Araştırma/Research Article

advertisement
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Derleme/Review Article
TAF Prev Med Bull 2011; 10(2): 211-222
Yüksek İrtifa ve Kalp
[High Altitude and Heart]
ÖZET
Günümüzde havacılık ve dağcılık gibi yüksek irtifa ile ilişkili durumlar insanların gittikçe daha da artan
düzeyde ilgisini çekmektedir. Yükseklere çıkılırken gaz basıncı azalmakta ve hipoksi ile karşılaşılmaktadır.
İnsan vücudunun farklı yüksekliklere vereceği fizyolojik ve patolojik cevaplar farklıdır. Bu nedenle
yükseklikle beraber oluşabilecek fizyolojik ve patolojik değişikliklerin ve klinik sonuçlarının bilinmesi
önemlidir. Yüksek irtifa ile oluşan akut dağ hastalığı ve yüksek irtifa beyin ödemi, uygun önlemler ile
engellenebilir hastalıklardır. Yükseklikle beraber azalan atmosferik oksijen, birçok adaptasyon mekanizmasını
başlatmaktadır. Bu adaptasyon mekanizmaları ve aklimatizasyon; çevresel etmenler, egzersiz soğuk gibi
nedenlerden dolayı kişiler arasında büyük farklılıklar gösterir. Yüksek irtifa kardiyovasküler sistemde birçok
mekanizma ile farklı değişikliklere neden olur. Normal bireyler bu değişikliklere kolay uyum sağlayabilse de
kalp hastalığı olan kişilerde bu durum istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Bu nedenle bilinen kalp
hastalığı olan kişiler yükseğe seyahatleri öncesi etkin bir şekilde değerlendirilmeleri ve yükseklik ile oluşan
değişikliklere bağlı gelişebilecek komplikasyonlar ve bu hastalara yapılabilecek öneriler bilinmelidir.
SUMMARY
Nowadays, situations associated with high altitude such as mountaineering, aviation increasingly draw the
attention of people. Gas pressure decreases and hypoxia is encountered when climbing higher. Physiological
and pathological responses of human body to different heights are different. Therefore, physiological and
pathological changes that may occur together with height and to know the clinical outcomes of these are
important . Acute mountain sickness caused by high altitude and high altitude cerebral edema are preventable
diseases with appropriate precautions. Atmospheric oxygen decreasing with height, initiates many adaptive
mechanisms. These adaptation mechanisms and acclimatization vary widely among individuals because of
reasons such as environmental factors, exercise and cold. High altitude causes different changes in the
cardiovascular system with various mechanisms. Although normal individuals easily adapt to these changes,
this situation can lead to undesirable results in people with heart disease. For this reason, it should be known
the effective evaluation of the people with known heart disease before traveling to high altitude and the
complications due to the changes with height and the recommendations can be made to these patients.
Günümüzde havacılık ve dağcılık gibi yüksek
irtifa ile ilişkili durumlar insanların gittikçe daha da
artan düzeyde ilgisini çeken ve gelişen kavramlardır.
Kış sporlarının yanında giderek artan miktarda kişi
yükseklikle
ilgili
diğer
doğa
sporlarıyla
ilgilenmektedir. Dolayısıyla yüksek irtifaya maruz
kalan insan sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Ancak
yükseklere çıkılırken gaz basıncı azalmakta ve buna
bağlı olarak hipoksi ile karşılaşılmaktadır. İnsan
vücudunun farklı yüksekliklere vereceği fizyolojik ve
patolojik cevaplar farklılıklar gösterir. Bu nedenle
yükseklikle beraber oluşabilecek fizyolojik ve
patolojik değişikliklerin ve bu değişikliklerin
meydana getirdiği klinik durumların tanı ve
tedavilerinin bilinmesi önemlidir.
Yükseklik
arttıkça
barometrik
basınç
azalmaktadır. Bunun sonucunda yükseklik artımıyla
beraber parsiyel oksijen basıncı (PO2) ve oksijenin
dokular tarafından kullanılabilmesi de azalmaktadır
(1). Bu hipoksi durumuna, hipobarik hipoksi
denmektedir. Farklı yüksekliklerde barometrik
basıncın, parsiyel oksijen basıncının ve alveoler
www.korhek.org
1
Murat Yalçın
2
Ejder Kardeşoğlu
2
Zafer Işılak
1
İzmir Asker Hastanesi
Kardiyoloji Servisi, İzmir.
2
GATA Haydarpaşa
Kardiyoloji AD, İstanbul.
Anahtar Kelimeler:
Yüksek İrtifa,
Aklimatizasyon,
Kardiyovasküler Sistem.
Key Words:
High Altitude,
Acclimatization,
Cardiovascular System.
Sorumlu yazar/
Corresponding author:
Murat Yalçın
İzmir Asker Hastanesi,
Kardiyoloji Servisi, Hatay,
İzmir, Türkiye.
med_murat@yahoo.com
oksijen parsiyel basıncının yaklaşık değerleri tabloda
(Tablo 1) görülmektedir. Deniz düzeyinde barometrik
basınç 760 mmHg, 3000 metrede 523 mmHg ve
15000 metrede ise 87 mmHg’dır. Barometrik
basıncın düşmesi ile orantılı olarak oksijen parsiyel
basıncı da azalır ve deniz seviyesinde 159 mmHg,
3000 metrede 110 mmHg ve 15000 metrede ise 18
mmHg olur. Everest tepesinde yani yaklaşık 8700
metre yükseklikte barometrik basınç yaklaşık 253
mmHg iken PO2 40 mmHg kadardır (2).
Yüksek irtifa (Yİ) terim olarak oksijene
hemoglobin saturasyonunun %90’nın altına düştüğü
seviye için kullanılabilir ve bu seviyede yaklaşık
2500 metre civarındaki yüksekliktir (1). 1500-3500
metre arası yüksek, 3500-5500 metre arası çok
yüksek ve >5500 metre ise aşırı yüksek yükseklik
olarak adlandırılmaktadır (3). Bu yükseklikler ile
baraber oluşan hipoksi; sempatoadrenal sistemdeki
kemoreseptörleri aktive ederek çeşitli organlardaki
oksijenizasyonun
sağlanması
amacıyla
kardiyovasküler ve pulmoner sistemde birtakım
değişikliklere neden olur (Tablo 2).
211
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
Tablo 1: Çeşitli yüksekliklerde gaz basıncı, havada ve alveollerde PO2 basınçları ile arteriyel oksijen satürasyonu
değerleri.
Yükseklik
(m)
0
3000
6000
9000
15000
Barometrik Basınç
(mmHg)
760
523
349
226
87
Havada PO2
(mmHg)
159
110
73
47
18
Alveoler PO2
(mmHg)
104 (104)
67 (77)
40 (53)
18 (30)
Arteriyel Oksijen
Satürasyon (%)
97 (97)
90 (92)
73 (85)
24 (38)
( ): Aklimatize olmuş kişilerdeki değerlerdir.
Tablo
2:
Yüksekliğe
bağlı
kardiyovasküler değişiklikler.
Parametre
Kalp hızı
Atım hacmi
Kardiyak output
LVEF
Koroner kan akımı
Sistemik kan
basıncı
Pulmoner arter
basıncı
Sempatik aktivite
Adreno reseptör
yoğunluğu
Parasempatik
aktivite
Muskarinik
reseptör dansitesi
otonomik
ve
Akut maruz
kalma
↑↑
═
↑↑
↑↑
↑↑
Uzun süre
maruz kalma
↑
↓
↑
↑
═
↑
↑
↑↑
↑
↑↑
↑
═
↓
═
↑↑
═
↑↑
↑↑: belirgin artış, ↑: hafif artış, ↓: hafif azalma, ═: eşit
Türkiyede doğu Anadolu ve güneydoğu Anadolu
bölgesinde 1500 metreden daha yüksekte yerleşmiş 8
ilimiz vardır. 2200 metre yüksekliği ile Ardahan en
yüksek rakıma sahip ilimizdir. Ayrıca coğrafyasında
3000 metreden yüksek onlarca dağ ve yaklaşık 26500
lisanslı dağcı bulunduran ülkemizde yüksekliğin
sağlık üzerine olan etkileri daha da çok
sorgulanmalıdır.
