Düşük Doz Metotreksat`a Bağlı Pansitopeni Gelişen Romatoid Artrit

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Düşük Doz Metotreksat’a Bağlı Pansitopeni Gelişen Romatoid Artrit Olgusu
A Case of Severe Pancytopenia Secondary to Low Dose Methotrexate Therapy for Rheumatoid Arthritis
Işılay Nadir *, Mehmet Şencan**
ÖZET
Pansitopeni,
SUMMARY
romatoid
artrit tedavisinde kullanılan
Pancytopenia
is
one
of
the
most
serious
and
düşük doz metotreksat’ın beklenmeyen en ciddi yan etkisidir.
unpredictable adverse effects of low dose methotrexate in the
Bu çalışmada düşük doz
treatment of
metotreksat’a bağlı pansitopeni
gelişen bir olgu sunulmuştur.
Anahtar
Kelimeler:
rheumatoid arthritis. In this paper, severe
pancytopenia occured in a patient during treatment with low
Pansitopeni,
metotreksat,
dose methotrexate for rheumatoid arthritis, was reported.
Key Words: Pancytopenia, methotrexate, rheumatoid
romatoid artrit
arthritis
C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 24 (2): 81 – 82, 2002
GİRİŞ
Romatoid artrit (RA) tedavisinde antiinflamatuar
ve immunsupressif etkisinden faydalanılan metotreksat
(Mtx) sık kullanılan bir ajandır. Düşük doz metotreksat’a
(Mtx) bağlı gelişen pansitopeni nadir ve yaşamı tehdit
edici bir komplikasyondur. Hastaların %1.4’ünde
meydana gelir (1). Burada düşük doz Mtx’a bağlı
pansitopeni ve febril nötropeni gelişen olgu nadir
görülmesi nedeniyle sunulmuştur.
OLGU
M.Ç 60 yaşında kadın hasta. Bir hafta önce
başlayan ateş, üşüme, titreme ve ağızda yara şikayetiyle
hastanemize başvurdu. Muayanesinde kan basıncı:
150/90 mmHg, nabız 100/dk, vücut ısısı 38.5 °C,
solunum sayısı 20/dk idi. Deri ve konjuktivalar soluk
görünümde, ağız mukozasında yaygın fungal plaklar,
her iki el ve ayak bileğinde artrit bulguları, ulnar
deviasyon, kuğu boynu deformitesi vardı. Öz geçmişinde
5 yıl önce romatoid artrit tanısı aldığını ve 3 yıldır
haftada 7.5 mg Mtx ve çeşitli nonsteroid antiinflamatuar
(NSAİD) ilaçlar kullandığını ifade etti. Laboratuvar
incelemesinde beyaz küre 855/mm³, hemoglobin 8.8
g/dl,
Htc
%26.3,
trombosit
56.000/mm³,
sedimantasyon hızı 132 mm/saat olarak bulundu.
Periferik yaymada %40 parçalı, %44 lenfosit, %15
*
**
Uzm. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Sivas
81
Düşük Doz Metotreksat’a Bağlı Pansitopeni Gelişen Romatoid Artrit Olgusu
monosit, %1 eozinofil ve trombositler azalmış olarak
izlendi. Biyokimya değerleri normal bulundu. Kemik iliği
aspirasyonunda hiposellülarite mevcuttu. Vitamin B12
ve folik asit seviyeleri normaldi. Enfeksiyon odağı
açısından yapılan incelemelerde ağızdaki lezyondan
alınan sürüntüde mantar sporları görüldü. Bu bulgularla
Mtx’a bağlı pansitopeni ve febril notropeni kabul edilen
hastanın Mtx’ı kesildi, febril nötropeniye uygun
antibiyotik ve koloni uyarıcı ajan başlandı. Takipte
tedavinin 3. gününden itibaren kan tablosu düzelmeye
başladı, 4. günde ateşi kayboldu. Bir hafta sonra kan
tablosu tamamen düzeldi. Antibiyotikler ve koloni uyarıcı
ajan
kesilen hastaya romatoid artrit aktivasyonu
nedeniyle steroid başlandı. Hasta kontrole gelmek üzere
taburcu edildi.
