Stres ve Al kol Kul la nım Bo zuk lu ğu

İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Medikal Açıdan Stres ve Çareleri
Sempozyum Dizisi No: 47 • Aralık 2005; s.51-59
Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu
Prof. Dr. Musa Tosun
Stres Tanımı ve Tarihçe:
Stres, en yalın anlamıyla, canlı sistemlerde, sisteme giren ve sistemden çıkan madde, enerji ya da bilginin yetersizliği, aşırılığı ya da uyuşmazlığı durumunda, dengenin bozulduğuna ve yeniden uyum yapılması gerektiğine yönelik bir işarettir. Stres
terimi, organizmanın potansiyel olarak zararlı, incitici olarak algıladığı herhangi bir
olay veya uyarana vücudun verdiği reaksiyonları ifade eder.
Walter B. Canon 1930’larda homeostazis terimini kullanarak, bedenin stres karşısında iki yanıtının olduğunu belirtmiştir: “Savaş veya kaç”. Canon’a göre, stres organizmanın, kendi yaşamını ve çevreye uyumunu tehdit eden bir uyarıcıya gösterdiği
ve varoluşsal değeri olan bir savaşma veya kaçma tepkisidir.
1936 yılında Hans Selye ise Genel Uyum Sendromu”nu (General Adaptation
Syndrome) tanımlamıştır. Bu sendrom stres karşısında bedenin 3 belirgin aşamada tepki gösterdiğini açıklamaktadır: Alarm, direnç ve tükenme aşamaları. Alarm
aşamasında stres yaratıcı faktör fark edilir ve biyokimyasal tepkiler harekete geçirilerek, beden kendini korumaya hazırlanır. Strese uyum yapıldıkça, direnç ortaya çıkar.
Stres yaratıcı faktör ortadan kalkmaz ve etkisini sürdürmeye devam ederse, beden
tükenme aşamasına girer. Selye’ye göre stresin olağan dışı süreçlerde devam etmesi
bedende sistematik yıpranmaya ve hasara yol açar.
Stres Oluşturucular (Stresörler):
İnsanların en yaygın deneyimlerinden birisi stresli durumlarla karşılaşmaktır. Bu
stresli durumlar, rutin günlük olaylar olabileceği gibi hiç beklenilmeyen durumlar
da olabilir.
Stresör ruhsal veya fizyolojik gerginliğe neden olan bir durum veya olaydır. Bireyler bunlara farklı yanıtlar verirler. Stresörler, hipatolamo-pituiter-adrenal ekseni
(HPA) etkiler.
Bir sınıflamaya göre, stresörler ruhsal (ailevi sorunlar, mesleki sorunlar) veya fiziksel (saldırı, alışılmadık çevre) olabilir.
Benzer bir sınıflamaya göre stresörler, psikojenik (sevilen birinin kaybı, bir hasta
yakınına sürekli bakım vermek vb.) veya nörojenik (başağrısı, bedensel travma, operasyon vb.) olabilir.
Çevresel stresörler 2 türdedir:
1- İşlemsel: Duysal bir enformasyona yüksek düzeyde bilişsel işlem vardır. Mese-
51
Prof. Dr. Musa Tosun
la, yeni bir çevreye girme, daha önce korku duyduğu durumlarla karşılaşma gibi.
Bu tip stresörler, limbik sistemi aktive eder. Limbik sistem, uyanıklılıkta, heyecansal
tepkilerde, hedefe yönelik davranışlarda rol oynamaktadır. Bu tip stresörler, alkol ve
madde kullanımı ile daha yakından ilişkilidir.
2- Sistemik: Fizyolojik kaynaklıdır. Örneğin bakteri, virüs enfeksiyonları gibi. Bu
stresörler hipotalamusu etkiler.
Stresörün niteliği açısından şunlar önemlidir:
1- Uygun bir yanıtla elimine edilebilme derecesi (kontrol edilebilirliği)
2- Başlangıcının öngörülebilirliği
3- Süresi veya akut/kronik olup olmaması
4- Maruz kalma sıklığı ve zamanı
Bireyin çevresel stresörlere yanıtında rol oynayan faktörler şunlardır:
• Stresörün nitelikleri: Tipi, kontrol edilebilirliği, öngörülebilirliği, kaçınılabilirliği
• Biyolojik faktörler: Yaş, cins ve genetik faktörler
• Önceki stresörlere ilişkin öykü
• Erken dönem yaşam deneyimleri
Stresörlere yanıt, uyum kapasitesi içinde bir seri davranışsal, nörokimyasal ve
immünolojik değişikliklere yol açar. Ancak bu sistemlerde aşırı yüklenme durumunda, organizma patolojik bir sürecin içine girmek açısından vulnerabl hale gelir.
