13045_Şizoafektif bozukluk.indd

advertisement
Türk Psikiyatri Dergisi 2014;25( ):
Şizoafektif Bozukluk: Kavramın Ortaya Çıkışı ve Güncel Durumu
BASKIDA
•
Dr. Susanta PADHY1, Dr. Aditya HEDGE2
ÖZET
Şizoafektif bozukluk güncel bir tanı kategorisi olsa da, şizoafektif bozukluk kavramı, bozukluğun tedavisi ve prognozu hakkındaki tartışmalar
devam etmektedir. Bozukluğun tarifi zaman içinde değişime uğramıştır.
Bu gözden geçirme yazısında, şizoafektif bozukluk kavramının ve şizoafektif bozukluğun sınıflandırılmasının gelişimine değinildikten sonra bu
konudaki araştırma sonuçları özetlenmiştir. Şizoafektif bozukluğun epidemiyolojisi, nörobiyolojisi, klinik görünümü, tanı geçerliliği ve sürekliliği, tedavisi, seyri ve sonlanımı ele alınmıştır. Şizoafektif bozukluğun,
şizofreni ve duygudurum bozuklukları ile ayrıldığı ve kesiştiği noktalara
ayrıca önem verilmiş ve yapısıyla ilgili problemlere değinilmiştir. Bu
yapıyı gelecekte hastalar, klinisyenler ve araştırmacıların yararı yönünde
geliştirmenin olası yolları tartışılmıştır.
Anahtar Sözcükler:
sınıflandırma, şizofreni
Şizoafektif
bozukluk,
kavram,
evrim,
SUMMARY
Schizoaffective Disorder: Evolution and Current Status of the
Concept
Schizoaffective disorder as a diagnostic entity is of particular presentday relevance; however, the concept of schizoaffective disorder, and its
management and prognosis remain contentious. Descriptions of the
disorder have varied over time. In this literature review, after tracking
the evolution of the concept and nosology of schizoaffective disorder,
research findings are summarized. This review takes a broad overview
of the epidemiology, neurobiology, clinical presentation, diagnostic
validity and stability, treatment, course, and outcome of schizoaffective
disorder. Importance is given to the distinctness of schizoaffective
disorder, and the overlap with schizophrenia and mood disorders, and
problems associated with the construct are examined. Possible ways
to treat the construct in the future¾in the best interest of patients,
clinicians, and researchers¾are discussed.
Key Words: Schizoaffective disorder, concept, evolution, nosology,
schizophrenia
Abbreviations
SAD: Schizoaffective disorder;SCZ: schizophrenia; MD: mood disorder;
BPD: bipolar disorder; MDD: major depressive disorder.
Geliş Tarihi: 23.02.2013 – Kabul Tarihi: 20.09.2013
1
Doç., 2Asis., Psikiyatri Bl., Lisansüstü Tıp Eğitimi ve Araştırma Enstitüsü, Chandigarh, Hindistan.
Dr. Susanta Padhy, e-posta: drsusanta_padhy2001@yahoo.co.in
1
GİRİŞ
Şizoafektif bozukluk tanısı güncel bir tanı olsa da bozukluğun
tarifi zaman içinde değişime uğramıştır. Bu kavram ve bu klinik görünümün tedavisi ve prognozu hakkındaki tartışmalar
uzun süredir devam etmektedir. Bu gözden geçirme yazısı,
heyecan verici bu kavrama dikkatleri çekmeyi amaçlamaktadır. İlgili yazın PsycINFO, EMBASE, MEDLINE, PubMed,
Google Scholar ve Online Contents elektronik veri tabanlarında şizoafektif bozukluk, bipolar bozukluk, şizofreni, nozoloji, sınıflandırma, kavram, evrim ve uzlaşmazlık (controversy) terimleri kullanılarak araştırılmıştır. Makale başlıkları
ve özetleri gözden geçirilmiş, konuyla ilgili olduğu düşünülen
makalelerin eğer mümkünse tam metinlerine ulaşılmıştır. Bu
gözden geçirme yazısına sadece İngilizce dilinde, 1978 ve
2013 yılları arasında yayımlanmış makaleler dahil edilmiştir.
VV
Kavramın ortaya çıkışı
Emil Kraepelin endojen psikozları, ilerleyici yıkım ve kötü
sonlanım ile seyreden dementia praecox ve olumlu sonlanımı
olan hafifleyerek seyreden manik-depresif delilik olarak ikiye
ayırmıştır (Kempf ve ark. 2005, Marneros 2003). Zendig, vakaların hepsinin iki kategori ile sınıflandırılamayacağına dikkati çekerek Kraepelin’in dikotomi kavramının zayıflıklarının
altını çizmiş ve Kurt Schneider bu gibi vakalar için aradaki
vakalar (cases-in-between) terimini türetmiştir (Marneros
2003). Jacob Kasanin şizoafektif psikozlar terimini hem şizofreni hem duygulanım bozukluğu belirtileri olan hastaları
tanımlamak için kullanmıştır (Tsuang ve Simpson 1984).
Takip eden aylar ve yıllarda şizoafektif psikozlar, Kraepelin’in
kategorilerine uymayan, ağır duygulanım ve psikotik sendromların birlikte görüldüğü durumları tarif etmek için kullanılan popüler bir terim olmuştur. Şizofreni ve manik depresyondan farklı ancak ikisinin de özelliklerini taşıyan bir tanı
kavramı gittikçe genişlemeye başlamıştır (Maier 2006).
