serebral palsġlġ hastalarda epġlepsġ beraberlġğġnġ ve epġlepsġ

advertisement
T.C.
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ
TIP FAKÜLTESĠ
ÇOCUK SAĞLIĞI ve HASTALIKLARI
ANABĠLĠM DALI
SEREBRAL PALSĠLĠ HASTALARDA EPĠLEPSĠ
BERABERLĠĞĠNĠ VE EPĠLEPSĠ PROGNOZUNU
ETKĠLEYEN FAKTÖRLER
Dr. Gülen GÜL MERT
UZMANLIK TEZĠ
TEZ DANIġMANI
Prof. Dr. ġakir ALTUNBAġAK
ADANA - 2010
TEġEKKÜR
Pediatri uzmanlık eğitimim boyunca verdikleri emek ve destekleri için tüm
hocalarıma özellikle bu tezi hazırlamamda çok büyük emeği, katkısı ve desteği olan tez
hocam sayın Prof. Dr. Şakir ALTUNBAŞAK‟a sabrından ve özverisinden dolayı
teşekkür ederim.
Tezime olan katkılarından dolayı sayın Doç. Dr. Özlem HERGÜNER‟e, Uzm.
Dr. Faruk İNCECİK‟e, istatistiksel değerlendirmeleri yapan Arş. Gör. İlker ÜNAL‟a,
psikometrik
değerlendirmeleri
yapan
psikolog
Nurcihan
KİRİŞ‟e,
teknik
yardımlarından dolayı kardeşim A. Emre GÜL‟e, yoğun bakım sekreterimiz Belma
ACIMIŞ‟a sonsuz teşekkür......
Özellikle her türlü zorluğu beraber göğüslediğim aileme, değerli eşim Dr. M.
Kurthan MERT‟e ve varlığıyla bana güç veren oğluma teşekkür ederim.
I
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR..................................................................................................................... I
TABLO LİSTESİ .......................................................................................................... IV
ŞEKİL LİSTESİ ............................................................................................................. V
ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER ........................................................................... VI
ABSTRACT and KEY WORDS ................................................................................ VII
KISALTMALAR LİSTESİ ....................................................................................... VIII
1. GİRİŞ .......................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 2
2.1. Serebral Palsi ....................................................................................................... 2
2.1.1. Tanım ........................................................................................................ 2
2.1.2. Epidemiyoloji ............................................................................................ 2
2.1.3. Etyoloji ...................................................................................................... 3
2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler .............................................................. 3
2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler ............................................................. 4
2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi .......................................................... 4
2.1.3.2.2. Neonatal Strok ............................................................. 4
2.1.3.2.3. Travma......................................................................... 5
2.1.3.2.4. İntrakraniyal Hemoraji ................................................ 5
2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı ............................... 5
2.1.3.2.6. Nörogelişimsel Anomaliler ......................................... 6
2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar .......................................................... 6
2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler ............................................................. 7
2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması................................................... 7
2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri .......................................................... 8
2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi .......................................................... 8
2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik ................................................... 8
2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik .................................................. 9
2.1.5.1.3. Spastik Diparetik ........................................................ 9
2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi .......................... 10
2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP ......................................................... 10
2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi .............................................. 11
2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi ................................... 11
2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi .......................................................... 12
2.1.6. Serebral Palsi İle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar ........................... 12
2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme ................................................. 12
2.1.7.1. Görüntüleme ............................................................................ 14
2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı ................................................................... 14
2.1.9. Serebral Palside Tedavi ........................................................................... 15
2.1.9.1. Fizyoterapi ............................................................................... 16
2.1.9.2. Spastisite Tedavisi ................................................................... 16
2.1.9.3. Ağızdan İlaç Tedavisi .............................................................. 16
2.1.9.4. Botulinum Toksini ................................................................... 17
2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi ......................................................... 18
2.1.9.6. Ortopedik Yaklaşım ................................................................. 18
2.1.9.7. Tıbbi Tedavi ............................................................................. 18
II
2.1.10. Serebral Palside Prognoz ...................................................................... 19
2.2. Epilepsi .............................................................................................................. 19
2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması ............................................................... 20
2.4. Jeneralize Nöbetler ............................................................................................ 22
2.4.1 Absans Nöbetler ....................................................................................... 22
2.4.2. Miyoklonik Nöbetler ............................................................................... 23
2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN) ............................................ 23
2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler ........................................................................ 23
2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler...................................................................... 24
2.4.6. Atonik Nöbetler....................................................................................... 24
2.5. Parsiyel Nöbetler................................................................................................ 24
2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler............................................................................ 24
2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler ................................................................... 26
2.6. Tedavi ................................................................................................................ 28
2.6.1. Antiepileptik İlaç Tedavisi: ..................................................................... 28
2.7. Epilepside Prognoz ............................................................................................ 28
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER ..................................................................................... 29
3.1. İstatistiksel Analiz.............................................................................................. 31
4. BULGULAR ............................................................................................................. 32
5. TARTIŞMA .............................................................................................................. 44
6. SONUÇLAR ve ÖNERİLER ................................................................................... 51
KAYNAKLAR ............................................................................................................. 53
ÖZGEÇMİŞ .................................................................................................................. 58
EKLER.......................................................................................................................... 59
III
TABLO LĠSTESĠ
Tablo No:
Sayfa No:
Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri .................................................................................................. 3
Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması .................................................................................................... 7
Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar ......................................................................... 7
Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama .................. 8
Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme ................................................................................. 14
Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar .................................................................................. 15
Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) ................................................................ 21
Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması ...................................................................... 27
Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı .............................................................. 32
Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı. .......................................... 33
Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. ........................................... 34
Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................... 34
Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. .......................... 35
Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu
Olarak Görünümü. ............................................................................................................... 35
Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre
Dağılımı. ................................................................................................................................. 36
Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı. .......................................................... 38
Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı. .................................................................... 38
Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı. .............................................. 39
Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı. ................................. 39
Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı. ........................ 39
Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı. ........................................ 39
Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı. .................................. 39
Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre
Dağılımı. ................................................................................................................................. 40
Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre
Dağılımı. ................................................................................................................................. 40
Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları. ............................... 41
Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı. ........................ 41
Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri. ................................. 42
Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları.................. 43
IV
ġEKĠL LĠSTESĠ
ġekil No:
Sayfa No:
ġekil 1.
ġekil 2.
ġekil 3.
ġekil 4.
ġekil 5.
Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı ............................................................................................ 29
YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması ....................... 32
Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması .................. 33
Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı. ............................................ 34
Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının
Ģematik görünümü ...................................................................................................................... 37
ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı. .......................... 38
ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı. ........................... 40
ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre
dağılımının Ģematik görünümü. ................................................................................................. 41
V
ÖZET
Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu Etkileyen Faktörler
Amaç: Bu çalışma, serebral palsili hastalarda epilepsi beraberliğini ve epilepsi prognozunu
etkileyen faktörleri belirlemek amacıyla Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında yapıldı.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya 42 serebral palsi (19 kız, 23 erkek), 56 serebral palsi+ epilepsi (23
kız, 33 erkek) tanısı alan 2 grup hasta alındı. Grup I olgularının yaş ortalaması 7,7±3,3 (minimum 3,
maksimum 15), Grup II olgularının ise 8,9±3,7 (minimum 3, maksimum 16) idi. Grup II olgularından bir
veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet
kontrolü olmayanlar ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi.
Bulgular: Grup II olgularında yenidoğan nöbeti varlığı, ailede epilepsi öyküsü varlığı ve ortaağır mental retarde olma olasılığı anlamlı olarak daha yüksek oranda bulundu (p<0,05). Grup I ve Grup II
olguları arasında cinsiyet, prematür doğum veya düşük doğum ağırlığı öyküsünün varlığı, anne-baba
akrabalığı, etyolojik nedenler, serebral palsi tipi, Palisano skoru, manyetik rezonans görüntüleme bulgusu
açısından anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl
arasında (ortalama: 3,4±3,6 yıl) bulundu. Tek değişkenli analizde, yenidoğan dönemde nöbet varlığı,
elektroensefalografide epileptik aktivite varlığı ve politerapi almanın epilepsi prognozunu anlamlı
derecede olumsuz etkilediği bulundu (p<0,05). Ayrıca nöbet kontrolünün sağlanması için geçen süre
uzadıkça nöbet prognozunun kötü olma olasılığının anlamlı derecede arttığı (p<0,05), prematür doğum
öyküsü, düşük doğum ağırlığı, etyoloji, serebral palsi tipi, zeka bölümü skoru, Palisano skoru, manyetik
rezonans görüntüleme bulgusu, nöbet tipi, cinsiyet ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde
anlamlı etkisinin olmadığı saptandı (p>0,05). Lojistik regresyon analizi sonucunda ise yenidoğan nöbet
öyküsünün varlığı ve interiktal elektroensefalografide epileptik aktivite olması bağımsız prognostik faktör
olarak bulundu. Ayrıca yine lojistik regresyon analizinde, tedavi sırasında hasta yaşı büyüdükçe
nöbetlerin kontrole girmesinin daha zorlaştığı saptandı (p<0,05).
Sonuç: Serebral palsili hastalarda yenidoğan nöbeti, ailede epilepsi öyküsü olması ve mental
retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü olduğunu; serebral palsili epileptik
hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal elektroensefalografi bulgusunun,
hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının nöbet
prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, prognoz, serebral palsi.
VI
ABSTRACT
Factors Affecting Epilepsy Formation and Epilepsy Prognosis in Cerebral Palsy
Aim: This study was conducted between November 2006 and October 2009 to determine the
factors predicting the presence and prognosis of epilepsy in cerebral palsy patients.
Material and Method: We enrolled 42 cerebral palsy patients (19 female, 23 male ) in the first
group and 56 cerebral palsy patients with epilepsy (23 female, 33 male) in the second group. The mean
age of the first group was 7.7±3.3 (minimum 3, maximum 15), and 8.9±3.7 (minimum 3, maximum 16)
for the second group. The subjects in the second group were considered to have good prognosis if they
were free of seizures for the last year otherwise they were considered to have poor prognosis.
Results: In the second group, neonatal epilepsy, family history of epilepsy and moderate to
severe mental retardation was significantly higher than the first group (p<0.05). Gender, prematurity, low
birth weight, parental consanguinity, etiologic factors, type of cerebral palsy, Palisano scoring, magnetic
resonance imaging findings were similiar between the two groups (p>0.05). The onset of seizures was
found between 5 months and 13.5 years in the second group (average 3.4±3.6 years). In univariate
analysis, neonatal seizure, epileptic activity in electroencephalography, polytherapy was found to be
predictors of poor prognosis. Additionally, need for long term medication to control seizures affects
prognosis badly. Prematurity, low birth weight, type of cerebral palsy, intelligence quotient, Palisano
scoring, magnetic resonance imaging findings, type of seizure, gender and parental consanguinity were
not related with prognosis. In logistic regression analysis, neonatal seizure and interictal epileptic activity
in electroencephalography were found to be independent predictors of worse outcome. In addition logistic
regression analysis revealed that the increasing age decreases the success of epilepsy treatment.
In conclusion: Neonatal seizure, family history of epilepsy and mental retardation was found to
be important and independent predictors of epilepsy formation in cerebral palsy. Neonatal seizure,
interictal epileptic electroensefalogram, polytheraphy and long time to control seizures were independent
predictors of poor prognosis for cerebral palsy patients with epilepsy.
Key Words: Cerebral palsy, epilepsy, prognosis.
VII
KISALTMALAR LĠSTESĠ
AEĠ
AGA
BBT
BPN
DTR
EEG
EMG
GA
GABA
HĠE
KPN
LGA
MR
MRG
SGA
SJN
SP
SSS
TORCH
USG
YD
ZB
: Antiepileptik ilaç
: Gestasyon yaşına göre normal doğum ağırlıklı
: Bilgisayarlı beyin tomografisi
: Basit parsiyel nöbet
: Derin tendon refleksi
: Elektroensefalografi
: Elektromiyografi
: Güven aralığı
: Gama amino butirik asid
: Hipoksik iskemik ensefalopati
: Kompleks parsiyel nöbet
: Gestasyon yaşına göre büyük ağırlıklı
: Mental retarde
: Manyetik rezonans görüntüleme
: Gestasyon yaşına göre düşük ağırlıklı
: Sekonder jeneralize nöbet
: Serebral palsi
: Santral sinir sistemi
: Toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks
: Ultrasonografi
: Yenidoğan
: Zeka bölümü
VIII
1. GĠRĠġ
Serebral palsi (SP) ilk defa 1840 yılında William Little tarafından
tanımlanmıştır. Serebral palsi, bir hastalık değil, ilerleyici olmayan, motor işlev kaybı
gösteren, farklı etyoloji ve nörolojik bulguları içine alan tanımlayıcı bir terimdir.
Prematürlerde ve düşük doğum ağırlığı olanlarda sıklığı artmaktadır.1 Genellikle motor
bozukluk ön planda olmakla birlikte serebral fonksiyon bozukluğunu gösteren diğer
semptomlar da görülebilir. Mental retardasyon, epilepsi, oral-motor yetmezlik, görme
bozuklukları, işitme azlığı, ortopedik bozukluklar, dil-konuşma bozuklukları, davranış
bozuklukları, kronik akciğer sorunları ve uyku problemleri eşlik edebilir.2
Serebral palsili hastalarda epilepsi sıklığı % 15-% 90 arasında değişmektedir.3
Son on yılda serebral palsili hastalarda epilepsi gelişme riskini arttıran faktörleri
araştıran birçok çalışma bildirilmiştir.4-9 Bu çalışmalarda bildirilen epilepsi sıklığı,
epilepsi gelişimini etkileyen risk faktörlerinin bazıları benzerlik göstermekle beraber,
çalışılan popülasyonun büyüklüğü, özellikler, çalışmanın prospektif mi, retrospektif mi
olduğu gibi faktörlere bağlı olarak çalışmalar arasında değişkenlik göstermektedir.3-10
Ayrıca SP‟li hastalarda epilepsi pronozunu etkileyen faktörleri bildiren çalışma sayısı
oldukça kısıtlıdır.3,6
Bu nedenlerle biz de SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişimini ve epilepsi
prognozunu etkileyen faktörleri araştırmak amacı ile bu çalışmayı planladık.
1
2. GENEL BĠLGĠLER
2.1. Serebral Palsi
2.1.1. Tanım
Serebral palsi (SP), ilerleyici olmayan motor işlev kaybı gösteren, farklı etyoloji
ve nörolojik bozuklukları içine alan tanımlayıcı bir terimdir.11,12 Bethesda‟da 2004
yılında yapılan uluslararası SP Tanım ve Sınıflama Çalıştayı‟nda en son önerilen
sınıflama şu şekildedir:13
“Serebral palsi, gelişmekte olan beyinde doğum öncesi, doğum ve doğum
sonrası zedelenme sonucu gelişen ilerleyici olmayan, ancak yaşla birlikte değişebilen,
hareketi kısıtlayan kalıcı motor işlev kaybı, postür ve hareket bozukluğudur.”
2.1.2. Epidemiyoloji
Serebral palsi gelişmiş ülkelerde erken okul çağındaki çocuklarda 1000 canlı
doğumda 1,2–2,5 sıklığında, Türkiye‟de ise 2–16 yaş çocuklarındaki SP sıklığını 1000
canlı doğumda 4,4 olarak bildirilmiştir.14
Serebral palsi insidansını etkileyen bir diğer etmen de tanının konulduğu yaştır.
Çocuklarda beyindeki lezyonla motor kaybı arasındaki ilişki yaşla orantılı olarak
değişebilir. Hareket ve tonus anormallikleri düzelebilir, aynı kalabilir ya da
belirginleşebilir. Bu nedenle SP tanısı iki yaşından önce konmamalıdır. Ellenberg ve
Nelson‟un yaptığı araştırmaya göre yenidoğan dönemindeki riskli bebeklerin bir yaşta
SP gelişme sıklığı 5,2/1000 iken, yedi yaşına kadar izlendiklerinde daha önce SP için
tipik kabul edilen motor kayıpların fonksiyonel olarak düzeldiği ve bu çocukların ancak
yarısında SP tanısının doğrulandığı saptanmıştır.15
Son yıllarda özellikle gelişmiş ülkelerde SP görülme sıklığında artış
bildirilmektedir. Bu artış, medikal bakım ve teknolojik gelişmeler sonucu immatür ve
prematür infantların yaşama şanslarının artmış olması nedeniyle başlıca spastik ve
ataksik diparetikk vakalarda gözlenmiştir. Kernikterus insidansının azalmasıyla birlikte
koreoatetoik SP oranı da azalmıştır.16
2
2.1.3. Etyoloji
Serebral palsiye yol açan beyin hasarı, prenatal, perinatal ve postnatal dönemde
gelişebilir. Hastaların yaklaşık % 70-80‟inde prenatal etkenler sorumludur (Tablo 1).16
Tablo 1. Serebral Palsi Risk Faktörleri16
Prenatal risk faktörleri
Maternal korioamnionit
İntrauterin gelişme geriliği
Toksik etkilenme
TORCH (toksoplazma, rubella, sitomegalovirus, herpes simpleks) enfeksiyonları
Perinatal beyin zedelenmesi
Hipoksik iskemik ensefalopati (% 6–28)
Neonatal strok (arteriyel, sinovenöz)
Travmatik beyin zedelenmesi
İntrakraniyal kanama
Prematürite ile ilgili beyin zedelenmesi
İntraventriküler kanama
Periventriküler lökomalazi
NörogeliĢimsel anormallik
Santral sinir sistemi malformasyonları
Genetik anormallik
Metabolik anormallik
Postnatal beyin zedelenmesi
Santral sinir sistemi enfeksiyonları
Bilirubin ensefalopatisi
2.1.3.1. Prenatal Risk Faktörler
Epidemiyolojik çalışmalar maternal intrapartum ateş, klinik ve histolojik olarak
tanımlanmış koryoamnionitin SP için risk oluşturduğunu gösterir. Ancak amniyonit
olanların % 80‟inde SP tablosunun ortaya çıkmaması, diğer etmenlerin de rolünü
düşündürmektedir. Korioamnionitte olduğu gibi annenin kendisindeki enfeksiyonda da,
plasentadan geçen sitokinler ve diğer inflamatuvar moleküllerin fetus beyninde hasara
ve/veya kanamaya yol açabildiği bildirilmektedir.17-19
İntrauterin alkol etkisi, benzil alkol, prezervatif gibi birçok toksinin SP‟ye neden
olduğu
bildirilmiştir.
