip sonradan ekarte edilen kişilere göre daha yüksek bulundu. Yazarlar yayımlanmış verilere göre, antikor belirleme için geliştirilen TB tanı kitlerinin hiçbirinin günümüzde yayma mikroskopisinin yerini alacak kadar iyi bir performansa sahip olmadığı sonucuna varmışlardır. Yakın zamanda DSÖ’nün TDR (Research and training in tropical disease) TB örnek bankasında arşivlenen 355 serum çalışılarak 19 ticari hızlı serolojik testin (TB Rapid Screen Test, Tuberculosis Rapid Test, ABI Rapid TB Test, dBest One Step Tuberculosis 140 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ Test, Rapid TB test, TB STAT-PAK II, Onsite Rapid Test, Rapid 1-2-3 HEMA Tuberculosis Test, TB-Instantest, Immuno-Sure TB PLUS, V Scan, MycoDot’s 9 Easy Steps, BIOLINE Tuberculosis test, First Response rapid TB Card, BioSign M. tuberculosis Test, TB Spot ver. 2.0, SD TB Rapid Test, FirstSign MTB Test, TB-Rapid Test) akciğer TB’u tanısındaki değerleri incelenmiştir (41). Araştırmacılar bu testlerin duyarlılığını %0,97-%59,7; özgüllüklerini ise %53-%98,7 arasında bildirmişlerdir. Genel olarak, yüksek özgüllüğe sahip testlerin (>%95) çok düşük bir duyarlılık (%0,97-%21) gösterdikleri bulunmuştur. Yine test performansının balgam yayma negatif TB hastaları ve HIV pozitif kişiler için daha zayıf olduğu belirtilmiştir. Sonuçta Steingart ve ark. (40) tarafından da belirtildiği gibi testlerin hiçbirinin mikroskopinin yerini alacak kadar iyi olmadığı vurgulanmıştır. Bununla birlikte, yayma mikroskopisinin hızlı testlerin çoğu ile kombine edilmesiyle genel tanısal duyarlılığın %75’den (tek başına yayma) %89’a (yayma artı hızlı test) yükseldiği bildirilmiştir. Araştırmacılar bu faydanın yayma negatif kültür pozitif TB olgularının %57’sinin belirlenmesine eşdeğer olduğunu vurgulamakla birlikte, bunun beraberinde %42 oranında kabul edilemez genel bir yalancı pozitiflik getirdiğini de belirtmişlerdir. Steingart ve ark. (42) başka bir çalışmada antikor belirleme testlerinin akciğer dışı TB tanısındaki değerini belirlemek için bir gözden geçirme yaparak 21 araştırmayı değerlendirme kapsamına almışlardır. Anda-TB-IgG yine bu konuda da en sık araştırılan kit olarak belirlenmiştir. Genel olarak çalışmalarda çok değişken bir duyarlılık (%0-%100) ve özgüllük (%59-%100) göze çarpmaktadır. Duyarlılık lenf nodu TB’u için %23-%100 ve plevra TB’u için %26-%59 arasında değişmektedir. Yazarlar günümüzde antikor belirleme testlerinin akciğer dışı TB’nin klinik bakımı ve olgu belirlenmesinde yeri olmadığı sonucuna varmışlardır. b) Antijen aranması Yukarıdaki yaklaşımlara ek olarak, antijen belirlemeye hedeflenmiş olan immünolojik testlerin geliştirilmesi için emek harcanmaktadır. Buradaki sorunlardan biri antijenlerin belirlenmesinde M. tuberculosis’e spesifik olan antijenlere spesifik antikorlar kullanıldığından nonspesifik pozitif sonuçlarla ilgili intrensek problemler olabilmesi, bir diğeri ise M. tuberculosis antijenlerinin BOS, plevra sıvısı, kan ve idrar gibi vücut sıvılarında yetersiz miktarda bulunmasına bağlı düşük duyarlılıktır (43). Çeşitli yöntemlerle vücud sıvılarında mikobakteriyel antijenler arayan testlerin duyarlılığı %40-%50, özgüllüğü %80-%95 arasında değişmektedir (44). Antijen belirlemede duyarlılık ve özgüllük klinik örnek ve hedeflenen antijene göre değişmektedir. En sık hedef olarak kullanılan LAM antijenidir. Bu antijenin balgam ve idrarda belirlenmesi için yapılan çalışmalarla ümit vaat eden sonuçlar elde edilmiştir (45,46). LAM’ı işlenmemiş idrarda tespit eden bir test geliştirilmiştir ve 231 TB hastasında denenmiştir (46). Bu test ile elde edilen duyarlılık kültür pozitif hastalarda %80,3 olarak bulundu ve bu değer ARB yaymasından üstündü. Aynı çalışmada yayma negatif, kültür pozitif hastaların %76,5’inde idrarda LAM pozitif bulunması, bu testin yayma negatif hastalıkta bir rol oynayabileceğini düşündürmektedir. Günümüzde bu TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 141 testin Clearview TB ELISA adı altında ticari şekli bulunmaktadır (47). Yapılan çalışmalarda LAM antijeni TB hastalarından alınan idrarların %74-93’ünde; sağlıklı kontrollerden alınanların ise sadece %4-%13’ünde saptanmıştır (43). Balgam örneklerinde LAM belirleme duyarlılığı %71-%91; özgüllüğü ise %91%100 arasında bildirilmiştir (43). Bununla birlikte başka mikobakteri türlerinde de bulunduğu için LAM nonspesifik bir antijendir. Yakın zamanda akciğer TB’lu hastalarının serumunda basit ve hızlı bir dot-ELISA kullanılarak dolaşan bir 55kDa antijeni tanımlandı. Bu testin akciğer TB’lu hastalarda %87, akciğer dışı TB’lularda ise %90 oranında pozitif sonuç verdiği ve sağlıklı kontrollerde özgüllüğün %97 olduğu bildirilmiştir (48). 2) T hücre testleri Dünya popülasyonunun 1/3’ü M. tuberculosis ile enfekte olduğu halde, bu kişilerin belirlenmesi için yakın zamana kadar tek test olarak tüberkülin deri testi (TDT) bulunmaktaydı. Bununla birlikte bu test immünsuprese hastalar ve çocuklar gibi yüksek risk altındaki kişilerde sıklıkla yalancı negatif; BCG aşılılar ve TDM ile enfekte şahıslarda ise yalancı pozitif sonuçlar verebilmektedir (49). Günümüzde alternatif T hücre temelli yöntemler geliştirildi. Bu interferon a (INF a) salınım testleri (İGST) önceden duyarlılaşmış lenfositlerin M. tuberculosis’e spesifik ESAT-6 (early secretory antigenic target protein 6) ve CFP-10 (culture filtrat protein 10) proteinlerine cevaben INF a yapımını kantitatif olarak ölçmektedir (50). Bu iki protein M. tuberculosis’in RD1 (region of difference 1) bölgesi tarafından kodlanır ve M. bovis BCG ile TDM’in çoğunda (M. marinum, M. szulgai, M. kansasii, M. flavescens dışında) yoktur (51). Günümüzde iki tip ticari İGST mevcuttur. Tam kan örneğinde INF a düzeyini ölçen ELISA temelli QuantiFERON-TB Gold (Cellestin Ltd. Carnegie, Avusturalya) ve periferik kan mononükleer hücreleri kullanarak antijene spesifik T- hücreleri tek tek sayan bir enzim-bağlı-immünospot testi (ELISpot) olan T SPOT-TB (Oxford Immunotec, Abingdon, UK) (51,52). QuantiFERON-TB Gold FDA tarafından onaylandı ve CDC kullanımı ile ilgili bir kılavuz yayınladı (53). CDC bu testin TDT’nin kullanıldığı her yerde onun yerine kullanılmasını önermektedir. UK National Institute for Health and Clinical Exellence (NICE) ise 2006 yılının Mart ayındaki kılavuzunda LTB tanısında inisyal taramada pozitif verenlerin İGST ile doğrulanması veya TDT’nin güvenilir olmadığı kişilerde doğrudan İGST’nin yapılmasını önermiştir (54). QuantiFERON-TB Gold’un yeni versiyonu olan “in tube” testi ESAT-6 ve CFP-10’a ek TB 7.7 içermektedir ve önceden antijen ile kaplı tüpler kullanılmaktadır. Bu üçüncü jenerasyon QuantiFERON testi ve T SPOT-TB yakın zamanda klinik kullanım için FDA tarafından onaylanarak çeşitli ülkelerde yayınlanan kılavuzlara dahil edilmiştir (55). Yeni bir ELISpot testi olan ELISpotPLUS ESAT 6 ve CFP-10’a ek olarak yine RD1 bölgesinde kodlanan bir antijen olan Rv3879c içermektedir. Bu antijenin eklenmesiyle standart teste nazaran duyarlılığın iyileştirilmesi sağlandığı gösterilmiştir (56). ELISpotPLUS’un ticari şekli henüz bulunmamaktadır. 142 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ İGST’nin performansı ile ilgili yakın tarihli delillere göre RD1-temelli bu testler TDT’ne nazaran daha yüksek özgüllüğe sahip ve M. tuberculosis’e maruz kalmayla daha iyi bir korelasyon göstermektedirler (52). İGST’nin aktif TB tanısındaki özgüllüğü yüksek olmakla birlikte (çalışmaların çoğunda >%95) duyarlılıkları daha düşük ve değişkendir (%75-97) (54). Her iki testin BCG aşılılarda LTB tanımlanmasındaki özgüllüğü TDT’nden yüksektir (54,57). Yüksek özgüllük nedeniyle, İGST BCG’ye bağlı çapraz reaktivitenin TDT yorumlanmasında zorluk ortaya çıkarabilecek düşük prevalanslı, kaynakları zengin yerlerde yararlı olabilir. İGST burada yalancı pozitif sonuçları azaltarak hedefli LTB taramalarının etkinliğini arttırabilir (58). Günümüzde yayımlanmış verilere göre T SPOT-TB’nin aktif ve LTB için duyarlılığı QuantiFERON-TB Gold’dan fazladır (57). Bununla birlikte, LTB için bir altın standart bulunmadığından bu testlerin LTB için duyarlılık ve özgüllükleri direkt olarak değerlendirilemez. Bu testlerin avantajları önceki BCG aşılanmasından bağımsız olmaları, önceden TDM’ye maruz kalmadan etkilenmelerinin az oluşu, internal bir pozitif kontrol içermeleri, 24 saatte sonuç vermeleri, daha az sayıda hastane viziti gerektirmeleri, tekrarlanabilir olmaları, subjektif okumanın ve TDT ile görülen “booster” etkisinin engellenmesidir (51,57,58). İGST’nin major dezavantajları özellikle gelişmekte olan ülkeler için yüksek maliyet, laboratuvar desteği gereksinimi ve ufak çocuklar için venöz kan gereksinimidir. TDT ve İGST’nin sonuçları arasındaki uyum çeşitli çalışmalarda %60-90 arasında bildirilmiştir (57). Bununla birlikte bazı araştırıcılar bu testlerin sonuçları arasında açıklanamayan uyumsuzluklar bildirmiştir (59). İGST’nin değerlendirilmesinde sorun yaratan belirlenemeyen sonuçların T SPOT-TB ile kıyasla QuantiFERON ile anlamlı olarak daha fazla olduğu ve her iki testte de immünsupresyonla ilişkili olduğu bulunmuştur (60). Bu testlerin antitüberküloz tedavinin monitorizasyonu için kullanılıp kullanılmayacakları henüz netlik kazanmamıştır (57). İkibinyedi yılında İGST ile ilgili çalışmaları değerlendiren bir metaanaliz yayımlandı (61). Analize katılan 59 araştırmanın sonucuna göre, testlerden hiçbiri aktif ve LTB’u birbirinden ayıramıyor, yine hiçbiri yüksek bir duyarlılığa sahip değildir (aktif TB’lularda toplam duyarlılık QuantiFERON ve ELISpot için sırasıyla %76 (%70-%83) ve %88 (%81-%95), İGST BCG aşılı toplumlarda TDT’den daha özgül olduklarından (TB enfeksiyonu için çok düşük risk altındaki kişilerde özgüllük TDT, QuantiFERON ve ELISpot için sırasıyla %66 (%46-%86), %97 (%95-%99) ve %92 (%88-%95) LTB’u özellikle aşılı kişilerde belirlemek amacıyla ümit vericidirler ve İGST’nin sonuçları sıklıkla TDT ile uyumsuzdur. Yakın zamanda aynı ekip tarafından 20’si ilk metaanalizde yer almayan yeni çalışma olmak üzere, toplam 38 araştırmanın verilerini içeren güncellenmiş bir metaanaliz yayınlanmıştır (62). Bu analizin sonucuna göre, başta QuantiFERONTB Gold ve QuantiFERON-TB Gold in-tube olmak üzere İGST BCG aşılanmasından etkilenmeyen mükemmel bir özgüllüğe sahiptir (ikisi de BCG aşılılarda %96 (%94-%98), BCG aşılı olmayanlarda %99 (%98-%100)). Yine T SPOT-TB’nin (%90 (%86-%93)) QuantiFERON testleri (QuantiFERON-TB Gold %78 (%73-%82), QuantiFERON-TB Gold in-tube (%70 (%63-%78))) ve TDT’den (%77 (%71-%82) daha duyarlı olduğu bildirilmiştir. TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 143 Farklı immünolojik testlerin kombine edilmesiyle tanısal doğruluğunun arttırılabildiği gösterilmiştir (56,63). TBNET’nin (Tuberculosis Network European Trialsgroup) çok merkezli bir çalışmasında QuantiFERON-TB Gold in- tube ve T SPOT-TB testlerinin duyarlılıklarının (sırasıyla %78,1, %85,2) TDT ile kombine edildiklerinde arttığı (sırasıyla %97,7, %97,1) bulunmuştur (63). Araştırmacılar bu testlerin hiçbirinin aktif TB’un klinik uygulamada doğru tanımlanmasını sağlamamakla birlikte, ticari İGST’nin TDT ile birlikte kullanılmasının TB’un ekarte edilmesine olanak sağlayabildiğini bildirmişlerdir. İGST’nin HIV enfekte kişiler, çocuklar ve INF-a blokeri kullanan kişiler gibi TB için yüksek risk gruplarındaki değeri ile ilgili veriler sınırlıdır (64). 3) MPB 64 deri yama testi MPB64 M. tuberculosis kompleksine spesifik bir antijendir ve M. tuberculosis, M. bovis ve bazı M. bovis BCG suşları tarafından salgılanır. Bu antijenin transdermal uygulanmasına karşı immün cevabın ölçülmesi (TDT’ye benzer bir gecikmiş tipte aşırı duyarlılık cevabı) TB tanısında yeni bir yaklaşımdır (3). Erken pilot çalışmalarda MPB64 yama testinin aktif ile LTB’u başarılı bir şekilde ayırdığı gösterilmiştir (duyarlılık %88-%98, özgüllük %100) (65,66). Bu yöntemde antijeni içeren yamalar hastaların ön koluna 72 saat uygulanarak, bölgede eritem, endurasyon veya çok ufak veziküllerin gözlenmesi pozitif kabul edilmektedir (65). Yama testi ticari bir test halinde geliştirilmeye çalışılmaktadır (Sequella Inc,MD, ABD) (http://sequella.com). Bu test kolay, ucuz ve laboratuvar ya da usta personel gerektirmediği için tesirli olma potansiyeline sahiptir (3). II. PATOJEN TEMELLİ TESTLER 1) Faj testleri Faj temelli testler canlı M. tuberculosis bakterisini enfekte etmek için mikobakteriyofajlar kullanır ve iki farklı yöntemle bu basilleri belirler: 1. Örnekte bulunan TB basilleri faj ile enfekte edilir ve fajlar amplifiye olur. Basiller dışında kalan fajların ortadan kaldırılması için virusid bir madde eklenir. Karışım daha sonra M. smegmatis (hızlı üreyen konak hücreleri) ile birlikte katı besiyerine ekilir. M. tuberculosis içerisinde üreyen fajlar basili eritir ve serbestleşir. Bu serbest fajlar M. smegmatisi enfekte ederek eritir ve sonuçta çıplak gözle ufak net daireler şeklinde görülen plaklar oluşur (3,67). 2. Faj olarak genomları içerisine ateş böceği lusiferaz geni yerleştirilmiş olan lusiferaz reporter fajları (LRF) kullanılır. Prensip bu fajlar canlı M. tuberculosis’i enfekte ettikten sonra oluşan ışığın luminometre ya da fotoğraf filmleri kullanılarak belirlenmesidir (3,67). Faj amplifikasyonu testleri ticari olarak bulunmaktadır (FAST Plaque-TB (Biotech lab Ltd, Ipswich, UK) ve bunun bir ad variyantı olan Phage Tek MB) (3,67). Tanı için bu testler direkt olarak dekontamine edilmiş balgamda kullanılır. Genel olarak 144 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 2-3 günde kolay uygulanabilen faj testleri için mikobakteri kültürü yapmak için gerekli olana benzer bir laboratuvar teşkilatına ihtiyaç vardır (3,67). FASTPlaqueTB testinin değerini belirlemek için yapılan iki geniş çaplı çalışma tanısı doğrulanmış olguların %65-%85’inin 48 saat içerisinde belirlendiğini ve testin özgüllüğünün %95’in üzerinde olduğunu gösterdi (68,69). Yakın zamanda yayınlanan bir metaanalizde kriterlere uyan ve çoğu akciğer TB’li hastaları kapsamında yapılmış olan 13 çalışma (toplam 5820 örnek ve 1330’u kültür pozitif) incelemeye alındı (67). Toplam duyarlılık çok değişken (%21%88) bulundu ve üç çalışmada çok düşük olduğu (70-72) bildirildi. Özgüllüğün ise yüksek (%83-%100) ve çalışmalar arasında istikrarlı seyrettiği bildirildi. Yalancı pozitiflikleri sırasıyla %14 ve %17 olan iki çalışma (70,73) dışındaki tüm araştırmalardaki özgüllük %90’nın üzerinde bulundu. In-house testlerinin ticari testler kadar özgül olduğu belirtildi. Yine faj temelli testlerin yayma pozitif ve negatif örneklerdeki duyarlılıkları sırasıyla %29-%87 ve %13-%78 olarak belirlendi. Özgüllük ise yayma pozitif ve negatiflerde yine sırasıyla %60%88 ve %89-%99 olarak saptandı (67). Testin duyarlılığını etkileyen çeşitli faktörler arasında örnek alınmadan önce hastaya verilen tedavi ve örneğin transportu ve işlenmesi arasında geçen zaman gibi basilin canlılığını etkileyen faktörler sayılabilir. Faj balgamda bulunan neredeyse her mikobakteride replike olabileceğinden, TDM yalancı pozitifliğe neden olabilir. Faj testlerinde diğer endişe uyandıran konular kontaminasyon potansiyeli ve belirsiz sonuçlardır. Testlerin tanısal performansı mikroskopi ile benzerdir fakat mikroskopiye zıt olarak daha kompleksdirler ve daha fazla kaynak gereksinimleri vardır. Eğer hastanın faj testi negatif ise, hasta kabaca 1/3 olasılıkla TB’dir, bu nedenle negatif bir test şüpheli bir hastada TB’yi ekarte etmez. Sonuçta faj testleri yüksek özgüllüğe sahip olmakla birlikte, duyarlılıkları kültüre eşdeğer olabilecek yeterliliğe sahip değildir (67). 2) Elektronik burun (EB) teknolojisi EB’nin anahtar fonksiyonu insan koku alma sisteminin taklit edilmesidir. Nonspesifik gaz sensörleri kompleks kokuların analizi ve karakterize edilmesi için bir patern tanıma sistemi ile kombine edilmiştir. EB’de kimyasal sensörlerde elektriksel bir sinyal (sinir hücrelerine benzer şekilde) oluşturan insan koku alma reseptör analogları vardır. M. tuberculosis dahil farklı bakteriler kendilerine has bir koku oluştururlar ve bu şekilde ayırt edilebilirler. EB teknolojisi aracılıyla M. tuberculosis’in kültürde ve direkt olarak balgamda belirlenebildiği gösterilmiştir. Testin yakalama limiti 1ml'de 1x104 mikobakteri olarak bulunmuştur. Kültürle kıyaslandığında duyarlılığı %89, özgüllüğü %91 olarak bildirilmiştir (74). KAYNAKLAR 1. World Health Organization 1997.WHO Tuberculosis Diagnostics Workshop: product development guidelines, p.127. Workshop report. WHO, Geneva, Switzerland. TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 145 2. Bothamley GH. Serological diagnosis of tuberculosis. Eur Respir J 1995; 8: 676-88. 3. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging Technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part II. Active tuberculosis and drug resistance. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 423-32. 4. Laal S. Immunodiagnosis. In: Rom WN, Garay S, Bloom BR; eds: Tuberculosis 2th ed., Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins 2004: 185-90. 5. Foulds J, O’Brien R. New tools for the diagnosis of tuberculosis: the perspective of developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 778-83. 6. Cole ST, Brosch R, Parkhill J, et al. Deciphering the biology of Mycobacterium tuberculosis from the complete genome sequence. Nature 1998; 393: 537-44. 7. Ramakrishnan L, Federspiel NA, Falkow S. Granüloma specific expresion of Mycobacterium virulence proteins from the glycine-rich PE-PGRS family. Science 2000; 288: 1436-9. 8. Samanich K, Belisle JT, Laal S. Homogenity of antibody response in tuberculosis patients. Infect Immun 2001; 69: 4600-9. 9. Dubnau-Fountan P, Manganelli R, Soares-Apple S, et al. Identification of Mycobacterium tuberculosis genes induced during infection of human macrophages. Infect Immun 2002; 70: 2787-95. 10. Gennaro ML. Immunologic diagnosis of tuberculosis. Clin Infect Dis 2000; 30 (suppl 3): 243-6. 11. Davidow A, Kanaujia GV, Shi L, et al. Antibody profiles characteristic of Mycobacterium tuberculosis infection state. Infect Immun 2005; 73: 6846-51. 12. Gennaro ML. Serolojic tests for TB: is there a hope?. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 18. 13. Abebe F, Holm-Hansen C, Wiker HG, Bjune G. Progress in serodiagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection. Scan J Immunol 2007; 66: 176-91. 14. Pottumarthy S, Weels VC, Morris AJ. A comparison of seven tests for serological diagnosis of tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38: 2227-31. 15. Lyashchenko KP, Colangeli R, Houde M, et al. Heterogeneous antibody response in tuberculosis. Infect Immun 1998; 66: 3936-40. 16. Lyashchenko KP, Singh M, Colangeli R, et al. A multi-antigen print immünoassay for the development of serolojical diagnosis of infectious diseases. J Immunol Meth 2000; 242: 91-100. 17. Şenol G, Erer OF, Yalçın Y, et al. Humoral Immune response against 38-kDa and 16kDa Mycobacterial antigens in tuberculosis. Eur Respir J 2007; 29: 143-8. 18. Raja A, Uma Devi RK, Ramalingham B, Brennan PJ. Immunoglobin G, A and M responses in serum and circulating immün complexes elicidet by the 16-kilodalton antigen of Mycobacterium tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 308-12. 19. Imaz MS, Comini MA, Zerbini E, et al. Evaluation of the diagnostic value of measuring IgG, IgM and IgA antibodies to the recombinant 16-kilodalton antigen of Mycobacterium tuberculosis in childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 1036-43. 20. Hendrickson RC, Douglass JF, Reynolds LD, et al. Mass spectrometric identification of mtb81, a novel serological marker for tuberculosis. J Clin Microbiol 2000; 38: 2354-61. 21. Sing KK, Dong Y, Belisle JT, et al. Antigens of Mycobacterium tuberculosis recognized by antibodies during incipient, subclinical tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 2005; 12: 354-8. 146 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 22. Andersen P, Munk ME, Pollock JM, Doherty TM. Specific immünebased diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000; 356: 1099-104. 23. Ravn P, Demissie A, Eguale T, et al. Human Tcell responses to ESAT-6 antigen from Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis 1999; 179: 637-45. 24. Vekemans J, Lienhardt C, Silah JS, et al. Tuberculosis contacts but not patients have higher gamma interferon responses to ESAT-6 than do community controls in the Gambia. Infect Immun 2001; 69: 6334-7. 25. Lavani A, Nagvenkar P, Udwadia Z, et al. Enumeration of T cells specific for RD1encoded antigens suggests a high prevalence of latent Mycobacterium tuberculosis infection in healthy urban Indians. J Infect Dis 2001; 183: 469-77. 26. Demissie A, Leyten EMS, Abebe M, et al. Recognition of stage-specific Mycobacterial antigens differentiates between acute and latent infections with Mycobacterium tuberculosis. Clin Vac Immun 2006 13: 179-86. 27. Raja A, Uma Devi KR, Ramalingam B, Brennan P. Improved diagnosis of pulmonary tuberculosis by detection of free and immüne complex-bound anti-30kDa antibodies. Diagn Microbiol Infect Dis 2004; 50: 253-9. 28. Raja A, Ranganathan UD, Bethunaicken R. Clinical value of specific detection of immüne complex-bound antibodies in pulmonary tuberculosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2006; 56: 281-7. 29. Ramalingam B, Baulard AR, Loch C, et al. Cloning, expression, and purification of the 27kDa (MPT51, Rv3803c) protein of Mycobacterium tuberculosis. Protein Expr Purif 2004; 36: 53-60. 30. Li F, Lin MC, Chen NH, et al. Serodiagnosis of tuberculosis by enzyme immünoassay for anti-A60 and anti-A38. Changgeng Yi Xue Za Zhi 1998; 21: 258-64. 31. Weldingh K, Rosenkrands I, Okkels LM, et al. Assessing the serodiagnostic potential of 35 Mycobacterium tuberculosis proteins and identification of four novel serological antigens. J Clin Microbiol 2005; 43: 57-65. 32. Erturan Z, Erturan S, Uzun M, Ang O. Evaluation of a rapid assay for detection of antibodies to mycobacterial lipoarabinomannan in patients with tuberculosis. Türk Mikrobiyol Cem Derg 1997; 27: 78-81. 33. Julian E, Matas L, Perez A, et al. Serodiagnosis of tuberculosis: comparison of immünoglobulin A response to sulfolipid I with IgG and IgM responses to 2,3-diacyltrehalose, 2,3,6-triacyltrehalose, and cord factor antigens. J Clin Microbiol 2002; 40: 3782-8. 34. Maekura R, Okuda Y, Nakagawa M, et al. Clinical evaluation of anti-tuberculosis glycolipid immünoglobin G antibody assay for rapid serodiagnosis of pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2001; 39: 3603-8. 35. Nabeshima S, Murata M, Kashiwagi K, et al. Serum antibody response to tuberculosisassociated glycolipid antigen after BCG vaccination in adults. J Infect Chemother 2005; 11: 256-8. 36. Houghton RL, Lodes MJ, Dillon DC, et al. Use of multiepitope polyproteins in serodiagnosis of active tuberculosis. Clin Diagn Lab Immunol 2002; 9: 883-91. 37. Steingart KR, Dendukuri N, Henry M, et al. Performance of purified antigens for serodiagnosis of pulmonary tuberculosis: a metaanalysis. Clin Vaccine Immunol 2009; 16: 260-76. 38. Raqib R, Rahman J, Kamaluddin AKM, et al. Rapid diagnosis of active tuberculosis by detecting antibodies from lymphocyte secretions. J Infect Dis 2003; 188: 364-70. TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 147 39. Raqib R, Kamal SMM, Rahman MJ, et al. Use of antibodies in lymphocyte secretions for detection of subclinical tuberculosis infection in asymptomatic contacts. Clin Diagn Lab Immun 2004; 11: 1022-7. 40. Steingart KR, Henry M, Laal S, et al. Commercial serological antibody detection tests for the diagnosis of pulmonary tuberculosis: a systematic review. PLoS Med 2007; 4:e202. 41. Cunningham J. Laboratory-based evaluation of 19 commercially available rapid diagnostic tests for tuberculosis. Diagnostics Evaluation Series no.2, WHO on behalf of the Special Programme for Research and Trainig in Topical Disease 2008. 42. Steingart KR, Henry M, Laal S, et al. A systematic review of commercial serological antibody detection tests of extrapulmonary tuberculosis. Thorax 2007, 62: 911-8. 43. Cho SN. Current issues on molecular and immünological diagnosis of tuberculosis. Yonsei Med J 2007; 48: 347-59. 44. What is new in the diagnosis of tuberculosis?. Part I: Techniques for diagnosis of tuberculosis. ICMR Bulletin 2002; vol 32, no.8. 45. Pereira Arias-Bouda LM, Nguyen LM, Ho LM, et al. Development of antigen detection assay for diagnosis of tuberculosis using sputum samples. J Clin Microbiol 2000; 38: 2278-83. 46. Boehme C, Molokova E, Minja F, et al. Detection of mycobacterial lipoarabinomannan with an antigen-capture ELISA in unprocessed urine of Tanzanian patients with suspected tuberculosis. Trans R Soc Trop Med Hyg 2005; 99: 893-900. 47. Pai M, O’Brien R. New diagnostics for latent and active tuberculosis: State of the art and future prospects. Semin Respir Crit Care Med 2008: 29: 560-8. 48. Attallah AM, Osman S, Saad A, et al. Application of a circulating antigen detection immünoassay for laboratory diagnosis of extra-pulmonary and pulmonary tuberculosis. Clin Chim Acta 2005; 356: 58-66. 49. Tissot T, Zanetti G, Francioli P, et al. Influence of bacille Calmette-Guerin vaccination on size of tuberculin skin test reaction: to what size?. Clin Infect Dis 2005; 40: 211-7. 50. Palmino JC. Nonconventional and new methods in the diagnosis of tuberculosis: feasibility and applicability in the field. Eur Respir J 2005; 26: 1-12. 51. Hauer B, Loddenkemper R, Detjen A, et al. Interferon-a-tests in der tuberkuloseDiagnostik- aktueller Stand. Pneumologie 2005; 59: 1-16. 52. Lange C, Schaberg T, Diel R, Greinert U. Aktueller Stand der Tuberkulosediagnostik. Dtsch Med Wochenschr 2006; 131: 341-7. 53. Mazurek GH, Jereb J, Lobue P, et al. Guidelines for using QuantiFERON-TB Gold test for detecting Mycobacterium tuberculosis infection, United States. MMWR Recomm Rep 2005; 54: 49-55. 54. Pai M, Kalantri S, Dheda K. New tools and emerging technologies for the diagnosis of tuberculosis: Part I. Latent tuberculosis. Expert Rev Mol Diagn 2006; 6: 413-22. 55. Richeldi L, Losi M, Amico DR, et al. Performance of tests for latent tuberculosis in different groups of immünocompromised patients. Chest 2009, March 24 (baskıda). 56. Dosanjh DPS, Hinks TSC, Innes JA, et al. Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis. Ann Intern Med 2008; 148: 325-36. 57. Richeldi L. An update on the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 736-42. 148 TÜBERKÜLOZDA DİĞER HIZLI TANI TESTLERİ 58. Nahid P, Pai M, Hopewell PC. Advances in the diagnosis and treatment of tuberculosis. Proc Am Thorac Soc 2006; 3: 103-10. 59. Pai M, Riley LW, Colford JM. Interferon -gamma assays in the immünodiagnosis of tuberculosis: a systematic review. Lancet Infect Dis 2004; 4: 761-76. 60. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Use in routine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006; 367: 1328-34. 61. Menzies D, Pai M, Comstock G. Meta-analysis: New tests for the diagnosis of latent tuberculosis infection: Areas of uncertainty and recommendations for research. Ann Intern Med 2007; 146: 340-54. 62. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic Review: T-cell based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: An update. Ann Intern Med 2008; 149: 177-84. 63. Goletti D, Stefania C, Butera O, et al. Accuracy of ımmunodiagnostic tests for active tuberculosis using single and combined results: A multicenter TBNET-study. PLoS Med 2008; 3: e3417. 64. Bocchino M, Belloflore B, Matarese A, et al. INF-a release assays in tuberculosis management in selected high risk populations. Expert Rev Mol Diagn 2009; 9: 165-77. 65. Nakamura RM, Velmonte MA, Kawajiri K, et al. MPB64 mycobacterial antigen: a new skin-test reagent through patch method for rapid diagnosis of active tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 541-6. 66. Nakamura RM, Einck L, Velmonte MA, et al. Detection of active tuberculosis by an MPB64 transdermal patch:a field study. Scand J Infect Dis 2001; 33: 405-7. 67. Kalantri S, Pai M, Pascopella L, et al. Bacteriophage- based tests for the detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens: a review and metaanalysis. BMC Infect Dis 2005; 5: 59-71. 68. Albert H, Heydenrych A, Brookes R, et al. Performace of a rapid phage-based test FASTPlaque TB, to diagnose pulmonary tuberculosis from sputum specimens in South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2002, 6: 529-37. 69. Muzaffar R, Batool S, Aziz F, et al. Evaluation of the FASTPlaque Tb assay for direct detection of Mycobacterium tuberculosis in sputum specimens. Int J Tuberc Lung Dis 2002, 6: 635-40. 70. Bellen AL, Concepcion RMT, Montoya J, Mendoza MT. Accuracy of a bacteriophage based assay in the rapid diagnosis of pulmonary tuberculosis. Phil J Microbiol Infect Dis 2003; 32: 1-10. 71. Cavusoğlu C, Goner S, Suntur M, Bilgic A. Clinical evaluation of the FASTPlaque TB for the rapid diagnosis of pulmonary tuberculosis. Turk J Med Sci 2002; 32: 487-92. 72. Mbulo GM, Kambashi BS, Kinkese J, et al. Comparison of two bacteriophage tests and nucleic acid amplification for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in sub-Saharan Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 1342-7. 73. McNerney R. TB: the return of the phage. A review of fifty years of mycobacteriophage research. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 179-84. 74. Fend R, Kolk AHJ, Bessant C, et al. Prospects for clinical application of electronic-nose technology to the early detection of Mycobacterium tuberculosis in culture and sputum. J Clin Microbiol 2006; 44: 2039-45. TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER Prof. Dr. Süheyla SÜRÜCÜOĞLU Klasik epidemiyolojik yöntemler ile edinilen bilgiler tüberkülozun (TB) insanlardaki bulaş dinamiği, endojen reaktivasyon/reenfeksiyon ayrımı ve bakterinin evrimi gibi birçok konuda yetersiz kalmaktadır. Ancak moleküler epidemiyoloji alanında son yıllarda ortaya çıkan gelişmeler ile tüberkülozun epidemiyolojisi hakkında yeni bilgiler kazanılmıştır (1). Moleküler epidemiyoloji; moleküler biyoloji, tıp, epidemiyoloji ve istatistik bilimlerinin bütünleşmesi ile ortaya çıkan bir bilim alanıdır (1). Tüberkülozun moleküler epidemiyolojisine ilişkin çalışmalarda bakteri kökenlerini (suş, strain) birbirinden ayırt etmek için DNA’da bulunan bazı genetik belirteçler kullanılır. Bu bir anlamda etken olan bakteri kökeninin parmak izinin (fingerprinting) çıkarılmasıdır. Çalışmaların sonucunda bu gen parçaları karşılaştırılarak, bakteri kökenlerinin aynı ya da farklı olduğu sonucuna varılır ve ayrıca bakterilerinin filogenetik evrimi konusunda bilgi edinilir. DNA yapıları benzer olan yani kümelenme (cluster) oluşturan bakterilerin aynı kaynaktan kazanılmış olduğu sonucuna varılır. Böylelikle basilin nereden ve kimden aldığı aydınlatılabilir. Son yıllarda giderek önem kazanan moleküler epidemiyolojik çalışmalardan edinilen bilgiler TB kontrol programlarına değerli katkılar sağlamaktadır. Örneğin San Francisco’da 1991-2003 yıllarını kapsayan 13 yıllık moleküler epidemiyolojik analizde genotiplendirme çalışmaları ile yeni kazanılmış enfeksiyon ile endojen reaktivasyon oranları karşılaştırılmıştır (2). Yıllık TB olgu hızı 1992’de 50,8/100.000 iken, 1999’da 28,8/100.000 olarak bulunmuştur. Daha sonraki yıllarda bu anlamlı düşüşe rastlanmamıştır. Benzer şekilde 1992’den 1999’a kadar hastaların kümelenme oranının belirgin olarak azaldığı 11,4/100.000 oranından 3,1/100.000’e düştüğü gözlenmiştir. Bu yıllar arasında kümelenme yapmayan olguların oranında da belirgin bir azalma görülmüştür. Bu sonuç hem yeni kazanılmış enfeksiyon sıklığının hem de endojen reaktivasyon olgula149 150 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER rının belirgin olarak azaldığını düşündürmektedir. Ancak 1999 yılından sonra bu oranlarda bir azalma olmaması uygulanmakta olan TB kontrol önlemlerin ve latent enfeksiyonlu olguların sağaltımına ilişkin çalışmaların yeniden gözden geçirilmesi gerektiğini düşündürmüştür. Avrupa ülkelerinde çok ilaca dirençli TB (ÇİD-TB) olgularının epidemiyolojisi üzerine yapılan genotiplendirme çalışmalarında ise 2003-2007 yılları arasında 24 ülkeden bildirilen 2.494 ÇİD-TB olgusunun %39’unda epidemiyolojik ve moleküler ilişki saptanmıştır (3). Bakterilerin DNA kalıpları karşılaştırıldığında, bu kalıpların %43’ünün 18 küme oluşturduğu ve kümelenen olguların %84’ünün Beijing genotipine sahip olduğu gözlenmiştir. Hem Beijing genotipine sahip basillerin, hem de kümelenen diğer basillerin Doğu Avrupa Ülkeleri’nden kaynaklandığı belirlenmiştir. Moleküler kümelerin saptanmasının Avrupa’da TB’nin bulaş şeklinin, risk faktörlerinin ve kontrol önlemlerinin belirlenmesine katkı sağlayacağı düşünülmüştür. Moleküler epidemiyolojik araştırmalar endojen reaktivasyon/ekzojen reenfeksiyon ayrımı konusunda da bilgi vermektedir. Heldal ve ark. (4) tarafından Norveç’te yapılan bir araştırmada 1975, 1985 ve 1995’de akciğer TB oldukları yayma ve/veya kültürle doğrulanan hastalar incelenmiştir. 1995 yılında 54 hastadan alınan bakteriler genotiplendirilmiş, üç kökenin laboratuvar bulaşı olduğu gösterilmiştir. Yeterli veri edinilen 45 hastadan izole edilen sekiz kökende (%17,8) kümelenme gözlenmiştir. Bu olguların geriye dönük incelemesi sonucu 37’sinin (%82,2) olası reaktivasyon, altısının (%13,3) reenfeksiyon, ikisinin (%4,4) ise primer enfeksiyon olduğu düşünülmüştür. Araştırma sonucuna göre Norveçli hastalarda reaktivasyon olgularının baskın olduğu düşünülmüştür. Tüberkülozun moleküler epidemiyolojisine ilişkin çalışmaların uygulama alanları aşağıda özetlenmiştir (1). ͳǤ M. tuberculosis’in bulaş dinamiklerine ilişkin çalışmalar Ǥ Yeni bulaşların tanımlanması, kuşkulu salgının/bulaşın doğrulanması, Ǥ Bulaş zincirinin incelenmesi, Ǥ Belirli insan topluluklarında veya bir kurumda bulaşın değerlendirilmesi, Ǥ TB enfeksiyonunun gelişme riskine ilişkin risk faktörlerinin tanımlanması, ʹǤ Tekrarlayan hastalıkta endojen reaktivasyon/ekzojen reenfeksiyon ayrımının yapılması, ͵Ǥ Laboratuvar hatalarının ve laboratuvarda çapraz bulaşın saptanması, ͶǤ Bakteri kökenlerinin coğrafik dağılımının belirlenmesi, ͷǤ Farklı kurumlarda ilaç direnç sıklığının belirlenmesi, Ǥ Hastalar arasında ya da aynı hastada ilaca dirençli tüberkülozun gelişiminin izlenmesi, TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER 151 Ǥ TB hastalarında aynı anda farklı kökenler ile karışık enfeksiyon (mikst enfeksiyon) olup olmadığının aranması, ͺǤ İleri çalışmalar için kullanılacak bakteri kökenlerinin toplanması, ͻǤ DGTS gibi TB kontrol programlarının değerlendirilmesi, ͳͲǤ Kökene özgü bulaş/enfeksiyon hızı oranlarının saptanması, ͳͳǤ Çalışılan toplulukta baskın olan bakteri kökenlerinin (küme oluşturan kökenler) belirlenmesi, ͳʹǤ Toplumda virülansı yüksek olan kökenlerin tanımlanması, ͳ͵Ǥ M. tuberculosis’in evriminin incelenmesi. Genotiplendirmede Kullanılan Yöntemler Tüberkülozda moleküler çağa atılan ilk büyük adım 1980’lerin sonunda IS6110 yerleşim dizisinin (insertion sequence) klonlanması ve ardından 1998’de laboratuvarlarda standart köken olarak kullanılan Mycobacterium tuberculosis H37Rv kökeninin tüm DNA’sının dizilenmesi ile ortaya çıkmıştır (1,5). Daha sonraki yıllarda en güvenilir genotiplendirme yönteminin geliştirilmesine ilişkin çalışmalar hız kazanmıştır. Ülkemizde bu alanda ilk çalışma Durmaz ve ark. (6) tarafından 2003 yılında yayımlanmıştı. Bakteri kökenlerini en doğru ayırt edebilecek en iyi yöntem her bir kökenin DNA’sının bütününün dizi analizini çıkarmaktır. Ancak bu yöntem zaman alıcıdır ve maliyet-etkin değildir (7). Bu nedenle DNA üzerinde belirli DNA dizilimlerinin sıklığına ve kökene özgü farklılıklarına dayalı yöntemler geliştirilmiştir. İdeal bir genotiplendirme yöntemi; hızlı, uygulanması kolay, tekrarlanabilir ve ucuz olmalı, aynı zamanda direkt hasta örneğinden çalışılabilmelidir. Böyle bir yöntemin rutin TB tanı sürecinin erken bir aşamasına yerleştirilmesi önemli katkılar sağlayacaktır (8,9). İdeal bir yöntemden beklenen bir başka önemli özellik de kökenleri ayırt etme gücünün yeterli olmasıdır. Her yöntemin ayırt etme gücü farklıdır ve bu özellik kökenden kökene farklılık gösterebilir. Aynı zamanda bakteri belli bir süre sonra mutasyon göstererek kimlik değiştirebilir. Bu durumda aynı yöntemin farklı zamanlarda kökeni ayırt etme gücü de değişebilir. Ancak 10 yılı aşkın süredir yapılan çalışmaların sonucunda beklentilerin tümünü karşılayabilen ideal bir yöntem bulunamamıştır. Günümüzde tüberküloz basilinin genotiplendirilmesine ilişkin çalışmalarda en sık bakteri genomunda bulunan ve tekrarlayan (repetitive) DNA dizileri kullanılmaktadır. Bakteriyel veya ökaryot olsun tüm canlıların genomlarında tekrarlayan diziler bulunur (10). Bakteri genomunda bulunan bu diziler dağılmış tekrarlar (interspersed repeats) ya da ardışık tekrarlayan (tandem repeats) diziler şeklinde olabilmektedir. Dağılmış tekrarlayan diziler dendiğinde birkaç kopyası bulunabilen yerleşim dizisi (insertion sequence; IS) gibi hareketli genetik elemanlar, duplike olmuş genler ya da kısa tekrar dizileri (short sequence repeats) anlaşılır. Ardışık 152 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER olarak tekrar eden dizilerin kopya sayıları kökenler arasında değişebildiğinden, bunlar değişken sayıda tekrarlayan (variable number tandem repeats; VNTR) diziler olarak da adlandırılmaktadır (10). Bu diziler çeşitli mekanizmalar ile genetik farklılığa yol açabilirler. Tüberküloz basillerine özgü bir tekrar dizisi olan IS6110, zamanla genom içinde yer değiştirebilmekte ya da silinebilmektedir. Bu nedenle bakteri DNA’sı da zaman içinde değişebilmektedir. Bakteri genomunda diğer tekrarlayıcı elemanlar olan VNTR dizileri ve DR lokusunda yer alan 36 bp’lik DR’ler de (direct repeats) zamanla değişebilmektedir. Bakterinin moleküler saatine göre en hızlı değişimler IS6110 elemanında gerçekleşir. Mycobacterial interspersed repetitive unit (MIRU)-VNTR değişiklikleri daha yavaş olurken, en yavaş değişim DR lokusunda ortaya çıkar. Bu nedenle tekrarlayan DNA dizileri epidemiyolojik ve evrimsel ilişkilerin değerlendirilmesinde önemli bir göstergedir (5). Günümüzde en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçlar veren genotiplendirme yöntemleri; IS6110-“restriction fragment length polymorphism” (IS6110-RFLP), “mycobacterial interspersed repetitive unit” (MIRU-VNTR) ve “spacer-oligonucleotide typing”dir (spoligotipleme) (10,11). IS6110-RFLP Yöntemi BCG H37Rv x IS3 ailesinin üyesi olan 1365 bp büyüklüğündeki IS6110 elemanı M. tuberculosis genomunda en bol bulunan, üzerinde en çok çalışılmış ve hakkında en çok şey bilinen IS elemanıdır. IS6110’un kopya sayısı M. tuberculosis H37Rv’de 16 iken farklı kökenlerde 0-25 arasında değişmekte ve DNA’nın farklı bölgelerine yerleşebilmektedir (10). f Tüberküloz basillerinde a IS6110 kalıpları ortalama olarak 3-4 yıl değişa meden kalmaktadır. Bu e süre ilişkisiz kökenlerin b DNA c farklılığını ortaya koyd mak için yeterince hızlı e ve aynı kökenle bulaşı d f göstermek için yeterinb ce yavaştır (12). c IS6110 IS6110probe DR locus Pvull sites MlRU PCR Primers Şekil 1. Tüberküloz basilinin genotiplendirmesinde kullanılan DNA elemanları ve IS6110-RFLP yöntemi. Çember şeklinde olan bakteri DNA’sı üzerinde genotiplendirmede kullanılan IS6110, DR lokus ve MIRU dizileri şematize edilmiştir. Siyah oklar RFLP yönteminde, PvuII kesim enziminin DNA’yı kestiği alanları göstermektedir. Bu alanların üzerinde yer alan kesik siyah çizgiler ise IS6110 prob’larının bağlandığı ve büyüklükleri birbirinden farklı DNA parçalarını işaret etmektedir. Bu parçaların jel elektroforezinde yürütüldükten sonra ortaya çıkan DNA bantları ise sağda gösterilmiştir. (Kaynak 14’den alınmıştır.) IS6110-RFLP yönteminde bakteri DNA’sı PvuII kesim (restriksiyon) enzimi ile kesilerek IS6110 elemanları 0,9-10 bp’lik DNA parçalarına ayrılır. Oluşan parçalar jel elektroforezi ile ayrılarak IS6110 probu ile saptanır (13). Şekil 1’de bakteri DNA’sında yer alan TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER 153 IS6110 elemanları ile diğer tekrarlayan DNA dizileri ve RFLP sonucu elde edilen jel görüntüsü şematik olarak yer almaktadır. Şekil 2’de ise 11 hastadan elde edilen IS6110 RFLP kalıpları örnek olarak gösterilmiştir. IS6110-RFLP yöntemi günümüzde kullanılan yöntemler içinde en yüksek ayrım gücüne sahip olduğundan referans yöntem olarak kullanılmaktadır. Ancak bu yöntemin bazı olumsuz özellikleri vardır. Bunlardan en önemlisi IS6110 kopya sayısı beşten az olan kökenlerde ayrım gücü düşüktür. Ayrıca bol miktarda DNA gerektirdiğinden kültürde çoğaltılmış bakteri kullanmak gerekir ve bu da zaman kaybına yol açar. Bunun dışında RFLP yöntemi uygulanması zor ve pahalı bir yöntemdir, özel laboratuvar aletleri ve eğitilmiş personel gerektirir. Bundan dolayı sonucun kısa sürede alınmasının önemli olduğu salgınların araştırılmasında ya da laboratuvarda çapraz bulaşın gösterilmesinde sorun oluşturmaktadır. Günümüzde bu amaçla daha çok polimeraz zincir tepkimesi (PZR) gibi çoğaltma yöntemleri tercih edilmektedir (10,12). Spoligotipleme IS6110 RFLP yönteminin sahip olduğu sorunların üstesinden gelmek için 1997 yılında Kamerbeek ve ark. (16) tarafından geliştirilmiş bir genotiplendirme yöntemidir. Tüberküloz basilinin kromozomunda bulunan DR lokusunu temel alan ve amplifikasyona dayalı bir yöntemdir. DR lokusu bakteriden bakteriye değişkenlik gösterir. Lokus ilk kez M. bovis BCG’de tanımlanmıştır ve çok sayıda direkt değişken tekrar dizilerinden (direct variable repeats, DVRs) oluşur. Her DVR 36 bp’lik bir direkt tekrar (DR) ve ayırıcı (spacer) adı verilen benzer boyutta tekrar etmeyen kısa bir diziden oluşur. DR’lerin arasında 94 farklı spacer tanımlanmış olmasına 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 S karşın, rutin uygulamada sadece 43 spacer kullanılmaktadır. Spacer’lar zamanla silinebilse de, spoligotip kalıpları oldukça stabildir (10). Spoligotiplemede DR dizisini hedef alan primerler kullanılarak yapılan PZR ile DR’ler arasındaki farklı spacer’lar çoğaltılır. Amplifikasyon ürünü daha sonra bir membrana bağlanmış olan 43 farklı “spacer” probu ile hibridize edilir. Spacer’lar ikili kodla negatif (0) ya da pozitif (1) şeklinde sunulur. Daha sonra kalıp bildirimini basitleştirmek için ikili kodlar iki aşamada 43 rakamlı ikili koda ve ardından 15 rakamlı sekizli (0-7) koda dönüştürülür (Şekil 3). Şekil 2. Tüberküloz basili kökenlerinin IS6110 RFLP kalıpları. 3, 5, 6, 9 ve 10. kökenlerin kalıpları aynıdır ve epidemiyolojik bağlantı düşünülmelidir. S bandı moleküler ağırlık için belirteç olarak kullanılmaktadır (Kaynak 15’den alınmıştır) Spoligotipleme kolay, hızlı, tekrarlanabilirliği yüksek ve RFLP yöntemine göre daha ucuz bir yöntemdir. Yüksek kopya sayılı kökenler için ayrım gücü IS6110-RFLP yöntemine 154 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER spacers 1 43 Özgün kalıp 1 1 1 1 11 1 1 1 11 1 1 1 11 1 11 0 01 1 1 11 1 1 1 1 1 10 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 İkili kod 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1- 1 1 1 - 1 0 0 - 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 -1 1 0 - 0 0 0 - 1 1 1 -1 1 1 - 1 14+1 gruplama 7 7 7 7 7 7 4 7 7 7 6 0 7 7 spacers 1 1 8’lik düzenleme 43 Özgün kalıp 1 1 1 1 11 11 10 1 1 1 1 11 1 10 1 110 0 11 1 1 1 1 1 10 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 İkili kod 1 1 1 - 1 1 1 - 1 1 1 - 0 1 1 - 1 1 1- 1 1 1 - 0 1 1 - 1 0 0 - 1 1 1 - 1 1 1 -1 1 0 - 0 0 0 - 1 0 0 -0 0 0 - 0 14+1 gruplama 7 7 7 3 7 7 3 4 7 7 6 0 4 0 0 8’lik düzenleme Şekil 3. Spoligotipleme yöntemi ile 2 farklı bakterinin genotiplendirilmesi. 1’den 43’e kadar spacer’ların varlığı membran üzerinde siyah alanlar olarak izlenmektedir. İlk bakterinin spoligotip kalıbı; 777777477760771, ikinci bakterinin ise 777377347760400 olarak bildirilir (Kaynak 15’ten alınmıştır). göre daha düşüktür (12). Fakat düşük kopya sayılı kökenlerin değerlendirilmesinde ayrım gücü üstündür. Bu yöntemin bir başka avantajı M. tuberculosis kompleks içindeki türleri de ayırt edebilmesidir (17). Ayrıca spoligotip kalıpları için veri tabanı oluşturulduğundan tüm dünyada yaygın olarak kullanılmakta ve sonuçlar kolaylıkla değerlendirilebilmektedir. Spoligotipleme için çok az miktarda DNA yeterlidir. Bu nedenle direkt hasta örneğinden ya da parafinlenmiş örneklerden bile çalışılabilir (1). Ancak ayrım gücü RFLP ve MIRU-VNTR yöntemine göre daha düşük olduğundan kümelenmeyi göstermek yerine, benzerliği dışlamak için kullanımı daha uygundur (5). Bu nedenle daha çok laboratuvarda çapraz bulaşı göstermek için ya da yerel salgınların değerlendirilmesinde uygundur. MIRU-VNTR Yöntemi M. tuberculosis’de çeşitli genler ve operonlar arasında dağılmış MIRU olarak adlandırılan tekrar dizileri saptanmıştır. Bu dizilerin 41 ayrı lokusta yer aldığı ve boyutlarının 46-101 bp arasında değiştiği belirlenmiştir (10,17). MIRU’ların replikasyon sırasında tekrar kopya sayılarını değiştirerek bakteriye polimorfizm kazandırdığı düşünülmektedir. Bu değişkenlik bazı MIRU tiplerinde gösterilmiştir ve tiplendirme için 12 farklı lokusta bulunan MIRU’lar kullanılmaya başlanmıştır (1). Daha sonra yapılan çalışmalarda 12’den fazla lokus incelendiğinde yöntemin ayırt etme gücünün IS6110-RFLP yöntemine eş değer ve spoligotiplemeden üstün olduğu belirlenmiştir (1). Filogenetik çalışmalar için ise 24 lokusun kullanılması önerilmektedir. MIRU-VNTR tiplendirme yönteminde bu lokuslarda yer alan ve 52-77 nükleotid uzunluğundaki tekrarlayan birimlerin sayısına göre bakteri kökenleri tiplendirilir. Bu amaçla floresanla işaretli oligonükleotid primerler TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER 155 1.00 1.20 1.50 2.00 2.50 3.00 4.00 5.00 8.00 15.00 IS6110-RFLP pattern (kb) Spoligotyping pattern VNTR 0424 ETR C MIRU 04 MIRU 40 MIRU 10 MIRU 16 VNTR 2401 MIRU 26 MIRU 31 VNTR 3690 QUB-4156 ETR A VNTR 1955 QUB-11B QUB-26 15 MIRU-VNTR profile 2 4 2 2 3 4 2 5 3 3 2 2 2 4 5 MIRU 02 MIRU 04 MIRU 10 MIRU 16 MIRU 20 MIRU 23 MIRU 24 MIRU 26 MIRU 27 MIRU 31 MIRU 39 MIRU 40 12 MIRU-VNTR profile 2 2 3 4 2 5 1 5 3 3 2 2 Şekil 4. Bir tüberküloz basili kökeninin IS6110-RFLP, spoligotipleme ile 12 ve 15 lokus ile çalışılan MIRUVNTR sonuçları. MIRU lokuslarının altındaki sayılar tekrar dizilerinin kopya sayılarını göstermektedir. 15 lokuslu çalışmanın sonucuna göre bakterinin MIRU-VNTR kalıbı 242234253322245, 12 lokuslu çalışmanın sonucuna göre ise 223425153322 olarak bildirilir (Kaynak 18’den alınmıştır) kullanılarak dört farklı multipleks PZR yöntemi ile 12 ya da 15 lokusun amplifikasyonu yapılır. Daha sonra amplifikasyon ürünleri elektroforez ile ayrıştırılır ve oluşan parçaların uzunlukları değerlendirilerek her bir lokus için ardışık tekrarların sayısı belirlenir. Şekil 4’te bir tüberküloz basili kökeninin IS6110-RFLP, spoligotipleme ile 12 ve 15 lokus ile çalışılan MIRU-VNTR sonuçları izlenmektedir. MIRU-VNTR yönteminin yüksek ayrım gücü, kolay ve hızlı olması yanı sıra karşılaştırılabilir dijital sonuçlar vermesi nedeni ile günümüzde referans yöntem olan IS6110-RFLP yönteminin yerini almaya başlamıştır (1,5,10). Aynı zamanda yöntem otomatize edilebilir ve TB’nin küresel epidemiyolojik sürveyansı için uygundur. Ancak standardizasyonun sağlanması ve laboratuvarlar arasında sonuçların karşılaştırılabilmesi için çalışılacak lokusların ve lokus sayısının belirlenmesi gereklidir. IS6110-RFLP, Spoligotipleme ve MIRU-VNTR Yöntemlerinin Kombinasyonu Yapılan çalışmalardan bu tiplendirme yöntemlerinin herhangi birisinin tek başına kullanılmasının M. tuberculosis kökenleri arasındaki genetik farklılığı saptamada yetersiz oldukları gösterilmiştir (11). Ülkemizde Durmaz ve ark. (19) tarafından yapılan bir araştırmada Malatya’da 2000-2004 yılları arasında soyutlanan 145 tüberküloz basili her üç yöntemle de genotiplendirilmiştir. Bakterilerde kümeleşme oranı IS6110-RFLP yöntemi ile %35,9, spoligotipleme ile %83, 12 lokuslu MIRU-VNTR ile %69 olarak bulunmuştur. Düşük kopya sayılı kökenlerde tek 156 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER Tablo 1. TB’nin moleküler epidemiyolojisi için yapılan araştırmalarda kullanılan yöntemlerin değerlendirilmesi* (Kaynak 1'den değiştirilerek alınmıştır) Yöntem IS6110 RFLP Olumlu yönleri Yetersiz yönleri Altın standart yöntem Kültür aktarımı ve DNA izolasyonu gerektirir Kalıplar özel yazılım programları aracılığı ile bilgisayara kaydedilebilir Uygulanması zordur Yaygın kullanımı nedeni ile birçok veri karşılaştırılabilir Laboratuvarlar arasında kıyaslama yapmak zordur Moleküler saatin (genetik stabilite) bulaş ile ilgili çalışmalara uygun olduğu kanıtlanmıştır IS6110 elementi olmayan kökenler bulunabilir (ender) <6 bant varsa ayırt edici gücü düşüktür >6 bant varsa ayırt edici gücü yüksek Membranlar farklı problar ile yeniden hibridize edilebilir Karışık enfeksiyon hibridizasyon bantlarındaki yoğunluk farkı sayesinde kolayca anlaşılır Moleküler epidemiyoloji, filogenetik çalışmalar ve laboratuvarda çapraz bulaşın aranmasında kullanılır Spoligotipleme En kolay genotipleme yöntemidir Verilerin ikili sunumu laboratuvarlar arasında kıyaslamaları kolaylaştırır Ticari olarak sunulan membranlarda 45 köken aynı anda değerlendirilebilir 43 spacer için standardize edilmiştir Direkt olarak hücre lizatından çalışılabilir, DNA saflaştırması gerekmez Cansız bakteriler ile çalışılabilir, amplifikasyon-hibridizasyona dayalı bir yöntemdir Karşılaştırmalı analiz için iki büyük veri tabanı vardır Farklı popülasyona sahip bölgelerde yapılan çalışmalarda ve lab.da çapraz bulaşın saptanması için ilk aşamada düşünülebilir IS6110 RFLP, 12 ve 15 lokuslu MIRU-VNTR yöntemlerine göre daha az ayırt edicidir Karışık enfeksiyonları ayırt edemez W-Beijing kökenlerinin endemik ya da baskın olduğu Çin, Güney Doğu Asya, Rusya gibi bölgelerde yeterli bilgi vermez TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER MIRU-VNTR (12 lokus) Hızlıdır Spoligotiplemeye göre daha iyi ayırt edicidir 157 IS6110 RFLP yöntemine göre daha az ayırt edicidir Sonuçlar rakamlar şeklinde alınır 12 lokuslu analiz endemik kökenler için yapılan çalışmalarda farklılaşmayı saptayamayabilir Büyük çaplı çalışmalarda kullanılabilir Farklı bakteri soylarında aynı kalıplar olabilir Direkt olarak hücre lizatından çalışılabilir, DNA saflaştırması gerekmez PZR çoğaltmasını izleyen jel elektroforezi sayesinde cihazsız değerlendirme yapılabilir Otomatize analiz yapılabilir Karışık enfeksiyonları saptayabilir MIRU-VNTR (15 lokus) Ayırt edici gücü 12 lokuslu çalışmaya göre daha yüksektir, IS6110 RFLP yöntemi ile kıyaslanabilir özelliktedir 12 lokuslu MIRU-VNTR ile aynı başına IS6110-RFLP’nin hatalı kümeleşmeye neden olduğu; IS6110-RFLP ile aynı küme içinde yer alan iki kopya sayılı 13 kökenin MIRU-VNTR ile iki ve yedi kökenli iki küme ve dört özgü tipe ayrıldığı gözlenmiştir. Bu yöntemlerin birlikte kullanılması ile kümeleşme oranları; Spoligotipleme/MIRU için %48,9, IS610RFLP/spoligotipleme için %29,7, IS6110-RFLP/MIRU için %23,4 ve IS6110RFLP/spoligotipleme/MIRU için ise %22 olarak bulunmuştur. Bu sonuç her üç moleküler yöntemin birlikte kullanımı ile kümeleşme ve bulaş oranlarının daha gerçekçi olarak saptanabildiğini düşündürmektedir. Tablo 1’de TB’nin moleküler epidemiyolojisi için yapılan araştırmalarda en sık kullanılan üç yöntem olan IS6110 RFLP, Spoligotipleme ve MIRU-VNTR yöntemlerinin çeşitli özellikleri karşılaştırılmıştır. Özet olarak, moleküler epidemiyolojik çalışmalarda seçilen test yöntemi sonuçları büyük ölçüde etkiler. Salgının hızla doğrulanması gereken veya laboratuvar bulaşının gösterilmesi gereken durumlarda çabuk sonuç almak için amplifikasyon temeline dayalı yöntemler olan spoligotipleme ya da MIRU-VNTR yöntemleri seçilmelidir. Çalışmalarda MIRU-VNTR yönteminin ayırt etme gücü spoligotiplemeden üstün bulunmuştur ve gelecekte referans yöntem olarak IS6110RFLP yönteminin yerini alacak gibi görünmektedir (17). Aynı zamanda MIRUVNTR’lerin evrimsel hızı IS6110’a oranla daha yavaş olduğundan MIRU-VNTR yöntemi uzun süreli epidemiyolojik çalışmalar için daha uygundur. Ulusal ya da uluslararası çalışmalarda ise ayırt edici gücü en yüksek olan IS6110-RFLP yönteminin seçilmesi önerilmektedir (17). Araştırmacıya düşen çok sayıda yöntem arasında amacına en uygun olanı seçmektir. 158 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER Genotiplendirme Sonuçlarını Etkileyen Değişkenler ve Sonuçların Yorumlanması Tüberküloz basillerinin genotiplendirilmesi hastalığın epidemiyolojisi hakkında bilgilerimizin artmasında önemli bir araç olmuştur. Ancak seçilen yönteme ilişkin bazı özellikler ve uygulama sırasında yapılan hatalar elde edilen sonuçlarda önemli değişikliklere yol açabilir. Bu nedenle çalışmaların tasarımı, uygulanması ve sonuçların yorumlanması aşamalarında çok dikkatli olmak gerekir. Aynı bölgede DNA kalıpları aynı bakteriler (kümeli) ile enfekte aktif TB hastalarının olması durumunda bu hastaların epidemiyolojik ilişkileri olduğu varsayılır ve küme içinde saptanan ilk olgu kaynak olgu olarak değerlendirilir (12). Bu bölgede zaman içinde kümelenmenin azalması ise TB kontrolünün iyi olduğunu düşündürür. Yapılan çalışmalarda bölgeler arasında kümelenme oranının büyük ölçüde değişkenlik gösterdiği görülmüştür. Bu oranının ne ölçüde doğru olduğu çalışmada seçilen yöntem ile yakından ilişkilidir (20,21). Örneğin seçilen hasta topluluğu kümelenme oranını büyük oranda etkiler. Araştırılan bölgedeki hastaların tümünün çalışmaya dahil edilmemesi durumunda kümelenme oranı belirgin olarak azalır. Kümelenme aynı zamanda araştırma süresi ile de yakın ilişkilidir. Bakterilerin evrimsel moleküler saati de düşünüldüğünde çalışmaların en az iki yıl sürdürülmesi kümelenmeyi daha doğru yansıtacaktır (5,12). Yapılan araştırmalar yaklaşık dört yıl sonra kümelenme oranının değişmediğini göstermiştir (20). Daha kısa süreli çalışmalarda kümelenmenin azalması yanlışlıkla endojen reaktivasyon olarak değerlendirilebilir (22). Çalışmalarda bölgeye göç durumunun da açıkça tanımlanması gereklidir. Göçün fazla olduğu bir bölgenin seçilmesi durumunda kümelenme oranı azalacaktır. Bu sorun çalışmalarda farklı alanlar seçmek yerine tek bir bölge veya bir ülke gibi kısmen izole bir alanın seçilmesi ile azaltılabilir. Aynı hastadan soyutlanan birden fazla kökenin veya hasta ile yakın temaslı kişilerden alınan basillerin çalışmaya dahil edilmesi de kümelenme oranının artmasına yol açar. Bu nedenle her hastadan soyutlanan ilk köken kullanılmalı ve temas öyküsü sorgulanmalıdır. Sonuçların yorumlanmasında çalışılan bölgedeki TB insidansı da dikkate alınmalıdır. Düşük insidanslı bir bölgede yüksek düzeyde polimorfizm, yani DNA kalıplarında farklılık olması eski bir enfeksiyonun reaktivasyonunu ve farklı coğrafik bölgelerden gelen yeni kökenlerin olabileceğini düşündürür. Yüksek insidanslı bölgelerde ise polimorfizm düşük, kümelenme daha sıktır. Ancak Güney Afrika, Etiyopya gibi yüksek insidanslı ülkelerde de polimorfizm sıktır. Bunun nedeni birçok farklı kökenin aynı anda toplum içinde yayılmasıdır (12). Kümelenme oranlarındaki farklılıkların bir başka nedeni de laboratuvar hatalarıdır (20). Laboratuvarda ortaya çıkan çapraz bulaş, yani bir hastadan soyutlanan basilin bir başka hasta örneğine bulaşması durumunda da hatalı kümelenmeler ortaya çıkar (12). Laboratuvarlarda çapraz bulaş oranının %3 sıklıkta ortaya çıktığı bildirilmiştir (8,12). DNA kalıpları benzer olan kökenler aynı tarihlerde işlenmiş ise çapraz bulaştan kuşkulanılmalıdır. Hastada atipik klinik görünümün ol- TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER 159 ması, hasta örneğinin yayma negatif olması ve sadece tek örnekte üreme olması durumları da çapraz bulaş için diğer ipuçlarıdır (23). Çapraz bulaş olup olmadığı moleküler yöntemler ile kolaylıkla anlaşılabilir. Aynı hastadan soyutlanan kökenlerin polimorfizm göstermesi ise laboratuvar hatasına bağlı olabileceği gibi, ekzojen reenfeksiyona ya da karışık enfeksiyona bağlı olabilir (24,25). Yapılan çalışmalarda yüksek insidanslı bölgelerde HIV’den bağımsız olarak Beijing ve Beijing dışı kökenler ile %19 oranında karışık enfeksiyon gösterilmiştir (24). Reaktivasyon durumunda eğer her iki hastalık dönemine ait kökenin genotiplendirilmesi yapıldıysa, ekzojen reenfeksiyon/endojen reaktivasyon ayrımı yapılabilir. Endojen reaktivasyon söz konusu ise sağaltım başarısızlığına karar verilir (23). Sonuç olarak moleküler epidemiyolojik yöntemler tüberkülozun epidemiyolojisi hakkında önemli bilgiler kazandırmaktadır. Edinilen bilgiler hastalığın kontrolüne ilişkin önlemlerin alınmasına büyük yarar sağlayacaktır. Ancak moleküler testlerden elde edilen sonuçların doğru değerlendirilebilmesi için bu tür çalışmalarda klinisyenlerin, epidemiyologların, mikrobiyologların ve bilgisayar programcılarının işbirliği yapması gereklidir (26). KAYNAKLAR 1. Mathema B, Kurepina NE, Bifani PJ, Kreiswirth BN. Molecular epidemiology of tuberculosis: Current insights. Clin Microbiol Rev 2006; 19: 658-85. 2. Cattamanchi A, Hopewell PC, Gonzalez LC, et al. A 13-year molecular epidemiological analysis of tuberculosis in San Francisco. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 297-304. 3. Devaux I, Kremer K, Heersma H, van Soolingen D. Clusters of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis cases, Europe. Emerg Infect Dis 2009; 15: 1052-60, doi: 10.32001/eid1507.080994 4. Heldal E, Döcker H, Caugant DA, Tverdal A. Pulmonary tuberculosis in Norwegian patients. The role of reactivation, re-infection and primary infection assessed by previous mass screening data and restriction fragment length polymorphism analysis. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 300-7. 5. Prodinger WM. Molecular epidemiology of tuberculosis: toy or tool? A review of the literature and examples from Central Europe. Wien Klin Wochenschr 2007; 119: 80-9. 6. Durmaz R, Gunal S, Yang Z, et al. Molecular epidemiology of tuberculosis in Turkey. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 873-7. 7. Moström P, Gordon M, Sola C, et al. Methods used in the molecular epidemiology of tuberculosis. CMI 2002; 8: 694-704. 8. Van Soolingen D. Molecular epidemiology of tuberculosis and other mycobacterial infections: main methodologies and achievements. J Intern Med 2001; 249: 1-26. 9. Alpaslan A. Moleküler epidemiyolojik yöntemlerin tüberkülozda kullanım amaçları. V. Tüberküloz Sempozyumu ve VI. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Uygulamalı Kursu Kitabı’nda; 18-21 Ekim 2007; Ankara; 2007: 43-8. 10. Çavuşoğlu C. Genotiplendirmede kullanılan yöntemler. V. Tüberküloz Sempozyumu ve VI. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Uygulamalı Kursu Kitabı’nda; 18-21 Ekim 2007; Ankara; 2007: 49-56. 160 TÜBERKÜLOZ EPİDEMİYOLOJİSİNDE MOLEKÜLER YÖNTEMLER 11. Durmaz R. Türkiye ve Dünyada tüberkülozun moleküler epidemiyolojisi. V. Tüberküloz Sempozyumu ve VI. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Uygulamalı Kursu Kitabı’nda; 18-21 Ekim 2007; Ankara; 2007: 33-42. 12. Nguyen L, Gilbert GL, Marks GB. Molecular epidemiology of tuberculosis and recent developments in understanding the epidemiology of tuberculosis. Respirology 2004; 9: 313-9. 13. van Embden JDA, Cave MD, Crawford J, et al. Strain identification of Mycobacterium tuberculosis by DNA fingerprinting: Recommendations for a standardized methodology. J Clin Microbiol 1993; 31: 406-9. 14. Barnes PF, Cave MD. Molecular epidemiology of tuberculosis. N Engl J Med 2003; 3491149-56. 15. National TB Controllers Association / CDC Advisory Group on Tuberculosis Genotyping Guide to the application of genotyping of tuberculosis prevention and control. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; June 2004. (www.cdc.gov/ tb/programs/genotyping/manual.htm) 16. Kamerbeek J, Schouls L, Kolk A, et al. Simultaneous detection and strain differentiation of Mycobacterium tuberculosis for diagnosis and epidemiology. J Clin Microbiol 1997; 35: 907-14. 17. Kanduma E, McHugh TD, Gillespie SH. Molecular methods for Mycobacterium tuberculosis strain typing: a users guide. J Applied Microbiol 2003; 94: 781-91. 18. López-Calleja AI, Gavin P, Lezcana MA, et al. Unsuspected and extensive transmission of a drug-susceptible Mycobacterium tuberculosis strain. BMC Pulm Med 2009; 9: 3, doi:10.1186/1471-2466-9-3 19. Durmaz R, Zozio T, Gunal S, et al. Population based molecular epidemiology study of tuberculosis in Malatya, Turkey. J Clin Microbiol 2007; 45: 4027-35. 20. Houben RMGJ, Glynn JR. A systematic review and meta-analysis of molecular epidemiological studies of tuberculosis: development of a new tool to aid interpretation. Trop Med Int Health 2009; 14: 892-909. 21. Murray M, Alland D. Methodological problems in the molecular epidemiology of tuberculosis. Am J Epidemiol 2002; 155: 565-71. 22. Seidler A, Nienhaus A, Diel R. The transmission of tuberculosis in the light of new molecular biological approaches. Occup Environ Med 2004; 61: 96-102, doi: 10.1136/ oem.2003.008573 23. Köksalan OK, Tüberküloz tanısı ve moleküler epidemiyolojik çalışmalarda elde edilen laboratuvar sonuçlarına yaklaşımımız nasıl olmalı? ANKEM Derg 2008; 22 (Ek 2): 93-6. 24. Chang CY, Riley LW. Exogenous reinfection in tuberculosis. Lancet Infect Dis 2005; 5: 629-36. 25. Shamputa IC, Rigouts L, Eyongeta LA, et al. Genotyping and phenotyping heterogeneity among Mycobacterium tuberculosis isolates from pulmonary tuberculosis patients. J Clin Microbiol 2004; 42: 5528-36. 26. Tazi L, Kreiswirth B, Carriere C, Tibayrenc M. Molecular epidemiology of Mycobacterium tuberculosis and its relevance to the surveillance and control of TB: an e-debate. Infect Genet Evol 2002; 2: 153-8. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK Prof. Dr. Fatih KÖKSAL M. tuberculosis, laboratuvarda bulaşabilen viral hepatit etkenleri, Brusella türleri, F. tularensis ve S. typhii gibi en önemli 5 patojenden birisidir. Sıklıkla kontamine aerosollerin inhalasyonu ile bulaşan mikobakterilerin enfeksiyon oluşturabilmesi için, 10cfu [(koloni oluşturan birim (colony forming unit)] mikroorganizma yeterli olmakta bu sayıdaki mikroorganizmada 1-3μm’lik aerosol içerisine sığmaktadır. Bulaştırıcı dozun küçüklüğü riskin büyüklüğünü de ortaya koymaktadır. Her ne kadar atipik mikobakterilerde biyogüvenlik riski diğer mikroorganizmalarla beklenen riskten daha yüksek olmasa da, M. tuberculosis kompleksi ile enfekte materyalle çalışan laboratuvarların riski, laboratuvar uygulamalarının kompleksliğine paralel olarak artmaktadır. Nitekim Sulkin ve Pike 5000 merkezde tespit edilen 3921 laboratuvar kökenli enfeksiyonu analiz ettikleri çalışmalarında, laborauvar çalışanlarında M. tuberculosis bulaş riskinin diğer patojenlere göre 3 kat, laboratuvar dışı personele göre de 10 kat yüksek olduğunu göstermişlerdir (1). Bu risk en az rifampisin ve izoniazid direncine sahip “çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB, multi-drug resistant tuberculosis = MDR-TB) suşları ile bu antibiyotiklere ek olarak bir florokinolona ve bir parenteral kullanılan antibiyotiğe (kapreomisin, kanamisin ve amikasin’den birisine) karşı dirençli olan “yaygın ilaç dirençli tüberküloz (YİD-TB, extensive drug resistant tuberculosis = XDR-TB) suşlarının ortaya çıkması ile artarak önem kazanmıştır. Bu suşların hızlı yayılım, artmış patojenite ve tedavi zorluğu gibi yüksek risk taşımaları, özellikle M. tuberculosis kültür, antibiyoğram ve tür tayini çalışmalarının yapıldığı, eğitim, araştırma ve rutin hizmete yönelik hizmet veren düzey II ve düzey III araştırma laoratuvarlarında, biyogüvenlik tedbirlerin güçlendirilmesini gerektirmektedir. 161 162 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK Tablo 1. Mikobakteri türlerinin risk gruplandırmaları (BGD) BGD II BGD III M. avium M. tuberculosis M. fortuitum M. bovis M. intracellulare M. africanum M. malmoense M. microti M. paratuberculosis M. leprae M. shimoidei M. szulgai M. xenopi M. asiaticum M. chelonae M. haemophilum M. kansasii M. marinum M. scrofulaceum M. simiae M. ulcerans M. tuberculosis laborauvarlarında biyogüvenlik uygulamalarından amaç; enfekte olma potasiyeline sahip bütün çalışma alanlarında personelin, örneklerin ve çevrenin bulaş riskini en aza indirmektir. Mikrobiyoloji laboratuvarlarını, çalışılan mikroorganizmaların taşıdıkları risklere göre biyogüvenlik tedbirleri yönünden sınıflandıran, küçük farklılıklara rağmen birbirlerine benzerlik gösteren, çeşitli Uluslararası biyogüvenlik düzey “ (BGD) şemaları” oluşturulmuştur. Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1983 yılında oluşturulan ve diğer sınıflandırmalarda kullanılan benzerlik kriterlerinin tamamını dikkate alan şemada mikroorganizmalar 4 gruba ayrılmıştır. Bu sınıflandırmada M. tuberculosis kompleksinde yer alan türler insanlarda ciddi hastalık tablolarına sebep olan, topluma yayılma tehlikesi gösteren, tedavi edilebilir etkin profilaksi ile korunulması mümkün olan, ancak laboratuvar çalışanları için, otoinokülasyon, yutma ve aerosollerin solunması ile bulaş tehlikesi oluşturan, Kuduz ve Echinococcus granulosis gibi mikroorganizmaların yer aldığı 3. grup içerisine yerleştirilmiştir (Tablo 1). Bu grupta yer alan mikroorganizmalarla yapılan, eğitim araştırma veya rutine yönelik uygulama çalışmalarında, III. düzeyde biyogüvenlik (BGDIII) tedbirleri uygulandığı, bu bağlamda, kontrollü biyolojik tehlike işareti taşıyan 2 ayrı girişçıkışta, sınıf II biyogüvenlik kabinli, negatif basınçlı özel hava akım sistemi ile özel atık yok etme, dekontaminasyon ve sterilizasyon sitemine sahip, çıkışda duş olan, hava geçirmeyecek şekilde tasarlanmış laboratuvarların kullanılması zorunlu kılınmıştı (Şekil 1). Bu laboratuvarda çalışanlar aerosollerin inhalasyonunu engelleyen en azından N95 ya da FFP3 tip maskeler ve özel giysiler kullanmalıdır. M. tuberculosis laboratuvarında BGDIII tedbirlerine ek olarak ilave biyogüvenlik tedbirlerine ihtiyaç duyulmaktadır. Aerosol oluşumuna yol açarak bulaş riskini artıran hatalı uygulamalar ile riski azaltmak için standart mikrobiyolojk işlemler, yani iyi mikrobiyoloji uygulamaları ve BGDIII tedbirlerine ek olarak uygulanabilecek bazı tedbirler ve çalışma teknikleri aşağıda özetlenmiştir. A. Standart Mikrobiyolojik güvenlik tedbirleri Standart mikrobiyolojik güvenlik tedbirleri, laboratuvar personeline hasta numunelerinden basil bulaşma riskini azaltmak için hastaların tanıları veya varsayılan enfeksiyon durumuna bakılmaksızın uyulması gereken önleyici tedbirlerdir. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK BGK Sınıf IIA 163 Santrifüj Lab. Tezgahı BGK Sınıf II A/B3 İnkübatör BGD3 Ayak pedallı lavabo İnkübatör BGD2 BACTEC Otoklav Lavabo/göz yıkama Lavabo FA Mikroskobu DEPO STERİL ODA OFİS BGK Sınıf IIA Acil duş Hava Akımı Şekil 1. M. tuberculosis çalışmaları için düzenlenmiş bir Biyogüvenlik Düzey 3 laboratuvarı prototipi Standart tedbirlere, kan ve tüm kan sıvıları, vücut salgıları ve dışkıların işlenmesi esnasında mutlaka uyulmalıdır. Bu tedbirler kabaca şu başlıkları içermektedir: 1. Ellerin her işlemden önce ve sonra tercihen alkol bazlı olan uygun bir antiseptikle yıkanması 2. Eldivenlerin kullanılması 3. Göz koruyucu ekipmanların kullanılması 4. Laboratuvar giysisi veya önlüğü kullanılması 5. Laboratuvarın temiz tutulması 6. İğne batması yaralanmalarına karşı koruma B. İlave tedbirler ve gerekçeleri M. tuberculosis laboratuvarında aşağıda belirtilen risk artırıcı uygulamalar sebebi ile standart mikrobiyolojik uygulamalar ve BGD III tedbirlerine ek olarak riski ortadan kaldıran tedbirlere ihtiyaç vardır. Bu uygulamalar aşağıda özetlenmiştir. 164 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 1. Bakteriyolojik özeler ile çalışma 2. Pipetleme 3. Kültür şişelerinin ve besiyerilerinin açılması 4. Santrifüj 5. Homojenleştirme kullanılması cihazları, çalkalayıcılar ve karıştırma cihazlarının 6. Dekontamine edilmiş materyalin dezenfektan içine dökülmesi 7. Yutma tehlikesi 8. Delici yaralanmalar ve bakterinin inokülasyon tehlikesi 9. Dezenfektan kullanımı 10. Biyogüvenlik kabini içinde çalışma 11. UV lamba kullanımı 12. Personelin hijyen kurallarına uyumu ve kişisel tebdbirler 13. Tıbbi gözetim 1. Bakteriyolojik özelerle çalışma Özeler sıklıkla, mikroskopi için hazırlanmış klinik materyalden boyalı preparatların hazırlanması ve besiyerine inokülasyon sırasında kullanılmaktadır. Bu işlemi yaparken enfekte materyal kolaylıkla aerosol oluşturarak etrafa yayılabilmektedir. Kontamine metal özelerin direkt olarak alevde tutulması basillerin etrafa sıçramasına ve çalışma yüzeyini de kontamine etmesine neden olabilir. Riski en aza indirmek için tek kullanımlık plastik özeler tercih edilmelidir. Metal öze kullanımı kaçınılmazsa elektrikli seramikten yapılmış Bunsen tipi bekler kullanılmalıdır. Bununla birlikte enfekte özeler önce içinde %90 alkol-kum karışımı bulunan beher içinde döndürerek temizlenmesi ve sonra alevde steril edilmesi önerilmektedir. 2. Pipetleme Ağızla çekilen pipetler aerosol oluşumuna ve bazen de materyalin yutulmasına yol açmaktadır. Dar ağızlı pipetlerle hızlı pipetleme, fışkırtır tarzda akıma yol açmakta, son damla patlayan hava kabarcıkları ve aerosoller oluşturmaktadır. Pasteur pipetlerinin özellikle hava kabarcıkları oluşturma ihtimali yüksektir. Riski en aza indirmek için; tüm laboratuvar çalışmalarında asla ağız ile pipetleme yapılmamalıdır. Elektrikli veya elle çalışan pipetleme araçları dikkatle seçilmeli ve kullanılmalıdır. Pipetlerin ucu fışkırır tarzda sıvı akımına izin vermeyecek genişlikte olmalıdır. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 165 3. Kültür şişelerinin ve besiyerlerinin açılması Kültür şişelerinin kenarı ve kapağı arasında veya bir petrinin kapağı ile kenarı arasındaki sıvıda basil bulunuyorsa; şişe ve petrileri açarken bulaştırıcı aeroseller oluşabilmektedir. Riski en aza indirmek için; mikobakteryel kültürlerin ekimi, pasajlanması, antibiyotik duyarlılık testleri için yeni tüplere paylaştırılması ve liyofilize haldeki mikroorganizma ampüllerinin açılması da dahil bütün işlemler II. sınıf biyogüvenlik kabini içerisinde yapılmalıdır. 4. Santrifüjlerin kullanılması Santrifüjler kullanıldığında bulaşıcı uçucu parçacıklar ortaya çıkabilir. Bu parçacıklar yüksek hızlarda hareket ederler ve kolaylıkla laboratuvara yayılabilirler. Aerosoller kapak ile rotor arasındaki aralıktan ve vantilasyon açıklıklarından büyük bir hızla dışarı çıkabilir. Tüpler kapaklı bile olsa, bir tüpün kırılmasıyla büyük bir miktarda aerosol çıkarak bir risk oluşturabilir. Riski en aza indirmek için; iyi santrifüj tekniğinin kullanılmalı ve tüplerin kapakları sıkıca kapatılmalıdır. Bunu sağlayabilmek için, her zaman vida kapaklı santrifüj tüp ve rotorları/kovaları kullanılmalıdır. Santrifüj tüpleri ve santrifüjde kullanıma yönelik numune kapları kalın duvarlı camdan veya tercihen plastikten yapılmış olmalıdır ve kullanımdan önce hasarlı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Santrifüj rotor/kovalarının kapakları mikrobiyolojik emniyet kabininde açılmalıdır. Santrifüjlerler imalatçının talimatlarına uygun şekilde çalıştırılmalıdır. Kapak kilidi veya frenleme sistemini devre dışı bırakan santrifüj modifikasyonlarından kaçınılmalıdır. İmalatçı tarafından tavsiye edilenlerden farklı büyüklükte tüpler kullanılmamalı ve tavsiye edilen maksimum hızın üzerinde bir rotor kullanmaya çalışılmamalıdır. Tezgah üstü santrifüjler tezgah yüksekliğinde, yerde duran modeller zemin üzerinde çalışacak şekilde tasarlanmıştır. Santrifüjler laboratuvarda doğru yere ve doğru şekilde yerleştirilmelidir. 5. Homojenleştirme cihazları, çalkalayıcılar ve karıştırma cihazlarının kullanılması Homojenizatörler sızıntı yapabilir veya duman çıkartabilir. Homojenleştirme cihazlarının çalışması sırasında kapta basınç artışı oluşur. Başlık ile kap arasından bulaşıcı materyel içeren kabarcıklar kaçabilir. Balgam ve diğer materyalleri homojen hale getirmede kullanılan vorteks cihazları tüplerin sıkı kapatılmaması halinde ortama bol miktarda aerosol yaymaktadır. Riski en aza indirmek için; homojenizasyon işlemi için ev tipi homojenizatörler yerine laboratuvar tipi özellikli homojenizatörler kullanılmalıdır. Laboratuvar karıştırma cihazları ve sindiriciler daha güvenlidir. Başlıklar ve kupalar veya şişeler iyi durumda olmalı ve hata veya bozulmadan uzak olmalıdır. Başlıklar tam oturur ve contalar iyi durumda olmalıdır. Bu şekilde optimize cihazlarla yapılan işlemler esnasında kontrol dışı sebeplerle bariz bir kaçış olması halinde 166 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK çalışma prosedürü kaldığı yerde durdurulmalı, dekontaminasyon tedbirleri alındıktan sonra, biyogüvenlik kabini içerisinde homojenizatör açılarak problem giderilmelidir. Homojenizasyon işlemi sonrasında, kaplar biyolojik güvenlik kabininde açılmalıdır. Vorteksleme sonrasında tüpte aerosoller meydana geleceğinden, tüpler hemen açılmamalı, bir mikrobiyolojik güvenlik kabininde 5-10 dakika bekletildikten sonra açılmalıdır. 6. Dekontamine edilmiş materyalin dezenfektan içine dökülmesi Enfekte materyal dezenfektan içine döküldüğünde etrafa sıçrayıp kontamine edebilir veya aerosol meydana getirebilir. Riski en aza indirmek için; boşaltma hunisinin ucu dezenfektan kavanoz veya kabının içindeki dezenfektan yüzeyinin altında olmalıdır ve materyal huninin kenarından yavaşça ve dikkatlice dezenfektan içine dökülmelidir. Bir kabın içeriğini dökerken kabın kenarını kontamine etmesi kaçınılmazdır. Bu sızıntılar dezenfektanla ıslatılmış bir filtre kağıdıyla kurutulmalıdır ve sıvı aktarımı esnasında tüp etrafı dezenfektan emdirilmiş bir bez ile kapatılarak etrafa saçılması önlenmelidir. Laboratuvarda eller çeneden yukarıya çıkmamalıdır. 7. Yutma tehlikesi Laboratuvarda etiketlerin yalanması, kalemlerin ağza sokulması, sigara içilmesi, yiyecek yenilmesi ve içilmesi enfeksiyon riskini artırır. Balgam kaplarının dışındaki tüberküloz basillerine parmaklar temas edebilir. Nitekim Allen BW ve Darrel JH (1983) yaptıkları bir çalışmada 279 balgam taşıma kabında 18’inde (%6,5) sızıntı sebebi ile bulaşı göstermişlerdir. Riski en aza indirmek için; laboratuvarda yeme içme ile ilgili standart mikrobiyoloji tedbirleri uygulanmalıdır. Balgam taşıma kaplarında meydana gelebilecek sızıntıların risk oluşturmasını engellemek için rutin bir tedbir olarak bütün işlemlerde eldiven kullanılmalı işlem bittikten sonra balgam kapları dezenfekte veya steril edilmelidir. 8. Delici yaralanmalar ve bakterinin inokülasyon tehlikesi İğne batması şeklindeki kazalarla karşılaşmak olağandır. Radyometrik Bactec 460. kapalı sistem kullananlar mutlaka enjektör kullanmak zorundadır. Cam malzemelerin kullanımı esnasında meydana gelecek kesiler de bulaş riski oluşturmaktadır. Riski en aza indirmek için; enjektör kullanımı zorunlu ise kullanımdan sonra kapağı kesinlikle tekrar kapatılmamalıdır. Enjektör iğnesi kullanılıyor ise iğnenin batırıldığı şişe elle tutulmamalıdır. Cam kırılması ihtimaline karşı, cam malzeme yerine daha güvenli olan yumuşak plastik tüpler tercih edilmelidir. Laboratuvar kaynaklı iğne batması ve diğer yaralanmalarda ilgili sağlık departmanları hemen bilgilendirilmelidir. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 167 9. Dezenfektan kullanımı Kontamine materyal ve yüzeylerin dekontaminasyonunda soğuk sterilizasyon için kullanılacak dezenfektan, üretici tarafından önerilen etkin konsantrasyon ve temas süresinde kullanılmalıdır. Dezenfekte edilecek materyal veya yüzeydeki organik maddelerin dezenfektanın etkinliğinde azalmaya neden olacağı ve dezenfektanın mikroorganizma ile etkin konsantrasyonda temasını azaltacağı için, yüzeylere dezenfeksiyon öncesi mutlaka ön temizlik uygulanmalıdır. Kullanılacak dezenfektanın mikobakterisidal etkisinin olduğu bilinmelidir. Aldehid türevleri ve fenol toksik etkilerinden dolayı kullanılmı giderek azalmaktadır. Ancak toksik etkisi azaltılmış fenol türevleri kullanılabilir. Sodyum hipokloridin %0,1-0,5’lik konsantrasyonları etkilidir. Quarterner amonyum bileşikleri mikobakteriostatiktir. Yeni üretilen quarterner amonyum bileşiklerinin etkili olduğu bildirilmektedir. Kullanılan dezenfektan yüzey kadar havada asılı partiküllere de etkili olmalıdır. El bulaşında %70’lik isopropil alkol ve ardından deterjanla ellerin yıkanması etkin bir yöntemdir. Mikrobiyolojik emniyet kabininin silinmesinde alkol ve hipoklorid solüsyonunun ardışık olarak kullanımı yaygındır. Günümüzde kombine dezenfektanların kullanımı ile hem etkinliğin artması hem de kolay kullanım avantajlarını birlikte sunmaktadır. 10. Biyogüvenlik kabini içinde çalışma: Temelde biyogüvenlik kabinlerinin ve negatif basınçlı odaların kullanımı ile kullanıcının tehlikeli aerosollerden korunması ve çalışılan materyalin ortamdaki partiküllerden korunması amaçlanmaktadır. Sınıf II biyogüvenlik kabini bu tür çalışmalar için uygundur. Ayrıca çalışma esnasında HEPA filtreli yüz veya ağızburun maskesi kullanılması önerilmektedir. Önerilen standart maske, ABD’de N95, Avrupa’da FFP3 maskelerdir. Bunlar 1 mikron boyutlu partikülleri sırasıyla %95 ve %98 filtre edebilen maskelerdir. Biyogüvenlik kabininin fanı açıldıktan sonra, çalışanlar güvenli bir hava akımı sağlanıncaya kadar çalışmaya başlamamalıdırlar. Çalışmaya başlamadan önce bütün gerekli ekipmanlar kabine yerleştirilmelidir. Eğer ekipmanların ve materyallerin yerini değiştirmek ve kaldırmak gerekliyse, sayaç uyardığında yeterli hava akımı sağlanana kadar çalışmaya tekrar başlanmamalıdır. Kabine el ve kolların sıkça sokulup çıkarılması havayı karıştırarak, laminar hava akımının güvenliğini tehlikeye sokabilir. Örnek kaplarının açılması, preparatların hazırlanması, katı veya sıve besiyerlerine ekimler, in vitro şartlarda yapılan identifikasyon ve antibiyotik duyarlılık testleri, dökme, boşaltma, pipetleme gibi aerosol oluşumuna yol açabilecek bütün işlemler mutlaka kabin içerisinde yapılmalıdır. Klasik alevli beklerin kabinde kullanımı önerilmemektedir çünkü bunlar hava akımını bozabilir ve filtrelere zarar verebilir. Tek kullanımlık plastik inokülasyon özelerinin kullanılması önerilir. Kullanılan pipetler dezenfektan içeren kaplara konulmalıdır. Çalışma bittikten sonra, kullanılan araçlar kabinden hemen çıkarılmamalıdır. İşlem bittikten sonra kabin beş dakika daha çalıştırılarak, aerosollerin çıkmasına olanak verilmelidir. Bununla birlikte UV lambası çalıştırılarak kabin yüzeyindeki bakteri yükü azaltılmalıdır. 168 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 11.Ultraviolet (UV) ışığın kullanılması UV ışığı görünen ışıktan daha kısa dalga boyuna sahip, elektromanyetik radyasyondur. Ultra-viole ışığın 253,7nm (260-254 nm) dalga boyunda bakterisidal etkiye sahip olduğu yaklaşık olarak bir asırdır bilinmekte ve UV ışığı özellikle havanın dekontaminasyonu ile enfekte yüzeylerin sterilizasyonunda laboratuvarlar ve güvenlik kabinlerinde kullanılmaktadır. UV ışığı DNA’da kovalent bağlı primidin dimerleri oluşturur. Oluşan dimerler DNA replikasyonu veya transkripsiyonu esnasında parçalanır. Sonuçta birçok bakteri türü ölür veya mutasyona uğrar. Ancak önemli kullanım sınırlamaları sebebi ile laboratuvarlarda UV ile sterilizasyon önerilmemektedir. Bu sınırlamalar UV ışığının dar aralıklı etkin dalga boyu sınırlarından, zayıf penetrasyon yeteneğinden, cam, plastik, su, toz ve organik veya inorganik kir tarafından absorbe edilerek etkinliğini kaybetmesinden kaynaklanmalıdır. Ancak M. tuberculosis’in risk III grubu mikroorganizmalar gibi hava yolu ile bulaş riski taşıyor olması UV ışığın, bazı tedbirler alınarak M. tuberculosis laboratuvarında kullanılması bulaş riskini azaltmak için faydalıdır. Bu bağlamda ışık kaynağı sık sık kontrol edilerek dalga boyu değişimlerine karşı duyarlı olunmalıdır. Işığın direkt temas ile beklenen germisidal etkiyi göstereceği dikkate alınarak sadece yüze ve hava sterilizanı olduğu unutulmamalı, laboratuvar yüzeyleri her çalışmadan sonra uygun bir dezenfektan ile iyice temizlenmelidir. Ortamın neminin dalga boyunun uzunluğunu dolayısı ile sterilizan etkiyi değiştireceği dikkate alınarak ortamın mümkün olduğu kadar kuru olması sağlanmalıdır. Diğer taraftan laboratuvar çalışanlarının sağlığı açısından da risk taşıyan UV ışığına karşı personelin korunması için güvenlik kabinlerinde işleme başlanmadan 30 dakika önce UV ışığı çalıştırılmalı, çalışmaya başlamadan önce ışık kapatılmalı, çalışanlar gözlük ve eldiven gibi koruyucularla korunmalıdır. Bütün şartların optimize edilmesi halinde gram negatif ve gram pozitif bakterilerin çoğuna yüksek oranda bakterisidal etkinlik gösteren UV ışığın M. tuberculosis suşlarındaki etkinliğinin %90’dan daha düşük olduğu gösterilmiştir. 12. Personelin hijyen kurallarına uyumu ve kişisel tedbirler Laboratuvar çalışanları kişisel hijyen kurallarına en üst düzeyde uymalıdır. Personelin üzerinde her zaman koruyucu elbiseler olmalıdır. Kenarları bağlı, boyun ve göğse kadar gelen ve bütün vücudu saran bir önlük veya uzun operasyon kıyafeti giyilmelidir. Önlüğün kollarının uzunluğu bileğe kadar olmalıdır ve personel bir güvenlik kabinini kullanırken, normal kıyafetinin kollarını kontaminasyondan korumak ve kollardan içeri partiküllerin girmesini önlemek için elbisenin kolları kıvrılmalı veya eldiveni elbise kollarının üzerine geçirmelidir. Çalışma esnasında kontamine aerosollerin inhalasyonunu engellemek için mutlaka N95 ya da FFP3 maskeler kullanılmalıdır. Cerrahi maskeler 5μm’den büyük partikülleri tutabilme özelliğine sahip oldukları için mikobakteri laboratuvarında hiçbir şekilde kullanılmamalıdır. Personelin göz ve yüzünü korumak amacı ile TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 169 kullanacağı gözlük ve yüz maskeleri laboratuvar kazaları riskini azaltacaktır. TB için kullanılan maskelerin yüze tam oturması önemlidir; solunan hava, filtreden geçmeli, maskenin kenarlarından geçmemelidir. Valfli maske önerilmez. Eldiven bulaş riskini azaltan en önemli primer bariyerlerden birisidir. Eldivenler tek kullanımlık ve iyi kalitede operasyon eldiveni olmalı, çeşitli boyları temin edilmeli ve personel enfekte materyalleri taşırken eldivenleri giymesi için özendirilmelidir. Eldiven takılmadan önce eller uygun bir antiseptik ile mutlaka yıkanmalıdır. Deri yüzeyindeki herhangi bir kesik ve sıyrık varsa üzeri su geçirmez yara bandı ile kapatılmalı eldiven daha sonra takılmalıdır. Personel laboratuvardan ayrılmadan önce koruyucu elbiselerini çıkarmalıdır. Koruyucu elbiselerini çıkardıktan sonra ve odayı terk ederken ellerini mutlaka yıkamalıdır. Laboratuvar elbiseleri çamaşırhaneye verilmeden önce mutlaka otoklavlanmalıdır. 13. Tıbbi gözetim Tüberküloz basilleriyle çalışan personel sağlıklı olmalı ve iyi beslenmelidir. Çalışanlar işe başlamadan önce medikal bir muayeneden geçirilmeli ve göğüs radyografilerinin kayıt altına alınmalıdır. Önceden aşılanıp aşılanmadığı kesin olmayan kişilerde ve tüberkulin deri testi negatif olan kişilere BCG aşısının yaptırılması önerilmelidir. BCG ile aşılanması gereken personel, aşılanana kadar laboratuvarın dışında tutulmalıdır. Personel düzenli olarak yılda en az bir defa olmak üzere tıbbi muayeneden geçirilmelidir. Eğer çalışanlarda kronik öksürük gibi tüberküloz semptomları gelişirse, tüberküloz açısından araştırılmalıdır. C. Laboratuvar kazaları ve alınması gerekli tedbirler Mikobakteri laboratuvarında meydana gelebilecek kazalar önceden belirlenerek, muhtemel bir kaza halinde alınacak tedbirlere yönelik bir aksiyon planı oluşturulmalı ve personel bu plan çerçevesinde eğitilmelidir. Laboratuvar güvenliği için alınan tebdirler ve aksiyon planı yazılı bir dosya halinde laboratuvarda çalışan herkesin ulaşabileceği bir yerde olmalıdır. Bu dosya bilgileri periyodik olarak gözden geçirilmeli ve yenilenmelidir. Eğitim programlarında; laboratuvar kazalarının olabileceği konusunda personel bilinçlendirilmeli ve önemli olan kazanın olmaması değil, olması muhtemel kaza halinde zararlı etkilerin en kısa zamanda ve en etkin biçimde nasıl giderilebileceği öğretilmelidir. Bu eğitimlerde biyolojik zararlanmanın yanı sıra kimyasal toksik ve yanıcı maddelerle ve yangın ve elektrik çarpması gibi fiziksel riskler konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir. Biyolojik zararlanmaya sebebiyet verecek muhtemel riskler; kan veya balgam gibi materyal kapları ile üreme tespit edilen kültür kaplarının kırılıp dökülmesi ile ortaya çıkacak risklerdir. Bu gibi hallere riskin derecesi ve tedbirler iki başlık altında özetlenebilir I-Katı kültür tüpü veya balgam, mide suyu gibi klinik materyal taşıyan kaplarla oluşan kazalar. 