Yaşlılarda Uygunsuz İlaç Kullanımının 2012 Beers Kriterleri ve

advertisement
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Yaşlılarda
Uygunsuz İlaç Kullanımının
2012 Beers Kriterleri ve Stopp Versiyon 2
Kriterleri ile Değerlendirilmesi
Dr. İlker BAY
(UZMANLIK TEZİ)
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Gülistan BAHAT-ÖZTÜRK
İstanbul, 2015
T.C.
İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ
İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
Yaşlılarda
Uygunsuz İlaç Kullanımının
2012 Beers Kriterleri ve Stopp Versiyon 2
Kriterleri ile Değerlendirilmesi
Dr. İlker BAY
(UZMANLIK TEZİ)
Tez Danışmanı
Doç. Dr. Gülistan BAHAT-ÖZTÜRK
İstanbul, 2015
TEŞEKKÜR
Tez konusu seçiminde ve oluşturulmasında emeği geçen hiçbir sıkıntımı paylaşmaktan
çekinmediğim değerli hocam Sayın Doç. Dr. Gülistan Bahat Öztürk’e uzmanlık eğitimime
katkılarından dolayı İç Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri’ne, tüm İç Hastalıkları
uzman, asistan, hemşire ve personeline,
Bugünlere gelmemde maddi ve manevi olarak büyük emeği olan annem ve babama
uzmanlık eğitimim sırasında ve tez çalışmalarım boyunca sürekli destek veren sevgili karıma
Teşekkürlerimi sunuyorum...
Dr. İlker Bay
I
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR ................................................................................................................................................I
İÇİNDEKİLER .......................................................................................................................................... II
KISALTMALAR VE SİMGELER .......................................................................................................... III
TABLOLAR…………………………………………………………………………… .......................... V
1.ÖZET ....................................................................................................................................................... 1
2.İNGİLİZCE ÖZET (ABSTRACT) ......................................................................................................... 3
3.GİRİŞ ...................................................................................................................................................... 5
4.GENEL BİLGİLER ................................................................................................................................. 6
4.1. YAŞLIDA İLAÇ KULLANIMI VE POLİFARMASİ.................................................................... 6
4.1.1. Polifarmasinin Nedenleri .......................................................................................................... 7
4.1.2. Yaşlılarda Polifarmasinin Sonuçları ......................................................................................... 9
4.1.3.Yaşlılarda Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımını Azaltmaya Yönelik Neler Yapılabilir 10
5. AMAÇ .................................................................................................................................................. 38
6. MATERYAL VE METOD .................................................................................................................. 38
7. İSTATİKSEL ANALİZ ....................................................................................................................... 39
8. BULGULAR ........................................................................................................................................ 40
8.1.ÇALIŞMA POPÜLASYONUN ÖZELLİKLERİ ......................................................................... 40
8.2.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINI TANIYAN ARAÇLARIN KARŞILAŞTI RILMASI ....... 42
8.2.1.Uygunsuz İlaç Kullanım Prevelansları .................................................................................... 42
8.2.2.Uygunsuz Kullanılan İlaç Profilleri......................................................................................... 43
8.2.3. Uygunsuz İlaç Kullanımına Eşlik Eden Faktörler .................................................................. 43
9.TARTIŞMA .......................................................................................................................................... 53
9.1.ÜLKEMİZDE UİK PREVELANSI VE DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMA .................. 53
9.2.ÇALIŞMAMIZDA STOPP VERSİYON 2 İLE BEERS 2012 UİK KRİTERLERİNİN
KARŞILAŞTIRMALARI .................................................................................................................... 55
9.2.1.Prevelans Karşılaştırması ........................................................................................................ 55
9.2.2.UİK Profili Karşılaştırması ..................................................................................................... 56
9.3.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINA EŞLİK EDEN FAKTÖRLER .......................................... 58
10. ÇALIŞMAMIZIN ÖNE ÇIKAN SONUÇLARI ................................................................................ 59
11.SONUÇ ............................................................................................................................................... 60
KAYNAKLAR......................................................................................................................................... 61
ÖZGEÇMİŞ ............................................................................................................................................. 65
II
KISALTMALAR ve SİMGELER
ABD
: Amerika Birleşik Devletleri
ACOVE
: Assessing Care of Elders
ACEİ
: Anjiotensin Konverting Enzim İnhibitörleri
AChEİ
: Asetil Kolinesteraz İnhibitörleri
AD
: Alzheimer Demans
AF
: Atrial Fibrilasyon
ARB
: Anjiotensin Reseptör blokerleri
Ca
: Kalsiyum
COX
: Siklooksijenaz
CrCl
: Kreatinin klerensi
CRIME
: Crıteria to Assess Appropriate Medication Use Among Elderly Complex Patients
DBI
: Drug Burden Index
DLB
: Lewy Cisimcikli Demans
DM
: Diabetes Mellitus
DMARD : Modifiye edici anti-romatizmal tedavi
EGYA
: Enstrümental Günlük Yaşam Aktiviteleri
FEV1
: Zorlu Ekspiratuvar Volüm 1. saniye
GDS
: Geriatrik Depresyon Skalası
GFR
: Glomerüler Filtrasyon Hızı
GİS
: Gastro İntestinal Sistem
GYA
: Günlük Yaşam Aktiviteleri
K
: Potasyum
KBY
: Kronik Böbrek Yetersizliği
KKB
: Kalsiyum Kanal Blokerleri
KOAH
: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
MNA
: Mini Nutrisyonel Değerlendirme
III
NA
: Sodyum
NSAİİ
: Nonsteroid Anti-inflamatuar İlaçlar
NYHA
: New York Kalp Cemiyeti
OP
: Osteoporoz
PPI
: Proton Pompa İnhibitörleri
SNRI
: Selektif Seratonin Noradrenalin Reuptake İnhibitörleri
SPSS
: Statistical Package for Social Sciences
SSRI
: Selektif Seratonin Reuptake İnhibitörleri
START
: Screening Tool to Alert doctor to Right Treatment
STOPP
: Screening Tool of Older Person’s Prescription
TCA
: Trisiklik Antidepresan
UİK
: Uygunsuz İlaç Kullanımı
IV
TABLOLAR
Tablo 1. Polifarmasinin Nedenleri
Tablo 2. Polifarmasinin Sonuçları
Tablo 3. BEERS Kriterleri 2012
Tablo 3a. Yaşlı Hastalarda Potansiyel Olarak Uygun Olmayan İlaçlar
Tablo 3b. İlaç-Hastalık Veya İlaç-Sendrom Etkileşimi Nedeniyle Potansiyel Olarak Uygun
Olmayan İlaçlar
Tablo 3c. Yaşlılarda Dikkatli Kullanılması Gereken Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaçlar
Tablo 4. Kuvvetli Antikolinerjik İlaçlar
Tablo 5. Antipsikotik İlaçlar
Tablo 6. STOPP Kriterleri
Tablo 7. START Kriterleri
Tablo 8. Çalışma Gurubunun Özellikleri Ve Cinsiyete Göre Dağılımları
Tablo 9. BEERS ve STOPP Kriterlerine Göre Belirlenen Potansiyel Uygunsuz İlaç Tedavileri
Alan Hasta Sayısı
Tablo 10. Potansiyel Uygunsuz Kullanımlar Arasındaki En Sık Görülen İlaçlar
Tablo 11. STOPP ve s Kriterlerinin Tespit Ettiği Uygunsuz İlaç Kullanım Durumunun
Olgulara Göre Karşılaştırılması
Tablo 12. STOPP Versiyon 2’ye Göre Çalışma Popülasyonunda Uik İle Bağımsız İlişkili
Faktörler
Tablo 13a. STOPP Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı
Tablo 13b. Kanıta Dayalı Klinik Endikasyon Olmadan Herhangi Bir İlacın Kullanımı STOPP
Ek
Tablo 14. BEERS Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı
Tablo 15. Çalışma Grubunda Uygunsuz İlaç Kullanımı Saptamayan STOPP Kriterleri Listesi
V
1.ÖZET
Giriş ve Amaç: Yaşlanmayla ilaç kullanım sıklığı, uygunsuz ilaç kullanımı (UİK)
prevelansı ve ilaç yan etkilerinin olumsuz sonuçları artmaktadır. Bu nedenle yaşlılarda
polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olmak için bir takım “uygunsuz
ilaç kullanım kriterleri” oluşturulmuştur. Bunlar arasında en çok kullanılan kriterler Beers ve
Screening Tool of Older Person’s Prescriptions (STOPP) kriterleridir. Ancak, henüz
Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran herhangi bir
çalışma ve uluslararası literatürde 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini
karşılaştıran bir çalışma bildirilmemiştir. Bu çalışmada fakültemiz geriatri bilim dalı
polikliniğine başvuran hastaların başvuru aşamasında kullanmakta oldukları ilaçların, 2012
Beers kriterleri ve STOPP versiyon 2 kriterleri ile değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Materyal/Metod: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı
polikliniğine kayıtlı 65 yaş ve üzerindeki hastalar, kullanılan ilaçların uygunluk durumları
açısından 2012 Beers kriterleri, STOPP versiyon 2 kriterleri ile randomize ve retrospektif
olarak değerlendirildi. Uygunsuz ilaç kullanımı STOPP ve Beers kriterleri için ayrı ayrı,
toplam çalışma popülasyonu içinde ilgili kritere göre UİK (-ları) olan “hasta sayısı (%)si” ve
ayrıca toplam UİK “durum sayısı” olarak hesaplandı ve UİK kriterleri birbiri ile karşılaştırıldı.
Sonuçlar: Çalışmaya 667 hasta dâhil edildi. Olguların % 63,1’i kadın, % 36,9’u erkekti
Ortalama başvuru yaşı 77,6±6,3 yıl, ilaç sayısı 6,1±3,4 idi. Kullanılan ilaç sayısı cinsiyetler ve
yaş grupları arasında farklı değildi (p>0,05). En sık kullanılan 5 ilaç sırasıyla aspirin (%40,9),
proton pompa inhibitörleri (%29,5), beta blokerler (%29,4), anjiotensin reseptör blokerleri
(%27,1) ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (%27,0) idi. STOPP versiyon 2 ile
tespit edilebilen UİK prevelansı durum sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilenden daha
fazlaydı (sırasıyla %39,1 vs %33,3; 452 vs 374). STOPP ve Beers kriterlerinin UİK durum
sayıları karşılaştırmasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001) (Z= -3,5). STOPP
verisyon 2’ye göre en sık UİK profili sırasıyla “kanıta dayalı olmadan Vitamin B12
kullanımı”, “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı”, “kanıta dayalı olmadan proton
pompa inhibitörleri (PPI) ve Gingko biloba ekstresi kullanımı” idi.
1
Yorum: UİK prevelansımız yaklaşık 1/3 oran ile dünya geneli ile benzer ve üst
sınırdadır. Çalışmamızın sonuçları STOPP versiyon 2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK
durumlarını
tespit
edebilmekte
Beers
2012’den
hafif
daha
başarılı
olduğunu
düşündürmektedir. Çalışmamızın sonuçları reçetesiz satılabilen “vitamin ve destek ilacı”
olarak adlandırılan ilaçların kullanımının ülkemizdeki yaşlılarda UİK’den sorumlu major ilaç
grubu olduğuna işaret etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve PPI’ın uygunsuz endikasyonda
kullanımı ise ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı çeken diğer özgün ilaç/ ilaç
grupları olarak öne çıkmıştır. Çalışmamızın sonuçlarının hem kendi toplumumuz için hem de
diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada önemli bir veri özelliğinde
olduğunu düşünmekteyiz.
2
2. ABSTRACT
Background/ Aim: Globally, drug use frequency, inappropriate drug use prevalence and
adverse consequences of drug side effects increase by ageing. Hence, in an aim to decrease
polypharmacy and inappropriate prescribing associated with ageing, some sets of
inappropriate prescription criteria have been suggested. The most commonly used
inappropriate prescription criteria ara Beers and Screening Tool of Older Person’s
Prescriptions (STOPP) criteria. To our knowledge, there is not any study on inappropriate
prescription prevalence in Turkey. Furthermore, there is not any international study
comparing the Beers 2012 and STOPP version 2 criteria. In this study, we aimed to evaluate
the prescriptions of the older people admitted to our geriatric outpatient clinic with Beers
2012 nad STOPP version 2 criteria.
Material and Method: The older patients aged >= 65 years admitted to Istanbul University
Istanbul Medical Faculty Geriatric outpatient clinic were randomly and retrospectively
evaluated for inappropriate prescription with Beers 2012 and STOPP version 2 criteria. The
inappropriate prescription was assessed individually in terms of “patient number and
percentage” and “number of the state of inappropriate prescription” by each set of criteria and
compared.
Results: The study is composed of 667 older people (63.1% female, 36.9% male). Mean age
was 77.6±6.3 years, mean number of drugs were 6.1±3.4. The number of drugs were not
different in between the genders and age groups (p>0.05). The most common used drugs were
aspirin (40.9%), proton pump inhibitors (PPIs) (29.5%), beta blockers (29.4%), angiotensin
receptor blockers (27.1%) and angiotensin converting enzyme inhibitors (27%). Inappropriate
prescription prevalence detected by STOPP version 2 was higher than the Beers 2012 (39.1%
vs 33.3% and 452 vs 374, respectively; (p<0,001) (Z= -3,5). The most common inappropriate
prescribing profiles detected by STOPP version 2 criteria were “Vitamin B12 use without
clear evidence”, “>160 mg aspirin use” and “PPI and gingko biloba extract use without clear
evidence”.
Conclusion: Our inappropriate prescription prevalence of about 1/3 was similar to the global
worldwide prevalence -yet at the upper end. STOPP version 2 was more succesful than Beers
2012 to detect inappropriate prescribing. The over the counter vitamin/supplement drugs were
the major drug class accounting for the leading inappropriate prescription while high dose
3
aspirin use and PPI use without clear evidence were the other 2 common inappropriate
prescription profiles. We suggest that these results shall have clinical impact for our
population and represent a major data for worldwide comparison.
4
3.GİRİŞ
Yaşlanmayla kronik hastalık sıklığı artmakta ve beraberinde ilaç kullanım sıklığı da
artmaktadır
1,2
. “Çok sayıda ilaç kullanımı” uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaç yan etkileri
oluşması için bilinen bağımsız bir risk faktörüdür
3-5
gerekse olumsuz sonuçları yaşlılarda daha fazladır
6-11
. İlaç yan etkilerinin gerek prevelansı
. Bu sebeple “ilaç değerlendirilmesi”
kapsamlı geriatrik değerlendirmenin önemli ve temel bileşenlerinden biridir.
Yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının yaygınlığı ve olumsuz sonuçları
uzun yıllardır bilinmesine rağmen, pek çok hassas yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımı, ilk
basamak tedavide dahi devam etmektedir
12
. Reçete yazma sırasında, yaşlılarda olabilen
farmakokinetik/farmakodinamik değişimlerin, organların fonksiyonel bozulmalarının ve
olumsuz sonuçlarla en sık ilişkili ilaçların göz önünde bulundurulmasının yaşlılarda
polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımını azaltmaya yardımcı olabileceği, bu şekilde yaşlı
sağlığının iyileştirilebileceği öne sürülmüştür. Bu bağlamda, yaşlılarda uygunsuz ilaç
kullanım kriterleri olarak adlandırılan, gerek Amerika Birleşik Devletleri (ABD) kaynaklı
gerekse Avrupa kaynaklı bazı kriterler toplulukları oluşturulmuştur. Bunlar arasında en çok
kullanılan ve üzerinde çalışılan kriterler Beers ve STOPP/START kriterleridir 13. Uluslararası
geriatri literatüründe STOPP ile Beers kriterlerini karşılaştıran çalışmalar, kriterlerin
güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda
ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden
kaçınmada Beers kriterlerine üstün olduğunu öne süren yayınların yanı sıra
13-16
. Beers
kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte etmekte daha üstün olduğunu düşündüren
yayınlar da mevcuttur
17,18
. Ancak, henüz Türkiye’de yaşlı hastalar arasında uygunsuz ilaç
kullanım sıklığını araştıran herhangi bir çalışma ve uluslararası literatürde 2012 Beers
kriterleri ile STOPP/START versiyon 2 kriterlerini karşılaştıran bir çalışma bildirilmemiştir.
Bu
çalışmada
Türkiye’deki
yaşlı
hastalardaki
uygunsuz
ilaç
kullanım
sıklığını
değerlendirmeye yardımcı olmak üzere, fakültemiz geriatri bilim dalı polikliniğine başvuran
hastaların retrospektif olarak incelenmesi, hastaların başvuru aşamasında kullanmakta
oldukları ilaçların, uluslararası literatürde uygunsuz ilaç kullanımını saptamaya yönelik en sık
kullanılan ve en güncel 2 kriterler topluluğu ile değerlendirilmesi ve Türkiye’deki yaşlılarda
uygunsuz ilaç kullanımını predikte etmedeki başarılarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
5
4.GENEL BİLGİLER
Dünya genelinde, nüfusta yaşlanma gözlenmektedir. Altmış yaş ve üzeri yaşlıların
dünya genelindeki payı 1990 yılında % 9,2 iken 2013 yılında % 11,7’ye yükselmiş olup 2050
yılında ise % 21,1’e ulaşması öngörülmektedir 19. Tüm dünyada 60 yaş ve üzeri yaşlı kişilerin
sayısı 2013 yılında 841 milyon kişi iken 2050 yılında 2 milyardan daha fazla olması tahmin
edilmektedir 19.
Ülkemizde de genel nüfus sayımı sonuçlarına göre, 1990 yılında 65 yaş ve üzeri kişi
sayısı 2.417.363 ile toplam nüfusun % 4,3’ü iken, 2014 yılında 6.192.962 kişi sayısı ile
toplam nüfusun % 8’ine yükselmiştir 20. Doğumda beklenen yaşam süresi kadınlarda 79,4 yıl
ve erkeklerde 73,7 yıl; 65 yaşında beklenen yaşam süresi ise sırasıyla 18,5 yıl ve 14,9 yıl
tespit edilmiştir 20. Nüfus projeksiyonlarına göre yaşlı nüfus oranının 2023 yılında %10,2’ye,
2050 yılında %20,8’e ve 2075 yılında %27,7'ye yükseleceği tahmin edilmiştir 21. Bu veriler,
60 yaş üstü nüfusun toplumumuzda da gittikçe arttığını ve artacağını göstermektedir.
4.1. YAŞLIDA İLAÇ KULLANIMI VE POLİFARMASİ
Yaşlanmayla kronik hastalık sıklığı artmakta ve beraberinde ilaç kullanım sıklığı da
artmaktadır. Polifarmasi en az ≥ 4 veya 5 ilacın aynı anda kullanılması olarak
tanımlanmaktadır
22-24
. Polifarmasi her zaman uygunsuz bir durum değildir çünkü bazen 4
veya daha fazla ilaç reçete etmek klinik olarak gerekli olabilir. Bununla birlikte “çok sayıda
ilaç kullanımı” uygunsuz ilaç kullanımı ve ilaç yan etkileri oluşması için bilinen bağımsız bir
risk faktörüdür 3-5.
Polifarmasi görülme sıklığı ileri yaş ile artış göstermenin yanı sıra ülkeler arasında da
değişiklikler göstermektedir. ABD’de 65 yaş üstü nüfus oranı 2002’de %13 iken toplam
reçetelerin 1/3’ünün bu gruba ait olduğu; toplumda yaşayan 65 yaş üstü nüfusta, >5 ilaç
kullanımının erkeklerde % 19, kadınlarda %23, 75-85 yaş arası >5 ilaç kullanımının ise
%35-40 oranında olduğu bildirilmiştir
1,2
. Benzer şekilde İngiltere’de 60 yaş üstü nüfus oranı
2000 yılında %20 iken toplam reçetelerin >%50’sinin bu gruba ait olduğu bildirilmiş; 75 yaş
üzerindeki bireylerin %36’sının ≥ 4 adet ilaç kullandığı gösterilmiştir
25
. Ülkemizde,
üniversitemizden bildirilen çalışmalarda, geriatri polikliniğimize başvuran yaşlılar arasında
başvuru değerlendirmesinde kullanılan ortalama ilaç sayısı erkeklerde 4,5; kadınlarda ise 4,8
olarak oldukça yüksek bildirilmiştir
26
. Bu çalışmalarda, 65 yaş ve üzerinde ≥ 4 adet ilaç
6
kullanım oranı kadınlarda %63,2 erkeklerde ise %55,3 ile yine oldukça yüksek tespit
edilmiştir. Kendi poliklinik verilerimizin daha yüksek olması çalışmamızın randomize
seçilmiş toplumda yaşayan bireylerde değil poliklinik başvurusu yapan bireylerde
yapılmasından kaynaklanmış olabilir. Ancak bu veriler, yaşlılarda polifarmasinin ülkemizde
de ciddi bir sorun olduğunu düşündürmektedir. Öte yandan kullanılan ilaç sayısı arttıkça ilaç
yan etki sıklığı da artmaktadır
27
. Bu durum, ilaç kullanımının özellikle daha fazla oranlarda
olduğu yaşlı nüfus için daha geçerli ve daha tehlikelidir. Kullanılan ilaç sayısındaki
fazlalığının yanı sıra, yaşlı nüfus, gerek yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler, gerek yaşla
sıklığı artan ve değişik organ sistemlerinde bozulmalara yol açabilen kronik hastalıklara bağlı
organ rezervlerinde azalma olması nedeniyle de ilaç yan etkilerine daha duyarlıdır. Uygun
olmayan ilaç reçetelenmesi bakımevinde kalan hastalarda %12-40, toplumda yaşayan
yaşlılarda ise %14-23,5 oranlarında bildirilmiştir
6,28
. İlaç yan etkileri, sadece sağlık
çalışanları tarafından tanı konmuş ilaç yan etkileri göz önüne alındığında bile, en sık ölüm
sebepleri arasında 5. sırada olarak bildirilmiştir
29,30
. Mortalite dışında, ilaç yan etkileri
nedeniyle fonksiyonel ve bilişsel durumda zayıflama, hastaneye yatma oranında artış
olmaktadır. İlaç yan etkilerinin yaşlılarda gerek prevelansının yüksek olması gerekse de
olumsuz sonuçlarının daha fazla olması nedeniyle “ilaç değerlendirilmesi” kapsamlı geriatrik
değerlendirmenin önemli ve temel bileşenlerinden biridir.
4.1.1. Polifarmasinin Nedenleri
Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımının birçok nedeni bulunmaktadır (Tablo 1). Bununla
birlikte
en
önemli
sebep
çoklu
komorbiditelerdir
22,31,32
.
Yukarıda
sözü
edilen
üniversitemizden bildirilen çalışmalarda, geriatri polikliniğimize başvuran yaşlılar arasında
başvuru değerlendirmesinde kadın ve erkeklerin ortalama hastalık sayısı sırasıyla 2,8 ve 2,6
tespit edilmiştir
26,33
. Bu çalışmalarda kadınların %61,1’nin, erkeklerin ise %51,5’inin 3 ve
daha fazla kronik hastalığının olduğu bildirilmiştir 26,33.
Diğer bir önemli faktör çoklu hastalığı olan bireylerin farklı uzman hekimlere
başvuruları sırasında hekimlerin birbirinden habersiz ilaç reçetelemeleridir. Bunun neticesinde
birden fazla aynı içerikli muadil ilaçların kullanımı dahil çoklu ilaç kullanımı ortaya
çıkmaktadır 31,32.
7
Verilen bir ilacın yan etkisini tedavi etmek için başka bir ilaç verilmesi ‘reçete kaskatı’
dır. Polifarmasinin diğer bir önemli nedenidir. Demans tedavisinde verilen kolinesteraz
inhibitörlerinin neden olduğu üriner inkontinans için antikolinerjik etkili başka bir ilacın
verilmesi demans hastasında kognitif yetersizliğe katkıda bulunabilir. Nöroleptik veya
metaklopromid kullanımına bağlı ortaya çıkan ekstrapramidal semptomların idiyopatik
Parkinson hastalığı olduğu düşünülerek anti-parkinson ilaç verilmesi ortostatik hipotansiyon
ve deliryuma yol açabilir. Reçete kaskatına örnek olarak verilebilecek bu durumlar reçeteleme
kaskatını devam ettirerek uygunsuz ek ilaç kullanımlarına zemin hazırlamaktadır 34-38.
Doktorların, bazı durumlarda ilaçların etkileri ve ilaç etkileşimleri konusunda yeterli
dikkati göstermemesi ve hekimin yetersiz bilgiye sahip olması fazla sayıda ve uygun olmayan
şekilde ilaç reçetelemeleriyle sonuçlanıp polifarmasiye neden olmaktadır.
Hastaların fazla ilaç beklentileri, yaşlılarda tanıdan ziyade semptomlara yönelik ilaç
kullanılması, çok sayıda reçetesiz ilaç satılması, görme, işitme problemleri, depresyonda
olmak, bilişsel disfonksiyonun olması, bakıcı yetersizliği, eğitim düzeyinin düşük olması
polifarmasinin diğer önemli faktörleri olarak sıralanabilir 39. Ülkemizde yapılan bir çalışmada
yaşlıların ilaç almalarında %52,6’sının doktor, %21,1’inin kendi isteği, %13,2’sinin arkadaş,
%7,9’unun eczacı, %5,2’sinin komşu önerisi olduğunu bulmuşlardır. Bu çalışma ülkemizde
doktor kontrolüne gitmeden ilaç kullanımının da sık olduğunu göstermektedir 40.
Tablo 1. Polifarmasinin Nedenleri 22,31,32

