radikal prostatektomi spesimenlerinde amacr/p63/hmwck üçlü kokteyli

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ LABORATUVARI
KLİNİK ŞEFİ: Doç. Dr. Önder PEKER
TEZ DANIŞMANI: Uz. Dr. Gülistan GÜMRÜKÇÜ YILMAZ
RADİKAL PROSTATEKTOMİ SPESİMENLERİNDE
AMACR/P63/HMWCK ÜÇLÜ KOKTEYLİ,
“DOUBLE STAINING”
İLE İMMÜNHİSTOKİMYASAL ANALİZ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Saynur ILGAR BEŞER
İSTANBUL- 2006
1
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE
ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ LABORATUVARI
RADİKAL PROSTATEKTOMİ SPESİMENLERİNDE
AMACR/P63/HMWCK ÜÇLÜ KOKTEYLİ,
“DOUBLE STAINING”
İLE İMMÜNHİSTOKİMYASAL ANALİZ
TIPTA UZMANLIK TEZİ
Dr. Saynur ILGAR BEŞER
İSTANBUL- 2006
2
İÇİNDEKİLER
Teşekkür
i
Abstract
ii
Özet
iii
Kısaltmalar
iv
1. GİRİŞ
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Prostat
2.1.1. Embriyoloji
2.1.2. Anatomi
2.1.3. Histoloji
2.1.4. Fizyoloji
2.1.5. Prostat tümörlerinin sınıflandırılması
2.1.5.1. Prostatik intraepitelyal neoplazi
2.1.5.2. Asiner adenokarsinom
3. MATERYAL ve METHOD
4. BULGULAR
5. TARTIŞMA
6. SONUÇLAR
7.KAYNAKLAR
3
TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim süresince yetişmemde çok emek sarfeden, bilgi ve tecrübesiyle
daima yol gösterici hocam Doç. Dr. Önder PEKER’e, asistanlık eğitimimin ilk gününden
itibaren değerli bilgilerinden faydalandığım şef yardımcılarımız
Doç. Dr. Fügen
AKER, Uz. Dr. Dilek BENEK’e, Uz. Dr. Güray KILIÇ’a, başta tez danışmanım Uz. Dr.
Gülistan GÜMRÜKÇÜ YILMAZ olmak üzere Uz. Dr. Murat ERKAN, Uz. Dr. Nilgün
ÖZDEMİR, Uz. Dr. Pembegül GÜNEŞ, Uz. Dr. Selvinaz ÖZKARA’ya, birlikte
çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum tüm asistan arkadaşlara, sekreterimiz Güler
UFAKŞEKER’e, herzaman yanımda olan ailem, eşime en içten teşekkürlerimi ve
sevgilerimi sunuyorum.
4
KISALTMALAR DİZİNİ
TURP: Transuretral prostatektomi
LGPIN: Düşük dereceli prostatik intraepitelyal hiperplazi
HGPIN:Yüksek dereceli prostatik intraepitelyal hiperplazi
HMWCK: Yüksek moleküler ağırlıklı sitokeratin
LMWCK: Düşük moleküler ağırlıklı sitokeratin
AMACR: Alfa metilaçil KoA racemaz
TMA: Tissue microarray
5
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen neoplazidir. Erkeklerde en sık ölüm
nedeni olan kanserler arasında 2. sıradadır(1,2,4,6,9,11, 13). Dünyada gün geçtikçe
prostat kanseri vaka sayısı arttığından, prostat kanserinin nedeni ve önlenmesi ile ilgili
bilgileri elde edebilmek için yapılan çalışmalara daha fazla ağırlık verilmiştir.
Kliniğe başvuran hastaları değerlendirirken önce normal olmayan rektal muayene
ve transrektal USG, PSA değerleri >4 ng/ml(özellikle 4-10 ng/ml), hasta yaşı
bilgilerinden faydalanılmaktadır. Bu durumlardan herhangi ikisi birarada olduğunda iğne
biyopsi endikasyonu ortaya çıkmaktadır. İğne biyopsisi ilk olarak başvurulan invaziv
yöntemdir. İğne biyopsisi; erken prostat kanseri tanısını koymada tercih edilir çünkü
düşük morbidite ile tümörün grade ve yaygınlığı ile ilgili bilgiler sağlar ve bu biyopsi
örneklerinde prostat kanserinin histolojik tanısı patologlar için zorlanılan alanlardan
birisidir.
İğne biyopsilerini değerlendirirken
rutinde
yardımcı olarak kullanılan
“biomarker” PSA’dır, bizlere prostat kanserinin hem tanı hem de prognozunu tahmin
etmede yardımcı olur(46,47). Ama PSA hem benign hem de malign prostat epitel
hücrelerinde olduğundan kanser spesifik işaretleyici değildir (48). Serum PSA seviyeleri
sıklıkla
prostat
hipertrofisi
ve
prostatit
gibi
benign
durumlarda
da
artmaktadır.(49,50).Ama serum PSA seviyeleri yüksek olan hastalara prostat kanserini
ekarte etmek için biyopsi yapılmalıdır(45). Bu yüzden PSA seviyelerini destekleyen yeni
serum ve doku biomarker’larına ihtiyaç vardır, bu da moleküler biyolojinin DNA’ı elde
ederek insan genomundaki ekspresyonların değerlendirilmesi ile sağlanmaktadır (95).
İğne biyopsilerinde malignite tanısının konması için bazı histolojik özelliklerin
birlikteliği gereklidir. Bunlar büyüme paterni, nükleer atipi, bazal hücrelerin olmaması,
malign glandlarda ekstraselüler materyal varlığı gibi özelliklerdir (51,52). Morfolojik
özelliklerin hiçbiri tek başına prostat adenokarsinom tanısı koymak için yeterli değildir.
Ayrıca birçok benign durum; benign biyolojik davranışa sahip olmasına rağmen, prostat
karsinomu morfolojisini taklit eder.
6
Prostat kanserinin patolojik tanısının doğruluğu; daha objektif ve güvenilir tümör
spesifik marker’ın kullanımı ile artırılabilir(45). Biz bu amaçla bugün moleküler
biyolojideki gelişmeler sayesinde “cDNA microarray” yöntemi ile benign ve malign
hücrelerde eksprese edilen gen farklılıklarını tanımaya ve karşılaştırmaya çalışmaktayız
(45). AMACR ya da P504S diye bilinen biomarker yine “cDNA microarray” methodu ile
prostat dokusundan elde edilmiştir ve prostat karsinomunda yüksek sensivite ve spesifite
ile kanser hücrelerini benign hücrelerden ayırtetmeyi sağlayan birkaç biomarker’dan
biridir. Moleküler bulguların klinik pratikte kullanıldığı önemli bir örnektir (45).
Birçok biomarker ; prostat asid fosfataz (PAP) (53,54), prostat spesifik membran
antijen(55,56), prostat inhibin peptid(57), PCA-1(58), PR92 (59), prostat ilişkili
glikoprotein kompleksi (60), PD41 (61), 12-lipoksigenaz (62), p53 (63), p27 (64), hepsin
(65), PIM-1 kinaz (66), EZH2 ( 67,68) prostat karsinomunda eksprese olurlar. Ama bu
marker’ların hiçbiri patologlar tarafından benign, malign gland ayrımının yapılmasında
kullanılmaz çünkü bunların hiçbirinin formalin ile fikse dokuda prostat karsinomu için
sensitivitesi ve spesifitesi yoktur (45). Oysa AMACR hem serumda, hem formalin ile
fikse dokuda sensitif ve spesifiktir.
Ayrıca patologların zorlandığı konulardan bir diğeri bireylerin bilinçlenmesi
sonucunda; PSA takibi ile erken evre malign lezyonlar veya maligniteyi taklit eden küçük
benign
asinüslerin
izlendiği
lezyonlar
ile
kliniğe
başvurulmasıdır
(51,71-73,171-172). Örn; Prostat iğne biyopsilerinde tanıda güçlük yaratan lezyonlardan
biri
atipik asiner proliferasyon (ASAP) olarak tanımlanan alanlardır.Örneğin bir
çalışmada ASAP denilen olgulara yapılan tekrar biyopsilerde; %60’ dan fazlasında
karsinom görülmüştür.
Prostat kanserinin mikroskopik olarak karakteristik özelliği bazal hücrelerin
yokluğudur (68,69,70). Bu özelliği ışık mikroskobisi ile ilk gözlemleyen 1950 yılında
Lewis ve arkadaşları’dır. Sonrasında 1953 yılında Totten ve arkadaşları da bunu tanısal
kriter olarak kullanmışlardır. Normal hematoksilen-eosin boyama ile de göze çarpmayan
bazal hücrelerin varlığının gösterilmesi için ek yöntemlere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu
aşamada immünhistokimyasal boyanmalar yardımcıdır. Yüksek moleküler ağırlıklı
sitokeratin (HMWCK, 34BE12), P63 bu nedenle kullanılan immünhistokimyasal
7
işaretleyicilerdir. (69,70)
İlk olarak Gown ve Vogel, 1984 yılında monoklonal antikeratin ile prostat bazal
hücrelerinin spesifik olarak boyandığını belirtmişlerdir. HMWCK; prostat kanseri
tanısında yardımcı en yaygın olarak kullanılan bazal hücre işaretleyicisidir. HMWCK;
sitoplazmik bir boya olup , prostat kanserinde asinüslerin etrafında bazal hücreler
bulunmadığından immünreaktivite göstermez (68-70). Nadir karsinom olgularında
boyanma izlenirken, bazı benign olgularda boyanma izlenmeyebilir. Bu yüzden birkaç
kanser için şüpheli glandlardaki bazal hücrelerin negatif boyanması bu glandların malign
olduğunu göstermez (45). Bu gibi durumlarda elimizde bulunan ilgili tüm antijen
ekspresyonlarını elde etmeye çalışıp, birlikte değerlendirerek yorumlamaya çalışmak en
uygun olandır. Bu yüzden bizde bir diğer bazal hücre antikoru olan p63 antikorundan da
faydalanarak sonuçlarımızı değerlendirmek istedik.
P63 geni, p53 gen ailesinin bir üyesidir, prostat bazal hücrelerini boyar ve prostat
karsinomunda immünreaktivite göstermez. Farklı olarak nükleer boyanma yapar. P63’ün,
HMWCK’dan daha sensitif ve spesifik belirleyici olduğu bildirilmiştir (76). HMWCK,
p63 bazal hücre işaretleyicilerinin yanında P504S/AMACR (alpha -methyl- coAracemase ) kullanılarak özellikle tanısal zorluğu olan lezyonlarda yararlanılmaya
çalışılmaktadır.(29,81,82) Artmış AMACR ekspresyonu prostat kanseri (tümör
hücrelerinde sitoplazmik boyanma) dışında aynı zamanda; bir prostat kanseri prekürsoru
olan HGPIN, atipik adenomatöz hiperplazi, nefrojenik adenom, atrofide de izlenmiştir
(117-119). Bununla birlikte bazen benign glandler de AMACR ile pozitif boyanabilir
fakat reaktivite genellikle zayıf pozitivite şeklindedir. (32,44,76,117). Tam tersi olan
durumda söz konusu olabilir, yani malignant olmayan lezyonlarda , hem AMACR
negatifliği, hem de bazal hücre işaretleyicileri negatif olabilir (35).Bu yüzden prostat
karsinomu tanısında yardımcı olan pozitif ve negatif immünhistokimyasal boyanmaların
kombinasyonunu kullanmak anlamlı olandır.
Karsinom tanısında negatif işaretleyici kullanmanın sınırlılığı; bazı benign
lezyonlarda bazal hücrelerin kesintili veya yama tarzında immünhistokimyasal
boyanmanın olmasındandır. Kanser şüphesi olan birkaç gland’da HMWCK ile negatif
boyanmanın olması bunların malign olduğunun kanıtı değildir; çünkü benign glandlar bu
8
işaretleyici ile tek tip pozitivite vermemektedir. Ayrıca sınırlı prostat kanserinin tanısal
doğruluğu artırmak, yanlış tanı şansını azaltmak, bir sonraki kesitte atipik glandları
kaybetmemek için bu immün işaretlerini birlikte kullanarak tanıya gidilmesi doğru olur.
Çalışmamızda ; bir kesitte üçlü antikor kokteyli (P504S+ 34BE12+P63) ve iki
farklı kromojen kullanarak immünhistokimyasal inceleme ile en doğru tanıyı elde
edebilmeyi denedik.
9
2. GENEL BİLGİLER
2.1. EMBRIYOLOJİ:
Prostat bezi gestasyonun
12. haftasında ürogenital sinüsü
çevreleyen
mezenkimden diferensiye olmuştur. Prostatik diferansiasyon; fetal testesteron metoboliti
olan 5 alfa dihidrotesteron ile olmaktadır. Primitif ürogenital mezenkim dorsal ve lateral
olarak lokalize olmuştur, gelişmekte olan üretrayı saracak şekilde daire yaparak büyür.
Puberteye kadar prostatın gelişimi azdır, ondan sonra son şeklini alır (1,2,3,120).
2.2. ANATOMİ:
Prostatın büyüklüğü kişiye göre çok değişik olmakla birlikte ağırlığı 20-25 gram,
transvers çapı tabanda 4 cm, vertikal çapı 3 cm ve anteroposterior çapı 2 cm’dir (4,5).
Prostatın ağırlığı ve diferansiasyonu testisde sentezlenen androjenik hormonlar ile ilgilidir
(1).
Bazis adı verilen tabanı yukarıda, apeks adı verilen tepesi aşağıdadır. Ön yüzüne
facies anterior, arka yüzüne facies posterior, sağ ve sol yan yüzlerine facies inferolateralis
adı verilir (4).
Diafragma urogenitalisin üstünde, mesanenin arka alt yüzü altında, simfizis
pubisin arkasında, rektumun önünde ve üretranın pars prostatika adındaki ilk kısmının
çevresinde bulunur (4). Arkada; prostat ve seminal vezikül, rektumdan Denonvillier
fasyası olarak bilinen ince bir bağ dokusu ile ayrılır (6).
Prostatın arterleri; a. iliaca interna’nın yan dallarından olan a. vesicalis inferıor ve
a.rectalis inferior’dan gelir. Venleri ise plexus venosus vesicalis ve pleksus venosus
prostaticus yolu ile v. iliaca interna’ya dökülür. Lenf damarları ise prostat çevresinde bir
ağ yapar ve eksternal ve internal iliak ve sakral lenf ganglionlarına dökülür. Prostat
glandının sinirleri; plexus prostaticus’dan gelir ve organın içine girerek dağılır. Bu sinir
ağı ise otonom sinir sisteminin bir parçası olan plexus hypogastricus’dan çıkan sinir
iplikleri ile prostat çevresinde oluşur (4).
10
Yapılan araştırmalar sonrasında prostat bezini lobüllere, zonlara, fonksiyonel
ünitelere ayrılmıştır (Lowsley, 1912; Franks,1954; Aumuller, 1983; McNeal, 1981). En
popüler yakın zamanda kullanılan teori (McNeal, 1981) ile; prostat; santralde lokalize
üretradan geçen farklı hatlar ile anterior, middle, posterior ve iki lateral loba bölünmüştür
(8,120).
McNeal ‘in oluşturduğu sınıflandırmaya göre ise prostat üç farklı zondan
oluşmaktadır.
1
periferik zon
2
santral zon
3
transizyonel zon (2,9,120).
1- Periferik zon; Prostat volümünün %75’ini oluşturur ve santral zonun distalindedir,
prostatın iç kısmının çevresinde lateral, posterolateral, posteriora uzanarak, at nalı
şeklinde yapı oluşturur. Prostatik intraepitelyal neoplazinin (PIN), karsinomun,
inflamasyonun en sık görüldüğü alandır. Periferik zon glandları, düz kas ve kollojenden
oluşan gevşek stromada yerleşmiş, basit, küçük ve yuvarlak şekilli olmaya eğilimlidir.
2- Santral zon; Prostat volümünün % 20’ini oluşturur. Koni şeklinde olup prostat
tabanının tamamını ve ejakulator duktus çevresini içerir. Santral zon glandları büyük,
kompleks yapıda olmaya eğilimli olup; intralüminal köprüler, papiller katlantılar ve ara
sıra epitelyal arklar ve prostatik intraepitelyal neoplaziye benzeyen kribriform glandlar
içerir. Hem karsinoma, hem de inflamasyona dirençli zondur. Santral zonda epitel-stroma
oranı diğer zonlara göre daha yüksektir. Stroma kompakt, düz kas demetlerinden oluşur.
3- Transizyonel Zon; Normal prostat volümünün en küçük kısmını oluşturur ve yaklaşık
%5 civarındadır. Fakat benign prostat hiperplazisinin bir sonucu olarak anterior
fibromuskuler stroma ile beraber büyümesi ile masif hale gelir. Transizyonel zon
glandları kompakt stromada yerleşmiş, küçük, basit yuvarlak şekilli glandlar olup,
periferik zondan gevşek stromanın görülmesi ile ayrılır.
Prostat anatomisi çalışmalarında üretra referans noktasıdır. Prostatı baştan başa
geçen prostatik üretra santralde, eşit uzunlukta, proksimal ve distal segmentlerin
oluşturduğu 35°’lik bir kavis yapar. Verumontanum; bu kavisin posterıor duvarında olan
protrüzyondan oluşur ve distale doğru gittikçe incelerek “krista üretralis”i oluşturur.
11
Prostatik duktusların çoğu ve ejakulatuar duktus; üretranın orta ve distal segmentine
açılır, fakat küçük periüretral glandların üretranın uzunluğu boyunca duktusları bulunur.
Verumontanumun hemen proksimalinde 0.5 cm uzunluğunda, Müller kanalı kalıntısı olan
“Utrikül” bulunur. Utriküler orifisin her iki yanına ejakulatuar duktuslar açılır (2).
Prostat kapsülü; içte düz kas tabakası ile dışta kollojen örtüden oluşur. Bu iki
dokunun değişik alanlarda relatif oranları belirgin farklılıklar gösterir. Apeksde glandular
yapılar seyrekleşir ve kapsül; fibröz bağ dokusu, düz kas ve çizgili kas karışımından
oluşan düzensiz bir hal alır (2). Benzer şekilde tabanda prostat düz kası ile mesane
boynunun kasları birleşir ve burada ayırım yapılmasını güçleştirir (2).Yani prostatik
kapsül değişmez özellikleri olan, iyi sınırlı bir anatomik yapı olmadığından, apeks ile
tabanda ekstraprostatik kanser yayılımının saptanması mümkün değildir (2).
Unutmamak lazım ki; bu lobulasyonlarla ilgili birçok teori bulunmasına rağmen,
bu anatomik lobların gross olarak tanınması olası değildir.
2.3.HİSTOLOJİ:
Prostat; fibromuskuler stroma içerisinde tubuloalveolar glandden oluşur. Her bir
tubuloalveolar glandın duktusu prostatik üretraya açılır (8). Organın glandüler
komponenti asinüs ve duktuslardan oluşur. Duktuslar ; büyük (primer, major, ekskretuar)
ve periferik (sekonder, minör) olmak üzere ikiye ayrılır (8). Duktus ve asinüslerin ayırımı
zordur, yalnız duktuslar daha az kompleks katlantılar içermektedir (10). Glandular epitel
dört tip hücreden oluşur: 1- sekretuar hücreler 2- bazal hücreler, 3- nöroendokrin hücreler
4- transizyonel epitel (2,6,8,11,12 ).
Sekretuar hücreler glandın lümen tarafında yerleşir (8). Soluk-berrak sitoplazmalı,
küboidal-kolumnar hücreler olup, PSA(prostat spesifik antijen), PAP(prostatik asid
fosfataz) asidik müsin ve diğer sekretuar ürünleri oluşturur. Sekretuar hücreler düşük
moleküler ağırlıklı sitokeratin eksprese ederler, lipofuhsin benzeri pigment ve sitoplazmik
inklüzyonlar, laktoferrin içerirler (Chodak vd, 1992; Brennick vd, 1994; Cohen vd,1994,
Reese vd, 1992) (2,9,120).
Diğer glandüler organlarda olduğu gibi sekretuar hücreler, bazal membran ve
12
bazal hücre tabakası ile stromadan ayrılır (2,16). Bu hücreler belirgin uzamış, düzleşmiş
ve bazal membrana paralel olup küçük, filiform, koyu çekirdekleri ve genellikle küçük
veya fark edilmeyecek ölçüde sitoplazmaları vardır. Rutin preperatlarda bazal hücreler
her bir duktus ve asinüsün çevresini kısmen sarmış şekilde görülebilir veya görülemez.
Bununla birlikte rutin boyalarla saptanamayan bazal hücreler, immünhistokimyasal
olarak bazal hücre spesifik keratin boyaları ile duktus veya asinüsün çevresinde tamamen
çepeçevre sarmış şekilde izlenir. Bu boyalar, invaziv malign glandlarda , bazal hücre
bulunmadığından, immünreaktivite göstermez ( 2,16).
Bazal hücrelerin rolü çok iyi anlaşılmamıştır (10,18). Normal koşullar altında
myoepitelyal hücre fenotipi göstermezler. S100 ve Düz Kas Aktin ile boyanmazlar
(1,10,18). Bununla birlikte bu hücrelerin meme ve diğer glandüler organlardaki
myoepitelyal hücrelerin eşdeğeri olduğu düşünülebilir (10,18). Bu düşünceyi destekleyen
bulgu sklerozan adenozis gibi durumlarda görülen myoepitelyal metaplazidir (8,20). Bu
hücreler PSA veya PAP ile boyanmaz fakat androjen reseptörleri için fokal olarak güçlü
immünreaktivite gösterirler (1).
Nöroendokrin hücreler prostatik epitelde en az izlenen hücrelerdir ve genellikle
rutin hematoksilen-eosin boyalı preperatlarda saptanamaz. Yalnız istisna olarak büyük
eozinofilik granülleri olan nadir hücreler görülebilir (9). Bu hücrelerin fonksiyonları
bilinmese de diğer organlardaki nöroendokrin hücrelere benzer şekilde, büyüme ve
gelişme de endokrin-parakrin düzenleyici rol oynarlar. Seratonin ve kromogranin,
prostatın formalin ile fikse edilmiş kesitlerinde, nöroendokrin hücrelerin en iyi
immünhistokimyasal işaretleyicileridir. Ayrıca somatostatin, calcitonin, bombesin gibi
çeşitli peptid hormonları, PSA eksprese eder fakat androjen reseptörleri negatiftir (1).
Transizyonel epitel; prostatik üretra, esas prostatik duktuslarının belli kısmında;
mesane epitelinden farklı olarak izlenir.Bu hücreler dar sitoplazmalıdır, lüminal umbrella
hücrelerine maturasyon izlenmemiştir.Bunun yerine lüminal yüzeyde periferal sekretuar
epiteline benzeyen tek katlı kolumnar sekretuar hücreler mevcuttur. Bu hücreler
immünhistakimyasal olarak PSA ve PAP ile boyanır (2).
Prostat bezinin en apikal kısmına ürogenital diyaframın çizgili kası uzanır. Çizgili
13
kas prostat etrafını anterior, anterolateral ve posterior kısımlarında sarar. (Kost ve Avans,
1964; Manley 1966). Bu yüzden çizgili kas ile karışmış birkaç benign görünümlü
prostatik glandı kanser varlığını göstermez (120).
2.4. FİZYOLOJİ :
Prostat bezi herhangi bilinen insan fonksiyonu için esansiyel değildir. Seminal
sıvının %20’ini üretir, sperm motilitesini ve penetrasyonunu kolaylaştırıcı birçok madde
içerir ama bu maddeler fertilite için esansiyel değildir. Gland homeostaz için gerekli
olmayan çok çeşitli hormon ve enzim üretir (120).
Prostatik ekzokrin sekresyon, seminal sıvının önemli bir komponentidir (10,12).
Prostatik sıvı akışı ejakülasyon yokluğunda bile devam eder. Kısa aralıklarla, her gün
0.5-2 ml sekret üretraya dökülür ve idrara karışır (5,10). Ejakülasyon esnasında 0.5-1 ml
sekret daha ilave olur. Prostatik sekresyon kısmen apokrin natürdedir. Sekreti oluşturan
komponentler arasında asid fosfataz, sitrik asid bulunur. Fibrinolizin, fibrinogenaz,
aminopeptidaz gibi bir miktar proteolitik enzim de tespit edilmiştir. Bu enzimler semenin
likefaksiyonunu sağlar. Ayrıca prostaglandin F2alfa , prostat epitelinde üretilir. In vitro
prostoglandin F2alfa testesteron bağlanmasını artırır ve c-AMP bağımlı sekresyonu
stimüle eder. Fibromuskuler stromanın motilitesinin artmasıyla asiner sıvının sekresyonu
ve seminal havuza girişi sağlanır. Prostatik sekresyon, sempatik ve parasempatik
stimülasyon ile kontrol edilir. Parasempatik stimülasyon sekresyonu artırır (5).
Prostatik
sekresyon,
hematoksilen–eosin
kesitlerinde
normal
glandların
lümenlerinde, açık eozinofilik renkte izlenir. PAS pozitif, diastant rezistant olması nötral
mukopolisakkarid içerdiğini gösterir (5).
Prostat glandlarının lümenlerinde yuvarlak veya oval şekilli, laminer
yoğunlaşmalar görülür. Korpora amilosea adı verilen bu cisimcikler 0.2-2 mm çapında
olup sıklığı yaşla birlikte artar. Erkeklerin % 25’inde 3-5. dekad gibi erken yaşlarda da
görülebilir. Epitelyal hücre döküntüleri ve dejenerasyonları ile ilgili olduğu
düşünülmektedir (8,10,12).
Ayrıca prostat erkekte mesane boynuna destek olur, prostat rezeksiyonu sonrası
genellikle mesane fonksiyonları belirgin olarak değişmemiştir, bu da gösterir ki; prostat
14
kontinans için esansiyel değildir. Yetişkin prostat bezi yapısının ve fonksiyonunun
korunması için seks hormonları tarafından uyarılmaya ihtiyaç duyar. Bu trofik ilişkinin
mekanizmasına yoğun olarak çalışılmasına rağmen, tümüyle öğrenilememiştir. Prostat
glandı 50 yaşından sonra involüsyonel değişikliklere uğrar. Bu değişikliklerin ağırlığı,
yaygınlığı direkt olarak yaş ve organın normal yapı, fizyolojik entegritesi için gerekli
östrojen ve androjen seviyelerindeki kısmi değişiklikler ile koreledir (120).