Bu derlemede özellikle, akut dağ hastalığı ve
aklimatizasyonun kalp üzerine olan etkilerinin
yanında yüksek irtifa ve hipoksi sonucu
kardiyovasküler sistemde oluşan değişiklikler ve kalp
hastalığı olan kişilere yapılması gereken öneriler
incelenecektir.
Akut Dağ Hastalığı ve Aklimatizasyon
Akut dağ hastalığı (ADH) ve yüksek irtifa beyin
ödemi (YİBÖ) yaşadığı ortamdan çok daha yüksek
212
yüksekliklere, hızlı bir şekilde çıkan kişilerde görülen
hastalıklardır. ADH özellikle Yİ’nın ilk günlerinde
oluşur ve beyin ödemine ilerlerse ölümcül olabilir (4).
Bu nedenle her iki hastalığın da fizyopatolojisinin iyi
bilinmesi gerekmektedir. Neyse ki çoğu ADH ve
YİBÖ vakası uygun bir plan ile önlenebilecek
hastalıklardır. Eğer her iki hastalıkta erken tespit
edilebilirse çokta karışık olmayan müdahaleler ile
birkaç saat (ADH) veya gün (YİBÖ) içerisinde etkin
şekilde tedavi edilebilmektedir (5,6). Yükseklik ile
oluşan hipobarik hipoksi ADH ve YİBÖ’nin birincil
sebebidir.
Belirti ve bulgular
Yüksek irtifa baş ağrısı ADH’nın ilk bulgusudur
(7). Eşlik edebilen diğer belirtiler arasında
uykusuzluk, yorgunluk, baş dönmesi, iştahsızlık ve
bulantı sayılabilir. Baş ağrısı sıklıkla geceleri olmakta
ve eforla şiddetlenmektedir (8). Uykusuzluk; nefes
darlığı, baş ağrısı ve baş dönmesine sekonder olarak
ta oluşabilir. Kusmanın eşlik ettiği bulantı ve
iştahsızlık ise daha az görülmektedir (9). İdrar
çıkışında azalmaya sık rastlanır ve sıvı alımından
bağımsız olarak oluşmaktadır. Belirtiler ADH
serebral ödeme ilerlediği zaman daha da belirginleşir.
YİBÖ’nun belirtileri arasında ise mental durum
değişikliği, uyku hali, stupor ve ataksi sayılabilir.
Bilinç
durum
değişikleri
veya
ataksinin
başlangıcından 24 saat sonra koma gelişebilir.
ADH’nın ciddiyetini belirleyebilmek amacıyla bazı
ölçekler geliştirilmiştir. Bu ölçeklerden birisi Lake
Louise Questionnaire ve Environmental Symptoms
Questionnaire ‘dir (10,11).
Aklimatizasyon
ADH
ve
YİBÖ
fizyopatolojilerinin
anlaşılabilmesi için aklimatizasyonun iyi bilinmesi
gerekmektedir. Aklimatizasyon hipoksi ile baş
edebilmesi için vücutta meydana gelen bir dizi
değişikleri içermektedir. Aklimatizasyonda meydana
gelen genel sistemik değişiklikler bilinse de
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
moleküler ve hücresel seviyedeki değişiklikler tam
olarak açıklanamamıştır. Hipoksinin indüklemesi ile
oluşan yaygın moleküler up-regülasyonun olayı
başlattığı düşünülmektedir (12). Daha sonra ise, artan
soluma, hafif diürez, artan hemokonsantrasyon, artan
kan akımı ve sonunda artan hemoglobin dolaşımı ile
hipoksinin
dengelenmesine
çalışılmaktadır.
Aklimatizasyon için günler, haftalar bazen de aylar
gerekebilmektedir. Bu durum bir ucunda hipoksiyle
ilk karşılaşmanın olduğu, aklimatizasyonun ilk
semptomları ile devam eden ve diğer ucunda ADH ve
YİBÖ’nün olduğu bir yelpazeye benzetilebilir.
Hipoksinin derecesi ve normoksideki değişiklik oranı,
ADH ciddiyeti ve YİBÖ gelişebilmesi için bir
öngörücüdür. İlk birkaç günde oluşan aklimatizasyon
ADH ve YİBÖ’ya karşı oluşurken egzersiz
performası ve iş gücü için gerekli olan
aklimatizasyon
haftalar
hatta
aylar
içinde
oluşabilmektedir.
ADH hızlı bir şekilde yükseğe tırmanan tüm
kişilerde ilk 24-48 saatte görülebilir ve şiddeti;
çıkılan yükseklik farkı ve süresi, fiziksel aktivitenin
derecesi ve kişinin kişisel özelikleri ile ilişkilidir (13).
Kolorado’daki Rocky dağını ziyaret eden 3158 kişide
yapılan bir çalışmada; obez, bayan ve altta yatan
akciğer hastalığı olanlarda biraz daha fazla olmak
üzere, yaklaşık %25 oranında ADH görülmüştür (14).
4000 metre üzerinde ise ADH sıklığı yaklaşık %5065 arasındadır (15,16). İleri yaş, hafif yükseklik
seyahati için engel değildir. 2500 metrede yapılan bir
çalışmada ise yaşlılarda (ortalama 69.8 yaş) ADH
görülme sıklığı %16, gençlerde ise (ortalama 44 yaş)
%20-25 bulunmuştur (17).
ADH tanısı genellikle soğuk algınlığı, alkol
sersemliği, yorgunluk ve dehidratasyon sanılarak
atlanabilir. Bütün bu yanlış tanılar dikkatli bir fizik
muayene ve hikaye ile belirlenip tedavi edilmelidir.
Yavaş ve uygun sürede tırmanış ADH’dan
korunmada en önemli faktör gibi görünmektedir.
3000 metreden fazla tırmanılacaksa günlük 300 metre
tırmanış ve her 1000 metrede bir gün dinlenme günü
verilmesi önerilmektedir. Hafif baş ağrısı basit
aneljezikler ile tedavi edilebilir ancak orta dereceli
ADH belirtilerinin varlığında tırmanış durdurulmalı
hatta semptomların kötüleşmesi durumunda irtifa
azaltılması önerilmelidir (18). Ciddi belirtiler
nedeniyle oksijen gibi acil tedaviler gereken kişiler
mümkün olan en kısa zamanda 300 metreden fazla
aşağı indirilmelidir ve bu kişilere farmakoterapi
uygulanmalıdır. Asetozolamid tam bir koruma
sağlayamasa da hala profilakside ve tedavide en
faydalı olan karbanik anhidraz inhibitörlerindendir
(19). Deksametazon gibi glukokortikoidler ise
profilakside etkili olsa da genellikle tedavi ve ciddi
www.korhek.org
tablolarda kullanılırlar (20-22). Kalsiyum kanal
blökerleri ve pulmoner arter basıncını azaltan
fosfodiesteraz inhibitörleri (23) YİBÖ tedavisinde
kullanılabilen diğer ilaçlardır. Bir diğer ilaç ise
serebral ve pulmoner mikrovasküler permeabiliteyi
azaltan teofilindir (24). Ayrıca antioksidanlar (25),
magnezyum (26), diüretikler (27) ve sedatifler (28)
sayılabilecek diğer tedaviler arasında bulunmaktadır.
Yüksek irtifanın
üzerine olan etkileri
kardiyovasküler
sistem
Yüksek irtifa kardiyovasküler sistemde birçok
mekanizma ile farklı değişikliklere neden olur.
Yükseklik; kalp hızı, atım hacmi, kardiyak output
(CO), sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (LVEF) ve
kan basıncı gibi birçok parametrede değişikliğe neden
olur. Sonuç olarak tüm bu değişiklikler kardiyak
oksijen ihtiyacını artırır ve artmış koroner akıma
ihtiyaç duyulur (29). Vasküler yapılarda meydana
gelen majör değişiklik ise pulmoner arter
vazokonstrüksiyonu ile serebral ve periferal
vozodilatasyondur diyebiliriz.
Atım hacmi, kalp hızı ve kardiyak output
Normobarik veya hipobarik hipoksi ile
karşılaşma, akut olarak CO artışına neden olur (30).
