Olum3.45 MB - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
ÖLÜM Prof. Dr. Sermet KOÇ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı morgda açılınca kafatası doktor beyler beyin gördüler indirince ten kafesine neşteri doktor beyler yürek gördüler yürekte ne gördüler dersiniz yürekte memleket gördüler dünya gördüler bir de dost gördüler ama bu işte doktor beyler doğrusu geç kaldılar çok geç kaldılar halim şefik Devlet İstatistik Enstitüsü 2000 Yılı Doğum-Ölüm Sayıları Doğum 3663 153 10 Ölüm 1137 47 3 Yaşayan 2526 106 7 Süre /gün /saat /4 dk * Türkiye’deki yıllık ortalama toplam ölüm sayısı 415.000 kişi. İstanbul’da yılda yaklaşık 3400 adli otopsi yapılmaktadır(2005 yılı). Bu sayı, 20 yıl önce yalnızca 1500 kadardı. ‘Ölü defin izni’ belgesi alma, düzenleme zorunluluğu var mıdır? Defin izni(ruhsatı) alınmadıkça ve ibraz olunmadıkça hiçbir cenaze gömülemez. Umumi Hıfsısıhha Kanunu Md. 215 Defin ruhsatında neler belirtilmelidir? - Ölenin kimliği - Ölüm nedeni - Gömülmesine izin verildiği . Defin ruhsatını kimler verir? • Belediye bulunan yerlerde J Belediye Hekimi • Belediye hekimi bulunmayan yerlerde J Sağlık Ocağı Hekimleri • Hastane ve Diğer Sağlık Kurumlarında J Sorumlu hekim verir; müdür veya başhekim onaylar. Defin ruhsatını kimler verir? • Hekim bulunmayan yerlerde J Sağlık Memurları • Sağlık personeli bulunmayan yerlerde J Jandarma Karakol Komutanları, Köy muhtarları Kayıt-Bildirim • Defin ruhsatı verenler, “kayıt defteri” tutarlar. • Her ayın sonunda toplanarak, öbür ayın 15’ine kadar Sağlık Müdürlüğü’ne bildirilir. • Adli olgu ve bulaşıcı hastalıklara, ilgili makamlara bildirilmeksizin defin ruhsatı verilemez. (UHK Md. 221) OLAY YERİ İNCELEMESİ (KEŞİF) ↓ OTOPSİ ↓ LABORATUVAR İNCELEMELERİ ↓ OTOPSİ RAPORU ↓ → ADLİ DOSYA ← ↑ Keşif Herhangi bir adli olayın ne şekilde yapıldığını, olayın oluş şeklini ve nedenini araştırmak, suçlu ya da mağdura ait suç kanıtlarının saptanması ve olaydan kaynaklanan zarar ve kaybın belirlenmesi için olay yerinde yapılan adli işlemlere "keşif" denir. Keşif (Madde 83) (1) Keşif, hâkim veya mahkeme veya naip hâkim ya da istinabe olunan hâkim veya mahkeme ile gecikmesinde sakınca bulunan hâllerde Cumhuriyet savcısı tarafından yapılır. (2) Keşif tutanağına, var olan durum ile olayın özel niteliğine göre varlığı umulup da elde edilemeyen delillerin yokluğu da yazılır. Keşifte, tanık veya bilirkişinin dinlenmesinde bulunabilecekler (Madde 84) (1) Keşif yapılması sırasında şüpheli, sanık, mağdur ve bunların müdafii ve vekili hazır bulunabilirler. (2) Tanık veya bilirkişinin duruşma sırasında hazır bulunamayacağı veya oturduğu yerin uzaklığı nedeniyle bulunmasının güç olduğu anlaşılırsa, bu tanık veya bilirkişinin dinlenmesinde de birinci fıkra hükmü uygulanır. Keşifte, tanık veya bilirkişinin dinlenmesinde bulunabilecekler (Madde 84) (3) Mağdur, şüpheli veya sanığın huzuru, tanıklardan birinin gerçeğe uygun tanıklık etmesine engel olabilecekse, o işte şüpheli veya sanığın bulunmamasına karar verilebilir. (4) Bu işlerde hazır bulunmaya hakkı olanlar, işin geri bırakılmasına neden olmamak koşuluyla, işlerin yapılması gününden önce haberdar edilirler. (5) Şüpheli veya sanık tutuklu ise, hâkim veya mahkeme tarafından ancak zorunlu sayılan hâllerde keşifte hazır bulundurulmasına karar verilebilir. Ölünün kimliğini belirleme ve adlî muayene(Madde 86) (1) Engelleyici sebepler olmadıkça ölü muayenesinden veya otopsiden önce ölünün kimliği her suretle ve özellikle kendisini tanıyanlara gösterilerek belirlenir ve elde edilmiş bir şüpheli veya sanık varsa, teşhis edilmek üzere ölü ona da gösterilebilir. Ölünün kimliğini belirleme ve adlî muayene(Madde 86) (2) Ölünün adlî muayenesinde tıbbî belirtiler, ölüm zamanı ve ölüm nedenini belirlemek için tüm bulgular saptanır. (3) Bu muayene, Cumhuriyet savcısının huzurunda ve bir hekim görevlendirilerek yapılır. Otopsi(Madde 87) (1) Otopsi, Cumhuriyet savcısının huzurunda biri adlî tıp, diğeri patoloji uzmanı veya diğer dallardan birisinin mensubu veya biri pratisyen iki hekim tarafından yapılır. Müdafi veya vekil tarafından getirilen hekim de otopside hazır bulunabilir. Zorunluluk bulunduğunda otopsi işlemi bir hekim tarafından da yapılabilir; bu durum otopsi raporunda açıkça belirtilir. (2) Otopsi, cesedin