İntrauterin
enfeksiyonlar
(örnek:
toksoplazma,
rubella,
sitomegalovirus, herpes simpleks) da fetus beyninde önemli hasarlar oluşturarak SP‟ye
yol açabilirler. Bunların dışında intrauterin dönemde fetusun maruz kaldığı kronik
hipoksi, travma, X ışını, toksik etkiler (ilaç, çevresel toksinler, doğuştan metabolizma
3
bozukluklarında ortaya çıkabilecek toksik metabolitler), genetik bozuklukların olumsuz
etkileri de önemli prenatal SP nedenleri arasında sayılabilir.16
2.1.3.2. Perinatal Risk Faktörler
2.1.3.2.1. Perinatal Asfiksi
Perinatal asfiksi SP vakalarının sadece küçük bir bölümünde gerçek sebeptir,
ancak orantısız bir sıklıkla suçlanmaktadır. Epidemiyolojik çalışmalar SP‟li çocukların
% 6-% 28‟inde perinatal asfiksi olduğunu gösterir. Neonatal ensefalopati sonucu ortaya
çıkan bir klinik sendromu tanımlamak için kullanılır ve genellikle perinatal asfiksi
olarak isimlendirilir. Neonatal ensefalopati kliniği, ilk 48 saatte düşük apgar skoru,
solunumun başlamaması veya idame ettirilememesi, bilincin deprese olması, tonus
anormalliği (genellikle flask), gelişimsel reflekslerin depresyonu ve nöbetler
şeklindedir. Bu klinik sendromun temelinde muhtelif prenatal ve intrapartum risk
faktörleri bulunabilir ve genellikle perinatal dönemde meydana gelen akut beyin
zedelenmesiyle birliktelik gösterir. 5. dakikada apgar skorunun 5 veya daha düşük
olması, hayatın ilk gününde nörolojik anormallikler ve nöbetlerin devam etmesi SP
gelişimi açısından güçlü haber verici bulgulardır.16
2.1.3.2.2. Neonatal Strok
Perinatal arteriyel iskemik infarkt genellikle neonatal strok olarak isimlendirilir.
Buna doğumdan önceki yedinci günden ve doğumdan sonraki 28 gün sonuna kadar olan
sürede meydana gelen arteriyel iskemik stroklar dahil edilir. Term infantlardaki
hemiparetik SP‟lerin yarısından çoğundan perinatal arteriyel iskemik infarkta bağlı
neonatal strok sorumlu olabilir. Arteriyel iskemik infarkt olan yenidoğanlarda neonatal
dönemde nöbet gibi nörolojik semptomlar olabilir veya birkaç ay klinik olarak
asemptomatik kalabilir. Neonatal sinüs ven trombozu gibi diğer serebrovasküler olaylar
da SP‟ye neden olabilir. Neonatal sinüs ven trombozunun temelinde ise sistemik
hastalıklar, polisistemi, koagülopatiler, ekstrakorporeal membran oksijen (ECMO)
tedavisi gibi faktörler bulunabilir. Periventriküler venöz infarkt, intraparankimal
kanama, doğum travması da SP‟ye neden olabilir.16
4
2.1.3.2.3. Travma
Doğum travmasına bağlı serebral hasar, beyin dokusunun direk olarak
zedelenmesi ve/veya kanamaya bağlı olarak gelişir. Doğum travmasına neden
olabilecek risk faktörleri arasında baş-pelvis uygunsuzluğu, prezentasyon anormallikleri
(örnek: makat gelişi), vakum ve forseps kullanımı sayılabilir. Doğumlarda forseps,
vakum
kullanınımı
gibi
girişimlere
başvurulması
azaldıkça
travmatik
beyin
zedelenmeleri azalmıştır. Bu girişimlere fetusun normal baş gelişi ile gelmediği, anne
yaşının yüksek olmasına bağlı olabilecek uzamış doğum veya bunun aksine hızlı doğum
eylemlerinde daha sık başvurulduğu düşünülebilir. Doğum travmasına bağlı SP % 10–
15 oranında bildirilmektedir.20
2.1.3.2.4. Ġntrakraniyal Hemoraji
İntrakraniyal hemoraji özellikle prematür bebeklerde hipoksi-iskemi ile
bağlantılı olabileceği gibi, doğum travması veya koagulasyon bozukluğundan da
kaynaklanabilir.16
2.1.3.2.5. Prematüriteye Bağlı Beyin Hasarı
Çok düşük doğum ağırlıklı infantların hayatta kalanlarının % 5-% 15‟inde SP
gelişir. Prematür infantları ağırlıklı olarak etkileyen ve SP‟ye neden olan faktörler ciddi
intraventriküler kanama ve periventriküler hemorajik infarktlardır. İntraventriküler
kanama ve beyaz cevher nekrozu doğum öncesi veya doğum sonrasında olabilir.
Prematür infantlarda kistik periventriküler lökomalazinin olması SP için güçlü risk
faktördür. Klinik olarak prematürlerde daha çok spastik diparetik SP ortaya çıkar. Çok
düşük ağırlıklı SP‟li infantlarda hipoksi-iskemi nedeni tam olarak anlaşılamamıştır.
Serebral kan akımı otoregülasyonundaki immatürite ve postnatal risk faktörleri olarak
akciğer hasarı, hipotansiyon gibi nedenler önemli katkıda bulunan risk faktörleri
olabilir. Bronkopulmoner displazisi olan infantlarda motor bozukluk riski daha yüksek
olarak bulunmuştur. Prematür infantlarda beyaz cevher hasarına inflamasyon da katkıda
bulunur.16
5
2.1.3.2.6. NörogeliĢimsel Anomaliler
Termde doğan bebeklerde SP sıklıkla prenatal kaynaklıdır21. Konjenital
anomalilerin
SP‟li
çocuklarda
normallere
göre
daha
fazla
olması
bunu
desteklemektedir.22,23 Serebral palsili hastaların % 9-14‟ünde beyin malformasyonları
vardır. Bizzat malformasyonlara bağlı statik motor disfonksiyon oluşabileceği gibi,
malformasyonlu pek çok fetus makad prezentasyonu ile doğar, bu da SP için dolayılı bir
risk faktörüdür. Serebral palsili term bebeklerde kortikal displazi/polimikrogri,
şizensefali, pakigri/lizensefali; preterm infantlarda da kompleks beyin malformasyonları
yaygın görülür. Genetik ve metabolik hastalıklar spesifik beyin malformasyonlarına
zemin hazırlayarak SP‟ye neden olurlar. Zellweger‟s sendromunda polimikrogri ve
diğer kortikal malformasyonlar; Miller Dieker sendromunda lizensefali görülür.
Progresif veya atipik özellik gösteren SP‟li hastalar metabolik ve genetik bozukluk
yönünden araştırılmalıdır.16 Bazı anomaliler (şizensefali gibi) genetik ve mendelyan
kalıtım
paterni
gösterirler.24,25
Bazı
kromozomal
anomalileri
bazı
serebral
malfarmosyonlarla birliktelik gösterebilir (trizomi 13, 18 ve holoprozensefali gibi).
Benzer şekilde bazı nörokutanöz sendromlar da beyin malfarmosyonlarıyla birliktelik
gösterir (hemimegelaensefali ve hipomelonosis ito veya lineer sebase nevus sendromları
gibi).26
2.1.3.2.7. Çoğul Doğumlar
Çoğul gebelikler SP'nin önemli risk etmenlerinden birisidir. İkiz doğumlar
sıklıkla düşük doğum ağırlığı ve prematür doğumla birlikte seyreder. İkizlerde, özellikle
monozigotik
ikizlerde,
malformasyonlar
konjenital
(anensefali,
malformasyon
hidranensefali,
insidansı
holoprosensefali,
yüksektir.
Bu
periventriküler
lökomalazi, renal kortikal defektler, at nalı böbrek, intestinal atrezi, terminal ekstremite
defektleri, aplasia kutis) anostomoz gibi vasküler problemlere bağlıdır. İkizlerden biri
intrauterin dönemde eks olursa diğerinde multikistik ensefalomalazi oluşur. Yine ikiz
transfüzyon sendromunda optik sinir hipoplazisi ve ensefalopati tanımlanmıştır.16
6
2.1.3.3. Postnatal Risk Faktörler
Serebral palsi neonatal dönemdeki bir beyin hasarı sonucunda gelişebilir. Bu
hasarın etyolojik temelinde çok sayıda faktör bulunabilir. Bunlar arasında SSS
enfeksiyonları (menenjit, ensefalit), travmalar, bilirubin toksisitesi (kernikterus),
hipoglisemi, hipoksi-iskemi, kanama, hiperpireksi, önemli derecedeki asit-baz ve
elektrolit denge bozuklukları, solunum ve dolaşım yetersizlikleri bulunur. Kernikterusta
indirek bilirubin mitokondriyal hasar yapar, nöron ve astrositler için toksiktir.
Hiperbilirubinemi,
bazal
ganglionlar,
serebellar
ve
beyin
sapındaki
işitme
çekirdeklerinin bilirubin toksisitesine maruz kalması koreoatetoz, distoni, tremor,
spastisite ve rijidite ile seyreden diskinetik SP‟ye yol açar. Sensoriyonöral işitme kaybı
yaygındır. Ek olarak mental retardasyon, mikrosefali olabilir.16
2.1.4. Serebral Palsinin Klinik Sınıflandırması
Serebral palside sınıflama nöropatolojik, etyolojik, klinik ve fonksiyonel
kısıtlamanın şiddetine göre yapılabilmektedir. En sık kullanılan sınıflama motor
bozukluğun vücuttaki dağılımı ya da bulgusuna göre yapılan sınıflamadır (Tablo2).2
Serebral palsi tipleri ile ilgili tanımlamalar Tablo 3‟te gösterilmiştir. Motor fonksiyon
kaybının şiddetine göre yapılan sınıflama Palisano ve ark. tarafından düzenlenmiştir
(Tablo 4). 27
Tablo 2. Serebral Palsinin Sınıflaması2
1. Spastik Tip (% 75): Kuadriparetik, Hemiparetik, Diparetik, Monoparetik, Triparetik
2. Diskinetik Tip (% 10–15): Atetozis, Korea, Distoni.
3. Ataksik/Atonik Tip (nadir)
4. Mikst Tip (% 10–15)
Tablo 3. Serebral Palsi Tipleri Ġle Ġlgili Tanımlamalar2
Kuadriparetik: Dört ekstremitenin tutulması, parezi üstte daha belirgindir.
Hemiparetik: Aynı taraf üst ve alt ekstremitede parezi varlığı
Monoparetik: Tek ekstremitenin tutulması
Tripleji: Üç ekstremitenin tutulması
Korea: Ekstremitelerin proksimalinde irregüler yüksek amplitüdlü, sıçrayıcı istem dışı hareketler
Atetoz: Ekstremitelerin distalinde düşük amplütüdlü kıvrımsal istem dışı hareketler
Distoni: Ekstremitelerin yüksek amplütüdlü, kıvrımsal dönüşüm yapan, yavaş istem dışı hareketlerdir.
Genellikle omuz ve kalça adele gruplarını tutar.
7
Tablo 4. Gross Motor Fonksiyondaki Kısıtlamanın Derecesine Göre Yapılan Sınıflama 27
Seviye 1: Kısıtlama olmaksızın yürür; daha gelişmiş motor becerilerde kısıtlılık vardır
Seviye 2: Yardımcı cihaz olmaksızın yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır.
Seviye 3: Yardımcı hareket cihazları ile yürür; dışarıda ve toplum içinde yürürken kısıtlılık vardır.
Seviye 4: Kendi başına yürürken kısıtlılık (desteksiz yürüyemez) vardır. Dışarıda ya kucakta taşınırlar, ya
da motorlu, tekerlekli sandalye ile hareketleri sağlanır.
Seviye 5: Yardımcı aletler, cihazlar kullanılsa bile kendi kendine hareketleri ileri derecede kısıtlıdır.
2.1.5. Serebral Palsinin Klinik Özellikleri
2.1.5.1. Spastik Tip Serebral Palsi
Serebral palsinin en sık rastlanan klinik formudur. Kas tonusu ve derin tendon
reflekslerinde (DTR) artma, klonus, artmış germe refleksleri ve pozitif babinski refleksi
ile karakterizedir. Primitif refleksler sona ermesi gereken zamanda sona ermez ve
devam eder. Ekstremiteleri fleksiyonda tutma eğilimi vardır. Eklem kontraktürleri ve
dislokasyonlar gelişebilir. Yüzeyel reflekslerin azalması, ince ve istemli hareketlerin
ayırımında ve kontrolünde güçlük, artmış kas tonusunun maskelediği kas güçsüzlüğü
mevcuttur.2,16
2.1.5.1.1. Spastik Hemiparetik
Genellikle kol bacaktan daha fazla etkilenir. Spastik hemiparetik SP‟nin % 7090‟ı konjenitaldir; doğum öncesi, doğum sonrası vasküler inflamasyon ve travma
sonucu nedenlere bağlıdır. Hemiparetik 3–5 aydan önce fark edilmez. Bir yaştan önce
erken el tercihi olması ve yakalama refleksinin tek taraflı devam etmesi
kuşkulandırabilir. Başlangıçta ilk bulgu tutulan ekstremitede hipotoni olabilir.
Çocuklarda hemiparetik postür yaklaşık iki yaşında yerleşir (el, dirsek ve dizde
fleksiyon, ayakta ekin pozisyonu).2,28 Yürümeye başlandığında tutulan tarafta parmak
ucuna basarak ve oraklayarak yürürler. Piramidal tutuluşa bağlı olarak hemiparetik
tarafta tonus, DTR artmıştır, babinski ve klonus (+) olabilir. Oturma gecikmez, yürüme
gecikir. Elde objeleri kavramada ve ince motor becerilerde güçlük vardır. Hastaların 2/3
„ünde sol hemisfer etkilenmiştir ve perinatal strok solda daha sık görülür. Fasiyal
tutulum nadirdir.2,16
İnfantil hemiparetik hastaların % 28‟inde mental retardasyon vardır. Mental
retardasyon epilepsi ile ilişkilidir. Spastik hemiparetik hastaların 1/3‟ünde nöbet
8
görülür. En sık görülen patoloji orta serebral arter tıkanıklığına bağlı infarkttır.
Miadında doğan SP‟lilerin % 44‟ünde, prematürlerin % 9‟unda görülür. Miadında
doğan bebeklerde konjenital hemiparetik SP‟nin en sık nedenleri doğum öncesi
dönemdeki arteriyal iskemik lezyonlar, annedeki hemodinamik bozukluklar, plasenta
embolileri, fetal dolaşım anormallikleri ve ikizden ikize transfüzyon; postnatal infantil
hemiparetik SP‟nin ise doğum sonrası vasküler inflamasyon, perinatal asfiksi, kanama,
polisitemi, dehidratasyon, trombofilik koagülopatidir. Prematürlerde neden çoğu kez
asimetrik PVL‟dir.2
2.1.5.1.2. Spastik Kuadriparetik
Spastik SP‟nin en ağır tipidir. Genellikle düşük doğum ağırlıklı term infantlarda
serebral disgenezi veya infeksiyon gibi prenatal nedenlerle birlikte görülür.29,30 Ağır
olgularda
ileri
yaşlarda
spastisiteye
bağlı
eklem
kontraktürleri
gelişebilir.
Ekstremitelerde vazomotor değişiklikler görülür. Erken süt çocukluğu döneminde
opustotonik postur ve ilkel reflekslerin kaybolmadığı gözlenir. Bebeğin kafasını hareket
ettirdiğinde deserebre rijiditeye benzer postur (kafayı geri atma, kol ve bacakların
ekstansiyona geçmesi ) oluşur. Eller yumruk şeklindedir. Ağır spastik SP‟de istemli
hareket ya da bir uyaranla moro refleksine benzer ani istemsiz jeneralize ya da fokal kas
kontraksiyonları görülebilir ve çoğu kez konvülsiyonla karıştırılabilir.2 Hastaların %
50‟sinde jeneralize nöbet görülür.16 Vizüel ve vizyomotor bozukluklar daha sıktır.
Mikrosefali, konuşma bozukluğu ve strabismus görülür. Kortikobulbar yolların
tutulması ile (psödobulbar palsi) yutma ve konuşma güçlüğü, orafaringeal kaslardaki
yetersizlik nedeniyle beslenme güçlüğü, aspirasyon pnömonisi ve malnutrisyon sıktır.
Aşırı spastisite nedeniyle kalça çıkığı ve asetabuler patoloji gelişebilir.2
2.1.5.1.3. Spastik Diparetik
Alt ekstremitelerde üstten daha fazla spastisite ve motor kayıp görülür. En sık
preterm bebeklerde görülür. Ayaklarda ekinavarus pozisyonu vardır. Hastalarda tipik
diparetik yürüyüş biçimi gelişir (kalçada, dizde yarı fleksiyon ve addüksiyon, ayak
bileğinde
ekinovarus
pozisyonu).
Alt
ekstremitelerde
2,16
görülebilir. Hafif olgular sadece parmak ucunda yürür.
9
vazomotor
bozukluklar
Süt çocukluğu döneminde
koltuk altlarından tutup kaldırıldıklarında bacaklarda çaprazlama olması spastik
diparetik SP için tipiktir. Erken süt çocukluğu döneminde ilk bulgu hipotoni olabilir ve
ilk yılda spastisite yavaş gelişebilir. Bacaklardaki ekstansiyon nedeniyle ara bezi
değiştirmede güçlük, anormal emekleme (göbeğine dayanıp kolları öne çekerek ya da
tavşan gibi zıplayarak) görülebilir. Spastik diparetik hastaların % 45‟inde strabismus ve
görme azlığı, % 25‟inde konvülsiyon görülür, mental retardasyon nadirdir.2
Spastik diparetik hastaların beyin MRG‟sinde sıklıkla periventriküler lökomalazi
ve değişik derecelerde ventriküler dilatasyon görülür.16
2.1.5.2. Diskinetik (Ekstrapiramidal) Serebral Palsi
Ekstrapiramidal
SP
anormal
kas
tonusu,
otomatik
hareketlerin
koordinasyonunda, istemli hareketlerin organizasyonunda ve postural kontrolde
bozuklukla karakterizedir.
Ekstrapiramidal tipte çocuk yenidoğan döneminde hipotoniktir. Hareket
bozukluğu 1–3 yaş arasında ortaya çıkar. Ciddi etkilenmiş çocuklarda hipotoni daha
uzun sürer. Üst ekstremite tutulumu daha fazladır. Stres ve amaca yönelik hareket
yapmaya çalışıldığında anormal hareket şekilleri (atetozis, korea, ballismus, distoni)
artış gösterir, yorgunluk ve diğer faktörlere bağlı olarak günün her saatinde durum farklı
olabilir.16,31 Uyurken kas tonusu normal olup, istemsiz hareketler yoktur. Derin tendon
refleksleri normal veya hafif artmıştır. Asimetrik tonik boyun refleksi kaybolmaz. Genel
görünüşleri, harekete teşebbüs ettiklerinde anormal adele kasılmaları, yüz buruşturma
hareketleri karakteristiktir. Konuşma; yüz, larinks ve farinks kaslarının tutulmasından
dolayı bozulmuştur. Konuşma başladıktan sonra değişik hızlarda patlar tarzda kelimeler
söyleyerek devam eder. 2,16
2.1.5.2.1. Koreoatetoik SP
Atetoz ve koreiform hareketlerin kombinasyonudur. Asfiktik ve bilirubin
ensefalopati öyküsü olanlarda görülür. Koreoatetoik istemsiz hareketler ve yüz
kaslarındaki koordinasyon bozukluğu nedeniyle anormal mimikler gözlenir. Dudaklar,
dil, damak ve solunum kaslarındaki inkoordinasyon nedeniyle dil ve konuşma
becerilerinde gerilik, oromotor becerilerin bozukluğu nedeniyle salya akması ve yutma
10
güçlüğü görülür. Atetoik hareketler bir yaştan sonra objeye uzandığında parmakların
istemsiz açılması şeklinde görülür. Konuşma becerilerinde gerilik saptanır. Lisan
becerilerindeki gecikme ve kaba motor gerilik nedeniyle yeterli iletişim kurulamaz.