Şekil 1’de akut olarak PO2’nin 40±1 mmHg olduğu
oksijen solutulan kişilerin hipobarik oksijene verdiği
cevaplar özetlenmiştir (31). Şekilde görülen kardiyak
outputtaki %22’lik akut artış, kalp hızındaki %18’lik
artış ile açıklanabilmektedir. Dolayısıyla akut cevapta
atım hacmi değişmemektedir diyebiliriz. Aslında
CO’daki bu artış dokulara yeterli oksijen
sağlanabilmesi amacıyla hipoksiye verilen bir
yanıttır. Fakat CO’daki bu yanıt geçicidir ve birkaç
gün sonra normoksik seviyelerine döner (32,33). Kalp
hızı hala yüksek olmasına rağmen, CO’daki bu azalış
atım hacminin azalmasıyla açıklanabilir. Yine şekil
1’de 3800 metre yükseklikte kalan 5 kişide sekizinci
gün
sonunda
meydana
gelen
değişiklikler
gösterilmektedir. Uzun süredir yüksek irtifada
yaşayan bireylerin ise kalp hızları yüksek ve atım
hacimleri düşüktür. Bununla beraber deniz
seviyesinde yaşayan bireylerle istirahat CO’ları
benzerdir (34-36). CO’un nasıl sabit kaldığı önceleri
hipoksik ventilasyona cevap olarak oluşan
respiratuvar alkalozla açıklanmaya çalışılmıştır fakat
yıllar içerisinde bu hipotez geçerliliğini kaybetmiştir
(37). Diğer bir muhtemel mekanizma olarak da artmış
kalp hızı ve azalmış atım hacminin, hafif hipoksik
pulmoner hipertansiyon durumunda bile pulmoner
213
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
dolaşım ile sağ ventrikül uyumunun düzelmesine
olanak sağlamasıdır (38).
Şekil 1: Yüksekliğin kardiyak fonksiyonlar
üzerine etkisi.
Egzersiz etkisi
Yüksek irtifa azalmış maksimal oksijen alımı ve
paralelinde
barometrik
basınçlarda
azalma,
dolayısıyla da azalmış kan oksijenizasyonu ile
ilişkilidir (39). Aklimatizasyon sayesinde CO, iş yükü
ve oksijen alımı deniz seviyesinden farklı değildir
ancak oksijen basıncı daha da düştüğü zaman iş yükü,
CO ve kalp hızı artar.
Aleksander ve ark. 3100 metrede 3 hafta kalan
normal kişilerde, ilk günde maksimal oksijen alımının
%25 azaldığını göstermişlerdir (40). Aynı çalışmada
maksimal egzersiz ile meydana gelen arteryel oksijen
saturasyonundaki düşme minimal egzersiz ile
gösterilememiştir. Bütün egzersiz seviyelerinde kalp
hızı artarken maksimal kalp hızı değişmemiştir.
Maksimal CO ve atım hacmi ise istirahatte ve tüm
egzersiz seviyelerinde azalmıştır.
Kardiyak output azalması
Yüksek irtifada maksimal CO’taki azalmanın
mekanizması incelenecek olursa birkaç faktörden
bahsetmek
gerekmektedir.
Sempatik
sistem
aktivasyonu bunlardan birisidir. Yüksek irtifaya
çıktıktan sonra hemen akut dönemde plazma ve
üriner katekolamin seviyelerinde gösterilen artış bu
hipotezi desteklemektedir (41,42). Hipoksinin
miyokardiyal
baskılayıcı
etkisi
bir
diğer
mekanizmadır. Azalmış oksijen ortamında miyokard
dokusunun hipoksiye bağlı potansiyel aritmilerden ve
kalp yetmezliğinden korunmak için kendi kendini
sınırlandırdığı düşünülmektedir (40,43). Ayrıca bazı
hayvan preperatlarında
ve
izole
miyokard
214
fibrillerinde hipoksinin negatif inotropik etkileri
gösterilmiştir (44,45). Hipokapni ve hipovolemi ise
sorumlu diğer muhtemel mekanizmalardandır.
Yaklaşık bir asır öncesinde Angelo Moso yüksek
irtifa ve oluşturduğu etkilerin mekanizmasında,
hipokapninin hipoksiden daha önemli olduğunu iddia
etmiştir (46). Angele Moso yüksekliğin tetiklediği
hiperventilasyon, sonrasında oluşan alkaloz ve buna
bağlı olarak arteryal karbondioksit basıncının
azalması sonucu oluşan hipokapninin atım
hacmindeki azalmanın muhtemel mekanizması
olduğunu söylemiştir. Daha sonraları Grover ve
ark.’da benzer bulguları bulmuşlardır (47). Yükseklik
artışı ile plazma volümü azalmaktadır (48-50).
Azalan plazma volümü beraberinde kilo kaybı,
hematokrit artışı ve kardiyak önyük azalmasına neden
olmaktadır (34,51). Önyük azalması ile maksimal CO
azalması arasındaki ilişki net değildir (52). Yapılan
bazı çalışmalar yükseklik artışı ile hipovolemiye bağlı
azalan CO’un yapılan volüm replasmanı sonrası
artmamasına rağmen hipoksinin düzeltilmesiyle
arttığını göstermiştir (51,52). Sorumlu sayılabilecek
diğer bir mekanizma da kan vizkositesindeki artıştır.
Sağlanan izovolemik hemodilisyon maksimal
CO’taki çok hafif düzelmeye neden olsa da (53)
yükseklik ile karşılaşmadan yaklaşık iki hafta sonra,
artan
eritropoez
ve
sonrası
oluşan
hemokonsantrasyon CO’u azaltan nedenler arasında
sayılmaktadır (42,54). Hipoksi sonrası oluşan
pulmoner vazokonstriksiyon ve oluşturduğu minimal
pulmoner hipertansiyon (ortalama pulmoner arter
basıncı 25 mmHg civarlarındadır) sayılabilecek bir
diğer mekanizmadır (55). Yapılan bir çalışma yüksek
irtifada, fosfodiesteraz 5 inhibitörleri ile azaltılan
pulmoner vasküler rezistansın egzersiz kapasitesini
ve CO’u artırdığını göstermiştir (56). Wagner ise
hipotezi ile CO’taki azalmayı hipoksik ortamlarda da
periferik oksijen transport sistemlerindeki meydana
gelen değişikliklerle açıklamaya çalışmıştır (57).
Kardiyak fonksiyonlar
Ekokardiografinin klinik kullanıma girmesinden
önce hipoksik kişilerde kardiyak fonksiyonlarının
değerlendirilmesinde kullanılan girişimsel yöntemler,
sağ kalp kateterizasyonu ile sınırlı idi ve bu yöntemle
de ancak CO ve pulmoner vasküler basınç
ölçülebilmekteydi. Günümüzde ise ekokardiografi
sayesinde artık kardiyak fonksiyonlar hakkında daha
fazla bilgi edinebilmekteyiz.
Everest şartlarına (8400 metre) simüle edilen 8
gönüllüde yapılan bir çalışmada, 40 gün sonra
ekokardiografi
ile
yapılan
değerlendirmede
hipovolomiye sekonder olarak sağ ve sol ventrikül
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
hacimlerinde azalma tespit edilirken ejeksiyon
fraksiyonunun istirahat ve egzersizde normal olarak
kaldığı gösterilmiştir (58). 5000-8000 metre arasında
yapılan ölçümlerde ise pulmoner arter basıncında
yükselme (yaklaşık sistolik 45 mmHg, ortalama 30
mmHg) tespit edilmiştir. Sol ventrikül sistol ve
diyastol sonu hacimleri ile sağ ventrikül diyastol sonu
hacimleri azalmıştır. Ejeksiyon fraksiyonunda ise
önemsiz miktarda bir artış tespit edilmiştir. Tüm bu
değişiklikler oluşan taşikardi ve hipoksi veya
ventriküller arası uyumsuzluğa bağlı oluşan önyük
azalması ile açıklanmaya çalışılmıştır.
İtalyan Alplerinde yapılan ve sol ventrikül
diyastolik fonksiyonlarının değerlendirildiği bir diğer
çalışmada ise, triküspit kapaktaki basınç farkında ve
pulmoner arter basıncında artış tespit edilmiş, ayrıca
E/A oranının A lehine değiştiği gözlenmiştir (59). Bu
çalışmada E/A oranındaki değişimin, ventrikül
diyastolik fonksiyonundaki değişiklikten çok uyum
mekanizması olarak oluşan atrial kasılmalardaki
artışa bağlı olduğu düşünülmüştür.