durumu olanak verdiği takdirde, mutlaka baş, göğüs ve karnın açılmasını gerektirir. Otopsi(Madde 87) (3) Ölümünden hemen önceki hastalığında öleni tedavi etmiş olan tabibe, otopsi yapma görevi verilemez. Ancak, bu tabibin otopsi sırasında hazır bulunması ve hastalığın seyri hakkında bilgi vermesi istenebilir. (4) Gömülmüş bulunan bir ceset, incelenmesi veya otopsi yapılması için mezardan çıkarılabilir. Bu husustaki karar, soruşturma evresinde Cumhuriyet savcısı, kovuşturma evresinde mahkeme tarafından verilir. Mezardan çıkarma kararı, araştırmanın amacını tehlikeye düşürmeyecekse ve ulaşılması da zor değilse ölünün bir yakınına derhâl bildirilir. (5) Yukarıdaki fıkralarda sözü edilen işlemler yapılırken, cesedin görüntüleri kayda alınır. Yeni doğanın cesedinin adlî muayenesi ve otopsi(Madde 88) (1) Yeni doğanın cesedi üzerinde adlî muayene veya otopside, doğum sırasında veya doğumdan sonra yaşam bulgularının varlığı ve olağan süresinde doğup doğmadığı ve biyolojik olarak yaşamını rahim dışında sürdürebilecek kadar olgunlaşmış olup olmadığı veya yaşama yeteneği bulunup bulunmadığı saptanır. Zehirlenme şüphesi üzerine yapılacak işlem(Madde 89) (1) Zehirlenme şüphesi olan hâllerde organlardan parça alınırken, görünen şekli ile organın tahribatı tanımlanır. Ölüde veya başka yerlerde bulunmuş şüpheli maddeler, görevlendirilen uzman tarafından incelenerek tahlil edilir. (2) Cumhuriyet savcısı veya mahkeme, bu incelemenin, hekimin katılmasıyla veya onun yönetiminde yapılmasına karar verebilir. Olay yeri inceleme ekibi; bilirkişiler Olay yeri incelemesinde, cumhuriyet savcısının talimatları doğrultusunda polis veya jandarma olay yeri ekibi aktif bir şekilde görev yapar. Her olayın özelliğine göre konu ile ilgili çeşitli bilirkişiler yer alır. Hekim bilirkişiler Başta ölüm olgularında olmak üzere; yaralanma, ırza geçme gibi tıbbi değerlendirmelere ihtiyaç duyulan olaylarda tıbbi bilirkişi olarak “hekimler” keşif muayenesinde yer alırlar. Mezar açma (feth-i kabir, exhumation) Mezar açılarak cesetlerin muayene ve otopsilerinin yapılması da bir tür keşiftir. Temsili Keşif Adli bir olaydan sonra olayla ilgili kişi ve tanıkların bulunduğu "temsili keşif" yapılabilir. Türlü ve değişik iddiaların hangisinin gerçeğe uyduğu araştırılır. Olay Yeri İncelemesi ??? Hukuki esasları nedir? Olay yeri incelemesini hangi kurumlar ve kişiler yapmaktadır/yapmalıdır? Olay yeri incelemesinde ne durumdayız? Sorunlar nedir? Çözüm önerileri nelerdir? Olay Yeri İncelemesi Kuralları Öncelikli kural: Olay yeri koruma altına alınmalıdır. “Güvenlik şeridi” Olay yeri incelemesi gecikmeden yapılmalıdır. İklim şartları, geçen zaman kanıtları bozabilir! İncelemenin yapılmaya başladığı gün, saat, hava durumu kaydedilmelidir. Olay yeri incelemesi/ ‘Locard’ Prensibi “Her temas bir iz bırakır!” şeklindeki altın kurala her zaman dikkat edilmelidir. Olay yerinde yapılacak her işlemin delillerin bozulması veya yok olmasına yol açabileceği bilinmelidir. Gereçler - Aletler Araç ve gereçler (defter , kalem, eldiven, maske, galoş önlük , lastik çizme, el feneri, büyüteç, mezura, metrik kartonlar, termometre, plastik kavonoz ve torbalar, tüp ve şişeler , swap çubukları, selobant, zarf, etiket makas, bıçak, bistüri, penset , lam, lamel, tespit solüsyonları,…. Ò Araç ve gereçlerin temini ve standardizasyonu halen en önemli sorunlardan biridir! “Alet işler, el öğünür!” Olay yeri: fotoğraf, kroki, video,… Olay yerine giden yollar Olay yerinin çevresi Olayın meydana geldiği binanın adres saptanacak şekilde çekimi Ölümün meydana geldiği ortam Ceset Etrafındaki objeler ile ilişkili gösterilecek şekilde olmalı; bulgular numaralandırılmalı. Ölü Muayenesi /Otopsi Koşulları Ölü muayenesi hem olay yerinde ve hem otopsi salonunda olmak üzere 2 kez yapılmalıdır. İklim şartları, ışık v.b koşullar elverişli değilse uygun bir ortama taşınmalıdır. İncelemeler sırasında kanıtların bozulmamasına özen gösterilmelidir. Ölü Muayenesi /Otopsi Koşulları Cesetle birlikte elbise ve diğer kanıt değeri olan materyal laboratuvara gönderilmelidir. Adli soruşturma evrakı (hastane kayıtları ve yakınlarının ifadesini içeren)gönderilmelidir. ⇒ ‘Otopsi endikasyonu belirlenmesi’ halen en önemli problemlerden biri! Olay yeri incelemesi / Otopsi? Olay