Can Tutug TEZ - Açık Erişim Sistemi
advertisement
T.C. TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ RUH SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABİLİM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Cengiz TUĞLU REMİSYONDA BİPOLAR I BOZUKLUĞU VE ERİŞKİN DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARIN UYKU KALİTESİ VE SİRKADİYEN ÖZELLİKLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Can TUTUĞ EDİRNE-2015 1 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimde ve tez çalışmam boyunca katkılarından dolayı tez danışmanım Prof. Dr. Cengiz TUĞLU’ya, başta Anabilim Dalı Başkanımız Prof. Dr. Okan ÇALIYURT olmak üzere Anabilim Dalımız öğretim üyeleri, Prof. Dr. Ercan ABAY’a, Prof. Dr. Erdal VARDAR’a, Yard. Doç. Dr. Yasemin GÖRGÜLÜ'ye, Yard. Doç. Dr. Rugül KÖSE ÇINAR'a, Yard. Doç. Dr. M. Bülent SÖNMEZ'e, çalışma arkadaşlarıma ve her daim yanımda olan eşim Busem'e teşekkür ederim. 2 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ ................................................................................................................ 1 GENEL BİLGİLER............................................................................................................ 3 BİPOLAR BOZUKLUK ................................................................................................ 3 DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU ............................... 10 GEREÇ VE YÖNTEMLER .......................................................................................... 20 BULGULAR ........................................................................................................................ 27 TARTIŞMA ......................................................................................................................... 33 SONUÇLAR ........................................................................................................................ 39 ÖZET ..................................................................................................................................... 41 SUMMARY ......................................................................................................................... 43 KAYNAKLAR.................................................................................................................... 45 EKLER 3 KISALTMALAR ASRS : Erişkin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği BB : Bipolar Bozukluk CLOCK : Circadian Locomotor Output Cycles Kaput DEHB : Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu DSM-III : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Üçüncü Baskı DSM-IV : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı DSM-5 : Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Beşinci Baskı EUÖ : Epworth Uykululuk Ölçeği HAM-D : Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği ICD : International Classification of Diseases (Uluslararası Hastalık Sınıflaması) PUKİ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi PUKİ-ÖUSAÖ: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Öznel Uyku Süresi Alt Ölçeği PUKİ-UBAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Bozukluğu Alt Ölçeği PUKİ-ULAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Latansı Alt Ölçeği PUKİ-AUEAÖ: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Alışılmış Uyku Etkinliği Alt Ölçeği PUKİ-GİBAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Gündüz İşlev Bozukluğu Alt Ölçeği PUKİ-UİKAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku İlacı Kullanımı Alt Ölçeği REM : Rapid Eye Movement (Hızlı Göz Hareketleri) SAÖ : Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği SAÖ-SYAÖ : Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Sabah Yorgunluğu Alt Ölçeği SAÖ-YKZAÖ: Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Yataktan Kalkma Zorluğu Alt Ölçeği SCID-I : DSM-IV Eksen-I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu WUDÖ : Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği YMDÖ : Young Mani Derecelendirme Ölçeği 4 5 GİRİŞ VE AMAÇ Bipolar bozukluk (BB) depresif, hipomanik, ya da manik dönemlerle giden, tekrarlayıcı ve genellikle süregen seyirli bir duygudurum bozukluğudur (1). Yapılan araştırmalar, bipolar bozukluğun sirkadiyen ritimle doğrudan ilişkili olduğunu göstermektedir. Bipolar bozukluk döngülerinin mevsimsel olup olmadığına bakılmaksızın genellikle uyku süresindeki durumsal değişiklikler dikkati çekmektedir. Uyku süresinceki bu değişimler, bozukluğun etiyolojisinde önemli rol oynamaktadır. Bipolar bozukluk tanılı bireylerde yapılan araştırmalarda, uyku yoksunluğunun antidepresan etkili olduğu ancak maniye yol açabileceği; uykunun ise depresif etkili olduğu gösterilmiştir (2). Bipolar bozukluğun depresif, hipomanik ya da manik dönemlerinde sirkadiyen ritimlerde ve uyku kalitesinde bozulma görüldüğü bildirilmiştir (3). Ancak son yıllarda yapılan araştırmalarda; ataklar arası dönemde, remisyonda olan BB tanılı bireylerde sirkadiyen ritimde ve uyku kalitesinde bozulma olduğu belirtilmiştir (4). Boudebesse ve ark., iyilik dönemindeki bipolar bozukluk hastalarında sirkadiyen tercihlerde akşamcıllık yönünde kayma olduğunu bildirmişlerdir (5). Plante ve Winkelman (6) ise bipolar bozukluk tanılı bireylerde atak dönemleri dışında da uyku kalitesinde bozulma olduğunu; bunun bozukluğun şiddetinden veya o esnada alınan ilaçların etkisinden bağımsız olarak, bozukluğun nörobiyolojik bir özelliği olduğunu ileri sürmüştür. Sirkadiyen tercihlerdeki değişikliği ve uyku kalitesindeki bozulmayı araştıran çalışmalar, çeşitli ölçek ve testler kullanarak BB hastalarını, majör depresyon, şizofreni, dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu ve diğer psikiyatrik bozukluk karşılaştırmaktadır (7). 1 gruplarıyla ve sağlıklı kontrollerle Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu (DEHB), erken çocukluk döneminde başlayan, çekirdek belirtileri erişkinlikte de devam eden; süregen, gelişimsel bir psikiyatrik bozukluktur. Çekirdek üç belirtisi dikkat eksikliği, dürtüsellik ve aşırı hareketlilik olmakla birlikte erişkinlikte de sosyal, psikolojik alanlar ve eğitim/mesleki alanlarda sorunlarla ilişkili olduğu bilinmektedir (7). Yapılan klinik araştırma ve gözlemler, DEHB tanılı bireylerin yarısından fazlasında bu bozukluğun erişkinlik döneminde de sürdüğünü göstermektedir (8). Tıpkı BB tanılı bireylerde olduğu gibi DEHB tanılı bireylerde de sirkadiyen ritimlerde ve uyku kalitesinde bozulma olduğu; ayrıca gündüz uykululuğunun %50 oranında görüldüğü bildirilmiştir (9-11). BB ve DEHB hastalarında benzer şekilde uyku miktarı ve uyku kalitesinde azalma, uyku latansında uzama, akşamcıl sirkadiyen ritim özellikleri ve gündüz uykululuğu gibi bulgular bildirilmiştir (4,5,7,9-11). Ayrıca erişkin bipolarların %9-35'inde DEHB eş tanısı olduğu bilinmektedir. Bu sonuç, benzer bozuklukların aralarında nörobiyolojik bir ilişkili olduğu konusunda ipuçları sunmaktadır (11). Bizim bu çalışmadaki amacımız, polikliniğimiz tarafından takip edilen BB ve erişkin tip DEHB tanılı hastaları, sirkadiyen ritim özellikleri, uyku kalitesi ve gündüz uykululuğu açısından kendi içinde ve sağlıklı kontrol gruplarıyla karşılaştırmaktır. 2 GENEL BİLGİLER BİPOLAR BOZUKLUK Bipolar bozukluk, bireyin depresyon, mani ya da hipomani atağı yaşadığı süregen bir bozukluk olup; seyri boyunca sosyal, mesleki ve eğitimsel işlevselliği önemli ölçüde bozmakta ve yetiyitimine yol açmaktadır (1). Tarihçe Duygudurum bozuklukları yaklaşık üç bin yıldır insanlık tarihinin yaygın hastalıklarından biri olarak bilinmektedir. Antik Yunan ve Latin eserlerinde ağır çökkünlük ve taşkınlık nöbetleri geçiren bireylerden bahsedilmektedir. Mani ve melankoli terimleri ise ilk kez Hipokrat tarafından kullanmıştır (1). Orta çağda ise İbni Sina ruhsal çökkünlüğü tanımlayanlardan biri olmuş bu hastalığa ilişkin olgu örnekleri vermiştir. 19. yüzyılda ise sinir bilimleriyle ilgilenen Fransız ve Alman bilim insanları, mani ve melankolinin farklı türlerini ve farklı klinik belirtilerini psikoz manyak depresif adı altında toplamışlardır. Hastalığın belirtilerinin gidiş ve sonlanışının tanımlanmasını ise 1896 yılında Emil Kraepelin başarmıştır (12). Majör depresif bozukluk ve Bipolar bozukluğun birbirinden ayrı iki hastalık olduğu, ilk kez 1980 yılında oluşturulan Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı'nın Üçüncü Baskısında (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition; DSM-III) resmi olarak sınıflandırılarak belirtilmiş olup, her ikisi de afektif bozukluklar sınıfında ele alınmaktadır (13,14). Ancak ilerleyen yıllarda yenilenen DSM-IV ile birlikte duygudurum bozuklukları başlığı altında bipolar I, bipolar II, siklotimi ve başka türde 3 adlandırılamayan bipolar bozukluk tanıları oluşturulmuş, DSM-IV TR (2000) sınıflandırmasında ise genel tıbbi duruma bağlı bipolar bozukluk ve madde kullanımına bağlı bipolar bozukluk alt tanıları da sınıflandırmaya eklenmiştir. DSM-5'te ise karma dönem bir epizod olarak değil, bunaltılı sıkıntı ve doğum zamanı başlayan gidiş belirteçleri gibi bir gidiş belirteci olarak değerlendirmeye alınmış; ayrıca tanımlanmış ve tanımlanmamış bipolar ve ilişkili bozukluklar alt kategorileri eklenmiştir (12). DSM-5'e göre Bipolar I Bozukluğu Tanı Ölçütleri A. En az bir mani dönemi için tanı ölçütleri karşılanmıştır. B. Mani ve majör depresyon döneminin ortaya çıkışı şizoafektif bozukluk, şizofreni, şizofreniform bozukluk, sanrılı bozukluk ya da tanımlanmış bir veya tanımlanmamış diğer bipolar bozukluk ve ilişkili bozukluklarla daha iyi açıklanamaz (15). Epidemiyoloji Bipolar bozukluğun yaşam boyu görülme yaygınlığı %0.4-1.6 arasında değişmekle birlikte, tüm bipolar spektrumu düşünülürse yaşam boyu yaygınlık %2.6-7.8 arasındadır (16,17). Kültürel ve etnik gruplar arasında epidemiyolojik açıdan fark saptanmamıştır (18). Cinsiyete göre dağılım açısından bipolar I bozukluk eşit dağılım gösterirken, bipolar II bozukluğun kadınlarda daha sık gözlendiği belirtilmiştir (19). Ortaya çıkan ilk manik atağın başlangıç yaşı erkeklerde ortalama 24.4 ve kadınlarda 24.8 olarak bulunmakla birlikte bu tablo hastaların yaklaşık %20-30'unda 21 yaşından önce görülürken, hastaların yaklaşık %10'unda bulgular ilk kez 50 yaşından sonra ortaya çıkmakta ve bu durum altta yatan organik bir patolojinin varlığı açısından şüphe uyandırmaktadır (2022). Depresif dönemlerin sıklığı kadın, manik dönemlerin sıklığı ise erkek hastalarda daha fazla olmakla birlikte kadınlardaki başlangıç genellikle depresif, erkeklerdeki başlangıç ise genellikle manik atak şeklindedir (19, 23). Bipolar bozukluk; evli bireylere oranla, boşanmış ya da yalnız yaşayan bireylerde daha sık gözlenmektedir (24). Bipolar bozukluğun bireyin sosyoekonomik durumuyla ilişkisi hakkında daha yüksek sosyoekonomik sınıfta daha sık görüldüğü (25), daha düşük sosyoekonomik sınıfta daha sık görüldüğü (26) ya da sosyoekonomik düzeyle ilişkili olmadığına (27) ilişkin farklı araştırmalar bildirilmiştir. 4 Etiyoloji Bipolar bozuklukta ailevi geçişin önemi bilinmektedir. Bipolar bozukluk tanılı bireylerin birinci derece akrabalarında normal popülasyona oranla bipolar bozukluk tanısı alma riskinin %3-8 arasında değiştiği bildirilmiştir (28). Ayrıca, unipolar depresyon tanılı bireylerin birinci derece akrabalarındaki bipolar bozukluk tanısı alma riskinin yüksek olduğu belirtilmiştir (29). Yapılan araştırmalarda bipolar bozukluğu olan kişilerin birinci derece akrabalarında unipolar depresyon görülme riski %14.1 ve BB görülme riski %8.7 olarak bildirilmiştir (30). Bipolar bozuklukta yapılan ikiz araştırmalarında ise tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranının (%45-75), çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğu bulunmuştur (31). Bozukluğun kalıtımında genetik ve çevresel faktörlerin öneminin karşılaştırılması amacıyla uygulanan evlat edinme araştırmalarında ise biyolojik akrabalardaki hastalık görülme sıklığının, bireyin kendisini yetiştiren aileye oranla üç kat yüksek olduğu görülmektedir (32). Ebeveyn araştırmalarında ise, ebeveynlerden birinin bipolar bozukluk tanısına sahip olması durumunda çocuklarından birinde herhangi bir duygudurum bozukluğuna sahip olma olasılığı %25, her iki ebeveynin de bipolar bozukluk tanısına sahip olması durumunda çocuklarından birinde herhangi bir duygudurum bozukluğuna sahip olma olasılığı ise %5075 olarak bildirilmiştir (26). Monoamin hipotezine göre, duygudurum bozukluklarının etiyopatogenezinde biyolojik aminler de önemli rol oynamaktadır. Araştırmalar özellikle noradrenerjik ve serotonerjik sistemde artış olduğunu belirtmektedir. Manik dönemde kanda 3-metoksi 4hidroksi fenil glikol düzeyinin arttığı ve bunun bir noradrenalin metaboliti olduğu bilinmektedir. Depresyonda olduğu gibi manide de serotonin düzeyindeki değişim gösterilmiştir (33). Bipolar bozukluğun etiyolojisinde dopaminin de rol oynadığına ilişkin bazı kanıtlar vardır. Son yıllarda nörotransmitterlerin belli gruplar halinde manik dönemde görülen bazı bulgulardan sorumlu olduğu öne sürülmektedir. Hareketlilik artışından dopamin sorumlu tutulurken, öfori noradrenalinle ilişkilendirilmiştir (34). Yapılan araştırmalar, tıpkı majör depresyonda olduğu gibi bipolar bozuklukta hücresel nöroplastisitedeki bozulmanın hastalığın etiyolojisindeki önemini vurgulamıştır. Stres ve kortizol, hücresel plastisiteyi bozarak bazı nöronların hipoglisemi, eksitatör aminoasit toksisitesi, doğrudan iskemi gibi hasarlara karşı korunma mekanizmalarını tahip etmektedir ve sonuç olarak ölüm ya da atrofiyle açıklanabileceği düşünülmektedir (35). Bipolar bozukluk tedavisinde kullanılan duygudurum dengeleyecilerden biri olan lityumun 5 hücre apopitozunu azalttığı bilinen Bcl-2 ve Beyinle İlişkili Nörotropik Faktör (Brainderived neurotropic factor, BDNF) düzeylerini arttırdığı ve p53 ve Bax apopitotik faktörlerin düzeylerini azalttığı bilinmektedir (36). Ayrıca Lityumun oksidatif stres nedenli oluşan hücre hasarını engellediği ve N-asetil aspartat düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı artışa sebep olduğu bildirilmiştir (37,38). İkincil ileti sistemi ile ilgili olarak, bipolar bozukluk tanılı hastalar üzerinde yapılan postmortem çalışmalarda; oksipital kortekste fosfotidilinozitol hidrolizinde azalma, prefrontal, temporal ve oksipital korktekste G proteini etkinliği ve yoğunluğunda artış saptanmıştır. Ayrıca prefrontal kortekste protein kinaz C etkinliğinde değişiklikler olduğu bildirilmiştir (39). Duygudurum bozukluklarında sıvı-elektrolit dengesinde bozulma olduğu varsayımı ile ilişkili olarak BB’de Na-K ATPaz etkinliğinde azalma olduğu belirtilmiştir (39). Özellikle manik atakta hücre içi sodyum düzeyinin arttığı, bununla birlikte iyilik halinde bu düzeyin normale döndüğü bildirilmiştir. Ayrıca, bipolar bozukluk etiyolojisinde hücre içi kalsiyum düzeyinin de rolünün bulunduğuna ilişkin araştırmalar mevcuttur (40). Ateşlenme (Kindling) modeline göre geçirilen ilk manik ya da depresif dönemi tetikleyen stresli yaşam olayları mevcut olmakla birlikte, bu durum sonraki hastalık dönemlerinde beyinde bazı hücresel ve biyokimyasal değişikliklere yol açmaktadır ve bu durum bireylerdeki stresör etkenlere karşı duyarlılığı artırarak stresle başa çıkma becerisini azaltarak atak geçirmeyi kolaylaştırmaktadır. Bu süreç bir kısır döngü oluşturarak atakların sayı ve süresini uzatmaktadır (41). Bipolar bozukluk etiyolojisini açıklamak amacıyla uygulanan beyin görüntüleme araştırmalarında farklı sonuçlar ortaya çıkmaktadır. Periventriküler ak maddede hiperintens lezyonlar bulunduğunu bildiren araştırmalar olmakla birlikte birlikte bu bulgunun bipolar bozukluğa özgül olmadığı ancak bazı semptomlar için yordayıcı olabileceği düşünülmektedir (42). Eş Tanılar ve Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Birlikteliği Bipolar bozukluk tanılı hastalarda en sık görülen eş tanılar obsesif-kompülsif bozukluk, alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığı ve sosyal anksiyete bozukluğu olarak bilinmektedir. Eş tanılar, cinsiyete göre değişim göstermektedir. Kadınlarda anksiyete bozuklukları ve yeme bozukluğu eş tanıları daha sık görülürken, erkeklerde alkol ve madde kullanım bozuklukları ile ilişkili tanılar daha sık görülmektedir. (43,44) 6 Bipolar bozukluk ve DEHB sıklıkla aynı anda bulunabilen bozukluklardır. Ortak bulgular ve her iki bozukluğun aynı anda görülme oranı son yıllarda bu iki bozukluğun birbirinin öncülü veya öncül belirtileri olabileceğini düşündürmektedir ve aralarındaki olası ilişki yaş gruplarından bağımsız olarak giderek daha dikkat çekici hale gelmektedir. BB ve DEHB eş tanısı bozuklukların seyrini olumsuz etkilemekle birlikte, olumsuz yaşam olaylarına neden olmakta, iyilik dönemlerinin süresini kısaltmakta ve sonuç olarak yaşam kalitesini bozmaktadır. Bu iki eş tanı, ayrıca anksiyete bozukluğu ve alkol bağımlılığı gibi diğer eş tanıları alma oranını da arttırmaktadır (45). Bu iki hastalık arasındaki ilişkiyi anlamaya yönelik çalışmalar henüz yetersizdir. Son yıllardayapılan araştırmalarda BB ve Erişkin tip DEHB birlikteliğinin %9-35 gibi yüksek oranlarda görüldüğü bildirilmiştir (11). Bipolar bozukluk ve DEHB hastalarında dikkatsizlik ve bununla ilişkili işlevsellik kaybı, konuşma miktarında artma, yerinde duramama ve dürtüsellik gibi aynı anda bulunan bulguların varlığı ve bu bulguların sıklıkla bir arada görülmesi bu iki bozukluk arasındaki ilişki açısından ipuçları vermektedir (46, 47). Bipolar bozukluk tanısı alan ergenlerde %57 gibi yüksek oranlarda DEHB eştanısı bildirilmiştir (48). Adolesanlarda bipolar bozukluk tanısı oldukça zor konmakta, DEHB ile ortak belirtileri nedeniyle iki bozukluğun ayrımı sırasında sorun yaşanmaktadır. Bu sorunun, bozukluğun özellikle çocuklukta ve ergenlikte kronik ve karma özelliklerle giden atipik bir süreç izlemesiyle ilgili olduğu düşünülmektedir (49). DEHB tanısı alan 12 yaş