bipolarite indeksi ilk görüşmede hesaplandığında ayrıntılı

advertisement
T.C
Sağlõk Bakanlõğõ
Bakõrköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman
Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ
Eğitim ve Araştõrma Hastanesi
5. Psikiyatri Kliniği
Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanõk
Klinik Şefi: Doç. Dr. E. Timuçin Oral
BİPOLARİTE İNDEKSİ
İLK GÖRÜŞMEDE HESAPLANDIĞINDA AYRINTILI
DEĞERLENDİRME İLE ELDE EDİLEN SONUÇLARI
ÖNGÖREBİLİR Mİ?
Uzmanlõk Tezi
Dr. Zehra Nergis (Aküzüm) Serhadlõ
İstanbul 2007
Hastanemizin Başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanõk’a,
Uzmanlõk eğitimim boyunca bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlanma fõrsatõnõ bulduğum
için kendimi çok şanslõ hissettiğim klinik şefim Doç. Dr. E.Timuçin Oral’a,
Tezimin tamamlanmasõnda çok emekleri geçen, ayrõca asistanlõk dönemim boyunca
kendilerinden çok şey öğrendiğim Dr. Evrim Erten ve Dr. Nesrin Koçal’a,
Klinik bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen değerli uzmanlarõm Dr. Aytül Hariri ve
Dr. Füsun Aran’a,
Rotasyon eğitimlerim sõrasõnda birlikte çalõştõğõm Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Peykan Gökalp,
Doç. Dr. Fulya Maner, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Sevim Baybaş’a,
Tanõdõğõm ve birlikte çalõşma fõrsatõ bulduğum için kendimi çok şanslõ saydõğõm Dr. Dilek
Çavaş Özer ve çalõştõğõm bütün kliniklerdeki uzmanlarõma,
Asistanlõğõmõn son döneminde Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi’nde çalõştõğõm süre
boyunca bana yardõmcõ olan ve samimi ilgilerini esirgemeyen Hemş. Cavide Çakmak, Hemş.
Aysel Özer, S. M. Ahmet Özçelik ve Gülbahar Telli’ye,
Birlikte keyifle çalõştõğõm tüm hemşirelere ve yardõmcõ personele,
Bana çok şey öğreten hastalarõma,
Bakõrköy’deki günlerin benim için keyifli ve mutlu geçmesinde büyük payõ olan asistan
arkadaşlarõma,
Beni her zaman destekleyen, her zaman yanõmda olan canõm aileme,
Benden desteğini ve sevgisini esirgemeyen sevgili eşim Onur Serhadlõ’ya,
Sonsuz teşekkürlerimle.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER…………………………………………..1
AMAÇ……………………………………………………………………17
YÖNTEM………………………………………………………………...18
BULGULAR…………………………………………………………….20
TARTIŞMA……………………………………………………………...28
SONUÇ………………………………………………………………….36
ÖZET…………………………………………………………………….37
SUMMARY……………………………………………………………...39
KAYNAKLAR…………………………………………………………..41
Ek: Bipolarite İndeksi
GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER
1. Bipolar Bozukluk tanõmõ
Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybõna yol açan, Dünya Sağlõk Örgütü
tarafõndan toplumda yeti yitimi oluşturan hastalõklar arasõnda sekizinci sõrada yer aldõğõ
bildirilen önemli bir psikiyatrik hastalõktõr (Sachs ve ark., 2003). Yapõlandõrõlmõş tanõsal
görüşmeler ve standardize edilmiş tanõ kriterleri ile yapõlan çalõşmalar sonucunda hastalõğõn
yaşam boyu görülme sõklõğõnõn %0.8-1.1 arasõnda olduğu belirtilmesine rağmen, yapõlan son
klinik ve epidemiyolojik çalõşmalar bipolar spektrum bozukluklarõn toplumun yaklaşõk %6’sõnõ
etkilediğini göstermektedir (Kessler ve ark., 2006). Bipolar bozukluk genellikle hayat boyu
sürer, epizodik, aralarda ötimik dönemlerin bulunduğu manik veya depresif dönemler içerir.
Hastalarõn üçte birinden fazlasõnõn, belirtilerin başlamasõndan yaklaşõk 10 yõl sonra doğru tanõ
aldõğõ bilinmektedir (Hirschfeld ve Becker, 2006). Klasik olarak (bipolar tip I) en az bir manik
epizodun tanõmlandõğõ tekrarlayan duygudurum dönemleri ile belirlenir. Manik dönemler,
öfori, grandiyozite, uyku ihtiyacõnda azalma ve psikomotor hõzlanma ile karakterizedir, bazen
psikotik belirtiler de eşlik edebilir. DSM-IV’e göre manik atak tanõsõ koymak için belirtilerin en
az bir hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmasõ gerekmektedir. Şiddetli
olgularda çoğunlukla yatarak tedaviyi gereklidir. Depresif dönemler çoğunlukla daha uzun
sürer, şiddetleri değişkendir. Tekrarlayan duygudurum dönemleri arasõnda tam iyileşme
periodlarõnõn ve işlevsellikte tam düzelmenin olmasõ bipolar tip I için tipiktir. Diğer alt tiplerde
ve komorbid durumlarda, eşikaltõ belirtiler nedeniyle iyileşme kalitesinin bozulmasõndan söz
edilebilir. Bipolar bozukluğun genetik geçişinin olduğuna ilişkin epeyce kanõt bulunmaktadõr.
Hastalõktan etkilenmiş kardeşlerde başlangõç yaşlarõ birbirine yakõndõr ve aile öyküsünde
bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlamasõ nadir değildir. Bu dönemde doğru
tanõ ve tedavinin uygulanabilmesi hastalõğõn gidişini etkiler (Baldassano, 2005). Yanlõş veya
gecikmiş tanõ durumlarõnda subsendromal depresif belirtiler ortaya çõkabilmekte veya
dönemler arasõ iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir (Askland ve Parsons, 2006).
Sonuçta bipolar bozukluk başlangõç yaşõ oldukça değişken, klinik olarak heterojen bir durum
olarak tanõmlanõr (Leboyer ve ark., 2005).
Diğer psikiyatrik hastalõklara göre intihar sonucu ölüm ve intihar girişimi oranlarõndaki
sõradõşõ yüksekliğin yanõnda, hasta olarak geçirilen zaman, hastalõk şiddeti, komorbidite
oranlarõ, psikososyal işlevsellikte azalma ve stigmatizasyon, bu hastalarõn hayat kalitesini
göz ardõ edilemeyecek kadar etkilemektedir (Sachs, 2003).
1
1.1 Bipolar Bozukluk tanõsõnõn tarihsel gelişimi
Bipolar Bozukluk, çok eski çağlardan günümüze kadar tanõmlanmaya çalõşõlan bir
hastalõktõr. Mani ve melankoli kavramlarõnõ ilk defa Hippocrates (M.Ö. 460-337) sistematik
olarak tanõmlamõştõr. MS 1.yy’da Aretaeus, mani ve melankolinin aynõ hastalõğõn iki farklõ
durumu olduğunu belirtmiştir ve bu görüş bugünkü bipolarite kavramõnõn temellerini atmõştõr
(Skeppar&Adolfsson; 2006, Carlson ve Goodwin; 1973). Bilim ve tõp alanõndaki gelişmelerin
duraksadõğõ ortaçağõn karanlõk döneminden sonra, bazõ yazarlar mani ve melankoli
arasõndaki gidiş gelişler üzerinde durmuşlardõr. Alman psikiyatrisinin kurucularõndan
Griesinger, hastalõğõn “düzenli olarak değişen iki tip arasõnda gidip gelen bir döngü” olduğunu
savunmuştur, daha sonra da “mevsimsel affektif bozukluklarõ” ve “hõzlõ döngülü affektif
bozukluklarõ” tanõmlamõştõr (1845). 19. yüzyõlõn ortalarõnda Jean Pierre Falret, sürekli bir
döngü şeklinde depresyon, mani ve çeşitli uzunluklarda hastalõksõz dönemleri içeren bir
bozukluk olarak, kendisinin “folie circularé-sirküler delilik” adõnõ verdiği bu hastalõğõn, kronik
akõl hastalõklarõndan farklõ bir antite olduğunu belirtmiştir ve Aretaeus’tan sonra bipolar
bozukluk konusundaki en önemli gelişmeye imza atmõştõr. Jules Baillarger ise “folié double
formé-iki biçimli delilik” kavramõnõ kullandõğõ yazõsõnõ 1854 yõlõnda sunmuştur, ancak onun
tanõmlamasõnda manik ve melankolik dönemlerin dõşõnda kalan hastalõksõz dönemler göz
önünde bulundurulmamõştõr. 1884 yõlõnda “folié circulare-sirküler delilik” kavramõ dünyada
geniş oranda kabul görmüş ve çeşitli bilimsel dergilerde yer almaya başlamõştõr. Kraepelin
major affektif bozukluklarõn hemen hepsini, çekirdek semptomlarõndaki benzerlikler, hastalõğa
dair aile öyküsünün bulunmasõ, ve özelikle de hayat boyunca tekrarlayan alevlenme ve
remisyon dönemleriyle seyretmelerine rağmen belirgin yõkõma sebep olmayan prognostik
özellikleri nedeniyle, diğer psikiyatrik hastalõklardan ayrõ bir kategori altõnda değerlendirmiştir.
Böylece “manik depresif hastalõk” kavramõyla hastalõğa bütünleyici bir yaklaşõm getirmiş ve
hastalõğõn görünümlerinin mizaç özelliklerinden başlayarak depresif, karma, manik ve psikotik
durumlara varan bir yelpazede yer aldõğõ fikri ile bugünkü bipolar bozukluk spektrumu
kavramõnõn temelleri atõlmõştõr (Angst; 2001, Goodwin ve Jamison; 1990).
1.1.1
Unipolar/Bipolar ayrõmõ
Başlangõcõndan
itibaren
Kraepelin’in
birleştirici
konsepti
fazla
kapsayõcõ
olarak
bulunmuştur ancak, 1957 yõlõnda Leonhard sadece klinik tanõmlamaya dayanan ve
monopolar/bipolar ayrõmõnõ içeren sõnõflandõrmayõ önerene kadar, geçerliliğini korumuştur.
Leonhard, karşõlaştõğõ vakalar arasõnda mani öyküsü (kendisi bipolar tanõmõnõ kullanõyordu)
bulunanlarõn ailelerinde mani insidansõnõn, depresyon öyküsü (monopolar) bulunanlarõn
ailelerindekinden daha yüksek olduğunu belirtmiştir.
Bipolar bozukluk kavramõ, Kraepelinin “manik-depresif hastalõk” kavramõnõ ortaya
atmasõndan 67 yõl, Falret ve Baillarger’in görüşlerinden de 150 yõl sonra, Angst ve Perris’in
2
1966 ve 1968 yõllarõnda yayõnladõklarõ ve unipolar/bipolar ayrõmõnõ destekleyen makalelerinin
yayõnlanmasõyla yeniden doğmuştur (Pichot, 1995). Angst’õn 1959-1963 yõllarõ arasõnda
izlediği 326 hasta üzerinde yaptõğõ çalõşmanõn sonucunda endojen depresyonun etyolojisinde
genetik ve çevresel faktörlerin sinerjik etkisinin olduğu, endojen depresyonun kadõnlarda
daha sõk, bipolar bozukluğun her iki cinste eşit olarak görüldüğü, unipolar depresyonun,
genetik, cinsiyet, seyir ve premorbid kişilik gibi birçok özellik açõsõndan bipolar bozukluktan
ayrõldõğõ ve geç başlangõçlõ depresyonun, bipolar bozukluk ile zayõf ilişkili olup daha çok
unipolar depresyon sõnõfõna ait gibi göründüğü belirtilmiştir. Hem Leonhard’õn orjinal
görüşünde hem de onu takip eden Angst, Perris ve Winokur’un çalõşmalarõ sonucunda,
bipolar ve unipolar kavramlarõnõn her ikisi de, otonom ve endojen karakterli ve açõkça
işlevsellik kaybõna yol açan tekrarlayõcõ hastalõk dönemleriyle karakterize döngüsel bir seyir
gösteren vakalar için kullanõlmõştõr.
20. yüzyõlõn büyük bir bölümü boyunca, depresyondaki hastalar tek epizod veya
tekrarlayõcõ ve tek uçlu veya bipolar tanõlarõyla kategorize edilmeye çalõşõlmõşlardõr. Klinik
özellikler arasõndaki ilişki ve aile öyküsü ile ilgili yapõlan araştõrmalar bipolar-unipolar
ayrõmõnõn netleştirilmesini sağlamõştõr. Özellikle bipolar depresyon ve unipolar depresyon
olarak belirlenen alttipler üzerinde yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar hastalarõn
ailelerinde duygudurum bozukluklarõna, özellikle bipolar bozukluklara, eğilimin daha fazla
olduğu belirtilmiştir. Unipolar depresyonun kadõnlarda daha fazla, bipolar bozukluğun ise her
iki cinste eşit oranda görüldüğü, bipolar bozuklukta başlangõcõn daha ani ve epizod
sürelerinin daha kõsa fakat unipolar depresyona göre daha çok sayõda olduğu belirtilmiştir.
Depresif epizodlar bipolar vakalarda çoğunlukla psikomotor retardasyon ve hipersomnia ile
giderken, unipolar vakalarda psikomotor ajitasyon ve insomnia daha sõktõr. Ayrõca bipolar
depresyonda antidepresanlarõn manik veya hipomanik kaymaya yol açmasõ ve lityum
kullanõmõnõn akut antideprrsan etki yapmasõ, iki durumu birbirinden ayõran faktörlerdendir.
Hem bipolar, hem de unipolar gruptaki heterojen görünüme rağmen, unipolar-bipolar
farklarõnõn yaygõnlõğõ etkileyicidir. Genetik, klinik, biyolojik ve farmakolojik olmak üzere 4 ayrõ
kategoride incelenmiş olan tüm bu farklõlõklara rağmen, bipolar ve yineleyici unipolar
bozukluklar birçok önemli açõdan birbirlerine oldukça benzemektedirler (örneğin; lityum
profilaksisine yanõt) (Akiskal, 2002).
1.1.2 Bipolar Spektrum kavramõ
Son yõllarda yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar bozukluğu farklõ şiddette durumlarõn
gözlendiği bir spektrum olarak değerlendiren eski görüş, tekrar değer kazanmõştõr. Bunda
bipolar/unipolar ayrõmõnõn, arada kalan pek çok affektif durumu tanõmsõz bõraktõğõnõn
farkedilmesinin payõ büyüktür (Akiskal, 1983). Unipolar olarak tanõmlanan bazõ hastalarõn,
yeterince uzun süre izlendikten sonra mani veya hipomani dönemi yaşadõklarõ görülmüştür.
3
Bu hastalarõn unipolar grupta değerlendirilmesinin, bipolar- unipolar arasõndaki farklarõn
çarpõtõlmasõna veya gözden kaçmasõna sebep olduğu düşünülmektedir (Angst ve Marneros,
2001).
Bipolar/unipolar kavramõnõn karşõsõnda bipolar spektrum kavramõnõ destekleyen bir çok
çalõşma yapõlmõştõr. Siklotimik olarak tanõmlanan bireylerin ailelerinde, bipolar hasta sayõsõnõn
tesadüfün ötesinde anlamlõ olarak daha fazla olduğu gösterilmiştir (Akiskal ve ark.; 1977,
1979) Daha da ikna edici sonuçlar ise monozigotik ikiz çalõşmalarõndan elde edilmiştir, şöyle
ki; bir ikiz eşi manik-depresif tanõsõ aldõğõnda, diğer ikiz eşinin manik depresif olmasa bile,
sõklõkla siklotimik olduğu belirlenmiştir (Bertelsen, 1977). Bertelsen ve arkadaşlarõnõn 1977
yõlõnda yaptõğõ
bu genetik araştõrma sonucunda dar tanõmlõ duygudurum bozukluklarõ
bakõmõndan uyuşmayan tek yumurta ikizlerinin koşullar daha geniş tanõmlandõğõnda benzerlik
gösterdiklerinin
ortaya
çõkmasõ,
geniş
bipolar
kavramõ
için
önemli
bir
dayanak
oluşturmuştur.(ör.spektrumun bir ucunda yer alan labil duygudurumun hakim olduğu mizaçlar
ve diğer ucunda yer alan psikotik şizoaffektif bozukluklar). Bunun sonucunda varsayõmsal
bipolar genotipin, normale yakõn õlõmlõ fenotiplerden hastalõğõn şiddetli seyrettiği ağõr
fenotiplere kadar geniş bir yelpazede ortaya çõktõğõ öne sürülmeye başlanmõştõr (Akiskal,
1983).
Yapõlan birçok çalõşmada, bipolar grup içine sadece hastaneye yatacak kadar şiddetli
manik özellik gösteren hastalar alõnmõş olmasõna rağmen, bazõ durumlarda daha hafif
şiddette semptomlarõ olan hastalarõn da bu gruba dahil edilmesi gerekliliği orta çõkmõştõr.
1976 yõlõnda Dunner ve arkadaşlarõ, bipolar hastalarõn bipolar I veya bipolar II terimleriyle
daha anlamlõ bir şekilde tanõmlanabilecekleri görüşünü ortaya atmõştõr. Dunner 1976 yõlõnda
Bipolar I kavramõnõ, tedavi ile sonuçlanacak ölçüde şiddetli mani öyküsü bulunanlar için
kullanmayõ önerirken, bipolar II kavramõnõ ise,
hastaneye yatmayõ gerektirecek şiddette
depresyon öyküsünün yanõsõra, hipomaninin olduğu durumlar için kullanmõştõr. Hipomaniyi
belirli semptomlarõn hastanõn kendisi ve ailesi tarafõndan anormal olarak değerlendirilmeye
yetecek şiddette olduğu, normal işlevsellikte değişmeye yol açan ancak hastaneye yatmayõ
gerektirmeyen belirtiler şeklinde tanõmlamõştõr.
Bunun ardõndan Angst ve arkadaşlarõ, klasik MD (major depresyonla birlikte mani) ve Md
(õlõmlõ depresyonla) birlikte mani alt türlerinin bu genetik varyantlarõ için Dm (major depresyon
ve hipomani) kavramõnõ literatüre sokmuşlardõr. Angst’õn bu yaklaşõmõ, bipolar spektrum
kavramõnõn eşikaltõ belirtilerle seyreden durumlarõ da (kõsa hipomani) kapsayacak şekilde
genişletilmesi gerektiğini destekler niteliktedir (Akiskal 2002).
