Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel

MN Oftalmoloji Kuru Göz Özel Sayısı
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler
Prof.Dr. Canan GÜRDAL*
Özet
Kuru göz medikal tedavisinde günümüzde çok çeşitli seçenekler mevcuttur. Ancak bazı olgularda tüm bu tedavilere rağmen
istenen yanıt alınamamaktadır. Bu durumda çeşitli girişimsel yöntemler uygulanabilir. Girişimsel yöntemlerin başında en eski yöntemlerden biri olan punktum tıkaçları gelmektedir. Gözyaşının oküler yüzeyde daha uzun süre kalmasını sağlayan ve
ciddi aköz yetmezlik hastalarında başvurduğumuz etkili bir yöntemdir. Son yıllarda kuru göz hastalarında meibomian bez
disfonksiyonunun öneminin algılanmasıyla bezlerin salgılarının drene edilmesine destek olan termal pulsasyon, intraduktal
sondalama, yoğun pulse ışınlama (IPL) gibi teknikler başarıyla uygulanmaya başlanmıştır. Salgı yapan bezlerin transpozisyonu ya da transplantasyonu tanımlanmış ancak çok popülarite kazanmamış teknikler arasındadır. Kök hücre tedavileri geleceğe yönelik umut verici bir yötem olarak kabul edilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kuru göz, Girişimsel, Punktum tıkacı, Termal pulsasyon, Yoğun pulse ışınlama (IPL), İntraduktal sondalama, Gland transplantasyonu, Kök hücre
Abstract
Interventional Therapies in Dry Eye
Nowadays, there are various options in terms of dry eye treatment with an exponential increase. However, despite of the implementations of these differing treatments, some cases do not respond as expected or desired. In such cases, the focus might
be oriented to interventional therapy. In this spectrum, the most conventional method can be considered as the Punctum
Plugs. These plugs help the tear to remain on the surface of the eye for a longer period of time and it is a widely preferred
and effective treatment for aqueous deficient dry eyes. In recent years, the acknowledgment of the significance of meibomian
gland dysfunction in dry eye patients, lead to a successful initiation of the appliance of some therapies, aiming the gland
drainage like thermal pulsation, intraductal probing and intense pulse light (IPL). On the other hand, the transposition or
the transplantation of the secretuary glands have been identified but can’t be recalled as a commonly used technique. All in
all, stem cell treatments are regarded as one of the highly promising methods for the future.
Keywords: Drye eye, Interventional, Punctum plug, Thermal pulsation, IPL, Intraductal probing, Gland transposition, Stem
cell
* Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, Ankara
Yazışma Adresi: Canan Gürdal, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği, Ankara
e-posta: gurdalcm@gmail.com
Giriş
Kuru göz tanının daha rahat konmasıyla, son yıllarda
gittikçe artan oranlarda karşılaştığımız ve kişinin hayat
kalitesini ciddi etkileyebilen bir patolojidir. Daha önceki bölümlerde ayrıntılarıyla anlatılan kuru göz tedavilerine yanıt alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler uygulanabilmektedir. Bu bölümde basitten daha
komplike girişimlere doğru seçenekler irdelenecektir.
Punktum tıkaçları
Özellikle aköz yetmezliği olan olgularda gözyaşı dre-
naj yolunu kapatarak hastanın kendi gözyaşının oküler
yüzeyde daha uzun süre tutulabilmesi amacı ile uygulanırlar. Suni gözyaşı, antienflamatuvar ve diğer tedavilere cevap vermeyen olgularda kullanılabilir. Semptomların ve suni gözyaşı ihtiyacının azalmasına hatta
görme kalitesinin artmasına yardımcı olurlar.1,2 ,3
Daha öncede belirttiğimiz gibi punktum tıkaçları varolan gözyaşının oküler yüzeyde daha uzun kalmasına
neden olurlar. Ancak gözyaşı enflamatuvar medyatör
seviyesi yüksekse oküler yüzey daha fazla medyatöre
maruz kalır. Sonuçta oküler yüzeyde enflamasyonun
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
25
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
ve hasta şikayetlerinin artmasına neden olabilir.