altı çocuklarla yapılan bir izlem çalışmasında bipolar bozukluk eş tanısı alma oranı % 11 olarak saptanmış, dört yıllık izlemde bu orana %12’lik ek bipolar bozukluk tanısı alma oranı eklenmiştir (50). Erişkinlerde ileriye dönük geniş bir izlem çalışmasında, bipolar hastalarda yaşam boyu DEHB eştanısı oranı %9.5 bulunmuştur (51). Bipolar bozukluk ve DEHB psikiyatrik bozukluklar içinde yüksek ailesel özellik gösterenlerden ikisidir. Erişkin tip DEHB, Bipolar bozukluk ve sağlıklı kontrol grubunun birinci derece yakınlarında yapılan bir araştırmada, DEHB tanılı bireylerin yakınlarında DEHB oranı yüksek bulunmuş, ek olarak bipolar bozukluk eş tanısı alanların yakınlarında bipolar bozukluk riski sağlıklı kontrol grubundan beş kat fazla saptanmıştır (52). Benzer şekilde, bipolar bozukluk tanılı erişkinlerin çocuklarında yapılan çalışmalarda, DEHB ve duygudurum bozukluğu tanısı alma riskinin arttığı belirtilmiştir (53). Bu bulgular ışığında DEHB ve bipolar bozukluğun birbiriyle ilişkili bozukluklar olabileceği ve ortak nörobiyolojilerinin olabileceği görüşü ileri sürülmektedir (49). Bipolar bozukluk tanılı bireyler arasında DEHB eş tanısı alanlar, almayanlara göre özellikle daha erken başlangıç, daha ağır emosyonel regülasyon bozukluğu yaşama, daha 7 fazla depresif ataklar geçirmekte ve işlevsellikte daha çok bozulma yaşamaktadır (54). Ayrıca DEHB eştanılı bipolar bozukluk bireylerde tedavide kullanılan duygudurum düzenleyicilere düşük yanıt oluştuğu belirtilmiştir (55). DEHB tanılı hastaların tedavisinde kullanılan psikostimulanların bipolar bozukluğun gelişiminde ya da erken başlangıçlı bipolar bozukluğa etken olabileceği bildirilmekte, ancak bazı çalışmalarda ise tam tersi psikostimülan kullanımının fayda gösterebileceği ileri sürülmektedir (49, 56-58). Seyir ve Prognoz Bipolar bozukluk tanılı bireylerde; alkol ya da madde kötüye kullanımı veya bağımlılığı eş tanısı, erken başlangıç, erkek cinsiyet, hastalık öncesi düşük işlevsellik düzeyi, düşük sosyo-ekonomik düzeyde olma, hızlı döngülülük, ailede BB öyküsünün varlığı, boşanmış ya da hiç evlenmemiş olma olumsuz prognoz yordayıcıları olarak bilinmektedir (59). Hastalarda iyilik halinde tama yakın iyileşme beklenmesine karşın, bazı artık semptomlar ve zaman içinde duygudurumda dalgalanmalar sürmekte, bu da bipolar bozukluğun kronik bir hastalık olduğunu vurgulamaktadır. Hastaneye sık yatış öyküsü, iyilik dönemlerinde görülen artık bulgular, sık özkıyım girişimleri, yüksek işsizlik oranı, alkol ve madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı, tıbbi hastalıklarla birliktelik gibi durumlar nedeniyle bozulan yaşam kalitesi, prognozu olumsuz etkileyen faktörler arasında yer almaktadır (60,61). BB tanılı bireyler, yaşam boyu hastalık sürelerinin %20'ye yakınını hastane başvurularında ya da klinikte tedavi alarak geçirmektedirler. Hastalık süresince ortalama 2.2 yılda bir atak ortaya çıkmakta ve bu atak dönemleri 2-7 ay sürmektedir (62). Bipolar bozukluk tanılı bireylerin uzun dönem takiplerinde hastaların %35’inin işlevselliğinde önemli ölçüde bozukluk oluştuğu bildirilmiştir (63). İşlevsellikteki bozulma oransal olarak gruplandırılacak olursa, hastaların 1/3’ünde sosyal işlevsellikte bozulma gözlenmekte, 2/3’ünde işlevsellik belirgin olarak düşmekte, ve %45’i hastalık ve getirdiği diğer sorunlar nedeniyle işlerini bırakmakta ya da değiştirmektedir. Bipolar bozukluk tanılı bireylerin %60'ında hastaneye yatıştan ortalama 5 yıl sonra işlevselliğinde bozulma oluştuğu saptanmaktadır. Zaman ve ilerleyen yaşla birlikte ile atak sayıları sıklaşmakta, ataklar arasındaki süre azalmaktadır. BB tip I tanılı bireylerin bir yılda 4 ya da daha fazla hastalık dönemi geçirenleri "hızlı döngülü" olarak adlandırılmakta ve bipolar bozukluğa sahip bireylerde bu oran yaklaşık %15 olarak bulunmaktadır (59,64,65). 8 Bipolar Bozukluk, Sirkadiyen Ritim ve Uyku Kalitesi Biyolojik ritimler, döngülerindeki süreye bağlı olarak alt sınıflara ayrılmışlardır. Bunlar sirkadiyen, ultradiyen, infradiyen ve sirkannual ritimlerdir. Sirkadiyen ritimler, hemen hemen bir gün (Lat: circa=yaklaşık, dies=gün) boyunca süren biyolojik ritimlerdir. İnsanın en iyi gözlenen sirkadiyen ritmi uyku ve uyanıklık döngüsüdür. Erişkin bir birey günde ortalama 8 saatini uykuda geçirirken, uyanıklık süresi ortalama 16 saattir. Ayrıca, bedenin metabolizma hızı da ritmik olarak gün boyu değişir (66). Sirkadiyen sistem, ritmi oluşturan bir pacemaker içermektedir ve bu pacemaker ile ışık demetlerini ileten görsel veriler ve farklı çeşitlerde fizyolojik ve davranışsal ritim yapılarını oluşturup düzenleyen götürücü yollar ilişkilidir. Günümüzde, en önemli pacemaker anterior hipotalamusta bulunan suprakiazmatik çekirdek olarak belirlenmiştir (67). Sirkadiyen ritimler, çevresel değişimlere metabolizmanın verdiği bir yanıt olmayıp, endojen olarak üretilmektedirler. Bu ritimler, farklı ya da karşıt özellikli çevresel koşullara maruz bırakılan bireylerde de devam etmektedir. Bu koşullarda biyolojik ritim devam etmekle birlikte bir günlük süreçten sapma göstermektedir. Çevre koşullarının normal aralıkta olduğu dönemlerde, zamana ilişkin çevresel ipuçları ve aydınlık-karanlık değişiminin fark edilebilmesi ile bu salınım günlük olarak 24 saate ayarlanmaktadır. Böylelikle zamana ilişkin çevresel ipuçları ile faz her gün düzenlenebilecektir (68). Bipolar bozuklukta döngüler, mevsimsel olsun ya da olmasın, genellikle uykuuyanıklık döngüsündeki ve uyku süresindeki değişimlerle belirlenir. Uykudaki bu değişimler, bozukluğun etiyolojisinde ve mekanizmasının açıklanmasında önemli rol oynamaktadır. Bipolar bozukluk tanılı bireylerde yapılan araştırmalarda, uyku yoksunluğunun antidepresan etkili olduğu ve maniye yol açma riski taşıdığı; uykunun ise depresan etkisinin bulunduğu kanıtlanmıştır. Öte yandan, bipolar bozukluğun doğal seyrinde, uykunun kısaldığı durumda maninin tetiklenebileceği ya da kötüleşebileceği, uyku miktarındaki uzamanın ise depresyonu tetikleyebileceği ya da kötüleştirebileceği bilinmektedir (51,66,67). Bipolar bozukluk tanılı bireylerde, manik dönemde azalmış uyku ihtiyacı olduğu bilinmektedir. Bipolar depresyonda ise genellikle insomnia ve hipersomnia görülmekte, uyku kısıtlaması ödül duyarlılığını azalttığı için depresyon daha da kötüleşmekte ve kısır döngü oluşmaktadır. Manide ise uyku kaybı ile ödül arayışı ilişkisi pozitif geribildirim üzerine kuruludur (69). Hem manik, hem de depresif dönemde hızlı göz hareketleri (Rapid Eye Movement=REM) dönemine ait anomaliler; kısa latans ve artmış yoğunluk tespit edilmiştir. 9 Bipolar bozukluktaki uyku bozukluklarını hedefleyen tedaviler nüksü önlemede etkili bulunmuştur (70,71). Son yıllarda yapılan araştırmalar, sirkadiyen genlerdeki polimorfizmin bipolar bozukluk semptomları ile ilişkisini ortaya koymaktadır. CLOCK (Circadian Locomotor Output Cycles Kaput) gen mutasyonlarının bipolar bozukluk ve DEHB tanılı bireylerin önemli kısmında mevcut olduğu saptanmıştır (72-74). Bu bağlamda son yıllarda BB tedavisinde genetik modaliteler ön plana çıkmaktadır. Lityum, sirkadiyen saatin santral düzenleyicisi olan GSK-3 β geni ile sirkadiyen ritmi düzenler (75). Valproik asit de lityuma benzer şekilde intrasellüler mekanizmalarla sirkadiyen düzenlemede etkilidir (76). Bipolar bozukluk tanılı bireylerin bir kısmında uyku bozuklukları ve sirkadiyen ritim dengesizliğinin hastalar remisyondayken de devam ettiği öne sürülmüştür (77). Hallam ve Nurnberger, ışığa biyolojik duyarlılığın; melatoninin gece yarısı baskılanması ile saptandığını ve melatonin yanıtı ile bipolar bozukluğa yatkınlık arasında ilişki olduğunu belirtmiştir (77,78). Bipolar bozukluk tanılı ötimik bireylerde, melatonin salgısında sirkadiyen fazda gecikme tespit edilmiştir. Bu hastalar sağlıklı popülasyona oranla daha akşamcı kronotipe sahip olarak bulunmuştur. Ayrıca vücut ısısı, melatonin, kortizol, tirotiropin, aktivite gibi ritimlerin de bipolar bozukluk dönemlerinde değiştiği belirtilmiştir (79,80). Son yıllarda yapılan araştırmalarda bipolar bozukluğun seyrinin uyku bozuklukları ve azalmış REM yoğunluğu ile tahmin edilebileceği bildirilmiştir (81). Psikososyal tedavilerin REM yoğunluğunu azalttığı ve düzelmiş sosyal ritmin bipolar bozuklukta yinelemeyi azaltıcı etkisinin olduğu belirtilmiştir (82). DİKKAT EKSİKLİĞİ VE HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu çocukluk çağında başlayan, yaşam boyu etkisi gözlenen, süreğen gidişli bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüsellik çekirdek semptomları olmakla birlikte erişkinlikte psikolojik, sosyal ve mesleki alanlarda sorunlarla ilişkili olduğu bilinmektedir (7). Klinik araştırma ve gözlemler, DEHB tanılı çocukların yarısından fazlasında erişkinlik döneminde de bu bozukluğun klinik olarak sürdüğünü göstermektedir (8). Tarihçe Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğuna ilişkin ilk tanımlamalara, ilk kez 18. yy’da “kötü çocuklar”, 19. yy’da ise “çılgın aptallar”, “dürtüsel çılgınlık”, “yetersiz baskılanım” ifadeleri şeklinde rastlanmaktadır (83). Daha sonra ilk kez klinik bir sendrom olarak 1902'de George Still tarafından “Ahlaki Kontrol Defekti” adı dikkat ve odaklanmaya ilişkin sorunlar, 10 aşırı hareketlilik ve öğrenme güçlükleri ve davranım bozukluklarını içeren bir sorun kümesi olarak tanımlanmış ve patogenezinde genetik faktörler ile çevresel faktörlerin rol oynadığı bildirilmiştir (84,85). Birinci Dünya Savaşı sonrasında gelişen ensefalit epidemisi sonrası, ensefalit geçiren çocuklarda bu hastalıktan sonra gelişen ve George Still’in tanımladığı bazı semptomları barındıran; dürtüsel ve antisosyal davranışlar, aşırı hareketlilik ve duygusal değişiklikleri Khan ve Cohen 1934 yılında organik olarak ele alarak bu semptom kümesinin beyin sapındaki bir hasara bağlı olarak oluşabileceğini düşünmüşlerdir. Bradley 1937'de, bazı çocukların aşırı hareketlilik bulgularının bir amfetamin türevi olan benzedrin tedavisiyle düzeldiğini görüp, bu duruma “Minimal Beyin Disfonksiyonu” adını vermiştir (85,86). Bilimsel sınıflandırma ilk kez Amerikan Psikiyatri Birliği, DSM-II (1968) sınıflandırmasında, "Çocukluk Döneminin Hiperaktif Reaksiyonu" olarak yapılmıştır. DSMIII (1980), ise DEHB'yi hiperaktivitenin eşlik ettiği ve eşlik etmediği tipler olarak iki alt gruba bölereş tanımlamıştır. DSM-III-R (1987) ve DSM-IV, DEHB'yi "Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu" olarak tanımlamıştır (13,14). DSM-5'te yapılan isimlendirme "Dikkat Eksikliği/Hiperaktivite Bozukluğu" olup, bozukluk “dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm”, “hiperaktivite ve dürtüselliğin baskın olduğu görünüm” ve "bileşik görünüm" olarak temel alt gruplar halinde incelenmiştir (15). Dünya Sağlık Örgütü'nün (DSÖ) International Classification of Diseases–9 (ICD–9) sınıflamasında bu bozukluk "Hiperkinetik Sendrom" adı ile yer almış, ICD-10'da "Hiperkinetik Bozukluk" olarak tanımlanmıştır. ICD– 9 ve ICD-10'daki temel belirtiler arasında dürtüselliğe yer verilmemiştir (87,88). Tanı Ölçütleri ve Klinik Özellikler Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun temel özelliği benzer gelişim düzeylerindekilere göre daha şiddetli ve sık olduğu gözlenen hiperaktivite-dürtüselliğin ve/veya sürekli, kalıcı olarak giden dikkatsizlik örüntüsünün olmasıdır. Bozukluğun çekirdek belirtilerinden dikkat eksikliği ya da hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerinin en azından bir kısmının 12 yaşından önce varlığı gerekmektedir. Ancak çoğu bireyde tanı koymak için belirtilerin uzun yıllar sürmesi gerekmektedir. Bulgular ve yol açtıkları yetiyitiminin en az iki ortamda (örn. işte, okulda ya da evde) gözlenmesi gerekmektedir. DSM-5'e göre DEHB tanı ölçütleri gösterilmektedir (15). DSM-5'e göre Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tanı Ölçütleri A. Aşağıdakilerden (1) ya da (2) ile belirli, işlevselliği ya da gelişimi bozan, süregiden bir dikkatsizlik ya da aşırı hareketlilik-dürtüsellik örüntüsü: 11 1. Dikkatsizlik: Gelişimsel düzeye göre uygun olmayan ve toplumsal ve işle/okulla ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir. (17 yaşında ya da yaşı daha büyük olanlarda tanı koymak için en az beş belirtinin olması gerekir.) a. Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yapar. b. Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. c. Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. d. Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da işyerindeki görevlerini tamamlayamaz (karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir) . e. Çoğu zaman üzerine aldığı görevleri etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker. f. Çoğu zaman sürekli mental çabayı gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir. g. Çoğu zaman üzerine aldığı görevler ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örn. oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar ya da araç-gereçler). h. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolaylıkla dağılır. i. Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır. 2. Aşırı hareketlilik ve dürtüsellik: Gelişimsel düzeye uygun olmayan ve toplumsal ve okulla/işle ilgili etkinlikleri doğrudan olumsuz etkileyen, aşağıdaki altı (ya da daha çok) belirti en az altı aydır sürmektedir. (17 yaşında ya da yaşı daha büyük olanlarda tanı koymak için en az beş belirtinin olması gerekir.) a. Çoğu zaman elleri ayakları kıpır kıpırdır ya da oturdugu yerde kıpırdanıp durur. b. Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. c. Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşuşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir). d. Çoğu zaman sakin bir biçimde, boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. e. Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. f. Çoğu zaman çok konuşur. g. Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan önce cevabını yapıştırır. h. Çoğu zaman sırasını bekleme güçlüğü vardır. 12 i. Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer. (ör. başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar) B. İşlevsel bozulmaya yol açmış olan bazı hiperaktif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 12 yaşından önce de vardır. C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır (ör. işte, okulda ve/veya evde). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bir bozulma olduğunun açık kanıtları bulunmalıdır. E. Bu semptomlar sadece şizofreni ya da başka bir psikotik bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (15). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, daha baskın olan belirti kümesine göre üç alt gruba ayrılmaktadır: 1. DEHB, bileşik görünüm 2. DEHB, dikkatsizliğin baskın olduğu görünüm 3. DEHB, hiperaktivite-dürtüselliğin önde geldiği görünüm (15). DSM-5 tanı ölçütlerine göre erişkin dönemde DEHB tanısının konulması açısından birtakım güçlükler bulunmaktadır. Mevcut ölçütlerin bazılarının çocukluk dönemini kapsayacak özellikleri içermesi ve bu özelliklerin erişkin döneme uygulanabilirliğinin olmayışı bu güçlüklerden biridir. Ayrıca, bu ölçütlerin aynı zamanda diğer psikiyatrik bozuklukların bulgularıyla örtüşüyor olması; çalışmacıları farklı tanı modelleri oluşturma arayışına yönlendirmiştir. Wender ve arkadaşlarının geliştirmiş olduğu Utah ölçütleri bunlardan biri olup, günümüzde erişkin tipi DEHB tanısının konmasında değerlidir (89) Utah Ölçütlerine Göre Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Tanı Ölçütleri Çocukluk çağında DEHB öyküsünün olması ve erişkin dönemde aşağıdakilerden A ve B belirtilerinin olması ve buna diğer belirtilerden en az ikisinin eşlik etmesi gerekir: A. Motor hiperaktivite B. Dikkat eksikliği C. Dürtüsellik D. Dağınıklık, planlama/organizasyon sorunları E. Strese tahammülsüzlük, aşırı tepkisellik F. Duygudurumda değişkenlik G. Çabuk parlama/kolay öfkelenme 13 H. İlişkili özellikler; evlilik problemleri, zekası ve eğitiminden beklenenden daha düşük mesleki ve akademik başarı, alkol ya da madde kötüye kullanımı, psikoaktif ilaçlara karşı tipik olmayan yanıtlar, aile öyküsünde aile bireylerinde çocukluk çağı DEHB öyküsü, antisosyal kişilik bozukluğu ve Briquet Sendromu varlığı (85,89). Epidemiyoloji Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, çocukluk çağında en sık tanısı konan psikiyatrik bozukluk olup, DSM-IV tanısal sınıflandırma sistemindeki değişiklikler sonrasında DEHB’nin üç alt tipe ayrılması ile birlikte, bozukluğun prevalansı DSM-III-R’de %3–5 arasındayken, DSM-IV'te %12’ye yükseltmiştir. Bu yükselişin DSM-IV’te tanımlanan alt tipler nedeniyle olduğu öne sürülmektedir (90). DSM-IV tanı ölçütleri baz alınarak uygulanan son epidemiyolojik çalışmalarda, ABD’de 5–19 yaş aralığındaki bireylerde %7.4 (91); Brezilya’da 12–14 yaş aralığındaki bireylerde %5.8 (92); Hollanda’da 6–8 yaş aralığındaki çocuklarda %3.8 (93); Avustralya’da 6–17 yaş aralığında %7.5 (94) olarak bulunmuştur. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik araştırmalardan, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Psikiyatrisi Polikliniği'ne başvuranların değerlendirildiği klinik örneklemde yapılan çalışmada kliniğe başvuranlarda oran %10 bulunmuştur. (95). Erişkin DEHB yaygınlığı ile ilgili yapılan çalışmalar yeterli değildir. Uluslararası epidemiyolojik çalışmalardan birinde, ülkeler arasında farklı yaygınlık oranları bildirilmekle beraber, erişkin DEHB’nin yaygınlığı ortalama %3.4 olarak bulunmuştur (96). Erişkinlerde kadın/erkek oranı ise yaklaşık 1.0/1.5 olarak saptanmıştır (97). Ülkemizde erişkin DEHB ile ilgili tüm toplumu kapsayan epidemiyolojik çalışmalarından çok, genellikle özel hasta gruplarında ya da DEHB’li çocukların ebeveynlerinde saptanan veriler mevcuttur. Alkol bağımlılığı tanısı alan bireylerde %25, BB tanılı bireylerde %15.9-16.3; DEHB tanılı çocukların ebeveynlerinde ise %24.3-43.5 oranında erişkin DEHB tespit edilmiştir (11,98-102). Etiyoloji Birçok psikiyatrik bozuklukta genetik araştırmalar evlat edinme araştırmaları ve aile araştırmaları üzerinden yürütülmektedir. DEHB'de genetik geçişe ilişkin henüz kesin sonuçlar bildirilmemiştir. Bununla birlikte yapılan araştırmalarda birinci derece akraba olanlarda bu bozukluğun daha sık görüldüğü, dizigot ikizlere göre monozigot ikizlerde anlamlı ölçüde daha sık görüldüğü, DEHB olan çocukların kardeşlerinde, bozukluğun topluma göre iki kat sık görüldüğü bildirilmiştir. Evlat edinme çalışmalarının da ailesel 14 geçişi desteklediği gösterilmiştir (103,104). Birçok psikiyatrik bozuklukta olduğu gibi DEHB’nin oluşumunda birden çok genin katkısı olduğu düşünülmektedir (105). DEHB’de moleküler genetik çalışmalarında incelenen genler içinde en çok üzerinde durulan ve ilişki taşıyan bulguların tespit edildiği genler; dopamin taşıyıcı protein geni ve dopamin D4 reseptör geni olarak bildirilmiştir (106). DEHB'nin ilk kez tanımlanmasından bu yana, santral sinir sistemi hasarı nedenli geliştiğine dair düşünceler öne sürülmekte ve yapılan çalışmalarla birlikte bu bozukluğun nöroanatomik kökenleri aydınlatılmaktadır. DEHB tanılı bireylerde konvülziyon gelişme sıklığının topluma oranla yüksek olması, silik nörolojik bulgular ve özgün olmayan bazı EEG bozukluklarının vrlığı da bu düşünceyi desteklemektedir (107). DEHB tanılı bireylerde gözlenen dürtüsellik ve aşırı hareketliliğin, motor aktiviteden sorumlu olan nigrostriatal dopamin yolağı ile ilişkili olabileceği ve dikkat eksikliği semptomlarından mezokortikal dopamin yolağının ve prefrontal bölgeye uzanan noradrenerjik nöronlarda görülen işlev bozukluğunun sorumlu olabileceği öne sürülmektedir (104, 108). Özellikle DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların etki mekanizmalarında yola çıkılarak yapılan araştırmalarda, DEHB tanılı çocuklarda özellikle DA ve noradrenalin başta olmak üzere, çeşitli nörokimyasal madiyatörlerdeki değişimlere ilişkin araştırmalar bulunmaktadır (108). Farmakolojik araştırmalarda tedavide kullanılan psikostimülan ilaçların, sinaptik aralıkta dopamin ve noradrenalinin etkilerini arttırdığı, trisiklik antidepresanların da norepinefrin geri alım inhibisyonuyla DEHB bulgularını iyileştirdiği bildirilmiştir (109). DEHB etiyolojisinde biyolojik faktörlerin rolünün önemi bilinmektedir; bununla birlikte psikososyal etkenlerin de özellikle altta yatan biyolojik yatkınlığa etki ederek bozukluk üzerinde önemli rolü olduğundan söz edilebilir (85). DEHB ile ilişkili olduğu saptanan çevresel faktörlerin başında prematürite gelmektedir (110). Düşük doğum ağırlığı (111,112) ve perinatal dönemde sigara tüketimine maruziyetin (113,114) çocuklukta DEHB tanısı almak için risk faktörleri olabileceği yönünde sınırlı kanıtlar bulunmaktadır. Ancak gebelikte annedeki psikiyatrik sorunlar, perinatal dönemde ilaç ve/veya alkol maruziyeti, emzirme süresi, travmatik beyin hasarı ve prenatal komplikasyonlar ile DEHB arasındaki bağlantının aydınlatılması için ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır (115). Eş Tanılar Yapılan epidemiyolojik araştırmalar, DEHB tanılı bireylerde, topluma kıyasla diğer ek psikiyatrik bozukluk eş tanısı alma riskinin yüksek olduğunu belirtmektedir. Bunlar; anksiyete, duygudurum, karşıt olma - karşıt gelme ve iletişim bozukluklarını içermektedir 15 (116). Çocuklarda olduğu gibi, erişkin tip DEHB tanısı alan bireylerde de, eş tanı alma oranının fazla olduğu tespit edilmiştir. Erişkin DEHB tanılı bireylerde en sık görülen eş tanılar anksiyete bozuklukları, duygudurum bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımı ve/veya bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğudur (117,118). Erişkin DEHB tanılı bireylerde, BB tanısı alma oranı %9–35 olarak saptanmıştır. Ek olarak, DEHB eş tanısı olan bipolar bozukluk hastaların, olmayanlara oranla daha fazla psikiyatrik eş tanı aldığı ve bu hastalarda BB’nin ortalama 5 yaş daha erken başladığı, DEHB’nin BB prognozuna olumsuz etkisinin olduğu ve sonuç olarak diğer psikiyatrik bozuklukların oluşumuna zemin hazırladığı belirtilmiştir (119-122). Erişkin DEHB’de majör depresif bozukluk eş tanısı alma oranı %18–38 olarak bildirilmiştir (118). Ancak DEHB'de saptanan sık depresyon eş tanısı alma oranlarının kronik olarak başarısızlık ve ilişkisel sorunlara sekonder gelişip gelişmediği ya da bunun ortak bir biyolojik yatkınlıktan ileri gelip gelmediği halen tartışılmaktadır (123). Erişkin DEHB tanılı bireylerde alkol ve madde kullanımına ilişkin bozuklukların topluma oranla daha sık görüldüğü bilinmektedir (124). DEHB tanısı alan bireylerde madde kötüye kullanımı tanısının bulunma olasılığı %10, yaşam boyu herhangi bir maddeyi kullanma olasılığı %50 olarak bulunmuştur (125). DEHB tanılı erişkinler arasında yapılan araştırmalardan birinde alkol bağımlılığı ya da alkol kötüye kullanımının %36 oranında, kannabis ve türevlerinim kullanımının %21 oranında, kokain ve diğer uyarıcı maddelerin %11 oranında ve çoklu ilaç kullanımının %5 oranında olduğu tespit edilmiştir (124). Ayrıca, DEHB tanısı alan erişkinlerdeki sigara tüketimi oranları, DEHB tanısı bulunmayanlara göre göre 3 kat daha fazla olduğu ve bu bireylerin sigara tüketimini bırakmalarının daha zor olduğu bildirilmiştir (126). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanılı bireylerde kişilik bozuklukları da sağlıklı bireylere göre daha sık görülmektedir. DEHB tanılı hem çocuk, hem de erişkin bireylerde antisosyal kişilik bozukluğu görülme oranı %10–23 aralığında bildirilmiştir (127). Cezaevinde yatan ergenler ve genç erişkinlerde ise DEHB görülme sıklığı %4–72 oranında bildirilmiştir. Ek olarak, DEHB tanılı bireylerde sınır kişilik bozukluğu tanısının da artmış olduğuna ilişkin kanıtlar vardır (128). Seyir ve Prognoz Çocukluk döneminde DEHB tanısı almış olan bireylerin yaklaşık %80'inin ergenlik döneminde de DEHB semptomlarını barındırdıkları, bu bireylerin %30-65'inin ise erişkinlikte de DEHB tanısı aldığı bildirilmiş; ayrıca uzun dönem izlemlerde dürtüsellik ve 16 hiperaktivite bulgularına oranla dikkat eksikliği semptomlarının daha kalıcı olduğu saptanmıştır. Yapılan araştırmalar, DEHB semptomlarının şiddet ve sıklığının yaşla azaldığını ancak işlevsellikteki bozulmanın her dönemde dikkati çektiğini belirtmektedir (85,119). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanılı bireylerdeki çekirdek bulgular olan dikkat eksikliği, hiperaktivite ve dürtüsellik; süreç içinde erişkinlikte de duygudurum regülasyonu ve yürütücü işlevlerde bozulmaya ve önemli ölçüde yetiyitimine sebep olur. Motivasyon, planlama ve organize etme alanlarındaki güçlükler, mental performans gerektiren görevleri yerine getirirken zorlanmayı ve buna bağlı olarak güdülenme kaybıyla giden kısır döngüyü içerir (129,130). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanılı erişkinlerin yaklaşık 1/3'ünün süregen olarak sosyal ve mesleki sorunlar yaşadığı, 1/3'ünün eşikaltı sorunlar yaşadığı, 1/3'ünün ise erişkinlik yıllarını sorunsuz geçirdikleri öne sürülmüştür. DEHB tanılı erişkinlerin yaklaşık %60’ında DEHB semptomları sürmekte ve akademik, sosyal ve mesleki sorunlar yaşamalarına sebep olmaktadır (85, 123). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu prognozu üzerine olumlu faktörler: Entelektüel kapasitenin iyi olması, başarılı özgeçmiş öyküsü, kadın cinsiyet, psikiyatrik eş tanının olmaması, dikkat eksikliğinin baskın olduğu tip olma, daha düşük dürtüselliğin ve destekleyici çevrenin varlığıdır. Olumsuz etkenler: Psikiyatrik eş tanı, aşırı dürtüsellik, alkol/madde kötüye kullanımı, entelektüel kapasitenin düşük olması ve çevresel desteğin olmayışı olarak belirtilebilir (131). Dikkat EksikliğI Hiperaktivite Bozukluğu, Sirkadiyen Ritimler ve Uyku Kalitesi Son yıllarda, DEHB ile uyku kalitesi arasındaki negatif ilişkiyi gösteren araştırmalar mevcuttur. DEHB tanılı çocuklarda, topluma göre uyku bozukluklarının sıklığının arttığı bildirilmiş olup; bunlar REM uykusunun süresinde azalma, uyku latansında uzama, nokturnal aktivitede artma ve gündüz uykululuğu olarak açıklanmıştır. Uyku bozukluklarının DEHB tanılı bireylerdeki dikkatsizlik ve dürtüsellik semptomlarını şiddetlendirebileceği belirtilmiştir (132). Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanılı çocuklarda uyku bozukluğu gelişme sıklığı %25-%54 arasında bildirilmiştir (133,134). Ayrıca, DEHB tedavisinde kullanılan psikostimülan ilaçların da uyku kalitesini bozabileceğine ilişkin araştırmalar mevcuttur (135). DEHB tanılı genç erişkinlerde sirkadiyen ritim, uyku verimi ve süresine ilişkin sorunlar gözlenmesinden hareketle, agomelatinin DEHB semptomları üzerine etkilerini 17 araştırmak amacıyla yaşları 17-19 arasında değişen, 10 genç erişkinde plasebo-kontrollü araştırmada, agomelatinin DEHB'de kullanılan diğer ilaçlara alternatif olabileceği öne sürülmüştür (136). Agomelatinin DEHB'de sirkadiyen ritmi ve uykuyu düzenleyerek bazı semptomatik faydalar sağlayabileceği düşünülmektedir (132). Erişkin DEHB tanılı bireylerde de tıpkı çocuk ve ergen hastalarda olduğu gibi uyku bozuklukları sık görülmekte olup; yaşam boyu herhangi uykuya dalma ya da uyanma güçlüğü yaşama oranı %70 olarak bildirilmiştir. (137,138) Ayrıca, DEHB'li erişkinlerin kendi bildirimlerinden yola çıkılarak yapılan araştırmalarda da sirkadiyen tercihlerinin toplum geneline göre daha geç olduğu, bir başka deyişle akşamcı tipte oldukları ortaya konmuştur (139). Bundan yola çıkarak DEHB tanılı erişkinlerde kronoterapötik yaklaşımlarda bulunulmuştur. Rybak ve arkadaşları, 29 erişkin DEHB vakası üzerinde ışık terapisinin etkinliğini araştırmış; sirkadiyen fazın düzenlenmesinin DEHB'de duygudurum semptomları üzerine olumlu etkisini ortaya koymuşlardır (140). Çocuklarda olduğu gibi, erişkin DEHB'lilerdeki uyku bozukluklarında da huzursuz bacaklar sendromu, periyodik bacak hareketi bozukluğu, tıkayıcı uyku apne sendromu ve narkolepsi eş tanılarının varlığı gösterilmiştir (132). Sirkadiyen gen polimorfizminin, tıpkı bipolar bozukluk tanılı bireylerde olduğu gibi DEHB tanılı erişkinlerle ilişkili olduğu belirtilmiştir (141). Her iki bozuklukta da sirkadiyen ritim anormalliklerinin bulunuyor oluşu ve ortak genetik temel, son yıllarda yapılan araştırmalarda bipolar bozuklukta saptanan CLOCK gen polimorfizminin aynı zamanda DEHB tanılı bireylerde de tespit edilmesiyle kuvvetlenmiştir (142). Ayrıca, hayvan araştırmalarında da CLOCK gen mutasyonunun maniyle ilişkili olduğu öne sürülmüş ve mani-benzeri davranış örüntüsü oluşan farelerde bir duygudurum dengeleyici olan lityumla düzeldiği gösterilmiştir (143,144). Ek olarak, CLOCK gen polimorfizminin sirkadiyen olarak akşamcıllık tercihiyle ilişkili olduğu (144) ve akşamcıllığın bipolar bozuklukla (145), DEHB'yle (139,146) ve yenilik arayışıyla (147) bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Literatürde BB tanılı olup remisyonda olan ve Erişkin DEHB tanılı bireylerin uyku kalitelerinin bozuk olduğu ve akşamcı kronotipe sahip olduklarına dair yayınlar bulunmaktadır (132,134,137,141). Ancak ortak nörobiyolojik temele sahip olduğu hakkında öngörüler bulunan iki bozukluk sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından birbiriyle karşılaştırılmamıştır. BB tanılı bireylerin remisyonda görece daha az akşamcıl, daha iyi uyuyan ve daha iyi uyumaya bağlı gündüz işlevselliğinde daha az bozulma beklenirken DEHB tanılı bireylerde akşamcıllık dikkati çekmekte, uyku bozuklukları ve gündüz uykululuğu beklenmekte ve ortak nörobiyolojik temele sahip olduğu düşünülen bu iki bozukluk sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından karşılaştırılacaktır. 18 19 GEREÇ VE YÖNTEMLER Bu araştırmada, Ocak 2013 - Kasım 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Polikliniği’nde muayenesi yapılan remisyonda BB ve DEHB tanılı hastaların sirkadiyen tercihler, uyku kalitesi ve gündüz uykululuğu açısından birbiriyle ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırılması amaçlanmıştır. Araştırmanın yürütülmesi için Trakya Üniversitesi Yerel Etik Kurulu’ndan etik onayı alınmıştır. Araştırmanın örneklemini, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Polikliniğine başvuran bireyler arasında, DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre DEHB tanısı alanlar, Bipolar I bozukluk tanısı alan ve remisyonda olup duygudurum dengeleyici dışında herhangi bir psikotrop ilaç kullanmayanlar ve sağlıklı kontrol grubu oluşturmuştur. Araştırma, 47 DEHB, 46 BB ve herhangi bir psikiyatrik bozukluk için tanı almamış olan, herhangi bir nörobilişsel bozukluğu olmayan, herhangi bir ilaç kullanımı olmayan 47 sağlıklı kontrol grubundan oluşma üzere toplam 140 kişi üzerinden yürütülmüştür. Araştırmaya Dahil Olma Ölçütleri Araştırmaya; 18–65 yaşları arasında olan, araştırmanın amacını ve işlevlerini anlayabilecek konumda, ölçekleri yardım gerektirmeksizin kendi başına doldurabilecek zihinsel yeterliliğe sahip bireyler alındı. Hastaların klinik olarak iyilik halinde olması, tanı görüşmesi sırasında Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği (HAM-D)’nden 17 madde için 7 puan ve altında ve Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ)’nden 11 madde için 20 8 puan ve altında almak olarak belirlendi. Bipolar bozukluk grubundaki bireylerin DSM-IVTR tanı ölçütlerine göre BB tanısı alıp almadıkları ve en az 2 aydır iyilik döneminde olup olmadıkları bir psikiyatri hekimi tarafından gerçekleştirilen yapılandırılmış psikiyatrik görüşme (SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders) değerlendirildi. Erişkin DEHB tanılı bireylere ise tanı amaçlı Erişkin Dikkat Ekdikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS: Adult Attention Deficit Hyperactivity Disorder Self-Report Scale) ve Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği (WUDÖ: Wender-Utah Rating Scale) uygulanarak; ASRS'den 37 puan ve üstünde, WUDÖ’den ise 36 puan ve üstünde alan bireylere yapılan klinik görüşme ile erişkin DEHB tanısı kondu. Tanısal kesinlik amacıyla bireylerin anamnezi genişletildi ve gerek görüldüğünde yakın akrabalarıyla tanı netliği amacıyla görüşüldü. Araştırmadan Dışlanma Ölçütleri 18 yaşından küçük, 65 yaşından büyük olmak; Bipolar Bozukluk veya Erişkin DEHB tanısı alanlarda DSM-IV’e göre başka bir psikiyatrik bozukluğun bulunması, bilgilendirilmiş gönüllü onam formunu imzalamamak, mental retardasyon, özgün gelişimsel kusur ve madde/alkol kötüye kullanımı veya bağımlılığı olması; ayrıca sağlıklı gönüllüler için psikiyatrik bozukluk öyküsünün olması ya da DSM-IV Eksen-I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu (SCID-I) ile psikiyatrik bozukluk varlığının tespiti, psikotrop ilaç kullanımının olması, tüm gruplar için vardiyalı çalışıyor olmak çalışmadan dışlanma ölçütleri olarak belirlendi. Uygulanan Ölçek ve Testler Çalışmaya katılan üç grubun da sosyodemografik bilgileri kaydedildi. Depresif belirtilerin değerlendirilmesi, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D) ile, manik belirtilerin değerlendirilmesi ise Young Mani Derecelendirme Ölçeği (YMDÖ) ile yapıldı. Her üç gruba Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği (SAÖ: Morningness-Eveningness Questionnaire), Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ: Pittsburgh Sleep Quality Index) ve Epworth Sleepiness Scale (EUÖ: Epworth Uykululuk Ölçeği) uygulandı. Sosyodemografik Veri Formu Sosyodemografik ve klinik özelliklere ilişkin bilgilerin kaydedilmesi amacıyla tarafımızca hazırlanılmış formlar kullanıldı. 21 DSM-IV Eksen-I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Formu DSM-IV için yapılandırılmış klinik görüşmede BB ve Erişkin DEHB tanılı bireylerin tanılarını doğrulama amaçlı yapılandırılmış klinik görüşme yapılacaktır. Ölçeğin Türkçe versiyonunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Çorapçıoğlu ve ark. tarafından yapılmıştır (148). Araştırmamızda DSM-IV için yapılandırılmış olan SCID kullanılmıştır. Young Mani Derecelendirme Ölçeği Young ve ark. (149) tarafından manik durumun şiddetini ve değişimini ölçmeye yönelik olarak geliştirilmiş bir ölçektir. Türkçe sürümünün güvenilirlik ve geçerlilik araştırması Karadağ ve arkadaşları (150) tarafından yapılmıştır. Toplam 11 maddeden oluşan ölçeğin yedi maddesi beşli, dört maddesi ise dokuzlu Likert tipinde değerlendirmeden oluşmaktadır. Klinik görüşme sırasında ölçek üzerine işaretlenerek doldurulur. Her bir maddeden elde edilen puanların toplanması ile ölçek toplam puanı hesaplanır. Bu ölçek değişimin ölçülmesi amacıyla kullanılan bir ölçektir dolayısıyla tanı koymak için kullanılmaz. Hamilton Depresyonu Derecelendirme Ölçeği Hamilton ve ark. (151) tarafından klinik araştırma amaçlı geliştirilmiş depresyon düzeyinin saptanmasında kullanılan bir ölçektir. Türkçe sürümünün güvenilirlik ve geçerlilik çalışması Aydemir ve ark. (152) tarafından yapılmıştır. Bu çalışmada yapılandırılmış bir görüşmesi olan 17 maddelik versiyonu kullanılmıştır. Klinisyen tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme esnasında doldurulur. Sekiz madde 0-2, dokuz madde 0-4 puan aralığında değerlendirilir. Tanı koymak amaçlı kullanılmayan bu ölçekte alınabilecek maksimum puan 53'tür. Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği Bu ölçek, erişkin bireylerde çocukluktaki DEHB belirtilerini retrospektif olarak sorgulamak ve erişkin DEHB tanısının konulmasına yardımcı olmak amacıyla oluşturulan toplam 61 maddeden oluşan bir kendini değerlendirme ölçeğidir. Bununla birlikte, WenderUtah Derecelendirme Ölçeği’nin DEHB hastalarını kontrol grubundan ayırabildiği belirlenen 25 maddelik bir kısa formu oluşturulmuştur (153). Bu her bir maddesinin '0' ile '4' arasında derecelendirildiği (0=hiç, 4=aşırı) beşli likert tipinde cevaplanan bir ölçektir. Ölçeğin Türkçe uyarlamasının geçerlik ve güvenirliği yapılmış olup, kesme puanı 36 olarak belirlenmiştir. 22 Kesme noktası olarak 36 ve üzeri alındığında; duyarlılık %82.5 ve özgüllük ise %90.8 saptanmıştır (154). Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği Bu ölçek DSM-IV’de DEHB tanısı için önerilen 18 A grubu semptomu içeren 18 sorudan oluşur. Ölçeğin “dikkat eksikliği” ve “hiperaktivite/dürtüsellik” olmak üzere her biri 9 sorudan oluşan iki alt ölçeği vardır. Sorular her bir semptomun son 6 ay içinde hangi sıklıkta ortaya çıktığını belirlemeye yöneliktir. Asla yanıtı için 0, nadiren yanıtı için 1, bazen yanıtı için 2, sık yanıtı için 3 ve çok sık yanıtı için 4 puan olmak üzere yanıtlar 0-4 arasında puanlanmaktadır. Ölçeğin Türkçe formunun psikometrik özelliklerinin araştırıldığı çalışma sonucunda, ASRS Türkçe formunun yüksek iç tutarlılığı (Cronbach α iç tutarlılık katsayısı=0.88) ve test-tekrar test güvenilirliği (Cronbach α iç tutarlılık katsayısı=0.84) olduğunu göstermiştir. Yapılan faktör analizi sonucunda varyansın %41.6’sını açıklayan 2 faktör (“hiperaktivite/dürtüsellik” ve “dikkat eksikliği”) elde edilmiştir. Ayrıca ASRS toplam puanları ve alt ölçek puanları ile WUDÖ ve belirti tarama listesi (SCL–90-R) arasında anlamlı bir korelasyon olduğu belirlenmiştir (p<0.01). Aynı araştırmanın devamı olarak sürdürülen çalışmada toplam puan için kesme noktası 37 olarak hesaplanmıştır. Bu kesme puanı ve üzerindeki değerlerin alınması ile ölçeğin özgüllüğü %92, duyarlılığı ise %73 olarak bulunmuştur (155,156). Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği 1976 yılında Horne ve Ostberg tarafından geliştirilmiştir (157). Ölçek, kişileri yaşam biçimi, uyku-uyanıklık düzenleri ve gösterdikleri performansların zamanı bakımından “sabah tipi”, “akşam tipi” ve “ara tip” şeklinde sınıflandırmaktadır. SAÖ, 19 sorudan oluşan bir öz bildirim ölçeğidir. Ölçek sorularına cevaplar temel olarak bir cetvel üzerinde işaretlenmiştir. Cetvel üzerinde işaretlenen ya da likert tipi sorulara alınan cevaplar toplanır. Elde edilen toplam puana göre ‘sabah’, akşam’ ya da ‘ara tip’ tiplemesi yapılır. Toplam puan 59-86 arasında ise `Sabah tipi`; 16-31 ise `Akşam tipi` ve 32-58 arasında ise ‘Ara tip’ olarak değerlendirilir (157). Ayrıca SAÖ içinde Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Yataktan Kalkma Zorluğu Alt Ölçeği (SAÖ-YKZAÖ) bulunup, çevresel şartlar uygun olduğunda yataktan kalkmanın kolaylığını ölçmekte; sabah yataktan kalkmanın asla kolay gelmeyeceği 1 puan, çok kolay gelmeyeceği 2 puan, oldukça kolay geleceği 3 puan, çok kolay geleceği 4 puan olarak belirtilmektedir. Yine SAÖ içinde Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Sabah Yorgunluğu Alt Ölçeği (SAÖ-SYAÖ) bulunup, sabah kalktıktan sonraki ilk bir saat içinde bireylerin 23 kendini ne denli yorgun hissettiğini ölçmekte; çok yorgun 1 puan, oldukça yorgun 2 puan, oldukça dinlenmiş 3 puan ve çok dinlenmiş 4 puan olarak belirtilmektedir. Ölçeğin Türkiye’de geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmıştır. Cronbach α iç tutarlılık katsayısı=0.84 olarak saptanmıştır (158). Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) Son bir ay içerisindeki uyku kalitesi ve uyku bozukluğunun tipi ve şiddeti konusunda ayrıntılı bilgi sağlayan öz bildirime dayalı bir tarama ve değerlendirme testidir (159). Toplam 24 sorudan oluşan formda 7 alt ölçeğe ait skorlar elde edilir. Bunlar, Öznel Uyku Süresi, Uyku Bozukluğu, Uyku Latansı, Alışılmış Uyku Etkinliği, Uyku Bozukluğu, Öznel Uyku Kalitesi, Uyku İlacı Kullanımı ve Gündüz İşlev Bozukluğudur. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi öznel uyku süresi alt ölçeği (PUKİ-ÖUSAÖ): Bu alt ölçekte olgulara günlük uyku süreleri saat bazında sorulmakta olup 7 saat ve üzeri 0, 6-7 saat arası 1, 5-6 saat arası 2, 5 saatten daha az uyku süresi ise 3 puan olarak derecelendirilmektedir. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi uyku bozukluğu alt ölçeği (PUKİ-UBAÖ): PUKİ-UBAÖ alt ölçeği; her olgu için 30 dakika içerisinde uykuya dalamama, uyku ortasında ya da sabah çok erken uyanma, banyoyu kullanmak amacıyla uykunun bölünmesi, uykuda rahat nefes alamama, uykuda şiddetli horlama ya da öksürme, uykuda aşırı derecede sıcaklama ya da terleme, uykuda aşırı derecede üşüme, uyku sırasında kötü rüya görme, uyku sırasında ağrı yaşama ve diğer nedenler olmak üzere toplam 10 parametrenin değerlendirilmesi ve her parametrenin skorlarının toplamı sonucu elde edilen toplam puanın derecelendirilmesi ile elde edilmekte; en düşük 0 en yüksek 3 puan olarak belirlenmekte ve puan yükseldikçe uyku bozukluğu sayısı ve sıklığında artış lehine değerlendirilmektedir. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi uyku latansi alt ölçeği (PUKİ-ULAÖ): Bu alt ölçek her olgu için uykuya dalma süresi dakika bazında değerlendirilerek puanlanmaktadır. 15 dakika ve altı 0, 16-30 dakika arası 1, 31-60 dakika 2, 60 dakikanın üzeri 3 puan olarak derecelendirilmektedir. 24 Pittsburgh uyku kalitesi indeksi öznel uyku kalitesi alt ölçeği (PUKİ-ÖUKAÖ): Bu alt ölçek her olgu için bir önceki ayda uykunun kalitesini öznel olarak sorgulamaktadır. 'Çok iyi' 0 puan, 'Oldukça iyi' 1 puan, 'Oldukça Kötü' 2 puan ve 'Çok Kötü' 3 puan olarak derecelendirilmektedir. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi alışılmış uyku etkinliği alt ölçeği (PUKİAUEAÖ): Bireylerin öznel olarak belirttikleri uyku süresinin, uykuya yatma ve uykudan uyanma saatlerine oranının yüzdelik gösteriminin derecelendirilmesiyle hesaplanmakta; oran %85'ten fazlaysa 0, %84-75 arasındaysa 1, %76-65 aralığındaysa 2 ve %65'ten daha azsa 3 puan olarak belirlenmekte ve puan yükseldikçe alışılmış uyku etkinliğinde azalma lehine değerlendirilmektedir. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi gündüz işlev bozukluğu alt ölçeği (PUKİGİBAÖ): Bireylerin araba sürerken, yemek yerken veya sosyal bir aktivite esnasında ne sıklıkla uyanık kalmak için zorlandığının ve bu durumun işlevsellikte ne derecede problem oluşturduğunun birlikte değerlendirilmesi ve derecelendirilmesiyle hesaplanmakta; derecelendirme en düşük 0 en yüksek 3 puan olarak belirlenmekte ve puan yükseldikçe uykululuğa bağlı gündüz işlevselliğinde bozulmada artış lehine değerlendirilmektedir. Pittsburgh uyku kalitesi indeksi uyku ilacı kullanimi alt ölçeği (PUKİ-UİKAÖ): Bir önceki ay uyku amaçlı ilaç kullanımını sorgulayan bu alt ölçek alınan ilaç sıklığına göre 0-3 puan aralığında derecelendirilmektedir. Ayrıca PUKİ'de teste katılan kişinin yatak arkadaşı tarafından doldurulan beş soru da bulunmaktadır. Ancak bu son beş soru puan oluşturmada kullanılmamaktadır. Her bir soru 0’dan 3’e kadar bir sayı ile değerlendirilmektedir. Yedi bileşene ait skorların toplamı ise toplam PUKİ puanını vermektedir. Toplam PUKİ skoru 0–21 arasında bir değer alabilir. 5 ve üzeri puan alan bireylerde düşük uyku kalitesi ve uykuyla ilişkili özgül bozuklukların olabileceği belirtilmiştir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Cronbach α iç tutarlılık katsayısı 0.80 olarak saptanmıştır (160). Epworth Uykululuk Ölçeği Epworth uykululuk ölçeği hastalarda gündüz uyuklama halinin olup olmadığını değerlendirmek için kullanılan, her alt ölçeğe Likert tipi 0 ila 3 arası puan verilen 8 bölümden oluşan bir sorgulama formudur. Toplam 0-24 arasında değişen puan elde edilir. 10 25 puan ve üzeri, ciddi bir uykululuk problemi göstermektedir (161). Ölçeğin Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmıştır. Cronbach α iç tutarlılık katsayısı 0.80 olarak hesaplanmıştır (162). Çalışmamızda son bir ay içerisindeki gündüz uykululuğu EUÖ ile değerlendirilmiştir. İSTATİSTİKSEL ANALİZLER Sonuçlar ortalama ± standart sapma ve sayı (%) olarak gösterildi. DEHB, BB ve kontrol gruplarının yaş değerlerinin karşılaştırılmasında Tek Yönlü ANOVA testi kullanıldı. Gruplar arasında ölçek skorlarının karşılaştırılmasında ANOVA ve Kruskal Wallis testi kullanıldı, anlamlı farklılık saptandığında bu farkın hangi gruplar arasında olduğunu belirlemede Bonferroni düzeltmeli Mann Whitney U testi kullanıldı. Ölçek skorları arasındaki ilişkiyi değerlendirmede Spearman Korelasyon analiz kullanıldı. Gruplar arasında kategorik verilerin karşılaştırılmasında Ki-Kare Testlerinden (Pearson, Yates ya da Fisher) uygun olanı kullanıldı. Ölçek skorlarının gruplara göre grafiksel gösteriminde ortalama %95 güven aralığı grafiği kullanıldı. İstatistiksel analizler T.Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik ve Tıbbi Bilişim Anabilim Dalında SPSS 20.0 (Lisans No: 10240642) paket programı kullanılarak yapıldı. P<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınır değeri olarak kabul edildi. 26 BULGULAR Çalışma, 15.09.2013-15.12.2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Polikliniği'ne başvuruda bulunan ya da ayaktan tedavi görmekte olan DEHB tanılı 49, BB tanılı ve remisyonda 47 hasta ve Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi çalışanlarından seçilen 47 sağlıklı kontrol grubu ile yapılmış, DEHB grubunda BB eştanısı bulunan 2 hasta ve BB grubunda DEHB eştanısı bulunan 1 hasta çalışmadan çıkarılarak toplam 140 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Yaş, eğitim düzeyi ve çalışma durumu açısından gruplar arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir. Cinsiyet ve evlilik durumu için gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Tablo 1'de olguların sosyodemografik bilgilere göre dağılımı yer almaktadır. 27 Tablo 1. Olguların sosyodemografik bilgilere göre dağılım Parametreler Yaş (Ort±SS) Cinsiyet Kadın Erkek Eğitim İlk ve Orta Öğretim Üniversite ve Üzeri Çalışma Durumu Çalışıyor Çalışmıyor Evlilik Durumu Bekar Evli DEHB (n=47) 25.94±5.06 Min: 18 Maks: 37 BB (n=46) 26.65±5.04 Min: 19 Maks: 40 Kontrol (n=47) 27.34±5.47 Min: 19 Maks: 38 %19.1 (n=9) %80.9 (n=38) %52.2 (n=24) %47.8 (n=22) %51.1 (n=24) %48.9 (n=23) 0.001* %61.7 (n=29) %38.3 (n=18) %71.7 (n=33) %28.3 (n=13) %57.4 (n=27) %42.6 (n=20) 0.684 %51.1 (n=24) %48.9 (n=23) %47.8 (n=22) %52.2 (n=24) %42.6 (n=20) %57.4 (n=27) 0.706 %72.3 (n=34) %27.7 (n=13) %41.3 (n=19) %58.7 (n=27) %59.6 (n=28) %40.4 (n=19) 0.001* p 0.426 DEHB: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, BB: Bipolar bozukluk. *p<0.05, Pearson χ² testi. Gruplar sirkadiyen tercihler bakımından birbirinden farklı bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (F=37.343, df=2, p<0.001). Grupların SAÖ puanı bakımından birbiriyle karşılaştırılması post-hoc testi ile yapılmış; DEHB grubu BB ve kontrol gruplarına göre ileri derecede akşamcıl bulunurken, BB grubu da kontrol grubuna göre akşamcıl bulunmuştur. SAÖ puanları bakımından DEHB ile BB grupları arasında (p<0.001), DEHB ile kontrol grupları arasında (p<0.001) ve BB ile kontrol grupları arasında (p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Gruplar yataktan kalkma zorluğu bakımından birbirinden farklı bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=8.911, df=2, p=0.012). Ayrıca gruplar birbiriyle karşılaştırıldığında DEHB grubunun BB ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla yataktan kalkma zorluğu yaşadığı, BB ve kontrol grubunun ise yataktan kalkma zorluğu bakımından birbirine benzer olduğu saptanmıştır. SAÖ-YKZAÖ puanları bakımından karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-2.006, p=0.045) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-2.845, p=0.004) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-1,116 p=0.264) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 28 Gruplar sabah yorgunluğu bakımından birbirinden farklı bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=7,698, df=2, p=0.012). Ayrıca gruplar birbiriyle karşılaştırıldığında DEHB grubunun BB ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla sabah yorgunluğu yaşadığı, BB ve kontrol grubunun ise sabah yorgunluğu bakımından birbirine benzer olduğu saptanmıştır. SAÖ-SYAÖ puanları bakımından karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-2.091, p=0.036) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-2.608, p=0.009) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-0.531, p=0.596) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplar gündüz uykululuğu bakımından birbirinden farklı bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (F=12.714, df=2, p<0.001). Gruplar gündüz uykululuğu bakımından birbiriyle karşılaştırıldığında; DEHB grubunun BB ve kontrol grubuna göre anlamlı olarak daha fazla gündüz uykululuğu yaşadığı, BB ve kontrol grubunun ise gündüz uykululuğu bakımından birbirine benzer olduğu saptanmıştır. EUÖ puanı bakımından posthoc testi yapılarak karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (p<0.,001) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (p=0.781) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Grupların SAÖ puanlarına, sirkadiyen tercih tipleri, SAÖ-YKZAÖ, SAÖ-SYAÖ ve EUÖ puanlarına göre dağılımı Tablo 2'de yer almaktadır. 29 Tablo 2. Grupların Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği, alt ölçek puan ortalamaları ve Epworth Uykululuk Ölçeği puan ortalamalarına göre dağılımı Parametreler DEHB BB Kontrol (n=47) (n=46) (n=47) 38.13±8.62 45.61±8.43 52.06±6.21 Min: 22 Maks: 54 Min: 32 Maks: 62 Min: 40 Maks: 64 11.09±3.36 8.09±3.87 8.02±2.79 Min: 3 Maks: 20 Min: 1 Maks: 16 Min: 1 Maks: 20 1.87±0.97 2.24±0.97 2.49±1.08 Min: 1 Maks: 4 Min: 1 Maks: 4 Min: 1 Maks: 4 1.96±1.02 2.39±1.04 2.49±1.00 Min: 1 Maks: 4 Min: 1 Maks: 4 Min: 1 Maks: 4 SAÖ puanları (Ort±SS) EUÖ puanları (Ort±SS) SAÖ-YKZAÖ (Ort±SS) SAÖ-SYAÖ (Ort±SS) p <0,001* <0,001* 0.012** 0.021** DEHB: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, BB: Bipolar bozukluk. SAÖ: Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği EUÖ: Epworth Uykululuk Ölçeği SAÖ-YKZAÖ: Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Yataktan Kalkmaz Zorluğu Alt Ölçeği SAÖ-SYAÖ: Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Sabah Yorgunluğu Alt Ölçeği *p<0.001, ANOVA **p<0.05, Kruskal Wallis Testi Gruplar uyku kaliteleri bakımından birbirinden farklı bulunmuştur ve bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (F=32.881, df=2, p<0.001). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre ileri derecede düşük uyku kalitesine sahip olduğu bulunurken, BB ve kontrol grubu uyku kalitesi bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Gruplar PUKİ puanı bakımından post-hoc testi ile karşılaştırılmış; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-5.408, p<0.001) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-5.901, p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-0.441, p=0.850) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplar, öznel uyku süresi bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=11.829, df=2, p=0.003). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre ileri derecede düşük öznel uyku süresine sahip olduğu bulunurken, BB ve kontrol grubu öznel uyku süresi bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Gruplar PUKİÖUSAÖ puanı bakımından birbiriyle karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-3.189, p=0.001) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=2.426, p=0.015) istatistiksel 30 olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-1.150, p=0.250) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplar, uyku bozukluğu bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=39.277, df=2, p<0.001). DEHB grubunun BB grubuna göre, BB grubunun da kontrol gruplarına göre daha fazla uyku bozukluğuna sahip olduğu bulunmuştur. Gruplar PUKİ-UBAÖ puanı bakımından birbiriyle karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-4.305, p<0.001), DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-5.802, p<0.001) ve BB ile kontrol grupları arasında (Z=-2.370, p=0.018) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. Gruplar, uyku latansı bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=17.247, df=2, p<0.001). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre ileri derecede uzamış uyku latansına sahip olduğu bulunurken, BB ve kontrol grubu uyku latansı bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Gruplar PUKİ-ULAÖ puanı bakımından birbiriyle karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-3.750, p<0.001) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-4.120, p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. BB ve kontrol grupları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Z=-0.777, p=0.437). Gruplar, öznel uyku kalitesi bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=14.518, df=2, p=0.001). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre daha kötü öznel uyku kalitesine sahip olduğu bulunurken, BB ve kontrol grubu öznel uyku kalitesi bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Grupların PUKİÖUKAÖ puanı bakımından karşılaştırılmış; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-2.884, p=0.004) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-3.530, p<0.001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-0.947, p=0.344) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Gruplar, alışılmış uyku etkinliği bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=32.605, df=2, p<0.001). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre daha düşük alışılmış uyku etkinliğine sahip olduğu bulunurken, BB ve kontrol grubu alışılmış uyku etkinliği bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Gruplar PUKİ-AUEAÖ puanı bakımından karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=4.310, p<0.001) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-4.622, p<0,001) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, BB ile kontrol grupları arasında (Z=-0.420, p=0.674) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 31 Gruplar, gündüz işlev bozukluğu bakımından birbirinden farklı bulunmuş olup bu fark istatistiksel olarak da anlamlıdır (χ²=9.135, df=2, p=0.010). DEHB grubunun BB ve kontrol gruplarına göre daha fazla gündüz işlev bozukluğu yaşadığı bulunurken, BB ve kontrol grubu gündüz işlev bozukluğu bakımından birbirine benzer bulunmuştur. Gruplar PUKİ-GİBAÖ puanı bakımından birbiriyle karşılaştırıldığında; DEHB ile BB grupları arasında (Z=-2.377, p=0.017) ve DEHB ile kontrol grupları arasında (Z=-2.739, p=0.006) istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmıştır. BB ve kontrol grupları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır (Z=-0.529, p=0.597). Araştırmamızda gündüz uykululuğu iki ayrı test olan EUÖ ve PUKİ-GİBAÖ ile değerlendirildiği için; iki test arasında her grup için Spearman korelasyon analizi uygulanmış, tüm gruplarda EUÖ ve PUKİ-GİBAÖ arasında pozitif yönde anlamlı ilişki bulunmuştur, bu değerler gündüz uykululuğu ölçümünün bir sağlaması olarak değerlendirilebilir ve tutarlılığı ortaya koymaktadır. (DEHB grubu için r=0.490 ; p<0.001, BB grubu için r=0.551 ; p<0.001, kontrol grubu için r=0.451 ; p=0.001). Grupların PUKİ ve alt ölçek puanlarına göre dağılımı Tablo 3'te yer almaktadır. 