Solunum Sistemi ve Anestezi

advertisement
Solunum Sistemi
ve
Anestezi
‘ Anestezi Stajyer, Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik ’
Özet Bilgiler Kılavuzu
Ahmet Emre AZAKLI
WWW.AHMETEMREAZAKLI.COM
Başlarken …
Değerli meslektaşım,
Şimdiye kadar klinik çalışma sahasına değişik bakış
açıları kazandırabilecek birçok doküman hazırladım ve
sizlere ulaştırdım. Ancak bu sefer hazırladığım
doküman, gerçekten ayrı bir öneme sahiptir.
‘Solunum Sistemi’ anestezi uygulamasından primer
etkilenen ve tüm hemodinamiyi de direk etkisi altında
bırakan özel kimliğiyle ; detaylı incelenmeyi hakeden,
anlaşılması zorunlu mekanizmalara sahip bir konudur.
Özellikle anestezi öğrencileri için temel bilgileri
barındıran bir kılavuz olması, ciddi bir şans olacaktır.
En az diğerleri kadar olumlu geri dönüşler alacağım bir
çalışma olmasını temenni ediyor, hepinize
uygulamalarınızda bol şans diliyorum.
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknikeri
www.ahmetemreazakli.com
ahmetemreazakli@gmail.com
İnsanda Solunum Sistemi ve İşlevi
Solunum sistemini temel olarak solunum yolları oluşturmaktadır. Bizler
solunum yollarını üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılmış şekilde
incelemekteyiz.
Üst solunum yolunu oluşturan yapılar; ağız, burun, farenks ve
larenkstir. Alt solunum yolunu oluşturan yapılar ise; trakea ve
bronşiyal ağaçtır.
Anatomiyi oluşturan bu genel yapılar, kendi içlerinde sistemik olarak
işlevlere sahiptir. Örnek vermek gerekirse, üst solunum yolunun bir
kısmı gastrointestinal sistemle ortak bir alana sahiptir. Bu ortak alana
sahip alan, ağızdan alınan bir materyalin alt solunum yollarına
gitmemesi amacıyla birçok reflekse sahiptir.
Anestezi yönetiminde havayolu yönetiminin önemini gözler önüne seren
temel konulardan birisi de, anestezi altında bu reflekslerin depresyonuyla
birlikte çeşitli sorunların oluşma ihtimalidir.
Üst havayolu anatomisi şekildeki gibidir :
(Şekil Kaynak: www.yogunbakimdergisi.org)
Alt solunum yolları trakeadan başlamaktadır. Erişkin bir insanın trakeası
yaklaşık 10-13 cm’dir. Kapasitesi 30 ml olup, bu anatomik ölü boşluğun
yaklaşık %20’sine ev sahipliği yapmaktadır.
Trakeal ve bronşial anatomi hakkında genel bir bilgiye sahip olunması,
özellikle endotrakeal entübasyon işleminde işe yaramaktadır. Trakea 1013 cm’lik mesafe sonunda sağ ve sol ana bronş olmak üzere ikiye
ayrılmaktadır. Yalnız sağ bronş trakeadan 25 derecelik açı ile ayrılırken,
sol bronş 45 derecelik açı çizmektedir. O halde sağ bronş daha diktir. Bu
durumda da tüp gereğinden fazla itildiği vakit, sağ bronşa girecek, tek
taraf havalanamayacaktır. Bu önemli bir detay olup, klinikte en çok
kullanılacak bilgidir.
(Resim Kaynak: www.salihtopcu.com , Prof.Dr.Salih Topçu)
Normal bir erişkinde akciğerler 500 gr’ı kan, 500 gr’ı akciğer dokusu
olmak üzere yaklaşık 1 kg’dır. Göğüs kafesi içerisinde her biri kendi
plevrası tarafından çevrilmiş iki adet akciğer mevcuttur. Temel solunum
kası diyaframdır. Diyafragma, torasik kavite tabanının 1,5-7 cm
azalmasına ve akciğerleri genişlemesine yardım eder. Diyafragmanın bu
hareketlerinin, göğüs volümü değişikliklerinin % 75 gibi büyük bir
kısmına etki ettiği düşünülmektedir.
