akut viral ensefalitler

V.
A
–
ENSEFALİTLER:
AKUT
VİRAL
Viral ensefalitler genellikle sistemik viral enfeksiyonun bir
parçası olarak ortaya çıkarlar. Viral ensefalit bulguları
genellikle viral menenjit bulgularının üzerine biner (
meningoensefalit ), nadiren bazı viral ensefalitler menenjit
tablosu yapmadan ensefalit yaparlar. Viral ensefalitler
patogeneze göre ikiye ayrılırlar: primer ensefalitler beyin
parenkiminin viruslarla invazyonu ve inflamasyonu sonucu
ortaya çıkan ensefalit tablolarıdır. Primer ensefalitlerde
parenkimde nöronofaji vardır, viral antijenler ve viral
nükleik asid parenkimde tespit edilebilir. Postenfeksiyöz
ensefalitler ise sistemik bir enfeksiyonu takiben ortaya
çıkarlar. Perenkimde organizma veya viral antijen
gösterilemez. Patolojide parenkimde demyelinizasyon alanları
ve perivasküler inflamasyon görülür. Viruslar SSS nin birçok
bölgesinde lokalize enfeksiyon yapabilirler, sonuç olarak SSS
viral enfeksiyonları birçok tablo ile karşımıza çıkabilir.
Beyin parenkiminin enfeksiyonu; ensefalit şeklinde,
Meninkslerin enfeksiyonu; menenjit şeklinde,
Medullospinalis enfeksiyonu; myelit şeklinde,
Dorsal sinir köklerinin enfeksiyonları; radikülit
şeklinde,
Periferik sinirlerin enfeksiyonları ise nöritler
şeklinde klinik bulgu verirler.
Viral ensefalitlerde BOS da virusun izolasyonu sadece %25
vakada mümkündür. En sık rastlanan viral ensefalit etkenleri
HSV tip 1,2, Togaviruslar ve Arboviruslardır. Bunu kabakulak
virusu, Ebstein Barr virus ve Varisella zoster virus izler.
Çocukluk hastalıklarından kızamık, suçiçeği, kızamıkcık
enfeksiyonlarını takiben ensefalit gelişebilir (Tablo 35 – 36)
Tablo 35 : Major DNA Ensefalit Virüsleri
Virus
ailesi
Virus
SSS hastalığı
ensefalit
Hsv tip 1
menenjit
– 2
meningoensefalit
Klinik
primer akut
infeksiyon
latent
reaktivasyon
Giriş
yolu
Kaynak
insan
hematojen
nöronal
Sıklık
Laboratuar
sık
BOS pcr
incelemesi
veyabeyin
biyopsisinden
viral kültür
ensefalit
( özellikle
CMV
yenidoğan ve
immün
süpressiflerde )
ensefalit
menenjit
myelit
guillain barre
EBV
Herpes
viruslar
serebellit
ensefalit
menenjit
myelit
neurit (zona )
VZV
HHV – 6
Adeno
adenovirus
Viruslar
ensefalitfebril
konvülsyon
menenjit
ensefalit
beyin
biyopsisi
akut
insan hematojen nadir
akut
insan hematojen
çok
nadir
veya bosda
pcr veya
viral kültür
serolojik
tetkik
klinik
primer akut
bulgular tanı
infeksiyon
koydurucudur.
latent
hematojen
lezyonlardan
reaktivasyon
insan
nadir
nöronal
veya beyin
veya
biyopsisinden
postinfeksiyöz
viral kültür
ensefalomyelit
yapılabilir
akut
infeksiyon
veya
latent
reaktivasyon
akut
insan
?