Koroner dolaşım
Normal şartlarda koroner oksijen kullanımı çok
yüksek olduğu için koroner sinüs oksijen oranı çok
düşüktür, bu nedenle hipoksi ortamında yeterli
miyokardiyal oksijenizasyon için koroner akım
artmak zorundadır. Akut hipoksik durumlar artmış
koroner akım hızı ile ilişkilidir (60,61). Hipoksik
hava solutularak 4500 metre şartlarına simüle edilen
gönüllülerde yapılan bir çalışma, miyokardiyal kan
dağılımının koroner kan akımı artırılması ile
sağlandığını göstermiştir (62). Uzun süre yüksek
irtifada kalan bireylerde ise koroner kan akımının
azaldığı gösterilmiştir (63). Güney Amerikada
yapılan bir çalışmada ise kronik hipoksik durumlarda
koroner kan akımının korunduğu gösterilmiş ve
yeterli oksijen dağılımının, muhtemelen koroner
akımdan daha çok oluşan polisitemi ile artan arteryal
oksijen miktarı ile sağlandığı söylenmiştir (58).
Tüm bu bilgiler normal miyokardın hipoksiye
karşı toleransının ne kadar iyi olduğunu
göstermektedir. Ancak yinede kardiyak rahatsızlığı
olan hastalarda yüksek kardiyak stres nedenlerinden
biri olarak görülmelidir.
Kan basıncı
Akut hipoksi ile kan basıncı değişmez veya çok
hafif artar (31). Yİ’da artmış kan basıncı artmış
sempatik aktivasyon ile ilişkilidir (64). Uzun süreli
Yİ’da kalanlarda ise sistolik ve diyastolik kan basıncı
düşmektedir (65). Deniz seviyesinde yaşayanlara göre
www.korhek.org
yüksek irtifada yaşayanlarda hipertansiyon sıklığı
daha düşüktür (66). Bazı sağlıklı bireylerde
yükseklikle beraber genellikle ilk 24 saatte oluşan
senkop ise sempatik ve parasempatik sistem
arasındaki dengesizliğe bağlı oluşmaktadır (67).
Oluşan bu senkop tekrarlama eğilimindedir ve akut
dağ hastalığında kullanılan asetazolamid veya
kortikosteroidlerle önlenebilir.
Elektrokardiyografi
Yüksek irtifada EKG’de P dalga amplitünde
artma, sağ aks ve sağ ventrikül yüklenme bulguları
görülebilmektedir (63,68). Bazen çok yükseklerde
bile EKG normal olarak kalabilmektedir. Ventriküler
veya supraventriküler erken vurular oluşabilmekte ise
de bunların ciddi aritmilere neden olduğu
gösterilememiştir (69).
Tüm bu bulgular incelendiğinde yükseklikle
beraber kardiyovasküler sistem üzerinde birçok
değişiklik oluştuğu görülmektedir. Normal bireyler
bu değişikliklere nispeten kolay uyum sağlayabilse de
kalp hastalığı olan kişilerde bu durum farklı olmakta
ve istenmeyen sonuçlara neden olabilmektedir. Bu
nedenle bilinen kalp hastalığı olan kişilerde yükseklik
ile oluşan değişikliklere bağlı gelişebilecek
komplikasyonlar ve bu hastalara yapılabilecek
öneriler bilinmelidir.
Kalp hastalıkları ve yüksek irtifa etkisi
Koroner Arter Hastalığı
Artmış kalp hızı, miyokardiyal kontraktilite ve
ardyük artışı sonucu oluşan artmış miyokardiyal
oksijen ihtiyacı koroner arter hastalığındaki (KAH)
iskeminin temel nedenidir. Yüksekliğe veya
respiratuvar
alkolazun
tetiklediği
parodoksik
hipokisiye bağlı oluşan koroner vasokonstriksiyon,
oksijen ihtiyaç/sunum dengesini negatif yönde
etkilemektedir (70,71). KAH olan kişilerde 2500
metre irtifa simülasyonunda, kan akımı normal
kişilerde %10 artarken, koroner arter hastalarında
%18 azalmış bulunmuştur (61). KAH’lı hastalarda
deniz seviyesinde bile koroner darlık sonrası
perfüzyon basıncının düşük olması nedeniyle,
mikrosirküklatuvar genişlemeye neden olabilecek
otoregülasyon sınırlıdır. Bu nedenle kollateraller
tarafından sağlanan sempatik uyarım, yüksek irtifada
koroner akımı artırabilecek tek yol olduğu için
önemlidir (72). Stabil KAH olan hastalarda yapılan
çalışmalar, kollateraller tarafından sağlanan bu
sempatik uyarımın iskemiyi önlemede etkin olduğunu
göstermiştir (73-75). Stabil KAH olan, 2500 ve 3500
215
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
metre yükseklik ile hipoksi uygulanarak akut iskemik
EKG değişiklikleri ile iskeminin araştırıldığı
çalışmalarda yüksekliğin iskemiye neden olmadığı
bulunmuştur (76,77). Bir diğer çalışmada ise
ejeksiyon fraksiyonları %39±6 olan KAH’lı
hastalarda, 2500 metreye maruz kaldıktan sonra
yapılan submaksimal egzersiz testi sonucunda anjina,
iskemi, aritmi veya herhangi bir komplikasyona
rastlanmamıştır (78).
Bazı epidemiyolojik çalışmalar ılımlı yükseklikte
(1000-1960 metre) uzun süreli yaşamanın KAH
mortalitesi ve inme için olumlu bir faktör olduğunu
göstermiştir (79). Üstelik bu etki sadece orada
doğanlarda değil daha sonradan bu yüksekliğe taşınan
bireylerde de görülmektedir. Fakat aynı etkinin daha
yüksek yükseklikler içinde geçerli olup olmadığı
henüz bilinmemektedir.
Stabil olmayan KAH olan ve hafif-orta işyükü ile
(< 80W veya < 5 METS) iskemisi oluşan kişilerin
yüksek irtifaya çıkmalarına izin verilmemelidir.
Ayrıca son üç ay içerisinde akut koroner sendrom,
miykard infarktüsü geçimiş veya revaskilarizasyon
uygulanmış hastaların da yüksek irtifa seyahatleri
engellenmelidir. KAH olan hastalara yükseğe
çıkmadan önce egzersiz testi yapılmalıdır. Testleri
iskemik ve klinik olarak negatif değerlendirilen
kişiler için tırmanış güvenlidir denilebilir. Stabil
anjinalı kişilerde ise iskemik eşik değeri > 6 METS
olanlarda, ilk birkaç gün fiziksel aktiviteleri
kısıtlanmak şartıyla (aklimatizasyon için) 3500 metre
yüksekliğe kadar müsaade edilebilir. Yüksek irtifada
eğer anjina oluşacak olursa, antianjinal ilaçlar
verilmeli, fiziksel aktivite kısıtlanmalı ve kişi daha
düşük bir irtifaya taşınmalıdır.
Kalp Yetmezliği
Artmış kalp hızı ve sempatik aktivite,
miyokardiyal oksijen ihtiyacının artması, ardyük
artışı ve pulmoner arter basıncının artışına bağlı
olarak her iki ventrikül arasında oluşan uyumsuzluk
gibi yüksek irtifaya uyum mekanizmalarının hemen
hepsi konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastaları
etkileyebilmektedir. Yüksek irtifa ile KKY üzerine
olan etkisini değerlendirmek için yapılmış büyük
çalışmalar yoktur. İtalyada yapılmış bir çalışma,
yüksek irtifaya simüle edilen ortalama LVEF: %35
olan hastalarda deniz seviyesine göre egzersize bağlı
aritmi, anjina veya akut kalp yetmezliği gibi
semptomlar yönünden fark olmadığını fakat özellikle
deniz seviyesinde de düşük egzersiz kapasitesine
sahip kişilerde yükseklikle beraber maksimal egzersiz
kapasitesinin azaldığını göstermişlerdir (80).