Çoklu komorbidite

Çoklu reçete

Reçete kaskatı

İlaç yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimi konusunda hekimin yetersiz bilgiye sahip
olması

Hasta ve bakıcı ile ilgili faktörler: İleri yaş, bilişsel sorunlar, görme, işitme veya
azalmış fonksiyonellik, huzurevinde yaşama, hastalıklar veya ilaçlar konusunda
yetersiz eğitim
___________________________________________________________________________
8
4.1.2. Yaşlılarda Polifarmasinin Sonuçları
Yaşlılar ilaçların yan etkilerine karşı daha duyarlıdırlar. Kullanılan ilaçların sayısı ve
yan etki geçmişi, ilaç yan etkilerinin ortaya çıkmasında en belirleyici iki faktördür
22
. İlaç yan
etkileri toplumda yaşayan ve aynı anda birden fazla ilaç kullanan yaşlıların %35’ini
etkilemektedir ve bu yan etkilerin %95’i öngörülebilir niteliktedir 11. İlaç yan etkisi nedeniyle
hastaneye yatma ihtiyacı yaşlılarda daha fazladır. Yapılan bir metaanaliz genç yetişkinler ile
karşılaştırıldığında, yaşlı yetişkinlerde ilacın yan etkileri nedeniyle hastaneye yatma oranında
dört kat artış olduğunu belirlemiştir (%16,6’ya karşı %4,1). Bununla birlikte, hastanede yatma
ihtiyacı ile sonuçlanan bir yan etkinin engellenebilirliği de gençlere oranla yaşlılarda daha
fazladır 41.
Polifarmasi, ilaç-ilaç etkileşimi, ilaç-hastalık etkileşimi, ilaç uyumsuzluğu, bakımevine
yerleşme ihtimali ve ölüm riskinde de artışla ilişkilidir
6,7
. Ek olarak kilo kaybı, düşme,
fonksiyonel ve bilişsel durumda zayıflama, kalça kırığı, üriner inkontinans gibi problemlerin
görülme riskini de arttırır
8-10
. Tüm olumsuz sağlık sonuçlarının yanı sıra polifarmasi,
bekleneceği üzere, artmış sağlık maliyeti ile de ilişkilidir. Polifarmasi ve uygunsuz ilaç
kullanımının sonuçları Tablo 2’de özetlenmiştir.
Tablo 2. Polifarmasinin Sonuçları 6-10,28,39,40

