kadın psikiyatrik hastaların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Prof. Dr. Musa Tosun Klinik Şefi: Dr. Nihat Alpay KADIN PSİKİYATRİK HASTALARIN CİNSEL YAŞAM, EVLİLİK, AİLE PLANLAMASI VE KONTRASEPSİYON, GEBELİK VE ÇOCUK SAHİBİ OLMA, AIDS VE CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR AÇISINDAN RİSKLİ DAVRANIŞLARININ GENEL POPULASYONLA KARŞILAŞTIRMALI ÇALIŞMASI ( Uzmanlık Tezi ) Dr. KADRİYE (ŞENTÜRK) PEHLİVAN İstanbul-2004 Teşekkür… Uzmanlık eğitimim süresince değerli bilgi ve deneyimlerini aktararak katkıda bulunan klinik şefim Dr. Nihat Alpay’a, sağladığı bilimsel çalışma ortamından dolayı Başhekim Prof. Dr. Musa Tosun’a, rotasyonlarım sırasında yanlarında çalışma imkanı bulduğum ve birikimlerinden faydalandığım sırasıyla Doç. Dr. Sevim Baybaş, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Hüsnü Erkmen, Dr. Niyazi Uygur’a gerek bilimsel gerekse manevi desteklerini her zaman yanımda hissettiğim tez danışmanlarım 1. Psikiyatri Şef Muavini Dr. Nesrin Buket Tomruk ve 1. Psikiyatri Şef Muavini Doç. Dr. Nesrin Karamustafalıoğlu’na, 1. Psikiyatri Kliniği şef muavinlerinden Dr. Reşit Kükürt ve tüm 1. Psikiyatri doktor, hemşire ve personeline, birlikte çalışma fırsatı bulduğum Bakırköy çalışanlarına, bu araştırmaya katılan tüm vakalara, ömrüm boyu her konuda desteğini hissettiğim anneme, yardım ve desteğinden ötürü eşime teşekkür ederim. 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ ……………………………………………………………………3 GENEL BİLGİLER Şizofreni……………………………………………………………………………..5 Mizaç Bozuklukları………………………………………………………………..10 Kadının Reproduktif Yaşamı ve Psikiyatrik Hastalıklar…………………………...16 Cinsel Yaşam………………………………………………………………………21 Evlilik …………………………………………………………………………….. 25 Aile Planlaması ve Kontrasepsiyon………………………………………………. 30 Gebelik ve Ebeveyn Olma…………………………………………………………38 Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar için Riskli Davranışlar ve AİDS……………….45 MATERYAL ve METOD……………………………………………………….…50 BULGULAR…………………………………………………………………….….53 TARTIŞMA…………………………………………………………………………78 SONUÇ……………………………………………………………………………..106 ÖZET…………………………………………………………………………….....111 KAYNAKLAR……………………………………………………………………..114 EKLER……………………………………………………………………………..120 3 AMAÇ Günümüzde psikiyatrik bozukluklarla cinsiyet, genetik, hormonal dengeler, ırk, alkol ve madde kullanımı, ekonomik ve sosyal problemler arasındaki ilişkilerle ilgili bilgilerimiz yeni araştırmalarla artmaktadır. Ülkemizin hızlı bir toplumsal değişim içinde olması her bireyi etkilediği gibi psikiyatrik hastalığı olan kişileri de etkilemekte ve onların tedavilerinde yeni açılımları zorunlu kılmaktadır. Şizofreni, iki uçlu mizaç bozukluğu, unipolar depresyon gibi erken yaşta başlayıp süreğen seyir gösteren psikiyatrik hastalıklar; kişilerin yaşamlarının tüm evrelerinde bireysel ve toplumsal ilişkilerini ciddi düzeyde etkilemektedir. Psikotik hastalarda, muhakeme bozukluğu, düşünce, davranış ve algı bozuklukları, gerçeği değerlendirme yeteneğinde değişik derecelerde bozulma olmaktadır. Buna bağlı olarak, hayatın her alanında olabileceği gibi sağlık, evlilik, cinsel yaşam, aile planlaması, gebelik ve çocuk bakımı gibi yetişkin hayatının önemli konularında da karar vermede zorlanmaktadırlar (1). Günümüzde psikiyatri hastalarının hastanede kalış sürelerinin kısalarak yaşamlarının daha büyük kısmını toplum içerisinde geçirmelerinin sonucu olarak; evlilik ve fertilite oranlarının arttığı söylenebilir. Yapılan araştırmalarda plansız, istenmeyen gebeliklerin ve abortus sıklığının arttığı, gebelikte daha fazla şiddete maruz kaldıkları ve dünyaya gelen çocukların bakımını üstlenemedikleri, ihtiyaçlarını karşılayamadıkları gösterilmiştir (2,3). Bu nedenle psikiyatrik hastalığı olan kadınların gebelik ve ebeveynlikte zorlandıkları, kontraseptif yöntemlerin çoğundan haberdar olmalarına rağmen uygulamakta yetersiz kaldıkları, tedavi ekiplerinin bu konularda hastalarını yeterli bilgilendirmedikleri belirtilmiştir (2,4,5). Akut ve kronik psikiyatrik hastalarda yapılan çalışmalarda cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışlar ve HIV enfeksiyonu oranlarında artış saptanmıştır. 4 Hastaların önemli bir kısmının cinsel aktivitesinin var olduğu, erkeklerde kadınlara göre daha fazla olmak üzere birden fazla partnerle cinsel birliktelik saptandığı ve kondom kullanımında yetersizlik olduğu bildirilmiştir. Ayrıca kalacak yer, uyuşturucu madde, para karşılığında cinsel ilişkiye girdikleri, istemedikleri cinsel ilişkilere zorlandıkları, bir günden daha kısa süreli tanışıklığın ardından ya da alkol veya madde kullanımı sonrası cinsel birlikteliklerinin olduğu rapor edilmiştir (6,7). Ülkemizde bu konularla ilgili çalışmalar kısıtlı sayıdadır. Bu çalışma; şizofreni ve mizaç bozukluğu olan kadınların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, gebelik ve ebeveyn olma gibi üreme dönemi özelliklerinin yanı sıra AIDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında bilgi ve riskli davranışlarının belirlenmesi ve bu alanlardaki sorunların çözümüne katkıda bulunmak amacıyla tasarlanmıştır. Aynı zamanda hastaların psikiyatrik tablolarının sosyal yaşamları üzerindeki etkileri ve aile, arkadaş ve özel insan alt birimlerinden oluşan sosyal destek algıları (8) değerlendirilmiştir. ŞİZOFRENİ 5 Şizofreni kişinin alışılagelmiş algılama ve yorumlama biçimlerine yabancılaşarak kendine özgü bir içe kapanım dünyasına çekildiği bir ruhsal bozukluktur.İnsanı gençlik yıllarından başlayarak üretim dışına itebilen ve çevresiyle önemli uyumsuzluk ve çatışmalar yaşamasına yol açan bu bozukluğun topluma maliyeti oldukça yüksektir (9). Şizofrenik belirtileri konu alan ilk metinler milattan önce 15. yüzyıla kadar uzanmaktadır. Milattan sonra birinci ve ikinci yüzyıllarda eski Yunanlı hekimler büyüklük ve kötülük sanrılarının yanı sıra bilişsel işlevlerde ve kişilikte yıkımla giden ruhsal bozukluklar tanımlamıştır (9,10). 1860 yılında Belçikalı psikiyatrist Morel şizofreniyi biçimsel olarak tanımlayarak, “Dementia Precox” kavramını kullanmıştır. 1871’de Hecker hebefreniyi, 1874’de Kahlbaum katatoniyi tanımlamışlar, daha sonra 1896’da Alman bir psikiyatrist olan Kraepelin bu iki klinik tabloya paranoid ve basit tipleri de ekleyerek, hepsini adolesanda başlayan ve bunama ile sonuçlanan bir hastalık grubu olarak Dementia Praecox başlığı altında toplamıştır.”Aklın yarılması” anlamına gelen şizofreni terimini ilk kullanan Bleuler ise, bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmanın önemli olduğunu vurgulamış; erken başlamasının ve bunama ile sonuçlanmasının gerekli olmadığını söylemiştir. Adolf Meyer ise ne Kraepelin’in ne de Bleuler’in görüşlerini benimseyerek şizofreninin fizik ve psişik nedenlere değil, kişinin geçmişinde yaşadığı çeşitli toplumsal, psikolojik ve fiziksel etmenlerden etkilenen bir yaşamın doğal sonucu olduğuna inanmıştır. Freud şizofreniyi “birincil narsizm” dönemine gerileme sonucunda ortaya çıkan bir klinik tablo olarak ele almıştır. Kurt Schneider ise, herhangi bir beyin hastalığı olmaksızın şizofreni için tanısal olan “birincil (first rank) belirtileri” tanımlamış, yanı sıra “ikincil belirtiler” den de söz etmiştir (9,11). Şizofreni görülme sıklığı (prevalans) çeşitli çalışmalarda %0.1-1 arasında değişiklik göstermekte, ortalama %0.5-1 olarak kabul edilmektedir. Şizofreni prevalansı sosyoekonomik düzeyi düşük olanlarda daha yüksek olarak bildirilirken; evlilerde, bekar ve dullardan daha düşük olduğu bildirilmektedir (11). Kadın ve erkekte eşit sıklıkta görülür. Bununla beraber hastalığın başlangıcı açısından ciddi farklılıklar gösterir. Erkeklerde kadınlardan daha erken başlar, erkek hastaların yarısından fazlası, kadınların ise yalnızca %30’luk bir kısmı 25 yaşından önce hastaneye yatar. Erkeklerde 15-25, kadınlarda 25-35 yaşlarında hastalığın görülme sıklığı 6 pik yapar. Bazı çalışmalarda erkeklerin kadınlardan daha fazla negatif semptom gösterdiği ve kadınların daha iyi sosyal fonksiyonlara sahip olduğu saptanmıştır (12,13,14,15). Yapılan çalışmalar, şizofreni tanısı alan kişilerin önemli bir kısmının kış ayları ya da ilkbahar başlangıcında doğmuş olduklarını göstermektedir. Bu durumdan viral enfeksiyonların ve yılın bu dönemine özgü beslenme özelliklerinin sorumlu olabileceğini ileri sürülmektedir (9). Şizofreninin nedenine yönelik birçok etyolojik açıklama olmasına rağmen henüz bu bozukluğun sebebi bilinmemektedir. Doğduğu mevsim, göç, viral enfeksiyonlar, stres verici yaşam olayları, genetik yatkınlık, yaş, cinsiyet, toplumsal sınıf, medeni durum etyolojik kuramların çıkış noktasıdır. Giderek artan bilgi birikimi, şizofreninin sinir sistemi gelişimi sırasında oluşan bir anormallikten kaynaklandığı savını güçlendirmektedir. Söz konusu gelişimsel bozukluğun olası nedenleri araştırılmış ve bunlardan üçü ön plana çıkmıştır: genetik yatkınlık, viral enfeksiyonlar, gebelik ve doğum komplikasyonları. Şizofreni etyolojisinde üzerinde durulan stres-diatez/vulnerabilite (yatkınlıkzorlanma) modeline göre; bireyin yapısında olan veya soydan aldığı veya ana rahminde gelişirken eklenen, bir hastalığa ve yapısal bozukluklara yol açan bir durum, kişiyi kolayca incinebilir bir hale getirerek hastalığa eğilimi yaratmaktadır. Yüklenme ve zorlanma olarak tanımlanan stresin ise hastalığı gözükür hale getirdiği söylenmektedir. Bu modelde sıklıkla yüklenmenin çevresel veya biyolojik olabileceği de düşünülmüştür (16). Ani ve beklenmedik yaşam olayları, ölüm, hastalık, iş değiştirme, evlenme, kaza gibi stresli yaşam olaylarının ilk hastalık epizodunu ortaya çıkardığı ya da hastalığı alevlendirdiği bildirilmekle beraber, biyolojik etkenler ile etkileşime girip hastalığın ortaya çıkmasında yardımcı olan etkenler olarak da düşünülmektedir. Örneğin; hasta ailesinin sıkça sözünü ettiği “üniversiteye giremeyince hastalandı”, ya da “evlendikten sonra hastalandı” gibi yaklaşımları da, bu çok etkenli görüş açısından ele almak yararlı olacaktır (11). Genetik açıdan bugüne kadar şizofreni ile ilişkisi gösterilen tek kromozom anomalisi, kromozom 5’in parsiyel trisomisidir. Tek yumurta ikizlerinde her iki kardeşte hastalık görülme olasılığı %40-50 ile %33-66 gibi yüksek oranlarda iken, çift yumurta ikizlerinde bu oran %10-15 ile %10-12 olarak saptanmıştır. (25) Şizofrenide insidans ile kalıtım arasındaki ilişki aşağıda belirtilmiştir: İlişki Hastalık Riski 7 1. Derece İlişki: Hastanın; Ana babasında hastalanma riski……………………………………5.6 Kardeşlerinde hastalanma riski…………………………………….10.1 Anne veya babası şizofren ise kardeşlerinde hastalanma riski…….16.7 Çocuklarında hastalanma riski……………………………………..12.8 Hem anne hem baba şizofren ise kardeşlerinde hastalanma riski….46.3 2. Derece İlişki: Hastanın; Dayı, amca, hala yada teyzesinde hastalanma riski………………..2.4 Kuzenlerinde hastalanma riski……………………………………...3.0 Torunlarında hastalanma riski………………………………………3.7 (25) Şizofreninin hastalığa özgü semptomları, algı, dil ve iletişim, davranışlar, duygulanım, düşünce, konuşma, zevk alabilme ve dikkati kapsayan geniş bir yelpazedeki bilişsel ve duygusal işlevsel bozuklukları içerir. Şizofreni için patognomik olan tek bir semptom yoktur; belirli bir takım belirti ve bulguların bir araya gelmesi ile birlikte toplumsal/mesleki işlevsellikte bozulma olması ile tanı konur (17). Şizofrenik bir hastanın genel görünümü darmadağınık, bağıran, ajite bir kişiden, obsesif bir şekilde giyinmiş, sakin ve hareketsiz bir kişiye dek uzanan bir yelpaze gösterebilir. Bu iki uç arasında hasta konuşkan veya tuhaf postürler sergileyebilir. Hastanın davranışları varsanılar doğrultusunda öfkeli olabilir, hatta şiddet içerebilir. Bu durumun zıddı olarak hasta katatonik stuporda olabilir; mutizm, negativizm ve ekopraksi gözlenebilir (12). Körelmiş veya küntleşmiş duygulanım tek başına hastalığın bir belirtisi olabileceği gibi antipsikotik ilaçların yan etkisi veya psikozla birlikte ya da psikoz sonrası görülen depresyona bağlı olabilir. Depresif duygulanım, şaşkınlık, korku, izole edilmiş olma hissi ve ambivalans diğer duygu tonlarıdır. Emosyonel yanıtsızlık, uygunsuz duygulanım, ruhların parçalanmasından korkma veya evrenin yok olacağı ile ilgili endişeler taşıma olabilir (18). Algı bozuklukları arasında en sık olarak işitsel varsanılar görülür. Çoğunlukla kişiyle konuşan ya da ismini söyleyen sesler işitilir, varsanılar hastayı tehdit eden, müstehcen içerikli, suçlayan veya küfür eden özellikte olabilir. İki veya daha fazla ses kendi aralarında konuşabilir hatta hasta hakkında yorum yapabilir. Düşünce bozuklukları şizofreninin özünü oluşturan belirtilerdir, düşüncenin şeklinde, içeriğinde, çağrışımların yapı ve akışında ve düşüncelerin ifadesinde bozukluk olarak görülür. 8 Şizofrenlerde en tipik bulgu sanrıların varlığıdır. Kötülük görme, alınma, büyüklük, dini, somatik veya bizar özellikli olabilir. Hastaların olağandışı soyut, sembolik, psikolojik veya felsefi fikirlere karşı bir eğilim ve yoğun bir uğraşı vardır (12). Şizofrenide gidiş ve sonlanma ile ilgili olarak yapılan çoğu çalışma hastalığın gidişinin değişken olabileceğini, bazı kişilerin alevlenmeler ve remisyonlar gösterirken diğer bazılarının kronik hasta olarak kaldığını göstermektedir. Bu bozuklukta tam remisyon pek görülmez. Hastalığı sürenlerden bazılarının oldukça sabit bir gidişi varken bazılarının ağır yetersizliklere giden ilerleyici bir kötüleşme gösterdiği görülebilir (17). Şizofrenide iyi prognozu gösteren ölçütler şunlardır: Hastalık öncesi kişiliğinin çevreyle uyumlu oluşu, kişilerarası ilişkilerinde sağlıklı duygusal özellikler göstermesi, mesleki ve cinsel yaşantısının olması, Evli ise bu bağın sürüyor olması, Hastalığın geç yaşlarda ortaya çıkması (yirmi yaş ve sonrası), Ortaya çıkma biçiminin akut olması, Hastalığın ortaya çıkmasında gözle görünür stres etkeni ve olayların varlığı, Hastanın gösterdiği belirtilerde; konfüzyon, pozitif bulguların ve duygusal öğelerin (depresyon vb) varlığı, Hastanın düşünce ve algı bozukluğu gibi hastalık belirtilerinden rahatsız olması, Hastanın hastalığını ve tedaviyi kabullenici yaklaşımı, tedavi ekibi ile olumlu iletişim kurması, Ailenin, hastalığın ortaya çıkmasında etkili olabilecek sağlıksız özellikler taşımaması, Ailede şizofreni öyküsü bulunmaması, Ailenin hastayı ve hastalığı kabullenici yaklaşımı, Ailenin tedavi ekibiyle iletişim kurması ve bunu sürdürebilmesi, Hastaneye yatış sayısının ve süresinin az olması (11). Şizofreni sağaltımında psikofarmakoloji, EKT ve davranış, aile, grup, bireysel, sosyal yeti ve rehabilitasyon terapileri gibi psikososyal tedavi olanaklarını göz önünde bulunduran bütüncül bir yaklaşım benimsenmelidir (9). 9 MİZAÇ BOZUKLUKLARI Duygulanım (affekt) bireyin uyaranlara, olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke, üzüntü, nefret, kin, sıkıntı gibi duygusal tepki ile katılabilme yetisidir. Duygudurum (mood, 10 mizaç) bireyin bir süre neşeli, üzüntülü, sıkıntılı, taşkın yada çökkün duygulanım içinde bulunuşudur. Normalde duygudurum belli sınırlar içinde dalgalanmalar gösterir (18). Tarih öncesi din kitaplarında, Yunan ve Latin eserlerinde ağır depresyon ve taşkınlık nöbeti geçiren kişiler tanımlanmıştır. Mizaç bozuklukları yaklaşık 2500 yıldır insanlığın en yaygın hastalığı olarak anlatılmıştır. Tarih öncesi dönemlerde belki de ilk stuporlu depresyon öyküsü olan Niobe,ağlayan bir taş ile simgeleştirilmiştir. Homeros, İlyada destanının giriş bölümünde “mani” sözcüğünü (Yunanca öfke ve gazap anlamına gelir) kullanmıştır. Keder, uykusuzluk, yememe, umutsuzluk, irritabilite halindeki görünüm için “melankoli” (kara safra) deyimini ilk olarak Hipokrat M.Ö.450’lerde kullanmıştır (19). 19. yüzyılda Fransız ruh hekimi Jean-Philippe Esquirol, depresyon biçimleri ve paranoid psikozda mood özelliklerini modern şekilde kullanan ve öneren ilk psikiyatrist olmuştur. Esquirol’ün öğrencileri olan Pierre Falret ve Jules Baillarger 1854’de değişen manik ve depresif belirtilerle süregiden bu hastalığı “folie circulaire”(manik ve depresif atakların süreklilik göstermesi) ve “folie á double forme”(iki şekilli delilik) olarak tanımlamışlardır (19). Kraepelin bu iki bilim adamından etkilenmiş, 1862’de fonksiyonel psikozları dementia preacox ve manik depresif psikoz olmak üzere ikiye ayırmıştır. Bu kavramlarda birincisi ile süreğen, iyileşme göstermeyen ve prognozu kötü olan klinik durumu tanımlarken; manik depresif psikozu ise süreğenleşmeyen bir hastalık olarak tanımlıyordu. Kraepelin manik depresif psikozun sosyal ve psikolojik nedenlerden bağımsız olduğuna inanıyordu. Freud ise bu görüşe karşı çıkarak, dinamik olarak açıklamaya çalışmıştır (20). Freud, melankolide egonun tamamen güçsüz ve süperegonun katı olmasına karşın, manik durumda egoyla süperego arasındaki ayırımın kaybolduğu, egonun süperegoya karşı bir yönden zafer kazanıp omnipotensi ele geçirerek veya süperegoyla birleşip onun gücünü paylaşarak yeniden omnipotent olmasıyla açıklamıştır (21). Mental Bozuklukların Tanısal ve İstatiksel El Kitabı (DSM)’nda major depresif bozukluk ve iki uçlu mizaç bozukluğu (İUMB) iki ana mizaç bozukluğu olarak bildirilmektedir. Bu bozukluklarda ki önemli patoloji, kişinin o anki emosyonel içeriğinin dışa vurumu olan affektte değil, kişinin sürekli içsel emosyonel durumu olan mizaçtadır (12). 11 Genel olarak depresyonlarda yaygınlık oranı (prevalans) %9-20 oranında bildirilmiştir. Major depresyon için yaşam boyu yaygınlık oranı erkeklerde ve kadınlarda A.B.D.’nde % 2.6 ve %7; Kanada’da %5.9 ve %11.4 Seul Kore’de %2.4 ve %4.1 olarak verilmektedir. Depresyolarda sıklık (yılda görülen yeni olgu) erkeklerde 80-200/100.000, kadınlarda 250-600/100.000 olarak bildirilmiştir; yaşam boyu hastalanma riski erkekler için %8-12, kadınlar için %20-26 olarak bulunmuştur.Araştırmalar genellikle, ağır depresyonların kadınlarda erkeklerden iki kat fazla görüldüğünü doğrulamaktadır (18). İUMB’da yaşam boyu hastalanma riski %1’dir. İUMB’da sıklık oranı erkekler için 9-15/100.000, kadınlar için 7.4-30/100.000’dir. A.B.D.’ndeki ECA araştırmasına göre İUMB tip-I için yaşam boyu yaygınlık oranı toplamı 0.8, İUMB tip-II için 0.5’dir. Erkeklerde İUMB tip-I yaşam boyu yaygınlık oranı 0.7, kadınlarda 0.9 olarak bildirilmiştir. İUMB kadın ve erkekte belirgin farklılıklar göstermemektedir. Son 30-40 yıl içinde yapılan araştırmalardan elde edilen verilere göre çökkünlüklerde kadın erkek arasındaki farkın giderek azaldığı sanılmaktadır. Bu, gelişmiş toplumlarda kadının sosyoekonomik konumundaki ve kadın rolündeki değişmeye bağlı olabilir. Depresyon kadınlarda en çok 35-45 yaşları arasında, erkeklerde 55 yaşlarından sonra görülmekte ise de, bu bozuklukların genç yaşlarda sanıldığından da çok görüldüğüne ilişkin veriler artmaktadır (18). Kadında depresyonun fazla görülmesinin nedenleri olarak hormonal farklılıklar, çocuk doğurmanın etkileri, kadınlar ve erkekler için psikososyal yüklenmelerin farklılığı ve öğrenilmiş çaresizlikle ilgili davranış modelleri varsayılmaktadır (12,22,23). Genelde İUMB’nun başlangıcı major depresif bozukluktan daha erkendir. 6 ila 50’li yaşlar arasında hatta daha geç başlangıç görülebilmekte ise de ortalama 30 yaş dolayında başlar. Major depresif bozukluğun ortalama başlangıç yaşı 40’tır. Hastaların % 50’sinde başlangıç 20-50 yaşları arasındadır,yaygın olmamasına rağmen çocukluk ve genç yaşta da görülebilir. Bazı yeni epidemiyolojik veriler 20 yaş altındaki kişilerde major depresif bozukluğun artmakta olduğunu telkin etmektedir (12). İUMB’nun medeni durumla ilişkisi araştırıldığında ayrı yaşayan veya boşanmış kişilerde riskin arttığı bulunmuştur.(25) İUMB’da boşanma oranları, kontrol grubuyla karşılaştırmalı bir çalışmada 2-3 kat artmış bulunmuştur (25). 12 Cinsiyet, manik ve major depresif epizodların görülme sırasıyla ilşkili görünmektedir. Erkeklerde ilk epizod daha çok bir manik epizod olmaktadır. Kadınlarda ise daha çok major depresif epizoddur (9). İUMB’ta cinsiyetle ilgili olası üç değişiklik ileri sürülmüştür: 1-Hızlı döngülü İUMB kadınlarda daha fazla, 2-İUMB olan kadınlarda depresif epizodlar manik epizodlardan daha fazla, 3-İUMB olan kadınlarda, İUMB olan erkeklere göre daha fazla mixt epizod görülebilmektedir (22). Mizaç bozukluklarının nedenleri bilinmemektedir. Neden olabilecek etmenler biyolojik, genetik ve psikososyal etmenler olmak üzere üçe bölünebilir. Ancak bu bölünme yapaydır, çünkü bu üç etmen kendi arasında etkileşmektedir. Biyolojik etmenler içinde biyolojik aminler (noradrenalin, serotonin, dopamin), nöroendokrin etmenler (ACTH, Tiroid ekseni, büyüme hormonu, melatonin), uyku anormallikleri, nöroimmun ve nöroanatomik görüşler ve kindling modeli yer almaktadır (12). İUMB olanların 1. derece akrabalarında İUMB görülme oranı kontrollere göre 8-10 kat artmıştır. Bu oranın akrabalık derecesi yakınlaştıkça yükseldiği saptanmıştır. Anababadan birisi İUMB gösteriyorsa çocukta risk %25, ikisi de hastaysa risk %50-75’tir. Major depresif bozukluğu olanların birinci derece yakınlarında benzer bir bozukluk gelişme olasılığı genel topluma göre 1.5-3 kat daha fazla görülür (9). Psikososyal etmenler arasında yaşam olayları ve çevresel zorlanma, hastalık öncesi kişilik özellikleri, psikoanalitik ve psikodinamik kuramlar yer almaktadır. Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin mizaç bozukluklarında özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmitter düzeyinde değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklarda da rol oynayabildikleri düşünülmektedir. Ayrıca erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde değişiklik yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona yatkınlık oluşturduğundan söz edilmektedir. Kişiyi depresyona yatkın kılan tek bir kişilik özelliği saptanmamasına rağmen oral-bağımlı, obsesif kompulsif, histrionik gibi bazı kişilik tipleri yansıtma ve dışavurucu savunma mekanizmalarını kullanan antisosyal, paranoid ve diğer kişilik tiplerinden daha fazla risk altındadır. Psikoanalitik kurama göre; depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı söz konusudur,yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi 13 nesnesine karşı ikili “ambivalan” duygular “sevmek-nefret etmek gibi” gelişmiştir. Bu sevgi nesnesi özsever “narsistik” desteklerin sağladığı bir nesnedir. Bu kişiler katı, acımasız, cezalandırıcı üst benlikleri (süperego) olan kişilerdir. Herhangi bir nedenle “bilinç dışı yada gerçek” bu nesneye karşı bir kayıp duygusu yaşandığında, kayıptan doğan gerginliği azaltmak için sevgi nesnesi içe atılır (introjeksiyon)sevgi nesnesine karşı olan ikili duygular kişinin kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır,kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir. Maninin psikodinamiği depresyonunki kadar açıklanamamıştır. Düşünülen, zayıf ve çocuksu egonun, süperegoya karşı başkaldırışı ve kazandığı zaferle, aşırı benlik saygısı, megalomanik, narsistik duyguları alabildiğine yaşamaya başlamasıdır. Diğer bir görüşe göre mani, egonun narsistik ihtiyaçlarının gerçek ya da hayal olarak yerine getirilmiş olduğunu kabul etmesinin mutluluğunu ve coşkunluğunu yaşamasıdır. Bilişsel kurama göre ise; çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar, katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Herhangi bir yaşam olayında bu gizli kalmış şemalar alevlenir ve ortaya olumsuz otomatik düşünceler çıkarır. Bu olumsuz düşünceler kişinin bulunduğu durumla ilgili verilerin işlenmesi sırasında oluşan bilişsel hatalar ve çarpıtmalar sonucu ortaya çıkar. Bunlar dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak tanımlanır. Beck’e göre manideki öfori ve eksitasyon duyguları, üzüntüyü doğuran kayıp duygusunun tersine, kişinin kişisel alanına ekleyici olarak algıladığı ve onun kişisel alanını genişleten, bu alanın değerini artıran yaşantılarla ilgilidir. Arkadaşlar, objeler, bir amaca ulaşma vs. hep bu alanı genişletir. Yani üzüntüdeki kayıp duygusu, yerini bir kazanma algısı yada beklentisine bırakmış kabul edilir (9,12, 18, 20, 24). Depresif bir duygudurum, ilgi ve zevk almanın kaybı depresyonun anahtar belirtileridir. Hasta çökkün, kederli, üzgün ve acılıdır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir ya da aynı zamanda yüz görünümü, ses tonu ve davranışlarından anlaşılabilir. Olağan etkinliklerden ve daha önce zevk veren durumlardan eskisi gibi zevk alamama ve bunlara karşı ilginin kaybolması belirgindir. Gerek mental, gerek fiziksel alanda enerji azlığı ile kendini gösteren psikomotor yavaşlama görülür, bazen de ajitasyon olabilir. Düşünce içeriğinde umutsuzluk, karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, kayıp, suçluluk ve ölüm düşünceleri ile birlikte kişinin işlevselliğinde azalma belirgin olarak kendini gösterir. 14 Hafif yada orta derecede depresyon nöbeti genellikle iki üç haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4 ay) sürer. Ağır çökkünlükler daha uzun sürelerde devam edebilmektedir. Hastaların bir kısmı kendiliğinden bile düzelebilmektedir. Depresyon çoğunlukla süreğenleşme ve yineleme eğilimi gösterir. İlk major depresif bozukluk atağında hastaneye yatırılan hastaların birinci yıl içinde iyileşme şansı %50’dir.İlk yatıştan beş yıl sonra hastaların %10-15’i iyileşmemiştir. Yapılan bir izleme çalışmasında 30 ay izledikleri depresyon olgularında yineleme oranını %31.8, süreğenleşme oranını da %9.1 olarak bildirilmektedir (18). Uzun süreli ve çözümü güç psikososyal stresler, düzensiz ve yetersiz sağaltım, ağır kişilik sorunları iyileşmeyi geciktirebilmekte ve süreğenleşmeyi arttırabilmektedir (12,18). Yükselmiş, taşkın yada irritabl duygudurum bir manik atağın en önemli bulgusudur. Genel görünümü canlı, aşırı hareketli, renkli giyinmiş, kabarık ve coşkuludur. Konuşma yüksek sesli, hızlı ve artmıştır. Hastada düşünce süreci yani çağrışımları hızlanmış ve artmıştır. Sürekli konuşma, konudan konuya atlama, fikir uçuşması olabilir. Düşüncenin içeriği benlik kabarmasını yansıtan düşüncelerle doludur. Kimsenin yapamayacağı işleri yapacak güçtedir. Üstündür ve yeteneklidir. Ağır olgularda psikotik bulgular ve dezorganize davranışlar görülebilir. Aşırı hareketlilik nedeniyle hasta bitkin ve dağınık olabilir. Psikotik özellikli manide büyüklük sanrıları ön plandadır, ancak mizacına uygun olmayan kötülük görme, alınma sanrıları olabilir. Dikkat kolayca dış uyaranlarca çelinebilir. Spontan dikkati artmış, iradi dikkat azalmıştır. Hasta günlerce uykusuz kalabilir buna rağmen enerjik ve hareketlidir. Yeme isteği artsa bile yemek yemeğe fırsat bulamaz ve kilo verir. Cinsel dürtülerini kontrol etmekte zorlanır, ancak aşırı hareketlilik içinde uyumlu cinsel etkinlik olamaz (9,12,18,24). Literatürde mizaç bozukluklarının şizofreniden farklı olarak epizodik seyirli olması ve ilerleyici yıkım göstermediğinin belirtilmesine karşın bazı araştırmalarda mizaç bozukluğunda ilerleyici fonksiyonel bozulma olduğu bildirilmektedir. Wertham, mizaç bozukluğu tanısı alan 2000 hastanın 16’sının (%0.008) 5 yıl hastanede kalacak kadar bozulma yaşadığını saptamıştır (25,26). Manik hastaların uzun dönem takiplerinde, hastaların %35’inin işlevselliğinde önemli bir azalma olduğu gözlemlenmiştir. Hastaların 2/3’ünde iş verimi düşmekte, 1/3’ünde sosyal işlevsellik azalmakta, %45’i ise hastalıkları nedeniyle eşlerinden ayrılmaktadır. Genel olarak hastaneye yatıştan 5 yıl sonra hastaların %60’ının 15 işlevselliğinde bozulma oluştuğu görülmüştür. Hastaların %69’unun ara dönemlerde kişilerarası yada mesleki zorluklar yaşadıkları saptanmıştır. Hastalık nedeniyle yüksek oranda işsizlik, sık hastane yatışları, sık intihar girişimleri, yaşam kalitesinde bozulma, tıbbi hastalıkların yüksek oranda birlikteliği, alkol ve madde kullanımının yüksek olması, bu kötü gidişte izlenen olumsuzluklardır (26). Winokur ve arkadaşları (1993), remisyondaki manik depresif hastaları incelemişlerdir. Bu hastaların sadece %61’nin psikotik epizodlar arasındaki dönemlerde semptomsuz olduğunu bulmuşlardır. İUMB olan hastaların epizodlar arasındaki remisyon kalitesinin unipolar depresif hastalar ile karşılaştırıldığında daha iyi olabileceğini belirtmişlerdir. Hastanede yatan İUMB olan hastalar unipolarlara göre daha az nevrotik ve daha sağlıklı bulunmuştur. Ayrıca bipolar bozukluklu hastalar, unipolar bireylerden daha impulsif olarak rapor edilmiştir (25). Duygudurum bozukları tedavisinde farmakoterapi, destekleyici, bilişsel ve psikoanalitik yönelimli psikoterapiler, EKT kullanılmaktadır. 16 KADIN REPRODÜKTİF HAYATI ve PSİKİYATRİ Tıpta ve psikiyatride belirli hastalıklarda cinsiyet farkı belirgindir. Örneğin erkekler kardiyovasküler hastalıklar, alkolizm ve sosyopati; kadınlar ise tiroid bozuklukları, yeme bozuklukları ve depresyon açısından yüksek risk altındadır. Depresyon prevalansındaki cinsiyet farklıları puberteden sonra ortaya çıkar ve reprodüktif yıllar boyunca belirginleşir. Ayrıca kontraseptifler, düşük, premenstrüel dönem, puerperium ve menapoz kadının kolayca depresyona girebileceği ilişkili durumlardır (23,27,28,29). Kadınlar tüm yaşam evrelerinin farklı gelişimsel süreçlerinde kadın cinsiyetine özgü biyolojik ve psikolojik tecrübeler yaşarlar. Hormonal, intrapsişik ve çevresel etkileşimler olağan psikolojik duyumları şekillendirdiği gibi bazı psikiyatrik hastalıklara da yatkınlık yaratabilmektedir. Kadının yaşamında, bütün zamanlarda ve toplumlarda doğurganlığın önemli bir yere oturtulduğu dikkat çekmektedir. Kadınların –doğurganlıkyaşantıları menarşdan ilk cinsel ilişkiye, gebeliğe ve menapoza kadar farklı dönüm noktalarıyla belirlenir. Fizyolojik olarak fertilitenin başladığına işaret eden menarş, pek çok kültürde kadınlıkla genç kızlık arasındaki formel sınır olarak tanınır. Bazı toplumlarda artık bir genç kızın evlenebileceği anlamına gelen menarş bazı kültürlerde utanç ve endişe ile karşılanır. İlk cinsel ilişki kadında karmaşık duygular yaratır. Çoğu kadın ilk cinsel ilişkilerinde korku ve tedirginlik yaşamaktadır. İçinde bulunduğu toplumun değer yargıları ve kadına atfedilen cinsel rollere bağlı olarak çatışma yaşayabilirler. Çok sayıda araştırmacı tarafından, gelişimsel bir kriz yada kritik bir faz olarak değerlendirilen gebeliğin, kadın yaşamındaki yeri kuşkusuz çok önemlidir. Bibring ve arkadaşları gebeliğin bir kadını geri dönüşümsüz olarak etkilediğini ve kalıcı bir psikolojik değişiklik yarattığını söylemişlerdir (30). Hipokrat zamanından beri gebeliğin psikiyatrik bozukluklar için bir hassasiyet yaratıp yaratmadığı tartışılagelmiştir. Bazı teorisyenler olgunlaşmaya ait bir kriz olarak gebelikteki emosyonel karışıklıkların olgunlaşmaya yardımcı olacağını yada patolojilere yol açabileceğini ileri sürmüşler. Bu konuya ait ilk çalışmalarda, gebelik sırasında ilk psikiyatrik başvurularda azalma olduğu yönünde bulgular elde edilmiştir. Bu görüşe göre gebelik nispeten dingin bir dönemdir ve mental hastalıklara ait bir koruma yapmaktadır (30). 