yerinde otopsi yapılması doğru değildir. Cesedin otopsi için uygun bir merkeze nakledilmesi, otopsinin daha güvenilir ve yararlı olması için ilk koşuldur. Olay yerinde cesedin incelenmesi Ölüm olgularında keşif sonunda bir tutanak düzenlenir. Buna "ölü muayene tutanağı" adı verilir. Tutanağa görülen ve saptanan bulguların yanı sıra, umulup da bulunmayan izlerin yokluğu da yazılır. Bu tutanak, hakim ya da savcı, tutanağı yazan katip, hekim ve yardımcısı, cesedin kimlik tanığı tarafından imzalanır. Olay yerinde cesedin incelenmesi Olay yerinde mümkün olduğu kadar ceset ile ilgili daha az ve zorunlu işlemler yapılmalı, daha sonra ceset özel bir torba(ceset torbası) içerisine konularak bir an evvel en yakındaki otopsi merkezine nakledilmelidir. Otopsiden önce cesedin incelenmesi Otopsi salonunda olay yeri inceleme ekibi ile otopsiyi yapacak ekip birlikte delilleri toplayarak otopsi öncesi yapılması gerekli incelemeleri, hazırlıkları yapmalıdır. I) Postmortem Değişiklikler Temel vücut fonksiyonlarının (MSS, solunum ve dolaşım) kaybı Hareketsizlik (kas gevşemesi,’muskuler flaksidite’) Sıvı kaybı Ölü kanının pıhtılaşması ve erimesi Vücut sıvılarındaki postmortem biyokimyasal değişimler. POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER (Ölüm Belirtileri) • Dolaşım ve solunumun durması, beyin ölümü (fonksiyonel bulgular) • Kas Gevşemesi(primer musküler flaksidite) • Soğuma(algor mortis) • Su kaybı • Kanın koagülasyonu ve hemoliz • Kan ve vücut sıvılarındaki kimyasal değişimler • Otoliz POSTMORTEM DEĞİŞİKLİKLER (Ölüm Belirtileri) • Ölü lekeleri(:ölü morluğu, livor mortis) • Ölü sertliği(: ölü katılığı, rigor mortis) • Ölü sıkışması(: kadaverik spazm) • Çürüme(: kokuşma, pütrefaksiyon) *TANATOLOJİ: Postmortem değişimleri inceleyen bilim dalı. ÖLÜM TANISI ( Fonksiyonel Belirtiler) Dolaşım Sistemi • Palpasyon (Nabız) • Oskültasyon • EKG Solunum Sistemi • İnspeksiyon • Oskültasyon +Ayna Testi +Magnus Testi Merkez Sinir Sistemi (Nörolojik Muayene) • Reflekslerin muayenesi • EEG(?) SU KAYBI (dehidratasyon) • Göz küresinde yumuşama, bulanıklık • Su kaybı yeni doğanlarda önem taşır! 18-20 gr. su/ kg / gün • Parşömenleşme ;Parşömen Plağı. - Travma olmaksızın - Travmaya bağlı *Altı ekimozlu parşömen plağı OTOLİZ • Doku ve hücre yapılarının kendi enzimleri ve sıvıları aracılığıyla bozulması (J Aseptik) -Bunu, mikroorganizmalara bağlı olarak, çürüme takip eder (J Septik) • En hızlı otolize olan organlar: sürrenaller, pankreas, mide duvarı. KANDAKİ BİYOKİMYASAL DEĞİŞİMLER • Kan pH (P) [ Önce; laktik asit (N)] pH (N) [Sonra; çürüme ürünleri] • Kan şekeri (P); elektrolitler (N) (P) • Kan ve kemik iliği hücrelerinde değişiklikler ÖLÜ SOĞUMASI(: Algor Mortis) • Isı kaybı homojen değildir, Isı kaybı sigmoidal şekildedir. inorganik cisim organik cisim • Cesette Sıcaklık Ölçümü: Postmortem interval tayini açısından önemlidir. • Ölçüm şekli: - Rektal -Subhepatik • Açık havada soğumayı etkileyen faktörler: - Ortamın ısısı - Ortamın nemi, hava sirkülasyonu - Cesedin vücut yapısı, beslenme durumu - Ölüm nedeni - Ölüm anındaki vücut ısısı - Cesedin üzerindeki giysiler, örtüler ÖLÜ SERTLİĞİ (: Ölü katılığı, Rigor mortis, Postmortem rijidite) • Ölüm sonrası volanter ve involanter kasların sertleşmesi • 3-6 saat: başlar J10-12 saat: max.J36-48 saat çözülür (çürümeye bağlı) • Mekanizma: ATP (P) Myosin flamenti ve yan çıkıntıları aktin flamentin ayrılamaz, gevşeyemez. • 10° C altında önemli ölçüde yavaşlar, 4-5 ° C altında durur. Yüksek sıcaklıkta(20-36 ° C) hızlanır * Kalp kasında sertleşme, myokart hacmi artmış gibi görülür! (hipertrofi Ø) Sistol veya diastolde durduğunu göstermez. * Postmortem anizokori Pupilla muayenesi anlamsız . * Cilt ürpermiş görünümde Errektör pilorum kaslarının sertleşmesine bağlı! * Vücudun görünümü ölmeden önceki durumunu göstermez. Özel Durumlar Ölü Sıkışması(: Kadaverik Spazm) • Ölü sertliğinin belirli, istisnai durumlarda ortaya çıkan özel bir formudur. Sıcak Rigoru • Ölü sertliğine benzeyen, ölü sertliğinden farklı durumlar. Donmaya Bağlı Sertlik ÖLÜ LEKELERİ (: Ölü Morluğu, Livor Mortis, Postmortem staz, postmortem lividite) • 3-6 saat başlar J10-15 yaygın J Kaybolma (çürümeye bağlı) • Renk:Genellikle; mor J O2(P), redükte hb Bazen; Kırmızı- pembe J CO