32 Tablo 3. Grupların Pittsburgh uykululuk ölçeği ve alt ölçek puanlarına göre dağılımı Parametreler DEHB BB Kontrol PUKİ toplam Min: 3 Maks:15 Min: 2 Maks: 10 Min: 1 Maks: 12 8.64±2.47 5.65±1.98 5.15±2.27 Min: 0 Maks: 2 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks: 3 0.89±0.79 0.43±0.81 0.51±0.66 Min: 1 Maks: 3 Min: 0 Maks: 2 Min: 0 Maks: 2 1.72±0.50 1.24±0.48 0.98±0.53 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks:2 Min: 0 Maks: 3 1.65±0.82 0.96±0.76 0.95±0.86 Min: 5 Maks: 90 Min: 5 Maks: 60 Min: 5 Maks: 60 34.68±19.98 22.83±17.08 19.79±13.43 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks: 2 Min: 0 Maks: 2 1.85±0.83 1.39±0.71 1.23±0.79 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks: 1 Min: 0 Maks: 1 0.62±0.74 0.09±0.29 0.06±0.28 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks: 3 Min: 0 Maks: 3 1.94±0.94 1.54±0.78 1.51±0.69 Min: 0 Maks: 0 Min: 0 Maks: 0 Min: 0 Maks: 0 0±0 0±0 0±0 (Ort±SS) PUKİ-ÖUSAÖ (Ort±SS) PUKİ-UBAÖ (Ort±SS) PUKİ-ULAÖ (Ort±SS) Uyku Latansı (dk) (Ort±SS) PUKİ-ÖUKAÖ (Ort±SS) PUKİ-AUEAÖ (Ort±SS) PUKİ-GİBAÖ (Ort±SS) PUKİ-UİKAÖ (Ort±SS) DEHB: Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, BB: Bipolar bozukluk. PUKİ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi PUKİ-ÖUSAÖ: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Öznel Uyku Süresi Alt Ölçeği PUKİ-UBAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Bozukluğu Alt Ölçeği PUKİ-ULAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Latansı Alt Ölçeği PUKİ-AUEAÖ: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Alışılmış Uyku Etkinliği Alt Ölçeği PUKİ-GİBAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Gündüz İşlev Bozukluğu Alt Ölçeği PUKİ-UİKAÖ : Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku İlacı Kullanımı Alt Ölçeği *p<0.001, ANOVA **p<0.001, Kruskal-Wallis Testi ***p<0.05, Kruskal-Wallis Testi 33 p <0.001* 0.003*** <0.001** <0.001* <0.001** 0.001*** <0.001** 0.010*** 1 34 TARTIŞMA Bu araştırmada Erişkin DEHB ve BB tanılı bireyleri; sağlıklı kontrol grubuyla sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından karşılaştırdık. Literatürde BB tanılı olup remisyonda olan ve Erişkin DEHB tanılı bireylerin uyku kalitelerinin bozuk olduğu ve akşamcı kronotipe sahip olduklarına dair yayınlar bulunmaktadır (132,134,137, 141). Ancak ortak nörobiyolojik temele vurgu yapan araştırmalar göz önüne alınarak, bu iki bozukluk sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından birbiriyle karşılaştırılmıştır. Araştırmamızın en önemli bulgularından biri hakkında birçok araştırma bulunan BB ve DEHB olgularının biyolojik zemini güçlü olan sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından birbirinden anlamlı ölçüde farklı olduğudur. DEHB tanılı erişkinlerde belirgin düzeyde akşamcıl özellik saptanırken, BB tanılı bireyler sağlıklı kontrol grubundan anlamlı derecede farklı olmakla birlikte DEHB grubuna göre "ara tip" olarak değerlendirilmişlerdir. Remisyonda BB tanılı bireylerde sirkadiyen tercihlerin ve uyku kalitesinin sağlıklı bireylere benzerliği vurgulanmıştır. Ataklar halinde ilerleyen bir bozukluk olmayan DEHB, BB tanılı bireylerden ve sağlıklı kontrollerden de sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi açısından ayrılmaktadır. Bu, araştırmamızın en önemli bulgusudur. Ayrıca, BB'nin atak dönemleri dışında sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi olarak sağlıklı bireylere benzer sonuçlar verdiği ve BB'de tedavinin uyku bozuklukları, uyku kalitesinde düşüklük, akşamcıllık gibi sonucunda işlevsellikte bozulmaya giden olumsuz durumların üstesinden gelmede oldukça önemli olduğunu vurgulamaktayız. Bu bulgular sonucunda DEHB tanılı bireylerin sağlıklı kontrol grubuna göre daha fazla uyku bozukluğu barındırma, artmış uyku bölünmesi, uzamış uyku latansı, günlük rutinlere uymada zorlanma; alkol, kahve ve sigara 35 tüketiminde artış, anksiyete ile başa çıkmada zorlanma yaşadığı ve bu durumun sosyal ve mesleki işlevselliği bozduğu düşünülmektedir (141). Akşamcıl tip bireylerin daha geç yattığı ve daha geç kalktığı, güneş ışınlarından daha az yararlandığı ve bu nedenle 'gece kuşu' ya da 'baykuş' olarak adlandırıldığı, sabah saatlerindeki mesaiye uyum sorunları gösterdikleri, gündelik performansta sorunlar yaşadıkları, sosyal hayatın akışına adapte olmada güçlük yaşadıkları göz önünde bulundurulduğunda (141), DEHB olgularında mevcut semptomların daha sık görülebileceğini ve bunların hastalığın doğasındaki dikkat ve konsantrasyon güçlüğü ile dürtüselliği daha da kötüleştiren faktörler olabileceğini düşünüyoruz. Bae ve ark. araştırmasında (163) DEHB tanılı erişkin bireylerin kontrol grubuna göre belirgin düzeyde akşamcıl olduğu bildirilmiştir. Rybak ve ark.'nın araştırmasında (139) da DEHB tanılı erişkinlerin yaklaşık %40.7'sinin akşamcıl tip olduğu ve akşamcıllığa bağlı olarak stresli ve kardiyovasküler hastalıkları için risk oluşturabilecek bir yaşam stiline sahip olduklarını bildirmişlerdir. Yine akşamcıllık bireylerin sabahçıl ve ara tiplere göre daha çok anksiyete, depresyon, nevrotik, psikotik ve psikosomatik hastalıklarla ilişkili belirtiler bildirdiklerini tespit etmişlerdir. Mansour ve ark. araştırmasında (164), BB tanılı bireylerin kontrol grubuna oranla daha akşamcıl özellikler gösterdiği bildirilmiştir. Ayrıca Min Ahn ve ark. (165) çalışmasında da BB tanılı bireylerin iyilik halinde de akşamcıl kronotipte olduğu belirtilmiştir. Akşamcıl tip özelliklerin stresle başa çıkmada güçlük, alkol ve madde kullanımında artış, uyku bozukluklarında artış ve uyku kalitesinde düşme ile korele olduğu düşünüldüğünde; akşamcıllığın Erişkin DEHB ve BB için hem komorbid bozuklukların yordayıcısı, hem de atakların oluşumunda etkili olabileceği düşünülebilir. Akşamcıllık ve gündüz saatlerinde çalışmanın uyumsuzluğu göz önünde bulundurulduğunda; mevcut bozukluğun yol açtığı yetiyitiminden bağımsız olarak işlevsellikte bozulmaya sebep olabilir. Öte yandan, akşamcıllıkla metabolik bozuklukların ilişkisi de göz önünde bulundurulduğunda; BB'nin metabolik sendrom ve diğer metabolik bozukluklarla ilişkisi (166,167) akşamcıllıkla ve uyku bozukluklarıyla birlikte kötüleşebilir. Araştırmamızın önemli bulgularından biri de, DEHB olgularının BB ve sağlıklı kontrol grubuna göre yataktan kalkma zorluğu ve sabah yorgunluğu yaşamalarının daha yüksek olduğu; remisyonda BB tanılı bireylerde ise yataktan kalkma zorluğu ve sabah yorgunluğu açısından sağlıklı kontrollere benzer olduğudur. DEHB için yataktan kalkma zorluğu ve sabah yorgunluğu verimsiz bir uykunun göstergesi olabileceği gibi akşamcıl kronotipin doğal bir sonucu da olabilir. Ayrıca artmış yataktan kalkma zorluğu ve artmış 36 sabah yorgunluğu gün içerisinde irritabilite, dikkati sürdürme güçlüğünde ve gündüz uykululuğunda artış; dağınıklık, planlama ve organizasyon problemleri, strese tahammülsüzlük bulguları ile direkt ilişkili olduğundan DEHB tanılı bireylerde tedavi odaklanmasında önemlidir. Araştırmamız sonucunda atak dönemlerinde uyku bozukluklarıyla birlikte sabah yorgunluğu ve yataktan kalkma zorluğu yaşayabilen BB tanılı bireylerin remisyon halinde DEHB'ye göre bunları daha az yaşadığı, verimli uykuyla birlikte daha az gündüz uykululuğu gösterdiği ve uyku latansında DEHB grubuna göre belirgin düşüklük olduğu ortaya çıkmıştır. Araştırmamızda DEHB grubunda BB ve kontrol grubuna göre gündüz uykululuğunda ve buna bağlı olarak gündüz işlev bozukluğundaki artış hem EUÖ ile, hem de PUKİ-GİBAÖ puanlarındaki yükseklik ile vurgulanmıştır. DEHB grubundaki belirgin akşamcıllık ve buna bağlı olarak bozulan uyku-uyanıklık döngüsü, artmış uyku bölünmesi ve buna bağlı verimsiz uyku, yataktan kalkma zorluğu ve sabah yorgunluğundaki artış, artmış gündüz uykululuğu ve bozulmuş gündüz işlevselliğinin yordayıcısı olarak değerlendirilebilir. Boonstra ve arkadaşları da (138), DEHB'li erişkinlerin hayatlarının herhangi bir bölümünde %70 uykuya dalma ya da uykuyu sürdürme bozukluğu yaşadığını belirtmişlerdir. BB grubunda ise gündüz uykululuğu ve gündüz işlev bozukluğu ölçek puanları kontrol grubuyla benzer sonuçlar vermiştir. Bu durum, BB'nin başarılı tedaviyle remisyondayken uykuya dalma ya da uyku bozuklukları göstermediği, daha kaliteli uyuduğu ve buna bağlı olarak gündüz uykululuğunun ve gündüz işlev bozukluğunun daha az gözlendiğine dikkat çekmektedir. Geoffroy ve ark. (168), BB tanılı olgularda gündüz uykululuğunu sağlıklı kontrollerle benzer ancak öznel uyku kalitesi ve alışılmış uyku etkinliğinin sağlıklı kontrol grubundan daha bozuk olduğunu ve öznel ölçek sonuçlarının aktigrafi sonuçlarıyla uyumlu olduğunu bildirmişlerdir. Nurnberger ve ark. (78), BB tanılı bireylerde uyku bozuklukları ve sirkadiyen ritim düzensizliğinin hastalar remisyondayken de devam ettiğini öne sürmüştür. Yine literatürde BB bireylerde, remisyon döneminde de melatonin sekresyonunda gecikmiş sirkadiyen faz tespit edilmiş ve bireyler sağlıklı popülasyona oranla daha akşamcı kronotipe sahip olarak bulunmuştur. Ancak biz araştırmamızda BB tanılı ve remisyondaki bireylerin daha çok "ara tip" olma eğilimi gösterdiğini bulduk. Bununla birlikte son yıllarda yapılan araştırmalarda lityumun sirkadiyen saatin santral düzenleyicisi olan GSK-3β geni ile sirkadiyen ritmi 37 düzenlediği (75) ve valproik asidin de lityuma benzer şekilde intrasellüler mekanizmalar ile sirkadiyen düzenlemede etkili olduğu (76) bildirilmiştir. Araştırmamızdaki BB tanılı olguların tümünün duygudurum dengeleyici kullanıyor olmasının sirkadiyen ritimlerinin daha düzenli olmasıyla ilişkili olduğu; bunun da uyku kalitesi, latansı, etkinliği ve dolaylı olarak düşük gündüz uykululuğuna etkisinin bulunduğu ve BB tanılı bireylerin bu nedenle ölçek puanlarında kontrol gruplarına benzer yanıtlar verdiği düşünülebilir. Araştırmamızda BB tanılı olguların PUKİ alt ölçekleri içinde sadece Uyku Bozuklukları Alt Ölçeği kontrol gurubuna göre farklılık göstermiştir. BB tanılı olgularda gece üşüme, terleme, uyanma, rahat nefes almada güçlük, horlama gibi bulguların daha fazla olduğunu belirten bu alt ölçek puanlarının sağlıklı kontrol grubuna göre yüksek oluşuna rağmen öznel uyku kalitesi, süresi ve latansı; alışılmış uyku etkinliği, gündüz işlevselliği ve uyku kalitesi açısından kontrol grubuna benzer bulunmuştur. BB tanılı olgularda uyku bozukluklarının kontrol grubuna göre daha fazla bulunması; remisyon döneminde de çeşitli bozuklukların sürdüğünü göstermekte, özellikle uyku uyanıklık döngüsü ve bunu etkileyen faktörlerin atak oluşumunda etkili olduğu düşünüldüğünde düşük uyku kalitesinin tedavi edilmesi gereken bir sorun olduğunu ve bunun ataklar dönemi kadar şiddetli olmasa da iyilik halinde de sürdüğüne dikkati çekmektedir. Ancak DEHB'den farklı olarak, BB tanılı ve remisyondaki bireylerde diğer uyku kalitesi ölçeklerinin kontrol gruplarıyla benzer olması uyku bozukluklarının varlığına rağmen gün içinde bunu iyi tolere edebildiklerinin göstergesi olarak değerlendirilebilir. Nitekim gündüz uykululuğu ve gündüz işlevselliğindeki bozulma sadece DEHB grubunda belirgindir. St-Amand ve ark.'nın BB tanılı ve remisyondaki olguları ele aldığı aktigrafi bazlı araştırmasında (169), gündüz uykululuğunun mevcut olduğu ve bunun gündüz işlevselliği üzerindeki olumsuz etkisi bildirilmiş; ancak BB olgularının sedatif etkili antipsikotik ilaç ya da duygudurum dengeleyici kullanıp kullanmadıklarının ayrımı yapılmamıştır. Araştırmamızda BB olgularının tümü duygudurum dengeleyici (sodyum valproat ya da lityum) kullanmakta ancak herhangi bir antipsikotik ilaç kullanmamaktaydı. Antipsikotik kullanımının gün içi sedasyon ve buna bağlı olarak işlevsellikte bozulmaya sebep olabileceği değerlendirme yaparken akılda tutulmalıdır. Araştırmamızda DEHB olgularının uyku latansı hem dakika, hem de PUKİ-ULAÖ puanı bakımından BB ve sağlıklı grubundan daha uzun bulunmuş, BB ve kontrol grubunun uyku latansı ise benzer bulunmuştur. Uyku latansının uzaması, uyku verimini olumsuz etkileyen durumlardan biri olup; uyku kalitesinde bozulma, sabah uyanmada güçlük, buna bağlı olarak gündüz uykuluğu ve artmış anksiyeteyle birlikte dikkat ve konsantrasyon 38 problemlerine ve sonuç olarak işlevsellikte bozulmaya neden olmaktadır. Uyku latansı uzamış kişiler uzamayanlara göre gündelik performanslarında düşüklük yaşamakta, gün içerisinde daha erken yorulmaktadır. Boudebesse ve ark. BB olgularında remisyon döneminde uyku latansının sağlıklı kontrollere benzer olduğunu (170), Philipsen ve ark. ise DEHB olgularında sağlıklı kontrol grubuna göre uyku latansının uzamış olduğunu (171) bildirmişlerdir. Ayrıca kafein, sigara tüketimi gibi psikoaktif madde kullanımının ya da huzursuz bacaklar sendromu gibi bozuklukların DEHB olgularında daha sık gözlenmesi de uyku latansındaki uzamanın nedeni olabilir (43,44). Araştırmamızda DEHB olgularının öznel uyku kalitesi, öznel uyku süresi ve alışılmış uyku etkinliği alt ölçek puanları da BB ve kontrol grubuna göre ileri derecede bozuk bulunurken, BB ve kontrol grubu ölçek puanları birbirine benzer bulunmuştur. Bu durum, BB olgularının tedavi altında daha verimli uyuduğunu ve uyku verimiyle beraber gündüz işlevselliğinin bozulmadığını vurgulamaktadır. Ancak, BB tanılı olup remisyonda olan ve tedavi altında olmayan bireylerde ölçek puanlarını bilmediğimiz için; puanların kontrol grubuna benzerliği bozukluğun iyilik halinin bir özelliği de olabilir. Öte yandan sirkadiyen gen polimorfizminin, tıpkı BB tanılı olgularda olduğu gibi DEHB tanılı erişkinlerle de mevcut olduğu belirtilmiştir (141). Her iki bozuklukta da sirkadiyen ritim anormalliklerinin bulunuyor oluşu ve ortak genetik temel, son yıllarda yapılan araştırmalarda BB saptanan CLOCK gen polimorfizminin aynı zamanda DEHB tanılı bireylerde de tespit edilmesiyle kuvvetlenmiştir (142). Ayrıca, hayvan araştırmalarında da CLOCK gen mutasyonunun maniyle ilişkili olduğu öne sürülmüş ve mani-benzeri davranış örüntüsü oluşan farelerde bir duygudurum dengeleyici olan lityumla düzeldiği, ancak sirkadiyen bozuklukların bazı olgularda devam ettiği gösterilmiştir (143, 144). Ek olarak, CLOCK gen polimorfizminin sirkadiyen olarak akşamcıllık tercihiyle ilişkili olduğu (144) ve akşamcıllığın hem DEHB'yle (139,146) hem BB'yle (145) hem de yenilik arayışıyla (147) bağlantılı olduğu bildirilmiştir. Mevcut literatür bilgilerinin ışığında, araştırmamızda BB olgularının DEHB olgularıyla genetik sirkadiyen özelliklerinin benzerliğine rağmen daha iyi uyku latansı, öznel uyku kalitesi, öznel uyku süresi ve alışılmış uyku etkinliği alt ölçek puanlarının daha pozitif oluşu duygudurum dengeleyici kullanıyor olmalarıyla ilişkili olabilir. Öte yandan araştırmamızda duygudurum dengeleyici kullanmayan BB olgusu mevcut olmadığından; duygudurum dengeleyici kullanıyor olmanın tek etken olduğundan emin olamayız. Her ne kadar akşamcıl kronotipe sahip olmasalar da, çalışmamızdaki BB tanılı olgular SAÖ'den kontrol grubuna oranla görece düşük puan almışlardır. Bu durum; yine bozukluğun akşamcıl 39 kronotip özelliğine rağmen kronotiplerin hem tedavi, hem de sirkadiyen tercihlerin tiroid hormonları, beden kitle indeksi, vücut ısısı gibi etkenlerle değişebileceğini akla getirmektedir (66). Araştırmamızın güçlü yanlarından biri, BB ve DEHB'nin ilk kez biririyle sirkadiyen ritimler ve uyku kalitesi açısından karşılaştırılıyor oluşudur. Diğer bir güçlü yan ise, BB tanılı ötimik bireylerde yapılan daha önceki araştırmalarda antipsikotik ya da sedasyon etkisi bulunan antidepresan kullanımı dışlanmadığı halde araştırmamızdaki tüm BB olgularının sadece lityum ya da sadece valproat kullanıyor oluşudur. Araştırmamızda sedatif etkili herhangi bir ilacı kullanmayarak olguların sirkadiyen tercihler, uyku kalitesi ve gündüz uykululuğu ölçek puanları açısından daha yalın olduklarını düşünüyoruz. Araştırmamızın bazı kısıtlılıkları bulunmaktadır. Öncelikle kontrol grubumuz araştırmacıların sosyal çevresinden ve fakülte çalışanlarından seçilmiş olup; her üç grup da genç erişkinlerden oluşmakta olup; sonuçlar topluma genellenemeyebilir. Araştırmamızdaki tüm sonuçlar öznel bildirime dayalı ölçek puanlarıyla elde edilmiştir. Sosyodemografik özelliklerinde gruplar arasında cinsiyet bakımından farklılık mevcut olup, bu fark Erişkin DEHB grubundan kaynaklanmıştır. Mevcut farklılık; DEHB'nin toplumdaki prevalansının erkeklerde, kadınlara göre 10 kata varan sıklık bildirimleriyle açıklanabilir (104). Öte yandan DEHB grubunda tedavi alımı, tedavinin tipi (uyarıcı ya da uyarıcı olmayan gibi) ayrımı yapılmamıştır. Bipolar bozukluk ve Erişkin DEHB'nun sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi hakkında ve bu iki bozukluğun benzer nörobiyolojik temele sahip olduğuna dair çeşitli yayınlar bulunmakla birlikte, birbirleriyle karşılaştırıldığı araştırmalar oldukça azdır. Bu araştırmanın iki bozukluğun sirkadiyen tercihler, uyku kalitesi, uyku latansı, uyku verimi ve gündüz uykululuğu açısından karşılaştırma yaparak literatüre katkı sağlayacağını düşünüyoruz. 