Duchenne Musküler Distrofi ve fiizofreni Birlikteli¤i: Ender Rastlanan

07 -
1/10/07 12:53
Page 177
Duchenne Musküler Distrofi ve fiizofreni Birlikteli¤i:
Ender Rastlanan Bir Vak’a
Nedim Havle*, M. Cem ‹lnem**, Ferhan Yener***, Ça¤atay Karfl›da¤****
*
**
***
****
Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Asistan›
Doç. Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman›
Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 7. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman›
Dr., Bak›rköy Ruh Sa¤l›¤› ve Sinir Hastal›klar› E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 1. Psikiyatri Klini¤i. Psikiyatri Uzman›
Tel: +902125436565
Gsm: +905056405689
E-mail: nedimhavle@yahoo.com, nedimhavle@mynet.com
ÖZET
Duchenne musküler distrofi (DMD) 3500 canl› do¤mufl erkek bebekten birinde görülen, X kromozomuna ba¤l› olarak resesif geçen ve ilerleyici kas y›k›m›n›n belirgin oldu¤u bir hastal›kt›r. Semptomlar genellikle 5 yafl›ndan önce bafllar ve çocuk yürümeye bafllad›¤›nda, âile taraf›ndan fark edilir. Hastal›k h›zla ilerler ve 10 yafl›na do¤ru hastay› önce tekerlekli sandalyeye sonra yata¤a ba¤›ml› hâle getirir. Hastalar›n yaklafl›k %90’› yirmi yafl›ndan önce ölür.
DMD, X kromozomu ile geçen bir hastal›k iken, flizofreni kal›t›m› ile ilgili çal›flmalarda da, di¤er bâz› kromozomlara oranla daha az da olsa, X kromozomu üzerinde durulmufltur. Bununla birlikte
DMD ve flizofreni geneti¤inde ortak bâz› noktalar olabilir. ‹nsan Genomu Projesi’ndeki ilerlemeler
ile flizofreni ve DMD’nin genetik temelleri yavafl yavafl ayd›nlanacak ve y›k›mla giden bu iki hastal›¤a spesifik tedavi yöntemleri bulmak için araflt›rmalar artacakt›r.
Bu yaz›da 21 yafl›ndaki, DMD ve flizofreninin birlikte görüldü¤ü bir olgu sunulmaktad›r.
Anahtar Kelimeler: flizofreni, Duchenne musküler distrofi, X kromozomu
ABSTRACT
Concurrence of Duchenne Muscular Dystrophy and Schizophrenia: A Case of Rarity
Duchenne muscular dystrophy (DMD) is an X-chromosome linked recessively inherited disease. It is
marked with progressive muscular weakness, seen 1 in 3500 live males. Onset of the symptoms is
generally before age 5, and family realizes illness when the child starts to walk. Illness’s progression is fast and through age 10 patients become dependent on wheelchair and in time on bed. Around 90% of patients die before age 20. Some studies on schizophrenia genetics emphasize the role of X chromosome. Nevertheless, it is possible that DMD and schizophrenia genetics may share
some similarities. With the advances in Human Genome Project, genetic fundamentals of schizophrenia and DMD will elucidate, and researches on specific treatment strategies for these two degenerative disorders will increase. In this article, a 21 years old case with both DMD and schizophrenia is reported.
Keywords: schizophrenia, Duchenne muscular dystrophy, X chromosome
G‹R‹fi
Duchenne musküler distrofi (DMD), X kromozomuna ba¤l› olarak resesif geçen, ilerleyici kas y›k›m› ile
seyreden ve ölümle sonuçlanan bir hastal›kt›r. Hastal›ktan distrofin genindeki mutasyon sorumludur ve bu
gen Xp21 lokalizasyonunda bulunur (Hoffman ve ark.
1988).