1. Kırılma veya dökülme esnasında veya daha sonraki sürede oluşabilecek aerosolü önlemek için yapılacak ilk işlem, büyük bir havlu veya laboratuvar 170 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK önlüğü ile dökülen materyalin üzeri ve çevresi kapatılmalıdır. Daha sonra mümkün olan en kısa sürede hipo ile ıslatılmış bir bez parçası materyalin üzerine örtülmelidir. 2. Hipo/Dezenfektanla ıslatılan, bez ile örnek etrafında ve üzerinde geniş bir ıslak alan oluşturulmalıdır. 3. Daha sonra en az iki saat laboratuvara girmeyecek şekilde laboratuvar terk edilmelidir. 4. Laboratuvara tekrar girerken koruyucu elbise, maske, gözlük takılmalıdır. 5. Dökülen materyal temizlendikten sonra ve bu materyal için kullanılan bez/ havlu/ önlük otoklavda steril edilmelidir. 6. Tüm zemin ve tezgahlar dezenfektanla silinmelidir. II-Yoğun bakteri içeren sıvı kültür tüpü veya flask kırılması ile büyük miktarda aerosol oluşmuş ise; 1. Aerosollerin oda içerisinde oldukça geniş bir alana yayılma ihtimali dikkate alınarak laboratuvar en kısa sürede terk edilmelidir. 2. Laboratuvar terk edilmeden önce biyolojik emniyet kabini açık bırakılmalı ve en az 4 saat odaya girilmemelidir. 3. Dört saat sonra %36-40 yoğunlukta formaldehid gazı ile odanın sterilizasyonu sağlanmalıdır. Bunun için odanın hacmi hesaplanmalıdır. Mesela 30m3’lük bir oda için 100ml formalin kullanılır. Formalin kullanımı esnasında Laboratuvarın nemi önemidir ve optimal etki için %70’lik nemli ortam oluşturmalıdır. Bunun için 100 ml formaline 900 cc su konmalı ve bir elektrikli ısıtıcı yardımı ile 90100°C’de buharlaşması sağlanmalıdır. Formaldehidin toksik ve kanserojen bir gaz olduğu unutulmamalıdır. 4. Laboratuvarın Düzey III çalışmaları için ön şart olarak hava izolasyonunun kontrol edilmiş olması gereklidir. Bu tür kaza ve dekontaminasyon işleminde riskin en aza indirilmesi ve başarı hava izolasyonuna bağlıdır. Varsa muhtemel kaçaklar için hava geçirgen bölgeler mutlaka band yardımı ile kapatılmalıdır. 5. Formaldehid buharı ile sterilize edilen oda en az 12 saat kullanılmamalı, laboratuvarın kapısına uyarıcı levha konmalıdır. 6. Laboratuvarda artık formaline bağlı beyaz kalıntı olur ise bu %10’luk amonyum hidroksid ile silinmelidir. Son yıllarda nükleik asid bazlı tanı ve duyarlılık tespitine yönelik testlerin kültür bazlı testlerin yerine konduğu laboratuvar uygulamaların artması, bu tür laboratuvarlarda uygulanan güvenlik düzeyini tartışmaya açmıştır. Her ne kadar bu laboratuvarlarda düzey 2 biyogüvenlik tedbirlerinin yeterli olacağı belirtilse de düzey 3 tedbirlerinin uygulanması bulaş riskini en aza indirecektir. TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK 171 Tüberküloz tanısı ve kontrolünde laboratuvarlar kritik öneme sahiptir. Bu nedenle laboratuvarda uygulanan iyi laboratuvar teknikleri, çalışanları ve çevreyi korumanın yanı sıra asli görevi olan tanıda güvenilir sonuçlarını da yaratabilmelidir. Tüberküloz laboratuvar tanısında, daha duyarlı, özgül ve hızlı tanı yöntemlerin yaratılmasına yönelik çabalara rağmen tüberküloz olgularının hala %20’den fazlasının klinik olarak tanımlanmış vakalardan oluşması düşündürücüdür. CDC laboratuvar standartlarının yüksek olduğu ABD’de bile akciğer tüberkülozlu olgularda kültür negatifliğinin %17, boyalı preparasyonlarda aside dirençli bakteri negatifliğinin de %42, özellikle yeni olgularda boyalı preparasyonların negatiflik oranının da %17 den yüksek olduğunu bildirmiştir. Bu ve benzer sonuçlar laboratuvar çalışanlarının ve çalışmalarının yeniden gözden geçirilmesini, laboratuvarların tanı yeteneklerine göre düzeylendirilerek yeniden görev tanımına gidilmesini, mevcut laboratuvarların güçlendirilerek, Ulusal Referans laboratuvarı veya akredite Uluslararası laboratuvarlar tarafından kalite kontrolü yönünden denetlenmesini gerekli kılmaktadır. Amerikan Toraks Derneği, laboratuvarlardan hızlı ve güvenilir sonuçların elde edilmesini sağlamak amacı ile, iş akışına göre tüberküloz laboratuvarlarını 3 gruba ayırmıştır. Ülkemizde de uzun yıllar uygulanan akış şemasına bağlı düzeylendirme, duyulan ihtiyaç üzerine değiştirilerek 4 sınıf baz alınarak yenilenmeye çalışılmaktadır. Bu sınıflandırmada Düzey I laboratuvarlar, verem savaş dispanserlerinin karşılığı olup, sadece örnek alma, aside dirençli boya yapma, mikroskopik muayeneye yönelik sonuç verme ve kültür için örnekleri bir üst laboratuvara göndermekle görevlendirilmiştir. Düzey II laboratuvarlarda ise düzey I deki uygulamalara ek olarak klasik metodlarla tuberküloz kültürü yapılmakta, fenotipik karakterlere göre veya otomatize sistemlerle izolatlar tiplendirilmekte ve M. tuberculosis kompleksi içerisinde yer alan basillerin I. Seçenek ilaçlara karşı duyarlılık testleri uygulanmaktadır. Düzey III laboratuvarları düzey I ve II’nin imkan ve kabiliyetlerine sahiptir. Bu laboratuvarlar klasik yöntemlerin yanı sıra moleküler bazlı hızlı tanı ve duyarlılık testlerini yapabilmeli, M. tuberculosis kompleks dışı mikobakterilerin tanı ve antibiyotik duyarlılık testlerini yapmalı, 2. seçenek ilaç duyarlılıklarına bakabilmelidir. Bu laboratuvarlar MIRU-VNTR, spoligotipleme, IS6110 PCR-RFLP gibi moleküler epidemiyolojik yöntemleri uygulayabilmelidir. Bunlar bölge laboratuvarlarıdır. Yeni yapılanmada düzey IV olarak tanımlanması gereken laboratuvarlar Ulusal Referans laboratuvarlarıdır. Bunların ülke çapındaki tüm laboratuvarlar için referans merkezidir. Yöntem geliştirmek, yöntem yaygınlaştırmak, yöntemler konusunda bilgilendirmek, denetleme ve ileri moleküler yöntemlerle bölge laboratuvarlarından gelen moleküler epidemiyolojik çalışmalarla belirlenmiş türleri doğrulayarak ülke haritası ve suş bankası oluşturmaktır. Amerikan Torkas derneği sınıflandırılmasında yer alan 3 sınıflandırma düzeyi, muhtemelen bu sınıflandırmanın yapıldığı 1995’den önceki dönemlerde moleküler epidemiyolojik yöntemlerin yaygın olmayışı ve bu yöntemlerle elde edilen sonuçların gerekliliğinin tam olarak anlaşılmamaış olmasıdır. Düzey III tüberküloz laboratuvarında çalışma protokolü: tüberküloz düzey III tanı laboratuvarında yapılacak işlemler; a) örneklerin toplanması, taşınması ve kabulü, 172 TÜBERKÜLOZ LABORATUVAR KAZALARI VE LABORATUVARDA BİYOGÜVENLİK b) direkt yayma preparasyonların hazırlanması ve incelenmesi, c) kültür ortamında üretme, tanımlama ve antibiyotik duyarlılığının tespiti d) Moleküler yöntemlerle tanı e) örneklerin sterilizasyonu ve uzaklaştırılması şeklinde özetlenebilir. a) Örneklerin toplanması, taşınması ve kabulü: Örnekleri alan ve laboratuvar tanı için uygunluğuna karar verecek personelin iyi eğitimli ve tecrübeli olması gereklidir. Bu amaçla kullanılan personel, hastanın bilgilendirilme ve balgam çıkartmasına yardımcı olma görevini yerine getirebilecek bilgi donanımına sahip olmalıdır. Akciğer tüberkülozu kuşkulu hastaların çoğunda örnek alınması için bronkoskopi gibi invaziv işlemlere gerek yoktur. Hastanın 5-10ml mukoid balgam çıkartması sağlanmalı, tükrük veya nasofaringial akıntının tanı için uygun örnek olmadığı hastaya bildirilmeli ve örnek kabul edilmemelidir. Örnek miktarının fazlalığı konsantrasyon ve dekontaminasyon işlemleri esnasında canlı basillerin %90’ına yakınının kaybı ihtimaline karşı kültürde üretilme başarısının artırılması için şarttır. Hasta kendiliğinden balgam çıkartamıyorsa uyarılmış balgam örneği istenen kalitede örnek sağlanacağı için tercih edilmelidir. Alınan örneklerde istenen yoğunlukta basil bulunmayacağı varsayımı ile her hastadan mümkünse en az 3 veya 4 gün seri örnekler alınmalıdır. KAYNAKLAR 1. Pike RM, Sulkin SE. Continuing Importance of Laboratory-Acquired Infections. Am J Public Health Nations Health 1965; 55: 190-9. 2. Allen BW, Darrell JH. Contamination of specimen container surfaces during sputum collection. Journal of Clinical Pathology 1983; 36: 479-81. 3. Kent TP, Kubica GP. Public Health Mycobacteriology A guide for the Level III Laboratory: Safety in the Laboratory, US Department of Health and Human Service, 1985. 4. Mycobacterium tuberculosis: Assessing Your Laboratory. Public Health Service Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, Georgia 30333.1995 5 Collins CH, Grange JM, Yates MD. Tuberculosis Bacteriology: The prevention of laboratory-accured tuberculosis. Second edition, Reed educational and Professional Publishing LTD, Oxford, 1997. 6. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories. HHS Publication CDC. U.S. Government Printing Office Washington. Fourth Edition. 1999 7. Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennet JE, Dolin R (eds). Principles and Practice of Infectıous Diseases (Fifth edition). Churchill Livingstone, London,; 2000: 2576-607. 8. Fleming D, Hunt D. Biological Safety: Principles and Practices; 3rd ed., ASM, 2000 9. National Committee for Clinical Standards, Clinical Laboratory Safety; Approved Guideline-Second Edition GP17-A2. NCCLS.; 24 (13) 2004. 10. Blackwood K.S, Burdz T.V, Turenne C.Y, et.al. Viability testing of material derived from Mycobacterium tuberculosis prior to removal from a Containment Level-III Laboratory as part of a Laboratory Risk Assessment Program. BMC Infectious Diseases 2005; 5: 4-7. 11. National Plan for Reliable Tuberculosis Laboratory Services Using a Systems Approach Recommendations from CDC and the Association of Public Health Laboratories Task Force on Tuberculosis Laboratory Services. MMWR 2005; 54 (RR06):1-12. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI Uzm. Dr. Emel ÇAĞLAR GİRİŞ Tüberküloz tedavi edilebilir ve önlenebilir bir enfeksiyon hastalığıdır. Bağışıklığı baskılanmış kişilerde akciğer dışı tüberküloz sıklığı normallere göre daha fazla olsa da, tüberkülozun en sık tuttuğu organ akciğerlerdir. Akciğer tüberkülozu toplumdaki bulaşmanın asıl kaynağı olduğu için bu olguların erken tanı ve tedavisi sadece hasta için değil toplum sağlığı açısından da yaşamsal öneme sahiptir. Akciğer tüberkülozunda tanıya gidebilmenin ilk adımı hekime başvuran bir hastada klinik belirti ve bulgularla tüberkülozdan şüphelenmek ile başlar. Tüberküloz sıklığının fazla olduğu ülkelerde veya bölgelerde kişiler M. tuberculosis etkeni ile ilk önce genellikle çocukluk veya gençlik çağında karşılaşırlar. Böylece primer enfeksiyonu takip eden primer tüberküloz çok daha sık olarak çocukluk çağında görülmektedir. Bu bölümde erişkinlerde görülen primer ve reaktivasyon tüberkülozunun klinik özellikleri ele alındı. PRİMER ENFEKSİYON VE PRİMER TÜBERKÜLOZ Primer tüberküloz çoğunlukla bir çocukluk dönemi hastalığıdır. Ancak gelişmiş ülkelerde hastalığın giderek kontrol altına alınması ile basille ilk karşılaşma çocukluk çağından ergenlik veya erişkin yaşa kaymış bu nedenle de primer enfeksiyon ve primer tüberküloz erişkinlerde de sıklıkla görülmeye başlanmıştır. Amerika da yapılan çalışmalarda HIV/AIDS salgınından önceki dönemlerden beri erişkinlerde primer tüberkülozun arttığı gösterilmiştir (1). Birçok çalışmada yetişkinlerdeki primer tüberküloz insidansı %10-34 olarak belirtilmiştir (2). Tüberküloz basili inhalasyon yolu gelip akciğerlerin alt sahalarında perifer bölgeye yerleşir. Tüberküloz basili ile bu ilk karşılaşma genelde çok az bir klinik belirti ve bulguya yol açar ya da hiç açmaz. Basile karşı spesifik bir bağışıklığın 173 174 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI olmadığı bu 4-6 haftalık süreçte hiçbir klinik bulgu olmazken tüberkülin aşırı duyarlılığının gelişmesi ile birlikte bazı durumlarda hafif ateş ve kırgınlık olabilir. Genelde bu belirtiler diğer ateşli çocukluk hastalıklarından ayırt edilemez. Bu durumda tüberkülin cilt testinin (TCT) pozitifliği dışında klinik ve/veya radyolojik belirti yoktur (primer enfeksiyon). Bu primer odak ve lenfojen veya hematojen yolla basilin yayıldığı diğer odaklardaki enfeksiyon olguların büyük çoğunluğunda yerel ve sistemik savunma mekanizmaları ile kontrol altına alınıp sessiz bir enfeksiyona dönüştürülür. Olguların yaklaşık %5’inde ise bu enfeksiyonu takip eden klinik primer tüberküloz tablosu gelişir. Primer tüberkülozda klinik belirti ve bulgular genelde hastalığın tuttuğu bölgesel lenf bezlerinin büyümesinin yol açtığı sorunlardan veya yayılım olan akciğer dışı odaklardan kaynaklanır. Primer tüberküloz hastalığı gelişenlerin %50’sinde hastalığın durumuna göre ateş, öksürük, kilo kaybı, gece terlemesi gibi spesifik olmayan semptomlar görülür. Bazen hırıltılı solunum ile birlikte hafif nefes darlığı da gözlenebilir (3,4). Radyolojik olarak primer tüberküloz kendini daha sonra sıklıkla kalsifiye olan periferik küçük bir odak ve büyümüş hiler lenf bezi olarak ortaya koyar. Bu klasik tablo Ghon kompleksi olarak adlandırılır. Büyümüş lenf nodları bronşa bası yaparak, bası bölgesinin distalinde parankimal konsolidasyona, atelektaziye ve tedavi edilmemiş olgularda giderek doku yıkımı ve bronşektaziye yol açabilir (epitüberküloz). Özellikle çocuklarda radyolojide hiler ve/veya mediastinal lenf bezi büyümesinin belirgin olmadığı durumlarda bu tablo tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlarla veya bazen de yol açtığı hırıltılı solunum nedeni ile astım hastalığı ile karıştırılabilir. TB hastalık sıklığının yüksek olduğu toplumlarda tekrarlayan çocukluk akciğer enfeksiyonlarında ve astım semptomları ile gelen çocuklarda tüberküloz mutlaka araştırılmalıdır. Diğer akılda tutulması gereken bir klinik durum da bronşa kısmi bası sonucu gelişebilen obstrüktif yerel amfizem görünümüdür. Primer tüberkülozda sık görülen bir klinik tablo tüberküloz plörezidir. İlk enfeksiyonun yerleştiği yer genellikle perifer bölgede hemen plevranın altında olduğu için lezyonun plevra boşluğuna açılması ile plörezi gelişmektedir. Tüberküloz plörezinin daha çok erişkinlerin primer tüberkülozunda sık görülen bir tablo olduğu bildirilmiştir (5). Primer tüberkülozda görülebilen diğer bir klinik şekil alt akciğer sahası tüberkülozudur. Alt lob tüberkülozunun daha çok primer tüberkülozun erişkinlerde görülen bir tablosu olduğu söylense de reaktivasyon tüberkülozunda da görüldüğü bildirilmiştir. Bu tablo genellikle tutulmuş lenf bezinin bronşa açılması ile açıklanır. Ateş, öksürük ve balgam ile kendini gösteren tablo klinikte pnömoni, akciğer kanseri ve bronşektazi ile karıştırılır. Farklı hasta gruplarında alt akciğer sahası tüberkülozu görülme oranı %1-7 arasında değişmektedir (2). Hiler adenopati, tüberküloz plörezi ve alt akciğer sahası tüberkülozu yukarıda belirtildiği gibi geleneksel olarak primer tüberküloza, üst akciğer saha tutulumu ve AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI 175 kavitasyon reaktivasyon tüberkülozuna bağlansa da moleküler ve konvansiyonel epidemiyolojik verilerin değerlendirildiği yeni bir çalışmada bu yaklaşımın doğruyu yansıtmadığı ileri sürülmüştür (6). Primer tüberküloz hastalığında yukarıda belirtilen tablolar dışında eritema nodozum, fliktenular keratokonjonktivit, tüberküloz menenjit, milier/dissemine tüberküloz, endobronşial tüberküloz ve bronş taşı oluşumu gibi farklı tablo ve komplikasyonlar da ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle hastanın bu tutulumlara ait belirti ve bulgular açısından değerlendirilmesi gereklidir. Primer enfeksiyonun gidişi ve primer tüberkülozun klinik görünümü konusundaki en detaylı araştırma ilaç tedavisinin başlamasından önceki tarihlerde Paulsen ve arkadaşlarının (5) yaptığı bir araştırmada ortaya konulmuştur. Bu araştırma primer enfeksiyonun gidişi konusunda şimdiye kadar yapılan en değerli prospektif çalışma olduğu için özetlendi. Çalışmada 186’sı çocuk 331’i erişkin tüberkülin testi yeni pozitifleşmiş 517 kişi 5 yıl boyunca izlenmiştir. Olguların %70’inde ateş görüldüğü, ateşin ortalama 2-3 hafta sürdüğü fakat olguların %23’ünde ateşin bir aydan daha fazla devam ettiği gözlenmiştir. Ateş dışında olguların %25’inde retrosternal veya interskapular bölgede ağrı olduğu genelde kadınlarda olmak üzere olguların sadece 5’inde eritema nodosum bulunduğu bildirilmiştir. Bu olguların %64’ünde hiler adenopati görülmüştür (çocuklarda %78 erişkinlerde %56). Hiler lenf bezi büyümesi olguların yarısında sağ tarafta, üçte birinde sol tarafta ve %16’sında iki taraflıdır. Plevra sıvısı genellikle tüberkülin pozitifliğinden 3-4 ay sonra olmak üzere tüm olguların %29’unda bulunmuştur (çocuklarda %23, erişkinlerde ise %33). Plörezili olgularda lezyon %53 sağda, %41 solda ve %6 olarak da iki taraflıdır. Daha fazla sağda (%57) olmak üzere olguların %27’sinde akciğerlerde infiltrasyon saptanmıştır. Akciğer infiltrasyonları neredeyse tamamen tek taraflı ve hiler adenopati ile birliktedir. Akciğer infiltrasyonlu olguların %5’inde daha sık olarak ilk lezyon yerinde olmak üzere infiltrasyonun seyrek olarak kavitasyon da içermek üzere ilerleme gösterdiği gözlenmiştir (Progresif primer tüberküloz). OLGU 1: 40 yaşında erkek hasta, 5-6 aydır halsizlik,iştahsızlık, gece terlemesi ve kuru öksürük yakınmaları mevcut. Laboratuar incelemelerinde hemogram ve rutin biyokimyasal tetkikleri normal bulundu. Sedimantasyon: 11mm/ saat, CRP hafif yükselmiş, balgam yaymasının ARB yönünden tetkiki üç kez negatif bulundu, TCTinde endurasyon çapı 10 mm olarak ölçüldü, akşamları yükselen subfebril ateş gözlendi. Hastanın PA akciğer grafisinde sağ paratrakeal ve bilateral hiler genişleme, sağda orta zonda infiltrasyonlar görüldü. Sağ paratrekeal ve hiler bölgedeki genişlemeler nedeniyle çekilen Toraks BT’sinde paratrakeal, paraaortik, subkarinal multipl kısmen nekrotik lenfadenopatiler, sağ alt lob superior segment lokalizasyonunda infiltrasyonlar mevcuttu (Şekil 1-2). Fizik muayenesinde sol servikal zincirde en büyüğü 2x2 cm boyutlarında, orta sertlikte, mobil 3 adet lenfadenopati saptandı; yapılan eksizyonel biyopsinin patolojik tetkiki kronik nekrotizan granülomatöz iltihap olarak saptandı. Hastaya INH, RİF, MPZ ve EMB ile anti- TB tedavi başlandı. 176 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI Şekil 1. PA akciğer grafisinde sağ paratrakeal ve bilateral hiler genişleme,sağda orta zonda infiltrasyonlar Şekil 2. Toraks BT’de paratrakeal, paraaortik subkarinal, kısmen nekrotik lenfadenopatiler REAKTİVASYON TÜBERKÜLOZU Reaktivasyon tüberkülozu, erişkin hastalarda en sık rastlanan tüberküloz tipidir. Reaktivasyon tüberkülozu aynı zamanda erişkin tüberkülozu, postprimer tüberküloz olarak ta adlandırılmaktadır. Tüberkülozun kontrolünün iyi olduğu ülkelerde hastalık giderek orta ve ileri yaşlara kaymasına rağmen hastalığın henüz kontrol altında olmadığı ülkelerde erişkin tüberkülozu daha çok genç erişkinlerde görülmektedir. Akciğer tüberkülozlu hastalar sıklıkla çok belirgin bir klinik belirti ve bulguya sahip olmasa da, hastalık çok hafif tablolardan tedavi edilmezse hızla ölüme götüren ağır tablolara kadar değişkenlik gösterdiği için klinik tablolar da geniş bir spektrum içinde dağılır. Genel olarak radyolojide orta veya ciddi tutulum görününceye kadar klinik belirtiler hafiftir. Bu olgularda ortaya çıkan hafif öksürük genelde sigara kullanımı ve bronşite bağlanır. Akciğer tüberkülozunda görülen semptomlar solunum sistemi ile ilgili olanlar ve genel semptomlar olarak iki grupta toplanabilir (Tablo 1). Öksürük en sık ve erken semptomlardandır. Başlangıçta nonprodüktifdir, doku nekrozu oluştuğunda prodüktif nitelik kazanır. Öksürük başlangıçta sabahları oluşur, hastalık ilerledikçe gün ve gece boyunca devamlı hal alır. Endobronşiyal tüberkülozda öksürük havlar şekilde olabilir. Tablo 1. Akciğer tüberkülozunda semptomlar Solunumsal semptomlar Genel semptomlar Öksürük Kilo kaybı Pürülan balgam Ateş Hemoptizi Gece terlemesi Nefes darlığı Yorgunluk Göğüs duvarı ağrısı İştah azlığı Balgam başlangıçta mukoid olup zamanla sarı, sarı-yeşil renk alır. Hemoptizi nadiren başlangıç semptomudur. Kavite duvarındaki genişlemiş damarın-Rasmüssen anevrizmasırüptürü ile masif hemoptizi görülebilir. Vasküler trombozis sıklıkla dokunun destrüksiyonuna öncülük eder ve nek- AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI 177 roz sahasının içindeki damarların obliterizasyonuna neden olur. Bu durumda aşırı kanama önlenmiş olur. Reaktivasyon tüberkülozu olgularında ateş görülme sıklığı %37 den %79’a değişmektedir (7). Ateş gençlerde yaşlı hastalara göre daha sık görülmektedir (8). Ateş sıklıkla hastalık yaygın ve eksüdatif olana dek görülmez. Ateşli hastalar genelde balgam yayması (+) ve kaviteli hastalardır ve lenfopeni ve hipoalbuminemi eşlik eden bulgulardır. Ateş diurnal varyasyon gösterir, genellikle sabahları normal veya düşük, gün boyunca yükselir, öğleden sonra geç saatlerde veya akşam saatlerinde pik yapar. Gece terlemesi ile ateş düşer. Ateş intermittan ya da devamlıdır, hastalık ağırlaştıkça ateş artabilir. Nefes darlığı geç bir semptomdur, yaygın parankim tutulumunu gösterir. Pnömotoraks ve plevra efüzyonu oluştuğunda da dispne ortaya çıkar. Genelde yerel ve plöretik tarzda ortaya çıkan göğüs ağrısı olabilir. Kilo kaybı ve anoreksiya genelde ilerlemiş olgularda görülür. Ses kısıklığı, pulmoner tüberkülozlu hastalarda olağan değildir. Genellikle vokal kordlar, ventriküler kıvrımlar veya kriko eritenoid bölge inflamasyonunda oluşur. Barnes ve ark. (9) kültür pozitif akciğer tüberkülozlu hastalarda semptomların sıklığını araştırdıkları çalışmalarında; öksürüğü %78, kilo kaybını %74, yorgunluk belirtilerini %68, ateşi %60, gece terlemesini %55, hemoptiziyi ise %37 oranında saptamışlardır. Cohen ve arkadaşları (10) akciğer tüberkülozu hastalarında semptomlarla bakteriyolojik bulguların ilişkili olduğunu, yayma pozitifliği ile öksürük, balgam ve kilo kaybının semptomlarının korelasyon gösterdiğini ileri sürmüşlerdir. Bu semptomların ve tipik göğüs radyolojisinin olmayışını yayma negatif tüberküloz için belirleyici bir faktör olarak ortaya koymuşlardır. OLGU 2: 43 yaşında erkek hasta, üç aydır iştahsızlık, zayıflama, nefes darlığı, öksürük gece terlemesi yakınmaları mevcut. Laboratuar tetkiklerinde sedimantasyon: 55mm/saat, CRP: 5,9mg/dl, Htc: %35, kan biyokimyasal tetkikleri normal sınırlarda bulundu, TCT 15 mm olarak ölçüldü. PA akciğer grafisinde her iki üst zonlarda kavite görünümleri ve üst ve orta zonlarda daha yoğun olmak üzere tüm akciğer alanlarında infiltrasyonlar görüldü. Tanı için gerekli olmayan demostrasyon amacıyla çekilen Toraks BT’de sol akciğer üst lob apiko-posterior ve alt lob superior segmentlerde ve sağ akciğer üst lob posteriorda kalın duvarlı kavite görünümleri; her iki akciğerde sentrilobüler opasite ve tomurcuklu dal görünümleri mevcuttu (Şekil 3, 4). Balgam yaymasında ARB (+) bulunan hastaya anti-TB tedavi başlandı. Yaşlılarda görülen tüberküloz, atipik klinik ve radyolojik görünümler nedeni ile geç tanıya neden olmaktadır. Öksürük, gece terlemesi, ateş, hemoptizi gibi semptomlar da az görülür (11,12). Tersini bildiren bazı çalışmalara rağmen yaşlılarda akciğer tüberkülozu radyolojik olarak gençlerden anlamlı farklılık göstermez (13,14). 178 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI Şekil 3. PA akciğer grafisinde her iki üst zonlarda kavite görünümleri ve tüm zonlarda infiltrasyon alanları Şekil 4. Toraks BT’de her iki akciğerde multipl yamasal tarzda asiner nodüler infiltrasyon alanları, tomurcuklanmış ağaç görünümleri ve kavite formasyonları OLGU 3: 81 yaşında kadın hasta, bir yıldır öksürük, eforla nefes darlığı, hırıltılı solunum yakınmaları mevcut. Laboratuvar tetkiklerinde; sedimantasyon: 76 mm/saat, hafif anemi (Htc: %34,1) saptandı. Rutin biyokimyasal tetkikleri normal, TCT: 12mm idi. PA akciğer grafisinde orta zonda hilustan mediale uzanan yaklaşık 1cm genişliğinde bant tarzında dansite artışı,bunun üzerinde kalan akciğer alanlarında infiltrasyonlar mevcuttu. Toraks BT’de sağ akciğer üst lob anterior ve posterior segmentler ile orta lobda multifokal konsolidasyon alanları, orta lob medial segmentte atelektatik görünüm mevcut (Şekil 5-6). Fizik muayenesinde sağda solunum sesleri kabalaşmış, ekspiryum uzamış bulundu. Yapılan bronkoskopide sağ bronş sisteminde yaygın antrakoz görüldü, üst lob anterior segment ağzı ileri derecede daralmıştı, buradan biyopsiler ve sağ bronş sisteminden lavaj alındı. Biyopsinin patolojik tetkiki; nekroz, antrakoz, kronik bronşit zayıf granülomatöz iltihap formasyonları olarak raporlandı. Lavaj ve postbronkoskopik balgamın direkt tetkikinde M. tuberculosis görülmemesine rağmen kültürde üreme saptandı. Hastaya anti-TB tedavi başlandı. Şekil 5. PA akciğer grafisinde orta zonda hilustan mediale-uzanan yaklaşık 1 cm genişliğinde bant tarzında dansite artışı, bunun üzerinde kalan akciğer alanlarında infiltrasyonlar Şekil 6. Toraks BT’de orta lob medial segmentte atelektazi, posteriorda infilt rasyonlar AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI 179 HİV ile enfeksiyon, kişilerde tüberküloza bağlı klasik semptomlarda belirgin bir fark oluşturmaz. Fakat immünsupresyon ağırlaştıkça hastadaki konakçı cevabı azalacağından klinik tabloda değişiklikler ortaya çıkabilir. Hücresel immün fonksiyonlar nispeten korunmuş hastalarda HİV pozitif olmayan hastalara benzer semptomlar görülürken özellikle CD4 T lenfosit sayısı 200/mm³’ün altındaki hastalarda klinik tablo “atipik” olmaya başlar. Bu durumda akciğer dışı tutulum ön plana geçer, gece ateşi, asteni, kilo kaybı, periferik LAP görülebilir. TCT genelde negatiftir (15,16). İmmün sistemi baskılayan HIV dışı etkenler söz konusu olduğunda da tüberküloz’un klinik görünümünde farklılıklar oluşabilir. Kıyan ve ark., HİV enfeksiyonu dışı nedenlerle bağışıklığı baskılanmış tüberkülozlu hastalarda; en sık rastlanan semptomun ateş olduğunu ve radyolojik olarak ise dissemine lezyonların diğer olgulara göre daha sık görüldüğünü bildirmişlerdir (17). Akciğer tüberkülozunda fizik muayene bulguları hastalığın tanısında önemli bir katkı sağlamamaktadır. Hafif veya orta derecede ilerlemiş olgularda fizik muayenede genelde bir bulgu görülmemektedir. Fakat özellikle apikal bölgelerde olmak üzere derin bir inspirasyon sonra yapılan derin bir ekspirasyon ve öksürük sonrası ince raller duyulabilmektedir. Hastalık ilerledikçe fizik muayene bulguları daha belirgin olabilir. Büyük kavitelerin olduğu yerlerde kaba raller, kavernöz solunum ve büyük konsolidasyon şeklinde tutulumun olduğu sahalarda da bronşial solunum sesi duyulabilir. Akciğer dışı fizik muayene bulguları tutulan organa göre değişir. Plevra, periferik lenf nodülü, karaciğer veya eklem tutulumları kendilerine özgü fizik muayene bulgularına yol açar. Nadiren endobronşial tutulumun olduğu bölgede wheez duyulabilir. KAYNAKLAR 1. Stead WW, Kerby GR, Schulter DP, Jordahl CW. The clinical spectrum of primary tuberculosis in adults. Confusion with reinfection in the pathogenesis of chronic tuberculosis. Ann Intern Med 1968;68:731-44. 2. Garay SM. Pulmonary tuberculosis in: Rom WN, Garay SM, Bloom BR Tuberculosis second ed. Philadelphia, Lippincott Williams Wilkins 2004: 345-94. 3. Kocabaş A, Günümüzde tüberküloz sorunu. In; Tüberküloz kliniği ve kontrolü A. Kocabaş (ed). Emel matbaası, Adana 1991:3-32. 4. Iseman MD. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu. Çeviren: Ş. Özkara. Nobel Tıp Kitapevleri LTD ŞTİ. 2002:129-44. 5. Paulsen A. Some clinical featurs of tuberculosis. 2. Initial fever. 3. Erythema nodosum. 4. Tuberculosis of lung and pleura in primary infection. Acta Tuberc Scand 1951; 33:37-92. 6. Gene E, Kreiswirth B, Burzynski J, Schluger NW. Clinical and radiographic correlates of primary and reactivation tuberculosis: a molecular epidemiology study. JAMA 2005; 293: 2740-5. 180 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU KLİNİK BULGULARI 7. Kreider M E, Rossman M D. Pulmonary Tuberculosis. İn TUberculosis & Non tuberculous Mycobacterial İnfections, Fifth Edition. Schlossberg D. McGraw-Hill 2006: 177-89. 8. Korzeniewska-Kosela M, Krysl J. Muller N, et al. Tuberculosis in young adults and the elderly. A prospective comparison study. Chest 1994;106: 28-32. 9. Barnes PF, Verdegm TD, Vachon LA, et al. Chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis. New data on an old test. Chest 1989; 94: 316-20. 10. Cohen R, Muzaffar S, Capellan J, et al. The validity of classic symptoms and chest radiographic configuration in predicting pulmonary tuberculosis. Chest 1996; 109: 420-3. 11. Van den Brande PM, Van de Mierop F, Verbeken EK, Demedts M. Clinical spectrum of endobronchial tuberculosis in elderly patients. Arch Intern Med. 1990; 150: 2105-8. 12. Van den Brande PM, Vijgen J, Demedts M. Clinical spectrum of pulmonary tuberculosis in older patients: comparison with younger patients. J Gerontol 1991; 46: 204-9. 13. Alvarez S, Shell C, Berk SL. Pulmonary tuberculosis in elderly men. Am J Med. 1987; 82: 602-6. 14. Korzeniewska-Kosela M, Krysl J, et al. Tuberculosis in young adults and the elderly. A prospective comparison study. Chest 1994; 106: 28-32. 15. Harries AD, Hargreaves NJ, Kwanjana JH, Salaniponi FM. Clinical diagnosis of smearnegative pulmonary tuberculosis: an audit of diagnostic practice in hospitals in Malawi. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 1143-7. 16. Kato-Maeda M, Small PM. HIV and Tuberculosis. In, Tuberculosis & Non tuberculous Mycobacterial Infections, Fifth Edition. Schlossberg D. McGraw-Hill 2006: 388-99. 17. Kiyan E, Kilicaslan Z, Gurgan M, et al. Clinical and radiographic features of pulmonary tuberculosis in non-AIDS immünocompromised patients. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 764-70. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Prof. Dr. Figen BAŞARAN DEMİRKAZIK Tüberkülozun radyolojik bulguları hastanın yaşı, bağışıklık sisteminin durumu, önceden tüberküloz ile teması gibi çeşitli faktörlere göre değişir. Bağışıklık sistemi normal olan kişilerde radyolojik bulgular primer ve postprimer hastalık olarak iki ayrı tipte incelenebilir. Daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmamış kişilerde basilin akciğere gelmesi ile oluşan, primer tüberküloz enfeksiyonudur (hastalık kliniği oluşursa primer tüberküloz hastalığı ortaya çıkmaktadır). İkinci tip ise, primer tüberküloz enfeksiyonunu takiben basile duyarlı hale gelenlerde görülen postprimer tüberkülozdur. PRİMER AKCİĞER TÜBERKÜLOZU Tüberküloz basili ile karşılaşanların %5-15’inde klinik olarak primer tüberküloz enfeksiyonu gelişir. Direkt akciğer grafisi, çocuklarda akciğer tüberkülozunun değerlendirilmesinde başta gelen görüntüleme yöntemidir. Primer tüberkülozun radyolojik bulguları 5 ana grup altında toplanabilir: 1. Parankimal konsolidasyon 2. Atelektazi 3. Lenfadenopati 4. Plevral efüzyon 5. Miliyer tüberküloz Parankimal Konsolidasyon Primer tüberkülozda, parankimal tutulum sıklıkla homojen, sınırları belirsiz, tek konsolidasyon olarak ortaya çıkar (Resim 1). Anatomik olarak sadece bir lob ya da segmentle sınırlıdır. Sağ akciğerde sola oranla daha çok görülür. Radyolojik in181 182 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ celemelerin %12-25’inde, otopsi çalışmalarının ise %16’sında multifokal tutulum saptanmıştır. Parankimal opasiteler, primer tüberkülozlu çocukların 2/3’ünde lenfadenopatilerle birlikte ve aynı tarafta ortaya çıkarlar (Resim 2) (1-9). Sıklıkla tipik bakteriyel pnömoniden ayırt edilemezler. Lenfadenopatinin olması, sistemik toksisitenin olmaması, klasik antibiyotik tedavilerine yanıt alınmaması doğru tanı için önemli ipuçlarıdır. Fissürlerde itilme ile birlikte tam lober konsolidasyon, genellikle eşlik eden endobronşiyal obstrüksiyona bağlıdır. Primer tüberkülozda konsolidasyon sıklıkla orta ve alt loblarda, üst lobların anterior segmentlerinde görülür. Bununla birlikte primer tüberküloz herhangi bir lobda konsolidasyona neden olabilir (3). Lenfadenopatilerin aksine, radyografik olarak saptanan radyoopasitelerin prevalansı yaşla birlikte artmaktadır. Leung ve arkadaşları, parankimal tutulum prevalansını 0-3 yaş arasındaki çocuklarda %51, daha büyük çocuklarda ise erişkinlere benzer şekilde %78 olarak bulmuşlardır (erişkinlerde %78-84) (1). Pulmoner kavitasyon, endobronşiyal yayılım, pnömatosel primer tüberkülozlu çocuklarda nadir görülen bulgulardır. Olguların 2/3’ünde parankimal odak radyolojik sekel bırakmadan iyileşir. Düzelme tipik olarak yavaştır. Tam iyileşme için 6-24 ay gerekir. Olguların 1/3’ünde radyolojik olarak görülebilir skar kalır. Ghon odağı olguların %15-17’sinde görülen kalsifiye skardır. Akciğerdeki kalsifiye sekonder odaklara Simon odağı denir. Ghon lezyonu ile birlikte hiler veya mediastinal kalsifiye lenf bezi de Ranke kompleksini oluşturur (Resim 3) (3). Antitüberküloz tedavi tipik olarak radyolojik bulguların gerilemesini hızlandırır. Ancak tedavinin ilk 3 ayında uygun tedaviye rağmen klinik bulgularda kayda değer bir gerileme olmaksızın radyolojik bulgularda kötüleşme olabilir. Amerikan Toraks Derneği ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (CDC), tedaviye yanıtın izleminde radyolojik değerlendirmenin tedavi başlandıktan 2-3 ay sonra yapılmasını önermektedir (5,9,10). Atelektazi Primer tüberkülozda lober veya segmenter atelektazi, 3 yaş altındaki çocuklarda sık görülen bir radyolojik bulgudur (Resim 4) (3). Sağ tarafta daha fazla görülür. Resim 1. Primer TB: Sol üst lobda konsolidasyon Resim 2. Sağ üst ve alt loblarda konsolidasyon, sağ paratrakeal lenfadenopati AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 183 Primer tüberkülozlu çocuklarda %10-30 oranında görülen atelektazi, genellikle büyümüş lenf nodlarının basısına, daha az sıklıkla da endobronşiyal hastalığa bağlı olarak ortaya çıkar (Resim 5). Küçük çocukların bronşları ekstrinsik basıya karşı daha duyarlıdır. Atelektazi, en sık üst lob anterior segmentte ya da orta lob medial segmentte görülür. Tipik olarak lenf nodu küçülünceye kadar sebat eder. Sonuçta bronşta distorsiyon ya da yer değiştirme görülebilir. Kollaps-konsolidasyon durumlarında yabancı cisim aspirasyonunun ekarte edilmesi gerekir. Primer tüberkülozlu çocukların %1-5’inde ise bronş basısına bağlı hava hapsi görülür (3). Lenfadenopati Lenfadenopati, çocuklardaki primer tüberkülozun en sık görülen ve ayırt ettirici radyolojik bulgusudur (1,8,9). Çocuklardaki primer tüberküloz olgularının %83-96’sında saptanır ve prevalansı artan yaşla birlikte azalır (4,5). Büyümüş lenf nodları tipik olarak sağ paratrakeal bölgede, hiluslarda, daha az sıklıkla da subkarinal alanda ve aortikopulmoner pencerede görülürler (Resim 6) (8,9). %31 oranında bilateraldir. Pulmoner konsolidasyon ve atelektazi adenopatiye Resim 3. Sol hiler kalsifik lenf nodu ve alt lobda kalsifik Gohn odağı (Ranke kompleksi) (oklar) Resim 4. Sağ alt lobda atelektazi Resim 5. Sağ paratrakeal lenfadenopati ve üst lobda atelektazi Resim 6. Sağ hiler lenfadenopatiler 184 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ sıklıkla eşlik etmekle birlikte, lenfadenopati hastalığın tek radyolojik bulgusu olabilir (Resim 7). Adenopatilerin tek başına görülme sıklığı da yaşla birlikte azalır. 0-3 yaş arası çocuklarda oran %49 iken, 4-15 yaş arası çocuklarda %9’dur (3). Tek başına lenfadenopatilerin saptanabilmesi için direkt grafilerin iyi kalitede ve yüksek kilovoltta çekilmiş olması gerekir. Çocuklarda lenfadenopati, genellikle iyi sınırlı nodüler görünümden çok, hiler belirginlik olarak izlenir. Toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) 2 cm’den büyük, çevresi kontrast madde tutulumu gösteren ortası hipodens lenf nodları tüberküloz lenfadenitin kontrastlı BT tetkikindeki karakteristik bulgusudur (Resim 8) (8). Histolojik incelemeler sonucunda, bu kontrast tutulum paterninin komplet santral nekroza eşlik eden ileri derecede vasküler, inflamatuvar, kapsüler ve perinodal inflamasyonu temsil ettiği anlaşılmıştır. Daha küçük lenf nodları ya çok az kontrast madde tutarlar, ya da hiç tutmazlar. Bu kontrast tutulum paterni tüberküloz lenfadeniti akla getirmekle birlikte tanısal değildir. Diğer bulgularla desteklenmesi gerekir. Ayırıcı tanıda, tüberküloz dışı mikobakteri hastalıkları, histoplazma, lenfoma, metastazlar (özellikle testiküler karsinom metastazları), Whipple ve Chron hastalığı gibi durumlar göz önünde bulundurulmalıdır (7,11,12). Tüberküloz lenfadenit Galyum-67 tutabilir (3). İntratorasik lenfadenopatileri saptamada BT en duyarlı yöntemdir. Tüberkülozu olan ve akciğer grafisi normal olan çocukların yarısından fazlasında BT’de büyümüş lenf nodları saptanabilir. Ancak, bu durum TB şüphesi olan her çocukta BT’nin Resim 7. Sağ paratrakeal lenfadenopati (ok) ve kullanılmasını gerektirmez (13). sağ alt lobda konsolidasyon Resim 8a. Adölesan hastada sağ hiler lenfadenopatiler Resim 8b. Kontrastlı toraks BT’sinde, sağ hiler ve subkarinal ortaları nekrotik, çevresel kontrast tutan lenfadenopatiler AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 185 Tüberküloz lenfadenopati, tipik olarak eşlik eden parankimal hastalığa oranla daha yavaş düzelir. Radyolojik sekel bırakmadan ya da kalsifikasyonla iyileşir. Kalsifikasyon genellikle 6 ay yada daha sonra ortaya çıkar. Amerikan Toraks Derneği, lenfadenopati düzelinceye kadar ya da stabil oluncaya kadar yıllık radyografik değerlendirme önermektedir (3). Bazı olgularda tüberküloz adenit, mediastinite neden olur. Bunun sonucunda trakeaya bası, superior vena kava sendromu, özefagiyal divertikül, bronkoözefagiyal fistül ve perikardiyal tüberküloz ortaya çıkabilir (3). Konstriktif perikardit, tüberküloz perikardiyal efüzyonu olan hastaların %10’unda gelişir ve geç dönemde perikardiyal kalsifikasyon eşlik eder (Resim 9). Bronşektazi, bronş stenozu, sekonder enfeksiyonlar, ventilasyon- perfüzyon dengesizliği, rekürren laringial sinir parezisi ve diyafram yüksekliği de lenfadenopatilere bağlı olarak ortaya çıkabilecek komplikasyonlardır. Plevral Efüzyon Resim 9. Geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonuna sekonder plevra ve perikardda kalsifik kalınlaşma Resim 10. Çocuk hastada minimal plevral efüzyon (çift ok) ve azigoözefagial resesde lenfadenopati (tek ok) Primer tüberkülozda görülen plevral efüzyonun, küçük periferal tüberküllerin intraplevral rüptürü ve bunu izleyen plevral hipersensitivite sonucu oluştuğu düşünülmektedir (10,14). Plevra tüberkülozu daha çok 5 yaşından sonra görülür, 2 yaşından önce nadirdir. Prevalansı yaşla birlikte artan plevral efüzyon, çocuklarda %611, erişkinlerde %29-38 oranında görülür (1,3). Tüberkülozun geç bulgularından olan tüberküloz plörezi, enfeksiyonun başlamasından 3-7 ay sonra ortaya çıkar. Ateş, göğüs ağrısı, kuru öksürük ve bazen de solunum sıkıntısı ile kendini belli eder. Plevral efüzyon, sıklıkla primer parankimal lezyon ile aynı tarafta ve tek taraflıdır. Bilateral efüzyon, plevral tutulumu olan olguların %12-18’inde görülür. Genellikle parankimal tutulum ve/ veya lenfadenopati eşlik eder (Resim 10). Ancak erişkin vakaların yaklaşık %5’inde primer TB’un tek radyolojik bulgusudur (1,3). Plevral efüzyon çoğunlukla primer TB’un klinik tablosu olmakla birlik- 186 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Resim 11a. Erişkin hastada solda loküle plevral efüzyon, sol akciğer apeksinde infiltrasyon Resim 11b. Solda viseral ve paryetal plevrada düzgün kalınlaşma (oklar) ve plevral efüzyon (’split pleura’ bulgusu) te %6-18 oranında postprimer TB’u olan hastalarda saptanabilir. Primer TB’de görülenin tersine, postprimer TB’de efüzyon genellikle az miktarda olur ve parankimal hastalıkla birlikte bulunur (Resim 11a-c). BT’de, akciğer grafisinde görülmeyen parankimal odaklar saptanabilir. Plevral kalınlaşma 2 cm ve üzerinde olduğunda direkt grafi ile görülebilir. Kontrastlı BT’de plevrada efüzyonla birlikte viseral ve paryetal plevrada düzgün kalınlaşma ve arasında plevral sıvı saptanır. Bu görünüm ‘split pleura’ bulgusu olarak tanımlanmıştır (Resim 11b) (15,16). Plevral kalınlaşma genellikle 1cm’yi geçmez. Ultrasonografide efüzyon içinde hareketli septumlar bulunur, plevrada milimetrik nodülarite saptanır (17). Belirgin TB ampiyem daha nadirdir (%1-4). TB ampiyem, yaygın parankimel hastalık ve kavitasyonla birlikte loküle plevral sıvı şeklinde saptanır. Hava-sıvı seviyesi görülürse bronkoplevral fistül akla gelmelidir. Ampiyem tedavi edilmezse spontan plörokütanöz fistül (empyema necessitatis), göğüs duvarı kitlesi, kosta ve vertebra harabiyeti gelişebilir. Uygun antibiyotik tedavisi ile iyileşme hemen başlar ve tamamen düzelir. Ancak, kalıcı plevral kalınlaşma ve kalsifikasyonlar saptanabilir (Resim 9). Kalsifiye fibrotoraks içinde kalıcı efüzyon bulunması aktif TB ve kronik TB ampiyem açısından şüphe uyandırmalıdır (Resim 12) (1,18). Miliyer Tüberküloz Resim 11c. Aynı hastada sol apikal konsolidasyon Canlı mikroorganizmaların lenfohematojen yolla yayılımı sonucunda çok AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 187 sayıda küçük enfeksiyon odakları ortaya çıkar. Tüberkülozlu hastaların %1-7’sinda miliyer tüberkülozun klinik ve radyolojik bulguları saptanabilir. En sık, yaşlılarda, 2 yaş altındaki çocuklarda ve immün sistemi baskılanmış kişilerde görülür (3). Hastalığın başlangıcında direkt akciğer grafileri normaldir. Bu dönemde Galyum-67 sintigrafisinde diffüz parankimal tutulum saptanabilir. En erken radyolojik bulgu 1-2 hafta içinde orta çıkan havalanma artışı olabilir (19). Miliyer tüberkülozun karakteristik bulgusu olan yaygın, 1-3mm çaplı nodüller (kar yağdı görünümü), hematojen yayılımdan 3-6 hafta sonra ortaya çıkarlar (Resim 13) (20). Olguların %85’inde simetrik tutulum görülür, nodüller homojen dağılım gösterirler. Bulgular bazallerde biraz daha belirgindir. Olguların %15’inde asimetrik tutulum görülebilir (21). Parankimal konsolidasyon, kavitasyon, lenfadenopatiler nodüllere eşlik edebilir (Resim 14). Parankimal konsolidasyonlar ve lenfadenopatilere çocuklarda daha sık rastlanır. Miliyer tüberkülozlu çocukların %95’inde lenfadenopatiler, %42’sinde parankimal konsolidasyon nodüllere eşlik eder (20). Miliyer tüberkülozun seyri sırasında tekrarlayan pnömotoraks, cilt altı amfizemi ve pnömomediastinum görülebilir. Yüksek çözünürlüklü BT (YÇBT), miliyer tüberkülozun saptanmasında direkt akciğer grafilerinden daha duyarlıdır. YÇBT’de diffüz, rastgele dağılmış, keskin sınırlı veya bazılarının sınırları belirsiz 1-4 mm çaplı nodüller görülür (Resim 15a-b,16). İnterlobüler septalarda lenfanjitis karsinomatozaya benzer nodüler kalınlaşmalar bulunur (22,23). Resim 12. Solda çevresinde kalsifik plevral kalınlaşma bulunan kronik plevral efüzyon Resim 13. Miliyer tüberküloz Tedavi edilmezse nodüller 5mm çapa ulaşabilir ve bu durumda genellikle hasta kaybedilir. Bazen nodüller birleşerek yerel veya diffüz konsolidasyonlar oluşturabilirler ve ARDS gelişebilir. Te- Resim 14. Miliyer tüberküloz, sağda daha geniş olmak üzere bilateral perihiler konsolidasyon 188 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ davi ile nodüller genellikle 2-6 ay içinde kaybolur. Çocuklarda düzelme erişkinlerden daha hızlı olur (21). Miliyer kalsifikasyonlara nadiren rastlanır (19). Resim 15a. Erişkin hastada miliyer tüberküloz Resim 15b. BT’de yaygın rasgele dağılmış miliyer nodüller Resim 16. YÇBT’de difüz, homojen, keskin sınırlı miliyer nodüller Miliyer TB, postprimer TB’de primer TB veya ilerleyici primer TB’ye oranla daha az görülür. Miliyer hastalığın geç jeneralize TB olarak bilinen bir tipi yaşlılarda veya diğer güçsüz hastalarda görülür, genellikle kriptik orjinli olup sinsi başlar (24). Miliyer hastalığın bu formunda yayılım pulmoner kaynağın yanısıra reaktive olan sistemik bir odaktan da olabilir. Bu tip miliyer TB’ye genellikle hasta yaşarken tanı konamaz, mortalite oranı yüksektir. Başlangıçta akciğer grafisi tanısal olmayabilir, tipik miliyer patern hastalığın geç dönemlerine kadar belirgin olmayabilir. %19-32 vakada eşlik eden kronik akciğer TB’sine ait radyolojik bulgular saptanabilir (Resim 17) (24). Miliyer tüberkülozun radyolojik bulguları bazı hastalıklarla karışabilir. Ayırıcı tanıda, çocuklarda pulmoner hemosideroz, pulmoner alveoler mikrolitiyaz, suçiçeği pnömonisi, Langerhans hücreli histiyositoz, erişkinlerde septik emboli, multipl aspirasyon, silikoz, sarkoidoz, tiroid kanseri ve lenfomanın parankim tutulumu akla gelmelidir. Resim 17. Miliyer TB, sağ akciğer apeksinde kalsifikasyonlar (oklar) AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 189 İLERLEYİCİ PRİMER TÜBERKÜLOZ Bağışıklığı baskılanmış olanlarda, basilin ilaca dirençli olduğu durumlarda veya yetersiz tedavi alanlarda görülür. Primer odağın hızla genişlediği ve yaygın kazeifikasyon nekrozunun oluştuğu ilerleyici primer tüberküloz, primer akciğer tüberkülozunun ağır bir komplikasyonudur. Bu nekroz odağında bol miktarda basil bulunur ve bu çocuklar çevre için bulaştırıcı olabilirler (11). İlerleyici primer tüberkülozun radyolojik bulguları postprimer tüberküloza benzer. Üst loblardaki ikincil odaklarda ilerleyici parankimal konsolidasyon olarak ortaya çıkar (Resim 18). Kavitasyon primer tüberkülozdan daha sık görülür (Resim 19). Endobronşiyal ve miliyer yayılım eşlik edebilir. Bronkoözefagial fistül, pnömotoraks, bronşektazi, perikardiyal tüberküloz gibi komplikasyonlar da ortaya çıkabilir (3,4,25). İlerleyici primer tüberküloz, küçük çocuklarda stafilokoksik pnömoni ile, büyük çocuklarda akciğer absesi ile karışabilir. Biyopsi veya bronkoskopi yapmak gerekebilir. POSTPRİMER TÜBERKÜLOZ Postprimer tüberküloz, olguların çoğunluğunda daha önce geçirilmiş primer enfeksiyonun yeniden aktivasyonu sonucunda ortaya çıkar. Postprimer TB’un temel radyolojik bulguları şunlardır: 1. Parankim hastalığı ve kavitasyon 2. Havayolu hastalığı 3. Plevra hastalığı 4. Diğer bulgular Parankim Hastalığı ve Kavitasyon Postprimer TB’nin en erken bulgusu yama şeklinde, heterojen, sınırları keskin olmayan segmenter konsolidasyonlardır (‘eksüdatif’ lezyon) (Resim 20, Resim 18. İlerleyici primer TB: Bilateral yaygın Resim 19. İlerleyici primer TB: Sağ orta lobda konsolidasyon ve içinde kavitasyon, subkarinal konsolidasyonlar, sağ üst lobda kavite (oklar) lenfadenopati 190 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 21). Bu infiltrasyonlar özellikle üst lopların apikal ve posterior segmentlerinde (%83-85) ve alt lopların süperior segmentlerinde (%11-14) yerleşirler (1). Bu tipik yerleşim, üst zonlarda oksijen konsantrasyonun yüksek olması nedeniyle basil virülansının artmasına ve lenfatik drenajın diğer alanlara göre daha zayıf olmasına bağlanmaktadır. İnfiltrasyonlar genellikle birden fazla lob veya segmentte bulunur, tipik yerleşim olmadan diğer segmentlerin izole infiltrasyonlarına sık rastlanmaz. Vakaların %75’inde tipik tutuluma ek olarak anterior ve bazal segment infiltrasyonları bulunabilir. İzole anterior veya bazal segment tutulumu sadece %2-6 vakada görülür (3). Çoğunlukla birden fazla segment etkilenir (%88) ve vakaların %32-64’ünde iki taraflı üst lob hastalığı vardır (3, 26). Konsolidasyonlar genellikle periferik yerleşimli olup hava bronkogramı bulunmayabilir. a b Resim 20 a-b. Postprimer TB: Sağ üst lob posterior segmentte infiltrasyon Resim 20c. BT’de sağ üst lobda posterior segmentte konsolidasyon, bilateral fibronodüler infiltrasyon Resim 20d. Konsolidasyon içinde kavitasyon AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 191 TB ilaç tedavisi verilmezse, hastaların %50’si ölür; %25’i kronikleşir ve ancak %25’i sınırlanır. Antibiyotik öncesi dönemde kendiliğinden iyileşen tüberküloz hastalarında akciğerin cevabı uzar ve iyileşme çoğunlukla yıllar alırdı. Antitüberküloz tedavi iyileşme sürecini hızlandırır ve iyileşmenin tam olmasını sağlar. Radyolojik olarak, başlangıçtaki heterojen opasiteler iyi sınırlı nodüler opasiteler ve orta- kaba retiküler dansitelere dönüşürler. Bunlar bazen fibronodüler değişiklikler olarak adlandırılır (Resim 22, 23, 24). ‘Fibroprodüktif’ veya ‘fibroproliferatif’ tanımları da eş anlamlı kullanılabilmektedir (27). Genellikle ‘eksüdatif’ ve ‘fibroprodüktif’ lezyonlar birlikte bulunurlar (%79), ‘eksüdatif’ veya ‘fibroprodüktif’ lezyonların tek başına bulunmaları sık rastlanılan bir durum değildir (26). Hastalık yeterince sınırlanamazsa, lober hale gelebilir veya tüm akciğeri etkileyerek destrüksiyona yol açabilir. Etkilenen lob içinde çoğunlukla kavitasyon bulunur. hastanın savunma mekanizmalarında bozulma olduğunda hastalığın hava yolları ile yayılması sonucunda yaygın bronkopnömoni ortaya çıkar. Genellikle bilateral ve yama şeklinde olur, orta lob ve üst lobların anterior segmentleri gibi tüberkülozun az etkilediği bölgelerde de görülür. İmmün sistemi baskılanmış hastalarda tüberküloz bronkopnömoni yaygın hale gelebilir ve hızla mortaliteye neden olabilir. Erken dönemlerinde birleşen konsolidasyonlar yaygın olduğu halde kavitasyon bulunmayabilir (28). Resim 21 a. Sağ üst lobda konsolidasyon Fibronodüler lezyonlar iyileşirken bu lezyonlar kalsifiye hale gelebilir, akciğerde parankimal distorsiyon, sikatrisyel atelektazi ve traksiyon bronşektazileri gelişebilir (Resim 25). Üst loblarda hacim azalmasına, hiler retraksiyona ve sekonder trakeomegaliye yol açan şiddetli fibrozis %29’a varan oranlarda görülebilir. %41 vakada apikal opasite veya kep gelişebilir (26). Bu apikal opasitelerin BT ile plevral kalınlaşma, subplevral atelektatik- fibrotik akciğer ve ekstraplevral yağ dokusu artışına ait Resim 21 b-c. BT’de sağ üst lob posterior segmentte konsolidasyon içinde kaviteler 192 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ olduğu gösterilmiştir (Resim 26) (29). BT’de lokalize düşük dansiteli alanlar görülebilir. Parankimal distorsiyon yoksa bu bulgu bronşiolar stenoza bağlı hava hapsini gösterir (Resim 25b). Parankimal distorsiyon varsa düşük dansiteli alanlar paraskatrisyel amfizemi temsil eder. Hastalık aktivitesi akciğer grafisi ile doğru olarak öngörülemez. Aktif hastalıkta çoğunlukla ‘eksüdatif’ lezyonlar veya kavitasyon bulunmakla birlikte, ‘fibroprodüktif’ lezyonlar da aktif hastalığı gösterebilir. Radyolojik iyileşme ve kalsifikasyon görülse de hastanın balgam kültürü M. tuberculosis açısından pozitif kalabilir. En az 6 ay radyografi bulgularının stabil kalması ve tekrarlayan kültürlerin negatif olması hastalığın aktif olmadığının en iyi göstergesidir. Bu nedenle raporlarda aktif, veya inaktif hastalık yorumu yapmak yerine radyolojik olarak stabil olduğu belirtilebilir (Resim 23) (26). Resim 22. Bilateral apikal fibronodüler infiltrasyon Kavitasyon postprimer TB’un temel bulgusudur ve vakaların yaklaşık yarısında bulunur (26,30). Kavitasyonlar tek veya birden fazla olabilir, çapları birkaç milimetre ile birkaç santimetre arasında değişebilir (Resim 20, 21, 27, 28). Resim 23 a. Solda daha fazla olmak üzere bila- Resim 23 b. BT’de sağda fibronodüler infiltrasyon teral apikal konsolidasyon (TB), solda kitle görünümü (Akciğer karsinomu) Resim 23 c. TB ve kanser tedavisi takibinde Resim 23 d. Sağda stabil fibronodüler infiltras6 ay sonra sağda stabil infiltrasyon (oklar), solda yon küçülen kitle AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 193 Resim 24 a-b. BT’de sağ akciğer alt lob superior segmentte nodüller Resim 25 a. Geçirilmiş TB’a sekonder sağ üst lob posterior segmentte fibrozis ve hacminde azalma, mediastene komşu bronşlarda traksiyon bronşektazileri Resim 25 b. Sağ üst lobda bronş duvarları kalınlaşmış, parankim dansitesinde küçük hava yolu obstrüksiyonu ile uyumlu azalma (hava hapsi) Resim 26 a. Sağda apikal kep (ince oklar), sağ hiler kalsifik lenf nodu (kalın ok), sağ hilusda yukarı doğru çekilme, parankimal kalsifikasyonlar (ok başı) Resim 26 b. BT’de sağ akciğer apeksinde kalsifikasyonlar içeren fibrozis, ekstraplevral yağ dokusunda artış (oklar). Sol akciğer üst lobda kalsifikasyon 194 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Resim 26 c. Hacmi azalmış sağ üst lobda traksiyon bronşektazilerine ait kistik değişiklikler Çok küçük odaklar bile kaviteleşebilir ve bir hastada değişik boyutlarda kaviteler bulunabilir. Kavitasyonlar bazen izole olarak görülse de tipik olarak konsolidasyonlar içinde oluşurlar (Resim 20, 21). Genellikle kalın düzensiz duvarlıdırlar. İyileşirken duvarları incelir. Bazen, direkt grafilerde süperpoze opasiteler nedeniyle duvarları belirsiz olabilir. Bu durumlarda içlerindeki havasıvı seviyesi kavitelerin saptanmasına yardımcı olabilir. Konsolidasyon içinde kalan apikal büllerin kavitelerle karıştırılmaması gerekir. Akciğer BT, yaygın fibrozis ve distorsiyon bulunan olgularda, kaviteyi akciğer filminden daha iyi gösterir (16, 31). Kavitasyon içinde az miktarda sıvı olabilir (%9-22) ve akciğer grafisinde havasıvı seviyesi görülebilir (Resim 27). Sıvı miktarı fazla ise anaerobik abse veya süperenfeksiyonlar akla gelmelidir (3). Tedaviyle kavitelerin duvar kalınlığı azalır, büyük amfizematöz boşluklara dönüşebilirler. Çoğunlukla kaviteler yerinde skar bırakarak veya bırakmadan kaybolurlar. Resim 27 a. Sağ orta zonda içinde hava-sıvı seviyesi bulunan düzgün duvarlı kavite Spontan pnömotoraks nadir olup, ağır kaviter hastalığı olan vakaların %5’in- Resim 27 b. Sağ alt lob superior segmentte Resim 27 c. Kavite içinde hava-sıvı seviyesi, iki adet kavite ve sentrilobüler nodüller. Sol üst bronş duvarlarında kalınlaşma lobda da sentrilobüler nodüller mevcut AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 195 den daha azında ortaya çıkar (32). Açık kavitesi olan hastalarda, miçetomlar intrakaviter kitle oluşturarak hastalığı daha komplike hale getirebilirler. Kavite içindeki miçetomaların çevresinde hilal bulgusu (air-crescent sign) görülür (32). Kaviter TB’nin çok nadir olan ve sıklıkla fatal seyreden formu olan akciğer gangreninde de hilal belirtisi görülür (33). Tüberküloz kavitelerinin en sık komplikasyonu endobronşial yayılımdır. Endobronşial yayılım, kazeöz nekroz alanının likefaksiyonu ve bronşial ağaca açılması sonucunda gelişir. Akciğer grafisinde %19-58 oranında, YÇBT’de %98 oranında saptanabilir (3). Klinik önemi bilinmemekle birlikte YÇBT erken endobronşial yayılımı saptamada akciğer grafisinden daha duyarlıdır. Direkt grafide endobronşial yayılımda 5-10 mm çapında, sınırları keskin olmayan, lobar veya segmenter dağılım gösteren ve altta kalan kısımlarda kümeler yapan nodüller görülür. Bunlar hızla birleşerek difüz parankimal konsolidasyon oluşturabilirler (27). YÇBT’de 2-4 mm çapında keskin sınırlı peribronşiolar ve sentrilobüler yerleşimli nodüller saptanır. ‘Tomurcuklanmış ağaç’ görünümü olarak tanımlanan bu patern aktif hastalığın bir göstergesidir (Resim 28, 29). İnce kesitli BT’lerde nodüllerin terminal bronşiol ve respiratuvar bronşioller içinde ve çevresindeki kazeöz nekroza ait oldukları gösterilmiştir (31). Resim 28 a. Bilateral fibronodüler infiltrasyonlar, solda kavite Resim 28 b. Sol alt lobda ikinci bir düzgün duvarlı kavite, endobronşiyal yayılım ile uyumlu milimetrik sentrilobüler nodüller (oklar) Resim 29 a. YÇBT kesitinde sağ üst lobda ince duvarlı kavite, bilateral sentrilobüler nodüller (tomurcuklanmış ağaç bulgusu) (oklar) Resim 29 b. Bilateral endobronşial yayılım, tomurcuklanmış ağaç bulgusu (oklar) 196 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Postprimer hastalık sonucunda tüberkülomlar da gelişebilir.Tüberkülomlar, primer veya postprimer tüberküloz enfeksiyonlarından sonra, özellikle üst loblarda görülen keskin sınırlı nodüllerdir. Olguların %7-9’unda görülürler ve genellikle iyileşmiş primer hastalığın sonucu olarak kabul edilirler (26). Çoğunlukla asemptomatik erişkinlerde karşımıza çıkarlar (Resim 30). Toplum genelinde, eksize edilen soliter pulmoner nodüllerin %14-24’ünü tüberkülomlar oluşturur (3). 5 cm çapa ulaşan lezyonlar bildirilmiş olmakla birlikte, tüberkülomların çoğu 3cm’den küçüktür. Genellikle üst loblarda görülen tüberkülomlar genellikle düzgün sınırlıdır. Bazen komşu fibrotik değişiklikler nedeniyle kenarları kısmen belirsiz, düzensiz olabilir. Çevresinde ise uydu nodüller izlenebilir ve zamanla santral kazeöz bölge içinde kalsifikasyon gelişebilir. Nodül tamamen kalsifik hale gelebilir veya çevresinde kalsifik olmayan hücresel halka bulunur. Tüberkülomlarda kavitasyon nadir olup bu durumda aktivasyon akla gelmelidir. Kalsifiye hiler lenfadenopatinin olması tanıyı destekler. BT, nodül özelliklerinin değerlendirilmesini ve kalsifikasyonların daha net olarak görüntülenmesini sağlar (Resim 30 b). Nadir olarak tüberkülom içinde kazeöz nekroza bağlı düşük dansiteli odaklar görülebilir. Çoğunlukla stabil olmasına karşın, zaman içinde büyüyebilirler (3). Bir olguda aktif tüberküloz enfeksiyonu metastazı taklit eden makronodüller (10-25mm) ile ortaya çıkmıştır (34). Postprimer TB’de hiler ve mediastinal lenfadenopatiler nadiren ortaya çıkar. Aktif hastalığı olanların %5-6’da görülürler ve genellikle yaygın parankimal hastalık ve kavitasyonla birlikte bulunurlar (26). Resim 30 a. Erişkin hastada sol üst lobda düzgün konturlu, ortasında kalsifikasyon şüphesi bulunan nodül (beyaz oklar), kalsifik hiler lenf nodu (siyah ok) Resim 30 b. Nodül merkezindeki kalsifikasyon BT kesitinde, direkt grafiden daha net olarak görülüyor. İki yıl stabil kalan bu nodül tüberkülom ile uyumludur AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 197 Havayolu Tüberkülozu Aktif TB’lu hastaların %10-40’ında bronşial stenoz ortaya çıkar (35,36). Bu birkaç yolla gelişir: tüberküloz adenitten direkt uzanım olabilir, enfeksiyonun endobronşial yayılımı sonucu veya havayollarına lenfatik yayılım sonucu gelişebilir. Tüberküloz granülomları veya granülomatöz sikatrizasyon bronşial stenoza neden olabilir. TB bronkostenozun radyolojik bulguları düzelmeyen segmenter veya lober kollaps, lobar hiperlüsensi, obstrüktif pnömoni ve mukus tıkaçlarıdır (Resim 31). BT, özellikle hiluslar düzeyinden ince kesitler alındığında %93-100 vakada bronşial anormallikleri gösterebilir ve bronkoskopi yerine kullanılabilir. BT’de bronşda uzun bir segmentte çepeçevre duvar kalınlaşması ve daralma (%41-43), tam tıkanma (%32) veya komşu bir lenfadenopatinin dıştan basısı (%23-50) görülebilir (Resim 32) (35, 36). Endobronşial TB’un sık görülen bir komplikasyonu da bronşektazidir. Bronşektazi çoğunlukla akciğer hasarı ve fibrozise sekonder parasikatrisyel olarak gelişir ve traksiyon bronşektazisi olarak tanımlanır. Ek olarak santral bronkostenoz ve distal bronşial genişleme sonucunda da gelişebilir. Bronşektazi genellikle üst loblarda ortaya çıkar ve semptomsuzdur (27). Semptom verdiğinde en sık hemoptizi olur. Trakeal ve laringeal TB, endobronşial TB’den daha az görülür. Laringial TB, hastalığın en bulaştırıcı şekli olup enfekte sekresyonların posterior larinkste göllenmesi veya anterior larinkse hematojen yayılım sonucunda gelişir. Larinks TB’u, hastaların çoğunluğunda akciğer TB’u da olduğu için farkedilmeyebilir. Postprimer TB, nadiren laringeal kitle şeklinde ortaya çıkabilir (3). Resim 31 a-b. Hava yolu tüberkülozuna sekonder orta lob atelektazisi. 198 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Diğer Bulgular Resim 32. Sağ üst lobda bronşa açılan kavite, sağ üst lob bronşunun ve sağ ana bronşun duvarında düzensiz kalınlaşma, lümenlerinde daralma Bronkolitiyaz olarak bilinen kalsifiye lenf nodlarının komşu bronşlar içine erozyonu segmenter kollaps, obstrüktif pnömoni veya hava hapsine neden olabilir (32). Segmenter bronş içindeki bir bronkolit kolaylıkla atlanabilir. Hilusdaki kalsifikasyonların, bronş lümeni dışındaki lenf nodlarının içinde bulunduğu sanılabilir. Ana bronşlar veya lober bronşlar içindeki bronkolitlerin hava yolları ile ilişkisi daha kolay tahmin edilebilir ve BT ile tanı kesinleştirilebilir (Resim 33). Kalsifik lenf nodu kısmen bronş lümeni içinde ise kesin tanı konulamaz. Ancak, yine de bronkoskopi yapan hekimi bilgilendirmek gerekir. Bronkolitin bronkoskopik çıkarılması sırasında komşu pulmoner arter dalının erozyonu nedeniyle ciddi hemoptizi olabilir. Daha önce saptanan bir kalsifikasyon kaybolursa retrospektif olarak da bronkolit tanısı konabilir. Nadiren hasta tekrarlayan litopitizis tanımlayabilir ve takip grafilerde materyal dışarı atıldıkça büyük bir santral kalsifik lenf nodunun kaybolduğu gözlenebilir (28). Rasmussen anevrizması, duvarındaki erozyon nedeniyle komşu tüberküloz kavitesine açılan küçük- orta büyüklükteki bir pulmoner arterin yalancı anevrizmasıdır. Otopsi serilerinde kronik tüberkülozlu hastalarda %4-5 oranında rapor edilmiştir (37). Bu anevrizma nadir olup, kavite gelişiminden aylar-yıllar sonra oluşabilir. Hemoptizi masif olabilir ve yaşamı tehdit edebilir. Balon veya çelik sarmal ile yapılan arteryel embolizasyon kronik tüberküloz kavitelerine bağlı kanamaların tedavisinde etkili olmaktadır (38). Resim 33. Sağ orta lob bronşu lümeninde bronkolit (ok), orta lobda atelektazi TEDAVİYE YANIT Balgam bakteriyolojisi pozitif olanlarda tedaviye yanıt en iyi tekrarlanan balgam incelemeleriyle izlenir. Ancak, başlangıçta balgam incelemeleri negatif olanlarda radyolojik ve klinik bulguların izlemi önem kazanır. Özellikle, çocuklarda tedaviye yanıt bu yolla izlenir. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 199 Uygun tedavi alan çocukların yaklaşık üçte birinde radyolojik bulgularda ilerleme saptanabilir. Parankimal infiltrasyonlar artabilir, lenf nodlarında büyüme olabilir. TB lenfadeniti olan erişkinlerde de benzer durum gözlenebilir. Hastaların çoğunluğunda parankimal lezyonlar ve lenf nodları birlikte geriler (39). Direkt grafide görülen parankimal lezyonların kaybolması için 6 ay -2 yıl geçmesi beklenir. Radyolojik bulguların düzelmesi tedavi kesildikten sonra da sürebilir (Resim 23). Lenfadenopatiler tedaviden sonra senelerce sebat edebilir (1). AIDS’li Hastalarda Akciğer Tüberkülozu Yurtdışında kazanılmış bağışıklık yetmezliği sendromu (acquired immündeficiency syndrome -AIDS) hastaları nedeniyle tüberküloz hastalık insidansı dramatik olarak artmıştır. Ülkemiz AIDS sıklığı yurtdışı kadar olmasa da giderek artmaktadır. Bu hastaların akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde TB hastalığı akılda tutulmalıdır. AIDS hastalarının yaklaşık %10’unda Mycobacterium tuberculosis hastalığı gelişmektedir (40). Aktif TB’u olan AIDS’li hastaların %50’inden daha azında balgamda bakteri bulunması, BAL’ın ancak %20 oranında pozitif olması, daha önce TB’a maruz kalanların ancak üçte birinde tüberkülin deri testinin pozitif olması nedeniyle tüberküloz enfeksiyonu tanısı gecikmektedir (41, 42). Radyolojik bulgular immünite ile ilişkili olmakla birlikte, akciğer grafisi balgam kültürü pozitif olan hastalarda %10-20 oranında normal olabilir (43). HIV-pozitif hastalarda TB paterni normal popülasyondan farklı olmaktadır. HIVpozitif hastalarda difüz infiltrasyonlar, atipik paternler ve lenfadenopatiler HIVnegatif hastalardan daha çok görülmektedir (Resim 34). Bu hastalarda radyolojik bulgular hücresel immünitede bozukluğun derecesini yansıtmaktadır. Hastalığın erken döneminde özellikle CD4 hücre sayısı 200/mm3 üzerinde olduğunda TB’un hastalık şekli, HIV-pozitif olmayan hastalardakinden farksızdır. Tüberkülin testi pozitif olur ve üst loblarda kavitasyon içeren infiltrasyonlar görülür. Daha ağır derecede immün sistemi baskılanmış hastalarda ise radyolojik bulgular primer TB bulgularına benzer. Miliyer TB ve mediastinal lenfadenopatilerin oranı artar. Long ve arkadaşları AIDS hastalarının akciğer grafilerinde %80’inde tipik primer TB bulgularının olduğunu, buna karşılık bu oranın HIV-pozitif olan ancak AIDS olmayan hastalarda %30, HIV-negatif olanlarda %11 olduğunu bildirmişlerdir (44). CD4 sayısı 200/mm3’den az olanlarda mediastinal LAP oranı %34 iken, CD4 sayısı 200/mm3’den yüksek olanlarda bu oranın %14 olduğu rapor edilmiştir (45). Resim 34. HIV-pozitif hastada subkarinal ve sol hiler lenfadenopatiler HIV-pozitif hastalarla HIV-negatif hastaların BT’leri karşılaştırıldığında, BT’de kavitasyon, endobronşial yayılım bulguları, nodüller, bronş duvarında kalınlaşma gibi tipik postprimer enfeksiyon 200 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ bulguları HIV-pozitif hastalarda daha az bulmuştur (43). Buna karşılık BT’lerde lenfadenopatiler ve atipik infiltrasyonlar daha fazla görülmüştür. HIV-pozitif hastalarda BT’de bir veya daha fazla nodül varsa tüberküloz hastalığı ayrıca tanıda akla gelmelidir (Resim 35) (46). Yoğun aktif retroviral tedavi alan hastalarda ise postprimer tüberküloz paterni daha sık gözlenmektedir. Bu durum hücresel bağışıklığın kısmen düzelmesine bağlanmaktadır (47). Tüberküloz Dışı Mikobakteri Hastalıkları Tüberküloz olmayan çeşitli mikobakteriler mevcuttur. Ancak, akciğer hastalığını genellikle Mycobacterium kansasii ve Mycobacterium avium kompleksi olarak (MAC) sınıflandırılan mikroorganizmalar oluşturmaktadır. Bu organizmaların insandan insana geçişi olmayıp genellikle toz veya su damlacıklarıyla solunurlar. MAC enfeksiyonlarında karakteristik olarak havayollarını etkileyen granülomlar bulunur. Büyük havayolları ve bronşiollerdeki peribronşial granülomlar havayollarında daralmalara neden olurlar. Bronş duvarındaki kas tabakasının tahribi sonucunda bronşektaziler gelişir. Senrtilobüler nodüller, bronşiollar içindeki granülomların ve nekrotik materyalin bulgusudur (48). Tüberküloz dışı mikobakteri hastalıklarında başlıca iki tipte klinik ve radyolojik patern görülür. Bunlardan ilki postprimer tüberküloz enfeksiyonuna benzer klasik tip, ikincisi ise klasik olmayan tipdir. Klasik tüberküloz dışı mikobakteriyel enfeksiyon genellikle erkeklerde, 50-60-70’li yaşlarda gelişir. Hastaların çoğunluğunda KOAH, amfizem gibi altta yatan bir akciğer hastalığı, sigara içiciliği, alkol kullanımı, akciğer dışı malign hastalık, diabet gibi risk faktörleri vardır. Direkt grafilerde apikal nodüler dansiteler, konsolidasyonlar görülür. Kavitasyon yüksek oranda görülür (%90), endobronşial yayılım %60, plevral kalınlaşma %40 oranında bildirilmiştir. Plevral efüzyon ve lenfadenopati daha az görülür; miliyer TB nadirdir (49,50). Resim 35. HIV-pozitif hastada santral alanlarda çok sayıda nodüller: Tüberküloz İkinci tip tüberküloz dışı mikobakteri hastalığı, vakaların %20-30’unda görülür. Hastaların yaklaşık %80’i kadındır ve birçoğu 70’li yaşlardadır. Özellikle Mycobacterium avium kompleksi ile gelişir (51).Tipik radyografik bulguları yama şeklinde dağılım gösteren bilateral sınırları keskin olmayan nodüllerdir. Klasik postprimer TB’da görülen üst lob yerleşimi görülmez. Dağınık bronşektaziler özellikle orta lobda ve lingulada saptanır. Klasik olmayan tüberküloz dışı mikobakteriyel enfeksiyonda BT ve YÇBT’de bronşektaziler (%80-97), AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 201 bronş duvarında kalınlaşmalar (%56), konsolidasyon veya buzlu cam dansiteleri (%50-73) ve nodüller (%70-89) saptanır. Kavite (%49), lenfadenopatiler ve plevral hastalık az görülür (52,53). Bir cm’den küçük keskin sınırlı küçük nodüller sentrilobüler tutulumun belirtisi olan tomurcuklanmış ağaç görünümü oluştururlar. YÇBT, bronşektazileri ve nodüllerin sayı ve dağılımlarını göstermede direkt grafiden üstün olup ayrıcı tanıda önemli rol oynar. Hava hapsi ve mozaik perfüzyon belirtisi olarak görülen düşük dansiteli alanlar MAC hastalığının önemli bir belirtisidir. Bazı hastalarda daha önce normal olan akciğerde bronşektazinin geliştiğinin gösterilmiş olması, bu bulgunun önceden var olan bir durum olmayıp mikobakteri hastalığına sekonder oluştuğunu ortaya koymaktadır. Akciğer Tüberkülozunda Bilgisayarlı Tomografinin Yeri Akciğer grafileri TB’un tanısında ve izleminde görüntülemenin temeli olmakla birlikte limitasyonları vardır. BT ve YÇBT tüberküloz hastalarında birçok açıdan yararlı olabilir. Akciğer grafisi normal olanlarda veya ortada kalan bulguları olanlarda BT ile TB kültürü sonucu çıkmadan doğru tanı konabilir. BT, hafif parankimal lezyonların ve mediastinal hastalığın saptanmasında akciğer grafisinden daha üstündür. Reaktivasyon ve postprimer TB akciğer grafilerinde atlanabilir. Postprimer TB’un akciğer grafisi ile sadece %59 vakada doğru tanı aldığı bildirilmiştir (54). AIDS’li olmayan hastalarda yapılan bir çalışmada, BT ile 146 hastanın 133’üne (%91) doğru TB tanısı konulmuştur. TB olmadığı belirtilen 42 hastanın 32’inde ise (%76) değerlendirme doğru bulunmuştur (55). BT, aktif tüberküloz enfeksiyonunun belirlenmesinde akciğer grafisinden daha duyarlıdır. BT ve YÇBT ile özellikle konsolidasyon içindeki veya fibrokalsifik değişiklikler ve parankimal distorsiyon alanlarındaki küçük kavitasyonları saptamak mümkündür (Resim 20, 21). Akciğer grafisi ile vakaların %22’sinde kavite saptanırken, YÇBT ile bu oran %58’e çıkabilmektedir (31). BT, ayrıca kistik bronşektazi-kavite ayrımının yapılmasında ve kavitelerin tedaviye yanıtının izleminde yararlı olabilir. Im ve arkadaşlarının çalışmasında, yeni tanı alan aktif tüberkülozu olan 29 hastanın %69’unda kaviter nodüller, %52’inde lobüler konsolidasyon, %34’ünde interlobüler septal kalınlaşma, %17’inde bronkovasküler distorsiyon, ve %17’inde mukus tıkaçları saptanmıştır. Vakaların 9’unda (%31) mediastinal lenf nodlarında büyüme tespit edilmiştir (31). BT ve YÇBT, endobronşial yayılımın gösterilmesinde akciğer grafisinden daha duyarlıdır. Aktif TB tanısında endobronşial yayılım bulguları çok değerlidir. YÇBT’de dağınık, sınırları keskin olmayan, 5-8mm çapındaki asiner nodüller ve tomurcuklanmış ağaç görünümü oluşturan sentrilobüler nodüller ve dallanan çizgisel dansiteler endobronşial yayılım bulgularıdır (Resim 28, 29). Hastalık ilerlediğinde sentrilobüler dansiteler birleşerek fokal bronkopnömoni alanlarına yol açabilir. Sentrilobüler dansitelerin ve tomurcuklanmış ağaç görünümünün tedavi başlanmasından 6-9 ay sonra kaybolması da bunların aktif hastalık bulgusu olduklarını göstermektedir (31). 202 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ Hatipoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında aktif TB’u olan hastaların %71-91’inde sentrilobüler dansiteler, dallanan çizgisel opasiteler ve tomurcuklanmış ağaç bulgusu saptanmıştır. Vakaların %69’unda 5-8mm çapında nodüller, %44’ünde konsolidasyon ve %50’inde kavitasyon görülmüştür. İnaktif hastalığı olanlarda ise kavitasyon %12 oranında bulunmuştur (56). YÇBT ile hastalığın aktif olduğu %80 vakada, inaktif olduğu ise %89 vakada söylenebilmiştir (55). Sentrilobüler nodüller, dallanan çizgisel dansiteler veya ikisinin birlikte bulunduğu tomurcuklanmış ağaç görünümü, 5-8mm çapındaki nodüller ve hava boşluğu konsolidasyonları aktif hastalığı inaktif hastalıktan ayırt etmede en yararlı bulgulardır. Hatipoğlu ve arkadaşlarının çalışmasında bu bulgular sadece aktif hastalıkta saptanmıştır. Bazen endobronşial hastalık yaygın ve diffüz olup malign patolojileri, özellikle bronkoalveolar karsinomu taklit edebilir. Poey ve arkadaşlarının çalışmasında ise tedavi öncesinde vakaların %80’inde 5-10 mm çapında alveolar nodüller, %65’inde ise sentrilobüler nodüller saptanmış, 6 aylık tedaviden sonra bunların hepsi kaybolmuştur. Kavite duvarı tedaviyle daha düzgün hale gelmiş ve incelmiştir. İnterlobüler septal kalınlaşma, intralobüler çizgiler ve traksiyon bronşektazileri hem tedaviden önce hem de sonra saptanan bulgulardır (57). Tozkoparan ve arkadaşları ise sentrilobüler nodüller, kalsifikasyon içermeyen nodüller, konsolidasyon ve kavitasyona dayanarak aktif hastalığı belirlemede YÇBT’nin duyarlılığını, seçiciliğini, pozitif ve negatif öngörü değerlerini, doğruluğunu sırasıyla %88, %88, %92, %83 ve %88 olarak bildirmişlerdir (58). Plevral efüzyonu olan hastalarda akciğer grafisinde görülmeyen parankimal infitrasyonların ve kavitelerin BT saptanması tüberküloz tanısını destekler (Resim 11). BT ayrıca akciğer grafisi normal veya şüpheli olduğunda miliyer hastalığı gösterebilir (Resim 15). Miliyer TB’da YÇBT’de çok ince nodüler veya retikülonodüler patern saptanır. Nodüllere ek olarak buzlu cam dansiteleri (%92), interlobüler septal kalınlaşmalar ve intralobüler retikülasyonlar (%44), mediastinal lenfadenopati (%32) ve plevral efüzyon bulunabilir. BT’de, miliyer nodüller daha küçük çapları, boyutlarının birbirlerine eşit olmaları, akciğerde homojen dağılmaları ve birlikte bronşial kalınlaşma olmaması gibi özellikleriyle enobronşial yayılımdan ayırt edilebilirler (31). BT, parankimal hastalığın yanısıra lenf nodu tutulumunun varlığını ve dağılımını göstermede akciğer grafisinden daha üstündür. Primer TB’un radyografik tanısı vakaların %30’unda yanlış olabilir. Çocuk hastalarda akciğer grafisi şüpheli olduğunda BT ile lenfadenopatilerin gösterilmesi primer TB tanısını kolaylaştırır. İntravenöz kontrast madde verilmesinden sonra çevresel halka şeklinde kontrast tutan, ortası nekrotik lenf nodları mikobakteriyal enfeksiyonunu kuvvetle destekler. Bu görünüm mantar enfeksiyonlarında, özellikle kriptokok ve histoplazma enfeksiyonlarında da saptanabilir. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 203 BT tüberkülozun toraks içi komplikasyonlarının gösterilmesinde kullanılabilir. Mediastinal fibrozis, loküle plevral efüzyon, göğüs duvarı tutulumu (empyema necessitatis), bronkoplevral fistül, endobronşial TB ve bronşial stenozlar, perikardit ve konstriktif perikardit BT ile tanı konabilen komplikasyonlardır (Resim 9,12,32). Tüberküloz hastalarında BT endikasyonlarından biri de masif veya tekrarlayan hemoptizilerin araştırılmasıdır. BT ile bronşektazi, bronkolit, Rasmussen anevrizması, kronik kavite içinde gelişen mantar topu gibi hemoptizi nedenlerinin saptanması hastanın tedavisinin planlanmasında etkili olur. KAYNAKLAR 1. Leung AN. Pulmonary Tuberculosis: The Essentials. Radiology 1999; 210: 307-22. 2. Arıyürek M, Gülsün M. Akciğer Tüberkülozunun Radyolojik Bulguları. Hacettepe Tıp Dergisi 2002; 33: 40-8. 3. McAdams HP, Erasmus J, Winter JA. Radiologic Manifestations of Pulmonary Tuberculosis. Radiologic Clinics of North America 1995; 33: 655-78. 4. Inselman LS. Tuberculosis in children: An update. Pediatr Pulmonol 1996; 21: 102-20. 5. Leung AN, Muller NL, Pineda PR, et al. Primary Tuberculosis in Childhood: Radiographic Manifestations. Radiology 1992; 182: 87-91. 6. Choyke PL, Sostman HD, Curtis AM, et al. adult- onset pulmonary tuberculosis. Radiology 1983; 148: 357-62. 7. Im JG, Song KS, Kang HS, et al. Mediastinal tuberculous lymphadenitis: CT manifestations. Radiology 1987; 164: 115-9. 8. Kim WS, Moon VK, Kim IO, et al. Pulmonary Tuberculosis in Children: Evaluation with CT. AJR 1997; 168: 1005-9. 9. Bass JB, Farer LS, Hopewell PC, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am Rev Respir Dis 1986; 134: 355-63. 10. Inselman LS. Tuberculosis in Children: An Update. Pediatric Pulmonology 1996; 21: 101-20. 11. Hartman TE, Primack SL, Muller NL, et al. Diagnosis of thoracic complications in AIDS: accuracy of CT. AJR 1994; 162: 547-53. 12. Scatarige JC, Fishman SS. Low attenuation nodal metastases in testicular carcinoma. J Comput Tomogr 1983; 7: 682-7. 13. De Charnace G, Delacourt C. Diagnostic techniques in pediatric tuberculosis. Pediatr Respir Rev 2001; 2: 120-7. 14. Dannenberg AM. Pathogenesis of Pulmonary Tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1982; 125: 25-30. 15. Yılmaz MU, Kumcuoğlu Z, Utkaner G, et al. Computed tomography findings of tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2:164-7. 16. Kuhlman JE, Singha NK. Complex disease of pleural space: radiographic and CT evaluation. RadioGraphics 1997; 17: 63-79. 17. Akhan O, Demirkazık FB, Özmen MN, et al. Tuberculous pleural effusions: ultrasonic diagnosis. J Clin Ultrasound. 1992; 20: 461-5. 204 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 18. Hulnick DH, Naidich DP; McClauley DI. Pleural tuberculosis evaluated by computed tomography. Radiology 1983; 149: 759-65. 19. Stansberry SD. Tuberculosis in infants and children. J Thorac Imag 1990; 5:17-27. 20. Berger HW, Samortin TG. Miliary tuberculosis: diagnostic methods with emphasis on chest roentgenogram. Chest 1970; 58: 586-9. 21. Reed MH, Pagtakhan RD, Zylak CJ, et al. Radiologic features of miliary tuberculosis in children and adults. J Can Assoc Radiol 1977; 28: 175-81. 22. Oh YW, Kim YH, Lee NJ, et al. High-resolution CT appearance of miliary tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1994; 18: 862-6. 23. McGuinness G, Naidich DP, Jagirdar J, et al. High resolution CT findings in miliary lung disease. J Comput Assist Tomogr 1992; 16: 384-90. 24. Slavin RE, Walsh TJ, Pollack AD. Late generalized tuberculosis: A clinical pathologic analysis and comparison of 100 cases in the preantibiotic and antibiotic eras. Medicine 1980; 59: 352-66. 25. Çokuğraş H. Çocuklarda Tüberkülozun Klinik Tabloları. Erişkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu, Nisan 1999; 81-8. 26. Woodring JW, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: The radiographic features of pulmonary tuberculosis. 1986; 148: 497-506. 27. Fraser RG, Pare JAP, Pare PD, et al. Diagnosis of diseases of the chest, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1991, 882-939. 28. Armstrong P, Dee P. Infections of the lungs and pleura. In Imaging of the diseases of the chest. Armstrong P, Wilson AG, Dee P, Hansell DM ed. 2. St. Louis Mosby, 1995, 170-90. 29. Im J, Webb WR, Han MC, et al. Apical opacity associated with pulmonary tuberculosis: High resolution CT findings. Radiology 1991; 178: 727-31. 30. Miller WT, Miller WT Jr. Tuberculosis in the normal host: radiological findings. Semin Roentgenol 1993; 28: 109-18. 31. Im JG, Itoh H, Shim YO, et al. Pulmonary tuberculosis: CT findings- early active disease and sequential change with antituberculous therapy. Radiology 1993; 196: 653-60. 32. Winer-Muram HT, Rubin SA. Thoracic complications of tuberculosis. J Thorac Imag 1990; 5: 46-63. 33. Khan FA, Rehman M, Marcus P, et al. Pulmonary gangrene occurring as a complication of pulmonary tuberculosis. Chest 1980; 77: 76-80. 34. Arıyürek MO, Karcaaltıncaba M, Demirkazık FB, et al. Bilateral multiple pulmonary tubercuolus nodules mimicking metastatic disease. Eur J Radiol 2002; 44: 33-6. 35. Choe KO, Jeong HJ, Shon HY. Tuberculous bronchial stenosis : CT findings in 28 cases. AJR 1980; 155:971-6. 36. Lee KS, Kim YH, Kim WS, et al. Endobronchial tuberculosis: CT features. J Comput Assist Tomogr 1991; 14: 424-28. 37. Lundell C, Finck E. Arteriovenous fistulas originating from Rasmussen aneurysms. AJR 1983; 140: 687-8. 38. Sanyiha C, Corr P, Roysto D, et al. Pulmonary angiography and embolization for severe hemoptysis due to cavitary pulmonary tuberculosis. Cardiovasc Intervent Radiol 1999; 22: 457-60. 39. Bass JB Jr, Farer LS; Hopewell PC, et al. Treatment of tuberculosis and tuberculosis infection in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1359-74. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU RADYOLOJİSİ 205 40. Naidich DP, McGuinness G. Pulmonary manifestations of AIDS: CT and radiographic correlations. Radiol Clin North Am 1991; 29: 999-1017. 41. Fitzgerald JM, Grzybowski S, Allen EA. The impact of human immünodeficiency virus infection on tuberculosis and its control. Chest 1991; 100: 191-200. 42. Greenberg SD; Frager D, Suster B, et al. Active pulmonary tuberculosis in patients with AIDS: spectrum of radiographic findings (including anormal appearance): Radiology 1994; 193: 115-9. 43. Leung AN, Brauner MW, Gamsu G, et al. Pulmonary tuberculosis: comparison of CT findings in HIV-seropositive and HIV-seronegative patients. Radiology 1996; 198: 687-91. 44. Long R, Maycher B, Scalcini M, et al. The chest roentgenogram in pulmonary tuberculosis patients seropositive for human immünodeficiency virus type 1. Chest 1991; 99: 123-7. 45. Jones BE, Young SMM, Antoniskis D, et al. Relationship of the manifestations of tuberculosis to CD4 cell counts in patients with human immünodeficiency virus infection. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 1291-7. 46. Jasmer RM, Edinburgh KJ, Thompson A, et al. Clinical and radiological predictors of the etiology of pulmonary nodules in HIV-infected patients. Chest 2000; 117: 1023-30. 47. Rizzi EB, Schinina V, Palmieri F, et al. Radiological patterns in HIV-associated pulmonary tuberculosis: comparison between HAART-treated and non-HAART—treated patients. Clin Radiol 2003; 58: 469-73. 48. Fujita J, Ohtsuki I, Suemitsu I, et al. Pathological and radiological changes in resected lung specimens in Mycobacterium avium intracellulare complex disease. Eur Respir J 1999; 13: 535-40. 49. Christensen EE, Dietz GW, Ahn CH, et al. Pulmonary manifestations of Mycobacterium intracellularis. AJR 1979; 133: 59-66. 50. Christensen EE, Dietz GW, Ahn CH, et al. Radiographic manifestations of pulmonary Mycobacterium kansasii infections. AJR 1978; 131: 985-93. 51. Miller Jr WT. Spectrum of pulmonary nontuberculous mycobacterial infection. Radiology 1994; 191: 343-50. 52. Moore EH. Atypical mycobacterial infection in the lung: CT appearance. Radiology 1993; 187: 777-82. 53. Swensen SJ, Hartman TE, Williams DE. Computed tomography in diagnosis of Mycobacterium avium-intracellulare complex in patients with bronchiectasis. Chest 1994; 105: 49-52. 54. Woodring JH, Vandiviere HM, Fried AM, et al. Update: the radiographic features of pulmonary tuberculosis. AJR 1986; 146: 497-506. 55. Lee KS, Hwang JW, Chung MP, et al. Utility of CT in the evaluation of pulmonary tuberculosis in patients without AIDS. Chest 1996; 110: 977-84. 56. Hatipoğlu ON, Osma E, Manisalı M, et al. High resolution computed tomography findings in pulmonary tuberculosis. Thorax 1996; 51: 397-402. 57. Poey C, Verhaegen E, Giron J, et al. High resolution chest CT in tuberculosis. J Comput Assist Tomogr 1997; 21: 601-7. 58. Tozkoparan E, Deniz O, Çiftçi F, et al. The roles of HRCT and clinical parameters in assessing activity of suspected smear negative pulmonary tuberculosis. Arch Med Res 2005; 36: 166-70. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ Prof. Dr. Gülbin GÖKÇAY Latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) olan çocuklar ve ergenler gelecekteki tüberküloz (TB) olguları için kaynak oluştururlar. Bu nedenle çocuklardaki ve ergenlerdeki latent tüberküloz enfeksiyonunun saptanması ve tedavi edilmesi bir toplumda tüberkülozla mücadele açısından önemlidir. LTBE saptanan tüm çocukların ve ergenlerin tedavi edilmesi önerilir. Çünkü: a) Kullanılan ilaçlar çocuklar için güvenlidir; b) Mycobacterium tuberculosis ile olan enfeksiyonun yeni olma olasılığı daha yüksektir; c) Küçük çocuklarda tüberküloz hastalığının diğer organlara yayılması daha kolay olur; d) Çocuk nüfusun önünde potansiyel olarak tüberküloz gelişmesi açısından daha uzun süre vardır (1). Yukarıdaki nedenlerle çocukların risk durumlarına göre tüberkülin cilt testi (TCT) ile taranmaları önerilmektedir (2). LTBE tanısında TCT önemli bir yer tutar. TCT taramaları ile bir toplumda yıllık enfeksiyon riski hesabı da yapılabilir. Ancak BCG aşısının yaygın uygulandığı toplumlarda bu yöntemin uygulanması için ayrıntılı araştırmaların yapılması, pozitif kabul edilecek değerin dikkatli belirlenmesi gerekir. Ülkemizde bu açıdan çeşitli çalışmalar yapılmıştır (3-5). TCT ile Mycobacterium tuberculosis enfeksiyonuna ya da BCG aşısına karşı oluşan immün yanıt değerlendirilmeye çalışılmaktadır. Ancak bu yanıtın aşı sonrası gelişen koruyuculuk ile ilişkisini gösteren kesin bir kanıt yoktur (6). Bu nedenle doğru teknik ile yapılmış bir BCG aşılaması sonrası gelişen bağışıklığı değerlendirmek amacı ile TCT uygulaması önerilmemektedir (7). Tüberkülin antijeni Robert Koch, TB basilinin keşfinden sonra, çalışmalarına devam ederek, TB için bir tedavi metodu geliştirdiğini belirtmiştir (8). Bu tedavi hastalara M. tuberculosis kültür ekstresi filtratlarından elde edilen, saydam bir sıvı olan tüberkülinin subkütan verilmesi idi. Bu yaklaşım bir tedavi metodu olarak kabul edilmedi. Ancak Koch 206 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 207 farkında olmadan dünyada yaygın olarak kullanılacak bir tanı metodunu ortaya çıkarmıştı. Bu araştırma sonuçlarına göre TB’u olmayanlara uygulandığında hiçbir semptom gözlenmemesi ya da çok hafif reaksiyona neden olması tüberkülinin enfekte kişi ile sağlıklı kişileri ayırt edebileceğini düşündürdü. TCT 1930’lu yılların başlarında LTBE için bir tarama metodu olarak kullanılmaya başlandı. Çok sayıda antijen içeren solüsyonlar ile kişileri taramanın pratik olmaması ve büyük dozlar verilirse hemen her kişinin reaksiyon vereceğinin ortaya çıkması standart tarama dozu olarak 5 tüberkülin ünitesinin (TÜ) kabul edilmesine yol açtı. Kabul edilen bu doz başlangıçta test için kullanılan dozdan 5 kat daha büyük olduğu için 5 TÜ olarak belirtildi (8). Seibert ve Glenn tarafından 1939’da üretilen bir parti PPD, PPD-S adı ile uluslararası standart olarak kabul edildi (9). Günümüzde yoğunlaştırılmış sentetik tüberkülin (OT) ve PPD (saflaştırılmış protein derivesi=purified protein derivative) kullanılmaktadır. PPD cok düşük ve orta ağırlıklı protein olan çok sayıda antijen içerir. Tüberküloprotein, cam ve plastikler tarafından değişik miktarlarda adsorbe edilir (yüzeye yapışır). Adsorpsiyonu azaltmak için üretim sırasında tüberküline Tween 80 adlı bir deterjan eklenir. Tüberküloproteinin adsorpsiyonunun önlenmesi için enjektöre çekildikten sonra bekletilmeden kullanılmalı, sıvı haldeki PPD dondurulmamalı, bir kaptan diğerine aktarılmamalı, karanlıkta ve buzdolabında (2-8ºC) saklanmalıdır (7). Tüberkülin reaksiyonunun immünolojik özellikleri TCT, M. tuberculosis antijenine karşı gelişen gecikmiş tipte bir deri reaksiyonunu açığa çıkarır. Bu hücresel bir reaksiyondur. Bir kişi enfekte olduğunda T lenfositleri çoğalır ve duyarlılaşır. Haftalar içinde bu duyarlı lenfositler kana katılır. TCT uygulanan yere duyarlılaşmış T lenfositleri gelir ve ortama lenfokinler salarlar. Böylece o bölgede vazodilatasyon, ödem, inflamatuvar hücre toplanması ve fibrin birikimi gelişir. İlk kez test edilen bir kişide reaksiyon çoğunlukla yavaş gelişir ve enjeksiyondan 72 saat sonra yüksek düzeye ulaşır. Kaybolması günler alır. Tekrar test edilen kişilerde ise reaksiyon daha hızlı oluşur ve genellikle 48 saat sonra en yüksek düzeye ulaşır. Deri yüzeyinde sertlik olarak palpe edilen endurasyon alanı gecikmiş tip aşırı duyarlılığı yansıtır. Enjeksiyon yerinde kırmızılık ile belli olan bir akut inflamatuvar reaksiyon, eritem, vazodilatasyon ve kapiler konjesyon nedeni ile oluşur ve tek başına pozitif reaksiyon anlamına gelmediği belirtilir. Ancak Japonya’da aşılı okul çocukları üzerinde yapılan bir çalışmada TCT sonrası gelişen eritemin endurasyona benzer sonuçlar verdiği ve eritemin endurasyon ile birlikte tüberküloz enfeksiyonunun saptanmasında kullanılabileceği belirtilmiştir (10). Lenfositlerin duyarlılığı çoğunlukla ilk enfeksiyondan 2-10 hafta sonra deri testi ile saptanabilecek gecikmiş tipte aşırı duyarlılık yanıtı üretmeye yeterli bir düzeye ulaşır (8). Bu duyarlılık zamanla azalabilmesine karşın, profilaktik tedavi verilse bile uzun yıllar kalabilir (8). 208 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ Tüberkülin deri testinin uygulanışı TCT uygulaması için önerilen metod M. tuberculosis’ten elde edilen 0,1ml 5 tüberkülin ünitesi saflaştırılmış protein derivesinin (PPD) ön kolun iç yüzüne intradermal olarak verilmesidir. Bu, Mantoux yöntemi olarak tanımlanır. Çoklu delme metodu artık önerilmemektedir. Uygulama 25-27 gauge kalınlığında iğnesi olan, dizyem taksimatlı, 1ml’lik enjektör ile yapılır. Test yapılacak bölge herhangi bir antiseptikle silinmez. Cilt yüzeyinin hemen altına iğnenin oluklu uç kısmı yukarı bakacak şekilde tutularak yapılır. Enjeksiyon sırasında iğne ucunda deride bir kabarcık oluşmalıdır. Test uygun yapılamaz ise hemen ikinci bir test dozu, birkaç santimetre uzaklığa tekrarlanır. Test yeri işaretlenir. Uygulanan bölgede venlerin ya da deri lezyonlarının bulunmamasına dikkat edilmelidir. Değerlendirme uygulamadan 48-72 saat sonra yapılır. Uygulamadan sonra o bölgenin kuru tutulması ve kaşınmaması önemlidir. Yanıt, test yerindeki sertlik (endurasyon) çapının mm. olarak ölçülmesi ile değerlendirilir. Endurasyon boyutunu saptamak için iki metod kullanılır. Palpasyon metodunda endurasyon sınırları parmak ile hissedilerek dış kenarlar işaretlenir ve bir cetvel ile kolun uzun eksenine dik olan enine çap en geniş yerinden ölçülür. Bu yöntem ile endurasyon bölgesi çok iyi belirlenemeyebilir. Palpasyon metodu kullanan deneyimli kişiler arasında bile belirgin farklılıklar saptanmış, kalem metodu kullanıldığında bu hataların azaltılabileceği gösterilmiştir (11). Kalem metodu reaksiyonun birkaç mm. ilerisinden hafif basınç uygulayarak bir tükenmez kalemin enjeksiyon yerine doğru 45 derece açı ile tutulup ilerletilmesi ile uygulanır. Kalem sert alanın kenarına ulaştığında hareketi durur ve bu nokta endurasyonun dış kenarı olarak işaretlenir. Aynı işlem diğer tarafa da uygulanır ve iki çizgi arasında kalan uzaklık ölçülür. Reaksiyon çapı mümkünse iki kez ölçülmeli ve ortalamaları alınmalıdır. Endurasyonun çapını milimetre olarak yazmak gerekir, negatif ya da pozitif yazmak hatalara yol açabilir. Örneğin sertliğin yokluğunu belirtirken “negatif” değil “0” mm olarak yazmak uygundur. TCT yanıtının değerlendirilmesi deneyimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Cheng ve arkadaşları tarafından yürütülen bir çalışmada ebeveynlerin değerlendirmesi, hemşire tarafından yapılan değerlendirme ile karşılaştırılmış ve ebeveynlerin %6’sının endurasyonu saptayamadıkları, %3’ünün ise negatif sonucu endurasyon olarak tanımladıkları belirlenmiştir (12). TCT’nin deneyimsiz sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi konusunda yapılan bir çalışmada, 15mm endurasyon çapını katılanların %23’ü <10mm, %18’i ise <5mm olarak tanımlamışlardır (13). TCT uygulaması sonrası istenmeyen reaksiyon çok seyrektir. Enfekte kişilerde çok nadiren testi takiben yaygın makulo-papuler döküntü geliştiği bildirilmiştir (14). TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 209 Tüberkülin konversiyonu İlk teste göre ikinci TCT boyutunda anlamlı artış konversiyon olarak tanımlanır. T.C. Sağlık Bakanlığı yayınlarında son 2 yılda, BCG aşısı yapılmamış olmak koşulu ile daha önce negatif olan TCT’nin en az 6mm artış göstermesi ve pozitifleşmesi diğer bir deyişle 15mm üzerine çıkması serokonversiyon olarak kabul edilir (15). Amerikan Toraks Cemiyetine göre konversiyon, yaş durumuna bakılmaksızın iki yıl içinde TCT reaksiyonunun >10mm artış göstermesi olarak tanımlanmaktadır (16). Bu konuda literatürde kesin bir tanımlama bulunmamaktadır. Tüberkülin konversiyonu çeşitli nedenlerden kaynaklanabilir. “Booster fenomeni”, ilk test sırasındaki konak faktörleri (enfeksiyonlar, canlı aşılar, immünosupresif tedavi vb.), hatalı uygulama ya da hatalı değerlendirme konversiyona neden olabilir. BCG aşılı kişilerde zaman içinde TCT yanıtı negatifleşebilir. TCT sonucu negatif olan aşılı kişilerin %10-25’inde 1-4 hafta sonra uygulanan ikinci testte sonuç pozitif olur, bu durum “booster fenomeni (pekiştirici etki)” olarak tanımlanır (17). Enfekte ya da hastalığı geçirmiş kişilerde de zaman içinde mikobakteri antijenlerine karşı gecikmiş aşırı duyarlılıkta azalma olabilir ve TCT negatifleşebilir. Ancak tekrarlanan TCT ile gecikmiş aşırı duyarlılık tekrar alevlenebilir. Bu durum TCT serokoversiyonu olarak yorumlanabilir. Testler en az bir hafta ara ile yapılırsa pekiştirici etki en aza indirilebilir (18). Tekrarlanan TCT’ne bağlı pekiştirici etki kişi mikobakteri antijenleri ile enfekte olmamış ise meydana gelmez (1). TCT ile çapraz reaksiyon veren atipik mikobakteriler ile yeni enfeksiyon da konversiyona yol açabilir. İstanbul’da yaşları 6 ay ile 1 yaş arasında değişen 91 sağlıklı çocuk üzerinde yürütülen prospektif bir çalışmada konversiyon oranı %15 olarak bulunmuştur (19). Bu çalışmada çocuklar 12 ay ile 41 ay arasında izlenmiş ve en az 6 ay ara ile TCT kontrolleri yapılmıştır. Araştırmada konversiyon tanımı olarak 10 mm’nin altından en az %50 artış ile 10mm ve üzerine yükselme seçilmiştir. Bu çalışmada konversiyon gözlenenlerde semptom pozitifliği %61 iken gözlenmeyenlerde %25 bulunmuştur. Tüberkülin konversiyonunun asıl önemi, diğer nedenlerin dışlanması durumunda. M. tuberculosis ile yeni enfeksiyonu göstermesidir. TCT temas riski taşıyan, reaksiyonu negatif kişilerin izleminde çok değerlidir (8). Yalancı negatiflik ve yalancı pozitiflik LTBE için kesin tanı koyan bir test bulunmamaktadır. Bu nedenle TCT’nin duyarlılığını ve özgüllüğünü hesaplamak çok güçtür. Testin duyarlılığına yönelik araştırmalar bu testin TB hastaları üzerinde uygulanmasına dayanır. Sonuçlar %80-90 arasında değişmektedir (8). Bağışıklık sistemi sağlam, TB hastalığı olan çocukların %10’unda negatif TCT yanıtı saptandığı bildirilmektedir (20). Yalancı negatif TCT yanıtına yol açan nedenler Tablo 1’de özetlenmiştir. 210 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ Tablo 1. Yalancı negatif TCT sonucuna yol açan nedenler (1) Enfeksiyonlar • Viral hastalıklar (HIV, kızamık, suçiçeği) • Bakteriyel hastalıklar (tifo, brusella, tifus, lepra) • TB enfeksiyonunun erken dönemi (<12 hafta) • TB hastalığı (menenjit, milier, plevral) • Mantar (Blastomikoz) Canlı virus aşıları • Kızamık • Polio • Suçiçeği • Kızamıkçık Kişiyle ilgili durumlar • Metabolik hastalıklar (Kronik böbrek hastalığı) • Habis hastalıklar (Lemfoma ve lösemi) • Sarkoidoz • Beslenme bozukluğu • İmmünosupresif ilaçlar • <2 yaş Test materyaline ait faktörler • Düşük kalite • Yetersiz doz • Uygun olmayan saklanma koşulları • Son kullanma tarihinin geçmesi Hatalı uygulama • Deri altına yapılması • Uzun süre enjektörde saklanması • Çok az antijen kullanılması Hatalı okuma • Deneyimsiz ya da yanlı okuma • Hatalı kayıt • Çok erken ya da geç okuma. Steiner ve arkadaşları (21) başlangıçta TCT negatif olan ve kültür ile kanıtlanmış tüberkülozu olan çocukların ancak %14’ünde testin pozitifleştiğini bildirmişlerdir. Bu çocuklarda menenjit, milyer tüberküloz, konjenital tüberküloz, Pott ya da yaygın akciğer tüberkülozu bulunmakta idi. Hindistan’da yapılan bir çalışmada tüberküloz menenjit sırasında, çocuğun beslenme ve aşı durumundan bağımsız olarak pozitif tüberkülin yanıtının seyrek görüldüğü bildirilmiştir (22). Starr ve Berkovich TB olan ve TCT pozitif olan 20 çocukta kızamık sonrası testin negatifleştiğini saptamışlardır (23). Kızamığın bu etkisi döküntüler başladıktan sonra ortalama 18 gün devam etmiştir. Benzer durum suçiçeği için de bildirilmiştir (24). Üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı TCT yanıtında baskılanmaya ilişkin herhangi bir araştırma sonucu bildirilmemiştir. Oral polio aşısından sonraki 4-6 hafta içinde TCT yanıtında azalma bildirilmiştir (25). Benzer bir etki suçiçeği aşısından sonra da bildirilmiştir (26). Kupers ve arkadaşları TCT pozitif olan çocukların %50’sinde kabakulak aşılaması sonrası 1-4 hafta içinde TCT yanıtlarında belirgin azalma Tablo 2. Yalancı pozitif TCT sonucuna yol olduğunu bildirmişlerdir (27). Beraçan nedenler (1) kovich ve arkadaşları da kabaku• Tüberküloz dışı mikobakteriler (TDM) ile temas lak aşılaması sonrası tüberkülin • BCG aşısı yanıtında %22’lik bir azalma bil• TCT pozitif vericilerden kan transfüzyonu (33) dirmişlerdir (28). Kızamıkçık aşı• Deneyimsiz ya da yanlı okuyucu laması sonrası da benzer bir etki bildirilmiştir (29). Canlı aşılar ile aynı anda yapılan TCT yanıtlarında ise aşıya bağlı bir değişiklik bildirilmemiştir. Brickman (30) ve arkadaşları tarafından yürütülen bir çalışmada TCT pozitif olan TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 211 çocukların bir grubuna TCT ile aynı anda canlı virus aşısı yapılmış ve bir gruba ise yalnızca TCT uygulanmıştır. Her iki grup arasında TCT yanıtları açısından bir fark bulunmamıştır. Sonuçlar TCT ile canlı aşıların aynı anda yapılabileceğini ve aynı anda yapılamıyorsa TCT’nin canlı aşılardan 4-6 hafta sonra yapılmasının uygun olacağını ortaya koymaktadır. Erişkinlerde günde ≥15mg kortikosteroid kullanımı TCT yanıtında baskılanmaya yol açabilir ancak çocuklar ve ergenler açısından kesin etki bilinmemektedir (31,32). TCT uygulamasında yalancı pozitifliklere yol açan durumlar Tablo 2’de özetlenmiştir. PPD preparatları içinde 200’den fazla M. tuberculosis antijeni bulunmaktadır. Bu antijenler Mycobacterium bovis, BCG ve TDM (örn Mycobacterium avium, Mycobacterium intracellulare, Mycobacterium fortuitum, Mycobacterium abscessus ve Mycobacterium kansasii) için ortaktır. Bu durum çapraz reaksiyonlara ve yalancı pozitifliklere yol açabilir (34). BCG aşısı ve TCT yanıtı Yalancı pozitiflikler BCG aşısına bağlı olarak gelişebilir. Bu nedenle aşılı kişilerde TCT için pozitif değerlerin daha yüksek olması gerektiği öne sürülmektedir. Ancak bu değerin ne olması gerektiği konusunda farklı görüşler vardır. Çok sayıda çalışmada TCT ile BCG aşı uygulaması arasındaki ilişki araştırılmıştır. New York (35), Brezilya (36), Uganda (37) ve Botswana’da (38) yapılan araştırmalarda BCG aşısının TCT üzerine belirgin bir etkisi saptanmamıştır. Ancak bu araştırmalardaki çocuk sayısı fazla (birkaç yüz) değildir. Çok sayıda çocuk (>50.000) üzerinde yürütülen araştırmalarda BCG skarı olanlar arasında TCT pozitif (≥10mm) olanların oranı belirgin daha yüksek bulunmuştur (39,40). Ülkemizde son dönemde yapılan bir çalışmada da aşılılarda TCT değeri daha yüksek bulunmuştur (5). Ancak bu çalışmaları karşılaştırmak oldukça güçtür çünkü: BCG aşısını dökümante etmek için farklı metotlar kullanılmıştır (aşı kartı ya da skar varlığı); değişik aşı suşları ve dozları uygulanmıştır; TCT metotları farklıdır. Son yapılan bir değerlendirmede süt çocukluğu döneminde yapılan BCG aşısının TCT üzerine etkisinin on yıldan sonra azaldığı ve ileri yaşlardaki aşılanmaya bağlı daha yüksek değerler geliştiği bildirilmiştir (41). BCG aşısının ulusal aşı takviminde yer almadığı ülkelerde TCT değerlendirmesinde farklılıklar bulunmaktadır. ABD’de TCT yanıtı ≥10mm ise çocukların aşılanma durumuna bakılmaksızın sonuç enfeksiyon açısından pozitif kabul edilmektedir (42). İngiliz Sağlık Bakanlığına göre ise bu değer ≥15mm’dir. BCG aşısının TCT üzerine etkisi olmadığını öne süren ve ABD’deki uygulama için sıkça kaynak gösterilen Karalliedde ve arkadaşları tarafından Sri Lanka’da yürütülen çalışmada 1Ü tüberkülin kullanılmış ve yaşları 3 ay ile 11 yaş arasında değişen, doğumdan sonra 1. ayda BCG aşısı uygulanmış 740 çocuk araştırma kapsamına alınmıştır (43). Yenidoğanların aşılandığı Hong Kong’da okul çocuklarında (n=21.113) yapılan bir çalışmada yıllık enfeksiyon hızının hesaplanması 212 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ için TCT yanıtı olarak ≥10 ve ≥15mm değerleri karşılaştırılmış ve ≥15mm değerinin daha sağlıklı sonuç verdiği belirtilmiştir (44). Bu çalışmada da 1 ünite tüberkülin kullanılmıştır. Singapur’da doğumda aşılanmış okul çocuklarında yürütülen 4 yıllık bir izlem çalışmasında TCT ≥15mm olanlarda tüberküloz gelişme riski belirgin daha yüksek bulunmuştur (45). İstanbul’da sağlam çocuk kliniğinde izlenen yaşları 3 ay ile 48 ay arasında değişen, doğumda BCG aşısı uygulanmış 1.213 çocuk üzerinde yürütülen araştırmada TCT ≥10 mm olanların oranı %39 bulunmuştur (46). Amerikan Pediatri Akademisine göre tüm bu çocuklara TB prevalansı yüksek bir ülkede yaşadıkları için koruyucu tedavi başlanması gerekirdi. Oysa izlemlerde ve değerlendirmelerde bu çocuklarda herhangi bir sorun bulunmamış ancak TCT ≥15 olanlarda pozitif temas öyküsü daha yüksek saptanmıştır (46). Benzer bir sonuç Botswana’da 3-60 ay arası çocuklarda yapılan gözlemlerde bildirilmiştir (47). İngiltere’de 16 yaşından küçük çocuklar arasında TCT yanıtı yüksek olanlara koruyucu tedavi uygulanması önerilmektedir (48) ve TCT için pozitif değer aşılı çocuklarda daha yüksek tutulmaktadır. Soren ve arkadaşlarının çalışmasında BCG ile aşılanmanın pozitif TCT (≥10mm) ile güçlü bir şekilde ilişkili olduğu gösterildi (49). Çalışmada 5 tüberkülin ünitesi kullanılmıştı (49). Hindistan’da yürütülen BCG skarı olan (n=45.988) ve olmayan çocuklar (n=54.227) arasında yürütülen bir çalışmada TCT 15-19 değerlerinin dikkatle incelenmesi gerektiği ve ≥20 değerinin aşılama durumundan bağımsız olarak basil ile enfeksiyonu göstereceği belirtilmiştir (50). Aşılı çocuklarda zaman içinde BCG aşısına bağlı TCT yanıtı azalabilir ancak hastalığın sık görüldüğü toplumlarda etken ile karşılaşmanın pekiştirici etkisine bağlı olarak artabileceği de belirtilmektedir. Aşılı ve aşısız çocukların TCT yanıtlarının karşılaştırıldığı Suudi Arabistan’da yürütülen bir çalışmada 5 yaşta her iki grup arasında fark yok iken; 12-13 yaş arası aşılı çocukların TCT yanıtları anlamlı yüksek bulunmuştur (51). BCG aşısının tüberkülin testi üzerine etkilerini inceleyen bir meta-analiz çalışmasında 980 makale taranmış, BCG aşısı 5 yıldan önce yapılmış çocuklar üzerinde yürütülmüş, prospektif ve aynı anda kontrolü bulunan toplam 26 makale değerlendirmeye alınmıştır (52). Sonuç olarak aşılı çocuklarda TCT yanıtının daha fazla olduğu ancak aşıdan 15 yıl geçtikten sonra aşıya bağlı yanıtın azaldığı ve ≥15mm olan yanıtların tüberküloz enfeksiyonuna bağlı olma olasılığının daha yüksek olduğu belirtilmiştir. Araştırmacılar bu sonuçlara dayanarak aşılı toplumlarda da TCT ile tarama yapmanın önemli olduğunu ancak pozitif değerler konusunda sınırın 15mm olması gerektiğini vurgulamışlardır. Araştırmaların TCT sonucunun ≤10mm olmasına göre gruplandığı bir sistematik değerlendirmede ise TCT’nin orta ve yüksek derecede endemik bölgelerde yaşla birlikte anlamlılığının artığı; iki yaşından küçük aşılılarda taramanın yararının olmadığı ancak bu konuda daha ayrıntılı çalışmalara gereksinim olduğu sonucuna varılmıştır (53). TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 213 Tüberkülin deri testi sonucunun yorumlanması TCT’nin pozitif tahmin değeri toplumdaki gerçek LTBE olgularının fazla olduğu durumlarda artar. Örneğin temaslı olgularda TCT’nin pozitif tahmin değeri daha yüksektir. BCG aşılılarının fazla olduğu ya da TDM enfeksiyonlarının sık görüldüğü toplumlarda TCT’nin pozitif tahmin değeri düşebilir. TCT sonucu pozitif olan bir çocukta koruyucu tedaviye başlamadan önce hastalık varlığı ayrıntılı incelenmeli ve özellikle aile içi temas araştırılmalıdır. Ülkemizde yürütülen geniş çaplı bir çalışmada TCT sonuçlarının yorumlanmasında yaş, cinsiyet ve BCG skar sayısının dikkate alınması gerektiği belirtilmiştir (54). BCG skar sayısının TCT yanıtı üzerine etkileri konusunda farklı sonuçlar bildirilmektedir. Ülkemizde yürütülen iki çalışmada BCG sayısının TCT yanıtını arttırdığı bildirilmektedir (55,56). İlkokul çocuklarında yürütülen geniş çaplı başka bir çalışmada ise 1 ya da 2 BCG skarı açısından TCT yanıtı farklılığı saptanmamıştır (57). Aşılı kişilerde bir kez yapılan TCT sonucu negatif ancak aşı izi var ise TCT’nin en erken bir hafta sonra tekrarlanması ve ikinci kez yapılan TCT sonucunun değerlendirmeye alınması önerilmektedir (16). Horsburgh, yayımlanmış tüm raporları gözden geçirerek pozitif tüberkülin testi olan kişiler de tübeküloz gelişme riskini hesaplamıştır (58). Bu çalışmanın bulgularına göre TCT pozitifliği (konversiyon olmadan) olarak alınan sınırdan bağımsız olarak, reaktivasyonun 35 yaş altında belirgin yüksek olduğu saptanmıştır. TCT ≥15mm için yıllık reaktivasyon riski 5 yaştan küçükler için 0,24; 16-35 yaşta 0,19; 56 yaşından büyüklerde 0,12 olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada TB reaktivasyonu açısından en fazla risk taşıyan durumlar sırasıyla ileri derecede HIV enfeksiyonu, kronik böbrek yetersizliği, TNF alfa inhibitör tedavisi olarak saptanmış ve silikoziste tüberküloz reaktivasyonu riski yüksek bulunmamıştır (58). Ülkemiz için geliştirilen TCT reaksiyonunu değerlendirme ölçütleri Tablo 3’de verilmiştir (15). Bugünkü mevcut literatür değerlendirmesi sonucunda bu kriterlerin, BCG aşısının yaygın olarak yapıldığı ve TB enfeksiyonunun sık görüldüğü, ülkemiz için en uygun ölçütler olduğu söylenebilir. Ancak aşılılarda TCT sonucu 10-14mm ise sonuç şüpheli kabul edilip test tekrar edilmeli ya da bireyin durumuna göre karar verilmelidir. Örneğin immün sistemi baskılanma olasılığı yüksek temaslı çocuklarda 10-14mm arası pozitif olarak değerlendirilmelidir (59). Bu gibi şüpheli durumlarda yeni geliştirilen tanı metodlarından da yararlanılabilir. Bu testler T hücrelerinin tüberküloz spesifik antijenlerle karşılaşmalarında salgıladıkları interferon-gamma (IFN-a)’yı ölçer. Ancak bu yöntemlerin kullanılmasında farklı yaklaşımlar mevcuttur. ABD’de testin kullanımı küçük çocuklar dışında genel olarak önerilirken (60), İngiltere’de TCT sonucunun pozitif olduğu ya da TCT sonucunun güvenilir olmadığı durumlarda kullanılması önerilmektedir (61). 214 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ Tablo 3. Ülkemiz için TCT reaksiyonunu değerlendirme ölçütleri (15) Aşılılarda ≤5mm Negatif 6-14mm Aşıya bağlı ≥15mm Pozitif Aşısızlarda* ≤5mm Negatif 6-9mm Şüpheli, 1 hafta sonra TCT tekrarlanır; yine 6-9mm ise negatif; 10mm ve üzeri ise pozitif kabul edilir ≥10mm Pozitif *Bağışıklığı baskılanmış, aşısızlarda ≥5mm pozitif kabul edilir LTBE tanısındaki bu iki aşamalı yaklaşım farklı çalışmalar ve uzmanlar tarafından da desteklenmektedir (62,63). Genel kanı bu testlerin küçük çocuklardaki (özellikle 2 yaşın altında) sonuçları konusunda yeterli çalışma olmadığı yönündedir (64,65). Özellikle TB hastalığının sık görüldüğü ülkelerde bu testin uygulanması konusunda küçük çocuklarda uzun izlemli çalışmalara ve testin maliyetinin düşürülmesine gereksinim vardır (66). Mevcut araştırma sonuçlarına göre yukarıdaki noktalar göz önüne alınarak Tablo 3’deki ölçütler her yaş için kullanılabilir ve özellikle 35 yaş altında hastalık varlığının araştırılması, temaslıların değerlendirilmesi ve koruyucu tedavi başlanması açısından önemlidir. Ülkemizde ulusal programda yer alan tek doz BCG aşı uygulaması ile birlikte mevcut epidemiyolojik bilgiler ışığında sağlam çocuk izleminde ne zaman TCT taraması yapılması gerektiği konusunda da çalışmalara gereksinim vardır. Teşekkür Bu yazının hazırlanması sırasındaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Nermin Güler’e teşekkür ederim. KAYNAKLAR 1. Pediatric Tuberculosis Collaborative Group. Targeted tuberculin skin testing and treatment of latent tuberculosis infection in children and adolescents. Pediatrics 2004; 114: 1175-201. 2. Hagan JF, Duncan PM. Maximizing Children’s Health Screening, Anticipatory Guidance, and Counselling. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF; eds. Nelson Textbook of Pediatrics 18th Ed. Philadelphia: Saunders; 2007: 27-31. 3. Koçoğlu F, Yücel B, Uysal M, Mandı M. BCG’li çocuklar üzerinde yıllık enfeksiyon riski hesabı. Tüberküloz ve Toraks 1995; 43: 7-12. 4. Bozkanat E, Çiftçi F, Apaydın M ve ark. İstanbul il merkezindeki bir askeri okulda tüberkülin cilt testi. Tüberküloz ve Toraks 2005; 53: 39-49. 5. Yildirim C, Küçük AI, Ongüt G, Oğünç D, Colak D, Mutlu G. BCG Aşısı olan ve olmayan farklı yaş gruplarında tüberkülin reaktivitesinin araştırılması Mikrobiyoloji Bülteni 2009; 43: 27-35. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 215 6. Smith KC, Orme IM, Starke JR.Tuberculosis vaccines. In: Plotkin S, Orenstein W, Offit P; eds. Vaccines 5th Ed. Philadelphia: Saunders; 2008: 857-87. 7. Salisbury D, Ramsay M, Noakes KD. Immunisation against Infectious Disease. London: The Stationery Office; 2006: 391-408. 8. Huebner RE, Schein MF, Bass JB. The tuberculin skin test. Clin Infect Dis 1993; 17: 968-75. 9. Sbarbaro JA. Skin test antigens: an evaluation whose time has come. Am Rev Respir Dis 1978; 118: 1-5. 10. Toivgoogiin A, Toyota M, Yasuda N, Ohara H. Validity of using tuberculin skin test erythema measurement for contact investigation during a tuberculous outbreak in school children previously vaccinated with BCG. J Epidemiol 2005; 15: 56-64. 11. Bouros D, Zeros, Panaretos C, et al. Palpation vs pen method for the measurement of tuberculin reaction (Mantoux test) Chest 1991; 99: 416-9. 12. Cheng TL, Ottolini MC, Baumhaft K, et al. Strategies to increase adherence with tuberculosis test reading in a high-risk population. Pediatrics 1997; 100: 210-3. 13. Carter ER, Lee CM. Interpretation of the tuberculin skin test reaction by pediatric providers. Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 200-3. 14. Menon L, Davies I, O’Hare B, et al. Images in paediatrics: Rash associated with Heaf test. Archives of Disease in Childhood 2006; 91: 670. 15. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı. Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü İçin Başvuru Kitabı. Rekmay Limited Şirketi, Ankara, 2003. 16. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-47. 17. Menzies D. What does tuberculin reactivity after bacille Calmette-Guerin vaccination tell us. Clin Infect Dis 2000; 31: 71-4. 18. Thompson NJ, Glassroth JL, Snider DE, Farer LS. The booster phenomenon in serial tuberculin testing. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 587-97. 19. Soysal A. BCG Aşılı Sağlıklı Çocuklarda Tüberkülin Deri Testi Takipleri ve Sonuçlarının Değerlendirilmesi [Tez], İstanbul: İstanbul Üniversitesi; 1998. 20. Starke JR, Jacobs RF, Jereb J. Resurgence of tuberculosis in children. J Pediatr 1992; 120: 839-55. 21. Steiner P, Rao M, Victoria MS, et al. Persistently negative tuberculin reactions: their presence among children with culture positive for Mycobacterium tuberculosis (tuberculin negative tuberculosis) Am J Dis Child 1980; 134: 747-50. 22. Mahadevan B, Mahadevan S, Serane VT, Narasimhan R. Tuberculin reactivity in tuberculous meningitis. Indian J Pediatr 2005; 72: 213-5. 23. Starr S, Berkovich S. Effects of measles, gamma-globulin-modified measles and vaccine measles on the tuberculin test. N Engl J Med 1964; 270: 386-91. 24. Belsey MA. Tuberculosis and varicella infections in children. Am J Dis Child 1967; 113: 444-8. 25. Berkovich S, Starr S. Effects of live type 1 poliovirus vaccine and other viruses on the tuberculin test. N Engl J Med 1966; 27: 67-72. 26. Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immmunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 1994; 43 (RR-1): 1-38. 27. Kupers TA, Petrich JM, Holloway AW, et al. Depression of tuberculin delayed hypersensitivity by live attenuated mumps virus. J Pediatr 1970; 76: 716-21. 216 TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 28. Berkovich S, Fikrig S, Brunell PA, et al. Effect of live attenuated mumps vaccine virus on the expression of tuberculin sensitivity. J Pediatr 1972; 80: 84-7. 29. Berkovich S, Steiner P, Steiner M. Live rubella virus vaccine in tuberculous children. Am J Dis Child. 1969; 118: 252-7. 30. Brickman HF, Beaudry PH, Marks MI. The timing of tuberculin test in relation to immünization with live viral vaccines. Pediatrics 1975; 55: 392-6. 31. MacGregor RR, Shaegren JN, Lipsett MB, et al. Alternate-day prednisone therapy. Evaluation of delayed hypersensitivity responses, control of disease and steroid side effects. N Eng J Med 1969; 280: 1427-31. 32. Schatz M, Patterson R, Kloner R, et al. The prevalance of tuberculosis and positive tuberculin skin tests in a steroid-treated asthmatic population. Ann Intern Med 1976; 84: 261-5. 33. Mohr JA, Killebrew L, Muchmore HG, et al. Transfer of delayed hypersensitivity. The role of blood transfusion in humans JAMA 1969; 207: 517-9. 34. Lalvani A, Pathan AA, Durkan H, et al. Enhanced contact tracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Lancet 2001; 357: 2017-21. 35. Saiman L, San Gabriel P, Schulte J, et al. Risk factors for latent tuberculosis infection among children in New York City. Pediatrics 2001; 107: 999-1003. 36. Almeida LM, Barbieri MA, Da Paixao AC, Cuevas LE. Use of purified protein derivative to assess the risk of infection in children in close contact with adults with tuberculosis in a population with Calmette Guerin bacillus coverage. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1061-5. 37. Mudido PM, Guwatudde D, Nakakeeto MK, et al. The effect of bacille Calmette-Guerin vaccination at birth on tuberculin skin test reactivity in Ugandan children. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 891-5. 38. Lockman S, Tappero JW, Kenyon TA, et al. Tuberculin reactivity ın a pediatric population with high BCG vaccination coverage. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 23-30 39. Fine PE, Bruce J, Ponnighaus JM, et al. Tuberculin sensitivity: conversion and reversions in a rural African population. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 962-75. 40. Tanzania Tuberculin Survey Collaboration. Tuberculosis control in the era of the HIV epidemic: Risk of tuberculosis infection ın Tanzania, 1983-1998. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 103-12. 41. Ferhat M. Greenaway C, Pai M, et al. False-positive tuberculin skin tests: what is the absolute effectof BCG and non-tuberculous mycobacteria? Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 1192-204. 42. American Academy of Pediatrics. Tuberculosis. In: Pickering LK. Ed. Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2003: 642-60. 43. Karalliedde S, Katugaha LP, Uragoda CG. Tuberculin response of Sri Lankan Children after BCG vaccination at birth. Tubercle 1987; 68: 33-8. 44. Leung CC, Yew WW, Tam CM, et al. Tuberculin response in BCG vaccinated schoolchildren and the estimation of annual risk of infection in Hong Kong. Thorax 2005; 60: 124-9. 45. Chee CB, Soh Ch, Boudville IC, et al. Interpretation of the tuberculin skin test in Mycobacterium bovis BCG-vaccinated Singaporean schoolchildren. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 958-61. TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ 217 46. Gökçay G, Partalcı A, Baş F, Neyzi O. Tuberculin reactivity in young children following neonatal BCG vaccination. J Trop Pediatr 2000; 40: 51-2 47. Anon. Tuberculin skin test survey in a pediatric population with high BCG vaccination coverage: Botswana, 1996. MMWR 1997; 46: 846-51. 48. Ormerod LP. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Thorax 1990; 45: 403-8. 49. Soren K, Saiman L, Irıgoven M, et al. Evaluation of household contacts of children with positive tuberculin skin tests. Pediatr Infect Dis J. 1999; 18: 949-55. 50. Chadha VK, Jaganath PS, Kumar P. Tuberculin sensitivity among children vaccinated with BCG under universal immünization progamme. Indian J Pediatr 2004; 71: 1063-8. 51. Kassimi FA, Abdullan AK, Al-Orainey IO., et al. The significance of positive Mantoux reactions in BCG-vaccinated children. Tubercle 1991; 72: 101-4. 52. Wang L, Turner MO, Elwood RK, et al. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on tuberculin skin test measurements. Thorax 2002; 57: 804-9. 53. Joos TJ, Miller WC, Murdoch DM. Tuberculin reactivity in bacille Calmette-Guérin vaccinated populations: a compilation of international data. Int J Tuberc Lung Dis 2006; 10: 883-91. 54. Uçan ES, Sevinç C, Abadoğdu Ö., ve ark. Tüberkülin testi sonuçlarının yorumlanması ülkemiz standartları için gereksinimler. Toraks Dergisi 2000; 1: 25-9. 55. Ildırım İ, Hacımustafaoğlu M, Ediz B. Correlation of tuberculin induration with the number of Bacillus Calmette-Guerin vaccines. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 1060-3. 56. Gülnar SB, Bulut BU. Influence of vaccination on tuberculin reactivity in healthy Turkish school chlidren Acta Paediatr 1997; 86: 549. 57. Bozaykut A, Atay E, Sevim H, et al. Effect of BCG vaccine on tuberculin skin tests in 7-11 year-old children. Acta Paediatr 2004; 93: 1033-5. 58. Horsburgh CR. Priorities for the treatment of latent tuberculosis infection in the United States. N Eng J Med 2004; 350: 2060-7. 59. Mynak ML, Kumar L, Mathew JL, Jindal SK. Prevalance and risk factors for transmission of infection among children in household contact with adults having pulmonary tuberculosis Arch Dis Child 2005; 90: 624-8. 60. Mazurek GH, Villarino ME. Guidelines for using the QuantiFERON-TB test for diagnosing latent Mycobacterium tuberculosis infection. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2003; 52 (RR-2): 15-8. 61. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Tuberculosis: Clinical diagnosis and management of tuberculosis, and measures for its prevention and control. London: Royal College of Physicians, 2006. 62. Soysal A, Türel Ö, Toprak D, Bakır M. Comparison of Positive Tuberculin Skin Test with an Interferon -a- Based Assay in Unexposed Children. Jpn J Infect Dis 2008; 61: 192-5. 63. Al-Orainey IO. Diagnosis of Latent Tuberculosis: Can we do better? Ann Thorac Med 2009; 4: 5-9. 64. Shingadia D, Novelli V. The tuberculin skin test: a hundred, not out? Arch Dis Child 2008; 93: 189-90. 65. Lighter J, Rigaud M Diagnosing Childhood Tuberculosis: Traditional and Innovative Modalities. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2009; 39: 61-88. 66. Taylor REB, Cant AJ, Clark JE. Potential efect of NICE tuberculosis guidelines on paediatric tuberculosis screening. Arch Dis Child 2008; 93: 200-3. TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Doç. Dr. Ahmet SOYSAL, Prof. Dr. Mustafa BAKIR GİRİŞ Tüberküloz (TB), HIV/AIDS’den sonra enfeksiyon hastalıkları içinde dünyada ölüme neden olan ikinci en sık hastalıktır (1). Mycobacterium tuberculosis dünya nüfusunun 1/3’ünü enfekte etmiştir (2). Bu yüzden tüm dünyada aktif tüberküloz hastalığı olan bireylerin erken dönemde tespit edilmesi ve tedavisi hastalığın morbiditesi, mortalitesi ve insidansının azaltılması için çok önemlidir. Ayrıca hastalık insidansının düşük olduğu ülkelerde latent tüberküloz enfeksiyonunun (LTBE) belirlenmesi ve tedavisi ise TB kontrol stratejileri içinde anahtar rol oynar. TB enfeksiyonu kontrolünde enfeksiyon tanısında altın standart yöntemin henüz mevcut olmamasından dolayı sıkıntılar yaşanmaktadır. Son yıllara kadar tüberküloz enfeksiyonu tanısında kullanılan tek test tüberkülin cilt testi (TCT) idi. Robert Koch 1890’lı yıllarda M. tuberculosis kültür filtratının ısı ile inaktivasyonu yoluyla elde ettiği tüberkülinin cilt içine uygulandığında enfekte kişilerde reaksiyon oluşturduğunu gözlemiştir. TCT mikroorganizmanın bazı antijenik bileşenlerine karşı oluşan gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonunu belirler (3). Tüberkülin, diğer adıyla saflaştırılmış protein türevleri (PPD) dir. PPD içinde yer alan proteinler moleküler ağırlığı 10.000 Da’u geçmeyen küçük proteinlerdir. PPD içinde polisakkaritler ve bazı lipitler de bulunmaktadır (4). İntradermal olarak enjekte edilen tüberkülin gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonuna klasik örnek teşkil etmektedir. Daha önceden duyarlılaşmış olan T lenfositleri enjeksiyon yerinde lenfokin salınımına neden olmaktadır. Bu lenfokin salınımı lokal vazodilatasyona, endürasyona, ödeme, fibrin depolanmasına ve diğer inflamatuvar hücrelerin bölgeye göç etmesine yol açmaktadır. Bu reaksiyon antijenin enjekte edilmesinden en az 24 saat sonra zirve yapan en218 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 219 dürasyon, vezikülasyon ve nekrozun olması ile karakterizedir. PPD’ye karşı reaksiyon genellikle bireyin hücresel immünitesinin değerlendirilmesini de sağlar. Tipik olarak tüberküline karşı yanıt 5-6 saat içinde başlar ve maksimal endürasyon 48-72 saat içinde ortaya çıkar ve günler içinde giderek azalır. Tüberkülin cilt testi uygun bir test olmasına rağmen mükemmel bir test değildir. Çünkü bu test yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuçlar verebilmektedir. Yanlış pozitif yanıt genellikle PPD antijeni ile paylaşılan diğer mikobakteri antijenlerinden kaynaklanmaktadır. Bu da tüberküloz dışı mikobakteriler (TDM) ile enfeksiyona bağlı çapraz reaksiyon veya BCG aşılamasına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır (5,6). Bu çapraz reaksiyonların hangi mikobakteri türüne bağlı olduğunun ayırt edilebilmesi mümkün değildir. Bunun yanında endürasyon çapı ne kadar büyükse bunun M. tuberculosis’e bağlı olma olasılığı o kadar yüksektir (7). Aynı şekilde BCG aşısına bağlı çapraz reaksiyonun ayırt edilebilmesi de zordur. Şu durumlarda reaksiyonun M. tuberculosis enfeksiyonuna bağlı olabileceği düşünülmektedir: 1) endürasyon çapının büyük olması, 2) tüberkülozlu birey ile temasın olması 3) ailede tüberküloz hastalığı öyküsü olması veya ülkede tüberküloz enfeksiyonu prevalansının yüksek olması 4) aşı ile test arasında uzun bir süre olması. Aşıya bağlı tüberkülin yanıtı zamanla azalma gösterir ve 10 yıldan daha uzun sürmesi beklenmez (8). BCG ile aşılanmış çocuklarda TCT yanıtları 3mm ile 19mm arasında değişkenlik gösterebilmektedir. Aşı sonrasında oluşan TCT reaksiyonu birebir aşının koruyuculuğunu göstermekte yeterli değildir (9) ve BCG aşısından sonra geçen süreye bağlı olarak tüberkülin yanıtında azalma görülebilir (10). Bununla birlikte bir çok durumda tüberkülin cilt testi yanlış negatif sonuç verebilmektedir (Bakınız. Tüberkülin cilt testi bölümü S.210). TB ile enfekte olan bazı bireylerde gecikmiş tipte aşırı duyarlılık reaksiyonu yıllar içinde giderek azalabilir. TCT’nin TB enfeksiyonunda duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olmasından dolayı daha güvenilir yeni tanı testlerine ihtiyacı doğurmuştur. Tüberküloz basili ile karşılaşan bireylerde hem hücresel hem de hümoral bağışıklık sistemi elemanları uyarılmaktadır. Buna dayanarak basil ile karşılaşmış veya enfekte olmuş konakta TB özgül hücresel bağışıklık yanıtının veya hümoral/antikor yanıtının doğrudan veya dolaylı yollar ile tespit edilmesi daha duyarlı veya özgül tanı yöntemi olarak kullanılabilir. Mikobakteriyel antijenlerin çapraz reaksiyonlarından dolayı M. tuberculosis’e özgül antijenlerin belirlenmesi önem kazanmıştır. M. TUBERCULOSİS’E ÖZGÜL ANTİJENLER Uzun zamandan beri M. tuberculosis’e özgül antijenlerin saptanmasına yönelik çalışmalar yapılmaktadır. M. tuberculosis kompleksine özgül antijen ilk kez Harboe ve arkadaşları tarafından gösterilen 24 kDa ağırlığındaki MPB64 (MPT64) antijeni olup M. bovis ve M. tuberculosis kültür filtratlarında gösterilmiş fakat BCG örneklerinde gösterilememiştir (11). Bu gözlem daha sonraları polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) hibridizasyon yöntemiyle MPT64’ü kodlayan genin bulunmasını sağlamış ve bu genin bazı BCG suşlarında olmadığı saptanmıştır. Son yıllarda daha düşük moleküler ağırlıklı antijen olan Early Secreted Antigenic Target-6 (ESAT-6) M. tuberculosis kültür filtratlarından izole edilmiş- 220 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) tir (12,13). Bu antijeni kodlayan genin M. tuberculosis kompleksinde bulunduğu, BCG suşlarında bulunmadığı ve M. kansasii, M. marinum, M. szulgai ve M. flavescens dışında kalan diğer mikobakteri türlerinde bulunmadığı gösterilmiştir (13-15). Bu çalışmaların devamında ESAT-6 geninin promoter bölgesi belirlenmiş ve bir başka salgılanan antijenin Culture-Filtrate Protein 10 kDA, (CFP-10) aynı gen ile kodlandığı tespit edilmiştir. Bu geni taşıyan diğer tüberküloz dışı mikobakteri TDM türleri içinde sadece M. kansasii’nin nadiren tüberküloz benzeri hastalığa neden olduğu saptanmıştır. Danimarka’da yapılan bir çalışmada TDM ile enfekte olan hastalardan elde edilen izolatların sadece %0,5’inde M. kansasii bulunmuştur (15). İn vitro pasajlar sırasında BCG suşunda bazı bölgelerin delesyona uğradığını gözlemiştir. Bu bölgeler farklılık bölgeleri [regions of differences (RD)] RD-1, RD-2, ve RD-3 olarak adlandırılmış, ESAT-6, CFP-10 ve MPT64 (yeni antijenler eklenmeye devam etmektedir) gibi antijenlerin delesyona uğrayan bölgelerce kodlandığı gözlenmiştir (16). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda BCG suşunda delesyona uğradığı bilinen 16 bölge saptanmıştır. Bu bölgeler 90’dan fazla ORF (open reading frames) içermektedir. Bu 16 RD bölgelerinin mikobakteri suşlarına dağılımı Tablo 1’de sunulmuştur. Tablo 2’de farklı BCG suşlarında RD bölgelerinin dağılımı, Tablo 3’de ise tüberküloz antijenleri ve bunların diğer mikobakteri türlerindeki varlıkları sunulmuştur (17). Son yıllarda gerek immünoloji gerekse mikrobiyal genetik bilimlerinde kaydedilen gelişmeler TB enfeksiyonu tanısında yeni yöntemlerin geliştirilmesini sağlamıştır. BCG kökenlerinde ve TDM’lerin çoğunda bulunmayan, bu nedenle M. tuberculosis’e özgül sayılan RD1 geni ürünleri olan ESAT-6 ve CFP-10, tüberküloza özgül T hücrelerinin belirlenmesinde TB hastalığı tanısında test edilmiştir. Bu çalışmalar sonucunda antijene özgül T hücrelerinin TB tanısında kullanılmasını esas alan Quantiferon-TB (QFT), QuantiFERON-TB Gold (QFT-G), QuantiFERON-TB Gold in Tube (QFT-GIT), ve T-SPOT.TB testleri geliştirilmişTablo 1. RD bölgelerinin mikobakteri türlerine göre dağılımı (17) Mikobakteri Farklılık bölgeleri [Regions of differences (RD)] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 M. tuberculosis + + + + + + + + + + + + H37Rv M. tuberculosis + + + ? ? ? ? ? ? ? ? ? Erdman M. africanum ? ? ? + + + + + + ? ? M. bovis + + + ? ? M. microti ? ? ? + ? ? OV254 M. tuberculosis ? ? ? + + + + + + + ? ? CSU93 M. smegmatis ? ? ? ? ? ? ? ? ? M. avium ? ? ? ? ? ? ? ? ? 13 14 15 16 + ? + ? ? ? ? ? ? + ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Tablo 2. RD bölgelerinin BCG suşlarına göre dağılımı (17) BCG suşları Farklılık Bölgeleri (RD) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 BCG-Danish + BCG-Prague + BCG-Glaxo + BCG-Frappier BCG-Connauht BCG-Phipps + BCG-Tice + BCG-Pasteur + BCG-Moreau + + BCG-Birkhaug + + BCG-Sweden + + BCG-Japan + + BCG-Russia + + BCG-Brazil + ? ? ? ? ? ? ? ? ? 221 13 14 15 16 + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ? ? ? ? ?; veri yok, -; negatif, +; pozitif tir. Bu testler genel olarak interferon-a salınım testleri (İGST) olarak adlandırılmıştır. Aşağıda her bir testin özellikleri ve klinik kullanımları özetlenmiştir. QuantiFERON-TB testi İlk geliştirilen QuantiFERON-TB testidir ve 1. nesil QuantiFERON-TB testi olarak da adlandırılır. QFT, (Cellestis Limited, Carnegie, Victoria, Australia) M. tuberculosis’e karşı duyarlaşmış lenfositlerden salgılanan IFN-a’nın belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır. Hastadan alınan tam kan örneği PPD ve pozitif kontrol antijenler (fitohemaglutinin) ile 16-24 saat inkübe edilir. Bu testte T hücrelerini uyaran antijen olarak PPD kullanılmıştır. Eğer kişi daha önce testte kullanılan PPD’nin içinde bulunan antijenler ile karşılaşmışsa mononükleer hücreler IFN-a salgılar. Süpernatantta daha sonra ELISA yöntemiyle IFN-a varlığı ve miktarı belirlenir. TCT ile karşılaştırıldığında okuyucu veya uygulayıcıya bağlı hatalar söz konusu değildir. Bu testlerin kullanılmasında bazı kısıtlamalar söz konusudur. Bu kısıtlamaların sebebi uyarıcı antijen olarak PPD kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Mazurek ve arkadaşları QFT testi ile TCT’yi tüberküloz enfeksiyonu açısından farklı risk grupları içinde yer alan 1226 erişkinde karşılaştırdıklarında olguların 390’ında (%31,8) TCT’yi pozitif bulurken, 349’unda (%28,5) QFT testini pozitif olarak bulmuşlardır. QFT testi ile TCT arasındaki uyumluluğu %83 olarak (kapa=0,60) bulmuşlardır (18). Yapılan bu çalışmada araştırmacılar QFT testinin BCG aşılanmasından TCT’ye göre daha az oranda etkilendiğini belirtseler de bu testte T hücrelerini uyarmak için kullanılan antijenin PPD olması aynen TCT’de olduğu gibi yalancı pozitif sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilecektir. Daha önceden BCG aşısı yapılmış olması, TDM ile karşılaşılması ve önceden TCT pozitif 222 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Tablo 3. Mikobakteri antijenlerinin farklı kökenlerdeki dağılımı Test edilen kökenler Antijenler ESAT-6 CFP-10 MPT 64 Tüberküloz kompleksi M. tuberculosis + + + M. africanum + + + M. bovis + + + BCG kökenleri Gothenburg Moreau + Tice + Tokyo + Danish Glaxo Montreal Pasteur Tüberküloz dışı mikobakteriler M. abcessus M. avium M. branderi M. celatum M. chelonae M. fortuitum M. gordonii M. intracellulare M. kansasii + + M. malmoense M. marinum + + M. oenavense M. scrofulaceum M. szulgai + + M. terrae M. vaccae M. xenopi - olması QFT testin yalancı pozitifliğine neden olabilecek durumlardır. Bu yüzden üretici firma kısa süre sonra bu testin ikinci kuşak formunu geliştirmiştir. Birinci nesil QFT testinde uyarıcı antijen olan PPD yerine ikinci nesil QFT testinde tüberküloz basiline özgül antijenler olan ESAT-6 ve CFP-10 kullanılmıştır ve test QuantiFERON-TB Gold (QFT-G) adıyla piyasaya sürülmüştür. [QuantiFERON-TB [QuantiFERON-TB Tube] testleri Gold] Gold ve in QFT-G testi ikinci nesil QFT testi olarak da adlandırılmaktadır. İlk nesil QFT testinden farklı olarak ESAT-6 ve CFP-10 antijenleri T hücrelerini uyarıcı antijen olarak kullanılır. Bu testte TB basiline özgül antijenlere karşı oluşan IFN-a yanıtının in vitro belirlenmesi esastır. İlk olarak alikotlanmış heparinize tam kan ESAT-6, CFP-10, T hücre mitojeni (fitohemaglutinin) veya nil kontrol antijenleri ile inkübe edilir. Onaltı-24 saat inkübasyon döneminden sonra serum ayrıştırılır ve IFN-a ELISA yöntemi ile belirlenir. Test sonuçları internasyonel ünite olarak verilir. Mitojen ile uyarılan plazma örneği test edilen her bireyde pozitif kontrol olarak alınır. (Bakınız yapılış şeması, Şekil 1). QFT-G testinin piyasada iki faklı türü mevcuttur. Bunlardan ilki 24 çukurcuklu hücre plağı şekli (QuantiFERON-TB Gold) ve diğeri ise tüp şeklidir (QuantiFERON-TB Gold in Tube, QFT-GIT). QuantiFERON-TB Gold testi aralık 2004 tarihinde Amerikan Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) onayını alırken yeni geliştirilen QFT-GIT testi FDA onayını Ekim 2007 tarihinde almıştır. QFT-GIT testinde ESAT-6 ve CFP-10 antijenine ek olarak TB 7.7 antijeni sonradan test antijenlerine eklenmiştir. QFT-GIT testi 3. nesil QuantiFERON-TB testi olarak da adlandırılır. Amerikan Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC) QFT-G TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 223 testlerinin TCT’nin kullanıldığı tüm klinik durumlarda TCT’nin yerine kullanılabileceğini belirtmiştir (19). Bu durumlar kısaca özetlenecek olursa TB hastalığı, latent TB enfeksiyonu tanısı, temaslı taraması, göçmenlerde TB enfeksiyonunun taranması ve sağlık çalışanlarında TB enfeksiyonunun taranmasıdır. Pozitif QFT-G testleri pozitif TCT gibi değerlendirilmelidir. Pozitif QFT-G testlerinin TCT ile doğrulanmasına gerek yoktur veya sonrasında TCT yapılmasına gerek duyulmamalıdır. Pozitif QFT-G sonucu olan hastalarda TB hastalığı bulguları olsun veya olmasın bu bireylerde aktif TB hastalığı araştırılmalıdır. Aktif TB hastalığı tespit edilmemişse bu bireyler latent TB enfeksiyonu olarak değerlendirilmeli ve tedavileri ona göre planlanmalıdır. Yalnız bu testlerin negatif olması TB enfeksiyonu olmadığı anlamına gelmez. Sağlıklı bir erişkinde TB hastalığını düşündürecek şikayet ve semptomları yoksa ve QFT-G testi negatif ise ek ileri tetkik yapılması önerilmemektedir. Yalnız yakın dönemde TB hastalığı ile teması olan bireylerde negatif QFT-G testinin 8-10 hafta sonra aynı negatif TCT olan bireylerde tekrar edildiği gibi tekrarı önerilmektedir. Bununla birlikte TB temaslılarında negatif QFT-G testinin ne zaman tekrarlanması gerektiği konusunda kesin bir öneri mevcut değildir, TCT’de olduğu gibi davranılması şimdilik önerilen uygulamadır (19). RD1-ELISPOT TESTİ ve T-SPOT.TB TESTİ Son yıllarda spesifik mikobakteriyel antijenler ile uyarılan T hücrelerinin salgıladıkları IFN-a yanıtlarının belirlenmesi ilkesi ile çalışan bazı deneysel tanı yöntemleri kullanılmaya başlanmıştır. Bunlardan biri olan ELISPOT testi, kişinin periferik mononükleer hücrelerinin in vitro şartlarda bu antijenlerle uyarılıp daha sonra oluşan IFN-a yanıtının çift sandviç ELISA yöntemi ile belirlenmesi ilkesine dayanmaktadır (ELISPOT testi). Daha sonra bu test Oxford-Immunotec (Oxford, İngiltere) firması tarafından ticari kit şekline getirilerek piyasaya T-SPOT.TB testi adıyla sürülmüştür. Bu test 2004 yılında Avrupa Birliği Ülkelerinde kullanılma onayını, Temmuz 2008 tarihine ise FDA onayını almıştır (20). Bu testin TCT ile karşılaştırıldığı ilk klinik çalışma Lalvani ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada araştırmacılar kültür ile doğrulanmış aktif TB hastalarında ve tüberküloz dışı hastalığı olan bireylerde RD1-ELISPOT testi ile TCT’ni karşılaştırmışlardır. Aktif TB hastalığı olan bireylerde ELISPOT testinin duyarlılığı %96 bulunurken TCT’nin duyarlılığı %69 olarak saptanmıştır. ELISPOT testinin özgüllüğü bu çalışmada %92 olarak bulunmuştur (21). Diğer bir çalışmada Pathan ve arkadaşları TB lenfadenitli 11 hastanın 10’unda, kültür-negatif 8 akciğer tüberkülozlu hastanın 7’sinde, kültür-pozitif 25 akciğer tüberkülozlu hastanın 23’ünde ve kültür-pozitif akciğer tüberkülozlu hasta ile ev içi teması olan TCTpozitif sağlıklı 27 bireyin 23’ünde RD1-ELISPOT yanıtlarını pozitif bulmuştur (22). Bunun yanında kontrol grubu olarak alınan ve TB temas öyküsü olmayan 28’i BCG aşılı sağlıklı 32 bireyin hiçbirisinde RD1-ELISPOT yanıtı pozitif bulunmamıştır. Ayrıca araştırmacılar anti-TB tedavi alan 12 hastanın izlemlerinde tedavi ile birlikte ESAT-6 spesifik T hücre sayısının zamanla azalma gösterdiğini de 224 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Bölüm 1. Kan inkübasyonu Özgün antijeni hazır olarak içeren tüplere venöz kan eklenir, 5 sn süreyle tüpler çalkalanır. Mümkün ise kanlar alınır alınmaz ve en geç 16 saat içinde tüpler 37°C ısıda 16-24 saat süreyle dik şekilde inkübe edilir İnkübe edilmiş tüpler 3 gün süreyle oda sıcaklığında bekletilebilir böylece bu süre içinde ana laboratuvara nakledilebilir. Tüpler 2000-3000 g’de (RCF) 15 dakika süreyle santrifüj edilir. Bölüm 2. IFN-gama ELISA ELISA plağının her çukurcuğuna 50μL konjugat eklendikten sonra santrifüj edilen tüpten alınan plazma süpernatanından 50μL her çukurcuğa eklenir ve 120 dakika oda ısısında beklenir. ELISA plağı 6 yada daha fazla kez yıkanır, sonra 100μL substrat eklenerek 30 dakika oda sıcaklığında beklenir. ELISA plak çukurcuklarına 50μL durdurma solüsyonu eklenir ve plak 450nm ayarında ELISA okuyucusunda okutulur. Sonuçlar, QFT-GIT analiz yazılımı kullanılarak hesaplanır. Şekil 1. QuantiFERON-TB Gold in tube (QFT_GIT) testinin yapılışı ( Bu basamak otomotize edilebilir). TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 225 saptamışlardır (22). Munk ve arkadaşlarının yapmış oldukları diğer bir çalışmada kültür pozitif 22 akciğer dışı ve 21 akciğer TB olgusu ile 56 sağlıklı birey RD1ELISPOT yanıtları açısından karşılaştırılmıştır (23). Bu çalışmada akciğer dışı TB olgularında RD1-ELISPOT testinin duyarlılığı %76, akciğer TB olgularında %77 bulunmuştur. Ex vivo PPD-ELISPOT yanıtları değerlendirildiğinde akciğer dışı tüberkülozda duyarlılığı %64, akciğer TB olgularında %86 olarak saptanmıştır. RD1-ELISPOT testinin BCG aşılı sağlıklı bireylerde özgüllüğü %94, ex vivo PPD ELISPOT testinin özgüllüğü %55 bulunmuştur (23). RD1-ELISPOT testi HIVpozitif hastalarda da değerlendirilmiştir (24). Bu çalışmada incelenen HIV-negatif 11 TB’lu hastanın 11’inde (%100), HIV-pozitif 39 TB’lu hastanın 35’inde (%90) RD1-ELISPOT yanıtı pozitif olarak saptanmıştır. Ayrıca HIV-negatif sağlıklı 54 bireyin 27’sinde (%69) RD1-ELISPOT yanıtı pozitif bulunurken, HIV-pozitif asemptomatik 21 bireyin 9’unda (%43) pozitif olarak bulunmuştur. Bu çalışmada araştırmacılar RD1-ELISPOT testinin HIV hastalarında yüksek duyarlılığa sahip olduğu kanısına varmışlardır. LTBE tanısında kullanılan altın standart bir test bulunmadığı için RD1-ELISPOT testinin LTBE tanısında duyarlılık ve özgüllüğünün belirlenmesi mümkün değildir. Bununla birlikte tüberkülozlu bireye temas yoğunluğu ile LTBE arasındaki ilişki, TCT ve RD1-ELISPOT testleri kullanılarak araştırılmış ve hangi testin temas derecesi ile daha yakından ilişkili olduğu incelenmiştir (25). Balgam-pozitif akciğer tüberkülozlu birey ile teması olan bireyler temas derecelerine göre gruplandırılmıştır. Sonuç olarak araştırmacılar RD1-ELISPOT testi ile temas derecesi arasında kuvvetli bir ilişki olduğunu (odds oranı=9, %95 GA, 2,6-31,6 p=0,001) bunun yanında TCT’nin temas yoğunluğu ile daha zayıf derecede ilişkili olduğunu (odds oranı=1,9, %95 GA 1,0-3,5, p=0,05), ELISPOT sonuçlarının BCG aşı durumundan etkilenmediğini fakat TCT pozitifliğinin BCG aşılı grupta daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Bir başka çalışmada temas yoğunluğu ile enfeksiyonun belirlenmesinde kullanılan testlerin başarısı bir okulda çıkan TB salgını sırasında araştırılmıştır (26). İngiltere’de 2001 yılında bir okulda kaviter TB’lu bir ortaokul öğrencisi ile teması olan 1128 öğrencinin 69’unda TB ve 254’ünde TCT pozitif (LTBE) tespit edilmiş, incelenen 550 çocuğun 467’sinin (%87,3) BCG aşılı olduğu, 380’inin (%71,1) TCT-negatif, 155’inin (%29,9) TCT- pozitif olduğu gözlenmiştir. RD1-ELISPOT testi TCT ile karşılaştırıldığında indeks olguya yakınlık ve temas derecesi ilişkisini RD1-ELISPOT testinin daha iyi belirlediği bulunmuştur. Bu çalışmada TCT’nin BCG aşılı grupta aşısızlara göre daha yüksek oranda pozitif olduğu bulunurken, ELISPOT testinin BCG aşılanmasından etkilenmediği saptanmıştır. Bir başka çalışmada Richeldi ve arkadaşları çok-ilaca dirençli akciğer tüberkülozlu birey ile hastanede kısa süreli teması olan hastalarda RD1-ELISPOT testinin TCT ve PPD-ELISPOT testine göre daha erken dönemde enfeksiyonu gösterdiğini saptamışlardır (27). T-SPOT.TB TESTİ T-SPOT.TB testi RD1-ELISPOT testinin piyasaya sürülmüş halidir. Oxford Immunotec (Oxford, İngiltere) firması tarafından geliştirilen bu test prensip olarak RD1-ELISPOT testine benzemektedir. İki basamaklı bir testtir. İlk basamakta ilk 226 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) önce sodyum sitratlı, sodyum heparinli, veya lityum heparinli tübe alınan tam kandan standart hücre santrifüj tekniği ile polimormonükleer hücreler ayrıştırılır. Bu hücreler daha sonra anti-IFN-a kaplı mikro-plak (ELISPOT plak) çukurcuklarına eklenir, bu hücrelerin üzerine ESAT-6 ve CFP10 antijenleri eklenir, pozitif kontrol çukurcuğuna fitohemaglutinin eklenir, negatif kontrol çukurcuğuna ise antijen eklenmez. Bu plak 16-20 saat süresiyle inkübe edilir. Bu inkübasyon sonunda T hücrelerinden IFN-a salgılanır. Bu salgılanan IFN-a plak tabanında bulunan anti-IFN-a ile bağlanır. Daha sonra konjuge sekonder antikorlar bu plak tabanında bağlanmış antikorları göstermek için kullanılır. Bu bağlanma sonucunda plak tabanında noktacıklar (spot) ortaya çıkar, bu noktacıkların her biri tüberküloza özgün antijenler ile uyarılmış bir T hücresini gösterir (Şekil 2,3). Bu yüzden bu noktacıklar TB basilinin ayak izleri olarakda tanımlanabilir. Testin geçerli olarak kabul edilebilmesi için pozitif kontrol çukurcuğundaki nokta sayısının 20’den fazla ve negatif kontrol çukurcuğundaki nokta sayısının da 10’dan az olması gerekmektedir. Antijen içeren çukurcuklardaki nokta sayısının negatif kontrol çukurcuğundan farkı >6 ise test pozitif olarak kabul edilir. Plak tabanında oluşan noktacıklar çıplak göz veya büyüteç ile okunabileceği gibi özel geliştirilen ELISPOT optik okuyucu ile de yapılabilmektedir. T-SPOT.TB, QFT-GIT ve TCT’nin teknik özellikleri Tablo 4’de karşılaştırılmıştır. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Aktif Akciğer TB Hastalığında Kullanımı Aktif TB hastalığında altın standart tanı testi balgam açlık mide suyu, akciğer biyopsisi ya da diğer örnek kültüründe TB basilinin üretilmesidir. Diğer tüm testlerin ise tanıya yardımcı testler olduğu unutulmamalıdır. Bu testlerin akciğer TB hastalığındaki tanısal değerleri kültür müspet olgularda yapılan çalışmalara dayanmaktadır. QFT-G testinin aktif akciğer TB hastalarında ilk geniş kapsamlı çalışması Japonya’da Mori ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada Mori ve arkadaşları kültür müspet 118 tüberküloz hastası ve BCG aşılı 216 sağlıklı bireyde QFT-G testinin aktif tüberküloz enfeksiyonu tanısında duyarlılığını %89, özgüllüğünü ise %98 olarak bulmuşlardır (28). Ayrıca bu çalışma sonucunda günümüzde üretici firmanın önerdiği IFN-a eşik değeri olan >0,35IU/mL tespit edilmiştir. Bu çalışmadan sonra bir çok çalışmada bu testin aktif akciğer TB hastalığındaki tanısal değerini araştıran çalışmalar yapılmaya başlanmıştır. Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise Soysal ve arkadaşları kültür müspet aktif pulmoner tüberküloz hastalığı olan 100 hastada ve 47 sağlıklı bireyde yaptıkları çalışmada QFT-G testinin duyarlılığını %78, özgüllüğünü ise %89,4 olarak bulmuşlardır (29). Günümüze kadar 20 den fazla çalışmada (1300’den fazla olgu) QFT-G ve QFT-GIT ile araştırma yapılmıştır. Bu çalışmaları inceleyen bir metaanalizde QFT-G testinin tüberküloz enfeksiyonu tanısında duyarlılığı %78, QFTGIT testinin duyarlılığı ise %70 olarak bulunmuştur (30). Bu çalışmada bu iki test beraber ele alındığında ise QFT-G testlerinin toplam duyarlılığı %76 olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada testlerin tüberküloz enfeksiyonu tanısında özgüllükleri incelendiğinde QFT-G testlerinin özgüllüğü %98 olarak bulunmuştur. Bugüne TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 227 A C B Şekil 2. RD1-ELISPOT plağında nokta (spot) ların görünümü A; Negatif kontrol, B; Pozitif kontrol, C; Spesifik antijenle uyarılmış hücreler (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Müjdat Başaran Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Araştırma Laboratuvarı Arşivi) kadar yapılan çalışmalar değerlendirildiğinde QFT-G testi ile TCT’nin tüberküloz enfeksiyonu tanısındaki yeri karşılaştırıldığında testlerin duyarlılığının ve özgüllüğünün çalışmanın yapıldığı ülkedeki tüberküloz enfeksiyonu prevalansına ve BCG aşılamasının rutin bağışıklık takviminde uygulanmasına göre değişkenlik gösterdiği saptanmıştır (30). Bazı çalışmalarda QFT-G testlerinin TCT’ye göre aktif akciğer TB hastalığı olan bireylerde daha duyarlı ve özgül olduğu gösterilse de bazılarında da farklı olmadığı yöŞekil 3. T-SPOT.TB plağının çukurcuğunun nünde bilgiler yer almaktadır. Örnek olarak; görünümü Mori ve arkadaşlarının (28) yaptığı çalışmada TCT’nin tüberküloz enfeksiyonu tanısında duyarlılığı %65, özgüllüğü %35 bulunurken, ülkemizden yapılan bir çalışmada Soysal ve arkadaşları TCT’nin duyarlılığını %70, özgüllüğünü ise %35 olarak bulmuşlardır (29). Her iki çalışmada da QFT-G testinin duyarlılığı ve özgüllüğü TCT’ye göre daha yüksek bulunmuştur. Bununla birlikte özellikle tüberküloz enfeksiyonu insidansının yüksek olduğu ülkelerden yapılan yayımlarda QFT-G testlerinin duyarlılıklarının hastalık insidansının düşük olduğu ülkelere göre daha düşük olduğu görülmüştür (30). Özellikle BCG aşılamasının yapıldığı toplumlarda QFT-G testlerinin özgüllüklerinin daha yüksek olduğu bulunmuşken, BCG aşılamasının yapılmadığı toplumlarda ise TCT’nin duyarlılığının yüksek olduğu gözlenmiştir (30). T-SPOT.TB testinin aktif akciğer TB hastalığında tanısal değerinin incelendiği çalışmalarda şu sonuçlar bulunmuştur: Kang ve arkadaşları 67 aktif akciğer tüberkülozlu hastada T-SPOT.TB testinin duyarlılığını %92, özgüllüğünü %47, negatif 228 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Tablo 4. TCT ile İGST’lerin karşılaştırılması ÖZELLİK İGST Test prensibi Sonuç TCT QFT-GIT T-SPOT.TB İn vivo cilt testi ELISA ELISPOT Endürasyon çapı (mm) IFN-a miktarı Spot sayısı Kullanılan antijen PPD ESAT-6, CFP10, TB 7.7 ESAT-6, CFP10 Hücre kaynağı Deri Tam Kan Periferik mononükleer hücreler %70-90 %75-85 %90-95 HIV hastalarında duyarlılık Düşük (%50-70) %60-70 %70-80 Sağlıklı bireylerde özgüllük (TB teması yok) %60-90 (BCG aşılılarda düşük, aşısızlarda yüksek) %95-100 (BCG aşılamasından etkilenmez) %90-95 (BCG aşılamasından etkilenmez) Aktif TB hastalığında duyarlılık BCG ile çapraz reaksiyon Var Yok Yok TDM ile çapraz reaksiyon Var Yok Yok TB temaslılarda korelasyon Var Var (TCT’ye göre daha iyi) Var (TCT’ye göre daha iyi) Değerlendiriciye bağlı değişen sonuç Var Yok Spot sayımında olabilir Booster etkisi Var Yok Yok Konversiyon veya reversiyon görülmesi Var Var Var Test için vizit sayısı Test maliyeti Laboratuvar gereksinimi Testin sonuçlanması İki Bir Bir Düşük Yüksek Yüksek Yok Var Var 48-72 saat 24-48 saat 24-48 saat prediktif değerini %87 ve pozitif prediktif değerini ise %60 olarak bulmuşlardır (31). Bu çalışmada araştırmacılar ayrıca QFT-G ve TCT’nin de aktif akciğer TB tanısındaki değerlerini karşılaştırmışlardır. QFT-G testinin duyarlılığını %89, özgüllüğünü %86, negatif prediktif değerini %84 ve pozitif prediktif değerini ise %61 bulmuşlardır. TCT’nin ise duyarlılığını %68, özgüllüğünü %51, negatif prediktif değerini %64 ve pozitif prediktif değerini %55 olarak bulmuşlardır. Bu çalışmada her üç test karşılaştırıldığında IFN-a tabanlı testlerin aktif akciğer TB hastalarını TCT’ye kıyasla daha yüksek oranda tespit ettiği ve her iki testin negatif prediktif değerinin TCT’ye göre anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir. Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise Soysal ve arkadaşları basil müspet 100 akciğer TB hastasında T-SPOT.TB, QFT-G ve TCT’nin diagnostik değerlerini karşılaştırmış, T-SPOT.TB testinin duyarlılığını %83,5, özgüllüğünü %84,5, QFT-G testinin duyarlılığını %78, özgüllüğünü %89,4, ve TCT’nin duyarlılığını %70 ve özgüllüğünü %45 olarak hesaplamışlardır (29). Araştırmacılar T-SPOT.TB ve QFT-G testlerinin duyarlılıkları arasında fark olmadığını fakat her iki testin öz- TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 229 güllüğünün TCT’ye göre önemli derecede yüksek olduğunu göstermişlerdir. Lee ve arkadaşlarının aktif tüberkülozlu hastalar ve tüberküloz enfeksiyonu için düşük risk taşıyan bireylerde yaptıkları çalışmada ise, T-SPOT.TB testinin duyarlılığı %96,6, QFT-G testinin duyarlılığı %70,1 ve TCT’nin duyarlılığını %66,7 olarak bulunmuştur (32). Testlerin duyarlılıkları karşılaştırıldığında T-SPOT.TB testinin duyarlılığının QFT-G ve TCT’ye göre anlamlı derecede yüksek olduğu görülmüştür. Araştırmacılar T-SPOT.TB, QFT-G ve TCT’nin özgüllüğünü sırasıyla %84,7, %91,6 ve %78,6 olarak bulmuşlardır. İngiltere’de TB şüphesi olan 333 çocukta yapılan bir başka çalışmada ise TCT, QFT-GIT ve T-SPOT.TB testlerinin duyarlılığı sırasıyla %82, %78 ve %66 olarak bulunmuştur (33). TCT ile QFT-GIT beraber kullanıldığında duyarlılığın %96’ya eğer TCT ile T-SPOT.TB beraber kullanılır ise duyarlılığın %91’e yükseldiği bildirilmiştir. Chee ve arkadaşları 286 balgam müspet akciğer TB hastasında yaptıkları bir çalışmada T-SPOT.TB testinin duyarlılığı (%94,1) QFT-GIT testinin duyarlılığından (%83) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulmuşlardır (34). Bu çalışmada TCT’nin duyarlılığı ise %94 olarak bulunmuştur (TCT eşik değeri ≥10mm). Yapılan bu çalışmalar göz önüne alındığında T-SPOT.TB testinin TCT’ye göre aktif pulmoner TB hastalığı tanısında daha duyarlı ve özgül olduğunu desteklemektedir. T-SPOT.TB testi ile QFT-G testleri karşılaştırıldığında ise testlerin duyarlılıkları ve özgüllüklerinin birbirlerine yakın olduğu ve aralarında büyük farkların olmadığı söylenebilir. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Akciğer dışı TB Hastalığında Kullanımı Akciğer dışı TB hastalığının tanısı akciğer TB hastalığına göre daha güçtür. Akciğer dışı TB hastalığı içinde TB lenfadeniti, merkezi sinir sistemi TB hastalığı, abdominal TB hastalığı, ve kemik tüberkülozu sayılabilir. Ne yazık ki bugüne kadar bu alanda IFN-a tabanlı testlerin tanısal değerini araştıran yeterli sayıda çalışma bulunmamaktadır. Ülkemizden yapılan bir çalışmada Ak ve arkadaşları 44 akciğer TB ve 21 akciğer-dışı TB hastasında TCT ile QFT-G testlerinin tanısal değerini karşılaştırmıştır. QFT-G testi akciğer TB hastalarının %75’inde pozitif iken, akciğer dışı TB hastalarının %76’sında pozitif bulunmuş, bunun yanında TCT akciğer TB hastalarının %68’inde pozitif bulunurken, akciğer dışı TB hastalarının %62’sinde pozitif olarak bulunmuştur. Bu çalışmada görüldüğü üzere QFT-G testinin performansı akciğer TB hasta grubu ile akciğer dışı TB hasta grubunda paralel sonuç vermiş ve TCT’ye göre her iki hastalık grubunda daha yüksek oranda pozitif bulunmuştur (35). Bir başka çalışmada ise Song ve arkadaşları akciğer dışı TB hastalığı şüphesi olan 100 hastayı prospektif olarak takip ettiklerinde olguların 43’ünde tanı doğrulanmış ve 5 hasta olası akciğer dışı TB olarak değerlendirilmiştir (36). Bu 48 olgunun 27’sinin TB lenfadeniti ve 11’inin ise kemik TB tanısı aldığı görülmüştür. Bu hasta grubunda QFT-G testinin duyarlılığı %69, özgüllüğü ise %82 olarak bulunmuştur. Hasta grupları ayrı olarak incelendiğinde TB lenfadenitli hastalarda QFT-G testinin duyarlılığı %86, özgüllüğü %87, kemik tüberkülozunda ise %45 ve %81 olarak bulunmuştur (36). Nishimura ve arkadaş- 230 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) ları ise 191 TB şüphesi olan hastada yaptıkları çalışmada, QFT-G testinin akciğer TB hastalarında duyarlılığını %75, akciğer dışı TB hastalarında ise %80 olarak bulmuşlardır (37). Koboshi ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada ise QFT-G testi ile TCT’nin akciğer dışı tüberküloz hastalığı tanısında duyarlıklarını ve özgüllüğü karşılaştırmış, olguların %57’sinde TCT pozitif bulunurken, QFT-G testi olguların %86’sında pozitif olarak bulunmuştur. Bu çalışmada TCT’nin özgüllüğü %40 bulunurken QFT-G testinin özgüllüğü ise %84 olarak bulunmuştur. Bu çalışmaya göre QFT-G testinin akciğer dışı TB tanısında TCT’ye göre daha duyarlı ve özgül olduğu gösterilmiştir (38). T-SPOT.TB testinin akciğer dışı TB hastalığındaki klinik kullanımını inceleyen bir çalışmada Liao ve arkadaşları akciğer dışı TB hastalığı şüphesi olan 138 hastada T-SPOT.TB testinin performansını değerlendirmişlerdir. Bu hastaların 50’sinde akciğer dışı TB hastalığı kültür ile doğrulanmış, 39 hasta ise olası vaka olarak değerlendirilmiştir (39). T-SPOT.TB testinin bu hastalarda akciğer dışı tüberküloz hastalığı tanısında duyarlılığı %80 ve özgüllüğü %82 olarak bulunmuştur. Organ tüberkülozunda testin duyarlılığı ve özgüllüğü ayrı ayrı incelendiğinde ise tüberküloz menenjitinde, tüberküloz perikarditinde ve barsak tüberkülozunda duyarlılığının %100, tüberküloz lenfadenitinde %95, tüberküloz peritonitinde ise %43 olduğu bildirilmiştir. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Latent TB Enfeksiyonu (LTBE) Tanısında Kullanımı Latent tüberküloz enfeksiyonu, tüberküloz basili ile enfekte olan fakat aktif hastalık bulgusu olmayan bireyler için kullanılan bir terimdir. LTBE tübeküloz hastalığına ait şikayet ve semptomların olmayışı ve akciğer grafisinde patolojik bulgu olmaması ile karakterizedir. Latent tüberküloz enfeksiyonu olan bireylerdeki en önemli risk hayatlarının bir döneminde aktif TB enfeksiyonu gelişmesidir. TB enfeksiyonunun hastalığa ilerleme riski konağa ait risk faktörlerine göre değişmektedir. Bu risk normal popülasyonda %5-10 arasındır ve aktif hastalık gelişme riski enfeksiyonun edinilmesinden sonraki ilk 2 yıl içinde maksimumdur (9). Bu yüzden gelişmiş ülkelerde TB kontrol stratejilerinin en önemli basamaklarından biri de enfekte olan havuzun belirlenmesi ve bunların tedavisi ilkesine dayanmaktadır. Bu da LTBE olan bireylerin doğru tanı ve tedavisini önemli kılmaktadır. Günümüzde latent tüberküloz enfeksiyonunun belirlenmesinde altın standart bir tanı yöntemi mevcut değildir. Son yıllarda geliştirilen IFN-a tabanlı testler ve yaklaşık 100 yıldır kullanılmakta olan TCT haricinde bir tanı metodu yoktur. Günümüze kadar yapılan çalışmalar genellikle IFN-a tabanlı testler ile TCT karşılaştırılması yönündedir. Kunimoto ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada aktif hastalığı olmayan TCT-pozitif 1446 hastayı QFT-G testi ile değerlendirdiklerinde bu olguların sadece %40’a yakınının QFT-G testinin pozitif olduğunu, bu olguların %43’ünün TB temaslısı, %33’ünün iş başvurusu taraması ve %25’inin okul taraması sırasında tespit edildiğini belirtmişlerdir (40). Araştırmacılar TB insidansının düşük olduğu ülkelerde latent TB enfeksiyonu testinde pozitif TCT’nin QFT-G testi ile kontrol edilmesinin TCT ile verilecek gereksiz tedavileri azaltacağını savunmuşlardır (40). TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 231 Machado ve arkadaşları ise aktif TB hastaları ile ev içi temaslılarında QFT-G testi ile TCT’ni karşılaştırmışlar, 261 temaslının %55’inde TCT pozitif bulunurken, QFT-G testi temaslıların %43’ünde pozitif bulunmuş ve her iki test arasındaki uyum %76 olarak hesaplanmıştır (kappa=0,53). Olguların %24’ünde her iki test arasında uyumsuzluk bulunmuş, bunlardan %72’sinde TCT +/QFT-G negatif, %28’inde TCT negatif /QFT-G pozitif olarak bulunmuştur (41). BCG aşılanmasının yapıldığı ve TB enfeksiyonu prevalansının yüksek olduğu bir ülkede yapılan çalışmada TCT ile QFT-GIT testi karşılaştırıldığında her iki test arasında uyum %89 olarak bulunmuş (42). Tüberküloz enfeksiyonu riski düşük olan popülasyonda ise her iki test arasındaki uyum %52, tüberküloz enfeksiyonu için yüksek riskli grupta uyum %63 olarak bulunmuştur (42). Çocuklarda yapılan bir çalışmada ise latent TB enfeksiyonu tanısında QFT-GIT testi ile TCT karşılaştırılmış; 207 çocukla yapılan bu çalışmada negatif TCT ile nagatif QFT-GIT testi arasında mükemmel korelasyon gözlenirken, TCT pozitif olan çocukların sadece %23’ünde QFT-GIT testi pozitif olarak bulunmuş, QFT-GIT testi pozitifliğinin TB hastası ile yakın dönemde temas ile ilişkili olduğu görülmüştür (43). IFN-a tabanlı testlerin latent TB enfeksiyonu tanısında kullanılmasının maliyet etkinliği yönünde yapılan çalışmalarda bu testlerin TCT’ye göre toplamda daha az maliyetli olduğu yönünde veriler mevcuttur; örnek olarak aktif TB hastalığı ile teması olan bireylerde latent TB enfeksiyonu tanısında QFT-G testinin kullanımının maliyet-etkinlik analizi çalışmasında BCG aşılılarda QFT-G testinin yapılması en ekonomik metod olduğu, QFT-G testinin kullanılmasının maliyet-etkin olduğu sonucuna varılmıştır (44). Yine bir başka çalışmada tüberkülozun endemik olduğu bölgelerden göç eden göçmenlerin taranmasında QFT-G testinin yapılıp daha sonra akciğer filmi çekilmesinin daha ucuz ve etkili bir yöntem olduğu gösterilmiştir (45). Latent TB enfeksiyonu tanısında TCT’nin duyarlılığı ve özgüllüğü TB prevalansı ve toplumda BCG aşısının yapılıp yapılmamasına göre değişkenlik göstermektedir. TB prevalansının düşük olduğu ve BCG aşılamasının rutin olarak yapılmadığı gelişmiş bir ülkede yapılan bir çalışmada TB temas öyküsü bulunmayan 414 bireyde TCT ile T-SPOT.TB sonuçlarının %98 olguda birbiriyle uyumlu olduğu, TB hastalığı riskinin düşük olduğu bu olgularda T-SPOT.TB testinin özgüllüğünün %99 olduğu bildirilmiştir (46). Araştırmacılar TB hastalığı riskinin düşük olduğu topluluklarda T-SPOT.TB testinin etkin bir tanısal test olarak kullanılabileceğini savunmaktadırlar. Bunun yanında TB insidansının yüksek ve rutin olarak BCG aşılanmasının yapıldığı gelişmekte olan bir ülkede yapılan çalışmada kültür pozitif aktif TB hastalığı olan 23 çocuğun hepsinde TCT ve T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunurken, aktif hastalığı olmayıp sadece TB hastası ile ev içi teması olan yüksek riskli 45 çocukta TCT %60 pozitif, T-SPOT.TB testi %17 oranında pozitif olarak bulunmuştur (47). Buna karşılık TB için risk faktörü taşımayan düşük riskli grupta yer alan 52 çocukta TCT %65, T-SPOT.TB testi ise %9,6 oranında pozitif olarak bulunmuştur. Araştırmacılar TCT ve T-SPOT.TB arasındaki pozitif test sonuçları farkını BCG aşısına bağlı TCT’deki yalancı pozitifliğe bağlamış ve BCG aşılanmasının yapıldığı ülkelerde T-SPOT.TB testinin daha duyarlı ve özgül bir test olacağını vurgulamışlardır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada 232 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) Soysal ve arkadaşları TB hastası ile temas hikayesi olmayan, TB için düşük risk grubunda bulunan BCG aşılı 211 çocukta TCT ile T-SPOT.TB test sonuçlarını karşılaştırmışlar, T-SPOT.TB testi pozitifliğinin TCT endürasyon çapı arttıkça artış gösterdiğini göstermişlerdir (48). Bu çalışmada TCT pozitif olguların sadece %23’ünde T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunmuştur. Bu çalışma BCG aşılı ve düşük riskli çocuklarda TCT testinin yüksek oranda yalancı pozitif sonuç verebileceğine işaret etmiştir. TB hastalık insidansının yüksek olduğu ülkede yapılan bir çalışmada ise Hesseling ve arkadaşları aktif TB hastası ile ev içi teması olan 82 bireyde TCT, QFT-G ve T-SPOT.TB sonuçlarını karşılaştırmışlardır (49). Bu çalışmada araştırmacılar erişkinlerin %78’i ve çocukların %54’ünde TCT sonucunu pozitif bulurken T-SPOT.TB testi çocukların %89’unda erişkinlerin ise %66’sında pozitif bulunmuş, QFT-G testi ise erişkinlerin %38,1 ve çocukların %39’unda pozitif sonuç vermiştir. Bu çalışmada T-SPOT.TB testinin TB enfeksiyonu tanısında çocukluk yaş grubunda daha duyarlı olduğu sonucuna varılmıştır. Türkiye’den Soysal ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada 414 erişkin aktif TB hastası ile ev içi teması olan 979 çocukta TCT ile T-SPOT.TB testinin in-house tipi olan RD1-ELISPOT testi karşılaştırılmıştır (50). Bu çalışmada olguların %43’ünde RD1-ELISPOT testi, %51’inde ise TCT pozitif olarak bulunmuş, TB enfeksiyonu açısından risk faktörleri değerlendirildiğinde bir adet BCG aşı skarının varlığının TB enfeksiyonundan koruyucu olduğu RD1-ELISPOT testi ile gösterilmiştir. Yine aynı araştırmacı grubu bu temaslı hastaları 3 yıl boyunca aktif TB hastalığı geliştirme açısından düzenli olarak takip ederek RD-1 ELISPOT testinin TB hastalığı açısından prediktif değerini bulmaya çalışmışlarıdır (51). Bu çalışmada Bakır ve arkadaşları RD-1 ELISPOT testi pozitif çocukların test sonucu negatif olanlara göre 3,4 kat daha fazla oranda aktif TB hastalığı geliştirme riski taşıdığını, bunun yanında TCT pozitif hastaların negatiflere göre 2,7 kat daha fazla oranda aktif TB hastalığı geliştirme riskine sahip oldukları bildirilmiştir. IFN-a tabanlı tanı testleri bize altın standart test olmasalar da latent TB enfeksiyonu tanısında TCT endürasyon çaplarının ne anlama geldiğini veya latent TB enfeksiyonu tanısında optimal TCT endürasyon çapı eşik değerinin bulunmasında yardımcı da olmuştur. Bu yönde yapılan bir çalışmada Bakır ve arkadaşları tüberküloz hastası ile ev içi teması olan çocuklarda RD1-ELISPOT testini LTBE tanısında temel alarak TCT için optimal endürasyon çaplarını hesaplamışlardır (52). Bu çalışmada TCT pozitiflik kriteri 10mm ve üzerinde alınırsa latent TB enfeksiyonu tanısında 2 yaşından küçük çocuklarda duyarlılık %65, özgüllük %79,6; 6-16 yaş arası çocuklarda TCT duyarlılığı %86,3 ve özgüllüğü %69,4 olarak bildirilmiştir. Ayrıca araştırmacılar TCT endürasyon çapını BCG aşı durumuna göre değerlendirmiş, 10mm endürasyon çapı eşik değer olarak kabul edildiğinde BCG aşı skarı olmayanlarda latent TB enfeksiyonu tanısında TCT duyarlılığı %84,5, özgüllüğü %91,6, 1 adet BCG aşı skarı olanlarda duyarlılık %81,8, özgüllük %74,9, birden fazla BCG skarı olanlarda ise duyarlılık %90,6, özgüllük %36,9 olarak bildirilmiştir. Sonuç olarak bu çalışma TCT’nin latent TB enfeksiyonu tanısında duyarlılığının BCG aşısına bağlı olarak değişmediğini fakat özgüllüğünün belirgin olarak azaldığını göstermektedir (52). TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 233 İnterferon Gama Salınım Testlerin (İGST’nin) Bağışıklık Sisteminin Baskılandığı Hastalarda Kullanımı HIV enfeksiyonu, immünosüpresif tedavi, hematolojik kanserler, solid organ tümörleri, kronik böbrek hastalığı gibi bağışıklık sisteminin baskılandığı klinik durumlarda TCT’nin anerjisine sık rastlanılmaktadır. Ayrıca bu hasta gruplarında tüberküloz hastalığının görülme sıklığı normal popülasyona göre çok daha yüksektir ve atipik klinik seyir daha yüksek oranda görülmektedir. Bu yüzden bu hasta gruplarında tüberküloz enfeksiyonu tanısının doğru konulması hastalık morbidite ve mortalitesinde belirgin azalma sağlayacaktır. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) HIV pozitif Hastalarda Kullanımı HIV enfeksiyonu olan bireylerde enfeksiyonun evresine göre bağışıklık sisteminde değişik oranlarda baskılanmaya neden olabilmektedir. Bu hastalarda bağışıklık sistemine göre hastalık klinik evrelendirilmesi CD4 T hücre sayısına göre belirlenmektedir. HIV pozitif hastalarda aktif tüberküloz hastalığı veya tüberküloz enfeksiyonu tanısı koymak için QFT-G testleri ile TCT’ni karşılaştıran bir çok çalışma mevcuttur. Kabeer ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada HIV pozitif aktif TB hastalığı olan 105 bireyde QFT-GIT testi ile TCT karşılaştırılmış; hastaların %65’inde QFT-GIT testi pozitif, %18’inde negatif ve %17’sinde “belirsiz” sonuç verirken, TCT olguların sadece %31’inde pozitif, %69’unda ise negatif olarak bulunmuştur (53). Bu çalışmada QFT-GIT testinin HIV pozitif aktif TB hastalarında daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada QuantiFERON-TB Gold testinin performansının HIV pozitif hastalarda CD4 T hücre sayısının 200 hücre/mikrolitre düzeyine düşene kadar etkilenmediği de gösterilmiştir (53). Aabye ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada 93 HIV pozitif ve 68 HIV negatif balgam yayması pozitif akciğer tüberkülozlu hastalarda QFT-GIT testinin performansını karşılaştırmışlardır (34). HIV pozitif hastaların %65’inde QFT-GIT testi pozitif, %13’ünde negatif ve %22’sinde belirsiz sonuç verirken HIV negatif hastaların %81’inde pozitif, %11’inde negatif ve %9’unda belirsiz olarak bulunmuştur. Bu çalışmada QFTGIT testinin pozitifliğinin HIV negatif bireylerde HIV pozitiflere göre daha yüksek oranda olduğu (p=0,02) ve belirsiz test sonucunun HIV pozitif bireylerde daha yüksek oranda görüldüğü saptanmıştır. Yalnız bu çalışmada araştırmacılar QFT-GIT testi ile TCT karşılaştırmasını yapmamışlardır (54). Vincenti ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ise HIV pozitif ve kültür pozitif aktif tüberküloz hastalığı olan 45 bireyde QFT-G testinin duyarlılığını %84, özgüllüğünü %75 olarak bildirmişler, TCT için bu değerleri %46 ve %60 olarak saptamışlardır (55). Yapılan diğer çalışmalar da IFN-a tabanlı testlerin HIV pozitif hastalarda TB enfeksiyonu belirlenmesinde TCT’ye göre daha duyarlı ve özgül olduğunu desteklemektedir. HIV hasta grubunda CD4 sayısının IFN-a tabanlı testlerin performansı üzerine etki edebileceği göz önüne alındığında bu testlerin CD4 sayı- 234 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) sının 200’ün altına inene kadar performansında belirgin olarak etkilenmeyeceği, ancak belirsiz sonuçların daha yüksek oranda görülebileceği hatırlanmalıdır. T-SPOT.TB testinin HIV pozitif hastalarda TB enfeksiyonu tanısındaki değerini araştıran çalışmalarda elde edilen sonuçlar şu şekildedir: Yapılan bir çalışmada Oni ve arkadaşları HIV pozitif hastalarda T-SPOT.TB testinin TB enfeksiyonu tanısında performansını değerlendirmişlerdir (56). Bu çalışmada HIV pozitif aktif TB hastalığı olan 85 hasta ile HIV pozitif TB hastalığı olmayan 81 birey incelenmiştir. T-SPOT.TB testinin HIV pozitif aktif TB hastalığı tanısında duyarlılığı %76 özgüllüğü ise %56 olarak bulunmuştur. Yapılan bir başka çalışmada HIV pozitif aktif TB hastalığı olan 32 hasta ve HIV pozitif aktif TB hastalığı olmayan 68 bireyde TCT ile T-SPOT.TB sonuçları karşılaştırılmış, aktif TB hastalığı olan HIV pozitif 32 hastanın %65’inde T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunurken TCT olguların sadece %25’inde pozitif olarak bulunmuştur (p<0,013) (57). HIV pozitif hastalarda yapılan diğer bir çalışmada TCT, QFT-G testi ve T-SPOT. TB testleri 20 erişkin ve 23 çocuk hastada karşılaştırılmış, olguların %61’inde T-SPOT.TB testi pozitif, %41’inde TCT pozitif ve %28’inde QFT-G testi pozitif olarak bulunmuştur (58). Bu çalışmada TCT ile T-SPOT.TB testleri arasındaki uyum düşük, TCT ile QFT-G test sonuçları arasında uyum orta düzeyde bulunurken, erişkinlerde TCT ile QFT-G ve T-SPOT.TB testleri sonuçları arasındaki uyum orta düzeyde bulunmuştur (58). Tüm çalışmalar göz önüne alındığında İGS testleri HIV pozitif bireylerde TB enfeksiyonu tanısında TCT’ye göre daha değerli bir test olarak kabul edilebilir. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Kronik Böbrek Hastalarında Kullanımı: Kronik böbrek hastalarında tüberküloz enfeksiyonu riski sağlıklı insan popülasyonuna göre 10-26 kat daha fazladır. Bu hasta grubunda latent tüberküloz enfeksiyonu prevalansının TCT ile yapılan araştırmalarda %11 ile %63 arasında değiştiği gösterilmiştir. Ayrıca kronik böbrek hastalarında aktif tüberküloz hastalığı genellikle akciğer dışı yerleşimlidir ve tanısı genellikle güç konulur (9). Bununla birlikte hemodiyaliz tedavisi alan bireyler uzun süre hemodiyaliz ünitelerinde vakit geçirmek zorunda kalmaktadırlar ve bu ünitelerde tüberküloz bulaş riski daha yüksektir (9). Tüm bu nedenlerden dolayı kronik böbrek hastalarında tüberküloz enfeksiyonunun doğru tanı ve tedavisi büyük önem kazanmaktır. Ancak kronik böbrek hastalarında TCT’ye karşı yüksek oranda anerji görülmesi klasik cilt testi ile tüberküloz enfeksiyonu tanısının konulmasında kısıtlamalar ortaya çıkarmaktadır. Bu anerjik etkiden kurtulmak için bu hasta grubunda iki basamaklı TCT yapılması önerilmektedir. İki basamaklı TCT bu hasta grubunda tüberküloz enfeksiyonu tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü düşük bir testtir (9). Son dönemlerde geliştirilen interferon tabanlı tanı yöntemleri bu alanda gelecek vaat etmektedirler. Bu güne kadar QFT-G testlerinin kronik böbrek hastalarında tüberküloz enfeksiyonu tanısında yerini araştıran sınırlı sayıda araştırma yapılmış. Lee ve arkadaşları TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 235 32 kronik böbrek hastası ve 32 sağlıklı bireyi IFN-a tabanlı testler ve TCT ile test edip olguları iki yıl süreyle aktif TB hastalığı açısından takibe almışlardır (59). Kronik böbrek hastalarında TCT olguların %62,5’unda pozitif iken sağlıklı bireylerde TCT pozitifliği %46,9 olarak bulunmuştur bunun yanında QFT-G testi ise kronik böbrek hastalarının %40’ında pozitif bulunurken sağlıklı bireylerin %12’sinde pozitif bulunmuştur. Hastaların izleminde 2 kronik böbrek hastasında aktif tüberküloz hastalığı geliştiği tespit edilmiş ve QFT-G testinin duyarlılığı, özgüllüğü, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %100, %62,1, %8,3 ve %100 olarak saptanmıştır (59). Winthrop ve arkadaşları ise hemodiyaliz ünitesinde aktif akciğer tüberkülozu hastası tespit edilmesi sonrasında bu merkezde hemodiyaliz tedavisi gören kronik böbrek hastalarında temaslı taramasında latent tüberküloz enfeksiyonu tanısında TCT ile QFT-G testini karşılaştırmışlar ve çalışmaya alınan 100 hastanın 26’sında TCT’nin, ve 21’inde QFT-G testinin pozitif olduğunu saptamışlardır. QFT-G testi pozitifliğinin indeks olgu ile temas edenlerle ilişkili olduğu saptanırken bu ilişki TCT pozitifliğinde saptanmamıştır. Araştırmacılar bu çalışmada QFT-G testinin temaslı taramasında TCT’ye göre göre daha duyarlı olabileceğini belirtmişlerdir (60). Ülkemizden yapılan bir çalışmada ise Seyhan ve arkadaşları latent rüberküloz enfeksiyonu tanısında TCT ile QFT-GIT testini 100 hemodiyaliz hastasında karşılaştırmışlar ve olguların %43’ünde QFT-GIT testini pozitif bulurlarken TCT’nin olguların %34’ünde pozitif olduğunu, iki test arasında uyumluluğun orta düzeyde olduğunu saptamışlardır [%65, kappa=0.26] (61). Yapılan bu çalışmalarda QuantiFERON-TB Gold testlerinin TCT’ye göre tüberküloz enfeksiyonunu tanısında daha yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğunu destekler niteliktedir. Bunun yanında T-SPOT.TB testinin TB enfeksiyonu tanısında yerini değerlendirilen sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Chunk ve arkadaşları TB enfeksiyonu sıklığının düşük olmadığı ve BCG aşılanmasının yapıldığı Kore’de yaptıkları çalışmada 176 hemodiyaliz hastasında TCT olguların %23’ünde, QFT-GIT testi %45’inde, T-SPOT.TB testi ise %60’ında pozitif olarak bulunmuştur (62). Bir başka çalışmada Triverio ve arkadaşları 62 hemodiyaliz hastasında TCT, QFTIT testi ve T-SPOT.TB testlerini karşılaştırmışlar, olguların %19’unda TCT, %21’inde QFT-IT testi ve %29’unda T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunmuştur (63). Bir başka çalışmada ise Lee ve arkadaşları 32 hemodiyaliz hastası ve 32 sağlıklı bireyi 2 yıl boyunca prospektif olarak takip etmişler ve hemodiyaliz hastalarının %62’sinde TCT, %40’ında QFT-G testi ve %47’sinde T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunmuştur (59). Yine ülkemizden yapılan bir çalışmada 411 hemodiyaliz tedavisine giren 411 kronik böbrek hastalığı olan hastada yapılan çalışmada TCT ile T-SPOT.TB testleri latent TB enfeksiyonu tanısında karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada olguların %39’unda TCT pozitif bulunurken, T-SPOT. TB testi %61’inde pozitif olarak bulunmuştur. TCT negatif olan olguların ise %47’sinde T-SPOT.TB testi pozitif olarak bulunurken, TCT pozitif olan olgula- 236 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) rın %22’sinde T-SPOT.TB testi negatif olarak bulunmuştur (64). Bu çalışma da göstermiştir ki hemodiyaliz hastalarında TCT’nin latent TB enfeksiyonu tanısında kullanılması yalancı pozitif ve yalancı negatif sonuçlara yol açabilmektedir. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Bağışıklık Sisteminin Baskılandığı Diğer Durumlarda Kullanımı Hematolojik veya solid organ tümörleri olan hastalarda, veya kemoterapi alan hastalarda TCT ile tüberküloz enfeksiyonu tanısı konulmasında sıkıntılar yaşanmaktadır, TCT’nin bu hastalarda yalancı negatif sonuç vermesi daha duyarlı testlere ihtiyaç yaratmıştır. BCG aşısın rutin olarak uygulandığı Güney Kore’de Kim ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada çeşitli nedenlerle immünosupresif tedavi alan BCG aşılı 211 hastada TB enfeksiyonu tanısında QFT-GIT testi ve TCT karşılaştırılmıştır (65). Bu çalışmada TCT bağışıklığı normal bireylerde %27 oranında pozitif reaksiyon verirken immünokompromize bireylerde pozitiflik oranının %10,3’e düştüğü gözlenmiştir (p=0,001), aynı hasta grubunda QFT-GIT testi bağışıklığı normal olanlarda %25,5 oranında pozitif bulunurken immünokompromize hastalarda bu oran %21,4’e düşmüştür yalnız bu düşüş oranı istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Bu çalışma bağışıklık sisteminin ilaçlarla baskılandığı hastalarda TCT duyarlılığının belirgin olarak düştüğünü fakat QFT-GIT testinde duyarlılık düşüşü olmadığını göstermiştir. Sadece daha önce HIV pozitif bireylerde gördüğümüz gibi immünkompromize hastalarda “belirsiz” test sonucu daha yüksek oranda görülmüştür (%21’e karşı %9,6, p=0,02). Bir başka çalışmada ise Richeldi ve arkadaşların 120 karaciğer nakli bekleyen, 116 HIV ile enfekte, ve 95 hematolojik kanseri olan hastalarda IFN-a tabanlı testler ve TCT performansı 1 yıl süreyle prospektif olarak incelendiğinde, TCT olguların %11’inde, QFTGIT testi ise olguların %15’inde pozitif bulunmuştur (66). Bu çalışmada IFN-a tabanlı testlerin TB enfeksiyonunu TCT’ye göre daha yüksek oranda tespit ettiği sonucuna varılmıştır. T-SPOT.TB testinin bağışıklık sisteminin baskılandığı diğer durumlarda kullanımını inceleyen çalışmalar sınırlı sayıdadır. Yukarıda bahsedilen Richeldi ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada karaciğer nakli bekleyen 120 hastada, 116 HIV hastasında ve 95 hematolojik kanseri olan hasta grubunda TB enfeksiyonu tanısında TCT, QFT-GIT ve T-SPOT.TB testlerini karşılaştırmış, olguların %10’nunda TCT, %15’inde QFT-GIT, ve %18’inde T-SPOT.TB pozitif olarak bulunmuştur (66). TCT pozitiflik oranı bu hasta grubunda IFN-a tabanlı testlere göre anlamlı derecede düşük bulunmuştur. Bu çalışmada QFTGIT testi ile T-SPOT.TB testleri “belirsiz” sonuç açısından karşılaştırıldığında QFT-GIT testinde bu oranın (%7,2) T-SPOT.TB testine göre (%0,6) anlamlı derecede yüksek olduğu bulunmuştur. Sonuç olarak bu çalışmada IFN-a tabanlı testler bağışıklık sisteminin baskılandığı yukarıda bahsedilen hastalık grup- TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 237 larında TCT’ye göre daha duyarlı olduğu görülmüştür. Piana ve arkadaşları ise yaptıkları bir çalışmada 197 immünosüpresif hastada ve TB temas öyküsü olan sağlıklı 324 bireyde T-SPOT.TB testi ile TCT’ni karşılaştırmışlar, TCT TB temaslı sağlıklı olgularda %84, immünosüpresif hastalarda %17 oranında pozitif iken, T-SPOT.TB testi temaslı grubunda %51, immünosüpresif hastalarda %35 oranında pozitif bulunmuştur (67). Araştırmacılar T-SPOT.TB testinin TCT’den farkı olarak immünosüpresif durumdan belirgin olarak etkilenmediğini belirtmişleridir. İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’ye) Sağlık Çalışanlarında Kullanımı Sağlık çalışanları TB enfeksiyonu açısından yüksek riskli grupta yer almaktadır. Bu risk çalıştıkları birimlere göre değişiklik gösterse de bu kişilerde tüberküloz enfeksiyonunun tespit edilmesi önemlidir, bu yüzden sağlık çalışanlarına periyodik olarak TCT yapılması önerilmektedir (68). Fakat TCT’nin tüberküloz enfeksiyonu tanısında duyarlılık ve özgüllüğünün düşük olması IFN-a tabanlı testlerin kullanımını gündeme getirmiştir. Fox ve arkadaşları 100 sağlık çalışanında latent TB enfeksiyonu tanısını, tedaviye uyumu ve tedavi maliyetini TCT ve QFT-GIT testleri ile karşılaştırmışlardır (69). Bu 100 sağlık çalışanının 34’ünde TCT pozitif bulunurken, QFT-GIT testi çalışanların sadece 17’sinde pozitif bulunmuş, her iki test arasında uyumunun ise düşük olduğu gözlenmiştir (kappa=0,19). Bu çalışmada QFT-GIT ile yapılan tarama masraflarının TCT ile yapılana göre daha düşük olduğu, QFT-GIT ile çalışılan grupta daha az klinik vizite ihtiyaç duyulduğu, QFT-GIT grubunda tedaviye uyumun (%47) TCT grubuna göre (%12) daha yüksek olduğu gözlenmiştir (69). Diğer bir çalışmalarda 134 sağlık çalışanında TCT ile QFT-G testi karşılaştırılmış, olguların %9’unda TCT pozitif bulunurken, QFT-G testi olguların %6’sında pozitif olarak bulunmuştur. Her iki test arasında uyum %94 olarak bulunurken, testlerin her ikisinin pozitifliği arasında uyum ise %59 olarak bulunmuştur (70). Yapılan bu çalışmalar sonucunda sağlık çalışanlarında TB enfeksiyonu tanısında IFN-a tabanlı testlerin uygulanmasının TCT’ye göre daha duyarlı ve maliyet-etkin olabileceği sonucu ortaya çıkmıştır. T-SPOT. TB testinin sağlık çalışanlarında kullanımını inceleyen bir araştırma BCG aşılanmasının rutin olarak yapıldığı Singapur’da 177 sağlık çalışanında yapılmıştır. Bu çalışmada TCT bireylerin %86’sında pozitif bulunurken, T-SPOT.TB testi olguların sadece %4’ünde pozitif olarak bulunmuştur (71). Bu çalışmada araştırmacılar sağlık çalışanlarındaki bu yüksek TCT pozitifliğini BCG aşılanmasına bağlamışlardır (71). Ülkemizden yapılan bir çalışmada Özdemir ve arkadaşları TCT ile QFT-G testlerini sağlık çalışanlarında TB enfeksiyonu tanısında karşılaştırmışlar (72). Bu çalışmada TB 76 sağlık çalışanı değerlendirildiğinde TCT olguların %53,9’unda pozitif bulunurken, QFT-G testi ise olguların %83,5’inde pozitif olarak bulunmuştur. Araştırmacılar bu çalışmada TCT endürasyon çapı arttıkça QFT-G testi pozitifliği oranının arttığını belirtmektedirler. 238 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) İnterferon Gama Salınım Testlerinin (İGST’nin) Tümör Nekrozis Faktör Blokaj Tedavisi Gören İmmün Aracılı Inflamatuvar Hastalığı Olanlarda Kullanımı Romatoid artrit, ankilozan spondilit, Crohn hastalığı ve psöriatik artrit gibi immün-aracılı inflamatuvar hastalıkların tedavisinde son yıllarda tümör-nekrosiz faktör alfa (TNF-_) blokaj tedavisi yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. TNF-_ M. tuberculosis enfeksiyonu kontrolünde önemli bir sitokindir. TNF-_ TB basilinin yayılmasının önlenmesi ve kontrol altında tutulmasını sağlayan granülomun oluşmasını ve devamlılığını sağlar. Latent TB enfeksiyonu olan bireylerde anti-TNF-_ blokaj ajanı olan infliximab kullanımının 4-5 kat TB hastalık insidansını arttırdığı gösterilmiştir (73-75). Bu tedaviyi alan olgularda aktif TB hastalığın gelişmesi çok hızlı olmakta ve ortalama tedavi başlangıcından 12 hafta içinde ortaya çıkmaktadır. Aktif TB hastalığı olguların %98’inde tedavinin başlandığı ilk 6 ay içinde gelişmektedir (73). İnfliximab tedavisinin yanında etanercept ve adalimumab tedavisi alan hastalarda da TB hastalığı geliştiren olgular rapor edilmiştir. Bu yüzden anti- TNF-_ tedavisine başlanmadan önce aktif TB hastalığının olmadığının gösterilmesi ve latent TB enfeksiyonunun tespit edilmesi ve tedavisi çok önemlidir. Özellikle bağışıklık sisteminin baskılanmış olduğu bu hasta grubunda TCT duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür. TB enfeksiyonu prevalansının yüksek olduğu bir ülkede yapılan çalışmada 101 romatoid artritli hasta ve 93 sağlıklı bireyde TCT ile QFT-IT testleri latent TB enfeksiyonu tanısında karşılaştırılmıştır (76). Bu çalışmada 101 romatoid artritli hastanını %44,6’sında QFT-IT testi pozitif iken TCT olguların %26’sında pozitif olarak bulunmuştur (TCT eşik değeri ≥5mm), bunun yanında sağlıklı kontrol hastalarında QFT-IT testi olguların %59’unda pozitif iken TCT %65’inde pozitif olarak bulunmuştur. Görüldüğü üzere QFT-IT testi romatoid artritli hastalar ve sağlıklı kontrol grubunda aynı oranda latent TB enfeksiyonunu tespit ederken TCT’de bu oran belirgin olarak romatoid artritli hasta grubunda düşük bulunmuştur. Bu yüzden araştırmacılar anti-TNF-_ tedavisi başlanacak hastalarda latent TB enfeksiyonu taramasının İGST ile yapılmasının daha fazla oranda enfekte bireyi tespit edeceğini ve uygun profilaktik tedavinin başlanmasını sağlanacağını savunmuşlardır. Yapılan bir başka çalışmada ise anti-TNF_ tedavisi başlanacak 69 hastada yapılan bir çalışmada TCT, QFT-IT ve T-SPOT.TB testleri karşılaştırılmıştır (77). Bu çalışmada Bocchino ve arkadaşları olguların %26’sında TCT’yi, %30’unda T-SPOT.TB testini ve %31’inde QFT-IT testini pozitif olarak bulmuşlardır. Bunun yanında TCT negatif olan 11 hastada ise İGST pozitif olduğunu saptamışlar. Bu sonuçlar eşliğinde araştırmacılar İGST bu hasta grubunda latent TB enfeksiyonu tanısında kullanılmasının özellikle TCT negatif hastalarda daha yararlı olacağını ileri sürmüşlerdir. Yapılan diğer çalışmalarda da göz önüne alındığında kronik inflamatuvar hastalığı olan ve anti-TNF_ tedavisi başlanacak hastalarda İGST kullanımı TCT’ye göre daha duyarlı olduğu görülmektedir. Özellikle TCT’nin negatif olduğu hasta gruplarında bu testlerin tercih edilmesi daha faydalı olabileceği belirtilmektedir. TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 239 Sonuç Son dönemlerde yapılan çalışmaların meta-analizleri yapıldığında TB enfeksiyonu tanısında İGST kullanımının yeri daha belirgin olarak ortaya konulmuş olacaktır. Pai ve arkadaşları yapmış oldukları meta-analiz çalışmasında TB enfeksiyonu tanısında İGST’nin yerini incelemişlerdir (30). Bu çalışmada araştırmacılar 22 araştırmada QuantiFERON-TB testlerinin ve 13 araştırmada T-SPOT.TB testlerinin aktif TB hastalığında duyarlılıklarını incelemişlerdir. Bu çalışmada değerlendirilen QuantiFERONTB ve T-SPOT.TB testi için duyarlılık ve özgüllükler Tablo 5’te özetlenmiştir. Tablo 5. Sistematik derleme (30) Duyarlılık Çalışma % sayısı (n) Özgüllük Çalışma % sayısı (n) QFT- G 16 0,78 QFT-GIT 6 0,70 T-Spot.TB 13 0,90 TCT 20 0,77 BCG’siz 8 0,99 BCG’li 8 0,96 6 0,93 BCG’siz 6 0,97 BCG’li 6 0,59 Genel olarak incelendiğinde bugüne kadar yapılan çalışmalar IFN-a tabanlı testlerin TB enfeksiyonu tanısında TCT’ye göre daha duyarlı ve özgül olduğunu göstermektedir. IFN-a tabanlı testler birbiri ile karşılaştırıldığında ise yapılan tüm çalışmalar göz önüne alındığında duyarlılıkları ve özgüllükleri arasında büyük farklılıkların olmadığı söylenebilir. KAYNAKLAR 1. 2. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, et al. Tuberculosis. Lancet 2003; 362: 887-9. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009-21. 3. Daniel TM. The immünology of tuberculosis. Clin Chest Med 1980; 1: 189-201. 4. Seibert FB, Glenn JT. Tuberculin purified protein derivative: preparation and analyses of a large quantity for standard. Am Rev Tuberc 1944; 44-9. 5. Harboe M. Antigens of PPD, old tuberculin and autoclaved Mycobacterium bovis BCG studies by crossed immünoelectrophoresis. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 80-7. 6. Daniel TM, Janicki BW. Mycobacterial antigens: a review of their isolation, chemistry, and immünological properties. Microbiol Rev 1978; 42: 84-113. 7. American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1990; 142: 725-35. 8. Snider DE Jr. Bacille Calmette-Guerin vaccination and tuberculin skin tests. JAMA 1985; 253: 3438-9. 9. Centers for Disease Control. Use of BCG vaccines in the control of tuberculosis: a joint statement by the ACIP and the Advisory Committee for Elimination of Tuberculosis. MMWR 1988; 37: 663-75. 10. Kroger L, Katila ML, Korppi M, et al. Rapid decrease in tuberculin skin test reactivity at preschol age after newborn vaccination. Acta Paediatr 1992; 81: 678-81. 11. Li H, Ulstrup JC, Jonassen TO, et al. MPB64 gene in some substrains of Mycobacterium bovis BCG. Infect Immün 1993; 61: 1730-34. 240 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 12. Andersen P, Andersen AB, Sorensen AL, et al. Recall of long-lived immünity to Mycobacterium tuberculosis infection in mice. J Immünol 1995; 154: 3359-72. 13. Sorensen AL, Nagai S, Houen G, et al. Purification and characterization of a low-molecular-mass T-cell antigen secreted by Mycobacterium tuberculosis. Infect Immün 1995; 63: 1710-7. 14. Pollock JM, Anderson P. The potential of the ESAT-6 antigen secreted by virulent mycobacteria for spesific diagnosis of tuberculosis. J Infect Dis 1997; 175: 1251-4. 15. Non-tuberculosis mycobacteria. 1995-1996 EPINEWS 1997; Week 50, http//www.ssi. dk/dk/epinyt/1997/uge50.html. 16. Mahairas GG, Sabo PJ, Hickey MJ, et al. Molecular analysis of genetic differences between Mycobacterium bovis BCG and virulent M bovis. J Bacteriol 1996; 178: 1274-82. 17. Parkash O, Singh BP, Pai M. Regions of Differences Encoded Antigens As Targets for Immünodiagnosis of Tuberculosis in Human. Scand J of Immünol 2009; 70: 345-57. 18. Mazurek GH, LoBue PA, Daley CL,. Comparison of a whole-blood interferon gamma assay with tuberculin skin testing for detecting latent Mycobacterium tuberculosis infection. JAMA 2001; 286: 1740-7. 19. Gerald H. Mazurek, et al. Guidelines for Using the QuantiFERON®-TB Gold Test for Detecting Mycobacterium tuberculosis Infection, United States. MMWR 2005; 54: 49-55. 20. Oxford Immünotec T-SPOT.TB http: //www.oxfordimmünotec.com/T-SPOT.TB_International. 21. Lalvani A, Pathan AA, McShane H, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Am J Repir Crit Care Med 2001; 163: 824-8. 22. Pathan AA, Wilkinson KA, Klenerman P, et al. Direct ex vivo analysis of antigen specific IFN-a secreting CD4 T cells in Mycobacterium tuberculosis-infected individulas: Associations with clinical disease state and effect of treatment. J Immünol 2001; 167: 5217-25. 23. Munk ME, Arend SM, Brock I, et al. Use of ESAT-6 and CFP-10 antigens for diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. J Infect Dis 2001; 183: 175-6. 24. Chapman ALN, Munkanta M, Wilkinson KA, et al. Rapid detection of active and latent tuberculosis infection in HIV-positive individuals by enumeration of Mycobacterium tuberculosis-specific T cells. AIDS 2002; 16: 2285-93. 25. Lalvani A, Pathan AA, Durkan H, et al. Enhanced contact tracing and spatial tracking of Mycobacterium tuberculosis infection by enumeration of antigen-specific T cells. Lancet 2001; 357: 2017-21. 26. Ewer K, Deeks J, Alvarez L, et al. Comparasion of T-cell based assay with tuberculin skin test for diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection in a school tuberculosis. Lancet 2003; 361: 1168-73. 27. Richeldi L, Ewer K, Losi M, et al. T cell-based tracking of multidrug resistant tuberculosis infection after brief exposure. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 288-95. 28. Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, et al. Specific detection of tuberculosis infection an interferon_based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 59-64. 29. Soysal A, Torun T, Efe S, et al, Evaluation of cut-off values of interferon-gamma-based assays in the diagnosis of M. tuberculosis infection. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 50-6. TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 241 30. Pai M, Zwerling A, Menzies D. Systematic review: T-cell based assays for the diagnosis of latent tuberculosis infection: An Update: Ann Intern Med 2008; 149: 177-84. 31. Kang YA, Lee HW, Hwang SS, et al. Usefulness of whole-blood interferon-gamma assay and interferon-gamma enzyme-linked immünospot assay in the diagnosis of active pulmonary tuberculosis. Chest 2007; 132: 959-65. 32. Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur Respir J. 2006; 28: 24-30. 33. Bamford AR, Crook AM, Clark J, et al. Comparison of Interferon-gamma release assays and Tuberculin Skin Test in predicting active tuberculosis (TB) in children in the UK- a Paediatric TB Network Study. Arch Dis Child 2010; 95: 180-6. 34. Chee CB, Gan SH, Khinmar KW, et al. Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis. J Clin Microbiol 2008; 46: 1935-40. 35. Ak O, Dabak G, Ozer S, et al. The evaluation of the Quantiferon-TB Gold test in pulmonary and extrapulmonary tuberculosis. Jpn J Infect Dis 2009; 62: 149-51. 36. Song KH, Jeon JH, Park WB, et al. Usefulness of the whole-blood interferon-gamma release assay for diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Diagn Microbiol Infect Dis 2009; 63: 182-7. 37. Nishimura T, Hasegawa N, Mori M, et al. Accuracy of an interferon-gamma release assay to detect active pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 269-74. 38. Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, et al. Clinical utility of a T cell-based assay in the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Respirology 2009; 14: 276-81. 39. Liao CH, Chou CH, Lai CC, et al. Diagnostic performance of an enzyme-linked immünospot assay for interferon-gamma in extrapulmonary tuberculosis varies between different sites of disease. J Infect 2009; 59: 402-8. 40. Kunimoto D, Der E, Beckon A, et al. Use of the QuantiFERON-TB Gold test to confirm latent tuberculosis infection in a Canadian tuberculosis clinic. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 726-30. 41. Machado A Jr, Emodi K, Takenami I, et al. Analysis of discordance between the tuberculin skin test and the interferon-gamma release assay. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 446-53. 42. Kariminia A, Sharifnia Z, Aghakhani A, et al. Comparison of QuantiFERON TB-G-test to TST for detecting latent tuberculosis infection in a high-incidence area containing BCG-vaccinated population. J Eval Clin Pract 2009; 15: 148-51. 43. Lighter J, Rigaud M, Eduardo R, et al. Latent tuberculosis diagnosis in children by using the QuantiFERON-TB Gold In-Tube test. Pediatrics 2009; 123: 30-7. 44. Marra F, Marra CA, Sadatsafavi M, et al. Cost-effectiveness of a new interferon-based blood assay, QuantiFERON-TB Gold, in screening tuberculosis contacts. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 1414-24. 45. Hardy AB, Varma R, Collyns T, et al. Cost effectiveness of the NICE guidelines for screening for latent tuberculosis infection: the Quantiferon-TB gold IGRA alone is more cost effective for immigrants from high burden countries. Thorax 2010; 65:178-80. 46. Bienek DR, Chang CK. Evaluation of an interferon-gamma release assay, T-SPOT.TB, in a population with a low prevalence of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 1416-21. 242 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 47. Hansted E, Andriuskeviciene A, Sakalauskas R, et al. T-cell-based diagnosis of tuberculosis infection in children in Lithuania: a country of high incidence despite a high coverage with bacille Calmette-Guerin vaccination. BMC Pulm Med 2009; 9: 41. 48. Soysal A, Türel O, Toprak D, Bakir M. Comparison of positive tuberculin skin test with an interferon-gamma-based assay in unexposed children. Jpn J Infect Dis 2008; 61: 192-5. 49. Hesseling AC, Mandalakas AM, Kirchner HL, et al. Highly discordant T cell responses in individuals with recent exposure to household tuberculosis. Thorax 2009; 64: 840-6. 50. Soysal A, Millington KA, Bakir M, et al. Effect of BCG vaccination on risk of Mycobacterium tuberculosis infection in children with household tuberculosis contact: a prospective community-based study. Lancet 2005; 366: 1443-51. 51. Bakir M, Millington KA, Soysal A, et al. Prognostic value of a T-cell-based, interferongamma biomarker in children with tuberculosis contact. Ann Intern Med 2008; 149: 777-87. 52. Bakir M, Dosanjh DP, Deeks JJ, et al. Use of T cell-based diagnosis of tuberculosis infection to optimize interpretation of tuberculin skin testing for child tuberculosis contacts. Clin Infect Dis 2009; 48: 302-12. 53. Syed Ahamed Kabeer B, Sikhamani R, Swaminathan S, et al. Role of interferon gamma release assay in active TB diagnosis among HIV infected individuals. PLoS One 2009; 4: e5718. 54. Aabye MG, Ravn P, PrayGod G, et al. The impact of HIV infection and CD4 cell count on the performance of an interferon gamma release assay in patients with pulmonary tuberculosis. PLoS One 2009; 4: e4220. 55. Vincenti D, Carrara S, Butera O, et al. Response to region of difference 1 (RD1) epitopes in human immünodeficiency virus (HIV)-infected individuals enrolled with suspected active tuberculosis: a pilot study. Clin Exp Immünol 2007; 150: 91-8. 56. Oni T, Patel J, Gideon HP, et al. Enhanced diagnosis of HIV-1 associated tuberculosis by relating T-SPOT.TB and CD4 counts. Eur Respir J 2010 Jan 14. [Epub ahead of print]. 57. Jiang W, Shao L, Zhang Y, et al. High-sensitive and rapid detection of Mycobacterium tuberculosis infection by IFN-gamma release assay among HIV-infected individuals in BCG-vaccinated area. BMC Immünol 2009: 28: 10-31. 58. Mandalakas AM, Hesseling AC, Chegou NN, et al. High level of discordant IGRA results in HIV-infected adults and children. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 417-23. 59. Lee SS, Chou KJ, Su IJ, et al. High prevalence of latent tuberculosis infection in patients in end-stage renal disease on hemodialysis: Comparison of QuantiFERON-TB GOLD, ELISPOT, and tuberculin skin test. Infection 2009; 37: 96-102. 60. Winthrop KL, Nyendak M, Calvet H, et al. Interferon-gamma release assays for diagnosing mycobacterium tuberculosis infection in renal dialysis patients. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3: 1357-63. 61. Seyhan EC, Sökücü S, Altin S, et al. Comparison of the QuantiFERON-TB Gold In-Tube test with the tuberculin skin test for detecting latent tuberculosis infection in hemodialysis patients. Transpl Infect Dis 2010; 12: 98-105 62. Chung WK, Zheng ZL, Sung JY, et al. Validity of interferon-gamma-release assays for the diagnosis of latent tuberculosis in haemodialysis patients. Clin Microbiol Infect 2009 Nov 10. [Epub ahead of print]. TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 243 63. Triverio PA, Bridevaux PO, Roux-Lombard P, et al. Interferon-gamma release assays versus tuberculin skin testing for detection of latent tuberculosis in chronic haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1952-6. 64. A. Soysal, D. Toprak, H. Arıkan, et al. Comparison of Tuberculin Skin Test (TST) and T-cell Based Assay for Diagnosis of Mycobactrium tuberculosis Infection in Hemodialysis Patients, Journal of the American Society of Nephrology Abstracts Issue 2006; 17: 418A. 65. Kim EY, Lim JE, Jung JY, et al. Performance of the tuberculin skin test and interferongamma release assay for detection of tuberculosis infection in immünocompromised patients in a BCG-vaccinated population. BMC Infect Dis 2009; 9: 207. 66. Richeldi L, Losi M, D’Amico R, et al. Performance of tests for latent tuberculosis in different groups of immünocompromised patients. Chest 2009; 136: 198-204. 67. Piana F, Ruffo Codecasa L, Baldan R, et al. Use of T-SPOT.TB in latent tuberculosis infection diagnosis in general and immünosuppressed populations. New Microbiol 2007; 30: 286-90. 68. Vidal R, Cayla` J, Gallardo J, et al. [SEPAR guidelines. Guidelines for tuberculosis prevention]. Arch Bronconeumol 2002; 38: 441-51. 69. Fox BD, Kramer MR, Mor Z, et al. The QuantiFERON-TB-GOLD assay for tuberculosis screening in healthcare workers: a cost-comparison analysis. Lung 2009; 187: 413-9. 70. Alvarez-León EE, Espinosa-Vega E, Santana-Rodríguez E, et al. Screening for tuberculosis infection in spanish healthcare workers: Comparison of the QuantiFERON-TB gold intube test with the tuberculin skin test. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 876-83. 71. Chee CB, Lim LK, Barkham TM, et al. Use of a T cell interferon-gamma release assay to evaluate tuberculosis risk in newly qualified physicians in Singapore healthcare institutions. Infect Control Hosp Epidemiol 2009; 30: 870-5. 72. Ozdemir D, Annakkaya AN, Tarhan G, et al. Comparison of the tuberculin skin test and the quantiferon test for latent Mycobacterium tuberculosis infections in health care workers in Turkey. Jpn J Infect Dis. 2007; 60: 102-5. 73. Keane J, Gerhon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tumor necrosis factor alpha-neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104. 74. Gomez-Reino JJ, Carmona L, Valverde VR, et al. Treatment of rheumatoid arthritis with tumor necrosis factor inhibitors may predispose to significant increase in tuberculosis risk: a multicenter active-surveillance report. Arthritis Rheum 2003; 48: 2122-7. 75. Wolfe F. Michaud K. Anderson J. Urbansky K. Tuberculosis infection in patients with rheumatoid arthritis and the effect of infliximab therapy. Arthritis Rheum 2004; 50: 372-79. 76. Ponce de Leon D, Acevedo-Vasquez E, Alvizuri S, et al. Comparison of an interferongamma assay with tuberculin skin testing for detection of tuberculosis (TB) infection in patients with rheumatoid arthritis in a TB-endemic population. J Rheumatol 2008; 35: 776-81. 77. Bocchino M, Matarese A, Bellofiore B, et al. Performance of two commercial blood IFN-gamma release assays for the detection of Mycobacterium tuberculosis infection in patient candidates for anti-TNF-alpha treatment. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2008; 27: 907-13. 244 TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 78. Ferrara G, Losi M, Meacci M, et al. Routine hospital use of a new commercial whole blood interferon-gamma assay for the diagnosis of tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 631-5. 79. Ravn P, Munk ME, Andersen AB, et al. Prospective evaluation of a whole-blood test using Mycobacterium tuberculosis-specific antigens ESAT-6 and CFP-10 for diagnosis of active tuberculosis. Clin Diagn Lab Immünol 2005; 12: 491-6. 80. Kang YA, Lee HW, Yoon HI, et al. Discrepancy between the tuberculin skin test and the whole-blood interferon gamma assay for the diagnosis of latent tuberculosis infection in an intermediate tuberculosis-burden country. JAMA 2005; 293: 2756-61. 81. Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection. Eur Respir J 2006; 28: 24-30. 82. Ferrara G, Losi M, D’Amico R, et al. Use inroutine clinical practice of two commercial blood tests for diagnosis of infection with Mycobacterium tuberculosis: a prospective study. Lancet 2006; 367: 1328-34. 83. Goletti D, Carrara S, Vincenti D, et al. Accuracy of an immüne diagnostic assay based on RD1 selected epitopes for active tuberculosis in a clinical setting: a pilot study. Clin Microbiol Infect 2006; 12: 544-50. 84. Dewan PK, Grinsdale J, Kawamura LM. Low sensitivity of a whole-blood interferon-gamma release assay for detection of active tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 44: 69-73. 85. Kobashi Y, Obase Y, Fukuda M, et al. Clinical reevaluation of the QuantiFERON TB-2G test as a diagnostic method for differentiating active tuberculosis from nontuberculous mycobacteriosis. Clin Infect Dis 2006; 43: 1540-6. 86. Mazurek GH, Weis SE, Moonan PK, et al. Prospective comparison of the tuberculin skin test and 2 whole-blood interferon-gamma release assays in persons with suspected tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 45: 837-45. 87. Bua A, Molicotti P, Delogu G, et al. QuantiFERON TB Gold: a new method for latent tuberculosis infection. New Microbiol 2007; 30: 477-80. 88. Tsiouris SJ, Coetzee D, Toro PL, et al. Sensitivity analysis and potential uses of a novel gamma interferon release assay for diagnosis of tuberculosis. J Clin Microbiol 2006; 44: 2844-50. 89. Pai M, Joshi R, Bandyopadhyay M, et al. Sensitivity of a whole-blood interferon-gamma assay among patients with pulmonary tuberculosis and variations in T-cell responses during anti-tuberculosis treatment. Infection 2007; 35: 98-103. 90. Adetifa IM, Lugos MD, Hammond A, et al. Comparison of two interferon gamma release assays in the diagnosis of Mycobacterium tuberculosis infection and disease in The Gambia. BMC Infect Dis 2007; 7: 122. 91. Domı´nguez J, Ruiz-Manzano J, De Souza-Galva˜o M, et al. Comparison of two commercially available gamma interferon blood tests for immünodiagnosis of tuberculosis. Clin Vaccine Immünol 2008; 15: 168-71. 92. Palazzo R, Spensieri F, Massari M, et al. Use of whole-blood samples in in-house bulk and single-cell antigen-specific gamma interferon assays for surveillance of Mycobacterium tuberculosis infections. Clin Vaccine Immünol 2008; 15: 327-37. 93. Detjen AK, Keil T, Roll S, et al. Interferongamma release assays improve the diagnosis of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease in children in a country with a low incidence of tuberculosis. Clin Infect Dis 2007; 45: 322-8. TÜBERKÜLOZ TANISINDA İNTERFERON-GAMA SALINIM TESTLERİ (İGST) 245 94. Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, et al. Clinical utility of the QuantiFERON TB-2G test for elderly patients with active tuberculosis. Chest 2008; 133: 1196-202. 95. Kobashi Y, Mouri K, Yagi S, et al. Usefulness of the QuantiFERON TB-2G test for the differential diagnosis of pulmonary tuberculosis. Intern Med 2008; 47: 237-43. 96. Meier T, Eulenbruch HP, Wrighton-Smith P, et al. Sensitivity of a new commercial enzyme-linked immünospot assay (T SPOT-TB) for diagnosis of tuberculosis in clinical practice. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 529-3. 97. Jafari C, Ernst M, Kalsdorf B, et al. Rapid diagnosis of smear-negative tuberculosis by bronchoalveolar lavage enzyme-linked immünospot. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 1048-54. 98. Wang JY, Chou CH, Lee LN, et al. Diagnosis of tuberculosis by an enzyme-linked immünospot assay for interferon-gamma.Emerg Infect Dis 2007; 13: 553-8. 99. Janssens JP, Roux-Lombard P, Perneger T, et al. Quantitative scoring of an interferongamma assay for differentiating active from latent tuberculosis. Eur Respir J 2007; 30: 722-8. 100. Ozekinci T, Ozbek E, Celik Y. Comparison of tuberculin skin test and a specific T-cellbased test, T-Spot.TB, for the diagnosis of latent tuberculosis infection. J Int Med Res 2007; 35: 696-703. 101. Dosanjh DP, Hinks TS, Innes JA, et al. Improved diagnostic evaluation of suspected tuberculosis. Ann Intern Med 2008; 148: 325-36. AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR Doç. Dr. Nurdan KÖKTÜRK, Doç. Dr. Şeref ÖZKARA Tüberküloz Nedir? Tüberküloz eski bir terim olup küçük, yumru (“tüber”) yapan anatomik lezyonları tanımlar (1). Hastalığın tüberküloz olarak resmen isimlendirilmesi 1839 yılında Johann Lukas Schoenlein’e atfedilmektedir (1). Iseman “tüberküloz” dendiğinde sadece Mycobacterium tuberculosis ile meydana gelen hastalığın kastedilmesi gerektiğini, diğer mikobakterilerle oluşan hastalıkların ise örneğin “Mycobacterium “x”’e bağlı mikobakterioz” olarak adlandırılması gerektiğini belirtmektedir (1). Mycobacterium tuberculosis, birbirine genetik olarak sıkı sıkıya bağlı ve yeni bakteriyolojik yöntemlerle bile birbirinden ayırdedilemeyen 4 mikobakteri türünü barındıran M. tuberculosis kompleksin bir parçasıdır. M. tuberculosis, M. bovis, M. microti, M. africanum bu kompleksin elemanlarıdır. Bu alt tipler rutin mikrobiyolojik incelemelerle birbirinden ayrılamasa da, diğer türlerin insanda nadiren hastalık yapmaları nedeniyle M. tuberculosis kompleksin etken olduğu bir durumda, M. tuberculosis kastedilir ve oluşan hastalık “tüberküloz”dur (1). Tüberküloz Tanısı: Daha önceki bölümlerde de ayrıntılı bahsedildiği üzere tüberkülozun kesin tanısı bakteriyolojiktir (1-5). Bakteriyolojik tanıda altın standart kültürde üremenin gösterilmesidir (1-5). Tek başına radyolojik ya da klinik bulgular kesin tüberküloz tanısı için yeterli değildir (2,5). Bakteriyolojik incelemeler için örneklemelerin yapılamadığı ya da yayma negatif olgularda, özellikle çocuk olgularda, serolojik testler geliştirilmeye çalışılmaktadır. Serolojik testler, yayma pozitif olgularda 246 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR 247 tanısal olabildiği halde asıl tanı sorununun yaşandığı yayma negatif olgularda tanıya yeterli katkı sağlamazlar (6). Akciğer tüberkülozu için en geçerli tanı metodu balgam yaymasının mikroskopik incelemesidir. Tüberküloz hastalığından kuşkulanılan olgulardan 3 balgam örneği alınarak bakteriyolojik inceleme yapılır. Balgam veremeyen olgularda uyarılmış (indükte) balgam, açlık mide suyu ya da bronş lavajı da kullanılabilir (2). Balgam örneği ilk önce yayma ile incelenir. Teksif işlemi yapılmış yaymalar (dekontamine homojenize edilmiş ve santrifüj yapılmış materyal) basilin gösterilmesinde direkt yaymadan daha duyarlı olabilir ve bu nedenle teknik açıdan olanak varsa uygulanmalıdır (3). Afrika ya da Asya’nın gelişmekte olan ülkelerinin büyük çoğunluğunda olanaklar yetersiz olduğundan tüberküloz kültürü yapılamamaktadır. Yüksek prevalanslı ülkelerde yayma pozitif bulunan olgular genellikle M. tuberculosis’e aittir (1,5). Yayma pozitifliği en fazla bulaştırıcı olguların tanısını sağlamaktadır. Uluslararası TB Bakım Standartları’na göre her TB hastasının tanı ve tedavi hakkı olduğu kabul edilmektedir (7). Bu da, sadece yayma pozitiflerin değil, aynı zamanda yayma negatif akciğer, akciğer dışı ve çocuk TB olgularının da tedavisine özen gösterilmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Stop TB Stratejisine göre ÇİD-TB ve HIV/TB olgularının ele alınışında kültür ve ilaç duyarlılık testi (İDT) ihtiyacı vardır (8). Bunun için son yıllarda ciddi çabalar gösterilmektedir. “Human Immun Deficiency Virus” (HIV)’in yaygın olduğu ülkelerde kültür ve İDT gereklidir. HIV pozitif akciğer TB’li hastalarda yayma pozitifliği HIV negatif olanlardan daha azdır. HIV pozitiflerde Tüberküloz dışı mikrobakteriler (TDM’ler) de hastalık etkeni olabilir. HIV pozitiflerde ÇİD-TB varlığında hastalık ölümcül olabilir. Tanıda gecikmemek için nükleik asit amplifikasyon metodları ile hızlı tanı ve ÇİD TB ya da RİF direnci varlığının kısa sürede gösterilmesi gerekebilir (4). Nükleik asit çoğaltma testlerinin (NAÇT’nin) yüksek maliyeti ve kullanım zorluğu nedeniyle dünyadaki kullanımı sınırlıdır. Bu testler hiçbir zaman balgam yayma ya da kültürünün yerine kullanılmamalıdır. Yayma pozitif olgularda daha yüksek duyarlılık gösterdiklerinden sadece bu olgularda tanı doğrulaması amacıyla kullanılmaktadırlar (1). Ayrıca tedavi altında ölü basil DNA’sını da saptamaları, istenmeyen bir özelliktir ve tedavi takibinde kullanımını engeller (5). Kültür, tanıda altın standarttır (2,3). Akciğer tüberkülozlu olguların %15’inde yayma negatif iken kültür pozitifliği ile tanı kesinleştirilir. Kültür sayesinde M. tuberculosis, yaymada görülmesi olası mikobakteri dışı aside dirençli basiller ve TDM’lerden ayrılabilir. Ülkemiz koşullarında ilaç direnci oranlarının yüksek olması nedeniyle tanı anında her olguya kültür ve ilaç duyarlılık testlerinin yapılması önerilir. Tedavi takibinde de DSÖ önerileriyle örtüşür biçimde yayma ile takip önerilmektedir. Tanıda olsun, tedavi takibinde olsun, yayma yapılan her örneğin kültür için besiyerine ekilmesi ülkemizin gelişmişlik düzeyi açısından gereklidir. Yeterli süre (genellikle 3 ay) tedaviye rağmen yayma pozitifliği saptanan olgularda İDT tekrar istenmelidir/yapılmalıdır. Tedavide yayma pozitifliği devam 248 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR eden fakat klinik ve radyolojik bulguları iyileşen küçük bir hasta grubunda kültürler de negatif seyretmektedir. Bu hastaların takibi için de kültür önemlidir ve esastır. Amerikan Toraks Derneği “Tüberküloz Tedavi Rehberi”nde tedavi başlanan olguların takibinde de yayma ile beraber kültür incelemelerinin mutlaka yapılması önerilir. Tedavi süresine yönelik kararlar bu kültür sonuçlarına göre verilir (4). Tüberküloz olgusu tanımı: Tüberküloz olgusu: Bakteriyolojik olarak kanıtlanmış ya da bir klinisyen tarafından tüberküloz tanısı konmuş olgudur. Tüberküloz tedavisi başlanan her bir olgunun mutlaka tüberküloz olgusu olarak bildirimi yapılmalıdır (3,9). Kesin tüberküloz olgusu: Kültüründe M. tuberculosis kompleks üremiş olan hastadır. Kültürün rutin olarak yapılamadığı ülkelerde, bir balgam yaymasında aside dirençli basil (ARB) görülen olgu yine kesin tüberküloz olgusu olarak kabul edilir. Daha önce iki balgam yayması esas alınırken son yıllarda DSÖ tarafından olgu bulmanın artırılması amacıyla bir balgam yayma pozitifliği de kesin TB olgusu kabul edilmektedir (9). Tüberküloz şüphesi olan olgu: Uzun süren öksürük gibi tüberkülozu düşündürür bulguları olan olgu (3). Ülkemizde Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi metninde, bakteriyolojik tanı konulan hastalara “kesin olgu”, bakteriyolojik pozitiflik olmaksızın klinik bulgularla tanı konulan TB hastalarına “şüpheli olgu” tanımlaması yapılmıştır ve sadece bakteriyolojik tanı konulan hastaların bildirim zorunluluğu olduğu belirtilmiştir (10). Şüphesiz bu tanım hatalıdır ve yaklaşım eksiktir. DSÖ’nün yaptığı “TB olgusu” tanımı benimsenmeli ve yayma pozitif ve yayma negatif akciğer TB ile akciğer dışı TB olgularının tümünün bildirimi yapılmalıdır. Bildirimde kullanılacak kriter bir olguya TB tanısı konulması ya da tedavi kararı verilmesi olmalıdır. TEDAVİDE KULLANILAN TANIMLAR Tüberküloz tanısı konan bir olguda doğru tedavinin başlanması ve iyi bir tedavi takibi yapılabilmesi için tanımlamalara ihtiyaç vardır. Bu tanımlamalar hem erişkin hem de çocuk tüberkülozu olguları için geçerlidir (3). Olgu tanımlamalarının aktif olarak kullanımı ile, 1) Olgu kayıtlarında bir ifade birliği sağlanır ve kayıt sistemleri standart hale gelir. 2) Toplum sağlığı için en tehlikeli olan ve en bulaştırıcı olan yayma pozitif olguların erken saptanmasını sağlar. 3) Hem yeni hem de tedavi görmüş olgularda standart tedavi protokollerinin uygulanması mümkün olur. 4) Olguların, hastalık bölgesi, bakteriyoloji ve tedavi öykülerinin de standart bir biçimde değerlendirilmesi sağlanır. 5) Tedavi sonuçlarının takibi ile sağlıklı kohort analizleri yapılabilir (3, 9). Olgu tanımları 3 özelliğe göre yapılır: 1) Hastalığın yeri 2) Bakteriyoloji (Yayma sonuçları) 3) Hastanın önceki tedavisine yönelik öykü (3, 9). AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR 249 Tüberküloz Hastalığının Yeri (2,3): Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankiminin tüberkülozunu tanımlar. Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankiminde hastalığın bulunmadığı durumları tanımlar. İntratorasik lenfadenopati (mediastinal ve/ ya da hiler) ya da plevra tüberkülozlu bir olguda akciğer parankiminde radyolojik bir anormallik yoksa bu durum akciğer dışı tüberküloz olarak adlandırılır. Hem akciğer hem de akciğer dışı tüberkülozu olan bir olgu, ülkemizdeki kayıt sisteminde ayrı bir grup olarak alınır, fakat, DSÖ’ye bildirimde akciğer tüberkülozu içinde belirtilir. Miliyer tüberküloz ve larinks tüberkülozu akciğer ve akciğer dışı tüberküloz olarak tanımlanır (kayıt yapılırken de, tutulan organ bölümüne sırasıyla “miliyer” ve “larinks” yazılır). Akciğer dışı tüberküloz bölgeleri: Plevra, intratorasik ve ektratorasik lenf nodları, gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem, menenjit, menenjit dışı santral sinir sistemi, vertebra, vertebra dışı kemik ve eklem tutulumu, miliyer, diğer organ tutulumu başlıkları ile Avrupa ve DSÖ sürveyansına hastalar bildirilmektedir. Kesin tanı, kültür pozitifliği ya da histolojik bulgularla konur. Akciğer dışı tüberkülozu düşündüren güçlü klinik bulguların varlığında bir klinisyenin tüberküloz tedavisi başlama kararı alması durumunda da akciğer dışı tüberküloz tanısı konulur. Birden fazla akciğer dışı bölge tutulumu varsa olgu en ağır tutulum bölgesinin adı ile tanımlanır. Bakteriyoloji (balgam yayma) sonucuna göre sınıflama (2,3) Yayma sonuçlarına göre tanımlama hem bulaştırıcılık olasılığı en fazla ve en öldürücü olguları saptamaya ve hem de tedaviyi pratik bir biçimde takip etmeyi sağlar. Erişkin akciğer tüberkülozlarının yaklaşık %65’i yayma pozitiftir. Yayma pozitif akciğer tüberkülozu (2,3): 1) İki ya da daha fazla yayma örneğinde ARB pozitif olan olgu ya da 2) Bir balgam örneği ARB pozitif ve aktif akciğer tüberkülozu ile uyumlu radyografik anormallikleri olan olgu ya da 3) Bir balgam örneği ARB pozitif olan ve kültürü de pozitif gelen olgu yayma pozitif akciğer tüberkülozu olarak kabul edilir. Son yıllarda olgu bulma oranını artırmak için DSÖ tarafından tek balgam pozitifliğinin de yayma pozitif akciğer TB olarak kabul edilmesi önerilmektedir (9). Bu durum ülkemizde halen benimsenmemiştir. Yayma negatif akciğer tüberkülozu (2,3): Yayma pozitif tüberküloz tanımına uymayan olguları kapsar. Balgam incelemesi yapılamamış olgular da bu sınıflamada yer alır. Ancak balgam verememe hali erişkinlerden ziyade çocuklarda rastlanan bir durumdur. Yayma negatif olgu demek için, en az üç balgam örneğinde ARB negatif olması ve akciğer 250 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR tüberkülozu ile uyumlu radyografik bulguları olması ve bir hafta geniş spektrumlu bir antibiyotiğe rağmen klinik yanıtı olmaması durumunda bu tanı konulur; fakat ülkemizde yayma negatif akciğer TB tanısı için hastanın ayırıcı tanı olanakları olan bir hastaneye sevk edilmesi ve orada tanı konulması önerilmektedir. Hastalık tedavi öyküsüne göre (2,3) Yeni olgu: Daha önce hiç tüberküloz tedavisi almamış ya da bir aydan daha kısa süre antitüberküloz tedavi almış olgudur (2,3). Nüks olgu (İngilizce’de “relapse”): Geçmişte tüberkülozun herhangi bir şekli nedeniyle tedavi görüp tedavisini tamamlamış ya da kür olmuş bir olgunun yeniden bakteriyolojik olarak pozitifleşmesidir. Bakteriyolojik olarak pozitif olmadığı halde klinik ve radyolojik bulguları ile aktif TB kararı verilen nüks olgular nadiren görülür (2,3). Bir hastada TB’nin birden fazla kez nüks etmesi mümkündür. Tedavi başarısızlığından gelen olgu (İngilizce’de “failure”): Tedaviye başladıktan 5 ay ya da daha uzun süre sonra balgamı pozitif kalan ya da yeniden pozitifleşen olgudur. Tedavi başlamadan önce negatif olup tedavinin ikinci ayından sonra yayması pozitifleşen olgular da bu gruba girerler. Bazen hastanın tedavi başarısızlığı konusunda klinik, radyolojik ve bakteriyolojik olarak 5 aydan daha erken karar vermek de gerekebilir. DSÖ, tedavi başarısızlığından dönen olguyu, başarısız bir tedavi öyküsü olan olgunun tekrar tedaviye alınması olarak tanımlamıştır (3). Bu noktada Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü Başvuru Kitabının önerilerinden bir miktar farklılık gösterir. Ülkemizde tedavi başarısızlığından gelen olgular kronik olgularla beraber ilaç dirençli TB tedavisinde uzmanlaşmış merkezlerde ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmek üzere sevk edilirler. DSÖ’ye göre tedavi başarısızlığı olan akciğer tüberkülozu olguları, olanakları olan ülkelerde İDT’ye göre uygun tedavi verilmeli; olanakları olmayan ülkelerde ise 5 majör ilaçla yeniden tedavi rejimi verilmelidir. Bu noktada “Türkiye’de Tüberküloz Kontrolü Başvuru Kitabı”nda belirtildiği üzere ilaç dirençli TB tedavisi yapan merkezlerde gerçek tedavi başarısızlığı olguları ile ilaçlarını düzenli ya da yeterli süre kullanmamış olguların ayrımının iyi yapılması uygun olur. Çünkü bu olgularda tedavi başarısızlığı değil yetersiz ve düzensiz tedavi söz konusudur. Düzenli tedavi ile iyileşmeyen olgularda tedavi başarısızlığının en olası nedeni ilaç direncidir. Bu olguların hala aynı ilaçlarla tedavi edilmeye devam edilmesi halinde başarılı olma olasılığı çok düşüktür. Bu durum daha fazla ilaç direnci gelişimine yol açmakta ve sonraki tedavileri güçleştirmekte, öte yandan toplumda dirençli basillerin yayılmasına neden olmaktadır. Bu olgular için en doğru karar, dirençli olgu tedavisi yapan bir merkeze sevk edilmeleridir. Bazen olgu tedaviye klinik ve radyolojik olarak yanıt verdiği halde basil pozitif kalabilir. Bu durumda tedavi başarısızlığından söz edebilmek için kültür ile de hala AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR 251 üremenin olduğunu göstermek gerekir. Bu nedenle “tedavi başarısızlığı” tanımı çok dikkatli bir değerlendirme ile doğru yerde kullanılmalıdır (2). Tedaviyi terkten dönen olgu: İki ay ya da daha fazla süre ile tedaviyi bırakan ve bakteriyolojik tetkiki pozitif olarak yeniden başvuran olgudur (2,3). Bazen bu olgular yayma negatif olsalar bile klinik ve radyolojik değerlendirme ile aktif tüberküloz olarak değerlendirilebilir (2). Tedaviye 2 aydan daha kısa süre ara vermiş olgular başlangıçtaki olgu sınıflaması ile tedaviye devam ederler (2). Bu olguların mutlaka doğrudan gözetimli tedavi protokollerine alınarak tedavi edilmesi uygun olur (2). Nakil gelen olgu: Başka bir dispanserde kayda alınıp tedavisi başlandıktan sonra, kayıtları ile beraber bu dispanserce devir alınan olgudur (2,3). Kronik olgu: Nüks, tedavi başarısızlığı ya da tedavi terki nedeniyle uygulanan yeniden tedavi rejiminin sonunda hala bakteriyolojik olarak pozitif olan olgulardır (2,3). Burada söz konusu olan, hastanın ikinci ya da daha sonraki bir tedavisinin başarısız olmasıdır. Not: Akciğer dışı tüberküloz ve yayma negatif akciğer tüberkülozunda nüks, tedavi başarısızlığı ve kronikleşme görülebilir, ancak oldukça nadir görülür. Bu durumun patolojik olarak ya da kültür ile kanıtlanması tercih edilir; fakat, bazen klinik bulgularla ve radyolojik olarak karar vermek gerekebilir (3). DSÖ’nün önerdiği “diğer olgu” tanımı ülkemizde kullanılmamaktadır. Dirençli olgu tanımları (2,11,12): İlaca dirençli olgu: En az bir tüberküloz ilacına dirençli basille hastalanmış olgudur. Yeni olgularda ilaç direnci: Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha kısa süre ile ilaç kullanmış olguda görülen ilaç direncidir (Yeni olgudaki ilaç direnci, primer ilaç direncidir. Hastadaki dirençli basil, bulaşma ile alınmıştır.) (11). Tedavi almış olgularda ilaç direnci: Hastanın daha önce bir aydan uzun süre kullanmış olduğu ilaca karşı saptanmış dirençtir. [Tedaviden önce direnç testi yapılmamışsa, bu ilaç direncinin en baştan mı var olduğu, yoksa tedavi sırasında mı geliştiği bilinemez. İlaç direnci primer (bulaşma ile) ya da sekonder (hatalı tedavi ile) gelişmiş olabilir.]. Çok-ilaca dirençli TB (ÇİD-TB, ingilizce’de “multi-drug resistant TB, MDR-TB”): Hem izoniyazide hem de rifampisine dirençli tüberküloz hastasıdır. Birlikte başka ilaç direnci olabilir, olmayabilir. Yaygın ilaç dirençli TB (YİD-TB, İngilizce’de “extensively drug resistant TB, XDR-TB”): Çok ilaca direnç (ÇİD) ve bir kinolona ve bir parenteral ilaca (amikasin, kapreomisin, kanamisin) birlikte direnç olması durumudur (11,12). 252 AKCİĞER TÜBERKÜLOZU TANISI VE TANIMLAR KAYNAKLAR 1. Iseman MD. Klinisyenler için tüberküloz kılavuzu. Çeviri: Özkara Ş. İstanbul Nobel Tıp Kitabevleri, 2002. 2. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, et al. Türkiye’de Tüberkülozun Kontrolü için Başvuru Kitabı. Ankara: T.C. Sağlık Bakanlığı, Verem Savaşı Daire Başkanlığı, 2003. 3. Treatment Of Tuberculosis: Guidelines For National Programmes World Health Organization, Geneva 2003; 5-113 (WHO/CDS/Tb/2003.313). 4. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis Official Joint Statement of the American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention, and the Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med; 2003; 167: 603-62. 5. Tümer Ö. Tüberküloz. Toraks Derneği 2006 Kış Okulu. www. toraks.org.tr. 6. Mitchison DA. The diagnosis and therapy of tuberculosis during the past 100 years. Am J Respir Critical Care Med 2005; 171: 699-706. 7. International standards for tuberculosis care: diagnosis, treatment, public health. The Hague, Tuberculosis Coalition for Technical Assistance, 2006. 8. The Stop TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet the TB related Millennium Development Goals. Geneva, World Health Organization, 2006 (WHO/HTM/ TB/2006.368). 9. Treatment of Tuberculosis: Guidelines-4th ed. World Health Organization, Geneva, 2009 (WHO/HTM/TB/2009.420). 10. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü: Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi. Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuvar Rehberi. Ankara, 2004, Bölüm A22. 11. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Emergency update. Geneva, World Health Organization, 2008 (WHO/HTM/TB/2008.402). 12. Özkara Ş. Yaygın ilaç dirençli tüberküloz (YİD-TB). Solunum Hastalıkları 2007; 18:88-92. RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI Uzm. Dr. Mustafa KOLSUZ 1. GİRİŞ Tüberküloz kontrol ve önleme programlarının temel amacı aktif tüberküloz hastalarını bulmak ve bunları tedavi ederek kür sağlamaktır. İkincil olarak da aktif tüberküloz hastası ile teması olanları (özellikle aktif tüberküloza dönüşüm için artmış riske sahip kişileri) etkin bir şekilde inceleyerek latent tüberküloz enfeksiyonu (LTBE) olup olmadığını saptamak, eğer var ise tedavi etmek ve temaslılar arasındaki aktif olguları saptamaktır (1-8). M. tuberculosis vücuda ilk girdiğinde konak savunması ile karşılaşır ve latent olarak kalır. Bununla birlikte herhangi bir zamanda bu latent tüberküloz aktif hale dönüşebilir ve kişi yeni bir enfeksiyon kaynağı olabilir. Kişilerin %5’inde ilk 2 yıl içinde hastalık latent formdan aktif hastalığa dönüşür. Geri kalanların %5’inde de ilk 2 yıldan sonra yaşamın herhangi bir döneminde hastalık gelişir. Aktif tüberküloz olgularının büyük çoğunluğu LTBE reaktivasyonu ile ortaya çıkmakla birlikte, farklı bir M. tuberculosis suşu ile ekzojen reenfeksiyon da olabilir. LTBE tedavisi aktif tüberküloz hastalığına ilerlemeyi azaltır (8-10). Tüberküloz insidansı azaltılmak isteniyorsa yapılması gereken, tüberküloz olgularının iyi laboratuvarı olan merkezlerde en kısa sürede tanılarının konulmasıdır. Tüberkülozun tanı ve tedavi takipleri mümkün olan en üst seviyede bakteriyolojik değerlendirmelere dayandırılmalıdır (11). Sağlık merkezlerinde semptomatik olarak başvuran kişilerden pasif olgu bulmak çok etkin bir yaklaşım olmakla birlikte, tüberküloz insidansının düşük olduğu ülkelerde daha agresif yaklaşımlarda bulunulmalıdır. Bu ülkelerde tüberküloz insidansının genel popülasyondan yüksek olduğu spesifik risk gruplarında aktif olgu bulmak üzerinde yoğunlaşılmalıdır (11). 253 254 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 2. RİSK FAKTÖRLERİ Tüberküloz için risk faktörü: LTBE olan bir kişide, aktif hastalığa progresyona neden olan bir faktörün varlığıdır (11). Yüksek risk grubu: Tüberküloz ile temasla riskin çok arttığı popülasyon gruplarıdır (100.000 kişilik popülasyonda 100 olgudan fazla olması ifade edilir) (11,12). Günümüzde yüksek riskli gruplarda aktif tarama yapılması önerilmektedir. Ülkemizde yüksek insidanslı topluluklar; tüberküloz hastalarının temaslıları, cezaevlerinde kalanlar ve sağlık çalışanlarıdır. Huzurevleri, maden ocakları, akıl hastanelerinde uzun süreli kalanlar, göçmenler, kaçak işçiler, sığınmacılar, evsizler, alkolikler ve ilaç bağımlıları konusunda ülkemizde yeterli veri yoktur. Fakat yapılan çalışmalara göre bunlar risk grubu olarak alınmalıdır (6,13-16). Tüberküloz enfeksiyonu insidansı, bulaşıcı hastaların erken dönemde saptanması ile azaltılabilir. Avrupa ülkelerinde tüberküloz olgularının büyük çoğunluğu riskli gruplardan çıkmaktadır. Risk gruplarının kontrolü LTBE ve aktif hastalığın saptanmasını sağlar. Bu aktivitelerin etkili tedaviler ve uygun koruyucu tedaviler ile desteklenmesi gerekir. Bu risk gruplarının aktif taranması semptom sorgulanması, tüberkülin cilt testi (TCT) testi ve akciğer grafileri ile yapılmalıdır (11). Tüberküloz enfeksiyonu için TCT, enfeksiyon yönünden yüksek riskli ve tedaviden fayda görecek kişilere yapılmalıdır, çünkü tarama yöntemlerinin özgüllüğü sınırlıdır ve düşük riskli topluluklarda yaygın tarama uygulamaları çoğu olguda yanlış pozitif sonuçlara yol açabilir. TCT, eğer kişide testin sonucu pozitif çıktığında tedavi verilecek ise yapılmalıdır. Bu nedenle tüberküloz için riskli gruplar üzerinde yoğunlaşılmalıdır. Bunlar (7-11,17-21); - Tüberküloz hastalığını düşündürten semptom ve bulgular, - Tüberküloz hastası olduğu bilinen veya şüphelenilen kişilerle teması olanlar, - Geçirilmiş tüberküloz ile uyumlu anormal akciğer grafisi olanlar, - Tüberküloz aktivasyon riskinin artmış olduğu medikal durumlar; silikoz, gastrektomi, diabetes mellitus, uzamış kortikosteroid tedavisi, immünsupresif tedavi, intravenöz (iv) ilaç kullanım alışkanlığı, lösemi, lenfoma, ideal kilonun %10’dan fazlasının kaybı, kronik böbrek yetmezliği, - HIV pozitifliği, - Tüberküloz enfeksiyonu yönünden yüksek riskli gruplar; göçmenler (Asya, Afrika, Latin Amerika ve Okyanusya ), şehir merkezlerinde kalabalık fakir ailelerin yaşadığı yerler, bakımevleri, nörolojik-psikiyatrik merkezler, hapishaneler, hastanede uzun süre kalanlar ve çalışanlar, - Yüksek riskli bölgelerde çalışanlar ve yaşayanlar, - Yüksek prevalanslı ülkelerden gelenler, - Bebek, çocuklar ve adölesanlar. RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 255 Yapılan tarama sonucuna göre hangi klinik durumlarda tüberküloz için risk düzeyinin nasıl değiştiği Tablo 1’de verilmiştir (9). İnfeksiyonun aktif tüberkülozdan temaslılara geçiş oranları kesin olarak saptanamamıştır. ABD’de son yıllardaki temaslı incelemelerinde her aktif olgunun 0,52,2 kişiyi enfekte ettiği belirtilmektedir (22-24). Bir başka çalışmada da 3,5 yeni enfeksiyona yol açtığı hesaplanmıştır (25). Risk gruplarındaki görülen tüberküloz olgu oranları Tablo 2’de verilmiştir (26). TCT (+) ve yüksek riskli erişkinlerle teması olan çocuklarda yaşam boyu tüberküloz geçirme riski %5-20,1’dir ve 10 yıl içinde bu oran 37-186 olgu/1000 kişidir. TCT (-) iken konversiyona uğrayıp (+)’leşen kişilerde de ömür boyu olan risk benzerdir. TCT (+) olan kişilerdeki tüberküloz geçirme riskleri Tablo 3’de verilmiştir (26). Yüksek riskli erişkinlerle teması olan çocukların taranması bazı çalışmalarda çok yüksek faydalar sağlarken bazılarında bu oran düşük kalmıştır. Çalışmalarda epidemiyolojik risk faktörü olan, LTBE’ye sahip kişilerde aktif hastalık riski yüksek bulunmuş iken, bazılarında ise düşük bulunmuştur (26,27). Tüberküloz gelişme riski ileri yaşlarda, yaşla birlikte artış göstermektedir. 70 yaş ve üzerinde 18-29 yaşa göre risk 3 kat artmıştır. Puskin ve arkadaşlarının Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de yapmış oldukları çalışmada erkeklerde kadınlara göre 1,9 kat artmış olduğu ve hastalığın yaygın olduğu bölgelerden gelenlerde de Tablo 1. Tarama yapılan kişilerde yüksek riskli gruplar (9) Risk Klinik durumlar Bulaştırıcı olgu ile temas nedeniyle riski artıran durumlar Aktif tüberküloz hastası ile kapalı teması olan kişiler (enfeksiyöz tüberkülozlu kişi ile en az 12 saatlik kapalı teması olanlar) Tüberküloz hastalarının tedavi edildiği bölümlerde çalışan sağlık personeli Tüberküloz enfeksiyon riski Yüksek prevalanslı ülkelerde doğanlar yüksek gruplar Evsiz kişiler Uzun süre bakımevlerinde kalanlar ve çalışanlar Enfekte olduktan sonra hastalanma HIV ile enfekte olanlar riskini artıran durumlar Tüberküloz basili ile yeni enfekte olanlar* İlaç bağımlıları Kronik böbrek yetmezliği Silikoz Diabetes mellitus İmmünsupresif tedavi alanlar Hematolojik kanserler Malnutrisyon veya ideal vücut ağırlığının %10’dan fazlasının kaybı Gastrektomi veya jejunoileal bypass 256 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI Tablo 2. TCT sonucu bilinmeyen gruptaki tüberküloz riski (26) Popülasyon grubu Tüberküloz Sekonder ve tersiyer vakası/1000 kişi tüberküloz vakası Tüberküloz için epidemiyolojik risk faktörleri Yüksek riskli erişkinlerle teması olan çocuklar 9,1-92,8 0,7-315,1 Aktif tüberküloz vakasının ev içi temaslıları 6,9-13,9 0,5-46,5 Düşük geliri olan ve etnik olarak sınırlı popülasyon 3,1-59,9 0,2-187,2 Yüksek prevalanslı ülkelerde doğanlar 2,2-45,3 0,2-141,8 Yüksek prevalanslı hapishanede kalan veya çalışanlar 1,1-21,4 0,1-66,9 Tüberküloz için medikal risk faktörleri Kronik böbrek yetmezliği, transplantasyon 4,8-22,5 0,4-39,0 HIV enfeksiyonu 1,2-34,6 0,1-84,1 Gastrektomi 0,9-4,9 0,1-6,9 Kronik böbrek yetmezliği, diyaliz 0,2-9,5 0,0-14,0 Silikoz 0,3-18,6 0,0-30,3 Diabetes mellitus 0,3-3,0 0,0-4,2 İdeal vücut ağırlığının %10’dan fazlasının kaybı 0,3-1,6 0,0-2,2 Lösemi veya lenfoma 0,2-19,4 0,0-31,9 Uzamış kortikosteroid tedavi 0,2-3,7 0,0-5,2 İntravenöz ilaç kullanımı 2,5-65,0 0,2-126,7 Tüberküloz için risk faktörü olmayan genel popülasyon 0,2-0,8 0,0-1,0 Tablo 3. TCT pozitif kişilerde tüberküloz riski (26) Popülasyon grubu Tüberküloz için İlk 10 yıl içindeki ömür boyu risk (%) tüberküloz vakası/ 1000 kişi Tüberküloz için epidemiyolojik risk faktörleri Yüksek riskli erişkinlerle teması olan çocuklar 5,0-20,1 37-186 TCT konversiyonu olanlar 4,0-18,8 36-185 Aktif tüberküloz vakasının ev içi temaslıları 1,8-18,8 9-185 Tüberküloz için medikal risk faktörleri Kronik böbrek yetmezliği, transplantasyon 32,5-59,9 240-564 HIV enfeksiyonu 8,8-14,3 43-122 Gastrektomi 7,1-87,0 59-864 Kronik böbrek yetmezliği, diyaliz 3,2-4,7 16-39 Silikoz 1,8-26,1 12-238 Diabetes mellitus 3,2-8,9 17-75 İdeal vücut ağırlığının %10’dan fazlasının kaybı 2,5-52,4 13-466 Lösemi veya lenfoma 1,8-10,9 9-93 Uzamış kortikosteroid tedavi 1,5-54,3 8-485 İntravenöz ilaç kullanımı 3,7-35,9 25-325 Tüberküloz için risk faktörü olmayan genel popülasyon 1,8-2,2 9-19 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 257 7,1 kat fazla olduğu saptanmıştır. Alkol tüketimi ile risk tüketmeyenlere göre 2-8 kat artmıştır. Sigara içenlerde içmeyenlere göre tüberküloz riski %30-50 oranında daha fazladır. Medikal hastalığı olanlarda relatif risk daha yüksektir. Bu riskin HIV pozitiflerde 5,6 kat, gastrektomilerde 3,3 kat, kanserde 2 kat, pankreatitde 2,7 kat, DM’da 1,7 kat artış olduğu saptanmıştır (28). 3. TARAMA YÖNTEMİ TCT tüberkülozun önlenmesinde en etkili strateji olarak gözükmekte ve son yıllarda tarama testi olarak önerilmektedir, çünkü 1) Tüberküloz enfeksiyonunun saptanmasında akciğer grafisinden daha duyarlıdır 2) Test negatif ise akciğer grafisi çekilmeyeceğinden gereksiz X ışını alınmamaktadır 3) Koruyucu tedavi için yol göstericidir. Dezavantajı ise aktif olgularda ve HIV (+) kişilerde yalancı negatif, BCG veya nonmikobakteriyel enfeksiyonlarda da yalancı pozitiflik gözlenmesidir (29,30). BCG aşısının varlığı TCT sonucunu değerlendirmekte zorluklara yol açar. Endurasyon çapının BCG’ye mi yoksa M. tuberculosis enfeksiyonuna mı bağlı olduğu ayırt edilemez. BCG aşısı olanlarda persistan pozitif TCT sonucuna veya booster etkiye yol açabilir. Bununla birlikte TCT değerlendirilirken, özellikle BCG yaşamın ilk yılında yapılmış ise, BCG aşısı göz ardı edilir. Eğer hastada BCG aşısı daha sonraki dönemlerde yapılmış ise, aşağıdaki faktörler varlığında yine de ihmal edilmelidir (17). - Tüberküloz enfeksiyon prevalansı %10’dan fazla olan popülasyonlar - Aktif olgu ile teması olanlar - Tedavi almamış eski tüberküloz ile uyumlu anormal akciğer grafisi olanlar - HIV ile enfekte olanlar. Temaslılarda TCT pozitif olanlara akciğer grafisi ve tıbbi değerlendirme yapılmalıdır. TCT sonucu ne olursa olsun çocuk yaş grubu ve HIV (+)’lerde aktif tüberküloz tanısı için akciğer grafisi çekilmelidir. Bu grafi ile öncelikle hastalık ekarte edilmelidir, daha sonra da TCT (-) olsa da bu riskli gruba koruyucu tedavi önerilmelidir. Akciğer grafisi, aynı zamanda aktif tüberküloz için yüksek risk faktörü olan temaslılara, immün düşkünlere, TCT (+) olanlara, semptomatik olanlara ve daha önceden TCT (+)’lik öyküsü olanlara çekilmelidir. Böylece aktif akciğer tüberkülozu, iyileşmiş eski tüberküloz ile uyumlu fibrotik lezyonlar veya silikoz ayırt edilmiş olur (7,8,17,31-33). Anormal akciğer grafisi olan hastalar LTBE tedavisine başlamadan önce mutlaka balgam incelemeleri ile aktif tüberküloz yönünden değerlendirilmelidir. Aktif tüberküloz ekarte edilmeden LTBE tedavisine başlanmamalıdır (8,9). TCT enfeksiyonu saptamada en iyi metod iken, aktif tüberküloz hastalığını saptamada ise akciğer grafisi ve balgam incelemeleri en iyi metoddur (34). 258 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 4. TAKİP-İZLEM Akciğer tüberkülozu hastası ile teması olan yüksek riskli grupta 12 aylık takip önerilirken, akciğer dışı tüberküloz ve yayma negatif hasta ile teması olan, göçmen olmayan kişilerde ilk vizit dışında tarama yapma gerekliliği yoktur (35). Yapılan bir çalışmada tüberküloz taramasından en fazla fayda sağlanan grup; HIV ile enfekte, iv ilaç kullanımı olanlar, renal transplant hastaları, yüksek riskli erişkinlerle teması olan çocuklar ve TCT konversiyonu olarak saptanmıştır. Diğer popülasyonlardaki tarama ve koruyucu tedavi yaklaşımlarından daha az fayda sağlanır. Bu nedenle yüksek riskli gruplara odaklanılıp, sınırlı sayıdaki insanın taranması fayda oranını artıracaktır (26). 5. RİSKLİ GRUPLAR Hapishanelerde, askeri kışlalarda, sağlık kurumlarında çalışanlarda ve uzun süre kalanlarda, tüberkülozun her zaman akılda tutulması ve şüphelenilip hemen buna yönelik radyolojik ve bakteriyolojik çalışmaların yapılması gerekir. Bu konular kitabın ilgili bölümlerinde ayrıntılı bir şekilde ele alındığından burada üzerinde durulmayacaktır. Diğer risk grupları; a) Temaslılar Temaslı taraması yapılması gereken durumlar; radyolojik olarak akciğer tüberkülozundan şüphelenilen veya kesin tanı konmuş akciğer, larinks ve plevra tüberkülozu vakalarıdır. Larinks ve plevra tüberkülozu dışındaki akciğer dışı tüberküloz olgularında eğer akciğer tutulumu yoksa temaslı taramasına gerek yoktur. Özellikle son yıllarda radyolojik tutulum olmasa bile plevra tüberkülozu vakalarında kültür (K) pozitiflikleri bildirilmektedir. Bu nedenle bunların temaslılarının incelenmesi önerilmektedir (7,8,36-38). Akciğer tüberkülozu olgusu saptandıktan sonra temaslıların kısa süre içinde TCT, klinik değerlendirmeleri ve fizik muayeneleri yapılmalıdır. Özellikle çocuklar, bağışıklığı baskılanmış kişiler ve tüberküloz gelişimi için risk faktörüne sahip kişiler mutlaka en kısa sürede incelenmelidir. Temaslılara 2. TCT son temastan 8-10 hafta sonra tekrar önerilmelidir, çünkü TCT konversiyonu temastan 10 hafta sonra olmaya başlayabilir (7,8,21,39). Aktif tüberküloz hastası ile teması olan aile bireyleri, bunlardan da en çok 5 yaş altındaki çocuklar, HIV pozitif kişiler ve bağışıklığı baskılanmış kişiler risk altındadır (19). Sağlık personelinden yüksek riskli olan grup ise; izolasyon odalarına girenler, yüksek temasın olduğu bölgede çalışanlar ve bulaştırıcı tüberküloz hastasını ziyarete giden personel olarak kabul edilmektedir. Tüberküloz hastası ile mesleksel olarak temas eden tüm çalışanlar peryodik olarak TCT taraması yaptırmalıdır. Optimal olarak ilk test negatif ise 2 hafta içinde 2. test yapılmalıdır. Testi pozitif olan sağlık çalışanı aktif tüberküloz yönünden taranmalıdır. Bu sırada kişinin RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 259 hikayesi, muayenesi ve akciğer grafisi ile değerlendirmesi yapılmalıdır. Bu riskli gruplarda tarama yıllık olarak yapılmalı ve kayıt edilmelidir. Bronkoskopi ünitesi gibi yüksek riskli çevrelerde çalışanlarda daha sık aralıklarla değerlendirme yapılmalıdır (17,19). Temaslı taramasında 2 önemli faktör üzerinde durulmalıdır (4-8): 1. Kaynak olgu ile teması olanlardan LTBE olanların saptanması 2. Bu grup içindeki diğer aktif tüberküloz olgularının bulunması ve tedavi edilmesi Kaynak olgunun balgamındaki basil yükünün fazla olması, şiddetli öksürük varlığı, akciğer grafisinde kavite varlığı, temas süresinin uzun olması, temasın yoğun olması ve tüberküloz tanısının konulmasında gecikme olması halinde bunların temaslılarına karşı daha bulaştırıcı olduğu saptanmıştır (7,8,21,40-44). TCT (+)’liği aynı zamanda kaynak olgunun basil yükü ile de ilişkilidir. Yapılan bir çalışmada balgam yaymasında 1 (+) olan olguların temaslılarında %38,5, 2 (+) olan olguların temaslılarında %42,3 ve 3 (+) olan olguların temaslılarında ise %58,4 oranında TCT (+)’liği saptanmıştır (45). Yayma (Y) (+) olgular, Y (-) olgulara göre daha bulaştırıcıdır (7,8,21). İngiltere, Hollanda, ABD ve Kanada’da yapılan çalışmaların meta analizinde; Ev içi temaslılardan, kaynak olgu Y (+) K (+) ise enfeksiyon oranı %20-65, Y (-) K (+) ise %1-31, Y (-) K (-) ise %0-27 olarak saptanmıştır. Kaynak olgunun durumuna göre aktif hastalık oranları da Y (+) K (+) olgularda %10,7 (%7-13), Y (-) K (+)’lerde %2,1 (%1-3) ve Y (-) K (-)’lerde ise %1,1 (%1-2) olarak saptanmıştır. Bu dönemde genel toplumdaki oranlar ise %0,03-0,06 oranında saptanmıştır (41). Peru’da yapılan bir çalışmada kaynak olgunun balgam Y (-) ise aktif olgu bulma oranı %3,2, Y 1 (+) ise %4,7, Y 2 (+) ise %3,2, ve Y 3 (+) ise %20,8 olarak saptanmıştır (46). M. tuberculosis’in hastadan, temaslılara geçişinde aynı zamanda temas düzeyi ve süresi de önemlidir. Temas düzeyi genellikle ev içi temaslılar ve diğer temaslılar olarak 2 grup altında incelenir (5,7,40); Ev içi temaslı: Bunlar genellikle tanıdan 3 ay öncesine kadar aynı evde yaşayanlar, kız-erkek arkadaş veya kaynak olgunun evine çok sık ziyarete gelenlerle, her gün aynı ortamda 8 saatten uzun süre çalışanları kapsar. Bazı hastanelerdeki koğuş sistemi nedeniyle bir arada yatan hastalardaki temas da evdeki temasa eşdeğerdir. Bununla birlikte kaynak olgunun yaşam biçimi mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle evsizlerin kaldığı yerler, sinema, bar, kulüp ve uçak gibi mesleki ve sosyal yaşam alanlarındaki temas düzeyleri tespit edilmelidir. Diğer temas: Bu daha çok arkadaş, komşu ve yukarıdaki kriteri taşımayan mesleksel teması ifade eder. Bu durumda eğer kaynak olgu yayma pozitif ve çocuklarla veya bağışıklığı baskılanmışlarla teması varsa inceleme yapılmalıdır. Bir 260 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI diğer inceleme yapılma kriteri de kaynak olgunun çok bulaştırıcı olduğu (ev içi temaslıların %10’dan fazlasında bulaşmanın gösterildiği) durumlardır (1,47). Kaynak olgu ile aynı evde otursa da temas derecesi önemlidir. Çünkü iç ortamda aynı çevreyi kullanmakla TCT (+)’liği arasında kuvvetli ilişki vardır. Yapılan bir çalışmada sık ve temas süresi yüksek olanlarda TCT (+)’liği %60,6 iken sınırlı teması olanlarda bu oran %3,1 olarak saptanmıştır. Bu oran kontrol grubu ile benzerdir. TCT ev içi temaslılarda sınırlı temaslı ve kontrol grubuna göre daha yüksektir (45). Hong-Kong’da yapılan bir çalışmada temaslıların erken dönemde ve 5 yıllık dönem içinde incelemeleri yapılmış. Burada erken dönemde saptanan olguların %96,6’sı ev içi temaslı, %3,2’si iş yeri temaslısı iken geç dönemde saptanan olguların %77,6’sı ev içi temaslı, %20,7’si iş yeri ortamı temaslısı olarak saptanmıştır. Bu sonuç ev içi temasın fazla ve yoğun olması ile açıklanmıştır (43). Ülkemizde son yıllarda yapılan temaslı çalışmalarında ev içi temasta özellikle kadınların ve 15 yaş altı çocukların, genel toplumdaki oranlara göre daha fazla etkilendikleri saptanmıştır (48,49). Y (-) olgular (+)’lere göre daha az bulaştırıcıdır. Fakat son yıllarda yapılan DNA parmak izi çalışmalarında relatif geçiş oranlarının yayma (-) olanlarda 0,22, (+)’lerde ise 0,28 olduğu saptanmıştır. Bu nedenle kültür sonuçları göz önünde bulundurulmalı ve Y (-) akciğer tüberkülozu hastalarının da temaslı taramalarının yapılması gerekmektedir. Nadir temasta olgu bulma oranları daha düşüktür. Bunlarda olgu bulma oranı %0,375 olarak saptanmıştır. Bununla birlikte eğer kaynak olgu çok bulaştırıcı veya temaslılar duyarlı ise bu risk göz önünde bulundurulmalıdır (5,50). Larinks ve plevra tüberkülozu dışındaki akciğer dışı tüberkülozu olanlarda temaslı taraması rutin olarak önerilmez. Sadece yüksek riskli popülasyonun taranması uygun yaklaşımdır. Bu grupta kapalı temaslıların taranması yapılacaksa özellikle kaynak olgu bulunması yönünden yapılmalıdır (5,47). İngiliz Toraks Derneğinin (BTS) önermiş olduğu temaslı taraması işlemi şu şekildedir (5): Başlangıçta sadece ev içi temaslılar taranırken, eğer kriterler uyuyorsa nadir teması olanlar da taranmalıdır. a) BCG skarı olmayanlarda; TCT yapılır. Eğer test sonucu pozitif ise akciğer filmi ve klinik değerlendirmesi yapılır. Eğer bunlarda bir patoloji saptanırsa aktif tüberküloz yönünden ileri inceleme yapılır, ancak bunlar normalse ve kişi 16 yaşından küçük veya konversiyon saptanmışsa koruyucu tedavi verilir. Eğer TCT (-) ise kaynak olgunun durumu göz önünde tutulur. Eğer kaynak olgu Y (-) ise 16 yaşından küçükler aşılanır, erişkinler takipten çıkarılır. Eğer kaynak olgu Y (+) ise test 6 hafta içinde tekrarlanır. TCT (+)’leşirse akciğer filmi ve klinik değerlendirmesi yapılır, test yine negatif ise 16 yaşından küçükler aşılanır, erişkinler takipten çıkarılır. RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 261 b) BCG skarı olanlarda ise; 16 yaşından küçüklere TCT yapılır, büyüklere ise akciğer grafisi çektirilir. TCT (-) olanlar hastalık hakkında bilgilendirilir ve takip edilir. TCT (+) olanlara ise akciğer grafisi ve klinik değerlendirilmesi yapılır. Bunlar normalse koruyucu tedavi verilip, 3. ve 12. aylarda akciğer grafileri ile takip edilir, şüpheli bir durum saptanırsa aktif hastalık için ileri inceleme yapılır. Yaşı 16’dan büyük olup akciğer grafisi çekilenler normal ise hastalık hakkında bilgilendirilir ve takip edilir. Patoloji saptanmışsa aktif hastalık için ileri inceleme yapılır. Bu öneriler arasında dipnot olarak şu kriterlerinde göz önünde tutulması gerektiği belirtilmiştir: - Belirli kriterler dışında akciğer dışı tüberkülozluların temaslılarının taramasına gerek yoktur. - 2 yaş altındaki BCG olmamış çocuklarda TCT reaksiyonuna bakılmaksızın koruyucu tedavi önerilir. - HIV pozitiflerde immünitedeki değişiklikler nedeniyle önceki BCG’ler göz önünde bulundurulmaz. - İmmündüşkün kişilerde negatif TCT tüberküloz enfeksiyonunu ekarte ettirmez. - Temaslılar mutlaka tüberküloz semptomları ve hastalık hakkında bilgilendirilmeli ve onlara tavsiyelerde bulunulmalıdır. - Koruyucu tedavi için seçilmiş kişiler 3. ve 12. aylarda akciğer grafileri ile takip edilmelidir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığının dispanserlerde uygulanmasını istediği izlem protokolünde ise (6); temaslılar, hasta tanı aldıktan sonraki en kısa sürede (bir hafta içinde) tüberküloz yönünden kontrolden geçirilip, ikinci ve üçüncü muayenelerin iki-üç ay aralarla yapılması, kontrollerde temaslı kişinin eğitilmesi önerilmektedir. * İlk muayenede temaslının öyküsü alınır, * Fizik muayenesi yapılır, * Akciğer filmi çekilir. * Öksürüğü yada başka semptomları olanlar ve/veya filminde patolojik görüntü bulunanların en az üç kez balgam yayması ve kültürü yapılır. * Tüm temaslılara TCT yapılır. * Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanırsa tedaviye alınır. * Temaslıda tüberküloz hastalığı saptanmazsa koruyucu tedavi verilir ya da izlenir. 262 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI Temaslı taraması sonucunda, TCT (+)’lik kriterleri ve test sonucundaki pozitiflik oranları çalışmanın yapıldığı yer, popülasyon ve temas düzeylerine göre değişen çok farklı oranlarda rapor edilmektedir. ABD’de yapılan çalışmalarda TCT (+)’lik oranları %18-36, konversiyon nedeniyle pozitiflik ise %11-19 arasında saptanmıştır (2,8-10). Ülkemizde ise bu oranlar erişkin yaş grubunda ilk kontrolde %75’lik pozitiflik saptanmışken, takiplerde temaslıların %32,5’inde konversiyon olduğu belirtilmektedir (51). Yapılan bir çalışmada TCT (+)’liği ev içi temaslılarda %44, nadir temaslılarında %40, iş ortamında %29 ve diğerlerinde %20’dir. Altı yaş altındakilerin %21’i ve HIV (+)’lerin %14’ü pozitif saptanmıştır. En yüksek pozitiflik yabancı ülkelerde doğanlarda ve madde bağımlılarında bulunmuştur. TCT (+)’liğini etkileyen faktörler ise kaynak olgunun kaviteli lezyonunun olması, ev içi temas ve balgam basil yükünün fazla olduğu olgular ile temas olarak saptanmıştır (35). Şimdiye kadar yapılan temaslı çalışmalarının çoğu tüberkülozun bulaşması ve aktif olgu bulma üzerine yoğunlaşmıştı. Yapılan çalışmalarda aktif tüberküloz bulma oranı %0,7-2 arasında olduğu bildirilmektedir (8,21,35,40,43,52). Balgam yaymasında en az 2 sahada olmak üzere, her bir inceleme alanında 10’dan fazla basil olanların temaslılarında ise aktif olgu bulma oranı %2,9 olarak saptanmış. Bunların hepsi koruyucu tedavi almamış olan grupta olup çoğunluğu ev içi temaslılar ve 6 yaş altındaki çocuklar olarak saptanmıştır. En az da ev dışı ve iş ortamında teması olanlarda gözlenmektedir (35,40,52). İngiltere’de yapılan temaslı çalışmalarında, tüberküloz olgularının %10’dan fazlasının temaslı taramasından bulunduğu, temaslıların ise %1’inde aktif tüberküloz vakası saptandığı gösterilmiştir. Olguların genellikle ilk klinik vizitte Y (+) hastaların aşılanmamış kapalı ortam temaslısı olduğu saptanmıştır. Tüm tüberküloz vakaları içinde temaslılardan bulunan hasta oranı %7,6 iken, tüm temaslıların taramasından aktif hastalık bulma oranı 6,4/1000 kişidir (5,53). Tüberküloz hastalarının daha önceden tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü ülkemizde yapılan çalışmalarda %5,1-34 arasında geniş oranlarda bildirilmektedir (41-43). Ülkemizde yapılan temaslı çalışmalarında ise temaslı kişilerde aktif olgu bulunması oranı %1,6-5,9 olarak saptanmıştır (14,48,51,54,57-59). İngiltere’de Y (+) akciğer tüberkülozu olgularının temaslılarında %12,5 oranında, Y (-) akciğer tüberkülozunda %7,7, akciğer dışı tüberkülozda %6,2 ve yeni göçmenlerde %3,1 olarak aktif tüberküloz veya koruyucu tedavi verilmesi gerekliliği saptanmıştır (60). Çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) bulaştırıcılığı arttıran bir faktördür (8,21,61). ÇİD-TB hastası ile teması olanlarda yapılan bir çalışmada ise %7,8 vakada (1,6 vaka/1000 kişi/ay) aktif hastalık gelişmiş olduğu saptanmıştır. Bu oran erkeklerde 2,7/1000 kişi/ay iken, kadınlarda 0,9 vaka/1000 kişi/ay RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 263 olarak saptanmıştır. 15 yaş üstündekilerde, daha genç temaslılara göre 5 kat daha fazla hastalık gelişmiştir. Tüberküloz gelişimi TCT (+) olguların %8’inde, TCT (-) olguların %7’sinde gelişmiştir. TCT (+) olanlardan INH alan temaslıların %4’ünde, tedavi almayanların %9’unda aktif hastalık gelişmiştir. Koruyucu tedavi almasına rağmen tüberküloz gelişen temaslılarda ve hastalarında, INH+RIF direncine sahip M. tuberculosis izole edilmiş. Tüberküloz hastalığı BCG (+) vakaların %5’inde, BCG (-) vakaların ise %14’ünde saptanmıştır (p<0,05). 25 yaş altında olup BCG’si olanlarda %4,4, BCG’si olmayanlarda ise %19 oranında hastalık gelişmiş. Yapılan cox regresyon analizinde tüberküloz hastalığının erkeklerde ve BCG’si olmayanlarda gelişmiş olduğu saptanmıştır (61). Ülkemizde verem savaş dispanserlerinde yapılan çalışmalarda temaslı taramasında saptanan tüberküloz olgularının %73,2’sinden fazlasının 15 yaş ve üzerinde olduğu, TCT (+) ve (-) temaslılar arasında olgu bulma açısından bir farklılığın olmadığı ve koruyucu tedavi alan temaslılarda aktif hastalık gözlenmezken, tüm olguların koruyucu tedavi almayan grupta geliştiği saptanmıştır (51,57). Brezilya’da yapılan bir çalışmada ise aktif tüberküloz gelişme oranının TCT (+)’lerde %5 iken, TCT (-)’lerde %0,9 olarak saptandığı ve LTBE olanlarda, olmayanlara göre 6 kat daha fazla olduğu saptanmıştır (62). Kanada’da yapılan bir çalışmada da tüberküloz gelişme riskinin TCT pozitifliği arttıkça daha yüksek olduğu saptanmıştır (63). Brezilya’da yapılan çalışmalarda her hasta için ortalama 4,2-6,5 temaslının tarandığı, vakanın bildirimi ile temaslı taramasına başlanması arasında ortalama 1 aylık bir zaman olduğu, %36-43’ünün tüberküloz ile enfekte olduğu ve %61’inde LTBE tedavisini tamamladığı saptanmıştır (62,64). Ülkemiz verilerinde ise hasta başına ortalama 3,54 temaslının tarandığı ve temaslıların %71,8’inin muayene edildiği saptanmıştır. Hasta başına düşen temaslı sayısının bölgeler arasında 2,85-3,89 arasında değiştiği belirtilmektedir (65). Semptomu olan hastalar hızla tespit edilmeli ve incelemeleri yapılmalıdır. Semptomu olan olguda TCT sonucu ne olursa olsun mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir. Bunun için hastalardan en az 3 kez yayma ve tüberküloz kültürü için balgam örneği alınmalıdır. Eğer kaynak olgu Y (+) ise temaslıların BCG aşısı yoksa ve TCT (-) ise son temastan 6 hafta sonra tekrar test yapılmalıdır. Eğer testin tekrarı yapılamayacak ise ilk testten sonra BCG aşısı yapılabilir (5,7). HIV ile enfekte bireylerde immünite için önceden yapılan BCG aşısına güvenilemez. Bu nedenle HIV ile enfekte bireylerde TCT (-)’liği anerji sonucunda gelişmiş olabileceğinden, (-)’lik tüberkülozu ekarte ettirmez. HIV ile enfekte temaslılara mutlaka akciğer grafisi çekilmelidir. Eğer semptom var veya balgam çıkarıyorsa da mutlaka bakteriyolojik inceleme yapılmalıdır. HIV (+) kişilerin %3’ünde radyolojik inceleme normal olsa bile Y (+)’liği saptanabilir (5,7,66,67). LTBE nedeniyle tedavi başlanması düşünülen temaslılara, aktif hastalık olup olmadığının ayırımının yapılması için mutlaka akciğer grafisi istenmelidir. Çocuklarda ve 5 yaşın altındakilerde posteroanterior grafilerle birlikte lateral grafileri de 264 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI istenmelidir. Diğer tüm kişilerden posteroanterior grafi istenmeli, ek radyolojik tetkikler klinisyenin takdirine bırakılmalıdır. Progresif ve/veya konjenital tüberküloz riski nedeniyle pozitif TCT olan veya TCT (-) olup fakat aktif tüberküloz hastası ile teması olan gebe kadınlarda ilk trimesterde olsa bile mutlaka radyolojik inceleme (uygun koruyucu giysilerle) yapılmalıdır (22). Akciğer grafisi normal ve aktif tüberkülozu düşündürecek bir semptomu olmayanlarda TCT (+) ise LTBE yönünden tedavi edilmelidir. Eğer akciğer veya akciğer dışı tüberküloz ile ilgili radyolojik veya klinik bulgular varsa ileri değerlendirmeler yapılmalıdır. Burada hastanın medikal değerlendirmesi, bakteriyolojik tetkikleri, eski ve yeni akciğer grafilerinin karşılaştırılması mutlaka yapılmalıdır (22). LTBE enfeksiyonu nedeniyle tedavi verilenlerin çoğunluğuna balgam tetkiki yapma endikasyonu yoktur. Bununla birlikte akciğer grafisinde önceden geçirilmiş tüberküloz enfeksiyonu ile uyumlu radyolojik bulguları olanlarda mutlaka en az 3 kez farklı günlerde alınan balgam örneği incelemesi yapılmalıdır. Balgam örneği hem yayma ile, hem de kültür ile değerlendirilmelidir. Akciğer grafisinde sadece kalsifiye pulmoner nodül saptanan hastaların bakteriyolojik incelemesinin yapılması mutlak gerekli değildir. Akciğer grafisi normal bile olsa HIV ile enfekte ve solunum sistemi semptomu olanlarda balgam örneğinin mikobakteriyel incelemesinin mutlaka yapılması gerekir (22,41). Eğer balgam yayma ve kültürleri negatif, solunum sistemi semptomları başka bir etyoloji ile açıklanmış ise hasta LTBE tedavisine adaydır. Eğer bakteriyolojik testleri negatif, fakat radyolojik anormalliklerin etyolojisi ve aktivitesi açıklanamıyor ise ileri incelemeye tabi tutularak bronkoskopi veya iğne aspirasyon biyopsileri yapılmalıdır. Aktif hastalıktan şüphelenilen ancak balgam çıkaramayan temaslılarda gastrik lavaj, BAL veya indükte balgam alınmalıdır, bunların mikrobiyolojik etkinliği spontan balgam kadar değerlidir. Aktif hastalık olmadığı ortaya çıkarılmadan tekli koruyucu tedavi başlanmamalıdır (22,41). Kaynak olgunun ne kadar süre ile bulaştırıcı olduğu genellikle bilinmemektedir. Bulaştırıcı dönem genellikle tanı konulmasından önceki 12 hafta olarak kabul edilir. Ancak öksürüğün başlangıç tarihi 12 haftadan önce ise öksürüğün başlangıç zamanı bulaştırıcı dönemin başlangıcı olarak kabul edilir. Eğer kaynak olguda semptom yok, Y (-) ve radyolojik olarak kavite yok ise ilk pozitif bulgunun saptanmasından önceki 4 hafta bulaştırıcı dönemin başlangıcı olarak kabul edilir (5-8,35). Hastanın öksürük gibi solunumsal şikayetleri devam ettiği sürece temaslıların izlenmesi önerilmektedir. Eğer bu bilinmiyorsa bir önceki pozitif balgam yayma veya kültüründen 3 ay sonrasına kadar izlenmelidir. Temaslı incelemesinde semptomlar ve BCG aşı durumu kayıt edilmeli, TCT ve akciğer grafisi incelenmelidir (5,6,35). Takip: Temaslı taramasından bulunan olguların ¼’ü 6 ay ve daha sonraki taramalarda, %10’u da 1 yıl ve sonraki taramalarda saptanmıştır. Buradaki takiplerde bu hastaların başka bir tüberküloz hastası ile teması olmamıştır. Temaslılar- RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 265 daki tüberküloz gelişme zamanı olarak %71’i ilk klinik değerlendirme sırasında, %19’u 6. ayda, %2’si 12-16. aylarda ve %7’si 24. ayda saptanmış. Bir başka çalışmada ise temaslılardan bulunan olgu oranı 1 yılda %40, 2 yılda ise %63 olarak saptanmıştır. Bu nedenle tüm TCT (+) ev halkı ve yayma pozitif olguların temaslıları en az 2 yıl süre ile takip edilmelidir (20,53). b) Göçmenler Göçmenler gelişmiş ülkeler için önemli bir sorundur. Özellikle tüberküloz insidansının yüksek olduğu bölgelerden göç edenlerde hastalık riski kendi ülkelerindeki oranlarda seyretmektedir. Tüberküloz olgu oranları 1992-2006 yıllarında ABD doğumlularda %64-66 azalırken, göçmenlerde %5-8 artış göstermiştir. Bu nedenle göçmenlerin daha dikkatli takip edilmesi önerilmektedir (8,68,69). Göçmenlerde aktif tüberküloz prevalansı %0,05-0,8 arasında bildirilmektedir (70,71). Kanada’da tüm tüberküloz olgularının %47-58’inin, ABD’de ise %5357,8’inin dış ülkeden göç edenlerde olduğu saptanmıştır. Kanada’da aktif tüberküloz enfeksiyonu oranı 8/100.000 iken bu oran esas yerlilerinde 80/100.000 ve Asya’dan göç edenlerde 50/100.000’dir. Aktif tüberküloz oranı ABD doğumlularda 2,1/100.000 iken göçmenlerde bu oran 20,6/100.000 olarak saptanmıştır. Tüberküloz vakalarının %27,5’inin de ülkeye gelişten sonraki ilk 2 yılda olduğu saptanmıştır. (8,20,68,72,73). Batı Avrupa ülkelerinde de tüm tüberküloz olgularının %20-28’inin göçmenlerde olduğu saptanmıştır. Özellikle göçmenlerin yol güzergahındaki Avrupa ülkelerinde oranın daha yüksek olduğu bildirilmektedir (69,74,75). BTS hazırlamış olduğu rehberde işe başlayan göçmenlerin taramadan geçirilmesi gerektiğini, semptomların değerlendirilmesi ve BCG aşısının varlığının taranarak yüksek riskli durumların değerlendirilmesini önermektedir (76). Göçmenler 15 yaşından büyükse akciğer grafisi ve tıbbi değerlendirmeye tabi tutulmalıdır. Akciğer grafisinde şüpheli görünüm varsa 3 kez balgamın mikrobiyolojik incelemesi yapılmalıdır. Eğer 15 yaş altında ise semptom veya temas öyküsü varlığında değerlendirilmelidir. Bunlara TCT uygulanmalı ve test pozitif ise radyolojik inceleme yapılmalıdır (8). Yapılan DNA analizi ile hastaların %52’sinin latent enfeksiyonun reaktivasyonu, %48’inin ise yeni bulaşma ile olduğu saptanmış. Tüberküloz için özellikle erkek cinsiyet, siyah ırk, İspanyol kökenliler, 60 yaş üstü ve HIV (+)’liğinin risk faktörleri olduğu saptanmıştır (77). Göçmenlerde tüberküloz riskinin yüksek olması bazı faktörlere bağlıdır. Bunlar; kendi ülkelerindeki yüksek hastalık oranı nedeniyle daha fazla temasın olması, göçün şekli, kötü yaşama koşulları, bazı ülkelerdeki gibi artmış HIV (+)’liği ve ÇİD-TB’nin yaygın olduğu ülkelerden gelmek şeklindedir. Aynı zamanda bu kişiler sosyal güvenlik şemsiyesi altında olmadıklarından sağlık hizmetine ulaşmada güçlükler yaşamaları ve tanılarının gecikmesi de bir diğer ciddi sorundur. Tanı ve 266 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI tedavideki gecikme enfeksiyonun yayılımını artırmaktadır. Bu enfekte kişilerdeki yetersiz beslenme ve uygunsuz yaşam koşulları hastalık gelişme riskini arttırmaktadır (69). Tüberküloz riski kaçak göçmenlerde ve mültecilerde, yasal göçmenlere göre daha yüksektir. Bu gruplarda aynı zamanda tüberküloz hastalarının daha ileri evrelerde olduğu ve diğer risk gruplarına göre daha yüksek oranlarda yayma ve kültür pozitiflikleri olduğu saptanmıştır (69,78,79). c) Yaşlılık-Huzurevleri Gelişmiş ülkelerde ve tüberküloz insidansının düşük olduğu bölgelerde tüberküloz oranı gençlerle karşılaştırılınca yaşlılarda daha fazladır. Bu daha çok uzun süredir var olan LTBE sonucu gelişir, fakat yeni enfeksiyonlar herhangi bir yaşta ortaya çıkabilir. Bakım evleri ve evsizlerin kaldığı yerler yaşlılarda M. tuberculosis enfeksiyonunun gelişimi için uygun ortam yaratırlar. Hücresel immün yanıttaki azalmalar, altta yatan medikal sorunlar ve düşük yaşam standartları yaşlılarda hastalığın artışına yol açar. 70 yaş ve üzerinde, 18-29 yaşa göre risk 3 kat artmıştır. ABD’de nüfusun %12,5’i 65 yaş üzerinde iken, rapor edilen tüberküloz olgularının %22’sinin bu yaş grubunda olduğu tespit edilmiştir. (28,80-82). Olgu oranları bakımevi ve huzurevlerinde daha yüksektir. Altmış beş yaş üstü grupta huzurevlerinde kalanlarda tüberküloz hastalık oranı 234/100.000 iken aynı yaş grubunda toplumdaki oran 60/100.000 olarak saptanmıştır (83,84). Ülkemizde huzurevlerinde tüberküloz konusu ile ilgili veri bulunmamaktadır. Ancak İngiltere’de yapılan çalışmada huzurevlerinde tüberküloz riskinin artmış olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle buralarda kalanlarda tüberkülozu düşündüren semptomların varlığında hemen inceleme yapılmalıdır. Yaşlı hastalarda TCT yorumlanmasındaki güçlükler nedeniyle ilk taramada akciğer grafisi daha önemlidir. Bu nedenle erken dönemde akciğer grafileri çekilmelidir (5). Huzurevi gibi yerlerdeki tek bir kaynak vaka sonucunda çok sayıda sekonder hastalığa bağlı vaka çıkmaktadır. Tüberküloz enfeksiyonunun reaktivasyonu ile hastalık bulaştırıcı hal almakta ve diğer kişiler enfekte olmaktadır. Bu gibi kapalı yerlerdeki yakın yaşam nedeniyle hastalık hızla yayılmaktadır. Yaşla birlikte immünitenin azalması enfeksiyonun hızla yayılmasını arttırmaktadır. Bu nedenle buralarda yaşayan kişiler düzenli olarak taranmalı ve tüberküloz enfeksiyonları önlenmelidir (85). Yaşlı hastalardaki eski tüberküloz skarlarının varlığı hastalığın yeniden ortaya çıkması için artmış risk faktörüdür. Bu bulguların varlığında ve ateş, öksürük, kilo kaybı gibi şikayetler varlığında tüberkülozun reaktivasyonundan şüphelenilmelidir (82). Tüberküloz yaşlı hastalarda da en fazla akciğer tutulumu (%75) gösterir. Akciğer dışı tüberküloz olguları miliyer veya yaygın hastalık olabileceği gibi, lokalize ola- RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 267 rak diğer organ tutulumları da gözlenebilir. Ancak miliyer tüberküloz olgularının çoğunluğu 60 yaş ve üzeri grupta görülür (86,87). d) Alkolizm Alkoliklerin bir kısmının evsiz olması, evsizlerin kaldığı yerlerde kalması ve alkol rehabilitasyon merkezlerinde kalmasının M. tuberculosis ile temas riskini artırarak aktif hastalığa progresyonunun artabileceği belirtilmiştir. Aynı zamanda alkoliklerin diyet alışkanlıklarındaki bozukluk nedeniyle yeterince beslenememesine bağlı immünolojik bozukluk da burada etkendir (28). e) Evsizler Evsizler gelişmiş ülkelerde giderek daha fazla sorun olmaktadır. Kötü yaşam koşulları ve sağlık merkezlerine ulaşmaktaki zorlukları bu kişilerde enfeksiyonların geçişine neden olmaktadır. ABD’de tüberküloz olgularının %8’inin evsizler olduğu saptanmıştır (88,89). Yoksul ve iyi beslenemeyen kişilerin kalabalık ortamlarda yaşamaları basilin bulaşmasını kolaylaştırmakta ve hastalık insidansını arttırmaktadır. 