40 SONUÇLAR Araştırmamızda remisyonda BB tanılı olgular ve erişkin tip DEHB tanılı olgular kontrol grubuyla ve birbiriyle Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği (SAÖ) ve alt ölçekleri, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve alt ölçekleri, Epworth Uykululuk Ölçeği (EUÖ) puanları açısından karşılaştırılmıştır. Araştırmamızın sonuçları şu şekildedir: 1. Araştırmamızın önemli bulgularından biri, DEHB ve remisyonda BB olgularının, sirkadiyen tercihler açısından kontrol grubuna göre SAÖ ölçeğinden anlamlı derecede düşük puanlar aldığıdır. Ayrıca DEHB grubu, BB grubuna göre de anlamlı düzeyde düşük puanlar almıştır. 2. Araştırmamızda DEHB olgularının, BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha yüksek yataktan kalma zorluğuna ve daha yüksek dabah yorgunluğuna sahip olduğunu ve uyku latansının daha uzun olduğunu bulduk. BB ve kontrol grubu arasında yataktan kalkma zorluğu, sabah yorgunluğu ve uyku latansı açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 3. Araştırmamızın bir diğer önemli bulgusu; DEHB olgularının, remisyonda BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha düşük uyku kalitesine sahip olmalarıdır. BB ve kontrol grubu arasında uyku kalitesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık. 4. Araştırmamızda DEHB olgularının, remisyonda BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha fazla gündüz uykululuğuna ve gündüz uykululuğuyla ilişkili işlevsellikte bozulmaya sahip olduğunu bulduk. BB ve kontrol grubu arasında gündüz uykululuğu ve gündüz uykululuğuyla ilişkili işlevsellikte bozulma açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 41 5. Araştırmamızda DEHB olgularının, remisyonda BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha yüksek öznel uyku kalitesine sahip olduğunu bulduk. BB ve kontrol grubu arasında öznel uyku kalitesi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 6. Araştırmamızda DEHB olgularının, remisyonda BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha yüksek öznel uyku süresine sahip olduğunu bulduk. BB ve kontrol grubu arasında öznel uyku süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 7. Araştırmamızda DEHB olgularının, remisyonda BB olgularına ve kontrol grubuna göre daha yüksek alışılmış uyku etkinliğine sahip olduğunu bulduk. BB ve kontrol grubu arasında alışılmış uyku etkinliği açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 8. Araştırmamızda DEHB ve remisyonda BB olgularının, kontrol grubuna göre daha fazla uyku bozukluğuna sahip olduğunu bulduk. DEHB ve BB grubu arasında ise uyku bozukluğu açısından istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. 42 ÖZET Bipolar bozukluk, tekrarlayan hipomani, mani ve depresif ataklarla seyreden ve aralarda remisyon dönemlerinin olduğu, kronik seyirli bir duygudurum bozukluğudur. Yapılan araştırmalar, bipolar bozukluğun sirkadiyen ritimlerle ilişkili olduğuna işaret etmektedir. Bipolar bozukluk döngülerinin mevsimsel olup olmadığına bakılmaksızın genellikle uyku süresindeki durumsal değişiklikler dikkati çekmektedir. Uyku sürecinceki bu değişimler, bozukluğun seyrinde önemli rol oynamaktadır. Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu, erken çocukluk döneminde başlayan, çekirdek belirtileri erişkinlikte de devam eden; süregen, nörogelişimsel bir psikiyatrik bozukluktur. Literatürde DEHB ile uyku kalitesi arasındaki negatif korelasyonu gösteren araştırmalar mevcuttur. DEHB tanılı çocuklarda, topluma göre uyku bozukluklarının sıklığının arttığı bildirilmiştir. Uyku bozukluklarının DEHB tanılı çocuk ve erişkin bireylerdeki dikkatsizlik ve dürtüsellik semptomlarını şiddetlendirebileceği belirtilmiştir Bu araştırmanın amacı, benzer belirtilere sahip olduğu düşünülen iki bozukluk olan BB ve DEHB tanılı erişkinlerin; sirkadiyen tercihler, uyku kalitesi ve gündüz uykululuğu açısından birbirleri ve sağlıklı kontrol grubuyla karşılaştırılmasıdır. Araştırmamızda DEHB, Bipolar I bozukluk tanısı almış olup remisyonda ve duygudurum dengeleyici dışında herhangi bir psikotrop ilaç kullanmayanlar ile sağlıklı kontrol grubu değerlendirilmiştir. Araştırma, kırk yedi DEHB, kırk altı BB ve herhangi bir psikiyatrik bozukluk için tanı almamış olan, herhangi bir nörobilişsel bozukluğu olmayan, herhangi bir ilaç kullanımı olmayan kırk yedi sağlıklı kontrol grubundan oluşma üzere toplam yüz kırk kişi üzerinden yürütülmüş ve tüm katılımcılara Sabahçıllık-Akşamcıllık 43 Ölçeği, Pittsburgh Uyku Kalitesi Ölçeği ve Epworth Uykululuk Ölçeği uygulanmıştır. Araştırmamızda, DEHB ve BB grubunun kontrol grubuna göre daha yüksek Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği puan ortalamalarına sahip olduğu, ayrıca DEHB grubunun BB grubuna göre daha düşük puan ortalamalarına sahip olduğu saptandı. Bu araştırmada ayrıca DEHB grubunun Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Yataktan Kalkma Zorluğu ve Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği Sabah Yorgunluğu Alt Ölçekleri, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Toplam ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Latansı, Öznel Uyku Kalitesi, Öznel Uyku Süresi, Alışılmış Uyku Etkinliği ve Gündüz İşlev Bozukluğu Alt Ölçekleri ve Eppworth Uykululuk Ölçeğinden BB ve kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek puan ortalamalarına sahip olduğunu; bu ölçek ve alt ölçek puanları bakımından BB ve kontrol grubu arasında anlamlı fark olmadığını bulduk. Ancak Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi Uyku Bozukluğu Alt Ölçeği puanları açısından DEHB ve BB grubunun birbiriyle benzer puan ortalamalarına sahip olduğunu ve her iki grubun da kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek puan ortalamalarına sahip olduğu görüldü. Bu araştırmayla, ülkemizde DEHB ve BB olguları sirkadiyen tercihler, uyku kalitesi, uyku latansı, uyku verimi ve gündüz uykululuğu açısından kapsamlı bir biçimde ele alınmış oldu. Anahtar Kelimeler: Bipolar Bozukluk, Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu, Sirkadiyen Ritimler, Uyku, Uykululuk 44 THE EVALUATION OF THE SLEEPING QUALITY AND CIRCADIAN FEATURES OF BIPOLAR I DISORDER IN REMISSION WITH ADULT ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER PATIENTS SUMMARY Bipolar Disorder (BD) is a chronic mood disorder in which the patients' euthymic mood is observed between frequent hypomanic, manic and depressive episodes. Studies in the past indicate that bipolar disorder has a correlative relationship with circadian rhythm. Rather than taking bipolar disorders in consideration as seasonal cycles, the results indicate that circumstantial changes in sleep times is a more significant variable. Such changes in sleeping periods hold an important role in the ethiology of this disorder. Attention Deficit Hyperaactivity Disorder (ADHD) is a neurodevelopmental psychiatric disorder which initiates its continuous core symptoms in early childhood. Many researches indicate a negative correlation between ADHD and sleep quality in the existing literature. It is reported that ADHD diagnosed children show more frequent sleep disorder instances than the general population. Further indications show that sleep disorders aggravate attention deficiency and impulsivity in ADHD diagnosed children and adults. The aim of our study is to compare the two disorders which are believed to have the same neurobiological basis; BD and ADHD patients are evaluated according to the relations with each other and the healthy control group in regards to circadian preferences, sleep quality and daytime sleepiness. We evaluated adult ADHD patients and Bipolar I Disorder patients who are in remission and given only mood stabilizers as psychotropic medicine and their data is 45 compared with a healthy control group. The study is based upon forty seven ADHD diagnosed, forty eight BD diagnosed and forty seven subjects who are diagnosed with no psychiatric, neurocognitive disorders and no use of any psychiatric drugs. The total one hundred forty subjects were evaluated with Morningness-Eveningness Scale (MEQ), Epworth Sleepiness Scale (ESS) and Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) and its subscales. In our findings, adult ADHD group reported lower scores on the MEQ than controls and BD group, BD group also reported lower scores on the MEQ than controls. In our study, ADHD group reported higher scores on the MEQ-Wake Up Difficulty, MEQ-Morning Fatigue subscales; PSQI total and PSQI-Sleep Latency, PSQI-Subjective Sleep Quality, PSQI-Subjective Duration of Sleep, PSQI-Sleep Efficiency, PSQI-Daytime Sleepiness subscales and the Epworth Sleepiness Scale scale than BD group and healthy controls, but no significant difference between BD and healthy control groups for these scales. However in our study, both ADHD ve BD groups reported higher scores on the PUKİ-Sleep Disturbances subscale than healty controls, and we found no significant difference between ADHD and BD groups. We think that we contribute to the literature evaluating BD and ADHD patients and the healthy control group in regards to circadian preferences, sleep quality and daytime sleepiness. Keywords: Bipolar Disorder, Attention Deficit Hyperactivity Disorder, Circadian Rhythms, Sleep, Sleepiness 46 KAYNAKLAR 1. Öztürk O, Uluşahin A (editörler). Ruh sağlığı ve bozuklukları. 11. baskı. Ankara: Nobel Kitabevi; 2008 2. Wehr T. Chronobiology, in Comprehensive Textbook of Psychiatry/VI. 1. Cilt, HI Kaplan, BJ Sadock (Ed), Baltimore, Maryland, Williams&Wilkins. 2000:133-142 3. Grohol, J. Circadian Rhythms and Bipolar Disorder. Psych Central. 2006 4. Harvey AG. Sleep and circadian rhythms in bipolar disorder: seeking synchrony, harmony, and regulation. Am J Psychiatry 2008; 165:820-829. 5. Boudebesse C, Lajnef M. Chronotypes of bipolar patients in remission: validation of the french version of the circadian type inventory in the FACE-BD sample chronobiology International 2013; 30:8 , 1042-1049 6. Plante DT, Winkelman JW. Sleep disturbance in bipolar disorder: therapeutic implications Am J Psychiatry 2008; 165:830-843 7. Wender PH. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. 1st edition. New York: Oxford University Press; 1995. 8. Ateşçi F, Tüysüzoğulları H, Özdel O, Oğuzhanoğlu N. Erişkinlerde bipolar I bozukluk ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu eştanısı. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni 2010;20:66-73. 9. Uzbay İT. Agomelatin: Genel bilgiler, farmakolojisi ve kullanım güvenliği. Klinik Psikiyatri Dergisi, 2012; 15 (Ek 1): 9-19. 10. Hegerl U, Himmerich H. Mani ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu: ortak belirtiler, ortak patofizyoloji ve ortak tedavi? Current Opinion in Psychiatry Turkish Edition 2010 Vol 6, No 1 47 11. Tamam L, Tuğlu C, Karataş G, Ozcan S. Adult attention deficit hyperactivitiy disorder in patients with bipolar 1 disorder in remission: preliminary study. Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:480-5. 12. Işık E (ed). Depresyon ve bipolar bozukluklar. 1. baskı. İstanbul: Görsel Sanatlar Basımevi; 2003. 13. Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 3. Baskı, yeniden gözden geçirilmiş tam metin (DSM-III-R) Amerikan Psikiyatri Birliği, Washigton DC, 1987, Köroğlu E (Çeviri Editörü) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 1991. 14. Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 4. Baskı, yeniden gözden geçirilmiş tam metin (DSM-IV-TR) Amerikan Psikiyatri Birliği, Washigton DC, 2000, Köroğlu E (Çeviri Editörü) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2007. 15. Amerikan Psikiyatri Birliği: Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, 5. Baskı, yeniden gözden geçirilmiş tam metin (DSM-5-TR) Amerikan Psikiyatri Birliği, Washigton DC, 2013, Köroğlu E (Çeviri Editörü) Hekimler Yayın Birliği, Ankara, 2014. 16. Angst J. The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. J Affect Disord. 1998 Sep;50(2-3):143-51. 17. Akiskal HS. The bipolar spectrum: research and clinical perspectives. Encephale. 1995 Dec;21 Spec No 6:3-11. 18. Weissman MM. Cross-national epidemiology of majör depression and bipolar disorder. JAMA. 1996 Jul 24-31;276(4):293-9. 19. Grabenstatter, H. L., Ferraro, D. J., Williams, P. A., Chapman, P. L. and Dudek, F. E. (2005), Use of chronic epilepsy models in antiepileptic drug discovery: The effect of topiramate on spontaneous motor seizures in rats with kainate-induced epilepsy. Epilepsia, 46: 8–14. 20. Akiskal HS. İki uçlu bozuklukların sınıflandırılması, tanısı ve sınırları: Gözden geçirme. İki Uçlu Bozukluk, Editörler: Maj M, Akiskal HS, Lopez-Ibor JJ, Sartorius N, Türkçe Basım Editörü: Timuçin Oral. CSA Medikal Yayın Ajansı, 2002 s. 1-52. 21. Bellivier F. Age at onset in bipolar I affective disorder in the USA and Europe. World J Biol Psychiatry. 2014 Jul;15(5):369-76. 22. Almeida OP. Bipolar disorder with late onset: an organic variety of mood disorder? Rev. Bras. Psiquiatr. 2004 vol.26 suppl.3 23. Aydın H, Bozkurt A (çeviri editörleri). Kaplan&Sadock’s comprehensive textbook of psychiatry. 8. baskı. Ankara: Güneş Kitabevi; 2007. 24. Coryell W, Akiskal H, Leon AC, Turvey C, Solomon D, Endicott J. Family history and symptom levels during treatment for bipolar I affective disorder. Biol Psychiatry 2000;47(12):1034-42 48 25. Angst J. The course of affective disorders. Psychopathology 1986;19(Suppl 2):47-52 26. Tsuchiya KJ, Agerbo E, Byrne M, Mortensen PB. Higher socio-economic status of parents may increase risk for bipolar disorder in the offspring. Psychol Med. 2004 Jul;34(5):787-93. 27. Abood Z, Sharkey A, Webb M, Kelly A, Gill M. Are patients with bipolar affective disorder socially disadvantaged? A comparison with a control group. Bipolar Disord 2002;4:243-8. 28. Hayden EP, Nurnberger JI. Molecular genetics of bipolar disorder. Genes Brain Behav. 2006 Feb;5(1):85-95. 29. Sullivan PF, Neale MC, Kendler KS. Genetic epidemiology of majör depression: review and meta-analysis. Am J Psychiatry 2000;157:10. 30. Smoller JW, Finn CT. Family, twin, and adoption studies of bipolar disorder. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2003 Nov 15;123C(1):48-58. 31. Craddock N, Jones I. Molecular genetics of bipolar disorder. Br J Psychiatry. 2001 Jun;178(Suppl 41):S128-33. 32. Uluşahin A. Bipolar bozukluğun genetiği. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi; 2004;12(Ek 2):31-38 33. Preisig M, Bellivier F, Fenton BT, Baud P, Berney A, Courtet P. Association between bipolar disorder and monoamine oxidase A gene polymorphisms: results of a multicenter study. Am J Psychiatry. 2000 Jun;157(6):948-55. 34. Anand A, Verhoeff P, Seneca N, Zoghbi SS, Seibyl JP, Charney DS et al. Brain SPECT imaging of amphetamine-induced release in euthymic bipolar disorder patients. An J Psychiatry 2000;157(7):1108-14. 35. Drevets WC. Neuroplasticity in mood disorders. Dialogues in Clinical Neuroscience. 2004;6(2):199-216. 36. Machado-Vieira R, Manji HK, Zarate CA. The role of lithium in the treatment of bipolar disorder: convergent evidence for neurotrophic effects as a unifying hypothesis. Bipolar disorders. 2009;11(Suppl 2):92-109. 37. Rajadhyaksha M, Dharikwala F, Jagtap J, Shastry P: Hydrogen Peroxide Induced Oxidative Stress Alters Cyclin Dependent Kinase 5 and p35/p25 Localization in Human Astroglioma Cells. J Neurol Sci [Turk] 2010 27:257-266. 38. Moore GJ, Bebchuk JM, Hasanat K, Chen G, Seraji-Bozorgzad N, Wilds IB. Lithium increases N-acetyl-aspartate in the human brain: in vivo evidence in support of bcl-2's neurotrophic effects? Biol Psychiatry 2000;48(1):1-8. 39. Vawter MP, Freed WJ, Kleinman JE. Neuropathology of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000;48(6):486-504. 49 40. Ceylan ME, Oral T. Duygu Durum Bozuklukları. Araştırma ve Klinik Uygulamada Biyolojik Psikiyatri. 4.cilt. 1.baskı. İstanbul:2001.s.1-10. 41. Post RM, Weiss SR. Sensitization, kindling, and anticonvulsants in mania. J Clin Psychiatry 1989;50(3): 45-7. 42. Brambilla P, Glahn DC, Balestrieri M, Soares JC. Magnetic resonance findings in bipolar disorder. Psychiatr Clin North Am 2005;28(2):443-67. 43. Judd LL, Akiskal HS. The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord 2000;73;123. 44. Morgana VA, Mitchellband PA, Jablensky AV. The epidemiology of bipolar disorder: sociodemographic, disability and service utilization data from the Australian National Study of Low Prevalence (Psychotic) Disorders. Bipolar Disord 2005;7:326-37. 45. Karaahmet E, Alpak G. Bipolar disorder and adult attention deficit/hyperactivity disorder: the same or different? Journal of Mood Disorders. 2011; 1(3): 136-144. 46. Sachs GS, Baldassano CF, Truman CJ, Guille C. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder with early-and late-onset bipolar disorder. Am J Psychiatry 2000; 157: 466-468. 47. Geller B, Williams M, Zimerman B. Prepubertal and early adolescent bipolarity differentiate from ADHD by manic symptoms, grandiose delusions, ultra-rapid or ultradian cycling. J Affect Disord 1998; 51: 81–91. 48. Kent L, Craddock N. Is there a relationship between attention deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder? J Affect Disord 2003; 73: 211-221. 49. Ateşçi F, Tüysüzoğulları HD, Özdel O, Oğuzhanoğlu NK. Comorbidity of attention deficit hyperactivity disorder in adult bipolar I disorder: a preliminary study Bulletin of Clinical Psychopharmacology 2010; 20(1): 66-73 50. Biederman J, Faraone S, Mick E, Wozniak J, Chen L, Ouellette C et al. Attention-deficit hyperactivity disorder and juvenile mania: an overlooked comorbidity? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 997-1008. 51. McIntyre RS, Kennedy SH, Soczynska JK, Nguyen HT, Bilkey TS, Woldeyohannes HO et al. Attention-deficit/hyperactivity disorder in adults with bipolar disorder or majör depressive disorder: results from the international mood disorders collaborative project. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2010;12(3). 