Etyolojide hiperbilirubinemi olduğunda çocukların % 50‟sinde sinirsel tip işitme kaybı
saptanabilir. % 27-40‟ında konvülsiyon, 1/3‟ünde strabismus saptanır.2
2.1.6.2.2. Distonik Serebral Palsi
Daha nadir, ancak daha ağır bulgu verir. Kas tonusu artmıştır. İstemli hareketle
artan yavaş torsiyonel (gövdenin bükülmesi gibi) kasılmalar ve anormal duruş gözlenir.
İstemsiz hareketler daha çok gövde kasları ve ekstemitelerin proksimalinde etkilidir.
Boyunda ve kafada yavaş ve kalıcı distonik duruş görülebilir.2,16
Distonik SP sıklıkla perinatal akfiksisi olan düşük doğum ağırlıklı bebeklerde de
görülür. Bu hastalarda korteks ve bazal ganglionlar birlikte tutulur. Beynin patoloik
incelenmesinde kaudat nükleusta kistik değişiklikler, putamende kanama görülebilir.
Venöz konjesyon ve obstrüksiyon, status marmoratus (mermer görünüm) görünüme yol
açar. Koreoatetozlu çocuklarda kortikospinal yollara ait bulgular belirgindir.
Mikroskobik incelemede kortekste yamalı nekroz ve venöz kojesyon ventrikül
dilatasyonu ve beyaz cevher kaybı görülür.2,16
2.1.5.2.3. Ataksik/Atonik Serebral Palsi
Çok nadirdir. Ataksik SP, motor gerilikle birlikte serebellar bulgular olduğunda
düşünülmelidir. Özellikle yürürken belirginleşen koordinasyon bozukluğu vardır. Erken
aylarda hipotoni görülebilir. Çocuk oturtulmaya çalışıldığında gövde ataksisi ve kas
inkoordinasyonu görülür. Motor gerilik bir yaşa kadar belirgin olmayabilir. 2–3 yaştan
sonra tonus düzelir, ancak ataksi belirginleşir. Nörolojik muayenede nistagmus,
dismetri, hipotoni ve geniş tabanlı yürüme ve romberg bulgusu saptanır. İnce motor
becerilerde gerilik vardır. Yürüme 3-4 yaşa kadar gecikebilir.2
Ataksik SP‟deki patoloji çok iyi anlaşılamamıştır. Etyoloji heterojendir. Birçok
vakada erken prenatal nedenlere bağlıdır. Bazı vakalar genetik nedenlidir. Serebellar
hipoplazi, granül hücre defekti ve Joubert sendromu gibi otozomal resesif durumlar
gözlenmiştir.32,33 Otozomal dominant form progresif olmayan ataksi olarak tarif
11
edilmiştir. Serebellumun konjenital hipoplazisi ve saf ataksi nadir gözlenir.28,34 Doğum
öncesi nedenler (gelişimsel serebellar bozukluklar) rol oynayabilir. Çocukluk çağında
ataksi ile birlikte giden diğer bozukluklardan ayırtedilmesi gerekir, MRG çoğu kez
normal bulunur.2
Atonik SP‟nin patofizyolojisi bilinmemektedir. Hipotoni ve alt ekstremitelerde
güçsüzlük vardır. Çoğu kez hipotoniden sonra diskinetik SP gelişebilir. Birçok hastada
serebral disgenezi, mikrosefali ve derin mental retardasyon vardır. Gelişim ileri
derecede geridir, etkilenmiş çocuklar ayakta duramaz veya oturamazlar.2,16
2.1.5.3. Mikst Tip Serebral Palsi
Spastik ve koreoateoik, bazen de ataksik SP bulgarının bir arada olduğu tiptir.
Spastik kuadriparetik SP‟de sıklıkla değişik derecelerde koreoatetoik bulgular olabilir.
Daha nadir ise koreoatetoik tipte spastik özellikler bulunabilir.2,16
2.1.6. Serebral Palsi Ġle Birlikte Bulunan Diğer Bozukluklar
Serebral palside temel bozukluk motor gerilik olmasına karşın beyindeki
zedelenme sadece motor alanla sınırlı olmaz. Hareket sistemi dışında sinir sistemi ile
ilgili diğer bozukluklar da görülebilir. Bunlar arasında epilepsi (1/3–1/2‟sinde), mental
retardasyon (% 65‟inde), oral-motor yetersizlik, malnütrisyon, vizüel ve vizyomotor
bozukluklar (% 50–80), işitme azlığı, kronik akciğer sorunları, dil ve konuşma
bozuklukları, davranış bozuklukları, uyku bozuklukları, ortopedik bozukluklar ve üriner
sistem sorunları sayılabilir. Bu bozuklukların saptanıp tedavi edilmesi SP‟li çocukların
gelişimini de olumlu etkiler.35,36 Nöbet başlama yaşı genelde ilk iki yıldır. En sık
görülen nöbet tipi sekonder jeneralize olan parsiyel nöbetlerdir. Nöbetli SP tiplerinde
nöbetsizlere göre mental retardasyon daha sık gözlenir.37
2.1.7. Serebral Palside Tanı ve Değerlendirme
Serebral palsi, bir klinik sendromdur. Tanıda motor disfonksiyonu ve buna bağlı
olarak postür bozukluğunun bulunması esastır. Buna ilaveten motor gelişim
basamaklarında gecikme, primitif reflekslerin sona ermesi gereken zamanda sona
ermemesi, paraşüt refleksi gibi koruyucu reflekslerin ortaya çıkmasında gecikme ve
12
bazı hastalarda patolojik refleks mevcudiyeti ile tanı konur. Lezyon statiktir, ancak
fonksiyon kaybı zaman içinde azalabilir veya artabilir. Yine SP denebilmesi için
lezyonun SSS‟nin gelişim döneminde meydana gelmesi gerekir.2,16
Doğumda klinik bulgular yoktur, spastik tipte 3-4. aylarda, ekstrapiramidal tipte
ise 6–18 aylar arasında ortaya çıkar.2
Ġlk 6 ayda SP için erken belirtiler Ģunlardır.2,38
Tiz sesle ağlama, letarji, emme, yutma güçlükleri
Dil ile gıdaları dışarı itme
Gülmenin gecikmesi
Spontan motor aktivite anomalileri
Anormal tonus ve duruş
İlkel reflekslerin kaybolmaması
Gelişim basamaklarına geç ulaşma
Altı aylıktan sonra ise motor geriliğin saptanması ve uyarıcı diğer bulgular
Ģunlar olmalıdır.2,38
Gelişim basamaklarına ulaşmada gecikme
İlkel reflekslerin kaybolmaması
El tercihinin olması
Anormal hareket paterni
Gövde ataksisi olması
Parmak ucuna basma
W pozisyonunda oturma
İstemsiz hareketler
Spastisite, DTR artması, patolojik refleksler
Serebral palsi tanısı klinik değerlendirme ile konulur
Serebral palsi tanısında özgün bir laboratuvar tetkiki yoktur. Tetkikler etyoloji
ve prognozu belirleme, tedaviye katkı sağlama ve ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.2,39,40
(Tablo 5 )
13
Tablo 5. Serebral Palside Laboratuvar Ġnceleme2
1.Rutin Önerilenler
- Kan-idrar aminoasitleri
- Transfontanel ultrasonografi
- MRG
- İşitme testi
- Görme muayenesi
- Yutmanın değerlendirilmesi
- Dil-konuşma değerlendirilmesi
2. Bulguya Göre Önerilenler
- EEG
- Metabolik/Genetik çalışma
- Koagülasyon testleri
- Nöropsikolojik testler
- EMG, kas enzimleri, TORCH, Tiroid fonksiyon testleri
2.1.7.1. Görüntüleme
Serebral palside beyin MRG‟si ile % 89 patoloji gösterebildiği için SP kuşkusu
olan her çocukta, eğer yenidoğan döneminde USG ya da MRG yapılmamışsa, MRG
yapılmalıdır.41,42
Risk etmenleri olan ya da nörolojik bulgu saptanan yenidoğanlarda ya da
prematürelerde ilk haftalarda uygulama kolaylığı olduğu için fontanelden USG
yapılabilir. MRG prematürelerde % 99, miadındaki bebeklerde % 92 anormal
bulunur.41-43
Serebral palsi tiplerindeki değişik etyolojiye göre MRG bulguları farklılık
gösterir.2 Ayrıca herhangi bir tip SP‟de SSS‟ye ait malformasyonları MRG‟de (kortikal
displazi, polimikrogiri, korpus kallosum agenesisi, araknoid kist, serebellar hipoplazi,
hidrosefali) görüntülemek mümkündür.42
2.1.8. Serebral Palside Ayrıcı Tanı
Serebral palside hafif motor disfonksiyonlarda
yaş ilerledikçe motor
disfonksiyon düzelebilir, ya da motor fonksiyon ileri derecede olup çocuğun hareketini
kısıtlıyorsa ve yeterli fizik tedavi uygulanmazsa bulgular belirginleşerek postur ve
hareket bozukluğu, ikincil kontraktürler, kalça çıkığı, kifoskolyoz gelişebilir. Bu
nedenle beynin erken gelişme döneminde SP‟ye benzeyen nörodejeneratif ya da
metabolik hastalıklardan ayırt edilmesi önem arzeder. Ayrıcı tanıda SP ile karışan
bozukluklar Tablo 6‟da gösterilmiştir.2
14
Tablo 6. Serebral Palsi ile KarıĢan Bozukluklar2
Yavaş ilerleyen nörodejeneratif hastalıklar
Ataksi ile giden herediter hastalıklar (Örnek: Ataksi Telanjiektazi, Freidreich Ataksisi, vs.)
Nöromüsküler hastalıklar
Spinal kord lezyonları ve konjenital malformasyonları
Genetik bozukluklar (Örnek: Herediter spastik paraparetik)
SSS malformasyonları
Brakiyal pleksus zedelenmesi, periferik sinir hastalıkları
2.1.9. Serebral Palside Tedavi
Serebral palsinin kesin tedavisi yoktur. Tedavinin amacı motor işlevi arttırmak
ve
gelişebilecek
ikincil
kusurları
önlemektir.
Tedavide
günlük
etkinliklerin
yapılabilmesi için kasların güçlendirilmesi, istemli hareketin kontrolü, vücut dengesinin
sağlanması, spastisitenin azaltılması, istemsiz hareketlerin baskılanması ile en üst motor
kapasiteye ulaşılması ve yaşam kalitesinin bozan ek sorunların giderilmesi amaçlanır.44
Motor gerilikle birlikte mental retardasyon, epilepsi, görme-işitme sorunları, konuşma,
beslenme güçlüğü gibi bozukluklar da bulunabileceği için tedavi programı her hastanın
gereksinimine göre düzenlenmelidir ve bunun için ailenin de içinde olacağı ekip
çalışmasının önemi büyüktür.2
Bu ekipte çocuk nörolojisi uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı, fizyoterapist,
konuşma terapisti, odyoloji uzmanı, özel eğitim uzmanı, psikolog, ortopedist ve
diyetisyen bulunmalıdır.2
Kas tonusu erken aylarda değişebileceği için serebral palside tedavi programı
yaşa göre düzenlenmelidir. Serebral palside de yaşa göre tedavi programı aşağıdaki
gibidir:2,45
Ġlk 3 yaĢta: Erken uyarılma prgramı, fizyoterapi, ortez, anormal refleks ve
duruşun düzeltilmesi, nöromotor gelişimin attırılması
3–5 yaĢta: Kontraktürleri azaltmak için kas germe ve eklem sınırını arttıran
hareketler, ortez-protez, ilaç tedavisi
5–10 yaĢ: Fizyoterapi/ortopedik cerrahi
Ergenlerde: Fizyoterapi, özbakım becerileri, sekonder ağrının giderilmesi,
psikoterapi
15
2.1.9.1. Fizyoterapi
Fizyoterapinin amacı varolan nöromotor kapasitenin en üst düzeye çıkarılması,
kontraktürlerin önlenmesi ve günlük yaşamda bağımsızlığın sağlanmasıdır. Çocuğun
yaşına göre yeteneklerini fark etmesi, çevreyi tanıması, özbakım becerilerinin
kazandırılması sağlanır.2,45
2.1.9.2. Spastisite Tedavisi
Spastisite tedavisinin amacı motor işlevi en üst düzeye çıkarmak, kontraktür ve
ağrı gibi ikincil sorunları azaltmaktır. Spastisitenin negatif (güçsüzlük ve beceri kaybı)
ve pozitif (kas tonusunun artması, hiperrefleksi ve fleksorspazm) belirtileri vardır.2
Spastisite tedavisinin zamanlanması çok önemlidir. Çocuğun yaşı, eşlik eden
diğer bozukluklar dikkate alınmalıdır. Yorgunluk, kaygı, hormonal değişikler,
uykusuzluk, hareketsizlik, idrar yolu enfeksiyonu, üst solunum yolu enfeksiyonu,
spontan kırıklar spastisiteyi arttıran etmenlerdir. Spastisite 6 yaşna kadar fizyoterapi
uygulamaları, ortez-protez, ağızdan alınan ilaçlar ve kas içine botulinum toksini
verilerek azaltılabilir. Yürümenin olgunlaşması ile 6 yaştan sonra ortopedik yaklaşımlar
uygulanır.2,44
2.1.9.3. Ağızdan Ġlaç Tedavisi
Spastisiteyi
azaltmada
yardımcı
olmasına
karşın
kas
güçsüzlüğü
ve
inkoordinasyonda az etkilidir. Spastisite tedavisinde kullanılan ilaçlar:
Benzodiazepinler: Santral etkili kas gevşeticidir. Pre ve postsinaptik GABA-A
benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak GABA‟nın postsinaptik etkisini arttırır. Spinal
kord ve supraspinal düzeyde de etkilidir. Spastisiteyi ve kuadriparetik SP‟de görülen
istemsiz kas spazmlarını önlemede yararlıdır. Yan etkileri uykuya eğilim, salya akması,
konstipasyon, kilo artışıdır.2,46
Baklofen: GABA-B reseptör antagonistidir. Beyin sapı ve spinal kord arka
boynuzunda etkilidir. Distonik hastalarda daha yararlıdır. Kaslarda gevşeme ve
sedasyona neden olur. Yan etkileri, uykuya meyil, ortostatik hipotansiyon, baş dönmesi,
ataksi, halsizlik ve ani kesildiğinde epileptik nöbetlerdir.2,46
16
Ġntratekal Baklofen, fizyoterapi ve ağızdan ilaç tedavisinin yetersiz olduğu,
yaygın spastisite nedeniyle dik duramayan, yürüme güçlüğü çeken hastalarda uygulanan
yöntemdir. İntratekal bağlantısı olan bir infüzyon pompası deri altına yerleştirilerek
belirli aralıklarla baklofenin spinal subaraknoid aralığa salınması sağlanır. Baklofen
doza bağımlı olarak spastisiteyi azaltır. Oral baklofene göre sedasyon, halsizlik, baş
dönmesi daha azdır. Kateterin katlanması, yerinden çıkması, enfeksiyon gibi
komplikasyonlar
görülebilir.
Maliyeti
yüksek
olduğu
için
uygun
hastalar
2,47
seçilmelidir.
Dantrolen Sodyum: Doğrudan kas üstüne etkilidir. İskelet kasında kalsiyumun
sarkoplazmik retikuluma girmesini önleyerek antispastik etki yapar, ayrıca halsizlik
uyku, iştahsızlık, ishal, kusma gibi yan etkileri vardır.48
2.1.9.4. Botulinum Toksini
Botulinum toksini kas-sinir kavşağından asetilkolin salınımı baskılayarak kas
sinir iletimini bozar. Kaslarda paralizi yaparak spastisite ve distoniyi azaltır. Botulinum
toksini enjeksiyonlarının yararları; ağrılı kas spazmlarının azaltma, düzgün yürümeyi
sağlamak,
fizyoterapinin
uygulanmasını
kolaylaştırmak,
cerrahiyi
geciktirmek,
cerrahinin yararlı olup olmayacağını önceden belirlemek, alçılama ve atel değişimini
azaltmak şeklinde özetlenebilir.
Botulinum toksininin hangi hastalara uygulanacağını belirlemek, yan etkilerin
değerlendirmek için ekip çalışması yapılmalı ve endikasyon uzmanların ortak kararına
göre konmalıdır. Deformite olasılığı olan az sayıdaki kas guruplarına (fokal spastisite)
uygulandığında daha iyi sonuçlar alınmaktadır. Spastisite sadece alt ya da üst
ekstremitede ya da tek ekstremitede olduğunda (örneğin hemiparetik, spastik diparetik
gibi) yararlanma olasılığı daha yüksektir.
Botulinum toksinin kas kitlesi içine kolayca enjekte edilebilir. Dozu çocuğun
yaşı, kas hacmi ve spastisite derecesine göre 4-10 Ü/kg‟a kadar arttırılabilir.
Yan etkileri azdır. Nadiren kas güçsüzlüğü, kramplar, ağrı, koordinasyon
bozukluğu yapabilir.
Botulinum toksini spastisiteyi geçici olarak azaltır. Bu nedenle 3–6 ay ara ile doz
tekrarlanmaktadır. Bir aydan kısa sürede tekrarlanırsa antikor oluşabilir.2,49
17
2.1.9.5. Selektif Dorsal Rizotomi
Spastisitede kalıcı düzelme sağlar. Lumbal 2 ile sakral 2 arasındaki sinir kökleri
EMG ile uyarılarak kas grupları saptandıktan sonra sinirlerin çoğunluğu kesilir. Böylece
uyarının kaslara gitmesi önlenerek spastisite azaltılır. Bu tedavi alt ekstremitede
spastisitesi olan, diğer yöntemlerden yarar görmeyen ve yürüyebilen, spastik diparetik
olan 4–8 yaştaki çocuklarda uygulanmaktadır.51
2.1.9.6. Ortopedik YaklaĢım
Yoğun fizyoterapi uygulanmasına karşın spastik SP‟li çocukların yarısında
ortopedik cerrahi girişim gerekebilir. Özellikle yürüyemeyen kuadriparetik SP‟li
çocuklarda spastisiteye ikincil kalça çıkığı, eklem kontraktürleri, skolyoz, kifoz
gelişebilmektedir. Tendon, kas, kemik ve yumuşak dokuda gelişebilecek bozukluklar
için SP‟de 2 tip cerrahi operasyon uygulanır:
a) Kas-tendon uzatma ya da serbestleştirme, tenotomi vb gibi
b) Kemik ve yumuşak dokuya uygulanan cerrahi girişimler (büyük çocuklarda
deformitelerin tedavisi için)
Cerrahiden sonra da yoğun fizyoterapi programına devam edilmelidir.
Çocuklarda yürüme 6 yaşa kadar olgunlaştığı için 6 yaş altında cerrahiden
kaçınılmalıdır. Ancak kalça çıkığı vb. gibi bazı komplikasyonlar geliştiğinde 6 yaşa
kadar beklenmemelidir.2,45
2.1.9.7. Tıbbi Tedavi
Epilepsi olanlarda antikonvülzif ilaç tedavisi verilir, mental retardasyonu varsa
zeka düzeyine uygun özel eğitim olanaklarından yararlanması sağlanır. Görme, işitme
ile ilgili sorunlara yönelik tedavi uygulanır. Artikülasyon bozukluğu için konuşma
terapisi uygulanır.2
Serebral palside malnütrisyon çok önemli bir sorundur. En önemli nedeni
yetersiz gıda alımıdır. Diyet uzmanları ile birlikte beslenme düzenlenir, yutma güçlüğü
nedeniyle katı gıdaları alamayan çocuklara besinler uygun kıvamda verilmelidir.