Dolayısı ile tıkaç uygulamadan önce mutlaka oküler
yüzeydeki enflamasyonun baskılanması gerekir. Tıkaç
uygulamasında önce hastanın durumuna göre 1-2 hafta
yüzey etkili topikal steroidler kullanılabilir. Genellikle
alt punktumlara yerleştirilerek kısmi blokaj sağlanır ve
tedaviye alınan yanıta göre üst punktuma da tıkaç yerleştirilip yerleştirilmeyeceğine karar verilir.
B
Punktum tıkaçları üç grupta toplanabilir:
1. Punktumu geçici olarak kapatanlar,
2. Yarı kalıcı olarak kapatanlar,
3. Tam kalıcı olarak kapatanlar.
Geçici punktum tıkaçları: Kollajen, 4-7 günde eriyen
bir yapıya sahiptirler. Daha uzun sürede eriyen kopolimer tıkaçlar yaklaşık 3 ay punktumda kalırlar. Horizontal kanaliküle yerleştirilirler. Hastalar bu süreçte
fayda görmüşlerse bir sonraki basamağa geçilir.
Yarı kalıcı: Genellikle 6 ay - 3 yıl süreyle kalırlar.
Hastanın kapak-göz yapısı ve punktum çapları dikkate alınarak doğru boyut seçilmelidir. Üreticiye göre
farklı boyutlarda üretilmektedirler. Çok kolay yerleştirilenlerde tıkacın gevşek olma ihtimali olup, düşüp
kaybedilmesini önlemek için bir geniş boyutu seçilebilir (Resim 1AB). Farklı boyut, kolaret dizaynı olan
tıkaçlar silikon, şeffaf silikon gibi materyallerden üretilmektedir. Penset yardımıyla yerleştirilebileceği gibi
hazır setleri mevcuttur. Bu tıkaçlar uzun süre sonra çıkartıldıklarında nadiren de olsa parçalanabilmektedirler ve kanalikülde minik parçalar kalabilmektedir. Bu
nedenle tıkaçlar çıkarıldıktan sonra iyi bir lakrimal lavaj yapılarak debrilerin uzaklaştırılması faydalıdır.
Resim 1: (A)’da uygun yerleşimli bir punktum tıkacı izlenirken (B)’de daha eleve uygun olmayan bir uygulama izlenmektedir.
Bir diğer tıkaç çeşidi ise punktum yerine kanaliküllere
yerleştirilir. Dilatasyon gerektirmeden uygulanırlar.
Bazı formları vücut ısısı ile genişleyerek kanalikülün
tamamen kapatılmasını sağlayan bir materyalden yapılmıştır, dolayısıyla tek boyut tüm kanaliküllere
uyum sağlar. Diğerlerinden farklı olarak düşme riski
taşımazlar (Şekil 1). Kanalikülün içine yerleştiği için
de iritasyona neden olmazlar. Muayene sırasında bu tıkaçların lokalizasyonunun görülememesi rahatlamayan hastalarda dezavantaj haline gelebilir.
A
Şekil 1: Punktum tıkaçlarının yerleşimi
Tam kalıcı: Punktumun koterizasyonu daha önceden
geçici punktum tıkacı uygulanmış ve fayda görmüş
olan hastalarda bir başka seçenektir. Özellikle tıkaçların sık kaybedilmesi ya da maddi olarak karşılanma-
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
26
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
ması durumlarında başvurulabilinecek bir yöntemdir.
Rekanalizasyon oranı oldukça düşük olması nedeniyle
hastanın bu tedaviden faydalanacağından emin olduktan sonra uygulanmalıdır.