zehirlenmesi, soğuk, akut siyanür zehirlenmesi Koyu kahverengi JPotasyum klorat zehirlenmesi • Oluşma zamanını, yaygınlığını etkileyen faktörler: 1. Kan volümü 2. Kanın sıvı kalış süresi fibrinoliz (N) J Ö. L. hızlı yaygın 3. Hemoglobin düzeyi • Ekimozdan ayrımı J özellikle lokal olduğunda önem kazanabilir ! ÇÜRÜME (:Kokuşma, Pütrefaksiyon, Dekompozisyon) • Cesetteki bakterilerin salgıladığı enzimlere bağlı olarak, dokuların gaz, likit ve tuzlara dönüşmesidir. • Açık havada kalan cesetlerde etkili faktörler: 1- Ortamın ısısı, nemi; hava sirkülasyonu 2- Şahsın yaşı, beslenme durumu, dokuların hidratasyonu 3- Ölüm nedeni • Optimal koşllarda; açık havada, 15-20° C’da pütrefaksiyon 36-48 saat içinde başlar. Çürümede Temel Doku Değişiklikleri: a) Renk Değişiklikleri * Sülfohemoglobin J ilioçekal bölgede yeşil leke (Başlangıç bulgusu) b) Çürüme gazları (hidrojen sülfür, metan, CO, Co2, H2, NH3, ..) Çürüme (gaz) bülleri oluşur Bağırsaklar J batın şişer Diafragmaya bası J regürjitasyon Postmortem gaita çıkışı, yüz, dudaklar şişer; renk değ. (zenci başı görünümü) c) Dokuların yumuşaması(likefaksiyon) • Pütrefaksiyon Evreleri 1. Evre: (~ 36-48 saatJ ~ 3 hafta) • Cilt rengi yeşil-mavi Jyeşil-siyah • Çürüme haritası “Damarlı mermer görünümü” • Vücut (öz. karın) şişer • Çürüme bülleri • Epidermis soyulur; tırnak, saç yerinden çıkar. • Boşluklarda çürüme sıvısı birikir. • Organlar – kıvam: yumuşar - renk: önce pembe, sonra yeşil • Karın açılır / patlar (1. dönem sonu) 2. Evre: • Karın, göğüs çöker, (P) • Organlar (P), kıvam: çamursu, kesecikler. 3. Evre: • Karaciğer ayırt edilmez hale gelir. • Kaslar ayrılmaya başlar 4. Evre: • Cinsiyet dıştan ayırt edilemez. İskelet görülmeye başlar. • Bu dönem başlangıcında yalnızca uterus ayırt edilebilir. • İskeletleşme ~ 3-5 yıl da tamamlanır. Pütrefaksiyonda Morfolojik ve Laboratuvar Bulgularının Değerlendirilmesinde Güçlükler: * Ekimoz, hematom, sıyrıkların ayırtedilmesi güçleşir! -Bununla birlikte, alet yaraları, anomali ve malformasyonlar, kemik kırıkları, fibröz bağ dokusu, ateroskleratik değişiklikler, bazı tümörler, 6 hafta sonu gebelikler saptanabilir! • Bakteriyolojik incelemelerin değeri yoktur. • Biokimyasal incelemelerin değeri yoktur • Histokimyasal ve histopatolojik incelemeler sağlıklı sonuç vermez. • Toksikolojik incelemeler güçleşir (organikzeh). * Açıkta kalan cesetlerde insekt (larva) faaliyeti önem kazanır. * Kemirgen ve etoburların faaliyeti rol oynar. ÇÜRÜMEYİ ENGELLEYEN DURUMLAR • • • SAPONİFİKASYON (Sabunlaşma) MUMİFİKASYON (Mumyalaşma) MASERASYON (Salamuralaşma) II) Ölüm Nedeni Öncelikle adli soruşturma evrakı(ölenin yakınları ve tanıklarının ifadesi, hastane bulguları) incelenmelidir. Her olgunun özelliğine göre araştırılma yönlendirilmelidir. Rutin / klasik yöntemler: Her olguda mutlaka yapılması gerekenler Özel yöntemler: Olgunun türüne göre yapılması gerekenler Ölüm Nedeni Ölü defin ruhsatında belirtilen ölüm nedeni, esas ölüm nedeni midir ? Ölüm Nedeni Umumi Hıfzısıhha Kanunu: Md. 216, 219 Ölüm İstatistik Formları ICD-10 The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, tenth revision Ölüm Nedenleri Ölüm Nedenleri Uluslararası Sınıflandırması(WHO): ICD-10 → 150 md. . ASKH . D Mellitus . KOAH . Hipertansiyon . Konjestif kalp y . Pnömoni . M enfarktüsü . Beyin tümörü ……………… . Akciğer kanseri . Trafik kazası . Siroz . Meme kanseri Ölüm Nedenleri MERNİS Ölüm Tutanağı(VGF-70) İçişleri Bak. Nüf. Ve Vat. İşl. Gn. Md. 14 Kod : 01 Hastalık 02 Doğal felaket 03 İş kazası 04 Trafik Kazası 05 Diğer kazalar 06 Savaş(siviller) 07 Şehit 08 Suikast 09 Cinayet 10 Katliam 11 İntihar 12 Çatışma 13 Nedeni bilinmeyen 14 Ölü kabul edilme hali → Bu kodlama sistemi bilimsel uluslararası standartlara uymamaktadır! Ülkemizde ölüm raporlarındaki ölüm nedenleri * Kardiopulmoner arrest(?) Kardiak arrest(?) Solunum arresti(?) Sepsis(?) Serebro vasküler olay(?) Beyin ödemi(?) Pnömoni(?) % 49.5 % 17.3 % 4.2 % 2.8 % 0.9 % 0.8 % 3.5 Ölüm Nedeni Gerçek nedenler(!!!) * Ali Fuat Işık ve ark.’ dan alınmıştır. % 15.3 Temel neden/ ikincil neden a) Ölüme yol açan temel nedenler b) Ölümün meydana gelmesine katkıda bulunan diğer nedenler/ bulgular c) Ölüm nedeni ile doğrudan ilgisi bulunmayan bulgular Örnek: a) Kardiovasküler Hastalık (Myokard Enfarktüsü-Koroner TrombozKoroner Ateroskleroz) b) Pnömoni, Staz Karaciğeri, (?) c) Kronik glomerülonefrit, hidrosel,.. Neden- Şekil(Orijin)- Mekanizma a) Ölüm nedeni(Cause) ● Meme Ca.