Akiskal ve Mallya’nõn önerdiği “õlõmlõ bipolar spektrum” kavramõ (1987), klasik maninin
ötesindeki bipolar bozukluklar için daha kapsayõcõ bir terimdir ve klasik bipolar tanõmlarõnõ,
hipomanik dönemlerle seyreden depresyonlar (bipolar II), siklotimik ve hipertimik kişilerde
veya ailesinde bipolar bozukluk olanlarda görülen depresyonlarõ da içine alarak
4
genişletmektedir. İlaç tedavisi ya da başka somatik tedaviler sõrasõnda ortaya çõkan
hipomanik periodlar da bu spektruma dahildir (bipolar III).
Endicott ise 1989 yõlõnda, bu spektruma hipomanisiz seyreden ancak ani başlayõp ani sona
eren döngüsel depresyonlarõ da katmõştõr. Çeşitli mani düzeylerinden hipomani ve hipertimiye
uzanan bipolar spektrum kavramõ Pisa-Memphis ortak çalõşmasõ tarafõndan da onaylanmõştõr.
Bu çalõşmada bipolar I ve bipolar II bozuklukla, hipertimik mizaçlarda görülen depresyonlarõn,
manik spektrum özellikleri taşõmayan majör depresif bozukluktan bipolar aile öyküsü
temelinde ayõrtedilebileceği gösterilmiştir.
Karma durumlarõn (aynõ duygudurum dönemi içerinde diğer uca ait belirtilerinin görülmesi)
daha çok tartõşõlmaya başlanmasõ sonrasõnda, bu dönemlerin unipolar bipolar ayrõmõnõnõn
geçerliliği hakkõnda şüphe uyandõrdõğõ ve spektrum kavramõnõ desteklediği öne sürülmüştür.
Kraepelin’in manik tip (hipertimik) bireyleri bipolar spektruma dahil ettiği görüşünü
destekleyen bir çok kanõt vardõr (Akiskal 1992; Angst ve Marneros, 2001). Bunlara ek olarak
belirli kişilik tiplerinin de (histrionik-sosyopatik veya borderline-narsisistik) siklotimik
temperaman kapsamõ içerisinde değerlendirilmesini öneren görüşler ortaya atõlmõştõr.
Akiskal 1995 yõlõnda, bipolaritenin altõnda yatan nedenin mizaçta yer alan yapõsal bir
anormallik olduğu görüşünü ortaya atmõştõr. Bu teoriye göre, kalõtõlan yapõsal özellik bipolar
sendrom değil, mizaçtaki değişkenliklerdir. Dolayõsõyla mizaçtaki değişkenlik ne kadar aşõrõ
olursa, bireyin bipolar bozukluk geliştirme riski de o kadar yüksektir. Bu modele göre hem
bipolar
bozukluk
hem
de
mizaç
değişkenlikleri,
duygudurumun
biyolojik
olarak
disregülasyonu sonucu olduğundan, biyolojik çeşitliliğin mizaca daha doğrudan etkili
olmasõnõn mümkün olduğu savunulur. Genetik çerçevede bu, kalõtõmõn daha yüksek
penetrans gösterdiği durumlarda daha etkili olduğu ve genetik olarak kuvvetli bir bipolar
bozukluğa işaret ettiği anlamõna gelmektedir. Tüm bu bulgular çerçevesinde, 1999 yõlõnda
Akiskal ve Pinto, Bipolar Spektrum Bozukluklarõnõ aşağõdaki gibi tekrar sõnõflandõrmõşlardõr;
•
Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk
•
Bipolar I: Manik-depresif hastalõk
•
Bipolar I ½: Uzamõş hipomanilerle birlikte depresyon
•
Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon
•
Bipolar II ½: Siklotimik mizaç zemininde depresyon
•
Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili
hipomani
•
Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanõmõ ile ilişkili duygudurum
dalgalanmalarõ
•
Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon.
5
Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ Zürih çalõşmasõnõn sonucunda hafif
şiddette depresyon (distimi, minör depresyon, yineleyici kõsa depresif ataklar) dönemlerine ek
olarak hipomanik belirtiler (õlõmlõ) veya hipomanik sendromun (daha şiddetli) görüldüğü
durumlar için minör bipolar bozukluk tanõmlamasõnõ kullanmõştõr. Minör bipolar bozukluk
vakalarõnda aile yüklülüğü oranlarõ bipolar II, hipomani, major depresyon vakalarõ ile benzer
bulunmuştur. Hepsinde aile öyküsünde depresyon görülme olasõlõğõ yüksektir. Fakat minör
bipolar bozuklukta, ailede mani öyküsü oranlarõnõn, majör depresif bozukluk (MDB)
olgularõndan çok bipolar II ve hipomani olgularõndaki oranlar ile benzer düzeyde olduğu
görülmüştür. Sonuçta genetik olarak bipolar II ile daha yakõn olduğu, MDB ile minör bipolar
bozukluk arasõndaki tek genetik bağlantõnõn ailede depresyon oranlarõndaki benzerlik ile
kurulabileceği belirtilmiştir (Angst,2003a).
Bipolar bozukluk tanõmlamasõ içerisinde belirtileri major depresyonun klinik özelliklerine en
çok benzeyen alt tip olan Bipolar II’de karşõlaşõlan depresif epizodlar, unipolar major
depresyon ile karşõlaştõrõlmõştõr. Çalõşmada çok sayõda antidepresan kullanõmõna rağmen
yanõt alõnamayan depresif belirtilerin, bipolar bozukluğu işaret edebileceği sonucunun elde
edilmiş olmasõ, tedavi ağõrlõğõnõn duygudurum dengeleyiciler lehine değişmesine neden
olabileceğinden oldukça önemlidir (Benazzi, 2003a). MDB ve Bipolar II’nin aynõ spektrum
içerisinde yeraldõklarõ, spektrum kavramõnõn tamamõyla aynõ özelliklere sahip hastalõklarõ
içermekle değil, ortak özellikler kadar, birbirinden tamamen farklõ özellikleri de olan
bozukluklarõn toplamõ olarak görüldüğünde anlam kazanacağõ savunulmuştur (Benazzi,
2005).
1.2 Bipolar bozukluğun seyri
Bipolar
bozukluk, genellikle hayat boyu süren, tekrarlayõcõ bir hastalõktõr. Maninin alt
sendromlarõ da dahil edilirse, toplumun %6.5’ini etkilemektedir (Judd ve Akiskal, 2003).
Çoğunlukla ergenlik veya genç erişkinlik döneminde başlar ve önemli ölçüde ailesel geçiş
gösterir. Diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalõk komorbiditesi topluma göre daha sõktõr ve intihar
sonucu ölüm riski fazladõr (Sachs, 2003).
Bipolar Bozukluk tipik olarak 15-25 yaşlarõ arasõnda başlar. Her iki cinste de ilk epizod
çoğunlukla depresyondur. Sõklõkla ilk manik epizod öncesi hastalar bir kaç depresif epizod
geçirirler (Suppes, 2001; Lish, 1994). Tanõ için mani ya da hipomaninin varlõğõ gerekli
olduğundan, tanõ ve doğru tedavi yaklaşõmõnõn gecikmesi nadir değildir. Klasik olarak manik
epizodlar ortalama 2 ay olmak üzere en kõsa, karma epizodlar ise 5 aydan bir yõla kadar
uzayan süreleri ise en uzun süren dönemlerdir. Depresif dönemlerin uzunluğunun iki ile beş
ay arasõnda olduğu söylenebilir (Marneros ve Brieger, 2002).
Erken dönemde (ergenlikte) başlayan Bipolar Bozukluk, klinik görüntüde belirgin karma
özelliklerin bulunmasõ, psikotik belirtilerin eşlik etmesi ve hõzlõ, süreğen döngülerin belirgin
6
olmasõ nedeniyle klasik organize epizoddan daha çok erişkin iki uçlu bozukluğun ağõr
formlarõna benzer. Bu hastalarõn aile öyküsünde çoğunlukla erken başlangõç vardõr ve 2 yõllõk
takip genellikle yüz güldürücü olarak sonuçlanmamaktadõr. (Benazzi, 2003b; Calabrese ve
ark., 2003). Erken başlangõcõn aksine geç başlangõçlõ bipolar bozukluklarda, belirgin klinik
farklõlõklar gözlenmemiştir (Almeida ve ark., 2002).
İlk
epizodun
depresyon
olduğu
vakalarda,
çoğunlukla
bozukluğun
tam
olarak
görülmesinden önce, bir kaç ay ya da yõl süren ön belirtiler olabilir. Bu belirtiler disfori, haz
duygusu kaybõ, psikomotor bozukluklar ve yetersizlik duygularõndan oluşur. İlk epizodun mani
olduğu vakalarda ön belirtilerden nadiren bahsedilir, genellikle başlangõç akuttur (Marneros
ve Brieger, 2002). Çocuklarda yapõlan retrospektif bir çalõşma sonucunda, ileriki dönemde
bipolar tanõsõ alan çocuklarda 1-6 yaşlarõ arasõnda irritabilite ve dürtü kontrol güçlüğü olduğu
görülmüştür (Fergus ve ark, 2003).
İlk epizodu şiddetli duygudurum dalgalanmasõ ve intihar düşüncelerinin görüldüğü
depresyon olan hastalarda, hastalõğõn prognozu daha kötü bulunmuştur. Ancak uygun
tedavinin tanõ gecikmesi nedeniyle geç başlanmasõ veya erken dönemde duygudurum
dengeleyiciler yerine antidepresan kullanõmõnõn da bu farka yol açabileceği düşünülmektedir.
Hastalõğõn seyrinde, sağaltõma yanõtõn belirleyici bir rolü vardõr. Tedaviye kõsa sürede ve tam
yanõt alõnan vakalarõn, uzun dönemde iyi sonlanõm gösterdikleri bilinmektedir.
Klasik anlamda manik depresif hastalõk tanõmõna uyan bipolar bozukluk hastalarõnda,
dönem arasõ iyileşmelerin tam olduğu, çoğunlukla manik ve depresif olmak üzere tekrarlayan
dönemlerden bahsedilir. Angst ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir ileriye dönük doğal izlem
çalõşmasõ olan Zürih çalõşmasõnda, zamanla hastalarõn döngü sayõlarõnda artma ve döngü
uzunluklarõnda kõsalma olduğu ve klinik gidiş ve sonlanõmla ilgili en sağlam göstergenin,
geçmişte yaşanan dönem sayõsõ olduğu belirlenmiştir (Marneros ve Brieger, 2002) .
Bipolar bozukluk, özellikle madde kullanõmõ ve anksiyete bozukluklarõ gibi diğer psikiyatrik
bozukluklarõn yanõ sõra, migren ve aterosklerotik kalp hastalõklarõ gibi psikiyatrik olmayan
hastalõklarõn da daha sõk görülmesi riskini getirir. Aslõnda bipolar bozukluk nadiren tek başõna
görülür. Kessler ve arkadaşlarõ, yaptõklarõ çalõşma sonucunda, yaşamlarõnõn herhangi bir
döneminde bipolar bozukluk vakalarõnõn %92,1’inin herhangi bir anksiyete bozukluğu,
%90,1’inin herhangi bir affektif bozukluk, %71’inin madde kullanõm bozukluğu, %59,4’ünün
dürtü kontrol bozukluğu, %29’unun erişkin antisosyal davranõşõ öşçütlerini karşõladõklarõnõ
göstermişlerdir (1997). Beraberinde panik bozukluğu olanlarõn olmayanlara göre daha fazla
depresyon yaşadõğõ, daha fazla intihar girişiminde bulunduğu ve hastalõğõn daha uzun
sürdüğü belirtilmiştir (Frank ve ark., 2002). Eşlik eden hastalõk, özellikle madde kullanõmõ,
intihar riskini artõrõr (Dalton ve ark., 2003). Ara dönemlerde görülen eşikaltõ belirtiler hastanõn
işlevselliğini etkileyerek kötü sonlanõma yol açarlar (Özer ve ark., 2002). Yapõlan çalõşmalarõn
sonucunda, eşik altõ belirtilerin hastalarõn daha çok duygudurum dengeleyici ve antidepresan
7
kullanmasõna neden olduğu ve epizodlarõn yinelemesi için risk oluşturduğu gösterilmiştir. Eşik
altõ mani belirtilerinin varlõğõnõn, eşik altõ depresif belirtilere göre kötü sonlanõmla daha fazla
ilişkili olduğu belirtilmiştir (McQueen ve ark., 2003).
Yapõlan bir çok çalõşmanõn sonucu değerlendirildiğinde, bipolar bozuklukta tedaviye
uyumsuzluk oranõnõn %20 ile %66 arasõnda değiştiği görülebilir. (Adams, 2000). Tedaviye
uyumsuzluk bu hastalarda yinelemenin ve hastalõğõn kötü sonuçlarõnõn en önemli
göstergelerindendir (Gitlin ve ark., 1989). Hastalõk süresinin kõsa olmasõnõn ve tedaviye tam
uyum göstermenin sendromal iyileşmenin ve dolayõsõyla uzun dönemde iyi sonlanõmõn en
önemli öngörücüleri olduğu belirlenmiştir (Tsai ve ark, 2001). Cinsiyet ve yaştan bağõmsõz
olarak, tedavi edilmeyen bipolar bozuklukta ölüm oranõ daha fazladõr. Lityum, diğer
duygudurum dengeleyiciler, antidepresan ve antipsikotik kombinasyonlarõ ile yapõlan tedavi,
şiddetli belirtilerle seyreden durumlarda bile intihar riskini azaltmaktadõr. (Angst ve ark., 2002)
Bipolar bozuklukta toplumsal, ailesel ve mesleki işlev bozukluğu istisna değildir. Bipolar
bozukluk ve sosyoekonomik düzey ile ilgili yapõlan çalõşmalarõn sonuçlarõ birbirlerinden
oldukça farklõdõr, bazõ çalõşmalarda hastalõk düşük eğitim düzeyi ile ilişkilendirilirken,
diğerlerinde yüksek sosyo ekonomik çevrede daha sõk görüldüğü belirtilmektedir. Bu farklõlõk,
çalõşmalarda seçilen örneklem gruplarõnõn farklarõndan kaynaklanõyor olabilir (Goodwin ve
ark., 2006) Ancak, hastalõk öncesi düşük sosyal ve işlevsel statünün hastalõğõn gidişini
olumsuz etkilediğini söylemek yanlõş olmaz. Kessler ve arkadaşlarõ 1997 yõlõnda yaptõklarõ
çalõşma sonucunda, bipolar bozuklukta evlenmemiş olma oranõnõn topluma göre daha
yüksek olduğunu göstermişlerdir. Hastalar mesleki anlamda da önemli oranda işlevsellik
kaybõna
uğramaktadõrlar.Özellikle
eşikaltõ
depresif
belirtilerin
varlõğõnda
işlevsellikte
bozulmanõn daha fazla olduğu belirtilmiştir (Fagiolini ve ark., 2005). Bipolar bozukluğun
seyrinin stresli yaşam olaylarõndan olumsuz etkilendiği gösterilmiştir.
12 aylõk bir dönemde 4 ve daha fazla epizodun görüldüğü vakalar “hõzlõ döngülü” olarak
tanõmlanõr. Hõzlõ döngülülerde hastalõk başlangõcõnõn %88 antidepresan ve diğer tedaviler ile
ilişkili olduğu, %12 kendiliğinden geliştiği görülmüştür (Koukopoulos ve ark., 2003). Hõzlõ
döngülülüğün, işlevsellikte önemli oranda bozulmaya yol açtõğõ ve gidişi olumsuz etkilediği
söylenebilir.
Angst
ve
arkadaşlarõ
bipolar bozukluk
vakalarõnõn
%16’sõnda
seyrin
kronikleştiğini belirtmişlerdir (2002).
Özetle; bipolar bozukluğun seyri, erken başlangõç, ailede bipolarite öyküsü, tedaviye geç
yanõt, geçirilen atak sayõlarõnõn fazlalõğõ, eşikaltõ belirtilerin dönemler arasõnda sürmesi, eşlik
eden fiziksel ve psikiyatrik hastalõklar, stresli yaşam olaylarõ, hastalõktan önceki işlevselliğin
düşük olmasõ,
tedavi uyumsuzluğu, hõzlõ döngülülük
etkilenmektedir.
8
ve
kronik gidişten olumsuz
2. Bipolar Bozukluğun tanõsõ
Bipolar I Bozukluk (BP-I) çoğunlukla öfori, grandiyozite, uyku gereksiniminde azalma,
psikomotor aktivitede hõzlanma ile karakterize manik epizodlarõn varlõğõ ile tanõmlanõr.
Kategorik tanõ sistemlerine göre, bu belirtilerin en az 1 hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin
bozulmaya yol açmasõ tanõ için gereklidir. Bu epizodlar psikotik özellikli olabilir ve çoğunlukla
depresif epizodlar ile ardõşõktõr. BP-I’de hastalõk seyri değişkenlik gösterir. Kimi vakada
duygudurum dönemlerinin sõnõrlarõ belirgin olup, dönemler arasõ iyileşme tamdõr ve iyileşme
dönemi uzun sürer. Bazõ vakalarda ise herhangi bir dönemde duygudurum dengelenmesi
görülmeden, çok daha kronik, döngüsel bir hastalõk olarak seyredebilir. Dolayõsõyla BP-I,
klinik olarak heterojen bir durum olarak tanõmlanabilir (Leboyer ve ark., 2005). Özellikle
şiddetli formlarõnda manik dönemlerin ayõrt edilmesi kolay olduğundan, BP-I‘i tanõmlamanõn
zor olmayacağõ düşünülmektedir.
Bipolar II Bozukluk (BP-II) ise, duygudurum yükselmelerinin sadece hipomani olarak
görüldüğü durumlar olarak tanõmlanabilir. Hastalõğõn en önemli belirleyicisi, çoğunlukla
hastayõ klinisyenle karşõlaştõran tekrarlayõcõ depresyonlarõn olmasõdõr. Hipomani halen
tartõşmalõ bir terimdir. Hipomanik epizodlarõn DSM-IV ve ICD-10’da farklõ tanõmlandõklarõ
görülmektedir. ICD-10’a göre hipomani tanõsõ için işlevsellikte bozulma olmasõ gerekli iken,
DSM-IV, hipomaniyi maninin daha hafif ve disfonksiyonun görülmediği formu olarak tanõmlar.
