4/11/2017 8:09 am

4/11/2017 8:09 am
Bir Araştırma Çalışmasına Katılmak için olan Kısa Form Eki
Dana-Farber/ Harvard Kanser Merkezi (DF/HCC)
BIDMC/BWH/BCH/DFCI/MGH/Ağ İştirakleri
Protokol Numarası: _______________________
Ana Araştırmacı Adı: _____________________________________
Razı olan Araştırmacı Adı: ___________________________________
Bu belgede kullanılan “siz” terimi araştırmaya katılanı gösterir. Aynı zamanda bu
araştırma çalışmasında katılmasına izin veren kişiyi de gösterir.
İsteğe Bağlı Çalışmalar için Ek
Bazı isteğe bağlı çalışmalara katılmanız istenmektedir. İsteğe bağlı bir çalışmaya
katılmama kararı verirseniz, ana araştırma çalışmasına yine de katılabilirsiniz. Lütfen
kararınızı vermek için zaman ayırın ve bunu arkadaşlarını ve aileniz ile görüşün.
Bu isteğe bağlı araştırma çalışmalarına katılımınız gönüllü yapılmaktadır ve katılmayı
reddetmeniz ya da son verme kararı almanız durumunda ceza almayacak ve
faydalanmaya devam edeceksiniz.
Lütfen isteğe bağlı araştırma çalışmasına katılıp katılmayacağınızı belirtin.
İsteğe Bağlı Çalışma No 1:
 Uygulanamaz
 Evet
 Hayır
İsmin baş harfleri
İsmin baş harfleri
________ Tarih
________ Tarih
İsteğe Bağlı Çalışma No 2:
 Uygulanamaz
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
İsmin baş harfleri
________ Tarih
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsteğe Bağlı Çalışma No 3:
 Uygulanamaz
İsteğe Bağlı Çalışma No 4:
 Uygulanamaz
 Evet
 Hayır
İsteğe Bağlı Çalışma No 5:
 Uygulanamaz
Sayfa 1 / 2
4/11/2017 8:09 am
Bir Araştırma Çalışmasına Katılmak için olan Kısa Form Eki
Dana-Farber/ Harvard Kanser Merkezi (DF/HCC)
BIDMC/BWH/BCH/DFCI/MGH/Ağ İştirakleri
İsteğe Bağlı Çalışma No 6:
 Uygulanamaz
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Evet
İsmin baş harfleri
________ Tarih
 Hayır
İsmin baş harfleri
________ Tarih
__________________________________________________
Katılımcının İmzası
Veya Yasal Temsilcisi
_____________
Tarih
İsteğe Bağlı Çalışma No 7:
 Uygulanamaz
İsteğe Bağlı Çalışma No 8:
 Uygulanamaz
İsteğe Bağlı Çalışma No 9:
 Uygulanamaz
İsteğe Bağlı Çalışma No 10:
 Uygulanamaz
__________________________________________________________________
Yasal Temsilcisinin Katılımcıya Yakınlığı
__________________________________________________
Tercüman/Tanık İmzası
Sayfa 2 / 2
_____________
Tarih