(Underlying/proximate c.) ● Pnomoni (Immediate/dependent/mode c.) ● ……. (Intermediate/ intervening c.) b) Ölüm tarzı; şekli(Manner) ● Doğal/ kaza/ intihar/ cinayet/ belirsiz c) Ölüm mekanizması Ölüm Nedenleri Doğal olmayan (travmatik) ölümler - Fiziksel/mekanik - Toksik/kimyasal - Radyasyon,... Doğal ölümler Bilinmeyen nedenler → Negatif otopsi Ölüm Nedenleri Doğal olmayan (travmatik) ölümler - Künt tipte yaralanmalar Yumruk, taş, sopa.., Trafik kazası, düşme,.. - Kesici-delici vb. tipte yaralanmalar - Ateşli silah yaralanması, - Zehirlenmeler - Asfiktik yöntemler(ası, boğma, suda boğ.,..) - …………………… Ölüm Nedenleri Doğal ölümler - Kardiovasküler Hastalıklar - Neoplaziler - Serebrovasküler Hastalıklar - Enfeksiyonlar(?) - …………………… III) Orijin Belirlenmesi (Kaza/cinayet/intihar) - Otopsi raporunda “orijin” belirtilmeli mi? - Tıbbi incelemelerin rolü önemlidir; ancak tıbbi incelemeler her şey değildir! * Orijin her zaman belirlenemeyebilir. - “Kaza” süsü verilmiş cinayetler - “İntihar” süsü verilmiş cinayetler - Yardımlı intiharlar - Kaza-intihar ayırımı yapılamayanlar - Gizli “intihar”lar - Kastı aşan ölümler (cinayet gibi kazalar, kaza gibi cinayetler, ...) IV) Kimlik Tespiti (identifikasyon) CMK Madde 86: Ölünün Hüviyetini Tayin Adli /tıbbi kimlik tespiti kavramı Hekimin sorumluluğu? Kimliği belirsiz cesetlerde prosedür? Kimlik Tespiti (identifikasyon) Cesedin durumu önemli Dıştan fiziksel özellikleri, yüzü belirgin; ileri derecede çürümüş, yüzü belirgin değil; iskeletleşmeye başlamış veya tamamen iskeletleşmiş olabilir. Adli /tıbbi kimlik tespiti kavramı Fotoğraflama / video çekimi Tıbbi incelemeler Kimlik tespitinin özellikle önem kazandığı durumlar Kimliği bilinmeyen sağlam cesetler, kokuşmuş, parçalanmış dağılmış, yanmış cesetler, iskelet kalıntıları Toplu kazalar (uçak, otobüs, tren vb. kazalar) Yangın ve patlamalar Savaş ve benzeri nedenlere bağlı toplu ölümler ve toplu gömülmeler Toplu intiharlar Ölünün teşhiri Otopsi öncesinde eğer cesedi bilen ve tanıyan bir kişi çıkmaz ise “teşhir” ve “kimlik tespiti” işlemi zorunlu olarak otopsi sonrasına bırakılır. Kimliği belirsiz cesetlerin iki hafta süre ile uygun yerlerde saklanması, bu süre içinde de bilen ve tanıyan herhangi bir kimlik tanığı çıkmaması halinde belediye veya köy muhtarlığı tarafından defnedilmesi gerekir. V) Ölüm Zamanı (Postmortem İnterval) a)Adli açıdan: Tanık ifadeleri v.b bulgular önemli. b)Tıbbi açıdan: Öncelikle postmortem bulguların değerlendirilmesi önemli Ï Gerek görülen olgularda materyal (göz içi sıvısı v.b) alınmalıdır. VI) Kanıtlar… Kanıtların tespiti; kanıt ve materyalin toplanması, saklanması, gönderilmesi. Örnek 1:Ateşli Silah Yaralanması Olay yeri incelemesi bulguları - Silahın nerede ve ne şekilde bulunduğu - Silahın modeli, kalibresi, seri numarası - Emniyetinin açık olup olmadığı, boş kovanlarının nerede bulunduğu ve sayısı Silahın üzerindeki parmak izi, doku parçaları, barut izi Olay yerinin birkaç cepheden fotoğraflanması Parmak izi alınması gerekiyorsa öncelikle swaplar alınmalıdır. Elbiseler yıkanmadan, kurutulduktan sonra labaratuvara gönderilmelidir. Ï Olay yerinde kesinlikle sigara içilmemelidir! Ateşli Silahla Yaralanma Olaylarında; Olay yerine en seri şekilde ulaşılır Yaralı veya yaralılar ambulans çağırılarak hastaneye sevk edilir. Şüpheli var ise muhafaza altına alınır. Olay yeri güvenlik şeridi ile koruma altına alınır. Meraklı kalabalık olay yerinden uzaklaştırılır. Olayla ilgili ilk bilgiler alınır ve uzman ekibe bilgi verilir. Çıplak elle herhangi bir şeye dokunulmaz. İhtiyaç halinde maske, bone, galoş ve tulumlar kullanılır. Olay yerinde tabanca, kovan, mermi çekirdeği, fişek araştırması yapılarak koruma altına alınır, yerleri değiştirilmez, bir araya toplanmaz. Olay yerinde (dokunulması ihtimali olan her zemin ) üzerinde detaylı parmak izi çalışması yapılacağından iz ve deliller koruma altına alınır. Şüphelilerden (kan, kıl, tırnak, giysi lifi) doku araştırması yapılacağından şüphelilerin elleri yıkattırılmaz, giysileri değiştirilmez. ……………………….. Örnek 2: Biyolojik Deliller Toplanmasında Öncelikle