2.5. PROSTATİK TÜMÖR SINIFLANDIRILMASI ( WHO 2002)
Epitelial Tümörler
Glandular Neoplazmlar
-Asiner adenokarsinom
• Atrofik
• Psödohiperplastik
• Foamy
• Kolloid
• Signet ring
• Onkositik
• Lenfoepitelioma benzeri
• Karsinosarkom, sarkomatoid karsinom
-Prostatik intraepitelyal neoplazi (PIN)
• Prostatik intraepitelyal neoplazi, grade III (PIN III)
-Duktal adenokarsinom
• Kribriform
• Papiller
• Solid
Ürotelyal tümörler
-Üretelyal karsinoma
Skuamoz tümörler
-Adenoskuamoz karsinom
-Skuamoz hücreli karsinom
Bazal hücre tümörleri
-Bazal hücre adenomu
-Bazal hücreli karsinom
15
Nöroendokrin Tümörler
-Adenokarsinom içerisinde endokrin differensiasyon
-Karsinoid tümör
-Küçük hücreli karsinom
-Paraganglioma
-Nöroblastoma
Prostatik Stromal Tümörler
-Malign potansiyeli belli olmayan stromal tümör
-Stromal Sarkom
Mezenkimal Tümörler
-Leiomyosarkom
-Rabdomyosarkom
-Kondrosarkom
-Malignant fibröz histiositoma
-Malignant periferik sinir kılıfı tümörleri
-Hemangiom
-Kondrom
-Leiomyom
-Granular cell tümör
-Hemangioperisitom
-Soliter fibröz tümör
Hematolenfoid Tümörler
-Lenfoma
-Lösemi
Miscellaneous Tümörler
-Kistadenoma
-Nefroblastoma
-Rabdoid tümör
-Germ hücre tümörleri
• Yolk sac tümörleri
• Seminom
• Embriyonel karsinom
• -Teratom
• Koryokarsinom
-Berrak hücreli adenokarsinom
-Melanom
Metastatik Tümörler
2.5.1. PROSTATİK İNTRAEPİTELYAL NEOPLAZİ
İlk olarak 1969 yılında McNeal, sonrasında 1986’da McNeal ve Bostwick
16
tarafından, prostat adenokanserinin prekursor lezyonu tanımlanmıştır. Histolojik patern
intraduktal displazidir ve arkitektürel olarak farkedilmeyen gland ve duktusların sitolojik
atipili hücreler ile döşenmesidir. Otopsilerden elde edilen bilgilerde intraduktal displazi
ile buna komşu prostat dokusundaki karsinomun birlikte bulunması yüksek korelasyona
dikkat çekmiştir. İstatiksel olarak hafif displazi kanserle korele değildir. Önceleri lezyon
sekretuar hücrelerdeki değişikliklere bağlı olarak 3 grade ‘e ayrılmıştır.
Grade I intraduktal displazi ( hafif displazi ); düzensiz fokal kalabalıklaşma ve çok
katlılığın yanında artmış nükleus boyutu ve çeşitliliği ile karakterizedir.
Grade II intraduktal hiperplazi (orta displazi); grade I’ e benzer özellikler vardır, bunun
yanında diğer bulgular ise hiperkromatizm ve belirgin nükleollü nadir hücrelerdir.
Grade III intraduktal hiperplazi ( ağır displazi); prostatik karsinomda bulunan nükleol
benzeri çok sayıda büyük nükleollü hücre içerir. Bazal hücre retansiyonu intraduktal
displazinin karakteristik ve tanısal özelliğidir.
Sonradan McNeal ve Bostwick tarafından hazırlanan kriterler genel olarak kabul
edilmiştir fakat bu lezyonların terminolojisi ve gruplandırılması değişmiştir. 1989’daki
konsensus konferansında displazi terimi PIN ile değiştirilmiştir. (Bostwick ve Brawer,
1987; Drago vd, 1989). Yeni terminolojide PIN I; hafif displazi, PIN II; orta displazi, PIN
III ise ağır displazidir. PIN I ile karsinomun ilişkisinin olmadığı bulunduktan sonra,
konsensus konferansında PIN II ve PIN III; HGPIN, PIN I ise LGPIN olarak
isimlendirilmiştir. LGPIN ‘de prostatik karsinom özellikleri yoktur, bu yüzden çoğu otör
düşük dereceli PIN terimini raporlarında kullanmamaktadır.
Düşük ve yüksek dereceli PIN’in sitolojik özellikleri sabit olmasına rağmen,
arkütektürü yassılaşmış epitelden, florid kribriform proliferasyona kadar değişken
spektrum gösterir. Sıklıkla birlikte olan dört arkitektürel patern vardır; 1- mikropapiller
2- kümelenen (tufting) 3- düz (flat) 4- kribriform. Bu dört pattern sıklıkla birarada
bulunmaktadır, yüzeyel olarak memede tariflenmiş intraduktal neoplazilerine benzer :
kribriform, mikropapiller, kümelenmiş, yassılaşmış paternler. Bu çeşitli arkitektürel
paternlerin tanınmasının belirgin bir klinikopatolojik önemi yoktur .
PIN’in histolojik varyantları;
A- Taşlı yüzük varyantı; Taşlı yüzük hücreli HGPIN oldukça nadirdir, rapor edilen 3 olgu
17
mevcuttur. Tüm olgularda taşlı yüzük hücreli PIN ; komşu, invaziv taşlı yüzük hücreli
karsinoma eşlik etmektedir. Histolojik olarak PIN hücresi nükleusunun iter. Vakuoller
histokimyasal olarak; Müsin negatiftirler (Müsikarmin, Alcian mavisi, PAS ).
B- Müsinöz varyant; Müsinöz HGPIN; “flat” büyüme paternine neden olan, PIN glandını
genişletip, içini mavi konsantre müsin ile doldurmuş intralüminal kitlelerden oluşur.
Bu nadir bir paterndir, 5 olgu bildirilmiştir. müsinöz adenokarsinom değil de, komşu,
invaziv, tipik asiner adenokarsinom eşlik eder (Gleason skor 5-7).
C- Köpüksü varyant; Köpüksü varyant HGPIN 2 olguda bildirilmiştir. Mikroskopik
olarak ; köpüksü PIN glandları geniştir, papiller çıkıntıları ksantomatöz sitoplazmalı,
“bland” nükleusludur. Bir olguda geniş alanda eşlik eden Gleason grade 6 (3+3)
adenokarsinom vardır, ama eşlik eden invaziv köpüksü gland adenokarsinomu yoktur.
D- Inverted varyant; “Inverted “ veya “hobnail “ varyant, mikropapiller veya kümelenen
arkütektürel paterndeki HGPIN glandlarının lümenine doğru, irileşmiş sekretuar
hücre nükleusunun
polarizasyonudur. Sıklığı tüm PIN olgularının %1’inden az
olduğu tahmin edilmektedir. 15 rapor edilmiş iğne biyopsi olgularının 6’ında eşlik
eden klasik asiner Gleason skoru 6-7 olan adenokarsinom izlenmiştir.
E- Küçük hücreli nöroendokrin varyant; Küçük hücreli nöroendokrin hücrelerin izlendiği
çok nadir örneklerdir. Rozet benzeri oluşumları olan küçük neoplastik hücreler
glandların merkezinde izlenirken, periferinde glandular tip PIN hücreleri mevcuttur.
Bir olguda eşlik eden küçük hücreli- adenokarsinom karışımı izlenmiştir. Küçük
neoplastik hücreler kromogranin ve sinaptofizin pozitiftir, ultrastrukturel seviyede
membrana bağlı, nörosekretuar granüller içerir.
F- Intraduktal karsinom; Kribriform HGPIN ile örtüşen özellikleri vardır ve prostat
adenokarsinomunun intraduktal yayılımından ayırdedilemez. Her üç antitede bazal
hücreler ile çevrili prostatik glandlardır, neoplastik hücre içerirler.Intraduktal
karsinomu yüksek dereceli kribriform PIN’den ayıran ; komedonekroz içeren belirgin
sitolojik atipili multipl kribriform glandların varlığıdır. Pratik olarak bu ayırım
18
prostatektomi spesimenlerinin değerlendirilmesinde nadiren problem yaratır çünkü
herzaman invaziv karsinom aynı zamanda eşlik eder.İğne biyopsi ve TURP’larda bu
yöntem nadiren adenokarsinomun küçük glandları olmaksızın olabilir, bazı uzmanlar
bu lezyonları yüksek dereceli PIN diye değerlendirirken, tekrar biyopsi önerirler.
Diğer uzmanlar biyopsilerine intraduktal karsinom terimini kullanırken, bir sonraki
prostat örneklemesinde infiltratif kanserin çıkacağını üstlenmişlerdir.
2.5.2. ADENOKARSİNOM
Prostat kanseri, erkeklerde en sık görülen neoplazidir (1,4,13). Çoğu gelişmiş
ülkede en yaygın nonkutanöz malign neoplazidir (10,21). Kanserden ölümler
sıralamasında, akciğer kanserinden sonra ikinci sıradadır (1,4,6,9,11).
İnsidans ve mortalite açısından coğrafi farklılıklar, prostat kanserinde oldukça
fazladır ( 7,10). Uzakdoğu’da oranlar düşükken, Kuzey Avrupa ve Kuzey Amerika’da
yüksektir (10). Geçmiş dekadlara göre hasta sayısı sürekli artış göstermektedir. Bu
durumda, beklenilen yaşam süresinin yükselmesi ve ek olarak Batı tarzı yaşam stili;
yüksek kalorili diet ve fiziksel egzersiz yokluğu da etkili olmaktadır (7,13).
Hastaların %85’i tanı konulduğunda 65 veya daha üstü yaştadır (7). Prostat
karsinomu gençlerde nadir olmakla birlikte, ilk dekadda bile tanımlanmış hastalar vardır.
Bu olguların çoğu histolojik olarak agresif seyreder (1,10,11).
ETYOLOJİ VE PATOGENEZ
Prostat kanserinde etnik gruplar arasında belirgin farklılıkların olması genetik
faktörlerin önemli olduğunu vurgulamaktadır. Zamanla elde edilen etnik gruplar
arasındaki değişik oranlardan, genetik nedenlere eşlik eden diğer faktörlerin olduğu da
bulunmuştur. Bunlar çevre ve yaşam tarzı faktörleridir. Geniş araştırmalara rağmen,
prostat kanserindeki çevresel risk faktörleri iyi anlaşılmamıştır.Ekolojik, vaka-kontrol,
19
kohort çalışmalarından anlaşılan; prostat kanseri etyolojisine diyetle alınan yağın önemli
olduğudur. Hayvansal ürünlerin özellikle kırmızı etin tüketimi ile ilgili güçlü pozitif ilişki
vardır. Bu çalışmalardan anlaşılan prostat kanserinde meyve ve sebzelerin koruyucu etkisi
olduğudur. Sağlık otörlerinin Amerika’da yaptıkları bir çalışmada, muhtemel diyet ve
hayat tarzı risk faktörlerinin dağılımındaki farklılıklar prostat kanseri için yüksek riski
açıklayamamıştır. Bu yüzden genetik faktörler; ırklar arasında gözlemlenen farklılıkları
açıklayan esas faktörlerdir.Bunu destekleyen ise; aile hikayesi olanlarda bu riskin artmış
olmasıdır. Birinci derece akrabalarından 2 veya daha fazla kanser hastası olanlarda ; bu
risk 5-11 kat artmıştır. Siyahlar, Beyazlar, Amerika’daki Asya’lılar ve Kanada’lılar
arasında yapılan popülasyon bazlı vaka-kontrol çalışmasında; pozitif aile hikayesi
prevalansı, Asya’lı Amerika’lılar arasında, Siyah veya Beyazlar arasında bulunandan
daha düşük bulunmuştur.
Net olarak bilinmektedir ki; prostat kanserinin büyüme ve gelişmesinde seks
hormonları önemli role sahiptir. Testesteron glanda yayılır ve enzim steroid 5-alfa
redüktaz Tip II (SRD5A2) ile metabolik olarak daha aktif olan dihidrotestesterona (DHT)
dönüşür. DHT ve testesteron androjen reseptörüne (AR) bağlanır, sonrasında
reseptör/ligand kompleksi; DNA’a bağlanmak ve kontrollü hücre bölünmesini içeren
androjene cevap veren elementler olan transaktivasyon genlerine, transloke olur. Daha
fazla çalışma bu işlemi düzenleyen genlerin polimorfizminin rolü üzerine olmuştur.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Bulgu Ve Semptomlar;Serum prostat spesifik antijen testi kullanılmadan önce ,
çoğu prostat kanseri asemptomatik idi ve dijital rektal muayene ile bulunuyordu. PSA’nın
görüntülenmesi, ortalama tümör hacmini azalttı böylece bugün semptom ile başvuran
prostat kanserlilerinin sayısı azalmıştır. Çoğu kanser periferik zondan kaynaklanır, bu
yüzden transizyonel zon genişlemesi, genellikle hiperplaziyi gösterir, mesane çıkış
obstruksiyonuna sebep olur.
Günümüzde
transüretral
rezeksiyon
spesimenlerinin
%8’i
karsinom
göstermektedir ve nadiren üriner obstruksiyon büyük hacimli periüretral tümörlerinden
olur. Lokal yaygın kanser geçmişe göre daha az görülmektedir ama pelvik ağrı, rektal
20
kanama ve obstrüksiyon ile başvururlar.
Metastatik prostat adenokarsinomu kemik ağrısı, özellikle pelvik kemik ve spinal
kord gibi kord kompresyonlarına sebep olur. İri lenf düğümleri, genellikle pelvik olanlar,
nadiren supraklaviküler veya aksiller (tipik olarak sol taraflı), bazen semptom sebebi
olabilir.Asit ve pleural effüzyonlar prostat kanserinin nadir başlangıç bulgularıdır.
TANI; Dijital rektal muayene, transrektal ultrasonografi ve serum PSA düzeyi, erken
prostatik karsinomun saptanması için etkili tanı üçlüsüdür.
PSA (Prostat spesifik antijen), prostatik duktus ve asinüsleri döşeyen epitelyal
hücrelerde üretilir ve prostatik duktal sisteme direkt salgılanır (9,13). PSA, prostatta en
önemli ve klinik olarak yararlı biyokimyasal belirleyicidir. Serum seviyeleri normalde
4.0 ng/ml den daha azdır. Fakat hastanın yaşına, ırkına ve diğer faktörlere göre değişir.
Prostatın normal yapısını bozan herhangi bir durum PSA’nın stroma ve mikrovasküler
sisteme diffüzyonuna neden olur (9). PSA konsantrasyonu yüksekliği prostatit, infarkt,
hiperplazi, iğne biyopsisi veya TUR-P gibi major travmalarda da yükselir. Fakat bu
yükselmeler geçici olup doğru tedavi ile ortadan kalkar. Prostatik karsinom hastalarının
neredeyse yarısında PSA değeri 10 ng/ml.den daha yüksektir. Klinik olarak en önemli
yükseklik prostat adenokarsinomunda görülür (1,9).
PAP (prostatik asit fosfataz ), prostat kanseri için ilk serum belirleyicisi olarak
kullanıldı. PSA gibi PAP da prostatik duktus ve asinüsleri döşeyen epitelyal hücrelerde
üretilir. Benign prostat hiperplazisi, prostatit, infarkt ve prostat karsinomunda seviyesi
yükselir (13). PAP’ın klinik önemi metastatik hastaların tanı ve takiplerinde
kullanılmasıdır (10).
Fakat bugünlerde PAP, prostat kanserinin tanı ve takibinde sınırlı role sahiptir.
Prostat kanseri için tarama testi olarak sensitivitesi ve spesivitesi oldukça düşüktür (13).
GROSS İNCELEME
Prostat bezinin adenokanserinin kesit yüzünde soluk sarı veya gri noktalar
şeklinde veya sert, kötü sınırlı kitle görünümündedir. Patolojik incelemeye gelen çoğu
dokular ya küçüktür (biyopsiler) veya doğru gross değerlendirme için çok
fragmentedir(TURP). Ama bu spesimenler iyi korunsada, çoğu gözlemci sadece gross
inceleme ile prostat kanserini, benign lezyondan güvenilir biçimde ayıramaz.
21
TÜMÖR YAYILIMI VE EVRELEME
Lokal ekstraprostatik yayılım tipik olarak; transizyon zon karsinomları için,
glandın anterior kısmına, daha sık rastlanan periferal zon karsinomlarında ise;
posterolateral bölgeyedir. Periferal zon karsinomları sıklıkla sinirler boyunca invaze
olarak veya prostat dışına direkt penetrasyon ile periprostatik yumuşak dokuda ilerler.
“Kapsül “ kelimesi ; prostatın dış sınırını ifade eder.Ama tüm prostatın çevresinde iyi
tanımlanmış
kapsül
olmadığından
artık
bu
kelimenin
kullanılması
tavsiye
edilmemektedir. Büyük tümörlerde ve ileri olgularda superiora doğru ekstraprostatik
yayılım ; mesane boynu ve üreteral obstruksiyona neden olabilir. Seminal veziküle
yayılım; komşu yumuşak dokuya direkt yayılım, ejakulatuar kompleksi boyunca yayılım,
lenfovasküler yayılım gibi birçok yol ile olabilir. Posteriora yayılım ise; Denovillier’s
fasya etkili bir fiziksel bariyerdir ve prostat karsinomunun rektuma direkt yayılımı nadir
bir olaydır.
Prostat karsinomunun metastatik yayılımı, karsinom lenfovasküler boşluklara
ulaştığında başlar. Prostat karsinomunun en sık metastaz yaptığı alanlar; bölgesel lenf
düğümleri, pelvis kemikleri, aksial iskelettir. Sıklık sırasına göre baktığımızda; en sık
metastaz; obturator ve hipogastrik lenf düğümlerine, sonra sırasıyla; eksternal iliak,
common
iliak,
presakral
ve
presiyatik
lenf
düğümleridir.
Bazı
olgularda;
periprostatik/periseminal vezikül lenf düğümleri, metastazın izlendiği ilk bölgeler olabilir
fakat bu lenf düğümleri radikal prostatektomi spesimenlerinin %5’inden daha azında
bulunur. Osteoblastik yanıt oluşturarak kemik iliğine metastaz yayılan prostat kanseri için
esas işarettir. Metastatik olgularda en sık infiltre edilen kemikler; azalan sıraya göre,
pelvik kemikler, dorsal ve lumbar spine, kostalar, servikal spine, femur, kafatası, sakrum
ve humerusdur. Viseral metastatik yerler; akciğer ve karaciğerdir, sıklıkla klinik olarak
görülmezler, son dönem hastalıkta sıktır. Prostat karsinomunun klinik ve patolojik
evrelenmesinde tercih edilent TNM klasifikasyon şemasıdır.
PROSTAT KARSİNOMLARININ TNM SINIFLANDIRILMASI
22
T
Primer tümör
TX
Primer tümör değerlendirilemedi
T0
Primer tümör yok
T
Görüntüleme
ile
görülmeyen,
palpe
edilemeyen;
klinik
olarak
değerlendirilemeyen tümör
T1a
Rezeke edilen dokunun %5 veya daha azında tümörün insidantal histolojik olarak
bulunması
T1b
Rezeke edilen dokunun % 5’inden fazlasında tümörün insidantal histolojik olarak
bulunması
T1c
Tümörün iğne biyopsisi ile bulunması (örn; artmış PSA değeri yüzünden )
T2
Tümörün prostat içerisinde sınırlı olması
T2a
Tümörün bir lobun yarısı veya daha azında bulunması
T2b
Tümörün her iki lobda değil ama bir lobun yarısından fazlasında izlenmesi
T2c
Tümörün her iki lobda izlenmesi
T3
Tümörün prostat dışına yayılması
T3a
Ekstrakapsüler yayılım
T3b
Tümörün seminal vezikülleri invazyonu
T4
Tümörün seminal veziküller dışında komşu dokulara invazyonu veya fiksasyonu
(mesane boynu, eksternal sfinkter, rektum, levator kasları, pelvik duvar)
NOTLAR;
1- Palpable veya görüntüleme ile görülmeyen, bir veya her iki lobda görülen tümör T1c
olarak sınıflandırılır.
2- Prostat apeksinin invazyonu, prostat dışı olamadığından T3 olarak sınıflandırılmaz,
T2’dir.
3- pT1 kategorisi yoktur çünkü en yüksek pT kategorisini değerlendirmek için yeterli
23
doku yoktur.
4- Radikal prostatektomide mikroskopik mesane boynu invazyonu T3a olarak
sınıflandırılmalıdır.
N
BÖLGESEL LENF DÜĞÜMLERİ
NX
Bölgesel lenf düğümleri değerlendirilememektedir
N0
Bölgesel lenf düğümü metastazı yoktur
N1
Bölgesel lenf düğümleri metastazı
M
UZAK METASTAZLAR
MX
Uzak metastaz değerlendirilemedi
M0
Uzak metastaz yoktur
M1
Uzak metastaz mevcut
M1a
Bölgesel olmayan lenf düğümü(leri)
M1b Kemik(ler)
M1c
Diğer bölge(ler)
G
HISTOPATOLOJİK DERECELENDİRME
GX
Grade değerlendirilememiştir
G1
İyi diferansiye (Gleason 2-4 )
G2
Orta diferansiye (Gleason 5-6)
G3-4 Kötü diferansiye (Gleason 7-10 )
EVRELERİ GRUPLANDIRMA
Evre I
T1a
N0
M0
G1
Evre II
T1a
N0
M0
G2, 3-4
T1b,c
N0
M0
G’lerden herhangi biri
T1,T2
N0
M0
G’lerden herhangi biri
T3
N0
M0
G’lerden herhangi biri
Evre III
24
Evre IV
T4
N0
M0
G’lerden herhangi biri
T’lerden herhangi biri
N1
M0
G’lerden herhangi biri
T’lerden herhangi biri
N’lerden herhangi biri
M1
G’lerden herhangi biri
HİSTOPATOLOJİ
Prostat glandının çoğu neoplazmı adenokarsinomdur, geri kalan histolojik tipler
vakaların %2’inden az bir kısmını oluşturmaktadır.(Epstein ve Lieberman, 1985)
Adenokarsinom tip neoplazi o kadar baskındır ki; prostat ile ilgili kullanılan
adenokarsinom, kanser, tümör ve karsinom kelimelerinin tümü glandular neoplazmı
göstermektedir. Bu tanımda universal hemfikir olmamasına rağmen, gland; genellikle
asini, terminal dukt kümelerine veya herikisine verilen ad iken, dukt kelimesi sadece
organın orta kısmında yerleşmiş, büyük yapılardan oluşmaktadır. Kanser hücrelerinde
görülen büyük, belirgin nükleoller net olarak tanımlanmamıştır ama kritik boyut olarak 1
mikron çaptan büyük olanlar kanser hücrelerinde görülmesi beklenir. Büyük nükleoller
nonneoplastik prostat dokusunda sıktır. Yapılan çalışmalarda 1.6 mikron çaptan daha
büyük nükleoller histolojik olarak benign lezyonların %12-28’inde görülür(Kramer ve
Epstein, 1993) ve sıklıkla dağılımları multifokaldır.
MİKROSKOPİK İNCELEME
Prostat adenokarsinomunda heterojenite ve multifokalite kuraldır ve orijin aldığı
bölgeye göre subklasifikasyonun çok az pratik değeri vardır. Çoğu çalışma göstermiştir
ki.; örneğin transizyonel zon tümörleri taşıyan prostat glandların çoğunluğu, periferal
zonda da kanser odakları içermektedir. (Greene vd, 1991a; Voges vd, 1992a). Tersine,
periferal zondan köken alan kanserlerin yaklaşık yarısında transizyonel zonda da tümör
odakları mevcuttur (Greene vd., 1991a). Raporlardan gözlemlendiği kadarıyla prostat
karsinomlarının çoğu periferal lobüllerdeki multipl fokusdan kaynaklanır.
Eğer tümör sadece bir lobülde sınırlı ise, bu tümörler küçük ve sıklıkla iyi
diferansiyedir (Grade 1, Gleason 2-4). Derecelendirme metoduna bağlı olarak, bu küçük
tümörler; vakaların yaklaşık %10’unu oluşturmaktadır ve çoğunlukla TURP’larda
insidental olarak bulunur. Eğer intralobüler asiner karsinomlar tümüyle tanınabilirlerse; ki
25
onlar uniform şekilli glandlara eşlik eden tomurcuklanma gösteren lüminal sınırları olan,
tek hücre nekrozu, büyük nükleollerin eşlik etmesi ile izlenir. İyi diferansiye prostatik
karsinom hücrelerinin sitoplazmaları soluk boyanma eğilimindedirler, bu özellik tümör
hücrelerinin bazal hücrelerden ayrımını sağlar. Nadiren prostatik adenokarsinomlar geniş
köpüksü sitoplazmalı, büyük glandlardan oluşmaktadır. Bu kanserler primer olarak
infiltratif paternden ve büyük ksantom benzeri sitoplazmalarından tanınırlar çünkü
nükleusları sıklıkla küçük, yuvarlak, nükleolsüzdürler. Bu tümörleri sınıflandırmak
zordur.
Eğer tümör lobül sınırları dışına çıkarsa, prostatik adenokarsinomlar lobüller ve
histolojik olarak normal görünümlü glandlar arasına infiltre olma eğilimindedir.
Glandular lümen retensiyonu ile birleşmiş glandlar; kötü diferansiasyonun bir bulgusudur
(Gleason patern 4 ). Çok az lümenli veya lümensiz tabakalar şeklinde kordon benzeri
yapılar Gleason patern 5’de izlenmektedir.Bu kötü diferansiyeli patern prostat
kanserlerinin %14-35’ini oluşturmaktadır.
Başka diğer faktörler prostat karsinomunun belirlenmesinde önemli olabilir.
TURP ve iğne biyopsileri gibi prostat kapsülünün tam örneklenmediği yerlerde
görülmeyebilirliğine rağmen, vakaların %90’nın üstünde perinöral invazyon mevcuttur
(Mostofi vd, 1992). Prostat karsinomu kan damarlarından zengin stroma içerisinde
gelişmeye eğilimlidir fakat vasküler invazyon sıklıkla görülmemektedir.(Bigler vd, 1993;
Mostofi
vd,1992).
Çoğu
tümör
bazal
membran
oluşturabilme
kapasitesini
koruyabilmektedir ve bu membranlar normalden farklı bir kimyasal birleşime sahiptir.
(Bonkhoff vd, 1992; Knox vd, 1994 )Neoplastik glandların bazal hücreleri yoktur ve tek
hücre sıralanmasına sahiptir.Bu özellik büyük glandlarda özellikle görülmektedir ama
terminal dukt veya asinüs de hücre tabakalanma sayısı; bazal hücrelerini göstermek için
kullanılan özel teknikler olmaksızın görülebilmesi zordur.34BE12 gibi yüksek moleküler
ağırlıklı sitokeratin bu konuda yardımcıdır ama tüm bazal hücreleri reaktif değildir
(Hedrick ve Epstein, 1989). Bu yüzden normal histolojik preperatta, tek hücre tabakasının
görünümü tümüyle güvenilir bir neoplazi kriteri değildir.
Arkütektürel yapılardaki farklılıklara rağmen, prostatik karsinomlardaki hücreler
ilginç olarak birbirlerine benzerler. İyi korunmuş dokularda hücreler; birbirine benzer,
26
orta derecede iyi sınırlı ve amfofilikden bazofilik sitoplazmaya kadardır.Çekirdekleri
yuvarlak, sadece konturlerinde hafif irregülerite vardır. Kromatin ince granülerdir,
dağınıktır. Çoğu neoplastik hücrelerde büyük nükleol vardır. Sitolojik anaplazi, özellikle
hücreler kribriform patern oluşturduklarında terminal duktus ve asiniden çok büyük
glandlarda kolaylıkla görülür. Bu karakteristik özellikler; kötü korunmuş spesimenlerde
veya iğne ile çekme sırasında oluşan kompresyon sonrasında görülebilir. Neoplastik
hücreler, normal hücrelerden daha fazla narindir, nükleusları daha düzensiz, yoğundur.
Çoğu vakada, histolojik olarak değerlendirmenin zor olduğu alanlar sıklıkla karsinom
alanlarıdır. Klasik asiner adenokarsinomda; dezmoplastik veya miksoid stromal yanıt
yoktur. Bu yüzden prostat kanserinde stromanın değerlendirilmesinin pek yararı yoktur.
Prostat kanseri stromal inflamatuar yanıt oluşturmaz (16).