Tan›da hastan›n klinik özellikleri, artm›fl serum kreatinin kinaz düzeyi, tipik EMG ve kas biyopsisi bulgular› çok
önemlidir. Gen delesyonlar› polimeraz zincir reaksiyonu
(PCR) ile ancak %60–65 oran›nda saptanabilir. Yaklafl›k
%40 hastada gen duplikasyonu ve nokta mutasyonlar›
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
177
vard›r ve bu ancak ileri teknik genetik yöntemlerle incelenebilir (‹mirzalio¤lu ve ark. 2003).
fiizofreni etiyolojisi araflt›rmalar›nda son y›llarda
özellikle genetik araflt›rma imkânlar›n›n artmas›yla birlikte, genetik epidemiyolojik çal›flmalara h›z verilmifltir.
Literatürde flizofreni ve DMD birlikteli¤inin görüldü¤ü
sâdece bir vak’a bulunmaktad›r (Melo ve ark. 1993).
DMD toplumda çok ender rastlan›lan bir hastal›kt›r ve
hastalar›n %90’› yirmi yafl›ndan önce ölmektedir (Emery
1987). fiizofreni ise DMD’ye göre çok daha s›k görülen bir
hastal›kt›r ve erkeklerde ortalama bafllang›ç yafl› 21.4’tür
(Servis ve Lomax 2004). ‹ki hastal›¤›n birlikte görülmesi
Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4
07 -
1/10/07 12:53
Page 178
bu yönüyle ilginçtir. Çünkü DMD’li hastalar›n ço¤u flizofreninin erkeklerdeki ortalama bafllang›ç yafl›na ulaflmadan ölmektedir.
spesifik primerler kullan›larak PCR analizi yap›lm›fl, taranabilen ekzonlarda (52, 60, 47, 4, 13, 50, 6, 44, 12, 8, 51,
3, 19, 17, 48, 45) herhangi bir delesyona rastlanmam›flt›.
‹stanbul Üniversitesi T›p Fakültesi Çocuk Nörolojisi Bilim Dal›’nda klinik olarak DMD tan›s›yla takip edildi¤i
için ileri teknik genetik araflt›rmalar yap›lmam›flt›r.
Hasta poliklinikte yaklafl›k olarak 1 ay günde 2 mg.
risperidon ile takip edildi. Birinci ay›n bitiminde ve daha
sonraki görüflmelerde referans hezeyanlar›n›n ve iflitme
hallüsinasyonlar›n azald›¤›, sald›rganca davran›fllar›nda
ise belirgin bir düzelme oldu¤u ifâde edildi.
VAK’A
FS, 21 yafl›nda, erkek, bekâr, ilkokul mezunu, âilesiyle birlikte yafl›yor.
Babas› taraf›ndan âcil psikiyatri birimine 10 günden
beri anlams›z bir flekilde sürekli konuflma, sesler duyma
ve hayâller görme flikâyetiyle getirilmiflti. Psikotik süreç
düflünülerek 2 mg/gün risperidon bafllan›p, poliklinik
kontrolü tavsiye edilmiflti.
1 hafta sonra hastayla yap›lan kontrol görüflmesinde,
kendisiyle konuflan insan sesleri duydu¤unu, televizyondan kendisine yönelik mesajlar geldi¤ini söyledi. Âilesiyle yap›lan görüflmede de yaklafl›k 1 ay önce flikâyetlerinin bafllad›¤›, önce içine kapand›¤› ve durgunlaflt›¤›
ve 15 gündür sanki birileriyleymifl gibi kendi kendine
konuflmaya bafllad›¤›, küfürlü ve mant›ks›z fleyler söyledi¤i ö¤renildi. Annesi ayr›ca son zamanlarda sürekli “k›yâmet kopacak”, “çevre ve insanlar de¤iflti”, “karfl› komflumuz öldü” gibi fleyler söyledi¤ini ifâde etti.
