kadında stres tip idrar kaçırma tedavisinde medikal ajanların yeri
advertisement
KADINDA STRES TİP İDRAR KAÇIRMA TEDAVİSİNDE MEDİKAL AJANLARIN YERİ Yrd.Doç.Dr.Gökhan TEMELTAŞ Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Üroloji AD Ulusal Bilinçle Güncel Üroloji 14-15 Mart 2009, Aydın 1 SUI-Genel Bilgi • 18-90 yaş arası kadınların yarısını etkiler ABD de ~ 25 milyon hasta • ABD de inkontinanslı kadınlar için harcanan para 12.4 milyar dolardır Ana para pad ve hasta bezlerine harcanmaktadır • SUI nin en önemli nedeni; vaginal doğumlara bağlı kas, sinir ve konnektif dokuda oluşan hasardır Hunskkar S.İncontinence Health Pub,2002 Retzky SS. Clin Symp,1995 Thom DH. Obstet Gynecol,1997, Sampselle CM. Obstet Gynecol, 1998 2 SUI de Tedavi Seçenekleri • Konservatif Yöntemler – Pelvik taban kas egzersizi – Elektrik stimülasyon – Mesane eğitimi – Anti-inkontinans aletler – Medikal tedavi • İnvaziv Yöntemler – Periüretral bulking ajan – Retropubik suspansiyon prosedürleri – Transvaginal antiinkontinans prosedürler 3 Uretral Kontinans Mekanizması • Sempatik, parasempatik ve somatik sinir sisteminin tamamı üretral innervasyona yardım etmektedir • Ağ santral sinir sistemi tarafından koordine edilmektedir 4 Sempatik Kontrol • Preganglionik sempatik sinirler torako lumbal spinal korddan çıkar ve inferior mezenterik ganglion ile sinaps yapar • Postganglionik sempatik sinirler hipogastrik sinirle beraber devam eder ve üretral düz kasa noradrenerjik uyarı sağlar • Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu üretrada kontraksiyon ve idrar depolanmasını sağlar 5 Parasempatik Kontrol • Sakral spinal korddan çıkar • Sakral parasempatik nöronpelvik sinir Pelvik ganglion postganglionik parasempatik nöron üretral düz kas • Pelvik parasempatik sinirler üretral düz kası innerve eder • İşeme anında üretral relaksasyon sağlar Ağırlıklı nitrik oksidi (NO) mediatör olarak kullanır 6 Somatik İnnervasyon • Eksternal üretral sfinkter (EUS) çizgili kastan oluşur ve somatik sinir ile innerve olur • İstemli olarak veya mesane distansiyonu ile ortaya çıkan refleks ile aktive olur • EUS un motor nöronu sakral spinal kordun ventral boynuzunda bulunan Onuf nukleusu’ndadır. • Pudental sinir ile seyredip üretral çizgili kası innerve eder. 7 8 9 10 Stres Tip Üriner İnkontinansta Medikal Tedavi 1. 2. 3. 4. 5. 6. Hormonal tedavi Alfa-adrenoseptör agonistleri Trisiklik antidepresanlar Beta-adrenerjik antagonist Beta 2-adrenerjik agonist Seratonin ve norepinefrin gerialım inhibitörleri (Duloxetine) 11 Hormonal Tedavi • Postmenapozal kadınlarda – Uretral kapanma basıncında – Mesane ve uretra duyusal eşiğinde – Mesane ve uretral epitel katında – Alfa reseptör sayısını arttırarak adrenoseptör agonist cevabında Hodson BJ. Invest Urol,1978 • Non randomize çalışmalarda semptomatik ve klinik düzelme görülmekle birlikte HRT nin SUİ tedavisindeki rolü tam açıklanabilmiş değildir Larsson B.J Pharmacol Exp Ther,1984 12 • 28 klinik çalışma metaanalizi – 2926 kadın, SUİ veya urge inkontinans – Östrojenin farklı kombinasyon ve dozları – Farklı izlem süreleri SUİ de östrojenin faydasının az olduğu görülmüş Moehrer B. Cohrane Database Syst Rev,2003 13 • Östrojen/Progesteron Replasman Tedavisi – 1525 postmenapozal kadın – Günlük östrojen+progesteron ve plasebo Östrojen+progesteron, üriner inkontinansta kötüleşme ile ilişkili Karşılanmamış östrojen faydalı fakat progesteron eklenince etki ters Uzun dönemde; İnme, kalp atağı, ovarian kanser riski Grady D.Obstet Gynecol,2001 14 • 27 000 hastalık randomize çalışma – Kontinan kadınlarda östrojen kullanımının üriner inkontinans riskini arttırıyor – Semptomatik kadınlarda üriner inkontinans karakteristikleri kötüleşme var Hendrix SL.JAMA,2005 15 Trisiklik Antidepresanlar • Etki mekanizması tam bilinmemekte • Mesane kontraktilitesinde azalma, üretral dirençte artış • Hipotez: Proksimal üretra ve mesane tabanındaki düz kaslarda α adrenerjik etkiyi çoğaltır çıkım direnci artar Cannon TW.Int Urogynecol J,2003 • Yan etki nedeniyle kullanım alanı bulamamıştır 16 • • • • • • Titreme Sedasyon Postural hipotansiton Aritmi Bitkinlik Ciltte döküntü • • • • Hepatik disfonkisyon Sarılık Agranülositoz Güçsüzlük 17 Beta-Adrenerjik Antagonistler • Β-adrenerjik