Sınıflandırma sistemlerinin ortaya çıkışı
Amerikan Psikiyatri Birliği’nin (APA) sınıflandırma
kitapçığının (Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, DSM)
ilk baskısında (DSM-1, 1952), şizoafektif bozukluk şizofreninin bir alt tipi olarak değerlendirilmiştir (şizofreninin şizoafektif tipi). Ancak rahatsızlığın uzun dönem seyrinin, esasında şizofrenik bir doğada olduğu söylenmiştir. DSM-II’de
(APA, 1968) şizoafektif bozukluk, şizofreninin bir alt tipi
olarak kabul edilmeye devam etmiş ancak eksite ve deprese
alt tipler olarak ikiye bölünmüştür (Fochtmann ve ark. 2009,
Procci 1989). Araştırma Tanı Ölçütleri (Research Diagnostic
Criteria/RDC) şizoafektif bozukluk tanısını ilk defa işlemsel hale getirerek özgül ölçütler belirlemiştir (Spitzer ve ark.
1978). Şizoafektif bozukluk, tam bir duygudurum sendromu
2
ile garip sanrılar, Schneider’in ilk sıra belirtileri ve varsanılar
gibi çekirdek şizofreni belirtilerinden birinin akut birlikteliği
olarak tanımlamıştır. DSM-III’de (1980) şizoafektif bozukluk hala kalıntı bir kategori, bir son çare tanısıdır. Şizofreni,
majör duygulanım bozuklukları ve şizofreniform bozukluk
tanı ölçütlerini karşılamayan şizofreni ve duygulanım belirtilerinin beraber görüldüğü bir psikotik hastalık olarak
tanımlanmıştır (Procci 1989, Tsuang ve Simpson 1984).
DSM-III-R’de (1987), şizoafektif bozukluk daha açık bir
şekilde tarif edilmekle birlikte başka bir yerde sınıflandırılamayan psikotik bozukluklar başlığının altına yerleştirilmiştir
(Fochtmann ve ark. 2009, Kempf ve ark. 2005). DSM-IV’te
(1994) şizoafektif bozukluk tanısına daha fazla önem verilmiş ve şizofreni ve diğer psikotik bozukluklar başlığı altında
sınıflandırılmıştır(Fochtmann ve ark. 2009, Kempf ve ark.
2005).
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması’nın
sekizinci gözden geçirmesinde (ICD-8, 1965)
şizoafektif bozukluk, şizofrenik psikozların bir parçasıyken,
ICD-9’da (1975) duygudurum bozukluklarına yakın özellikleri olan şizofrenik bozuklukların bir alt tipi olarak değerlendirilmiştir. Ancak ICD-10 (1994) şizoafektif bozukluğu
şizofreni, şizotipal ve sanrılı bozukluklar kategorisine yerleştirmiştir (Bannerjee ve ark. 1991, Procci 1989).
DSM ve ICD Tanı sistemlerinin karşılaştırılması
İki ana tanı sistemi bazı noktalarda birbirinden farklılık göstermektedir. ICD-10, şizoafektif bozukluğu dönemlerle giden bir bozukluk olarak ele alır ve hastalık dönemini tarif
eder. DSM-IV-TR’de ise, bozukluğun dönemsel veya süreğen olması gibi seyir özelliklerine değinmeden, duygudurum
ve şizofrenik belirtilerin eşzamanlı ortaya çıktığı kesintisiz
bir hastalık tanımlar. ICD-10 ile şizoafektif bozukluk tanısı
koymak için tipik şizofrenik belirtileri (A-D ölçütleri) gerekmektedir. DSM-IV-TR’de sanrı, varsanı veya negatif belirtiler gibi A ölçütlerini karşılayan belirtiler yeterlidir. Ayrıca
DSM-IV-TR’de sanrı ve varsanıların belirgin duygudurum
belirtileri olmadan aynı hastalık dönemi içinde en az iki hafta boyunca devam etmiş olması gerekliliği vardır (APA 1994,
DSÖ 1992). Hem ICD-10 hem de DSM-IV-TR şizofreni
ve duygulanım bozukluğu belirtilerinin ortaya çıkışına dair
öne sürdükleri kronolojik belirlemelerin gerekçelerinden söz
etmedikleri için eleştirilmektedirler. Eşzamanlı ortaya çıkan
duygudurum ve şizofreni belirtileri DSM-IV-TR’ye dahil
edilmiştir, peki neden, birbirinin ardından ortaya çıkarlarsa
hariç tutulmaktadır? Her iki tanı sistemi ayrıca, hastalığın
uzun dönem seyrini ve boylamsal (longitudinal) yanını göz
ardı ederek kısa bir zaman sürecine odaklandıkları için de
eleştirilmektedir (Marneros 2003).
verilere dayanarak kesin yaygınlık tahminleri yapmayı güçleştirmektedir. Şizoafektif bozukluk tahmini yaygınlığı %0,2
ile %1,1 aralığındadır (Scully ve ark. 2004, Marneros 2003,
Erlenmeyer-Kimling ve ark. 1997, Kendler ve ark. 1993,
1985). En sık olduğu zaman bile şizoafektif bozukluğun, şizofreni kadar sık, bipolar bozukluktan ise daha nadir olduğu bildirilmiştir. Bulgulardaki çeşitliliğe rağmen başlama yaşı
aralığı şizofreni ve bipolar bozukluktakine benzerdir ve başlangıç yaşının ortancası şizofreni ve bipolar bozukluktakilerin
arasındadır (Abrams ve ark. 2008). Şizoafektif bozukluğun
epidemiyolojik değişkenlerinin çoğunda, bir miktar çeşitlilik
olsa da, çalışmalar tutarlı olarak şizoafektif bozukluğun kadınlarda daha sık görüldüğünü göstermiştir, şizoafektif bozukluğu olan kişilerin %66’sının kadın olduğu düşünülmektedir (Lenz ve ark. 1991, Marneros ve ark. 1990, Angst ve
ark. 1980).