Bir insanın solunumunda, diyafragma ile birlikte daha az derecede
interkostal kaslar da sorumludur. Bu sorumluluk inspirasyon
eksenindedir, yani ekspirasyon genelde pasiftir. Bu pasifliği, göğüs
kafesinin elastik yapısı desteklemektedir. Tıpkı anestezi altında manuel
ventilasyonda gördüğümüz gibi, verdiğimiz inspirasyonun sonunda
sağlıklı bir solunum işlevinde ekspirasyon otomatik olarak gelmektedir.
Farinkste bulunan kaslar da, yine solunum işlevinde önemli görevlere
sahiptir. Faringeal kasların kasılması, havayolunun kapanmasına neden
olabilir.
Burun, ağız ve farinks üst solunum yolunu oluştururken; görev olarak da
solunan gazı nemlendirme ve filtrelendirme işlevi sağlamaktaydı.
Aşağılara doğru inersek, karşımıza trakeobronşial ağaç (Bkz.Şekil2)
çıkmaktadır.
Bu ağacın temel görevi, gaz akımını alveollere ve alveollerden dışarı
iletmektir. Yani aslında bir başrol gibi düşünebiliriz. İnspirasyon
sırasında alveollerin içinde basınç düşerken(-1mmHg), ekspirasyon
esnasında bu basınç pozitif bir değere(+1mmHg) ulaşır. Sonuç olarak da
hava dışarı atılır.
Genel anatomi ve işlevden anlaşılır kısa bir özet
şeklinde bahsettikten sonra, şimdi de belli terimlerle
fizyolojiyi incelemeye devam edelim:
1. Komplians
Komplians, esnekliği ifade etmektedir.
Örneğin hastanın akciğer kompliansı dediğimiz zaman, akciğerdeki
esneklikten söz ediyoruz demektir.
Akciğerlerin ve toraksın birlikte esnekliğini ifade edeceksek, total
pulmoner esneklik olarak bahsediyoruz. Bunun normal değeri 0,13
L/cmH2O’ dur.
Bir insanda alveol içi basınç 1 cmH2O arttığı zaman, akciğerler 130 ml
genişlemektedir.
Anestezi cephesinden bakacak olursak, hastanın sahip olduğu yandaş
durumlar kompliansı etkileme özelliğine sahiptir. Örneğin akciğer
dokusunda meydana gelmiş bir harabiyet ya da hastanın omuriliğindeki
bir şekil bozukluğu (Kamburluğa neden olacak ve akciğerlerin
kapasitesini azaltacak bir kifoz gibi) doğal olarak esnekliği azaltacaktır.
Anestezi yönetiminde de bu durum göz önünde tutularak pulmoner
yaklaşımlar şekillendirilecektir.
2. Solunum İşi
Daha önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, bir insanın solunumunda
tüm iş inspiryumdan ibarettir. Ekspiryum pasiftir ve göğüs kafesinin
elastik yapısınca desteklenir. Sonuç olarak, ekspiryum herhangi bir
solunum işi içermez.
İnspiryumdaki solunum işini geniş kaynaklar 3 başlık altında toplarlar:
a-Havayolu direncinin ortadan kalkması
b-Akciğer esnekliğinin yenilmesi ve genişlemesinin sağlanması
c-Akciğer ve toraksın viskozitesinin yenilmesi
Normal bir solunum işini düşünürsek, tüm mesele akciğerlerin
genişlemesidir. Bunu da solunum kasları sağlamaktadır. Şayet derin ve
hızlı bir solunum işi gerçekleşecekse, bu sefer havayolu direncinin
yenilmesi gerekir.
Genel mekanizma bu şekilde işlerken, engelleyici etken olarak karşımıza
pulmoner hastalıklar çıkabilir. Ve pulmoner hastalıklarda, tüm bu işlerin
yükü oldukça artmıştır. Hatta hastada bir obstrüksiyon mevcutsa, tüm
enerjisini havayolu direncini yenmeye harcayacak demektir.
