Er gen lik Ça ğın da Dik kat Ek sik li ği Hi pe rak ti vi te Bo zuk lu ğu

advertisement
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Adolesan Sağlığı
Sempozyum Dizisi No: 43 • Mart 2005; s. 59-71
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite Bozukluğu
Dr. Cevdet Tosyalı
GİRİŞ
Tıpta en iyi araştırılmış bozukluklar arasında yer alan Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB) kronik, gelişimsel, morbiditesi yüksek,
nöropsikiyatrik bir bozukluktur.1 Çocuk ve ergenlerde en sık görülen tıbbi
bozukluklardandır ve kuşaktan kuşağa genetik geçişi yüksektir. Katekolamin
sistemleri hem patofizyolojisi hem de tedavisinde önemli görünmektedir
ancak halen tüm detaylar bilinmemektedir.2 Bu konuşmada DEHB’yi özellikle ergenlikteki bazı özelliklerini vurgulayarak incelemeye çalışacağız.
DEHB’ye benzer sendromların ilk tıbbi tarifi 1902’de George Still tarafından yapılmıştır.
İlk tarifinden beri bozukluk 25’i aşkın isim değişikliği geçirmiştir. Still
yazısında agresyon, dikkat eksikliği, dürtüsellik, ani duygu değişiklikleri olan
çocuklar tarif etmiş ve bu sorunları büyük ölçüde ahlaki yoksunluğa bağlamıştı. Bir süre sonra benzer belirtilerin beyin hasarı görmüş hayvan ve insanlarda
da görülebildiği, sonra da bu hareketli çocuklarda ince motor bozuklukları
tarzında, bugün gelişimsel koordinasyon bozukluğu adı verilen nörolojik
belirtilerin sıkça bulunduğu farkedilmiştir. Bunların etkisiyle ilerleyen yıllarda çalışmalar nörobiolojik etyoloji bulmaya yönelmiştir. Ancak çalışmaların
sonunda önemli beyin hasarı tespit edilemeyince 1950’lerde “minimal beyin
hasarı” ismi konmuştur.
Beynin çalışması ve motor sistemlerinin işlemesiyle ilgili bilgiler arttıkça
hiperaktivitenin önemli rolü vurgulanarak 1960’larda “çocukluğun hiperkinetik reaksiyonu” terimi kullanılmaya başlanmıştır.3 Bu dönemlerde multimodal ekip çalışmalarının rolü farkedilmeye başlanmış, sosyal iletişim teorilerine
59
• Cevdet Tosyalı
dayanan anne-baba eğitimlerinin, çevre değişikliklerinin, eğitimsel desteklerin
önemi artmıştır. Araştırmacıların esas problemin dikkat ile ilgili olabileceğini
düşünmeleriyle “dikkat eksikliği bozukluğu” terimi ilk olarak 1970’lerde kullanılmaya başlanmıştır. Bilimsel geçerliliği olan ve bugün kullandıklarımıza
benzeyen ilk DEHB kriterleri 1980 yılında yayımlanmıştır.4 Seksenli yıllarda
psikiyatrik diagnostik ve fenomenoloji alanlarının gelişmesiyle, bozukluğun
dikkat eksikliği ve dürtüsellik yönlerine de ağırlık verilmiş ve bu yeni kriterlerde yansıtılmıştır. Bugün yaygın olarak kullanılan kriterlerde belirtiler dikkat
toplama/sürdürme zorluğu ve hareketlilik/dürtüsellik olarak iki kümede toplanmıştır ve bozukluk üç tipe ayrılmıştır.5
1. Hiperaktivite ve dürtüselliğin baskın olduğu tip,
2. Dikkat eksikliğinin baskın olduğu tip,
3. Birleşik tip (iki gruptaki belirtiler birlikte görülür)
DSM-IV’te DEHB İçin 5 Kriter Vardır ve Bunlar Tüm Yaş Grupları İçin Aynıdır:
1. Listeden altı aydır uyum sorunu yaratan ve gelişimsel seviyeye uygun
olmayan en az 6 dikkat eksikliği veya 6 hiperaktivite dürtüsellik belirtisi
bulunmalı.
2. İşlevselliği bozan bazı belirtiler 7 yaşından öncesine dayanmalıdır.
60
Dikkat Eksikliği
Hiperaktivite/Dürtüsellik
• Ayrıntılara dikkat etmez; oyun/okul/
faaliyetlerde dikkatsizce hata
• Eli-ayağı kıpır kıpırdır; yerinde kıpırdanıp durur
• Faaliyet veya oyunlarda dikkatini
sürdürmekte zorlanır
• Yerinde oturması beklenen durumlarda
oturmakta zorlanır
• Kendisiyle konuşulurken anlatılanları
dinlemiyor görünür
• Uygunsuz durumlarda koşuşturur yada tırmanır
• Yönergeleri takip etmez; başladığı işi bitirmez
• Sessiz-sakin oynamakta zorlanır
• Faaliyetleri ve görevlerini düzenlemekte
zorluk çeker
• Hareket halindedir; motor takılmış gibi davranır
• Üzerinde çok düşünülmesi gereken şeyleri
yapmayı sevmez, yapmaktan kaçınır
• Fazla konuşur
• Faaliyet ve görevleri için gereken gereçleri
kaybeder
• Soru daha tamamlanmadan atlayıp cevabı
yapıştırır
• Dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır
• Sırasını beklemekte zorlanır
• Günlük işlerinde unutkandır
• Başkalarının sözünü keser, izinsiz böler
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
3. Bu belirtilerden dolayı işlevsellik en az iki ortamda bir miktar bozulmalıdır.
4. Sosyal, akademik, veya mesleki alanlarda işlevsellik klinik derecede
bozulmalıdır.