TARTIŞMA
RA tedavisinde kullanılan düşük doz Mtx’a bağlı
beklenmeyen en ciddi yan etki pansitopenidir. Düşük
doz Mtx’a bağlı yan etki değerlendirmesi için yapılan bir
çalışmada 284 RA’lı hasta ortalama 33.2 ay takip
edilmiş ve 14 (%4.9) hastada gastrointestinal yan etki,
9 (%3.1) hastada karaciğer enzimlerinde artış, 6 (%2.1)
hastada intertisiyel pnomoni ve 4 (%1.4) hastada
pansitopeni geliştiği gözlenmiştir (1). Yine RA için Mtx
başlanan 420 hastanın 60 ay boyunca takibinde 6
hastada lokopeni, 3 hastada trombositopeni ve 1
hastada pansitopeni ile toplam 10 (%2.4) hastada
hematolojik toksisite saptanmıştır (2).
Düşük doz
Mtx tedavisinde pansitopeni
gelişmesinde mekanizma tam olarak bilinmemektedir.
Ancak bazı risk faktörlerine sahip hastalarda daha sık
gelişmektedir. Hastanın kreatinin klirensinin 50
ml/dakika altında olması, 60 yaşın üzerinde olması,
hipoalbüminemi, kombine ilaç kullanımı kötü risk
faktörleridir (3,4). Literatürde NSAID ve trimetoprimsulfametaksazol gibi antifolat ilaçlar ile kombine
kullanımda pansitopeni sıklığının arttığını gösteren
çalışmalar vardır. Bu nedenle özelikle risk gurubu
hastalarda Mtx’ın haftalık dozajının verildiği gün
NSAID’ın kullanılmaması önerilmektedir (5).
Düşük doz Mtx ile RA tedavisinde pansitopeni
herhangi bir zamanda meydana gelebilir. Kümülativ doz
pansitopeni gelişen her hastada farklıdır. Literatürde
Calvo-Romero tedavinin 10. gününde ve 23. ayında
Yazışma Adresi
:
Dr. Işılay NADİR
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD
58141-SİVAS
82
pansitopeni gelişen iki olgu bildirmiştir. Birinci olguda
kümülativ doz 10 mg iken, ikinci olguda 1030 mg dır
(3). Bizim hastamızda ise kümülativ doz 1170 mg
olarak hesaplandı. Bu değerlerden anlaşıldığı gibi
kümülativ doz ve pansitopeni arasında korelasyon
mevcut değildir. Farmakokinetik veriler doku düzeyinde
uzamış ilaç maruziyetini desteklemektedir (6). Yine
allerjik reaksiyonun pansitopeniye neden olabileceği
düşünülmektedir (7). Ancak tüm bu varsayımlar henüz
netlik kazanmamıştır.
Sonuç olarak düşük doz metotoreksat tedavisine
başlarken mortal seyredebilen pansitopeniden kaçınmak
için tedavi edilen hastalarda risk faktörlerinin
belirlenmesi, yaşlı ve böbrek fonksiyon bozukluğu olan
hastalarda doz modifikasyonunun yapılması, tüm
hastalarda düzenli tam kan sayımlarının yapılması uygun
olacaktır.
KAYNAKLAR
1.
Ohasone Y, Okano Y, Kameda H, Hama N, Matsumura
M,Nojima T, et al. Toxicity of low-dose methotrexate in
rheumatoid arthritis –clinical characteristics in patients
with
MTX-induced
pancytopenia
and
interstitial
pneumonitis. Ryumachi 1997; 37(1):16-23.
2.
Nakazaki s, Muruyama T, Katoh S. Cytopenia associated
with low dose pulse methotrexate in the treatment of
rheumatoid arthritis. Ryumachi 2001; 41(6):929-37.
3.
Calvo-Romero JM. Severe pancytopenia associated with
low-dose methotrexate therapy for rheumatoid arthritis.
Ann Pharmacother 2001; 35(12):1575-7.
4.
Al-Awadhi
A, Dale p, McKendry RJ. Pancytopenia
associated with low dose methotrexate therapy. A
regional survey. J Rheumatol 1993; 20(7):1121-5.
5.
Franc H, Rau R, Herborn G. Thrombocytopenia in patients
with rheumatoid arthritis on long-term treatment with low
dose methotrexate. Clin Rheumatol 1996;15(3):266-70.
6.
Kewat SG, Hill WR, McCarthy PJ, Ahern MJ. Pancytopenia
induced by low-dose methotrexate for rheumatoid
arthritis. Aust N Z J Med 1988;18(5):697-700
7.
Tanaka Y, Shiozawa K, Nishibayashi Y, Imura S.
Methotrexate induced early onset pancytopenia in
rheumatoid arthritis: drug allergy ? idiosyncrasy ? J
Rheumatol 1992; 19(8):1320-1.