O halde genel bir yorum olarak ;
Normal ve sakin bir solunumda, vücut toplam enerjisinin % 2-3 gibi ufak
bir kısmını kullanırken ; ağır bir pulmoner hastalıkta tüm enerjinin belki
de 3’te 1’lik bir kısmını harcaması gerekecektir. Bunun da anlamı, ağır
pulmoner hastalıkları olan hastalarda postop döneme dair birçok
komplikasyonun meydana gelmesidir.
3. Akciğer Volümü
Akciğer volümü dediğimiz zaman, tek bir orandan söz etmeyiz. Dört ayrı
oran, bu tek başlık altında incelenir. Bu kavramları akılda kalır ve
anlaşılır şekilde açıklamaya çalışalım:
-VT = Tidal Volüm:
Anestezi uygulamasında primer olarak ayarlanan bir volümdür. Bir
insanın normal bir şekilde nefes alırken ya da verirken kullandığı hava
miktarını tidal volüm olarak tanımlarız. Yani normal bir solunumda
inspire ya da ekspire edilen hava hacmidir. Normal bir erişkinde
ortalama 500 ml kadardır. Tidal volüm, mekanik ventilasyonda
ayarlanırken ortalama 6-8 ml/kg olarak hesaplanır.
-IRV = İnspiratuvar Yedek Volüm:
Yaptığımız tanımlamalarda hep normal bir solunum üzerinden
hesaplama yoluna gitmekteyiz. Kavramda hep inspirasyondan, hem de
bu inspirasyonun yedekliğinden söz edildiğine göre ; normal bir
inspirasyon var, bir de üzerine yedek bir inspirasyon var. O halde bu
yedek inspirasyon, zorlu bir inspiryum yapılarak alınabilir. İşte bu
şekilde normal bir inspiryumun üzerine, zorlu bir inspiryum ile
alınabilen hava miktarı ‘inspiratuvar yedek volüm’dür. Ortalama erişkin
bir insanda 3000 ml kadardır.
-ERV = Ekspiratuvar Yedek Volüm:
Tıpkı inspiratuvar yedek volümdeki mantıkta olduğu gibi, normal bir
ekspiryum sonrasında kişinin zorlu bir ekspirasyonla çıkarabildiği hava
hacmidir. Ortalama 1100 ml kadardır.
-RV = Rezidüel Volüm:
Kişi ne kadar zorlu bir ekspirasyon yapsa da, akciğerinde mutlaka bir
miktar hava kalır ve asla atılamaz. İşte bu havanın hacmi, rezidüel
volümdür. İnsanın akciğerinde ortalama 1200 ml kadar rezidüel volüm
(atılamayan hava hacmi) mevcuttur.
4. Akciğer Kapasiteleri
Akciğerin kapasitesinden söz ederken, az önce tanımladığımız volümleri
birarada değerlendirmemiz gerekecektir.
-İnspiratuvar Kapasite:
Bir insanın inspirasyon kapasitesini değerlendirirken, normal bir
solunumu ile bundan hariç inspire edebileceği maksimum solunumu
toplamak gerekir.
O halde burada; tidal volüm ile inspiratuvar yedek volümün toplamı , bir
insanın inspiratuvar kapasitesini göstermektedir.
VT + IRV = İnspiratuvar Kapasite
Yaklaşık 3500 ml kadardır.
-Fonksiyonel Rezidüel Kapasite:
Geniş kaynaklarda sıkça anılan bu kavram, anestezi uygulamalarındaki
değişimi nedeniyle özel öneme sahiptir.
FRC, ekspiratuvar yedek volüm ile rezidüel volümün toplamıdır.
FRC = ERV + RV
Tanımsal olarak da, normal bir ekspiryum sonrası akciğerde kalan hava
miktarı olarak açıklanabilir. Normal bir ekspiryum sonrasında, alveol
içindeki basınç atmosfer basıncına eşittir.
-Vital Kapasite:
Zorlu bir inspiryum sonrası, zorlu bir ekspiryumla çıkarılabilen hava
miktarıdır. Yaklaşık değeri 60-70 ml/kg’dır.
Vital Kapasite = IRV + VT + ERV
-Total Akciğer Kapasitesi:
Zorlu bir inspiryum sonrası, akciğerlerde bulunan hava miktarıdır.