Prostat
karsinomunun
değerlendirilmesinde
lüminal
içerik
yardımcı
olabilir.(Hukill ve Vidone, 1967; Holmes, 1977; Ro vd, 1986; Del Rosario vd, 1993;
Bostwick vd, 1995 ).
Müsin; hematoksilen ve eosin ile boyanmış kesitlerde mavi renkli sekresyonlar
olarak görülür. Bunlar benign glandlarda nadiren görülürler ve görünümleri nadiren
kısmen kullanılan hematoksilen-eosin’den etkilenir. Müsinöz sekreyonlar nadiren epitelin
görünümünü değiştirir, güçlükle kanser diye tanınabilen küçük piknotik nükleuslu, atrofik
sitoplazmalı hücreler olarak izlenebilirler. Bu özellikler kanserde özellikle düşük grade’li
adenokarsinomda görülür(16).
Prostatik
kristaloidler;
yoğun,
asidofilik,
çeşitli
geometrik
şekillerde
görülebilirler. Kristaloidler çoğunlukla iyi diferansiye karsinomlarda izlenirler, nadiren
nodular hiperplazi ve kötü diferansiye kanserlerde izlenirler. Kristaloidler prostatik
karsinomların %36’ında görülmüştür. Karsinom için spesifik değildir (2,16). Fakat
benign glandlardan çok kristaloidler karsinomlarda izlenir. Önemli olarak; kristaloidler
sıklıkla kansere komşu nonneoplastik glandlarda izlenir. Kristaloidin sık görüldüğü
kanseri taklit eden lezyonlardan biri atipik adenomatöz hiperplazidir (4,16). Kollajenöz
mikronodüller iğne biyopsilerinde nadirdir, ama prostatektomi spesimenlerinin %13’ünde
görülmüştür (Bostwick vd, 1995) ve karsinomatöz glandların içerisinde olurlar, baskın
olarak kollojenden oluşmuşlardır. Bu yapılar müsinöz sekresyonun organizasyonu ile
27
oluşur. Korpora amilasea; iyi sınırlı, yuvarlak veya oval şekilli, konsantrik lameller
halkalardan oluşur, benign glandlarda yaygın iken prostat kanserinde nadir görülür
(12,16).
Prostat karsinomunun değerlendirilmesinde ki malign spesifik özellikler;
(
benign prostat glandlarında izlenmeyen ) üç özellik vardır ki kesin olarak maligniteyi
gösterir:
1-Perinöral invazyon 2- Kollagenöz mikronodüller 3- Glomerülasyonlar (13,16,22).
1-Perinöral invazyon: Adenokarsinomda yaygındır. Benign glandların perinöral
girintileri rapor edilsede bu glandlar tamamen benigndir ve siniri tamamen çevrelemekten
ziyade tek köşesinde izlenir.
2-Kollagenöz mikronodüller (müsinöz fibroplazi): Prostat adenokarsinomunun spesifik
fakat seyrek ve insidental bulgusudur (9). Bazen intralüminal müsinöz sekresyon o kadar
yoğun olur ki fokal olarak organize olmaya başlar ve kollajenöz mikronodülleri oluşturur.
İnce, gevşek fibröz dokuda, fibroblastların içeri doğru büyümesi ile oluşur (13,16,22).
3-Glomerülasyonlar:
Kribriform
proliferasyon
gösteren
glandlardan
oluşur.
Translüminal değildir. Glandlar yüzeysel olarak glomerüllere benzerler (13,16,22).
Transizyonel alandan orijin alan tümörler genellikle nükleusları bazale yerleşmiş
berrak sitoplazmalı, keskin lüminal sınırlıdır (39). Nükleus büyüklüğü benign olanlar
kadardır veya hafif büyüktür, bazılarında belirgin nükleol mevcuttur.
IMMUNPROFIL
A- PROSTAT SPESİFİK ANTİJEN (PSA)
PSA 1979’da keşfedilmiştir. Formalinde fikse edilip parafine gömülmüş
dokularda, poliklonal veya monoklonal antikorlar şeklinde prostatik diferansiasyonun
28
immünhistokimyasal belirleyicisidir. PSA, bütün prostatik zonlardaki nonneoplastik
prostatik glandüler hücrelerin sitoplazmasında lokalize olur. Fakat ne bazal hücreler, ne
seminal vezikül/ejakulator duktus glandüler hücrelerde, ne de ürotelyal hücrelerde
ekspresyonu izlenmez (13).
Prostatik glandüler hücrelere nispeten yüksek spesifitesinden dolayı çoğu
prostatik adenokarsinom için yararlı bir belirleyicidir. İntratümöral ve intertümöral
heterojenitesi sıklıkla izlenir. Çoğu çalışmada, artan tümör grade ile ters orantılı olarak
PSA’nın ekspresyonunun azaldığı gösterilmiştir. Prostatik adenokarsinomu, prostatı
sekonder tutan diğer neoplazmlardan ayırt edilmesinde de yararlıdır (13).
PSA aynı zamanda prostat karsinomunun benign benzerlerinden, seminal vezikül,
ejakülator duktus, nefrojenik adenom, mezonefrik duktus kalıntıları, Cowper glandları,
granülomatöz prostatit ve malakoplakiden ayrımını sağlar(13). PSA’a karşı olan
monoklonal antikorlar seminal vezikül dokusunu göstermez iken, poliklonal antikorlar
nadiren seminal vezikül dokusunu gösterirler. PSA, bazal hücre işaretleyicisi ile birlikte
iken; intraglandular bazal hücre proliferasyonunu asiner hücrelerden ayırmada
yardımcıdır, bu da; PIN’i bazal hücre hiperplazisi ve transizyonel hücreli metaplaziden
ayırır (13).
Yüksek grade’li adenokarsinomların küçük bir kısmında PSA negatif olarak
izlenir. Fakat bunların bir kısmında PSA mRNA ekspresyonu izlenir (13). Bazı prostatik
adenokarsinomlarda, androjen yoksunluk ve radyasyon tedavisi sonrasında PSA
immünreaktivitesi kaybolur. Prostat spesifik membran antijen (PSMA) ve androjen
reseptörleri, bazı yüksek grade’li, PSA immünnegatif prostatik adenokarsinomlarda
immünreaktivite gösterebilir(13).
PSA ile immünreaktif olan ekstraprostatik dokular ; üretral ve periüretral dokular
(kadın ve erkekte), ürotelyal glandular metaplazi (sistitis sistika ve glandularis ), anal
glandlar(erkeklerde), urakal kalıntılar, nötrofillerdedir. Ekstraprostatik neoplazmlar ve
tümör benzeri durumlar nadiren PSA ile immünreaktiftir; bunlar üretral/periüretral
adenokarsinom (kadında), mesane adenokarsinomu, penisin Paget hastalığı, erkekte
tükrük bezi neoplazmları(pleomorfik adenom, mukoepidermoid karsinom, adenoid kistik
karsinom, tükrük dukt karsinomu), meme karsinomu, matur teratom, bazı nefrojenik
29
karsinomlar ‘dır.
B- PROSTAT SPESİFİK ASİD FOSFATAZ (PAP)
PAP; Formalinde fikse edilip, parafine gömülmüş dokularda aktiftir. Poliklonal
antikor, monoklonal antikordan daha sensitiftir fakat daha az spesifiktir. Tanısal olarak
kullanımı PSA ile benzerdir. Prostat adenokarsinomlarının küçük bir kısmı iki
işaretleyiciden biri ile immünreaktiftir, PAP; primer olarak PSA negatif, şüpheli prostatik
karsinomlarda kullanılmalıdır (13). PAP ile immünreaktif olan dokular; pankreatik adacık
hücreleri, hepatositler, gastrik parietal hücreler, bazı renal tübüler epitel hücreleri ve
nötrofillerdir. Rapor edilmiş PAP immünreaktif neoplazmlar; nöroendokrin tümörler
(pankreatik adacık hücreli tümörleri, gastrointestinal karsinoidler), meme karsinomu,
ürotelyal adenokarsinom, anal kloakojenik karsinom, tükrük bezi neoplazmları(erkekte)
ve matur teratom’dur.
C- AMACR/P504S
P504S; 2000 yılında Xu ve arkadaşları tarafından bulunan bir sitoplazmik immün
işaretleyici proteindir, prostat dokusundan “high throughput microarray” görüntülemesi
ile birlikte “cDNA library subtraction” analizi ile elde edilmiştir (45). Ayrıca prostat
dokusundan elde edilen diğer proteinler; P503S, P510S’dir.
Xu ve arkadaşları; P504S’in 382 aminoasidden oluşan bir protein olduğunu
bildirmişlerdir ve prostat karsinomu için yüksek sensitivite ve spesifite göstererek; benign
hücreleri kanserden ayıran birkaç biomarker’dan biri olduğu ispatlanmıştır, biyopsilerin
prostat kanseri klinik tanısına; yardımcılığı açısından giderek önem kazanmaktadır
(31,39,44,81,90). Örneğin yine Mark A. Rubin ve arkadaşları (205) tarafından yapılan
çalışmada; prostat kanserli erkeklerde ölçülebilir AMACR humoral cevabı bulunmuştur.
Bu da düşündürmektedir ki; AMACR klinik olarak yararlı serum testi olabilir. Yine bu
grup tarafından yakın zamanda yapılan araştırmalarda; pozitif olduğu düşünülen fikse
edilmemiş biyopsi örneklerinde, USG eşliğinde alındıktan hemen sonra, AMACR enzim
aktivitesi bulunmuştur. Ayrıca benign lezyonlarda, LGPIN ve HGPIN gibi prekursor
lezyonlarda AMACR ekspresyonu bulunmuştur (21,24,27,29,60,71,82,84). Bu da
30
göstermektedir ki; prostat kanseri gelişimi ile ilişkili erken değişiklikleri ölçmemizde
yardımcı olabilir.
Moleküler bulguların klinikte kullanılabilirliğinin izlendiği başarılı bir örnek olan
P504S AMACR’a spesifik olan bir antikordur.
AMACR
overekspresyonu
kolon,
meme,
malign
melanom,over
karsinomu,lenfoma, genitoüriner sistem tümörlerinde, papiller renal karsinomda
izlenmektedir (34). Ayrıca AMACR overekspresyonu diğer prekursor lezyonlarda da
saptanmıştır. Örn; bir çalışmada HGPIN lezyonlarının %64’ü, kolon adenomlarının
%75’inde AMACR ekspresyonu görülmüştür (34). Buna zıt olarak, P504S ile
immünboyanma; 173 benign hipertrofik hiperplazi vakasının %88’inde izlenmemiştir,
%12’inde fokal zayıf immünboyanma mevcuttur.Böylece araştırmacılar P504S’in;
oldukça spesifik ve hassas prostat karsinomu işaretleyicisi olduğuna karar vermişlerdir
(29).
AMACR; mitokondri ve peroksizomda yerleşmiş olup, bu enzimin ekspresyonu
normal karaciğer ve proksimal böbrek tübülleri, böbreğin glomerüler epitel hücrelerinde
de görülür (34). AMACR expresyonunun; orta derecede olduğu yer; major tükrük
bezlerinin asiner ve duktal hücreleridir, hafif derecede olduğu yer; böbreğin distal tübül
ve toplayıcı duktuslarıdır. Zayıf ve heterojen ekspresyon gösteren diğer dokular;
a- santral sinir sistemindeki nöronlar b- ince barsağın emici ve paneth hücreleri
c- kalın barsağın emici hücreleri
AMACR;
1-Racemaz
Family
III
d- testisin sertoli hücreleri (44).
KoA
Transferaz
üyesidir,
2’e
ayrılırlar;
2- KoA Transferazlar
Alfa–metil-dallı Ko A esterlerin “racemisation”ı katalize eder. R-pristonil-Ko A
ve R-C27 safra açil Ko A’ı streoizomerlerine dönüştürür (26,28,37,40,178,184-186).
AMACR; dallanmış zincir yağ asidi ve yağ asidi türevlerinin beta-oksidasyonu,
safra asidi biyosentezinde görevlidir,pristanik asid içerir (36,37,90). Son çalışmalar
göstermiştir ki pristanik asid hücre büyümesini artırmaktadır (38). B oksidasyon yolunun
hiperfonksiyonu selüler oksidan statüsünün değişmesine neden olur (39).
Dallı zincir yağ asidleri ve yağ asidi türevlerinin “racemic”karışımı; AMACR ile
31
peroksizom ve mitokondri de S izomerine dönüşür (®-α-metil-dallı–zincirli yağ açil-KoA
esterleri (S)-stereoizomerlerine dönüşür). S-stereoizomerleri ; dallı zincir açil KoA
oksidaz ile sonraki reaksiyon olan peroksizomal B oksidasyona hazırlanır. Açil-KoA
oksidaz da; oksidize substrat ve hidroksid hidrojene (hidrojen peroksite, H2O2)
transforme eder. Hidrojen peroksit; prokarsinojenik oksidatif hasar kaynağıdır (178,186).
Yağ asidlerinin mitokondrial B oksidasyonu ile elektronlarını solunum zincirine verirler
ve beraberinde ADP, ATP’e fosforile olur.
Dallanmış zincirli yağ asidleri kırmızı et ve et ürünlerinde bulunur, bunlar R
pozisyonunda metil grup içermektedirler ve AMACR için substrattırlar.AMACR bu
enzimleri “racemisation’a” uğratır. Ayrıca batı ülkelerinin dietlerinde olan pristanik asit
da artmış AMACR seviyelerine neden olabilir (28).
AMACR’ın mutasyona uğradığında; AMACR enzim eksikliği ortaya çıkar. Bu da
yetişkin başlangıçlı duyusal, motor nöropati ve pigmenter nöropati, Atipik Refsum
Hastalığı, yağda çözünen vitamin malabsorbsiyonuna eşlik eden neonatal kolestaza neden
olabilir (28).
AMACR; prostat kanser hücrelerinde ise esas olarak peroksizomlarda lokalizedir,
fakat regülasyonu artmıştır; bu da DNA’a yapılan oksidatif hasarlar ve bilinmeyen başka
nedenlerle bazı hücrelerde kanserin başlamasına ve ilerlemesine neden olmaktadır (98).
Prostat kanseri hücreleri normal hücrelerden daha çok ,diet ile alınan dallanmış zincir yağ
asidlerinin metabolize etme kapasitesine sahiptir (27,28).
Prostat karsinogenezi için öne sürülen iki yol mevcuttur 1- dallı zincir yağ
asidlerinin ana kaynağı olan süt, et ve ürünleri tüketimi (bunlar AMACR için substrat olan
® pozisyonunda metil grup içermektedirler) 2- peroksizomal B oksidasyon sonrasında
oluşan hidrojen peroksittir.(40,178,185,186)
Bir çalışmada; prostat kanserinde Gleason skorundan bağımsız olarak vakaların
%92’inde, tümörün %75’inden fazlasında diffüz boyanma paterni izlenmektedir (45).
Başka bir çalışmada ise iğne biyopsilerinde izlenen sınırlı prostat kanserlerinde pozitivite
oranı; ancak %80 olarak ifade edilmektedir. Prostat kanserlerinin morfolojik varyantları;
atrofik, köpüksü gland ve psödohiperplastik tiplerinde ise daha az heterojen bir boyanma
32
göstermekte olup, pozitivite %60-80 oranında izlenmiştir (45).
Genel olarak bulgular göstermektedir ki; P504S prostat karsinomu için önemli bir
işaretleyici olsada, %100 prostat karsinomu için sensitif değildir (29,32,34,81,90). Küçük
şüpheli glandlerde negatif P504S boyanmasının izlenmesi, bunlara benign tanısı vermek
için yeterli değildir. Özellikle prostat karsinomunun varyantlarında, klasik prostat
karsinomundan farklı olarak P504S yanlış negatif reaktivitesi daha yüksektir. Köpüksü
gland varyantında; %27.6 ve atrofik varyantta %33 ‘dür (202). Yanlış pozitif tanılara
dikkat edilmelidir çünkü benign spesimenlerin %16-21’de (81,83) pozitivite izlenmiştir
ama reaktivite hafiftir, dairesel değildir . Ama fokal atipik glandlar mevcut ve bazal
hücreler görülmüyor ise, P504S pozitivitesi malignite tanısı için doğrulayıcı olmuştur.
ASAP odağı için de P504S yararlılığı mevcuttur (190).
Prostat kanseri tanısında AMACR//P504S’în güvenilirliğini artırmak için; diğer
işaretleyiciler ile kombinasyonunu kullanmak daha anlamlı olandır. Çünkü hala AMACR
için net olmayan konu; AMACR’ın karsinogenezde etkinliğini direkt olarak dallanmış
yağ asidinin “degradasyonu” ile mi olduğu, yoksa bunun bir epifenononmu olduğudur
çünkü AMACR diğer tümörlerde de overeksprese olmaktadır. Bunun için daha ileri
araştırmalara ihtiyaç vardır (99).
D- YÜKSEK MOLEKÜLER AĞIRLIKLI SİTOKERATİN (HMWCK, 34BE12)
Prostat karsinomunun karakteristik özelliği bazal hücrelerin yokluğudur
(14,47,48,49). Bu ışık mikroskobik gözlem ilk olarak 1950 yılında LEWİS tarafından
ifade edilmiş olup, 1953 yılında Totten ve arkadaşları tarafından tanı kriteri haline
getirilmiştir(47,50,51). Normalde de göze çarpmayan bu hücrelerin proliferatif ve
neoplastik lezyonlarda varlığı veya yokluğunun gösterilmesi zor ve bazen imkansız hale
gelir. Sitokeratin antikorlarının kullanıldığı immünohistokimya teknikleri bazal
hücrelerin selektif boyanmasını sağlar. Sekretuar hücrelerde ise boyanma izlenmez
(14,33,52).
İnsan prostat dokusunda poliklonal anti-keratin immünperoksidaz boyanma
patternleri 1980 yıllarının başlarında bildirilmiştir. Monoklonal anti-keratin ile prostat
dokusunda yalnız bazal hücrelerin boyandığına dair sonuçlar ise ilk olarak 1984 yılında
33
Gown ve Wogel tarafından rapor edilmiştir (53-55).
Nagle ve Brawer, bu antikorları benign prostat dokusu ve adenokarsinomlardan
oluşan küçük serilerde araştırmışlardır (53,56,57). 1989 yılında Hedrick ve Epstein bu
antikorları yalnız benign ve malign prostat dokularının ayırımında değil, prostat
kanserlerinin benign benzerlerinde de değerlendirmişlerdir. Daha sonra bu konuda çeşitli
çalışmalar yapılmış olup, bu antikorun benign prostat dokusunu ve kanseri taklit eden
benign lezyonları boyadığı ve adenokarsinomu ise boyamadığına dair çok sayıda sonuç
yayınlanmıştır (45,53).
HMWCK adenokarsinom ile karışan benign lezyonlar; adenozis, sklerozan
adenosis, bazal hücre hiperplazisi, atrofi, radyasyon atipisi içeren benign prostat dokusu
ve berrak hücreli kribriform hiperplazisinde de immünreaktivite gösterir (45,53). Bu
antikor aynı zamanda bazaloid karsinom ve PIN olgularının değerlendirilmesinde ve ince
iğne aspirasyonlarında benign ve malign prostatik dokuyu ayırmada da kullanılır(53).
Antisitokeratin antikor (34BE12) karakteristik olarak kompleks epitelde bulunan,
moleküler ağırlıkları 68, 58, 56.5 ve 56 kDa olan 1,5,10,11 yüksek moleküler ağırlıklı
sitokeratinler için spesifiktir (48,49).
Bazal hücre spesifik işaretleyicisi 34 BE12 prostat karsinomunda bazal hücre
yokluğunu göstermek için yaygın olarak kullanılır (52,55,58). En yaygın kullanıldığı
alanlar; iğne biyopsisinde atipik gland odaklarında ve TUR-P olgularında ise düşük
grade’li adenokarsinomu, adenozisden ayırmak içindir (54).
Bununla birlikte; formalin fiksasyonu veya immünohistokimya tekniklerinin
etkilerinden dolayı, antikor ile farklı boyanma gösterebilir (44,55). Uzamış formalin
fiksasyonu 34BE12 antijenitesini azaltır (49,58,59).
Benign asinüslerde bu antikorla arasıra reaktivite izlenmemektedir (52,60). Pek
çok otorite, bu durumu kabul etmesine rağmen immünhistokimyasal olarak nonreaktif
benign asinüslerin prevalansı, sebepleri ve lokalizasyonu hakkında çok az çalışma
vardır(52).
Ayrıca Googe ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada primer ve metastatik
karsinomlarda, 34BE12 ile boyanan tümör hücreleri olduğunu bildirmişlerdir. Bu primer
34
karsinomların Gleason skorları yüksek olup en az 7 olarak ifade edilmektedir. 34BE12 ile
yanlış pozitif boyanma, bazı antijen retrieval teknikleri ile ilişkili olduğu bildirilmektedir
(47,48)
E- P63
P53 tümör supresor gen ailesindendir (100). Diğer isimleri; KET, p51A, p51B,
p40, p73L’dir (104). 3q27-28 kromozomu üzerinde lokalizedir (104). Normal gelişim için
esansiyeldir (104). Tümör supresör gen olarak rolü net olarak bilinmemesine rağmen,
ispatlanmıştır ki; deri,serviks,meme,ürogenital trakt,prostat gibi epitelyal organlarda
büyüme ve gelişmenin düzenleyicisi olarak kritik rol oynar (17,71,102,104).
Örn.;
servikal ve vajinal epitel hücrelerinde p63 kaybı; uterin epitel hücrelerine
transformasyonunu sağlar (120).
P63 selektif olarak çeşitli epitelyal dokuların bazal hücrelerinde eksprese edilir
(100). Örn; Çok katlı skuamoz epitelde p63 immünreaktivitesi; bazal tabakada en fazla,
matur en üst katda ise p63 immünreaktivitesi izlenmemektedir (104). Çalışmalarda;
p63’ün epitelyal proliferasyon ve farklılaşma programında anahtar rolü oynadığını
göstermiştir. P63’ün yokluğu epidermal diferansiasyonda defekte yol açar ve meme,
lakrimal gland agenezisi izlenir (100). P63 bazal hücre diferansiasyonunda esansiyeldir
(100).
Ayrıca yapılan çalışmalarda p63 ekspresyonu bazal hücreli ve skuamoz hücreli
karsinom, transizyonel hücreli karsinom, timoma, non-Hodgkin lenfoma’ da mevcuttur.
Adenokarsinomlarda (meme ve prostat ) ekspresyonu izlenmemiştir (104).
HİSTOLOJİK VARYANTLARI
Prostat adenokarsinomunun histolojik varyantları; sıradan asiner adenokarsinoma
eşlik ederler. Ama sınırlı biyopsi materyalinde, örneklenmiş tümörün tümü sadece
varyant morfolojisinden oluşabilir.
ATROFİK VARYANT: Çoğu prostat karsinomu geniş sitoplazmalıdır. Prostat
35
kanserinin bu sık rastlanmayan varyantı, içerdiği dar sitoplazma nedeniyle benign atrofiyi
andırır (13). Klasik prostat kanserinde, tedavi sonrası atrofik sitoplazma gelişebilir ama
herzaman atrofik kanser öncesi böyle anamnez yoktur (13). Bu tür olgularda karsinom
tanısı birçok özelliğe bağlıdır. İlk olarak atrofik prostat kanseri; büyük benign glandlar
arasında infiltratif gelişim göstermiş küçük atrofik glandlardır. Benign atrofide ise buna
ters olarak lobüler konfigürasyon vardır. Bazı benign atrofi olgularında karakteristik
bulgu; “postatrofik hiperplazi” diye isimlendirilen kümelenmiş küçük glandlar ile çevrili,
ortası dilate atrofik gland varlığıdır. Benign atrofi glandları iğne biyopside infiltratif
görülmesine rağmen, gerçekte infiltratif değildir, ki tek benign atrofik glandlar; daha
büyük benign glandlar arasında infiltre ediyorlarmış gibi görünmezler.Fakat bazı atrofi
formları; fibrozis ile birliktedir, atrofik prostat kanserinde böyle bir dezmoplastik stromal
yanıt yoktur. Atrofik prostat kanseri; benign atrofiden belirgin sitolojik atipi varlığı ile
ayırtedilebilir. Atrofide; İrileşmiş nükleuslar ve belirgin nükleoller görülebilir, ama bazı
atrofik prostat kanserlerinde görülen büyük eozinofilik nükleoller görülmezler. Son
olarak daha az atrofik kanserle birlikte, klasik asiner adenokarsinomun bulunması komşu
atrofik kanser glandının malign natürünün tanınmasına yardımcı olur.
PSÖDOHİPERPLASTİK VARYANT: Neoplastik glandlar geniş dallanmalar ve
papiller çıkıntılar içeren benign prostat glandlarına benzer. Bu paterndeki kanserin
tanınmasında çok sayıda birbirine yakın paketlenmiş glandların arkütektürel yapısına,
daha çok tipik karsinoma benzeyen nükleer özelliklerine bağlıdır. Psödohiperplastik
adenokarsinomun bir paterni, çoğunlukla sırtsırta vermiş geniş sitoplazmalı, çok sayıda
büyük glandlardan oluşmaktadır. Bu glandlrın bazılarındaki sitolojik atipinin varlığı
bunları benign glandlardan ayırır. Psödohiperplastik kanser de; bazal hücrelerin
yokluğunu immünhistokimya ile doğrulamak bizlere herzaman yardımcı olur.
Psödohiperplastik kanser; benign görünümüne rağmen tipik orta derecede bir kanser ile
birlikte olabilir ve agresiv davranış gösterir (13).
KÖPÜKSÜ(FOAMY) GLAND VARYANT: Bol köpüksü sitoplazma ve düşük
nükleer/sitoplazmik
oran gösteren asiner adenokarsinom varyantıdır. Sitoplazmanın
36
ksantomatöz görünümüne rağmen lipid içermez, boş vakuoller izlenir.Adenokarsinomun
tipik sitolojik özellikleri nüve büyümesi ve belirgin nükleolus sıklıkla yoktur. Bu durum
lezyonun özellikle biyopsi materyalinde, karsinom olarak tanımlanmasını güçleştirir.
Nüve tipik olarak küçük ve hiperkromatiktir, benign prostatik sekretuar hücrelerden daha
yuvarlak nükleusludur. Kalabalık ve/veya infiltratif glandların arkütektürel paterni ve
sıklıkla yoğun pembe aselüler sekresyonların varlığı karsinoma ait özellikleridir. Çoğu
olguda köpüksü gland kanseri sıradan adenokarsinoma eşlik eder. Böyle olguların
çoğunda köpüksü gland kanserinin benign sitolojisine rağmen, sıradan adenokarsinom
komponenti düşük grade’li değildir. Köpüksü gland karsinomu orta dereceli karsinom
olarak sınıflandırılırlar (13).
MÜSİNÖZ (KOLLOİD) KARSİNOM: Diğer organların müsinöz karsinomları için
geliştirilen kriterler prostat glandının müsinöz adenokarsinomunun tanısında da
kullanılır.Bu durumda rezeke edilen tümörün en az %25’i ekstraselüler müsin gölcükleri
içermektedir. Biyopsi materyalinde kanser ile birlikte bol miktarda ekstraselüler müsin
olduğunda, biyopsi materyali tüm tümörün örneklenmesi olmadığından kolloid karsinom
yerine “müsinöz özellikler içeren karsinom” olarak sınıflandırılmalıdırlar. Prostat
glandının müsinöz (kolloid) adenokarsinomu prostat karsinomunun az rastlanan
morfolojik varyantlarından biridir. Müsinöz alanlarda kribriform patern baskın olabilir.