Tıkaç komplikasyonları: Hastanın şikayetlerinin artması (öncesinde antienflamatuvar tedavi verilmesi gereklidir), tıkaca bağlı rahatsızlık (tıkacı kolaret yapısı
veya farklı tip bir tıkaç ile değiştirilebilinir), spontan
düşüp kaybolması (en sık karşılaşılan komplikasyondur %50-63), granülasyon dokusu gelişimi, kanalikül
içinde migrasyona bağlı sekonder nazolakrimal tıkanıklık, kanalikülit, dakriyosistit gelişebilir.4,5
Tarsorafi: Tarsorafi üst ve alt kapağın birleştirilmesidir. Geçici ya da ciddi durumlarda kalıcı olarak uygulanabilir. Kozmetik olarak daha az tercih edilen bir
yaklaşımdır. Ayrıca görme alanını daraltabilir ve hatta
bazı durumlarda görme aksı da etkilenebilir. Ancak
özellikle ciddi korneal-skleral incelmesi olan olgularda göz bütünlüğünün korunması için kaçınılmaz bir
girişim olabilir.
Tarsorafide gerekli tarsorafi miktarına penset yardımıyla birleştirerek karar verilir. Kapak sütürünün açılma eğilimi hesaba katılarak planlanandan yaklaşık 2
mm geniş yapılması önerilir. Parsiyel tarsorafi yeterli
olmayan hastalarda total kapama yapılabilir.
Geçici: Ciddi kuru göze bağlı iyileşmeyen ülserlerde
ve melting varlığında, fasiyal paralizi akut dönemde
ya da belirgin maruz kalma durumlarında trigeminal
sinir lezyonlarına bağlı gelişen kornea patolojilerinde
uygulanabilir. Genellikle lateralden yapılması yeterlidir. 4/0 ya da 5/0 ipek sütür tercih edilebilir. Sütürler
meibomian bez orifis hattından, tarsdan, orbikülarisden ve kapak kenarı 4 mm yukarısında ciltten çıkacak
şekilde geçilir. Sütür uçları cildi travmatize etmemesi
için mutlaka silikon ya da sünger bolysterden geçirilerek bağlanmalıdır.
Geçici tarsorafi uygulanan hastanın semptom ve bulgulardaki düzelmesi dikkate alınarak kalıcı tarsorafi
endikasyonu konulabilir.
Kalıcı: Her iki kapak kenarına gri hattan 11No’lu
bistüri yardımıyla insizyon yapılır ve 3-4 mm derinlikte diseke edilir. Yüzeydeki epitel bistüri yardımıyla
kazınır ve arka lameller 5/0 vicryl yardımıyla birleşti-
rilir. Ön lameller bölüm kapakta gerginlik yok ise sütüre edilmeyebilir ya da bir ya da iki sütürle birleştirilebilinir.
Botulinum toksin A uygulamaları
Botulinum toksin A (2.5-3.75IU) medial kantus hizasına enjeksiyonu ile orbikülaris kasında paralizi oluşturulur. Böylelikle gözyaşı drenajı için gerekli pompa
fonksiyonu azaltılarak gözyaşının daha fazla oküler
yüzeyde kalması sağlanmaktadır.6,7 Punktum tıkaçlarına göre daha fazla kozmetik başarı sağlandığı ve
benzer semptomatik düzelme elde edildiği savunulmaktadır. Ancak tekrarlama gerekliliği gözönünde tutulmalıdır.
Botulinum toksin A enjeksiyonu migren tedavisi, kozmetik amaçlarla veya blefarospazm tedavisi için de
kullanılır. Bazı olgularda istenmeyen bir komplikasyon olarak pitoz gelişebildiği bilinmektedir. Geçici
kapama istenen olgularda kapak santralinden yapılması ile pitoz oluşturulabilir. Ancak uzun süreli tedavi gerektiren patolojilerde tekrarlayan enjeksiyonlar gerekeceği akılda tutulmalıdır.
