Cilt 23, Sayı 3, 2013 ISSN 1305 – 7073
advertisement
’ Cilt 23, Sayı 3, 2013 ISSN 1305 – 7073 Kurucu (Founder) Uz. Dr. Hilmi KUMCUOĞLU Sahibi (Owner) Prof. Dr. Abdullah TAŞYURT Editör / Editor Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK Yardımcı Editörler / Associate Editors Uz. Dr. Yasemin Şefika AKDENİZ Doç. Dr. Ahmet KAYA Doç. Dr. Sezin AŞIK AKMAN Doç. Dr. Dilek ÖNCEL Doç. Dr. İbrahim ÇUKUROVA Doç. Dr. Öner ÖZDOĞAN Op. Dr. Cem KARAALİ Doç. Dr. Esra ARUN ÖZER Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK Uz. Dr. Emel Ebru PALA Uz. Dr. Yücel KARAMAN Doç. Dr. Önder YAVAŞCAN İstatistik Danışmanı / Consulting/Statistician Prof. Dr. Saim KENDİR İzmir, Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi (T.E.A.H.) Yayınıdır. Türkçe Düzeltmen / Turkish Redactor Doç. Dr. Ragıp KAYAR Yılda üç kez (Nisan – Ağustos - Aralık) yayınlanır. Baskı adedi: 500. Yayın hakkı hastanemize aittir. Tıp profesyonelleri içindir. İngilizce Düzeltmen / English Redactor Op. Dr. Mustafa KARAÇELİK Yayın Sekreteri / Editorial Secretary Vildan KALONYA e-posta: vildankalonya@hotmail.com - Dergimiz yayın etiğine uymayı kabul eder. - Basımda asitsiz kağıt kullanılmaktadır. Editör Adresi (Editorial Address) Doç. Dr. Cengiz ÖZBEK, S. B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniği 35120 Yenişehir-İzmir Tel: 0 232 469 69 69 / 3231 Faks: 0 232 433 07 56 e-posta: cengizozbek@hotmail.com cengizozbek@superonline.com Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri 87 Sk. No.4/B Bornova –İzmir Tel: 0 232 343 64 54 / Faks: 0 232 342 75 24 e-posta: metabasim@gmail.com Basım Tarihi: 30.12.2013 ’ DANIŞMA KURULU Editorial Advisory Board Cilt 23, Sayı 3, 2013 ISSN 1305 – 7073 Ragıp KAYsağ taraf 8 punt olsunAR Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Prof. Dr. Haluk AĞUŞ (Ortopedi ve Travmatoloji) Prof. Dr. Harun AKAR (İç Hastalıkları) Doç. Dr. Ersin AKSOY (Acil Tıp) Doç. Dr. Barış AKINCI (Endokrinoloji) Doç. Dr. Nejat AKSU (Pediatrik Nefroloji) Doç. Dr. Ayşe Berna ANIL (Pediatri Yoğun Bakım) Doç. Dr. Murat ANIL (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Op. Dr. Ahmet ARIKAN (Çocuk Cerrahi) Uz. Dr. Çağatay ARSLAN (Tıbbi Onkoloji) Prof. Dr. Cengiz AYDIN (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Ali Rahmi BAKİLER (Pediyatrik Kardiyoloji) Doç. Dr. Ümit BAYOL (Patoloji) Op. Dr. Gül CANER MERCAN (KBB) Doç. Dr. Füsun ÖZER (Beyin Cerrahi) Doç. Dr. Ayşe Gülden DİNİZ ÜNLÜ (Patoloji) Prof. Dr. Bumin Nuri DÜNDAR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Op. Dr. Mustafa EMİROĞLU (Genel Cerrahi) Prof. Dr. Rıza Hakan ERBAY (Anest. Rean.) Doç. Dr. Nuri ERDOĞAN (Radyoloji) Prof. Dr. Mustafa GÖNÜLLÜ (Anest. Rean.) Op. Dr. Merih HANHAN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Mehmet HELVACI (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr.Yusuf Özlem İLBEY (Üroloji) Doç. Dr. Fuat İPEKÇİ (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Tolga KANDOĞAN (KBB) Op. Dr. Cezmi KARACA (Genel Cerrahi) Op. Dr. Muharrem KARAOĞLAN (Genel Cerrahi) Doç. Dr. Belde KASAP DEMİR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr. Şükran KÖSE (İntaniye) Op. Dr. Sefa KURT (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Haluk MERGEN (Aile Hekimliği) Doç. Dr. Gamze TÜRE (Göz) Doç. Dr. Nihal OLGAÇ DÜNDAR (Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları) Doç. Dr. Kurtuluş ÖNGEL (Aile Hekimliği) Op. Dr. Namık Selim ÖZENÇ (Kalp Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Mehmet ÖZEREN (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Özgür ÖZTEKİN (Radyoloji) Op. Dr. Hasan ÖZTÜRK (Ortopedi ve Travmatoloji) Uzm. Dr. Yasemin KILIÇ ÖZTÜRK (Aile Hekimliği) Prof. Dr. İbrahim PİRİM (Biyoloji-Doku Tipl.) Op. Dr. Cengiz SERT (Kalp Damar Cerrahisi) Doç. Dr. Ufuk ŞENER (Nöroloji) Doç. Dr. Mehmet ŞENOĞLU (Beyin Cerrahi) Doç. Dr. Nimet ŞENOĞLU (Anest. Rean.) Doç. Dr. Cüneyt Eftal TANER (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Uz. Dr. Ali TAYLAN (Romatoloji) Op. Dr. Şivekar TINAR (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Doç. Dr. Figen TOKUÇOĞLU (Nöroloji) Uz. Dr. Elif Hacer ÜNAL (Psikiyatri) Doç. Dr. Yusuf YILDIRIM (Kadın Hastalıkları ve Doğum) Uz. Dr. Coşkun YILDIZ (Gastroenteroloji) Op. Dr. Nihat ZALLUHOĞLU (Genel Cerrahi) Op. Dr. Ferruh ZORLU (Üroloji) Uz. Dr. Yaşar ZORLU (Nöroloji) Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Ufuk YETKİN (Kalp ve Damar Cerrahisi) Uz. Dr. Nejat Ali COŞKUN (İntaniye) Uz. Dr. Alev GÜRGAN (Fizik Tedavi Reh.) Doç. Dr. Mert KESTELLİ (Kalp ve Damar Cerrahisi) Uz. Dr. Asuman MEMİŞ (Fizik Tedavi Reh.) Doç. Dr. Haydar Kazım ÖNAL (Kulak Burun Boğaz) Doç. Dr. Dilek Ersin SOYSAL (İç Hastalıkları) Op. Dr. Cengiz TAVUSBAY (Genel Cerrahi) Uz. Dr. Serap URAL (İntaniye) Uz. Dr. İlknur VARDAR (İntaniye) Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi; İzmir Doç. Dr. Oktay BİLGİR (Hematoloji) Uz. Dr. Barış Önder PAMUK (Endokrinoloji ve Metabolizma) Uz. Dr. Gülten SOP (İç Hastalıkları) Op. Dr. Mehmet YILDIRIM (Genel Cerrahi) 2 SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Prof. Dr. Yüksel ATAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Ufuk ÇAĞIRICI (Göğüs Cerrahisi) Prof. Dr. Alpaslan ÇAKAN (Göğüs Cerrahisi) Doç. Dr. Abdurrahim DERBENT (Anest. ve Rean.) Op. Dr. Hüseyin GÜNAY (Ortopedi ve Travmatoloji) Doç. Dr. Semra KARAMAN (Anest. Rean.) Prof. Dr. Tayfun KİRAZLI (Kulak Burun Boğaz) Op. Dr. Levent KÜÇÜK (Ortopedi ve Travmatoloji) Op. Dr. Adnan ŞİMŞİR (Üroloji) Prof. Dr. Meltem UYAR (Anest. Rean.) 9 Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi; İzmir Prof. Dr. Güven ASLAN (Üroloji) Doç. Dr. Melih BİRLİK (İmmünoloji) Prof. Dr. Cenk ERDAL (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Ahmet Yiğit GÖKTAY (Radyoloji-Endovasküler) Prof. Dr. Enis Alpin GÜNERİ (Kulak Burun Boğaz) Prof. Dr. Özalp KARABAY (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Fatoş ÖNEN (İmmünoloji ve Romatoloji) Doç. Dr. İsmail SARI (İç Hastalıkları) Prof. Dr. Erdem SİLİSTRELİ (Kalp ve Damar Cerrahisi) Prof. Dr. Semih SÜTAY (KBB) SSK TEPECİK HAST DERG 2008 Vol. 18 No.1 2 İÇİNDEKİLER / CONTENTS Cilt 23, Sayı 3, 2013 ISSN 1305 – 7073 KLİNİK ARAŞTIRMALAR / CLINICAL STUDIES Diyabetli Hastalarda Uygulanan Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ve Beck Depresyon Ölçeklerinin Değerlendirilmesi Evaluation of the Quick Self-Rated Depressive Symptoms Inventory Form and Beck Depression Inventory for Diabetic Patients Yusuf Adnan GÜÇLÜ, Esma Dilek YILDIZ, Funda ÜNSAL, Kurtuluş ÖNGEL ..............................................113 Prostatektomi Sonrası İdrar Kaçırmalarında Transobturator Askı Operasyonu:27 olguda sonuçlar Transobturator Sling Operations on Post-prostatectomy Urinary Incontinence :results in 27 cases Burak ARSLAN, Baran ANTAR, Zafer KOZACIOĞLU, İbrahim Halil BOZKURT, Tarık YONGUÇ, Fırat AKDENİZ, İsmail GÜLDEN ........................................................................................121 Aile Hekimliği Polikliniğinde Antihipertansif Kullanımı Use of Anti-hypertensive Drugs in Family Medicine Polyclinic Yusuf Adnan GÜÇLÜ, Abdurrahman ERSU, Nazmiye KAÇMAZ ERSU, Kurtuluş ÖNGEL ..........................127 Kronik Böbrek Yetmezliğinde Yaşam Kalitesi Quality of Life in Chronic Renal Failure İsmail ATASOY, Hülya ÇOLAK, Yasemin AKDENİZ, Mehmet TANRISEV, Beyhan ÖZYURT ................................................................................................................................................133 Semptomatik Basit Böbrek Kistlerinin Tedavisinde Retroperitoneal Laparoskopik Kist Dekortikasyonu Retroperıtoneal Laparoscopic Cyst Decortıcatıon at the Treatment of Symptomatıc Sımple Renal Cysts Hüseyin AYDEMİR, Salih BUDAK, Osman KÖSE, Hasan Salih SAĞLAM, Öztuğ ADSAN..........................143 Bir Özet Değerlendirme Ölçeğinin Bilimsel Makale Yayınında Faktör Analiz İncelemesi ile Değerlendirilmesi Evaluation of an Abstract Evaluation Scale Used at Scientific Article Publishing from the Aspect of Factor Analysis. Murat ALTUNTAŞ, Tevfik Tanju YILMAZER, Kurtuluş ÖNGEL ...................................................................147 OLGU SUNUMLARI / CASE REPORTS Kadınlarda Nadir Bir Üriner Retansiyon Nedeni: Fowler Sendromu A Rare Cause of Urinary Retantion in Women: Fowler Syndrome Fırat AKDENİZ, Burak ARSLAN, Halil İbrahim BOZKURT, Tarık YONGUÇ, Mehmet Levent HACIHASANOĞLU, Hüseyin TARHAN, Süleyman MİNARECİ .........................................151 Konstriktif Perikarditin İlk Bulgusu Varis Olabilir Mi? Olgu sunumu. May Varicose Veins be the first symptom of Constrictivepericarditis: A case report Gökhan ALBAYRAK, Koray AYKUT, Nihat PEKEL, Mahir Utku YILDIRIM, Mehmet GÜZELOĞLU, Eyüp HAZAN..............................................................................................................155 VII Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) İNCELEME YAZISI EDİTÖRDEN Değerli yazarlar ve sevgili okurlar, Bilimde öncü olma gayretlerimiz devam edecektir. Bu sayımız 6 (altı) klinik araştırma ve 2 (iki) olgu sunumu ile yayınlanıyor. Saygılarımla Değerli yazarlarımıza çalışmalarından ve dergimize gösterdikleri ilgiden dolayı teşekkür ediyorum. Doç. Dr. Cengiz Özbek 8 Tepecik Eğit Hast Derg 2011; 21 (1) “Cilt 21 Sayı: 1” için BİLİMSEL DEĞERLENDİRMEDE KATKISI BULUNAN HAKEMLERİMİZE TEŞEKKÜR EDERİZ Editör Uz. Dr. Neval Ağuş İntaniye TEAH Uz. Dr. Barış Akıncı TEAH Endokrinoloji Op. Dr. Başak Cıngıllıoğlu Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Uz. Dr. Nejat Ali Coşkun İntaniye Atatürk EAH Doç. Dr. Nazif Erkan Cerrahi Bozyaka EAH Doç. Dr. Damla Gökşen EÜTF Çocuk Endokrinolojisi Uz. Dr. Yalçın Güvenli TEAH Anesteziyoloji Prof. Dr. Tayfun Kirazlı KBB EÜTF Yard. Doç. Dr. Fatma Latifoğlu Erciyes Üni. Müh. Fak. Biyomedikal Müh. Prof. Dr. İsmail Oran EÜTF Girişimsel Radyoloji Prof. Dr. Kazım Önal KBB EÜTF Prof. Dr. Mehmet Özeren Jinekoloji Ege Doğumevi EAH Prof. Dr. Mustafa Seçil 9 EÜTF, Radyoloji Uz. Dr. Zeki Tekgül TEAH, Anesteziyoloji Prof. Dr. Rahmi Zeybek Celal Bayar ÜTF, Kalp Damar Cerrahisi 113 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 113-119 KLİNİK ARAŞTIRMA DİYABETLİ HASTALARDA UYGULANAN HIZLI DEPRESİF BELİRTİ ENVANTERİ ÖZBİLDİRİM FORMU VE BECK DEPRESYON ÖLÇEKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ i EVALUATION OF THE QUICK SELF-RATED DEPRESSIVE SYMPTOMS INVENTORY FORM AND BECK DEPRESSION INVENTORY FOR DIABETIC PATIENTS Yusuf Adnan GÜÇLÜ Esma Dilek YILDIZ Funda ÜNSAL Kurtuluş ÖNGEL ÖZET Amaç: Kronik hastalıklar tüm dünyada önemli bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Bunlardan birisi de Diabetes Mellitus’tur (DM). DM beta hücrelerinden salgılanan insülin miktarında azalma, insülin yokluğu ve periferik dokuda insuline duyarsızlık nedeni ile ortaya çıkan hiperglisemi ile karakterize metabolik bir hastalıktır. Komplikasyonlarından birisi depresyondur. Bu çalışmada diyabet ve depresyon arasındaki ilişkinin iki değişik ölçekle tespit edilip karşılaştırılması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Araştırma, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’nde Mart-Haziran 2013 tarihlerinde gerçekleştirildi. Çalışmaya kendi istekleri ile katılmayı isteyen diabetes mellituslu tüm hastalar (s:80)alındı. Hastalara, Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ve Beck Depresyon Ölçeği uygulanarak veriler değerlendirildi. Dörtlü likert tipi değerlendirme ile soruların yüzde dağılımı ve ölçeklere göre istatistiki anlamlılıkları çıkarılarak, hastaların puanları hesaplandı. Bulgular: Çalışmaya 41 kadın (%51,2 ) ve 39 erkek (%48,8) olmak üzere 80 kişi katıldı. Araştırmaya katılanlardan 55’i (%68,8) 65 yaş altı, 25’i (%31,2) ise 65 yaş üstü hastalardan oluşmaktaydı. Hızlı depresif belirti envanteri özbildirim formuna göre 43 kişinin (%53,8) depresif belirti gösterdiği belirlendi. Beck depresyon ölçeğine göre ise 54 kişide (%67,5) depresif belirtiler vardı. Her iki ölçek sorularına verilen cevaplar, istatistiksel anlamlılık açısından birbirleri ile karşılaştırıldığında, sorulara verilen cevaplar, kendi aralarında büyük oranda istatistiksel anlamlılık göstermekteydi. Sonuç: Bu çalışma ile hastalarımızda psikiyatrik bozukluklar açısından dikkatli olmamız gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Polikliniğimize herhangi bir nedenle başvuran her hastaya yukarıdaki iki ölçeğin uygulanması, tanı koyucu değere sahiptir. Anahtar Sözcükler: Depresyon, Diyabet, Ölçek. SUMMARY Aim: Chronic diseases constitute a major health problem all over the word. One of them is diabetes mellitus (DM). DM is a metabolic disorder, characterised by decrease in the amount of insulin secreted from beta cells, insulin absence and hiperTepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, İZMİR (Uz. Dr. Y. A. Güçlü, Dr. E. D. Yıldız, Dr. F. Ünsal) İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İZMİR (Doç. Dr. K. Öngel) Yazışma: Uz. Dr. Yusuf Adnan GÜÇLÜ 114 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) glisemia because of insulin insensitivity in the peripherial tissue. One of its’ complicasion is depression. In this study; relationship between diabetes and depression was aimed to be compared by two different scales. Material and Method: Study was performed in Izmir Tepecik Education and Research Hospital Family Medicine Polyclinic between March-June 2013. All diabetec patients, who agreed to participate in the study, were included (n:80). Quick SelfRated Depressive Symptoms Inventory Form and Beck Depression Inventory were applied and evaluated. Quartet with Likert-type ratings, questions and scale according to the percentage distribution of statistical significance were removed and patients’ scores were calculated. Findings: Total 80 person; 41 women (51.2%) and 39 men (48.8%) were participated to the study. 55 participants (68.8%) were under 65 years old and 25 participants (31.2%) were older than 65. 43 people (53.8%) showed depressive symptomatology according to quick self-related depressive symptoms inventory. According to beck depression inventory, 54 persons (67.5%) showed depressive symptomatology. Answers for questions in both of the scales; when compared with each other, demonstrated statistical significance among themselves. Conclusion: In this study, it is found out that we need to be careful in our population in terms of psychiatric disorders. The implementation of the above two scales for every patients admitted for any reason, has diagnostic value. Key words: Depression scales, Diabetes, GİRİŞ Kronik hastalıklar tüm dünyada önemli bir sağlık sorununu oluşturmaktadır. Bunlardan birisi de Diabetes Mellitus’tur (DM). DM beta hücrelerinden salgılanan insülin miktarında azalma, insülin yokluğu ve periferik dokuda insuline duyarsızlık nedeni ile ortaya çıkan hiperglisemi ile karakterize metabolik bir hastalıktır (1,2,3). Diyabet organik bulgularla seyreden bir hastalık olmasının yanında psikiyatrik ve psikososyal boyutları olan bir durumdur. Dünyada 150 milyondan fazla diyabetli olduğu tahmin edilmektedir ve bu sayı her gün artmaktadır. DM’nin değişik tipleri vardır; tanı biyokimyasal olarak konur. Diyabet tedavi ve takibinde en önemli unsur eğitimdir (4). Diabetes mellitus endokrin sisteme ait süregen bir hastalık olmakla birlikte, yaşamın her alanını etkileyen, psikososyal boyutları olan bir durumdur (5). Bu nedenle hastaların içgörüleri de olmak üzere hastaları hem psikolojik, hem sosyal, hem de biyolojik olarak çok yönlü etkilemektedir. Kan şekeri düzeyi doğrudan beyni ve ruhsal işlevleri etkilediği gibi duygusal ve ruhsal değişimler de kan şekeri düzeyini etkilemektedir (6). Diyabetli hastalar; fiziksel, duygusal, sosyal ve cinsellikle ilgili bir dizi sorunla karşı karşıyadır (7). Diyabetin süresindeki artış kronik stres oluşumunda ve psikolojik rahatsızlıkların, öfkenin, duygudurum bozukluğunun gelişiminde tetikleyici rol alabilir (8,9). Hastalık belirtilerinin yanı sıra, komplikasyon ve uygulanan tedavilerin oluşturduğu sıkıntı, gelecek kaygısı, hastanın kendi başına yaşama becerisini kaybedeceği, başkalarına bağımlı hale geleceği endişesi, beden imajıyla ilgili korkuları; fiziksel, bilişsel ve sosyal yaşamını etliler (10,11). Psikolojik girişimlerin ve psikiyatrik desteğin bu hasta grubunda prognozu iyileştir- diği, diyabete bağlı semptomları azalttığı gözlenmiştir (12). Diabetes Mellitus’lu hastalarda yaşam kalitesi ve depresyon etkisinin araştırılması konulu uzmanlık tezinde Güven T; hastalarda, diabet ile geçirilen yaşam süresinin uzunluğunun, ileri yaş, düşük eğitim düzeyi, diyabetik komplikasyon varlığı, insülin kullanımı ve düzenli olmayan metabolik değerlerin yaşam kalitesini olumsuz etkilediğini, depresif semptomları ve Major Depresyon’a eğilimi arttırdığını belirtmektedir (13). Diyabetin kontrolünde temel amaç, hastalığın uzun süreli komplikasyonlarını önlemek ve yaşam kalitesini arttırmaktır. Bu amacın gerçekleştirilmesinde diyabetik hastalarda tedavi sürecinde psikolojik öğelerin de değerlendirilmesi pek çok sorunun daha kolay aşılmasını sağlayacaktır (14). Bugüne kadar kronik hastalıklar ve bunların psikiyatrik bozukluklar ile ilişkisini irdeleyen kronik hastalıklar içerisinde yer alan özellikle Diabetes Mellitusa sık eşlik eden bir durum olarak görülen depresyon ve anksiyete bozukluğu gibi psikiyatrik rahatsızlıklar, bunların diyabetle ilişkisi ve kişinin ruhsal durumuna ve yaşamına etkisi üzerine birden çok makale, tez ve yayın gibi çalışmalar mevcuttur (15-20). Bu çalışmada ise; Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ve Beck Depresyon Ölçeği’ne göre diyabetlilerde depresyon düzeylerinin belirlenmesi ve bu iki ölçeğin karşılastırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırma, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’nde Mart-Haziran 115 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 2013 tarihlerinde gerçekleştirildi. Çalışmaya kendi istekleri ile katılmayı isteyen diyabetes mellituslu tüm hastalar (n:80) dahil edildi. Halen psikiyatrik bir hastalık nedeniyle tedavi gören, görüşme yapmayı ya da ölçekleri doldurmayı engelleyecek düzeyde bedensel hastalığın veya bilişsel yetersizliğin olması dışlama ölçütleri olarak kabul edildi. Hastalara Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ve Beck Depresyon Ölçeği yüz yüze görüşme yoluyla uygulandı. Beck Depresyon Ölçeği 1961 yılında Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir. Ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve güvenirlilik çalışması 1989 yılında Hisli ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Ölçek; depresyonda görülen bedensel, duygusal, bilişsel belirtileri ölçmektedir. Ölçek her biri dört kendini değerlendirme ifadesini içeren 21 maddeden oluşmaktadır. Ölçek maddeleri 0-3 puan olarak değerlendirilmektedir. Madde puanlarının toplanmasıyla toplam depresyon puanı elde edilir. Ölçekten alınan puanın yüksek olması depresyon belirti düzeyinin yüksek olduğunu gösterir (21,22). Puanlamaya göre; 0-9 minimal ya da yok, 10-16 hafif ölçekte depresif, 17-29 orta düzeyde depresif, 30 ve üzeri şiddetli düzeyde depresif olarak kabul edilir (23). Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ise A. John Rush tarafından oluşturulmuş ve ülkemizdeki geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Mergen ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (24). Puanlamaya göre; 0-5 arası yok, 6-10 hafif ölçekte depresif, 11-15 orta düzeyde depresif, 16-20 şiddetli ölçekte depresif, 20-27 çok şiddetli ölçekte depresif (24,25,26) olarak değerlendirilir. Hızlı depresif belirti envanteri özbildirim formu uyku düzeni, ruhsal durum, iştah ve kilo değişiklikleri, dikkat bozukluğu, olumsuz öz bakış, ölüm ve intihar düşüncesi, çevreye ilgi değişikliği, enerjide azalma, hareket değişiklikleri ile ilgili 16 maddeden oluşmaktadır (24,26). Elde edilen veriler, her anket için ayrı ayrı olmak üzere, kendi içerisinde istatistiksel anlamlılık açısından ttesti ile değerlendirilmiştir. BULGULAR Çalışmaya 41 kadın (%51,2), 39 erkek (%48,8) olmak üzere 80 kişi katıldı. Araştırmaya katılanlardan 55’i (%68,8) 65 yaş altı, 25’i (%31,2) ise 65 yaş üstü hastalardan oluşmaktaydı. Çalışmada, diyabetes mellitus tanılı hastalara depresif belirti mevcudiyetini saptamak üzere Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu ve Beck Depresyon Ölçeği uygulandı. Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu’na göre 43 kişinin (%53,8) depresif belirti gösterdiği belirlendi. Beck Depresyon Ölçeği’ne göre ise 54 kişide (%67,5) depresif belirtiler mevcuttu. Anket sorularına verilen cevaplar, istatistiksel anlamlılık açısından birbirleri ile karşılaştırılarak bulunan sonuçlar aşağıdaki tablolarda verilmiştir (Tablo 1) (Tablo 2). TARTIŞMA Diyabeti olan hastalarda psikiyatrik hastalıkların sık görüldüğü bilinmektedir. Diyabetli hastaların yaşam boyu depresyon yaygınlığının %14,4-32,5 olduğu; bu hastaların %40’ında ise anksiyete bulgularının görüldüğü belirtilmektedir (27). Yine diyabetli hastalarla ilgili 2001 yılında Gülseren ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; diyabet tanısının ilk konulduğu dönemlerde anksiyete bozukluğu görülürken, hastalık ilerleyip süre uzadıkça diyabetin yol açtığı kısıtlanmalarda, yeti yitimi ve depresif bozukluğun ön plana çıktığı belirtilmektedir (28). Brown ve arkadaşları büyük bir populasyonu kapsayan kohort çalışmasında; kişilerde başlangıç aşamasında depresyona yatkınlık ve eşlik eden somatik bozukluk olmadığı sürece sadece diyabetin depresyon riskini artırmadığını; artrit, şok ve periferal arteriyal hastalıkların eşlik ettiği grupta depresyon insidansında artış olduğunu gözlemlemişlerdir (29). Benzer bir diğer çalışmada ise bu verilerle uyumlu olarak kronik somatik hastalıkların eşlik ettiği diyabetli bir grupta depresyon insidansında artış gözlendiği belirtilmiştir (30). Yapılan çalışmada da; her iki ölçeğe göre, depresif belirti görülme sıklıkları sırasıyla, %53,8 ve %67,5 gibi yüksek oranlardır. Çalışma populasyonun sosyodemografik özellikleri değerlendirildiğinde; cinsiyet açısından 80 hastanın yüzde dağılımlarına bakıldığında, hastaların 39’unun erkek (%48,8), 41’inin kadın (%51,2) olduğu görüldü. Türkiye İstatistik Kurumu Başkanlığı (TÜİK) resmi web sitesinde yer alan, İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü (NVİGM) tarafından güncellenen Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS)’nden alınan verilere göre 2011 yılında Türkiye’de ikamet eden nüfusun %50,2’sini erkekler, %49,8’ini kadınlar oluşturmaktadır (31,32). Çalışmadaki kişilerin cinsiyet dağılımı ile toplumun cinsiyet dağılımı karşılaştırıldığında, genel toplum ölçütlerine göre, kadınlar hafif yüksek orandaydı. Kadın cinsiyette, depresif semptomların daha sık görüldüğü gözönüne alındığında; çalışmada yüksek oranda saptanan depresif belirti sıklıkları, bu durum ile ilişkilendirilebilir. Tablo 1. Beck Depresyon Ölçeği’ne göre istatistiksel anlamlılık tablosu 116 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Tablo 2. Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu’na göre istatistiksel anlamlılık tablosu Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 117 118 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Araştırmaya katılanlardan 55’i (%68,8) 65 yaş altı, 25’i (%31,2) ise 65 yaş üstü hastalardan oluşmaktaydı. Araştırmada yaş ortalaması 52,78± 10,29 (24-83) yaş olarak saptanmıştır. Ülkemizde ortanca yaş erkeklerde 29,1 iken, kadınlarda 30,3’tür (31). Çalışmadaki hasta ların yaş ortalaması, toplumun yaş ortalamasından yüksek bulunmuş olup, diyabet ve eşlik eden psikiyatrik durumlar ile ilgili yapılmış olan diğer çalışmalardaki yaş ortalaması ile uyumludur (33). Beck Depresyon Ölçeği’nin soruları kendi içerisinde istatistiksel anlamlılık açısından karşılaştırıldığında; hemen hemen tüm soruların kendi aralarında istatistiksel anlamlılık gösterdikleri tespit edildi (p<0.005). Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu’na göre ise, anket sorularının hemen hemen yarısının istatistiksel anlamlılık gösterdiği, diğer yarısının ise kendi aralarında anlamlılık göstermedikleri saptandı. Buradan yola çıkarak; diyabetik hastalardaki depresif semptomların dağılımının değerlendirilmesinde Beck Depresyon Ölçeği’nin kullanılmasının daha uygun olacağı düşünülmektedir. Ancak Hızlı Depresif Belirti Envanteri Özbildirim Formu da kolay uygulanması, hastalar tarafında poliklinik ortamında hızlı bir şekilde yapılabilmesi gibi avantajlara sahiptir. SONUÇ Erişkin diyabetli hastalarda %18’inde psikiyatrik yardım gerektirecek düzeyde bozukluklar geliştiği belirtilmektedir ancak bu psikopatolojik durumların %10’unun tanınmadığı bilinmektedir. O nedenle hastanın muayenesinde bedensel yakınmaların yanı sıra ruhsal duygusal davranışsal durumunda da dikkate alınması önemlidir (24). Yapılan bu çalışmada, diyabetli hastalarda psikiyatrik bozukluklar açısından dikkatli olmanın gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Polikliniğe herhangi bir nedenle başvuran her hastaya yukarıdaki iki ölçeğin uygulanması, tanı koyucu değere sahiptir. Her hastanın biyopsikososyal açıdan değerlendirmesinin gerekliliği düşünülürse, bu ölçeklerin önemi ortaya çıkmaktadır. KAYNAKLAR 4. Eren E, Oymak Y, Özgür T, ve ark. Diyabetik ketoasidozlu olgularda hematolojik bulgular. Smyrna Tıp Dergisi 2012; 2(2): 5-9. 5. Kırlı S, Sarandöl A. Diyabet ve Psikiyatrik Sorunlar. İçinde: Diabetes Mellitus 2009 Multidisipliner Yaklaşımla Tanı, Tedavi ve İzlem. Ed: İmamoğlu Ş. Deomed Medikal Yayıncılık, 3. Baskı, İstanbul 2009; 552-557. 6. Van den Akker M, Schuurman, Metsemakers J, Buntinx F. Is depression related to subsequent diabetes mellitus? Acta Psychiatr Scand 2004;110:178-183. 7. Altunoğlu EG, Sarı Z, Erdenen F ve ark. Tip 2 Diabet Mellituslu hastalarda diyabet süresi ve HbA1c düzeyleri ile depresyon,anksiyete ve yeti yitimi arasındaki ilişki. İstanbul Tıp Dergisi 2012;13(3):115-119. 8. Peyrot M, Rubin RR. Levels and risks of depression and anxiety symtomatology among diyabetic adults. Diyabetes Care 1997;20:585-590. 9. Altekin E, Uysal S, Özden Ş ve ark. Diyabet hastalarında depresyon ve öfke yönetiminin Leptin düzeyleri ve glisemik kontrol ile ilişkisi. Türk Klinik Biyokimya Dergisi 2006;4(2):8387. 10. Akbay PŞ. Diyabette depresyon ve anksiyete bozuklukları. Dahiliye ve Psikiyatri V.1. Baskı, İstanbul, Okuyan Us Yayınları, 1993;94-99. 11. Tav AŞ, Özenli Y, Ünsal A ve ark. Tip 2 DM ve obez hastaların anksiyete ve depresif bozukluk açısından karşılaştırmalı değerlendirilmesi. Türk Aile Hekimliği Dergisi 2010; 14(1): 22-25. 12. Özmen M. Diyabette psikososyal problemler. Türk diyabet yıllığı 2000-20001, İstanbul Türk Diyabet Cemiyeti Yıllık Yayın Organı, 2001;51-57. 13. Güven T. Diabetes Mellitus’lu Hastalarda Yaşam Kalitesi ve Depresyon Etkisinin Araştırılması. T.C. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul 2007. 14. Olgun N. Diyabette kendi kendine takip ilkeleri. Diyabet mellitusun modern tedavisi 1. Baskı, İstanbul. Türk Diyabet Vakfı, 2003 15. Nichols GA, Brown JB. Unadjusted and adjusted prevalence of diagnosed depression in type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:744–749. 16. Eren İ, Erdi Ö. Tip II diayebetes mellitusda komplikasyonların psikiyatrik komorbiditeye etkisi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2004;12(3):209-216. 17. Özdemir İ, Hocaoğlu Ç, Koçak M ve ark. Tip 2 diyabetes mellituslu hastalarda yaşam kalitesi ve ruhsal belirtiler. Düşünen Adam: Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 2011; 24(2):128-138. 18. Kuloğlu M, Karaoğlu A, Atmaca M ve ark. Tip II Diyabetik hastalarda psikiyatrik belirtiler ve kan şekeri kontrolü. Düşünen Adam 2000;13(1):19-23. 19. Polonsky WH, Fisher L, Earles J et al. Assessing psychosocial distress in diabetes, development of the diabetes distress scale. Diabetes Care 2005;28(3):626-631. 1. Tanyeri F. Diyabetes mellitusun tanı ve sınıflandırması. Aktuel Tıp Diyabet Forumu 2002;7:4-10. 2. Özer E. Diyabet eğitimi ve önemi. Aktüel Tıp Dergisi 1996; 1(8): 556-569. 20. Dunn SM, Smartt H, Beeney L et al. Measurement of emotional adjustment in diabetic patients: validity and reliability of ATT39. Diabetes Care 1986;9:480–489. 3. Bahar A, Sertbaş G, Sönmez A. Diyabet mellituslu hastaların depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2006; 7:18-26. 21. Hisli N. Beck depresyon envanterinin geçerliliği üzerine bir çalışma. Psikoloji Dergisi 1989;6(2):118-122. 119 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 22. Neziha ABA, Havva Tel. Diyabet mellituslu hastalarda depresyon ve öz bakım gücü. Cumhuriyet Hemşirelik Dergisi 2012;1:18-22. 28. Gülseren L, Hekimsoy Z, Gülseren Ş ve ark. Diyabetes mellituslu hastalarda depresyon, anksiyete, yaşam kalitesi ve yeti yitimi. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;12:89-98. 23. Hisli N. Beck depresyon envanterinin üniversite öğrencileri için geçerlilik ve güvenililrliği. Psikiyatri Dergisi 1989;7:3-13. 29. Brown LC, Majumdar SR, Newman SC et al. Type 2 diabetes does not increase risk of depression. CMAJ 2006;175;42-46. 24. Mergen H, Tavlı T, Öngel K. Hızlı depresif belirti envanterinin Beck depresyon envanteri ile karşılaştırılması. Ayaktan başvuran hastalarda geçerlilik ve güvenilirliği. Nöropsikiyatri Arşivi 2012;49:1-5. 30. Engum A, Mykletun K, Holen A, et al. Depression and diabetes; a large population based study of sociodemografic, life style and clinical factors associated with depressionin type and 2 diyabetes care 2005;28;1904-1909. 25. Sadok BJ, Sadok VA, Kaplan and sSdok's. Synapsis of psychiatry. Behavioral sciences/ Clinical Psychiatry. Philadelphia 2007;11:527-528. 31. Türkiye İstatistik Kurumu Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi sonuçları 2011. http://www.tuik.gov.tr/PreHaber Bultenleri. do?id=10736 erişim tarihi:22.07.2012. 26. Rush AJ, Trivedi MH, Ibrahim HM et all. The 16-item Quick inventory of depressive symptomatology (QIDS) Clinician rating (QIDS-C) and self report (QIDS-SR): A psychometric evaluation in patients with chronic major depression. Biological Psychiatry 2003;54:573-583. 32. T.C. İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü resmi web sitesi. http://www.nvi.gov.tr/ Hizmetler/Istatistikler,Statistikler_Main.html erişim tarihi:22.07.2012. 27. Eren İ, Erdi Ö, Özcankaya R. Tip 2 diyabetik hastalarda kan şekeri kontrolü ile psikiyatrik bozuklukların ilişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi 2003;14:184-191. 33. Bahar A, Sertbaş G, Sönmez A. Diyabetes mellituslu hastaların depresyon ve anksiyete düzeylerinin belirlenmesi. Anatolian Journal of Psychiatry 2006;7:18-26. İLETİŞİM: Uz. Dr. Yusuf Adnan GÜÇLÜ Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Kliniği, İzmir Tel: 232 4696969 Faks: 232 4330756 e-posta: ya_guclu@hotmail.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 120 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 121 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 121-126 KLİNİK ARAŞTIRMA PROSTATEKTOMİ SONRASI İDRAR KAÇIRMALARINDA TRANSOBTURATOR ASKI OPERASYONU: 27 olguda sonuçlari TRANSOBTURATOR SLING OPERATIONS ON POST-PROSTATECTOMY INCONTINENCE: Results in 27 cases Burak ARSLAN Baran ANTAR Zafer KOZACIOĞLU İbrahim Halil BOZKURT Tarık YONGUÇ Fırat AKDENİZ İsmail GÜLDEN ÖZET Amaç: Post-prostatektomik üriner inkontinans nedeniyle uygulanan transobturator askı yönteminin etkinliğinin değerlendirilmesi. Gereç ve Yöntem: 2007-2012 yılları arasında prostatektomi operasyonları sonrası gelişen idrar kaçırma nedeniyle 27 hastaya transobturator askı operasyonu uygulandı. Hastaların inkontinans derecesinin tespiti 24 saatte kullandığı ped sayısına göre yapıldı. Günlük 1-2 ped kullanımı hafif, 3-5 ped kullanımı orta ve >5 ped kullanımı ciddi inkontinans olarak sınıflandırıldı. Transobturator askı operasyonu sonrası hastaların takiplerinde idrar inkontinansı olmayan ve ped kullanmayan hastalar kuru, <2 ped/gün kullanan veya operasyon sonrası kullandığı ped sayısında ≥%50 azalma olan hastalar klinik iyileşme, >2 ped/gün kullanımı veya kullanılan ped sayısı <%50 azalan hastalar başarısız olarak kabul edildi. Bulgular: Seride yaş ortalaması 64.3(58-72) dür(Postoperatif 3. ay kontrollerinde hastaların 9’unda (%33,4) tam kuruluk, 7’sinde (%25,9) klinik iyileşme saptandı. 11 hastada (% 40,7) ise operasyon öncesine göre herhangi bir değişiklik olmadığı görüldü. Preoperatif / postoperatif ölçülen abdominal zayıf nokta basıncı (AZNB) değerleri ve preoperatif / postoperatif kullanılan günlük ped sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. (p<0,05). Hastaların 12. ay kontrollerinde, retropubik radikal prostatektomi (RRP) sonrası inkontinan olup postoperatif 3. ayda tam kuruluk sağlanan 2 hasta ve klinik iyileşme sağlanan 1 hastada orta derecede inkontinans saptandı. İnkontinans derecesine göre değerlendirildiğinde başarı oranının; hafif derece inkontinans grubundaki 5 olgunun tümünde( %100), orta derece inkontinans grubundaki 18 olgunun 8’inde(%44,4) olduğu saptandı. Şiddetli inkontinans grubundaki 4 olgunun tümünde(%100) ise operasyonun yarar sağlamadığı görüldü. Sonuç: Transobturator askı yöntemi, hafif-orta derecede post-prostatektomik üriner inkontinansı olan seçilmiş olgularda tercih edilebilir bir yöntemdir. İnkontinans etiyolojisi radikal prostatektomi olan ve ileri düzey kaçırmalarda bu prosedürün başarı şansının bulunmadığı ortaya konmuştur. Anahtar Sözcükler: Prostatektomi komplikasyonu; Transobturator askı, Üretra,Üriner inkontinans; İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR (Op.Dr. İ.H. Bozkurt, Başasistan, Op.Dr. B. Arslan, Op.Dr. Z. Kozacıoğlu, Op.Dr. T. Yonguç, Dr. İ.Gülden) Kırklareli Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, KIRKLARELİ (Dr. B. Antar) Gaziemir Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, İZMİR (Op.Dr. F. Akdeniz) Yazışma: Op. Dr. Burak ARSLAN 122 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) SUMMARY Aim: To evaluate the effectiveness of transobturator sling operation on patients with post prostatectomy incontinence. Material and Method: Transobturator sling procedures were performed on 27 incontinent, post prostatectomy patients between 2007 and 2012. The degree of incontinence was determined by the number of pads used daily. 1-2 pads/day, 3-5 pads/day and >5 pads/day were classified as mild, moderate, severe incontinence, respectively. During the followup for the transobturator sling operation; the continent patients with no need for pads, <2 pads/day and less than 50% decrease in the total numbers of pads used daily were classified as ‘dry’, ‘clinical improvement’ and ‘failure’, respectively. Findings: On 3rd postoperative month; 9 patients (33,4%) were completely dry, 7(25,9%) had clinical improvement and 11 patients(40,7%) experienced no difference compared with the preoperative period. There was a statistically significant difference between the preoperative and postoperative ALPP (abdominal leak point pressure) values and pads used daily (p<0,05). On 12th month followup, moderate incontinence was detected on 3 patients with retropubic radical prostatectomy; one with clinical improvement and two being dry on the 3rd postoperative month. When the success rates were evaluated according to the level of incontinence; 100%, 44,3% and 0% success rates were observed for mild, moderate and severe incontinence, respectively. Conclusion: Transobturator sling method is a reasonable choice for selected post prostatectomy patients with mild-moderate incontinence. It’s noteworthy that patients having radical prostatectomy as the etiologic factor for urinary incontinence, this procedure has lower success rates. Key words: Prostatectomy Complications; Transobturator sling;Urethra,Urinary incontinence; GİRİŞ Benin prostat hipertrofisi (BPH) ya da prostat kanseri için yapılan prostatektomi sonrası idrar kaçırma (üriner inkontinans) oluşumu, yaşam kalitesi ve psikolojiyi ciddi derecede bozan bir rahatsızlıktır (1). BPH nedeniyle yapılan cerrahi girişimlerden sonra (transüretral prostat rezeksiyonu, transvezikal prostatektomi) saptanan inkontinans oranı %1 iken, radikal prostatektomi sonrası bu oran %2 ile %66 arasında bildirilmiştir (2). Post-prostatektomi inkontinans patofizyolojisinde etkili olduğu düşünülen faktörler; nörolojik hastalıklar, sfinkter yetmezliği, detrüsör instabilitesi, kalıntı adenom dokusu, mesane boynu darlığı, üretra darlığı, kapsül perforasyonu ve eksternal sfinkter hasarıdır (3,4). İnkontinans, operasyon sonrası ilk 3 ayda (erken dönem) hastaların %30-40’ında gözlenirken, çoğunlukla sıkışma(urge)inkontinans şeklindedir ve prostatik lojun iyileşme süreci, infeksiyon veya uzun süre var olan BPH’ya bağlı olabilir. Geç dönemde ise daha çok stres inkontinans şeklinde görülür (5). Sfinkter yetmezliği, prostat cerrahisi sonrası ortaya çıkan idrar kaçırmanın en önemli nedenidir. Önceden var olan ya da prostatektomi sonrası oluşan detrüsör aşırı aktivitesi post-prostatektomi inkontinans olgularında %3-40 oranında saptanırken, sfinkterik yetmezlik %40-88 olguda yalnız başına ya da mesane disfonksiyonu ile en yaygın nedendir. Mesane çıkım tıkanıklığı ise %1-2 olguda idrar kaçırma nedeni ola- rak karşımıza çıkmaktadır (6,7). Prostatektomi sonrası oluşan inkontinansın tedavisi, konservatif yöntemlerden invaziv girişimlere kadar değişen farklı yöntemler kullanılarak yapılmaktadır (8). Tedavi stratejisinin belirlenmesinde hastanın yaşı, inkontinans tipi, eşlik eden anomaliler ve inkontinansın şiddeti önemli rol oynamaktadır. Hafif-orta dereceli inkontinans olgularında konservatif ve minimal invaziv girişimler söz konusu iken, daha şiddetli olgularda ayarlanabilir askılar ve yapay üriner sfinkterler (YÜS) ön plana çıkmaktadır (9). Bu çalışmada idrar kaçırma nedeniyle uyguladığımız transobturator askı operasyonunun kısa dönem sonuçlarını değerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Ocak 2007- Haziran 2012 tarihleri arasında prostatektomi operasyonları sonrası gelişen üriner inkontinansa yönelik transobturator askı operasyonu uyguladığımız 27 erkek hasta geriye dönük değerlendirildi. Çalışmaya alınan tüm hastaların operasyona dair bilgilendirilmiş onam formları var idi. Hastaların inkontinans derecesinin tespiti 24 saatte kullandığı ped sayısına göre yapıldı. Günlük 1-2 ped kullanımı hafif, 3-5 ped kullanımı orta ve >5 ped kullanımı şiddetli inkontinans olarak sınıflandırıldı. Operasyon öncesinde tüm hastalara ürodinamik incelemenin yanısıra üretral darlık, mesane boynu darlığı ve intravezikal patolojileri dışlamak için sistoüretroskopi yapıldı. Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Cerrahi teknik: Litotomi pozisyonuna alınan hastada; bulber üretranın üstüne gelecek şekilde perineal orta hatta düşey kesiyle deri derialtı ve fasyalar geçildi. Lateral diseksiyonla bulbospongiöz kas ile birlikte bulber üretra serbestleştirildi. Paraüretral alanlar keskin ve künt diseksiyon ile ayrılarak iskiyopubik kemiğe parmak ile ulaşıldı. Adduktor longus tendonunun yaklaşık 1-2 cm altına, inferior ramus pubisin lateraline 5 mm boyutunda sağ ve sol olmak üzere iki adet insizyon yapıldı. İskiyopubik kemiğe yerleştirilen parmak kılavuzluğunda ve olabildiğince obturator foramenin iç kısmından geçecek şekilde, Porges iğnesi bu insizyondan dıştan içe geçirildi. Yama olarak 30 cm uzunluğunda 1,5 cm eninde hazırlanan geniş delikli polipropilen yama kullanıldı. Porges iğnesine hazırlanan yamanın bir ucu yerleştirilerek insizyondan dışarı alındı. Yamanın diğer ucu da Porges iğnesi yardımıyla diğer insizyondan dışarı alındı. Yama gevşek olarak üretranın altına yerleştirildi. Hastaya üretral Foley katater takılarak işlem sonlandırıldı. Postoperatif 1. gün hastanın sondası alınarak işeme kontrolü yapıldı ve işeme sonrası kalıntı idrar miktarı ölçüldü. Hastalar ameliyat sonrası 3. ve 12. ayda değerlendirme için kontrole çağırıldı. Transobturator askı operasyonu sonrası hastaların izleminde idrar inkontinansı olmayan ve ped kullanmayan hastalar tam kuru, <2 ped/gün kullanan veya operasyon sonrası kullandığı ped sayısında ≥%50 azalma olan hastalar klinik iyileşme, >2 ped/gün kullanımı veya kullanılan ped sayısı <%50 azalan hastalar başarısız olarak kabul edildi. İstatistiksel değerlendirme Çalışmada elde edilen verilerin değerlendirilmesinde SPSS 17 programı kullanıldı. Preoperatif ve postoperatif dönemde kullanılan günlük ped sayısı, AZNB ve Qmax değerlerinin karşılaştırılmasında Wilcoxon testi kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0,05 değeri anlamlı kabul edildi. BULGULAR Ortalama yaşı 64,8 (58-72) olan toplam 27 hastaya transobturator askı operasyonu yapıldı. Üriner inkonti- 123 nans, 18 hastada retropubik radikal prostatektomi (RRP) ve 9 hastada transvezikal prostatektomi (TVP) operasyonu sonrası oluşmuştu. Çalışmaya alınan hastaların 3’ünde antikolinerjik kullanım öyküsü var olup, 6’sına internal üretrotomi, 2 hastaya ise mesane boynu rezeksiyonu yapılmıştı. Hastaların tedavi öncesi kullandıkları günlük ped sayısı ortalama 3,75 ± 1,3 idi. Hastalarda operasyona kadar geçen ortalama üriner inkontinans süresi 31,8 (8-72) ay olarak hesaplandı. Operasyon öncesi ortalama abdominal zayıf nokta basıncı (AZNB) 32,1 (18-42) cm H2O, ortalama maksimum idrar akım hızı (Qmax) 18,6 (15-22) ml/sn idi. Hasta özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Hastalarda peroperatif bir cerrahi komplikasyon gözlenmezken postoperatif 2 hastada antibiyoterapiyle gerileyen üriner infeksiyon ortaya çıktı. Ortalama izlem süresi 19,5 (12-43) ay idi. Postoperatif 3. ay kontrollerinde hastaların 9’unda (%33,4) tam kuruluk, 7’sinde (%25,9) klinik iyileşme saptandı. 11 hastada (% 40,7) ise operasyon öncesine göre herhangi bir değişiklik olmadığı görüldü (Tablo 2). RRP yapılan hastaların 4’ünde tam kuruluk, 5’inde klinik iyileşme saptanırken, TVP yapılan hastaların 5’inde tam kuruluk, 2’sinde ise klinik iyileşme saptandı (Tablo2).Ameliyat önce ve sonrası ölçülen AZNB değerleri ve günlük ped sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı. (p<0,05) (Tablo 3). Operasyonun başarısız olduğu 3 hastaya yeni başlamış acil(urge)inkontinans nedeniyle antikolinerjik tedavi başlandı. Hastaların 12. ay kontrollerinde, RRP sonrası idrar kaçırmanın sürdüğü, postoperatif 3. ayda tam kuruluk sağlanan 2 hasta ve klinik iyileşme sağlanan 1 hastada orta derecede inkontinans saptandı (Tablo 2). Geçirilmiş transüretral cerrahi girişim öyküsü olan hastaların başarı oranları incelendiğinde 3 hastada (%37,5) klinik iyileşme sağlandığı, 5 hastada (%62,5) operasyonun başarısız olduğu görüldü. İnkontinans derecesine göre değerlendirildiğinde ise başarı oranının; hafif inkontinans grubunda %100, orta derece inkontinans grubunda %44,3 olduğu, şiddetli inkontinans grubunda ise operasyonun fayda sağlamadığı görüldü (Tablo 4). 124 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Tablo 1. Hasta özellikleri Yaş (ortalama) 64,8 ± 3,9 Prostatektomi Retropubik radikal prostatektomi Transvezikal prostatektomi 18 9 (%66,5) (%33,5) Önceki operasyonlar İnternal Üretrotomi Mesane boynu rezeksiyonu 6 2 (%22,2) ( %7,4) Kullanılan günlük ped sayısı; ped/gün 3,75 ± 1,3 İnkontinans derecesi Hafif Orta Şiddetli 5 18 4 İnkontinans süresi (ortalama,ay) 31,8 ± 13,5 Pre-op AZNB(ortalama, cm H2O) 32,1 ± 6,4 Pre-op Qmax (ortalama, ml/sn) 18,6 ± 1,9 Tablo3. Preoperatif-postoperatif parametrelerin karşılaştırılması Tablo 2. Askı operasyonu erken sonuçları 3.AY RRP TVP Toplam Kuru 4 5 9 (%33,4) Klinik İyileşme 5 2 7 (%25,9) Başarısız 2 11 (%40,7) 9 12.AY Kuru (%18,6) (%66,6) (%14,8) 2 5 7 (%25,9) Klinik İyileşme 4 2 6 (%22,3) Başarısız 2 14 (%51,8) 12 Preoperatif Postoperatif P değeri Ped kullanımı (ped/gün) Ortanca Ortalama 4 (1-6) 3,75 1 (0-5) 2,25 <0,05 Maksimum akım hızı (ml/sn) Ortanca Ortalama 19 (15-22) 18,67 19 (15-21) 16,33 0,08 ALPP (cm H2O) Ortanca Ortalama 33 (18-42) 32,11 58 (34-96) 63,21 <0,05 Tablo 4. İnkontinans derecesine göre 12. ay başarı oranları SONUÇ Hafif Orta derece Şiddetli Toplam İnkontinans (5) İnkontinans (18) İnkontinans (4) (27) Tam kuruluk 3 (%60,0) 4 (%22,2) - 7 (%25,9) Klinik İyileşme 2 (%40,0) 4 (%22,2) - 6 (%22,2) Başarısız - 10 (%55,7) 4 (%100) 14 (%51,8) Toplam Başarı* 5 (%100) 8 (%44,4) - 13 (%48,2) *Toplam başarı = tam kuruluk + klinik iyileşme TARTIŞMA Prostatektomi sırasında mesane boynunda bulunan düz kas hücrelerinin, eksternal sfinkterdeki çizgili kas hücrelerinin veya bu yapıları uyaran sinir hücrelerinin zarar görmesi olasıdır. Uygulanacak tedavide amaç, mesane çıkım direncini arttırma yönündedir. Tedavi seçenekleri arasında pelvik taban egzersizi (PTE), biyogeribildirim ve ilaç tedavisi gibi konservatif yöntemlerin yanı sıra üretral madde injeksiyonu, bulboüretral askı ameliyatları ve yapay üriner sfinkter implantasyonu gibi cerrahi yöntemlerde bulunmaktadır (10). Askı operasyonlarında temel amaç, inkontinansı engellemek, bunun yanında üretral obstrüksiyona yol 125 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) açmadan spontan işemeye izin verecek şekilde çıkım direncini arttırmaktır. Fizyolojik bir işemeye olanak tanıması, el becerisi gerektirmemesi ve ucuz olması askı operasyonlarının prostatektomi sonrası idrar kaçırmada kullanımını giderek arttırmıştır. Başlangıçta bulber üretranın altından geçirilen silikon kaplı polyester bir askı materyali iskiyopubik ramuslara vidalar ile tespit edilmekteydi (11,12). Ancak bu teknikle postoperatif izlem süresi arttıkça başarı oranı azaldığından, askının gerginliğinin ayarlanabildiği yeni yöntemler denenmiştir. Ayarlanabilir askı sistemleriyle (REMEEX, Argus) yapılan post-prostatektomi inkontinans vakalarında %60’ın üzerinde kuruluk bildirilirken, mesane perforasyonu ve üretra rüptürü gibi komplikasyon oranları %15 civarındadır (13). Kadın stres inkontinans tedavisinde kullanılan transobturator retroüretral askılar, postprostatektomi inkontinans tedavisinde de kullanılmıştır. Rapp ve arkadaşları cerrahi teknik olarak transobturator yolu ile AdVance erkek askısı yöntemini tanımlamışlardır (14). 2009 yılında Cornu ve arkadaşlarının AdVance askı kullandıkları çalışmalarında 102 hasta değerlendirilmiştir. Ortalama 13 ay izlemde 102 hastanın 64’ünde tam kuruluk sağlanırken, 18’inde klinik iyileşme ve 20’sinde ise başarısızlık saptanmıştır (15). Jentzmik ve arkadaşlarının 32 hastalık çalışmasında ortalama 9 aylık izlem sonunda hastaların %56,2’sinde tam kuruluk, %21,9’unda klinik iyileşme elde edilirken, %21,9’unda operasyonun başarısız olduğu saptanmıştır. Transüretral mesane boynu insizyonu yapılanlarda ise başarısızlık oranı %50 olarak bulunmuştur. Başarı oranının (tam kuruluk + klinik iyileşme) hafif ve orta derece inkontinanslı hastalarda daha yüksek olduğu görülmüş, kullanılan günlük ped sayısında ve maksimum akım hızında (Qmax) istatistiksel anlamlı düşüş saptanmıştır (16). Serimizde ise kullanılan günlük ped sayısında anlamlı azalma görülürken maksimum akım hızında anlamlı bir değişim saptanmadı. Bununla birlikte başarı oranımızın literatürle uyumlu olarak hafif ve orta derece inkontinansta daha yüksek olduğu görüldü. Transüretral cerrahi girişim öyküsü olan ve olmayan hastalar karşılaştırıldığında ise Jentzmik ve ark. nın çalışmasına benzer şekilde daha düşük başarı oranları saptandı (%37,5 / %50). Bauer ve arkadaşları ise orta ve şiddetli inkontinansı olan 124 hastaya AdVance askı ile 6. ay kontrollerinde hastaların % 55,8’inin ped kullanmadığını %16,8 oranında başarısızlık saptamışlardır. 1. yıl kontrollerinde ise bu oranların sırasıyla % 51,4 ve % 22,9 olduğu gözlenmiştir (17). Aynı şekilde Montague ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da transobtu-rator askı operasyonu sonrası erken dönemde % 87,3 olan klinik başarı 2. yılın sonunda % 62,5’e gerilemiştir (18). Bizim çalışmamızda da erken dönem başarı oranının 1. yıl sonunda azaldığı saptandı. (3. ayda %59,3 ve 1.yılda %48,2) Ülkemizde Kaya ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada askı yöntemi uygulanan post-prostatektomi inkontinans olgularında hastaların %46’sının tam kuru, %38’inde ise klinik iyileşme olduğu saptanmıştır (19). Çitgez ve arkadaşlarının polipropilen meş teyp kullandıkları çalışmalarında ise ortalama 53.3 aylık izlem sonrasında opere edilen hastaların sadece %5’inde tam kuruluk sağlandığı gözlenmiştir (20). İki merkezden 35 hastanın transobturator askı operasyonu sonuçlarının değerlendirildiği Cornel ve arkadaşlarının ileriye dönük çalışmalarında, hastalar 3. ay ve 1. yılda kontrole çağırılmıştır. Başarı oranları incelendiğinde; 3.ayda %14,3 tam kuruluk ve %40 klinik iyileşme, 1.yıl kontrolünde ise %9 tam kuruluk ve %45,5 klinik iyileşme sağlandığı görülmüştür (21). Toplam başarı oranı açısından bizim çalışmamızla benzer sonuçları olsa da tam kuruluk sağlanan hasta oranı daha düşüktür. Cornel ve arkadaşlarının serilerinde tam kuruluk sadece radikal prostatektomi grubunda sağlanırken, bizim serimizde hem radikal hem de transvezikal prostatek-tomi grubunda tam iyileşme sağlanmıştır. Transvezikal prosta-tektomi ve radikal prostatektomi grupları karşılaştırıldığında, tekniğin transvezikal prostatektomide daha başarılı olduğu görülmektedir. Bundan dolayı, radikal prostatektomiye bağlı idrar kaçırma ile transvezikal prostatektomiye bağlı idrar kaçırma sonuçları ayrı ayrı değerlendirilmelidir. SONUÇ Transobturator askı yöntemi hafif-orta derecede postprostatektomik üriner inkontinansı olan seçilmiş olgularda tercih edilebilir bir yöntemdir. İnkontinans etiyolojisi radikal prostatektomi olan hastalarda bu prosedürün başarı şansının daha düşük olacağı göz önünde bulundurulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Hunskaar S, Sandvik H. One hundred and fifty men with urinary incontinence. III. Psychosocial consequences. Scand J Prim Health Care 1993;11(3):193-196. 2. Kao TC, Cruess DF, Garner D, et al. Multicenter patient selfreporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. J Urol 2000;163(3):858-864. 126 3. Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Wasson JH, Reda DJ, Bruskewitz RC, Elinson J, Keller AM, Henderson WG. A comparison of transurethral surgery with watchful waiting for moderate symptoms of benign prostatic hyperplasia. The Veterans Affairs Cooperative Study Group on Transurethral Resection Of The Prostate. N Engl J Med 1995;332(2):75-79. 4. Theodorou C, Moutzouris G, Floratos D, Plastiras D, Katsifotis C, Mertziotis N. Incontinence after surgery for benign prostatic hypertrophy: the case for complex approach and treatment. Eur Urol 1998;33(4):370-375. 5. Seçkin B, Kılıç Ö. Postprostatektomi inkontinansın nedenleri ve tedavisi. Üroonkoloji Bülteni 2011;4:70-73. 6. Groutz A, Blaivas JG, Chaikin DC, Weiss JP, Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: A clinical and video urodynamic study. J Urol 2000;163(6):1767-1770. 7. Ficazzola MA, Nitti VW. The etiology of post-radical prostatectomy incontinence and correlation of symptoms with urodynamic findings. J Urol 1998;160(4):1317-1320. 8. Walsh PC, Partin AW. Anatomic Radical Retropubic Prostatectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, eds. Campbell-Walsh Urology. Vol. 3, 9th edn. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:2956-2978. 9. Onur R, Orhan İ. Radikal prostatektomi sonrası oluşan idrar kaçırma patogenezive güncel tedavi yaklaşımları. Fırat Tıp Dergisi 2008;13:80-87. 10. Victor W, Nitti MD. Postprostatectomy Incontinence. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED JR, Wein AJ, eds. Campells Urology. Vol. 2, 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2002:1053-1068. 11. Comiter CV. The male sling for stress urinary incontinence: a prospective study. J Urol 2002;167(2 pt 1):597-601. 13. Aslan AR, Şengör F. Post prostatektomi inkontinans: Nasıl tedavi edelim? Üroonkoloji Bülteni 2010:69-73. 14. Rapp DE, Reynolds WS, Lucioni A, Bales GT. Surgical technique using AdVance sling placement in the treatment of postprostatectomy urinary incontinence. Int Braz J Urol 2007;33(2):231–235. 15. Cornu JN, Sebe P, Ciofu C, et al. The AdVance Transobturator Male Sling for Postprostatectomy Incontinence: Clinical Results of a Prospective Evaluation after a Minimum Follow-up of 6 Months .Eur Urol 2009;56(6):923-927. 16. Mueller J, Schrader AJ, Schnoeller T, et al. The retrourethral transobturator sling suspension in the treatment of male urinary stres incontinence: Results of a single institution experience. ISRN Urology 2012; doi: 10.5402/2012/304205. 17. Bauer RM, Mayer ME, Gratzke C, et al. Prospective evaluation of the functional sling suspension for male postprostatectomy stres urinary incontinence: results after 1 year. Eur Urol 2009;56(6):928-933. 18. Lİ H, Gill BC, Nowacki AS, et al. Therapeutic durability of the male transobturator sling: Midterm patient reported outcomes. J Urol 2012;187(4):1331-1335. 19. Kaya C, Kanberoğlu H, Yılmaz G, İlktaç A, Öztürk Mİ, Karaman İM. Prostatektomi sonrası idrar kaçırma nedeniyle uyguladığımız bulboüretral erkek askı ameliyatı: erken dönem sonuçlarımız. Türk Üroloji Dergisi 2006; 32(4): 533-537. 20. Çitgez S, Önal B, Demirkesen O, Öner A, Çetinel B. Erkeklerde sfinkterik idrar kaçırma tedavisinde polipropilen meş teyp: uzun dönem sonuçları. Türk Üroloji Dergisi 2007; 33(4): 495-498. 21. Cornel EB, Elzevier HW, Putter H. Can Advance transobturator sling suspension cure male urinary postoperative stres incontinence? J Urol 2010;183(4):1459-1463. 12. Giberti C, Gallo F, Schenone M, Cortese P, Ninotta G. The bone anchor suburethral synthetic sling for iatrogenic male incontinence: critical evaluation at a mean 3-year followup. J Urol 2009;181(5):2204–2208. İLETİŞİM: Op. Dr. Burak ARSLAN Adres: Saim Çıkrıkçı Cad No:59 Karabağlar/İZMİR Tel: 0532 2049025 e-posta: drbarslan@yahoo.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 127 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 127-132 KLİNİK ARAŞTIRMA AİLE HEKİMLİĞİ POLİKLİNİĞİNDE ANTİHİPERTANSİF KULLANIMI i USE OF ANTI-HYPERTENSIVE DRUGS IN FAMILY MEDICINE POLYCLINIC Yusuf Adnan GÜÇLÜ Abdurrahman ERSU Nazmiye Kaçmaz ERSU Kurtuluş ÖNGEL ÖZET Amaç: Hastanemiz Aile Hekimliği Polikliniği’ne başvuran hipertansif hastaların yaşları, cinsiyetleri, ilaç kullanımları, ek hastalık durumları gibi verilerin ortaya konması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntem: Çalışma geriye dönüktür. 03.09.2007 ile 06.03.2013 tarihleri arasında İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’ne başvuran ve antihipertansif ilaç kullanım raporu çıkarılan hastalar oluşturmuştur. Toplam 13951 hasta içerisinden, 240 hasta çalışmaya alınmıştır. Hipertansif hastalar hastane kayıtlarından taranarak hastalara ait yaş, cinsiyet, ilaç kullanımı, ek hastalıkları bulunup bulunmadığı ve ek hastalıkları varsa hangi ek hastalıklara sahip oldukları kaydedilerek bu parametrelerin yüzde dağılımı hesaplandı. Bulgular: Çalışmaya alınan 240 hipertansif hastanın 58’i (%24,2) 61-65 yaş aralığındaydı. Olguların 151’i (%62,9) kadın ve 89’u (%37,1) erkekti. Hipertansiyona ek olarak en sık görülen hastalık diabetes mellitustu (DM). Hipertansif hastaların 22’sinde (%9,2) hipertansiyona yalnızca DM eşlik etmekteydi; hastaların 17’sine (%7,1) ise yalnızca hiperlipidemi eşlik etmekteydi. Hipertansiyonla birlikte hem DM hem de koroner arter hastalığı (KAH) bulunan hasta sayısı 15’ti (%6,2). Buna karşın yalnızca KAH’ın eşlik ettiği hasta sayısı 7 idi (%2,9). 5 hastada (%2,1) ise hipertansiyona hiperlipidemi, KAH ve DM eşlik etmekteydi. Monoterapide en sık kullanılan ilaç Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) baskılayıcılar olarak tespit edildi. 9 hasta (%3,8) ACE inhibitörleri kullanmaktaydı. İkili ilaç kombinasyonlarından en sık kullanılan anjiotensin reseptör blokeri (ARB) ile birlikte hidroklortiazid (HCT) idi. 50 hasta (%20,8) ARB+HCT ilaç kombinasyonunu kullanmaktaydı. 30 hasta (%12,5) kalsiyum kanal blokeri+ARB+HCT kombinasyonunu kullanmaktaydı ve üçlü antihipertansif kullanan hasta grubunda en sık kullanılan kombinasyon buydu. Sonuç: Çalışmada hipertansiyona DM’nin de eklenmesinin KAH gelişme riskini artırdığı görüldü. Çalışmada monoterapide en sık kullanılan antihipertansifin ACE inhibitörleri olup ikili antihipertansif kombinasyonlarında ise HCT ile birlikte ACE inhibitörleri ya da ARB’ler en sık kullanılmaktaydı. Bununla birlikte ACE inhibitörleri ve ARB’ler üçlü ilaç kombinasyonları içinde de en sık kullanılan ilaç gruplarıydı. Anahtar Sözcükler: Antihipertansif, Hipertansiyon, Monoterapi,,Tansiyon ilaçları,Yüksek tansiyon Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, İzmir (Uz. Dr.Y. A. Güçlü, Dr. A. Ersu, Dr.N. Kaçmaz Ersu) İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, İZMİR (Doç. Dr. K. Öngel) Yazışma: Uz. Dr. Yusuf Adnan GÜÇLÜ 128 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) SUMMARY Aim: To analyse data such as hypertensive patients’ age, gender, medications, drug usage in our Outpatient Clinic of Family Medicine in a teaching hospital. Material and Method: The study was planned retrospectively. The population of the study was consisted of patients who were referred to Izmir Tepecik Education and Research Hospital Family Medicine Polyclinic and issued with antihypertensive medical reports between 03.09.2007 and 06.03.2013. Among 13951 patients, according to the sampling formula with number of known universe, 240 patients were included to the study. Hypertensive patients were scanned from hospital records, and age, gender, medical situation, and additional diseases were noted and the percentage distributions were calculated. Findings: 58 patients (24,2%) of the total 240 hypertensive patients were between 61-65 ages. 151 patients were (62,9%) woman and 89 (37,1%) were man. The most seen additional disease was diabetes mellitus (DM). 