Öğrenilmiş Çaresizlik (Seligman 1973):
Kontrol edilemeyen stres, hayvanlarda davranış değişikliğine yol açmaktadır.
Kontrol edilemeyen strese noradrenerjik yanıt daha fazladır.
Kontrol edilebilen stresörler, 5 HT ve dopamin işlevlerine etki yapmaktadır.
Stres yanıtı:
Stres yanıtı bir uyum mekanizması olarak, kişinin fizyolojik işlevlerinde sürdürmek için meydana gelir.
Stres reaksiyonları, kaçma veya kaçınma davranışları, kalp hızı artışı, terleme gibi
biyolojik reaksiyonlar, korku veya sıkıntı gibi emosyonel reaksiyonlar olabilir.
Stres yanıtı 2 mekanizma ile koordine edilir:
1. Değişik beyin bölgelerinde ve beyin nörotransmitterlerinde aktivite değişiklikleri: Stres yanıtıyla ilgili nörotransmitterler, serotonin, dopamin ve opioid peptidlerdir. Opioid peptidler ağrıyı azaltırlar, dopamin salınımı ise kan basıncı ve kalp hızı
artışına yol açar. Bu yanıtlar “kaç veya savaş” şeklindeki yanıtları kolaylaştırır
52
Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu
2. HPA eksende hormonal aktivite değişiklikleri:
HPA ekseni 3 hormonu içerir:
1. CRH (Kortikotropin Salgılatıcı Faktör): Hipotalamusda oluşur.
2. ACTH (Adrenokortikotrop hormon): Hipofizden salınır.
3. Glukokortikoid hormonlar: Böbrek üstü bezinden salınır.
Strese yanıt olarak CRH salınımı sonucu POMC, ACTH ve bunun da etkisiyle glukokortikoid salınımı olur. İnsanlarda major glukokortikoid kortizoldür. Bu glukokortikoidler, strese fizyolojik yanıtı (Örneğin, kardiyovasküler işlevlerde veya ter bezlerindeki aktivite değişikliklerini) düzenler. Kortizol immun sistemin normal işlevlerini
bastırır. Bununla birlikte kortizol artışı, romatoid artrit gibi hastalıkların gelişimini
ise engeller.
HPA eksenindeki feedback sitemine göre dolaşımdaki glukokortikoidler, CRH
ve/veya ACTH salınımını baskılar.
CRH salınımı sadece ACTH salınımına yol açmaz, aynı zamanda bazı endojen
opioidlerin salınımına da neden olur. Hipotalamusdan CRH salınımı, serotonin ve
endojen opioidlerin salınımı ile de düzenlenir.
Stres ve Alkol Kullanımı:
Stresli yaşam olayları, alkol veya madde kullanımını önemli derecede etkiler.
Alkol kullanım bozukluğu (AKB) pek çok faktör tarafından oluşturulan kompleks bir
problemdir. AKB’nin başlaması ve devam etmesinde rol oynayan çok sayıdaki değişkeni içeren (kişilik, vulnerabilite, elde edilebilirlik, çevre vb) pek çok teori vardır. Bu
teorik modellerin çoğunda, “stres” AKB’nin başlangıcı, devamı ve nükslerde etkili
major bir faktördür.
Stresörler, alkol kullanımına neden olabilir, alkol kullanımının sonucu olabilir,
alkol kullanımıyla ilişkisiz olabilir. Alkol bağımlılarında bir remisyon döneminden
sonraki stresli yaşam olayları nükse neden olabilir.
Akut stres de alkol kullanımı da HPA eksenini aktive eder.
Stres ve alkol kullanımında zamansal ilişki önemlidir. Stresli olay ile alkol kullanımının yakın bir zaman aralığında olmasının, stresin alkol kullanım bozukluğuna
neden olmasında etkisi olduğu düşünülmektedir.
Kadınlarda stresli yaşam olaylarının alkol kullanımına başlama üzerine etkisinin
erkeklerden fazla olduğu belirtilmiştir.
Kadınlarda ailede alkol bağımlılığı veya anksiyete bozukluğu öyküsü varsa alkolün stres bastırıcı etkisi belirgindir.
Ciddi stresörlerin varlığında alkol kullanımı, koruyucu faktörlerin varlığı (sosyal
destek) veya yokluğundan (evsizlik, işsizlik) etkilenir.