?
viral
kültürpcr
bos veya
çok
beyin
insan hematojen
nadir biyopsisinden
viral kültür
Tablo 36 : majör RNA ensefalit virüsleri
Virus
Sub tip
Vektör
Sss hastalığı
Görüldüğü
yerler
Sıklık
Mortalite
Laboratuar
Batı at
SivrisinekKuşlar
EnsefalitMenenjit
Doğu at
ensefaliti
Sivrisinekkuşlar
Venezuella
ensefaliti
FlaviviridaeFlavivirus
( arbovirus )
% 3 – 10
Serolojik olarak
antijen veya
antikorların
batısı
epidemiler
yapar
EnsefalitMenenjit
Abd atlantik
kıyıları
Çok
nadirSporadik
görülür
> %30
Beyin dokusunda
viral kültür veya
antijen tainiBos
ıgm
SivrisinekAtlar
EnsefalitMenenjit
Orta ve güney
amerikaFlorida
Çok nadiren
epidemiler
yapar
< %1
Serolojik olarak
viral entijen taini
Japon b
ensefaliti
SivrisinekDomuz
Kuş
EnsefalitMenenjit
Uzakdoğu
Epidemik
endemik sık
%25
Periferik kanda
serolojik olarak
antijen tespiti
St. Louis
ensefaliti
SivrisinekDomuz
Kuş
EnsefalitMenenjit
Abd
Epidamik
endemik sık
%7
Bos ıgmSeroloji
nadiren viral
kültür gerekir
Batı nil
ateşi
SivrisinekDomuz
Kuş
EnsefalitMenenjit
Uganda
mısırİsrail
Epidemik çok
nadir
Nadir
KültürSeroloji
%20
Serroloji
ensefaliti
TogaviridaeAlfavirus
( arbovirus)
AbdMisissipinin
Nadiren
gösterilmesiNadiren
beyin biopsisinden
viral kültür
Kene
ensefaliti
KenePastörize olmamış
sütler
Ensefalit
AvrupaDoğu
rusya
Epidemik
sporadik çok
nadir
Bunyavirus( arbovirus
)
Kalifornia
ensefaliti
SivrisinekKemiriciler
Ensefalit menenjit
Kuzey abd
Sık endemik
< %1
Viral kültürBos da
ıgmSeroloji
ReoviridaeOrbivirus
( arbovirus )
Kolorado
kene ateşi
KeneKemiriciler
Ensefalit menenjit
Abd pasifik
kıyılarıKayalık
dağlar
Endemik çok
nadir
< %1
Eritrosit
membranında antijen
tespitiViral
kültürSeroloji
Poliovirus
Fekal oral
MenenjitMyelit
Tüm dünyada
Endemik sık
%4.5*(%50)
Fekal oral
MeningoensefalitMenenjit
Myelit
Tüm dünyada
Endemik nadir
Nadir**
Echovirus
Fekal oral
MeningoensefalitMenenjit
Myelit
Tüm dünyada
Endemik nadir
Nadir**
Kızamık
Postinfeksiyöz
meningoensefalit
Damlacık
EnsefalitSspe
Tüm dünyada
Sporadik
nadir
%20 – 30
Klinik ve seroloji
Kabakulak
Damlacık
MenenjitEnsefalit
Myelit
Tüm dünyada
Sporadik sık
< %1
Bos viral kültür
İnfluensa
Postinfeksiyöz
Ensefalit
Tüm dünyada
Sporadik çok
nadir
< %1
Sss dışı viral
kültürler
Rhabdoviridae
Kuduz
Memeli
hayvanlarSalyanın
açık yara veya
mukozalarla teması
EnsefalitEnsefalo
myelit
Tüm dünyada
Sporadik çok
nadir
%100
Beyin biyopsisinde
antijen taini,
serolojik olarak
antijenlerin
gösterilMesi
nadiren viral
kültür gereki
Retroviridae
Sadece hıv1
İnsan
EnsefalopatiLöko
ensefalopati
Ensefalit
Tüm dünyada
Nadir
%100
Pcr ile bos ve
beyin dokusunda
antiken tespitiMr
Arenaviridae
Lcmv
Kemiricilerin
çıkartılrı
Ensefalit menenjit
Tüm dünyada
Sporadik çok
nadir
%2.5
Bos kan idrar
kültürü veya
seroloji
Picornaviridae
(enterovirus )
Paramiksoviruslar
(exantematöz viruslar
)
Orthomiksovirus
Coxakivirus
Bos veya beyin
biyopsisinden viral
kültür, dışkı ve
idrardan viral
kültür, pcr ve
seroloji
*Sporadik vakalarda mortalite yüksek
**Yeni doğan ve immünsüpressiflerde %50 yi buluyor
Viral ensefalitlerin insidansı etken patojene ve coğrafi
duruma göre değişsede ortalama olarak yılda 100.000 kişide 8.8
ila 12.6 vaka görülmektedir. Etkili aşılama politikaları
sayesinde kızamık, kabakulak, polio gibi çocukluk çağı
hastalıklarına bağlı ensefalitlerin insidansı büyük ölçüde
azalmıştır.