Klinik özellikler
ŞEKİL 1. Şizoafektif Bozukluk Nedir? Scz: Şizofreni,
MD: Major depresyon, SAD: Şizoafektif bozukluk.
Şizoafektif bozukluk nedir?
Kasanin’in şizoafektif psikozları tarifinden bu yana, araştırmacılar şu soruları cevaplandırmaya çalışmıştır: Şizoafektif
bozukluk, şizofreni ve bir duygudurum bozukluğunun eş zamanlı ortaya çıktığı bir durum mudur? Şizoafektif bozukluk,
şizofreninin belirgin duygudurum belirtileri ile giden bir türü
müdür? Şizoafektif bozukluk, hastalık dönemleriyle ilişkili
psikotik belirtilerin ara dönemlerde tamamen geçmediği ağır
bir duygudurum bozukluğu mudur? Şizoafektif bozukluk,
şizofreni ve duygudurum bozukluğu arasındaki sürekliliğin
orta noktası mıdır ya da ayrı bir durum mudur?
Robins ve Guze (1970) herhangi bir bozuklukta tanı geçerliliğine ulaşabilmek için beş aşama tanımlamışlardır: Klinik tanım, bozukluğun özelliklerini nesnelleştirebilmek için gerçekleştirilen laboratuvar çalışmaları, diğer bozukluklardan ayırt
edilmesi, zaman içindeki tanı sürekliliğini değerlendirebilmek
için gerçekleştirilen izlem çalışmaları ve akrabalar arasındaki yaygınlığı belirleyebilmek için yapılan aile çalışmaları. Bu
gözden geçirme yazısının sonraki bölümlerinde araştırmacıların şizoafektif bozukluğu anlamak, şizofreni ve duygudurum
bozukluklarından ayırt etmek için gerçekleştirdikleri girişimleri özetleyeceğiz.
Güncel Araştırmalar: Bulgular ve Uzlaşmazlıklar
Epidemiyoloji
Alan yazında şizoafektif bozukluğun epidemiyolojisine dair
çok az veri bulunmaktadır ve tanımındaki çeşitlilik mevcut
Bazı çalışmalar şizoafektif bozukluk, şizofreni ve bipolar bozukluk tanısı koyarken işe yarayabilecek bazı küçük ayrımlar bildirirken, bazı diğer çalışmalar klinik belirtilerdeki bu
tür küçük ayrımların klinik uygulamada tanıları belirlemede
yardımcı olamayacağını öne sürerek bu iddiaları reddeder.
Çalışmaların çoğunda şizoafektif bozukluk, şizofreniye göre
hastalık öncesinde işlevselliğin daha yüksek olduğu, tetikleyici
bir olayın saptanabildiği, döngüsel ve hızlı başlangıçlı belirtilerin görüldüğü ve iyileşme oranlarının görece daha yüksek
bulunduğu bir rahatsızlık olarak tanımlanır (Tsuang ve ark.
2009).
Kalıtım
Aile çalışmalarında şizoafektif bozukluğun şizofreni ve duygudurum bozuklukluğu olan kişilerin akrabalarında genel
popülasyona göre daha yüksek oranda görüldüğü bildirilmiştir (Bertelsen ve Gottesman 1995, Kendler ve ark. 1993,
Gershon ve ark. 1982). Araştırma sonuçları duygudurum
bozuklukları, şizofreni ve şizoafektif bozukluğun tek başına
duygudurum bozukluklarından, psikozun eşlik ettiği duygudurum bozukluklarına ve şizofreniye uzanan bir süreklilik
üzerinde yer aldıklarını göstermektedir. RDC’ye göre tanı
konmuş şizofreni, şizoafektif bozukluk ve manik sendromu
olan tek ve çift yumurta ikizlerini içeren bir çalışma bu üç
sendrom arasında anlamlı bir korelasyon bildirmiştir (Cardno
ve ark. 2002). Hamshere ve arkadaşları (2009) duygudurum
bozukluğu ve şizoafektif bozukluk ile ilişkili yedi farklı tanı
alt tipinin genetik işe yararlılığını araştırmak için bir genom
boyu genetik ilişkilendirme çalışması başlatmışlardır. RDC’ye
göre tanımlandığı şekliyle şizoafektif bozukluğun bipolar türü
için, diğer tanı alttürleri ile karşılaştırıldığında çok daha fazla
anlamlı bağımsız ilişki işareti (independent association signal)
olduğu görülmüştür.
3
Özetlersek, şizoafektif bozukluğun bipolar türünün biyolojik
olarak en geçerli tanı alt birimi olduğu sonucu çıkarılmıştır.
Bağlantı çalışmaları sonucunda şizofreni, şizoafektif bozukluk
ve duygudurum bozuklukuğu arasında ortak olan birçok kromozom bölgesi gösterilmiştir. Moleküler genetik çalışmalar
DISC1, NRG1, DAOA ve glutamat aracılı yolakların gelişimi ile ilgili bazı genlerin şizofreni, şizoafektif bozukluk ve
duygudurum bozukluğu için ortak yatkınlık genleri olduğunu ortaya koymuştur (Craddock ve ark. 2006, Fallin ve ark.
2005, Green ve ark. 2005, Hodgkinson ve ark. 2004). Ayrıca
BDNF genindeki varyasyonların, tanı kategorilerinin ötesinde duygulanım disregülasyonunda önemli rolü olduğu gösterilmiştir (Lencz ve ark. 2009). Yukarıdaki bulgular geleneksel
tanı kategorileri arasında genetik yatkınlık açısından örtüşen
noktaların varlığına dikkati çekmektedir. Bu bulgunun önemi, 1960’lardan bu yana farklı rahatsızlıklar olarak sınıflandırılan bozuklukların biyolojik temelinde bir örtüşme olduğunu
ortaya koyması nedeni ile büyüktür. Ayrıca çalışmalar genetik
yatkınlığın şizoafektif bozukluk için bir yapı (construct) olduğuna işaret eder.