22 hypertensive patients (9,2%) were only presented with DM and 17 patients (7,1%) were only presented with hyperlypidemia. 15 hypertensive patients (6,2%) showed together with both diabetes mellitus and coronary artery disease (CAD). Whereas, the number of showing CAD along with the diabetis was 7 (2,9%). For 5 patients (2,1%) hypertension was together with hyperlypidemia, CAD and DM. The most used drugs for monotherapy were anjiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors. 9 patients (3,8%) were using ACE inhibitors. The most used two drug combination was anjiotensin reseptor blocker (ARB) plus hydroclorotiazid (HCT). 50 patients (20,8%) were using the ARB+HCT combination. 30 patients (12,5%) were using the calcium canal bloker+ARB+HCT combination and that was the most used three anti-hypertensive drug combination. Conclusion:It was seen that when DM was added to hypertension, the risk of CAD increases. The most used antihypertensive agent in monothrepy was ACE inhibitors; for combined therapy ACE inhibitors plus HCT or ACE inhibitors plus ARB were mostly chosen. Besides this; ACE inhibitors and ARB were the most used drugs for triple drug combination. Keywords: Anti-hypertensive, Hypertension, Monotherapy. GİRİŞ Hipertansiyon toplumda sık görülen kronik bir hastalıktır (1). Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı (TEKHARF) Çalışması’nın 2003–4 yılları arasındaki tarama sonuçlarına göre, ülkemizde 30 yaş üstü erişkinlerde hipertansiyon prevalansı %33,7’dir (2). Hipertansiyon hastalarının üçte ikisinden çoğu tek ilaçla kontrol edilemeyip farklı sınıflardan iki veya daha fazla antihipertansif ilaç kullanılması gereklidir (3). Bununla birlikte hipertansiyona sıklıkla diabetes mellitus, koroner arter hastalığı, kalp yetmezliği ve hiperlipidemi gibi diğer hastalıklar da eşlik etmektedir (4). Bu durumda antihipertansif tedaviye ek olarak sayılan hastalıkların da tedavisine yönelik ilaçlar kullanılması kaçınılmaz olmaktadır. Özellikle çoğul ilaç kullanan hastalarda, hastanın kaydının düzenli tutulması izlemi ve tıbbi bakımını kolaylaştırır. Birinci basamakta çalışan hekimler, hastalarıyla uzun süreli olarak ilgilenirler. Bu nedenle kayıtlı hastalarıyla ilgili bilgileri de her an el altında bulundururlar. Hipertansiyonda olduğu gibi birçok hastalıkta eldeki veriler ancak hastanın eski verileriyle karşılaştırılabildiğinde anlamlı olmaktadır. Ülkemizde tedavileri sırasında kolaylık sağlanabilmesi açısından hastalara belirli sürelerde geçerli olan ilaç kullanım raporları sağlanmaktadır. Kendilerine bağlı belirli bir nüfusa sağlık hizmeti sunmaları nedeniyle hastaları yakından izleyebilen ve düzenli tıbbi kayıtlara sahip olan Aile Hekimleri’nin, antihipertansif tedavi başlanmasında ve yeniden düzenlenmesinde önemli rolleri bulunmaktadır (5). Bu çalışmada, İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’ne başvuran ve antihipertansif kullanım raporu bulunan hastaların yaş, cinsiyet, ilaç kullanımı, ek hastalık bulunma durumu gibi ilişkili verilerinin ortaya konması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma geriye dönük yapıldı. Çalışma İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Polikliniği’ne başvuran ve aynı poliklinikten antihipertansif ilaç kullanım raporu çıkarılan hipertansif hastalar oluşturmaktaydı. Hastane Bilgi Yönetim Sistemi’nin İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde faaliyete geçtiği 03.09.2007 tarihinden 06.03.2013 tarihine kadar geçen sürede Aile Hekimliği Polikliniği’ne başvuran ve hipertansiyona ait ICD kodu (I10) ile sisteme tanısı girilip antihipertansif ilaç kullanım raporu çıkarılan toplam 13951 kişi çalışmaverisini oluşturdu. Bu hastaların tamamına ulaşmak mümkün olamayacağından; çalışmanın amaçları doğrultusunda hasta kümesini yeterince temsil edecek şekilde bir örneklem gerçekleştirilmiştir. Örneklem seçilirken temsil yeteneğine sahip olabilmesi için; yeterli büyüklükte, evrendeki dağılımına benzer olacak şekilde, taraf tutulmadan seçilmiştir. Çalışmanın evreni, evren büyüklüğü bilinen örneklem yöntemiyle hesaplanmış; toplam örneklem sayısı 240 olarak tespit edilmiştir. 129 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Yıllara göre yaklaşık olarak eşit olacak şekilde Hastane Bilgi Yönetim Sistemi üzerinden hipertansif hastalar tesadüfi olarak taranarak; hastalara ait yaş, cinsiyet, ilaç kullanımı, ek hastalıkları bulunup bulunmadığı ve ek hastalıkları varsa hangi ek hastalıklara sahip oldukları kaydedilerek, parametrelerin yüzde dağılımı istatistiki olarak hesaplandı. BULGULAR Çalışmaya alınan 240 hipertansif hastanın 58’i (%24,2) 61- 65 yaş aralığında, 42’si (%17,5) 55 yaşın altında, 40’ı (%16,7) 55-60 yaş aralığında, 31’i (%12,9) 66- 70 yaş aralığında, 29’u (%12,1) 71-75 yaş aralığında, 25’i (%10,4) 76-80 yaş aralığında ve 15’i (%6,2) ise 80 yaşın üzerinde olarak tespit edildi (Grafik-1). Çalışmadaki hastalardan 151’i (%62,9) kadın ve 89’u (%37,1) erkekti. Hipertansiyona ek olarak en sık görülen hastalık Diabetes mellitustu. Hipertansif hastaların 22’sinde (%9,2) hipertansiyona yalnızca diabetes mellitus eşlik etmekteydi. Hastaların 17’sine (%7,1) yalnızca hiperlipidemi eşlik etmekteydi. Hipertansiyonla birlikte hem diabetes mellitus hem de koroner arter hastalığı bulunan hasta sayısı 15’ti (%6,2). Buna karşın yalnızca koroner arter hastalığının eşlik ettiği hasta sayısı 7’ydi (%2,9). 5 hastada (%2,1) ise hipertansiyona hiperlipidemi, koroner arter hastalığı ve diabetes mellitus eşlik etmekteydi. 3 hastada (%1,2) hipertansiyona yalnızca depresyon eşlik etmekteyken hipertansiyona diabetes mellitus ve/veya diğer ek hastalıkların eşlik ettiği durumlarda ise 9 hastada (%3,6) depresyon bulunduğu tespit edildi. Hipertansiyona eşlik eden hastalıkların dağılımı grafik 2’de verilmiştir. Grafik‐1 Hipertansif Hastalarin Yaslara Göre Dagilim i 6 1‐6 5 ya s < 5 5 ya s 5 5‐6 0 ya s 6 6‐7 0 ya s 7 1‐7 5 ya s 7 6‐8 0 ya s >8 0 ya s Grafik 1. Hipertansif Hastaların Yaşlara Göre Dağılımı 1 0 ,0 0 9 ,0 0 8 ,0 0 7 ,0 0 6 ,0 0 DM H i p er l i p i d em i 5 ,0 0 4 ,0 0 3 ,0 0 2 ,0 0 1 ,0 0 0 ,0 0 K AH D ep r es yo n D M +K AH D M +K AH +H L Esl i k Ed en H a s ta l ik l a r Grafik 2. Hipertansiyona Eşlik Eden Hastalıklar 130 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Hipertansiyon hastalarının ek hastalıkları için kullandıkları ilaçlar da dahil olmak üzere genel olarak en sık kullandıkları ilaç anjiotensin reseptör blokeri (ARB) ve hidroklorotiazid (HCT) kombinasyonuydu. 20 hasta (%8,3) bu ilaç kombinasyonunu kullanmaktaydı. Hastalar çoğunlukla kombinasyon tedavilerini kullanmakla birlikte antihipertansif olarak monoterapide en sık kullanılan ilaç Anjiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleriydi. 9 hasta (%3,8) ACE inhibitörleri kullanmaktaydı. Monoterapide ikinci sıklıkta kullanılan antihipertansif ARB olup 7 hasta (%2,9) yalnızca ARB kullanmaktaydı. Antihipertansif olarak ikili ilaçlardan en sık kullanılan ARB ile birlikte HCT’ydi. 50 hasta (%20,8) ARB+HCT ilaç kombinasyonunu kullanmaktaydı. İkili antihipertansif ilaç lardan ikinci en sık kullanılanı ACE inhibitörü+HCT kombinasyonuydu ve 19 hasta (%7,9) bu ikiliyi kullanmaktaydı. 30 hasta (%12,5) kalsiyum kanal blokeri+ARB+HCT üçlüsünü kullanmaktaydı ve bu, üçlü antihipertansif kullanan hasta grubunda en sık kullanılan kombinas- yondu. İkinci sıklıkta kullanılan üçlü antihipertansif ilaç ise beta bloker+ARB+HCT’ ydi. Bu kombinasyonu kullanan hasta sayısı da 22’ ydi (%9,2). Hastaların kullandıkların antihipertansiflerin dağılımı grafik 3’de gösterilmiştir. Hipertansiyona eşlik eden DM’si olan hastalarda ise DM için en sık kullanılan ilaç kombinasyonu ise metformin+sülfanilüreydi. 24 hasta (%10) hasta metformin ve sülfanilüre kullanmaktaydı. 23 hastada (%9,6) ise kan şekerinin kontrolü için yalnızca metformin kullanılmaktaydı. Yalnızca sülfanilüre kullanan hasta sayısı 15 iken (%6,2) sadece insülin kullanan hasta sayısı 6’ydı ( %2,5). 9 hasta (%3,6) oral antidiyabetikle birlikte insülin kullanmaktaydı. Antihiperlipidemik ilaçlardan en sık kullanılanı 49 hasta (%20,4) ile statin idi. 3 hasta (%1,2) fibrat kullanırken 1 hasta ise (%0,5) hem statin hem de fibrat kullanmaktaydı. Bunun dışında hipertansiyona hiperlipideminin eşlik ettiği 187 hasta ise (%77,9) herhangi bir antihiperlipidemik ilaç kullanmamaktaydı (Grafik 4). Antihipertansif Ilaç Kullanim Durumu ARB+HCT KKB+ARB+HCT ACE+HCT ACE ARB Grafik 3. Hastaların Antihipertansif Kullanım Durumu G rafik ‐4 A n tihiperlipidem ik Ilaç Kullanim i Sta ti n Fi br a t+Sta ti n Ilaç Kul l a nma ya n Grafik 4. Hastaların Antihiperlipidemik İlaç Kullanım Durumları 131 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Hipertansiyona eşlik eden koroner arter hastalığı olan hastalarda koroner arter hastalığına yönelik en sık kullanılan ilaç, Asetilsalisilikasit’ti (ASA). 77 hasta (%32,1) Yalnızca ASA kullanmaktaydı. TARTIŞMA Çalışmaya alınan hipertansif hastaların %62,9’u kadın ve %37,1’i erkekti. Hipertansiyonla ilgili Türkiye’de daha önce yapılan çalışmalara benzer olarak kadınların oranı erkeklerden fazlaydı. Bunun nedeni olarak kadınların daha ulaşılabilir bir grup oluşturmaları nedeniyle tıbbi kayıtlarının daha düzenli tutulabilmesi olduğu düşünüldü (1,2,3,6). Tip 2 DM’da hipertansiyon prevalansı %70-80 civarında bulunmuştur. Hipertansiyon ve DM birlikteliği organ hasarının daha çabuk gelişmesine ve kardiyovasküler hasarın da ilerlemesine neden olarak, tabloya koroner arter hastalığının da eklenmesine neden olmaktadır. Nitekim çalışmada hastaların %2,9’una hipertansiyonla birlikte yalnız koroner arter hastalığı eşlik etmekteyken, hastaların %6,2’sinde hipertansiyona DM ve koroner arter hastalığı birlikte eşlik etmekteydi. Benzer şekilde hipertansiyonun koroner arter hastalığı ile birlikteliği, diğer hastalıklara göre istatistiksel olarak daha anlamlıydı (p<0.005). Bu da hipertansiyona DM’un da eklenmesinin koroner arter hastalığı gelişimi riskini artırdığını göstermekteydi. Hipertansiyon ve DM’un birlikte olduğu hastalarda ACE inhibitörleri ve ARB’lerin nefropatiyi önlediği ya da geciktirdiği bilinmektedir (7,8). Çalışmada monoterapide en sık kullanılan antihipertansif ACE inhibitörleri olup (%3,8) ikili antihipertansif kombinasyonlarında ise HCT ile birlikte ACE inhibitörleri ya da ARB’ler %28,7 oranında kullanılmaktaydı. Bununla birlikte ACE inhibitörleri ve ARB’ler üçlü ilaç kombinasyonları içinde de en sık kullanılan ilaç gruplarıydı. Hipertansiyona depresyonun tek başına eşlik ettiği hastaların oranı %1,2 iken diğer ek hastalıkların da hipertansiyona eşlik ettiği durumlarda hastaların %3,6’sına depresyon eşlik etmekteydi. Bu durum artan ilaç kullanımının ve ek hastalıkların artmasıyla birlikte azalan yaşam kalitesinin depresyon riskini artırabileceğini göstermekteydi (9). Diyabetli hipertansiyon vakalarının farmakolojik tedavisinde klinik kontrollü çalışmalarda yararı gösterilen ajanlar ACE inhibitörleri, ARB, düşük dozda tiyazid grubu diüretikler, koroner arter hastalarında ise beta blokerler ve kalsiyum kanal blokeri grubu ilaçlardır (10,11). Yapılan çalışmada da hipertansiyonun hem monoterapisinde hem de kombine tedavi içerisinde en sık olarak yer alan ilaçlar bu gruplardı. Kardiyovaskuler hastalığı veya tip 2 diyabeti olan tüm hipertansif hastalarda statin tedavisi düşünülmelidir (7). Çalışmamızda statin kullanan hastaların oranı %20,4’tü. Çalışmaya alınan hastalarda en sık kullanılan antihiperlipidemik ilaç statindi. Statin kullanım oranının %20,4 olarak bulunmasının nedeni hastaların yalnızca %14,1’ine hiperlipidemi ve/veya koroner arter hastalığının eşlik etmesi olarak değerlendirildi. Bu durumda çalışmaya alınan hastalardan kardiyovasküler hastalığı ve/ veya hiperlipidemisi olan tüm hastalara statin başlandığı görüldü (12). Hastaların %32,1’i asetil salisilik asit (ASA) kullanmaktaydı. ASA’nın bu kadar sık olarak kullanılmasının nedeni ASA’nın yalnızca koroner arter hastalığında değil, JNC-7 kılavuzuna göre tüm hipertansif diyabet hastalarında kullanılmasının önerilmesi olabilir. Çünkü daha önce de belirtildiği gibi hipertansiyon diyabet ile birlikte ise koroner arter hastalığı riski daha da artmaktadır (13). Öte yandan son yıllarda diyabet, koroner arter hastalığı ekivalanı olarak kabul edilmektedir (14). KAYNAKLAR 1. Karakoç EV, Ömer Z, Can H. Approach to Hypertension in Primary Care. Smyrna Tıp Dergisi 2012;2(Ek-1):62-67. 2. Özkara A, Turgut F, Selçoki Y, Kanbay M, Karakurt F, Tekin O. Hipertansiyon Hastalarının İlaçlarına ve Sağlık Merkezlerine Uyumları. Yeni Tıp Dergisi 2008;25:97-101. 3. National Heart, Lung and Blood Institude. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blod Pressure. USA; August, 2004. 4. Öngen Z. Çözümü Zor Bir Toplumsal Sorun: Hipertansiyon. Klinik Gelişim 2005;18(2):4-7. 5. Alagöz B, Akça ASD, Akça F, Demircan N. Influence of White Coat Hypertension and Diurnal Blood Pressure Rhythm over Left Ventricular Mass Index. Smyrna Tıp Dergisi 2012;(2)3:29-33. 6. Çöl M, Özdemir O, Ocaktan ME. Park Sağlık Ocağı bölgesindeki 35 yaş üstü hipertansiflerde tedavi-kontrol durumları ve davranışsal faktörler. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2006;59:144-150. 7. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187. 8. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implication. Hypertension 2000;35:844-851. 9. Elbi Mete H. Kronik Hastalık ve Depresyon. Klinik Psikiyatri 2008;11(Ek 3):3-18. 10. Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu-2011. Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği internet sayfası http://www.turkendokrin.org/ Erişim tarihi: 26.11.2012. 132 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 11. Opie LH, Commerford PJ, Gersh BJ. Controversies in Stable Coronary Artery Disease. Lancet 2006;367:69-78. 12. Rodriguez-Porcel M, Lerman LO, Hermann J, Sawamura T, Napoli C, Lerman A. Atherosclerosis and lipoproteins, hypercholesterolemia and hypertension have synergistic deleterious effects on coronary endothelial function. Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology 2003;23:885-891. 13. Miller M, Lucas D, Papademetriou V, El Habyan AK. Aspirin under fire: Aspirin use in the primary prevention of coronary heart disease. Pharmacotherapy 2005;25(6):847–861. 14. Juutilainen A, Lehto S, Rönnemaa T, Pyörala K, Laakso M. Type 2 Diabetes as a “Coronary Heart Disease Equivalent” an 18-year prospective population-based study in Finnish subjects. Diabetes Care 2005;28(12):2901-2907. İLETİŞİM: Uz. Dr. Yusuf Adnan Güçlü Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, İzmir Tel: 232 4696969 Faks: 232 4330756 e-posta: ya_guclu@hotmail.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 133 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 133-141 KLİNİK ARAŞTIRMA KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİNDE YAŞAM KALİTESİ i QUALITY OF LIFE IN CHRONIC RENAL FAILURE İsmail ATASOY Hülya ÇOLAK Yasemin AKDENIZ Mehmet TANRISEV Beyhan ÖZYURT Amaç: Kronik Böbrek Yetmezliği (KBY) olan hastalarda yaşam kalitesini etkileyen faktörleri araştırmak. Gereç ve Yöntem: Bu çalışma 5 Ekim 2012-30 Mayıs 2013 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde KBY nedeniyle tedavi uygulanan veya ayaktan rutin kontrole gelen, çalışma kriterlerine uyan KBY hastaları ve Böbrek Yetmezliği dışı nedenler ile polikliniğine baş vurup tetkik edilen hastalardan rastgele seçilen toplam 130 hasta üzerinde yapılmıştır (KBY’li olup hemodiyalize giren-girmeyen ve kontrol grubu olarak toplam 3 grup vardır). Bulgular: Çalışmada hastaların sosyo-dermografik özellikleri, yaşam kalitesi ölçeği SF-36 kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışmamıza katılan grupların yaş ortalaması, cinsiyet, medeni durumları açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıştır. Yaşam kalitesi ile yaş arasında negatif yönde ve ileri düzeyde anlamlı ilişki saptadık. Bekar olguların yaşam kalitesi puanları daha yüksek olmakla birlikte fark anlamlı değildi.KBY olması ve hemodiyaliz (HD) girme ile yaşam kalitesi arasında negatif yönde ve ileri düzeyde anlamlı bir farklılık saptandı. KBY grubunda hemodiyalize giren ve girmeyenler arasında hastaların yaşam kalitesi açısından anlamlı bir fark bulunamadı. Sonuç: Sonuç olarak; KBY hastalarında yaşam kalitesinin kötü olduğunu ve yeni risk faktörlerinin saptanması için hastaların daha sıkı izlenmesi ve daha detaylı ölçekler geliştirilmesi gerektiğini düşünmekteyiz. Anahtar Sözcükler: Hemodiyaliz, Kronik böbrek yetmezliği, Yaşam kalitesi SUMMARY Aim: To search quality of life in patients with chronic renal failure (CRF). Material and Method: This study was performed randomly among patients treated with the diagnosis of CRF and outpatient control group in between 5 October 2012 to 30 May 2013 in Tepecik Training and Research Hospital a total of 130 patients.In this study, socio-dermographic characteristics with a form that contains the properties of the SF-36 quality of life scale (The Item Short Form Health Survey MOS SF-36) was used. Tepecik Eğitim ve Araştırması Hastanesi, İç Hastalıkları, İzmir (Dr. İ. Atasoy) Tepecik Eğitim ve Araştırması Hastanesi, İç Hastalıkları, Nefroloji, İzmir (Uz. Dr. H. Çolak, Uz. Dr. Mehmet Tanrisev) Tepecik Eğitim ve Araştırması Hastanesi, İç Hastalıkları, İzmir (Uz. Dr.Y. Akdeniz) Celal Bayar Ünivesitesi, Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı ABD, Manisa (Doç. Dr. B. Özyurt) Yazışma: Uz. Dr. Hülya Çolak 134 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Findings: In our study, There were no statistically significant differences detected between groups in terms of mean age, gender, marital status. There was a significant negative correlation between quality of life and age. Single patients have higher quality of life but the difference was not significant. There was a significant negative correlation in quality of life scores in CRF and HD patients. There was no significant differences in quality of life in CRF patients either on HD treatment or not. Conclusion: As a result, we believe that, quality of life is worse in patients with CRF than the control group. To detect these risk factors, patients must be closely monitored and needs. more advanced scales developed. Keywords: Chronic renal failure, Hemodialysis, Quality of life. GİRİŞ Bu Çalışmanın temel amaçları, Kronik böbrek hastalıklarında (KBY), ilerleyici nefron kaybı sonucunda böbrek fonksiyonlarının giderek bozulması ile ortaya çıkan, kalıcı glomerül filtrasyon hızının (GFH) azalması ile kendini gösteren bir tablodur (1). 