5. Belirtiler sadece yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni, veya başka bir
psikotik bozukluk sırasında bulunmamalı ve başka bir psikiyatrik bozukluk
tarafından daha iyi açıklanamamalı.
EPİDEMİYOLOJİ
İlkokul çağındaki çocuklarda prevalans %1.7-12.9 arasında değişmektedir.
DSM-IIIR kriterleri ile yapılan çalışmalarda çocukların aşağı yukarı
%5’inde DEHB görülmüştür. Yetişkinlikteki oranlar tartışmalıdır, ancak çocuklukta görülen DEHB belirtilerinin birçok kişide, yetişkinlikte azalarak devam
ettiğini görebiliriz.
DEHB teşhisi konan çocukların %59’unda birleşik tip, %27’sinde dikkat
eksikliği tipi, %7’sinde ise hiperaktif tip olduğu görülüyor. En çok görülen ve
kolay farkedilen birleşik tiptir, ve çalışmaların çoğu birleşik tip çocuk ve gençler üzerinde yapılmıştır.
Çocuklarda erkek-kız oranı 3:1-9:1 arasında kabul edilir. Ancak DEHB
prevalansı ergenlikten yetişkinliğe doğru kızlarda az çok sabit kalırken erkeklerde azalır ve kız-erkek oranı eşitlenmeye başlar. Kızlar daha az hareketli
oldukları, erkekler kadar haşarı ve isyankar olmadıkları, evde erkekler kadar
büyük problem yaratmadıklarınan, ve DEHB’nin onlarda sıklıkla dikkat eksikliği tipi olarak görüldüğünden gözden kaçıyor olabilirler.
DEHB fenotipinin oluşumunda genlerin payı %80 civarındadır. Özellikle
noradrenerjik ve dopaminerjik sistemlerle ilgili genlerin rol aldığı poligenik
geçiş vardır. Monozigot ikizlerde konkordans %92, dizigotlarda %33 civarındadır. DEHB’li çocukların 1. derece akrabalarının DEHB’li olma riskleri
yüksektir. Anne veya babada DEHB varsa çocukta olma olasılığı %50’yi
aşmaktadır. DEHB’lilerin kardeşlerinin de DEHB’li olma riski katlanmıştır.
Hamilelikte annenin sigara içmesi, doğum sırasında komplikasyonların olması, kurşun zehirlenmesi gibi tıbbı durumlar da çocukta DEHB olma riskini
biraz arttırıyor olabilirler.
Yönetici fonksiyonlar kendimizi, yaşamımızı düzenlememizi ve kontrol
etmemizi sağlayan beyin işlevleridir. Bu fonksiyonların DEHB olanlarda iyi
çalışmadığı düşünülmektedir.
61
• Cevdet Tosyalı
Yönetici fonksiyonlar büyük ölçüde insanlara has olan planlama ve davranışların genel organizasyonunu içerir. Bu fonksiyonlar kendimizi, gelecekte
nelerin olabileceğini, ve bunları nasıl etkileyebileceğimizi düşünmemizi sağlarlar. Davranışlarımızı sıralayabilmemiz, onlarda esneklik gösterebilmemiz,
gereğinde tepkilerimizi baskılayabilmemiz bunlara bağlıdır. Kısa süreli işleyen bellek da bu fonksiyonlar arasındadır.
Yönetici Fonksiyonlar İki Çeşit Sürekli Dikkat Sağlarlar
1. Şartlara bağlı dikkat – dış ortam ve şartlarla ilgilidir.
2. Hedefe yönelik dikkat – içerden yönetilip sürdürülür.
DEHB’de dikkatin dış şartlara bağlı olarak sürdürülmesi mümkündür,
ancak daha gelişmiş bir beceri olan içerden yöneltilen dikkatin sürdürülmesi
zordur.
Yönetici Fonksiyonlarının Hepsi Aynı Gelişimsel Süreçten Geçerler
• Başkalarına açık davranışlar olarak başlarlar
• Kendine yönelik açık düşüncelere dönüşürler
• Artarak daha özelleşirler
• Tamamen özel ve içşel hale gelip davranışlara ileriye yönelik yol gösterirler.
Başka bir deyişle, davranış kontrolü gelişimi dışa yönelik olmaktan içsel
olmaya, başkalarına yönelik olmaktan kendine yönelik olmaya, zamana verilen önem olarak şu andan ziyade geleceğe yönelik olmaya, anında tatmin
olmaktan bekleyip tatmin olmaya doğru ilerler.
Bütün bu işlevler prefrontal cortexte gerçekleşir. Bu bölge beynin geç gelişen bölümleri arasında yer alıp yetişkinlikte de 30’lu yaşlara kadar gelişmeye
devam edebilir. DEHB’de prefrontal cortexte önemli derecede gelişme gecikmesi vardır. Buna bağlı olarak da uyaranlara verilen tepkilerin düzenlenmelerinde ve baskılanmalarında zorluk yaşanır. DEHB’deki sorunun genel bir dikkat eksikliğinden çok bu duruma bağlı olduğu düşünülmektedir.6 Uyaranlara
tepkiyi baskılama zorluğu içsel ve dışsal uyaranlara için geçerlidir. Hareket ve
sonuç arasında zaman aralığı varsa, ani ve gecikmiş tepkilerin sonuçları arasında önemli fark varsa kendini kontrol etme becerisi önem kazanır. Zaman
aralığı arttıkça bu kontrol yeteneğinin güçlenmesi gereklidir.