216
Pulmoner arter basıncındaki ani artışa bağlı olarak
bozulan sağ ventrikül fonksiyonları ve bu durumun
sol ventrikül dolum basınçlarını etkilemesi ile
egzersiz kapasitesi azalmaktadır. Ayrıca sağ
ventrikülün aşırı yüklenmesi sonucu interventriküler
septumun sola kayması ve kalp yetmezliği
hastalarında sol atriumun ejeksiyon fraksiyonuna olan
katkısının
kaybolması
kalp
yetmezliğinin
gelişmesinde sayılabilecek diğer mekanizmalar
arasındadır (81).
Fonksiyonları kısıtlanmış, sıvı yüklenmesi
bulguları olan dekompanse kişilerin yükseğe
seyahatleri engellenmelidir. Stabil hastaların seyahat
öncesi ekokardiografi ve semptom sınırlı egzersiz
testleri yapılmalıdır. Uygun olan hastaların ilk
günlerde
fiziksel
aktiviteleri
kısıtlanarak
(aklimatizasyon
için)
3000
metreye
kadar
seyahatlerine izin verilebilir. Kişilere yükseklikte
egzersiz kapasitelerinin azalacağı bildirilmeli,
belirtiler yönünden uyarılmalı, tuz tüketiminin
azaltılması ve mümkünse kilo takibinin yapılması
önerilerek diüretik ilaçlarının dozlarının kendi
kendilerine ayarlamaları öğretilmelidir. Akut
dekompanzasyon veya yüksekliğe bağlı akciğer
ödemi durumlarında medikal yardım alınamıyorsa
ilave diüretik tedavisi verilmeli eğer cevap
alınamadıysa nifedipin gibi yavaş salınımlı kalsiyum
kanal blokerleri tedaviye eklenmelidir. Tüm bu
tedaviler esnasında da oluşabilecek dehidratasyon göz
ardı edilmemelidir.
Hipertansiyon
Yükseklikle beraber oluşan akut hipoksi sempatik
aktivite ile periferal vazodilatasyona neden olur,
birkaç saat sonra ise vazodilatasyon yerini
vazokonstrüksiyona bırakarak kan basıncı artar.
Hipertansif hastalarda ise endotel disfonsiyonuna
bağlı
azalan
vazodilatasyon
ve
artmış
vazokonstrüksiyon bu mekanizmayı daha da artırır.
Sonuç olarak sağlıklı ve hipertansif kişilerde
yüksekliğe verilen net cevap kan basıncında artıştır
diyebiliriz (82-84).
Yüksek irtifada ani kardiyak ölüm oranının
arttığını bildiren bir çalışma haricinde (85),
hipertansiyona bağlı oluşan retinopati, intrakraniyal
kanama ve inme gibi majör komplikasyon
bildirilmemiştir (17,86). Yüksek irifada hipertansiyon
tedavisinde tüm antihipertansif ilaçlar kullanılabilir
(87).Yüksek irtifaya seyahat öncesi tansiyon değerleri
kontrol
altında
olan
hastaların
tedavileri
değiştirilmemeli, yüksek seyreden hastalara ise ilaç
eklenecekse mümkünse pulmoner arter basıncını
azaltan kalsiyum kanal blokerleri ve α blokerler gibi
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
ilaçlar tedaviye eklenebilir. Uzun süreli yüksekte
kalacak hastalarda hipokalemi ve dehidratasyon
riskinden dolayı mümkünse diüretik tedaviden
kaçınılmalıdır. Egzersiz kapasitesini azalttığı,
egzersize bağlı hiperventilasyona ve hipoksiye neden
olduğu için β-Bloker tedaviden de kaçınılmalıdır
(88). Anjiotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri
hipoksiye bağlı solunumsal yanıtı artırarak akut
dönemde yüksekliğe bağlı toleransı düzeltir fakat
uzun süreli maruziyette eritropoetin sentezini
azaltarak toleransı azaltır (89).
Kalp Kapak Hastalıkları
Yükseklik ile oluşabilecek basınç artışları veya
hacim
yüklenmesine
bağlı
olarak
kapak
fonksiyonlarında bozukluklar oluşabilir. Artmış kalp
hızı ve atım hacmi kapak darlıklarında sıkıntı
yaratabilir, ayrıca artmış sistemik ve pulmoner arter
basıncı aort, mitral ve triküspit kapaklardaki
yetmezlik derecelerini artırabilir. İlk günlerde oluşan
dehidratasyon, kapak darlık derecelerini artırabilir.
Dehidratasyonla birlikte artmış atrial natriüretik
peptid veya azalan aldesteron sentezi (90) sonucu
azalan plazma volümü, kan viskozitesi (91) ve oluşan
prokoagüle durum (92) mekanik kapaklarda tromboz
riskini artırabilir.
Semptomatik veya ciddi kalp kapak hastalığı olan
kişilerin yükseğe tırmanması engellenmelidir. Orta
derecede kapak problemi olan kişilere ise kan basıncı
kontrolü, egzersiz kısıtlanması gibi kalp yetmezliği
hastalarına da önerilen önerilerde bulunulabilir.
Prostetik kalp kapağı olan hastalar kanama ve
tromboz yönünden uyarılmalıdır.
Sağ Kalp ve Pulmoner Dolaşım
Yüksek irtifa pulmoner vazokonstrüksiyona neden
olur. Sempatik aktivasyon, soğuk ve egzersiz bu
konstrüksiyonu daha da artırabilir (93). Özellikle sağ
ventrikül fonksiyon bozukluğu olan bireylerde artan
ardyük akut kor pulmonale gelişmesine neden olabilir
(94). Trizomi 21 gibi pulmoner vasküler
disfonksiyonu olan ve doğuştan veya sonradan
pulmoner yatak problemi oluşan kişilerde yüksek
irtifaya bağlı pulmoner ödem daha fazla
görülmektedir (95-97). Ayrıca yükseklikle beraber
daha da artan pulmoner basınç sağdan sola şanta
neden olarak hipoksiyi daha da artırabilir.
Bu nedenlerden dolayı pulmoner hipertansiyonu
olan bireylerin 2000 metreden yükseğe seyahatleri
engellenmelidir. Hafif pulmoner hipertansiyonu olan
(RV-PA
gradiyent
≤35
mmHg)
kişilerin,
ekokardiyografik ve arteryal oksijen saturasyonunun
www.korhek.org
da takip edildiği semptom sınırlı egzersiz testi ile
değerlendirilmeleri sonrasında 3000 metreden
yükseğe seyahatlerine izin verilebilir. 4500 metreden
daha fazla yüksekliğe çıkacak hastalar ise seyahat
öncesi
yükseklik
smilasyonları
ile
değerlendirilmeldir.
Konjenital Kalp Hastalıkları
Yükseklikle beraber artan pulmoner basınç patent
formaen ovale (PFO) hastalarında sağdan sola şanta
neden olarak hipoksi derecesini artırabilir.
Yüksekliğe bağlı pulmoner ödem (YBPÖ) gelişen
yüksekte yaşayan kişilerde, PFO sıklığının 4-5 kat
fazla olduğu ayrıca PFO’nun azalmış arteryal oksijen
saturasyonu ve artmış pulmoner basınç ile ilişkili
olduğu saptanmıştır (98). PFO’nun YBPÖ
gelişmesinde bir risk faktörü olduğunu söyleyen
çalışmalar olsa da (95) bu konuyla ilgili daha geniş
çaplı çalışmalara ihtiyaç vardır.
En sık görülen konjenital defektler olan atrial
septal defekt, vantriküler septal defekt ve patent
duktus arteriozus’da ise soldan sağa şant sonucu artan
pulmoner akımın yanında, yükseklik ve hipoksiye
bağlı artan pulmoner basınç ve sağ ventrikül
yüklenmesi, mevcut şantın tersine dönmesine ve
dolayısıyla hipoksinin daha da artmasına neden
olabilir (99).
Siyanotik kalp hastalıklarında azalmış pulmoner
akım ve artmış pulmoner vasokonstriksiyon vardır.
Harick ve ark. 12 siyanotik konjenital kalp hastalığı
olan bireyin yaklaşık 2500 metreye simüle edilmesi
ile yaptığı bir çalışmada (100) anlamlı bir
komplikasyon tespit etmemiştir. Yinede yükseklik ile
beraber artan pulmoner vasokonstriksiyon nedeniyle
bu hastaların yüksek irtifalara gitmelerine izin
verilmemelidir. Yolcu uçakları ile doğal ortamda aynı
yükseklikte oluşan basınç değerleri aynı değildir ve
uçaklarda daha düşüktür. Bu nedenle siyanotik
hastalığı
olan
bireylerin
seyahat
öncesi
değerlendirilmeleri yapıldıktan sonra kısa süreli uçak
yolculuklarına izin verilebilir.