Gastroözefageal reflüsü varsa uygun pozisyonda beslenmeli, motilite düzenleyiciler
verilmelidir. Bu yöntemlerden yararlanmayan çocuklarda nazogastrik uygulama ve ağır
18
hastalarda gastrostomi yapılabilir. Salya akması varsa antikolinerjikler, örneğin
skopolamin 5 mg/gün verilebilir.
Serebral palsili çocukların diğer engellilerde olduğu gibi ev ve çevre koşullarının
düzenlenmesi için önlemler alınması gerekmektedir.2
2.1.10. Serebral Palside Prognoz
Serebral palsinin prognozu SP tipine, şiddetine eşlik eden mental retardasyon,
epilepsi, malnütrisyon gibi bozukluklara ve rehabilitasyon olanaklarından yararlanma
durumuna göre değişebilir. Hastaların çoğu erişkin yaşa kadar yaşayabilir. İngiltere‟de
SP‟li çocukların yirmi yıllık yaşam süresi % 87-94 olarak tespit edilmiştir.51 Dirençli
epilepsi gelişmesi prognozu olumsuz etkileyebilir.
Bu çocuklardaki yürüme olasılığı motor işlev kaybının derecesi, SP tipi ve
gelişim basamaklarına ulaşma yaşına göre önceden tahmin edilebilir. Ne kadar fazla
ekstremite etkilenirse prognoz o kadar kötüdür. Örneğin kuadriparetik ve diskinetik
SP‟de prognoz hemiparetik ve diparetik SP‟ye göre daha kötüdür.
Yürüme için en iyi belirleyiciler 2 yaşa kadar desteksiz oturma ve ilkel
reflekslerin 18 aya kadar kaybolmasıdır. Genel olarak 9 aya kadar boyun kontrolünü
kazanan, 24 aya kadar desteksiz oturabilen, 30 aya kadar emekleyebilen çocukların
yürümesi beklenir. Buna karşın 20 aya kadar boyun kontrolü olmayan ve 4 yaşına kadar
desteksiz oturamayanların yürüme olasılığı çok düşüktür. Spastik diparetiklerin % 50‟si
3 yaşa kadar yürüyebilir, ancak yürüyüş anormal olup yardım gerekebilir. Spastik
kuadriparetiklerin % 25‟i bağımlıdır, % 35‟i 3 yaşta yardımla yürüyebilir. Mental
retardasyon eşlik ediyorsa yaşam süresi kısalabilir.
Spastik hemiparetik SP‟de başka sorun yoksa 2 yaşta yürüyebilir. Diskinetik
SP‟de atetoza spastisite eşlik etmiyorsa ve 2 yaşta desteksiz oturabiliyorsa yürüme
gerçekleşebilir. Buna karşın asimetrik tonik boyun refleksi ya da moro refleksi
kaybolmayan, paraşüt refleksi gelişmeyen çocuklar yürümeyi öğrenemezler.2,52
2.2. Epilepsi
Tanım: Değişik nedenlerle beyinde nöronal hücrelerin anormal elektriksel
boşalımı ile ortaya çıkan epizodik serebral disfonksiyondur. Epileptik atak bir hastalık
19
olmayıp, farklı etkenlere bağlı bir semptomdur. Klinik ve elektriksel bulgular olayın
başladığı ve yayıldığı lokalizasyona göre ayrıcalık gösterir. Nöbet sırasında görülebilen
bilinç kaybı, anormal duyusal veya motor aktivite (tonik veya klonik kasılma), vejetatif
ve entellektüel fonksiyon bozukluğu, tekrarlayıcı nitelikte (paroksismal) ise „epilepsi‟
terimi kullanılır.53
Konvülsiyonlar, sürekli (tonik) ya da kesintili (klonik) istemsiz kas
kontraksiyonları ile giden ataklardır. Spesifik bir mekanizmayı belirtmez. Her
konvülsiyon epilepsi olmadığı gibi, epileptik atakların bir kısmı da konvülsiyon ile
seyretmeyebilir. İnsan beyni bazı presipitan faktörlerle nöbet oluşturabilir. Özellikle
çocuklarda SSS dışındaki bazı metabolik değişiklikler epileptik nöbeti uyarabilir.
Epilepsi ise, çocuklarda iki veya daha fazla provoke edilmemiş nöbet geçirdikten sonra
veya tek provoke olmayan nöbet geçirmesine rağmen tekrarlama riski yüksek ise
tanımlanabilir. Provoke edilmemiş teriminden eş zamanlı hastalık, ateş, akut metabolik
bozukluk (hipoglisemi, hipokalsemi gibi) veya akut beyin hasarlanmasının olmaması
ima edilir.53
2.3. Epileptik Nöbetlerin Sınıflandırılması
Epileptik nöbetlerin ilk sınıflandırması Uluslararası Epilepsiyle Savaşım Birliği
(ILAE) tarafından 1969 yılında kabul edilmiştir. Bu ilk sınıflandırma, 1981 yılında
yeniden düzenlenmiş olup, bazı anlaşmazlıklar olmakla birlikte, günümüzde halen
kullanılmaktadır (Tablo 7). Bu sınıflandırmada bir öncekinden farklı olarak sadece
klinik nöbet tipi, iktal ve interiktal EEG bulguları kriter olarak alınmıştır. Parsiyel
nöbetlerin basit ve kompleks olarak ayrımı, bilinç bozulması esasına dayandırılmıştır.54
20
Tablo 7. Epileptik Nöbetlerin Klasifikasyonu (ILAE 1981) 54
1-Parsiyel (Fokal, lokal) Nöbetler
A. Basit parsiyel nöbetler (BPN)
1. Motor semptomlu
a. Fokal motor
b. Jacksonian
c. Versif
d. Postural
e. Fonotuvar
2. Somotosensoryel veya Özel Duysal Semptomlu
a. Somatosensoryel
b. Vizüel
c. Odituvar
d. Olfaktör
e. Gustatör
f. Vertijinöz
3. Otonomik Semptomlu
4. Psişik Semptomlu
a. Disfazik
b. Dismnezi
c. Kognitif
d. Affektif
e. İllüzyonlar
f. Yapısal halüsinasyonlar
B. Kompleks parsiyel nöbetler (KPN)
1. BPN → Ardından bilinç kaybı
a. BPN bulguları şeklinde başlayan
b. Otomatizma olmayan
2. Başlangıçta bilinç kaybı
a. Sadece bilinç kaybı olan
b. Otomatizmalarla giden
C. Parsiyel Nöbet → Sekonder Jeneralize Nöbet (SJN)
1. BPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize olan
2. KPN şeklinde başlayıp sekonder jeneralize (SJ) olan
3. BPN → KPN → SJN
2. Jeneralize Nöbetler
A. Absans Nöbetleri
1. Tipik Absans
A. Sadece bilinç kaybı
B. Hafif klonik komponentli
C. Atonik komponentli
D. Tonik komponentli
E. Otomatizmalı
F. Otonomik komponentli
2. Atipik Absans
A. Miyoklonik Nöbetler
B. Klonik Nöbetler
C. Tonik Nöbetler
D. Tonik-klonik Nöbetler
E. Atonik Nöbetler
3. Sınıflandırılamayan Grup
21
2.4. Jeneralize Nöbetler
2.4.1 Absans Nöbetler
Eskiden petit mal olarak isimlendirilen absans nöbetlerinin ayırt edici özellikleri
ani bilinç kaybı ile kendini göstermesi, süregelen aktivitenin kesintiye uğraması, boş bir
bakış ve olasılıkla gözlerin yukarıya doğru kısa deviyasyonudur. Hasta konuşuyorsa
konuşma yavaşlar veya kesintiye uğrar, yürüyorsa donup kalır, yemek yiyorsa lokma
ağzında kalır. Hastalık 2–13 yaşları arasında ortaya çıkar, 6–7 yaşlarında pik yapar.
Tipik absans nadiren 2 yaşından önce ve 10 yaşından sonra başlar. Otozomal geçiş
gösterdiği ve poligenik faktörlerin etkili olduğu düşünülen bu nöbet türünün çok tipik
bir EEG paterni vardır; 3 cyc/sn diken-yavaş dalga kompleks deşarjları bilateral senkron
ve jeneralize olarak ortaya çıkar. Bu bulgu en iyi hiperventilasyon sırasında gözlenir.
Tüm nöbet tiplerinin %10‟undan azdır.55-59
Tipik nöbetler de basit ve kompleks olarak iki gruba ayrılmıştır. Tipik basit
absans; postüral tonusta değişiklik olmadan bilinç bozulmasıyla seyreder. Bu sırada
hasta karşısındaki bir noktaya dalgın dalgın bakar, göz kapaklarında flutter tarzında
hareketler ve ağız çevresinde hafif çekilmeler görülür. Bu hareketler 5–20 saniye,
nadiren 30 saniye kadar sürebilir. Aynı gün içinde 50 ile 100 arasında absans nöbeti
görülebilir. Nöbetlerin sonunda hasta aniden normale döner ve hiçbir şey olmamış gibi
nöbet başlamadan önce yaptığı işe bıraktığı yerden devam eder. Postiktal konfüzyon ve
halsizlik görülmez. Çocuk nöbet geçirdiğini farketmez. Çocuklar nörolojik ve mental
yönden normaldir.
Kompleks absans basit olanından daha sık görülür. Atipik absans nöbetler hem
klinik, hem de EEG bulgusu olarak tipik absanstan farklıdır. Tonus değişiklikleri daha
belirgindir. Başlangıç ve bitiş ani değildir. Elektroensefalografide 3 Hz‟lik deşarjlar
yerine 2–2,5 Hz‟lik deşarjlar ortaya çıkar. Simetri düzgün olarak görülmez, hızlı
aktivite ve düzensiz diken ve yavaş dalga kompleksleri veya diğer paroksistik
değişiklikler görülebilir. Bazı vakalarda mental retardasyon (MR) ve tedaviye direnç
vardır.55
22
2.4.2. Miyoklonik Nöbetler
Miyoklonus, kısa süreli sıçrama tarzında ani, istemsiz kas kontraksiyonlarıdır.
EEG‟de epileptik aktivite eşlik ediyorsa epileptiktir. Miyoklonik nöbet olarak
isimlendirilir. Miyoklonik nöbet, vücudun bir veya her iki tarafındaki kol ve bacakta 1–
3 sn süreli jerkler şeklinde hareketlerdir. Elektroensefalografide senkronize diken, çoklu
diken deşarjlarla karakterizedir. Selim gidişli, herediter olabileceği gibi progresif
nörolojik bir sendromun komponenti şeklinde veya ensefalopatik bozukluklar veya
fokal beyin lezyonları zemininde de gelişebilir.60,61
2.4.3. Jeneralize Tonik- Klonik Nöbetler (JTKN)
Tonik ve klonik olmak üzere iki evresi vardır. Bilinç kapanması genelde tamdır.
Bilinç kaybı fleksör ve ekstansör kasların kasılmasından oluşan tonik faz ile eş zamanlı
başlar. Tonik fazda genelde sırt, boyun ve ekstremitelerde zorlu bir ekstansiyon
mevcuttur. Hasta yere düşerken bazen kendini yaralar. Gözler açıktır, göğüs kaslarının
kasılmasına bağlı bir çığlık duyulur. Hasta dilini ısırabilir, idrar ve gaita inkontinansı
olabilir. Tonik faz tipik olarak 10–30 saniye sürer. Klonik faz hızlı bir tremor ile başlar.
Ekstremite ve gövdede yaygın jerkler görülür. Jerkler giderek azalır. Klonik faz tipik
olarak 30–60 saniye sürer.62
Jeneralize tonik klonik nöbetlerde interiktal EEG normal olabilir veya değişik
sıklıkta bilateral epileptiform deşarjlar görülebilir. İktal EEG‟de nöbet başlangıcında
tonik fazla korelasyon gösteren bilateral senkron jeneralize diken börstleri görülür.
Tonik fazın sonuna doğru diken dalga sıklığı giderek azalır ve yerini klonik faza eşlik
eden bilateral senkron ve jeneralize yavaş dalga aktivitesine bırakır. Bu deşarjlar bitip
klinik olarak nöbet sona erdiğinde EEG‟de de jeneralize voltaj supresyonu görülür.62
2.4.4 Jeneralize Tonik Nöbetler
Sadece tonik komponentin hakim olduğu nöbetlere denir. Genellikle 60
saniyeden kısa süreli nöbetlerdir. Ani ekstansör kas tonusu artışı ile karakterizedir.
Genellikle boyun kaslarının kasılması ile başlar. Baş dik ve sabit bir pozisyon alır,
gözler açılır, çene kilitlenir. Yüzün rengi solgunlaşır, ardından kızarır ve morarır. Bunu
solunum ve abdominal kasların kasılması takip eder ki, bu da yüksek sesli bir çığlık ve
23
kısa süreli apneye neden olur. Postiktal bilinç kapanması, konfüzyon, yorgunluk ve baş
ağrısı sık görülür. Tonik nöbetler tipik olarak uyku ile aktive olur. Uykunun non-REM
fazında sıktırlar.58,59
2.4.5. Jeneralize Klonik Nöbetler
Jeneralize nöbet yalnızca klonik komponent şeklinde görülebilir ve jeneralize
klonik nöbetler olarak adlandırılır. Tüm kas gruplarında görülebilirse de en fazla
ekstremite, boyun ve yüz kaslarında görülürler. Genellikle asimetrik ve irregülerdir.
Postiktal faz genellikle kısadır. Bazı jeneralize konvülzif nöbetler klonik faz ile başlar
ve tonik faza geçer, böylece „klonik-tonik-klonik‟ nöbetler oluşur.63,64
2.4.6. Atonik Nöbetler
Kas tonusunda ani bir azalma, başın düşmesine, çenenin gevşemesine, bir
ekstremitenin sarkmasına yol açabilir veya tüm kas tonusu etkilenerek ani yere düşmeye
neden olabilir. Bu ataklar çok kısa süreli ise düşme atakları olarak isimlendirilir. Ciddi
travma ile sonuçlanabilir. Tonik nöbetlerin aksine bu hastalar öne doğru düşerler. Bilinç
kaybı çok kısa sürer. Genellikle statik veya progresif bir ensefalopati zemininde ortaya
çıkar.55,56,65
2.5. Parsiyel Nöbetler
Basit parsiyel nöbetler ile kompleks parsiyel nöbetler arasındaki temel fark,
bilincin açık olması veya bozulmasıdır.57,65 Basit veya kompleks parsiyel nöbetlerin
kaynaklandığı anatomik bölgeye göre (temporal, frontal, parietal ve oksipital lob) klinik
belirtileri ve elektroensefalik bulguları değişkenlik gösterir.66
2.5.1. Basit Parsiyel Nöbetler
Basit parsiyel nöbetlerde görülen motor belirtiler klonik veya tonik olabilir,
vücudun herhangi bir bölümünü tutabilir. Klonik motor nöbetler, motor homongulustaki
vücut parçasının hacmi ile direkt ilişkili spesifik vücut bölgesini etkiler. Fokal klonik
nöbetlerin çoğu yüz ve eli tutar.
24
Tonik motor nöbetler klonik olanlara göre daha az anatomik korelasyon gösterir.
Bunlar genellikle gözler, baş ve bütün vücudun bir tarafa yavaş dönmesini içeren versif
hareketlerdir. Ekstremitelerde asimetrik, distonik postür olabilir. Suplementer motor
nöbetlerin klasik görünüşü bir kolda fleksiyon ile başın dönmesi ve diğer kolun
ekstansiyonudur. Bunlar genellikle konuşmada duraklama veya ses çıkartma, bacak
postürü ile birliktedir.
Basit parsiyel nöbetlerde duyu semptomları negatif veya pozitif olabilir ve
genellikle primer duyu korteksi civarındaki epileptik bir lezyonun varlığını gösterir.
Pozitif vizüel semptomlar beyaz ve renkli parlak noktalar veya ışık çakmaları
şeklindedir. Küçük skotomlar, görme alanı defektleri veya körlük şeklinde negatif
vizüel semptomlar da olabilir.
İşitsel semptomlar, sıklıkla lateral temporal lobtaki lezyonlarla birlikte olur.
Tıslama, çınlama, vızıldama, seslerde artma, azalma şeklindeki pozitif semptomlar,
nadir olarak da sağırlık şeklindeki negatif semptomlar görülebilir.
Olfaktor semptomlar, anterior mezial temporal ve orbital frontal yapılardaki
lezyonlarda görülür. İktal koku alma duyusu (parosmi) uygunsuz kokular şeklindedir.
Anosmi nadiren görülür ve genellikle fark edilmez.
Vertiginöz semptomlar, lateral temporal ve parietal lobların epileptojenik
lezyonlarından oluşur. Hastalar hafif bir baş dönmesinden şikayet ederler.
Otonomik semptomlar, temporal ve frontal lobların limbik yapılarının
epileptiform deşarjları ile birliktedir. İktal otonomik semptomların en yaygın olanları
abdominal huzursuzluk, bulantı, sıklıkla boğaza doğru yükselen huzursuzluk hissi
(epigastrik yükselme), mide ağrısı, guruldama, geğirme, gaz çıkarma, kusma gibi
gastrointestinal semptomlardır.
Dismnezik
semptomlar
hafızadaki
tecrübelerin
unutulması,
bilinenlerin
tanınamaması (deja vu) veya yabancılaşması (jamais vu), geçmişteki bir olayı hatırlama,
zorlu düşünme, geçmişteki epizodların hızla yeniden hatırlanması şeklinde olabilir.
Kognitif semptomlar zaman duyusunda bozulma, rüya aleminde olma,
depersonalizasyon, hoşnutsuzluk, değersizlik hissi, şiddetli bir depresyon şeklinde
olabilir.
25
En yaygın iktal affektif semptom korkudur, sıklıkla uygun otonomik
değişikliklerle birliktedir. Öfke, depresyon, ani gülme ve şaşkınlık şeklinde
görülebilir.66,67
2.5.2. Kompleks Parsiyel Nöbetler
Şuur bozulması ile birlikte olan bütün parsiyel nöbetler kompleks parsiyel nöbet
olarak adlandırılır. Bütün nöbet tiplerinin çocuk yaş grubunda % 20-40‟ı, yetişkinlerde
% 55‟ten fazlası kompleks parsiyel nöbetlerden oluşur. Tipik KPN‟lerin çoğunun
kaynağı bir mezial temporal lobdaki epileptojenik odaktır. Bununla beraber bu tür
nöbetler frontal lobun limbik kısmından, lateral temporal ve ekstratemporal non-limbik
bölgelerden kaynaklanıp temporal limbik yapılara yayılma ile de ortaya çıkabilir.67,68
Kompleks parsiyel nöbetler izole olarak gelişebileceği gibi çoğunlukla basit
parsiyel nöbetlerden sonra gelişir. Kompleks parsiyel nöbetlerin klinik özelliklerini
temel alarak, iki farklı tipten bahsedilmektedir. Tip I nöbetler en yaygın olanıdır.