2003 yılında ABD’de evsiz kişilerde aktif tüberküloz olgusu oranı %6-6,3 olarak rapor edilmiş, %17,6-46 oranında TCT (+)’liği saptanmıştır. Tüberküloz insidansının evsizlerde 30-40/100.000 olduğu ve bu oranın ülke genelinden 5 kattan fazla olduğu saptanmıştır. Genel popülasyona göre bu grup çok yüksek LTBE ve aktif hastalığa ilerleme riskine sahiptir. Evsizlerde bu riski artıran sebepler alkol kullanımı, kötü beslenme ve HIV enfeksiyonu olarak tanımlanmıştır (8,30,88,90). Yapılan bir çalışmada 2000-2003 yılları arasında bu şekilde taramalarda 29 adet tüberküloz olgusu saptanmış. Bunların %45’inin dış ülke doğumlu, hepsinin siyah ırktan, %24’ünün kaviteli ve %57’sinin de HIV ile de enfekte olduğu saptanmıştır. Olguların çoğunun aynı genotipik yapıya sahip oldukları gösterilmiştir. Burada olgulardan bir tanesinin daha önceki yıllarda 2 kez tüberküloz geçirdiği ve tedavisini tamamlamadığı saptanmıştır. Bu olgunun evsizlerle aynı yere gelmesinden sonra hastalığın tekrar ortaya çıktığı saptanmıştır. Buradaki kaynak olgunun ilk hastalığı ve reaktivasyon dönemindeki hastalığı tamamen tedavi edilebilmiş olsaydı, 11 tüberküloz olgusunun önlenebilir olduğu belirtilmiştir (90). Evsiz erkeklerin kaldığı bir sığınma evinde görülen epidemide saptanan hastaların çoğunun bu barınma evindeki yeni bulaşma ile olduğu saptanmıştır (91). f) Çocuk Yetiştirme Yurtları Çocuk yuvaları gelişmekte olan ülkelerin bir yaşam gerçeğidir. Burada kalanların sayısı savaşlar, politik istikrarsızlık, kıtlık ve hastalık zamanlarında artış gösterir. Bu çocuk yuvaları özellikle gelişmekte olan ülkelerde rutin olarak taranmalı ve tüberküloz ile diğer bildirimi gerekli hastalıklar yönünden tedavi edilmelidir (92). Haiti’de çocuk yetiştirme yurtlarında yapılan bir çalışmada TCT (+)’liği %38 oranında saptanmış. Çocuk yuvalarından bir veya daha fazla aktif vakanın olduğu 268 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI yuvalarda TCT (+)’liği %44 iken, aktif olgunun olmadığı yuvalarda ise %13 olarak saptanmış. 632 kişinin tarandığı bu çalışmada 10 aktif olgu saptanmış (92). Lenfadenopati yüksek oranda TCT (+)’liği ile korele bulunmuş. Servikal ve posterior servikal adenopati TCT (+) olan çocukların 28’inden 23’ünde var iken, TCT (-) 57 çocuktan sadece 1’inde saptanmış (92). g) HIV HIV ve tüberküloz her ikisi de bu mikroorganizmalar ile enfekte kişinin sağlığını kötüleştiren durumlardır. Her iki hastalığın da insidansının yüksek olduğu bölgelerde HIV (+) kişilerde tüberküloz gelişmesi en önemli enfeksiyöz komplikasyon ve ölüm nedenidir. HIV (+) kişilerin %13’ünde ölüm nedeni tüberkülozdur (8,93-95). HIV enfeksiyonu salgınları özellikle 1980’li yılların başından itibaren görülmeye başlanmıştır. Virüsün T helperler üzerine olan etkilerinden dolayı, mikobakterilere karşı vücut savunması düşmektedir. Bu nedenle enfeksiyonun yaygın olduğu ülkelerde tüberküloz sayısında belirgin artışlar olmuştur. Son yıllardaki antiviral tedavilerle bu sıklık azalmaya başlamıştır. Ancak HIV enfeksiyonu latent enfeksiyonda reaktivasyon veya yeni enfeksiyonla progresif hastalık gelişme riskini artıran bir faktördür (7,8,17,30,95,96). Aktif tüberküloz vakalarının büyük çoğunluğu LTBE reaktivasyonu ile ortaya çıkmakla birlikte, ikinci bir M. tuberculosis suşu ile ekzojen reenfeksiyon da olabilir. Aktif hastalığa progresyon oranı HIV ile enfekte kişilerde belirgin olarak artmıştır. HIV ve M. tuberculosis ile koenfekte olanlarda aktif hastalığa progresyon riski yıllık %3,5-16,2 (ortalama %10) olarak saptanmıştır. Bu oran HIV (-)’lere göre 113-170 kat daha fazladır (5,8). ABD’de HIV ile enfekte kişilerde alınan önlemlerle 1993 yılından 2001 yılına gelindiğinde tüberküloz olgu oranları %15’den %8’e gerilemiştir. Buna rağmen ABD’deki erişkin tüberküloz olgularının %26’sının HIV ile enfekte kişilerde olduğu belirtilmektedir (8). HIV ile ilişkili tüberküloz hastalarında akciğer dışı tutulum daha sıktır. Akciğer dışı tutulum HIV (-)’lerde %11-20 iken, (+)’lerde bu oran %32-70’lere çıkmaktadır (30). Akciğer tutulumunda atipik radyolojik bulgular saptanır. Bu bulgular CD4 sayısına bağlıdır. CD4 sayısı 300-350/μl’den fazla ise HIV ile enfekte olmayanlar gibi kaviteli ve/veya kavitesiz üst lob infiltrasyonları izlenebilir. CD4 sayısı düşük ise klasik kaviteli üst zon infiltrasyonu saptanmayabilir. Daha çok hiler adenopati ve alt zonları tutan kaviter olmayan infiltrasyonlar saptanır. Çok düşük CD4 saptanan olgularda yaygın hastalık saptanır ve mortalite HIV (-) hastalardan daha yüksektir. HIV (+) kişilerde akciğer grafisi normal olsa bile akciğer tüberkülozu olabileceği akıldan çıkarılmamalıdır (97-99). İmmün düşkünlük derecesi arttıkça (CD4≤200/μl) lenf nodu, plevra, perikard ve menenjitis gibi akciğer dışı tüberküloz olguları daha sık görülmektedir. Bu RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 269 hastalarda tüberküloz yüksek ateşle seyreden ciddi sistemik bir hastalıktır ve hızla ilerleyerek sepsis sendromuna yol açabilir (99). Histopatolojik bulgular da immün düşkünlük derecesinden etkilenir. İmmün fonksiyonları göreceli olarak iyi olanlarda tipik granülamatöz inflamasyon görülürken, ilerlemiş immün düşkünlüğü olanlarda bu granülomlar azalır ve hatta tamamen gözlenmeyebilir (99). KAYNAKLAR 1. Centers for Disease Control and Prevention. Essential components of a tuberculosis prevention and control program: recommendations of the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis. MMWR 1995; 44 (RR-11): 2. 2. American Thoracic Society, American Academy of Pediatrics, Centers for Disease Control and Prevention, Infectious Disease Society of America: Control of tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1623-33. 3. Centers for Disease Control and Prevention. The use of preventive therapy for tuberculosis infection in the United States: recommendations of the Advisory Council for Elimination of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1990; 39 (RR-8): 8-12. 4. Centers for Disease Control and Prevention. Screening for tuberculosis and tuberculosis infection in high risk populations: recommendations of the Advisory Council for Elimination of Tuberculosis. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1995; 44 (RR-11): 19-34. 5. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of practice 2000. Thorax 2000; 55: 887-901. 6. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S ve Ecevit H. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Daire Başkanlığı. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. Ankara 2003. 7. Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. Prevention and control of tuberculosis in correctional and detention facilities: recommendations from CDC. Endorsed by the Advisory Council for the Elimination of Tuberculosis, the National Commission on Correctional Health Care, and the American Correctional Association. MMWR Recomm Rep 2006 Jul 7; 55 (RR-9): 1-44. 8. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1169-227. 9. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice. Latent tuberculosis infection. N Engl J Med 2002; 347: 1860-6. 10. Small PM, Fujiwara PI. Management of tuberculosis in the United States. N Engl J Med 2001; 345: 189-200. 11. Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, et al. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Recommendations of the World Health Organization (WHO), International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) and Royal Netherlands Tuberculosis Association (KNCV) Working Group. Eur Respir J 2002; 19: 765-75. 12. Clancy L, Rieder HL, Enarson DA, Spinaci S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991; 4: 1283-95. 270 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 13. Küçük G, Kümbetli Ş, Sarımurat N, ve ark. Yayma (+) akciğer tüberkülozlu olguların 15 yaş üzeri temaslılarında takip sonuçları. Toraks Dergisi 2002; 3 (ek1): 1 (özet). 14. Kiter G, Arpaz S, Keskin S, et al. Tuberculosis in Nazilli District Prison, Turkey, 19972001. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 153-8. 15. Özkara Ş. Sağlık kurumlarında tüberküloz bulaşması ve alınması gereken önlemler. Sağlık kurumlarında tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 89-97. 16. Göçmen S, Saka D, Öğretensoy M. Yeni vaka akciğer tüberkülozlularda risk faktörleri varlığının araştırılması. Solunum Hastalıkları 2004; 15: 180-5. 17. Wang CT. Diagnosing and treating asymptomatic tuberculosis infection. Can Fam Physician 1999; 45: 2397-404. 18. Means-Markwell M, O’Neil KM. Prevention of tuberculosis. Postgrad Med 2000; 108: 87-96. 19. Godoy P, Dominguez A, Alcaide J, et al. Working Group of the Multicentre Tuberculosis Research Project. Characteristics of tuberculosis patients with positive sputum smear in Catalonia, Spain. Eur J Public Health 2004; 14: 71-5. 20. American Thoracic Society. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 221-47. 21. Guidelines for the investigation of contacts of persons with infectious tuberculosis. Recommendations from the National Tuberculosis Controllers Association and CDC. National Tuberculosis Controllers Association; Centers for Disease Control and Prevention (CDC). MMWR Recomm Rep 2005 Dec 16; 54 (RR-15): 1-47. 22. Maclntyre Cr, Plant AJ. Preventability of incident cases of tuberculosis in recently exposed contacts. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 56-61. 23. Snider DE, Kelly GD, Cauthen GM, et al. Infection and disease among contacts of tuberculosis cases with drug resistant and drug susceptible bacilli. Am Rev Respir Dis 1985; 132: 125-32. 24. Behr MA, Hopewell PC, Paz EA, et al. Predictive value of contact investigation for identifyingrecent transmission of Mycobacterium tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 465-9. 25. Salpeter EE, Salpeter SR. Mathematical model for the epidemiology of tuberculosis with estimates of the reproductive number and infection delay function. Am J Epidemiol 1998; 142: 398-406. 26. Rose DN. Benefits of screening for latent Mycobacterium tuberculosis infection. Arch Intern Med 2000; 160: 1513-21. 27. Stead WW. Management of health care workers after inadvertent exposure to tuberculosis: aguide for the use of preventive therapy. Ann Intern Med 1995; 122: 906-12. 28. Puskin SE, Gale JL, Weiss NS, Nolan CM. Tuberculosis risk factors in adults in King County, Washington, 1988 through 1990. Am J Public Health 1994; 84: 1750-6. 29. Schwartzman K, Menzies D. Tuberculosis screening of immigrants to low-prevalence countries. A cost-effectiveness analysis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 780-9. 30. Stead WW, Dutt AK. Epidemiyoloji ve konak faktörleri. In: Schlossberg D; eds. Tetikkurt C; Çev ed. Tüberküloz. Bilimsel ve Teknik Yayınları Çeviri Vakfı, 1995. 1-12. 31. Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on Tuberculosis: What the Clinician Should Know. 34. Atlanta: CDC; 1994. RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 271 32. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and treatment of tuberculosis among patients infected with human immünodeficiency virus: principles of therapy and revised recommendations. MMWR Recomm Rep 1998; 47 (RR-20): 37-8. 33. Marks SM, Taylor Z, Qualls NL, et al. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2033-8. 34. World Health Organization Stop TB Partnership Childhood TB Subgroup. Chapter 4: childhood contact screening and management. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 12-5. 35. Kumar S, Innes JA, Skinner C. Yield from tuberculosis contact tracing: Birmingham 1987-9. Proceedings of the British Thoracic Society: 875. 36. Lobato MN, Wang YC, Becerra JE, et al. Improved program activities are associated with decreasing tuberculosis incidence in the United States. Public Health Rep 2006; 121: 108-15. 37. Braden CR. Infectiousness of a university student with laryngeal and cavitary tuberculosis. Clin Infect Dis 1995; 21: 565-70. 38. Conde MB, Loivos AC, Rezende VM, et al. Yield of sputum induction in the diagnosis of pleural tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 723-5. 39. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosisi in health care facilities, 1994. MMWR 1994; 43 (RR-13): 1-132. 40. Liippo KK, Kulmala K, Tala EO. Focusing tuberculosis contact tracing by smear grading of index cases. Am Rev Respir Dis 1993; 148: 235-6. 41. Menzies D. Issues in the management of contacts of patients with active pulmonary tuberculosis. Canadian Journal of Public Health 1997; 88: 197-201. 42. Hopewell PC. Targeting tuberculosis prevention. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 2017-8. 43. Lee MS, Leung CC, Kam KM, et al. Early and late tuberculosis risks among close contacts in Hong Kong. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 281-7. 44. Aissa K, Madhi F, Ronsin N, et al. CG94 Study Group. Evaluation of a model for efficient screening of tuberculosis contact subjects. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1041-7. 45. Almeida LMD, Barbieri MA, Paixao AC, et al. Use of purified protein derivative to ases the risk of infection in children in close contact with adults with tuberculosis in a population with high Calmette-Guerin bacillus coverage. Pediatr Infect Dis J 2001; 20: 1061-5. 46. Becerra MC, Pachao-Torreblanca IF, Bayona J, et al. Expanding tuberculosis case detection by screening household contacts. Public Health Rep 2005; 120: 271-7. 47. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Control and prevention of tuberculosis in the United Kingdom: Code of practice 2000. Thorax 1994; 49: 1193-200. 48. Doğan ÖT, Berk S, Özşahin SL, ve ark. Sivas Verem Savaş Dispanseri tüberküloz hastalarının bazı özelliklerinin karşılaştırılması. Solunum 2008; 10: 172-6. 49. Kılıçaslan Z, Amasya A, Çuhadaroğlu Ç. Çocuk ve kadın tüberkülozlu olguların saptanmasında temaslı taramasının önemi; İstanbul’da retrospektif bir olgu-kontrol çalışması. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54: 11-6. 50. Stoddart H, Noah N. Usefulness of screening large numbers of contacts for tuberculosis: questionnairebased review. BMJ 1997; 315: 651. 51. Kolsuz M, Küçükkebapçı C, Demircan N ve ark. Akciğer tüberkülozu olgularının yakın temaslılarının 6 aylık izlem sonuçları. Toraks Dergisi 2003; 4: 127-32. 272 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 52. Reichler MR, Reves R, Bur S, et al. Treatment of latent tuberculosis infection in contacts of new tuberculosis cases in the United States. South Med J 2002; 95: 414-20. 53. Teale C, Cundall DB, Pearson SB. Time of development of tuberculosis in contacts. Repir Med 1991; 85: 475-7. 54. Kuzuca İG, Canbakan SÖ, Mutlu AG, ve ark. Ankara 2 nolu verem savaş dispanserinde 1996-1997 yıllarında izlenen 256 hastanın retrospektif olarak değerlendirilmesi. Solunum Hastalıkları 1999; 10: 16-22. 55. Özşahin SL, El R, Akkurt İ, ve ark. Verem savaş dispanserlerinin akciğer tüberkülozlu SSK’lı hastalara yaklaşımı. Solunum Hastalıkları 1997; 8: 241-50. 56. Akaya A, Şahin Ü, Turgut E, Ünlü M. Isparta ve Burdur bölgelerindeki verem savaş dispanserlerine kayıtlı tüberküloz olgularının araştırılması. Tüberküloz ve Toraks 1998; 46: 362-8. 57. Kolsuz M, Ersoy M, Küçükkebapçı C ve ark. Eskişehir Deliklitaş Verem Savaş Dispanserinde kayıtlı akciğer tüberkülozu yakın temaslılarının değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2003; 51: 282-88. 58. Sarımurat N, Küçük G, Kılıçaslan Z. 1998-1999 yıllarında tedaviye alınan yayma (+) akciğer tüberkülozu olgularında temas edenlerin değerlendirilmesi. Toraks Derneği 4. Yıllık Kongresi 2001; 97-110. 59. Abakay A, Abakay Ö, Tanrıkulu AÇ, ve ark. Diyarbakır 1 nolu Verem Savaş Dispanseri’nde temaslı muayene ve kemoproflaksi hizmetleri düzeyi. Göztepe Tıp Dergisi 2006; 21: 129-35. 60. Underwood BR, White VL, Baker T, et al. Contact tracing and population screening for tuberculosis-who should be assessed. J Public Health Med 2003; 25: 59-61. 61. Kritski AL, Marques MJ, Rabahi MF, et al. Transmission of tuberculosis to close contacts of patients with multidrug-resistant tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 331-5. 62. Cailleaux-Cezar M, de A Melo D, Xavier GM, et al. Tuberculosis incidence among contacts of active pulmonary tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 190-5. 63. Morán-Mendoza O, Marion SA, Elwood K, et al. Tuberculin skin test size and risk of tuberculosis development: a large population-based study in contacts. Int J Tuberc Lung Dis 2007; 11: 1014-20. 64. Maclntyre CR, Plant AJ. Impact of policy and practice on the effectiveness of contact screening for tuberculosis. Prev Med 1998; 27: 830-7. 65. Özkara Ş, Kılıçaslan Z, Öztürk F ve ark. Bölge verileriyle Türkiye’de tüberküloz. Toraks Dergisi 2002; 3: 178-87. 66. Perlman DC, El-Sadr WM, Nelson ET, et al. Variation of chest radiographic patterns in pulmonary tuberculosis by degree of human immünodeficiency virus--related immünosuppression. Clin Infect Dis 1997; 25: 242-6. 67. CDC. Tuberculosis outbreak in a community hospital-District of Columbia, 2002, MMWR 2004; 53: 214-6. 68. Cain KP, Benoit SR, Winston CA, et al. Tuberculosis among foreign-born persons in the United States. JAMA 2008; 300: 405-12. 69. Heldal E, Kuyvenhoven JV, Wares F, et al. Diagnosis and treatment of tuberculosis in undocumented migrants in low- or intermediate-incidance countries. Int J Tuberc Lung Dis 2008; 12: 878-88. 70. Nolan CM, Elarth AM. Tuberculosis in a cohort of Southeast Asian refugees. Am Rev Respir Dis 1988; 137: 805-9. RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 273 71. Markey AC, Forster SM, Mitchell R, et al. Suspected cases of pulmonary tuberculosis referred from port of entry into Great Britain, 1980-3. BMJ 1986; 292: 378. 72. Long R, Njoo H, Hershfield E. Tuberculosis: 3. Epidemiology of the disease in Canada. CMAJ 1999; 160: 1185-90. 73. Liu Y, Weinberg MS, Ortega LS, et al. Overseas screening for tuberculosis in U.S.-bound immigrants and refugees. N Engl J Med 2009; 360: 2406-15. 74. (InVS/KNCV) and the national coordinators for tuberculosis surveillance in the WHO European Region. Surveillance of tuberculosis in Europe. Report on tuberculosis cases notified in 2002. EuroTB 2005: 1-120. 75. Wolleswinkel-van BJ, Nagelkerke NJ, Broekmans JF, et al. The impact of immigration on the elimination of tuberculosis in the Netherlands: a model based approach. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 130-6. 76. Ho TB, Rayner CF, Lindfield T, et al. Prevalence of TB in healthcare workers in south west London. Thorax 2004; 59: 1002-3. 77. Geng E, Kreiswirth B, Driver C, et al. Changes in the transmission of tuberculosis in New York city from 1990 to 1999. N Engl J Med 2002; 346: 1453-8. 78. Niekamp EWJM, Erkens CGM. IIegale tbc patient inNederland 2002-2003. Tegen de Tuberculose 2007; 2: 3-7. 79. Tuberculosis in The Netherlands 2005. TB surveillance report 2005. The Hague, The Netherlands: KNCV Tuberculosis Foundation, 2005. 80. Tüberküloz epidemiyolojisi. In: Iseman MD. Özkara Ş; Çev ed. Klinisyenler için tüberküloz kılavuzu. Nobel Tıp Kitapevleri. Ankara. 2002: 97-128. 81. Stead WW, Lofgren JP, Warren E, et al. Tuberculosis as an endemic and nasocomial infection among the elderly in nursing homes. N Engl J Med 1985; 312: 1483-7. 82. Thrupp L, Bradley S, Smith P, et al. SHEA Long Term Care Committee. Tuberculosis prevention and control in long term care facilities for older adults. Infect Control Hosp Epidemiol 2004 Dec; 25: 1097-108. 83. Stead WW, To T. The significance of the tuberculin skin test in elderly persons. Ann Intern Med 1987; 107: 837-42. 84. Stead WW. Tuberculosis among elderly persons: an outbreak in a nursing home. Ann Intern Med 1981; 94: 606-10. 85. Nisar M, Williams CS, Ashby D, Davies PD. Tuberculin testing in residental homes for the elderly. Thorax 1993; 48: 1257-60. 86. Rajagopalan S. Tuberculosis and aging: a global health problem. Clin Infect Dis 2001; 33: 1034-1039. 87. Sahn SA, Neff TA. Miliary tuberculosis. Am J Med 1974; 56: 495-505. 88. Badiaga S, Raoult D, Brouqui P. Preventing and controlling emerging and reemerging transmissible diseases in the homeless. Emerg Infect Dis 2008; 14: 1353-9. 89. Yun LW, Reves RR, Reichler MR, et al. Outcomes of contact investigation among homeless persons with infectious tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7 (Suppl 3): 405-11. 90. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Tuberculosis transmission in a homeless shelter population--New York, 2000-2003. MMWR 2005; 54: 149-52. 91. Nolan CM, Elarth AM, Barr H, et al. An outbreak of tuberculosis in a shelter for homeless men. A description of its evolution and control. Am Rev Respir Dis 1991; 143: 257-61. 274 RİSK GRUPLARINDA AKTİF OLGU BULMA VE TEMASLI TARAMASI 92. Francis J, Reed A, Yohannes F, et al. Screening for tuberculosis among orphans in a devoloping country. Am J Prev Med 2002; 22: 117-9. 93. Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS). UNAIDS 2002 report on the global HIV/AIDS epidemic. Geneva, Switzerland: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS; 2002. 94. World Health Organization. Global tuberculosis control-surveillance, planning, financing. Geneva, Switzerland: WHO Report 2007. 95. Laserson KF, Wells CD. Reaching the targets for tuberculosis control: the impact of HIV. Bull World Health Organ 2007 85: 377-81. 96. Kent RJ, Uttley AH, Stoker NG, et al. Transmission of tuberculosis in British centre for patients infected with HIV. BMJ 1994; 309: 639-40. 97. Migliori GB, Raviglione MC, Schaberg T, et al. Task force of ERS, WHO and the Europe region of IUATLD. Tuberculosis management in Europe. Eur Respir J 1999; 14: 978-92. 98. Barnes PF, Bloch AB, Davidson PT, et al. Tuberculosis in patients with human immünodeficiency virus infection. N Engl J Med 1991; 324: 1644-50. 99. Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, et al. Centers for Disease Control and Prevention (CDC); National Institutes of Health; HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 2009 Apr 10; 58 (RR-4): 1-207. TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Uzm. Dr. Z. Müjgan GÜLER Eksüdatif plevral sıvıların en sık sebebi tüberkülozdur. Tüm dünyada plevral sıvılar içinde tüberküloz (TB) plörezi görülme oranı %30-60 arasındadır (1,2). TB’li hastaların da %30’unda TB plörezi görülmektedir (3,4). TB insidansı yüksek olan bölgelerde TB plörezi görülme oranı da yüksektir. TB insidansı otopside yüzbinde 32, in vivo yüzbinde 21 bulunan İspanya’da yapılan bir araştırmada 642 plevral sıvılı olgunun 160’ı (%25) TB, 147’si (%22,9) malignite ve 115’i (%17,9) konjestif kalp yetmezliği olarak saptanmıştır (5). Ülkemizde de TB insidansı yüzbinde 27’dir (6). Akciğer dışı TB olguları içinde TB plörezi görülme oranı %27,21 (7) ile %58,95 (8) arasında olup akciğer dışı TB olguları içinde birinci sırada yer almaktadır (7,8). TB plörezi, TB insidansı düşük olan ülkelerde sıklıkla ileri yaşlarda (30 yaş üstü) görülürken, TB insidansı yüksek olan ülkelerde çocuklar ve genç erişkinlerde (30 yaş altı) sıktır (1,9,10). Ülkemizde yapılan çalışmalarda da Diyarbakır’da Asan ve arkadaşları olguların %56,4’ünü 30 yaşın altında (10), İzmir’de Öztop ve arkadaşları olguların %77,6’sını 45 yaşın altında (8) ve Ankara’da Yurdakul ve arkadaşları da olguların %55’ini 20-39 yaş grubu arasında bulmuşlardır (11). Yapılan çalışmalarda erkek olguların oranı kadınlardan daha fazla bulunmuştur (10-12). PATOGENEZ TB plöreziler sıklıkla primer enfeksiyonun bir komplikasyonu olarak ve primer enfeksiyondan 6-12 hafta sonra ortaya çıkar. Subplevral bir TB odağının plevraya açılması ile mikobakteriyel antijenlere karşı gelişen gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu sonucu oluşur (1-3,5,13). Basilin plevral aralığa geçişi direkt, hematojen ve lenfojen yayılım ile olur. En sık postprimer TB’un geç safhasındaki hematojen yayılım esnasında ortaya çıkar (1,7). Aktif akciğer TB’nin plevraya infiltrasyonu veya kavitenin plevraya açılması ile direkt yayılım olabileceği gibi paravertebral abse, kosta TB’u gibi komşu organlardan da direkt yayılım olabilir 275 276 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ (13,14). Çocuklarda primer odağın veya kazeifiye lenf nodunun plevraya açılması nadirdir (1,7). Plevra TB oluş mekanizmalarını şöyle özetleyebiliriz. 1. Primer akciğer tüberkülozunun komplikasyonu olarak 2. Reaktivasyon tipi akciğer tüberkülozunun komplikasyonu olarak 3. Akciğer dışı tüberkülozla birlikte görülen plöreziler 4. Pnömotoraks ile birlikte görülen kronik ampiyem (14) TB plörezilerde plevral sıvıda çok az sayıda basil bulunur ve plevral dokuda granülomatöz iltihap tesbit edilir (2,7). Bir çok olguda primer enfeksiyona bağlı TB plörezilerde tedavisiz iyileşme görülür fakat bu olguların %65’inde 5 yıl içinde aktif TB gelişir (2,3,7). Reaktivasyon tip akciğer TB’sinin bir komplikasyonu olarak gelişen TB plöreziler ile primer enfeksiyonun komplikasyonu olarak gelişen TB plöreziler arasında klinik ve laboratuvar farklılıklar saptanmıştır. Reaktivasyon tip TB plörezilerde semptomlar daha uzun sürelidir, plevral sıvıda glukoz seviyesi daha düşüktür, tüberkülin cilt testi (TCT) %61 pozitif bulunmuştur, plevral sıvıda ve kültürde istatistiksel olarak yüksek oranda basil görülmüştür ve plevral dokuda %25 oranında granülom saptanmıştır. Oysa ki primer enfeksiyona bağlı TB plörezilerde TCT %80 oranında pozitif bulunmuştur ve %72 oranında plevral dokuda granülom tesbit edilmiştir. Bu durum reaktivasyon tip TB plörezilerde M. tuberculosis’e karşı daha az immün yanıt oluşmasına bağlanmıştır (2). Aktif akciğer TB infiltrasyonunun veya kavitenin plevraya açılmasıyla TB ampiyem oluşur. TB ampiyemde ise plevral sıvıda çok sayıda basil bulunur. Tedavide kemoterapiye ek olarak dekortikasyonlu veya dekortikasyonsuz drenaj yapılmalıdır (1,2). İMMÜNOLOJİ TB plörezinin TB enfeksiyonundan ziyade gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonuyla geliştiği hipotezini destekleyen birçok bulgular vardır. TB plörezili hastaların plevral dokularında kültürler sıklıkla negatiftir (1,3). Duyarlı kobaylara intraplevral BCG verilmesiyle lenfositik plörezi meydana getirilebilir. Aynı şekilde duyarlı kobaylardan alınan hücreler duyarlı olmayan kobaylara verilirse yine plevral sıvı gelişebilir. Fakat duyarlı kobaylara antilenfositik serum verilirse plevral sıvı gelişmez (15). Mikobakteri proteinlerine karşı yanıt olarak plevral aralıkta ilk önce nötrofiller toplanırlar ve kan monositlerinin toplanmasından sorumludurlar. Son çalışmalarda TB plörezide kan nötrofillerinin ve monositlerinin toplanmasında mezotelyal hücrelerin de rol oynadığı düşünülmektedir. 3 gün sonra ortama lenfositler hakim olur. TB plörezide lenfositlerin çoğu T lenfositlerdir. Plevral sıvıda CD4/ CD8 (yardımcı/baskılayıcı T hücreler) oranı 4,3 kadardır. Periferik kanda ise bu oran 1,6’dır. Mikobakteriyi fagosite eden makrofajlar aktive T lenfositlerine antijen sunan hücreler olarak rol oynarlar. Makrofajların farklılaşması ile granülomlar TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 277 oluşur. Mikobakterilerin duvar yapısında bulunan protein/protein glikan kompleksleri ve lipoarabinomannan gibi bazı bileşenler makrofajları stimule edebilir ve makrofajlardan da granülom oluşmasını düzenleyen tümör nekrozis faktör (TNF) üretilir. Ayrıca aktive plevral makrofajlardan interlökin-1 (IL-1) üretilir. Hem TNF hem de IL-1 lenfositleri aktive eder. Aktive lenfositler de makrofajların bakterisidal kapasitesinin önemli bir aktivatörü olan interferon-a (IFN-a) ve T hücre proliferasyonunu düzenleyen interlökin-2 (IL-2) üretirler. IFN-a üreten aktive T lenfositler fenotipik olarak CDW29+ olarak bulunmuştur. CDW29+ T hücreleri TB granülomunun ortasında da predominant olarak bulunmaktadır (1,3,16). KLİNİK Ailede TB, TB ile temas öyküsü, önceden geçirilmiş TB öyküsü ve hastalık oluşmasını kolaylaştıran predispozan faktörlerin (steroid, sitostatik, alkol kullanımı; immün yetmezlik, diabetes mellitus gibi durumlar) araştırılması çok önemlidir (7). TB kronik bir hastalık olarak düşünülmesine rağmen TB plörezi genellikle akut hastalık belirtileri ile ortaya çıkar (1). TB plörezili 193 olguluk bir çalışmada hastalığın %51’inin akut, %48’inin subakut başladığı, 1 olguda da hastalığın kronik olduğu bildirilmektedir (7). Başka bir çalışmada da 49 hastanın 31’inde (%63) hastalığın akut bakteriyel pnömoni gibi başladığı bildirilmektedir (1). Tanı öncesi semptomların süresi oldukça farklıdır. Primer enfeksiyona bağlı TB plörezi olgularında hastalığın belirgin olarak çok daha akut seyrettiği ve bulgu ve semptomların 4,7-17,5 gün olduğu bildirilmiştir. Reaktivasyon tip TB plörezilerde ise bulgu ve semptomların süresi 10,1-62 gün arasında değişmektedir (14,17). TB plörezide semptomlar farklı çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir (1,2,10,11). En sık kuru öksürük (%70) ve plöritik tipte göğüs ağrısı (%75) görülür (1,11). Plevral sıvının artmasıyla nefes darlığı gelişir. Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık, halsizlik, zayıflama, gece terlemesi gibi sistemik semptomlar da olabilir (1,2,7,14). TB plörezili 163 olguluk bir seride de %5,3 oranında hemoptiziye rastlanmıştır. Bu da parankimal tutulumun bir belirtisi olabilir (7). Başka bir çalışmada da genç hastalarda ateş ve göğüs ağrısının, yaşlılarda ise balgam çıkarma ve nefes darlığının daha fazla olduğu bildirilmiştir (8). Fizik muayenede hastaların %20’sinden azında plevra sürtünme sesi duyulur (14). Daha fazla sıvı birikiminde solunum seslerinde azalma, solunuma katılmada ve vibrasyon torasikte azalma saptanır ve perküsyonla matite alınır (2,7). Sıvının üst hududuna yakın bölgelerde de bronşiyal solunum sesi duyulabilir (7). TANI TB plöreziler radyolojik olarak çoğunlukla tek taraflıdır. Sıvı miktarı ise genellikle az ve orta miktardadır (1,2,7,8,10,11). Yapılan bir çalışmada TB plörezi olgularının %18’inde bir hemitoraksın 2/3’ünden fazla, %47’sinde bir hemitoraksın 2/3-1/3’i arasında, %34’ünde ise bir hemitoraksın 1/3’inden az miktarda sıvı toplandığı bildirilmiştir (19). Masif sıvı toplanması oldukça nadirdir ve özellikle de AIDS’li kişilerde bildirilmiştir (14). İspanya’da yapılan bir çalışmada masif plevral 278 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ sıvılı 766 olgunun 19’unda (%12) TB plörezi bulunmuştur (20). Masif plevra sıvılı 46 olguluk başka bir çalışmada ise %4 oranında TB plörezi saptanmıştır (1). Bilateral sıvı toplanması da oldukça nadirdir ve saptandığında miliyer yayılım veya dissemine TB düşünülmelidir (2,7,14). Yurdakul ve arkadaşları TB plörezili 80 olgunun 73’ünde (%91,3) tek taraflı, %7’sinde (%8,7) bilateral sıvı saptamışlardır. Asan ve arkadaşları da TB plörezili 108 olgunun %88’inde tek taraflı %12’sinde bilateral sıvı görüldüğünü bildirmişlerdir (10). Plevral sıvılar radyolojik olarak kaidede geniş homojen opasite, açıklığı hilusa bakan bir parabol gösterir (Damoiseau çizgisi) (21). Plörezi bulguları yanında aynı tarafta veya karşı tarafta TB ile uyumlu bulgular aranmalıdır. Ancak kalsifikasyonlar değerlendirilirken ülkemizde fibröz minerallere bağlı kalsifikasyonların sıklığı unutulmamalıdır (7). İnflamasyona, hemorajiye, asbestoz veya talk inhalasyonuna bağlı kalsifikasyonlar gelişebileceği gibi yaşlı hastalarda TB’ye bağlı kalsifiye fibrotoraks da görülebilir (22). Az miktardaki sıvılar akciğerler ile diyafragma arasına veya interlober fissürlere yerleştiklerinde zor tanınırlar. Bu durumda lateral dekubitus grafiler veya toraks ultrasonografi ile pnömonik konsolidasyon ayırımı yapılabilir (7). TB plörezi olgularının %20-50’sinde plevral sıvı ile birlikte akciğer parankim tutulumu da bulunmaktadır (1,7). Yapılan bir çalışmada 49 TB plörezili hastanın 18’inde (%37) (22) başka bir çalışmada 80 olgunun %31,3’ünde (11) parankim tutulumu saptanmıştır. Plevral sıvının altında bulunan akciğer parankiminin değerlendirilmesinde, kavite ve mediastinal lenf benzleri kalsifikasyonlarının gösterilmesinde toraks BT oldukça faydalıdır (7,22). Konjestif kalp yetmezliği, kanser, pnömoni ve pulmoner emboliye bağlı plevral sıvıların sıkça görüldüğü yaşlı hastalarda TB plörezi teşhisi oldukça zordur. Böyle olgularda parankimi değerlendirmede toraks BT tanıda bize yardımcı olabilecek bir çok bulgu verebilir. Hulnick ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada aktif TB plörezili hastalarda en yaygın olarak PA grafide görülmeyen kavite ve lenfadenopatiler, kronik olgularda ise plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon saptanmıştır. Ayrıca toraks BT alt alan tutulumu gibi atipik lokalizasyonlu TB olgularında; bronkoplevral fistül, göğüs duvarında yumuşak dokuda TB’ye bağlı soğuk abse ve absenin cilde fistülizasyonu ile ampiyema necessitatis gibi komplikasyonların gösterilmesinde de çok faydalı bulunmuştur (22). Çok daha nadir olgularda da TB plörezi toraks BT’ de plevral nodüller ve plevral kalınlaşma ile birlikte olabilir (1,23). TB plörezide sedimantasyon hızı birçok hastada 40-50mm/saatten fazladır (1,7). Yapılan çalışmalarda TB plörezili 108 olguda sedimantasyon ortalama 52,3 (10), 80 olguda ise ortalama 65,7±27,2 bulunmuştur (11). Bir akut faz proteini olan C-reaktif protein (CRP) inflamasyon ve doku harabiyeti belirteci olarak kullanılmaktadır. Plevral sıvıda CRP düzeyleri TB’ da ve parap- TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 279 nömonik sıvılarda diğer farklı etyolojili sıvılara göre oldukça yüksek bulunmuştur (24). Optimal eşik değeri 30mg/dl alındığında sensivitesi %72, spesifitesi %93 saptanmıştır (1). 144 plevral sıvılı seride 20 TB plörezili olguda CRP> 50mg/dl ve spesifitesi de %95 bulunmuştur (24). TB plörezilerde %60-80 oranında TCT pozitifliği saptanırken %30 oranında da TCT negatif bulunabilir. Bağışıklığı baskılanmış ve ciddi malnutrisyonlu hastalarda TCT negatif bulunabilir. HIV enfekte hastalarda da %59’a kadar varan TCT negatifliği bulunabilir (3). TCT negatifliğinin en önemli nedeni anerjidir. Mikobakteriye karşı duyarlı CD4+ T lenfositler aktif hastalık alanında toplanarak testin yapıldığı yerde cilt reaksiyonu geliştirmeyebilir (3,16). Ayrıca çözünebilir sitokin reseptörlerinin inhibitör etkileri de saptanmıştır. Lenfositler ve makrofajlardan salınan çözünebilir IL-2 reseptörleri lenfositlerin klonal genişlemesini ve sitokin üretimlerini azaltarak tüberkülin reaksiyonunu baskılayabilir. (10,11,25). Plevral sıvı saptandığında ilk iş olarak tanısal torasentez yapılmalıdır. TB plörezilerde sıvı sarı saman renginde berrak veya hafif bulanık bazen de kanlı olabilir (1,7). Tipik olarak daima eksudadır. Protein düzeyi genellikle 5gr/dl’ nin üzerindedir, glukoz düzeyi ise düşük olabilirse de genellikle 60mg/dl’nin altına düşmez (1,2,19). 108 olguluk TB plörezili bir seride plevral sıvı glukoz düzeyi 72,9±23,6 bulunmuştur. Sadece 3 olguda 20mg/dl’nin altında saptanmıştır (10). Sıvının sitolojik incelemesinde erken dönemde ortama polimorf nüveli lökositlerin hakim olduğu, üçüncü günden sonra mononükleer hücre hakimiyeti geliştiği saptanmıştır (1,2,3). Genellikle TB dışı etyolojiye bağlı olarak %10’dan fazla eozinofil görülebilir. HIV enfekte olguların dışında mezotelyal hücrelerin görülmesi çok nadirdir. TB plörezilerde şiliform sıvılar da görülebilir (1,19). 108 olguluk bir seride de %89,8 oranında (10), 80 olguluk bir seride de %91,3 oranında (11) lenfosit hakimiyeti bulunmuştur. TB plörezilerde ampiyem gelişmedikçe plevral sıvıda basil saptama oranı çok düşüktür (%2-10) (1,10,19,25). Plevral sıvının mikobakteriel kültür pozitifliği ise %15-60 arasında bildirilmiştir (7,26). Yurdakul ve arkadaşları plevral sıvıda sadece ampiyemi olan bir olguda (%1,25) basil bulmuşlardır, beş olguda da (%6,25) plevra sıvı kültüründe üreme olmuştur (11). Ulubaş ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da plevral sıvıda teksif ile ARB %48; kültürde ise %0,3 oranında üreme olduğu bildirilmiştir (27). Plevral biyopsi doku kültürleri ile %60 oranında pozitif sonuçlar alındığı bildirilmektedir (7). Asan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da 35 TB plörezili hastanın 33’ üne plevral biyopsi yapıldığı ve bu 33 olgudan 18’inde (%54,5) biyopsi kültürlerinde üreme olduğu bildirilmiştir (28). 4 çalışmayı kapsayan 187 olguda yapılan plevra biyopsi kültürlerinde de %13,2 oranında üreme olmuştur (7). Ayrıca plevral sıvı ve biyopsi kültürlerinin Löwenstein Jensen (LJ) besiyeri ve BACTEC besiyeriyle pozitiflik oranını karşılaştıran çalışmalarda yapılmıştır. 15 hastalık bir seride LJ besiyerinde 7 olguda BACTEC’te 280 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ ise 11 olguda üreme olmuştur (7). Başka bir çalışmada da LJ besiyeri ile HIV (-) olguların %12’sinde, HIV (+) olguların %56’sında üreme saptanırken BACTEC yöntemi ile HIV (-) olguların %24’ünde HIV (+) olguların ise %75’inde üreme olduğu bildirilmiştir. BACTEC besiyerinde üreme zamanı ortalama 18 gün, LJ besi yerinde ise ortalama 35,5 gündür (1). Asan ve arkadaşları da üreme zamanını BACTEC besiyerinde ortalama 12,5 gün, LJ besiyerinde ortalama 27,8 gün olarak bulmuşlardır (28). Sıvı besiyeri olan BACTEC sisteminin LJ besiyerine göre daha üstün olduğu bildirilmektedir (1,7,28). Parankimal lezyonların varlığına bağlı olarak balgam, mide suyu ve bronş lavajında ARB kültür pozitifliği %0-33 arasında değişmektedir (29). 35 olguluk bir seride balgam çıkarabilen 14 olgunun 3’ünde (%21,4) balgam ARB kültüründe üreme olmuştur (10). Balgam çıkaramayan hastalarda ise indükte balgamda basil yayma ve kültürü yapılmalıdır. Conde ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada 84 TB plörezili olguda plevral sıvı ile birlikte parankim lezyonu olan 64 olgunun 35’inde (%55), parankimal lezyonu olmayan 20 olgunun 9’unda (%45) indükte balgamda ARB kültür pozitifliği bulunmuştur (29,30). TB plörezi tanısında polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) veya diğer nükleik asit çoğaltma teknikleri yararlı olabilir. Güney Afrika’da yapılan bir çalışmada PCR’ın sensivitesinin %81, Fransa’da yapılan bir çalışmada ise %20-60 arasında olduğu bildirilmiştir (14). TB plörezili 20 olguluk bir çalışmada da 4 olguda sıvıda basil saptanmış, 14 olguda PCR (+) bulunmuştur. Bu çalışmada PCR sensiviteleri %70 spesifitesi %100 bulunmuştur (31). Ancak bazı çalışmalarda yanlış pozitif sonuçlara rastlandığı ve pahalı bir yöntem olduğu için PCR’ın rutin kullanımı sınırlıdır (3,10,14). Plevra biyopsisi TB plörezi tanısında son derecede yararlı bir yöntemdir. Cope ve Abrams iğneleri kullanılarak yapılan perkütan teknikler yaklaşık 40 yıldır uygulanmaktadır (14). Histopatolojik tanı oranı %55-80 arasında bildirilmiştir (1,14). Asan ve arkadaşları plevral biyopsi ile tanı oranını %76,8 (28), Ulubaş ve arkadaşları ise %52,4 (27) bulmuşlardır. Plevra biyopsisi ile birlikte biyopsi kültürü de yapıldığında tanı oranı %87,8’ e yükselmiştir (28). Plevral sıvıda ARB, kültür, dokudan kültür ve histopatolojik incelemeler birlikte kullanıldığında ise tanı oranı %95’lere yükselmektedir (7). Yapılan çalışmalarda plevral sıvı kültürünün sensitivitesi düşük (%24-58) bulunmuştur ve kültürlerde üreme olması için 8 hafta beklenmesi gerekmektedir (29,32). Konvansiyonel tanı metodlarının da sınırlı olması ve her zaman tanıya yardımcı olamaması nedeniyle daha yeni, hızlı testler ve birçok belirteçler tanımlanmıştır (29). Bu testleri ve belirteçleri şöyle gruplayabiliriz. 1. Nonspesifik inflamatuvar ve immün yanıt belirteçleri 2. Spesifik immün yanıt belirteçleri TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 281 3. Nükleik asit amplifikasyon testleri 4. Belirteçlerin kombinasyonuna dayalı skorlama sistemleri Tablo 1’ de TB plörezilerin tanısında kullanılan yeni testler ve belirteçler gösterilmiştir (29). NONSPESİFİK Inflamatuvar ve İMMÜN YANIT BELİRTEÇLERİ Adenozin deaminaz (ADA) ADA aktive lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerden salınan nonspesifik bir inflamasyon belirteci (29) ve adenozini inozine çeviren katalizör bir enzimdir (1). TB’un erken tanısında oldukça faydalı bir testtir (1-3,27,29). ADA düzeyi TB Tablo 1. TB plörezilerin tanısında kullanılan yeni testler ve belirteçler Test/ Belirteç Özellikleri 1. Nonspesifik inflamatuvar ve immün yanıt belirteçleri ADA aktivitesi Devamlı yüksek sensitivite, uygun spesifite, ucuz, basit, hızlı. Nonspesifik inflamatuvar belirteçler arasında en iyi performansa sahip. Neopterin Sınırlı bilgi, değişken sensitivite ve spesifite. Leptin Sınırlı bilgi. Lizozim Düşük spesifite. Fibronektin Sınırlı bilgi, yalnızca malign sıvılarla ilişkili, eşik değeri yok IFN-a ölçümü Devamlı yüksek sensitivite ve spesifite, kit bulunabilir, pahalıdır. En iyi performansa sahip. IL-2 IFN-a’dan daha küçük sensitivite ve spesifite. TNF-_, IL-1` Sınırlı bilgi, eşik değeri yok. Kompleman aktivasyonu Orta derecede sensitivite ve spesifite, romatizmal hastalıklar ve parapnömonik sıvıların tanısında daha iyi performansa sahip. CD4+ T hücre TB tanısında değeri sınırlı. 2. İmmün yanıtın spesifik belirteçleri ESAT-6 ve CFP-10’a karşı T hücre yanıtı Sınırlı bilgi, az sayıda hasta Daha çok bilgiye ihtiyaç vardır. Serolojik testler (Antikorlar) Çok düşük sensitivite, yüksek spesifite, en iyi sensitivite MPT64 ve MT- 10,3 antijenlerine karşı bulunmuştur (in- house metod ile). TBGL antijeni ile yüksek spesifite Diğer antijenler (P32, A60) önemsiz Ticari NAATlar ile M. TB nükleik asit tayini Düşük ve değişken sensitivite, yüksek spesifite, ekstrapulmoner TB için kit uygulanamaz. ADA: Adenozin deaminaz; IFN: İnterferon; IL: İnterlökin; TNF: Tümör nekrozis faktör; ESAT: Erken sekretuvar antijenik hedef; CFP: Kültür filtrat protein; NAAT: Nükleik asit amplifikasyon testi; TB: Tüberküloz; TBGL: Tüberküloz glikolipid 282 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ plörezilerde diğer eksudatif sıvılardan oldukça yüksek düzeyde saptanır. Fakat ampiyem, romatoid artrit, lenfoma, nadiren lenfoma dışı malignitelerde de yüksek bulunabilir (1,3). ADA’nın ADA-1 ve ADA-2 olmak üzere iki izoenzimi vardır. ADA-1 lenfositler ve monositlerden salınır, ADA-2 ise makrofaj ve monositlerden salınır ve sağlıklı insanlardaki toplam ADA aktivitesinin %73’ ünden sorumludur. TB plörezilerde ADA-2 daha yüksek düzeylerde bulunur (1,29,33-35). Greco ve arkadaşları 4.738 olguluk bir seride ADA sensivitesini %92, spesifitesini %89 olarak bulmuşlardır (34). Liang ve arkadaşlarının yaptığı 2.796 TB plörezili olguyu içeren bir metaanaliz çalışmasında da ADA sensivitesi %92, spesifitesi %93 olarak bulunmuştur (36). Farklı yazarlar TB plörezi tanısında ADA’nın eşik değerini 30-70U/L arasında tanımlamışlardır (1,37). Yapılan bir çalışmada 48 TB plörezili olguda ADA aktivitesi için eşik değer 47U/L ve lenfosit/nötrofil oranı 0,75 alındığında sensitivite %72,3, spesifite %81 bulunmuştur (38). Plevral sıvı ADA düzeyi 40U/L’nin altındaysa TB’den uzaklaşılırken, 70 U/L’nin üstündeyse kuvvetle TB düşünülmelidir. TB insidansı düşük olan ülkelerde ADA sensivitesi ve spesifitesi de düşüktür (3,33,39). TB’nin epidemik olduğu veya tanısal girişimlerin tanımlamalarının yapılamadığı durumlarda ADA, TB’ nin erken tanısında oldukça yararlıdır. Hatta TB prevalansının yüksek olduğu ülkelerde 35 yaşın altındakilerde ADA düzeyi 47U/L’ nin üzerindeyse plevral biyopsiye gerek olmadığı bildirilmektedir (3,33,40). Ülkemizde de 48 TB plörezili olguda eşik değeri 47U/L ve plevral sıvıda lenfosit/nötrofil=0,75 olarak alındığında ve bu iki yöntemin sonuçları beraber değerlendirildiğinde ADA sensiviteleri %72,9, spesivite %82 olarak bulunmuştur (37). Başka bir çalışmada da ADA eşik değeri %45U/L olarak alınmış ve 107 TB plörezili olgunun %84’ünde (%78,4) yüksek bulunmuştur (27). 80 olguluk bir başka seride de plevral sıvı ADA düzeyi 81,8 ±52,5IU/L saptanmıştır (11). Neopterin Neopterin aktivite makrofajlardan salınan T helper-1 aktivasyonunu ve dolayısıyla hücresel aracılıklı immünitenin aktivasyonunu gösteren önemli bir parametredir (29, 41). Bir çok çalışmada TB aktivasyon göstergesi olarak kullanabileceği belirtilmiştir (41). Güler ve arkadaşları 40 yeni olgu yayma pozitif akciğer TB’li olguda tedavi öncesi ve yayma negatifliğinin sağlandığı tedavinin 2. ayında serum neopterin düzeyleri arasında anlamlı bir fark saptamışlardır. TB aktivasyonunun ve tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabileceğini belirtmişlerdir (42). TB plörezilerde de neopterin düzeyleri malignite veya diğer hastalardan oldukça yüksek bulunmuştur. Çok yüksek neopterin düzeyleri üremik plevral sıvılarda da gözlenmiştir (29). TB için standart referans olarak kazeifiye granülom bulgusu kullanılan bir çalışmada neopterin sensitivitesi %44, spesifitesi %85 bulunmuştur (43). ADA standart referans olarak alınan bir çalışmada da neopterin sensitiviteleri %85, spesifiteleri ise %93 saptanmıştır (44). Ancak ADA nonspesifik bir inflamasyon belirteci olduğu için uygun bir standart referans olmayabilir (29). TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 283 Leptin Leptin şişmanlık geninin 16-kDA ürünüdür. TB’de immün yanıt ve beslenme durumu arasında çapraz düzenlemede katkıda bulunabilir. Serum leptin seviyelerinin aktif TB’li ve kanserli hastalarda azaldığı gösterilmiştir (29). Çelik ve arkadaşları 17 TB plörezili, 7 parapnömonik sıvılı ve 21 malign sıvılı hastada serum ve plevral sıvı leptin düzeylerini incelemişlerdir. Plevral dokuda granülom varlığı TB için standart referans alınmıştır. Bu çalışmada ADA sensitivitesi ve spesifitesi %100, plevral sıvı leptin sensitivitesi ve spesifitesi %82 bulunmuştur (45). Lizozim Lizozim granülomların epitelyal hücrelerinde, makrofajlarda ve aktivite lenfositlerde mevcuttur. Valdés ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada TB plörezide ADA, lizozim ve IFNa sensitiviteleri sırasıyla %100, %85,7 ve %94,2 spesifiteleri ise %94,9, %61,6 ve %91,8 bulunmuştur. Bu çalışmada plevral dokuda kazeöz granülom varlığı ve plevral sıvı veya doku kültürü standart referans olarak alınmıştır. ADA ve IFNa değerleri lizozime göre tanıda daha önemli bulunmuştur (46). Moriwaki ve arkadaşları TB plörezi ile malign sıvı ayrımında lizozim düzeylerini araştırmışlardır. Plevral doku histopatolojisi ve/veya kültürü ile karşılaştırıldığında TB plörezide lizozim sensitivitesini %100 spesifitesini ise %83 olarak bulmuşlardır. Yine TB plörezilerde fibronektin konsantrasyonları malign sıvılardan anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. Fakat plevral sıvıda lizozim ve fibronektin düzeyleri tanıda ADA’dan daha az değerli bulunmuştu (3,29). Sitokinler TB plörezi tanısı için IFN-a, ADA, IL-12p40, IL18, immünosupresif asidik asit, çözülebilir IL-2 reseptörleri gibi birçok biyolojik belirteçler incelenmiştir. Tüm sitokinler içinde en çok IFN-a çalışılmıştır (3,29,32,34). Jiang ve arkadaşları 22 çalışmayı içeren bir metaanalizde 782 TB plörezi, 1319 TB dışı plevral sıvılı olguyu incelemişler ve TB plörezilerde IFN-a’nın sensitivitesini %89, spesifitesini %97 bulmuşlardır (32). Fakat IFN-a’da dahil olmak üzere plevral sıvı biyolojik belirteçlerinin hiçbiri TB plörezi için spesifik olmadığından IFN-a değerleri de olgunun mikrobiyolojik incelemesi, plevral biopsisi ve klinik bulgularıyla uygun olup olmadığına göre yorumlanmalıdır (29,32). Tümor nekrozis faktör-_ (TNF-_), IL-1` gibi diğer proinflamatuvar sitokin konsantrasyonları da TB plörezilerde malign sıvılara göre yüksek bulunmuştur (29,34). Pablo ve arkadaşları 56 TB plörezili olgunun 11’inde rezidüel plevral kalınlaşma 11 olguda >10mm, 24 olguda ise ise >2mm saptamışlardır. Residüel plevral kalınlaşma >10mm olan grupta plevral sıvıda en düşük glukoz ve pH değerleri, en yüksek lizozim ve TNF-_ değerleri bulmuşlardır. Rezidüel plevral kalınlaşmanın düşük glukoz, düşük PH ve yüksek lizozim ve yüksek TNF-_ ile ilişkili olduğunu belirtmişlerdir (2,47). 284 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Kompleman Aktivasyonu Yapılan çalışmalarda kompleman aktivasyonunun 2 ürünü olan SC5b-9 ve C3adesArg düzeyleri 83 TB plörezili olguda incelenmiş ve sensitiviteleri sırasıyla %84 ve %81 bulunmuştur (48). Başka bir çalışmada da SC5b-9 sensitivitesi %100 bulunmuştur (29). Aslında SC5b-9’ un romatoid plevral sıvıların ve ampiyemin komplike olmayan parapnömonik sıvılardan ayrımında daha çok faydalı olduğu bildirilmektedir (49). Hücre Altgrupları TB plöreziler mononükleer hücrelerden, CD4+T hücrelerinden oldukça zengindir (1,2,29). Plevral sıvıdaki CD4+T hücreleri ile plevral sıvı ADA aktivitesi korelasyon göstermesine rağmen plevral sıvı CD4+ hücre sayısı TB için tanısal bir test değildir (50). Tanıda en faydalı nonspesifik inflamatuvar biyolojik belirteçler ADA ve IFN-a’dır. ADA aktivitesi ölçümü basit, ucuz ve ekipman gerektirmez, buna karşın IFN-a ölçümü oldukça pahalı bir testtir (29). İMMÜN YANITIN SPESİFİK BELİRTEÇLERİ Spesifik antijenlere karşı T hücre yanıtı TB’in bilinen ilk immünolojik tanı aracı TCT’ dir. Ancak bu testin yanlış negatif ve pozitif sonuçlara yol açması nedeniyle son yıllarda TCT’ye alternatif olarak in vitro T hücrelerinden salınan IFN-a düzeyleri ölçümüne dayanan testler geliştirilmiştir. Bu testlerin çalışma ilkesi TB antijeni ile duyarlanmış kişilerin T hücrelerinin mikobakteriyel antijenle karşılaştığında IFN-a üretmesine dayanmaktadır. Başlangıçta uyarı antijeni olarak PPD kullanılırken, daha yeni testlerde M.TB’ ye özgül antijenler olan Erken Sekretuvar Antijenik Hedef 6 (ESAT-6), Kültür Filtrat Protein (CFP) ve antijen 7,7 (RV2645) kullanılmaktadır (29,51,52). Yapılan çalışmalarda IFN-a araştırmasına dayanan dört ticari test geliştirilmiştir. 1. Quanti FERON-TB 2. T SPOT-TB 3. Quanti FERON-TB Gold 4. Quanti FERON-TB Gold in-tube (29,52). Bu testler periferik kan veya plevral sıvı mononükleer hücrelerinde yapılabilir. TB plörezili 20 olguda T SPOT-TB test ile sensitivite kanda %90, plevral sıvıda %95, spesifite ise kanda %67, plevral sıvıda %76 bulunmuştur (29). B Hücre Yanıtı (antikor tayini) TB antijenlerine karşı serum antikorlarının sensitivite ve spesifitesi oldukça zayıf ve değişkendir. ELISA tekniği ile plevral sıvıda antikorlar tayin edilebilir. Plevral sıvıda antikor tayininde MPT-64 ve MT 10.3 rekombinant protein antijenlerine TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 285 karşı gelişen IgA değeri en iyi sensitiviteye sahiptir (29). Anti-A60IgM ve IgG antikorları ise suboptimal sensitivitide bulunmuştur (53). Chierakul ve arkadaşları da beş farklı antijen kullanarak yaptıkları çalışmada plevral sıvıda serolojik testlerin sensitivite ve spesifitesini %60’ ın altında bulmuşlardır (29). AMPLİFİKASYON TESTLERİ İLE NÜKLEİK ASİT TAYİNİ Balgam, plevral sıvı gibi örneklerde nükleik asit amplifikasyon testleri (NAATs) yapılabilir. Pai ve arkadaşları TB plörezide %98 spesifiteye karşın %62 sensitivite saptadıklarını bildirmişlerdir (54). Parafin emdirilmiş plevral biyopsi örnekleri ile de amplifikasyon testlerinin TB plörezi tanısındaki değeri araştırılmıştır. Bunun için amplifiye M.TB direkt test (AMTDT) ve LCxMTB testi olmak üzere iki test geliştirilmiştir. AMTDT ile %52,6, LCxMTB ile %63,2 sensitivite bulunmasına karşın her ikisinin spesifitesi %100 bulunmuştur. Her ikisi birden uygulandığında %80,7 sensitiviteye ulaşılmıştır. Amplifikasyon tekniklerinin kültüre ek olarak %22,8 katkıda bulunduğu belirtilmiştir (55). BİYOLOJİK BELİRTEÇLERİN KOMBİNASYONUNA DAYANAN SKORLAMA SİSTEMLERİ Yukarıda anlatılan her bir testin tanıda değeri sınırlı olduğu için birçok testin bir arada kullanılmasına dayanan Tablo 2’de görüldüğü gibi skorlama sistemi geliştirilmiştir (29). 1. sistemde en az 5 puan, 2. sistemde en az 6 puan toplandığında TB plörezinin malign sıvılardan ayrımında sensitivitesi %95-%97, spesifitesi de %94-%96 bulunmuştur (29). TEDAVİ TB plörezi tedavisinin 3 amacı vardır. 1. Daha sonra aktif TB gelişmesini önlemek 2. Hastanın semptomlarını rahatlatmak 3. Fibrotoraks gelişmesini önlemek (1) 2 ay İsoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z) ve Etambutol (E)/Streptomisin (S) ile daha sonra 4 ay HR ile toplam 6 ay kemoterapi yeterlidir (1,2,6,7,14). TB plörezi tedavisinde oral kortikosteroidlerin rolü oldukça tartışmalıdır (1). Yapılan çalışmalarda kortikosteroidlerin plöritik göğüs ağrısını, sıvı birikim oranını ve sıvı birikimine bağlı dispneyi azalttığı ancak plevral kalınlaşmayı etkilemediği bildirilmiştir (1,3,7,14). Galarza ve arkadaşlarının yaptığı çift kör, plasebo kontrolü randomize bir çalışmada TB plörezili 57 hastaya antiTB tedaviye ilaveten kortikosteroid verilmiştir. TB plörezili 60 hasta plasebo gubu olarak sadece antiTB tedavi görmüştür. Ayrıca her iki gruba da terapötik torasentez 286 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ Tablo 1. TB plevral sıvıların tanısında biyolojik belirteçler ve testlerin kombinasyonu Belirteçlerin kombinasyonu Raporlanan sonuçlar Yaş+ ateş+ kırmızı kan hücreleri+ ADA Çok yüksek sensitivite, yüksek spesifite ADA+ IFN- _+ NAAT Her bir metod ile karşılaştırıldığında sensitivite ve spesifitede artma Semptomların süresi+ protein+ lökosit sayımı+ lenfosit yüzdesi+ ADA Yüksek sensitivite ve spesifite ADA+ lenfosit/ nötrofil oranı Yüksek sensitivite ve spesifite Skorlama için ise Porcel ve Vives farklı 2 sistem geliştirmişlerdir. Sistem 1 ADA ≥40U/L 5 puan Yaş <35 2 puan Ateş ≥37,8ºC 2 puan Plevral sıvıda kırmızı kan hücresi sayımı <5x109/L 1 puan sistem 2 Yaş <35 2 puan Ateş ≥37,8ºC 2 puan Plevral sıvıda kırmızı kan hücresi sayımı <5x109/L ile anamnezde malignitenin olmaması 3 puan Plevral protein ≥50g/l 1 puan Plevral sıvı/ serum LDH ≥2,2 1 puan uygulanmıştır. 6 aylık antiTB tedavinin sonunda sonuçlar klinik, radyolojik ve fonksiyonel parametreler ile değerlendirildiğinde her iki grupta klinik iyileşme plevral sıvının rezorpsiyon hızı ve akciğer fonksiyonları birbirine benzer bulunmuştur (56). Aynı şekilde Wyser ve arkadaşları tarafından yapılan çift kör plasebo kontrollü randomize bir çalışmada da TB plörezili 70 hastaya anti TB tedavi verilirken aynı zamanda terapötik drenaj uygulanmıştır. Ayrıca 70 hastanın 34’üne kortikosteroid verilmiş olup 30 hasta ise plasebo grubu olarak incelenmiştir. Yine 6 aylık anti TB tedavi sonunda her iki grup arasında klinik iyileşme ve residüel plevral kalınlaşmanın gelişmesi açısından istatistiksel olarak bir fark bulunmamıştır. Yani TB plörezi tedavisinde anti TB tedavi ve erken terapötik drenajın yeterli olduğu bildirilmektedir (57). Lee ve arkadaşları 40 TB plörezili olguyu çift kör, kontrollü randomize olarak incelemişlerdir. Anti TB tedavi başlanan 40 olgunun 21’ine kortikosteroid ilave edilmiş olup 19’u kortikosteroidsiz tedavi görmüştür. Her iki grubu da terapötik torasentez uygulanmayan bu çalışmada antiTB tedavinin sonunda kortikosteroid alan grupta semptomların süresinin ve plevral sıvı rezorpsiyon süresinin plasebo grubuna göre anlamlı olarak azaldığı ancak her iki grupta da tedavi sonunda residüel plevral kalınlaşma arasında bir fark gözlenmediği bildirilmiştir (58). TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 287 Tedavi başlangıcından 6-12 ay sonra olguların %50 kadarında plevral kalınlaşma gelişmektedir (3). Antitüberküloz tedavi, terapötik amaçlı torasentezlerden sonra bazı kişilerde immünolojik durumla bağlantılı olduğu düşünülen bir reaksiyonla viseral plevrada difüz kalınlaşma ortaya çıkmaktadır. Bu kalınlaşma akciğerin baskı altında kalmasına ve dolayısıyla solunumun kısıtlanmasına yol açar. Tedavinin 3. ayından sonra vital kapasitede restriksiyon saptanırsa ve hacmen plevral kalınlaşma bir hemitoraksın dörtte birinden fazlasını kaplıyorsa böyle olgulara dekortikasyon önerilmektedir (59). Ancak klinik pratikte hastaların hem akciğer lezyonlarının hem de plevra lezyonlarının iyileşmelerinin tedavinin 6. ayı hatta 9. ayına kadar sürdüğü bilinmektedir. Bu nedenle plevral iyileşmenin devam ettiği,ciddi solunum sıkıntısı olmayan hastalarda dekortikasyon kararı için 6 ay hatta 9 ay beklenmesi daha uygun olabilir. KAYNAKLAR 1. Light RW. Tuberculous pleural effusion. In: Light RW, ed. Pleural Diseases. 5th Ed. Philadelphia: Williams and Wilkins, 2009; Chapter 13. 2. Lazarus AA, Mckay S, Gilbert R. Pleural tuberculosis. Dis Mon 2007; 53: 16-21. 3. Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur Respir J. 1997; 10: 942-7. 4. Mehta JB, Dutt A, Harvill L, et al. Epidemiology of extrapulmonary tuberculosis. 1991; 99:1134-8. 5. Valdés L, Alvarez D, valle JM, et al. The etiology of pleural effusions in an area with high incidence of tuberculosis. Chest 1996; 109: 158-62. 6. Özkara Ş, Aktaş Z, Özkan S, Ecevit H. Türkiye’de tüberkülozun kontrolü için başvuru kitabı. T.C Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Daire Başkanlığı Ankara 2003; 9. 7. Özesmi M. Tüberküloz plörezisi. Gözü O, Köktürk O (eds). Toraks Kitapları Plevra Hastalıkları. Ankara. Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş. 2003; 133-8. 8. Öztop A, Ünsal İ, Özgü A ve ark. Doksanbeş erişkin akciğer dışı tüberküloz olgusu. Solunum Hastalıkları 2004;15: 34-42. 9. Liam CK, Lim KH, Wong CM. Tuberculous pleurisy as a manifestation of primary and reactivation disease in a region with a high prevalance of tuberculosis. Int J Tubercul Lung Dis 1999; 3: 816-22. 10. Asan E, Şenyiğit A, Topçu F ve ark. Tüberküloz plörezili 108 olgunun analizi. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 282-8. 11. Yurdakul AS, Çalışır HC, Taci N ve ark. Tüberküloz plörezi olgularının özellikleri. Solunum Hastalıkları 2002; 13: 30-6. 12. Yılmaz T, Akata F, Saltık A ve ark. Tüberküloz plörezi tanısında sıvıda ARB kültür, doku biopsi kültür ve histopatolojik inceleme yöntemlerinin karşılaştırılması. Tüberküloz ve Toraks 1990; 38: 221-30. 13. Akkaynak S. Tüberküloz. Ankara Ayyıldız Matbaası. 1986; 129-32. 14. Iseman MD. Plevra tüberkülozu. Klinisyenler için tüberküloz kılavuzu. Çeviri: Özkara Ş. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul 2002; 155-61. 15. Widstrom O, Nilsson BS. Pleurisy induced by intrapleural BCG in immünized guinea-pigs. Eur J Respir Dis 1982; 63: 425-34. 288 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 16. Rossi GA, Balbi B, Manca F. Tuberculous pleural effusions evidence for a selective presence of PPD-specific T.Lymphocytes at the site of inflammation in the early phase of infection. Am Rev Respir Dis 1987; 136: 575-9. 17. Antoniskis D, Amin K, Barnes PF. Pleuritis as a manifestation of reactivation tuberculosis. Am J Med 1990; 89: 447-50. 18. Kirsch CM, Kroe DM, Jensen WA, et al. A modified Abrams needle biopsy technique. Chest 1995; 108: 982-6. 19. Valdés L, Alvarez D, San Jose E, et al. Tuberculous pleurisy: a study of 254 patients. Arch Intern Med 1998; 158: 2017-21. 20. Porcel JM, Vives M. Etiology and pleural fluid characteristics of large and massive effusions. Chest 2003; 124: 978-983. 21. Kayacan O, Çelik GE. Plevra Radyolojisi. In: Numanoğlu N (ed). Klinik Solunum Sistemi ve Hastalıkları. Antıp AŞ, Ankara 1997; 129. 22. Hulnick PH, Naidich DP, Mc Cauley DI. Body computed tomography. Pleural tuberculosis evaluated by computed tomography. Radiology 1983; 149: 759-65. 23. Arıyürek OM, Cil BE. Atypical presentation of pleural tuberculosis. CT findings. Br J Radiol 2000; 73: 209-10. 24. Pachon EG, Soler M, Navas IP, et al. C. Reactive protein in Iymphocytic pleural effusions: A diagnostic aid in tuberculous pleuritis. Respiration 2005; 72: 486-9. 25. Sahn A. The pleura. State of Art. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 184-34. 26. Arama AG, Diculencu D, Chiselita I, et al. Bacteriological examination of pleural biopsy in pleural tuberculosis. Eur Respir J 2000; 16 (suppl): 420. 27. Ulubaş BB, Mutlu AG, Öktem F, Başer Y. Yüzaltmışdört tüberküloz plörezili olgunun retrospektif incelenmesi. Solunum Hastalıkları 2000; 4: 401-5. 28. Asan E, Kırbaş G, Özekinci T ve ark. Tüberküloz plörezide plevral doku kültürünün tanı değeri. Solunum Hastalıkları 2001; 12: 279-83. 29. Trajmen A, Pai M, Dheda Ket al. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion: What works and what does not? Eur Respir J 2008; 31: 1098-106. 30. Conde MB, Loivos AC, Rznende VM, et al. Yield of sputum ınduction in diagnosis pleura tuberculosis. Am J Crit Care Med 2003; 167: 723-5. 31. Nagesh BS, Schgal S, Jindal SK, Arora SK. Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001; 119: 1737-41. 32. Jiang J, Shi H-Z, Liang Q-L, et al. Diagnostic value of interferon-a in tuberculous pleurisy A metaanalysis. Chest 2007; 131: 1133-41. 33. Okutan O, Çalışkan T. Akciğer tüberkülozu. Klinik Aktüel Tıp Solunum Forumu 2007; 1652-65. 34. Greco S, Girardi E, Msciangelo R, et al. Adenosine deaminase and interferon-a measurements for the diagnosis of tuberculous pleurisy a metaanalysis. Int J Tuberc Lung Dis 2003; 7: 777-86. 35. Görgüner M, Cerci M, Görgüner I. Determination of adenosine deaminase activity and it’s isoenzymes for diagnosis of pleural effusions. Respirology 2000; 5: 321-4. 36. Liang Q.L, Shi H-Z, Wang K, et al. Diagnostic accuracy of adenosine deaminase in tuberculous pleurisy: A meta-analysis. Respiratory Medicine 2008; 102: 744-754. TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 289 37. Yurdakul M, Gözü A, Boyacı H ve ark. Eksüdatif plörezilerde plevral sıvı adenozin deaminaz (ADA) aktivitesi ve lenfosit/nötrofil oranının birlikte kullanılmasının ayırıcı tanıdaki değeri. Solunum Hastalıkları 2000; 11. 1-8. 38. Goto M, Noguchi Y, Koyama H et, al. Diagnostic value of adenosine deaminase in tuberculous pleural effusion: a metaanalysis. Ann Clin Biochem 2003; 40: 374-81. 39. Van Keimpema AR, Slaats EH, Wagenaar JP. Adenosine deaminase activity, not diagnostic for tuberculous pleurisy. Eur J Respir Dis 1987; 71: 15-8. 40. Valdés L, Alvarez D, San Jose E, et al. Value of adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions in young patients in a region of high prevalance of tuberculosis. Thorax 1995; 50: 600-3. 41. Murs C, Widner B, Wirleitner B, et al. Neopterin as a marker for immün system activation. Current Drug Metabolism 2002;3: 175-87. 42. Güler M, Hüddam D, Ünsal E ve ark: Akciğer tüberkülozlu hastalarda aktivasyon ve tedaviye yanıtının değerlendirilmesinde serum neopterin düzeylerinin yeri. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2006; 54: 330-5. 43. Çok G, Parıldar Z, Başol G, et al. Pleural fluid neopterin levels in tuberculous pleurisy. Clin Biochem 2007; 40: 876-80. 44. Tozkoparan E, Deniz O, Çakır E, et al. The diagnostic values of serum, pleural fluid and urine neopterin measurements in tuberculous pleurisy. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 1040-5. 45. Çelik G, Kaya A, Poyraz B, et al. Diagnostic value of leptin in tuberculous pleural effusions. Int J Clin Pract 2006; 60: 1437-42. 46. Valdés L, San José E, Alvarez D, et al. Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parametres adenosine deaminase, lysozyme and interferon a. Chest 1993; 103: 458-65. 47. Pablo AD, Villena V, Echave. et al. Are pleural fluid parameters related to the development of residual pleural thickening in tuberculosis? Chest 1997; 112: 1293-7. 48. Porcel JM, Vives M, Gazquez I, et al. Usefulness of pleural complement activation products in differentiating tuberculosis and malignant effusions. Int J Tuberc Lung Dis. 2000; 4:76-82. 49. Vives V, Porcel JM, Gazquez I, et al. Plevral SC5B. 9: a test for identifying complicated parapneumonic effusions. Respiration 2000; 67: 433-8. 50. Gaga M, Papamichalis G, Bakakos P, et al. Tuberculous effusions. ADA activity correlates with CD4 + cell numbers in the fluid and pleura. Respiration 2005; 72: 160-5. 51. Andersen P, Munk ME, Polloch JM, et al. Spesific immüne- based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000; 356: 1099-104. 52. Çelik Ü, Kocabaş E. Tüberküloz tanısında yeni bir yöntem. İnterferon- gama araştırmasına dayanan testler. Tüberküloz ve Toraks Dergisi. 2007; 55: 108-17. 53. Kunter E, Cerrahoğlu K, Ilvan A, et al. The value of pleural fluid anti- A60 IgM in BCGVaccinated tuberculous pleurisy patients. Clin Microbiol Infect 2003; 9: 212-20. 54. Pai M, Flores LL, Hubbard A, et al. Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculous pleuritis: a systematic review and metaanalysis. BMC Infect Dis 2004; 4: 6-8. 55. Ruiz. Manzano J, Manterola J-M, Gamboa F, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in paraffin embedded pleural biopsy specimens by commercial ribosomal RNA and DNA amplication kits. Chest 2000; 118: 648-55. 56. Galarza I, Canete C, Granados A, et al. Randomised trial of corticosteroids in the tretment of tuberculous pleurisy. Thorax 1995; 50: 1305-7. 290 TÜBERKÜLOZ PLÖREZİ 57. Wyser C, Walz G, Smedema JP, et al. Corticosteroids in the treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomised study. Chest 1996; 110: 333-8. 58. Lee C-H, Wang W-J, Lan R-S, et al. Corticosteroids in treatment of tuberculous pleurisy. A double-blind, placebo-controlled, randomised study. Chest 1998; 94:1256-9. 59. Kır A. Tüberkülozda Cerrahi Tedavi. In: Aysan T, Numanoğlu N (eds). Türkiye Klinikleri Göğüs Hastalıkları Akciğer Tüberkülozu Özel Sayısı. Ankara. Ortadoğu Reklam Tanıtım ve Yayıncılık A.Ş. 2003; 1:82. LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU Prof. Dr. Özlem ÖZDEMİR KUMBASAR Lenf bezi tüberkülozu, akciğer dışı tüberkülozun en sık görülen türüdür. En sık boyundaki lenf bezleri tutulur; ortaçağda İngiltere’de “Kralın dokunuşu” ile düzeldiğine inanılan bu tablo klasik olarak ‘skrofula’ diye adlandırılır. Gelişmekte olan ülkelerde özellikle boyundaki lenf bezi büyümelerinin en önemli nedenidir (1). Epidemiyolojik Özellikler Lenf bezi tüberkülozunun görülme sıklığı toplumlara göre değişiklik göstermektedir. Hindistan’da Wardha bölgesinde 0-14 yaş arası çocukların tarandığı çalışmada tüberküloz lenfadenit prevalansı 1000 çocukta 4,43 bulunmuştur; 5-9 yaşları arasında prevalansın en yüksek bulunduğu, ve ailede tüberküloz öyküsü olanlarda prevalansın tüberküloz öyküsü olmayanlara göre 34 kat daha yüksek olduğu görülmüştür (2). Kanada Manitoba’da 10 yıllık bir tarama sonucunda yıllık lenf bezi tüberkülozu insidansı 100.000 de 1,17 olarak belirlenmiştir (3). Almanya’da akciğer dışı tüberküloz tüm tüberküloz olgularının %15’ini oluşturmaktadır, bunların yaklaşık yarısı lenf bezi tüberkülozudur. Gelişmiş ülkelerde akciğerle ilgili bulgusu olmayan lenf bezi tüberkülozu olgularının az sayıda olması bu konuda yetersiz veri bulunmasına, lenfadenopati ayırıcı tanısında tüberkülozun akla gelmemesine yol açmaktadır. Ancak artan göçler nedeniyle lenf bezi tüberkülozu yeniden ilgi çekmeye başlamıştır. Almanya’da sekiz yıllık bir süre içinde lenf bezi tüberkülozu tanısı alan 60 olgunun değerlendirildiği çalışmada olguların %70’ini göçmenlerin oluşturduğu görülmüştür. En sık tutulan bölgenin %63,3 oranla boyundaki lenf bezleri olduğu, ardından mediasten (%26,7) ve koltuk altı (%8,3) lenf bezlerinin geldiği saptanmıştır (4). ABD’de akciğer dışı tüberküloz olguları tüm tüberküloz olgularının %5,4’üdür; bunların %30-50’si tüberküloz lenfadenittir; en sık tutulan boyun lenf bezleridir (5). Ülkemizden yapılmış çalışmalarda da en sık saptanan akciğer dışı tüberküloz türü lenf bezi tüberkülozudur. 1991-2003 yılları arasında tanı almış 252 akciğer dışı 291 292 LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU tüberkülozlu olgunun değerlendirilmesinde tüberküloz lenfadenit oranı %36,5 olarak bulunmuştur. Kocaeli yöresinden 636 akciğer dışı tüberkülozlu hastanın değerlendirildiği çalışmada lenf bezi tüberkülozu oranı daha da yüksek (%56,5) saptanmıştır; %71,5 oranda intratorasik lenf bezlerinin, %25,7 oranında boyun lenf bezlerinin, %2,8 oranında da koltuk altı lenf bezlerinin tutulduğu bildirilmiştir (6,7). Isparta, Manisa ve Eskişehir-Dikilitaş Verem Savaş Dispanserlerine kayıtlı akciğer dışı tüberküloz olgularının değerlendirildiği çalışmalarda lenf bezi tüberkülozu plevra tüberkülozundan sonra ikinci sırada gelmektedir, bu çalışmalarda lenf bezi tüberkülozunun sıklığı sırasıyla %26, %20,9 ve %31,6 dır (8,9,19). İzmir’de Göğüs Hastalıkları Hastanesinde 1997-2003 izlenen 1649 tüberkülozlu olgunun %12,7’sinin akciğer dışı tüberküloz olduğu, bunların %19,5’ini lenf bezi tüberkülozunun oluşturduğu bildirilmiştir. En sık tutulan lenf bezleri %56 oranla boyundakilerdir (11). Türkiye’de 2009 Verem Savaşı Raporuna göre 2007 yılında akciğer dışı tüberkülozlu olgular tüm olguların %30,5’idir. Akciğer dışı tüberkülozlu olguların %28,6’sı toraks dışı lenfadenit, %4,8’i toraks içi lenfadenittir. Ekstratorasik lenfadenitli olguların %70,9’u, intratorasik lenfadenitli olguların %57’si kadındır (12). Gerek ülkemizden gerekse yurt dışından bildirilmiş serilerin çoğunda lenf bezi tüberkülozlu olgularda kadın/ erkek oranı yüksektir (1,4,11-13). Dandapat çalışmasında bu durumu kadınların görüntüleri ile daha çok ilgilenmeleri ve erkek egemen toplumlarda kadınların beslenmelerinin daha kötü olması ile açıklamıştır (13). Gelişmiş ülkelerde lenfadenit etkeni erişkinlerde daha çok Mycobacterium tuberculosis iken, çocuklarda tüberküloz dışı mikobakteriler daha sık görülmektedir. Gelişmekte olan toplumlarda ise hem çocuk hem de erişkin yaş grubunda asıl önemli olan etken M. tuberculosis’dir (14,15). Patogenez Tüberküloz lenf bezlerinin yerleşimi ile akciğerdeki odak arasındaki ilişkinin değerlendirildiği çalışmaların sonuçları ve sık tutulan lenf bezlerinin toraks içi lenfatiklerle devamlılığı olan bezler olması basilin bu bezlere lenfatik akımla geldiğini düşündürmektedir (14). Primer tüberküloz enfeksiyonu sırasında basiller akciğerdeki primer odaktan en yakın lenf bezlerine (hiler ve mediastinal lenf bezlerine), daha sonra da daha uzak lenf bezlerine yayılır. Basil uzak lenf bezlerine hematojen yolla da gelebilir (15). Lenf bezi tüberkülozu; 1-primer enfeksiyonu takiben, 2-daha önce lenf bezine yerleşmiş basillerin endojen reaktivasyonu, 3-daha seyrek olarak da komşuluk yoluyla oluşabilmektedir (5,15). Tüberküloz dışı mikobakterilerle oluşan lenfadenitlerde sık tutulan lenf bezleri farklıdır; bu olgularda patogenezde çevresel mikobakterilerin orofarinks ya da benzeri bölgelerden invazyonunun önemli olduğu düşünülmektedir (14,15). LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU 293 Patoloji Lenf bezinde, tüberkülozun tipik histopatolojik görüntüsü olan kazefikasyon nekrozlu granülomlar saptanır. Akciğer dışı tüberkülozun daha sık görüldüğü bağışıklığı baskılanmış olgularda tipik granülom saptanamayabilir. Örneğin HIV ile enfekte bireylerde granülomun tipik hücresel bileşenleri izlenemeyebilir (14). HIV pozitif ve negatif tüberküloz lenfadenitli olguların ince iğne aspirasyon sitolojileri değerlendirildiğinde; HIV pozitif grupta nekrotizan lenfadenit ve nekrotizan süpüratif lenfadenit görülürken, HIV negatif grupta nekrotizan granülomatöz lenfadenit ve granülomatöz lenfadenit saptanmıştır. Ziehl-Neelsen boyalı sitolojisinin pozitiflik oranı ise HIV pozitif grupta çok daha yüksek bulunmuştur (16). Romatoid artrit tedavisinde giderek artan sıklıkta kullanılan TNF-alfa antagonistleri tüberküloz reaktivasyonunu, özellikle akciğer dışı tüberküloz gelişimini artırmaktadır; bu olgularda da tipik tüberküloz granülomu ya hiç yoktur ya da çok az bulunur. Bu durum patolojik tanıda güçlüklere yol açmaktadır (17). Klinik Tipik lenf bezi tüberkülozu tablosu boyunda ağrısız, soğuk, büyüyen kitledir; en sık tutulan lenf bezleri ön servikal zincirdekilerdir. (Resim 1). Miliyer tüberküloz tablosu dışında yaygın lenfadenopati nadirdir (18). Başlangıçta hareketli olan lenf bezi olayın ilerlemesiyle cilt altı dokulara yapışabilir, bu durumda hareketi azalır. Daha ilerlemiş evrelerde lenf bezi yumuşayabilir, sinüs yolları oluşabilir, akıntı gelişebilir (14). Ancak günümüzde apse oluşumu ve akıntılı sinüs gelişimi daha seyrek görülmektedir (1). Resim 1. Boyunda lenf bezi tüberkülozu tanısıyla izlenen 32 yaşında erkek hasta İntratorasik lenfadenit çocuk yaş grubunda, primer pulmoner tüberkülozun bir parçası olarak sıktır, erişkin yaş grubunda daha seyrek görülür. Erişkinler içinde mediastinal lenfadenitin en sık görüldüğü gruplar pubertedeki ve genç erişkin kadınlar, yaşlılar ve AIDS’li hastalardır. Tüberküloz mediastinal lenfadenit daha çok sağ tarafı tutar. Aktif evrede bilgisayarlı tomografide santral düşük atenüasyon ve çevresel yoğunluk artışı izlenir. Tedavi ile lenf bezlerinin görünümü değişir, homojen bir görünüm alır; sonra kaybolur veya düşük atenüasyon içermeyen fibrotik doku ve kalsifikasyonlardan oluşan kitleye dönüşür (19). 294 LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU Genel olarak sistemik belirtilerin lenf bezi tüberkülozunda nadir görüldüğü kabul edilmektedir (14,18). Ancak ateş, halsizlik, kilo kaybı gibi belirtilerin görülme sıklığı için değişik serilerde farklı oranlar verilmektedir. 1995-2002 yılları arasında mediastinal tüberküloz lenfadenit tanısı olan 13 çocuk değerlendirildiğinde, 4 çocukta ateş, gece terlemesi, kilo kaybı; 2 çocukta akut solunum sıkıntısı; 5’inde öksürük, nefes darlığı; birinde stridor; birinde göğüs ağrısı saptanmıştır. Bu gruptan sadece 6 çocukta başlangıçta tüberkülozdan kuşkulanılmıştır (20). Dandapat’ın serisinde %85 oranında kilo kaybı ve %40 ateş bildirilirken, Jha’nın serisinde bu oranlar sırasıyla %14 ve %10’dur (1,13). Büyümüş lenf bezlerinin basısına bağlı belirtiler de ortaya çıkabilir (15). Tüberküloz lenfadenitte seyrek de olsa trombositopenik purpura gibi değişik tablolar bildirilmiştir (21,22). Ülkemizden yapılan bir olgu sunusunda tüberküloz lenfadenite bağlı şilotoraks gelişebildiği gösterilmiştir (23). Tanı Boyundaki lenfadenopatilerin ve karın içi lenf bezlerinin gösterilmesi ve izlenmesinde ultrasonografi yararlıdır. Toraks içi lenf bezlerinin görüntülenmesi için direkt arka-ön akciğer grafisi ile birlikte yan grafi de çekilmelidir; bu bölge lenf bezlerinin görüntülenmesinde en başarılı yöntem bilgisayarlı toraks tomografisidir. Lenfadenopatili bir olgu değerlendirilirken tüberkülin deri testi yapılmalı, özellikle çocuklarda temas öyküsü soruşturulmalı, akciğerde lezyon olup olmadığı incelenmeli, akciğer filminde sorun olan olgularda balgamda tüberküloz basili araştırılmalıdır (1,14). Tanı için en çok tercih edilen yöntem lenf bezi biyopsisinin histopatolojik ve mikrobiyolojik incelemesi idi, fistül oluşma riski nedeni ile insizyonelden çok eksizyonel biyopsi önerilirdi (11,14). Ancak yapılan çalışmalarda lenf bezinden ince iğne aspirasyonunun histolojik ve mikrobiyolojik tanı için lenf bezinin çıkarılmasına denk etkinlik sağladığı görülmüştür. Lenf bezi tüberkülozu tanısı için ince iğne aspirasyonu hızlı, ucuz, etkin bir yöntem olarak kabul edilmektedir. İğne aspirasyon materyali hem sitolojik hem de mikrobiyolojik analize gönderilmelidir. Mikrobiyolojik inceleme hem Ziehl-Neelsen boyama hem de kültürü kapsamalıdır. Mikrobiyolojik incelemelerle tanı oranı %50 civarındadır, uyumlu sitoloji varlığında mikroskopi ve kültür negatifliği tüberkülozun dışlanmasına neden olmaz (1,4). İntratorasik lenf bezi tüberkülozu tanısında transbronşiyal iğne aspirasyonun (TBİA) tanı değerinin yüksek olduğu bildirilmektedir. Ülkemizden yapılmış bir çalışmada TBİA nın duyarlılığı %83, özgüllüğü %100, pozitif prediktif değeri %100, negatif prediktif değeri %38 olarak bulunmuştur (24). Bir başka çalışmada intratorasik tüberküloz lenfadenitli hastaların %65’ine TBİA ile tanı konmuştur; bu olguların sadece birinde kültür pozitifliği tanıya götürürken diğerlerinde sitoloji ile tanıya ulaşılmıştır (25). LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU 295 Tanıda nükleik asit amplifikasyon yöntemleri de umut vermektedir. Polimeraz zincir reaksiyonu, ligaz zincir reaksiyonu ile yüksek duyarlılık ve özgüllük bildirilmektedir. Bir çalışmada ligaz zincir amplifikasyon tekniği ile %80 duyarlılık, %98,6 özgüllük; bir başka çalışmada “Amplified Mycobacterium tuberculosis Direct Test” ile %93 duyarlılık, %100 özgüllük bildirilmiştir (26,27). Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda diğer lenfadenopati nedenleri ve lenf bezi dışı boyun kitleleri (tükürük bezleri ile ilgili kitleler, damarsal olaylar vb) akla gelmelidir (15). Lenfadenopatiler tüberküloz dışı enfeksiyonlara (mantarlar, bakteriyel lenfadenit, kedi tırmığı hastalığı, sifiliz, tularemi…); sarkoidoz, kollagen doku hastalıkları, Kikuchi hastalığı (histiositik nekrotizan lenfadenit), ilaç reaksiyonu, reaktif hiperplazi gibi enfeksiyon dışı benign olaylara; metastaz veya lenfoma gibi malign süreçlere bağlı olabilir. Kanserli hastaların taranması amacıyla son yıllarda giderek artan sıklıkta kullanılan pozitron emisyon tomografi (PET) incelemesinde, tüberküloz lenfadenitlerde de maligniteyi taklit eden anormal aktivite tutulumları görülebilmektedir. PET’de anormal aktivite tutlumu gösteren lenf bezlerinin ayırıcı tanısı yapılırken tüberküloz olasılığı da akılda tutulmalıdır (28). Tedavi Kemoterapiden önceki dönemde lenf bezi tüberkülozunun tedavisinde en önemli yaklaşım cerrahi eksizyondu. 1950’lerde kemoterapi geliştikten sonra eksizyon, ardından 12-24 ay tedavi en etkin yaklaşım olarak bulundu. Son yıllarda 6 aylık tedavinin başarısını ortaya koyan çalışmalar yayımlandı (1). İzoniyazid, rifampisin, pirazinamid (±etambutol veya streptomisin) içeren rejimlerle tedavi uygulanmış olan ve tedavi bitiminde olguların en az 12 ay süreyle izlenmiş olduğu çalışmaları değerlendiren bir meta analizde 6 aylık tedavinin yeterli olduğu sonucuna varılmıştır. Ortalama izleme süresinin 31 ay olduğu 6 aylık tedavi grubunda nüks %3,3; olguların ortalama 20 ay izlendiği 9 aylık tedavi grubunda nüks %2,7 olarak bulunmuştur (29). Genel olarak lenf bezi tüberkülozu tedavisi için tüm hastalara dörtlü tedavi başlanması ve 6 ay tedavi (2 ay INH, RIF, PZA, EMB ve takiben 4 ay INH, RIF) uygulanması önerilmektedir (5,30). Bazen hasta uygun tedavi alırken veya tedavi sonlandığında bakteriyolojik nüks kanıtı olmaksızın tutulan lenf bezinde büyüme ya da yeni gelişen lenf bezleri olabilmektedir. Hatta etkin tedaviye karşın lenf bezlerinden akıntı bile gelişebilir. Tedavi sırasında büyüyen lenf bezleri normal boyuta dönebilir veya daha fazla büyümeden kalır. Bu tür lenf bezi büyümeleri tedavi planında değişikliğe neden olmaz (4,30). Bakteriyolojik tanı olanağı varsa, kültürde üretip tür tayini ve ilaç duyarlılık testi yapılması önerilir. 296 LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU Özel durumlar dışında tedavi amacıyla lenf bezinin çıkarılması gerekmez. Fluktuasyon veren, kendiliğinden akacakmış gibi görünen lenf bezlerinin aspirasyon ile boşaltılması yararlı olabilir (30). KAYNAKLAR 1. Jha BC, Dass A, Nagarkar NM, et al. Cervical tuberculous lymphadenopathy: changing clinical pattern and concepts in management. Postgrad Med J 2001; 77: 185-7. 2. Narang P, Narang R, Narang R, et al. Prevalance of tuberculous lymphadenitis in children in Wardha district, Maharashta State, India. Int J Tubercl Lung Dis 2005; 9: 188-94. 3 Cook UJ, Manfreda J, Hershfield ES. Tuberculous lymphadenitis in Manitoba: incidence, clinical characteristics and treatment. Can Respir J 2004; 11: 279-86. 4. Geldmacher H, Taube C, Kroeger C, et al. Assessment of lymph node tuberculosis in Northern Germany. A clinical review. Chest 2002; 121: 1177-82. 