İlaç yan etkileri

İlaç-ilaç etkileşimi

İlaç-hastalık etkileşimi

İlaç uyumsuzluğu

Kalça kırığı

Kilo kaybı

Düşme

Fonksiyonel ve bilişsel durumda kötüleşme

Hastaneye yatışlarda artış

Huzur evine yerleştirilmelerde artış

Ölüm

Maliyette artış
___________________________________________________________________________
9
4.1.3.Yaşlılarda Polifarmasi ve Uygunsuz İlaç Kullanımını Azaltmaya Yönelik Neler
Yapılabilir?
Yaşlılarda ilaç kullanımında fizyolojik değişiklikler dikkate alınması gereken önemli
faktörlerdendir. İlaçların birçoğunda emilim genellikle değişmese de 42, metabolizma, dağılım
ve vücuttan atılım büyük oranda değişebilir. Yaşın ilerlemesiyle birlikte ilk geçiş
metabolizmasında bir azalma yaşanır. Bunun nedeni muhtemelen karaciğer kütlesindeki
azalma ve yüksek klerensli ilaçlar için de, kan akışında meydana gelen kayda değer azalmadır
43
. Sonuç olarak, yaygın ilk geçiş metabolizmasından geçen ilaçların biyo-yararlanımı önemli
ölçüde artabilir
43
. Buna karşın, Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri (ACEİ) (örn.
enalapril ve perindopril) gibi bazı pro-ilaçların ilk geçiş aktivasyonu yavaşlayabilir veya
azalabilir
44
. Yaşlanmayla birlikte vücuttaki yağ yüzdesi arttığı ve vücuttaki su yüzdesi
azaldığı için, dağılımın artan veya azalan hacmi, verilen bir ilacın fiziksel özelliklerine göre
sonuçlanabilir. Suda çözünebilen ilaçlar (örn; gentamisin, digoksin, lityum, teofilin) daha az
dağılım hacmine sahiptirler ve bu durum daha yüksek serum seviyeleri ile sonuçlanır. Bu
nedenle, digoksin, lityum zehirlenmeleri ve gentamisin ve teofilinin yan etkileri daha çok
yaşlılarda görülür. Yağda çözünen ilaçlar ise (örn; benzodiazepinler, morfin, lidokain,
amiodaron) daha büyük dağılım hacimlerine sahiptir ve bu artmış yarı ömür ile sonuçlanır 43.
Bunun aksine, fentanil transdermal flaster, malnütre yaşlılarda, azalan lipit rezervi nedeniyle
etkili olmayabilir
45
. Bazı ilaçların farmakodinamikleri de yaşlanmaya birlikte değişebilir.
Bunun tipik örnekleri opioidler, benzodiazepin, antikolinerjik ve nöroleptiklere karşı artan
duyarlılıktır 43,46,47. Warfarinin etkisine karşı artan duyarlılık önemlidir ve gençler için olağan
olan dozlarda verildiği zaman toksisite ile sonuçlanabilir. Fakat bir ilaca karşı sadece artan
duyarlılık değil aynı zamanda azalan duyarlılık da yaşlanmanın bir sonucu olabilir. Bu tür
ilaçlara örnek olarak beta reseptör blokerlerinin azalan etkisi gösterilebilir. Öte yandan kronik
hastalıklar, kullanılan ilaçlar ve/veya fizyolojik değişiklikler sonucu oluşabilen başta böbrek
olmak üzere beyin, kalp, karaciğer vb. gibi organların fonksiyonel bozulmaları da, yaşlılara
ilaç reçetelerken göz önüne alınmalıdır.
Yaşlılar, antikolinerjik ve sedatif ilaçların olumsuz etkilerine özellikle duyarlıdır
Bunlar fiziksel ve bilişsel performansı kolaylıkla zedeleyebilirler
50
48,49
.
. Yan etkileri arasında
hafızanın zayıflaması, konfüzyon, halüsinasyon, ağız kuruluğu, görmede bulanıklık, kabızlık,
mide bulantısı, üriner retansiyon, terleme ve taşikardi gösterilebilir, ve bunlar yaşlılar için
oldukça zarar verici olabilir
22
. Amitriptilin, atropin, klozapin, disiklomin, doksepin, l10
hyosinamin, tioridazin, ve tolterodin’in normal dozlarda kullanımlarında dahi antikolinerjik
yan etki riski büyük oranda artar. Antikolinerjik etkiler ayrıca paroksetin, klorpromazin,
difenhidramin, nortriptilin, olanzapin ve oksibutinin kullanımlarında da görülür. Normalde
düşük ya da orta düzeyli antikolinerjik yan etkiye sahip bir ilacın yüksek dozlarda
kullanımında belirgin antikolinerjik yan etkiler oluşabilmektedir
51
. Buna karşın altmış beş
yaş ve üzeri hastaların yaklaşık %20-30 unun antikolinerjik, antihistaminikler, trisiklik
antideprasanlar gibi yaşlıda kaçınılması gereken ilaçları kullandığı bildirilmiştir
52-54
.
Digoksin, insülin ve warfarin yaşlılarda oldukça dikkatli bir şekilde kullanılması gereken
diğer 3 gurup ilaçtır. Bu ilaçlar yaşlıların acil servise gitme oranının 1/3’ünden sorumlu
görülmektedir 55.
Yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç kullanımının yaygınlığı ve olumsuz sonuçları
uzun yıllardır bilinmesine rağmen, pek çok hassas yaşlıda uygun olmayan ilaç kullanımı, ilk
basamak tedavide dahi devam etmektedir
başvuran
yaşlının
değerlendirilmesi
12
. Bununla birlikte, reçeteleme veya hekime
sırasında,
yaşlılarda
olabilen
farmakokinetik
/farmakodinamik değişimlerin, organların fonksiyonel bozulmalarının ve olumsuz sonuçlarla
en sık ilişkili ilaçların göz önünde bulundurulmasının yaşlılarda polifarmasi ve uygunsuz ilaç
kullanımını azaltmaya yardımcı olabileceği, bu şekilde yaşlı sağlığının iyileştirilebileceği öne
sürülmüştür. Bu bağlamda, yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanım kriterleri olarak adlandırılan,
gerek ABD menşeli gerekse Avrupa menşeli bazı kriterler toplulukları oluşturulmuştur.
Bunlar arasında İlaç Yükü indeksi (Drug Burden Index-DBI)
48,49
. Yaşlı Bakımının
Değerlendirilmesi ( Assessing Care of Elders-ACOVE), Yaşlı kompleks hastalarda uygun ilaç
kullanımın değerlendirme Kriterleri (Crıteria to Assess Appropriate Medication Use Among
Elderly Complex Patients- CRIME) 56,57. İlaç uygunluğu indexi ( medication Appropriateness
Index), Beers krtiterleri, STOPP/START kriterleri sayılabilir 58. Bahsedilen kriterler arasında
en çok kullanılan ve üzerinde çalışılan kriterler Beers ve STOPP/START kriterleridir 13.
Beers kriterleri ilk olarak 1991 yılında Beers ve arkadaşlarından oluşan 13 kişilik
uzman paneli tarafından bakım evinde kalan yaşlılar için oluşturulmuştur. Daha sonra
1997’de Beers ve arkadaşlarından oluşan 6 kişilik bir uzman paneli tarafından, “Tanıdan
bağımsız olarak uygunsuz ilaçlar” ve “Belirli tıbbi durumlarda uygunsuz olan ilaçlar” olmak
üzere 2 grup olarak belirlenmiş ve bakımevi dışında da kullanılabilecek şekilde
genişletilmiştir. Ayrıca belirli ilaçlar için aşılmaması tavsiye edilen doz ve süreler de
belirlenmiştir. Beers kriterleri 2003 yılında, Fick, Beers ve arkadaşlarından oluşan 12 kişilik
11
uzmanlar paneli tarafından yapılan güncelleme sonrasında en son 2012 yılında, Amerikan
Geriatri Derneği ortaklığı ile geriatri ve farmakoterapi ile ilgili 11 uzmandan oluşan bir
disiplinler arası panelin çalışması sonucunda revize edilmiştir (Tablo 3)
12,59-61
. Beers
kriterleri 2012 güncellemesinde “Yaşlılarda kaçınılması gereken potansiyel olarak uygunsuz
ilaçlar” (Tablo 3a), “Belirli hastalık veya sendromları olan yaşlılarda durumu alevlendirme
riskleri nedeniyle kaçınılması gereken potansiyel olarak uygunsuz ilaçlar” (Tablo 3b) ve yeni
bir kategori olan “Yaşlılarda dikkatli olarak kullanılması gereken ilaçlar -uygun hastalarda
kullanılabilir ancak zarar verme ihtimali yüksek olduğundan reçete edilirken çok dikkatli
olunmalı-” (Tablo 3c) olmak üzere 3 ayrı uygunsuz olabilecek ilaç kategorisi belirlenmiştir
12
.
Tablo 3. BEERS KRİTERLERİ 2012
Tablo 3a. Yaşlı Hastalarda Potansiyel Olarak Uygun Olmayan İlaçlar
ORGAN SİSTEM YA DA
TEDAVİ KATEGORİSİ VEYA
İLAÇ
GEREKÇE/ AÇIKLAMA
TAVSİYE
KANITIN
DERECESİ/
KALİTESİ
TAVSİYE
NİN
GÜCÜ
Güçlü antikolinerjik;
klerensi yaş ile azalır
hipnotik olarak kullanıldığı
zaman toleransı gelişir.
Toksisite ve Konfüzyon,
ağız kuruluğu, kabızlık
ve diğer antikolinerjik
etkiler büyük risklerdir.
Şiddetli alerjik
reaksiyonların akut
tedavisinde difenhidramin
kullanımı uygun olabilir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Hİdroksizin
ve
Prometazin:
Yüksek
Diğer
ilaçlar: Orta
Kuvvetli
ANTİKOLİNERJİK İLAÇLAR
(Trisiklik Antideprasanlar
(TCA) hariç)
Birinci kuşak
antihistaminikler
Bromfeniramin
Karbinoksamin
Klorfeniramin
Klemastin
Siproheptadin
Deksbromfeniramin
Deksklorfeniramin
Difenhidramin (oral)
Doksilamin
Hidroksizin
Prometazin
Triprolidin
12
Antiparkinson ilaçlar
Benzotropin (oral)
Triheksifenidil
Antipsikotikler ile
ekstrapiramidal
semptomların
önlenmesi için
tavsiye edilmez.
Parkinson tedavisi
için daha etkili
uygun ajanlar var.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Antispazmotikler
Belladonna alkaloidleri
Klidinium-klordiazepoksid
Disiklomin
Hiyosiyamin
Propantelin
Skopolamin
Güçlü antikolinerjik,
etkinlik belirsiz.
Kısa süreli
oral
sekresyonları
azaltmak için
kullanılabilir,
bu kullanım
dışında
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Ortostatik hipotansiyona
yol açabilir daha etkili
alternatifler mevcuttur.
İntravenöz formu kardiyak
stres testinde kullanılması
kabul edilebilir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Daha güvenli alternatifler var
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Akciğer toksitesi, güvenli
alternatifleri mevcut.
Kreatinin klerensi <60 ml dk
olan hastalarda idrarda
ilaç konsantrasyonun
yetersizliğine bağlı olarak
etkinliği yoktur.
Kreatinin
klerensi <60
ml/dk olan
hastalarda
kaçınılması
tavsiye
edilmiştir.
Uzun süreli
süpresyonda
kullanma.
Orta
Kuvvetli
Ortastatik hipotansiyon riski
yüksek. Hipertansiyon için
rutin tedavide önerilmez.
Risk/Yarar profili daha üstün
alternatif ajanlar var
Antihiperta
sif olarak
kullan
maktan
kaçınılması
tavsiye edilir.
Orta
Kuvvetli
ANTİTROMBOTİKLER
Dipiridamol
Oral kısa etkili (aspirin
ile uzun süreli salınımlı
kombinasyonu için
geçerli değil.)
Tiklopidin
ANTİ-İNFEKTİF
Nitrofurantoin
KARDİYOVASKÜLER
Alfa 1 blokerler
Doksazosin
Prazosin
Terazosin
13
Santral alfa agonistler
Klonidin
Guanabenz
Guanfasin
Metildopa
Reserpin (> 0.1 mg/d)
Merkezi sinir sistemi
yan etki riski yüksek.
Bradikardi ve ortastatik
hipertansiyona neden
olabilir. Hipertansiyon
için rutin tedavide
önerilmez
İlk seçenek
antihiper
tansif olarak
klonidinden
kaçınma
tavsiye
edilmektedir.
Listedeki
diğer
ilaçlardan
da kaçınmak
tavsiye
edilmektedir.
Düşük
Kuvvetli
Anti aritmik ilaçlar (Sınıf Ia,
Ic, III)
Amiodaron
Dofetilid
Dronedaron
Flekainid
Ibutilid
Prokainamid
Propafenon
Kinidin
Sotalol
Yaşlılarda ilaçların
hız kontrolü ritim
kontrolüne göre
daha uygun. Amiodaron
tiroid hastalığı,
akciğer bozuklukları,
QT- aralığı uzaması
ve birçok toksisite ile
ilişkilidir.
Atrial
fibrilasyonda
ilk basamak
tedavi olarak
anti aritmik
ilaçlardan
kaçılması
tavsiye
edilmektedir
Yüksek
Kuvvetli
Disopiramid
Güçlü negatif inotrop
bu nedenle yaşlı
yetişkinlerde kalp
yetersizliğine sebep
olabilir. Güçlü bir
antikolinerjik
diğer anti aritmik
ilaçlar tercih edilir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Düşük
Kuvvetli
Dronedaron
Dronedaron alan
Permanent atrial
fibrilasyon ve kalp
yetmezliği olan
hastalarda kötü
sonuçlar bildirilmiştir.
Kalp
Yetersizliği
ve
permanent
atrilal
fibrilasyonu
olan
hastalarda
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Digoksin > 0.125 mg/d
Kalp yetersizliğinde
yüksek dozda kullanımın
ek yararı yoktur.
Toksisite riski artabilir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
14
Düşük böbrek klerensi
toksik etkiye yol açabilir.
Nifedipin, (hızlı salınımlı)
Hipotansiyon olasılığı
var. Koroner iskemiyi
tetikleyebilir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Spironolakton > 25 mg/d
Kalp yetersizliğinde
Yaşlılarda 25 mg günün
üzerinde spironolakton
alımı ya da beraberinde
NSAİİ, ACEİ ,ARB ve
potasyum takviyesi
hiperkalemi riskini arttırır.
Kalp
yetersizliği
ya da
kreatinin
klerensi < 30
mL/dk
altında
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Güçlü antikolinerjik
sedasyon ve ortostatik
hipotansiyon yapar.
Düşük doz doksepin
( < 6mg ) altında güvenli.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Thioridazin
Mesoridazin
Güçlü antikolinerjik ve
QT -interval uzama riski
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Barbituratlar
Amobarbital
Butabarbital
Butalbital
Mefobarbital
Pentobarbital
Fenobarbital
Sekobarbital
Fiziksel bağımlılık riski
var tolerans ve düşük
dozlarda doz aşım riski
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
Antipisikotikler
Birinci (konvansiyonel)
Klorpromazin
Flufenazin
Haloperidol
Loksapin
Molindon
Perfenazin
Demanslı hastalarda
serebrovasküler olay
ve ölüm riskinde artış
Hastanın
kendine
veya
başkalarına
tehdit
oluşturan
davranışsal
sorunları ve
Orta
Kuvvetli
SANTRAL SİNİR SİSTEMİ
Tersiyer Trisiklik
Antidepresanlar (tek başına
ya da kombinasyon halinde)
Amitriptilin
Klordiazepoxid-amitriptilin
Klomipramin
Doksepin > 6 mg/d
İmipramin
Perfenazin-amitriptilin
Trimipramin
Kuvvetli
Kuvvetli
15
Pimozid
Promazin
Thioridazin
Tiotiksen
Trifluoperazin
Triflupromazin
İkinci(atipik) kuşak
Aripiprazol
Asenapin
Klozapin
Iloperidon
Lurasidon
Olanzapin
Paliperidon
Ketiapin
Risperidon
Ziprasidon
Kloralhidrat
farmakolojik
olmayan
seçenekler
başarısız
olmadıkça
demansın
davranışsal
sorunlarında
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Kolay tolerans 10 gün içinde
gerçekleşir. Sadece üç kez
tavsiye edilen doz ile doz
aşımında riskler yararlardan
daha fazladır.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Düşük
Kuvvetli
Meprobamat
Fiziksel bağımlılık,
güçlü sedatif etkili
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Benzodiazepin dışı
hipnotikler
Eszopiklon
Zolpidem
Zaleplon
Benzodiazepinler ile
benzer yan etki profili,
uyku iyileştirme
etkileri zayıf
Kronik
kullanımı
(>90 gün)
tavsiye edil
memektedir.
Orta
Kuvvetli
Benzodiazepinler
kısa ve orta etkili :
Alprazolam
Estazolam
Lorazepam
Oksazepam
Temazepam
Triazolam
Uzun etkili:
Klorazepat
Klordiazepoksid
Klordiazepoksid-amitriptilin
Klidinium-Klordiazepoksid
Klonazepam
Diazepam
Flurazepam
Quazepam
Yaşlılarda benzodiazepin
duyarlılığı artar ve
uzun etkili ilaçların
metabolizması yavaşlar,
genel olarak tüm
benzodiazepinler
yaşlılarda bilişsel
bozukluk, deliryum,
düşme, kırık ve trafik
kaza riskini arttırır.
İnsomni,
ajitasyon
ve deliryum
tedavisinde
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
16
Ergot mesilatlar
Izoksuprin
Etkin değildir
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
Kardiyak yan etki riski ve
prostat kanserinde
kontrendikedir.
Orta-ciddi
hipo
gonadizm
olmadıkça
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Zayıf
Kurutulmuş tiroid ekstiresi
Kardiyak etkileri hakkında
endişeler var güvenli
alternatifleri mevcut
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Düşük
Kuvvetli
Progestinli ya da
Progestinsiz Östrojen
Kanserojenik potansiyeli
mevcut (meme ve
endometrium)
yaşlı kadınlarda kalbi
koruyucu ve bilişsel
fonksiyonları koruma
etkisi yok. Atrofik
vajinitte (haftada iki kez
<25mcg/gün) lokal form
güvenli
Oral ve
topikal
pach'lerden
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Topikal
vajinal krem
disparoni alt
üriner sistem
infeksiyonları
ve diğer
vajinal
semptomlar
da düşük doz
intravajinal
östrojen
kullanılabilir.
Oral ve
pach'lerde:
Yüksek
topikal:
Orta
Oral ve
pach'lerde
:kuvvetli
topikal:
Zayıf
Büyüme Hormonu
Vücut kompozisyonu
üzerindeki etkisi az.
Ödem artralji,
karpal tünel
sendromu,
jinekomasti
bozulmuş açlık
glukozu ile ilişkilidir.
Hipofiz bezi
çıkarıldıktan
sonra
replasman
tedavisi
dışında
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
Değişken skala insülin
uygulaması
Hiperglisemi kontrolünü
sağlamamakta ve
hipoglisemi riskini
arttırmaktadır.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
ENDOKRİN
Androjenler
Metiltestosteron Testosteron
17
Megestrol
Etkinliği zayıf yaşlı
yetişkinlerde trombotik
olay riski ve ölüm riskini
arttırmaktadır.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Uzun etkili Sulfanilüreler
Klorpropamid
Gliburid
Klorpropamid: Yaşlılarda
uzun yarılanma ömrüne
sahip uzun hipoglisemi ve
uygunsuz ADH
salgılanmasına neden olur.
Glibürit: Yaşlı erişkinlerde
şiddetli uzamış hipoglisemi
riski
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
Tardif diskinezi dahil
ekstrapiramidal etkilere
neden olabilir kırılgan
yaşlılarda risk daha
büyüktür.
Gastroparezi
dışında
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Oral mineral yağ
Aspirasyon riski mevcut.
Güvenli alternatifleri var.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
Trimetobenzamid
Antiemetik etkisi zayıf
ekstrapiramidal yan
etkileri mevcut.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
>75 yaş üzeri oral ve
paranteral kortikosteroid,
antikoagülan ve antiplatelet
ilaç alan yüksek riskli
gruplarda peptik ülser
hastalığı ve gastrointestinal
kanama riskini arttırır.
Proton pompa inhibitörü
veya misoprostol kullanımı
riski düşürür fakat
ortadan kaldırmaz.
Üst gastrointestinal
ülser, büyük kanama ya da
perforasyon NSAİİ ile 3-6 ay
tedavi edilen hastaların
yaklaşık %1'inde görülür. Bu
risk NSAİİ'nin bir yıl kullanımı
ile %2 -4'tür.
Diğer
alternatifler
etkisiz
olmadıkça
ve gastro
protektif
ilaçlar
(PPI ve
Misoprostol)
kullanılabilir
değilse
kronik
kullanımdan
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
GASTROİNTESTİNAL
Metoklopramid
AĞRI
COX-selektif olmayan NSAİİ,
oral
Aspirin > 325 mg/d
Diklofenak
Diflunisal
Etodolak
Fenoprofen
Ibuprofen
Ketoprofen
Meklofenamat
Mefenamik asid
Meloksikam
Nabumeton
Naproksen
Oksaprozin
Pirosikam
Sulindak
Tolmetin
18
Meperidin
Yaygın olarak kullanılan
dozlarda oral etkisi
zayıf. Nörotoksite
riski mevcut güvenli
alternatifleri var.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Yüksek
Kuvvetli
İndometazin
ketorolak,
parenteral
formları da
içerir
Yüksek riskli gruplarda
peptik ülser hastalığı ve
gastrointestinal kanama
riskini arttırır.Tüm NSAİİ'
lerde indometazin en fazla
yan etkiye sahiptir.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
İndome
tazin: Orta
Ketorolak:
yüksek
Kuvvetli
Pentosizin
Pentosizin
Opioid analjezikler
ve diğer narkotik ilaçlarda
dahil olmak üzere merkezi
sinir sisteminde konfüzyon
halüsinasyon gibi yan
etkilere daha yaygın sebeb
olmaktadır. Güvenli
alternatifleri mevcuttur.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Düşük
Kuvvetli
Kas gevşeticiler:
Karisoprodol
Klorzoksazon
Siklobenzaprin
Metaksalon
Metokarbamol
Orfenadrin
Çoğu kas gevşeticilerin
antikolinerjik yan etkileri
yüzünden yaşlılarda
tolerasyonu kötüdür.
Sedasyon ve kırık riski
mevcuttur. Yaşlılarda
tolere dozlarda etkinliği
zayıf.
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Kuvvetli
NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar,ACEİ: Anjiotensin konverting enzim inhibitörleri, ARB:
Anjiotensin reseptör blokerleri,
19
Tablo 3b. İLAÇ-HASTALIK VEYA İLAÇ-SENDROM ETKİLEŞİMİ NEDENİYLE POTANSİYEL
OLARAK UYGUN OLMAYAN İLAÇLAR
HASTALIK VEYA
SENDROM
İLAÇ
GEREKÇE
TAVSİYE
KANITIN
DERECESİ
/ KALİTESİ
TAVSİYE
GÜCÜ
KARDİYOVASKÜLER
Kalp Yetersizliği
NSAİİ, COX-2
inhibitörleri
Nondihidropiridin
KKB (yalnız sistolik
kalp yetersizliğinde
kaçınılması):
..Diltiazem
..Verapamil
Pioglitazon,
rosiglitazon
Silostazol
Dronedaron
Kalp
Yetmezliğinin
alevlenme
riski
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir
NSAİİ : orta
KKB : orta
Tiazolidionl
ar: yüksek
silostazol:
düşük
Dronedaro
n: orta
Kuvvetli
Senkop
AChEİ
Periferik
alfa blokerler:
Doksazosin
Prazosin
Terazosin
Tersiyer trisiklik
antidepresanlar
Klorpromazin,
tioridazin ve
olanzapin
Ortostatik
hipotansiyon
ve bradikardi
riskini arttırır
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir
Alfa
blokerler:
Yüksek
TCA AChEİ
ve
antipsikotik
: orta
AChEİ
ve TCA:
kuvvetli
alfa
blokerler
ve anti
psikotik
:zayıf
Bupropion
Klorpromazin
Klozapin
Maprotilin
Olanzapin
Tioridazin
Tiotiksen
Tramadol
Nöbet eşiğini
düşürür.
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Orta
Kuvvetli
Trisiklik
antidepresanlar
ve antikolinerjik
lerin tümü (tüm
liste için Tablo-4)
Benzodiazepin
ler, klorpromazin
kortikosteroidler,
Deliryum
riski yüksek
yaşlı
yetişkinlerde
deliryumu
indükleme
ya da
kötüleştirme
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Orta
Kuvvetli
MERKEZİ SİNİR SİSTEM
Epilepsi
Deliryum
20
H2-reseptör
blokeri,
Meperidin,
Sedatif
hipnotikler,
Tiyoridazin
Antikolinerjikler
(tüm liste için
Tablo 4)
Benzodiazepin
H2-reseptör
blokerleri
Zolpidem
Antipsikotikler
nedeniyle
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir
Hasta kendisi
ya da
başkaları için
bir tehdit
ve İlaç dışı
seçenekler
başarısız
olmadıkça
demansın
davranışsal
problemleri
antipsikotik
ilaçların
kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Yüksek
Kuvvetli
Düşme veya Kırık
hikâyesi
Antikonvülzanlar,
antipsikotikler,
Benzodiazepinler,
Nonbenzodiazepi
n hipnotikler
Eszopiklon
Zaleplon
Zolpidem
TCA ve SSRI
Ataksi,
Bozulmuş
psikomotor
fonksiyon,
senkop
ve ek olarak
düşmelere
sebep
olabilir.
Kısa etkili
benzodiaze
pinler uzun
etkililerden
daha güvenli
değildir.
Güvenli
alternatifler
mevcutsa
kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Yüksek
Kuvvetli
İnsomni
Oral
dekonjestanlar
Psödoefedrin
Fenilefrin
Stimulanlar
Anfetamin
Metilfenidat
Pemolin
Teobrominler
Teofilin
Kafein
MSS uyarıcı
etkileri
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir
Orta
Kuvvetli
Demans ve Bilişsel
bozukluk
21
Parkinson hastalığı
GASTROINTESTINAL
Mide ve Duodenal Ülser
Hikayesi
Kronik Kabızlık
Antipsikotikler
(tüm liste için
Tablo 5) ,
Metoklopramid
Proklorperazin
Prometazin
Dopamin
reseptör
antagonist
leri
parkinson
belirtilerini
kötüleştire
bilme
potansiyeline
sahiptir.
Ketiapin ve
klozapinin
Parkinson
hastalığının
kötüleşmesini
hızlandırma
olasılığı
düşüktür.
Kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Orta
Aspirin >325
mg/gün, COX-2
selektif olmayan
NSAİİ
Mevcut ülser
arttırabilir ya
da yeni veya
ek ülsere
neden
olabilir.
Diğer
alternatifler
etkili oldukça
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Üriner
inkontinans
için kullanılan oral
antimuskarinikler:
Darifenasin
Fesoterodin
Oksibutinin
Solifenasin
Tolterodin
Trospium
Nondihidropridin
KKB:
Diltiazem
Verapamil
Birinci kuşak
antihistaminikler
Antikolinerjikler,
Antipsikotikler ve
Antispazmotikler
Belladona
alkolidleri
Klidinyum-
Üriner
inkontinans
için ajanlar
ile kabızlık
kötüleşebilir;
tüm
antimuskarin
ikler de
konstipasyon
sıklığı
farklıdır;
yanıt
değişken
kabızlık
gelişirse
alternatif
ajan düşün
Başka
alternatifler
varsa
kullanılması
tavsiye
edilme
mektedir.
Üriner
inkontinans
için: Yüksek
diğer tümü
: düşükorta
Kuvvetli
Kuvvetli
Zayıf
22
klordiazepoksit
Disiklomin
Hiyosiyamin
Propantelin
Skopolamin
Tersiyer TCA
(Güçlü
antikolinerjik
ilaçların tüm
listesi için
Tablo 4)
BÖBREK VE ÜRİNER SİSTEM
Kronik Böbrek Hastalığı
Evre 4-5
NSAİİ
Triamteren
Böbrek
hasarının
riskini
arttırabilir
Kaçınılması
tavsiye
edilmektedir.
NSAİİ: orta
Triamteren
: düşük
NSAİİ:
kuvvetli
Triamte
ren:zayıf
Üriner İnkontinans
Oral ve
transdermal
östrojen(intravajina
l östrojen hariç)
İnkontinans
alevlenmesi
Kadınlarda
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir
Yüksek
Kuvvetli
Alt üriner sistem
Semptomları,
Prostat hiperplazisi
İnhaler ve sistemik
antikolinerjikler
üriner inkontinans
için kullanılan
antimuskarnikler
hariç (tüm liste için
tablo-4)
İdrar
akımında
azalma
ve idrar
retansiyonu
na neden
olabilir
Erkeklerde
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir
Orta
İnhale
ilaçlar:
kuvvetli
diğer
tümü:
zayıf
Stres veya mikst üriner
inkontinans
Alfa blokerler
Doxazosin
Prazosin
Terazosin
İnkontinansı
alevlendirir
Kadınlarda
kaçınılması
tavsiye
edilmektedir
Orta
Kuvvetli
NSAİİ: Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, KKB: Kalsiyum kanal blokerleri, TCA: Trisiklik
antideprasanlar, SSRI: Selektif seratonin-noradrenalin reuptake inhibitörleri, AChEİ: Asetil
kolinesteraz inhibitörleri, COX : Siklooksijenaz
23
Tablo 3c. Yaşlılarda Dikkatli Kullanılması Gereken Potansiyel Olarak Uygunsuz İlaçlar
İLAÇ
GEREKÇE
TAVSİYE
Aspirin
Yaşlı bireylerde 80 yaş
üzerinde yeterli kanıt
yok
Dabigatran
KANITIN
DERECESİ/
KALİTESİ
TAVSİYENİN
GÜCÜ
80 yaş üzerinde
hastalarda dikkatli
kullanılması tavsiye
edilmektedir
Düşük
Zayıf
75 yaş ve üzerinde
kanama riski warfarine
göre daha yüksek
GFR<30 olanlarda
etkinlik ve güvenlik için
kanıt yetersiz.
75 yaş üzerinde
veya CrCl<30ml/dk
olanlarda dikkatli
kullanılması tavsiye
edilmektedir
Orta
Zayıf
Prasugrel
Yaşlı bireylerde kanama
riski yüksek
Orta
Zayıf
Antipsikotikler
Karbamezapin
Karboplatin
Sisplatin
Mirtazapin
SNRI
SSRI
TCA
Vinkristin
Uygunsuz antidiüretik
hormon salgılanma
sendromuna veya
hiponatremiye neden
olabilir ya da
şiddetlendirebilir.
Yaşlılarda ilaca
başlarken ve doz
değiştirirken Sodyum
düzeyi takibi gerektirir.
75 yaş üzerinde
dikkatli kullanılması
tavsiye
edilmektedir
Dikkatli kullanılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Güçlü
Vazodilatörler
Senkop hikayesi
olan bireylerde
senkop ataklarını
şiddetlendirebilir.
Dikkatli kullanılması
tavsiye
edilmektedir.
Orta
Zayıf
GFR: Glomerüler filltrasyon hızı, CrCl: Kreatinin klerensi , SNRI: Selektif seratonin-noradrenalin
reuptake inhibitörleri, SSRI: selektif seratonin reuptake inhibitörleri, ,TCA: Trisiklik antideprasanlar
24
Tablo 4. Kuvvetli Antikolinerjik İlaçlar
Antihistaminikler
Bromfeniramin
Karbinoksamin
Klorfeniramin
Klemastin
Siproheptadin
Dimenhidrinat
Difenhidramin
Hidroksizin
Loratidin
Meklizin
Antidepresanlar
Amitriptilin
Amoksapin
Klomipramin
Desipramin
Doksepin
İmipramin
Nortriptilin
Paroksetin
Protriptilin
Trimipramin
Antiparkinson ajanlar
Benzopropin
Triheksifenidil
İskelet kas gevşeticiler
Karisoprodol
Siklobenzapin
Orfenadrin
Tizanidin
Antipsikotikler
Klorpromazin
Klozapin
Flufenazin
Loksapin
Olanzapin
Perfenazin
Pimozid
Proklorperazin
Prometazin
Tiyoridazin
Tiyotiksen
Trifluperazin
Antimuskarinikler
Darifenasin
Fesoterodin
Flavoksat
Oksibutinin
Solifenasin
Tolterodin
Trospium
Antispazmodikler
Atropin içerenler
Belladona alkaloidleri
Disiklomin
Homatropin
Hyosiyanin içerenler
Propantelin
Skopolamin
Tablo 5. Antipsikotik İlaçlar
Birinci kuşak antipsikotikler
(Konvansiyonel)
Klorpromazin
Flufenazin
Haloperidol
Loksapin
Molindon
Perfenazin
Pimozid
Promazin
Thioridazin
Tiotiksen
Trifluoperazin
Triflupromazin
İkinci(Atipik) kuşak
Aripiprazol
Asenapin
Klozapin
Iloperidon
Lurasidon
Olanzapin
Paliperidon
Ketiapin
Risperidon
Ziprasidon
25
STOPP kriterleri ise ilk kez 2008 yılında yayınlanmıştır. Adından anlaşılacağı üzere
STOPP kriterleri de uygunsuz ilaç kullanımını azaltmak için kullanılır. Multidisipliner takım
tarafından ilaç-ilaç, ilaç-hastalık etkileşimi, yaşlıda düşmeye neden olma, aynı grup ilaçların
ikilenmesi gibi kriterler dikkate alınarak hazırlanmıştır. Öte yandan yaşlı hastada uygunsuz
olarak reçetelenen ilaçların yanı sıra, reçetelenmesi gereken fakat gözden kaçarak
reçetelenmeyen ilaçlar da vardır. Yaşlılarda uygun endikasyonlarda ve kanıta dayalı olarak
kullanımı önerilen ilaçların gözden kaçmaması ve hangi durumlarda kullanılacağına dair
hekimi yönlendirmek için 2007-2008 yılında START ( Screening Tool to Alert doctors to
Right Treatment) kriterleri geliştirilmiştir.14,62. Söz konusu STOPP/START versiyon 1’de 65
STOPP ve 22 START kriteri öne sürülmüştür 14. STOPP ve START kriterleri online 2014 yılı
sonlarında, basılı versiyon olarak ise Mart 2015’te yayınlanmak üzere revize edilmiştir
63
.
STOPP yaşlıda en sık görülen ve tehlikeli uygunsuz reçete örnekleri içeren 81 kriter halinde;
START ise yaşlılarda sıklıkla kullanılması gerekirken kullanılmayabilen 34 kriter halinde
oluşturulmuştur.
Tablo 6. STOPP Kriterleri
___________________________________________________________________________
Aşağıdaki maddelerdeki reçeteleme pratiklerinin 65 yaş ve üzerindeki yaşlılarda
kullanılması potansiyel olarak uygusuzdur.
BÖLÜM A: İLAÇ ENDİKASYONU KRİTERLERİ
A1. Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilaç reçeteleme.
A2. Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda tavsiye edilen süre ötesinde herhangi bir ilaç
reçeteleme.
A3. Aynı sınıf ilaçların beraber kullanımı (örn. eş zamanlı 2 NSAİİ, SSRI, loop diüretiği,
ACEİ, antikoagülan kullanımı) (her bir sınıf ilaç için, yeni bir ajan kullanımı gündeme
alınmadan önce, monoterapinin optimizasyonu gözlenmiş olmalıdır )
BÖLÜM B: KARDİOVASKÜLER SİSTEM KRİTERLERİ
B1. Normal sistolik ventrikül fonksiyonlu kalp yetersizliği için Digoxin kullanımı (kesin
yararı gösterilememiştir)
26
B2. New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıflamasına göre sınıf 3-4 kalp yetersizliği olan
hastada diltiazem veya verapamil kullanımı
B3. Beta bloker ve verapamil /diltiazem kombinasyonu kullanımı (kalp bloğu riski)
B4. Bradikardik (<50/dk), tip2 kalp bloğu veya tam kalp bloğu olanlarda beta bloker
kullanımı (tam kalp bloku ve asistoli riski)
B5. Supraventiküler taşaritmi tedavisinde ilk basamakta amiodaron kullanımı (beta bloker,
digoxin, verapamil ve diltiazeme göre yan etki riski daha fazladır)
B6. Hipertansiyon tedavisi için ilk basamakta loop diüretiğin kullanılması (daha güvenli ve
etkin alternatifler vardır)
B7. Kalp yetersizliği, karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom veya böbrek yetersizliğinin
klinik, biyokimyasal veya radyolojik bulguları olmadan, sadece ayak bileği ödemi için loop
diüretiği kullanımı (bacak elevasyonu ve kompresyon çorapları genellikle daha uygundur)
B8. Belirgin hipokalemi (<3 mmol/l), hiponatremi (<130 mmol/l), hiperkalsemi (düzeltilmiş
serum Ca> 2,65 mmol/l) veya gut hikayesi olanlarda tiazid diüretiklerinin kullanımı (tiazid
diüretikleriyle hipokalemi, hiponatremi, hiperkalsemi ve gut presipite olabilir)
B9. Üriner inkontinansı olanlarda hipertansiyon tedavisi için loop diüretiğinin kullanılması
(inkontinansı arttırabilir)
B10. Diğer sınıf antihipertansiflerin tolere edilemediği veya etkisiz kaldığı durumlar hariç
santral etkili antihipertansiflerin (meltildopa, klonidin, moknosodin, rilmenidin, guanfazin)
kullanımı (santral etkili antihipertansifler yaşlılada gençlere göre zor tolere edilebilir)
B11. Hiperkalemi olanlarda ACE inhibitörü veya ARB kullanımı
B12. Serum potasyum düzeyini izlemeden aldestoron antagonistlerinin (spironolakton,
eplerenon) diğer potasyum tutucu ajanlarla (ACE inhibitörleri, ARB, amilorid, tiramteren)
birlikte kullanımı (tehlikeli hiperkalemi. K> 6 mmol/l riski vardır. Serum potasyum düzeyleri
düzenli olarak örn. en az altı ayda bir kontrol edilmeli)
B13. Hipotansif (sistolik basınç<90 mmHg) ağır kalp yetersizliği olanlarda veya angina için
nitrat tedavisi alanlarda fosfodiesteraz tip5 inhibitörlerinin (sildenafil, tadalafil, vardenafil)
kullanımı.
27
BÖLÜM C: ANTİPLATELET/ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR
C1. Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı (Kanıtlanmış ek fayda yok kanama riski
artıyor)
C2. Peptik ülser öyküsü olan hastaarda PPI verilmeden aspirin kullanımı (rekürren peptik
ülser riski)
C3. Eşlik eden anlamlı kanama riski olanlarda (Kontrolsüz ağır hipertansiyon, kanama
diyatezi, yakın zamanda minör olmayan spontan kanama hikayesi) aspirin, klopidogrel,
dipiridamol, vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörleri veya faktör Xa inhibitörleri
kulanımı
C4. Son 12 ay içinde koroner stent yerleştirilme, akut koroner sendrom veya semptomatik
ileri karotis arter stenozu olan hastalar hariç olmak üzere sekonder inme profilaksisi için
Aspirin ve klopidogrel'in beraber kullanımı (klopidogrel monoterapisine üstünlüğü
kanıtlanmamıştır)
C5. Kronik atrial fibrilasyonu olan hastalarda vitamin K antagonistleri, direkt trombin
inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü kullanımına ek olarak aspirin verilmesi (aspirinin ek
yararı yok)
C6. Stabil koroner, serebrovasküler veya periferik arter hastalığında antiplatelet tedavinin
vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü ile kullanımı (
ikili tedavinin ek faydası yok)
C7. Tiklopidin kullanımı (klopidogrel veya prasugrel'in benzer etkinliği vardır, daha az yan
etkileri ve daha güçlü kanıtları vardır)
C8. İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan derin venöz
trombozunda 6 aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya
faktör Xa inhibitörü kullanımı (kanıtlanmış ek faydası yok)
C9. İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan pulmoner embolide 12
aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa
inhibitörü kullanımı (kanıtlanmış ek faydası yok)
C10. NSAİİ ve vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa
inhibitörlerinin birlikte kullanımı (majör GİS kanama riski)
28
C11. PPI proflaksisi olmaksızın NSAİİ ve antiplatelet tedavinin beraber kullanımı (artmış
peptik ülser riski)
BÖLÜM D: SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VE PSİKOTROP İLAÇLAR
D1. Demans, dar açılı glokom, kardiak ileti anormalliği, prostatizm veya üriner retansiyon
hikayesi olanlarda trisiklik antidepresan (TCA) kullanımı
D2. Birinci basamak antidepresan tedavi olarak TCA kullanımı (Selektif serotonin gerialım
inhibitörleri- SSRI ve serotonin / noradrenalin gerialım inhibitörlerine-SNRI kıyasla kötü yan
etki profili vardır)
D3. Üriner retansiyon ve prostatizm öyküsü olan hastalarda orta önemli düzeyde
antikolinerjik/antimuskarinik etkili nöroleptiklerin (klorpromazin, klozapin, flupentiksol,
flufenzin, promazin, pipotizin, zuklopentiksol) kullanımı
D4. Yakın geçmişte veya halen mevcut anlamlı hiponatremisi (<130 mmol/l) olanlarda SSRI
kullanımı (hiponatremiyi presipite edebilir veya ağırlaştırabilir)
D5. Uzun süreli (> 4 hafta) benzodiazepin kullanımı (uzun süreli tedavi için endikasyon
yoktur. Uzamış sedasyon, konfüzyon, denge bozukluğu, düşme, trafik kazaları riski vardır. 4
hafta ve üzeri süre boyunca kullanılan bütün benzodiazapinler, tedricen kesilmelidir. Ani
kesilmeleri geri çekilme sendromuna yol açar).
D6. Parkinsonizm veya Lewy cisimlikli demansı olanlarda antipsikotiklerin (ketiapin ve
klozapin hariç) kullanımı (ağır ekstrapramidal semptom riski)
D7. Nöroleptiklerin ekstrapramidal yan etkilerini tedavi etmek için antikolinerjik kullanımı
(antikolinerjik toksisite riski)
D8. Deliryum veya demansı olanlarda antikolinerjik/antimuskariniklerin kullanımı (bilişsel
kötüleşme riski)
D9. Demans hastalarında davranışsal ve psikolojik semptomların giderilmesinde nonfarmakolojik tedavilerin etkisiz kaldığı veya semptomların ciddi olduğu durumlar hariç
nöroleptiklerin kullanılması (artmış inme riski)
29
D10. Psikoz veya demansa sekonder uyku bozuklukları dışında hipnotik olarak
nöroleptiklerin kullanımı (artmış konfüzyon, hipotansiyon, ektrapramidal yan etkiler, düşme
riski)
D11. Persistan bradikardi (<60/dk), kalp bloğu veya açıklanamayan senkopu olan veya beta
bloker, digoxin, diltiazem, verapamil gibi hız kısıtlayıcı tedavi alanlarda asetil kolinesteraz
inhibitörü kullanımı (kalp iletim defekti, senkop, yaralanma riski)
D12. Daha güvenli ve daha etkili diğer tedaviler varken birinci basamak tedavide fenotiazin
kullanımı (yaşlılarda fenotiazinler sedatif etkilidir, belirgin antimuskarinik toksisiteye
sahiptir) (palyatif bakım uygulamalarında bulantı/kusma/vertigo için proklorperazin, persistan
hıçkırık için klorpromazin ve antiemetik olarak levomepromazin kullanımı hariç)
D13. Benign esansiyel tremor tedavisi için levodopa veya dopamin agonistlerinin kullanımı
(etkinliğe dair kanıt bulunmamaktadır)
D14. Birinci kuşak antihistaminikler (difenhidramin, klorfeniramin, siklizin, prometazin)
kullanımı (daha güvenli ve daha az toksik antihistaminikler mevcut)
BÖLÜM E: RENAL SİSTEM KRİTERLERİ
Aşağıdaki ilaçlar, akut veya kronik böbrek hastalığı olan yaşlılarda, belirtilmiş eGFR
seviyelerinin altında, potansiyel olarak uygusuzdur (ürün özellikleri özeti belgelerine ve
lokal formül kitapçıkları rehberlerine göre)
E1. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda digoxin'in 125 µg/gün den
yüksek dozda uzun süreli kullanımı (plazma digoxin düzeyi ölçülmezse artmış toksisite riski)
(beers ile karşılaştır, ref’e bak)
E2. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda direkt trombin
inhibitörlerinin (örn. dabigatran) kullanımı (kanama riski)
E3. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<15 ml/dk/1,73 m2 olanlarda faktör Xa inhibitörleri
(örn. rivaroksaban, apiksaban) kullanımı (kanama riski)
E4. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<50 ml/dk/1,73 m2 olanlarda NSAİİ kullanımı (Renal
fonksiyonlarda kötüleşme riski)
30
E5. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<10 ml/dk/1,73 m2 olanlarda Kolşisin kullanımı
(Kolşisin toksisitesi riski)
E6. Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)<30 ml/dk/1,73 m2 olanlarda Metformin kullanımı
(laktik asidoz riski)
BÖLÜM F: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KRİTERLERİ
F1. Parkinsonizmi olanlarda proklorperazin veya metaklopramid kullanımı (Parkinson
semptomlarında kötüleşme riski)