62
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
DEĞERLENDİRME
Teşhisin konması klinik görüşmeye dayanır.
DEHB’yi teşhis etmek için tek geçerli yöntem konuya hakim bir klinisyenle görüşme yapılmasıdır. Belirtiler ortamdan ortama değişkenlik gösterdiğinden DEHB teşhisi hiçbir psikolojik veya eğitimsel test ile konamamaktadır.
DEHB konusundaki bir uzman bazı durumlarda teşhisi tek bir görüşmede
koyabilse de genellikle birden fazla görüşme gerekir. Hem çocuğun klinisyen
tarafından görülmesi, hem de aileden bilgi alınması gerekir çünkü çocuklar ve
aileleri çoğunlukla belirtiler konusunda hemfikir değildirler. Çocuklar genellikle problemleri yetişkinlere oranla küçümserler. Lise çağına gelmiş dikkat
eksikliğinin hakim olduğu talebelerde tam tersi görülebilir-aile problem görmez veya “tembelliğe” verir, genç ise önemli bir sorun olduğunu düşünür.
Dolayısıyle çocuk veya genci görmeden teşhisin konması mümkün olmadığı
gibi, anne-babadan bilgi alınmadan konması da sağlıklı değildir.
DEHB tedavisine başlanırken genç ile sağlam bir ilişki kurulmalıdır. Genç
ile yapılacak görüşmede ailenin odada olmaması, tedavi için önemli noktaların dışındaki detayların aileyle paylaşılmayacağının söylenmesi ve bu sözün
tutulması önemlidir. Hekim sıklıkla hastayı değerlendirerek ilaç dozunu ayarlamalı, faydalı olabilecek başka girişimler konusunda tavsiyelerde bulunmalı,
ve basında ilaçlar hakkında çıkan çoklukla çarpıtılmış yazıları açıklayıp hasta
ve ailesini rahatlatmalıdır.
Çocuklarda DEHB olduğunda kendilerinden çok başkaları için sorun yarattıklarından kolay farkedilirler. Ergenler ise önce kendileri için sorun yaratırlar
ve duygudurum dalgalanmaları ve öfke aile içi sorunları yaratır.
Semptomlar ev, okul, iş, sosyal ve içsel alanlarda değerlendirilmelidir.
Anne-baba ve gencin izniyle okuldan doğrudan veya aile aracılığıyla bilgi
edinilmelidir. İçsel boyut özellikle ergenlikte önem kazanır, gençlerle vakit
harcanması ve kendilerini anlamalarına yardımcı olunmalıdır.
Doktor ve psikologlar arasında kullanılan kriterler değişkenlik göstermektedir. ABD dışındaki ülkelerde hiperaktivitenin daha çok vurgulandığı daha
eski kriterler hala sıklıkla kullanılmaktadır. Bu da DEHB olup çok hiperaktif
olmayan birçok çocuğun teşhis edilememesiyle sonuçlanmaktadır.
DEHB’li çocuklar tabii ki birçok açıdan birbirlerinden farklıdırlar. Bazı
çocuklar diğerlerinden daha hareketli veya daha yaramazdırlar. Bazıları diğerlerinden daha içe dönük ve çekingendir. Bazıları çabuk sinirlenir. Bazıları çok
efendi ve uyumludur. Çoğu okumayı hiç sevmez, ama aralarında kitap kurtları da vardır. Bunda DEHBnin tipleri, çok sık görülen komorbid bozukluklar,
63
• Cevdet Tosyalı
ve çocukların birbirlerinden doğal farklılıkları rol oynar. Dolayısıyla basmakalıp “hiperaktivite” ve “dikkat eksikliği” terimlerini kapılmamak gerekir. Aşırı
hareketli olmayan DEHB’li çocuklar olduğu gibi, sevdiği uğraşlara dikkatlerini yoğunlaştırmakta zorluk çekmeyenler de vardır.
Şu anda hiçbir genetik, nörolojik, radyolojik, biokimyasal, psikolojik, nöropsikolojik test ile DEHB teşhisi konması mümkün değildir. Aileler genellikle
tetkiklere dayalı teşhis yöntemlerine daha çok güvendiklerinden gereksiz tetkiklere yönelebilirler. Bunları engellemek hekimin görevidir Ancak DEHB’ye
benzer belirtiler gösteren başka bir bozukluğun varlığından şüpheleniliyorsa
tetkiklerin yapılması yerindedir.
Başka psikiyatrik bozukluklar DEHB ile karışabilirler.