Gerilim Azaltma Hipotezi (Tension Reduction Hypothesis) (1956, Conger):
53
Prof. Dr. Musa Tosun
Gerilim azaltma hipotezi, stres-alkol kullanımı ilişkisinde çok sözedilen bir hipotezdir. Buna göre alkol kullanımı, gerilim azaltıcı sonuçları ile öğrenilmiş pekiştirilmiş bir yanıttır.
Negatif pekiştireç, hoş olmayan bir şeyi yok eden başka bir şeydir. Gerilim azaltma hipotezine göre alkol, stresli durumlar için negatif pekiştireç olarak etki yapar.
Bir kişi stresinin alkol tarafından azaltıldığını deneyerek yaşadığında, alkolü stresini
azaltmak için kullanacaktır.
Ancak alkolün negatif pekiştireç özelliğinin çok etkili olmadığını ve alkolün stresi
artırdığını bildiren görüşler de bulunmaktadır.
Pek çok sosyal içici veya problem içici alkolün stresi azalttığına inanıyor. Alkolün
stres giderici etkilerine ilişkin beklentilerin, alkol kullanmak için, pek çok kişide primer motivasyonel faktör olduğu düşünülmektedir.
Gerilim azaltma hipotezine göre:
1. Pek çok kişide alkol stresi azaltır.
2. Stresli zamanlarda insanlar, alkol içmeye özellikle motivedir.
Bu hipotez alkol bağımlılığına genel bir açıklama sağlamaz. Ancak alkolün anksiyolitik özelliklerinin strese fizyolojik yanıtı azalttığını belirtir.
Burada alkole ilişkin beklentiler de rol oynamaktadır.
Alkole ilişkin başlıca beklentiler şunlardır:
a. Bütüncül pozitif bir değişim
b. Sosyal ve fiziksel hoşnutluk artışı
c. Cinsel performans artışı
d. Güç ve agresyon artışı
e. Sosyal atılganlık
f. Gevşeme ve gerilimin azalması
Stresi Tampon Etme Hipotezi:
Buna göre, alkolün stresle başa çıkma için düzenli kullanımı, alkol bağımlılığının
prekürsörü olabilir.
Stres Yanıtının Baskılanması (Stres Response Dampening: SRD) (1980, Levenson):
Stresle ilgili biyolojik yanıtlar (deri iletimi, terleme, kas gerilimi, kalp hızı artışı),
alkol alımıyla azalabilir.
Alkolün stres bastırıcı etkisi (SRD), alkol bağımlılığına eğilimi olan agressif, impulsif özelliklerdeki bireylerde daha belirgindir.
Stres yanıtının baskılanmasında etkili faktörler şunlardır:
54
Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu
• Ailede alkol kötüye kullanımı: Ailede alkol kötüye kullanımı öyküsü varsa SRD
etkisi daha pekiştirici rol oynamaktadır.
• Kendi davranışlarını kontrol edebilme: Kendi davranışlarını kontrol edebilme
becerileri düşük düzeyde olan bireylerde SRD etkisi artmıştır. Bu da alkol bağımlılığı
riskini artırır.
• Kendilik farkındalığı: Kendilik farkındalığı az olan bireyler, per formanslarını
objektif bir biçimde değerlendiremez ve bu kişilerde alkolün SRD etkisi artar.
• Bilişsel işlevler: Bilişsel işlevlerde performans düşüklüğü alkolün SRD etkisini
artırır.
• Dikkatin dağılması üzerine etki: Alkolün stresi azaltmasında, sıkıntı veren olay
veya durumdan dikkatin dağılmasını sağlamasının rolü olduğu belirtilmiştir. Örneğin kötü bir gün geçirmiş bir kişi, akşam arkadaşlarıyla katıldığı bir partide, içki içtiğinde hoşnutluk veren ve dikkatini stresden uzaklaştıran durumları algılamaktadır.
• İçki içme ve stresöre maruz kalma arasındaki zamanlama: İçki içme ve stresöre
maruz kalma arasındaki zamanlamanın da önemi üzerinde durulmaktadır. Kişinin
stresörü öğrenmeden önce alkol almasının, stresörü öğrendikten sonra alkol almasına göre SRD üzerine etkisi daha fazladır.
Çocuklardaki Davranış Bozuklukları, Ebeveyn Stresi ve Alkol Kullanım
Bozukluğu:
Çocuklardaki davranış bozukluklarının, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu
gibi sorunların, ebeveynlerde stresi artırarak alkol kullanımına neden olduğu, bu
sürecin de uygun olmayan müdahaleler ile çocuklarda davranış bozukluklarını artırdığı bildirilmiştir.
Travmatik Olaylar, Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu:
Travmatik olaylar, stres ve alkol kullanım bozukluğu ilişkisinde Endorfin Kompansasyon Hipotezi önemli bir açıklama sağlamaktadır.