F2. Komplike olmayan peptik ülser ve erozif peptik özofajit tedavisinde PPI'ların tam dozda 8
haftadan uzun süre kullanımı (doz azaltımı veya kesilmesi endikedir)
F3. Kronik konstipe hastalarda, konstipasyona yol açmayan alternatiflerinin varlığında,
konstipasyona meyil yapan ilaçların (antikolinerjik/antimuskarinik ilaçlar, oral demir
preparatları, opioidler, verapamil, alüminyum antiasitler) kullanımı
F4. Oral elementer demirin 200 mg/gün'den daha yüksek dozlarda kullanımı ( ferröz
fumarat>600mg/gün, ferröz sülfat>600 mg /gün, ferröz glukonat>1800 mg/gün; bu dozlarda
emilimin arttığını gösteren deliller yok)
BÖLÜM G: SOLUNUM SİSTEMİ KRİTERLERİ
G1. KOAH'da tek başına teofilin kullanımı (daha güvenli ve etkili alternatifler mevcut;
terapotik aralığı dar olduğu için yan etki riski var)
G2. Orta ağır KOAH'ta idame tedavisi için inhaler kortikosteroid yerine sistemik
kortikosteroid kullanımı (sistemik kortikosteroidlerin uzun süreli yan etkilerine gereksiz
maruziyet; etkin inhale terapiler vardır)
G3. Dar açılı glokom veya üriner çıkış yolu obstrüksiyonu anamnezi olan hastalarda
antimuskarinik bronkodilatör (örn. ipratropium, tiotropium) kullanımı
G4. Tedavi gerektiren astım öyküsü olanlarda kardiyo selektif olmayan beta bloker kullanımı
(hem oral hem de glokom için kullanılan topikal form dahil)
G5. Akut veya kronik solunum yetersizliği olanlarda benzodiazepin kullanımı (pO2 < 8.0 kPa
± pCO2>6,5 kPa) (solunum yetmezliğinin kötüleşme riski)
31
BÖLÜM H: KAS İSKELET SİSTEMİ
H1. Peptik ülser veya gastrointestinal kanama hikayesi olanlarda beraberinde PPI veya H2
reseptör antagonisti verilmeden, COX-2 selektif olmayan NSAİİ kullanımı
H2. Ağır hipertansiyonu veya ağır kalp yetersizliği olanlarda NSAİİ kullanımı (hipertansiyon
ve kalp yetersizliğinde kötüleşme riski)
H3. Daha önce parasetamol denenmemiş osteoartrit ağrısı semptom tedavisinde 3 aydan uzun
süreli NSAİİ kullanımı (basit analjezikler tercih edilir ve çoğu zaman ağrı için benzer
etkinliktedir)
H4. Romatoid artritte 3 aydan uzun süreli kortikosteroid tek başına kullanımı (sistemik
kortikosteroid yan etkisi riski)
H5. Osteoartritte sistemik steroid kullanımı (monoartiküler ağrı için periyodik intraartiküler
steroid enjeksiyonu yapılabilir) (sistemik kortikosteroid yan etkisi riski)
H6. Ksantin oksidaz inhibitörleri (örn. Allopurinol, febuksostat) kontrendikasyonu
olmamasına rağmen Gut'un kronik tedavisi için uzun süreli (>3 ay) NSAİİ veya Kolşisin
kullanımı (ksantin oksidaz inhibitörleri gut’ta ilk seçenek profilaktik ilaçlardır)
H7. Eşlik eden kardiovasküler hastalık varlığında COX-2 selektif NSAİİ kullanımı (miyokard
infarktüsü ve inme riski)
H8. Kortikosteroid ve NSAİİ'in PPI verilmeden birlikte kullanımı (artmış peptik ülser riski)
H9. Şu an veya öyküde üst GİS hastalığı ( disfaji, özofajit, gastrit, duodenit veya peptik ülser
veya GİS kanama) olanlarda oral bifosfanat kullanımı (özofajit relapsı/kötüleşmesi riski,
özofageal ülser, striktür riski)
BÖLÜM I: ÜROGENİTAL SİSTEM KRİTERLERİ
I1. Demanslılar, kronik kognitif bozukluk (konfüzyon ve ajitasyonda artış), dar açılı glokom,
kronik prostatizmde (üriner retansiyon) antimuskariniklerin kullanımı
I2. Semptomatik ortostatik hipotansiyonu veya miksiyon senkopu olanlarda selektif alfa 1
bloker kullanımı (rekürren senkop riski)
32
BÖLÜM J: ENDOKRİN SİSTEM KRİTERLERİ
J1. Tip 2 DM hastalarında glibenklamid, glimepirid ve klorpropamid gibi uzun etkili
sulfonilürelerin kullanımı (uzamış hipoglisemi riski)
J2. Kalp yetersizliği olanlarda tiazolidinedionların (rosiglitazone, pioglitazone) kullanımı
J3. Sık hipoglisemi atakları olan DM hastalarında beta bloker kullanımı (hipoglisemi
semptomlarını maskeleme riski)
J4. Meme kanseri veya venöz tromboemboli öyküsü olanlarda östrojen kullanımı
J5. İntakt uterusu olanlarda östrojenin progestogen ile kombine verilmeden kullanımı
(endometriyal kanser riski)
J6. Primer veya sekonder hipogonadizm olmadan androjen (erkek seks hormonları) kullanımı
(androjen toksisitesi riski; hipogonadizm endikasyonu dışında kanıtlanmış yararı yok)
BÖLÜM K: YAŞLILARDA DÜŞME RİSKİNİ ARTIRAN İLAÇLAR
K1. Benzodiazepinler (sedatif, algılamayı azaltabilir, dengeyi bozabilir)
K2. Nöroleptik ilaçlar (yürüme dispraksisi, Parkinsonizm yapabilir)
K3. Persistan postural hipotansiyonu (sistolik kan basıncında >20 mmHg düşüş) olanlarda
vazodilatör ilaçların ( alfa 1 blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, uzun etkili nitratlar, ACE
inhibitörleri, ARB) kullanımı
K4. Z tipi hipnotiklerin ( zopiklon, zolpidem, zalepron) kullanımı (uzamış sedasyon, ataksi
riski)
BÖLÜM L: ANALJEZİK İLAÇLAR
L1. Hafif dereceli ağrı için, ilk basamakta uzun süreli, güçlü oral veya transdermal opiat
kullanımı (morfin, fentanil, tramadol, petidin, pentazosin, oksikodon, diamorfin vb) (WHO
analjezik merdivenine uygunsuz)
L2. Eş zamanlı laksatif vermeden düzenli opioid kullanımı (ciddi konstipasyon riski)
L3. Aralıklı gelen ağrılarda kısa etkili opioid kullanmadan uzun etkili opioidlerin kullanımı
(devamlı şiddetli ağrı riski)
33
BÖLÜM N: ANTİMUSKARİNİK / ANTİKOLİNERJİK İLAÇ YÜKÜ
M1. İki ya da daha fazla antikolinerjik/antimuskarinik etkili ilacın aynı anda kullanımı (örn.
mesane antispazmotikleri, intestinal antispazmotikler, TCA, birinci kuşak antihistaminikler)
(antikolinerrjik toksisite riski)
Tablo 7. START Kriterleri
___________________________________________________________________________
Yaşlı bir hasta yaşam-sonu dönemde olup daha palyatif bir farmakoterapi için aday değilse,
aşağıdaki ilaç terapileri, geçerli bir klinik sebeple durdurulmamışsa, gündeme alınmalıdır.
Yaşlı bir hastaya herhangi bir ilaç tavsiye etmeden önce hekim, özgün ilaç için olabilecek tüm
kontrendikasyonları göz önüne almalıdır.
BÖLÜM A: KARDİOVASKÜLER SİSTEM KRİTERLERİ
A1. Kronik atrial fibrilasyon (AF) varlığında vitamin K antagonistleri, direkt trombin
inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü tedavisi kullanımı
A2.Kronik atrial fibrilasyon (AF) hastalarında vitamin K antagonistleri, direkt trombin
inhibitörü veya faktör Xa inhibitörlerinin kontrendike ise aspirin kullanımı (75-160 mg/gün)
A3. Dökümante aterosklerotik koroner, serebral veya periferal vasküler hastalığı olan
hastalarda antiplatelet tedavi (aspirin, klopidogrel, prasugrel veya ticagrelor) kullanımı
A4. Sistolik kan basıncı devamlı olarak >160 mmHg ve / veya diastolik kan basıncı devamlı
olarak > 90 mmHg olanlarda antihipertansif tedavi kullanımı, sistolik kan basıncı devamlı
olarak >140 mmHg ve / veya diastolik kan basıncı devamlı olarak > 90 mmHg olan diyabet
hastalarında antihipertansif tedavi kullanımı
A5. Hasta yaşam sonu dönemde veya > 85 yaş değilse, dökümante koroner, serebral veya
periferal vasküler hastalık var ise statin tedavisi kullanımı
A6. Sistolik kalp yetersizliği ve/veya dökümante koroner arter hastalığında ACE inhibitörü
tedavisi kulanımı
A7. İskemik kalp hastalığında beta bloker tedavisi kullanımı
34
A8. Stabil sistolik kalp yetersizliğinde uygun beta bloker kullanımı ( bisoprolol, nebivolol,
metoprolol veya karvedilol)
BÖLÜM B: SOLUNUM SİSTEMİ KRİTERLERİ
B1. Hafif orta astım veya KOAH'ı olan hastalarda düzenli inhale beta 2 agonist veya
antikolinerjik bronkodilatör (örn. ipratopium, tiotropium) kullanımı
B2. FEV1<50 % olan ve oral steroid tedavisi gerektiren tekrarlayan alevlenmeleri olan orta
ağır astım veya KOAH hastalarında düzenli inhale kotikosteroid tedavisi kullanımı
B3. Dökümante kronik hipoksemii olanlarda ( pO2< 8,0 kPa veya pO2<60 mmHg kPa veya
SO2 < % 89) evde sürekli oksijen tedavisi kullanımı
BÖLÜM C: SANTRAL SİNİR SİSTEMİ VE GÖZ İLE İLGİLİ KRİTERLER
C1. Fonksiyonel bozukluk ve dizabilitesi olan idiopatik Parkinson hastalarında L-DOPA veya
dopamin agonisti tedavisi kullanımı
C2. Persistan major depresif semptom varlığında TCA dışı antidepresan kullanımı
C3. Erken-orta evre alzheimer demansında (AD) veya Lewy cisimcikli demansta (DLB)
asetilkolinesteraz inhibitörleri ( AD için donepezil, rivasitigmin veya galantamin; DLB için
rivasitigmin) kullanımı
C4. Açık açılı glokom tedavisinde topikal protoglandin, prostamid veya beta bloker tedavisi
kullanımı
C5. Fonksiyonelliği etkileyen persistan ağır anksiyetede SSRI tedavisi ( veya SNRI veya
SSRI kontrendike ise pregabalin) kullanımı
C6. Demir eksikliği ve ileri kronik renal yetersizliğin dışlandığı huzursuz bacak sendromu
olan hastalarda dopamin agonistlerinin kullanımı ( ropinirol veya pramipeksol veya rotigotin)
BÖLÜM D: GASTROİNTESTİNAL SİSTEM KRİTERLERİ
D1. Dilatasyon gerektiren peptik striktür varlığında veya ciddi gastroözofageal reflüde PPI
tedavisi kullanımı
D2. Konstipasyonla birlikte divertiküler hastalık varlığında fiber (örn.kepek, Psilyum,
metilselüloz, sterculia ) kullanımı
35
BÖLÜM E: KAS İSKELET SİSTEM KRİTERLERİ
E1. Aktif, dizabil romatoid hastalıkta hastalığı modifiye edici anti-romatizmal tedavi
(DMARD) kullanımı
E2. Sistemik uzun süre kortikosteroid kullananlara bifosfanat ve vitamin D ve kalsiyum
tedavisi kullanımı
E3. Bilinen osteoporozu ve /veya frajilite kırığı olanlarda ve/ veya çok sayıda bölgede kemik
mineral dansitometre T skoru > - 2.5 olanlarda Ca ve vitamin D replasmanı kullanımı
E4. Dökümante osteoporozu olanlarda (frajilite kırığı ve/veya çok sayıda bölgede kemik
mineral dansitometresi T skoru > - 2.5), farmakolojik veya klinik olarak kontrendikasyon
olmadığı sürece, anti-resorptif veya anabolik tedavi kullanımı (bifosfanat, stronsiyum ranelat,
teriparatit, denosumab)
E5. Eve bağımlı veya düşmeleri olan veya osteopenisi ( kemik mineral dansitometre T skoru
> -1 fakat < -2.5) olanlarda vitamin D replasmanı kullanımı
E6. Tekrarlayan gut atağı olanlarda ksantin oksidaz inhibitörleri kullanımı (allopürinol,
febuksostat)
E7. Metotreksat alan hastalarda folik asit takviyesi
BÖLÜM F: ENDOKRİN SİSTEM KRİTERLERİ
F1. Aşikar proteinüri veya mikroalbuminürisi ( > 30 mg/gün ) olan diabetik hastalarda,
serumda biyokimyasal böbrek bozukluğu olsa da olmasa da, ACEİ veya ARB (ACE
inhibitörü kontrendike ise) tedavisi kullanımı
BÖLÜM G: ÜROGENİTAL SİSTEM KRİTERLERİ
G1. Prostatektominin zorunlu olmadığı semptomatik prostatizmi olan hastalarda alfa 1
reseptör blokeri tedavisi kullanımı
G2. Prostatektominin zorunlu olmadığı semptomatik prostatizmi olan hastalarda 5 alfa
redüktaz inhibitörü tedavisi kullanımı
G3. Semptomatik atrofik vajinitte topikal veya peser şeklinde vajinal östrojen tedavisi
kullanımı
36
BÖLÜM H: ANALJEZİK İLAÇLAR
H1. Orta-ağır ağrı tedavisinde parasetamol, NSAİİ veya hafif opioitlerin etkisiz olduğu veya
uygun olmadığı durumda güçlü etkili opioit tedavisi kullanımı
H2. Düzenli opioit alan hastalarda laksatif tedavisi kullanımı
BÖLÜM I: AŞI KRİTERLERİ
I1. Yıllık trivalan influensa aşısı yapılması
I2. Pnömokok aşısı, ulusal rehberlere göre, 65 yaşından sonra en az birkez yapılması
37
5. AMAÇ
STOPP kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve
yatışı gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beers kriterlerine üstün olduğunu öne
süren yayınların yanı sıra
13-16
. Beers kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte etmekte
daha üstün olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur
17,18
. Öte yandan Türkiye’de yaşlı
hastalar arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran bir çalışma henüz bildirilmemiştir.
Dahası, uluslararası literatürde de 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini
karşılatıran bir çalışma da, henüz bildirilmemiştir. Bu çalışmada Türkiye’deki yaşlı
hastalardaki uygunsuz ilaç kullanım sıklığını değerlendirmeye yardımcı olmak üzere,
fakültemiz geriatri bilim dalı polikliniğine başvuran hastaların retrospektif olarak incelenmesi,
hastaların başvuru aşamasında kullanmakta oldukları ilaçların, uluslararası literatürde
uygunsuz ilaç kullanımını saptamaya yönelik en sık kullanılan ve en güncel 2 kriterler
topluluğu ile değerlendirilmesi ve Türkiye’deki yaşlılarda uygunsuz ilaç kullanımını predikte
etmedeki başarılarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.
6. MATERYAL VE METOD
Çalışma İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı polikliniğine
kayıtlı 65 yaş ve üzerindeki hastaların randomize olarak retrospektif değerlendirilmesi ile
gerçekleştirildi. Örneklem büyüklüğünün belirlenmesi için Dünya Sağlık Örgütünün (DSÖ)
yayımladığı Sağlık Araştırmalarında Örneklem Büyüklüğünün Belirlenmesi için bir evren
oranının belirlenen bir kesinlikle tahmini hesabına göre öngörülen evren oranı %30, güven
düzeyi %95 ve belirlenen kesinlik düzeyinden sapma, %5 alındığında örneklem büyüklüğü
323 olarak hesaplandı. Randomizasyon için bilim dalı polikliniğimize 14 Haziran 2000 ile 11
Haziran 2014 tarihleri arasında başvuran hasta dosyaları 5’e 1 oranında değerlendirildi.
Olguların genel özelliklerini ortaya koymak amacıyla dosyalarından başvuru yaşları,
cinsiyetleri, başvurularındaki boy, kilo, beden kitle indeksleri, fonksiyonel durumları,
depresyon skorları, hastalıkları, kullandıkları ilaçlar, toplam ilaç sayıları, toplam hastalık
sayıları, kreatinin değerleri kaydedildi. Fonksiyonel kapasite ölçümü, 6 maddelik KATZ
Günlük Yaşam Aktiviteleri Skalası (GYA) ve 8 maddelik LAWTON-BRODY Enstrümental
Günlük Yaşam Aktiviteleri Skalası (EGYA) ile değerlendirildi. 64,65 Olgular ankette belirtilen
maddelerden hiç yapamadığında 1 puan, yardımla yapabildiğinde 2 puan ve yardım almadan
yapabildiklerinde 3 puan olarak puanlandı. GYA için 6 puan bağımlı, 7-12 puan yarı bağımlı,
13-18 puan bağımsız olarak değerlendirildi. EGYA için 8 puan bağımlı, 9-16 puan yarı
38
bağımlı ve 17-24 puan bağımsız olarak değerlendirildi66,67. Depresif duygu durumu Geriatrik
Depresyon Skalası Kısa Formu (GDS-SF) ile değerlendirildi. Yesavage ve arkadaşlarının 30
soru olarak geliştirdiği Geriatrik Depresyon Ölçeği’nin daha sonraki yıllarda 15 sorudan
oluşan kısa formu yayınlanmış ve geçerliliği yapılmıştır. 15 soruluk bu formda 0-4 puan
normal, 5-8 puan hafif depresyon, 9-11 puan orta şiddette depresyon ve 12-15 puan ciddi
depresyon olarak kaydedildi
68
. Beslenme durumu Mini Nütrisyonel Değerlendirme Kısa
Formu(MNA-SF) ile değerlendirildi. Bu forma göre 0-7 puan malnütrisyon, 8-11 puan
malnütrisyon riski ve 11 puan üstü normal beslenme durumu olarak değerlendirildi 69. Kronik
böbrek yetersizliği tanısı Evre 3, 4, 5 böbrek yetersizliği düzeyinde, poliklinik kartlarından ilk
poliklinik başvurusundaki kreatinin, yaş ve kilo değerlerine göre Cockcroft formülüne göre
glomerüler filtrasyon hızı hesaplanarak GFR< 60 ml/dk/1.73 m2 altında olması olarak
tanımlandı. Kullanılan ilaçların uygunluk durumları 2012 Beers kriterleri, STOPP versiyon 2
kriterleri ile değerlendirildi. Uygunsuz ilaç kullanımı STOPP ve Beers kriterleri için ayrı ayrı,
toplam çalışma popülasyonu içinde ilgili kritere göre uygunsuz ilaç kullanımı (-ları) olan
hasta sayısı (%si) ve ayrıca toplam uygunsuz ilaç kullanım durumu sayısı olarak hesaplandı.
İlgili kritere göre en az 1 ilaç kullanımı uygunsuz olan hastalar, söz konusu kriter için
uygunsuz ilaç kullanan hasta olarak değerlendirildi.
7. İSTATİKSEL ANALİZ
Tüm çalışma verileri için tanımlayıcı istatistik verileri, devamlı (sayısal) değişkenler
için ortalama, standart sapma ve/veya median, kategorik değişkenler için oran (frekans) olarak
verildi. Verilerin parametrik ve non-parametrik olmasına göre niceliksel verilerin
karşılaştırmasında Student T-testi veya Mann-Whithey U testi kullanıldı. Niteliksel verilerin
karşılaştırılmasında Ki- kare veya Fisher’s Exact Ki kare testi kullanıldı. Uygunsuz ilaç
kullanım durum sayıları Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Ayrıca uygunsuz ilaç kullanımı olup
olmadığı ki-kare testi ile karşılaştırıldı ve Kappa analizi ile iki kritere göre uygunsuz ilaç
kullanımı arasındaki uyum incelendi. Kappa değeri için 0–0,20 arası zayıf, 0,21–0,40 arası
kısmi, 0,41–0,60 orta derecede, 0,61–0,80 arası belirgin ve 0,81–1 arası yüksek derecede
uyum olarak kabul edildi. UİK ile bağımsız ilişkili faktörlerin analizinde lojistik regresyon
analizi yapıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde
değerlendirildi. İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for
Windows 21.0 programı kullanıldı.
39
8. BULGULAR
8.1.ÇALIŞMA POPÜLASYONUN ÖZELLİKLERİ (Tablo 8)
Çalışma verileri İstanbul Tıp Fakültesi Geriatri Bilim Dalı polikliniğine 14 Haziran
2000 ile 11 Haziran 2014 tarihleri arasında başvuran toplam 3.335 hasta dosyası içinden 5’e 1
oranında seçilen 667 dosyanın ayrıntılı olarak incelenmesi ile elde edilmiştir. Olguların 421’i
kadın (% 63,1) 246’sı erkek ( % 36,9 ) idi. Ortalama başvuru yaşı 77,6±6,3 yıl idi. Kadın
hastaların başvuru yaş ortalaması 77,6±6,4 erkek hastaların başvuru yaş ortalaması 77,6±6,1
idi. Genel yaş Aralığı (65-99) ve hastaların yaş dağılımı 65-74 yaş arası 201 (%30,1), 75-84
yaş arası 382 (%57,3), > 85 yaş 84 (%12,6) 85-94 yaş arası 77 (%11,5), 95 ve üstü 7 (%1,0)
idi ve cinsiyetler arasında anlamlı bir fark yoktu( p > 0,05).
Olguların
655
(%98,2)’sine
GYA
ve
EGYA
uygulanmıştı.
Bu
olguların
başvurularındaki ortalama GYA skoru 16,1±2,8 ve ortalama EGYA skoru 18,3±5,8 idi. GYA
skor dağılımında 13-18 (bağımsız) olan hasta sayısı 583 (%89) ve tam puan alan hasta sayısı
346 (%52,8) idi. EGYA skor dağılımında 17-24 (bağımsız) olan hasta sayısı 406 (%62) ve
tam puan alan hasta sayısı 236 (%36) olarak saptandı
Olguların 584 (%87,6)’sına geriatrik depresyon ölçeği kısa form uygulanmıştı. Bu
olguların ortalama puanı 3,7±3,6 tespit edildi. Geriatrik depresyon ölçeği skor dağılım
grupları 0-4 (normal) 383 (%65,6) , 5-8 (hafif) 127 (%21,7), 9-11 (orta) 44 (%7,5), 12-15
(ciddi) 30 (%5,1) tespit edildi.
Olguların 620 ( %93)’üne Mini nütrisyon değerlendirme kısa formu uygulanmıştı.
Olguların ortalama puanı 10,6±3,3 tespit edildi. MNA kısa form skor dağılım grupları 0-7
(malnutrisyon) 107 (%17,3), 8-11 (malnutrisyon riski) 182 (%29,4), >11 ( normal) 331
(%53,4) tespit edildi.
Olguların ortalama toplam hastalık sayısı 4,8±2,1, median hastalık sayısı 5 idi.
Olgularda en sık görülen 5 adet kronik hastalığın sırasıyla dağılımı hipertansiyon 504