ARBOVİRUS ENSEFALİTLERİ:
Arboviruslar ( arthropod borne virus )
kan emen
arthropodlarla ( sivrisinek, kene ) hayvanlardan insanlara
bulaşır. Birçok insanda hastalık asemptomatik olarak seyreder
sadece %1-5 oranında ensefalit tablosu gelişir. Arbovirus
ensefalitleri yaz ayları ve erken sonbaharda görülürler
nadiren epidemiler yaparlar. Arbovirus ensefalitleri dünyanın
sınırlı bölgelerinde görülür. Tüm arbovirus enfeksiyonları
klinik olarak benzer tablolar oluştururlar. Ateş, halsizlik,
başağrısı, üst solunum yolları enfeksiyonu gibi bir prodromal
dönemi takiben nörolojik semptomlar ortaya çıkar. St. Louis
ensefaliti, Doğu ve Batı at ensefalitleri en sık
görülenleridir. Batı at ensefaliti en hafif seyirli olanıdır
mortalitesi %10 dur. Doğu at ensefaliti ise en ağır seyirli
olandır mortalite %70 dir, ayrıca sıklıkla kalıcı nörolojik
sekeller bırakır. Nörolojik bulgular: başdönmesi, epileptik
ataklar,
karaniyal
sinir
felçleri,
hemiplejiler,
hallusinasyonlar ve komaya kadar varan bilinç bulanıklıkları
şeklinde olabilir. Başağrısı ve ateş kardinal bulgulardır,
meningial irritasyon bulguları görülebilir. BOS bulguları
aseptik menenjitle uyumludur, lenfositik pleositoz vardır,
protein artmıştır, glukoz normaldir. Tanı ELİSA yöntemiyle
antiviral ıgm saptanmasıyla, nadiren beyin biopsilerinde
virusun izolasyonuyla konur. Tedavi semptomatiktir.
HERPES VİRUS ENSEFALİTİ:
Herpes virus ensefaliti tedavi edilebilir bir ensefalit
olduğundan erken tanısı önemlidir. Akut ensefalitin en sık
rastlanan ve en ağır seyreden formudur. Tedavisiz vakalarda
mortalite %80 lere ulaşır. HSV tip 1 erişkinlerde ensefalit
etkenidir. HSV tip 2 yenidoğan ensefaliti erişkin menenjitine
sebep olur. HSV tip 1 ensefalitlerinin %70i gasser veya
olfaktor gangliyonlardaki latent virusun reaktivasyonu sonucu
ortaya çıkar, vakaların %30 u ise primer enfeksiyonu takiben
gelişir. Hastalar genellikle 20 yaşından genç veya 50 yaşın
üstündedir. Diğer viral ensefalitlerin aksine HSV ensefaliti
temporo frontal tutulumla seyreder.
KLİNİK:
HSV hemorajik nekrotizan ensefalit sebebidir. Herpes
ensefalitli hastalarda predispozan sebep genellikle yoktur.
Hastalık nonspesifik ve kısa bir prodromal dönemi takiben
aniden başlar. Başağrısı, ateşi takiben bilinç hızla bozulur
ve epileptik nöbetler başlar. Özellikle frontal lobu tutan
nörolojik semptomlar (afazi, görme alanı defektleri, amnezi),
psikoz hallusinasyonlar, oriyentasyon bozuklukları ve hafıza
kayıpları HSV ensefalitine sıklıkla eşlik eder. Klinik
bulgular herpes ensefaliti için karakteristik değildir fakat
temporal tutulumu gösteren bulgular herpes ensefalitini
düşündürür. Nadiren diğer loblarıda tutar,
herpetik deri lezyonları genellikle bulunmaz.
beraberinde
TANI:
MR ve BT de temporal loblarda dansite artışı, kontrast madde
tutulumunda artış, beyin ödemi (tipik olarak beyin ödemi bir
lobda veya bir hemisferde daha fazladır) görülür. Lomber
ponksiyon bulguları aseptik menenjite benzer (tablo 11), BOS
da erken dönemde PNL pleositoz vardır ve protein artmıştır.