Her iki tanõmlama sistemi de, hipomani tanõsõ için gereken süreyi 4 gün olarak belirlemişlerdir
ki belki de bu en tartõşmalõ alandõr (Goodwin, 2002). Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda
yaptõklarõ bir çalõşma sonucunda, hipomani süresi kõsaltõldõğõnda, toplum örnekleminde
hipomani yaşantõsõ olanlarõn oranõnõn belirgin olarak arttõğõ görülmüştür. Çok daha liberal
kriterlerin uygulanmasõ halinde bipolar bozukluk insidansõnõn %7’den neredeyse %50’lere
kadar çõktõğõ görülebilir (Angst, 2003b).
Geleneksel olarak Bipolar bozukluk tanõsõ ile ilgili karmaşa, hastalõğõn şizofreniden ayõrt
edilmesi ve ara formlarõn veya şizoaffektif bozukluklarõn tanõmlanmasõ ile ilgilidir. Günümüzde
antipsikotiklerin şizofreni ve mani için oldukça benzer etkinlikte olduklarõnõn görülmesi ve
yapõlan genetik çalõşmalar sonucunda özellikle duygudurumla uyumsuz psikotik belirtileri
olan vakalarõn şizofreni ile ortak genetik özellikler gösterdiklerinin saptanmasõ ile bu ayrõm ilgi
çekici olmaya devam etmektedir. Fakat akut tedavi dikkate alõndõğõnda, ayõrõcõ tanõ, tedavi
stratejilerinde önemli bir değişikliğe neden olmamaktadõr. Bununla birlikte, muhtemelen klinik
önemi daha fazla olan bipolar-unipolar ayrõmõ, tedavi stratejisini belirlemek açõsõndan ön
plana çõkmõştõr (Goodwin, 2002).
Bipolar bozukluk tanõsõnõn, özellikle hastalõğõn erken dönemlerinde çoğunlukla atlandõğõ
yapõlan çalõşmalarda gösterilmiştir. Bazõ vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile doğru tanõya
ulaşõlmasõ arasõnda geçen sürenin 10 yõla kadar uzadõğõ ve yanlõş tanõ oranõnõn %40’lara
ulaştõğõ bildirilmektedir. Yanlõş tanõya yol açan nedenlerden birinin hastalarõn özellikle manik
9
belirtileri inkar etmeleri veya yeteri kadar tanõmlayamamalarõna neden olan içgörü eksikliği
olduğu
bildirilmiştir.
Hastalarõn
yakõnlarõnõn
manik
belirtileri
iki
kat
daha
fazla
tanõmlayabilmeleri bipolar bozukluğun tanõ maçlõ değerlendirilmesinde aile bireylerinden
alõnan bilginin önemini doğrulamaktadõr. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin klinisyen
tarafõndan sistematik olarak sorgulanmamasõnõn da tanõ gecikmesinde rolü vardõr (Phelps ve
Ghaemi, 2006). Ayrõca bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de
değerlendirilmesi önemlidir: ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalõğõn seyri (başlangõç yaşõ,
yineleyen, kõsa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik
depresyon, postpartum başlangõç) ve antidepresan tedaviye yanõt (özellikle mani, tolerans ve
yanõtsõzlõk) (Ghaemi, 2002). Bunlarõn yanõnda, Akiskal ve Benazzi (2005), geçmişteki
duygudurum değişikliğinden çok aktivite artõşõna odaklanmanõn (hastanõn bu dönemlerdeki
öfori
ve/veya
irritabilitesini
hatõrlatabilir)
bipolariteyi
saptama
oranlarõnõ
arttõrdõğõnõ
belirtmişlerdir.
2.1 Bipolar Bozukluğa Kategorik ve Boyutsal yaklaşõmõn karşõlaştõrõlmasõ
Psikiyatrik tanõmlama, çoğunlukla geçici ve aslõnda varsayõmsaldõr. Fakat geçici
tanõlar bile herhangi bir hastalõğõn nedeni, prognozu ve tedavisi ile ilgili bilgi edinme
çalõşmalarõna yardõmcõ olabilir. Tanõmlama tüm tõbbõn temeli olsa da hastalõklarõn altõnda
yatan nedenler nadiren değerlendirilmektedir. En yaygõn tõbbi sõnõflandõrma sistemi-kategorik
yaklaşõm- büyük bir tanõ grubunda sõnõrlarõ keskin tanõsal özellikler veya alttiplerden oluşur.
Boyutsal yaklaşõmda ise birey birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk
geldiği belirlenmeye çalõşõlõr. Bu modelde her birey farklõ parametrelerin kesiştiği bir noktayõ
temsil eder. Her iki model de yapõlan bilimsel araştõrmalarda geçerli bulunmuştur. Fakat,
kategorik
model
hem
uygulama
kolaylõğõ,
hem
de
istatistiksel
olarak
değerlendirilebilmesindeki kolaylõklar gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedir. Buna
karşõn çok boyutlu yaklaşõmlar, hastayõ oldukça iyi tanõmlamaya yardõmcõ olmalarõna rağmen,
genelleştirmenin yapõlamadõğõ durumlarda pek yardõmcõ olamamaktadõrlar (Goodwin ve
Jamison, 1990).
Kraepelin, manik depresif hastalõğõ şizofreniden ayõrõrken, unipolar durumlarõ da ciddi
bipolar bozukluklar içerisinde değerlendirmiştir. Bipolar ve unipolar ayrõmõ, Kraepelin’den çok
sonra Angst ve Perris’in çalõşmalarõ sonucu belirlenmiş ve bir çok tedavi endikasyonlarõ ile de
desteklenmiştir. Sonuçta bipolar ve unipolar durumlar kutuplaşmõştõr. Akiskal ve arkadaşlarõ,
1977 yõlõnda, bipolar tanõmõnõn unipolar
kavramõ tanõmlamõşlardõr.
vakalarõ da içerdiği geniş bir bipolar spektrum
Daha kõsa süreli ve hafif seyirli duygudurum yükselme
dönemlerinin hipomani olarak tanõmlandõğõ durumlarda, bipolar gruba dahil olan hasta
sayõsõnõn artacağõnõ belirtmişlerdir.
10
Duygudurum bozukluklarõna tanõ koymak ve belirtilerin şiddetini değerlendirmek için
tanõsal görüşme listeleri, klinisyen değerlendirme listeleri ve hastanõn kendisinin doldurduğu
anketleri içeren oldukça geniş bir grup ölçek bulunmaktadõr. Bu ölçeklerden bazõlarõ hastalõk
sõrasõnda görülen semptomlarõn şiddetini belirlemeye yardõmcõ olurken, bir kõsmõ da
duyguduruma ait belirtilerin hayatõn herhangi bir döneminde var olup olmadõğõ ile ilgili bilgi
edinmek için kullanõlmaktadõrlar. Bir ortamda işe yarayan ve doğru sonuç veren bir ölçeğin,
psikiyatri uygulama şartlarõ göz önünde bulundurulduğunda, başka bir ortamda benzer
sonucu vermemesi beklenebilir bir durumdur. Günümüzde, duygudurum bozukluklarõ için, her
ortam ve populasyonda yeterli bilgi sağlayõp değerlendirme hedeflerinin tümüne ulaşmamõzõ
sağlayabilecek tek bir ölçek yoktur. Bütün ortamlar ve populasyonlarda değerlendirmelerin
hedefleri oldukça değişken olmakla birlikte, iyi bir ölçekten beklenenler şunlardõr;
•
Daha detaylõ değerlendirme gerektiren bireylerin belirlenmesi
•
Duygudurum bozukluklarõnda ayõrõcõ tanõnõn belirlenmesi
•
Araştõrmalar için uygun bireylerin tespit edilmesi
•
Bireylerin tedavi yanõtlarõnõn izlenmesi.
Duygudurum bozukluklarõ için kullanõlan derecelendirme ölçekleri kategorik/tanõsal ve
boyutsal olarak ikiye ayrõlmaktadõr;
Kategorik ölçekler, major depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren
duygudurum bozukluklarõnõn varlõğõnõ belirlemeye yarayan tanõsal karar verme ölçekleridir.
Bu tarz öçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozukluklarõ dõşõnda diğer hastalõk
gruplarõnõ da tanõmlamaya yarayan sõnõflandõrma sistemlerinden türetilmişlerdir. (Ör. SCID)
Boyutsal ölçekler ise, semptom envanter, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi
şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi
verirler. Bu ölçekler, hastanõn içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sõklõğõnõn
bir süreklilik içine yerleştirilmesini sağlarlar (ör. daha az veya daha çok depresif) Boyutsal
ölçekler klinisyen tarafõndan uygulanan ve hastanõn kendisi tarafõndan cevaplanan özbildirim
testleri olmak üzere iki alt gruba ayrõlõr. Klinisyen tarafõndan uygulanan ölçeklerin büyük kõsmõ
mani veya depresyon gibi tek bir duygudurum semptomuna odaklanõrlar (Ör. Hamilton
Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği) . Özbildirim testleri arasõnda ise hem
tek bir duygudurum unsurunu dikkate alanlar( Ör. Beck Depresyon Envanteri) hem de birden
fazla alanda hastanõn durumunu değerlendiren global testler (Ör. Duygudurum Bozukluklarõ
Anketi-MDQ) vardõr. Global testler çoğunlukla duygudurumun farklõ elemanlarõnõ içeren bir
veya daha fazla alt başlõktan oluşmaktadõr.
Kategorik ve boyutsal ölçümler arasõndaki temel farklar sadece değerlendirmenin
sonucundan değil (tanõya karşõ hastalõk şiddeti ölçümü), psikiyatrik hastalõklarõn, özellikle
duygudurum bozukluklarõnõn,
kavramlaştõrõlmasõndan da
11
ileri gelmektedir. Kategorik
yaklaşõmõn taraftarlarõ, psikiyatrik hastalõklarõn kesin sõnõrlarõnõn belirlenmesinin pratik ve
teorik açõdan gerekli olduğunu savunmaktadõrlar. Bu ölçümlerin hastalõklarõn toplumdaki
oranlarõ, görülme sõklõklarõ ile ilgili bilgi verdiğini, görülme sõklõklarõnõn da toplum sağlõğõ
projelerinin belirlenmesinde önemli rol oynadõğõnõ belirtmektedirler. Buna karşõn, boyutsal
yaklaşõmõn savunucularõ, kategorik bakõş açõsõnõ hastalõklarõ büyük bir oranda biyomedikal
temellere dayandõrmasõ, bireyleri hasta veya hasta olmayan olarak değerlendirmesi ve
psikiyatrik hastalõklarõ, sosyolojik etyolojilerini göz ardõ ederek sadece genetik ve biyolojik
yapõlanmalarõn yansõmalarõ olarak görmesinden dolayõ uygunsuz bulmaktadõrlar (Mirowsky
ve Ross, 2002). Bunlarõn yanõnda, birçok boyutsal ölçüm, hastanõn durumundaki değişiklikleri
belirleyebilecek ölçüde duyarlõ iken, kategorik temelli ölçümler örneğin tedavi sõrasõnda
oluşabilecek psikolojik durum değişikliklerine duyarlõ değillerdir (Dew ve ark, 2006).
Günümüzde kullanõlmakta olan tanõ ölçeklerine bakõldõğõnda, bir çoğunun DSM-III, DSMIII-R veya ICD-10 üzerine kurulduğu görülebilir. Bu testlerden en sõk kullanõlanlardan biri
olan biri olan SCID’in (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) çok merkezli ve
tekrarlõ güvenilirlik çalõşmalarõ sonucunda, hastalardan oluşan örneklemde hastalõğõn anlõk
epizodunu belirlemede iyi olduğu ancak hasta olmayanlarda belirleyiciliğinin zayõf olduğu
gösterilmiştir (Williams ve ark., 1992). Duygudurum Bozukluklarõ için kategorik olanlardan
çok daha fazla sayõda boyutsal temelli tanõmlama testi vardõr. Bunlardan en iyi bilinenleri,
duygudurum semptomlarõnõ derecelendirmekte kullanõlan Hamilton Depresyon Ölçeği,
Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği’dir. Bipolar
Spektrum semptomlarõnõ saptamak üzere kullanõlan CGI-BP (Clinical Global İmpression
Scale for use in Bipolar Illness) mevcut belirtileri, SCI-MOODS (Structured Clinical Interview
for Mood Spectrum) ise yaşamõn herhangi bir dönemindeki belirtileri saptamak için klinisyen
tarafõndan uygulanõrlar (Dew ve ark, 2006).
Bipolar spektrum bozukluklarõnõn nozolojik sõnõrlarõnõn genişlemesi ve bunun sonucunda
hastalõğõn prevalansõndaki artõş, bipolar semptomlarõ olan daha fazla sayõda hastanõn uygun
tedaviye yönlendirilmesini sağlayacak geniş kapsamlõ tarama testlerinin geliştirilmesini
gerektirmiştir. Bipolar depresyon vakalarõnõn sõklõkla yanlõş olarak unipolar depresyon veya
birinci eksende komorbid hastalõklarla tanõmlanmasõ, tüm depresyon vakalarõnõn bipolar
bozukluk açõsõndan taranmasõ görüşünün temelini oluşturmaktadõr. Bu amaçla geniş
populasyonlarda kullanõlmak üzere bipolar hastalarõn ayõrt edilmesi için bazõ tarama ölçekleri
geliştirimiştir (Baldassano, 2005).
MDQ (Mood Disorder Questionnaire- Duygudurum bozukluklarõ anketi): Bireyin
kendisi tarafõndan cevaplanan bir anket olan MDQ (Mood Disorders Questionaire), 2000
yõlõnda Hirschfield tarafõndan geliştirilmiş olup, poliklinik şartlarõnda, kõsa süre içerisinde,
özellikle birinci basamak sağlõk hizmetlerinde, daha detaylõ incelemeyi gerektiren hastalarõn
saptanmasõnõ hedefleyen, cevabõ evet ve hayõr olan sorulardan oluşan bir tanõ aracõdõr.
12
Yapõlan geçerlilik güvenilirlik testlerinde, MDQ’nun 0.73 duyarlõ, 0.90 spesifik olduğu
gösterilmiştir. MDQ ile on Bipolar hastanõn yedisine tanõ konabilirken, hasta olmayan on
bireyin de dokuzunda bipolar tanõsõ ekarte edilebilmektedir. MDQ, 5 ayrõ bölümden oluşan
bir ankettir. İlk bölümde manik belirtileri sorgulayan, cevabõ evet-hayõr olan 13 soru yer alõr.
İkinci bölüm ise beirtilerin eş zamanlõ olup olmadõğõnõ sorgulayan (semptom kümelenmesi)
tek bir sorudan oluşur. Üçüncü bölümde kişiden manik davranõşlarõn hayatõnda ne ölçüde
sorun yarattõğõ sorusunu “hiç sorun olmadõ” ile “ciddi sorun oldu” arasõnda derecelendirerek
değerlendirmesi istenir. Dördüncü ve beşinci bölümlerde ise kişinin aile bireylerine ve
kendisine bundan önce bipolar bozukluk tanõsõ konup konmadõğõnõ sorgular (Miller ve ark.,
2004). Sorular DSM-IV kriterleri ve klinik deneyimleri temel alarak geliştirilmiştir. 13 sorunun
yedisine ve semptom kümelenmesi sorusuna verilen evet cevabõ, hastanõn MDQ sonucunun
pozitif olduğunu göstermektedir, bu durumda klinisyen bipolar bozukluk için daha ayrõntõlõ
incelemeler yapma yoluna gitmelidir (Baldassano, 2005).
Daha geniş gruplarda yapõlan
testlerde ise, testin duyarlõlõğõnõn Bipolar I için iyi olduğu (0.70), fakat Bipolar II ve BTA
Bipolar grup için etkileyici boyutta olmadõğõ (0.30) gösterilmiştir (Miller ve ark., 2002) (Ghaemi
ve ark., 2005). Ölçeğin Fince (Isometsa ve ark., 2003), İtalyanca (Hardoy ve ark,. 2005) ve
Fransõzcada (Rouget ve ark., 2005) farklõ ortamlarda geçerlik çalõşmalarõ yapõlmõş ve
kullanõlabilir psikometrik özellikler sergilediği gösterilmiştir (Konuk ve ark., 2007). Bu ölçeğin
Türkçe geçerlilik güvenilirliği ve ideal kesim noktasõnõ belirleme çalõşmasõ 2007 yõlõnda Konuk
ve ark. tarafõndan yapõlmõş olup, Türk Psikiyatri Dergisinde yayõnlanmõştõr. Bu çalõşmada
Türkçeleştirilmiş anket, MDQ’nun önceki çalõşmalarla ortaya konan duyarlõlõk düzeylerine
benzer bir duyarlõlõk düzeyi göstermiş, özgüllük düzeyi ise ölçeğin özgün geçerlik
çalõşmasõndan (Hirschfeld ve ark., 2000) daha düşük olarak bulunmuş. Bu sonuçlara
dayanõlarak yapõlan eleştirilerde, MDQ’nun, çoğunlukla Bipolar I grup hasta populasyonunun
izlendiği üçüncü basamak kuruluşlarda geçerlilik çalõşmalarõnõn yapõldõğõ, oysa Bipolar
Bozukluk grubu içerisinde Bipolar tip II’nin daha yaygõn olduğu, bu gruptaki hastalarõn ise
hipomanik dönemlerini daha üretken ve nispeten normal duygudurum dönemleri olarak
değerlendirmeye yatkõn olmalarõ sebebiyle yanlõş negatif sonuç alõnabileceği belirtilmiştir.
Bunun yanõnda aile öyküsü sorgulamasõna da, bu konular toplum içerisinde utanç verici
olarak değerlendirildiğinden doğru cevaba ulaşõlamamasõnõn olasõ olduğu belirtilmiştir.
Uzunlamasõna çalõşmalarla Bipolar tip II için, temperamental (mizaç) belirleyiciler
(labil
duygudurum, enerjik ve aktif olma hali, düşlemlerin yoğun olmasõ ve sosyal anksiyete) ve
eştanõ varlõğõnõn tanõyõ belirlemede en önemli özellikler olduğu gösterilmiştir (J.S.M., 2002).
Ayrõca MDQ’nun aynõ DSM gibi “kategorik” bir araç olduğu fakat bir çok çalõşma sonucunun
bipolaritenin unipolar durumlarõ da kapsayacak şekilde geniş bir süreklilik gösteren
duygudurum semptomlarõndan oluşan boyutsal bir durum olduğu belirtilmektedir (Phelps ve
ark., 2006).