Birçok psikiyatrik bozukluk çocuk ve gençlerde dikkat eksikliğine, akademik başarısızlığa, ajitasyon ve sinirliliğe, davranışsal sorunlara, sosyal ve aile
içi uyumsuzluklara yol açabilir. Depresyon, travma sonrası stres bozukluğu,
endişe bozuklukluklarının yanı sıra öğrenim bozuklukları ve zeka geriliği de
DEHB ile karışabilen bozuklukların arasında yer alırlarlar. Psikiyatrik ve eğitimsel değerlendirmelerle bu durumlar saptanabilir. DEHB kriterleri yerine
geliyorsa başka psikiyatrik bozukluklar görülse bile genellikle DEHB teşhisinin konması ve komorbid bir durum olarak görülmesi gerekir. Ancak belirtiler sadece yaygın gelişimsel bozukluk, şizofreni, başka bir psikotik bozukluk
sırasında bulunuyorsa veya başka bir psikiyatrik bozukluk tarafından daha iyi
açıklanıyorsa DEHB teşhisi konmamalıdır.
KOMORBİDİTE
DEHB’lilerin en az %65’inde komorbid nöropsikiyatrik bozukluk bulunur.
Bunların tedavi ve prognoza etkileri büyüktür ve sorgulanmadıkları takdirde
yüksek olasılıkla gözden kaçarlar.7 Genel olarak, DEHB tedavi edilmedikçe
olumsuz gelişme ve süreçler birikip ergenlikten itibaren ciddi psikopatoloji
gelişmesi riskini artırırlar. Evde aşırı yer sıkışıklığı, ebeveyn-çocuk ilişkisinde olumsuz negatif iletişimlerin çokluğu, ebeveyn psikopatolojisi gibi stresli
durumlar da bu riski arttırırlar. Riski arttıran birkaç başka unsur da DEHB’nin
birleşik tip olması, semptomların ağır olması, veya erken yaşta gelişen davranış, iletişim, öğrenim bozukluklarının bulunmasıdır.
DEHB’lilerde madde kullanımı bozuklukları, antisosyal davranışlar, veya
depresyon ve anksiyete gibi psikiyatrik bozuklukların görülme riski diğer
çocuk ve gençlere oranla ortalama 5 kat fazladır.8,9 Psikiyatrik komorbidite
ile birlikte nörolojik komorbidite de görülmektedir. Çoğunda sadece bir değil,
en az iki ayrı alanda nörolojik defisitin birarada görüldüğünü düşünmek
64
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
lazım.10
Temel DEHB belirtilerinin yarattığı akademik zorluklara ek olarak DEHBli
çocuklarda öğrenme bozuklukları, özellikle de okuma bozukluğu görülebilir.
Bunların birbirlerinden bağımsız olarak bulunabildikleri, bazen birlikte bulunup üst üste de örtüşebildikleri, tedavilerinin de ayrı ayrı ele alınmasının
gerkliliği unutulmamalıdır. Okuma bozukluğu tüm çocukların aşağı yukarı
%15’inde, DEHB’li çocukların ise %20-80’inde görülür.
Gelişimsel koordinasyon bozuklukları da DEHB’de sık görülür. Tüm
çocukların %5-15’inde sakarlık vardır. Çocuklarda DEHB sebebiyle de sakarlık olabilir ve bu genellikle ilerleyen yaşlarda düzelir, gençlikten itibaren spor
faaliyetleri ve sanatlarda başarılı olabilirler. Gelişimsel koordinasyon bozukluğu olan çocuklarda ise bu geçerli değildir, kolay kolay düzelmez.
DEHB’lilerin %30-50’sinde karşı gelme karşıt olma veya davranış bozuklukları da vardır.7 DEHB’li çocukların ailelerinin doktora ilk başvurmaları
sıklıkla bu davranış bozukluklarının başlamasıyla olur. Bunlar genellikle
ergenlik öncesi başlar. Dolayısıyla erken teşhis ve tedavileri ile ergenlikte
sorun olmaları engellenebilir. Ergenliğe kadar farkedilmeyen DEHB’lilerde
davranış bozuklukları daha azdır. Yetişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu
gelişmesinin riski DEHBlilerde 9 kat artmıştır.
DEHB’lilerin %15-75’inde duygudurum bozuklukları görülür.7
Bunlar unipolar veya bipolar olabilir. Bir çalışmada 11 yaşındaki normal
kontrollerde major depresyon sıklığı %5’in altında, DEHB’de %29 olarak tespit edilmişti. Dört yıl sonra bu oran DEHB’lilerde %45’e çıkmıştır. Aynı çalışmada 11 yaşında normallerde manik atak %0, DEHB’lilerde %11, 15 yaşında
ise normallerde %1.8, DEHB’de %12 olarak tespit edilmişti.11
Maninin çocuk ve gençlerde tanısı zordur zira bu yaşlarda DEHB, davranış bozukluğu, depresyon ve başka psikotik bozuklukları andırır. Ergenlikte
başlayan bipolar bozukluğunda sıklıkla çocukluktan gelen DEHB vardır. Dolayısıyla DEHBde hareketlilik ergenlikte azalacağına artıyorsa veya çocuklukta
depresyon hikayesi varsa bipolar bozukluk olasılığı ciddi olarak düşünülmelidir.
Anksiyete bozuklukları DEHB’lilerin %25’inde görülebildiği gibi birçoğunda birden fazla anksiyete bozukluğu görülür.7 Hiperaktif olmayan DEHBde
anksiyete daha fazla olabilir. Beiderman ve grubunun çalışmasında onbir
yaşındaki normallerde birden fazla anksiyete bozukluğu %5, DEHB’lilerde
%27, 15 yaşında ise %9 ve %35 olarak tespit edilmiştir.16 Anksiyete bozukluğu
65
• Cevdet Tosyalı
olan DEHB’lilerde stimulanların etki etme olasılığı daha düşük olabilir.12
Tourette sendromu DEHB’de %7 oranında görülebilir.