Endorfin Kompansasyon Hipotezi:
Travmatik olaylardan sonra insanlar sıklıkla alkol kullanmaktadır. Alkol, travmatik
olayı izleyen endorfin eksikliğini kompanse edebilmektedir. Travmatik olaya maruz
kalmanın ilk birkaç dakikası içinde beyinde endorfin düzeylerinde azalma olmaktadır. Travma süresince, endorfin düzeylerinin yüksek kalması, travmanın neden olduğu emosyonel ve fiziksel ağrının azalmasında yardımcıdır. Bununla birlikte travma
sona erdiğinde endorfin düzeylerinde azalma olur ve saatler-günler içinde endorfin
yoksunluğu meydana gelir. Endor fin yoksunluğu periyotu, emosyonel sıkıntıya ve
Travma Sorası Stres Bozukluğu (TSSB)’nun diğer bulgularına neden olur. Alkol kullanımı endorfin aktivitesini artırır ve endor fin yoksunluğunu kompanse eder.
Çocuklukta cinsel veya fiziksel istismara uğrayanlarda, erişkinlik döneminde, trav-
55
Prof. Dr. Musa Tosun
matik olaylara bağlı TSSB bulguları geliştirme riski yüksektir.
Kadınlarda TSSB ve alkol kullanımı ilişkisinin erkeklerden 2–3 kat fazla olduğu
bilidirilmiştir. TSSB ve alkol kötüye kullanımı çocuklukta cinsel veya fiziksel istismara
maruz kalan kadınlarda daha yüksek orandadır.
Naltrekson stres sonrası alkol alımını bloke eder. TSSB ve alkol bağımlılığı olan
olgularda naltrekson kullanımı bağımlılık döngüsünü kırabilir.
İşyeri Stresi ve Alkol Kullanım Bozukluğu:
İşyeri stresi alkol kötüye kullanımına neden olabilir. Çalışanın alkol kullanımı işyeri dışındaki nedenlere bağlı da olabilir. Örneğin alkol kötüye kullanımına ilişkin aile
öyküsü olabilir, kendilik kontrolü az olabilir, sosyal ilişkilerinde alkolle karşılaşması
fazla olabilir.
İş stresörlerinden bazıları şunlardır:
- Tehlikeli iş şartları
- Zararlı çevresel faktörler (Çok sıcak, çok soğuk, kirli, gürültülü işler vb.)
- Amir veya iş arkadaşlarıyla çatışma
- Ağır iş yükü
- Sosyal hakların azlığı
- İş güvencesi yokluğu
İşyeri stresi ve alkol kullanım bozukluğu ilişkisini açıklayan bazı görüşler şunlardır:
Sosyal kontrol paradigması: İşyeri organizasyonuna entegre olmamış çalışanlarda, alkol kullanımı fazladır. Burada gözetim eksikliği ve işyeri davranışının görünülür
olmaması rol oynayabilir.
Kültür/ulaşılabilirlik paradigması: İşyerinde alkolün ulaşılabilirliği ve kullanımının
kabul edilebilirliği ve sosyal olarak desteklenmesi alkol kullanımının artışına neden
olur.
Yabancılaşma/stres paradigması: Buna göre işyerlerindeki fiziksel ve psikososyal
kalite alkol kullanımını etkiler. Burada, iş yükü, sıkıntı düzeyi, karar verme mekanizmalarına katılımın olmaması, amirlerle veya iş arkadaşlarıyla çatışmalar önemli rol
oynar. Yabancılaşmada, çok az beceri isteyen işlerin oluşu, iş üzerinde kontrolün
olmayışı, karar vermenin az olması veya olmaması etkilidir.
İşin daha az düşünme ve daha az bağımsız yargılamayı gerektirmesi durumunda
günlük alkol kullanımının arttığı ve içme üzerinde kontrolün azalabildiği bildirilmiştir.
Arabulucu modeli: Arabulucu modelinde, iş stresiyle alkol kullanımı arasında
56
Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu
etkili faktörler tanımlanmaktadır. Bunlar, işten memnuniyetsizlik, öfke, depresyon,
gevşeyememe ve içme için bulunan çeşitli nedenlerdir.
Yatıştırma modeli: Yatıştırma modeline göre, işin ruhsal olarak kişi için çok önemli
olmaması durumunda iş stresiyle alkol kullanımı arasında ilişki bulunmamaktadır.
Ancak gevşeme ve problemleri unutmak için içenlerde işyeri stresi günlük ortalama
alkol kullanımının artışına yol açmaktadır.