Dikkat Edilecek Hususlar Olay mahalline giren ekip mutlaka eğitimli ve bilinçli(uzman) olmalı. Olay yerinin güvenliği ve izolasyonu mutlak sağlanmalı. Basılan dolaşılan yerlere dikkat etmeli, mümkünse tek bir hat kullanılmalıdır. Olay Yeri İncelemelerinde Kullanılan Ekipman Fotoğraf Makinası: Delillerin alındığı yerleri ve olay mahallinin fotoğrafları çekilmeli. El Feneri: izlerin tespit edilmesinde kullanılır. Ultra Violet Işık Kaynağı: Gözle görülemeyen kan ve menilerin görülmesinde kullanılır. Makas-Pens: Delillere el değmeden toplamak için kullanılır. Tek Kullanılmak Eldivenler: Delillerden bulaşabilecek hastalıklardan koruduğu gibi, görevliden delile aktarılacak kontaminasyonu engeller. Temiz kağıtlar ve poşetler. Delil toplama poşetleri ve zarfları :Üzerine mutlaka bilgi yazılmalı. Serum fizyolojik : Kuru kanların toplanmasında kullanılabilir. Pamuk ve temiz renksiz pamuklu bez: Şüpheli lekeleri toplamak için. % 70’lik alkol : Ekipmanın temizliği için. Temiz jilet : Gerekli numuneleri kesmek veya kazımak için. Baş bonesi, maske ve ayak poşeti. Kesinlikle tek kullanımlık yeni bir eldiven kullanılmalı; ancak eldivenle dahi delillere dokunulmamalı; çünkü delilden eldivene bulaşabilecek gözle görülmeyen zerrecikler transfer olacak ve dolayısıyla kontaminasyona neden olacaktır. Gerekirse eldivenler değiştirilmelidir, temiz el değmemiş kağıtlar da yardımcı olarak kullanılabilir. Makas ve pensler birden fazla olmalı, kullanılmadan önceden dezenfekte edilmeli, pens veya makas delile temas ettiğinde değiştirilmeli veya tekrar dezenfekte edilmeli. Deliller olay yerinde temas halinde olsalar dahi ayrı ayrı paketlenmelidir, kesinlikle birbiriyle temas ettirilmemelidir. Nemli ve ıslak lekeler kurutulduktan sonra paketlenmelidir. Delil torbası veya zarfının üzerine delilin ne olduğu, nereden alındığı, alındığı tarih gibi bilgiler mutlaka yazılmalıdır. Maktul, mağdur veya var ise ,şüphelilere ait mukayese kıl veya kan örnekleri mutlaka alınmalıdır. Delillerin Bulunabileceği Yerler Olay yerinde ve çevresinde bulunan deliller, Maktulün veya mağdurun üzerinde bulunan deliller, Maktul veya mağdur ile ilgili mekanlarda bulunan deliller (arabası , evi, işyeri vs..) Olay yerinde (dokunulması ihtimali olan her zemin ) üzerinde detaylı parmak izi çalışması yapılacağından iz ve deliller koruma altına alınır. Şüphelilerden (kan, kıl, tırnak, giysi lifi) doku araştırması yapılacağından şüphelilerin elleri yıkattırılmaz, giysileri değiştirilmez. Olay Yerinde Bulunabilecek Biyolojik Deliller Kan Kıl Tükürük (genellikle sigara izmaritlerine bulaşmış olarak bulunur) Burun akıntısı (mendil veya giysiler üzerinde bulunabilir) Ter (kontaminasyona ve bakteriyal bozulmaya açık olduğundan genellikle iyi sonuç vermez) Sperm (tecavüze uğrayan kişinin giysileri üzerinde veya peçete, prezervatif üzerinde olabilir) Vajinal svap veya anal svap (tecavüze uğrayan şahıstan alınır) Penil svap (şüpheliden alınması büyük önem taşır) Doku parçası Tırnaklar (boğuşma nedeniyle mağdur veya maktulün tırnaklarında doku ve ya kan bulanabilir) Dışkı (kontamisyona ve bakteriyal bozulmaya çok açık olduğundan genellikle sağlıklı sonuç alınmaz) Kepek ve deri döküntüleri Materyal küçük ve hareketli cisimler üzerinde ise; - Cisim küçükse birlikte gönderilmeli - İşaretlemeler lekenin üzerine gelmeyecek şekilde yapılmalı. - Leke herhangi bir yere sürtünmemeli - Kontaminasyon önlenmeli. - Çabuk laboratuvara gönderilmeli. - Aşırı ısıdan , nemden korunmalı. Büyük ve hareketsiz cisimler üzerinde ise; - Fotoğrafı çekilmeli (cetvelle). - Şekil , lokalizasyon ve boyutları kaydedilmeli. - 3 mm den büyükse kazınarak temiz bir kağıda alınmalı. - Leke olmayan yerden de örnek alınmalı - Sıvı örnekler cam şişelerde , +40 C’de saklanmalı. Güvenlik Zinciri Adli olgulardan elde edilen materyalin bir ‘güvenlik zinciri’ içerisinde ilgili kurumlara gönderilmesi gerekir. Bu durum özellikle eser miktardaki materyaller açısından daha önemlidir. Adli amaçla elde edilen materyalin yeterli miktarda olması halinde bir kaç parçaya ayrılarak birden fazla laboratuvara gönderilmesi, örneklerin bir kısmının gerektiğinde kontrol edilmek amacıyla saklanması kuralı önemlidir. Ölü Muayenesi Tutanağı Ölenin Adı Soyadı ……………………. Yaşı …. . Cinsiyeti…… Nüfus