Ortalama 5800 ml’dir.
TLC = RV + ERV + VT + IRV
-Kapanma Kapasitesi:
Bir insan, inspirasyon sonrasında pasif bir ekspirasyon yaptıktan sonra ;
küçük havayollarında, altlarda daha fazla olmak üzere bir kapanma
eğilimi mevcuttur.
Kapanmanın başlamasında, rezidüel volüme ulaşana kadar ekspire edilen
volüme kapanma volümü denir. Bu esnada akciğerde bulunan hava
ise, kapanma kapasitesi olarak adlandırılmaktadır.
O halde ;
Kapanma Kapasitesi = Kapanma Volümü + Rezidüel Volüm
Havayollarında kapanma olmamasının
kapasitesinin FRC’den büyük olmamasıdır.
temel
şartı
;
kapanma
(Grafik Kaynak:Prof.Dr.H.Oktay SEYMEN)
5.Ölü Boşluk Kavramı
İnsan her soluk alışverişinde belli bir miktarda havayı soluk yolunda
kullanır. Mevcut bu havanın bir kısmı gaz değişimine katılmaz, yani
ventilasyon etkinliğine bir katkısı olmaz. İşte bu havaya ölü boşluk
havası diyoruz.
Ölü boşluk havasının özelliği, asla alveollere ulaşmamasıdır.
Erişkin genç bir insandaki ölü boşluk volümü ortalama 150 ml’dir.
Bireylerin yaşı ilerledikçe, ölü boşluk volümü de hafif oranda artışa geçer.
Bu volüm, ölü boşluk havasından ziyade alveollere kadar olan alanı da
kapsar. Bu nedenle ventilasyonun bulunmadığı üst havayollarındaki
boşluğa anatomik , perfüze olmayan alveollerdeki boşluğa da alveolar
ölü boşluk denir. Her ikisinin genel adı da fizyolojik ölü boşluktur.
Erişkin bir insanda, ayakta dururken büyük kısmı anatomik olan 2 ml/kg
ölü boşluk mevcuttur.
Endotrakeal entübasyon ölü boşluğu 1/3 oranında azaltırken, maskeler
ve konnektörler (ara bağlantılar) bunu artışa geçirebilir.
Bazı Durumlar ve Ölü Boşluk :
 Ayakta duruş ölü boşluğu artırırken, supin pozisyon azaltır.
 Bir hastanın boynu hiperekstansiyona getirildiğinde ölü boşluk
artarken, fleksiyona getirildiğinde azalır.
 Yaş ilerledikçe ölü boşluk artar.
 Yapay bir havayolunun varlığı , pozitif basınçlı ventilasyon ölü
boşluğu azaltır.
 Farmakolojik olarak bakarsak; antikolinerjiler ölü boşluğu artırır.
 Pulmoner emboli, hipotansiyon ya da amfizem gibi
komplikasyonlar ölü boşluğu artırır.
6.Ventilasyon/Perfüzyon Kavramı
Ventilasyonun
anlaşılabilmesi,
bazı
kavramların
birbiriyle
ilişkilendirilmesiyle mümkün olacaktır. Geçmiş satırlarda bahsettiğimiz
tidal volüm kavramı, ventilasyon etkinliği için direk bir ölçüdür.
Bir insanın 1 dakikanın sonunda attığı gazların toplam volümü
ventilasyondur.
Tidal volüm sabit olmak üzere ;
Dakika Ventilasyonu = Sabit Tidal Volüm x Frekans (Solunum Sayısı)
Erişkin bir insanda, ortalama dakika ventilasyonu 5 L/dk’dır.
Kişinin alveolar anlamda yaptığı solunumun ventilasyonunu bulmak için,
aradan ölü boşluğu çıkarmak gerekir. Eğer ventilasyona katılmayan ölü
boşluk hacmine VD dersek ;
Alveolar Ventilasyon = Frekans x ( VT-VD) olarak hesaplanacaktır.
Yani tidal volümün içerisinden, ventile olmayan (alveollere uğramayan)
gazın miktarını çıkarmış olduk.