Mesane karsinomuna zıt olarak; prostatın müsinöz adenokarsinomu nadiren müsin pozitif
taşlı yüzük hücreleri içerirler. Prostatın bazı karsinomları taşlı yüzük hücresi
görünümünde olabilir, bu vakuoller intrasitoplazmik müsin içermezler. Bu vakuollü
hücreler; tek invaziv hücreler, tek glandlar, hücre tabakaları şeklinde olabilir. Sadece
birkaç prostat kanseri müsin pozitif taşlı yüzük hücreli olarak rapor edilmiştir. Morfoloji
ve immünhistokimyasal olarak müsinöz tümörlerin prostatik olmayan orijini ekarte
edilmelidir. Diğer nadir nedenler prostatik üretranın glandular metaplazisinden köken
alan prostata invazyon yapmış in situ ve infiltratif adenokarsinom olgularıdır. Bu
tümörlerde bulunan histolojik büyüme paterni; goblet hücreleri ile çeşitli derecede
nükleer atipi ve bazıları müsin içeren taşlı hücrelerin oluşturduğu uzun kolumnar epitel
ile döşeli müsin göllerinden oluşan mesanenin müsinöz adenokarsinomuna benzer
37
tümörlerdir. Bu tümörler PSA ve PAP için immünhistokimyasal olarak negatifdir.
Müsinöz adenokarsinomu agresiv davranışlıdır. Büyük serilerde; 12 hastadan 7’i
tümörden ölmüştür (ortalama 5 yıl), 5’i hastalıkla birlikte yaşamaktadır (ortalama 3 yıl)
Bu tümörler nonmüsinöz varyantları kadar hormonal olarak cevap verememektedir, ama
bazıları androjen çekilmesine cevap verirler. Müsinöz prostat adenokarsinomları kemik
metastazı yapmaya eğilimlidir ve ilerlemiş hastalıkta PSA seviyeleri artmıştır. Agresif bir
davranış gösterir ve mikroskopik görünümü memenin müsinöz karsinomunu
andırır.Mikroglandüler,kribriform,”komedo”, solid ve hipernefroid patternleri görülebilir.
TAŞLI YÜZÜK HÜCRELİ KARSİNOM: Prostat taşlı yüzük hücreli karsinomu
nadirdir (2,12). Oldukça malign olup, solid, asiner veya indian file patern gösterir.
Histokimyasal ve immünhistokimyasal incelemede müsin, lipid, PSA, PAP, CEA ile
boyanmaları değişiklik gösterir. Taşlı yüzük görünümü sitoplazmik
lümen, müsin
granüller ve yağ vakuolleri sonucu olur (2). Prognozu kötüdür (2,11). Taşlı yüzük hücreli
karsinom tanısı için tümörün %25’i veya daha fazlasının taşlı yüzük hücrelerinden
oluşması gerekir. Fakat bazı otoritelere göre bu oran %50 olmalıdır (2).
ONKOSİTİK VARYANT: Prostat adenokarsinomu nadiren, diffüz, geniş eozinofilik,
granüler sitoplazmalı hücrelerden oluşur. Tümör hücreleri yuvarlak- oval nükleusludur.
Ultrastruktürel olarak sayısız mitokondri içerir. PSA ile immünoreaktivite gösterir.
Yüksek Gleason grade, artmış serum PSA ve benzer morfoloji metastazında da rapor
edilmiştir (13).
LENFOEPİTELYOMA BENZERİ VARYANT: Bu andiferansiye karsinom ağır
lenfositik infiltrat ile birlikte malign hücrelerin sinsityel paterni ile karakterizedir ve PSA
pozitiftirler. Eşlik eden adenokarsinom belirtilmiştir. In situ hibridizasyon Epstein- Barr
virüsü için negatiftir. Klinik önemi belirsizdir (13).
SARKOMATOİD KARSİNOM (KARSİNOSARKOM): Literatürde bu tümörlerin
isimlendirilmesi ve histogenezi konuları oldukça tartışmalıdır. Bazı serilerde önceleri
38
karsinosarkom ve sarkomatoid karsinomun spesifik mezenkimal elemanların varlığına
göre ayrı antiteler olduğu düşünülmüştür. Fakat benzer klinikopatolojik özellikler ve kötü
prognoz nedeniyle bu iki lezyon tek bir antite olarak yorumlanmıştır. Prostatın
sarkomatoid karsinomu; hem malign epitel hem malign iğsi hücre ve/veya mezenkimal
elemanlardan oluşan bir neoplazidir. Sarkomatoid karsinom başlangıç patolojik
materyalinde olabilir (senkron presentasyon), veya radrasyon ve/veya hormonal tedavi
almış adenokarsinom hikayesi olabilir. Gross görünüm sıklıkla sarkoma benzer.
Mikroskopik olarak; sarkomatoid karsinom ; çeşitli Gleason skorları gösteren glandular
komponentten oluşmuştur. Sarkomatoid komponent sıklıkla nonspesifik malign
iğsi-hücre proliferasyonundan oluşur. Spesifik mezenkimal elemanlar osteosarkom,
kondrosarkom, rabdomyosarkom, leiomyosarkom, liposarkom, anjiosarkom veya
heterolog diferansiasyonda birçok tiptir. Sarkomatoid karsinom; stromada benign
görünümlü kemik veya kıkırdak içeren metaplastik nadir karsinomdan ayırdedilmelidir.
İmmünhistokimya ile, epitelyal elemanlar PSA ve/veya pansitokeratinler ile, iğsi hücreli
elemanlar ise yumuşak doku tümörlerinin işaretleyicileri ve çeşitli sitokeratin
ekspresyonu gösterirler. Çoğu olguda serum PSA normal sınırlardadır. Tanı sırasında
nodal ve uzak organ metastazları sıktır. 5 yıllık sağkalım %40’dan azdır (13).
GLEASON GRADE’LEME SİSTEMİ:
Prostat glandının epitelyal neoplazmları; ışık mikroskobundan görünen histolojik
görünüme göre sınıflandırılmaktadırlar. Adenokarsinomlar posterior lobda sınırlı
değillerdir ve asiner veya duktal dokunun bulunduğu glandlardan köken alır (Butler vd,
1959; Oota, 1961; McNeal, 1969). İstisnalar olmasına rağmen, prostat kanserleri
sentrifugal tarzda büyümeye eğilimlidirler ve boyutlarına göre oranlandığında ya
anaplastik klondan gelişirler veya diferansiasyon derecesine göre büyüme potansiyeli
ortaya çıkar. (Brawn, 1983; Whittemore vd, 1991). Herhangi birinde, küçük lezyonlar
daima hem histolojik ve sitolojik olarak iyi diferansiyedirler, büyük kanserler sıklıkla
belirgin sitolojik anaplazi ile kötü diferansiyedirler. İnsidantal karsinomlarının yüksek
yüzdesinden, anaplastik lezyonun bile düşük mitotik indeksi, lokalize tümörün yüksek
yüzdesi, erken progresyonun düşük sıklığı, çoğu prostatik karsinom yavaş büyür ve/veya
39
sporadiktir. (Moore, 1935; Alison ve Wright 1981; Catalona ve Scott, 1986; Parker vd,
1996).Eğer çoğu prostatik karsinomlar, anaplazi derecesinin boyut ile direkt olarak
orantılı olarak yavaş büyüyen neoplazmlar ise, potansiyel biyolojik davranışla önemli
korelasyonlar; büyüme paterni, boyut veya sitolojik atipi ile ilişkilidir. Gleason “grading”
sistemi glandular arkütektür üzerine kuruludur, nükleer atipi değerlendirilmez. Nükleer
atipi prostat kanserinin prognozu ile koreledir ama glandular diferansiayonu tek başına
değerlendirmek ile bunları birlikte değerlendirmek arasında prognostik olarak fark
yoktur.
Gleason sisteminde hem primer (predominant) hem de sekonder (2. en sık)
arkütektürel patern belirlenir ve 1’den 5’e kadar, ki
1
en iyi diferansiye olarak
derecelendirilir. Eğer tümör sadece bir histolojik paternden oluşuyor ise; primer ve
sekonder grade’ler aynı kabul edilmeli ve tek grade ‘in iki katı alınır. Bu sistemin skorları
2 (1+1) ile 10 (5+5) arasındadır.
Gleason yaklaşımı ile tanışıldığında, klasik grade’lenmeden; yani en kötü
diferansiasyon alanına göre grade’lemeden farklılığı dikkat çekmiştir. Skorlama sistemi
hasta sağkalımı baz alınarak belirlenmiştir; ki bu da ne tek başına primer paternden ne de
tek başına sekonder paternden kaynaklanmakta, bunların ortasında bir sağkalım
süresinden meydana gelmiştir.
Gleason’un derecelendirme şemalarına avantajı 4 kategoriden oluşmasıdır.
Epstein ve diğerlerinin prostat kanserlerindeki tecrübeleri; Gleason skoru; 2-4 olanlar
nadiren agresifdirler, Gleason skoru 5 veya 6 olanlar; agresif olmayabilir ama skoru 7
olanlar, skoru 5 veya 6 olanlardan belirgin olarak daha kötü prognozludur ama skoru
8-10 olanlardan daha az agresifdir.(Epstein vd, 1993c; McNeal vd, 1990).
Sınıflandırmanın 4. kategorisinde (Gleason kombine skoru 7 olan) orta derecede
diferansiye prostat karsinomları için uygulanan konservatif tedavi uygulanır. Fakat çoğu
ürolog Gleason skoru 7 olan prostat adenokarsinomlu hastalara konservatif tedaviyi
tavsiye etmemektedir.
2005 ISUP MODIFIYE GLEASON SİSTEMİ (208)
40
Patern I: Sıkıca paketlenmiş çevrelenmiş nodül ama birbirine benzer, yuvarlakoval, orta boyutlu asiniler (patern 3’den daha büyük glandlar)
Patern II: Patern I’e benzer, genel olarak çevrelenmiş, tümör nodülünün bir kenarında
minimal infiltrasyon olabilir. Gland’ler gevşek yerleşimlidir ve Gleason
patern I kadar aynı şekilde değildir.
Patern III: Tipik olarak Gleason patern 2’den daha küçük gland’ler, nonneoplastik
prostat asinilerin arasına infiltre, boyut ve şekiller arasında belirgin
varyasyon gösteren, çevreden düzenli ayrılmış küçük kribriform tümör
nodülleri
Patern IV: Birleşmiş mikroasiner glandlar, kötü forme glandular lümenli, kötü sınırlı
glandlar, hipernefromatoid tip
Patern V: Esas olarak glandular diferansiasyon yoktur, solid tabakalardan, kordonlarda
Tek hücrelerden oluşur, papiller, kribriform veya solid kitleler ile çevrili
santral nekrozlu komedokarsinom
Gleason grading sistemi 5 histolojik paternden veya diferansiasyonu azalarak
giden grade’den oluşmaktadır. Normal prostat epiteli lümen etrafına dizilmiş olarak
izlenir. Patern 1-3’de tüm glandlarda, lüminal diferansiayona eşlik eden epitel polaritesi
izlenmektedir. Patern 4 ‘de normal polaritenin kısmi kaybı mevcuttur ve patern 5’de
sadece çok nadir lüminal diferansiasyon dışında neredeyse tümüyle polarite kaybı
mevcuttur. Prostat kanserinde belirgin morfolojik heterojenite ve genellikle bir histolojik
paternden daha fazla patern izlenir. Primer ve sekonder patern; örneğin; en sık ve 2. en sık
paternler toplanır ve bir Gleason skoru veya toplamı elde edilir. Tavsiye edilen primer,
sekonder paternlerin ve skorun birlikte rapor edilmesidir.
Örneğin Gleason skor 3+4=7. Eğer tümörün sadece bir paterni var ise paternin iki katı
hesaplanır. Örneğin; 3+3=6. Gleason skor 2 ve 3 çok nadir görülür çünkü Gleason patern
1 çok nadirdir. Gleason skor 4 ‘de sık değildir çünkü bu patern sıklıkla patern 3 ile birlikte
Gleason skor 5 olarak bulunur. Gleason skor 2-4 tümörler; TURP materyali örneklerinde
transizyonel zonda görülür. İnce iğne biyopsi materyalinde tavsiye edilen; Gleason 2-4’ün
değerlendirilmemesidir. Gleason skor 6 ve 7 en sık olan skorlardır, çoğu çalışmadaki
41
tümörlerin büyük çoğunluğunu oluştururlar.
Gleason paterni I olan tümörler; uniform, tek, ayrı,sıkıca paketlenmiş
glandlardan oluşmaktadır. Komşu benign prostat dokusunu infiltre etmezler. Glandlar
orta boyutta ve yaklaşık birbirlerine şekil ve boyut olarak eşittirler. Bu patern sıklıkla
transizyon zonu tümörlerinde görülür. Gleason patern 1 oldukça nadirdir. İzlendiğinde,
genellikle Gleason skoruna dahil edilmez,tümörün küçük komponentidir. Hem Gleason
pattern I ve hem Gleason pattern II tümörler; orta derece lezyonlardan daha büyük olma
eğilimlidirler. Gleason grading’de değerlendirilmemesine rağmen, tipik olarak bu iki
Gleason patterninde hücreler geniş, soluk sitoplazmalıdırlar. Gleason patern I tümörlerin
çoğu vakasında küçük, benign nükleus görünmesine rağmen, çok sayıda, büyük belirgin
nükleoller bazı vakalarda görülebilir.
Gleason paterni 2 olan prostat kanserinde; çevreden net, iyi sınırlı olarak
ayrılmamaktadır,
glandlar daha gevşek dizilimlidir, çevre nonneoplastik glandlara,
lobüler sınırların arkasına infiltredir. Glandlar patern I’deki kadar uniform değillerdir,
orta boyuttadırlar, Gleason patern 3’den büyüktürler. Hücresel özellikleri benzerdir.
Gleason paterni I ve II olan prostat tümörleri ; prostatın santral bölgesine yerleşmeye
eğilimlidirler ve çoğunlukla TURP spesimenlerinde örneklenmişlerdir.
Gleason paterni 3 tümörler; en sık görülen paterndir, tümör hücreleri neoplastik
olmayan lobüllerin içine ve arasına infiltre olurlar. Bu glandların boyut ve şekillerinde
farklılıklar vardır. Her glandın açık bir lümeni vardır ve stroma ile çevrelenmiştir.
Kribriform paternli büyük glandlar Gleason 3 lezyonları arasına dahil edilmiştir. Bunlar
birleşme eğiliminde değillerdir ve dairesel kontürleri vardır. Net olmayan santral nekrozlu
kribriform glandların Gleason 3 veya 5’e ait olduğunun belirlenmesidir. Nekrozlu geniş
tümör kümeleri; Gleason patern 5’dir.
Gleason patern 4’deki neoplastik glandlar; tek tek ve ayrı ayrı durmaktansa
birleşme eğilimindedirler. Kribriform yerleşimli glandların hücreleri eğer büyük ve
düzensiz kontürlü ise bu paterne dahil edilir. Kötü sınırlı glandlar etrafı epitelle
çevrelenmiş lümene sahip değillerdir. Çoğu kribriform invaziv kanserler patern 3 yerine
patern 4 olarak değerlendirilirler. Gleason’un hipernefromatoid paterni berrak veya soluk
sitoplazmalı nadir bir varyanttır.
42
Gleason patern 5’de glandlar; lümenleri az veya hiç yoktur ve solid tabakalar,
kordonlar, tek hücreler veya yuvalardan oluşmaktadır. Komedonekrozlu solid yuvalar da
bu kategori içerisine girmektedir. İğne biyopsilerinde Gleason patern 4 veya 5 ‘den oluşan
tümör düşünüldüğünde dikkatli olunmalıdır, çünkü bu düşük grade bir tümörün
tanjensiyel kesiti olabilir. Nadiren Gleason pattern 5’li prostat kanserlerini, prostat
glandını infiltre eden transizyonel hücreli karsinomdan ayırmak zordur. Transizyonel
hücreli karsinomların hücreleri daha büyük, daha pleomorfik nükleusludur. PSA ve PAP
uygulaması herzaman yardımcıdır, ama çok az diferansiye prostatik karsinomlar bu
işaretleyiciler ile reaksiyona girmez (Epstein, 1993).
PROGNOZ VE PREDİKTİF FAKTÖRLER
Amerikan Patolog’ları Koleji; prognostik faktörleri 3 kategoride sınıflandırmıştır:
Kategori I: Prognostik önemi ve klinik olarak hasta tedavisinde yararlılığı ispatlanmış
faktörler
Kategori II: Biyolojik ve klinik olarak yaygın çalışılan faktörler, ama istatiksel olarak
çalışmalarda önemliliği olan faktörler
Kategori III: Prognostik değerleri yeterince çalışılmamış diğer tüm faktörler
Kategori I’e dahil edilen faktörler; preoperatif PSA, histolojik grade (Gleason
skor), TNM evrelemesi, cerrahi sınır statüsüdür. Kategori II’e dahil edilen faktörler;
tümör hacmi, histolojik tip, DNA ploidisi. Kategori III’e dahil edilen faktörler; perinöral
invazyon, nöroendokrin diferensiasyon, mikrodamar yoğunluğu, ploidi dışındaki diğer
özellikler, onkogen ve tümör supresör genleri gibi çok sayıda moleküler işaretleyiciler
dahildir.
SERUM PSA
PSA; prostat kanserinin bulunması ve taranmasında önemli bir faktördür, tanı
sırasındaki serum seviyesi ;farklı prognostik kategorilere girmesine neden olacak
43
prognostik. işaretleyicidir. Yakın zamanlardaki raporlarda, prognostik değer; yüksek PSA
seviyeleri ile ilişkili artan tümör hacmi ve kötü prognozla birliktedir. Ama son yıllarda
çoğu yeni tanı konmuş hastalarda PSA değerleri biraz artmıştır (2 ile 9 ng/ml), BPH ile
benign durumlarda izlenen değerlerdedir. Bu kategorideki hastalar için, PSA ile tümör
hacmi ve radikal prostatektomi spesimenindeki grade ile anlamlı ilişki yoktur, iyileşme
hızı ile sınırlı ilişki vardır. Tedavi sonrası serum PSA, hastalardaki tümör rekurrensini
izlemek açısından önemlidir.
EVRE T1A ve T1B
Evre T1A’lı hastalarda; 4 yıl içinde progresyon riski; düşüktür (%2), tedavi edilmemiş
olanlarda risk; %16-25, uzun süreli izlemde (8-10 sene) klinik olarak progresyon olur.
Evre T1B’lı olan hastalarda; grade, lokasyon ve hacim açısından, evre T2
karsinomlardan daha heterojendirler. Evre T1b kanserleri; palpabl kanserler ile
karşılaştırıldığında, daha düşük grade’li ve transizyonel bölgede lokalize olmaya
eğilimlidirler. Tümör hacimleri ve patolojik evreleri arasındaki ilişki farklı olabilir;
merkez yerleşimli transizyonel zon karsinomları gland sınırına ulaşmadan önce büyük
boyutlara gelirler, prostat dışına yayılırken; evre T2 tümörleri periferden başlarlar, daha
küçük hacimlerde ekstraprostatik yayılırlar.
EVRE T2
Klinik Evre 2 hastalığı olanlar ile ilişkili çoğu patolojik prognostik bilgiler; radikal
prostatektomi spesimenlerinin analizinden elde edilen bilgilerdir.
A) Radikal prostatektomi spesimenlerinin patolojik incelenmesi
Radikal prostatektomi spesimenlerindeki değerlendirmenin esas amacı; tümörün
patolojik evre ve Gleason skor’un belirlenmesidir. Kesit yapmadan önce prostatın tüm dış
yüzünün mürekkeple boyanması önemlidir. Çoğu merkezde; apikal ve mesane boynu
sınırları çıkarılır (bu sınırların kesitinde izlenen tümör olduğunda pozitif cerrahi sınır diye
değerlendirilir) veya değişen genişlikte, üretraya paralel kesitler alınır, mürekkepli yüzeye
dik olunacak şekilde kesitler alınır; bu metodla mürekkepli yerde tümör varsa cerrahi sınır
44
pozitif kabul edilir.
Radikal prostatektomi spesimeninin örnekleme yaygınlığı değişir, sadece
sonaraştırmalarına göre, patologların %12’i tüm prostatı örneklemektedir. Rapor
edilmiştir ki;tüm prostattan ve seminal vezikülün alt kısmından ortalama 26 hücre bloğu
çıkarmak yeterlidir. Zaman ve maliyet düşünüldüğünde çoğu merkezde; ekstraprostatik
yayılım veya pozitif cerrahi sınır bulmak için sensitivite olduğunda, çeşitli parsiyel
örnekleme şemaları kullanılmaktadır.
B) Histolojik Grade (Gleason )
Radikal prostatektomi spesimenindeki Gleason skor; cerrahi sonrası progresyonu
en güçlü tahmin edenlerden birisidir. İğne biyopsisindeki Gleason skor radyasyon tedavisi
sonrası prognozla oldukça güçlü şekilde koreledir.
C) Ekstraprostatik yayılım
Bu; prostat kanseri komşu perprostatik dokuya olması diye tanımlanmıştır. Prostat
glandı, gerçek kapsülü olmamasına rağmen posterolateralinde muskulerden daha çok
fibröz olan, prostat sınırı olarak kabul edilen alan vardır. Apeks ve glandın ön tarafında
(fibromuskular stroma) prostat ve çevre doku arasında net bir sınır yoktur. Bu da;
tümörlerin
primer
apikal
veya
anterior
ekstraprostatik
yayılımını
anlamayı
zorlaştırmaktadır.
Ekstraprostatik yayılım; tümörün prostat düz kasının dışına yayılımıdır. Tümör
prostat dışına yayıldığında, sıklıkla dezmoplastik stromal reaksiyon izlenir, herzaman
ekstraprostatik yayılımın olduğu tümörde periprosattik yağ dokusunda tümör izlenmez.
Rapor edilmiştir ki; ekstraprostatik yayılım yaygınlığına göre; “fokal” (sadece prostat
dışında birkaç glandda) ve “nonfokal”(fokalden daha fazlası)’dir ve prognostik öneme
sahiptir.
D)Seminal vezikül invazyonu
Seminal vezikül invazyonu; seminal vezikülün kası içerisinde kanser
45
invazyonunun olmasıdır. Seminal vezikül invazyonunun birçok çalışmada önemli
prognostik gösterge olduğu belirtilmiştir. Ohori ve arkadaşları; prostat kanserinin seminal
vezikülü invazyonunu 3 mekanizma ile tanımlamıştır:
1-
1-)Ejakulatuar dukt kompleksine kadar yayılım 2-a) başka ekstraprostatik yayılım
olmaksızın, prostat tabanına kadar yayılım 2-b) periprostatik ve periseminal vezikül yağlı
dokudan seminal veziküllere invazyon 3-) Primer prostat kanseri tümör odağı ile
devamlılık göstermeyen izole tümör deposu hemen hemen tüm olgularda, seminal vezikül
invazyonu; ekstraprostatik yayılım gösteren glandlar ile olur. Bu hastaların çoğunda;
sadece seminal vezikülün küçük bir kısmında veya sadece seminal vezikülün bir kısmında
en azından kısmen intraprostatik alanda görülür. Bu kategorideki hastaların, seminal
vezikülünde hastalık görülmeyenler ile aynı prognozo sahip oldukları rapor edilmiştir.
Ekstraprostatik yayılım olmadan seminal vezikül yayılımının olması tartışmalıdır.
E)Lenf nodu metastazı
Pelvik lenf nodu metastazının olması, çoğu çalışmada sıklıkla kötü prognozla
birliktedir. Tesadüfen pozitif lenf düğümünün sıklığı günümüzde yaklaşık %1-2’e
düşmüştür. Bu azalmanın nedeni PSA testinin yaygın kullanımının etkisidir. Pozitif lenf
nodlu hastalardaki bu azalmanın sonucunda, bazı patologlar; özellikle uygun seçilmiş
hastalarda pelvik lenf nodu diseksiyonuna gerek olmadığıdır. Pozitif lenf nodu bulunması;
PSA veya Hk2-L’nın immünhistokimya veya “reverse transkriptaz” polimeraz zincir
reaksiyonu yardımı ile olabilir ama bu testler rutin klinikte kullanılmamaktadır.Lenf
nodunun içindeki tümörün değerlendirilmesinde, çeşitli prognostik parametreler rapor
edilmiştir.Bunlar Gleason grade, pozitif lenf düğümü sayısı, tümör hacmi, tümör çapı,
DNA ploidisi ve perinodal tümör yayılımıdır. Birbiriyle çelişen çalışmalar yüzünden, bu
nodal parametreler rutin olarak klinik pratikte rapor edilmez. Nadir bir hastada,
periprostatik yağlı dokuda küçük lenf düğümü olabilir ve hatta diğer pelvik lenf
düğümlerinde metastaz olmamasına rağmen, bu lenf düğümünde metastaz olması;
metastatik prostat kanseri olarak kabul edilmesine neden olur. Bu hastaların prognozu
kötüdür.
46
F)Cerrahi sınır statüsü
Cerrahi sınır pozitifliği genellikle; kanserin tümüyle eksize edilmediğini gösterir
ve cerrahi sonrasında, önemli prognostik parametrelerden biridir. Radikal prostatektomi
spesimenindeki pozitif sınırlar; 1- fokal 2-yaygın olarak sınıflandırılırlar, yaygın olan
daha kötü prognozludur. Pozitif cerrahi sınır alanı sıklıkla ekstraprostatik yayılımın
olduğu yerdir. Ama pozitif cerrahi sınır; sınırlı prostat kanseri odağına insizyon
atıldığında da izlenebilir.Ekstraprostatik yayılım olmaksızın pozitif cerrahi sınır sık
görülebilir, literatürde pozitif cerrahi sınır olgularının %9-62’inde rapor edilmiştir.
İntraprostatik insizyonun en sık yerleri apeks ve posterolateraldeki nörovasküler demetin
yeridir. Glandın herhangi bir yerinde Ekstraprostatik yayılımın olmadığı, pozitif cerrahi
sınırın evresi; PT2X ve evre pT2+. Çünkü cerrahi sınırın pozitif olduğu yerde
ekstraprostatik tümör dışlanamaz. Çoğu çalışma ; kapsüler insizyonun yansıması olarak,
ekstraprostatik yayılımlı pozitif cerrahi sınırın tersine, progresyon riskinin az olduğunu
belirtmektedir. Ama radikal prostatektomi ile tedavi olmuş 1273 hastadan oluşan bir
seride; pozitif cerrahi sınır ; patolojik evrenin spektrumunda PSA’nın etkisi vardır.
Cerrahi sınır pozitif, ekstraprostatik yayılımın izlendiği hastalar için 5 yılda PSA
non-progresyon hızı; %50 iken, cerrahi sınır negatif ekstraprostatik yayılımın izlendiği
hastalar için 5 yılda PSA non-progresyon hızı; % 80’dir. (p<0.0005) Mesane boynunda
mikroskopik pozitif cerrahi sınır olanlar pT4 hastalığı olarak düşünülmemelidirler.