(%75,6), KBY 264 (%39,6) diyabet mellitus 205 (%30,7), depresyon 187 (%28,0), osteoporoz
183 (%27,4) oranında tespit edildi.
667 olgunun başvuruda toplam kullandıkları ilaç sayısı 4051 idi. Ortalama kullandıkları
ilaç sayısı 6,1 ± 3,4 (0-17); medyan kullanılan ilaç sayısı 6 idi. Beş ve daha az sayıda (≤5) ilaç
kullananların sayısı 317 (%47,5), 6-10 ilaç kullananların sayısı 278 (%41,7) idi. İleri düzey
40
polifarmasi (>10 ilaç) kullananların sayısı 72 (%10,8) saptandı. Kullanılan ilaç sayısı
bakımından cinsiyetler arasında ve yaş grupları arasında istatistikî olarak anlamlı fark tespit
edilmedi (p>0,05). Olgularda en sık kullanılan 5 ilaç dağılımı sırasıyla aspirin 273 (%40,9),
proton pompa inhibitörleri 197 (%29,5), beta blokerler 196 (%29,4), anjiotensin reseptör
blokerleri 181 (%27,1) ve anjiotensin konverting enzim inhibitörleri 180 (%27,0) olarak tespit
edildi.
Tablo 8. Çalışma gurubunun özellikleri ve cinsiyete göre dağılımları (n=667)
Kadın
Erkek
Toplam
421 (%63,1)
246(%36,9)
667
77,6 ±6,4
123 (%29,2)
243 (%57,7)
51 (%12,1)
4 (%1,0)
77,6 ±6,1
78 (%31,7)
139 (%56,5)
26 (%10,6)
3 (%1,2)
77,6 ±6,3
201 (%30,1)
382 (%57,3)
77 (%11,5)
7 (%1,0)
GYA (n=655)
0-6 (bağımlı)
7-12 (yarı bağımlı)
13-18 (bağımsız)
Tam puan alan hastalar (18)
7 (%1,7)
42 (%10,2)
364 (%88,1)
200 (%48,4)
5 (%2,1)
18 (%7,4)
219 (%90,5)
146 (%60,3)
12 (%1,8)
60 (%9,2)
583 (%89)
346 (%52,8)
EGYA (n=655)
0-8 (bağımlı)
9-16 (yarı bağımlı)
17-24 (bağımsız)
Tam puan alan hastalar (24)
38 (%9,2)
134 (%32,4)
241 (%58,4)
134 (%32,4)
17 (%7)
60 (%24,8)
165 (%68,2)
102 (%42,1)
55 (%8,4)
194 (%29,6)
406 (%62)
236 (%36)
Geriatrik Depresyon Skoru (n= 584)
Ortalama GDS skoru
0-4 (normal)
5-8 (hafif)
9-11 (orta)
12-15 (ciddi)
223 (%60,9)
87 (%23,8)
33 (%9,0)
23 (%6,3)
160 (%73,4)
40 (%18,3)
11 (%5,0)
7 (%3,2)
383 (%65,6)
127 (%21,7)
44 (%7,5)
30 (%5,1)
Mini Nütrisyon Skoru (n=620)
Ortalama MNA Skoru
0-7 (malnutrisyon)
8-11 (malnutrisyon riski)
>11 (normal)
73 (%18,4)
116 (%29,3)
207 (%52,3)
34 (%15,2)
66 (%29,5)
124 (%55,4)
107 (%17,3)
182 (%29,4)
331 (%53,4)
Hasta sayısı
Yaş dağılımı
Ortalama Yaş
65-74
75-84
85-94
95 ve üstü
41
Hastalıklar
Hipertansiyon
KBY
Diyabetes mellitus
Depresyon
Osteoporoz
335 (%79,6)
153 (%36,3)
128 (%30,4)
132 (%31,4)
153 (%36,3)
169 (%68,7)
111 (%45,1)
77 (%31,3)
55 (%22,4)
30 (%12,2)
504 (%75,6)
264 (%39,6)
205 (%30,7)
187 (%28,0)
183 (%27,4)
İlaçlar
Aspirin
PPI
Beta blokerler
ARB
ACEİ
161 (%38,2)
129 (%30,6)
124 (%29,5)
130 (%30,9)
118 (%28,0)
112 (%45,5)
68 (%27,6)
72 (%29,3)
51 (%20,7)
62 (%25,2)
273 (%40,9)
197 (%29,5)
196 (%29,4)
181 (%27,1)
180 (%27,0)
8.2.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMLARINI TANIYAN ARAÇLARIN
KARŞILAŞTI RILMASI (Tablo 9, 10, 12, 13)
8.2.1.Uygunsuz İlaç Kullanım Prevelansları
STOPP kriterlerine göre olgular arasında kullanılan ilaçlardan toplam 452 uygunsuz
kullanım durumu tespit edildi (Tablo 13a). STOPP kriterlerine göre hastaların 261 (%39,1)
inde uygunsuz ilaç kullanımı vardı. Bir uygunsuz ilaç kullanımı 147 (%22), iki uygunsuz ilaç
kullanımı 71 (10,7), üç uygunsuz ilaç kullanımı 23 (%3,5), dört uygunsuz ilaç kullanımı 14
(%2,1) olguda mevcuttu ( Tablo 9). Beers kriterleri ise olgular arasında kullanılan ilaçlardan
toplam 374 uygunsuz kullanım tespit etti (Tablo 14). Beers kriterlerine göre hastaların 222
(%33,3)’sinde uygunsuz ilaç kullanımı vardı. Bir uygunsuz ilaç kullanımı 143 (%21,4), iki
uygunsuz ilaç kullanımı 37 (%5,6), üç uygunsuz ilaç kullanımı 21 (%3,2), dört uygunsuz ilaç
kullanımı 15 (%2,3) olguda mevcuttu (Tablo 9). Beers kriterleri ile STOPP kriterlerinin
beraber tespit ettiği UİK durumu olgu sayısı 155 (% 23,2), sadece Beers kriterlerinin UİK
durumu saptadığı olgu sayısı 67 (% 10,1), sadece STOPP kriterlerinin saptadığı UİK durumu
olgu sayısı 106 (%15,9), Beers ve STOPP kriterlerinin her ikisinin de tespit etmediği UİK
durumu olgu sayısı 339 (% 50,8) idi (tablo 11). Beers kriterlerinin saptadığı UİK durumu olgu
sayısı ile STOPP kriterlerinin saptadığı UİK durumu olgu sayısı karşılaştırıldığında istatistiki
olarak anlamlı fark vardı (P<0,001). Beers ve STOPP kriterlerinin tespit ettiği UİK durum
sayıları birbiriyle Wilcoxon testi ile karşılaştırıldı. Olguların 158’inde STOPP kriterlerinin
tespit ettiği UİK durum sayısı Beers kriterlerinin tespit ettiği UİK durum sayısından yüksekti.
Olguların 103’ünde Beers UİK durum sayısı STOPP UİK durum sayısından yüksekti ve 406
42
kişinin STOPP UİK durum ve Beers UİK durum sayısı eşitti. STOPP ve Beers kriterlerinin
UİK durum sayıları karşılaştırması arasında istatistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001) (Z=
-3,5). Kappa analizi ile iki kritere göre uygunsuz ilaç kullanım durumu arasındaki uyum
incelendi istatistiki olarak orta derecede uyum tespit edildi (kappa değeri=(0,44), P<0,001).
8.2.2.Uygunsuz Kullanılan İlaç Profilleri
STOPP kriterlerine göre 452 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan
ilaçlar aspirin 67 (%14,8), antipsikotikler 63 (%13,9), antikolinerjikler 59 (%13,0) idi
(Tablo10).
En sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “Aspirinin >160 mg/gün dozunda
kullanımı” 53 (%7,9), “Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı” 38
(%5,7), “Düşme riski olanlarda antipsikotik kullanımı” 32 (%4,8) idi (Tablo 13a). Beers
kriterlerine göre 374 uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar
antipsikotikler 110 (%29,4), SSRI 54 (%14,4), NSAİİ 35 (%9,3) olarak tespit edildi
(Tablo10). Beers kriterleri içinde en sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “düşme ve kırık
öyküsü olanda SSRI kullanımı” 54 (%8,1), “demanslı ciddi davranış problemi olmayan
hastalarda serebrovasküler olay ve ölüm riskinde artış nedeniyle antipsikotik kullanımı ve
endikasyonsuz antipsikotik kullanımı ” 42 (% 6,3) ve “COX selektif olmayan NSAİİ oral ve
paranteral kullanımı” 32 (% 4,8) idi (Tablo14).
8.2.3. Uygunsuz İlaç Kullanımına Eşlik Eden Faktörler
Uygunsuz ilaç kullanımına eşlik eden faktörler, UİK’i daha fazla oranda öngören
STOPP kriterleri için incelendi.
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanımı cinsiyetler arasında anlamlı farklılık
göstermiyordu (421 kadından 162’sinde STOPP ihlal edilmişti; 246 erkekten 99’unda stop
ihlal edilmişti. P=0,65).
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların yaşları
arasında anlamlı fark yoktu. (STOPP ihlali (+) 261 olgunun ortalama yaşı: 77,6 (6,6) iken
STOPP ihlali (-) 406 olgunun ortalama yaşı 77,6 (6) idi; p=0,997 )
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların kullandıkları
toplam ilaç sayıları karşılaştırıldığında, uygunsuz ilaç kullanımı olan hastaların kullandığı ilaç
43
sayısı anlamlı olarak daha fazlaydı (kullanılan ilaç sayısı sırasıyla ortalama 7,8 (3,1) vs 4,9
(3,1) p<0,001) kullanılan ilaç sayısı (median: 8 ve median: 5).
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan ve kullanmayan olguların toplam
hastalık sayıları karşılaştırıldığında, uygunsuz ilaç kullanımı olan hastaların toplam hastalık
sayıları anlamlı olarak daha fazlaydı (toplam hastalık sayıları sırasıyla ortalama 5,6 (2,0) vs
4,3 (2,1) p<0,001) toplam hastalık sayıları (median: 6 ve median: 4).
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan
olgulara göre anlamlı olarak GYA’da daha bağımlıydı (p=0,049).
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan
olgulara göre anlamlı olarak EGYA’da daha bağımlıydı (p=0,003).
STOPP kriterlerine göre uygunsuz ilaç kullanan olgular, uygunsuz ilaç kullanmayan
olgulara göre anlamlı olarak daha düşük GYA skoru (15,5 (3,2) vs 16,5 (2,6)) (p<0,001); daha
düşük EGYA skoru (16,9 (6) vs 19,1 (5,6)) (p<0,001); daha yüksek GDS skoru (4,2 (3,8) vs
3,4 (3,6) (p=0,009); daha düşük MNA skoru (10,2 (3,3) vs 11 (3,2) (p=0,002); daha düşük
GFR (60,5 (23) vs 68 (25,3) (p=0,001) düzeylerine sahipti.
Bivariat analizde anlamlı çıkanları regresyona (lojistik) koyduğumuzda (toplam ilaç
sayısı, toplam hastalık sayısı, GYA, EGYA, MNA, GDS, GFR) STOPP uygunsuzluğu ile
ilişkili bağımsız parametreler sadece toplam ilaç sayısı olarak saptandı (p<0,001; B=0,265,
Exp(B)= 1,303).
Yakın ilişkileri öngörülerek GYA ve EGYA’nın sadece birinin dahil edildiği regresyon
analizinde de UİK ile ilişkili tek faktör toplam ilaç sayısı olarak tespit edildi. Bu analizlerde
sadece GYA’nın regresyona dahil edildiği modelde GYA için p anlamlılık düzeyine yakındı
ancak anlamlı değildi (p=0.058).
Cins ve yaş anlamsızdı ama yine de mevcut literatür verileri göz önünde bulundurularak
regresyona koyduğumuzda yine sadece toplam ilaç sayısı UİK ile ilişkili tek faktör olarak
saptandı (p<0,001).
Regresyona toplam hastalık, toplam ilaç, gds, mna, gya değişkenlerinin dahil edildiği
ancak GFR’nin dahil edilmediği modelde, toplam ilaç sayısı (p<0,001, B=0,253)’ na ek olarak
toplam hastalık sayısı (p=0,005, B=0,153) ve gya skoru (p=0,009, B= -0,105) UİK ile ilişkili
44
olarak öne çıktı (tablo 12). Bu modele EGYA eklendiğinde GYA’nın anlamlılığı kalmadı;
toplam hastalık ve ilaç sayısı anlamlılığı devam etti. Her iki durumda da regresyona cinsiyet
ve başvuru yaşının dahil edilmesi sonucu değiştirmedi (GYA tek başınayken toplam hastalık,
GYA ve toplam ilaç sayısı; EGYA ile birlikteyken sadece toplam hastalık ve toplam ilaç
sayısı ilişkili çıktı). Bu regresyon modeli, GFR ile ilişkili KBY’nin toplam hastalık saysısı
içine dahil edilmiş olması ve GYA/EGYA değişkenlerinin yakın ilişkili olmaları nedeniyle en
geçerli regresyon modeli olarak düşünüldü.
Tablo 9. BEERS ve STOPP Kriterlerine Göre Belirlenen Potansiyel Uygunsuz İlaç
Tedavileri Alan Hasta Sayısı
İhlal edilen
kriter sayısı
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Toplam
STOPP (Vers. 2)
406 (%60,9)
147 (%22,0)
71 (%10,7)
23 (%3,5)
14 (%2,1)
2 (%0,3)
2 (%0,3)
1 (%0,1)
0 (%0,0)
1 (%0,1)
261 ( %39,1)
BEERS 2012
445 (%66,7)
143 (%21,4)
37 (%5,6)
21 (%3,2)
15 (%2,3)
4 (%0,6)
1 (%0,1)
0 (%0,0)
1 (%0,1)
0 (%0,0)
222 (%33,3)
Tablo 10. Potansiyel Uygunsuz Kullanımlar Arasındaki En Sık Görülen İlaçlar
1
2
3
4
5
STOPP Kriterleri
Aspirin
Antipsikotikler
Antikolinerjikler
Loop Diüretik
Diltizem/Verapamil
67 (%14,8)
63 (%13,9)
59 (%13,0)
43 (%9,5)
19 (%4,2)
2012 Beers Kriterleri
Antipsikotikler
SSRI
NSAİİ
Alfa Blokerler
Digoksin
110 (%29,4)
54 (%14,4)
35 (%9,3)
30 (%8,0)
20 (%5,3)
45
Tablo 11. STOPP ve Beers Kriterlerinin Tespit Ettiği Uygunsuz İlaç Kullanım
durumunun olgulara göre karşılaştırılması
Beers UİK
durumu
Yok
Var
TOPLAM
olgu sayı
Beers %
Stopp %
Toplam %
olgu sayı
Beers %
Stopp %
Toplam %
olgu sayı
Beers %
Stopp %
Toplam %
Pearson Ki-kare
STOPP UİK Durumu
Yok
Var
339
106
(%76,2)
(% 23,8)
(%83,5)
(% 40,6)
(% 50,8)
(%15,9)
67
155
(%30,2)
(% 69,8)
(%16,5)
(% 59,4)
(%10,1)
(% 23,2)
406
261
(% 60,9)
(% 39,1)
(% 100)
(% 100)
(% 60,9)
(% 39,1)
TOPLAM
445
(% 100)
(% 66,7)
(% 66,7)
222
(% 100)
(% 33,3)
(% 33,3)
667
(% 100)
(% 100)
(% 100)
P< 0,001
Tablo 12. STOPP Versiyon 2’ye Göre Çalışma Popülasyonunda UİK İle Bağımsız İlişkili
Faktörler
P
B
Exp(B)
Toplam hastalık
0,005
0,153
1,165
Toplam İlaç
0,000
0,253
1,288
GYA
0,009
0,105
0,901
MNA kısa form
0,264
0,039
0,962
GDS kısa form
0,524
0,170
1,017
Lojistik regresyon analizi, modele dahil edilen değişkenler: Toplam hastalık no, toplam
ilaç no, gds, mna, gya skorları
46
Tablo 13a. STOPP Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı
Uygunsuz ilaç kullanımı olan kriterler
Kardiovasküler sistem
Normal sistolik fonksiyonlu kalp yetersizliği digoxin kullanımı
HT tedavisinde ilk basamakta loop diüretik kullanımı
Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı
Beta bloker ve verapamil /diltiazem kombinasyonu kullanımı
NYHA sınıf 3-4 kalp yetersizliğinde diltiazem veya verapamil
Kullanımı
Bradikardi, tip 2 kalp bloğu veya tam kalp bloğunda beta
bloker kullanımı
Supraventiküler taşaritmi tedavisinde ilk basamakta amiodaron
Kullanımı
Hipokalemi hiponatremi hiperkalsemi veya gut hikayesi
olanlarda tiazid .diüretik kullanımı
Santral etkili antihipertansiflerin kullanımı
Aldestoron ve diğer potasyum tutucu ajanların birlikte
kullanımı
Antiplatelet ve Antikoagülan ilaçlar
Aspirinin >160 mg / gün dozunda kullanımı
Kanama riski olanlarda aspirin, klopidogrel, dipiridamol
vitamin.K antagonistleri, direkt trombin inhibitörleri
veya faktör Xa inhibitörleri kulanımı
Sekonder inme profilaksisi için Aspirin ve klopidogrel'in
beraber kullanımı
Atrial fibrilasyonu olan hastalarda vitamin K antagonistleri,
direkt trombin ..inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü
kullanımına ek olarak aspirin verilmesi
Stabil Koroner, serebrovasküler veya periferik arter
hastalığında antiplatelet.tedavinin vitamin K antagonistleri,
direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü ile kullanımı
Tiklopidin kullanımı
NSAİİ ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü
veya faktör Xa inhibitörlerinin birlikte kullanımı
PPI proflaksisi olmaksızın NSAİİ ve antiplatelet tedavinin
beraber kullanımı
Santral Sinir Sistemi
Demanslı hastalarda Trisiklik antidepresan kullanımı
Kalp iletim bozukluğunda TCA kullanımı
Birinci basamak antidepresan tedavi olarak TCA kullanımı
Üriner retansiyon veya prostatizm öyküsü olanlarda
antikolinerjik etkili nöroleptiklerin kullanımı
Uzun süreli ( > 1 ay ) benzodiazepin kullanımı
Parkinsonizm veya lewy cisimlikli demansda antipsikotik kull.
Kritere
göre
UİK
N
Toplam
Hasta
içinde
UİK %
Toplam
UİK
içinde
UİK%
11
5
38
9
6
%1,6
%0,7
%5,7
%1,3
%0,9
%2,4
%1,1
%8,4
%2
%1,3
1
%0,1
%0,2
1
%0,1
%0,2
6
%0,9
%1,3
4
16
%0,6
%2,4
%0,8
%3,5
53
3
%7,9
%0,4
%11,7
%0,6
1
%0,1
%0,2
10
%1,5
%2,2
4
%0,6
%0,8
2
1
%0,3
%0,1
%0,4
%0,2
4
%0,6
%0,8
2
1
1
1
%0,3
%0,1
%0,1
%0,1
%0,4
%0,2
%0,2
%0,2
8
3
%1,2
%0,4
%1,7
%0,6
47
Deliryum veya demansı olanlarda antikolinerjik/
antimuskariniklerin kullanımı
Demans hastalarında davranışsal ve psikolojik semptomların
giderilmesinde.non-farmakolojik tedavilerin etkisiz kaldığı
veya semptomların ciddi olduğu ..durumlar hariç nöroleptiklerin
kullanılması
Persistan bradikardi (<60/dk), kalp bloğu veya açıklanamayan
senkopu olan ..veya beta bloker, digoxin, diltiazem, verapamil
gibi hız kısıtlayıcı tedavi ..alanlarda Asetil kolinesteraz
inhibitörü kullanımı
Klinik olarak anlamlı hiponatremi(<130 mmmol/l) veya
hikayesiolanlarda ..SSRI kullanımı
Birinci kuşak antihistaminiklerin kullanımı
Gastrointestinal Sistem
Peptik ülser tedavisinde PPI'ların 8 haftadan uzun süre
Kullanımı
Kronik konstipe hastalarda antikolinerjik/antimuskarinik ilaçlar
oral demir ..preparatları,opioidler, verapamil, aliminyum
antiasitlerin kullanımı
Oral demir preparatlarının 200 mg/gün'den daha yüksek
dozlarda kullanımı
Solunum Sistemi
KOAH'da tek başına teofilin kullanımı
Glokom veya üriner retansiyonda antimuskarinik inhaler
Kullanımı
Astım öyküsü olanlarda kardioselektif olmayan beta bloker
Kullanımı
Kas İskelet Sistemi
Ağır Hipertansiyonu veya ağır kalp yetersizliği olanlarda
NSAİİ kullanımı
Warfarin ve NSAİİ'in PPI verilmeden birlikte kullanımı
Romatoid artritte 3 aydan uzun süreli kortikosteroid tek başına
Kullanımı
Allopürinol kontrendikasyonu olmamasına rağmen GUT'un
kronik tedavisi ..için uzun süreli NSAİİ veya Kolşisin kullanımı
Şu an veya öyküde üst GİS hastalığı olanlarda oral bifosfanat
Kullanımı
Ürogenital Sistem
Demanslılarda antimuskariniklerin kullanımı
Kronik glokomlu hastalarda antimuskarinik kullanımı
Kronik prostatizmde antimuskarinik kullanımı
Semptomatik ortostatik hipotansiyonu veya miksiyonel
senkopu olanlarda ..selektif alfa 1 bloker kullanımı
Endokrin Sistem
Tip 2 DM hastalarında glibenklamid, glimepirid ve
klorpropamid gibi uzun ..etkili sulfonilürelerin kullanımı
Düşme Riski olanlarda kullanılmaması Gereken İlaçlar
Düşme riski olanlarda benzodiazepin kullanımı
Düşme riski olanlarda nöroleptik kullanımı
Düşme riski olanlarda birinci kuşak antihistaminikler kullanımı
27
%4,0
%5,9
29
%4,3
%6,4
15
%2,2
%3,3
2
%0,3
%0,4
12
%1,8
%2,6
11
%1,6
%2,4
21
%3,1
%4,6
1
%0,1
%0,2
2
6
%0,3
%0,9
%0,4
%1,3
2
%0,3
%0,4
4
%0,6
%0,8
1
1
%0,1
%0,1
%0,2
%0,2
2
%0,3
%0,4
4
%0,6
%0,8
11
3
8
2
%1,6
%0,4
%1,2
%0,3
%2,4
%0,6
%1,7
%0,4
8
%1,2
%1,7
4
32
5
%0,6
%4,8
%0,7
%0,8
%7
%1,1
48
Persistan postural hipotansiyonu olanlarda vazodilatör ilaçların
Kullanımı
Analjezik ilaçlar
Hafif dereceli ağrı için ilk basamakta opioid kullanımı
Ciddi konstipasyon riskinde laksatif ile birlikte verilmeden
kronik opioid.kullanımı
Renal Sistem
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml digoxin'in kullanımı
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 50 ml/dk NSAİİ kullanımı
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk Metformin
kullanımı
İki yada daha fazla antikolinerjik/antimuskarinik etkili ilacın
aynı anda ..kullanımı
Aynı sınıftan ilaçların ikilemesi
12
%1,8
%2,6
1
1
%0,1
%0,1
%0,2
%0,2
3
3
1
%0,4
%0,4
%0,1
%0,6
%0,6
%0,2
9
%1,3
%2
18
452
%2,7
%3,9
Tablo 13b.Kanıta Dayalı Klinik Endikasyon Olmadan Herhangi Bir İlacın Kullanımı
STOPP Ek
Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilacın kullanımı
Vitamin B12
Proton pompa inhibitörleri
Ginkgo biloba ekstresi
Pirasetam
Vitamin ilaçları
Pentoksifilin
Betahistin dihidroklorid
Vitamin B kompleksi
Domperidon
Simetikon
Antipsikotikler
Trimetazidin
Alverin Sitrat
Trimebutin maleat
Folat
Daflon
Asist
Hiyosin N-butilbromür
Dobesilat kalsiyum
Mebeverin dihidroklorür
Medazepam
54
42
39
33
27
23
15
14
13
12
12
12
6
5
5
5
5
4
3
2
2
%8,1
%6,3
%5,8
%4,9
%4,0
%3,4
%2,2
%2,1
%1,9
%1,8
%1,8
%1,8
%0,9
%0,7
%0,7
%0,7
%0,7
%0,6
%0,4
%0,3
%0,3
49
Tablo 14. Beers Kriterlerine Göre Uygunsuz İlaç Kullanımı
Kriterler
Tanıdan Bağımsız olarak potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı
UİK
N
Toplam
hasta
UİK%
Antipsikotikler
NSAİݹ
Birinci kuşak antihistaminikler
Benzodiazepinler
Alfa Blokerler
Dipiridamol
TCAs²
Amitiriptilin
İmipramin
Opipramol
Digoksin
Tiklopidin
Hiyosin-n-butilbromür
Meprobamat
Amiodaron
Propafenon
Nitrofrantoin
Nifedipin
42
32
11
7
30
16
%6,3
%4,8
%1,6
%1,0
%4,3
%2,4
Toplam
UİK
içinde
UİK%
%11,2
%8,5
%2,9
%1,9
%8,0
%4,2
5
1
3
20
2
4
1
1
1
1
2
%0,7
%0,1
%0,4
%3,0
%0,3
%0,6
%0,1
%0,1
%0,1
%0,1
%0,3
%1,3
%0,3
%0,8
%5,3
%0,5
%1,0
%0,3
%0,3
%0,3
%0,3
%0,5
5
2
%0,7
%0,3
%1,3
%0,5
1
%0,1
%0,3
29
19
4