Konjonktivaşalazis varlığında girişimsel tedavi
Kuru göz tedavisini olumsuz etkileyen bir diğer faktör
konjonktivaşalazisdir. Kapak kenarında biriken konjonktiva dokusu gözyaşı dağılımını olumsuz etkilemektedir. Le ve ark.8 gözyaşı kırılma zamanındaki
düşmenin yanı sıra OSDI değerlerinin de belirgin olarak bozulduğunu bildirmişlerdir.
Bu olgularda düşük ısılı koter yardımıyla limbusdan
4-5 mm mesafede ısı uygulamasıyla dokuda gerginlik
arttırılabilir. Sıklıkla bu yöntem sonrası klinikte hastalarımızın semptomlarının ve bulgularının belirgin
azaldığını literatürle paralel olarak izlemekteyiz9
(Resim 2AB). Daha uzun süre etkinliği devam eden
konjonktival rezeksiyonda bu olgularda yapılabilmektedir. Bu amaçla literatürde ligasyon ve eksizyon, doku yapıştırıcıları gibi çeşitli yöntemler tanımlanmıştır.10,11 Hangi yöntem seçilirse seçilsin temelde fazla
konjonktiva dokusunun alınarak oküler yüzeyde gözyaşı dağılımının düzenlenmesi hedeflenmektedir.
Argon lazer kullanılarak dokuların sıkılaştırılması diğer bir teknik olarak sunulmaktadır. Yang ve ark.12 29
göze çeşitli derecelerde konjonktivaşalazis hastasına
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
27
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
limbustan 2 mm inferiora argon lazer ile 500 mikron
çap 600-1200 MW enerji kullanarak 100 atış uygulamışlardır. Konjonktivaşalazis 1. derecede %100, 2. derece %69 ve 3. derecede ise %48 gerileme tespit etmişlerdir. Tüm hastalarda OSDI ve gözyaşı kırılma zamanında (GYKZ) anlamlı bir düzelme bildirmişlerdir.
A
saj önerilir. Bu yöntem temel mekanizmaya dayanmasıyla temel tedavi taşlarından biridir. Ancak gerek hastanın uyumu gerekse efektif uygulanabilmesi oldukça
zordur. Bu amaçla termal pulsasyon cihazı (LipiflowTearScience Inc., Morrisville, NC, USA) üretilmiştir.
İç kısmındaki aktivatör direkt olarak konjonktivayı en
fazla 43 °C’ye kadar ısıtır. Aradaki izolasyon korneanın ısınmasını engeller. Dış kısımdaki aktivatör ise değişen bir ritimle basınç uygulayarak masaj yapar ve
ısınarak yumuşayan salgının atılmasını kolaylaştırır
(Şekil 2). Uygulama toplam 12 dakika sürmektedir.
B
Şekil 2: LipiFlow çalışma mekanizması
Resim 2: A; Koter uygulamadan önce belirgin konjonktivaşalazis izlenen hastanın. B; 1 ay sonraki konjonktivanın kapak kenarındaki katlantılarının kaybolduğu gözlenmekte.
Termal meibomian drenajı
Meibomian bez disfonksiyonu tüm kuru göz olgularının yaklaşık 2/3’nde mevcuttur. Meibum salgısının
viskositesinin artması, duktal epitelin artmış keratinizasyonu meibomian bez disfonksiyonuna neden olur.
Klasik olarak hastalara meibumun içindeki lipidin yumuşaması için yaklaşık 45 °C sıcaklıkta en az 4-5 dk.
ama tercihen 10 dk. ılık kompres yapması, ardından
meibomian bezinin drenajını kolaylaştırmak için ma-
Finis ve arkadaşları13 Lipiflow sonrası %76 hastada
OSDI skorunda sadece ılık kompres uygulananlara
göre anlamlı derecede düzelme saptamışlardır. Etkisinin tedaviden hemen sonra başladığının ve 3 ay devam
ettiğini öne sürmüşlerdir.