Başta BOS glukozu normaldir ileri dönemde hipoglikoraji
gelişir. BOS da eritrosit varlığı HSV ensefalitinde sık
görülen bir bulgudur. EEG
de generalize yavaşlama ve
temporal loblarda yüksek voltajlı aktiviteler görülür. Kesin
tanı BOS ve serumda virusa spesifik antikorların varlığıyla ve
BOS da PCR tekniğiyle HSV DNA sının gösterilmesiyle konur.
Patolojide nekroz ve hemoraji alanları, yaygın mononükleer
infiltrasyon görülür. Immünofluoresan yöntemle virus
gösterilebilir, intranükleer eozinofilik inklüzyonlar vardır,
nadiren virus izole edilebilir.
TEDAVİ:
Tedavisi olan nadir ensefalit tablolarından olduğundan ve
mortalitesi yüksek olduğundan erken tanı ve tedavisi
önemlidir. Tedavide Asiklovir 30 mg/kg/gün 3 dozda 14 gün
verilir tedaviyle mortalite %20 ye iner. Koma gelişmesi
mortalite oranını %70 e çıkarır. Erken tanı ve tedavi,
komplikasyonları büyük ölçüde engeller.
KUDUZ ENSEFALİTİ:
Kuduz etcil hayvanlardan insanlara bulaşan viral bir
zoonozdur. Kuduz etkeni Rabdovirusdur. Rabdovirus tek sarmallı
RNA virusudur. Virusun insanlara bulaşmasıyla progressif
seyirli fatal ensefalit tablosu ortaya çıkar. Temas öncesi
veya sonrası aşı ve / veya antiserumlarla hastalığın önlenmesi
mümkündür. Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra tedavi
mümkün değildir.
EPİDEMİOLOJİ:
Kuduz dünyanın her tarafında görülebilir ( bazı ada ülkeleri
hariç ). Hayvanlara kuduz aşısının yapılmadığı geri kalmış
bölgelerde en sık kaynak evcil köpeklerdir. Gelişmiş ülkelerde
ise en sık kaynak vahşi hayvanlardır. Epidemiolojik olarak
insan kuduzunun en sık görülen kaynağı köpek ısırıklarıdır.
Kuduz aşısı için başvuruların büyük bir çoğunluğunu ise kedi
ve köpek ısırıkları oluşturur. Kuduz vahşi hayvanlar arasında
sık görülür. Özellikle köpekgiller ( kurt, çakal, tilki ),
kemirgenler,
yarasalar
ve
tavşanlar
hastalığı
bulaştırabilirler. Şüpheli ısırıklar ve hastalık sıklıkla
erkeklerde ve çocuklarda ortaya çıkar. Çocuklarda yüz ve boyun
ısırılmalrı daha sık olduğundan hastalık gelişme riskide
fazladır. Erişkinlerdeki ısırıklar daha çok ekstremitelerde
görülür. Literatürde kornea nakliyle bulaştırılmış vakalarda
vardır. Virus genellikle ısırılma yoluyla virusun vicuda direk
inokulasyonu sonucu bulaşır. Isırılma yerine göre hastalığın
ortaya çıkma şansıda değişir: kuduz bir hayvanın ısırmasıyla
hastalık gelişme riski
Yüz ısırılmalarında % 60
Kol ısırılmalarında % 40
El ısırılmalarında % 15
Alt ekstremite ısırılmalarında % 10 dur.
Virus sıyrıklardan ve mukoz membranlardanda bulaşabilir.
Mağracılar ve laboratuar çalışanlarına aerosolle bulaştığı
bilinmektedir.
PATOGENEZ:
Kuduz genellikle enfekte hayvan ısırığıyla bulaşır. Vicuda
giren virus lezyon etrafındaki kas dokusunda çoğalmaya başlar.
Kuduzun endübasyon süresi 12 gün ila yıllar arasında değişsede
ortalama 30 gün sürer. Kas dokusunda çoğalan virus nöronlara
girerek retrograd olarak beyne ilerler. Bu amaçla myelinsiz
motor ve sensoryel sinirleri tercih eder. Beyinde çoğalmaya
devam eden virus sinirler aracılığıyla tükrük bezleri gibi
diğer organlara yayılır.