Bir insanın akciğerinde her bölge eşit olarak ventile olamaz. Hatta her iki
akciğer için bile eşit ventilasyondan bahsedemeyiz. Rakamsal olarak
geniş kaynakların verdiği bilgiye göre sağ akciğer % 53 havalanma
kapasitesine sahipken, bu oran sol akciğer için % 47’de kalmaktadır.
İnsanlarda akciğerlerin alt kısımları, yer çekiminin de etkisiyle üst
kısımlara göre daha iyi ventile olma potansiyeline sahiptir.
Ventilasyon böyleyken, pulmoner perfüzyonun da uniform olduğundan
doğal olarak bahsedemeyiz. Benzer sebeplerle, akciğerlerin alt kısımları
üst kısımlara göre daha fazla kan akımına sahiptir.
Bir insanda alveolar ventilasyon (VA) normal olarak 4 L/dk iken,
pulmoner perfüzyon (Q) 5 L/dk’dır. Aradaki orana bakarsak ; V/Q
yaklaşık olarak 0,8’dir. Ancak akciğerlerin farklı alanlarını
incelediğimizde, genelde bu oran 1’e yakınken ; belli bölgelerde 0,3 ile 3
arasında değişkenlik göstermektedir.
Bu oranlar kapsamında 3 temel tanımı ortaya çıkarmış oluyoruz :
- Bir ünite, ventile olup perfüze olmazsa ÖLÜ BOŞLUK olur.
- Bir ünite, perfüze olup ventile olmazsa ŞANT olur.
- Bir ünite, hem perfüze olmaz hem de ventile olmazsa SESSİZ
ÜNİTE olur.
Hemen burada durumu genel anestezi ile ilişkilendirmeye çalışalım :
Genel anestezi uygulamalarında genellikle FiO2 yani inspiratuar oksijen
oranının normal havadaki miktardan (%21) yüksek olmasına dikkat
edilir. Bu durumun sebebi, ventilasyon/perfüzyon oranını bozmamak ve
şantı önlemektir.
Ancak ‘aşırı miktarda yüksek değerlerdeki oksijen inspirasyonu doğru bir
yaklaşım mıdır ?’
Bu sorunun en doğru cevabı, değildir. Çünkü kendi başına çok yüksek
oksijen konsantrasyonu da atelektaziye neden olmaktadır. Bu durumun
mekanizmasını şöyle özetleyebiliriz :
Normal oksijen havasını nefes alan bir insanda, VA/Q oranının düşük
olduğu bir bölgede doğal olarak parsiyel oksijen miktarının da minimal
olduğunu görürüz. Hastaya %100’lük bir konsantrasyon agresif şekilde
uygulandığında, oksijen alveolden hızla kapiller alana geçişe
başlayacaktır. Bu geçişin sonucunda da kanda aşırı oranda oksijen artışı
olacaktır. Bu durumda da kana geçen gaz akımı inspire edilen gaz
miktarını aşacaktır ve küçülmeye başlayacaktır. Bu durumun ismi
‘Absorbsiyon Atelektazisi’dir.
Surfaktan:
Alveolde hava-sıvı yüzeylerinde yüzey gerilimini azaltarak alveolar
yarıçapı azaltır, akciğerin şişmesini ve alveolar stabiliteyi arttırır. Ek bilgi
olarak akılda tutulmasında fayda vardır.
Genel Anestezi Altında Solunumu
Düzenlemeye Yönelik Faktörler
İnsan vücudundaki kanda bulunan karbondioksit ve hidrojen iyonu
fazlalığı, solunum merkezini doğrudan uyarma özelliğine sahiptir. Bu
uyarı sonucunda solunum hızı ve derinliği seri şekilde artar. Aşırı
hiperkarbinin de kendince zararlı etkileri olmakla birlikte, ayrı başlık
altında incelenecektir. Ancak istisna olarak yenidoğanlarda, solunum
güdüleri gelişmemiştir ve hiperkarbi kendi başına bilinç kaybı oluşturur.
Solunuma etki eden diğer bir faktör de ısı artışıdır. Isının artışı solunum
hızı ve derinliğini artırmaktadır.