kaydı …………………………… İkametgahı……………………………… Ölüm yeri………………………………. Olay hakkında bilgi……………………. Ölüm nedeni/ tarzı ile ilgili bulgular…… Ölü muayenesini isteyen makam………. Yapıldığı yer/ salon……………………. Yapıldığı tarih………… Saat…………. Ölü muayenesine katılanlar( ad-soy ad, görevi, imza) ……………… yeminli hekim tarafından ölü muayenesi yapılmıştır. Ölü Muayenesi- Dış Bulgular KİMLİK BULGULARI …………………………………………. Yaş, kilo, boy uzunluğu, bıyık-sakal, tıraş durumu; göz rengi, ten rengi, sünnet,..gibi özel tanıtıcı belirtiler yazılacaktır. POSTMORTEM BULGULAR………………………………….... Soğuma, ölü lekeleri, ölü sertliği ve çürüme gibi bulgular ayrıntılı olarak yazılacak; anal ve çevre ısısı kaydı yapılacaktır. TRAVMATİK BULGULAR ……………………………………… Eski ve yeni lezyonlar anatomik lokalizasyonlarına ve yara özelliklerine göre ayrıntılı olarak tanımlanacak ve ekli vücut diagramlarında gösterilecektir. CİNSEL SALDIRILAR AÇISINDAN MUAYENE………………. Tüm vücudun özellikle perine bölgesinin(vajen, anüs); meme, ağız,.. muayenesi yapılacak ve inceleme materyali alınacaktır. * Ayrıca; her olgunun türüne göre özel inceleme bulguları yazılacaktır. ÖRNEK: 1. Ani/ kuşkulu bir ölüm olgusunda muayene raporu 165 cm boyunda, yaklaşık 70-75 ağırlığında 45-50 yaşlarında, şakakları kırçıl siyah saçlı, siyah kaşlı, kahverengi gözlü, 1 günlük sakal tıraşlı, sünnetli erkek cesedi. Ölü lekeleri sırtta ve mutat yerlerde yaygın bir şekilde oluşmuş, ölü sertliği azami derecede mevcut, çürüme bulgusu yok. Anal vücut sıcaklığı:…C° Çevre sıcaklığı:... C° *Anal ve çevre sıcaklığı, gerekirse 1 ve/veya 2 saat sonra tekrar kaydedilmelidir. Alın sol dış kısımda sol yanak üzerinde 3x2 cm boyutlarında sıyrık mevcut. Vücudunda başka herhangi bir travmatik bulguya rastlanmadı. Anüsün muayenesinde, postmortem dilatasyon dışında bir özellik saptanmadı. Bu bulgulara göre; ölüm nedeni belirsiz olduğu için otopsi yapılması gerektiği kanaatindeyim. Dr. ………………. ÖRNEK: 2. Ateşli silah yaralanması olgusunda muayene raporu 170 cm boyunda, 70-75 kg ağırlığında, 35-40 yaşlarında, siyah saçlı, siyah kaş ve kirpikli, kahverengi gözlü, siyah bıyıklı, 4-5 günlük sakal tıraşlı, esmer tenli, sünnetli erkek cesedi. Ölü morluğu ensede ve sırtta oluşmaya başlamış, ölü sertliği eksremitelerde hafif olarak mevcut. Anal vücut sıcaklığı:…C° Çevre sıcaklığı:... C° - Alın solunda, sol kaşın dış ucundan 2 cm yukarda etrafında çepeçevre 4-5 mm genişliğinde vurma halkası bulunan yaklaşık 1 cm çapında ateşli silah mermi çekirdeği giriş deliği, pariatal bölge arka orta kısımda çıkış deliği mevcut. Bu bölge tıraşlandığında, yaklaşık 1 cm çapında dışa doğru yırtık tarzında, atipik mermi çekirdeği çıkış deliği şeklinde olduğu görüldü. - Sol yanak üzerinde 2x1 cm.’lik, sol dirsekte 1 cm’lik parşömen plağı mevcut. - Vücudunda haricen başka bir travmatik bulguya rastlanmadı. Perine(anüs,..)muayenesinde, bir özellik saptanmadı. Bu bulgulara göre; kesin ölüm nedeni ve ölümle ilgili bulguların(kanıtların)saptanması için otopsi yapılması gerektiği kanaatindeyim. Dr. ………………. ÖRNEK: 3. Yeni doğan ani/ kuşkulu ölüm olgusunda muayene raporu 52 cm. uzunluğunda, 3280 gr. ağırlığında, erkek bebek cesedi. Ölü sertliği eksremitelerde hafif alınmakta, ölü lekeleri sırtta ve mutat yerlerde mor renkte oluşmuş. Saçları 0,5-1 cm. uzunluğunda, kafa (oksipitofrontal) çevresi uzunluğu 35 cm., göğüs çevresi ...... cm., karın çevresi ...... cm., verteks-topuk uzunluğu .... cm., verteks glutea (oturma) uzunluğu ...... cm., ayak tabanı uzunluğu ........ cm., dış kantuslar arası ....... cm., iç kantuslar arası ...... cm., .......... cm. ölçüldü. Cilt beyazımtırak-açık pembe renkte, tırnaklar el parmak uçları hizasında, avuç içi ve ayak tabanı çizgileri oluşmuş, ......... olduğu; Göbek kordonunun 1,5 cm. uzaklıktan düzgün olarak kesilmiş olduğu ve hafif kanama, eksüdasyon gösterdiği/ göstermediği saptandı. * Bu bulgulara göre; ölüm nedeni, canlı doğup doğmadığı belirsiz olduğu için otopsi yapılması gerektiği kanaatindeyim. Dr. ………………. 