Nöropsikoloji
Çalışmalar şizofreni gibi şizoafektif bozukluğun da frontal loblardan yönetilen birçok bilişsel işlevde bozulma ile ilişkili olduğunu göstermiştir (Abrams ve ark. 2008). Beatty ve arkadaşları
(1993) şizoafektif bozukluğu olan hastalarda gecikmiş hatırlama (delayed recall) gibi temporal loba bağlı işlevlerde görülen
bozulmanın şizofreni hastalarına göre daha hafif olduğunu
bildirilmiştir. Stip ve arkadaşları (2005) şizoafektif bozukluğu
olan hastalarda şizofreni hastalarına göre beynin arka bölgeleri ile ilişkili bilişsel işlevlerde saptanan bozulmanın daha hafif
olduğunu belirlemiştir. Frontal, temporal ve oksipital lob işlevlerini içeren çeşitli değerlendirmeleri kullanarak şizofreni ve
şizoafektif bozukluğu birbirinden ayırt etmeyi amaçlayan bir
çalışmada, şizofreni hastaları çalışmanın içerdiği bütün bilişsel
işlevlerde şizoafektif bozukluğu olan hastalara göre çok daha
şiddetli bir bozulma göstermişlerdir (Heinrichs ve ark. 2008).
Nörogörüntüleme
Şizoafektif bozukluk ile şizofreni ve bipolar bozukluk arasındaki karşılaştırmalar bu bozukluklar arasında anlamlı bir örtüşme
olduğunu göstermektedir. Şizoafektif bozukluğu olan hastalarda özellikle temporal ve frontal bölgelerde hem gri hem de
beyaz cevheri içeren hacimde azalma gözlenmiştir. Çalışmalar
arasındaki en tutarlı bulgu hipokampüs ve parahipokampal girusta saptanan anormalliklerdir (Abrams ve ark. 2008, Getz ve
ark. 2002).
Elektrofizyoloji
Şizoafektif bozukluğu olan hastaların EEG bulguları şizofreni
ve bipolar bozukluk hastalarında görülen EEG bulguları ile
4
karşılaştırılmıştır. Martin ve arkadaşları (2007) 18 şizoafektif
bozukluk hastasının 12’sinin bipolar bozukluğa, 6’sının şizofreniye benzer EEG bulguları olduğunu bildirmiştir. Mathalon
ve arkadaşları (2010) şizoafektif bozukluk ve şizofreniyi doğrudan karşılaştıran bir çalışma yürütmüştür. Şizofreni hastalarında yüksek bulunan P300 genliğinin şizoafektif bozukluğu
olan hastalarda normal olduğu ve normal kontrollerden ayırt
edilemediği gözlenmiştir. P300 latansı ve reaksiyon zamanı
sağlıklı kontrollere kıyasla hem şizofreni hem de şizoafektif
bozukluğu olan hastalarda eşit oranda gecikmiştir.
Tanı sürekliliği
Shrivastava ve Rao (1999), şizoafektif bozukluğun ilk hastalık dönemindeki 76 hastayı iki yıldan daha uzun süre izlemiştir. Bu süreçte hastaların yalnızca %18,4’ünün tanısında
değişiklik olmamıştır. Schwatz ve arkadaşları (2000) psikoz
tanısı almış 547 hastayı iki yıl boyunca izledikleri bir izlem
çalışması yürütmüştür. Şizofreni hastalarının %92’sinde, bipolar bozukluğu olan hastaların %83’ünde, duygudurum
bozukluğu olan hastaların %74 ‘ünde tanı değişmezken, şizoafektif bozukluğu olan hastalarda bu oran %36’dır. Salvatore
ve arkadaşları (2009) ilk psikoz dönemindeki 500 hastayı iki
yıl boyunca izlemiştir. Çalışma süresince şizoafektif bozukluk
tanısı konulan vakaların sayısı %0,2’den %12,2’ye yükselmiştir. Bu bulgular şizofreni hastaları ve duygudurum bozukluğu
olan hastaların üçte ikisinin izlem süresince tanısının değişmediğini ancak şizoafektif bozukluk tanı sürekliliğinin zayıf
olduğunu göstermektedir.
Tanı güvenilirliği
Jäger ve arkadaşları (2011) birbirinden farklı tanı sistemlerindeki ölçütleri kullanarak şizoafektif bozukluk tanısının
klinisyenler arası güvenilirliğini araştırmıştır. Kappa değeri
ICD-10 araştırma ölçütleri kullanıldığı zaman maksimum
0,63 ile DSM-III ölçütleri kullanıldığı zaman 0,08 arasında
çeşitlilik göstermektedir. Ortaya çıkan tablo klinisyenler arası uyuşmanın zayıf-orta olduğunu göstermektedir. VollmerLarsen ve arkadaşları (2006), klinisyenler tarafından konulan
şizoafektif bozukluk tanısını bilgisayarda operasyonel bir
ölçüt listesi kullanarak tekrar değerlendirmiştir. Bu çalışmadaki şizoafektif bozukluk tanısı konulan hastaların yalnızca
%10’unun ICD-10 ölçütlerini karşıladığını ve hiçbirinin
DSM-IV ölçütlerini karşılamadığını ortaya koymuşlardır.
Ayrıca şizoafektif bozukluk tanısı için DSM-IV veya ICD-10
ölçütlerinin kullanılması farklı hasta örneklemlerinin seçilmesi ile sonuçlanmıştır. Ancak şizoafektif bozukluk tanısının mı
yanlış konulduğu yoksa ölçütlerin mi yetersiz olduğu sorusu
cevapsız kalmıştır.