13
Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale-BSDS): MDQ ile ilgili
yapõlan eleştirilerden yola çõkarak, Ronald Pies tarafõndan Bipolar II ve BTA Bipolar grubu da
hedefleyen başka bir ölçek geliştirilmiştir: Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (BSDS-Bipolar
Spectrum Diagnostic Scale). BSDS’de boyutsal bir skorlama sistemini kullanõlarak, hastalõğõn
olup olmadõğõ değil, hastada bipolar bozukluğun olma ihtimali belirlenir (Phelps, 2006). Bu
skalada, kişiye bipolar spektrum özelliklerine ait tanõmlayõcõ bilgileri içeren bir pasaj okutulur
ve kendisi için geçerli cümleleri işaretlemesi istenir. Yapõlan geçerlilik güvenilirlik çalõşmalarõ
sonucunda, BSDS’nin bipolar tanõsõ konanlarõn %76’sõnõ doğru olarak belirlediği ve bipolar I,
II ve BTA tanõsõ konmuş hastalarda eşit oranda bipolar spektrum tanõsõna ulaşõldõğõ, hatta
unipolar durumlarõ da belirleyebildiği gösterilmiştir. Her iki testin de (MDQ ve BSDS), hastalõk
içgörüsünün yeterli olduğu durumlarda yanlõş pozitiflik oranõ düşük ve bipolar spektrum
olgularõnda sensitivitesi yüksek skalalar olduğu ve tarama aracõ olarak kullanõlabileceği
söylenmektedir.(Ghaemi ve ark., 2005)
Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluklarõn boyutsal değerlendirilmesinde kullanõlmak üzere
geliştirilmiş yeni ölçeklerden bir diğeri de Bipolarite İndeksidir. ABD’de Ulusal Ruh Sağlõğõ
Enstitüsü (NIMH) desteğiyle planlanan, iyi tanõmlanmõş geniş bir bipolar örneklem üzerinden
hastalõğõn seyrini ve tedaviye yanõtõnõ incelemek, dolayõsõyla karşõ karşõya kalõnabilecek
riskleri öngörmek amaçlõ yürütülen STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program
for Bipolar Disorder) çalõşmasõnda kullanõlan birçok skaladan biri olan bipolarite indeksi,
kategorik
yaklaşõmõ olan
DSM tanõ sisteminden farklõ olarak, hastanõn
boyutsal
değerlendirilmesine olanak verir. Böylece hastanõn ne oranda ve nasõl bipolar olduğunu
belirtmekle kalõnmamõş, aynõ zamanda bipolaritenin nicel olarak da görülmesi sağlanmõş olur.
(Sachs ve ark., 2003; Sachs, 2005)
Bipolarite İndeksi hesaplanõrken, beş ayrõ boyutta değerlendirilen hastadan alõnan bilgiler
puanlanmaktadõr. Hastanõn profili, Bipolar I Bozukluğun en karakteristik özelliklerine olan
uyumu esas alõnarak çõkarõlmaktadõr. İndeks, deneyimli Bipolar araştõrmacõlarõndan oluşan
bir kurul tarafõndan (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) geliştirilmiştir. Bu
kurul, her kategoriyi görülen klinik özelliklere göre eşit ağõrlõklõ olarak 0-20 arasõnda
puanlamõştõr; en yüksek puan olan 20 puan, karakteristik olarak Bipolar I’e ait en tipik
özellikleri tanõmlamaktadõr. Örneğin, Bipolar Bozukluğun en tipik özelliklerini taşõdõğõ için 100
puan alan bireyin; a) dönem özelliği olarak belirgin öfori, grandiyozite veya bulaşõcõlõkla
karakterize manik dönemlerin olmasõ, b) hastalõğõn 15-19 yaşlarõ arasõnda başlamõş olmasõ,
c) yineleyici mani dönemlerinin tam iyileşme periyodlarõyla ayrõlmasõ, d) duygudurum
dengeleyici ilaçlara 4 haftada yanõt vermesi ve, e) birinci derece akrabalarõndan en az birinde
kanõtlanmõş Bipolar Bozukluk olmasõ beklenmektedir. Yapõlan çalõşmalarda pekçok Bipolar I
hastanõn 60’õn üzerinde puan aldõğõ görülmüştür. Öte yandan bu indekse yönelik eleştiriler,
hiç manik ya da hipomanik dönem tanõmlamayan bir kişinin bile diğer kategorilerden aldõğõ
14
puanla (Ör. I) atipik veya psikotik seyirli tek bir depresif epizod- 5 puan, II) 15-19 yaşlarõ
arasõnda başlamõş- 20 puan, III) madde kötüye kullanõmõ komorbiditesi –10 puan, IV)
Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 haftada tam iyileşme-20 puan, V) belgelenmiş bipolar
bozukluğu olan birinci derece akraba- 20 puan, Toplam 75 puan) 60’õn üzerinde bir skora
ulaşabileceğinin gözardõ edilmemesi gerektiği yönündedir. (Sachs, 2004; Sachs ve ark.,
2005)
Bipolarite İndeksinin hesaplanmasõ esnasõnda değerlendirilen 5 ayrõ kategori;
1. Dönem özelliği: öforik mani, karma epizod, hipomani, disforik/irritable mani, ilaca bağlõ
mani/hipomani, tekrarlayan depresif ataklar, eşikaltõ hipomani/siklotimi, psikotik/atipik
belirtilerle seyreden major depresif epizod, geçirilmiş herhangi bir psikotik dönemin
varlõğõ ve hiçbir duygudurum belirtisinin bulunmamasõ 0-20 arasõnda belirlenmiş
puanlar aracõlõğõyla değerlendirilir.
2. Başlangõç yaşõ:
Affektif bozukluk ya da sendromun ilk ortaya çõktõğõ yaş
değerlendirilir. Başlangõç tipik Bipolar I bozukluğun sõklõkla başladõğõ aralõk olan 15-19
yaş arasõnda olmuşsa, 20 puan ile değerlendirilir.
3. Hastalõk seyri: Hastalõğõn seyrine ait özellikler (tam iyileşme, psikotik özellikler, tedavi
uyumu v.s) ve temperamental belirleyiciler (manik davranõşla ilişkilendirilebilecek
tekrarlayan
tutuklanma
ve
adli
olay
öyküsü,
hastanõn
kendisine,
ve/veya
çevresindekilere zararõ dokunabilecek tekrarlayan riskli davranõşlar sergilemesi,
duygudurum belirtilerinin perimenstruel alevlenmesi, hipertimik kişilik özellikleri, 3
veya daha fazla kere evlenmiş olma, sõk iş değiştirme, 2’den fazla alanda ileri
düzeyde eğitim görmüş olma, komorbidite (madde kullanõmõ, borderline kişilik
bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu veya DEHB öyküsü ) ile birlikte
değerlendirilir.
4. Tedavi yanõtõ: Tedaviye tam/kõsmi yanõt, antidepresan kullanõmõnõn sonuçlarõ,
tedavinin kesilmesi ile olan alevlenmeler gibi özellikler puanlanõr.
5. Aile öyküsü: Herhangi bir aile üyesinde bipolar spektrum içerisinde değerlendirilen
psikiyatrik hastalõk olup olmadõğõ sorgulanõr ve Bipolar I de birinci derece akrabalarda
en sõk görülen durumdan en uzak akrabada görülmesi olasõ hastalõklara kadar
puanlanõr. Puanlama sadece kesin tanõ değil, bipolar bozuklõğõ düşündüren
davranõşsal işaret veya olasõlõğõ da kapsar (Bipolar bozukluk, rekürren depresif
bozukluk, şizoaffektif bozukluk, madde kullanõmõ, panik bozukluğu, anksiyete
bozukluğu, yeme bozukluğu, DEHB).
Oldukça geniş kapsamlõ bir araştõrma olan STEP-BD çalõşmasõnda kullanõlan bu ölçeğin,
uzun süreli izlem ve hastanõn yakõnlarõ ile görüşme sonrasõ hesaplanmasõ planlanmõş
olmasõna rağmen, hasta ile kõsa süreli bir görüşme esnasõnda alõnan bilgiler doğrultusunda
15
hesaplanmasõnõn da klinik olarak faydalõ olabileceği düşüncesinden yola çõkarak bu çalõşma
planlanmõştõr.
16
AMAÇ
Bipolar Bozukluğun, tanõsõ oldukça zor olan bir hastalõk olduğu çeşitli çalõşmalarda
gösterilmiştir. Ghaemi ve arkadaşlarõnõn 2002 yõlõnda yaptõğõ çalõşma sonucunda, bipolar
hastalarõn %40’õna başlangõçta yanlõş tanõ konduğu, ve doğru tanõya ulaşõlmasõnõn yõllar
alabileceği gösterilmiştir (Ghaemi ve ark., 2002). Yanlõş tanõ oranõnõn yüksekliği, bipolar
bozukluğun prevelansõnõn gerçekte daha yüksek olabileceğini ve bir çok hastanõn bipolar
bozukluk yerine unipolar depresyon tanõsõyla izlendiğini gösteriyor olabilir. (Ghaemi ve ark,
2001). Tanõnõn gecikmesi, uygun tedavi yaklaşõmõna ulaşõlmasõnõ engelleyerek hastanõn
yaşam kalitesini bozar, işlevsellik kaybõnõn ve tedavi maliyetlerinin artmasõna neden olur.
Tüm bu risk ve maliyetler, bipolar bozukluk için, akut dönemlerin tedavisine olduğu kadar,
uzun dönemde hastalõğõn tekrarlamasõnõ önlemeye yönelik, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi
stratejisi geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya çõkartmaktadõr (Sachs, 2004). Hastalõğõn farklõ
dönemlerinin olmasõ, dönem özellikleri, tedaviye yanõt, genetik yüklülük ve hastalõk seyri gibi
hastalõğa ait özellikler tüm yönleriyle değerlendirildiğinde, hastalõğõn prognozu hakkõnda
görüş bildirmenin ancak çok yönlü bir inceleme ile mümkün olabileceği görülmektedir.
Polikliniğe duygudurum semptomlarõ ile başvuran hastalarõn bipolar spektrumda yer alõp
almadõğõnõn belirlenmesi, tanõnõn gecikmesini önlemekle birlikte, uygun tedaviye erken
başlanmasõnõ sağlayarak hastalõğõn prognozunda belirleyici rol oynayabilir.
Bu çalõşmanõn amacõ, bipolar bozukluk ile ilgili geniş ölçekli bir çalõşmada kullanõlmõş olan
Bipolarite İndeksinin, hasta ile yapõlacak kõsa süreli bir görüşme sõrasõnda uygulandõğõnda,
uzun süreli takip ve aile görüşmeleri sonucunda elde edilen sonuçlara yakõn sonuç verip
vermediğinin araştõrõlmasõdõr. Dolayõsõyla kõsa sürede bir çok hastanõn değerlendirilmek
zorunda kalõndõğõ poliklinik şartlarõnda, özellikle depresif veya psikotik yakõnmalarla başvuran
bir hastanõn, boyutsal olarak değerlendirilmesine katkõsõnõn olup olmayacağõ, erken ve doğru
tanõya olanak sağlayõp sağlamayacağõ ve hastalõğõn uzunlamasõna seyri ile ilgili öngörü
sağlamasõnõn mümkün olup olmadõğõnõn araştõrõlmasõ amaçlanmõştõr.
17
YÖNTEM
Çalõşma Evreni:
Çalõşmamõza, Bakõrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve
Araştõrma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezince (RTDDM) 2003 yõlõndan itibaren
izlenmekte olan, DSM-IV-TR tanõ ölçütlerine göre Duygudurum Bozukluğu tanõsõ almõş,
yapõlandõrõlmõş izlem formu ile izlenen 650 hastadan, Kasõm 2006- Ocak 2007 tarihleri
arasõnda polikliniğe başvuran 174 kayõtlõ hasta dahil edilmiştir.
Gereçler:
1.
Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluk vakalarõnõ, dönem özelliği, başlangõç yaşõ, hastalõk
seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğünden oluşan 5 alt başlõkta boyutsal olarak değerlendiren ve
tipik Bipolar Bozukluğa uyumu doğrultusunda skorlayan bir sistemdir. Amerikan Ruh Sağlõğõ
Enstitüsü tarafõndan planlanan STEP-BD çalõşmasõnda, bir çok merkezde, geniş bir bipolar
vaka grubuna uygulanmõştõr. (Ek-1)
2. Hasta İzlem Dosyasõ: RTDDM’de her hasta, Özerdem ve ark tarafõndan geliştirilen,
duygudurum bozukluklarõ izleminde kullanõlan SKIP-Türk formu temelinde;
•
Sosyodemografik verileri,
•
Birinci ve İkinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalõk öyküleri
•
Psikiyatrik ve fiziksel hastalõk ektanõlarõ
•
Travma öyküsü (fiziksel, ruhsal, cinsel, adli olay vb)
•
Menstrüel siklus özellikleri
•
İntihar öyküsü
•
İlk epizoda ait bilgiler (yaş, epizod türü ve şiddeti, ortaya çõkartan olay, psikotik belirti
varlõğõ, ilaç tedavisine yanõt süresi, faydalanõlan ilaç)
•
Duygudurum dengeleyici kullanõmõ öncesi hastalõk seyrine ait bilgiler (dönem
özellikleri, tam iyileşme olup olmamasõ, tedaviye yanõt v.b)
•
Duygudurum dengeleyici kullanõmõ sonrasõ hastalõk seyrine ait bilgiler
•
Başvuru anõndaki belirtiler
•
Son hastalõk dönemi, remisyon süresi
•
Yaşam çizelgesi
•
SCID-1 ve bazõ durumlarda SCID-2 ve DSM-IV’e göre eksen tanõlarõ
•
Günlük poliklinik izlemde ise CGI-BP, YMRS (Young Mania Rating Scale), Hamilton,
UKU, işlevsellik düzeyi, kullanõlan ilaç dozlarõ, kan ilaç düzeylerine ait kayõtlar
gibi verileri içeren bir dosya aracõlõğõyla izlenmektedir.
18
İşlem Yolu
Her hasta öncelikle, hastalarõn mevcut kayõtlarõna, tanõlarõna, kullandõklarõ ilaçlara kör
araştõrmacõ tarafõndan değerlendirilmiş ve poliklinik ortamõnda, bire bir görüşme esnasõnda,
sadece hastadan alõnan bilgiler doğrultusunda Bipolarite İndeksleri hesaplanmõştõr. İkinci
olarak, her hastanõn RTDDM’deki dosyalarõ üzerinden kendilerini izleyen uzman psikiyatrist
ve RTDDM’de çalõşan diğer iki uzmandan oluşan bir ekip tarafõndan (metinde klinisyenler
olarak geçecektir) tekrar BI’leri, önceki ölçüme kör olarak hesaplanmõştõr. Elde edilen puanlar
arasõnda yapõlan istatistiksel değerlendirme sonucunda ulaşõlan farklarõn nedenleri
araştõrõlmõş ve oluşan farkõn hastalarõn eğitim düzeyleri, medeni durumlarõ, cinsiyetleri v.b ile
ilişkili olup olmadõğõ araştõrõlmõştõr. Böylece Bipolarite Endeksinin kõsa sürede ayrõntõlõ ve
boyutsal
değerlendirme
için
geçerli
ve
güvenilir
olup
olmadõğõ
istatistiki
olarak
değerlendirilmiştir.
İstatistiksel yöntem
Bu çalõşmada istatistiksel analizler SPSS 11.5 programõ ile yapõlmõştõr. Verilerin
değerlendirilmesinde;
Eşleştirilmiş T testi: Elde edilen iki toplam skor ve alt başlõklar eşleştirilmiş T testi ile ayrõ ayrõ
karşõlaştõrõlmõş ve ortalamalarõ arasõndaki farkõn anlamlõ olup olmadõğõ incelenmiştir.
Sõnõf içi korelasyon katsayõsõ, %95 güven aralõğõ: Aynõ bireyler üzerinden hesaplanan iki
skorun birbirleri ile uyumluluk düzeylerini belirlemek için, hem toplam BI, hem de alt
başlõklarda elde edilen puanlar üzerinden sõnõf içi korelasyon katsayõsõ ve %95 güven aralõğõ
hesaplamasõ yapõldõ.
Kappa testi: 65 puan kesilme noktasõ olarak belirlendiğinde, 65’ten büyük ve küçük skorlarõn
birbirleri ile uyumunu değerlendirmek için Kappa Yöntemi uygulanmõştõr.
19
BULGULAR
1.DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER
Hastalarõn cinsiyetlerine göre dağõlõmõ: Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn 115’i kadõn (%65,7),
59’u ise (%34,3) erkekti. (Tablo.1)
Tablo.1 Cinsiyet
n
%
Kadõn
115
65,7
Erkek
59
34,3
Toplam
174
100
Hastalarõn medeni hallerine göre dağõlõmõ: Tüm hastalar arasõnda bekar olanlar 65 (%37.8),
evli olanlar 85 (%48,3), dul olanlar 4 (2,3), boşanmõş olanlar 18 ( 10,5), eşinden ayrõ
yaşayanlar ise 2 (1,2) kişi idi.(Tablo.2)
Tablo.2 Medeni hal
n
%
Bekar
65
37,8
Evli
85
48,3
Dul
4
2,3
Boşanmõş
18
10,5
Eşinden ayrõ
2
1,2
174
100
TOPLAM
Hastalarõn eğitim durumlarõna bakõldõğõnda, %2,9’unun (n=5) hiç bir eğitim görmediği,
%1,7’sinin (n=3) okur yazar, %52,9’unun (n=92) ilköğretim mezunu, %25,6’sõnõn (n=45) lise
mezunu olduğu, %15,7’sinin (n=27) yüksek öğretim gördüğü ve % 1,2’sinin (n=2) master
veya doktora düzeyinde eğitim aldõğõ görülmüştür. (Tablo.3)
Tablo.3 Eğitim
n
%
Eğitimsiz
5
2,9
Okur yazar
3
1,7
İlköğretim
92
52,9
Lise
45
25,6
Yüksek
27
15,7
Master
2
1,2
174
100
TOPLAM
20
Hastalarõn çalõşma durumlarõ değerlendirildiğinde, 174 kişiden 50’sinin çalõştõğõ veya
halen öğrenci (%29,1), 21’inin işsiz (%12,2), 14’ünün emekli (%8,1), 74’ünün ev kadõnõ
(%41,9) olduğu, 15’inin ise çalõşamadõğõ (%8,7) anlaşõlmõştõr. (Tablo.4)
Tablo.4 Çalõşma
n
%
Çalõşõyor/öğrenci
50
29,1
İşsiz
21
12,2
Emekli
14
8,7
Ev kadõnõ
74
8,1
Çalõşamõyor
15
41,9
Toplam
174
100
2. BİPOLAR BOZUKLUĞA AİT ÖZELLİKLER
Bu çalõşmada yer alan hastalar, Bakõrköy Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastaõklarõ Eğitim ve
Araştõrma Hastanesi, Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi tarafõndan izlenmekte
olduklarõndan, hastalõk ve tanõya ilişkin veriler, ulaşõlabildiği kadarõ ile elimizde bulunmakta
idi. Bu veritabanõna göre, değerlendirdiğimiz hastalarõn, %95,9’u Bipolar Tip I, %1,6’sõ Bipolar
Tip II, %0,8’i Bipolar Tip III, %1,6’sõ ise Unipolar Depresyon tanõsõ almõştõ. (Tablo.5)
Tablo.5 Tanõ alt tipleri;
%
n
Bipolar Tip I
%95,9
166
Bipolar Tip II
%1,6
3
Bipolar Tip III
%0,8
2
Unipolar Depr.