17 Gebeliğin ruhsal bozukluklar için koruyucu bir dönem ya da “kendini iyi hissetme” dönemi olduğu savı son yıllarda kabul görmemektedir (28). En son çalışmalar gebeliğe ait psikolojik tepkilerin bireysel etkenlerle ve diğer bazı etkenlerle ilgisi olduğuna işaret etmektedir. Bu faktörler ; Emosyonel labilite Feminiteye karşı tutum Eş ve anneyle olan ilişkiler Kültürel tutumlar Anneliğe hazırlıklı olma Önceki ruhsal hastalıklar Önceki çocuğun varlığı yada yokluğu Önceki abortus Gebelikte medikal olarak yüksek risklerin olup olmadığı. Gebelikte major depresyon ve psikoz gibi ciddi psikiyatrik bozuklukların insidanslarının azaldığı yada değişmediği bulunmuştur. Ancak hafif düzeyde depresyon, anksiyete gibi semptomların insidansının gebelikte arttığı bildirmişlerdir. Bu çalışmaların ışığında şunları söylemek mümkündür: Anksiyete artışı tipiktir, anksiyetenin özelliği kadının kendisinden çok fetusa odaklı olmasıdır. Kendi içine dönme ve kendi kendisiyle uğraş artar. Artan bağımlılık gereksinimi meydana gelebilir. İlkel savunmalar ve birincil süreç düşüncesine doğru değişim bildirilmiştir (30). Hamilelik döneminde psikiyatrik hastalıkların önemli bir unsur olmadığı düşünülmekte ise de; Casiano ve Hawkins (1987) 2 yıllık deneyimlerine dayanarak, yılda 3300 doğum yapılan bir hastanede, hamilelerde ilk defa akıl hastalığına yakalanma sıklığının arttığını daha sık olarak da eskiden var olan hastalığın şiddetlendiğinin tespit edildiği belirtmektedir. Bu izlenimlerde minör veya majör depresyon hamilelik esnasında daha yaygın olarak saptanmıştır. Hamilelik sonrası dönemdeki majör depresyonun aslında gebelikte başlamış olabileceği düşünülmektedir (31). Freeman ve arkadaşları tarafından İUMB olan kadınların doğurganlık dönemi evrelerinin hastalığın seyrine etkisinin araştırıldığı çalışmada; hastalığın başlangıcının, 18 hastaların önemli bir kısmında menarş döneminde (%18) veya daha öncesinde (%32) olduğu gözlenmiştir. İUMB olan çoğu kadının çocuk sahibi olmadan önce ne kesin bir İUMB tanısı ne de tedavisi görmediği ve böylece bir çok kadının hamilelik dönemi esnasında veya hamilelikten hemen sonra mizaç stabilizatörü tedavisine maruz kalmadığı saptanmıştır. Çocuğu olan kadınların % 67’sinde postpartum mizaç epizoduna rastlandığı, ilk çocuktan sonra mizaç epizodu gözlenen kadınların takip eden gebeliklerinde de epizod gözlendiği ve ilk bebekten sonra postpartum epizod geçirmiş olmanın sonraki doğumlardaki postpartum epizod riskini dikkat çekici bir miktarda arttırdığı belirlenmiştir. Perimenapozal veya postmenapozal dönemdeki kadınların yarısından çoğunda mizaç semptomlarında artış gözlemlenmiş. Bu verilerin hormonal dalgalanmanın İUMB olan kadınlarda afektif disregülasyon veya mizaç epizodlarıyla ilişkili olduğu hipotezine kaynak oluşturduğu; hastalığın başlangıcının menarşla alakalı olduğu ve puerperyumun yüksek riskli bir dönem olduğu söylenmiştir (32). Psikiyatrik hastalıkların sıklığı, doğum sonrası dönemde, gebelik döneminde olduğundan beş kat daha fazladır. Doğumla ilgili psikiyatrik bozukluklar, yüzyıllardır bilinmekte ve geleneksel olarak tablonun şiddetini yansıtan üç kategoriye ayrılmaktadır: postpartum hüzün, postpartum depresyon ve postpartum psikoz. Postpartum hüzün postpartum mizaç bozukluklarının en hafif biçimi olarak kabul edilir ve prevalansı % 25 ile %85 arasında bildirilmiştir. Tipik olarak doğumu takiben ilk birkaç günde başlar ve beşinci günden sonra hızla sonlanır. Doğum sonrası ani değişiklik gösteren hormon düzeylerine bağlı olduğu düşünülmektedir. Kadınların %5 -20’sinin doğum sonrası ilk haftalarda depresyon semptomları sergilediği bulunmuştur. Depresyon insidansında yükselme sıklıkla 30 gün içindedir ve epizod çoğunlukla 3-6 ay içinde iyileşir. Postpartum psikoz ise akut başlangıçlı, nadir görülen (500-1000 doğumda bir) ağır bir tablodur. Doğumdan sonra ilk günler ile 2-3 haftaya kadar hızlı başlangıç görülür. İlk doğum oluşu ve ailesel ya da kişisel psikiyatrik hastalık öyküsü risk faktörleridir. İşlevselliği önemli ölçüde bozan postpartum psikozlularda suisid ve infantisid riski yüksek olabilir (28,31,33). Her ne kadar doğum sonrası dönemde bir çok faktör, akıl hastalığının varlığını etkilese de, iki önemli grubun neden olduğu düşünülmektedir. İlki doğum sonrası dönemin 4 – 6. gününde oluşan hormonlardaki ani değişiklikler, ikincisi doğum sonrası dönemdeki anneliğe bağlı psikolojik ve fiziksel stres. (31) Gebelik sırasında İUMB gidişinde relaps riskinde artış olmadığı söylenmektedir. Bununla birlikte gebelik nedeniyle tedavisiz kalan hastalarda relaps riski yüksek 19 verilmiştir; bu demektir ki, birçok gebe İUMB olan kadın tedaviyi sürdürmekte zorluk yaşamakta ve tedavisiz kalmaktadır. Çünkü lityum, valproat ve karbamazepin teratojenik etkiye sahiptir (22). Birçok literatürde postpartum periyodda İUMB olan kadın için relaps riskinin önemli bir miktarda arttığı belirtilmiştir. Kendell, Chalmers ve Platz’ın 1987’de yaptığı geniş bir çalışmada çocuk doğumunu müteakip 30 gün içinde hospitalizasyonun olduğu manik-depresif hastalık % 21.4 oranında belirtilmiştir (34). Postpartum epizodda mikst ataklar depresif ve manik ataklara oranla daha sıktır. Psikoz genellikle işitsel, görsel veya taktil varsanılar ve suisidal veya infantisidal düşüncelerle karekterizedir. Bipolar hastalar hamilelik sonrası hastalıkların artışı konusunda yüksek risk altındadırlar. Reich ve Winokur’un 20 bipolar anne üzerinde yaptıkları çalışmaya göre hamilelik sonrası dönemde %40’ı mani veya depresyon atağı yaşamıştır (22,31). Şizofreni, doğum sonrası görülebilen psikiyatrik bozukluklar arasında istatistik olarak en az yaygın olanı (%10-16) olmasına rağmen, hamilelikte ve hamilelik sonrası dönemde tedavisi en zor olanıdır. Doğuma bağlı olarak tekrarlayan şizofreniler konusunda yeterli bilgi olmadığından Bleuler’in 25.000 hasta üzerinde yaptığı çalışma esas alınmakta ve hamilelik sırasında şizofreninin alevlenmesinin çok nadir olduğu, ancak doğumdan sonra daha sık yaşandığı kabul edilmektedir. Doğum sırasında en çok görülen semptomlar işitsel ve görsel varsanılardır Çoğunlukla bu varsanılar doğacak veya doğmuş bebekle ilgilidir. Örneğin; rahminde bebek yerine yılanların olduğunu düşünen kadın gibi. Boyd ve Prothereoe’nun yaptıkları çalışmalar sonucunda da çeşitli örnekler yer almıştır. Bebeklerin değiştirilmesi, bebeklerin kaybolması, kaçırılması veya öldürülmesi gibi… Bu tarz varsanılar şizofrenik annelerin bebeklerini öldürmesinde önemli rol oynamaktadır (14,31,35). Terp’in (1998), Danimarka’da 1973-1993 yılları arasında doğum sonrası psikoz tanısı alan 1253 kadında yaptığı çalışmada, doğum sonrası psikiyatrik ilk yatış riski kısmen artmış, tekrar yatış oranının ise azaldığı bulunmuş, şizofrenik kadınlarda doğum sonrası yeniden yatış oranının azlığının, şizofrenlerde azalmış fertilite oranına, bu kadınların gebelikleri sırasında hastaneye yatırılmış olmalarına, ayrıca puerperal dönemde şizofrenik kadınların semptomlarının iyileşme göstermesine bağlı olabileceği öne sürülmüştür. Manik depresif hastalarda ise hem ilk kez hem de tekrar hastaneye yatma oranı doğum sonrası dört hafta içinde artmış bulunmuş, doğumun İUMB’n ilk atağında risk faktörü olabileceği düşünülmüştür. Bu çalışmada; İUMB olan kadınlar doğum sonrası hemen, unipolar 20 bozukluklu hastalar ise doğum sonrası üç ay içinde hastaneye yatırılmışlar, özellikle ilk kez yatırılan İUMB manik ve unipolar depresif kadınların oranındaki yükseklik dikkati çekmiştir. Çalışma sonucunda kadınlarda doğum sonrası ilk kez bir psikiyatri kliniğinde yatırılma riskinin oldukça yüksek olduğu öne sürülmüştür (36). Çeşitli izleme çalışmaları hamilelik sırasında depresyon insidansını %10 ile %18 olarak vermektedir. Doğum öncesi depresyon doğum sonrası depresyon kadar şiddetli değildir ve normalde ilk 3 aylık dönemde görülür. Görülme olasılığı önceden yaşanmış kürtaj, şimdiki hamilelikte doğurup doğurmamak arasındaki kararsızlık ve kayıp yaşantılarıyla ilişkilidir (35). Kadınlarda depresyonun erkeklere göre 2-3 kez daha fazla görüldüğü bilinmektedir. Ancak kadın ve erkeklerin depresif hastalığa karşı farklı tepkileri olduğu çeşitli araştırma sonuçlarıyla ortaya çıkarılmıştır. Bu sonuçlara göre ; evlilik kadınları erkeklerden daha az korumaktadır. Örneğin; evli erkekler bekar erkeklere göre daha az affektif bozukluk gösterirken, evli kadınlar bekar kadınlara göre daha fazla affektif bozukluk göstermektedir. (37). Seeman (1982) şizofren kadınlarda; evlilik, mesleki ve sosyal uyumun daha iyi olduğunu ve hastalıkta remisyonlarla gidişin erkek şizofrenlerden daha sık olduğunu saptamıştır (15). Test (1990) çalışmasında şizofrenik kadınların daha sık ebeveyn olduklarını, bir eşle beraber yaşadıklarını ve heteroseksüel olarak aktif olduklarını bildirmiştir (38). Karamustafalıoğlu (1998), şizofrenide cinsiyet farklıları ile ilgili gözden geçirmesinde; kadın şizofrenlerde ailede daha fazla psikoz öyküsü, premorbid işlevsellik, sosyal ve meslek uyumu ve prognozun daha iyi olduğunu, şizofrenide belirtilen cinsiyet farklılıklarının normal cinsiyet demorfizminin ötesinde, doğrudan hastalığın etyopatogenezi ile ilişkili olabileceğini bildirmiştir (13). 21 CİNSELLİK İnsan yaşamının en önemli parçalarından biri olan cinsellik biyopsikososyal bir olay ve yaşamın ölüme karşı çıkış şekli olarak da tanımlanmaktadır. Cinsellik; ilişkilerin derinleşmesi, kendini kanıtlama ve canlı hissetme ile birlikte hayatın kalitesini artırır. Cinsellik çoğu zaman sevgi, güven ve yakınlığı ifade etmektedir. Bu yaklaşımın en temel noktalarını anlaşılma, kabul edilme, güven, paylaşma ve duygularını açmak oluşturmaktadır (39). Aşk ve cinsel yakınlık; düşünsel, duygusal ve davranışsal boyutlarıyla iki insan arasında bir etkileşimdir. Düşünsel boyut, kendini bir başkasına açma kararını vermektir. Bunlar geçmiş, bugün ve gelecekle ilgili duygular, ümitler, değerler, korkular ve savunmalar olabilir. Duygusal boyutta, bir başkasına sevgi duyma, onu koruma , merak etme, düşünme ve ona güvenme, benzerlik ve farklılıklarını keşfetme isteği vardır. Davranışsal boyutta, yakın fiziksel ilişki, dokunma, sarılma, okşama, bakma, gülme ve baş sallama gibi yüz iletişimi ,öpme ve cinsel ilişki vardır. Görüldüğü gibi, yakınlık kurmak insanın kendisini duygu , düşünce ve hatta bedenini, iç dünyasını bir başkasına açmaktır. İlişkiler ve cinsellik insana sevilmeye değer olduğu duygusunu yaşatır. Bu kadınlığın ve erkekliğin bir açıdan onaylanmasıdır (40). Geçtiğimiz yüzyılın erken dönemlerinde şizofreninin duygularda ve ahlaki değerlerde yıkıma yol açmasından korkulmasına rağmen artık günümüzde pek çok şizofrenisi olan kişinin cinsel konularda “normal” insanlara benzediklerine inanılmaktadır. Araştırmalar, şizofrenili kadın ve erkeklerin cinselliğe karşı ilgili olduklarını fakat duygularını nasıl ifade edeceklerini bilemediklerini göstermektedir (41). Çoğu klinisyenin halen kronik şizofreni hastalarının hiposeksüel veya aseksüel olduklarına dair inançlarına karşın, yapılan çalışmalar bu hastaların cinsel yaşamlarının değişkenlikler gösterdiğini belirtmektedir. Şizofreniye özgü primer yapısal bozukluk saptanmamıştır. Şizofrenide cinsel istek ve aktivite hastalığın başlangıç evresinde artabilmektedir. Hastalığın kronikleşmesi ile azalabilir ve normal seviyelerin altına inebilir. Düşünce karışıklığı ve gerileme, sosyalizasyonun azalması, motivasyon eksiklikleri ve ilaçların indüklediği disfonksiyonlar sebepler arasında sayılmaktadır. Şizofren hastaların normal populasyona kıyasla çok daha az fiziki ve emosyonel doyuma ulaştıkları 22 bilinmektedir. Erkek hastalarda genelde stabil seyretmesine rağmen kadın şizofren hastalarda seksüel aktivite dalgalanmalar göstermektedir. Bu durumun cinsel aktivite azalması veya isteksizlikten çok sosyal beceri eksikliğinden kaynaklandığı düşünülmektedir (41,42). 1950’li yıllardan önce cinsellik, şizofrenik kadınlar için kısıtlı idi. O yılların sosyokültürel yapısı evlilik dışı cinsel birliktelik ve illegal doğumları damgaladığından, birçok kişi için evlilik cinsel yaşam için bir geçitti. Şizofrenili kişiler mental hastalığı olmayanlara göre daha az evleniyor ve bundan dolayı daha az cinsel aktif oluyorlardı. Yine bu yıllarda kurumlarda tutulan hastaların cinsel aktiviteleri yasaklama veya vazgeçirmelerle engellenmiştir (14). Psikiyatri hastalarının kurumlarda tutulmalarından vazgeçilmesi (deinstitutionalization), farmakoterapi ve değişen sosyal şartlar ve çevrenin, özellikle kadın hastaların cinsel ve reprodüktif hayatlarında önemli şaşırtıcı etkileri olmuştur (14). Doğum kontrol haplarının kullanıma girmesi, hastaların hastane ve benzeri kurumlarda kalma sürelerinin kısalması cinsel-sosyal ilişkilerin artmasına neden olmuştur. 1990’larda psikiyatri hastanelerindeki yatak oranının 1955’dekine oranla %80 azaldığı saptanmıştır (14,44). Şizofren kadın hastalar bu değişikliklerden özellikle doğurganlık ile ilgili konularda daha fazla etkilenmişlerdir. Şizofrenili kadınların daha iyi sosyal fonksiyonlara sahip olduğu; erkeklerden daha sık olarak; öpüşme, cinsellik, nikahsız birliktelik yaşadıkları, evlendikleri ve çocuk sahibi oldukları belirtilmiştir. Major psikiyatrik hastalıklı kadınların hastanelerde uzun süre tutulmalarının azalmasına paralel olarak fertilitenin göreceli bir şekilde artış gösterdiği bildirilmiştir (14,43,44). Miller (1996) şizofrenili hastaların cinsel yaşamı üzerinde fikir birliğine varılamamış olduğunu bildirmiştir. Bu kişilerin cinsel yaşantılarının daha kaotik ve daha az tatmin edici olduğunu, diğerlerine göre HIV enfeksiyonu konusunda daha yüksek riske sahip olmalarına rağmen daha az test edildiklerini, bu kadınların kontrollere göre seksle daha az doyuma ulaşmalarına rağmen, gebelik hakkında pozitif davranış gösterdiklerini, gebelik sırasında şiddete maruz kaldıklarını ve kontrol grubuyla benzer olarak gebelik sırasında madde kullanımı öyküsünün yüksek olduğu saptanmıştır (3). Raboch ‘un (1986) psikiyatrik kadın hastaların cinsel gelişimlerini incelediği çalışmasında şizofrenlerin cinsel gelişiminin geri kaldığı, daha kısıtlayıcı oldukları, cinsel fonksiyon testinde düşük skor ve düşük koital orgastik kapasite gösterdikleri saptanmış ancak aynı çalışma, eş ilişkisinden memnun olan kadınlar seçilerek yapıldığında cinsel 23 aktivite ve tepkilerinin kontrol grubu ile benzerlik gösterdiği gösterilmiştir. İUMB olan hastaların yetişkin cinsel yaşamında akut ataklar dışında patoloji bulunmamıştır. Nörotik hastaların düşük koital orgastik kapasitesi iyi eş ilişkisi yaşayanlarda da görülmüş, nörozun klinik tipleri arasında fark bulunmamış; sonuçta orgastik kapasitedeki yetersizliğin yatkın kadınlarda nöroza sebep olan faktörlerden biri olabileceği düşünülmüş. Histerik karakter yapısındaki disharmoninin yetişkin cinsel ilişki kalitesini bozduğu, geçici olarak dengeli ilişkiler yaşasalar bile cinselliklerinden memnun olmadıkları, cinsel aktivite ve orgastik kapasitelerinin düşük olduğu belirtilmiştir (45). Altta yatan psikiyatrik hastalıkların, cinsel ilişkilere hazırlığı arttırdığı hatta oluşmasına izin verdiği az çok kabul gören bir antitedir. Ek olarak kontrasepsiyon yöntemlerinin arka plana atıldığı ve ilgilenilmediği için istenmeyen gebelik riski oldukça artabilmektedir. Örneğin; manik bir durum, gerçeği değerlendirmeyi bozarak kadının sınırsızlığı ve güdülerinin güçlenmesi yoluyla partner seçiminde hatalara ve cinsel yönden kötüye kullanımlara yol açabilir. Manik atağın bitmesiyle durumun farkına varan hastalarda reaktif depresyonlar görüldüğü bildirilmektedir (46). Cinsel istek kaybı, depresyonun evrensel bir belirtisidir. Depresyonlu hastalar sıklıkla azalmış cinsel faaliyet, azalmış libido ve yetersiz orgazm bildirirler. Çoğu depresif kadınlarsa, cinsel istek hissetmediklerini, sadece eşlerini memnun etmek için ilişki kurduklarını; kimileri ise bunu tecavüz biçiminde yaşadıklarını belirtirler (47). Cinsel işlev bozuklukları DSM-IV’de, cinsel istek ya da cinsel yanıt döngüsünü oluşturan psikofizyolojik değişikliklerde, kişilerarası güçlüklere ve strese neden olacak düzeyde bozulma olarak tanımlanmaktadır (17). Cinsel tepki sürecinin, birbiriyle bağlantılı ancak anatomik ve nörofizyolojik açıdan birbirlerinden belirgin olarak ayrılan üç evreden oluştuğu kabul görmektedir: cinsel istek, uyarılma ve orgazm. Cinsel işlev ve bozuklukları şöyle sıralanabilir: istek evresinde cinsel istek bozukluğu ve cinsel tiksinti (aversiyon) bozukluğu, uyarılma evresinde erkekte erektil disfonksiyon ve kadında uyarılma bozuklukları, orgazm evresinde ise erkekte ejakülasyon kadında orgazm bozukluğu (48). Vedi çalışmasında (1999) şizofren kadınların kontrollerle benzer oranlarda ( %70 ) cinsel deneyim bildirdiğini, cinsel disfonksiyonun %50 oranında -literatürle uyumlu olaraksaptandığını, hastaların %26’sında cinsel kötüye kullanım bildirildiğini, %54 oranında istemeden cinsel ilişkide bulunulduğunu, cinsel isteğin hastalık sonrasında %45 oranında azaldığını saptamıştır ( 39). 24 Sevimli (1999) çeşitli psikiyatrik tanıları olan kadınlarla yaptığı çalışmada; cinsel sorun varlığını, kontrol, depresif ve şizofren grupta fazla, İUMB olan grupta az olarak anlamlı fark saptamıştır. Bu durumun, İUMB’ta artmış cinsel arzu ve aktivite ile öforik duyguduruma, şizofrenlerde affektif küntleşme veya yüzeyelleşmeye, hastalığa ve ilaçlara bağlı psikomotor yavaşlığa, depresif bozukluklarda ise elemli duygudurum, anhedoni, cinsel istek azalmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Hasta gruplarında kullanılan psikiyatrik ilaçlarla cinsel sorun varlığının ilişkisinin olmadığı belirlenmiştir (15). McEvoy’un (1983) 23 şizofren kadının cinsel yaşam, gebelik, doğum kontrol ve çocuk bakımı ile ilgili çalışmasında; %88.3’ünün cinsel olarak aktif olduğunu bildirilmiş, yarıdan fazlasının gebelik istediği, gebeliğin kendilerini daha mutlu hissetmelerine neden olduğu, bebek sahibi olmanın güzel duygular olduğu ve gebe olmanın kadınlık duygusunu arttırdığını söyledikleri belirtilmiştir (42). Türkmenoğlu’nun remisyonda İUMB olan hastalarda evlilik ilişkisi ve cinselliği incelediği çalışmasında (2003); cinsel işlevlerin kadın hastalarda kontrol grubu ile benzer olduğu, kadınların erkeklere göre daha az sıklıkta cinsel istek duyma, daha az sayıda cinsel ilişkide bulunma isteği, cinsel ilişkiyi başlatmayı eşine bırakma, onlardan bekleme gibi pasif rolde oldukları saptanmış. Kadın hastaların eşlerine göre daha az cinsel istek duyduğu, cinsel ilişki sırasında utanma, suçluluk duyduğu, pornografik-erotik malzemeden iğrendikleri belirlenmiştir. Bu verilerin; cinsellikte erkeklerin aktif olması öğretisi ve beklentisi, cinsel bilgilerin eksikliği, bu konuların konuşulmaması, toplum içinde mahremiyetinin devam etmesi, kadınların cinsellikle ilgili bilgi ve deneyimlerini genellikle evlendiklerinde eşlerinden öğrenmeleri ve pasif tutumlarının devam etmesi ile ilgili olabileceği düşünülerek; ülkemizde cinsel eğitimin önemli olduğu gerçeği vurgulanmıştır (25). 25 EVLİLİK Evlilik; sosyal , dini ve siyasi anlamda aynı haklara sahip kadın ve erkek arasındaki bir mukaveledir. Evlenme serbest seçmeye dayalı olması gereken, iki varlığın anlaşarak müşterek bir yuva kurma dürtüsüdür. Buna göre evlilikte babalık ve analık içgüdülerinin önemli bir rolü vardır (25). İstatistikler akıl hastalıklarının bekarlarda, evlilerden daha sık görüldüğünü doğrulamaktadır. Bunun sebeplerinden biri kısmen daha muntazam ve kararlı bir hayat yaşamaktır. Evliliğin insanın en önemli interpersonel bir davranışı olduğu unutulmamalıdır. Fert evlilikte sadece cinsi doyum ve rahatlık bulmaz, bunun yanında birçok güvenlik tedbirlerine kavuşur. Bu gereklerin yokluğu veya eksikliği, özellikle kadında pek çok ruhi şikayetlerin çıkışını hazırlar. Kişinin istendiğini, arzu edildiğini ve ona ihtiyaç duyulduğunu bilmesi, bir doyum ve emniyet hissi verir. Bununla beraber evlilik bilhassa kadını kendisine tamamen yabancı kişilere ve çevreye uyuma zorlar. Kişiye büyük ölçüde fertler arası bir uyum yeteneği ve mesuliyet duygusu aşılar. Kadında evlilik öncesi gelişmeye başlamış bir psikoz hali varsa, bu ileride evliliğin olumlu bir şekilde devamını engeller. İstatistikler boşanmış eşler arasında büyük ölçüde bu şekilde psikiyatrik hastalığı olan kişilerin varlığını ortaya koymuştur (49). Myerson (1917), Taunton devlet hastanesinin 1854-1916 yılları arasındaki kayıtlarını incelemiş ve aynı yaş gruplarındaki normallerle kıyaslayarak şizofreniklerde evlilik oranını %18 ve normallerde ise %48 olarak tespit ettiğini bildirmiştir (49). Essen-Möller ve ødegard çalışmalarında; şizofrenlerde evlilik oranının normallerden düşük olduğu, hastalığın erken yaşta başlaması ve sık hastane yatışları olduğundan evlilik şanslarının azaldığı, doğum kontrolünün toplumda yaygınlaşmasından önce şizofrenlerin normal dağılıma göre fertilite oranları bire dört nispetinde azlık gösterirken toplumda doğum kontrolü uygulamalarının artmasının ardından bu sayının bire iki nispetine kadar yükseldiği belirtilmiştir. Bunun yanı sıra İUMB olanların normale göre düşük evlenme oranlarına rağmen fertilite yüzdelerinin benzer olduğu tespit edilmiştir (49,50). Şizofrenik hastaların prepsikotik dönemde evlenip çocuk sahibi oldukları, hastalık sonrası fertilitenin; son zamanlarda, daha öncesine göre göreceli olarak arttığını, ancak şizofrenlerin gerçek fertilitesinin toplumdan düşük olduğunu belirtilmiştir. Özellikle 26 hebefrenik ve katatonik şizofrenlerin evlenme ve çocuk sahibi olmalarının olasılığının daha düşük olduğundan bahsedilmektedir. Şizofrenikler arasında hiç evlenmemişlerin, evli olanlardan ve ayrılmış olanlardan çok daha fazla olduğu, evlilik dışı çocuk sahibi olmanın şizofreni hastalarında arttığı bildirilmektedir ( 16,50,51). Sikloid psikoz ve şizofreni, affektif bozukluk ve genel populasyonun karşılaştırıldığı Jönsson’nun (1991) çalışmasında; affektif bozukluklu hastalarda evlilik oranları ve fertilite beklenen oranlarda, şizofrenlerde evlilik oranı anlamlı düşük, fertilite (marital fertilite dışında) genel nüfustan anlamlı düşük ancak gayri meşru çocuk sayısı affektif bozuklulardan anlamlı yüksek saptanmıştır (51). Blumenthal’in (1975) depresif semptomatoloji ve sosyal fonksiyonları karşılaştırdığı çalışmasında, yüksek depresyon skoru alan kadınların evlilikte yüksek uyumsuzluk düzeyi bildirdiği gösterilmiştir. Erkekler arasında, depresyon skorları ve evlilik uyumsuzluğu arasında ilişki olma eğilimi vardır, ancak anlamlı değildir. Evliliği erkeklere göre daha önemli görmeleri muhtemelen kadınlar arasında depresif semptomlarla evlilik gerilimindeki artış arasındaki ilişkiyi açıklamaktadır (52). Depresif kadınların sağlıklı kontrol grubundakilere kıyasla daha bağımlı, daha az iletişim kuran, sekse daha ilgisiz, daha çekingen, tartışmaya daha meyilli ve ebeveynlik konusunda daha az şefkatli olduklarını göstermişlerdir (52). Depresyon evlilik yaşamını büyük ölçüde etkilemektedir. Depresyonlu bireyle yaşamanın yakın çevredeki kişiler üzerinde de derin etkiler oluşturduğu bilinmektedir. Yakın akrabalarda, özellikle yorgunluk, umutsuzluk, üzüntü, sosyal hayata ilgisizlik gibi belirtilerle kendini gösteren huzursuzluk hali sık görülmektedir. Muhtemelen unipolar depresyonlu hastaların %40-50’si yüksek ölçüde uyumsuz evlilik içindedir. Uyumsuz evliliklerin %50 kadarında da eşlerin biri veya her ikisi hafif veya orta derece depresyon belirtilerine sahiptirler. Depresyonlu kadınların iletişimlerinde daha fazla ağzı sıkı, daha boyun eğici, eşlerine karşı daha az müşfik, kocalarıyla ve çocuklarıyla daha çok sürtüşen ve tartışan, kişisel duygularını tartışmaya gönülsüz oldukları; genel olarak depresif hastaların daha fazla düşmanca tutum, kendi kendileriyle zihin yorma ve başkalarını kontrol çabası gösterdikleri bildirilmiştir (37,47). Mutsuz ve dağılmış evlilik yaşayan erkek ve kadınlar arasında major depresyon oranının yüksek olduğu açıktır. Depresyon düzelirken, hastaların bozulmuş aile işlevi de 27 düzelir. Bununla birlikte bu bireylerin iyilik dönemlerindeki aile işlevi de sağlıklı çiftlere nazaran daha zayıf kalır. Daha fazla yakınlık ve destek ihtiyacı içinde oldukları için, depresyonlu kadınların evlilikleri başkalarına göre oldukça kötüdür. Depresyon düzelse bile, problem çözme, iletişim kurma, günlük işlerden tatmin olma yeteneği zayıflamaktadır. Kadınlarda depresyonun daha yaygın olmasına ek olarak, depresyonun remisyon oranı daha düşük, nüks oranı ise daha yüksek bulunmuştur. Bu durum, özellikle depresyonlu kadınların ailede daha fazla güçlük çekmeleri ile ilişkili olabilir (47). Maner (1987), nörotik ve nörotik olmayan hastaların eşlerinin hastaya ve hastalığa karşı tutum ve anksiyete düzeyleri konusunda yaptığı çalışmada; nörotik grubun % 25.7’sinin eşinin rahatsızlığınının evlenmeden önce var olduğunu, bunların % 14.3’ünün bilerek evlendiğini, psikotik grupta ise %21.4’ünün eşinin hastalığının evlenmeden önce var olduğunu fakat hiçbirinin bilerek evlenmediğini belirtmiştir. Boşanma hakkında her iki grupta éhiç düşünmedim” seçeneği en fazla, ikinci sırada “önce düşünüyordum şimdi düşünmüyorum” yanıtı psikotik grupta %35.7, nörotik grupta %17.1 ile dikkati çektiği, ancak istatistiki olarak anlamlı olmadığı bildirilmiştir (53). Frank ve arkadaşları (1981), remisyonda bipolar bozukluğu olan 16 hasta ve eşleri ile, 16 sağlıklı çiftin evlilik uyumunu incelemiştir. Sonuçlar her iki grubun evlilik uyumunun benzer olduğunu ortaya koymuştur. Eğer bipolar manik depresif hastalığı olan kişinin evliliğinin düzeni başka bir şekilde bozulmazsa ve hasta remisyonda ise çiftin, sağlıklı çiftlere benzer şekilde tatminkar evlilik uyumu yakalayabileceğini göstermiştir. Her ne kadar, bipolar hastaların eşleri bazı şeyleri daha negatif görüyorsa da ve evlilikleri cinsel ilişki, geçimlilik ve romantizm açısından sağlıklı çiftlerinkine göre daha az tatmin ediciyse de, diğer pek çok alanda ilişki sağlıklı çiftlerinkiyle benzerdir. Cinsel tatmin düzeylerini puanlamaları istendiğinde, her iki grupta istatiksel olarak anlamlı fark olmadığı görülmüştür. Bu çalışmaya dahil edilen tüm çiftler, karşılaştıkları tüm zorluklara rağmen ilişkilerini sürdüren çiftleri temsil etmiştir. Bu çalışmanın sonucu olarak; tüm zorluklara rağmen, çiftleri bir arada tutan geleneksel desteklerin hızla kaybolduğu bir çağda, her iki gruptaki çiftlerin ilişkilerini sürdürmeleri ve ilişkilerine pozitif yönden bakmaları, evliliği sürdürmede ve ilişkilerin içsel tatmininde inkarın rolü üzerinde düşünülmüştür (54). Psikiyatrik hastaların eşleri ile yapılan çalışmalarda, dengi dengine karşılaşma “assortative mating” denen, birbiri ile benzer özellikleri olan çiftlerin eşleşme eğilimi gösterdikleri saptanmıştır. Reed ve arkadaşları 1973’de yaptıkları bir çalışmada 28 fonksiyonel psikozu olan hastaların sadece %12-16’sının eşlerinin ruhsal açıdan sağlıklı olduklarını tespit etmiştir (39). Şizofren eşlerinin değerlendirildiği Parnas’ın (1985) çalışmasında, hayat boyu normal kadınların eşlerinden çok daha sık olarak psikiyatrik rahatsızlık geçirdikleri görülmüştür. Şizofren eşlerinde psikoz frekansı daha yüksek çıkmış,aynı şekilde psikoz spektrumuna dahil olacağı düşünülen şizotipal ve diğer kişilik bozukluklarına da şizofren eşlerinde daha sık rastlanmıştır. Bu sonuç sadece doğum yapmış kadınlar için geçerli olup doğurmamış kadınlar için genelleştirilmemelidir (55). Fowler & Tsuang (1975), şizofrenlerin eşlerinin %39’unda ve affektif bozukluk yaşayan hastaların eşlerinde %17’sinin psikiyatrik rahatsızlık ( Eşlerin %70’inde alkolizm ve kişilik bozuklukları görülmüştür) olduğunu, Alanen & Kinnunen (1975) şizofren eşlerinin %80’inin psikiyatrik açıdan sorunlu bulunduğu ki zaten %6’sının da şizofren olduğunun ortaya çıktığını, Rosenthal (1974) ise kronik şizofrenlerin eşlerinin üçte birinde ‘şizofreni spektrum’ bozukluğu olduğunu ve %22’sinde psikopatik kişilik bozukluğu olduğunu ortaya koymuştur. Cinsine göre ayrılmış eşleşme kavramının arkasında yatan kabul; benzer fenotipik özelliklerin eşlerde birbirini çektiğidir(55,56,57). Tosun (1990) şizofreni ile medeni durum arasındaki karşılıklı ilişkileri araştırdığı çalışmasında; şizofreninin kişinin evlenme şansını azalttığı ve/veya evlenmeyi geciktirdiği, kadın hastalarda daha çok boşanma oranı gösterdiği, şizofreninin boşanmış ve dullarda daha yüksek oranda görüldüğü, evli hastaların hastanede kalış sürelerinin bekarlara göre daha kısa ve aradaki farkın anlamlı olduğu ve evliliğin şizofrenide iyi prognoz için bir kriter kabul edilebileceği sonucuna varmıştır (58). Lane ve arkadaşlarının (1995), 5158 psikiyatri hastasında yaptıkları çalışmada, toplam evlilik oranının %61 olduğu bulunmuştur. Evlilik oranları şizofren kadın hastalarda %51 iken İUMB olan kadınlarda %66, nevrotik kadınlarda ise %78 olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada erkek hastalarda daha belirgin olmak üzere şizofren hasta grubunda evlenme oranı genel populasyona oranla daha az, bunun yanında İUMB olan grubun evlenme oranı nevroz hastalarının oranlarına denk bulunmuştur (59). Dilbaz (1998)’ın erken başlangıçlı olan ve olmayan şizofreni hastalarını karşılaştırdığı kontrollü çalışmasında; erken başlangıçlı şizofreni grubunda % 86.7’sinin bekar olduğunu saptamış, medeni durum açısından her iki grup arasında anlamlı istatiksel 29 farklılık olduğu, erken başlangıçlı grupta evli olma oranının oldukça düşük olduğu gözlemlenmiştir (15). Vedi (1999)’nin yaptığı çalışmada, şizofreninin erkeklerin %66’sında, kadınların %76’sında 25 yaşından önce başladığı saptanmıştır. Evliliğin gerek kadın gerekse erkeklerin %85’inde hastalık başlamadan yada prodromal dönemde gerçekleştiği, % 15’inde ise en az bir yıllık hastalık öyküsünün olduğu saptanmıştır. Boşanma oranlarının kadınlarda %34, erkeklerde %6 olduğu ve bu oranın kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek olduğu, olguları çoğunun hastalık öncesi evlenmesi göz önüne alındığında boşanmada pek çok faktörün içinde hastalığın önemli bir yer tuttuğu sonucuna varılmıştır (39). Sevimli (1999) ; şizofreni, İUMB ve depresif bozukluklu kadınlarda yaptığı çalışmada, kontrol ve hasta gruplarının medeni durumları arasında anlamlı fark bulmamıştır. Depresif bozukluklu grupta boşanmış kadın olmaması, evlenme yaşı ortalamasının hasta ve kontrol grubunda ayrıca hasta gruplarında ruhsal hastalığın erken ve geç başlangıcıyla ilişkisinin araştırılmasında istatiksel farklılığın olmamasını ilginç bir saptama olarak bulmuştur. Hasta ve kontrol grupları arasında evlenme şekli benzer oranlarda bulunmuş, evlilik süresi ortalaması İUMB ve depresif hastalarda farksız, erken başlangıçlı hastalarda daha kısa saptanmıştır (15). Türkmenoğlu’nun (2003) çalışmasında; remisyonda olan İUMB olan kadın hastaların evlilik ilişkileri ve cinsel işlevleri, kontrol grubu çiftiyle benzer bulunmuştur. Bu sonucun, remisyondaki kadın hastaların evliliklerini uyumlu bir şekilde devam ettirdiklerinin görülmesi açısından önemli olduğu belirtilmiştir. Hasta eşlerinin, hastalık süreçlerinde, evliliklerinde eşlerine oldukça destek olduğu gözlenmiştir. Aile bireylerinin affektif tutum ve davranışları, İUMB’n prognozunda önemi nedeniyle ailenin de tedavi sistemine katılması gerektiği savunulmuştur. Özellikle epizodlar sırasında, hastane yatışları sırasında zorlanan, rolleri değişen eşlerin psikososyal desteğe, gerektiği durumlarda terapiye alınmasının düşünülmesi önerilmiş, aile psikoeğitim programının şizofrenik ve İUMB olan hastalar için, farmakoterapiye ek olarak uygulanan etkili bir program olarak kullanılmasının; sosyal işlevselliği, aile içi etkileşimi artıracağı, sürdürüm tedavisinin daha iyi olacağı ve hastalarla eşlerinin yaşam kalitelerini artıracağı düşüncesi önemle vurgulanmıştır (25). 30 AİLE PLANLAMASI VE KONTRASEPSİYON Kontrasepsiyon, cinsel birleşimi takiben erkek ve dişi cinsiyet hücrelerinin birleşmesini önleme; gebeliğin engellenmesi olarak tanımlanmaktadır. İstenmeyen gebelikleri ya da doğumları engellemek için insanlar çağlar boyu zaman zaman annenin yaşamına mal olan yöntemlere başvurmuşlardır. Bu yöntemler ikinci dünya savaşı sonrası özellikle 1950 ve 1960’lı yıllarda yerlerini bilimsel yollarla geliştirilen modern yöntemlere bırakmaya başlamıştır. Türkiye’de bulunan kontraseptif yöntemler: I-Bariyer Yöntemler 1. Rahim İçi Araç ( RİA) 2. Kondom 3. Diyafram 4. Spermisitler II-Oral Kontraseptifler: 1. Kombine oral kontraseptifler 2. Yalnız progestin içeren haplar (minihap ya da emzirme hapı) 3. Ertesi gün hapı III-Enjekte Edilen Kontraseptifler IV-Deri Altı İmplantları(Norplant) VI-Sterilizasyon 1. Tüp ligasyonu 2. Vazektomi (60) Bunların dışında cinsel ilişkiden sakınma ( cinsel perhiz ), takvim yöntemi, geri çekme, vaginal lavaj gibi geleneksel, etki derecesi sınırlı olan yöntemler de mevcuttur. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması (2003) verilerine göre ülkemizde doğurganlık çağındaki evli çiftlerin %71’i herhangi bir yöntem ile korunmaktadır. Bu yöntemlerden % 42.5’i modern, %28.5’ise geleneksel yöntemlerden biridir. Bunlar arasında en çok 31 kullanılan yöntem % 26.4 ile geri çekmedir. Modern yöntemlerden % 20.2 ile rahim içi araçlardır. Diğer yöntemlerden oral kontraseptifler % 4.7, kondom % 10.8, tüp ligasyonu % 5.7, diyafram/köpük/jel % 0.6, enjekte edilen kontraseptifler % 0.4 oranında kullanılmaktadır. Ülkemizde en sık kullanılan yöntemin geri çekme olduğu saptanmıştır (61). Kontraseptiflerin seçiminde dikkat edilmesi gereken noktalar mevcuttur. Oral kontraseptiflerin etkin olabilmesi için hastaların yüksek oranda uyum gösterebilir olması gereklidir. Bazı hastalarda bunların kullanımı kontrendikedir. Krem, jel, köpük ya da kondom düzenli kullanıldığında etkilidir. Bununla birlikte kronik psikiyatrik hastaların çoğunun bu yöntemleri düzenli kullanmaları ile ilgili sorunların mevcut olduğu belirtilmiştir. Kondomlar, cinsel yolla geçen hastalıklar ve AİDS geçişini azaltıcı etkileri nedeniyle çift fonksiyona sahiptir. Rahim içi araçlar bazı şizofrenik kadınlar için yararlı iken, nadir olarak da bu hastaların ağrı eşiğinin yüksek olması nedeniyle PID (pelvik inflamatuar hastalık) erken semptomlarının görülmesini engelleyebilir. Tüp ligasyonu en etkin yöntemdir ve geriye dönüşsüzdür. Hastaların bu yöntemi nasıl seçtikleri ve nasıl karar verdikleri bilinmemektedir. Aylık enjeksiyonlar şeklinde uygulanan Medroxiprogesteron’un ve 3 aydan daha fazla korunmayı sağlayan enjektabl kontraseptif olan Norethindrone’un kronik psikiyatrik hastalar için yararlılığı ve güvenilir olabileceği araştırılmaktadır (2). Etik Açıdan Aile Planlaması 1984 yılında Mexico City’de yapılan Uluslararası Nüfus Konferansı’nda aile planlaması; “bütün çiftlerin ve bireylerin istedikleri sayıda çocuk sahibi olma ve doğumların arasını açmaya serbestçe ve sorumluca karar verme ve bu amaçla bilgi, eğitim ve araçlara sahip olmaları” olarak kabul edilmiş ve uluslararası oybirliği ile bu yaklaşım güvence altına alınmıştır (60). Yargı ve muhakeme bozukluğu olan psikiyatri hastalarının içinde bulundukları durum ve şartları doğru değerlendirmesi ve uygun kararlar alması oldukça güçtür. Kronik psikotik hastalarda zaman içinde otonomi bozuklukları gelişebilmektedir. Otonomi, kendi kendini idare etme, hayatı hakkında rasyonel ve sorumlu kararlar alma ve uygulama yeteneklerini ifade etmektedir. Aile planlaması uygulamalarında hastaların otonomilerine saygı göstermek temel etik kuraldır. Hastalar, sağlık, aile planlaması ve doğum kontrol konularında sağlıklı 32 kararlar için bilgilendirilmiş onam (informed consent) denen, aşağıda anlatılan, birbirini tamamlayan ve altı basamaktan oluşan süreci yerine getirmelidirler: 1. Hasta hekimin kendisine verdiği bilgiyi dikkatle dinlemeli 2. Hasta, kendisine verilen bilgiyi anlamalı, hafızasında tutmalı ve daha sonra hatırlamalıdır. 3. Hasta bu bilgilerin kendisi ve hayatındaki diğer insanlar (ebeveyn, eş, partner, doğacak çocuk ve çocuğun geleceği) için önemini anlamalı, buna bağlı olarak kendi sağlığını koruma hakkında karar almayla ilgili sonuçlarla, bu kararın gelecekte sebep olabileceği olası sonuçları da birlikte değerlendirerek bunların arasında bağlantı kurmalıdır. Buna “bilişsel anlayış” denir. 4. Hasta, kendi inançları ve değerleri temelinde bu sonuçları değerlendirmelidir. Buna “değerlendirmeci anlayış” denir. 5. Hasta, bu bilişsel ve değerlendirmeci anlayışını anlamlı düzeyde ifade etmeli yada açıklamalıdır. 6. Hasta kararının temelindeki anladıklarını anlamlı düzeyde ifade etmeli yada açıklamalıdır. 1.ve 2. Basamak kronik mental hastalık öyküsü olanlara bilgilerin açıklanması sırasında olabilecek problemleri kapsamaktadır. Bu problemler, hastaların psikiyatrik bozuklukları ile ilişkili olarak örneğin işitsel varsanı, paranoya gibi sebeplerden dolayı hastada oluşabilecek dikkat eksiklikleri, hastanın katılımını, anlamasını, bilgileri hatırlaması ve aklında tutmasını zorlaştırır. 3.ve 4. Basamak anlaşılan yönlerin birbirleriyle ilişkisi ve birbirinden ayrımını tanımlamayı içermektedir. Bu ayrım, kronik mental hastalığı olanların bilişsel ve değerlendirmeci anlayışlarının hastalıklarının etkisi altında olmaksızın bağımsız ve farklı yollarla onaylarının alınması bakımından önemlidir. Bilişsel anlayış, bilişsel eksiklerden (defisit) olumsuz yönde etkilenir. Bu bilgilendirmeleri kapsayan süreçlere olan eğilim (3. basamak) bellekten (2.basamak) daha fazladır. Örneğin; hastaların yoğun inkar mekanizmalarını kullanarak cinsel ilişkilerini saklamaları sonucu, olasılıkla 3. Basamakta zorluklar ortaya çıkabilir. Aynı zamanda “değerlendirmeci anlayış” da olumsuz yönde etkilenir. Hastanın değerleri ve karar verme yetisi, paranoid ya da grandiöz fikirler, hezeyanlar ya da depresyon gibi affektif bozukluklar nedeniyle bozulabilir. Örneğin hastaların oral kontraseptifler hakkında psikotik paranoyası olabilir. Aynı zamanda 33 hastaların ebeveyn olma konusunda yeterli olabileceğine dair gerçekçi olmayan düşünceleri olabilir. 