Şekil 2. Bu uzlaşmazlık nasıl aşılır? Sch: Şizofreni, MD:
Major depresyon.
Tedavi
Şizoafektif bozukluğun farmakolojik tedavisi üzerine yapılmış yeterli sayıda sistematik araştırma yoktur. Yayımlanmış
az sayıdaki çalışmayı karşılaştırma olanakları, kullanılan tanı
ölçütlerindeki farklılıklar nedeni ile kısıtlıdır. Bu nedenle
üzerinde anlaşılmış bir tedavi önerisi yoktur. Akut dönemde
hastaların çoğunda belirgin psikotik belirtiler bulunduğu için
genellikle antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır. İdame tedavisinde genellikle şizoafektif bozukluğun alttürü göz önünde
bulundurulur. Genellikle bipolar bozukluk alt türü için duygudurum düzenleyiciler, depresif alt türü için antidepresanlar
ve kalıcı bir psikozun bulunduğu durumlarda ise antipsikotikler kullanılmaktadır. Yukarıdaki tedavi stratejileri başarısız
olursa klozapin kullanılmaktadır. İlaç tedavilerine yanıtın yetersiz olduğu durumlarda elektrokonvulzif tedavi (EKT) faydalı olabilir (Malhi ve ark. 2008). Tek ilaçla tedavi amacıyla
hem nöroleptik hem de duygudurum düzenleyici özellikleri
olan atipik antipsikotikler ideal olabilir ancak bu konuda yapılmış yeterli çalışma yoktur (Kantrowitz ve Citrome 2011).
Seyir ve sonlanım
Farklı örneklemlerde şizoafektif bozukluktaki iyileşme oranları
%29 ile %83 arasında değişkenlik göstermektedir. Hastaların
%20-30’u kalıcı psikotik belirtiler ile seyreden yıkıcı bir seyir gösterir. Hastaların yaklaşık %10’nunda duygulanım ve
şizofreni belirtilerinin görece ağırlıkları zaman içinde değişir.
Genel olarak şizoafektif bozukluğun prognozu şizofreni ile
duygudurum bozukluklarının arasında bir yerdedir (Jäger ve
ark. 2011, Abrams ve ark. 2008, Malhi ve ark. 2008).
O zaman, şizoafektif bozukluk nedir?
Şizoafektif bozukluk hakkındaki araştırma bulguları Uluslar
arası tanı sistemleri arasında belirgin farklılıklar olduğunu ve epidemiyolojik hızların çeşitli olduğunu göstermiştir. Nörobiyolojik açıdan ortaklıkları bulunan şizoafektif
bozukluk, şizofreni ve duygudurum bozukluklarının klinik
görünümleri arasında net bir sınır yoktur. Şizoafektif bozukluk tanısı, şizofreni veya duygudurum bozukluğu tanılarına
göre daha az güvenilir ve süreklidir. Şizoafektif bozukluk tanısı için özgül bir tedavi yaklaşımı yoktur; klinisyenler şizofreni
ve duygudurum bozukluğu tedavisi için kullanılan tekniklerin
kişisel bir bileşimini kullanmaktadır. Şizoafektif bozuklukta
sonlanım genelde şizofreniden daha iyi, duygudurum bozukluklarından daha kötüdür. Şizoafektif bozukluk, şizofreni
ve duygudurum bozuklukları arasındaki örtüşmeleri çalışan
Cheniaux ve arkadaşları (2008), şizoafektif bozukluğun ne
şizofreni veya duygudurum bozukluklarının atipik bir biçimi
olmasını ne de şizofreni ve duygudurum bozukluklarının bir
arada görülmesi (ektanı) olmasını pek olası görmemektedir.
Aynı yazarlara göre, şizoafektif bozukluğun şizofreni hastaları
ve duygudurum bozukluğu olan hastalardan oluşan heterojen bir grup mu, yoksa şizofreni ve duygudurum bozuklukları
arasında bir orta nokta mı olduğu belirsiz kalmıştır.
Güncel görüş geçerli midir?
Tanı geçerliliğini saptayabilmek için Robins and Guze (1970)
tarafından öne sürülen ölçütlere göre, şizoafektif bozukluk tanısı bu sınavı geçememiş görünmektedir. Bazı araştırmacılar
şizoafektif bozukluğun ayrı bir tanı olmayı hak etmediğini
savunumaktadırlar (Maier 2006). Diğer bir grup araştırmacı
ise tanımında bazı değişikliklerin yapılmasının gerekli olduğunu ancak tanının korunması gerektiğini düşünmekte ve bu
yönde insanları ikna etmeye çalışmaktadır. Marneros (2007)
şizoafektif bozukluğun nörobiyolojik olarak tanımlanmış özgün bir tanı olduğuna dair elimizde bir kanıt olmasa da benzer bir şekilde diğer psikotik, depresif veya bipolar bozukluklar için de kanıtların olmadığına dikkat çekmiştir. Şizoafektif
bozukluğu olan hastalar sosyal uyum, belirtiler ve prognoz
yönünden şizofreni hastalarından ayrılmaktadır; Marneros’a
(2007) göre şizoafektif bozukluğun klinik tanısının doktorlar
için kullanışlı olduğunu, hastalara umut sağladığını ve değişen kuramsal görüşler nedeniyle geride bırakılmaması gerekmektedir. Şizoafektif bozukluğun bir tanı kategorisi olarak
kalmasını savunan araştırmacılara göre şizoafektif bozukluk
üzerine yapılan çalışmalarda saptanan bulgular, şizoafektif
bozukluğun aslında var olmadığını kanıtlamaktan çok güncel
tanı ölçütlerinin yetersiz olduğunu göstermektedir.