52. Faraone SV, Biederman J, Mennin D, Wozniak J, Spencer T. Attention-deficit hyperactivity disorder with bipolar disorder: a familial subtype? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 1378–1390. 50 53. Akdemir D, Gökler B. Bipolar duygudurum bozukluğu olan anne babaların çocuklarında psikopatoloji. Türk Psikiyatri Dergisi 2008; 19: 133-140. 54. Wilens TE, Biederman J, Wozniak J, Gunawardene S, Wong J, Monuteaux M. Can adults with attention-deficit/hyperactivity disorder be distinguished from those with comorbid bipolar disorder? Findings form a sample of clinically referred adults. Biol Psychiatry 2003; 54: 1–8. 55. State RC, Frye MA, Altshuler LL. Chart review of the impact of attention-deficit hyperactivity disorder comorbidity on response to lithium or divalproex sodium in adolescent mania. J Clin Psychiatry 2004; 65:1057-1063. 56. Pliszka SR. The neuropsychopharmacology of Attention-Deficit/ Hyperactivity Disorder. Biol Psychiatry 2005; 57: 1385-139. 57. DelBello MP, Soutullo CA, Hendricks W. Prior stimulant treatment in adolescents with bipolar disorder: association with age at onset. Bipolar Disord 2001; 3: 53–57. 58. Brody JF. Evolutionary recasting: ADHD, mania and its variants. J Affect Disord 2001; 65: 197–215. 59. Perlis RH, Ostacher MJ, Patel JK, Marangell LB, Zhang H, Wisniewski SR et al. Predictors of recurrence in bipolar disorder: primary outcomes from the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BD). Am J Psychiatry. 2006 Feb;163(2):217-24. 60. Keller MB, Lavori PW, Kane JM, Gelenberg AJ, Rosenbaum JF, Walzer EA et al. Subsyndromal symptoms in bipolar disorder. A comparison of standard and low serum levels of lithium. Arch Gen Psychiatry 1992;49(5):371-6. 61. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA et al. The longterm natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59(6):530-7. 62. Angst J, Sellaro R. Historical perspectives and natural history of bipolar disorder. Biol Psychiatry 2000;48(6):445-57. 63. Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. Outcome in Mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 1990;47(12):1106-11. 64. Schneck CD, Miklowitz DJ, Miyahara S, Araga M, Wisniewski S, Gyulai L et al. The prospective course of rapid-cycling bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatry. 2008 Mar;165(3):370–7. 65. Schneck CD, Miklowitz DJ, Calabrese JR, Allen MH, Thomas MR, Wisniewski S, et al. Phenomenology of rapid-cycling bipolar disorder: data from the first 500 participants in the Systematic Treatment Enhancement Program. Am J Psychiatry. 2004 Oct;161(10):1902–1908. 51 66. Çalıyurt, O., Duygudurum bozuklukları ve biyolojik ritim, Duygudurum Dizisi,5, 209214 (2001). 67. Moore RY. Circadian rhythms: basic neurobiology and clinical applications. Annu Rev Med. 1997;48:253-66. 68. Hastings M. The brain, circadian rhythms, and clock genes. BMJ. 1998 Dec 1926;317(7174):1704-7. 69. Harvey AG, Mullin BC, Hinshaw SP: Sleep and circadian rhythms in children and adolescents with bipolar disorder. Dev Psychopathol 2006; 18:1147–1168 70. Harvey AG, Talbot LS, Gershon A. Sleep Disturbance in Bipolar Disorder Across the Lifespan. Clinical psychology : a publication of the Division of Clinical Psychology of the American Psychological Association. 2009;16(2):256-277. 71. Jackson, A., Cavanagh, J., and Scott, J. A systematic review of manic and depressive prodromes. Journal of Affective Disorders, 2003;74(3). pp. 209-217. 72. Jeong SH, Yu JC, Lee CH, Choi KS, Choi JE, Kim SH, Joo EJ. Human CLOCK geneassociated attention deficit hyperactivity disorder-related features in healthy adults: quantitative association study using Wender Utah Rating Scale. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2014 Feb;264(1):71-81. 73. Soria V, Martínez-Amorós E, Escaramís G, Valero J. Differential association of circadian genes with mood disorders: CRY1 and NPAS2 are associated with unipolar major depression and CLOCK and VIP with bipolar disorder Neuropsychopharmacology 2010 35, 1279–1289 74. Shi J, Wittke-Thompson JK, Badner JA, et al. Clock genes may influence bipolar disorder susceptibility and dysfunctional circadian rhythm. American journal of medical genetics Part B, Neuropsychiatric genetics : the official publication of the International Society of Psychiatric Genetics. 2008;147B(7):1047-1055. 75. Beaulieu JM, Sotnikova TD, Yao WD, Kockeritz L, Woodgett JR, Gainetdinov RR et al. Lithium antagonizes dopamine-dependent behaviors mediated by an AKT/glycogen synthase kinase 3 signaling cascade. Proc Natl Acad Sci USA. 2004 Apr 6;101(14):5099-104. 76. De Sarno P, Li X, Jope RS. Regulation of Akt and glycogen synthase kinase-3 beta phosphorylation by sodium valproate and lithium. Neuropharmacology. 2002 Dec;43(7):1158-64. 77. Hallam KT, Olver JS, Chambers V, Begg DP, McGrath C, Norman TR. The heritability of melatonin secretion and sensitivity to bright nocturnal light in twins. Psychoneuroendocrinology. 2006;31(7):867-75. 78. Nurnberger JI Jr1, Adkins S, Lahiri DK, Mayeda A. Melatonin suppression by light in euthymic bipolar and unipolar patients. Arch Gen Psychiatry. 2000;57(6):572-9. 52 79. Srinivasan V, Pandi-Perumal SR, Trakht ID, Hardeland R. Pathophysiology of depression: role of sleep and the melatonergic system. Psychiatry Research 2009; 165(3):201-14. 80. Srinivasan V, Smits M, Spence W, Lowe AD, Kayumov L. Melatonin in mood disorders. World J Biol Psychiatry 2006 ;7(3):138-51. 81. Frank E, Swartz HA, Kupfer DJ. Interpersonal and social rhythm therapy: Managing the chaos of bipolar disorder. Biological Psychiatry. 2000;48:593–604. 82. Frank E, Swartz HA, Mallinger AG, Thase ME, Weaver EV, Kupfer DJ. Adjunctive psychotherapy for bipolar disorder: Effects of changing treatment modality. Journal of Abnormal Psychology. 1999;108:579–587. 83. Schachar RJ. Hyperkinetic syndrome: historical development of the concept. In: Taylor EA (ed). The overactive child. 1st edition. Oxford: Blackwell; 1986. 19-41. 84. Still GF. Some abnormal physical conditions in children. Lancet 1902;1:1008-12. 85. Tuğlu C, Öztürk Şahin Ö. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu: Nörobiyoloji, Tanı Sorunları ve Klinik Özellikler Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2010;2(1):75-116 86. Kahn, E. and Cohen, L. H. (1934). Organic driveness: A brain stem syndrome and an experience. New England Journal of Medicine, 210, 748-56. 87. World Health Organisation. (1978). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 9th Revision (ICD-9). Geneva: WHO. 88. World Health Organisation. (1992). International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision (ICD-10). Geneva: WHO. 89. McGough JJ, Barkley RA. Diagnostic controversies in adult attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 2004 Nov;161(11):1948-56. 90. Weis M, Weis G. Attention deficit hyperactivity disorder. In: Levis M (ed). Child and adolescent psychiatry: a compherensive textbook. 3rd edition. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 2002. 91. Barbaresi WJ, Katusic SK, Colligan RC, et al. How common is attentiondeficit/hyperactivity disorder? Incidence in a population based birth cohort in Rochester. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:217–24. 92. Rohde LA, Biederman J, Busnello EA. ADHD in a school sample of Brazilian adolescents: a study of prevalence, comorbid conditions and impairments. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:716– 22. 93. Kroes M, Kalff AC, Kessels AG et al. Child psychiatric diagnoses in a population of Dutch school children aged 6 to 8 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1401–9. 53 94. Graetz BW, Sawyer MG, Hazell PL, Arney F, Baghurst P. Validity of DSM-IV ADHD subtypes in a nationally representative sample of Australian children and adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2001;40:1410–7. 95. Şenol S. Dikkat eksikliği yıkıcı davranış bozukluklarının klinik özellikleri, aynı grup ve diğer DSM-IV tanılarıyla birliktelikleri, risklerin ve tedavi eğiliminin belirlenmesi (Uzmanlık tezi). Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1996. 96. Fayyad J, Graff RDE, Kessler R. Cross-national prevalence and correlates of adult attention-deficit hyperactivity disorder. Br J Psychiatry 2007;190:402-9 97. Wender PH, Wolf LE, Wasserstein J. Adults with ADHD: an overview. Ann N Y Acad Sci 2001;931:1-16. 98. Tamam L, Karakuş G, Özpoyraz N. Comorbidity of adult attention-deficit hyperactivity disorder and bipolar disorder: prevalence and clinical correlates. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008; 807:406-408. 99. Toksöz K. Alkol Bağımlılığı ve Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (Uzmanlık tezi). İzmir: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; 2000. 100.Güneş VD. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocuk ve Ergenlerin Ana Babalarında Psikiyatrik Özellikler ve DEHB’nun Araştırılması (Uzmanlık tezi). İzmir: Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi; 1999. 101.Taybıllı B. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Anne ve BBalarında Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Belirtilerinin Taranması (Uzmanlık tezi). İstanbul: Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi;1999. 102.Tuğlu. C. Dikkat Eksikliği / Hiperaktivite Bozukluğu Olan Çocukların Babalarında Bu Tanının ve Ruhsal Durumun Gözden Geçirilmesi (Uzmanlık tezi). Edirne: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi;1996. 103.Mehler-Wex C, Deimel W. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents. MMW Fortschr Med. 2014;156(14):41-4. 104.Şenol S. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. Çuhadaroğlu F, ed. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. Ankara, Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı Derneği Yayınları 2008; (3): 3293–311. 105.Biederman J, Faraone SV, Keenan K. Family-genetic and psychosocial risk factors in DSM-III attention deficit disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990 ; 29(4):526-33. 106.Sevinç E, Erdal ME, Şengül C, Cakaloz B, Ergündü TG, Herken H. Association of adult attention deficit hyperactivity disorder with dopamine transporter gene, dopamine D3 receptor, and dopamine D4 receptor gene polymorphisms. BCP. 2010; 20(3): 196-203. 54 107.Ercan ES, Aydın C. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu. Ekşi A, ed. Ben Hasta Değilim, Çocuk Sağlığı ve Hastalıklarının Psikososyal Yönü. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 1999: 270–284. 108.Cantwell DP. Attention deficit disorder a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996; 35: 978–987. 109.Zhou J. Norepinephrine transporter inhibitors and their therapeutic potential. Drugs Future 2004; 29(12): 1235-1244. 110.Bhutta AT, Cleves MA, Casey PH. Cognitive and behavioral outcomes of school-aged children who were born preterm: a meta- analysis. Journal of the American Medical Association 2002; 288:728-737. 111.Mick E, Biederman J, Prince J. Impact of low birth weight on attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 2002; 23:1622. 112.Hack M, Youngstrom EA, Cartar L. Behavioral outcomes and evidence of psychopathology among very low birth weight infants at age 20 years. Pediatrics, 2004;114:932-940. 113.Linnet KM, Dalsgaard S, Obel C. Maternal lifestyle factors in pregnancy risk of attention deficit hyperactivity disorder and associated behaviors: review of the current evidence. American Journal of Psychiatry, 2003;160:1028-1040. 114.Langley K, Rice F, van den Bree MB. Maternal smoking during pregnancy as an environmental risk factor for attention deficit 77 hyperactivity disorder behaviour. A review. Minerva Pediatrica, 2005;57:359- 371. 115.Moriyama TS, Cho AJM, Verin RE, Fuentes J, Polanczyk GW. Attention deficit hyperactivity disorder In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012. 116.Wilens TE, Biederman J, Spencer T. Attention deficit hyperactivity disorder across life span. Ann Rev Med 2002;53:113–31. 117.Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T, Wisniewski SR. Clinical and diagnostic implications of lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder comorbidity in adults with bipolar disorder: data from the first 1000 STEP-BD participants. Biol Psychiatry 2005;57:1467–73. 118.Biederman J, Faraone SV, Spencer TJ, Taylor A, Blier HK. Patterns of psychiatric comorbidity, cognition and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:1792–8. 119.Goldstein S. Continuity of ADHD in adulthood: hypothesis and theory meet realty. In: Goldstein S, Ellison AT (eds). Clinician’s to adult ADHD assesment and intervention. 1st edition. California: Academic Press; 2002. 25-39. 55 120.Pary R, Lewis S, Matuschka PR. Attention deficit hyperactivity disorder in adults. Ann Clin Psychiatry 2002;14:105–11. 121.Dinn WM, Robbins NC, Harris CL. Attention deficit/hyperactivity disorder, neuropsychological correlates and clinical presentation. Brain Cogn 2001;11:114–21. 122.Wasserstein J, Wolf LE, Lefever FF. Adult attention deficit disorder brain mechanisms and life outcomes. The New York Academy of Sciences 2001; 931:396-408. 123.Öncü B. Yetişkinlerde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu. İçinde: Karakaş S (editör). Kognitif Nörobilimler. 2. baskı. Ankara: MN Medikal ve Nobel Tıp Kitabevi; 2008. 417–36. 124.Schubiner H, Tzelepis A, Milberger S. Prevalence of attention- deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder among substance abusers. J Clin Psychiatry 2000;61:24451. 125.Doyle BB. Understanding and Treating Adults with Attention Deficit Hyperactivity Disorder. 1st edition. Arlington: American Psychiatric Publishing; 2006. 126.Pomerleau OF, Downey KK, Stelson FW, Pomerleau CS. Cigarette smoking in adult patients diagnosed with attention deficit hyperactivity disorder. J Subst Abuse 1995;7:373–8. 127.Weiss M, Hetchman LT, Weis G. ADHD in adults. A guide to current theory, diagnosis and treatment. 1st edition. Maryland: John Hopkins University Press; 1999. 128.Sobanski E. Psychiatric comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2006;256:26–31. 129.Wiener J, Daniels L. School Experiences of Adolescents With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. J Learn Disabil. 130.Dvorsky MR, Langberg JM. Predicting Impairment in College Students With ADHD: The Role of Executive Functions. J Atten Disord. 2014. 131.Mannuzza S, Klein RG. Long-term prognosis in attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2000;9(3):711–726. 132.Van Veen MM, Kooij JJ, Boonstra AM, Gordijn MC, Van Someren EJ. Delayed circadian rhythm in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biol Psychiatry. 2010; 67(11):1091-6. 133.Tjon Pian Gi CV, Broeren JP, Starreveld JS. Melatonin for treatment of sleeping disorders in children with attention deficit/hyperactivity disorder: a preliminary open label study. Eur J Pediatr. 2003;162:554-5 56 134.Betancourt-Fursow de Jimenez YM, Jimenez-Leon JC, Jimenez-Betancourt CS. Attention deficit hyperactivity disorder and sleep disorders. Rev. Neurol 2006;42(Suppl 2):p37-51 135.Sangal RB, Owens J, Allen AJ. Effects of atomoxetine and methylphenidate on sleep in children with ADHD. Sleep 2006;29:1573-85. 136.Niederhofer H. Treating ADHD with agomelatine. J Atten Disord. 2012;16:346-348. 137.Kooij JJS, Aeckerlin LP, Buitelaar JK. Functioning, comorbidity and treatment of 141 adults with attention deficit hyperactivity disorder ADHD at a Psychiatric Outpatients’ Department. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1498-1501. 138.Boonstra AM, Kooij JJS, Oosterlaan J, Sergeant JA, Buitelaar JK. Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: Baseline comparison and the effect of methylphenidate. Sleep 2007;30:433- 442. 139.Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE, Jain UR, Levitan RD. Seasonality and circadian preference in adult attention-deficit/hyperactivity disorder: Clinical and neuropsychological correlates. Compr. Psychiatry 2007; 48:562–571. 140.Rybak YE, McNeely HE, Mackenzie BE, Jain UR, Levitan RD. An open trial of light therapy in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry 2006 Oct;67(10):1527-35. 141.McClung CA. Circadian genes, rhythms and the biology of mood disorders. Pharmacol Ther 2007; 114:222-232. 142.Kissling C, Retz W, Wiemann S. A polymorphism at the 30-untranslated region of the CLOCK gene is associated with adult attention-deficit hyper- activity disorder. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2008; 147:333-338. 143.Roybal K, Theobold D, Graham A. Mania-like behavior induced by disruption of CLOCK. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104:6406-6411. 144.Mishima K, Tozawa T, Satoh K. The 3111T/C polymorphism of CLOCK is associated with evening preference and delayed sleep timing in a Japanese population sample. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2005; 133B: 101-104. 145.Wood J, Birmaher B, Axelson D. Replicable differences in preferred circadian phase between bipolar disorder patients and control individuals. Psychiatry Res 2009; 166:201–209. 146.Caci H, Bouchez J, Bayle FJ. Inattentive symptoms of ADHD are related to evening orientation. J Atten Disord 2009; 13:36-41. 147.Caci H, Robert P, Boyer P. Novelty seekers and impulsive subjects are low in morningness. Eur Psychiatry 2004; 19:79-84. 148.Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M. DSM-IV Eksen-I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme. Ankara: Hekimler Yayın Birliği; 1999. 57 149.Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. Arating scale for mania: reliability, validity and sensitivity. Br J Psychiatry 1978;133:429-35. 150.Karadağ F, Oral ET, Yalçın AF, Erten E. Young Mani Derecelendirme Ölçeği’nin Türkiye’de geçerlilik ve güvenilirliği. Türk Psikiyatri Dergisi 2001;13:107-14. 