5. ve 6. Basamak kronik mental hastalığı olanların, bilişsel ve değerlendirmeci anlayışlarını ifade etme ve açıklayabilme yetisinin hastalıkları nedeniyle sıklıkla kesintiye uğraması ile ilgili sorunları kapsar. Bunlar enkoherans, çevresellik, teğetsellik ve çağrışımlarda dağınıklık nedeniyle kesintiye uğrayabilir (62). Kronik psikiyatrik hastalığı olanların aile planlaması gereksinimi ile ilgili çalışmalar az sayıdadır ve bu çalışmalar çoğunlukla yatan hastalarda yapılmıştır. Bu populasyonda istenmeyen gebeliklerin maliyeti göz önünde tutulduğunda, toplumda yaşayan kronik mental hastalığı olan kadınlarda aile planlaması gereksinimi sanıldığından daha önemli olduğu ortaya çıkmaktadır. Kronik psikiyatrik hastalığı olanların sıklıkla gerçeği değerlendirme yetileri bozulmuştur, buna eklenen emosyonel ya da bilişsel eksiklikler, düşünce bozuklukları gibi durumlar bu hastaların aile planlamasıyla ilgili bilgilenme, kullanım yöntemlerini elde etme yetilerinde azalmaya yol açar. Coverdale’ın ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınların aile planlaması ile ilgili durumları ve ihtiyaçlarını araştırdığı 1989 yılındaki çalışmasında ; hastaların % 33’ ünün gebe kalmayı istemedikleri halde hem önceki yıllarda girdikleri cinsel ilişkilerde hem de son cinsel ilişkilerinde kontrasepsiyon kullanmadıklarını, hastaların % 31’ inin indüklenmiş abortuslarının olduğunu, doğan 75 çocuktan % 60’ının anneleri dışındaki insanlar tarafından yetiştirildiğini rapor etmiştir. Bu çalışmada kronik psikiyatrik hastalığı olan kadınlara özel kontrasepsiyon gereksiniminin ve psikiyatristler tarafından bu hastaların aile planlaması deneyimlerini sorgulamanın gerekliliği vurgulanmaktadır (2). Kronik psikiyatrik hastalıklardan şizofreninin yaşam boyu prevalansı yaklaşık % 1’dir. Hastaların çoğu evsiz, sabıkalı, mental kapasitelerinin kısıtlı olması nedeniyle kalacak yer aramak zorunda kalır ya da barınacak yer, yiyecek, rehabilitasyon ve korunma için sosyal yardım alırlar. Bu hastalar sıklıkla fiziksel hastalıklarını tanımlayamazlar, bu nedenle hastalıklarının seyri komplikasyonlu olabilir. Ayrıca alkol ve madde kullanımı da öngörülenden daha fazladır. Aile planlaması kliniklerine ya da jinekologlara aile üyeleri tarafından getirilirler ya da psikiyatristlerin önerisiyle başvururlar. Alternatif olarak, hastalar herhangi bir problem için hospitalize edildiklerinde, gebelikleri teşhis edilip, gebeliğin idaresi ya da kontraseptifler gündeme geldiğinde başvuruda bulunurlar. İUMB olan hastaların manik döneminde fikir uçuşmaları, grandiyözite ve dikkatin kolay çelinebilir olduğu gözlenir. Hastaların bu süreçte bilişsel ve dikkat alanında yetileri 34 kısıtlı olabilir. Bundan da öte, bilişsel yetersizlik, yargılamadaki bozukluk, duygusal değişkenlik, güvenli olmayan cinsel ilişkiler, intravenöz madde kullanımı gibi impulsif davranışlar görülür. Böylece kronik mental hastalığı olan hastalar HIV enfeksiyonu ve diğer cinsel yolla geçen hastalıklar, istenmeyen gebelikler için risk altındadır. Durum böyle olunca aile planlaması stratejilerinden uzak durmalarını tavsiye etmek olası gözükmemektedir (62). Psikotik kadınların büyük oranının evli olmaması, gebelik ve çocuk sahibi olma risklerinin az olduğu gibi bir yanlış inanca yol açar. ABD’de 1950’lerden itibaren psikiyatri hastası kadınların doğurganlığı artmış, 1935-1964 yılları arası psikotik kadınların (%63’ü şizofreni) doğum yapma oranı % 366 arttığı bulunmuştur. Tüm gebeliklerin planlanmamış ve istenmeyen gebelikler olduğu, gebeliklerin yaklaşık yarısı düşük veya kürtajla, canlı doğumların yarıdan çoğu da koruyucu ailelere yerleşimle sonlandığı belirlenmiştir. Psikiyatri hastalarının çocukları sadece istenmeyen çocuklar olmakla kalmayıp, ebeveyn hatta doktorlar tarafından annenin hastalığını alevlendirecek biçimde algılanır. Ayrıca bu çocuklarda genetik yatkınlık nedeniyle hasta olma riski de yüksektir. Bu hastalarda aile planlamasında bilgilendirilmiş onay ve geri dönüşümlü metotların kullanılmasının etik açıdan önemli olduğu belirtilmiştir (63). Abernety (1974) psikiyatrik hastalığı olan kadınların çok fazla sayıda çocuk sahibi olmaya eğilimli olduğunu, çalışma grubundaki genç kadınların kontrasepsiyon yöntemi kullanmaksızın korunmasız cinsel ilişkiye girerek risk aldıklarını, bu gebelikleri istemediklerini, gebeliklerinin canlı doğumla sonlandığında da bu çocukların genetik yüklülüğü, fakir, kalabalık ve dezorganize ailelerde yetişmeleri gibi olasılıklar nedeniyle çocuklarına iyi bir gelecek sunamadıkları için hem annenin hem de çocuğun fiziksel ve mental sağlıklarının tehlikeye girdiğini, bu çocukların bakım veren kurumlar tarafından yetiştirilmesinin pek çok olumsuz yönü olduğunu belirtmiştir. Yapılan çalışmada, deneklerin gebeliklerinin başarısız olarak sonlanmasının arttığı ve canlı doğan bebeklerin evlatlık verilme oranının yüksek olmasının onların istenmediğini dolaylı biçimde gösterdiğini, bunun bizlere mental hastalığı olan kadınlara doğurganlık(üreme) konusunda danışmanlık verilmesi gerektiği, kliniklerde istenmeyen gebelikleri önleme çalışmalarının yaygınlaştırılmasının gerekliliği ancak bebeklere yeterli bakım verebilecek düzeyde kendini hazır hisseden ve bebeği doğurmaya istekli olan mental hastalığı olan kadınlara gebelik süresince doğuma destek verilmesi gerektiği anlatılmaktadır (5). 35 Abernethy (1974); 60 yatan kadın hastanın üçte ikisinden daha fazlasının cinsel olarak aktif olup, bunların yarısının bazı doğum kontrol yöntemlerini kullanmakta olduğunu, fakat bunların sadece 11’nin son cinsel birlikteliğinde doğum kontrolü yöntemi kullandığını saptamış. 26 gebelikten 15 ‘i canlı doğumla sonuçlandığı, bu bebeklerin ancak 7 tanesinin kendi anneleri tarafından bakılmakta olduğu anlaşılmıştır (5). Coverdale’ın (1989) çalışmasında rapor edilen hastaların %22’sinin son 3 yıl içinde pelvik muayene olmadıkları, psikiyatristlerin aile planlaması gereksiniminde olduğu gibi rutin jinekolojik muayeneleri için de önerici bir yaklaşımda olmaları gerekliliğinden bahsedilmektedir (2). Ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınların aile planlaması ve ebeveynlik gereksinimlerinin incelendiği McLennan’ın 1999 yılındaki çalışmasında; 419 kadın üzerinde çalışılmış, psikiyatrik hastaların dağılımına bakıldığında şizofreni (%63), şizoafektif bozukluk/diğer psikotik bozukluk %23, mizaç bozukluğu %9 ve diğer %6 tanıları olan hastaların % 11 oranında komorbid aktif madde kullanımı tespit edildiği, % 65 olgunun fertil yaşlarda olduğu, % 45’inin cinsel olarak faal olduğu ancak % 22’sinin doğum kontrolü uyguladığı, klinisyenlerin ise % 34.7’sinin hasta ile doğum kontrolünü tartıştığı saptanmıştır. Hasta grubunun % 51.3’ünün 1-7 tane ortalama 2.1 çocuğunun varolduğu, bu kadınları % 51’inin bir yada daha fazla çocuğunun velayetinin bulunduğu, velayeti olan kadınların % 46’sının çocuğu, % 44’ünün erkek arkadaş/eş ve çocuğu, % 10’nunu akrabasıyla yaşadığı tespit edilmiştir. Akıl hastalığı olan annelerin % 30’unun çocuk bakımı için kimseden yardım almadığı, % 43’ünün eş/biyolojik baba/erkek arkadaş gibi bir erkekten, % 33’ünün büyük ebeveynlerden, % 25’inin diğer akrabalardan yardım aldığı gösterilmiştir. Hastaların aile planlaması ve doğum kontrolü uygulamaları konusunda erkek doktorların daha az bilgisi olduğu belki de kadın doktorlarla hastaların daha rahat hissettikleri düşünülmüş ancak bu konu ve kadın doktorlar arasında pozitif korelasyon saptanamamıştır (43). Psikiyatrik hastaların çoğunun uygun jinekolojik ve prenatal sağlık kontrollerinden yararlanamadığı ve tedavi ekibinin de bu konuyu ihmal ettiği çeşitli araştırmalarda gösterilmiştir. Tedavi ekibinin % 82 ‘si cinsel öykü alındığında hastalarda anksiyete ortaya çıktığını söylemelerine karşın hastaların sadece % 27’sinin bunu doğrulaması, konunun sağlık personeli tarafından aşırı değerlendirildiğini düşündürmektedir. Hastaların aile planlaması ihtiyaçlarını, AİDS ve veneryal hastalık risklerini değerlendirebilmek için detaylı cinsel anamnez ve fizik muayene şarttır. Yapılan çalışmalarda % 87 hekimin aile 36 planlamasının önemini vurgulamasına karşın bunlardan sadece % 25’inin kontrasepsiyonu hastalarıyla konuştuğu bildirilmiştir. Ancak hastaların sadece % 10’u hekimlerinin kendileriyle kontrasepsiyon ve cinsel konuları konuştuklarını bildirmişlerdir (43). David (1999) psikiyatrik hastaların özellikle şizofrenlerin sonuçlarını kavrayamadan, cinsel ilişkilere zorlanabildiğini; tecavüze uğrayabildiğini, bu nedenle istenmeyen gebelikler ve HIV açısından riskin artabildiğini bildirdiği makalesinde depresyonda özellikle psikotik olmayan depresiflerde cinsellik ve aile planlamasının sağlıklı bireyler gibi olabileceğini belirtmiştir (64). Psikiyatri çalışanlarının bu konularda yeterince bilgili olmadıkları ancak çoğu sağlık hizmetine ulaşmakta zorluk çeken hastaların belki de bu konuda bilgi ve yardıma ulaşabilecekleri tek sağlık kurumunun kendileri olabileceğinin unutulmaması önerilmektedir (43,64). Şizofren kadınların yaşadıkları sürece daha fazla istenmeyen ve planlanmamış gebelik yaşadığı, düşük ve abortus sayısının fazla olduğu, cinsel ilişkiye zorlanma ve tecavüzün artmış olup; kontrollere göre cinsel isteğin azalmış olduğu saptanmış olup çalışmaların sonuçları kronik psikiyatrik hasta kadınlarda şunların yapılması gerektiğini göstermiştir: 1. Tecavüz ve istenmeyen cinsel birlikteliklerin önlenmesi için cinsel eğitim, 2. Aile planlaması, 3. AİDS ve AİDS riski için güvenli cinselliğin eğitimi, 4. Mental hastalıklı gebe kadınlara sağlıklı kadınlara uygulanan bilgilendirme programlarının adapte edilmesi, gebelik için daha yoğun tarama ve antenatal bakımın arttırılması, 5. Şiddete maruz kalma olasılığı açısından dikkate alınarak hastaların bu konuda taranması, 6. Aile rehabilitasyonu sağlamak (3,14,63). Vedi’nin (1999) şizofren hastaların cinsel yaşam ve kontrasepsiyon özelliklerini incelediği çalışmasında; şizofren kadınların kontrasepsiyon hakkında bilgisinin kontrollerden daha az olduğunu, kontrasepsiyon yöntemlerinden hap, İ.U.A., geri çekme, sterilizasyonu daha sık olarak bildiği, son cinsel ilişkide kontrasepsiyon uygulamasının % 67 oranında olduğunu, son gebelik öncesi kontrasepsiyon uygulamasına rağmen %37’sinin gebe kaldığı saptanmıştır. Sterilizasyona daha çok “karşıyım” yanıtının verildiği, aile 37 planlaması konularının eş ile konuşulmasının hasta kadınlarda düşük olduğu ( %27 ), %32 oranında istemeden hamile kaldıkları belirtilmiştir. Aile planlaması polikliniğine başvurunun % 4 gibi bir oranla oldukça düşük saptandığı, %86’sının psikiyatri hekimiyle bu konularda konuşmadığı,%46’sının aile planlaması danışmanlığı istediği ve %46’sının danışmanın hemcinsi olmasını istediği belirtilmiştir (39). Sevimli ‘nin şizofreni, bipolar ve depresyon hastalarıyla yaptığı çalışmasında aile planlaması bilgisi açından grupların anlamlı farklılık göstermediği ancak “olumsuz” ve “fikri yok” cevaplarının şizofrenlerde fazla olduğu, bipolar ve şizofren grupta kontrasepsiyon yöntemi kullanmayan veya güvenilir olmayan yöntem kullanan daha fazla, güvenilir yöntem kullanımının depresif ve kontrol grubunda daha yüksek saptandığı, çocuk sayısı, düşük, kürtaj açısından gruplar arasında fark bulunmadığı bildirilmiştir. (15) Tanrıöver ve arkadaşlarının psikiyatrik kadın hastaların kontraseptif kullanımının değerlendirildiği çalışmasında ( 2002 ); hastalığı olan kadınlarda güvenli doğum kontrol yöntemi kullanma oranı anlamlı olarak düşük bulunmuş ancak istenmeyen gebelik, istemliistemsiz düşük sayısı açısından fark saptanmadığı, yine hasta kadınların % 43 oranında son üç yılda pelvik muayene olmadıklarının tespit edildiği bildirilmiştir (65). EBEVEYN OLMA 38 Sıcaklığın, içtenliğin, tutarlı denetimin ve özerkliğin gelişime uygun olarak sağlanması dünyanın her yerinde iyi ebeveyn olmanın göstergesidir. Sosyokültürel çevre içinde yerleşmiş durumda olan ebeveynlik kavramına ve ebeveynliğin niteliklerinin kapsamına onların ruhsal sağlıkları da girmektedir. Ebeveynliğin ilk yıllarında psikiyatrik hastalıkların başlama riski yüksektir. Ağır psikiyatrik hastalıklar, doğum yapan kadınların %5-8,8 ini etkiler. Annelik ve ebeveynlik koşulları ruh sağlığı ile ayrılmaz şekilde bağlantılıdır. Beş yaşından daha küçük çocuk sahibi olmak anksiyete, depresyon gibi ağır psikiyatrik semptomların ortaya çıkma riskini arttırır. Psikiyatrik bozukluklar stres altında olan, küçük çocukları olan ve birden çok sayıda çocuğa bakım veren annelerde daha sık görülür (66). Annenin iştirakine göre gebelik özlenen, insanı mutlu eden yada acil bir durum olarak pişman eden bir yaşantı olarak yaşanabilir. Kişisel hayat durumları ve genel çevre burada önemli bir rol oynar. Gebeliğin şizofreni, bipolar hastalık ve depresyon gibi major psikiyatrik hastalıklar üzerindeki etkilerinin olumsuz olmadığı hatta endojen psikozlarla yapılan çalışmalarda olumlu etkisinin gösterildiği belirtilmektedir (46). Ciddi psikiyatrik hastalığı olanlarda gebelik sonuçları, psikiyatrik medikasyon ya da yasadışı ilaç kullanımının fetus üzerine etkileri sebebiyle olumsuz olabilir. Prospektif bir çalışmada, şizofrenili ebeveyn çocuklarında fetal ve neonatal ölüm oranında sınırlı eşleştirilmiş grupla karşılaştırıldığında artma olduğu bildirilmiştir (67). Bir başka kontrollü çalışmada prematurite, düşük doğum ağırlığı, düşük APGAR skorunun mental hastalıkların kronisitesi ve şiddetiyle ilişkisi bulunduğu saptanmıştır (68). Gelecekte çocuklarda çeşitli kronik mental hastalıklar için risklerinin artması olasılığı vardır. Örneğin şizofrenik ebeveynlerin çocuklarında şizofreni görülme riski artmaktadır. Genetik ve çevresel veya multifaktöriyel etkenler önemlidir. Kronik psikiyatrik hastalığı olanların çocukları sıklıkla kendi annelerinin yanında yetişmemektedir ve çocuklarda ebeveynlerinden erken ayrılmanın etkileri ortaya çıkmaktadır. Çocuk doğurmanın psikiyatrik hastalığı olan kadınların sağlığını koruması ya da psikiyatrik hastalıklara olan predispozisyonu ile ilgili çok az şey bilinmektedir (62). Psikiyatrik hastalarda kontrol grubuna göre daha fazla indüklenmiş abortus öyküsü olduğunun bulunması geçmişteki bazı durumlarda kontrasepsiyon kullanımındaki yetersizliklerin bir yansıması olabilir. Alternatif olarak hastalar, finansal kaynakların kısıtlılığı, partner desteğinin azlığı ya da psikiyatrik hastalıklarının doğasına ilişkin 39 düşünceleri nedeniyle ebeveyn olma konusundaki tercihlerini değiştirebilirler. Bir başka açıklama da; psikiyatri ya da diğer tıp branşlarındaki uzmanların, hastaların çocuklara bakabilme yetisini değerlendirerek indüklenmiş abortusu tavsiye etmesi ya da abortus girişimi için ikna etmeleri şeklinde olabilir (69). Ağır psikiyatrik hastalığı olan kadınlar genel populasyondaki diğer kadınlar gibi çocuk sahibi olabilmektedir. Bununla birlikte bu kadınlar için çocuklarının bakımını kaybetme riski yüksektir. Bir çalışmada (Nicholson-1998), ağır psikiyatrik hastalıklı kadınların %80’ninden fazlasının çocuklarını büyüttükleri yada büyütmeye yardım ettikleri, ¼’ünden fazlasının en azından bir çocuğu ile yaşadığı saptanmıştır. Yaklaşık %30’nun hastalığının onların iyi bir anne olmasına engel olduğu ifade edilmiştir. Sands’ın yaptığı çalışmada, psikiyatrik hastalığı olan annelerin kendi yaşamlarının normal sürecini sürdürmeyi çok istediklerini ortaya koymuş ancak çocukları konusunda çok zorluk çektiklerini belirtilmiştir (70). Coverdale’ın (1997) çalışmasında, psikiyatrik hastalığı olan annelerin 19 çocuğunun 16 yaşın altında olduğu; bu 19 çocuğun 8’ inin biyolojik annelerinin yanında yaşamadığı, 8 çocuktan 1’inin evlatlık olarak verildiği, 3’ünün büyükanne/ büyükbabalarının, 2’sinin koruyucu aile, 1’inin biyolojik babanın, 1’inin de annesinin kızkardeşinin yanında kaldığı tespit edilmiştir. Biyolojik annelerin yanında yetişme oranı psikiyatrik hastalığı olanların çocukları (%42) ve kontrol grubu olanların çocukları (%3,8) karşılaştırıldığında anlamlı derecede farklılık bulunduğu, psikiyatrik hastalığı olan annelerin, kontrol grubundakilere göre çocuk bakmaktan daha çabuk vazgeçtikleri görülmüştür. Bu sonuçların, kronik psikiyatrik hastalığı olanların çocuk yetiştirme ile ilgili başa çıkma konusundaki zorlanmalarının bir yansıması olabileceği belirtilmiştir. Psikiyatrik hastalığı olan annelerin ebeveyn olabilme şansını artıracak becerilerin kazandırılması için desteklerin artırılması gerekliliği vurgulanmıştır. Alternatif olarak bu bulgular, psikiyatrik hastalıklardan bağımsız olarak hastaların finansal kaynaklarının durumunun, evli olup olmamanın ya da yasal akrabaların yanında yaşama vb. nedenlerin anne olmaya karar verme ya da çocuk yetiştirmekten vazgeçme gibi kararları etkilediğinin bir göstergesi olabilir (69). Şizofren annelerin çocuklarının bakımının anneleri dışında kişilere (evlatlık verilmesi, yetiştirme yurtlarına yerleştirilmesi, büyükanne-büyükbaba-akrabalar) verilmesine daha sık rastlanıyor. 42 annenin toplam 93 çocuğa sahip olduğu Nicholson’un 40 çalışmasında (1998); %43.7 oranında çocuklar anne veya anne ve partneri ile yaşamakta iken geri kalan %56.3ü ise babası, koruyucu aile, evlatlık alan aileler, akrabaları veya bir yere bağlı olmadan yaşadıkları saptanmıştır (70). Miller (1996), şizofreni ve benzeri hastalıkları olan kadınların çocuk bakımında yeterince yardım alamadığını, kontrollere göre daha fazla çocuklarını yurda yerleştirme ve çocuk ihmali olduğunu söylemektedir (3). Nicholson (1998) psikiyatrik hastalıklı annelerin çocuklarının kendilerinden uzaklaştırılacağı korkusunu yaşamakta olduğunu belirtmiştir. Bir kısım anne, diğerlerine göre daha fazla gayret ettikleri için kendilerinin iyi anne olduklarını düşündüklerini, hasta oldukları için insanların onlara çocuklarına kötü davranacakları düşüncesi ile baktıklarını düşünüp, rahatsızlık duyduklarını bildirmişlerdir. Anneler yaşadıkları stresin normal çocuk bakımı ile mi ilgili, yoksa hastalığın semptomu mu ayırt etmekte zorlandıklarını (örneğin duyduğu ses çocuğun sesi mi yoksa halüsinasyon mu?) söylemişlerdir. Çocukların çocukluk yada adolesan problemlerini kendi hastalıklarına benzetip onlarda mı hasta diye endişelendiklerini bildirmiş; bir kısım annenin iyi ebeveyn yeteneğine sahip olduğu gözlenirken bir kısmında çocukların ihtiyaçlarını anladıkları ancak bunu sağlamak için gerekeni yapamadıkları saptanmıştır. Çocukların hareketlerini yönetemedikleri ve bundan yakındıkları belirtiliyor. Annelerin çocukların ihtiyaçlarını ön plana alarak kontrol ve ilaçlarını ihmal ettikleri, ilaçların yan etkileri (letarjik olma, düşünmesinin yavaşlaması veya zayıflaması ) nedeniyle tedavi önerilerine uymadıkları görülmüştür (70,71). Ağır psikiyatrik hastalığı olan annelerin, ağır psikiyatrik hastalığı olan babalara göre daha iyi ebeveynlik yapabilecekleri ileri sürülmektedir. Nicholson ve arkadaşları araştırmalarında, ruh sağlığı merkezine başvuranlarda, anne olduğunu bilen kadın sayısının, baba olduğunu bilen erkeklerden iki kat daha fazla olduğunu göstermişlerdir. Ayrıca, yaşam boyu psikiyatrik hastalık başlama riskinin daha yüksek olmasına, aynı zamanda planlı ya da plansız gebelik deneyimlerinin yüksek olmasına rağmen, ağır psikiyatrik hastalığı olan kadınların, erkeklere göre zamanla tüm bunların üstesinden daha iyi geldikleri görülmüştür. Ağır psikiyatrik hastalığı olan kadınlarda evli olma durumu erkelere göre daha fazladır (71). Ağır psikiyatrik hastalığı olan anneler için ebeveynliğin olumlu ve motive edici etkisi olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu kadınlar anneliği benimsediklerinde, tedaviye katılımları artmaktadır, bu rolü benimsemeleri kapıyı açan anahtar görevi yapmaktadır. Bu 41 konuda yapılan çalışmalarda ağır psikiyatrik hastalığı olan kadınların çocuk sahibi olmayı açıkça istedikleri, bu çocukların bakımlarını ve vesayetlerini üstlenerek, kendi çabalarıyla normal bir hayat yaşamayı başarmak istedikleri gösterilmektedir. Ağır psikiyatrik hastalığı olmasına rağmen, bu kadınların yaşamlarının merkezine oturan anne olma istekleri makul görünmektedir. Bakım ve üretkenlik ebeveynliğe örnek teşkil eder ve erişkinler için temel görevdir. Ebeveynlik normal erişkinlik durumunda major bir sosyal roldür ve gelişimsel dönemler için önemlidir. Temel kurallarla, sosyal ve gelişimsel statüde ebeveynlik hissi, bireyin kendilik algısı, merkezde yaşanır. Stresin ortaya çıktığı durumlarda selfin yeterlilik ve değerlilik duygusunu sağlamak başarıdır. Anneler, psikiyatrik hastalıklarının kendine özgü görünüşü, seyri ve yaşadıkları tüm zorlukların buna engel olmasına rağmen iyi ebeveyn olmak isterler. Çocukların gereksinimlerinin anneleri tarafından karşılanma kapasitesi psikiyatrik hastalık nedeniyle sınırlıdır. Bu nedenle, ebeveynlik koşulları konusundaki şüpheler annenin klinik durumuyla birlikte değerlendirilmeli, değerlendirme yapılırken çocuğun yaşı ve diğer özellikleri de göz önünde bulundurulmalıdır (66,70,71). İUMB olan hastaların, hastalıklarına rağmen evlenmeye ve çocuk yapmaya istekli olduğu bildirilmektedir. Hasta kişi genellikle, şizofrenlerde olduğu gibi ailenin yetişkin çocuğu değil, aile içerisinde bir eş ve anne-baba konumundadır. Buna bağlı olarak, yaşanan bir epizodun sonuçları aile için hem psikolojik hem de maddi olarak travmatik olabilmektedir. Psikolojik olarak; psikotik, güvenilemeyen, her zaman ulaşılamayan bir anneye-babaya sahip olmak aile için zordur. Maddi olarak, iş güvencesi olmayan, epizodlar sırasında iş kaybı riski taşıyan bir anne- babaya sahip olmanın oldukça tedirgin edici olabileceği görülmüştür (72). İUMB ve kontrol anneleriyle yapılan karşılaştırmalı yalnızca bir çalışma yapılmıştır. Yaşları, 12,15,18 ay arasında değişen 7 infantla yapılan bu çalışmada, İUMB olan annelerin infantlarının daha fazla güvensiz bağlanma geliştirdikleri bulunmuştur (72). Okul çağı çocuklarıyla yapılan tek çalışmada, İUMB olan anneler için yüksek riskli olduğu ileri sürülen; güvensiz ve kaçıngan bağlanma sıklığının İUMB tanısı olan annelerin çocuklarında daha fazla görüldüğü, annenin unipolar depresif bozukluğu olduğunda etkileşim sorunlarının olduğu, İUMB olan annelerin aile içi etkileşimlerinde daha fazla öfkeli oldukları saptandı. İUMB karşılaştırıldığında unipolar tanısının daha zararlı olduğu bulunmuştur (74). 42 Major depresyonun gelişimi ve seyrinde ailenin önemli rol oynadığı, son on yılda artan delillerle desteklenmektedir. Depresyonlu ebeveynlerin çocukları major depresyon, madde kullanımı, birden çok psikiyatrik tanı, okul ve sosyal güçlükler yönünden diğer çocuklara nazaran üç kat fazla risk altındadır. Duygulanım bozukluklu ana-babaların çocuklarında depresyon oranları %23-38 arasında olup, depresyonlu ana-babaların çocuklarındaki depresyon aynı zamanda daha erken başlamaktadır. Ana-baba hastalığının şiddeti ve kronikliği de çocuğun ruhsal durumunu ve işlevini büyük ölçüde etkilemektedir. Depresyonlu ana babaların çocuklarında psikopatolojinin daha yüksek oranda bulunmasının sebebi henüz açık değildir. Hem genetik hem de psikososyal etkenler ileri sürülmüştür. Şiddetli unipolar depresyonda genetik yatkınlık açıkça tespit edilmiştir. Doğrudan deliller yoksa da, genetik yatkınlıkla yetersiz ana baba becerileri ve genel aile çevresi arasında karşılıklı etkileşimin rolü olduğunu söylemek mümkündür. Depresyonlu ana-babalar çocuklarının azgınlığı ve itaatsizlikleriyle başa çıkmanın güçlüğünden şikayet ettikleri gibi, ailedeki açık psikiyatrik bozukluklar ayrılmaları artırmaktadır. Keza ana-babalar, çocuklarının disiplin ve kontrolünde son derece uyumsuzluk göstermekte, genelde aşırı koruyuculuk eğiliminde olmaktadır. Sonuç olarak: 1. Depresyonlu ana-babaların çocuklarıyla ilişkileri bozulmuştur. 2. Bu bozulma, depresyonlu hastaların ailelerinde, hasta olmayan bireylerin ailelerinden daha büyüktür. 3. Ana-babanın depresif ruh hali, çocuğun işlev görmesini olumsuz olarak etkilemektedir. 4. Depresyonlu çocukların evleri, aile uyumsuzluğu ve ebeveyn reddi ile karakterizedir (37,47). Blumenthal’in depresif semptomatoloji ve işlevselliği karşılaştırdığı çalışmasında depresif kadınların eşlerinin çocuk yetiştirme konusunda onları daha yetersiz gördüğünü, bu bulgunun depresif kadınlarda çocuk yetiştirme konusunda işlevsellikte gerçek bir azalma olduğunu gösterdiği söylenmektedir. Depresif semptomatoloji ile ilişkili olarak işlevsellikte azalmaya en duyarlı alanın çocuk yetiştirme olması şaşırtıcı değildir. Çocukların ilgiye ihtiyacı az yada çok devamlılık gerektirmektedir ve gelişimin her 43 evresinde ebeveynin farklı ve yeni çare bulma yetenekleri geliştirmesine ihtiyaç vardır. Ek olarak çocukların büyüklerinden beklediği adaptasyonlar, hayatın diğer alanlarındakiler gibi ertelenemez. Çocuklar depresif ebeveyn tarafından kolaylıkla yatıştırılamaz ve ihtiyacı olan şeyler hemen yerine getirilemez (52). Deprese annelerin kendilerini daha olumsuz ebeveyn olarak hissettikleri ve çocuklarına daha az bağlandıkları bulunmuştur. Deprese annelerin bebeklerinin sosyal beceriler kazanması için gereken optimal koşulları daha az sağladıkları görülmüştür. Bu çalışmada, depresif semptomları olan annelerin bebeklerinin mutlu yüz ifadesi ve ses tonunu öğrenmelerinin daha yavaş olduğu bulunmuştur (66). Anneye ait mental hastalık bir çocukta hem direkt olarak hastalığın psikolojik kötü etkileri ve fiziksel kötüye kullanımı nedeniyle ihmal etmeye neden olarak, hem de hastaneye mükerrer yatışlar ve evlilik bozuklukları gibi hastalık tablolarıyla ilişkili olarak indirekt olumsuz etkiler yaratabilir. Çocuklarını öldürmüş bir seri kadında %84 mental ve davranış bozukluğu saptanmış, bunların içinde en yaygın tanı psikotik tablolar ve kişilik bozuklukları olduğu belirtilmiştir. Kronik şizofren kadınların emosyonları körleşmiş veya aykırı, motivasyonu fakir, davranışları dağınık olduğu, çocuğun ağlamasına bile cevap eksikliği olabileceği ve dolayısıyla anne-çocuk ilişkisini etkileyebileceği belirtilmektedir. Anne cevaplarının çocuğun kognitif gelişimi ve anne-bebek bağlanmasının güvenli olabilmesi için önemli olduğu düşünülmektedir. Kronik şizofrenili annenin bebeğinde; ilişkilerinin bozulması riski, sonuç olarak sosyal davranış ve problem çözme yeteneklerinde yetersizlik olabilir. Annede kişilik bozukluğu tanısı olduğunda; özellikle hostil davranışlara maruz kalanlar çocuklarda emosyonel ve davranışsal bozukluklar olduğu söylenmektedir. Sıcaklığın eksikliği ve kaotik davranışlar çocukların ihmal edilmesine neden olabilir ve impulsivite ve strese tolerans eksikliği fiziksel kötüye kullanım riskini arttırabilir. Kötüye kullanım ve ihmal sıklıkla çocuklarda normal IQ’ya rağmen öğrenme bozukluklarına yol açabilir. Ciddi depresyonlarda; apati ihmale götürebilir, irritabilite fiziksel şiddete ve depresif hezeyanlar çocuk öldürülmesine yol açabilir. Çocukta kognitif yetersizlik annenin depresyonunu takiben veya annenin semptomlarının çözülmesinin ardından ortaya çıkabilir ve 3-4 yaşındaki davranış problemleri anne depresyonuyla ilişkilendirilmiş olup uzun vadede deprese annelerin çocuklarında daha fazla çocukluk çağı depresyonu geliştiği görülmüştür (75). 44 Ağır psikiyatrik hastalık epizodlarının doğası nedeniyle, bir epizodun yaklaşık 2 yıl sürebileceği düşünülürse, ebeveynlerinde ağır psikiyatrik hastalık olan çocukların, ebeveynlerinin birden fazla epizod geçirmesi durumunda, çocuğun birden fazla gelişim evresi bu hastalıktan etkilenecektir. Psikiyatrik hastalık olduğunda, psikiyarik hastalığı olanların, kontrol annelerine göre, tahmin edileceği gibi, empati yapma kapasitesinde daha fazla yetersizlik, çocuk yetiştirme ve uygun ebeveynlik yapabilme kapasitesinde daha fazla bozulma görülmüştür. Okul öncesi çocukları olup, psikiyatrik hastalık tanısı olan ve olmayan anneleri karşılaştırılan bir çalışmada, psikiyatrik hastalığı olan annelerin kontrol annelerine göre, daha az duygusal oldukları, daha az katılımlarının olduğu, daha az olumlu oldukları ve çocukları hakkında endişelenme konusunda daha fazla inkar mekanizması kullanarak başa çıktıkları rapor edilmiştir. Ağır psikiyatrik hastalığı olan anneler, tanısı olamayan annelerle karşılaştırıldığında, karşılıklı ilişki yapıları bakımından ağır psikiyatrik hastalığı olan annelerin, küçük çocuklarını daha az önemsedikleri ve çocuğun gereksinimleri ile kendi gereksinimlerinin ayrımını yapamadıkları görülmüştür (76). Bir diğer çalışmada şizofreni ve mizaç bozukluğu gibi organik olmayan psikoz nedeniyle hospitalize edilen annelerle hiç hospitalize edilmeyen anneler karşılaştırılmıştır. Bu örnekte anneler çocuklarını beslerken ve çocuklarıyla oynarken gözlenmiş ve hospitalize edilen anneler ile kontrol anneleri arasında çok az farklılık bulunmuştur. Özellikle tanısı olan annelerin, çocuklarının gereksinimlerine yanıt verme konusunda daha kararsız davrandıkları, daha az sosyal iletişim kurdukları, bebeklerini sosyal ortamlara daha az soktukları, olumlu emosyonel ortam yaratma yetilerinin daha az oldukları saptanmıştır. Sikloid psikoz tanısı olan anneler ve daha sonra da şizofreni tanısı olan anneler karşılaştırma grubunda en fazla farklıkları olan grup olarak belirlendi. Bir yıllık değerlendirme periyodunda bu annelerin bebeklerinin kontrol grubu bebeklerine göre daha az güvenli bağlanma gösterdikleri, yabancılara karşı olağan dışı korku sergiledikleri bulunmuştur (66). Ebeveynliğin psikiyatrik hastalığı olan kişiler için ne kadar zorlayıcı olduğu açıkca görülürken, bu hastaların çocuk sahibi olma istekleri karşısında sağlık personelinin yapabileceği açıkca risk ve güçlükleri hakkında hasta ve ailesi ile konuşmak, onları bilgilendirmek, direkt müdahalelerden kaçınmak olmalıdır. 45 Cinsel yolla Bulaşan Hastalıklar ve Riskli Davranışlar Cinsel yolla bulaşan hastalıklar dünyada en sık görülen bulaşıcı hastalıklar olup son 20-30 yılda giderek artmıştır. Sifiliz, gonore, şankroid, lymphogranuloma venereum ve granuloma inguinale tarih açısından önem taşıyan beş zührevi hastalığı iken günümüzde akla ilk olarak AIDS gelmektedir. Akkiz immun yetmezlik sendromu (AIDS) fırsatçı enfeksiyonlar, sekonder neoplazmlar ve nörolojik belirtilerle birlikte olan, derin immun supresyonla karakterli epidemik bir retroviral virus hastalığı olarak tanımlanır. Ana geçiş yolu homoseksüel-heteroseksüel cinsel ilişki olmakla birlikte intravenöz madde kullanımı ve kan transfüzyonu ile oluşan parenteral inokulasyon ve enfekte anneden yenidoğana geçmesi diğer en önemli bulaşma yollarıdır (77). AIDS halen fatal geleceği olan bir hastalıktır ve halk sağlığı çalışanları arasında yüksek risk grupları dışında yayılması konusuna çok ilgi vardır. Son yıllarda akıl hastaları arasında cinsel yolla bulaşan hastalıkların arttığına dair çalışmalar artmakta ve riskli gruplar arasına psikiyatrik hastalar dahil olmaktadır (6,7,62,65,69,78,79,80,81). Kronik psikiyatrik hastalığı olanların hastalık süreçlerinin uzun ve kronik olması nedeniyle otonomilerinin de yetersiz olduğu; zaman içinde hastalıklarının düzeyinin değişmesiyle otonomilerinin de değişiklik gösterdiği görülür. Bu da hastaların kendilerini istenmeyen gebelikler ve cinsel yolla geçen hastalıklardan koruma kapasitelerinin oldukça sınırlı olduğunu göstermektedir. Kadın hastaların aile planlaması ile ilgili bilgi azlığı ve yetersiz otonomileri bu hastalarda risk potansiyeli olduğunu göstermektedir (69). Önceleri AİDS için riskli gruplar sınıflamasında homoseksüel erkekler ve intravenöz madde kullanıcıları bulunmaktaydı. Bu kategorizasyon gözetim için yararlı olurken, bir yandan da toplumun dikkatini AİDS için geleneksel risk gruplarına çekerek HIV enfeksiyonu için yüksek riskli grup kapsamını kısıtlamaktadır. Bu gruplardan biri de kronik mental hastalığı olanlardır. Toplumdaki kronik mental hastalığı olanların HIV 46 enfeksiyonu için riskleri çeşitli sebeplerden dolayı ortalamanın üzerindedir. Ağır psikopatolojisi olan, özellikle yaşlı bireyler, major depresif bozukluğu olanlar, psikotrop ilaç alanlarda libidonun azalmasıyla birlikte cinsel ilgi ve etkinliklerinde azalma olurken, klinik ve betimleyici çalışmalarda şizofreni, bipolar bozukluk, borderline bozukluk ile hiperseküalite, rastgele cinsel etkinlikler ve impulsif cinsel davranışlar arasındaki ilişki araştırılmıştır. Kronik mental hastalığı olanlarda bozukluk ile impulsif ya da uygunsuz cinsel davranışlar arasında kuvvetli bir ilişki olmadığı, problem çözme, planlama ve yargılamadaki eksiklik nedeniyle rastgele, geçici, zorlanarak ya da istismar edilerek cinsel ilişkiye girdikleri gösterilmiştir. Bu özelliklerle ilişkili olarak kronik mental hastalığı olanların çoğunda düzenli sosyal-cinsel ilişkiler, bunların sıklığı, birlikte yaşamak ve yakınlık kurmak gibi problemler diğerlerinde olduğu gibi zorluk yaratmaktadır. Sonuç olarak şehirde yaşayan kronik mental hastalığı olanlar, sıklıkla şehrin yüksek oranda madde kullananların, alkoliklerin, cinsel yolla geçen hastalığı bulunanların ve HIV enfeksiyonu olanların yaşadığı semtlerde toplanmışlardır. Böylece bu çevrede kronik mental hastalığı olanlar için HIV riski artmaktadır (7). AİDS için riskli davranışlarla ilgili yapılan çalışmalarda; kronik psikiyatrik hastalığı olan kadınların önemlice bir kısmının korunmasız cinsel ilişkiye girdiği, birden çok heteroseksüel partnerleri olduğu, istemedikleri halde cinsel ilişkiye zorlandıkları, alkol ve madde kullandıkları, düzenli olarak kondom kullanmadıkları sonuçları ortaya çıkarılmıştır (7,69,79 ). Coverdale ve arkadaşlarının (1997) ayaktan takip edilen kadın psikiyatrik hastaların cinsel yolla geçen hastalıklar açısından ihtiyaçlarını araştırdıkları araştırmada; heteroseksüel aktif psikiyatrik hastaların, kontrol grubuna göre, birden fazla erkek partneri olma, istemeden zorla cinsel ilişkiye girme, şüpheli biseksüel cinsel ilişkiye girme gibi riskli davranışları karşılaştırıldığında belirgin olarak farklılık bulunduğu ve psikiyatrik hastalardan 4’ünün geçmişte kendilerine ilaç enjekte ettikleri ve bunların 3’ünün enjeksiyonu biriyle paylaştığı rapor edilmiştir. Heteroseksüel aktif hastaların önceki yıl, kontrol grubundaki bireylere göre anlamlı derecede daha fazla istemeden cinsel ilişkiye zorlandıkları saptanmış olup cinsel ilişkiye zorlanmanın ya da tecavüzün otonomi yetersizliğinden dolayı olabileceği düşünülmüştür (69). Kelly ve arkadaşlarının (1992) kronik psikiyatrik olanların AİDS/HIV riskli davranışlarının incelendiği çalışmasında; ayaktan takip edilen 60 hastanın % 62’si son bir 47 yıldır aktif cinsel yaşamlarının olduğu, erkeklerin % 42’sinin ve kadınların % 19’unun birden çok kişiyle cinsel temasta bulunduğu ve cinsel ilişki sırasında nadiren kondom kullandıkları rapor edilmiştir. Hastaların AİDS riskini ortaya çıkaran bilgileri değerlendirildiğinde, kendi yaşam pratiklerinde AİDS için risk azaltıcı davranışlarında önemli derecede eksiklik saptanmıştır. Bu grupta intravenöz ilaç kullanımı yaygın olmamasına rağmen pek çok denek öykülerinde; 1) para, ilaç veya kalacak yer karşılığında cinsel ilişkiye girdikleri, 2) istemedikleri halde cinsel ilişkiye girmek için zorlandıkları, 3) rastgele cinsel ilişkiler kurdukları, 4) ilaç ya da maddde kullanımı sonrasında intoksikasyon halindeyken cinsel etkinliklerinin olduğunu rapor etmişlerdir. Deneklerin %20’sinin cinsel partnerleriyle parklarda, sokaklarda veya halka açık yerlerde buluştuğu, üçte birinin AİDS dışında cinsel yolla geçen hastalıklar nedeniyle tedavi gördüğü rapor edilmiştir (7). Baer ve arkadaşları, psikiyatrik hastaların AİDS riskini anlamalarını değerlendirmişler ve bilgi eksikliğinin görece daha yaygın olduğunu bulmuşlardır. Geniş ölçekli bir çalışmada Sacks ve ark. New York City kentinde akut psikiyatri ünitesinde yatan hastalarla yaptıkları görüşmelerde hastaların %20’sinin korunmasız anal ilişkiye zorlanma, enjektör paylaşımı, HIV ile enfekte olmuş partnerlerle cinsel ilişkiye girme ve yüksek oranda birden çok heteroseksüel partnerle cinsel ilişkiye girme gibi sebeplerden dolayı yüksek risk altında olduklarını bulmuşlardır. Deneklerin yaklaşık %6’sında yapılan testlerde HIV(+) bulunmuştur (7). Amerika’da ciddi psikiyarik hastalığı olan ve tedavi gören yetişkinlerde HIV enfeksiyonu seroprevalans çalışmaları 12’de bir dökümante edilmiş. Cournos ve Mckinnon ‘nun (1997) çalışmasında ciddi psikiyatrik hastalığı olanlar arasında HIV enfeksiyon oranı % 7.8 olarak bulunmuş, aynı dönemde Amerika’da genel nüfus oranı ise %0.4 imiş. Yapılan çalışma örneklemlerinde komorbid psikiyatrik ve madde kullanım bozukluğu varsa riskin en yüksek olduğu saptanmış, %18.4oranında HIV pozitif bulunmuş. HIV enfeksiyonu madde enjeksiyonu olanlarda en baskın % 33.8, madde kullanımı -enjeksiyon olmadan- olanlarda % 15.4, alkol kullananlarda 10.9, alkol kötüye kullanımı olanlarda % 2.6 ve evsiz hastalarda %8.5 olarak saptanmış (79). Ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınların erkekler kadar HIV enfeksiyonuna yakalandığı, genç kadınlarda AİDS’in artmasına rağmen bu konuda cinsiyetle ilgili bir farklılığın henüz saptanmadığı belirtilmektedir (79). 48 Cinsel aktif psikiyatrik hastalarda kondom kullanımının eksik olduğu, ilgili çalışmalarda son cinsel aktivite sırasında ancak %8-25 arasında kondom kullanımı bulunduğu saptanmıştır. Psikiyatrik hastalar son bir yılda %14 oranında zorlanmış veya istenmeyen cinsel ilişki, %12-69 para-madde karşılığı seks, %15-45 cinsel ilişki sırasında madde kullanımı, %3-13 HIV enfekte olduğu bilinen biriyle madde enjeksiyonu ile birlikte cinsel birliktelik bildirilmiştir (6,79). Yapılan çalışmalarda psikiyatrik hastalarda AİDS ile ilgili konularda, özellikle bulaşma yolları ile ilgili konularda eksik yada yanlış bilgilenme saptanmış. Kelly’nin (1992) çalışmasında hastaların % 43’ünde “kadınlar yalnızca erkekler ile seks yaparsa AİDS bulaşmaz”, %38’inde ise ”erkekler yalnız kadınlarla birlikte olursa AİDS bulaşmaz” şeklinde yanlış bilgilenmeye sahip oldukları gösterilmiş. Kalichman ‘ın (1994) kronik mental hastalığı olanların HIV enfeksiyonu ile ilişkili faktörlerinin araştırıldığı çalışmasında; riskli davranışlardan, kadında ve erkekte en sık, birden fazla partner ve madde veya para karşılığı cinsel ilişkinin varolduğu, %22 oranında yalnızca erkeklerde homoseksüaliteye rastlandığı, kondom kullanımının düşük oranlarda olduğu diğer çalışmalara benzer olarak saptanmış. AİDS ile ilgili bilgileri doğru-yanlış olarak değerlendirmeleri istenen cümlelere verdikleri cevapları incelendiğinde en çok yanlış bilgilenmenin HIV bulaşmasıyla ilgili yollarla olan cümlelerde (örneğin HIV enfekte biriyle aynı mutfağı veya banyoyu paylaşmakla yada öksürme-hapşırma ile bulaşabilir), en çok doğru yanıtın AİDS’in cinsel yolla bulaşması ile ilgili itemlerde olduğu bulunmuş (6). Bilişsel bozulma ve diğer ciddi akıl hastalığı bulgularının; AIDS hakkında bilgilenme ve güvenli davranışlar konusunda bir takım eksiklikler yarattığı bilinmektedir.İlk olarak kronik psikiyatrik hastalarda AIDS riski konusunda bilgi ve deneyim eksikliği göze çarpmakta ve bu hastalarda eğitimsel desteğe gereksinim duyulmaktadır. İkinci olarak, hastaların çoğunluğunun, diğerleriyle cinsel ilişkiye zorlanmak, madde kullanımı sonrasında cinsel etkinlikte bulunmak, para ya da kalacak yer karşılığında cinsel ilişkiye girmek, tesadüfi cinsel partnerler edinmek gibi yüksek riskli durumlarla karşılaştığı ve bunun sonucu olarak da yüksek oranda yüksek riskli davranışlarda bulundukları rapor edilmektedir (7). Kişisel bilgilenmenin riskli davranışları azalttığının bilinmesine rağmen HIV geçiş şekilleri hakkındaki eğitimin yeni enfeksiyon oluşumunu önlemede en etkin yol olduğu söylenebilir. Ciddi psikiyatrik hastalığı olanlarda HIV seroprevalans çalışmaları % 4- % 49 22.9 arasında saptanmıştır. Son 6-12 ay içerisinde %44-73 oranları arasındaki hastaların cinsel açıdan aktif olduğu, cinsel aktif hastalardan %30-62’sinin çok sayıda partneri olduğu, %15-45’inin seks sırasında madde kullandığı ve %12-69’unun sekse madde, para veya diğer ihtiyaçları için tercih ettikleri gösterilmiştir. Böylesi riskli durumlara rağmen kondom kullanımının oldukça az olması dikkat çekmektedir. Son 6-12 ayda cinsel açıdan aktif hastaların %50’den fazlasında AIDS bilgisini değerlendiren birkaç çalışmada %70-80 oranlarında doğru yanıt alınmıştır. Bulunan oran genel populasyon ile kıyaslandığında yaklaşık olarak aynı oranda olmakla beraber iki çalışmada düşük skor elde edilmiştir. Bunlar; şizofreni spektrum tanıları olan ve yüksek risk aktiviteleri olan hasta gruplarında saptanmıştır (78). Mckinnon ‘un 96’da ciddi psikiyatrik hastalığı olan HIV risk grubu kişilerde psikiyatrik semptomların araştırıldığı çalışmasında; 92 hastanın % 51.7’si son altı ayda cinsel açıdan aktif bulunmuş, % 47.8 ‘i birden çok cinsel partner, %35.2’si seks sırasında madde kullanma, %29.7’si madde- para vs. karşılığında cinsel birliktelik yaşama, % 50’si hiç kondom kullanmama, %17.52’si ise madde enjeksiyon öyküsü vermiş. AİDS bilgisinin bilişsel durum ve negatif semptomlarla negatif, pozitif semptomlarla pozitif korelasyon gösterdiği, AİDS bilgisinin tek başına hiçbir risk belirleyici özellik göstermediği saptanmış (78). Ülkemizde Tanrıöver ve arkadaşlarının yaptığı psikiyatrik kadın hastaların kontraseptif yöntem kullanımı ve cinsel yolla bulaşan hastalık riskinin değerlendirildiği çalışmada; psikiyatrik kadın hastalarda cinsel yolla bulaşan hastalık, birden fazla cinsel partnerin kontrol grubuna göre daha fazla, pelvik muayene ve güvenli doğum kontrol yöntemi kullanmanın anlamlı olarak düşük olduğu belirtilmiştir (65). Vedi’nin şizofren kadınların %18’inin birden fazla kişiyle cinsel ilişkisinin olduğu, %20’sinin anal ilişkide bulunduğu, %6’sının alkol-madde kullanımı sonrası cinsel birliktelik yaşadığı, AİDS ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında bilgisinin genel toplumdan eksiklikler gösterdiği ve %2 oranında cinsel yolla bulaşan hastalık geçirdiğini bildirdiği 1999 yılındaki çalışmasındaki bulguların Avrupa ve Amerika’dakiler kadar çarpıcı olmamasının nedeni ülkemizin sosyo-kültürel yapısının koruyuculuğuna bağlanmıştır (39). 50 MATERYAL ve METOD Bu çalışma, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi psikiyatri birimlerine Şubat 2002-Aralık 2002 tarihleri arasında, ayaktan tedavi amacı ile başvuran, DSM-IV tanı kriterlerine göre tanı konmuş şizofreni, iki uçlu mizaç bozukluğu, unipolar depresyon ve psikiyatrik hastalığı bulunmayan hastanemiz 2. Nöroloji kliniğinde hasta refakatinde bulunan 50 sağlıklı kadından oluşan kontrol grubu ile yapılmıştır. Çalışmamızda 189 hasta ile görüşüldü. Görüşmeye alınan 5 şizofren hastada hastalık alevlenmesi görüldüğünden, 8 şizofren hasta görüşmeyi çeşitli nedenlerden dolayı kabul etmediğinden toplam 13, İUMB olan hastalardan 15’i remisyonda olmadığından, unipolar depresyonu olanların ise 7’ ünün depresyonda olması ve 4’ünün görüşmeye onay vermemesi nedeniyle 11’i çalışmaya alınamamıştır. Sonuç olarak 50 şizofreni, 50 iki uçlu mizaç bozukluğu, 50 unipolar depresyon tanılarıyla takip edilen toplam 150 kadın hasta ile çalışma tamamlanmıştır. Araştırmaya alınma ölçütleri: 1. Şizofren hasta grubu için hastalığının en az 2 yıldır sürüyor olması, 2. İki uçlu mizaç bozukluğu ve unipolar depresyon tanılı hasta grubu için en az iki atak geçirmiş olmaları, 3. Hastalığın halen klinik remisyonda olması, 51 4. Görüşmeye engel durumunun olmaması (görme, işitme, duyma engeli, zeka geriliği gibi), 5. 15-49 yaş grubunda olması, 6. Araştırmayı gönüllü olarak kabul etmesi ve sözlü onay vermesi Bu çalışma; PANSS, Young Mani Derecelendirme Ölçeği ve Hamilton Depresyon Ölçeği uygulanarak görüşmeye uygun bulunan hastalara yarı yapılandırılmış görüşmeler yapılarak aşağıdaki konularla ilgili bilgi toplanması ve çok boyutlu algılanan sosyal destek ölçeği (8) değerlendirmesi yolu ile yürütülmüştür. -sosyodemografik özellikleri -hastalık ve aile özellikleri -cinsel yaşam -evlilik -aile planlaması ve kontrasepsiyon -gebelik, doğum, düşük, kürtaj -çocuk ve yetiştirilmesi -cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışlar ve AIDS Çalışmanın biyoistatistiksel çözümlemeleri, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp fakültesi Biyoistatistik Bilim Dalı’nda İstanbul Üniversitesinde “SPSS for Windows Version:11.5” İstatistiksel paket programı kullanılarak yapılmıştır. Hesaplamalar frekansların dağılımları ve yüzdelerde kikare, ölçümsel verilerin ortalamaları bağımsız iki grup kıyaslamalarında student’s t testi, bağımlı (önce-sonra) iki grup arasında ise eşli serilerde t testi ile yapılmıştır. Normal dağılıma uygun olan verilerde ikiden fazla bağımsız grup ortalamalarının kıyaslaması için tek yönlü varyans analizi (OneWay ANOVA) kullanılmış, farklı sonuçların yorumlaması için grupların ikili alt kıyaslamalarında da Tukey ve Dunnet’s t testleri kullanılmıştır. Non-parametrik verilerde ikiden fazla bağımsız grup ortalama karşılaştırılmasında Kruskal-Wallis (non-parametrik varyans analizi) kullanılmış, bağımlı (önce-sonra) iki grup arasında ise Wilcoxon testi uygulanmıştır. Hesaplamalarda anlamlılık sınırı olarak “0,05” değeri kullanılmıştır. 52 PANNS 30 maddelik ve yedi puanlı şiddet değerlendirmesi içeren yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. Bu 30 maddenin 18’i Kısa Psikiyatrik değerlendirme ölçeğinden, 12’si ise Psikopatoloji Değerlendirme Ölçeğinden uyarlanmıştır. PANNS tarafından değerlendirilen 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif sendrom alt ölçeğine, yedisi negatif sendrom alt ölçeğine ve geri kalan 16’sı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir. Ölçeğin Türkçe geçerlik ve güvenilirlik çalışması Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (82). Young Mani Derecelendirme Ölçeği 11 maddeden oluşan ve her biri beş şiddet derecesi içeren bir ölçektir. Beşinci, altıncı, sekizinci ve dokuzuncu maddelere, iletişime girilmesi güç olan hastaların daha iyi ayırt edilmesi için iki katı ağırlık verilmiştir. Deneyimli bir klinisyen tarafından 15-30 dakikalık bir görüşme ile uygulanmaktadır. Şiddetini derecelendirme ise son 48 saat içinde hastanın öznel kanaati ile bildirdiklerine ve klinisyenin görüşme sırasında hastanın davranışları ile ilgili gözlemlerine dayanmaktadır. Yine çalışmalarda hastanın yakınlarının veya servis çalışanlarının da gözlemlerine başvurulmaktadır. Ölçeğin Türkiye’de geçerlikgüvenilirlik çalışması 2002 yılında Karadağ ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. 12 puan ve altı remisyon olarak kabul edilmektedir (83). Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Max Hamilton tarafından, depresyon tanısı almış hastalarda depresyonun şiddetini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiş olan bu ölçek, 17 depresyon semptomunu, ya üç ya da beş dereceli bir boyut üzerinde değerlendirmektedir. Ayrıca puanlamaya katılmayan, gün içi değişimleri ve başka semptomları değerlendiren dört maddesi daha vardır. Hamilton, maddeler puanlanırken görüşme, gözlem, yaşam öyküsü, yakınların görüşleri gibi tüm bilgi kaynaklarından yararlanılmasını önermektedir. Değerlendiriciler arası güvenilirliğin daha yüksek olması amacıyla Williams (1978) tarafından yapılandırılmış formu geliştirilmiştir. Akdemir ve arkadaşları tarafından 1996 yılında geçerlik, güvenirlik ve klinikte kullanımı ile ilgili çalışma yapılmıştır (84). Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Formu 53 Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (Multidimensional Scale of Perceived Social Support ) üç farklı kaynaktan alınan sosyal desteğin yeterliliğini öznel olarak değerlendiren, kullanımı kolay, kısa bir ölçektir (Zimet ve ark. 1988). MSPSS 12 maddeden oluşmakta ve her biri 4 maddeden oluşan desteğin kaynağına ilişkin 3 grubu içerir. Önerilen alt ölçek yapısı; aile, arkadaş ve özel bir insandan alınan desteği içermektedir. Her madde 7-aralıklı bir ölçek kullanılarak derecelendirilmiştir. Bu çalışmada, her alt ölçekteki dört maddenin puanlarının toplanması ile alt ölçek puanı elde edilmiş ve bütün alt ölçek puanlarının toplanması ile de ölçeğin toplam puanı elde edilmiştir. Elde edilen puanın yüksek olması algılanan sosyal desteğin yüksek olduğunu ifade etmektedir (8). BULGULAR Sosyodemografik Özellikler Yaş Yaş ortalaması İUMB olan hastalarda 36.24±7.72, unipolar depresyon grubunda 35.74±8.16, şizofreni vakalarında 35.70±6.97 ve kontrol grubunda 35.22±7.93 olarak bulunmuştur. Hasta ve kontrol grubu yaş ortalamaları benzer olarak saptanmıştır. (p:0.932 ) Doğum ve Halen Yaşadığı Yer Doğum Yeri (p:0.015) Yaşadığı Yer (p:0.679) Kırsal Kentsel İUMB 37 %74 13 %26 Depresyon 29 %58 21 %42 Şizofreni 21 %42 29 %58 Kontrol 58 %58 21 %42 Kırsal Kentsel 8 42 6 44 6 44 4 46 %16 %84 %12 %88 %12 %88 %8 %92 Çalışmamızda denek gruplarının doğum yerleri arasında anlamlı farklılık saptanmıştır. Şizofreni grubunda doğum yerinin kentsel ( %58), İUMB, Depresyon ve 54 kontrol gruplarının benzer olarak kırsal alanın ağırlıklı olduğu bulunmuştur. Hasta ve kontrol gruplarının halen büyük oranda kentte yaşadıkları ve yaşadığı yer açısından gruplar arasında anlamlı farklılık olmadığı saptandı. Eğitim Düzeyi Okur-yazar değil Okur-yazar İlkokul Ortaokul Lise Yüksekokul-Üniversite İUMB 5 4 26 1 10 4 %10 %8 %52 %2 %20 %8 Depresyon 2 %4 1 %2 26 %52 1 %2 18 %36 2 %4 Şizofreni 3 5 21 5 11 5 %6 %10 %42 %10 %22 %10 Kontrol 1 4 29 4 9 3 %2 %8 %58 %8 %18 %6 ( p:0.302 ) Eğitim durumları değerlendirildiğinde; gruplar arası anlamlı fark olmadığı, en sık ilkokul mezunu ve 2. sırada ise lise mezunu oldukları saptandı. Hastalık öncesi meslek dağılımı Öğrenci Memur İşçi Esnaf Evhanımı-çalışmayan İUMB 8 3 8 31 %16 %6 %16 %62 Depresyon 4 3 10 1 32 %8 %6 %20 %2 %64 Şizofreni 7 2 4 1 36 %14 %4 %8 %2 %72 ( p:0.693 ) Hastalık sonrası (halen) meslek dağılımı Öğrenci Memur İşçi Esnaf Evhanımı-çalışmayan İUMB 2 4 4 40 %4 %8 %8 %80 Depresyon 2 %4 5 %10 2 %4 41 %82 Şizofreni 1 1 2 2 44 %2 %2 %4 %4 %88 Kontrol 1 3 5 2 39 %2 %6 %10 %4 %78 ( p:0.923 ) Deneklerin hastalık öncesi meslek sahibi olmaları ile ilgili gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Yine hastalık sonrası meslek dağılımında gruplar arası ve kontroller arasında anlamlı farklılık yoktu. Ancak hastalık öncesi meslek ile hastalık sonrası meslek sahibi olma karşılaştırıldığında meslek sahibi olan kadınların sayısının hastalık sonrasında 55 anlamlı oranda azaldığı saptandı. Hastalık öncesi %66 olan ev hanımı veya çalışmayan oranı hastalık sonrasında %83,3’e ulaşmıştır. ( p:0.00) Sosyal Güvence Denek grupları arasında ne hastalık öncesi ne de sonrası sahip oldukları sosyal güvenceleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Ancak hastalık öncesi ve sonrası karşılaştırıldığında özellikle hastalık öncesi sosyal güvencesi olmayan kişilerin(%3,3) hastalık sonrası sosyal güvence kuruluşlarından yeşil karta dahil oldukları (%18,6) tespit edilmiştir. Medeni Hal-Hastalık öncesi İUMB 29 21 - Bekar Evli Boşanmış %58 %42 Depresyon 16 %32 33 %66 1 %2 Şizofreni 25 25 - %50 %50 Toplam 70 %46.5 79 %52.7 1 %0.7 ( p:0.071 ) Medeni Hal-Hastalık sonrası (halen) Bekar Evli Evli-ayrı yaş. Dul Boşanmış İUMB 12 26 3 2 7 %24 %52 %6 %4 %14 Depresyon 7 %14 37 %74 1 %2 5 %10 Şizofreni 17 %34 14 %28 7 %14 12 %24 Kontrol 9 %18 37 %74 4 %8 - Toplam 45 %22.5 114 %57 11 %5.5 6 %3 24 %12 ( p:0.000 ) Hastalık öncesi medeni durum açısından hasta grupları arasında anlamlı fark gözlenmezken hastalık sonrasında özellikle şizofreni hastalarında bekar, boşanmış ve ayrı yaşayan oranı daha yüksek, depresyon ve kontrol grupları benzer, İUMB grubunda ise boşanma ve ayrı yaşama kontrol grubundan fazla olarak saptanmıştır. Ayrıca hastalık öncesi ile hastalık sonrası arasında medeni durum değişikliğinin anlamlı olduğu tespit edilmiştir. ( p:0.000 ) Sosyal Destek Sistemleri 56 Gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. ( p:0.149 ) Psikiyatrik hasta grubunda % 71 yeterli, %25 kısmen yeterli, %3,4 hiç destek almadıkları öğrenildi. Kardeş sayısı Denek grupları arasında kardeş sayısı benzer olarak bulundu. %69,8’ü 3’den daha fazla sayıda kardeşe sahip idi. ( p:0.500 ) Madde kullanımı Hasta grupları ve kontrol grubu arasında madde kullanımı açısından anlamlı fark saptanmadı. ( p:0,245 ) Hastalık öncesi %23,3 olan nikotin kullanımı hastalık sonrasında % 46,6’ya yükselmiş olup anlamlı fark tespit edilmiştir.( p:0,00 ) Alkol kullanımı yalnızca beş hastada saptanmış olup, biri hasta grubunda biri de kontrol grubunda olmak üzere iki kişide esrar kullanımı olduğunu belirtilmiştir. Psikososyal stresör İki uçlu mizaç bozukluğunda %52, depresif grupta %70, şizofreni hastalarında %30 oranında hastalık başlangıcı öncesi yaşam olayları olduğu belirtildi. Hasta grupları arasında anlamlı fark olduğu özellikle depresyon vakalarında daha fazla olduğu saptandı. ( p:0.000 ) Ailede hastalık öyküsü İUMB U.Depr. Sch Kontrol Psikoz 5 %10 4 %8 17 %34 1 %2 Mizaç 15 %30 1 %2 2 %4 %0 Depresyon 4 %8 12 %24 3 %6 5 %10 Anksiyete 2 %4 2 %4 %0 2 %4 PAM 2 1 - %0 %4 %2 %0 Toplam 26 %52 21 %42 23 %46 8 %16 ( p:0.000 ) 57 Kontrol grubuna göre hasta gruplarında anlamlı oranda fazla miktarda ailede hastalık öyküsü saptandı. İki uçlu mizaç bozukluğu olan hastaların ailesinde mizaç bozukluğu, depresyon grubu ailesinde depresyon, şizofrenlerde psikoz (şizofreni, atipik psikoz …..) anlamlı olarak fazla idi. Hastalık başlama yaşı İki uçlu mizaç bozukluğu hastalarının hastalık başlangıç yaşı ortalaması 20.8 ±5.33, depresyon grubunda 26.6± 7.79, şizofrenlerde 22.64 ±6.53 olarak hesaplanmıştır. Hastalık başlama yaşı depresyon grubunda anlamlı olarak daha geç, İUMB olanlarda diğer hasta gruplarına göre daha erken saptanmıştır. ( p:0.000 ) Hastaneye yatış sayısı İki uçlu mizaç bozukluğu hastalarının hastaneye yatış sayısı 3.2±2.66, depresyon hastalarının 1.65±1.04, şizofrenlerin ise 2.43±2.15 olarak belirlendi. Hasta gruplarının yatış sayıları arasında anlamlı fark saptandı. ( p:0.029 ) İçgörü İUMB 1 9 40 Yok Kısmi Var %2 %18 %80 Depresyon 2 7 41 %4 %14 %82 Şizofreni 19 20 11 %36 %40 %22 ( p:0.000 ) Şizofreni hastalarında içgörü anlamlı oranda düşük, iki uçlu ve depresif grupta ise benzer oranda daha yüksek olarak saptandı. Evden kaçma öyküsü Yok Var İUMB 33 17 %66 %34 Depresyon 49 %98 1 %2 Şizofreni 41 %82 9 %18 Toplam 123 27 %81 %54 ( p:0.005 ) 58 Evden kaçma öyküsü iki uçlu mizaç bozukluğu ve şizofreni hastalarında anlamlı olarak yüksek saptanmıştır. İşlevselliğin Global Değerlendirilmesi İGD Ölçeği İUMB 80.45±10.04 Depresyon 79.6±9.57 Şizofreni 58.00 ±8.63 ( p:0.000 ) Depresyon ve İUMB gruplarında işlevsellik benzer oranda, şizofreni hastalarında ise anlamlı olarak düşük saptandı. CİNSEL YAŞAM Menstürasyon Tüm hasta gruplarının %90’ı menstürasyon görmekteydi. Menstürasyon başlangıç yaşı iki uçlu mizaç bozukluğu hastalarında 13,18±1.30, depresyon hastalarında 14.04±1.49, şizofreni grubunda ise 13.18±1.47, kontrol grubu deneklerinde ise 13.20±1.41 olarak saptanmıştır. Depresyon vakalarının menstürasyon başlangıcı diğer hasta grupları ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha ileri yaşta idi. (p:0.002) Menstürasyon hakkında bilgilenme açısından hasta grupları ve kontrol grubu arasında anlamlı fark olmadığı ( p:0.178 ), ortalama %65.5 bilgilenme olduğunun ifade edildiği, %33.5 ‘nin ise bu konuda herhangi bir bilgi almadığı saptanmıştır. Menstürasyonla ilgili bilgi kaynağı konusunda; gruplar arasında farklılık saptanmamış olup ( p:0.477), tüm vakaların %42.9’u anne-babadan, %29.3 ‘ü kardeşakrabadan, %24.1 ‘i arkadaşlardan, %3.8’i ise diğer kaynaklardan bilgilenmişlerdi. İlk menstürasyona verdikleri tepkileri değerlendirildiğinde;tüm grupların ortalama %55 olumlu, %43.5 olumsuz ve %1.5 bilmiyorum-hatırlamıyorum olarak yanıt verdikleri, gruplar arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. ( p:0.665) 59 Cinsel bilgilenme Cinsel bilgi alıp almadıkları sorulduğunda; hasta grupları ve kontrol grubunun % 53 ‘ünün bilgilendiği, %47’sinin ise bu konuda kimseden bilgi almadıkları öğrenildi. Bilgilenme ile ilgili gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. (p:0.119) Cinsel bilgilenme yaşı şizofreni hastalarında diğer hasta ve kontrol grubuna göre daha erken olduğu ( 14.33 ±2.21 ), grupların ortalamasının ise 15.58 ± 2.80 olduğu saptandı. ( p:0.044) Cinsel bilgi kaynağı olarak daha çok arkadaş ( %39.6 ) ve medya ( %30.2 ) bildirilmesinin yanında %7.5 anne-baba, %17 kardeş-akraba ve %5.7 diğer (okul vb. ) saptandı. ( p:0.099 ) Cinsel bilgilenme olanların bilgisinin yeterliliği sorulduğunda; vakaların %39.3’ü yeterli, %44.9’u kısmen yeterli, %15.9’u yetersiz olarak değerlendirdiği belirlendi. Anlamlı farklılık yoktu. ( p:0.401 ) Mastürbasyon Mastürbasyon deneyimi Var Yok İUMB 11 %22 38 %76 Depresyon 8 %16 42 %84 Şizofreni Kontrol 13 %26 2 %4 37 %74 48 %96 Toplam 34 %17.1 165 %82.9 ( p:0.020 ) Kontrol grubuna göre hasta gruplarında özellikle iki uçlu mizaç bozukluğu ve şizofreni tanılarında mastürbasyon deneyimi daha fazla saptanmıştır. Mastürbasyona başlama yaşı ortalama 15.70 ± 5.17 olarak belirlendi. Gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. ( p:0.488 ) Mastürbasyon sıklığı değerlendirildiğinde en sık haftada bir kez ( %42.4 ) şıkkının belirtildiği saptandı. ( p:0.927 ) Mastürbasyonla ilgili düşünceleri değerlendirildiğinde; mastürbasyon deneyimi olan vakaların %46’sının olumlu, %46’sının olumsuz, %8’inin bilmiyorum yanıtı verdiği belirlendi. Hasta grupları içinde ve kontrol grubu arasında fark saptanmadı. (p:0.814 ) Cinsel deneyim 60 İUMB 39 %78 11 %22 Var Yok Depresyon 44 %88 6 %12 Şizofreni 36 %72 14 %28 Kontrol 43 %86 7 %14 ( p:0.149) Cinsel deneyim açısından hasta grupları arasında ve kontroller arasında fark saptanmamasına rağmen en düşük oran şizofren hastalarda ve İUMB olanlarda saptanmıştır. Cinsel deneyim başlangıç yaşı ortalaması; İUMB olanlarda 19 ± 3.54, depresyon vakalarında 19.84 ± 3.69, şizofreni hastalarında 19.30 ± 4.24, kontrol grubunda 20.60 ± 5.16 olarak bulunmuştur. Hasta ve kont,rol grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. ( p:0.817 ) Cinsel partner cinsiyeti; şizofren grupta bir homoseksüel birliktelik bildirimi dışında tüm vakalar heteroseksüeldi. (p:0.14) Cinsel Disfonksiyon İUMB 10 %32.3 21 %67.7 Var Yok Depresyon 16 %36.4 28 %63.6 Şizofreni 8 %36.4 14 %63.6 Kontrol 12 %28.6 30 %71.4 Toplam 46 %33.1 93 %66.9 ( P:0.0869 ) Cinsel disfonksiyon açısından hasta grupları arasında ve kontrollerle kıyaslandığında anlamlı fark saptanmadı. Cinsel disfonksiyonun hastalıkla zamansal ilişkisi Hast. Öncesi Hast. Sonrası Belirlenemeyen İUMB 2 5 3 Depresyon 8 8 Şizofreni 1 7 - Toplam 3 %8.8 20 %58.8 11 %32.4 Psikiyatrik hastalığı olanların hastalık sonrası dönemde ortaya çıkan cinsel disfonksiyonun artmış olduğu saptandı. ( p:0.016 ) Disfonksiyon Tanısı İstek azlığı veya yokluğu hasta deneklerinde ( %84.5 ) kontrol grubuna göre daha fazla saptanmıştır. ( p:0.043 ) Disfonksiyon bildiren depresyon hastalarında %93.3’ü, iki 61 uçlu mizaç bozukluğu olanların % 70’i, şizofrenlerin %75’i ve kontrol grubunun %45.5’i istek ekseninde sorun bildirdi. Kontrol grubunda orgazmla ilgili problem bildirimi hasta gruplarına göre daha fazla saptanmıştır. Cinsel Kötüye Kullanım İUMB 5 45 Var Yok %10 %90 Depresyon 8 %16 42 %84 Şizofreni 15 %30 35 %70 Kontrol 2 48 %4 %96 ( p:0.002) Kontrol grubuyla kıyaslandığında hasta gruplarında özellikle şizofrenlerde anlamlı olarak daha yüksek oranda cinsel kötüye kullanım belirlenmiştir. Hastaların tümünün % 18.6’sında cinsel kötüye kullanım mevcut idi. Cinsel kötüye kullanımın hastalık öncesi veya hastalık sonrası olarak zamanı tespit edildiğinde; aralarında anlamlı fark olamamasına rağmen depresyon vakalarının hepsinde hastalık öncesi, şizofreni ve iki uçlularda ise hastalık öncesi ve hastalık sonrası yaklaşık oranlarda olduğu saptanmıştır. ( p:0.146 ) Cinsel kötüye kullanımın niteliği değerlendirildiğinde; tüm istismarların %63.3’ü tecavüz teşebbüsü, %30’u tecavüz, %3.3’ü ensest, %3.3’ü ise taciz olarak belirlendi, cinsel kötüye kullanım açısından gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. ( p:0.515) Hastalığın Cinsel İstek üzerindeki Etkisi Çoğalma İUMB Depresyon Şizofreni Toplam 5 1 6 Azalma %12.2 %2.4 %4.6 21 38 11 70 %51.2 %77.6 %26.8 %53.4 Değişmedi Belirlemedi 12 8 12 32 3 3 17 23 %29.3 %16.3 %29.3 %24.4 %7.3 %7.3 %41.5 %17.6 ( P:0.000 ) İki uçlu mizaç bozukluğu ve unipolar depresyon vakalarında cinsel istekte azalma anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Yine tüm psikiyatrik hasta grubunda cinsel istek azalması %53.4 oranında en sık bildirilen hastalığın cinsel istek üzerine olan etkisi olarak bulunmuştur. Hastalık öncesi cinsel birliktelik sıklığı 62 Yok-eşim istediğinde Haftada birkaç Haftada bir Ayda bir İUMB 17 53.1 14 %43.8 1 %3.1 Depresyon 3 %7.7 20 %51.3 13 %10.3 3 %7.7 Şizofreni 7 %30.3 10 %38.1 3 %14.3 Kontrol 2 26 7 6 %4.9 %63.4 %17.1 %14.6 Kontrol 2 26 7 6 %4.9 %63.4 %17.1 %14.6 ( p:0.349) Hastalık sonrası ( halen ) cinsel birliktelik sıklığı Yok-eşim istediğinde Haftada birkaç Haftada bir Ayda bir İUMB 5 11 10 6 %15.6 %34.4 %31.3 %18.8 Depresyon 10 %25.8 5 %12.8 9 %23.1 15 %38.5 Şizofreni 7 %33.3 4 %19.0 7 %33.3 3 %14.3 ( p:0.001 ) Hastalık öncesi hasta gruplarının cinsel ilişki sıklığı arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastalık sonrası ( halen ) süren cinsel ilişki sıklığı hasta grupları arasında ve kontrol grubu arasında anlamlı olarak farklar saptanmıştır. Hastalık sonrasında tüm hasta gruplarında kontrol grubuna göre cinsel birliktelik sıklığı anlamlı olarak daha azdı. Hastalık öncesi ve hastalık sonrası cinsel birliktelik sıklığı karşılaştırıldığında, tüm hasta gruplarında azalma anlamlı oranda saptanırken özellikle depresyon vakalarındaki azalma dikkat çekmiştir. ( p:0.019 ) EVLİLİK İki uçlu mizaç bozukluğu hastalarının %76’sı, depresyon vakalarının %82’si, şizofreni grubunun %64’ü en az bir kez evlenmişti. Evlilik sayısı Bir evlilik 1+ evlilik İUMB 32 6 Depresyon %84.2 39 %95.1 %4.9 %15.8 2 Şizofreni 24 %75 8 %25 Kontrol 39 %97.5 1 %2.5 ( p:0.009 ) Birden fazla evlilik anlamlı olarak hasta gruplarında özellikle şizofreni ve iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda fazla idi. 63 Evliliğin hukuki durumu Hasta grupları içinde ve kontrol grubu ile arasında anlamlı fark saptanmadı. ( p:0.297 ) Evli olan hastaların %90.4’ü resmi nikahlı idi. İki uçlu mizaç bozukluğu vakalarında 2, depresyon tanılı hastalarda 2, şizofreni grubunda 1 ve kontrol grubunda 1 kişi dini nikahlı olduğunu, yine depresyon vakalarında 3 kişi birlikte yaşadığını belirtti. Evlilik şekli Halen evli olanların eşiyle tanışma şekli açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. ( p:0.149 ) En sık evlenme şeklinin görücü usulü ( %51.1 ) olduğu, %30.5’inin tanışarak, %15.3’ünün akraba, %3.1’inin görmeden ailenin belirlemesi ile evlendiği saptandı. Evlilik süresi Halen evliliği süren hastaların ve kontrol grubunun evlilik süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı. ( p:0.977 ) Tüm gruplarda ortama evlilik süresi 16 yıl idi. Eş yaş farkı Evli olan vakaların eşleri ile olan yaş farkı değerlendirildiğinde; şizofren hastalarda 5-10 (%35 ) ve10-15 ( %25) yaş farkın, İUMB olan ( %66.7 ) ve depresiflerde ( % 73.8 ) ise 0-5 yaş farkın anlamlı olarak daha fazla olduğu belirlendi. ( p:0.042 ) Eş Eğitim Durumu Hasta ve kontrol grubu eşlerinin eğitim düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Tüm eşlerin %2.3’ü okuma-yazması yok, %5.4’ü okur-yazar, %43.8’i ilkokul mezunu, % 15.4’ü ortaokul mezunu, %23.8’ lise mezunu, %9.2’si ise yüksek okul- üniversite mezunu idi. ( p:0.497 ) 64 Eş Meslek Durumu İşsiz Serbest-esnaf Memur İşçi İUMB 8 9 13 %26.7 %30.0 %43.3 Depresyon 1 %2.4 14 %33.3 5 %11.9 22 %52.4 Şizofreni 3 %15.8 6 %31.6 10 %52.6 Kontrol 2 13 3 20 %5.3 %34.2 %7.9 %52.6 ( p:0.204 ) Hasta grupları ve kontrol grubu arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Tüm vakaların eşlerinde en fazla rastlanan meslek grubu vasıflı/vasıfsız işçi olmaydı. Kontrol grubu ile depresiflerin eşlerinde benzer oranlarda meslek dağılımı belirlenmiştir. Eş Sosyal Güvence Eşlerin sosyal güvenceleri karşılaştırıldığında gruplar arsında anlamlı fark saptanmadı. Tüm eşlerin %6.9’u yeşil kart, %38.9’u SSK, %10.7’si bağ-kur, %17.6’sı emekli sandığı güvencesi mevcut, %26.0’sının ise sosyal güvencesi yoktu. ( p:0.151 ) Eş Sağlık Durumu Sağlıklı Snr.Mental Kap. Bedensel özürlü Psikotik Nevrotik İUMB 26 1 3 %86.7 %3.3 %10.0 Depresyon 39 %92.9 3 %7.1 Şizofreni 15 1 1 3 1 %71.5 %4.8 %4.8 %14.3 %4.8 Kontrol 37 %97.4 1 %2.6 - ( p:0.029) Eş sağlık durumu (özellikle ruhsal açıdan) hastaya sorularak ve sağlıklı bir yakınından teyid edilerek değerlendirildiğinde; şizofreni grubundaki deneklerde sağlıklı eş diğer hasta ve kontrol gruplarına göre azalmış, %28.6 oranında sağlıklı olmayan ( düşük mental kapasite, bedensel özürlü, psikotik, nevrotik ) eş vardı. Eş Madde Kullanımı 65 Gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Hasta gruplarındaki vakaların %54.8’inin herhangi bir madde kullanmadığı, %23.65’inin sigara, %13.97’sinin alkol ve % 7.5’inin ise esrar- psikoaktif madde içeren hap kullanımı olduğu bildirildi. ( p:0.204 ) Hastalıkla Evlenme Zamanı İlişkisi Psikiyatrik hastalığı olan vakaların %30’unun evlenmeden önce hasta olduğu, % 70’inin ise evlendikten sonra hastalandığı belirlenmiş olup hasta grupları arasında anlamlı fark saptanamamıştır. ( p:0.204) Hastalıkla Boşanma Zamanı İlişkisi İUMB 1 8 1 10 Hast. Öncesi Hast. Sonrası İlişkisiz Boşanma sayısı %10 %80 %10 %31.3 Depresyon 1 %20 1 %20 3 %60 5 %15.6 Şizofreni 1 15 1 17 %5.9 %88.2 %5.9 %53.1 Toplam 3 24 5 32 %9.4 %75.0 %15.6 %100 ( p:0.029 ) Şizofreni ve İUMB vakalarında anlamlı oranda daha yüksek hastalık sonrası boşanma saptandı. CiNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR ve AİDS Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışların değerlendirilmesi Halen süren birliktelik Yok Var İUMB 25 %50 25 %50 Depresyon 14 %28 36 %72 Şizofreni 37 %74 13 %26 Kontrol 13 %26 37 %74 HastaToplam 76 %50.6 74 %49.4 ( p:0.000 ) 66 Şizofren ve İUMB olan hastalarda kontrol grubuna göre anlamlı oranda düşük halen süren düzenli birliktelik saptandı. Depresif grup kontrollerle benzer oranlarda idi. Tüm hasta vakalar değerlendirildiğinde, kontrol grubundan daha az oranda devam eden düzenli cinsel birliktelik belirlenmiştir. Birden fazla partner Yok Var İUMB 46 %92 4 %8 Depresyon 50 %100 - Şizofreni 45 %90 5 %10 Kontrol 48 %96 2 %4 Hasta toplam 139 %94 9 %6 ( p:0.128) Hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark olmamasına rağmen şizofreni ve İUMB gruplarında, depresyon ve kontrol grubuna göre daha fazla birden fazla partnere rastlanmıştır. Aynı anda birden fazla cinsel partner Yok Var İUMB 50 %100 - Depresyon 50 %100 - Şizofreni 47 %94 3 %6 Kontrol 50 %100 - Hasta toplam 147 %98 3 %2 ( p:0.028 ) Şizofreni vakalarında aynı anda birden fazla partner anlamlı olarak daha fazla bildirilmiştir. Anal ilişki Yok Var İUMB 48 %96 2 %4 Depresyon 50 %100 - Şizofreni 46 %92 4 %8 Kontrol 50 %100 - Hasta toplam 144 %96 6 %4 ( p:0.056 ) Şizofreni hastalarının %8’i ve İUMB vakalarının %4’ü anal cinsel ilişki bildirmiştir. Kontrol ve depresif hastalarda anal cinsel ilişkiye rastlanmamıştır. IV madde bağımlısı partner İUMB Depresyon Şizofreni Kontrol Hasta toplam 67 Yok Var 50 - %100 50 - %100 48 2 %96 %4 50 - %100 148 2 %98.7 %1.3 ( p:0.109 ) IV madde bağımlısı biriyle cinsel birliktelik sadece 2 şizofren hasta ( %4 ) tarafından bildirilmiştir. Bir günden kısa tanıdığı biriyle birliktelik İUMB 48 %96 2 %4 Yok Var Depresyon 50 %100 - Şizofreni 45 %90 5 %10 Kontrol 48 %96 2 %4 Hasta toplam 141 %94 9 %6 ( p:0.063 ) Bir günden kısa süreli tanıdığı biriyle cinsel birliktelik hasta grupları arasında ve kontrol grubuyla kıyaslandığında anlamlı fark saptanmamıştır. Alkol-madde kullanımı sırasında cinsel birliktelik İUMB 50 %100 - Yok Var Depresyon 50 %100 - Şizofreni 45 %90 5 %10 Kontrol 48 %96 2 %4 Hasta toplam 143 %95.3 7 %4.7 ( p:0.009) İUMB ve depresyon vakalarında alkol-madde kullanımı sırasında veya sonrasında cinsel birliktelik saptanmazken, istatistiki olarak anlamlı olarak şizofrenlerde daha fazla saptanmıştır. Kalacak yer, alkol ve madde karşılığı cinsel ilişki Yok Var İUMB 50 %100 - Depresyon 50 %100 - Şizofreni 47 %94 3 %6 Kontrol 50 %100 - Hasta toplam 147 %98 3 %2 ( p:0.028 ) 68 Şizofren hastalarda kalacak yer, alkol-madde karşılığı cinsel birliktelik -diğer hasta grupları ve kontrol grubunda rastlamazken - anlamlı olarak daha yüksek oranda saptanmıştır. Zorla cinsel ilişki Yok Var İUMB 47 %94 3 %6 Depresyon 47 %94 3 %6 Şizofreni 45 %90 5 %10 Kontrol 49 %98 1 %2 Hasta toplam 138 %92 12 %8 ( p:0.417 ) Hasta gruplarında daha fazla görünmesine rağmen bu fark istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında bilgilenme Şizofreni grubunda “bilgim var” diye yanıt verenlerin oranı ( %18.4 ) diğer gruplardan anlamlı olarak daha düşük, kontrol grubu ile depresiflerin bilgilenme oranları benzer, şizofrenler ( %40.8 ) ve İUMB olanlarda ( %34.0 ) bilgim yok yanıtı daha fazla saptanmıştır. ( p:0.015 ) AİDS hakkında bilgilenme Gruplar arasında istatistiki olarak anlamlı bulunmamasına rağmen depresyon vakalarında AİDS hakkında “bilgim var” cevabı ( %76 ) daha yüksek, şizofreni ( %51.1 ) ve İUMB olan ( %42 ) hastalarda “bilgim yok –yeterli bilgim yok” cevabı daha fazla saptanmıştır. ( p:0.079 ) Cinsel Yolla Geçen Enfeksiyon geçirme, İki uçlu mizaç bozukluğunda %8, depresyon vakalarında %2, şizofrenlerde %12, kontrol grubunda %4 olarak saptanan cinsel yolla bulaşan hastalık oranları için gruplar arasında anlamlı fark bulunmamıştır. ( p:0.172 ) 69 AİDS ile ilgili cümlelere yanlış-bilmiyorum cevabı AİDS cinsel yolla bulaşır ( p:0.281) Gebe kadından bebeğe geçer ( p:0.012) AİDS öldürücü bir hastalıktır ( p:0.665) Homoseksüel erkek hastalığıdır ( p:0.274) AİDS tedavisi olan bir hastalıktır (p:0.050) Kondom AİDS’ten korur ( p:0.007) AİDS kan yoluyla bulaşır ( p:0.061) Madde kullananlarda daha sıktır (p:0.015) 10 21 13 23 27 23 15 29 İUMB %20 %42 %26 %46 %54 %46 %30 %58 Depresyon 4 %8 14 %28 8 %16 34 %68 18 %36 18 %36 10 %20 23 %46 Şizofreni 13 %26 31 %62 15 %30 30 %60 34 %64 34 %64 23 %46 36 %72 6 25 13 26 20 21 11 38 Kontrol %12 %50 %26 %52 %40 %42 %22 %76 AİDS ile ilgili bilgilerini değerlendirmek amacıyla evet, hayır, bilmiyorum yanıtları alınarak yapılan değerlendirmede; yanlış cevaplardan daha fazla bilmiyorum yanıtına rastlandığı, şizofrenlerde daha fazla bilmiyorum- yanlış yanıtlarına rastlandığı, cümlelere verilen yanıtların yarısından fazlasında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadığı, AİDS’in homoseksüellerde görüldüğü, tedavisinin olup olmadığı, madde kullananlardaki AİDS riskinin artışı, kondomun AİDS’ten koruması gibi konularda daha fazla bilmiyorum-yanlış cevabının daha fazla olduğu dikkati çekmiştir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ile ilgili bilgi edinme kaynağı grupların hepsinde ortalama %73.4 olarak medya idi. Aile, arkadaş, okul ve ilgili kitaplar diğerleriydi. ( p:0.584) AİLE PLANLAMASI ve KONTRASEPSİYON Kontrasepsiyon Bilgisi Günah-karşıyım Bilgim yok Yeterli bilgim yok Yeterli bilgim var İUMB 2 6 25 16 %4.1 %12.2 %51.0 %32.7 Depresyon 3 %6.1 25 %51.0 21 %42.9 Şizofreni 11 %24.4 26 %57.8 8 %17.8 Kontrol 1 28 21 %2 %56 %42 ( p:0.004 ) “Bilgim yok” yanıtı hasta gruplarında özellikle şizofrenlerde daha fazla, “yeterli bilgim var” yanıtı ise depresyon vakalarıyla kontrol grubunda benzer oranlarda, şizofren hastalarda anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. 