%1,6
3
100
174
Toplam
Çalõşmaya katõlan hastalarõn Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi kayõtlarõndan ailede
hastalõk öyküleri değerlendirildi. Hastalarõn %49’ununun birinci derece akrabalarõnda
herhangi bir psikiyatrik hastalõk saptanmamõş olup, %51’inde ailede hastalõk öyküsü
bulunmaktadõr. Hastalarõn %46.5’inin ikinci derece akrabalarõnda herhangi bir psikiyatrik
hastalõk öyküsünün bulunmadõğõ, %53.5’inde ise bulunduğu görülmüştür. (Tablo.6)
21
Tablo.6 Birinci ve İkinci Derece akrabalarda hastalõk öyküsü
Birinci derece akrabalarda
Var
yok
Toplam
%51 (n=73)
%49 (n=70)
143
%53,5 (n=77)
%46,5(n=67)
144
hastalõk öyküsü
İkinci derece akrabalarda
hastalõk öyküsü
3.BİPOLARİTE İNDEKSİ (BI) HESAPLAMALARI:
Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn araştõrmacõ ve klinisyenler (hastayõ izleyen uzman ile birlikte
RTDDM’nde çalõşan iki veya üç uzmandan oluşan ekip) tarafõndan hesaplanan bipolarite
indekslerinin (BI) frekansõna bakõldõğõnda; ilk görüşmede hesaplanan BI değerlerinin 27 ile
100 arasõnda değiştiği, ve hastalarõn %92,5’inde skorun 65 ve üzerinde olduğu, klinisyenler
tarafõndan elde edilen değerlerin ise 45 ile 100 arasõnda değiştiği ve 65 ve üzerinde puan
alan vaka oranõnõn %89.8 olduğu görülmüştür.
Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn araştõrmacõ ve hastayõ izleyen ve izlem formunu
dolduran uzman hekimi de içeren iki veya üç uzman (klinisyenler) tarafõndan hesaplanan
bipolarite indeksi değerleri arasõnda, eşleştirilmiş örneklem testi yapõlmõştõr. Araştõrmacõ
tarafõndan bulunan BI’nin ortanca değeri 80,98, standart sapmasõ 14,001, klinisyenler
tarafõndan hesaplanan BI’lerinin ortanca değeri 77,09, standart sapmasõ ise 12,81’dir.
Student’s t değeri 3,82 bulunmuş olup, aralarõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr
(p=0,0001). (Tablo.7)
Araştõrmacõ
Klinisyenler
t
P
Bipolarite Indeksi
0,0001
80,98±14,01
77,09±12,81
3,82
Dönem
0,024
18,64±4,09
19,32±3,06
-2,28
Başlangõç Yaşõ
15,52±3,95
15,78±3,93
-1,24
0,217
Hastalõk Seyri
0,007
18,53±4,13
17,24±5,73
2,73
Tedavi yanõtõ
0,002
17,76±3,63
16,52±4,28
3,21
Aile Yüklülüğü
0,0001
10,8±8,17
8,57±8,41
4,07
Tablo.7 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan yapõlan ölçümlerin eşleştirilmiş örneklem
yöntemi ile karşõlaştõrõlmasõ.
Bipolarite İndeksinin alt itemlerinin hesaplamalarõ arasõndaki ilişki incelenmiştir. Epizod
özelliğini belirleyen A itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 18,64±4,09,
klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 19,32±3,06, bulunmuş olup, her iki değer
arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,024). (Tablo.7)
22
Hastalõk başlangõç yaşõnõ değerlendiren B itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen
ortalama değer 15,52+ 3,95, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 15.78 + 3,93,
bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ değildir (p=0,217).
(Tablo.7)
Hastalõk seyrini değerlendiren C itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer
18,53+ 4,13, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 17,24 +5,73, bulunmuş olup, her
iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,007). (Tablo.7)
Tedavi yanõtõnõ değerlendiren D itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer
17,76+ 3,63, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 16,52 + 4,28, bulunmuş olup, her
iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,002). (Tablo.7)
Ailede hastalõk öyküsünü değerlendiren E itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen
ortalama değer 10,8 + 8,17, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 8,57 + 8,41,
bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,0001).
(Tablo.7)
Bipolarite indeksi hesaplamasõnda kullanõlan puanlama sistemi nedeniyle elde edilen
skorlarõn çoğunlukla beşer beşer değişiyor olmasõnõn, aradaki farkõn anlamlõlõğõnõ belirliyor
olabileceği düşünüldü, ve her iki ölçüm sonucunda, aradaki farkõn beşten büyük ve küçük
olduğu vakalar karşõlaştõrõldõ. Buna göre 174 hastanõn 86’sõnda, klinisyenler ve araştõrmacõ
tarafõndan hesaplanan Bipolarite indeksleri arasõndaki fark beşten büyük bulundu (%49.4),
88’inde ise fark beşten küçük bulundu (%50.6).(Tablo.8)
n
%
fark>5
86
49,4
fark<5
88
50,6
Total
174
100,0
Tablo.8 Klinisyen ölçümü ve araştõrmacõnõn ölçümü arasõndaki farkõn beşten büyük ve küçük
olduğu olgular
Bu farkõn hangi durumlarla ilişkili olabileceği belirlenmeye çalõşõldõ. Öncelikle hastalõk
tanõsõnõn bipolarite indeksi hesaplamalarõnda anlamlõ fark yaratõp yaratmadõğõna bakõldõ.
Yapõlan ki kare testinde hastalõk tanõsõ ile ölçülen BI değerleri arasõndaki farkõn beşten büyük
veya küçük olmasõ arasõnda herhangi bir ilişki saptanmadõ (p=0,41)
23
Klinisyen ve Araştõrmacõ
ölçümleri arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Tanõ
UPD
3
3,10%
BP I
84
93,80%
BP II
1
1,60%
BP III
1
1,60%
0,00%
82
98,30%
2
1,70%
0,00%
2
χ 38,2= p=0,418
Tablo.9 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn hastalõğõn tanõsõ ile ilişkisi
Hesaplanan iki BI arasõndaki fark beşten büyük olan vakalarõn %72,1’i (n=62) kadõn,
%27,9’u(n=35) erkek, aradaki farkõn beşten küçük olduğu vakalarõn ise %59,8’i (n=52) kadõn,
%40,2’si (n=35) erkekti, cinsiyetin istatistiksel olarak anlamlõ fark oluşturmadõğõ görüldü.
(p=0,087) (Tablo.10)
Klinisyen ve Araştõrmacõ
ölçümleri arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Cinsiyet
Kadõn
62
0,721
52
0,598
Erkek
24
0,279
35
0,402
χ2:2,92 p=0,087
Tablo.10 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn cinsiyetle ilişkisi
Hastalarõn eğitim durumlarõnõn, hastalõklarõ ile ilgili tutarlõ bilgi verebilmelerini etkiliyor
olabileceği düşünüldü.Yapõlan Ki-kare testinde, iki ölçüm arasõndaki farkõn beşten büyük
olarak bulunduğu vakalarõn %3,5 inin eğitimsiz, %1,2’sinin okur-yazar, %55,8’inin ilköğretim
mezunu, %31,4’ünün lise mezunu, %7,0’õnõn yüksek öğrenim görmüş olduğu, %1,2’sinin ise
master/doktora seviyesinde eğitim aldõğõ anlaşõlmõştõr, aradaki farkõn beşten küçük olduğu
vakalarõn ise %2,3’ünün eğitimsiz, %2,3’ünün okur-yazar, %50,6’sõnõn ilköğretim mezunu,
%19,5’inin lise mezunu, %24,1’õnõn yüksek öğrenim görmüş olduğu, %1,2’inin ise
master/doktora seviyesinde eğitim aldõğõ anlaşõlmõştõr. Aradaki farkõn beş puan altõnda ve
üstünde olduğu durumda eğitim dağõlõmõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark gözlenmiştir
(p=0,046). Aradaki farkõn beşten küçük olduğu grupta Üniversite ve master düzeyinde eğitim
görmüş hastalarõn sayõsõ (n=21, %24,1 ve n= 1, (%1,1), iki ölçümün farkõnõn beşten büyük
olduğu gruptan (n= 6, %7 ve n=1, %1,2) istatistiksel olarak anlamlõ derecede yüksek
bulunmuştur. (Tablo.11)
24
Klinisyenler ve
Araştõrmacõ ölçümleri
arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Eğitim
Yok
3
3,50%
2
2,30%
Okur
Yazar
İlk
Lise Yüksek Master/Doktora
1
48
27
6
1
1,20% 55,80% 31,40% 7,00%
1,20%
2
44
17
21
1
2,30% 50,60% 19,50% 24,10%
1,10%
χ2:11,3
p=0,046
Tablo.11 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn eğitim düzeyi ile ilişkisi
Klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI değerleri arasõndaki farkõn beşten
büyük ve küçük olduğu vakalarõn çalõşma durumlarõ değerlendirilmiş, istatistiksel olarak
anlamlõ fark yaratmadõğõ görülmüştür. (p=0,695) (Tablo.12)
Klinisyenler ve
Araştõrmacõ
ölçümleri
arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Is
Ev
Çalõşõyor/Öğrenci İşsiz Çalõşamõyor Emekli Kadõnõ
22
10
7
6
41
25,60%
11,60%
8,10%
7,00% 47,70%
28
11
8
8
32
32,20%
12,60%
9,20%
9,20% 36,80%
χ2:2,22 p=0,695
Tablo.12 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn hastalarõn çalõşma durumlarõ ile ilişkisi
Ayrõca hastalar medeni durumlarõna göre de karşõlaştõrõlmõş olup, aradaki farkõn
istatistiksel olarak anlamlõ olmadõğõ görülmüştür.(p=0,388) (Tablo.13)
Medeni durum
Klinisyenler ve Araştõrmacõ
ölçümleri arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Bekar
Evli
Dul
Boşanmõş
Ayrõ
35
40,70%
31
35,60%
41
47,70%
42
48,30%
3
3,50%
1
1,10%
7
8,10%
11
12,60%
0,00%
2
2,30%
χ2:4,13
p=0,388
Tablo.13 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn medeni durum ile ilişkisi
Hastalarõn BI’leri arasõndaki farkõn beşten küçük veya büyük olma durumlarõ, ailede birinci
ve ikince derece akrabalarda hastalõk bulunup bulunmamasõna göre de karşõlaştõrõldõ. Ailede
25
hastalõk öyküsünün iki ölçüm arasõndaki farkõn beşten büyük veya küçük olmasõnõ
etkilemediği görüldü.(p=0,929 ve p=0,242) (Tablo.14)
Klinisyenler ve Araştõrmacõ ölçümleri
arasõndaki fark
Fark>5
Fark<5
Birinci derece
İkinci derece
akrabalarda hastalõk akrabalarda hastalõk
Yok
36
49,30%
34
48,60%
Var
37
50,70%
36
51,40%
Yok
30
41,70%
37
51,40%
Var
42
58,30%
35
48,60%
χ2:0,008
p=0,929
χ2:1,36
p=0,242
Tablo.14 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
durumlarõn ailede hastalõk öyküsü ile ilişkisi
Sõnõf içi korelasyon testi ve %95 güven aralõğõ
Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan bulunan BI puanlarõnõn uyumlarõnõ belirlemek için sõnõf
içi korelasyon testi ve güven aralõğõ hesaplamasõ yapõldõ. Araştõrmacõ tarafõndan ölçülen
değerler ve klinisyenler tarafõndan ölçülen değer arasõnda BPI, Başlangõç yaşõ, Aile Öyküsü
alt başlõklarõnda kabul edilebilir düzeyde uyumluluk gözlenmiştir.
BI toplam puan değerlendirilmesinde araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi
korelasyon kat sayõsõ 0,66 olup, %95 güven aralõğõ 0,55-0,75 bulunmuştur, bu değerler
uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70).
Dönem özellikleri alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve
klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,59, %95 güven aralõğõ 0,450,70 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyin altõnda olduğunu
göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70).
Başlangõç yaşõ alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve
klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,86, %95 güven aralõğõ 0,810,90 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir
(Kabul düzeyi 0,70).
Hastalõğõn seyir özelliklerinin değerlendirildiği alt başlõğa ait toplam puanlarõn
değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat
sayõsõ 0,36, %95 güven aralõğõ 0,13-0,52 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir
düzeyin altõnda olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70).
Hastalõğõn tedaviye yanõtõnõn değerlendirildiği alt başlõğa ait toplam puanlarõn
değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat
26
sayõsõ 0,30, %95 güven aralõğõ 0,16-0,49 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir
düzeyin altõnda olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70).
Aile yüklülüğü alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve
klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,77, %95 güven aralõğõ 0,690,83 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir
(Kabul düzeyi 0,70).(Tablo.15)
Araştõrmacõ ve Klinisyenler
tarafõndan yapõlan ölçümler
Sõnõf İçi Korelasyon
Kat Sayõsõ
%95 Güven Aralõğõ
BPI*
0,66
0,55-0,75
Dönem
0,59
0,45-0,70
Başlangõç yaşõ*
0,86
0,81-0,90
Seyir
0,36
0,13-0,52
Tedavi yanõtõ
0,30
0,16-0,49
Aile Yüklülüğü*
0,77
0,69-0,83
Tablo.15 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan yapõlan ölçümler arasõnda sõnõf içi korelasyon
katsayõlarõ ve %95 güven aralõğõ
*İki değer arasõnda uyum gözlenmektedir
Kappa Hesaplamasõ:
Bipolarite İndeksi ile ilgili söylemlerde, indeksin Bipolar TipI hastalarda çoğunlukla (en az
%70 oranõnda) 65 ve üstü sonuç verdiğinin belirtildiğine bu çalõşmanõn çeşitli yerlerinde
değinilmişti. Bu bilgiden yola çõkõlarak 65 puan kesme noktasõ (cut-off) olarak kabul edildi ve
araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan hesaplanan 65 üstü ve altõ puanlar arasõnda kappa
değerlendirmesi yapõldõ. Araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõnõn birbirleri ile uyumlu
olduklarõ görülmüştür(κw:0,213 p= 0,002). 65 puan kesme noktasõ olarak kabul edildiğinde,
klinisyenler tarafõndan uzun süreli izlem sonrasõ hesaplanan BI’nin 65 ve üstü olarak
bulunduğu vakalarõn %80’i, araştõrmacõ tarafõndan da, kõsa süreli ilk görüşme sonrasõnda, 65
ve üzerinde skorlandõrõlmõştõr dolayõsõyla, skorun 65 ve üzerinde olduğu vakalarda iki ölçüm
%80 oranõnda uyumludur. (Tablo.16)
Araştõrmacõ/klinisyenler
tarafõndan ölçülen BI
BI >65
BI >65
124
80,5%
BI ≤65
30
19,5%
Ağõrlõklõ Kappa kat sayõsõ:0,213 p=0,002
10
10
BI ≤65
50,0%
50,0%
Tablo.16 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan hesaplanan BI’nin 65 kesme noktasõnda uyumluluklarõ.
27
TARTIŞMA
Bipolar Bozukluk kadõn ve erkekte eşit olarak görülmektedir (Tohen ve ark., 1995), oysa
bizim çalõşmamõzda çalõşmaya alõnan 174 hastanõn %65.7’si kadõn, %34,3’ü ise erkektir.
Çalõşmamõzdaki veriler, genel toplumu temsil etmiyor görünseler de hastanemize başvuran
hastalara aittir ve örneğin kadõn hasta oranõnõn %66,8 olarak bulunduğu Dokuz Eylül
Üniversitesi Affektif Bozukluklar Kliniğinde yapõlan çalõşma ile de uyumludur (Özerdem ve
ark., 2001). Bu özelliğin ülkemizde genel olarak bu grup hastanõn hastane başvurularõnda
cinsiyet farkõ gösteriyor olmasõndan kaynaklanmasõ olasõdõr. Vakalar hastalõk tanõlarõna göre
değerlendirildiğinde, büyük çoğunluğunun (%95,9) Bipolar Tip I tanõsõ aldõğõ görülmektedir ki
bu, 2003 yõlõnda kurulmuş bulunan RTDDM’ne öncelikle bipolar hastalarõn kabul
edilmesinden kaynaklanmaktadõr.
Değerlendirdiğimiz hastalarõn yarõdan fazlasõ ilkokul mezunuydu, sadece %17’si yüksek
öğrenim görmüştü. Bu durum hastanemize başvuran hastalarõn genel olarak düşük
sosyokültürel düzeyde olmalarõ ile açõklanabilir. Vakalarõn %20,1’inin, ev kadõnlarõ hariç,
halen işsiz olduğu görüldü. Çalõşamayacak durumda olanlarõn oranõ ise %8,6 idi. Bu oranlar,
bipolar bozukluk tanõsõ almõş bireylerin uzun zaman içerisinde kötü klinik gidişe bağlõ olarak
mesleki anlamda yetersizleşmeleri veya hastanemize genellikle kronik seyirli ve tedaviye
dirençli hastalarõn başvurmasõ ile açõklanabilir.
Bipolar Bozukluk, aile hayatõ da dahil olmak üzere kişinin tüm yaşam alanlarõnda
işlevselliğinde bozulmaya yol açabilen bir hastalõktõr. Çalõşmamõzda yer alan hastalarõmõzõn
medeni durumlarõ incelendiğinde, yarõya yakõnõn evli olduğu, %37,8’inin bekar, %10.4’ünün
boşanmõş olduğu görüldü. Genel toplumda boşanma oranõnõn %0,73 olarak ilan edildiği
Türkiye DİE 2002 yõlõ verilerine göre boşanma oranõnõn bizim vakalarõmõzda topluma oranla
oldukça yüksek olmasõnõn, hastalõğõn sosyal ve medeni duruma ilişkin bozulmaya yol açmasõ
ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Cryell ve arkadaşlarõ (1993) bipolar hastalarda boşanma
oranlarõnõn kontrol gruplarõna göre 2,5 kat arttõğõnõ, Avrupa kaynaklõ bazõ çalõşmalar ise
duygudurum bozukluğu hastalarõnda boşanma oranlarõnõn %45’lere kadar çõkabildiğini
belirtmektedirler (Judd ve ark., 1998). Boşanma oranlarõnõn ülkemizde diğer ülkelere göre
daha düşük olmasõnõn (%10,4) nedeni, Türkiye’de kronik bir hastalõğõn ve hastalõğa bağlõ
işlevsellikte azalmanõn varlõğõnda dahi, ülkenin sosyokültürel özelliklerinin etkisiyle evliliğin
devam etmesi ile açõklanabilir.