Tourette’lilerde DEHB sıklığı ise %60 civarındadır.1 Tikler genellikle ebeveynleri çok rahatsız etseler de diğer komorbid bozuklukların aksine, genellikle DEHBnin seyri üzerine pek etkileri yoktur.13
Madde kullanımı bozuklukları riski DEHB’de yüksektir.
Eğer DEHB ile birlikte başka bir psikiyatrik bozukluk görülmüyorsa 14
yaşına kadar alkol dahil olmak üzere madde kullanım bozukluğu riski diğer
çocuklarla aynıdır. Ergenliğe varılınca tedavi edilmeyen DEHB’li gençlerde bu
risk normallerin 3-4 katına çıkar.14 Yetişkinlikte risk daha da artar. İlaçla tedavi edilen gençlerde ise risk DEHB olmayan gençlerinkine yakındır. Birlikte
başka bozuklukların görülmesi, ailede başka psikiyatrik sorunların, özellikle
alkol veya madde bağımlılığı hikayesinin varlığı bu riski arttırır. Komorbid
davranış bozukluğu veya bipolar bozukluk da riski önemli derecede arttırır.
Riski fazla çocuklar ergenliğe vardıklarında DEHB kriterlerini artık doldurmuyorlarsa da bu risk devam eder.14
ERGENLİKTE DEHB
DEHB çalışmalarının çoğu ilkokul çağlarındaki çocuklarla yapılmıştır.
DEHB belirtileri 10-25 yaşları arasında kabaca her 5 yılda %50 oranında
azalır. Hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkat eksikliğinden daha hızlı azalır.15
Fiziksel kıpırdanma mental kıpırdanmaya dönüşür. DEHB aşağı yukarı %78
oranında ergenlikte devam eder.16 Aile DEHB hikayesi, aile içi çatışmalar ve
komorbidite ergenliğe geçiş riskini arttıran faktörlerdir. Oniki yaşına varıldığında çocukların %30’unda, 19 yaşında ise %60’ında belirtiler artık DEHB
tanısı konamayacak kadar azalmıştır. Ancak DEHB ile ilgili işlevsel sorunlar
12 yaşında DEHB’li çocukların ancak %5’inde, 19 yaşındakilerin ise %10’unda
geçmiş olur.
Küçükken birleşik tip olup ergenlikte hiperaktiviteleri geçenler tedavi ve
prognoz açısından hep birleşik tip olarak düşünülmelidirler. Gerçek dikkat
eksikliği tipinde çocuk ve gençler dalıp giderler, işlemleri yavaş yaparlar,
hipoaktif ve ağırdırlar, kafaları çabuk karışır, dikkat toplamada zorlanırlar,
hafızaları düzensiz işler, sosyal katılımları azdır, izoledirler. Çoğunda agresyon ve davranış bozuklukları olmaz. Stimulan ilaçların başarısı da birleşik tipe
kıyasla azalmıştır.
Ergenlikte DEHB’de aile içi, akademik, ve duygusal sorunlar yaşanır ve
riskli davranışlar görülür. Aile yaşantısında negatif iletişim, kopukluk daha
66
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
sıktır. Sınıfta kalma, okuldan atılma, liseyi bitirmeme normallere göre daha
sıktır. Özgüven azdır ve duygusal sıkıntılar artmıştır. Bu gençler sigaraya ortalama 2 yıl daha erken başlarlar. Daha riskli ve kötü araba kullanırlar. Cinsel
riskler fazladır. Daha erken sex yaparlar, daha çok partnerleri olur, daha az
doğum kontrol kullanırlar, daha çok zührevi hastalığa yakalanırlar ve daha
çok erken hamilelikleri olur.17
Ergenler sıklıkla okul değişimi ortaokul, lise, üniversiteye geçiş gibi önemli
değişim dönemlerinde doktora başvururlar. İlk olarak ergenlikte teşhis edilen
DEHB’lilerde sıklıkla dikkat eksikliği baskındır, IQ’leri yüksektir ve desteği
fazla olup sorunları telafi edebilen aile yapılarına sahiptirler. Bu yaş grubunda
teşhis koymak zorlaşır: DSM-IV kriterleri bu yaş grubuna çok uygun değildir;
birçok öğretmenleri olduğundan kimse çocuğun gün boyunca nasıl olduğunu
bilmeyebilir; DEHB değerlendirmesi genelde ebeveyn bilgilerine çok dayanırken ebeveynler bu yaşlarda çocuklarının iç ve dış yaşantısından uzaklaşırlar;
komorbid bozukluklar bir süredir var olan DEHB’ye eklenmiş ve tabloyu karmaşıklaştırmışlardır. Bu sebeplerden ergen ile vakit geçirmek ve dikkatle teşhis koymak gerekir. Bu yaşlarda akademik, ailesel ve sosyal sorunlar oturmuş
olduklarından tedavileri de daha zordur.
DEHB TEDAVİSİ
DEHB tedavisi ekip çalışmasını gerektirir.
Ekibe doktor, psikiyatrist ve psikolog gibi sağlık personeli; eğitimci ve
öğretmenler; aile, arkadaşlar; ve toplumun gerisi de dahildir. Merkezde ise
çocuk ve anne-baba vardır.