Yine aynı grubun yaptığı diğer bir çalışmada tek bir
uygulama sonrası etkinliğinin 6 ay devam ettiği, atrofik glandlarda etkinliğinin olmadığı dolayısıyla meibografi yapılıp, yeterli bez varlığında lipiflow tedavisinin uygulanmasının anlamlı olacağı sonucuna varmışlardır.14
Meibomian bez sondalaması (intraductal probing)
Daralmış meibomiyan bez ağızlarını açarak drenajın
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
28
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
sağlanması amaçlanır. Biyomikroskopi eşliğinde topikal ya da subkütan anestezi ile önce 2 mm daha sonra
4 mm probe yardımıyla meibomiyan bez kanalları genişletilerek staz açılması sağlanır. Hastaların bu tedaviden uzun süreli fayda gördükleri, semptom ve ilaç
bağımlılıklarının azaldığı gösterilmiştir. 15 Max ve
ark.16 ise 49 obstrüktif meibomiyan bez hastasına uyguladıkları intraduktal probing sonrası 1. ayda devam
eden belirgin semptomatik düzelme ile beraber gözyaşı stabilizasyonu elde ettiklerini bildirmişlerdir.
Maskin17 intraduktal meibomiyan bez sondalama yaptığı 25 hastada hızlı ve uzun süreli bir semptomatik rahatlama elde ettiklerini ancak sondalama sırasında orifisden girişte zorlanma, hafif düzeyde geçici duktal ya
da subkonjunktival kanama ve tekrar sondalama ihtiyacı gibi komplikasyonların nadiren de olsa geliştiğini
bildirmiştir.
İntraduktal probing sırasında olası meibomian bez
morfolojisinde hasar oluşturup oluşturmadığı akla gelen bir sorudur. Bu amaçla Nakayama ve ark.18 meibum kalitesini değerlendiren meibometre, viskosite,
interferometre ile lipid tabaka kalitesi, nonkontakt infrared meibografi ile meibomiyan bezde oluşan değişiklikleri araştırmışlardır. 1. ay sonunda lipid seviyesi
ve viskositesinde düzelme, gözyaşı kırılma seviyesinde yükselme saptanırken, morfolojik yapıda herhangi
bir bozulma olmadığı saptanmıştır.
IPL (Intensed pulsed light) tedavisi
IPL rosesea ve akne tedavisinde dermatologlar tarafından yıllardır kullanılan bir yöntemdir. Xenon 4001200 nm ışık dalgalarını yayarak etki eder.
Roseseada anormal damarların kapatılması ile bu damarlardan antienflamatuvar salınımı inhibe edilerek
enflamasyonun baskılanması hedeflenir. Akne varlığında ise 500 nm dalga boyunun antibakteryel etkisinden faydalanılır.
Normal meibum antibakteryel içeriği ile kapak kenarının temiz kalması sağlanır. Meibomian bezlerinin patolojilerinde kronik enflamasyona bağlı telenjiyektazi
gelişir ve enflamatuvar medyatörlerin salınımı ile meibomiyan salgısını bozar.19 Bu düşünceden yola çıkıldığında bu telenjiyektazik damarların kapatılması ile enflamatuvar medyatörlerin ve bakteriyel çoğalmanın
önlenebilineceği düşünülmektedir. Toyos ve ark.20 aynı zamanda IPL uygulaması ile meibumun likefiye olduğu ve orifislerin dilate olduğunu ve meibomian bez
ekspresyonunun kolaylaştığını gözlemlemişlerdir. Çalışmada ciddi kuru gözü olan 91 hastaya IPL ve meibomiyan bez masajı uygulanmıştır. 30 aylık takip sonucunda %87 hastada GYKZ da artış, %93 hastanın
tedaviden fayda gördüğünü saptamışlardır. Yüzde 13
hastada gelişen geçici kızarıklık ve ödem dışında ciddi
bir komplikasyon gelişmediğini bildirmişlerdir.19
Vegunta ve arkadaşları21 IPL ve meibomiyan bez ekspresyonunun birlikte uyguladıkları 81 olgunun 6 aylık
takipleri sonucunda %89 hastanın kuru göz semptomlarının azaldığını ve meibomiyan fonksiyonlarının
%77 hastada düzeldiğini göstermişlerdir.