Duygudurum bozukluklarõnda, yapõlan aile, ikiz ve evlat edinme çalõşmalarõ sonucunda,
genetik faktörlerin önemi ortaya çõkmõştõr (Ebert ve ark., 2000). Bizim çalõşmamõzda yer alan
hastalarõn birinci derece akrabalarõnda %51, ikinci derece akrabalarõnda ise %53,5 oranõnda
psikiyatrik hastalõk öyküsü saptanmõştõr. Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsü
tarafõndan
duygudurum bozukluklarõ ile ilgili yapõlan bir çalõşmada, bipolar hastalõğa sahip bireylerin
28
akrabalarõnda bipolar veya unipolar bozukluk görülme oranõ %25, unipolar hastalõğa sahip
bireylerin akrabalarõnda ise %20 olarak belirlenmiş olup, normal dağõlõmdan 3 kat fazla
bulunmuştur. Dolayõsõyla hastalarõn ailesinde psikiyatrik hastalõk oranlarõnõn artmõş olmasõ
beklenen bir durumdur ve bulgularõn literatürle uyumlu olduğu söylenebilir.(Andrews ve
ark.,2004)
Bipolarite indeksi, hastalarõn ayrõntõlõ değerlendirilmesi, aile görüşmeleri ve hastane
kayõtlarõnõn incelenmesi ile hastalõk ve aile öyküsüne dair bilgilerin tamamlanmasõ sonucunda
hesaplanan ve hastanõn ne oranda ve ne gibi özellikler nedeniyle bipolar spektrum hastalõğõ
tanõsõ aldõğõnõ belirleyen yardõmcõ bir tanõlandõrma sistemidir (Sachs.;2005). Bu indeks
Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsünün planladõğõ çok merkezli bir çalõşma olan ve geniş bir
bipolar hasta grubu üzerinde hastalõğa ait çeşitli özelliklerin belirlenmesinin amaçlandõğõ
STEP-BD’de kullanõlan derecelendirme gereçlerinden biridir (Sachs,2004), ancak geçerlilik
ve güvenilirliği hakkõnda yapõlmõş herhangi bir yayõn bulunmamaktadõr. Dolayõsõyla,
çalõşmada elde edilen bulgular çoğunlukla kendi içlerinde tartõşõlõp yorumlanacaklardõr, bazõ
bulgular ise bipolar bozukluklarda erken tanõ olanağõ verdiği ifade edilen MDQ (Duygudurum
Bozukluklarõ Anketi) hakkõnda yapõlan çalõşmalardan elde edilen veriler referans alõnarak
değerlendirilecektir.
Bu çalõşmada öncelikle hastalar, kayõtlarõna ve tedavilerine kör bir görüşmeci tarafõndan
değerlendirilmiş ve kendilerinden alõnabilen bilgiler doğrultusunda Bipolarite İndeksleri
hesaplanmõştõr. Aynõ hastalar, kendilerini izleyen uzmanõn dahil olduğu 2 veya 3 kişiden
oluşan klinisyenlerce hastane kayõtlarõ üzerinden tekrar değerlendirilmiş ve bipolarite
indeksleri hesaplanmõştõr.
Uzun süreli izlem sonucu hesaplanan BI değerleri baz alõndõğõnda, hastalarõn %89.8’i 65
ve üzerinde skor almõşlardõr. İndeksin puanlama sistemi, tipik BP-I’e ait özelliklerin tam puan
olarak değerlendirilmesi üzerine kurulmuştur, dolayõsõyla indeksi 100 olarak hesaplanan
bireyin en az bir kez manik epizod geçirdiği, hastalõğõnõn 15-19 yaşlarõ arasõnda başladõğõ,
ataklar arasõnda tam iyileşme dönemlerinin olduğu, tedavi yanõtõnõn hõzlõ ve tam olduğu ve
birinci derece akrabalarõnõn en az birinin bipolar bozukluk tanõsõ aldõğõ anlaşõlmaktadõr. BI’ni
geliştiren araştõrma ekibi tarafõndan, özellikle bipolar tip I tanõsõ almõş hastalarõn en az
%70’inin 65 ve üzeri puan aldõğõ bildirilmiştir. RTDDM’nde izlenen hastalarõn büyük
çoğunluğu, dolayõsõyla çalõşmamõzda yer alan hastalarõn %95,9’u Bipolar Tip I tanõsõ almõş
olduğundan, sonuçlarõn literatür ile uyumlu olduğu söylenebilir. (Sachs; 2004, Sachs;2005)
Bipolar bozukluk, tanõsõ oldukça güç konulabilen, ve tanõnõn gecikmesiyle uygun tedavi
girişimlerine ulaşõmõn da engellendiği, dolayõsõyla prognozun beklenenden kötü olabileceği,
yaşam boyu süren bir hastalõktõr. Bipolar spektrum bozukluğu olan hastalarõn büyük
çoğunluğu, manik veya hipomanik belirtilerden çok depresif belirtiler nedeniyle sorun
yaşamaktadõrlar (Judd ve ark., 2003). Bu hastalar genellikle depresif dönemlerinde tedavi
29
için başvururlar ve çoğunlukla yanlõş tanõ sonrasõ unipolar bozukluk olarak tedavi edilirler
(Ghaemi
ve
ark.,
2000).
Antidepresan
kullanõmõ
bipolar
spektrum
hastalarõnda
manik/hipomanik kayma veya hõzlõ döngülülüğe yol açabileceğinden, hastalõğõn kötü
sonlanmasõna neden olabilir (Montes ve ark., 2005). Özellikle depresif yakõnmalarla ilk defa
psikiyatriye başvuran hastalarda, bipolar spektrum bozukluklarõna ait belirtilerin erken teşhis
edilmesi veya bipolarite hakkõnda şüphe oluşturabilecek işaretlerin saptanmasõnõn, tanõnõn
dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn geciktirilmemesinde önemli fayda sağlayacağõ
düşünülmektedir.
BI’nin ilk görüşmelerde yardõmci bir gereç olarak kullanõlmasõnõn, hastanõn boyutsal olarak
değerlendirilmesine ve erken tanõya olanak sağlayabileceği düşünülerek, aynõ hastalarõn hem
kendilerini izleyen uzmanõ da içeren iki veya 3 kişiden oluşan bir klinisyenler grubu
(klinisyenler) tarafõndan RTDDM veri tabanõndaki izlem kayõtlarõ üzerinden, hem de
kendileriyle ilk defa görüşen ve kayõtlara kör olan görüşmeci tarafõndan hesaplanan BI
değerlerinin uyumlu olup olmadõğõna bakõlmõştõr. Yapõlan eşleştirilmiş örneklem testinde her
iki ölçüm arasõnda anlamlõ fark olduğu görülmüştür (p=0.0001). Alt başlõklardan elde edilen
skorlarõn karşõlaştõrõlmasõ sonucunda ise, yine eşleştirilmiş örneklem testi kullanõlmõş ve
başlangõç yaşõ dõşõndaki tüm altbaşlõklarda (dönem özelliği, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile
yüklülüğü) iki ölçüm arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Literatürde aynõ
hasta grubunun farklõ değerlendiriciler tarafõndan görülüp BI’lerinin hesaplanmasõ ile ilişkili bir
veri bulunmamaktadõr. Bizim yaptõğõmõz çalõşmada, bipolarite indeksinin, hastanõn sadece
kendisinin bulunduğu kõsa süreli görüşmede hesaplandõğõ
bir durumda, skorun, ayrõntõlõ
değerlendirme, uzun süreli izlem ve aile görüşmesi sonrasõ, klinisyenlerin görüşü ile
hesaplanan skora göre farklõ çõktõğõ gösterilmiştir. Dolayõsõyla hasta ile yapõlan kõsa süreli ilk
görüşmenin, uzun süreli izlem sonrasõ ulaşõlan BI skoruna ulaşmada yeterli olmayabileceği
söylenebilir.
Başlangõç yaşõ alt başlõğõ skorlarõnda p değeri 0,217 olarak hesaplanmõş olup, her iki
ölçüm arasõndaki farkõn istatisiksel olarak anlamlõ omadõğõ sonucuna ulaşõlmõştõr. Başlangõç
yaşõ alt başlõğõndaki bu tutarlõlõk, hastalarõn büyük çoğunluğunun hastalõk belirtilerinin ilk
olarak başladõğõ yaş ile ilgili tutarlõ bilgi verdikleri, dolayõsõyla, başlangõç belirtilerinin hastalar
tarafõndan net olarak hatõrlanabildiği şeklinde yorumlanabilir.
Dönem özelliğine ait skorlar arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ derecede fark çõkmõştõr
(p=0,024). Bu fark indeks hesaplamasõnõn yöntemi nedeniyle standart sapmalarõn çok büyük
olmasõndan kaynaklanõyor olabilir. Diğer bir neden de, hastalarõn hastalõk dönemlerini, atağõn
şiddeti ile ilişkili olarak net hatõrlayamamalarõ ve hastalõk dönemleri ile ilgili olarak tutarlõ bilgi
verememeleri olabilir.
Örneğin hasta, psikotik belirtilerle seyreden manik dönemini
depresyon olarak tarifleyebilir, veya hipomaniye daha çok uyan dönemlerini manik dönem
gibi anlatabilir. Bu durumda hastayõ ilk defa değerlendiren klinisyenin elinde hastaya ve
30
hastalõğõn özelliklerine ait, hastanõn kendisinin belirttiklerinin dõşõnda, herhangi bir veri yoktur.
Hastayõ izleyen uzman ise, hem geçirilen epizodlarõ objektif olarak değerlendirmiş, hem
hastanõn yakõnlarõndan bilgi almõş hem de hastanõn geçmiş hastane kayõtlarõnõ incelemiştir ve
skorlamasõnõn, hastalõğõn gerçek özellikleri ile daha tutarlõ olmasõ beklenir. Dolayõsõyla,
hastalõk dönemlerine ait özelliklerin ancak atak sõrasõnda yapõlan muayeneler, hastane
kayõtlarõnõn incelenmesi veya aileden alõnan bilgilerle netleştirilebilineceği söylenebilir.
Hastalõk seyri alt başlõğõ skorlarõnda da her iki ölçüm arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ
fark olduğu görülmüştür (p=0,007). Bu fark, benzer şekilde standart sapma değerlerinin
puanlarõn beşer beşer artmasõ nedeniyle büyük çõkmasõndan kaynaklanõyor olabilir. Aynõ
zamanda, hastalõk seyrinin ancak uzun süreli izlem kayõtlarõ ve yine aileden alõnan bilgiler
yardõmõyla en doğru şekilde değerlendirilebileceği, bu tür kaynaklarõn yokluğunda hastanõn
eğitim düzeyi, hastalõk hakkõndaki bilgi düzeyi, hastalõğa dair içgörüsü gibi subjektif faktörlerle
tutarlõ bilgi alõnma olasõlõğõnõn azalõyor olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Benzer şekilde,
Miller ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ MDQ’nun duyarlõlõk ve özgüllüğü çalõşmasõ sonucunda,
MDQ’nun hastalõğa ait içgörüsü olan bireylere uygulandõğõnda tanõsal anlamda daha çok
yarar sağladõğõ, içgörünün bozulduğu durumlarda ise beklendiği kadar yardõmcõ olamadõğõ
sonucuna varõlmõştõr (2004).
Tedavi yanõtõ skorlarõ arasõnda da benzer şekilde, her iki ölçüm arasõnda istatistiksel olarak
anlamlõ fark bulunmuştur (p=0,002). Tedavi yanõtõ alt başlõğõna ilişkin skorlar arasõndaki farkõn
nedenlerinin, hastalõk seyri alt başlõğõ skorlarõ arasõndaki farkõn nedenleri ile benzer olduğu
düşünülmüştür. Ancak bunlara ek olarak tedavi yanõtõ, hastalõk seyrine bağlõ olarak
gelişebilecek sağlõk ve yaşamsal deneyimler nedeniyle süreç içerisinde değişkenlik
gösterebilmektedir. Bu durumun alt başlõklarda elde edilen farklõ skorlarda payõ olabileceği
düşünülmüştür.
Aile öyküsü başlõğõna ait skorlar arasõndaki fark da istatistiksel olarak anlamlõdõr
(p=0.0001). Bu farkõn nedenleri de diğer altbaşlõklar gibi açõklanabilir. Hastalar ailedeki diğer
hasta bireylerle ilgili yeterli bilgiye sahip olmayabilirler. Ancak, RTDDM’de hastanõn izlem
sürecinin başõnda doldurulan formlar güncellenmediğinden, hastanõn aile bireylerinde form
doldurulduktan sonra ortaya çõkmõş hastalõğõn varlõğõ gözden kaçõrõlmõş olabilir. Benzer
şekilde, izlem sürecinde hastalõk ile ilgili bilgi düzeyi artan hastalarõn, yakõnlarõnõn benzer
durumlarõnõ farketmeleri ve bu bilginin de formlarda yenilenmemiş olmasõ aradaki farkõ
belirginleştiriyor olabilir. Bu yorum, uzun süreli olarak izlenen bireylerin BI değerlerinin süreç
içerisinde değişebileceğini göstermesi açõsõndan önemlidir.
BI hesaplanõrken tüm alt başlõklara ait özellikler, bir özellik hariç beşer beşer azalan
değerlerle skorlanõr, tipik bipolar bozukluk ile diğer özelliklere göre en az ilişki kurulmuş olan
özellik, iki puan ile değerlendirilir (ör. tedavi yanõtõ alt başlõğõnda; antidepresan kesilmesine
ani ve tama yakõn cevap). Bu puanlama sistemi, istatistiksel hesaplamalarda standart
31
sapmalarõn oldukça büyük değerlerden oluşmasõna sebep olduğundan, klinisyenler ve
araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI’leri arasõndaki farkõn beşten büyük ve küçük olduğu
vakalarõ karşõlaştõrõlmõş ve farkõ oluşturan nedenler belirlenmeye çalõşõlmõştõr. İki ölçüm
arasõndaki farkõn beşten küçük ve büyük olduğu vakalarõn oranõ hemen hemen birbirine eşit
olarak bulunmuştur (>5=%49,6; <5= %50,4). İki grup, aralarõndaki olasõ farklarõn
belirlenebilmesi için, tanõlarõ, cinsiyetleri, medeni durumlarõ, çalõşma durumlarõ, eğitim
düzeyleri ve ailedeki psikiyatrik hastalõk öykülerine göre karşõlaştõrõldõ. Eğitim düzeyi
dõşõndaki değişkenlerin, iki ölçüm sonrasõ elde edilen skorlarõ belirlemede anlamlõ etki
göstermediği, ancak özellikle yüksek öğrenim ve master düzeyinde eğitim görmüş olgularõn
farkõn beşten küçük olduğu grupta yer alma oranlarõnõn istatistiksel olarak anlamlõ derecede
yüksek olduğu görülmüştür (p=0.046). Eğitimsiz, okur-yazar, ilkokul mezunu veya lise
mezunlarõ için benzer bir ilişki kurulamamõştõr.
Bu durum eğitim düzeyi yüksek hastalarõn, kendileri ve hastalõklarõ ile daha çok
farkõndalõklarõ olabileceği ve yine kendileri ve hastalõklarõnõ daha rahat ifade edebilmelerinden
kaynaklanõyor olabilir. Çalõşmamõzda elde ettiğimiz sonuçla uyumlu olarak, MDQ için yapõlan
araştõrmalar sonucunda da, anketin hastalõk içgörüsünün yeterli olduğu durumlarda yanlõş
pozitiflik oranõnõn düşük olduğu belirlenmiştir (Miller ve ark., 2004). BI’nin sosyokültürel
düzeyi yüksek hasta potansiyeline sahip bölgelerde, kõsa süreli görüşme sonucunda, ayrõntõlõ
değerlendirme ve uzun süreli izlem sonucu elde edilen skora oldukça yakõn sonuç
verebileceği, ancak sosyokültürel düzeyi düşük hastalarõn başvurduğu bölgelerde, kõsa süreli
ilk görüşmede geçerli bir skora ulaşma olasõlõğõnõn daha düşük olabileceği şeklinde
yorumlanabilir.
Klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan elde edilen BI skorlarõnõn istatistiksel olarak
eşleştirilmiş örneklem testi kullanõlarak karşõlaştõrõlmasõnõn, standart sapmalarõn yüksek
çõkmasõ sebebiyle kõsõtlõlõğa sebep olmasõ sebebiyle, skorlar bir de iki ölçüm arasõndaki
uyumu değerlendiren Sõnõf İçi Korelasyon Testi ve %95 Güven Aralõğõ hesaplamasõ ile
değerlendirildi. Bu yöntemde p anlamlõlõk düzeyi bulunmaz. İstenilen sõnõf içi korelasyon
katsayõsõnõn (Intraclass Correlation Coefficient) 0,70’in üzerinde ve %95 güven aralõğõlõnda
mümkün olduğu kadar dar olmasõ istenir.