Aritmiler
Yüksek irtifada, artan sempatik aktivasyon,
egzersize bağlı adrenalin artışı, sağ ventrikül
yüklenmesi ve hipokalemi gibi nedenlere bağlı olarak
aritmilerin gelişme ihtimali artmaktadır. Aritmiler ani
kardiyak ölüm gelişmesinde önemli bir yer
tutmaktadır. Örneğin Avusturya Alplerinde 8 yıllık
bir periyotta meydana gelen 642 ani kardiyak ölüm
olayının yaklaşık %30’nun ventriküler aritmiler
sonucu olduğu belirtilmiştir (101,102). Özellikle
217
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
bilinen kalp hastalığı olan kişilerde ani ölüm
olaylarının daha çok olması sürpriz değildir. Nitekim
bu 642 kişiden 68’inde geçirilmiş miyokard
infarktüsü, hipertansiyon ve bilinen koroner arter
hastalığı vardı (103). Stabil koroner arter hastalığı ve
stabil kalp yetmezliği olan hastalarda ventriküler ve
supraventriküler erken vurular daha sık görülse de
(104,105) ani kardiyak ölüm oranları artmamaktadır
(78).
4000 metre yüksekliğe simüle dilen kalp pilli
hastalarda kalp pili fonksiyonlarının değişmediği
gösterilmiştir (106). Bu nedenle yükseğe çıkacak kalp
pilli hastalarda ilave pil fonksiyon ayarlamasına gerek
yoktur. İmplantable cardioverter-defibrillator (ICD)
fonksiyonları hakkında ise henüz elimizde yeterli veri
yoktur. Hayatı tehdit eden ventriküler aritmiler
nedeniyle ICD yerleştirilen hastaların, eğer ICD’leri
primer koruma amacıyla takılmışsa 3 ay, sekonder
koruma amacıyla takılmışsa 6 ay yükseğe
seyahatlerine kesinlikle izin verilmemelidir. ICD’nin
şoklayarak tedavi etmediği ve koroner arter
hastalığına veya kalp yetmezliğine bağlı bulguları
olmayan hastaların iyi bir planlama ile (uygun sürede,
uygun yüksekliğe ve uygun fiziksel aktiviteye izin
verilerek) yükseklik seyahatlerine izin verilebilir.
Yükseklikle beraber, artan ventrikül hızına karşı
toleransın
azalması
nedeniyle
paraksismal
supraventriküler taşikardisi olan hastalarda yükseğe
çıkmadan önce kateter ablasyonu önerilmektedir.
Atrial fibrilasyon hastalarına ise yükseklikle beraber
ventrikül hızlarının artabileceği ve ilaçlarının yetersiz
kalabileceği bildirilmelidir.
SONUÇ
Sonuç olarak yüksek irtifaya seyahatler gün
geçtikçe daha da popüler olan bir aktivite haline
gelmektedir. Sağlıklı kişilerin yanında bilinen kalp
hastalığı olan kişilerde bu aktiviteleri tercih
etmektedir. Yükseklikle beraber azalan atmosferik
oksijen, dokuların gereksinimi olan oksijeni
sağlayabilmek için birçok adaptasyon mekanizmasını
başlatmaktadır. Bu adaptasyon mekanizmaları
çevresel etmenler, egzersiz soğuk gibi nedenlerden
dolayı kişiler arasında büyük farklılıklar gösterir.
Sağlıklı kişilerin çoğunda bu mekanizmalar iyi tolere
edilebilirken bilinen kalp hastalığı olan kişilerde
sıkıntı yaratabilmektedir. Bu nedenle bilinen kalp
hastalığı olan kişilerin seyahatleri öncesi etkin bir
şekilde değerlendirilmesi istenmeyen sonuçların
önüne geçebilmek için önemlidir.
218
KAYNAKLAR
1
Rimoldia SF, Sartorib C, Seilera C, et al. HighAltitude Exposure in Patients with Cardiovascular
Disease: Risk Assessment and Practical
Recommendations. Progress in Cardiovascular
Diseases. 2010; 52: 512–524.
2
Noyan B. Yüksek irtifa, havacılık ve uzay
fizyolojisi.
http://tip.uludag.edu.tr/fizyoloji/dersnotlari.php
3
Hackett PH, Roach RC: High altitude medicine.
Eds.: Auerbach PS. Wilderness Medicine:
Management of Wilderness and Environmental
Emergencies. 3rd ed. St. Louis. Mosby, 1995. p.
1-37.
4
Hackett PH, Roach RC: High altitude cerebral
edema. High Alt Med Biol. 2004; 5: 136-146.
5
Whymper E, Shipton E: Travels amongst the
great andes of the equator. London, England.
Charles Knight, 1972.
6
Ravenhill TH: Some experiences of mountain
sickness in the Andes. J Trop Med Hygiene.
1913; 1620: 313-320.
7
Silber E, Sonnenberg P, Collier DJ, Pollard AJ,
Murdoch DR, Goadsby PJ. Clinical features of
headache at altitude: a prospective study.
Neurology. 2003; 60: 1167-1171.
8
Serrano-Duenas M. High altitude headache. A
prospective study of it’s clinical characteristics.
Cephalalgia. 2005; 25: 1110-1116.
9
Hackett PH, Rennie D: The incidence,
importance, and prophylaxis of acute mountain
sickness. Lancet. 1976; 2: 1149-1155.
10 Roach RC, Bärtsch P, Oelz O. The Lake Louise
acute mountain sickness scoring system. Eds.:
Sutton JR, Houston CS, Coates G. Hypoxia and
molecular medicine. Burlington. VT: Queen City
Pres, 1993. p. 272-274.
11 Sampson JB, Cymerman A, Burse RL, Maher JT,
Rock PB. Procedures for the measurement of
acute mountain sickness. Aviat Space Environ
Med. 1983; 54: 1063-1073.
12 Webb JD, Coleman ML, Pugh CW: Hypoxia,
hypoxia-inducible factors (HIF), HIF hydroxylases
and oxygen sensing. Cell Mol Life Sci. 2009;
66(22): 3539-3354.
13 Schneider M, Bernasch D, Weymann J, Holle R,
Bartsch P. Acute mountain sickness: influence of
susceptibility, preexposure, and ascent rate. Med
Sci Sports Exerc. 2002; 34: 1886-1891.
14 Honigman B, Theis MK, Koziol-McLain J, et al.
Acute mountain sickness in a general tourist
population at moderate altitudes. Ann Intern Med.
1993; 118: 587-592.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
15 Schneider M, Bernasch D, Weymann J, Holle R,
Bartsch P. Susceptibility, rate of ascent and preacclimatization are major determinants for
prevalence of acute mountain sickness (AMS).
High Altitude Med Biol. 2001; 2: 1.
30 Robert Naeije. Physiological Adaptation of the
Cardiovascular System to High Altitude. Progress
in Cardiovascular Diseases. 2010; 52: 456-466.
16 Hackett P, Roach RC: High-altitude illness. N
Engl J Med. 2001; 345: 107-114.
31 Naeije R, Mélot C, Mols P, Hallemans R. Effects
of
vasodilators
on
hypoxic
pulmonary
vasoconstriction in normal man. Chest. 1982; 82:
404-410.
17 Roach RC, Houston CS, Honigman B, et al: How
well do older persons tolerate moderate altitude?
West J Med. 1995; 162: 32-36.
32 Klausen K. Cardiac output in man at rest and
work during and after acclimatization to 3,800 m.
J Appl Physiol. 1966; 21: 609-616.
18 Pollard AJ: Altitude induced illness. BMJ. 1992;
304: 1324-1325.
33 Vogel JA, Harris CW: Cardiopulmonary
responses of resting man during early exposure
to high altitude. J Appl Physiol. 1967; 22: 11241128.
19 Wright AD, Winterborn MH, Forster PJ. Carbonic
anhydrase inhibition in the immediate therapy of
acute mountain sickness. J Wilderness Med.
1994; 5: 49-55.