Hastaya 6 yafl›ndayken DMD tan›s› konmufltu. 12 yafl›na kadar kendine bakabilen yapabilen hasta bu dönemde tekerlekli sandalyeye ba¤›ml› hâle gelmiflti. Son 1 y›ld›r ise tamamen içine kapan›k, insanlarla konuflmak istemeyen biri hâline gelmifl. Kifliler aras› iliflkileri bozulmufl, sürekli küfrediyor ve ba¤›r›yormufl. Daha önce
zevk ald›¤› radyo dinleme ve bulmaca çözme gibi u¤rafllar› azalm›fl. Son 1 ayda ise sald›rganca davran›fllar göstermeye ve “mesajlar ald›¤›” gerekçesiyle televizyon izlememeye bafllam›fl.
Hastam›zdan iki yafl büyük olan a¤abeyinde de
DMD hastal›¤› mevcut. Annenin belirtti¤ine göre, a¤abey daha d›fla dönük ve daha sosyal bir yap›ya sâhipmifl.
Hastan›n özgeçmiflinde DMD d›fl›nda bir özellik yoktu. Alkol, sigara ve psikoaktif madde kötüye kullan›m›
mevcut de¤ildi.
Hastan›n psikiyatrik muayenesinde bilinci aç›k, koopere, yönelimi yerindeydi. Yafl›nda gösteren, tekerlekli
sandalyede oturan, paraplejik bir erkek hastayd›. Duygulan›m› uygunsuzdu. Sorulara bâzen te¤etsel yan›tlar veriyordu. Referans hezeyanlar› [“televizyondan mesajlar al›yorum”], derealizasyon [“insanlar ve çevre de¤iflti”], iflitme hallüsinasyonlar› [“benimle konuflan insan sesleri duyuyorum”] ve görme hallüsinasyonlar› [“beyaz nur görüyorum”] mevcuttu.
Hastan›n fizik muayenesi parapleji hâricinde normâldi. Kan biyokimyas› ve hemogram analizi, EKG, EEG,
Kraniyal MRG ve arteriyel kan gaz› incelemesi normâl
olarak saptand›. Ayr›ca hastan›n DNA distrofin genine
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
TARTIfiMA
fiizofreniye özgü riski tafl›yan genin lokalizasyonuyla
ilgili bâz› araflt›rmalar mevcuttur. ‹lki Di George Sendromu olarak da bilinen hastal›kta kromozom 22q11 deki interstisyal delesyonlar vard›r. Bu hastalarda artm›fl flizofreni riski bulunmaktad›r (Murphy ve ark. 1999, Williams
ve Owen 2004).
‹kincisi güçlü bir t (1:11) dengeli resiprokal translokasyonudur. Burada bir ‹skoç âile incelenmifl ve flizofreni ile translokasyon saptanan kiflilerde kuvvetli bir iliflki
bulunmufltur (Blackwood ve ark. 2001). Bu hastal›kta
1.kromozom DISC1 ve DISC2 genlerinde hasar vard›r. Bu
genler taraf›ndan sentezlenen proteinlerin özellikle nöron duvar yap›s›na kat›lma ve nöronal göç gibi çok
önemli görevleri oldu¤u için flizofrenide aday genler aras›nda ifâde edilmektedirler (Miyoshi ve ark. 2003).
X kromozomu anormallikleri ile flizofreninin birlikteli¤inin gösterildi¤i az say›da çal›flma vard›r. Bunlar cinsiyet kromozomu anöploidileri (XXX, XXY, XYY), Frajil-X
sendromu ve X’e ba¤l› kal›t›msal nefrittir (Delisi ve Crow
1991). Ayr›ca, literatürde Becker Musküler Distrofi’nin flizofrenik bozukluklarla birlikteli¤inin gösterildi¤i bir
vak’a sunumuna rastlanm›flt›r. (Zatz ve ark. 1991).
1998 y›l›nda yap›lan bir çal›flmada X’ e ba¤l› enfantil
spazmda Xp11 lokalizasyondaki delesyonun flizofreni ile
birlikteli¤i gösterilmifl (Paterson 1998) ve ayr›ca, 2003 y›l›nda 134 hasta ile yap›lan baflka bir çal›flmada da, Xp11q13’teki anormâlliklerin bâz› flizofren hastalarda daha s›k
görüldü¤ü belirlenmifltir (Demirhan ve Tafltemir 2003).