Dönem özelliği, tedavi yanõtõ ve tedavi yanõtõ alt başlõklarõnda, iki ölçüm arasõndaki
korelasyon katsayõlarõ 0,70’in altõnda, %95 güven aralõğõ da oldukça geniş bir interval olarak
çõkmõştõr. Bu bulgular, kõsa süreli ilk görüşmenin, hastalõğõn seyri, dönem özelliği ve tedavi
yanõtõnõ yordayabilmekte yetersiz kaldõğõnõ gösteriyor olabilir. Başlangõç yaşõ ve aile yüklülüğü
alt başlõklarõnda ise sõnõf içi korelasyon katsayõlarõ sõrasõyla 0,86 ve 0,77 olarak bulunmuş
olup, uyumun kabul edilebiir düzeyde olduğunu göstermektedir. %95 güven aralõğõ ise yine
sõrasõyla 0,81-0,90 ve 0,69-0,83 olarak bulunmuştur ki, elde edilen skorlarõn dar bir aralõkta
kümelendiğini göstermektedir. Bu iki bulgu dikkate alõndõğõnda, kõsa süreli görüşme sõrasõnda
32
BI hesaplanmasõnõn başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt başlõklarõnda yeterli yordayõcõlõğõnõn
olduğu söylenebilir. Aynõ yöntemle toplam BI skorlarõ arasõndaki uyum düzeyi incelendiğinde,
sõnõf içi korelasyon katsayõsõ 0,66, %95 güven aralõğõ ise 0,55-0,70 olarak bulunmuştur. Her
ne kadar korelasyon katsayõsõ 0,70’in altõnda ise de, güven aralõğõnõn diğer alt başlõklara göre
dar çõkmasõ nedeniyle toplam BI skorlarõ göz önünde bulundurulduğunda, kõsa süreli
görüşme sonrasõ hesaplanan değerin ayrõntõlõ değerledirme ve ayrõntõlõ değerlendirme ve
uzun süreli izlem sonrasõ elde edilen skor ile kabul edilebilir düzeyde uyumlu olduğu,
dolayõsõyla kõsa süreli ilk görüşmelerde, BI hesaplamasõnõn hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak
değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn mümkün olduğunca erken
geliştirilmesine yardõmcõ olabileceği söylenebilir.
Bipolar bozukluk vakalarõnõn erken dönemde tanõnmasõ ve gerçek risklerle, riskli gruplarõn
belirlenmesini sağlamak için epidemiyolojik değerlendirmelere gereksinim vardõr. Yaygõn
epidemiyolojik değerlendirmelerde de tarama testleri kullanõlmaktadõr. Kõsa özbildirim
ölçekleri ile tarama çalõşmalarõ, bipolar bozukluk tanõsõ için daha detaylõ değerlendirilmesi
gereken kişilere ulaşmayõ kolaylaştõrõr (Leon ve ark., 1995). 2006 yõlõnda BSDS ve MDQ’nun
pozitif ve negatif prediktif değerlerinin karşõlaştõrõldõğõ bir çalõşma sonucunda, belirli bir
hastanõn bipolar olup olmadõğõnõn değerlendirilmesinde, klinisyen tarafõndan alõnan hastanõn
anamnezi (normal dõşõ davranõş hikayesi v.b), zaman içerisinde belirtilerin seyri, aile öyküsü,
bundan önceki tedavilere yanõt veya diğer klinik verilerin, duyarlõlõk ve geçerlilikleri ne
düzeyde olursa olsun tarama testlerinden çok daha etkili olduğu sonucuna varõlmõştõr (Phelps
ve ark., 2006). BI’nde ise, hastanõn bipolar spektrum ile ilişkili belirtilerinin özellikleri, dönem,
seyir özellikleri, tedavi yanõtõ, başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt başlõklarõnõn bulunmasõ,
klinisyene hastayõ sistematik olarak tüm alanlarda değerlendirebilme konusunda yol gösterici
olmaktadõr. İndeksi DSM-IV temelinde, MDQ’nun eksik ve eleştirilen yönlerini de düzeltmeye
çalõşarak geliştiren klinisyenler, kesin olarak belirlenmiş bir kesme noktasõ yayõnlanmamõş
olmasõna rağmen, bipolar-I tanõsõ almõş hastalarõn %70’inin 65 ve üzerinde skor aldõklarõnõ
bildirmişlerdir (Sachs, 2004).
Bizim çalõşmamõzda da klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI’lerinin her
ikisinin de 65 ve üzerinde olduğu vakalarõ belirlemek ve dolayõsõyla indeksin kõsa süreli ilk
görüşmede klinisyene hasta hakkõnda yeterli bilgi verme özelliğine sahip olup olmadõğõnõ
görmek için 65 kesme noktasõ olarak alõnarak Kappa hesaplamasõ yapõlmõştõr. Buna göre, BI
toplam skorlarõ her iki ölçümde de 65 üzerinde bulunan vaka sayõsõ 124 (%80,5) olup,
araştõrmacõ tarafõndan 65’in üzerinde klinisyenler tarafõndan 65’in altõnda bulunan vaka sayõsõ
30’dur(%19,5). 65 puanõ kesme noktasõ (cut off) kabul edersek araştõrmacõ ve klinisyenlerin
ölçümleri 65 puan altõ üstü kappa değerlendirilmesinde (κw:0,213 p= 0,002) uyumlu
bulunmuştur.
Bu veri BI’nin kõsa süreli ilk görüşmede, klinisyene hastanõn tipik bipolar
bozukluğa ne ölçüde yakõn olduğu ile ilgili bilgi verebileceği şeklinde yorumlanabilir.
33
Sonuç olarak; temel bir halk sağlõğõ sorunu olmasõna rağmen duygudurum bozukluklarõ,
psikiyatrik ortamlarda bile doğru tanõ konmasõnda sorunlar yaşanan, tekrarlayõcõ ve kronik
gidişli olabilen bozukluklardõr. Duygudurum bozukluklarõ içinde bipolar bozukluk tanõsõnõn
konmasõnõn zor olduğu, sõklõkla bu tanõnõn atlandõğõ veya yanlõş tanõ konulduğu, çeşitli
çalõşmalarla gösterilmiştir (Ghaemi ve ark. 1999). İlk görüşmede bipolar bozukluğu olan
hastalarõn neredeyse %40’õna yanlõş tanõ konulduğunu ve gerçek tanõnõn ise ancak yõllar
sonra saptanabildiği bildirilmiştir (Ghaemi ve ark. 2002). Bipolar bozukluğun, mevcut tanõ
sistemleri ile kesitsel olarak değerlendiriliyor olmasõnõn da, hastalõğõn tanõsõnõn
ve
yaygõnlõğõnõn, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn gecikmesinde payõ olabileceği
söylenmektedir.
BI, bipolar bozukluk vakalarõna boyutsal yaklaşõma olanak vermek ve
hastanõn temperamental özelliklerini ve komorbid tanõlarõnõ da göz önünde bulundurarak eşik
altõ belirtilerin gözden kaçmasõnõ engelleyecek bir tanõmlama sistemine duyulan ihtiyacõ
gidermek için geliştirilmiştir. Uzun süreli izlem sonrasõnda hesaplanmasõ öngörülen BI’nin,
kõsa süreli ilk görüşme sonucunda hesaplandõğõnda, ayrõntõlõ değerlendirme ve uzun süreli
izlem sonrasõ elde edilen skor ile birebir aynõ sonucu verme olasõlõğõnõn çok düşük olduğu
belirlenmiştir. Sadece başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt itemleri skorlarõ arasõnda her iki
ölçüm arasõnda anlamlõ farkõn bulunmamasõ nedeniyle, hastalarõn hastalõğa ait belirtilerin ilk
başladõğõ zamana ait bilgileri ve ailelerindeki hastalõk öyküsünü daha tutarlõ olarak
verebildikleri söylenebilir. Özellikle yüksek eğitim görmüş bireylerde BI’nin tutarlõlõğõ,
eğitimsizlere göre daha yüksek bulunmuştur. Eğitim düzeyi dõşõnda, hastalõk tanõsõ, ailede
birinci ve ikinci derece akrabalarda hastalõk öyküsü, medeni durum, cinsiyet, çalõşma durumu
gibi değişkenlerin indeks skorlarõndaki tutarlõlõk üzerinde her hangi bir etkisi olmadõğõ
görülmüştür.
65 puanõn kesme noktasõ olarak kabul edilmesi durumunda, hesaplanan
puanlar arasõ uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğu, ve kõsa süreli değerlendirme ve geniş
görüşme ile elde edilen skorlarõn birbirlerine yakõn olduğu gösterilmiştir. İndeksin, poliklinik
şartlarõnda klinisyene bipolar bozukluğun boyutsal değerlendirilmesine sistematik bir
yaklaşõm imkanõ vermesi nedeniyle de yararlõ olabileceği söylenebilir..
Kõsõtlõlõklar;
1. Bu konuda daha geniş ve heterojen bir örneklem grubu üzerinde yapõlacak
çalõşmalara ihtiyaç vardõr
2. Araştõrmacõ tarafõndan, her ne kadar hastalarõn hastane kayõtlarõ, tanõlarõ ve
tedavilerine kör olsa da, araştõrma özelleşmiş duygudurum merkezinde yapõlmõş
olduğundan, hastalarõn bipolar tanõsõ almõş olduğu bilinmekteydi.
34
3. Araştõrmaya alõnan hasta grubu heterojen değildi, tamamõna yakõnõ Bipolar-I tanõsõ
almõştõ. Dolayõsõyla elde edilen sonuçlarõ bipolar spektrum bozukluklarõnõn tamamõna
atfetmek uygun değildir.
4. Bipolarite indeksinin uzun süreli izlem formu üzerinden hesaplanõrken kullanlan bazõ
veriler zaman içerisinde değişmiş ve kayõtlarda yenilenmemiş olabilir. Bu koşullarda
klinisyenler tarafõndan hesaplanan skorlarõn bazõ durumlarda hastanõn o andaki BI’ni
göstermeme olasõlõğõ da bulunabilir. Dolayõsõyla bir grup hastada araştõrmacõnõn
hesapladõğõ BI ile klinisyenlerin hesapladõğõ BI farkõnõn bu nedenle olup olmadõğõnõ
dõşlayacak bir girişimde bulunulmamõştõr.
35
SONUÇ
Bu çalõşmanõn sonuçlarõ özetlenecek olursa;
1. Toplam BI skorlarõ göz önünde bulundurulduğunda, kõsa süreli görüşme sonrasõ
hesaplanan değerin uzun süreli izlem sonrasõ elde edilen skor ile kabul edilebilir
düzeyde uyumlu olduğu, dolayõsõyla kõsa süreli ilk görüşmelerde, BI hesaplamasõnõn
hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi
yaklaşõmõnõn mümkün olduğunca erken geliştirilmesine yardõmcõ olabileceği,
2. Bipolarite İndeksinin, hastanõn sadece kendisinin bulunduğu kõsa süreli görüşmede
hesaplandõğõ
bir durumda, skorun, uzun süreli izlem ve aile görüşmesi sonrasõ,
klinisyenlerin görüşü ile hesaplanan skora göre farklõ çõkmõş olmasõ, hasta ile yapõlan
kõsa
süreli
ilk
görüşmenin,
hastalõğõ
tüm
boyutlarõyla
değerlendirmeye
yetmeyebileceği,
3.
Hastalarõn belirtilerin başladõğõ dönemi, hastalõkla ilgili diğer özelliklere göre daha
kolay tanõmlayabildikleri ve başlangõç yaşõ konusunda genel olarak tutarlõ yanõtlar
verdikleri,
4. Hastalarõn eğitim düzeylerinin, hesaplanan BI’leri arasõndaki tutarlõlõğõ belirleyen en
önemli faktör olduğu,
5. Bipolarite indeksinin, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğü, hatta dönem
özelliklerinin
süreç
içerisinde
değişebilir
olmasõ
nedeniyle,
dönemlerinde farklõ hesaplanabilme olasõlõğõnõn olduğu söylenebilir
.
36
hastalõğõn
farklõ
ÖZET
Giriş: Bipolar Bozukluk, işlevsellik kaybõna yol açan nedenlerin başlarõnda yer alan, kronik,
karmaşõk bir durummdur. Bu alandaki son gelişmeler, bipolaritenin geniş bir spektrum olarak
değerlendirilmesine, dolayõsõyla araştõrmacõlarõn hastalõğa dair yaşam boyu görülme sõklõğõnõ
%6 olarak öngörmelerine yol açmõştõr. Bipolar hastalarõn yaklaşõk %40’õna yanlõş veya
gecikmiş olarak tanõ konduğu göze çarpmaktadõr. Uygun tanõnõn geciktiği durumlarda,
hastalarõn, artmõş mortalite riskini azalttõğõ gösterilmiş olan doğru tedavi girişimlerinden
yoksun kaldõklarõ görülmektedir. Duygudurm Bozukluklarõnõn tanõsõnõn güvenilirliği, sendromal
duygudurum dönemlerinin klinik belirtiler temelinde tanõmlandõğõ DSM sõnõflandõrma sistemi
ile sõnõrlõdõr. İlk defa STEP-BD çalõşmasõnda kullanõlmõş olan Bipolarite İndeksi, bipolar
hastaya boyutsal olarak yaklaşmayõ sağlamaktadõr. İndeks, deneyimli bipolar
araştõrmacõlarõndan oluşan bir komite (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C)
tarafõndan geliştirilmiş olup, hastayõ, ayrõntõlõ değerlendirme ve aileden alõnan öyküden elde
edilen bilgiler temelinde, 5 ayrõ boyutta inceleyerek( dönem özelliği, başlangõç yaşõ, hastalõk
seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğü), bipolar I bozukluğun en karakteristik özelliklerine
yakõnlõğõna göre profilini heaplamaktadõr. Bipolar I hastalarõn bir çoüunun indeksten 65 ve
üzerinde puan aldõğõ belirtilmiştir. Bu çalõşmanõn amacõ, kõsa süreli ilk görüşme sonrasõ BI’ni
hesaplamak ve sonuçlarõ, uzun süreli izlem, ayrõntõlõ değerlendirme ve aile görüşmeleri
temelide hesaplanan BI ile karşõlaştõrmaktõr.
Yöntem: Bakõrköy Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum
Merkezinde, bipolar hastalarõn ayrõntõlõ değerlendirilmesi ve uzun süreli izlemi için geliştirilmiş
SKIP-TURK formuyla izlenen 174 hasta çalõşmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalar DSM-IV-TR
ölçütlerine göre bipolar bozukluk tanõsõ almõşlardõ. Tüm hastalarõn BI ‘leri, tanõlarõ ve mevcut
tedavilerine kör araştõrmacõ tarafõndan kõsa süreli ilk görüşme sonrasõ hesaplanmõş.
Hastalarõn BI’leri biri kendilerini uzun süredir izlemekte olan en az 2 klinisyen tarafõndan
hastane kayõtlarõ üzerinden tekrar hesalanmõş ve bu iki ölçümden elde edilen skorlar
karşõlaştõrõlmõştõr.
Sonuçlar: BI kõsa süreli değerlendirme sonrasõ hesaplandõğõnda skorun uzun süreli izlem ve
aile görüşmelerinden elde edilen verilere dayanõlarak yapõlan hesaplamada elde edilen
sonuca göre farklõ çõktõğõ gösterilmiştir. Fakat, özellikle içgörülü hastalarda, Bipolarite İndeksi
hesaplamasõnõn kõsa süreli görüşme sonrasõnda bile yararlõ olabileceği belirlenmiştir. Sõnõf içi
korelasyon katsayõsõ ve %95 güven aralõğõ hesaplamasõna göre iki ölçüm genel BI skorlarõ
açõsõndan birbiriyle kabul edilebilir ölçüde uyumlu bulunmuştur. 65 puanõn kesme noktasõ
olarak alõnmasõ durumunda da klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI
değerlerinin anlamlõ derecede uyumlu olduğu görülmüştür (κω: 0.213, p=0.002). Tartõşma:
37
Kõsa süreli ilk görüşmede hesaplanan Bipolarite İndeksinin, hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak
değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn geliştirilmesinde, uzun süreli izlem
sonucu hesaplandõğõ durumlara yakõn derecede faydalõ olabileceği gösterilmiştir. Bu alanda
yapõlacak daha kapsamlõ çalõşmalara ihtiyaç vardõr.
38
Summary
Background: Bipolar disorder is a complex chronic condition, recognized as a leading cause
of disability. Recent developments have expanded bipolarity to a broad spectrum leading
researchers to estimate its prevalence to be 6% for the general population. Professional
reports indicate high rates of delayed diagnosis and misdiagnosis for as many as 40% of all
the bipolar patients. Without proper diagnosis, patients cannot experience the benefits of
treatments which have been shown to reduce increased mortality. Confidence in mood
disorder diagnosis is limited under the DSM classification by reliance on clinical features
defining syndromal mood episodes. The Bipolarity Index, which was first used in STEP-BD
(Systemic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders), offers a dimensional
approach to the bipolar patient. The index was developed by a consensus committee of
experienced bipolar investigators (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) and
rates the patients’ profile relative to the traits thought to be the most characteristic of Bipolar
I disorder, based on the gathered information by the detailed evaluation of the patient. It is
reported by the investigators that most of the bipolar patients score above 65 on this index.
The aim of this study is to compute the bipolarity index of the bipolar patients after a short
evaluation, and compare to the results computed based on long term follow-up and data
collected from the patients’ family.
Methods: 174 patients, followed at Rasit Tahsin Mood Disorders Unit with the SKIP-TURK
form designed for the long term evaluation and follow-up of mood disorders in Bakirkoy State
Hospital of Research and Treatment for
Psychiatry and Neurological Diseases, were
included in the study. All the patients have been diagnosed as bipolar based on the DSM-IVTR criteria. The Bipolarity Index of each patient was computed after a short evaluation by the
investigator who is blind to the patients’ diagnosis and current treatment regimens. The index
of the same patients were calculated again, based on the archival hospital records of the
patients and the SKIP-TURK forms, by a team consisting of at least two psychiatrist one of
whom followed the patient for a long period. The two results are compared.
Results: Bipolarity Index computed after a short evaluation of the patients, does not yield the
exact score achived after examining the long term data and family history. The Bipolarity
Index, however, may give useful information even after a short evaluation in insightful
patients. According to the Interclass Correlation Coefficient and 95% confidence interval, the
two scores in the overall Bipolarity Index were found to be reasonably correlated. If 65 is
taken as a cut-off point, the Bipolarity Index computed by the investigator and the team of
clinicians were found to be correlated (κω: 0.213, p=0.002). This data may be interpreted as
follows: the Bipolarity Index can be helpful in the short term evaluation of the bipolar patient
39
informing the clinician in how close the patient is to the classic bipolar I disorder. Computing
the Bipolarity Index during the first and short term evaluation may be useful in the diagnosis,
dimensional approach and considering the appropriate treatment as early as possible for the
patient, but advanced research is needed in the area.
40
Kaynaklar
Adams J, Scott J. (2000) Predicting medication adherence in severe mental disorders.
Acta Psychiatrica Scand. 101(2):119-124
Akiskal HS. (1983) The bipolar spectrum: new concepts in classification and diagnosis. In
Psychiatry update: The American Psychiatric Association Annual Review, Vol 2
(Ed.L.Grinspoon), sf.271-292, American Psychiatric Press, Washington
Akiskal HS, Benazzi F. (2005) Optimizing the detection of bipolar II disorder in outpatient
private practice: toward a systematization of clinical diagnostic wisdom. J Affect Disord.