1. Hemodiyaliz(HD)e giren ve girmeyen KBY hastalarında yaşam kalitesini SF-36 ölçeği ile değerlendirmek, KBY’li vakalarda renal replasman tedavileri (RRT) hastaların semptomlarını ve yaşam kalitelerini etkileyen değişiklikleri kısmen düzeltmektedir. Fakat RRT’lerinde artan bilgi ve teknolojiye rağmen son dönem böbrek yetmezliği (SDBY) hastalarının morbiditesi ve mortalitesi hala yüksektir. SDBY olan hastalarda yaşam kalitesi ile morbidite ve mortalitenin arasında çok yakın bir ilişki saptanmıştır. Bundan dolayı hastaların yaşam kalitesini artıracak tedavi yöntemleri üzerinde yoğunlaşılması gerekmektedir (1-4). SF-36(Short Form-36) “Medical Qutcomes Study” tarafından geliştirilen, yaşam kalitesini ölçen genel bir ölçektir. SF-36’nin sağlıklı toplum ve hasta toplumlarda güvenilir ve geçerliliği kanıtlanmıştır. Diyaliz hastalarında SF-36’nın hem araştırma için hem de bireysel izlemde kullanıldığı bildirilmektedir (5). Bu çalışmanın amacı; KBY olan hastalarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin incelenmesidir. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma 5 ekim 2012-30 Mayıs 2013 tarihleri arasında Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesinde KBY nedeniyle tedavi uygulanan veya ayaktan rutin kontrole gelen, çalışma kriterlerine uyan KBY hastaları (100 hasta) ve böbrek yetmezliği dışı nedenler ile pokliniğine baş vurup tetkik edilen hastalardan (kontrol grubu=30 olgu) rastgele seçilen toplam 130 hasta üzerinde yapılmıştır. Hastaların yaşam kalitesini değerlendirmede SF-36 Ölçeği Türkçe versiyonu kullanıldı (7,8). Ayrıca hastaların sosyodemografik özellikleri, laboratuvar parametreleri ve klinik öyküsü incelendi. 2. Yaşam kalitesi açısından HD’e giren, HD girmeyen ve böbrek hastalığı olmayan hastalar arasında bir fark olup olmadığını değerlendirerek tedavi yönteminin etkisini belirlemek, 3. KBY olan hastalarda yaşam kalitesini etkileyen faktörleri (sosyodemografik, klinik ve laboratuvar verileri) belirlemek, Çalışmaya alınma kriterleri KBY GRUBU İÇİN Kreatinin seviyesi yüksek (>1,5) olan hastalar HD grubu için en az 6 ay hemodiyalize giren hastalar 18 yaş üzeri olan hastalar İletişim sorunu olmayan hastalar Çalışma hakkında bilgilendirilmiş onam vermeyi kabul eden hastalar KONTROL GRUBU İÇİN 18 yaş üzeri olan hastalar İletişim sorunu olmayan hastalar Çalışma hakkında bilgilendirilmiş onam vermeyi kabul eden hastalar Kreatinin seviyesi normal (<1,2) olan hastalar. Dışlama kriterleri 18 yaşın altında olan hastalar Her 3 grupta da mental bozukluğu olanlar veya verileri eksik kalan hastalar. VERİ TOPLAMA YÖNTEMİ Çalışmanın verileri etik kuruldan ve hastalardan gerekli izinler alındıktan sonra sormaca(anket) yöntemiyle toplanmıştır. Hastalara bilgi verildikten sonra anket formu hastanın kendisi tarafından, bazen de hastalara tek tek okunarak doldurulmuştur. 135 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Görüşmede hastaların sosyo-demografik özellikleri kaydedildi. Hastaların diğer özellikleri; hemodiyaliz süreleri ve ilave hastalık mevcudiyeti (diabetes mellitus, hipertansiyon, koroner kalp hastalığı vb) hastanemiz verilerine bakılarak kaydedildi. VERİLERİN İSTATİSTİKSEL ANALİZİ Bu araştırmada istatistiksel değerlendirmeler için SPSS 15.0 istatistik programı kullanıldı. Çalımada kikare, Student t testi ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. SF-36 ölçek puanları ile sosyodemografik, klinik ve laboratuvar verileri arasındaki ilişki için Pearson korelasyon testi ve SF-36 ölçek puanlarına etki eden faktörlerin etkisini değerlendirmek amacıyla kovaryans analizi uygulandı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde kabul edilerek değerlendirildi. BULGULAR Bu çalışma Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dahiliye Servisi, Hemodiyaliz Ünitesi ve Dahiliye Pokliniğindeki 100 KBY hastası (Hemodiyalize giren ve girmeyen) ve 30 sağlıklı kontrol grubu üzerinde ya- pılmıştır. Olguların yaşları 18 ile 86 yaş arası değişmekte olup ortalama yaş 60,42±14,38 dir. Katılımcıların 80’i (%61,5) erkek; 50’si (%38,5) kadındır. 3 grup arasında yaş, cinsiyet, medeni durum bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır. Ayrıca gelir ve ev durumu bakımından da 3 grup arasında anlamlı fark yoktur. Her 3 grupta da sigara ve alkol kullanımı açısından istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamaktadır. Tablo 1'de grupların sosyodemografik özellikleri gösterilmiştir. Ek hastalık bakımından HD’e giren ve HD girmeyen gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık olmamakla birlikte her iki grupta da hastaların yarısından fazlasında Hipertansiyon, Koroner Arter Hastalığı ve Diabetes Mellitus gibi eşlik eden hastalıklar vardır (Tablo 2). HD’e giren ve HD girmeyen KBY’li hastaların tansiyon ölçümlerine göre sırasıyla %77,9’unun ve %59,5’inin kan basıncı yüksek olup fark istatiksel olarak anlamlı bulunmamaktadır. KBY’li hastaların sırasıyla sadece %12,1’i ve %26,2’sinin normotansif olduğu saptanmıştır. Bu istatiksel olarak iki grup arasında anlamlı bir fark oluşturmamaktadır. Tablo 1. Grupların sosyodemografik özellikleri KBY(HD’e giren) 58 Olgu Sayısı Yaş Ortalaması % 52,56±16,75 KBY(HD’e girmeyen) 42 60,69±14,72 Kontrol Grubu 30 % 55,90±5,69 p % 0,118 Cinsiyet Erkek 37 %63,8 26 %61,9 17 %56,7 Kadın 21 %36,2 16 %38,1 13 %43,3 0,811 Medeni durum Evli 50 %86,2 35 %83,4 25 %83,4 Bekar 8 %13,7 7 %16,6 5 %16,6 0,612 Gelir(TL) <1000 34 %58,6 25 %59,5 6 %20,0 1-3 bin 24 %41,4 17 %40,5 24 %80,0 evi var 26 %44,8 14 %33,3 20 %66,7 evi yok 32 %55,2 28 %66,7 10 %33,3 İçiyor 22 %37,9 17 %40,4 9 %30,0 İçmiyor 36 %62,1 25 %59,6 21 %70,0 İçiyor 8 %13,7 6 %14,2 6 %20,0 İçmiyor 50 %86,2 36 %85,7 24 %80,0 Ev durumu Sigara Alkol Gruplar arasında kilo, beden kitle indeksi bakımından anlamlı bir farklılık bulunmamaktadır (P>0,05). 0,001 0,001 0,666 0,810 136 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Tablo 2. KBY'li hastaların yandaş hastalıkları KBY(HD giren) HASTALIK DURUMU n=58 % 52 27 13 35 3 5 HT DM KOAH KAH KANSER DEPRESYON KBY (HD girmeyen) n=42 89,7 46,6 22,4 60,3 5,2 8,6 % 39 19 11 24 4 8 KBY’li hastalarda ilaç kullanımına bakıldığında HD’e giren ve HD’e girmeyen gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark yoktur. Her iki grupta da hastaların tamamına yakını antihipertansif ilaç kullanmaktayken; anti-diyabetik, analjezik, antidepresan ilaç kullanımı her iki grupta da hastaların yarısına yakın bir kısmında kullanılmaktadır. HD’e girmeyen grupta anti-depresan kullanımı HD giren gruba göre iki kat daha fazla olup bu istatistiksel olarak anlamlılık göstermemektedir (Tablo 3). P DEĞERİ 92,9 45,2 26,2 57,1 9,5 19 0,560 0,520 0,410 0,450 0,320 0,110 yoğunluklu protein (LDL), yüksek yoğunluklu protein (HDL), kreatinin (Cr), sodyum (Na), potasyum (K), fosfor (P), kalsiyum (Ca), hemoglobin (Hb)] verilerinin karşılaştırılması Tablo 4'te gösterilmiştir. KBY’li grubun fiziksel fonksiyon puanı ile yaş arasında negatif yönde ve istatistiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki vardır (p<0.01). Yani yaş arttıkça fonksiyonel durum puanı düşmektedir. Genel sağlık, Mental sağlık anlayışı puanı ile yaş arasında da negatif ilişki görülmektedir ve bu istatistiksel olarak anlamlı bulunmaktadır (p<0,01) (Tablo 6). Kontrol grubu ve KBY'li gurubun laboratuvar [Creaktif protein (CRP), protein, albümin (alb), düşük Tablo 3. KBY'li hastaların ilaç kullanım durumları HD GİREN İLAÇ OS HD GİRMEYEN 58 % Antihipertansif 53 91,3 39 92,8 0,664 Antidiyabetik 30 51,7 17 40,4 0,313 Analjezik 26 44,8 17 40,4 0,410 7 12 9 21,4 0,163 Antidepresan 42 P % Tablo 4. Kontrol grubu ve KBY'li grubun laboratuvar verilerinin karşılaştırılması KBY(100) KONTROL(30) ortalama±standart sapma ortalama±standart sapma P CRP 9,74±6,60 0,71 ±0,50 0,001 Protein 6,38 ±0,76 7,6 ±0,41 0,001 Albumin 3,0 ±0,47 3,9 ±0,42 0,001 LDL 101,7 ±42,3 109,1 ±34,1 0,38 HDL 35,3 ±10,0 35,5 ±12,8 0,91 Kreat. 5,63 ±2,5 0,86 ±0,16 0,001 Na 132,8 ±4,0 137,8± 2,5 0,001 K 5,4 ±0,48 4,2± 0,28 0,001 P 5,8± 1,37 3,36 ±0,74 0,001 Ca 8,4± 0,82 9,0± 0,75 0,001 Hb 9,57 ±1,26 12,7 ±1,78 0,001 Hemodiyalize giren ve girmeyen KBY'li olguların laboratuvar verilerinin karşılaştırılması Tablo 5'te gösterilmiştir. 137 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Tablo 5. Hemodiyalize giren ve girmeyen KBY'li olguların laboratuvar verilerinin karşılaştırılması HD GİREN ortalama±standart sapma 9,6 ±7,5 6,4 0,79 3,1 ±0,43 94,8 ±39,1 33,8± 9,4 6,4 ±2,68 133,0 ±4,4 5,5 ±0,44 6,1 ±1,5 8,4 ±0,79 9,6 ±1,3 CRP Protein Albumin LDL HDL Kreat. Na K P Ca Hb HD GİRMEYEN ortalama±standart sapma 9,9 ±5,1 6,32 ±0,71 3,0 ±0,51 111,2 ±45,2 37,3 ±10,55 4,5 ±2,0 132,6± 3,4 5,3 ±0,49 5,5 ±1,0 8,4± 0,87 9,5 ±1,2 P 0,796 0,731 0,324 0,056 0,081 0,001 0,603 0,010 0,029 0,873 0,718 Tablo 6. KBY’li grubun yaşlara göre SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin dağılımı YAŞ R - 0,572 -0,330 -0,434 -0,465 0,125 -0,489 -0,086 -0,365 Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol gücü kısıtlamaları Ağrı Genel sağlık Vitalite(enerji) Sosyal fonksiyon Duygusalrol gücü kısıtlamaları Mental sağlık P 0,001 0,001 0,001 0,001 0,156 0,001 0,330 0,001 KBY'i (HD’e giren ve girmeyen) ve kontrol grubunun yaşam kalitesinin değerlendirilmesi tablo- 7de gösterildi. Tablo 7. KBY ve kontrol grubunun yaşam kalitesinin değerlendirilimesi OS Fiziksel fonksiyon Fiziksel rol gücü kısıtlamaları Ağrı Genel sağlık Vitalite(enerji) Sosyal fonksiyon Duygusal rol gücü kısıtlamaları Mental sağlık KBY 100 ortalama±standart sapma KONTROL GRUBU 30 ortalama±standart sapma p değeri 42,9 ±27,1 17,0 ±26,3 47,8 ±19,8 50,9 ±10,4 66,6± 6,9 58,8 ±15,5 40,3± 22,3 49,2± 7,0 95,8±12,0 95,8± 9,4 84,0±10,9 71,8 ±4,8 55,1± 3,5 99,1 ±11,8 63,3 ±13,4 66,9 ±29,5 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 0,001 HD giren grubun fiziksel fonksiyon, genel sağlık, vitalite, sosyal fonksiyon puanları HD girmeyen gruba göre daha düşük bulunmuş olup anlamlı bir farklılık oluşturmamaktadır. HD giren grubun fiziksel rol gücü kısıtlamaları, ağrı, emosyonel rol gücü kısıtlamaları, mental sağlık puanları HD girmeyen grupta birbirine yakın olmakla birlikte daha düşük bulunmuş olup bu istatiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturmamaktadır (Tablo 8). Renal Replasman Tedavisi alan hastaların komorbid hastalık durumlarına göre SF-36 yaşam kalitesi puan durumlarına bakıldığında; fiziksel fonksiyon, fiziksel rol gücü, ağrı, genel sağlık, vitalite, duygusal rol gücü, sosyal fonksiyon ve mental gücü açısından ayrı puan durumları eşlik eden hastalık varlığı durumunda daha düşük saptanmıştır. Ancak bu düşüklük istatiksel olarak anlamlı bir fark oluşturmamaktadır (p>0.05). HD giren grubunun laboratuvar verileri ile SF-36 yaşam kalitesi puanı ile değerlendirilmesi Tablo 9’da gösterildi. 138 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Tablo 8. HD'e giren ve girmeyen hastaların yaşam kalitesi değerlendirilmesi HD’e Giren (n=58) ortalama±standart sapma 39,8±26,4 18,1±28,0 48,6±20,4 50,3±9,2 66,2±7,0 58,6±15,0 42,5±21,4 49,7±6,5 Fiziksel fonksiyon Duygusal rol kısıtlamaları Ağrı Genel sağlık Vitalite(enerji) Sosyal fonksiyon Duygusal rol kısıtlamaları Mental sağlık HD’eGirmeyen (n=42) ortalama±standart sapma 47,1±27,8 15,4±24,0 46,8±19,0 51,5±11,8 67,2±6,8 59,2±16,3 37,3±23,5 48,5±7,6 TEST DEĞERİ P 0,185 0,625 0,645 0,572 0,458 0,848 0,251 0,392 Tablo 9. HD’ e giren hastaların laboratuvar verilerinin SF-36 yaşam kalitesi ölçek puanlarının değerlendirilmesi Kreatinin NA K CA P r p r P r P R P R p Fiziksel fonksiyon 0,227 0,087 0,111 0,405 0,167 0,211 0,223 0,093 0,266 0,044* Fiziksel rol gücü kısıtlamaları 0,040 0,764 0,228 0,85 0,014 0,916 0,184 0,167 0,118 0,377 Ağrı -0,045 0,740 0,323 0,013 0,072 0,593 0,151 0,257 0,026 0,848 Genel sağlık 0,237 0,074 0,216 0,104 0,270 0,040 0,080 0,553 0,203 0,126 Vitalite (enerji) 0,057 0,671 -0,03 0,796 0,228 0,085 0,022 0,872 0,038 0,774 Sosyal fonksiyon 0,253 0,056 0,091 0,499 0,158 0,236 0,077 0,563 0,276 0,036 Duyg. rol gücü kısıtlamaları -0,097 0,470 0,240 0,070 -0,04 0,975 0,237 0,073 0,013 0,922 Mental sağlık 0,194 0,145 0,064 0,634 0,120 0,370 -0,01 0,995 0,261 0,048 HD girmeyen grubunun laboratuvar verileri ile sf-36 yaşam kalitesi puanı ile değerlendirilmesi tablo-10’da gösterildi. Tablo 10. HD'e girmeyen hastaların laboratuvar verilerinin SF-36 yaşam kalitesi ölçek puanlarının değerlendirilmesi. CRP Protein r Albumin P HDL r LDL r p R p Fiziksel fonksiyon -0,177 0,184 0,184 0,167 0,372 0,001 0,225 0,089 p 0,260 r 0,04 p Fizk.rol -0,228 0,086 0,063 0,640 0,167 0,211 0,194 0,145 0,215 0,105 AĞRI -0,121 0,365 0,116 0,386 0,308 0,01 0,105 0,431 0,138 0,302 Genel sağlık -0,172 0,198 0,261 0,04 0,327 0,01 0,189 0,155 0,162 0,225 Vitalite(enerji) -0,002 0,989 -0,053 0,695 -0,092 0,492 -0,09 0,492 -0,08 0,531 Sosyal fonksiyon -0,083 0,536 0,193 0,147 0,383 0,001 0,277 0,03 0,278 0,03 Duyg.rol gücü kısıt. -0,153 0,252 0,136 0,308 0,118 0,377 0,069 0,605 0,188 0,158 Mental sağlık -0,140 0,294 0,470 0,232 0,232 0,079 0,190 0,154 0,273 0,03 gücü kısıt. KBY olgularının çoğunun (62 olgu) Hb seviyesi 10mg/dl altında olup yaşam kalitesi puanları daha düşük saptanmıştır. Mental sağlık puanı Hb 10 mg/dl üstünde olan grupta daha yüksek olup istatiksel olarak iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmuştur (p=0.04). Hb 10mg/dl altında olan grupta sosyal fonksiyon ve duygusal rol gücü puanlaması daha düşük olup istatiksel olarak anlamlılığa yakın bir fark oluşturmaktadır (p=0.087;p=0.060). Hb seviyeleri arttıkça hastaların yaşam kalitesi de artmaktadır. Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) TARTIŞMA Yaşam kalitesi (Quality of life, QOL); kişinin yaşadığı kültür ve değer sistemleri çerçevesinde, amaçları, beklentileri, standartları ve ilgileri ile ilişkili olarak yaşamdaki pozisyonunu algılaması şeklinde tanımlanır (6). Yasam kalitesi, sağlık durumunun ve tedavilerin etkilerinin değerlendirilmesinde önemli bir sonuç ölçümüdür, ancak farklı kişilere farklı şeyler ifade eden bir kavram olduğundan net bir tanım yapmak güçtür. Sadece hastalık olmaması değil, tam bir fiziksel, mental ve sosyal iyilik halidir (7). Renal replasman tedavisinin amacı son dönem böbrek yetmezliği(SDBY) olan hastaların yaşamlarına optimal düzeyde devam etmelerini sağlamaktır (8). Renal replasman tedavilerindeki artan bilgi ve teknolojiye rağmen SDBY hastalarının morbidite ve mortaliteleri hala yüksektir. Hastanın yaşam kalitesinin arttırılması için hastaya uygun böbrek nakli yapılması ve yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin bilinmesi gerekir (9,10). Bu çalışma hemodiyalize giren ve girmeyen KBY hastaları ile Böbrek yetmezliği olmayan hastalarda sosyodemografik değerleri, laboratuvar verileri ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi araştırmak amacıyla yapılmıştır. KBY olması durumuna göre yaşam kalitesi ölçek puanlarına bakıldığında sadece vitalite (enerji) hariç diğer alt grup ölçeklerde kontrol gurubunda puanlar ileri düzeyde yüksek bulunmuştur. Enerji alt ölçeğinde KBY grubunda yükseklik saptanması kontrol gurubunun sayısının azlığına ve kontrol grubunda eşlik eden hastalıkların da azımsanmayacak sayıda olması ile açıklanabilir. KBY grubunda ise HD’e giren ve girmeyen grup karşılaştırıldığında HD girmeyen grupta fiziksel fonksiyon, enerji, genel sağlık ve sosyal fonksiyon alt ölçek puanları daha yüksek bulunmuştur. Ancak bu yükseklik istatiksel olarak anlamlı bir farklılık oluşturmamaktadır. Genel olarak HD girmeyen hastaların yaşam kalitesi HD giren gruba göre daha yüksek bulunmuştur. Bu farklılığı HD giren son dönem böbrek yetmezlikli hastalarda hemodiyalizin kendisi (inflamasyon), kateter girişimleri, kateter infeksiyonu, rezidüel idrarlarının yetersizliği ve diyete uyumsuzluk nedeniyle volüm yüklü olmaları, hemodiyalize bağlı malnutrisyon, anemi gibi ek yükler, hemodiyalize sekonder komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklarının daha ciddi seyretmesi ile açıklayabiliriz. Owen, diyaliz hastalarında mortalite artışının her hasta yaşındaki artış ile ilişkili olduğunu belirtmiştir (11). İtalya’dan Migardi ve ark. 246 HD hastasında yaşam 139 kalitesini değerlendirmek için SF-36 testini kullanarak yaptıkları çalışmada, fiziksel komponent skoru ile yaş arasında ileri derecede anlamlı ilişki tespit etmiştir (12). Ancak mental komponent skoru ile ilişkisinin daha az olduğunu bildirmişdir. Blake ve ark. ile Moreno ve ark. da benzer sonuçlar bildirmiştir (13,14). Çalışmamızda literatüre uygun olarak fonksiyonel durum puanı, ağrı, genel sağlık ile yaş arasında negatif ve ileri düzeyde anlamlı ilişki saptadık. Enerji düzeyi ve emosyonel sağlık anlayışı puanı ile yaş arasında ise negatif korelasyon saptamamıza rağmen bu istatiksel olarak anlamlı bir ilişki değildi. Yapılan bazı araştırmalarda birçok alanda artan yaşla birlikte yaşam kalitesi azalmaktadır. Artan yaş ile birlikte yaşam kalitesinin azaldığı çeşitli çalışmalarla da ortaya konulmuştur. Kanada ve İsveç’te erkeklerle yapılan ulusal çalışmalarda, SF-36’nın bütün alanlarındaki puanların artan yaşla birlikte azaldığı gösterilmistir (15,16). Hipertansiyonun iskemik kalp hastalığı ve konjestif kalp yetmezliğinden bağımsız olarak mortaliteye etki edip etmediği de araştırılan konular arasındadır. Hipertansiyon KBY’li hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadı (17). Çalışmamızda olguların yarısından fazlasının hipetansif olduğu saptanmıştır. Normotansif olan hastalar tüm olguların ancak üçte birlik kısmı kadar olup yaşam kalitesini negatif yönde etkilemektedir. Hastaların %10-15’ i hipotansif seyretmekte olup kardiyovasküler olay açısından risk altındadırlar bu da yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Türk Nefroloji Derneğine (TND) (18) göre serimizde hipertansiyon daha fazla görülmüştür. Bu farklılığı hastanemiz HD hastalarında bir çok komorbid hastalık olması, kuru ağırlığına vakaların tam ulaşmaması, diyete uyumsuz olmaları, düzenli antihipertansif ilaç almamaları ve efektif HD yapılamamış olma olasılığı ile açıklanabilir. SDBY olan hastalarda ek hastalıklar giderek artmaktadır. Bu durum hastaların yaşam kalitelerini kötü yönde etkilemektedir (19). Çalışmamızda KBY olan hastalarımızın % 96’sında eşlik eden en az bir hastalık vardı. KBY olan olgularımızda en az bir yandaş hastalığı olan hastaların fonksiyonel durum puanı, genel sağlık, mental sağlık puanları daha düşük bulunmuş olup istatiksel olarak anlamlı fark oluşturmamaktadır. Eşlik eden hastalıklar HD hastalarının yaşam süresini etkilediği bilinmektedir (20,21,22,23). Hastaların eşlik eden hastalıkları olduğunda yaşam kaliteleri ek hastalığa bağlı olarak değişik düzeylerde azaldığı söylenebilir. Çalışmamızda RRT alan hastalarda kreatinin değeri ile fonksiyonel durum puanları, genel sağlık puanları ve 140 toplam yaşam doyum puanları arasında zayıf yönlü negatif bir ilişki görülmüştür, fakat bu istatistiksel olarak anlamlı değildir. Anemi HD hastalarının morbiditesini ve mortalitesini etkileyen faktörler arasındadır (24). Aneminin düzeltilmesi hastaların yaşam kalitesini, egzersiz kapasitesini, nutrisyonunu, kalb ve bilişsel fonksiyonlarını pozitif yönde etkilemektedir (25,26). Çalışmamızda KBY hastalarındaki hemoglobin seviyesinin TND verilerine (18) yakın olmasıyla birlikte anemi kontrolünün hastalarımızda çok iyi yapılamadığı görülmektedir. Bu farklılık hastalarımızda yandaş hastalık sayısının fazla oluşu, bölge halkının sosyal yapısının zayıflığı, yeterli demir ve Eritropoietin (Epo) tedavisi alınamadığını ve Epo direncine neden olabilecek infeksiyon vb gibi ek hastalıkların olması, hastalarda