Solunum Güçlüğü

Doç.Dr. Gülbeyaz Can
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul, gulbeyaz@istanbul.edu.tr
Solunum Güçlüğü - Hastaya Etkisi
%9.9 Yalnızlık
%38.2 Ölümün yaklaştığını
%38.2 Kontrolünü kaybettiğini
%41.0 Panik
%43.1 Korku
%84.0 Yorgunluk
%61.8 Göğüste sıkışma
%69.7 Bitkinlik
%28.9 Boğulma hissi
Yates and Zhao. Curr Opin Support Palliat Care 2012, 6:144–152
Dispnenin Nedenleri
Akciğer Tümörü ne bağlı
obstruksiyon
Anemi
Kaşeksi
Plevral effüzyon
Plevral hastalık örn.
Mesothelioma
Pulmoner emboli, RT ve
KT’ye (bleomisin) bağlı
fibroz
Hepatomegali
Asit
Anksiyete
Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469
Dispne Fizyopatoloji
“Nefes
alamıyorum!”
Hafıza korteksi
Düşünceler ve deneyim
Motor korteks
(istemli tepki)
Nefes darlığını algılayan bölgeler
 Insular cortex
 Anterior cingulate
 Amygdala
 Cerebellum
Limbik sistem
Duygular ve anksiyete
Talamus
Beyin sapı solunum kompleksi
(refleks tepki)
Akciğerler ve Göğüs Duvarı
 Güçsüz solunum kasları
 Havayolu obstruksiyonu
 Akciğerlerin/göğüs duvarının
hareketlerinde kısıtlama
 Pulmoner damarda hasar
Periferal
kemoreseptörler
 PaO 2 çok düşük
 PaCO 2 çok yüksek
 pH çok düşük
Santral
kemoreseptörler
 PaCO 2 çok yüksek
Solunum
pompası
Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469
İlk Müdahale
SpO2,
pH, pO2,
pCO2
Yatak
istirahati
Akciğer
Rx, BT,
MR
O2 desteği
Uygun
Pozisyon
Tedavi
Anamnez
Tedavi mümkün ise:
• Neden tedavi edilmeli
Tedavi mümkün değil ise:
• Farmakolojik Yaklaşımlar
• Non-farmakoloji Yaklaşımlar
Ne zaman başladı?
Göğüs ağrısı, öksürük,
balgam, hemoptizi, ateş vs.
Nefes almayı zorlaştıran/
kolaylaştıran etkenler.
Egzersiz toleransı ve yaptığı
egzersiz/aktiviteler.
Anksiyetenin nefes almaya
etkisi.
Hasta ve ailesinin nefes
darlığına bakışı
Hasta ve ailesinin kanser ve
prognozuna bakışı
Nefes darlığının sosyal
yaşama etkisi
Nefes darlığının yönetiminde
kullandığı ilaçlar.
Nefes darlığı ile başetmede
başvurduğu hizmetler.
Nefes darlığı ile ilişkili diğer
sorunlar: asthma, KOAH, İKH
Eş-zamanlı hastalıkların
yönetim yeterliliği
Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469
Dispnenin Yönetimi
Farmakolojik hafifletici Önlemler
(Bronkodilatatörler, opioidler, anksiyolitikler vb.)
Nonfarmakolojik önlemler
(Oksijen, NPPV, pulmoner rehabilitasyon, soğuk
üfleme vb)
Altta yatan nedene yönelik tedavi
(Tümör, plevral sıvı, KOAH, Kalp yetmezliği vb)
Nedene Yönelik Tedavi
Kemoterapi
Radyoterapi
Cerrahi
Co-morbid
hastalıkların
tedavisi
Non--Farmakolojik Yaklaşımlar
Non
•  Psikolojik
etkiyi
•  Sosyal etkiyi
•  Spirituel etkiyi
• Santral tepkiyi
azaltarak,
solunumsal
ihtiyacı
azaltmakta.
• Solunum
kaslarının
işlevine destek
olmakta.
Psikolojik
destek
ve
gevşeme
Pozisyon
Fan
Akupunktur
• Bilişsel
algılamayı
azaltmakta
Thomas S. et al. European Journal of Oncology Nursing 2011, 15:459-469
Psikolojik Destek ve Bakımının Etkisi
Çalışma
Uygulama
Süre
n
Etki
Bredin (1999)
Psikolojik destek
Solunum kontrolü,
başetme stratejileri
8 Hafta
119
Dispne 
12 Hafta
34
Dispne 
203
Tıbbi takibe kıyasla
hemşire takibi dispne
puanlarını iyileştirmede
daha etkili
Corner (1996)
Moore (2002)
Hemşire - vaka
yönetimi
3 ay
Etkinliği ile ilgili çalışma sonuçları tartışmalı, hastanın QoL iyileştirmede katkısı var2
1Ben-Aharon
et al. J Clin Oncol 26:2396-2404; 2Rueda et al.Cochrane Database Syst Rev 2011, 9:CD004282.
Hasta & Ailesi: Dispne Atağı Yönetim Planı
Siz ne yapmalısınız?
Hekimin önerisi ne?