Bu Uzlaşmazlık Nasıl Aşılır?İleride olması muhtemel seçenekler içinde şizoafektif bozukluğun tanı sınıflandırmalarından çıkartılması, geniş şizofreni ve duygudurum bozukluğu
kavramları, Kraepelin’in dikotomik sınıflandırmasına geri
dönülmesi, boyutsal bir tanısal yaklaşım ile kesintisiz yelpaze
(spectrum) modelinin kullanılması, klasik kategorilerin birden çok tanısal duruma bölünmesi ve yaklaşımların bir birleşimini içerir.
Klinisyenler ve hastalar arasında şizoafektif bozuklukluk terimi, bu bozukluğun şizofreniden farklı bir seyri olması ve
sonlanımının kabaca daha iyi olması nedeni ile daha çok
5
tercih edilmektedir. Belirgin psikotik ve duygudurum belirtileri olan hastalar için daha iyi ilaçlar geliştirmek, farmakolojik araştırmacıların ve üreticilerin de ilgisini çekmektedir.
Bu nedenle şizoafektif bozukluk tanısının yakın dönemde bir
köşeye kaldırılması pek mümkün gözükmemektedir. Ayrıca
Kraepelin’in iki hastalık anlayışı (dikotomi) dönemi sonrasında yürütülen çalışmalardan elde edilen bilgiler göz önünde
bulundurulduğunda, ikili bir sınıflandırma günümüz için
pek uygun gözükmemektedir. Belki de bu anlaşmazlığa en iyi
çözüm boyutsal bir tanı yaklaşımına izin veren sürekli bir yelpaze modeli ile klasik kategorilerin birden çok birime bölünmesinin ve bu yaklaşımların bir bileşiminin kullanılmasıdır.
1. Boyutsal bir tanı yaklaşımı ve sürekli yelpaze modeli
Son yapılan psikopatolojik ve nörobiyolojik araştırmalar
fonksiyonel psikozların tanıya yönelik boyutsal yaklaşım ile
uyumlu sürekli bir yelpazede olduklarını ortaya koymuştur.
Boyutsal bir yaklaşımda, psikiyatrik bozukluklar nörodavranışsal işlev bozukluklarının boyutları temel alınarak sınıflandırılır. Ancak saf bir boyutsal yaklaşım, birincil olarak kategorik yaklaşımı kullanan güncel bilimsel ve klinik uygulama
ile uyuşmayabilir. Öyle ki tedavi kılavuzları da kategorik
tanılara dayanmaktadır. Ayrıca psikopatolojik sendromların
boyutlarının sürekliliği ve uzun dönem kullanılabilirliği düşüktür (Heckers 2012). Bu sorunlar birden saf bir boyutsal
yaklaşıma geçilmesinin önüne geçmektedir.
2. Birden çok tanı birimi
ICD ve DSM psikiyatrik hastalıkları sınıflandırmak için birden çok tanı kategorisini kullanmaktadır. Bazı araştırmacılar
fonksiyonel psikozları seyir ve sonlanımlarına göre alt kategorilere ayırarak var olan sistemleri genişletmeyi amaçlamaktadırlar. Tanı birimlerinin nörobiyolojik geçerliliğini ihmal
etmeyi önererek, bu sınıflandırma metodunun psikiyatrik
bozukluklarda kişiye özgü tedavi seçeneklerini geliştireceğini
öne sürmektedirler. Bu metoda karşı çıkan araştırmacılar ise
sonlanımın iyi veya kötü olmasına dayanarak yapılan bir tanısal ayrımın, ayrımcılığı destekleyeceği ve damgalamayı arttıracağını söylemektedir (Jäger ve ark. 2011).
3. Boyutsal ve kategorik yaklaşımların bileşimi
Son zamanlarda şizoafektif bozukluk ile ilgili tartışmalara
farklı yaklaşımların bileşiminin cevap olabileceği üzerinde görüş birliğine varılmıştır. Kesitsel klinik tabloyu açıklamak için
boyutsal bir yaklaşım kullanılabilirken; tanı, seyir ve sonlanımı belirlemek için kategorik bir yaklaşım kullanabilir. Yeni
çıkan DSM-5’te (APA 2013) ve ICD-11 önerisinde yaklaşımların böyle bir kombinasyonu kullanılmıştır (Jäger ve ark.
2011). DSM-5’te şizoafektif bozukluk “Şizofreni Spektrumu
6
ve Diğer Psikotik Bozukluklar” grubunun altına yerleştirilmiştir. Şizoafektif bozukluk kategorisindeki ana değişiklik
A ölçütünün karşılanmasından sonra geçen toplam sürenin
büyük bir kısmında majör bir duygudurum döneminin de
olması gerekliğidir. Şizoafektif bozukluk bu nedenle kesitsel
bir tanıdan çok uzunlamasına bir tanı olarak görülmektedir.
Yukarıdaki değişikliklere ek olarak şizofreni için olduğu gibi,
şizoafektif bozukluğun şiddeti ve çekirdek belirtiler boyutsal
olarak değerlendirilmektedir (APA 2013).
Sonuç ve gelecek yönelimler
Jacob Kasanin’in şizoafektif terimini ilk defa ortaya attığı zamandan bu yana, sınırdaki bu bozukluk grubu üzerine yapılan
araştırmalar yoğun ilgi görmüştür. Araştırmacılar şizofreni ve
duygudurum bozukluğuna benzeyen aynı zamanda şizofreni
ve duygudurum bozukluğundan farklı bir rahatsızlığı olan bir
hasta grubunun varlığını doğrulamıştır. Araştırma bulguları
bu hastaların sıklık-yaygınlık, klinik görünüm ve tedaviye
cevap dahil birçok yönden heterojen bir grup olduğunu göstermiştir. Şizoafektif bozukluğun tanı ve tedavisi tartışmalı
kalmıştır.