yeterli beslenememe gibi nedenlerin olabileceğini düşündürtmektedir. İspanya Diyaliz Yaşam Kalitesi Çalışma Grubunda Moreno ve ark. 156 stabil HD hastasında yaptıkları araştırmada, Hb değerlerindeki yükselmenin yaşam kalitesi üzerine etkisini incelemişlerdir. Hb 10.2gr/dl’den 12,5gr/dl yükseldiğinde yaşam kalitesinin anlamlı bir düzeyde düzelme gözlenmiştir (14). Bizim çalışmamızda literatürlere uygun olarak olguların yaşam kalitesi puanları ile Hb seviyeleri arasında olumlu yönde bir ilişki var olup Hb seviyeleri arttıkça hastaların yaşam kalitesi de artmaktadır. Albumin (alb), malnütrisyon göstergesi olarak kullanılan parametrelerden biridir. Malnütrisyon, mortalite ve morbidite artışına sebep olur. Bergstörm protein alımının arttırılmasıyla, mortalitenin anlamlı olarak azaldığını belirtmiştir (27). Çalışmamızda HD hastalarındaki albumin seviyesi 3,1±0,43 olup TND 2011 verilerine (18) (%30,9’u alb:<3,5 ve %40,6’sı alb: < 3,53,9) göre daha düşük seviyelerde tespit edilmiştir. Bu fark hastanemiz HD hastlarının sosyo-ekonomik seviyeleri nedeniyle yeterince protein alamadıklarını, hastaların daha malnütre oldukları, eşlik eden hastalıklarının fazla oluşu, HD membran özellikleri, hipertansiyon kontrolünün iyi yapılamaması ve HD hasta sayısının sınırlılığı gibi nedenler ile açıklayabiliriz. Mittal ve ark. fiziksel komponent skoru ile serum albumin düzeyi arasında olumlu ilişki saptamışlardır. Bunun yanında; yüksek serum albümin düzeylerinin daha iyi mental komponent skoru elde etmişler, ancak anlamlı fark saptamamışlardır (28). Migardi ve ark. serum albumin düzeyi ile yaşam kalitesi arasında güçlü ilişki tespit etmişlerdir. Bu ilişkiyi özellikle fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü ve genel sağlık skorlarında gözlemlemişlerdir (12). Çalışmamız sonucunda literatürlerle uyumlu olarak serum albumin düzeyi ile fonk- Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) siyonel durum puanları ve toplam olarak yaşam kalitesi puanları arasında pozitif yönde ve istatiksel olarak ileri düzeyde anlamlı ilişki vardı, genel sağlık puanları ile serum albumin düzeyleri arasında anlamlı ilişki vardı. Bu çalışma hastaların yaşam kalitesi değerlendirilmesinin sadece çalışmanın yapıldığı döneme ait olması nedeniyle, zamanla değişen sonuçların karşılaştırılmasına izin vermemektedir. Hastaların yaşam kalitesi hemodiyalize başlamadan önce ölçülemedi; böylece hastanın hemodiyalize başladıktan sonra yaşam kalitesinde düzelme olup olmadığı değerlendirilemedi. Ayrıca bu çalışma tek bir hastaneye gelen toplam 100 KBY ve 30 böbrek hastalığı olmayan hastayı kapsadığından hastalar yaş, cinsiyet, medeni durum gibi önemli sosyodemografik değişkenler için uygun şekilde eşleşmiş görünse de tüm KBY hastalarını temsil etmeyebilir ve sonuçları tüm Türk toplumuna genellenemez. SONUÇ Sonuç olarak, kişilerin sağlık düzeyleri belirlenirken geleneksel mortalite ve morbidite ölçütlerinin yanı sıra yaşam kalitesinin de göz önünde bulundurulmasının iyi olabileceğini düşünmekteyiz. KBY de yaşam kalitesini etkileyen bir çok faktörün rol oynadığını unutmamak gereklidir. Bu faktörleri saptamak ve iyileştirmek için hastalar daha sıkı izlenmeli ve daha geniş çaplı ölçekler geliştirilmelidir. KAYNAKLAR 1. K/DOQI clinical practice guidlines for Chronic Kidney Disease: evaluation, classification, stratification. Am J Kidney Dis.2003; 39: S1. 2. Erek E, Süleymanlar G, Serdengeçti K ve TND Registry grubu, Türk Nef roloji Derneği Kayıt Sistemi Raporları 1992-2007. 3. Merkus MP , Kredit R. Quality of life and functional status in chronic hemodialysis and peritoneal dialysis. In: Lamiere N, Mehta RV (Ed). Complications of Dialysis. 2000; 497-515. 4. Valderrabano F, Jofre R, Lopz-Gomez JM, Quality Of Life İn And-Stage Renal Desease Patients. AJKD.2001;38:443-465 5. Pınar R. Sf-36 Yaşam Kalitesi Ölçeği ve Kullanımı: Sağlık Araştırmalarında Yaşam Kalitesi Kavramı: Sendrom.1996-8: 109-114. 6. The WHOQOL Group. The development of the World Health Organisation quality of life assessment instrument (the WHOQOL). In: Orley J, Kuyken W, eds. Quality of Life Assessment: International Perspectives. Heidelberg: Springer Verlag, 1994:41-57. 7. Stucki G, Kroeling P. Principles of rehabilitation. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH, eds. Rheumatology. Toronto: Mosby. 2003:517-530. 141 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 8. Freidman L, Furberg CD, DeMets DL. Assessment of quality of life. Fundamentals of Clinical Trials. 2nd ed. Littleton, Massachussets: PSG Publishing Company Inc. 1985. p.161- 71. 19. Durna Z, Özcan Ş, Yeşiltepe G: Düzenli hemodiyaliz tedavisi gören hastaların yaşam kalitesi ve sosyal destek düzeyleri. Hemşirelik formu, 3:2:4-6, Mart-Nisan 2000 9. Carr AJ, Higginson IJ. Are quality of life measures patient centred? BMJ 2001;322:1357- 60. 20. Oygar D, Altınparmak MR, Apaydın S, Pekpak M, Erek E, Serdengeçti K. Hemodiyaliz hastalarında yaşam süresi ve yaşam süresini etkileyen faktörler. Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon Dergisi. 2003; 12(1) 52-60. 10. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Ölmez N, Memiş A. Kısa form-36 (SF36)’nın Türkçe versiyonun güvenirliliği ve geçerliliğ. İlaç ve Tedavi Dergisi. 1999; 12: 102-6. 11. Owen WF: Status of hemodialisis adequancy in the united states: Does it account for improved patient survival. AJKD. 1998; 32:39-43 12. Migardi G, The DIA-QOL Group: From the development to the clinical application of a questionnaire on the quality of life in dialysis. The experience of the Italian Collaborative DIA-QOL (Dialysis-Quality of Life) Group. Nephrol Dial Transplant. 1998; 13: 70-75 13. Codd MB, Blake C, Cassdy A, O’Meara YM.Phscial function, employment and quality of life in end- stage renal disease. J Nephrol. 2000; 13(2):142-149. 14. Moreno F, López Gomez JM, Sanz-Guajardo D, Jofre R, Valderrábano F. Quality of life in dialysis patients. A spanish multicentre study.Nephrol Dial Transplant 1996. 11:125-129. 15. Hopman WM, Towheed T, Anastassiades T, Tenenhouse A, Poliquin S, Berger C et al. Canadian normative data for the SF36 health survey. CMAJ. 2000;163:265-71. 16. Sullivan M, Karlsson J. The Swedish SF-36 Health Survey III. Evaluation of criterion based validity: Results from normative population. J Clin Epidemiol. 1998;51:1105-13. 17. Klassen PS, Lowrie EG, Reddan DN, et al. Association between pulse pressure and mortality in patients undergoing maintenance hemodialysis. JAMA 2002; 287:1548. 21. Khan IH, Catto GR, Edward N, Fleming LW, Henderson IS, MacLeod AM. Influence of coexisting disease on survival on RRT, Lancet 1993; 341: 415-418. 22. Wright LF. Survival of patients with ESRD. Am J Kidney Dis. vol.17, No:1, 1991: pp25-28. 23. Churchill DN, Taylor DW, Cook RJ, LaPlante P, Barre P, Cartier P et al. Canadian Hemodialysis Morbidity Study. Am J Kidney Dis. vol.19 No:3, 1992: 214-234. 24. Held JP, Freidrich KP, Robert AW, Hakim R et al. Kidney Int, Vol 50. 1996, pp 550-556 25. Collins AJ, Ma JZ, Xia H, Ebben J: Patient survival is assosicated with hemoctocrit level. Am J Nephrol 1997; 15: 283-289. 26. Madore F, Bridges K, Lew N, Lowrie E, Lazarus JM, Owen F. Anemia in hemodiaylsis patients: variables impacting this outcome predictor. JASN. 1997; 8: 1921-1929. 27. Bergström J. Nutristion and adequancy of dialysis in hemodialysis patient. Kidney Int. 1993;43 (suppl 41): 261-267. 28. Mittal SK, Aherm L, Flaster E, Maesaka JK and Fishbane S. Selfassessed physical and mental functional of hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant. 2001;16:1387 94. 18. Registry 2011, Registry of the Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey. İstanbul 2011. İLETİŞİM: Uz. Dr. Hülya ÇOLAK Tepecik Eğitim ve Araştırması Hastanesi, İç Hastalıkları, Nefroloji, İzmir e-posta: bahadirh76@hotmail.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 142 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 143 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 143-146 KLİNİK ARAŞTIRMA SEMPTOMATİK BASİT BÖBREK KİSTLERİNİN TEDAVİSİNDE RETROPERİTONEAL LAPAROSKOPİK KİST DEKORTİKASYONU i RETROPERITONEAL LAPAROSCOPIC CYST DECORTICATION IN THE TREATMENT of SYMPTOMATIC SIMPLE RENAL CYSTS Hüseyin AYDEMİR Salih BUDAK Osman KÖSE Şükrü KUMSAR Hasan Salih SAĞLAM Öztuğ ADSAN ÖZET Amaç: Bu çalışmada, kliniğimizde semptomatik basit böbrek kistlerinin retroperitoneal laparoskopik yöntem ile tedavisinin sonuçlarını değerlendirdik. Gereç ve Yöntem: Ocak 2011 ve Temmuz 2013 tarihleri arasında semptomatik böbrek kisti nedeniyle retroperitoneal laparoskopik kist dekortikasyonu uyguladığımız 35 hastanın kayıtları incelendi. İzlem süresi yetersiz ya da izlem dışı olan üç hasta çalışma dışı bırakıldı. Hastalar cinsiyet, yaş, semptom, kist yerleşimi, kist büyüklüğü, operasyon süresi, hastanede kalış süresi ve komplikasyon yönüyle değerlendirildi. Bulgular: Hastaların ortalama yaşları 58.43 (±12,9) yıl, 10’nu (%31,2)kadın, 22’si (% 68,8) erkek idi. En sık semptom yan ağrısıydı. Ortalama kist çapı 78.34 (±16.94) mm olarak tespit edildi. Bütün hastalara retroperitoneal yaklaşım uygulandı. Kistlerin 14’ü (%43,7) sağ böbrekte, 18’i (% 56,3) ise sol böbrekte idi. Ortalama hastanede kalış süresi 1,23 (±0.45) gün olup, ortalama operasyon süresi 72.80 (±7.58) dakika olarak gerçekleşti. Bir hastada hemorajik vizyon nedeniyle açık cerrahi yapılmak zorunda kalındı. Bütün kistler Bosniak tip1 ve 2 olarak sınıflandırılmış olup patolojik incelemelerinde malinite bulgusuna rastlanmadı. Hastaların postoperatif 3.ncü ay ultrasonografik kontrollerinde kiste rastlanmadı. Semptomatik başarı oranı %84, radyolojik başarı oranı ise %100 olarak tespit edildi. Sonuç: Basit böbrek kistlerinin tedavisinde, retroperitoneal laparoskopik yöntem, minimal invaziv, güvenli ve etkin bir seçenektir. Ayrıca retroperitoneal yaklaşım karıniçi organ yaralanması veya peritonit gibi komplikasyonlardan kaçınılmasını sağlar. Anahtar Sözcükler: Böbrek Kisti, , Endoskopik Kist Dekortikasyonu, Laparoskopi, Retroperitoneoskopi Sakarya Üniversitesi Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji kliniği, SAKARYA (Prof. Dr. Ö. Adsan, Doç. Dr. H. S. Sağlam, Yard. Doç. Dr. O. Köse, Op. Dr. H. Aydemir, Op. Dr. Ş. Kumsar) Tepecik Eğitim Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR (Dr. S. Budak) Yazışma: Dr. Salih Budak 144 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) SUMMARY Aim: In this study, we evaluated the results of the treatments of symptomatic simple renal cysts that were carried out at our clinic using the retroperitoneal laparoscopic procedure. Material-Methods: Between the date January 2011 and July 2013 the records of 35 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic cyst decortication due to symptomatic renal cysts were scrutinized. The patients were evaluated according to age, symptom, cyst location, cyst size, operation time, length of hospital stay and complications. Results: The mean age of the patients was 58.43 (± 12.9) years, 10 patients were female (31.2%), and 22 (68.8%) were male. Average cyst size was 78.34 (±16.94) cm. All patients were operated on using the retroperitoneal approach. 14 cyst (43.7%) were located on the right side and 18 (56.3) were located on the left side. The average duration of hospital stay was 1.23 (±0.45) days and the average operation time was 72.80 (±7.58) minutes. One patient had to undergone open surgery due to hemorrhagic vision. All cysts were classified as Bosniak type 1 or 2 and pathological examination revealed no evidence of malignancy. No cysts were found during three postoperative ultrasound control of the patients. Symptomatic success rate of 84%, radiological success rate of 100% was detected. Conclusion: The retroperitoneal laparoscopic procedure is a minimally invasive, safe and effective option in the treatment of simple renal cysts. In addition, the retroperitoneal approach provides avoidance of complications such as peritonitis and intraabdominal organ injury. Keywords: Endoscopic Cyst Decortication, Laparoscopy, Renal Cyst, Retroperitoneoscopy GİRİŞ Basit böbrek kisti böbreğin en sık gözlenen benin hastalığıdır. Prevalansı ilerleyen yaşlarda artmakla birlikte toplumda %7-10 olarak bildirilmekte ve erkeklerde iki kat daha fazla görülmektedir (1,2). Çoğu kez asemptomatik olmalarına rağmen böbrek kistleri, hastalarda ağrı, hipertansiyon, hematüri, obstrüksiyon veya kist rüptürü gibi semptomlara sebep olabilmektedir (3,4). Semptomatik böbrek kistlerinin tedavisinde perkütan aspirasyon, sklerozan madde injeksiyonu ya da açık veya laporoskopik cerrahi seçenekleri uygulanmaktadır (5,6). Minimal invaziv tedavi yöntemleri arasında sayılan kist aspirasyonu ve sklerozan madde injeksiyonu ile kıyaslandığında laparoskopik böbrek kisti dekortikasyonu daha etkin ve daha tercih edilir bir konuma gelmiştir (7). Bu çalışmada, kliniğimizde semptomatik basit böbrek kistlerinin retroperitoneal laparoskopik yöntem ile tedavisinin güvenilirliği ve sonuçlarını değerlendirdik. GEREÇ VE YÖNTEM Kliniğimizde Ocak 2011 ve Temmuz 2013 tarihleri arasında basit böbrek kisti tanısı ile retroperitoneal laparoskopik kist eksizyonu uygulanan 35 hastanın kayıtları geriye dönük değerlendirildi. Tüm hastalara operasyondan önce rutin biyokimyasal testler, idrar tahlili, idrar kültürü yapıldı, kistler renal ultrasonografi ve abdominal tomografi ile değerlendirildi. İzlem süresi yetersiz ya da izlem dışı olan üç hasta çalışma dışı bırakıldı. Teknik: Girişimler retroperitonoskopi pozisyonunda uygulandı. Orta aksiller hatta ilyak çıkıntının yaklaşık 2 cm üzerinde 1,5 cm uzunluğunda insizyon yapıldı. Bu insizyondan subkutan doku ve kas tabakaları geçilerek transvers fasya’ya ulaşıldı. Fasyaya 1 cm boyunda insizyon yapıldı. Bu insizyondan parmak ile retroperitona künt diseksiyon uygulandı. Ardından balon dilatasyon yapılarak retroperitoneal alan sağlandı. Bu insizyondan 10 mm'lik trokar yerleştirilerek endokamera ile retroperiton kontrol edildi. Pnömoretroperitonyum 15 mm Hg basınçta karbondioksit insüflasyonu ile sağlandı, ilyak çıkıntının yaklaşık 4 cm üzerinden, biri arka, diğeri ön koltuk çizgisi üzerinde olmak üzere iki adet 5 mm'lik trokar retoperitona endokamera gözetimi altında yerleştirildi. Bu trokarlardan yerleştirilen disektörler ve endoskopik makaslar ile diseksiyon yapıldı. Gerota fasyasının diseksiyonu sonrasında perirenal dokular künt ve keskin diseksiyonlar ile serbestleştirilerek kistler ortaya çıkarıldı. Kist duvarı endoskopik makas ile kesilip çıkarıldı. Kist sıvısı aspire edildi ve sitolojik inceleme için örnek alındı. Kist tabanına fulgarizasyon uygulanmasının ardından hemostaz kontrolünü takiben posteriordaki 5 mm'lik trokar traktüsünden dren konularak işlem sonlandırıldı. BULGULAR Hastaların ortalama yaşları 58,43 (±12,9) yıl, 10’nu (%31,2) bayan, 22’si (% 68,8) erkek idi. Ortalama kist çapı 78,34 (±16,94) mm olarak tespit edildi. Bütün hastalara retroperitoneal yaklaşım uygulandı. Kistlerin 14’ü (%43,7) sağ böbrekte, 18’i (% 56,3) ise sol böbrekte idi. Bir hastada (%3,1) hemoraji nedeniyle açık cerrahiye geçildi. Operasyonlara ait sonuçlar Tablo 1’de sunuldu. En sık tespit edilen semptom yan ağrısıydı. Tablo 1’de operasyon endikasyonları ve semptomatik sonuçları sunuldu. Bütün kistler Bosniak tip1 ve 2 olarak sınıflandırılmış olup patolojik incele- 145 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) melerinde malinite bulgusuna rastlanmadı. Hastaların postoperatif 3. ay radyolojik değerlendirmelerinde yeni kiste rastlanmadı. Bir hastada toplayıcı sistem ilişkisi nedeniyle çift “J” stent takıldı. İzlem döneminde hiçbir hastada karıniçi organ yaralanması, ürinom, hematom veya peritonit gözlenmedi. Tablo 1. Sonuçlar Operasyon Süresi (dakika) Hastanede Yatış (gün) Radyolojik Başarı Semptomatik Başarı İzlem Süresi (ay) 72.80 (±7.58) 1,23 (±0.45) 32 hasta(%100) 27 hasta (%84,3) 11,03 (±9.19) Tablo 2. Operasyon endikasyonları ve semptomatik sonuçları Ağrı OS (%) Preoperatif 28 (87,5) Postoperatif 4(12,5) Toplayıcı Sisteme Bası Mikroskobik Hematüri 5 (15,6) 6 (18,7) - 1 (3,1) TARTIŞMA Perkütan kist aspirasyonu ve skleroterapi basit böbrek kistlerinin tedavisinde poliklinik şartlarında dahi uygulanabilen, minimal invaziv tedavi seçenekleri olmalarına rağmen yüksek yineleme oranları bildirilmektedir (8,9). Özellikle orta büyüklükteki kistlerin tedavisinde daha fazla tercih edilmektedir (10). Ayrıca sklerozan olarak kullanılan kimyasal maddenin kimyasal hasar ve alerjik reaksiyon riskleri vardır. Açık cerrahi basit kistlerin tedavisi için oldukça yüksek morbiditeye sahiptir. Laparoskopinin ürolojide kullanılması ile birlikte hastalara daha fazla morbidite getiren açık cerrahi artık yerini laparoskopik yöntemlere bırakmaktadır. Laparoskopik yaklaşım böbrek kistlerinin dekortikasyonu için minimal invaziv, etkin ve güvenilir bir tedavi yöntemidir (11). Bu nedenlerle günümüzde laparoskopik yaklaşım daha çok tercih edilir bir konuma gelmiştir. Okke ve ark.’nın çalışmasında laparoskopik kist dekortikasyonunun perkütan tedaviye kıyasla daha başarılı bir yöntem olduğu sonucuna varmışlardır (7). Böbrek kistlerinin laparoskopik tedavisinde transperitoneal ve retroperitoneal olmak üzere iki yaklaşım tanımlanmıştır. Özellikle böbreğin dorsalinde yerleşen kistlerde retroperitoneal yaklaşım kolay bir yöntem olarak kabul edilmekle birlikte abdominal cerrahi geçirmiş hastalarda retroperitoneal yaklaşım daha fazla tercih edilmektedir (12). Çalışmamızda retroperitoneal yaklaşım anatomik adaptasyon kolaylığı nedeniyle tercih edilmiştir. Böbreğe yapılan laparoskopik yaklaşım tercihi cerrahın deneyimi ile yakından ilişkilidir. Bu nedenle, böbrek kistlerine her iki yaklaşımın da yapılabileceği söyle- nebilir. Tok ve ark. çalışmalarında 128 olgudan 43'üne laparoskopik kist eksizyonu uygulamışlar ve yalnızca iki olguda (birinde yüksek ateş diğerinde çift J kateter gerekmesi) komplikasyon görülmüştür. Yazarlar arka yüz ve dış yan yerleşimli kistlerde retroperitoneal, parapelvik yerleşimli kistler içinse transperitoneal yaklaşımı tercih ettiklerini bildirmektedir (13). Thwaini ve arkadaşlarının 22 hastalık serilerinde ortalama 60 (22-93) ay izlem süresince hastaların 17 tanesinde %77 semptomatik düzelme ve radyolojik düzelme %100’dür (12). Atug ve arkadaşları ortalama izlem süreleri 39 (3-96) ay olan çalışmalarında %91 semptomatik düzelme %95 radyolojik düzelme bildirmişlerdir (14). Tefekli ve arkaşları 19 hastalık retroperitoneal laparoskopi serilerinde radyolojik başarıyı %88, semptomatik başarıyı ise %89 olarak bildirmişlerdir (15). Kilciler ve ark. 28 olguyu sundukları çalışmalarında retroperitoneal yaklaşımla %93 semptomatik ve %96 radyolojik başarı elde ederken komplikasyonla karşılaşmamışlardır. (16) Günümüzde tek port retroperitonoskopinin böbrek kistlerinin tedavisinde daha iyi kozmetik sonuçları ile benzer başarı oranı olduğu bildirilmektedir (17). Çalışmamızda literatür ile uyumlu semptomatik düzelme %84 ve radyolojik düzelme %100 oranları tespit ettik. Literatürün değerlendirilmesi ve çalışmamızın sonuçlarıyla retroperitoneal laparoskopik kist dekortikasyonun, böbrek kistlerinin tedavisinde başarıyla uygulanabildiği söylenebilir. SONUÇ Basit böbrek kistlerinin tedavisinde, retroperitoneal laparoskopik yöntem minimal invaziv, güvenli ve etkin bir seçenektir. Ayrıca retroperitoneal yaklaşımla karın içi organ yaralanması veya peritonit gibi komplikasyonlardan kaçınılmaktadır. KAYNAKLAR 1. Terada N, Arai Y, Kinukawa N, Terai A. The 10-year natural history of simple renal cysts. Urology. 