KLİNİK:
Kuduzun klinik seyri saatler içinde olabileceği gibi aylar da
alabilir. 1 – 2 günlük prodrom döneminde ısırılma yerinde ağrı
ve paresteziler, gastrointestinal ve üst solunum yolu
enfeksiyonu şikayetleri, irritabilite, saldırganlık ve ölüm
korkusu vardır. Bazı hastalarda hidrofobi ve aerofobi ortaya
çıkar. Prodromal dönemi takiben hasta eksitasyon dönemine
girer. Bu dönemde hiperventilasyon, hiperaktivite,
disorientasyon ve epileptik ataklar görülür. Eksitasyon dönemi
birkaç gün sürer ve daha sonra hastada laterji, paraliziler (
özellikle kranial paraliziler, düz kas paralizileri, sfinkter
paralizileri ) başlar. Kalp veya solunum kaslarının tutulumu
ölümle sonuçlanır. Kuduz nadiren paralitik tarzda seyreder bu
form assendan simetrik veya asimetrik paralizi, respiratuar
ve bulbar paraliziyle karakterizedir.
TANI:
Kuduz tanısında rutin laboratuar testleri güvenilir değildir.
BOS da pleositoz ve protein artışı görülür. Kuduz
semptomlarının başlamasıyla serumda kuduz antikorları
belirmeye başlar.
Aşı
olmamış
insanlarda
herhangi
bir
titrede
antirabies
antikorlarının varlığı, aşılı insanlarda ise BOS da yüksek
titrede nötralizan antikor varlığı kuduz tanısı koydurur, veya
beyin biopsisinde, kornea kazıntılarında, ısırılma yerindeki
deri biopsilerinden yapılan preparatlarda rabies virus
antijenlerinin İmmünfluoresan yöntemle gösterilmesi yada
beyinde Negri cisimlerinin görülmesi tanı koydurur. Negri
cisimleri: intraselluler, intrastoplazmik eozinofilik
inklüzyon cisimcikleridir, kuduz için patognomiktir.
Isırılma öyküsü olmasada hidrofobi, aerofobi, eksitasyonlarla
seyreden ensefalit ve myelitlerde kuduzdan şüphelenilmelidir (
ABD de yapılan bir çalışmada kuduz vakalarının % 20 sinde
ısırılma öyküsü bulunmamıştır). Eskiden kuduzun kesin tanısı (
hayvanlarda ve insanlarda ) ammon boynuzunda Negri
cisimlerinin görülmesiyle konuyordu. Günümüzde dokuların immün
floresan antikorlarla boyanması ve virus izolasyonu
yöntemleriyle daha kesin tanı koyma imkanı vardır. Aşı olmamış
kişilerde ısırılmayı takiben 6 gün ila 2 hafta içinde
antikorlar ortaya çıkar. Antikor titresinin hızla artması tanı
koydurur. Isırılmayı takiben en erken 2. Günden itibaren boğaz
sürüntüsü ve tükrükten virus izole edilebilir. Virus boğaz
sürüntüsü, tükrük, bos, gözyaşı ve idrardan izole edilebilir.
2. Haftadan itibaren virusun izolasyon şansı azalır.
Ayırıcı tanıda tetanoz düşünülmelidir. Tetanozda ısırılmayı
veya yaralanmayı takiben inkübasyon dönemi daha kısadır.
Tetanozda ağrılı kas spazmları arası dönemde rijidite vardır,
kuduzda yoktur. Tetanozda hidrofobi yoktur ve BOS
normaldir.
bulguları
TEDAVİ:
Hastalığın önlenmesinde ısırılma yerinin bol sabunlu su ile
temizliği ilk ve yapılması gereken en önemli işlemdir.
Isırılma yeri sabunlu su veya benzil amonyum klorurle
yıkanmalıdır. Insan immün globülini RIG (20 Unite/kg yarısı
yara çevresine yarısı IM) verilerek 10-20 günlük pasif bir
immünizasyon sağlanır. Bu sırada insan diploid hücre
kültüründen geliştirilen aşıyla 0. 3. 7. 14. 28. Günlerde
aşılama başlanır. Isırma ve sıyrıkların sabunla yıkanması
kuduz riskini önemli ölçüde azaltır. Isırılma ile aşılama
arasında geçen süre arttıkça aşının koruyucu etkisi azalır.