Eğitimsel, çevresel, farmakolojik, akademik, psikoterapötik ve grup yaklaşımlarını bir araya getirip çocuk ve gençlere kendilerine has geniş kapsamlı bir
tedavi planı oluşturmak. Ancak çalışmalarda uzmanlar tarafıdan yürütülen
bu multimodal sistemlerin araştırma ortamlarının dışındaki uygulanabilirlikleri ve etkileri netleşmemiştir.18 Bu sistemler çok da masraflıdırlar ve çocuğun
yaşı büyüdükçe DEHB tedavisinde etkileri azalır.
Sosyal eğitim teorilerine dayanan anne-baba eğitimleri grup çalışması olarak uygulandıklarında hesaplıdırlar ve heryerde uygulanabilirler. Bu çalışmalar anne-babanın çocuğu yönetme becerilerini ve özgüvenlerini arttırır, aile içi
stresi ve karşı gelmeyi azaltırlar. Ancak bu tür eğitimler DEHBnin temel belirtilerini stimulanlar kadar azaltmazlar. Faydaları da çok zaman her ortamlara
yanısmaz. Ancak uzmanlar tarafından uygulandıklarında çocukların daha
düşük bir ilaç dozuyla tedavilerini sağlayabilirler. Davranışçı teşvik sistemleri-
67
• Cevdet Tosyalı
nin etkileri tek başlarına kısıtlıdır, ancak ilaç tedavisiyle birleştirilince etkileri
artar. Yetenek geliştirme ve hedef oluşturma alanlarında tecrübeli bir koçun
da faydası olabilir.
Komorbid bozukluklar ayrıca tedavi edilmelidir. Hekim değerlendirmesinde bozuklukların hangi öncelik sırasına göre tedavi edileceğini tespit edip
bunu aile ile görüşmelidir. Öğrenim bozuklukları da DEHB’den ayrı tedavi
edilmelidirler. İkisinin de zorlukları bağımsız ve kronik olarak devam ederler.
Stimulan ilaç kullanımının okuma bozukluğu tedavisinde işe yarama olasılığı
vardır. Yüksek olasılıkla bu etki dikkatin pekişmesiyle okuma ve öğrenmenin
de kolaylaştığındandır.
Aslında tedaviye etkisi yüksek, masrafı düşük yöntemlerden başlamak
gerekir. Birinci sırada çocuğun, ailesinin, okulunun, ve arkadaşlarının bu
konuda bilgilenmeleri gelir. Bu maalesef stigma oluşturulur korkusuyla fazla
uygulanmayan, özellikle de değişmek isteyen çocuk ve gençler için çok da etkili olabilen bir girişimdir. İç motivasyon ve planlama sistemlerinin sağlıklı çalışmadığı hatırlanarak önemli bilgiler içeriden dışarıya aktarılmalıdır. Listeler,
tabelalar, hatırlatmalar bolca kullanılmalıdır. Zaman takibi çalar saatlerden
faydalanarak dışa aktarılmalıdır. Yapılacaklar küçük basamaklara indirgenmelidir. Görevlerle ilgili motivasyon sistemleri ve yardıma açıklık teşvik edilmelidir. Eleştiriler ortadan kaldırılmalı, yerlerine doğru davranışlara yönelik
pekiştirmeler özendirilmelidir.
Okul ve çevrede yapılacak değişikliklerin faydası olabilir.
Okulda çocuğun davranışları yerine üretkenliğini hedef almak faydalıdır.
Motivasyon sistemleriyle çocuğun enerjisini okul çalışmalarına yönlendirmesi sağlanabilir. Olumsuz davranışlar üzerine yoğunlaştığımızda başarı şansı
düşebilir. Sınıfta çocuğun dikkatinin daha az dağılacağı bir yere oturtulması
ve öğretmenin çocuğu yapılandırmaya özen göstermesi de çok faydalıdır.
Evde ödev için sessiz, dikkat dağıtıcı unsurların bulunmadığı, çalışmaya
uygun bir ortam sağlanmalıdır. Çocuğun düzenli bir programı olmalıdır ki
her gün planlamayla uğraşması gerekmesin. Çalışma hedefleri ve pekiştireçler
kullanılarak motivasyon arttırıcı sistemler oluşturulmalıdır.
Grup çalışmaları ve birebir psikoterapiler de çocuk ve gençlerin depresyon ve anksiyete bozuklarının tedavisinde, özgüvenin arttırılması, sosyal iletişimin geliştirilmesi için faydalıdırlar.
DEHB’DE İLAÇ TEDAVİLERİ
İlk kullanılacak ilaçlar methylphenidate ve dextroamphetamine gibi stimu-
68
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
lan ilaçlardır.
Stimulanlar üzerlerinde en çok çalışma yapılmış psikiyatrik ilaçlardır.
Tedavide kullanımları 1937’de benzedrine ile başlamış ve 1960’larda önemli
derecede artmıştır. Methylphenidate 1955 yılından beri kullanılmaktadır ve
DEHB’de kulanımıyla ilgili 6000’i aşkın çocuğun katıldığı 200’ü aşkın çalışma vardır. DEHB’de stimulan kullanımı üzerine çalışmaların çoğu çocuklarla yapılmış olsa da ergenlik ve yetişkinlikte de faydalı olduklarını biliyoruz.12,19,20 Ancak ilaçlar uzmanlar tarafından uygulanmadıklarında etkileri
çok daha kısıtlıdır.