blokajla α-adrenerjik etki potansiyelize olur ve üretral direnç artar • Propranalol ile SUİ li hastalarda başarı rapor edilmiş Kaisary AU. J Urol,1984 • Sonraki çalışmalar bu veriyi desteklemiyor Cannon TW.Int Urogynecol J,2003 • Major yan etkileri var; – Artmış solunum yolu basıncı – Kalp yetmezliği 18 Beta 2-Adrenerjik Agonistler Örn; Clanburetrol Bronşiyal astmalı hastalarda bronkodilatatör • Nöromusküler bileşkede asetil kolin salınımını arttırıyor • Hızlı kasılan çizgili kas lifi kontraktilitesini arttırıyor Japonya’da SUI tedavisinde kabul edilmiş Tsakiris P.Eur Urol,2008 19 Alfa-adrenoseptör Agonistleri • Hayvan deneylerinde mesane dolumu esnasında mesane çıkım direncini arttırıcı etkisi var Siltberg H.Neurol Urody,1999 • Bazı klinik çalışmalarda etkili olduğu görülmüş Castro-Diaz D.Curr Opin Urol,2005 • Uzun dönemli randomize kontrollü çalışma yok Zinner NR. Drugs,2004 • Uretral α-reseptörlere selektif ilaç yok 20 • Yan etki: – Kan basıncında artış – Uyku bozukluğu – Bulantı – Baş ağrısı – Tremor – Palpitasyon – Kardiyak ritm bozukluğunda artış 21 • Ro-115-1240 – – – – Selektif α1A/1L adrenoseptör parsiyel agonisti Kan basıncını etkilemeden üretral tansiyonda SUİ epizodlarında anlamlı azalma sağlamış Yan etkileri ılımlı-orta ve geçici – Faz III çalışma erken çalışmalardaki kadar başarılı değilmiş – Rat çalışmalarında karsinojenik etki Roche culls pipeline projects.Scrip World Pharma News,2004 22 Seratonin ve Norepinefrin Reuptake İnhibitörü (Duloxetin) • Hayvanlarda mesane kapasitesi ve sfinkterik kas aktivitesini anlamlı derecede arttırmış Santral seviyede motor ve duyusal afferent modülasyonu Danuser H.J Urol,1995 Thor KB.J Pharmacol Exp Ther,1995 23 Duloxetine • Sakral spinal kordda 5HT ve NE reseptör dansitesinin yüksek olduğu Onuf Nukleus ‘undaki seratonin ve NE nin geri emilimini bloke ederek SUİ de etkili • Pudental motor nöron buradadır ve çizgili kas sfinkterini regüle eder Seratonin ve NE bu nöronu stimüle eder sfinkter kontraksiyon şiddeti artar Bymaster FP.Neuropsychopharmacology,2001 Katofiasc MA.Life Sci,2002 • Glutamat varlığında etkili SSS tarafından kontrol altında tutuluyor Basu M.J Obstet Gynecol,2008 24 • Duloxetine - yan etkiler: – Bulantı – Kusma – Konstipasyon – Baş ağrısı – Ağız kuruluğu – Halsizlik – Baş dönmesi – Uykusuzluk 25 • Mariappan P ve ark.: -9 randomize çalışma metaanalizi - Duloxetine ve plasebo, 3063 hasta, 3 hafta - 36 hafta tedavi Mariappan P.Eur Urol.2007 26 • 80 mg (2x40mg) SUİ’ li kadınlarda optimal doz • Subjektif kür; duloxetine x plasebo %10.8 x %7.7 • İnkontinans epizod sıklığı; ~ %50 azalmış • IQoL İndeks; 80 mg kullananlarda indeks 4.5 27 • Yan Etki; duloxetine x plasebo %71 x %59 • Tedaviyi bırakma % 17 x %4 • Stres ped test ve 24 saatlik ped testi duloxetine nin plasebodan üstün olduğunu ortaya koymada yetersiz • Etkisinin devamlılığı ? 28 Tedavi ile kür olanlar duloxetine x plasebo 29 Tedavi ile düzelme duloxetine x plasebo 30 I-QoL değişim değerlendirmesi duloxetine x plasebo 31 Yan etki ve tedaviyi bırakma oranları duloxetine x plasebo 32 33 Kök Hücre Uygulaması • Transplante edilen kök hücreler farklılaşarak rabdosfinkter rejenerasyonu sağlamaktadır • Otolog multipotent kök hücre – Kemik iliği stromal hücre • Otolog erişkin kök hücre – Kas derive kök hücre – Adipoz derive kök hücre Smaldone MC.World J Urol,2008 34 • Strasser ve ark; • SUİ li 68 hastaya miyoblast+fibroblast, 28 hastaya kollagen injeksiyonu uygulamış • İyileşme ; % 91 kök hücre tedavi grubu, % 10 kollagen tedavi grubu • 2. yılda; kür %89 düzelme %11 Strasser H.World J Urol,2007 35 Sonuç-1 • Kadın alt üriner sistemi hormonal etki altında olmasına rağmen SUİ de hormonal tedavinin etkinliği net değildir • Alfa- adrenerjik agonistler üretral basıncı modifiye ederek üretral direnci arttırmaktadır, • Günümüzde SUİ nin medikal tedavisi için kabul edilmiş ajan yoktur 36 Sonuç-2 • Duloxetine inkontinans epizodlarını azalmada etkilidir. • Duloxetine kullananların %50 sinden fazlasısında %50’den fazla iyileşme görülmektedir • Bulantı en sık görülen yan etkidir Üretral fonksiyonlara daha selektif farmakolojik ajanlara ihtiyaç var 37 Araştırmaya devam… 38 İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM.. 39