Kuduz bir hayvan ısırığıyla kuduz buşlaşma şansı %5 ila % 80
arasında değişir. Sıyrıklarda bu oran 50 kat daha azdır ( % 1
– 0.1 ). İnsan kuduz immün globülini ( RIG ) ve insan diploid
hücre aşısı ( HDCV ) kullanımı aşağıdaki tabloya göre
yapılabilir ( tablo: 37 ).
Tablo 37: KUDUZ RİSKLİ ISIRILMALARDA AŞI ( HDCV )
KUDUZ İMMÜNGLOBÜLİN ( RIG ) KULLANIMI
Hayvanın durumu
Hayvan sağlıklı
Evcil
hayvanlar
görünüyorsa 10 gün
beklenir,
Kedi, köpek
VE
Tedavi
Hayvanda
kuduz
bulguları
gelişmeze
aşı
yapılmaz,
Kuduz veya kuduz
şüphesi,
HDCV + RIG
Bilinmiyor veya
kaçmış.
HDCV + RIG
Bölge kuduzdan
Vahşi
hayvan
Diğer
Köpekgil,
yarasa,
arınmamış veya
hayvanın incelenmesi
etobur
şüpheli ise kuduz
riskli ısırık kabul et
Kümes
Bölge sağlık merkezine
hayvanı,
kemirgen,
danış,Şüpheli
hayvanlarda
tavşan,
sincap vb.
bölgedeKuduz
bildirildiyse
HDCV + RIG
HDCV + RIG
Aşılama ve antiserum uygulamaları ısırılmayı takiben en erken
dönemde başlanmalıdır. Aşıya karşı lokal allerjik reaksiyonlar
aşının kesilmesini gerektirmez. Hayvanın incelenmesi sonucu
kuduz olmadığı anlaşılırsa aşı kesilmelidir. Hayvanın
müşahadesi sırasında herhangibir kuduz şüphesinde aşı ve serum
uygulamasına başlanmalıdır. Vahşi hayvanlar mümkünse en kısa
zamanda öldürülerek incelemeye gönderilmelidir, vahşi
hayvanlar müşahadeye alınmaya kalkışılmamalıdır.
Klinik bulgular ortaya çıktıktan sonra hastalık % 100 fatal
seyirlidir, bu dönemde semptomatik tedavi uygulanır. Hipoksi,
hipotansif ataklar ve süperenfeksiyonlar engellenmeye
çalışılır. Hastalık genellikle klinik bulguların ortaya
çıkışını takiben 3 hafta içinde fatal sonlanır. Kuduz tanısı
konan hasta izolasyona alınmalı, hastayla ve hasta
çıkartılarıyla teması olan kişiler profilaktik aşılamaya
alınmalıdır.
Kuduzun kontrolünde en önemli yol aşılamadır, bu amaçla evcil
hayvanların özellikle köpeklerin aşılanması esastır. Bazı
ülkelerde vahşi ve başıboş evcil hayvan populasyonunun
kontrolü ve vahşi hayvan aşılaması gerekebilir.
SUBAKUT KIZAMIK ENSEFALİTİ:
İmmünsüpresse insanlarda kızamık enfeksiyonunu takiben 1-6 ay
sonra ortaya çıkan epileptik nöbetler özellikle parsiyel
kontinü epilepsiler şeklinde seyreder, daha sonra fokal
nörolojik semptomlar stupor ve koma gelişir. BOS normaldir ve
kızamık antikorları yüksek değildir. Hastanın immünsupressif
olması ve özgeçmişte kızamık olması tanı koydurur.
KABAKULAK ENSEFALİTİ:
Sık rastlanan ensefalit etkenlerinden biride paramyxovirus (
kabakulak virusu ) dur. Genellikle meningoensefalit yapar.
Klinik olarak hemen daima parotitle birliktedir. Tanı virusun
BOS dan izolasyonu veya antikor titresinin artışıyla konur.
BOS da lenfositer pleositoz, protein artışı ve hipoglikoraji
görülür. Tedavi semptomatiktir.