G) PERİNÖRAL İNVAZYON
Prostat
kanserinde
perinöral
invazyon;
olguların
%75-84’ünün
radikal
prostatektomi spesimeninde görülmüştür. Çalışmalar; radikal prostatektomideki perinöral
invazyonu bağımsız prognostik parametre olarak göstermediğinden, bu bulgu rutin olarak
rapor edilmemektedir. Birçok çalışma iğne biyopsi spesimenindeki kanserde perinöral
invazyonun önemini değerlendirmiştir. Çalışmaların çoğunda radikal prostatektomi
spesimenlerindeki artmış ekstraprostatik yayılım riski belirtilmiştir, ayrıca perinöral
invazyonun serum PSA seviyeleri, iğne biyopsisinin grade’inin yanında bağımsız
47
prognostik faktör olduğu tartışmalıdır. İğne biyopsisinde perinöral invazyon varlığı;
özellikle radyoterapi ve radikal prostatektomi sonrasında hastalık progresyon riskinin
artması ile ilişkilidir. Perinöral invazyon; prognostik olarak önemli olduğundan ve
histolojik olarak değerlendirilmesi kolay olduğundan, iğne biyopsilerinde rapor edilmesi
önerilmektedir.
H) TÜMÖR HACMİ
Total tümör hacmi prognozun önemli tahmin edicilerindendir ve diğer patolojik
özellikler ile ilişkilidir. Ama birçok büyük çalışmada ; patolojik evre, grade ve sınırlar
gibi diğer özellikler için kontrol edildiğinde, PSA progresyonunun bağımsız tahmin
edicisi değildir. Bu sonuçlar; büyük tümör hacimleri olan önceki çalışmalardan farklıdır,
o çalışmalarda tümör hacmi ve prognoz arasında güçlü korelasyon bulunmuştur.
İğne
biyopsisindeki
kanser
miktarını
hesaplamak
için
birçok
teknik
geliştirilmiştir: 1-pozitif kor sayısı 2- tüm korlar arasındaki kanserin toplam milimetresi
3- kanserin kapladığı her korun yüzdesi 4- tüm spesimendeki kanserin toplam yüzdesi 5pozitif kor parçaları. Bir tekniğin diğerinin üzerine üstünlüğü ile ilgili net konsensus
yoktur.
Birçok çalışma pozitif kor sayıları ve çeşitli prognostik değişikliklerle ilişkilidir.
Diğer yaygın kullanılan iğne biyopsisindeki kanserin miktarını hesaplama metodu; her
biyopsi korunun yüzdesini hesaplamak ve/veya tüm spesimendeki kanserle invaze olan
yerleri hesaplamaktır. İğne biyopsisinde yaygın kanser; genel olarak kötü prognozu
düşündürür. Ama, iğne biyopsisindeki sınırlı kanser; örnekleme sınırlılığı yüzünden
prognozu tahmin ettirici değildir.
Patologlar açısından esas yaklaşım; kanser içeren kor sayısını, tümörün
yaygınlığını hesaplamaktır (örn; yüzde, uzunluk).
J)RADİKAL PROSTATEKTOMİDEKİ LENFOVASKÜLER İNVAZYON
Yaygın olarak lenfovasküler invazyon insidans hızı %14-53’dür. Çalışmalar
arasındaki insidans hızının farkı; çoğunlukla lenfovasküler invazyonu tanımak için
kullanılan kriterlerin farklı sonucundandır. Çoğu araştırmacı; endotelle çevrili boşluk, ya
48
da tümör etrafında oluşmuş retraksiyon boşluğu artefaktının tanınması için
immünhistokimya kullanımını tavsiye etmemektedir. Çoğu çalışmada; lenfovasküler
invazyon univariate analizde önemli bulunmuştur, sadece iki çalışmada multivariate
analizde bağımsız önemliliği rapor edilmiştir.
K)BİOMARKER’LAR VE NÜKLEER MORFOMETRİ
Çalışmaların çoğunluğu önermektedir ki; klinik pratikte DNA ploidisi yararlıdır,
büyük hasta gruplarını analize eden küçük sayıdaki çalışmalar; ploidiyi bağımsız yararlı
prognostik faktör olarak bulmamışlardır. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunda
Göstermişlerdir ki; P53, BCL-2, p21 gibi faktörlerin aşırı ekspresyonu, retinoblastom gibi
diğerlerinin azalmış ekspresyonları; daha agresiv prostat kanseri davranışı ile ilişkilidir,
ama bu testler kullanılmadan önce daha fazla doğrulanması gereklidir.
Mikrodamar
yoğunluğu
hesabı,
Ki-67(proliferasyon)
ve
kromogranin
(nöroendokrin diferansiasyon), p27, CD-44, Her 2/neu, E-kaderin ‘in prognostik
önemliliği ile ilgili birbiriyle çelişen çalışmalar vardır. Birçok çalışma da ; radikal
prostatektomi sonrası progresyon ile çeşitli nükleer ölçümler koreledir. Bu teknikler,
prostat kanserinin değerlendirilmesinde klinik olarak henüz kabul edilmemişlerdir çünkü
çalışmaların büyük çoğunluğu sadece birkaç enstitüden gelmiştir, bazı nükleer morfoloji
ölçümleri patentlenmiştir ve özel şirketlerin kontrolü altındadır, bu teknikleri kullanmak
zaman kaybına neden olur.
L) PREOPERATİF VE POSTOPERATİF NOMOGRAMLAR
Tedavi öncesi evreyi tahmin eden nomogramlar olmasına rağmen, bu ve diğer
prognostik faktörler; radikal prostatektomi spesimeninin patolojik incelenmesi sonucunda
değerlendirilmesi en iyi olandır. Prognostik faktörler tek başlarına kullanıldıklarında
sınırlılıkları vardır.
EVRE T3 VE T4
Genellikle, klinik evresi T3 olan prostat kanseri hastaları radikal prostatektomi
49
için uygun hastalar değildir ve sıklıkla radyoterapi ile tedavi olurlar. Klinik evre T3
prostat kanserlerinin %50 ve %60’ı tanı sırasında lenf düğümü metastazına sahiptir.
Klinik evre T3 hastalarının %50’inden fazlasında 5 yıl içinde metastaz gelişir, 10 yıl
içerisinde bu hastaların %75’i prostat kanserinden ölür. Tedavi almayan, lenf düğümü
metastazlı hastaların %85’inden fazlasında 5 yıl içerisinde uzak metastaz görülür. Uzak
metastazlı hastalarda mortalite; yaklaşık 3 yıl içerisinde %15,5 yıl içerisinde 80, 10 yıl
içerisinde %90’dır. Hormon tedavisi sonrası relaps olan hastalar, birkaç yıl içerisinde
ölürler.
.
50
3.MATERYAL METOD
VAKA SEÇİMİ
İstanbul Haydarpaşa Numune Araştırma ve Eğitim Hastanesi Patoloji Bölümü’ne
kayıtlı olan Ocak 2002- Aralık 2005 yılları arasındaki 59 adet radikal prostatektomi, 1
adet transüretral rezeksiyon spesimenleri retrospektif olarak incelenmiştir. Çalışma için
HGPIN alanları içeren daha çok düşük grade’li olgular tercih edildi. 4 olgunun Gleason
kombine skoru 5(2+3), 33 olgunun Gleason kombine skoru 6(3+3), 17 olgunun Gleason
kombine skoru 7(3+4), 3 olgunun Gleason kombine skoru 8(3+5), 3 olgunun Gleason
kombine skoru 9‘dur. İmmünhistokimyasal inceleme ile triple antikorun ( AMACR, p63,
HMWCK) boyanma yüzdesi ve yoğunluğunu araştırıldı.
%10 nötral tamponlu formalin ile fikse, parafine gömülü doku bloklarından
poly-L-Lizin ile kaplı lam üzerine 2 mikrometer kalınlıkta kesitler alındı.
Bu kesitler triple kokteyl olan PIN -4 Kokteyl (HMWCK+P63+ AMACR/P504S)
ile DakoCytomation EnVision Doublestain Sistem kullanılarak hazırlandı.
Kesitler alındıktan sonra 80 C ‘lik etüvde 30dakika boyunca deparafinize
edilmiştir. Sonrasında 15’er dakika ksilen ve ardından 15dakika alkol ile hidrate
edilmiştir. Daha sonrasında distile su içerisinde 5 dk bekletilmiştir. İmmünhistokimyasal
boyanma öncesinde antijen retrieval işlemini gerçekleştirebilmek için kesitler; pH’ı 0.6
olan, 0.1 mol/L konsantrasyonda sitrat tamponu ile 800 W mikrodalga fırın içerisinde 20
dakika tutulmuştur. Bu işlem sonrasında kesitler oda ısısında 20 dk boyunca soğutulmaya
bırakılmış, sonrasında distile su ile yıkanmışlardır. Dokuların etrafı hidrrofobik kalem ile
çizildi ve kesitler TBS (TRİS BUFFERED SOLUTION ) ile yıkandı. Dokulardaki
endojen peroksidaz
aktivitesini ortadan kaldırmak amacı ile, kesitlerin üzerine
DAKO-double staining kit içerisinde bulunan peroksidaz blok solüsyonu 5 dakika
boyunca uygulandı. Sonrasında
TBS e alındı. Nonspesifik bağlanmayı engellemel
amacıyla kesitler üzerine Ultra V Block Nonspecific Blocking Reagent (Lab Vision,
Westinghouse, Ca, USA) 5 dakika boyunca uygulandı. Ardından direkt olarak kesitler
üzerine triple kokteylden 2’er damla damlatılarak, 2 saat boyunca inkübasyona bırakıldı.
51
Sonrasında 5 dakika boyunca 2 ayrı TBS solusyonunda yıkandı. Yine DAKO-double
staining kit içerisinde bulunan Peroksidaz Labelled Polimer 30 dakika uygulandı,
sonrasında TBS ile yıkandı. DAKO-double
staining
kit
içerisinde bulunan
substrat-kromojen solüsyonu; (liquid DAB+) 10 dakika süresince bekletildi. Ardından
distile su ile yıkandı ve kit içerisindeki doublestain block 3 dakika boyunca uygulandı.
TBS ile yıkandı ve Alkaline Phosphatase Labelled Polimer ile 30 dakika süresince inkübe
edildi. TBS ile yıkadıktan sonra substrat-kromojen solüsyonu (fast red) uygulandı. Daha
sonra kesitler distile su ile yıkanıp, zıt boya olarak 30 saniye süresince hematoksilen ile
boyandı. Aköz kapama maddesi damlatılarak kapatıldı.
İmmünreaktivitenin değerlendirilmesi;
AMACR/P504S;
- Negatif (A0)
- Zayıf (fokal apikal granüler boyanma) (A1)
- Orta (diffüz zayıf sitoplazmik boyanma) (A2)
- Kuvvetli (diffüz güçlü sitoplazmik boyanma) (A3)
- (243) (x100 büyütme)
HMWCK/P63;-Negatif (H0/P0)
- Parsiyel ve zayıf olarak boyandığında; kesintili zayıf boyanma (H1/P1)
- Parsiyel ve kuvvetli olarak boyandığında; kesintili kuvvetli
- Boyanma (H2/P2)
- Tamamen boyandığında; kesintisiz boyanma (H3/P3)
AMACR skorunun hesaplanması; Pozitivite yoğunluğu x pozitivite alanının yüzdesi
Örn; amacr boyanma yoğunluğu; tümörün %40’da 1(+), (1x40)+ boyanma yoğunluğu 2
ve tümörün %30’unda boyanma yoğunluğu 2 (+), (2x30) + tümörün %30’u boyanma
yoğunluğu 3 (+), (3x30)=190’dır.
52
4.BULGULAR
Hematoksilen-eosin ile boyanmış 60 olguya ait tüm lamlar incelenerek,
immünhistokimyasal inceleme için en uygun lama (benign gland, karsinom ve HGPIN
içeren) ait olan bloktan kesitler elde edilerek, yapılan tripl kokteyl boyanmasında
gördüklerimiz; malign glandlar’de AMACR boyanma paterni; kırmızı renkte sitoplazmik
granüler boyanma iken, benign glandlar’deki bazal hücrelerde boyanma paterni; p63 ile,
koyu kahverengi nükleer boyanma, 34BE12 ile ise kahverengi renkli sitoplazmik
boyanmadır. Bu kriterlere uygun olarak değerlendirilmiş olgularımızın tablo dökümanları
aşağıdaki gibidir.
53
Tablo 1: Tüm olguların ımmünhistokimsayal incelemelerinin değerlendirilmesi
Vaka
sayısı
Gleason
kombine skor
Tümörün kesitte genel
kapladığı alan
Tümör
Tümör çevresi
HGPIN
Tümör çevresi
benign alanda
Rapor
no
TÜM IMMÜNHİSTOKİMYASAL İNCELEMELERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
A0, % A1, % A2, % A3,% H0,% H1,% H2,% H3,%P0,% P1,% P2,% P3,%
-1-
(3+3)
%30
-2-
(4+3)
%60
-3-
(3+4)
%50
-4-
(4+5)
%70
-5-
(3+3)
%60
-6-
(4+4)
%70
-7-
(4+5)
%40
-8-
(4+4)
%60
A2,%20
A1,%80
HO,%100
P0, %100
A3,%40
A2,%40
A1,%20
HO,
%100
PO,%100
A3,%40
A2,%40
A1,%20
HO,
%100
PO,%100
A3,%80
A2,%20
HO,
%100
PO,%100
A2,%70
A1,%30
HO,
%100
PO,%100
A3,%50
A2,%40
A1,%10
HO,
%100
PO,%100
A3,%0
A2,%0
A1,%30
HO,
%100
PO,%100
A3,%50
A2,%40
A1,%10
HO,
%100
PO,%100
54
H3,%90
P3,%90
7563-05
H3,%90
P3,%90
18894-05
A1
P1
H2
H3,%90
P3,%80
16127-05
A2
P1
H1
H3,%70
P3,%80
13506-05
A1
P1
H1
H3,%90
P3,%80
15389-04
A1
P1
H1
H3,%70
P3,%60
15062-05
A0
P2
H2
H3,%80
P3,%80
8547-05
A2
P1
H2
H3,%90
P3,%80
15545-05
GÖRÜLMEDİ
A2
P2
H2
Tablo 1’in devamı
A2,%60
-9-
(3+4)
%70
A1,%30
A2
A0,%10
P2
H0,%100
H2
H3, %80
P3,%90
1328-05
P0,%100
A2,%40
A1,%50
-10-
(3+4)
%30
A0,%10
H0,%100
P0,%100
A1
P1
H2
H3,%90
P3,%90
6435-05
A3,%60
-11-
(3+3)
%80
A2,%40
H0,%100
GÖRÜLMEDİ
H3,%80
P3,%90
1569
P0,%100
A3,%70
-12-
(3+3)
%60
A2, %30
H0,%100
P0,%100
A2,%70
-13-
(3+4)
%80
A1,%30
H0,%100
P0,%100
A1
P2
H2
A1
P2
H2
H3,%80
P3,%90
H3, %70
P3,%80
15519-04
16209-04
A2,%40
-14-
(3+2)
%30
A1,%50
A1
A0,%10
P3
H0,%100
H3
H3,%90
P3,%100
8894-03
P0,%100
A3,%80
-15-
(3+2)
%40
A2,%20
H0,%100
P0,%100
A1
P2
H2
H3,%100
P3,%90
10513-03
A3,%40
-16-
(3+3)
%80
A2,%50
A2
H3,% 80
A1,%10
P2
P3,%80
H0,%100
H1
P0,%100
55
7212-05
Tablo 1’in devamı
A3, %30
A2,%20
-17-
(3+4)
%80
A1,%50
GÖRÜLMEDİ
H0,%100
H3,%70
P3,%90
8387-05
P0,%100
6630-03
-18-
A3, %80
(3+3)
%60
A2, %20
H0,%100
P0,%100
A1,%40
-19-
(3+2)
%30
A0,%60
H0,%100
P0,%100
A2,%60
-20-
(3+4)
%30
A1,%40
H0,%100
P0,%100
A2,%40
-21-
(3+4)
%40
A1,%60
H0,%100
P0,%100
A3, %90
-22-
(3+3)
%40
A2,%10
H0,%100
P0,%100
A3,%60
-23-
(3+4)
%60
A2, %40
H0,%100
P0,%100
A3, %80
-24-
(3+3)
%70
A2,%20
H0,%100
P0,%100
56
A2
P2
H2
A1
P2
H2
A1
P1
H1
A1
P2
H2
A3
P1
H1
A1
P2
H2
A2
P2
H1
H3,%80
P3,%100
H3,%80
P3,%80
H3,%90
P3,%100
H3, % 80
P3, %90
H3,%90
P3,%80
H3,%90
P3,%80
H3,%90
P3,%90
8990-05
16018-04
15546-05
16371-04
13967-04
20221-05
Tablo 1’in devamı
A3,%50
-25-
(3+3)
%80
A2,%40
A2
A1,%10
P2
H0,%100
H2
H3,%70
P3,%90
208-05
P0,%100
A2,%40
-26-
(4+3)
%80
A1,%40
A1
A0,%20
P2
H0,%100
H1
H3,%70
P3,%80
12875-04
P0,%100
A2,%50
-27-
(3+3)
%70
A1,%40
A1
A0,%10
P2
H0,%100
H2
H3,%70
P3,%70
10270-03
P0,%100
A2,%30
-28-
(3+4)
%40
A1,%60
A1
A0,%10
P3
H0,%100
H3
H3,%70
P3,%80
14585-05
P0,%100
A2,%30
-29-
(3+3)
%30
A1,%60
A2
A0,%10
P2
H0,%100
H2
H3,%80
P3,%80
10043-05
P0,%100
A2,%40
-30-
(4+2)
%30
A1,%60
H0,%100
P0,%100
A2,%40
-31-
(3+3)
%80
A1,%60
H0,%100
P0,%100
A1
P3
H3
A1
P2
H2
H3,%80
P3,%90
H3,%80
P3,%70
11104-03
748-05
A1, %60
-32-
(3+3)
%40
A0,%40
H0,%100
P0,%100
57
GÖRÜLMEDİ
H3, %60
P3,%80
4747
Tablo 1’in devamı
A3,%50
-33-
(2+4)
%80
A2,%40
A2
A1,%10
H2
H0,%100
P2
H3,%90
P3,%100
11470-03
P0,%100
A2,%40
-34-
(3+3)
%60
A1,%50
A2
A0,%10
H1
H0,%100
P2
H3,%90
P3,%80
3622-05
P0,%100
A3,%70
-35-
(3+4)
%80
A2,%30
H0,%100
P0,%100
A1
P1
H2
H3,%90
P3,%70
19314-05
A3,%20
-36-
(3+3)
%40
A2,%40
A1
A1,%40
P1
H0,%100
H1
H3,%90
P3,%80
9623-05
P0,%100
-37-
(3+3)
%60
A3,%100
A1
H0,%100
P2
P0,%100
H2
A3,%70
-38-
(3+3)
%80
A2,%30
H0,%100
P0,%100
A2
P2
H2
H3,%100
P3,%90
H3,%90
P3,%80
12939-04
7620-05
A3,%70
-39-
(3+4)
%70
A1,%20
A1
A0,%10
P2
H0,%100
H2
H3,%90
P3,%80
5194-05
P0,%100
A3,%0
-40-
(3+3)
%30
A2,%0
A1
A1,%30
P2
H0,%100
H2
P0,%100
58
H3,%90
P3,%90
7373-05
Tablo 1’in devamı
-41-
(3+3)
%30
A3,%100
A1
H0,%100
P2
P0,%100
H2
A2,%20
-42-
(3+2)
%70
A1,%70
GÖRÜLMEDİ
AO,%10
-43-
(3+4)
%50
A3,%100
A3
H0,%100
P2
P0,%100
H2
A3,%70
-44-
(3+3)
%30
A2,%30
H0,%100
P0,%100
A3,%70
-45-
(3+3)
%70
A2,%30
H0,%100
P0,%100
A1
P2
H2
A1
H1
P1
H3,%100
P3,%100
H3,%80
P3,%60
H3,%90
P3,%90
H3,%90
P3,%90
H3,%90
P3,%90
890-05
3786-05
3821-02
5486-02
19710-05
A3,%20
A2,%70
-46-
(3+3)
%20
A1,%10
GÖRÜLMEDİ
H0,%100
H3,%90
P3,%90
4656
P0,%100
A2,%40
-47-
(3+3)
%20
A1,%60
H0,%100
P0,%100
A1
P2
H2
H3,%90
P3,%90
3181-03
A3,%80
-48-
(3+5)
%50
A2,%20
H0,%100
GÖRÜLMEDİ
H3,%100
P3,%100
5932-02
P0,%100
A3,%0
-49-
(3+3)
%70
A2,%10
A1
A1, %20
H2
H0,%100
P2
P0,%100
59
H3,%100
P3,%100
2628-03
Tablo 1’in devamı
A3,%80
-50-
(4+5)
%80
A2,%20
A2
H0,%100
P2
P0,%100
H1
A2,%40
-51-
(3+3)
%50
A1,%60
H0,%100
P0,%100
A3, %50
-52-
(3+3)
%30
A2,%50
H0,%100
P0,%100
A3,%80
-53-
(3+4)
%80
A1,%20
H0,%100
P0,%100
A1
P2
H2
A1
P1
H2
A1
P2
H2
H3,%80
P3,%70
H3,%60
P3,%80
H3,%90
P3,%90
H3,%70
P3,%100
17345-05
8088-05
7233-04
11157-03
A3,%40
-54-
(3+3)
%40
A2,%40
A1
A1,%20
P1
H0,%100
H2
H3,%80
P3,%90
10842-04
P0,%100
A1 ,%80
-55-
(3+3)
%20
A0,%20
H0,%100
P0,%100
A1
P1
H1
H3,%80
P3,%90
10211-04
A3,%40
-56-
(3+3)
%90
A2,%40
A2
A1,%20
P2
H0,%100
H2
H3,%100
P3,%100
10133-03
P0,%100
A3,%70
-57-
(3+3)
%70
A2,%30
H0,%100
P0,%100
60
A1
P1
H1
H3,%100
P3,%90
10078-04
Tablo 1’in devamı
A3,%50
-58-
(4+3)
%80
A2,%40
A1
A1,%10
P2
H0,%100
H1
H3,%100
P3,%90
12851-03
P0,%100
A3,%40
-59-
(3+3)
%40
A2,%40
A1
A1,%20
P1
H0,%100
H2
H3,%100
P3,%80
5444-05
P0,%100
A3,%80
-60-
(3+3)
%40
A2,%20
H0,%100
P0,%100
61
A2
P2
H1
H3,%90
P3,%100
6977-04
Verilerimizi oluştururken immünhistokimyasal incelemelerimizin boyanma
yüzdesi ve boyanma yoğunlukları değerlendirilmiştir. Malign glandlar’de AMACR
immün boyanmasını değerlendirirken AMACR skorundan faydalandık:
AMACR
skoru = boyanma yoğunluğu X boyanma yüzdesi şeklinde incelenmiştir. Benign
gland’larda HMWCK ve p63 ise boyanma yoğunlukları ve boyanma yüzdeleri ayrı olarak
değerlendirilmiştir. Prostatik karsinom glandlarının tümünde bazal hücreleri gösteren
p63, HMWCK ile immün boyanma olmamıştır. HGPIN’lı glandlarda ise sadece AMACR
boyanma yoğunluğu değerlendirilmiştir.
Çalışmamızda AMACR ekspresyonu; malign gland’ler ve prekursor olan
HGPIN’a ait alanların tümünde (%100 spesifite) izlenmiştir. Sensitivite ise karsinom
alanlarında %65-85,
HGPIN alanlarında ise %98.2 olarak bulunmuştur. Benign glandlar de ise AMACR
sitoplazmik immünboyanması izlenmemiştir.
Tablo 2: Gleason kombine skorlarına göre olguların dağılımı
GLEASON KOMBİNE SKOR
n
%
Gleason 5 ve 6
37
61,7
Gleason 7
16
26,7
Gleason 8 ve 9
7
11,7
Olguların 37’si (%61,7) Gleason 5 ve 6; 16’sı (%26,7) Gleason 7 ve 7’si (%11,7)
Gleason 8 ve 9 olarak saptanmıştır.
62
GLEASON KOMBİNE SKOR
Grade 8 ve 9
11,7%
Grade 7
26,7%
Grade 5 ve 6
61,7%
Şekil 1: Gleason kombine skorunun dağılım grafiği
Tablo 3: Tümörün kesitte kapladığı alan, tümörler, benign alanda tümör çevresi (H3 ve
P3) parametrelerinin dağılımı
Minimum Maksimum
Tümörün kesitte
Ortalama
SD
CI % 95
20
90
55,0
20,46
49,71-60,28
AMACR skoru
30
300
195,16
75,58
174,64-214,69
HMWCK
0
0
0
0
0-0
P63
0
0
0
0
0-0
60
100
85,0
10,33
82,33-87,66
60
100
86,0
9,60
83,51-88,48
kapladığı alan
Tümör
çevresi
benign
alanda
H3
Tümör
çevresi
benign
alanda
P3
Tümörün kesitte kapladığı alan %20 ile %90 arasında değişmekte, ortalama alan
% 55±20,46 (%95 CI 49.71-60.28) dır.
63
Karsinom
alanlarındaki
malign
gland’lerde
AMACR
skorunun
değerlendirildiğinde; alabileceği en düşük değer 0, en yüksek değer ise 300’dür. Bizim
çalışmamızda aldığı en düşük değer 30 en yüksek değer ise 300 olmuştur, ortalama değer
ise 195.16±75,58, sensitivitesi 65 ± 20,1’dir (%95 CI 175,64-214.69). Tümör alanında
HMWCK ve P 63 ile yapılan immün boyanmalarda; boyanma izlenmemiştir. Dolayısıyla
malign alanlardaki AMACR,P63,HMWCK spesifitesi %100 olarak izlenmiştir.
HMWCK ve p63 immünboyanmaları tümör çevresinde bulunan benign alanlarda;
HMWCK yoğun ve devamlılık gösterir şekilde görülmüştür (H3) ve H3 ile ilgili değerler
%60 ile %100 arasında değişmekte olup; sensitivititesi 85,0±10.33 (%95 CI 82.20-87.66);
P63 ise yine yoğun ve devamlılık gösterir şekildedir; değerleri %60 ile %100 arasında
değişmekte olup sensitivitesi 86.0.± 9.60 (%95 CI 83.51-88.48)’dir. Bu işaretleyiciler ile
tümüyle benign glandlarda immünboyanma olmuştur.
Tablo 4: AMACR yoğunluğuna göre dağılım
AMACR
Minumum
Maksimum
Ortalama
SD
%95 CI
A0
10,0
70
27,50
25,16
14,08-40,91
A1
10,0
80,0
37,25
21,12
30,49-44,04
A2
10,0
70,0
36,40
14,10
32,39-40,40
A3
20,0
100,0
62,50
21,69
55,15-69,84
A0 ortalama yoğunluğu %27.50 ± 25,16; A1 ise ortalama yoğunluğu
%37.25±21.12’dir. A2 ortalama yoğunluğu %36.40 ± 14.10; A3 ise ortalama yoğunluğu
%62.50±21.69’dur.
64
Tablo 5: Tümör çevresi HGPIN dağılımı
Tümör çevresi HGPIN
AMACR
P63
HMWCK
n
%
0
1
1,9
1
35
66,0
2
15
28,3
3
2
3,8
Toplam
53
100
1
17
32,1
2
33
62,2
3
3
5,7
Toplam
53
100
1
15
28,3
2
35
66,0
3
3
5,7
Toplam
53
100
Tümör çevresi HGPIN parametreleri 7 olguda görülmedi. AMACR, P63 ve
HMWCK parametrelerinin dağılımları Tablo 3’de görülmektedir.