2008; 71:7–12. 2. Chang CC, Kuo JY, Chan WL, et al. Prevalence and clinical characteristics of simple renal cysts. J Chin Med Assoc. 2007; 70:486–91. 3. Porpiglia F, Fiori C, Billia M, et al. Retroperitoneal decortication of simple renal cysts vs decortication with wadding using perirenal fat tissue: results of a prospective randomized trial. BJU Int. 2009; 103:1532–36. 4. Vaidyanathan S, Hughes PL, Oo T, Soni BM. Spontaneous rupture of an infected renal cyst and external drainage through a lumbar surgical scar in a male patient with cervical spinal cord injury: a case report. J Med Case Rep. 2008;2:154. 5. Fontana D, Porpiglia F, Morra I, Destefanis P. Treatment of simple renal cysts by percutaneous drainage with 3 repeated alcohol injection. Urology 1999;53:904-7. 146 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 6. Roberts WW, Bluebond-Langner R, Boyle KE, Jarrett TW, Kavousi LR. Laparoscopic ablation of symptomatic paranchymal and peripelvic renal cysts. Urology 2001;58:165-9. 12. Thwaini A, Shergill IS, Arya M, Budair Z. Long-Term FollowUp after Retroperitoneal Laparoscopic Decortication of Symptomatic Renal Cysts. Urol Int. 2007; 79: 352-5. 7. Okke AA, Mitchelmore AE, Keeley FX, Timoney AG. Acomparison of aspiration and sclerotherapy with laparoscopic deroofing in the manegement of symtomatic simple renal cysts. BJU Int 2003;92:610-613. 13. Tok A, Tepeler A, Aktoz T,Kaba M, Akçay M,Binbay M. İlk Retroperitoneoskopik Deneyimlerimiz. Haseki Tıp Bült 2009:47:151. 8. Raskin MM, Poole DO, Roen SA, Viamonte M Jr. Percutaneous management of renal cysts: results of a four year study. Radiology 1975;115:551-553. 9. Hanna RM, Dahniya MH. Aspiration and sclerotherapy of symptomatic simple renal cysts: value of two injeciions of a sclerosing agent. Am J Roentgenol 1996;167:781-783. 10. Shao Q, Xu J, Adams T, Tao S, Cui Y, Shen H et al. Comparison of aspiration-sclerotherapy versus laparoscopic decortication in management of symptomatic simple renal cysts. J Xray Sci Technol. 2013;21(3):419-28. 11. Abbaszadeh S, Taheri S, Nourbala MH. Laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts: experience from a referral center in Iran. Int J Urol 2008;15:486-9. 14. Atug F, Burgess SV, Ruiz-deya G Mendes-Torres F, Castle EP, Thomas R. Long-term durability of laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts. Urology. 2006; 68: 272-5. 15. Tefekli A, Altunrende F, Baykal M, Sarılar O, Kabay S, Müslümanoğlu AY. Retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cysts using the bipolar PlasmaKinetic scissors. Int J Urol 2006;13:331-6. 16. Kilciler M, Istanbulluoğlu MO, Basal Ş, Bedir S, Avcı A, ÖzgökY. Finger Asisted Laparoscopic Renal Cyst Excision:A Simple Technique. Urol J. 2010;7:90-4. 17. Yang D, Xue B, Zang Y, Liu X, Zhu J, Chen D et al. A modified laparoendoscopic single-site renal cyst decortication: singlechannel retroperitoneal laparoscopic decortication of simple renal cyst. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2013 ;23(6):506-10. İLETİŞİM Dr. Salih BUDAK Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR e-posta:salihbudak1977@gmail.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 147 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 147-150 KLİNİK ARAŞTIRMA BİR ÖZET DEĞERLENDİRME ÖLÇEĞİNİN BİLİMSEL MAKALE YAYININDA FAKTÖR ANALİZ İNCELEMESİ İLE DEĞERLENDİRİLMESİ i EVALUATION OF AN ABSTRACT EVALUATION SCALE USED AT SCIENTIFIC ARTICLE PUBLISHING FROM THE ASPECT OF FACTOR ANALYSIS Murat ALTUNTAŞ Tevfik Tanju YILMAZER Kurtuluş ÖNGEL ÖZET Amaç: Çalışmamızın amacı; bir aile hekimliği dergisinde yayınlanan tüm makaleleri özet kısımları başta olmak üzere değerlendirerek EURACT (Avrupa Aile Hekimliği Eğiticileri Akademisi) tarafından hazırlanmış olan “Özet Değerlendirme Ölçeğinin geçerliliğinin bilimsel açıdan değerlendirilmesidir. Yöntem: Bir aile hekimliği dergisinde yayınlanıp belirli bir örneklem yöntemi ile seçilen 107 makale, EURACT Özet Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirmeye alınmıştır. Ölçeğin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik olarak öncelikle anketin bağımsız ölçümleri arasındaki tutarlılık araştırılarak anketin geçerliliği ortaya konmaya çalışılmıştır. EURACT tarafından ortaya konulan Makale Özet Değerlendirme Ölçeği kullanılarak 107 makale özeti, konusunda deneyimli olan 4 Aile Hekimliği akademisyeni ve araştırmacının kendisi olmak üzere, toplam 5 hakem tarafından ayrı ayrı değerlendirilmiştir. Bu değerlendirme neticesinde ortaya çıkan sonuçlar için Cronbach alfa istatistiksel analizi uygulandı. Ayrıca ilgili soruların makaleleri değerlendirmedeki potansiyel etkinliğini tespit açısından Faktör Analizi yapılmış ve Faktörlerin toplam varyansları hesaplanmıştır. Bulgular: EURACT Özet Değerlendirme Ölçeği’nin dergide yayınlanmış olan makalelerin özet kısımlarını değerlendirmek için geçerli olduğu görülmüş ve bu ölçek ile değerlendirildiğinde 81 makalenin (%75,7) standartlara uygun olduğu belirlenmiştir. Sonuç: Özellikle birinci basamaktan yapılan ya da aile hekimliği ve birinci basamak ile ilgili yayınları değerlendirilmek üzere gönderilecek makalelerin özet kısımlarının değerlendirilmesi ve standardizasyonu için EURACT Özet Değerlendirme Ölçeği’nin kullanılabileceği düşünülmüştür. Anahtar sözcükler: Aile Hekimliği, Bilimsel yayıncılık, EURACT Özet Değerlendirme Ölçeği, Makale kalitesi Sütçüler 4 No’lu Çandır Aile Hekimliği Birimi, Isparta (Uzm Dr M. Altuntaş) Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, İzmir (Uzm. Dr. T. T. Yılmazer, Doç. Dr. K. Öngel) Yazışma: Uzm Dr M. Altuntaş 148 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) SUMMARY Aim: The aim of our study was to evaluate all articles published at a journal on family medicine with an emphasis given on the abstracts and evaluate the abstract evaluation scale which was prepared by EURACT (The European Academy of Teachers in General Practice and Family Medicine) scientifically from the aspects of validity. Material and Method: One hundred and seven articles published at a journal on family medicine which was chosen with a certain sampling method was evaluated with EURACT Abstract Evaluation Scale. Intended to evaluate the efficiency of the scale, consistency between the independent measurements was searched so that the validity of the scale can be demonstrated. The abstracts of 107 articles was evaluated by 5 arbitrators 4 of whom are academicians and the researcher himself. For the results obtained after the evaluation Cronbach alpha statistical analysis was applied. Also as for the potantiel efficiency of mentioned questions, a factor analysis was performed and total variations of factors was calculated. Results: It was determined that EURACT Abstract Evaluation Scale was valid to evaluate the abstracts of articles published and it was stated that 81(75.7 %) of the abstracts was within standarts when evaluated with this scale. Conclusion: It was thought that in order to evaluate and to standardice the abstracts of articles for the researches performed at primary care and/or about the primary care, EURACT Abstract Evaluation Scale could be used. Key words: Family Medicine, EURACT Abstract Evaluation Scale, Quality of scientific articles, Scientific publishing GİRİŞ Çoğu kişi bir makalenin önce (veya sadece) özetini okur. Tanıtıcı bir özet (Abstract- kısa özet) bir makalenin paragraf formundaki şeklidir. Kısa özete makalenin küçültülmüş bir biçimi olarak da bakılabilir. Özet; makale içeriğinin okurlar için genel bir haritasıdır. İyi hazırlanmış bir özet, okuyucunun belgenin içeriğini kısa zamanda ve duyarlılıkla belirlemesine, kendi ilgi alanıyla ilişkisini saptamasına ve böylece makalenin bütününü okumaya gerek duyup duymayacağına karar vermesine imkan verir. Özet araştırmanın kapsamını ve esas amaçlarını belirtmeli, kullanılan metodolojiyi tanımlamalı, bulguları özetlemeli ve ana sonuçları belirtmelidir. Kısa özetlerin çeşitli kullanımları, sonuçları önemlidir ve bunların kendi başına yayınlanacağı unutulmamalıdır. Özet bir anlamda yazarın bulgularını sunma bakımından reklamını yaptığı bölüm olarak algılanabilir. Genellikle iyi bir kısa özeti iyi bir makale izler, kötü bir makale ise sorunların habercisidir (1-3). Bu nedenlerle; özetin değerlendirilmesi makalenin değerlendirilmesinin ilk ve en önemli adımıdır. Bu değerlendirme için de çeşitli yöntemler geliştirilmiştir (4). Çalışmamızda da Avrupa Aile Hekimliği Eğiticileri Akademisi (The European Academy of Teachers in General Practice and Family Medicine- EURACT) tarafından geliştirilmiş olan “Özet Değerlendirme Ölçeği” nin (Tablo 1) geçerlilik değerlendirilmesinin yapılması amaçlanmıştır. EURACT öğretim üyesi ve eğiticileri bir araya getiren ve Mart 1992’de kurulmuş olan bir iletişim örgütlenmesidir. Akademi’nin amacı; öğrenme ve öğretme yoluyla aile hekimliğinin bir disiplin olarak gelişmesini sağlayarak Avrupa’da aile hekimliği hizmetlerinde yüksek standartlara erişilmesine katkıda bulunmaktır. WONCA’nın bir eğitim kolu olarak etkinlik göstermektedir. Ülkemiz de bu konseyde 1997 yılından beri temsil edilmekte olup 104 üye ile en fazla üyeye sahip ülke konunumdadır (5,6). EURACT Konsey bünyesinde çeşitli kalıcı komiteler bulunmaktadır. Bunlardan bir tanesi; “Sürekli Mesleksel Gelişim Komitesi’dir. Ayrıca EURACT Educational Agenda ve Educational Expertise Framework gibi eğitimsel belgeleri de bulunmaktadır (5). EURACT eğitim belge ve etkinlikleri arasında; kongreler ya da makalelerde kullanılan özetlerin değerlendirmesinde kullanılabilen “Özet Değerlendirme Ölçeği’’ de bulunmaktadır (Tablo 1). Gereç ve Yöntem: Bir aile hekimliği dergisinde yayınlanmış olan makaleler arasından evrendeki eleman sayısı bilinen örneklem büyüklüğü hesabı formülü ile seçilen 107 makale EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirmeye alındı. Ölçeğin etkinliğinin değerlendirilmesine yönelik olarak öncelikle anketin bağımsız ölçümleri arasındaki tutarlılık araştırılarak (Cronbach alfa katsayısı yöntemi); anketin geçerliliği ortaya konmaya çalışıldı. Cronbach alfa katsayısı yöntemi sadece değerlendirme için seçilmiş 107 makale üzerinden hesaplandı. Hesaplama için öncelikle; EURACT tarafından ortaya konulan Makale Özet Değerlendirme Ölçeği kullanılarak 107 makale özeti, konusunda deneyimli olan 4 Aile Hekimliği akademisyeni ve araştırmacı olmak üzere, toplam 5 hakem tarafından ayrı ayrı değerlendirildi. Bu değerlendirme ne- 149 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) ticesinde ortaya çıkan sonuçlar için Cronbach alfa istatistiksel analizi uygulandı. Bu analiz neticesinde alfaCronbach değeri 0.820 olarak bulundu. Ayrıca Sekiz soruluk bu Makale Özet Değerlendirme Formu’nda bulunan her bir soru için, ilgili soruların makaleleri değerlendirmedeki potansiyel etkinliğini tespit açısından Faktör Analizi uygulandı. Daha sonra Faktörlerin toplam varyansları hesaplandı. BULGULAR İlk olarak; Değerlendirme Ölçeğinin istatistiksel olarak güvenilirliği belirlendi. İlişkili veriler Tablo 2 ve Tablo 3’te görülmektedir. Tablo 1. EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği Özet İsmi: Tam olarak Büyük oranda EVET (3 Puan) EVET (2 Puan) Emin Değilim (1 Puan) Uygun Değil (0 Puan) Özet açık, konu orijinal, metod uygun, sonuçlar metodla uyumlu mu? Özet konusu Aile Hekimliği uygulamaları ile mi ilgili? Çalışma Aile Hekimliği uygulamalarına yardımcı mı? Günlük uygulamalarda kullanılabilir mi? Diğer Avrupa ülkelerinde uygulanabilir mi? Çalışma kaliteli ya da planla-yap-kontrol et şeklinde mi? Sunum sonunda güzel bir tartışma oluşturulmuş mu? Ek olarak özel bir katkısı var mı? TOPLAM PUAN: (ençok.24) Tablo 2. EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği İstatistiksel Güvenilirliği Cronbach Alfa Sayısı Madde Sayısı 0,820 8 Tablo 3. EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeğindeki Soruların Başlıklar Halinde İstatistiksel Güvenilirlikleri Madde Silindiğinde Ölçek Ortalaması Madde Silindiğinde Ölçek Varyansı Düzeltilmiş Madde Toplam Korelasyonu Madde Silindiğinde Cronbach alfa Sayısı Soru 1 11,4636 4,686 0,560 0,797 Soru 2 11,5402 5,141 0,465 0,810 Soru 3 11,5925 4,753 0,615 0,790 Soru 4 11,6972 4,744 0,595 0,792 Soru 5 11,6617 5,208 0,308 0,832 Soru 6 11,9551 4,372 0,611 0,790 Soru 7 12,2542 4,694 0,604 0,791 Soru 8 12,1065 4,891 0,605 0,793 Rotasyonel Komponent Matriks ? 150 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Cronbach Alfa sayısı: 0.00-0.40 arasında ise güvenilir değil, 0.40-0.60 arasında ise düşük derecede güvenilir, 0.60-0.80 arasında ise oldukça güvenilir, 0.80-1.00 arasında ise yüksek derecede güvenilir değerlendirmesine göre (45,46,47); EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeğinin, araştırmada kullanılan aile hekimliği dergisi yayınlarının özet kısımlarını değerlendirmesinde Yüksek Derecede Güvenilir olduğu sonucuna ulaşıldı. EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği Soruları İçin Faktör Analizi yapıldığında (Tablo 4); genel olarak; FAKTÖR 1 makale içeriklerini, FAKTÖR 2 ise makalelerin ilişkili oldukları konuların uygulanabilirliklerini göstermekteydi. Uygulanan Faktör Analizinde; soru 1, soru 5, soru 6 ve soru 7 FAKTÖR 1, soru 2, soru3, soru 4 ise FAKTÖR 2, soru 8 ise hem FAKTÖR 1 hem de FAKTÖR 2 olarak değerlendirildi. Faktörlerin toplam varyansları hesaplandığında; EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği içeriğinde bulunan sekiz soru içinde en yüksek varyansa sahip iki sorunun; %32,85 ile 1. soru (Özet açık, konu orjinal, metod uygun, sonuçlar metodla uyumlu mu?) ve %30,28 ile 2. soru (Özet konusu aile hekimliği uy- gulamaları ile mi ilgili?) şeklinde olduğu görüldü. Diğer soruların ise kalan yüzde diliminde kendi içlerinde bir dağılım gösterdikleri tespit edildi. Sonuç itibariyle EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği ile değerlendirilen sekiz sorudan 1. ve 2. soruların araştırmada kullanılan aile hekimliği dergisinde yayınlanmış olan makalelerin özet kısımlarını en kapsamlı şekilde değerlendiren sorular oldukları tespit edildi. Her hakem basit rastgele örneklem metoduyla seçilen 107 makalenin özet kısımlarını EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği ile ayrı ayrı değerlendirerek puanladı. Bu değerlendirme sonucunda 1. Hakem 104, 2. Hakem 73, 3. Hakem 67, 4. Hakem 26 ve 5. Hakem 81 makalenin, ölçeğin standardizasyonuna uygun olduğunu belirledi. Tüm hakemlerin ortalama puanları alındığında ise 81 makalenin(%75.7) ölçek standartına uygun olduğu tespit edildi. SONUÇ Aile hekimliği ile ilgili yapılan çalışmaların özet kısımlarının değerlendirilmesi ve standardizasyonu için EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeği’nin kullanılabileceği düşünülmüştür. Tablo 4. EURACT Makale Özet Değerlendirme Ölçeğindeki Soruların Başlıklar Halinde Faktör Analizi Soru No 1 6 7 Komponent 1 0,891 0,811 0,778 Komponent 2 0,567 0,353 0,461 8 5 3 2 4 0,858 0,855 0,784 KAYNAKLAR 1. Bilimsel Araştırma internet sitesi http://www.bilimselarastirma. com/belge/oku/159 Erişim tarihi: 04.09.2013 2. Türk Medline Ulusal Sağlık Bilimleri-Süreli Yayınlar Veritabanı http://www.turkmedline.net/makalenasilyazilir.html Erişim tarihi: 04.09.2013. 3. Türk Toraks Derneği internet sitesi http://168.144.121.167/TORAKSFD23NJKL4NJ4H3BG3JH/ki sokulu3-ppt-pdf/Nazmi_bilir.pdf Erişim tarihi: 04.09.2013 4. V. Ulusal Fen Bilimleri ve Matematik Eğitimi Kongresi internet sitesi http://www.fedu.metu.edu.tr/ufbmek5/kilavuzlar.htm#ozetdegerklavuz Erişim tarihi: 04.09.2013 5. Saatçi E. Aile Hekimliği’nden Haberler. Türkiye Aile Hekimliği Dergisi. 2012; 16(4): 201 6. Başak O. “Aile Hekimliği Eğitimi: Güncel Durum ve Yeni Açılımlar” http://aile.atauni.edu.tr/anabilim/hakkimizda/ WorkshopOkay.ppt İLETİŞİM Uzm. Dr. Murat ALTUNTAŞ Sütçüler 4 No’lu Çandır Aile Hekimliği Birimi Isparta/TÜRKİYE Tel: +90.530.5618703 E-mail: murataltuntas@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 151 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 151-153 OLGU SUNUMU KADINLARDA NADİR BİR ÜRİNER RETANSİYON NEDENİ: FOWLER SENDROMU i A RARE CAUSE OF URINARY RETANTION IN WOMEN: FOWLER SYNDROME Fırat AKDENİZ Burak ARSLAN Halil İbrahim BOZKURT Tarık YONGUÇ Mehmet Levent HACIHASANOĞLU Hüseyin TARHAN Süleyman MİNARECİ ÖZET Fowler Sendromu genç kadınlarda üriner retansiyonun bir nedeni olarak 1985 yılında tanımlanmıştır. Bu sendromda problem üretral sfinkter kasında görülen gevşemedeki yetmezliktir ve bu durumu açıklayacak herhangi bir nörolojik bozukluk hastalarda bulunmamaktadır. Bu makalede 36 yaşında, karın ağrısı ve halsizlik yakınmaları ile başvuran, 6 ay önce Fowler Sendromu tanısı alan ve temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) yapan olgu sunulmuştur. Anahtar Sözcükler: İdrar tıkanıklığı, Fowler Sendromu,TAK, Üretral sfinkter. Üriner retansiyon SUMMARY Fowler Syndrome is first described in 1985 as a cause of urinary retansion in young women. There is a failure in relaxation of urethral sphincter without any neurological disorder. In this article we present a 36 year old women who admitted with stomach ache and weakness and was diagnosed as Fowler Syndrome 6 months ago and performes clean intermittant selfcatheterisation. Keywords: CIS, Fowler Syndrome, ,Urethral sphincter,Urinary retention Gaziemir Nevvar Salih İşgören Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR (Op.Dr.F. Akdeniz, Op.Dr.M. L. Hacıhasanoğlu) Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR (Op.Dr.S. Minareci, Eğitim ve İdari Sorumlu, Op.Dr.H. İ.Bozkurt, Başasistan, Op.Dr.B. Arslan, Op.Dr.T. Yonguç) Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İZMİR (Dr.H. Tarhan, Başasistan) Yazışma: Op. Dr. Fırat AKDENİZ 152 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) GİRİŞ TARTIŞMA Üriner retansiyon, özellikle erişkin erkeklerde benin prostat hiperplazisinin yaptığı obstrüksiyona bağlı olarak sıklıkla görülen bir tablodur. Kadınlarda ise üriner retansiyon daha seyrek görülmektedir. Potansiyel nedenler, erkeklerde olduğu gibi nörolojik, farmakolojik, anatomik, miyopatik, işlevsel ve psikojenik ana başlıkları altında sıralanabilir (1). Kadınlarda mesane çıkım tıkanıklıklarını değerlendirmeye yönelik tanı kriterleri hakkında tam bir uzlaşı yoktur (2,3). İşeme bozukluğu öyküsü ile Üroloji polikliniklerine başvuran hastalara gerekirse lomber ponksiyon, nöropsikolojik testler, beyin ve spinal medulla MR, ürodinami, sistoskopi gibi tetkikler istenir. Bu araştırmaların sonucunda patolojik bozukluğun saptanmadığı durumlarda ‘aşırı kontrakte üretral sfinkter’ altta yatan sebep olarak düsünülmüs ve bu durum Fowler Sendromu olarak adlandırılmıştır(4). Biz burada karın ağrısı ve halsizlik nedeni ile başvuran Fowler Sendromlu hastayı sunuyoruz. Fowler Sendromu ilk defa 1985 yılında Profesör Clare J. Fowler tarafından genç