92:141-148.
Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK. (1977) Cyclothymic disorder:
validating criteria for inclusion in the bipoar affective group. Am J Psychiatry 134, 12271233.
Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. (1979) Cyclothymic temperamental disorders.
Psychiatry Clin North Am. 2, 527-554
Akiskal HS, Pinto O.(1999) The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV.
Psych Clin No Am 22:517-534)
Akiskal HS. (1995) Toward a temperament-based approach to depression:implications of
neurobiologic resarch. Adv. Biochem. Psychopharmacology.49, 99-112
Akiskal HS. (2002) İki uçlu bozukluklarõn sõnõflandõrõlmasõ, tanõsõ ve sõnõrlarõ : gözden
geçirme. İki Uçlu Bozukluk. (Orj: Bipolar Disorder Ed. M Maj, HS Akiskal, J Lopez-Ibor, N Sartorius.
John Wiley& Sons Ltd.)Türkçe
çev. ed. Oral ET. CSA Medikal Yayõn Ajansõ, İstanbul, sf:1-52
Akiskal HS.(1992) Delineating irritable-cloleric and hyperthymic temperaments as
variants of cyclothymia. J Pers Disord. 6, 326-342
Akiskal HS; Mallya G.(1987) Criteria for the soft bipolar spectrum:treatment implications.
Psychopharmacol. Bull 23:68-73
41
Almeida OP, Fenner S. (2002) Bipolar disorder: similarities and differences between
patients with illness onset before and after 65 years of age. Int Psychogeriatr. 14:311322.
Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsley H. (2004) Utilizing survey data to
inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental
disorders. Br J Psychiatry. 184: 526-533
Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. (2003a) Diagnostic issues
in bipolar disorder. European Neuropsychophar 13: S43-S50
Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. (2003b) Toward a redefinition of subthreshold bipolarity:epidemiology and proposed criteria for bipolar-II,
minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord. 73:133-146
Angst J, Marneros A. (2001) Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth
and rebirth. J Affect Disord. 67(1-3):3-19
Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J.(2002) Mortality of patients with mood
disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord. 68:167-181
Askland K, Parsons M. (2006)Toward a biaxial model of "bipolar" affective disorders:
spectrum phenotypes as the products of neuroelectrical and neurochemical alterations. J
Affect Disord. 2006 Aug;94(1-3):15-33. Review.
Baldassano CF.(2005) Assessment tools for screening and monitoring bipolar disorder.
Bipolar Disord.7 Suppl 1:8-15
Benazzi F. (2003a) Unipolar depression with bipolar family history: links with the bipolar
spectrum. Psychiatry Clin Neurosci. 57:497-503
Benazzi F. (2003b) Is there a link between atypical nd early-onset “unipolar” depression
and bipolar 2 disorder? Copr Psychiatry. 44:102-109
Benazzi F.(2005) The conituum/spectrum concept of mood disorders: is mixed
depression the basic link. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 256:512-515
42
Bertelsen A, Harvald B, Hauge M. (1977) A Danish twin study of manic-depressive
disorders. Br J Psychiatry. Apr;130:330-51.
Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck PE, Lewis L,
McElroySL, McNulty JP, Wagner KD. (2003) Impact of bipolar disorder on a U.S.
community sample.J Clin Psychiatry. 64(4):425-32.
Carlson FA, Goodwin FK. The stages of mania:longitudinal analysis of the manic
episode. Arch Gen. Psychiatry 1973 (28):221-228
Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman GL. (1993) The enduring
psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry. 150(5):720-727
Dalton EJ, Cate-Carter TD, Mundo et al. (2003) Suicide Risk in bipolar patients: the role
of comorbid substance use disorders. Bipolar Disorder. 5:58-61
Dew MA, Switzer GE, Myaskovsky L, DiMartini AF,Tovt-Korshynska MI. (2006) Rating
Scales for Mood Disorders. Textbook of Mood Disorders (Ed. D.J. Stein, D.J. Kupfer, A.F.
Schatzberg) Sf.69-97 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington
Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK. (1976) Heritable factors in the severity of affective
illness. Biol Psychiatry, 11:31-42
Ebert M, Loosen P, Nurcombe B. (2000) Psychiatric Genetics. Current Diagnosis and
Treatment in Psychiatry. McGraw Hill Co. 64-67
Endicott NA (1989) Psyhophysiological correlates of “bipolarity”. J Affect Disord. 17:47-56
Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, Scott JA, Houck PR, Frank E.(2005) Functional
impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord. 7:281-285
Fergus EL, Miller RB, Luckenbaugh DA, Laverich GS, Findling RL, Speer AM, Post RM
(2003) Is there progression from irritability/dyscontrol to major depressive and manic
symptoms? A retrospective community survey of parents of bipolar children. J Affect
Disord. 77(1):71-8.
43
Frank E, Cyranowski JM, Rucci P Shear MK, Fagiolini A, Thase ME, Cassano GB,
Grochocinski VJ, Kostelnik B, Kupfer DJ. (2002) Clinical significance of lifetime panic
spectrum symptoms in the treatment of patients with bipolar I disorder. Arch of Gen
Psychiatry. 59:905-911
Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. (2000) Diagnosing bipolar disorder and the effect
of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 61:804-808
Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. (2002) ‘Cade’s Disease’ and beyond: misdiagnosis,
antidepressant use and proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J
Psychiatry 47, 125-134
Ghaemi SN, Lennox ML, Baldessarini RJ.(2001) Effectiveness and safety of
antidepressants in long term treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 62:565-569
Ghaemi SN, Miller CJ, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Pies RW.(2005) Sensitivity
and specifity of a new bipolar spectrum diagnostic scale. J Affect Disord. 84: 273-277
Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AG, Goodwin K. (1999) Is bipolar
disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord. 52 (13):135-44.
Gitlin MJ, Cochran SD, Jamison KR. (1989) Maintenance lithium treatment: side effects
and compliance. J Clin Psychiatry. 50(4):127-31.
Goodwin FK, Jamison KR. (1990) The Manic-Depressive Spectrum. Manic-Depressive
Illness, Oxford University Press, New York. Sf:74-84.
Goodwin GM. (2002) Hypomania-whats in a name? British J Psychiatry. 181:94-95
Goodwin RD, Jacobi F, Bittner A, Wittchen HU. (2005) Epidemiology of Mood Disorders.
Textbook of Mood Disorders (Ed. D.J. Stein, D.J. Kupfer, A.F. Schatzberg) Sf.33-54
American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington
44
Hirschfeld RM, Calabrese JR, Weissman MM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck Jr.
PE, Lewis L, McElroy SL, McNulty JP, Wagner KD. (2003) Screening for bipolar disorder
in the community. J Clin Psychiatry. 64:53-59
Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck Jr.PE, Lewis L,
McElroy SL ve ark.(2000) Development and validation of a screening instrument for
bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157:18731875
Hirschfeld-Becker DR, Biederman J, Henin A, Faraone SV, Dowd ST, De Petrillo LA,
Markowitz SM, Rosenbaum JF. (2006) Psychopathology in the young offspring of parents
with bipolar disorder: a controlled pilot study. Psychiatry Res. 2006 Dec 7;145(2-3):15567. Epub 2006 Nov 1.
J.S.M, Editorial, J Clin Psychiatry, 2002;4(1)
Judd LL, Akiskal HS, Masser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Paulus MP, Kunovac
JL, Leon AC, Mueller TI, Rice JA, Keller MB. (1998) A prospective 12-year study of
subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive
disorders. Arch Gen Psychiatry. 55(8):694-700
Judd LL, Akiskal HS. (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders
in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold
cases. J Affect Disord. 73(1-2):123-31.
Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, Swartz M. (1997) Prevalence, correlates and course of
minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey. J Affect
Disord 45:19-30
Kessler RC, Akiskal HS, Angst J, Guyer M, Hirschfeld RM, Merikangas KR, Stang PE.
(2006) Validity of the assessment of bipolar spectrum disorders in the WHO CIDI 3.0. J
Affect Disord. 96;259-269
Konuk N, Kõran S, Tamam L, Karaahmet E, Aydõn H, Atõk L. (2007) Duygudurum
Bozukluklarõ Ölçeğinin Türkçe uyarlamasõnõn bipolar bozukluk taramasõnda geçerliği.
Türk Psikiyatri Dergisi. 18(2):147-154
45
Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Minnai GP, Girardi P, Pani L, Albert MJ,
Reginaldi D. (2003) Duration and stability of the rapid-cycling course: a long-term
personal follow-up of 109 patients. J Affect Disord. 73:75-85
Leboyer M, Henry C, Paillere-Martinot ML, Bellivier F. (2005) Age at onset in bipolar
affective disorders: a review. Bipolar Disord. 7(2):111-118. Review.
Leon AC, Olfson M, Broadhead WE, Barrett JE, Blacklow RS, Keller MB, Higgins ES,
Weissman MM. (1995) Prevalence of mental disorders in primary care, implications for
screening. Arch Fam Med, 4:857-861.
Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirscfeld RM. (1994) The National
Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J
Affect Disord. 31:281-294
MacQueen GM, Marriott M, Begin H, Robb J, Joffe RT, Young LT. (2003) Subsyndromal
symptoms assessed in longitudinal, prospective follow-up of a cohort of patients with
bipolar disorder. Bipolar Disord.5(5):349-355
Marneros A, Brieger P. (2002) İki uçlu bozukluklarõn prognozu: Gözden geçirme. İki Uçlu
Bozukluk. (Orj: Bipolar Disorder Ed. M Maj, HS Akiskal, J Lopez-Ibor, N Sartorius. John Wiley& Sons Ltd.)
Türkçe çev. ed. Oral ET.. CSA Medikal Yayõn Ajansõ, Sf.97-148
Miller C, Ghaemi SN, Klugman J, Berv DA, Pies RW (2002). Utility of mood disorder
questionnaire and bipolar spectrum diagnostic scale (Abstract NR.2) 155th American
Psychiatric Association Annual Meeting, Philedelphia, PA
Miller C, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. (2004) Sensitivity and
specificity of the Mood Disorder Questionnaire for detecting bipolar disorder. J Affect
Disord. 81:167-171
Mirowsky J, Ross CE. (2002) Measurement for a human science. J Health Soc Behav
43:152-170
46
Montes JM, Saiz-Ruiz J, Lahera G, Asiel A. (2005) Lamotrigine for the treatment of
bipolar spectrum disorder:a chart review. J Affect Disord. 86:69-73
Özer S, Uluşahin A, Batur S, Kabakçõ E, Saka MC.(2002) Outcome measures of
interepisode bipolar patients in a Turkish sample. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol.
37(1):31-7.
Özerdem A, Tunca Z, Kaya N. (2001) The relatively good prognosis of bipolar disorders
in a Turkish bipolar clinic. J Affect Disord. 64(1):27-34
Pichot P. (1995) The birth of the bipolar disorder. Eur Psychiatry. 10:1-10
Phelps JR, Ghaemi SN. (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: Predictive
value of sreening tests. J Affect Disord. 92:141-148
Sachs G. (2005) The Bipolarity Index as a Tool for Assessment and Creating Rapport: An
Expert Interview With Gary Sachs, MD. MedScape Psychiatry and Mental Health
http://www.medscape.com/viewarticle/503893
Sachs GS, Thase ME, Otto MW, Bauer M, Miklowitz D, Wisniewski SR, Lavori P,
Lebowitz B, Rudorfer M, Frank E, Nierenberg AA, Fava M, Bowden C, Ketter T,
Marangell L, Calabrese J, Kupfer D, Rosenbaum JF.
(2003) Rationale, design, and
methods of the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEPBD). Biol Psychiatry. 53(11):1028-42.
Sachs GS. (2004) Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of
measurement and management. Acta Psychiatr Scand Suppl. 422:7-17.
Skeppar P, Adolfsson R. (2006) Bipolar II and the bipolar spectrum. Nord J Psychiatry
60(1): 7-26
Suppes T, Leverich GS, Keck PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, McElroy SL,
Rush AJ, Kupka R, Frye MA, Bickel M, Post RM. (2001) The Stanley Foundation Bipolar
Treatment Outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261
patients. J Affect Disord.;67(1-3):45-59
47
Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. (1990) Outcome in mania. A 4-year prospective
follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 47(12):1106-1111
Tsai SM, Chen C, Kuo C, Lee J, Lee H, Strakowski SM. (2001) 15year outcome of
treated bipolar disorder. J Affect Disord. 63(1-3):215-220
Williams JBW, Gibbon M, First MB. (1992) The Structured Clinical interview for DSM-III-R
(SCID), II: multisite test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630-636
48
BİPOLARİTE İNDEKSİ
I
DÖNEM (EPİZOD) ÖZELLİĞİ
20 !
15 !
10 !
5!
2!
0!
Göze çarpan öfori, grandiözite veya bulaşõcõ olma ile belirli,belgelenmiş akut mani veya karma
dönem (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak)
Açõk, net akut karma dönem veya disforik / irritabl mani
(önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak)
Açõk, net hipomani (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak)
Açõk, net siklotimi (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak)
Açõk,net antidepresan kullanõmõna sekonder hipomani
Hipomaninin tipik semptomlarõnõn olduğu epizodlar; ama semptomlar, süre veya şiddet
hipomani veya siklotimi için eşik altõnda.
Psikotik veya atipik özelikli tek bir major depresif epizod( Atipik -3’ün 2’si; hipersomnia,
hiperfaji, kollar-bacaklarõn kurşun paralizisi)
Postpartum depresyon
Yineleyen tipik unipolar major depresif bozukluk
Geçmişte herhangi bir psikotik özellikli dönem öyküsü ( sanrõ, varsanõlarõn, referans fikirlerinin
veya büyüsel düşüncenin varlõğõ)
Önemli duygudurum yükselmesi, yineleyen depresyon veya psikoz hikayesi yok.
II
BAŞLANGIÇ YAŞI (İlk duygudurum dönemi / sendrom )
20 !
15 !
10 !
5!
0!
15-19 yaşlarõ arasõ.
15 yaş altõ veya 20-30 yaşlarõ arasõ.
İlk epizod 30-45 yaşlarõ arasõ.
İlk epizod 45 yaş üstü.
Duygudurum hastalõğõ öyküsü yok ( siklotimi, distimi veya bipolar epizodu yok)
III
HASTALIK / İLGİLİ ÖZELLİKLERİN GİDİŞİ ( HASTALIK SEYRİ)
20 ! Tam iyileşme periyodlarõ ile ayrõlmõş farklõ manik dönemlerin tekrarõ.
15 ! Dönem arasõ iyileşmenin tam olmadõğõ farklõ manik dönemlerin tekrarõ.
Epizodlar arasõ iyileşmenin tam olduğu farklõ hipomanik epizodlarõn tekrarõ.
10 ! Madde kötüye kullanõmõ komorbiditesi.
Sadece akut duygudurum dönemleri süresince psikotik özellikler.
Gözaltõna alõnma veya manik davranõşla ilgili tekrarlayan suçlar (örn; dükkanlardan mal
aşõrma, gözü kara araba kullanma, iflas)
5 ! Üç veya daha fazla major depresif dönemlerle yineleyen unipolar major depresif bozukluk
Dönem arasõ tam iyileşmenin olmadõğõ farklõ hipomanik epizodlarõn yinelemesi
Tekrarlayan tedavi uyumsuzluğu.
Borderline kişilik komorbiditesi.
Anksiyete veya yeme bozukluklarõ komorbiditesi (örn; OKB, panik bzk, bulimia)
Çocuklukta DEHB öyküsü ve ortalamanõn üstünde akademik veya sosyal işlevsellik
periyodlarõ.
Hasta, arkadaşlar veya aile için problem olacak şekilde kumar oynama, riskli yatõrõm, fazla
para harcama, düşüncesizce cinsel davranõş (açõğa çõkmamõş olsa da).
Duygudurum semptomlarõnõn perimenstrüel alevlenmesinin davranõşsal kanõtlarõ.
2 ! Temelde hipertimik kişilik (manik veya depresif olmadõğõnda).
Üç veya daha fazla evlilik (aynõ kişiyle tekrarlayan evlilik dahil)
Yeni bir işe iki veya daha fazla yõl içinde başlamõş olmak ve bir yõldan daha kõsa süre sonra iş
değiştirmek.
0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri.
IV
TEDAVİYE YANIT
20 ! Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 hafta içinde tam iyileşme.
15 ! Duygudurum dengeleyici tedavi ile 12 hafta içinde tam iyileşme veya tedaviye devam
edilmeyen 12 hafta içinde relaps.
Yeni bir antidepresana başlanõlan veya dozunun arttõrõldõğõ 12 hafta içinde maniye kayma (saf
veya karma).
10 ! Disforinin kötüleşmesi veya karma semptomlarõn, eşik altõ maninin antidepresanlarla tedavisi
sõrasõnda ortaya çõkmasõ.
Bir veya iki duygudurum dengeleyici tedaviye 12 hafta içinde kõsmi yanõt.
Antidepresanõn neden olduğu yeni veya kötüye giden hõzlõ döngülüye gidiş.
5 ! Tedaviye direnç: Üç veya daha fazla antidepresanla tamamlanmõş denemelere yetersiz yanõt.
Antidepresan geri çekilmesi ile mani veya hipomaniye kayma.
2 ! Antidepresanlara şimdiki tama yakõn yanõt (1 hafta veya daha az süre içinde)
0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri veya tedavi yok.
V
AİLE ÖYKÜSÜ
20 ! Belgelenmiş bipolar hastalõğõ olan en azõndan bir birinci dereceden akraba.
15 ! Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk veya şizoafektif bozukluğu olan birinci
dereceden akraba.
10 ! Belgelenmiş bipolar hastalõğõ olan herhangi bir akraba.
Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk ve bipolar hastalõğõ düşündüren
davranõşsal
kanõt olan herhangi bir akraba.
5 ! Belgelenmiş madde kötüye kullanõmõ olan birinci dereceden akraba veya olasõ bipolar
bozukluğu olan
herhangi bir akraba.
2 ! Olasõ yineleyici unipolar major depresif bozukluğu olan birinci dereceden bir akraba
İlgili hastalõk tanõsõ olan birinci derece akraba : Anksiyete bozukluğu , yeme bozukluğu, DEHB.
0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri veya ailede psikiyatrik hastalõk yok.
DÖNEM ÖZELLİĞİ
BAŞLANGIÇ YAŞI
HASTALIK SEYRİ
TEDAVİYE YANIT
AİLE ÖYKÜSÜ
20
20
20
20
20
Download