Otolog gland transplantasyonu
Murube-del Castillo tarafından 1986 yılında tanımlanan submandibular bez transplantasyonu ve ardından
uyguladığı minör salgı bez transplantasyonu ile ciddi
kuru göz tedavi edilmeye çalışılmıştır. Submandibular
bezler temporal fossa da fasyal sinirin frontal dalının
arkasına taşınır ve kanalları subkütan yolla üst kapak
tarsın temporal kenarına bağlanır. Jacobsen ve ark.22
10 yıl takip sonuçlarında transpose edilen glandda atrofi olmadığını ve histopatolojik olarak hücrelerin bölünmeye devam ettiğini ve yıllar sonra dahi nöronal
dokunun varlığını devam ettirdiğini göstermişlerdir.
Hastalarının 2/3’ünde ise oküler yüzeyin stabilleştiğini saptadıklarını öne sürmektedirler. Her ne kadar hastaların yarısında başarılı sonuçlar bildirilmişse de 6
ayın sonunda epifora gelişimi, herpetik keratit, pitoz
ve entropiyon gelişimi gibi komplikasyonlar bu tekniğin daha yaygın uygulanmasını sınırlandırmıştır.
Ayrıca cerrahi prosedürün karışık ve zor olması da bu
cerrahinin popüler olmasının önüne geçmiştir.
Submandibular bezlerin parsiyel olarak transplantasyonun ise ciddi keratokonjunktivitis sicca hastalarında
1 yıl süreyle yapılan kontrollerde kuru göz semptomlarını azaltırken, epifora insidansının minumuma indirdiği gösterilmiştir.23 Minör salgı bezleri labial, bukkal ve palatal mukozada yoğun olarak yerleşmişlerdir.
Üzerindeki mukoza ile birlikte kapakların arka lameline sütüre edilebilir. Anna ve ark.24 19 olguya uygula-
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
29
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
dığı bu yöntem sonrası 6. ayda Schirmer testinin 0’dan
11 mm’ye çıktığı ve hastaların %53,7’sinde yabancı
cisim hissinin, %54,8’inde ağrının azaldığını bildirmişlerdir. Yine çalışmalarında 10’dan fazla glandın
transplante edilmesiyle başarı oranının yükseldiğini
vurgulamışlardır.
Ciddi kuru göze bağlı korneal melting ya da desmatosel varlığında konjonktival flep ya da amniyon örtme
yapılabilir. Ayrıca önceden hazırlanmış simit şeklinde
iki halkanın arasına yerleştirilmiş amniyotik membran
ciddi oküler yüzey patolojisi olanlarda sütürsüz bir uygulamaya olanak vererek iyileşme sağlamaktadır. Kuru göz hastalarında mukoza grafti endikasyonu konulduğunda graft seçiminde goblet hücrelerinin nazal
mukozada en yoğunken, oral mukozada goblet hücreleri bulunmadığı ancak her ikisinde de kök hücre bulunduğu gözönünde bulundurulmalıdır.