%4,3
%2,8
%0,6
%7,8
%5,1
%1,1
54
33
5
4
4
%8,1
%4,9
%0,7
%0,6
%0,6
%14,4
%8,8
%1,3
%1,1
%1,1
6
%0,9
%1,6
9
7
%1,3
%1,0
%2,4
%1,9
Tanıya bağımlı olarak potansiyel uygunsuz ilaç kullanımı
Kalp Yetersizliği
KKB³
NSAİݹ
Senkop
TCAs²
Demans
Antipsikotikler
Antikolinerjikler
Benzodiazepinler
Düşme/Kırık
SSRI⁴
Antipsikotikler
TCAs²
Benzodiazepinler
Antikonvülzanlar
Parkinson
Antipsikotik
Kabızlık
Antimuskarinikler
Nondihidropridin KKB³
50
Birinci kuşak antihistaminikler
Antikolinerjikler
Peptik ülser
NSAİݹ
Benign prostat hiperplazisi
İnhaler ve sistemik antikolinerjikler
İdrar inkontinansı
Alfa blokerler
1
1
%0,1
%0,1
%0,3
%0,3
1
%0,1
%0,3
6
%0,9
%1,6
4
374
%0,6
%1,1
¹Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar, ²Trisiplikantidepresan ³ Kalsiyum kanal blokeri ⁴Selektif seratonin
reuptake inhibitörleri
Tablo 15.Çalışma Grubunda Uygunsuz İlaç Kullanımı Saptamayan STOPP Kriterleri Listesi
Kalp yetersizliği, karaciğer yetersizliği, nefrotik sendrom veya böbrek yetersizliğinin klinik,
biokimyasal veya radyolojik bulguları olmadan sadece ayak bileği ödemi için loop diüretiği
kullanımı
Hiperkalemi olanlarda ACE inhibitörü veya ARB kullanımı
Hipotansif(sistolik basınç<90 mmHg) ağır kalp yetersizliği olanlarda veya angina için nitrat
tedavisi alanlarda fosfodiesteraz tip5 inhibitörlerinin (sildanafil,tadalafil,vardenafil) kullanımı
Peptik ülser öyküsü olan hastaarda PPI verilmeden aspirin kullanımı
İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan pulmoner embolide 12 aydan
uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa inhibitörü
kullanımı
İlk kez olan ve beraberinde düzeltilemeyen risk faktörü olmayan derin venöz trombozda 6
aydan uzun süre ile vitamin K antagonistleri, direkt trombin inhibitörü veya faktör Xa
inhibitörü kullanımı
Glokomda TCA kullanımı
Üriner retansiyon veya prostatizmi olan hastalarda TCA kullanımı
Psikozis veye demansa sekonder uyku bozuklukları dışında hipnotik olarak nöroleptiklerin
kullanımı( Artmış konfüzyon, hipotansiyon,ektrapramidal yan etkiler, düşme riski)
Daha güvenli ve daha etkili diğer tedaviler varken birinci basamak tedavide fenotiazin
kullanımı
( yaşlılarda fenotiazinler sedatif etkilidir, belirgin antimuskarinik toksisiteye sahiptir)
Benign esansiyel tremor tedavisi için Levodap veya dopamin agonistlerinin kullanımı (
etkinliğe dair kanıt bulunmamaktadır
Nöroleptiklerin ekstrapramidal yan etkilerini tedavi etmek için antikolinerjik kullanımı
Parkinsonizmi olanlarda prokloperazin veya metaklopromid kullanımı
Orta ağır KOAH'ta idame tedavisi için inhaler kortikosteroid yerine sistemik kortikosteroid
kullanım)
Akut veya kronik solunum yetersizliği olanlarda benzodiazepin kullanımı (pO2 < 8.0 kPa
pCO2>6,5 kPa)
Daha önce parasetamol denenmemiş hafif osteoartriti olanlarda semptom gidermek amacıyla 3
aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı
Osteoartritte sistemik steroid kullanımı ( monoartiküler ağrı için periyodik intraartiküler
51
steroid enjeksiyonu yapılabilir)
Peptik ülser veya gastrointestinal kanama hikayesi olanlarda berberinde PPI, H2 reseptör
antagonisti veya misoprolol verilmeden NSAİİ kullanımı
Eşlik eden kardiovasküler hastalık varlığında COX-2 selektif NSAİİ kullanımı ( Myokard
enfarktüsü ve inme riski)
Daha önce parasetamol denenmemiş hafif osteoartriti olanlarda semptom gidermek amacıyla 3
aydan uzun süreli NSAİİ kullanımı
Kalp yetersizliği olanlarda tiazolidinedionların (rosiglitazone,pioglitazone) kullanımı
Sık hipoglisemi atakları ( Ayda bir ya da daha fazla) olan DM hastalarında betabloker
kullanımı
Meme kanseri veya venöz tromboemboli öyküsü olanlarda östrojen kullanımı
İntakt uterusu olanlarda östrojenin progeteron ile kombine verilmeden kullanımı
Primer veya sekonder hipogonadizm olmadan androjen ( erkek sex hormonları ) kullanımı
( androjen toksisitesi riski)
Z tipi hipnotiklerin ( zopiklon, zolpidem, zalepron) kullanımı ( sedasyon, ataksi riski)
Hafif dereceli ağrı için, ilk basamakta uzun süreli, güçlü oral veya transdermal opiat kullanımı
( morfin, fentanil,tramadol,petidin,pentazosin,oksikodon,diamorfin vb)
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 30 ml/dk 1.73 m2 olanlarda direkt trombin inhibitörleri
( dabigatran ) kullanımı ( kanama riski)
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 15 ml/dk 1.73 m2 olanlarda faktör Xa inhibitörleri
( rivaroksaban, apiksaban) kullanımı ( kanama riski)
Glomerüler filtrasyon hızı (GFR)< 10 ml/dk 1.73 m2 olanlarda Kolşisin kullanımı (Kolşisin
toksisitesi riski)
52
9.TARTIŞMA
Çalışmaya alınan hastalarımızın ortalama yaşı 77,6±6,3 yıl idi. 2014 verilerine göre
ülkemizde doğumda beklenen yaşam süresinin kadınlarda 79,4 yıl ve erkeklerde 73,7 yıl
olduğu göz önüne alındığında çalışma verilerimizin ülkemiz yaşlı nüfusu için önemli bir veri
kaynağı olabileceğini düşünüyoruz.
Benzer şekilde, hastaların yaş dağılımı göz önüne
alındığında, çalışma popülasyonunun %30,1’i 65-74 yaş arası “genç yaşlı” olgular iken,
2/3’ünden fazlası 75 yaş ve üzeri yaşlılardan oluşmaktaydı. Özellikle ileri yaşlı olgularla ilgili
hem genel dünya geriatri literatüründe hem de gelişmekte olan ülkelerde elimizde olan
geriatri literatüründe elimizde sınırlı bilgi bulunmaktadır. Bu özelliğiyle de çalışmamızın
önemli bir veri kaynağı olabileceğini düşünüyoruz.
9.1.ÜLKEMİZDE UİK PREVELANSI VE DİĞER ÜLKELERLE KARŞILAŞTIRMA
Çalışmamızda UİK prevelansı STOPP kriterlerine göre %39,1, Beers 2012 kriterlerine
göre ise %33,3 tespit edildi. Dünya genelinde, bu kriterler ile tespit edilen UİK prevelansı
%13-35 dolaylarındadır
70
. Temmuz 2014’te İspanya’dan bildirilen bir çalışmada
17
.
toplumda yaşayan ve birinci basamak sağlık merkezlerine başvuran 407 yaşlı hastada UİK
prevelansı artan sırada Beers 2003 ile %24,3, STOPP 1 ile %35,4 ve Beers 2012 ile %44
oranlarında saptanmıştır. Ekim 2014’te Hindistan’dan bildirlen bir çalışmada
71
. Tersiyer
sağlık merkezine başvuran ve yatırılan 676 yaşlıda (ortalama yaş: 72,7) Beers 2012 ile UİK
%87,3 ile oldukça yüksek saptanmıştır. Mart 2015’te ABD’den ABD ulusunu temsil eden
toplumda yaşayan 18.475 yaşlıyı bildirilen bir çalışmada Beers 2012 ile UİK prevelansı
araştırılmış, 2006-2010 arasında Beers 2012 geniş (broad) tanımlama ile %42,6; kaliteli
(qualified) tanımlama ile ise %30,9 saptanmıştır
72
. ((2009-2010 verilerine göre %40,8 UİK
prevelansı saptanmıştır.)) ABD’de Beers 2012’ye göre en sık UİK saptanan ilaç ise NSAİ
olarak bildirilmiştir (%10,9) 72.
2015 yılı içinde Hong Kong’dan tersiyer bir akut bakım hastanesine başvuran ve
yatırılan yaşlılar arasında yapılan bir çalışmada UİK prevelansı STOPP versiyon 1 ve Beers
2012 ile sırasıyla %31,6 ve %38,6 saptanmıştır 73. Çok yeni (Nisan 2015’te) yayınlanan bir
başka çalışmada ise Brezilya’da birinci basamak sağlık merkezlerine başvuran yaşlılarda
uygunsuz ilaç kullanımı STOPP versiyon 1 ile %33,8, Beers2012 ile ise %51,8 UİK
53
prevelansı saptanmıştır
18
. Bu çalışmalardan Hong Kong çalışması yatış gerektiren yaşlılar
arasında olup muhtemelen daha çok hastalığı olan ve daha çok ilaç kullanımı gerektiren
yaşlılar arasında bir tersiyer sağlık merkezinde olan bir çalışmaydı ve çalışmamız ile ortak tek
UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK prevelansı hafif daha yüksekti (%33,3 vs %38,6).
Brezilya’daki çalışma ise birinci basamak sağlık merkezinde yapılan bir çalışma olmasına
rağmen yine ortak tek UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK prevelansı belirgin daha yüksekti
(%33,3 vs %51,8). Benzer şekilde İspanya çalışması da birinci basamak sağlık merkezinde
yapılan bir çalışma olmasına rağmen ortak tek UİK kriteri olan Beers 2012 için UİK
prevelansı belirgin daha yüksekti (%33,3 vs %44). Polikliniğimiz, hem hastaların doğrudan
başvurabilecekleri primer sağlık merkezi hem de hekim yönlendirmeleri ile hasta
değerlendiren sekonder ve tersiyer sağlık merkezi olarak çalışmaktadır. Buna göre çalışmamız
ülkemiz yaşlıları arasında UİK prevelansının muhtemelen Brezilya ve İspanya’daki
prevelanstan daha düşük olmakla birlikte, genel anlamda dünya geneli ile benzer ve üst
sınırda olduğunu düşündürmektedir. Öte yandan bizim ülkemizde piyasada olmayan ilaçların
Beers 2012 kriterleri içinde ağırlıklı bir yere sahip olması bizim çalışmamızda Beers ile
saptanmış olan UİK’in görece az olmasına sebep olmuş olabilir. Bu nokta özellikle Beers
2003 kriterlerindeki ilaçların anlamlı bir kısmının Avrupa’da piyasada
bulunmaması
nedeniyle, geçmişte Beers 2003 ile STOPP versiyon 1’i karşılaştıran Avrupa çalışmalarında
da dile getirilmiştir
16
Beers 2012 kriterlerinde, Beers’in Avrupa ülkelerinde UİK’leri görece
az sayıda ön görmesi ile ilişkili olan bu problemin azaltımı için modifikasyonlar yapılmıştır
12
. Bu bilgi bize çalışmamızda Beers 2003’e yer verseydik, literatürdeki diğer ülke çalışmaları
ile benzer şekilde, ülkemizde de Beers 2012 ile Beers 2003’ten daha fazla UİK
saptanabileceğini düşündürmektedir.
Uluslararası literatürde STOPP versiyon 2 ile ilgili, çalışmamız, literatürde bizim
bilgimiz dahilindeki ilk veriyi oluşturmaktadır. Literatürde STOPP ile ilgili veriler STOPP
versiyon 1 ile olmakla birlikte, çalışmamızdaki STOPP versiyon 2 ile olan UİK prevelansları,
diğer ülkelerdeki STOPP UİK prevelansı çalışmalarıyla daha karşılaştırılabilir ve benzer
düzeylerdeydi. Sırasıyla bizim çalışmamızda STOPP 2 ile %39,1 iken STOPP 1 ile
İspanya’da birinci basamak sağlık merkezinde
%35,4, Hong Kong’da tersiyer sağlık
merkezinde %31,6, Brezilya’da birinci basamak sağlık merkezinde ise %33,8 idi.
54
9.2.ÇALIŞMAMIZDA STOPP VERSİYON 2 İLE BEERS 2012 UİK KRİTERLERİNİN
KARŞILAŞTIRMALARI
9.2.1.Prevelans Karşılaştırması
Dünya literatüründe uygunsuz ilaç kullanımı ile ilişkili en fazla yayınlanmış veri, en
erken oluşturulmuş kriterler olan Beers kriterleri ile ilgilidir. Ancak Beers kriterleri ABD
menşeili kriterler topluluğu olması nedeniyle, Avrupa’da kullanılmayan çok sayıda ilacı
içermesi ve Avrupa’daki reçeteleme pratiğine yeterince yer vermemesiyle ilgili eleştirilere
uğramaktadır
16
Bu nedenle söz konusu kriterler 2012 yılında Amerikan Geriatri Derneği
öncülüğünde revize edilmiştir. Bu son revizyonda Avrupa’da uygulanan reçete pratiğinin de
daha fazla göz önünde bulundurulduğu, bu nedenle Avrupa’da daha geçerli ve yaygın
kullanılabilirliğe sahip olabileceği öne sürülmüştür 12.
Çalışmamızda STOPP versiyon 2 ile tespit edilebilen uygunsuz ilaç kullanımı
prevelansı ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilen prevelans
ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısından biraz daha fazlaydı (sırasıyla %39,1 vs %33,3;
452 vs 374) ve STOPP versyon 2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK durumlarını tespit
edebilmekte hafif daha başarılı olduğunu düşündürmekteydi. STOPP ve Beers kriterlerinin
UİK durum sayıları karşılaştırması arasında istastistiki olarak anlamlı fark vardı (p<0,001)
(Z= -3,5).
Uluslararası literatürde STOPP versiyon 1 ile Beers 2003 ve/veya Beers 2012’yi
karşılaştıran az sayıda ülkeden az sayıda çalışma mevcuttur. Söz konusu çalışmalar, kriterlerin
güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. Çalışmamız, bu bağlamda da,
STOPP versiyon 2 kriterleri ile Beers 2012 kriterlerini karşılaştıran bizim bilgimiz dahilinde,
dünya genelindeki
ilk çalışmadır. Bu nedenle STOPP versiyon 2 ile Beers 2012
karşılaştırmasının farklı toplumlardaki sonuçları ile ilgili ileri yorum yapamamaktayız.
Çalışmamızın sonuçlarının diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada
önemli bir veri özelliğinde olduğunu düşünmekteyiz. STOPP versiyon 1 ile Beers 2003
ve/veya Beers 2012’yi karşılaştıran çalışmaları gözden geçirdiğimizde literatürde STOPP
kılavuzunun yaşlı hastalarda ilaçların istenmeyen yan etkilerini predikte etme ve yatışı
gerektirecek ciddi yan etkilerinden kaçınmada Beers 2003 kriterlerine üstün olduğunu öne
süren yayınların yanı sıra
13,15,16
. 2012 Beers kriterlerinin istenmeyen yan etkileri predikte
etmekte daha üstün olduğunu düşündüren yayınlar da mevcuttur 17,18,73. Söz konusu çalışmalar
55
ayrıntılarıyla incelendiğinde Beers 2003 ile STOPP versiyon 1’i karşılaştıran çalışmalarda
çelişkili sonuçlar vardır. STOPP daha iyi diyenlerin
13,15-17
. Tamamı Avrupa (İrlanda ve
İspanya) menşeili çalışmalardır. Beers 2003 daha iyi saptayan tek çalışma vardır ve Asya
(Hong Kong) çalışmasıdır
73
. Bununla birlikte Beers 2012 ile STOPP versiyon 1’i
karşılaştıran çalışmaların hepsinde Beers 2012 daha başarılı bulunmuştur17,18,73. Beers 2012’yi
daha başarılı bulan çalışmalar ise dünyanın muhtelif yerlerinden Avrupa (İspanya), Amerika
(Brezilya) ve Asya (Hong Kong) bildirilmiştir. Çalışmamız ülkemizde STOPP verisyon 2’nin
Beers 2012’ye göre UİK’leri daha iyi öngördüğünü düşündürmektedir.
Çalışmalar arasında STOPP veya Beers kriterleri lehine olan farklı sonuçların sebebi
muhtemelen ülkeler arasındaki reçeteleme pratiği özellikleri ve piyasada mevcut olan ilaç
içerik-formlarıdır18,73.
9.2.2.UİK Profili Karşılaştırması
Çalışmamızda STOPP kriterlerine göre 452 uygunsuz kullanım arasında en sık
uygunsuz kullanılan ilaçlar aspirin 67 (%14,8), antipsikotikler 63 (%13,9), antikolinerjikler 59
(%13,0) idi. En sık uygunsuzluk tespit edilen kriterler “Aspirinin >160 mg/gün dozunda
kullanımı” (%7,9), “Üriner inkontinansta HT tedavisi için loop diüretik kullanımı” (%5,7),
“Düşme riski olanlarda antipsikotik kullanımı” (%4,8) idi. Beers kriterlerine göre 374
uygunsuz kullanım arasında en sık uygunsuz kullanılan ilaçlar antipsikotikler 110 (%29,4),
SSRI 54 (%14,4), NSAİİ 35 (%9,3) olarak tespit edildi (Tablo 10) ve uygunsuz kullanım
kriterleri içinde “düşme ve kırık öyküsü olanda SSRI kullanımı” 54 (%8,1), “demanslı ciddi
davranış problemi olmayan hastalarda antipsikotik kullanımı (serebrovasküler olay ve ölüm
riski) 42 (% 6,3) ve “COX selektif olmayan NSAİİ oral ve paranteral kullanımı” 32 (% 4,8)
idi (Tablo14).
STOPP Versiyon 2 kriterlerinin A Bölümünde genel ilaç reçeteleme pratiği ile ilgili,
özgün ilaç adı verilmeden, “A1. Kanıta dayalı klinik endikasyon olmadan herhangi bir ilaç
reçeteleme; A2. Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda tavsiye edilen süre ötesinde
herhangi bir ilaç reçeteleme” olarak ek 2 adet genel UİK pratiğine yer verilmiştir. Bu kriterler
genel ilaç kullanım kriterleri olması nedeniyle STOPP Beers prevelans ve ilaç profili
karşılaştırma verilerine dahil edilmemiştir (Bu kriterlere ait veriler Tablo 12b’de ayrıntılarıyla
verilmiştir). Buna göre ülkemizde ilk 5 sırada (azalan sırada) vitamin B12 (%8,1), PPI (%6.3),
56
Gingko biloba ekstresi (%5,8), pirasetam (%4,9) ve multi-vitamin ilaçlarının (%4) “kanıta
dayalı klinik endikasyon olmadan” ve/veya “Tedavi süresi iyi tanımlanmış bir durumda
tavsiye edilen süre ötesinde herhangi bir ilaç reçeteleme” kriterleri uyarınca anlamlı ve
uygunsuz kullanımları saptanmıştır. Bu veriler göz önüne alındığında, ülkemizde STOPP
verisyon 2’ye göre en sık UİK profili “kanıta dayalı olmadan Vitamin B12 (%8,1)”,
“Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı” (%7,9), ““kanıta dayalı olmadan PPI (%6.3) ve
Gingko biloba ekstresi (%5,8) kullanımıdır. Uygunsuz multivitamin kullanımı verileri
Vitamin B12 kullanımına eklenecek olursa, uygunsuz vitamin kullanımının %12,1 ile
ülkemizde en öne çıkan UİK profili olduğunu, diğer ülkelerde de anlamlı sıklıkta saptanmış
olan aspirinin>160 mg dozunda kullanımına ek olarak, 3. Ve 4. sıralarda anlamlı sıklıkta
uygunsuz kanıta dayalı olmadan PPI (%6.3) ve Gingko biloba ekstresi (%5,8) kullanımıdır.
Bu veriler ülkemizde reçetesiz satılabilen “vitamin ve destek ilacı” olarak adlandırılan
ilaçların kullanımının yaşlılar arasında UİK’den sorumlu major ilaç grubu olduğuna işaret
etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve PPI’ın uygunsuz endikasyonda kullanımı ise
ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı çeken diğer özgün ilaç/ ilaç grupları olarak öne
çıkmıştır.
2011’de İrlanda’dan STOPP yazarları tarafından bildirilen çalışmada STOPP ile en sık
UİK ilacı sırasıyla PPI (tam dozda), aspirin (endikasyon dışı), benzodiazepin (son 3 ayda
düşme olan olguda) ve duplikat ilaç iken Beers 2003 ile saptanan en sık UİK ilacı kısa-orta
etki süreli BSD ve TCA kullanımı (senkop veya düşme olanlarda), uzun etki süreli BZD veya
sempatolitik kullanımı (depresyonu olanlarda) ve uzun etki süreli BZD kullanımı
(endikasyondan bağımsız)ve doksazosin kullanımı idi 15.
Brezilya çalışmasında Beers 2012’e göre en yaygın UİK kısa etkili nifedipin (%17,4) ve
glibürid (%11,9) iken STOPP’a göre aspirin (%32,9), klonazepam (%10,1) ve diklofenak
(%6,3) saptanmıştır18. Hindistan çalışmasında Beers 2012 ile UİK ilaçları en sık
Metoklopramid (%54.3), alprazolam (%9), diazepam (%8), digoksin > 0.125 mg/g (%5), ve
diklofenak (%3.7). En sık karşılaşılan ilaç-hastalık etkileşimi ise kalp ve böbrek yetersizliği
hastalarında NSAİİ kullanımıydı 71.
Görüldüğü üzere ülkeler ve çalışmalar arasında STOPP veya Beers kriterleri ile tespit
edilen UİK ilaçlarından en sık sorumlu olan ilaçlar arasında anlamlı farklılıklar vardır ve
muhtemelen ülkeler arasındaki reçeteleme pratiği farklılıklarını ve piyasada mevcut olan ilaç
57
içerik-formlarının farklılıkları ile ilişkilidir. Çalışmamızın ülkemiz yaşlılarındaki UİK profili
hakkında fikir vermesi nedeniyle önemli veriler içerdiğini düşünmekteyiz.
Çalışmamızda Beers 2012 kriterleri ile tespit edilen UİK’den en sık sorumlu olan ilaçlar
antipsikotikler, SSRI ve NSAİİ’ler idi. Bu sonuçlar, İspanya çalışmasında da bildirildiği
şekilde 17. STOPP ve Beers 2012 kriterleri arasında çakışmanın düşük düzeyde olduğu ve bu 2
kriterin birbirlerini tamamlayıcı olarak kullanılabileceğini düşündürmektedir.
9.3.UYGUNSUZ İLAÇ KULLANIMINA EŞLİK EDEN FAKTÖRLER
Çalışmamızda uygunsuz ilaç kullanımına eşlik eden faktörler, UİK’i daha fazla oranda
öngören STOPP kriterleri için incelenmiştir. Çoklu regresyon analizi ile toplam ilaç sayısının
fazlalığı, UİK ile bağımsız ilişkili en önemli parametre olarak öne çıkmış (p<0.001, B=0.253),
ek olarak toplam hastalık sayısının fazlalığı (p=0.005, B=0.153) ve GYA skorunun düşüklüğü
(günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığın) (p=0.009, B= -0.105) UİK ile ilişkili diğer
parametreler olarak belirlenmiştir.
Çalışmamızda kullanılan ilaç sayısı ile UİK arasında saptanan pozitif ilişki, UİK
konusunda yapılmış çok sayıdaki geçmiş ve güncel
13,17,18,73
çalışmada sabit olarak ifade
edilmektedir. Çoklu hastalık varlığı ve dizabilitenin varlığı, yaşlının ilaç duyarlılığını ve
hastalık-ilaç, dizabilite/geriatrik sendrom-ilaç etkileşimini artırma potansiyeline sahiptir.
Çalışmamızın bulguları, özellikle fazla sayıda ilaç kullanan, fazla sayıda kronik
hastalığı olan ve fonksiyonel bağımlılığı olan yaşlılarda UİK’nin özellikle aranması
gerektiğini düşündürmektedir.
58
10. ÇALIŞMAMIZIN ÖNE ÇIKAN SONUÇLARI
1.Çalışmamızda, üniversite hastanemizin geriatri polikliniğine başvuran 65 yaş ve üzeri
yaşlılarda UİK prevelansı yaklaşık 1/3 oranında oldukça yüksek oranda tespit edilmiştir. Bu
prevelans düzeyi, genel anlamda dünya geneli ile benzer ve üst sınırdadır.
2. Çalışmamızda STOPP versiyon 2 ile tespit edilebilen uygunsuz ilaç kullanımı
prevelansı ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısı Beers 2012 ile tespit edilebilen prevelans
ve uygunsuz ilaç kullanımı durumu sayısından biraz daha fazlaydı. Bu sonuç STOPP versiyon
2’nin ülkemiz yaşlılarında UİK durumlarını tespit edebilmekte hafif daha başarılı olduğunu
düşündürmektedir.
3a. STOPP verisyon 2’ye göre en sık UİK profili sırasıyla “kanıta dayalı olmadan
Vitamin B12 kullanımı”, “Aspirinin >160 mg/gün dozunda kullanımı”, “kanıta dayalı
olmadan PPI
ve Gingko biloba ekstresi” kullanımıdır. Bu veriler ülkemizde reçetesiz
satılabilen “vitamin ve destek ilacı” olarak adlandırılan ilaçların kullanımının yaşlılar arasında
UİK’den sorumlu major ilaç grubu olduğuna işaret etmektedir. Aspirin’in yüksek dozda ve
PPI’ın uygunsuz endikasyonda kullanımı ise ülkemizdeki yaşlılarda UİK’ler arasında başı
çeken diğer özgün ilaç/ ilaç grupları olarak öne çıkmıştır.
3b. Beers 2012 kriterleri ile tespit edilen UİK’den en sık sorumlu olan ilaçlar ise
antipsikotikler, SSRI ve NSAİİ’ler idi.
3c. STOPP versiyon 2 ve Beers 2012 kriterlerinin büyük oranda farklı ilaç gruplarının
uygunsuz kullanımlarını tespit etmeleri, bu 2 kriterin toplumumuzda tamamlayıcı olarak
kullanılabileceğini düşündürmektedir.
4. Çalışmamızda UİK ile ilişkili major faktörler başta toplam ilaç sayısının fazlalığı,
toplam hastalık sayısının fazlalığı ve GYA skorunun düşüklüğü olarak belirlenmiştir.
Çalışmamızın bulguları, özellikle fazla sayıda ilaç kullanan, fazla sayıda kronik hastalığı olan
ve fonksiyonel bağımlılığı olan yaşlılarda UİK’nin özellikle aranması gerektiğini
düşündürmektedir.
59
11.SONUÇ
Yaşlılarda uygun/uygunsuz ilaç kullanımı global bir problemdir. Çalışmamızda yer
verdiğimiz STOPP ve Beers kriterleri, klinik değerlendirmenin yerini tutmak değil,
kolaylaştırmak için oluşturulmuşlardır ve tek başlarına uygun ilaç seçimi için yeterli
değillerdir. Bu kriterlerin amacı yaşlılarda ilaç reçeteleme pratiği uygunluğu ve kalitesinin
artırılmasıdır. Mevcut kriterler ülkemizde UİK saptamada etkindir. Ülkemizde UİK
prevelansının ve ilişkili olumsuz sonuçlarının azaltılması için klinik kullanımlarının
artırılmasının yararlı olacağını düşünüyoruz.
Uluslararası geriatri literatürde STOPP ile Beers kriterlerini karşılaştıran çalışmalar,
kriterlerin güncellendiği son dönemlerde özellikle ilgi çekmektedir. Türkiye’de yaşlı hastalar
arasında uygunsuz ilaç kullanım sıklığını araştıran herhangi bir çalışma ve uluslararası
literatürde 2012 Beers kriterleri ile STOPP versiyon 2 kriterlerini karşılatıran bir çalışma
henüz bildirilmemiştir. Çalışmamız, bu bağlamda,
STOPP versiyon 2 kriterleri ile UİK
prevelansını veren ve Beers 2012 kriterleri ile karşılaştıran bizim bilgimiz dahilinde, dünya ve
Türkiye genelindeki ilk çalışmadır. Çalışmamızın sonuçlarının hem kendi toplumumuz için
hem de diğer toplum çalışmaları için karşılaştırma ve yorumlamada önemli bir veri
özelliğinde olduğunu düşünmekteyiz.
60
KAYNAKLAR
1.
Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, Anderson TE, Mitchell AA. Recent patterns of
medication use in the ambulatory adult population of the United States: the Slone survey.
Jama 2002; 287(3): 337-44.
2.
Qato DM, Alexander GC, Conti RM, Johnson M, Schumm P, Lindau ST. Use of
prescription and over-the-counter medications and dietary supplements among older adults in
the United States. Jama 2008; 300(24): 2867-78.
3.
Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: "There's
got to be a happy medium". Jama 2010; 304(14): 1592-601.
4.
Field TS, Gurwitz JH, Avorn J, et al. Risk factors for adverse drug events among
nursing home residents. Arch Intern Med 2001; 161(13): 1629-34.
5.
Wyles H, Rehman HU. Inappropriate polypharmacy in the elderly. European journal of
internal medicine 2005; 16(5): 311-3.
6.
Beers MH, Ouslander JG, Fingold SF, et al. Inappropriate medication prescribing in
skilled-nursing facilities. Annals of internal medicine 1992; 117(8): 684-9.
7.
Trygstad TK, Christensen D, Garmise J, Sullivan R, Wegner S. Pharmacist response to
alerts generated from Medicaid pharmacy claims in a long-term care setting: results from the
North Carolina polypharmacy initiative. Journal of managed care pharmacy : JMCP 2005;
11(7): 575-83.
8.
Chrischilles E, Rubenstein L, Van Gilder R, Voelker M, Wright K, Wallace R. Risk
factors for adverse drug events in older adults with mobility limitations in the community
setting. Journal of the American Geriatrics Society 2007; 55(1): 29-34.
9.
Field TS, Gurwitz JH, Harrold LR, et al. Risk factors for adverse drug events among
older adults in the ambulatory setting. J Am Geriatr Soc 2004; 52(8): 1349-54.
10. Agostini JV, Han L, Tinetti ME. The relationship between number of medications and
weight loss or impaired balance in older adults. J Am Geriatr Soc 2004; 52(10): 1719-23.
11. Hanlon JT, Schmader KE, Koronkowski MJ, et al. Adverse drug events in high risk
older outpatients. J Am Geriatr Soc 1997; 45(8): 945-8.
12. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P. American Geriatrics
Society updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J
Am Geriatr Soc 2012; 60(4): 616-31.
13. San-Jose A, Agusti A, Vidal X, et al. Inappropriate prescribing to older patients
admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing.
European journal of internal medicine 2014; 25(8): 710-6.
14. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, Kennedy J, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of
Older Person's Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment). Consensus validation. International journal of clinical pharmacology and
therapeutics 2008; 46(2): 72-83.
15. Hamilton H, Gallagher P, Ryan C, Byrne S, O'Mahony D. Potentially inappropriate
medications defined by STOPP criteria and the risk of adverse drug events in older
hospitalized patients. Arch Intern Med 2011; 171(11): 1013-9.
16. Gallagher P, O'Mahony D. STOPP (Screening Tool of Older Persons' potentially
inappropriate Prescriptions): application to acutely ill elderly patients and comparison with
Beers' criteria. Age and ageing 2008; 37(6): 673-9.
17. Blanco-Reina E, Ariza-Zafra G, Ocana-Riola R, Leon-Ortiz M. 2012 American
Geriatrics Society Beers criteria: enhanced applicability for detecting potentially inappropriate
61
medications in European older adults? A comparison with the Screening Tool of Older
Person's Potentially Inappropriate Prescriptions. J Am Geriatr Soc 2014; 62(7): 1217-23.
18. Oliveira MG, Amorim WW, de Jesus SR, Heine JM, Coqueiro HL, Passos LC. A
comparison of the Beers and STOPP criteria for identifying the use of potentially
inappropriate medications among elderly patients in primary care. Journal of evaluation in
clinical practice 2015; 21(2): 320-5.
19. World Population Ageing 2013. United Nations publication 2013 2013: 12.
20. http://www.tuik.gov.tr/UstMenu.do?metod=temelist.
21. www.tuik.gov.tr/PreHaberBultenleri.do?id=15844.
22. Rochon PA SK, Sokol HN. Drug prescribing for older adults. 2012.
23. Ferner RE, Aronson JK. Communicating information about drug safety. Bmj 2006;
333(7559): 143-5.
24. Medicines and older people: implementing medicines-related aspects of the NSF for
older people.
25. Prescriptions dispensed in community statistics for 1989–1999: England. Statistical
Bulletin.
Availablefrom:URL:http://www.dh.gov.uk/prod_consum_dh/groups/dh_digitalassets/@dh/@
en/documents/digitalasset/dh_4021990.pdf. . 2007.
26. Bahat G, Tufan F, Bahat Z, et al. Assessments of functional status, comorbidities,
polypharmacy, nutritional status and sarcopenia in Turkish community-dwelling male elderly.
The aging male : the official journal of the International Society for the Study of the Aging
Male 2013; 16(2): 67-72.
27. Cullinan S, O'Mahony D, Fleming A, Byrne S. A meta-synthesis of potentially
inappropriate prescribing in older patients. Drugs & aging 2014; 31(8): 631-8.
28. Willcox SM, Himmelstein DU, Woolhandler S. Inappropriate drug prescribing for the
community-dwelling elderly. Jama 1994; 272(4): 292-6.
29. de Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The
incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Quality & safety in
health care 2008; 17(3): 216-23.
30. DP P. When medicine hurts instead of helps. Consultant Pharmacist. 1999; (14): 132630.
31. Green JL, Hawley JN, Rask KJ. Is the number of prescribing physicians an independent
risk factor for adverse drug events in an elderly outpatient population? The American journal
of geriatric pharmacotherapy 2007; 5(1): 31-9.
32. Lindley CM, Tully MP, Paramsothy V, Tallis RC. Inappropriate medication is a major
cause of adverse drug reactions in elderly patients. Age and ageing 1992; 21(4): 294-300.
33. Bahat G, Tufan F, Bahat Z, et al. Comorbidities, polypharmacy, functionality and
nutritional status in Turkish community-dwelling female elderly. Aging clinical and
experimental research 2014; 26(3): 255-9.
34. Rochon PA, Schmader KE, Sokol HN. Drug prescribing for older adults.
35. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing
cascade. Bmj 1997; 315(7115): 1096-9.
36. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase
inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165(7): 808-13.
37. Avorn J, Bohn RL, Mogun H, et al. Neuroleptic drug exposure and treatment of
parkinsonism in the elderly: a case-control study. The American journal of medicine 1995;
99(1): 48-54.
38. Avorn J, Gurwitz JH, Bohn RL, Mogun H, Monane M, Walker A. Increased incidence
of levodopa therapy following metoclopramide use. Jama 1995; 274(22): 1780-2.
62
39. A. A. Akılcı ilaç kullanımı ilkeleri doğrultusunda yaşlılarda reçete yazma ve Türkiye’de
yaşlılarda ilaç kullanımının boyutları(Prescribing in elderly according to the principles of
rational druguse and the dimentions of drug utilization in elderly in Turkey).Turk J Geriatr
2006; Özel Sayı: 19-27.
40. Arslan Ş AA, Gökçe-Kutsal Y. . Yaşlılarda ilaç tüketimi. Turkish Journal Of Geriatrics.
2000; 3: 56-60.
41. Beijer HJ, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a
meta-analysis of observational studies. Pharmacy world & science : PWS 2002; 24(2): 46-54.
42. Gainsborough N, Maskrey VL, Nelson ML, et al. The association of age with gastric
emptying. Age and ageing 1993; 22(1): 37-40.
43. Mangoni A JP, Jackson S Clinical Pharmacology of Ageing. Prescribing for elderly
patients (Jackson S, Jansen P, Mangoni A, editors) Chichester: Wiley-Blackwell 1-10. 2009.
44. Wilkinson GR. The effects of diet, aging and disease-states on presystemic elimination
and oral drug bioavailability in humans. Advanced drug delivery reviews 1997; 27(2-3): 12959.
45. Patel RB. Polypharmacy and the elderly. Journal of infusion nursing : the official
publication of the Infusion Nurses Society 2003; 26(3): 166-9.
46. Reidenberg MM, Levy M, Warner H, et al. Relationship between diazepam dose,
plasma level, age, and central nervous system depression. Clinical pharmacology and
therapeutics 1978; 23(4): 371-4.
47. Scott JC, Stanski DR. Decreased fentanyl and alfentanil dose requirements with age. A
simultaneous pharmacokinetic and pharmacodynamic evaluation. The Journal of
pharmacology and experimental therapeutics 1987; 240(1): 159-66.
48. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. A drug burden index to define the
functional burden of medications in older people. Arch Intern Med 2007; 167(8): 781-7.
49. Hilmer SN, Mager DE, Simonsick EM, et al. Drug burden index score and functional
decline in older people. The American journal of medicine 2009; 122(12): 1142-9 e1-2.
50. Wilson NM, Hilmer SN, March LM, et al. Associations between drug burden index and
falls in older people in residential aged care. J Am Geriatr Soc 2011; 59(5): 875-80.
51. Chew ML, Mulsant BH, Pollock BG, et al. Anticholinergic activity of 107 medications
commonly used by older adults. J Am Geriatr Soc 2008; 56(7): 1333-41.
52. Ryan C, O'Mahony D, Kennedy J, Weedle P, Byrne S. Potentially inappropriate
prescribing in an Irish elderly population in primary care. British journal of clinical
pharmacology 2009; 68(6): 936-47.
53. Simon SR, Chan KA, Soumerai SB, et al. Potentially inappropriate medication use by
elderly persons in U.S. Health Maintenance Organizations, 2000-2001. J Am Geriatr Soc
2005; 53(2): 227-32.
54. Pugh MJ, Hanlon JT, Zeber JE, Bierman A, Cornell J, Berlowitz DR. Assessing
potentially inappropriate prescribing in the elderly Veterans Affairs population using the
HEDIS 2006 quality measure. Journal of managed care pharmacy : JMCP 2006; 12(7): 53745.
55. Budnitz DS, Shehab N, Kegler SR, Richards CL. Medication use leading to emergency
department visits for adverse drug events in older adults. Annals of internal medicine 2007;
147(11): 755-65.
56. Onder G, van der Cammen TJ, Petrovic M, Somers A, Rajkumar C. Strategies to reduce
the risk of iatrogenic illness in complex older adults. Age and ageing 2013; 42(3): 284-91.
57. Onder G, Landi F, Fusco D, et al. Recommendations to prescribe in complex older
adults: results of the CRIteria to assess appropriate Medication use among Elderly complex
patients (CRIME) project. Drugs & aging 2014; 31(1): 33-45.
63
58. Hanlon JT, Schmader KE, Samsa GP, et al. A method for assessing drug therapy
appropriateness. Journal of clinical epidemiology 1992; 45(10): 1045-51.
59. Beers MH, Ouslander JG, Rollingher I, Reuben DB, Brooks J, Beck JC. Explicit criteria
for determining inappropriate medication use in nursing home residents. UCLA Division of
Geriatric Medicine. Arch Intern Med 1991; 151(9): 1825-32.
60. Beers MH. Explicit criteria for determining potentially inappropriate medication use by
the elderly. An update. Arch Intern Med 1997; 157(14): 1531-6.
61. Fick DM, Cooper JW, Wade WE, Waller JL, Maclean JR, Beers MH. Updating the
Beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults: results of a US
consensus panel of experts. Arch Intern Med 2003; 163(22): 2716-24.
62. Barry PJ, Gallagher P, Ryan C, O'Mahony D. START (screening tool to alert doctors to
the right treatment)--an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in
elderly patients. Age and ageing 2007; 36(6): 632-8.
63. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S, O'Connor MN, Ryan C, Gallagher P.
STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2.
Age and ageing 2015; 44(2): 213-8.
64. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of Illness in the
Aged. The Index of Adl: A Standardized Measure of Biological and Psychosocial Function.
Jama 1963; 185: 914-9.
65. Lawton MP, Brody EM. Assessment of older people: self-maintaining and instrumental
activities of daily living. The Gerontologist 1969; 9(3): 179-86.
66. Şahbaz MvT, H. . Evde Yaşayan 65 Yaş ve Üzeri Bireylerin Günlük Yaşam
Aktivitelerindeki Bağımlılık Durumu ile Ev Kazaları Arasındaki İlişkinin İncelenmesi.
Turkish Journal of Geriatrics (2006); 9(2): 85-93.
67. Tel H, Tel, H. ve Sabancıoğulları, . Evde ve Kurumda Yaşayan 60 Yaş ve Üzeri
Bireylerin Günlük Yaşam Aktivitelerini Sürdürme ve Yanlızlık Yaşama Durumu. . Turkish
Journal of Geriatrics (2006). 9(1): 34-40.
68. Almeida OPvA, S.A, . Short Versions of The Geriatric Depression Scale: A Study of
Their Validity for The Diagnosis of A Major Depressive Episode According to ICD-10 and
DSM-IV. . International Journal of Geriatric Psychiatry (1999); 14: 858-65.
69. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, et al. Validation of the Mini Nutritional Assessment
short-form (MNA-SF): a practical tool for identification of nutritional status. The journal of
nutrition, health & aging 2009; 13(9): 782-8.
70. Chen LL, Tangiisuran B, Shafie AA, Hassali MA. Evaluation of potentially
inappropriate medications among older residents of Malaysian nursing homes. International
journal of clinical pharmacy 2012; 34(4): 596-603.
71. Jhaveri BN, Patel TK, Barvaliya MJ, Tripathi C. Utilization of potentially inappropriate
medications in elderly patients in a tertiary care teaching hospital in India. Perspectives in
clinical research 2014; 5(4): 184-9.
72. Davidoff AJ, Miller GE, Sarpong EM, Yang E, Brandt N, Fick DM. Prevalence of
potentially inappropriate medication use in older adults using the 2012 Beers criteria. J Am
Geriatr Soc 2015; 63(3): 486-500.
73. Lam MP, Cheung BM, Wong IC. Prevalence of Potentially Inappropriate Prescribing
Among Hong Kong Older Adults: A Comparison of the Beers 2003, Beers 2012, and
Screening Tool of Older Person's Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right
Treatment Criteria. J Am Geriatr Soc 2015; 63(7): 1471-2.
64
ÖZGEÇMİŞ
Dr. İlker BAY’ın Özgeçmişi
Doğum Tarihi
: 21.12.1983
Doğum Yeri
: Giresun
1989-1997
: Aksu Seka İlköğretim Okulu
1997-2000
: Giresun Lisesi
2001-2008
: Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi
2009-2010
: Giresun Alucra Devlet Hastanesi – Pratisyen hekimlik
2010-
: İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı – Uzmanlık Öğrencisi
E posta
: ilkerbay@hotmail.com
65
Download