Geçen yüzyıl boyunca yapılan birçok araştırmaya ve yoğun
ilgiye rağmen, şizoafektif bozukluk üzerinde uzlaşma sağlanamamış bir tanıdır. Tanı olarak geçerliliği sorgulanabilir
olarak kalmıştır ve ama tanının önemi -hastalar, klinisyenler
ve araştırmacılar için- abartılamaz. Şizoafektif bozukluğa
dair soruların çoğu (yerleşmiş diğer psikiyatrik bozukluklar
gibi) cevapsız kalmıştır. Aynı zamanda, başka hastalıklar arasındaki yelpaze üzerinde kalan ruhsal hastalıkların heterojen
klinik görünümleri ve nörobiyolojik araştırmaların bulguları
şizofreni gibi diğer bozuklukların durumlarını da sorgulamayı gerektirir. Giderek günümüzün teknoloji ve bilgisiyle elde
ettiğimiz nörobiyolojik ve diğer araştırmaların bütün bulgularını günlük klinik kullanıma uygulayamayabileceğimizi kabul
ederek şizoafektif bozukluk tanısının parçalanmaması görüşü
üzerinde uzlaşılmaktadır.. Kategorik-boyutsal tartışması sürse de, araştırmacılar iki yaklaşımın avantajlarının da kullanabileceği bir bileşimi desteklemektedirler. ICD ve DSM sistemleri arasında bir devamlılığın olmasının önemi büyüktür,
böylece zaten tartışmalı olan konularda kafa karışıklığının
önüne geçilebilir, klinisyenlere bozukluğun tedavisini geliştirmelerinde, araştırmacılara da bu konudaki araştırmaları ilerletmelerinde yardımcı olabilir.
Şizoafektif bozukluk için, şizofreni veya duygudurum bozuklukları ile ilgili çalışmaların bir parçası olarak değil, sadece şizoafektif bozukluk popülasyonlarında gerçekleştirilecek ileri
araştırmalara ihtiyaç vardır. Ayrıca nörobiyolojik bulgular ile
klinik uygulama arasındaki boşluğu kapatabilmek için modern teknolojinin kullanılması da gerekebilir.
KAYNAKLAR
Abrams DJ, Rojas DC, Arciniegas DB (2008) Is schizoaffective disorder a distinct
categorical diagnosis? A critical review of the literature. Neuropsychiatr Dis
Treat 4:1089-109.
Amerikan Psikiyatri Birliği (1994) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 4. Baskı, Washington: American Psychiatric Association.
Amerikan Psikiyatri Birliği (2013) Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders. 5. Baskı, Washington: American Psychiatric Association.
Angst J, Felder W, Lohmeyer B (1980) Course of schizoaffective psychoses:
results of a follow-up study. Schizophr Bull 6:579–85.
Banerjee ST, Avasthi A, Kulhara P ve ark. (1991) A follow up study of
schizoaffective psyohosis: an appraisal of socio-clinical and diagnostic
aspects. Indian J Psychiatry 33:200-5.
Beatty WW, Jocic Z, Monson N ve ark. (1993) Memory and frontal lobe
dysfunction in schizophrenia and schizo-affective disorder. J Nerv Ment Dis
181:448–53.
Bertelsen A, Gottesman II (1995) Schizoaffective psychoses: genetical clues to
classification. Am J Med Genet 60:7-11.
Cardno AG, Rijsdijk FV, Sham PC ve ark. (2002) A twin study of genetic
relationships between psychotic symptoms. Am J Psychiatry 159:539-45.
Cheniaux E, Landeira-Fernandez J, Lessa Telles L ve ark. (2008) Does
schizoaffective disorder really exist? A systematic review of the studies that
compared schizoaffective disorder with schizophrenia or mood disorders. J
Affect Disord 106: 209-17.
Kendler KS, Gruenberg AM, Tsuang MT (1985) Psychiatric illness in first-degree
relatives of schizophrenic and surgical control patients. A family study using
DSM-III criteria. Arch Gen Psychiatry 42:770–79.
Kendler KS, McGuire M, Gruenberg AM ve ark. (1993) The Roscommon
Family Study. I. Methods, diagnosis of probands, and risk of schizophrenia
in relatives. Arch Gen Psychiatry 50:527–40.
Lencz T, Lipsky RH, DeRosse P ve ark. (2009) Molecular differentiation of
schizoaffective disorder from schizophrenia using BDNF haplotypes. Br J
Psychiatry 194:313–8.
Lenz G, Simhandl C, Thau K ve ark. (1991) Temporal stability of diagnostic
criteria for functional psychoses. Results from the Vienna follow-up study.
Psychopathology 24:328–35.
Maier W (2006) Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatr Scand
113:369-71.
Malhi GS, Green M, Fagiolini A ve ark. (2008) Schizoaffective disorder:
diagnostic issues and future recommendations. Bipolar Disord 10:215-30.
Marneros A (2003) Schizoaffective disorder: clinical aspects, differential
diagnosis, and treatment. Curr Psychiatry Rep 5:202-5.
Marneros A (2003) The schizoaffective phenomenon: the state of the art. Acta
Psychiatr Scand Suppl 418:29-33.
Marneros A (2007) Do schizoaffective disorders exist at all? Acta Psychiatr Scand
115: 162; yazarın yanıtı 162-3.
Marneros A, Deister A, Rohde A (1990) Psychopathological and social status
of patients with affective, schizophrenic and schizoaffective disorders after
long-term course. Acta Psychiatr Scand 82:352–8.