Çocuklukta DEHB’de bir stimulan ilaca cevap olasılığı %75 civarındadır.19, 21 Dikkat eksikliği tipinde bu oran %50’ye düşebilir. DEHB tedavisinde kullanılan stimulanlar faydalı olduklarında, bozukluğun temel belirtileri
olan hareketlilik, dürtüsellik, dikkat eksikliğinde azalma görürüz. Sınıf içi
davranışlar düzelir ve akademik başarı artar. Karşı gelmeler ve agresyon
azalır, kurallara uyum kolaylaşır. Sosyal ilişkiler artar. Sinirlilik, huysuzluk,
endişeler azalır.
Stimulanların yan etkileri: iştah eksikliği, uyku zorluğu, anksiyete, sinirlilik, duygudurum dalgalanması çocukların %50’sinde görülebilir. Çocukların
üçte birinde karın ve baş ağrıları olabilir. Stimulan kullanımı sırasında tiklerin
oluşma olasılığı %1 civarındadır. Genellikle ilaç kesilince tikler geçer. Bazı
çocuklar ilacın etkisi geçerken huysuz, sinirli, hareketli olurlar. Büyüme geriliği yarattığı kesin değildir.12,22,23
DEHB tedavisi için kullanılan stimulan ilaçlar madde bağımlılığı riskini
arttırmaz, azaltırlar.
DEHBnin madde bağımlılığı veya kötüye kullanımı riskini kat kat arttıran
bir bozukluk olduğu bilinmektedir. DEHB tedavisinde en çok kullandığımız
ilaç olan methylphenidate (Ritalin) de kötüye kullanım riski olan bir ilaçtır.
Tedavi için methylphenidate kullanan DEHB’li çocuk ve gençlerde madde
kötüye kullanım riski normal gençler seviyesindedir. Methylphenidate kötüye
kullanan gençler büyük ölçüde genç kızlardan oluşmaktadır.1 Yetişkinlerde
ise birçok maddeyi birden kötüye kullanan yetişkinler tarafından kullanımı
vardır ve bu kullanıcılar için de tercih edilen bir madde olmaktan uzaktır. İlaç
kullanan gençlerin ailelerinin ilaçları kötüye kullanmaları da çok ender görülmektedir.24,25,26
Stimulan dışı ilaçların da DEHB tedavisinde yerleri vardır ancak stimulanlar kadar etkili değildirler.
Dolayısıyle stimulanlar işe yaramadıklarında veya yan etkilerden dolayı
69
• Cevdet Tosyalı
kullanılamadıklarında tercih edilirler. DEHB’de kullanılan antidepresanlar
dikkat eksikliği ve hiperaktiviteyi azaltırlar ancak çoğunlukla dürtüselliği pek
azaltmazlar. Klonidin ve guanfasin ise hiperaktiviteyi ve dürtüselliği azaltır
ancak dikkat dağınıklığına faydalı olamayabilirler.
Trisiklik antidepresanlar: imipramin, desipramin, nortriptilin ve amitriptilin DEHB tedavisinde başarıyla kullanılmışlardır.12 Avantajları tikleri arttırmamaları ve komorbid depresyon ve anksiyete bozukluklarını da tedavi edebilmeleridir. Dezavantajları ise yan etkilerinin fazla oluşu ve EKG takibinin
gerekmesidir. DEHB tedavisi için çocuklarda kullanıldığında antidepresan
dozlarından daha düşük dozlarla etki görülebilir.
Aminoketone sınıfından bir antidepresan olan buproprion DEHB tedavisinde etkili görünmektedir ve sık kullanılan bir ilaç haline geçmiştir.27 Kullanımı EKG takibi gerektirmez ancak tikleri arttırma riski vardır. Ender de
olsa epileptik nöbet eşiğini çok düşürüp nöbete sebep olabilirler. Elektrolit
dengesizliklerinin rastlanabildiği yeme bozuklukları olanlarda kullanımı tavsiye edilmez.
Atomoxetin ABD’de Ocak 2003’te piyasaya çıkmış bir noradrenerjik geriye
alınım inhibitörüdür. Sekiz ay içerisinde 940,000 kişi tarafından kullanılmıştır. Bunun sebepleri arasında günde tek doz olarak kullanılabilmesi, normal
reçeteyle verilebilmesi, ve yan etkilerinin stimulanlardan az olabileceği düşüncesidir. Çocuk, genç, ve yetişkinlerde yapılan çalışmalara göre %75 cıvarında
olumlu etki görülebilir. Ancak stimulan dışı diğer ilaçlara benzer şekilde,
etkisi stimulanlar kadar güçlü olmayabilir. Henüz çok yeni olduğundan uzun
vadeli yan etkileri henüz bilinmemektedir.
Klonidin ve guanfasin gibi alpha-2 agonistlerin de tedavide yerleri vardır.
Özellikle tikleri olan DEHBlilerde kullanılırlar. Tansiyon ve nabız takibi gereklidir.28,29
SONUÇ
DEHB çocuk ve gençlerde sık görülen kronik bir bozukluktur. Teşhis edildiğinde komorbid bozukluklar aranmalı ve bunlar da tedavi edilmelidirler.