20 Hackett PH, Roach RC, Wood RA, et al.
Dexamethasone for prevention and treatment of
acute mountain sickness. Aviat Space Environ
Med. 1988; 59: 950-954.
21 Johnson TS, Rock PB, Fulco CS, Trad LA, Spark
RF, Maher JT. Prevention of acute mountain
sickness by dexamethasone. N Engl J Med.
1984; 310: 683-686.
22 Levine BD, Yoshimura K, Kobayashi T,
Fukushima M, Shibamoto T, Ueda G.
Dexamethasone in the treatment of acute
mountain sickness. N Engl J Med. 1989; 321:
1707-1713.
23 Chan CW, Hoar H, Pattinson K, Bradwell AR,
Wright AD, Imray CH. Effect of sildenafil and
acclimatization on cerebral oxygenation at
altitude. Clin Sci (Lond). 2005; 109: 319-324.
24 Fischer R, Lang SM, Steiner U, et al.
Theophylline improves acute mountain sickness.
Eur Respir J. 2000; 15: 123-127.
25 Bailey DM, Davies B. Acute mountain sickness;
prophylactic benefits of antioxidant vitamin
supplementation at high altitude. High Alt Med
Biol. 2001; 2: 21-29.
26 Chen CH, Chen AC, Liu HJ. Involvement of nitric
oxide and Nmethyl- D-aspartate in acute hypoxic
altitude convulsion in mice. Aviat Space Environ
Med. 1997; 68: 296-299.
27 Singh I, Khanna PK, Srivastava MC, Lal M, Roy
SB, Subramanyam CS. Acute mountain sickness.
N Engl J Med. 1969; 280: 175-184.
28 Beaumont M, Goldenberg F, Lejeune D, Marotte
H, Harf A, Lofaso F. Effect of zolpidem on sleep
and ventilatory patterns at simulated altitude of
4,000 meters. Am J Respir Crit Care Med. 1996;
153: 1864-1869.
29 Tune JD: Control of coronary blood flow during
hypoxemia. Adv Exp Med Biol. 2007; 618: 25-39.
www.korhek.org
34 Hartley LH, Alexander JK, Modelski M, Grover
RF. Subnormal cardiacoutput at rest and during
exercise in residents at 3100 m altitude. J Appl
Physiol. 1967; 23: 839-848.
35 Banchero N, Sime F, Penaloza D. Pulmonary
pressure, cardiac output, and arterial oxygen
saturation during exercise at high altitude and at
sea level. Circulation. 1968; 33: 249-262.
36 Vogel JA, Hartley H, Cruz JC: Cardiac output
during exercise in altitude natives at sea level and
high altitude. J Appl Physiol. 1974; 36: 173-176.
37 Rahn H, Otis AB: Man's respiratory response
during and after acclimatization to high altitude.
Am J Physiol. 1949; 157: 445-462.
38 Milnor WR, Bergel DH, Bargainer JD: Hydraulic
power associated with pulmonary flow and its
relation to heart rate. Circ Res. 1966; 19: 467480.
39 Cerritelli P. Gas exchange at high altitude. Eds.:
West JB. Pulmonary gas Exchange. vol II. New
York. Academic Pres, 1980. p. 97-147.
40 Alexander JK, Hartley LH, Modelski M, Grover
RF. Reduction of stroke volume during exercise
in man following ascent to 3100 m altitude. J Appl
Physiol. 1967; 23: 849-858.
41 Cunningham WL, Becker EJ, Kreuzer F:
Catecholamines in plasma and urine at high
altitude. J Appl Physiol. 1965; 20: 607-610.
42 Bogaard HJ, Hopkins SR, Yamaya Y, Niizeki K,
Ziegler MG, Wagner PD. Role of autonomic
nervous system in the reduced maximal cardiac
output at altitude. J Appl Physiol. 2002; 93: 271279.
43 Noakes TD. Physiological models to understand
exercise fatigue and the adaptations that predict
or enhance athletic performance. Scand J Med
Sci Sports. 2000; 10: 119-123.
44 Tucker CE, James WE, Berry MA, Johnstone CJ,
Grover RF. Depressed myocardial function in the
goat at high altitude. J Appl Physiol. 1976; 41:
356-361.
219
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
45 Silverman HS, Wei S, Haigney MC, Ocampo CJ,
Stern MD. Myocyte adaptation to chronic hypoxia
and development of tolerance to subsequent
acute severe hypoxia. Circ Res. 1997; 80: 699707.
46 Moso A. La stanchezza del cuore. Fisiologia
dell'uomo sulle Alpi. Molano: Fraztelli Treves,
Editori; 1897.
47 Grover RF, Reeves JT, Maher JT, et al.
Maintained stroke volume but impaired arterial
oxygenation in man at high altitude with
supplemental CO2. Circ Res. 1978; 38: 391-396.
48 Pugh LGCE: Blood volume and hemoglobin
concentration at altitudes above 18,000 ft (5,500
m). J Physiol. 1964; 170: 344-354.
49 Grover RF, Selland MA, McCullough RG, et al.
Beta-adrenergic blockade does not prevent
polycythemia or decrease plasma volume in men
at 4300 m altitude. Eur J Appl Physiol. 1998; 77:
264-270.
58 Suarez J, Alexander JK, Houston CS: Enhanced
left ventricular systolic performance at high
altitude during Operation Everest II. Am J Cardiol.
1987; 60: 137-142.
59 Allemann Y, Rotter M, Hutter D, et al: Impact of
acute hypoxic pulmonary hypertension on LV
diastolic function in healthy mountaineers at high
altitude. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2004;
286: H856-862.
60 Hilton R, Eichholtz F. The influence of some
chemical factors on the coronary circulation. J
Physiol. 1925; 9: 413-425.
61 Wyss CA, Koepfli P, Fretz G, Seebauer M,
Schirlo C, Kaufmann PA. Influence of altitude
exposure on coronary flow reserve. Circulation.
2003; 108: 1202-1207.
62 Grover RF, Lufschanowski R, Alexander JK.
Alterations in the coronary circulation of man
following ascent to 3100 m altitude. J Appl
Physiol. 1976; 41: 832-838.
50 Robach P, Déchaux M, Jarrot S, et al: Operation
Everest III: role of plasma volume expansion on
VO2max during prolonged altitude exposure. J
Appl Physiol. 2000; 89: 29-37.
63 Moret PR. Coronary blood flow and myocardial
metabolism in man at high altitude. High altitude
physiology: cardiac and respiratory aspects. Ciba.
1971. p. 131.
51 Pugh IGCE: Cardiac output in muscular exercise
at 5800m(19,000 ft). J Appl Physiol. 1964; 19:
441-447.
64 Wolfel E, Selland M, Mazzeo R, Reeves JT.
Sympathetic hypertension at 4300 m is related to
sympathoadrenal activity. J Appl Physiol. 1994;
76: 1643-1650.
52 Reeves JT, Groves BM, Sutton JR, et al.
Operation Everest II: preservation of cardiac
function at high altitude. J Appl Physiol. 1987; 63:
531-539.
53 Sarnquist F, Scoene R, Hackett P, Townes BD.
Hemodilution of polycythemic mountaineers;
effects of relative polycythemia. Aviat Space
Environm Med. 1986; 57: 313-317.
54 Richardson TQ, Guyton AC. Effects of
polycythemia andanemia on cardiac output and
other circulatory factors. Am J Physiol. 1959; 197:
1667-1670.
55 Penaloza D, Arias-Stella J. The heart and
pulmonary circulation at high altitudes. Healthy
highlanders and chronic mountain sickness.
Circulation. 2007; 115: 1132-1146.
56 Ghofrani HA, Reichenberger F, Kohstall MG, et
al. Sildenafil increased exercise capacity during
hypoxia at low altitudes and at mount Everest
base camp: a randomized, double-blind,
placebocontrolled crossover trial. Ann Intern Med.
2004; 141: 169-177.
57 Wagner PD: Gas exchange and peripheral
diffusion limitation. Med Sci Sports Exerc. 1992;
24: 54-58.
220
65 Hultgren HN. Effect of high altitude on
cardiovascular diseases. J Wilderness Med.
1992; 3: 301-308.
66 Ruiz L, Penaloza D. Altitude and hypertension.
Mayo Clin Proc. 1977; 52: 442-445.