Kök Hücre Tedavileri
Kuru göz tedavisinde mezenşimal kök hücre ile umut
verici ancak az sayıda çalışma mevcuttur. Oküler yüzey rekonstrüksiyonunda amniyon üzerinde çoğaltılmış kök hücrelerin amniyonun oküler yüzeye sütüre
edilmesi ile transferi de söz konusudur. Gürdal ve
ark.25 deneysel olarak oluşturulmuş oküler yüzey patolojilerinde herhangibir cerrahi işlem gerektirmeden
üzerinde kök hücre çoğaltılmış kontakt lenslerin uygulanmasıyla da oküler yüzeyde belirgin düzelme saptamışlardır. Mezenşimal stromal hücre ve CFA kombinasyonunun enflamasyonu baskıladığı ve salgı bezlerinde rejenerasyon potansiyelini arttırdığı fare deneylerinde gösterilmiş ve Sjögren tedavisinde kullanılabilineceği öne sürülmüştür.26 Acar ve ark.27 lakrimal bez
kök hücre üreterek deneysel aköz tip kuru göz oluşturulmuş olan farelere subkonjonktival ya da direkt lakrimal beze enjeksiyon yoluyla uygulamışlar ve sonuçta kök hücre tedavisi ile gerek gözyaşı testlerinde gerekse histopatolojik olarak anlamlı bir düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Kök hücrelerin lakrimal glanda
enjeksiyonunun lakrimal bez yapısında belirgin düzelme sağlayarak aköz sekresyonun artması ile ciddi
aköz yetmezliği olanlarda uzun etkili bir tedavi yöntemi olarak yeni bir ufuk açmaktadır. İnsan uygulamaları henüz çok sınırlı olmakla beraber ciddi kuru göz tedavisinde kök hücre uygulamaları umut vericidir.
Kaynaklar
1. Tai MC, Cosar CB, Cohen EJ, et al. The clinical efficacy of silicone punctal plug therapy. Cornea
2002;21:135-9.
6. Sahlin S, Linderoth R. Eyelid botulinum toxin injections for the dry eye. Dev Ophthalmol 2008;41:18792.
2. Balaram M, Schaumberg DA, Dana MR. Efficacy and
tolerability outcomes after punctal occlusion with silicone plugs in dry eye syndrom J Ophthalmol
2001;131:30-6.
7. Bukhari AA. Botulinum neurotoxin type A versus punctal plug in- sertion in the management of dry eye disease. Oman J Ophthalmol 2014;7:61-5.
3. Khalil MB, Latkany RA, Speaker MG, Yu G. Effect of
punctal plugs in patients with low refractive errors
considering refractive surgery. J Refract Surg
2007;23:467-71.
4. Horwath-Winter J, Thaci A, Gruber A, Boldin I. Longterm retention rates and complications of silicone
punctal plugs in dry eye. Am J Ophthalmol 2007;
144:441-4.
5. Burgess PI, Koay P, Clark P. SmartPlug versus silicone punctal plug therapy for dry eye: A prospective
randomized trial. Cornea 2008;27:391-4.
8. Le Q, Cui X, Xiang J, Ge L, Gong L, Xu J. Impact of
conjunctivochalasis on visual quality of life: a community population survey. PLoS One 2014;9:e110821.
9. Gumus K, Hong Crockett C, Pflugfelder SC. Anterior
segment optical coherence tomography: a diagnostic
instrument for conjunctivochalasis. Am J Ophthalmol
2010;150:798-806.
10. Otaka, Isao, and Nobuo Kyu. A new surgical technique
for management of conjunctivochalasis. Am J
Ophthalmol 2000;129:385-7.
11.Doss, Linden R., E. Lauren Doss, and R. Philip Doss.
Paste-pinch-cut conjunctivoplasty: subconjunctival
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
30
Gürdal C.
Kuru Göz Tedavisinde Girişimsel Yöntemler. MN Oftalmoloji 2016;23(Suppl 1):25-31
fibrin sealant injection in the repair of conjunctivochalasis. Cornea 2012;31:959-62.
12. Yang HS. Sangkyung C. New approach for conjunctivochalasis using an argon green laser. Cornea
2013;32:574-8.
13. Finis D, Hayajneh J, König C, Borrelli M, Schrader S,
Geerling G. Evaluation of an Automated Thermodynamic Treatment (LipiFlow System for Meibomian
Gland Dysfunction: A Prospective, Randomized,
Observer-Masked Trial. Ocular Surface 2014;12: 14654.