5. Lazarus AA, Thilgar B. Tuberculous Lymphadenitis. Dis Mon 2007; 53: 10-5. 6. Çağatay AA, Çalışkan Y, Aksöz S, et al. Extrapulmonary tuberculosis in immünocompetent adults. Scand J Infect Dis 2004; 36: 799-806. 7. Ilgazlı A, Boyacı H., Başyiğit I, et al. Extrapulmonary tuberculosis: clinical and epidemiological spectrum of 636 cases. Arch Med Res 2004; 35: 435-41. 8. Demiralay R. Isparta ili Verem Savaş Dispanserine kayıtlı akciğer dışı organ tüberkülozunun bazı epidemiyolojik özellikleri. Tüberküloz ve Toraks 2003; 51: 33-9. 9. Çelik P, Havlucu Y, Yıldırım ÇA, ve ark. Manisa Verem Savaş Dispanserinde 1989-2003 yılları arasında takip edilen akciğer dışı tüberküloz olgularının değerlendirilmesi. Akciğer Arşivi 2005; 1: 24-9. 10. Kolsuz M, Ersoy S, Demircan N, ve ark. Eskişehir-Dikilitaş Verem Savaş Dispanserinde izlenen akciğer dışı tüberküloz olgularının değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2003; 4: 25-32. 11. Aksel N, Tavusbay NA, Çakan A, et al. Lenf bezi tüberkülozlu olgularımız. Akciğer Arşivi 2005; 1: 30-3. 12. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşı 2009 Raporu. Hazırlayanlar: Bozkurt H, Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S ve ark. 13. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, et al. Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases. Br J Surg 1990; 77: 911-2. 14. Iseman MD. Klinisyenler İçin Tüberküloz Klavuzu. Çeviren: Özkara Ş. Nobel Tıp Kitabevleri, İstanbul; 2002: 145-97. 15. Karagöz T, Şenol T, Bekçi TT. Tüberküloz lenfadenit. Toraks Dergisi 2001; 2: 74-9. 16. Nayak S, Puranik SC, Desmukh SD, et al. Fine needle aspiration cytology in tuberculous lymphadenitis of patients with and without HIV infection. Diagn Cytopathol 2004; 31: 204-6. 17. Liote H. Pulmonary side effects of new treatments for rheumatoid arthritis. Rev Mal Respir 2004; 21: 1107-15. 18. Glassroth J, Crnich CJ. Pulmonary infection caused by mycobacterial species. In: Baum’s Textbook of Pulmonary Diseases.Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE, eds. 7th edition. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia; 2004: 372-404. 19. Kim HY, Song KS, Goo JM. Thoracic sequela and complications of tuberculosis. Radiographics 2001; 21: 839-60. LENF BEZİ TÜBERKÜLOZU 297 20. Venkateswaran R, Barron DJ, Brawn WJ, et al. A forgotten old disease: mediastinal tuberculous lymphadenitis in children. Eur J Cardiothorac Surg. 2005; 27: 401-4. 21. Kafalı G, Eğilmez R, Cevit Ö. Akciğer ve lenf bezi tüberkülozu sonucunda gelişen immün trombositopenik purpura. Tüberküloz ve Toraks 1995; 43: 35-9. 22. Bakhshi S, Kabra M, Iyer VK, Arya LS. Thrombocytopenic purpura as a presenting manifestation of tubercular lymphadenitis. Indian J Pediatr 2003; 70: 993-4. 23. Karapolat S, Sanli A, Onen A. Chylothorax due to tuberculous lymphadenopathy. Surg Today 2008; 38: 938-41. 24. Bilaceroglu S, Gunel O, Eris N, et al. Transbronchial needle aspiration in diagnosing intrathoracic tuberculous lymphadenitis. Chest 2004; 126: 259-62. 25. Cetinkaya E, Yıldız P, Altın S, et al. Diagnostic value of transbronchial needle aspiration by Wang 22 gauge cytology needle in intrathoracic lymphadenopathy. Chest 2004; 125: 527-31. 26. Leon ME, Perez Del Molino ME, Lado LF, et al. Use of Ligase Chain Reaction for the rapid diagnosis of lymph node tuberculosis. Scand J Infect Dis 2004; 36: 724-6. 27. Kerleguer A, Fabre M, Bernatos JJ, et al. Clinical evaluation of the gen-probe amplified Mycobacterium tuberculosis direct test for the rapid diagnosis of tuberculous lymphadenitis. J Clin Microbiol 2004; 42: 5921-2. 28. Ataergin S, Arslan N, Ozet A, et al. Abnormal FDG Uptake on 18F-Fluorodeoxuglucose Positron Emission Tomography in Patients with Cancer Diagnosis: Case Report of Tuberculous Lymphadenitis. Inter Med 2009; 48: 115-9. 29. van Loenhaut-Rooyackers JH, Laheij RJF, Richter C, et al. Shortening the duration of treatment for cervical tuberculous lymphadenitis. Eur Respir J 2000; 15: 192-5. 30. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: Treatment of Tuberculosis: Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-62. MİLİYER TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Ali MERT Tanımı, immünopatogenezi ve patolojisi Miliyer tüberküloz (TB) terimi; oluşan histopatolojik tabloya bakılmaksızın, bol miktarda TB basilinin kan yoluyla (hematojen yol) yayılması sonucu oluşan, ilerleyici ve yaygın TB’nin bütün formlarını tanımlamak için kullanılmaktadır (1-8). Bol miktarda TB basilinin hematojen yayılması sonucu yüksek kan akımlı organlar (akciğer, karaciğer, dalak, kemik iliği, gözler, böbrekler, sürrenaller) başta olmak üzere her organ değişik oranda tutulabilmektedir (Tablo 1) (1,9-11). Miliyer TB’un tanıtıcı histopatolojik bulgusu makroskopik olarak tüberkül, mikroskopik olarak ise granülomdur. Granülomlar, makrofajlar ve Th1 lenfositlerinin etkileşimi/işbirliği ile oluşmaktadır. TB basillerinin peptid antijenleri makrofajlar tarafından işlenir. İşlenen antijenler ve IL-12 enfekte makrofajlar tarafından salınır ve sonuçta koruyucu immünitede ana rol oynayan Th1 hücrelerini aktive eder (CD4+ ve MHC klas II). Th1 sitokinleri (IFN-a, IL-2, TNF-_) makrofajları daha da aktifleştirerek granülom oluşması sağlanır. TNF-_ hem Th1, hem de makrofajlardan salınmaktadır. Sonuçta sitokinler (IFN-a, IL 2, TNF-_) granülom ve kazeifikasyon nekrozu oluşmasını kolaylaştırmaktadır. Gerçekten TNF-_ TB’ye karşı konak immün yanıtında önemli bir role sahiptir. Romatoid artritli hastalarda TNF-_ blokerlerinin (infliximab/etanercept/adalumimab) kullanılması sonucu miliyer TB gelişebilmektedir (8). Tüberküller, akciğerlerde ve diğer organlarda makroskopik olarak gri/kırmızımsı kahverengi, küçük, genellikle eş büyüklükte yuvarlak lezyonlar olarak görülürler. Lenfo-hematojen yayılma, primer enfeksiyon sonucu oluşabildiği gibi, akciğer veya akciğer dışı reaktivasyon TB döneminde bol miktarda basilin kan yoluyla yayılmasına bağlı olarak da oluşabilmektedir. Ana odak sıklıkla akciğerlerdir ve basiller buradan hiler lenf düğümleri ve duktus torasikus yoluyla kana dökülmektedir. Miliyer odaklardaki histopatolojik değişiklikler, hücresel immün sistemin normal olması veya yetersizlik derecesiyle ilişkilidir (2). CD4 lenfosit düzeyleri 298 MİLİYER TÜBERKÜLOZ 299 normal olan hastalarda, klasik ve iyi organize olmuş tüberkülOrgan 3 serinin sonuçları9-11 Olgularımız 1 ler oluşmaktadır (tipik odaklar). Ciddi lenfopeni olanlarda ise; 155 olgu 5 olgu atipik odaklar (iyi organize olaAkciğerler %92 (86-100) 5* mamış granülomlar; az sayıda Karaciğer %91 (85-97) 5 dev hücreler) oluşmaktadır. Bu Dalak %88 (79-100) 5 odaklar genellikle bol nekroz Kemik iliği %49 (24-77) 3 ve yoğun basil içermesine karGöz %50 Rapor edilmemiş şın, çevreleyici hücresel reaksiBöbrekler %61 (56-64) 2 yon yetersizdir. Bazı lezyonlar Adrenaller %32 (14-53) 1 ise polimorfonükleer lökosit Tiroid %13 (7-19) 1 ve bol basil içeren mikroabselerden oluşmaktadır. Otopside *Olgu sayısı az olduğu için yüzdesi verilmemiştir bir olgu, farklı organlarda tipik tüberküllerden mikroabselere kadar değişebilen histopatolojik spektrumu da gösterebilir. Hücresel immün sistem yetersizliği derinleştikçe (AIDS, tüylü hücreli lösemi, immünsüpresif tedavi alma) akciğer TB’nun dissemine olma olasılığı artar ve basilemi sonucu başta karaciğer olmak üzere birçok organ tutulmaktadır. Tablo 1. Miliyer TB’den ölen olguların otopsisinde organ tutulum oranları Miliyer TB; birbirine bitişik olmayan en az 2 organda tutulumun olduğunun gösterildiği bir klinik tablodur ve bu hastalıkta tüberkül varlığı aranan ana koşuldur. Tutulan organlarda tüberkül varlığı dolaylı (göz dibi muayenesi ve radyoloji ) veya dolaysız (biyopsi) olarak gösterilebilmektedir. Terminoloji Yaklaşık son 40 yılın ilgili literatüründe “miliyer TB” ve “dissemine TB” terminolojik kargaşası hep süregelmiştir. Kişisel düşünceme göre “miliyer TB” ve “dissemine TB” oluşum mekanizması yönünden (bol basilin hematojen yolla yayılması) aynı, dokularda oluşan histopatolojik bulgular yönünden farklı iki ayrı klinik formdur. “Miliyer TB”de dokularda tüberküller oluşmasına karşın, “dissemine TB”da tüberküller oluşamamaktadır (nonreaktif generalize TB). TB basilemisi sonucu; hücresel immün sistemi normal kişilerde daha çok miliyer TB, hücresel immün sistem yetersizliği durumunda ise dissemine TB gelişme olasılığı artmaktadır. Histopatolojik değişiklikler, hücresel immün sistemin normal olması veya yetersizlik derecesiyle ilişkilidir. CD4 lenfosit düzeyleri normal olan hastalarda, klasik ve iyi organize olmuş tüberküller oluşmaktadır (tipik odaklar). Ciddi CD4 lenfopenili (<200 hücre/ml) olanlarda ise; nonreaktif veya atipik odaklar (iyi organize olamamış granülomlar; az sayıda dev hücreler) oluşmaktadır. Bu odaklar genellikle bol nekroz ve yoğun basil içermesine karşın, çevreleyici hücresel reaksiyon yetersizdir. ‘Dissemine TB’ tanısı, “miliyer TB” tanısından daha güç olmaktadır. Uzamış ateşi olan bir olguda akciğer grafisi ve/veya yüksek rezolüsyonlu BT (YRBT)’de tipik miliyer paternin saptanması, aksi kanıtlanmadıkça miliyer 300 MİLİYER TÜBERKÜLOZ TB olarak kabul edilmelidir (12). TB’nin endemik olduğu ülkelerde, ciddi immündüşkün hastaların başka bir nedene bağlanamayan uzamış ateşlerinde, akciğer grafisi normal olsa bile özellikle dissemine TB düşünülmelidir. Bu olgularda TB tanısına yönelik mikrobiyolojik incelemeler için hızla klinik örnekler alınarak (TB kan kültürleri gibi) ampirik anti-TB tedavi başlanmalıdır. Tanı kesinleşene kadar uzamış ateşe yol açabilecek diğer nedenlere yönelik incelemeler de sürdürülmelidir. Gerçekten “miliyer TB” ve “dissemine TB” oluşum mekanizmaları aynı, oluştuğu hasta grupları ve histopatolojik bulguları farklı olabilen ekstrapulmoner TB’un iki ayrı klinik formudur (13). Epidemiyoloji Tüm TB olgularının ¾%80’i pulmoner, %20 ise ekstrapulmoner TB’dir. Miliyer TB, ekstrapulmoner TB’nin bir klinik formudur ve ekstrapulmoner TB’lerin %7’sini, tüm TB olgularının ise ¾%1’ini oluşturmaktadır (14,15). Kliniğimizde son 20 yıllık süreçte (1983-2002) 362 TB olgusu izlenmiştir ve tüm TB olgularımızın 50’sinin (%14) miliyer TB olduğu görülmüştür. Bu oran yüksekliğinin nedeni kliniğimizde çoğunlukla akciğer dışı TB klinik formlarının izlenmesindendir. Klinik ve laboratuvar özellikleri Miliyer TB’li hastaların kliniği (hastaların yakınmaları/fizik muayene bulguları) ve rutin laboratuvar verileri birlikte değerlendirildiğinde hastalığın tanısını koydurmaz; fakat bu hastalığı akla getirebilir (4,5,7,9,15,16). ARDS’den nedeni bilinmeyen ateş (NBA)’e kadar değişebilen geniş bir klinik dağılıma yol açabilir. Hastalar genellikle son birkaç haftadır var olan ateş, gece terlemesi, iştahsızlık, kilo kaybı, halsizlik ve öksürük yakınmalarıyla başvururlar. Ender olarak özellikle yaşlılarda, ateşin eşlik etmediği, ilerleyici bitkinlik/kilo kaybıyla başvuran ve dissemine kanser düşündüren kriptik miliyer TB olgularına da rastlanılabilmektedir. Yalnız fizik muayene bulgularından biri olan koroidal tüberküller, miliyer TB tanısı için patognomoniktir (8). Son 20 yıllık süreçte kliniğimizde izlediğimiz 50 miliyer TB’li olgumuzun klinik belirti ve bulguları (koroidal tüberküller ve plevral efüzyon dışında) yapılmış çalışmaların sonuçları ile benzer bulunmuştur (Tablo 2 ve 3) (5-7,10,16-19). Serimizde miliyer TB için tanıtıcı bir bulgu olan koroidal tüberkül sıklığı diğer serilere göre yüksek bulunmuştur (%15). Bu oran Proudfoot’un (16) serisindeki değere (%21) yakındır. Koroidal tüberküllere çocuklarda daha sık rastlanıldığı (20); erişkinlerde ise göz muayenesinin ve bu muayenelerde midriyatik ilacın rutin uygulanmaması nedeniyle daha az saptandığı bildirilmiştir (6,7,10,16-18). Bir otopsi serisinde, koroidal tüberküller %50 oranında bulunmuştur (9). Miliyer TB serilerinde (5-7,10,16-19), plevral sıvıya olguların %5-38’inde rastlanılmış olmasına karşın, bu bulgu olgularımızın sadece %4’ünde görülmüştür. Miliyer TB’li hastaların %10-30’una TB menenjit eşlik etmektedir (8). Miliyer TB’de anemi, lökopeni, lökositoz, monositoz, lökomoid reaksiyon, trombositopeni, agranülositoz ve pansitopeni gibi hematolojik değişiklikler görül- MİLİYER TÜBERKÜLOZ 301 Tablo 2. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniğinde son 20 yıllık süreçte (1983-2002) izlenen 50 miliyer TB’lu hastanın klinik belirti ve bulguları Klinik özellik Olgu sayısı % Ateş 49 98 İştahsızlık 50 100 Halsizlik 50 100 Kilo kaybı 50 100 Gece terlemesi 50 100 Öksürük 37 74 Baş ağrısı 11 22 Karın ağrısı 6 12 Dispne 2 4 Hemoptizi 1 2 Ateş 49 98 Hepatomegali 16 32 Splenomegali 14 28 Ral 13 26 Koroid tüberkülü 4/27 15 Lenfadenopati 7 14 Bilinç bozukluğu 5 10 Kişilik değişikliği (deliryum, psikoz) 5 10 Yakınmalar Bulgular mekle birlikte bu bulguların hastalığı belirleyici özelliği ve de önemi tartışmalıdır (4-7,10,16-19). Miliyer TB’de sıklıkla karşılaşılan hematolojik bulgu kronik hastalık anemisidir. Pansitopeni nadir olmasına karşın, lökopeni veya trombositopeniye daha sık rastlanılmaktadır. Ateş ve zayıflama ile birlikte pansitopeni varlığı miliyer TB’u da akla getirmelidir. Hematolojik bulguların prognozla ilişkisi gösterilememiştir (4,6). Olgularımızda anemi genellikle (~%75) görülürken, lökopeni ve trombositopeniye ~%25, pansitopeniye ise %10 oranında rastlanılmıştır. Miliyer TB’de alkalen fosfataz, transaminaz, bilirubin ve kalsiyum seviyelerinde artma, sodyumda ise düşme gibi biyokimyasal değişiklikler bulunabilir (5-7,10,16-19). Hiponatremi, uygunsuz antidiüretik hormon salgılanması ile ilgilidir ve menenjitten bağımsız olarak da görülebilen bir bulgudur (9). Hiperkalsemi, diğer granülomatöz hastalıklarda olduğu gibi miliyer TB’da da bildirilmiştir. Fakat sık karşılaşılan bir bulgu değildir (4). Miliyer TB olgularının yaklaşık yarısında alkalen fosfataz ve/veya transaminaz seviyelerinde yükselmeler bildirilmiştir (6,10,17, 19). Karaciğer fonksiyon testleri ile karaciğer histolojisi arasında bir ilişki bulunamamıştır (10,17). Olgularımızın yaklaşık yarısında transaminaz ve alkalen fosfataz düzeyleri artmış olarak bulunmuştur. Hepatomegali ve/veya karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk olmaksızın da granülomatöz hepatitin görülebileceği unutulmamalıdır. Miliyer TB’da, akut faz göstergelerinden erit- 302 MİLİYER TÜBERKÜLOZ Tablo 3. Kliniğimizde izlenen 50 miliyer TB’lu hastanın laboratuvar bulguları Sonuç Olgu sayısı % Kadın <37 / Erkek <42 (anemi) 38 76 Kadın >37/ Erkek >42 (normal) 12 24 <4000 14 28 4000-11000 32 64 >11000 4 8 <1500 35 70 1500-7000 15 30 <2000 10 20 2000-7000 33 66 >7000 7 14 Monosit (>800/ml) 5 10 Eozinofili (>400/ml) 0 0 <150000 10 20 150000-400000 36 72 >400000 4 8 5 10 Hipertransaminazemi* 26 52 Alkalen fosfataz artışı* 24 48 Hiperbilirubinemi* 6 12 Hipoalbuminemi (<3,5 g/dl) 32 64 Hiponatremi (<135 mmol/L) 10 20 Hiperkalsemi 0 0 <20 5 10 20-100 25 50 >100 20 40 Normal 2/24 8 1-6 kat artış 1/24 4 6-12 kat artış 4/24 17 >12 kat artış 17/24 71 Hemogram Hematokrit Kadın / Erkek Lökosit, /ml Lenfosit, /ml Nötrofil, /ml Trombosit, /ml Pansitopeni Biyokimya ESH mm/saat CRP *<normal sınırın üst değerinin 6 katı MİLİYER TÜBERKÜLOZ 303 rosit sedimentasyon hızı (ESH) genellikle yüksek olmasına karşın, negatif bir akut faz göstergesi olan albumin ise çoğunlukla düşüktür. Olgularımızın çoğunda ESH yüksekliği ve hipoalbuminemiye rastlanılmıştır (sırası ile %90 ve %64). Sık görülmemekle birlikte sadece 2 hastamızda ciddi hipoalbuminemi (<2,0gr/dl) saptanmıştır ve bunlardan birinde hastaneye yatışının 20. gününde generalize ödem (anazarka) gelişmiştir. Bu bulgu tedavi ile düzelmiştir. Yapılan çalışmalarda (5-7,10,16-19), hastaların yaklaşık yarısında (%30-66) TB oluşumunu kolaylaştırıcı faktörlere (kollajenoz, diabetes mellitus, neoplasm, kronik böbrek yetmezliği, gebelik, steroid kullanımı ve alkol gibi) rastlanılmıştır. Bu faktörlerden sadece gebelik ve steroid kullanımı ile mortalite arasında ilişki gösterilebilmiştir (5-7,17,21). Olgularımızın ise 1/3 ünde predispozan faktör belirlenmiştir (Tablo 4) ve bu faktörlerle mortalite arasında ilişki gösterilememiştir. Behçet sendromlu bir olguda miliyer TB gelişmişti. Bu olgu prednizolon ve infliximab kullanıyordu. İnfliximab, TNF-_ ya karşı monoklonal bir antikordur. FDA 1998’de diğer antiinflamatuvar ilaçlara yanıtsız romatoid artrit ve Crohn hastalığının tedavisinde infliximab’ın kullanılmasını onaylamıştır. Bu iki hastalıkta infliximab’ın kullanılmaya başlamasından sonra, reaktivasyon TB’larında (daha çok ekstrapulmoner ve dissemine TB) bir artma görülmüştür (22). İFN-a ve IL12’nin aksine, TNF-_’nın insanda mikobakterilere karşı immün yanıttaki koruyucu rolü gösterilememiştir. Buna karşın, infliximab kullananlarda reaktivasyon TB’nin artmış olması, bu sitokinin latent TB kontrolünde anahtar bir rolü olduğunu düşündürmektedir. Anti TNF-_ tedavisinden sonra, granülomlarda canlı M. tuberculosis basillerinin kontrol edilememesi söz konusu olabilir. Ancak altta yatan mekanizma açık değildir. Tüm bu nedenler, infliximab kullanılacak hastalarda latent TB enfeksiyonu ayrıntılı bir biçimde aranmalıdır. Ülkemizde Romatoloji Araştırma ve Eğitim Derneği ve Türk Toraks Derneği’nin Hazırladığı bu konudaki Rehberden yararlanabiliriz. Anti-TNF tedavi başlanması düşünülen latent TB Tablo 4. Kliniğimizde izlenen 50 miliyer TB’lu hastanın kolaylaştırıcı faktörleri Kolaylaştırıcı faktör No (%) Ek bilgiler Kollajenoz 5 (10) Tümü kortikosteroid kullanıyordu Tip-2 diabetes mellitus 2 (4) Gebelik 2 (4) Bu olgulara gebeliğin 3 ve 4. aylarında miliyer TB tanısı konuldu. Endometrial kanamadan dolayı küretaj yapıldı. Tüylü hücreli lösemi 2 (4) Kronik böbrek yetersizliği 1 (2) Renal transplantasyon 1 (2) Kortikosteroid ve azatioprin kullanıyordu Behçet sendromu 1 (2) Kortikosteroid ve infliximab kullanıyordu AIDS 1 (2) Common variable immündeficiency 1 (2) Ektopik ACTH sendromu 1 (2) Geçirilmiş TB öyküsü 1 (2) Toplam 19 (38) 304 MİLİYER TÜBERKÜLOZ enfeksiyonlu (PPD ≥5mm) hastalara 9 ay süreyle, 5mg/kg/gün dozunda (maksimum 300mg/gün) INH olarak önerilmektedir. Latent TB enfeksiyonu tedavisine anti-TNF ilaçlardan en az 1 ay önce başlanmalıdır. Ülkemizde TB endemik bir hastalık olmasına karşın, TB reaktivasyonuna yol açan HIV enfeksiyonu nadirdir. Bu nedenle ülkemiz TB olgularında, HIV enfeksiyonu için risk faktörü olmayanlarda anti-HIV antikorları bakılmayabilir. Olgularımızın birinde miliyer TB, AIDS’li bir hastada gelişmişti. Bu hastada tipik miliyer patern oluşmadan önce, uzamış ateşi nedeniyle anti-HIV antikorlarına da bakılmıştı. Miliyer TB’lu hastalarda PPD anerjisine pulmoner TB veya ekstrapulmoner TB’un diğer klinik formlarından daha yüksek oranda rastlanılmaktadır (8). Tedavi ile iyileşen olgularda PPD deri testinin pozitifleşmesi bunun bir kanıtıdır. Miliyer TB’lu hastalarda PPD deri testi pozitiflik oranı özellikle son 20 yıllık süreçte gittikçe azalmış ve %80’lerden %32’ye kadar düşmüştür (5-7,10,16-18). Bu azalmanın nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. PPD deri testinin negatif oluşu (anerjiye bağlı), prognozun kötü olduğunu göstermez (4,6,17). Olgularımızın da %33’ünde (15/45) PPD deri testi pozitifliği saptanmıştır ve bu testin negatifliği ile mortalite arasında ilişki kurulamamıştır. PPD deri testi negatif olan hastalarınmızda tedavi ile iyileşmeden sonra test tekrarlanmış ve %53’ünde (9/17) pozitiflik elde edilmiştir. PPD deri testi TB’da faydalı bir tanı testi değildir. PPD pozitifliği latent TB enfeksiyonu ile aktif hastalığı birbirinden ayırmamaktadır. Miliyer TB, hem nedeni bilinmeyen ateşe (NBA) hem de rekürren NBA’e yol açabilmesine karşın, Proudfoot ve ark. (16)’nın serisi hariç, miliyer TB çalışmalarında (5-7,10,16-19) NBA tartışılmamıştır. Yalnız Proudfoot ve ark. (16), miliyer TB serilerinde olguların %25’inin NBA ölçütlerini doldurduğunu bildirmişlerdir. Böttiger ve ark. (23) da NBA’e yol açan 5 dissemine TB olgusu yayınlamışlardır. Olgularımızın ise yaklaşık yarısı (%52,26/50 ) NBA olarak izlenmiştir. Miliyer TB’lu 50 olgumuzdan 22’sinde tanı yattığı gün çekilen akciğer grafisinde miliyer paternin görülmesiyle konulmuştur. NBA tanı ölçütlerini tamamlıyan 26 olgunun 12’sinde tanı, hastaneye yatırılışlarının 1-4. haftaları arasında akciğer grafisinde (3’ü YRBT ile) miliyer paternin gelişmesiyle konulmuştur. Bir olguda ise tipik miliyer patern ateş başlangıcının 110. gününde gelişmiştir. Dokuz olgunun kan kültüründe 16-39. günler arası M. tuberculosis üretilmiştir. Diğerlerinde ise tanı kemik iliği biyopsisi, karaciğer biyopsisi, laparatomi ve otopsi (4 olgu) ile konulmuştur. NBA serilerinde ise, miliyer TB veya dissemine TB NBA’in önemli bir nedeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Son 40 yıllık süreçte yayınlanan 10 büyük NBA serisinde yer alan toplam 1329 olgunun (24-33); 411’i (%31) enfeksiyonlardır. Enfeksiyonlar içinde ise NBA’nın en sık nedeni (n=104/411; %25) TB’dir. TB olgularının ise 11’i (¾%10) pulmoner, 93’ü (¾%90) ekstrapulmoner TB olarak bildirilmiştir. Eksrapulmoner TB olgularının ise 34’ünde klinik form dağılımı verilmemiştir. Klinik form dağılmı verilenlerde ilk 3 sırada dissemine TB (21 olgu), TB lenfadenit (13 olgu) ve miliyer TB (6 olgu) gelmektedir. MİLİYER TÜBERKÜLOZ 305 Rekürren NBA ise; birkaç gün ile birkaç hafta sürebilen ateşli dönemi, ateşsiz aralıkların izlediği ve ateşsiz aralıklarda hastanın kendisini iyi hissetmesi durumu olarak tanımlanmaktadır (34,35) Yaptığımız İngiliz-dili medikal literatür taramasında (Medline 1966-2005) rekürren NBA’e yol açabilen 16 ekstrapulmoner TB olgusuna (5’i miliyer TB) rastlayabildik (36-43). Miliyer TB olgularımızdan sadece biri rekürren NBA’e yol açmıştır. Tanı Bu hastalığın tanısı bazen çok kolay olsa da genellikle güçtür. Klinik olarak miliyer TB düşünülen bir olgunun tanısında olanakların elverdiği ölçüde radyolojik (akciğer grafisi, YRBT, karın USG ve BT), mikrobiyolojik ve histopatolojik tüm tanı yöntemlerine başvurulmalıdır. Akşam ateşleri, gece terlemeleri, iştahsızlık ve son haftalarda kilo kaybı kliniği olan birinde veya TB’un endemik olduğu ülkelerde her nedeni bilinmeyen ateş (NBA)’li olguda miliyer TB’de ayırıcı tanıda ilk sıralarda yer almalıdır. Miliyer TB tanısı için önerilen ölçütler (2-4,8,12) ͳǤ Kliniği uygun olan bir hastada ampirik anti-TB tadaviye yanıt: Klinik olarak miliyer TB düşünüldüğünde tanı için tüm yapılabilenlere karşın başka bir tanı veya miliyer TB tanısı kesinleştirilememişse ampirik anti-TB tedaviye başlanır; eğer klinik yanıt alınırsa bu tablo miliyer TB olarak kabul edilebilir. ʹǤ Akciğer grafisinde ve/veya YRBT’de miliyer paternin (iki taraflı, yaygın mikronodüler görünüm) görülmesi artı TB’un mikrobiyolojik ve/veya histopatolojik kanıtı. ͵Ǥ NBA’li bir olguda tanıya gidiş sürecinde, akciğer grafisinde ve/veya YRBT’de tipik miliyer paternin görülmesi (miliyer TB tanısı için patognomonik denebilir) (12). ͶǤ Biyopsi veya otopside birbirine komşu olmayan en az iki ayrı organda miliyer tutulumun saptanması. Tipik miliyer odaklar akciğer grafisinde tipik miliyer patern şeklinde görülmesine karşın, atipik odaklar ise atipik miliyer nodüller olarak görülmektedir. Miliyer nodüller radyolojik olarak ya mikronodüldür (%90), ya da makronodüldür (%10) (44,45). Mikronodüller iki taraflı, sayısız, küçük (1-3 mm arası; ~2mm) ve aynı boyutlarda olan interstisyuma yerleşmiş yuvarlak opasitelerdir. Klasik miliyer nodüller mikronodüldür ve akciğer grafisinde tipik miliyer patern şeklinde görülür. Makronodüller ise 3-10 mm arasındaki nodüllerdir ve akciğer grafisinde atipik miliyer nodüller şeklinde görülmektedir. Akciğer grafisinde miliyer odakların görülmediği miliyer TB klinik formu, kriptik miliyer TB olarak isimlendirilmektedir (2,16). Kriptik miliyer TB demeden önce YRBT de çekilmelidir. Çünkü YRBT’nin mikronodülleri gösterme duyarlılığı akciğer grafisinden üstündür (43,44). Kriptik form daha çok hücresel immün yetersizliği olanlarda görülmektedir ve bu olgularda tanı mikrobiyolojik ve histopatolojik yöntemlerle konulabilmektedir. Yapılan çalışmalarda, akciğer grafisinde miliyer nodüllerin 306 MİLİYER TÜBERKÜLOZ miliyer TB olgularında %40-100 oranında görüldüğü bildirilmiştir (5-7,10,16-19). Hastalığın başlarında miliyer infiltrasyonların görülmemesi, tanıyı dışlatmaz (57,10,16-19,23). Çünkü lezyonların radyolojik olarak görülebilir duruma gelebilmesi için ateş başlangıcının üzerinden en az 2 ½ hafta geçmelidir (21). Bu nedenle kliniği miliyer TB kuşkulandıran olgularda aralıklarla akciğer grafisi çektirilmelidir. Ender olarak intratorasik lenfatik obstrüksiyona bağlı YRBT’de buzlu cam görünümüne de rastlanılabilinir. Olgularımızın ise, %70’inde radyolojik olarak miliyer patern (22’sinde başvurduğu gün çekilen akciğer grafisi ile, 13’ünde yatırılışının birinci haftasından sonra çekilen akciğer grafileri ve YRBT ile) görülmüştür. Başlangıçta miliyer görünüm olmasa bile haftalar içinde gelişebileceği önemle vurgulanmasına karşın (10), hastalarımızın %30’unda bu radyolojik bulgu gelişmemiştir (kriptik form). YRBT, miliyer görünümün saptanmasında faydalı bir radyolojik yöntemdir ve özellikle akciğer grafileri normal olan, buna karşın miliyer TB’dan kuşkulanılan olgularda önerilmektedir (44,45). Akciğer grafisi normal olan olgularımızdan üçünde tanı, YRBT ile miliyer görünümün saptanmasıyla konulmuştur. Miliyer TB’lu hastalarda karın USG ve kontrastlı BT de tanıda kullanılmaktadır. Bu 2 yöntemle karaciğer ve dalaktaki lezyonlar, karın içi LAP’ler, sürrenal kitleleri ve soğuk abseler görülebilir. Kontrastlı BT de karaciğer ve dalaktaki tutulumlar ile karın içi lenfadenopati (LAP)’ler; ortası hipodens çepersel kontrast tutan lezyonlar olarak görülebilmektedir. Miliyer TB’a TB menenjit veya spinal TB’un eşlik ettiği durumlarda beynin ve medülla spinalisin kontrastlı BT veya MR incelemesi faydalı tanı yöntemleridir. Beyinde çok sayıda miliyer odak görülebilir. Tüberkülozun kesin tanısı aside dirençli basillerin (ARB) vücut sıvılarında ve/ veya doku örneklerinde gösterilmesine ya da üretilmesine dayanır. Olgularımızın 44’ünde uygun klinik örneklerde (balgam, mide suyu, kan, BOS, BAL, dış kulak ve fistül akıntısı) EZN ileARB araştırılımış ve 18’inde (%41) pozitiflik saptanmıştır; 22 örnekte kültür çalışılmış ve 21’inde (%96) üreme saptanmıştır. Non-radyometrik tam otomatize TB hemokültür sistemlerinde Mycobacterium türleri yüksek oranlarda üreyebilmektedir. Archibald ve ark. (46) BACTEC MYCO/F LYTIC kan kültür şişelerini kullanarak 12 Mycobacterium türünün 11’ini (%92) izole etmişlerdir. Bu çalışmada tek kezde 5’er ml kan alınmış ve aynı anda iki ayrı şişeye ekilmiştir. İkinci şişenin üreme oranına katkısı olmamıştır. Malawi’de yapılan bu çalışmada, TB’un klinik formları ve hastaların HIV enfeksiyonlu olup olmadıkları hakkında bilgi verilmemiştir. Brezilya’dan Grinsztejn ve ark. (47) da kesin dissemine TB olduğu kanıtlanmış 42 AIDS’li hastadan ardışık alınan 3 kan kültüründe, klasik TB kültür yöntemleriyle %71 (30/42) oranında üreme saptamışlardır (11’i MAC, 19’u M. tuberculosis). İngiliz-dili medikal literatüründe (Medline; 1966-Mart 2004) AIDS’i olmayan dissemine TB’lu olgularda, non-radyometrik tam otomatize TB kan kültür sisteminin üretme oranını araştıran bir çalışma bulunmamaktadır. Kliniğimizde son 21 yıllık süreçte (1983-2004) izlenen ve AİDS’li olmayan 60 dissemine TB olgusunun 9’unda non-radyometrik MİLİYER TÜBERKÜLOZ 307 BACTEC MYCO/F LYTIC (Becton Dickinson) hemokültür şişlerine ekim yapılmış ve 7’sinde (%78), 16-39. günler arasında M. tuberculosis üretilmiştir. Yapılan çalışmalarda, patolojik preparatların boyanması ile TB granülomlarında ARB %0-%44 oranında gösterilebilmiştir (6,47-49). Polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) gibi moleküler tanı yöntemlerinin geliştirilmesiyle TB’un hızlı ve erken tanısı yeni bir boyut kazanmıştır. Bu yöntemle, vücut sıvıları ve doku örneklerinde, M. tuberculosis DNA’sını saptama duyarlılığı %42 ile %100 arasında değişmektedir (48-54). Çalışmamızda, 21 granülomlu doku örneğinin hiçbirinde ARB görülmezken, yaklaşık yarısında (%47; 7/15) PZR pozitif bulunmuştur Miliyer TB tanısında akciğer, karaciğer, kemik iliği ve lenf bezi doku örneklerinde granülomların gösterilmesi de son derece önemlidir. İki ayrı çalışmada, transbronşiyal biyopsi örneklerinde granülomların sıklığı sırası ile %63 ve %75 olarak bulunmuştur (5,6). Olgularımızın akciğer doku örneklerinde granülomlar %86 (12/14) oranında saptanmıştır. Miliyer TB serilerinde (5,6,10,16,47,53,54), hepatik granülomlara %67-100 oranında rastlanılmıştır. Bu olgularda hepatomegali bulunmayışı ya da karaciğer fonksiyon testlerinin normal oluşu granülomların varlığını dışlatmaz (10,17). Çalışmamızda da, hastaların yaklaşık 1/3’ünde karaciğer fonksiyon testlerinin normal oluşu ve hepatomegali bulunmayışına karşın, karaciğer biyopsisi yapılan 17 olgunun tümünde granülom saptanmıştır. Karaciğer biyopsilerinin tanı değerinin yüksek olmasına karşın, morbidite ve mortalitesinin kemik iliğine göre daha fazla olması nedeni ile karaciğerden önce kemik iliği biyopsisinin denenmesi önerilmektedir. İncelenen serilerde, kemik iliğinin tanı değerinin ~%50 olduğu bildirilmiştir (5,6,10,16,47,53,54). Olgularımızda ise kemik iliğinin tanı değeri %59 (10/17) olarak bulunmuştur. Miliyer TB serilerinde karaciğerde granülom görülme oranı ¾%80 (yaklaşık yarısı kazeifikasyonlu) olarak bildirilmiştir (5,6,8,15,46,52,53). Kemik iliğinde ise granülomlara ¾%50 oranında rastlanmıştır (5,6,15). Granülomlarda ARB (+) ve PCR (+)’lik oranı sırasıyla %20 ve %70 olarak bildirilmiştir (5,6,8,15,46). Kliniğimizde izlediğimiz olgularımızın sonuçları Tablo 5’de verilmiştir. Kazeifikasyon nekrozsuz granülomların TB için özgül olmadığı unutulmamalıdır. Akciğerlerde (55), karaciğerde (56) ve kemik ilğinde (57) granülom oluşumuna yol açabilen birçok hastalık vardır. Fakat granülomlarda kazeifikasyonun varlığı, ARB’lerin gösterilmesi, PZR pozitifliği veya doku ezmesi kültüründe M. tuberculosis’in üretilmesi tanı koydurucudur. Tablo 5. Miliyer TB’lu olgularımızda histopatolojik bulgular Doku Granülom (%) Kazeifikasyon (%) Kemik iliği 10/17 (59) 3/10 (30) Karaciğer 17/17 (100) 8/17 (47) Akciğer 12/14 (86) 9/19 (75) Lenf bezi 13/13 (100) 12/13 (92) Toplam 52/61 (85) 32/52 (62) Paradoksal reaksiyon Paradoksal reaksiyon (PR); var olan lezyonların uygun TB tedavisi alırken geçici kötüleşmesi (büyümesi) veya başka yerlerde yeni lezyonların oluşması olarak tanımlanmaktadır (58-60). Bu reaksi- 308 MİLİYER TÜBERKÜLOZ yonun patogenezi tam olarak aydınlatılmamış olsa da, ölen basillerden açığa çıkan tüberküloproteinlere karşı oluşan gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonu olduğu varsayılmaktadır. PR ender bir olay değildir. Anti-TB tedavi alan olguların klinik formlarına göre %6-30 arasında değişen oranlarda görülebilmektedir (59). PR’nun klinik spektrumu değerlendirildiğinde literatürde bildirilmiş bütün olguların ¾%50’sinin santral sinir sistemi tutulumu olduğu görülmüştür (2). İkinci sıklıkta tutulan organ plevradır. Lenf nodu tutulumuna ise düşük oranda (%4) rastlanılmıştır. PR olguların %75’inde enfeksiyonun ilk yerinde (var olan lezyonların büyümesi), kalanında ise başka anatomik yerlerde (yeni lezyonların oluşması ) görülmektedir. Bu reaksiyon, anti-TB tedavinin 2. haftası ile 9. ayı arasında (¾3. ayda) gelişmektedir. PR durumunda aynı TB tedavisi sürdürülür. Gerek görülürse kortikosteroid eklenebilir veya cerrahi olarak lenf nodu etrafıyla birlikte çıkarılır. Miliyer TB tedavisi döneminde de PR’a rastlanabilmektedir. Tedavi ve prognoz Tedavi edilmeyen miliyer TB olgularının tümü en geç bir yıl içinde ölmektedirler (5,8). Anti-TB tedavi sağaltımın temel taşıdır. Yayımlanmış klinik miliyer TB serileri değerlendirildiğinde, optimum tedavi süresi ile ilişkili bir uzlaşı bulunmamaktadır (5,6,10,16-20). Çoğu makalede ise tedavi süresinden söz edilmemiştir (5,6,16,19,20). Klasik TB kitaplarından birinde tedavi süresi 12 ay (2), diğerinde ise (4) 6 ay olarak önerilmiştir. Gerçekten miliyer TB tedavisinin optimum süresini belirlemek için pulmoner ve yerel ekstrapulmoner TB klinik formlarında yapıldığı gibi geniş ölçekli randomize kontrollü çalışmalar yapılmamıştır. Amerikan Toraks Derneği (ATS), Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi (CDC), Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA) (61) ve İngiliz Toraks Derneği (BTS) (62) rehberleri, menenjitin eşlik etmediği miliyer TB’lerde tedavi süresini 6 ay olarak önermektedirler. Bu rehberler yeni TB olgularının tüm klinik formlarında (kemik-eklem TB’u ve TB menenjit hariç) tedavi süresini 6 ay olarak önermişlerdir. Kemik-eklem TB’u ve TB menenjit de ise tedavi süreleri sırasıyla 9 ve 12 ay olarak verilmiştir. Miliyer TB’da yüksek oranda (%10-30) TB menenjitin eşlik etmesi nedeniyle BTS, optimum tedavi süresini belirlemek amacıyla miliyer TB’lu hastalara lumbar ponksiyon önermektedir. Dörtlü anti-TB tedavi kombinasyonu (INH/RIF/PZA ve EMB veya SM) başlanmalı, PZA ve EMB (veya SM) 2 ay kullandıktan sonra kesilmeli, INH/RMP ile tedaviye 6 ay devam edilmelidir. Menenjit, perikardit, ARDS ve sürrenal yetersizliği gibi komplikasyonların eşlik ettiği olgularda kortikosteroid eklenmesi önerilmektedir (3,4,8,10,17). Hastanın dirençli bir hastanın temaslısı olduğu biliniyorsa tedavi rejimi bu direnç durumuna uygun düzenlenmelidir. Tedavi sırasında paradoksal reaksiyona bağlı pnömotoraks, ince barsak perforasyonu ve derialtı apseleri, ayrıca ARDS gibi komplikasyonların geliştiği bildirilmiştir (54, 58, 63-67). İncelenen serilerde, klinik düzelmenin (ateşin kayboluşu, iştahın geri gelmesi ve hastanın kendini iyi hissetmesi) genellikle tedavi başladıktan sonraki 3 hafta içinde olmasına karşın birkaç aya kadar da uzayabileceği bildirilmiştir (6,16,17). Miliyer TB’da radyolojik düzelme ise genellikle 2,5-5 ay arasında olmaktadır (6,16,18). Bu hastalıkta mortaliteyi MİLİYER TÜBERKÜLOZ 309 arttıran ana risk faktörleri; ileri yaşlılık, dispne, bilinç değişikliliği, meningismus ve tedavinin gecikmesidir (5,6,10,18,19). Bu faktörlerden en önemlisi tanıda veya tedavide gecikmedir. Bu hastalıkta mortalite oranı ¾%25 (%21-28)’dir ve son 25 yıllık süreçte değişiklik göstermemiştir (4-6,10,16-18,54). Olgularımızda mortalite oranı %20 (10/50) olarak saptanmıştır. Mortaliteyi etkileyen bağımsız değişkenler; menenjit (3 olgu) ve ARDS (2 olgu) gibi komplikasyonların eşlik etmesi, tanı konulamama nedeniyle tedavi verilmemesi veya gecikmesi olarak belirlenmiştir. Hastaların çoğuna 4’lü anti-TB tedavi verilmiştir. Ayrıca 4 hastaya (3 menenjitli, bir ARDS’li olgu) kortikosteroid uygulanmıştır. Tedavi sürerken, birer olguda komplikasyon olarak pnömotoraks, ARDS, paradoksal deri altı apseleri ve ince barsak perforasyonu geliştiği görülmüştür. Ateş, hastalarmızın çoğunda (%87) 21 gün içinde kaybolurken, radyolojik düzelme ise genelllikle 2-3 ay içinde olmuştur. Sonuç olarak, ateşi olan bir olguda akciğer grafisinde ve/veya YRBT’de tipik miliyer paternin görülmesi, miliyer TB tanısını güçlü bir şekilde destekler. Kesin tanı için kültür ve biyopsi çalışmaları yapılmalıdır. Her ne kadar akciğer ve karaciğer biyopsilerinde granülomu görme olasılığı daha yüksekse de, girişim risklerinin az olması nedeni ile kemik iliği biyopsisine öncelik verilmelidir. Granülomlarda ARB görülmemesi TB tanısını dışlatmaz. Doku örneği ezmesi kültürleri mutlaka yapılmalıdır. Biyopsi örneklerinde PZR ile M. tuberculosis DNA’sının araştırılması tanıda önemli bir metod gibi görünmektedir. Klasik veya rekürren NBA olgularında, özellikle TB’un endemik olduğu ülkelerde, öncelikle miliyer TB düşünülmelidir. Bu hastalıkta mortalitenin yüksek olması nedeniyle, miliyer TB’dan kuşkulanıldığı durumlarda tanı yöntemleri hızla tamamlanarak anti-TB tedaviye en kısa sürede başlanmalıdır. KAYNAKLAR 1. Mert A, Bilir M, Tabak F, et al Miliary tuberculosis: clinical manifestations, diagnosis and outcome in 38 adults. Respirology 2001; 6: 217-24. 2. Divinagracia R, Harris HW. Miliary tuberculosis In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: 271-84. 3. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and practice of infectious diseases. 6th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005: 2852-86. 4. Baker SK, Glassroth J. Miliary tuberculosis. In: Rom WN, Garay SM, Bloom BR, eds. Tuberculosis. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2004; 427-44. 5. Kim JH, Langston AA, Gallis HA. Miliary tuberculosis: epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, and outcome. Rev Infect Dis 1990; 12: 583-90. 6. Maartens G, Willcox PA, Benatar SR. Miliary tuberculosis: Rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults. Am J Med 1990; 89: 291-6. 7. Alvarez S, McCabe W. Extrapulmonary tuberculosis revisited: a review of experience at Boston City and other hospitals. Medicine 1984; 63: 25-55. 310 MİLİYER TÜBERKÜLOZ 8. Sharma SK, Mohan A, Sharma A, et al. Miliary tuberculosis: new insights into an old disease. Lancet Infect Dis 2005; 5: 415-30. 9. Slavin RE, Walsh TJ, Pollack AD. Late generalized tuberculosis: a clinical pathologic analysis and comparison of 100 cases in the preantibiotic and antibiotic eras. Medicine 1980; 59: 352-66. 10. Gelb AF, Leffler C, Brewin A, et al. Miliary tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1973; 108: 1327-33. 11. Prout S, Benatar SR. Disseminated tuberculosis. S Afr Med J 1980; 835 12. Mert A, Ozaras R. Clinical importance of miliary pattern in the chest x-ray of a patient with fever of unknown origin. Intern Med 2005; 44: 161. 13. Mert A, Ozaras R. A terminological controversy: do disseminated and miliary tuberculosis mean the same? Respiration 2005; 72: 113. 14. Maher D, Raviglione MC. The global epidemic of tuberculosis: a World Health Organization perspective. In: Schlossberg D, ed. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company, 1999: 104-15. 15. Rieder HL, Snider DE, Cauthen GM. Extrapulmonary tuberculosis in the United States. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 347-51. 16. Proudfoot AT, Akhtar AJ, Douglas AC, et al. Miliary tuberculosis in adults. BMJ 1969; 2: 273-6. 17. Munt PW. Miliary tuberculosis in the chemotherapy era: with a clinical review in 69 American adults. Medicine 1972; 51: 139-55. 18. Sharma SK, Mohan A, Pande JN, et al. Clinical profile, laboratory characteristics and outcome in miliary tuberculosis. Q J M 1995; 88: 29-37. 19. Hussain SF, Irfan M, Abbasi M, et al. Clinical characteristics of 110 miliary tuberculosis patients from a low HIV prevalence country. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 493-9. 20. Debré R. Miliary tuberculosis in children. Lancet 1952; 2: 545-9. 21. Sahn SA, Neft TA. Miliary tuberculosis. Am J Med 1974; 56: 495-505. 22. Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with infliximab, a tümor necrosis factör alfa-neutralizing agent. N Engl J Med 2001; 345: 1098-104. 23. Bottiger LE, Nordenstam HH, Wester PO. Disseminated tuberculosis as a cause of fever of obscure origin. Lancet 1962; 1: 19. 24. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961; 40: 1-30. 25. Howard P, Hahn HH, Palmer RL, et al. Fever of unknown origin: a prospective study of 100 patients. Tex Med 1977; 73: 56-9. 26. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdorf RG. Fever of undetermined origin: diagnosis and follow-up of 105 cases, 1970-80. Medicine 1982; 61: 269-91. 27. Barbado FJ, Vazquez JJ, Pena JM, et al. Pyrexia of unknown origin: changing spectrum of diseases in two consecutive series. Postgrad Med J 1992; 68: 884-7. 28. Knockaert DC, Vanneste LJ, Vanneste SB, Bobbaers HJ. Fever of unknown origin in the 1980s. Arch Intern Med 1992; 152: 51-5. 29. Kazanjian PH. Fever of unknown origin: review of 86 patients treated in community hospitals. Clin Infect Dis 1992; 15: 968-73. MİLİYER TÜBERKÜLOZ 311 30. Shoji S, Imamura A, Imai Y, et al. Fever of unknown origin: a review of 80 patients from the Shinetsu area of Japan from 1986-1992. Intern Med 1994; 33: 74-6. 31. Iikuni Y, Okada J,Kondo H, et al. Current fever of unknown origin 1982-1992. Intern Med 1994; 33: 67-73. 32. Handa R, Singh S, Singh N, et al. Fever of unknown origin: a prospective study. Trop Doct 1996; 26: 169-70. 33. de Kleijn EM, Vandenbroucke JP, van der Meer JWM. Fever of unknown origin (FUO). I.A prospective multicenter study of 167 patients with FUO, using fixed epidemiologic entry criteria. Medicine 1997; 76: 392-400. 34. Knockaert DC, Vanneste LJ, Bobbaers HJ. Recurrent or episodic fever of unknown origin: review of 45 cases and survey of the literature. Medicine 1993; 72: 184-96. 35. Majeed HA. Differential diagnosis of fever of unknown origin in children. Curr Opin Rheumatol 2000; 12: 439-44. 36. Strand CL, van Tassel RA. Abdominal pain, confusion, and intermittent fever in an elderly male. Minn Med 1972; 55: 67-73. 37. Anyanwu CH, Nassau E, Yacoub M. Miliary tuberculosis following homograft valve replacement. Thorax 1976; 31: 101-6. 38. Lundin AP, Adler AJ, Berlyne GM, et al. Tuberculosis in patients undergoing maintenance hemodialysis. Am J Med 1979; 67: 597-602. 39. Forslund T, Laasonen L, Höckerstedt K, et al. Tuberculosis of the colon in a kidney transplant patient. Acta Med Scand 1984; 215: 181-4. 40. Brusko G, Melvin WS, Fromkes JJ, et al. Pancreatic tuberculosis. Am Surg 1995; 61: 513-5. 41. Fischer G, Spengler U, Neubrand M, et al. Isolated tuberculosis of the pancreas masquerading as a pancretic mass. Am J Gastroenterol 1995; 90: 2227-30. 42. Takhtani D, Gupta S, Suman K, et al. Radiology of pancreatic tuberculosis: a report of three cases. Am J Gasroenterology 1996; 91: 1823-34. 43. Collazos J, Guerra E, Mayo J, Martinez E. Tuberculosis as a cause of recurrent fever of unknown origin. J Infect 2000; 41: 269-72. 44. Kwong JS, Carignan S, Kang EY, et al. Miliary tuberculosis: diagnostic accuracy of chest radiography. Chest 1996; 110: 339-42. 45. Andreu J, Mauleon S, Pallisa E, et al. Miliary lung disease revisited. Curr Probl Diagn Radiol 2002; 31: 189-97. 46. Archibald LK, Dobbie H, Kazembe P, et al. Utility of paired BACTEC MYCO/F LYTIC blood culture vials for detection of bacteremia, mycobacteremia, and fungemia. J Clin Microbiol 2001; 39: 1960-2. 47. Grinsztejn B, Fandinho F, Veloso V, et al. Mycobacteremia in patients with the acquired immünodeficiency syndrome. Arch Intern Med 1997; 157: 2359-63. 48. Akcan Y, Tuncer S, Hayran M, et al. PCR on disseminated tuberculosis in bone marrow and liver biopsy specimens: correlation to histopathological and clinical diagnosis.Scand J Infect Dis 1997; 29: 271-4. 49. Harrington PT, Gutiérrez JJ, Ramirez-Ronda CH, et al. Granülomatous hepatitis. Rev Infect Dis 1992; 4: 638-55. 50. Iles PB, Emerson PA. Tuberculous lymphadenitis. BMJ 1974; 1: 143-5. 312 MİLİYER TÜBERKÜLOZ 51. Hawkley PM. The role of polymerase chain reaction in the diagnosis of mycobacterial infections. Rev Med Microbiol 1994; 5: 21-32. 52. Forbes BA, Hicks KE. Direct detection of Mycobacterium tuberculosis in respiratory specimens in a clinical laboratory by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol 1993; 31: 1688-94. 53. Schluger NW. The polymerase chain reaction in the diagnosis of tuberculosis. In: Rom WN, Garay SM, Bloom BR, eds. Tuberculosis. 1st ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996; 233-9. 54. Eisenach KD, Cave MD, Bates JH, et al. Polymerase chain reaction amplification of a repetitive DNA sequence specific for Mycobacterium tuberculosis. J Infect Dis 1990; 161: 977-81. 55. Tanoue LT, Elias JA. Systemic sarcoidosis. In: Baum GL, Crapo JD, Celli BR, Karlinsky JB, eds. Textbook of pulmonary diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1998; 407-30. 56. Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. 10th ed. London: Blackwell Science Ltd, 1997; 486-92. 57. Bodem CR, Hamony BH, Taylor HM, et al. Granülomatous bone marrow disease: a review of the literature and clinico-pathologic analysis of 58 cases. Medicine 1983; 62: 372-82. 58. Mert A, Bilir M, Oztürk R, et al. Tuberculosis subcutaneous abscesses developing during miliary tuberculosis therapy. Scand J Infect Dis 2000; 32: 37-40. 59. Cheng VCC, Ho PL, Lee RA, et al. Clinical spectrum of paradoxical deterioration during anituberculosis therapy in non-HIV –infected patients. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2002; 21: 803-9. 60. Mert A, Ozaras R. Paradoxical reaction: can it be seen after completion of the antituberculous therapy? Scand J Infect Dis 2004; 36: 78-9. 61. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society / Centers for Disease Control and Prevention / Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-62. 62. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations 1998. Thorax 1998; 53: 536-48. 63. Chandra KS, Prasad AS, Prasad CE, et al. Recurrent pneumothoraces in miliary tuberculosis. Trop Geogr Med 1998; 40: 347-9. 64. Seabra J, Coelho H, Barros H, et al. Acute tuberculous perforation of the small bowel during antituberculosis therapy. J Clin Gastroenterol 1993; 16: 320-2. 65. Heap MJ, Bion JF, Hunter KR. Miliary tuberculosis and the adult respiratory distress syndrome. Respir Med 1989; 83: 153-6. 66. Mert A, Bilir M, Ozaras R, et al. A rare complication of miliary tuberculosis: intestinal perforation. Acta Chir Belg 2001; 101: 42-5. 67. Mert A, Bilir M, Akman C, et al. Spontaneous pneumothorax: a rare complication of miliary tuberculosis. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7: 45-8. MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU Prof. Dr. Salih HOŞOĞLU Giriş Merkezi Sinir Sistemi (MSS) tüberkülozu, tanı ve tedavisi hala çok tartışmalı konular içeren ve yeterince kontrollü çalışmanın yapılamadığı alanlardan biridir. Yakalananların yarısında ölüm ya da ciddi sekelle sonuçlanan bu hastalığın daha fazla bilinmesi elbette hayati öneme haizdir. Tüberkülozun MSS’yi tutması durumunda klinikopatolojik başlıca oluşumlar şunlardır: tüberküloz menenjit (TBM), tüberkülom, tüberküloz absesi, serebral miliyer tüberküloz ve tüberküloz ensefalit. Tüberküloz dışı mikobakterilerle HIV pozitif olgularda daha sık karşılaşılmaktadır. Ancak HIV negatif hemen tüm olgularda Mycobacterium tuberculosis etken olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu yazının konusu da M. tuberculosis’in yaptığı klinik tablolardır (1-3). TBM hala dünyada ve Türkiye’de önemli bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. Dünyada 1980 sonrasında tüberküloz epidemisinde azalma olmaması, HIV pandemisinin ortaya çıkışı, çoklu ilaç direnci olan M. tuberculosis olgularının varlığı ve fakir ülkelerin tedavi için ayırdıkları kaynakların azlığı gibi nedenlerle TBM’nin önemi daha da atmış görünmektedir. TBM sıklığı doğrudan tüberküloz sıklığıyla alakalıdır. Akciğer dışı tüberküloz olgularının yaklaşık %515’ini tüberküloz menenjit vakaları oluşturmaktadır. TBM olgularının çocukluk çağında daha sık olarak görüldüğü de bilinmektedir (1-4). TBM olgularının sıklığı konusunda ülkemiz için rakam vermek çok sağlıklı değildir. Ancak vaka serileri şeklinde yayınlanan makalelerden anlaşıldığı üzere özellikle çocukluk çağında nadir olmayarak görülmektedir (5-9). Bu yazıda ülkemizde hala ciddi bir problem olan MSS tüberkülozu ve özellikle de TBM’nin epidemiyolojisi, patogenezi, kliniği ve tedavisindeki güncel durum irdelenecektir. 313 314 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU Patogenez ve Patoloji Tüberküloz başlangıçta az sayıda basilin inhale edilmesiyle başlamaktadır. Alveoler makrofajlar içinde hematojen yolla akciğer dışı alanlara ulaşabilen basiller akciğer dışı tüberkülozu başlatmış olurlar. Kan yoluyla yayılan bu bakteriler merkezi sinir sistemine de yerleşebilirler. Devam eden süreçte hücresel immünite intrasellüler basilleri öldürebilir. Tüberkül adı verilen mononükleer hücrelerin sardığı nekrotik kazeoz dokular akciğer ve diğer alanlarda oluşur ve bu yapılar tüberküloz enfeksiyonunun oluşumunun önemli bir aşamasını oluştururlar. Hücresel immünitenin yetersiz kaldığı durumlarda hastalık gelişir. Bu tüberküller büyür, içlerinde çoğalan bakteriler kazeöz merkezi akışkan hale dönüştürür ve tüberküller yırtılarak yayılım meydana gelir. Bu yayılma sırasında basiller ve diğer antijenik yapılar dokulara yayılırlar. Merkezi sinir sisteminde meydana gelen bu yayılma sırasında meninksler ve beyin dokusu enfekte olabilir (2,3,10-14). Temel olarak MSS tüberkülozunun iki aşamada geliştiğini söylemek mümkündür: Başlangıçta hematojen yolla MSS’ye ulaşan basiller burada ‘Rich odağı’ adı verilen küçük intraserebral tüberküloz odakları oluşturur (15). Bu lezyonlar pia materin altında veya subependimal yüzeyde olabilir. Bu lezyonların burada ne kadar süreyle kalabildiği çok net bilinmemektedir. İkinci aşamada beynin yüzeyinde veya epandimada yerleşen bu küçük tüberküloz lezyonları subaraknoid boşluğa veya ventriküllere açılarak menenjite yol açarlar. Bazen bu lezyonlar beyinde veya spinal kordda tüberkülom veya abselere yol açarlar. Bu gelişmelerde kişinin savunma mekanizmasının oldukça önemli olduğu şüphesizdir. Rich odağından olan yayılma sonrasındaki gelişmeler patogenez olarak çok iyi bilinmemektedir. Bunların oluş mekanizmaları hala tam olarak açıklanabilmiş değildir. Bu mekanizmaların anlaşılması hastalığın seyrini takipte ve yeni tedavi yaklaşımları geliştirmede önemlidir (3,11,12,16). TBM’de genellikle meninksler ve beyin dokusu birlikte tutulur. TBM olgularında subaraknoid boşluğa jelatin yapıda kalın bir eksuda yayılır. Bu eksuda enfeksiyonun başlangıç odağından bazal sisternalara ve silvian fissüre kadar yayılabilir. Oluşan eksuda zaman içinde lateral vertriküllere de yayılarak orada koroid pleksusu kaplar. Eksudanın yapısında polimorf nükleer lökositler (PMNL), lenfositler, makrofajlar ve eritrositler bulunur. Ayrıca bir fibrin ağı ve bu ağın içinde tüberküloz basilleri vardır. Bu eksuda alanında kalan küçük arterler, venler ve kapiller yapılar da bu eksudadan etkilenirler ve enflamasyon gelişir. Enflamasyonla oluşan vaskülit bazen damarlarda tıkanmayla beyinde iskemilere yol açar. Nörolojik defisitlerin ortaya çıkışında bu eksuda önemli olabilir. Eksuda oluşturduğu tıkanıklarla BOS dolaşımını engellerken kranial sinirleri etkilemekte, granülomlar tüberkülom veya abseye dönüşebilmektedir. TBM olgularında gelişen komplikasyonların ciddiyeti kafa içindeki enflamatuvar cevabın kuvvetiyle ilişkilidir (2,3,11-13). BOS’da hücrelerin çoğunluğunun lenfosit karakterli olmasının patogenezle olan ilişkisi tam bilinmemektedir. Hastalığın erken döneminde PMNL hakimiyeti hastalığın iyi sonuçlanacağına işaret olabilir. BOS’da lenfosit ağırlıklı lökosit artışı, MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 315 yüksek protein ve düşük şeker değerlerinin varlığı tipiktir. Ancak immünitesi ciddi baskılanmış kişilerde, yaşlılarda ve HIV hastalarında BOS’da hücre artışı hiç görülmeyebilir yada az görülebilir. Bu durumda genellikle kötü bir akıbet beklenmelidir. Lenfosit cevabı önemli olmakla beraber rolü tam olarak bilinmemektedir. Menenjit yada meningoensefalit tablosunun dört haftayı aşan bir süre BOS anormalliğiyle birlikte seyretmesine kronik menenjit denilmektedir (2,3,14,17-20). Tüberküloz menenjit (TBM); patogenezinin oluşumunda TNF’nin de rolü oldukça önemlidir. M. tuberculosis basillerinin subaraknoid boşluğa ulaşmasıyla T-lenfosit cevabı ortaya çıkar. Deneysel olarak BOS’daki TNF-alfa düzeyinin yüksekliği kötü akıbet ile ilişkili bulundu ancak insanlarda benzeri sonuçlar gösterilemedi. Gene deneysel olarak antibiyotik tedavisine eklenen talidomid ve antiTNF-alfa bir ilaç daha iyi sonuç sağladı. Ancak talidomidin ciddi yan etkilerinin olması nedeniyle bu tedavi insanlarda uygulanamadı (2,21-23). Kominike hidrosefali genellikle kronik enfeksiyonlarda görülür ve beyin omurilik sıvısının (BOS) bazal sisternalardan emilmesindeki azalmayla ortaya çıkar. Ayrıca BOS’un dördüncü ventrikülden boşalamaması veya aquaductus cerebri’nin eksudayla tıkanması sonucunda da hidrosefali gelişebilir. Kronik hidrosefali tedavi edilmediği takdirde gri ve beyaz cevherde atrofiye yol açar (2,3,19). Kafaiçi tüberkülomların patogenezi de TBM ile aynıdır. Bunlar damarsız, yuvarlak granülomatöz tüberküllerdir. Her tüberkülün merkezinde epiteloid ve Langerhans dev hücreleriyle sarılmış bir çekirdek vardır. Bu alanda kazeöz pürülan materyalden oluşan nekrotik alan vardır. Bu çekirdeğin içerisinde tüberküloz basilleri bulunabilir. Çocuklarda tüberküloz daha çok tentoryumun önündeki bölgeye yerleşirken erişkinlerde tentoryumun üzerinde yerleşmektedir. Şayet sella ya da pineal bölgeye yerleşmiş bir tüberkülom olursa beyin tümörlerine benzer bir klinik ortaya çıkabilir. Tüberkülomlar yerleşim yerine ve büyüklüklerine göre önem arz ederler (24-26). Tüberküloz abselerinin oluşumuna tüberkülom çekirdeğinin erimesi yol açar. Çok farklı görünümlerde, boyutta ve sayıda abseler oluşabilir. İmmün yetmezliği olan kişilerde abse gelişimi daha sıktır. Abseler kitle etkisi ve ödeme yol açabilir. Ciddi boyutta püy birikimi olabilir. Bu püy parçalı lökositler ve bakterilerden oluşur. Piyojen abselerle karışabilirler. Proteazlar, lipazlar ve nükleazlar gibi makrofaj enzimleri deneysel olarak bazı dokularda kazeöz materyalin likefiye olmasına yol açabilirler (27,28). Tüberküloz ensefalit ya da tüberküloz ensefalopatisi yalnızca çocukluk çağında görülen bir klinik formdur. Bütün TBM olgularında beyin parankimi kısmen dahi olsa etkilenmiştir. Ancak “tüberküloz ensefalit” deyimi daha özel bir klinik tabloyu ifade eder. Beyinde yaygın ödem meydana gelir ve eksudanın yoğun olduğu yerlerde daha yoğun olmak üzere yaygın bir lökoensefalopati vardır. Bu tablo akciğer tüberkülozunun beyinde yaygın serebral demiyelinizasyona yol açan bir komplikasyonudur. Bazal ganglionların hasar görmesiyle hareket bozuklukları 316 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU görülebilir. Bu çocuklarda yaygın beyin tutulumu ile beraber, konvülziyonlar, istemsiz hareketler, piramidal bulgular ve koma görülmektedir. BOS bulgularının anormal olmayışı oldukça manidardır. Bu tablo allerjik ensefalomyeliti düşündürmektedir. Erişkinlerde tüberküloz ensefalopati vakası bildirilmedi. Bu olguların steroid tedavisine cevap verdiği bildirilmiştir (2,3). Spinal tutulum genellikle parapleji ile kendini gösterir. Vertebral tüberkülozda spinal tutulum (Pott Hastalığı) olguların yaklaşık dörtte birini oluşturmaktadır. Bu olgularda para-vertebral abseler de görülebilir. Spinal kordda da tüberkülomlar görülebilir. Tüberküloz radikülomyelit nadiren TBM ile beraber olmaktadır. Subakut paraparezi, radiküler ağrı ve sfinkter fonksiyon kaybı ile ortaya çıkabilmektedir (2). TBM olgularında metabolik komplikasyonlar görülebilmektedir. En sık görüleni hiponatremi olup olguların yaklaşık yarısında görülmektedir. ‘Uygunsuz antidiüretik hormon salgılama sendromu’ tablosu TBM’de nadir değildir. Bu klinik tablo tedaviyle kısa zamanda düzelmektedir. Bu sendrom başka hastalıklarda da görülmekle beraber en sık görüldüğü durumlardan biri TBM’dir. Klinikte hiponatremi şeklinde kendini gösterir. Tüberküloza bağlı gelişen bu sendrom ‘hiponatremik natriüretik sendrom’ olarak da adlandırılmaktadır (29,30). HIV Pozitif Olgularda TBM HIV olgularında da TBM gelişme riski daha fazladır. Bir çalışmada HIV pozitif olgularda merkezi sinir sistemi tutulumunun yaklaşık beş kat daha fazla olduğu gösterildi. Ayrıca HIV taşıyıcısı hastalarda TBM seyrinin daha ağır ve hızlı olduğu da bilinmektedir. Bu özellikle gelişen komplikasyonların sayısında ve ciddiyetinde artış şeklindedir. Ancak klinik şekiller farklı değildir. Bazal meninkslerde tutulum ve hidrosefali daha sık tespit edilebilir (31). KLİNİK SEYİR TBM klinikte birçok değişkenin etkisiyle birbirinden oldukça farklı formlarda ortaya çıkabilmektedir. Özellikle hastanın yaşı ve hastalığın dönemi oldukça önemlidir. Klinik belirtiler patolojik değişikliklerle doğrudan ilişkilidir ve MSS’deki değişiklikleri yansıtmaktadır. Hastalığın ciddiyetini tanımlamak üzere British Medical Research Council’in geliştirdiği evreleme sistemi modifiye edilmiş olarak günümüzde hala kullanılmaktadır. Tablo 1’de bu evrelemenin temel prensipleri görülmektedir. Bu tanımlar ilk defa 1949 yılında yapılmış ancak daha sonra Glasgow Koma Skalası (GKS) değerleri de eklenerek modifiye edilmiştir. Önceki şekliyle bu evreleme sistemindeki tanımlamalar hastaları yeterince tarif etmemektedir. Bu sınıflamalar tedaviyi düzenlemede ve hastanın prognozunu tahmin etmede kullanışlıdırlar (2,32-37). TBM başlangıçta TBM’ye has olmayan semptomlarla ortaya çıkabilir ve bunlar birkaç hafta sürebilir. Bu semptomlar halsizlik, iştahsızlık, hafif ateş, yorgunluk, MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 317 Tablo 1. British Medical Research Council’in modifiye edilmiş evreleme kriterleri (3,32) Evreler Klinik Özellikler Evre I Şuur açık, nörolojik defisit yok, özgül olmayan bulgular ve semptomlar var Evre II *GKS:10-14 arasında iken fokal nörolojik defisit var ya da yok Veya GKS:15 iken fokal nörolojik defisit var Evre III GKS* değeri 10’un altında ve beraberinde fokal nörolojik defisit var veya yok *GKS değeri 3 ile 15 arasında değişir. En kötü değer 3, en iyi değer 15’dir. Üç faktöre göre değerlendirilir: • göz hareketleri (1=gözlerini açmıyor, 2=ağrılı uyaranla açıyor, 3=sözlü uyaranla açıyor, 4=kendiliğinden gözlerini açıyor), • konuşma (1=konuşmuyor, 2=yarım sesler, 3=yarım kelimeler, 4=konfüze, 5=oryante) ve • motor aktivite (1=motor cevap yok, 2=ağrılı uyaranla extansiyon, 3=ağrılı uyaranla fleksiyon, 4=ağrılı uyarandan kaçış, 5=ağrıyı lokalize etme, 6=emirlere itaat) Nörolojik tutulumlar: Ense sertliği, hemiparezi, paraparezi, papilödemi, kranial sinir tutulumu, stupor kas ağrıları ve başağrısı olabilir. Ateş, başağrısı, bulantı, kusma, ense sertliği ve değişik derecelerde şuur değişikliği en sık karşılaşılan şikayetlerdir (Tablo 2). Semptomların ortaya çıkmasından hastaneye başvurana kadar geçen süre birkaç günden dokuz aya kadar değişebilmektedir. Bu dönemde hastaların yaklaşık %80’inde subfebril seyreden bir ateş vardır. Tüberkülozlu bir hastayla temas hikayesi tanıya gitmede oldukça önemlidir. Daha önceden tüberküloz geçirme hikayesi olguların yaklaşık yarısında vardır. Kafa çiftlerinde tutulum olduğunun ortaya çıkması tanı için oldukça yardımcı olan bulgulardandır ve bazen diğer semptom ve bulguların silik olduğu durumlarda görülebilir. En sık tutulanlar 6., 3., 4.,7. ve 8. kafa çiftleridir. Hemiparezi, papil ödemi ve konvülziyon geçirme hastalığın klinik evresine ve yaşına göre farklılıklar gösterir ve olguların yaklaşık %10 kadarında görülmektedir. Miliyer tüberkülozda fundus bulgusu daha sık olarak karşımıza çıkar. Davranış bozuklukları, konfüzyon ve garip davranışlar, apatik görünüm, letarji, stupor ve komaya gidiş hastalığın ilerleyişi içinde görülebilir. İlerleyen dönemde derin koma, rijidite ve spazmlarla seyreden beyin fonksiyon kaybı ortaya çıkar. Semptomlar bazen günler içinde ama daha sık olarak haftalar, bazen de aylar içinde kronik ve yavaş bir şekilde ilerlerler. Abse varsa ateş, başağrısı ve yerel sinir tutulumlarıyla daha hızlı bir ilerleme görülebilir. Tüberkülom varsa tüberkülomun yerleşim yeri hastalığın kliniğini doğrudan etkiler. Tüberküloma bağlı olarak kafa içi basınç artışı, başağrısı ve papil ödemi görülebilir. Yüksek ateş ve diğer sistemik enfeksiyon belirtileri sık değildir (2-5,33-37). Hastalığın seyrini belirleyen en önemli faktörlerden biri de tedaviye hangi hastalık evresinde başlandığıdır. Evre I’de tedaviye alınan hastalarda mortalite hemen hiç görülmemektedir ve sekel kalma oranı da oldukça düşüktür. Evre III’de ise vakaların yaklaşık yarısı ölmekte ve geri kalanında ciddi sekeller kalmaktadır. Çocukluk çağında daha fazla olmak üzere, tedaviye geç başlanan olgularda mental retardasyon, psikolojik bozukluklar, körlük, sağırlık, konvülziyonlar, oftalmoplejiler, şaşılık, tek taraflı veya iki taraflı, alt ya da üst ekstremiteleri tutan güç kaybı, idrar ve/ veya gaita inkontinansı, nörojenik mesane gibi sekeller kalabilmektedir. Gelişen 318 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU Tablo 2. TBM olgularında başvuru anında en sık görülen semptom, bulgu ve BOS değişikliklerinin görülme sıklığı (4,5,33) Özellikler Görülme Yüzdesi Semptomlar İştahsızlık 60-80 Ateş 60-95 Başağrısı 50-80 Kusma 30-60 Fotofobi 5-10 Klinik Bulgular Ense sertliği 40-80 Konfüzyon 10-30 Koma 30-60 Herhangi bir kafa çifti tutulumu 30-50 3. Kranial sinir tutulumu 5-15 6. Kranial Sinir tutulumu 30-40 7. Kranial Sinir tutulumu 10-20 Hemiparezi 10-20 Paraparezi 5-10 Konvülziyon Çocuklarda 50 Erişkinde 5 BOS Bulguları Görünüm (berrak) 80-90 50 BOS basıncı (>25 cmH20) Lökosit sayısı (5-1000x103/ml) PMNL (10-70) Lenfosit (30-90) Protein (45-250 mg/dL)* Laktat (5-10 mmol/L) BOS/Kan glukoz oranı (<0,5) 95% *BOS proteini spinal blok olan hastalarda >1000mg/ dL olabilir endokrinolojik patolojiler genellikle geri dönüşümlüdür (33-37). Akıbeti etkileyen faktörler: Çok merkezli bir çalışmada başvuru anında komada olma, konvülziyon geçirme ve tedavide gecikme veya ara vermeyle mortalite arasında anlamlı bir ilişki gösterildi. Başvuru anında nörolojik defisit olan olgularda ise nörolojik sekel kalma oranı yüksekti. Birçok çalışmada farklı prognostik faktörler tespit edilmiştir. Tedaviye uyumun kötü olması ve bazı çalışmalarda başka vücut bölgesinde tüberküloz varlığı (özellikle miliyer tüberküloz) kötü prognoz göstergesi olarak bulunmuştur. BOS şekerinin çok düşük ve protein değerinin çok yüksek oluşu da kötü prognoz göstergesi olabilmektedir (38,39). Hidrosefali ve kafa içi basıncın yüksek olması da prognozu kötüleştirmektedir. HIV enfeksiyonun eşlik etmesi, çoklu ilaç dirençli suşun etken oluşu ve çocukluk çağında BCG aşısı olmayışı da prognoz kötüleştirebilir. Yukarda belirtildiği gibi başvurudaki evreye göre mortalite hızı değişmekle beraber hastaların ortalama %1530’u ölmektedir. Kalıcı sekel sıklığı da bu civardadır (14,40,41). TEŞHİS TBM olgularına şuur bozukluğu ve/veya nörolojik defisit gelişmeden teşhis konulması ve tedaviye başlanması hasta akıbetini iyileştirmede önemlidir. Ancak pratik hekimlikte bu hiç de kolay değildir. MSS TB tanısı yalnızca klinik bulgularla konulamaz. Ayrıca sadece klinik bulgularla TBM tanısı ekarte de edilemez. Başlangıç semptomlarının spesifik olmayışı nedeniyle vakalara tanı konulması sıklıkla tartışmalıdır. TBM erken dönemde diğer etkenlerin oluşturduğu menenjitler ve enfeksiyon dışı MSS enflamasyonlarıyla karışabilir. Kültür ve diğer tanı yöntemleri BOS’da az sayıda basil olması nedeniyle düşük duyarlılıkta çalışmaktadır. TBM tanısı esas olarak klinik bulgular, BOS bulguları ve radyolojik incelemeye dayalı olarak konulmaktadır (4,5,33-37,42,43). MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 319 Klinik Tanı TBM tanısını koymak için hastanın klinik bulgularının olması yanında yakın zamanda tüberkülozlu hastayla teması ve geçirilmiş tüberküloz hikayesi olması klinik tanı konulmasını kolaylaştırır. MSS dışında aktif tüberküloz enfeksiyonu varlığının gösterilmesi de oldukça önemli bir destekleyici faktördür. Özellikle çocuklarda riskli temasın varlığı daha anlamlıdır. Olguların yarısında akciğer grafisinde aktif veya daha önceden geçirilen tüberküloz bulgusu vardır. Ancak akciğer tüberkülozunun yaygın olduğu yerlerde ayırıcı tanı yapmak gerekir. Ayrıca miliyer tüberküloz da akciğer grafisiyle teşhis edilebilir ve klinik belirtilerle birlikte olması tanıyı önemli ölçüde kuvvetlendirir. Tanıda tüberkülin cilt testi (TCT) testinin pozitifliği çok kıymetli değildir. Bunun nedeni yaygın BCG aşılaması yapılması ve erişkin yaşta enfeksiyonla karşılaşma oranının yüksek olduğu bölgelerde TCT testinin sağlıklı kişilerde de nadir olmayarak pozitif olabilmesidir. Ayrıca hastaların anerji nedeniyle TCT’lerinin negatif bulunmasını da gözden ırak tutmamalıyız (4,33-37,39,42). Beyin Omirilik Sıvısı İncelemesi TBM tanısının kesin olarak konmasında lumbal ponksiyon (LP) sonucu alınan BOS’un incelenerek biyokimyasal değişikliklerin değerlendirilmesi, aside dirençli boyamada ARB gösterilmesi ya da tüberküloz basillerinin kültürde üretilmesi gereklidir. Mümkün ise TBM’nin mutlaka bakteriyolojik tanısı konulmalıdır. Tipik olarak BOS berrak görüntüdedir. TBM’li hastanın BOS’u bekletildiğinde bir fibrin ağı oluştuğu görülebilir. Bu oldukça tipik bir bulgudur. Şayet spinal blok yoksa LP yapıldığında ilk açılış basıncı hastaların en az yarısında belirgin şekilde artmıştır. BOS’ta lökosit aşırı olmamakla beraber artmıştır. Genellikle lökosit sayısı mm3’de 700’ün üzerine çıkmaz. Tedavi edilmeyen olgularda lenfosit hakimiyeti belirgindir. BOS protein düzeyi artar ve BOS glukoz düzeyi düşer. Hastalığın ciddiyetine göre glukoz düzeyi çok düşük olabilir. Kan glukoz düzeyiyle kıyaslanırsa belirgin bir düşüş olduğu görülür (Tablo 3). Aynı zamanda kan klor düzeyinde de düşme olabilir. HIV pozitif olgularda hiç hücre olmayabilir veya ilerleyen zamanda hafif bir hücre artışı olabilir (4,33-37,42-45). Tablo 3. TBM olgularında BOS özellikleri BOS Özellikleri Hücre Sayısı (mm3’de) Tüberküloz Menenjit 50-500 %90 Lenfosit %10 PMNL Protein mg/dl 224 (20-1000) Glukoz, mg/dl <45 BOS/Kan Glukoz oranı <0,5 Yoğunlaştırılmış örnekten yaymada bakteri aranması <%10 (ARB) Kültür %25-70 Normal 1-3 Lenfosit 30-45 45-85 >0,5 Yok Negatif 320 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU Eskiden birçok laboratuvarda BOS’un aside dirençli boyamalarında hemen bütün vakaların pozitif bulunduğu bilinmektedir. BOS’da mikroskopik olarak aside dirençli bakteri (ARB) aranması ve uygun besiyerine ekilerek M. tuberculosis basillerinin izolasyonu TBM tanısında hâlâ altın standarttır. Ziehl-Neelsen yöntemi ile yapılan boyamada mm3’de 104 veya daha fazla bakteri varsa pozitif sonuç alınabilmektedir. Ancak birçok klinik seride ARB pozitiflik oranı %10’un altındadır. Kültür pozitifliği ise %25-70 arasında değişmektedir (3,34). Yapılan araştırmalarda yüksek hacimde BOS alınarak tekrarlanan boyamalarda başarı şansının %80’in üzerine çıkabileceği gösterildi. Bir çalışmada %71 olguda kültür pozitifliği ve %58 olguda da aside dirençli boyada basil pozitifliği gösterildi. Bu başarıya iyi bir mikroskopik çalışma ve yüksek miktarda (>5ml) BOS kullanılarak tekrarlanan testlerle ulaşıldı (33). Fazla miktarda BOS’u santrifüj ederek ve tekrarlanan yaymalarda basilleri görme şansı belirgin şekilde artmaktadır. Sisterna ve ventrikülden alınan BOS örneklerinden bakteri üretme şansı daha yüksektir. Kültürde etken izolasyonu bakterilerin direnç profillerini görme açısından da önemlidir. TBM dışındaki MSS tüberkülozu olgularında BOS protein miktarında artış görülebilir. Bu olgularda BOS bakteriyolojik olarak genellikle negatiftir. Bunlarda histolojik inceleme yapılmalıdır. Histopatolojik incelemede basilleri görmek kuvvetle muhtemeldir (4,5,33-37,42,45). Geleneksel metotlardaki zorluklar ve gecikmeler nedeniyle moleküler tanı yöntemleri tüberküloz tanısına sokulmaya yoğun şekilde çalışılmaktadır. Özellikle endemik bölgede erken dönemde ayırıcı tanı yapmak hayati önemdedir. Tüm bu nedenlerle hızlı, ucuz, yüksek duyarlılığı ve özgüllüğü olan testlere ihtiyaç vardır. Bu testler arasında nükleik asitlerin amplifikasyonuna dayalı metodlar ön plandadır. Polimeraz zincir reaksiyon (PZR) adı verilen bu yöntemler diğer testlerin önüne geçmiş bulunuyor. Özellikle IS 6110 insersiyon bölgesinin primerleri kullanılarak geliştirilen testlerin duyarlılığı iyi bulunmuştur. Özellikle en-plaque tüberküloma ve HIV pozitif olgularda oldukça kullanışlıdır. Her halükarda pozitif veya negatif bir sonuç hastanın kliniği ve diğer bulgularıyla birlikte değerlendirilmelidir. Farklı bir nükleik-asit amplifikasyon testi olan amplifiye M. tuberculosis direkt test (MTD) de kullanıma girmiş bulunmaktadır ve oldukça iyi sonuç alındığı iddia edilmektedir. Moleküler testlerin iyi bir laboratuvar altyapısı ile çalışılacağı unutulmamalıdır. Yakın bir gelecekte PZR tekniğine dayalı testlerin gelişmekte olan ülkelerde de daha yaygın ve güvenle kullanılabileceği söylenebilir. En büyük sıkıntılardan biri bakteriyolojik tanı metodlarıyla karşılaştırmalı çalışma yapmanın zorluğudur. Yapılan bir meta-analiz sonucuna göre ticari nükleik-asit amplifikasyon tekniklerinin TBM tanısında duyarlılığı %56, özgüllüğü ise %98’dir. Duyarlılığın bu kadar düşük olması laboratuvarların tecrübesizliği ve iyi düzenlenememiş olmasıyla ilgili olabilir. Moleküler tekniklerin geleneksel yöntemlerden daha başarılı olduğunu söylemek şimdilik pek mümkün görülmemektedir. Bu durumda geleneksel kültür ve boyama yöntemleri günümüzde de kullanılmaya devam edecektir. Antitüberküloz tedavi alan hastalarda PZR daha duyarlı bulunmuştur, MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 321 ancak tedavinin etkinliğini değerlendirmede pek kıymetli değildir. Özellikle tedavi almamış hastalarda geleneksel bakteriyolojik testler mutlaka harfiyen yerine getirilmelidir. Tedavi almayan hastalarda kültür en az PZR kadar duyarlıdır. Özellikle tedavi almayan hastalarda nükleik asit amplifikasyon testlerinin negatif olması vakanın TBM olmadığı anlamına gelmez. Moleküler yöntemlerle antitüberküloz ilaç duyarlılığı da çalışılabilmektedir. Ancak bunun için de bakterinin izolasyonu gerekmektedir (2,46-48). Biyokimyasal yöntemlerden en öne çıkanı ve klinik uygulamaya girebileni adenozin deaminaz (ADA) testidir. Bu testin TBM’yi aseptik menenjit olgularından ayırmada faydalı olduğu ileri sürülmektedir. Ancak TBM dışındaki kafa içi hadiselerde (sarkoidoz, subaraknoid kanama, lenfoma gibi) de yüksek bulunması özgüllüğünü azaltmaktadır. MSS’de yerleşen M. tuberculosis enfeksiyonlarının tanısında bakteriye özgül bir antijeni veya bu antijenlere karşı gelişen özgül bir antikoru tanımlamak için uzun araştırmalar yapıldı. Bu amaçla enzim-linked immün sorbent assay (ELISA), hemaglutinasyon (HA), immünofluoresan assay (IFA), radyo immünoassay (RIA) ve immünoblot assay gibi birçok metodla araştırmalar yapıldı. Bu testlerin bazılarında başlangıçta %100’e varan duyarlılık ve özgüllük saptanmasına rağmen hem duyarlılığı hem de özgüllüğü istenilen düzeyde testler olmadıkları görüldü. Özellikle başka laboratuvarlara uyarlanabilirlikleri çok farklılık göstermektedir. Bu nedenlerle konuda ulaşılan sonuçlar hâlâ istenilen duyarlılık ve özgüllükten uzak görünmektedir (49-51). Radyolojik Teşhis Beynin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) ile görüntülenmesi TBM’ye bağlı patolojik değişiklikleri göstermekte oldukça kullanışlıdır. BT ve MR TBM komplikasyonlarının gösterilmesinde de kullanılmaktadır. Özellikle ventriküllerde genişleme, tüberkülom, abse oluşumu, enfarktlar veya hidrosefali gelişmesi gibi bulgular kolaylıkla gösterilebilir. BT veya MR ile özellikle bazal bölgelerdeki tutulumlar ve meninkslerdeki kalınlaşmalar kolayca görülebilir ancak bütün gelişmelere karşılık hâlâ TBM tanısında bu teknikler patognomonik değildirler (52,53). Genellikle MR enfarkt dışındaki birçok lezyonu göstermede daha duyarlıdır. Enfarktlar daha çok talamusta, bazal gangliyonlarda ve internal kapsül bölgelerinde görülmektedir. Vaskülit ve tromboz varlığında da BT’de iskemiye sekonder hipodansite görülmektedir. Meningeal veya parankimal tüberkülom gösterilmesi de sık karşılaşılan durumdur. TBM olgularının takibinde tekrarlanan BT ve MR çekimleri, lezyonları görüntülemede daha yararlı olmaktadır. Özellikle hidrosefalinin takibinde BT daha kullanışlıdır. Meningslerin tutulumunu göstermede ise MR daha duyarlıdır. Özellikle gadolinium kullanılarak ventriküllerin epandimal yüzeyinde çizgi tarzında kontrastlanma gözlenebilir. BT ve MR ile olguların %5080’inde hidrosefali, %25-30’unda serebral enfarkt ve %10-20’sinde ödem ve 322 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU tüberkülom gösterilebilir. Çocukluk çağındaki olgularda BT incelemesinde bazal sisternalardaki pre-kontrast dansite artışı çok spesifik bir bulgudur (52-54). BT’nin TBM ile diğer kafa içi patolojileri ayırmadaki değerini gösteren fazla çalışma yoktur. Hindistan’da yapılan bir çalışmada 94 TBM olgusu ile 52 bakteriyel menenjitli çocuk hastanın BT sonuçları karşılaştırıldı. Bazal tutulum, hidrosefali, tüberkülom ve enfarktın daha çok TBM olgularında, subdural koleksiyonun ise bakteriyel menenjitte yaygın olduğu görüldü. Bu çalışmada bazal meningeal tutulum, tüberküloma veya birinin veya ikisinin birlikte bulunmasının TBM tanısı için %89 duyarlılığa ve %100 özgüllüğe sahip olduğu ortaya çıktı. Kranial MR, TB tanısında BT’den daha kullanışlı olsa da TBM’yi başka patolojilerden ayırmada hâlâ problemler vardır. Kriptokokal menenjit, viral ensefalit, lenfoma ve meningeal metastazlarda da TBM benzeri radyolojik görüntüler alınmaktadır (52-54). Tüberkülomların MR’da T1 kesitlerinde lezyonun kazeöz/non-kazeöz olması, solid yada likit bir çekirdeğinin olması ve gri cevherde hafif bir hipertens çevreyle birlikte izotens olması önemli özellikleridir. Kazeöz olmayan lezyonlar, nodüler tutulum varsa T2 kesitlerinde hipertens imaj verirler. Kazeöz olanlar ise T2 kesitlerinde etrafında bir halka ile izotens görünümden hipotense kadar değişen görüntü verirler. MSS tüberkülozunda radyolojik görüntülemeyle ilgili olarak son tahlilde söylenebilecek olan MR’ın BT’ye biraz daha üstün olduğudur. Tanı konulması ve gelişen komplikasyonların takibinde her iki tanı yöntemi de kullanılabilir. Beklenmeyen bir komplikasyon ortaya çıktığında mutlaka bu görüntüleme işlemleri tekrarlanmalıdır (55). Tablo 4. Başvuru anında TBM tanısı için tanı kuralı Değişken Skor Yaş (yıl) >36 2 <36 0 Kan BK sayısı (103/ml) >15.000 4 <15.000 0 Hastalık süresi (gün) ≥6 -5 <6 0 BOS BK sayısı (103/ml) ≥750 3 <750 0 BOS PMNL oranı ≥90 4 <90 0 BK=Beyaz küre. Tanı kuralı için önerilen toplam skor: ≤4=TBM, >4=TBM dışı TBM’de ‘tanı kuralı’ geliştirilmesi: Klinik bulguların ve BOS bulgularının TBM tanısı koymada öngörü değerini araştıran çalışmalar mevcuttur. Vietnam’dan bildirilen bir çalışmada; 143 erişkin TBM’li hastanın tanısı 108 bakteriyel menenjitli (BOS’dan bakteri izole edilen veya BOS/ kan glukoz oranı <0,5 olan ve antitüberküloz tedavi verilmeden iyileşen) hastayla karşılaştırıldı. Beş değişkenin TBM tanısı için öngörü değeri olduğu görüldü ve bu değişkenler kullanılarak bir tanı kuralı geliştirildi (Tablo 4). Bu tanı kuralının TBM tanısı koymadaki değeri daha sonra 75 hastada test edildi. Bu çalışma sonunda tanı için sınır kabul edilen skorun ≤4 olması %86 duyarlılığa ve %79 özgüllüğe sahipti (56). MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 323 Hindistan’dan bildirilen bir çalışmada 110 TBM’li çocuk hastanın tanısı 94 bakteriyel menenjitli çocukla karşılaştırıldı. Bu çalışmada beş klinik değişkenin TBM tanısı için öngörü değeri olduğu gösterildi: altı günden uzun süren semptom varlığı, optik atrofi, fokal nörolojik tutulum, anormal hareketler ve BOS’da PMNL oranının yarıdan az olması. Bu bulgulardan geliştirilen tanı kuralı prospektif olarak 128 hasta üzerinde test edildi. Buna göre; bu beş değişkenden en az birinin varlığıyla tanı konulması durumunda testin duyarlılığı %98 ve özgüllüğü %44, en az üçünün varlığı durumunda ise duyarlılığı %55, özgüllüğü ise %98 idi (57). Tanı kuralı oluştururken tüberküloz ve HIV prevalansı dikkate alınmalıdır. HIV pozitifliği hastalığın başlangıcını ve seyrini etkilemektedir. Ancak tanı koymak için bu kriterler oldukça ciddi kolaylıklar sağlamaktadır. Çocukluk çağında bazı olguların sadece silik davranış değişiklikleri ile başladığını unutmamak gerekir. Bazı durumlarda da TBM olguları başlangıçta BOS’da PMNL hakimiyeti ile bakteriyel menenjite benzer. Bu durumda eğer kesin ayrım yapılamıyor ise tedaviye bakteriyel menenjit olarak başlamak ve TBM tanısı konulunca de antitüberküloz tedaviye geçmek en doğrusudur. Ayırıcı Tanı Ayırıcı tanıda kısmen tedavi edilmiş bakteriyel menenjit olguları önemli bir yer tutar (58). Bunların birkaç gün süreyle verilecek antibakteriyel tedaviden fayda görmemeleri tanıyı kesinleştirmeye yardım edebilir. Bu tedaviye başlandıktan sonraki 36-48 saat içinde LP yapılarak hastanın tekrar değerlendirilmesi gerekir. Beyne yerleşen kist hidatik olguları da TBM ile karışabilir. Radyolojik incelemeler tanıda oldukça kıymetlidir. Kriptokoksik menenjit de en önemli karışan durumlardan biridir. Malign tümörlerin intrakranial metastazları karışabilir. Lumbal ponksiyon sıvısında malign hücre gösterilmesi tanıda oldukça yardımcıdır. Nörosarkoidoz da ayrılması gereken durumlardandır. Aynı şekilde sifilizin beyin tutulumu yaptığı durumlar da TBM ile karışabilir. Viral ensefalitler veya viral menenjitler de karışabilirler. Viral ensefalit olgularında radyolojik görüntüleme yardımcı olabilir. Ayrıca BOS şekerinin normal oluşu ve protein artışının hiç olmaması yada az olması yol göstericidir. Ayrıca viral etkene karşı gelişen antikorların gösterilmesi oldukça kullanışlı bir yöntemdir. Ayrıca kronik menenjit yapan diğer nedenler de ayırıcı tanıda dikkate alınmalıdır (2,3,42). TEDAVİ Anti-tüberküloz ilaç tedavisi: MSS tüberkülozunda herkesin mutabık olduğu bir tedavi şeması yoktur. Tüberkülozun bu formunda ilaçların kan-beyin bariyerini aşması gibi ek problemler de vardır. Diğer tüberküloz formlarının tedavisinde esas alınan hususlar burada da geçerlidir. Antitüberküloz ilaçlar akciğer tüberkülozundakilerle aynıdır ancak TBM genellikle daha uzun süreli ve daha fazla sayıda ilaçla tedavi edilir. İzoniyazid (INH) tedavide esas olan ilaçlardan biridir. Özellikle tedavinin ilk döneminde çoğalma fazındaki basilleri öldürür. Bu öldürme fonksiyonuna streptomisin (SM) ve etambutol (EMB) da yardımcıdır. Rifampisin (RIF) ve pirazinamid 324 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU (PZA) replikasyon döneminde olmayan bakterilerden lezyonların temizlenmesinde önemlidirler. RIF çoğalmayan ya da çok yavaş çoğalan bakterileri öldürür ve bu işleme PZA dokulara iyi penetrasyonu ile yardım eder. İlaçların BOS’a geçişi tedavinin etkinliğinde önemli faktörlerden biridir. Meninkslerde inflamasyon yokluğunda SM BOS’a çok az geçer veya hiç geçmez. EMB’nin de normal şahıslarda BOS’a geçişi azdır veya yoktur, meninks enflamasyonu olan hastalarda ise serum düzeyinin %1050’ine ulaşır. RIF’in kan beyin bariyerini geçişi çok daha iyidir ve BOS’da terapötik düzeyde bulunur. INH ve PZA meninkslerde enflamasyon varlığında BOS’a kandaki düzeyinlerie yakın oranda geçerler (2,3,59). Değişik tedavi protokolleri bulunmaktadır. İngiliz ve Amerikan Toraks Derneklerinin tedavi rehberleri akciğer tüberkülozundaki gibi dört ilaçla kısa süreli yoğun tedavinin ardından iki ilaçla daha uzun idame tedavisi önermektedir. Ülkemizde de bu tedavi protokolü yaygın olarak kullanılmaktadır ve iyi sonuçlar alındığı bilinmektedir (8,59). TBM tedavisi için antitüberküloz ilaçların kan-beyin bariyerini iyi geçen ilaçlar olması ve intraserebral olarak istenen seviyeye ulaşması önemlidir. İlk iki aylık yoğun tedavi döneminde INH, RIF, PZA ile birlikte EMB ve SM seçeneklerinden biri uygulanır (Tablo 5). EMB ve SM kan-beyin bariyerini geçemediği halde bu protokolde yer almaktadır. Çünkü bunların enflamasyon durumunda kan-beyin bariyerinden geçişi artmaktadır ve MSS dışındaki odakların tedavi edilmesine katkıda bulunmaktadır. Yoğun tedavi döneminden sonra yalnızca INH ve RIF ile tedaviye devam edilmektedir. INH tedavisiyle beraber Piridoksin verilmelidir. Tedavinin toplam süresinin 9-12 ay olması en çok kabul gören yaklaşımdır. Bazı araştırmacılar altı ayın yeterli olduğunu ileri sürmektedirler ancak bu uygulama henüz Dünya Sağlık Örgütü’nün tedavi rehberi dışında tedavi protokollerinde yer almadı. RIF’in BOS’a geçişinin zayıf olmasından dolayı idame tedavisinde PZA kullanmayı önerenler de vardır. Bunun hasta akıbeti üzerinde olumlu etkisinin olduğu da ileri sürülmektedir. İngiliz Göğüs Cemiyeti yoğun tedavi döneminde PZA’yi tolere edemeyen hastalarda tedaviyi 18 aya uzatmayı önermektedir. Uygunsuz ADH salınımı olgularında tedavi seçenekleri tartışmalıdır. Hipovolemi gelişmeyen vakalarda sıvı sınırlaması yapılması en iyi yaklaşım olarak görülmektedir. Fludrokortizon ve demoklosiklin tedavisinin faydalı olduğuna dair bildirimler yapılmıştır. Tablo 5. Tüberküloz menenjitte kullanılan başlıca ilaçlar ve dozları İlaçlar Doz (mg/kg/gün) Çocuk Erişkin Günlük en yüksek doz İzoniyazid 5-15 5 300 Rifampisin 10-20 10 600 Pirazinamid 35 15-30 1500-2000 Streptomycin 15-20 15 1000 Etambutol 15-25 15-25 1500 Süre (ay) 6-12 6-12 2 2 2 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 325 Kortikosteroid Kullanımı: Kortikosteroidlerin TBM tedavisinde kullanımı çok tartışılan bir konudur. Akıbeti hiç etkilemediği ya da iyi yönde az ya da çok etkilediğine dair bir çok çalışma yapılmıştır. Ancak enflamasyonu azalttığı konusunda yaygın kabul gören uzman görüşü vardır. Özellikle çocuklarda mortaliteyi azalttığı kontrollü çalışmalarla gösterildi ama sekel gelişimini azalltığı konusu hâlâ tartışmalıdır. Yapılan meta-analizlerle çocuklarda kullanımının faydası kabul edilmiş görünmektedir. Ancak erişkinlerde ve HIV olgularında kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır. Vietnam’da yapılan bir çalışmada deksometazon kullanımının mortaliye belirgin şekilde düşürdüğü ancak ciddi sekel kalması konusunda yeterince etkili olmadığı gösterildi. Aslında bu çalışmanın teferruatına bakıldığında deksametazonun HIV pozitif olmayan hastalarda sekel gelişimini de azalttığı görülmektedir. Sonuç olarak HIV pozitif olmayan bütün TBM olgularında yaş ve hastalığın ciddiyeti ne olursa olsun deksametazon kullanılmalıdır (60). Genel kabul gören yaklaşım Prednizolon 1mg/kg/gün dozunda başlanması ve hasta stabilize olduktan ve şuuru tamamen açıldıktan sonra yavaş yavaş kesilmesi şeklindedir. Deksametazon ile 0,4mg/kg/gün dozunda başlanarak verilmesi de mümkündür. Bu seçenekte de tedavi yavaş yavaş azaltılarak kesilmektedir. Cerrahi Girişim: Cerrahi girişim hidrosefali, tüberkülom ve abselerin tedavisinde gerekebilmektedir. Hidrosefalinin tedavisi için her zaman olmamakla beraber sıklıkla cerrahi girişim gerekebilir. En çok başvurulan yöntem geçici olarak eksternal şant konulması ve daha sonra gerekirse bunun ventriküloperitoneal şanta dönüştürülmesi şeklindedir. Ancak ‘hangi aşamada şant konulması en iyi yaklaşımdır’ sorusuna kesin cevap vermek oldukça zordur. Bu konuda kontrollü çalışma olmadığından hekimlerin kendi tecrübeleri ve yaklaşımları önem kazanmaktadır. Ancak sık LP yapılmasına rağmen BOS basıncı düşmüyorsa şant koymaktan kaçınmamak gerekir. Diüretiklerle hidrosefaliyi azaltma denenebilir ancak her zaman başarılı bir yöntem değildir. Şant uygulamalarında sıklıkla enfeksiyon gelişimi olabildiği unutulmamalıdır. Geç kalınmış şant uygulamaları hemen hiç faydalı olmamaktadır. Bu nedenle endikasyonu geniş tutmak daha doğru bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir (61-63). Diğer kafa içi patolojilerinde cerrahi girişim kararı tamamen hastaya özel olarak verilmelidir. Sonuç: Tüberküloz menenjit günümüzde tanıdaki zorlukları, tedavisinin uzun süreli oluşu, morbidite ve mortalitesinin yüksek oluşuyla önemini koruyan bir hastalıktır. Bu hastalığın hekimlerimiz tarafından daha kolay tanınması ve erken dönemde etkili tedaviye yönelinmesi problemi azaltacaktır. KAYNAKLAR 1. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A: Global epidemiology of tuberculosis - Morbidity and mortality of a worldwide epidemic. JAMA 1995; 273: 220-6. 2. Katti MK. Pathogenesis, diagnosis, treatment, and outcome aspects of cerebral tuberculosis. Med Sci Monit 2004; 10: RA215-229. 3. Thwaites GE, Hien TT. Tuberculous meningitis: many questions, too few answers. Lancet Neurol 2005; 4: 160-70. 