1. Ölü Muayenesi- İç Bulgular KAFA Saçlı deri altı: ………………………………………………………………… Kafatası kubbe ve kaide kemikleri: …………………………………………………………………. Meninksler: ………………………………………………………………… Beyin ve beyincik: ağırlığı………gr., kesitleri:………………………………………………………. Orbita, burun, ağız boşluğu: ………………………………………………………………… Kafa içi sinüsleri: ………………………………………………………………… 2. Ölü Muayenesi- İç Bulgular GÖĞÜS Pnömotoraks testi(Özellikle künt göğüs travmasından kuşkulanılan olgularda yapılmalıdır)………………………………………………………………………. Sağ- sol diafragma yüksekliği: …………………………………………………… Sağ-sol plevral boşluk: ……………………………………………………………… * Kan, iltihap vb. sıvı, plevral yapışıklık bulunup bulunmadığı belirtilecektir. Kalp: ağırlığı………….. gr………………………………………………………… * Epikard, koronerlerin girişi ve kesit özellikleri, kapaklar, myokard ve endokardın makroskopik görünümü, aorta ve diğer büyük damarların özellikleri tanımlanacaktır. Akciğerler: Ağırlığı (sağ-sol) ………gr…………………………………………… * Her iki akciğer ayrı ayrı dış görünümleri, kesitleri ve bronş-trakeadaki bulgular tanımlanacaktır. Mediastinum:………………………………………………………………………. Boyun Yapıları: …………………………………………………………………… * Dil, tonsiller, farenks, larenks, trakea, ösafagus, tiroid bezi, hiyoid kemik, boyun kıkırdakları, boyun damar sinir paketi, kas ve diğer yumuşak dokular ayrıntılı olarak tanımlanacaktır . 3.Ölü Muayenesi- İç Bulgular KARIN Karın boşluğu: ……………………………………………………………………………. * Herhangi bir sıvı, yapışıklık gibi bulguların bulunup bulunmadığı, organların birbirine göre konumu belirtilecektir. Karın orta hatta yağ dokusu kalınlığı ölçülecektir. Mide: …………………………………………………………………………………… * Ayrıca mide içeriğinin miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir. İnce ve Kalın Bağırsaklar: ……………………………………………………………… Karaciğer, Safra Kesesi ve Yolları: Ağırlığı: ………gr…………………………………………….. Pankreas: …………………………………………………………………………………………… Dalak: Ağırlığı…………gr. ………………………………………………………………….. Böbrekler: Ağırlığı (sağ-sol) ………………gr. ……………………………………………… * Adrenal bezleri ve üreterlerin makroskopik görünümleri de belirtilecektir. 4. Ölü Muayenesi- İç Bulgular PELVİS Pelvis Duvarı: ……………………………………………………………………….. Mesane: …………………………………………………………………………….. * İdrar miktarı ve diğer özellikleri belirtilecektir. Genital Organlar: …………………………………………………………………… * Uterusun üç boyutlu ölçümü, myometrium kalınlığı, overler ya da testislerin ağırlıkları belirtilecektir. Periferik sinir ve damarlar: ........................................................................................... İskelet Sistemi: ………………………………………………………………………. * İskelet sistemi kemikleri ve kas dokusu travmatik bulgular açısından değerlendirilecektir. Yaraların giriş-çıkış ve traje özellikleri ayrı ayrı tanımlanacak, vücut diyagramlarında işaretlenecektir. 5. Otopsi- Örneklerin Alınması Histopatolojik İncelemeler: …………………………………………………………………… * Beyin, beyin sapı, akciğerler, kalp, karaciğer, böbrekler ve diğer organlardan; örneklerin alınma bölgesi ve boyutları belirtilerek kaydedilecektir. Sistemik Toksikolojik İncelemeler: ……………………………………………………………… * Kan, idrar, mide içeriği, safra, iç organ parçaları ve gerekli görülen doku örnekleri; miktarı belirtilerek kaydedilecektir. Biyolojik İncelemeler: …………………………………………………………………………… * Kan, vaginal-anal sürüntüler ve diğer gerekli görülen doku örnekleri; alınma yeri ve yöntemi belirtilerek kaydedilecektir. Fiziksel-Kimyasal İncelemeler: …………………………………………………………………… * Ateşli silah, kesici alet yaralanmaları vb. olgularda yaralar, el swabı, yabancı cisim ve diğer materyaller ve yapılacak incelemeler her olgunun türüne göre belirtilecektir. Diğer İncelemeler(Her olgunun türüne göre):.................................................................. 6. Otopsi- Sonuç LABORATUVAR İNCELEMELERİ SONUÇLARI: ………………………………………………………………………………………….. HASTANE EVRAKI ÖZETİ: …………………………………………………………………………………………… KEŞİF (ADLİ SORUŞTURMA) BULGULARI ÖZETİ: …………………………………………………………………………………………… OTOPSİ RAPORU SONUÇ: ………………tarihinde ……………………… yerde …………… olarak ölü bulunan ………… oğlu-kızı ……………. doğumlu ………………..nın cesedine ………… tarihinde...............Otopsi Salonu’nda yapılan otopsisinden, …………… İncelemeleri raporlarından elde edilerek yukarıya kaydedilen bilgi ve bulguları göre; 1- ………………. 2- ……………… 3- …………………. kanaatini bildirir rapordur. Adli Tıp Uzmanı Dr……… ( .. Uzmanı) Dr……….… * EK: Vücut diyagramları. “Mortui Vivos Docent” Ölüler yaşayanları eğitir! MORGAGNİ Not: Fotoğraflar ATK yayınlarından Otopsi Atlası’ndan izinle alınmıştır. drsermet@istanbul.edu.tr sermetkoc@gmail.com