Özellikle gençlikte komorbid bozuklukların oluşma riski yüksektir. Aile ve
okulun bazı basit girişimleri büyük fayda getirebilir. Çocuk ve aileyle davranış değiştirmek ve iletişim geliştirmeyi hedefleyen çalışmalar özellikle uzmanlar tarafından uygulandıklarında çok etkilidirler. İlaç tedavisinde stimulanlar
çok etkili, hesaplı, ve emniyetlidirler.
KAYNAKLAR
70
Ergenlik Çağında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu •
1.
Goldman LS, Genel M, Bezman RJ, Slanetz PJ. Diagnosis and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Council on Scientific Affairs, American Medical Association.JAMA. 1998 Apr
8;279(14):1100-7.
2.
Newcorn JH, Schulz K. Neurobiological Basis of ADHD and Its Treatment Presented at AACAP Annual
meeting, 2003.
3.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd edition. 1968, APA, Wash DC.
4.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd edition 1980, APA, Wash DC.
5.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, 1994, APA, Wash DC.
6.
Barkley, RA. ADHD and the nature of self control.1997, Guilford Press, New York.
7.
Biederman J, Newcorn J, Sprich S. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with conduct, depressive, anxiety, and other disorders.Am J Psychiatry. 1991 May;148(5):564-77.
8.
Levin FR, Kleber HD. Attention-deficit hyperactivity disorder and substance abuse: relationships and implications for treatment.Harv Rev Psychiatry. 1995 Jan-Feb;2(5):246-58.
9.
McArdle P, O’Brien G, Kolvin I. Is there a comorbid relationship between hyperactivity and emotional psychopathology?Eur Child Adolesc Psychiatry. 1997 Sep;6(3):142-50.
10.
Gillberg C, Rasmussen P, Carlstrom G, Svenson B, Waldenstrom E. Perceptual, motor and attentional deficits in
six-year-old children. Epidemiological aspects.J Child Psychol Psychiatry. 1982 Apr;23(2):131-44.
11.
Biederman J, et al.Further evidence for family-genetic risk factors in attention deficit hyperactivity disorder.
Patterns of comorbidity in probands and relatives psychiatrically and pediatrically referred samples.Arch Gen
Psychiatry. 1992 Sep;49(9):728-38
12.
Spencer T, Biederman J, Wilens T, Harding M, O’Donnell D, Griffin S. Pharmacotherapy of attention-deficit
hyperactivity disorder across the life cycle.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1996 Apr;35(4):409-32.
13.
Spencer T. Et al. Disentangling the overlap between Tourette’s disorder and ADHD.J Child Psychol Psychiatry.
1998 Oct;39(7):1037-44.
14.
Mannuzza S, Klein RG, Bessler A, Malloy P, LaPadula M Adult outcome of hyperactive boys. Educational achievement, occupational rank, and psychiatric status.Arch Gen Psychiatry. 1993 Jul;50(7):565-76.
15.
Hill JC, Schoener EP. Age-dependent decline of attention deficit hyperactivity disorder.Am J Psychiatry. 1996
Sep;153(9):1143-6.
16.
Biederman J. Et al. A prospective 4-year follow-up study of attention-deficit hyperactivity and related disorders.Arch Gen Psychiatry. 1996 May;53(5):437-46.
17.
Barkley RA: Young adult outcome of hyperactive children. Presented at the 10th annual CHADD international
conference, New York, November 1998).
18.
Richters JE et al. NIMH collaborative multisite multimodal treatment study of children with ADHD: I. Background and rationale.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995 Aug;34(8):987-1000.
19.
Elia J. Drug treatment for hyperactive children. Therapeutic guidelines.Drugs. 1993 Nov;46(5):863-71.
20.
Klorman R, Brumaghim JT, Fitzpatrick PA, Borgstedt AD. Clinical effects of a controlled trial of methylphenidate on adolescents with attention deficit disorder.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1990 Sep;29(5):
702-9.
21.
Rappaport JL: Ritalin versus dextroamphetamine in adhd: Both should be tried. İn Greenhill LL, Osmon
BB(eds): Ritalin: Therapy and Patient Management. New York, Mary Ann Liebert, 1991, pp 69-74).
22.
Klein RG, Mannuzza S. Hyperactive boys almost grown up. III. Methylphenidate effects on ultimate height.Arch
Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1131-4.
23.
Klein RG, Landa B, Mattes JA, Klein DF. Methylphenidate and growth in hyperactive children. A controlled
withdrawal study.Arch Gen Psychiatry. 1988 Dec;45(12):1127-30.
24.
Jaffe SL. Intranasal abuse of prescribed methylphenidate by an alcohol and drug abusing adolescent with
ADHD.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1991 Sep;30(5):773-5.
25.
Goyer PF, Davis GC, Rapoport JL. Abuse of prescribed stimulant medication by a 13-year-old hyperactive boy.
J Am Acad Child Psychiatry. 1979 Winter;18(1):170-5.,18.
26.
Fulton AI,Yates WR .Familyabuseof methylphenidate Am Fam Physician. 1988 Aug;38(2):143-5.
27.
Conners CK et al.Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder with hyperactivity.J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry. 1996 Oct;35(10):1314-21.)
28.
Hunt RD, Minderaa RB, Cohen DJ. Clonidine benefits children with attention deficit disorder and hyperactivity:
report of a double-blind placebo-crossover therapeutic trial.J Am Acad Child Psychiatry. 1985 Sep;24(5):61729.
71
Download