326 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 4. Girgis NI, Sultan Y, Farid Z, et al. Tuberculosis meningitis, Abbassia Fever Hospital Naval Medical Research Unit No 3, Cairo, Egypt, from 1976 to 1996. Am J Trop Med Hyg 1998; 58: 28-34. 5. Hosoglu S, Geyik MF, Balik I, et al. Tuberculous meningitis in adults in Turkey: epidemiology, diagnosis, clinic and laboratory. Eur J Epidemiol. 2003; 18: 337-43. 6. Cagatay AA, Ozsut H, Gulec L, et al. Tuberculous meningitis in adults - experience from Turkey. Int J Clin Pract, May 2004, 58, 5, 469-73. 7. Gokce C, Kilic SS, Mungen B, et al. Comparison of children and adults with tuberculous meningitis in Elazig, Turkey. J Trop Pediatr. 1992; 38: 116-8. 8. Doganay M, Calangu S, Turgut H, et al. Treatment of tuberculous meningitis in Turkey. Scand J Infect Dis. 1995; 27: 135-8. 9. Gocmen A, Cengizlier R, Ozcelik U, et al. Childhood tuberculosis: a report of 2,205 cases. Turk J Pediatr. 1997; 39: 149-58. 10. Tsenova L, Bergtold A, Freedman VH, et al. Tumor necrosis factor alpha is a determinant of pathogenesis and disease progression in mycobacterial infection in the central nervous system. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96: 5657-62. 11. Dastur DK, Manghani DK, Udani PM. Pathology and pathogenetic mechanisms in neurotuberculosis. Radiol Clin North Am 1995; 33: 733-52. 12. Rook GA, Taverne J, Leveton C, et al. The role of gamma interferon, vitamin D3 metabolites and tumour necrosis factor in the pathogenesis of tuberculosis. Immunology 1987; 62: 229-34. 13. Dannenberg AM: Immune mechanisms in the pathogenesis of pulmonary tuberculosis. Rev Infect Dis 1989; 11 (Suppl.2): S369-S378. 14. Thwaites GE, Simmons CP, Than Ha Quyen N, et al. Pathophysiology and prognosis in Vietnamese adults with tuberculous meningitis. J Infect Dis 2003; 188: 1105-15. 15. Rich AR, McCordock HA. The pathogenesis of tuberculous meningitis. Bull John Hopkins Hosp 1933; 52: 5-37. 16. Riggs HE, Rupp C, Ray H: Clinicopathologic study of tuberculous meningitis in adults. Am Rev Tuberc 1956; 74: 830-4. 17. Flynn JL, Chan J. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol 2001; 19: 93-129. 18. Sharief MK, Ciardi M, Thompson EJ. Blood-brain barrier damage in patients with bacterial meningitis: association with tumor necrosis factor-alpha but not interleukin-1 beta. J Infect Dis 1992; 166: 350-8. 19. Schoeman J, Donald P, van Zyl L, et al. Tuberculous hydrocephalus: comparison of different treatments with regard to ICP, ventricular size and clinical outcome. Dev Med Child Neurol 1991; 33: 396-405. 20. Laguna F, Adrados M, Ortega A, et al. Tuberculous meningitis with acellular cerebrospinal fluid in AIDS patients. AIDS 1992; 6: 1165-67. 21. Tsenova L, Sokol K, Freedman VH, et al. A combination of thalidomide plus antibiotics protects rabbits from mycobacterial meningitis-associated death. J Infect Dis 1998; 177: 1563-72. 22. Schoeman JF, Springer P, van Rensburg AJ, et al. Adjunctive thalidomide therapy for childhood tuberculous meningitis: results of a randomized study. J Child Neurol 2004; 19: 250-7. 23. Schoeman JF, Springer P, Ravenscroft A, et al. Adjunctive thalidomide therapy of childhood tuberculous meningitis: possible anti-inflammatory role. J Child Neurol 2000; 15: 497-503. MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 327 24. Ira S. Paradoxical appearance of intracranial tuberculoma in a child with tuberculous meningitis. J Trop Pediatr 2005; 51: 191-3. Epub 2005. 25. Zein TBM, Fletcher PS, Mirghani ZM. Intracranial tuberculoma. Saudi Med J 2000; 21: 196-9. 26. Alkan A, Parlak M, Baysal T, et al. En-plaque tuberculomas of tentorium in a pregnant woman: follow-up with MRI Eur Radiol 2003; 13: 1190-3. 27. Vidal JE, Cimerman S, da Silva PR, et al. Tuberculous brain abscess in a patient with AIDS: case report and literature review. Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2003; 45: 111-4. 28. Kumar R, Pandey CK, Bose N, et al. Tuberculous brain abscess: clinical presentation, pathophysiology and treatment (in children). Childs Nerv Syst 2002; 18: 118-23. 29. Cotton MF, Donald PR, Schoeman JF, et al. Plasma arginine vasopressin and the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion in tuberculous meningitis. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 837-42. 30. Sakarcan A, Bocchini J Jr. The role of fludrocortisone in a child with cerebral salt wasting. Pediatr Nephrol 1998; 12: 769-71. 31. Berenguer J, Moreno S, Laguna F, et al. Tuberculous meningitis in patients infected with the human immünodeficiency virus. N Engl J Med 1992; 326: 668-72. 32. British Medical Research Council. Streptomycin treatment of tuberculous meningitis. BMJ 1948; I: 582-97. 33. Farinha NJ, Razali KA, Holzel H, et al. Tuberculosis of the central nervous system in children: a 20-year survey. J Infect 2000; 41: 61-68. 34. Kent SJ, Crowe SM, Yung A, et al. Tuberculous meningitis: a 30-year review. Clin Infect Dis 1993; 17: 987-94. 35. Hosoglu S, Ayaz C, Geyik MF, et al. Tuberculous meningitis in adults: an eleven-year review. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 553-7. 36. Verdon R, Chevret S, Laissy JP, et al. Tuberculous meningitis in adults: review of 48 cases. Clin Infect Dis 1996; 22: 982-8. 37. Davis LE, Rastogi KR, Lambert LC, et al. Tuberculous meningitis in the southwest United States: a community-based study. Neurology 1993; 43: 1775-8. 38. van Well GT, Paes BF, Terwee CB, et al. Twenty years of pediatric tuberculous meningitis: a retrospective cohort study in the western cape of South Africa Pediatrics 2009; 123: e1-8. 39. Hosoglu S, Geyik MF, Balik I, et al. Predictors of outcome in patients with tuberculous meningitis. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 64-70. 40. Lu CH, Chang WN, Chang HW. The Prognostic Factors of Adult Tuberculous Meningitis. Infection 2001; 6: 299-304. 41. Mahadevan B, Mahadevan S, Serane VT. Prognostic Factors in Childhood Tuberculous Meningitis. J Trop Pediatr 2002; 48: 362-5. 42. Thwaites GE, Chau TT, Farrar JJ. Improving the bacteriological diagnosis of tuberculous meningitis. J Clin Microbiol 2004; 42: 378-9. 43. Crewe-Brown HH. Tuberculous meningitis in South African urban adults. Q J Med 1998; 91: 743-7. 44. Karstaedt AS, Valtchanova S, Barriere R, et al. Characteristics of cerebrospinal fluid in tuberculous meningitis. Acta Cytol 1982; 26: 678-80. 328 MENENJİT VE MERKEZİ SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU 45. Dieli F, Sireci G, Di Sano C, et al. Predominance of Vgamma9/Vdelta2 T lymphocytes in the cerebrospinal fluid of children with tuberculous meningitis: reversal after chemotherapy. Mol Med 1999; 5: 301-12. 46. Blackwood KS, Al-Azem A, Elliot LB, et al. Conventional and Molecular Epidemiology of Tuberculosis in Manitoba. BMC Infect Dis 2003, 3: 18. 47. Johansen IS, Lundgren B, Tabak F, et al. Rapid diagnosis of tuberculous meningitis: Improved sensitivity of nucleic acid amplification. J Clin Microbiol 2004; 42: 3036-40. 48. Pai M, Flores LL, Pai N, et al. Diagnostic accuracy of nucleic acid amplification tests for tuberculous meningitis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect Dis 2003; 3: 633-43. 49. Katti MK. Immunodiagnosis of tuberculous meningitis: rapid detection of mycobacterial antigens in cerebrospinal fluid by reverse passive hemagglutination and their characterization by western blotting. FEMS Immunol Med Microbiol 2001; 31: 59-64. 50. Arrend SM, Andersen P, van Meijgarden, et al: detection of active tuberculosis infection by T-cell responses to an early-secreted antigen target 6-kDa protein and culture filtrate protein 10. J Infect Dis 2000; 181: 1850-4. 51. Katti MK. Assessment of RD-1 encoded mycobacterial antigen in diagnosis of latent, pulmonary and extra pulmonary tuberculosis. J Infect Dis 2001; 182: 1795-6. 52. Kumar R, Kohli N, Thavnani H, et al. Value of CT scan in the diagnosis of meningitis. Indian Pediatr 1996; 33: 465-68. 53. Andronikou S, Smith B, Hatherhill M, et al. Definitive neuroradiological diagnostic features of tuberculous meningitis in children. Pediatr Radiol 2004; 34: 876-85. 54. Kilani B, Ammari L, Tiouiri H, et al. Neuroradiologic manifestations of central nervous system tuberculosis in 122 adults. La Revue de Médecine Interne 2003; 24: 86-96. 55. Bernaerts A, Vanhoenacker FM, Parizel PM, et al. Tuberculosis of the central nervous system: overview of neuroradiological findings. Eur Radiol 2003; 13: 1876-90. 56. Thwaites GE, Chau TTH, Stepniewska K, et al. Diagnosis of adult tuberculous meningitis by use of clinical and laboratory features. Lancet 2002; 360: 1287-92. 57. Kumar R, Singh SN, Kohli N. A Diagnostic Rule for Tuberculous Meningitis. Arch Dis Childhood 1999; 81: 221-4. 58. Kashyap RS, Kainthla RP, Satpute RM, et al. Differential diagnosis of tuberculous meningitis from partially-treated pyogenic meningitis by cell ELISA. BMC Neurology 2004, 4: 16. 59. Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society: Chemotherapy and management of tuberculosis in the United Kingdom: recommendations. Thorax 1998; 53: 536-48. 60. Thwaites GE, Bang ND, Dung NH, et al. Dexamethasone for the Treatment of Tuberculous Meningitis in Adolescents and Adults, N Engl J Med 2004; 351: 1741-51. 61. Chitale VR, Kasaliwal GT: Our experience of ventriculoatrial shunt using Upadhyaya valve in cases of hydrocephalus associated with tuberculous meningitis. Prog Pediatr Surg 1982; 15: 223-36. 62. Palur R, Rajashekhar V, Chandy MJ, et al: Shunt surgery for hydrocephalus in tuberculous meningitis: a long-term follow-up study. J Neurosurg 1991; 74: 64-9. 63. Kemaloglu S, Ozkan U, Burke Y, et al: Timing of shunt surgery in childhood tuberculous meningitis with hydrocephalus. Pediatr Neurosurg 2002; 17: 194-8. AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU Uzm. Dr. Tülay TÖRÜN Tüberküloz sıklıkla plevrayı ve akciğeri tutmakla birlikte vücuttaki tüm diğer organlardan birini ya da birden fazlasını tutabilen bir hastalıktır. Akciğer ve plevra dışı organların tutulduğu tüberküloz, Akciğer Dışı Tüberküloz (AD-TB) olarak tanımlanır. Lenf bezleri, merkezi sinir sistemi, cilt, kemik-eklem, larenks, göz, gastrointestinal ve üriner sistem başta olmak üzere tüm organ tüberkülozlarını kapsar. AD-TB tüberküloz olgularının %15-20 kadarını oluşturmaktadır. Ülkemizde AD-TB’un tüm tüberküloz olgularının %30,5’i olduğu bildirilmiştir (1-7). Son on yılda tüberküloz prevalansındaki artışla birlikte, AD-TB’da da artış izlenmiştir. Akciğer tüberkülozunun aksine AD-TB’da tanısal zorluklar vardır. Bunun nedenleri; hastalığın sık görülmemesi, klinisyenlerin deneyimlerinin azlığı, hastalığın zor ulaşılabilir bölgelerde bulunması ve az sayıda basilin hastalık oluşturmasıdır. Tanı için genellikle invaziv girişimler gerekmektedir. AD-TB en sık, akciğer ya da akciğer dışı bir odaktan, lenfohematojen yayılım ile oluşur. Bulaştırıcı akciğer sekresyonlarının, solunum ve gastrointestinal sistem yolu ile yayılarak neden olduğu yüzeyel mükozal odaklar hemen her zaman yaygın kaviter akciğer tüberkülozu komplikasyonu olarak ortaya çıkar. Bu olgularda tanıya ulaşmak daha kolaydır. Ancak sağlık sistemlerinin iyileşmesi ve hastanın sağlık sistemlerine ulaşılabilirliğinin artması nedeniyle yayma pozitif akciğer tüberkülozlu olgular çabuk tanınmakta ve başarılı tedavi edilmektedir. Bu nedenle de bu tür olgular günümüzde nadir görülmektedir (8-11). Bu bölümde AD-TB’larından göz, üst solunum yolları ve kulak, deri tüberkülozu ve tüberkülidler, kemik- eklem, genitoüriner ve gastrointestinal sistem tüberkülozları anlatılacaktır. GÖZ TÜBERKÜLOZU Oküler tüberküloz nadir bir hastalıktır. 1967’de Donahue bir tüberküloz sanatoryumunda tedavi gören 10.524 hastanın %1,46’sında oküler tüberküloz bil329 330 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU dirmiştir. Bu grupta 74 hastada uvea, 54 hastada sklera ya da kornea tutulumu saptanmıştır. Oniki hastada dissemine retinit görülmüştür. Periflebit, fliktenular konjunktivit ve optik sinir tutulumu ise daha az sıklıkta bildirilmiştir (12). 1997’de İspanya’da yapılan prospektif bir çalışmada sistemik tüberküloz saptanan ve randomize olarak seçilen 100 hastanın 18’inde oküler tüberküloz saptanmıştır. Bir olgu dışında tümünde koroidal tutulum, 6 olguda retinal tutulum gösterilmiştir (13). 2002’de Malavi’den bildirilen bir raporda 109 tüberküloz olgusunun %2,8’inde koroidal granüloma görülmüştür (14). Suudi Arabistan’da 1995-2000 yılları arasında referans bir merkezde saptanan üveit olgularının %10,5’inde tüberküloz bildirilmiştir (15). Boston’da 1982-92 yılları arasında üveit saptanan olgularda tüberküloz %0,6 oranındadır (16). Diğer AD-TB aksine, oküler tutulum HIV (+) olgularda, HIV (-)’lere göre sık değildir (17). Gözde tüberküloz enfeksiyonu en sık olarak hematojen yayılım sonucu oluşur. Uvea (iris, silier cisimcik, koroid) olasılıkla zengin vasküler içeriği nedeniyle en sık tutulan dokudur. Primer ekzojen enfeksiyon gözde nadir olmakla birlikte göz kapağı ve konjunktivada görülebilir. Diğer eksternal dokularda, kornea, sklera ve lakrimal kanalda daha nadirdir. Gözün sekonder enfeksiyonu çevreleyen dokulardan komşuluk yolu ile bulaşma ve hastanın kendi enfekte balgamı ile kontaminasyonu sonucu oluşur. Ek olarak fliktenülar konjunktivit gibi bazı formlar hipersensitivite reaksiyonu sonucu gelişebilir (17). Gözkapağı tutulumu özellikle çocuklarda görülür, göz kapağı derisinde lupus vulgaris ya da yumuşak, fluktuasyon gösteren soğuk abse formunda olabilir. Konjunktivada primer enfeksiyon nadirdir, daha çok çocuklarda görülür. Tüberküloz konjuktivit etkilenen dokuda skara yol açan kronik bir hastalıktır. Kızarıklık ve rahatsızlık hissi gibi nonspesifik yakınmalara neden olur. Mükopürülan akıntı, göz kapağı ödemi ve eşlik eden lenfadenitle karakterize “Parinaud oküloglandüler sendrom” görülebilir (17). Korneal tutulum çoğunlukla fliktenülar keratokonjunktivit ya da interstisyel keratit şeklindedir. Fliktenülar keratokonjunktivit kornea ya da konjunktivada yabancı proteinlere karşı oluşan nonspesifik allerjik bir yanıttır. Tüberküloz insidansının yüksek olduğu bölgelerde en sık nedeni tüberkülozdur. Tüberküloz dışında stafilokoksik blefarit ve parazit enfeksiyonlarında da görülür. Tipik olarak kızarıklık, göz yaşarması, yabancı-cisim hissine neden olur. Lezyonlar sıklıkla limbusta küçük nodüller şeklinde başlar, daha sonra santrale doğru uzanır. Üstteki epitel başlangıçta sağlamdır, sıklıkla daha sonra erozyon ve epitelial hasar gelişir. Tedavide sistemik antitüberküloz tedavi ile birlikte topikal steroid kullanılır. Ciddi görme kaybı nadirdir (17,18). İnterstisiyel keratit tipik olarak tek taraflıdır. Vaskülarizasyon ile birlikte periferik stromal infiltratlar şeklindedir. Fliktenülar keratokonjunktivitte olduğu gibi mikobakteriyal proteinler antijenik özellik gösterir ve korneal hipersensitivite reaksiyonuna neden olur. Tüberküloz interstisyel keratit tedavisinde sistemik antitüberküloz tedavi ile birlikte siklopleji ve topikal antitüberküloz kemoterapi önerilir (17,18). AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 331 Tüberküloz, sklerit ve episkleritin nadir bir nedenidir. En sık kronik granülamatöz inflamasyon ve kazeöz nekroz gösteren fokal nekrotizan sklerit görülür. Skleral perforasyon gelişebilir. 1976’da yayınlanan bir raporda episklerit bulunan 127 olgunun 1’inde, sklerit bulunan 310 olgunun 4’ünde aktif tüberküloz saptanmıştır. Nadir olmasına rağmen, klasik tedaviye yanıt vermeyen skleritli olgularda, tüberkülin cilt testi pozitif ya da akciğer grafisinde geçirilmiş ya da aktif tüberküloza ait bulgular olduğunda tüberküloz sklerit düşünülmelidir (17-19). Tüberküloz üveit klasik olarak keratik presipitatlar, iris nodülleri, posteriör sineşi ve sekonder glokoma neden olan kronik granülamatöz hastalıktır. Nongranülamatöz üveit de görülebilir. Hindistan’da referans bir merkezde yapılan çalışmada saptanan üveitlerin %10 oranında nedeni tüberküloz olarak saptanmıştır. Buna karşılık Boston’dan bildirilen bir raporda üveitlerde tüberküloz oranı %0,6’dır (16-17,21). Koroidal tüberküloz miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjitle birlikte görüldüğü gibi pek çok klinik durumda da ortaya çıkabilir. Koroidal tüberküller miliyer tüberkülozlu çocuklarda ve akciğer tüberkülozlu olgularda rapor edilmiştir. Dissemine hastalığın erken bulgusu olarak ortaya çıkabilmektedirler. Tüberkülozdan şüphe edilen hastalarda ya da nedeni belli olmayan ateşlerde fundoskopik muayene ile koroidal tüberküller aranmalıdır. Koroidal tüberküller beyaz, gri ya da sarı lezyonlardır, bu lezyonlara hemoraji ya da eksudasyon eşlik edebilir. Sınırları lezyonları çevreleyen ödemden net olarak ayrılamaz, büyüklükleri 0,5 mm - 3 mm arasında değişir. Genellikle çok sayıdadır ve oküler tüberkülozun en sık görülen şeklidir. Koroidal tüberkülleri göstermek için birden fazla ve sık aralıklarla muayene gerekmektedir. Koroidde görülen bir diğer tüberküloz şekli multifokal koroidittir (17,18). Koroidal tüberkülozlu olgularda sistemik antitüberküloz tedavi ile prognoz iyidir. Yerel antitüberküloz tedavi gerekmez. Lezyonların çoğu tamamen iyileşirken, bir kısmı yerel korioretinal skarlarla iyileşir. AIDS’li olgularda antitüberküloz tedaviye rağmen tüberküloz koroidit ilerleyebilir. Dirençli suşlarla meydana gelen hastalık antitüberküloz tedaviye yanıt olmamasının bir başka nedenidir (17,18). Uveal tüberkülomlar özellikle genç erişkinlerde görülür. Tüberküllerin aksine soliterdir. Büyüklüğü 7mm’ye kadar olabilir. En çok fovea ve perifoveal bölgede gelişir. Büyük tüberkülomlar metastatik hastalıklarla karışabilir. Sistemik tedaviye yanıtı iyidir (17,18). Silier cisimcik tüberkülomu uveal tüberkülozun nadir fakat agressif bir tipidir. Çoğunlukla 30 yaşından önce gelişir, akut alevlenmelerle seyreden kronik bir hastalık olma eğilimindedir (17). Retina tüberkülozu sıklıkla koroidden direkt yayılma ile oluşur, daha nadir olarak retinaya hematojen yayılım olabilir. Retinal lezyonlar fokal tüberküller ya da diffüz retinit şeklindedir. Vitröz opasifikasyon, gri-beyaz retinal lezyonlar görülebilir. Tüberküloza bağlı neovaskülarizasyonun tedavisinde sistemik antitüberküloz 332 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU tedavinin yanı sıra fotokoagulasyon önerilmektedir. Tüberküloz retinal vaskülit şeklinde de görülebilir. Eales hastalığı genç ve sağlıklı kişilerde görülen bir retinal perivaskülittir. Eales hastalığında başlangıç bulgusu, vitröz hemorajiye sekonder olarak ani gelişen, ağrısız görme kaybıdır. Vitröz hemoraji geriledikten sonra perivasküler hemoraji ve eksuda retinal damarlar boyunca görülebilir. Vaskülit ilerleyebilir, venöz tromboza neden olabilir, neovaskülarizasyon, glial doku proliferasyonu ve nihai olarak traksiyonel retinal ayrılmaya neden olabilir. Eales hastalığı ile tüberküloz ilişkisini güçlendiren çalışmalar bulunmakla birlikte hastalığın başka nedenleri de bulunmaktadır. Gupta ve ark. retinal vasküliti olan ve aköz ya da vitröz sıvıda tüberküloz PCR pozitifliği saptanan 13 olgu bildirmişlerdir (17,18,21,22). Tüberküloz orbit çok nadirdir. Literatürde son 50 yılda yalnızca 5 olgu bildirilmiştir. Hastalarda ağrı, proptozis, gözkapağında şişlik, periorbital şişlik, başağrısı, epistaksis, görme kaybı, görme alanı anormallikleri, kemozis, epifora gibi bulgular saptanmıştır. Tanı orbital doku biopsisi ve kültürü ile konur. Sistemik antitüberküloz tedavi yanısıra bazen cerrahi tedavi gerekmektedir (17). Akut tüberküloz panoftalmit, ağrısız, progressif görme kaybı, göz hareketlerinde azalma, korneada bulanıklaşma, granülamatöz oküler inflamasyon bulguları ve düşük intraoküler basınç ile başlar. Göz küresi perforasyonu gelişebilir. Panoftalmit çocuklarda ve ilerlemiş sistemik tüberkülozlu olgularda, malnütrisyon, kronik hastalık ve intravenöz ilaç bağımlılarında görülür (17). Tüberküloz menenjit ve intrakranial basınç artışı 6. kranial sinirin felcine sebep olabilir. Pupiller anormallikler gelişebilir, optik sinir tutulumu optik nörit ve optik atrofiye neden olabilir (17). Gözde tüberkülozun tanısı zordur. Tam bir fizik muayene, tüberkülin cilt testi ve göğüs radyografisi tanıya yardımcıdır. Sistemik tüberküloz varlığı tanıyı güçlendirir ancak kesinleştirmez. Oküler tüberkülozlu olguların çoğunda etkilenen dokudan kültür ve biopsi elde etmek pratik değildir. Aköz ya da vitröz parasentez kültür sonucu çoğunlukla negatif kalmaktadır. PCR ile mikobakteriyal DNA gözkapağı derisinde, konjunktiva, aköz ve vitröz sıvı, koroid, subretinal sıvı, epiretinal membran gibi oküler dokularda saptanmıştır. Oküler tüberkülozda PCR sensitivite ve spesifitesi henüz araştırma aşamasında olmasına rağmen, bu tekniğin intraoküler tüberküloz enfeksiyonunun tanısında yardımcı olabileceği düşünülmektedir (17,18). Sistemik antitüberküloz tedavi oküler tüberkülozlu olguların büyük çoğunluğunda başarılıdır. Antitüberküloz ilaçların oküler penetrasyonu değişkendir ve eksternal hastalıkta topikal antitüberküloz ilaçlar tedaviye eklenebilir. Lazer tedavi yardımcı tedavi olabilir. Korioretinitli olgularda, subretinal neovaskülarizasyon tedavisinde fotokoagulasyonun başarı ile kullanıldığını bildiren raporlar bulunmaktadır. Bununla birlikte lazer tedavinin primer tedavi olarak değil, antitüberküloz tedaviye yardımcı olarak yapılması önerilmektedir (17). AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 333 ÜST SOLUNUM YOLLARI VE KULAK TÜBERKÜLOZU Üst solunum yolları ve kulak tüberkülozu kemoterapi öncesi dönemde hemen her zaman akciğer tüberkülozu ile birlikte görülmüştür. Yaygın kaviter akciğer tüberkülozlu olgularda, çok sayıda basilin varlığı larenkste tüberküloz oluşmasının esas nedenidir. İlerlemiş ve ağır akciğer tüberkülozunun bir sonucu olarak gelişen larenks tüberkülozu korkulan bir durum olmuş ve ölümün habercisi olduğu düşünülmüştür. Ancak modern kemoterapi rejimlerinin kullanılması ile birlikte sıklığı belirgin şekilde azalmıştır. Günümüzde HIV enfeksiyonunun yaygınlaşmasının, insidansı arttıran bir etken olduğu bilinmektedir (10,24). Tüberküloz üst solunum yollarında en sık larenksi tutar. Tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde larenks tüberkülozu, eskiden olduğu gibi çoğunlukla akciğer tüberkülozu ile beraberdir. Bu olguların hemen hepsinde akciğer tüberkülozunun radyolojik bulguları mevcuttur. Hastalar genellikle yayma pozitiftirler. Tüberküloz insidansının düşük olduğu ülkelerde, larenks tüberkülozunun, akciğer tüberkülozu ile birlikte görülme sıklığı azalır. Akciğer tüberkülozu nedeniyle kaybedilmiş hastalarda yapılan otopsi çalısmalarinda larengeal tutulum %30-37,5 gibi yüksek oranlarda saptanmıştır (25,26). Günümüzde ise akciğer tüberkülozlu olgularda larenks tüberkülozunun %1-5 oranında olduğu tahmin edilmektedir (10,27). Ülkemizde yapılan çalışmalarda tüberkülozlu olgularda larenks tüberküloz sıklığı %0,6-1,4 arasındadır (28,29). Larenks tüberkülozu erkeklerde ve sigara içicilerde daha sıktır. Geçmişte daha çok 2. ve 4. dekadlarda görülürken, son yıllarda daha çok ileri yaşlarda saptanmaya başlanmıştır. Bu özellikler ile beraber larengoskopik muayenedeki görünümün malignite ile benzerliği, ayırıcı tanıda dikkate alınması gereken bir noktadır. Akciğer tüberkülozu ile birlikte görüldüğünde patogenez, akciğerden gelen basillerin yayılımına dayanır. Sık olmayarak akciğer tüberkülozu olmadan lenfohematojen yayılım yoluyla oluşabilir (26). Hastalardaki en sık semptom ses kısıklığıdır. Tek ya da her iki kulağa doğru yayılan ve odinofajiye sebep olan ağrı bulunabilir. Nadir olarak hastalarda akut viral larenjitte olduğu gibi ani gelişen ses kısıklığı gelişebilir. Öksürük, boğazda yabancı cisim hissi, hemoptizi görülebilir. Kilo kaybı, gece terlemesi gibi sistemik semptomlar olabilir (10,24). Larengeal muayenede yaygın mukozal ödem ve eritem, soliter veya multinodüler lezyonlar, ülserasyon ve kondrit görülebilir (24). Larenks tüberkülozunda radyolojik bulgular hastalığın evresi ve yaygınlığı ile ilgilidir. Akut evrede lezyonlar büyük oranda eksudatif ve diffüzdür. Bilgisayarlı tomografide kord vokallerde bilateral diffüz kalınlaşma görülür. Kronik evrede lezyonlar genellikle lokalizedir ve granülamatöz kitle sıklıkla karsinom ile karışır. Bilgisayarlı tomografide (BT)’de kord vokal ve epiglottis üzerinde fokal kalınlaşma ya da kitle görünümü olabilir, ancak bu görünüme karakteristik olarak kontrlateral kord vokalde, epiglottis ve paralarengeal dokuda diffüz kalınlaşma eşlik eder (27,30,31). 334 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU Ayırıcı tanıda sifiliz, sarkoidoz, Wegener granülomatozu gibi larenksin diğer granülamatöz hastalıkları ayrıca fungal enfeksiyonlar ve neoplastik hastalıklar düşünülmelidir. Larenks tüberkülozunda bulaşıcılık yüksektir. Bu nedenle erken tanı önemlidir. Tanısı histopatolojik inceleme ve balgamda tüberküloz basilinin tespit edilmesiyle konur. Larenks tüberkülozunda standart antitüberküloz rejimlerle tedavi başarılıdır (24,30,31). Tonsiller ve farenkste tüberküloz tutulumu nadirdir. Tutulum olduğunda tonsil ya da orofarengeal duvarda ülser, nazofarenkste granülom ve boyunda apse şeklinde bulgu verir (24). Oral kavite tüberküloz yerleşimi için alışılmış değildir. Tüm tüberküloz olgularının %0,05-%0,1’inde oral kavite tüberkülozu gelişir. Oral kavitede mukoza, basilin invazyonuna karşı dirençlidir. Çoğunlukla bu olgularda mukozanın direncini bozan yerel bir hasar söz konusudur. Genellikle akciğer tüberkülozuna sekonder olarak enfekte balgamın ekspektore edilmesi sırasında ya da hematojen yayılım ile gelişir. Nadir olarak primer tutulum olabilir. Oral kavite tüberkülozunda lezyonlar genellikle ağrılı, hızlı gelişen ülserler halindedir. Ayrıca nodül, fissür, plak, vezikül halinde olabilir. Lezyonlara eşlik eden servikal, submandibular, submental LAP olabilir. Oral kavite içinde en sık tutulum dildedir, dil tüberkülozu olguların %50’sini oluşturur. Dilde lezyonlar tek ya da multipl olabilir. Dil ucu, kenarları, sırtı ve tabanı tutulabilir. Dilden sonra en sık gingiva ve damak tutulur (24,32). Oral kavite tüberkülozu, biyopsi materyalinde kazeifiye granülomlar görülmesi ile tanınır. Doku örnekleri yayması, aside dirençli boyama ve tüberküloz kültürüne ekim yapılabilir. Oral kavitenin kronik lezyonlarının ayırıcı tanısında tüberküloz düşünülmelidir. Bunun dışında ayırıcı tanıda travmatik ülserler, aftöz ülserler, aktinomiçes, sifilitik ülserler, yabancı cisim granülomları, sarkoidoz, Wegener granülomu, lenfoma ve metastatik lezyonlar yer alır. Oral kavite TB’sinin standart kemoterapi ile tedavisi önerilmektedir (10,33). Tükürük bezi tüberkülozu genellikle oral kavite tüberkülozu ya da akciğer tüberkülozuna sekonder olarak gelişir. Tükürük bezlerinin primer enfeksiyonu da bilinmektedir, ancak nadirdir. En sık parotis tutulur. Akut ya da kronik başlangıçlı olabilir (32). Baş-boyun bölgesinde larenksten sonra en sık tutulum kulaktadır. Dış kulakta tüberküloz alışılmış olmamakla birlikte, lupus vulgaris bildirilmiştir (10). M. tuberculosis orta kulak kronik süpüratif enfeksiyonunun nadir bir nedenidir. Süpüratif otitis media olgularının %0,4’ünün tüberküloz olduğu bildirilmiştir. Orta kulak tüberkülozuna (OKT) eşlik eden aktif ya da inaktif tüberküloz prevalansı %14-93’tür. Ağrısız kulak akıntısı, timpanik membranda multipl perforasyon ve periferik fasiyal paraliziden oluşan klasik triad günümüzde nadiren görülür. M. tuberculosis orta kulağa hematojen yolla ya da üst solunum yolundan direkt yayılım ile ulaşır. Fasiyal paralizisi olan, promontorial fistül ile kronik otitis medialı olgularda tüberküloz düşünülmelidir. Diğer enfeksiyonlarda fistül genellikle semisirküler horizontal kanallarda ortaya çıkar. Hastalık çocuklarda daha sık AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 335 görülür. Kronik otore tüm serilerde en sık rapor edilen bulgudur. Perforasyon olmadığı durumlarda timpanik membran genellikle granüler ya da kalınlaşmıştır. Otore çoğunlukla ağrısızdır. OKT’na akut mastoidit ya da subperiostal apse ile birlikte şiddetli ağrı eşlik edebilir. İşitme kaybı olguların çoğunda görülür. Fasiyal paralizi OKT’nun nadir olmayan bir komplikasyonudur (10,32,34). OKT tanısında öncelikle hastalıktan şüphe etmek gerekir. Genellikle eşlik eden sekonder bakteriyal enfeksiyonlar nedeniyle basil izolasyonu zor olabilir. Histolojik ve bakteriyolojik tanı için genellikle biyopsi gerekir. OKT hastalarında, uygun tedavi olmaksızın yapılan timpanoplasti ya da masteidektomi, fistül gelişimi, iyileşmeyen sütür hattı veya timpanoplasti başarısızlığı ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte hastaların çoğunda tanı postoperatif dönemde histopatolojik olarak konulmaktadır (32,34). OKT, etkin antitüberküloz kemoterapi ile cerrahiye gerek olmaksızın tedavi edilebilir. Tedaviye başlandığında kulak akıntısı genellikle 2 ay içinde kesilir. Cerrahi tanı öncesi kolesteatoma şüphesi, akut mastoidit gibi durumlarda ya da fasiyal paralizi, labirentit, fistül gelişimi veya santral sinir sistemine enfeksiyon yayılımı gibi komplikasyonlar için uygulanabilir (10,32,34). Nazal tüberküloz çok nadirdir. Granülomatöz hastalık şüphesi olduğunda diğer etyolojiler tüberkülozdan önce düşünülmelidir. 36 olguluk bir seride olguların özellikle orta yaşlı kadınlar olduğu bildirilmiştir. Nazal obstruksiyon ve rinore en sık semptomlardır. Epistaksis, aktif ülseratif lezyonlar ve rekürrent polipler görülebilir. Lezyonlar çoğunlukla tek taraflıdır ve septumun kıkırdak bölümünde yerleşmiştir. Nazal tüberküloz septal perforasyon, atrofik rinit ve nazal vestibulde skara yol açabilir. Nazal sekresyonlarda kültür çoğunlukla negatiftir ve histopatolojik tanı ve kültür için biyopsi gerekir (10,35,36). Paranazal sinus tüberkülozu çok nadirdir. Bildirilen olgular arasında maksiller tutulum en sıktır. Nazolakrimal kanal nadir olarak tutulabilir (32). DERİ TÜBERKÜLOZU Diğer organ tüberkülozları ile karşilaştırıldığında deri tüberkülozu nispeten nadirdir. Ülkemizde yapılan çalismalarda tüm tüberküloz olgularının %2.2-3.5’ini oluşturmaktadır. Deri tüberkülozlarına M. tuberculosis, M. bovis, nadir olarak M. bovis’in atenüe suşu Bacillus Calmette-Guerin neden olmaktadır. Basiller deriye vücut dışından (ekzojen yayılma) veya vücut içindeki bir tüberküloz odağından (endojen yayılma) ile gelir. Deri tüberkülozunun sınıflandırmasında ideal bir yöntem yoktur. Tablo 1’de hastalığın oluşum mekanizmalarına göre sınıflandırma, histopatolojik özellikler ve literatürde kullanılan terimler gösterilmiştir. Sıklıkları coğrafi bölgelere göre değişebilen deri tüberkülozlarının içinde lupus vulgaris ülkemizde en sık görülen tiptir; bunu skrofuloderma, ardından tüberkülozis verrukoza kutis izlemektedir. Bazen aynı hastada birden fazla deri tüberküloz tipine rastlanabilir (37-39). 336 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU Ekzojen yolla ortaya çıkan primer deri tüberkülozu Tüberküloz şankırı (Tüberküloz primer kompleks) olarak tanımlanan lezyon daha önce M. tuberculosis ile temas etmemiş bireylerde basilin deri içine inokulasyonu sonucu gelişir. Hastaların çoğu çocuk ya da gençtir. Enfeksiyonun oluşabilmeTablo 1. Deri Tüberkülozunda Sınıflama ve Terminoloji (37,39) Sınıflama Klinik Özellikler Histoloji Eşlik eden bulgu Ekzojen Kaynak Primer Ülser, nodül, yerel Kronik İnokulasyon hastalık, lenfatik inflamasyon, granülomatöz yayılım inflamasyon Travma öyküsü Literatürde kullanılan terimler Primer inokulasyon Tüberküloz şankrı Tüberküloz primer kompleksi Post-primer inokulasyon Hiperkeratotik papül, “siğil” Hiperkeratoz Travma öyküsü Tüberküloz kütis verrüloza Tüberküloz siğili Verrüka nekrojenica “Prosector’s wart” Endojen Kaynak Direkt yayılım Sinus, abse Otoinokulasyon Orifislerde ülser Granülomatöz Enfeksiyon kaynağı Skrofuloderma inflamasyon, sinus Tüberkülozis kutis kollikuativa Ülser, granülomatöz inflamasyon Yaygın tüberküloz Orifisiyal tüberküloz Tüberkülozis kutis orifisiyalis Tüberkülozis ülseroza kutis, mukoza Hematojen Yayılım Lupus vulgaris Akut hematojen yayılım Baş ve boyunda nodül ve plaklar Granülomatöz inflamasyon Papül ve püstül Nonspesifik inflamasyon Karsinoma gelişebilir Lupus vulgaris Tüberküloza kutis lupoza Akut başlangıç Derinin akut miliyer enfeksiyonu Tuberkülozis kutis miliaris disseminata Nodül ya da abse Multipl yumuşak doku abseleri Granülamatöz inflamasyon Travma bölgesinden Tüberküloz gomu kaynaklanabilir Metastatik tüberküloz absesi AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 337 si için deri bütünlüğünün bozulması gerekir. Primer deri tüberkülozu çoğunlukla yüzde ve ekstremitelerde gelişir. Birçok inokulasyon yolu tanımlanmakla birlikte yayımlanan makalelerin önemli bir kısmı sağlık personelini kapsamaktadır. Laennec 1826 yılında kendisinde gelişen ve enfekte kadavralarla direkt temas ile edinilen, “kadavra disseksiyonu yapanda ortaya çikan siğil (prosector’s wart)” tanımlamıştır. Ağızdan ağıza ressüsitasyon, kulak delme, sünnet, dövme, intramuskuler injeksiyon, böcek ısırıkları basilin inokulasyon yolları olarak rapor edilmiştir. Mükokutanöz tutulum tüm primer deri tüberkülozlarının üçte birini oluşturur, konjunktiva ve ağız boşluğu enfeksiyonlarını içerir (37,38). Primer deri tüberkülozunun patogenezi diğer primer tüberküloz enfeksiyonları gibidir. Travmatize olmuş deride inokulasyonu takip eden 2-4 haftada deri içinde basil çoğalırken, dikkat çekici olmayan, hızlı genişleyen ve eroze olan kırmızı kahverengi papulonodüler lezyon oluşur. Sonuç olarak kırmızı mavi ve altı kazınmış ve bazen üzeri püstüllerle, zemini granülasyon dokusu ile kaplı ve keskin sınırlı ülserler oluşur. İnokulasyondan 3-6 hafta sonra lenfatik yayılım sonucu ağrısız, bölgesel lenfadenopatiler gelişir. Başlangıçda negatif olan tüberkülin cilt testi pozitifleşir. Büyümüş lenf bezi fluktuasyon gösterebilir ve kendiliğinden direne olabilir. Tüberküloz şankırı eşlik eden bölgesel lenfadenopatiler ile birlikte derinin primer tüberküloz kompleksini oluşturur ve bu primer akciğer tüberkülozundaki Ghon kompleksinin kutanöz karşılığını temsil eder. Bazen lenfadenopati dışa açılarak kronik akıntılı sinüs ağızları ve erozyonlara yol açar. Sıklıkla 1 yıl içinde kendiliğinden iyileşme görülür. 2-3 yıl içinde direne olan nodülde kalsifikasyon görülebilir. Bazen tutulan lenf nodu üzerinde lupus vulgaris veya tüberkülozis verrükoza kutis gibi diğer deri tüberkülozları gelişebilir. Basilin hematojen yayılımı ile akut miliyer hastalık görülebilir. Erken histolojik değişiklikler, çok sayıda tüberküloz basili gösteren nekroz alanları ile akut inflamatuvar reaksiyondur. 3-6 hafta sonra lezyon artmış sayıda dev hücre ve epiteloid hücre içeren granülomatöz görünüm şeklinde ortaya çikar (37-40). Tanı histolojik kesitlerde ya da ülserden alınan yaymada ARB’nin gösterilmesi, basilin izole edilmesi ya da klasik histopatolojik görünüm ile konur. Direnç olmadığı sürece standart kemoterapi prensipleri primer deri tüberkülozu için de geçerlidir (38). Daha önceden duyarlanmış bireylerde basilin deri içine inokulasyonu, hiperkeratotik bir papül gelişimi ile sonuçlanır. Lezyon anüler tarzda ya da kıvrımlar halinde merkezden dışa doğru büyür. Sıklıkla spontan olarak iyileşir. Primer lezyondan farklı olarak adenopati eşlik etmez. Postprimer lezyon nadir olarak ülserasyon gösterebilir, kendiliğinden iyileşmesi aylar ya da yıllar sürebilir (37-40). Endojen yolla ortaya çıkan reenfeksiyon deri tüberkülozu Deri tüberkülozu lenf bezi, kemik, eklem tüberkülozunun ya da tüberküloz epididimitin deriye komşuluk yoluyla yayılımı sonucu oluşabilir. Skrofuloderma ya da tüberkülozis kutis kollikuativa olarak adlandırılan bu durum tüm yaş grupla- 338 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU rında görülmekle birlikte çocuklarda erişkinlerden daha sıktır. Sıklıkla servikal bölgede görülür. Ekstremitelerdeki veya gövdedeki lezyonlar, falankslar, eklemler, sternum veya kostaların tüberkülozlarına eşlik eder. Lezyonlar deri altında sert, ağrısız, mobil, üzeri normal deriyle örtülü nodüller şeklinde başlar. Zamanla yumuşayan nodüller üzerlerini örten deriye yapışır ve deri kırmızı- mor bir renk alır. Fluktüasyon gösteren nodüller deriye açılır ve sulu, pürülan, kazeöz bir materyal boşalır. Deriye açılmayla birlikte sinüsler veya zemini granülasyon dokusu ile kaplı, altı oyuk, çevresinde eritemli bir halka bulunan düzensiz şekilli, multipl ülserler oluşur. Histopatolojik olarak kazeifikasyon nekrozu ve granülom oluşumu görülür. ARB pozitifliği gösterilebilir. Zamanla granülom oluşumu yerini nonspesifik kronik inflamasyona bırakır. Tüberkülin cilt testi genellikle pozitiftir. Sıklıkla akciğer tüberkülozu eşlik eder. Tedavi edilmediği takdirde yıllarca sürebilir. Hastalık için karakteristik olan kordonlar ve köprüleşmeler yapan sikatris dokularıyla iyileşir (37,38,41). Bazen immünitesi zayıf olan kişilerde primer odaktan hematojen ya da lenfatik yayılım ya da otoinokulasyon yolu ile müköz membranlar veya orifislerin derisinde hastalık gelişebilir. Geçmişte orifisyal tüberküloz olarak adlandırılmıştır. Burun, ağız, anüs, üriner meatus, vajina gibi deri-mukoza birleşim bölgesinde ortaya çıkan, nadir rastlanan bir durumdur. Bu durumun tipik klinik özellikleri hastaların yaşlı olması, tüberkülin cilt testinin negatifliği ve altta yatan ilerlemiş akciğer, intestinal veya genitoüriner tüberkülozun bulunmasıdır. Bu odaklardan kaynaklanan çok sayıda basil, genellikle travma ile zedelenmiş müköz membranlara inoküle olur. Tüberkülin cilt testi çogunlukla pozitiftir, terminal dönemde anerji olabilir. Lezyonlar sarımtırak kırmızı renkte, hızla ülserleşen papül veya nodüller şeklinde başlar. Etrafı eritemli bir deri alanı içinde zımba ile delinmiş gibi net sınırlı ve şiddetli ağrılı olan ülserler altı oyuk kenarlara ve yumuşak, sarımsıyeşilimsi renkte tüberküllerin izlendiği bir zemine sahiptir. Histopatolojik incelemede ülserin derin dokularında granülomatöz inflamasyon ve çok sayıda basil görülür. Kendiliğinden iyileşme göstermeyen bu ülserler kötü prognoz belirtisi olarak kabul edilir (37,38). Hematojen yolla ortaya çıkan deri tüberkülozu Lupus vulgaris daha önce basille karşılaşmış, tüberküloza karşi güçlü immünitesi olan kişilerde gelişen kronik ve ilerleyici bir deri tüberkülozu tipidir. Olguların çoğunda hematojen ya da lenfojen yayılım ile hastalık gelişir. Nadir olarak primer inokülasyon bölgesinde, skrofuloderma skarı üzerinde ya da tekrarlanan BCG aşılaması sonucu ortaya çıkabilir. Hastalık tipik şekilde yanyana kümelenmiş kırmızı kahverengi, şeffaf ve yumuşak papüllerden oluşan tek bir plakla seyreder. Plak üzerine bir lamla bastırıldığında eritem solarak geride sarımsı kahverengimsi bir renk bırakır (38). Lezyonlar en çok burun, kulak gibi kıkırdaklar üzerinde yanaklarda, daha az oranda kollar, bacaklar ve gövdede yerleşir. Sikatrislere bağlı olarak mikrostomi, burunda tama yakın doku kaybı, eklem kontraksiyonları ve elefantiyazis gibi ciddi sekeller oluşabilir. Çok farklı klinik görünümleri yüzün- AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 339 den yıllarca tanı konulamayabilir. Olguların %8’inde skatrisler üzerinde malignite geliştiği bildirilmiştir. En sık yassı epitel hücreli karsinom olmakla birlikte bazal hücreli kanser ve sarkomlar da gelişebilir. Histopatolojik özellikleri çesitlilik gösterir ve her zaman tanı koydurucu değildir. Kazeifikasyon nekrozu olduğunda minimaldir, ARB’nin gösterilmesi zordur (38-42). “Tuberculosis cutis miliaris disseminata” olarak isimlendirilen deri tüberkülozunun miliyer formu çok nadir görülür. Çogunlukla akciğer veya meninkslerden basilin hematojen yolla yayılmasından kaynaklanır. En çok bebeklerde ve çocuklarda immüniteyi bozan kızamık gibi bir hastalık sonrasında gelişir. Lezyonlar daha çok gövde, kalça, uyluk ve genital bölgede görülür. Üzerinde küçük veziküller bulunan papüller şeklinde başlar, daha sonra rüptüre olur ve kabuklanır. Histolojik incelemede fokal nekrotizan vaskülit ve vasküler trombus alanları içeren nonspesifik inflamatuvar hücre infiltrasyonu görülür. PPD testi negatiftir. Hastalık çoğunlukla fatal seyreder (37-38). M. tuberculosis’in hematojen olarak deriye yayılımı subakut yumuşak doku absesi ve nodüllerinin gelişmesine neden olabilir. Nadir olarak abse travmaya bağlı deri hasarı olan bölgelerde gelişir. Baş, gövde veya ekstremitelerde ağrısız, fluktuasyon veren subkutan abseler görülür. AIDS’li olgularda multipl soğuk abseler, kronik rekürren perirektal abseler ve deride multipl nodüller ortaya çıkabilir (37). Tüberkülidler Tüberkülidler tüberkülozlu hastalarda gelişen, deride oluşan bir grup lezyona verilen isimdir. Histopatolojik özelliklerine bakılarak önceleri enfeksiyona karşı oluşmuş alerjik bir reaksiyon olduğu düşünülmüştür. Bu lezyonlar eritema enduratum, papulonekrotik tüberkülidler ve liken skrofulosorum’dur. Bu lezyonlardan birçoğunun bugün tüberküloz dışı hastalıklara sekonder olduğu düşünülmektedir. Papülonekrotik tüberkülidler simetrik yerleşimli, sıklıkla kümeler oluşturan nekrotizan deri papülleri ile karakterize, kronik, tekrarlayıcı bir döküntüdür. Dizler, dirsekler, kalçalar ve gövdenin alt kısımlarına yerleşir. Eritemli, semptomsuz, sert bir papül olarak başlayan lezyonun merkezinde zamanla nekroz, krater şeklinde ülser ve zemine yapışık bir kabuk gelişir. Birkaç hafta içinde kabuğun kalkması ile geride pigmentasyon ve bazen deriden çökük, atrofik bir sikatris kalır. Lezyonlar antitüberküloz tedaviye cevap verdiği gibi kendiliğinden de düzelebilir (38). Liken skofulosorum esas olarak gövdede yerleşen, semptomsuz, yan yana kümelenmiş, 1-2mm çapta, sarı-pembe renkli, üzerinde veziküller bulunabilen likenoid papüllerden oluşur. Antitüberküloz tedaviye yanıt iyidir. Çoğu kez kendiliğinden, sikatris bırakmadan iyileşir (37). Nadir bir hastalık olması ve çok farklı bulgular vermesi nedeniyle deri tüberkülozunda tanı için önce hastalıktan şüphe edilmelidir. Histopatolojik inceleme, ARB ve kültür için biopsi gereklidir. Sayının az olması nedeniyle lezyonda basil çoğu zaman gösterilemez. Bazı olgularda histopatoloji nonspesifiktir, granülom 340 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU saptanmaz. Oramin ve rodomin ile fluoresan boyama basilin gösterilmesi için yardımcı olabilir. Son zamanlarda PCR ile M. tuberculosis tanımlanması deri tüberkülozunda önem kazanmıştır (37). Tedavi genel olarak diğer organ tüberkülozlarında olduğu gibidir. Tuberculosis cutis miliaris diseminata dışında deri tüberkülozları kemoterapiye iyi yanıt verir. Çok ilaçlı antitüberküloz tedaviye ek olarak cerrahi eksizyon, kriyoterapi ve elektrokoterizasyon gibi yöntemlerden yararlanılabilir (37). KEMİK-EKLEM TÜBERKÜLOZU Osteoartiküler tüberküloz, akciğer ya da akciğer dışı bir odaktan kas ve iskelet sistemine hematojen yayılım ile oluşur. Hastalığın inisiyal bakteriyemi ile yayılımından sonra, endojen reaktivasyon ile geliştiği düşünülür. Yaş ilerledikçe sıklığı artar, kadın ve erkeklerde, HIV (+) ve HIV (-) olgularda görülme sıklığı aynıdır. Tüm tüberküloz olgularının %1-2’sini oluşturur. Bu olguların %50’sinde eşzamanlı olarak aktif ya da geçirilmiş intratorasik tüberküloz bulunur. En sık vertebrada görülür. Septik artrit, osteomyelit, daktilit, multifokal kistik hastalık görünen diğer şekilleridir. Vertebra %50-70, diz ve kalça eklemi %15-20, omuz, dirsek, ayak bileği, el bileği ve diğer eklem ve kemikler %15-20 oranında tutulur. Uzun kemiklerin etkilenmesi 1-3 yıl alırken, daktilit birkaç ayda gelişebilir (9). Patolojik olarak dokunun cevabı tüberkül oluşumudur. Tüberkülün merkezinde Langerhars dev hücreleri ve mononükleer hücre hakimiyeti izlenir. Merkezde kazeifikasyon nekrozu karakteristiktir. İnflamasyonun yoğunlaşması ile eksudasyon, likefaksiyon ve soğuk apse formasyonu görülür. Soğuk apse serum, lökositler, kazeifikasyon, kemik debrisi ve basilden oluşur. Lezyonların iyileşmesi hiyalin fibröz nodüllerin ortaya çıkması ile olur (43). Erişkinlerde tüberküloz spondilit en sık alt torakal ve üst lumbal vertebralarda görülür. Olguların %56’sı torakal, %28’i lomber, %22’si torakolomber, %1’i servikal bölge tutulumu gösterir. En sık tutulan omurga 9. torakal vertebradır. Hastalık soliter olabileceği gibi birden fazla vertebrayı tutabilir. Genellikle iki vertebra korpusunu ve aradaki diski kapsar. Bu yerleşim özelliği bu bölgenin zengin arteryel ve venöz kan akımı özelliklerine ve tüberküloz basilinin yüksek oksijen gereksinimine bağlanmaktadır. Hastalık genellikle anterior korpusta başlar. Anterior ligament boyunca yayılarak komşu vertebraya ulaşır. Hastada geç dönemde intramedüller granülom, araknoidit, parapleji oluşabilir. Vertebralarda anterior kamalaşma ile birlikte segmental çökme ve gibbus formasyonları (Pott Hastalığı) görülebilir. %80 peridiskal yayılım vardır. Cilde uzanan sinus uzanımları ile birlikte perispinal apse görülebilir. Perispinal apseler komşuluk ve anatomik yollarla vücudun başka bölgelerine ulaşabilir. Psoas kasının tutulumu ile kasık ve uyluğa uzanım gösterebilen psoas apsesi oluşur. Psoas apsesi tüberküloz spondilit olgularının %5’inde görülür. Hastada sırt ağrısı, kas zayıflığı, paralizi görülebilir. Radyolojik olarak lezyon çoğunlukla vertebra korpusunun anterior bölümünde subkondral kemik plağına komşu bölgede bir enfeksiyon odağı olarak başlar AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 341 ve buna bağlı olarak subkondral bir destrüksiyon görülür. Aylar içinde anterior ve posterior longitudinal ligamentin altından ilerleyerek veya subkondral kemiği destrükte ederek diskovertebral bir lezyona dönüşür. Bu durumda röntgen filmlerinde vertebralar arası disk mesafesi kaybolur. Diafragma altındaki apse formasyonu yumuşak doku kitlesi olarak görülür. Psoas bölgesinde asimetriye yol açar ve fuziform karakterdedir. Abse içinde kalsifikasyon görülmesi tüberküloz için neredeyse patognomoniktir. Ayırıcı tanıda ilk düşünülmesi gereken hastalık piyojenik vertebra osteomyelitidir. Radyolojik olarak vertebrada bir veya daha fazla segmentin etkilenmiş olması, disk tahribatının geç gelişmesi, büyük, kalsifiye paravertebral kitle görülmesi, skleroz ve yeni kemik oluşumunun olmaması tüberküloza özgüdür. Vertebra tüberkülozu bruselloz ve benzeri enfeksiyonlar, fungal enfeksiyonlar, sarkoidoz ve hemanjiom, histiositoz X, anevrizmal kemik tümörü gibi benign, Ewing sarkomu, osteosarkom, multipl myelom ve metastazlar gibi malign neoplazik hastalıklarla da karışabilir. Manyetik rezonans görüntüleme erken dönem vertebra enfeksiyonları için tanıya yönlendiren en önemli inceleme yöntemidir (9,43-45). Tüberküloz osteomyelit kemik eklem tüberkülozlarının %5’ini oluşturur. Bütün kemiklerde hastalık görülebilir. En sık femur, tibia, el ve ayak kemiklerinde görülür. Uzun kemiklerde tipik olarak metafiz etkilenir. Nedeni bu bölgede göreceli olarak kan akımının fazla olması ve fagositik hücrelerin sayılarının az olmasıdır. Tüberküloz osteomyelit kemikte lokalize kalabilir veya komşu ekleme yayılım gösterebilir. Radyografik bulgular osteopeni, sınırları net olmayan, osteolitik odak ve sklerozdur. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans inceleme ile hastalığın yaygınlığı ve komplikasyonları saptanabilir. “Kistik tüberküloz” tüberküloz osteomyelitin spesifik bir tipidir. Radyografik olarak, düzgün sınırlı, yuvarlak ya da oval, değişik oranlarda skleroz içeren radyolusent lezyondur. Radyografik özellikleri ile eozinofilik granülom, sarkoidoz, kistik anjiomatoz, plazma hücreli myelom, kordoma, fungal enfeksiyonlar ve metastazlarla benzerlik gösterir (9,43,44,46). El ve ayakta kısa tübüler kemiklerinin tüberkülozu, “tüberküloz daktilit” olarak isimlendirilir. Tüberkülozun bu şekli daha çok çocuklarda görülür. Beş yaşından sonra azalmaya başlar ve 10 yaşından sonra nadir görülür. Falanks, metakarp ve metatarslarda orta veya ileri derecede periost reaksiyonu görülür. Radyografik bulguları en sık füziform yumuşak doku şişliği ve periostitdir. Kemiğin kistik görünümle birlikte ekspansiyonu “spina ventosa” olarak isimlendirilir. Kemik iliğinin tüberküloz granülasyon dokusu ile infiltrasyonu sonucu özellikle diafizyel bölümdeki kemiksel büyüme için bu ad verilmiştir (43,44). Eklem tüberkülozu monoartiküler özelliktedir. En sık kalça ve diz eklemi gibi büyük ve yük taşıyan eklemler etkilenir. Ancak dirsek, el bileği, sakroiliak eklem, omuz, el ve ayaktaki eklemlerde de hastalık görülebilir. Eklem lezyonlarının çoğu sinoviyal dokunun primer hastalığı ile ortaya çıkar, ancak metafiziyel odağın yayılımı ile de gelişebilir. Erken dönemde tek radyografik bulgu yumuşak doku 342 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU şişliğidir. Ardından subkondral osteoporoz, kistik değişiklikler ve skleroz gelişir. Jukstaartikular osteoporoz, periferik yerleşimli kemik erozyonu, eklem aralıklarında daralma “Phemister triad”i olarak isimlendirilir ve tüberküloz artrit için karakteristiktir. Bununla birlikte bu bulgular romatoid artrit ve fungal hastalıklarda da görülebilir. Eklem aralığının rölatif olarak korunmuş olması tüberkülozu, eklem aralığının erken kaybı romatoid artriti düşündürür. Tüberküloz artrite bağlı olarak eklemin fibröz ankilozu gelişebilir (43,44). Hastalarda en sık uzun süren kemik-eklem ağrısı yakınması bulunur. Etkilenen eklemde şişlik, hareket kısıtlanması olabilir. Sistemik semptomlar sık değildir. Sessiz klinik nedeniyle hastalık tanı konduğunda ilerlemiş olabilir. Tanıda gecikme özellikle vertebra tüberkülozunda, omurilik basısı ve paraplejiyi içeren, irreversibl nörolojik sekellere yol açabilir (9,47). Kemik-eklem tüberkülozunda radyografik bulgular tüberküloz için spesifik değildir. Piyojenik ya da fungal, kronik osteomyelitler, tüberküloz dışı mikobakteri enfeksiyonları, sarkoidoz ve neoplastik hastalıklar benzer radyografik bulgulara neden olabilir (9). Eklem sıvısı, periartiküler apse aspirasyonu, kemik ya da sinoviyum biopsisi ile elde edilen mataryalde yayma pozitifliği ve/veya kültür pozitifliği ya da granülomatöz iltihabın saptanması ile tanı doğrulanır. Eklem sıvısının direkt incelemesinde yayma pozitiflik oranı %20-25’tir. M. tuberculosis %60-80 oranında izole edilebilir (9,47). Kemik-eklem tüberkülozunda 6-9 aylık standart antitüberküloz tedavi oldukça başarılıdır. Tedaviye yanıtı değerlendirmenin güçlüğü nedeniyle bazı araştırmacılar tedavi süresinin 9 ay olmasını önermektedir (45). “Medical Research Council Working Party”’in tüberküloz spondilitli hastalar üzerinde yaptığı randomize bir çalışmada medikal tedaviye ek olarak yapılan cerrahi debridman ya da radikal cerrahinin (spinal odağın rezeksiyonu ve kemik grefti) yalnızca medikal tedaviye bir üstünlügü olmadığını göstermiştir. Fonksiyonel yetersizlik olsun, olmasın myelopatinin medikal tedaviye yanıt verdiği gösterilmiştir. Yapılan bir çalışmada 30 olgudan, 24’ünde, bir diğer çalışmada 85 olgudan, 74’ünde medikal tedavi ile miyelopati tamamen iyileşmiş ya da tam fonksiyonel iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte antitüberküloz tedaviye rağmen bazı olgularda cerrahi tedavi gerekebilir. Vertebra tüberkülozunda büyük apse, aşırı kifoz, nörolojik sekel, vertebrada instabilite varsa cerrahi debridman ve stabilizasyon gerekebilir. Birçok cerrahın yaklaşımı kemoterapiye yanıt vermeyen progresif nörolojik kötüleşme olana kadar müdahele edilmemesi, bununla birlikte nörolojik kötüleşme saptandığında tüm etkilenen kemiklerin çıkarılması ve anterior spinal füzyonun yapılmasıdır. “Hep ya da hiç” olarak isimlendirilen bu yaklaşımıda debridmanın tanı dışında yeri yoktur. Eklem tüberkülozunun diğer biçimlerinde, cerrahi, eklemde ve çevreleyen dokuda yaygın destrüksiyon olduğunda gerekebilir. Yapılan cerrahi girişimler sinovektomi ve eklem füzyonudur (9,11,48-51). AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 343 GASTROİNTESTİNAL TÜBERKÜLOZ Gastrointestinal tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde önemini korumaktadır. Gelişmiş ülkelerde nadirdir. Ancak HIV enfeksiyonu ile birlikte sıklığında hafif bir artış olmuştur. Kemoterapi döneminden önce akciğer tüberkülozlu olguların otopsilerinde %55-90 oranında gastrointestinal tutulum saptanmıştır. Günümüzde gastrointestinal tüberküloz olgularının %20-25’inde akciğer grafisinde anormallik saptanmaktadır (52,53). Gastrointestinal tüberkülozda en sık tutulum yeri terminal ileum ve çekumdur (%75). Ağızdan, anüse kadar herhangi bir bölgede tüberküloz tutulumu olabilmekte birlikte terminal ileum proksimalinde tüberküloz alışılmış değildir (53). Gastrointestinal sistem tüberkülozunda bulaş yolları, aktif akciğer tüberkülozlu özellikle kaviter tüberkülozlu ve yayma pozitif olgulardan enfekte balgamın yutulmasıyla direkt mukozal penetrasyon, akciğer odağından submukozal lenf nodlarına hematojen yayılım, tüberkülozun primer fazında bakteriyemi veya komşu organlardan direkt yayılımdır (53). Özefagus tüberkülozu nadirdir. Gastrointestinal sistemde en az sıklıkla tutulan organdır. Hastalığın akciğer, mediastinal lenf nodları ya da vertebradan komşuluk yolu ile yayılması ile gelişir. Disfaji ve retrosternal yanma özefagus tutulumunu düşündürür. En sık radyolojik bulgu derin ülserasyon, intramural disseksiyon, fistül oluşumudur. Ülserler özefagus malignitesini taklit edebilir. Ülserli mukozadan yapılan biyopside epiteloid granülomların görülmesi ile tanı konur (52-54). Mide ve duodenumun tüberküloz tutulumu nadirdir. Bunun nedeninin, üst gastrointestinal sistemde lenfoid dokunun seyrek olması, peptik sekresyonların yüksek asiditesi ve yutulan basillerin hızla barsaklara geçmesi olarak düşünülmektedir. Mide ve duodenum tüberkülozu abdominal ağrı ve üst gastrointestinal sistem kanamasına neden olur. Gastrik tüberkülozda multipl geniş ülserler görülür. Ülserler en çok antrum ve pilorda yerleşir. Ülserlerde sikatris oluşumu diffüz antral daralma ve gastrik çıkışta obstruksiyona yola açabilir. Mide diffüz olarak tutulabilir, irregüler kontur gösterebilir ve karsinoma benzeyebilir. Hastalık ilerledikçe multipl fistül oluşabilir. Duodenal tutulumda diffüz mukozal kalınlaşma, ülserler, striktür oluşumu, fistüller gelişebilir. Pilor ve duodenumun birlikte tutulumu tüberkülozu düşündürür ancak tüberküloz dışında Crohn, lenfoma ve karsinomlarda da görülebilir (52,54). İntestinal tüberküloz nonspesifik semptomlara neden olur. Semptomların şiddeti tutulan barsağın uzunluğu ve lokalizasyonu ile ilişkilidir. En sık semptom uzun süredir devam eden karın ağrısıdır. Ağrı kramp tarzında, özellikle epigastrik, periumbilikal, sağ alt kadranda hissedilir. Anoreksi, bulantı ve kusma çoğunlukla ağrıya eşlik eder. Kilo kaybı, hafif ateş ve hafif anemi saptanabilir. Hastaların %50’sinde barsak alışkanlıklarının bozulduğu görülür. Kronik diare, konstipasyondan daha sıktır. Fizik bulgular arasında kaşeksi, asit, hepatomegali sayılabilir. Olguların %23-65’inde sağ alt kadranda abdominal kitle palpe edilebilir. Kitleler hiperplastik çekal tüberküloz, tüberküloz lenfadenit ve omentum ile ilişkilidir (8,52). 344 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU İntestinal tüberkülozun en sık komplikasyonu obstruksiyondur. Malabsorbsiyon görülebilir. Peritonit, sinus ve fistül oluşumu beklenen diğer komplikasyonlardır (53,54). İntestinal tüberküloz makroskopik olarak ülseratif, hipertrofik, ülserohipertrofik lezyonlara neden olur. Yüzeyel ülseratif lezyonlar yaygın olarak epitelyal yüzeyi kaplar, olguların %60’inında görülür. Hipertrofik form olguların %10’unda görülür, barsak duvarında kalınlaşma, skar, fibrozis ve kanser görünümünde kitleye neden olabilir. Ülserohipertrofik lezyonlar olguların %30’unda görülür. Sıklıkla mezanterik lenf nodları da tutulur. Endoskopide mukoza hiperemik, kaldırım taşı manzarasında, barsak uzun eksenine dik yüzeyel ülserasyonlar görülür. Ülserler genellikle segmentaldir. Crohn hastalığında olduğu gibi arada sağlam doku bulunur. Ülserlerin fibrozisle iyileşmesi ile striktür ve stenozlar gelişir. Hipertrofik lezyonlar polip ve kitleyi taklit edebilir (8,53,54). Histolojik olarak kazeifiye granülomların görülmesi patognomoniktir. Kas tabakası genellikle tutulmaz. Vakaların üçte birinde kesitlerin Ziehl-Neelsen boyasıyla boyanmasıyla aside dirençli basiller görülebilir. Doku kültüründe tüberküloz basil üretilebilir. Radyolojik olarak ileoçekal kapakçıkta kalınlaşma ya da terminal ileumda daralma ile birlikte geniş kapakçık tüberkülozun karakteristik bir bulgusudur (Fleichner Bulgusu). Baryumlu incelemede kenarları yüksek, lineer ya da yıldız şeklinde, yüzeyel ülserler görülür. Tüberküloz ülserleri Crohn hastalığındakilere oranla geniş, yuvarlaktan çok oval olma eğilimindedir. İlerlemiş hastalıkta karakteristik bulgular simetrik, anüler obstruksiyon, retraksiyon ve kısalmadır. Çekum amputasyonu gelişebilir. Bilgisayarlı tomografide hastaların yarısında ileoçekal kapakçıkta asimetri, medial çekal duvarda kalınlaşma, terminal ileumun ekzofitik ekstansiyonu ve masif adenopati tüberkülozu düşündüren bulgulardır (44,52). İntestinal tüberkülozun kesin tanısı dokuda aside rezistan bakterinin gösterilmesi, kültürde üretilmesi veya histopatolojik olarak kazeifiye granülomun gösterilmesi ile konur. Tüberküloz prevalansının yüksek olduğu bölgelerde şüpheli durumlarda ampirik olarak tedaviye başlanabilir. Malignite ile ayırıcı tanısı yapılamıyorsa eksploratuar laparotomi yapılabilir (52,54). Gastrointestinal tüberküloz genellikle standart antitüberküloz tedaviye iyi yanıt verir. Cerrahi tedavi seçilmiş olgularda çoğunlukla tüberküloz komplikasyonlarının tedavisi için gerekir. İleoçekal bölgede obstruksiyon en sık cerrahi gerektiren komplikasyondur. Lümeni daraltan striktürlerin tedavisinde barsak rezeksiyonu veya striktüroplasti gerekebilir (9). GENİTOÜRİNER TÜBERKÜLOZ Genitoüriner tüberküloz akciğer dışı tüberkülozun sık görülen bir formudur. Özellikle ileri yaşta görülür. Hastalık en sık böbreklerden başlar. Tüberküloz basili, primer basillemi sırasında, böbrekte kortekse yerleşir ve burada multipl granülomatöz odaklar oluşturur. Yeterli immünite olması durumunda enfeksiyon çoğunlukla bu AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 345 aşamada sınırlanır. Daha sonra bu lezyonlardan bazıları reaktive olur ve enfeksiyöz sürecin ilerlemesi ile böbrek medulla ve papillası da olaya katılır. Papiller nekroz ve kavitasyon gibi destrüktif değişiklikler gelişir. Kalikslerin ülserlesmesi ile tipik ülserokavernöz lezyonlar ortaya çıkar. Bu aşamada çok sayıda basil ve enflamatuvar artık böbrek pelvisi içine, oradan da üreterlere boşalır ve mesaneye ulaşır. Böylece böbrek hastalığı alt üriner sisteme yayılır. Erkeklerde epididimis, testis ve prostata mesaneden yayılım olabilir. Bazı olgularda mesane tutulumu olmadan genital organ tutulumunun olması bu organlara da direkt hematojen yayılımın olabileceğini düşündürmektedir. Buna karşin kadınlarda genital tüberkülozun direkt hematojen yayılım ile geliştiği düşünülmektedir (8,9,54). Üreterde en sık üreterovezikal birleşim yeri tutulur. İnflamasyon ve bunu izleyen skar toplayıcı sistemde hasar, üreterde striktür ve hidronefroza yol açar. Üriner sistem tüberkülozunda tipik klinik bulgu yoktur. İnfeksiyon yavaş geliştiğinden hasta asemptomatik olabilir. Sistemik bulgulardan çok, lokal bulgular görülür. Genellikle sık, ağrısız idrar yapma yakınması bulunur. Acil idrar yapma gereksinimi yaygın mesane tutulumunda görülür. Suprapubik ağrı veya yan ağrısı ileri derecede mesane ve böbrek tutulumları olmadıkça görülmez. Pıhtı, taş ve epitel döküntülerinin üreterden geçişine bağlı olarak kolik ağrı görülebilir. Nedeni bulunamayan hematüri genitoüriner tüberküloz açısından araştırma nedeni olmalıdır. Böbrek tüberkülozu böbrek fonksiyon kaybına nadir olarak yol açar. Ancak, önceden var olan bir böbrek hastalığı yetmezlik gelişimine neden olabilir. Böbreklerde nefrolitiyazis ve tekrarlayan bakteriyal enfeksiyonlar gelişebilir (8,55). Böbrek tüberkülozunda en erken ürografik bulgu kalikste erozyonla ilişkili olarak “güve yeniği” görünümüdür. Bu bulguyu papiller nekroz izler. Böbrek fonksiyon bozukluğu, üreteropelvik birleşim yerinde striktür oluşumu nedeniyle pelvikalisyel sistem dilatasyonu, infundibular striktüre bağlı destrüktif dilatasyon ya da lokalize hidrokalikoz görülebilir. Böbrek parankimde kavitasyon irregüler kontrast madde göllenmesine neden olur. Fibrotik parankime bağlı sikatrisyel kontraktür kalisiyal ve pelvik çekilmeye yol açabilir. Geç dönemde lober dağılım gösteren karakteristik kalsifikasyonlar görülür. Son evre fibrozis ve bunu izleyen obstrüktif üropati otonefrektomiye neden olabilir. Bu dönemde en iyi inceleme US, BT ve MR ile elde edilir (44). Dilatasyon ve irregüler görünüm üreter tüberkülozunun ilk bulgularıdır. Dilatasyon, tüberküloz sistit ve üreterite sekonder olarak üreterovezikal birleşim yerinde obstruksiyona bağlıdır. Hastalık ilerledikçe, üreteral striktürler, üreterde kısalma, dolum defektleri ve üreter duvarında kalsifikasyonlar görülebilir. Mesane tüberkülozunun en sık bulgusu mesane kapasitesinin azalmasıdır. İlerlemiş hastalıkta mesane küçük, irregüler ve kalsifiyedir. M. tuberculosis erkek genital ve üreme organlarında da enfeksiyona yol açabilir. Erkeklerde genital organ tutulumunun en sık semptomu ağrısız ya da hafif ağ- 346 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU rılı skrotal kitledir. Çoğunlukla ateş ve sistemik semptomlar kitleye eşlik etmez. Prostatit, orşit, epididimite ait semptomlar da görülebilir. Prostat tüberkülozu nadirdir. Nadiren çok hızlı seyrederek prostatta kavitasyon ve perianal sinuse yol açmaktadır. Prostatta olduğu gibi epididimise de yayılım hematojen yolla olur. Yaygın böbrek lezyonları olan hastaların %13’ünde, böbrekte kazeifiye lezyonları olan %52’sinde, kaviter lezyonu olanların %100’ünde aynı zamanda genital lezyonlar da olduğu gösterilmiştir. Testis tüberkülozu hemen daima epididimal enfeksiyona sekonderdir. Penis tüberkülozu çok nadirdir. Hematojen yolla yayılım ya da genital organlarında enfeksiyon bulunan cinsel partnerlerden bulaşma ile geliştiği düşünülmektedir (9,55). Transrektal US’de tüberküloz prostatitin en sık bulgusu prostatın periferinde irregüler, hipoekoik alanlardır. Konrastlı BT’de kazeifikasyon nekrozu ve inflamasyon ile ilişkili, düşük atenüasyonlu lezyonlar görülür (44). Genitoüriner tüberkülozda tanı klasik olarak idrarda ya da etkilenen dokuda basilin gösterilmesiyle konur. Böbrek ya da genital tüberkülozlu hastalarda %90 oranında anormal idrar bulguları mevcuttur. En sık bulgular piyüri, hematüri veya ikisinin birlikteliğidir. Asidik bir idrarda piyürü saptanmış ve rutin idrar kültüründe mikroorganizma üretilememis ise tüberküloz araştırılmalıdır. Nadir olarak hastalık genital organlarda lokalize ise ya da üreterdeki striktür nedeniyle tıkanıklık oluştuysa idrar normal olabilir ve kültürler steril kalabilir. Yapılan çalışmalarda genitoüriner tüberkülozlu hastaların akciğer grafisinde %50-70 oranında geçirilmiş ya da aktif tüberküloza ait radyolojik bulgular izlenmiştir (9,55). Genitoriner tüberkülozdan şüphe edildiğinde direkt yayma ve kültür için, en az üç kez sabah ilk idrardan örnek alınmalıdır. İdrar incelemesi ve kültürü dışında laboratuvar bulgular çoğunlukla yardımcı değildir. Erkeklerde saprofit Mycobacterium smegmatis yayma pozitifliğine neden olabilir. Bununla birlikte, tüberkülozu düşündüren bulgular olduğunda yayma pozitifliği kültür sonuçları elde edilene kadar tanı için yeterlidir. Genitoüriner tüberkülozda %80-95 oranında kültür pozitifliği sağlanır. İzole genital organ lezyonlarının tanısı için genellikle biopsi gerekir. Prostat tüberkülozundan şüphe ediliyorsa seminal sıvı alınmadan önce yapılan masaj kültür pozitifliğini arttırır (8,9). İdrarda tüberküloz kültür pozitifliği klinik, laboratuar ve intravenöz piyelografide anormal bulgular olmadığında da görülebilir. Bu durum çogunlukla genitoüriner tüberküloz, tüberkülozun diğer formlarına eşlik ettiğinde görülür. Bentz ve ark.‘ının çalışmasında, akciğer dışı tüberkülozun diğer formları ile birlikte genitoüriner tüberküloz birlikteliği %21 oranında saptanmıştır. Akciğer tüberkülozlu olguların %5’inde genitoüriner tüberküloz gösterilmiştir (56). Kadınlarda, erkeklere göre böbrek tutulumu olmadan, genital tüberküloz daha sıktır. Pelvik ağrı, menstruel düzensizlik, infertilite ve amenore en sık başvuru nedenleridir. Tüberkülozun tipik klinik semptomları yorgunluk, kilo kaybı ve gece terlemeleri nadirdir. Genital tüberküloz saptanmış 11 kadın hastanın fizik muaye- AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 347 nesinde 5’inde pelvik kitle, 2’sinde servikal erozyon saptanmış, 4’ünde anormal bulgu saptanmamıştır. Kadın genital organları tüberkülozu akciğerlerden hematojen yayılım ile meydana gelir. Makroskopik olarak miliyer, latent ve adeziv tüberkül şeklinde izlenir. Miliyer dönemde genital organlar üzerinde ve barsaklara yapışık tüberküllere rastlanır. Bu sırada tuba uterinalar özellikle bilateral tutulum şeklinde en sık etkilenen genital organlardır. Tubalardan sonra sırasıyla, endometriyum, miyometriyum, overler ve serviks etkilenir. Vajen ve vulva tüberkülozu %1’den az görülür. Adeziv görünüm nadirdir. Özelikle puberteden önce geçirilmiş barsak tüberkülozundan sonra meydana gelir. Uterus, tuba ve overler barsaklar ile yapışmış durumda izlenir. Tubalarda tüberküloza bağlı gelişen kalıcı görüntüler nedeniyle sadece histerosalpingografiye bakılarak tanı konulabilir. Bu görüntüler tespih tanesi, golf sopası, pipo, kurşun boru görünümünde olabilir. Laparoskopi veya laparotomi ile alınan doku örneklerinde histopatolojik inceleme yapılabilir (9,57). Nefrektomi geçmişte böbrek tüberkülozu tedavisinin temelini oluştururken, günümüzde nadir olarak gerekmektedir. Böbrek tüberkülozunıda medikal tedavi başarılıdır ve 6 ay süre ile standart antitüberküloz tedavi önerilir. Tedavi süresince negatif kültür elde edilene kadar aylık idrar kültürü takibi yapılması önerilmektedir. Harap olmuş böbrekte tekrarlayan bakteriyal enfeksiyonlar, devam eden ağrı, masif hematüri, hipertansiyon ve çok ilaca dirençli mikroorganizmalarla gelişmiş hastalıkta nefrektomi tedavi seçenekleri arasındadır. Üreterdeki striktürleri gidermek ve mesane kapasitesini arttırmak için cerrahi ya da endoskopik girişimler gerekebilir. Hidronefroz ve obstrüksiyon nedeniyle progressif yetmezlik gelişirse nefrostomi ya da stent ile böbrek drenajı yapılabilir. Üreter stenozunda stente ek olarak kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır (11). Erkek ya da kadın genital organ tüberkülozu standart antitüberküloz tedaviye iyi yanıt vermektedir. Cerrahi tedavi sadece antitüberküloz tedaviye yanıt vermeyen pelvik kitlelere, geçmeyen pelvik ağrılara, medikal tedaviye rağmen tekrarlayan endometrial tüberkülozda düşünülmelidir (8,9). KAYNAKLAR 1. Kiter G, Coşkunal I, Alptekin S. İzmir Eşrefpaşa Verem Savaş Dispanseri’ nde Ocak 1997-Haziran 1998 döneminde kayıtlı tüberkülozlu hastaların değerlendirilmesi. Tüberküloz ve Toraks 2000; 48: 333-9. 2. Tavusbay N, Aksel N, Çakan A ve ark. Akciğer dışı tüberkülozlu olgularımız. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 294-8. 3. Taşova Y, Saltoğlu N, Mıdıklı D ve ark. Erişikinde 98 akciğer dışı tüberküloz olgusunun değerlendirilmesi. Klimik Dergisi 2000; 13: 17-23. 4. Kolsuz M, Ersoy S, Demircan N ve ark. Eskişehir-Deliklitaş Verem Savaş Dispanserinde İzlenen Akciğer Dışı Tüberküloz Olgularının Değerlendirilmesi. Toraks Dergisi 2003; 4: 25-32. 5. Kalaç N, Başay N, Mutluay Nİ ve ark. Akciğer dışı tutulum gösteren tüberküloz olguları. Tüberküloz ve Toraks 1999; 47: 213-5. 348 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 6. Aktoğu S, Yorgancıoğlu A, Çirak K, et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5489 cases. Eur Respir J 1996; 9: 2031-57. 7. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı. Türkiye’de Verem Savaşi 2009 Raporu. Ankara, 2009. 8. Iseman MD. A clinician’s guide to tuberculosis. Philadelphia, PA: Lippincot, Williams, 2000. 9. Hopewell PC. Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases. In: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, eds. Murray and Nadel’ s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia: ELSEVIER SAUNDERS; 2005: 979-1043. 10. Sharma SK, Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 120: 316-53. 11. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: controlling tuberculosis in the United States. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1169-227. 12. Donahue HC. Ophthalmologic experience in a tuberculosis sanatorium. Am J Ophthalmol. 1967; 64: 742-8. 13. Bouza E, Merino P, Munoz P, et al. Ocular tuberculosis: a prospective study in general hospital. Medicine (Baltimore) 1997; 76: 53-61. 14. Beare NA, Kublin JG, Lewis DK, et al. Ocular disease in patients with tuberculosis and HIV presenting with fever in Africa. Br J Ophthalmol 2002; 86: 1076-9. 15. Islam SM, Tabbara KF. Causes of uveitis at The Eye Center in Saudi Arabia: a retrospective review. Ophthalmic Epidemiol 2002; 9: 239-49. 16. Rodriguez A, Calogne M, Pedroza-Seres M, et al. Referral patterns of uveitis in a tertiary eye care center. Arch Ophthalmol 1996; 114: 593-9. 17. Thompsan MJ, Albert DM. Ocular tuberculosis. Arch Ophthalmol 2005; 2003: 844-9. 18. Albert DM, Imesch PD, Dehm EJ. Ocular tuberculosis. In: Schlossberg D, eds. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections 4th ed. Saunders, Philadelphia; 1999: 164-74. 19. Watson PG, Hayreh SS. Scleritis and episcleritis. Br J Ophthalmol. 1976; 60: 164-91. 20. Singh R, Gupta V, Gupta A. Pattern of uveitis in a referral eye clinic in north India. Indian J Ophthalmol 2004; 52: 121-5. 21. Biswas J, Therese L, Madhavan HN. Use of polymerase chain reaction in detection of Mycobacterum tuberculosis complex DNA from vitreous sample of Eales’ disease. Br J Ophthalmol 1999; 83: 994. 22. Gupta A, Gupta V, Arora S, et al. PCR-positive tubercular retinal vasculitis: clinical characteristics and management. Retina 2001; 21: 435-44. 23. Hopewell PC. Tuberculosis and Other Mycobacterial Diseases. In: Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA, eds. Murray and Nadel’ s Textbook of Respiratory Medicine. 4th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2005: 979-1043. 24. Rohwedder JY. Upper Respiratory Tract Tuberculosis. In: Schlossberg D, eds. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections 4th ed. Saunders, Philadelphia; 1999: 154-60. 25. Richter B, Fradis M, Kohler G, et al. Epiglottic tuberculosis: differential diagnosis and treatment. Case report and review of the literature. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 197-201. 26. Fried MP, Shapiro J. Acute and chronic laryngeal infections. Otolaryngology. Ed. Parparalla M. 3. BASKI. Minnesota, WB Saunders, 1991. AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 349 27. Moon WK, Han MH, Chang KH, et al. Laryngeal tuberculosis: CT Findings. AJR 1996; 166: 445-9. 28. Tatar D, Çirak K, Özacar R. ve ark. Larinks tüberkülozu olgularımız. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 212-6. 29. Alataş F, Metintaş M, Erginel S ve ark. Akciğer ve larinks tüberkülozu birlikteliği. Tüberküloz ve Toraks 1998; 45: 290-4. 30. Şakar A, Yorgancıoğlu A, Çelik P ve ark. Farenks ve larenks tüberkülozu (iki olgu nedeniyle) Solunum 2002; 4: 51-5. 31. Topak M, Garça A, Şahin K ve ark. Larengeal tüberküloz. Türk Otolarengoloji Arşivi 2002; 40: 286-91. 32. Sierra C, Fortun J, Barros C, et al. Extra-laryngeal head and neck tuberculosis. CMI 2000; 6: 644-8. 33. İnönü H, Sönmez ÖS, Dulkar G ve ark. Akciğer tüberküloza sekonder dil tüberkülozu. Akciğer Arşivi 2005; 6: 160-2. 34. Ülkü ÇH, Uyar Y, Güngör S, ve ark. Orta kulak tüberkülozu. Otoskop 2002; 3: 117-20. 35. Dhamgaye TM. Nasal tuberculois. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: 841-2. 36. Butt AA. Nasal tuberculosis in the 20th century. Am J Med Sci 1997; 313: 332-5. 37. Hill MK, Sanders CV. Cutaneous Tuberculosis. In: Schlossberg D, eds. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections 4th ed. Saunders, Philadelphia; 1999: 264-70. 38. Mansur AT. Deri Tüberkülozları. Klinik Gelişim 2007; 20: 34-7. 39. Beyt BE Jr, Ortbals DW, Santa Cruz DJ, et al. Cutaneous mycobacteriosis: Analysis of 34 cases with a new classification of the disease. Medicine 1981; 60: 95. 40. Kumar B, Muralidhar S. Cutaneous tuberculosis: a twenty-year prospective study. Int J Tuberc Lung Dis 1999; 3: 494-500. 41. Aydın F. Deri Tüberkülozu. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Tanı Yöntemleri Kursu, 11-12 Haziran, 2003, Samsun. 42. Andrews’ Diseases of the Skin. Clinical Dermatology. James WD, Berger TG, Elston DM, eds. 10th ed. Canada: Saunders Elsevier, 2006, pp 333-42. 43. Yurdoğlu C. Kas iskelet sistemi tüberkülozu. Klinik Gelişim. 2007; 20: 28-32. 44. Engin E, Acunaş B, Acunaş G, Tunacı M. Imaging of pulmanary tuberculosis. RadioGraphics 2000; 20: 471-88. 45. Pertuiset E, Beaureuil J, Liote F, et al. Spinal tuberculosis in adults: A study of 103 cases in a developped country, 1980-1994. Medicine 1999; 78: 309-20. 46. Resnick D. Bone and joint imaging. 2nd ed. Philadelphia, Pa: Saunders, 1996; 684-716. 47. Davidson PT, Quoc Le Hanh. Musculoskeletal tuberculosis. In: Schlossberg D, eds. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections 4th ed. Saunders, Philadelphia; 1996: 204-20. 48. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Five-year assessment of controlled trials of short-course chemotherapy regimens of 6, 9 or 18 months’ duration for spinal tuberculosis in patients ambulatory from the start or undergoing radical surgery. Int Orthop 1999; 23: 73-81. 49. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. Controlled trial of short-course regimens of chemotherapy in the ambulatory treatment of spinal tuberculosis; results at three years of a study in Korea. J Bone Joint Surg Br 1993; 75: 240-8. 350 AKCİĞER DIŞI SİSTEMLERİN TÜBERKÜLOZU 50. Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine. A controlled trial of six-month and nine-month regimens of chemotherapy in patients undergoing radical surgery for tuberculosis of the spine in Hong Kong. Tubercle 1986; 67: 243-59. 51. Karaismailoğlu N. Kemik eklem tüberkülozu. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, 11-12 Haziran, 2003, Samsun. 52. Bektaş A. Gastrointestinal Sistem ve Periton Tüberkülozu. 21. Yüzyılda Tüberküloz Sempozyumu ve II. Tüberküloz Laboratuvar Tanı Yöntemleri Kursu, 11-12 Haziran, 2003, Samsun. 53. Haas DW, Des Prez RG. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’ s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Churchill Livingstone; 2000: 2576-607. 54. Golden MP, Vikram HR. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. Am Fam Physician 2005; 72: 1761-8. 55. Gow JG. Genitourinary Tuberculosis In: Schlossberg D, eds. Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections 4th ed. Saunders, Philadelphia; 1999: 195-203. 56. Bentz RR, Dimcheff DG, Nemeroff MJ, et al. The incidence of urine cultures positive for M. tuberculosis in a general tuberculosis patient population. Am Rev Respir Dis 1975; 111: 647-50. 57. Yıldızhan B, Uygur M. Genital tüberküloz. Klinik Gelişim 2007; 20: 26-7. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI Prof. Dr. Uğur ÖZÇELIK Tüberküloz tarih-öncesi zamanda olduğu bilinen çok eski bir hastalık olmasına karşın, morbidite, mortalite ve ekonomik etkileri ile halen dünyadaki en önemli enfeksiyon hastalıklardan birisi olarak kalmıştır. Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) 13. Tüberküloz raporuna göre 2007 yılında 9,27 milyon yeni tüberküloz olgusunun tahmin edildiği ve bunların %44’ünün yeni yayma pozitif olgulardan oluştuğu belirtilmektedir (1). Bazı çalışmalar tüberkülozda genetik faktörlerin kısmen bireyin tüberküloz enfeksiyonu ve hastalığına duyarlılığını kontrol ettiğini göstermektedir. Ancak, beslenme, sağlık hizmetlerine erişme olanakları, kalabalık ortamlarda yaşama gibi sosyo-ekonomik durumu yansıtan faktörler ile toplumlarda tüberküloz hastalığının görülmesi arasında önemli bir ilişki vardır. Günümüzde yeni tüberküloz olgularının %90’ı gelişmekte olan ülkelerde yaşamaktadır (2). Çocuklar tüberküloz basilini genellikle erişkinlerden aldıkları için, iyi kontrol edilemeyen erişkin tüberkülozu kendini artmış çocukluk çağı olguları olarak göstermektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2008 tüberküloz raporuna göre her yıl görülen 9 milyon yeni tüberküloz olgusunun %11’i, yani yaklaşık 1 milyon olgu 15 yaş altındadır. Bu olguların %75’i dünya’da tüberkülozun en sık görüldüğü 22 ülkede bulunmaktadır (3). Bu ülkelerin çoğu sosyo-ekonomik açıdan düşük gelir düzeyine sahip olmalarının yanında “insan bağışıklık yetmezliği virüsü” (HIV) taşıyan kişi prevalansının da yüksek olduğu ülkelerdir. Güney Afrika’da yapılan çalışmalarda kültür pozitif akciğer tüberkülozlu çocuklarda HIV pozitiflik oranının %40-50 olduğu gösterilmiştir (4). Çocuklarda mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış akciğer tüberkülozu olgularının az olması ve akciğer dışı tüberkülozun sık görülmesi nedeni ile çocukluk çağı tüberkülozu için epidemiyolojik verilerin belirlenmesi güçtür. DSÖ 2002 yılında üye olan ülkelerden topladığı yayma pozitif olgulara dayanan çalışmasında 15 yaş altında 884.019 çocuk olgunun olduğunu bildirmiştir (5). On iki yaşın altındaki akciğer tüberkülozlu çocuklarda yayma 351 352 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI pozitifliği oranının %5 olduğu gözönüne alındığında bu sayı çocukluk çağındaki tüm olgularını yansıtmakta yetersizdir. Genel olarak gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı olguları tüm tüberküloz olgularının yaklaşık %15’ini oluşturmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu oran yaklaşık %5 iken, Afganistan, Pakistan gibi tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde bu oranın %20’leri geçtiği görülmektedir (6). Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 14 yaşa kadar olan çocukluk çağı olguları 2005 yılı verilerine göre tüm olguların %11,2’sini oluşturmaktadır (7). Ülkemizdeki çocuk ölüm nedenleri arasında ise tüberküloz 8. sırada yer almaktadır (8). Çocukluk çağı tüberkülozu erişkin tüberkülozundan farklılıklar göstermektedir (Tablo 1). Adölesan yaş grubunda erişkin tipi tüberküloz (post primer tüberküloz, reaktivasyon tüberkülozu) görülebilmekle beraber çocukluk yaş grubundaki akciğer tüberkülozu olgularının çoğu primer enfeksiyon şeklindedir. Özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda bağışıklık sisteminin yetersiz olması tüberküloz basili ile enfekte olan çocuklarda erişkinlere göre tüberküloz hastalığının daha sık görülmesinin ve hastalığın diğer organlara daha fazla yayılmasının nedenidir. KLİNİK Çocuklarda tüberkülozu 3 ana aşamaya ayırarak değerlendirmek uygun olur: karşılaşma (temas), enfeksiyon ve hastalık (Tablo 2). Karşılaşma: Çocuğun bulaştırıcı akciğer tüberkülozu şüpheli veya kanıtlanmış olan erişkin veya ergen ile temasıdır. Göçmen ve arkadaşlarının (9) 2205 Tablo 1. Çocukluk dönemi ve erişkin dönemi tüberkülozu Erişkin dönemi Bulgular Öksürük, ateş, hemoptizi, iştahsızlık ve kilo kaybı Balgamda ARB pozitiflik oranı %70 Balgamda veya AMS’de Balgamda %90 tüberküloz kültür pozitifliği Akciğerlerde yerleşim Apikal, üst loblar sıklıkla tutulur Kavite Lenf bezleri Yayılma eğilimi Bulaştırıcılık İyileşme Sıktır Nadirdir Nadirdir Sıktır Fibrozis arasındaki farklar Çocukluk dönemi Primer enfeksiyon sırasında bu bulgular ön planda olmayabilir %5 AMS’de %30-40 Periferik, sıklıkla orta ve alt loblar tutulur Nadirdir Sıktır Sıktır Nadirdir Kalsifikasyon ARB: aside rezistan basil AMS: açlık mide suyu Tablo 2. Tüberkülozun aşamaları ve özellikleri Karşılaşma Klinik bulgular Yok Akciğer grafisi Normal Tüberkülin deri testi Negatif Enfeksiyon Yok Normal Pozitif Hastalık Var Bulgular var Pozitif ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 353 çocuk vakayı değerlendirdikleri çalışmalarında çocukların %35’inde tüberkülozlu kişi ile temas olduğu saptanmıştır. Bu temasın direkt olması gerekmez. M. tuberculosis’in kişiden kişiye geçmesi hasta bireyin öksürük, hapşırık, gülme, şarkı söyleme gibi aktiviteleri sırasında damlacık çekirdeklerinin havaya karışması ile olur. Boyu 1-5+m olan damlacık çekirdekleri bulaştırıcı kişi bu ortamdan ayrıldıktan sonra bile, saatler boyunca havada asılı kalabilir (10). Havalandırmanın yetersizliği, ortamın küçüklüğü gibi bazı çevresel faktörler bulaşmayı artırırlar. Karşılaşmanın süresi bulaşma riskini artırır. Birçok uzman 4-8 saat gibi bir sürenin bulaşma için yeterli olduğuna inanır. Bu nedenle çocuğun ev halkı gibi yakın temasta bulunduğu ve birlikte uzun zaman geçirdiği bireylerden hastalığı alma riski yüksektir (11). Bir çocuğun sıklıkla hastalık ile teması ev içinde olmakla birlikte; okul, kreş, bakım evi veya diğer kapalı alanlarda olabilir (12,13). Ancak 10+m’den daha küçük olan partiküller alveollere ulaşabilirler ve enfeksiyona neden olurlar. Nadiren bulaşma deri ve müköz membranlar bütünlüğünü kaybettiğinde, tüberküloz basili taşıyan idrar, deriye açılan boşluklardan pürülan drenaj gibi enfekte vücut sıvıları ile buraların kontaminasyonu sonucu görülebilir. Geçmişte pastörize edilmeyen sütler ile bovin tipi tüberkülozun bulaştığı zamanlarda olduğu gibi eğer basil yutulursa üst solunum yollarında veya gastrointestinal sistemde enfeksiyon görülebilir (14). Tüberküloz hastası bir anneden gebelik sırasında lenfo-hematojen yayılım ile veya annede sessiz bir endometrit olduğunda bebekte konjenital tüberküloz görülebilir (15). Tüberkülozlu hastaya ait bazı özellikler bulaşma olasılığını etkiler. Hasta kişinin balgamında basil bulunması bulaştırma riskini çok artırır. Kaviteli akciğer tüberkülozu olan kişiler ve larinks tüberkülozu olan kişilerde bulaştırma riski yüksektir (16,17). Balgam yayması negatif kişilerin bulaştırıcılık riski daha düşük olmakla beraber, vardır (18-20). Yaygın epidemiyolojik çalışmalarla primer tüberkülozlu çocukların nadiren diğer çocuklara ve erişkinlere hastalığı bulaştırdığı gösterilmiştir. Primer akciğer tüberkülozlu çocuklar genellikle tüberküloz bulaştırma açısından önemli bir risk oluşturmazlar (21-23). Bulaştırıcılığın bu kadar az olmasının nedeni; çocuklarda görülen primer akciğer tüberkülozunda tüberküloz basili sayısının az olması ve çocuklarda etkin öksürmenin olmamasıdır. Ancak, akciğerlerinde yaygın infiltrasyon ve kaviteleri olan, akciğer tüberkülozunun reaktivasyon formuna sahip çocuklar ve adölesanlar diğerleri için potansiyel olarak enfeksiyöz kabul edilmelidir ve izole edilmelidirler (24,25). Temas aşamasında, tüberkülin deri testi negatif, akciğer grafisi normaldir ve çocukta hastalığın semptom ve bulguları yoktur. Çocuğun M. tuberculosis içeren damlacıkları inhale ettikten sonra tüberkülin deri testinin pozitifleşmesi 3 ay kadar süre alabilir. Enfeksiyon: Akciğerler tüberküloz basili için en sık giriş yeridir. Enfeksiyon birey M. tuberculosis içeren damlacıkları inhale etmesinden 8-10 hafta sonra gelişebilir. Basiller akciğerlerin yerel savunma sisteminin en önemli elemanları olan 354 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI alveol makrofajları tarafından fagosite edilirler ve duyarlanmamış bu makrofajların içerisinde çoğalmalarını sürdürürler. Bu dönemde basiller bölgesel lenfatik sistem yolu ile odağın yerleştiği yerin direne olduğu en yakın lenf bezlerine taşınırlar. Akciğerlerde bunlar genellikle hiler veya mediastinal lenf bezleridir. Geç tip aşırı duyarlılık oluşana dek enfeksiyon alanı genişleyebilir ve sınırlanmadan kalır. Bu olaylar genellikle mikroskopik düzeydedir; hastada hastalığa ait semptom ve bulgular yoktur; akciğer grafilerinde lezyon yoktur. Ancak, nadiren çocuklarda enfeksiyonun erken döneminde düşük düzeyde ateş ve öksürük olur ve akciğer grafilerinde kendi kendine gerileyen özgül olmayan infiltrasyon görülebilir. Geç tip aşırı duyarlılığın başlaması ile başlangıçtaki lezyon kazeöz ve sınırlı hale gelir. Kazeöz lezyonların çoğu genellikle 6 aylık bir süre sonunda kalsifiye hale gelirler. Canlı tüberküloz basilleri bu sınırlı odaklarda yıllarca kalabilir (26-29). Tüberküloz enfeksiyonunun belirtisi reaktif (pozitif) tüberkülin deri testidir. Çocukta hastalığa ait semptom ve bulgu yoktur. Akciğer grafileri normaldir veya akciğer parankimi veya lenf nodlarında yalnız kalsifikasyon ve/veya granülom görünümü vardır. Bu çocuklar tüberküloz için bulaştırıcı değildir. Eğer enfekte bireyler koruyucu tedavi almazlarsa en fazla ilk 2 yılda olmak üzere ileride hastalık geliştirmek için risk taşırlar (30). Hastalık: M. tuberculosis’e bağlı enfeksiyon sınırlandırılamazsa hastalık görülür. Akciğer parankimi içerisinde basil çoğalmaya devam eder ve buna karşı oluşan bağışıklık yanıtı ile hem parankim içerisinde infiltrasyon alanında, hem de lenf bezlerinde büyüme olur. Bu dönemde lenfo-hematojen yayılım sonucu hastalık akciğer, akciğer dışı organlar veya her ikisinde bir arada bulunabilir (26-29). Bütün enfekte olan bireylerin hastalık geliştirme riskleri aynı değildir. Sağlıklı, tüberküloz enfeksiyonu nedeni ile tedavi almamış erişkin bir bireyin tüm yaşamı boyunca tüberküloz hastalığı geliştirme riski %5-10’dur. Riskin yarısı enfeksiyondan sonraki 2-3 yıl içerisinde görülür (30). Çocuklarda ise enfekte olan çocuğun yaşı ne kadar küçük ise hastalığın görülme riski o kadar artar. Miller ve arkadaşlarının (31) 1963 yılında 159 çocuğu değerlendirdiği bir çalışmada; tüberkülin deri testi pozitif olduktan sonra 0-12 ay arasındaki çocukların %43, 1-5 yaş arasındaki çocukların %24, adölesanların ise %16 oranında hastalık geliştirdiği gösterilmiştir. Çocuklardaki tüberküloz hastalığında cinsiyet farkı yoktur, ancak adölesan döneminde baskınlık kızlarda olabilir (32). Hücresel bağışıklık sistemini baskılayan hastalıklar, diabet, kronik böbrek yetmezliği, malnütrisyon, vitamin A ve D yetersizliği, kortikosteroidler veya diğer bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar ile tedavi gibi faktörler enfeksiyonun yayılmasını, tüberküloz hastalığı görülmesini ve reaktivasyonu kolaylaştırır (33-35). Akciğer tüberkülozu olanların %90’ında tüberkülin deri testi pozitiftir. Hastalığa ait klinik ve radyolojik bulgular vardır. Tablo 3’de tüberküloz basilinin alınmasından başlayarak enfeksiyon ve hastalığa ait bulguların görülme zamanı belirtilmiştir. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 355 Tüberkülozun klinik formları Akciğer hastalığı Primer akciğer tüberkülozu: Primer kompleks üç unsuru içerir; primer pulmoner odak, lenfanjit ve bölgesel lenf bezleri. Hastalığın başlangıç döneminde parankim içerisindeki odak küçükken, bölgesel lenf bezleri göreceli olarak daha büyük olabilir. Bu lenf bezlerinin az sayıda basil içerdiği gösterilmiştir ve esas büyüklükten sorumlu olan immünolojik reaksiyondur. Çocukluk çağındaki primer akciğer tüberkülozu olanların hemen hepsinde (%96) lenfadenopati vardır. Göğüsde lenfatik drenajın daha ağırlıklı olarak soldan sağa olması nedeni ile sağ akciğerdeki lenf bezleri çok daha fazla etkilenir (28,29). Eğer primer pulmoner odak apeksde yerleşmişse aynı taraftaki paratrakeal lenf bezlerinde, sağ akciğerin diğer bölgelerinde yerleşmiş ise aynı taraftaki hiler lenf bezlerinde, sol akciğerin alt kısımlarında yerleşmiş ise bilateral hiler lenf bezlerinde büyümeye neden olur (29). Başlangıçtaki lenfadenopati klinik olarak farkedilemez ve nadiren akciğer grafilerinde fark edilebilir. Ancak bazı çocuklarda özellikle bebeklerde, bölgesel lenf bezleri ilgili oldukları bronşu tam veya kısmi tıkayacak noktaya kadar büyüyebilir (28,29,36). Başlangıçta, lenf bezleri bronşu dışarıdan baskı yaparak ve duvarında difüz inflamasyona neden olarak etkiler. Olay ilerlediğinde ise bronş Evre V Evre IV Evre III Evre II Evre I Evre 0 0 Ay 1 2 3 4 6 8 10 12 2 Yıl Tablo 3. Zaman çizelgesinde primer pulmoner tüberküloz evreleri. Evre 0; İnkubasyon dönemi (0-2 hafta) Evre I; Hipersensitivite dönemi (2-12 hafta) Evre II; Primer kompleks (4-12 hafta) Evre III; Miliyer tüberküloz ve tüberküloz menenjitin oluştuğu dönem (1-4 ay) Evre IV; Akciğerde yerel lezyonların ve plevra efüzyonunun oluştuğu dönem (3-9 ay) Evre V; Geç dönem bulguları; Büyük çocuklarda erişkin tipi akciğer tüberkülozunun geliştiği dönem (7 ay-4 yıl) Kemik/eklem tüberkülozu (10 ay-9 yıl) Cilt tüberkülozu (5 yıldan sonra) Böbrek tüberkülozu (10 yıldan sonra) 3 4 356 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI duvarı hasar görür ve kazeöz materyal bronş içerisine akarak bronşu tıkayabilir (37). Bronşun tam veya kısmen tıkanması lober, segmental atelektazi veya hiperaerasyona neden olabilir. Bu tablo çocuklarda sık görülen yabancı cisim aspirasyonları ile karışabilir. Büyümüş torasik lenf bezleri sonucu gelişebilecek diğer komplikasyonlar; stridor ve solunum sıkıntısı (peritrakeal lenf bezleri), yutma güçlüğü (subkarinal lenf bezleri), bronkoözefagial fistül (subkarinal lenf bezleri) ve ana damarlara basıdır (28,29). Lenf bezleri çok nadiren perikardiyal alana rüptüre olup, perikardiyal tüberküloza neden olabilir. Akciğer tüberkülozu olan çocuklarda tüm lopların eşit oranda tutulma şansı vardır ve %25’inde birden fazla lopta tutulum görülür. Nadiren çocukta belirgin adenopati görülmeden, lober pnömoni tablosu olabilir. Çocukların klinik bulguları ve fizik muayene bulguları genellikle radyolojik bulgularına göre daha hafiftir (39). Tedavi altında hastaların izlenmesinde vakaların %40’ında radyolojik düzelme 6 ay içerisinde olurken, %30’unda 1 yıl içerisinde olur, diğerlerinde ise 4 yıla kadar uzayabilir (29). Tedavi ile hastaların üçte ikisinde parankimal odak radyolojik sekel bırakmadan iyileşirken, üçte birinde radyolojik olarak fibrozis, kalsifikasyon, bronşektaziler gibi sekeller kalır (29,40). Ghon odağı kalsifiye skardır. Ghon lezyonu ile birlikte hiler veya mediastinal kalsifiye lenf bezi Ranke kompleksini oluşturur (Şekil 1). Kalsifikasyon çocukların %20-50’sinde vardır. Primer enfeksiyondan sonra kalsifikasyon küçük çocuklarda 6-12 ay içerisinde, diğerlerinde 12-24 ayda gelişir (29). Kalsifikasyonun oluştuktan sonra ortadan kalkması genellikle nadirdir. Nadiren rezorbsiyonla veya bronşa açılıp pnömolit şeklinde atılarak kaybolabilir. Hastalığın fizik bulguları hastanın yaşına göre farklı olabilir. Akciğer tüberkülozu olan çocukların yaklaşık %50’sinde fizik muayene bulguları normaldir (38). Küçük çocuklar ve adölesanlar daha belirgin semptom ve bulgular gösterirken; okul çağındaki çocuklar klinik olarak sessiz hastalık geçirirler (38,41,42). Kuru öksürük ve hafif dispne en sık görülen semptomlardır. Ateş, gece terlemesi, iştahsızlık ve azalmış aktivite gibi sistemik yakınmalar çok daha az görülür. Ateş sub-febrildir. Klinik tablo genellikle gürültülü değildir. Bebeklerde kilo almada zorluk ve gelişme geriliği görülebilir. Bronş obstruksiyonu olan bazı bebekler ve küçük çocuklarda bölgesel hışıltı “wheezing” veya solunum seslerinde azalma, belirgin solunum sıkıntısı gibi bulgular eşlik edebilir (38,42). Şekil 1. Sol akciğerde Ranke kompleksi. PA akciğer grafisinde sol akciğerde kalsifiye parankimal nodül (Ghon odağı, siyah ok) ve kalsifiye sol hiler lenf nodu (beyaz ok) görülmektedir Progressif akciğer tüberkülozu: Akciğerdeki odağın gerileme veya kalsifikasyona gitmek yerine giderek büyüyüp, büyük kazeöz merkez oluşturması söz konusudur. Bu merkez li- ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 357 keifiye hale gelir ve komşu bronşa açılarak çok sayıda tüberküloz basili içeren primer kaviteyi oluşturur (29,43,44). Bu çocuklar diğer bireylere M. tuberculosis’i bulaştırma kapasitesi taşır. Tüberküloz basili lobun diğer kısımlarına ve akciğerin tamamına yayılabilir. Çok nadir olarak büyüyen primer odak plevra boşluğuna açılarak pnömotoraks, bronkoplevral fistül veya kazeöz piyo pnömotoraks oluşturur veya perikardiyal alana ve mediastinuma açılır (29). Progressif akciğer tüberkülozunun klinik ve radyolojik bulguları; yüksek ateş ile bronkopnömoni, orta-ağır öksürük, gece terlemesi, perküsyonda matite, raller ve azalmış solunum sesleridir (28,29). Post primer (reaktivasyon) akciğer tüberkülozu: Hastalığın erişkinlerde görülen tipidir ve daha önceki tüberküloz enfeksiyonu nedeni ile duyarlı ve immün hale gelmiş akciğer dokusunda görülür. Bu tip hastalık yıllar önce inhale edilmiş olan ve yıllarca akciğer dokusunda “dormant” halde kalan organizmaların yeniden aktive olması ile veya daha önce tüberküloz basili ile karşılaşmış bireyin yeniden basili alması ile görülür. Sıklıkla reaktivasyona neden olan; kişinin bağışıklık sisteminde zayıflamaya neden olan bilinen veya bilinmeyen bir etkendir. Hastalık sıklıkla ilk enfeksiyon sırasında lenfo-hematojen yayılım ile kan akımı ve oksijenasyonun daha iyi olduğu üst loplara yerleşen organizmalarca oluşturulan Assmann ve Simon odaklarından kaynaklanır. Ergenlik dönemindeki çocuklarda daha sık görülür. Radyografik özellikler erişkinlerde görülenlerle aynıdır; çoğunlukla üst loplarda infiltrasyonlar ve sonunda kavitasyon görülür. Bu kaviteler çok sayıda basil içerdiğinden bu hastaların bulaştırıcılıkları fazladır (28,29). Bu tip hastalığı taşıyan çocuklar ve ergenlerde ateş, iştahsızlık, kilo kaybı, gece terlemeleri, balgamlı öksürük, göğüs ağrısı ve hemoptizi gibi bulgular primer akciğer tüberkülozu olanlara göre çok daha fazladır (45). Hastaların daha önceden tüberküloza karşı bağışıklık yanıtları olması nedeni ile genellikle lenfo-hematojen yayılım önlenir ve tüberküloz akciğerlerde sınırlı kalır. Plevral efüzyon Tüberküloz plevral efüzyonu 5 yaş üzerindeki çocuklarda ve en sık adölesan dönemde görülür. Tüberküloza bağlı plevral efüzyon bölgesel veya yaygın, tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Bölgesel plevral efüzyon sıklıkla plevral boşluğa subplevral akciğer odağı gibi komşu bir lezyondan basilin atılması ile olur. Genellikle enfeksiyondan 3-6 ay sonra görülür. Efüzyon vakaların ancak %5’inde bilateraldir. Plörezi genellikle aniden başlar ateş, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve fizik muayenede perküsyonda matite ve azalmış solunum sesleri vardır (46). Sıvı sadece sinüsü dolduracak kadar çok az olabileceği gibi, bir hemitoraksı dolduracak kadar çok miktarda da olabilir. Torasentez ile alınan sıvı sıklıkla saman sarısı renktedir, az miktarda kanla boyanmış olabilir. Protein miktarı yüksek ve glikoz düzeyi düşüktür. Toplanan sıvı genellikle reaksiyonel nitelikte olduğundan çok az sayıda basil içerir. Bu nedenle bu sıvıdan yapılan direkt yaymalar genellikle negatiftir. Kültürlerde üreme olabilir. Genellikle her mm3‘de birkaç yüz beyaz küre 358 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI vardır ve lenfosit hakimiyeti daha sık olmakle beraber efüzyonun yaşına göre hücre cinsi değişebilir (28,29). Tüberküloz ampiyem nadirdir ve görüldüğünde bronkoplevral fistül, kosta ve kemik erezyonları ve plero-kutanöz fistüle (empyema necessitatis) neden olabilir (29). Lenfo-hematojen yayılım Çocuklarda akciğer tüberkülozu sırasında lenfo-hematojen yayılım erişkinlere göre sıktır. Primer kompleksin inkübasyon döneminde basiller sessiz olarak; başlangıç odağından veya bölgesel lenf bezleri ve torasik kanal yolu ile kan dolaşımına ulaşırlar. Bu yayılım gelecekte adölesan ve erişkinlerde gelişebilecek olan akciğer dışı tüberküloz ve reaktivasyon tipi akciğer tüberkülozuna zemin hazırlar. Geç hipersensitivite oluştuktan sonra sporadik yayılım kesilir. Nadiren vakalarda bir kazeöz odağın kan damarlarının duvarını erode etmesi sonucu tüberküloz basilinin aralıklı olarak salınımı ile uzamış hematojen tüberküloz görülür. Klinik tablo genelikle yüksek ateş ve organ tutulumları ile gider. Lenfo-hematojen yayılımın üçüncü ve en sık görülen klinik olarak önemli formu miliyer tüberküloz’dur. Bebekler ve küçük çocuklarda daha sık ve genellikle enfeksiyondan sonraki ilk 2-6 ayda görülür. Kan dolaşımı yolu ile tüberküloz basilleri küçük kapillerlerde yerleşir ve milimetrik tüberküller oluşturur. Lezyonlar diğer organlara göre akciğerlerde, dalakta, karaciğerde ve kemik iliğinde daha sık yerleşir. Sıklıkla başlangıç sinsidir (47). Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı ve düşük derecede ateş vardır ve bu dönemde anormal fizik muayene bulguları genellikle yoktur. Birkaç hafta içerisinde vakaların yarısında yüksek ateş ile beraber yaygın lenfadenopati ve hepatospenomegali gelişir. Bunu akciğerlerdeki tüberküllerin yayılımı ile dispne, öksürük, raller, hışıltı ve ağır vakalarda siyanoz gibi solunum sistemi bulguları izler. Tedavi edilmeyen vakalarda genellikle 6 ay içerisinde eşlik eden menenjit tüberküloza bağlı ölüm gerçekleşir (48). Perinatal tüberküloz: Basilin tüberkülozlu anneden gebelik sırasında hematojen yayılım ile plasenta yolu ile veya enfekte amniyotik sıvının gebelikte veya doğum sırasında aspirasyonu veya inhalasyonu ile bebeğe geçmesi ile ortaya çıkar (49). Tanısı genellikle zordur ve sıklıkla gecikir.Yenidoğan döneminde akciğerde ve sistemik sorunlara neden olan konjenital enfeksiyonlar ile karışabilir. Annede farkedilmeyen ve tedavi almamış olan akciğer tüberkülozu veya tüberküloz endometrit vardır (50). Tanı düşünüldüğünde bebek ve annede araştırmalar devam ederken tedaviye vakit geçirmeden başlamak gerekir. Semptom ve bulgular özgül değildir ve genellikle hayatın ikinci haftasında ortaya çıkar. İştah kaybı ve kilo almada yetersizlik, ateş, burun ve kulaktan akıntı, öksürük, sarılık, hepatosplenomegali ve lenf bezi büyümesi görülebilir (51,52). Solunum sistemi bulguları başlangıçta olmayabilir ve tabloya daha sonra eklenebilir. Akciğer grafileri başlangıçta normal iken sonra miliyer görünüm, parankimde infiltrasyon alanları ve lenf adenopatiler saptanabilir. Menenjit vakaların %25’inde tabloya eşlik eder. Bebeklerde hücresel bağışıklığın yetersizliği nedeni ile tüberkülin deri testi başlangıçta sıklıkla negatiftir, 1-3 ay sonra pozitif hale gelir. Açlık mide ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 359 sıvıları, orta kulak sıvısı, kemik iliği, trakeal aspiratlar veya biyopsi dokuları mikrobiyolojik incelemeler için kullanılabilir. Doğum öncesi şüphe varsa plasenta mutlaka incelenmelidir (51,52). TANI Tüberkülin deri testi Tüberkülin deri testinde M. tuberculosis kültürlerinin süpernatan sıvılarından saflaştırılarak elde edilen antijenler kullanılır. Sıklıkla “purified protein derivate” (PPD) ve “old tuberculin” kullanılır. “Mantoux” yöntemi ile 5TU uygulanması altın standart testtir. 0,1ml PPD solüsyonu 27 g iğne ile cilt içine verilir. Doğru bir uygulamada uygulama yerinde 6-10mm’lik bir papül oluşur. Deri içine uygulanan tüberküline karşı tipik geç tip hücresel aşırı duyarlılık reaksiyonu gelişir (53). Daha önceki tüberküloz enfeksiyonu veya BCG aşısı nedeni ile duyarlanmış hale gelen T lenfositler deride toplanırlar ve lenfokinleri salgılarlar. Lenfokinlerin etkisi ile lokal vazodilatasyon, ödem, fibrin depolanması ve diğer inflamatuvar hücrelerin bölgede toplanması gerçekleşir (53,54). Tipik olarak reaksiyon 5-6 saatte başlar ve 48-72 saatte maksimuma ulaşır. Testin değerlendirilmesi 48-72 saatte bu konuda deneyimli bir sağlık personeli tarafından yapılır. Oluşan endürasyonun büyük çapı milimetre olarak belirtilir (53,54). İlk 72 saatte ölçüm yapılamadığı durumlarda ölçümler 6 güne kadar uzatılabilir. Tüberkülin deri testinin değerlendirilmesinde “tükenmez kalem yönteminin” (ball point) kullanılması hata olasılığını azaltır. Testi değerlendirirken yanlış olarak testi pozitif ve negatif yapan durumlar gözönünde tutulmalıdır (Tablo 4). Testin uygulandığı kişiye ait faktörler, tüberkülin solüsyonuna, testin uygulanması ve okunmasına ait faktörler yanlış negatif sonuçlara neden olabilir (55-57). Hasta tüberküloz olmasına karşın negatif tüberkülin test değerleri henüz aşırı duyarlılığın oluşmadığı ilk 3-12 haftalık dönemde de görülebilir. Tablo 4. Tüberkülin deri testinin yanlış pozitif ve yanlış negatif olmasına neden olan durumlar Yanlış negatif Yanlış pozitif Yanlış uygulama veya okuma Yanlış uygulama veya okuma Bozuk solüsyon Diğer mikobakterilere bağlı enfeksiyonlar Yaygın/ ağır tüberküloz (miliyer, menenjit) Daha önce uygulanan BCG (ler) Enfeksiyonun erken dönemi (ilk 6-12 hafta) Bağışıklığı baskılayan hastalıklar (lösemi, lenfoma, primer veya kazanılmış bağışıklık yetmezlikleri) Bağışıklığı baskılayan ilaçlar (steroid, immünsupresifler) Enfeksiyonlar (kızamık, kızamıkcık, boğmaca, suçiçeği) Canlı virüs aşıları Yenidoğan dönemi 360 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI Daha önce uygulanan BCG aşısına ve çevresel mikobakterilere bağlı pozitiflik saptanabilir (58-60). Tüberkülozlu bireylerin %10-25’inde tüberküloz kanıtlanmış olmasına karşın PPD negatif olabilir (61,62). Özellikle miliyer ve menenjit tüberküloz gibi genel durumu çok bozan tüberküloz tiplerinde TDT başlangıçta negatif olup, tedavi süresince pozitifleşebilir. Akciğer tüberkülozlu kişilerin %90’ında test pozitiftir. Tüberkülin deri testi tek başına tüberküloz tanısında kullanılan bir kriter değildir. Diğer veriler ile beraber değerlendirilmelidir (Tablo 5). Hastanın genel durumu, diğer hastalıkları, daha önceki BCG aşıları ve üzerinden geçen süre testin sonuçlarını değerlendirmemizi etkiler. BCG aşısı sonrası 8-12 haftada tüberkülin deri testi pozitifleşir. Kesin sınırları çizilememekle beraber aşıya bağlı TDT’nin genellikle 15 mm’nin altında olduğu ve aşının üzerinden geçen zamanla giderek azaldığı kabul edilmektedir. BCG sonrası TDT yanıtının değerlendirildiği bir meta analizde 15 yıla kadar aşıya bağlı TDT yanıtının sürebileceği belirtilmiştir (63). Buna karşın bir çok çalışma doğumdan kısa bir süre sonra BCG aşısı uygulanmış olan bebeklerin %50’sinden azının 6-12. aylarında reaktif tüberkülin testi yanıtına sahip olduğunu ve 5 yaşlarında TDT’lerinin genellikle negatif olduğunu göstermiştir. BCG’lerini daha büyük çocukluk döneminde ve erişkin dönemde olanların ise büyük olasılıkla TDT’leri pozitiftir ve bu pozitiflik daha uzun süre devam eder (64,65). Bir kişiye uygulanan BCG aşısının sayısı artıkça, oluşan TDT çapının artacağı ülkemizden de yapılan çalışmalar ile gösterilmiştir (66,67). TDT yanıtının aşının koruyuculuğu ile ilgili olmadığı toplumsal çalışmalar ile gösterilmiştir (68,69). Tekrarlanan ve seri olarak yapılan deri testleri, mikobakteriyal antijenlere karşı azalmış duyarlılığı olan bireylerde izleyen tüberkülin deri testlerinde artmış yanıta yani “güçlendirici” (boosting) etkiye neden olur (70). Daha önce bir BCG aşısı olmuş çocuklar tüberküloz enfeksiyonuna bağlı olmayan, ancak BCG’ye bağlı olan güçlendirilebilir reaksiyona sahip olabilirler (71,72). Bu özelliklere sahip bir test tüberküloz enfeksiyonu prevalansının %90 olduğu bir topluluğa Tablo 5. Tüberkülin deri testinin değerlendirilmesi •15 mm ve üzeri BCG olup olmadığına bakmadan enfeksiyon lehine değerlendirilmeli •10-14 mm *Çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyon olabilir *BCG’ye bağlı olabilir *Tüberküloz basili ile enfeksiyona bağlı olabilir (Tüberküloz düşündüren klinik, radyolojik bulgular varsa, tüberkülozlu erişkin ile karşılaşma olasılığı varsa enfeksiyon lehine alınır) •5-9 mm *Genellikle çevresel mikobakteriler ile çapraz reaksiyona veya BCG’ye bağlı *Bağışıklığın baskılandığı durumlarda enfeksiyon lehine alınabilir •5 mm altı *Negatif kabul edilir *Genellikle ağır bir immün yetmezliği yoksa enfeksiyon yoktur. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 361 uygulanırsa, deri testi %99 “pozitif prediktif değer” ile mükemmel sonuç verir. Bu pozitif reaksiyon gösterenlerin %99’unda gerçek tüberküloz enfeksiyonu olduğunu gösterir. Diğer yandan aynı test tüberküloz prevalansının sadece %1 olduğu bir topluma uygulanırsa, “pozitif prediktif değer” %15’e düşer, pozitif sonuçların %85’i yanlış pozitif değerlerdir, çoğu biyolojik değişikliklere ve nontüberküloz mikobakteriler ile olan enfeksiyonlara bağlıdır (53). Tüberküloz antijenlerine karşı oluşan interferon gama yanıtının değerlendirilmesi TDT’nin BCG ile aşılanmış kişilerde de pozitif olması yeni test arayışlarını getirmiştir. Esas olarak patojen mikobakterilerde bulunan ESAT-6 (early secreted antigen) ve CFP-10 (culture filtrated protein 10)’a karşı interferon-gama yapımının ölçülmesine dayanan bu testlerin kanda IFN gamma düzeyini ELISA yöntemi ile ölçen QuantiFERON-TB (Cellestis Ltd, Avustralya) ve IFN-gamma salgılayan hücreleri göstermeye yönelik ELISpot (Oxford Immunotec Ltd, UK) şeklinde iki ticari testi bulunmaktadır. BCG’den ve atipik mikobakteri enfeksiyonlarının çoğundan etkilenmemesi ve TDT’de olduğu gibi 3 gün sonra yeniden hastayı görmeye gereksinim olmaması IFN-gamma ölçümüne dayanan testlerin olumlu özellikleridir. Ancak diğer yandan pahalı oluşları, laboratuar ekipmanı gereksinimi, test sonuçları ile tüberküloz enfeksiyonu ve hastalığı arasında ayrım yapılamaması, ara değerlerde (indeterminate) test sonuçlarının sık olması şu andaki olumsuz özellikleridir. Çocuklarda bu testlerin geçerliliği ile ilgili yapılan çalışmalar erişkinlere göre henüz daha az sayıdadır. Bazı yayınlar özellikle küçük yaşlardaki çocuklarda TDT’ne göre enfeksiyonu daha iyi gösterdiğini kanıtlıyorsa da, diğer bir kısmında ise küçük çocuklarda tanımlanmayan test sonuçları ile testin geçerliliği daha az bulunmuştur. Son yıllarda bağışıklığı baskılanmış hastalarda TDT’ye göre tüberküloz enfeksiyonunu tanımlamada daha üstün olduğuna dair yayınlar vardır (73-76). Akciğer grafileri Şekil 2. Primer tüberküloz. PA akciğer grafisinde sağ parakardiyak lenfadenopati (siyah ok) ve konsolidasyon (beyaz oklar) görülmektedir Tüberkülozdan şüphelenilen tüm çocuklarda akciğer parankimini ve lenfadenopatileri saptamak üzere iki yönlü grafiler çekilmelidir (postero-anterior ve lateral). Çocukların çoğunda primer tüberkülozun tipik bulguları olan hiler ve/veya paratrakeal lenfadenopati ile beraber akciğer parankiminde infiltrasyonlar saptanır (Şekil 2). Parankimde belirgin infiltrasyon olmadan yalnızca lenfadenopati görülebilir (Şekil 3). Büyümüş lenf nodlarının basısı veya endobronşiyal tüberküloz nedeni ile pa- 362 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI rankimde atelektaziler (Şekil 4) veya aşırı havalanan alanlar izlenebilir. Konsolide alanlar içerisinde apse veya kavitasyon görülebilir (Şekil 5). Reaktivasyon tipi tüberkülozu olan adölesan vakalarda tipik apikal kaviter lezyonlar saptanabilir (Şekil 6). Miliyer tüberkülozun tipik bulgusu akciğerlerin tüm alanlarına eşit ve düzenli şekilde yayılan 1-2mm boyutlarında mikronodüllerdir. Eğer tedavi edilmezse 3-5mm boyutlara ulaşabilirler (Şekil 7). Bu görünüm için atılmış kuş yemi, kar fırtınası görünümü gibi tanımlamalar kullanılır. Plevral efüzyon sıklıkla adölesan yaşlardaki akciğer tüberkülozu vakalarında izlenir (Şekil 8) (77,78). Bazı seçilmiş vakalarda lenf nodu büyüklüğü ve parankimdeki değişikliklerin daha iyi değerlendirilmesi için akciğer tomografileri gerekebilir (79). Mikrobiyolojik yöntemler Çocuklarda mikrobiyolojik yöntemler için çalışılacak örnekler elde edildikten sonra aside dirençli boyama, tüberküloz kültürleri ve nükleik asit çalışmaları için kullanılabilir. Genellikle 10 yaş altındaki akciğer tüberkülozlu çocuklardan bal- Şekil 3. PA akciğer grafisinde sağ akciğer hiler Şekil 4. PA akciğer grafisinde sağ akciğer orta ve bölgede büyük lenfadenopati alt lobda endobronşiyal tüberküloza bağlı atelektazi Şekil 6. PA akciğer grafisinde her iki akciğer üst Şekil 5. PA akciğer grafisinde sağ akciğerde loblarda infiltrasyon ve kavitasyonlar (erişkin tipi konsolidasyon, apse ve solda hiler lenfadenopati tüberküloz) ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI Şekil 7. Miliyer tüberkülozun akciğer tomografisinde görünümü 363 gam elde edilmesi zordur. Bu nedenle çocuklarda genellikle açlık mide yıkama suyu örnekleri gece boyunca yutulmuş balgamları elde etmek için kullanılır. Mide yıkaması sabahın çok erken saatinde, peristaltizm başlamadan gece boyunca yutulan solunum sekresyonları halen mide içindeyken gerçekleştirilmelidir (80). Çocuklarda da indüksiyon ile elde edilen balgam örnekleri toplanabilir ve bu uygulama kültür verimliliğini artırır (81,82). Nazofaringeal ve larinks aspirasyon örnekleri de kültür için kullanılabilir (83,84). Bronkoskopi de kültür tanısı için yardımcı olabilir, fakat çoğu çalışmada bronkoskopi örneklerinden M. tuberculosis elde edilmesi, uygun şekilde elde edilen mide yıkama örneklerinden elde edilene göre daha düşüktür (85-87). Diğer organlarda tutulum varsa buralara ait vücut sıvı örnekleri (kan, idrar, beyin omurilik sıvısı, kemik iliği aspirasyon örnekleri, püy örnekleri) ve biyopsiler de mikrobiyolojik yöntemler ile tüberküloz yönünden incelenebilir. Şekil 8. Sol akciğerde konsolidasyon, lenfadenopati ve plevral efüzyon Aside dirençli boyama ve kültür: Çocukluk çağı akciğer tüberkülozunda basil sayısı az olduğu için balgamda veya açlık mide suyu örneklerinde basilin aside dirençli boyama ile gösterilme şansı %5 dir. En uygun koşullarda bile üç sabah erken saatlerde alınan mide aspirasyon örneğinde M. tuberculosis, akciğer tüberkülozlu çocukların sadece %30-40’ında üretilir (88). Tüberküloz basilleri için yapılan kültürler tanı dışında ilaç duyarlılığı testleri için de gereklidir. Bu şans çocuklarda düşük olduğundan, eğer biliniyorsa çocuğun tüberküloz basilini aldığı erişkin vakanın kültür ve ilaç duyarlılığı test sonuçları tedaviyi planlamak için önem taşır. Klasik kültür yöntemi olan Lowenstein Jensen besi yerinde üreme 4-6 hafta alırken, Middlebrook besi yeri ve BACTEC yöntemi ile 1-3 haftada sonuç almak mümkün olabilmektedir (89). Nükleik asit amplifikasyon testleri: Tüberkülozlu çocuklarda çalışılan nükleik asit amplifikasyon testlerinin ana formu polimeraz zincir reaksiyonudur (PCR) ve çocuklarda kullanılması sınırlıdır. Çocuklarda tüberkülozun klinik tanısı ile karşılaştırıldığında PCR’ın özgüllüğü %25 ile %83 arasında ve duyarlılığı %80 364 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI ile %100 arasında değişir (90-92). PCR’ın şüpheli tüberkülozu olan çocukların değerlendirilmesinde yararlı, ancak sınırlı bir rolü vardır. PCR araştırması ile elde edilen negatif sonuçlar tüberkülozu hiç bir zaman dışlamaz ve pozitif sonuçlar da onu kanıtlamaz. Serolojik testler, antijen saptanması: Antijen ve antikor saptanmasına yönelik serolojik testlerin çocuklarda tüberkülozun rutin tanısında yeri yoktur. Değişik mikobakteriyel antijenlerin kullanıldığı çalışmalar tartışmalı sonuçlara neden olmuştur ve genel olarak testlerin özgüllük ve duyarlılığı genel kullanım için kabul edilemeyecek kadar düşüktür (93-97). Klinik skorlama Çocuklarda tüberküloz tanısının güçlüğü değişik tanısal skorlamaların ve algoritmaların kullanılmasına neden olmuştur (98-100). 2002 yılında çocuklarda tüberküloz tanısı için kullanılan 16 ayrı skorlama sistemi değerlendirilmiş ve kullanılan sistemlerin, standardizasyonun yeterli olmadığı ve özellikle tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde kullanılabilecek, bu ülkelerde aynı zamanda önemli problem olan malnütrisyon, HIV gibi hastalıklarda da geçerliliği bilimsel olarak kanıtlanmış yöntemlere ihtiyaç olduğu belirtilmiştir (101). KAYNAKLAR 1. Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009 (Publication no.WHO/HTM/TB/2009.411.). Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2009. 2. Raviglione MC, Snider DE, Kochi A. Global epidemiology of tuberculosis. JAMA 1995; 273: 220-6. 3. Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children. (Publication no. WHO/HTM/TB/2006.371.). Geneva (Switzerland): World Health Organization, 2006. 4. Jeena PM, Pillay P, Pillay T, et al. Impact of HIV-1 co-infection on presentation and hospital-related mortality in children with culture proven pulmonary tuberculosis in Durban, South Africa. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 6: 672-8. 5. Corbett EL, Watt CJ, Walker N, et al. The growing burden of tuberculosis: global trends and interactions with the HIV epidemic. Arch Intern Med 2003; 163: 1009-21. 6. Murray C, Styblo K, Rouillon A. TB in developing countries: burden, intervention, and cost. Bull Int Union Tuberc Lung Dis 1990; 65: 6-24. 7. Türkiye’de Verem Savaşı, 2007 Raporu. T.C. Sağlık Bakanlığı Verem Savaş Dairesi Başkanlığı. Ankara, 2007. 8. T.C. Sağlık Bakanlığı. Ulusal hastalık yükü ve maliyet etkinlik çalışması final raporu. 2005. 9. Göçmen A, Cengizlier R, Özçelik U, et al. Childhood tuberculosis: a report of 2,205 cases. Turk J Pediatr 1997; 39: 149-58. 10. Riley R. Airborne Infection. Am J Med 1974; 57: 466-75. 11. Rathi SK, Akhtar M, Rahbar H, Azam SI. Prevalance and risk factors associated with tuberculin skin test positivity among household contacts of smear-positive pulmonary tuberculosis cases in Umerkot, Pakistan. Int J Tuberc Lung Dis 2002; 10: 851-7. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 365 12. Hoge C, Fisher L, Donnell D, et al. Risk factors for transmission of Mycobacterium tuberculosis in a primary school out-break: lack of racial difference in susceptibility to infection. Am J Epidemiol 1994; 139: 520-30. 13. Leggiadro RJ, Collery B, Dowdy S. Outbreak of tuberculosis in a family day care home. Pediatr Infect Dis J 1989; 8: 52-4. 14. O’Reilly L, Dabom C. The epidemiology of Mycobacterium bovis infections in animals and man: a Review. Tuber Lung Dis 1995: 76 (suppl 1): 1-46. 15. Pillet P, Grill J, Rakontonirina G, et al. Congenital tuberculosis: difficulties in early diagnosis. Arch Pediatr 1999; 6: 635-9. 16. Grzybowski S, Barnett GD, Styblo K. Contacts of cases of active pulmonary tuberculosis. Bull Int Union Tuberc 1975; 50: 90-106. 17. Shaw JB, Wynn-Williams N. Infectivity of pulmonary tuberculosis in relation to sputum status. Am Rev Tuberc 1954; 69: 724-32. 18. Behr MA, Warren SA, Salamon H, et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear negative for acid-fast bacilli. Lancet 1999; 353: 444-9. 19. Hernandez-Garduno E, Cook V, Kunimoto D, et al. Transmission of tuberculosis from smear-negative patients: a molecular epidemiology study. Thorax 2004; 59: 286-90. 20. Elwood RK, Cook VJ, Hernandez-Garduno. Risk of tuberculosis in children from smearnegative source cases. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 49-55. 21. Starke JR. Transmission of Mycobacterium tuberculosis to and from children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis J 2001; 12: 115-23. 22. Aznar J, Safi H, Romero J, et al. Nosocomial transmision of tuberculosis infection in pediatric wards. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 44-8. 23. Weinstein J, Barrett C; Baltimore R, et al. Nosocomial transmission of tuberculosis from a hospital visitor on a pediatric ward. Pediatric Infect Dis J 1995; 14: 232-4. 24. Cardona M, Bek MD, Mills K, et al. Transmission of tuberculosis from a seven-year-old child in a Sydney school. J Pediatr Child Health 1999; 35: 375-8. 25. Curtis A, Ridzon R, Vogel R. Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis from a child. N Engl J Med 1999; 341: 1491-5. 26. Dannenberg AM. Pathogenesis of pulmonary tuberculosis: host-parasite interactions, cell-mediated immünity, and delayed-hypersensitivity. In: Schlossberg D, ed. Basic principles in tuberculosis. 3rd ed. New York: Springer-Verlag; 1992. 27. Schluger NW, Rom WN. The host immün response to tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 679-91. 28. Starke JR. Tuberculosis. In: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL; eds. Krugman’s Infectious Diseases of Children. 11 th ed; St Louis, Mo, Mosby, 2004: 731-67. 29. Marais BJ, Gie RP, Schaaf HS, et al. The natural history of childhood intra-thoracic tuberculosis: a critical review of literature from the pre-chemotherapy era. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392-402. 30. Ferrebee SH. Controlled chemoprophylaxis trials in tuberculosis: a general review. Adv Tuberc Res 1970; 17: 28-106. 31. Miller FJW, Seale RME, Taylor MD. Tuberculosis in children. Boston: Little Brown; 1963. 32. Brailey ME. Tuberculosis in white and Negro children. II. The epidemiologic aspects of the Harriet Lane study. Cambridge, Mass: Harvard University Press, 1958. 366 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 33. American Thoracic Society, Centers for disease control and prevention. Targeted tuberculin testing and tretment of latent tuberculosis infection. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161.221-47. 34. Wilkinson RJ, Lewelyn M, Toossi Z, et al. Influence of vitamin D deficiency and vitamin D receptor polymorphisms on tuberculosis among Gujarati Asians in west London: a casecontrol study. Lancet 2000; 355: 6: 18-21. 35. Karyadi E, West CE, Schultink W, et al. A double-blind, placebo controlled study of vitamin A and zinc supplementation in persons with tuberculosis in Indonesia: effects on clinical response and nutritional status. Am J Clin Nutr 2002; 75: 720-7. 36. Mandalakas AM, Starke JR. Current concepts of childhood tuberculosis. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 93-104. 37. Daly JF, Brown DS, Lincoln EM, et al. Endobronchial tuberculosis in children. Dis Chest 1952; 22: 380-98. 38. Starke JR, Taylor-Watts KT. Tuberculosis in pediatric population of Huston, Texas. Pediatrics 1989; 84: 28-35. 39. Albisua I, Artigao F, Del Castillo F, et al. Twenty years of pulmonary tuberculosis in children: what has changed? Pediatr Infect Dis J 2002; 21: 91-7. 40. Morrison JB. Natural history of segmental lesions in primary pulmonary tuberculosis. Arch Dis Child 1973; 48: 90-8. 41. Schaaf HS, Gie RP, Beyers N, et al. Tuberculosis in infants less than 3 months of age. Arch Dis Child 1993; 69: 371-4. 42. Vallejo J, Ong L, Starke JR. Clinical features, diagnosis and treatment of tuberculosis in infants. Pediatrics 1994; 94: 1-7. 43. Harris VJ, Dida F, Landers SS, et al. Cavitary tuberculosis in children. J Pediatr 1977; 90: 660-1. 44. Teeratkulpisarn J, Lumbigagnon P, Pairojkul S, et al. Cavitary tuberculosis in a young infant. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 545-6. 45. Burroughs M, Beitel A, Kawamura A, et al. Clinical presentation of tuberculosis in culturepositive children. Pediatr Infect J 1999; 18.440-6. 46. Lincoln EM, Davies PA, Bovornkitti S. Tuberculous pleurisy with effusion in children. Am Rev Tuberc 1958; 77: 271-89. 47. Hussey G, Chisolm T, Kibel M. Miliary tuberculosis in children: a review of 94 cases. Pediatr Infect Dis J 1991; 10: 832-6. 48. Optican RJ, Ost A, Ravin CE. High-resolution computed tomography in the diagnosis of miliary tuberculosis. Chest 1992; 102: 941-3. 49. Lee LH, Le Vea CM, Graman PS. Congenital tuberculosis in a neonatal intensive care unit: case report, epidemiologic investigation and management of exposures. Clin Infect Dis 1998; 27: 474-7. 50. Göğüş S, Umer H, Akçören Z, et al. Neonatal tuberculosis. Pediatr Pathol. 1993; 13: 299-304. 51. Hageman J, Shulman S, Schreiber M, et al. Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings and diagnostic procedures. Pediatrics 1980; 66: 980-4. 52. Cantwell M, Shehab Z, Costello A, et al. Brief report: congenital tuberculosis. N Engl J Med 1994: 330: 1051-4. 53. American Thoracic Society and Centers for Disease Control and Prevention. Diagnostic standarts and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 1376-95. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 367 54. Swanson Beck J. Skin changes in the tuberculin test. Tubercle 1991; 72: 81-7. 55. Pesanti EL, The negative tuberculin test. Tuberculin, HIV, and anergy panels. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 1699-709. 56. Kardjito T, Donosepoetro M, Grange JM. The Mantoux test in tuberculosis: correlations between the diameters of dermal responses and serum protein levels. Tubercle 1981; 62: 31-5. 57. Pelly TF, Santillan CF, Gilman RH, et al. Tuberculosis skin testing, anergy and protein malnutrition in Peru. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 977-84. 58. Chakraborty AK, Ganapathy KT, Nair SS, Kul Bhustan. Prevalance of non-specific sensitivity to tuberculin in a south İndian rural population. Indian J Med Res 1976; 64: 639-51. 59. Chadka VK, Jagannatha PS, Suryanarana HV. Tuberculin sensitivity in BCG vaccinated children and its implication for ARI estimation. Indian J Tuber 2000; 47: 139-46. 60. Mezies R, Vissandjee B. Effect of Bacille Calmette-Guerin vaccination on tuberculin reactivity. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 621-5. 61. Steiner P, Rao M, Victoria MS, et al. Persistently negative tuberculin reactions: their presence among children culture positive for Mycobacterium tuberculosis. Am J Dis Child 1980; 134: 747-50. 62. Holden M, Dubin MR, Diamond PH. Frequency of negative intermediate-strength tuberculin sensitivity in patients with active tuberculosis. N Engl J Med 1971; 285: 1506-9. 63. Wang L, Turner MO, Elwood RK, et al. A meta-analysis of the effect of Bacille Calmette Guerin vaccination on the tuberculin skin test measurments. Thorax 2002; 57: 804-9. 64. Karalliede S, Katugha LP, Uragoda CG. The tuberculin response of Sri-Lankan children after BCG vaccination at birth. Tubercle 1987; 68: 33-8. 65. Comstock GW, Edwards LB, Nabangxang H. Tuberculin sensitivty eight to fifteen years after BCG vaccination. Am Rev Respir Dis 1971; 103: 572-5. 66. Ildırım İ, Hacımustafaoğlu M, Ediz B. Correlation of tuberculin induration with the number of Bacillus Callmette-Guerin vaccines. Pediatr Infect Dis 1995; 14: 1060-3. 67. Kuyucu N, Kuyucu S, Bakırtaş A, Karacan C. BCG revaccination and tuberculin reactivity. Indian J Pediatr 2001; 68: 21-5. 68. Comstock GW. Identification of an effective vaccine against tuberculosis. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 479-80. 69. Fine PEM, Sterne JAC, Ponnighaus JM, et al. Delayed-type hypersensitivitiy, mycobacterial vaccines and protective immünity. Lancet 1994; 344: 1245-9. 70. Thompson WJ, Glassroth JL, Snider DE Jr, et al. The booster phenomenon in serial tuberculin testing. Am Rev Respir Dis 1979; 119: 587-97. 71. Besser RE, Pakiz B, Schulte J, et al. Risk factors for positive Mantoux tuberculin skin tests in children in San Diego, California: evidence for boosting and possible food borne transmission. Pediatrics 2001; 108: 305-10. 72. Friedland JR. The booster effect with repeat tuberculin testing in children and its relationship to BCG vaccination. S Afr Med J 1990; 77: 387-9. 73. Nicol MP, Pienaar D, Wood K, et al. Enzyme-linked immünospot assay responses to early secretory antigenic target 6, culture filtrate protein 10, and purified protein derivative among children with tuberculosis: İmplications for diagnosis and monitoring of therapy. Clin Infect Dis J 2005; 40: 1301-8. 74. Connel TG, Ritz N, Paxton GA, et al. A three-way comparison of tuberculin skin testing, Quantiferon-TB gold and T-SPOT.TB in children. PLoS ONE. 2008; 3: e2624. 368 ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 75. Bianchi L, Galli L, Moriondo M, et al. Interferon-gamma release assay improves the diagnosis of tuberculosis in children. Ped Infect Dis J 2009; 28: 510-4. 76. Powell DA. Interferon gamma release assays in the evaluation of children with possible Mycobacterium tuberculosis infection. Ped Infect Dis J 2009; 28: 666-7. 77. Lamond AC, Cremin BJ, Pelteret RM. Radiological patterns of pulmonary TB in pediatric age group. Pediatr Radiol 1986; 16: 2-7. 78. Agrons GA, Markowitz RI, Kramer SS. Pulmonary tuberculosis in children. Semin Roentgenol 1993; 28: 158-72. 79. Andronikon S, Joseph E, Lucas S, et al. CT scanning for the detection of tuberculous mediastinal and hilar lymphadenopathy in children. Pediatr Radiol 2004; 34: 232-6. 80. Pomputius W, Rost J, Dennehy PH, et al. Standardization of gastric aspirate technique improves yield in the diagnosis of tuberculosis in children. Pediatr Infect Dis J 1997; 16: 222-6. 81. Shata AM, Coulter JB, Parry CM, et al. Sputum induction for the diagnosis of tuberculosis. Arch Dis Child 1996; 74: 535-7. 82. Zar HJ, Tannenbaum E, Apolles P, et al. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in infants and young children in an urban setting in South Africa. Arch Dis Child 2000; 82: 305-8. 83. Franchi LM, Cama RI, Gilman RH, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in nasopharingeal aspirate samples in children. Lancet 1998; 352: 1681-2. 84. Thakur A, Coulter JB, Zutshi K, et al. Laryngeal swabs for diagnosing tuberculosis. Ann Trop Paediatr 1999; 19: 333-6. 85. Abadco D, Steiner P. Gastric lavage is better than bronchoalveolar lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatr Infect Dis 1992; 11: 738-9. 86. Chan S, Abadco DL, Steiner P. Role of flexible fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of childhood endobronchial tuberculosis. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: 506-9. 87. deBlic J, Azevedo I, Burren C, et al. The value of flexible bronchoscopy in childhood pulmonary tuberculosis. Chest 1991; 100: 188-92. 88. Khan EJ, Starke JR. Diagnosis of tuberculosis in children: increased need for better methods. Emerg Infect Dis 1995; 1: 115-23. 89. Morgan MA, Horstmeier CD, DeYoung DR, et al. Comparison of radiometric method (BACTEC) and conventional culture media for recovery of mycobacteria from smearnegative specimens. J Clin Microbiol 1983; 18: 384-8. 90. Delacourt C, Poveda JD, Churean C, et al. Use of polymerase chain reaction for improved diagnosis of tuberculosis in children. J Pediatr 1995; 126: 703-9. 91. Smith KC, Starke JR, Eisenach K, et al. Detection of Mycobacterium tuberculosis in clinical specimens from children using a polymerase chain reaction. Pediatrics 1996; 97: 155-60. 92. Pierre C, Olivier C, Lecossier D, et al. Diagnosis of primary tuberculosis in children by amplification and detection of mycobacterial DNA. Am Rev Respir Dis 1993; 147: 420-4. 93. Delacourt C, Gobin J, Gaillard JL, et al. Value of ELISA using antigen 60 for the diagnosis of tuberculosis in children. Chest 1993; 104: 393-8. 94. Turneer M, Van Nerom E, Nyabenda J, et al. Determination of humeral immünglobulins M and G directed against mycobacterial antigen 60 failed to diagnose primary tuberculosis and mycobacterial adenitis in children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 150: 1508-12. ÇOCUKLUK ÇAĞI TÜBERKÜLOZUNDA KLİNİK VE TANI 369 95. Imaz MS, Comini MA, Zerbini E, et al. Evaluation of the diagnostic value of measuring IgG, IgM and IgA antibodies to the recombinant 16-kilodalton antigen of Mycobacterium tuberculosis in childhood tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 1036-43. 96. Srivastava L, Srivastava VK. Detection mycobacterial antigen in circulating immün complexes in patients with childhood tuberculosis. Indian J Pathol Microbiol 1999; 42: 1405-9. 97. Anderson P, Munk ME, Pollock JM, et al. Specific immüne-based diagnosis of tuberculosis. Lancet 2000; 356: 1099-104. 98. Nair PM, Philip E. A scoring system for the diagnosis of tuberculosis in children. Indian Pediatr 1981; 18: 299-303. 99. Migliori AB, Borghesi A, Rossanigo P, et al. Proposal for an improved score method for the diagnosis of pulmonary TB in childhood in developing countries. Tuberc Lung Dis 1992; 73: 145-9. 100.Fourie PB, Becker PJ, Festenstein F, et al. Procedures for developing a simple scoring method based on unsophisticated criteria for screening children for tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis 1998; 2: 116-23. 101.Hesseling AC, Schaaf HS, Gie RP, et al. A critical review of diagnostic approaches used in the diagnosis of childhood tuberculosis. Int J Tuber Lung Dis 2002; 6: 1038-45. HIV VE TÜBERKÜLOZ Uzm. Dr. Gülşen ÖZKAYA ŞAHİN, Prof. Dr. Serhat ÜNAL Giriş İnsanlık tarihinde, yirminci yüzyılın son çeyreğine damgasını vurmuş olan insan immün yetmezlik virusu (HIV), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Dünya Sağlık Örgütü’nün (DSÖ) Aralık 2009 “AIDS Epidemic Update” verilerine göre HIV ile enfekte kişi sayısı 33,4 milyondur ve sadece 2008 yılı içinde 2,7 milyon kişi HIV ile yeni enfekte olmuştur (1). HIV’e kıyasla çok daha eski bir geçmişi olan, 15.000 yıldır insanlarda hastalığa neden olan Mycobacterium tuberculosis, etkili anti-mikobakteriyel tedavinin etkin bir biçimde uygulanması ve yaşam standartlarının yükselmesiyle birlikte, özellikle gelişmiş ülkelerde 1950’li yıllardan itibaren düşme eğilimi gösteren bir insidans sergilemiştir. Fakat 1985 yılından itibaren, HIV’in ortaya çıkışıyla birlikte, tüberküloz olgularının sayısında tüm dünyada önemli bir artış olduğu gözlenmiştir. Yaklaşık 20 yıldır devam eden HIV ve M. tuberculosis “dostluğunun” insanlık üzerindeki etkileri dramatiktir. HIV enfeksiyonu, dünyada tüberküloz insidansını değiştirmekle kalmamış, akciğer dışı tüberküloz formlarında artışa ve akciğer tüberkülozunda da atipik klinik seyire neden olmuştur. Bütün bunların yanısıra, “highly-active” antiretroviral tedavi (HAART) öncesi dönemde HIV, tüberküloza bağlı mortalite hızında da 4-8 katlık bir artışı beraberinde getirmiştir. 1990’lı yılların ortalarında, HAART’ın kullanılmaya başlanmasıyla birlikte, tüberküloz insidansındaki artış hızı bir dereceye kadar azaltılabilmiş fakat hala etkin kontrol sağlanamamıştır. DSÖ verilerine göre dünyada M. tuberculosis ile enfekte kişi sayısı 1,9 milyardır ve sadece 2007 yılı içinde yaklaşık 14 milyon kişiye tüberküloz tanısı konmuştur (2). Yine DSÖ verilerine göre tüm dünyadaki tüberküloz olgularının %10’u HIV ile enfektedir. Bir başka deyişle, 190 milyon kişi HIV pozitif tüberküloz hastasıdır. 370 HIV VE TÜBERKÜLOZ 371 Bu özel hasta grubunda her iki enfeksiyon da farklı seyir izleyebileceğinden ve yine her iki enfeksiyonda da kompleks ve uzun süreli tedaviler gerektiğinden, bu hastalarda tanı ve tedavi süreçleri özel olarak planlanmalıdır. Bu bölümde, HIV ile enfekte hastalarda gelişen tüberküloz hastalığının özelliklerinin detaylı biçimde tartışılması amaçlanmıştır. HIV-M. tuberculosis Arasındaki Etkileşim Tüberküloz sırasında HIV’in transkripsiyonel aktivasyonu M. tuberculosis, mononükleer fagositlerce (MNF) fagosite edilirken veya fagositoz öncesi yapısında bulunan protein ve protein dışı yapıların MNF’leri uyarması sonucunda, MNF’nin doku nekroz faktörü-_ (TNF-_) salgılamasını indükler. TNF-_, HIV genomunun uzun terminal tekrarlarında (LTR) bulunan iki nükleer faktör kappa-B (NFQB)’yi aktive ederek, transkripsiyonel aktivasyona neden olur ve sonuçta HIV replikasyonunu indükler (3). Ayrıca TNF-_, bir proinflamatuvar sitokin olan interlökin (IL)-1` ile birlikte p38 mitojenle aktive protein (MAP) kinazı aktive ederek de HIV’in transkripsiyonel aktivasyonunu sağlar. Bir `-kemokin olan ve HIV transaktivatör proteini olan Tat ile yapımı indüklenen monosit kemotaktik protein (MCP)-1 de, TNF-_’ya benzer biçimde etki ederek viral replikasyonu uyarır (4). Ayrıca M. tuberculosis tüberkülin cilt testinin (TCT) de doğrudan makrofajlardaki latent HIV’in transkripsiyonunu indüklediği gösterilmiştir (5). Tüberküloz varlığında mononükleer hücrelerde HIV’in çoğalması Tüberküloz hastalığı varlığında mononükleer hücrelerin aktive olduğu ve hücre yüzeyinde insan lökosit antijeni (HLA)-DR ekspresyonu yaptığı bilinmektedir (6). HLA-DR ekspresyonundan majör histokompatibilite sınıf II transaktivatörü (CIITA) sorumludur ve CIITA’nın bir diğer görevinin HIV transkripsiyonunu kolaylaştırmak olduğu da bilinmektedir (7). Ayrıca tüberkülozu olan HIV pozitif hastalarda, M. tuberculosis’in CD4+T hücrelerinde CCR5 ko-reseptörü mRNA ekspresyonunu arttırdığı ve sonuçta bu hücrelerin HIV ile füzyonunu kolaylaştırdığı da gösterilmiştir (8). HIV’in, tüberkülozda granülom oluşumu üzerine etkisi Tüberkülozun kontrolünde granülom oluşumu en önemli immünolojik hastalık kontrol/sınırlama mekanizmasıdır. HIV enfeksiyonu sırasında, interferon (IFN)-a yapımındaki azalmaya bağlı olarak granülom yapımı azalır ve tüberkülozun kontrolü güçleşir (9). HIV ile enfekte tüberküloz hastalarında histopatolojik incelemede sıklıkla granülomatöz yanıt görülmez ve bol miktarda aside dirençli bakteri ile birlikte doku nekrozu saptanır. Ayrıca, tüberkülozun indüklediği HIV replikasyonunun bir sonucu olarak gelişen CD4+T hücre sayısındaki azalma ve bunun beraberinde getirdiği hücresel immünite bozukluğu, hastalığın atipik, dissemine ve akciğer dışı seyir izlemesine katkıda bulunur. 372 HIV VE TÜBERKÜLOZ Klinik Seyir HIV ile enfekte erişkin hastalarda tüberküloz genellikle latent hastalığın reaktivasyonu sonrası, nadiren de doğrudan primer hastalık olarak ortaya çıkmaktadır. HIV/AIDS hastalarında gelişen tüberküloz hastalığının inkübasyon periyodu yaklaşık olarak 3 aydır. Subakut ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı gibi şikayetlerin sinsi seyirli olması, bu hasta grubunda tanının daha da zor konmasına neden olmaktadır (10). HIV/AIDS hastalarında görülen diğer fırsatçı enfeksiyonlardan farklı olarak tüberküloz, HIV hastalığının seyri sırasındaki herhangi bir dönemde görülebilir ve immünitenin durumuna göre farklı klinik tablolara neden olabilir. Genel olarak, akciğer tüberkülozu gelişen HIV ile enfekte hastalardaki ortalama CD4+T hücre sayısı sıklıkla 500 hücre/μl’nin üzerindedir. CD4+T hücre sayısı 500 hücre/ μl’nin üzerinde olan hastalarda gelişen akciğer tüberkülozunun klinik ve immünolojik özellikleri, HIV ile enfekte olmayan hastalarda gelişen reaktivasyon tüberkülozundan farklı olmamaktadır. Buna karşılık, CD4+T hücre sayısı 500 hücre/ μl’nin altında olan hastalarda progresif primer tüberküloz özellikleri daha ağır basmaktadır (11). CD4+T hücre sayısı 200 hücre/μl’nin altında olan hastalarda ise dissemine ve akciğer dışı tüberküloz daha sık görülmektedir. Tüberküloz olgularının %70-93’ünde akciğer tutulumu vardır ve en sık görülen belirtiler öksürük, balgam çıkarma ve daha az sıklıkta da hemoptizi, göğüs ağrısı ve dispnedir. Alt lob tutulumu, diffüz hastalık gibi atipik özellikler, kavite oluşumundan daha sık görülür. CD4+T hücre sayısı 200 hücre/μl’nin altında olan hastalarda kavite oluşumu beklenmemelidir. Buna karşılık, akciğerin bazal tutulumu, tüberküloz pnömonisi, hiler veya mediastinal lenfadenopati ve miliyer tüberküloz bu grupta daha sık görülür (12). HIV/AIDS hastalarında miliyer tüberküloz, akciğer tüberkülozu olgularının %10’unda, akciğer dışı tüberküloz olgularının da %38’inde görülür. Miliyer tüberküloz olgularının sadece %10’unda TCT ve yine sadece %25’inde balgamda aside rezistan bakteri (ARB) pozitiftir. Tanı genellikle kemik iliği, karaciğer veya periferal kan kültürü pozitifliğiyle konur. HIV/AIDS hastalarının %5’inde plevral efüzyon saptanır, efüzyon tek veya iki taraflı olabilir. Genel olarak HIV/AIDS olgularının %8-20’sinde, balgamda M. tuberculosis’in saptanmasına rağmen akciğer grafisinin normal sınırlarda olabileceği de unutulmamalıdır. HIV/AIDS hastalarının %9-40’ında akciğer ve akciğer dışı tutulum birlikte olmaktadır. Akciğer dışı tüberküloz, başta lenf nodları olmak üzere, kemik, kemik iliği, karaciğer, dalak, gastrointestinal sistem, serebrum, meninks, vertebra ve böbrekte gelişebilir. Serebral tüberkülozda nodüler lezyon varlığı (tüberkülom) HIV enfeksiyonu için tipiktir. İzole akciğer dışı tüberküloz, HIV pozitif hastalarda gelişen tüberkülozun %53-63’ünden sorumludur ve sıklıkla da bağışıklığı ciddi olarak baskılanmış hastalarda görülmektedir (10). HIV VE TÜBERKÜLOZ 373 Paradoksik reaksiyon Antimikobakteriyel tedaviyle birlikte eş zamanlı veya hemen sonrasında antiretroviral tedavi almaya başlayan hastaların %36’sında ateş, akciğer grafisindeki infiltratlarda artış, periferal, mediastinal veya abdominal lenf nodlarında büyüme ile karakterize paradoksik reaksiyon gelişir (13). Antiretroviral tedavi almaksızın sadece antimikobakteriyel tedavi alan hastaların ise sadece %7’sinde bu reaksiyon saptanır. Hastanın genel durumu iyidir ve toksisite bulgusu yoktur. Bu reaksiyonun nedeni, etkin antiretroviral tedaviye ikincil bağışıklığın yeniden düzelmesine (immüne reconstitution) bağlı, M. tuberculosis’e yönelik immünolojik yanıttır. Genellikle bu paradoksik reaksiyon kendi kendini sınırlar ve 10-14 gün içinde ortadan kalkar. Nadiren kısa süreli kortikosteroit kullanımı gerekir. Tanı HIV/AIDS hastasını takip eden klinisyen, her zaman, özellikle de nedeni bilinmeyen ateş, akciğer grafisinde infiltrasyon, multifokal lenfadenopati ve subakut menenjit varlığında tüberküloz olasılığını düşünmelidir (14). Tüberküloz tanısında kullanılan testler ve hastanın immünolojik durumunun bu testlerin sonuçları üzerine etkisi Tablo 1’de gösterilmektedir. Tüberküloz tanısında, tüberkülin deri testinin rolünü hastanın bağışıklık durumu belirlemektedir. BCG aşısı olmayan hastada TCT indürasyon çapının >5mm olması, BCG aşısı olan hastada ise >10mm olması tüberkülin deri testinin pozitif olduğunu gösterir. CD4+T hücre sayısı <200 hücre/μl olan hastaların %30’unda, CD4+T hücre sayısı >200 hücre/μl olan hastaların da %50’sinde aktif tüberküloz hastalığı sırasında TCT pozitiftir (15). Yüksek tüberküloz şüphesi varlığında, tüberkülin deri testinin yanlış negatif olma olasılığı nedeniyle tüberküloz tanısını hızlandırmak için balgam, idrar, kemik iliği, lenf nodu, asit ve beyin omurilik sıvısından ARB varlığını saptamak ve kültür için örnek alınmalıdır. Balgam ve biyopsi örneğinde ARB, olguların %50-65’inde pozitiftir (16). Fiberoskopi, transbronşiyal biyopsi veya bronkoalveoler lavaj, olguların %70’inde tanıya katkıda bulunur (17). Bu nedenle tüberküloz hastalığından şüphelenilen HIV/AIDS hastalarında, kültür sonuçları çıkmadan önce empirik Tablo 1. HIV/AIDS hastalarında gelişen tüberküloz varlığında, hastanın immünolojik durumunun bakteriyolojik ve histolojik sonuçlara olan etkileri (9) CD4+ T hücre >200 hücre/μl CD4+ T hücre <200 hücre/μl Pozitif tüberkülin cilt testi %30 %50 reaksiyonu (BCG’siz hastada >5 mm) Balgamda ARB pozitifliği %56-60 %50-58 Biyopside ARB pozitifliği %60-65 %50-56 Biyopside granülom %60-75 %67-100 Mikobakteremi %20-49 %0-7 BCG: Bacille-Calmette-Guérin, ARB: asite rezistan basil 374 HIV VE TÜBERKÜLOZ olarak antimikobakteriyel tedavi başlanmalıdır. Dokuda tüberküloz granülomu olguların %60-100’ünde saptanır ve granülom varlığı, hastanın bağışıklık durumuna ve örneğin alındığı dokuya göre değişebilir. Olgularının %0-42’sinde kan kültürü pozitiftir (18). Hızlı M. tuberculosis saptanmasına yönelik polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) testinin sensitivitesi düşüktür (ARB pozitif balgamda %95.5, ARB negatif balgamda %70) ve spesifisitesi %95’in üzerindedir. Klinik tüberküloz şüphesinin yüksek olduğu ve ARB pozitifliğinin saptandığı hastada, PZR’ye gerek yoktur. ARB pozitif hastada eğer klinisyen M. tuberculosis’e bağlı hastalık olasılığının düşük olduğunu düşünüyorsa PZR M. tuberculosis dışı mikobakterilerin dışlanmasında faydalıdır. ARB negatif hastada PZR pozitifliği aktif tüberküloz açısından anlamlı kabul edilmelidir (19). Korunma M. tuberculosis ile karşılaşan kişilerin %30-50’sinde latent hastalık gelişir. Latent tüberkülozu olan HIV/AIDS hastalarında aktif tüberküloz gelişmesi riski, HIV negatif olanlara kıyasla daha yüksektir: Bağışıklığı bozulmamış bir kişide tüm yaşamı boyunca aktif tüberküloz gelişme riski %5-10 iken, HIV ile enfekte bir kişide yılda %8’dir. Bu nedenle, HIV dünyasında, tüberkülozun yayılımının kontrol altına alınması son derece önemlidir. Bunun için de latent tüberküloz hastalığının erken tanınması, uygun bir adım olacaktır. Fakat HIV/AIDS hastasında CD4+ T hücre sayısında azalma beraberinde latent hastalığın saptanmasında tanısal test olan tüberkülin deri testi pozitifliğinde azalmayı da getirecektir (20). Bu nedenle hastalara HIV pozitifliği tanısı konur konmaz, TCT testi yapılmalıdır. Latent tüberküloz tanısında 5 TU purifiye protein derivesi kullanılmaktadır. HIV/ AIDS hastasında beş milimetre veya üzerinde indurasyon saptandığında, test sonucu pozitif olarak kabul edilmelidir. Tüberkülozlu hasta ile temas öyküsü olan HIV/AIDS hastasında, 5mm’nin altındaki indurasyonlarda da koruyucu tedavi düşünülmelidir. Ne yazık ki, yanlış negatif TCT test sonucu HIV/AIDS hastalarında sık görülen bir durumdur fakat latent tüberküloz hastalığı tanısında günümüzde kullanılabilecek başka bir tanısal test bulunmamaktadır. Anerjik hastalarda koruyucu tedavi olarak izoniazid uygulanmasının tüberküloz insidansını azaltmadığı gösterilmiş olduğundan, kullanılması önerilmemektedir (21). Bu anerjik hastalarda, HAART’a yanıt alındıktan sonra TCT testi tekrarlanmalıdır. Koruyucu tedaviye başlamadan önce, hastada aktif tüberküloz varlığı hastanın detaylı hikayesi (ateş, öksürük, gece terlemesi ve kilo kaybı varlığı) alınarak ve akciğer filminin normal oluşu ile dışlanmalıdır. HIV/AIDS hastasında latent tüberküloz hastalığı tedavisinde ilk seçenek, 9 ay boyunca uygulanan izoniazid rejimidir. İzoniazid haftada iki kez verilebilir ancak ilacın gözetim altında içirtilmesi gereklidir. Kısa bir süre önce, 2 ay boyunca uygulanan rifampisin artı pirazinamid rejiminin, 12 ay boyunca uygulanan izoniazid HIV VE TÜBERKÜLOZ 375 rejimiyle benzer etkinlik ve güvenilirliğe sahip olduğu gösterilmiştir (22). Fakat rifampisin artı pirazinamidden oluşan rejim, fatal ve ciddi karaciğer bozukluğuna yol açtığından karaciğer bozukluğu, izoniazide bağlı hepatotoksisite ve alkolizm öyküsü olan hastalarda mutlaka yakın takiple birlikte uygulanmalıdır. Pirazinamid intoleransı olan hastalarda, her ne kadar yeterli sayıda çalışma olmasa da, rifampisin tek başına 4 ay boyunca verilebilir. Fakat rifampisin ritonavir dışındaki proteaz inhibitörlerini ve efavirenz dışındaki non-nükleozid revers transkriptaz inhibitörlerini kullanan hastalarda kontrendikedir. Bu nedenle, bu ilaçları kullanmakta olan hastalarda, gerekli doz ayarlamaları yapılarak rifabutin kullanılabilir (23). İzoniazid-rifampisin dirençli M. tuberculosis ile karşılaşmış olma olasılığı yüksek olan hastalarda en az iki antitüberküloz ilaçtan oluşan kombinasyon tedavisi (örneğin, etambutol, pirazinamid veya levofloksasin) uygulanmalıdır. Klinisyen eğer ulaşılabiliyorsa indeks olgudaki M. tuberculosis suşunun antimikrobiyal duyarlılığına göre, koruyucu tedavi ilaçlarını seçmelidir. Etkin tedavi sonrası sekonder koruyucu tedavi kararı için; eğer hastanın TB hastaları ile karşılaşma olasılığı düşük ise gerekmeyebilir, fakat TB hastaları ile sık karşılaşma söz konusu ise gerekebilir. Tedavi İlaca duyarlı M. tuberculosis ile hastalananlarda tedavi İzoniazid en etkin antimikobakteriyel ilaçtır: basillerin %90’dan fazlasını 7 gün içinde öldürür. Rifampisin ve rifabutin de iyi mikobakterisidal aktivite ve güçlü sterilizan profile sahiptir. Her üç ilaç da çoğalmakta olan bakteriler üzerine etki gösterirler. Pirazinamid makrofaj içindeki intraselüler basilin öldürülmesinde etkilidir (24). Etambutol ve streptomisin daha düşük antimikobakteriyel potansiyele sahiptir fakat direnç gelişiminin önlenmesi için kombinasyon tedavisinde kullanılmaları önerilmektedir. “Center for Diseases Control” ve “Infectious Diseases Society of America”nın 2009 yılı kılavuzlarına göre 6 aylık tedavi süresi yeterlidir fakat gecikmiş klinik ve bakteriyolojik yanıt varlığında tedavi süresi 9 aya uzatılmalı ya da kültür konversiyonundan sonra 4 ay daha tedaviye devam edilmelidir (24). Bu nedenle, HIV ile enfekte hastada tedavinin başlanmasından 2 ay sonra yani indüksiyon fazının sonunda balgam analizi yapılmalıdır. Tablo 2’de rifampisin-rifabutinli 6 veya 9 aylık rejim ve rifamisinsiz 9 veya 12 aylık rejimler gösterilmektedir. Tedavi rejiminin seçiminde, antitüberküloz ilaçların yan etki riskleri, antitüberküloz ilaçlarla antiretroviral ilaçlar arasındaki etkileşimler ve suşun duyarlılık durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Antitüberküloz ilaçlara bağlı yan etki olasılığı, HIV negatif hastalarda %3-5 arasındayken, HIV ile enfekte hastalarda %20-40 arasındadır. Yan etkiler en sık ilk 2 ay içinde görülmektedir. En sık rifampisine bağlı yan etkiler görülmektedir. 376 HIV VE TÜBERKÜLOZ Tablo 2. HIV/AIDS hastasında tüberküloz tedavi protokolleri (Amerikan Toraks Derneği önerisi) İndüksiyon fazı İlaçlar 6-9 aylık rifami- İsoniazid, rifampisin sinli rejim veya rifabutin, pirazinamid, etambutol 9 aylık rifamisinsiz rejim İsoniazid, pirazinamid, etambutol, streptomisin 12 aylık rifami- İsoniazid, pirazisinsiz rejim namid, etambutol, streptomisin Doz ve süre 2 ay boyunca her gün veya 2 hafta boyunca her gün daha sonra 6 hafta boyunca haftada 2 kez 2 ay boyunca her gün veya 2 hafta boyunca her gün daha sonra 6 hafta boyunca haftada 2-3 kez 2 ay boyunca her gün veya 2 hafta boyunca her gün daha sonra 6 hafta boyunca haftada 2-3 kez Devam fazı* İlaçlar İsoniazid, rifampisin veya rifabutin Doz ve süre 4-7 ay boyunca her gün veya haftada 2 gün İsoniazid, etambutol 7 ay boyunca her gün veya haftada 2-3 kez İsoniazid, pirazi- 10 ay boyunca her namid, strepto- gün veya haftada 2-3 kez misin * DSÖ 2009 Tedavi Rehberinde “devam fazında optimal uygulama günlük tedavidir; eğer günlük tedavi mümkün değilse haftada 3 doz kabul edilebilir bir alternatiftir” önerisi yer almıştır Antitüberküloz ve antiretroviral ilaçlar arası etkileşimin nedeni ortak metabolik yolakların indüksiyonu ve inhibisyonudur. Rifamisinler, sitokrom p450 sistemindeki CYP3A4 izoenziminin güçlü indükleyicisidir ve proteaz inhibitörleri (Pİ) ve nükleozid olmayan revers transkriptaz inhibitörleri (NNRTI) gibi CYP3A4 ile metabolize olan ilaçların eğri altında kalan alanlarında (“area under curve”: AUC) azalmaya neden olurlar (26). Nükleozid revers transkriptaz inhibitörleri (NRTI) CYP3A4 ile metabolize olmazlar fakat yine de rifampisin zidovudinin AUC değerini %30 azaltır. Fakat bunun kliniğe yansıması değerlendirilmemiştir. Rifabutinin NRTI farmakokinetiği üzerine olumsuz bir etkisi yoktur. Rifampisin CYP3A4’ü indükleyerek ritonavir hariç Pİ AUC değerlerinde %80’in üzerinde azalmaya neden olduğundan, Pİ temelli rejim alan hastalarda kullanılması önerilmemektedir. Bu nedenle, rifampisin yerine, indinavir ve nelfinavir AUC değerini %30, amprenavir AUC değerini %15 azaltan ve lopinavir/ritonavir AUC değerini değiştirmeyen rifabutinin kullanılması önerilmektedir. İndinavir ve rifabutin birlikte verileceğinde indinavir dozu 1gr günde 3 keze yükseltilmelidir. Öte yandan CYP3A4 inhibitörü olan Pİ grubu ilaçlar da rifabutin plasma seviyesini yükselterek rifabutin toksisitesi riskini arttırırlar. Bu nedenle, rifabutin dozunun (standart 300mg günde bir doz), indinavir, nelfinavir veya amprenavirle birlikte kullanılacaksa 150mg günde bir doz’a düşürülmesi, lopinavir/ritonavirle birlikte kullanılacaksa da haftada 2-3 kere 150mg dozunda verilmesi gerekir. Rifabutin, sakinavir AUC değerini yaklaşık %45 oranında azalttığından, bu ilaçların birlikte kullanımı kontrendikedir. HIV VE TÜBERKÜLOZ 377 Rifampisin Pİ grubu ilaçlarda olduğu gibi, nevirapin, delavirdin ve efavirenzden oluşan NNRTI grubu ilaçların AUC değerini de sırasıyla %37, %96 ve %25 oranında azaltır (26). Bu nedenle rifampisin-delavirdin kombinasyonu kontrendikedir. Rifampisin nevirapinle birlikte kullanılabilir fakat bununla ilgili olarak yapılmış çalışma sayısı çok azdır. Rifabutin doz ayarlanmasına gerek duyulmaksızın nevirapinle birlikte kullanılabilir. Efavirenz, rifabutinle birlikte kullanıldığında, rifabutinin AUC değerini %30 oranında azaltır, bu nedenle rifabutin dozu 450-600mg günde bir doz olacak şekilde arttırılmalıdır. Tablo 3’te rifaTablo 3. Rifamisinlerle antiretroviral ilaçlar arasındaki etkileşimler ve öneriler Antiviral ilaç (AVİ) Rifampisin (RIF) Rifabutin (RFB) RIF’in AVİ AVİ’nin RIF Öneri üzerine etkisi üzerine etkisi RFB’nin AVİ AVİ’nin RFB Öneri üzerine etkisi üzerine etkisi Sakinavir %80 azalır Veri yok Kontrendike %45 azalır Veri yok Ritonavir %35 azalır Değişmez Doz ayarlaması gerekmez %293 artar İndinavir %89 azalır Veri yok Kontrendike %34 azalır %173 artar İndinavir dozu 1gr tid’ye yükseltilmeli, RBT dozu da günde 150 mg’a indirilmelidir Nelfinavir %82 azalır Veri yok Kontrendike %32 azalır %200 artar Doz ayarlaması gerekmez; RBT dozu günde 150 mg’a indirilmelidir. Amprenavir %81 azalır Değişmez Kontrendike %15 azalır %200 artar RBT dozu günde 150 mg’a indirilmelidir Lopinavir/ ritonavir %75 azalır Veri yok Kontrendike Değişmez %290 artar Önerilmez Nevirapin %37-68 azalır Değişmez Veri yok Değişmez Doz ayarlaması gerekmez Delavirdin %96 azalır Değişmez Kontrendike %80 azalır %342 artar Kontrendike Efavirenz %25 azalır Değişmez Efavirenz Değişmez dozu günde 800 mg’a yükseltilmeli %32 azalır RFB dozu günde 450600 mg’a yükseltilmeli Veri yok %16 azalı Kontrendike 378 HIV VE TÜBERKÜLOZ misinlerle antiretroviral ilaçlar arasındaki etkileşimler ve bununla ilgili öneriler gösterilmektedir. HIV/AIDS hastalarının takip edildiği merkezlerde, tüberküloz olgusu iki farklı senaryoyla klinisyene başvurur: daha önceden hiç antiretroviral tedavi (ART) kullanmamış hasta veya ART almakta olan hastada gelişen tüberküloz. Hiç ART kullanmamış tüberküloz hastasında HAART’ın başlanmasında acele edilmemelidir, böylelikle hem paradoksik reaksiyondan kaçınılmış olur, hem de hasta ilaç yükü ve ilaç etkileşimi riskinden korunur. HAART’a, antitüberküloz tedavinin ikinci ayında, hasta yeniden değerlendirildikten sonra gerekiyorsa başlanmalıdır. Fakat CD4+ T hücre sayısı <200 hücre/μl olan hastalarda HAART antitüberküloz tedavi ile birlikte verilmelidir. Şekil 1’de HIV tüberküloz hastasına yaklaşım stratejisi gösterilmektedir. Aktif tüberküloz Hiç antiretroviral tedavi kullanmamış hasta CD4+ T hücre sayısı <200 hücre/μl CD4+ T hücre sayısı >350 hücre/μl Rifamisin temelli rejim; antiretroviral tedavi için 2 ayda bir değerlendirme CD4+ T hücre sayısı 200-350 hücre/μl Rifamisin temelli rejim; 2 ay sonra antiretroviral tedavi başlanır Aktif tüberküloz Antiretroviral tedavi almakta olan hasta Rifamisinli rejim ve ilaç dozlarının ayarlanması Şekil 1. HIV pozitif tüberküloz hastasına yaklaşım stratejisi Rifamisin temelli rejim artı antiretroviral tedavi HIV VE TÜBERKÜLOZ 379 Pİ temelli rejim almaktayken tüberküloz tanısı alan hastalarda rifabutin temelli antitüberküloz tedavi ilk tercih olmalıdır (25). Eğer hasta sakinavir kullanıyorsa, başka bir Pİ grubu ilaca geçilmelidir. NNRTİ-temelli rejim kullanan hastalarda rifampisin veya rifabutin temelli rejim, gerekli doz ayarlamaları yapılarak kullanılabilir. Fakat delavirdin mutlaka efavirenz veya nevirapinle değiştirilmelidir. Rifamisinsiz rejimler, sadece ciddi rifamisin yan etkisi gelişen hastalarda veya rifamisinlere dirençli suşla hastalık varlığında kullanılmalıdır. İlaca dirençli M. tuberculosis ile hastalananlarda tedavi HIV pozitif hastalarda ilaç direncinin hızla öğrenilmesi gerektiğinden hızlı ilaç duyarlılık testine ihtiyaç vardır. En sık görülen direnç paterni izoniazid direncidir. Eğer izoniazid için minimum inhibitör konsantrasyon (MİK) değeri 1 mg/L’nin üzerindeyse, rifampisin (veya rifabutin) artı pirazinamid artı etambutol veya streptomisin ilk 2 ay, daha sonra rifampisin artı pirazinamid 10 ay uygulanmalıdır (27). Eğer izoniazid MİK değeri 0,1-1mg/L arasındaysa yukarıdaki rejime izoniazid de eklenebilir. Rifampisin monorezistansı, HIV pozitif hastalarda, HIV negatif hastalara kıyasla daha sık görülmektedir. Rifampisin direncinin nedeni tedaviye uyumsuzluk, Mycobacterium avium intracellulare kompleksi profilaksisinde rifabutin kullanımı ve ishal varlığıdır. Tedavide ilk 2 ay izoniazid, pirazinamid ve etambutol veya streptomisin, sonraki 10 ay boyunca da izoniazid ve etambutol kullanılmalıdır (10). Tedavi süresi izoniazid ve pirazinamidle birlikte 9 ay boyunca streptomisin kullanılarak kısaltılabilir fakat streptomisinin uygulanmasındaki zorluklar ve yan etki nedeniyle bu rejiminin uygulanabilirliği son derece güçtür (25-27). Çok ilaca dirençli tüberküloz (ÇİD-TB) olgularında, mikroorganizmanın duyarlı olduğu dört veya beş ilaç (aminoglikozidler, kinolonlar, etiyonamid, sikloserin, para-aminosalisilik asit, tiyasetazon veya klofazimin) en az 18-24 ay boyunca verilmelidir. Ülkemizde ÇİD-TB varlığında tedavi kararı için bu konuda Sağlık Bakanlığının yetkili kıldığı eğitim tipi göğüs hastanelerinden birine danışmak gereklidir. Prognoz M. tuberculosis’e bağlı akciğer tüberkülozu olgusunda, aynı evde yaşayan kişilere bulaş açısından HIV pozitifliğinin ek bir risk taşıdığı gösterilmemiştir. HIV ile enfekte hastalarda gelişen akciğer tüberkülozunda, balgamda basilin ortadan kalkma süresi, HIV ile enfekte olmayan hastalarınkiyle aynıdır. Standart antitüberküloz tedavi sonrası nüks hızı açısından HIV ile enfekte kişilerle HIV negatifler arasında bir fark yoktur. Nüks hızının ileri yaş, tedaviye uyumsuzluk ve standart dışı tedavi uygulanması ile uyumlu bir artış gösterdiği bilinmektedir (8). Hacettepe Deneyimi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Enfeksiyon Hastalıkları Ünitesi’nde 1986 yılından beri takip edilmekte olan 153 hastanın 380 HIV VE TÜBERKÜLOZ 13’ünde (%8’inde) M. tuberculosis hastalığı gelişmiştir. Hastaların ortalama yaşı 38 yıl (26-58 yıl) ve 8’i erkektir (%62). Hastaların ikisi tüberküloz tanısı sonrası HIV pozitifliği tanısı almıştır. Tanı anında hastaların ortalama CD4+T hücre sayısı 323 hücre/μl’dir (5-1128 hücre/μl). CD4+ T hücre sayısı 5 hücre/μl olan ve tüberküloz menenjit tanısı konan bir hasta ve akciğer görüntülemesi normal olup kemik iliği kültüründe M. tuberculosis’in üretildiği bir hasta dışında hastaların tümüne akciğer tüberkülozu tanısı konmuştur. Akciğer tüberkülozu tanısı alan hastaların dokuzunun direkt akciğer grafisi/bilgisayarlı tomografisinde bilateral hiler dolgunluk ve/veya apikal fibrozis saptanmış, CD4+T hücre sayısı <50 hücre/μl olan iki hastada tüberküloz pnömoni ve plevral efüzyon saptanmıştır. CD4+T hücre sayısı >500 hücre/μl olan 2 hastada TCT 6 ve 10mm, diğer hastaların hepsinde negatif olarak saptanmıştır. Akciğer tüberkülozu tanısı alan iki hastada (CD4+T hücre sayısı 25 ve 126 hücre/μl) balgamda ARB pozitif olarak saptanmış ve 5 hastanın balgamında M. tuberculosis üretilebilmiştir. Hastaların tümüne rifabutinli rejim 6 ay süreyle verilmiştir. Tüberküloz menenjit olgusu dışındaki tüm olgularda tedaviye olumlu yanıt alınmıştır. Hiçbir hastada ilaç yan etkisi ya da ilaç etkileşimleri nedeniyle tedaviye ara verilmesi gerekmemiş ve sadece bir akciğer tüberkülozu olgusunda paradoksik reaksiyon gelişmiş ve steroit verilmesine gerek olmaksızın reaksiyon kendiliğinden düzelmiştir. KAYNAKLAR 1. UNAIDS/WHO AIDS Epidemic Update: December 2009. Joint Nation United Programme on HIV/AIDS (UNAIDS) and World Health Organization, 2009. (www.unaids. org) 2. World Health Organization report 2009. Global tuberculosis control-epidemiology, strategy, financing. (www.who.int) 3. Pereira LA, Bentley K, Peeters A, et al. A compilation of cellular transcription factor interactions with the HIV-1 LTR promoter. Nucleic Acids Res 2000; 28: 663-8. 4. Vicenzi E, Alfano M, Ghezzi S, et al. Divergent regulation of HIV-1 replication in PBMC of infected individuals by CC chemokines: suppression by RANTES, MIP-1alpha, and MCP-3, and enhancement by MCP-1. J Luekoc Biol 2000; 68: 405-12. 5. Toossi Z, Nicolacakis K, Xia L, et al. Activation of latent HIV-1 by Mycobacterium tuberculosis and its purified protein derivative in alveolar macrophages from HIV-infected individuals in vitro. J Acquir Immune Defic Hum Retrovirol 1997; 15: 325-31. 6. Lawn SD, Butera ST. Incorporation of HLA-DR into the envelope of human immünodeficiency virus type 1 in vivo: correlation with stage of disease and presence of opportunistic infection. J Virol 2000; 74: 10256-9. 7. Saifuddin M, Roebuck KA, Chang C, et al. Cutting edge: activation of HIV-1 transcription by the MHC class II transactivator. J Immunol 2000; 164: 3941-5. 8. Toossi Z. Virological and immmunological impact of tuberculosis on human immünodeficiency virus type 1 disease. J Infect Dis 2003; 188: 1146-55. 9. Lawn SD, Churchyard G. Epidemiology of HIV-associated tuberculosis. Curr Opin HIV AIDS. 2009; 4: 325-33. HIV VE TÜBERKÜLOZ 381 10. Wright A, Zignol M, Van Deun A, et al. Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Epidemiology of antituberculosis drug resistance 2002-07: an updated analysis of the Global Project on Anti-Tuberculosis Drug Resistance Surveillance. Lancet 2009; 373: 1861-73. 11. McShane H. Co-infection with HIV and TB: double trouble. Int J STD AIDS 2005; 16: 95-100. 12. Aaron L, Saadoun D, Calatroni I, et al. Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review. Clin Microbiol Infect 2004; 10: 388-98. 13. Narita M, Ashkin D, Hollender ES, et al. Paradoxical worsening of tuberculosis following antiretroviral therapy in patients with AIDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 157-61. 14. McShane H. Co-infection with HIV and TB: double trouble. Int J STD AIDS 2005; 16: 95-100. 15. Carvalho AC, Matteelli A, Airo P, et al. Gammadelta T lymphocytes in the peripheral blood of patients with tuberculosis with and without HIV co-infection. Thorax 2002; 57: 357-60. 16. Leonard MK, Osterholt D, Kourbatova EV, et al. How many sputum specimens are necessary to diagnose pulmonary tuberculosis? Am J Infect Control 2005; 33: 58-61. 17. Menzies D. Sputum induction: simpler, cheaper, and safer--but is it better? Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 676-7. 18. Hanscheid T, Monteiro C, Cristino JM, et al. Growth of Mycobacterium tuberculosis in conventional BacT/ALERT FA blood culture bottles allows reliable diagnosis of Mycobacteremia. J Clin Microbiol 2005; 43: 890-1. 19. Torrea G, Van de Perre P, Ouedraogo M, et al. PCR-based detection of the Mycobacterium tuberculosis complex in urine of HIV-infected and uninfected pulmonary and extrapulmonary tuberculosis patients in Burkina Faso. J Med Microbiol 2005; 54: 39-44. 20. Llibre JM, Falco V, Tural C, et al. The changing face of HIV/AIDS in treated patients. Curr HIV Res 2009; 7: 365-77. 21. Aït-Khaled N, Alarcon E, Bissell K, et al. Isoniazid preventive therapy for people living with HIV: public health challenges and implementation issues. Int J Tuberc Lung Dis 2009; 13: 927-35. 22. Gordin F, Chaisson RE, Matts JP, et al. Rifampisin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons: an international randomized trial. Terry Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS, the Adult AIDS Clinical Trials Group, the Pan American Health Organization, and the Centers for Disease Control and Prevention Study Group. JAMA 2000; 283: 1445-50. 23. Lobato MN, Leary LS, Simone PM. Treatment for latent TB in correctional facilities: a challenge for TB elimination. Am J Prev Med 2003; 24: 249-53. 24. Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents. MMWR 2009; 58: 1-198. 25. Blumberg HM, Burman WJ, Chaisson RE, et al. American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention and the Infectious Diseases Society. American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America: treatment of tuberculosis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 603-62. 382 HIV VE TÜBERKÜLOZ 26. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated guidelines for the use of rifabutin or rifampisin for the treatment and prevention of tuberculosis among HIVinfected patients taking protease inhibitors or nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2000; 49: 185-9. 27. Myers JP. New recommendations for the treatment of tuberculosis. Curr Opin Infect Dis 2005; 18: 133-40. BAĞIŞIKLIĞIN BASKILANDIĞI DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ Prof. Dr. Esen KIYAN Kortikosteroid ve sitotoksik ajanlar gibi bağışıklığı baskılayan ilaçlar ve HIV / AIDS-diyabet-kanser-kronik böbrek yetmezliği gibi bazı hastalıklar immün sistemi baskılayarak tüberküloz (TB) riskini artırırlar (1-10). Bu risk tüberkülozun endemik olduğu ülkelerde daha da fazladır (10-14). Bağışıklığın baskılandığı durumlar (BBD) ve tüberküloz daha çok HIV enfeksiyonunda ve AIDS’de çalışılmıştır ve bu olgularda tüberkülozun klinik-radyolojik bulguları ve tedavisi hakkında oldukça fazla bilgi edinilmiştir (15,16). Diğer taraftan bağışıklığı baskılanmış HIV negatif olgulardaki tüberküloz çok daha az çalışılmıştır ve mevcut çalışmaların da önemli bir kısmı böbrek transplant alıcılarında yapılmıştır (17-19). Bağışıklığı baskılayıcı yeni ilaçların daha güçlü olması ve solid organ transplantasyonunun (SOT) yaygınlaşmasına bağlı olarak bağışıklığı baskılanmış HIV negatif olgu sayısı giderek artmaktadır. Bu artış beraberinde bağışıklığı baskılanmış olgulardaki tüberküloz sıklığında da artışa neden olmaktadır. Bağışıklığı baskılanmış olgularda tüberkülozun klinik ve radyolojik bulgularının sıklıkla atipik olmasından kaynaklanan tanı problemleri ve koruyucu ilaç tedavisinin netleşmemesi yüksek morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır (1,10,17,20,21). Bu nedenle bağışıklığı baskılanmış HIV negatif olgularda tüberkülozla ilgili daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır. Tablo 1’de bağışıklığın baskılandığı durumlarda tüberkülozla enfekte olgularda aktif TB gelişme riski gösterilmiştir (22). Ülkemizde bağışıklığın baskılandığı durumlarda aktif tüberkülozla ilgili az sayıda çalışma mevcuttur ve çoğu böbrek transplant alıcılarında yapılmıştır. İlk çalışma Yıldız ve ark. tarafından 1998 yılında yayımlanan bir çalışmadır. Bu çalışmada 520 böbrek transplant alıcısının ortalama 44 aylık takibinde olguların %4,2’sinde aktif TB (bir yıl için düzeltilirse %1,1) gelişmiştir (12). Ancak 12 ay izoniyazid (İNH) koruyucu tedavisi verilen 23 olgunun hiç birisinde aktif TB saptanmamıştır. Sayıner ve ark. 1999 yılında iki merkezin olgularını birleştirerek 880 böbrek transplant alıcısında aktif TB sıklığını %4,1 olarak bildirmişlerdir (14). Aktif TB için yüksek risk grubunda olan 36 olgu incelendiğinde İNH proflaksisi uygulanan 23 olgunun hiçbirisinde TB gelişmezken proflaksi uygulanmayan 13 hastadan 383 384 BAĞIŞIKLIĞIN BASKILANDIĞI DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ Tablo 1. Tüberkülozla enfekte bağışıklığı baskılanmış kişilerde aktif TB gelişme riski (22) Risk faktörü Relatif risk HIV enfeksiyonu 9,7-170,3 Böbrek transplantasyonu 36,6-50 Son dönem böbrek yetmezliği, diyaliz 1,6-16 Diyabet 2,0-4,1 Silikoz 1,5-32,8 Uzun süreli kortikosteroid tedavi 1,0-5,1 Lösemi, lenfoma 1,0-35 Gastrektomi 5,0-6,8 Transplantasyon sonrası immünsupresyon 19 birinde (%7,7) aktif TB saptanmıştır. Apaydın ve ark.’nın 2000 yılında yayımlanan çalışmalarında ise 274 böbrek transplant alıcısında TB insidansı %5,8 saptanmıştır (23). Bu çalışmada İNH proflaksisi uygulanan ve uygulanmayan olgular karşılaştırıldığında aktif TB açısından bir fark bulunmamıştır (%6 vs %8,8, p=0,15). Çavuşoğlu ve ark. 2002 yılında 380 solid organ transplant alıcısının %2,6’sında transplantasyon sonrası ortalama 15 ay içinde aktif TB geliştiğini bildirmişlerdir (24). Budak-Alpdoğan ve ark. 2000 yılında dört farklı merkezde allojenik kök hücre nakli yapılan 351 olguluk bir çalışma yayımlamışlardır (25). Bu çalışmada TB sıklığı %1,4 bulunmuştur. Oniki aylık takip süresince İNH koruyucu tedavi verilen 77 olguda TB gelişmezken koruyucu tedavi verilmeyen 274 olgunun %1,8’inde TB gelişmiştir. Sayarlıoglu ve ark.’nın 2004 yılında yayımlanan çalışmalarında sistemik lupus eritematozus hastalarında 24 yılda %3,6 sıklığında (20/556) (bir yıl için düzeltilirse %0,15) aktif TB saptanmıştır (26). Bu yazıda bağışıklığın baskılandığı durumlarda gelişen tüberkülozun klinik ve radyolojik bulgularından, tanı-tedavi ve kemoproflaksiden genel olarak bahsedilmiştir. Ayrıca kortikosteroid kullananlarda, solid organ transplant alıcılarında, TNF-alfa inhibitörü kullananlarda ve kanserli olgularda tüberküloz alt başlıklar şeklinde incelenmiştir. TÜBERKÜLOZUN KLİNİK VE RADYOLOJİK BULGULARI Bağışıklığın baskılandığı durumlarda tüberkülozun klinik ve radyolojik bulguları genellikle tipik değildir. Semptom ve bulgular altta yatan hastalığın semptom ve bulgularıyla karışarak genellikle tanıda gecikmeye neden olur (27-29). Tüberkülozun ilk semptomları ile tanı arasında geçen süre ayları bulabilir (19,29). Tanıdaki bu gecikme morbidite ve mortalitede artışa neden olur (28). BBD’de akciğer dışı tüberkülozun sık olması da tanıyı ve dolayısı ile tedaviyi geciktiren nedenlerden birisidir. En sık rastlanan semptomlar ateş ve öksürüktür (10,27-31). Ateş hemen hemen her zaman mevcuttur (10,20,28,30,31). Bu nedenle bağışıklığı baskılan- BAĞIŞIKLIĞIN BASKILANDIĞI DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ 385 mış hastada nedeni bilinmeyen ateş söz konusu ise klinik ve radyolojik bulgular uyumlu olmasa bile ayırıcı tanıda mutlaka tüberküloz düşünülmelidir (32). Kıyan ve ark.’nın bağışıklığı baskılanmış olgularda tüberkülozun klinik ve radyolojik bulgularını araştıran retrospektif çalışmalarında (HIV negatif bağışıklığı baskılanmış 63 olgu ve 80 bağışıklığı baskılanmamış olgu) öksürük, balgam, kanlı balgam ve nefes darlığı gibi akciğer semptomları her iki grupta benzer iken sistemik semptomlardan ateş bağışıklığı baskılanmış grupta anlamlı olarak daha sık saptanmıştır (sırasıyla %84,1 ve %40) (31). Gece terlemesi, kilo kaybı gibi diğer sistemik semptomlar ise benzer sıklıkta bulunmuştur. Skogberg ve ark.nın çalışmasında ise (35 bağışıklığı baskılanmış TB olgusu, 60 ek hastalığı olan TB olgusu ve 82 bağışıklığı baskılanmamış TB olgusu) semptomlar gruplar arasında farklılık göstermemiştir (28). Bağışıklığın baskılandığı durumlarda gelişen tüberkülozda akciğer dışı ve dissemine/miliyer TB oldukça sıktır (21,23,28,31,33,34). Bazı çalışmalarda bu sıklık %67’lere ulaşmaktadır (34). Sayarlıoğlu ve ark. takip sırasında 20 aktif TB saptadıkları 556 lupuslu olguyu içeren çalışmalarında akciğer dışı TB %45 (3 vertebra, 2 meningeal, 4 eklem ve yumuşak doku tutulumu) olarak bildirilmişlerdir. Bu çalışmada TB gelişen olgularda artrit ve lupusa bağlı böbrek tutulumunun daha sık olduğu gözlenmiştir. Bir başka çalışmada özellikle uzun süreli kortikosteroid tedavisi uygulananlarda bağışıklığı baskılanmışlara göre dissemine tüberkülozun (%40 ve %12) ve miliyer tüberkülozun (%44 ve %13) daha sık olduğu bildirilmiştir (28). Kıyan ve ark.’nın çalışmasında da dissemine ve miliyer tüberkülozun kortikosteroid kullanımında diğer bağışıklığı baskılayıcı ilaç veya tedavilere göre daha fazla olduğu belirtilmiştir (31). Akciğer dışı semptom ve bulgular altta yatan hastalığa bağlı olabileceği gibi akciğer dışı organ tüberkülozuna da ait olabilir. Transplant alıcılarında deri, kas, osteoartiküler sistem, santral sinir sistemi, genitoüriner sistem, lenf nodu, larenks, adrenal bez ve tiroid bezi tüberkülozu bildirilmiştir (12,33,35,36). Akciğerle beraber başka organ tutulumu olabileceği gibi tek başına diğer organlarda da TB gelişebileceği unutulmamalıdır. Yıldız ve ark.’nın çalışmasında tek başına akciğer dışı tutulum oldukça yüksek oranda (%31; karaciğer, ince bağırsak, kemik, ürogenital sistem, perikard ve meninks) saptanmıştır (12). Oküler lezyonlar dissemine tüberkülozun erken belirtisi olabilmektedir (30). Bağışıklığı baskılanmamış olgularda tüberkülozun klasik radyolojik bulguları üst loblarda (özellikle posterior segmentlerde) kaviter ve/veya fibronodüler gölgeler olması ve hiler-mediyastinal lenfadenopatilerin veya plevral efüzyonun sık görülmemesidir. Bağışıklığı baskılanmış olgularda ise radyolojik bulgular bağışıklığın baskılanma derecesine göre değişebilmektedir. Bu durum özellikle HIV pozitif hastalarda oldukça belirgindir (37-39). HIV dışı bağışıklığın baskılandığı durumlarda tüberkülozun klinik ve radyolojik bulgularını inceleyen çalışma son derece azdır (10, 28, 31). Bu olgularda klasik TB radyoloji bulguları olabileceği gibi son derece atipik bulgular da olabilir veya radyoloji tamamen normal ola- 386 BAĞIŞIKLIĞIN BASKILANDIĞI DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ bilir (40). Sı
