Nötropenik ateş - Febril Nötropeni Portalı
advertisement
Nötropenik Ateş: Olgu Sunumu Dr Şahika Zeynep Akı 26.03.20007 MK, 25 yaşında erkek hasta, Mobilya döşemecisi, Konya • Yakınma : Halsizlik, ateş • Öykü : Üç ay önce halsizlik, geceleri olup sabaha karşı artan, üşüme ve titreme ile yükselen ateş yakınması başlamış. • Özgeçmiş :Özellik yok • Soygeçmiş :Abisi bronşial astım Dayısı 2000 yılında Tbc • Sistem sorgusu:Baş ağrısı Bulantı- kusma Kilo kaybı 6 kg/2 ay Fizik Muayene • • • • • • • • KB 110/ 70 mmHg N 96/dk SS 20/dk Ateş 390C Genel durum iyi Konjonktivalar soluk Göz dibi incelemesi: Doğal Solunum sistemi: Doğal KVS: Doğal GİS: Karın sağ üst kadranda hassasiyet Traube lateralde kapalı Dış Merkezde Almış Olduğu Tedaviler • • • • • • Imipenem 4 x 500 mg/gün Imipenem + Aminoglikozid Pip/Tazo + Vancomycin Sulperazon 2 x 2 gr Amphotericin B 50 mg/gün 5 gün Imipenem + Klaritromisin 21.02.2007 Dış Merkez Görüntüleme Yöntemleri • PA Akciğer grafi: Sağ hiler dansite artımı • EKO: Sağ atrium bazalinde minimal perikardiyal effüzyon • Karın USG: Barsak ansları arasında minimal serbest sıvı dışında doğal • Toraks BT : Doğal • Tüm karın BT: Doğal • Beyin MRI : Doğal Laboratuvar 16.02.2007 26.03.2007 Hb g/dl Lökosit / mm3 MNS / mm3 12,2 1400 100 9,9 806 15 Platelet/ mm3 ESR CRP LDH AST ALT ALP GGT 140000 443000 88 96 510 164 123 474 384 337 64 80 415 338 Laboratuvar • • • • • • • • • • SD 10 SDBK 122 TS % 8,2 Ferritin 2000 Vitamin B12 164 Folik asit 3,3 Fibrinojen 461,9 24 saat idrar proteinüri 438 mg/gün Kreatinin klirensi 89 ml/dk Ig G 1290 Ig M 69,5 Ig A 380 Serum protein elektroforezi: Pik izlenmedi Laboratuvar • • • • • • • • • • Kültür incelemeleri Kalın damla incelemesi Brucella tüp agg. Gruber Widal agg. Açlık mide suyu ARB ppd ANA Anti DsDNA p-ANCA c-ANCA : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : 11 mm : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif Laboratuvar • • • • • • • • • • • Hepatit B Anti HCV Anti HIV Parvovirus B19 TORCH paneli HCV RNA Parvovirus PCR CMV PCR EBV PCR Panfungal PCR Galaktomannan : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif PA Akciğer Grafi Kemik İliği Biyopsi Kemik İliği Aspirasyon Materyali • • • • Tbc PCR Galaktomannan Panfungal PCR Tbc kültür : Negatif : Negatif : Negatif : Negatif 30.03.2007 • EKO: Kalbi çepeçevre saran minimal perikardial effüzyon mevcut. • Karın USG: Karaciğer 16 cm, dalak 13 cm Thorax BT / HRCT görüntüsü (05.04.2007): Toraks BT (Üst loblardan geçen parankim penceresinde): • Bronkoskopi (06.04.2007) – Patolojik bulgu izlenmedi • BAL sitoloji – Alveolar makrofajlardan zengin atipik hücre ve spesifik patoloji içermeyen BAL • BAL Tbc PCR • BAL Tbc kültür : Negatif : Üreme yok • 09.04.2007 BT eşliğinde apikal lezyon bx Organize pnömoni Laboratuvar Hb g/dl Lökosit / mm3 MNS / mm3 Platelet/ mm3 ESR CRP LDH AST ALT ALP GGT 16.02.2007 26.03.2007 08.04.2007 12,2 1400 100 140000 9,9 806 15 443000 88 96 510 164 123 474 384 8,4 1210 232 391000 103 100 303 69 82 382 362 337 64 80 415 338 • Ne yaparsınız ? –A Geniş spektrumlu antibiyotik başlarım –B Antifungal tedavi başlarım –C Amprik olarak antitüberküloz tedavi başlar yanıtını izlerim –D Kortikosteroid tedavi başlarım –E Karaciğer biyopsisi yaparım • 10.04.2007 Anti Tbc tedavi ve moksifloksasin başlandı 15 gün sonunda ateş yanıtı alınmadı • PET (20.04.2007): Laboratuvar 16.02.2007 08.04.2007 20.04.2007 Hb g/dl Lökosit / mm3 12,2 1400 8,4 1210 7,4 666 MNS / mm3 100 232 49 Platelet/ mm3 140000 391000 276000 337 64 80 415 338 103 100 303 69 82 382 362 117 96 196 23 31 258 348 ESR CRP LDH AST ALT ALP GGT Özet • • • • • Yaklaşık 4 aydır devam eden ateş Bisitopeni Hepatosplenomegali Hiposellüler kemik iliği Sol akciğer apikoposterior noduler lezyon ve iki taraflı parankimal milimetrik noduller • Antitüberküloz tedaviye 15 gün sonunda yanıtı yok • Hastada ön tanınız nedir ? • Yaklaşımınız ne olur ? • A Lenfoma ? lenf nodu biyopsisi • B Fungal pnömoni ? antifungal tedavi başlarım. • C Tüberküloz lenfadenit ? lenf nodu biyopsi • D Still hastalığı kortikosteroid tedavi başlarım • E Hiçbir şey yapmadan izlerim Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji • • • • Enfeksiyon Kollajen vasküler hastalık Malignite Diğer nedenler Sebebi Bilinmeyen Ateş- Etyoloji • Etyolojide rol oynayan faktörler – Hastanın yaşadığı coğrafi bölge – Yaş – İmmun durum – Eşlik eden nötropeni – Seyahat öyküsü Hemofagositik Sendrom • • • • Pansitopeni Hiposellüler kemik iliği Sistemik bulgular Organ bulguları – – – – Hepatosplenomegali Lenfadenopati Cilt bulguları Pulmoner infiltrasyon • Etyoloji – İmmun yetmezlik – Malign hastalıklar – Enfeksiyon Still Hastalığı • Major tanı kriterleri – – – – > 1 haftadır devam eden > 390C ateş > 2 haftadır devam eden artralji veya artrit Rash Nötrofili • Minor tanı kriterleri – – – – Boğaz ağrısı Lenfadenopati veya splenomegali Karaciğer fonksiyon bozukluğu RF negatif, ANA negatif • En az 2 major kriter olmak üzere ≥ 5 kriter bulunmalı Sebebi Bilinmeyen Ateş- Türkiye N Enfeksiyon KDH Malign Diğer Bilinmeyen Tabak F 2003 İstanbul 117 34 Tbc % 24 23 19 10 14 Saltoğlu N 2004 Adana 87 58,6 18,3 Tbc % 17,2 13,7 2,2 - Ergönül Ö 2005 Ankara 80 52 Tbc % 12 13 18 - 11 Erten N 2005 İstanbul 57 42 Tbc % 50 30 18 - 10 Önal İK 2006 Ankara 97 36,1 Tbc % 60 8,2 15,5 5,2 - Çolpan A 2007 Ankara 71 45,1 Tbc % 40 26,8 14,1 5,6 - Küçükardalı Y 2007 İstanbul 154 34,4 30,5 Tbc % 13.6 14,3 5,2 - – Enfeksiyon hastalıkları • Tüberküloz • Brucella • Enfektif endokardit – Kollajen doku hastalığı • Erişkin Still hastalığı • Sistemik lupus eritematozis • Sistemik vaskülit – Malign hastalıklar • Hodgkin hastalığı • Hodgkin dışı lenfoma • Lösemi – Diğer nedenler – Nedenin bulunamadığı hastalar % 47 36,4 15,9 14,7 6,1 16,1 İnvaziv Yöntemlerin Tanıda Yeri • • • • • • • • • • Lenf nodu biyopsi Karaciğer biyopsi Kemik iliği biyopsi Laparotomi Renal biyopsi Kas biyopsi Parasentez Prostat biyopsi Temporal arter biyopsi Lomber ponksiyon 20/25 16/31 13/37 8/10 7/7 6/7 3/3 2/2 1/3 0/1 76/126 hasta Tüberküloz- Hematolojik Bulgular • • • • • • • • • • Anemi Lökopeni Nötropeni Lenfopeni Monositopeni Lökositoz Lenfositoz Monositoz Pansitopeni Trombositopeni/ Trombositoz Sebebi Bilinmeyen Ateş - PET Meller J, J Nuc Med 2007 Lorenzen J, Nuc Med Commun 2001 Blockman D, CID 2001 Buysschaert I, Eur J Intern Med 2004 Bleeker- Rovers, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2007 N Tanıda katkısı % 20 55 16 69 58 41 74 58 70 66 • 26.04.2007 Supraklavikuler lenf nodu bx – Kronik kazeifiye nekrotizan lenfadenit EZN Boyası Kinyoun Boyası 10.10.2007 • • • • • Lökosit MNS Hb Platelet ESR 4510/mm3 2310/mm3 15.8 g/dL 313000/mm3 13 mm/h