Distrofin proteini beyinde postsinaptik bölgede bulunur. Burada postsinaptik reseptörler ve sinyal iletiminde
rol oynar (Kim ve ark. 1995). DMD’li hastalarda beyin
distrofin protein eksikli¤inin mental retardasyonla sonuçland›¤›n› gösteren çal›flmalar vard›r (Chamberlain ve
ark. 1988).
SONUÇ
Bütün bu bulgular da göstermektedir ki, DMD ile
birlikte beyindeki distrofin protein eksikli¤inin psikotik
178
Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4
07 -
1/10/07 12:53
Page 179
nuçlar› ve klinik bulgular ile korelasyonu. Gülhane T›p Dergisi; 45: 25–28.
Kim TW, Wu K, Black IB (1995) Deficiency of brain synaptic
dystrophin in human Duchenne muscular dystrophy. Ann
Neurol; 38: 446-449.
Melo M, Vieira AH, Passos-Bueno MR, et al (1993) Association of
schizophrenia and Duchenne muscular dystrophy. Br J
Psychiatry; 162: 711-712.
Miyoshi K, et al (2003) Disrupted-In-Schizophrenia 1, a candidate gene for schizophrenia, participates in neurite outgrowth.
Mol Psychiatry; 8: 685–694.
Murphy KC, Jones LA, Owen MJ (1999) High rates of schizophrenia in adults with velo-cardio-facial syndrome. Arch Gen
Psychiatry; 56: 940-945.
Paterson AD (1998) X-chromosome workshop. Psychiatr Genet;
8: 121-126.
Servis ME, Lomax JA (2004) Essentials of Clinical Psychiatry, 2nd
Edition. Hales RE, Yudofsky SC, editors. 204-205.
Williams NM, Owen MJ (2004) Genetic abnormalities of chromosome 22 and the development of psychosis. Curr Psychiatry;
6: 176–182.
Zatz M, Melom S, Vallada HP, et al (1991) Association of schizophrenia and Becker muscular dystrophy (BMD): a susceptibility locus for schizophrenia at Xp21 or an effect of the
dystrophin gene in the brain? Am J Human Genetics; 49:
364.
bozukluklara yol aç›p açmayaca¤›n›n belirlenmesi ancak dikkatin cinsiyet kromozomlar› üzerinde toplanmas› ve daha fazla genetik çal›flma yap›lmas›yla mümkündür.
KAYNAKLAR
Blackwood DH ve ark. (2001) Schizophrenia and affective disorders – cosegregation with a translocation at chromosome
1q42 that directly disrupts brain-expressed genes: clinical
and P300 findings in a family. Am J Hum Genet; 69: 428–433.
Chamberlain JS, Pearlman JA, Muzny DM, et al (1988) Expression of the murine Duchenne muscular dystrophy gene in
muscle and brain. Science; 239: 1416-1418.
Delisi LE, Crow TJ (1991) Sex chromosome anomalies and schizophrenia. Psychiatric Genetics; 2: 72-77.
Demirhan O, Tastemir D (2003) Chromosome aberrations in a
schizophrenia population. Schizophr Res; 65: 1-7.
Emery AEH (1987) Duchenne Muscular Dystrophy. Oxford: Oxford University Press.
Hoffman, EP, Fishbeck KH, Brown RH, et al (1998) Characterization of dystrophin in muscle biopsy specimens from patients
with Duchenne’s and Becker’s muscular dystrophy. New
England J Med; 318: 1363-1368.
‹mirzalio¤lu N, Soysal Y, Ak›n R ve ark. (2003) Musküler distrofi tan›s› alm›fl olgularda distrofin gen mutasyon analiz so-
New/Yeni Symposium Journal • www.yenisymposium.net
179
Ekim 2007 | Cilt 45 | Say› 4