70 Bildiği kontrasepsiyon yöntemleri İUMB Enjeksiyon Depresyon Şizofreni Kontrol (p:0.000) 21 %42 33 %66 15 %30 39 %78 Sc. Enjeksiyon (p:0.000) 11 %22 15 %30 1 %2 19 %38 Hap (p:0.050) 48 %96 49 %98 43 %86 48 %96 Köpük-krem-jel (p:0.075) 10 %20 10 %20 2 %4 7 %14 Diyafram (p:0.653) 4 %8 5 %10 2 %4 5 %10 İ.U.A. (p:0.018) 48 %96 48 %96 42 %84 49 %98 Kondom (p:0.003) 43 %86 49 %98 40 %80 49 %98 36 %72 38 %76 25 %50 37 %74 (p:0.000) 40 %80 46 %92 24 %48 47 %94 Takvim yöntemi (p:0.002) 15 %30 15 %30 3 %6 19 %38 Geri çekme (p:0.018) Sterilizasyon Hasta ve kontrol gruplarının bildiği/duyduğu kontrasepsiyon yöntemleri değerlendirildiğinde; şizofreni hastalarının hemen hemen bütün yöntemler konusunda daha az bilgiye sahip olduğu, depresyon hastalarının kontrollerle benzer bilgilenme gösterdiği, çoğu yöntemde İUMB olanların kontrol ve depresiflerle yakın bilgi düzeyinde olduğu saptanmıştır. En çok bilinen yöntemlerin doğum kontrol hapı, intra uterin araç, kondom ve tüp ligasyonu olduğu belirlenmiştir. Enjekte edilen kontraseptiflerin özellikle hasta grupları tarafından yeterince bilinmediği dikkati çekmiştir. Kullandığı Kontrasepsiyon yöntemleri Enjeksiyon (p:0.058) Sc.enjeksiyon Hap (p:0.356) Köpük-krem-jel (p:0.570) Diyafram İ.U.A. (p:0.211) Kondom (p:0.045) Geri çekme (p:0.327) Sterilizasyon (p:0.331) Takvim yöntemi (p:0.176) İUMB 11 1 19 13 21 1 3 %22 %2 %38 %26 %42 %2 %6 Depresyon 4 %8 18 %36 2 %4 23 %46 25 %50 25 %50 5 %10 4 %8 Şizofreni 2 %4 11 %22 14 %28 15 %30 16 %32 2 %4 - Kontrol 13 1 15 15 22 4 5 %26 %2 %30 %30 %44 %8 %10 Vakaların kullandığı kontrasepsiyon yöntemleri incelendiğinde; hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark ( kondom kullanımı depresyon vakalarında daha fazla 71 olmasının dışında ) saptanmadı. Geri çekme tüm gruplarda kullanılan en sık yöntemdi, İ.U.A., hap, ve kondom ise diğer sık kullanılan yöntemlerdendi. Kontrasepsiyon bilgi kaynağı Aile Arkadaş-komşu Medya Sağlık personeli Diğer İUMB 3 24 12 7 2 %6.3 %50.0 %25.0 %14.6 %4.2 Depresyon 2 %4.1 22 %44.9 8 %16.3 17 %34.7 - Şizofreni 11 %26.2 13 %31.0 8 %19.0 9 %21.9 1 %2.4 Kontrol 7 22 5 15 1 %14.0 %44.0 %10.0 %30.0 %2.0 ( p:0.030 ) Şizofreni hastalarında aile içi bilgilendirme diğer grup hastalara göre daha fazla, tüm gruplarda arkadaş/komşu bilgilendirmesi en fazla, iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda diğerlerine göre medya bilgilenmesi daha yüksek, sağlık personelinden bilgilenme ise kontrol ve depresiflere göre şizofren ve iki uçlularda anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. Son gebelik öncesi kontrasepsiyon İUMB olanların %65.7’si, unipolar depresyon vakalarının %54.8’i, şizofren hastalarının %70’i ve kontrollerin %55.6’sı son gebelikleri öncesinde kontrasepsiyon uygulamamıştı. İstatistiki açıdan gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. ( p:0.447 ) Son cinsel ilişkide kontrasepsiyon kullanma Son cinsel birlikteliklerinde; İUMB olanların %60.5’inin, depresiflerin %75.5’inin, şizofrenlerin %68.6’sının, kontrol grubunun %81.4’ünün kontrasepsiyon uyguladığı saptanmıştır. Gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. ( p:0.185 ) 72 Sterilizasyon ile ilgili düşünce Şizofreni vakalarında; sterilizasyon ile ilgili olumlu düşünce, İUMB ( % 72.0 ), depresyon ( %75.55 ) ve kontrol grubundan ( %70 ) anlamlı olarak düşük oranda ( % 55.2 ) bulundu. Yine bilmiyorum yanıtı şizofrenlerde daha yüksek ( %34.0 ) iken, depresiflerde olumsuz fikre sahip olma ( % 20.4 ) diğerlerinden fazla idi. ( p:0.003 ) Eşiyle aile planlaması ve kontrasepsiyon konusunda konuşma Depresyon ve kontrol grubu aynı oranda ( %90.5 ) eşiyle aile planlaması ve kontrasepsiyon konusunda konuştuğu, şizofren ( %60 evet-%40 hayır ) ve İUMB olanların ( %50 evet-%50 hayır ) ise anlamlı olarak daha düşük oranlarda bu konuları paylaştıkları belirlenmiştir. ( p:0.000 ) Son pelvik muayene “Son üç yıl içinde” pelvik muayene depresif grupta %76 ile en yüksek, şizofrenlerde %26.6 ve İUMB olanlarda %37.5 ile anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Kontrol grubunun ise %56’sı son üç yıl içinde muayene olmuştu. “Hiç” ve “üç yıldan önce” pelvik muayene yine şizofreni ( %73.4 ) ve İUMB olan ( %62.5 ) gruplarda yüksek belirlenmiştir. Depresiflerde bu oran %24, kontrol vakalarında ise %44 olarak saptanmıştır. ( p:0.000 ) Aile planlaması polikliniğine başvuru Hasta ve kontrol gruplarının son üç yılda aile planlaması polikliniğine başvuru oranı ortalama %16 idi. Depresyon vakalarında %29.2 ile başvuru anlamlı olarak daha fazla saptandı. ( p:0.027) Doktor bilgilendirmesi 73 Tüm hasta gruplarında aile planlaması ve kontrasepsiyon konularında psikiyatri doktorlarıyla konuşulması veya bilgi alınması oldukça düşüktü, %88.1 oranında bu konuda bilgi alınmadığı veya konuşulmadığı belirtildi. ( p:0.547 ) Aile planlaması danışma merkezi talebi değerlendirildiğinde; %22.9 bilmiyorum%29.2 istemiyorum cevaplarıyla şizofren hastaların diğerlerine göre anlamlı olarak daha az bu konuda talep bildirdikleri, İUMB, depresyon ve kontrol grubunun benzer olarak % 87 civarında istekli oldukları saptandı. ( p:0.000 ) Aile planlaması danışman cinsiyeti tercihi sorulduğunda; ortalama %59.9 oranında hemcins tercihi, İUMB grubunda daha fazla ( %48.9 ) olmak üzere depresyon vakalarında %37.5, şizofrenlerde %20 ve kontrollerde %36.4 oranında fark etmez tercihi saptanmıştır. ( p:0.002 ) Gebelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk Gebelik (p:0.204) Doğum (p:0.188) Düşük (p:0.787) Kürtaj (p:0.213) Çocuk (p:0.050) Ölen çocuk (p:0.797) Hast.öncesi Hast.sonrası İUMB 19 3.2±2.2 29 3.2±2.2 Depresyon 29 2.5±1.1 24 2.8±1.6 Şizofren 22 3.3±1.7 20 2.3±2.0 Kontrol 35 3.4±1.7 Hast.öncesi Hast.sonrası 18 21 2.3±1.3 2.3±1.3 27 16 2.0±0.8 2.0±1.0 20 15 2.6±1.7 1.3±0.6 32 2.5±1.7 Hast.öncesi Hast.sonrası 7 10 1.3±0.5 1.2±0.6 4 6 1.0±0.0 1.7±1.0 9 3 1.5±1.0 1.0±0.0 5 1.8±1.3 Hast.öncesi Hast.sonrası 4 20 2.5±1.0 1.8±1.1 9 12 1.4±0.5 1.8±1.1 7 8 1.7±0.5 2.7±2.1 16 1.4±0.8 Hast.öncesi Hast.sonrası 15 20 2.5±1.2 2.1±1.2 28 16 1.9±0.7 2.0±1.0 21 14 2.3±1.1 1.3±0.6 30 2.4±1.1 Hast.öncesi Hast.sonrası 5 4 1.2±0.4 1.0±0.0 1 0 1.0 - 3 2 1.7±0.6 1.0±0.0 1 1.0 Hasta grupları ile kontrol grubu toplam hamilelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayısı ve ölen çocuklar açısından kıyaslandığında aralarında anlamlı fark saptanmadı. 74 İUMB olanlarda hastalık sonrasında gebelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayılarında hastalık öncesine göre artış gözlenirken, depresyon vakalarında düşük, kürtaj sayılarında artış, şizofrenlerde ise bütün itemlerde azalma olduğu saptanmıştır. GEBELİK ve ÇOCUK SAHİBİ OLMA Planlı gebelik Hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark olmamasına rağmen İUMB olanlarda “bir kısmı planlı” ( %42.9 ), depresyon vakalarında “hepsi planlı” ( %43.9 ), şizofrenlerde “hepsi plansız” ( %46.7 )ve kontrol grubunda ise her şıkkın dağılımı benzer olarak bulunmuştur. ( p:0.391 ) Çocuk sahibi olma isteği Hasta grupları içinde ve kontrollerle kıyaslandığında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama hasta vakalarında %34, kontrol grubunda ise %33.3 oranında ilk kez veya tekrar çocuk sahibi olma isteği vardı. ( p:0.322 ) Çocuk algısı Kontrol grubuna göre çocuğunu ‘yük’ veya ‘hastalık dönemlerinde keşke doğurmasaydım’ şıkkı hasta gruplarında anlamlı olarak daha yüksek oranda idi. Hastalardaki ortalama olarak %66 oranında saptanan mutluluk kaynağı algısı kontrol grubunda %93.9’a çıkmaktaydı. ( p:0.000 ) 75 Çocuğa çabuk sinirlenme Hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ortalama %61’i “evet sinirlendirir” yanıtını verirken %39’u “hayır sinirlendirmez” yanıtın verdi. ( p:0.577 ) Doğumdan sonra bebeklerle yeterince ilgilenme Yetersiz Yeterli İUMB 12 %37.5 20 %62.5 Depresyon 8 %19.5 33 %80.5 Şizofreni 13 %46.4 15 %53.6 Kontrol 3 %9.1 30 %90.1 Hasta toplam 33 %32.7 68 %67.3 ( p:0.003 ) Doğum sonrası bebekleriyle yeterince ilgilenip ilgilenemedikleri değerlendirildiğinde hasta gruplarında kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük ilgilenebilme saptanmıştır. ( p:0.003 ) Çocuk yetiştirmede ihmal düşüncesi Kontrol grubunda %30.3 ve depresyon vakalarında %36.6 olarak bildirilen “çocuk yetiştirirken ihmal ettim” düşüncesi; İUMB olanlarda %45.2, şizofrenlerde ise %50 ‘ye artış gösterirken, bu fark istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. ( p:0.404 ) Çocukları kim büyütüyor Biyojik ebeveyn Bio.ebeveyn+aile dest. 1. derece akraba Evlatlık,yurda verilme İUMB 14 10 7 1 %43.8 %31.2 %21.9 %3.1 Depresyon 29 %70.8 11 %26.8 1 %2.4 - Şizofreni 4 %14.9 11 %40.7 9 %33.3 3 %11.1 Kontrol 28 %84.8 5 %15.2 - ( p:0.000 ) Çocukların anne dışında birisi tarafından büyütülmesi; şizofreni ve İUMB olan hasta gruplarında, kontrol ve depresif gruba göre anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. Hasta gruplarının hepsinde çocuk bakımı konusunda yardım alma ve 1. derece akraba ( sağlıklı eş, hala, amca, büyükanne-büyükbaba vs. ) tarafından büyütülme kontrollerden daha fazla idi. 76 Başka birinin çocuğunu büyütme Gruplar arası anlamlı fark saptanmamasına rağmen şizofrenlerde %2.8, İUMB’nda %13.9, depresyon vakalarında %13 ve kontrollerde %12.2 oranında bir başkasının çocuğuna bakım belirlenmiştir. ( p:0.375 ) Hamilelikte nöroleptik kullanımı Hasta grupları gebelikleri sırasında nöroleptik kullanımı açısından değerlendirildiğinde; anlamlı fark saptanmamasına rağmen İUMB olanlarda %21.2, depresyon vakalarında %9.8, şizofren hastalarda %14.8 oranında kısmen veya sürekli ilaç kullanımı bildirildi. ( p:0.387 ) Gebelik sırasında hastalığın gidişi İki uçlu mizaç bozukluğu olanların 35’i, depresiflerin 41’i ve şizofren vakaların 27’si en az bir kere gebelik yaşamıştı. İUMB olan üç kişinin gebelikleri devam etmemişti. 4 şizofren vakadan yeterli cevap alınamadı. Hosp.gerektirir alevlenme Ayaktan tedavi Remisyon İUMB 6 %18.8 1 %3.1 25 %78.1 Depresyon 2 %5.0 7 %17.5 32 %77.5 Şizofreni 1 %4.3 2 %8.7 20 %87.0 Toplam 9 %9.5 10 %10.5 76 %80.0 ( p:0.086 ) Gebelik sırasında psikiyatrik hastalıkların gidişi ile ilgili hasta grupları arasında istatistiki olarak anlamlı fark olmamasına rağmen İUMB olan grupta hospitalizasyonu gerektirir alevlenme ve depresyon grubunda ise ayaktan tedavi ile kontrol altına alınan alevlenmenin daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Postpartum dönemde hastalığın gidişi Hosp.gerektirir alevlenme Ayaktan tedavi Remisyon İUMB 12 %37.5 7 %21.9 13 %40.6 Depresyon 1 %2.4 8 %19.5 32 %78.0 Şizofreni 10 %38.5 7 %26.9 9 %34.6 Toplam 23 %23.2 22 %22.2 54 %54.5 ( p:0.000 ) Postpartum dönemde İUMB ve şizofrenlerde hospitalizasyonu gerektirir alevlenme anlamlı olarak yüksek oranda saptanmıştır. Depresyon vakalarında ise remisyon bu dönemde diğer hasta gruplarına göre daha fazla oranda bulunmuştur. 77 Gebelik öncesi ile gebelik sırasındaki duygulanımlarının karşılaştırılması istendiğinde, kontrol ve hasta grupları arasında anlamlı fark olmadığı; tüm vakaların % 68.4’ünün gebelik ve öncesi farklı hissetmediği, %24.8’inin gebelikte daha kötü hissettiği, % 6.8’inin ise daha iyi hissettiği belirtilmiştir. ( p:0.151 ) Gebelik sırasında doktor kontrolü Düzenli doktor kontrolünün şizofreni ( %28.6 ) ve İUMB ( %36.4 ) vakalarında, anlamlı olarak daha düşük, depresyon ( %63.4 ) ve kontrol vakalarında ( %51.5 ) daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. ( p:0.049 ) Doğum komplikasyonu olup olmadığı değerlendirildiğinde; gruplar arasında anlamlı fark olmadığı, hasta vakaların ortalama %12’sinde komplikasyon varlığı belirtildi. ( p:0.504 ) Gebeliğe karşı tutum Kontrol grubunda gebeliğe daha yüksek oranda ( %84.8 ) olumlu bakış var iken hasta gruplarında ortalama %27 oranıyla daha fazla menfi düşünce mevcut idi. ( p:0.158 ) Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Formu İUMB Özel insan (p:0.000) 20.95±7.60 Aile (p:0.147) 22.89±6.56 Arkadaş (p:0.000) 13.61±9.34 Depresyon 20.08±7.25 20.76±7.33 15.24±8.46 Şizofreni 12.38±7.60 20.34±6.98 8.89±6.70 Kontrol 22.85±6.98 22.79±6.93 20.16±7.91 Sosyal destek sistemlerinden özel insanla ilgili olarak İUMB ve depresyon gruplarının kontrollerden farklı olmadığı ancak şizofren vakaların diğer hasta ve kontrol gruplarına oranla anlamlı olarak daha düşük destek algıladığı belirlendi. Aile desteği algısı açısından çalışma grupları arasında fark yoktu. Arkadaş ile ilgili algılanan sosyal destek hasta gruplarında kontrol grubundan anlamlı olarak düşük ayrıca şizofren hastalarda ise diğer hasta gruplarından daha düşük olarak saptandı. Young Mani, Hamilton Depresyon ve PANSS Sonuçları 78 Young Mani Değ. Hamilton Depresyon PANSS PANSS pozitif PANSS negatif PANSS genel İUMB Ort. Min-max 0.79±2 0-10 0.96±3.56 0-18 - Depresyon Ort. Min-max 6.48±5.84 0-17 - Şizofreni Ort. Min-max 72.5±9.93 47-88 16.5±3.27 11-24 21.6±4.64 11-32 34.4±4.59 24-41 TARTIŞMA Şizofreni, iki uçlu mizaç bozukluğu ve depresyon kişilerin hayatında önemli değişiklikler yaratan ciddi psikiyatrik hastalıklardır. Şizofreni heterojen bir hastalık grubu olmasına karşın, genel olarak önemli oranda yeti yitimi ve yaşam kalitesindeki çeşitli yetersizliklere neden olabilmektedir. Depresyonda; evliliğe, iş hayatına yada sosyal ilişkilere tam katılım yeteneğinde bozulma olabileceği bildirilmektedir (52). Depresif hastaların ruhsal durumları ile sosyal yetersizlikleri arasında sınırlı bir bağlantı olmakla birlikte ciddi uyum sorunları mevcuttur. İşte, evde, sosyal alanda problemleri vardır ve sıklıkla sinirlilik, kişiler arası sürtüşme ve zayıf iletişimi içeren tarzda, yakın ilişkileri sürdürmede önemli sorunlara sahiptirler (47). İUMB hastalarının uzun dönem takiplerinde, hastaların %35’inin işlevselliğinde önemli bir azalma olduğu izlenmiştir. Hastaların 2/3’ünde iş verimi düşmekte, 1/3’ünde sosyal işlevsellik azalmakta, %45’i ise hastalıkları sebebiyle eşlerinden ayrılmaktadır. Genel olarak hastaneye yatıştan 5 yıl sonra hastaların % 60 ‘ının işlevselliğinde bozulma oluştuğu görülmüştür. Hastaların %69’unun ara dönemlerde kişilerarası ya da mesleki zorluklar yaşadıkları gözlemlenmiştir (25,26). Şizofreni ve mizaç bozukluklarının kişilerin hayatında meydana getirdiği değişiklikler; kişilerin meslek, sosyal güvence, medeni durum, madde kullanımının yanı sıra cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve çocuk sahibi olma gibi insan hayatının üretkenlik dönemi karakterlerini yakından ilgilendirmektedir. Bu çalışmada, sözü edilen hastalıkların kadın hastaların meslek, sosyal güvence, medeni durum ve madde kullanımı gibi demografik özellikleri üzerine etkisi incelendikten sonra cinsellik, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, ebeveynliğin üzerindeki etkileri araştırılmaya çalışılmıştır. Çalışmamızda şizofren, iki uçlu mizaç bozukluğu, unipolar depresyon ve kontrol vakalarının yaş ortalamaları, eğitim düzeyleri, yaşadıkları yer gibi demografik özellikleri benzer olarak bulunmuştur. Eğitim durumları değerlendirildiğinde; gruplar arası anlamlı 79 fark olmadığı, en sık ilkokul mezunu ( % 48.7 ) ve 2. sırada ise lise mezunu ( % 26 ) oldukları saptandı. Hastalarımızın, hastalık öncesi ile hastalık sonrası meslek sahibi olmaları karşılaştırıldığında meslek sahibi olan kadınların sayısının hastalık sonrasında anlamlı oranda azaldığı saptandı. Hastalık öncesi %66 olan ev hanımı veya çalışmayan oranı hastalık sonrasında %83,3’e ulaşmıştır. Işık ve arkadaşlarının çalışmasında benzer olarak hastalık öncesi kadınların % 61.5’i ev hanımı iken, hastalık sonrası bu oranın % 78.8 ‘e çıktığı, erkek hastalarda ise hastalık öncesi % 5.3 olan işsizlik oranının hastalık sonrası % 63.2’ye çıktığı görüldüğü belirtilmiştir (41). Coverdale (1997) çalışmasında hasta kadınların ancak %18’inin çalıştığını belirlemiştir (69). Bizim çalışmamızda literatürle uygun sonuçlar bulunmuş olup yalnız şizofreni hastalarının değil bipolar ve unipolar depresyon hastalarının da iş kaybına uğrayabildiği gösterilmiştir. Psikiyatrik hastalıkların evlilik üzerinde ciddi biçimde olumsuz etkileri olduğu saptandı. İUMB hastalarının %52’si, depresyon vakalarının %74’ü ve şizofrenlerin % 28’i halen evli idi. Hastalık öncesi medeni durum açısından hasta grupları arasında anlamlı fark gözlenmezken, hastalık sonrasında özellikle şizofreni hastalarında bekar, boşanmış ve ayrı yaşayan oranı daha yüksek, depresyon ve kontrol grupları benzer, İUMB grubunda ise boşanma ve ayrı yaşama kontrol grubundan fazla olarak saptanmıştır. Literatürde şizofreninin evlenme olasılığını azalttığı bildirilmektedir (14,16,41,49,51,52,58). Göğüş ve arkadaşları şizofreni hastalarıyla yaptıkları çalışmada; hastalık öncesi ve sonrası arasında medeni durum açısından fark olmadığını belirtmiş, bu bulguyu geleneksel aile yapısının sürüyor olmasına bağlamışlardır (85). Grunebaum mental hastalığı olanlarda boşanma, ayrı yaşama ve düzeni bozulmuş evliliklerin daha fazla olduğunu saptamıştır (1). Coverdale boşanma oranlarını mental hastalığı olan kadınlarda %51 olarak bildirmiştir (2). Perris İUMB olanlarda unipolar depresyonlulara kıyasla evlilik oranlarını anlamlı düşük bulmuştur (51). Bizim çalışmamızda boşanma/ayrı yaşama oranları İUMB olan hastalarda %20, unipolar depresyonu olanlarda %12, şizofreni hastalarında %38 olarak topluma göre yüksek ancak yurtdışındaki araştırmalardaki oranlardan daha düşük olarak saptanmıştır. Bunun ülkemizde henüz aile bütünlüğü kavramının öneminin devam ediyor olması ile açıklanabilir olduğu düşünülmüştür. Göğüş ve arkadaşlarının aksine hastalık sonrası 80 medeni durum değişikliğinin tüm hasta gruplarında izlendiği, ancak şizofrenlerde çok belirgin olduğu saptanmıştır. Brown’ın (1998) şizofren hastalar ve aileleri ile ilgili çalışmasında; şizofren hastaların sosyal durumunun kötü olduğu; ancak %11’inin iş bulabildiği, %38’inin evlendiği, kadınların % 60‘ının, erkeklerin ise %25’inin çocuğunun olduğu göstermiştir. 15 yıllık izleme dayanan bu çalışmada, şizofren hastaların %57’sinin ailesi ile yaşadığı, geri kalanının yalnız yaşadığı ve hastane yurdu, hastane grup evleri ve yardım evleri gibi kurumlardan yararlandıkları saptanmıştır. İlk epizod çalışmaları hastaların daha yüksek oranda aileleriyle kaldığını göstermiş ama bu çalışmalardaki hastaların muhtemelen daha genç ve iyi prognozlu olduğu belirtilmiştir. Yaşı 65’ten büyük olan hastaların genel populasyona göre 10 kat fazla bu yardımcı kuruluşlardan faydalandıkları gösterilmiştir (86). Bizim çalışmamızda gruplar arasında aile desteği açısından anlamlı fark olmadığı, psikiyatrik hasta grubunun %71 yeterli, %25 kısmen yeterli, %3,4 hiç destek almadıkları öğrenildi. Hastaların hemen hepsi aileleriyle yaşıyordu. Vedi (1999)’nin şizofreni hastalarının sosyal destek incelemesinde, hastaların %62’sinin aileleri tarafında oldukça iyi desteklendiğini, geri kalanların da en azından yetersiz de olsa aileleri içinde barındırıldıkları, %4 oranında sokakta yaşadığı tespit edilmiştir (39). Ülkemizde psikiyatrik hastaların aile desteğinin halen yüksek oranda devam ettiği, özellikle kadın hastalar söz konusu olduğunda sosyo-kültürel özellikler nedeniyle koruyucu tutumun arttığı düşünülmüştür. Çalışmamızda çok boyutlu algılanan sosyal destek formu (8) ile değerlendirilen sosyal destek sistemlerinden özel insanla ilgili olarak; İUMB ve depresyon vakalarının kontrollerden farklı olmadığı, ancak şizofren vakaların diğer hasta ve kontrol gruplarına oranla anlamlı olarak daha düşük destek algıladığı belirlendi. Aile desteği algısı açısından çalışma grupları arasında fark yoktu. Arkadaş ile ilgili algılanan sosyal destek; hasta gruplarında kontrol grubundan anlamlı olarak düşük ayrıca şizofren hastalarda ise diğer hasta gruplarından daha düşük olarak saptandı. Buradan tüm hasta gruplarının aile desteğinin olduğu sonucuna varılabileceği düşünülmüş, şizofren hastaların sosyal ilişkilerinin bozulması, içe kapanmaya bağlı olarak hayatlarındaki özel insan olarak nitelenebilecek şahısların az olduğu, tüm hasta gruplarında arkadaşlık ilişkilerinin azaldığı belirlenmiştir. İki uçlu mizaç bozukluğu ve depresyon vakalarının arkadaş algılarının düşük 81 olması; bu hastalıkların hastaların kişilerarası ilişkilerine olumsuz etkileri ve dolayısıyla sosyal yaşantılarında neden olduğu aksaklıklar olarak değerlendirilmiştir. Psikiyatrik tedavi gören hastaların %40-100’ünün nikotin bağımlılığı olduğu, nikotin bağımlılığı için tedavi edilenlerin %61’inde de depresyon öyküsü olduğu bildirilmektedir (47). ABD’de epidemiyolojik alan tarama çalışmasında psikiyatrik bozukluğu olan vakaların % 25-75’sinin madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı tanısı aldığı gösterilmiş, bu oranın genel topluma göre 4.6 kat daha fazla bulunduğu saptanmıştır (87). Çalışma hastalarımızda hastalık öncesi %23,3 olan sigara kullanımı hastalık sonrasında %46,6’ya yükselmiş olup, hastalık öncesi ile hastalık sonrası arasında bu konuda anlamlı fark tespit edilmiştir, bunun dışında hasta grupları ve kontrol grubunun madde kullanımı arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Alkol kullanımı yalnızca beş hastada ( %3.3) saptanmış olup, hasta grubunda bir kişi, kontrol grubunda bir olmak üzere iki kişide esrar kullanımı olduğunu belirtmiştir Öğel ve arkadaşlarının İstanbul ilinde sigara kullanım yaygınlığını inceledikleri çalışmada; düzenli sigara kullanımı oranı %60.3 olarak bulunmuş, erkeklerde kadınlara göre 4 kat daha fazla sigara deneyimi saptanmıştır (88). Ülkemizdeki birçok çalışma sonuçları gözden geçirildiğinde; şizofreni hastalarında sigara kullanma oranlarının %50 ile %63.3 arasında olduğu, yaşam boyu alkol kullanımın %63.3 olarak bulunduğu ancak kötüye kullanım veya bağımlılığın %7 ile 20.7 arasında saptandığı bildirilmiştir (89,90). Bizim çalışmamızda madde kullanımı oranları hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. Ancak hastalık öncesi ve sonrasında sigara kullanımının anlamlı olarak arttığı dikkati çekmektedir. Hastalardaki sigara kullanımı literatüre yakın oranlarda saptanmıştır. Vakaların kadın olmasının madde kullanımını azaltıcı faktör olduğu, ülkemizde aile desteğinin varlığı, hastaların genellikle ailelerine bağımlı bir hayat sürmeleri ve genel populasyonda alkol ve madde kullanım bozuklukları sıklığının düşük olması gibi faktörlerin alkol ve madde kullanımını azalttığı düşünülmüştür. Stres verici çevresel olaylar, depresyonun muhtemel tetikleyicileri olarak görülürler. Uzun yıllardır, özellikle kaybı içeren sosyal değişikliklerin depresyonu harekete geçirdiği bilinir. Depresyonlu bireyler, hastalığın başlangıcından önce, genel nüfustakiler göre daha ciddi istenmeyen olaylar yaşarlar. Bekarlık, boşanma, dul olma, yalnız yaşama gibi 82 durumların depresyon riskini arttırdığı düşünülmektedir. Ayrıca zaman baskısı, iş güvensizliği gibi iş streslerinin de depresyonda önemli olduğu düşünülmektedir (47). Evren (1998), iki uçlu mizaç bozukluğu tanılı 44’ü kadın 100 hastada ilk ve son hecmeleri öncesi stres veren yaşam olayı geçirip geçirmediklerini araştırdığı çalışmasında; kadın hastaların ilk hecme öncesinde %70.5’inde, son hecme öncesinde ise %40.9’unda stres verici yaşam olayı olduğu tespit edilmiştir. En fazla karşılaşılan yaşam olayının ilk atak öncesi %41.7, son atak öncesi %36.4 oranıyla evlilik ve karşı cinsle olan ilişkiler olduğu, ilk atak öncesinde stres veririci yaşam olayı bulunanlarda evli ve dul sayısının fazla olduğu belirlenmiştir (91). Bizim çalışmamızda, iki uçlu mizaç bozukluğunda % 52, depresif grupta % 70, şizofreni hastalarında % 30 oranında hastalık başlangıcı öncesi stres verici yaşam olayları olduğu belirtildi. Hasta grupları arasında anlamlı fark olduğu özellikle depresyon vakalarında daha fazla hastalık öncesi stres verici yaşam olayı olduğu saptandı. Bu sonuçlar literatürle uyumlu olarak, depresyon gibi bipolar hastalığın etyolojisinde ortaya çıkartıcı etken olarak stresör olayların ilişkisinin olabileceğini düşündürmüştür. Genetik komponentin psikiyatrik hastalıklar içinde önemli olduğu belirtilmekte ve bu konuda çalışmalar sürdürülmektedir. Şizofrenide genetik geçiş için %8-47 gibi oranlarda verilmekte, tüm İUMB olanların yaklaşık % 50’sinin en azından bir ebeveyninde duygudurum bozukluğu olması ile genetik geçiş gösterildiği, İUMB da genetik geçişin depresyondan daha güçlü olduğu Kaplan tarafından belirtilmektedir (12). Hasta gruplarımızdan İUMB olanların % 52’sinde, depresyon vakalarının % 42’sinde, şizofren hastaların % 46’sında ailede hastalık öyküsü saptandı. İki uçlu mizaç bozukluğu olan hastaların ailesinde mizaç bozukluğu (%30), depresyon grubu ailesinde depresyon (%24), şizofren yakınlarında (%34 ) psikoz (şizofreni, atipik psikoz …..) tanıları anlamlı olarak fazla idi. Işık‘ın (2000) çalışmasında şizofrenlerde ailede rahatsızlık öyküsü kadınlarda % 40.4, erkeklerde %36.8, Vedi’nin (1999) çalışmasında erkeklerde %34, kadınlarda %48 olarak bulunmuştur (39,41). Üçok (2001) çalışmasında, kadın şizofreni hastalarının birinci derece yakınlarında %12.5, ikinci derece akrabalarında %7.1, toplam %18.6 oranında şizofreni tanısı var olduğunu saptamıştır (92). Keitner (1990), depresif ebeveynlerin çocuklarında, DSM-III tanı oranlarının %65-73 arasında iken kontrol ailelerin çocuklarında 83 %52-65 arasında olduğunu, ayrıca; depresif ebeveynlerin çocuklarında, (12 yaş) depresyonun normal ailelerin çocuklarına (16-17 yaş) göre çok daha erken yaşlarda başladığının bildirilmekte olduğunu belirtmiştir (37). Bizim çalışmamızda hasta gruplarının ailelerinde psikiyatrik hastalık öyküsü kontrol vakalarının ailelerine göre yüksek oranda saptanmış olup, bu sonuçlar literatürle uyumludur. Mizaç bozukluğu olanların yakınlarında mizaç, şizofrenik bozukluğu olanların yakınlarında şizofreni veya benzer klinik tablolar daha yüksek oranlarda belirlenmiştir. İki uçlu mizaç bozukluğu hastalarının hastalık başlangıç yaşı ortalaması 20.8 ±5.33, depresyon grubunda 26.6± 7.79, şizofrenlerde 22.64 ±6.53) olarak hesaplanmıştır. Hastalık başlama yaşı depresyon grubunda anlamlı olarak daha geç, İUMB olanlarda diğer hasta gruplarına göre daha erken saptanmıştır. Bu bulgular literatürle uyumludur (9,11,10,12,16,18,24). Psikiyatrik hastalığı olan vakaların %30’unun evlenmeden önce hasta olduğu, % 70’inin ise evlendikten sonra hastalandığı belirlenmiş olup hasta grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu sonuç bize ülkemizde kişilerin erken yaşlarda evlendikleri ve çoğunlukla hastalık başlamasının evlilik sonrası döneme denk geldiğini göstermektedir. Lane (1995), evlilik oranını şizofren kadınlarda % 52.3, erkeklerde %26.8, iki uçlu kadınlarda % 71.1, erkeklerde %46.8, nörotik kadınlarda % 75.3, erkeklerde % 59 olarak saptamıştır (53). Şizofrenili kadın hastaların daha sosyal; erkeklerden daha sık cinsel deneyim yaşadıkları, evlendikleri ve çocuk sahibi oldukları çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir (2,14,59). Bizim çalışmamızda şizofrenlerin %64’ü, iki uçlu mizaç bozukluğu hastalarının % 76’sı, depresyon vakalarının % 82’si en az bir kez evlenmişti. Birden fazla evlilik anlamlı olarak hasta gruplarında özellikle şizofreni (%25) ve iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda (%15.8) fazla idi. Jönsson (1991) bipolarların evlilik oranlarının toplumla uyumlu olduğunu, şizofrenlerin ise daha düşük olduğunu bildirmektedir (51). Vakalarımızın evlilik oranları literatür ile uygunluk göstermektedir. CİNSEL YAŞAM Tümerdem’in (1985) yaptığı epidemiyolojik çalışmada, menarş yaş ortalaması 12.875, Sevimli’nin (2000) çalışmasında; depresif grupta 13.65, bipolar grupta 13.57, 84 kontrol grubunda 13.44, şizofrenik grupta 13.30 olarak bildirilmektedir.(15) Bizim çalışmamızda; menstürasyon başlangıç yaşı iki uçlu mizaç bozukluğu hastalarında 13,18±1.30, depresyon hastalarında 14.04±1.49, şizofreni grubunda 13.18±1.47, kontrol grubu deneklerinde ise 13.20±1.41 olarak saptanmıştır. Menarş yaşının Sevimli’nin çalışmasıyla benzer, Kaplan’daki ve Tümerdem’in çalışmasından yüksek olmasının, vakaların doğdukları bölgelerin rakım ve iklim koşullarıyla ilgili olabileceği düşünüldü. Menstürasyon öncesi bilgilenmenin vakalarımızda ortalama %65.5 oranında olduğu, bilgi kaynağı değerlendirildiğinde, tüm vakaların % 42.9’unda anne-baba, %29.3 ‘ünde kardeş-akraba, %24.1 ‘inde arkadaşlar olup, %3.8’inin ise diğer kaynaklardan bilgilendiği saptandı. İlk menstürasyona tüm grupların ortalama %55 olumlu, %43.5 olumsuz ve %1.5 bilmiyorum-hatırlamıyorum olarak yanıt verdikleri, verdikleri tepkiler yönünden gruplar arasında anlamlı fark olmadığı saptandı. Işık’ın (2000) çalışmasında, olguların %42’sinin adet kanaması hakkında önceden bilgilendirildiklerini ve bunun sıklıkla anneleri (%78) tarafından olduğunu, ilk adetlerine karşı gösterdikleri tepkilerini %73 oranında korku, utanma, üzüntü,telaş gibi olumsuz olarak tanımladıkları bildirilmektedir (41). Sevimli’nin (1999) çalışmasında bizim çalışmaya benzer olarak % 30.32 oranında bilgisi yok, % 33.76 ‘sı anne-abla, % 32.96’sı arkadaş-akraba, % 2.95 basın-yayın organlarından bilgi edindikleri belirtilmektedir (15). Işık ve arkadaşlarının (2000) çalışmasında; kadın hastaların %73.1’i, erkek hastaların %50.9’u cinsel konular hakkında bugüne kadar başkalarından bilgi almadıklarını belirtirken, bilgi alan kadın ve erkeklerin bu bilgiyi en sık 14-18 yaşları arasında ve arkadaşlar veya gazete-dergi gibi yayın organlarından aldıkları ancak %85 oranında bu bilginin düzeyini yetersiz veya kısmen yeterli bulduklarını tespit etmişlerdir (41). Çalışmamızda hasta grupları ve kontrol grubu arasında farklılık saptanmadığı, %53 ‘ünün cinsel konularda bilgilendiği, cinsel bilgilenme yaşının şizofreni hastalarında diğer hasta ve kontrol grubuna göre daha erken olduğu ( 14.33 ±2.21 ), grupların ortalamasının ise 15.58 ± 2.80 olduğu saptandı. Şizofrenlerde cinsel bilgilenmenin literatür bilgisinin aksine erken yaşta bildirilmesinin alınan cevapların güvenilirliği ile ilgili olabileceği düşünüldü (46). Cinsel bilgi kaynağı olarak daha çok arkadaş ( % 39.6 ) ve medya ( % 30.2 ) bildirilmesinin yanında % 7.5 anne-baba, % 17 kardeş-akraba ve %5.7 diğer (okul vb. ) idi. “Cinsel bilgim var” diye yanıt verenlerin cinsellikle ilgili bilgisinin yeterliliği 85 sorulduğunda; vakaların % 60.8’unun “kısmen yeterli/yetersiz” olarak değerlendirdiği belirlendi. Şizofrenili hastalarda cinsel anatomi ve fizyoloji ile ilgili bir çok yanlış bilgilenmenin olduğu bulunmuş, hastalara kısa sürede temel cinsel bilgiler öğretilmiş ancak tekrar bilgilendirme olmaksızın zamanla bilgi ve becerilerinin gerilediği gözlemlenmiştir (14). Ülkemizde cinsel bilgilenmenin daha çok kulaktan duyma veya yetersiz kaynaklardan yanlış veya eksiklerle dolu olduğu, hasta ve kontrol grubunun bilgilenme konusunda çok farklılık göstermediği, bunun da çalışmaya alınan olgularda hastalıkların çoğunlukla bilgilenme yaşı sonrası başlaması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. Mastürbasyon deneyimi şizofrenlerde % 26, İUMB olanlarda % 22, depresiflerde % 16 ve kontrol grubunda % 4 oranında saptanmıştır. Kontrol grubuna göre hasta gruplarında özellikle iki uçlu mizaç bozukluğu ve şizofreni tanılarında mastürbasyon deneyimi daha fazla saptanmıştır. Mastürbasyona başlama yaşı ortalama 15.70 ± 5.17 olarak belirlendi. Gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı. Mastürbasyon sıklığı değerlendirildiğinde, en sık “haftada bir kez” yapıldığı bildirildi. Mastürbasyon deneyimi olan vakaların mastürbasyon hakkında; %46’sının olumlu, %46’sının olumsuz, %8’inin bilmiyorum yanıtı verdiği, hasta grupları içinde ve kontrol grubu arasında fark olmadığı belirlendi. Işık ve arkadaşlarının 2000 yılındaki çalışmasında kadın hastaların % 28.8’inin, erkek hastaların % 87.7’sinin mastürbasyon yaptığı, kadınların % 20’sinin 18 yaşında, erkeklerin %26’sının 14 yaşında mastürbasyona başladığı, kadınların sıklıkla (%60) ayda birkaç kez veya daha seyrek, erkeklerin ise haftada birkaç gün olmak üzere daha sık mastürbasyon yaptıkları, kadınların %59.8’inin, erkeklerin %50.9’unun mastürbasyon hakkında olumsuz fikre sahip olduğu tespit edilmiştir (41). Bizim çalışma bulgularımızın, Işık’ın çalışma sonuçlarıyla benzer olduğu görülmüştür. Kadınlarda, erkeklere göre toplumumuzda cinselliğin tüm alanlarında olduğu gibi mastürbasyon konusunda gerek bilgilenme gerekse deneyim eksikliği olduğu göze çarpmıştır. Hasta gruplarında mastürbasyon oranlarının kontrol vakalarına göre daha yüksek olmasının hastaların evlenme veya düzenli cinsel partnerleri olmaması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. 