Solunum aktivitesinin gelmesinin beklendiği hastalarda, hiçbir efor
gözlenmezse minik dozda iv bronkodilatör verilmesi de solunumu
uyarma özelliğine sahiptir. Aminofilin, bu amaçla kullanılabilecek bir
ajandır.
Anestezide Hipoksi
Konu girişinde alınan temel bilgilerle artık solunumun mekanizması
daha iyi tanındığından, meydana gelen hipoksinin muhtemel nedenleri
de klinik olarak daha rahat tanılanabilecektir:
Hipoksi meydana geldiğinde, öncelikle ilk akla gelen ihtimal hastaya
yeterli oksijen sunumunun sağlanamamasıdır. Bu durumun nedeni
tamamen teknik olabileceği gibi, klinik problemlere de dayanabilir.
Bir hastada oksijen satürasyonu düştüğünde ilk önce bilateral
ventilasyonun mevcut olup olmadığı değerlendirilir. Tüp, bir sebeple sağ
ana bronşa giriş yapmış ve tek tarafı havalandırıyor olabilir.
İnspirasyon gazındaki karbondioksit konsantrasyonunun yeterliliği
sorgulanmalıdır. Ayrıca ventilasyon etkinliğini önleyen teknik bir
sıkıntının varolup olmadığı araştırılır. ( Devre kaçağı, bağlantı sorunu,
tüpün bükülmesi vb.)
Teknik bir sıkıntının olmadığı anlaşılırsa, sıra klinik değerlendirmeye
gelir. Hastada havayoluna yönelik bir obstrüksiyon mevcut mu, yeterli
miktarda tidal hacim ve solunum sayısıyla etkin ventilasyon gerçekleşiyor
mu, akciğer sesleri doğal mı, ventilasyon etkin mi, şantlaşma olabilir mi,
ölü boşluk artışı tetiklenmiş mi ?
Diğer bir ihtimal de, sıvı açığıdır. Hipovolemi, oksijenin taşınmasını
azaltır ve hipoksiye neden olur.
En tehlikeli nedenler de durumun kardiyak nedenleridir. Hasta MI
geçiriyor olabilir ya da farklı şiddetli bir aritmi mevcut olabilir. Elektrolit
bozuklukları da yine meydana gelen dolaşım sıkıntısıyla oksijenin
taşınmasını engelleyerek hipoksiyi tetikliyor olabilir.
Postop dönemde
düşündürmelidir ?
meydana
gelen
bir
hipoksi
neler
 Hastada mevcut bir spazm olmadığından emin olun.
 Oksijen desteğine ihtiyaç duyup duymadığını değerlendirin.
 Havayolu kapanmaya devam ediyorsa, mevcut narkotik ve kas
gevşeticilerin etkileri sürüyor olabilir. Gerekli tedavileri düzenleyin.
 Difüzyon hipoksisi ihtimalini gözden geçirin, gerekliyse %100
oksijen ile hiperventilasyona başlayın.
 Postoperatif ağrı kontrolünün yeterli olup olmadığını kontrol edin,
şiddetli ağrı ventilasyon etkinliğini bozuyor olabilir.
Hiperoksi
Anestezide düşük oksijen kadar, yüksek oksijen de istenmeyen bir
durumdur. Oksijen, herşeyden önce toksik özelliğe sahiptir. Azı zararlı
olduğu gibi, fazla miktarı da çeşitli zararlara sahiptir:
1. Pulmoner hasara neden olabilir.
2. Absorbsiyon atelektazisi meydana getirebilir. (Açıklanmıştı.)
3. Kendi başına solunum depresyonuna neden olabilir.
Anestezi ve Karbondioksit
Karbondioksitin solunum ve dolaşım üzerinde ciddi etkileri vardır.
Miktarının fazla ya da az olması, bu etkilerde belli değişimler meydana
getirmektedir.
Önceki satırlarda da bahsettiğimiz gibi, karbondioksit en güçlü solunum
uyarıcıdır.
Dolaşıma ise direkt olarak myokardın kasılma gücünü azaltarak ve
damarları genişleterek etkide bulunur. Otonomik etkisi ise sematik
sistemi uyarmaktır.
Plazmada adrenalin ve noradrenalin miktarı artar. Bunun sonucunda
myokardın kasılma gücü ile hızı artar ve vazokonstrüksiyon olur.