Sıklıkla bir duraklama reaksiyonu ve/veya hareketsiz donuk bakış ile başlar. Bunu,
stereotipik otomatizmler (özellikle oroalimenter) takip eder. Bu peryot sırasında şuur
büyük oranda bozulur. Tip II nöbetlerde ise duraklama reaksiyonu ve stereotip
otomatizma görülmez, nöbet yarı amaçlı motor aktivite ile başlar.67,68
Auralar, temporal lob kaynaklı KPN‟lerin % 70-90‟ında bildirilmiştir. Genelde
epigastrik yükselme hissi şeklindedir ve temporobazal limbik yapıların tutulduğunu
gösterir.
Otomatizmalar, şuur bozulduğu anda ortaya çıkan, amaca yönelik olmayan istem
dışı, otomatik motor hareketleri içerir. Spontan veya reaktif formda olabilen
otomatizmler, iktal veya postiktal dönemde görülebilir. Otomatizmalar, stereotipi
göstermeye meyillidir ve hastanın nöbetlerinin değişmez bir parçasını oluşturur.
Spontan otomatizmlerin en yaygın örneği oroalimenter otomatizmlerdir (dudak emme,
çiğneme, yutkunma gibi hareketler). Elbisenin toplanması, giyinme, soyunma veya
objelerin yeniden düzenlenmesi şeklinde gestural, aniden ayağa kalkarak yürüme veya
koşma şeklinde ambulatuvar, sürekli bazı kelime veya cümlelerin tekrarlanması
şeklinde verbal, pelvik sıkıştırma ve masturbasyon şeklinde seksüel otomatizmler de
görülebilir. Seksüel otomatizmlerin frontal lobla ilişkili olduğuna dair deliller vardır.67
26
Epilepsiler ve Epileptik Sendromların sınıflandırması 1989‟da Uluslararası
Epilepsi İle Savaş Ligi (ILAE)54 tarafından yapılmıştır ve halen bu sınıflama
kullanılmaktadır (Tablo 8).
Tablo 8. Epilepsi ve Epilepsi Sendromların Sınıflaması54
I) Lokalizasyon ile iliĢkili (fokal, lokal, parsiyel) epilepsiler ve epileptik sendromlar
A) Ġdiopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı)
1. Sentrotemporal dikenli benign çocukluk çağı epilepsisi
2. Primer okuma epilepsisi
B) Semptomatik
1. Çocukluk çağının kronik ilerleyici “devamlı parsiyel epilepsisi” (Kojewnikow sendromu)
2. Özel uyarılma yoluyla ortaya çıkan nöbetlerle karakterize sendromlar
3. Temporal lob epilepsileri
4. Frontal lob epilepsileri
5. Pariyetal lob epilepsileri
6. Oksipital lob epilepsileri
C) Kriptojenik
II) Jeneralize Epilepsiler ve Sendromları
A) Ġdiyopatik (yaĢa bağlı baĢlangıçlı)
1. Benign neonatal ailesel konvülsiyonlar
2. Süt çocukluğunun benign miyoklonik epilepsisi
3. Çocukluk çağı absans epilepsisi (Piknolepsi)
4. Juvenil absans epilepsi
5. Juvenil miyoklonik epilepsi (İmpulsif petit mal)
6. Uyanma sırasında grand mal nöbetlerle karakterize epilepsi
7. Diğer jeneralize epilepsiler (yukarda tanımlanmamış)
8. Özel aktivasyon modelleri ile uyarılan nöbetlerle giden epilepsiler
B) Kriptojenik veya semptomatik
1. West sendromu (infantil spazmlı)
2. Lennox-Gastaut sendromu
3. Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi
4. Miyoklonik absanslı epilepsi
C) Semptomatik
1.Nonspesifik etyoloji
2. Erken miyoklonik ensefalopati
3. EEG‟de baskılanma-boşalım (suppression-burst) ile giden erken infantil ensefalopati
4. Yukarda tanımlanmayan diğer semptomatik jeneralize epilepsiler
5. Özel Sendromlar (nöbetlerin hastayı getiren veya en belirgin bulgu olduğu hastalıkları içerir)
III) Fokal mi jeneralize mi olduğu tam belirlenemeyen epilepsiler ve epileptik sendromlar
A) Hem jeneralize hem fokal nöbetlerle olanlar
1. Neonatal nöbetler
2. Süt çocukluğunun ciddi miyoklonik epilepsisi
3. Yavaş uykuda devamlı diken-dalga aktivitesi ile olan epilepsi
4. Edinilmiş epileptik afazi (Landau-Kleffner Sendromu)
5. Yukarda tanımlanmayan, diğer belirsiz epilepsiler
6. Kesin jeneralize veya fokal özellikleri olmayanlar
IV) Özel Sendromlar: Duruma bağlı nöbetler
1. Febril konvülsiyonlar
2. İzole nöbetler veya izole status epileptikus
3. Sadece akut metabolik veya toksik bir olay varlığında olan nöbetler
27
Serebral palsili hastalarda semptomatik gruba ve semptomatik-kriptojenik gruba
ait nöbetler ortaya çıkar.
2.6. Tedavi
Epilepsi tedavisinin amacı hastanın nöbetlerini kontrol altına almak, tıbbi ve
psikososyal komplikasyonlardan uzak kaliteli bir yaşam sürdürmesini sağlamaktır.
Tedavinin esasını antiepileptik ilaç tedavisi oluşturmaktadır. AEİ tedavisine dirençli
olgularda ketojenik diyet, epilepsi cerrahisi ve vagus sinir uyarımı yöntemleri diğer
tedavi seçenekleridir.69,70
2.6.1. Antiepileptik Ġlaç Tedavisi:
Genel olarak en az iki veya daha fazla nöbetten sonra AEİ tedavisi başlanır71.
Sadece tekrar riski yüksek olan hastalara ilk nöbetten sonra tedavi önerilir. Bu grupta
önceden beyin hasarı ya da nörolojik bozukluğu (SP, mental gerilik...vs.) bulunanlar,
ilerleyici nörolojik hastalığı olanlar ve EEG‟de belirgin patoloji saptanan olgular yer
almaktadır.
Antiepileptik ilaç seçimi, başta epileptik sendromun tipi, sınıflanamaz ise
nöbetin tipi, ilacın etki ve yan etki profili, başka hastalık varlığı, başka ilaç kullanımı,
hastanın yaşı, sosyo-ekonomik durum, hekimin ilaç deneyimi dikkate alınarak
yapılmalıdır.69-71
2.7. Epilepside Prognoz
Çocuklarda epilepsi prognozu birçok faktöre bağlıdır. Bunlar arasında nöbet tipi,
epileptik sendrom, hastanın yaşı, nöbet başlangıç yaşı, hastanın nörolojik durumu ve
mental durumu, etyoloji, nöbet sıklığı, status epileptikus varlığı gibi birçok faktör
sayılabilir. Epileptik sendromun semptomatik mi, idyopatik mi olduğu prognoz
açısından önem arzeder.72 SP‟li hastalardaki epilepsi prognozunda ise tüm hastalar
semptomatik olduğu için belirleyici faktörler genel epilepsi popülasyonundaki
hastalardan farklılık gösterebilir.
28
3. GEREÇ VE YÖNTEMLER
Kasım 2006- Ekim 2009 tarihleri arasında Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde düzenli takibe gelen, serebral palsi ve serebral
palsi+epilepsi tanılı hastalar bu çalışma kapsamına alındı. Serebral palsi tanısı,
gelişmekte olan beyinde ilerleyici olmayan, statik, bir lezyonun neden olduğu motor
disfonksiyon tanımı kriterine göre konuldu.12 Serebral palsili hastalarda epileptik
nöbetler genellikle ilk iki yaşta çıktığı için8 ve epilepsi prognozunu belirleyebilmek
amacı ile çalışmaya 3 yaş ve üzeri SP hastaları ile SP‟li epileptik hastalar alındı.
Nörometabolik
veya
nörodejeneratif
kökenli
progresif
ensefalopatiler,
motor
disfonksiyonu olmayanlar, serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar
çalışma kapsamından çıkarıldı. Hastalar iki gruba ayrıldı. Grup-I: 42 SP‟li hasta,
Grup-II: 56 (SP+epilepsili) hasta. Her iki gruptaki hastaların yaş ve cins dağılımı: Grup
I‟deki 42 olgunun 19‟u (% 45,2) kız ve 23‟ü (% 54,8) erkekti, yaşları 3 yıl ile 15 yıl
arasında değişmekteydi (ortalama 7,7±3,3 yıl ). Grup II‟deki 56 olgunun 23‟ü (% 41,1)
kız ve 33‟ü (% 58,9) erkekti, yaşları 3 yıl ile 16 yıl arasında değişmekteydi (ortalama
8,9±3,7 yıl). Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu
(p>0,05) (ġekil 1).
ġekil 1. Grup I ve II’deki cinsiyet dağılımı
29
Serbral palsi+epilepsili 56 olgudan bir veya daha fazla antiepileptik ilaç ile bir
yıl ve daha uzun süre nöbet kontrolü olanlar iyi prognozlu, nöbet kontrolü olmayanlar
ise kötü prognozlu olarak değerlendirildi.
Her iki grubun demografik bilgileri, doğum ağırlığı, gestasyonel yaşı, yenidoğan
dönemi nöbet öyküsü, anne-baba akrabalığı, ailede epilepsi öyküsü ailelerden ayrıntılı
anamnez alınarak kaydedildi. Serebral palsi etyolojisi, serebral palsi tipi, motor-mental
gerilik şiddeti belirlendi. Ayrıca serebral palsi+epilepsi grubunun nöbet tipi, nöbet
başlama yaşı, kullanılan antiepileptik ilaçların adı, kullanım süresi ve dozu, interiktal
EEG bulguları, nöbet kontrolü için geçen zaman ve nöbet kontrol süreleri kaydedildi.
Nöbet tipi Uluslararası Epilepsi ile Savaş Derneği‟nin (ILAE) sınıflandırmasına göre
belirlendi.54 Prematürite 37. Gebelik haftasını tamamlamadan önce doğan bebekler
olarak kabul edildi.73 Çok düşük doğum ağırlığı, 1500 gram altında doğan bebekler
olarak tanımlandı.74 Tüm hastalara ayrıntılı sistemik ve nörolojik muayene, toplam zeka
bölümü incelemesi (Standford-Binet Zeka Ölçeği veya Bayley Zihinsel, Motor ve
Sosyal Ölçekler ile) ve SP etyolojisine yönelik laboratuvar tetkikleri (serebral
bilgisayarlı tomografi veya MRG, TORCH enfeksiyonlarına ait seroloji gibi) yapıldı.
Özellikle
anne-baba
akrabalığı
olan
hastalara
kanda
ve
idrarda
aminoasit
kromatografisi, idrarda metabolik tarama, kanda laktik asit, kanda pürivik asit, Tandem
Mass Spektrometre ile metabolik tarama, idrar organik asit tarama tetkikleri yapıldı.
Serebral palsili hastalara ait nörolojik disfonksiyonun şiddetini belirlemek amcıyla
Palisano Skorlaması kullanıldı27. Tüm bilgiler yapılandırılmış hasta kayıt föyleri
kullanılarak kayıt altına alındı. Hastanemiz Çocuk Nöroloji Polikliniği‟nde daha önce
düzenli takibe gelen ve çalışmaya alınma kriterlerine uyan hastaların takibi normal
tedavi seyri içerisinde en az üç yıla kadar uzatıldı. Hastayı çalışmaya almadan önce her
aileden aydınlatılmış onam formu alındı.
Grup II‟deki tüm hastalara interiktal EEG kaydı yapıldı. Kayıtlar için 10 kanallı
EEG cihazı (Nihon-Kohden) kullanıldı ve yüzeyel elektrodlar uluslararası 10–20
sistemine göre takıldı. Küçük çocuklara spontan veya sedasyonla sağlanan uykuda,
diğerlerine uyanıkken çekim yapıldı. Bipolar ve referans montajlar kullanıldı. Kayıtlar,
zemin aktivitesi ve patolojik aktiviteler açısından incelendi.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı‟nda tıpta uzmanlık tez çalışması
olarak yürüttüğümüz „Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi
30
Prognozunu
Etkileyen
Faktörler‟
başlıklı
proje,
araştırma
etiği
yönünden
değerlendirildi; uygunluğuna etik kurulun 06.01.2009 tarihli birinci toplantısında,
katılan üyelerin oybirliğiyle karar verildi.
3.1. Ġstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 17.0 paket programı kullanıldı. Kategorik
ölçümler sayı ve yüzde olarak, sürekli ölçümlerse ortalama ve standart sapma (gerekli
yerlerde ortanca ve minimum - maksimum) olarak özetlendi. Kategorik ölçümlerin
karşılaştırılmasında Ki Kare test istatistiği kullanıldı. Gruplar arasında sürekli
ölçümlerin karşılaştırılmasında bağımsız gruplarda t testi istatistiği kullanıldı.
Univariate analizlerde önemli bulunan veya p değeri 0.1‟in altında olan değişkenler
kullanılarak prognozu etkileyen faktörleri belirlemek için multivariate yöntem olan
lojistik regresyon analizi yapıldı. Tüm testlerde istatistiksel önem düzeyi 0.05 olarak
alındı.
31
4. BULGULAR
Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cinsiyet
parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı (p>0,05), yenidoğan dönemde nöbet varlığı ve ailede epilepsi öyküsü
parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın ise anlamlı olduğu (p<0,05)
saptandı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat
daha fazla olduğu, (% 95 G.A.: 1,726-37,090), ailede epilepsi öyküsü olanlarda
olmayanlara göre epilepsi gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95
G.A.: 1,176–26,498) (Tablo-9) (ġekil–2, 3).
Tablo 9. Ġncelenen Parametrelerin Gruplara Göre Dağılımı
Grup I
Grup II
Özellik
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Yenidoğan nöbet varlığı
2
4,8
16
28,6
Anne-baba akrabalığı
19
45,2
17
30,4
Prematür doğum öyküsü
14
33,3
16
28,6
Erkek cinsiyet
23
54,8
33
58,9
Ailede epilepsi öyküsü varlığı
2
4,8
13
23,2
Düşük doğum ağırlığı(<1500gr)
9
21,4
8
14,3
P
0,003
0,144
0,662
0,686
0,021
0,423
ġekil 2. YD dönemde nöbet varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması
32
ġekil 3. Ailede epilepsi öyküsü varlığına göre hastaların gruplar arası karĢılaĢtırılması
Her iki gruptaki hastaların SP etyolojisi araştırıldı. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1,
Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile
ikinci sıklıkta olduğu görüldü (Tablo–10).
Tablo 10. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların Etyolojiye Göre Dağılımı.
Etyoloji
Grup I
Grup II
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
HİE
19
45,1
26
46,4
Prematürite
10
23,8
9
16,1
Kernikterus
6
14,3
1
1,8
SSS enfeksiyonu
1
2,4
4
7,1
İntrakraniyal kanama
2
4,8
7
12,5
SSS malformasyonu
1
2,4
4
7,1
Strok
2
4,8
3
5,4
Doğum travması
1
2,4
2
3,6
Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre
sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP,
34‟ü (% 34,6) spastik
kuadriparetik SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP idi.
Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–11).
33
Tablo 11. Grup-I ve Grup-II’deki Olguların SP Tipine Göre Dağılımı.
Grup I
Grup II
SP Tipi
Sayı
Yüzde
Sayı
Spastik Kuadriparetik
12
28,6
22
Spastik Hemiparetik
17
40,5
24
Spastik Diparetik
11
26,2
10
Ekstrapiramidal
2
4,7
0
P
Yüzde
39,3
42,9
17,8
0
0,234
Tüm hastalara zeka testi uygulandı. Sonuçlara göre hastalar her iki grupta
normal, hafif MR, orta MR ve ağır MR olarak sınıflandırıldı. Hastalarda mental
retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası fark anlamlı bulundu (P<0,05).
Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır mental retarde olma riski 4,020
kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla bulundu (Tablo–12) (ġekil 4).
Tablo 12. Grup-I ve Grup-II Olgularının ZB Skorlamasına Göre Dağılımı.
Grup I
Grup II
% 95 Güven Aralığı
ZB
Risk Ölçütü
Skorlaması
Sayı Yüzde Sayı
Yüzde
Alt Sınır
Üst sınır
Normal
12
28,6
7
12,5
Hafif MR
13
31,0
8
14,3
4,020
1,711
9,443
Orta MR
4
9,4
14
25,0
Ağır MR
13
31,0
27
48,2
ġekil 4. Grup-I ve Grup-II olgularının ZB skorlamasına göre dağılımı.
34
P
0,011
Tüm hastalar nörolojik disfonksiyonun şiddetine göre Palisano skorlaması
kullanılarak seviye-l, seviye–2, seviye–3, seviye–4, seviye–5 olarak sınıflandırıldı. Grup
I olgularının 13‟ü (% 31) seviye–1 iken, Grup II olgularının 17‟si (% 30,4) seviye–5 idi,
her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05) (Tablo–13).
Tablo 13. Grup-I ve Grup-II Olgularının Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı.
Palisano
Grup I
Grup II
Skorlaması
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Seviye 1
13
31
13
23,2
Seviye 2
8
19,0
14
25,0
Seviye 3
6
14,3
5
8,9
Seviye 4
4
9,5
7
12,5
Seviye 5
11
26,2
17
30,4
P
0,760
SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkilemesi muhtemel parametrelere ait tüm
bulgular Tablo-14‟te topluca görülmektedir.
Tablo 14. Ġncelenen Parametrelerin Grup-I ve Grup-II Hastalarındaki Dağılımının Toplu Olarak
Görünümü.
Özellikler
Grup I
Grup II
P
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Cinsiyet
Erkek
23
54,8
33
58,9
0,686
Kız
19
45,2
23
41,1
Anne-baba akrabalığı
Var
19
45,2
17
30,4
0,144
Yok
23
54,8
39
69,6
Doğum Ağırlığı
<1500gr
9
21,4
8
14,3
0,423
>1500gr
33
78,6
48
85,7
Yenidoğan nöbeti
Var
2
4,8
16
28,6
0,003
Yok
40
95,2
40
71,4
Ailede epilepsi öyküsü
Var
2
4,8
13
23,2
0,021
Yok
40
95,2
44
78,6
Gestasyonel yaş
>37GH
14
33,3
16
28,6
0,662
<37 GH
28
66,7
40
71,4
HİE
19
45,2
26
46,4
Prematürite
10
23,8
9
16,1
Etyoloji
Kernikterus
6
14,3
1
1,8
SSS enfeksiyonu
1
2,4
4
7,1
0,199
İntrakraniyal kanama
2
4,8
7
12,5
SSS malformasyonu
1
2,4
4
7,1
Stroke
2
4,8
3
5,4
Travma
1
2,4
2
3,6
35
SP Tipi
ZB Skorlaması
Palisano Skorlaması
MRG Bulgusu
Tablo 14’ün devamı
Spastik Kuadriparetik
12
Spastik Hemiparetik
17
Spastik Diparetik
11
Ekstrapiramidal SP
2
Normal
12
Hafif MR
13
Orta MR
4
Ağır MR
13
Seviye 1
13
Seviye 2
8
Seviye 3
6
Seviye 4
4
Seviye 5
11
Var
35
Yok
7
28,6
40,5
26,2
4,7
28,6
31,0
9,4
31,0
31
19,0
14,3
9,5
26,2
83,3
16,7
22
24
10
0
7
8
14
27
13
14
5
7
17
50
6
39,3
42,9
17,8
0
12,5
14,3
25,0
48,2
23,2
25,0
8,9
12,5
30,4
89,3
10,7
0,234
0,011
0,760
0,549
Serebral palsili ve epilepsi gelişen hastalarda epilepsi prognozunu belirlemek
amacıyla sadece Grup-II olguları, metodda tanımladığımız iyi ve kötü prognoz kriterine
göre iki alt gruba ayrıldı; epilepsi prognozu iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5)
nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun (% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol
altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı,
kötü prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına
alındığı, 5 hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında
olmadığı saptandı (Tablo 15) (ġekil 5).