86 İUMB grubunda % 78, depresyon grubunda % 88, şizofren grupta % 72 ve kontrol grubunda %86 oranında cinsel deneyiminin olduğu saptandı. Cinsel deneyim açısından en düşük oran şizofren hastalarda ve İUMB olanlarda saptanmasına rağmen hasta grupları arasında ve kontroller arasında fark saptanmamıştır. Ancak halen süren birliktelik oranları şizofreni ve İUMB olan hastalarda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Cinsel birlikteliğe başlama yaşının, tüm hasta gruplarında hastalık başlama yaşından önce olduğu; böylece hastalık başladığında deneyim gerçekleşmiş olduğundan halen devam eden birliktelik sonuçlarının hastalıkların etkisini göstermesi açısından daha anlamlı olduğu düşünüldü. İUMB grubunda %50, depresyon vakalarında %72, şizofren hastalarda %26 ve kontrol grubunda %74 oranında devam eden cinsel birliktelik vardı. Çeşitli çalışmalarda şizofren kadınların yaşadıkları sürece daha fazla cinsel partnerlerinin olduğu ancak düzenli cinsel partner sayısının düşük olduğu, daha fazla tecavüz ve fahişeliğe zorlanma bulunduğu saptanmış aynı zamanda kontrollere göre daha az cinsel istek duydukları, fiziksel ve emosyonel doygunluk oranlarının daha düşük olduğu bildirilmiştir (3,5,14,43,63). McEvoy (1983) çalışmasında, şizofren kadınların % 88.3’ünün cinsel birlikteliğinin olduğunu saptamıştır (42). Vedi (1999) çalışmasında; şizofren kadınların kontrollerle benzer oranlarda ( %70 ) cinsel deneyim bildirdiğini, cinsel disfonksiyonun %50 oranında -literatürle uyumlu olarak- saptandığı, hastaların %26’sında cinsel kötüye kullanım bildirildiği, %54 oranında istemeden cinsel ilişkide bulunulduğu, cinsel isteğin hastalık sonrasında %45 oranında azaldığını saptamıştır (39). Şizofrenide genel olarak her alanda olduğu gibi, cinsel bir ilişkiyi kurma ve sağlıklı bir şekilde sürdürmede bir takım problemlerin ortaya çıkması, sosyal izolasyon, toplumumuzda evlilik dışı cinselliğe iyi gözle bakılmaması, şizofreni gibi hastalıkların evlenme olasılığını azaltması, psikiyatrik hastalığı olanlarda ayrı yaşama/boşanma oranlarının yüksek olması gibi faktörlerin bu sonucun değerlendirilmesinde önemli olabileceği düşünülmüştür. Literatürde iki uçlu mizaç bozukluğu olanların cinsel fonksiyonlarında bozulma olmadığı, kontrollerle benzer olduğu bildirilmektedir (45). Ancak bizim çalışmamızda İUMB olanlarda beklenenin aksine cinsel birlikteliklerin devamının düşük oranlarda olması, bu hastalığın kişinin sosyal ilişkilerinin bozulması ve dolayısıyla cinselliğin azalması şeklinde olabileceğini düşündürtmüştür. 87 Raboch (1986), şizofrenlerin cinsel fonksiyon testinde düşük skor ve cinsel uyarılabilme envanterinde düşük skor ve düşük koital orgastik kapasite gösterdiklerini ancak eş memnuniyeti söz konusu olduğunda kapasitelerinin normallerden farklı olmadığını, iki uçlu mizaç bozukluğu olanların hastalığın akut dönemi dışında genel toplumdan farklı olmadığını tespit etmiştir. Nöroleptiklerin cinsel hayata istenmeyen etkileri olduğu daha çok erkek hastalar üzerinden gözlemlerle bildirilmektedir (45). Hastalık sürecinde, antipsikotik kullanan hastaların cinsel ilgilerinde azalma, lubrikasyon eksikliği, orgazm yeteneğinde yetersizlik olabilir. Kadınlarda antipsikotiklerin yan etkileri arasında memelerde dolgunluk, galaktore ve adet düzensizliği, orgazmik disfonksiyon ve libido azalması sayılabilir. Libido azalması ilaçların genel sedasyon gibi indirekt ya da prolaktin yükselmesi gibi direkt yan etkilerine bağlı olabilir (14). Çalışmamızda İUMB olan grupta %32.3, unipolar depresyon vakalarında %36.4, şizofrenlerde %36.4 ve kontrol grubunda %28.6 oranında cinsel disfonksiyon bildirildi. Cinsel disfonksiyon açısından hasta grupları arasında ve kontrollerle kıyaslandığında anlamlı fark saptanmadı. Cinsel disfonksiyon bildiren depresyon hastalarının %93.3’ü, İUMB olanların %70’i, şizofrenlerin %75’i ve kontrol grubunun %45.5’i istek isteksizlik olduğunu bildirdi. Kontrol grubunda orgazmla ilgili problem bildirimi hasta gruplarına göre daha fazla saptanmıştır. Psikiyatrik hastalığı olanların hastalık sonrası dönemde ortaya çıkan cinsel disfonksiyonun ( %58.8 ) anlamlı olarak artmış olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızda tüm psikiyatrik hasta gruplarında cinsel istek azalması %53.4 saptanmıştır. Bu sonuç hastalığın en sık bildirilen hastalığın cinsel istek üzerine olan etkisi olarak bulunmuştur. İUMB grubu en fazla cinsel istek artışı ( %12.2 ) belirtilen grup olmasına rağmen, İUMB vakalarının %51.2’si azalma ve %29.3’ü değişlik olmadığını bildirdi. Depresif hastaların %77.6 ‘sında azalma, %16.3’ünde değişiklik olmadığı bildirildi. Şizofrenlerin %26.8’inde azalma, %29.3’ünde değişiklik olmadığı, %41.3’ünde ise belirlenemediği saptanmış. İUMB ve unipolar depresyon vakalarında cinsel istekte azalma daha yüksek saptandı. Psikiyatrik hastalığı olan grupların hastalık öncesi ve kontrol grubunun cinsel ilişki sıklığı arasında anlamlı fark bulunmadı. Hastalık sonrası ( halen ) süren cinsel ilişki sıklığı açısından, hasta grupları arasında ve kontrol grubu arasında anlamlı olarak farklar saptanmıştır. Hastalık sonrasında tüm hasta gruplarında kontrol grubuna göre cinsel birliktelik sıklığı anlamlı olarak daha düşük oranlarda idi. Hastalık öncesi ve hastalık 88 sonrası cinsel birliktelik sıklığı karşılaştırıldığında, tüm hasta gruplarında azalma anlamlı oranda saptanırken özellikle depresyon vakalarındaki azalma dikkat çekmiştir. Cinsel disfonksiyonun literatürde bildirilen oranlardan düşük oranlarda olmasını, çalışmamızda bu konu ile ilgili değerlendirme formu kullanılmaması ile açıklamak mümkün olabilir. Ancak hastalık öncesi ile hastalık sonrası cinsel birliktelik sıklığı sorulduğunda ortaya çıkan yüksek oranda azalma, cinsel fonksiyonların hastalıktan ciddi bir biçimde etkilenmiş olduğunu göstermektedir.Hastalarda belirtilen istek azalmasının depresyonda olduğu gibi hastalık belirtilerinden biri olabileceği gibi ilaçların yan etkilerinden birisi olan libido azalmasına sekonder olabileceği de düşünülmüştür. Jacopson (1989) ayaktan takip edilen psikiyatrik hastalarda fiziksel ve cinsel tecavüz öyküsünü araştırdığı çalışmasında, hastaların %48’inin çocukluk ve/veya erişkinlikte cinsel tecavüze uğradığını, %68’inin ise cinsel ya da fiziksel tecavüz yaşantısının olduğunun öğrenildiğini rapor etmiştir. Bu oranların yüksekliğinin, hem hastaların geçmişte ya da şimdi utanç ve suçluluk duyguları, tecavüzün algılanma şekli, tecavüzün etkisinin halen sürüyor olması, tecavüz ortaya çıkarıldığında hastanın hayatında meydana gelebilecek olumsuz olaylar gibi tecavüze ilişkin bağlantılarla saklanması hem de klinik tedavi süresinde tecavüzün tartışılmamasından dolayı tecavüz öyküsünü gözden kaçırmış olabileceğine bağlanabileceği belirtilmektedir (93). Cansel (2004) çocukluk çağı istismarının bipolar hastalığın seyrine etkisini incelediği araştırmasında, hastaların %52’sinde çocukluk çağı istismarı tespit ettiğini bildirmektedir. İstismar öyküsü olan bipolar hastaların hastalık başlangıcının daha erken olduğu, daha çok antipsikotik kullandıkları, intihar girişiminin daha fazla olduğu ve yüksek oranlarda komorbid anksiyete bozukluğu olması gibi olumsuz klinik özelliklere sahip olduğunu belirtilmiştir (94). Şizofreni hasta grubunda %30, depresif grupta % 16, iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda %10 ve kontrol grubunda %4 oranında cinsel kötüye kullanım bildirimi saptanmıştır. Kontrol grubuyla kıyaslandığında hasta gruplarında özellikle şizofrenlerde anlamlı olarak daha yüksek oranda cinsel kötüye kullanım belirlenmiştir. Depresif vakalarla şizofreni ve İUMB olanlar arasında fark olmamasına rağmen depresif vakaların hemen hepsinde cinsel kötüye kullanımın hastalık öncesi olması dikkat çekmiştir. Hastalık öncesi yaşamdaki cinsel kötüye kullanımın depresyonun bir nedeni olabileceği 89 düşünülmüştür. Cinsel kötüye kullanımın niteliği değerlendirildiğinde; tüm istismarların % 63.3’ü tecavüz girişimi, %30’u tecavüz, %3.3’ü ensest, %3.3’ü ise taciz olarak belirlendi. Işık’ın çalışmasında cinsel kötüye kullanım öyküsü şizofren kadın hastalarda % 15.4, erkek hastalarda %15.8 olarak bulunmuştur (41). Vedi ise şizofren kadınlarda %26 oranında cinsel kötüye kullanım saptamıştır (39). Bizim çalışmamızda literatürle uyumlu oranlarda psikiyatrik hastalığı olan özellikle şizofrenik kadınların istismara daha açık olduğu gösterilmiştir (1,2,5,7,14,39,69,81,93). Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar ve AİDS AIDS cinsel yolla bulaşan ve ciddi sorunlar yaratan bir hastalıktır. Psikiyatrik hastaların değişen yaşam şartlarıyla beraber artan cinsel yaşamları ve gerek otonomi yetersizliği gerekse kendilerini koruma yöntemleri hakkında bilgilenme eksiklikleri nedeniyle risk altında oldukları söylenmektedir (7,14,69,78,79,80,81). Bu konuda yapılan çalışmalarda, akıl hastalarında HIV oranının genel toplumdan daha fazla olduğu saptanmıştır (78,79). Cournos ve McKinnon’un çalışmasında akıl hastalarında HIV enfeksiyon oranı %7.8 olarak saptadığı bildirilmektedir (79). Coverdale’nin (1997) çalışmasında; psikiyatrik hasta grubunda, eşleştirilmiş kontrol grubuna göre daha fazla riskli cinsel davranış rapor edilmiş, heteroseksüel aktif hastaların %60’ı geçen yıl içinde cinsel yolla geçen hastalıklar için 2 ya da daha fazla riskli davranış belirtirken bu oran kontrol grubunda %25 olarak bulunmuştur. Heteroseksüel aktif hastaların önceki yıl, kontrol grubundaki bireylere göre anlamlı derecede daha fazla istemeden cinsel ilişkiye zorlandıkları rapor edilmiştir (69). Kalichman’ının (1994) çalışmasında psikiyatrik hastalığı olan kadınların %29’u son bir yıl içinde birden fazla partner, %9’u enjekte madde kullanan cinsel partner, %31’inde bir, % 20’sinde iki risk faktörü, %11’inde ise üç veya daha fazla riskli davranış saptanmıştır. AİDS bilgileri değerlendirildiğinde; AİDS’in cinsel yolla bulaştığı daha iyi bilinirken diğer bulaşma yolları ile ilgili yanlış bilgilenmeler mevcut olduğu belirlenmiştir (6). Kelly’nin çalışmasında (1992) ayaktan takip edilen 60 hastanın %62’sinin son bir yıldır aktif cinsel yaşamlarının olduğu, erkeklerin %42’sinin ve kadınların %19’unun birden çok kişiyle cinsel temasta bulunduğu ve cinsel ilişki sırasında nadiren kondom 90 kullandıkları rapor edilmiştir. Hastaların AİDS riskini ortaya çıkaran bilgileri değerlendirildiğinde, kendi yaşam pratiklerinde AİDS için risk azaltıcı davranışlarında önemli derecede eksiklik saptandı.Bu grupta intravenöz ilaç kullanımı yaygın olmamasına rağmen pek çok denek öykülerinde; 1) para, ilaç veya kalacak yer karşılığında cinsel ilişkiye girdikleri, 2) istemedikleri halde cinsel ilişkiye girmek için zorlandıkları, 3) rastgele cinsel ilişkiler kurdukları, 4) ilaç ya da maddde kullanımı sonrasında intoksikasyon halindeyken cinsel etkinliklerinin olduğunu rapor etmişlerdir. Deneklerin % 20’sinin cinsel partnerleriyle parklarda, sokaklarda veya halka açık yerlerde buluştuğu, üçte birinin AİDS dışında cinsel yolla geçen hastalıklar nedeniyle tedavi gördüğü rapor edilmiştir (7). Bizim çalışmamızda şizofren hasta grubunda % 10 birden fazla partner, % 6 aynı anda birden fazla cinsel partner, % 8 anal ilişki, % 4 IV madde bağımlısı partner, % 10 bir günden daha kısa süreli tanıdığı kişiyle birliktelik, % 10 alkol-madde kullanımı sonrası birliktelik, % 10 kalacak yer,alkol-madde karşılığı cinsel birliktelik, % 10 zorla cinsel ilişki saptanmıştır. İ.U.M.B. hastalarında % 8 birden fazla partner, % 4 bir günden kısa süreli tanıdığı biriyle birliktelik, % 4 anal ilişki bildirilmiştir. Depresif hasta grubunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışa rastlanmadı. Özellikle şizofreni hastalarında cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışlar, İUMB, depresyon hastaları ve kontrollere kıyasla anlamlı olarak daha fazla olarak saptandı. Bu bulgu literatür oranlarından (6,7,14,69,78,79,81) daha düşük olmakla birlikte ülkemiz sosyo-kültürel koşulları göz önüne alındığında anlamlı ve dikkat çekici olduğu düşünülmüştür. Ülkemizde özellikle kadınlar için cinselliğin evliliğin bir parçası olarak görülmesi, evlilik dışı ilişkiye sert bakışın olması, rastgele ilişkiler ve birden fazla sayıda partneri kısıtlamaktadır. Ancak yinede şizofreni hastalarının problem çözme, planlama ve yargılamadaki eksiklikleri nedeniyle rastgele, geçici, zorlanarak ya da istismar edilerek cinsel ilişkiye girdikleri belirlenmiştir. İUMB olanlarda manik atak dönemlerinde beklenen cinsel aktivite artışı ile olası uygun olmayan ilişkilerin, toplumumuzda korunaklı aile yapısı nedeniyle daha az olduğu düşünülmüştür. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar konusunda şizofreni grubunda “bilgim var” diye yanıt verenlerin oranı ( %18.4 ) diğer gruplardan anlamlı olarak daha düşük, kontrol grubu ile depresiflerin bilgilenme oranları benzer, şizofrenler ( %40.8 ) ve bipolar hastalarda ( % 34.0 ) “bilgim yok” yanıtı daha fazla saptanmıştır. AİDS hakkında “bilgim var” cevabı ( % 76 ) depresyon vakalarında daha yüksek, şizofreni ( %51.1 ) ve İUMB olan ( % 42 ) hastalarda ise “bilgim yok –yeterli bilgim yok” cevabı daha fazla saptanmıştır. Bu durumun 91 şizofrenlerin kognitif ve sosyal yetilerinin azalmasına bağlı olarak, son yıllarda gündeme daha çok gelen cinsel hastalıklar hakkında bilgilenmelerinin eksik olması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. İUMB hasta grubunda şizofrenlerden daha az olmak üzere bilgi eksikliği saptanmıştır. İUMB’nun tam remisyonlarla giden bir hastalık olarak bilinmesine karşın hastalarda yıkım olduğu literatürde bildirilmektedir ( 25,26). AİDS ile ilgili bilgilerini değerlendirmek amacıyla “evet”, “hayır”, “bilmiyorum” yanıtları alınarak yapılan değerlendirmede; yanlış cevaplardan daha fazla bilmiyorum yanıtına rastlandığı, şizofrenlerde daha fazla bilmiyorum- yanlış yanıtlarına rastlandığı, cümlelere verilen yanıtların yarısından fazlasında gruplar arasında anlamlı fark bulunmadığı, AİDS’in homoseksüellerde görüldüğü, tedavisinin olup olmadığı, madde kullananlardaki AİDS riskinin artışı, kondomun AİDS’ten koruması gibi konularda bilmiyorum-yanlış cevabının daha fazla olduğu dikkati çekmiştir. Toplumumuzda AİDS gibi cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında bilgilenme çoğunlukla medya kaynaklıdır. Bu bilgilerin kulaktan dolma ve yetersiz düzeyde, bazen yanlış bilgiler içerdiği; AİDS’in nasıl bir hastalık olduğu, riskli durumların neler olduğu, bulaşma yolları ve korunmanın nasıl yapılacağı gibi konularda bilgi eksikliklerinin varlığı görülmüştür. Bu konularda daha ciddi eğitim araçlarına ihtiyaç vardır. Kelly’nin (1992) kronik mental hastalığı olan hastaların riskli davranışlarını incelediği çalışmasında genel topluma bakıldığında AİDS riski için yüksek bilgi düzeyi görülmesine karşın kronik mental hastalığı olan bireylerde risk hakkındaki bilgilerde önemli derecede eksiklik bulunduğu belirtilmektedir. Örneğin %43’ü heteroseksüel kadınların AİDS olamayacağını düşünürken, %45’i HIV enfeksiyonu olan bireylerin belirtilerinin görülebileceğine inanmaktadır (7). Kalichman (1994) hastaların özellikle bulaşma yolları hakkında –öksürük/hapşırık ile bulaşma, aynı banyo veya mutfağı kullanma ile bulaşma- yanlış bilgileri olduğunu tespit etmiştir (6). Bizim çalışmamızda yanlış bilgilenmeden daha çok bilgi eksikliği göze çarpmaktadır. Ülkemizde eğitim düzeylerinin yurtdışındaki kişilere göre düşük olması, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ile ilgili bilgi edinme kaynağı grupların hepsinde ortalama % 73.4 olarak medya olması nedeniyle cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AIDS hakkında eğitim programlarının eksikliğinin bulunmasından ileri geliyor olabileceği düşünülmüştür. İki uçlu mizaç bozukluğunda % 8, depresyon vakalarında % 2, şizofrenlerde % 12, kontrol grubunda % 4 olarak saptanan geçirilmiş cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında 92 AIDS’e rastlanmadı. Şizofren ve bipolar hastalarda kontrol ve depresyon vakalarına oranla anlamlı olmamasına rağmen daha fazla cinsel yolla bulaşan hastalık saptandı. Bu konuda daha geniş çalışmalarla araştırılmaya ihtiyaç olduğu düşünülmüştür. Fungal enfeksiyon, bel soğukluğu ve hepatit bildirilen enfeksiyonlardı. Kelly (1992) çalışmasında, % 33 hastanın sifiliz, gonore, klamidya veya genital herpes geçirdiğini bildirdiğini, aynı kişilerin HIV için de test yaptırdığını ve negatif sonuçlandığını belirtmiştir (7). Cournos (1994) çeşitli çalışmalarda psikiyatrik hastalarda HIV seroprevalansının %4 ile %8.9 arasında verildiğini rapor etmiştir (81). Ülkemizde AIDS birçok ülkeye göre oldukça düşük oranlardadır. HIV/AIDS vakalarının her 100.000 kişide 1.96 olan oranı göz önünde bulundurulduğunda ülkemizdeki durum “nüfusun geneline sınırlı sızma ile erken safhada” olarak tarif edilmektedir (95). Bizim hasta gruplarında AIDS’e rastlanmamasının büyük ölçüde bu verilerle açıklanabileceği düşünülmüştür. EVLİLİK Birden fazla evlilik anlamlı olarak hasta gruplarında özellikle şizofreni (%25) ve iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda (%15.8) fazla idi. Evli olan hastaların % 90.4’ü resmi nikahlı idi. En sık evlenme şeklinin görücü usulü ( % 51.1 ) olduğu, %30.5’inin tanışarak, % 15.3’ünün akraba ile, %3.1’inin görmeden ailenin belirlemesi ile evlendiği saptandı. Halen evliliği süren hastaların ve kontrol grubunun evlilik süreleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Tüm gruplarda ortama evlilik süresi 16 yıl civarında idi. Hasta grupları ve kontrol grubu arasında eş eğitim durumu, meslek durumu, sosyal güvence, madde kullanımı açısından anlamlı fark saptanmamıştır. Psikiyatrik hastalığı olan kişilerin eşlerinde psikiyatrik hastalık bulunma oranı genel populasyonla kıyaslandığında daha yüksektir (55). Çalışmamızdaki kadınların eşlerinin ruhsal açıdan sağlık durumu hastaya sorularak değerlendirildiğinde; şizofreni grubundaki deneklerin sağlıklı eş oranının, diğer hasta ve kontrol gruplarına göre azalmış olduğu, % 28.6 oranında sağlıklı olmayan ( düşük mental kapasite, bedensel özürlü, psikotik, nevrotik ) eş varlığı saptandı. Şizofrenlerin eşlerinde ruhsal bozuklukların arttığı gösterilmiştir. Fowler & Tsuang’ın (1975) şizofrenlerin eşlerinin % 39’unun ve duygusal bozukluk yaşayan hastaların eşlerinin % 17’sinin psikiyatrik açıdan zarar gördüğünü bulduğu ( Zarar gören 93 eşlerin %70’inde alkolizm ve kişilik bozuklukları görülmüştür), Alanen & Kinnunen’in ise (1975) şizofren eşlerinin % 80’ininde psikiyatrik sorunlar olduğunu, zaten %6’sının da şizofren olduğu bildirdiği belirtilmektedir (56,57). Parnas’ın izlem çalışmasında psikoz frekansı şizofren eşlerinde daha yüksek çıkmıştır. Aynı şekilde psikoz spektrumuna dahil olacağı düşünülen şizotipal ve diğer kişilik bozukluklarına da şizofren eşlerinde daha sık rastlandığı belirtilmiştir. Aynı zamanda şizofren eşlerinde kişilik bozukluklarına daha sık rastlandığı bildirilmekte, özellikle antisosyallik ve benzeri kişilik bozukluklarının daha sık olduğu vurgulanmaktadır (55). Bizim çalışmamızda literatüre uygun olarak şizofren hastaların eşlerinde artmış psikopatoloji saptanmıştır. Bu durum “assortive mating” (dengi dengine eşleşme) ile açıklanmaya çalışılabilir. Evli olan vakaların eşleri ile olan yaş farkı değerlendirildiğinde; gruplar arasında anlamlı fark saptandığı, şizofren hastalarda 5-10 (%35 ) ve10-15 ( %25) yaş farkın, İUMB olanlarda ( %66.7 ) ve depresiflerde ( %73.8 ) ise 0-5 yaş farkın daha fazla olduğu belirlendi. Bu bulgular Parnas’ın (1985) bulguları ile benzerlik göstermektedir. Parnas şizofrenlerde cinsel partner yaşının aile dinamikleri hipotezinde en fazla rolü olduğunu, çalışmasında 4 erkeğin kadından 10 yaş daha büyük olduğunu, birinin 5-10 yaş arası daha büyük olduğunu, ikisinin 2-5 yaş büyük olduğunu, ikisinin kadınla yaklaşık aynı yaşta olduklarını gördüğünü belirtmiştir (55). Şizofreninin evlenme şansın azaltması, psikososyal yıkıma uğramış kadının destek ve bakım amacı psikiyatrik hastalığı olan kadının kendinden büyük bir erkeği eş olarak seçmesine neden olabileceği düşünülmüştür. Ayrıca psikiyatrik ve/veya başka sorunları nedeniyle evlenememiş veya ayrılmış ileri yaştaki erkek için sağlıklı populasyondan eş seçeneğinin az olması sebebi bu sonucu açıklamamıza yardımcı olabilir. Bu konuda geniş epidemiyolojik çalışmaların yol gösterici olabileceği düşünülmüştür. Hastalarımızın boşanma oranlarının kontrollere göre daha fazla olduğu saptanmıştır. İUMB olanların %20’si, depresiflerin %12’si, şizofrenlerin %38’i boşanmış veya ayrı yaşıyordu. İUMB olan hastaların boşanmalarının %80’nin, şizofreni hastalarının %88.2’sinin hastalık sonrası, depresyonda ise daha çok hastalık öncesi boşanma olduğu belirlenmiştir. Coverdale (1989) boşanma oranını kadın hastalarda %51 olarak bildirmiştir (2). Literatürde kadın hastalarda boşanma oranları erkeklere göre yüksek verilmektedir (1,3,14,69). Şizofren ve bipolar hastalarda depresif hastalara göre boşanma oranlarının daha yüksek saptandığı bu bulgunun da hastalığın yıkıcı etkileriyle ilişkili olabileceği, depresyonun eşler tarafından daha kolay tolere edilebildiği düşünülmüştür. 94 AİLE PLANLAMASI ve KONTRASEPSİYON Aktif cinsel yaşamları ve üreme deneyimi olan hasta kadınların kontrasepsiyon kullanmadıkları ve bunun sonucu olarak da, planlanmamış istenmeyen gebeliklerinin arttığı görülmüştür (1,2,3,4,5,42,43,44,63,64,69). Abernethy; (1974) 60 kadın yatan hastanın üçte ikisinden daha fazlasının cinsel olarak aktif olduğunu, bunların yarısının bazı doğum kontrol yöntemlerini kullanmakta olduğunu, fakat bunların sadece % 25’inin herhangi bir derecede ve düzenlilikte etkin kontrasepsiyon yöntemi kullandıklarını saptamıştır (5). McEvoy (1983) hatırı sayılır cinsel aktivite ve yüksek gebelik insidansı olan kronik şizofren kadının gerçekle kontağını sürdürmeye çabalarken gebelik veya düşüklerin daha fazla stresle karşı karşıya bırakarak psikotik regresyonu arttırabileceğini belirtmiştir. Kognitif yetersizliklerden dolayı cinsellik ve kontrasepsiyon konularında eğitim programlarının etkinliğinin azalmakta olduğu söylenmektedir (42). Bizim çalışmamızda; İUMB olanların % 32.7’sinin, depresyon vakalarının % 42.9’unun, şizofrenlerin % 17.8’inin doğum kontrol yöntemleri hakkında yeterli bilgisinin olduğunu bildirdiği, kontrol grubunda bu bildirimin %42 olduğu saptanmıştır. Genel toplumun kontrasepsiyon konusundaki bilgilenmesinin düşük olduğu görülmüş, bunun yanısıra özellikle şizofreni vakalarının bilgi eksikliğinin dikkat çekici olduğu düşünülmüştür. Unipolar depresyon vakalarının bilgi seviyesinin kontrollerle benzer bulunmuştur. Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması 2003 (TNSA-2003) sonuçlarına göre, görüşme yapılan tüm evlenmiş ve halen evli kadınların neredeyse tümüm modern gebeliği önleyici yöntemleri duymuşlardır. Kadınların hemen hemen tamamı hap ve RİA’yı duyduklarını belirtmişlerdir. En az duyulmuş olan modern yöntemler, Türkiye için yeni olan kadın kondomu ve acil korunma hapıdır. Kadınların %98’i en az bir geleneksel yöntemden haberdardır; geri çekme en yaygın olarak bilinen geleneksel yöntemdir (%94). Yine Türkiye için göreceli olarak yeni yöntem olan implantlarda kadınların yarısı tarafından duyulmuştur (61). Çalışma hastalarının ve kontrol grubunun bildiği/duyduğu kontrasepsiyon yöntemleri değerlendirildiğinde; şizofren hastaların hemen hemen bütün yöntemler konusunda daha az bilgiye sahip olduğu, depresyon hastalarının kontrollerle benzer 95 bilgilenme gösterdiği, çoğu yöntemde iki uçlu mizaç bozukluğu olanların kontrol ve depresiflerle yakın bilgi düzeyinde olduğu saptanmıştır. En çok bilinen yöntemlerin doğum kontrol hapı, RİA, kondom ve tüp ligasyonu olduğu belirlenmiştir. Enjekte edilen kontraseptiflerin özellikle hasta grupları tarafından yeterince bilinmediği dikkati çekmiştir. Takvim yöntemi, köpük-krem-jel, diyaframın da en az bilinen yöntemlerden olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızdaki İUMB, unipolar depresyon ve kontrol vakaların duyduğu/bildiği yöntemlerin oranları ülkemizde yapılan 2003 nüfus ve sağlık çalışma sonuçlarıyla (61) benzerlik göstermektedir. Şizofren hastaların tüm yöntemlerdeki bilgi eksikliği daha yeni yöntemlerde oldukça artmaktadır. Bu sonuç kognitif ve sosyal yıkıma bağlı olarak gelişebilen yeniliklerin takibi ve öğrenilmesindeki yetersizliklere bağlı olabileceği düşünülmüştür. Ülkemizde halen evli kadınlar arasında en çok kullanılmış olan yöntem, geri çekmedir (%63). Modern yöntemler arasında en çok kullanılmış olan yöntemler, sırasıyla RİA (%43), kondom (%38) ve doğum kontrol hapıdır (%35). Erkeğin kanlarlının bağlanması, implant/norplant, kadın kondomu, acil korunma hapı neredeyse hiç kullanılmamış olan yöntemlerdir (61). Çalışmamızdaki vakaların kullandığı kontrasepsiyon yöntemleri incelendiğinde; hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark ( kondom kullanımı depresyon vakalarında daha fazla olmasının dışında ) saptanmadı. Geri çekme tüm gruplarda kullanılan en sık yöntemdi, RİA, doğum kontrol hapı, ve kondom ise diğer sık kullanılan yöntemlerdendi. Coverdale’ın (1997) kronik psikiyatrik kadın hastaların aile planlaması ihtiyaçlarını incelediği çalışmasında; önceki yıllarda heteroseksüel cinsel ilişkiye giren ve gebe kalmak istemeyen 43 hastanın kullandıkları kontrasepsiyon yöntemleri araştırıldığında tüp ligasyonu , rahim içi araç, kondomun en sık kullanılan yöntemler olduğu, diğer yöntemlerden doğum kontrol hapları, krem, jel ya da köpük ,diyafram, ritm yönteminin daha az kullanıldığı saptanmıştır. Hastaların %33’ünün son cinsel ilişkilerinde doğum kontrol yöntemi kullanmadıkları belirttiği, geçen yıl cinsel ilişkiye giren ve gebe kalmak istemeyen hastaların psikiyatrik tanıları ile son cinsel ilişkilerinde kullandıkları doğum kontrol yöntemi arasında bir ilişki bulunmadığı tespit edilmiştir (69). Abernethy’nin (1974) çalışmasına katılan 60 kişinin 41’ inin en az bir kez cinsel ilişki deneyiminin olduğu, 41 cinsel aktif kadının 30’unun bazen doğum kontrol yöntemlerinin bazılarını kullandıkları (ortalama 1,6 yöntem denedikleri), fakat bu 96 yöntemlerden herhangi birine çok gereksinim duymadıkları görülmüştür. Cinsel aktif kadınların %73’ünün son cinsel ilişkilerinde korunmadıkları, 1 kadının tüp ligasyonu yaptırdığı , 7 kadının doğum kontrol hapı kullandığı, 1 kadının partnerinin kondom kullandığı, 2 kadının güvenilir olmayan yöntemler kullandığı belirlenmiştir (5). McEvoy (1983) hasta kadınların kontrasepsiyon yöntemlerinden çoğunlukla ritm yöntemi, doğum kontrol hapı, kontraseptif köpük ve RİA kullandıklarını bildirmiştir (42). Bizim çalışmamızda doğum kontrolü için geleneksel yöntemlerin daha çok tercih edildiği saptanmıştır. Ancak RİA, doğum kontrol hapları ve kondomun literatürdeki gibi sık kullanılan yöntemlerden olduğu görülmüştür. Tüp ligasyonu uygulamasının ülkemizde yurtdışındaki kadar yaygın olmadığı ve bu konuda yanlış inanışlar olduğu belirlenmiştir. İUMB, unipolar depresyon ve kontrol grubunun dörtte üçü sterilizasyon ile ilgili olumlu düşünce taşırken, şizofrenlerin yarısında bu konu ile ilgili soruya verilen yanıt olumsuz veya bilmiyorum idi. Kontrasepsiyon konusunda, tüm gruplarda arkadaş/komşu bilgilendirmesi en fazla, iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda diğerlerine göre medya bilgilenmesi daha yüksek, sağlık personelinden bilgilenme ise kontrol ve depresiflere göre şizofren ve İUMB olanlarda anlamlı olarak daha düşük saptanmıştır. Çalışma vakalarımızın son cinsel birlikteliklerinde; İUMB olanların % 39.5’inin, depresiflerin %24.5’inin, şizofrenlerde %31.4’ünün, kontrol grubunun %19.6’sının kontrasepsiyon uygulamadığı bildirilmiştir. Gruplar arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu oran değişik çalışmalarda %33 ile %73 arasında değişen oranlarda bildirilmekte olup, ciddi mental hastalığı olanların kontrasepsiyon uygulama eksiklikleri vurgulanmaktadır (1,2,3,14,63,64). Ülkemizde psikiyatrik hastalığı olmayan kişilerde de kontrasepsiyon bilgi ve eğitim eksikliği mevcuttur. TNSA-2003 çalışmasında herhangi bir yöntem kullanmayan evli kadın oranı % 29 olarak saptanmıştır (61). Bu konuda hastalıklar arasında karşılaştırmalı çalışmaya rastlanmamıştır. İUMB olanların % 34.3’ü, unipolar depresyon vakalarının % 45.2’si, şizofren hastaların %30’u ve kontrollerin % 44.4’ü son gebelik öncesi cinsel birlikteliklerinde kontrasepsiyon uygulamış olduğunu belirtmiştir. Hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Bu bulgu kontrasepsiyon uygulama eksiklerini ve/veya güvenilir olmayan yöntemlerin tercih edilmesini göstermesi açısından önemli bulunmuştur. 97 Grunebaum (1971) psikiyatrik hastalığı olan kadınlarda (şizofreni, psikotik veya nörotik depresyon, borderline kişilik bozukluğu) plansız ve istenmeyen gebeliklerin sık olduğunu, bunun hastaların aile planlaması yöntemlerini yeterince bilip uygulayamamalarına bağlı olduğunu bildirmiştir (1). David (1990) çalışmasında, psikotik olmayan depresyonlarda cinsellik ve aile planlamasının sağlıklı normal bireyler gibi olabileceğini bildirmiştir. Şizofrenlerde durumun farklı olduğu sonuçlarını kavrayamadan cinsel ilişkilere zorlanabileceği veya tecavüze uğrayabilecekleri, bu nedenle istenmeyen gebelikler ve HIV’in artabileceği belirtilmektedir (64). Bizim çalışmamızda, hasta grupları ve kontrol grubu arasında kontrasepsiyon bilgisi açısından fark olduğu, şizofren hastalarda diğer hasta grupları ve kontrol vakalarına göre bilgi eksikliğinin daha fazla olduğu saptanmıştır. Evli veya cinsel birlikteliği olan vakalardan depresyon ve kontrol grubunun aynı oranda ( %90.5 ) eşiyle aile planlaması ve kontrasepsiyon konusunda konuştuğu, şizofren ( %60 evet-%40 hayır ) ve İUMB olanların ( %50 evet-%50 hayır ) ise anlamlı olarak daha düşük oranlarda bu konuları paylaştıkları ve destek aldıkları belirlenmiştir. Bu sonucun; şizofreni ve İUMB olan kadınların aile yaşantılarında eşleriyle iletişimlerinde sorunlarının olduğunu ve yeterli destek alamadıklarını göstermesi açısından önemli olduğu düşünülmüştür. Coverdale’ın (1989,1997) çalışmalarında rapor edilen hastaların %22’sinin son 3 yıl içinde pelvik muayene olmadıkları, psikiyatristlerin aile planlaması gereksiniminde olduğu gibi rutin jinekolojik muayeneleri için de önerici bir yaklaşımda olmaları gerekliliğinden bahsedilmektedir (2,69). Çalışmamızda “Son üç yıl içinde pelvik muayene” depresif grupta %76 ile en yüksek, şizofrenlerde %26.6 ve İUMB olanlarda %37.5 ile anlamlı olarak düşük saptanmıştır. Kontrol grubu %56 oranında son üç yıl içinde muayene olmuştu. “Hayat boyu hiç” ve “üç yıldan önce pelvik muayene” yine şizofren (%73.4) ve İUMB olan (%62.5) grupta yüksek belirlenmiştir. Toplumumuzda kadınların jinekolojik muayene ve kontrollerini büyük ölçüde ihmal ettikleri söylenebilir. Kontrol grubunun % 44’ünün son üç yıldan daha önce veya hiç muayene olmamış olması, bu grubun yaş ortalamasının 35.22±7.93 olduğu dikkate alındığında bu konudaki bilinçlenmenin eksikliği ortaya çıkmaktadır. Bizim çalışmamızda şizofreni ve İUMB olan hastalarda jinekolojik muayene 98 veya başvurunun topluma göre oldukça düşük oranlarda olduğu, çoğunlukla doğumlar dışında doktor başvurusunun olmadığı saptandı. Hasta grupları ile kontrol grubu toplam hamilelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayısı ve ölen çocuklar açısından kıyaslandığında aralarında anlamlı fark saptanmadı. Hastalık sonrasında; İUMB hastalarında gebelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayılarında hastalık öncesine göre artış gözlenirken, depresyon vakalarında düşük, kürtaj sayılarında artış, şizofrenlerde ise yukardaki bütün itemlerde azalma olduğu saptanmıştır. Bu farklılığın hastalıkla beraber şizofrenlerin evliliklerinin dolayısıyla düzenli cinselliklerinin azalması ile gebe kalma olasılıklarının azalmasına bağlı olabileceği düşünülmüştür. İUMB olan hastalarda, hastalığın erken yaşta başlaması, evliliğin hastalığın başlangıcının ilk yıllarına denk gelmesi, sıklıkla hastalığın ilk doğumdan sonra ortaya çıkması ve remisyonlarla giden bir hastalık olmasının çocuk sayısının hastalık sonrasında artmasının nedenleri arasında olabileceği, depresyonun daha geç yaşlarda ortaya çıkması, isteksizlik gibi depresyon belirtilerinin yol açtığı nedenlerden dolayı çocuk bakımının zorlaştığı ve hastalık sonrası gebeliklerin ve çocuk isteğinin azaldığı; düşük ve kürtajın yükseldiği sonucuna varılmıştır. Coverdale (1997) çalışmasında 80 hastanın %73’inin en az bir kez gebelik geçirdiklerini, %23’ünün bir ya da daha fazla düşük yaptıkları, %31’inin bir ya da daha fazla kürtajlarının olduğu ve %45’inin canlı doğum yaptıklarını rapor etmiştir. Kronik psikiyatrik hastalardan doğan 75 çocuktan %1’i ölmüş, %5’i doğduğu yerden farklı yerlerde yetişmiş, %33’ü biyolojik annelerinin yanında yetişmiş, %60’ı diğerlerinin yanında yetişmiş; bunların en yaygın olarak da kendi babalarının yanında ya da evlatlık alan ailelerin yanında yetişmiş oldukları saptanmıştır. Gebelik geçiren 58 kadının abortus öyküleri ile psikiyatrik tanıları (şizofreni, şizoaffektif bozukluk vb.)arasında bir ilişki bulunmadığı, canlı doğum yapanlardan çocuklarını yetiştirmek için diğerlerine verenler ile bu hastaların psikiyatrik tanıları arasında bir ilişki bulunmadığı bildirilmiştir (69). Yüksek oranda planlanmamış, istenmeyen gebeliğin şizofrenlerde bir çok zorluk ortaya çıkarabileceği bir çok yayında bildirilmektedir. Mental hastalığı olmayan kadınlarla karşılaştırıldığında; şizofrenili kadınların normallerle ortalama benzer sayıda gebe kaldığı saptanmış, fakat yüksek oranda planlanmamış ve daha yüksek oranda hem plansız hem de istenmeyen gebeliklere sahip oldukları belirlenmiştir (3,42,63). 99 Bizim çalışmamızda da, şizofren hastalarının çoğunun gebeliklerinin plansız olduğu, depresiflerin daha planlı, İUMB olanların ise bir kısmının planlı gebe kaldığı tespit edilmiştir. Bu sonuç şizofreni hastalığı olan kişilerin hayatındaki yıkımın bir parçası olan hayatlarını planlama ve organizasyon yeteneğinde azalmanın yansıması olarak değerlendirilmiştir. Çalışma gruplarında son üç yılda aile planlaması polikliniğine başvuru ortalama % 16 idi. Depresyon vakalarında % 29.2 ile başvuru anlamlı olarak daha fazla saptandı. Bu durum bireylerin aile planlaması ve kontrasepsiyon konularında en kolay ve ucuz bilgi ve yardım alabilecekleri merkezlere yeterince gitmediklerini göstermektedir. Aile planlaması polikliniklerinin sayı ve hizmet yeterliliğinin arttırılması, hastaların daha kolay ulaşabileceği yerlerde olması önemlidir. Psikiyatri hastalarında muhakeme bozukluğu, düşünce, davranış ve algı bozuklukları olmakta, dış dünya ile ilişkileri azalmakta ve gerçeği değerlendirme yetenekleri değişik derecelerde bozulmaktadır. Buna bağlı olarak hayatın her alanında olabileceği gibi sağlıkları ve aile planlaması konusunda karar vermekte zorlanabilmekte ve yönlenememektedirler. Psikiyatri hastanelerinde aile planlaması ve kontrasepsiyonla ilgili merkezler olması belki bu hastaların en çok uğradıkları sağlık merkezleri olması açısından önemlidir. Ruh sağlığı uzmanlarının aile planlaması konularında hastalarıyla konuşmadıkları bildirilmektedir. Coverdale ve Aruffo (1992) tarafından 5 akıl hastanesi kliniğinde çalışanlarla yapılan görüşmelerde çoğu klinisyen aile planlaması bilgilerinin verilmesi gerektiğini ifade etmiş. Doktorların hastaların sadece %25 ile doğum kontrolünü konuştuklarını ve bilgilendirdikleri ek bir %12’sinin de doğum kontrolünü sorduğunu belirtmişlerdir (43). David’in (1990) çalışmasında psikiyatri çalışanlarının hastalarının aile planlaması uygulamaları konusunda yeterince bilgi sahibi olmadığı ve konuşmaktan rahatsızlık duydukları söylenmektedir (64). Çalışmamızda hasta gruplarının % 88.1 oranında aile planlaması ve kontrasepsiyon konularında psikiyatri doktorlarıyla yeterince konuşulmadığı ve bilgilendirilmedikleri bildirildi. Abernety’nin kadın psikiyatrik hastalarının cinsel bilgi, tutum ve uygulamalarını incelediği 1974 yılındaki çalışmasında “hastanede aile planlaması servisleri olmalı mı?” sorusuna 60 hastanın 40’ında “evet”, 2’sinde “hayır” yanıtı alınmıştır. 