Bu zıt etkilerin net sonucu; kardiyak outputun, kalp atım hızının, sistolik
ve diastolik kan basınçlarının, nabız basıncının artmasıdır. Tek başına
karbondioksitin aritmi yapıcı bir etkisi olmasa da, yandaş bir volatille
bunu tetikleyebilir.
Karbondioksitin serebral damarlarda belirgin vazodilatasyona neden
olma özelliği vardır. Dolayısıyla da özellikle kafa içi basıncının kontrol
altında tutulması gereken operasyonlarda (nöroanestezi) ETCO2’nin 3035 civarında sabit tutulması önerilir. Tek nedeni budur.
Anestezi yönetiminde hiperkarbiden de, hipokapniden de kaçınmak
gerekir.
Hiperkarbinin etkileri nelerdir ?
- Hiperkarbik uyandırılan bir hastada, şiddetli ajitasyon gözlenir.
Eğer solunumu uyarma amaçlı karbondioksit biriktirildi ve ETCO2
çok fazla artırıldıysa, tüp çekilmeden mutlaka spontan solunumu
olan hastaya bir süre %100 oksijen ventilasyonu yapmak gerekir.
- Aşırı derecede yüksek karbondioksit değeri, BOS’un ph’ını azaltır
ve bu durum da kendi başına bir bilinç kaybı oluşturur. Haliyle
hasta uyandırılamaz.
- Kalp debisindeki ve arteriyel kan basıncındaki artış, aritmileri
beraberinde götürebilir.
- Solunum asidozu meydana gelebilir.
- Ciddi miktardaki bir hiperkapni, alveollerdeki oksijenin
karbondioksitle yer değiştirmesine neden olarak çok şiddetli bir
hipoksiye neden olabilir.
Hipokapninin etkileri nelerdir ?
- Alkol intoksikasyonunu andıran, bilinç kaybına dahi neden olabilen
bir SSS depresyonu meydana gelebilir.
- Ciddi bir analjezi mevcuttur.
- Serebral kan akımı önemli ölçüde azalır ve beyin hacmi küçülür.
- Apne oluşur.
Anestetize hastaların birçoğunda belli miktar hipokapni mevcuttur.
Anestezi Uygulamasında Kontrollü
Mekanik Ventilasyon
- Tidal Volüm
Ortalama olarak 6-8 ml/kg hesabıyla uygulanır.
- Solunum Sayısı
Solunum sayısı erişkinlerde dakikada 12-20
olacak şekilde
ayarlanmaktadır. Ancak solunumsal aktivite de göz önünde tutularak
solunum sayısı daha azaltılabilmektedir.
- End Tidal Karbondioksit
End-tidal karbondioksit çıkışının gözlenmesi, tüpün trakeal yerleşimini
en doğru şekilde garantileyen yöntemdir. EtCO2 değeri ortalama olarak
32-38 mmHg düzeylerinde normal kabul edilmektedir.
Bir insanda ventilasyon etkinliği arttıkça karbondioksit çıkışı azalır,
ventilasyon etkinliği azaldıkça karbondioksit çıkışı artar.
O halde intraoperatif dönemde hiperkarbik durumlarda ventilasyon
etkinliğini artırmaya yönelik tedaviler uygularken (tidal volümün ya da
solunum sayısının artırılması gibi), hipokarbik durumlarda ise fazla
solunum aktivitesinden hasta korunmaya çalışılır.
- PEEP
Genel anestezi altında FRC azaldığı için, atelektaziyi önleme amaçlı
yüksek solunumsal aktivite yerine PEEP tercih edilebilmektedir. PEEP’in
açılımı, pozitif ekspirasyon sonu basınçtır. Yani ekspiryum sonrası
akciğerde bir miktar havanın boşalmasına izin verilmez.
Bir erişkin hastaya ortalama 5-20 cmH2O PEEP uygulanabilir.
PEEP ile havayollarının kapanması önlenir, şant engellenmiş olur, FRC
artırılır ve hava dağılımının düzenliliği sağlanır.