67 Westendorp RG, Blauw GJ, Frolich M, Simons R.
Hypoxic syncope. Aviat Space Environ Med.
1997; 68: 410-414.
68 Karliner JS, Sarnquist FF, Graber DJ, Peters
RMJ, West JB. The electrocardiogram at extreme
altitude: experience on Mt Everest. Am Heart J.
1985; 109: 505-513.
69 Bärtsch P, Gibbs S. Effect of altitude on the heart
and the lungs. Circulation. 2007; 116: 2191-2202.
70 Gordon JB, Ganz P, Nabel EG, et al.
Atherosclerosis
influences
the
vasomotor
response of epicardial coronary arteries to
exercise. J Clin Invest. 1989; 83: 1946-1952.
71 Yasue H, Nagao M, Omote S, Nagao M.
Coronary arterial spasm and Prinzmetal's variant
form of angina induced by hyperventilation and
Tris-buffer infusion. Circulation. 1978; 58: 56-62.
72 Seiler C: The collateral circulation of the heart.
London. Springer. 2009.
www.korhek.org
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
73 Grover RF, Tucker CE, McGroarty SR, Travis
RR. The coronary stres of skiing at high altitude.
Arch Intern Med. 1990; 150: 1205-1208.
74 Levine BD, Zuckerman JH, deFilippi CR. Effect of
high-altitude exposure in the elderly: the Tenth
Mountain Division study. Circulation. 1997; 96:
1224-1232.
75 Morgan BJ, Alexander JK, Nicoli SA. The patient
with coronary heart disease at altitude:
observations during acute exposure to 3100
meters. J Wilderness Med. 1990; 1: 147-153.
76 Okin JT. Response of patients with coronary
heart disease to exercise at varying altitudes. Adv
Cardiol. 1970; 5: 92-96.
77 Schmid JP, Noveanu M, Gaillet R, Hellige G,
Wahl A, Saner H. Safety and exercise tolerance
of acute high altitude exposure (3454 m) among
patients with coronary artery disease. Heart.
2006; 92: 921-925.
78 Erdmann J, Sun KT, Masar P, Niederhauser H.
Effects of exposure to altitude on men with
coronary artery disease and impaired left
ventricular function. Am J Cardiol. 1998; 81: 266270.
79 Faeh D, Gutzwiller F, Bopp M. Lower mortality
from coronary heart disease and stroke at higher
altitudes in Switzerland. Circulation. 2009; 120:
495-501.
80 Agostoni P, Cattadori G, Guazzi M, et al: Effects
of simulated altitude-induced hypoxia on exercise
capacity in patients with chronic heart failure. Am
J Med. 2000; 109: 450-455.
81 Mahmud E, Raisinghani A, Hassankhani A, et al.
Correlation of left ventricular diastolic filling
characteristics with right ventricular overload and
pulmonary
artery
pressure
in
chronic
thromboembolic pulmonary hypertension. J Am
Coll Cardiol. 2002; 40: 318-324.
82 Palatini P, Businaro R, Berton G, et al: Effects of
low altitude exposure on 24-hour blood pressure
and adrenergic activity. Am J Cardiol. 1989; 64:
1379-1382.
83 Nault P, Halman S, Paradis J. Ankle-brachial
index onKilimanjaro: lessons from high altitude.
Wilderness Environ Med. 2009; 20: 72-76.
84 Ponchia A, Noventa D, Bertaglia M, et al:
Cardiovascular neural regulation during and after
prolonged high altitude exposure. Eur Heart J.
1994; 15: 1463-1469.
85 Burtscher M. Risk of cardiovascular events during
mountain activities. Adv Exp Med Biol. 2007; 618:
1-11.
www.korhek.org
86 Wu TY, Ding SQ, Liu JL, et al. Who should not go
high: chronic disease and work at altitude during
construction of the Qinghai-Tibet railroad. High
Alt Med Biol. 2007; 8: 88-107.
87 Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al:
Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension: the Task Force for the
Management of Arterial Hypertension of the
European Society of Hypertension (ESH) and of
the European Society of Cardiology (ESC). J
Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
88 Agostoni P, Contini M, Magini A, et al: Carvedilol
reduces exerciseinduced hyperventilation: A
benefit in normoxia and a problem with hypoxia.
Eur J Heart Fail. 2006; 8: 729-735.
89 Pratt MC, Lewis-Barned NJ, Walker RJ, Bailey
RR, Shand BI, Livesey J. Effect of angiotensin
converting enzyme inhibitors on erythropoietin
concentrations in healthy volunteers. Br J Clin
Pharmacol. 1992; 34: 363-365.
90 Swenson ER. Renal function and fluid
homeostasis. In: Hornbein TF, Schoene RB,
editors. High altitude: an exploration of human
adaptation. New York. Marcel Dekker, 2001. p.
525-568.
91 Reinhart WH, Kayser B, Singh A, Waber U, Oelz
O, Bärtsch P. Blood rheology in acute mountain
sickness and high-altitude pulmonary edema. J
Appl Physiol. 1991; 71: 934-938.
92 Pichler Hefti J, Risch L, Hefti U, et al: Changes of
coagulation parameters during high altitude
expedition. Swiss Med Wkly. 2010; 140: 111-117.
93 Groves BM, Reeves JT, Sutton JR, et al:
Operation Everest II: elevated high-altitude
pulmonary resistance unresponsive to oxygen. J
Appl Physiol. 1987; 63: 521-530.
94 Galie N, Hoeper MM, Humbert M, et al:
Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension: The Task Force for the
Diagnosis and Treatment of Pulmonary
Hypertension of the European Society of
Cardiology (ESC) and the European Respiratory
Society (ERS), endorsed by the International
Society of Heart and Lung Transplantation
(ISHLT). Eur Heart J. 2009; 30: 2493-2537.
95 Sartori C, Allemann Y, Scherrer U. Pathogenesis
of pulmonary edema: learning from high-altitude
pulmonary edema. Respir Physiol Neurobiol.
2007; 159: 338-349.
96 Hackett PH, Creagh CE, Grover RF, et al: Highaltitude pulmonary edema in persons without the
right pulmonary artery. N Engl J Med. 1980; 302:
1070-1073.
221
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2011: 10(2)
97 Naeije R, De Backer D, Vachiery JL, De Vuyst P.
High-altitude pulmonary edema with primary
pulmonary hypertension. Chest. 1996; 110: 286289.
98 Allemann Y, Hutter D, Lipp E, et al: Patent
foramen ovale and highaltitude pulmonary
edema. JAMA. 2006; 296: 2954-2958.
99 Das BB, Wolfe RR, Chan KC, Larsen GL, Reeves
JT, Ivy D. High-altitude pulmonary edema in
children
with
underlying
cardiopulmonary
disorders and pulmonary hypertension living at
altitude. Arch Pediatr Adolesc Med. 2004; 158:
1170-1176.
100 Harinck E, Hutter PA, Hoorntje TM, et al. Air
travel and adults with cyanotic congenital heart
disease. Circulation. 1996; 93: 272-276.
101 Burtscher M, Mittleman MA. Time-dependent
SCD risk during mountain sports changes with
age. Circulation. 1995; 92: 3151-3152.
102 Burtscher M, PhiladelphyM, Nachbauer W, Likar
R. The risk of death to trekkers and hikers in the
mountains. JAMA. 1995; 273: 460.
103 Burtscher M, Pachinger O, Mittleman MA. Prior
myocardial infarction is the major risk factor
associated with sudden cardiac death during
downhill skiing. Int J Sports Med. 2000; 21: 613615.
104 Gibelli G, Fantoni C, Anza C, et al: Arrhythmic
risk evaluation during exercise at high altitude in
healthy subjects: role of microvolt T-wave
alternans. Pacing Clin Electrophysiol. 2008; 31:
1277-1283.
105 Kujanik S, Snincak M, Vokal J, Podracký J, Koval
J. Periodicity of arrhythmias in healthy elderly
men at the moderate altitude. Physiol Res. 2000;
49: 285-287.
106 Weilenmann D, Duru F, Schonbeck M, et al.
Influence of acute exposure to high altitude and
hypoxemia on ventricular stimulation thresholds
in
pacemaker
patients.
Pacing
Clin
Electrophysiol. 2000; 23: 512-515.
222
www.korhek.org
Download