CALL for help
Yardım isteyiniz
OBSERVE yakından izleyin
ve cavabı değerlendiriniz
MEDICATIONS Opioid ya da
farklı ilaç başlayınız
FAN ile yüze hava vermek
dispneyi azaltır
OKSİJEN O2 tedavisi başla
Geçmişte yararlı oldu ise
REASSURE Rahatlaması
için gevşeme egzersizi öner
TIMING Girişimleri sırala.
Etksini değerlendir tekrar et
Mularski RA et al. Ann Am Thorac Soc 2013,10(5):S98–S106
35
33
p=0.005
31
29
27
25
p=0.000
23
21
19
17
15
EtCO2
RR
EtCO -end-tidal CO ; GI - guided imagery; HR - heart rate;
RR - respiratory rate; SpO - pulse oxygen saturation
2
2
2
100
99
98
p=0.59
97
96
95
p=0.005
94
93
92
91
90
SpO2 (%)
HR (beats/min)
EtCO -end-tidal CO ; GI - guided imagery; HR - heart rate;
RR - respiratory rate; SpO - pulse oxygen saturation
2
2
2
Pozisyonun Etkisi
Çalışma
Girişim
n
Yöntem
Sonuç
Sharp et al.,
1980
Öne yatma
17
Çaprazlama
7 hastada etkili
O’Neill ve
McCarthy,
1983
Öne yatma
40 Akciğer Ca
140 Sağlıklı
Yarı deneysel
Etkili solunumu
sağlamada ve
dispneyi
azaltmada en
etkili pozisyon
Sharp et al. American Review of Respiratory Disease 1980,122, 201–211, O’Neill et al. Thorax 1983, 38:595–600
Pozisyonun Etkisi
•
Serviste 39 yaşında kistik fibrozu olan bir hastanın rahat
nefes almak için meditasyondaki lotus
pozisyonunda
oturduğunu görmüşler
•
Akut bronşektazi atağı olan 3
pozisyonun fizyolojik etkisini
incelemişler:
– Ayakta
– Yatağın kenarında
otururken
– Lotus pozisyonu
Ölçümler her pozisyonda 5 dk
bekledikten sonra alınmış
•
SBP – sistolik kan basıncı; and DBP – diyastolik kan basıncı; MEP ve MIP – Ağızda ölçülüyor
Martinez JA et al. Bras Pneumol. 2011;37(6):829-830
Fan Kullanımının Etkisi
10
0
−10
−20
−30
(ilk uygulama – ikinci uygulama)
20
30
Etki mekanizması bilinmiyor
Yüze çarpan soğuk havanın trigeminal siniri uyarması ile ilişkili olduğu bildirilmiştir
N=49 (n=14 Akciğer Ca) hastanın katılımı ile gerçekleştirilen RKÇ’da dispnenin
kontrolünde etkili yaklaşım olduğu bildirilmiş1
İki tedavinin etkinlik farkı (mm)
•
•
•
Yüz sonra ayak
Ayak sonra yüz
Yüze ve ayağa uygulanan fanın etkisi
Faz II RKÇ’da etkisiz2. Kullanım devamı az.
1
Fan’nın Kullanımı
Galbraith et al., J Pain Symptom Manage. 2010, 39(5):831-8; 2 Bausewein et al. BMC Palliative Care 2010, 9:22
Kanıt Düzeyi
Yüksek
Kanıt Düzeyi
Orta
Kanıt Düzeyi
Düşük
Kanıt Yok
Kanıt Kararı için
Yeterli Veri Yok
Gevşeme
Nöroelektriksel kas
stimulasyonu
Yürürken
destek araç
kullanma
Akupunktur
Müzik
kullanımı
Fan
Danışmanlık
Eğitim
Derin solunumgevşeme
Göğüs duvarı
vibrasyonu
Solunum
eğitimi
Akupressur
Pozisyon
Vaka Yönetimi
Psikoterapi
Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD005623.
Farmakolojik Yaklaşımlar
Opioidler
O2 terapi
Antidepresanlar
Anksiyolitikler
Kortikosteroidler
Bronkodilatatörler
Opioidlerin Etkisi
Qaseem et al. Ann Intern Med. 2008;148:141-146
Hipoksemik terminal dönem hastada etkili1
1Ben-Aharon
et al. J Clin Oncol 26:2396-2404.
Genel Yaklaşımımız Ne Olmalı?
Hafif
NSR (1-3)
Orta
NSR (4-6)
Hafif
NSR (7-10)
İnatçı
Sürekli izlem, psikososyal, spirituel ve emosyonel destek tedavisi
Fan
Poziyon ve tıbbi hava desteği
Hipoksemik ise O2 desteği
Kısa etkili opioid (po)
Uzun etkili opioid
Paliyatif sedasyon önerilmeli
Kamal et al. Journal of Palliative Medicine 2012, 15(1):106-114
Solunum güçlüğü multifaktöryel bir sorun.
Girişimler kapsamlı dispne değerlendirmesi sonrası
hastaya özgü planlanmalıdır.
Yönetim planı fiziksel, sosyal ve spirutuel etkilenme
de dikkate alınarak planlanmalıdır.
Non-farmakolojik yaklaşımların etkinliğine ilişkin
olumlu çalışma sonuçları olsa da bu girişimlerin klinik
kullanılabilirliği değerlendirilmelidir.
Doç.Dr. Gülbeyaz Can
İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul, gulbeyaz@istanbul.edu.tr