16 kişi halen kontrasepsiyon kullanmaları nedeniyle “hayır” yanıtı verdiği ve bu soruyla ilgilenmediğini 100 bildirmiştir. Hastane tabanlı hizmet servisleri isteyen 40 kişinin 18’i kadın danışman, 4 ü erkek danışman istediğini belirtirken, 18 kişinin ise danışmanın cinsiyetinin fark etmediğini belirtilmiştir (5). Grunebaum (1974) “hastanede aile planlaması yöntemleri ile ilgili bir doktor ister misiniz?” diye sorduğu hastalarının çoğunluğunun en iyisinin bu olacağı şeklinde görüş bildirdiğini saptamıştır (1). Bizim çalışmamızda aile planlaması danışma merkezi talebi değerlendirildiğinde; %22.9 “bilmiyorum”-%29.2 “istemiyorum” cevaplarıyla şizofren hastaların diğerlerine göre anlamlı olarak daha az bu konuda talep bildirdikleri, İUMB, depresyon ve kontrol grubunun benzer olarak % 87 civarında istekli oldukları saptandı. Aile planlaması danışman cinsiyeti tercihi sorulduğunda; ortalama %59.9 oranında kadın, İUMB grubunda daha fazla ( %48.9 ) olmak üzere depresyon vakalarında % 37.5, şizofrenlerde %20 ve kontrollerde %36.4 oranında cinsiyetin fark etmeyeceği saptanmıştır. Kadın hastalar hemcinsleri ile bu konularda daha rahat konuşabileceklerini belirtmişlerdir. Şizofren hastaların diğer hasta ve kontrol grubuna göre isteksiz oluşunun negativizm, sosyal izolasyon ve içe çekilmelerine bağlı olabileceği düşünülmüştür. ÇOCUK SAHİBİ OLMA Çalışmamızdaki hasta vakalarında ortalama % 34, kontrol grubunda ise %33.3 oranında ilk kez veya tekrar çocuk sahibi olma isteği vardı. Çocuğunu nasıl algıladığı sorulduğunda kontrol grubuna göre çocuğunu “yük” veya “hastalık dönemlerinde keşke doğurmasaydım” şıkkı hasta gruplarında anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. Hastalardaki ortalama olarak %66 oranında saptanan “mutluluk kaynağı” algısı, kontrol grubunda %93.9’a çıkmaktaydı. Hastaların %61’i çocuklarına çabuk sinirlendiğini belirtirken, %39’u ise sinirlenmediği, iletişimlerinde problem olmadığını ifade etti. Hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark saptanmadı. Doğum sonrası bebekleriyle yeterince ilgilenip ilgilenemedikleri sorulduğunda; şizofrenlerde %46.4, İUMB olan hastalarda % 37.5, depresiflerde %19.5, kontrollerde %9.1 oranları ile psikiyatrik hastalığı olanlarda kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük ilgilenebilme bildirilmiştir. 101 Psikiyatrik hastalığı olan annelerin anne-çocuk ilişkisine daha az önem verdiği, kendi ihtiyaçlarını çocuklarının ihtiyaçlarından ayırt etme olasılığının azaldığı belirtilmiştir. Ebeveyn olma ile ilgili bu yetersizlikler sıklıkla kısıtlı sosyal destek nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Şizofrenili hastalar, mizaç bozukluğu olan veya psikiyatrik hastalığı olmayan insanlardan daha zayıf sosyal bağlara sahiptir. Kontrollerle kıyaslandığında, şizofrenili annelerin boşanma oranlarının daha yüksek olduğu, nikahsız yaşadıkları, çocuk doğumu veya büyütülmesi sırasında ona yardım edecek birinin varlığının az olduğu rapor edilmektedir (3). Aynı zamanda bu kişiler evlendiğinde eşlerinde psikiyatrik hastalık bulunma oranı genel populasyondan daha yüksek olabilmesi nedeniyle eşin desteği sınırlı olabilmektedir (14). Appleby (1993) psikiyatrik hastalığı (şizofreni, depresyon, kişilik bozukluğu) olan kadınların azalmış duygulanımları, dağınık davranış ve görüntüleri, çocuğun ihtiyaç ve isteklerine duyarlılığın azalması nedeniyle çocukların gelişimini olumsuz yönde etkileyebildikleri belirtmiştir (75). Çalışmamızda; kontrol grubunda % 30.3 ve depresyon vakalarında % 36.6 olarak bildirilen “çocuk yetiştirirken ihmal ettim” düşüncesi; İUMB olanlarda % 45.2, şizofrenlerde ise % 50 iken, bu fark istatistiki olarak anlamlı bulunmamıştır. Nicholson’un (1998) psikiyatrik hastalığı olan annelerle yaptığı çalışmada; vakaların ¼’ünün anne olmayı en zor şey olarak düşündüklerini, yarısının hastalıkları nedeniyle kendilerini kötü hissettiklerini ancak çoğu stres verici olmasına rağmen ebeveynliği motive edici bir güç olarak kabul ettiklerini bildirmiştir. Annelerin, hastalıklarının çocuklarının üzerinde olumsuz etki yaratacağından endişe duyduklarını, ebeveynlik konusunda bazı yanlışlar yapmış olmaktan korktuklarını ve bu konularda konuşmaya ihtiyaçları duydukları belirlenmiştir. Bu annelerin hastalıklarının ve bunun getirdiği yetersizliklerinin farklı olabildiği, bu nedenle davranışlarının da farklı olabildiği, bazılarının çocuklarına normal davranırken bir çok hastanın ise desteğe ihtiyaç gösterebildiği görülmüştür. İlaçların yan etkilerinin hastalarda sedasyona neden olup, düşünmelerinin yavaşlamasına veya zayıflamasına neden olarak annelik görevlerini aksatılmasına neden olabildiği ileri sürülmüştür (70,71). Tanrıöver’in (2002) çalışmasında, annesinin yanında yaşamayan çocuk oranının psikiyatrik hastalığı olan kadın grubunda anlamlı olarak yüksek olduğu rapor edilmiştir (65). Amerika’da çeşitli eyaletlerde ciddi psikiyatrik hastalığı olan kadınların bir kısmı 102 çocuklarına bakan primer kişi olmasa da ya da çocuklarının velayetlerini kaybetse de çoğunun çocukların yetişmesine katkıda bulunduğu, %9-%20 gibi oranlarda tedavi gören hastaların küçük çocuklarının kendi velayetleri altında olduğu bulunmuş ( 43,70). Çocukların anne dışında birisi tarafından büyütülmesi; bizim çalışmamızda, şizofren ve İUMB olan hasta gruplarında kontrol ve depresif gruba göre anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. Hasta gruplarının hepsinde çocuk bakımı konusunda yardım alma ve 1. derece akraba ( sağlıklı eş, hala, amca, büyükanne-büyükbaba vs. ) tarafından büyütülme -şizofrenlerde daha fazla olmak üzere- kontrollerden daha fazla idi. Ebeveyn olan kadın hastalara yönelik ihtiyaç ve hizmetlere ait psikiyatri klinisyenlerin bilgilerinin az olduğu tespit edilmiştir. Şizofrenili kadınlara çocuklarını büyütürken yardım eden birinin psikiyatrik hastalığı olmayan kişilere göre daha az olduğu, çocuklarını yalnız büyüttükleri, annelerin çoğunun boşanma deneyimi yaşadığı saptanmıştır (71). Ülkemizde her ne kadar giderek azalsa da ebeveyn olan annelere özellikle varsa birinci derece yakınların ciddi anlamda yardımı devam etmektedir. Geleneksel aile yapımızın çocuğu olan bir kadını yalnız bırakılmaması yönündeki öğretisi özellikle annenin bir hastalığı olduğunda yardım eden kişi yelpazesini akraba dışındakilere kadar genişletebilmektedir. McLennan’ın (1999) çalışmasında; psikiyatrik hastalığı olan annelerin %43’ünün bir erkekten (eş/biyolojik baba/ erkek arkadaş), %33’nün büyük ebeveynlerden, %25’inin akrabalardan bebek için yardım almakta olduğu, %30 olgunun ise çocuk bakımı için yardım almadığı saptanmıştır (43). McEvoy (1983) çalışmasındaki şizofren kadınların 26 gebeliğinin 15‘inin canlı doğumla sonuçlandığını ve bu bebeklerin ancak 7 tanesinin kendi anneleri tarafından bakılmakta olduğunu bildirmiştir (42). Bizim çalışmamızda literatür bilgilerine uygun sonuçlar elde edilmiştir. Kronik psikiyatrik hastalığı olanlarda ebeveynlik ve aile planlaması oldukça önemli bir sorundur. Özelikle şizofreni gibi yeti yitimi olan bir hastalığı olan bir ebeveyn için, yeni dünyaya gelen ve her şeyiyle muhtaç bir varlığın bakımı ve annelik oldukça zor ve zahmetli olmaktadır. Ülkemizde aile bağlarının ve desteğinin varlığının birçok ülkeye göre devam ediyor olması çok önemlidir. İki uçlu mizaç bozukluğu olan hastalar ve unipolar depresyon vakalarında kontrollere oranla bir başkasından yardım alma ve evlatlık vermenin daha yüksek olması bu hastalıkların ebeveyn olabilme yetilerini etkilediğini göstermesi açısından dikkat çekici bulunmuştur. 103 Fetüse psikiyatrik tedavinin potansiyel etkileri nedeniyle kadınlar gebelikleri sırasında tedaviye devam etmeyebilirler. Casiona ve Hawkins (1987) şizofrenili kadınların %65’nin ilaçları kestiği için hastalığının tekrarladığının tahmin edildiğini bildirmişlerdir (14). Çalışmamızdaki hasta grupları gebelikleri sırasında nöroleptik kullanımı açısından değerlendirildiğinde; anlamlı fark saptanmamasına rağmen iki uçlu mizaç bozukluğu olanlarda % 21.2, depresyon vakalarında % 9.8, şizofren hastalarda % 14.8 oranında kısmen veya sürekli ilaç kullanımı bildirildi. Bizim hastalarımızda ilaç kullanımının düşük oranlarda olmasının zaten gebe olmadığı dönemde ilaç kullanımının düzensiz oluşuyla ilgili olabileceği düşünülmüştür. Gebelik sırasında psikiyatrik hastalıkların gidişatı ile ilgili veriler çeşitlilik göstermekte ise de; gebelikte oluşan psikiyatrik sorunların özellikleri özetlendiğinde; bu sorunların sık olmadığı, başta gelen tanının hafif düzeyde depresyon ve anksiyete bozuklukları olduğu ve geçmişte psikiyatrik hastalık öyküsünün varlığının major bir risk faktörü olduğu söylenmektedir (30,46). Bizim çalışmamızda gebelik sırasında psikiyatrik hastalıkların gidişi ile ilgili hasta grupları arasında istatistiki olarak anlamlı fark olmamasına rağmen İUMB olan grupta hospitalizasyonu gerektirir alevlenme (%18.8) ve depresyon grubunda ise ayaktan tedavi ile kontrol altına alınan alevlenmenin (%17.5) daha fazla olduğu tespit edilmiştir. Bu sonuç bize literatüre uygun olarak; İUMB olanlarda ilaç kesilmesine bağlı bir rekurrensin olabileceğini, unipolar depresyonlularda da ayaktan kontrol edilebilecek daha hafif düzeyde bir klinik depresyon tablosu olduğunu düşündürmüştür. McNeil (1984) 88 önceden psikiyatrik hastalığı olan hamile kadınla, 104 aynı yaş, eğitim ve medeni durumdaki kadınları karşılaştırdığı çalışmasında; daha önce psikiyatrik hastalığı olan kadınların %58’nin hamilelikleri sırasında psikiyatrik hastalık belirtileri gösterdiği belirtilmiştir. Bu kadınlarda; insanlarla ilişkilerde zorluk, zamansız ve istenmeyen hamilelikler, eşten veya aileden yetersiz sosyal yardım gibi kontrol kadınlara kıyasla ciddi problemler varolduğu bildirilmiştir. Anlaşılacağı gibi daha önce psikiyatrik rahatsızlık geçiren kadınlar hamilelikleri sırasında yüksek risk altındadırlar (96). Şizofrenili hastalar, doğum sonrası psikiyatrik bozukluklar gösteren kadınların küçük bir bölümünü oluşturmaktadır. (yaklaşık %10 ile %24). Ancak uzun dönem yapılan çalışmalar sonucunda da hamilelik sırasında ve doğum sonrası en çok zorlukla karşılaşılan grup olduğu bildirilmektedir (14,32,46). Doğuma bağlı olarak tekrarlayan şizofreniler 104 konusunda yeterli bilgi olmadığından Bleuler’in 25.000 hasta üzerinde yaptığı çalışma esas alınmakta ve hamilelik sırasında şizofreninin alevlenmesinin çok nadir olduğu, ancak doğumdan sonra ise daha sık yaşandığı kabul edilmektedir (31). Çalışmamızda gebelik öncesi ile gebelik sırasındaki duygulanımlarının karşılaştırılması istendiğinde; kontrol ve hasta grupları arasında anlamlı fark olmadığı; tüm vakaların %68.4’ünün gebelik ve öncesi ile farklı hissetmediği, %24.8’inin gebelikte daha kötü hissettiği, % 6.8’inin ise daha iyi hissettiği belirtilmiştir. McNeil (1984) psikiyatrik hastalığı olan kadınlarla normal kadınları karşılaştırdığı çalışmasında; kontrol kadınların çoğunun gebeliği sırasında ruhsal sağlığı üzerinde herhangi bir değişiklik yaşamadığını belirtmiş, psikiyatrik hastalığı olan kadınlardan şizofrenlerde gebeliğin daha kötü olduğu rapor edilmiştir. Psikiyatrik hastalığı olan kadınların %59’u gebelik sırasında fenalaşma, %29’u düzelme olduğunu söylediği belirtilmiştir. Kötü hissedenler arasında genç kadınlar ve istenmeyen gebelikleri olanlar göze çarpmıştır. Gebelikler sırasında kontrollere göre şizofreni hastalarında anne olma ilgili aşırı endişe olduğu saptandığı belirtilmiştir (96). Bizim vakalarımızda, gebelikle gebelik öncesi arasında belirgin fark olmadığı bildirilmiş, literatürde gebeliğin etkisi ile bildirilen anksiyete ve depresyon artışı saptanmamıştır. Geçmişe dönük bu soruya verilen yanıtlarda unutma, hafif düzeydeki bulguları önemsememe, akut ataklar dışındaki dönemleri sorunsuz kabul etme ve hastalığı kabul etme- içgörü geliştirme ilgili sorunlar, hastaların gebelikteki ruhsal durumlarını değerlendirilmesini olumsuz etkileyen faktörler olabilir. Bir başka neden de bazı çalışmalarda saptanan gebelikteki iyilik halinin ve kendini iyi hissetmenin yansıması olabilir. Gebelikte İUMB relaps riskinde artış olmadığı ancak tedavisiz kalan hastalarda relaps riskinin yüksek olduğu saptanmıştır (22,46). Geriye doğru epidemiyolojik çalışmalarda, doğum sonrasının mizaç bozukluğu için riski yüksek bir dönem olduğu belirlenmiştir. En yüksek risk dönemi ise ilk 4 haftalık zamandır. Bu da bize hamilelik sırasında psikiyatrik hastalıkların sessiz olabildiğini ancak doğumdan sonra alevlenme gösterebildikleri bildirilmiştir (31). İUMB olan hastalar hamilelik sonrası hastalıkların relapsı konusunda yüksek risk altındadırlar (22,27). Reich ve Winokur’un 20 İUMB olan anne üzerinde yaptıkları çalışmada hamilelik sonrası dönemde hastaların %40’ı mutlaka mani veya depresyon atağı yaşamıştır ( 32). 105 Bizim çalışmamızda postpartum dönemde, İUMB ve şizofrenlerde “hospitalizasyonu gerektirir alevlenme” anlamlı olarak yüksek oranda saptanmıştır. Depresyon vakalarında ise remisyon bu dönemde diğer hasta gruplarına göre daha fazla oranda bulunmuştur. Terp’in (1998), Danimarka’da 1973-1993 yılları arasında doğum sonrası psikoz tanısı alan 1253 kadında yaptığı çalışmada, doğum sonrasında ilk psikiyatrik yatış riski kısmen artmış, tekrar yatış oranı ise azalmış bulunmuştur. Bu çalışmada şizofrenik kadınlarda doğum sonrası yeniden yatış oranının azlığının, şizofrenlerde azalmış fertilite oranına, bu kadınların gebelikleri sırasında hastaneye yatırılmış olmalarına, ayrıca puerperal dönemde şizofrenik kadınların semptomlarının iyileşme göstermesine bağlı olabileceği öne sürülmüştür. İUMB olan hastalarda ise hem ilk kez hem de tekrar hastaneye yatma oranı doğum sonrası dört hafta içinde artmış bulunmuş, doğumun İUMB’n ilk atağında risk faktörü olabileceği düşünülmüştür. İUMB olan kadınlar doğum sonrası hemen, unipolar depresyonu olan hastalar ise postpartum 91 gün boyunca hastaneye kabul edilmişler, özellikle ilk kez kabul edilen İUMB manik ve unipolar depresif kadınların yüksek oranı dikkati çekmiştir. Çalışma sonucunda bir kadının doğum sonrası ilk kez bir psikiyatri kliniğinde yatırılma riskinin oldukça yüksek olduğu öne sürülmüştür (36). Kendell ve arkadaşları yaptıkları geniş çaplı bir çalışmada, 35.000’i aşkın kadından oluşan bir örnek grupta doğumdan sonraki ilk üç ayda oluşan tüm psikiyatrik vakaları araştırmışlardır. Bu dönemde 71 kadın yataklı psikiyatri ünitesine kabul edildiği ve bunun %50’sinden çoğu da ilk ay içinde olduğu bildirilmiştir. Tüm vakaların %80’ininden çoğunu mizaç bozukluklarının (depresyon ya da mani) oluşturduğu saptanmıştır. İki temel noktanın dikkate alınması gerektiği: birincisinin, manik atakların, aynı yaştaki gebe olmayan kadınlara oranla, doğum sonrasında daha sık gözlendiği, ikincisinin ise doğum sonrası psikozların büyük çoğunluğunun şizofreni olmadığı, ancak %10-15’ininde tanının şizofreni olduğu belirtilmektedir (34). Freeman 2002 yılında İUMB kadınlarda doğurganlık dönemlerinin hastalığa etkisini araştırdığı çalışmasında; çocuğu olan 30 kadının 20’sinde yani %67’sinde postpartum mizaç epizoduna rastlandığını, geçirilen postpartum epizodun sonraki gebelikler için risk oluşturduğunu saptamıştır (32). Literatürde postpartum dönemde mizaç bozukluklarında gerek ortaya çıkış gerekse alevlenmelerde artış olduğu bildirilmektedir. Bizim hastalarımızdan iki uçlu mizaç 106 bozukluğu olanlarda ve şizofrenlerde doğum sonrası yatış gerektiren hastalanma depresiflere göre anlamlı olarak daha fazla saptanmıştır. Depresyon vakalarının daha çok hastalık öncesinde çocuk sahibi olmaları ve depresif bulgularının sıklıkla gebeliklerinde ortaya çıkmasının postpartum depresyonların az olmasının nedenleri arasında olabileceği düşünülmüştür. Şizofrenili kadın hastaların psikiyatrik hastalığı olmayan kadınlardan daha az prenatal bakım aldığı bildirilmektedir (3,14,43,62). Bizim çalışmamızda da düzenli doktor kontrolünün şizofreni ( %28.6 ) ve İUMB ( %36.4 )grubunda anlamlı olarak daha düşük, depresyon ( %63.4 ) ve kontrol vakalarında ( %51.5 ) daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Şizofren kadınlarda genel populasyondan daha yüksek oranda obstetrik komplikasyon bulunmuştur. Komplikasyon riskinin şizofreni hastalarının sosyoekonomik statülerinin düşük olmasıyla ilişkilendirildiği belirtilmektedir. Psikozun gebeliğin tanınmasının gecikmesine, somatik değişikliklerin yanlış yorumlanmasına, kendi başına prematür teşebbüslere, erken doğumlara ve travayın tanınmasının eksikliğine katkıda bulunabileceği çeşitli çalışmalarda bildirilmektedir (14,44). Çalışmamızda hasta ve kontrol grupları arasında doğum komplikasyonu açısından anlamlı fark olmadığı, hasta vakalarının ortalama %12’sinde doğum komplikasyonlarının varolduğu saptandı. Ülkemizdeki sosyal desteğin yüksek oranda devam ediyor olması, gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemlerde kadınları yalnız bırakılmaması geleneğinin, ülkemizde yurtdışındaki kadar komplikasyonun olmamasını açıklayan neden olabileceği düşünüldü. 107 SONUÇ Kadın psikiyatrik hastaların cinsel yaşam, evlilik ve eş, aile planlaması ve kontrasepsiyon, ebeveyn olma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AİDS açısından riskli davranışlarını incelemek amacıyla yapılan bu çalışma sonucunda: Psikiyatrik hastalığı olan kadınların hastalık sonrasında meslek sahibi olan sayısının azaldığı, şizofrenlerde belirgin olmak üzere boşanma, ayrı yaşama, evlenmemiş olma oranlarının yüksek olduğu, İUMB olanlarda şizofrenler kadar olmasa da belirgin medeni durum değişikliği görüldüğü, depresyon grubunda kontrol vakalarıyla farklılık olmadığı saptandı. Hastalık öncesi ile kıyaslandığında sigara kullanımının arttığı bulundu. Hastalık başlangıç yaşı İUMB olanlarda en düşük, unipolar depresyonu olanlarda en geç bulundu. Kontrol grubuna göre hasta gruplarında anlamlı olarak yüksek oranda ailede hastalık öyküsü saptandı. İki uçlu mizaç bozukluğu olan hastaların ailesinde mizaç bozukluğu, depresyon grubu ailesinde depresyon, şizofrenlerde psikoz (şizofreni, atipik psikoz …..) anlamlı olarak fazla idi. Hastalık başlangıcı öncesi stresli yaşam olayları depresyon vakalarında daha fazla olduğu saptandı. Şizofreni hastalarında içgörü anlamlı oranda düşük, İUMB ve depresif grupta ise benzer oranda daha yüksekti. Evden kaçma öyküsü iki uçlu mizaç bozukluğu ve şizofreni hastalarında anlamlı olarak fazla bildirildi. Depresyon ve İUMB olan gruplarda işlevsellik benzer oranda, şizofreni hastalarında ise anlamlı olarak düşük saptandı. Cinsel bilgilenmenin daha çok kulaktan duyma ve yetersiz kaynaklardan yanlış veya eksiklerle dolu olduğu, hasta ve kontrol grubunun bilgilenme konusunda çok farklılık göstermediği, bunun da çalışmaya alınan hastalıkların çoğunlukla bilgilenme yaşı sonrası başlaması ile ilgili olabileceği düşünülmüştür. Kadınlarda, erkeklere göre toplumumuzda cinselliğin tüm alanlarında olduğu gibi mastürbasyon konusunda gerek bilgilenme gerekse deneyim eksikliği olduğu göze çarpmıştır. Cinsel deneyim açısından en düşük oran şizofren hastalarda ve İUMB olanlarda saptanmasına rağmen hasta grupları arasında ve kontroller arasında fark saptanmamıştır. Ancak halen süren birliktelik oranları şizofrenlerde ve İUMB olan hastalarda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızda İUMB olan 108 hastalarda beklenenin aksine cinsel birlikteliklerin devamının düşük oranlarda olması, bu hastalığın kişinin sosyal ilişkilerinin bozulması ve dolayısıyla cinselliğin azalması şeklinde olabileceğini düşündürtmüştür Çalışmamızda tüm psikiyatrik hasta gruplarında cinsel istek azalması % 53.4 oranında en sık bildirilen hastalığın cinsel istek üzerine olan etkisi olarak bulunmuştur. Psikiyatrik hastalığı olanlarda hastalık sonrası dönemde cinsel disfonksiyonun anlamlı olarak artmış olduğu belirlenmiştir. Hastalık öncesi ile hastalık sonrası cinsel birliktelik sıklığı sorulduğunda ortaya çıkan yüksek oranda azalma, cinsel fonksiyonların hastalıktan ciddi bir biçimde etkilenmiş olduğunu göstermektedir. Kontrol grubuyla kıyaslandığında hasta gruplarında özellikle şizofrenlerde anlamlı olarak daha yüksek oranda cinsel kötüye kullanım belirlenmiştir. Cinsel kötüye kullanımının; aralarında anlamlı fark olmamasına rağmen depresyon vakalarının hepsinde hastalık öncesi, şizofreni ve iki uçlularda ise hastalık öncesi ve hastalık sonrası yaklaşık oranlarda olduğu saptanmıştır. Şizofren hasta grubunda cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışlar, İUMB ve depresyon hastalarına kıyasla anlamlı olarak daha fazla olarak saptandı. Depresif hasta grubunda Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışa rastlanmadı. İUMB olanlarda şizofrenlerden daha düşük oranlarda riskli davranışlara rastlanmıştır. İUMB hasta grubunda şizofrenlerden daha az olmak üzere bilgi eksikliği saptanmıştır. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AİDS ile ilgili bilgilenmenin daha çok medya kaynaklı ve eksik olduğu, bu konuda hasta ve kontrollerin çok farklı olmadığı bulundu. Hasta ve kontrol grubu evlilik oranları arasında istatistiki olarak anlamlı farklılık olmadığı, birden fazla evliliğin anlamlı olarak hasta gruplarında özellikle şizofreni ve İUMB olanlarda fazla olduğu, evli olan hastaların % 90.4’ünün resmi nikahının bulunduğu saptandı. En sık evlenme şeklinin görücü usulü olduğu, hasta grupları ve kontrol grubu arasında eş eğitim durumu, meslek durumu, sosyal güvence, madde kullanımı açısından anlamlı fark olmadığı bulundu. Şizofreni grubundaki deneklerin eşlerinde artmış psikopatoloji saptandı. Hastalarımızın boşanma oranlarının kontrollere göre daha fazla olduğu, İUMB ve şizofreni hastalarının hastalık sonrası, depresyonda ise daha çok hastalık öncesi boşanma olduğu belirlendi. Toplumun kontrasepsiyon konusundaki bilgilenmesinin düşük olduğu, bunun yanı sıra özellikle şizofreni vakalarının bilgi eksikliğinin dikkat çekici olduğu düşünüldü. Unipolar depresyon vakalarının bilgi seviyesi kontrollerle benzer bulundu. Çalışma 109 hastalarının ve kontrol grubunun bildiği/duyduğu kontrasepsiyon yöntemleri değerlendirildiğinde; şizofreni hastalarının hemen hemen bütün yöntemler konusunda daha az bilgiye sahip olduğu, depresyon hastalarının kontrollerle benzer bilgilenme gösterdiği, çoğu yöntemde İUMB olanların kontrol ve depresiflerle yakın bilgi düzeyinde olduğu saptanmıştır. En çok bilinen yöntemlerin doğum kontrol hapları, RİA, kondom ve tüp ligasyonu olduğu belirlenmiştir. Enjekte edilen kontraseptiflerin özellikle hasta grupları tarafından yeterince bilinmediği dikkati çekmiştir. Takvim yöntemi, köpük-krem-jel, diyaframın da en az bilinen yöntemlerden olduğu belirlenmiştir. Çalışmamızdaki vakaların kullandığı kontrasepsiyon yöntemleri incelendiğinde; hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı fark ( kondom kullanımı depresyon vakalarında daha fazla olmasının dışında ) saptanmadı. Geri çekme tüm gruplarda kullanılan en sık yöntemdi, RİA, doğum kontrol hapı, ve kondom ise diğer sık kullanılan yöntemlerdendi. Kontrasepsiyon uygulama konusunda hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı farka rastlanmadı. Güvenilir yöntem kullanımının düşük olduğu saptandı. Şizofren hastalarda diğer hasta grupları ve kontrol vakalarına göre aile planlaması ve kontrasepsiyon konusunda bilgi eksikliğinin fazla olduğu, evli veya cinsel birlikteliği olan şizofren ve İUMB olan vakaların daha düşük oranlarda eşleriyle aile planlaması ve kontrasepsiyon konularında konuştuğu, paylaştığı ve destek aldıkları belirlendi. Şizofreni ve İUMB olan hastaların jinekolojik muayene veya başvurusunun oldukça düşük oranlarda olduğu saptandı. Psikiyatri doktorlarının hastalarla aile planlaması ve kontrasepsiyon konularında yeterince konuşmadığı ve bilgilendirmediği saptandı. Psikiyatri hizmeti veren hastanelerde aile planlaması danışma merkezi talebi oldukça yüksek oranda idi. Psikiyatri hastanelerinin, bu hastaların en çok sağlık hizmeti almak için başvurdukları sağlık merkezleri olması nedeniyle bu hastanelerde aile planlaması ve kontrasepsiyonla ilgili birimlerin varlığı hastaların sorunların başka sağlık merkezlerine gidilmeden çözümlenmesine katkıda bulunacaktır. Nitekim ortaya çıkan veriler psikiyatrik hastaların birçoğunun bu konuda yardım alamadığını göstermektedir. Hasta grupları ile kontrol grubu toplam hamilelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayısı ve ölen çocuklar açısından kıyaslandığında aralarında anlamlı fark saptanmadı. Hastalık sonrasında; İUMB hastalarında gebelik, doğum, düşük, kürtaj, çocuk sayılarında hastalık öncesine göre artış gözlenirken, depresyon vakalarında düşük, kürtaj sayılarında artış, şizofrenlerde ise yukarıdaki bütün itemlerde azalma olduğu saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da, şizofreni hastalarının çoğunun gebeliklerinin plansız olduğu, 110 depresiflerin daha planlı, İUMB olan hastaların ise bir kısmının planlı gebe kaldığı tespit edildi. Çocuk algısının kontrol grubuna göre olumsuz olması hasta gruplarında anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. Postpartum dönemde, İUMB ve şizofrenlerde “hospitalizasyonu gerektirir alevlenme” anlamlı olarak yüksek oranda idi. Çalışmamızda düzenli doktor kontrolünün şizofreni ve İUMB olanlarda anlamlı olarak daha düşük, depresyon ve kontrol vakalarında daha yüksek oranda olduğu saptandı. Doğum sonrası bebekleriyle yeterince ilgilenebilme psikiyatrik hastalığı olanlarda kontrollere göre anlamlı olarak daha düşük bildirildi. Çocukların anne dışında birisi tarafından büyütülmesi; bizim çalışmamızda, şizofren ve İUMB olan hasta gruplarında kontrol ve depresif gruba göre anlamlı olarak daha yüksek oranda saptandı. Hasta gruplarının hepsinde çocuk bakımı konusunda yardım alma ve 1. derece akraba ( sağlıklı eş, hala, amca, büyükanne- büyükbaba vs. ) tarafından büyütülme -şizofrenlerde daha fazla olmak üzere- kontrollerden daha fazla idi. Bu çalışma sonuçları gözden geçirildiğinde; şizofren kadın hastaların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, ebeveyn olma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve özellikle AİDS’le ilgili riskli davranışlar açısından hastalıklarından olumsuz olarak ciddi etkilenmelerinin olduğu görülmektedir. İUMB olan kadınların şizofrenler kadar olmasa da çoğu konuda hastalığın olumsuz etkilerinin oldukça belirgin olması, tam remisyonlarla gidişatı olan bir hastalık için şaşırtıcı bulunmuştur. Unipolar depresyonu olan kadınlarda çoğu konuda kontrollerle arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Çalışmamız her ne kadar remisyondaki hastalar ile yapılmış olsada; hastalar ve bir yakınından alınan bilgilerle yürütülmesi, geriye dönük bilgi alımlarının olmasının veri eksiklikleri veya yanlışlıklarına neden olabileceği düşünülmüştür. Depresyon vakaları psikotik özellikli ve nevrotik kaynaklı ayırımı yapılmaksızın alınması belki depresyon vakalarının sonuçlarını etkilemiş olabilir. Ayrıca çalışma konularında yapılandırılmış standart formların olmaması alınan verilerin standardizasyonunu sağlamakta güçlük çıkardığı gözlemlenmiştir. Çalışma sonuçlarımız göstermiştir ki psikiyatrik hastalığı olan kadınlar meslek ve eş kaybına uğramakta, dolayısıyla destekleri azalmakta, cinsel yaşamlarında istek ve beraberinde devam eden birliktelikleri azalmakta, özellikle şizofren hastaların cinsel yolla bulaşan hastalıklar için riskli davranışları olmaktadır. Hastalar psikiyatri çalışanlarıyla 111 cinsel yaşam, aile planlaması ve kontrasepsiyon ve çocuk bakımı ile ilgili konularda konuşmamakta, hekimler tarafından da bu konu ihmal edilmektedir. Oysa ki bahsedilen hastalıklar kadınların tam doğurganlık dönemine denk gelmektedir. Çoğunlukla sağlık sistemleri ile tek iletişimi psikiyatri üniteleri olan bu hastaların psikiyatri çalışanlarının bu konularda olan ilgisine muhtaç olduğu görülmüştür. Ancak psikiyatri çalışanlarının da ilgili konulardaki yeterli bilgi ve deneyimi sorgulanmalı, gerekli eğitim ve yardımları alması sağlanmaya çalışılmasının en uygun yol olabileceği düşünülmüştür. 112 ÖZET Bu çalışma, şizofreni ve mizaç bozukluğu olan kadınların cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, ebeveyn olma, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AİDS açısından riskli davranışlar konularındaki tutum ve ihtiyaçlarını belirlemek amacıyla sağlıklı kadınlarla adı geçen hastalıkları olan kadınları karşılaştırmak yoluyla yapılmıştır. Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı Eğitim ve Araştırma Hastanesi ayaktan tedavi ünitelerine başvuran, halen remisyonda olan, rasgele seçilmiş 50 şizofreni, 50 iki uçlu mizaç bozukluğu, 50 unipolar depresyon hastası çalışmaya alınmıştır. Kontrol grubu olarak herhangi bir psikiyatrik hastalığı olmayan hastanemiz 2. Nöroloji kliniğinde hasta refakatinde bulunan 50 kadın seçilmiştir. Çalışmamızda; sosyodemografik özellikler, cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, ebeveyn olma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AİDS ile ilgili riskli davranışlar hakkında bilgi toplamaya dayanan yarı yapılandırılmış bir soru formu kullanılmıştır. Yaşam boyu evlilik oranlarının hasta ve kontrol grubunda benzer olduğu, ancak hastalık sonrasında tüm hasta gruplarında özellikle şizofreni hastalarında bekar, boşanmış ve ayrı yaşayan oranının daha yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca şizofren eşlerinde psikopatolojinin daha fazla olduğu belirlenmiştir. Hastaların menstürasyon, cinsel birliktelik yaşama, mastürbasyon konularında kontrol grubundan farklı olmadığı ancak cinsel kötüye kullanımın başta şizofren hastalar olmak üzere hasta gruplarında daha yüksek oranda olduğu saptanmıştır. Hasta gruplarında hastalık sonrasında cinsel disfonksiyon artışı bildirilmiştir. Şizofreni vakalarında cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve AİDS ile ilgili riskli davranışlara daha sık rastlanmıştır. Bu konularda bilgilenme özellikleşizofrenlerde diğer hasta grupları ve kontrollere göre düşük saptanmış olup tüm gruplarda bilgi kaynağının sıklıkla medya olduğu bildirilmiştir. 113 Kontrasepsiyon konusunda genel bilgi eksikliği göze çarparken şizofren hastalarda daha belirginleştiği gözlemlenmiştir. Şizofren ve bipolar hastaların jinekolojik muayene olma oranları, eşleri ile aile planlaması ve doğum kontrolü konusunda konuşma ve destek almaları düşük saptanmıştır. Aile planlaması ve doğum kontrolü konularında danışmanlık talebi fazla, psikiyatristleriyle bu konularda konuşma ve bilgilenme oldukça az bildirilmiştir. Hastaların çocuklarını olumsuz algılama ve yeterince ilgilenememe duygulanımları daha fazla, şizofreni ve İUMB olanların çocuklarının bakımı için destek almaları veya bir başkasına devretmeleri daha yüksek oranlarda saptanmıştır Sonuç olarak, şizofreni ve mizaç bozukluklarının kadın hastaların yaşamlarının doğurganlık dönemini, ki bu hastalıkların tam da bu dönemlere denk gelmesi nedeniyle etkilediği, şizofreni hastalarında belirgin olmakla birlikte iki uçluların da bu etkilenmeden nasibini aldığı, depresyonu olanlarda bu etkilenme oranın daha düşük olduğu gözlemlenmiştir. Bu hastalıkların cinsellik, aile planlaması, çocuk sahibi olma ve cinsel yolla bulaşan hastalıklar hakkında yetersizliklere neden olduğu, ruh sağlığı çalışanları tarafından bu konuların daha çok irdelenmesi, bilinçlendirme ve baş etme yollarının gösterilmesinin önemli olduğu düşünülmüştür. 114 SUMMARY In this study, marriage, parenthood, sexuality; attitudes and needs in family planning and contraceptive use and high risk behaviors concerning sexually transmitted infections (STIs) and HIV/AIDS have been evaluated in female psychiatric patients. The study was conducted in the outpatient clinic of Bakırköy Neuropsychiatric Hospital. Schizophrenic, bipolar and unipolar depressive patients in remission (50 patients in each group) have been compared with a control group of 50 healthy subjects. A semistructured questionnaire has been developed to collect the data regarding the sociodemographic charecteristics. Lifetime marrige rates were similiar in patient and control group. Regarding marital status, the rate of being single, divorsed and separated in all groups, especially in schizophrenic patients were significantly higher. Also psychopathology was more common in the partners of schizophrenic patients. The data related to menstruation, sexual intercourse and masturbation in female patients were found to be similar to the control group. However, sexual abuse was more frequently reported in patient groups, especially in schizophrenic patients. Also the rate of sexual dysfunction increased after the onset of illness in all groups. In schizophrenic patients, high risk behaviors regarding STI and HIV/AIDS were reported frequently, hence lower than the rates in the literature. Awareness and knowledge 115 of STI and HIV/AIDS was also inadequate among this group. Media was the main source of information. The knowledge of family planning methods was inadequate in general but it was more pronounced in schizophrenic patients. Gynecological examination and discussing family planning with partner were infrequent in schizophrenic and bipolar patients. Schizophrenic and bipolar patients tended to seek more support or had to rely on their relatives and/or institutions for childrearing. Although the patients reported high need for counseling in family planning, they couldn’t discuss these topics with their psychiatrists. In summary, due to the fact that the course of illness overlaps with the reproductive period, especially schizophrenic and bipolar female patients are open to be affected deeply in the areas of sexuality, parenthood, family planning and STIs. Therefore psychiatric services should be enhanced to fulfill these basic primary healthcare needs. KAYNAKLAR 1. Grunebaum HU, Abernethy VD, Rofman ES, Weiss JL. The family planning attitudes, practices, and motivations of mental patients. Am J Psychiatry. 1971;128:740-4. 2. Coverdale JH, Aruffo JA. Family planning needs of female chronic psychiatric outpatients.Am J Psychiatry. 1989;146:1489-91. 3. Miller LJ, Finnerty M. Sexuality, pregnancy, and childrearing among women with schizophrenia-spectrum disorders.Psychiatr Serv. 1996;47:502-6. 4. Coverdale J, Aruffo J, Grunebaum H. Developing family planning services for female chronic mentally ill outpatients. Hosp Community Psychiatry. 1992;43:475-8. 5. Abernethy V. Sexual knowledge, attitudes, and practices of young female psychiatric patients.Arch Gen Psychiatry. 