Craddock N, O’Donovan MC, Owen MJ (2005) Genetics of schizophrenia and
bipolar disorder: dissecting of psychosis. J Med Genet 42:193–204.
Martin LF, Hall MH, Ross RG ve ark. (2007) Physiology of schizophrenia,
bipolar disorder, and schizoaffective disorder. Am J Psychiatry 164:1900-6.
Erlenmeyer-Kimling L, Adamo UH, Rock D ve ark. (1997) The New York HighRisk Project. Prevalence and comorbidity of axis I disorders in offspring of
schizophrenic parents at 25-year follow-up. Arch Gen Psychiatry 54:1096102.
Mathalon DH, Hoffman RE, Watson TD ve ark. (2010) Neurophysiological
Distinction between Schizophrenia and Schizoaffective Disorder. Front
Hum Neurosci 3:70.
Fallin MD, Lasseter VK, Avramopoulos D ve ark. (2005) Bipolar I disorder
and schizophrenia: a 440-single-nucleotide polymorphism screen of 64
candidate genes among Ashkenazi Jewish case-parent trios. Am J Hum
Genet 77:918-36.
Fochtmann LJ, Mojtabai R, Bromet EJ (2009) Other Psychotic Disorders.
Comprehensive textbook of psychiatry, 9. Baskı, BJ Sadock, VA Sadock, P
Ruiz (Ed.) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins, s. 1605-28.
Gershon ES, Hamovit J, Guroff JJ ve ark. (1982) A family study of schizoaffective,
bipolar I, bipolar II, unipolar, and normal control probands. Arch Gen
Psychiatry 39:1157-67.
Getz GE, DelBello MP, Fleck DE ve ark. (2002) Neuroanatomic characterization
of schizoaffective disorder using MRI: a pilot study. Schizophr Res 55:55–9.
Procci WR (1989) Schizoaffective disorder, schizophreniform disorder, and brief
reactive psychosis. Comprehensive textbook of psychiatry, 5. Baskı, HI
Kaplan, BJ Sadock (Ed.) Baltimore: Williams & Wilkins; s. 1419-36.
Robins E, Guze SB (1970) Establishment of diagnostic validity in psychiatric
illness: its application to schizophrenia. Am J Psychiatry 126:983-7.
Salvatore P, Baldessarini RJ, Tohen M ve ark. (2009) McLean-Harvard
International First-Episode Project: two-year stability of DSM-IV diagnoses
in 500 first-episode psychotic disorder patients. J Clin Psychiatry 70:45866.
Schwartz JE, Fennig S, Tanenberg-Karant M ve ark. (2000) Congruence of
diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis. Arch Gen
Psychiatry 57:593–600.
Green E, Raybould R, Macgregor S ve ark. (2005) Operation of the schizophrenia
susceptibility gene, neuregulin 1, across traditional diagnostic boundaries to
increase risk for bipolar disorder. Arch Gen Psychiatry 62:642–8.
Scully PJ, Owens JM, Kinsella A ve ark. (2004) Schizophrenia, schizoaffective
and bipolar disorder within an epidemiologically complete, homogeneous
population in rural Ireland: small area variation in rate. Schizophr Res 67:
143–55.
Hamshere ML, Green EK, Jones IR ve ark. (2009) Genetic utility of broadly
defined bipolar schizoaffective disorder as a diagnostic concept. Br J
Psychiatry 195:23-9.
Shrivastava A, Rao S (1999) Schizoaffective disorder: consistency of diagnosis.
Indian J Psychiatry 41:329-32.
Heckers S (2012) Diagnostic criteria for schizoaffective disorder. Expert Rev.
Neurother 12:1–3.
Heinrichs RW, Ammari N, McDermid Vaz S ve ark. (2008) Are schizophrenia
and schizoaffective disorder neuropsychologically distinguishable? Schizophr
Res 99:149-54.
Hodgkinson CA, Goldman D, Jaeger J ve ark. (2004) Disrupted in schizophrenia
1 (DISC1): association with schizophrenia, schizoaffective disorder, and
bipolar disorder. Am J Hum Genet 75:862–72.
Jäger M, Haack S, Becker T ve ark. (2011) Schizoaffective disorder--an ongoing
challenge for psychiatric nosology. Eur Psychiatry 26:159-65.
Spitzer RL, Endicott J, Robins E (1978) Research diagnostic criteria: rationale
and reliability. Arch Gen Psychiatry 35:773-82.
Stip E, Sepehry AA, Prouteau A ve ark. (2005) Cognitive discernible factors
between schizophrenia and schizoaffective disorder. Brain Cogn 59:292–5.
Tsuang MT, Simpson JC (1984) Schizoaffective disorder: concept and reality.
Schizophr Bull 10:14-25.
Tsuang MT, Stone WS, Faraone SV (2009) Schizoaffective and schizotypal
disorders. New Oxford textbook of Psychiatry, 2. Baskı, MG Gelder, NC
Andreasen, JL Lopez-Ibor JR ve ark. (Ed.) New York: Oxford University
Press, s. 595- 602.
Kantrowitz JT, Citrome L (2011) Schizoaffective disorder: a review of current
research themes and pharmacological management. CNS Drugs 25:317-31.
Vollmer-Larsen A, Jacobsen TB, Hemmingsen R ve ark. (2006) Schizoaffective
disorder – the reliability of its clinical diagnostic use. Acta Psychiatr Scand
113:402–7.
Kempf L, Hussain N, Potash JB (2005) Mood disorder with psychotic features,
schizoaffective disorder, and schizophrenia with mood features: trouble at
the borders. Int Rev Psychiatry 17:9-19.
Dünya Sağlık Örgütü (1992) The International Classification of Diseases: Tenth
Revision (ICD-10). World Health Organisation.
7
Download