Arabulucu ve Yatıştırma modeli: Yatıştırma ve arabulucu modeline göre, İş stresi
işten memnuniyetsizliğe neden oluyor, bu da vulnerabl bireylerde alkol kullanımının artışına neden oluyor.
Stres, Alkol ve Yaşlanma:
Alkol entoksikasyonu, HPA eksenini aktive edip glukokortikoid düzeyini artırırken, bu hormonlardaki artış, alkolün hoşnutluk verici etkilerine de neden olmaktadır. Ancak kronik alkol kullanımı sonucu oluşan kronik glukokortikoid etkisi, erken
veya aşırı yaşlanmaya yol açar.
Alkol, kortizol ve yaşlanma arasında 3 yönlü ilişki vardır:
Alkol kortizolü artırır. Kortizol alkolün ödül etkisinde rol oynar. Kortizol yaşlanmayı artırır. Yaşlanma kortizol salınımını artırır. Alkol yaşlanmayı artırır. Yaşlanma
durumunda önceki dönemlerdekine benzer düzeyde alınan alkol, kan alkol düzeyinin artmasıyla alkolün etkilerine vulnerabiliteyi artırararak kötüye kullanım riskini
yükseltir.
Kuşing Sendromunda görülen ve aşırı kortizol üretimiyle ilgili bulguların çoğu
(diyabet, kas güçsüzlüğü, osteoporoz, ateroskleroz, hipertansiyon, uyku bozukluğu,
bağışıklık sistemi sorunları, bellek bozuklukları) yaşlı alkol kötüye kullanıcılarında
da görülmektedir. Bir yandan yaşlanma sürecindeki bulgular, bir yandan da alkolün
yarattığı aşırı kortizolün neden olduğu bulgularla birlikte, alkol kötüye kullananların
bir bölümünde, erken veya aşırı yaşlanma görülür.
HPA ekseninde aşırı aktivitenin neden olduğu, glukokortikoid artışı, hipokampal
dejenerasyona neden olabilir. Nitekim depresyonda da bazal kortizol düzeyindeki
artışa bağlı olarak MR görüntüleme tetkiklerinde hipokampal volümde azalma gözlenmiştir.
Stresle Başaçıkma Yöntemleri:
Stresle başaçıkma yöntemlerinden bazıları şunlardır:
1. Heyecana yönelik başa çıkma: Duygusal dışavurum ile, duygusal kısıtlanma,
suçluluk, kaçınma, inkar ve pasif tutumla başa çıkılabilir.
2. Probleme yönelik başa çıkma: Sosyal destek sağlanması, bilişsel yeniden yapılandırma, problem çözme eğitimini içerir.
57
Prof. Dr. Musa Tosun
Tedavi süresince psikososyal incinme durumu iyileşen bireylerde (başaçıkma
becerileri, sosyal kaynaklar, içme dürtüsüne direnebilme, depresyon düzeyi) diğerlerine göre nüks oranında azalma görülmektedir.
Alkol isteğini azalttığı belirtilen ilaçlardan biri olan naltrekson, endojen opioidleri
bloke eder. Opiyat antagonistleri stresin yol açtığı nörobiyolojik yanıtları etkileyebilir.
Alkol bağımlılığının tedavisinde bilişsel davranışçı tedavi programları, stresle
başaçıkma yöntemlerini de içermekte ve istek azaltan ilaçlarla birlikte uygulanılması nüks oranını azaltmaktadır.
58
Stres ve Alkol Kullanım Bozukluğu
KAYNAKLAR
1. Brady KT, Sonne SC. The role of stress in alcohol use, alcoholism treatment, and relapse. Alcohol Res
Health. 1999;23(4):263-71.
2. Frone MR. Work stress and alcohol use. Alcohol Res Health. 1999; 23(4):284-91.
3. Pelham WE Jr, Lang AR. Can your children drive you to drink? Stress and parenting in adults interacting with children with ADHD. Alcohol Res Health. 1999; 23(4):292-8.
4. Sayette MA. Does drinking reduce stress? Alcohol Res Health. 1999;23(4):250-5.
5. Spencer RL, Hutchison KE. Alcohol, aging, and the stress response. Alcohol Res Health. 1999; 23(4):
272-83.
6. Tosun, M. Alkol ve Diğer Maddelerle İlişkili Bozukluklar. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Yayınları (Rektörlük Yayın no: 4215, Fakülte Yayın No:229); 2000.
7. Volpicelli J, Balaraman G, Hahn J, Wallace H, Bux D. The role of uncontrollable trauma in the development of PTSD and alcohol addiction. Alcohol Res Health. 1999; 23(4):256-62.
59
60