14. Finis D, Hayajneh J, König C, Borrelli M, Schrader S,
Geerling G. Six-Month Effects of a Thermodynamic
Treatment for MGD and Implications of Meibomian
Gland Atrophy. Cornea 2014;33:1265-70.
15. Wladis EJ. Intraductal meibomian gland probing in the
management of ocular rosacea. Ophthal Plast
Reconstr Surg 2012;28:416-8.
16. Ma X, Lu Y. Efficacy of Intraductal Meibomian Gland
Probing on Tear Function in Patients With Obstructive
Meibomian Gland Dysfunction. Cornea 2016, Mar 9.
Epub ahead of print.
17. Maskin SL. Intraductal meibomian gland prob in grelieves symptoms of obstructive meibomian gland dysfunction. Cornea 2010;29:1145-52.
18. Nakayama N1, Kawashima M, Kaido M, Arita R,
Tsubota K. Analysis of Meibum Before and After
Intraductal Meibomian Gland Probing in Eyes With
Obstructive Meibomian Gland Dysfunction . Cornea.
2015 Oct;34(10):1206-8.
19. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto
Y, O’brien T, et al. The International Workshop on
Meibomian Gland Dysfunction: Report of the Subcommittee on Management and Treatment of
Meibomian Gland Dysfunction. Invest Ophthalmol Vis
Sci 2011;52:2050-64.
20. Toyos R, McGill W. Dustin Briscoe, OD. Intense
Pulsed Light Treatment for Dry Eye Disease Due to
Meibomian Gland Dysfunction;A 3-Year Retrospective
Study. Photomedicine and Laser Surgery 2015;
33:41-6.
21. Vegunta S, Patel D, Shen JF. Combination Therapy of
Intense Pulsed Light Therapy and Meibomian Gland
Expression (IPL/MGX) Can Improve Dry Eye
Symptoms and Meibomian Gland Function in Patients
With Refractory Dry Eye: A Retrospective Analysis.
Cornea 2016;35:318-22.
22. Jacobsen HC, Hakım SG, Lauer I, Dendorfer A, Wedel
T, Sıeg P. Long term results of autologous submandibular gland transfer for the surgical treatment of
severe keratoconjunctivitis sicca. Jcms 2008;36:22733.
23. Qin J, Zhang L,Cai Z et al. Microvascular autologous
transplantation of partial submandibular gland for severe keratoconjunctivitis sicca. Br J Ophthalmol
2013;97:1123-28.
24. Sant’Anna A E B P P, Hazarbassanov R M, Freitas De,
Gomes JP. Minor salivary glands and labial mucous
membrane graft in the treatment of severe symblepharon and dry eye in patients with StevenseJohnson
syndrome. Br J Ophthalmol 2012;96:234-9.
25. Gürdal C, Acar M, Pınarlı FA, Tiryaki M, Doğan AŞ,
Delibaşı T. Oküler yüzey rekonstrüksyonunda kök
hücre yüklenmiş kontakt lens ile limbal kök hücre
yetmezliği tedavisi: Alkali yanık modeli. TOD 48.
Ulusal Kongresi, 2014.
26. Khalili S, Liu Y, Kornete M, Roescher N, Kodama S,
Peterson A, Piccirillo C, Tran S. Mesenchimal stromal
cells improve salivary gland function and reduce lympotic infiltrates in mice with Sjögren’s like disease. J
pone 2012;7:1-11.
27. Acar M, Gürdal C, Pınarlı FA, Tiryakvcxzi M, Han Ü,
Delibaşı T. Lakrimal bez patolojisine ikincil sekretuar
kuru göz modelinde lakrimal bez kök hücre tedavisi.
TOD 48. Ulusal Kongresi, 2014.
MN Oftalmoloji Cilt 23 Yıl 2016
31