1974;30:180-2. 6. Kalichman SC, Kelly JA, Johnson JR, Bulto M. Factors associated with risk for HIV infection among chronic mentally ill adults.Am J Psychiatry. 1994;151:221-7. 7. Kelly JA, Murphy DA, Bahr GR, Brasfield TL, Davis DR, Hauth AC, Morgan MG, Stevenson LY, Eilers MK. AIDS/HIV risk behavior among the chronic mentally ill.Am J Psychiatry. 1992;149:886-9. 116 8. Eker D, Arkar H, Yaldız H : Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği’nin Gözden Geçirilmiş Formunun Faktör Yapısı, Geçerlik ve Güvenirliği, Türk Psikiyatri Dergisi 2001; 12:17-25 9. Güleç C, Köroğlu E : Psikiyatri Temel Kitabı Cilt-1, 1.Baskı, Hekimler Yayın BirliğiAnkara, 1997; 321-448. 10. Işık E : Şizofreni, 2.Baskı, Kent Matbaacılık-Ankara, 1997; 1-87. 11. Ceylan ME : Biyolojik Psikiyatri,Şizofreni 1. cilt, 2. Baskı, İstanbul 2001;1-3. 12. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA : Synopsis of Psychiatry, Seventh Edition, 1994; 459-460 13. Karamustafalıoğlu N, Tomruk N, Alpay N : Şizofrenide cinsiyet farklılıkları, Düşünen Adam Dergisi, 1998; 11: 22-32 14. Miller LJ. Sexuality, reproduction, and family planning in women with schizophrenia. Schizophr Bull. 1997;23:623-35. 15. Sevimli F : Kadın psikiyatrik hastalarda psikoseksüel gelişim, evlilik, gebelik, emzirme, doğum sonrası ve aile planlaması özelliklerinin genel popülasyonla karşılaştırmalı çalışması,Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi Erzurum-1999. 16. Arkonaç O : Psikotik Bozukluklar ve Tedavileri. Nobel Tıp Kitabevi-İstanbul, 1996; 36-148. 17. Amerikan Psikiyatri Birliği: Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Dördüncü Baskı (DSM-4), Amerikan Psikiyatri Birliği, Washington DC, Çeviri editörü Köroğlu E, Hekimler yayın Birliği, Ankara, 1998; 339-347. 18. Öztürk O : Ruh Sağlığı ve Bozuklukları, 9.Baskı, Nobel Tıp Kitabevi- İstanbul 2002; 217-342. 19. Akdeniz F : Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk, Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. 1. baskı, Ege Üniversitesi Basımevi-İzmir 1997; 5-7 20. Yüksel N : Duygudurum Bozuklukları, Ruhsal Hastalıklar. Ankara Hatipoğlu Yayınevi, 1995; 170-238. 117 21. Fenickel O. :Nevrozların psikoanalitik Teorisi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kitapları Serisi-İzmir, 1998;374 22. Leibeluft E : Women and bipolar disorder: an update, Bulletin of The Meninger Clinic 2000;64: 5-17. 23. Mumcu C, Saner S, Gökalp P :Kadın ve Depresyon, 1. Baskı İstanbul 2002;87-88 24. Işık E : Depresyon ve Bipolar Bozukluklar,1. Baskı, Ankara, 2003;5-33. 25. Türkmenoğlu M : Remisyonda bipolar I kadın ve erkek hastalarda evlilik ilişkisi ve cinsellik, Bakırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Uzman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Uzmanlık tezi İstanbul, 2003. 26. Karşıdağ Ç : Remisyon dönemindeki mani hastalarında yetiyitimi düzeyi değerlendirmesi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Uzmanlık Tezi İstanbul,1999 27. Parry BL. Reproductive factors affecting the course of affective illness in women. Psychiatr Clin North Am. 1989;12:207-20. 28. Akdeniz F, Gönül AS : Kadınlarda üreme olayları ile depresyonun ilişkisi, Klinik Psikiyatri Dergisi Ek-2. 2004; 70-74. 29. Doğan O : Kadın ve Ruhsal Bozukluklar: Cinsiyet bir etyolojik etken olabilir mi? 7. Anadolu Psikiyatri Günleri Malatya,1998 30. Özkan S, Bozkurt O : Kadın Doğum ve Ruh Sağlığı. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi, İstanbul 1999;36-49. 31. Casiano ME, Hawkins DR. Major mental illness and childbearing. A role for the consultation-liaison psychiatrist in obstetrics.Psychiatr Clin North Am. 1987;10:35-51. 32. Freeman MP, Smith KW, Freeman SA, McElroy SL, Kmetz GE, Wright R, Keck PE Jr. The impact of reproductive events on the course of bipolar disorder in women.J Clin Psychiatry. 2002;63:284-7. 33. Karamustafalıoğlu N, Tomruk NB : Postpartum Hüzün ve depresyonlar Duygudurum Bozuklukları 2000;2: 64-71. 118 34. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses.Br J Psychiatry. 1987;150:662-73. 35. Yıldız M, Ünal S : Gebelik ve psikiyatrik sorunlar, Phsyco-med 1996;4:141. 36. Terp IM, Mortensen PB. Post-partum psychoses. Clinical diagnoses and relative risk of admission after parturition. Br J Psychiatry. 1998;172:521-6. 37. Keitner GI, Miller IW. Family functioning and major depression: an overview.Am J Psychiatry. 1990;147:1128-37. 38. Test MA, Burke SS, Wallisch LS. Gender differences of young adults with schizophrenic disorders in community care. Schizophrenia Bulletin 1990;16(2):331344 39. Vedi F : Şizofrenlerde Cinsel Yaşam ve Kontrasepsiyon Özellikleri. Uzmanlık tezi, BRSHH,1999 40. Ayşalurs K : İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Ders Kitabı 2. baskı, Emek Matbaacılık 1998;11. 41. Işık H, Aker T : Şizofrenili hastalarının cinsel yaşamları. 36. Ulusal Psikiyatri Kongresi, Poster Bildirisi Antalya, 2000 42. McEvoy JP, Hatcher A, Appelbaum PS, Abernethy V. Chronic schizophrenic women's attitudes toward sex, pregnancy, birth control, and childrearing. Hosp Community Psychiatry. 1983;34:536-9. 43. McLennan JD, Ganguli R. Family planning and parenthood needs of women with severe mental illness: clinicians' perspective.Community Ment Health J. 1999;35:36980. 44. Barkla J, McGrath J : Reproductive, preconceptual and needs of women with schizophrenia In Castle DJ,Mcgrath J, Kulkarni J (editors), Women and Schizoprenia, Firsth edition, Cambridge, 2000;67-78. 45. Raboch J. Sexual development and life of psychiatric female patients.Arch Sex Behav. 1986;15:341-53. 46. Kaschkat G. Pregnancy in mental patients] Med Klin. 1977; 26; 1320-6. 119 47. Aşkın R : Depresyon El Kitabı, 2.baskı, Roche Mühtahzarları Sanayi A.Ş. İstanbul,1994 48. İncesu C: Cinsel işlevlerin fizyolojisi, Cinsel İşlev Monograf Serisi 1998;1: 3-12. 49. Ziyalar A : Sosyal Psikiyatri, ilaveli 2. Baskı, İstanbul Yüce Yayımevi 1999;105-127. 50. Saugstad LF. Social class, marriage, and fertility in schizophrenia.Schizophr Bull. 1989;15:9-43. 51. Jonsson SA. Marriage rate and fertility in cycloid psychosis: comparison with affective disorder, schizophrenia and the general population.Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 1991;241:119-25. 52. Blumenthal MD, Dielman TE. Depressive symptomatology and role function in a general population.Arch Gen Psychiatry. 1975;32:985-91. 53. Frank E, Targum SD, Gershon ES, Anderson C, Stewart BD, Davenport Y, Ketchum KL, Kupfer DJ. A comparison of nonpatient and bipolar patient-well spouse couples. Am J Psychiatry. 1981;138:764-8. 54. Maner F, Ersoy Z, Uygur N :Nörotik ve Nörotik olmayan hastaların eşlerinin hastaya, hastalığa karşı tutumu ve anksiyete düzeyleri. XXIII. Ulusal Psikiyatrik ve Nörolojik Bilimler Kongresi Bilimsel Çalışmaları. İstanbul 1997;293-300. 55. Parnas J. Mates of schizophrenic mothers. A study of assortative mating from the American-Danish high risk project.Br J Psychiatry. 1985;146:490-7. 56. Fowler CR, Tsuang MT. Spouses of schizophrenics: a blind comparative study. Comprehensive Psychiatry, 1975;16(4):339-342 57. Alanen YO, Kinnunen P. Marriage and the development of schizophrenia. Psychiatry, 1975;38:346-365 58. Tosun M, Duran A, Kalyoncu C, Ziyalar A : Şizofreni ile medeni durum arasındaki karşılıklı ilişkilerin araştırılması. Yeni Symposium 1990;4:5-14. 59. Lane A, Byrne M, Mulvany F, Kinsella A, Waddington JL, Walsh D, Larkin C, O'Callaghan E. Reproductive behaviour in schizophrenia relative to other mental disorders: evidence for increased fertility in men despite decreased marital rate. Acta Psychiatr Scand. 1995;91:222-8. 120 60. Özvarış ŞB : Doğurganlığın düzenlenmesi, Aile Planlamasında Temel Bilgiler İnsan Kaynağını Geliştirme Vakfı İstanbul,1997 61. Hacettepe Üniversitesi Nüfus Etütleri Enstitüsü :Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara,2003 62. McCullough LB, Coverdale J, Bayer T, Chervenak FA. Ethically justified guidelines for family planning interventions to prevent pregnancy in female patients with chronic mental illness.Am J Obstet Gynecol. 1992;167:19-25. 63. Abernethy V, Grunebaum H, Clough L, Hunt B, Groover B. Family planning during psychiatric hospitalization.Am J Orthopsychiatry. 1976;46:154-62. 64. David HP, Morgall JM. Family planning for the mentally disordered and retarded.J Nerv Ment Dis. 1990;178:385-91. 65. Tanrıöver Ö, Karamustafalıoğlu N, Tomruk NB : Psikiyatrik kadın hastaların kontraseptif yöntem kullanımı ve cinsel yolla bulaşan hastalık riskinin değerlendirilmesi. Ulusal Psikiyatri Kongresi Poster Bildirisi Antalya,2002 66. Oyserman D, Mowbray CT, Meares PA, Firminger KB. Parenting among mothers with a serious mental illness.Am J Orthopsychiatry. 2000;70:296-315. 67. Zax M, Sameroff AJ, Babigian HM. Birth outcomes in the offspring of mentally disordered women.Am J Orthopsychiatry. 1977;47:218-30. 68. Miller WH, Resnick MD, Williams MH, Bloom SD. Pregnant psychiatric inpatient: a missed opportunity. Gen Hosp Psychiatry 1993;12:373-378 69. Coverdale JH, Turbott SH, Roberts H. Family planning needs and STD risk behaviours of female psychiatric out-patients.Br J Psychiatry. 1997;171:69-72. 70. Nicholson J, Sweeney EM, Geller JL. Mothers with mental illness: I. The competing demands of parenting and living with mental illness.Psychiatr Serv. 1998;49:635-42. 71. Nicholson J, Sweeney EM. Mothers with mental illness:II.Family relationships and the contex of parenting, Psychiatry Services, 49(5): 635-642, May 1998 72. Hyde JA. Bipolar illness and the family.Psychiatr Q. 2001;72:109-18. 121 73. Gaensbauer TJ, Harmon RJ, Cytryn L, McKnew DH. Social and affective development in infants with a manic-depressive parent. Am J Psychiatry. 1984;141:223-9. 74. Davenport YB, Zahn-Waxler C, Adland ML, Mayfield A. Early child-rearing practices in families with a manic-depressive parent.Am J Psychiatry. 1984;141:230-5. 75. Appleby L, Dickens C. Mothering skills of women with mental illness. BMJ. 1993 6;306:348-9. 76. Cohler BJ, Gallant DH, Grunebaum HU, Weiss JL. Child-care attitudes and development of young children of mentally ill and well mothers.Psychol Rep. 1980;46:31-46. 77. Kumar v., Cotran R.S., Robbins S.L.:İmmun sistem bozuklukları, Temel Patoloji Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul 2000;117-118. 78. McKinnon K, Cournos F, Sugden R, Guido JR, Herman R. The relative contributions of psychiatric symptoms and AIDS knowledge to HIV risk behaviors among people with severe mental illness.J Clin Psychiatry. 1996;57:506-13. 79. McKinnon K, Rosner J. Severe mental illness and HIV-AIDS.New Dir Ment Health Serv. 2000;(87):69-76. 80. McKinnon K, Cournos F, Meyer-Bahlburg HF, Guido JR, Caraballo LR, Margoshes ES, Herman R, Gruen RS, Exner TM. Reliability of sexual risk behavior interviews with psychiatric patients.Am J Psychiatry. 1993;150:972-4. 81. Cournos F, Guido JR, Coomaraswamy S, Meyer-Bahlburg H, Sugden R, Horwath E. Sexual activity and risk of HIV infection among patients with schizophrenia.Am J Psychiatry. 1994;151:228-32. 82. Kostakoğlu AE,Batur S,Tiryaki A,Göğüş A : Pozitif ve negatif sendrom ölçeğinin (PANNS) Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği Türk Psikiyatri Dergisi, 14:2332, 1999 83. Karadağ F, Oral ET,Yalçın FA, Erten E : Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin Türkiye’de Geçerlik ve Güvenilirliği Türk Psikiyatri Dergisi 2002;13:107-114. 84. Akdemir A., Örsel S., Dağ İ. Hamilton depresyon derecelendirme ölçeğinin geçerliği, güvenirliği ve klinikte kullanımı. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi 1996;4:251-259. 122 85. Göğüş A. K., Kültür S., Alptekin K. : Şizofreni tanılı hastalarda bir yıllık çok merkezli izleme çalışması: hastaların sosyodemografik özellikleri 37.Ulusal Psikiyatri Kongresi Sözel Bildiri Sunumları İstanbul,2001 86. Brown S, Birtwistle J. People with schizophrenia and their families. Fifteen-year outcome.Br J Psychiatry. 1998;173:139-44. 87. Drake RE, Wallach MA. Substance abuse among the chronic mentally ill. Hosp Community Psychiatry. 1989;40:1041-6. 88. Öğel K, Tamar D, Özmen E : İstanbul örnekleminde sigara kullanım yaygınlığı. Bağımlılık Dergisi 2003; 4: 3 89. Akvardar Y, Tümüklü M : Şizofreni ve madde kullanımı, Bağımlılık Dergisi 2003; 4: 3. 90. Alptekin K., Mete L., Yazıcı K., :Şizofrenide bir yıllık çok merkezli izleme çalışması: şizofreniye eşlik eden madde ve sigara kötüye kullanımı Türk Psikiyatri Derneği Şizofreni Çalışma Birimi-İstanbul, 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi Poster Bildirimi İstanbul,2001 91. Evren CE, Arslan HO, Filiz M : İki uçlu mizaç bozukluğunda ilk atak öncesi yaşam olayları, 7. Anadolu Psikiyatri Günleri Malatya,1998 92. Üçok A, Göğüş AK, Yazıcı K : Şizofrenide bir yıllık çok merkezli izleme çalışması: ailede şizofreni öyküsünün klinik ve sosyodemografik değişkenlerle ilişkisi 37. Ulusal Psikiyatri Kongresi Poster Bildirimi İstanbul,2001 93. Jacobson A. Physical and sexual assault histories among psychiatric outpatients. Am J Psychiatry. 1989;146:755-8. 94. Cansel Neslihan : Çocukluk çağı istismarının bipolar bozukluk üzerine etkileri. Uzmanlık tezi Bakırköy Prof. Dr. Mahzar Osman Uzman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul,2004 95. Hacettepe üniversitesi: Türkiye’de HIV/AIDS, 2002 yılı UNAIDS Araştırma Raporu, Ankara,2002 96. McNeil TF, Kaij L, Malmquist-Larsson A. Women with nonorganic psychosis: mental disturbance during pregnancy.Acta Psychiatr Scand. 1984;70:127-39. 123 EKLER Ek 1: Sosyodemografik, hastalık, cinsel yaşam, evlilik, aile planlaması ve kontrasepsiyon, gebelik ve çocuk sahibi olma, ebeveynlik özellikleri ve AİDS-Cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından riskli davranışların değerlendirme formu Ek 2: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Formu Ek 3. Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (PANSS) Ek 4. Young Mani Derecelendirme Ölçeği Ek 5. Hamilton Depresyon Ölçeği 124 SOSYODEMOGRAFİK BİLGİLER SORU FORMU 1-Adı soyadı:........................................ 2-Yaşı :........................................ 3-Doğum yeri:...............................1.kırsal 4-Yaşadığı yer:..............................1.Kırsal 2.Kentsel 2.Kentsel:...... 5-Eğitim durumu: 1)Okur yazar değil 2)Okur yazar 3)İlkokul 4)Ortaokul 5)Lise ve dengi 6)Yüksek okul, üniversite 6-HASTALIK ÖNCESİ Mesleği ve sosyal güvencesi:(iki seçenek işaretlenebilir.) a)işsiz a)Yeşil kart b)ailesi bakıyor b)SSK c)öğrenci c)Bağkur d)geçici/vasıfsız işçi d)Emekli sandığı e)memur e)sosyal güvencem yok f)işçi f)Özel sigortalı g)emekli g)diğer:................ h)ev hanımı ı)sokakta yaşıyor i)diğer:................... 7-HASTALIK SONRASI Mesleği ve sosyal güvencesi:(iki seçenek işaretlenebilir.) a)işsiz a)Yeşil kart b)ailesi bakıyor b)SSK c)öğrenci c)Bağkur d)geçici/vasıfsız işçi d)Emekli sandığı e)memur e)sosyal güvencem yok f)işçi f)Özel sigortalı g)emekli g)diğer:................ h)ev hanımı ı)sokakta yaşıyor i)diğer:................... 8-MEDENİ HALİ: Hastalık öncesi a)bekar: ........... b)evli: .......... c)dul: .......... d)ayrı yaşayan: .......... e)boşanmış: .......... 9-SOSYAL DURUM Hastalık sonrası ........... .......... .......... .......... ........... a) ev hanımı b) çalışıyor c) İşsiz d) Geçimini aile sağlıyor e) Sokakta yaşıyor f) Emekli 10-HASTANIN SOSYAL DESTEK SİSTEMLERİ(AİLENİN İLGİSİ): 11-KARDEŞ SAYISI: a)yok b)1-3 a)yeterli b)kısmen yeterli c)yok c)3’den fazla 12-MADDE KULLANIMI: Hastalık öncesi Hastalık sonrası a)alkol . .......... ......... b)sigara ... ......... .........VAR İSE:günde ½ - 1 - 2 - 2+ paket c)diğer PAM ............ ............ ......... d)yok ............ .......... 13-PSİKOSOSYAL STRESÖRLER a)yok b)var(belirtiniz) 14-ATAKLARLA İLİŞKİSİ: a)ilişkili b)muhtemel ilişkili 15-AİLEDE PSİKİYATRİK HASTALIK ÖYKÜSÜ: 16-HASTALIK a-Tanısı: c)ilişkisiz a)yok b)var(belirtiniz)...................... 125 b-Başlangıç yaşı c-Hastaneye yatış sayısı (1)Yok (2)1 (3)2-5 (4)5- 10 (5)10’dan fazla d-Hastanede aldığı tedaviler(Antipsikotik,antidepresan, mizaç düzenleyiciler vb.belirtin) e-sürekli kullandığı ilaçlar(Haloperidol eşdeğeri) ve süresini belirtin ---düzenli ilaç kullanımı ---düzensiz ilaç kullanımı f-İçgörü ---var ---kısmen var ---yok g-Şiddet öyküsü ---yok ---sık ---birkaç kez h-Evden kaçtığınız oldumu ---yok ---bir kez ---birkaç kez ---sık 17-DİĞER TIBBİ HASTALIK ÖYKÜSÜ 18-İŞLEVSELLİĞİN GLOBAL DEĞERLENDİRİLMESİ DSM-4... CİNSEL YAŞAM 1-Menstrüasyon ---arkadaşlar a- ----görüyor ----görmüyor b-kaç yaşında başladı:........... c-daha önceden bilgisi var mıydı: ---evet ---hayır ---hatırlamıyorum d-bilgiyi kimden aldınız ---anne-baba ---kardeşler ---akrabalar ---diğer.................. e-ilk adetinize karşı tepkiniz? ---olumlu ---olumsuz ---fikri yok 2-Cinsellikle ilgili bilgi aldınızmı: a---evet ---hayır b-bilgi aldığınızda kaç yaşındaydınız:............. c-kimlerden bilgi aldınız: ---anne-baba ---kardeşler ---akrabalar . ---a rkadaşlar ---diğer.................. d-bilginin düzeyi: ---yeterli ---kısmen yeterli ---yetersiz 3-Mastürbasyon yapar mısınız: a---evet ---hayır b-kaç yaşında başladınız:........... c-sıklık:---her gün ---haftada 3-4 gün ---haftada bir ---ayda bir ---daha seyrek d-mastürbasyonla ilgili düşünceleriniz: ---olumlu 4-Cinsel deneyim:a---var ---yok b-ilk ne zamandı c-partner cinsiyeti:---karşı cins 5-Cinsel disfonksiyon ---kendi cinsi ---olumsuz ---her ikisi --yok ---var ---hastalık öncesi ---hastalık sonrası ---belirtiniz:........1-istek 2-uyarılma 3-orgazm ---bilinmiyor 6-Cinsel kötüye kullanım:---yok ---var ---tecavüz teşebbüs ---tecavüz arkadaş/yabancı/2. derece akraba ---ensest ---taciz ---bilinmiyor ---varsa hastalık : ---öncesi ---sonrası . 7-Hastalık öncesiyle kıyasladığınızda cinsel isteğinizde fark var mı. --çoğalma --azalma ---hayır ---bilinmiyor 8-Cinsi münasebet sıklığı:---hastalık öncesi: ---yok ---haftada bir-kaç ---haftada bir ---hastalık sonrası: ---yok ---haftada bir-kaç ---haftada bir ---ayda bir ---ayda bir ---bazen ---eşim istediğinde ---bazen ---eşim istediğinde EVLİLİK 1-Halen devam eden birlikteliğinin hukuki durumu: 126 ---resmi nikahlı ---dini nikahlı ---her ikisi 2- Eşi ile tanışma şekli: a-görmeden ailenin belirlemesi ile b-görücü usulü c-akraba d-iş yerinde e- tanışarak f-komşu g-diğer........... 3-Kaç kere evlendiniz:--1 ---2 ---3 ---birlikte yaşıyor ---4+ 4-Evlilik süresi:............... 5-eşin yaşı.: ---hastayla eşit(0-5) ---5-10 ---10-15 ---15+ 6-Eşin eğitimi: a)Okur yazar değil:.................... b)Okur yazar:............................. c)İlkokul:.................................... d)Ortaokul:................................. e)Lise ve dengi:.......................... f)Yüksek okul, üniversite:.......... 7-Eşin mesleği ve sosyal güvencesi a)işsiz b)ailesi bakıyor c)öğrenci d)geçici/vasıfsız işçi e)memur f)işçi g)emekli h)ev hanımı ı)sokakta yaşıyor i)diğer:................... 8-Eşin sağlık durumu.: a-sağlıklı b-sınırda mental kapasite c-bedensel özürlü d-psikoz e-nevrotik f-bilinmiyor 9-Eşin madde kullanım öyküsü: 10-Eş ile evlenme zamanı: a)Yeşil kart b)SSK c)Bağkur d)Emekli sandığı e)sosyal güvencem yok f)Özel sigortalı g)diğer:................ a-yok b-alkol c-eroin d-esrar e-sigara f-diğer a-evlilik öncesi hasta 11-Boşanma ile hastalık ilişkisi: a- var b-evlendikten sonra hastalanma b-yok CİNSEL YOLLA BULAŞAN HASTALIKLAR AÇISINDAN RİSKLİ DAVRANIŞLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ 1- a-Birden fazla partnerle cinsel münasebetiniz oldu mu ---evet ---hayır 127 b-Halen devam eden ilişkiniz var mı ---evet ---hayır c-Birden fazla partnerle aynı anda cinsel münasebetiniz oldu mu 2-Anal yolla cinsi münasebetiniz oldu mu ---evet ---hayır ---evet 3-IV madde kullanan biri ile cinsel münasebetiniz oldu mu: ---hayır ---evet 4-Bir günden kısa süreli tanıştığınız biri ile cinsel münasebetiniz oldu mu: ---evet 5-Alkol veya madde kullanımı sonrası cinsel ilişkiniz oldu mu: ---hayır ---evet 6-Kalacak yer, para veya madde karşılığı cinsel ilişkide bulundunuz mu: 7-Partnerinizle nerede tanıştınız: ---arkadaşlar vasıtası ile ---barda ---sokakta, parkta veya umumi yerlerde 8-Zorla istemediğiniz cinsel ilişkiniz oldu mu: 9-Cinsel yolla geçen hastalıklar hakkında ---evet ---evet ---hayır ---hayır ---hayır ---ruh sağlığı merkezinde ---iş y erinde ---genel evde ---hayır a- bilginiz var mı: ---evet ---hayır ---kısmen b-bilgi kaynağınız: ---aile ---arkadaşlar ---m edya ---diğer.......... 10-a-AIDS hakkında bilginiz var mı: ---evet ---hayır ---yetersiz b-bilgisi varsa: evet hayır bilmiyorum --- cinsel ilişki ile bulaşır .… …. …. karnındaki bebeğe geçebilir …. .... …. ---öldürücüdür …. …. …. ---homoseksüel erkek hastalığıdır. .... …. …. ---tedavisi var/yok. …. …. …. ---kondom koruyucudur. …. …. …. ---kan yolu ile bulaşır. …. …. …. ---IV madde kullanıcılarında AIDS riski yüksektir.. …. …. 11-Cinsel yolla bulaşan hastalık geçirdiniz mi ---evet................. ---anne ---hayır AİLE PLANLAMASI VE KONTRASEPSİYON 1-Aile planlaması nedir? a-bilmiyorum b-doğum önleme yöntemi kadar çocuk sahibi olmaları d-günah bir davranış c-insanların istedikleri zaman istedikleri 2-Kontrasepsiyon hakkında ne düşünüyorsunuz? a-Karşıyım günahtır b-bilgim yok c-Çok az bilgim var d-yeterli bilgim var e-sağlık personellerinin daha iyi bilgilendirmesini isterim 3-Bildiğiniz kontrasepsiyon yöntemleri: a-enjeksiyon yöntemi b-sc.enjeksiyon c-hap diyafram f-İUA(Spiral) g-kondom j-geri çekilme takvim yöntemi m-perhiz d-jel/köpük/krem ek-sterilizasyon l- 4-Uyguladığınız kontrasepsiyon yöntemleri a-enjeksiyon yöntemi b-sc.enjeksiyon c-hap d-jel/köpük/krem ediyafram f-İUA(Spiral) g-kondom j-geri çekilme k-sterilizasyon ltakvim yöntemi m-perhiz 5-Bilginin kaynağı: a-aile b-arkadaşlar/komşular c-medya d-doktor/ebe-hemşire h-diğer.......... 6-Son cinsel ilişkinizde kontrasepsiyon uyguladınız mı.:a-evet b-hayır 7-Son hamilelik öncesi kontrasepsiyon uygulamış mıydınız: a-evet 8-Sterilizasyon konusunda ne düşünüyorsunuz. a-olumsuz b-olumlu 9-Eşinizle AP konusunu tartışırmısınız. a-evet 10-En son ne zaman pelvik muayene oldunuz. a-hiç önce e-bilmiyorum 11-Hamilelik sayısı: ........ b-hayır b-hayır c-bilmiyorum diğer........... b-son 6 ay içinde c- son 3 yıl içinde d-3 yıldan hastalık öncesi …… hastalık sonrası ..…. 128 12-Doğum sayısı ............ 13-Düşük sayısı .............. hastalık öncesi …… hastalık sonrası …… hastalık öncesi …… hastalık sonrası …… 14-Kürtaj sayısı ................. hastalık öncesi …… hastalık sonrası …… 15-Kaç çocuğunuz var.......... hastalık öncesi …… hastalık sonrası …… 16-Son üç yılda AP polikliniğine başvurdunuz mu. a-evet b-hayır 17-Doktorunuz sizi bu konularda yeterli bilgilendiriyor mu: a-evet b-hayır c-sorarsam 18-Hastanemizde AP danışmanlığı verilmesini ister misiniz. a-evet b-hayır 19-Danışmanın cinsiyetinin ne olmasını istersiniz?a-hemcins . b-karşı cins c-bilmiyorum c-fark etmez d- bilmiyorum GEBELİK VE ÇOCUK SAHİBİ OLMA 1-Hamileliklerin ve çocukların kaçı isteyerek planlı oldu.a-hepsi 2-Tekrar çocuk sahibi olmayı istiyor musunuz? a-evet b-hiçbiri c-birkaçı b-hayır 3-Çocuğunuzu nasıl algılıyorsunuz. a- yük olarak b-mutluluk kaynağı hastalık dönemlerinde keşke doğurmasaydım diyorum c-bilmiyorum d- 4-Çocukları kim büyütüyor? a-hepsini biyolojik ebeveyn b- büyükanne-baba/akrabalar/sağlıklı eş c-evlatlık verilmiş/yetiştirme yurdu d-biyolojik ebeveyn +aile desteği 5-Hamileliğiniz döneminde nöroleptik kullandınız mı? a-hayır b-kısmen c-sürekli 6-Hastalıktan sonraki hamileliklerinde hastalığın seyri: a-remisyonda b- ayaktan tedavi ile kontrol altına alınan alevlenme c-hospitalizasyon gerektirir derecede alevlenme 7-Hamilelik sonrası seyir a-remisyonda b- ayaktan tedavi ile kontrol altına alınan alevlenme c-hospitilizasyon gerektirir derecede alevlenme . 8-Hamilelik ile hamilelik öncesi dönem kıyaslandığında kendinizi nasıl hissettiniz. a-fark yok b-hamilelik dönemi daha kötü c-hamilelik dönemi daha iyi 9-Hamilelik döneminde hekim kontrolü altında mıydınız a-hiç gerek duymadım c-gerek duyduğumda gittim d-düzenli gittim b-maddi sıkıntı sebebiyle gitmedim 10-Doğum öncesi ve sonrası komplikasyon yaşadınız mı a-hayır d-bebek de anomali e-diğer.......... b-erken doğum c-düşük doğum ağırlıklı bebek 11-Çocuklar sizi çabuk sinirlendirir mi a-evet c-bilmiyorum d-bazen 12-Hamileliğe karşı genel tutumunuz nedir a-müspet b-hayır b-menfi 13-Sizce doğumlardan sonra çocuklarınızla yeterince ilgilenebildiniz mi: 14-Çocuk yetiştirme esnasında ihmaliniz oldu mu a-evet a- evet b-hayır b-hayır Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Formu 129 Aşağıda 12 cümle ve herbirinde de cevaplarınızı işaretlemeniz için 1'den 7'ye kadar rakamlar verilmiştir. Her cümlede söylenenin sizin için ne kadar çok doğru olduğunu veya olmadığını belirtmek için o cümle altındaki rakamlardan yalnız bir tanesini daire içine alarak işaretleyiniz. Bu şekilde 12 cümlenin her birinde bir işaret koyarak cevaplarınızı veriniz. 1-İhtiyacım olduğunda yanımda olan özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 2-Sevinç ve kederlerimi paylaşabileceğim özel bir insan var Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 3-Ailem bana gerçekten yardımcı olmaya çalışır. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 4-İhtiyacım olan duygusal yardımı ve desteği ailemden alırım Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 5-Beni gerçekten rahatlatan özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 6-Arkadaşlarım bana gerçekten yardımcı olamaya çalışırlar. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 7-İşler kötü gittiğinde arkadaşlarıma güvenebilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 8-Sorunlarımı ailemle konuşabilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 9-Sevinç ve kederlerimi paylaşabileceğim arkadaşlarım var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 10-Yaşamımda duygularıma önem veren özel bir insan var. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 11-Kararlarımı vermede ailem bana yardımcı olmaya isteklidir. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet 12-Sorunlarımı arkadaşlarımla konuşabilirim. Kesinlikle hayır 1 2 3 4 5 6 7 Kesinlikle evet Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği ( PANSS ) 1=Yok 2=Çok Hafif 3=Hafif 4=Orta 5=Orta/Ağır 6=Ağır 7=Çok Ağır 130 Pozitif Belirtiler Ölçeği (P) P1.Sanrılar P2.Düşünce Dağınıklığı P3.Varsanılar P4.Taşkınlık P5.Büyüklük Duyguları P6.Şüphecilik/Kötülük Görme P7.Düşmanca Tutum 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7, 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 7 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 1 2 3 4 5 6 7 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 Negatif Belirtiler Ölçeği (N) N1.Duygulanımda Küntleşme N2.Duygusal İçeçekilme N3.İlişki Kurmada Güçlük N4.Pasif/Kayıtsız Biçimde Kendini Toplumdan Çekme N5.Soyut Düşünme Güçlüğü N6.Konuşmasının Kendiliğinden ve Akıcı olmasının Kaybı N7.Stereotipik Düşünme Genel Psikopatoloji Ölçeği (G) G1.Bedensel Kaygı G2.Anksiyete G3.Suçluluk Duyguları G4.Gerginlik G5.Manyerizm ve Vücut Duruşu G6.Depresyon G7.Motor Yavaşlama G8.İşbirliği Kurmama G9.Olağandışı Düşünce İçeriği G10.Yönelim Bozukluğu G11.Dikkat Azalması G12.Yargılama ve İçgörü Eksikliği G13.İrade Bozukluğu G14.Dürtü Kontrolsüzlüğü G15.Zihinsel Aşırı Uğraşı G16.Aktif Biçimde Sosyal Kaçınma 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Young Mani Derecelendirme Ölçeği 1-Yükselmiş Duygudurum 131 0. 1. 2. 3. 4. Yok Hafifçe yüksek veya görüşme sırasında yükselebilen Belirgin yükselme hissi; iyimserlik, kendine güven, neşelilik hali Yükselmiş; yersiz şakacılık Öforik; yersiz kahkahalar, şarkı söyleme 2- Hareket ve enerji artışı 0. Yok 1. Kendini enerjik hissetme 2. Canlılık; jestlerde artış 3. Artmış enerji; zaman zaman hiperaktivite, yatıştırılabilen huzursuzluk 4. Eksitasyon; sürekli ve yatıştırılamayan hiperaktivite 3-Cinsel ilgi 0. Artma yok 1. Hafif yada olası artış 2. Sorulduğunda kişinin belirgin artış tanımlaması 3. Cinsel içerikli konuşma, cinsel konular üzerinde ayrıntılı durma, kişinin artmış cinselliğini kendiliğinden belirtmesi 5. Hastalara, tedavi ekibine yada görüşmeciye yönelik aleni cinsel eylem 4-Uyku 0. Uykuda azalma tanımlamıyor 1. Normal uyku süresi 1 saatten daha az kısalmıştır 2. Normal uyku süresi 1 saatten daha fazla kısalmıştır 3. Uyku ihtiyacının azaldığını belirtiyor 4. Uyku ihtiyacı olduğunu inkar ediyor 5-İrritabilite 0. Yok 2. Kendisi arttığını belirtiyor 4.Görüşme sırasında zaman zaman ortaya çıkan irritabilite, son zamanlarda gittikçe artan öfke ve kızgınlık atakları 6. Görüşme sırasında sıklıkla irritabl, kısa ve ters yanıtlar veriyor 8. Düşmanca, işbirliğine girmiyor, görüşme yapmak olanaksız 6-Konuşma hızı ve miktarı 0. Artma yok 2. Kendini konuşkan hissediyor 4. Ara ara konuşma miktarı ve hızında artma, gereksiz sözler ve laf kalabalığı 6. Baskılı; durdurulması güç, miktarı ve hızı artmış konuşma 8. Basınçlı. Durdurulamayan, sürekli konuşma 7-Düşünce yapı bozukluğu 0. Yok 1. Çevresel; hafif çelinebilir, düşünce üretimi artmış 132 2. Çelinebilir; amaca yönlenememe, sık sık konu değiştirme, düşüncelerin yarışması 3. Fikir uçuşması; teğetsellik, takibinde zorluk, uyaklı konuşma, ekolali 4. Dikişsizlik; iletişim olanaksız 8-Düşünce içeriği 0. Normal 2. Kesin olmayan yeni ilgi alanları, planlar 4. Özel projeler, aşırı dini uğraşlar 6. Büyüklük veya paranoid fikirler, alınma fikirleri 8. Sanrılar, varsanılar 9-Yıkıcı-Saldırgan davranış 0. Yok, işbirliğine yatkın 2. Alaycı, küçümseyici; savunmacı tutum içinde, zaman zaman . . sesini yükseltiyor 4. Tehdite varacak derecede talepkar 6. Görüşmeciyi tehdit ediyor; bağırıyor, görüşmeyi sürdürmek . . güç 8. Saldırgan; yıkıcı; görüşme olanaksız 10-Dış görünüm 0. Durum ve koşullara uygun giyim ve kendine bakım 1. Hafif derecede dağınıklık 2. Özensiz giyim, saç bakımı ve giyimde orta derecede dağınıklık, gereğinden fazla giysilerin olması 3. Dağınıklık; açık saçık giyim, gösterişli makyaj 4. Darmadağınık; süslü, tuhaf giysiler 11-İçgörü 0. İçgörüsü var; hasta olduğunu ve tedavi gerektiğini kabul ediyor 1. Hastalığı olabileceğini düşünüyor 2. Davranışlardaki değişiklikler olduğunu itiraf ediyor, ancak hastalığı olduğunu reddediyor 3. Davranışlarında olasılıkla değişiklikler olduğunu itiraf ediyor, ancak hastalığı olduğunu reddediyor 4. Herhangi bir davranış değişikliği olduğunu inkar ediyor Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği 1-Depresif ruh hali 0-yok 1-Yalnızca soruları cevaplarken anlaşılıyor. 133 2-Hasta bu durumları kendiliğinden söylüyor. 3-Hastada bunların varlığı, yüz ifadesinden, postüründen, sesinden ve ağlamasından anlaşılıyor. 4-Hasta bu durumlardan birinin kendisinde bulunduğunu, konuşma sırasında sözlü veya sözsüz olarak belirtiyor 2-Suçluluk duyguları 0-yok 1-Kendi kendini kınıyor. 2-Eski yaptıklarından dolayı suçluluk duyuyor. 3-Şimdiki hastalığı bir cezalandırmadır, suçluluk hezeyanları. 4-Kendisini ihbar veya itham eden sesler işitiyor ve/ veya kendisini tenkit eden görsel halisünasyonlar görüyor. 3-İntihar 1-Yok 2-Hayatı yaşamaya değer bulmuyor. 3-Keşke ölmüş olsaydım diye düşünüyor veya benzeri düşünceler besliyor. 4-İntihar girişiminde bulunmuş (herhangi bir ciddi girişim 4 puanla değerlendirilir). 4-Uykuya dalamamak 0-Bu konuda zorluk çekmiyor. 1-Bazen gece yatağında yarım saat kadar uyuyamadığından şikayetçi. 2-Gece boyunca gözünü bile kırpmadığından şikayet ediyor. 5-Gece yarısı uyanmak 0-Herhangi bir sorunu yok. 1-Gece boyunca huzursuz ve rahatsız olduğundan şikayetçi. 2-Gece yarısı uyanıyor. ( Herhangi bir neden olmaksızın yataktan kalkmak 2 puanla değerlendirilir) 6-Sabah erken uyanmak 0-Yok 1-Sabah erkenden uyanıyor ama sonra tekrar uykuya dalıyor. 2-Sabah erkenden uyanıp tekrar uyuyamıyor ve yataktan kalkıyor. 7-Çalışma ve aktiviteler 0-Herhangi bir sorunu yok. 1-Aktiviteleriyle, işiyle ya da boş zamanlardaki meşguliyetleriyle ilgili olarak kendini yetersiz hissediyor. 2-Aktivitelerine, işine ya da boş zamanlardaki meşguliyetlerine karşı olan ilgisini kaybetmiş; bu durum ya hastanın bizzat kendisi tarafından bildiriliyor ya da başkaları onun kayıtsız, kararsız,mütereddit olduğunu belirtiyor. (İşinden ve aktivitelerinden çekilmesi gerektiğini düşünüyor) 3-Aktivitelerinde harcadığı süre veya üretim azalıyor.(Hastanede yatarken en az 3 saat, servislerdeki işlerin dışında aktivite göstermeyenlere 3 puan verilir) 4-Hastalığında dolayı çalışmayı tamamen bırakmış.(Yatan hastalarda servisteki işlerin dışında hiçbir aktivite göstermeyenlere ya da servis işlerini bile yardımsız yapamayanlara 4 puan verilir) 8-Retardasyon 0-Düşünce ve konuşması normal. 1-Görüşme sırasında hafif retardasyon hissediliyor. 2-Görüşme sırasında açıkça retardasyon hissediliyor. 3-Görüşmeyi yapabilmek çok zor. 4-Tam stuporda. 9-Ajitasyon 0-Yok. 1-Elleriyle oynuyor, saçlarını çekiştiriyor. 2-Elini ovuşturuyor, tırnak yiyor, dudaklarını ısırıyor. 10-Psişik anksiyete 0-Herhangi bir sorunu yok. 1-Subjektif gerilim ve irritabilite. 2-Küçük şeylere üzülüyor. 3-Yüzünden ve konuşmasından endişeli olduğu anlaşılıyor. 4-Korkularını daha sorulmadan anlatıyor. 134 11-Somatik anksiyete 0-Yok Anksiyeteye eşlik eden fizyolojik sorunlar: 1-Hafif Gastrointestinal:Ağız kurumas,yellenme, 2-Ilımlı sindirim bozukluğu,kramp,geğirme 3-Şiddetli Kardiyovasküler:Palpitasyon, baş ağrısı 4-Çok şiddetli Solunumla ilgili:Hiperventilasyon,iç çekme sık idrara çıkma,terleme 12-Somatik semptomlar (Gastointestinal) 0-Yok 1-İştahsız,ancak personelin ısrarı ile yiyor.Karnının şiş olduğunu söylüyor. 2-Personel zorlamasa yemek yemiyor.Barsakları ya da gastrointestinal semptomları için ilaç istiyor ya da ilaca ihtiyaç duyuyor. 13-Somatik semptomlar (Genel) 0-Yok 1-Ekstremitelerde,sırtında ya da başında ağırlık hissi.Sırt ağrıları, baş ağrısı,kaslarda sızlama.Enerji kaybı,kolayca yorulma. 2-Herhangi bir kesin şikayet 2 puanla değerlendirilir. 14-Genital semptomlar (libido kaybı,adet bozuklukları vb.) 0-Yok 1-Hafif 2-Şiddetli 3-Anlaşılamadı. 15-Hipokondriyaklık 0-Yok 1-Kuruntulu 2-Aklını sağlık konularına takmış durumda. 3-Sık sık şikayet ediyor,yardım istiyor. 4-Hipokondriyak delüzyonlar 16-Zayıflama (A ya da B’yi doldurunuz) A.Tedavi öncesinde (anamnez bulguları) 0-Kilo kaybı yok. 1-Önceki hastalığına bağlı olası zayıflama 2-Kesin (hastaya göre) kilo kaybı B.Psikiyatrist tarafından haftada bir yapılan hastanın tartıldığı kontrollerde 0-Haftada 0.5 kg’dan daha az zayıflama 1- Haftada 0.5 kg’dan daha fazla zayıflama 17-Durumu hakkında görüşü 0-Hasta ve depresyonda olduğunun bilincinde 1-Hastalığını biliyor ama bunu iklime, kötü yiyeceklere, viruslara, istirahate ihtiyacı olduğuna bağlıyor. 2-Hasta olduğunu kabul etmiyor. 135