65
Oran (%)
HGPIN
70
60
50
40
30
20
10
0
0
1
AMACR
2
P63
3
HMVCU
Şekil 2: HGPIN parametrelerinin dağılımı
Tablo 6: Tümör çevresi HGPIN dağılımı
Tümör çevresi HGPIN
AMACR
P63
HMVCK
n
%
Negatif
1
1,8
Pozitif
52
98,2
Toplam
53
100
Pozitif
53
100
Toplam
53
100
Pozitif
53
100
Toplam
53
100
Tümör çevresi HGPIN alanlarında AMACR sensitivitesi %98.2, spesifitesi %100;
P63 için sensitivite ve spesifite değerleri %100 ve HMWCK için sensitivite ve spesifite
değerleri %100 olarak saptanmıştır.
66
Tablo 7: Gleason kombine skorlarına göre tümörün kesitte genel kapladığı alan
değerlendirmesi
Tümörün kesitte genel kapladığı alan
Gleason kombine skor
Ort
SD
Median
Gleason 5 ve 6
51,08
21,57
40,0
Gleason 7
61,25
18,92
65,0
Gleason 8 ve 9
61,42
13,45
60,0
Toplam
55,00
20,46
60,0
Test Değ, p
KW: 3,520
p:0,172
KW: Kruskal Wallis Test
Gleason kombine skorlarında tümörün kesitte kapladığı alanların dağılımları
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Gleason 5 ve 6’da
ortalama %51.08 ± 21.57; Gleason 7’de ortalama %61.25 ± 18.92 ve Gleason 8 ve 9’da
ise %61.42 ± 13.45 değer almaktadır.
Tablo 8: Gleason kombine skorlarına göre AMACR değerlendirmesi
AMACR
Gleason skor
Ort
SD
Median
Gleason 5 ve 6
190,27
80,53
220,0
Gleason 7
198,12
58,90
200,0
Gleason 8 ve 9
214,28
89,41
240,0
Toplam
195,16
75,58
220,0
Test Değ, p
KW: 1,805
KW: Kruskal Wallis Test
67
p:0,581
Gleason kombine skorlarında; AMACR skorlarının dağılımları istatistiksel olarak
anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Gleason 8 ve 9’da AMACR skorlarının
yüksekliği dikkat çekici olmakla beraber bu durum istatistiksel olarak önemli
bulunmamıştır. Gleason 5 ve 6’da ortalama 190.27 ± 80.53; Gleason 7’de ortalama 198.12
± 58.90 ve Gleason 8 ve 9’da ise 214.28 ± 89.41 değeri almaktadır.
AMACR skoru
Ortalama
215
210
205
200
195
190
185
180
175
Grade 5+6
Grade 7
Grade 8+9
Şekil 3: AMACR skorlarının Gleason kombine skorlarına göre dağılımı
Tablo 9: Gleason kombine skorlarına göre tümör çevresi H3 ve P3 değerlendirmesi
Gleason skor
Gleason 5 ve 6
Gleason 7
Gleason 8 ve 9
Gleason 5 ve 6
Gleason 7
Gleason 8 ve 9
KW: Kruskal Wallis Test
HMWCK
SD
Median
10,36
90,0
10,14
90,0
11,12
80,0
P63
SD
Median
9,32
90,0
8,06
90,0
12,14
80,0
Ort
86,21
83,12
82,85
Ort
87,29
86,25
78,57
68
Test Değ, p
KW: 1,434
p:0,488
Test Değ, p
KW: 4,680
p:0,096
Gleason kombine skor ile tümör çevresi benign alan HMWCK skorlarının
dağılımları istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Grade 5 ve
6’da ortalama %86.21±10.36; Grade 7’de ortalama %83.12 ± 10.14 ve grade 8 ve 9’da ise
%82.85 ± 11.12 değeri almaktadır.
Gleason kombine skor ile tümör çevresi benign alan P63 skorlarının dağılımları
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0,05). Grade 5 ve 6’da ortalama
%87,29 ± 9,32; Grade 7’de ortalama %86.26 ± 8.06 ve grade 8 ve 9’da ise %78.57±12.14
değeri almaktadır.
Tablo 10: Gleason kombine skor ve tümörün kesitte tümörün kapladığı alan ile
AMACR skorları arasındaki ilişki
AMACR
Gleason skoru
Gleason 5 ve 6
Gleason 7
Gleason 8 ve 9
Tümörün kesitte
kapladığı alan
Tümörün kesitte
kapladığı alan
Tümörün kesitte
kapladığı alan
r
p
0,265
0,114
0,337
0,201
0,500
0,253
r: Spearman’s korelasyon katsayısı
Gleason kombine skoru 5 ve 6 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile
AMACR skoru arasında pozitif yönde zayıf bir ilişki görülmekle beraber bu istatistiksel
olarak anlamlı değildir (r:0b265; p>0b05).
Gleason kombine skoru 7 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile
AMACR skoru arasında pozitif yönde orta düzeyde bir ilişki görülmekle beraber bu
istatistiksel olarak anlamlı değildir (r:0.337; p>0b05).
Gleason kombine skoru 8 ve 9 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile
69
AMACR skoru arasında pozitif yönde iyi bir ilişki görülmekte fakat bu gruptaki olgu
sayısının azlığı sebebiyle istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (r:0.500; p>0.05).
100
Tümörün kesitte kapladigi alan
80
60
40
GLEASON SKOR
8+9
20
7
5+6
0
0
100
200
300
400
AMACR
Şekil 4: Gleason kombine skorlarının, tümörün kesitte genel kapladığı alan ile
AMACR skorları arasındaki ilişkisi
İstatistiksel İncelemeler
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS
(Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma
verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma)
yanısıra niceliksel verilerin karşılaştırılmasında gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal
Wallis testi ve farklılığa neden çıkan grubun tespitinde Mann Whitney U test kullanıldı.
Parametreler arası ilişkiler ise Spearman’s korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar
% 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi.
70
5.TARTIŞMA
Prostat karsinomu; erkekte görülen en sık kanser formudur ve ABD’de yılda
37000’den fazla ölüm ile 2. sıklıkta ölüm nedenidir (1,2,4,6,9,11,13,32,179). Bu amaçla
prostat kanserinin nedeni ve önlenebilmesi, erken teşhisi ile ilgili çalışmalar hızla devam
etmektedir. Kliniğe başvuran hastada rektal muayene, transrektal USG ve PSA
değerlerinin birlikte yorumlanması ile tanı oluşturulmaya çalışılır. Bu nedenle PSA ve
transrektal ultrason kullanımı yaygınlaşmıştır, dolayısıyla erken prostat kanserini
yakalamak amacıyla ultrason eşliğinde yapılan iğne biyopsi örneklemeleri gün geçtikçe
artmaktadır (51,171,172, 180,181). ABD’deki erkeklerin yılda yapılan iğne biyopsi sayısı
1 milyondur, bunların 180000’i her yıl pozitif tanı almaktadır. Kanser için şüpheli olan
biyopsi değerlendirilmesi bunların %0.3-24 kadarındadır. Bu yüzden bu biyopsileri
değerlendirmede yardımcı olacak, rutin kullanılabilen immün işaretleyicilere ihtiyaç
duyulmuştur. Bunlara ek olarak hastanın serum PSA değerleri gibi testlere serumda
bakılarak sağlanan tetkiklerin yanında acaba başka bir serum testi daha duyarlı olabilir mi
araştırmaları da eşlik etmektedir. Çünkü PSA değerlerinde artma sadece malign
durumlarda değil, benign hastalıklarda da görülmektedir. Bu amaçla AMACR enziminin
önemli bir prostat kanseri biomarker’ı olduğu ile ilgili çalışmalar sürmektedir. (31,44,90)
AMACR gittikçe prostat kanseri biyopsilerinin klinik tanısında aracı olarak önem
kazanmaktadır (39,44,90,81).
Klinikte PSA taramasının yaygınlaşması; yapılan prostat iğne biyopsi sayısını
artırmıştır dolayısıyla az miktarda kanser içeren biyopsi sayısında belirgin artış ortaya
çıkmıştır, böylece prostat kanseri tanısı daha erken evrelerde yakalanmasını sağlamıştır
(51,171,172).
Rutin olarak prostat karsinomu tanısında; histopatolojik kriterler arkitektürel ve
sitolojik atipi ve gerekirse immünhistokimyasal incelemelerden yararlanılır. Biyopside
özellikle az miktarda malign gland varlığında immünhistokimyasal incelemeden yardım
alırız. Esas olarak prostat karsinomu için kullanılan immün işaretleyiciler; bazal hücre
işaretleyicileridir. Bunlar HMWCK ve P63’dür. Bu immün işaretleyicilerin negatif
71
olması, bazal hücre tabakası yokluğu; prostat kanseri tanısını sağlamaktadır
(31,
69,75,156,157,108,157). Ama bazı benign lezyonlarda da örn; adenosis, atrofi, bazal
hücre hiperplazisi gibi, hematoksilen ve eozin boyama ve immünhistokimyasal
boyamalar ile bazal hücre tabakası görünmeyebilir. (77,84,85). Bazal hücre
işaretleyicilerinin negatif olduğu durumlarda, tanıyı destekleyici olan, yakın zamanda
kullanıma girmiş AMACR /P504S immün işaretleyicisinin pozitifliği bizlere yardımcı
olmaktadır. AMACR malign hücre sitoplazmasını (29) gösteren bir işaretleyicidir, ayrıca
prostat kanserinin etyolojisinde yeni bilgiler vermekte, kanserin engellenmesini (erken
tanıya gidilmesini kolaylaştırarak) ve törapatik yarar sağlamaktadır (31).
Çalışmamızda amacımız; prostat dokusunda bu üç immünhistokimyasal
işaretleyicilerden oluşan p63, HMWCK, AMACR (p504S) üçlü kokteyl antikoru
kullanarak, bunların aynı kesitteki karsinom ve HGPIN alanlarında birlikte
gösterilebilmesini sağlamak üzerinedir.Triple antikorun ayıredilebilmesi için de “double
staining” metodu ile iki farklı kromojenden yararlanılmıştır. Bazal hücre işaretleyicileri
benign glandlarda %100 spesifite, AMACR ise malign glandlarda %100 spesifite
göstermiştir. AMACR’ın malign glandlarda sensitivite oranı %65-85 olarak bulunmuştur,
bu oran HGPIN alanlarında ise %98.2’dir. Ayrıca tümör grade’lerinin artışı ile AMACR
ekspresyonları arasında doğru orantılı bir artış vardır fakat olgu sayısının azlığı nedeniyle
istatiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. (r:0.500; p>0.05)
Birçok çalışma grubu ; prostat kanseri spesimenindeki AMACR expresyonunu
değerlendirmiştir ve sensitiviteyi
%83-100, spesifiteyi ise %88-100 olarak
göstermişlerdir (32,34,90,174).
İmmünhistokimyasal sonuçların yorumlanmasında yeterince dikkat edilmelidir.
Örn; AMACR için düşünüldüğünde; farklı gruplar arasında; farklı sensitivite ve spesifite
rapor edilmiştir. Bunların farklı antikor kullanımı, farklı doku fiksasyonları, doku
hazırlama ve immünhistokimyasal boyanma metodlarındaki diğer küçük farklılıklar ile
ilgili olduğu düşünülmektedir. Sık olmamasına rağmen, prostatektomi spesimenlerindeki
prostat karsinomlarında; fokal AMACR/P504S ile nonreaktivite rapor edilmiştir (32); bu
yüzden benign tanısı koymak için, küçük şüpheli glandlardaki negatif AMACR
boyanması yeterli değildir. AMACR’ın boyanma sensivitesi de farklı laboratuar
72
spesimenlerinde, muhtemelen fiksasyon ve uygulanan işlemlere bağlı olarak farklılıklar
gösterir. Bu yüzden aşırı derecede önemli olan her laboratuar için boyama tekniğini
optimize etmektir ve iğne biyopsilerindeki bazı küçük kanserler AMACR negatif olabilir.
Ek olarak prostatın köpüksü gland kanseri, psödohiperplastik adenokarsinom, atrofik
adenokarsinom gibi prostat kanserinin varyantlarının tanısını koymak zordur, daha az
sıklıkla (%62-77) AMACR pozitiftir (32).
AMACR “cDNA subtraction ve microarray” teknolojisi ile elde edilen bir
enzimdir, özellikle küçük ve çelişkili lezyonlarda prostat kanseri için doğrulayıcı immün
işaretleyicidir.Yapılan çalışmalarda (29,31,32,34,90,91,174) prostat kanserinin tanısı ve
bulunmasında AMACR önemli bir işaretleyicidir,seviyeleri artmıştır (44). İnsan
hücrelerinde hem peroksizomda hem de mitokondride lokalizedir(37). Dallı yağ asidleri
ve yağ asidlerinin türevlerinin “racemic” karışımı, B oksidasyona uğramadan önce bu
organellerde AMACR tarafından S izomerlerine dönüştürülmelidir (37). Yağ asidlerinin
mitokondrial B oksidasyonu; solunum zincirine elektron vererek, ADP’nin ATP’e
fosforlanmasını sağlar. Peroksizomlar dallı zincirli yağ asidini açil Ko A oksidazlar ile
transforme edip oksitlenmiş substrat ve hidrojen peroksit elde eder.(40)Bu yolla elde
edilen hidrojen peroksit neoplastik transformasyonda rol oynar(178). İlginç olarak
Swinnen ve arkadaşları daha önceden göstermişlerdir ki androjenler; androjen-ilişkili
prostat kanser hücre dizisi olan LNCap hücrelerindeki lipid içeriğini belirgin
artırmaktadır. Bu otörler sonradan bildirmişlerdir ki; androjenler diet karbohidratlarını
yağ asidine çeviren yağ asidi sentaz’ın ekspresyonunu artırırlar (42). Pizer ve arkadaşları;
yağ asidi sentaz’ın hem androjen- duyarlı, hem de androjen-bağımsız prostat
kanserlerinde belirgin artmakta olduğunu belirtmişlerdir (43). Bu bulgu aynı zamanda
AMACR içinde dokümente edilmiştir (44). Böylece androjenlerin rolü; prostatik
karsinogenezin çeşitli evrelerinde bu yolları uyarmaktır. Özet olarak artmış yağ asidi
sentezi ve dallı yağ asidlerinin kullanımı periferal zon ve transizyonel zondaki başlangıç
ani büyüme işlemini destekleyerek önemli rol oynar. Aynı zamanda glandın her iki
bölgesinde de prostatik karsinomunun gelişimi ve ilerlemesini sağlar (45).
İğne biyopsi materyalinde sınırlı prostat kanseri veya radikal prostatektomilerdeki
minimal rezidual karsinomun tanısı oldukça iddialıdır. Çünkü prostat kanserini taklit eden
73
pekçok benign lezyon vardır (51,175). P63 ve HMWCK gibi bazal hücre spesifik
immünhistokimyasal işaretleyiciler sıklıkla tanıyı koymayı sağlarlar. Bazal hücrelerin
nadiren dahi bulunması prostat kanseri tanısını ekarte ettirir, atipik glandların özellikle
küçük odaklarında bazal hücre işaretleyicileri ile negatif boyanması malignansi tanısı için
yeterli değildir (31,35,69). Fokal veya negatif bazal hücre boyanması nadiren
nonneoplastik prostat glandlarında, HGPIN’de, adenosis ve parsiyel atrofi gibi prostat
kanserini taklit eden bazı lezyonlarda görülebilir. Bu yüzden bu tür alanların tanısında
AMACR immünboyanması, rutin hematoksilen –eosin ve bazal hücre işaretleyicileri ile
birlikte kullanılıp, yorumlanmalıdır. Pozitif AMACR ve negatif bazal hücre
işaretleyicileri; kanser gibi atipik lezyonları belirler.
AMACR aynı zamanda HGPIN ve bazı benign glandlarda pozitif boyanabilir.
Bazı benign prostat hipertrofi nodülleri içerisinde bulunan başlangıç aşamasındaki
karsinomlarda izlenen artmış AMACR ekspresyonu ve grade I karsinomlardaki AMACR
enziminin artması; bizlere
transizyonel zondan kaynaklanan kanserlerin başlangıç
aşamasında AMACR’ın kritik faktör olabileceğini göstermektedir. Dahası yüksek
grade’li karsinomlardaki AMACR immünboyanmasının artmış ekspresyonu; ara
lezyonlar ve grade I karsinomlar ile karşılaştırıldığında, artmış AMACR enzim
ekspresyonunun transizyonel zon kanserlerinin progresyonunda önemli rol oynamakta
olduğu bulunmuştur. Buna zıt olarak; kanser olmayan benign prostat hipertrofi
nodüllerinde ve kansere komşu olan morfolojisi normal olan gland’larda AMACR
immünreaktif boyanması izlenmemiştir. Önceden yapılan çalışmalarda; birçok benign
prostat hipertrofi nodülünde AMACR negatif immünboyanması olan, olgu bildirilmiştir.
(32) Bu çalışma ve son zamanlarda yapılan çalışmalarda da ; benign prostat hipertrofi
lezyonunun bir kısmına sınırlı olan kanser gelişiminin, artmış AMACR ekspresyonu ile
tanınabileceğini göstermektedir. Ayrıca benign prostat hipertrofi odağından gelişen
karsinom bulguları; transizyonel zon ve periferal zondan gelişen kanserlerin
karsinogenezinin farklı mekanizmalar içerdiği ihtimalini artırmaktadır. HGPIN’in
periferal zondaki karsinomların prekursoru olduğu genel olarak kabul edilmesine rağmen,
transizyonel zondan kaynaklanan karsinomlar ve bu lezyon arasında böyle bir ilişki olup
olmadığı net değildir. Bu amaçla, Pacelli ve Bostwick (176)’in rapor ettikleri TURP
74
spesimeni serilerinde; transizyonel zon içerisinde HGPIN sık rastlanmayan bir bulgudur,
uzun süreli izlemde ise kanser gelişimi için önemli risk olan lezyonun bulunması
(HGPIN) şaşırtıcı olmuştur. Zıt olarak Harvei ve arkadaşları (177) transizyonel zonda
bulunan displastik lezyonların varlığı ile sonradan karsinom gelişen 789 Norveç’linin
arasında ilişki bulamamıştır. Bir çalışmada ise karsinom içeren BPH nodüllerindeki
HGPIN’lerde AMACR’ın güçlü olarak eksprese edildiği bulunmuştur, fakat HGPIN’in
karsinoma dönüşümü gösterilememiştir.(39) Ama periferal zon ve transizyonel zondaki
tüm karsinom grade’lerinde olduğu gibi, HGPIN’de de AMACR ekspresyonu artmıştır
(39).
Atipik adenomatöz hiperplazi ile transizyonel zon karsinomları arasındaki ilişki
hala net değildir. Yang ve arkadaşları yakın zamanda atipik adenomatöz hiperplazi diye
sınıflandırılan 40 olguda AMACR ekspresyonunu çalışmıştır ve bu lezyonların çoğunda
immünboyanmanın olmadığı rapor edilmiştir (31). Pozitif AMACR boyanması 40
vakanın sadece 7’sindedir. Bu 7 vakanın 2’inde lezyonlar düşük dereceli karsinomun
içerisinde veya komşuluğundadır. Gland’deki neoplastik transformasyonun işaretçisi
olmasının
yanında,
artmış
AMACR
ekspresyonu
prostat
karsinomunun
tüm
derecelerinde, HGPIN’de, BPH nodüllerindeki geçiş lezyonlarında; karsinojenik
gelişimde önemli olan metabolik yollardaki artmış düzenlenimi yansıtmaktadır.Bu durum
sadece prostat için geçerli değildir çünkü enzim ekspresyonunun birçok insan
neoplazmında arttığı rapor edilmiştir, ayrıca AMACR normal karaciğer ve böbrek
hücrelerinde de artmıştır (44).
Kolonik adenomlar (158,159) ve HGPIN’ler (126, 127,160,161) invaziv kolon ve
prostat kanserinin iyi bilinen prekursorlarıdır. AMACR overekspresyonu kolorektal
adenomlarda %75, HGPIN’lerde %64’dür (34).Yakın zamanda erken neoplastik
lezyonlarda AMACR ekspresyonu izlenmesi, bazı atrofik glandlarda da mevcuttur. Bazı
atrofik lezyonlarda (örneğin; proliferatif inflamatuar atrofi ve postatrofik.hiperplazi) son
zamanlarda erken neoplastik değişiklikleri düşündüren moleküler değişiklikler
bulunmuştur (162,163). Aynı zamanda morfolojik olarak benign olan bazı glandlarda
fokal orta derecede AMACR boyanması izlenmiştir.Ama bu benign glandlarda
morfolojik değişiklik olmadan moleküler değişikliğin olup olmadığı incelenememiştir.
75
Bu bulgularla birlikte AMACR’ın kanser gelişiminin erken basamaklarında rol oynadığı
düşünülmektedir.Son zamanlarda AMACR ekspresyonu taşıyan ve taşımayan benign
glandlarda gen ekspresyon profil farkını belirlemede “cDNA subtraction ve microarray”
sistemi kullanılmaktadır. Bu çalışmalardan alınacak bilgiler karsinogenezin erken
moleküler olaylarını anlamamıza yardımcı olacaktır.
Kolorektal, prostat ve meme kanseri gibi AMACR overekspresyonu ile ilişkili
olan birçok kanserin yüksek-yağlı diet ile bağlantılı olduğu bulunmuştur (37). Bu organ
sistemlerinde tümörogenezin yüksek yağlı diet ile nasıl ilişkili olduğu bilinmemektedir,
ama peroksizom proliferator – aktive reseptör (PPAR) ile ilişkili yolun önemli rol
oynadığı ortaya çıkmıştır (164). Yüksek yağ asidinden zengin diet peroksizom
proliferatoru ve PPAR’a (nükleer reseptör transkripsiyonel faktörleri ailesi) bağlanma ve
aktive etme (38) fonksiyonu göstermektedir. PPAR aracılı yolların aktivasyonu sırasıyla
hücre proliferasyonu ve diferansiasyonunu kontrol eder. Ek olarak hücresel oksidan
dengesini değiştirebilir (166). Bu etkiler biraraya gelip; birçok kanserin tümörigenezisini
oluşturmaktadır. Bu hipotez peroksizom proliferator’leri; fareye verildiğinde kolon
adenömatöz polip gelişimini artırdığı bulguları üzerine dayalıdır. Ek olarak PPAR’lar;
birçok prostat kanseri hücre dizisinde ve onların ligandlarında ekspresedir, peroksizom
artıranları kültüre eklendiğinde, bu hücre dizisinin büyümesini etkiler (168,171). Bir faz II
klinik denemesinde bir PPAR α aktivatörü olan troglitazone’un; prostat kanseri
hastasındaki PSA seviyesini stabilize edebildiği gösterilmiştir (51,169).
AMACR’ın
kolorektal
ve
prostat
kanserinde
tam
olarak
ne
yaptığı
bilinmemektedir. Ama AMACR pristanik asid içeren dallı yağ asidlerinin α
oksidasyonunda görev alan bir enzimdir (36,37). Son çalışmalar göstermiştir ki; pristanik
asid PPAR α aktivatörü olarak görev yapmakta ve hücre büyümesini sağlamaktadır (38).
α oksidasyon yolunun hiperfonksiyonu; redükte edici moleküllerin tükenmesine ve
hücresel oksidan statüsünün değişmesine neden olabilir (AMACR’ın bu işlemlerde
oynadığı rolün açıklanması için daha sonra yapılacak olan çalışmalara ihtiyaç
bulunmaktadır).
AMACR kanser tedavisinde bir törapatik hedefdir. Kolorektal, prostat, meme ve
melanomda yüksek yüzde de aşırı ekspresedir ama komşu normal dokuda değildir.
76
AMACR antikor veya enzim inhibitörü kullanılarak hedeflenebilir.Toksisitesinin önemli
olmadığı düşünülmektedir çünkü bu enzimin kişilerdeki kongenital yokluğu; ya hiç klinik
bulgu vermemekte ya da önemsiz klinik özellikler göstermektedir (36, 172).
Çalışmamızda kullanılan immün işaretleyicilerden olan HMWCK ve p63 de
tanılarımızda bize yardımcı olmuşlardır. Biz tümör çevresi benign glandlarda;
sensitivitelerini HMWCK için 85 ± 10.33, P63 için ise 86 ± 9.6 olarak bulduk. Bu immün
işaretleyicileri prostat dokusunda sadece bazal hücreleri göstermektedir (69,75,157).
Bazal hücrelerin varlığı prostat kanseri tanısını dışlar ( 31,108,156,157).
Genel olarak literatüre bakıldığında; benign prostat glandlarında negatif bazal
hücre immünhistokimya boyanması teknik nedenler ile olabilir. Örn; cerrahi prosedürler,
doku fiksasyonu, antijen retrieval methodları [doku kaybına yol açabilir, bu yüzden
“proteaz sindirimi” öneriliyor (110)], immünhistokimya protokolü gibi (75,87,107).
Örneğin; Multhaupt ve arkadaşları TURP [koter artefaktı nedeniyle (110)] ile elde edilmiş
transizyonel zondaki benign glandların %88’inde, antijen retrieval kullanılmazsa 34BE12
antijenitesinin kaybolduğunu bulmuştur (86). Formalin fiksasyon süresinin 34BE12
antijenitesi üzerinde etkisi vardır (87). Uzun süreli formalin
fiksasyonu 34BE12
antijenitesini azaltır. Ama antijen retrieval çeşitli yollar ile 34BE12’nin antijenitesini
korur (87). Varma ve arkadaşları benzeri amaçla atrofik lezyonlarda izlenen yamalı
boyanma haline bakılarak yanlış negatif kararlar verilebileceğini belirtmiştir, bu yüzden
herzaman öncelikli olarak glandların morfolojisine önem verilmesi gerektiğini
bildirmiştir (106). Benign glanddeki yamalı boyanma haline bakarak bunun teknik bir
artefakt mı yoksa karsinoma geçiş mi olduğunu yorumlamak zordur (75).
Parsons ve arkadaşları ise yaptıkları çalışmada yüksek Gleason grade’li prostat
karsinomu
vakalarının
az
bir
kısmında
hem 34BE12
hem
P63
pozitifliği
bildirmişlerdir.(108). Benzer olarak başka araştırmacılarda yüksek grade’li prostat
karsinomunda fokal 34BE12 pozitifliği belirtmişlerdir.(109). Bu pozitifliğin nedeni;
arada kalmış benign bazal hücreleri olan duktal yapılardan kaynaklanabileceğini
belirtmişlerdir (75). Bizim çalışmamızda ise; benign glandlar’de p63 ve HMWCK;
%60-100 oranı ile immün pozitiflik(sensitivite) göstermişlerdir.
Bir çalışmada (88); antijen retrieval kullanılmasına rağmen benign glandların
77
%59’unda 34BE12 boyanması kuvvetli iken, %15’inde zayıf, %6’ında negatif
bulunmuştur. Eşlik eden P63 ile glandların %80’inde kuvvetli boyanma, %5’inde zayıf
boyanma, %2’inde boyanma izlenmemiştir.( p63 daha sabit ve daha az çeşitlilik gösteren
işaretleyicidir) Bir olguda 34BE12 ile yaklaşık benign glandların %4’ünde boyanma yok
iken, p63 ile bu glandların tümü boyanmaktadır. Bu yüzden 34BE12 ile p63 sadece
birbirlerinin etkisini artırmazlar, ayrıca bazal hücre boyanmasında birbirlerini
tamamlarlar. Bazıları bu durum karşısında, bazal hücre işaretleyicisi olarak sadece p63’ü
kullanmayı denemişlerdir ama nadiren benign prostat glandlarında p63 boyanması
olmaksızın 34BE12 boyanması olabilir. Dolayısıyla bu tür vakalarda sadece p63
kullanımı tanısal hatalara neden olabilmektedir (88). Ayrıca metastatik prostat kanseri
olgularında, bazal hücre işaretleyicileri %22 oranında 34BE12 ile boyanma
göstermişlerdir (94-96). Bu fark hastaların hormonal tedavi görmelerine bağlanmaktadır.