151.Hamilton M. A rating scale for depression. J Neurol Neurosur Psychiatry 1960;23:5662. 152.Aydemir Ö, Deveci A, İçelli İ. Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği Yapılandırılmış Mevsimsel Duygudurum Bozukluğu Versiyonu’nun güvenilirlik ve geçerliği. Türkiye’de Psikiyatri 2006;8:18- 21. 153.Ward MF, Wender PH, Reimherr FW. The Wender Utah Rating Scale: an aid in the retrospective diagnosis of childhood attention-deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 1993;150:885-90. 154.Öncü B, Ölmez S, Sentürk V. Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği Türkçe Formunun Erişkin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu’nda geçerlik ve güvenilirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi 2005;16:252-9. 155.Doğan S, Öncü B, Varol-Saraçoğlu G, Küçükgöncü S. Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS-v1.1) Türkçe formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2009;10,77-87. 156.Doğan S. Yetişkinlerde DEHB Değerlendirmesi. İçinde: 46. Ulusal Psikiyatri Kongresi Özet Kitabı. İzmir: 2010;151. 157.Horne JA, Ostberg O. A self-assessment questionnaire to determine morningnesseveningness in human circadian rhythms. International Journal of Chronobiology 1976, 4(2):97-110 158.Pündük Z, Gür H, Ercan İ. Türk Psikiyatri Dergisi Sabahçıl-Akşamcıl Anketi Türkçe Uyarlamasında Güvenilirlik Çalışması 2005; 16(1):40-45 159.Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI): A new instrument for psychiatric research and practice. Psychiatry Research 1989;28(2), 193-213. 160.Ağargün MY, Kara H, Anlar O. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksinin Geçerliği ve Güvenirliği, Türk Psikiyatri Dergisi. 1996;7:107-115. 161.Johns MW. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale. Sleep 1991;14 (6): 540-5. 162.İzci B, Ardıç S, Fırat H, Şahin A, Altınörs M, Karacan İ. Reliability and validity studies of the Turkish version of the Epworth Sleepiness Scale. Sleep Breath. 2008 May;12(2):161-8. 58 163.Bae S, Park J, Lee Y, Cho I, Kim J, Koh S et al. Gender difference in the association between adult attention deficit hyperactivity disorder symptoms and morningness– eveningness. Psychiatry and Clinical Neurosciences, 2010;64: 649-651. 164.Mansour HA, Wood J, Chowdari KV, Dayal M, Thase ME, Kupfer DJ, Monk TH, Devlin B, Nimgaonkar VL. Circadian phase variation in bipolar I disorder. Chronobiol Int. 2005;22(3):571-84. 165.Ahn Y, Chang J, Ho Joo Y, Kim SC, Lee KY, Kim YS. Chronotype distribution in bipolar I disorder and schizophrenia in a Korean sample. Bipolar Disord 2008;10(2):271-5. 166.Fagiolini A, Chengappa KN, Soreca I, Chang J. Bipolar disorder and the metabolic syndrome: causal factors, psychiatric outcomes and economic burden. CNS Drugs 2008;22(8):655-69. 167.Vancampfort D, Vansteelandt K, Correll CU, Mitchell AJ, De Herdt A, Sienaert P, et al. Metabolic syndrome and metabolic abnormalities in bipolar disorder: a meta-analysis of prevalence rates and moderators. Am J Psychiatry 2013;170(3):265-74. 168.Geoffroy PA, Boudebesse C, Bellivier F, Lajnef M, Henry C, Leboyer M, et al. Sleep in remitted bipolar disorder: a naturalistic case-control study using actigraphy. J Affect Disord 2014;158:1-7. 169.St-Amand J, Provencher MD, Bélanger L, Morin CM. Sleep disturbances in bipolar disorder during remission. J Affect Disord 2013;146(1):112-9. 170.Boudebesse C, Geoffroy PA, Bellivier F, Henry C, Folkard S, Leboyer M et al. Correlations between objective and subjective sleep and circadian markers in remitted patients with bipolar disorder. Chronobiol Int. 2014;31(5):698-704. 171.Philipsen A, Feige B, Hesslinger B, Ebert D, Carl C, Hornyak Met al. Sleep in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder: a controlled polysomnographic study including spectral analysis of the sleep EEG. Sleep. 2005;28(7):877-84. 59 EKLER 60 EK1: Etik Kurul Onay Formu 61 EK2: Bilgilendirilmiş Gönüllü Olur Formu Bir araştırma projesine davet edilmektesiniz. Bu araştırmanın yürütülmesi, Trakya Üniversitesi Girişimsel olmayan klinik araştırmalar Etik Kurulu’nun 13.11.2013 tarih ve 24/07sayılı kararı ile onaylanmıştır. Araştırmaya katılmaya karar vermeden önce araştırmanın neden ve nasıl yapılacağını anlamanız çok önemlidir. Araştırmaya katılım tamamen gönüllülük ilkesine bağlı olup katılmayı reddetmeniz herhangi bir cezaya ya da elde edilecek herhangi bir yararın kaybedilmesine kesinlikle yol açmayacaktır. Aynı şekilde araştırmaya katılmayı kabul ettikten sonra da araştırmanın herhangi bir yerinde hiçbir neden göstermeksizin herhangi bir zarar ya da elde edilmesi beklenen bir yarar kaybına yol açmadan araştırmadan çekilebilirsiniz. Araştırma kapsamında yapılan işlemlerin mali giderleri araştırmacılar tarafından karşılanacak olup size ya da sosyal güvenlik kurumunuza hiçbir mali yük getirmeyecektir. Aşağıdaki bilgileri dikkatlice okuyun ve araştırmaya katılmak isteyip istemediğinize karar vermek için lütfen biraz düşünün. Açık olmayan bir bölüm varsa ya da daha ayrıntılı bilgiye ihtiyaç duyuyorsanız ya da araştırmaya katılmaya gönüllü oluktan sonra soracağınız sorular varsa 0535 5233754 numaralı cep telefonundan Ar. Gör. Dr. Can Tutuğ’a başvurabilirsiniz. 1. Araştırmayla İlgili Bilgiler: a. Araştırmanın bilimsel adı: Remisyonda Bipolar I Bozukluğu ve Erişkin Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu Olan Hastaların Uyku kalitesi ve Sirkadiyen Özelliklerinin Değerlendirilmesi b. Araştırmanın anlaşılabilir basit adı: Psikiyatrik bozukluğa sahip ve sağlıklılı bireyler arasında uyku kalitesi ve günün uyanık kalınan kısmı ve uyku-uyanıklık döngüsüne ilişkin tercihlerin karşılaştırılması c. Sorumlu Araştırmacının adı ve görev yeri: Ar. Gör. Dr. Can Tutuğ Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Balkan Ruh Sağlığı Hastanesi Araştırmanın içeriği: Erişkin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite (DEHB) çocukluk çağında başlayan, etkisi tüm bir yaşama yayılabilen, süreğen bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Biyolojik kökenleri üzerine yapılan kalıtım, genetik ve beyin görüntüleme araştırmaları bu bozukluğu anlayabilmemiz yönünde önemli katkılar sağlamıştır. İyi tanımlanmış bir psikiyatrik bozukluk olmasına karşın, DEHB tanısıyla ilgili gerek sosyal-kültürel itirazlar ve gerekse eklenen psikiyatrik eş tanılar DEHB’nin daha az bilinen bozukluk olarak kalmasına yol açmaktadır. Ayrıca DEHB tanılı bireylerde uyku veriminde bozulma, yetersiz uyku, gün içerisinde uyuklama bildirilmiştir. Bipolar bozukluk, kişinin depresyon ve/veya mani, hipomani, ve/veya karışık durumlar geçirdiği duygudurum bozuklukları sınıfından bir tanısal kategoridir. Kişinin, depresif eğilimlerin yoğun yaşandığı dönemlerle, taşkınlık, coşkunluk olarak tanımlanabilecek mani dönemleri yaşadığı, bu bağlamda İki Uçlu Duygudurum Bozukluğu olarak tanımlanan bir rahatsızlıktır. Tıpkı DEHB’de olduğu gibi, bipolar bozuklukta depresif ve/veya manik dönemde olduğu kadar remisyonda (iyilik hali) da uyku kalitesinde ve uyku-uyanıklık döngüsünde (sirkadiyen ritim; içsel bir biyolojik zaman uyaranı tarafından üretilen yaklaşık 24 saatlik periyotlarla tekrarlayan fizyolojik ve davranışsal döngüdür) bozulma bildirilmiştir. Bu çalışmada Remisyonda Bipolar Bozukluk ve DEHB tanılı bireyler sirkadiyen ritimdeki bozulmanın boyutu (günün görece akşam saatlerini tercih etme, gündüz uykululuğu) ve uyku kalitesi açısından hem birbirleriyle, hem de sağlıklı kontrol grubuyla kıyaslanacaktır. d. Araştırmanın amacı: Psikiyatrik bozuklukların uyku-­‐uyanıklık döngüsü ve uyku kalitesi üzerindeki etkilerine ve semptomlarına ışık tutması. e. Araştırmanın niteliği: Tez Çalışması f. Araştırmanın başlama tarihi ve öngörülen süresi: Aralık 2013 -­‐ 1 Yıl 62 g. Araştırmaya katılması beklenen gönüllü sayısı: 120 h. Katılımcının araştırmaya dahil edilme nedeni: 18-­‐65 yaş arası, ilgili hastalık için (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirme, Dördüncü Edisyon; 2000) DSM-­‐IV-­‐TR tanı ölçütlerinin karşılanmış olması. Sağlıklı gönüllüler için psikiyatrik hastalık öyküsü olmaması. Komorbid başka psikiyatrik tanı almamış olması, kişilik bozukluğu, mental retardasyon, özgün gelişimsel kusur ve madde/alkol bağımlılığı olmaması, sağlıklı gönüllüler için psikiyatrik hastalık öyküsünün olmaması. i. Araştırmada uygulanacak yöntemler: Sosyo-­‐demografik Veri Ölçeği, Wender-­‐Utah RS, Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi, Sabahçıllık/Akşamcıllık Ölçeği, SCID I 2. 3. Uygulama Sırasında Karşılaşabileceğiniz Riskler ve Rahatsızlıklar: Yok 4. 5. Araştırmaya Seçenek Olan Diğer Girişimler: Yok 6. 7. Araştırma Giderleri ve Bütçesi: Yok 8. Kimlik bilgilerinin ve elde edilen verilerin gizliliği psikiyatrik muayenenin gizliliğine ve hekimlik sırrı etiğine uygun olarak yapılacaktır. Araştırma sonunda gönüllülere bilgi verilecektir. Gönüllü İçin Araştırmadan Beklenen Yarar: Psikiyatrik bozuklukların sirkadiyen tercihler ve uyku kalitesi üzerindeki etkisi hakkında veri sağlamak Zararların Tazmini ve Araştırma Konusundaki Diğer Soruların Cevaplandırılması: Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar bulunmamaktadır. Araştırmamız bir kesitsel ölçek çalışmasıdır. 9. Çalışmaya Dahil edilme kriterleri: 18-65 yaş arası, ilgili hastalık için (Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı, Yeniden Gözden Geçirme, Dördüncü Edisyon; 2000) DSM-IV-TR tanı ölçütlerinin karşılanmış olması. Sağlıklı gönüllüler için psikiyatrik hastalık öyküsü olmaması. Çalışmadan Çıkarılma kriterleri: Eşlik eden başka psikiyatrik tanı almamış olması, kişilik bozukluğu, mental retardasyon, özgün gelişimsel kusur ve madde/alkol bağımlılığı olmaması, sağlıklı gönüllüler için psikiyatrik hastalık öyküsünün olmaması. Çalışmamıza dahil edilecek her bireyden bilgilendirilmiş gönüllü onam formu için imza alınacaktır. GÖNÜLLÜNÜN ÇALIŞMAYA KATILMA ONAYI Yukarıda açıkça tanımlanan çalışmanın ne amacla, kimler tarafından ve nasıl gerçekleştirileceği anlayabileceğim bir ifade ile bana anlatıldı. Bu araştırmadan elde edilen bilgilerin bana ve başka insanlara sağlayacağı yararlar bana anlatıldı. Araştırma sırasında meydana gelebilecek riskler ve rahatsızlıklar bana anlayabileceğim bir dille anlatıldı. Araştırma sırasında oluşabilecek zarar durumunda gerçekleştirilecek işlemler bana anlatıldı. Araştırmanın yürütülmesi sırasında olası yan etkiler, riskler ve zararlar ve haklarım konusunda 24 saat bilgi alabileceğim bir yetkilinin adı ve telefonu bana verildi. Araştırma kapsamındaki bütün muayene, tetkik ve testler ile tıbbi bakım hizmetleri için benden ya da bağlı bulunduğum sosyal güvenlik kuruluşundan hiçbir ücret istenmeyeceği bana anlatıldı. Araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama altında olmaksızın gönüllü olarak katılıyorum. Araştırmaya katılmayı reddetme hakkına sahip olduğum bana bildirildi. Sorumlu araştırmacı / hekime haber vermek kaydıyla, hiçbir gerekçe göstermeksizin istediğim anda bu çalışmadan çekilebileceğimin bilincindeyim. 63 Bu çalışmaya katılmayı reddetmem ya da sonradan çekilmem halinde hiçbir sorumluluk altına girmediğimi ve bu durumun şimdi ya da gelecekte gereksinim duyduğum tıbbi bakımı hiçbir biçimde etkilemeyeceğini biliyorum. Çalışmanın yürütücüsü olan araştırmacı / hekim ya da destekleyen kuruluş, çalışma programının gereklerini yerine getirmedeki ihmalim nedeniyle, benim onayımı almadan beni çalışma kapsamından çıkarabilir. Çalışmanın sonuçları bilimsel toplantılar ya da yayınlarda sunulabilir. Ancak, bu tür durumlarda kimliğim kesin olarak gizli tutulacaktır. Yukarıda yer alan ve araştırmadan önce gönüllüye verilmesi gereken bilgileri gösteren Gönüllü Bilgilendirme Formu adlı metni kendi anadilimde okudum. Bu bilgilerin içeriği ve anlamı, yazılı ve sözlü olarak açıklandı. Aklıma gelen bütün soruları sorma olanağı tanındı ve sorularıma doyurucu cevaplar aldım. Bu koşullarla, söz konusu araştırmaya hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın gönüllü olarak katılmayı kabul ediyorum. Bu metnin imzalı bir kopyasını aldım. Gönüllünün; (El yazısı ile) Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): ............................................................................................ ............................................................................................. Tarih: Velayet ya da vesayet altında bulunanlar için; (El yazısı ile) Veli ya da Vasinin Adı- Soyadı: İmzası: Adresi (varsa telefon ve/veya fax numarası): .......................................................................................... ........................................................................................... Tarih: Açıklamaları Yapan Araştırmacnın Adı- Soyadı: (El yazısı ile) İmzası: Tarih: 64 EK3: Young Mani Derecelendirme Ölçeği Orijinalinde son 48 saat, ancak son yıllarda yapılan pek çok çalışmada son bir hafta değerlendirmeye alınmaktadır. Hastanın söylediklerinden çok klinisyenin kanaati önemlidir. Tanı koymak amacıyla değil, o anki manik durumun şiddetini belirlemek için kullanılır. Ölçekteki her bir üst basamağın kendinden önceki alt basamakları kapsadığı kabul edilir. 15-­‐ 30 dakikalık bir görüşme ile uygulanır. Hastanın kendi ifadelerine izin verilir. Görüşme anındaki değerlendirme dışında servis personeli ya da hasta ailesinden bilgi alınabilir. YOUNG MANİ DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ 1) Yükselmiş duygudurum 0. Yok 1. Hafifçe yüksek veya görüşme sırasında yükselebilen 2. Belirgin yükselme hissi; iyimserlik, kendine güven, neşelilik hali 3. Yükselmiş; yersiz şakacılık 4. Öforik; yersiz kahkahalar, şarkı söyleme 2) Hareket ve enerji artışı 0. Yok 1. Kendini enerjik hissetme 2. Canlılık; jestlerde artış 3. Artmış enerji; zaman zaman hiperaktivite, yatıştırılabilen huzursuzluk 4. Eksitasyon; sürekli ve yatıştırılamayan hiperaktivite 3) Cinsel ilgi 0. Artma yok 1. Hafif ya da olası artış 2. Sorulduğunda kişinin belirgin artış tanımlaması 3. Cinsel içerikli konuşma, cinsel konular üzerinde ayrıntılı durma, kişinin artmış cinselliğini kendiliğinden belirtmesi 4. Hastalara tedavi ekibine ya da görüşmeciye yönelik aleni cinsel eylem 4) Uyku 0. Uykuda azalma tanımlamıyor 1. Normal uyku süresi 1 saatten daha az kısalmıştır 2. Normal uyku süresi 1 saatten daha fazla kısalmıştır 3. Uyku ihtiyacının azaldığını belirtiyor 4. Uyku ihtiyacı olduğunu inkar ediyor 5) İritabilite 0. Yok 2. Kendisi arttığını belirtiyor 4. Görüşme sırasında zaman zaman ortaya çıkan iritabilite, son zamanlarda gittikçe artan öfke veya kızgınlık atakları 6. Görüşme sırasında sıklıkla iritabl, kısa ve ters yanıtlar veriyor 8. Düşmanca. işbirliğine girmiyor, görüşme yapmak olanaksız 65 6) Konuşma hızı ve miktarı 0. Artma yok 2. Kendini konuşkan hissediyor 4. Ara ara konuşma miktarı ve hızında artma, gereksiz sözler ve laf kalabalığı 6. Baskılı; durdurulması güç, miktarı ve hızı artmış konuşma 8. Basınçlı. durdurulamayan, sürekli konuşma 7) Düşünce yapı bozukluğu 0. Yok 1. Çevresel; hafif çelinebilir; düşünce üretimi artmış 2. Çelinebilir; amaca yönelememe; sık sık konu değiştirme; düşüncelerin yarışması 3. Fikir uçuşması; teğetsellik; takibinde zorluk; uyaklı konuşma; ekolali 4. Dikişsizlik; iletişim olanaksız 8) Düşünce içeriği 0. Normal 2. Kesin olmayan yeni ilgi alanları, planlar 4. Özel projeler; aşırı dini uğraşlar 6. Büyüklük veya paranoid fikirler; alınma fikirleri 8. Sanrılar; varsanılar 9) Yıkıcı-­‐Saldırgan Davranış 0. Yok, işbirliğine yatkın 2. Alaycı, küçümseyici; savunmacı tutum içinde, zaman zaman sesini yükseltiyor 4. Tehdide varacak derecede talepkar 6. Görüşmeciyi tehdit ediyor; bağırıyor; görüşmeyi sürdürmek güç 8. Saldırgan; yıkıcı; görüşme olanaksız 10) Dış görünüm 0. Durum ve koşullara uygun giyim ve kendine bakım 1. Hafif derecede dağınıklık 2. Özensiz giyim, saç bakımı ve giyimde orta derecede dağınıklık, gereğinden fazla giysilerin olması 3. Dağınıklık; açık saçık giyim, gösterişli makyaj 4. Darmadağınıklık; süslü, tuhaf giysiler 11) İçgörü 0. İçgörüsü var; hasta olduğunu ve tedavi gerektiğini kabul ediyor 1. Hastalığı olabileceğini düşünüyor 2. Davranışlarındaki değişiklikler olduğunu itiraf ediyor, ancak hastalığı olduğunu reddediyor 3. Davranışlarında olasılıkla değişiklikler olduğunu itiraf ediyor; ancak hastalığı reddediyor 4. Herhangi bir davranış değişikliği olduğunu inkar ediyor 66 EK4: Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği 67 EK5: Wender-Utah Derecelendirme Ölçeği 68 EK6: Erişkin Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu Kendi Bildirim Ölçeği (ASRS) 69 EK7: Sabahçıllık-Akşamcıllık Ölçeği 70 71 72 EK8: Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi 73 74 EK9: Epworth Uykululuk Ölçeği SORU: Aşağıdaki durumlarda hangi sıklıkla uyuklama eğilimindesiniz? (Lütfen kendinizi yorgun hissettiğiniz zamanları değil uyuklama eğiliminde olduğunuz zamanları işaretleyiniz.) Bu test bir aydaki durumunuzu yansıtmak üzere planlanmıştır. Aşağıdaki bazı durumlarla son zamanlarda karşılaşmadıysanız bile son karşılaştığınız zamanlarda nasıl olduğunuzu hatırlamaya çalışınız. PUAN: 0 -­‐-­‐-­‐-­‐ Hiçbir zaman uyuklamam 1 -­‐-­‐-­‐-­‐ Nadiren uyuklarım 2 -­‐-­‐-­‐-­‐ Sıklıkla uyuklarım 3 -­‐-­‐-­‐-­‐ Her zaman uyuklarım SORU Hiç Nadiren Sıklıkla Her zaman 1 Oturur durumda gazete ve kitap okurken uyuklar mısınız? 2 Televizyon seyrederken uyuklar mısınız? 3 Pasif olarak toplum içinde otururken, sinemada yada tiyatroda uyuklar mısınız? 4 Ara vermeden en az 1 saatlik araba yolculuğunda uyuklar mısınız? 5 Öğleden sonra uzanınca uyuklar mısınız? 6 Birisi ile oturup konuşurken uyuklar mısınız? 7 Alkol almamış, öğle yemeğinden sonra sessiz ortamda otururken uyuklar mısınız? 8 Trafik birkaç dakika durduğunda, kırmızı ışıkta, arabada beklerken uyuklar mısınız? TOPLAM 75 0 1 2 3 0 0 1 1 2 2 3 3 0 1 2 3 0 0 0 1 1 1 2 2 2 3 3 3 0 1 2 3