Tablo 15. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Nöbet Kontrolü Ġçin Geçen Süreye Göre Dağılımı.
Nöbet kontrolü için
İyi prognoz
Kötü prognoz
P
geçen süre
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Hemen
10
34,5
0
0
6ay içinde
5
17,2
0
0
12 ay içinde
14
48,3
0
0
0,001
12 aydan sonra
0
0
22
81,5
Nöbet kontrolü yok
0
0
5
18,5
36
ġekil 5. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların nöbet kontrolü için geçen süreye göre dağılımının Ģematik
görünümü
Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP tipi,
ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, ailede epilepsi öyküsü varlığı, cins
ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin olmadığı
(p>0,05) (Tablo–16, 17, 18, 19, 20, 21, 22); yenidoğan dönemde nöbet varlığı, ,
EEG‟de epileptik aktivite varlığı, politerapi alma ve nöbet kontrolü için geçen sürenin
bir yıldan uzun olmasının epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı
(p<0,05). Yenidoğan döneminde nöbet gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre kötü
prognozlu olma riskinin 3,30 kat (% 95 GA: 0,963–11,312), EEG‟si epileptik olanların
kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat (% 95 GA:1,834–30,398) ve politerapi alan
hastaların monoterapi alanlara göre kötü prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha
fazla olduğu bulundu (% 95 GA:1,247–11,692) (Tablo–16, 23, 24, 27) (ġekil–6, 7, 8).
37
Tablo 16. Ġncelenen Parametrelerin Prognoza Göre Dağılımı.
İyi prognoz
Kötü prognoz
Özellik
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Yenidoğan nöbet varlığı
5
17,2
11
40,7
Anne-baba akrabalığı
7
24,1
10
37,0
Prematür doğum öyküsü
9
31,0
7
25,9
Erkek cinsiyet
18
62,1
15
55,6
Ailede epilepsi öyküsü varlığı
5
17,9
8
28,6
Düşük doğum ağırlığı (<1500gr)
3
10,3
5
18,5
P
0,052
0,386
0,771
0,786
0,528
0,462
ġekil 6. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların yenidoğan nöbet varlığına göre dağılımı.
Tablo 17. Prognoza Göre Olguların Etyolojik Dağılımı.
Etyoloji
İyi prognoz
Sayı
Yüzde
HİE
11
37,9
Prematürite
5
17,4
Kernikterus
1
3,4
SSS enfeksiyonu
2
6,9
İntrakraniyal kanama
6
20,7
SSS malformasyonu
2
6,9
Stroke
1
3,4
Doğum travması
1
3,4
38
Sayı
15
4
0
2
1
2
2
1
Kötü prognoz
Yüzde
55,6
14,8
0
7,4
3,7
7,4
7,4
3,7
Tablo 18. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların SP Tipine Göre Dağılımı.
İyi prognozlu
Kötü prognozlu
SP Tipi
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Spastik Kuadriparetik
11
37,9
11
40,8
Spastik Hemiparetik
15
51,8
9
33,3
Spastik Diparetik
3
10,3
7
25,9
Tablo 19. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların ZB Skorlamasına Göre Dağılımı.
İyi prognoz
Kötü prognoz
ZB Skorlaması
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Normal
6
20,7
1
3,7
Hafif MR
4
13,8
4
14,8
Orta MR
5
17,2
9
33,3
Ağır MR
14
48,3
13
48,2
Tablo 20. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Palisano Skorlamasına Göre Dağılımı.
İyi prognoz
Kötü prognoz
Palisano
Skorlaması
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Seviye 1
6
20,7
7
26,0
Seviye 2
8
27,6
6
22,2
Seviye 3
3
10,3
2
7,4
Seviye 4
4
13,8
3
11,1
Seviye 5
8
27,6
9
33,3
P
0,220
P
0,196
P
0,952
Tablo 21. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet Tipine Göre Dağılımı.
Serebral Palsi + Epilepsi (grup II)
Nöbet Tipi
İyi Prognoz
Kötü Prognoz
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Jeneralize tonik-klonik nöbet
16
55,3
9
33,3
Basit parsiyel nöbet
0
0
4
14,8
Kompleks parsiyel nöbet
11
37,9
12
44,4
Myoklonik nöbet
1
3,4
2
7,5
Atonik nöbet
1
3,4
0
0
Tablo 22. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların MRG Bulgusuna Göre Dağılımı.
İyi Prognoz
Kötü Prognoz
MRG bulgusu
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Normal
4
13,8
2
7,4
Anormal
25
86,2
25
92,6
39
P
0,671
Tablo 23. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların EEG’de Epileptik Aktivite Varlığına Göre Dağılımı.
% 95 Güven
İyi Prognoz
Kötü Prognoz
P
Aralığı
Risk
İnteriktal EEG bulgusu
Ölçütü
Alt
Sayı Yüzde Sayı
Yüzde
Üst sınır
sınır
0,003
Normal
14
48,3
3
11,1
7,46
1,834
30,398
Epileptik
15
51,7
24
88,9
ġekil 7. Ġnteriktal EEG’de epileptik aktivite olan ve olmayan hastaların dağılımı.
Tablo 24. Ġyi ve Kötü Prognozlu Hastaların Monoterapi-Politerapi Tedavi Alımına Göre Dağılımı.
% 95Güven
İyi Prognoz
Kötü Prognoz
Aralığı
Antiepileptik
Risk
P
ilaç kullanımı
Ölçütü
Alt
Üst
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Sınır
Sınır
Monoterapi
21
72,4
11
40,7
3,818
1,247
11,692
0,030
Politerapi
8
27,6
16
59,3
40
ġekil 8. Ġyi ve kötü prognozlu hastaların monoterapi-politerapi tedavi alımına göre dağılımının
Ģematik görünümü.
Grup II‟deki 56 olgunun nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında
değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki
hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri
arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05) (Tablo 25). Ayrıca iyi ve
kötü prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de
anlamlı fark saptanmadı (P>0.05) (Tablo 26).
Tablo 25. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Ortalama Nöbet BaĢlama YaĢları.
Ortalama Nöbet
Prognoz
Standart Deviasyon
Başlama Yaşı
İyi prognozlu
4,05
3,82
Kötü prognozlu
2,74
3,33
Tablo 26. Ġyi ve Kötü Prognozlu Olguların Nöbet BaĢlama YaĢına Göre Dağılımı.
İyi prognoz
Kötü prognoz
Nöbet başlama yaşı
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
1 yaş ve altı
10
34,5
14
51,9
1 yaş üzeri
19
65,5
13
48,1
41
P
0,111
P
0,280
Tablo 27. Hastaların Ġyi-Kötü Prognostik Özelliklerinin Ġstatiksel Değerleri.
Özellikler
Cinsiyet
Anne-baba akrabalığı
Doğum Ağırlığı
Yenidoğan nöbeti
Ailede epilepsiöyküsü
Gestasyonel yaş
Etyoloji
SP Tipi
ZB Skorlaması
Palisano Skorlaması
Nöbet Başlama Yaşı
MRG
EEG Bulgusu
Antiepileptik ilaç
kullanımı
Nöbet kontrolü için geçen
süre
Nöbet tipi
Tek
Erkek
Kız
Var
Yok
<1500gr
>1500gr
Var
Yok
Var
Yok
<37GH
>37 GH
HİE
Prematürite
Kernikterus
SSS enfeksiyonu
İntrakraniyal kanama
SSS malformasyonu
Stroke
Travma
Spastik Kuadriparetik
Spastik Hemiparetik
Spastik Diparetik
Ekstrapiramidal SP
Normal
Hafif MR
Orta MR
Ağır MR
Seviye 1
Seviye 2
Seviye 3
Seviye 4
Seviye 5
1 yaş ve altı
1 yaş ve üzeri
Anormal
Normal
Normal
Epileptik
Monoterapi
Politerapi
Hemen
6ay içinde
12 ay içinde
12 aydan sonra
Nöbet kontrolü yok
Jeneralize tonik-klonik nöbet
Basit parsiyel nöbet
Kompleks parsiyel nöbet
Myoklonik nöbet
Atonik nöbet
değişkenli
analizle
nöbet
İyi Prognoz
Sayı
Yüzde
18
62,1
11
37,9
7
24,1
22
75,9
3
10,3
26
89,7
5
17,2
24
82,8
23
82,1
5
17,9
9
31,0
20
69,0
11
37,9
5
17,2
1
3,6
2
6,9
6
20,7
2
6,9
1
3,4
1
3,4
11
37,9
15
51,7
3
10,4
0
0
6
20,7
4
13,8
5
17,2
14
48,3
6
20,7
8
27,6
3
10,3
4
13,8
8
27,6
10
34,5
19
65,5
25
86,2
4
13,8
14
48,3
15
51,7
21
72,4
8
27,6
10
34,5
5
17,2
14
48,3
0
0
0
0
16
55,3
0
0
11
37,9
1
3,4
1
3,4
prognozunu
Kötü Prognoz
Sayı
Yüzde
15
55,6
12
44,4
10
37
17
63
5
18,5
22
81,5
11
40,7
16
59,3
20
71,4
8
28,6
7
25,9
20
74,1
15
55,6
4
14,8
0
0
2
7,4
1
3,7
2
7,4
2
7,4
1
3,7
11
40,8
9
33,3
7
25,9
0
0
1
3,7
4
14,8
9
33,3
13
48,2
7
25,9
6
22,2
2
7,4
3
11,1
9
33,4
14
51,9
13
48,1
25
92,6
2
7,4
3
11,1
24
88,9
11
40,7
16
59,3
0
0
0
0
0
0
22
81,5
5
18,5
9
33,3
4
14,8
12
44,4
2
7,5
0
0
anlamlı
olarak
P
0,786
0,386
0,462
0,052
0,528
0,771
0,591
0,220
0,196
0,952
0,280
0,671
0,003
0,030
0,001
0,122
etkileyen
parametrelerin birbirine bağımlı olup olmadığını araştırmak ve bağımsız değişkenleri
42
saptamak amacıyla multivariate yöntem olan lojistik regresyon analizi uygulandı. Bu
analiz sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik aktivite varlığı ve hastanın
yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak etkilediği bulundu (P<0,05)
(Tablo–28)
Tablo 28. Epilepsi Prognozunu Etkileyen Bağımsız DeğiĢkenler ve Etkileme Oranları.
% 95 Güven Aralığı
Risk
Değişkenler
P
Katsayıları
Alt Sınır
Üst Sınır
YD Nöbet varlığı
4,365
1,012
18,822
0,003
EEG epileptik
11,402
2,301
56,502
0,048
Yaş (her yıl artışı)
0,831
0,693
0,997
0,046
43
5. TARTIġMA
Genel popülasyonda epilepsi prevalansının 1000‟de 3–6 arasında olduğu
bilinmektedir.75 SP‟li hastalarda ise epilepsi prevalansı, % 41,4–89,9 arasında
bildirilmektedir.3,6,76 Bizim çalışmamızda bu oran % 57,1 olarak bulundu. Literatürde
bu konuda verilen oranlar görüldüğü gibi geniş bir yelpaze içinde değişmektedir.
Çalışmalar arasındaki bu farklılık, çalışmaya alınan hastaların takipte kalma oranları ve
hastaların yaş ortalamalarının farklı olması ile açıklanabilir.
Biz bu çalışmada SP‟li hastalarda epilepsi birlikteliğini ve epilepsi prognozunu
etkileyen faktörleri inceledik.
Biz çalışmamızda Grup II olgularının % 28,6‟sında, Grup I olgularının %
4,8‟inde yenidoğan dönemde nöbet öyküsü olduğunu, sonradan epilepsi gelişen hasta
grubumuzda ise iyi prognozlu hastalarımızın % 17,2‟sinde, kötü prognozluların ise %
40,7‟sinde yenidoğan nöbet öyküsü olduğunu saptadık. Yani yenidoğan dönemde nöbet
öyküsü varlığının SP‟li hastalarda epilepsi gelişmesi yönünden olumsuz risk faktörü
olduğunu, epilepsi gelişmesi halinde ise epilepsi prognozunun bu öykü varlığından
olumsuz etkilendiğini ve yenidoğan nöbeti gözlenen hastalarda gözlenmeyenlere göre
kötü prognozlu olma riskinin 3,30 kat artmış olduğunu saptadık. Serebral palsili
hastalarda yapılan birçok çalışmada yenidoğan nöbeti olanlarda epilepsi riski artmış
olarak bildirilmiştir.8,76-78 Levene ve ark.79 da neonatal nöbet varlığının kognitif,
davranışsal,
epileptik
komplikasyonlar
açısından
kötü
bir
faktör
olduğunu
bildirmişlerdir. Zelnik ve ark.10 SP‟li hastalarda epilepsi gelişimini etkileyen risk
faktörlerini belirlemek amacıyla 132 SP‟li, 65 SP+epilepsili hastaları 2 yıl takip
etmişler. Yenidoğan nöbet öyküsü olan 27 SP‟li hastanın 22‟sinde (% 81,5) epilepsi
geliştiğini bildirmişlerdir. Bu konuda yaptığımız literatür araştırmasında aksi bulgu
bildiren bir çalışmaya rastlamadık. Yani yenidoğan nöbeti öyküsünün SP‟de gerek
epilesi gelişimi yönünden, gerekse epilepside kötü prognoz yönünden anlamlı risk
faktörü olduğu görülmektedir.
Biz çalışmamızda Grup I olgularının % 28,6‟sının normal, Grup II olgularının %
48,2‟sinin ağır MR olduğunu, Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır
mental retarde olma olasılığının yaklaşık 4 kat fazla olduğunu saptadık. Epilepsi gelişen
hasta grubumuzda ise iyi prognozlu hastaların % 20,7‟sinin normal, kötü prognozlu
44
hastaların % 48,1‟inin ağır MR olmakla beraber, MR varlığının SP‟de epilepsi
prognozunu anlamlı olarak etkilemediğini saptadık. Yapılan çalışmalarda bizim ilk
bulgumuzla uyumlu olarak SP+epilepsili hastalarda SP‟li hastalara göre mental
retardasyon daha sık görülmüştür. Ayrıca mental retardasyonun olduğu SP‟li hastalarda
epilepsi gelişme riski daha yüksek bulunmuştur.80-83 Birçok literatür çalışmasında da
mental retardasyon, motor gerilik ve epilepsi arasında ilişki gösterilmiştir.76,84 Wallace
ve ark.85 SP+epilepsili hastaların SP‟li hastalara göre daha düşük zeka seviyesinin
olduğunu ve EEG‟de paroksismal anormallikleri olan olguların da daha düşük zeka
seviyesi veya öğrenme güçlükleri olduğunu göstermiştir. Singhi ve ark9. yapmış
oldukları bir çalışmada ise bizim bulgumuzun aksine, SP+epilepsili hastalar ile SP‟li
hastaların zeka seviyeleri arasında anlamlı fark bulmamışlar ve bu farklılığın bu
konudaki çalışmaların sayısının az olması ile ilişkili olduğu yorumunu getirmişlerdir.
Ancak bizim çalışmamızın aksine mental retardasyonun varlığı ile nöbet kontrolünün
zor olması ve nöbet sıklığı arasında ilişkinin varlığı bildirilmiştir.83 Diğer çalışmaların
aksine bizim çalışmamızda nöbet prognozu ile MR varlığı arasında ilişki bulunmaması,
çalışma grubumuzun küçük olması ve bizim nöbet kontrolünün varlığını nöbet
başlangıcından sonraki 1 yıl sonunda yapmış olmamızla ilgili olabilir. Örneğin epilepsi
prognozu ile MR arasındaki ilişkiyi müspet bulan bir çalışmada6, SP+epilepsili
hastalarda nöbet kontrolü için nöbet başlangıcından sonraki 2 yıl değerlendirme zamanı
olarak alınmıştır.
Çalışmamızda Grup I olgularının % 4,8‟inde, Grup II olgularının % 23,2‟sinde
ailede epilepsi öyküsü olduğunu ve ailede epilepsi öyküsü bulunanlarda epilepsi
gelişme riskinin 5,5 kat artmış olduğunu saptadık. Literatürde yer alan tüm çalışmalarda
da bizim bulgumuzla uyumlu olarak, ailede epilepsi öyküsü varlığının SP‟li hastalarda
epilepsi gelişme riskini arttırdığı bildirilmiştir.3,85,86 Ailede epilepsi öyküsü olan SP‟li
hastalarda epilepsi gelişme riski artmış olduğundan bu hastaların tedavisinin zamanında
yapılabilmesi için yakın takip etmeliyiz.
Biz çalışmamızda gerek prematür doğum, gerekse düşük doğum ağırlığı
öyküsünün, SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riski açısından anlamlı olmadığını bulduk.
Zelnik ve ark.10 term SP‟li infantlarda epilepsi sıklığını daha fazla saptamışlardır ve
bunu da kendi hasta popülasyonlarındaki term infantların daha düşük Apgar skoruna ve
preterm bebeklerinin %50‟sindeki intraventriküler hemorajinin düşük dereceli olmasına,
45
dolayısıyla nöron migrasyonunu etkileyerek epileptogenezise yol açma olasılığının
düşük olmasına bağlamışlardır. Çalışmamız retrospektif olduğu için biz hastalarımızda
intraventriküler ve/veya periventriküler lökomalazi derecelendirmesi yapmadık. Bizim
SP‟li hastalarımızda epilepsi gelişme riskinin prematüriteden etkilenmediği bulgusunun
da aynı nedene bağlanabileceğini düşünüyoruz. Kulak ve ark.3 da epilepsi gelişme riski
ile gestasyonel yaş arasında ilişki bulamamışlardır. Zelnik ve ark.10 yapmış oldukları
çalışmada 173 SP‟li hastayı doğum kilolarına göre, AGA (% 76,9), SGA (% 12,1) ve
LGA (% 11) olarak kategorize etmişler ve doğum kilosu ile epilepsi gelişme riski
arasında anlamlı bir ilişki bulamamışlardır. Bunların aksine, düşük doğum ağırlığı ve
prematüritenin SP‟li hastalarda epilepsi gelişme riskini arttırdığını bildiren çalışmalar da
vardır.85,87-90 Bu çalışmalarda Apgar skoruna da bakılmış ve prematür bebeklerin daha
düşük apgar skoru ile doğduğunu saptamışlar ve prematür bebeklerde epilepsi gelişme
riskinin yüksek olmasının asıl olarak düşük apgar skorundan kaynaklandığı yorumunu
getirmişlerdir. Biz çalışmamızda SP ve epilepsili hastalarımızda gestasyonel yaş ve
düşük doğum ağırlığını faktörlerini epilepsi prognozu yönünden değerlendirdik ve bu
faktörlerin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. SP‟li epileptik hastalarda
epilepsi prognozu daha önce Kulak ve ark.3 tarafından araştırılmıştır, ancak bu
çalışmada da gestasyonel yaş faktörü değerlendirmeye alınmamıştır.