Hormon tedavisinin sitokeratin ve p63 üzerine etkileri ile ilgili daha ileri araştırmalar
gerekmektedir.
Az diferansiye prostat kanserinde nadiren 34BE12 varlığı tanısal problem
oluşturabilir. Az diferansiye prostat karsinomu ayırıcı tanısı içerisinde olan ürotelyal
karsinomda 34BE12 ve P63 eksprese edebilir (93,114-116). Bu yüzden az diferansiye
kanserdeki 34BE12 gibi bazal hücre işaretleyicilerinin varlığı; az diferansiye prostat
kanseri tanısını tam olarak ekarte edemez. PSA, PSAP gibi diğer immünhistokimyasal
işaretleyiciler tanısal immünhistokimya paneline eklenmelidirler (88).
Bahram R Oliai ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada; 34BE12
reaktivitesinden; prostat kanserinden, prostat kanserini taklit eden benign lezyonların
ayırdedilmesinde
yararlanılmıştır
(32,35,44,68,69,72,77,91-96).
Adenokarsinomda
34BE12 boyanması olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Adenokarsinomda 34BE12
boyanması nadir olsa da, bu durum karışıklığa yol açabilir. Önceki çalışmalarda prostat
kanserinde izlenen 34BE12 reaktivitesini tanımlayan 3 ayrı senaryo önerilmiştir.
Bunlardan biri 34BE12 ile boyanan tümör hücreleri özellikle yüksek grade’li ve
metastatik adenokarsinomlardır. Googe ve arkadaşları; 14 lenf düğümü metastazının
6’ında (iki tanesinde yoğun granüler boyanma mevcuttur) boyanma tarif etmiştir.Pozitif
odak; çoğu yüksek Gleason skorlu (en az 7 olan) 7 primer karsinomun 4’ünde
78
belirtilmiştir.Googe ve arkadaşlarının çalışması; 100 metastatik karsinomun 2’inde
34BE12 pozitivitesi gösterilmiştir ve bu sonraki çalışmalarda araştırılmıştır. Sonradan
yapılan bir çalışmada Googe ve arkadaşlarının çalışmasındaki pozitif sayının; 34BE12
boyanmasının sekretuar hücrelerdeki boyanmayı da içerdiği belirtilmiştir (109). Ostrzega
ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada iğne biyopsilerinde ; 9 karsinom vakasının 7’inde
hem tek tek, hem adalar halinde 34BE12 boyanması bildirilmiştir (12).
34BE12 ile yanlış pozitif boyanma antijen retrieval teknikleri ile ilişkili
olabilmektedir. Varma ve arkadaşları ; 10 olguya ait radikal prostatektomi kesitlerinin
üçünde; pepsin predigestion’u veya mikrodalga metodları ile olmayan fakat “hot plate”
antijen retrieval sonrasında
izlenen fokal reaktivite (<%1 gland) tarif etmişlerdir.
(106,111) Ramnani ve arkadaşları tarafından da prostat karsinomlarında “hot plate”
antijen retrieval ile zayıf 34BE12 immün boyanması rapor edilmiştir (83).
Shah ve arkadaşları 40 prostat adenokarsinomu olgusunun birinde; “kesintili”
fokal 34BE12 boyanması tarif etmişlerdir ama bunu açıklayamamışlardır (94). Lindeman
ise; tripsin proteaz sindirimi kullanmaksızın “heat–induced” epitop kullanarak Bahram R
Oliai ‘nin belirttiği boyanma tarzında birkaç olgu rapor etmiştir (111).
Genel olarak farklı çalışmalardan farklı sonuçların elde edilmiş olmasından yola
çıkarak, biz de bu üç antikordan oluşan kokteyl ile tümör ve HGPIN odağı üzerinde
çalışarak; AMACR, p63, HMWCK’nın %100 spesifite ile boyandıklarını, kendi başlarına
sensitivite oranlarının ise AMACR için %65-85, HMWCK için %85 ±1 0.33, P63 için ise
%86 ± 9.6 olarak bulduk. Bu sonuçlarla elde ettiğimiz bilgiler ışığında AMACR’ın bazal
hücre işaretleyicileri ile birlikte kullanmamızın bir grup olgunun tanısal doğruluğunu
artıracağıdır. Olguya gerektiği takdirde sadece kesitinin hematoksilen-eosin boyanmış
hali ile cevap verilmemesi, tanısını doğrulayıcı diğer incelemelerden faydalanılması hem
overdiagnozu hem de kanser içermeyen bir radikal spesimeni incelemek zorunda
olunmasını sağlayacaktır. Özellikle bu üçlü antikor ve “double staining” metodundan
faydalanılmasını da küçük ve çelişkili lezyonlar için kullanılmasını önermekteyiz. Sonuç
olarak üçlü boyanmayı tek bir kesitte göstererek ,o odağın bir sonraki kesit ile kaybolma
riskini ortadan kaldırmış oluruz.
79
6. SONUÇLAR
1) Çalışmamızın amacı sık olarak görülen prostat karsinomlarında sadece tek bir kesit ile
tanıyı koyabilmemizi sağlayacak immünhistokimyasal işaretleyicilerin (HMWCK, P63,
AMACR/P504S) sensitivite ve spesifitelerini belirlemek idi. AMACR ekspresyonu
immünhistokimyasal olarak olgularımızın %65-85’inde mevcut idi.
2) Karsinom alanında HMWCK ve P 63 ile yapılan immün incelemelerde; boyanma
izlenmemiştir. Dolayısıyla malign alanlardaki AMACR,P63,HMWCK spesifitesi %100
olarak izlenmiştir.
3) HMWCK ve p63 immünboyanmaları tümör çevresinde bulunan benign alanlarda;
HMWCK sensitivititesi 85.0 ± 10.33; P63 sensitivitesi 86.0 ± 9.60 ’dir.
4) Tümör çevresi HGPIN alanlarında AMACR sensitivitesi %98.2, spesifitesi %100; P63
için sensitivite ve spesifite değerleri %100 ve HMWCK için sensitivite ve spesifite
değerleri %100 olarak saptanmıştır.
5) Gleason kombine skorları ile tümörün kesitte kapladığı alanların dağılımları
istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). Gleason 5 ve 6’da
ortalama %51.08 ± 21.57; Gleason 7’de ortalama %61.25 ± 18.92 ve Gleason 8 ve 9’da
ise %61.42 ± 13.45 değer almıştır.
6) Gleason kombine skorları; AMACR skorlarının dağılımları istatistiksel olarak anlamlı
farklılık göstermemektedir (p>0.05). Gleason 8 ve 9’da AMACR skorlarının yüksekliği
dikkat çekici olmakla beraber bu durum istatistiksel olarak önemli bulunmamıştır.
Gleason 5 ve 6’da ortalama 190.27 ± 80.53; Gleason 7’de ortalama 198.12 ± 58.90 ve
Gleason 8 ve 9’da ise 214.28 ± 89.41 değeri almaktadır.
7) Gleason kombine skoru 5 ve 6 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile
AMACR skoru arasında pozitif yönde zayıf bir ilişki görülmekle beraber bu istatistiksel
olarak anlamlı değildir (r:0.265; p>0.05).
8) Gleason kombine skoru 7 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile AMACR
skoru arasında pozitif yönde orta düzeyde bir ilişki görülmekle beraber bu istatistiksel
olarak anlamlı değildir (r:0.337; p>0.05).
80
9) Gleason kombine skoru 8 ve 9 olan olgularda; tümörün kesitte kapladığı alan ile
AMACR skoru arasında pozitif yönde iyi bir ilişki görülmektedir fakat bu gruptaki olgu
sayısının azlığı sebebiyle istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (r:0.500; p>0.05).
10) Daha geniş kapsamlı çalışmalarda AMACR ekspresyonunun dokudaki değerleri ile
serum değerleri çalışılarak; prostat
karsinomunun nedenlerine ait mekanizmalar
araştırılmalıdır.
81
RESİMLER
Resim 1: Gleason (3+3) İzlenen Alanda Amacr İle İmmunreaktivite(X10)
Resim 2: Resim 1’deki Alanın (X20) Görüntüsü
82
Resim 3: Resim 1’deki Alanın (X40)’Lık Görüntüsü
Resim 4: Gleason (3+3) İzlenen Olguda Benıgn (Hmwck+ Focal P63 Pozitivitesi)
Alanlar İle Birlikte , Malıgn (Amacr Pozitif) Alanlar(X20)
83
Resim 5: Resim 4’deki
Benıgn Ve Malıgn Alanlardaki Hmwck/Amacr
İmmunreaktivite (X20)
Resim
6:
Farklı
Bir
Olguda
İzlenen
Hmwck/P63/Amacr İmmunreaktivite (X20)
84
Benıgn
Ve
Malıgn
Alanlardaki
Resim 7 Diğer Bir Olguda İzlenen Benıgn Ve Malıgn Alanlardaki Hmwck/P63/Amacr
İmmunreaktivite (X20)
Resim 8: Resim 7’deki Olguda İzlenen Benıgn Ve Malıgn Alanlardaki
Hmwck/P63/Amacr İmmunreaktivitesi (X40)
85
Resim 9: Pın Odağında Amacr/P63/Hmwck İmmunreaktivitesi (X40)
86
7. KAYNAKLAR:
1
Rosai J., (2004) Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. (9. baskı) Chapter 18,
Male Reproductive System. Elsevier Inc. 1361-1411
2
McNeal J.E. (1988). Normal histology of
the prostate. Am J Surg
Pathol.12(8):619-633
3
Kayalı H. (1987). İnsan Embriyolojisi, (3.baskı) 12.Bölüm, Ürogenital sistem
gelişimi. Ankara: Renk Ofset Matbaacılık. syf:236
4
Epstein J.I, Kumar V.,Abbas A.K., Fausto N.(2005). The Lower Urinary Tract
and Male Genital System. ( 7. baskı) Chapter 21. Robbins and Cotran Pathologic
Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders. 1023-1058
5
Korkud G.,Karabay K.(1993). Ürogenital Sistemin Klinik Anatomi ve Fizyolojisi
(4. baskı). İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi. 2. bölüm
syf:71
6
Damjanov I.,Linder J. (1996) Anderson’s Pathology ( 10. baskı). Missouri. Male
Reproductive System,Chapter 67, Vol:II. 2197-2219
7
Grönberg H. (2003) Prostate cancer epidemiology. The Lancet. 361, 859-864
8
Junqueira L.C.,Carnerio J, Kelly R.O. (1998). Temel Histoloji, (8. baskı).
Appleton&Lange, 418-420
9
Bostwick D.G.(2003) Modern Surgical Pathology. Surgical pathology of the
prostate
Chapter 32, Philadelpha: Widner N.,Cote R.J.,Suster S.,Weiss
L.M.,Elsevier Science 1149-1196.
10 Young R.H.,Srigley J.R.,Amin M.B.,Ulbright T.M.,Cubilla A.L.(2000) Tumors of
the prostate gland,seminal vesicles, male urethra and penis. Armed Forces
Institute of Pathology .Washington, D.C: 1-344.
11 Epstein J.I. (2004). Sternberg’s Diagnostic Pathology (4. baskı) The prostate and
seminal vesicles, Chapter 45, Vol:III. Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins, 2083-2132
87
12 Gartner L.P., Hiatt J.L. (2001) Color Textbook of Histology (2. baskı) Male
Reproductive System, Chapter 21. W.B.Saunders Company: 487-508
13 Epstein J.I., (2004) Pathology and genetics of tumor of the urinary system and
male genital organs. World Health Organization Classification of Tumors.Tumors
of the prostate, Chapter 3. Eble J.N., Souter G.,Epstein J.I.,Sesterhenn I.A., IARC
Pres Lyon,:159-215
14 De Marzo A.M., Nelson W.G., Isaacs W.B.,Epstein J.I. (2003) Pathological and
molecular aspects of prostate cancer . Lanset 361:955-964
15 De Marzo A.,Meeker A.K., Shan Z., ve di. (2003) Human prostate cancer
precursors and pathobiology.Urology. 62:55-62
16 McNeal J.E.(1997) Histology for Pathologist. (2.baskı) Prostate. Chapter 42,
Philadelphia: Sternberg S.S., Lippincot Williams&Wilkins: 997-1017
17 Signoretti S.,Waltregny D.,Dilks J., Isaac B. vd. (2000). p63 is a prostate basal cell
marker and is required for prostate development. American Journal of Pathology:
157(6), 1769-1775
18 Srigley J.R.,Dardick I.,Hartwick R.W.J., Klotz L. (1990) Basal epithelial cells of
human prostate gland are not myoepithelial cells. American Journal of Pathology:
136, 957-966
19 Shah
I.,Sclagetter
M.O.,Stinnet
P.,
Lechago
J.
(1991)
Cytokeratin
immunohistochemistry as a diagnostic tool for distinguishing malignant from
benign epithelial lesions of the prostate. Modern Pathology: 4(2), 220-224
20 Grignon D.J., Sakr W.A. (1996) A typical adenomatous hyperplasia of the
prostate. European Urology : 30, 206-211
21 Moline V.,Herve J.M.,Lugafne P.M.,Baglin A.C. (2004) p63 and P504S coctail
is useful in ambiguous lesions of the prostate. Histopathology: 44, 403-404
22 Yang X, Tretiakova M.S.,Sengupta E., Gong C.,Jiang Z. (2003) Florid basal cell
hyperplasia of the prostate. Human Pathology: 34(5), 462-470.
23 Weinstein M.H.,Epstein J.I.(1993) Significance of
high grade prostatic
intraepithelial neoplasia on needle biopsy. Human Pathology: 24(6), 624-629
88
24 Amin M.B., Ro J.Y., Ayala A.G. (1993) Putative precursor lesions of prostatic
adenocarcinoma:Fact or Fiction?. Modern Pathology, 6(4), 476-483
25 Jones E.C.,Young R.H. (1994). The differential diagnosis of prostatic carcinoma.
American Journal of Clinical Pathology: 101, 48-64
26 Savolainen K,Bhaumik P,Schmitz W,Kotti TJ, Conzelmann E, Wierenga
RK,Hiltunen JK. (2005, April 1) Alpha-methylacyl-CoA racemase from
Mycobacterium tuberculosis. Mutational and structural characterization of the
active site and the fold. Journal of Biological Chemistry: 280(13), 12611-20.
27 Zha S, Ferdinandusse S, Hicks JL, Denis S, Dunn TA, Wanders RJ, Luo J, De
Marzo AM, Isaacs WB. (2004, December 14) Peroxisomal branched chain fatty
acid beta-oxidation pathway is upregulated in prostate cancer. Prostate: 63(4),
316-323
28 Chandan Kumar-Sinka, Rajal B. Shah, Bharathi Laxman, Scott A. Tomlins, Jason
Harwood. (2004) Elevated Alpha-Methylacyl-CoA Racemase Enzymatic Activity
in Prostate Cancer. American Journal of Pathology : 164, 787-793).
29 Jiang Z,Wu CL, Woda BA, vd. (2002) P504S/alphamethylacyl-CoA racemase: a
useful marker for diagnosis of small foci of prostatic carcinoma on needle biopsy.
American Journal of Pathology : 26, 1169-1174
30 Chin-Lee Wu, J.Yang,Maria Tretiakova,Kurt T.Patton,Elkan F.Halpern, Bruce
A.Woda,Robert
H.Young,Zhong
Jiang.
(2004)
Analysis
of
alpha-Methylacyl-CoA Racemase (P504S) Expression in High-Grade Prostatic
Intraepithelial Neoplasia. Human Pathology : 35,1008-1013
31 Yang XJ, Wu CL,Woda BA, vd. (2002) Expression of alpha –Methyacyl-CoA
racemase (P504S) in atypical adenomatous hyperplasia of the prostate. American
Journal of Pathology 26, 921-925
32 Jiang Z, Woda BA, Rock KL,vd. (2001) A new molecular marker for the
detection of prostate carcinoma. American Journal of Pathology : 25, 1397-404
33 Weinstein M. H., Signeretti S., Loda M. (2002) Diagnostic utility of
immunohistochemical staining for p63, a sensitive marker of prostatic basal cells.
Modern Pathology: 15; 1302- 1308.
89
34 Ming Zhou, Arul M.Chinnaiyan ,Celina G.Kleer, Peter C. Lucas, Mark A.Rubin.
Alpha-Methylacyl-CoA Racemase.A novel tumor marker over-expressed in
several human cancers and their precursor lesions.
35 Shin M, Fujita MQ,Yasunaga Y, (1998) et alutility of immunohistochemical
detection of high molecular weight cytokeratin for differential diagnosis of
proliferative conditions of the prostate. American Journal of Urology::5, 237-42
36 Clayton PT. (2001) Clinical consequences of defects in peroxisomal
betaoxidation. Biochem Soc Trans : 29, 298-305.
37 Ferdinandusse S, Denis S, Li J, vd. (2000) Subcellular localization and
physiological role of alpha-methylacyl-CoA racemase. Journal Lipid Res:
41,1890-6
38 Zomer AW,van Der Burg B,Jansen GA, vd. (2000) Pristanic acid and phytanic
acid:naturally
occuringligands
for
the
nuclear
receptor
peroxisome
proliferator-activated receptor alpha. J Lipid Res : 41:1801-7
39 Irwın Leav, DVM, John
E.Mcneal, Shuk-Mei Ho, Zhong Jiang. (2003)
Alpha-Methylacyl-CoA Racemase (P504S) Expression in Evolving Carcinomas
Within Benign Prostatic Hyperplasia and in Cancers of the Transition Zone.
Human Pathology: 34,228-233
40 Wanders RJ, Vreken P,Ferdinanduesse S, vd. Peroxisome fatty acid alpha and beta
oxidation in humans: Enzymology, peroxisomal metabolite transporters and
peroxisomal diseases. Biochem Society Trans 29:250-267,2001.
41 Swinnen JV,Verhoeven G (1998) Androgens and the control of lipid metabolism
in human prostate cancer cells. Journal Ster Biochemistry Molecular Biology :65,
191-198.
42 Heemers H, Maes B, Foufelle F. (2001) Androgens simulate lipogenic gene
expression in prostate cancer cells by activation of the sterol regulatory
element-binding protein cleavage activating protein/sterol regulatory element –
binding protein pathway. Molecular Endocrinology :15,1817-1828.
90
43 Pizer ES, Pflug BR, Bova GS, vd. (2001) Increased fatty acid synthase as a
therapeutic target in androgen – independent prostate cancer progression. Prostate
47:102-110.
44 Luo J,Zha S,Gage W. Vd. (2002) alpha-methylacyl-CoA racemase :A new
molecular marker for prostate cancer. Cancer Research 62, 2220-2226.
45 Zhong Jiang, Bruce A.Woda. (2004) Diagnostic Utility of alpha-Methylacyl CoA
Racemase (P504S) on Prostate Needle Biopsy. Anatomic Pathology: 11:316-321
46 Wang MC, Valenzuela LA, Murphy GP,vd. (1982) A simplified purification
procedure for human prostate antigen. Oncology: 39, 1-5.
47 Catalona WJ,Richie JP, Ahmann FR, vd. Comparison of digital rectal examination
and serum prostate spesific antigen inthe early detection of prostate cancer : results
of a multicenter clinical trial of 6630 men. Journal of Urology : 151,1283-1290.
48 Polascik TJ, Oesterling JE, Partin AW. (1999) Prostate spesific antigen : a decade
of discovery - what we have learned and where we are going. Journal of Urology:
162, 293-306.
49 Hasui Y, Marutsuka K, Asada Y,vd. (1994) Relationship between serum prostate
spesific antigen and histological prostatitis in patients with benign prostatic
hyperplasia. Prostate: 25, 91-96.
50 Nadler RB, Humphrey PA, Smith DS, vd (1995). Effect of inflammation and
benign prostatic hyperplasia an elevated serum prostate spesific antigen levels.
Journal of Urology: 154, 407-413.
51 Epstein JI.(1995) Diagnostic criteria of limited adenocarcinoma of the prostate on
needle biopsy. Human Pathology: 26, 223-229.
52 Thorson P,Humphrey PA. (2000) Minimal adenocarcinoma in prostate needle
biopsy tissue. American Journal of Clinical Pathology:114,896-909.
53 Lowe FC, Trauzzi SJ. (1993) Prostatic acid phosphatase in 1993. Its limited
clinical utility. Urology Clinical North America: 20, 589-595.
54 Oesterling JE,Brendler CB,Epstein JI, vd. (1987) Correlation of clinical stage,
91
serum prostatic acid phosphatase and preoperative Gleason grade with final
pathological stage in 275 patients with clinically localized adenocarcinoma of the
prostate. Journal of Urology: 138, 92-98.
55 Horoszewicz JS, Kawinski E, Murphy GP. (1987) Monoclonal antibodies to a new
antigenic marker in epithelial prostatic cells and serum of prostatic cancer patients.
Anticancer Research :7, 927-935.
56 Israeli RS, Powell CT, Fair WR, vd. (1993) Molecular cloning of a
complementary DNA encoding a prostate- spesific membrane antigen.Cancer
Research: 53, 227-230.
57 Teni TR, Sheth AR, Kamath MR, vd. (1988) Serum and urinary prostatic inhibinlike peptide in benign prostatic hyperplasia and carcinoma of prostate. Cancer
Lett.: 43,9-14.
58 Edwards JJ, Anderson NG, Tollaksen SL, vd. (1982) Proteins of human urine.II.
Identification by two – dimensional electrophoresis of a new candidate marker for
prostatic cancer. Clinical Chemistry:28,160-163.
59 Kim YD, Robinson DY,Manderino GL,vd. (1989) Molecular characterization of
the epitope in prostate and breast tumor- associated
PR92 antigen. Cancer
Research: 49,2379-2382.
60 Wright GL JR, Beckett ML, Lipford GB, vd. (1991) A novel prostate carcinoma –
associated glycoprotein complex (PAC) recognized by monoclonal antibody
TURP-27. International Journal of Cancer: 47, 717-725.
61 Beckett ML, Lipford GB,vd. (1991) Monoklonal antibody PD41 recognizes an
atigen restricted to prostate adenocarcinomas. Cancer Research: 51, 1326-1333.
62 Tang DG,Honn KV. (1994) 12-Lipoxygenase, 12(s)-HETE,and cancer
metastasis.Ann N Y Acad Science:744:199-215.
63 Thomas DJ, Robinson M,King P, vd. (1993) P53 expression and clinical outcome
in prostate cancer . Br Journal of Urology: 72,778-781.
64 Macri E,Loda M. (1998) Role of p27 in prostate carcinogenesis. Cancer
Metastasis Rev.: 7,337-344.
65 Dhanasekaran SM, Barrette TR,Ghosh D, vd. (2001) Delineation of prognostic
92
biomarkers in prostate cancer. Nature : 412,822-826.
66 Varambally S, Dhanasekaran SM,et al. The polycomb group protein EZH2 is
involved in progression of prostate cancer.Nature.2002;419:624-629.
67 Rhodes DR,Sanda MG, Otte AP, vd. (2003) Multiplex biomarker approach for
determining risk of prostate-spesific antigen-defined recurrence of prostate
cancer. Journal of National Cancer Institute: 95,661-668.
68 Brawer MK, Peehl DM, Stamey TA,vd. (1985) Keratin immunoreaktivity in the
benign and neoplastic human prostate.Cancer Research: 45, 3663-3667.
69 Wojno
KJ,
Epstein
JI.
(1995)
The
utility
of
basal
cell
spesific
anti-cytokeratinantibody (34BE12) in the diagnosis of prostate cancer. A rewiev
of 228 cases. American Journal of Surgical Pathology: 19,251-260.
70 Gown AM,Vogel AM. (1984) Monoclonal antibodies to human intermediate
filament proteins. II.Distribution of filament proteins in normal human tissues.
American Journal of Pathology:114:309-321.
71 Cheville JC, Bostwick DG.(1995) Postatrophic hyperplasia of the prostate: a
histologic mimic of prostate adenocarcinoma. American Journal of Surgical
Pathology 19,1068-76.
72 O’Malley FP, Grignon DJ,Shum DT.(1990) Usefulness of immunoperoxidase
staining with high-molecular-weight cytokeratin in the differential diagnosis of
small asinar lesions of the prostate gland. Virchows Arch A Pathology Anat
Histopathology 417,191-6.
73 Srigley JR, Bullock M, Amin MB. (1998) In : Foster C, Bostwick DG,eds.
Pathology of the prostate. Philadelphia:Saunders, 126-55
74 Yang A,SCHWEİTZER R, Sun D, vd. (1999) P63 is essential for regenerative
proliferation in limb, craniofascial and epithelial development. Nature:398,714-8
75 Rajal B.Shah, Ming Zhou,Michele Leblane, Matthew Synder, Mark A. Rubin, vd.
(2002) Comparison of basal cell-specific markers, 34BE12,p63,in the diagnosis of
prostate cancer. American Journal of Pathology :26(9),1161-1168.
76 Vincent Molinie,Gaelle Fromont,Mathilde Sibony, Annick Vieillefond,Beatrix
93
Cochand-Priollet, Jean M Herve, Thierry Lebret, Anne C Baglin. (2004)
Diagnostic utility of a p63/ alpha-methyl-CoA-racemase (p504s) cocktail in
atypical foci in the prostate. Modern Pathology : 17, 180-1190
77 Hedrick L, Epstein JI. (1989) Use of keratin 903 as an adjunct in the diagnosis of
prostate carcinoma. American Journal of Surgical Pathology: 13,389-396.
78 Xu J, Stolk JA, Zhang X, vd. (2000) Identification of differentially expressed
genes in human prostate cancer using subtraction and microarray. Cancer
Research: 60,1677-1682.
79 Iczkowski KA, Bassler TJ,Schwob VS, Bassler IC,Kunnel BS, Orozco RE,vd.
(1998) diagnosis of “suspicious for malignancy” in prostate biopsies:predictive
value for cancer. Urology: 51,49-757.
80 Iczkowski KA, MacLennan GT, Bostwick DG. (1997) Atypical small acinar
proliferation suspicious for malignancy in prostate needle biopsies: clinical
significance in 33 cases. American Journal of Surgical Pathology: 21,1489-1495.
81 Beach R, Gown AM, De Peralta –Venturina MN, vd. (2002) P504S
immunohistochemical detection in 405 prostatic specimens including 376
18-gauge
needle
biopsies.
American
Journal
of
Surgical
Pathology:
26,1588-1596.
82 Magi-Galluzzi C, Luo J, Isaacs WB, vd. Alpha-methylacyl-CoA racemase: a
variably sensitive immunohistochemical marker for the diagnosis of small prostate
cancer foci on needle biopsy. American Journal of Surgical Pathology:
27,1128-1133
83 Ramnani DM, Bostwick DG. (1999) Basal cell spesific anti-keratin antibody 34
BE12: optimizing its use in distinguishing benign prostate and cancer. Modern
Pathology : 12,443-4.
84 Bostwick DG, Srigley J, Grignon D, vd. (1993) Atypical adenomatous hyperplasia
of the prostate: morphologic criteria for its distinction from well- differentiated
carcinoma. Human Pathology: 24, 819-32.
85 Gaudin PB, Epstein JI. (1995) Adenosis of the prostate. Histologic features in
needle biopsy specimens. American Journal of Surgical Pathology :19,737-47.
94
86 Multhaupt HA, Fessler JN,Warhol MJ. (2000) Loss of high molecular weight
cytokeratin antigenicity in prostate tissue obtained by transurethral resections.
Arch Pathology Laboratory Medical :124,1764-7
87 Varma M, Linden MDAmin MB. (1999) Effect of formalin fixation and epitope
Retrieval techniques on antibody 34be12 immunostaining of prostatic tissues.
Modern Pathology: 12:472-8
88 Ming Zhou, Rajal Shah, Ronglai Shen, Mark A Rubin. (2003) Basal cell cocktail
(34BE12 +P63) improves the detection of prostate basal cells. American Journal
of Surgical pathology : 27(3),365-71
89 Rubin MA, Putzi M,Mucci N, vd. (2000) Rapid (‘warm’)autopsy study for
procurement of metastatic prostate cancer. Clinical Cancer Research: 6,1038-45
90 Rubin MA, Zhou M. Dhanasekaran SM, vd. (2002) Alpha –Methylacyl coenzyme
A racemase as a tissue biomarker for prostate cancer. JAMA: 287,1662-70.
91 Gaudin PB, Reuter VE. (1997) Benign mimics of prostate adenocarcinoma on
needle biopsy. Analytical Pathology: 2,111-34.
92 Goldstein NS, Underhill J, Roszka J, vd. (1999) Cytokeratin 34BE12
immunoreactivity in benign prostatic acini: quantitation, pattern assessment , and
electron microscopic study. American Journal Clinical Pathology 112:69-74.
93 Okada
H,
Tsubura
A,
Okamura
A,vd.
(1992)
Keratin
profiles
in
normal/hyperplastic prostates and prostate carcinoma. Virchows Arch A Pathology
Anat: 421,157-61
94 Shah IA, Schlageter MO, Stinett P,vd. (1991) Cytokeratin immunohistochemistry
as
a diagnostic tool for distinguishing malignant from benign epithelial lesions
of the prostate. Modern Pathology: 4,220-4.
95 Leav I, McNeal JE, Ho SM, Jiang Z. (2003) Alpha-methylacyl-CoA racemase
(P504S) expression in evolving carcinomas within benign prostatic hyperplasia
and in cancers of the transition zone. Human Pathology : 34(3), 228-233.
96 Braakhuis BJ, Tabor MP,Kummer JA,Leemans CR,Brakenhoff RH. (2003) A
95
genetic explanation of Slaughter’s concept of field cancerization : Evidence and
clinical implications. Cancer Research : 63(8), 1727-1730.
97 Bostwick DG, Shan A, Qian J, Darson M, Maihle NJ, Jenkins RB, Cheng L.
(1998) Independent origin of multiple foci of prostatic intraepithelial neoplasia:
Comparison with matched foci of prostate carcinoma. Cancer 83(9):1995-2002
98 Siqun L. Zheng, Bao-li Chang, Dennis A.Faith, Jill R. Johnson, Sarah D. Isaacs,
Gregory A. Hawkins, Aubrey Turner, Kathy E. Wily, Eugene R.Bleecker, Patrick
C. Walsh, Deborah A. Meyers, William B.Isaacs and Jianfeng Xu. (2002, Ekim
15) Sequence Variants of alpha – Methylacyl-CoA Racemase Are Associated with
Prostate Cancer Risk. Cancer Research 62,6485- 6488.
99 Rainer Kuefer, Sooryanarayana Varambally, Ming Zhou, Peter C.Lucas, Martin
Loeffler, Hubertus Wolter, Torsten Mattfeldt, Richard E. Gschwend,Terrence
R.Barrette, Rodney L. Dunn, Arul M.Chinnaiyan, Mark A.Rubin. (2002)
Alpha-Methylacyl-CoA Racemase: Expression levels of this Novel Cancer
Biomarker Depend on Tumor Differentiation. American Journal of Pathology;
161:841-848
100 Takeshi Kurita, Roanna T. Medina, Alea A. Mills, Gerald R. Cunha. (2004) Role
of p63 and basal cells in the prostate. Development: 131:4955-4964
101 Di Como C.j., Urist M, J., Babayan I., Drobbnjak M., Hedvat C.V., vd. (2002)
p63 expression profiles in human normal and tumor tissues. Clinical Cancer
Research: 8: 494- 501.
102 Barbareschi M, Pecciarini L, Cangi MG vd. (2001) P63, a p53 homologue, is a
selective nuclear marker of myoepithelial cells of the human breast. American
Journal of Surgical Pathology: 25:1054-60
103 Flores E.R., Tsai K.Y., Crowley D., Sengupta S., Yang A., McKeon F., Jacks T.
(2002) P63 and p73 are required for p53 – dependent apoptozis in response to
DNA damage (letter) Nature : 4: 560-564.
96
104 Charles J.Di Como, Marshall J.Urist, Irina Babayan, Marija Drobnjak, Cyrus
V.Hedvat, Julie Teruya-Feldstein, Kamal Pohar, Axel Hoos, Carlos CordonCordo ( 2002, Şubat). P63 expression Profiles in Human Normal and Tumor
Tissues. Clinical Cancer Research Vol.8, 494-501.
105 Helpap B, Kollermann J, Oehler U. (2001) Limiting the diagnosis of atypical
small glandular proliferations in needle biopsies of the prostate by the use of
immunohistochemistry. Journal of Pathology: 193:350-3.
106 Varma M, Amin MB, Linden MD, vd. (1997) Discriminant staining pattern of
small glandular and preneoplastic lesions of the prostate using high molecular
weight cytokeratin antibody: a study of 301 consecutive needle biopsies. Modern
Pathology: 10:93
107 Iczkowski KA, Cheng L. Crawford BG, vd. (1999) Steam heat with an EDTA
buffer and protease digestion optimizes immunohistochemical expression of
basal cell – spesific antikeratin 34BE12 to discriminate cancer in prostatic
epithelium. Modern Pathology: 12:1-4.
108 Parsons JK, Gage WR, Nelson WG, vd. (2001) p63 protein expression is rare in
prostate adenocarcinoma: implications for cancer diagnosis and carcinogenezis.
Urology: 58:619-24.
109 Googe PB, McGinley KM,Fitzgibbon JF. (1997) Anticytokeratin
antibody
34BE12 staining in prostate carcinoma. American Journal of Clinical Pathology:
107:219-23
110 Michael H.Weinstein, Sabina Signoretti, Massimo Loda. (2002) Diagnostic
Utility of Immunohistochemical Staining for p63, a Snsitive Marker of Prostatic
Basal Cells. Modern Pathology: 15(12):1302-1308
111 Bahram R. Oliai, Hillel Kahane, Jonathan I. Epstein. (2002) Can Basal Cells Be
Seen in Adenocarcinoma of the Prostate?. American Journal of Surgical
Pathology. 26(9):1151-1160
112 Lewis L. (1950) Symposium on diagnosis
and treatment of premalignant
conditions: precancerous lesions prostate. Surgical Clinic of North America.
3,:1777-82.
97
113 Totten RS, Heinemann MW, Hudson PB, vd. (1953) Microscopic differential
diagnosis of latent carcinoma of prostate. American Archeology of Pathology:
55:131-41.
114 Lindeman N, Weidner N. (1996) Immunohistochemical profile of prostatic and
urothelial carcinoma impact heat-induced epitope retrieval and presentation of
tumors with intermediate features. Application of Immunohistochemistry:
4:264-75.
115 Yang XJ, Lecksell K, Gaudin P, vd. (1999) Rare expression of high molecularweight cytokeratin in adenocarcinoma of the prostate gland : a study of 100 cases
of metastatic and locally advanced prostate cancer. American Journal of Surgical
Pathology: 23:147-52
116 Tara- Jane Browne, Michelle S. Hırsch, Gilbert Brodsky, William R.Welch,
Massimo F.Loda, Mark A.Rubin. (2004) Prospective Evaluation of AMACR
(P504S) and Basal Cell Markers in the Assessment of Routine Prostate Needle
Biopsy Specimens. Human Pathology. 35:1462-1468
117 Zhong Jiang, Cuizhen Li, Andrew Fischer, Karen Dresser, Bruce A. Woda.
(2005) Using an AMACR (P504S)/34BE12/P63 Cocktail for the Detection of
Small Focal Prostate Carcinoma in Needle Biopsy Specimens. American Journal
of Clinical Pathology: 123:231-236
118 Skinnider BF, Oliva E,Young RH, vd. (2004) Expression of alphamethylacyl-CoA racemase(P504S) in nephrogenic adenoma: a significant
immunohistochemical pitfall compounding the differential diagnosis with
prostatic adenocarcinoma. American Jornal of Surgical Pathology: 28:701-705.
119 Schuyler O. Sanderson, Thomas J. Sebo, Linda M. Murphy, Roxann Neumann,
Jeff Slezak, John C.Cheville. (2004) An Analysis of the P63/ Alpha
–methylacyl-CoA Racemase Immunohistochemical Cocktail Stain in Prostate
Needle Biopsy Specimens and Tissue Microarrays. American Journal of Clinical
Pathology: 121:220-225
98
120 Jonathan I.Epstein, William M. Murphy. (1997) Urological Pathology, Chapter
3, 2.baskı
121 Bostwick DG, Amin MB, Dundore P, Marsh W, Schultz DS. (1993) Architectural
patterns of high grade prostatic intraepithelial neoplasia. Human Pathology
24:298
122 Bostwick DG. (1998) Premalignant lesions of the prostate. Semin. Diagn.
Pathology 5:240
123 Ayala AG, Srigley JR, Ro JY, Abdul-Karim FW, Johnson DE (1986) Clear cell
cribriform hyperplasia of prostate : report of 10 cases. American Journal of
Surgical Pathology 10:665
124 Epstein JI,Armas OA. (1986) Atypical basal cell hyperplasia of the prostate.
Modern Pathology 10:665.
125 Amin MB, Schultz DS, Zarbo RJ. (1992) Analysis of cribriform morphology in
prostate neoplasia using antibody to high molecular weight cytokeratins. Modern
Pathology 5:50A.
126McNeal JE, Bostwick DG. (1986) Intraductal dysplasia: a premalignant lesion of
the prostate. Human Pathology 17:64.
127Bostwick DG, Brawer MK. (1987) Prostatic intraepithelial neoplasia and early
invasion in prostate cancer. Cancer 59: 788.
128 Kovi J, Mostofi FK, Heshmat MT, Enterline JP. (1988) Large acinar atypical
hyperplasia and carcinoma of the prostate. Cancer 61:555.
129Oyasu R, Bahnson RR, Nowels K vd. (1986) Cytologic atypia in prostate gland:
frequency, distribution, and possible relevance to carcinoma. Journal of Urology
135: 959.
130Troncoso P, Babaian RJ, Ro JY. vd. (1989) Prostatic intraepithelial neoplasia and
invasive prostatic adenocarcinoma in cystoprostatectomy specimens. Urology : 34
(suppl): 52.
131Brawer MK. (1992) Prostate intraepithelial neoplasia : a premalignant lesion.
Human Pathology 23:242.
99
132 Kastendiek H. (1980) Correlations between atypical primary hyperplasia and
carcinoma of the prostate: a histological study of 180 total prostatectomies.
Pathology Research Pract. 169:366.
133 Srigley J, Toth P, Hartwick RWJ. (1989) Atypical histological patterns in cases
of benign prostatic hyperplasia. Laboratory Investigation 60: 90a.
134 Quinn BD, Cho KR, Epstein JI (1990). Relationship of severe severe dysplasia to
stage B adenocarcinoma of prostate. Cancer 65: 2328.
135 Epstein JI, Cho KR, Quinn BD. (1990) Relationship of severe dyplasia to stage A
(incidental ) adenocarcinoma of prostate. Cancer 65: 2321.
136 Humphrey PA, Frazier HA, Paulson DF, Vollmer RT (1992) Extent of severe
dysplasia in the prostate is inversely related to pathologic stage. Modern
Pathology 5: 54a.
137Sakr WA, Haas GP, Cassin BJ, Pontes JE, Crissman JD. (1992). Prevalence of
prostatic adenocarcinoma in young males: an autopsy study of age and race
distribution. Modern Pathology 5:58a.
138 Brawer MK, Lange PH. (1989). Prostate – spesific antigen and premalignant
change : implications for early detection. CA-A 39:361.
139 Brawer MK, Rennels MA, Nagle RB vd. (1989) Prostatic intraepithelial
neoplasia: a lesion that may be confused with cancer on prostatic ultrasound.
Journal of Urology 142:1510.
140 Lee F, Torp – Pedersen ST, Carroll JT, Siders DB. vd. (1989) Use of transrectal
ultrasound and prostate –spesific antigen in the diagnosis of
prostatic
intraepithelial neoplasia. Urology 34(suppl).
141 Devonec M, Fendler JP, Monsallier M, Mouriquand P, vd. The significance of
prostatic hypoechoic area: results in 226 ultrasonographically guided prostatic
biopsies. Journal of Urology 143: 316.
142 Perlmen EJ, Epstein JI (1989). Blood group antigen expression in dysplasia and
adenocarcinoma of the prostate. Lab Invest 60: 72 A.
100
143 Humphrey PA (1991). Mucin in severe dyplasia in the prostate. Surgical
Pathology 4: T137.
144 Schultz DS, Amin MB, Zarbo RJ. (1992) Type IV collagen basement membrane
component of prostatic intraepithelial neoplasia and associated carcinoma.
Modern Pathology 5:59A.
145 Nagle RB, Brawer MK, Kittelson J, Clark V (1991). Phenotypic relationship of
prostatic intraepithelial neoplasia to invasive prostatic carcinoma. American
Journal of Pathology 138: 119.
146 Deschenes J, Weidner N. (1990) Nucleolar organizer regions (NOR) in
hyperplastic and neoplastic prostate disease. American Journal of Surgical
Pathology 14: 1148.
147 McNeal JE, Leav I, Alroy J, Skutelsky E. (1988) Differential lectin staining of
central and peripheral zones of prostate and alterations in dysplasia. American
Journal of Clinical Pathology 89:41.
148 McNeal JE, Alroy J, Leav I, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. (1988)
Immunohistochemical evidence for impaired cell differentiation in premalignant
phase of prostate carcinogenesis. American Journal Clinical Pathology 90:23.
149Amin MB, Schultz DS, Zarbo RJ, Kubus J, Shaheen C: Computerized static DNA
ploidy analysis of prostatic intraepithelial neoplasia. Modern Pathology 4:43 A.
150 Crissman JD, Sakr WA, Pontes JE. (1992) DNA quantitation in PIN and invasive
carcinoma of the prostate. Modern Pathology 5:51A.
151Peitin M, Michel P, Van Velthoven R, vd. (1991) Morphonuclear relationship
between PIN and cancers as assessed by digital cell image analysis. American
Journal Clinical Pathology 96: 628.
152 Weinberg DS, Weidner N. (1991) The relationship between PIN and invasive
prostatic carcinoma studied by static DNA cytometry . Modern Pathology 4:53A.
153-O’Malley F, Grignon D, Keeney M, Kerkvliet N, McLean C. (1991) DNA flow
101
cytometric studies of prostatic intraepithelial neoplasia. Modern Pathology 4:
50A.
154 Brawer MK, Bigler SA, Sohlberg OE, Nagle RB, Lange PH. (1991) Significance
of prostatic intraepithelial neoplasia on prostate needle biopsy. Urology 38:103.
155 Weinstein MH, Epstein JI (1992). Significance of high grade PIN on needle
biopsy. Modern Pathology 5:60A, 1992.
156 Epstein JI. (1996) The diagnosis and reporting of adenocarcinoma of the prostate
in core needle biopsy specimens. Cancer 78: 350-6.
157 Kahane H. Sharp JW. Shuman GB. vd. (1995) Utilization of high molecular
weight cytokeratin on prostate needle biopsies in an independent laboratory.
Urology: 45: 981-6.
158 Kinzler KW, Vogelstein B. (1996) Lessons from hereditary colorectal cancer.
Cell 87:159-70.
159 Tsao J, Shibata D. (1994) Further evidence that one of the earliest alterations in
colorectal carcinogenezis involves
APC. American Journal of Pathology
145:531-4.
160 Emmert- Buck MR, Vocke
CD, Pozzatti
RO vd. (1995) Allelic loss on
chromosome 8p12-21 in microdissected prostatic intraepithelial neoplasia.
Cancer Research 55:2959-62.
161 McNeal JE, Bostwick DG, Kindrachuk RA. vd. (1986) Patterns of progression
in prostate cancer. Lancet 1: 60-3.
162 De Marzo AM, Marchi VL, Epstein JI. vd. (1999) Proliferative inflamatory
atrophy of the prostate : implications for prostatic carcinogenesis. American
Journal Pathology: 155: 1985-92.
163 Shah R, Mucci NR, Amin A, vd. (2001) Postatrophic hyperplasia of the prostate
gland : neoplastic precursor
or innocent by stander?. American Journal of
Pathology: 158: 1767- 73.
164 Debril MB, Renaud JP, Fajas L, vd. (2001) The pleiotropic functions of
peroxisome proliferator – activated receptor gamma. Journal of Molecular
102
Medical: 79: 30-47.
165 Saez E, Tontonoz P, Nelson MC. vd. (1998) Activators of the nuclear receptor
PPARgamma enhance colon polyp formation. National Medical: 4:1058-61.
166 Butler R, Mitchell SH, Tindall DJ. vd. (2000) Nonapoptotic cell death
associated with S-phase arrest of prostate cancer
proliferator –activated
receptor
cells via the peroxisome
gamma ligand , 15 –deoxy-delta 12, 14-
prostaglandin J2. Cell Growth Differ :11:49-61.
167 Kubota T, Koshizuka K, Williamson EA, vd. (1998) Ligand for peroxisome
proliferator – activated receptor gamma (troglitazone) has potent antitumor
effect against human prostate cancer both in vitro and in vivo. Cancer Research:
58:3344-52.
168Mueller E. Smith M. Sarraf P. vd. (2000) Effects of ligand activation of
peroxisome proliferator-activated receptor gamma in human prostate cancer.
Proc Natl. Academy Science USA: 97: 10990-5.
169 Shappell SB, Gupta RA, Manning S. vd. (2001) 15S- Hydroxyeicosatetraenoic
activates peroxisome proliferator – activated receptor
gamma and inhibits
proliferation in PC3 prostate carcinoma cells. Cancer Research : 61:497-503.
170 Hisatake JI, Ikezoe T, Carey M, vd. (2000) Downregulation of prostate-spesific
antigen expression by ligands for peroxisome proliferator – activated receptor
gamma in human prostate cancer. Cancer Research : 60:5494-8.
171 DiGiuseppe JA, Sauvageot J, Epstein JI. (1997) Increasing incidence of minimal
residual
cancer in radical prostatectomy specimens. American
Journal of
Surgical Pathology : 21:174-8.
172 Epstein JI, Potter SR. (2001) The pathologic interpretation and significance of
prostate needle biopsy findings: implications and current controversies. Journal
of Urology 166:402-10.
173 Kuafer R, Varambally S. Zhou M. vd. (2002) Alpha- methylacyl – CoA
racemase: Expression levels of this novel cancer biomarker depend on tumor
103
differentiation American Journal of Pathology.161:841-8.
174 Oppenheimer JR, Wills ML, Epstein JI. (1998) Partial atrophy in prostate needle
cores. Another diagnostic pitfall for the surgical pathologist. American Journal of
Surgical Pathology 22:440-5.
175McNeal JE, Cohen RJ, Brooks JD (2001). Role of cytologic criteria in the
histologic
diagnosis of Gleason grade 1 prostatic adenocarcinoma. Human
Pathology 32:441-446.
176 Pacelli A, Bostwick DG. (1997) Clinical significance of high grade prostatic
intraepithelial
neoplasia in transurethral resection specimens. Urology 50:
355-359.
177 Harver S, Skjorten FJ, Robsahm TE. vd. (1998) Is prostatic intraepithelial
neoplasia in the transition/ central zone a true precursor of cancer? A long term
retrospective study in Norway. British Journal Cancer 78:46-49.
178 Ockner RK, Kaikaus RM, Bass NM (1993) Fatty acid metabolism and the
pathogenesis of hepatocellular carcinoma: Review and hypothesis . Hepatology :
18: 669-76.
179 Landis SH, Murray T. Bolden S. vd. (1999) Cancer statistics. CA Cancer Journal
Clinique. 49:8-13.
180 Epstein JI, Walsh PC, CarMichael M. vd. (1994) Pathological and clinical
findings to predict tumor extent of nonpalpable (stage T1c) prostate cancer. JAMA
: 271:368-74.
181 Patrin AW, Oesterling JE. (1994) The clinical usefulness of prostate spesific
antigen. Update. Journal Urology 152:1358-68.
182 Kirk JW, Jonathan I, Epstein JI. (1995) The utility
of basal cell specific
anti-cytokeratin antibody (34BE12) in the diagnosis of prostate cancer. American
Journal Surgical Pathology. 19:251-60.
183 Luo J., Duggan, D.J., Chen, Y., Sauvageot, J., Ewing, c. M., Bittner, M. L., Trent,
J. M., and Isaacs, W. B. (2001) Human prostate cancer and benign prostatic
104
hyperplasia: molecular
dissection by
gene expression
profiling. Cancer
Research 61:4683-88.
184 Wanders, R. J. A., Jacobs, C., and Skjeldal, O. H. (2001). Refsum disease In: C.
R. Scriver, A.L. Beaudet, W. S. Sly, and D. Valle(eds). The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, London: McGraw Hill : 3303-3321.
185 Chan, J. M., Stampfer, M.J., Ma J., Gann, P. H., Gaziano, J. M., and Giovannucci,
E.L. (2001) Dairy products, calcium, and prostate cancer risk in the Physicians’
Health Study. American Journal Clin. Nutr. 29:250-267.
186 Tamatani, T., Hattori, K., Naashiro, K., Hayashi, Y., Wu, S.,
Klumpp, D.,
Reddy, J.K., and Oyasu, R. (1999) Neoplastic conversion of human urothelial
cells in vitro by overexpression of H2O2- generating peroxisomal fatty acyl
CoA oxidase. International Journal of Oncology: 15: 743-49.
187 Ming Zhou, Hakan Aydın, Hillel Kanane, Jonathan I.Epstein. (2004, Şubat) How
often does Alpha-Methylacyl-CoA-Racemase contribute to resolving an atypical
diagnosis on prostate needle biopsy beyond that provided by basal cell markers?.
American Journal Surgical Pathology 28: 239-43.
188 Vijayalakshmi Ananthanarayanan, Ryan J. Deaton, Ximing J. Yang, Michael
R.Pins, Peter H. Gann. (2005) Alpha-Methylacyl-CoA-Racemase (AMACR)
Expression in Normal Prostatic Glands and High –Grade Prostatic Intraepithelial
Neoplasia(HGPIN). Association With Diagnosis of Prostate Cancer. Prostate 63:
341- 46.
189 Maryam
A.
Farınola,
Jonathan
I.
Epstein.
(2004)
Utility
of
Immunohistochemistry for Alpha-Methylacyl-CoA-Racemase in Distinguishing
Atrophic Prostate Cancer From Benign Atrophy. Human Pathology. 35: 10,
1272-78.
190 Jiang Z, Iczkowski KA, Woda BA. Vd. (2004). P504S immunostaining boots
diagnostic resolution of “suspicious” foci in prostatic needle biopsy specimens.
American Journal Clinical Pathology : 121: 99-107.
191 Renshaw AA, Santis WF, Richie JP. (1998) Clinicopathological characteristics of
prostatic adenocarcinoma in men with atypical prostate needle biopsies. Journal of
105
Urology :159:2018-21.
192 Kunji LP, Rubin MA, Shen R, vd. (2003). Comparison of monoclonal
antibody(P504S) and polclonal antibody to a- Methylacyl-Co A- racemase in
benign, atypical andmalignant prostate tissues. Modern Pathology :16:158A.
193 Iczkowski KA, Bassler TJ, Schwob VS, vd. (1998) Diagnosis of “suspicious for
malignancy” in prostate biopsies: predictive value for cancer. Urology: 51:749-58.
194 Bostwick DG, Qian J, Frankel K. (1995) The incidence of high grade prostatic
intraepithelial neoplasia in needle biopsies. Journal of Urology :154:1791- 94.
195 Cheville JC, Reznicek MJ, Bostwick DG. (1997) The focus of atypical glands
suspicious for malignancy in prostate needle biopsy specimens: incidence,
histologic features, and clinical follow-up of cases diagnosed in a community
practise. American Journal of Clinical Pathology: 108:633-640.
196 Hoedemaeker RF, Kranse R, Rietbergen JB, vd. (1999) Evaluation of prostate
needle biopsies in a population- based screening study: the impact of borderline
lesions. Cancer: 85:145-152.
197 Orozco R, O’Dowd G, Kunnel B,vd. (1998) Observation on pathology trends in
62.537 prostate biopsies obtained from urology practices in United States.
Urology : 51:186-95.
198 Rogatsch
H,
Mairinger
T, Gschwendtner A, vd. (2000) Optimized
preembedding method improves the histologic yield of prostatic core needle
biopsies. Prostate. 42:124-29.
199 Rabbani F, Stroumbakis N, Kava BR, vd. (1998) Incidencinimale and clinical
significance of false- negative sextant prostate biopsies. Journal of Urology
:159:1247-50.
200 Iczkowski KA, Bostwick DG. (2000) Criteria for biopsy diagnosis of minimal
volume prostatic adenocarcinoma: analytic comparison with nondiagnostic but
suspicious, atypical small acinar proliferation. Arch Pathology Lab Medicine.
106
124:98-107.
201 Wojna KJ, Epstein JI. (1995) The utility of basal cell- specific anticytokeratin
antibody 34BE12 in the diagnosis of prostate cancer: a review of 228 cases.
American Journal Surgical pathology : 19:251-60.
202 Farinola MA, Epstein JI. (2003) Utility of immunohistochemistry for alphamethylacyl- CoA racemase (AMACR) in distinguishing atrophic prostate cancer
from benign trophy. Modern Pathology :16: 149A.
203 Reyes AO, Humphrey PA. (1998) Diagnostic effect of complete histologic
sampling of prostate needle biopsies. American Journal of Clinical Pathology:
109:416-422.
204 Iczkowski KA, Chen HM, Yang XJ, vd. (2002) Prostate cancer diagnosed after
initial biopsy with atypical small acinar proliferation suspicious for malignancy is
similar to cancer found on initial biopsy. Urology :60: 851- 854.
205 Rubin MA, Zerkowski MP, Camp RL, (2004). Quantitative determination of
expression of the prostate cancer protein alpha- methylacyl-CoA racemase using
autamated quantitative analysis (AQUA) : A novel paradigm for automated and
continous biomarker measurements. American Journal of Pathology 164: 831-40.
206 Magi-Galluzzi C, Epstein JI (2003) Threshold for diagnosing prostate cancer over
time. Human Pathology 34: 1116-18.
207 Epstein JI, Yang XJ. (2002) Prostate Biopsy
Interpretation. (3. baskı)
Philadelphia, PA Lippincott Williams  WİLKİNS. 281-282.
208 Jonathan I.Epstein ve ISUP Grading Committee .(2005) The 2005 International
Society of Urological Pathology (ISUP) Consensus Conference on Gleason
Grading of Prostatic Carcinoma.
107