PEEP’in aşırı olması, akciğerlere mekanik hasar verebildiği gibi kendi
başına hemodinamik yan etkileri de mevcut olabilir.
- İnspiratuar Karbondioksit
Eğer cihaz belli miktarda inspiratuar karbondioksit gösteriyorsa, soda
lime’ın değiştirilmesi gerekiyor demektir. Veya soda-lime teknik bir hata
sonucu devre dışı kalmış olabilir.
- Peak (Pik) Basınç
Pik basınç, inspiryum sonunda kaydedilen en yüksek basınçtır.
- Plato Basıncı
Plato basıncı soluk havasının hastaya verilmesinden hemen sonra ve
ekshalasyon başlamadan önce ölçülen basınçtır. Ventilatör, plato basıncı
oluşturacak şekilde ayarlandığında ekshalasyon bir saniye gibi kısa bir
süre için ventilatör tarafından önlenir. Plato değeri, inspiryum sonunda
solunumu tutmaya benzer. Solunumun durması sırasında alveol içindeki
ve ağızdaki basınç eşittir yani gaz akımı yoktur.
- I:E Oranı
İnspiryum ve ekspiryum sürelerinin oranlamasıdır. Normal koşullarda
ekspiryum süresinin, her zaman inspiryumdan uzun olması önerilir. (I:E,
1:2 gibi)
Atelektazi eğilimi varsa, bu oranın 1:1’e yaklaşması önerilir.
Obstrüktif bir akciğer hastalığı varsa da aksine ekspiryumun 1:3 hatta 1:4
gibi daha da uzatılması önerilir.
Astım Hastalarına Genel Yaklaşım
Astım hastalarında en temel konu, bir bronkospazma sebebiyet
vermeden en güvenli şekilde havayolu güvenliğini sağlamaktır. Bir takım
önlemlerle bu durum önlenebilir olsa da, kesin olarak bronkospazmı
önleyecek bir tedavi yoktur. Her ihtimal, bu hastalar için mevcuttur.
-Hasta ağrıdan, heyecandan ve yüzeyel anesteziden mutlaka
korunmalıdır. Bu üçlü bronkospazmın dostudur ve şiddetli şekilde
tetikleme özelliğine sahiptir.
-Bu hastalarda histamin salınımına neden olan tüm ilaçlardan
kaçınılması, illa uygulanacaksa çok yavaş olunması gerektiği gibi,
indüksiyonda da bir antihistaminik uygulanması tavsiyeler arasındadır.
(Kas gevşeticiler, morfin, meperidin histamin salınımını tetikleyebilir.)
-Bronkodilatör özelliği olan tek iv anestezik Ketamin’dir. Hemodinamik
anlamda stabil olmayan bir hasta için de en uygun alternatiftir. Ancak
kafa içi basıncının artmasında sakınca olan hastalar için uygun değildir.
Bu hastalarda ise propofol ya da etomidate önerilebilir.
-Hastada yüksek teofilin seviyeleri mevcutsa, ketaminden de kaçınılması
yararlıdır. Aksi halde nöbet aktivitesi tetiklenebilir.
-Refleks bronkospazmı önlemek için anestezi derinliği yeterli olmalıdır.
Preoksijenasyonda 5 dk 2-3 MAC volatil ajanla derinlik sağlanabilir. IV 12 mg/kg lidocaine de uygulanabilir. Premedikasyonda antikolinerjik de
yine öneriler arasındadır.
- Ekstübasyon derin yapılmalıdır. Gerekliyse önceden uygulanan
bronkodilatörler, hasta derinken tüp içine 20-40 mg kadar uygulanan
lidocaine, steroidler, antihistaminikler vb. alternatif tedavi yöntemleridir.
Pulmoner Embolizm
Seyrek ancak muhtemel bir komplikasyondur. Eğer veriyorsak derhal
azot protoksit sonlandırılır. Hastada ani bir hipotansiyon, açıklanamayan
bir bronkospazm, end-tidaldeki aşırı düşüş emboliyi düşündürmelidir.
Acil santral ven kanülasyonu ve aspirasyonu , ventilasyonun sağlanması
ve hemodinamik tedavilerle hasta stabil hale getirilmeye çalışılır.
Download