Bizim çalışmamızda nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında ve ortalama
nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl idi. Literatürde SP popülasyonunda nöbet başlama yaşı
ilk 12 ay içinde olan hastaların oranı % 36,7-% 69,7 arasında bildirilmektedir.6,9,91 Bazı
çalışmalarda nöbet başlama yaşının SP tipine bağlı olarak farklılık gösterebileceği
bildirilmiştir. Örneğin, Carlsson ve ark.92 yapmış olduğu çalışmada nöbet başlama
yaşını kuadriparetik SP‟de ortalama 6 ay, diparetik SP‟de 1 yaş, hemiparetik SP‟de 2,5
yaş olarak bulmuşlardır. Bu bulgu SP tipine göre çalışmalar arasındaki popülasyon
farklılığının nöbet başlama yaşına da yansıyarak farklılık oluşturabileceğini akla
getirmektedir. Ayrıca bizim hastalarımızdaki nöbet başlama yaşı standart sapmasının
yüksek olması, ortalamanın yüksek bulunmasına katkıda bulunmaktadır.
Çalışmamızda SP‟li hastalarda anne-baba akrabalığının varlığı ile epilepsi
gelişme riski ve epilepsi prognozu arasında ilişki bulunmadı. “Genetik zeminli epilepsi
mevcudiyeti olan ailelerde akrabalar arası evlilikler bu genetik zemini potansiyalize
46
eder” düşüncesinden hareketle “anne-baba akrabalığı” parametresini çalışmamıza dahil
ettik. Ancak literatürdeki çalışmalarda bu konu ile ilgi bir bulguya rastlayamadık.
Çalışmamızda SP‟nin klinik tipi ile epilepsi gelişme riski ve epilepsi prognozu
arasında anlamlı bir ilişki bulamadık. Serebral palsili hastalarda epilepsi insidansının SP
tipine göre değiştiğini bildiren çalışmalar vardır. Singhi ve ark.9 452 SP‟li ve 160
SP+epilepsili hasta popülasyonunda epilepsi sıklığını hemiparetik hastalarda % 65,9,
kuadriparetik hastalarda % 42,6, paraparetik hastalarda ise % 15,8 olarak bildirmişler ve
bunu da beyin hasarının şiddeti ile ilişkilendirmişlerdir. Yine Hadjipanayis ve ark.4
epilepsi gelişen hastaların yaklaşık yarısının kuadriparetik ve hemiparetik SP olduğunu
bildirmişlerdir. Yapılan diğer literatür çalışmalarında epilepsi % 54 kuadriparetik, %
34-60 hemiparetik, % 27 diparetik, % 23-26 distonik SP‟de görülmüştür.93-96 Biz
çalışmamızda Grup-I ve II hastalarından oluşan genel hasta popülasyonumuzda SP
klinik tipine göre gruplandırma yaptık ve SP tipi ile epilepsi oluşma yüzdeleri arasında
anlamlı fark bulamadık. Ancak her gruptaki hasta sayısının dört katı alındığında
hemiparetik ve kuadriparetik hastalarda diparetiklerden anlamlı olarak daha fazla
epilepsi geliştiğini bulduk. O halde bizim çalışmamızdaki bu farkın popülasyonumuzun
küçüklüğünden kaynaklandığını söyleyebiliriz.
Biz çalışmamızda SP tipinin epilepsi prognozunu etkilemediğini bulduk. Jacobs
ve ark.97 kuadriparetik ve ekstrapiramidal SP‟lilerde epilepsi prognozunun daha iyi
olduğunu bildirmiştir. Delgado ve ark.98 SP+epilepsili hastalarda, en az iki yıl nöbet
kontrolü sağlandıktan sonra antiepileptik ilacı kestiklerini, ilaç kesimini takiben
hastaların % 41,5‟inde relaps görüldüğünü ve hemiparetik SP‟li hastalarda relaps
oranının en yüksek olduğunu bildirmişlerdir.
Bizim çalışmamızda SP etyolojisinde, HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de %
46,4 ile en sık rastlanan neden, prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta
olduğu görüldü. Epilepsi prognozu kötü olan 27 hastanın 15‟inin (% 55,6), iyi
prognozlu 29 hastanın 11‟inin (% 37,9) etyolojisinde HİE vardı. SP etyolojisi epilepsi
prognozu ve epilepsi gelişme riski açısından anlamlı değildi. Carlsson ve ark.92‟nın
yapmış olduğu çalışmada SSS enfeksiyonu, SSS malformasyonu ve gri cevher hasarı
olan SP‟li hastalarda epilepsi sıklığının arttığı görülmüştür. Bu hastalarda beyaz cevher
hasarı olan ve etyolojisi belli olmayan SP‟li hastalara göre epilepsi prognozunun daha
kötü olduğu gösterilmiştir. Bu farklılık bizim hastalarımızın etyolojik gruplandırılması
47
ile
Carlsson‟un
yaptığı
gruplandırmanın
farkından
kaynaklanmaktadır.
Biz
gruplandırmada özgül etyolojileri esas aldık, onlar ise nörogörüntüleme bulgusuna göre
etyolojik gruplandırma yapmışlardır.
Biz çalışmamızda Palisano skorlaması ile belirlediğimiz motor disfonksiyon
şiddetinin Grup-I ile Grup-II arasında anlamlı fark oluşturmadığını ve epileptik hasta
grubunda prognozu etkilemediğini saptadık. Bu bulgu, Palisano skorlaması ile
oluşturulan derecelendirmenin motor disfonksiyonu ve dolayısı ile beyaz cever
hasarlamasının derecesini yansıttığı düşüncesi ile açıklanabilir.
Bizim çalışmamızda 56 SP+epilepsili hastanın % 44,6‟sıında jeneralize tonikklonik, % 41,1‟inde kompleks parsiyel, % 7,1‟inde basit parsiyel, % 5,4‟ünde miyolonik
ve % 1,8‟inde atonik nöbet görüldü. Buradaki jeneralize tonik-klonik nöbet tipi, tabiidir
ki sekonder jeneralizedir. Yani SP‟li hastalarımızda en fazla sekonder jeneralize ve
kompleks parsiyel nöbet tipleri görülmüştür. Bu bulgu literatürle uyum içindedir.3,92
Singhi ve ark.9‟nın yapmış olduğu çalışmada tüm SP‟li hastaların % 58,1‟inde nöbet
kontrolü sağlanmıştır. Bizde bu oran % 51,8 olarak bulundu. Hemiparetik SP‟lilerin %
75‟inin, kuadriparetik ve diparetik SP‟lilerin ise yaklaşık yarısında nöbet kontrolü
sağlanmıştır, % 5,7‟sinin antiepileptik ilacı kesilmiştir. Ancak bu çalışmada nöbet
tipinin epilepsi prognozunu etkileyip etkilemediği bildirilmemiştir. Kulak ve ark.3‟nın
çalışması nöbet tipinin epilepsi prognozunu anlamlı olarak etkilediği bir çalışma
örneğidir. Bu çalışmada, hipsaritmi ve Lennox-Gastaut sendromulu vakaların olduğu ve
kötü prognozun bu vakalarda olduğu bildirilmiştir. Bizde ise böyle vakalar yoktu.
Bizim çalışmamızda Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu
iyi olan 29 olgudan 10‟unun (% 34,5) nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, 19‟unun
(% 65,5) nöbetinin 12 ay içinde kontrol altına alındığı, bir yıldan sonraki takip
sürecinde, iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan hastanın olmadığı, kötü
prognozlu 27 olgudan 22‟sinin (% 81,5) nöbetinin 12 aydan sonra kontrol altına
alındığı, beş hastanın (% 18,5) nöbetinin takip süresi sonunda (3 yıl) halen kontrol
altında olmadığı saptandı. Nöbet kontrolü için geçen sürenin bir yıldan uzun olmasının
epilepsi prognozunu olumsuz yönde etkilediği saptandı (p<0.05). Yani SP‟li ve epilepsi
gelişen hastalarda nöbetin kontrolsüz geçtiği süre uzadıkça prognoz kötüleşmektedir.
Bu bulgumuzla uyumlu olarak böyle epilepsisi dirençli hale geldiği saptanan hastaların
3 yıldan fazla beklemeden epilepsi cerrahisi için yönlendirilebileceğini söyleyebiliriz.
48
SP+epilepsili hastalarda EEG anormalliği değişik oranlarda (% 66, % 70,5, %
92,6) bildirilmektedir.3,6,9 Bizde bu oran % 69,6 olarak bulundu. Biz zemin ritmi
bozukluğunu anormallik olarak almadık. Sadece epileptik aktiteyi EEG anormalliği
olarak aldık. Ayrıca biz çalışmamızda EEG‟de epileptik aktivitesi olanların olmayanlara
göre kötü prognozlu olma olasılığının daha yüksek olduğunu, yani epileptik aktivitenin
epilepsi prognozunda önemli rol oynadığını saptadık. Literatür araştırmamız sonunda bu
anlamlı bulgunun ilk kez bizim tarafımızdan tespit edildiğini belirledik.
Bizim tüm SP‟li hastalarımızda MRG anormalliği % 86,7 idi. MRG‟deki
anormal bulgu değişkeninin epilepsi gelişmesini ve epileptik prognozu anlamlı olarak
etkilemediğini saptadık. MRG‟deki anormal bulgu oranı diğer çalışmalarda bizimle
uyumlu olarak % 84-% 88 arasında bildirilmiştir.42,99 Literatürde SP‟li epileptik
hastalarda epilepsi prognozunu anlamlı etkileyen anormal nörogörüntüleme (BBT ve
MRG) bulgusu olarak serebral infarkt bildirilmiştir.6 Bir başka çalışmada ise anormal
nörogörüntüleme bulgusunun SP‟de epilepsi gelişimini anlamlı olarak arttırdığı
bildirilmiştir, ancak bu çalışmada bu bulgunun epilepsi prognozu üzerindeki etkisi
bildirilmemiştir.3
Bizim çalışmamızda kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü, iyi prognozlu
hastaların % 27,6‟sı politerapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların epilepsi
prognozunun anlamlı olarak daha kötü olduğunu bulduk. SP‟li epileptik hastalarda bu
parametreyi prognostik faktör olarak çalışan iki çalışmada da bizim çalışmamızla
uyumlu sonuç bildirilmiştir.3,6
Bizim çalışmamızda Grup II olgularında yapmış olduğumuz lojistik regresyon
analizi sonucunda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik interiktal EEG
bulgusunun ve hasta yaşının artışı ile prognozun kötü olması arasında anlamlı ilişki
saptandı. SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu çalışan diğer otörlerden Kulak ve
ark.3 da bizde olduğu gibi lojistik regresyon analizini yaparak, düşük doğum ağırlığı,
yenidoğan dönemde nöbet öyküsü, bir yaş altındaki nöbet başlama yaşı, ailede epilepsi
öyküsünün varlığı, mental retardasyon varlığı, SP şiddeti ve nöroradyolojik anormallik
bulgusunun varlığı ile epilepsi riskinin arttığı gösterilmiştir. Yenidoğan dönemde nöbet
varlığı her iki çalışmada bulunan uyumlu bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Diğer
parametrelerin iki çalışma arasında uyumlu olmaması ise, çalışma popülasyonlarının
büyüklüğü ve niteliklerindeki farklarla açıklanabilir.
49
Sonuç olarak; SP‟li hastalarda ailede epilepsi öyküsü olmasının, yenidoğan
nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için önemli risk faktörü
olduğunu, SP+epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü varlığının, epileptik
interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin kontrole girmesi
için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet prognozunu
olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.
50
6. SONUÇLAR ve ÖNERĠLER
1. Bu çalışma 42 SP‟li (Grup-I), 56 SP+epilepsili (Grup-II) hastalarda yapıldı.
Grup I ve Grup II olgularının yaş ortalamaları arasında anlamlı fark yoktu (p>0,05).
2. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, anne-baba akrabalığı ve cins
parametrelerine ait yüzdeler yönünden gruplar arası farkın istatistiksel olarak anlamlı
olmadığı saptandı (p>0,05).
3. Grup II‟deki 56 olgunun 16‟sında (% 28,6), Grup I‟deki 42 olgunun 2‟sinde
(% 4,8) yenidoğan döneminde nöbet öyküsü vardı. Yenidoğan döneminde nöbet öyküsü
olanlarda epilepsi gelişme riskinin 8 kat daha fazla olduğu saptandı (p<0,05) (% 95
G.A: 1,726-37,090).
4. Grup I olgularının 2‟sinde (% 4,8), Grup II olgularının 13‟ünde (% 23,2)
ailede epilepsi öyküsü vardı ailede epilepsi öyküsü olanlarda olmayanlara göre epilepsi
gelişme riskinin 5,5 kat daha fazla olduğu bulundu (p<0,05)
(% 95 G.A: 1,176–
26,498).
5. HİE‟nin, Grup-I‟de % 45,1, Grup-II‟de % 46,4 ile en sık rastlanan neden,
prematüritenin ise % 23,8 ve % 16,1 ile ikinci sıklıkta olduğu görüldü. Grup-I ve GrupII‟deki olguların etyolojiye göre dağılımında yüzdeler arası farkın anlamlı olmadığı
görüldü (p>0,05).
6. Çalışmaya alınan tüm serebral palsili olguların klinik sınıflamaya göre
sınıflaması yapıldı. 41‟i (% 41,8) spastik hemiparetik SP,
34‟ü (% 34,6) spastik
kuadriparetikk SP, 21‟i (% 21,5) spastik diparetik SP, 2‟si (% 2,1) ekstrapiramidal SP
idi. Her iki grup SP klinik tipi açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
7. Hastalarda mental retardasyon varlığı ve derecesi açısından gruplar arası
farkın anlamlı olduğu ve Grup II olgularının Grup I olgularına göre orta veya ağır
mental retarde olma riskinin 4,020 kat (% 95 GA: 1,711–9,443) daha fazla olduğu
bulundu (p<0,05) (% 95 GA: 1,711–9,443).
8. Grup I olgularının 13‟ü (% 31) seviye-1 iken, Grup II olgularının 17‟si (%
30,4) seviye-5 idi, her iki grup Palisano skorlamasına göre karşılaştırıldığında gruplar
arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05).
51
9. Prematür doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı, gestasyon yaşı, etyoloji, SP
tipi, ZB skoru, Palisano skoru, MRG bulgusu, nöbet tipi, cins, ailede epilepsi öyküsü
varlığı ve anne-baba akrabalığının epilepsi prognozu üzerinde anlamlı etkisinin
olmadığı görüldü (p>0,05).
10. Grup II olgularının nöbet başlama yaşı 5 ay ile 13,5 yıl arasında
değişmekteydi. Ortalama nöbet başlama yaşı 3,4±3,6 yıl olarak bulundu. Bu gruptaki
hastalar bir yaş altı ve bir yaş üstü olmak üzere iki gruba ayrıldı. Bu iki grup yüzdeleri
arasında prognoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (P>0.05). Ayrıca iyi ve kötü
prognozlu hasta grupları arasında nöbet başlama yaşı ortalamaları yönünden de anlamlı
fark saptanmadı (P>0.05).
11. Sadece Grup-II olgularında yapılan incelemede; epilepsi prognozu iyi olan
29 olgudan % 34,5‟inin nöbet kontrolünün hemen sağlandığı, % 65,5‟inin nöbetinin 12
ay içinde kontrol altına alındığı, bu iyi prognozlu grupta nöbet kontrolü sağlanamayan
hastanın olmadığı, kötü prognozlu 27 olgudan % 81,5‟inin nöbetinin 12 aydan sonra
kontrol altına alındığı, % 18,5‟inin nöbetinin takip süresi sonunda halen kontrol altında
olmadığı saptandı. Nöbet kontrol süresi uzun olan hastaların kötü prognozlu olma riski
artmış bulundu (p<0,05) .
12. EEG‟si epileptik olanların kötü prognozlu olma olasılığının 7,46 kat fazla
olduğu saptandı (p<0,05) (% 95 GA:1,834–30,398).
13. Kötü prognozlu hastaların % 59,3‟ü politerapi, iyi prognozlu hastaların %
72,4‟ü monoterapi almaktaydı. Politerapi alan hastaların monoterapi alanlara göre kötü
prognozlu olma olasılığının ise 3,8 kat daha fazla olduğu bulundu (% 95 GA: 1,247–
11,692) (p<0,05).
14. Lojistik regresyon analizi sonucunda YD nöbet varlığı, EEG‟de epileptik
aktivite varlığı ve hastanın yaşının epilepsi prognozunu anlamlı ve bağımsız olarak
etkilediği bulundu (P<0,05).
15. Bizim sonuçlarımıza göre; serebral palsili hastalarda ailede epilepsi öyküsü
olmasının, yenidoğan nöbeti ve mental retardasyon varlığının epilepsi gelişimi için
önemli risk faktörü olduğunu, SP+ epilepsili hastalarda yenidoğan nöbet öyküsü
varlığının, epileptik interiktal EEG bulgusunun, hastanın politerapi almasının ve nöbetin
kontrole girmesi için geçen sürenin daha uzun olmasının SP‟li epileptik hastalarda nöbet
prognozunu olumsuz yönde etkileyen bağımsız değişkenler olduğunu söyleyebiliriz.
52
KAYNAKLAR
1.
Sankar C, Mundkur N. Cerebral Palsy- Definition, Classification, Etiology and Early Diagnosis.
Indian Journal of Pediatrics 2005; 72 (10): 865-868.
2.
Yakut A. Serebral Palsi. In: Aysun S Eds. Çocuk Nöroloji. 1. Baskı, Ankara: Alp Ofset Matbaacılık
Makine Sanayi ve Ticaret Ltd. Şti, 2006: 420-465.
3.
Kulak W, Sobaniec W. Risk factors and prognosis of epilepsy in children with cerebral palsy in
North-eastern Poland. Brain and Devolepment 2003; 27: 499-506.
4.
Hadjipanayis A, Hadjichristodoulou C, Yourokos S. Epilepsy in patients with cerebral palsy. Dev
Med Child Neurol 1997; 39: 659-663.
5.
Kwong K, Wong SN, So K. Epilepsy in children with cerebral palsy. Pediatr Neurol 1998; 19: 313316.
6.
Zafeiriou DI, Kontopoulos EE, Tsikoulos I. Characteristics and prognosis of epilepsy in children
with cerebral palsy. J Child Neurol 1999; 14: 289-294.
7.
Wallace SJ. Epilepsy in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2001; 43:713-717.
8.
Gururaj AK, Sztriha L, Bener A, Dawadou A, Eapen V. Epilepsy in children with cerebral palsy.
Seizure 2003; 12: 110-114.
9.
Singhi P, Jagirdar S, Khandelwal N, Malhi P. Epilepsy in children with cerebral palsy. J Child
Neurol 2003; 18: 174-179.
10. Zelnik N,Konopnicki M, Bennett-Back O, Castel-Dutch T, Tirosh E. Risk factors for epilepsy in
children with cerebral palsy. European Journal of Pediatric Neurology 2009; 30: 1-6.
11. Badawi N, Watson L, Petterson B, Blair E, Slee J, Haan E, Stanley F. What constitutes cerebral
palsy? Dev Med Child Neurol 1998; 40: 520-7.
12. Mutch L, Alberman E, Hagberg B, Kodama K, Perat MV. Cerebral palsy epidemiology: where
are we now and where are we going? Dev Med Child Neurol 1992; 34: 547-551.
13. Bax M, Goldstein M, Rosenbaum P, Leviton A, Paneth N, Dan B, Jacobsson B, Damiano D.
Executive Committee for the Definition of Cerebral Palsy. Proposed definition and classification of
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2005; 47(8): 571-576.
14. Serdaroğlu A, Cansu A . Prevalance of cerebral palsy in Turkish children between the ages of 2
and 16 years. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 413-416.
15. Nelson KB, Ellenberg JH. Children Who „outgrew‟ cerebral palsy. Pediatrics 1982; 69(5): 529-36.
16. Swaimann KF, Wu Y. Cerebral Palsy. In: Swaimann KF, Ashwal S. Eds. Pediatric Neurology:
Principles and Practice. 3th ED. St.Louis: Mosby, 1999: 491-501.
17. Nelson KB, Grether JK. Maternal infection and cerebral palsy in infants of normal birth weight.
JAMA 1997; 278: 207.
18. Nelson KB, Ellenberg JH. Antecedents of cerebral palsy. Univariate analysis of risks. Am J Dis
Child 1985; 139: 1031-1039.
19. Wu YW, Escobar GJ, Grether JK. Chorioamnionitis and cerebral palsy in term and near-term
infants. JAMA 2003; 290: 2677-2689.
20. Noetzel MJ. Perinatal trauma and cerebral palsy. Clin Perinatol. 2006; 33: 355-66.
21. Gaffney G, Sellers S, Flavell V. Case-control study intrapartum care, cerebral palsy, and perinatal
death. BMJ 1994; 308: 743-748.
22. Croen LA, Grether JK, CurryCJ, Nelson KB. Congenital abnormalities among children with
cerebral palsy: More evidence for prenatal antecedents. J Pediatr 2001; 138: 804-811.
53
23. Pharoah PO. Prevalance and pathogenesis of congenital anomalies in cerebral palsy. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: 489-498.
24. Hilburger AC, Willis JK, Bouldin E, Henderson-Tilton A. Famillial schizencephaly. Brain Dev
1993; 15: 234-250.
25. Barkovich AJ, Kuzniecky RI, Dobins WB. A classification scheme for malformations of cortical
development. Neuropediatrics 1996; 27: 59-63.
26. Dodge NN, Dobyns WB. Agenesis of the corpus callosum and Dandy-Walker malformation
associateted with hemymegalencephaly in the sebaceous nevus syndrome. Am J Med Genet 1995;
56: 147-151.
27. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability
of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
1997; 39: 214-23.
28. Crothers B, Paine S. The Natural History of Cerebral Palsy. Harvard University Press, Cambridge,
MA 1959
29. Edobol-Tysk K. Epdemiology of spastik tetraplejic cerebral palsy in Sweden. I. Impairments and
disabilities. Neuropediatrics 1989; 20: 41-48.
30. Ferrara TB, Hoekstra RE, Gaziano E. Changing outcome of extremely premature infants (less
than or equal to 26 weeks gestation and less than equal to 750 gm): survival and follow-up at a
tertiary center. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:1114-1119
31. Harbord MG, Kobayashi JS. Fever producing ballismus in patients with choreoathetosis. J Child
Neurol 1991; 6: 49-57.
32. Mathews KD, Afifi AK, Hanson JW. Autosomal recessive cerebellar hypoplasia. J Child Neurol
1989; 4: 189-193.
33. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, Andermann F. Familial agenesis of the cerebellar vermis. A
syndrome of episodic hyperpnea, abnormal eye movements, atxia and retardation. Neurology 1969;
19: 813-818.
34. Kornberg AJ, Shield LK. An extended phenotype of an early-onset inherited nonprogressive
cerebellar ataxia syndrome. J Child Neurol 1991; 6: 20-24
35. Murphy CC, Yeargin-Allsoap M, Decoufle P, Drews CD. Prevalence of cerebral palsy among
ten-year-old children in metropolitan Atlanta, 1989 through 1987. J Pediatr 1993; 123: 13-19.
36. Lipkin PH. Epidemiology of the developmental disabilities. Caupte AJ, Accardo PJ, Eds. In:
Developmental Disabilities in Infancy and Childhood, Baltimore: Brookes Co, 1993; 43-55.
37. McQuillen PS , Ferriero DM. Selective vulnerability in the developing central nervous
Pediatr Neurol. 2004; 30: 227-35
system.
38. Palmer FB. Strategies fort he early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 8-11.
39. Plamer FB, Hoon AH. Cerebral Palsy. In: Parker S, Zuckerman B, Augustyn M Eds.
Developmental and Behavioral Pediatrics, Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins Co, 2005:
145-151
40.
Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. Semin Pediatr Neurol 2004; 11(1): 4757.
41. Accardo J, Kammann H, Hoon AH. Neuroimaging of cerebral palsy. J Pediatr 2004; 145: 19-27.
42. Ashwal S, Russman BS, Blasco PA, Miller G, Sandler A, Shevell M, Stevenson R; Quality
Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology; Practice Commitee of the Child
Neurology Society. Practice parameter: diagnostic assessment of the child with cerebral palsy:
report the Quality Standarts Subcommittee of the American Academy of Neurology and Practice
Commitee of the Child Neurology Society. Neurology 2004; 62(6): 851-63
54
43. Russman BS, Ashwal S. Evalution of the child with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol 2004;
11(1): 47-57
44. Landau WM. Clinical neuromythology II. Parables of palsy pills and PT pedagogy: a spastik
dialectic. Neurology 1988; 38: 1496-1501.
45. Dennis J.M, Wilson P. Cerebral Palsy. In: Molnar GE.,Alexander MA, Eds. Pediatric
Rehhabilition, Philadelphia: Hanley-Belfus Inc, 1999: 193-217.
46. Davidoff RA. Antispasticity drugs: mechanisms of action. Ann Neurol 1985; 17: 107-112.
47. Albright AL, Cervi A, Singletary J. Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy. JAMA
1991 ; 265-1418
48. Aysun S. Serebral Palsi: Medical Tedavi. Türkiye Klinikleri Pediatri Özel Sayısı, 2003: 1(2): 100105
49. Tilton AH. Management of spasticity in children with cerebral palsy. Semin Pediatr Neurol
2004;11(1): 58-65.
50. McLaugjlin J, Bjornson K, Temkin N,Steinbok P, Wright V, ReinerA, Roberts T, Drake J,
O’Donnell M, Rosenbaum P, Barber J, Ferrel A. Selective dorsal rhizotomy: metaanalysis of
three randomized control trials. Dev Med Child Neurol 2002; 44(1): 17-25.
51. Hemming K, Hutton JL, Colver A, Platt MJ. Regional variation in survival of people with
cerebral palsy in United Kingdom. Pediatrics 2005; 116-1383.
52. Russman BS. Disorders of Motor Execution Cerebral Palsy. In: Roland B.David. Child and
Adolescent Neurology , St. Louis: Mosby Co, 1998; 453-46
53. Jackson JH. On a particular variety of epilepsy: One case with symptoms of organic brain disease.
Selected writhing of Hughlings Jackson. Brain Dev, 1979; 1: 19-31.
54. Comission on Classification and Terminology of the International League Against Epilepsy
Proposal for Revised Classification of Epilepsies and Epileptic Syndromes. Epilepsia, 1989; 30:
389-99.
55. Halsam RHA. Seizures in childhood. In: Nelson WE. Ed. Nelson Text Book of Pediatrics, 15th Ed.,
Philadelphia: WB. Saunders Company, 1996: 1686-1699.
56. Kotagal S. Essentials of Child Neurology. 1st Ed., St.Louis: Ishiaku EuroAmerica Inc., 1990: 49-59.
57.
Fisch BJ. Spehlamann’nın EEG El Kitabı. 6. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1997: 591-605.
58.
Camfield PR,Camfield CS. Pediatric Epilepsy. In: Swaiman KF, Ashwal S. Eds. Pediatric
Neurology: Principles and Practice. 3th Ed. St.Louis: Mosby, 1999; 629-660.
59. Trescher WH, Lesser RP. The Epilepsy. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, MArsden CD.
Neurology in Clinical Practice. 3th ED.,Boston: Butterworth Heinemann, 2000: 1745-1779.
60. Fenichel GM. Clinical Pediatric Neurology A Sign and Symptoms Approach, 3 th Ed.,
Phialadelphia: Saunders Co., 1997; 1-46.
61. Fahn S, Marsten CD, Van Woert MH: Definiation and classification of myoclonus. Adv Neurol,
1986: 43-48.
62. Laidlaw J, Richens A, Oxley J. Textbook of Epilepsy. 3th Ed., Edinburgh: Churchill Livingstone,
1998: 78-136.
63. Menkes JH, Sankar R. Paroxysmal Disorders In: Textbook of Child Neurology.
Ed., Philadelphia: Williams and Wilkins, 1995; 725-814.
Menkes JH. 5th
64. Yalçınkaya C. İdiopatik jenaralize epilepsiler ve epileptik sendromlar. Eşkazan E. Epilepsilerde
Tanı ve Tedavi. 1. Baskı, İstanbul: Net Matbacılık, 1998: 23-37.
65. Chokroverty S. Management of Epilepsy. 1st Ed.,Boston:Butterworth-Heinemann, 1996.
66. Ataklı D. Epileptik nöbetlerin ve epilepsilerin sınıflandırılması. In: Eşkazan E, Dervent A, Eds:
Aicardi‟nin Çocuklarda Epilepsi, İstanbul: İstanbul Medikal Yayıncılık, 2007: 7-13.
55
67. Williamson PD,Weiser HG, Delgado-Escuata AV. Clinical characteristics of partial seizures, In:
Engel J ed. Surgical Treatment of the Epilepsies, New York: Raven Pres, 1987: 101-120.
68. Turanlı G. Parsiyel Epilepsiler. Katkı, 1994: 15(6): 476-486.
69. Camfield PR,Camfield CS. Treatment of children with „ordinary‟ epilepsy. Epileptic Disorders
2000; 2: 45-52.
70. Guerrini R, Arzimanouglu A, Brouwer O. Rationale for treating epilepsy in children. Epileptic
Disorders 2002; 4: 9-22.
71. Consensus statements. Medikal management of epilepsy. Neurology 1998; 51 (Suppl 4); 39-43.
72. Shinnar S, Pellock MJ. Update on the epidemiology and prognosis of pediatric epilepsy. J Child
Neurol 2002; 17: 4-17.
73. Dağoğlu T. Prematürite. In: Dağoğlu T, Ovalı F, Eds. Neonatoloji, İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri
Ltd. Şti, 2007: 221-228.
74. Walsh CM, Fanaroff AA. Epidemiology and perinatal services. In: Martin JR, Walsh CM, Fanaroff
AA, Edds. Neonatal-Perinatal Medicine, Philadelphia: Mosby Co, 2006: 19-34.
75. Forsgren L. Epidemiology: incidence and prevelance. In: Wallace S, Ed. Epilepsy in children.
London: Chapman and Hall.1996: 27-37
76. Bruck I, Antoniuk SA, Spessatto A, Bem RS, Hausberger R, Pacheco CG. Epilepsy in children
with cerebral palsy. Arq Neuropsiquiatr 2001; 59: 35-39.
77. Ronen GM, Buckley D, Penney S, Streiner DL. Long-term prognosis in children with neonatal
seizures: a population based study. Neurology 2007;69:1816-1822.
78. Ellenberg JH, Hirtz DG, Nelson KB. Age at onset of seizures in young children. Ann Neurol 1984;
15: 127-134.
79.
Levene M. The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;
86 : 75-77.
80. Goulden KJ, Shinnar S, Koller H. Epilepsy in children with mental retardation: A chort study.
Epilepsia 1991; 32: 690-697.
81. Corbett JA, Harris RG, Robinson R. Epilepsy. In: Wortis J, Ed. Mental Retardation and
Developmental Disabilities. New York: Bruner Mazel, 1975: 79-111.
82.
Forsgren L, Edvinsson SO, Blomquist HK, et al: Epilepsy in a population of mentally retarded
children and adults. Epilepsy Res 1990;6: 234-248.
83. Steffenberg U, Hagberg G, Kyllerman M: Characteristics of seizures in a population-based series
of mentally retarded children with active epilepsy. Epilepsia 1996; 37: 850-856.
84. Vargha-Khadem F, Issac E, Van der Werf S, Robb S, Wilson J. Development of intelligence and
memory in children with hemiplejic cerebral palsy: The deleterious consequences of early seizures.
Brain 1992; 115: 315-329.
85. Curatolo P, Arpino C, Stazi MA, Medda E. Risk factors for the co-occurence of partial epilepsy,
cerebral palsy and mental retardation. Dev Med Child Neurol 1995; 37: 776-782.
86. Arpino c, Curatolo P, Stazi MA, Pellegri A, Vlahov D. Differing risk factors for cerebral palsyin
the presence of mental retardation and epilepsy. J Child Neurol 1999; 14: 151-155.
87. Sun Y, Vestergaard M, Pedersen CB, Christensen J, Olsen J. Apgar scores and long-term risk of
epilepsy. Epidemiology 2006; 17: 296-301.
88. Ehrenstein V, Sorensen HT, Pedersen L, Larsen H, Holsteen V, Rothman KJ. Apgar score and
hospitalization for epilepsy in childhood: a registry-based chort study. BMC Public Health 2006; 6:
23-32.
89. Odding E, Roebroeck ME, Stam HJ. The epidemiology of cerebral palsy: incidence, impairments
and risk factors. Disabil Rehabil 2006; 28: 183-191.
56
90. Kuenneth CA, Boyle C, Murphy CC, Yeargin-Allsopp M. Reproductive risk factors for epilepsy
among ten-year-old children in metropolitan Atlanta. Pediatr Perinat Epidemiol 1996; 10: 186-196.
91. Aksu F. Nature and prognosis of seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol
1990; 32: 661-668.
92. Carlsson M, Hagberg G, Olsson I. Clinical and aetiological aspects of epilepsy in children with
cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2003; 45: 371-376.
93. Uvebrandt P. Hemiplegic cerebral palsy: Aetiology and outcome. Acta Pediatr Scand 1998; 77: 6568.
94. Steffenberg U, Hagberg G,Viggedal G, Kyllerman M. Active epilepsy in mentally
retardedchildren. 1. Prevalence and additional neuro-impairments. Acta Pediatr 1995; 84: 11471452.
95. Aicardi J. Epilepsy in brain injured children. Dev Med Child Neurol 1990; 32: 191-202.
96. Hosting G, Mites R. Seizures in patients with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1990; 32:
1026-1027.
97. Jacobs IB. Epilepsy. In: Thompson GH, Rubin IL, Bilenker RM, Eds. Comprehensive management
of cerebral palsy. New York: Grune and Stratton, 1983: 131-137.
98. Delgado MR, Riela AR, Mills J, Pitt A, Browne R. Discontinuation of antiepileptic drug treatment
after two seizure-free years in children with cerebral palsy. Pediatrics 1996; 97: 192-197.
99. Robinson MN, Peake JL, Ditchfield MR, Reid MS, Lanigan A, Reddihough DS. Magnetic
resonance imaging findings in apopulation based cohort of children with cerebral epilepsy. Dev Med
Child Neurol 2008; 51: 39-45.
57
ÖZGEÇMĠġ
Adı Soyadı
: Gülen GÜL MERT
Doğum Tarihi
: 13/05/1980
Medeni Durumu
: Evli
Adres
: Toros Mahallesi 78172 Sokak Sandıkkaya
Apt. A\Blok Kat:4 Daire:7 Seyhan\Adana
Telefon
: 0 (322) 2337735
E-posta
: dr_gulen@hotmail.com
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi
: Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri
: ÇÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Yabancı Dil
: İngilizce
58
EKLER
Ek 1: Tez ÇalıĢma Föyü
Protokol No:
Adı-Soyadı:
Yaşı-Cinsi:
Doğum Ağırlığı:
Gestasyonel Yaşı(Hafta):
YD Nöbet:
Var
Yok
ABA:
Var
Yok
Etyoloji:
Ailede Epilepsi:
CP Tipi:
Motor ve Mental Gerilik Şiddeti (Palisano Skorlaması):
IQ Skorlaması (SB veya Baley) :
NBY:
Nöbet Tipi:
Nöbet kontrolü için geçen zaman:
-Hemen
-6 ayda
-12 ayda
-12 aydan sonra
Kaç AEİ ile kontrole girdiği:
İnteriktal EEG:
Nöbet kontrol süresi:
Yok
6ay
12 ay
>12 ay
ÇalıĢmaya Alma Kriteri:
1) Motor Disfonksiyon
2) 3 yaş ve üzeri
ÇalıĢmaya Alınmayanlar:
1) Nörometabolik veya nörodejeneratif kökenli progresif
ensefalopatiler
2) Motor disfonksiyonu olmayanlar
3) Serebral zedelenmeye 3 yaşından sonra maruz kalanlar
ÇALIġMA PLANI
GRUPLAR:
Grup I: Sadece CP‟si olanlar.
Grup II: CP + Epilepsisi olanlar
Çalışma sırasında Grup I‟de olan hasta epilepsi tanısı alırsa Grup II‟ye aktarılacak.
AraĢtırılması Hedeflenen ĠliĢkiler
1)Epilepsi ile diğer parametreler arası
2)Epileptik nöbetlerin prognozu ile diğer parametreler arası ilişki
59
EK-2
ÇUKUROVA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ
ÇOCUK NÖROLOJĠ BĠLĠM DALI
‘Serebral Palsili Hastalarda Epilepsi Beraberliğini ve Epilepsi Prognozunu
Etkileyen Faktörler’
ÇALISMASI BĠLGĠLENDĠRME ve RIZA FORMU
Sayın veli,
Hastanıza serebral palsi tanısı konuldu. Tanısının kesinleşmesi ve takibi
esnasında hastanız için tıbbi olarak yapılması gerekenler aynen yapılacaktır. Bunun
yanında hastanıza ve diğer serebral palsi tanısı alan hastalara ait bilgiler tarafımızdan
toplanarak bir çalışma yapılacaktır. Bu çalışmanın amacı serebral palsi ile epilepsi
beraberliğini ve bu hastalardaki epilepsinin prognozunu etkileyen risk faktörlerini
araştırmak ve elde edilecek bulguları yorumlayarak dünya literatürüne katkıda
bulunmaktır.
Çalışma esnasında tıbbi endikasyonlar dışında hastanıza hiçbir işlem
uygulanmayacaktır.
Araştırma esnasında size de bilgi verilecek ve istediğiniz zaman çalışmadan
ayrılma hakkına sahip olacaksınız.
Epilepsi, serebral palsi ve çalışma hakkında bana yeterli bilgi verilmiştir, bu
koşullar altında araştırmaya katılmayı kabul ediyorum.
Adı-Soyadı (Hasta yakını):
İmza :
Tarih :
Adı-Soyadı (Hekim):
İmza :
Tarih :
60
Download