kadınlarda üriner retansionun nedenlerinden biri olarak tanımlanmıştır (5). OLGU SUNUMU 36 yaşında kadın hasta, üroloji polikliniğine karın ağrısı ve halsizlik yakınmaları ile başvurdu. Hastanın öyküsünden dış merkezde yaklaşık 6 ay önce Fowler Sendromu tanısı aldığı ve temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) yaptığı öğrenildi. Fizik muayenesinde karın rahat görünümde, palpasyonla kısmen ağrılı, defans ve ribaund bulgusu yoktu, suprapubik dolgunluk hissi ve ağrısı mevcuttu. Yapılan karın ultrasonografisinde (US), karın içi organlar normal görünümde, heriki böbrekte derece 2 pelvikaliektazi, glob vesikal görüntüsü var idi.Hastaya TAK yapıp mesanesini boşaltması söylendiğinde, yeni TAK uyguladığını ve yaklaşık 1 aydır idrar kesesinin TAK yapmasına rağmen tam boşalmadığını hissettiğini ifade etti. Hastanın özgeçmişinde herhangi bir nörolojik hastalık öyküsü yoktu, yaklaşık 2 yıl önce sol over kistleri nedeni ile opere edilmişti ve sağ overinde de kistleri mevcuttu. İstenen üre ve kreatinin değerleri sırasıyla 102 mg/dl ve 4,9 mg/dl geldi, elektrolit değerleri olağandı. Hastaya TAK tekrarlatıldı, TAK sonrasında US’da mesanede 500 cc idrar saptanması üzerine hastaya 18 no.Foley sonda takılarak, izleme alındı. Kreatinin 0,7 mg/dl, üre:24 mg/dl seviyesine geriledi. Foley sonda sonrası, TAK eğitimi yeniden verildi ve kadın tipi üretra kateteri önerildi. Üretral sfinkterin relaksasyonunda anormallik vardır ve zeminde bu durumu açıklayacak, nörolojik bir sebep yoktur (5). Bu hastaların üretral sfinkter elektromyografisinde(EMG) anormal elektriksel aktivite var olup, %50’den fazla olguda polikistik over (PO) varlığı tespit edilmiştir (4,6), bu bulgu aşırı üretral sfinkter aktivitesinin hormonal etkiden kaynaklanabilineceği düşündürmüştür (4). Bizim hastamızda da sol over kisti nedeniyle operasyon öyküsü ve sağ tarafta da over kisti var idi.Dev over kistlerinin(8) ve retrovert uterusun(9) mesaneye yaptığı bası ve doğum sonrası (10)spontan gelişebilen üriner retansiyonlar bildirilmiştir. Klinik olarak bakıldığında bu hastalarla genelde 30-40 lı yaşlarda karşılaşılır ve hastalar idrar yapamamadan yakınırlar, karın alt kısımda dolgunluk ve rahatsızlık hissi vardır, altta yatan herhangi bir nörolojik hastalık durumu ya da öyküsü bulunmayıp, beyin ve spinal kordun görüntülemeleri de tamamen normaldir (4,7). Swinn ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, tam retansiyone olan 91 kadın incelenmiş, yaklaşık %35’inde bu durumun kendiliğinden geliştiği tespit edilmiştir, 86 hastaya TAK uygulanmış ve hastaların çoğunda kateteri çekerken ir arada n bir tutma hissi tanımlanmıştır, hastaların otuzsekizinde mesane işlevi kendiliğinden düzelmiştir (8). Fowler Sendromlu hastalarda sistometride azalmış dolum hissi ve uzamış dolum fazı vardır, işeme esnasında oluşan detrusör basıncı da sınırlı gerçekleşmektedir. Tedavide amaç mesanenin tam boşalmasını sağlamaktır, kalıcı kateter yerine hastalara genelde temiz aralıklı kateterizasyon önerilmektedir. Botulinum toksini injeksiyonu ile başarılı tedavi sonuçları bulunmakla beraber olumsuz sunuçlar da vardır(9,10). Yine benin prostat hipertrofisinin tıbbi tedavisinde kullanılan alfa bloker ajanlar ve betanekol gibi akontraktil mesane tedavisinde kullanılan ağız yoluyla verilen ilaçlar denenmiş ancak tartışmalı sonuçlar elde edilmiştir (11,12). Sakral sinir nöromodülasyonu ile başarılı sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir. Sonuç olarak nadir de olsa kadınlarda üriner retansiyonun bir nedeni olan bu sendrom, altta yatan nörolojik bir durumu olmayan genç kadın hastalarda üriner retansiyon varlığında akla getirilmelidir, tanıya öykü, EMG ve sistometri birarada kullanılarak gidilmelidir. 153 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 9. KAYNAKLAR 1. Smith CP, Kraus SR, Nickell KG, Boone TB. Urinary retention in the young female. AUA Update Series 18:14552,1999. Geçit İ,Benli E,Güneş M,Pirinççi N,Kurdoğlu Z,Eren H.Retrovert uterus gebelik esnasında tekrarlayan akut üriner retansiyon nedeni olabilir mi?Eur J General Med 2013:10:53-5 10. Kaba M,Köseoğlu SB.Postpartum retansiyon.Selçuk Tıp Derg 2013:29:142-3 uzamış üriner 2. Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 19(5):553-64,2000. 3. Kranse R, van Mastrigt R. Relative bladder outlet obstruction. J Urol 168(2):565-70,2002. 4. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, Parkhouse HF, Kirby RS, et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 297(6661):1436-8,1988. 12. Phelan MW, Franks M, Somogyi GT, Yokoyama T, Fraser MO, Lavelle JP, Yoshimura N, Chancellor MB. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in men and women with voiding dysfunction. J Urol 65(4):1107-10, 2001. 5. http://www.ucl.ac.uk/ion/nationalhospital/fowlersyndrome, National Hospital for Neurology & Neurosurgery Queen Square / London. 13. Fowler CJ, Betts CD, Christmas TJ, Swash M, Fowler CG. Botulinum toxin in the treatment of chronic urinary retention in women. Br J Urol 70(4):387-9, 1992. 6. Fowler CJ, Kirby RS. Electromyography of urethral sphincter in women with urinary retention. Lancet 1(8496):1455-7, 1986 7. Fowler CJ. Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 122 ( 7):1213-31, 1999. 14. Kumar A, Mandhani A, Gogoi S, Srivastava A. Management of functional bladder neck obstruction in women: use of alphablockers and pediatric resectoscope for bladder neck incision. J Urol 162(6):2061-5, 1999. 8. Selçuk İ,Boyraz G,Tuncer ZS.Reprodüktif dönemde büyük bir over kistine bağlı akut üriner retansiyon.Tür Klin J Gyn Obstet 2013:23:207-10 11. Williams A, Taylor K, Bates C, Tincello DG, Richmond DH. Knowledge of female bladder care among medical sta_, nurses and midwives: results of a questionnaire survey. BJU Int 91(3):208-10, 2003. 15. Riedl CR, Stephen RL, Daha LK, Knoll M, Plas E, P_üger H. Electromotive administration of intravesical bethanechol and the clinical impact on acontractile detrusor management: introduction of a new test. J Urol 164(6):2108-11, 2000. İLETİŞİM Op. Dr. Fırat AKDENİZ Adres: Sevgi Mah. Nevvar Salih İşgören Cad. No:16 35410 Gaziemir / İZMİR Tel: 0505 2477582 e-posta: dr.frt@mynet.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 154 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 155 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3): 155-158 OLGU SUNUMU KONSTRİKTİF PERİKARDİTİN İLK BULGUSU VARİS OLABİLİR Mİ:Olgu Sunumu i MAY VARICOSE VEINS BE THE FIRST SYMPTOM AS A MANIFESTATION OF CONSTRICTIVE PERICARDITIS? A case report Gökhan ALBAYRAK Koray AYKUT Nihat PEKEL Mahir Utku YILDIRIM Mehmet GÜZELOĞLU Eyüp HAZAN ÖZET 54 yaşında erkek hasta, varise bağlı yakınmalarla başvurdu. Venöz yetmezlik etiyolojisi olarak konstriktif pe-rikardit saptandı. Hasta cerrahi yöntemle başarılı bir şekilde tedavi edildi. Konstriktif perikarditli hastaların nadiren de olsa sadece venöz yetmezlik şikayetleri ile başvurabileceği akılda tutulmalıdır. Anahtar Sözcükler: Konstriktif perikardit, Perikardiektomi, Varis. SUMMARY A 54-year-old man was admitted with complaints due to varicoseveins. Constrictive pericarditis was found as the etiology of venous insufficiency. He was treated successfully with surgery. It should be remembered that patients with constrictive patients may rarely present with venous insufficiency symptoms. Keywords: Constrictive pericarditis, Pericardiectomy, Varicose veins. Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, (Prof. Dr. E. Hazan, Yrd. Doç. Dr. G. Albayrak, Yrd. Doç. Dr. K. Aykut, Yrd. Doç. Dr. M. Güzeloğlu) Kardiyoloji Anabilim Dalı (Yrd. Doç. Dr. N. Pekel) Radyoloji Anabilim Dalı (Yrd. Doç. Dr. M. U. Yıldırım) İzmir Üniversitesi Medical Park Hastanesi, İzmir Yazışma: Yrd. Doç. Dr. G. Albayrak 156 GİRİŞ Konstriktif perikardit, perikardın kalınlaşması ile karakterize bir hastalıktır. Bu hastalık kalbin diyastolik işlevin kısıtlanmasına neden olur. Çeşitli nedenlere bağlı olarak meydana gelen yaygın olmayan bir hastalıktır. Tipik olarak sistemik venöz konjesyonun semptom ve şikayetlerini verir. Biz bu olgu sunumunda alt ekstremitede ağrı ve kramp şikayeti ile başvuran, ilerlemiş varis bulguları olan 54 yaşında erkek hastayı sunduk. OLGU 54 yaşında erkek hasta ayaklarda ağrı, kramp ve varis şikayeti ile başvurdu. Hastanın özgeçmişinde 1991 yılında perikardial efüzyon saptandığı için sıvı boşaltıldığı ve tüberküloz tedavisi aldığı öğrenildi. Çekilen venöz Doppler ultrasonda pulsatil venöz akım, karın ultrasonunda hepatomegali, asit saptandı. Portal ven çapı 11 mm olarak ölçüldü. Renkli modda vena porta akım formu homojen izlenmekteydi, akım yönü hepato pedal konfigürasyondaydı. İnferior vena kava ve hepatikvenlerde ileriderecede dilateydi. Hastaya alt ekstremite venografisi yapıldı. Her iki krural bölgede multipl variköz yüzeyel venler saptandı. Yüzeyel sistemde vena safena magnada anlamlı reflü izlenmemesi nedeniyle kalp yetmezliği ya da inferior vena kava patolojisi düşünüldü. Torakoabdominal bilgisayarlı tomografi (BT)’de vena cava inferiorda genişleme, perikardiyal kalınlaşma ve kalsifikasyon görüldü (Resim 1). Ayrıca hepatik konjesyona bağlı hepatomegali saptandı. Bunun üzerine hasta kardiyoloji polkliniğine yönlendirildi. Belirgin nefes darlığı yoktu. Yapılan fizik muayenede kardiyak frotman, hepatomegali, karında asit, belirgin varis pakeleri ve juguler venöz dolgunluk saptandı. Hastaya Transtorasik Ekokardigafi (TTE) yapıldı. TTE’de duvar hareketleri normal, septal sıçrama(bounce) hareketi vardı. Mitral ve triküspid içi akım PW Doppler ile E dalga amplitüdün de inspiryumda>%50 değişiklik, biatrial dilatasyon, hepatik venler geniş, vena kava inferior (VCI)un dilate olduğu saptandı (Resim 2). Kalp kateterizasyonunda, kavite içi basınç traselerinde tüm odacıklarda diyastol-sonu basınç eşit ve yüksek bulundu. Her iki ventrikülde diastolik profilde klasik “dip-and plateau” paterni saptandı. Ayrıca her iki ventriküldeki diyastolik basınç farkı 5 mm Hg’dan azdı. Yapılan koroner anjiografide koroner arterler normal saptandı. Skopi sırasında kalp etrafında kalsifikasyon görüldü (Resim 3). Yapılan kan tetkiklerinde beyaz küre: 3.240, trombosit: 112.000 görülmesi üzerine dahiliye konsültasyonu istendi. Kardiyak siroz Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) bulguları tespit edildi. Değerlendirmeler sonucunda hastaya perikardiektomi yapılması planlandı. Peroperatif dönemde santral venöz basınç 18 cm H2O olarak ölçüldü. Hastaya perikardiektomi prosedürü uygulandı. Tam perikardiektomi, önde her iki frenik sinir arasında olacak şekilde perikard soyularak ve diyafragmatik yüz serbestleştirilerek yapıldı. Postoperatif dönemde santral venöz basınç 8cm H2O, TTE’de duvar hareketleri normal, biatrialdilatasyon, PW ve CW Doppler ile konstriksiyon bulgularında düzelme görüldü (Resim 2). Klinik olarak şikayetlerinde belirgin düzelme oldu. Juguler venöz dolgunluk kayboldu, asit azaldı. Hastanın asıl şikayeti olan varis pakelerinde belirgin olarak küçülme saptandı (Resim 4). Resim 1. Vena kava inferior’daki genişleme ve perikardiyal kalsifikasyonların görünümü Resim2. a)PreoperatifTTE’de Doppler PW incelemesinde mitral içi akımda pik E dalga hızındaki değişim b) Preoperatif dönemdeki septal sıçrama hareketi c) Postoperatif TTE’de Doppler PW incelemesinde mitral içi akımda pik E dalga hızında inspiryumda azalmanın kaybolmuş hali d) Postoperatif dönemdeki septal sıçrama hareketinin azalmış görünümü 157 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) Konstriktif perikardit tanısında kalp kateterizasyonu altın standarttır. Anormal perikardial kalınlaşma (>3mm) eğer hemodinamik değişiklikler karekteristikise konstriktif perikardit tanısını kesinleştirir (4). En sık semptom ve bulguları dispne, egzersiz intoleransı, yorgunluk, halsizlik, periferal ödem, hepatomegali, plevral effüzyon, asit ve artmış juguler venöz basınçtır. Bizim hastamız kalp yetmezliği şikayetinden çok varis şikayeti ile polkliniğimize başvurdu. Öykü ve fizik muayene bulguları sonucunda hastada kardiyak patoloji düşünülerek perikardiektomi yapıldı. Resim3. Koroner anjiografi’deki perikardiyal kalsifikasyonun görünümü Resim4. Variköz venlerin ameliyat önce(a) ve sonrası (b) görünümleri TARTIŞMA Konstriktif perikardit, kalbin normal diyastolik doluşunun kısıtlandığı, perikardın sıklıkla şiddetli kalsifikasyonu ve fibrozisi ile karakterize bir hastalıktır. Perikardiyal inflamasyon sonucunda parietal ve viseral perikard yaprakları birbirine yapışır, skarlaşır ve elastikiyetini kaybeder. Perikardiyal sertleşme, diyastolde ventriküllerin genişlemesini engelleyerek ventriküler doluşu bozar (1). En sık neden bilinmemesine rağmen tüberküloz, radyasyon tedavisi ve kadriyovasküler cerrahi sonrası görülebilir. Sağ kalp yetmezlikli hastalarda konstriktif perikarditten şüphelenilir. Diğer kadriyak hastalıklardan özellikle restriktif kardiyomiyopatiden, triküspit kapak disfonsiyonundan, sağ atriyal miksomadan ayırdedilmelidir (2,3). Konstriktif perikardit ayrıca hepatik konjesyona neden olur. Bunun sonucunda konjestif hepatopati ve sonunda kardiyak siroz meydana gelebilir. Konstriktif perikarditli hastalar genel olarak kalp yetmezliği bulguları gösterir. Nefes darlığı, karında şişlik, alt ekstremitelerde ödem önemli bulgusudur (5,6). Hastamız nefes darlığı ve alt ekstremitede şişlikden çok varis şikayeti nedeni ile polikliniğimize başvurmuştur. Öyküsü ve yapılan tetkikler sonucunda hastada kardiyak patoloji düşünülmüştür. Böylelikle hasta gereksiz yapılacak olan varis operasyonu ve olası mortalite ve morbiteden kurtarılmıştır.Literatürde benzeri olgular bildirilmiştir(7). Konstriktif perikarditte; hızlı tanı ve tedavi, mortalite ve morbiditenin azaltılmasında yaşamsal rol oynar. Perikardite bağlı kronik hastalıkların engellenmesinde tanı sonrası erken dönemde yapılacak olan cerrahi tedavi önemlidir. Cerrahi tedavi olarak total veya kısmi perikardiektomi yapılabilir. Perikardiektomi yapılırken kalbin diyafragmatik yüzü ve her iki frenik sinir arasında kalan ön yüz serbestleştirilmelidir. Önce çıkım yolları serbestleştirilir, sonra kalbin diğer yapıları serbestleştirilir (8,9). Özetle, nadir de olsa kardiyak bir patoloji sonucu olarak varis görülebilir. Dikkatli alınacak öykü ve yapılacak fizik muayene ile kardiyak patolojiden şüphelenilebilir. Konstriktif perikardit çok nadir de olsa, akılda tutulmalıdır. KAYNAKLAR 1. Ariyoshi T, Hashizume K, Taniguchi S, Miura T, Tanigawa K, Matsukuma S, Odate T, Nakaji S, Sumi M, Eishi K. Surgicalexperiencewithchronicconstrictivepericarditis. Gen Thorac CardiovascSurg. 2012 Dec;60(12):796-802. 2. Myers RB, Spodick DH. Constrictive pericarditis: clinical and pathophysiologic characteristics. Am Heart J 1999; 138:219-32. 3. Tezcan UK, Ütük O. Konstriktif Perikardit. Türkiye Klinikleri J Cardiol 2004; 17(6):458-62. 158 Tepecik Eğit Hast Derg 2013; 23 (3) 4. Fowler NO. Constrictive pericarditis: its history and current status. ClinCardiol. 1995; 18: 341-50. 5. Komoda T, Frumkin A, Knosalla C, Hetzer R. Child-Pugh Score Predicts Survival After Radical Pericardiectomy for Constrictive Pericarditis. Ann Thorac Surg 2013 Aug 30. pii: S0003-4975(13)01282-4. 2013.06.016. 6. CarroJiménez EJ, López JE, Rodríguez Castro JM. Constrictive pericarditis.Bol AsocMed P R 2007;99(3):256-60. 7. Altunoğlu EG,Yurdakul S,Hacıoğlu B,Özbaş N,Alkoç Ç,Ülgen E.Asit ve alt ekstremite varisleriyle seyreden bir konstriktif perikardit olgusu.İstanbul Med J 2013:14:297-9 8. Lin Y, Zhou M, Xiao J, Wang B, Wang Z. Treating constrictive pericarditis in a chinese single-center study: a five-year experience.AnnThoracSurg. 2012 Oct;94(4):1235-40 9. Masud H. Khandaker A,Hartzell V. Schaff B,Kevin L, Greason B,et al..Pericardiectomy vs Medical Management in Patients with Relapsing Pericarditis.Mayo Clin Proc. 2012 November; 87(11): 1062–1070. İLETİŞİM Yrd. Doç. Dr. Gökhan Albayrak Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir Üniversitesi Medical Park Hastanesi, Yeni Girne Bulvarı.Karşıyaka/İzmir. Tel:0532 391 62 45 e-posta:albayrakg@hotmail.com e-posta: emelorge@yahoo.com Başvuru : 30.11.2010 Kabul : 27.12.2010 YAYIN HAKLARI DEVİR FORMU İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Dergisi Güney mah. 1141 sokak no.1 Yenişehir İZMİR Tel / Faks: 0.546.8331510 / 0.232.4330756 e-mail: vildankalonya@hotmail.com Web: hazırlanma aşamasında Tarih: ..…/…../201 İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi Editörlüğü’ne; Sorumlu yazar olarak tüm yazarlar adına; a) Sunulan makalenin yazar(lar)ın orijinal çalışması olduğunu ve daha önce yayınlanmadığını (bildiri özeti olarak yer almak dışında); b) Halen herhangi bir dergiye yayımlanmak üzere gönderilmemiş olup, değerlendirme aşamasında da olmadığını; c) Tüm yazarların bu çalışmaya bireysel olarak katılmış olduklarını ve makalenin son halini okuyup onayladıklarını, makalenin bilimsel etik ve hukuki sorumluluğunun tüm yazarlara ait olduğunu; d) İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi’nin, bağlam, hüküm, bilgi, sonuç ve yorumları içeren makalenin içeriği ile ilgili olarak hiçbir sorumluluğu olmadığını; e) Sunulan makalenin tüm yazarlarından makaleyle ilgili tüm hakları İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi Editörlüğüne devretme ve formda yer alan taahhütlerde bulunma hususunda yetki aldığımı, bu nedenle doğmuş veya doğabilecek tüm uyuşmazlıklardan sorumlu olacağımı; f) Makalede bulunan metin, şekil ve dokümanlar üzerinde diğer şahıslara ait olan yayın hakkı bulunmadığını; g) Yazının iftira niteliğinde, kanun dışı veya dava konusu olabilecek herhangi bir ifade içermediğini, kişisel veya mülkiyet haklarını ihlal etmediğini; h) Sunulan makale üzerindeki hakları, İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi editörlüğünce tüm dünyada sınırsız olarak kullanılmak üzere kendilerine devretmeyi kabul ve taahhüt ederim. [Yayın Hakları, bu yazının basılmasını, çoğaltılmasını ve dağıtılmasını ve mikro form, elektronik form (çevrimiçi çevrimdışı) veya ileride geliştirilebilecek başka benzer yeniden üretimlerini kapsamaktadır. ] Buna rağmen yazar(lar)ın veya varsa yazar(lar)ın işvereninin a) Patent hakları; b) Yazar(lar)ın gelecekte yazacakları kitaplarında, verecekleri ders veya sözlü sunumlarda makalenin tümünü ücretsiz kullanma hakkı; c) Makaleyi satmamak koşuluyla kendi amaçları için çoğaltma hakkı, posta/elektronik yolla dağıtma hakkı gibi fikri mülkiyet hakları saklıdır. [Çoğaltma, sergileme, başkalarına verme ve diğer dağıtım durumlarında Dergiye atıfta bulunulması gerekir. Atıf yapılırken Dergi Adı, Makale Adı, Yazar(lar)ın Adı, Soyadı, Cilt No, Sayı No ve Yıl verilmelidir.] Sorumlu yazar olarak, telif hakkı ihlali nedeniyle üçüncü şahıslarca istenecek hak talebi veya açılacak davalarda İzmir Tepecik Eğitim Hastanesi Tıp Dergisi’nin hiçbir sorumluluğunun olmadığını, tüm sorumluluğun Sorumlu yazar olarak bana ait olduğunu taahhüt ederim. Ayrıca makalede hiçbir suç unsuru veya kanuna aykırı ifade bulunmadığını, araştırma yapılırken kanuna aykırı herhangi bir malzeme ve yöntem kullanmadığımı, çalışma ile ilgili tüm yasal izinleri aldığımı ve etik kurallara uygun hareket ettiğimi taahhüt ederim. Makale başlığı: Sorumlu Yazarın Adı Soyadı: İmza:
